DSTHFORUM 2. UDGAVE 2018

02 2018

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

First Nordic Platelet Symposium 2018 i Malmø

24

Spørgeskemaundersøgelse om venøs tromboemboli

ET MØDE MED EN BRED VIFTE AF SESSIONS DER REPRÆSENTEREDE MANGE SPECIALER, HERIBLANDT KLINISK BIOKEMI, IMMUNOLOGI, ANÆSTESIOLOGI, KARDIOLOGI, PÆDIATRI OG THORAXKIRURGI

EN ARBEJDSGRUPPE UNDER DSTH INVITEREDE I JUNI 2017 LANDETS SYGEHUSE OG DAGHOSPITALER TIL AT DELTAGE I EN SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE OM VENØS TROMBOEMBOLI (VTE)

LÆS MERE S. 24

LÆS MERE S. 28

NU KAN DU MELDE DIG TIL VTE-KURSUS I VEJLE 10.-12.

OKTOBER 2018 LÆS MERE S. 7

7

9

13

28

KOM TIL STORT JUBILÆUMSSYMPOSIUM I BRÆDSTRUP 7.-8. DECEMBER 2018

LÆS ALLE DE SPÆNDENDE FOREDRAG FRA FORÅRSMØDET I MAJ

TA' MED TIL EUROTHROMBOSIS I BARCELONA 4.-6.

OKTOBER 2018

LÆS MERE S. 9

LÆS MERE S. 11

LÆS MERE S. 35

35

DSTH ønsker alle en rigtig god sommer!

Vi håber at se mange af jer til Jubilæumssymposiet 7.-8. december 2018

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

®

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

DSTHForum Nr.: 2, 2018 Trykt: Juni 2018 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Ole Halfdan Larsen, Afdelingslæge, ph.d.

Blodprøver og Biokemi Palle Juul-Jensens Blvd. 99 Aarhus Universitetshospital Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTHs hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk Thorvig Tryk, Skive

INE L D A E D IALE

TER FOR MA R ER: NUMME E T S Æ TIL N 18 UST 20 G U A .

27 3

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli.

Indikationer: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering.

Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3x 60 kapsler . Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 19. oktober 2017. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia. Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, hvilket der skal tages højde for hos patienter på natriumkontrolleret diæt. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler.

Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase.

Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 09. november 2017. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656.

11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost.

2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

LEDER | DSTHFORUM 2 | 2018

KÆRE MEDLEMMER

«

RIGTIG MMER GOD SO !

TIL ALLE

AF: MADS NYBO, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

EFTER ET VEL OVERSTÅET FORÅRSMØDE KAN VI NU ALLE SE FREM TIL EN SOMMERFERIE, DER JO BARE SKAL OVERSTÅS, SÅ VI KAN KOMME TIL DSTH’S JUBILÆUMSMØDE I EFTERÅRET! NEJ, SÅDAN ER DET NOK IKKE ALLE, DER HAR DET. Men vi synes i DSTH-bestyrelsen, at medlemsmøderne i høj grad er med til at definere os som selskab. Selvfølgelig bl.a. på grund af mødet med ligesindede og muligheden for at få ny lærdom med hjem. Men også fordi vi synes, at medlemsmøderne ofte er med til at give gode ideer til at få holdninger fra vores medlemmer om, hvor selskabet skal bevæge sig hen. På hvilke områder der er behov for videnskabeligt arbejde eller konsensusbeslutninger.

Og de ting er jo i høj grad det, et selskab lever af:

At høre fra medlemmerne, hvad de ønsker, vi skal fordybe os i og investere arbejdstid på at få skabt klarhed over.

På de seneste medlemsmøder har der således været flere ting, som lægger op til en fremtidig indsats fra selskabet: På Efterårsmødet var der en god debat om VTE-udredning, organisation af denne og behov for nationale instrukser for diagnostik, behandling og opfølgning. I dette DSTHForum kan man læse om en del af undersøgelsen, som blev fremlagt på det møde – og som

tydeligt indikerer, at der i den grad er behov for ensretning på dette felt. DSTH håber derfor i efteråret at være med til at forestå et sådant arbejde, som forhåbentlig kan føre til en national anbefaling på området.

Og på det nys overståede Forårsmøde blev det bl.a. drøftet, hvilken udredning der egentlig er behov for præoperativt for at belyse folks blødningsrisiko – hvis det altså overhovedet er nødvendigt? Igen er der meget forskellige kulturer og opfattelser, og igen håber DSTH at kunne være med til at ensrette de præoperative udredningsprogrammer i denne henseende – selvfølgelig i samarbejde med de relevante specialer. Det er nok ikke et arbejde, der nås i løbet af sommeren, men igen et godt eksempel på, at medlemsmøder kaster spændende projekter og tiltag af sig. Og så er det jo som selskab bare om at sørge for, at vi griber mulighederne!

Så læs mere om både VTE-udredning og Forårsmøde i dette nummer, krydret med reportage fra det første Nordiske Trombocytmøde – og en masse andet.

Vi håber at se mange af jer til Jubilæumssymposiet 7.-8. december 2018 5

Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde

Hjemmeside og APP kan øge viden om venøs tromboembolisme (VTE) blandt cancerpatienter Venøs tromboembolisme (VTE) er den næst-hyppigste årsag til død blandt cancerpatienter1. Og Cancer Associeret Trombose (CAT) er fortsat den mest almindelige forebyggelige dødsårsag blandt cancerpatienter i kemoterapi2.

Det understreger vigtigheden af Guidelines3, som anbefaler behandling af VTE hos cancerpatienter med low molecular weight heparin (LMWH) som fx Fragmin (dalteparin) i mindst 6 måneder.

En proaktiv tilgang kan gøre en stor forskel2 Et nyt studie understreger vigtigheden af en proaktiv tilgang for at øge cancerpatienters viden om risikoen for VTE. Dette vil - i kombination med behandlingen af CAT - med stor sandsynlighed reducere mortaliteten, morbiditeten samt den langsigtede psykiske belastning for patienterne2.

Hjemmeside og App, der kan opfylde CAT patienters behov Vi har lanceret et program til cancerpatienter. Det består af to hovedelementer: 1. En hjemmeside: ”Kræft og blodpropper”, der er målrettet til at skabe opmærksomhed og formidle information om den øgede VTE risiko.

2. En Patient App, som kan hjælpe cancerpatienter i behandling med Fragmin til at få overblik over deres behandlingsforløb og give patienterne gode råd med adgang til små øvelser, der kan forbedre blodcirkulationen m.m.

PP-FRA-DNK-0033. Jan. 2018

Se mere om hjemmesiden på www.kræftogblodpropper.dk Anvend kode: 261260 for at få adgang til Fragmin informationen, som er bag login. Du kan downloade Fragmin Patient App’en her

Anvend kode 261260 for at få adgang til App’en Referencer: 1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125:490–493.

2. Noble S. et al. The Pelican study. Patient Prefer Adherence. 2015; 9: 337–345.

3. RADS Behandlingsvejledning for behandling af venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme. Okt. 2015

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

10.-12. OKTOBER 2018

VTE-KURSUS

O NY DAT ET TIL

RYKK DATO ER KTOBER O 10.-12.

2018

KURSUS I VENØS TROMBOEMBOLI HOTEL SCANDIC JACOB GADE FLEGBORG 8-10 7100 VEJLE

TROMBOSE OG HÆMOSTASE SOM FAGOMRÅDE DELKURSUS 2- VENØS TROMBOEMBOLI (VTE-KURSUS) KURSUSLEDELSE: ANNA-MARIE BLOCH MÜNSTER, ANITA SYLVEST ANDERSEN, JØRN DALSGAARD NIELSEN OG MORTEN SCHNACK RASMUSSEN

3 KURSER

LÆRINGSMÅL

Fagområdeuddannelsen i Trombose og Hæmostase er godkendt af Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), og man skal for at opnå anerkendelse gennemgå 3 kurser:

Når du har været på dette kursus:

1) Arteriel tromboemboli 2) Venøs tromboemboli 3) Blødning I alt altså 3 kurser á hver 3 dages varighed. Kurserne afholdes hvert halve år.

Man kan tage kurserne i vilkårlig rækkefølge.

Har du et indgående kendskab til venøse tromboemboliske sygdomme Kan du identificere patienter i særlig risiko for udvikling af VTE og vurdere behov for profylakse Kender du scorringssystemer for DVT og LE Kan du identificere patienter hvor billeddiagnostisk udredning er relevant Kender du medicinske og mekaniske behandlingsmuligheder Har du kendskab til behandlingsmuligheder ved særlige former for VTE Har du kendskab til behandlingsmuligheder for specielle patientgrupper Kender du til risikostratifikation og dennes konsekvens for behandlingsvarigheden Kan du regulere patientens antikoagulante behandling forud for invasive procedurer Har du fået et solidt grundlag til at undervise i VTE i din afdeling

TILMELDING OG PRISER

PROGRAM

Tilmelding er nu åben på www.dsth.dk.

På DSTHs hjemmeside www.dsth.dk kan du se, downloade og udprinte et detaljeret program for alle 3 dage.

Pris (medlem af DSTH): 6.000 kr.

Pris (ikke medlem af DSTH): 6.500 kr.

TILMELDING PÅ: WWW.DSTH.DK

7

ALPROLIX® NY REKOMBINANT FAKTOR IX MED FORLÆNGET HALVERINGSTID1 Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B1

VEDVARENDE BESKYTTELSE

3 ÅRS SIKKERHEDSPROFIL

Forlænget halveringstid og vedvarende beskyttelse mod blødninger2

Sikkerhedsprofil baseret på registreringsstudier samt tre års klinisk erfaring1-3

PP-2927 Nov 2017

Referencer: 1. Alprolix® Produktresumé. 23. juni 2017.

2. Powell JS, et al. N Engl J Med. 2013;369:2313–23.

3. www.fda.gov. Alprolix Approval Letter, 28. marts 2014. * Til børn <12 år er anbefalet startdosis 50-60 IU/kg hver 7. dag ‡ Gælder kun patienter, der er velreguleret med dosering hver 10. dag.

Sobi A/S, Sorgenfrivej 17, DK-2800 Kongens Lyngby, sobi.dk

Vælg mellem to startdoser *1 HVER 7. DAG 50 IU/kg/uge Justér dosis

HVER 10. DAG eller

100 IU/kg Interval kan justeres

≥ HVER 14. DAG‡ til

100 IU/kg

JUBILÆUMSSYMPOSIUM 7.- 8. DECEMBER 2018 I BRÆDSTRUP

TROMBOS R E FO

25 år

KR S LÆ

MØDET ER SPONSORERET

M

FO

25

0

ER R D E E PÅ LTA W GE W LS W .D E ST H.

DK

ILÆUM

.

JUB

MOSTAS E HÆ OG

NSK SELSK A AB D

LÆS DET SPÆNDENDE PROGRAM PÅ NÆSTE SIDE

9

PROGRAM 7. DECEMBER 12.00 – 13.00: ANKOMST OG FROKOST 13.00 – 13.05:

VELKOMMEN OG INTRODUKTION AF CHAIRMAN ved formand Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

13.10 – 13.25:

DSTHS HISTORIE ved Jørn Dalsgaard, Overlæge, Hjerteafdelingen, Frederiksberg Hospital

13.30 – 14.15:

DANAMI – EN DANSK SUCCESHISTORIE ved Henning Rud Andersen, Overlæge, Dr. Med., Ph.d., Professor, Hjerteafdelingen, Aarhus Universitetshospital

14.15 – 14.45: KAFFEPAUSE 14.45 – 15.15:

HÆMOFILIBEHANDLING I DANMARK GENNEM 35 ÅR ved Jørgen Ingerslev, Overlæge, Ph.d., Dr. Med., Professor, Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital

15.15 – 16.00:

THE HISTORY OF VTE TREATMENT ved Sam Schulman, MD, FRCPC(C), Professor, Division of Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada and Associate Professor, Medicine, Karolinska Institute, Stockholm

16.00 – 16.30: KAFFEPAUSE 16.30 – 17.15:

THROMBOSIS RESEARCH: HISTORY AND FUTURE ved Bruce Furie, MD, Professor of Medicine at Harvard Medical School and Chief of Hemostasis and Thrombosis at Beth Israel Deaconess Medical Center

17.15 – 17.25:

PRÆSENTATION AF STEEN HUSTEDS MINDELEGAT

17.25 – 17.30:

OPSAMLING ved formand Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

18.30: DRINKS, DINNER, DANCE AND FIREWORKS

PROGRAM 8. DECEMBER 09.00 – 09.45: GENERALFORSAMLING 09.45 – 10.00: KAFFEPAUSE 10.00 – 10.05: OPSAMLING OG VELKOMST 10.05 – 10.50:

THE HISTORY OF RECOMBINANT FVIIA ved Ulla Hedner, MD and PhD, Corporate Vice President, Research & Development, NovoSeven® Research, between 1989 and 2009

10.50 – 11.10: KAFFEPAUSE OG UDSTILLING 11.10 – 12.00:

THE HISTORY AND FUTURE OF THROMBOPHILIA ved Frits R. Rosendaal, MD, Professor of Clinical Epidemiology and Department of Thrombosis and Haemostasis, Leiden University Medical Center, The Netherlands

12.00 – 12.15:

10

VISION FOR DSTH OG AFRUNDING ved formand Mads Nybo, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

INVITED SEPAKERS JØRN DALSGAARD NIELSEN Jørn Dalsgaard Nielsen was one of the initiators of the Danish Society of Thrombosis and Haemostasis and has since the start contributed in every possible way to the society. In addition to this he is well recognized for his research in the field of thrombosis and anticoagulant treatment.

HENNING RUD ANDERSEN Henning Rud Andersen is well-known in the world of cardiology due to his major contribution to research in the area of myocardial infarction and treatment thereof. He was the primary investigator for the DANAMI-2 study which changed the treatment of patients with myocardial infarction from thrombolysis to coronary stenting. Additionally, Dr. Andersen invented the transcatheter aortic valve.

JØRGEN INGERSLEV Jørgen Ingerslev has specialized in both internal medicine (haematology) and clinical biochemistry.

He was part of the establishment of Haemophilia centers in Denmark, and has been part of the treatment for many years and therefore seen the progress and development in this area. On top of his clinical work he has contributed with research in the field of thrombosis and haemostasis, especially in the field of haemophilia, von Willebrand disease and other bleeding disorders.

SAM SCHULMAN

Sam Schulman has done admirable research in the field of venous thromboembolism, well-known for important clinical studies including randomized clinical trials. He was the director of the Haemophilia Center in Karolinska, Stockholm for eight years and was President of the XXV ISTH congress in Toronto in 2015.

BRUCE FURIE Bruce Furie has together with his wife Barbara Furie made outstanding research in the field of haemostasis and thrombosis. Dr. Bruce Furie is a haematologist and is internationally recognized for his research and work. Together with his wife he was rewarded with an honour price for their research at the 2015 ASH meeting. At the meeting it was said ”Drs. Barbara and Bruce Furie have uncovered important insights that have placed them at the forefront of research in the field of hemostasis and thrombosis”.

ULLA HEDNER Ulla Hedner is a pioneer in the area of haematology and heamophilia. In the 1970es she discovered the coagulation protein factor seven and challenged the current treatment of haemophilia at that time point. She was Corporate Vice President for Research and Development at Novo Nordisk in ten years (1989-2009). In this period, she convinced the company to make additional research and develop recombinant factor seven.

FRITZ ROSENDAAL Frits Rosendaal’s research began in the area of haemophilia, with a focus on both the medical as well as the social aspects of the disease. His main area is now thrombosis and has contributed with large epidemiological studies on venous thromboembolism. Additionally, he has done studies on arterial disease, both in myocardial infarction, stroke and peripheral artery disease in young patients. In 2003 he received the Spinoza Award (2003), which is the highest scientific prize in the Netherlands.

11

PRODUKTINFORMATION FOR ALPROLIX: Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes.

Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte bivirkninger.

Alprolix® (eftrenonacog alfa) Forkortet produktinformation Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationsområde: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Kan anvendes til alle aldersgrupper. Dosering og administration: Behandling bør påbegyndes under overvågning af en læge med erfaring i behandling af hæmofili.

Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er endnu ikke klarlagt. Der foreligger ingen data. Dosering: Dosis og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af faktor IX-mangel, blødningsstedet og omfanget af blødningen og af patientens kliniske tilstand. Generelt øger 1 IU/kg af faktor IX (FIX) plasmaniveauet af FIX med 1 % af den normale aktivitet (IU/dl). Behandling ved behov: Den mængde, som skal administreres, og administrationshyppigheden bør altid tilpasses den kliniske virkning i hvert enkelt tilfælde. Tiden til maksimal aktivitet forventes ikke at være forsinket. Ved tidlig hæmartrose, blødning i muskel eller mund stiles efter plasma FIX-niveauer på 20-40% (IU/ dl). Gentag injektionen hver 48. t, indtil blødningsepisoden er ophørt eller helet. Ved mere omfattende hæmartrose, muskelblødning eller hæmatom stiles efter FIX-niveauer på 3060%. Gentag injektionen hver 24.–48. t, indtil smerter eller akut invaliditet er ophørt. Ved livstruende blødninger stiles efter FIX-niveauer på 60-100%. Injektionen gentages hver 8.24. t indtil faren er ovre. Kirurgi: Ved mindre kirurgi og tandudtrækninger stiles efter plasma FIX-niveauer på 30-60% (IU/dl). Injektionen gentages efter 24 t efter behov, indtil der er opnået heling (hos nogle patienter og under visse omstændigheder kan doseringsintervallet forlænges op til 48 t). Ved større kirurgi stiles efter FIX-niveauer på 80-100% præ- og postoperativt. Injektionen gentages hver 8. til 24. time efter behov indtil tilstrækkelig sårheling, og derefter fortsættes behandling i mindst 7 dage for at opretholde en FIX-aktivitet på 30-60%. Profylakse: Til langtidsprofylakse er det anbefalede startprogram enten dosis 50 IU/kg ugentligt, justér dosis på basis af individuelt respons, eller 100 IU/kg hver 10. dag, justér intervallet på basis af individuelt respons. Nogle patienter, der er velkontrollerede på et behandlingsprogram med dosering hver 10. dag kan behandles med et interval på 14 dage eller længere. Den højeste anbefalede profylaktiske dosis er 100 IU/kg. Overvågning af behandlingen: Under behandlingen tilrådes passende bestemmelse af FIX-niveauet som guide for den dosis, der skal administreres, og hyppigheden af gentagne injektioner. Ældre population: Begrænset erfaring hos patienter ≥65 år. Pædiatrisk population: Det kan være nødvendigt med hyppigere eller højere doser til børn < 12 år og anbefalet startdosis er 50-60 IU/kg hver 7. dag. Administration: Intravenøs anvendelse. Bør injiceres intravenøst i løbet af flere minutter. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant human koagulationsfaktor IX og/eller Fcdomæne) eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Patienterne skal instrueres om omgående at afbryde anvendelsen af lægemidlet og kontakte lægen, hvis der opstår symptomer på overfølsomhedsreaktioner. Patienterne bør informeres om tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. I tilfælde af anafylaktisk shock skal standard medicinsk behandling for shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-præparater bør patienten overvåges for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE). En korrelation mellem fremkomsten af FIX-inhibitor og allergiske reaktioner er påvist og patienter, der oplever allergiske reaktioner, skal evalueres for tilstedeværelse af en inhibitor. Patienter med FIX-inhibitorer kan have en øget risiko for

anafylaksi ved en efterfølgende provokation med FIX. Da der er en risiko for allergiske reaktioner med FIX-præparater, skal de indledende administrationer af faktor IX, i henhold til den behandlende læges bedømmelse, udføres under overvågning af en læge. Tromboemboli: Pga. en potentiel risiko for tromboemboliske komplikationer ved FIX-behandling, iværksættes klinisk overvågning af tidlige tegn på trombotisk og komsumptiv koagulopati, når ALPROLIX administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til spædbørn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Fordelen ved behandling med ALPROLIX i disse situationer bør vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan erstatningsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK-relaterede komplikationer, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet, overvejes. Registrering af batchnummer: Det anbefales på det kraftigste, at præparatets navn og batchnummer registreres hver gang ALPROLIX administreres til en patient, for at bibeholde en forbindelse mellem patienten og den pågældende batch for lægemidlet. Pædiatrisk population: De angivne advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Overvejelser angående hjælpestoffer: Denne medicin indeholder 0,3 mmol (6,4 mg) natrium pr. hætteglas.

Hvis patienten er på natrium- eller saltfattig diæt, skal der tages hensyn hertil. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem ALPROLIX og andre lægemidler. Der er ikke udført interaktionsstudier.

Fertilitet, graviditet og amning: På grund af sjælden forekomst af hæmofili B hos kvinder foreligger der ikke data angående erfaringen med anvendelse af FIX under graviditet og amning. Derfor bør FIX kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er absolut nødvendigt. Bivirkninger og risici: Metabolisme og ernæring: Appetitløshed. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed, dysgeusi. Hjerte: Palpitationer. Vaskulære sygdomme: Hypotension. Mave-tarm-kanalen: Oral paræstesi, dårlig ånde. Nyrer og urinveje: Obstruktiv uropati, hæmaturi, nyrekolik. Almene symptomer og reaktioner på adm. stedet: Træthed, smerter på injektionsstedet. Overdosering: Virkningen af en højere end anbefalet dosering af ALPROLIX er ikke blevet karakteriseret.

Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 4 år. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses.

I løbet af opbevaringstiden kan præparatet opbevares ved stuetemperatur (op til 30 °C) i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Efter opbevaring ved stuetemperatur må præparatet ikke sættes tilbage i køleskabet. Efter rekonstitution: Fra et mikrobiologisk synspunkt bør præparatet anvendes umiddelbart efter rekonstitution.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ). SE-112 76 Stockholm, Sverige.

Pakningsstørrelser og priser: 1 pakning indeholder: pulver i et type I hætteglas, 5 ml solvens i en fyldt injektionssprøjte, en stempelstang, en steril hætteglasadapter til rekonstitution, et sterilt infusionssæt, to spritservietter, to plastre, et stk. gazebind.

ALPROLIX findes i følgende styrker: 250 IU, 500 IU, 1000 IU, 2000 IU, 3000 IU. For dagsaktuelle priser, se venligst www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Ej tilskud.

Datoen hvor reklamematerialet sidst er skrevet/revideret: 07.12.2017 Produktresumeet er omskrevet og forkortet ift. til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé, dateret 21.09.2017.

Fuldt produktresume kan rekvireres hos Swedish Orphan Biovitrum A/S, Sorgenfrivej 17, 2800 Lyngby, tlf. 32 96 68 69.

PRODUKTINFORMATION FOR FRAGMIN:

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium)

PP-FRA-DNK-0033. Jan. 2018

Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte indeholder 2.500, 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 15.000 eller 18.000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose.

Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn.

Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. indholdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patienter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt.

Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for følgende lægemidler: iv. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, tobaksrygning, askorbinsyre.

Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinatale kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel nonimmunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisafhængige og oftest milde). Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæmatom eller smerte på injektionsstedet.

Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogle tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde.

Pakninger: Vnr 42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29

Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 2.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 5.000 anti-Xa IE/ml

Pk. str.

10 stk 25 stk 10 stk 25 stk

Vnr 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51

Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte 7.500 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte10.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, engangssprøjte 15.000 anti-Xa IE/ml

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 13. april 2015.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. fragmin 062 ASmPC V6.0 13april2015

Pk. str.

10 stk 5 stk 5 stk 5 5 stk

Vnr 44 70 52 08 54 23 42 01 17

Lægemiddelform og styrke Injektionsvæske, engangssprøjte18.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml

Pk. str.

5 5 stk.

1 x 4 ml 10 x 1 ml

DSTH FORÅRSMØDE

2018

DSTH FORÅRSMØDE 2018 | DSTHFORUM 2 | 2018

«

Mødet blev afholdt 24. maj i Aalborg og temaet var: Perioperativ blødning

Perioperativ blødning er noget, de fleste af os enten har stået med eller kommer til at stå med i nær fremtid.

EN STOR TAK TIL MØDETS UDSTILLERE OG SPONSORER

RESUMÉ AF FOREDRAG

PÅ DE FØLGENDE SIDER KAN DU LÆSE ET RESUMÉ AF FORSKELLIGE FOREDRAG FRA MØDET

13

»

DSTH FORÅRSMØDE 2018 | DSTHFORUM 2 | 2018

RESUMÉ AF FOREDRAG

MASSIV TRANSFUSIONSPROTOKOLLER TRINE KORSHOLM, AFDELINGSLÆGE, BLODBANK OG IMMUNOLOGI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Massiv transfusionsprotokol dækker over et standardiseret, protokolbaseret approach, der optimerer resuscitation og korrektion af koagulopati som følge af massiv blødning.

En massiv transfusionsprotokol skal facilitere kommunikation mellem relevante behandlende teams, herunder kliniske specialer, laboratorieservice og blodbank. Protokollen skal optimere time-to-treat, således at præparation og administration af blodkomponenter sker uden forsinkelse og facilitere anvendelse af akutpakker, indtil målrettet, individualiseret hæmostatisk substitutionsterapi er mulig. Protokollen skal desuden sikre tidlig erkendelse og korrektion af patofysiologisk derangering og facilitere relevant, målrettet hæmostatisk terapi med en algoritme for regelmæssig monitorering af fysiologisk status, herunder iltbærende kapacitet, koagulation og metabolisk status.

Implementering af massiv transfusionsprotokoller med tidlig og aggressiv, balanceret substitution med blodkomponenter frem for resuscitation med tynde væsker hos patienter med livstruende blødning er associeret med øget overlevelse. Rationalet for et primært ratio-baseret approach med erytrocytter, frisk frosset plasma (eller ækvivalent plasmaprodukt) og trombocytter i en ratio svarende til fuldblod (1:1:1, der efter danske forhold svarer til 3:3:1, 4:4:1 eller 4:4:2 afhængig af lokalitet) er, at et substitutionsregime, der approximerer fuldblod, vil optimere hæmostasepotentialet og minimere risikoen for koagulopati. Evidensen hviler overvejende på adskillige observationelle studier i forskellige patientpopulationer med kritisk blødning samt enkelte nylige randomiserede kliniske studier, herunder PROPPR (Pragmatic Randomized Optimal Plasma and Platelet Ratios) studiet, hvor 680 traumepatienter randomiseredes til hhv fuldblods-ækvivalent substitution (1:1:1) eller behandling med lavere koncentration af plasma og trombocytter (ratio 2:1:1). I gruppen med fuldblods-ækvivalent substitution var der flere patienter, der opnåede blødningskontrol, færre døde af blødning inden for 24 timer, og tidlig mortalitet (3 timer) var signifikant lavere i gruppen randomiseret til fuldblods-ækvivalent substitution (1:1:1) i fht gruppen behandlet med lavere koncentration af plasma og trombocytter (ratio 2:1:1).

Monitorering af det hæmostatiske potentiale med henblik på målrettet, individualiseret substitution tidligst muligt anbefales. Livstruende blødning ses ved forskellige klinisk

14

komplekse scenarier, der kan have betydelig og forskellig indflydelse på det hæmostatiske potentiale. Forskellige koagulopatier (eks. akut traumatisk koagulopati, koagulopati sekundært til substitution med tynde væsker, hæmoterapi, hypotermi og/eller metabolisk acidose, ekstracorporal cirkulation og iskæmi-reperfusion) kan udvise samme blødningsdynamik, men kræve forskellig behandling. Fuldblodsbaserede, viskoelastiske hæmostase analyser (VHA) anvendes i stigende grad i stedet for eller i tillæg til de konventionelle plasmabaserede analyser.

I tillæg til substitution med blodkomponenter er målrettet behandling med øvrige hæmostatika, herunder specielt fibrinolysehæmning med tranexamsyre og substitution med fibrinogen (fibrinogenkoncentrat eller cryopræcipitat) ved påvist hypofibrinogenæmi en væsentlig del af behandlingen hos de fleste patienter med livstruende blødning.

Massiv transfusionsprotokoller understøtter hæmostatisk resuscitation ved livstruende blødning, da de faciliterer balanceret komponenterapi tidligst muligt og minimerer dilution pga tynde væsker. Massive transfusionsprotokoller skal ledsages af algoritmer for monitorering med henblik på målrettet, individualiseret substitution med blodkomponenter og øvrige hæmostatika med det formål at normalisere erhvervet koagulopati.

Behandlingen af patienter med livstruende blødning er et multidisciplinært samarbejde. Højt specialiseret transfusionsmedicinsk rådgivning er til rådighed 24/7 i samtlige regioner med henblik på tolkning af koagulationsanalyser og rådgivning vedrørende optimal substitution.

Referencer: Holcomb Jb et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial.

JAMA 2015;313:471.

Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Crit Care 2016.

Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products - A systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):39.

National Klinisk Retningslinje: Indikation for Transfusion med Blodkomponenter 2018 (høringsversion). København: Sundhedsstyrelsen - Danish Health and Medicines Authority; 2018.

Dansk Selskab for Klinisk Immunologi: VEJLEDNING OM TRANFUSIONSMEDICINSK BEHANDLING OG MONITORERING AF BLØDENDE PATIENTER; 2018 (høringsversion).

DSTH FORÅRSMØDE 2018 | DSTHFORUM 2 | 2018

«

RESUMÉ AF FOREDRAG

MONITORERING AF KOAGULATIONSSVIGT OG BEHANDLING TRINE KORSHOLM, AFDELINGSLÆGE, BLODBANK OG IMMUNOLOGI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Traumatisk induceret eller perioperativ kritisk blødning er en af de førende potentielt forebyggelige dødsårsager.

Fællesnævneren er exsanguinering sekundært til udvikling af koagulopati. Der er efterhånden meget, der indikerer, at vi ved at adressere koagulopatien fra tidligste stadier af resuscitationen, potentielt kan reducere dødeligheden.

Balanceret blodkomponentterapi initialt reducerer blodtab, transfusionsbehov og blødningsrelateret mortalitet. Da blødninger med forskellig lokalitet og ætiologi kan udvise samme blødningsdynamik, men kræve forskellig behandling, er monitorering af det hæmostatiske potentiale hos blødende patienter med henblik på målrettet, individualiseret substitution tidligst muligt vigtig.

VHA anvendes i stigende grad nationalt og internationalt til at karakterisere koagulopatien og guide den hæmostatiske terapi og anvendelsen understøttes i guidelines til behandling af traumatisk, postpartum og perioperativ blødning ...

kortere turnaround, hvilket faciliterer målrettet substitution tidligst muligt. VHA identificerer desuden patologisk øget fibrinolyse (hyperfibrinolyse), der bl.a. kan optræde ved svære traumer, post partum blødninger, samt ved iskæmi- og reperfusions indgreb såsom hjertekirurgi med anvendelse af ekstrakorporal cirkulation og aortakirurgi.

Et Cochrane review og et systematisk review og meta-analyse, der inkluderer henholdsvis 17 og 15 studier, overvejende inden for hjertekirurgi, men også andre typer af massivt blødende patienter, finder, at målrettet substitutionsterapi baseret på monitorering med VHA, er associeret med reduceret blødningsvolumen, betydeligt reducerede transfusionsrater af erytrocytter, plasma og trombocytter og lavere frekvens af reoperation (nogle studier). Der var ingen sikker effekt på mortalitet, men der ses en trend mod reduceret mortalitet (ns).

VHA anvendes i stigende grad nationalt og internationalt til at karakterisere koagulopatien og guide den hæmostatiske terapi og anvendelsen understøttes i guidelines til behandling af traumatisk, postpartum og perioperativ blødning.

Referencer: Fahrendorff M et al. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products - A systematic review and meta-analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):39.

Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Crit Care 2016.

Kozek-Langenecker SA et al. Management of severeperioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013.

Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on perioperative blood management.

Anesthesiology 2015.

Evnen til trombingenerering er afgørende for det dannede koagels styrke og dermed for at opnå hæmostase. Konventionelle, plasmabaserede koagulationstal (INR/PT/APTT) analyserer initieringsfasen af koagulation og afdækker ikke trombingenereringspotentialet. De har desuden lang turnaround, hvilket kompromitterer relevant, målrettet substitutionsterapi.

Collins P et al.The Subcommittees on Women’s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis and on Disseminated Intravascular Coagulation. Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2016;14:205–10.

Fuldblodsbaserede, viskoelastiske hæmostase-analyser, VHA (TEG®/ROTEM®), måler tiden til initial koageldannelse, hvor hurtigt koagelstyrken øges over tid samt den maksimale koagelstyrke. VHA afspejler således alle faser af koagulationen, inkl. trombingenerationspotentialet og har en væsentligt

15

Refixia® (nonacog betapegol).

Forkortet produktinformation Lægemiddelform: pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Dosering: Behandlingen skal foregå under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Rutinemæssig monitorering af faktor IX-aktivitetsniveauet med henblik på dosisjustering er ikke nødvendig. Dosering: Antal administrerede enheder af faktor IX udtrykkes i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende gældende WHO-standard for faktor IX-produkter. Faktor IX-aktiviteten i plasma er udtrykt enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i Internationale Enheder (i forhold til den internationale standard for faktor IX i plasma). Profylakse: 40 IE/kg legemsvægt en gang om ugen. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes på basis af opnået FIX-niveau og individuel blødningstendens. Patienter, som får profylakse, og som glemmer en dosis, skal informeres om at tage dosis, når de opdager forglemmelsen, og derefter fortsætte deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang om ugen. De må ikke tage en dobbeltdosis. Behandling ved behov: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af blødningsstedet og blødningens sværhedsgrad. Se tabel 1 for doseringsvejledning ved blødningsepisoder. Kirurgi: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Pædiatrisk population: Dosisanbefalingerne for unge (12-18 år) er de samme som for voksne: 40 IE/kg legemsvægt. Den langtidsvarende sikkerhed af Refixia® hos børn under 12 år er endnu ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som intravenøs bolusinjektion over flere minutter efter rekonstitution af pulveret med histidinsolvensen. Administrationshastigheden bør bestemmes ud fra patientkomfort med en maksimal injektionshastighed på 4 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om straks at afbryde behandling med præparatet, hvis symptomer på overfølsomhed optræder, og tage kontakt til deres læge. Patienterne skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling for shock følges. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) ved hjælp af passende biologiske test. På grund af risikoen for allergiske reaktioner med faktor IX-produkter bør de initiale administrationer af faktor IX foretages under lægeligt opsyn i henhold til den behandlende læges vurdering, med mulighed for korrekt behandling af allergiske reaktioner. I tilfælde af residualt FIX-aktivitetsniveau,er der risiko for interferens, når den Nijmegen-modificerede Bethesda-analyse udføres for at teste for inhibitorer. Derfor anbefales et forvarmningstrin eller en udvaskning for at sikre påvisning af inhibitorer med lav titre. Tromboemboli: Da der er en potentiel risiko for trombotiske komplikationer, skal klinisk overvågning med passende biologiske test for tidlige tegn på trombotisk og konsumptiv koagulopati initieres, når præparatet administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte børn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

I alle disse situationer skal fordelen ved behandling vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centralt venekateter, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: Ikke indiceret til brug hos børn (under 12 år). De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og unge (12-18 år).

Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. hætteglas, hvilket betyder, at det stort set er ’natriumfrit’. Registrering af brug: Det anbefales stærkt at notere præparatnavn og batchnummer, hver gang, Refixia® administreres til en patient, for at opretholde en forbindelse mellem patienten og lægemidlets batchnummer. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) og andre lægemidler.

Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor IX. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen erfaring med anvendelse af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX skal derfor kun anvendes på tvingende indikation under graviditet og amning.

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Refixia® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, anafylaksi, inhibitorer. Hjerte: Palpitationer. Mave-tarm-kanalen: Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, hedeture, reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er rapporteret overdosering på op til 169 IE/kg i kliniske studier. Der er ikke rapporteret nogen symptomer i forbindelse med overdosering. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger studier af eventuelle uforligeligheder, må dette lægemiddel ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med andre infusionsvæsker end den medfølgende histidinsolvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. Inden for opbevaringstiden må Refixia® opbevares ved op til 30°C i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Når præparatet først er taget ud af køleskab, må det ikke sættes tilbage i køleskab. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (≤30°C). Fra en mikrobiologisk synsvinkel skal det rekonstituerede præpararet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 06/2017) DK/N9 GP/1117/0002 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S – 18. december 2017 – DK/N9 GP/1217/0001

Referencer 1. Det godkendte produktresumé for Refixia® 2. Tiede A et al. Haemophilia. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/hae.13191. [Epub ahead of print] 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016; 22 (4): 507-513. 4. Collins PW et al. Blood 2014; 214 (26): 3880-3886

Ny langtidsvirkende rFIX til behandling af dine hæmofili B patienter1

Refixia

®

BEHANDLING 1 X UGENTLIGT1 GIVER DINE HÆMOFILI B PATIENTER:

27

%

Gennemsnitlig dalværdi hos unge og voksne (prædosering FIX-aktivitetsniveau)2

100% 0

Bedring i målled ved studieophør3

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).

Median årlig spontan blødningsrate1

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

»

DSTH FORÅRSMØDE 2018 | DSTHFORUM 2 | 2018

RESUMÉ AF FOREDRAG

PERIOPERATIV BLØDNING – BEHANDLING MED FIBRINOGEN OG TRANEXAMSYRE CHRISTIAN FENGER-ERIKSEN, AFD.LÆGE, PHD, BEDØVELSE OG OPERATION NORD, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Fibrinogen udgør en vigtig del af blodets evne til klot dannelse. I en blødningstilstand forbindes aktiverede trombocytter ved hjælp af fibrinogen som efterfølgende polymeriseres til fibrin og danner primær hæmostase.

En række studier har påvist at fibrinogen niveauet falder betydeligt under en blødningstilstand også mere end kan forklares ved forbrug, tab og fortynding. Patofysiologi bag denne specifikke hypofibrinogenæmi skyldes blandt andet hyperfibrinolyse, acidose og kolloid plasma ekspander, faktorer som alle påvirker fibrinogen niveauet i negativ retning.

Adskellige retro- og prospektive studier har vist at hypofibrinogenæmi, fx blandt traume patienter er associeret til øget blødning, højere transfusionsbehov og dårligere outcome.

Samtidig findes, retrospektivt, at patienter som blev behandlet med fibrinogen (iform af plasma eller cryoprecipitat) havde lavere mortalitet.

Fibrinogen substitution under blødning har været effektueret i en lang årrække i form af plasma og/eller cryoprecipitat infusion. Flere studier dog påvist at fibrinogen mængden i specielt plasma er utilstrækkeligt til at sikre en signifikant øgning af niveauet ved pågående blødning. De første kliniske placebo kontrollerede studier med fibrinogen koncentrat blev publiceret i 2009, og dokumenterede at transfusionsbehov var signifikant lavere i gruppen af patienter der modtog fibrinogen sammenlignet med placebo.

Siden har yderligere kliniske studier verificeret disse observationer. I et tysk randomiseret blindet klinisk studie på patienter som fik foretaget større aortakirurgi var antallet af allogen blodtransfusioner median 2 i fibrinogen gruppen og median 13 i placebo gruppen mens andelen af patienter som helt undgik transfusion var 45% i fibrinogen gruppen (og 0 i placebo). Stort set modsat resultater findes fra REPLACE studiet som inkluderede 519 patienter til planlagt aorta – eller CABG kirurgi. Overraskende modtog patienter i placebo gruppen signifikant færre blodtransfusioner indenfor 24 timer end patienter i behandlingsgruppen.

18

Postpartum blødning kan være associeret med meget lave fibrinogen niveauer blandt andet på grund af hyperfibrinolyse.

Trods adskellige case reports og retrospektive studier, kunne et dansk klinisk randomiseret studier ikke påvise nogen gavnlig effekt af (2g) fibrinogen koncentrat, sammenlignet med placebo blandt 249 kvinder. Kun ca. 2% af de inkluderede kvinder havde lavt fibrinogen niveau.

Aktuelt anbefaler en række internationale og europæiske guidelines behandling med fibrinogen hvis der er pågående blødning og samtidig (TEG/ROTEM) verificeret lavt niveau.

Hverken profylakse eller behandling uden aktiv blødningstilstand er fordelagtig. Generelt anbefales fibrinogen koncentrat som første valg i forhold til plasma/cryoprecipitat.

Fibrinogen koncentrat er generelt sikkert at administrere især hvis guidelines efterkommes og det kun administreres ved verificeret mangel tilstand. Bivirkninger beskrevet er hovedpine, tromboemboli, anafylaksi, svimmelhed.

Tranexamsyre er indiceret og anbefalet med højt evidens niveau som additiv behandling ved større blødning indenfor blandt andet traume, ortopædkirurgi, postpartum blødning og thoraxkirurgi. Tranexamsyre behandling ved gastrointestinal blødning er noget mere sparsomt belyst, om end det anbefales alt imens resultater fra et stort anlagt klinisk randomiseret studie afventes (HALT-IT). Tranexamsyre er billigt og generelt sikkert medikament, kontraindikationer udgøres af: Svær nyreinsufficiens, krampetendens, og aktiv trombotisk sygdom. Bivirkninger kan bestå i: Kramper (primært ved højdosis), hypotension og svimmelhed (overvejende ved for hurtig administration), synsforstyrrelser og anafylaksi.

Referencer: 1) Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Hiippala ST, Myllylä GJ, Vahtera EM., Anesth Analg. 1995 Aug;81(2):360-5 2) Fibrinogen concentrate--a potential universal hemostatic agent. Fenger-Eriksen C, Ingerslev J, Sørensen B. Expert Opin Biol Ther. 2009 Oct;9(10):1325-33 3) Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332-395.

DSTH FORÅRSMØDE 2018 | DSTHFORUM 2 | 2018

«

RESUMÉ AF FOREDRAG

PLASMA VERSUS PCC VERSUS SPECIFIKKE FAKTORKONCENTRATER TRINE KORSHOLM, AFDELINGSLÆGE, BLODBANK OG IMMUNOLOGI, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL Alternativer til plasma i behandlingen af kritisk blødning har gennem en årrække været genstand for interesse, og faktorkoncentrater (fibrinogen, prothrombin complex concentrat og FXIII) er enkelte steder implementeret i algoritmer til behandling af patienter med kritisk blødning i stedet for eller i tillæg til plasma.

Prothrombin complex concentrat (PCC) er et 4-faktor koncentrat indeholdende FII, FVII, FIX, FX, C, S og heparin. Indholdet af prokoagulante og antikoagulante faktorer er ubalanceret med betydelig overvægt af prokoagulante faktorer. Det er indiceret ved mangel på vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer ved blødning/perioperativt ved risiko for blødning – primært ved revertering af vitamin K-antagonist-behandling, når hurtig korrektion er påkrævet.

PCC øger thrombingenerationspotentialet ved at supplere 4 vigtige koagulationsfaktorer, kan administreres umiddelbart, hvilket reducerer time-to-treat, er ikke associeret med transfusionskomplikationer og har et lille administrationsvolumen. 4 retrospektive kohorte/case-control studier, hvor PCC var del af et koncentrat-baseret approach i henholdsvis traume- og hjertekarkirurgiske patienter påviste reduceret blodkomponentforbrug.

Effekt på tromboemboliske komplikationer og mortalitet kunne ikke vurderes. I det til dato eneste randomiserede, kliniske studie, RETIC, der har sammenlignet plasma versus koagulationsfaktor koncentrater (fibrinogen, PCC, FXIII), fik kun 16% i den koncentratbehandlede gruppe PCC, hvorfor effekt og sikkerhed ikke kunne vurderes. Et observationelt studie på traumepatienter påviste betydeligt øget endogen trombindannelse og lavere antitrombin niveauer i op til 4 dage efter administration, indikerende en protrombotisk tilstand hos patienter behandlet med PCC. Tromboembolisk risiko ved anvendelse til revertering af vitamin K-antagonister er veldokumenteret. Tromboembolisk risiko ved anvendelse til traumeinduceret eller perioperativ blødning er ikke afklaret, men dyreeksperimentelle studier har vist tromboemboliske komplikationer hos 10-100% af behandlede dyr.

I forhold til anvendelse af PCC ved traumatisk og perioperativ blødning savnes randomiserede, kliniske studier af høj kvalitet til vurdering af effekt, optimal dosering / timing, cost-effectiveness og ikke mindst sikkerhed. PCC har på det foreliggende ingen definitiv plads i behandling af disse patienter.

FXIII er en vigtig komponent i hæmostasen, idet FXIIIa stabiliserer clottet ved at facilitere fibrin polymerisation og krydsbinding. FXIIIkoncentrat er indiceret ved behandling af blødning/perio-perativ profylakse ved medfødt mangel på koagulationsfaktor XIII.

Erhvervet FXIII-mangel er rapporteret ved perioperativ blødning og post partum blødning. Der er påvist øget blødningstendens hos kirurgiske patienter med FXIII-deficiens, og ved kardiovaskulær kirurgi med anvendelse af ekstracorporal cirkulation er reducerede FXIII-niveauer associeret med postoperativ blødning.

Et randomiseret, klinisk studie inkluderende 409 hjertekirurgiske patienter, med substitution af FXIII til normalt niveau versus placebo viste ingen effekt af FXIII-substitution på blødning, transfusionsbehov eller reoperationsrate.

Aktuelt er der ingen data, der understøtter effekt af FXIII substitution på blødning ved erhvervet FXIII-mangel.

Rekombinant FVIIa (rFVIIa) er indiceret til forebyggelse og behandling af blødning hos patienter med inhibitorer over for koagulationsfaktorer (FVIII eller FIX), erhvervet hæmofili og medfødt FVII mangel samt visse former for Glanzmanns trombasteni. rFVIIa er en meget potent trombin generator. Under fysiologiske omstændigheder er kun ca. 1% af cirkulerende FVII i aktiveret form. Tilførsel af rFVIIa øger koncentrationen af aktiveret FVII betragteligt med deraf følgende thrombin burst. Off-label anvendelse er gået fra en over-entusiastisk anvendelse ved næsten alle former for massiv blødning (særligt kardiovaskulær kirurgi, traume og gynækologiske/obstetriske blødninger) til en meget begrænset anvendelse pga en verificeret betydelig tromboembolisk risiko. Et Cochrane review og meta-analyse af 29 randomiserede kliniske studier (16 med profylaktisk administration, 13 med terapeutisk administration) fandt trend mod reduceret transfusionsbehov, ingen forskel i mortalitet og en betydeligt øget tromboembolisk risiko. rFVIIa anbefales generelt ikke i behandlingen af patienter med traumatisk eller perioperativ blødning.

Referencer: Godier A et al. Use of factor concentrates for the management of perioperative bleeding: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2017.

Grottke O et al. Prothrombin Complex Concentrate in trauma and perioperative bleeding.

Anaesthesiology 2015.

Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: Fourth edition. Crit Care 2016.

Ghadimi K et al. Prothrombin Complex Concentrates for Bleeding in the Perioperative Setting Anesth Analg. 2016.

Schöchl H et al. Endogenous thrombin potential following hemostatic therapy with 4-factor prothrombin complex concentrate: a 7-day observational study of trauma patients.

Crit Care 2014.

Karkouti et al. Efficacy and safety of recombinant factor XIII on reducing blood transfusions in cardiac surgery: A randomized, placebo-controlled, multicenter clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2013.

19

Føl dig sikker med Standardiseret plasma til transfusion

din beslutning

Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®

Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database

DSTH FORÅRSMØDE 2018 | DSTHFORUM 2 | 2018

«

RESUMÉ AF FOREDRAG

SÆRLIGE FORHOLD OMKRING PATIENTER I AK-BEHANDLING THOMAS KÜMLER, OVERLÆGE, PH.D., KARDIOLOGISK AFDELING S, HERLEV-GENTOFTE HOSPITAL

AK-BEHANDLING EFTER BLØDNING – HVEM SKAL GENOPSTARTES? En ikke uvæsentlig del af pt. i AK-behandling vil opleve en eller flere blødningsepisoder i løbet af deres behandlingsforløb.

Sværhedsgraden af disse blødninger er meget varierende fra helt milde til akut livstruende. Når blødningen er behandlet i den akutte fase, kommer spørgsmålet om hvorvidt behandlingen skal genopstartes, hvilket i første række afhænger af blødningens sværhedsgrad, risiko for re-blødning samt styrken af indikationen for AK-behandling.

Gastrointestinale blødninger er den hyppigste blødningstype som følge af AK behandling. Praksis for stillingtagen til genopstart af behandling er meget varierende, sandsynligvis som et resultat af mangel på randomiserede data samt studier omhandlende nyere behandlingsmodaliteter og kombination af antikoagulations- og trombocythæmmerbehandling. Dette afspejles også i sparsomme anbefalinger i guidelines.

Flere danske og udenlandske studier tyder på at genopstart af behandling er associeret med nedsat risiko for mortalitet og tromboemboli uden (væsentlig) øget risiko for re-blødning. Data udviser ikke konsensus vedr. hvorvidt man skal foretrække NOAC eller marevan behandling, dog tyder flere studier på at eliquis kan være forbundet med den laveste risiko for gastrointestinal blødning.

På baggrund af de foreliggende data og deres begrænsninger anbefales det at stile mod genopstart af antikoagulationsbehandling i de fleste tilfælde, idet man er opmærksom på indikation for eradikationsbehandling og protonpumpehæmmer. Vedr. timing at genopstart virker det rimeligt at pausere behandling 1-2 uger, undtagen hos højrisiko pt. (høj CHADS2VASC, nylig venøs tromboemboli, mekanisk hjerteklap), hvor innohep behandling kan overvejes.

Hvor gastrointestinal blødning er den hyppigste i forbindelse med AK behandling er intracerebral blødning den mest frygtede. Beslutning om genoptagelse af AK behandling i denne situation er i højere grad end individualiseret beslutning, der træffes fra tilfælde til tilfælde.

De faktorer der skal tages i betragtning er lokalisation af blødning (kortikal/dyb), hypertensionsrelateret blødning, CHADS2-VASC score, primær/sekundær prævention, tilstedeværelse af cerebral amyloid angiopati/microbleeds , mekanisk hjerteklap, hyperkoagulabilitet, INR niveau på blødningstidspunkt, traume). Med mindre der er tale om højrisko pt. (se herover) vil man ofte holde pause med AK behandling i ca. 4 uger før genopstart. Flere ikke randomiserede studier tyder på en positiv effekt af genopstart af AK behandling efter intracerebral blødning, om end det i disse studier er vanskelig at karakterisere pt. på basis af ovennævnte faktorer.

Der er separate anbefalinger for subdurale og epidurale blødninger.

Som alternativ til genopstart af antikoagulationsbehandling kan man overveje lukning af venstre aurikel, der dog ikke er testet i denne pt. population og som kræver ret betydelig AK/ trombocythæmmer behandling i en periode efter indgrebet.

Det anbefales at vurdering om genopstart træffes i tæt samarbejde mellem kardiolog og neurolog med interesse indenfor trombose og hæmostase.

På baggrund af de foreliggende data og deres begrænsninger anbefales det at stile mod genopstart af antikoagulationsbehandling i de fleste tilfælde ...

21

Eliquis Apixaban Forkortet produktinformation

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret oktober 2017.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg).

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Kardiovertering (NVAF): Patienter kan forblive på ELIQUIS under kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning. Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås.

Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Epistaxis2,3. Kvalme1. Gastrointestinal blødning2,3. Rektal blødning. Gingival blødning2,3. Hæmaturi2,3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3. Hypotension1. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider, mundsår2. Hæmatokesi1,2,3. Stigning i leverværdier, abnorme leverfunktionsprøver, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1. Hududslæt2. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning2,3. Blødning fra administrationsstedet2. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1. Traumatisk blødning, blødning efter operationen, blødning i operationssår2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1.

Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1. Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

HVI LKE OVERVE JELS E R V I L L E DU SE L V G Ø R E O M

EFFEK T OG BIVIRKNINGER?

For patienter med NVAF* er ELIQUIS® den eneste faktor Xa hæmmer**, der viser både: · Superioritet i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli vs. Warfarin1 · Superioritet baseret på færre større blødninger vs. Warfarin1

1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. *Non-valvulær Atrieflimren. **Faktor Xa hæmmere: Xarelto Smpc 11/2017, Lixiana Smpc 07/2017, Eliquis Smpc 10/2017.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller fl er e risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker) 432DK18PR02983, PP-ELI-DNK-0186, maj 2018

»

FIRST NORDIC PLATELET SYMPOSIUM | DSTHFORUM 2 | 2018

NORDIC PLATELET SYMPOSIUM

FIRS T

NORDIC PLATELET SYMPOSIUM 16.-17. marts 2018, Malmø

AF: CAMILLA MAINS BALLE OG ALEXANDER GREVSEN, CENTER FOR HÆMOFILI OG TROMBOSE, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Chairman, Ulf Schött, bød velkommen til første session med et hook; en uformelig glasflaske smeltet til ukendelighed af atombomben smidt over Nagasaki. Det var et billede på den knoglemarvsskade, der iblandt meget andet, ramte overlevere efter atombomben og som forårsagede myelodysplasi og trombocytopeni. Dermed var scenen sat til det første nordiske møde om trombocytter. For selvom cellen er lille, er emnet stort og der var meget viden at udveksle og diskutere for de godt 80 fremmødte trombocyt-entusiaster.

De to dage bar særligt præg af, at mødet var særdeles multidisciplinært. Det kom til udtryk i den brede vifte af sessions, der repræsenterede mange specialer, heriblandt klinisk biokemi, immunologi, anæstesiologi, kardiologi, pædiatri og thoraxkirurgi. Dette lagde op til en dialog om trombocytten både som hæmostatisk og immunologisk celle. Den første oplægsholder, Sisse Ostrowski, pointerede da også, at vores viden om trombocytten hele tiden udvides i takt med ny forskning, og at den lille celle spiller en vigtig rolle i processer, der rækker langt ud over den primære hæmostase.

24

Mødet blev afholdt på Hotel Scandic Triangeln i Malmø, der sørgede for en behagelig atmosfære og en forplejning, der absolut ikke kan klages over.

Fredag aften var der planlagt en ligeså upåklagelig festmiddag, der udover god mad og socialisering bød på danseindbydende live-musik, der skabte rigtig god stemning – ikke mindst da en af de danske trombocytentusiaster, Ole Halfdan Larsen, fattede mikrofonen og hjalp bandet med et par numre.

Eva Zetterberg, organisator og chairman, modtog mange taksigelser for sit store arbejde med at stable det flotte arrangement på benene. Selvom hun uden tvivl har fået hjælp af hele organisationskomitéen, var det tydeligt, at hun har trukket et meget stort læs.

Det første nordiske møde om trombocytter var en åbenbar succes, og at dømme ud fra snakken i krogene, kan vi muligvis se frem til endnu et møde om to år.

Deltagelse kan i hvert fald anbefales herfra.

Til de interesserede har vi gjort et par nedslag i de mange sessions og uddybet lidt af den viden, der blev delt på mødet. Se mere på de næste par sider.

FIRST NORDIC PLATELET SYMPOSIUM | DSTHFORUM 2 | 2018

Sessions Trombocytfunktion i traumepatienter Trombocythæmmende behandling af kardiologiske og neurologiske patienter Metoder til diagnosticering af trombocytdefekter Patofysiologien, epidemiologien og perspektiver for fremtidig behandling af ITP patienter Whole genome sequencing (WGS) som diagnostisk redskab til nedarvede blødningstilstande Trombocyttransfusioner: Behandlingspotentiale og udfordringer Nyt vedrørende føtal og neonatal alloimmun trombocytopeni

«

Impedans aggregometri justeret for trombocyttallet Anne-Mette Hvas, Aarhus Universitetshospital, lagde ud med at forklare om udfordringerne ved at bruge impedans aggregometri (Multiplate®) som trombocytfunktionsundersøgelse hos patienter med trombocytose og trombocytopeni, idet metoden i høj grad påvirkes af trombocyttallet. Hetil fremlagde hun en nyudviklet model til justering af Multiplate® analyseresultatet for antallet af trombocytter. Modellen er udviklet på baggrund af raske voksne og som ”proof-of-concept” testet på cancerpatienter og ITP-patienter, der begge har lave trombocyttal. De fandt en signifikant lineær sammenhæng mellem trombocyttallet og aggregationen, således at en forventet aggregation til et givent trombocyttal kan udregnes. Herudfra kan en ændring i aggregationen vurderes at skyldes trombocyttallet alene eller have en funktionel årsag.

"Den lille celle spiller en vigtig rolle i processer, der rækker langt ud over den primære hæmostase"

FORTSÆTTER ...

25

»

FIRST NORDIC PLATELET SYMPOSIUM | DSTHFORUM 2 | 2018

G6b-B: Receptor involveret i trombocytreguleringen Yotis Senis, University of Birmingham, UK, beskrev sin gruppes gennemgående og imponerende arbejde med G6b-B receptoren. Receptoren findes både på megakaryocytter og trombocytter, dog synes dens funktion at være nært knyttet til megakaryocytten og dennes produktion af velfungerende trombocytter. De har vist at knock-out-mus uden G6b-B, får makrotrombocytopeni, blødningstendens, samt nedsat trombocytadhæsion og -aggregation. Disse fund blev klinisk interessante, da en familie med en autosomal ressesiv nonsense mutation i genet for G6b-B blev fundet. Patienternes fænotype var meget lig knock-out-musene med trombocytopeni, splenomegali og myelofibrose. Overraskende nok havde disse individer ingen øget blødningstendens, hvilket tyder på at receptorens humane og murine funktioner formentlig ikke er helt sammenlignelige.

De to dage bar særligt præg af, at mødet var særdeles multidisciplinært.

Det kom til udtryk i den brede vifte af sessions, der repræsenterede mange specialer, heriblandt klinisk biokemi, immunologi, anæstesiologi, kardiologi, pædiatri og thoraxkirurgi

Glykosyleringen af antiHPA-1a IgG har relation til sværhedsgraden af føtal og neonatal alloimmun trombocytopeni (FNAIT) Rick Kapur, Lund Universitet, Sverige, forklarede først at hverken isotypen eller mængden af anti-HPA IgG i maternelt plasma direkte kan kobles til sværhedsgraden af FNAIT. Derfor undersøgte de glykosyleringen af anti-HPA-1a i maternelt serum hos FNAIT patienter.

Her fandt de, at FNAIT patienter havde en væsentligt nedsat fukose-glykosylering på Fc-fragmentet af antiHPA-1a. Derudover fandt de, at anti-HPA-1a IgG med en nedsat mængde fukose, havde højere bindingsaffinitet til makrofager, der udviste mere udtalt fagocytose.

Dette kunne forklare at mængden af fukose på maternelt anti-HPA-1a IgG var proportionel med trombocyttallet og omvendt proportionel med blødningssymptomer hos FNAIT patienter. Dette skaber perspektiver til at kunne forudsige sværhedsgraden af FNAIT på basis af maternelt plasma.

26

Stemningbillede fra Scandic Triangel Hotel­, Malmö, Sverige

IDELVION® (albutrepenonacoq alfa) pulver og solvens til injektions­ væske, opløsning. Teraputiske indikationer: Behandling og profy­ lakse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt mangel på faktor IX). Kan bruges til alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili B. Monitorering af behandling: Under behandlingsforløbet anbefales rele­ vant bestemmelse af faktor IX­niveauet som vejledning til bestemmelse af den dosis, der skal administreres, og af dosrings­hyppigheden ved gentagne infusioner. Dosering: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af, hvor alvorlig faktor IX­manglen er, af blødnings­ stedet og blødningsomfanget samt af patientens kliniske tilstand.

Behandling efter behov: Antallet af faktor IX­enheder, som administreres, udtrykkes i internationale enheder (IE), der er relateret til den aktuelle WHO­standard for faktor IX­præparater. Faktor IX­aktivitet i plasma ud­ trykkes enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i internationale enheder (i forhold til en international standard for faktor IX i plasma). En international enhed (IE) faktor IX­aktivitet er ækvivalent med mængden af faktor IX i én ml normalt humant plasma.

Beregning af den nødvendige dosis af faktor IX er baseret på det empi­ riske fund, at 1 international enhed (IE) faktor IX pr. kg legemsvægt forventes at øge niveauet af cirkulerende faktor IX med gennemsnitligt 1,3 IE/dl (1,3 % af normalværdien) hos patienter ≥ 12 år og med 1,0 IE/dl (1,0 % af normalværdien) hos patienter <12 år. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Nødvendig dosis (IE) = legem­ svægt (kg) x ønsket faktor IX­forøgelse (% af normalværdien eller IE/dl) x {den reciprokke værdi af observeret genfinding (IE/kg pr. IE/dl)}.

Forventet faktor IX­forøgelse (IE/dl eller % normalværdien) = dosis (IE) x genfinding (IE/dl pr. IE/kg)/legemsvægt (kg). Den dosis, der skal admini­ streres, og administrationshyppigheden skal altid indrettes efter den kliniske effekt i det enkelte tilfælde. Patienter <12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg)x ønsket faktor IX­forøgelse (IE/dl) x 1 dl/kg.

Patienter ≥ 12 år: Ved en inkrementel genfinding på 1,3 IE/dl pr. 1 IE/kg beregnes dosis på følgende måde: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket faktor IX­forøgelse (IE/dl) x 0,77 dl/kg. Profylakse: Den sædvanlige dosis til langvarig profylakse mod blødning hos patienter med svær hæmofili B er 35­50 IE/kg én gang om ugen. Visse patienter, som opnår god kontrol med behandling én gang om ugen, kan behandles med op til 75 IE/kg ved et interval på 10 eller 14 dage. Efter en blødningsepisode under profylakse bør patienterne bibeholde deres profylakseregime så nøje som muligt. IDELVION® bør administreres med mindst 24 timer mellem 2 doser eller længere, hvis det vurderes velegnet for patienten. Pædiatrisk popu­ lation: Til rutinemæssig profylakse er det anbefalede dosisregime til pædiatriske patienter 35­50 IE/kg én gang om ugen. Administration*: Intravenøs anvendelse. Den rekonstituerede injektionsvæske skal injiceres langsomt intravenøst med en hastighed, der er behagelig for patienten, op til maksimalt 5 ml/min. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant fusionsprotein, hvor koagulationsfaktor IX er linket til albumin (rIX­FP)) eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Allergisk reaktion over for hamsterprotein.Særlige advarsler og for­ sigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan fore­ komme allergiske overfølsomhedsreaktioner med IDELVION®. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis overfølsom­ hedssymptomer skulle forekomme. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, generaliseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Det anbefales, at de første administrationer af faktor IX ud fra den behandlende læges vurdering foretages under lægeligt opsyn med mulighed for relevant håndtering af allergiske reaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX­præpa­ rater skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende anti­ stoffer (inhibitorer), der bør kvantificeres i Bethesda­enheder (BE) under anvendelse af relevante biologiske test. I litteraturen er der rapporter, som viser en forbindelse mellem forekomst af faktor IX­inhibitor og allergiske reaktioner. Alle patienter, der oplever allergiske reaktioner, bør derfor undersøges for tilstedeværelsen af inhibitorer. Det skal be­ mærkes, at patienter med faktor IX­inhibitorer kan have øget risiko for anafylaksi ved efterfølgende eksponering for faktor IX. Tromboemboli: Når IDELVION® administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte og til patienter med risiko for trombotisk fænomen eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) skal klinisk overvågning for tidlige tegn på trombose og konsumptiv koagulopati initieres under anvendelse af relevant biologisk testning. I hvert enkelt tilfælde skal fordelen ved behandling med IDELVION® vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn.

Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardiovaskulære risiko­ faktorer kan substitutionsbehandling med faktor IX øge den kardio­ vaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Når det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK­relaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Ældre patienter: Kliniske studier med IDELVION® har ikke inkluderet personer på 65 år og derover. Det vides ikke, om de reagerer anderledes end yngre personer. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 25,8 mg (1,3 mmol) natrium pr. dosis (ved legemsvægt 70 kg), hvis den maksimale dosis (15 ml = 6000 IE) anvendes. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium­ kontrolleret diæt. Registrering af brug: Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang IDELVION® administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddelbatch. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem humane koagulationsfaktor IX­præparater og andre lægemidler.

Fertilitet, graviditet og amning: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Bivirkninger*: I fire åbne kliniske studier, der omfattede 107 forsøgsdeltagere med mindst en eksponering for IDELVION®, blev der indberettet 13 bivirkninger hos 7 forsøgsdeltagere. Almindelige (≥1/100 til <1/10): Reaktioner på injektionsstedet, hovedpine. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Svimmelhed, overfølsomhed, udslæt, eksem. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Der er rapporteret om inhibitor mod faktor IX med lav titer hos én tidligere ubehandlet patient i det igangværende kliniske forsøg.Overdosering: Der er ikke rapporteret om symptomer i forbin­ delse med overdosering af IDELVION®. For oplysninger om holdbarhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægssedlen.

Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Mar­ burg, Tyskland. Udlevering: BEGR.Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: IDELVION® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning fås i følgende pakningsstørrelser: IDELVION® 250 IE. IDELVION® 500 IE. IDELVION® 1000 IE. IDELVION® 2000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.

TF­012­170509 MAR 2018

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 12.2017. Fuldt produkt­ resumé kan vederlagsfrit rekvireres hos: CSL Behring AB, Box 712, SE­182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.

en faktor som giver frihed 1

1 injektion. Op til 14 dages beskyttelse hos udvalgte patienter.* 0 blødninger.# 1,2

IDELVION er indiceret til behandling og forebyggelse af blødning hos patienter med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel) i alle aldersgrupper.1 De almindeligste bivirkninger var reaktioner på injektionsstedet og hovedpine.1 Ingen patient udviklede antistoffer eller anafylaktiske reaktioner.2

Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning.

Referencer: 1. IDELVION SPC 12.2017.

2. Santagostino E, et al. Blood 2016;127:1761­9. * Gælder personer over 12 år. # Årlig spontan median blødningsfrekvens (AsBR).

Median Interquartile Range (IQR) = 7d: 0,0; 10d: 0,0; 14 d: 0,1,0 (Mediandosis for 14 d: 75 IE/kg).

(albutrepenonacoq alfa) Coagulation Factor IX (Recombinant), Albumin Fusion Protein

»

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 2 | 2018

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE

OM VENØS TROMBOEMBOLI

DEL 1:IK ST

DIAGNO

AF: JØRN DALSGAARD NIELSEN, OVERLÆGE, VIDENCENTER FOR ANTIKOAGULANT BEHANDLING, HJERTEAFDELINGEN,

BISPEBJERG OG FREDERIKSBERG HOSPITALER, ERIK LERKEVANG GROVE, AFDELINGSLÆGE, HJERTESYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, ANETTE ARBJERG HØJEN, SYGEPLEJERSKE, AALBORG THROMBOSIS RESEARCH UNIT, KARDIOLOGISK AFDELING, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL & TORBEN BJERREGAARD LARSEN, OVERLÆGE, AALBORG THROMBOSIS RESEARCH UNIT, KARDIOLOGISK AFDELING, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

En arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase inviterede i juni 2017 landets sygehuse og daghospitaler til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse om venøs tromboemboli (VTE). Invitationen blev sendt til kardiologiske og andre medicinske afdelinger på alle sygehuse og enheder, som kunne forventes at behandle patienter med VTE. Der blev udsendt invitation til i alt 40 behandlingsenheder, og efter fornyet invitation i august forelå der besvarelse fra 32 (80%), som danner grundlag for denne artikel. Tabellerne er beskåret en smule af hensyn til artiklernes omfang.

Denne artikel fokuserer primært på diagnostik, og del 2 vil fokusere på behandling ...

28

Afdelingerne blev bedt om at oplyse, hvor mange patienter de gennemsnitligt modtager per måned med henholdsvis dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE).

• 22 afdelinger modtager både DVT og LE • 9 afdelinger modtager kun LE • 1 afdeling modtager alene DVT Syv afdelinger oplyste ikke om antal modtagne patienter. De øvrige 25 afdelinger modtager: • DVT per måned: median 10, kvartiler 7-25 • LE per måned: median 5, kvartiler 4-10 Det oplyste antal svarer til, at de 25 afdelinger samlet modtager næsten 6.000 patienter årligt med VTE.

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 2 | 2018

DIAGNOSTIK Undersøgelsen viser, at næsten alle anvender Wells’ scoringssystem ved klinisk mistanke om DVT [1] (tabel 1).

Knap så udbredt er Wells’ scoringssystem for LE [2], som anvendes af 59%. Knap halvdelen af afdelingerne bruger intet scoringssystem, og en enkelt afdeling anvender Geneva Score (tabel 2).

Næsten alle anvender Wells’ scoringssystem ved klinisk mistanke om DVT ...

41% svarede, at de anvender PESI Score til vurdering af prognosen ved LE, f.eks. til vurdering af, om patienten bør indlægges, eller om det er forsvarligt at behandle patienten ambulant [3].

Tabel 1: VURDERING AF KLINISK MISTANKE OM DVT

SVAR

Ved mistanke om DVT i benene anvendes oftest Wells’ scoringssystem for DVT

22 (96%)

Ved mistanke om DVT i benene anvendes oftest intet scoringssystem (empirisk vurdering) Samlet antal svar

1 (4%) 23

«

BIOMARKØRER OG BILLEDDIAGNOSTIK Prævalensen af VTE blandt patienter, der henvises til hospital på mistanke herom, er ofte 30-40%. Ved hjælp af de kliniske scoringssystemer kan man få opdelt gruppen i patienter med lav, intermediær og høj sandsynlighed for VTE, hvor prævalensen af VTE i de tre grupper skønsmæssigt er <10%, 10-30% og >30%. De kliniske scoringssystemer er således hverken tilstrækkelige til sikkert at udelukke eller bekræfte tilstedeværelse af VTE. Vurderingen kan forbedres ved at bestemme koncentrationen af fibrinnedbrydningsproduktet D-dimer [4].

D-dimer er oftest forhøjet ved VTE, men kan også være forhøjet ved mange andre tilstande, f.eks. traume, infektion/inflammation, cancer og blødning. Hvis D-dimer ikke er forhøjet, kan man i mange tilfælde med god sikkerhed udelukke VTE. Det kræver dog, at prævalensen af VTE i den undersøgte gruppe er lav til moderat, idet den negative prædiktive værdi (NPV) falder med stigende prævalens af VTE i gruppen. Billeddiagnostik bør derfor altid udføres ved høj klinisk mistanke, uanset om D-dimer er normal. Det er også, hvad flertallet har svaret (tabel 3).

Visitation af patienter til billediagnostik af VTE bør forudgås af en kombineret klinisk vurdering af VTEmistanken og bestemmelse af D-dimer, idet man herved kan spare ca 1/3 af de billeddiagnostiske undersøgelser.

Tabel 3:

Tabel 2: VURDERING AF KLINISK MISTANKE OM LE

SVAR

Ved mistanke om LE anvendes oftest Wells’ scoringssystem for LE

16 (59%)

Ved mistanke om LE anvendes oftest Geneva scoringssystemet for LE

1 (4%)

Ved mistanke om LE anvendes oftest intet scoringssystem (empirisk vurdering) Samlet antal svar

13 (48%) 27

DIAGNOSTISK ANVENDELSE AF D-DIMER

SVAR

Billeddiagnostik udføres kun, hvis D-dimer er forhøjet

4 (13%)

Ved høj klinisk mistanke om VTE udføres billeddiagnostik, uanset om D-dimer er normal

25 (83%)

D-dimer anvendes ikke. Der udføres altid billeddiagnostik ved høj klinisk mistanke om VTE

1 (3%)

Samlet antal svar

30

29

»

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 2 | 2018

Brain-type natriuretic peptide (BNP) er en markør for hjerteinsufficiens. Talrige studier har vist en sammenhæng mellem høje niveauer af BNP eller fragmentet NTproBNP og dårlig prognose ved akut LE [5]. Selvom BNP og NTproBNP giver en anden vurdering af myokardiebelastningen end troponinerne (TnT og TnI), der er markører for iskæmisk myokardieskade, viser undersøgelsen, at kun få afdelinger anvender BNP og NTproBNP (tabel 4). Det skyldes formentligt bl.a., at der ikke er konsensus om tærskelværdier for forhøjet BNP og NTproBNP. Tabel 4: VURDERING AF KARDIEL BELASTNING VED LE Afdelingen anvender både Troponin og (Pro-)BNP til vurdering af den kardielle belastning ved LE Afdelingen anvender kun Troponin til vurdering af den kardielle belastning ved LE

SVAR 2 (7%) 25 (93%)

Afdelingen anvender kun (Pro-)BNP til vurdering af den kardielle belastning ved LE Samlet antal svar

0 27

Talrige studier har vist en sammenhæng mellem høje niveauer af BNP eller fragmentet NTproBNP og dårlig prognose ved akut LE ...

Undersøgelsen viser, at ventilations-perfusions-skintigrafi (V/Q-scintigrafi) i dag betragtes som et supplement til pulmonal CT-angiografi (tabel 5). Ingen har V/Q-skintigrafi som 1. valg. PIOPED-studiet, hvor man sammenlignede V/Q-scintigrafi med ”den gyldne stan-dard” pulmonal angiografi til diagnostik af LE, viste i 1990, at V/Q-scintigrafi i 60% af tilfældene gav ikke-diagnostisk resultat: ”LE kan ikke udelukkes” [7].

Pulmonal angiografi viste, at kun 1/4 af disse patienter havde LE. V/Q-scintigrafi anvendes dog stadig, idet den diagnostiske sikkerhed ved V/Q-scintigrafi er blevet forbedret ved kombination med single-photon emission computed tomography (SPECT) og lavdosis CT uden kontrast [8]. Med den kombinerede V/Q-SPECT-CT kan man med god sikkerhed påvise selv subsegmentære embolier. I hvilke tilfælde, disse kræver antikoagulationsbehandling, er dog omdiskuteret [6].

V/Q-scintigrafi anvendes stadig, idet den diagnostiske sikkerhed ved V/Q-scintigrafi er blevet forbedret ved kombination med single-photon emission computed tomography (SPECT) og lavdosis CT uden kontrast ...

Tabel 5: BILLEDDIAGNOSTIK VED MISTANKE OM LE

Det har i mange år været diskuteret, om isoleret crusDVT kræver antikoagulationsbehandling, eller om man kan nøjes med NSAID. Undersøgelsen viser, at meningerne stadig er delte, idet 45% svarer, at der kun foretages scanning fra vena poplitea og proksimalt, hvorimod 55% scanner hele benet. Det vurderes, at ca. 15% af isolerede crus-DVT progredierer til proksimal DVT [6].

Indikationen for antikoagulationsbehandling er da åbenbar, men risikoen for senfølger efter DVT også højere.

30

Både ventilations-perfusions-scintigrafi og spiral CT-scanning er tilgængelige metoder

SVAR 22 (69%)

Ventilations-perfusions-skintigrafi er 1.valg eller eneste tilgængelige metode

0

Spiral CT-scanning er 1.valg eller eneste tilgængelige metode

10 (31%)

Samlet antal svar

32

SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE | DSTHFORUM 2 | 2018

Systematisk undersøgelse for asymptomatisk DVT og LE (fx undersøgelse af lungerne hos patient, der udelukkende præsenterer sig med DVT-symptomer) udføres i et vist omfang (tabel 6). Da der anvendes samme antikoagulerende behandling ved DVT og LE, og da foreliggende studier ikke tyder på, at påvisning af asymptomatisk trombose eller emboli ud over den symptomgivende VTE reducerer risikoen for recidiv, synes disse undersøgelser overflødige [9,10]. Usikker LE-diagnose ved V/Q-scintigrafi bør følges op med CTangiografi eller eventuelt VQ-SPECT-CT. Alternativt kan man foretage undersøgelse for DVT, idet det synes sikkert at undlade antikoagulationsbehandling, hvis DVT kan udelukkes [11].

Tabel 6: DIAGNOSTISK UDREDNING VED MISTANKE OM VTE Ved symptomatisk DVT foretages kun undersøgelse for LE, hvis der er symptomer herpå

DEL 2:

Undersøgelsen RES PUBLICE . AF dokumenterer således, NR I NÆSTE UM at diagnostikken af VTE R O F H DST ikke varetages på samme måde over alt i Danmark, hvilket understreger muligheden for optimering i forhold til danske og internationale retningslinjer.

Del 2 af spørgeskemaundersøgelsen publiceres i næste nummer af DSTHForum. Den vil især fokusere på behandling af VTE og vil også indeholde en sammenfattende konklusion.

SVAR 21 (70%)

Ved symptomatisk DVT foretages altid undersøgelse for LE, uanset om der er symptomer herpå

1 (3%)

Ved symptomatisk LE foretages kun undersøgelse for DVT, hvis der er symptomer herpå

18 (60%)

Ved symptomatisk LE foretages altid undersøgelse for DVT, uanset om der er symptomer herpå

10 (33%)

Hvis LE-diagnosen er usikker foretages undersøgelse for DVT, selv om der ikke er symptomer herpå

10 (33%)

Samlet antal svar

«

Referencer 1. Anderson DR, Wells PS, Stiell I, m.fl. Management of patients with suspected deep vein thrombosis in the emergency department: combining use of a clinical diagnosis model with D-dimer testing. J Emerg Med 2000;19:225–30.

2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, m.fl. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–20.

3. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, m.fl. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383–9.

4. Heim SW, Schectman JM, Siadaty MS, m.fl. D-dimer testing for deep venous thrombosis: a metaanalysis. Clin Chem 2004;50:1136–47.

5. Klok FA, Mos ICM, Huisman MV. Brain-Type Natriuretic Peptide Levels in the Prediction of Adverse Outcome in Patients with Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425–30.

6. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, m.fl. Antithrombotic Therapy for VTE Disease.

Chest 2016;149:315–52.

30

Ved usikker LE-diagnose kan man foretage undersøgelse for DVT, idet det synes sikkert at undlade antikoagulationsbehandling, hvis DVT kan udelukkes ...

7. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753–9.

8. Gutte H, Mortensen J, Kristoffersen US, m.fl. Kombineret ventilations/ perfusions-SPECT/CT er bedst til diagnostik af lungeemboli. Ugeskr Laeger 2012;174:334–6.

9. García-Fuster MJ, Fabia MJ, Furió E, m.fl. Should we look for silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis? BMC Cardiovasc Disord 2014;14:178.

10. Lee JS, Moon T, Kim TH, m.fl. Deep Vein Thrombosis in Patients with Pulmonary Embolism: Prevalance, Clinical Significance and Outcome. Vasc Spec Int 2016;32:166–74.

11. Kruit WH, de Boer AC, Sing AK, m.fl. The significance of venography in the management of patients with clinically suspected pulmonary embolism.

J Intern Med 1991;230:333–9.

31

»

NORDISK KOAGULATIONSMØDE | DSTHFORUM 2 | 2018

STOCKHOLM 6.-8. SEPTEMBER 2018

NORDIC COAGULATION MEETING Welcome to the 51st Nordic Coagulation Meeting in Stockholm September 6-8, 2018 Our scientific program covers various topics in thrombosis and bleeding disorders, with both clinical and biomedical focus. Each session has an invited renowned speaker that is followed by oral communications from fellow colleagues.

You may follow a pre-congress course, based on authentic cases with aim to highlight non-obvious issues that you as a physicians has to face.

We award the most outstanding posters, so do not miss the opportunity to submit abstracts.

Forkortede produktresuméer for Innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE) og 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti-Xa IE), injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte.

Innohep® (tinzaparinnatrium): Injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte.

Indikationer: 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE): Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne kirurgiske patienter, herunder ortopædisk, generel eller onkologisk kirurgi. Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne ikke­kirurgiske patienter, som er immobiliseret på grund af akut sygdom, herun­ der akut hjertesygdom, akut lungesygdom, svære infektioner, aktiv cancer, eller forværring af reumatoide syg­ domme. Forebyggelse af koagulation under ekstrakorporal cirkulation ved hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne. 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti-Xa IE): Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom inkl. dyb venøs trombose og lungeemboli hos voksne. Langtidsbehand­ ling af venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos vok sne patienter med aktiv cancer. For visse patienter med lungeemboli (f.eks. dem med svær hæmodynamisk ustabilitet) kan alternativ behandling, såsom operation eller trombolyse, være indiceret. Dosering*: 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos voksne: Kirurgiske patienter med moderat risiko for tromboembolisme: 3.500 anti­Xa IE gives s.c. 2 timer før operatio­ nen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Kirurgiske patienter med høj risiko for tromboembolisme: 4.500 anti­Xa IE gives s.c. 12 timer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Ikke-kirurgiske patienter som er immobiliseret på grund af akut sygdom: 3.500 anti­Xa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med moderat risiko for VTE, eller 4.500 an­ ti­Xa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med høj risiko for VTE. Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed anbefa­ les og minimum 12 timer skal gå, mellem den forebyggende dosis og nål eller kateter anlægges. Bør ikke genop­ tages før 4­6 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet. Hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne: Under 4 timers varighed: Bolusinjektion 2.000­2.500 anti­Xa IE ved start. Over 4 timers varighed: Bolu­ sinjektion 2.500 anti­Xa IE ved start efterfulgt af 750 anti­XA IE/time. Dosistilpasning: Bolus kan øges eller mind­ skes trinvis med 500 anti­Xa IE indtil der opnås tilfredsstillende reaktion. Kontrol af dosis: Plasma niveauet bør ligge omkring 0,5 anti­Xa IE/ml én time efter indgift. 20.000 anti-Xa IE/ml: Voksne: 175 anti­Xa IE/kg legems­ vægt s.c. 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. Langtidsbehandling hos voksne med aktiv cancer: 175 anti­Xa IE/kg givet s.c. én gang daglig. Den anbefalede behandlings­ varighed er 6 måneder. Neuraksial anæstesi: 175 anti­Xa IE/kg er kontraindiceret i patienter og bør afbrydes 24 timer før proceduren udføres. Bør ikke genoptages før 4­6 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjer­ net. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Aktuel eller tidligere immunmedieret heparin­induceret trombocytopeni (HIT) (type II). Aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. Septisk endocarditis. Behandlingsdoser af Innohep ® (175 IE/kg) er kon­ traindiceret hos patienter, der får neuroaksial anæstesi. Flerdosis formuleringen i hætteglas indeholder 10 mg/ ml af konserveringsmidlet benzylalkohol. Disse formuleringer må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrom. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed tilrådes. Blødning: Forsigtighed tilrådes. Kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: Må ikke administreres intramuskulært på grund af risikoen for hæmatom. HIT: Trombocyttal måles før behand­

Scientific program, information about abstract submission and registration The official scientific program can be found on www.nordcoag2018.se, together with information about abstract submission and registration.

The NordCoag2018 board

lingsstart og derefter regelmæssigt. Seponeres ved immunmedieret HIT (type II). Hyperkaliæmi: Kalium niveauet måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt hos patienter i risikogruppen for hyperkaliæmi. Kunstige hjerteklapper: Anbefales ikke. Nedsat nyrefunktion: Anvendelse hos patienter med et kreatininclearance niveau <30 ml/minut anbefales ikke. Ældre: Forsigtighed bør udvises. Hjælpestoffer: Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmidlet benzylalkohol der kan forårsage anafylaktioid reaktion hos spædbørn og børn op til 3 år.

20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit som i sjældne tilfælde kan medføre alvorlige overfølsom­ hedsreaktioner eller bronkospasme. Skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Interaktioner*: Den an­ tikoagulerende virkning kan forstærkes af andre lægemidler, såsom de der inhiberer trombocytfunktionen, trombolytika, vitamin K­antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa­ og IIa­inhibitorer. Bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning*: Graviditet: Kræver specialistinddragelse. Passerer ikke placenta. Kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er klinisk nødvendigt. Man bør altid vente med epdidural anæ­ stesi til gravide mindst 24 timer efter sidste administration. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af Innohep til indsættelsen af nål eller kateter. Anbefales ikke til gravide med kunstige hjerteklapper. Innohep i fyldt injektionssprøjte (uden benzylalkohol) skal anvendes under graviditet, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Det er ukendt om Innohep udskilles i human mælk. Det skal besluttes om amning skal ophøre eller om behandlingen seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for bar­ net i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Bivirkninger*: Almindelig: Anæmi (inkl. nedsat hæmoglo­ bin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl. hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig: Trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blå­ mærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, ALT, AST og GGT), dermatitis (inkl. al­ lergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden: HIT (type II), trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperka­ liæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens­Johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, osteoporo­ se (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering*: Blødning er den almindeligste komplika­ tion ved overdosis. Mindre blødninger kan behandles konservativt efter afbrudt behandling. Alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal overvåges nøje. Indholdsstoffer*:Innohep 10.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, opløsning: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker, benzylalkohol. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 anti­Xa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 20.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, op­ løsning: Benzylalkohol, natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti ­Xa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natri­ ummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser*: Innohep 10.000 og 20.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, opløsning: 10 htgl. x 2 ml. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 anti­Xa IE, injektionsvæske, op­ løsning i fyldt injektionssprøjte: i 10 styks pakninger. Innohep, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøj­ te 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti­Xa IE: i 6 styks pakninger. De dagsaktuelle priser kan ses på www.medicinpriser.dk. Generelt tilskudsberettiget. Udl.: B De fuldstændige produktresuméer (9. februar 2017 og 4. maj 2017) kan vederlagsfrit rekvireres fra LEO Pharma. *Omskrevet og forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer. MAT11186

Vil en tyndere nål være attraktiv for patienterne?

Ny tyndere nål på Innohep® (Tinzaparin) behandlingssprøjter!

29G

Den nye nål har en tyndere ydervæg, mens den indre diameter er uændret. Det gør at injektionshastigheden er den samme som tidligere.

Ydre diameter

Indre diameter

27G

LEO Pharma A/S Box 404 SE-201 24 Malmö

Tel.: 70 22 49 11 Fax: 70 22 49 15 info.dk@leo-pharma.com www.leo-pharma.dk

LEO® MAT-12973 © LEO PHARMA A/S NOV 2017. DIX CVR.NO. 56759514.

ALLE LEO VAREMÆRKER SOM ER NÆVNT ER EJET AF LEO GROUP

Bestyrelsen

«

Formand, Mads Nybo Overlæge, Ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi Næstformand, Eva Funding Overlæge Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet Email: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi Sekretær, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

Kalender TIDSPUNKT

BEGIVENHED

10.-12. oktober 2018 Vejle

VTE-kursus Læs mere på www.dsth.dk

4.-6. oktober 2018 Barcelona

Eurothrombosis 2018 Læs mere på www.eurothrombosis2018.com

7.-8. december 2018 Brædstrup

DSTH Jubilæumssymposium Læs mere på www.dsth.dk

IG HOLD D T PÅ E R OPDATE H.DK T S .D WWW

Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Mariann Tang Overlæge, Ph.d.

Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Søren Due Andersen Afdelingslæge, Ph.d.

Neurologisk Afdeling Aalborg Universitetshospital E-mail: s.due@rn.dk Speciale: Neurologi Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge, Ph.d.-studerende Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Speciale: Klinisk farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

34

Udvalg/ kontaktpersoner Formand

Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk

Sekretær

Thomas Kümler Mail: tkumler@dadlnet.dk

Rune Larsen, Overlæge Klinisk Immunologisk Afdeling Næstved Sygehus Email: runla@regionsjaelland.dk Speciale: Klinisk immunologi

Kasserer

Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d.

Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik

Søren Due Andersen Mail: s.due@rn.dk

Kasper Gymoese Berthelsen Mail: kasper.berthelsen@rn.dk

PR/Sponsorudvalg

Kurser

Eva Funding Mail: eva.funding@regionh.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang Mail: mariann.tang@ki.au.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen (redaktør) Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Mads Nybo Mail: mads.nybo@rsyd.dk Erik Grove Mail: erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen Mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard Mail: dortdamg@rm.dk

Thrombosis

ESC Working Group

www.eurothrombosis2018.com

IKKE-VALVULÆR ATRIEFLIMREN

Xarelto®, eneste NOAK med behandlings­ strategi for PCI i produkt­ resuméet1,a PIONEER AF-PCI: Behandling med Xarelto 15/10 mg én gang dagligt kombineret med P2Y12-hæmmer gav en signifikant reduktion i klinisk relevant blødning vs. VKA plus DAPT2,b Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald.

OP­ T RE E T A D SPC

a. PCI = perkutan koronarintervention. b. DAPT = dobbelt platehemmende behandling.

Xarelto (rivaroxaban) 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Indikation: 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Dosering: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis.

Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. For pt som gennemgår PCI med indsat stent er der begrænset erfaring med 15 mg Xarelto ×1 dg (10 mg i tilfælde af moderat nedsat nyrefunktion) i kombination med P2Y12 hæmmer i max 12 mdr efter stent. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko(inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt.hæmoglobin/ hæmotokrit. Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnoseu og iværksættes behandling.

Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer.

Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for

hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som feks slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk beh med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp(eks ketoconazol, HIV-proteasehæmmere).

Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID’er (herunder acetylsalicylsyre), trombocytaggregationshæmmere og SSRI/ SNRI-præperater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer(f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot. Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen(herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forhøjede aminotransferaser, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatase, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, lokalt ødem, stigning i konjungeret bilirubin, vaskular pseudoaneurisme. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Indrapporteret efter markedsføring: Angioødem, allegisk ødem, kolestase, hepatitis, trombocytopeni, Stevens-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse. Pakningsstørrelser: 10 mg: 10/30/100 tabletter. 15 mg: 42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: Oktober 2017. Inde­ haver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.12.2017.2243 – december 2017. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

XARD0115 – Bilbo

L.DK.MKT.02.2018.2312

Februar 2018

Referencer: 1. Xarelto produktresumé, opdatert 08/2017.

2. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375:2423–34; December 22, 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1611594