DSTH-FORUM 3. UDGAVE 2019

DSTH

FORUM

#3 2019 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

NORDCOAG

12.-14. SEPTEMBER

I LEGOLAND BILLUND

SE SIDE 12-28

12

NordCoag i billeder Billeder fra tre spændende NordCoag-dage i Billund

12

Hørt på NordCoag Så var der den om nordmanden, danskeren og islændingen ...

14

Konklusioner Spændende konklusioner, draget på NordCoag

17

Forventninger Fremtiden indenfor Trombose og Hæmostase

20

Referater

fra NordCoag 2019 Læs syv faglige referater fra NordCoag

2

X

D OS E RI N G

GIVER DEN BEDSTE B A L A N C E* F O R E L I Q U I S

®1

*Eliquis viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli og færre større blødninger vs. warfarin2 1. Eliquis SmPC februar 2019. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk

iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHAklasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker)

432DK1900464-01, PP-ELI-DNK-0247, februar 2019

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til overlæge, ph.d. Ole Halfdan Larsen: ohl@clin.au.dk

E DEADLEVIENRING

L FOR IND ERIALE AF MAT TE NR.: S Æ TIL N 019 18/11 2

Indhold Den afgående formands beretning ........................................................ 5 DSTH generalforsamling 2019 ................................................................. 8 NordCoag: Billeder fra NordCoag............................................................ 12 NordCoag: Hørt på NordCoag ............................................................... 12 NordCoag: Konklusioner......................................................................... 14 NordCoag: Forventninger til fremtiden ................................................ 17 NordCoag: Faglige referater .................................................................. 20 Professor Jørgen Ingerslev .................................................................... 32 Notifikationer og lidt til kalenderen ..................................................... 34 Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner ............................................... 34

DSTHForum Nr.: 3, 2019 Trykt: oktober 2019 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Ole Halfdan Larsen Overlæge, ph.d.

Molekylær Medicinsk Afd. (MOMA) Blodprøver og Biokemi Palle Juul-Jensens Blvd. 99 Aarhus Universitetshospital Mail: ohl@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTHs hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk VIBLA, Skive

3

Eliquis apixaban

Forkortet produktinformation Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret februar 2019. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig.

Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. Patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal have mindst 5 doser af 5 mg 2 gange dagligt før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning.

Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3.

Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3.

Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1.

Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http:// medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

DEN AFGÅENDE FORMANDS BERETNING | DSTHFORUM 3 | 2019

«

Status Af: Mads Nybo, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, Overlæge, Ph.d., Klinisk Diagnostisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus

Kære alle Jeg vil tillade mig at benytte beretningen i år til at gøre status over arbejdet i DSTH, ikke bare for det forgangne år, men for de sidste 6-7 år – og til sidst reflektere lidt over, hvad der mon nu skal ske i vores fortrinlige selskab  Ja – det er 7 år siden, jeg trådte ind i Bestyrelsen, som suppleant, og deltog i Skype møder med en travl Anna-Marie fra Aalborg. Det var en lidt tumultarisk start med fagområdekurser, som jo startede med møder med repræsentanter for flere specialeselskaber, udkast, der blev revideret igen og igen – og endelig forelå oplægget til kurserne, som vi kender dem i dag. Fagområdet er også blevet godkendt af LVS, så det var da en vaskeægte succes! Båret af en fantastisk indsats, som jeg føler, vi primært kan takke Anna-Marie for! Godt nok mangler der stadig væk en forståeligt engelsk titel til fagområdet, men man kan jo ikke få det hele …

MEN: Set i bakspejlet må man nok sige, at vi ikke var helt klar til at håndtere et 3 x 3 dages kursus med rullende overgange, planlægning, tilmelding, osv. – ligesom det økonomiske overblik også udfordrede en del. Det brugte vi en del bestyrelsesmøder på, hvor Thomas Decker som formand var god til at få redet trådene ud. Og få lavet et rul, så folk kunne tilmelde sig kurserne efter behov, og så senere hoppe på igen. Kurserne er da også blevet en bragende succes, primært pga. de superdygtige kursusledere og de undervisere, de fik tiltrukket. Så selvfølgelig skal der lyde en stor tak til disse, som stadig trækker et stort læs!

Så hvis man skal lære af det forløb, vil jeg sige, at man kastede sig ud i et projekt, der ikke var helt gennemtænkt – og heldigvis, for ellers havde man nok ikke gjort det!

I dag er kurserne en velfungerende enhed, selvfølgelig med behov for opgraderinger og stillingtagen til, hvor tit de skal køre – men alt i alt en indsats, som virkelig har sat DSTH på landkortet.

En anden ting, der har fyldt meget undervejs, var PRABrapporten. I sig selv endnu et utroligt vovestykke, som man nok heller ikke ville kaste sig ud i i dag … Men det førte til en fornem rapport, som bruges over hele landet i dag – og arbejdsmængden blev som bekendt primært løftet af Anna-Marie, Jørn Dalsgaard og Steen Husted. Som kronen på værket blev den konverteret til en app – endnu en DSTH-nyskabelse, som Thomas Decker kan tage hele æren for – og også for opdateringen, som er foretaget for nylig!

Så mange, mange tak for det. Og på trods af at kende den lange, besværlige vej har han igen kastet sig ud i at lave endnu en app – denne gang en blødningsapp, som jeg også tror, mange vil nyde godt af! Så DSTH har virkelig formået at rykke fra papirudgaven til den mere nutidige mobiltelefonudgave – det er sgu da godt gået! At vi så stadig udgiver et papirmedlemsblad, er en anden sag …

Men læringen må igen være, at DSTH selvfølgelig skal tage føringen på de områder, hvor DSTH ved bedst – og også gerne benytte de nyeste, opdaterede virkemidler.

Men det kræver også en ildsjæl, nogle særlige it-evner og så en hel masse tålmodighed. Og en solid forankring i bestyrelsen, både fagligt og økonomisk  De seneste år har været præget af at videreføre disse indsatser – men også af at videreudvikle DSTH med nye retningslinjer, nye arbejdsgrupper, som vi bl.a. har hørt noget fra på den nys overståede kongres – og som forhåbentlig også fører til flere retningslinjer til hjælp for alle rundt omkring. Vi hører lidt mere om dette fra arbejdsgrupperne lidt senere på Generalforsamlingen – og ellers fremgår de af DSTH’s hjemmeside under Arbejdsgrupper. Og ønsker 5

t Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

»

DEN AFGÅENDE BERETNING | AFSTYLA® (lonoctocoq alfa) pulverFORMANDS og solvens til injektionsvæske, opløsning Terapeutiske indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Behandling efter behov: Beregning af den nødvendige faktor VIII-dosis er baseret på det empiriske fund, at 1 international enhed (IE) faktor VIII pr. kg legemsvægt øger faktor VIII-aktiviteten i plasma med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket stigning i faktor VIII (IE/dl eller % af normalværdien) x 0,5 (IE/kg pr. IE/dl). Den dosis, der skal administreres, og doseringshyppigheden skal altid justeres individuelt efter den kliniske effekt. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 20-50 IE/kg AFSTYLA administreret 2-3 gange om ugen. Regimet kan justeres ud fra patientens respons. Pædiatrisk population: Den anbefalede startdosis hos børn (0 til <12 år) er 30-50 IE/kg AFSTYLA administreret 2-3 gange om ugen. Hyppigere eller højere doser kan være nødvendige hos børn <12 år for at opveje den højere clearance i denne aldersgruppe.

Til unge ≥12 år anbefales de samme doser som til voksne. Ældre: Kliniske studier med AFSTYLA har ikke inkluderet personer over 65 år. Adminis­ tration*: Intravenøs anvendelse. Det rekonstituerede præparat injiceres langsomt med en hastighed, der er behagelig for patienten, dog maksimalt 10 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant, enkeltkædet koagulationsfaktor VIII (rVIII-SingleChain)) eller over for et eller flere af hjælpestofferne (L-histidin, polysorbat 80, calciumchloriddihydrat, natriumchlorid, saccharose). Allergisk reaktion over for hamsterproteiner. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrø­ rende brugen*: Sporbarhed: Med henblik på forbedring af sporbarheden af biologiske lægemidler bør navn og batchnummer på det administrerede produkt angives tydeligt. Overfølsomhed: Der kan forekomme allergiske overfølsomhedsreaktioner med AFSTYLA. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis der forekommer overfølsomhedssymptomer. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Hos patienter, der tidligere har oplevet overfølsomhedsreaktioner, kan passende præmedicinering overvejes. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes.

Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) over for faktor VIII er en kendt komplikation til behandlingen af personer med hæmofili A. Disse inhibitorer er som regel IgG-immunglobuliner rettet mod den prokoagulerende aktivitet af faktor VIII, som kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) pr. ml plasma ved brug af den modificerede analyse. Risikoen for udvikling af inhibitorer er korreleret til eksponeringen for faktor VIII, og risikoen er højest i de første 50 dage med eksponering, men selvom risikoen er ualmindelig, findes den hele livet igennem. Generelt bør alle patienter i behandling med koagulationsfaktor VIII produkter overvåges omhyggeligt for udvikling af inhibitorer ved passende kliniske observationer og laboratorietests. Monitorering ved hjælp af laboratorieprøver: Hvis der anvendes 1-trins koagulationsanalyse skal resultatet ganges med en omregningsfaktor på 2 for at bestemme patientens faktor VIII-aktivitet. Kardiovaskulære hændelser. Hos patienter med kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: I tilfælde af at det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 7 mg (0,3 mmol) natrium pr. ml efter rekonstitution. Der skal tages højde for dette hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn.

Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem præparater indeholdende human koagulationsfaktor VIII og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning*: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner: AFSTYLA påvirker ikke evnen til føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger*: Overfølsomhedsreaktioner eller allergiske er observeret i sjældne tilfælde ved brug af faktor VIII-præparater og kan i nogle tilfælde udvikle sig til alvorlig anafylaksi (herunder shock). Hyppigheden af bivirkninger er vurderet i henhold til MedDRAs klassifikation: Meget almindelige (≥1/10): Inhibering af faktor VIII hos tidligere ubehandlede patienter. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Overfølsomhed, svimmelhed, paræstesi, udslæt, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Inhibering af faktor VIII hos tidligere behandlede patienter. Erytem, pruritus, smerte på injektionsstedet, kuldegysninger, varmefølelse. Pædiatrisk population: Der er ikke observeret nogen aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem børn og voksne. Indberetning af formodede bivirkninger: Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet.

Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger på www.meldenbivirkning.dk eller pr. mail til dkma@dkma.dk.

Overdosering: I et afsluttet klinisk studie oplevede én patient, der fik mere end det dobbelte af den ordinerede AFSTYLA-dosis, svimmelhed, varmefølelse og kløe, som ikke blev vurderet at være relateret til AFSTYLA, men som med større sandsynlighed kunne tilskrives samtidig administration af et analgetikum. Opbevaring og holdbarhed: For oplysninger om holdbarhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægssedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Marburg, Tyskland. Udlevering: BEGR. Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: AFSTYLA® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning, fås i følgende pakningsstørrelser: AFSTYLA® 250 IE, AFSTYLA® 500 IE, AFSTYLA® 1000 IE, AFSTYLA® 1500 IE, AFSTYLA® 2000 IE, AFSTYLA® 2500 IE, AFSTYLA® 3000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.

DNK-AFS-0009 26-09-2019

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 12.05.2019. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos CSL Behring AB, Box 712, Se-182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.

6

DSTHFORUM 3 | 2019

Til voksne og børn med hæmofili A

Et stabilt greb

AFSTYLA (rVIII-Single-Chain, INN: lonoctocoq alfa) er en rekombinant faktor VIII-behandling, som beskytter mod blødninger1

• Høj molekylær stabilitet2,3 • Høj affinitet til von Willebrand faktoren1,4 • 0 blødninger hos patienter >12 år (AsBR 0,0 (Q1, Q3: 0,0 – 2,4))*5 • 0 blødninger hos børn <12 år (AsBR 0,0 (Q1, Q3: 0,0 – 2,2))*6 • Mulighed for at dosere 2 gange om ugen1 AFSTYLA er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII mangel).

AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper.1

* Årlig spontan blødningsfrekvens, median Referencer: 1. AFSTYLA SPC 05/2019. 2. Pipe et al. Blood. 2016 128: 2007 – 16. 3. Schmidbauer et al. Thromb Res 2015;136:388 – 95.

4. Zollner S et al. Thromb Res 2014;134:125 – 31. 5. Mahlangu J et al.

Blood 2016;128:630 – 7. 6. Stasyshyn O et al. J Thromb Haemost 2017;15:636–44.

DEN AFGÅENDE FORMANDS BERETNING | DSTHFORUM 3 | 2019

om nye retningslinjer er der også nok af, bl.a. om APS, og dette er endnu en vigtig del af DSTH’s DNA: At høre, hvad behovet er fra vores brede medlemsskare, og så udføre arbejdet, inden det er obsolet. Igen er alt dette kun muligt ved at trække på alle de dygtige fagfolk – selvfølgelig DSTHmedlemmer – som har bidraget og som forhåbentlig også fremover vil bidrage til at løfte fagligheden på trombose/ hæmostase-området.

Det skal bemærkes, at en stor del af arbejdet, både ideer og deltagelse i arbejdsgrupperne, er udsprunget fra Bestyrelsen: Den er om noget omdrejningsaksen for foreningen og skal til enhver tid bestå af dygtige, interesserede arbejdsbier, som gerne bruger en aften ekstra på at få gjort noget færdigt. Og der kan jeg kun sige, at jeg har været heldig at være omgivet af gode bestyrelsesmedlemmer i alle årene – så en kæmpe tak til dem – specielt selvfølgelig den aktuelle bestyrelse!

Af samme årsag er der udfærdiget et kommissorium, som understreger vigtigheden af, at bestyrelsen repræsenterer specialerne bredt, også geografisk, således at vi sikrer en udbredelse af både arbejdet og budskaberne. Samtidig er det også indført, at bestyrelsesmøderne afholdes på skift i de forskellige bestyrelsesmedlemmers byer, så rejseaktiviteten fordeles ligeligt.

Take-home-message om dette er, at sammensætningen af bestyrelsen ikke kan undervurderes – det er simpelthen garbage in garbage out, hvilket de seneste 4 års flotte resultater også klart beviser  Sidst skal medlemsmøderne nævnes. De er selvfølgelig utroligt vigtige for at komme ud til DSTH’s medlemmer.

Og nogle få nyskabelser har været, at medlemsmøderne rokerer helt stringent mellem de fem landsdele for at få fat i så mange som muligt. Samtidigt er deltagelse gjort gratis for alle, som arbejder i den pågældende by, uanset om de er DSTH-medlemmer eller ej. Forhåbningen er selvfølgelig, at det kan hjælpe på rekrutteringen til selskabet, men hvis det”kun” hjælper til at udbrede viden og faglighed, er det vel også okay  Ifm. møderne har samarbejdet med firmaerne været en vigtig ingrediens, og vi håber, at dette også vil være tilfældet fremover.

Så samlet har DSTH haft god succes med retningslinjer – og fortsætter ad den vej, både vha. arbejdsgrupper, apps osv. Haft succes med medlemsmøder, kurser og i det hele taget samværsaktiviteter, hvor sidste års 50-årsjubilæum og dette års Nordcoag er eklatante eksempler. Og sidstnævnte understreger endnu engang bestyrelsens betydning – uden den havde kongressen nok ikke fundet sted!

«

Så DSTH: Pas på bestyrelsen, meld jer ind, hvis I vil være med til at gøre en forskel – og fortsæt det gode arbejde!

Til slut nogle få bemærkninger om det fremtidige arbejde – som jeg selvfølgelig ikke skal blande mig i, men der er nogle oplagte muligheder: App’s er allerede nævnt – og jeg vil tro, behovet kun vil stige for algoritmer til tolkning af det væld af informationer, der hele tiden vælter ned over os, ikke bare i form af nye retningslinjer og nye medikamina, men også lettere adgang til patientjournaldata, nye biomarkører, patienthjemmemålinger osv. Artificial Intelligence er selvfølgelig det nye (GAMLE) sort, og jeg tror, man med fordel kan involvere sig i udvikling af disse værktøjer til fremtidig beslutningsstøtte – eller måske starte med at afdække, hvor det vil give mening?

Veneklinikker – er de på vej tilbage? Jørn Dalsgaard & Erik Grove har afdækket, hvor forskelligt VTE-ptt. behandles alene i DK – og der er helt klart et behov for en standardiseret tilgang til dette – noget, som en aktuel arbejdsgruppe ser på, og som DSTH forhåbentlig vil være drivkraft bag at få udrullet i nær fremtid.

Præoperativ TH-vurdering – need to know & nice to know? Igen et spørgsmål, som helt naturligt skal besvares I DSTH og standardiseres, så man ved, hvad der skal laves af præoperative vurderinger (BAT-score, HAS-BLED, blodprøver?). DET blive godt!

Og så er der altid rekruttering! Vi skal sikre et stadigt medlemsflow med tilstrømning af nye medlemmer, når vi ældre af slagsen bliver mindre aktive. Bestyrelsen har allerede drøftet flere tiltag af slagsen, og det bliver en spændende opgave for den nye bestyrelse at vurdere behovet for at intensivere indsatsen – eller måske går det helt af sig selv?

Så mange taknemmelige hilsner fra den afgående formand – og god tur på rejsen til den nye bestyrelse 

Mads Nybo

7

»

DSTH GENERALFORSAMLING 2019 | DSTHFORUM 3 | 2019

Generalforsamling 2019 Sted: Hotel Legoland Konferencecenter, Åstvej 10, Billund, Auditoriet Tid: 14. september 2019 kl. 14.30 Antal fremmødte: 13 stemmeberettigede medlemmer af DSTH Referant: Peter Kampmann Godkendelse: Referat godkendt af bestyrelsen den 28. september 2019

Referat Generalforsamlingen indledtes med velkomst ved Formand Mads Nybo, der udtrykte stor tilfredshed med veloverstået NordCoag 2019 og takkede arrangørgruppen for deres indsats. Herefter gik man over til den planlagte dagsorden for Generalforsamlingen.

1.

Valg af dirigent Bestyrelsen foreslog Peter Kampmann, som blev enstemmigt valgt af forsamlingen. Dirigenten konstaterede at Generalforsamlingen var rettidigt indkaldt på foreningens hjemmeside mere end 14 dage før generalforsamlingen. Dirigenten bemærkede at foreningens vedtægter tilsiger afholdelse af ordinær generalforsamling hvert år i november måned, og at den nu afholdes i september.

Formanden forklarede, at indkaldelse og afholdelse af GF i september skyldes hensynet til sammenfald med afslutning af NordCoag med håb om større fremmøde samt det faktum at man – netop grundet NordCoag – har undladt at planlægge foreningens årlige efterårsmøde, som netop er dét arrangement, som generalforsamlingen vanligt ligger op ad.

8

Alle fremmødte var enige om rimeligheden i disse betragtninger. Hvis 6 bestyrelsesmedlemmer eller 20 ordinære medlemmer skulle ønske en ekstraordinær generalforsamling i november til konfirmation af dagens beslutninger, kan der indkaldes til en sådan ifølge vedtægterne.

Med fremlæggelse af disse vilkår kunne dirigenten erklære dagens ordinære generalforsamling for gyldig.

2.

Formandsberetning fra Mads Nybo Formandens beretning opsummerede årets begivenheder og trak tråde til de foregående års udvikling af arrangementer og strategi i foreningen. Beretningen blev modtaget med applaus, og kan læses på side 5 i dette Forum.

3.

Beretning fra udvalg Forums redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen berettede om det forgangne års aktiviteter samt bladets økonomi og annonceindtægter. Der er aktuelt overskud på denne balance, og det anbefales fra siddende redaktionsudvalg at man fastholder det trykte papirformat af Forum frem for at overgå til en rent elektronisk form.

Herefter gennemgik han den planlagte rotation i redaktionsudvalgets sammensætning og poster i forbindelse med dagens generalforsamling: Ole Halfdan Larsen udtræder af redaktionsudvalget og af redaktørposten grundet 8-års-fristen. Den tilstedeværende forsamling gav bifald og takkede for indsatsen.

Mads Nybo indtræder som ny udvalgsmedlem og ny redaktør, mens Dorthe Damgaard udtræder af udvalget.

Eva Funding indtræder som nyt udvalgsmedlem.

Maja Hellfrisch Poulsen og Erik Grove fortsætter deres virke som medlemmer af redaktionsudvalget.

Endelig skal den ny bestyrelse ifm. konstitueringen vælge et 5. redaktionsmedlem.

Redaktørens beretning kan læses som bilag til dette referat.

Trombofili-rapport-arbejdsgruppen Mads Nybo fremlagde status. Arbejdet med den reviderede rapport blev fremlagt på forårsmødet den 23. Maj. Tilretning og opdatering er snarligt klar til at blive lagt på DSTHs

DSTH GENERALFORSAMLING 2019 | DSTHFORUM 3 | 2019

hjemmeside som høringsversion før endelig godkendelse og offentliggørelse.

Graviditet-og-Trombosearbejdsgruppen Anita Sylvest Andersen fremlagde status. Der arbejdes med en revision af tidligere rapport. Snitflader til revideret trombofili-rapport på det obstetriske område er ved at blive afklaret.

CAT-rapport-arbejdsgruppen Erik Grove fremlagde status. Afsnit omkring CAT og NOAK er ved at blive skrevet, og vil blive fremlagt som ændring til nuværende rapport.

4.

Fremlæggelse af regnskab ved kasserer Kasper Gyemose Berthelsen Regnskabsåret går fra 1/9 til 31/8.

Regnskab 2018/2019 er aktuelt i revision hos foreningens revisor.

Der forventes færdigt regnskab medio oktober til godkendelse af Bestyrelsen ved bestyrelsesmøde i november 2019.

5.

Valg af formand Mads Nybo udgår af bestyrelse og formandspost ved aktuelle generalforsamling grundet vedtægternes regel om maksimalt 6 års funktionstid. Siddende bestyrelse havde inden dagens generalforsamling indstillet Thomas Kümler som ny formand, og han blev valgt enstemmigt af dagens generalforsamling.

6.

Valg af 6 ordinære bestyrelsesmedlemmer Rune Larsen havde inden dagens generalforsamling meddelt bestyrelsen at han ønskede at trække sig

fra sin bestyrelsespost ved dagens forsamling. Mariann Tang var på valg og modtog genvalg til næstformandsposten af en enstemmig generalforsamling. Anne-Mette Hvas og Peter Kampmann var foreslået til bestyrelsespost ved den siddende bestyrelse, og blev enstemmigt valgt. Maja Hellfritzsch Poulsen, Kasper Gyemose Berthelsen og Anita Sylvest Andersen er siddende bestyrelsesmedlemmer en for 2-årig periode.

Efter dagens Generalforsamling består DSTH’s bestyrelse af: Thomas Kümler, Formand (Kardiologi) Mariann Tang, Næstformand (Thoraxkirurgi) Kasper Gyemose Berthelsen, Kasserer (Anæstesiologi) Anita Sylvest Andersen (Gynækologi-Obstetrik)

«

8.

Fastlæggelse af kontingent Kasserer og ny formand foreslog fastholdelse af kontingent på nuværende beløb.

Enstemmigt vedtaget.

9.

Eventuelt Der var ingen indkomne forslag til Generalforsamlingen, og man gik direkte videre til punktet Eventuelt.

Den nyvalgte formand takkede den afgående formand Mads Nybo og bestyrelsesmedlem Rune Larsen for stor indsats i bestyrelsen i deres funktionstid, og lykønskede med den veloverståede Nord Coag konference.

Dirigenten takkede for god ro og orden samt saglig og respektfuld debat.

Anne-Mette Hvas (Klinisk Biokemi) Maja Hellfritzsch Poulsen (Klinisk Farmakologi) Peter Kampmann (Hæmatologi) Bestyrelsen vil konstituere sig ved næstkommende bestyrelsesmøde den 11. november 2019.

7.

Valg af suppleanter Bestyrelsen havde indstillet Anette Dam Fialla (Medicinsk Gastroenterologi), Anette Tarp (Klinisk Biokemi) og Marie Louise Schmitz (Neurologi). Alle blev enstemmigt valgt som suppleanter.

På næste side kan du læse en redegørelse fra redaktionsudvalget v. redaktør Ole H. Larsen

9

»

DSTH GENERALFORSAMLING 2019 | DSTHFORUM 3 | 2019

DSTH Forum

redaktionsudvalg Af: Redaktør Ole Halfdan Larsen

Opfyldelse af formål Formålet med redaktionsudvalgets arbejde er at sikre relevant redaktionelt indhold af høj kvalitet til regelmæssig udgivelse af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostases medlemsblad: DSTH Forum.

Det er redaktionsudvalgets opfattelse at det lykkes at komme i mål med denne opgave. Bladet formidler ca. 80 siders fagligt indhold årligt, ud fra de redaktionellle pejlemærker:  DSTH Forum’s faglige linje skal

bredt favne alle medlemmers interesser indenfor trombose og hæmostase.

Økonomi Der er stabile annonceindtægter således at bladet genererer et overskud på trods af stigende udgifter navnlig til forsendelse. Det er redaktionsudvalgets opfattelse at fravalg af papirudgaven vil medføre et fald i annonceindtægter der overstiger besparelsen. Således er papirudgaven med supplerende online publikation både formidlingsmæssigt og økonomisk at foretrække.

Organisation og redaktionsudvalgets sammensætning Arbejdet har i år været varetaget af Dorte Damgaard, Maja Hellfritzsch, Erik Grove, Mads Nybo og Ole Halfdan Larsen.

Ole Haldan Larsen træder af som redaktør for DSTH Forum efter tur og godt 8 år i redaktionsudvalget.

Mads Nybo er indstillet som ny redaktør af bestyrelsen med virkning fra og med DSTH Forum nr. 4 2019. Eva Funding har sagt ja til at træde ind i redaktionsudvalget.

Der er yderligere én plads til besættelse.

Med en sund økonomi og et stærkt team går forum således en god udvikling og spændende fremtid i møde.

 DSTH Forum skal formidle

state-of-the-art opdateringer, væsentlige faglige problemstillinger, specifikke videnskabelige arbejder samt cases i et let tilgængeligt format til DSTH’s medlemmer.  DSTH Forum skal afspejle og

formidle selskabets aktiviteter såsom medlemsmøder, udarbejdelse af rapporter mm.  Minimum et af årets udgivelser

er et temanummer. I år bliver det udgave nr. 4 hvor bestyrelsen er tovholder på indholdet.

10

Der er udarbejdet et kommissorium for udvalgets arbejde, funktionsbeskrivelse for redaktøren og taget hul på at lave egentlige forfattervejledninger. Materialet ligger tilgængeligt på dsth.dk.

Dorte Damgaard har ønsket at træde ud af udvalget: En stor tak til Dorte for en flot indsats, hvor hun særligt skal fremhæves som ankermand for hvad der af bladkendere regnes som den bedste udgave af DSTH Forum nogensinde: Nr. 1 2018.

Papirudgaven af DSTH Forum med supplerende online publikation er både formidlingsmæssigt og økonomisk at foretrække

Atellica Coag

Automatisering af

koagulation

Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

healthcare.siemens.dk

NORDCOAG

12.-14. SEPTEMBER I BILLUND

HØRT

PÅ NORDCOAG "Hvordan genkender man en ekstrovert finne?

Han kigger på dine sko i stedet for sine egne".

7

TER REFERA COAG D R O FRA N SIDE 20

12

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

HØRT PÅ NORDCOAG Jeg var på restaurant i Stockholm for nyligt, og spurgte tjeneren hvorfor han havde en ske i sin brystlomme. ”Det er lean!” sagde han, ”det hyppigste folk taber er skeen og når jeg har den her, er jer fri for at bruge tid på at hente en ny i køkkenet”. ”Smart” sagde jeg, og bemærkede så en snor der hængte ud af lynlåsen i hans bukser. ”Hvad bruger du så snoren til?” spurgte jeg. ”Det er lean!” sagde han, ”når jeg skal tisse hiver jeg bare i snoren for at få fisterjaverten ud og så behøver jeg jo ikke vaske hænder bagefter”. Smart” sagde jeg, ”men hvordan får du den så ind i bukserne igen?”. ”Jeg bruger da bare skeen".

HØRT

PÅ NORDCOAG ”Så var der den om nordmanden, danskeren og islændingen der skulle konkurrere om hvem der kunne være længst tid inde i en svinesti. Nordmanden – en nydelig fyr med lækkert hår – gik først. Allerede efter 15 sekunder kom han løbende ud. Så blev det den noget casual danskers tur. Han slentrede ind i stalden, men måtte give op efter 45 sekunder.

Så blev det islændingens tur og han gik ind i stalden.

5 sekunder efter kom grisene løbende ud".

13

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

KONKLUSIONER

DRAGET PÅ NORDCOAG

 ”Der er ikke evidens for at udrede kvinder med graviditetsrelateret VTE for okkult cancer” Anette Tarp Hansen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Emma Hansson, Thoraxkirurgisk Afdeling,

 ”One size fits someone”

Sahlsgrenska Universitetshospital (Sverige) om varighed af pausering med P2Y12-hæmmere inden kirurgi

 ”Ved VKA-behandling hvor INR målt ved point-of-care testing konsistent er højere end laboratoratorieværdien bør udredes for antifosfolipid syndrom” Anne Nørskov, Hjerteafdelingen, Frederiksberg Hospital

 ”Skift fra warfarin til DOAK er associeret med en øget 30-dages risiko for blødning og iskæmisk stroke” Maja Hellfritzsch Poulsen, Hjertesygdomme, Hospitalsenheden Vest

14

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

 ”Den inkonsistente og insufficiente brug af trombosepro fylakse hos immobiliserede cancerpatienter er bekymrende” Anette Højen, Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

 ”Evidensen synes efterhånden at støtte at immuninsufficiens kan tilføjes til listen over ikke blødningsrelaterede komplikationer til trombocytopeni” Sisse Ostrowski, Klinisk Immunologisk afdeling, Rigshospitalet

 “Medmindre DOAK kombineres med ASA har PPI ingen eller meget begrænset effekt på risikoen for gastrointestinal blødning”

Annette Dam Fialla, Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme, Odense Universitetshospital

15

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

2020

I NORGE

NordCoag 4.-6. juni 2020 i Tromsø, Norge

2021

I SVERIGE

NordCoag 22.-24. sept. 2021 i Halmstad, Sverige

16

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

HVAD KAN VI FORVENTE

AF FREMTIDEN INDENFOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

 Genterapi – er en kur for hæmofili på trapperne?

 Øget fokus på at få nedsat tiden fra symptomdebut til revaskularisering hos patienter mistænkt for akut stroke igennem forskellige præhospitale indsatser.

 Øget viden om sikkerhed, effekt og brug af DOAKs i specielle populationer såsom cancerpatienter, nyreog leverinsufficiens og ekstrem under/overvægt samt ved atypiske, mere sjældne trombosetilstande.

 Randomiseret evidens vedrørende genoptag af AK-behandling efter intracerebral blødning; hvem og hvornår?

 En ny organisering omkring opfølgning af VTEpatienter; Sydvestjysk Sygehus er first-movers!

17

Referencer 1. Det godkendte produktresumé for Refixia® 2. Tiede A et al. Haemophilia. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/hae.13191. [Epub ahead of print] 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016; 22 (4): 507-513. 4. Collins PW et al. Blood 2014; 214 (26): 3880-3886

Refixia® (nonacog betapegol).

Lægemiddelform: pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Dosering: Behandlingen skal foregå under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Rutinemæssig monitorering af faktor IX-aktivitetsniveauet med henblik på dosisjustering er ikke nødvendig. Dosering: Antal administrerede enheder af faktor IX udtrykkes i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende gældende WHO-standard for faktor IX-produkter. Faktor IX-aktiviteten i plasma er udtrykt enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i Internationale Enheder (i forhold til den internationale standard for faktor IX i plasma). Profylakse: 40 IE/kg legemsvægt en gang om ugen. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes på basis af opnået FIX-niveau og individuel blødningstendens. Patienter, som får profylakse, og som glemmer en dosis, skal informeres om at tage dosis, når de opdager forglemmelsen, og derefter fortsætte deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang om ugen. De må ikke tage en dobbeltdosis. Behandling ved behov: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af blødningsstedet og blødningens sværhedsgrad. Se tabel 1 for doseringsvejledning ved blødningsepisoder. Kirurgi: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Pædiatrisk population: Dosisanbefalingerne for unge (12-18 år) er de samme som for voksne: 40 IE/kg legemsvægt. Den langtidsvarende sikkerhed af Refixia® hos børn under 12 år er endnu ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som intravenøs bolusinjektion over flere minutter efter rekonstitution af pulveret med histidinsolvensen. Administrationshastigheden bør bestemmes ud fra patientkomfort med en maksimal injektionshastighed på 4 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om straks at afbryde behandling med præparatet, hvis symptomer på overfølsomhed optræder, og tage kontakt til deres læge. Patienterne skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling for shock følges. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) ved hjælp af passende biologiske test. På grund af risikoen for allergiske reaktioner med faktor IX-produkter bør de initiale administrationer af faktor IX foretages under lægeligt opsyn i henhold til den behandlende læges vurdering, med mulighed for korrekt behandling af allergiske reaktioner. I tilfælde af residualt FIX-aktivitetsniveau,er der risiko for interferens, når den Nijmegen-modificerede Bethesda-analyse udføres for at teste for inhibitorer. Derfor anbefales et forvarmningstrin eller en udvaskning for at sikre påvisning af inhibitorer med lav titre. Tromboemboli: Da der er en potentiel risiko for trombotiske komplikationer, skal klinisk overvågning med passende biologiske test for tidlige tegn på trombotisk og konsumptiv koagulopati initieres, når præparatet administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte børn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

I alle disse situationer skal fordelen ved behandling vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centralt venekateter, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: Ikke indiceret til brug hos børn (under 12 år). De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og unge (12-18 år).

Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. hætteglas, hvilket betyder, at det stort set er ’natriumfrit’. Registrering af brug: Det anbefales stærkt at notere præparatnavn og batchnummer, hver gang, Refixia® administreres til en patient, for at opretholde en forbindelse mellem patienten og lægemidlets batchnummer. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) og andre lægemidler.

Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor IX. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen erfaring med anvendelse af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX skal derfor kun anvendes på tvingende indikation under graviditet og amning.

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Refixia® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, anafylaksi, inhibitorer. Hjerte: Palpitationer. Mave-tarm-kanalen: Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, hedeture, reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er rapporteret overdosering på op til 169 IE/kg i kliniske studier. Der er ikke rapporteret nogen symptomer i forbindelse med overdosering. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger studier af eventuelle uforligeligheder, må dette lægemiddel ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med andre infusionsvæsker end den medfølgende histidinsolvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. Inden for opbevaringstiden må Refixia® opbevares ved op til 30°C i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Når præparatet først er taget ud af køleskab, må det ikke sættes tilbage i køleskab. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (≤30°C). Fra en mikrobiologisk synsvinkel skal det rekonstituerede præpararet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk DK/N9 GP/1117/0002 (Ver. 06/2017) Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S DK19RFX00001 7. januar 2019

Forkortet produktinformation

Langtidsvirkende rFIX til behandling af dine hæmofili B patienter1

Refixia

BEHANDLING 1 X UGENTLIGT1 GIVER DINE HÆMOFILI B PATIENTER:

27%

Gennemsnitlig dalværdi hos unge og voksne (prædosering FIX-aktivitetsniveau)2

100% 0

Bedring i målled ved studieophør3

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).

Median årlig spontan blødningsrate1

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S DK19RFX00001 7. januar 2019

®

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

FAGLIGT REFERAT

Cancer associeret trombose Anette Højen, Aalborg Universitetshospital: Sammenhængen mellem cancer og trombose har været kendt siden Trousseau’s tid. Udfordringerne omkring forebyggelse og behandling af cancer associeret trombose (CAT) er også velkendte. Der er dog inden for de sidste 15 år sket markante ændringer i mulighederne for at behandle CAT. Antikoagulant-(AK) behandling anses i dag som afgørende for en bedre prognose, men indebærer også særlige udfordringer, idet cancerpatienter har øget recidiv- og blødningsrisiko under AK-behandlingen sammenlignet med patienter uden cancer. Samtidig kompliceres AK-behandlingen oftest yderligere af komorbiditet, hyppigere invasive indgreb og multifarmakologisk behandling med potentielle lægemiddelinteraktioner.

Baseret på foreliggende evidens har vægt baseret lavmolekylært heparin (LMH) indtil for nyligt alene været anbefalet til behandling af CAT fremfor warfarin eller direkte virkende orale antikoagulantia (DOAKs), hvilket også synes at afspejle sig i den daglige kliniske praksis i Danmark. Ifølge Anette Højen, angav 99% af alle onkologer, som indgik i en national spørgeskemaundersøgelse omkring håndtering af CAT, at LMH var første linje behandling på afdelingen. Inden for det sidste år er guidelines fra ISTH, NCCN samt ASCO imidlertid revideret med baggrund i de to randomiserede sammenligninger af DOAK mod LMH. Det anbefales således nu at edoxaban og rivaroxaban kan anvendes hos patienter med lav blødningsrisiko og uden lægemiddelinteraktioner. Forsigtighed tilrådes til patienter med gastointestinal cancer på grund af øget risiko for gastrointestinal blødning hos disse patienter.

Mette Søgaard peger i et registerbaseret studie på at Rivaroxaban var et sjældent behandlingsvalg ved CAT i Danmark fra 2012-dec 2017, men at brugen var stigende over tid. Blandt patienter behandlet med rivaroxaban udviklede 6,1% recidiv af CAT inden for 6 måneder og 1,9% blev indlagt med blødning.

Disse fund er i overensstemmelse med de to randomiserede sammenligninger af DOAC mod LMH, samt de få tidligere observationelle studier, og indikerer, at rivaroxaban kan være et

20

sikkert og effektivt alternativ til LMH i udvalgte cancerpatienter.

Det konkluderes således for nuværende at visse DOAKs er effektive og sikre ved CAT, men kun i den rigtige kontekst.

Der er inden for de sidste årtier også sket markante fremskridt inden for cancer screening og onkologiske behandlingsmuligheder, hvilket betyder at patienter i dag lever længere med aktiv cancer, og modtager aktiv onkologisk behandling over længere tid. Incidensen af CAT er således steget over tid, og ligeledes er udfordringen omkring hvor lang tid CAT skal behandles. Professor Simon Noble fremhæver at cancerpatienter udgør en meget heterogen patientgruppe og at fremtiden peger mod en mere individualiseret CAT behandling frem for en ”one size fit all” strategi. Samtidig at der i den klinisk beslutningstagning lægges større vægt på patientens ønsker og behov omkring valg af AK-behandling samt behandlingslængde.

Med udgangspunkt i, at livskvalitet for mange er det vigtigste mål, særligt blandt patienter med fremskreden cancer.

Referencer Albertsen IE, Nielsen PB, Søgaard M et al. Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: A Danish Nationwide Cohort Study. Am. J. Med.; 2018; 131: 1067–1074.e4.

Key NS, Khorana AA, Kuderer NM et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2019: JCO.19.01461.

Khorana AA, Noble S, Lee AYY et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018; 16: 1891–4.

Noble S, Prout H, Nelson A. Patients’ Experiences of LIving with CANcer-associated thrombosis: the PELICAN study. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 337–45.

Raskob GE, van Es N, Verhamme P et al. Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N. Engl. J. Med. 2018; 378: 615–624.

Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer. Am. J. Med. 2006; 119: 60–68.

Streiff MB, Holmstrom B, Angelini D et al. NCCN Guidelines® insights cancer-associated venous thromboembolic disease, version 2.2018 featured updates to the NCCN guidelines.

JNCCN J Natl Compr Cancer Netw 2018; 16: 1289–303.

Søgaard M, Nielsen PB, Skjøth F et al. Risk of recurrence and bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism treated with rivaroxaban: A nationwide cohort study. Cancer Med. 2019; 8: 1044–1053.

Young AM, Marshall A, Thirlwall J et al. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J. Clin. Oncol. 2018; 36(20):2017-2023.

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

FAGLIGT REFERAT

Lungeemboli guideline Denne session fokuserede på de nye guidelines fra European Society of Cardiology (jf. reference side 22).

i de nye guidelines er lagt op til langvarig AK-behandling til en stor andel af patienterne med LE.

Sessionen var bygget op med 3 indlæg af ca. 20 min, med fokus på forskellige elementer af de nye guidelines, efterfulgt af en paneldiskussion med deltagelse af oplægsholderne.

Indlægget var centreret om fastlæggelse af behandlingsvarigheden, som tidligere har været ret fast på 3-6 mdr. hos pt. uden recidiv VTE eller persisterende risikofaktorer, til trods for at en del af patienterne efter behandlingsophør har haft en recidivrisiko på 30-40% over 10 år.

Erik Grove, Skejby Sygehus: ESC Acute Pulmonary Embolism guidelines 2019: What´s new?

Erik gav et overblik over de omfangsrige guidelines med fokus på ændringer fra tidligere udgaver. Gennemgangen omfattede diagnose, risikovurdering, initial behandling, VTE i graviditet og opfølgning.

Erik fremhævede, at guidelines nu anbefaler at bruge alders-justeret D-dimer samt at D-dimer måling uforandret ikke anbefales hos patienter med høj klinisk risiko for VTE, idet disse patienter skal udredes med billeddiagnostik, uanset resultatet af D-dimer.

Der var gennemgang af diagnostisk flow-chart hos patienter med mistænkt LE med og uden hæmodynamisk instabilitet (fig. side 23). Desuden gennemgang af den initale behandling i henhold til risikostratificering på basis af PESI score, ekkokardiografi og troponinniveau. Trombolysebehandling er indiceret ved hæmodynamisk instabilitet, men øvrige patienter behandles med heparin og DOAC afhængig af risikostratificering.

Til slut omtalte Erik anbefalinger om opfølgning, herunder ambulant opfølgning 3-6 mdr. efter lungeemboli mhp. endelig stillingtagen til behandlingsvarighed og om der er behov for yderligere udredning i tilfælde af persisterende åndenød.

Mareike Lankeit, Berlin: Treatment duration following VTE, permanent or time-limited Mareike Lankeit er en af forfatterne bag de nye guidelines, og det var derfor en stor glæde, at hun kunne deltage med et fremragende foredrag med fokus på behandlingsvarighed; en meget væsentlig og vanskelig klinisk problemstilling, hvor der

Det anbefales fortsat, at patienter med recidiv VTE uden udløsende risikofaktor behandles permanent, ligesom patienter med antiphospholipidsyndrom og persisterende risikofaktorer.

Derudover anbefaler guidelines, at behandlingsvarigheden baseres på et estimat af risiko for recidiv (jf. tabel side 22), så patienter med en oplagt udløsende risikofaktor behandles 3 mdr., mens resten af patienterne overvejes behandlet permanent.

Det skal understreges, at indikationen selvfølgelig skal holdes op mod patientens estimerede blødningsrisiko.

I fald behandlingen strækkes ud over 6 mdr. bør man overveje reduceret dosis på apixaban 2,5 mg x 2 eller rivaroxaban 10 mg x 1 på basis af randomiserede studier (APMLIFY-EXT og EINSTEIN CHOICE).

Disse retningslinier betyder, at man må overveje permanent behandling hos en stor del af patienter med LE, selv efter 1. tilfælde af VTE. Thomas Kümler, Herlev-Gentofte: Cancer associated thrombosis, place of DOACs Undertegnede skulle med dette indlæg gennemgå behandlingen af cancer-associeret trombose (CAT) og hvornår man kan anvende DOAC præparater til denne patientgruppe.

Cancer øger risikoen for VTE betydeligt, betinget af både selve cancersygdommen, af ko-morbiditet som ofte er hyppig hos

21

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

FAGLIGT REFERAT FORTSAT ...

cancerpatienter og som følge af behandlingen (medicin, kirurgi, strålebehandling). Risikoen afhænger af cancertype og cancerstadium, tid siden diagnose og typen af behandling.

CAT er associeret med betydelig forværret prognose, og behandlingen er vanskelig, idet risikoen for recidiv af VTE og blødning ved behandling er mere end fordoblet sammenlignet med patienter uden cancer.

Hidtil har behandling fokuseret på heparin som i sammenlignende randomiserede studier med marevan og metaanalyse heraf har vist halvering af recidivrisikoen med sammenlignelig blødningsfrekvens. Imidlertid er mange patienter generet af den langvarige injektionsbehandling, som kan strække sig over år og er kostbar. Som følge heraf har interessen for anvendelse af DOAC hos patienter med CAT været stor.

De første data baserede sig på analyse af de patienter i de store fase III randomiserede VTE studier, der havde cancer selvom dette var et eksklusionskriterium. Det drejer sig om godt 1200 ud af 30000 inkluderede patienter. Resultaterne heraf tydede på sammenlignelig effekt med marevan, om end man selvfølgelig skal være forsigtig med tolkningen af denne ikke-præspecificerede retrospektive analyse.

Imidlertid er disse data nu blevet suppleret med resultatet af 2 randomiserede pilot studier (ADAM VTE og SELECT-D med henholdsvis apixaban og dabigatran sammenlignet med heparin) og det større HOKUSAI-VTE CANCER (edoxaban sammenlignet med heparin). Resultaterne kan sammenfattes ved, at DOAC

præparaterne giver en lavere risiko for VTE recidiv men en højere blødningsfrekvens, ikke mindst hos patienter med urogenital cancer og især gastrointestinal cancer. Blødningerne er hyppigst øvre gastrointestinal blødning. Med spænding afventes resultatet af CARAVAGGIO, hvor apixaban sammenlignes med dalteparin i en lignende studiedesign.

Disse data er begyndt at afspejle sig i internationale guidelines, der tidligere har anbefalet heparin suppleret med marevan.

Således har DOAC behandling til CAT patienter fået en fremtrædende rolle i opdaterede guidelines fra NCCN, ASCO og ISTH samt de dugfriske guidelines fra ESC (2A rekommendation af edoxaban og rivaroxaban). De nye data har også ført til, at skrivegruppen bag den danske CAT rapport (jf. DSTH.dk) har færdiggjort en fokuseret opdatering med nye rekommandationer, som ventes publiceret snarest.

Sammenfattende kan man overveje DOAC behandling til patienter uden høj blødningsrisiko, uden GI/UG cancer og uden interaktion med medicinsk onkologisk behandling: Hvad angår interaktion er dette et område med mangelfuld men stigende grad af data og evidens, men aktuelt kan det anbefales at anvende tabel i den praktiske NOAC guide fra EHRA (jf. reference herunder), idet interaktionsdatabasen for nuværende er utilstrækkelig. Det skal understreges, at der er tale om en individuel vurdering under hensyntagen til patientens egne ønsker.

Referencer European Heart Journal (2019) 00, 1-61.

European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393.

Tabel 11: Categorization of risk factors for venous thromboembolism based on the risk of recurrence over the longterm PE = pulmonary embolism, VTE = venous thromboembolism.

If anticoagulation is discontinued after the first 3 months (based on data from Baglin et al. 340 and lorio et al341). a

The categorization of risk factors for the index VTE event is in line with that proposed by the International Society on Thrombosis and Haemostasis. 338 b

The present Guidelines avoid terms such as ‘provoked’, ‘unprovoked’, or ‘idiopathic’ VTE.

22

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

Figur 1: Suspected PE in a patient with haemodynamic instability

Figur 2: Suspected PE in a patient without haemodynamic instability

23

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

FAGLIGT REFERAT

Gastrointestinal bleeding-risk and management Annette Dam Fialla, Odense Universitetshospital: Hos patienter med Heriditært Hæmoragisk Teleangiektasi (HHT) også kaldet Mb Osler er der en høj risiko for blødning. 90% lider af næseblødning og en trediedel har blødning fra gastrointestinal kanalen. Den primære behandling af blødningen består af lokal behandling kombineret med jern substitutionsbehandling. Er disse behandlinger ikke tilstrækkelige kan systemisk behandling med talidomid eller bevacizumab komme på tale. Disse behandlinger tilbydes i Landsdelscenteret på OUH. HHT kan også manifestere sig i de viscerale organer med arteriovenøse malformationer i lever, lunger eller hjernen.

Dette kan give anledning til højresidig hjertesvigt med risiko for atrieflimmer og cerebrale embolier, hvor antikoagulerende behandling kan komme på tale. Denne behandling er hos de fleste patienter meget sikker på trods af risikoen for blødning.

Den hyppigste form for øvre gastrointestinal blødning er blødning fra kronisk ulcus. Risikofaktorerne for ulcus tæller køn, alder, rygning, brug af NSAID og tilstedeværelsen af H. Pylori.

Brug af PPI samtidig med NSAID brug eller tilstedeværelsen af H. Pylori reducerer risikoen for ulcus med 50%. Samtidig brug af flere slags NSAID/ASA og eller SSRI præparater øger risikoen yderligere. Risikoen ved Rivaroxaban alene eller i kombination med ASA øger risikoen for blødning ganske diskret.

Hos patienter på intensiv er årsagen til blødning multifaktoriel og har tæt relation til splanknisk hypoperfusion og iskæmi, hvor PPI næppe har en effekt. Der er hyppigt tegn til blødning fra slimhinden, men ganske få tilfælde af klinisk betydelig blødning. Blødningerne har ikke betydning for mortaliteten.

Den primære behandling af klinisk betydende blødning fra den øvre GI kanal er endoskopi. Ved ulcus er det væsentligt at identificere blødningskilden, hvorefter den rette endoskopiske behandling kan udføres. Her reduceres risikoen for reblødning, hvis man anvender dobbelt terapi (adrenalin injektion + heaterprobe/hæmoclips) fremfor monoterapi. Ved variceblødning i eosofagus anvendes banding med elastikker og ved fundus varicer benyttes histoacryl.

24

Den endoskopiske terapi kombineres med farmakologisk behandling i form af høj dosis PPI i 3 døgn ved ulcus sygdom og terlipressin ved variceblødning.

Svigter den endoskopiske terapi er den sidste udvej endovaskulær behandling og i sjældne tilfælde kirurgi.

Ved endovaskulær behandling af arteriel blødning i GI kanalen foretages selektiv embolisering af det blødende kar og evt kommunikanter. Drejer det sig om en fistel fra aorta til tarmen anlægges der en stent i aorta henover fistelåbningen således at der opnås hæmostase. I tilfælde af behandlingsrefraktær variceblødning er der mulighed for at anlægge en transhepatisk portosystemisk shunt (TIPS), hvorefter trykket i portalgebetet falder og blødningen standser.

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

FAGLIGT REFERAT

Regulatorisk godkendelse af nye behandlinger til hæmofili Få områder af lægemiddeludvikling har bevæget sig med samme hast som udviklingen af lægemidler til hæmofilipatienter inden for de senere år. Denne hastighed ser ud til at fortsætte i de kommende år. De regulatoriske myndigheders håndtering af nye lægemidler til behandling af hæmofili var udgangspunktet for sessionen om Regulatory approval of new haemophilia therapies.

Mirco Müller-Olling, læge, biokemiker, dr.rer.nat fra PaulErlich-Institut i Tyskland holdt oplæg om Challenges in the regulation of haemophilia therapeutics. Den regulatoriske udvikling af godkendelsen af koagulationsfaktorer blev gennemgået med udgangspunkt i FVIII. Ligeledes blev hæmofiliregistre omtalt med udgangspunkt i EMAs initiativ om patientregistre fra september 2015. Design af kliniske studier rummer særlige udfordringer. De nye non-faktor terapiformer påvirker koagulationen andre steder end de traditionelle faktorpræparater. Det får konsekvenser for design af kliniske studier og for valg af effektendepunkter. ”Årlig blødningsrate” er ikke nødvendigvis den bedste effektparameter. Men ændringer i effektendepunkter og design af studierne medfører store udfordringer, når forskellige terapiformer søges sammenlignet.

De nye studiedesign anvender også i højere grad end tidligere intra-patient effektsammenligninger. Ligeledes rummer de nye non-faktor terapier mulighed for at inkludere hæmofili A og B patienter i samme studier, ligesom studierne kan inkludere patienter både med og uden inhibitorer. Myndighederne har endnu ikke udviklet guidelines, der beskriver retningslinjerne for design af studier af non-faktor terapier.

Rune Kjeken, molekylærbiolog, PhD fra Legemiddelverket i Norge holdt oplæg om Gene Therapy for haemophilia – scientific, regulatory and ethical challenges. Modsat behandling med faktorterapier indebærer genterapi muligheden for længerevarende korrektion af niveauet af koagulationsfaktor. Den historiske udvikling af genterapi til hæmofili blev ridset op, og flere af teknologiens muligheder og begrænsninger blev diskuteret. En række udfordringer og ubesvarede spørgsmål

blev diskuteret: effektivitet, effektvarighed, sikkerhed, pædiatriske udfordringer og pris. De optimale mål for genterapi blev diskuteret. Er et faktoraktivitetsniveau ≥5% (grænsen for mild fænotype) fortsat det, man skal stile efter? Eller skal ambitionen være højere faktoraktivitetsniveauer? Det blev understreget, at de regulatoriske myndigheder fortsat søger at identificere de kritiske områder, hvor der mangler viden.

Og at myndighederne håndterer genterapi med forsigtighed.

Caroline Voltz, master of science, EMA produktansvarlig for onkologi, hæmatologi og diagnostika i Amsterdam holdt oplæg om Integration of perspectives and future initiatives.

Genterapi rummer muligheden for potentiel helbredelse af hæmofili. Men erfaringen er begrænset, og der er stadig mange ubesvarede spørgsmål hvad angår sikkerhed og virkning på længere sigt. EMA støtter gennem en række initiativer lægemiddelproducenterne i udviklingen af avancerede lægemidler, som kan repræsentere markante terapeutiske fordele for patienter. EMAs PRIME program er et tilbud, hvor der både før og efter markedsføring gives særlig rådgivning. De nye terapiformer kan blive tildelt orphan designation.

Orphan designation medfører en slags markedseksklusivitet, og spørgsmålet er derfor, om den genterapi, der først opnår godkendelse, vil kunne holde de andre ude af markedet. Det vil i sidste ende bliver afgjort under myndighedernes vurdering af de nye genterapier. Derfor kunne Caroline Voltz ikke besvare spørgsmålet endeligt endnu, men hun mente, at forskelle i det transfekterede gen, den molekylære struktur af proteinet og/eller forskelle i vektortyperne kunne gøre, at de regulatoriske myndigheder formentlig ville vurdere, at genterapierne ikke var identiske. Og at en orphan designation dermed ikke ville forhindre godkendelse af andre genterapier.

25

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

FAGLIGT REFERAT

Obstestrik og kirurgi Julie Brogaard, MD, PhD, Aarhus: The complement system and adverse obstetric outcome Julie Brogaard beskrev, hvordan vores komplement system er essentielt for inflammation og beskyttelse mod infektion. Hvis komplementsystemet bliver overaktiveret kan det muligvis føre til komplikationer i graviditeten, primært præeklampsi, reduceret fostervækst og tidlig abort under graviditet. Herefter gennemgik Julie Brogaard mulige aktiverings”loops” for den uhensigtsmæssige komplementaktivering ved præeklampsi.

Fremtidig behandling kan derfor blive inhibitorer af komplementsystemet.

Anne-Mette Hvas, Professor, MD, PhD, Aarhus: Antiphospholipid syndrome in pregnancy Anne-Mette Hvas gav en state-of-the-art lecture om de diagnostiske kriterier, patofysiologi og behandling af antifosfolipidsyndrom (APS) under graviditet med fokus på det obstetriske APS. De diagnostiske kriterier og kliniske manifestationer blev gennemgået. Patofysiologien bag den skadelige virkning af antifosfolipidantistofferne menes blandt andet at være, at disse hæmmer væksten af trofoblastcellerne, og at de medvirker til placenta- dysfunktion pga protrombotiske og inflammatoriske ændringer.

Behandling af obstetrisk APS er primært baseret på antitrombotisk behandling med aspirin og/eller lavmolekylært heparin (LMH). Evidensen for de antitrombotiske behandlingsregimer er meget svag. Der er udtalt behov for mere viden om forebyggelse og behandling af kvinder med obstetrisk APS – særligt for de kvinder, hvor der ikke er effekt af antitrombotisk behandling.

26

Emma Hansson, MD, PhD, Gøteborg: Platelet inhibitors and timing of surgery Emma Hansson præsenterede data fra Sahlgrenska thoraxkirurgisk afdeling, hvor man har gjort et stort forskningsmæssigt arbejde omkring trombocythæmmere og pausering heraf ved kirurgi, især ved hjertekirurgi. Det generelle budskab var, at man bør overholde de anbefalinger for pausering som findes, hvis det er muligt at udsætte operationen. Man skal være opmærksom på at halveringstider er forskellige for de forskellige præparater.

Herudover blev monitoreringen af trombocytfunktion som hjælp til timing af kirurgi også drøftet, ligesom behandlingsmuligheder, hvis akut kirurgi var nødvendigt blev belyst.

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

SESSIONS FAGLIGT REFERAT REFERAT

Behandling af akut iskæmisk stroke Der forskes massivt i behandlingen af akut iskæmisk stroke, og det ene gennembrud har afløst det andet gennem de seneste år. Og det er bestemt ikke slut endnu.

Forskningens fokus har især været på om det kan have en behandlingsmæssig gevinst at udvide tidsvinduet for akut behandling. På NORDCOAG fortalte overlæge Claus Simonsen fra neurologisk afdeling, Aarhus universitetshospital om hvordan flere studier har udfordret de nuværende tidsgrænser på hhv.

4,5 time efter symptomdebut for trombolyse og 6 timer for trombektomi. Fælles for studierne er at de alle finder forbedret udfald efter iskæmisk stroke (vurderet ved en større andel med lav modified rankin scale) ved udvidelse af behandlingsvinduet hos patienter hvor akut MR indikerer et behandlingspotentiale (”positiv MR”).

Også i DIFFUSE 3 og DAWN studierne anvendte man ligeledes akut MR til at vurdere reperfusionspotentialet hos den enkelte patient med debut (tidspunkt for ”last seen well”) for hhv. 6-16 og 6-24 timer siden. I begge studier var effekten af trombektomi + standard care vs standard care overvældende (NNT på hhv. 3,6 og 2,8) blandt patienter med påvist reperfusionspotentiale på den akutte MR-scanning.

Resultaterne af disse studier forventes at påvirke håndteringen af akut iskæmisk stroke indenfor den nærmeste fremtid.

EXTEND studiet sammenlignede effekten af trombolyse vs. placebo blandt patienter med akut iskæmisk stroke og positiv MR med symptomdebut mellem 4,5 og 9 timer siden. Studiet var positivt med en 44% større sandsynlighed for at opnå en lav MRS i interventionsgruppen end placebogruppen.

WAKE UP studiet inkluderede patienter der vågner op med neurologiske symptomer, dvs. akutte iskæmiske strokes med ukendt debuttidspunkt, hvilket udgør 20% af alle iskæmiske strokes.

Ved brug af bestemte MR-modaliteter kunne investigatorerne identificere patienter med formodet nylig debut. Disse patienter blev randomiseret til trombolyse vs. placebo og fandt ligeledes positiv effekt (Odds Ratio 1,61) på MRS af interventionen.

27

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

«

FAGLIGT REFERAT

Orale antikoagulantia og lægemiddelinteraktioner Maja Hellfritzsch Poulsen, Hospitalsenheden Vest: Flere af oplæggene under årets NORDCOAG berørte udfordringer vedrørende farmakokinetiske lægemiddelinteraktioner mellem orale antikoagulantia og andre lægemidler.

for et DOAK kan forventes at forårsage en øget blødningsrisiko.

Og af samme grund er det derfor svært at ”justere” på dosis af en DOAK-behandling på samme måde som vi kender det fra warfarin, da vi ikke rigtig kender målet for justeringen.

Baggrund: Interaktionsmekanismer Alle DOAKs er substrater til transportproteinet P-glykoprotein og påvirkning af aktiviteten af P-gp kan derfor potentielt påvirke DOAK koncentrationen. Faktor Xa hæmmerne (rivaroxaban, apixaban og edoxaban) bliver derudover metaboliserede af cytokrom P450-enxymet CYP3A4, hvorfor ændringer i dette enzyms aktivitetet/kapacitet ligeledes kan påvirke plasmakoncentrationen af disse DOAKs. Vigtigheden af P-gp og CYP3A4 for hhv. transport og elimination varierer mellem DOAKs, hvorfor også signifikansen/relevansen af samtidig behandling med bestemte lægemidler kan variere mellem DOAKs. Endeligt bliver warfarins metabolisme i høj grad varetaget af enzymet CYP2C9, hvilket giver anledning til interaktioner med lægemidler der påvirker aktiviteten af CYP2C9. I tabellen er en oversigt over interaktionsmekanismerne og hvordan plasmakoncentrationen af det/ de enkelte antikoagulantia kan påvirkes.

Sagt om lægemiddelinteraktioner på NORDCOAG Overlæge Jørn Dalsgaard, Frederiksberg Hospital og overlæge Thomas Kümler, Herlev Hospital pointerede begge at vurderingen af potentielle interaktioner mellem DOAKs og kemoterapeutika (og andre former for medicin brugt at cancerbehandlingen) kommer til at fylde en del i fremtidens behandling af cancer-associeret trombose.

Udfordringer Vores viden om den kliniske vigtighed af lægemiddelinteraktioner involverende orale antikoagulantia – især DOAKs – er begrænset. Generelt kan man tale om tre niveauer af viden om lægemiddelinteraktioner: 1) kan de interagere i teorien? dvs. på basis af hvad vi ved om lægemidlernes respektive egenskaber ift. P-gp og CYP-enzymer, 2) kan vi måle at de interagerer? dvs. ændrer det ene lægemiddels plasmakoncentration sig når man giver stofferne sammen, og 3) har lægemiddelinteraktionen klinisk relevans? dvs. ændres effekten/sikkerheden af det ene lægemiddel sig når det andet lægemiddel gives samtidigt med.

For DOAKs vedkommende er vores viden, herunder de lange lister med potentielle interaktioner mellem DOAKs og diverse lægemidler inkl. kemoterapeutika som kan findes i holdningspapirer og guidelines, baseret på punkt 1 og 2. Og som Dr. Ramin Artang, Medicine University Minnesota pointerede under NORDCOAG er punkt 2 yderligere kompliceret af at vi faktisk ikke kender de terapeutiske intervaller for DOAKs, og derved ikke ved hvornår fx en stigning i plasmakoncentrationen og/eller AUC

28

Overlæge Anette Dam Fialla, Odense Universitetshospital fortalte i sit oplæg om riskofaktorer for gastrointestinal blødning at risikoen ved kombination af en eller flere trombocythæmmere med et NSAID-præparat er markant og betydeligt højere end risikoen for de enkelte præparater lagt sammen.

1. reservelæge Maja Hellfritzsch Poulsen, Hospitalsenheden Vest præsenterede et dansk registerstudie, der viste, at risikoen for at opleve et iskæmisk stroke eller en systemisk emboli under warfarin behandling fordobles når behandlingen kombineres med det penicilinase-stabile antibiotikum dicloxacillin. Den underliggende mekanisme er induktion af warfarins CYP2C9-afhængige metabolisme forårsaget af dicloxacillin. Det alternative antibiotikum flucloxacillin synes ikke at være behæftet med samme risiko, og kan bruges som alternativ ved stafylokokinfektioner hos patienter i warfarinbehandling.

Tabel: Oversigt over interaktionsmekanismer for orale antikoagulantia Interaktions- Substrat ”target” AK-midler

Konsekvens af Konsekvens af inhibition af target induktion af target

P-glykoprotein Alle DOAKs

Øget absorption og nedsat udskillelse, dvs. øget plasmakonc.

Nedsat absorption og øget udskillelse, dvs. lavere plasmakonc.

CYP3A4

Rivaroxaban, apixaban, edoxaban (warfarin)

Nedsat metabolisme/elimination, dvs. øget plasmakonc.

Øget metabolisme/ elimination, dvs. nedsat plasmakonc.

CYP2C9

Warfarin

Nedsat metabolisme/elimination, dvs. øget plasmakonc.

Øget metabolisme/ elimination, dvs. nedsat plasmakonc.

Føl dig sikker med

«

NORDCOAG | DSTHFORUM 3 | 2019

Standardiseret plasma til transfusion

din beslutning

Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®

Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database

29

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

®

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer.

Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Patienter med atrieflimren, der gennemgår PCI med stenting, kan behandles med Pradaxa i kombination med trombocyt-hæmmende midler, efter der er opnået hæmostase. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til godkendte produktresumé af 07. juni 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia.

Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, svarende til 2,5 % af den anbefalede maksimale daglige indtagelse af natrium for en voksen. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 24. august 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656.

11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost.

2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

»

PROFESSOR JØRGEN INGERSLEV | DSTHFORUM 3 | 2019

Professor, MD, DMSc

Jørgen Ingerslev 1942 – 2019 Professor Jørgen Ingerslev døde juli 2019, 77 år gammel.

Jørgen var indtil 2009 professor og overlæge ved Center for Hæmofili og Trombose på Aarhus Universitetshospital i Skejby og indtil 2013 visiting professor ved King’s College Medical School i London.

I løbet af sin karriere satte Jørgen afgørende og varige aftryk indenfor hæmostase og tromboseområdet; i helt særlig grad til gavn for patienter med arvelig blødersygdom.

Både i Danmark, i Skandinavien og internationalt var Jørgen en markant og central person i forhold til behandling af patienter med arvelig blødersygdom. I de mørke år for bløderpatienterne, hvor behandling med plasma-deriverede produkter medførte, at et stort antal bløderpatienter blev smittet med HIV, hepatitis B og C, spillede Jørgen en meget aktiv rolle i forhold til at drive implementeringen af rekombinante produker til behandling af patienter med blødersygdom. Jørgen vil blive særligt husket for sin passionerede dedikation I forhold til at udvikle state-of-art behandling for bløderpatienter, og Danmark blev – hovedsagligt på baggrund af Jørgens indsats – ét af de første lande i verden, der implementerede rekombinant behandling som standard til alle bløderpatienter, hvor det var muligt.

Jørgen var én af de fremmeste forskere inden for hæmostase og tromboseområdet. I løbet af sin karriere var Jørgen dybt engageret i The International Society of Thrombosis and Haemostasis og var leder af den videnskabelige subkomité vedrørende hæmofili A og B. Jørgen var derudover aktivt involveret i at etablere den europæiske organisation European Association of Haemophilia and Allied Disorders.

Udover sit betydende internationale akademiske arbejde, var Jørgen højt respekteret blandt lægemiddel og biotekindustrien for sin store indsigt og erfaring i forhold til udvikling og implementering af nye lægemidler.

32

Nationalt var én af Jørgens mest betydende præstationer etableringen og udviklingen af Center for Hæmofili og Trombose på Aarhus Universitetshospital, dengang Skejby Sygehus, hvor vi på forskellig vis havde det store privilegium at arbejde sammen med Jørgen. Jørgen spillede ligeledes en helt central rolle i forhold til, at hæmostase og tromboseområdet fik en tværfaglig forankring i Danmark ved etableringen af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase allerede i 1993.

Jørgen Ingerslev og Benny Sørensen, DSTH Jubilæum 2018

Ud over at være en yderst værdsat læge og forsker, var Jørgen mentor for en lang række yngre læger, som han delte begejstringen for sit fagområde med. Jørgen var knivskarp, tænkte hurtigt og kreativt og havde en eminent evne til at tænke ud af boksen. Dertil kom en generøsitet, hjælpsomhed og opbakning, der var langt ud over, hvad man kunne turde håbe på eller forvente. Jørgen ydede derved en prisværdig ihærdighed i forhold til at understøtte uddannelse af en ny generation af læger og forskere, som skulle blive i stand til at løfte hæmostase og tromboseområdet videre frem. Vi er mange, der føler en stor taknemmelighed i forhold til den gavmildhed, hvormed Jørgen delte sin viden og alle sine internationale kontakter.

Jørgen satte et markant fagligt aftryk i alle sammenhænge, hvor han kom, og midt i alle aktiviteterne og travlheden var der få, der som Jørgen kunne samle et bord omkring sig og fylde rummet med højt humør og gode historier.

Selvom arbejdet fyldte meget i Jørgens liv, var vi aldrig i tvivl om, at livet med Bodil og drengene – og senere børnebørnene – var helt centralt og en essentiel drivkraft i Jørgens liv.

Æret være Jørgen Ingerslevs minde Benny Sørensen Christian Fenger-Eriksen Ole Halfdan Larsen Hanne Thykjær Sørensen Lone Hvitfeldt Poulsen Liselotte Ebbesen Mariann Tang Anne Mette Hvas

Til personer med hæmofli B: godkendt til alle aldersgrupper1

ALPROLIX

®

eftrenonacog alfa

Beskyttelse* for fremtiden begynder i dag

ALPROLIX® rFIXFc er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).1 ALPROLIX® kan anvendes til alle aldersgrupper.1

Sobi og Alprolix er varemærker tilhørende Swedish Orphan Biovitrum AB (publ).

Alle tredjepartsvaremærker tilhører deres respektive ejere. © 2019 Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) – Alle rettigheder forbeholdes.

May 2019

rFIX, rekombinant faktor IX *Data fra B-LONG og Kids B-LONG fase III kliniske forsøg og B-YOND forlængelsesstudie.

ALPROLIX® har vist sig at forebygge blødningsepisoder via en profylaktisk behandlingsplan.4–6

PP-5906

• Baseret på veletableret Fc-fusionsteknologi2 • Understøttet af 4 års erfaring fra den kliniske hverdag1,3 • Forlænget halveringstid og individuelt tilpasset dosering1

TIDSPUNKT

BEGIVENHED

Formand, Mads Nybo Overlæge, Ph.d.

Klinisk Diagnostisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi

11.-13. november 2019 Linköping

Kursus i akut koagulation Læs mere på www.lipus.se

20.-22. november 2019 Vejle

Blødningskursus Læs mere på www.dsth.dk

Næstformand, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

19.-21. marts 2020 København

Nordic Platelet Symposium Læs mere på www.dsth.dk

«

Sekretær, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Mariann Tang Overlæge, Ph.d.

Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Rune Larsen, Overlæge Klinisk Immunologisk Afdeling Næstved Sygehus Email: runla@regionsjaelland.dk Speciale: Klinisk immunologi Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d.

Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge Hjertesygdomme Hospitalsenheden Vest E-mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Speciale: Klinisk farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

34

Kalender

Peter Kampmann Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Lægefaglig Teamleder af afsnit for Akut Leukæmi, Allogen Knoglemarvstransplantation og Hæmofili, Rigshospitalet E-mail: Peter.Kampmann@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

BLØDNINGSKURSUS 20.-22. november 2019 på Hotel Scandic, Jacob Gade, Vejle

20.-22.R BE

NOVEM

Kursusledere: Anne-Mette Hvas og Jannie Dalby Salvig

VEJLE

Emner:  Det hæmostatiske system  Udredning og behandling af akut blødning  Udredning og behandling af blødning  Den intensive patient

Mere info: www.dsth.dk

Afgående bestyrelse

Udvalg og kontaktpersoner Formand

Mads Nybo mads.nybo@rsyd.dk

Sekretær

Thomas Kümler tkumler@dadlnet.dk

Kasserer Kasper Gymoese Berthelsen kasper.berthelsen@rn.dk

PR/Sponsorudvalg Rune Larsen runla@regionsjaelland.dk

Kurser

Anita Sylvest Andersen anita.sylvest.andersen@regionh.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang mariann.tang@ki.au.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen (redaktør) ohl@clin.au.dk Mads Nybo mads.nybo@rsyd.dk Erik Grove erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard dortdamg@rm.dk

Referencer: 1. ALPROLIX produktresumé, Det Europæiske Lægemiddelagentur, 02/2019. 2. Shapiro A. Expert Opin Biol Ther. 2013;13(9):1287–97. 3. Peters R, Harris T. Nat Rev Drug Discov.

2018;17(7):493-508. 4. Powell JS, et al. N Engl J Med. 2013;369(24) 2313-23. 5. Powell J, et al. Br J Haematol. 2015;168(1):124-34. 6. Fischer K, et al. Lancet Haematol. 2017;4(2):e75-82.

Alprolix® (eftrenonacog alfa) Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor IX-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor IX (FIX) plasmaniveauet af FIX med 1 % af den normale aktivitet (IU/dl). Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FIX-niveauer på 20-40% (IU/dl). Gentag injektionen hver 48. t, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FIX-niveauer på 30-60%. Gentag injektionen hver 24.–48. t, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. Ved livstruende blødninger stiles efter FIX-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.-24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FIX-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages efter 24 t efter behov, indtil der er opnået heling (hos nogle patienter og under visse omstændigheder kan doseringsintervallet forlænges op til 48 t). Ved større kirurgi stiles efter FIX-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. time efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage for at opretholde en FIX-aktivitet på 30-60%.

Profylakse: Til langtidsprofylakse er det anbefalede startprogram enten dosis 50 IU/kg ugentligt, justér dosis på basis af individuelt respons, eller 100 IU/kg hver 10. dag, justér intervallet på basis af individuelt respons. Nogle patienter, der er velkontrollerede på et behandlingsprogram med dosering hver 10. dag kan behandles med et interval på 14 dage eller længere. Den højeste anbefalede profylaktiske dosis er 100 IU/kg. Overvågning af behandlingen: Under behandlingen tilrådes passende bestemmelse af FIX-niveauet som guide for den dosis, der skal administreres, og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn < 12 år og anbefalet startdosis er 50-60 IU/kg hver 7. dag. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor IX og/eller Fcdomæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes.

Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-præparater bør patienten overvåges for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesdaenheder (BE). En korrelation mellem fremkomsten af FIX-inhibitor og allergiske reaktioner er påvist og patienter, der oplever allergiske reaktioner, skal evalueres for tilstedeværelse af en inhibitor.

Patienter med FIX-inhibitorer kan have en øget risiko for anafylaksi ved en efterfølgende provokation med FIX. Da der er en risiko for allergiske reaktioner med FIX-præparater, skal de indledende administrationer af faktor IX, i henhold til den behandlende læges bedømmelse, udføres under overvågning af en læge. Tromboemboli: Pga. en potentiel risiko for tromboemboliske komplikationer ved FIX-behandling, iværksættes klinisk overvågning af tidlige tegn på trombotisk og komsumptiv koagulopati, når ALPROLIX® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til spædbørn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Fordelen ved behandling med ALPROLIX® i disse situationer bør vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer registreres hver gang ALPROLIX® administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Denne medicin indeholder 0,3 mmol (6,4 mg) natrium pr. hætteglas. Hvis patienten er på natrium- eller saltfattig diæt, skal der tages hensyn hertil. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ALPROLIX® og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier. Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili B hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af FIX under graviditet og amning. Derfor bør FIX kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Bivirkninger og risici: Metabolisme og ernæring: Appetitløshed. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Palpitationer.

Vaskulære sygdomme: Hypotension. Mave-tarm-kanalen: Oral paræstesi, dårlig ånde. Nyrer og urinveje: Obstruktiv uropati, hæmaturi, nyrekolik. Almene symptomer og reaktioner på adm. stedet: Træthed, smerter på injektionsstedet. Overdosering: Virkningen af en højere end anbefalet dosering af ALPROLIX® er ikke blevet karakteriseret. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76 Stockholm, Sverige. Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 5 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind. ALPROLIX® findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: BEGR. Tilskudsstatus: Ej tilskud. Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 13.05.2019. Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 21.02.2019. Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

Swedish Orphan Biovitrum A/S , Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, +45 3296 6869, www.sobi.dk May 2019 PP-5906

2019-05-24 14:40

PP-XAR-DK-0221-1

Juli 2019

Xarelto (rivaroxaban) 15 mg, 20 mg og 10 mg (til forlænget behandling) filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Indikation: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør overvejes hos patienter med DVT eller PE fremkaldt af større midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt større kirurgisk indgreb eller traume). Længere behandlingsvarighed bør overvejes hos patienter med provokeret DVT eller PE, som ikke er forbundet med større midlertidige risikofaktorer, idiopatisk DVT eller PE, eller en anamnese med recidiverende DVT eller PE. Når forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE er indiceret (efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg én gang dagligt. Hos de patienter, hvor risikoen for recidiverende DVT eller PE anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerende comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under udvidet forebyggelses behandling med Xarelto 10 mg én gang dagligt, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Varighed af behandlingen og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning.

Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE Forebyggelse af recidiv DVT og PE

Tidsperiode

Doseringsplan

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

Total daglig dosis 30 mg

Fra og med dag 22

20 mg én gang dagligt

20 mg

Efter min. 6 mdr. behandling for DVT el. PE

10 mg én gang dagligt eller 20 mg én gang dagligt

10 mg eller 20 mg

Til behandling af DVT, behandling af PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatinclearance 50-80 ml/min). Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30-49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): Patienten skal behandles med 15 mg to gange dagligt i de første tre uger. Derefter, når den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, bør en dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt overvejes, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødning vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Når den anbefalede dosis er 10 mg én gang dagligt, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulations-behandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko(inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt. hæmoglobin/hæmatokrit.

Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat

nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban.

Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som f.eks. slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk behandling med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconozol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetylsalicylsyre), trombocytaggregationshæmmere og SSRI/SNRI-præparater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer(f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot.

Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC), aktiveret-protrombin-kompleks-koncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumforfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Sten-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 15 mg: 28/42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: August 2018. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.07.2018.2491 – august 2018. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

XARD0176 – Bilbo

60187_Alprolix Annons DSTH_DK.indd 2

VENØS TROMBOEMBOLI

Fagligt nyt om ® Xarelto (rivaroxaban) Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

Behandling af patienter med CAT ved følgende omstændigheder:1 På baggrund af nyere data kan som alternativ til LMWH anvendes NOAK (bedste data for edoxaban, sekundært [Xarelto] rivaroxaban.

Ved valg af NOAK skal man sikre sig følgende: ♦ ingen kendt interaktion mellem den onkologiske behandling og Xarelto (el. andet NOAK) NOAK undlades hos patienter med GI cancer pga. høj blødningsrisiko.

Valget mellem LMWH og NOAK hos patienter med cancer afhænger af cancertype, patientens almentilstand, kemoterapi, eventuelt behov for invasive procedurer samt patientpræference: ♦ Xarelto er studeret hos flere end 1.000 patienter med aktiv cancer i randomiserede kliniske studier2,3 ♦ Xarelto har som eneste NOAK ingen anmærkning vedrørende cancer i afsnittet ”særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”4

PP-XAR-DK-0221-1

Juli 2019

CAT: cancerassocieret trombose; LMWH: lavmolekylært heparin; NOAK: non-vitamin K oralt antikoagulantia.

Referencer: 1. www.nbv.cardio.dk/lungeemboli #12.3 Venøs tromboembolisk sygdom hos cancerpatienter. 2. Prins MH, Lensing AWA, Brighton TA, et al. Oral rivaroxaban versus enoxaparin with vitamin K antagonist for the treatment of symptomatic venous thromboembolism in patients with cancer (EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-PE): a pooled subgroup analysis of two randomised controlled trials.Lancet Haematol. 2014;1(1):e37–e46. 3. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018; doi:10.1200/ JCO.2018.78.8034. 4. Xarelto produktresumé, opdateret 08/2018.