DSTHFORUM 5. UDGAVE 2013 - JULENUMMER

05 2013

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

Julenummer

5

Et meget respekteret

videnskabeligt selskab Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase er i dag et meget respekteret videnskabeligt selskab og omdrejningspunkt for en stor del af arbejdet med trombose og hæmostase i Danmark Læs formandsberetningen på side 5

DSTH ønsker alle en gjædelig jul og et rigtig godt nytår!

11 Hans Kræmmer Nielsen, en pionér indenfor tromboseområdet, er gået på pension 1. december 2013 Læs mere på side 11

20

Dansksproget redskab DSTH's årsmøde 20 til vidensvurdering af afholdes d. 18. apri patienter i antikoagupå Schæffergården lansbehandling Gentofte.

– et eksplorativt studie Læs mere på side 34 Læs mere på side 20

16 VTE kursus i Ebeltoft

26 Notifikationer og datoer

På side 16 kan du læse om VTE kursus – et kursus i venøs tromboemboli som afholdes i Ebeltoft

På side 26 finder du nyttige notifikationer og datoer for kommende begivenheder

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4.

Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering.

1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91.

3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086.

5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 Roche Roche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

side

2

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

DSTHForum Nr.: 5/5-2013

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opøsning (svarende til 300 ppi/dpi).

ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Steen E. Husted Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

7400 Herning/ Lægårdsvej 12 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk

Alle indlæg fremsendes pr. mail til ledende overlæge, dr. med.

Steen Elkjær Husted. E-mail: steehust@rm.dk

Tlf.: 24299963 Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt: Ole Halfdan Larsen Hæmatologisk afd. R Aarhus Universitetshospital Tage-Hansens Gade 2 8000 Aarhus C

Indhold

Mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

Kære DSTH'er..................................................................................... 5 Retningslinje om Tromboembolisk sygdom under graviditet ............. 6 Indtryk og udbytte – en kursusdeltagers oplevelse............................ 8 En pionér er gået på pension .......................................................... 11 DSTH's efterårsmøde 2013 – et vellykket møde . ............................ 12 Vindere ved DSTH's foredragskonkurrence .................................... 14 VTE Kursus ...................................................................................... 16 Dansksproget redskab til vidensvurdering af patienter i antikoagulansbehandling – et eksplorativt studie ......................... 20 Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 26

Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Deadline Deadline for indsendelse af materiale til næste nummer af DSTHForum er: Mandag d. 17. februar 2014

3

PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 6

LEO® 101296 © LEO Pharma a/S aPr 2012. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP.

Berettiget til generelt tilskud

innohep® sikkerhedssprøjte

Reducerer risikoen for stikskader - for dig og for patienten1

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 5 | 2013

«

Kære DSTH'er AF: THOMAS DECKER CHRISTENSEN, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

Dette er min første leder, efter at jeg har overtaget hvervet som formand for Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase (DSTH). Det er med stor ydmyghed, at jeg overtager formandsskabet efter Anna-Marie Münster.

Hun har ydet en kæmpestor indsats i DSTH. Dette har resulteret i, at DSTH i dag er et meget respekteret videnskabeligt selskab og omdrejningspunkt for en stor del af arbejdet med trombose og hæmostase i Danmark.

DSTH skulle gerne fastholde denne position, og det vil den nye bestyrelse selvsagt arbejde for. Tina Svenstrup Poulsen takkede også af som bestyrelsesmedlem. Hun har også ydet en rigtig stor og vigtig indsats for DSTH. Således mange tak til Anna-Marie Münster og Tina Svenstrup Poulsen for jeres engagement og smittende glæde.

Det er en fornøjelse at have haft muligheden for dels at arbejde sammen med jer og samtidigt lære jer at kende.

I bestyrelsen skal vi byde velkommen til Anders Christian Larsen, Jonas A. Sjøland og som suppleant Mikkel Helleberg Dorff. Det er prisværdigt, at der er så mange, som stiller op til at yde en indsats i DSTH. I bestyrelsen har vi således pt. repræsenteret et meget bredt spektrum af lægelige specialer: Kirurgi, klinisk biokemi, anæstesiologi, hæmatologi, neurologi, kardiologi samt thoraxki- rurgi. Det afspejler særdeles godt DSTH som et tværfagligt videnskabeligt selskab. Med det hold i bestyrelsen er jeg sikker på, at vores mission nok skal lykkes. I et kommende nummer af DSTHForum vil der komme en kort præsentation af de enkelte bestyrelsesmedlemmer.

Vi havde et glimrende efterårsmøde og generalforsamling i Aarhus den 28.november. Det var meget glædeligt, at der i år var stor tilslutning til foredragskonkurrencen. Alle leverede rigtig gode foredrag, tak for det. Et stort tillykke til Morten Würtz og Julie Brogaard Larsen med henholdsvis 1. og 2. præmien. Om eftermiddagen var der også en masse gode foredrag og spændende diskussioner – mange tak til både foredragsholderne og

publikum. En speciel tak skal lyde til Ole Halfdan Larsen fra bestyrelsen, som har stået for langt den største del af planlægningen af denne dag. Uden sponsorerne havde arrangementet heller ikke været gennemførligt, så mange tak for støtten.

Den nye bestyrelse får travlt i det nye år, og vi vil starte året med at få lagt strategien og fokusområder for DSTH, herunder også planlægning af kurser, møder etc. Vi har allerede gang i flere opgaver, som f.eks. en omlægning/ redesign af vores hjemmeside, udvidelse af vores online applikation til patienter i antitrombostisk behandling som skal gennemgå operative indgreb samt kurser indenfor fagområdet trombose og hæmostase.

Jeg håber, DSTH fortsat kan være med til på alle måder at øge kendskabet til trombose- og hæmostasesygdomme. Jeg vil holde medlemmer orienteret om vores arbejde, og alt feed-back er meget velkommen. Det er jo jer som medlemmer, der skal bære foreningen. Uden jer, intet DSTH. Kontakt endelig bestyrelsen hvis der er spørgsmål, forslag mv., gerne per mail. Se mailadresser på side 26.

Bedste hilsener

Thomas Decker Christensen 5

Forkortet produktresumé (annonce side 4) Forkortet produktresumé De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma.

RETNINGSLINJE 2013

Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum Risikovurdering, profylakse og behandling Evidensbaserede retningslinjer Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase etablerede i 2011 en arbejdsgruppe med det kommissorium at formulere nationale retningslinjer for håndtering af antitrombotisk profylakse og behandling til gravide. Målet med retningslinjerne var, ”at udarbejde tværfaglige evidensbaserede retningslinjer for forebyggelse og behandling af venøs og arteriel tromboembolisk sygdom hos gravide og puerperale kvinder, og via dette at udbrede og øge kendskabet til og implementeringen af evidensbaseret tromboseprofylakse og behandling med det overordnede formål at hindre recidiv og forekomsten af letale og invaliderende komplikationer”.

Læs retningslinjen På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk kan du læse retningslinjen. Du kan hente en online bladre-version eller en print-version.

6

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske kom plikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens.

Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindika­ tioner: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. Septisk endo karditis. Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. Svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. aktiv gastroduodenal ulcussygdom. hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. retinopati, blødning i glaslegemet. truende abort.

Uræmi med und tagelse af patienter i hæmodialyse. innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødnings tendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx aSa). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: Samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bi­ virkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-Gt, LDh og lipase. hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: hudnekrose. antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/tromboembolismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. heparintolerance.

Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, Stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 antiXa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1977,30 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 306,50 kr.; 10 x 0,35 ml: 427,15 kr., 10 x 0,45 ml: 627,35 kr. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4207,65 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 796,80 kr., 30 x 0,5 ml: 3834,75 kr., 6 x 0,7 ml: 1110,65 kr., 30 x 0,7 ml: 5292,10 kr., 6 x 0,9 ml: 1424,50 kr., 30 x 0,9 ml: 6809,00 kr. Berettiget til generelt tilskud –w Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Launay­Vacher V et al Med Sci Monit 2004;10(5) CR 209­12

101296-innohepann-01.indd 2

Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG

»

ANMELDELSE | DSTHFORUM 5 | 2013

Indtryk og udbytte – en kursusdeltagers oplevelse AF: MARIANNE INGERSLEV HOLT, AFDELINGSLÆGE, ONKOLOGISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

ANMELDELSE AF: KURSUS I ARTERIEL TROMBOEMBOLI (ATE), HOTEL EBELTOFT STRAND 11-13. SEPTEMBER 2013

Efter et stort forarbejde kunne det første kursus i rækken af tre, der udgør DSTHs basisuddannelse med henblik på at opnå anerkendelse i fagområdet trombose og hæmostase endelig løbe af stabelen. Det første kursus handlede om arteriel tromboemboli og havde et ambitiøst og omfattende program, hvor man ønskede at favne både den bagvedliggende patologi og store områder som atrieflimmer, apopleksi, akut og kronisk iskæmisk hjertesygdom samt sjældnere aterosklerotiske sygdomme. Vi fik en grundig gennemgang af litteraturen og evidens indenfor de enkelte områder, fik aflivet nogle myter og – blev måske på andre områder forvirrede, blot på et højere plan.

dan håndteres evt. kombinationsbehandling og hvordan balancerer vi mellem risikoen for fornyet trombose og den af behandlingen naturligt følgende blødningsrisiko? Hvordan håndterer vi de komplekse cancerpatienter, der har øget tromboserisiko, men hvor data også kunne tyde på, at der er en øget generel risiko for arteriel tromboemboli – og blødning? Hvorledes træffer vi bedst beslutning om behandlingsrækkefølgen hos de komplekse patienter, der fejler flere (sub) akutte ting? Fremfor alt handler håndteringen af de meget komplekse patienter jo om klinisk dømmekraft og en god portion pragmatisme – foruden en bred grundlæggende viden om området.

En bred vifte af specialer var repræsenteret. De bedst repræsenterede var hæmatologi, kardiologi, karkirurgi og klinisk biokemi. Men også flere anæstesiologer, en gynækolog og en onkolog samt flere sygeplejersker gav bredde på diskussionerne og de kliniske problemstillinger.

Selvom det var et kursus, der på enkelte områder bar præg af, at det var første gang det blev afholdt, var det også et vellykket kursus, der blev båret af meget engagerede kursusledere og oplægsholdere, og engagerede kursister. Personligt, tog jeg fra kurset med ny viden, et godt netværk som jeg kan trække på og ikke mindst mere viden om og inspiration til, hvordan vi kan gøre det bedre for patienterne.

Indenfor egne specialer havde mange af kursisterne arbejdet med området i en længere årrække og kom med både megen viden, faglighed og naturligt svære cases, som vi ønskede de andres input til. Kurset bar derfor naturligt præg af talrige meget berigende diskussioner.

Hvordan behandles patienten med kompleks iskæmisk hjertesygdom, apopleksi og atrieflimmer? Hvor- 8

Jeg glæder mig rigtig meget til næste kursus i rækken, som handler om venøs tromboemboli. Også hér har jeg en lang række af svære kliniske cases fra min hverdag, som jeg brænder for at drøfte med mine engagerede og vidende kolleger fra andre specialer.

ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer.

Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose.

Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation.

Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og

blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer.

Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin Kantagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 23. dec 2012: Vnr 420471. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml.

Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029.

Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk.

Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc). Frag-10-01-01; september 2012.

EN PIONÉR ER GÅET PÅ PENSION | DSTHFORUM 5 | 2013

«

En pionér er gået på pension AF: STEEN HUSTED OG ANNA-MARIE MÜNSTER

Overlæge Hans Kræmmer Nielsen gik på pension 1/12 2013 fra overlægestilling på Medicinsk Afdeling, Horsens Regionshospital. Hans har været en pionér indenfor tromboseområdet i stort set hele sit lægeliv og har i sit arbejde med trombosepatienter og med vidensspredning indenfor området været én af de største kapaciteter herhjemme.

Siden Hans tiltrådte reservelægestilling i 1980 på Medicinsk-kardiologisk Afdeling, Århus Amtssygehus, har forskning og formidling indenfor tromboseområdet været i fokus og igennem årene er det blevet til talrige artikler med høj international standard og en række bidrag til behandlingsvejledninger og bogkapitler.

Med sin usædvanlig store arbejdskapacitet har Hans også bidraget med en betydelig indsats i patientbehand- lingen og med sit vidende væsen og store faglighed har Hans haft en meget stor tillid blandt patienterne.

I sin forskning har Hans haft fokus især på venøs tromboembolisk sygdom og har bidraget med banebrydende arbejder indenfor både behandling og diagnostik på dette område. Desuden gav en række tidlige videnskabelige arbejder vedrørende anvendelsen af acetylsalicylsyre til patienter med arteriel trombose stødet til anvendelsen af stoffet i Danmark endnu før stoffets senere internationale gennembrud.

I starten af 1990’erne blev Hans tilbudt en stilling på Horsens-Brædstrup Sygehus og fik som opgave at starte et trombosecenter, hvilket resulterede i etablering af Center for Trombose og Arteriosklerose i Brædstrup. Centeret var unikt efter danske forhold med en kombination af både behandling og diagnostik af patienter med arteriel og venøs trombose. Senere ved nedlukning af Brædstrup Sygehus blev centeret flyttet til Horsens Regionshospital.

I 1993 var Hans med til at stifte DSTH (Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase) ved den stiftende generalforsamling på Bispebjerg Hospital, og Hans blev senere selskabets formand i perioden 19972000. Med Hans som formand voksede medlemstallet i selskabet støt og roligt til mere end 400, dels på grund af selskabets mange gode møder og kurser, samt ikke mindst selskabets årsmøde i Brædstrup (Brædstrup symposiet). Ved Brædstrup symposiet var deltagerantallet meget stort. 3-400 – et forhold som ikke udelukkende skyldtes det videnskabelige program, men også de mange personlige invitationer, som blev sendt ud af Hans.

Hans har som én af de få fået tildelt DSTH’s ærespris for sit store arbejde for tromboseområdet i Danmark og for selskabet.

Nu går Hans på pension, men kedelig bliver det helt sikkert ikke. Hans har en passion for historie – især Danmarks historie. Talrige er de lejligheder ved møder og i festligt lag, hvor Hans har været midtpunkt med sine humoristiske og på samme tid spændende historiske tilbageblik.

Vi vil ønske Hans et godt otium. Hans vil blive savnet i kredsen af trombose-interesserede og forskningsaktive, men Hans kan se tilbage på en usædvanlig flot indsats for patienterne og tromboseområdet. Det vil blive husket.

11

»

DSTH'S EFTERÅRSMØDE 2013 | DSTHFORUM 5 | 2013

DSTH's efterårsmøde 2013 – et vellykket møde DSTH's efterårsmøde blev i år afholdt i DGI-Huset i Århus. Mødet var opdelt i forskellige faglige temaer vedr. børn og trombose, graviditet og trombose samt fase 4 studier omkring de nye orale antikoagulantia.

Disse faglige temaer blev krydret med oplæg omkring organiseringen af vejledningen på trombose og hæmstase området. På mødet blev der også afholdt foredragskonkurrence for yngre forskere indenfor trombose og hæmostase området. Et stort tillykke til Morten Würtz og Julie Brogaard Larsen som løb med henholdsvis 1. og 2. præmien.

Læs de to vinder-abstracts på side 14 og 15.

EN STOR TAK TIL MØDETS SPONSORER

DELTAGERNE VED DSTH'S FOREDRAGSKONKURRENCE FOR YNGRE FORSKERE INDENFOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE OMRÅDET

»

VINDEREN AF 1. PRÆMIEN VED FOREDRAGSKONKURRENCEN, LÆGE, PH.D. STUDERENDE MORTEN WÜRTZ

12

»

DSTH'S EFTERÅRSMØDE 2013 | DSTHFORUM 5 | 2013

«

ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER I SIDSTE OPGAVE SOM FORMAND FOR DSTH BESTYRELSE

»

EN OPSLUGT FORSAMLING FØLGER ET AF DE SPÆNDENDE FOREDRAG

»

STUD. MED. METTE TIEDEMANN

» »

»

OVERLÆGE SØREN R. KRISTENSEN FREMLÆGGER FORHOLD OMKRING HÆMOSTASE OG TROMBOSE RÅDGIVNING I REGION NORD

SKIPPER FREMLÆGGER SIT BIDRAG TIL DSTH'S FOREDRAGSKONKURRENCE FOR YNGRE FORSKERE

OVERLÆGE PETER KAMPMANN FREMLÆGGER REGION HOVEDSTADENS RÅDGIVNINGSFORHOLD OMKRING TROMBOSE OG HÆMOFILI TILTRÆDENDE FORMAND FOR DSTH THOMAS DECKER CHRISTENSEN OVERRÆKKER AFSKEDSGAVE TIL AFTRÆDENDE FORMAND ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER

»

13

»

DSTH'S EFTERÅRSMØDE 2013 | DSTHFORUM 5 | 2013

MORTEN WÜRTZ

VINDER AF 1. PRÆMIE VED DSTH'S FOREDRAGSKONKURRENCE

ABSTRACT: THE ANTIPLATELET EFFECT OF ASPIRIN DECLINES THROUGH 24 HOURS IN PATIENTS WITH PREVIOUS DEFINITE STENT THROMBOSIS AF: MORTEN WÜRTZ1, ANNE-METTE HVAS2, STEEN DALBY KRISTENSEN1, ERIK LERKEVANG GROVE1, DEPARTMENTS OF CARDIOLOGY1 AND CLINICAL BIOCHEMISTRY2, AARHUS UNIVERSITY HOSPITAL. EMAIL: MORTEN.WURTZ@KI.AU.DK

BACKGROUND Low-dose aspirin given once daily is considered to inhibit platelets for 24 hours. However, recent studies point toward an attenuation of platelet inhibition within this standard dosing interval. Patients with previous stent thrombosis (ST) have an increased risk of cardiovascular events, and we have previously shown that they have a reduced antiplatelet effect of aspirin.

AIM We investigated if platelet inhibition by aspirin declines through the 24-hour dosing interval in patients with previous ST. Furthermore, we explored if an increased platelet turnover is associated with reduced platelet inhibition by aspirin.

METHODS We included 50 patients with previous ST, 100 patients with stable coronary artery disease and 50 healthy volunteers. All participants were on 75 mg once-daily aspirin mono-therapy. Platelet aggregation induced by arachidonic acid (1.0 mM) and collagen (1.0 μg/ml) was measured 1 and 24 hours after aspirin intake using the Multiplate® Analyzer. Markers of COXactivity (thromboxane B2), platelet turnover (immature platelets and mean platelet volume), platelet produc14

tion (thrombopoietin), and platelet activation (soluble P-selectin) were measured. Compliance was assessed by serum thromboxane B2.

RESULTS All patients were compliant with aspirin. Platelet aggregation increased significantly from 1 to 24 hours after aspirin intake (p<0.0001) with corresponding increases in COX-1 activity (p<0.0001) and platelet activation (p<0.0001). Patients with previous ST had the highest level of platelet turnover (p<0.01) and platelet production (p<0.0001).

CONCLUSIONS Platelet inhibition by aspirin declines significantly during the 24-hour dosing interval as reflected by increased levels of platelet aggregation, COX-1 activity and platelet activation. Patients with previous ST have a distinct prothrombotic phenotype involving increased platelet turnover and platelet production.

Our findings suggest that not all patients derive optimal cardiovascular protection from once-daily aspirin.

It should be investigated if a twice-daily treatment regimen provides incremental clinical benefit, particularly in patients with previous ST.

DSTH'S EFTERÅRSMØDE 2013 | DSTHFORUM 5 | 2013

«

JULIE BROGAARD LARSEN

VINDER AF 2. PRÆMIE VED DSTH'S FOREDRAGSKONKURRENCE

ABSTRACT: COULD VON WILLEBRAND’S DISEASE BE OVERLOOKED IN WOMEN USING COMBINED ORAL CONTRACEPTIVES? AF: JULIE BROGAARD LARSEN, VAKUR BOR, ANNE-METTE HVAS, CENTRE FOR HAEMOPHILIA AND THROMBOSIS, DEPARTMENT OF CLINICAL BIOCHEMISTRY, AARHUS UNIVERSITY HOSPITAL

BACKGROUND Women of fertile age referred for diagnosis of von Willebrand’s disease (vWD) are often treated with combined oral contraceptives (COCs) because of menorrhagia. Only a few previous studies have investigated the effect of COCs on von Willebrand factor (vWF), and the results of these are conflicting, but COCs could pos- sibly cause an increase in vWF levels and thereby mask the disease in women taking COCs. AIMS The aim of the study was to investigate the influence of COCs on vWF in healthy women.

METHODS AND MATERIALS We included two groups of healthy participants, 1) a group of women starting COC treatment and 2) a control group who did not receive COC treatment during the study. Blood samples were obtained at the time of inclusion and after 3 months in both groups.

The COC group began treatment after the 1st sampling. Analysis of vWF antigen (vWF:Ag), ristocetin cofactor (vWF:RCo) and collagen binding (vWF:CB), factor VIII clot (FVIII:C) and C-reactive protein (CRP) were performed in both groups, and ABO blood group was determined.

RESULTS Our preliminary data showed significant increases in median levels of vWF:RCo, vWF:CB, FVIII:C and CRP in the COC group. The increase was also significantly higher than the increase found in the control, except for vWF:CB. Median vWF:Ag levels did not change from baseline to 3 months in either group.

CONCLUSION The present study indicates that COCs do have an influence on vWF in healthy women. This may impair the diagnosis of vWD in women taking COCs.

GE G E B R SKE KE! N K Y Ø L L H I DST RT T O T S E R VINDE

15

VTE KURSUS 2. - 4. APRIL 2014 HOTEL EBELTOFT STRAND

TROMBOSE OG HÆMOSTASE SOM FAGOMRÅDE DELKURSUS 2 – VENØS TROMBOEMBOLI KURSUSLEDELSE: ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER, ANITA SYLVEST ANDERSEN, NIELS-AAGE TÖFFNER CLAUSEN, JØRN DALSGAARD NIELSEN OG MORTEN SCHNACK RASMUSSEN

LÆRINGSMÅL NÅR DU HAR VÆRET PÅ DETTE KURSUS: » »

» » » » » »

»

»

16

Har du et indgående kendskab til venøse tromboemboliske sygdomme.

Kan du identificere patienter i særlig risiko for udvikling af VTE og vurdere behov for profylakse.

Kender du scorringssystemer for DVT og LE. Kan du identificere patienter hvor billeddiagnostisk udredning er relevant.

Kender du medicinske og mekaniske behandlings muligheder.

Har du kendskab til behandlingsmuligheder ved særlige former for VTE. Har du kendskab til behandlingsmuligheder for specielle patientgrupper.

Kender du til risikostratifikation og dennes konsekvens for behandlingsvarigheden.

Kan du regulere patientens antikoagulante behandling forud for invasive procedurer.

Har du fået et solidt grundlag til at undervise i VTE i din afdeling.

ENDELIGT PROGRAM FØLGER OG OFFENTLIGGØRES PÅ WWW.DSTH.DK

Det naturlige valg

Vi har det i blodet STA-R Evolution® Expert Series.

Limousinen inden for koagulationstestning.

Destiny Max™.­High­ throughput­koagulationsinstrument

STA-Compact Max. Den­ nye­Compact­generation

Rotem ®.

Tromboelas­to­m etri

www.triolab.dk

STA-Satellite ®.­Mindre,­ fuldautomatisk koagulationsinstrument

Trombingeneration CAT.­ (Calibrated­Automated­ Thrombogram)

Start 4 ®.­Clottest­-­laboratoriekvalitet,­nemt­og enkelt

Biocytex. Kits­til­ ­fl owcytometri

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dk

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren. Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med aktiv blødning eller risiko for blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans(UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol, tacrolimus og dronedaron. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb:Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL) for eksklusion af ptt med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt. med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 2-3/2013): 110 mg: 10 kapsler, kr. 142,25; 60 kapsler, kr. 749,80; 150 mg: 60 kapsler, kr. 749,80; 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 30. august 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales.

Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Svær leverinsufficiens: Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger.

Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation). Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Midler, der kan øge/nedsætte INR: Alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget følsomhed efter langvarig behandling. Ikke almindelige: Anæmi.

Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Sjældne: Eosinofili. Nefrit. Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber. Kløe.

Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 2/3 2013): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 116,65. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget. Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1:

Apopleksi eller systemisk emboli Alvorlige blødninger Intrakranielle blødninger Livstruende blødninger Gastrointestinale blødninger Alle blødninger Kardiovaskulær død ’Net clinical benefit’ Myokardieinfarkt Bivirkninger: Dyspepsi

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

%/100 personår

%/100 personår

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

P-værdi

1,11 3,32 0,32 1,49 1,56 16,56 2,28 7,11 0,81 % i RE-LY 11,3

1,54 2,87 0,23 1,24 1,15 14,74 2,43 7,34 0,82 % i RE-LY 11,8

1,71 3,57 0,76 1,85 1,07 18,37 2,69 7,91 0,64 % i RE-LY 5,8

0,65 0,93 0,41 0,80 1,48 0,91 0,85 0,90 1,27

<0,001 0,31 <0,001 0,03 0,001 0,002 0,04 0,02 0,12 P-værdi <0,001

0,90 0,80 0,30 0,67 1,08 0,78 0,90 0,92 1,29

0,29 0,003 <0,001 <0,001 0,52 <0,001 0,21 0,09 0,09 P-værdi <0,001

Boehringer Ingelheim Danmark A/S Strødamvej 52 • DK-2100 København Ø Tlf: 39 15 88 88 • Fax: 39 15 89 89

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

PRA-13-01-01

Endepunkt

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER* *) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran)150 mg

sis o d e t t Den re e patient tt e r n e d il

t

dgl. x 2 , g · 150 m dgl. x 2 , g 80 år · 110 m r e v o r te - Patien tidig m a s i r te - Patien il behandling Verapam

Brug af Pradaxa® er anbefalet i både udenlandske og danske retningslinjer – læs mere på: t2c.bi/pradaxa/retningslinier

2 gange dagligt – bedre end warfarin til at forebygge apopleksi og systemisk emboli1 RE-LY studiet med Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt viste: • Risiko for apopleksi og systemisk emboli reduceres med 35% i forhold til warfarin1 • Risiko for iskæmisk apopleksi reduceres med 25% i forhold til warfarin1 • Risikoen for intrakranielle blødninger reduceres med 59% i forhold til warfarin1 • Ingen forskel i alvorlige blødninger i forhold til warfarin1 Læs mere på www.pradaxa.dk

-

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2013

Dansksproget redskab til vidensvurdering af patienter i antikoagulansbehandling – et eksplorativt studie AF: MARIA SKOU NYBO OG JANE SKOV, ENHEDEN FOR TROMBOSEFORSKNING, SYDDANSK UNIVERSITET, C/O KLINISK BIOKEMISK AFSNIT, SYDVESTJYSK SYGEHUS, FINSENSGADE 35, 6700 ESBJERG. HENVENDELSER KAN RETTES TIL: JSKOV@HEALTH.SDU.DK

Gennem mange år har vitamin K-antagonister (VKA, i Danmark benyttes især warfarin med handelsnavnet Marevan) været det eneste valg til en effektiv behandling og forebyggelse af blodpropper hos patienter med venøse tromboser, atrieflimren og kunstige hjerteklapper. Udvikling og markedsføring af alternative præparater med en direkte hæmmende effekt på trombin eller FX, de såkaldte nye orale antikoagulantia, har medført et længe tiltrængt fokus på behandlingskvalitet. Kvaliteten af VKA-behandling måles traditionelt som tid i terapeutisk interval af INR (TTI), og der er en stærk korrelation mellem TTI og kliniske komplikationer (1-2). De nyeste retningslinjer fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin anbefaler, at patienter med atrieflimren, der sættes i behandling med VKA, bør kunne opnå en TTI på mindst 70%.

Dette krav fordrer både dokumentation af behandlingen og høj kvalitet, der hovedsageligt vil kunne opnås på specialiserede klinikker med et væsentligt volumen af patienter (3-4).

Det er derfor forventeligt, at et øget antal patienter, som sættes i langtidsbehandling med VKA, vil blive tilbudt monitorering og selvmonitorering af deres INRniveau på specialiserede antikoagulansklinikker. Der eksisterer allerede sådanne klinikker i flere regioner, og alle tilbyder patientuddannelse i større eller mindre grad. Ingen af de danske antikoagulansklinikker benyt- ter dog systematisk vidensvurdering af patienterne, men tager udgangspunkt i en subjektiv vurdering, hvor patientens egne udsagn om vidensniveau ind- går. Systematisk vidensvurdering kan ikke bare iden-

20

tificere patienter med et lavt vidensniveau, medførende dårlig compliance og evt. nedsat livskvalitet, som vil have gavn af supplerende patientuddannelse.

Den kan muligvis også indgå i udvælgelsen af egnede patienter til selvmonitorering og selvstyring af behandlingen. Derfor har et bachelorprojekt fra uddannelsen i Folkesundhedsvidenskab på Syddansk Universitet haft til formål at tilpasse et eksisterende, valideret vidensvurderingsredskab til danske forhold (5).

Metoder Arbejdet blev gennemført på Antikoagulansklinikken (AK-klinikken) på Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg.

Klinikken er bemandet af tre sygeplejersker og en bioanalytiker, der styrer lidt over 800 patienter med hjælp fra doseringsprogrammet DAWN (6). Den gennemsnitlige TTI er ca. 74% på klinikniveau (3). Nyhenviste patienter bliver indkaldt til patientuddannelse, der har form af en samtale med en sygeplejerske. Samtalen varer cirka en time, hvor patienterne bliver informeret om VKA behandling ud fra en række fastlagte instrukser (7). Det er op til den enkelte sygeplejerske at udfylde rammerne, så de er passende i gyldighed til den pågældende patient (ibid).

Det eksisterende engelsksprogede spørgeskema, Anticoagulation Knowledge Assessment (AKA) (8), blev justeret med udgangspunkt i Jørgensens og Münsters spørgeskemametoder (9). Spørgeskemaet blev oversat fra engelsk til dansk, og enkelte spørgsmål (bl.a. omhandlende graviditet) blev fjernet. Formålet var at

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2013

«

Udvikling og markedsføring af alternative præparater med en direkte hæmmende effekt på trombin eller FX, de såkaldte nye orale antikoagulantia, har medført et længe tiltrængt fokus på behandlingskvalitet ...

sikre, at redskabet er passende i gyldighed for patientpopulationen i AK-klinikken på Sydvestjysk Sygehus, og justeringen blev foretaget under hensyntagen til, at der blev bibeholdt mest muligt af indholdet fra den originale version af spørgeskemaet. Der blev tilføjet to spørgsmål omhandlende selvvurderet viden, fra det validerede spørgeskema Duke Anticoagulation Satisfaction Scale (DASS) (10). Den primære effektvariabel var patienternes reelle vidensniveau, udledt af scoren i det justerede vidensvurderingsredskab, der indeholder 24 multible choice spørgsmål. Patienter med 18 eller flere korrekte besvarelser (75%) kategoriseredes til ”højt” vidensniveau. Den sekundære effektvariabel var selvvurderet vidensniveau, udledt af scoren i det ene af de to DASS spørgsmål (spørgsmål 18): ”hvor godt forstår du den medicinske årsag til din blodfortyndende behandling”. Patienterne rangerede deres selvvurderede vidensniveau på en niveauskala fra 1 (slet ikke) til 7 (særdeles meget). Niveau 5 eller højere blev kategoriseret til ”højt” selvvurderet vidensniveau.

I alt 7 fortløbende, nyhenviste patienter med diagnosen lungeemboli (gennemsnitsalderen var 54 år og 5 deltagere var kvinder. En kvinde på 77 år ønskede ikke at deltage) indgik i en tværsnitsundersøgelse af spørgeskemaets anvendelighed. Undersøgelsen blev gennemført i forbindelse med den første INR-måling efter endt patientuddannelse. Spørgeskemaet blev udfyldt under standardiserede forhold, i enerum i AKklinikken, uden mulighed for hjælp fra internetopslag, pårørende eller andre patienter. Patienterne blev ikke informeret om indholdet i spørgeskemaet forud for delt-

agelsen. Manglende svar blev betragtet som forkerte besvarelser. Umiddelbart efter patienten havde udfyldt spørgeskemaet blev et semistruktureret forskningsinterview gennemført med fokus på, hvorvidt vidensvurderingsredskabet var gyldigt for patientpopulationen.

Resultater Svarfordelingen på de 24 spørgsmål om VKA-behandling kan ses i figur 1, mens tabel 1 angiver de fire spørgsmål, flest patienter svarede forkert på. Det efterfølgende interview indikerede, at patienterne samlet set fandt spørgsmålene entydige og forståelige.

De fire spørgsmål med mere end 50% forkerte svar blev efterfølgende gransket. For spørgsmål 4 viste det sig, at den information patienterne modtog under patientuddannelsen adskilte sig fra det korrekte svar i den oprindelige version af AKA. Derfor blev det korrekte svar ændret til at være i overensstemmelse med patientuddannelsen. Spørgsmål 11 og 17 forblev uændrede, mens ordet ”varemærke” i spørgsmål 22 blev udskiftet med det lettere forståelige ”kopipræparat”. Desuden blev der tilføjet en indledende tekst til spørgeskemaet, hvor patienterne bl.a. blev instrueret i at sætte ét kryds pr spørgsmål og ikke at undlade at svare på spørgsmål de følte sig usikre på.

Fem af de syv patienter (71.5 %) havde mindst 18 korrekte besvarelser ud af 24, hvilket kan oversættes til et ”højt” reelt vidensniveau. Samtlige patienter angav et ”højt” selvvurderet vidensniveau.

21

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2013

Konklusion og perspektiver

REFERENCER:

Den oversatte og justerede version af AKA-spørgeskemaet er anvendelig til vidensvurdering af ny-opstartede patienter i AK-klinikken på Sydvestjysk Sygehus.

Kort tid efter gennemført patientuddannelse opnåede fem ud af syv patienter med et højt selvvurderet vidensniveau et samlet set ”højt” antal korrekte svar.

Granskning af spørgeskemaet viste tydeligt, at der er potentiale for forbedringer: bl.a. var patienternes viden om forholdsregler i forbindelse med tandlægebesøg og kosttilskud lav. Det er i denne forbindelse relevant at diskutere, hvor grænsen for et tilfredsstillende antal korrekte svar skal trækkes, samt om enkelte spørgsmål skal vægte højere end andre.

1: Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD et al (2010) Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 376; 975-983.

2: Gallagher, Setakis E, Plumb JM et al (2011) Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 106; 968-977.

3: Skov J, Bladbjerg EM, Jespersen J et al (2013). The influence of VKORC1 and CYP2C9 gene sequence variants on the stability of maintenance phase warfarin treatment, Thromb Res 131;125-129.

4: Jørgensen T & Jespersen J (1994). Antikoagulansbehandling i Norden. DSI Rapport 94.12.

5: Nybo MS (2013). Vidensvurdering af patienter i antikoagulansbehandling. Bachelorprojekt, Folkesundhedsvidenskab, Syddansk Universitet.

6: Poller L, Ibrahim S, Jespersen J et al (2008). An international multicentre randomized study of computer-assisted oral anticoagulation dosage vs. medical staff dosage. J Thromb Haemost 6; 935-43.

7: Klinisk Biokemi, Sydvestjysk Sygehus. Instruks. Version 1.1 1. gangs samtale med patienter i AK- og tromboseklinikken, version 1.1. Håndtering af henvisninger til AK- og tromboseklinikken, version 2.1. http://infonet.regionsyddanmark.dk/#DokID=21630, http://infonet.regionsyddanmark.dk/#DokID=22029.

8: Briggs AL, Jackson TR, Bruce S et al (2005). The development and performance validation of a tool to assess patient anticoagulation knowledge. Elsevier 1; 40-59.

9: Münster K (2007). Spørgeskemaundersøgelser. In: Vallgårda S, Koch L, eds. Forskningsmetoder i Folkesundhedshedsvidenskab.

Third ed. København: Munksgaard Danmark.

10: Samsa G, Matchar DB, Goldstein LB et al (2004). A new instrument to measuring anticoagulation related to quality of life: development and preliminary validation. Health and quality of life outcomes 6; 2-22.

Vi er interesserede i at undersøge, om der er en diskrepans mellem patienternes selvvurderede og reelle vidensniveau. Derfor pågår et forskningsprojekt, der sammenligner disse to variable hos et større antal ny-startede patienter, inkluderet umiddelbart efter patientuddannelsen. Desuden planlægges et større, randomiseret studie, som involverer flere centre og patienter med forskellig varighed fra patientuddannelse til inklusion. Dette studie vil undersøge effekten af en intervention indeholdende bl.a. supplerende patientuddannelse, på både behandlingskvalitet og livskvalitet.

Vi er interesserede i at undersøge, om der er en diskrepans mellem patienternes selvvurderede og reelle vidensniveau. Derfor pågår et forskningsprojekt, der sammenligner disse to variable hos et større antal ny-startede patienter, inkluderet umiddelbart efter patientuddannelsen ...

22

ARTIKEL | DSTHFORUM 5 | 2013

«

»

FIGUR 1

Figur 1:

Tabel 1:

»

TABEL 1

SPØRGSMÅL

FORKERTE BESVARELSER

# 4 – GLEMT AT TAGE DOSIS

100%

# 11 – MAREVAN IFBM. TANDLÆGEBESØG

71,4%

# 17 – EFFEKT AF KOSTTILSKUD

57,2%

# 22 – MAREVAN VS. KOPI-PRÆPARAT

57,2%

23

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

Notifikationer

Næstformand: Konstitueres i januar 2014 Sekretær: Knud Jepsen, Afdelingslæge, Lægefaglig Blod Manager Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi

»

Deadline for materiale til næste DSTHForum er 17. februar 2014

»

På DSTH's hjemmeside finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AK-behandling som skal gennemgå et operativt indgreb.

Find applikationen på: www.dsth.dk

»

På DSTH's hjemmeside finder du retningslinjen: "Tromboembolisk sygdom under graviditet post partum – risikovurdering, profylakse og behandling" Find flere retningslinjerne og vejledningerne på: www.dsth.dk

Kasserer: Konstitueres i januar 2014 Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Reservelæge, ph.d.

Hæmatologisk afd. R Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk Speciale: Hæmatologi Mads Nybo Overlæge, ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@ouh. regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Jonas Angel Sjøland 1. reservelæge, ph.d.

Kardiologisk afdeling Haderslev Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Anders Christian Larsen Reservelæge Klinik Kirurgi Sygehus Vendsyssel E-mail: anchl@rn.dk Speciale: kirurgi

26

Kontakt endelig bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

«

Suppleanter: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

Tidspunkt

Begivenhed

12.-15. februar 2014 Wien, Østrig

58th Annual Meeting Society of Thrombosis and Haemostasis Research Læs mere på: www.gth2014.org

2.-4. april 2014 Ebeltoft, Danmark

Venøs tromboemboli kursus Mere info vil komme på: www.dsth.dk

10.-12. september 2014 Visby, Sverige

47th Nordic Coagulation Meeting Læs mere på: www.nordcoag2014.com

24.- 26. september 2014 Ebeltoft, Danmark

Blødningskursus Mere info vil komme på: www.dsth.dk

Udvalg Møde- og kursusudvalg PR/sponsorudvalg Juridisk udvalg DSTHForum redaktionsudvalg Hjemmeside og nyhedsmails Konstitueringen sker i januar 2014

«

«

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgii

Nyt design DSTH's hjemmeside undergår i øjeblikket et redesign. Du kan stadig besøge vores gamle hjemmeside på www.dsth.dk, hvor du blandt andet kan se vores online applikation til patienter i antitrombostisk behandling som skal gennemgå operative indgreb.

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

L.DK.06.2013.0601 Juni 2013

Doseringsskema Maksimal dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/ tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko.

Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen.

Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hamatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 11. juni 2013: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 188,05. 30 tabletter: kr. 681,95. 10 tabletter: kr. 241,15. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 188,05. 98 tabletter: kr. 2 144,75. 42 tabletter: kr. 946,45. 28 tabletter: kr. 637,90.

Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 188,05. 98 tabletter: kr. 2 144,75. 28 tabletter: kr. 637,90.

Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk.

Dato for SPC: november 2012. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.01.2013.0492

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin.

På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/ naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume.

Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende.

Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner.

Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode.

Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 11. juni 2013: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 123,05. Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 84,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde.

L.DK.01.2012.0296

Bilbo & Co

Xarelto (rivaroxaban) ®

– én tablet én gang dagligt ♦♦ Forebygger apopleksi og systemisk emboli med mindst tilsvarende effekt som warfarin2 ♦♦ Ingen øget risiko for blødninger og signifikant færre intrakranielle og dødelige blødninger sammenlignet med warfarin2

L.DK.06.2013.0601 Juni 2013

♦♦ Bedre kardiovaskulær profil end warfarin3

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891.

3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891 Supplementary appendix.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

1