DSTHForum nr. 4 2014

04 2014

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

14

Aspirin for stroke

prevention in atrial fibrillation

– not as gentle as a mother's kiss Læs mere på side 14

5

8

Find blyanten frem og sæt kryds i kalenderen

Langtids overlevelse efter venøs tromboemboli

Læs mere på side 5

Læs mere på side 8

19

DSTH's årsmøde 20 Nyt fra Den Europæiske afholdes Kardiologikongres i d. 18. apri på Schæffergården Barcelona 2014 Gentofte.

Læs mere på side 19

Læs mere på side 34

EFTERÅ

7

RSMØD

E

DSTH a fholder efterårs d. 27. n mø ovembe r i Aalbo de Læs me rg re på sid e7

6 Generalforsamling i DSTH

26 Hvad sker der?

Der indkaldes til generalforsamling den 27. november 2014 kl. 17.30 på Aalborg Universitetshospital.

Bagerst i bladet finder du en oversigt over kommende møder, kurser og andre begivenheder.

Læs mere på side 6

Læs mere på side 26

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4.

Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering.

1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91.

3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086.

5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 Roche Roche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

side

2

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opøsning (svarende til 300 ppi/dpi).

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til ledende overlæge, dr. med.

Steen Elkjær Husted. E-mail: steehust@rm.dk

DSTHForum Nr.: 4/5-2014 Trykt: September 2014 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på ww.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Steen E. Husted Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61 7400 Herning/ Lægårdsvej 12 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk Tlf.: 24299963 Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt:

Indhold

Ole Halfdan Larsen Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade 44 8000 Aarhus C

Find blyanten frem og sæt kryds i kalenderen ................................... 5 Generalforsamling 2014 ..................................................................... 6 DSTH Efterårsmøde 2014 .................................................................. 7 Langtids overlevelse efter venøs tromboemboli................................. 8 Aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation – not as gentle as a mother´s kiss . .................................................. 14

Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444

Nyt fra Den Europæiske Kardiologikongres i Barcelona ..................... 19 World Thrombosis Day .................................................................... 24

Deadline

Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 26

af materiale til næste nummer:

Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner .......................................... 26

Deadline for indsendelse Mandag d. 10. november 2014

3

Ny indikation

Nu indiceret til venøs trombose (VTE)hos cancerpatienter

LEO® 101341 © LEO Pharma a/S aUG 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 6

www.leo-pharma.se

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 4 | 2014

«

Find blyanten frem og sæt kryds i kalenderen Af: Thomas Decker Christensen, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Nu er sommeren ovre, og de fleste er forhåbentligt ladet op med energi oven på en solrig sommer ...

Den 27. november 2014 er der efterårsmøde og generalforsamling i DSTH. Det vil som tidligere annonceret foregå i Forskningens Hus på Aalborg Universitetshospital. Der er planlagt en foredragskonkurrence om formiddagen med videnskabelige indlæg, så I skal endelig sende et abstract ind.

Om formiddagen forsøger vi med noget nyt, nemlig et separat program for bioanalytikere.

Over middag er der planlagt et spændende videnskabeligt program med hovedvægten lagt på atrieflimmer samt trombose og cancer.

Professor John Bjarne Hansen fra Tromsø Universitet i Norge vil holde et spændende foredrag med titlen: ”Livsstil og prediktive faktorer for venøs trombose”.

Detaljeret program kan selvfølgelig ses på hjemmesiden og i dette nummer af DSTHForum. Man skal huske at tilmelde sig på hjemmesiden som vanligt.

Husk også generalforsamlingen, som vil foregå i umiddelbar forlængelse af mødet. Læs mere herom på side 6.

Det vil være dejligt med mange deltagere.

DSTH’s bridging applikation, der anvendes til patienter i AK-behandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb, er blevet udvidet. Den omhandler nu alle typer af antitrombotisk medicin, og den er også tilgængelig på hjemmesiden. Prøv den og giv endelig feedback – det er den eneste måde, som den bliver bedre på.

Applikationen finder du på www.dsth.dk.

Kontakt endelig bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. (gerne via mail). Se kontaktinfo på side 26.

Med venlig hilsen

Thomas Decker Christensen

»

Der er World Thrombosis Day den 13. oktober 2014, som er arrangeret af International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). DSTH er registreret partner og bakker op om initiativet. Se mere på side 24.

Den 24.-26. september 2014 afholdes blødningskurset. Således er alle tre kurser i forbindelse med opnåelse af fagområdet trombose og hæmostase gennemført.

Interessen for kurserne har været stor, og der har været stor tilfredshed med det faglige indhold. På baggrund af den feed-back der er givet, vil vi forsøge at gøre kursusrækken endnu bedre.

Vi planlægger at starte forfra med en ny kursusrække, formentlig med start i efteråret 2015, hvor vi så har kursus i arteriel tromboemboli (ATE-kursus), i foråret 2016 venøs tromboemboli (VTE-kursus) og i efteråret 2016 blødningskursus.

World Thrombosis Day World Thrombosis Day afholdes den 13. oktober 2014 og er arrangeret af International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Mere info finder du på side 24.

5

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 4)

Generalforsamling 27. NOVEMBER 2014 Der indkaldes hermed til generalforsamling i DSTH d. 27. november kl. 17.30 på Aalborg Universitetshospital. Forslag der ønskes sat til afstemning samt forslag til kandidater til bestyrelsen, skal være bestyrelsen i hænde senest 3 uger før generalforsamlingen. Se kontaktinfo på bestyrelsen på side 26.

foreløbig dagsorden VELKOMST ved formand Thomas Decker Christensen 1.

Valg af dirigent

2.

Valg af referent

3.

Formandsberetning ved Thomas Decker Christensen

4.

Beretning fra udvalg

5.

Forelæggelse af revideret regnskab ved kasserer Jonas Angel Sjøland

6.

Valg af formand Thomas Decker Christensen genopstiller

7.

Valg af 6 ordinære bestyrelsesmedlemmer Følgende er ikke på valg: Jonas Angel Sjøland Anders Christian Larsen Dorte Winther Damgaard Følgende er på valg og ønsker at genopstille: Mads Nybo Ole Halfdan Larsen Knud Jepsen

8.

Valg af suppleant/suppleanter Følgende ønsker at genopstille: Mikkel Helleberg Dorff Følgende ønsker at stille op: Eva Funding

9.

6

Valg af revisor

10.

Fastlæggelse af kontingenter

11.

Eventuelt

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas 27 nov 2013, 20.000 anti-Xa IE/ml og engangssprøjter med sikkerhedsanordning 8 aug 2014 kan rekvireres hos LEO Pharma. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Langtidsbehandling af symptomatisk venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med aktiv cancer. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. tromboseprofylakse hos patienter med hoj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/ time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venos trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venos trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Langtidsbehandling hos cancerpatienter: anbefalet dosis er standard 175 IU anti-Xa/kg subkutant én gang dagligt. Den anbefalede behandlingsvarighed er 3-6 måneder. antikoagulant behandling ud over 6 måneder bør vurderes under hensyntagen til den mulige gavn for patienten og progression af cancersygdommen. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt. Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearanceniveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep ® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulare injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliami: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: til-

101341-01.indd 2

gængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre non-steroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet.

Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anastesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. hjælpestoffer innohep® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep® uden benzylalkohol innohep® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen.

Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet. Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde.

Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter, som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep ®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1981,95 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 308,10 kr.; 10 x 0,35 ml: 429,00 kr., 10 x 0,45 ml: 629,55 kr.

20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4216,40 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 799,30 kr., 30 x 0,5 ml: 3842,85 kr., 6 x 0,7 ml: 1113,70 kr., 30 x 0,7 ml: 5302,80 kr., 6 x 0,9 ml: 1428,15 kr., 30 x 0,9 ml: 6822,55 kr. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B.Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume.

LEO® 101341 © LEO Pharma a/S aUG 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP.

27. NOVEMBER 2014

DSTH efterårsmøde

og generalforsamling 2014 Forskningens hus Søndre Skovvej 15 Aalborg Universitetshospital

program for mødet d. 27. november 2014 Forskningens hus Søndre Skovvej 15 Aalborg Universitetshospital 10.00 – 11.30

Foredragskonkurrence for yngre forskere

11.30 – 12.30

Frokostbuffet

12.30 – 12.35

Velkomst

12.35 – 12.50

Ny bridging applikation – ved formand for DSTH, afdelingslæge Thomas Decker Christensen Hjerte-, Lunge og Karkirurgisk afdeling T, Skejby, Aarhus Universitetshospital

12.50 – 13.45

Atrieflimmer (SE WWW.DSTH.DK FOR FLERE DETALJER) – ved Kardiovaskulært Forskningscenter, Aalborg Universitetshospital

13.45 – 13.55

"Strække ben"-pause

13.55 – 14.50

Atrieflimmer fortsat ... (SE WWW.DSTH.DK FOR FLERE DETALJER) – ved Kardiovaskulært Forskningscenter, Aalborg Universitetshospital

14.50 – 15.20

Kaffepause

15.20 – 15.25

Foredragskonkurrence - annoncering af vinder

15.25 – 15.45

Frekvens af symptomatiske og asymptomatiske VTE tilfælde i en øvre gastrointestinal cancer kohorte – ved læge Anders Christian Larsen, Mave-tarm Kirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

ELD TILM MØDET .DK TIL DIG W.DSTH ER) W EMM PÅ W FOR MEDL TIS (GRA

15.45 – 16.30

Venøs trombose, mikrovesikler og tissue faktor – ved Professor Søren Risom Kristensen, Kardiovaskulært Forskningscenter, Aalborg Universitetshospital

16.30 – 16.40

"Strække ben"-pause

16.40 – 17.30

Livsstil og prediktive faktorer for venøs trombose – ved Professor John Bjarne Hansen, Tromsø Universitet

17.30

Generalforsamling

E E DLIN DEA ENDELS S R E D T IN FOR BSTRAC 2014 A R AF MBE OVE N .

1

generalforsamling

FOREDRAGSkonkurrence

Der indkaldes hermed til generalforsamling i DSTH. Se dagsorden på modsatte side.

I år afholdes igen foredragskonkurrence for yngre forskere.

Forslag der ønskes sat til afstemning samt forslag til kandidater til bestyrelsen, skal være bestyrelsen i hænde senest 3 uger før generalforsamlingen. Se kontaktinformationer på bestyrelsen på side 26.

1. præmie: 4.000 kr.

2. præmie: 2.000 kr.

Abstracts (max. 300 ord) kan udfærdiges på dansk eller engelsk og sendes via mail til: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Abstract deadline er 1. november kl. 12 middag.

Foredrag foregår på dansk.

TILMELD DIG NU PÅ: WWW.DSTH.DK

ret til ændringer forbeholdes

-

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

Langtids overlevelse efter venøs tromboemboli Original artikel: Søgaard KK, Schmidt M, Pedersen L, Horváth-Puhó E, Sørensen HT. 30-Year Mortality Following Venous Thromboembolism: A Population-Based Cohort Study. Circulation. 2014; 130: 829-836.

Af: Kirstine Kobberøe Søgaard, læge og PhD studerende, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitets Hospital

Venøs tromboemboli (VTE), herunder dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) er forbundet med en høj dødelighed på kort sigt. En nyligt publiceret artikel i Circulation viser at dødeligheden efter førstegangs VTE er forøget i op til 30 år efter, sammenlignet med baggrundsbefolkningen.

Metode

Resultater Som ventet fandt vi en forøget 30-dages dødelighed efter DVT (ca. 5 gange forøget) og LE (ca. 80 gange forøget), sammenlignet med baggrundsbefolkningen.

Interessante nye fund var, at de patienter, der overlevede det første år efter deres VTE fortsat havde en forøget dødelighed i op til 30 år efter sammenlignet med baggrundsbefolkningen, og derudover var VTE også en væsentlig dødsårsag blandt patienterne. Den store forskel i den relative dødelighed efter DVT og LE blev udlignet over tid. Således fandt vi efter 1-10 år og 11-30 år efter VTE diagnosen, en 36% og 31% højere dødelighed for patienter med DVT, og en 41% og 24% højere dødelighed for patienter med LE, sammenlignet med den almindelige befolkning.

8

Over hele 30-års perioden var 30-dages dødeligheden nogenlunde konstant for patienter med DVT (sammenlignet med baggrundsbefolkningen), hvorimod den faldt markant for patienter med LE (fra 138 gange forøget i 1980'erne til 36 gange forøget i 2000'erne).

Forklaringen på den forbedrede overlevelse over tid er nok til dels forbedring i behandling af LE, men det kan ikke udelukkes at diagnosticering af mindre alvorlige embolier også kan spille en rolle.

»

Undersøgelsen bygger på nationale data fra landspatient registeret i perioden 1980 til 2011. Vi inkluderede alle patienter med en første gangs VTE diagnose, herunder 74.157 patienter med DVT og 54.066 med LE. Vi matchede de i alt 128.223 VTE patienter med 640.760 personer fra baggrundsbefolkningen (uden tidligere VTE diagnose) på køn, alder, og kalender periode for VTE diagnosen. Vi indhentede informationer om underliggende sygdomme, og fulgte alle de inkluderede i op til 30 år efter VTE diagnosen (eller den tilsvarende indeks dato for sammenligningskohorten). Udover information om død, inkluderede vi også information om specifikke dødsårsager. Vi opgjorde dødeligheden efter VTE i absolutte tal, standardiserede mål og mortalitets rate ratioer.

Konklusion VTE er primært en akut sygdom, men resultaterne fra vores studie tyder på at VTE også på lang sigt er forbundet med en forøget dødelighed. Mekanismen bag den øgede langtidsdødelighed afspejler sandsynligvis både sværhedsgraden af underliggende sygdom samt en overdødelighed direkte relateret til VTE. Vi tror at højere fokus på sekundære forebyggende foranstaltninger hos patienter med VTE, herunder behandlingen af underliggende risikofaktorer for VTE og VTE recidiv, kan være afgørende for at forbedre overlevelsen. Ved hjælp af individuelle behandlingsplaner kan vi måske mindske risikoen for VTE-relaterede dødsfald.

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

«

Af: Kirstine Kobberøe Søgaard, læge og PhD studerende. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitets Hospital.

»

TABEL 1: DESCRIPTIVE DATA FOR PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM AND FOR THE GENERAL POPULATION COMPARISON COHORT

Af: Kirstine Kobberøe Søgaard, læge og PhD studerende. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitets Hospital.

»

TABEL 2: MORTALITY RATE RATIO FOR VENOUS THROMBOEMBOLISM PATIENTS COMPARED WITH THE GENERAL

POPULATION COMPARISON COHORT (REFERENCE=1.00) BY CALENDER PERIOD

FORTSÆTTER ...

9

-

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

»

FIGUR A OG B

A

B

Figur A og B, Standardized 30-day, 31- to 364-day, and 1- to 10-year mortality risk (%) after first-time hospitalization for venous thromboembolism between 1980 and 2011.

10

VI HAR DET I

BLODET Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Flowcytometri Trombingeneration

Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

-

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

Aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation – not as gentle as a mother's kiss Af: LEif Friberg, MD, PhD, överläkarE, Arytmienheten, Hjärtkliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm, mail: leif.friberg@ki.se

Although aspirin no longer is recommended for stroke prevention in atrial fibrillation (AF) (REF ESC guideline update 2012), aspirin treatment of AF patients is still extremely common. In a recent study using cross-matched data from the Swedish Patient register and the Swedish Dispensed Drug register, more AF patients were found to have aspirin than oral anticoagulants (49% vs. 42%) (REF Friberg, Bergfeldt). In actual numbers, almost 150,000 AF patients were treated with aspirin (Figure 1).

Aspirin has long been considered as a milder alternative than oral anticoagulants for frail elderly people.

"As gentle as a mother´s kiss" was once a commercial slogan by Bayer which originally synthesized and marketed aspirin. And compared to the hideous bleeding rates in the early warfarin trials, aspirin undoubtedly was milder.

In the first AFASAK trial in 1989, there were 10 times as many bleeds on warfarin than on aspirin 75 mg o.d. It should however be noted that the target range for INR was 2,8-4,2 and the mean time in this extremely wide therapeutic range was only 42%. The INRs were litterally all over the place!

Stable INR control is essential to achieve safe and efficacious warfarin treatment. In the ACTIVE-W trial it was 14

»

Overall, aspirin treated patients were older (78,0 vs 73,4 years) and had higher expected stroke risk according to the CHA2DS2-VASc scheme (3,8 vs. 3,3 points) than patients on warfarin. In fact, the higher the stroke risk, the lower was the likelyhood that the patient was on warfarin treatment.

As a rule, patients at high risk of ischaemic stroke also have high bleeding risk and vice versa. Consequently, aspirin patients had higher bleeding risk scores than warfarin patients (HAS-BLED score 2,0 vs 2,9).

shown that the time spent in the therapeutic range of INR 2,0-3,0 had to be at least 65% for warfarin treatment to be superior to aspirin treatment.

More recent trials have shown bleeding rates with asprin that are similar to those of oral anticoagulants. In the BAFTA trial from 2007 in which an elderly population (mean age 81,5 years) were treated with either aspirin 75 mg o.d. or warfarin with a target range of INR 2,0-3,0 and a mean time in therapeutic range of 67%, aspirin patients had as high bleeding rate as warfarin patients (i.e. marginally higher). In the AVERROES trial comparing factor Xa inhibitor apixaban with aspirin there was no difference in major bleeds between treatments.

The days are gone, when it was ethically acceptable to conduct placebo controlled trials among patients at high risk of AF related stroke ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

«

»

FIGURE 1

All 307,476 individuals with a hospital diagnosis of atrial fibrillation in the Swedish Patients register between 2005-07-01 and 201012-31. Use of warfarin or aspirin in conjuction with index contact defined as a filled prescription in the Swedsih Drug register within 3 months before, up to 3 months after the date of the index contact. Patients who have collected both warfarin and aspirin during this 6 month period have been counted as warfarin patients (and are not represented in the green bars above).

»

FIGURE 2

Major bleeding in patients on apixaban and aspirin in the AVERROES trial.

FORTSÆTTER ...

15

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

Thus, it is not quite fair to describe aspirin to be as as gentle as mother's kiss. It is not. It is therefore tragic when patients, who are frequently elderly and with very high stroke risk, are taken off oral anticoagulant treatment and given aspirin when the perceived bleeding risk was getting too high. Such switching does little to reduce bleeding risk, but exposes patients to high risk of ischaemic stroke.

The protective effect was mainly seen regarding TIAs and minor strokes. If only disabling and letal strokes were counted, the 1999 meta-analysis by Hart et al no longer showed a significant protective effect of aspirin, merely a trend to a 13% reduction. In 2009 Van Walraven and others published a new paper in which they had used the original AFI database for renewed analyses and found that the apparent protective effect disappeared with increasing age, and that hazard ratios point estimates even became positive after the age of 80, suggesting that aspirin might cause rather than protect from ischaemic stroke among the very elderly.

This was however not statistically significant.

The days are gone, when it was ethically acceptable to conduct placebo controlled trials among patients at high risk of AF related stroke. When randomized placebo controlled trial can't be done, registry studies may offer another way to investigate the benefit and harm associated with aspirin use in AF. Sara Själander studied 58,671 AF patients from the Swedish Patient register with aspirin in monotherapy and compared them with 56,514 AF patients who did not have neither an oral anticoagulant, nor an antiplatelet agent for the duration of the 3,5 year observation period.

The crude annual ischaemic stroke rate was far more common among patients on aspirin than among pa16

»

Talking about efficacy; aspirin does not really work to prevent ischaemic stroke. The scientific foundation for starting to use aspirin for stroke prevention in AF is astonishingly weak. The emergence of aspirin as standard treatment for AF patients at low or modest risk of stroke has probably to be seen in the psychological context of the 80's. Aspirin was then hot stuff since it had been shown that it reduced recurrent myocardial infarction by 30% and also worked as secondary prophylaxis against stroke (not AF related). Such a wonder drug, could it fail to be good for AF as well? Expert opinion sufficed as proof more often in those days. Of six small randomized placebo controlled trials, only one showed a significant effect (Figure 3).

tients without any treatment (5,3% vs. 3.6%, p ‹ 0.001).

No doubt, some of this difference was due to higher mean age and more comorbidity in the aspirin group.

However, aspirin treatment was still associated with 45% higher ischaemic stroke rate after multivariate adjustment for a wide range of cofactors. Nor did prospensity score matching alter this apparent deleterious effect from aspirin treatment. A weakness of registry studies is that they are only able to adjust for information that is available. Thus, hidden residual confounding is likely. The study should therefore not be seen as proof that aspirin actually causes ischaemic stroke, although the results seems to point in that direction. Suffice to say that this large study did not show that aspirin use was associated with any discernable benefit for AF patients.

Conclusion Aspirin does not protect against ischaemic stroke, but causes as much bleeding as well controlled warfarin or NOAKs and should therefore not be used for stroke prophylaxis. It is an urgent task to identify patients still on aspirin treatment and offer individualized assessment of the best strategy for stroke prevention. These patients are largely having their prescriptions renewed by their GPs and do not necessarily come to hospital unless they have an event such as a stroke. Communication with primary care physicians is therefore important in order to speed this transition.

PS. The Swedish Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen) has declared that aspirin should not be used ("icke göra") for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. New national priority document in december 2013.

ARTIKEL | DSTHFORUM 4 | 2014

«

»

FIGURE 3

Metaanalysis of placebo controlled trial of the benefit of aspirin in atrial fibrillation.

Hart et al, Ann Intern Med 1999.

»

FIGURE 4

Hazard ratios for ischaemic stroke in relation to aspirin use, after multivariate adjustment.

17

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkomplex

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige.

Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons.

Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb.

Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt.

Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet.

Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – ny og lettere blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation.

Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm.

De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014.

Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk.

Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

NYT FRA Den Europæiske Kardiologikongres | DSTHFORUM 4 | 2014

«

Nyt fra Den Europæiske Kardiologikongres i Barcelona 2014 Af: Steen Husted, ledende overlæge, dr. med., Med. Afd., Hospitalsenheden Vest

» Kongressen (ESC), som blev afholdt den 30/8-3/9 2014, var særdeles velorganiseret med over 4500 abstracts, 27 kliniske hot line studier og 12 basal videnskabelige hot line studier. Forud tilmeldt deltagerantal var knapt 30.000. Der var et stort antal danske abstracts og aktiv deltagelse i hot line.

Her skal kort omtales to vigtige undersøgelser, som blev præsenteret på hot line og publiceret online samtidig:

1. X-VeRT (Cappato, R et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014 doi:10.1093/eurheart/ehu367).

2. ATLANTIC (Montalescot G et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014 doi:10.1056/NEJMoa 1407024).

Desuden omtales to nye behandlingsvejledninger, som blev præsenteret ved mødet og samtidig publiceret.

X-VeRT sammenlignede i et randomiseret, åbent studie hos 1504 patienter behandling med rivaroxaban i fast dosis på 20 mg daglig (15 mg ved kreatinin clearance 30-49 mL/min) og behandling med INR monitoreret vitamin K antagonist (VKA). I studiet var der mulighed for at foretage transøsofagal ekkokardiografi (TEE) efterfulgt af DC konvertering indenfor få timer (minimum 4 timer ved administration af rivaroxaban), såfremt der ikke kunne påvises trombe i auriklet. Der skulle behandles i minimum 3 uger før DC konvertering, hvis der ikke blev valgt en hurtig DC-konvertering forudgået af TEE, og hos alle patienter 6 uger efter.

Der optrådte relativt få tilfælde af primære endepunkter (apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi, perifer emboli, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død) 0,51% med rivaroxaban og 1,02% i VKA-gruppen (Figur 1). Forskellen var ikke signifikant og der var heller ikke nogen forskel i frekvensen af større blødningskomplikationer. Derimod var rivaroxaban associeret med en signifikant kortere forbehandling inden DC konvertering end VKA, hvilket skyldes den ekstra tid, som påkræves for at få stabil INR inden konvertering med VKA. Studiets størrelse tillader ikke en endelig konklusion med hensyn til, hvilken af de

FORTSÆTTER ...

19

-

»

NYT FRA Den Europæiske Kardiologikongres | DSTHFORUM 4 | 2014

to antikoagulerende behandlingsregimer, som er mest effektiv og sikker, men X-VeRT er det største randomiserede studie på området til dato, og der forventes en registrering af rivaroxaban til DC konvertering på linie med registreringen af to andre non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAKs) dabigatran og apixaban.

I ATLANTIC blev der undersøgt i et randomiseret, dobbelt-blindet studie, om præhospital administration af ticagrelor til patienter med ST-segment akut myokardieinfarkt (STEMI) i forhold administration ved ankomsten til hospitalet kunne forbedre chancen for at få åbnet det infarkt-relaterede kar vurderet ud fra EKG samt i forbindelse med kateterisationen. Desuden blev også vurderet (sekundære endepunkter) påvirkningen på større kardiovaskulære tilfælde samt blødningsrisiko.

Studiet er relevant, idet der ikke foreligger nyere randomiserede studier, der vurderer om forbehandling inden perkutan koronar intervention (PCI) giver en gavnlig effekt og er sikker. Studiet randomiserede 1862 patienter med mindre end 6 timers symptomvarighed og der kunne ikke påvises nogen forskel i chancen for reperfusion, men heller ikke nogen forskel i blødningsrisiko.

Der var færre patienter, som fik stent trombose ved præhospital ticagrelor administration, men der var ikke signifikant forskel i risikoen for større kardiovaskulære tilfælde. Således støtter studiet ikke præhospital anvendelse af trombocythæmmere af denne type (ADPreceptor blokkere, som også omfatter clopidogrel og prasugrel) og det bør overvejes at undlade behandlingen før patienten ankommer til behadlingsstedet. Vigtig

er det, at forskellen mellem administration af ticagrelor i de to behandlingsarme kun var 31 minutter og det er således uafklaret om en mindre effektiv præhospital håndtering af STEMI patienter (blandt andet længere transporttid) ville have givet et andet resultat.

Ved ESC mødet i Barcelona blev præsenteret og samtidig publiceret to vigtige behandlingsvejledninger. Den ene omhandlede behandlingen af akut lungeemboli (LE) (Konstantinides S et al. 2014 guidelines on the diagnosis and management of pulmonary embolism. Eur Heart J 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu283) og vigtige nyheder er blandt andet anbefalinger med hensyn til anvendelsen af NOAKs ved LE og en opdatering af anvendelsen af trombolyse hos stabile patienter med høj-risiko LE. Studiet vil blive omtalt i senere nummer af DSTHForum.

Desuden blev præsenteret et konsensus dokument, der giver anbefalinger vedrørende anvendelsen af NOAKs hos patienter med både atrieflimren og akut koronart syndrom (AKS) samt stabile patienter med behov for PCI eller transkutan hjerteklap intervention (Lip GY et al.

Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndromes and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: A joint consencus document. Eur Heart J 2014 Aug 31.pii:ehu374). Dokumentet giver blandt andet anbefalinger for kombination af NOAKs og én eller flere trombocythæmmere hos disse patienter samt behandlingsvarighed. Også dette studie vil senere blive nærmere omtalt i DSTHForum.

» Vigtig er det, at forskellen mellem administration af ticagrelor i de to behandlingsarme kun var 31 minutter og det er således uafklaret om en mindre effektiv præhospital håndtering af STEMI patienter (blandt andet længere transporttid) ville have givet et andet resultat. ...

20

NYT FRA Den Europæiske Kardiologikongres | DSTHFORUM 4 | 2014

«

»

FIGURE 1: PRIMARY EFFICACY OUTCOME

»

»

FIGURE 1: PRINCIPAL SAFETY OUTCOME

»

21

Klexane, enoxaparinnatrium, 100 mg/ml og 150 mg/ml, Injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte samt 100 mg/ml injektionsvæske, opløsning, hætteglas. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresume kan rekvireres vederlagsfrit fra sanofi-aventis Denmark A/S, tlf. 45 16 70 00. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboembolisk lidelse, særligt i forbindelse med ortopædisk kirurgi, almen kirurgi eller cancerkirurgi. Behandling af dyb venøs trombose, hos patienter med eller uden lungeemboli. Behandling af ustabil angina og non-Q tak infarkt samtidig med anvendelse af acetylsalicylsyre, indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. Behandling af patienter med akut myokardie infarkt med elevation af ST-segmentet (STEMI) i kombination med trombolytika, inklusive patienter som skal i medicinsk behandling eller med efterfølgende perkutan koronar-intervention (PCI). Dosering og indgivelsesmåde: Voksne. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (abdominal-kirurgi). 20 mg (2.000 IE) s.c. 2 timer før operation. Herefter 20 mg (2.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik).

40 mg (4.000 IE) s.c. 12 timer før operationen og derefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver aften i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Alternativt gives 20 mg (2.000 IE) 2 timer før operation og 20 mg (2.000 IE) s.c.12 timer senere. Herefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 20 mg dgl. Behandling af dyb venøs trombose. 1 mg/kg legemsvægt s.c. 2 gange dgl. eller 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. 1 gang dgl. Ved samtidig igangsat behandling med vitamin K-antagonister gives enoxaparin, indtil INR ligger på > 2 i mindst 2 dage, dog i alt i mindst 5 døgn, medmindre der foreligger særlig risiko for blødningskomplikationer, fx ved udtalt følsomhed for vitamin K-antagonist. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 1 mg/kg legemsvægt dgl. Ustabil angina pectoris og Non-STEMI (AKS). 1 mg/kg legemsvægt s.c. hver 12. time i 5-7 dage eller indtil revaskularisation er gennemført. Samtidig gives acetylsalicylsyre 75 mg dgl. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. 1 mg/kg legemsvægt. For patienter med høj risiko for ukontrolleret blødning nedsættes dosis til 0,5 mg/kg s.c. 2 gange dgl. eller 0,75 mg/kg s.c. 1 gang dgl.

Under hæmodialyse skal enoxaparin administreres i den arterielle linje ved dialysens begyndelse. Denne dosis er som regel tilstrækkelig effektiv for en 4-timers dialyse. Ved opdagelsen af fibrinringe, fx efter dialyse, som varer længere end normalt, kan gives en yderligere dosis på 0,5 mg/kg legemsvægt. Kontraindikationer: Heparinallergi. Hæmoragisk diatese. Blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer.

Heparin-associeret trombocytopeni (type II). Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal, svær hyperten-sion, lever- og nyreinsuffciens. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Ved behandling af spædbørn bør der anvendes ukonserveret injektionsvæske, da benzylalkohol kan medføre ”gasping syndrome”. Ved neuraksial blokade kan kateteranlæggelse og fjernelse tidligst ske 12 timer efter 40 mg s.c. og tidligst 24 timer efter terapeutisk dosis, og efter kanylefjernelse skal der gå mindst 2 timer, før næste s.c. injektion gives.

Overdosering: Overdosering med Klexane efter intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administrering kan medføre hæmorragiske komplikationer. Selv efter store doser peroralt er det usandsynligt at enoxaparin absorberes. Bivirkninger: Blødningstendens. Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionsstedet.

Sjældne bivirkninger er kutane eller systemiske allergiske reaktioner, reversibel alopeci og trombocytopeni, hvoraf der ages to typer. Heparinassocieret trombocytopeni type I (HAT type I), som sjældent har klinisk betydning.

HAT type II er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, og heparin skal i så fald straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. Meget sjældent er set hudnekrose på injektionsstedet. Interaktioner: Samtidig indgift af farmaka med hæmmende virkning på hæmostasen, fx acetylsalicylsyre og andre NSAID, vitamin K-antagonister og dextran, kan forstærke den antikoagulerende virkning. Pakningsstørrelser og priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 1 april 2014: inj.væ., opl. htgl. 100 mg/ml 1 htgl. a 3 ml kr. 382,50.

Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,2 ml (engangssprøjter) kr. 295,95. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,4 ml (engangssprøjter) kr. 570,05. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,6 ml (engangssprøjter) kr. 844,20. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,8 ml (engangssprøjter) kr. 1.118,30. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 1 ml (engangssprøjter) kr. 1.392,45. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: 26. oktober 2010. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Sanofi-aventis Denmark A/S, Slotsmarken 13, 2970 Hørsholm. L.DK.04.2013.0554

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Outcome Efficacy Intention-to-treat population – N First recurrent VTE – n (%) Fatal PE Death (PE cannot be excluded) DVT and PE DVT only PE only Death from any cause – n (%) PE/PE not ruled out Bleeding Cardiovascular Other Safety N First major plus nonmajor clinically relevant bleeding event – n (%) First major bleedning event – n (%) Any Fatal bleeding Retroperitoneal Intracranial GI/thorax Nonfatal in a critical site* Retroperitoneal Intracranial Intraocular Pericardial Intra-articular Adrenal/pulmonary/abdominal Nonfatal, noncritical site but associated with a fall in hemoglobin ≥ 2 g/dl and/or transfusions ≥ 2 units Nonmajor clinically relevant bleeding – n (%) †

EINSTEIN-DVT Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 1731 36 (2.1) 0 2 1 14 19 38 (2.2) 4 1 2 31 1718 139 (8.1)

1718 51 (3.0) 0 6 0 28 17 49 (2.9) 6 5 4 34 1711 138 (8.1)

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin.

På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer.

Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 1. april 2014: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50. Waran, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50.

Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 85,75. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

EINSTEIN-PE Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 2419 50 (2.1) 2 8 0 18 22 58 (2.4) 11 5 10 32

2413 44 (1.8) 1 5 2 17 19 50 (2.1) 7 4 3 36

2412

2405

249 (10.3)

274 (11.4)

EINSTEIN pooled Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 4150 86 (2.1) 2 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 32 (0.8) 41 (1.0) 96 (2.3) 15 (0.4) 6 (0.1) 12 (0.3) 63 (1.5) 4130 388 (9.4)

4131 95 (2.3) 1 (< 0.1) 11 (0.3) 2 (< 0.1) 45 (1.1) 36 (0.9) 99 (2.4) 13 (0.3) 9 (0.2) 7 (0.2) 70 (1.7) 4116 412 (10.0)

14 (0.8) 1 (< 0.1) 0 0 1 (< 0.1) 3 (0.2) 0 2 (0.1) 1 (< 0.1) 0 0 0

20 (1.2) 5 (0.3) 0 2 (0.1) 3 (0.2) 3 (0.2) 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0

26 (1.1) 2 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 0 7 (0.3) 1 (< 0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

52 (2.2) 3 (0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 24 (1.0) 6 (0.2) 9 (0.4) 2 (< 0.1) 2 (< 0.1) 3 (0.1) 2 (< 0.1)

40 (1.0) 3 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 1 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 3 (< 0.1) 3 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

72 (1.7) 8 (0.2) 1 (< 0.1) 4 (< 0.1) 3 (< 0.1) 27 (0.7) 7 (0.2) 9 (0.2) 3 (< 0.1) 2 (< 0.1) 4 (< 0.1) 2 (< 0.1)

10 (0.6)

12 (0.7)

17 (0.7)

25 (1.0)

27 (0.7)

37 (0.9)

126 (7.3)

119 (7.0)

228 (9.5)

227 (9.4)

354 (8.6)

346 (8.4)

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

* Columns may fail to sum because of additional bleeding events at other sites. † Refers to all nonmajor clinically relevant bleeding events, not just the first event.

DVT = Deep-vein thrombosis GI = Gastrointestinal PE = Pulmonary embolism VKA = Vitamin K antagonist VTE = Venous thromboembolism.

Bilbo & Co

Ét lægemiddel i stedet for to ved DVT og PE*1, 2 ♦♦ Ligeværdig effekt ved behandling af DVT og PE som enoxaparin/VKA2 ♦♦ Signifikant reduktion af risikoen for alvorlig blødning2 ♦♦ 21 dages intensiveret behandling i den akutte fase1 * Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

DVT = dyb venetrombose; PE = lungeemboli.

Referencer: 1. Produktresumé. 2. Prins MH et al., Thromb J 2013,11(1):21.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret.

Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis.

Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Doseringsskema Maksimal dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne.

Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/ nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH),

lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min.

Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/ min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hivproteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion.

Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 28. april 2014: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.845,70. 100 tabletter: kr. 1.107,45. 56 tabletter: kr. 635,65. Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.193,10. 30 tabletter: kr. 684,25-799,45. 10 tabletter: kr. 242,60. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 42 tabletter: kr. 949,20. 28 tabletter: kr. 640,10. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 28 tabletter: kr. 640,10. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: November 2013. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

»

World Thrombosis Day | DSTHFORUM 4 | 2014

13. oktober 2014 World Thrombosis Day International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) har i år igangsat initiativet World Thrombosis Day den 13. oktober.

»

Det er hensigten at det skal være en årligt tilbagevendende begivenhed dedikeret til at skabe opmærksomhed om betydningen af trombose for verdenssundheden samt forebyggelse og behandling af tromboser.

DSTH er registreret partner og bakker op om initiativet.

Læs mere på www.worldthrombosisday.org Her kan der findes inspiration samt værktøjer man kan bruge lokalt for at skabe opmærksomhed om behandling og forebyggelse af trombose.

Der vil ligeledes blive udbudt live streaming fra internationale møder som afholdes på dagen.

Alle medlemmer er altid velkommen til at kontakte DSTH's bestyrelse, hvis man ønsker faglig assistance med henblik på et lokalt arrangement.

Set i dansk sammenhæng vil 13. oktober notorisk komme til at ligge i den danske efterårsferie. Vi opfordrer derfor medlemmerne til ikke at lade sig begrænse af datoen men at fremme tankerne bag initiativet hele året.

» Læs mere på worldthrombosisday.org

24

Datoen er valgt da det er fødselsdagen for Rudolf Virchow, der som læge i 1800-tallet var pionér indenfor tromboembolismens patologi.

ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

«

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@clin.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi

Notifikationer

Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasserer: Jonas Angel Sjøland 1. reservelæge, ph.d.

Kardiologisk afdeling Haderslev Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Reservelæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgisk afdeling Regionshospitalet Randers E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: kirurgi

»

Deadline for materiale til næste DSTHForum er 10. november.

Læs mere om indsendelse af materiale etc. på side 3.

»

På DSTH's hjemmeside finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AK-behandling som skal gennemgå et operativt indgreb. DSTH har videreudviklet applikationen til nu at omhandler og inkludere alt antitrombotisk medicin.

Find applikationen på www.dsth.dk

»

På DSTH's hjemmeside finder du retningslinjen: "Tromboembolisk sygdom under graviditet post partum – risikovurdering, profylakse og behandling".

Find flere retningslinjer og vejledninger på www.dsth.dk

Tidspunkt

Begivenhed

24.- 26. september 2014 Ebeltoft, Danmark

Blødningskursus

13. oktober 2014

World Thrombosis Day Læs mere på www.dsth.dk og www.worldthrombosisday.org

27. november 2014 Aalborg, Danmark

DSTH efterårsmøde og generalforsamling Læs mere på www.dsth.dk

Suppleant: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

« Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

26

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen DSTHForum redaktionsudvalg: Steen Husted (formand, steehust@rm.dk) Anna-Marie Bloch Münster Birgitte Klindt Poulsen Ole Halfdan Larsen Mads Nybo

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen

Pradaxa® (dabigatran)

5

indikationer1

Reference: 1. Produktresume Pradaxa

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli.

Indikation: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet.. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 35/2014): 110 mg: 10 kapsler, kr. 147,55; 60 kapsler, kr. 774,90; 150 mg: 60 kapsler, kr. 776,35; 3*60 kapsler, kr. 2.285,35 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 03. juni 2014. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, via info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af venøs tromboemboli hos patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik.

Indikationer: Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron.

Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning. – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 220 mg én gang dagligt som 2 kapsler à 110 mg. Første dag: én enkelt kapsel inden for 1-4 timer efter afsluttet operation. Efterfølgende 2 kapsler én gang dagligt i 10 dage (knæalloplastikker) eller i 28-35 dage (hoftealloplastikker). Behandlingsstart udsættes, hvis hæmostase ikke er sikret. Til patienter over 75 år eller med kreatininclearance (CrCl) 30-50 ml/min eller ved samtidig verapamil eller amiodaron bør dosis være 150 mg (som 2 x 75 mg) dagligt. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Før opstart af behandling bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min).

Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 35/2014): 110 mg: 10 kapsler, kr. 147,55; 60 kapsler, kr. 774,90; 150 mg: 60 kapsler, kr. 776,35; 3*60 kapsler, kr. 2.285,35 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser. dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 03. juni 2014. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk

PRA-14-01-30, SEP14

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

NY

Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT hos voksne

NY

Behandling af lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende LE hos voksne

Pradaxa® (dabigatran) indikationer1

5

Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv

total hoftealloplastik

Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer*

* Såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension

For reference og yderligere information se de forkortede produktresuméer på side XX 27.

PRA-14-01-30, SEP14

total knæalloplastik