DSTHForum 1. udgave 2019

DSTH

FORUM

#1 2019 Medlemsblad Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

17

EAHAD 2019

Udvikling, optimisme og besindelse De store overskrifter på EAHAD var subkutan behandling, non-faktor behandling og genterapi ...

13

Patient-cases fra VTE-kurset efteråret 2018

Vi bad deltagere medbringe cases omhandlende VTE-patienter fra deres kliniske hverdag

22

Prævalens af venøs tromboemboli efter operation for hoved-halscancer Kirurgisk behandling af hovedhalscancer indebærer tumorresektion ofte efterfulgt af rekonstruktionskirurgi

28

DSTHs jubilæumsmøde – fællesskab, faglighed og storslået fyrværkeri Festlige dage med store og anerkendte trombose og hæmostase eksperter fra hele verden

HVI LKE OV ERVE JELS ER V I L L E DU SE L V G Ø R E O M

EFFEK T OG BIVIRKNINGER?

For patienter med NVAF* er ELIQUIS® den eneste faktor Xa hæmmer**, der viser både: · Superioritet i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli vs. Warfarin1 · Superioritet baseret på færre større blødninger vs. Warfarin1

1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. *Non-valvulær Atrieflimren. **Faktor Xa hæmmere: Xarelto Smpc 07/2018, Lixiana Smpc 08/2018, Eliquis Smpc 06/2018.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II).

Behandling af dyb v enetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker) 432DK18PR02983, PP-ELI-DNK-0186, november 2018

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTHs interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lign.), bedes disse vedhæftet som PDF- eller JPEG-filer i høj opløsning (300 ppi/dpi).

Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen: ohl@clin.au.dk

E DEADLEVIENRING

Indhold

L FOR IND ERIALE AF MAT TE NR.: TIL NÆS 2019 27. MAJ

Formandens beretning ............................................................................ 5 Save the date – NordCoag 2019 .............................................................. 6 Generalforsamling 2018 ........................................................................... 8 Bidragsydere 2018 ................................................................................... 9 Patient cases fra VTE-kurset efteråret 2018 ......................................... 13 EAHAD 2019 – udvikling, optimisme og besindelse ........................... 17 Prævalens af venøs tromboemboli efter operation for hoved-halscancer ................................................... 22 DSTHs Jubilæumsmøde – en mindeværdig dag .................................. 28 Foreløbige program for NordCoag 2019 ............................................... 32 Notifikationer og lidt til kalenderen ..................................................... 34 Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner ............................................... 34 Ny suppleant i bestyrelsen ................................................................... 35

DSTHForum Nr.: 1, 2019 Trykt: Marts 2019 ISSN: 1602-6918 Årlige udgaver: 4 Oplag: 600 stk. pr. udgave Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Ole Halfdan Larsen Adelingslæge, ph.d.

Molekylær Medicinsk Afd. (MOMA) Blodprøver og Biokemi Palle Juul-Jensens Blvd. 99 Aarhus Universitetshospital Mail: ohl@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTHs hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions Mail: solomet@gmail.com Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444 Billeder og grafik Istock og Freepik Tryk Thorvig Tryk, Skive

3

Eliquis Apixaban Forkortet produktinformation

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé dateret juni 2018.

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg).

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofte- eller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret 12-24 timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation).

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende karakteristika: alder ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg eller serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. Kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. nyligt operativt indgreb, traume, immobilisering). Forebyggelse af recidiverende DVT og LE: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mg 2 gange dagligt eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS initieres, når INR < 2. Nedsat nyrefunktion:Hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion gælder følgende anbefalinger: Til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik (VTEp), til behandling af DVT, behandling af LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt er dosisjustering ikke nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales ikke til patienter med kreatininclearance < 15 ml/min eller patienter som er i dialyse. Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): ELIQUIS bør anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til behandling af DVT og LE. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion. Kan anvendes med forsigtighed til patienter med let til moderat nedsat leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og forhøjet total bilirubin. Patienter der gennemgår kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. Patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal have mindst 5 doser af 5 mg 2 gange dagligt før kardiovertering. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Administration: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning.

Leversygdom, forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion eller tilstand med signifikant risikofaktor for større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen i særlige tilfælde af skift af antikoagulansbehandling eller, når UFH administreres i doser, der er nødvendige for at opretholde et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på blødning.

Forsigtighed udvises hos patienter med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal seponeres, hvis der forekommer alvorlig blødning. Patienter med mekaniske hjerteklapper, med eller uden atrieflimren: ELIQUIS frarådes. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst 48 timer inden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen bør undgås. Ved midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages hurtigst muligt. Spinal-/epiduralanæstesi eller –punktur: Et epiduralt eller intratekalt kateter skal fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS gives. Patienten skal overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUISdosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter eller patienter med behov for trombolyse eller lungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes som alternativ til ufraktioneret heparin hos patienter med lungeemboli som er hæmodynamisk ustabile, eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: ELIQUIS bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling med kraftige CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Ved samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv hofte- eller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE. Til behandling af DVT og behandling af LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp, da virkningen kan være kompromitteret. Bør anvendes med forsigtighed ved samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er NSAID og trippelkombination med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Lægemidler forbundet med alvorlig blødning anbefales ikke til samtidig brug. Administration af aktivt kul nedsætter ELIQUIS-eksponering.

Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier1, i NVAF-studier2 og VTE-studier3. Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10): Anæmi1,2,3. Trombocytopeni3. Blødning i øjet2. Hæmatom1,2,3. Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme1,2,3. Gastrointestinal blødning2,3. Blødning i munden3. Rektal blødning, gingival blødning2,3. Forhøjet gamma-glutamyltransferase2,3. Forhøjet alaninaminotransferase3. Hududslæt3. Hæmaturi2,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3.

Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100): Trombocytopeni1,2. Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi2,3. Hjerneblødning2. Blødning i øjet3.

Hypotension1,3. Intra-abdominal blødning2. Epistaxis1. Hæmoptyse2,3. Gastrointestinal blødning1. Blødning fra hæmorider2,3. Blødning i munden2. Hæmatokesi1,2,3. Abnorme leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, stigning i basisk phosphatase, forhøjet bilirubin i blodet1,2,3. Førhøjet gamma-glutamyltransferase1. Forhøjet alaninaminotransferase1,2. Hududslæt2. Muskelblødning3. Hæmaturi1. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra administrationsstedet2,3. Okkult positiv blodprøve2,3. Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3. Traumatisk blødning2,3. Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Overfølsomhed, allergisk ødem og anafylaksi1. Hjerneblødning3. Blødning i øjet1. Hæmoptyse1. Blødning fra respirationsveje2,3. Rektal blødning, gingival blødning1.

Retroperitoneal blødning2. Muskelblødning1,2. Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning1. Intra-abdominal blødning1,3. Blødning fra respirationsveje1. Blødning fra hæmorider1. Blødning i munden1. Retroperitoneal blødning3. Hududslæt1. Blødning fra administrationsstedet1. Okkult positiv blodprøve1.

Traumatisk blødning1. Overdosering*: Ingen antidot. I tilfælde af hæmoragiske komplikationer skal behandlingen stoppes og kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af passende behandling, f.eks. operativ hæmostase eller transfusion med frisk frosset plasma, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168 stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UD8 1DH, Storbritannien.

Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum.

FORMANDENS BERETNING | DSTHFORUM 1 | 2019

«

Nye spændende møder og kongresser i vente Af: Mads Nybo, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, Overlæge, Ph.d., Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

Som det vil være de fleste bekendt, har DSTH netop afholdt 25-års jubilæumsmøde på Pejsegården – et glædeligt gensyn med stedet, hvor mange af selskabets aktiviteter startede. Som det kan ses andetsteds i bladet, var det en stor succes med lutter spændende foredragsholdere fra ind- og udland, samt hyggeligt samvær med spisning og efterfølgende dans – dejligt, at der stadig er tid og lyst til selskabeligt samvær!

Men næppe har støvet lagt sig, før planlægning af den næste kongres går i gang, nemlig Nordcoag 2019, der som bekendt afholdes i Billund d. 12.-14. september. Også dette kan man læse mere om andetsteds i bladet, men der skal selvfølgelig herfra lyde en opfordring til alle om at deltage i kongressen, både med foredrag, posters og deltagelse – alle tre dele vil blive højt værdsat!

Det kommende Forårsmøde byder på et spændende program, hvor den opdaterede trombofiliretningslinje gerne skal blive fremagt

Udgangspunktet for Nordcoag-kongressen har været, at vi gerne vil dække så meget af trombose/hæmostaseområdet som muligt. Bestyrelsen har derfor påtaget sig at finde chairmen/women og foredragsholdere inden for deres respektive specialer, således at så mange facetter af området dækkes – og meget gerne med deltagelse af nordiske foredragsholdere. Ønsket har været at sætte streg under det nordiske samarbejde, og der har derfor været

taget kontakt til de to andre skandinaviske hæmostaseselskaber, desværre uden succes. Men forhåbentlig kan vi også fremover opfordre til, at disse møder og kongresser bliver med gensidig nordisk deltagelse – f.eks. kan man også bruge møderne til at lave arbejdsgrupper mhp. fælles kliniske guidelines, eller danne nordiske forskningsnetværk; håbet er som bekendt lysegrønt.

Og det kommende Forårsmøde skal selvfølgelig også nævnes: Det byder på et spændende program, hvor den opdaterede trombofili-retningslinje gerne skal blive fremlagt (den er ikke færdiggjort i skrivende stund) – og meget gerne med input fra diverse faglige selskaber til dette! Endvidere vil en session om atypiske tromboser hjælpe os med at forstå diversiteten i tromboseårsager og behandlingen af disse – måske noget, man kan tage med hjem og bruge lokalt?

Et travlt halvår med møder og andet kan kun gøre os klogere! Forhåbentlig synes vores medlemmer også dette og støtter det både i tanke og handling. Så bidrag endelig til møderne – så skal vi gøre vores bedste for at få møderne til at bidrage til jeres fortsatte faglige læring :)

Lærerige hilsner

Mads Nybo 5

2019

NORDCOAG

12-14 SEPTEMBER IN BILLUND DSTH WELCOMES YOU TO THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING IN DENMARK

WWW.NORDCOAG.DK

SAVE THE DATE THE 52ND NORDIC COAGULATION MEETING 12-14 SEPTEMBER 2019 IN LEGOLAND® HOTEL & CONFERENCE, BILLUND, DENMARK

RE LÆS ME PÅ SIDE 32-33

ARRANGED BY DSTH | WWW.DSTH.DK

Forkortede produktresuméer for Innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE) og 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti-Xa IE), injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte.

Innohep® (tinzaparinnatrium): Injektionsvæske, opløsning og injektionsvæske, op­ løsning i fyldt injektionssprøjte. Indikationer: 10.000 anti-Xa IE/ml (2.500, 3.500, 4.500 anti-Xa IE): Forebyggelse af venøs tromboembolisme hos voksne kirurgiske patienter, herunder ortopædisk, generel eller onkologisk kirurgi. Fore­ byggelse af venøs tromboembolisme hos voksne ikke­kirurgiske patienter, som er immobiliseret på grund af akut sygdom, herunder akut hjertesygdom, akut lun­ gesygdom, svære infektioner, aktiv cancer, eller forværring af reumatoide syg­ domme. Forebyggelse af koagulation under ekstrakorporal cirkulation ved hæ­ modialyse og hæmofiltration hos voksne. 20.000 anti-Xa IE/ml (8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000, 18.000 anti -Xa IE): Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom inkl. dyb venøs trombose og lungeemboli hos voksne.

Langtidsbehandling af venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos vok sne patienter med aktiv cancer. For visse patienter med lungeemboli (f. eks. dem med svær hæmodynamisk ustabilitet) kan alternativ behandling, såsom operation eller trombolyse, være indiceret. Dosering*: 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos voksne: Kirurgiske patienter med moderat risiko for tromboembolisme: 3.500 anti­Xa IE gives s.c. 2 timer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Kirurgiske patienter med høj risiko for tromboembolisme: 4.500 anti­Xa IE gives s.c. 12 ti­ mer før operationen og derefter én gang dagligt, så længe patienten vurderes at være i risiko for VTE. Ikke-kirurgiske patienter som er immobiliseret på grund af akut sygdom: 3.500 anti­Xa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med moderat risiko for VTE, eller 4.500 anti­Xa IE gives s.c. én gang dagligt til patienter med høj risiko for VTE. Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed anbefales og minimum 12 ti­ mer skal gå, mellem den forebyggende dosis og nål eller kateter anlægges. Bør ikke genoptages før 4­6 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet.

Hæmodialyse og hæmofiltration hos voksne: Under 4 timers varighed: Bolusin­ jektion 2.000­2.500 anti­Xa IE ved start. Over 4 timers varighed: Bolusinjektion 2.500 anti­Xa IE ved start efterfulgt af 750 anti­XA IE/time. Dosistilpasning: Bolus kan øges eller mindskes trinvis med 500 anti­Xa IE indtil der opnås tilfredsstillen­ de reaktion. Kontrol af dosis: Plasma niveauet bør ligge omkring 0,5 anti­Xa IE/ml én time efter indgift. 20.000 anti-Xa IE/ml: Voksne: 175 anti­Xa IE/kg legems­ vægt s.c. 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagula­ tion er igangsat. Langtidsbehandling hos voksne med aktiv cancer: 175 anti­Xa IE/kg givet s.c. én gang daglig. Den anbefalede behandlingsvarighed er 6 måne­ der. Neuraksial anæstesi: 175 anti­Xa IE/kg er kontraindiceret i patienter og bør afbrydes 24 timer før proceduren udføres. Bør ikke genoptages før 4­6 timer efter spinal anæstesi eller efter kateteret er fjernet. Kontraindikationer*: Overfølsom­ hed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Aktuel eller tidli­ gere immunmedieret heparin­induceret trombocytopeni (HIT) (type II). Aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. Septisk endocarditis. Behandlingsdoser af Innohep ® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuroaksial anæstesi. Flerdosis formuleringen i hætteglas inde­ holder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol. Disse formuleringer må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrom.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Neuroaksial anæstesi: Forsigtighed tilrådes. Blødning: Forsigtighed tilrådes. Kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: Må ikke administre­ res intramuskulært på grund af risikoen for hæmatom. HIT: Trombocyttal måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt. Seponeres ved immunmedieret HIT (type II). Hyperkaliæmi: Kalium niveauet måles før behandlingsstart og derefter regelmæssigt hos patienter i risikogruppen for hyperkaliæmi. Kunstige hjerte­ klapper: Anbefales ikke. Nedsat nyrefunktion: Anvendelse hos patienter med et kreatininclearance niveau <30 ml/minut anbefales ikke. Ældre: Forsigtighed bør udvises. Hjælpestoffer: Innohep i hætteglas indeholder konserveringsmidlet ben­ zylalkohol der kan forårsage anafylaktioid reaktion hos spædbørn og børn op til 3 år. 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit som i sjældne tilfælde kan medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. Skal an­ vendes med forsigtighed til astmapatienter. Interaktioner*: Den antikoaguleren­ de virkning kan forstærkes af andre lægemidler, såsom de der inhiberer trombo­ cytfunktionen, trombolytika, vitamin K­antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa­ og IIa­inhibitorer. Bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning*: Graviditet: Kræver specialistinddragelse. Passerer ikke placenta. Kan an­ vendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er klinisk nødvendigt. Man bør altid vente med epdidural anæstesi til gravide mindst 24 timer efter sidste administra­ tion. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sid­ ste indgift af Innohep til indsættelsen af nål eller kateter. Anbefales ikke til gravide med kunstige hjerteklapper. Innohep i fyldt injektionssprøjte (uden benzylalko­ hol) skal anvendes under graviditet, da benzylalkohol passerer placenta. Amning: Det er ukendt om Innohep udskilles i human mælk. Det skal besluttes om amning skal ophøre eller om behandlingen seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Bivirkninger*: Almindelig: Anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reakti­ on på injektionsstedet (inkl. hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig: Trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombo­ cyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhø­ jede transaminaser, ALT, AST og GGT), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bul­ løse), udslæt, kløe. Sjælden: HIT (type II), trombocytose, anafylaktisk reaktion, hy­ perkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens­Johnson syndrom), hudne­ kroser, angioødem, urticaria, osteoporose (i forbindelse med langvarig behand­ ling), priapisme. Overdosering*: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. Mindre blødninger kan behandles konservativt efter afbrudt behand­ ling. Alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Pa­ tienter skal overvåges nøje. Indholdsstoffer*:Innohep 10.000 anti­Xa IE/ml in­ jektionsvæske, opløsning: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektions­ væsker, benzylalkohol. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 anti­Xa IE, injektionsvæ­ ske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriumacetat, natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Innohep 20.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, opløsning: Benzylalkohol, natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektions­ væsker. Innohep 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti ­Xa IE, in­ jektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: Natriummetabisulfit (E223), natriumhydroxid, vand til injektionsvæsker. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser*: Innohep 10.000 og 20.000 anti­Xa IE/ml injektionsvæske, opløsning: 10 htgl. x 2 ml. Innohep 2.500, 3.500 og 4.500 anti­Xa IE, injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte: i 10 styks pakninger. Innohep, injektionsvæske, opløs­ ning i fyldt injektionssprøjte 8.000, 10.000, 12.000, 14.000, 16.000 og 18.000 anti­Xa IE: i 6 styks pakninger. De dagsaktuelle priser kan ses på www.medicin­ priser.dk. Generelt tilskudsberettiget. Udl.: B De fuldstændige produktresuméer (9. februar 2017 og 4. maj 2017) kan vederlagsfrit rekvireres fra LEO Pharma. *Omskrevet og forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresuméer. MAT-11186

Vil en tyndere nål være attraktiv for patienterne?

I efteråret 2017 lancerede LEO Pharma en tyndere nål (29G) på Innohep® (Tinzaparin) behandlingsstyrker.

29G

Nålen har fået en tyndere ydervæg, men har samme indre diameter som tidligere.

Ydre diameter

Indre diameter

27G

LEO Pharma A/S Box 404 SE-201 24 Malmö

Tel.: 70 22 49 11 Fax: 70 22 49 15 info.dk@leo-pharma.com www.leo-pharma.dk

LEO® MAT-22763 © LEO PHARMA A/S FEB 2019. DIX CVR.NO. 56759514.

ALLE LEO VAREMÆRKER SOM ER NÆVNT ER EJET AF LEO GROUP

»

DSTH GENERALFORSAMLING 2018 | DSTHFORUM 1 | 2019

Generalforsamling 2018

Afholdt lørdag d. 8. december 2018 på Pejsegården 1.

6.

Valg af dirigent Formand Mads Nybo bød velkommen og foreslog Thomas Kümler som dirigent. Thomas blev enstemmigt valgt og takkede for valget. Han kunne konstatere, at Generalforsamlingen var lovligt og rettidigt indkaldt.

Der var ingen indkomne forslag.

2.

Formandsberetning

Mads Nybo aflagde formandens beretning – se denne i DSTH Forum 4/2018.

Der var ingen supplerende kommentarer, og formandsberetningen blev godkendt.

3.

Beretning fra eventuelle udvalg

Der var ingen beretninger.

4.

Forelæggelse af revideret regnskab Kasserer Kasper Gymoese Berthelsen fremlagde årsregnskabet 2018 samt budgettet for næste år.

Resultatet viste et lille overskud, hvilket var glædeligt, da udgifterne til DSTH’s 25-årsjubilæum var forventet at ville give et større underskud. Der har i budgetåret været lidt turbulens pga. skift af revisor (fra Accountor til Deloite), men det skulle være på plads nu.

Regnskabet blev enstemmigt godkendt.

5.

Valg til bestyrelsen Næstformand Eva Funding og sponsoransvarlig Søren Due Andersen trådte begge ud af bestyrelsen.

Bestyrelsen anbefalede, at to af de eksisterende suppleanter, Anita Sylvest Andersen og Rune Larsen, blev rykket op som bestyrelsesmedlemmer i deres sted, hvilket blev vedtaget med applaus.

Som nyt medlem til bestyrelsen valgtes Peter Kampmann, overlæge i hæmatologi på Rigshospitalet. Endvidere gav Generalforsamlingen bestyrelsen lov til at rekruttere yderligere en suppleant i løbet af foreningsåret.

Konstituering af den nye bestyrelse vil foregå på førstkommende bestyrelsesmøde (januar 2019).

8

Fastlæggelse af kontingenter

Man valgte at bevare kontingentet for de forskellige medlemskaber.

7.

Eventuelt Der blev spurgt til de planlagte app’s Opdatering af PRAB-app’en er stort set færdig. Det foreslås, at man via forbruget af PRAB-app’en afdækker, hvor meget den bliver brugt – og måske også af hvem?

Der arbejdes aktuelt med en oversættelse af denne til engelsk, hvilket kræver arbejdskraft og en juridisk afklaring af den nødvendige virksomhedskonstruktion.

Arbejde med blødnings-app er påbegyndt, men afventer stadig økonomisk afklaring.

Drøftelse af brug af PRAB-app’en Der blev spurgt til svar, som ikke forekommer 100% korrekte.

Som bekendt er PRAB-app’en et vejledende værktøj, som kræver individuel stillingtagen, men det ændrer ikke ved, at svarene nogle gange risikerer at blive brugt ukritisk: Dette menes dog ikke at være DSTH’s ansvar, men vi bør alligevel hjælpe til med undervisning i brug af denne; måske kan vi med fordel benytte fælles undervisningsmateriale, ligesom man i de forskellige regioner måske bør planlægge, hvordan dette skal udfoldes?

Hvad er planlagt mht. rapporter og opdatering af de foreliggende?

Opdatering af trombofili-rapporten forventes afsluttet i foråret 2019, ligesom der er planlagt en opdatering af CAT-rapporten mht. brug af DOAC. DSOG-rapporten bør også opdateres, men der er ingen tidsplan for dette. Nyligt er påbegyndt arbejde med en VTE-retningslinje, og der er også planer om at se på en APS-rapport, men arbejdet er ikke påbegyndt.

Bestyrelsen blev endvidere rost for det overståede jubilæumsarrangement Dirigenten takkede til sidst for god ro og orden, og Generalforsamlingen afsluttedes.

Referent: Mads Nybo

BIDRAGSYDERE 2018 | DSTHFORUM 1 | 2019

«

Bidragsydere 2018

Tak for jeres spændende bidrag til DSTHForum 2018 DSTHFORUM #1 Sebastian Friis Abrahamsen Artikel: Problemer med dokumentation af TTI i almen praksis Jannie Mortensen Artikel: Selektive serotonin genoptagelseshæmmere og stroke Dorte Damgaard Artikel: Lukning af persisterende foramen ovale hos yngre patienter

med kryptogen stroke Troels Wienecke Artikel: Praxbind og trombolyse

DSTHFORUM #2 Trine Korsholm Resumé fra forårsmøde: Massiv transfusionsprotokoller Resumé fra forårsmøde: Monitorering af koagulationssvigt og behandling Resumé fra forårsmøde: Plasma versus PCC versus specifikke faktorkoncentrater Christian Fenger-Eriksen Resumé fra forårsmøde: Perioperativ blødning: Behandling med fibrinogen

og tranexamsyre Thomas Kümler Resumé fra forårsmøde: Særlige forhold omkring patienter i AK-behandling Camilla Mains Balle & Alexander Grevsen Referat: First Nordic Platelet Symposium, Malmø 2018 Jørn Dalsgaard Nielsen, Erik Lerkevang Grove, Anette Arbjerg Højen & Torben Bjerregaard Larsen Artikel: Spørgeskemaundersøgelse om venøs tromboemboli (del 1: Diagnostik)

| FORTSÆTTER

9

»

BIDRAGSYDERE 2018 | DSTHFORUM 1 | 2019

DSTHFORUM #3 Mikkel Helleberg Dorff Referat: International Conference on Thrombosis and Hemostasis Issues

in Cancer (ICTHIC), Dublin 2018 Mads Nybo Referat: The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH),

Dublin 2018 Jørn Dalsgaard Nielsen, Erik Lerkevang Grove, Anette Arbjerg Højen & Torben Bjerregaard Larsen Referat: Spørgeskemaundersøgelse om venøs tromboemboli

(del 2: Behandling, udredning og opfølgning)

DSTHFORUM #4 Mads Nybo & Anne-Mette Hvas Artikel: Aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimer ved diagnostik af venetrombose:

En national rekommandation Anette Tarp Hansen, Puk Sandager, Mette Ramsing, Olav B. Petersen, Jannie D. Salvig, Svend Juul, Niels Uldbjerg & Anne-Mette Hvas Artikel: Tinzaparin til behandling af fostervæksthæmning i indeværende graviditet Maja Hellfritzsch Poulsen, Dorthe Dideriksen & Per Damkier Artikel: Allergisk hudreaktion under NOAK-behandling Maja Hellfritzsch Poulsen, Anita Sylvest Andersen & Jørn Dalsgaard Nielsen Referat: 3-dages fagområdekursus i venøs tromboemboli, Vejle 2018 Morten Mørk Artikel: Ekstracellulære vesikler og trombose hos atrieflimrenpatienter Alexander Grevsen, Anna Schultz-Lebahn & Camilla Mains Balle Artikel: 2nd European Congress on Trombosis and Haemostasis (ECTH), Marseille 2018

Har du lyst til at læse én eller flere af artiklerne/referaterne fra DSTHForum 2018, finder du dem online på www.dsth.dk 10

Atellica Coag

Automatisering af

koagulation

Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne. Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

healthcare.siemens.dk

tDette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan

nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundheds­ personale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

AFSTYLA® (lonoctocoq alfa) pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning Terapeutiske indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper. Dosering*: Behandlingen skal superviseres af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos tidligere ubehandlede patienter er ikke klarlagt. Behandling efter behov: Beregning af den nødvendige faktor VIII­dosis er baseret på det empiriske fund, at 1 international enhed (IE) faktor VIII pr. kg legemsvægt øger faktor VIII­aktiviteten i plasma med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ved hjælp af følgende formel: Dosis (IE) = legemsvægt (kg) x ønsket stigning i faktor VIII (IE/dl eller % af normalværdien) x 0,5 (IE/kg pr. IE/dl). Den dosis, der skal administreres, og doseringshyppigheden skal altid justeres individuelt efter den kliniske effekt. Profylakse: Den anbefalede startdosis er 20­50 IE/kg AFSTYLA administreret 2­3 gange om ugen. Regimet kan justeres ud fra patientens respons. Pædiatrisk population: Den anbefalede startdosis hos børn (0 til <12 år) er 30­50 IE/kg AFSTYLA administreret 2­3 gange om ugen. Hyppigere eller højere doser kan være nødvendige hos børn <12 år for at opveje den højere clearance i denne aldersgruppe. Til unge ≥12 år anbefales de samme doser som til voksne. Ældre: Kliniske studier med AFSTYLA har ikke inklu­ deret personer over 65 år. Administration*: Intravenøs anvendelse. Det rekonstituerede præparat injiceres langsomt med en hastighed, der er behagelig for patienten, dog maksimalt 10 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof (rekombinant, enkeltkædet koagula­ tionsfaktor VIII (rVIII­SingleChain)) eller over for et eller flere af hjælpe­ stofferne (L­histidin, polysorbat 80, calciumchloriddihydrat, natriumchlorid, saccharose). Allergisk reaktion over for hamsterproteiner. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Overfølsomhed: Der kan forekomme allergiske overfølsomhedsreaktioner med AFSTYLA. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal infor­ meres om omgående at afbryde behandlingen og kontakte lægen, hvis der forekommer overfølsomhedssymptomer. Patienterne skal informeres om de tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria, genera­ liseret urticaria, trykken for brystet, hvæsende vejrtrækning, hypotension og anafylaksi. Hos patienter, der tidligere har oplevet overfølsomheds­ reaktioner, kan passende præmedicinering overvejes. I tilfælde af shock skal standardbehandling af shock iværksættes. Inhibitorer: Dannelse af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) over for faktor VIII er en kendt komplikation til behandlingen af personer med hæmofili A. Disse inhibi­ torer er som regel IgG­immunglobuliner rettet mod den prokoagulerende aktivitet af faktor VIII, som kvantificeres i Bethesda­enheder (BE) pr. ml plasma ved brug af den modificerede analyse. Risikoen for udvikling af inhibitorer er korreleret til eksponeringen for faktor VIII, og risikoen er højest i de første 20 dage med eksponering. I sjældne tilfælde kan der udvikles inhibitorer efter de første 100 dage med eksponering. Der er set tilfælde af recidiverende inhibitor (lav titer) efter skift fra et faktor VIII­præparat til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage og med inhibitorudvikling i anamnesen. Det anbefales derfor at monitorere alle patienter nøje for fremkomst af inhi­ bitorer efter ethvert præparatskift. Monitorering ved hjælp af laboratorieprøver: Hvis der anvendes 1­trins koagulationsanalyse skal resultatet ganges med en omregningsfaktor på 2 for at bestemme patientens faktor VIII­aktivitet. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med kardio­ vaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med faktor VIII øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: I tilfælde af at det er nødvendigt at anlægge et centralt venekateter (CVK), skal risikoen for CVK­relaterede komplikationer inklusive lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet tages i betragtning. Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder op til 7 mg (0,3 mmol) natrium pr. ml efter re­ konstitution. Der skal tages højde for dette hos patienter på natrium­ kontrolleret diæt. Registrering af brug Det anbefales kraftigt at registrere navn og batchnummer for lægemidlet, hver gang AFSTYLA administreres til en patient, så der opretholdes en kobling mellem patient og lægemiddel­ batch. Pædiatrisk population: De anførte advarsler og forsigtighedsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktion: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem præparater indeholdende human koagulationsfaktor VIII og andre lægemidler. Fertilitet, graviditet og amning*: På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen tilgængelige data fra brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner: AFSTYLA påvirker ikke evnen til føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger*: Hyppigheden er vurderet i henhold til MedDRAs klassifikation: Almindelige (≥1/100 til <1/10): Overfølsomhed, svimmelhed, paræstesi, udslæt, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Erytem, pruritus, smerte på injektionsstedet, kuldegysninger, varmefølelse. Pædiatrisk population: Der er ikke observeret nogen aldersspecifikke forskelle i bivirkninger mellem børn og voksne. Indberetning af formodede bivirkninger: Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig.

Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk forholdet for lægemidlet.

Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger på www.meldenbivirkning.dk eller pr. mail til dkma@dkma.dk.

Overdosering: I et afsluttet klinisk studie oplevede én patient, der fik mere end det dobbelte af den ordinerede AFSTYLA­dosis, svimmelhed, varme­ følelse og kløe, som ikke blev vurderet at være relateret til AFSTYLA, men som med større sandsynlighed kunne tilskrives samtidig administration af et analgetikum. Opbevaring og holdbarhed: For oplysninger om hold­ barhed, instruktion i brug mm. se fuldt produktresumé og læs indlægs­ sedlen. Indehaver af markedsføringstilladelse: CSL Behring GmbH, Marburg, Tyskland. Udlevering: BEGR. Tilskud: Ikke tilskud. Pakninger og priser: AFSTYLA® pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning, fås i føl­ gende pakningsstørrelser: AFSTYLA® 250 IE, AFSTYLA® 500 IE, AFSTYLA® 1000 IE, AFSTYLA® 1500 IE, AFSTYLA® 2000 IE, AFSTYLA® 2500 IE, AFSTYLA® 3000 IE. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk.

DNK-AFS-0007

De med * markerede afsnit er omskrevet/forkortede i forhold til det af EMA godkendte produktresumé, dateret 02/2018. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos CSL Behring AB, Box 712, SE­182 17 Danderyd, Sverige. Telefon: +46 8 544 966 70.

Et nyt stabilt greb om hæmofili A

AFSTYLA er den første rVIII-SingleChain1 • Høj molekylær stabilitet2,3 • Høj affinitet til von Willebrand faktoren1,4 • 0 blødninger (AsBR 0,0 (Q1, Q3: 0,0 – 2,4))*5 • Mulighed for at dosere 2 gange om ugen1 AFSTYLA er indiceret til behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII mangel). AFSTYLA kan bruges i alle aldersgrupper.1

* Årlig spontan blødningsfrekvens, median Referencer: 1. AFSTYLA SPC 02/2018. 2. Pipe et al. Blood. 2016 128: 2007 – 16. 3. Schmidbauer et al. Thromb Res 2015;136:388 – 95.

4. Zollner S et al. Thromb Res 2014;134:125 – 31. 5. Mahlangu J et al.

Blood 2016;128:630 – 7.

PATIENT-CASES FRA VTE-KURSET EFTERÅRET 2018 | DSTHFORUM 1 | 2019

«

Patient-cases

fra VTE-kurset efteråret 2018 Af: Maja Hellfritzsch Poulsen, 1. reservelæge1, Anita Sylvest Andersen, Overlæge ph.d. 2, Jørn Dalsgaard Nielsen, Overlæge3 1Klinisk Farmakologi og Farmaci, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet 2Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Herlev Hospital 3Videncenter for Antikoagulant Behandling, Hjerteafdelingen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Kurset er nummer to i rækken af tre 3-dages internatkurser

DSTH afholdte i oktober fagområdekurset i venøs tromboemboli (VTE-kurset). Kurset er nummer to i rækken af tre 3-dages internatkurser, der samlet set udgør specialiseringen i fagområdet "trombose og hæmostase". Det første kursus i aktuelle runde "arteriel tromboemboli" blev afholdt i oktober 2017, og det sidste kursus i runden "blødning" vil blive afholdt i foråret 2019.

Forud for kurset havde kursusledelsen bedt deltagere om at medbringe cases omhandlende VTE-patienter fra deres kliniske hverdag. Casene gav anledning til gode og konstruktive debatter. Vi har derfor valgt at bringe dem her i DSTHForum inklusiv det bud på håndteringen som deltagere og kursusledere kom frem til.

Case 1:

Svært forhøjet D-dimer Sygehistorie 69-årig mand ses elektivt i DVT-ambulatoriet efter egen læge har fundet en D-dimer på 18 (årsag til prøvetagning kendes ikke). DVT afkræftes umiddelbart ved UL. Fraset uspecifikke thorakale symptomer er patienten velbefindende.

Problemstilling Bør denne patient indlægges med henblik på yderligere udredning af den høje D-dimer?

Deltagerne medbragte cases omhandlende VTE-patienter fra deres kliniske hverdag

Foreslået håndtering En så kraftig D-dimer forhøjelse er sjælden ved DVT, men kan ses fx ved cancer, DIC, dissekerende aortaaneurisme og massiv lungeemboli. Patienten bør indlægges med henblik på at få be- eller afkræftet en akut og potentielt livstruende årsag til den høje D-dimer.

Forløb Patienten bliv indlagt på mistanke om lungeemboli. Thoracoabdominal CT-scanning med kontrast viste højresidig lungeemboli samt metastase suspekte elementer i leveren.

Disse blev senere bekræftet ved MR-scanning. Der blev opstartet behandling med lavmolekylært heparin og iværksat videre udredning for malign sygdom. | FORTSÆTTER

13

»

PATIENT-CASES FRA VTE-KURSET EFTERÅRET 2018 | DSTHFORUM 1 | 2019

Patienten bør indlægges med henblik på at få be- eller afkræftet en akut og potentielt livstruende årsag til den høje D-dimer

Case 2:

Langstrakt superficiel tromboflebit Sygehistorie 79-årig mand indlægges via egen læge obs. DVT. Patienten er kendt med hypertension og KOL, ingen hjertesygdom.

For 10 dage siden spontan debut af ømhed proximalt på højre inderlår, hvor patienten også bemærkede en ”øm bule”. Siden da er der gradvist tilkommet en hård øm streng strækkende sig distalt langs lårets inderside til ca. 5 cm over knæniveau. Lidt tiltagende dyspnø ved fysisk anstrengelse over måneder, hvilket patienten tilskriver KOL. Ingen pludselig forværring af dyspnø indenfor den seneste måned.

En nyere randomiseret undersøgelse (SURPRISE) har vist at rivaroxaban 10 mg dagligt er non-inferior sammenlignet med fondaparinux 2,5 mg dagligt ved superficiel tromboflebit.

Rivaroxaban er aktuelt ikke godkendt til denne indikation.

Uanset hvilken antikoagulerende behandling der vælges, bør der ikke anvendes NSAID inkl. kodimagnyl ved behov for smertestillende behandling pga. risikoen for blødningskomplikationer. I stedet kan patienten tage paracetamol mod smerter.

Der bør altid foretages ultralydsundersøgelse af underekstremiteterne ved mistanke om superficiel tromboflebit, idet op til 20-30% af patienterne viser sig også at have DVT, som så vil indicere længerevarende behandling.

Objektiv undersøgelse: Upåvirket med upåfaldende vitalparametre. Højre inderlår med kliniske tegn til superficiel tromboflebit. Ingen lægømhed.

Biokemi viser let forhøjet D-dimer på 0,86 samt velkendt nedsat nyrefunktion med eGRF på 37 ml/min.

Der foretages ultralyd med doppler af højre underekstremitet, der bekræfter tilstedeværelse af en ikke-okkluderende trombose i vena saphena magna. Der er god afstand til indløbet i v. femoralis men udstrækningen er betydeligt over 5 cm. Ingen tegn på dyb venetrombose.

Problemstilling Hvad er den korrekte behandling af patientens langstrakte superficielle tromboflebit?

Foreslået håndtering En randomiseret klinisk undersøgelse (CALISTO) af superficiel tromboflebitis i benene med en udstrækning på mindst 5 cm har vist, at behandling med fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg subkutant dagligt i 6 uger medfører signifikant færre tilfælde af DVT og lungeemboli og sjældnere recidiv end behandling alene med topiske midler. Ved nedsat nyrefunktion (GFR < 50 ml/min) anbefales dosisreduktion af fondaparinux til 1,5 mg dagligt med uændret behandlingsvarighed.

14

Der bør altid foretages ultralydsundersøgelse af underekstremiteterne ved mistanke om superficiel tromboflebit, idet optil 20-30% af patienterne viser sig også at have DVT, som så vil indicere længerevarende behandling

PATIENT-CASES FRA VTE-KURSET EFTERÅRET 2018 | DSTHFORUM 1 | 2019

«

Foreslået håndtering Ved svær respiratorisk eller cirkulatorisk forværring af den gravide må akut forløsning overvejes. Ved klinisk hjertestop gives effektiv hjerte-lunge-redning og uterus displaceres mod venstre for at nedsætte trykket fra uterus over de store kar (om muligt tippes lejet til venstre, alternativt placeres pude/tæppe under patientens højre flanke). Såfremt genoplivning af den gravide ikke umiddelbart lykkes (indenfor 4 minutter), og gestationsalder skønnes 20 uger eller mere (synligt forstørret uterus på pt) foretages hyperakut sectio. Dette vil øge det venøse tilbageløb til hjertet ved at lette trykket fra den gravide uterus på de store kar, samt effektivisere hjertemassagen ved at kvinden kan lægges i neutralt rygleje. Steril teknik og anæstesi prioriteres ikke. Der stiles efter, at den gravide er forløst indenfor 5 minutter efter hjertestops indtræden. Efter forløsning pakkes uterus med servietter, pt. kan lejres i rygleje, og genoplivningen fortsættes.

Underekstremitetens superficielle og dybe vener

Case 3:

Graviditetsrelateret lungeemboli Sygehistorie 36-årig kvinde, 3. gangs fødende og gravid i 34. uge. Pga. tidligere lungeemboli under graviditet sat i profylakse med lav-molekylært heparin. Indlægges obs. lungeemboli og CT verificerer stor lungeemboli. Pt. fortsætter med lav-molekylært heparin, men øges til terapeutisk dosering. Bedside ekkokardiografi viser ikke tegn på højresidig påvirkning, og patienten er klinisk stabil. Udvikler dog pludselig svær dyspnø, cyanose og får hjertestop med PEA. Problemstilling Skal patientens fremskredne graviditet give anledning til særlige overvejelse ift. håndtering af hjertestoppet?

Såfremt genoplivning af den gravide ikke umiddelbart lykkes (indenfor 4 minutter), og gestationsalder skønnes 20 uger eller mere (synligt forstørret uterus på pt) foretages hyperakut sectio

Det vurderes ikke, at der kunne have været gjort mere for at forhindre patients hjertestop. Patienten var sufficient behandlet og situationen synes stabil. Den svære forværring med efterfølgende hjertestop var derfor ikke at forvente.

Forløb Der blev iværksat avanceret hjerte-lunge-redning og forløsning ved akut sectio. Barnet var dødfødt. Kvinden overlevede forløbet uden cerebrale mén.

15

Føl dig sikker med Standardiseret plasma til transfusion

din beslutning

Standardiseret, virusinaktiveret plasma til transfusion, holdbar i 4 år ved ≤ -18 °C1 Mere end 27 års klinisk erfaring2, registreret i 48 lande3 Nu tilgængelig i Danmark octaplasLG (standardiseret plasma til transfusion) Forkortet produktresumé OctaplasLG indeholder 45-70 mg/ml infusionsvaeske, oplosning og leveres som en ABO-blodtypespecifik infusionsvæske, opløsning. Indikationer: Kompleks mangel på koagulationsfaktorer, såsom koagulopati, som skyldes alvorlig leverinsufficiens eller massiv transfusion. Substitutionsbehandling ved koagulationsfaktormangel, når et specifikt koagulationsfaktorkoncentrat (f.eks. faktor V eller faktor XI) ikke er tilgængeligt, eller i akutte situationer, hvor en præcis laboratoriediagnose ikke er mulig. Hurtig ophævning af virkningen af orale antikoagulantia (af coumarin- eller indanedion-typen), når et protrombinkomplekskoncentrat ikke er tilgængeligt til brug, eller administration af K-vitamin er utilstrækkelig på grund af nedsat leverfunktion eller i akutte situationer. Potentielt farlige blødninger under fibrinolytisk behandling, f.eks. ved anvendelse af vævsplasminogenaktivatorer hos patienter, som ikke responderer på konventionelle foranstaltninger. Terapeutiske plasmafereseprocedurer, herunder dem ved trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Dosering*: Afhænger af den kliniske situation og den underliggende sygdom. Initialdosis: 12-15 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. Responset skal overvåges både klinisk og ved måling af f.eks. aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT), protrombintid (PT) og/eller specifikke analyser af koagulationsfaktor. Dosering ved koagulationsfaktormangel: Passende hæmostatisk virkning ved mindre og moderate blødninger eller operation hos patienter med koagulationsfaktormangel kan opnås efter en infusion af 5-20 ml OctaplasLG/kg legemsvægt. I tilfælde af svær blødning eller større operation bør der søges professionel vejledning fra en hæmatolog. Dosering ved TTP og blødninger under intensiv plasmaferese: Hvis behandlingen omfatter plasmaferese, skal der søges professionel vejledning hos en hæmatolog. Hos TTP-patienter skal hele plasmavolumenet, der udskiftes, erstattes med OctaplasLG. Administration: Skal baseres på ABO-blodtypespecificitet. I nødstilfælde kan OctaplasLG, blodtype AB anses for universel plasma, da det kan administreres til alle patienter, uanset blodtype. OctaplasLG skal administreres efter optøning. Der skal anvendes aseptisk teknik under hele infusionen. På grund af risikoen for citrattoksicitet må infusionshastigheden ikke overstige 0,020 0,025 mmol citrat/kg kropsmasse/minut - svarende til <1 ml OctaplasLG/kg kropsmasse/minut. Toksiske virkninger af citrat kan minimeres ved at give calciumgluconat intravenøst i en anden vene. Patienter bør observeres i mindst 20 minutter efter administrationen. I tilfælde af en anafylaktisk reaktion eller shock skal infusionen standses øjeblikkeligt og en behandling efter retningslinjerne for behandling af shock indledes. Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning hos børn er ikke klarlagt. Data om brugen hos for tidligt fødte spædbørn er meget begrænset, og bør derfor kun gives til disse individer, hvis de sandsynlige fordele klart opvejer de potentielle risici. Kontraindikationer: IgA-mangel med dokumenterede antistoffer over for IgA. Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Alvorlig mangel på protein S. Særlige advarsler*: Må ikke anvendes: Som volumenekspander. Ved blødning forårsaget af koagulationsfaktormangel, hvor et specifikt faktorkoncentrat er tilgængeligt til brug. Til at korrigere hyperfibrinolysen ved levertransplantation eller andre forhold med komplekse forstyrrelser af hæmostasen (se produktresuméet). Forsigtighed udvises: Ved IgA-mangel, ved plasmaproteinallergi, ved tidligere reaktioner på frisk-frosset plasma (FFP) eller OctaplasLG, ved manifest eller latent kardiel dekompensation og ved pulmonært ødem. Forsigtighed udvises hos patienter med risiko for trombotiske komplikationer. Ved intensive plasmafereseprocedurer bør OctaplasLG kun bruges til at korrigere koagulationsafvigelser, når der optræder unormal blødning. Standardforholdsregler til at forebygge infektioner, som skyldes brugen af lægemidler fremstillet af humant blod eller plasma, omfatter udvælgelse af donorer, screening af de enkelte bloddonationer og plasmapools for specifikke infektionsmarkører og ved at inkludere effektive fremstillingstrin for at inaktivere/fjerne vira og prioner. På trods af dette kan muligheden for at der overføres smitsomme stoffer ikke udelukkes totalt, når der anvendes et medicinsk produkt udvundet af menneskeblod eller plasma. Dette gælder også for ukendte eller nyopdagede vira samt andre patogener. En parvovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide kvinder (infektion hos fostret) og for individer med immundefekt eller forhøjet erytropoiese (f.eks. hæmolytisk anæmi). HEV kan også forårsage alvorlige skader hos seronegative gravide kvinder (se produktresumeet). Produktnavn og batchnummer bør altid registreres for at sikre, at forbindelsen mellem patienten og produktets batchnummer kan spores. Interaktioner*: OctaplasLG kan blandes med røde blodlegemer og trombocytter, hvis ABO-forligeligheden for begge præparater overholdes. Det må ikke blandes med andre lægemidler, da der kan opstå inaktivering og udfældning. For at undgå risikoen for dannelse af blodpropper må opløsninger med calcium ikke administreres via den samme intravenøse slange som OctaplasLG. Graviditet og amning*: Må kun gives til en gravide eller ammende kvinder, hvis behandlingsalternativer vurderes uegnede. Angående potentiel risiko for overførsel af Parvovirus B19 og HEV (se afsnittet ”Særlige advarsler”). Bivirkninger*: Almindelige (>1/100 til <1/10): Kvalme, kløende udslæt, kulderystelser, pyreksi. Ikke almindelige (≥1/1.000 til <1/100): Hypotension. bronkospasme, åndedrætssygdomme, opkastning, nældefeber, lokaliseret ødem. Sjældne (≥1/10.000 til <1/1000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion, hypersensitivitet, citrattoksicitet, agitation, transfusionsrelateret overbelastning af kredsløbet, takykardi, hedeture, hæmoragisk diatese, dyspnø, erytematøst udslæt, hyperhidrose, brystsmerter, antistoftest-positiv. Meget sjældne (<1/10.000): Hæmolytisk anæmi, anafylaktisk shock, alkalose, arrytmi, hjertestop, tromboemboli, hypertension, kredsløbskollaps, akut pulmonært ødem, pulmonært ødem, reaktion på injektionsstedet, hæmolytisk transfusionsreaktion. Overdosering*: Høje doser eller infusionshastigheder kan inducere hypervolæmi, lungeødem og/eller hjertesvigt. Høje infusionshastigheder kan forårsage kardiovaskulære virkninger som følge af citrattoksicitet (fald i ioniseret calcium), især hos patienter med nedsat leverfunktionslidelser. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Efter ambulant infusion skal patienten hvile i en time. OctaplasLG påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Pakninger: 200 ml (pakket efter blodtyper) Pris: For dagsaktuel medicinpris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: A. Tilskudsstatus: Ikke tillskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, Lars Forssells gata 23, 112 75 Stockholm, Sverige. De med * markerede afsnit er omskrevet eller forkortet i forhold til produktresumé dateret 29.09.2016. Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos Octapharma Nordic AB. Kundesupport: fraga@octapharma.se eller tel +46 20 31 10 20, eller ses på www.produktresume.dk. ®

Referencer: 1. OctaplasLG® Produktresumé, revideret 29-09-2016. www.produktresume.dk 2. Paul Ehrlich Institut (PEI) http://www.pei.de/SharedDocs/arzneimittel/am-aus-blut/ plasmen-alle/9554-00-00.html?nn=3255736 3. Octapharma regulatory Database

EAHAD 2019 | DSTHFORUM 1 | 2019

«

EAHAD 2019 Udvikling, optimisme og besindelse Subjektivt referat Af: Overlæge Eva Funding, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

Det 12. årlige EAHAD-møde (European Association of Hemophilia and Allied Disorders) fandt sted I Prag den 6.-8. februar. Siden det første møde i 2008 er antallet af deltagere steget fra 190 til 2600. Hæmofilibehandling gennemgår en hastig udvikling med mange nye lægemidler på vej, helt nye behandlingsprincipper og et tiltagende antal aktører på området.

Subkutan behandling De store overskrifter på EAHAD var subkutan behandling, non-faktor behandling og genterapi. Med nye behandlingstyper følger også nye problemstillinger, for hvordan skal man beregne værdien af genterapi, og hvor meget må det koste? Er non-faktor behandling sikker? Og hvordan er sikkerheden, når man kombinerer non-faktor-behandling med faktorbehandling eller by-passing agents?

Lovende Faktor VIII-fusions protein BIVV001 med lang halveringstid Indtil videre har modifikationer af rekombinant faktor VIII (FVIII) kun medført, at patienterne kan nøjes med 2 ugentlige IV-injektioner fremfor 3-4. Resultaterne fra Bioverativs fase 1 forsøg EXTEN-A med BIVV001 lover godt.

BIVV001 er et meget avanceret molekyle, hvor B-domæne deleteret FVIII-protein er fusioneret til FC-delen af humant

immunoglobulin. Et princip der kendes fra SOBI´s produkt Elocta og medfører recirkulation af FVIII fremfor nedbrydning. I BIVV001 er FC endvidere via aminosyresekvensen XTEN bundet til D´D3, der er den del af von Willebrand faktor, der normalt binder til FVIII. Netop tilføjelsen af D´D3 blokerer bindingen af BIVV001 til endogent vWf, der ellers dikterer FVIII´s halveringstid i blodbanen. Både D´D3, XTEN og FC bliver fraspaltet af trombin, i det øjeblik koagulationskaskaden går i gang.

Efter en enkelt dosis BIVV001 på 25 IE/kg til 7 patienter med svær hæmofili A var den gennemsnitlige FVIII aktivitet (målt ved FVIII:clot) fortsat på 5,3% en uge senere. Kun 2 patienter har afprøvet den højere dosis på 65 IE/kg. Efter 5 dage var FVIII aktiviteten i gennemsnit 40% og efter 7 dage stadig 18%. Farmakokinetisk er BIVV001 meget lovende med en halveringstid på 37 timer, men fase 2 forsøgene vil vise, om der er hæmostatisk effekt, når vWF ikke længere kan medvirke til at lokalisere FVIII til karvæg og aktiverede trombocytter. | FORTSÆTTER

17

»

EAHAD 2019 | DSTHFORUM 1 | 2019

Subkutan faktorbehandling: Modificeret rekombinant FVIIa Endnu en ny spiller på hæmofiliområdet, Catalyst Biosciences, præsenterede foreløbige fase 2/3 data fra forsøg med Marcepatcog alfa activated (MarzAA), der er modificeret rekombinant FVIIa til subkutan indgift. Substitution af fire aminosyrer medfører øget hæmostatisk effekt og længere halveringstid. De første tre hæmofili patienter med inhibitor og mere end en blødning per måned året før, var blødningsfri i 50 dage efter daglig subkutan injektion af henholdsvis 30 µg/kg (2 patienter) og 60 µg/kg (1 patient). Der var ingen trombosetilfælde. MarzAA kan anvendes til forebyggelse af blødning hos både hæmofili A og hæmofili B patienter med inhibitor. Man kan også forestille sig, at patienter med endnu mere sjældne sygdomme, som svær FVII-mangel og Bernard-Soulier Syndrom, kan få glæde af behandlingen på sigt.

der hæmmer leverens antitrombin III syntese. Ved at fjerne det naturlige antikoagulation genoprettes den hæmostatiske balance hos hæmofilipatienter. Fase 1 studiet viste lovende effekt af en månedlig subkutan injektion på antal blødninger hos patienter med svær hæmofili A eller B, men fase 2 studiet blev sat på hold efter et dødsfald. Patienten fik fuld dosis rekombinant FVIII oveni fitusiran på mistanke om intracerebral blødning, der postmortem viste sig at være en trombose. Efter sikkerhedsstudier og en protokol, der dikterer lavere faktordosering ved supplerende on demand behandling er studiet genoptaget. På EAHAD blev der præsenteret data fra perioden, hvor studiet var pauseret, der viser hvordan antal blødninger tiltager, når effekten af fitusiran langsomt forsvinder, og patienternes antitrombin normaliseres. Tilsvarende ses ved genoptagelse af fitusiran, hvordan antal blødninger falder igen i takt med antitrombin koncentrationen.

Subkutan non-faktor behandling: Roche og Novo Nordisk i forbilledligt samarbejde Roche´s bispecifikke antistof emcizumab, der binder både FX og FIX, og derved indtager FVIII´s plads i koagulationskaskaden, er allerede taget i brug i Danmark til patienter med hæmofili A og inhibitor. Emcizumab har netop fået positive opinion i det Europæiske Lægemiddelagentur til at udvide indikationen til også at omfatte patienter med svær hæmofili A uden inhibitor. Emcizumab er, i lighed med de øvrige non-faktor produkter, der er på vej på markedet, ikke stand-alone behandling, men kræver supplerende ondemand behandling med andre hæmostatika i tilfælde af blødning, traume eller kirurgi. I HAVEN-2 studiet resulterede kombinationen af APCC og emcizumab i tromboser og trombotisk microangioapati. I erkendelse af, at hæmofilipatienterne også fremover er nødt til at kombinere lægemidler fra forskellige firmaer, er Roche og Novo Nordisk gået sammen om at præsentere data på EAHAD for sikkerheden af emcizumab i kombination med NovosSeven hos patienter med hæmofili A og inhibitor. Kombinationen er sikker, og man kan håbe at andre firmaer tager bolden op og samarbejder, for at opnå størst mulig sikkerhed for hæmofilipatienterne.

Subkutan non-faktor behandling: Sikkerhed af fitusiran Fremfor at substituere eller erstatte den manglende koagulationsfaktor, fjerner fitusiran en af modspillerne i kampen om hæmostase, hvor prokoagulantia og antikoagulantia holder i hinanden i skak. Fitusiran er en RNA-interferase, 18

I løbet af 2020 forventes de første lægemidler til genterapi af hæmofili at få markedsføringstilladelse i Europa

Genterapi: AAV5 padua HFIX til hæmofili B Hidtil har forskellige serotyper af adeno-associeret virus (AAV) vist sig at være de mest egnede vektorer til at transportere FIX genet ind i levercellerne, hvor det uden at integrere i genomet, repliceres i cytoplasma. Efter en enkelt intravenøs dosis af virusvektoren danner patienten selv den manglende faktor.

Fase 2 studier af AAV5 genterapi til hæmofili B med vektor AMT-060 har tidligere demonstreret vedvarende effekt med FIX på 3-13%, også hos patienterne der i forvejen havde antistoffer mod AAV5. På EAHAD blev der præsenteret data fra Fase 2b med samme vektor, men nu med den naturligt

EAHAD 2019 | DSTHFORUM 1 | 2019

Det 12. årlige EAHAD-møde

fandt sted i det smukke Prag

«

den 6.-8. februar 2019.

forekommende gain-of-function Padua FIX-mutation, AMT061. Tre patienter er blevet behandlet med AMT-061, og de opnåede en median FIX på 38% efter 12 uger (25-51%). Patienter med faktor FIX over 40% har ikke længere hæmofili, og denne vektor ser derfor ud til at være en potentiel kur.

Genterapi: Finansiering og forbehold I løbet af 2020 forventes de første lægemidler til genterapi af hæmofili at få markedsføringstilladelse i Europa. Medicinrådet skal tage stilling til, hvor meget, og ikke mindst hvordan, det offentlige vil betale for engangsdosis af et lægemiddel, der kurerer en livstruende sygdom, og erstatter en behandling, der for nuværende koster i omegnen af en million kroner om året per voksen patient. Skal betalingen falde på én gang? I årlige rater? Hvor mange år? Hvad hvis behandlingen ikke virker – eller mister effekten – eller patienten dør af anden årsag?

John Pasi fra Hæmofilicenteret på Royal London Hospital Barts manede til besindighed. Han har deltaget i den kliniske udvikling siden de første skuffende forsøg for 20 år siden, hvor patienterne hurtigt tabte effekten på grund

af immunrespons mod virusvektoren, og frem til i dag, hvor genterapi snart ventes på markedet. Der er få patienter i studierne, og stor variation i effekten uden sikker forklaring på forskellen fra patient til patient. Vi ved ikke, om behandlingen kan gentages på et senere tidspunkt, eller om patienterne kun har et enkelt forsøg hver. Måske er det bedre gemme det forsøg, til næste generation af produkterne, med en forudsigelig, stabil effekt, kommer på markedet?

De store overskrifter på EAHAD var subkutan behandling, non-faktor behandling og genterapi

19

Referencer 1. Det godkendte produktresumé for Refixia® 2. Tiede A et al. Haemophilia. 2017 Feb 24. doi: 10.1111/hae.13191. [Epub ahead of print] 3. Negrier C et al. Haemophilia 2016; 22 (4): 507-513. 4. Collins PW et al. Blood 2014; 214 (26): 3880-3886

Refixia® (nonacog betapegol).

Lægemiddelform: pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel). Dosering: Behandlingen skal foregå under supervision af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerhed og virkning hos patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet, er endnu ikke klarlagt. Rutinemæssig monitorering af faktor IX-aktivitetsniveauet med henblik på dosisjustering er ikke nødvendig. Dosering: Antal administrerede enheder af faktor IX udtrykkes i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende gældende WHO-standard for faktor IX-produkter. Faktor IX-aktiviteten i plasma er udtrykt enten som en procentdel (i forhold til normalt humant plasma) eller i Internationale Enheder (i forhold til den internationale standard for faktor IX i plasma). Profylakse: 40 IE/kg legemsvægt en gang om ugen. Justering af dosis og doseringsinterval kan overvejes på basis af opnået FIX-niveau og individuel blødningstendens. Patienter, som får profylakse, og som glemmer en dosis, skal informeres om at tage dosis, når de opdager forglemmelsen, og derefter fortsætte deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang om ugen. De må ikke tage en dobbeltdosis. Behandling ved behov: Dosis og substitutionsbehandlingens varighed afhænger af blødningsstedet og blødningens sværhedsgrad. Se tabel 1 for doseringsvejledning ved blødningsepisoder. Kirurgi: Dosisniveau og doseringsinterval i forbindelse med kirurgi afhænger af indgrebet og den lokale praksis. Pædiatrisk population: Dosisanbefalingerne for unge (12-18 år) er de samme som for voksne: 40 IE/kg legemsvægt. Den langtidsvarende sikkerhed af Refixia® hos børn under 12 år er endnu ikke klarlagt. Administration: Intravenøs anvendelse. Administreres som intravenøs bolusinjektion over flere minutter efter rekonstitution af pulveret med histidinsolvensen. Administrationshastigheden bør bestemmes ud fra patientkomfort med en maksimal injektionshastighed på 4 ml/min. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kendt allergisk reaktion over for hamsterprotein. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhed: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner. Præparatet indeholder spor af hamsterproteiner. Patienterne skal informeres om straks at afbryde behandling med præparatet, hvis symptomer på overfølsomhed optræder, og tage kontakt til deres læge. Patienterne skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner. I tilfælde af shock skal standardbehandling for shock følges. Inhibitorer: Efter gentagen behandling med humane koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) skal patienterne monitoreres for udvikling af neutraliserende antistoffer (inhibitorer), som skal kvantificeres i Bethesda-enheder (BE) ved hjælp af passende biologiske test. På grund af risikoen for allergiske reaktioner med faktor IX-produkter bør de initiale administrationer af faktor IX foretages under lægeligt opsyn i henhold til den behandlende læges vurdering, med mulighed for korrekt behandling af allergiske reaktioner. I tilfælde af residualt FIX-aktivitetsniveau,er der risiko for interferens, når den Nijmegen-modificerede Bethesda-analyse udføres for at teste for inhibitorer. Derfor anbefales et forvarmningstrin eller en udvaskning for at sikre påvisning af inhibitorer med lav titre. Tromboemboli: Da der er en potentiel risiko for trombotiske komplikationer, skal klinisk overvågning med passende biologiske test for tidlige tegn på trombotisk og konsumptiv koagulopati initieres, når præparatet administreres til patienter med leversygdom, til patienter postoperativt, til nyfødte børn eller til patienter med risiko for trombotiske fænomener eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC).

I alle disse situationer skal fordelen ved behandling vejes op imod risikoen for disse komplikationer. Kardiovaskulære hændelser: Hos patienter med eksisterende kardiovaskulære risikofaktorer kan substitutionsbehandling med FIX øge den kardiovaskulære risiko. Kateterrelaterede komplikationer: Hvis central venøs adgang (CVAD) er nødvendig, skal der tages højde for risikoen for komplikationer ved brug af centralt venekateter, herunder lokale infektioner, bakteriæmi og trombose på kateterstedet. Pædiatrisk population: Ikke indiceret til brug hos børn (under 12 år). De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og unge (12-18 år).

Natriumindhold: Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. hætteglas, hvilket betyder, at det stort set er ’natriumfrit’. Registrering af brug: Det anbefales stærkt at notere præparatnavn og batchnummer, hver gang, Refixia® administreres til en patient, for at opretholde en forbindelse mellem patienten og lægemidlets batchnummer. Interaktioner: Der er ikke rapporteret interaktioner mellem human koagulationsfaktor IX-produkter (rDNA) og andre lægemidler.

Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsstudier hos dyr med faktor IX. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili B hos kvinder er der ingen erfaring med anvendelse af faktor IX under graviditet og amning. Faktor IX skal derfor kun anvendes på tvingende indikation under graviditet og amning.

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Refixia® påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Overfølsomhed, anafylaksi, inhibitorer. Hjerte: Palpitationer. Mave-tarm-kanalen: Pruritus. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, hedeture, reaktioner på injektionsstedet. Overdosering: Der er rapporteret overdosering på op til 169 IE/kg i kliniske studier. Der er ikke rapporteret nogen symptomer i forbindelse med overdosering. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger studier af eventuelle uforligeligheder, må dette lægemiddel ikke blandes med andre lægemidler eller rekonstitueres med andre infusionsvæsker end den medfølgende histidinsolvens. Opbevaring og holdbarhed: Uåbnet: 2 år. Opbevares i køleskab (2°C–8°C). Må ikke fryses. Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys. Inden for opbevaringstiden må Refixia® opbevares ved op til 30°C i en enkelt periode, der ikke overstiger 6 måneder. Når præparatet først er taget ud af køleskab, må det ikke sættes tilbage i køleskab. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i 24 timer ved opbevaring i køleskab (2°C–8°C) og i 4 timer ved stuetemperatur (≤30°C). Fra en mikrobiologisk synsvinkel skal det rekonstituerede præpararet anvendes straks. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk DK/N9 GP/1117/0002 (Ver. 06/2017) Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S DK19RFX00001 7. januar 2019

Forkortet produktinformation

Langtidsvirkende rFIX til behandling af dine hæmofili B patienter1

Refixia

BEHANDLING 1 X UGENTLIGT1 GIVER DINE HÆMOFILI B PATIENTER:

27%

Gennemsnitlig dalværdi hos unge og voksne (prædosering FIX-aktivitetsniveau)2

100% 0

Bedring i målled ved studieophør3

Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter fra 12 år og derover med hæmofili B (medfødt faktor IX-mangel).

Median årlig spontan blødningsrate1

Novo Nordisk Scandinavia AB Ørestads Boulevard 108 · 2300 København S www.novonordisk.dk. Kundeservice tlf.: 80 200 240

Refixia® er et registreret varemærke tilhørende Novo Nordisk A/S DK19RFX00001 7. januar 2019

®

»

PRÆVALENS AF VENØS TROMBOEMBOLI EFTER OPERATION FOR HOVED-HALSCANCER | DSTHFORUM 1 | 2019

Prævalens af venøs tromboemboli efter operation for hoved-halscancer Af: Mikkel Lundbech, Andreas Engel Krag & Anne-Mette Hvas Forskningsenheden for Trombose og Hæmostase, Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital

Introduktion Kirurgisk behandling af hovedhalscancer indebærer tumorresektion ofte efterfulgt af rekonstruktionskirurgi. Risikoen for udvikling af venøs tromboemboli (VTE) er øget både ved cancer og ved kirurgi (1). Danske guidelines anbefaler lavmolekylært heparin eller fondaparinux kombineret med mekanisk profylakse præ-og postoperativt hos patienter med aktiv cancer, der skal behandles kirurgisk (2). Internationale guidelines anbefaler, at lavmolekylært heparin eller ufraktioneret heparin startes 12 til 24 timer præoperativt og fortsættes postoperativt i 7-10 dage som tromboseprofylakse (3). Det tyder dog på, at disse guidelines ikke følges ved øre-næse-halskirurgi (4).

Nærværende studies formål var systematisk at gennemgå litteraturen for at estimere en samlet VTE prævalens hos hoved-halscancerpatienter, der behandles kirurgisk

22

En metaanalyse fandt en VTE prævalens på 0,9% i en kohorte af patienter opereret for benigne og maligne hovedhals sygdomme (5). VTE prævalensen er sandsynligvis højere i kohorter, der udelukkende består af patienter med hoved-halscancer.

Nærværende studies formål var systematisk at gennemgå litteraturen for at estimere en samlet VTE prævalens hos hoved-halscancerpatienter, der behandles kirurgisk.

Metode Dette systematisk review blev udarbejdet efter retningslinjerne angivet i ”The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Statement” (6). En systematisk litteratursøgning blev foretaget i databaserne Embase og PubMed den 17. februar 2017 uden tidsgrænser, ved brug af søgestrenge indeholdende relevante MeSH- og frie søgeord. Databasernes søgningsfiltrer blev brugt til at filtrere oversigtsartikler, ikke engelsksprogede-, in vitro- og dyrestudier fra.

Søgeprotokollen blev udarbejdet inden den initiale søgning med følgende inklusionskriterier: Original litteratur eller meta-analyser af kliniske studier inkluderende hovedhalscancerpatienter behandlet kirurgisk, hvor VTE-tilfælde blev diagnosticeret intra- eller postoperativt. Eksklusionskriterierne var:

PRÆVALENS AF VENØS TROMBOEMBOLI EFTER OPERATION FOR HOVED-HALSCANCER | DSTHFORUM 1 | 2019

1. VTE diagnosticeret udelukkende ved biomarkører 2. VTE i anastomoser ved rekonstruktionskirurgi 3. Superficiel venetrombose 4. Kohorter udelukkende bestående af patienter med melanom og non-melanom hudcancer 5. Ikke engelsksprogede artikler 6. Oversigtsartikler, kliniske retningslinjer, patientserier med under fem patienter, abstrakts, letters og kommentarer uden originale data 7. Dyre- og in vitro studier.

Relevante data blev ekstraheret fra de inkluderede artikler og anvendt til at udregne VTE prævalensproportionen fra hvert studie. Fixed effect model blev valgt til at estimere den samlede prævalens med et tilhørende 95% konfindensinterval (7). I2 statistik blev brugt til at estimere heterogeniteten mellem de inkluderede studier (7).

Resultater I alt 1.689 artikler blev identificeret, hvoraf 473 blev ekskluderet af søgefilterfunktionen i databaserne. Efter fjernelse af duplikater (n=110), blev 1.106 artikler screenet på baggrund af titel og abstrakt, hvoraf 130 blev gennemlæst i fuld tekst. Af disse 130 artikler blev 35 inkluderet. 30 artikler blev ekskluderet på at være journalopgørelser. Endelig blev 5 artikler inkluderet i meta-analysen (8-12).

Fire studier rapporterede en middel- eller medianalder mellem 56-63 år (8,9,11,12). Studiet af Wendel et al. rapporterede ikke de inkluderede patienters alder (10). Den hyppigste

«

tumorhistologi var planocellulært karcinom (8,9,12). Ét studie rapporterede brug af præoperativ kemoterapi (12). Den hyppigste kirurgiske procedure var tumorresektion kombineret med lymfeknudedissektion på halsen og/eller mikrovaskulær rekonstruktion (8-12). Tre studier rapporterede en gennemsnitslig operationstid på 1,9 til 7,2 timer (8-10). To studier havde en follow-up tid på 30 dage (8,12). Tre studier rapporterede ikke follow-up tid (9-11).

I alt 1.689 artikler blev identificeret, hvoraf 473 blev ekskluderet af søgefilterfunktionen i databaserne

Figur 1 viser et forest plot over prævalensproportioner fra de 5 studier samt den estimerede fælles VTE prævalens (8-12).

VTE prævalensen blev estimeret til 5% (95% konfidensinterval: 1-11%). I2 koefficienten var 41% (95% konfidensinterval: 0-78%), hvilket indikerer moderat hete-rogenitet mellem studierne (7).

Figur 1: Forest plot af prævalensproportioner for venøs tromboemboli i de inkluderede studier, n=5 Bokse viser prævalensproportioner for hvert enkelt studie. Størrelsen af boksene repræsenterer de inkluderede studiers vægtning i meta-analysen. De horisontale linjer angiver 95% konfidensintervaller for prævalensproportioner.

Diamanten viser den samlede estimerede prævalensproportion.

| FORTSÆTTER

23

»

PRÆVALENS AF VENØS TROMBOEMBOLI EFTER OPERATION FOR HOVED-HALSCANCER | DSTHFORUM 1 | 2019

Tabel 1 præsenterer en oversigt over karakteristika for de inkluderede studier. 2 studier brugte lavmolekylært heparin som tromboseprofylakse og rapporterede en VTE prævalens på 0% (10,11). Clayburgh et al., rapporterede brug af mekanisk tromboseprofylakse intra- og postoperativt med en VTE prævalens på 8% (8). Ét studie rapporterede, at mobilisering var initieret den første postoperative dag og rapporterede en VTE prævalens på 0% (9). Zambouglou et al. rapporterede en VTE prævalens på 10%, men havde ingen information om tromboseprofylakse (12).

Angående diagnostisk metode anvendt til undersøgelse af VTE rapporterede 2 studier, at VTE-tilfælde var diagnosticeret med ultralyd af vener på underekstremiteterne (8,9). Clayburgh et al. rapporterede, at alle inkluderede patienter blev

systematisk ultralydsskannet på 2. eller 3. postoperative dag (8). Watzke et al. ultralydsskannede alle patienter før, under og efter kirurgi (9). Ét studie diagnosticerede VTE-tilfælde udelukkende på baggrund af symptomer (11), og 2 studier rapporterede ikke de diagnostiske kriterier for VTE (10,12).

Konklusion Meta-analysen viste en samlet VTE prævalens på 5% hos patienter, der opereres for hoved-halscancer. Anvendelse af farmakologisk tromboseprofylakse var inkonsistent, hvilket indikerer at internationale kliniske anbefalinger ikke følges.

Original artiklen kan fremsøges som Lundbech M, Krag AE, Hvas AM. Thromb Res. 2018;169:30-34.

Tabel 1: Oversigt over inkluderede studier (n=5) År, Forfatter

Population, total Tumorlokalisation Tumorhistologi Operativ procedure

Tromboseprofylakse

VTEdiagnostik Follow-up

VTE prævalens (nVTE/ntotal = X%)

Studier 2013, Clayburgh et al.

Ntotal=96 Tumorlokalisation Oropharynx Tumorhistologi Planocellulært karcinom (n=78), Adenoid cystisk karcinom (n=3), Sarkom (n=3), Adenokarcinom (n=3) Andre (n=10).

Farmakologisk Ikke givet rutinemæssigt.

14/100 fik enoxaparin eller UFH

VTE-diagnostik Alle patienter fik foretaget UL 2-3 dag postop.

Mekanisk IPCs intra- og postop., samt ved tidlig mobilisering

Follow-up 30 dage

Farmakologisk Dalteparin 5000 IE 12 hours præop.

Efterfulgt af 2500 IE dagligt postop.

VTE-diagnostik Symptomatisk

(8/96) = 8%.

DVT (n=7) LE (n=1)

Operativ procedure Tumorresektion + mikrovaskulær rekonstruktion (n =80) 2012, Blackburn et al.

Ntotal=29 Tumorlokalisation Mundhule- og oropharynx Operativ procedure Tumorresektion + mikrovaskulær rekonstruktion

24

Mekanisk Ikke rapporteret

Follow-up Ikke rapporteret

(0/29) = 0%

PRÆVALENS AF VENØS TROMBOEMBOLI EFTER OPERATION FOR HOVED-HALSCANCER | DSTHFORUM 1 | 2019

1999, Wendel et al.

1992, Zamboglou et al.

Ntotal=34 - 19 cases - 15 kontroller

Farmakologisk Fraxiparin 3100 IE præ-, intra- og postop.

VTE-diagnostik Ikke rapporteret

Operativ procedure Case: tumorresektion Kontrol: benign mundhulekirurgi

Mekanisk Ikke rapporteret

Follow-up Ikke rapporteret

Ntotal=21

Farmakologisk Ikke rapporteret

VTE-diagnostik Ikke rapporteret

Tumorlokalisation Mundhule- og oropharynx cancer

Mekanisk Ikke rapporteret

Tumorhistologi Planocellulært karcinom (n=21)

Follow-up 3 måneder

«

(0/19) = 0%

(2/21) = 10% DVT (n=0) LE (n=2)

Operativ procedure Præop. kemoterapi + tumorresektion + lymfeknudedissektion 1989, Watzke et al.

Ntotal=16 Tumorlokalisation Mundhulecancer Tumorhistologi Planocellulært karcinom (n=16) Operativ procedure Tumorresektion + lymfeknudedissektion (n=12)

Farmakologisk Ingen Mekanisk Mobilisering initieret første postoperative dag

VTE-diagnostik UL præ-, intraog postop. + røntgen af thorax postop.

(0/16) = 0%

Follow-up Ikke rapporteret

Forkortelser: VTE: Venøs tromboemboli, DVT: Dyb venetrombose, LE: Lungeemboli, IPC: Intermitterende pneumatisk kompression, IE: International enheder, UL: Ultralyd

Original artiklen kan fremsøges som Lundbech M, Krag AE, Hvas AM. Thromb Res. 2018;169:30-34.

Referencer: (1) Ashrani AA, et al. Risk factors for incident venous thromboembolism in active cancer patients: A population based case-control study. Thromb Res 2016 Mar;139:29-37.

(2) Rasmussen M, et al. Cancer og Venøs Tromboembolisme. Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2017 (3) Farge D, et al. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer.

Lancet Oncol 2016 Oct;17(10):e452-e466.

(4) Garritano FG, Andrews GA. Current practices in venous thromboembolism prophylaxis in otolaryngology-head and neck surgery. Head Neck 2016 Apr;38 Suppl 1:E341-5.

(5) Moubayed SP, et al. Systematic review and meta-analysis of venous thromboembolism in otolaryngology-head and neck surgery. Head Neck 2017 Jun;39(6):1249-1258.

(6) Moher D, et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis: The PRISMA Statement. PLoS Med 2009 Jul;6(7):e1000097.

(7) Barendregt JJ, et al. Meta-analysis of prevalence. J Epidemiol Community Health 2013 Nov 1;67(11):974-978.

(8) Clayburgh DR, et al. Prospective study of venous thromboembolism in patients with head and neck cancer after surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013 Nov;139(11):1143-1150.

(9) Watzke I, Watzke H. Thromboembolic risk factors in patients undergoing maxillofacial surgery for malignancies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 Feb;67(2):137-140.

(10) Wendel HP et al. Evaluation of markers of deep vein thrombosis in patients undergoing surgery for maxillofacial malignancies. J Craniomaxillofac Surg 1999 Aug;27(4):266-270.

(11) Blackburn TK, et al. Safety of a regimen for thromboprophylaxis in head and neck cancer microvascular reconstructive surgery: non-concurrent cohort study. Br J Oral Maxillofac Surg 2012 Apr;50(3):227-232.

(12) Zamboglou N, et al. Simultaneous radiotherapy and chemotherapy with carboplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck: a phase II study. Cancer Invest 1992;10(5):349-355.

25

DIT FREMSYN

HANS FREMTID PRADAXA

®

E N E S T E N OA K * M E D E N A N T I D OT 1-5

En grundig valideret effektog risikoprofil6-17 Data fra RE-LY® bekræftet i real world studier - også fra Danmark6-17 Mulighed for omgående revertering2,18

*Gruppen af NOAKs (novel oral anticoagulant) udgør Pradaxa® (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban), Eliquis (apixaban) og Lixiana (edoxaban).

Pradaxa® indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvular atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, så som tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskami (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHAklasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne.

Praxbind® indikation: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning.

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren og med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI), alder ≥ 75 år, hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2), diabetes mellitus eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Kunstige hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Ved livstruende eller ukontrolleret blødning samt ved akutte operationer/procedurer, hvor det er nødvendigt hurtigt at modvirke Pradaxas virkning, er den specifikke antidot Praxbind (idarucizumab) tilgængelig. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer.

Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Der kan udføres kateterablation hos patienter, der får behandling med Pradaxa 150 mg to gange dagligt. Det er ikke nødvendigt at seponere behandlingen med Pradaxa. Patienter med atrieflimren, der gennemgår PCI med stenting, kan behandles med Pradaxa i kombination med trombocyt-hæmmende midler, efter der er opnået hæmostase. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Afhængig af den kliniske tilstand kan Pradaxa seponeres eller Praxbind anvendes. Lægemiddelform: Hård kapsel. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til godkendte produktresumé af 07. juni 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Praxbind® (idarucizumab) 50 mg/ml Forkortet produktresumé Indikationer: Praxbind er en specifik antidot mod dabigatran og er indiceret til voksne patienter, der behandles med Pradaxa (dabigatranetexilat), når det er nødvendigt hurtigt at modvirke dabigatrans antikoagulerende virkning: 1) Inden akutte operationer/akutte procedurer, 2) Ved livstruende eller ukontrolleret blødning. Kontraindikationer: Ingen. Bivirkninger*: Der er ikke påvist bivirkninger. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Praxbind modvirker dabigatrans antikoagulerende virkning ved at binde specifikt til dabigatran. Praxbind modvirker ikke virkningen af andre antikoagulantia.

Praxbind kan anvendes sammen med understøttende standardbehandling og monitorering, som bør overvejes alt efter klinisk relevans. Overfølsomhed: Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med kendt overfølsomhed over for idarucizumab eller et eller flere af hjælpestofferne skal nøje afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Fructoseintolerans: Praxbind indeholder sorbitol. Risikoen ved at anvende Praxbind til patienter med arvelig fructoseintolerans skal afvejes mod den potentielle fordel af en sådan akut behandling. Hvis Praxbind administreres til disse patienter, skal de holdes under intensivt opsyn under og op til 24 timer efter Praxbind-eksponeringen. Tromboemboliske hændelser: Ved antidotbehandling udsættes patienten for den trombotiske risiko ved den underliggende sygdom. For at reducere denne risiko skal det overvejes at genoptage den antikoagulerende behandling, så snart det er klinisk hensigtsmæssigt. Proteinuri test: Praxbind forårsager forbigående proteinuri, hvilket ikke er tegn på nyreskade; der skal tages højde herfor ved vurdering af urinprøver. Natriumindhold: Praxbind indeholder natrium, svarende til 2,5 % af den anbefalede maksimale daglige indtagelse af natrium for en voksen. Interaktioner*: Klinisk relevante interaktioner med andre lægemidler er usandsynlige grundet Praxbinds meget specifikke binding til dabigatran. Graviditet og amning*: Praxbind kan anvendes under graviditet, hvis de forventede kliniske fordele opvejer de potentielle risici. Det er ukendt, om idarucizumab udskilles i human mælk. Dosering*: Kun til brug på hospitaler. Den anbefalede dosis er 5 g (2 hætteglas a 2,5 g/50 ml). Endnu en Praxbind dosis på 5 g kan overvejes, hvis der igen forekommer klinisk relevant blødning samtidig med forhøjede koagulationsparametre, eller hvis en eventuel ny blødning vil være livstruende, og der ses forhøjede koagulationsparametre, eller hvis patienten skal have foretaget endnu en akut operation/akut procedure og har forhøjede koagulationsparametre. Genoptagelse af antitrombotisk behandling: Behandling med Pradaxa kan genoptages 24 timer efter administration af Praxbind, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Efter administration af Praxbind kan anden antitrombotisk behandling til enhver tid iværksættes, hvis patienten er klinisk stabil, og der er opnået tilstrækkelig hæmostase. Nedsat nyre- og/eller leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig. Pædiatrisk population: Der foreligger ingen data. Administration: Intravenøs anvendelse. 2 x 2,5 g/50 ml administreres intravenøst som to på hinanden følgende infusioner, der hver især indgives over 5-10 minutter, eller som bolusinjektion. Lægemiddelform: Injektions-/infusionsvæske, opløsning. Pakninger og priser: Hætteglas: 2 x 2,5g/50 ml. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udleveringsgruppe: Begrænset til sygehuse. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 24. august 2018. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S (ansvarlig for markedsføring i Danmark), Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com.

Referencer: 1. Pradaxa® produktresume 2. Praxbind® produktresume 3. Eliquis (apixaban) produktresume 4. Xarelto (rivaroxaban) produktresume 5. Lixiana (edoxaban) produktresume 6. Connolly SJ et al. NEJM 2009 Sep 17; 361:1139-1151 [Erratum: NEJM 2010 Nov 4; 363:1875-1876 and NEJM 2014 Oct 9; 371(15):1464-1465]. 7. Connolly SJ et al. Circulation 2013 Jul 16; 128(3):237-243. 8. Deitelzweig S et al. Curr Med Res Opin 2016 Jan 1; 32(3):573-582. 9. Graham DJ et al.Circulation 2015 Jan 13; 131(2):157-164. 10. Larsen TB et al. Am J Med 2014 Jul; 127(7):650-656.

11. Larsen TB et al. Am J Med 2014; 127:329-336.e4. 12. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(4):e001798. 13. Seeger et al.Thromb Haemost.

2015 Nov 25;114(6):1277-89. 14. Villines et al. Thromb Haemost. 2015 Nov 25;114(6):1290-8. 15. Gorst-Rasmussen A et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 May 27. 16. Larsen TB, et al. BMJ 2016; 353:i3189. 17. Graham DJ et al. JAMA Intern Med 2016, 1662-1671. 18. Pollack CV et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. NEJM 2015 Aug 6; 373(6):511-520, including supplementary appendix

Boehringer Ingelheim Danmark A/S • Strødamvej 52 • 2100 København Ø • 3915 8888 • boehringer-ingelheim.dk • touchtoconnect.dk

JUBILÆUMSMØDE | DSTHFORUM 1 | 2019

«

DSTHs jubilæumsmøde – mindeværdige dage Af: Mariann Tang, bestyrelsesmedlem, Overlæge, Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi, Aarhus Universitetshospital, Skejby

DSTH fejrede i slutningen af 2018 deres 25-års jubilæum. Den fulde historie bag DSTH ligger på selskabets hjemmeside skrevet af to tidligere formænd Anna-Marie Bloch Münster og Jørn Dalsgaard. Selskabet blev efter nogle års tilløb endeligt stiftet den 8.december 1993. Den nuværende bestyrelse fandt det naturligt at tage jubilæumsmødet tilbage til ”rødderne” i Brædstrup, hvor mange tidligere DSTH-møder har været afholdt (’Brædstrup symposierne’).

Anerkendte trombose og hæmostase eksperter Planlægningen af jubilæumsmødet startede allerede i 2016 og bestyrelsen synes man skulle prøve at tiltrække nogle af de store og anerkendte trombose og hæmostase eksperter fra hele verden. Heldigvis var der stor opbakning til at komme til Danmark og hjælpe med at fejre DSTH. Jubilæet blev afholdt fredag den 7. december og lørdag den 8.december på Pejsegården i Brædstrup. Der deltog knapt 100 mennesker i arrangementet.

Fredagens program Fredagens program indeholdt foredrag med både danske og udenlandske foredragsholdere. På næste side kan du læse mere om de forskellige foredrag.

Fredagen bød også på præsentation af et nyt legat oprettet af DSTH til minde for Steen Husted, en af initia-

tivtagerne til DSTH og tidligere formand. Legatet er et rejselegat på 15.000 kr. og vil blive uddelt én gang årligt i forbindelse med DSTHs forårsmøde. Ansøgningsfrist for dette år er 23.april 2019. De specifikke krav kan findes på hjemmesiden.

Fredag aften var der middag og i traditionens ånd storslået fyrværkeri.

Lørdagens program Lørdag morgen startede med generalforsamling (se referat på side 8) efterfulgt af foredrag fra Ulla Hedner og Frits R. Rosendaal. På næste side kan du læse mere om foredragene.

DSTHs bestyrelse vil gerne takke medlemmerne for deres fremmøde, som var med til at gøre det til en mindeværdig dag og viste, at der stadig er brug for et tværfagligt selskab indenfor trombose og hæmostase.

Jubilæumsmødet blev afholdt den 7.-8. december 2018 29

JUBILÆUMSMØDE | DSTHFORUM 1 | 2019

«

Jørn Dalsgaard Nielsen Overlæge, Frederiksberg Hospital Foredrag om: DSTHs historie, herunder stiftelsen i 1993, de første nationale rapporter og de tidligere formænd.

Henning Rud Andersen Overlæge, Dr. Med., Ph.d., Professor, Aarhus Universitetshospital Foredrag om: DANAMI 2 studiet, som bragte PCI ind som standard behandling i stedet for trombolyse.

Benny Sørensen Md., Ph.D., VP, Codiak BioSciences Foredrag om: Behandling af hæmofili patienter gennem tiderne og med mange interessante nye muligheder på vej.

Sam Schulman Md., FRCPC(C), Professor McMaster University Foredrag om: Historien om venøs tromboembolisme, fra de første tilfælde beskrevet i historien, den lindrende behandling, man i starten tilbød, opdagelse og indførsel af behandling med warfarin frem til nuværende behandling og evidensen for denne.

30

JUBILÆUMSMØDE | DSTHFORUM 1 | 2019

«

Bruce Furie Md., Professor, Harvard Medical School Foredrag om: Forskning i trombose og hæmostase fra 1930erne og fremefter med emner som oprensning af proteiner og proteinsekventering herunder koagulationsproteinerne. Den første forståelse af trombocytreceptorer og teorien bag koagulationskaskaden samt bud på fremtidige mål for antikoagulerende behandling.

Fredag og lørdag var spækket med interessante foredrag fra store og anerkendte trombose og hæmostase eksperter fra hele verden

Ulla Hedner Md., Ph.D., Corporate VP, NovoSeven® Research Foredrag om: Historien om hendes bidrag til udviklingen af rekombinant faktor VIIa, og hvordan det ændrede behandling for hæmofili patienter, både ved akutte blødninger og profylaktisk ved kirurgi.

Frits R. Rosendaal Md., Professor, Leiden University Medical Center Foredrag om: En fantastisk tur gennem historien for trombofili, til den nuværende diagnostik og behandling, herunder den familiære udredning og genetisk testning.

31

NORDISK KOAGULATIONSMØDE 2019 | DSTHFORUM 1 | 2019

«

NORDCOAG

12-14 SEPTEMBER I BILLUND

DSTH BYDER VELKOMMEN TIL NORDISK KOAGULATIONSMØDE I DANMARK

Så ruller det Hermed lyder startskuddet til Nordcoag 2019, der som bekendt afholdes i Billund d. 12.-14. september – meget tæt på Legoland :)

for selv at præge kongressen ved at indsende abstracts og måske ad den vej deltage i den orale abstracts session – så kast Jer endelig ud i det!

Nordcoag afholdes på skift mellem de nordiske lande, og den seneste danske optræden var i 2011 i Aalborg: De, der ikke kan huske Rold Skov by night, de var ikke med! (herunder med skam at melde undertegnede).

Programmet er sammensat af alle medlemmer fra bestyrelsen

Nordcoag afholdes på skift mellem de nordiske lande, og den seneste danske optræden var i 2011 i Aalborg

En bred faglig vifte Programmet er sammensat af alle medlemmer fra bestyrelsen for at sikre en så bred faglig vifte som muligt – hvilket forhåbentlig også fremgår tydeligt af programmet. Vi håber derfor ikke, der er nogen, som føler sig ”fagligt overset”. Hvis det alligevel skulle være tilfældet, har man stadig chancen

32

Flere informationer på vej I vil i nær fremtid kunne finde flere informationer på hjemmesiden, www.nordcoag.dk, ligesom der også vil komme nyhedsmails, når der er spændende nyt. I skrivende stund er pris og tilmeldingsprocedure desværre stadig ved at blive konstrueret, men det foreløbige program (som altid med ret til ændringer af alle slags) kan ses i dette nummer af Forum.

Håber vi ses Så i håbet om at se så mange som muligt til Nordcoag 2019 til en spændende, vidtfavnende kongres hermed våde forårshilsner fra Eders formand.

WWW.NORDCOAG.DK

Mads Nybo

«

NORDISK KOAGULATIONSMØDE 2019 | DSTHFORUM 1 | 2019

PROGRAM

ABSTRACTS

12.-14. SEPTEMBER

GUIDELINES

 Participants

are invited to submit an abstract for oral or poster presentation at the meeting.

Thursday September 12th 12.30-13.30 Satellite Symposium 13.30-13.40

Welcome to Nordcoag 2019!

13.40-15.00

VTE guideline

15.00-15.20

Break

 The

best abstracts will be selected for oral presentation by the scientific committee.

 Best

abstracts as well as best poster are awarded.

15.20-16.40 VKA and DOAC’s – where are we?

16.40-17.00

Break

17.00-18.20

Gastrointestinal bleeding – risk and management

 Abstract

guidelines

» The acceptable length of the abstract is a maximum of 300 words. This does not include the author’s details.

Friday September 13tth 09.00-10.20 Trauma and shock-induced coagulopathy

» The abstract should be structured using the following headings: Background, Aims, Methods, Results, Conclusion.

10.20-10.40 Break

» Tables or figures are not allowed.

08.00-09.00 Satellite Symposium

10.40-12.00

Regulatory approval of new haemophilia therapies

 Abstract

submission » Abstract should be forwarded as a Word document by email to: ohl@clin.au.dk

12.00-13.00 Lunch (Satellite Symposium) 13.00-14.20

Abstract oral presentation

» Please include presenting author’s contact detalis

14.20-14.40 Break 14.40-16.00 Bleeding and platelet defects, NGS

» Deadline is June 7, 2019 at 22:00 Central European Time.

16.00-16.20 Break 16.20-17.20

Satellite Symposium

17.20-18.45

Poster session and drinks

N MESIDE PÅ HJEM G.DK ORDCOA .N W W W DIG HOLDE KAN DU RET! OPDATE

Saturday September 14th 08.00-09.00 Satellite symposium 09.00-10.20 Obstetrics and surgery 10.20-11.00

Break

11.00-12.20

Cancer and thrombosis – an update

12.20-13.00 Break 13.00-14.20

Neurology and thrombosis

14.20-14.30 Good bye – see you next time The program is preliminary

WWW.NORDCOAG.DK

33

Bestyrelsen

«

Formand, Mads Nybo Overlæge, Ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk Speciale: Klinisk Biokemi Næstformand, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

Kalender TIDSPUNKT

BEGIVENHED

23. maj 2019 København

DSTH Forårsmøde Læs mere på www.dsth.dk

12.-14. september 2019 Billund

NordCoag 2019 Læs mere på www.nordcoag.dk

2.-4. oktober 2019 Glasgow

ECTH-kongres Læs mere på www.ecth2019.org

Sekretær, Thomas Kümler Overlæge, Ph.d.

Kardiologisk afd. S Herlev-Gentofte Hospital E-mail: tkumler@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

IG HOLD D ET PÅ R E T A D OP STH.DK WWW.D

Kasserer, Kasper Gymoese Berthelsen Afdelingslæge Anæstesi og Intensiv Aalborg Universitetshospital E-mail: kasper.berthelsen@rn.dk Speciale: Anæstesi Øvrige medlemmer: Mariann Tang Overlæge, Ph.d.

Hjerte-, Lunge-, Karkirurgi Aarhus Universitetshospital, Skejby E-mail: mariann.tang@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Rune Larsen, Overlæge Klinisk Immunologisk Afdeling Næstved Sygehus Email: runla@regionsjaelland.dk Speciale: Klinisk immunologi Anita Sylvest Andersen Overlæge, Ph.d.

Gynækologisk Afdeling Herlev hospital Email: anita.sylvest.andersen@regionh.dk Speciale: Obstetrik Maja Hellfritzsch Poulsen 1. reservelæge Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mmhellfritzsch@health.sdu.dk Speciale: Klinisk farmakologi Suppleanter: Annette Dam Fialla Overlæge, Ph.d.

Medicinsk Gastroenterologi Odense Universitetshospital E-mail: annette.fialla@rsyd.dk Speciale: Gastroenterologi og hepatologi

34

Peter Kampmann Overlæge, Klinik for Blodsygdomme & Lægefaglig Teamleder af afsnit for Akut Leukæmi, Allogen Knoglemarvstransplantation og Hæmofili, Rigshospitalet E-mail: Peter.Kampmann@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

Udvalg/ kontaktpersoner Formand

Mads Nybo mads.nybo@rsyd.dk

Sekretær

Thomas Kümler tkumler@dadlnet.dk

Kasserer Kasper Gymoese Berthelsen kasper.berthelsen@rn.dk

PR/Sponsorudvalg Rune Larsen runla@regionsjaelland.dk

Kurser

Anita Sylvest Andersen anita.sylvest.andersen@regionh.dk

Hjemmeside og nyhedsmails Mariann Tang mariann.tang@ki.au.dk

DSTHForum redaktionsudvalg Ole Halfdan Larsen (redaktør) ohl@clin.au.dk Mads Nybo mads.nybo@rsyd.dk Erik Grove erikgrove@hotmail.com Maja Hellfritzsch Poulsen mmhellfritzsch@health.sdu.dk Dorte Damgaard dortdamg@rm.dk

Peter Kampmann Overlæge på Rigshospitalet, Klinik for Blodsygdomme. Lægefaglig Teamleder af afsnit for Akut Leukæmi, Allogen Knoglemarvstransplantation og Hæmofili.

PETER KAMPMANN OVERLÆGE KLINIK FOR BLODSYGDOMME, RIGSHOSPITALET

September 2018

LÆGEFAGLIG TEAMLEDER AFSNIT FOR AKUT LEUKÆMI, ALLOGEN KNOGLEMARVSTRANSPLANTATION OG HÆMOFILI AFSNIT 4041/4043, RIGSHOSPITALET

L.DK.MKT.09.2018.2575

«

Født 1974. Opvokset i lægepraksis i Bording i Midtjylland. Læge fra Aarhus Universitet 2001.

Interesse for ledelse og hæmostase pirret efter 11 måneder som værnepligtig læge i Forsvarets Lægekorps forud for turnusuddannelse.

Har været medlem af RADS Fagudvalg for Antitrombotika, og er nu i Medicinrådets Fagudvalg for Hæmofili.

Medicinsk grund- og hoveduddannelse i Roskilde og på Rigshospitalet.

Privat bor jeg i et klimavenligt bofællesskab i Trekroner nær Roskilde med min hustru og 2 børn på 12 og 14 år.

Xarelto (rivaroxaban) 15 mg, 20 mg og 10 mg (til forlænget behandling) filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Indikation: Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne. Dosering: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT eller PE er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt. En kort behandlingsvarighed (mindst 3 måneder) bør overvejes hos patienter med DVT eller PE fremkaldt af større midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt større kirurgisk indgreb eller traume). Længere behandlingsvarighed bør overvejes hos patienter med provokeret DVT eller PE, som ikke er forbundet med større midlertidige risikofaktorer, idiopatisk DVT eller PE, eller en anamnese med recidiverende DVT eller PE. Når forlænget forebyggelse af recidiverende DVT og PE er indiceret (efter mindst 6 måneders behandling af DVT eller PE), er den anbefalede dosis 10 mg én gang dagligt. Hos de patienter, hvor risikoen for recidiverende DVT eller PE anses for at være høj, f.eks. patienter med komplicerende comorbiditeter, eller patienter med recidiverende DVT eller PE under udvidet forebyggelses behandling med Xarelto 10 mg én gang dagligt, bør en dosis med Xarelto 20 mg én gang dagligt overvejes. Varighed af behandlingen og valg af dosis skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning.

Behandling og forebyggelse af recidiv DVT og PE Forebyggelse af recidiv DVT og PE

Speciallæge i intern medicin, Hæmatologi 2010, og været ansat i Klinik for Blodsygdomme siden da. Funktion i Hæmofilicenter Rigshospitalet siden 2013 med særinteresse i dysreguleret hæmostase, erhvervet hæmofili, genterapi for hæmofili samt medicinsk afprøvning af non-faktor profylakse til hæmofili.

Tidsperiode

Doseringsplan

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

Total daglig dosis 30 mg

Fra og med dag 22

20 mg én gang dagligt

20 mg

Efter min. 6 mdr. behandling for DVT el. PE

10 mg én gang dagligt eller 10 mg eller 20 mg 20 mg én gang dagligt

Til behandling af DVT, behandling af PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatinclearance 50-80 ml/min). Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30-49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): Patienten skal behandles med 15 mg to gange dagligt i de første tre uger. Derefter, når den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, bør en dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt overvejes, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødning vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Når den anbefalede dosis er 10 mg én gang dagligt, kræves der ingen dosisjustering af den anbefalede dosis. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Aktiv, klinisk signifikant blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter). Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset fra i de specifikke tilfælde, hvor der skiftes antikoagulations-behandling, eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko(inkl. Child-Pugh B og C). Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed bør udvises ved øget blødningsrisiko med klinisk overvågning for symptomer på blødning og evt. hæmoglobin/hæmatokrit.

Behandling bør afbrydes ved svær blødning. Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto

skal bruges med forsigtighed hos patienter med CrCl 15-29 ml/min. Bør anvendes med forsigtighed i pt med nedsat nyrefunktion som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban.

Frarådes til pt med kunstig hjerteklapper. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Spinal/epiduralanæstesi eller -punktur: Patienten skal overvåges hyppigt for symptomer på neurologisk svækkelse og hvis sådan opstår skal der øjeblikkeligt stilles diagnose og iværksættes behandling. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer for unge patienter og 26 timer for ældre patienter efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Ved kirurgi og invasive indgreb: Xarelto bør så vidt muligt seponeres mindst 24 timer før indgrebet baseret på en klinisk vurdering. Hvis indgrebet ikke kan udskydes må den øgede blødningsrisiko afvejes mod behovet for hurtig intervention. Rivaroxaban bør seponeres ved første forekomst af et alvorligt hududslæt eller andre tegn på overfølsomhed som f.eks. slimhinde læsioner. Interaktioner: Frarådes hos pt som samtidig får systemisk behandling med lægemiddel som er både kraftig hæmmer af CYP3A4- og P-gp (ketoconazol, itraconozol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteasehæmmere, eks. ritonavir). Interaktion med clarithromycin, erythromycin, flucanazol kan potentielt være signifikant hos højrisikopatienter. Dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Der skal udvises forsigtighed hos patienter, der får samtidig behandling med NSAID (herunder acetylsalicylsyre), trombocytaggregationshæmmere og SSRI/SNRI-præparater. Samtidig brug af stærke CYP3A4-induktorer(f.eks. rifampicin, phenytoin, carbamazepin) bør undgås da det kan medføre et fald i plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Fertilitet, graviditet og amning: Bør ikke anvendes. Overdosering: Ingen antidot.

Til begrænsning af absorption kan aktivt kul overvejes. Ved blødning skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes f.eks. mekanisk kompression, kirurgisk hæmostase, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma, blodplader). Såfremt blødningen ikke kan standses, skal der overvejes administration af protrombin-kompleks-koncentrat (PCC), aktiveret-protrombin-kompleks-koncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, blødning i øjet herunder konjuktiva, hypotension, hæmatom, epistaxis, hæmoptyse, gingival blødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, forhøjede aminotransferaser, pruritus, udslæt, ekkymose, kutan og subkutan blødning, smerter i ekstremitet, blødning i urogenitalkanalen (herunder hæmaturi og menoragi), nedsat nyrefunktion, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, post-procedural blødning, kontusion, sårsekretion. Ikke almindelige: Trombocytose, trombocytopeni, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, angioødem og allergisk ødem, cerebral og intrakraniel blødning, synkope, takykardi, mundtørhed, nedsat leverfunktion, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumforfatase, forhøjet GGT, urticaria, hæmartrose, utilpashed, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase. Sjældne: Gulsot, stigning i konjungeret bilirubin, koletase, hepatitis, muskelblødning, lokalt ødem, vaskular pseudoaneurisme. Meget sjældne: Anafylaktiske reaktioner, inkl. anafylaktisk shock, Sten-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og DRESS syndrom. Ikke kendt hyppighed: Kompartmentsyndrom, nyresvigt/akut nyresvigt sekundært til blødning med hypoperfusion. Pakningsstørrelser: 15 mg: 28/42/98/100 tabletter. 20 mg: 28/98/100 tabletter. 10 mg: 10/30/100 tabletter. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: August 2018. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.MKT.07.2018.2491 – august 2018. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger.

XARD0176 – Bilbo

NY SUPPLEANT I BESTYRELSEN

Ny suppleant

NY SUPPLEANT | DSTHFORUM 1 | 2019

NYT

Xarelto® VTE startpakning – gør det lettere for både dig og dine patienter med venøs tromboemboli Forenklet overgang fra akut til forebyggende behandling

Xarelto startpakning til de første 28 dage

15 mg 21 en gång dagligen vid samma tid varje dag

7

13

19

6

12

16 15

Dag / DAG

to gange dagligt

Dag / DAG

UGE • UKE • VECKA 2

15 m 20 m

15 mg

1

Dag / DAG

UGE • UKE • VECKA 3 •

UKE

Dosisændring / Doseendring / Doseringsbyte

UGE • UKE • VECKA 1

8

15

20 mg én gang dagligt tages på samme tidspunkt hver dag

Behandlingsstart / Innledende behandling

10

17

Xarelto 20 mg

to gange dagligt

én gang dagligt

två gånger dagligen

3

Xarelto 15 mg

4

11

18

5

12

19

6

13

20

7

14

21

én gang daglig tas til samme tid hver dag en gång dagligen vid samma tid varje dag

Dato for dosisændring / Dato for doseendring / Datum för doseringsbyte

UGE

•

UKE

•

VECKA 4

Dag • DAG 22 Dag • DAG 23 Dag • DAG 24 Dag • DAG 25 Dag • DAG 26 Dag • DAG 27 Dag • DAG 28

86071827

Indeholder lactose. Yderligere oplysninger kan findes i indlægssedlen.

Receptpligtigt lægemiddel Læs indlægssedlen inden brug.

Opbevares utilgængeligt for børn.

VECKA 3

1

16

Startdato / Start dato / Startdatum

•

Dag / DAG

9

Konsultér din læge for at sikre fortsat behandling.

Dosisændring / Doseendring / Doseringsbyte

filmovertrukne tabletter / filmdrasjert filmdragerade tabletter rivaroxaban / rivaroksaban

to ganger daglig

2

8

Fra dag 2

Dag 1 til 21: / Dag 1 till 21:

Oral anvendelse. / Til oral bruk. / Ska sväljas.

två gånger dagligen

3

9

UGE

2

Fra uge 4 og frem Tages sammen med mad.

20 mg

VECKA 2

UGE • UKE • VECKA 4

10

•

Dag / DAG

Dag • DAG 22

17

UKE

én gang dagligt tages på samme tidspunkt hver dag

4

•

Dag • DAG 23

11

UGE

Dag • DAG 24

18

VECKA 1

én gang daglig tas til samme tid hver dag

•

Dag • DAG 25

20 mg

én tablet to gange dagligt (én 15 mg tablet morgen og én tablet aften) sammen med mad.

1 tablett to ganger daglig (én 15 mg tablett om morgenen og én om kvelden) sammen med mat.

1 tablett två gånger dagligen (en 15 mg tablett på morgonen och en på kvällen) tillsammans med mat.

15 mg

5 UKE

Dag / DAG

to ganger daglig

Bayer AG, 51368 Leverkusen, Tyskland

Dag • DAG 26

14

20

Hver pakke med 49 filmovertrukne tabletter indeholder: / Hver pakning med 49 filmdrasjerte table 42 filmovertrukne tabletter hver med 15 mg rivaroxaban / 42 filmdrasjerte tabletter med 15 mg riv 7 filmovertrukne tabletter hver med 20 mg rivaroxaban / 7 filmdrasjerte tabletter med 20 mg rivaro

15 mg

•

Fortsat behandling

Første 3 uger

Dag • DAG 27

15 mg

Fra dag 22: Én 20 mg-tablet én gang dagligt (på samme tidspunkt hver dag).

UGE

to gange dagligt

Indledende behandling

Dag • DAG 28

15 mg

Behandlingsstart / Innledende behandling

DOSERING og DOSERINGSPL AN: Dag 1 til 21: Én 15 mg-tablet to gange dagligt (én 15 mg-tablet morgen og én tablet aften).

20 mg

Ved skift mellem doser kan klare instruktioner hjælpe med at undgå medicinfejl, højne patientsikkerheden og forenkle behandlingen. Derfor har Bayer A/S i samarbejde med behandlere udviklet en VTE startpakning med det formål at øge patientens adherence, når dosis skal justeres efter de første tre ugers akut behandling.

Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

XARD0176 – Bilbo

L.DK.MKT.09.2018.2575

September 2018

Front