DSTHFORUM 2. UDGAVE 2012

2. UDGAVE

2012

Mysterious Skin

Side 5

DSTH's årsmøde 2012

Kursuesrvejelser

ogiske ov Metodol ende omhandl r ie d u t s ved stase og hæmo e s o b m tro e på side Læs mer

21 ...

Side 8

Billeder fra DSTH's årsmøde 2012

Side 10

Trombocytopeni og nye behandlinger af akut blødning – Autoreferat af ph.d. afhandling

Side 15

Trombokardiologi-rapport 2012 – Kort resumé af de vigtigste nyheder

Side 21

Metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

®

CoaguChek

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifikant.1)Selvstyret Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2) Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

AK-behan

Bedre resultater

At måle INR oftere, e terapeutisk niveau og

Måling uanset hvor

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche.

CoaguChek®XS spar nemmere at rejse

Indbygget kvalitetsk

Hver enkelt teststrim

© 2012 Roche

Så godt som smerte

Et lille stik i fingeren den rette bloddråbe t

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre Tlf. 36 39 99 52 www.coaguchek.dk www.roche.com side

2

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

DSTH FORUM 2005

Siden 1994 har flere e AK-behandling verde selvstyret AK-behand

®

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 2/5-2012 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen Elkjær Husted, ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling, Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges XS Materialet ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

industrien, få præsenteret de nyeste resultater inden ndling for – For øgetatfrihed og sikkerhed for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

er den bedste vej til at holde dig i g undgå risikoen for komplikationer Deadline for materiale til bladet:

Deadline til blad nr. 3, 2012: 18. juni 2012 Deadline til blad nr. 4, 2012: 03. september 2012 rer tid i det daglige og gør det Deadline til blad nr. 5, 2012: 12. november 2012

r og hvornår

kontrol

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk / Obstetrisk afd. G Hillerød Hospital Helsevej 2 3400 Hillerød Tlf.: 48296828 E-mail: asan@noh.regionh.dk

Annonceinformation:

mmel tjekkes Se automatisk inden måling www.dsth.dk eller kontakt redaktionen.

efri måling

Grafisk design ogdig layout: n med CoaguChek® Softclix vil give til målingenGrafiker, Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions end 250.000 patienter i livslang Mobil: 26110444 en over haftE-mail: fordelene ved mail@solomet.dk ® dling med CoaguChek .

Web: www.solomet.dk

Grafisk design og layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

2. udgave 2012

side 3

Tilskudsberettiget

Omkring 1/3 af alle cancerpatienter har nedsat nyrefunktion1

innohep® tinzaparin må anvendes i fuld behandlingsdosis 175 IE/kg helt ned til en kreatininclearance på 20 ml/min

PRODUKTINFORMATION: SE BAGERST I BLADET

LEO® 101213 © LEO Pharma a/S FEB 2012. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt aF LEO GrOUP.

Du kæmper med canceren – bliv ikke fældet af lungeemboli

DSTH's årsmøde 2012 Af: Anna-marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Sidste år veg DSTH's årsmøde pladsen for Nordisk Koagulationsmøde, men i år var vi atter tilbage i almindelige rammer. Dog havde vi i år at forsøge os med at afholde årsmødet en mandag mod ellers vanligt på en fredag. Årsagen til en ændret mødedag var, at mange medlemmer har givet udtryk for, at et årsmøde placeret om fredagen afkorter weekenden i forhold til privatlivets sysler.

I alt var der denne gang ca. 92 tilmeldte, hvilket nok er en smule lavere end normalt til årsmødet. Desværre var der så også denne gang en del af de tilmeldte, som ikke mødte op. Ærgerligt, ikke for mødet, men mere i forhold til de spildte ressourcer på frokost og middag. Derfor vil jeg gerne benytte denne lejlighed til at opfordre jer til at melde afbud, såfremt I alligevel ikke kan nå at deltage!

For os, der deltog, bød dagen på et spændende program.

Tromboseprofylakse kender vi alle til – eller gør vi? Hvornår er det relevant, hvornår er det ikke? Hvad siger evidensen? Hvis evidensen er der, får alle patienter så den profylakse, de skal have? Hvordan er det med den evidens, der foreligger for profylakse til medicinske patienter? Kan vi bringe den ind i den kontekst, hvorved vi behandler denne patientpopulation i dag? Den gennemsnitlige liggetid er for nedadgående, mange behandlinger foretages ambulant, men betyder det så bare, at patienterne ligger mere, når de er derhjemme? Overlæge Birgitte Klindt Poulsen førte os gennem sit meget veltilrettelagte foredrag om medicinsk tromboseprofylakse igennem emnet. Ifølge Birgitte foreligger evidensen, der foreligger velskrevne behandlingsvejledninger og algoritmer, men ofte er problemet, at lægerne ikke får taget stilling, og at vi ikke er dygtige nok til at få implementeret de mange gange gode vejledninger og instrukser, der allerede ligger på området.

Hun underbyggede blandt andet dette ”statement” med data fra Ugeskrift for Læger, hvor Kolodzeike et al ved en spørgeskemaundersøgelse i 2005 fandt, at kun ca. 1/3 af de medicinske afdelinger i Danmark anvendte tromboseprofylakse efter fast instruks, og nu igen i 2012 i samme tidsskrift har publiceret en gentaget undersøgelse uden at finde nogen væsentlige forbedringer (1). På årsmødet gav

det anledning til en diskussion om, hvordan man kunne komme videre. Om en større grad af implementering kunne følge i kølvandet på en større grad af ledelsesmæssig involvering eventuelt som følge af nye kvalitetsindikatorer på området. Det har vist sig effektivt indenfor andre områder. Andre gode erfaringer blev nævnt vedrørende den meget systematiske sygeplejefaglige involvering i opnåelse af en vurdering af hvert enkelt patient, ligesom en større grad af fokus ved ildsjæle på afdelingen og/eller elektroniske støttesystemer var nogle af de områder, som diskussionen berørte, og som man kunne se stor effekt af. I forhold til netop de barrierer, som er til stede ved en implementering, er der meget god information at hente i den artikel, som Birgitte bringer en figur fra og referer til i sit abstract inde i bladet.

På årsmødet fik vi også opdateret vores viden om diagnostik af venøs trombose. Overlæge Gratien Andersen gennemgik systematisk fordele og ulemper ved de forskellige undersøgelsesmodaliteter. For at I alle kan drage nytte af Gratiens gennemgang, har vi fået tilladelse til at lægge hele foredraget ud på DSTH´s hjemmeside, for som Gratien siger: Billeder skal opleves ikke blot beskrives.

Sidst men ikke mindst gennemgik Professor Per Morten Sandset fra Oslo Universitetshospital deres meget spændende resultater fra CaVenT-studiet (2). I CaVenT-studiet har man i et multicenter-studie randomiseret patienter med akut iliofemoral dyb venøs trombose til henholdsvis kateter-dirigeret trombolyse (CDT) med alteplase og konventionel antikoagulerende behandling (lav-molekylær-heparin initielt efterfulgt af vitamin-K-antagonist behandling). Efter 24 måneder fandtes signifikant færre med » Fortsætter på side 6

side 5

post-trombotisk syndrom i CDT-gruppen (p=0,047) sammenlignet med den konventionelle behandling. Altså en absolut risikoreduktion i PTS efter CDT på 14,4% (NNT=7), men også en lidt større risiko for blødning.

I studiet var frekvensen af PTS højere, end hvad forventes baseret på andre studier. Kvaliteten af den konventionelle behandling med vitamin-K-antagonist (VKA) var efter 6 måneder dårligere i kontrolgruppen (TTR 52,6%) end i CDT-gruppen (TTR 61,1%). Begge i øvrigt lavere, end hvad man kunne forvente/ønske. Desværre var der også i studiet en overvægt af patienter i CDT-gruppen, som anvendte kompressionsstrømper (II) (63% vs 52%). Måske kan disse forhold, altså den dårlige kvalitetskontrol af VKAbehandling både totalt set og i forhold til kontrolgruppen, have bidraget til flere PTS-tilfælde, og måske kan det heller ikke udelukkes, at den dårligere kvalitetskontrol i kontrolgruppen sammen med den lidt højere andel af anvendte kompressionstrømper i CDT gruppen kan have haft indflydelse på resultaterne. Der skal dog ikke herske nogen tvivl om, at dette studie er et meget velgennemført studie, som bidrager med en systematisk, randomiseret tilgang til behandlingsmodaliteten CDT. Så tillykke med det, Per Morten.

Se hele programmet samt abstracts fra årsmødet på www.dsth.dk

Referencer: Kolodzeike P, Jørgensen PW, Rasmussen MS, Husted SE, Nielsen JD.Utilstrækkelig brug af venøs tromboseprofylakse på medicinske afdelinger i Danmark. Ugeskr Læger 2012;174:333 Enden T, Kløw N-E, Slagsvold C-E, Sadvik L, Ghanima W, Hafsahl G, Holme PA, Holmen LO, Njaastad AM, Sandbæk G, Sandset PM on behalf of the CaVenT study Group. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomsed controlled trial. Lancet 2012; 379: 31-8.

:: ERRATUM :: LAYOUT-FEJL I IVAN BRANDSLUNDS ARTIKEL I 1. UDGAVE AF DSTHFORUM 2012 Beklageligvis var der layout-fejl i Ivan Brandslunds artikel vedr. "Telemedicinsk styring af selvtestende patienter i blodfortyndingsbehandling". Fejlen var på side 20 og omfattede følgende: Fejl tekst i højre spalte + manglende referencer.

Vi beklager fejlen mange gange!

Læs den korrekte artikel på dette link: http://dsth.dk/pdf_filer/artikel_ivan_brandslund.pdf

side 6

ACL TOP 700

ACL TOP 500 ACL TOP 300

Hæmostase

-mere flexibilitet med ACL TOP 300

4 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder 4 Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse 4 Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift 4 Ring til os og få alle fordelene!

Årsmøde 2012 BILLEDER FRA MØDET 23. APRIL 2012 AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, AUDITORIUM A

En veloplagt Nikolaj Eldrup griber til mikrofonen (Privatfoto)

Formand Anna-Marie Münster sætter gang i DSTH's årsmøde 2012 (Privatfoto)

To smukke damer, Lisbeth Kallestrup og Birgitte Klindt Poulsen, med vin og søde smil (Privatfoto)

Gratien Andersen holder et spĂŚndende foredrag om diagnostik (Privatfoto)

Interessant foredrag ved Per Morten og Maja Jørgensen (Privatfoto)

Lisbeth Kallestrup med rekvisitter (Privatfoto)

Trombocytopeni og nye behandlinger af akut blødning Autoreferat af ph.d. afhandling Af: Læge, Ole Halfdan Larsen (ole.halfdan.larsen@ki.au.dk), Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital

Trombocytopeni (mangel på blodplader) medfører en øget blødningsrisiko. Selv i dag pådrager et betydeligt

antal patienter sig alvorlige og endda livstruende blødninger.1 Trombocytopene patienter er stadig afhængige af transfusion med donor blodplader, som er den eneste anerkendte behandling af en akut blødning. Desværre kan transfusion med donor blodplader i nogle tilfælde blive forsinket, være uvirksomt eller medføre alvorlige bivirkninger.2 Det er derfor ønskeligt at udvikle nye behandlinger, der kunne bruges som alternativ til donor blodplader. Potentielle alternative behandlingsmuligheder kunne være rekombinant faktor VIIa (rFVIIa; NovoSeven®, Novo Nordisk, Bagsværd, Danmark), en ny rFVIIa-analog med øget aktivitet (NN1731, Vatreptacog Alfa, Novo Nordisk) og fibrinogen koncentrat (Riastap®, CSL Behring, Marburg, Tyskland) (figur 1).

Figur 1: Potentielle hæmostatiske mekanismer af rFVIIa/rFVIIaanalog og fibrinogen koncentrat i trombocytopeni rFVIIa (og på lignende vis rFVIIaanalog) øger trombin dannelsen som støtter blodstørkningens initierings- og propagationsfase gennem tissue-faktor afhængige såvel som tissue faktor uafhængige mekanismer. Fibrinogen koncentrat øger hovedsageligt dannelsen af et fibrin netværk.

II = protrombin; IIa = trombin.

side 10

Forsvaret fandt sted onsdag den 11. januar 2012 i Søauditorierne, Aarhus Universitet

Afhandlingen er baseret på fire laboratoriestudier.

Hovedformålene var at: • Etablere en model af trombocytopeni i fuldblod fra raske frivillige.

• Karakterisere blodstørkningen i trombocytopeni med forskellige årsager (model, kræft-relateret og immun-relateret).

• Undersøge nye måder til akut forbedring af størkningsevnen i blodet ved reagensglas tilsætning af blodplader, rFVIIa, rFVIIa-analog, fibrinogen og kombinationen af rFVIIa og fibrinogen.

Hovedhypoteserne var: • Den nedsatte blodstørkning ved trombocytopeni kan ses ved undersøgelse af dynamisk fuldblodskoagulation, trombin-dannelse og blodplade-aggregation.

• De nye behandlinger normaliserer blodstørkningen i trombocytopeni ved tilsætning i reagensglas Studie I etablerede en laboratoriemodel for udvikling af trombocytopeni i rask fuldblod. Den påførte defekt i blodstørkningen stemte overens med tidligere observationer i trombocytopeni.3 Studie II karakteriserede blodstørkningen hos børn med trombocytopeni på grund af kemoterapi. rFVIIa analog forbedrede blodstørkningen mere end rFVIIa. Effekten

var dog generelt mere udtalt ved tilsætning til trombocytopeni-model fuldblod. Dårlig funktion af patienternes blodplader kunne være årsagen til den nedsatte effekt af rFVIIa såvel som rFVIIa-analog.4 Studie III undersøgte virkningen af rFVIIa og rFVIIa-analog i trombocytopeni-model fuldblod, der var stabiliseret med en specifik hæmmer af kontakt-aktivering. Effekten blev sammenlignet med tidligere data fra studie II. Sammenligningen viste at kunstig kontakt-aktivering maskerede effekten af rFVIIa og rFVIIa-analog.5 Studie IV karakteriserede blodstørkningen hos voksne med primær immun trombocytopeni. Kombinationen af rFVIIa og fibrinogen viste en synergistisk effekt og normaliserede blodstørkningen. Desuden var der en markant forbedring selv hos patienter med meget få blodplader.6 Samlet konklusion: Defekten i blodstørkningen varierer mellem forskellige trombocytopene grupper. Denne variation kan have indflydelse på virkningen af potentielle nye behandlinger af akut blødning. rFVIIa-analog medførte en kraftigere forbedring af blodstørkningen end almindelig rFVIIa. Kombinationen af rFVIIa og fibrinogen viste en synergistisk effekt og fremstår som det mest oplagte alternativ til donor blodplader i behandlingen af akut blødning. » Fortsætter på side 12

side 11

Ph.d. afhandlingen er på ialt 86 sider og kan rekvireres af interesserede

Bedømmelsesudvalg: » Søren Risom Kristensen, Aalborg » Rolf Ljung, Malmø, Sverige » Dietmar Fries, Innsbruck, Østrig

Vejledere: » Benny Sørensen, London og Aarhus » Jørgen Ingerslev, Aarhus » Jesper Stentoft, Aarhus

Referencer: 1. Norgaard M, Jensen AO, Engebjerg MC, et al. Long-term clinical outcomes of patients with primary chronic immune thrombocytopenia: a Danish population-based cohort study. Blood. 2011;117(13):3514-3520.

2. Blajchman MA. Substitutes and alternatives to platelet transfusions in thrombocytopenic patients. J Thromb Haemost. 2003;1(7):1637-1641.

3. Larsen OH, Ingerslev J, Sorensen B. Whole blood laboratory model of thrombocytopenia for use in evaluation of hemostatic interventions.

Ann Hematol. 2007;86(3):217-221.

4. Larsen OH, Clausen N, Persson E, Ezban M, Ingerslev J, Sorensen B. Whole blood coagulation in children with thrombocytopenia and the response to platelet replacement, recombinant factor VIIa, and a potent factor VIIa analogue. Br J Haematol. 2009;144(1):99-106.

5. Larsen OH, Ezban M, Persson E, Ingerslev J, Sorensen B. Artificial contact pathway activation masks the haemostatic potential of rFVIIa and NN1731 in thrombocytopenic whole blood. Br J Haematol.

2010;150(1):124-127.

6. Larsen OH, Stentoft J, Radia D, Ingerslev J, Sørensen B. Combination of recombinant factor VIIa and fibrinogen corrects clot formation in primary immune thrombocytopenia at very low platelet counts. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2011;118:4667.

side 12

Kombinationen af rFVIIa og fibrinogen viste en synergistisk effekt og fremstår som det mest oplagte alternativ til donor blodplader i behandlingen af akut blødning ...

Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG

45th Nordic Coagula6on Mee6ng

30 August – 1 September 2012, Stockholm

Date

Welcome

30 August – 1 September 2012

Join Us!

We warmly welcome you to the 45th Nordic Coagula6on Mee6ng in Stockholm

Preliminary program

The mee6ng will provide broad and exci6ng program with both invited lecturers, including Frits Rosendaal from Leiden; The Netherlands Johannes Oldenburg from Bonn; Germany, Flip de Groot from Utrecht, The Netherlands Bernhard Lämmle from Bern; Switzerland, and presenters of local research from the Stockholm area. We will also have a surprise lecturer.

Loca,on

Bonnier Conference Center, Stockholm

Addi,onal Info:

More event information available online: www.nordcoag2012.se

Pre-congress course

Contact informa6on: info@nordcoag2012.se

A pre-­‐congress course will be held on the 30th of August before lunch. The course will include several topics and is directed towards nurses, BMA and undergraduate doctors.

Trombokardiologi-rapport 2012 Kort resumé af de vigtigste nyheder ...

Af: Steen Husted på vegne af arbejdsgruppen

Den nye Trombokardiologi-rapport er ikke blot en opdatering af den tidligere rapport fra 2007, men er udvidet/ ændret på væsentlige områder. I rapporten indgår nu også anbefalinger vedrørende antitrombotisk behandling ved transitorisk cerebral iskæmi og apopleksi med deltagelse af repræsentant fra Dansk Selskab for Apopleksi i arbejdsgruppen, der er sikret forankring i andre relevante arbejdsgrupper i DCS regi ved deltagelse af repræsentanter derfra og der har været repræsentation fra Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase samt fra Dansk Selskab for Klinisk Biokemi.

Endelig indgår der i kommissoriet en fastlæggelse af retningslinier for en rationel anvendelse af én eller flere antitrombotika på basis af behandlingsindikation og en individuel vurdering af effekt og risiko. Sidstnævnte er særlig påtrængende, da specielt dette område er sparsomt omtalt i eksisterende internationale guidelines og da mange nye antitrombotika er taget i anvendelse i de seneste par år.

Patofysiologi og virkningsmekanisme for antitrombotika Arbejdsgruppen har valgt at fastholde en omtale af patofysiologiske forhold vedrørende trombedannelse og af virkningsmekanisme samt bivirkninger for de eksisterende antitrombotika med det formål at optimere muligheden for individuel patientbehandling samt tilrettelæggelse af den mest rationelle kombinationsbehandling.

Laboratoriekontrol og praktisk håndtering I to separate afsnit er omtalt laboratoriekonrol og praktisk håndtering af antitrombotisk behandling – herunder anbefalinger vedrørende invasive procedurer under anti-

trombotisk behandling. I disse afsnit er også en detaljeret omtale af de nye direkte virkende oral antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban og apixaban) samt nye orale trombocythæmmere (prasugrel og ticagrelor). Ved nøje kendskab til disse forhold kan risikoen for både tromboemboli og blødning reduceres, ligesom muligheden for en rationel håndtering af disse komplikationer optimeres.

I modsætning til den kliniske anvendelse af vitamin K antagonister (VKA) kræver de nye orale antikoagulantia ikke rutinemæssig laboratoriekontrol, men da bl.a. dabigatran væsentligst udskilles renalt kan monitorering af nyrefunktion være påkrævet for at mindske risikoen for at stoffet kumuleres hos patienter med nedsat nyrefunktion. Af betydning er det også at vide, hvilke koagulationsanalyser, der afspejler plasmakoncentrationen af disse stoffer, idet de rutinemæssigt anvendte tests protrombintid, INR og APTT ikke afspejler eksponeringsgraden hos den enkelte patient. Metoder er under udvikling og er i et vist omfang tilgængelig, hvilket omtales i rapporten.

» Fortsætter på side 16

side 15

Klinisk anvendelse af antitrombotika Primær profylakse og iskæmisk hjertesygdom I rapportens kapital 6 omtales den kliniske anvendelse af antitrombotika og i forhold til 2007 rapporten er der sket væsentlige ændringer her.

Anvendelsen

af trombocythæmmer (acetylsalicylsyre = ASA) i primær profylakse er stærkt nedgraderet på grund af beskeden effekt/risiko ratio dokumenteret i nylige metaanlyser på området.

Ticagrelor kan således anvendes til stort set alle typer af AKS patienter og også i de tilfælde, hvor beslutning om behandlingsstrategi ikke er taget

I et årti har rutinebehandlingen ved akut koronart syndrom (AKS) været ASA og ADP (P2Y12) receptor blokkeren clopidogrel i kombination, men to store, velgennemførte kliniske studier har vist, at to nye P2Y12 receptor blokkere prasugrel og ticagrelor er clopidogrel overlegen ved AKS og anbefales derfor anvendt som førstevalg. Studierne TRITON-TIMI 38 med prasugrel og PLATO med ticagrelor har forskelligt design og med dette udgangspunkt anbefales stofferne anvendt til forskellige patientpopulationer.

Prasugrel som er kemisk nært beslægtet med clopidogrel (thienopyridiner) har vist at nedsætte risikoen for nye myokardieinfarkter i forhold til clopidogrel hos patienter, som får foretaget perkutan koronar intervention (PCI) med behandlingsstart i forbindelse med proceduren.

Blødningsrisikoen er øget med prasugrel i forhold til clopidogrel og behandlingen er således kontraindiceret ved

side 16

Anbefalingerne her er givet med respekt for den foreliggende behandlingsvejledning for apopleksi (”Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi”), som løbende opdateres af Dansk Selskab for Apopleksi (www.dsfa.dk). Ved tilrettelæggelse af antitrombotisk behandling ved apopleksi er det vigtigt at klarlægge ved de diagnostiske undersøgelser og der er tale om apopleksi/ TCI på tromboembolisk (væsentligst atrieflimren) eller aterotrombotisk basis.

hos patienter med tidligere cerebrovaskulært tilfælde og anvendelse til patienter › 75 år og patienter med vægt ‹ 60 kg kræver lavere dosering. Ticagrelor er kemisk forskellig fra clopidogrel og blev i PLATO anvendt til en bred vifte af forskellige AKS patienter, således med eller uden intervention og også hos patienter som i forvejen var i behandling med clopidogrel. Stoffet nedsatte i forhold til clopidogrel både risikoen for nye myokardieinfarkter og risikoen for kardiovaskulær død. Overordnet var risikoen for blødning ikke signifikant øget, men vurderes udelukkende ikkeprocedurerelaterede blødninger (”spontane blødninger”) var risikoen øget. Ticagrelor kan således anvendes til stort set alle typer af AKS patienter og også i de tilfælde, hvor beslutning om behandlingsstrategi ikke er taget.

Transitorisk cerebral iskæmi og apopleksi Anbefalingerne her er givet med respekt for den foreliggende behandlingsvejledning for apopleksi (”Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi”), som løbende opdateres af Dansk Selskab for Apopleksi (www.dsfa.dk). Ved tilrettelæggelse af antitrombotisk behandling ved apopleksi er det vigtigt at klarlægge ved de diagnostiske undersøgelser og der er tale om apopleksi/ TCI på tromboembolisk (væsentligst atrieflimren) eller aterotrombotisk basis. Den antitrombotiske behandling hos alle apopleksi/TCI patienter uafhængig af ætiologi indledes i den akutte fase med ASA.

nye direkte virkende antikoagulantia (dabigaran eller rivaroxaban). ASA monoterapi er ikke vist effektiv hos disse patienter. Effekten på apopleksi/TCI subpopulationen i de foreliggende kliniske studier med de nye antikoagulantia er præsenteret i rapporten og valget mellem de forskellige behandlingsmuligheder foregår på individuel basis, hvor mulighed for INR kontrol med god kvalitet, kompliance, comorbiditet, comedicinering, bivirkningsprofil for de enkelte stoffer samt patient præference er vigtige forhold.

Behandling med ASA øger ikke den antitrombotiske effekt af en velkontrolleret antikoagulansbehandling.

I afsnittet er også omtalt betydningen af EKG-ændringer samt stigning i iskæmimarkører hos patienter med apopleksi.

Ingen af de nye P2Y12 receptor blokkere er undersøgt ved aterotrombotisk apopleksi/ TCI, hvor der anbefales anvendt enten en kombination af dipyridamol og ASA eller clopidogrel som monoterapi.

Til enkelte højrisikopatienter anvendes en kombination af ASA og clopidogrel

Ingen af de nye P2Y12 receptor blokkere er undersøgt ved aterotrombotisk apopleksi/TCI, hvor der anbefales anvendt enten en kombination af dipyridamol og ASA eller clopidogrel som monoterapi. Til enkelte højrisikopatienter anvendes en kombination af ASA og clopidogrel.

Ved

tromboembolisk apopleksi, som væsentligst skyldes atrieflimren, kan anvendes enten VKA eller én af de

Atrieflimren I 2010 blev publiceret en europæisk guideline for behandling af patienter med atrieflimren, men desværre på et tidspunkt, hvor de nye antikoagulantia endnu ikke var introduceret på markedet. En opdatering kan forventes ved ESC kongresssen 2012.

I

rapporten er detaljeret gennemgået evidensen for anvendelse af de forskellige antikoagulantia (VKA, dabigatran, rivaroxaban samt det endnu ikke markedsførte præparat apixaban). Desuden diskuteres anvendelsen af risikoscore for tromboemboli CHA2DS2-VASc og for blødning HAS-BLED, idet valg af behandlingsstrategi i høj grad knytter sig hertil – ikke mindst i forbindelse med kombinationsbehandling.

Valget

mellem de nye direkte virkende antikoagulantia dabigatran og rivaroxaban samt VKA beror, som omtalt for patienter med apopleksi/TCI, på en individuel vurdering.

Det gælder både for skift hos patienter, som allerede er i VKA-behandling og opstart af behandling hos nydiagnosticerede atrieflimren patienter. I rapporten omtales de situationer, hvor der foretages DC-konvertering og RFA, og her anses dabigatran for at være et alternativ til VKA ved DC-konvertering, men ikke ved RFA, hvor data er sparsomme eller ikke-eksisterende for dabigatran og rivaroxaban.

ASA-behandling ved atrieflimren er nedgraderet og kan ikke anses for alternativ til antikoagulerende behandling ved atrieflimren. » Fortsætter på side 18

side 17

Venøs tromboemboli Her omtales både den akutte behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt længerevarende profylakse med antikoagulantia ved disse tilstande. Nyt er introduktionen af rivaroxaban uden behov for initial heparinterapi som behandling af akut DVT samt længerevarende profylakse hos patienter med venøs tromboemboli (VTE). Studier har vist, at rivaroxaban har mindst samme effektivitet som VKA og blødningsrisikoen er en samme for de to behandlinger. Hos patienter med forventet kortvarig antikoagulansbehandling (op til 3 måneder) kan det være en fordel at anvende en fast daglig dosering af rivaroxaban frem for at skulle indstille en VKA behandling, medens længerevarende antikogulansbehandling må bero på en individuel vurdering på linie med forholdene ved atrieflimren.

Hjertekirurgi og stentklapper Anbefalingerne vedrørende hjertekirurgi er givet på baggrund af foreliggende evidens fra ofte ældre studier og nyere analyser og internationale anbefalinger. Patienter med mekaniske klapper anbefales en kombination af VKA og ASA undtagen hos aortaklapsubstituerede patienter med lav risiko. Ved biologiske hjerteklapproteser og ved klapplastikker anses behandling med VKA ikke nødvendig, men der anbefales ASA i minimum 3 måneder. Det anbefales at VKA behandlingen hos patienter med mekaniske klapper som standard bør være selvstyret og hvis det ikke er muligt selvtestet.

Med hensyn til stentklapper er evidensen for antitrombotiske behandlingsregimer yderst sparsom og valget er derfor blevet som ved stentbehandling i koronararterier en kombination af ASA (livslangt) og clopidogrel i 12 måneder.

Antikoagulansbehandling under graviditet Som bekendt er evidensen her sparsom. Der er i rapporten gennemgået den foreliggende evidens for behandling hos

gravide med VTE eller artificielle hjerteklapper, ligesom venøs tromboseprofylakse til risikopatienter omtales.

Kombinationsbehandling med antitrombotika I et særligt afsnit diskuteres og gives anbefalinger for de situationer, hvor kombinationsbehandling overvejes eller bør anvendes. I lyset af kompleksiteten som følge af, at der er tilkommet nye stoffer på markedet, og da samtidig nogle af disse stoffer øger blødningsrisikoen i forhold til den etablerede standardbehandling, er der behov for en nøje overvejelse af forventet effekt af en kombinationsbehandling i forhold til risikoen. I mange tilfælde foreligger der ingen evidens og her må anbefalingen være, at alternative mere velbeskrevne kombinationer anvendes.

I rapporten fremhæves, at kombination af de nye P2Y12

receptor blokkere og både de nye direkte virkende antikoagulantia samt VKA bør undgås indtil kliniske data bliver tilgængelig. Generelt bør varigheden af behandling, hvor flere trombocythæmmende stoffer gives sammen med orale antikoagulantia begrænses til et minimum på grund af stærkt øget blødningsrisiko og intensiteten af den antikoagulerende behandling reduceres i sådanne situationer.

Tak for godt samarbejde Jeg vil gerne benytte lejligheden til at takke arbejdsgruppens medlemmer for et særdeles godt samarbejde og engagement i det store arbejde som har muliggjort udarbejdelsen af Trombokardiologi-rapporten. Således en tak til Erik Lerkevang Grove (som skal have en særlig tak for arbejdet med at samle rapportens forskellige afsnit og for at få styr på de mange referencer), Thomas Decker Christensen (DTS), Dorte Damgaard (DSFA), Morten Lock Hansen, Arne Johannessen, Axel Brandes, Lene Holmvang, Hanne Sortsø Jensen, Lisette Okkels Jensen, Jens Flensted Lassen, Lia E. Bang og Anna-Marie Bloch Münster (DSTH og DSKB).

Tak til arbejdsgruppens medlemmer for et særdeles godt samarbejde og engagement ...

side 18

Marevan (warfarin) ®

En veldokumenteret1 vitamin K-antagonist når du vil give en

individuel antikoagulationsbehandling2

Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis Gregory Y.H. Lip a,*, Steven J. Edwards b.

Thrombosis Research Thrombosis Research (2006) 118, 321—333 2 Ref.: Se produktresumé på side 25 1

Nycomed Danmark ApS Langebjerg 1 • 4000 Roskilde Tlf.: 46 77 11 11 • Fax: 46 75 48 42 www.nycomed.dk

Vi har det i blodet!

Biocytex Kits til flowcytometri

Thrombinoscope Thrombin Generation

INRatio2® Hjemmemonitorering af AK-behandling

STA-R Evolution® Expert Series Limousinen inden for koagulationstestning

Multiplate® Test af trombocytfunktion STA-Compact® Det kendte og pålidelige koagulationsinstrument Start 4® Clottest - laboratoriekvalitet, nemt og enkelt

STA-Satellite® Mindre, fuldautomatisk koagulationsinstrument

Triolab – din totalleverandør...

Triolab A S • Vallensbæk vej 35 • DK-26 05 Brøndby • T lf : 439 6 0 012 • Fa x : 439 6 4312 • w w w.triolab.dk

3blondes1209

Rotem® Tromboelastometri

METODOLOGISKE OVERVEJELSER VED STUDIER OMHANDLENDE TROMBOSE OG HÆMOSTASE

12 0 2 t e r å r e t f Ie ags ændende 1-d tte sp afholdes de ... eret af DSTH g n a rr a s u kurs

» Tid og sted Kurset finder sted i Middelfart i efteråret 2012.

» Kursusledere Kursusledere: Nikolaj Eldrup og Thomas Decker Christensen.

» Indhold • Evidens og studie design generelt, randomisteret, case-control, prospektivt vs. retrospektivt, historiske kontroller, meta-analyser, og substudier.

• Valg af endepunkter og sammenhæng eller manglende sammenhæng, mellem pseudoendepunkter og anerkendte endepunkter.

• Trialdesign: powerberegning, nul hypotesen, enkelt eller tosidet signifikans, superiority og non-inferiority trials.

• Betydning af studier afbrudt før tid og studier med negativt udfald.

• Målemetodernes betydning for validiteten af en undersøgelse.

• Statistisk signifikans versus klinisk betydning; NNT, NNH, number of life years gained • Cost benefit for læger (MTV).

» Vil du vide mere?

Nærmere program følger – følg med på DSTH’s hjemmeside og i DSTHForum.

Tilmelding: Mere info vil komme på www.dsth.dk

Bilbo & Co

To nye indikationer indenfor kardiologi og internmedicin Nu er Xarelto (rivaroxaban) godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer* og til behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.1 Behandling med Xarelto kræver ingen INR-monitorering eller kostrestriktioner. Desuden er interaktionerne færre end ved standardterapi.1,2,3  Apopleksi-forebyggende behandling ved atrieflimren – mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger1,2 Xarelto forebygger apopleksi og systemisk emboli med tilsvarende effekt som warfarin og mindsker risikoen for intrakranielle og dødelige blødninger signifikant.1,2 Xarelto har en mindst lige så god sikkerhedsprofil hvad angår kardiovaskulære hændelser som warfarin.2

 Xarelto – et enkelt lægemiddel i stedet for to ved akut DVT1 Behandling med Xarelto indebærer monoterapi og tabletbehandling fra dag et i stedet for standardterapi.1,3 Xarelto har tilsvarende effekt som standardterapi, uden at øge risikoen for blødninger ved akut DVT.1,3

L.DK.02.2012.0321

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto december 2011. 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883-891. Supplement. Primært effektmål var en kombination af apopleksi og systemisk emboli (SE). 3. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363:2499-2510. Primært effektmål var symptomatisk recidiverende venøs tromboemboli (VTE).

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 – 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Dag 1-21 Fra og med dag 22

Doseringsskema 15 mg to gange dagligt 20 mg én gang dagligt

Maksimal daglig dosis 30 mg 20 mg

Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Klinisk signifikant, aktiv blødning. Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.Graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban.

Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 6. Februar 2012: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 30 tabletter: kr. 680,50. 10 tabletter: kr. 241,70. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 42 tabletter: kr. 943,75. 28 tabletter: kr. 636,60. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 179,70. 98 tabletter: kr. 2 136,55. 28 tabletter: kr. 636,60. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: marts 2012.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl. 45 23 50 00.

L.DK.02.2012.0318 Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig.

Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 6 februar 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 138,45kr. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation. Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser.

Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes

ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose.

Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn.

25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin K-antagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 23. januar 2012: Vnr 42 04 71. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 307,35. Vnr 00 10 04. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 723,15. Vnr 00 10 29. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1425,55. Vnr 39 97 33. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. ,80,50. Vnr 44 71 10. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,4 ml.

Kr. 593,90. Vnr 44 71 36. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 737,15. Vnr 44 71 51. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 880,50. Vnr 44 70 52. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1052,50. Vnr 08 54 23. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1167,10. Vnr 42 01 17. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 m. l Kr. 1167,10. Vnr. 051107. Fragmin (Needle-Trap), inj.vsk,opl.,sprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 695,85. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.

Kr. 864,70. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.

Frag-10-01-01. Jan. 2012

Produktresumé (annonce side 19)

Produktresumé (annonce side 4) Forkortet produktresumé

Produktinformation: Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage.

På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Snævert terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne.

Behandling med warfarin hos børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Svær leverinsufficiens: Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne.

Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens.

Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragiska diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdelsesdosis, og de kan have forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation).Tabletter indeholder Lactose. Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde.

Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, imatinib, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Midler, der kan øge/nedsætte INR: Alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget warfarin følsomhed efter langvarig behandling. Ikke almindelige: Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme.

Diarré. Sjældne: Eosinofili. Nefrit. Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten.

Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber. Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Meget sjældne: Kolesterolemboli.

Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Påbegyndelsen af forhøjet INR korrelerer med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger.

Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode.

Priser og pakninger pr. 1. marts 2012 (AUP inkl. Receptgebyr): Marevan 2,5 mg 100 stk. kr. 138,45. Udlevering: B. Tilskud: generelt tilskud.

Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11.

Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24 marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: Forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse.

Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet.

Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat.

De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. Forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindikationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension.

Septisk endo-karditis. Intrakraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. Svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. aktiv gastroduodenal ulcussygdom. hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. retinopati, blødning i glaslegemet. truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx aSa). Forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). Forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/ min), bør monitorering af anti- Xa overvejes. trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: Samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-Gt, LDh og lipase. hæmatom og smerter på injektionsstedet. Forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I). Sjældent: hudnekrose. antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/tromboembolismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. Forbigående hårtab. alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, Stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.989,45 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 300,80 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,15 kr., 10 x 0,45 ml: 615,45 kr.

20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4.189,80 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 781,65 kr., 30 x 0,5 ml: 3.761,00 kr., 6 x 0,7 ml: 1.089,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5.190,20 kr., 6 x 0,9 ml: 1.397,20 kr., 30 x 0,9 ml: 6.677,85 kr. Tilskudsberettiget – Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Launay-Vacher V et al med Sci monit 2004;10(5) Cr 209-12

side 25

Bestyrelse, udvalg ...

DSTH's bestyrelse

Udvalg

FORMAND: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi

DSTHFORUM REDAKTIONSUDVALG: Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Steen Husted Ole Halfdan Larsen

NÆSTFORMAND: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi SEKRETÆR: Anita Sylvest Andersen 1. reservelæge, ph.d.

Gynækologisk/Obstetrisk afd. G Hillerød Hospital E-mail: asan@noh.regionh.dk Speciale: Gynækologi og obstetrik

HJEMMESIDE OG NYHEDSMAILS: Nikolaj Eldrup MØDE- OG KURSUSUDVALG: Dorte Husum Nikolaj Eldrup Thomas Decker Christensen PR/SPONSORUDVALG: Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Christensen JURIDISK UDVALG: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen

KASSER: Tina Svenstrup Poulsen Afdelingslæge, ph.d.

Hjertemedicinsk afd. B, Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh.regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi ØVRIGE MEDLEMMER: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Nikolaj Eldrup Afdelingslæge, ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: eldrup@ki.au.dk Speciale: Karkirurgi SUPPLEANT: Niels-Aage Tøffner-Clausen Overlæge Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus E-mail: nitocl01@regionh.heh.d Speciale: Hæmatologi

side 26

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen Elkjær Husted Ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk Læs mere på side 3 ...

2. udgave | 2012

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt.

Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5.

Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Kontraindiceret.

Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet.

Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation.

INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation). Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Alkohol. Graviditet og amning: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom.

Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Blødning fra forskellige organer. Øget følsomhed efter langvarig behandling. Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Eosinofili.

Nefrit. Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt.

Nældefeber. Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 16/17 2012): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 138,45.

Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget

Indikation*: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller for ét eller flere af hjælpestofferne. Patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Aktiv klinisk signifikant blødning. Organskade med risiko for blødning. Spontan eller farmakologisk nedsat hæmostase. Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og tacrolimus. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Nedsat leverfunktion: Der er ingen erfaringer med behandling af ptt med forhøjede levertal, defineret som > 2 gange øvre normalgrænse (ULN), hvorfor Pradaxa ikke kan anbefales. Risiko for blødning: Pradaxa bør, som alle antikoagulanter, anvendes med forsigtighed ved tilstande med en øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa kan eventuelt pauseres hos patienter, der skal opereres eller undergå invasive procedurer eftersom der er en øget risiko for blødning. Der henvises til det fulde produktresumé for yderligere information. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Samtidig behandling med andre antikoagulantia kan ikke anbefales.

Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i samtidig verapamil behandling anbefales 110 mg to gange dagligt. I denne situation bør Pradaxa og verapamil tages samtidigt. Før opstart af behandling med Pradaxa® bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer, hvor der er mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos patienter over 75 år og hos patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året.

Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og når INR < 2,0 initieres Pradaxa behandling. Pakninger og priser (uge 16/17 2012): 110 mg: 60 kapsler, kr. 749,80; 150 mg: kapsler, kr. 749,80; 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 9. februar 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011.

Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1: Endepunkt

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

%/100 personår

%/100 personår

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

Apopleksi eller systemisk emboli

P-værdi

1,11

1,54

1,71

0,65

<0,001

0,90

0,29

Alvorlige blødninger

3,32

2,87

3,57

0,93

0,31

0,80

0,003

Intrakranielle blødninger

0,32

0,23

0,76

0,41

<0,001

0,30

<0,001

Livstruende blødninger

1,49

1,24

1,85

0,80

0,03

0,67

<0,001

Gastrointestinale blødninger

1,56

1,15

1,07

1,48

0,001

1,08

0,52

Alle blødninger

16,56

14,74

18,37

0,91

0,002

0,78

<0,001

Kardiovaskulær død

2,28

2,43

2,69

0,85

0,04

0,90

0,21

’Net clinical benefit’

7,11

7,34

7,91

0,90

0,02

0,92

0,09

Myokardieinfarkt

0,81

0,82

0,64

1,27

0,12

1,29

% i RE-LY

% i RE-LY

% i RE-LY

P-værdi

P-værdi

11,3

11,8

5,8

<0,001

<0,001

Bivirkninger: Dyspepsi

0,09

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER*

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran)

• Reducerer risikoen for apopleksi og systemisk emboli med 35%1

150 mg, 2 gange dagligt

• Ingen forskel i alvorlige blødninger1

*) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

• Reducerer risikoen for intrakranielle blødninger med 59% i forhold til warfarin (INR 2,0–3,0)1 Anbefalet dosis er Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt. Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt anbefales til patienter ≥ 80 år og patienter i samtidig verapamil behandling.

For yderligere information se det forkortede produktresumé på side XXX 27.