DSTHForum 1. udgave 2015

01 2015

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Har p-piller betydning

16

for diagnostik af von Willebrands sygdom?

UM FOR ed H DST NU m D OMMERNDHOL K D U AI ÅRET EKSTR GE OM AN 4G

LÆS m

8

10

22

Symposium: Immunhæmolyse og trombotisk mikroangiopati

Autoreferat af Ph.d.-afhandling: Medicinskabets ”Grand Old Man”

Reportage fra DSTH's Efterårsmøde og Generalforsamling 2015 i Aalborg

Læs mere på side 8

Læs mere på side 10

Læs mere på side 22

Arter iel tr ombo kursu se s (ATE -KURSUS ) 16.-18. septem

Læs mere på side 16

ber I V

ere på SID

ejle e 33

7 Forårsmøde i DSTH I år afholder DSTH Forårsmøde den 21. maj 2015 i Roskilde og du kan allerede nu tilmelde dig

32 Nordisk Koagulationsmøde I år afholdes Nordisk Koagulationsmøde den 13.-15. august i Reykjavik

Læs mere på side 7

Læs mere på side 32

NU VED

KARDIO

VERTERI

15/20 mg

NG

Xarelto® (rivaroxaban) – én tablet én gang dagligt

Eneste NOAK godkendt til både initiering og fortsat behandling ved

KARDIO

RTERING

Eneste NOAK undersøgt i et eksplorativt, randomiseret, prospektivt kardioversions studie (X-VeRT). Studiet viste sammenlignelig effekt og sikkerhed med Xarelto vs. VKA.1

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Primære effektendepunkt: Sammensat af apopleksi, TIA, ikke-CNS SE, MI og CV-død Primære sikkerhedsendepunkt: Større blødninger

L.DK.01.2015.0996 Januar 2015

Reference: 1. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein A.L. et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu367.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opløsning (svarende til 300 ppi/dpi).

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

DSTHForum Nr.: 1/4-2015 Trykt: Marts 2015 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Center for Hæmofili og Trombose Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital 8200 Aarhus N Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren

Indhold

Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

DSTH byder på mange spændende tiltag i 2015 . ............................... 5 DSTH's Forårsmøde 2015 ................................................................... 7

Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444

Symposium: Immunhæmolyse og trombotisk mikroangiopati.......... 8 Medicinskabets ”Grand Old Man”.................................................... 10 Har p-piller betydning for diagnostik af von Willebrands sygdom?...... 16 Reportage fra DSTH's Efterårsmøde 2015 ....................................... 22 Nyt fra American Society of Hematology ......................................... 27 NordCoag 2015 in Reykjavík . ........................................................... 32 ATE-kursus: Arteriel tromboemboli .................................................. 33

NE LI D D EA TERIALE

MA ER: FOR MMER U N ÆSTE 015 TIL N AJ 2 M .

0 2

Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 34 Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner .......................................... 34 3

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Doseringsskema

Maksimal dosis

Dag 1-21

15 mg to gange dagligt

30 mg

Dag 22 og efterfølgende dage

20 mg én gang dagligt

20 mg

Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret

L.DK.01.2015.0996 Januar 2015

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin.

På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

heparin (UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min.

Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Patienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 11. februar 2015: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.847,60. 100 tabletter: kr. 1.109,35. 56 tabletter: kr. 637,50. Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.195,00. 30 tabletter: kr. 686,10. 10 tabletter: kr. 244,50. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.195,00. 98 tabletter: kr. 2.151,55. 42 tabletter: kr. 951,10. 28 tabletter: kr. 641,95.

Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.195,00. 98 tabletter: kr. 2.151,55. 28 tabletter: kr. 641,95. Receptpligtigt.

Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: December 2014.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.01.2015.0995 ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin.

Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 11. februar 2015: Marevan, Waran, Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 140,80-157,00. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 1 | 2015

«

DSTH byder på mange spændende tiltag i 2015 Af: Thomas Decker Christensen, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Nu er det efterhånden noget tid siden, at der var generalforsamling og efterårsmøde i Ålborg den 27. november 2014 ...

Efterårsmødet var velbesøgt, og foredragskonkurrencen viste også i år, at vi ikke behøver at frygte for den fremtidige videnskabelige standard indenfor trombose og hæmostase. Alle leverede super gode indlæg, både præsentationsmæssigt og videnskabeligt.

Eftermiddagsprogrammet var spændende sammensat med en masse klinisk relevante indlæg. I år havde vi desuden været så heldige at få en udenlands foredragsholder. En stor tak til Anders Christian Larsen fra DSTH’s bestyrelse, som var primus motor på mødet samt til vores sponsorer, som gjorde det muligt at gennemføre mødet.

På generalforsamlingen blev Eva Funding valgt som ny suppleant til bestyrelsen – velkommen til. De nuværende bestyrelsesmedlemmer, som var på valg, blev alle genvalgt.

Vi har desuden planlagt en masse forskellige tiltag for at øge opmærksomheden på alle de fordele, som det giver at være medlem af DSTH – for kun 300 kr. pr. år.

Vores tiltag er bl.a. flere kurser (inkl. specifikke kurser for yngre læger), en øget synlighed af DSTH og mere reklame for DSTH. Hvis I har forslag til tiltag desangående, modtages de meget gerne ☺

Bestyrelsen startede 2015 med at holde et to-dages bestyrelsesmøde i januar, hvor vi fik konstitueret bestyrelsen. Der er dog ikke sket nogen væsentlige ændringer mht. tillidsposterne. Vi brugte langt hovedparten af tiden på at få lagt lagt de store linjer og planer for 2015 samt de på længere sigt mere overordnede mål og visioner.

Umiddelbart fokuserer vi på at: 1) få planlagt kurser, inkl. nye typer af disse 2) øge medlemstilgangen til DSTH 3) vores indtægter og udgifter, så vi får en nettoindtjening til DSTH

Kontakt endelig bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. (gerne via mail). Se kontaktinfo på side 34.

Kurserne i forbindelse med Fagområdet trombose og hæmostase starter forfra med følgende kurser: • Arteriel trombose kursus (ATE) den 16.–18.9 2015 • Venøs trombose kursus VTE den 27.-29.4 2016 • Blødningskursus den 5.-7.10 2016 Alle kurserne bliver afholdt på Hotel Scandic Jacob Gade i Vejle, Flegborg 8-10, 7100 Vejle.

Nordisk Koagulationsmøde

Thomas Decker Christensen

»

Forårsmødet 2015 vil blive afholdt den 21. maj kl. 1217 på Roskilde Sygehus, og emnet vil være: "Erhvervede trombose- og blødningsforstyrrelser".

Som altid vil al information om møder, kurser mv. være tilgængelig på DSTH’s hjemmeside, www.dsth.dk Der er foretages løbende en opgørelse af, hvor ofte vores hjemmeside besøges. Det ser faktisk rigtig flot ud – vi vil derfor fortsat have fokus på hjemmesiden, da det ofte er indgangsporten til DSTH.

Den 13.-15. august i år afholdes Nordisk Koagulationsmøde i Reykjavík. Der vil blive præsenteret et program af høj videnskabelig kvalitet! Læs meget mere om mødet på: www.nordcoag2015.com

5

© 2014 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. | All rights reserved.

Har du tænkt på at automatisere koagulationsanalysering? www.siemens.dk/diagnostics

Vi tilbyder fleksibel og skalerbar automatisering til alle typer af laboratorier, uanset fysisk størrelse og antallet af rør som processeres.

Automatiseringsløsningen kan sammensættes med et uendeligt antal af ens eller forskellige moduler. Du undgår flaskehalse, optimerer dit workflow og balancen i systemet opretholdes.

Hvert rør transporteres i en individuel holder og bevæger sig således uafhængigt.

Automatisering af koagulation Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne.

Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

Læs mere på www.siemens.dk/diagnostics eller kontakt os på telefon 4477 4715.

Answers for life.

21. MAJ 2015

DSTH'S FORårsmøde Store auditorium Køgevej 7-13, 4000 Roskilde Roskilde Sygehus

program for FORÅRSmødet d. 21. MAJ 2015

Tema: Erhvervede trombose- og blødningsforstyrrelser 12:00-13:00

Frokost

13:00-13:05

Velkomst og introduktion

13:05-13:30

Primær Immuntrombocytopeni (ITP) – Sygdomsmekanisme, behandling, trombose- og blødningskomplikationer v/ HU-Læge Sif Gudbrandsdottir, Hæmatologisk Afdeling, Herlev Hospital og Overlæge Mikkel Dorff, Hæmatologisk Afdeling, Roskilde Sygehus

13:30-14:00

Trombotiske mikroangiopatier – TTP/HUS v/ Professor Henrik Birgens, Hæmatologisk Afdeling, Herlev Hospital

14:00-14:30

HIT – Heparininduceret trombocytopeni v/ Overlæge Jørn Dalsgaard, Videncenter for Antikoagulations behandling, Frederiksberg og Bispebjerg Hospitaler

14:30-14:50

Kaffepause I

14:50-15:15

Antifosfolipid antistofsyndrom – biokemiske analyser og vurdering v/ Overlæge Mads Nybo, Klinisk Biokemisk Afdeling, Odense Universitetshospital

15:15-15:45

Antifosfolipid antistofsyndrom – Klinik og behandling v/ Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital

15:45-16:05

Kaffepause II

16:05-16:20

Antifosfolipid antistofsyndrom – cases v/ Afdelingslæge Dorte Damgaard, Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

16:20 -16:50

Erhvervet hæmofili v/ Overlæge, Professor Jesper Stentoft, Hæmatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

16:50-17:00

Afslutning og evaluering

ELD TILM MØDET .DK TIL DIG W.DSTH ER) W EMM PÅ W FOR MEDL TIS (GRA

ET MØD VED R VÆRE DE VIL t/letffe kos fro ing, ka n age anret og k

ROSKILDE SYGEHUS Roskilde Sygehus ligger umiddelbart op ad Roskilde Station. Auditoriet ligger ca. 200 meter fra Stationen.

Auditoriet ligger ved indgang 24. ret til ændringer forbeholdes

MERE INFORMATION Et mere detaljeret hæfte vedr. mødet er under udarbejdelse – og snart tilgængelig på DSTH’s hjemmeside.

TILMELD DIG NU PÅ: WWW.DSTH.DK

7

12. MAJ 2015 Symposium: Immunhæmolyse og trombotisk mikroangiopati Dansk Studiegruppe i Benign Hæmatologi inviterer til symposium tirsdag den 12. maj 2015, kl. 12-17 i DGI-byen.

PROGRAM Chairman: Ulrik Overgaard/Eirik Tjønnfjord 12:00 – 12:30

Ankomst og let anretning

12:30 – 12:40

Velkommen v/Chairmen

12:40 – 13:00

Udredning af DAT negativ Hæmolyse v/ Dennis Lund Hansen, Reservelæge OUH

13:00 – 13:30

DAT negativ immunhæmolyse – Diagnostiske aspekter v/ Morten Dziegiel, Overlæge Blodbanken RH

13:30 – 13:45

Kaffe

13:45 – 14:10

Behandling af DAT negativ immunhæmolyse v/ Henrik Frederiksen, Overlæge OUH

14:10 – 15:10

Mikroangiopatiske hemolytiske anæmier (MAHA) – Oversigt v/ Sigbjørn Berentsen, Overlæge Haugesund Sykehus

15:10 – 15:25

PAUSE

15:25 – 16:10

HUS/TTP v/ Henrik Birgens, Professor, Overlæge Herlev Hæmatologisk afd.

16:10 – 16:50

Andre tilstande med TMA v/ Mikkel Dorff, Overlæge Roskilde sygehus Hæmatologisk afd. & Eva Leinøe Overlæge Rigshospitalet Hæmatologisk afdeling: Enhed for leukæmi, benign hæmatologi og hæmofili center

16:50 – 17:00

Opsummering og evaluering v/ Ulrik Overgaard

TILMELDING Tilmelding senest 15/4 via mail til sekretær i DSBH, Sif Gudbrandsdottir, mail: sif.gudbrandsdottir@gmail.com 8

Arrangementet er sponsoreret af Alexion

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 9)

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas 27 nov 2013, 20.000 anti-Xa IE/ml og engangssprøjter med sikkerhedsanordning 8 aug 2014 kan rekvireres hos LEO Pharma.

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Langtidsbehandling af symptomatisk venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med aktiv cancer. Bemærk: innohep ® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. tromboseprofylakse hos patienter med hoj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep ® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venos trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venos trombose og lungeemboli: 175 antiXa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Langtidsbehandling hos cancerpatienter: anbefalet dosis er standard 175 IU anti-Xa/kg subkutant én gang dagligt. Den anbefalede behandlingsvarighed er 3-6 måneder. antikoagulant behandling ud over 6 måneder bør vurderes under hensyntagen til den mulige gavn for patienten og progression af cancersygdommen. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt.

Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep ® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt.

Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparininduceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep ® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Sær­ lige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep ® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulare injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliami: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep ®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep ® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep ® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep ® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: tilgænge-

lige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep ®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep ® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep ® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep ® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Gra­ viditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet. Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep ® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anastesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep ®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep ® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep ® anbefales ikke til denne patientgruppe. hjælpestoffer innohep ® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep ® uden benzylalkohol innohep ® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep ® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep ® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet.

Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter, som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep ® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-Johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-Johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme.

Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep ®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af mar­ kedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml.

Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml., 10 x 0,35 ml., 10 x 0,45 ml. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,4 ml., 30 x 0,4 ml., 6 x 0,5 ml., 30 x 0,5 ml., 6 x 0,6 ml., 30 x 0,6 ml., 6 x 0,7 ml., 30 x 0,7 ml., 6 x 0,8 ml., 30 x 0,8 ml., 6 x 0,9 ml., 30 x 0,9 ml. Berettiget til generelt tilskud – Udl. B.Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk

ER

FIZ P A FR E N O N) A NN FRAGMI (

101363.indd 2

De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume.

LEO® 101362 © LEO Pharma a/S JaN 2015. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP.

Innohep® produktsortiment har formeret sig

3 nye styrker: 8000 IE, 12000 IE og 16000 IE

LEO® 101363 © LEO Pharma a/S JaN 2015. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 8

»

Autoreferat af ph.d. afhandling | DSTHFORUM 1 | 2015

Medicinskabets ”Grand Old Man” Studier af aspirins effekt hos patienter med hjertekarsygdom Af: Morten Würtz, Læge, ph.d., Medicinsk afdeling, Hospitalsenheden Vest

»

Ph.d.-afhandlingen udgår fra:, Hjertesygdomme – Forskning, Aarhus Universitetshospital

INTRODUKTION Afhandlingen belyser biologiske og kliniske faktorers betydning for den trombocythæmmende effekt af verdens mest solgte lægemiddel: aspirin (acetylsalicylsyre, Hjertemagnyl®). Aspirin hæmmer trombocytaggregation ved irreversibel blokering af COX-1 enzymet.

Herved forebygger aspirin effektivt blodpropper. Hos mange patienter er hæmningen dog utilstrækkelig, hvorved risikoen for blodprop i hjertet øges betydeligt.

Figur 1 på side 12 illustrerer mulige årsager til nedsat trombocythæmmende effekt af aspirin.

»

Figur 1 på side 12 illustrerer mulige årsager til nedsat trombocythæmmende effekt af aspirin ...

METODE

MORTEN Würtz

Den kække ph.d.-studerende under sin præsentation. Få minutter senere fik opponenterne ordet, hvorefter minen blev en anelse mere alvorlig …

10

I fire kohortestudier undersøgte vi trombocytfunktionen hos patienter med koronararteriesygdom behandlet med aspirin 75 mg/dag. I alt undersøgte vi mere end 600 patienter, herunder 88 patienter med tidligere stenttrombose (en sjælden, men ofte dødelig komplikation til ballonbehandling). Alle deltagere fik taget blodprøver præcis 1 time efter indtagelse af aspirin.

I studie III fik deltagerne desuden taget blodprøver 24 timer efter indtagelse af aspirin. Trombocytfunktionen blev bestemt i fuldblod ved aggregometri med apparaterne Multiplate® Analyzer og VerifyNow ® Aspirin.

Vi målte endvidere markører for COX-1 aktivitet (tromboxan B2), trombocytomsætning (immature platelet fraction, immature platelet count og mean platelet volume), trombocytaktivering (frit P-selectin) og aktivitet i det trombopoietiske system (trombopoietin). Aspirincompliance blev verificeret ved måling af tromboxan B2.

Autoreferat af ph.d. afhandling | DSTHFORUM 1 | 2015

»

«

Studiet indikerer, men påviser ikke, at indtagelse af aspirin to gange dagligt vil give en mere konsistent hæmning af trombocytterne og en mere optimal forebyggelse af blodpropper ...

RESULTATER Studie I:

Trombocytaggregationen i fuldblod afhang af niveauet af blodets formede elementer: hvide blodceller, røde blodceller og, i særlig grad, trombocytter. Dette galdt selv for individer med trombocyttal inden for normalområdet.

Würtz M, Hvas AM, Kristensen SD, Grove EL. Platelet aggregation is dependent on platelet count in patients with coronary artery disease. Tromb Res Jan 2012;129(1):56-61.

Patienter med tidligere stenttrombose havde en betydelig nedsat trombocythæmmende effekt af aspirin og en øget trombocytomsætning (platelet turnover) ...

Studie II:

Patienter med tidligere stenttrombose havde en betydelig nedsat trombocythæmmende effekt af aspirin og en øget trombocytomsætning (platelet turnover).

Studiets resultater påviste en protrombotisk fænotype hos patienter med tidligere stenttrombose og indikerer, at nedsat effekt af aspirin kan være en medvirkende årsag til stenttrombose hos ballonbehandlede patienter.

Würtz M, Grove EL, Wulff LN, Kaltoft A, Tilsted HH, Jensen LO, Hvas AM, Kristensen SD. Patients with previous definite stent thrombosis have a reduced antiplatelet effect of aspirin and a larger fraction of immature platelets.

JACC Cardiovasc Interv 2010 Aug;3(8):828-35.

Studie III:

Ved vanlig aspirin-dosering (1 tablet/dag) hæmmedes trombocytterne ikke optimalt i slutningen af doseringsintervallet. Trombocytaggregationen steg således betydeligt i løbet af 24 timer (Figur 2, side 12), hvilket niveauerne af COX-1 aktivitet og trombocytaktivering ligeledes gjorde. Patienter med tidligere stenttrombose havde ikke en større stigning i trombocytaggregation i løbet af 24 timer end stabile koronararteriesyge patienter og raske individer, men de var karakteriseret ved øget trombocytomsætning og øget aktivitet i det trombopoietiske system. Studiet indikerer, men påviser ikke, at indtagelse af aspirin to gange dagligt vil give en mere konsistent hæmning af trombocytterne og en mere optimal forebyggelse af blodpropper.

Würtz M, Hvas AM, Jensen LO, Kaltoft A, Tilsted HH, Kristensen SD, Grove EL. 24-hour antiplatelet effect of aspirin in patients with previous definite stent thrombosis.

Int J Cardiol 2014 Aug;175(2):274-9.

Studie IV:

Samtidig behandling med aspirin og syreneutraliserende medicin (protonpumpehæmmere) var associeret med øget trombocytaggregation og øget trombocytaktivering. Dette kan have stor klinisk betydning, da begge lægemidler er blandt verdens mest anvendte og meget ofte anvendes i kombination.

Würtz M, Grove EL, Kristensen SD, Hvas AM. The antiplatelet effect of aspirin is reduced by proton pump inhibitors in patients with coronary artery disease. Heart 2010 Mar;96(5):368-71.

Trombocytaggregationen steg således betydeligt i løbet af 24 timer, se figur 2 på næste side ...

FORTSÆTTER ...

11

-

»

Autoreferat af ph.d. afhandling | DSTHFORUM 1 | 2015

»

Figur 1.

Potentielle årsager til nedsat trombocythæmmende effekt af aspirin ACE = angiotensin converting enzyme, NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drugs, SSRI = selective serotonin reuptake inhibitors.

»

Figur 2.

Arachidonsyre-stimuleret trombocytaggregation målt med Multiplate® Analyzer 1 og 24 timer efter aspirin indtagelse Sammenligning foretaget med en parret t test.

P-værdier refererer til forskellen i trombocytaggregation mellem målinger foretaget 1 henholdsvis 24 timer efter aspirin indtagelse.

Gennemsnit og standard deviation er angivet.

CAD = coronary artery disease, ST = stent thrombosis.

KONKLUSION Trombocytaggregation hos aspirin-behandlede individer varierer betydeligt. Patienter med tidligere stenttrombose synes at have en særlig protrombotisk fænotype med øget trombocytaggregation, øget trombocytomsætning og øget aktivitet i det trombopoietiske system. Patienter behandlet med protonpumpehæmmere har ligeledes et øget niveau af trombocytaggregation, hvilket muligvis afspejler en farmakointeraktion mellem aspirin og protonpumpehæmmere. Endelig stiger trombocytaggregationen betydeligt i løbet af det vanlige 24 timers doseringsinterval. Den kliniske betydning af disse fund er uvis, men identificering af patienter med nedsat trombocythæmmende effekt af aspirin kan potentielt udgøre en platform for individualiseret behandling af patienter med koronararteriesygdom.

12

Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Produkter i verdensklasse

Flowcytometri Trombocytaggregation Trombingeneration

STA R Max®

Det nye high throughput-instrument fra Diagnostica Stago med mange nye features.

VI HAR DET I BLODET Uddannelse Erfaring Positiv indgangsvinkel Fingeren på pulsen Et stærkt team Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper. Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerheden og effekten af NovoEight hos patienter der ikke før er blevet behandlede, er endnu ikke etableret. Der er ingen tilgængelige data. Dosering: Dosering og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placering og omfang af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antal enheder af faktor VIII er udtrykt i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende WHO standard for faktor VIII-produkter. En International Enhed (IE) af faktor VIII-aktivitet svarer til indholdet af faktor VIII i én ml normal human plasma. Behandling ved behov: Beregningen af den nødvendige dosis af faktor VIII er baseret på det empiriske fund, at 1 International Enhed (IE) faktor VIII per kg legemsvægt øger plasma faktor VIII-aktiviteten med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIIIstigning (%)(IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl). Dosis samt hyppighed for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Profylakse: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser. Kirurgi: Der er ingen erfaring med kirurgi hos pædiatriske patienter. Ældre patienter: Der er ingen erfaring hos ældre patienter >65 år. Pædiatrisk population: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne. Administration: Intravenøs brug. Den anbefalede infusionsrate for NovoEight er 1 til 2 ml/min.

Indgivelseshastigheden bør bestemmes så den sikrer patientens velbefindende. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhedsreaktioner: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner med NovoEight. Produktet indeholder spor af hamster proteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Hvis symptomer på overfølsomhed optræder, skal patienten anbefales straks at afbryde behandling med produktet og tage kontakt til sin læge. Patienter skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generel urticaria, trykken for brystet, hiven efter vejret, hypotension og anafylakse. I tilfælde af chok skal standard medicinsk behandling for chok følges. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation i behandlingen af individer med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet, som kvantificeres i Bethesda Enheder (BE) per ml plasma ved brug af den modificerede test. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til omfanget af eksponering af faktor VIII. Risikoen er størst i løbet af de første 20 eksponeringsdage. Inhibitorer udvikles sjældent efter de første 100 eksponeringsdage. Der har været observeret tilfælde, hvor inhibitorer (lav titer) er vendt tilbage efter skift fra ét faktor VIII-produkt til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage, og som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge patienter for udvikling af inhibitorer efter skift fra et hvilket som helst produkt. Overvejelser med henblik på hjælpestoffer: Efter rekonstitution indeholder dette lægemiddel 0,31 mmol natrium (7 mg) per ml af rekonstitueret opløsning.

Bør overvejes af patienter på kontrolleret natrium diæt. Pædiatrisk population: De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser med NovoEight. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsforsøg hos dyr med NovoEight. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: NovoEight påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Psykiske forstyrrelser: Insomnia. Nervesystemet: Hovedpine, Svimmelhed. Hjerte: Sinustakykardi. Vaskulære sygdomme: Hypertension, lymfeødem. Lever og galdeveje: Øgede hepatiske enzymer. Hud og subkutane væv: Udslæt. Knogler, led, muskler og bindevæv: Muskuloskeletal stivhed, artropati, smerter i ekstremiteterne, muskuloskeletal smerte. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktion ved injektionsstedet, træthed, hedeture, perifere ødemer, feber. Undersøgelser: Øget puls. Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Kontusion. Overdosering: Der er ingen rapporteringer om symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, skal dette præparat ikke blandes med andre præparater. Opbevaring og holdbarhed: 2 år. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: NovoEight® 250 IE 2.398,15 kr., NovoEight® 500 IE 4.772,60 kr., NovoEight® 1000 IE 9.521,55 kr., NovoEight® 1500 IE 14.270,45 kr., NovoEight® 2000 IE 19.019,35 kr., NovoEight® 3000 IE 28.517,20 kr. Dato: Februar 2015. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (ver. 11/2013) DK/NV7/0314/0027 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, Kundeservice, telefon +45 8020 0240 Ref: 1. NovoEight® (turoctocog alfa) Produktresume. 2. Christiansen MLS et al., Haemophilia 2010; 16(6): 878 – 887. 3. Iorio A et al., Blood 2012; 120(4): 720 – 727. 4. NovoEight® Prescribing Information. 5. Lentz SR et al., Haemophilia 2013; 19(5): 691 – 697. 6. Kulkarni R et al.,Haemophilia 2013; 19(5): 698 – 705. 7. Thim L et al., Haemophilia 2010; 16(2): 349 – 359. 8. Kogenate® Summary of Product Characteristics. 9. Advate® Summary of Product Characteristics. 10. ReFacto® Summary of Product Characteristics.

Væsentlige produktforskelle. Nedenstående formuleringer er ikke nødvendigvis ordret gengivet

Produktnavn Aktivt stof

NovoEight® turoctocog alfa (human koagulations faktor VIII (rDNA))

ADVATE® Octocog alfa (rekombinant humant koagulationsfaktor VIII)

KOGENATE® Bayer Rekombinant koagulationsfaktor VIII (octocog alfa)

ReFacto® AF Moroctocog alfa (rekombinant human koagulationsfaktor VIII)

Indikation/ Dosering

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). NovoEight® kan bruges af alle aldersgrupper. Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser.

Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A er de normale doser 20 til 40 IE af faktor VIII pr. kg legemsvægt i intervaller på 2 til 3 dage. ADVATES sikkerhed og virkning er påvist hos alle pædiatriske aldersgrupper. Til behandling ved behov adskiller doseringen hos pædiatriske patienter sig ikke fra doseringen hos voksne patienter.

Til profylaktisk behandling anbefales doser på 20 til 50 IE faktor VIII pr. kg. legemsvægt 3 til 4 gange om ugen hos patienter under 6 år.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Dette præparat indeholder ikke von Willebrand-faktor og er således ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Dette præparat er indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre. Dosis, hyppighed samt varighed af substitutionsbehandlingen skal fastsættes individuelt afhængigt af patientens behov.

Ved landtidsforebyggelse af blødninger hos patienter med svær hæmofili A er den sædvanlige dosis på 20-40 IE KOGENATE® Bayer pr. kg legemsvægt med 2-3 dages mellemrum. I nogle tilfælde, især hos yngre patienter, kan kortere dosisinterval eller højere doser være nødvendige.

KOGENATE® Bayers sikkerhed og virkning hos børn i alle aldre er klarlagt.

ReFacto® AF er indiceret til kontrol og forebyggelse af blødningsepisoder hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel eller klassisk hæmofili).

ReFacto® AF er velegnet til voksne og børn i alle aldre, samt nyfødte. ReFacto® AF indeholder ikke von Willebrand-faktor og er derfor ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Den indgivne mængde og indgivelsesfrekvensen skal altid justeres i forhold til den kliniske virkning i de enkelte tilfælde. Som rutinemæssig forebyggelse af spontane blødninger hos patienter med svær hæmofili A bør der gives doser på 20-40 IE af faktor VIII pr. kg kropsvægt med intervaller på 2 til 3 dage. I nogle tilfælde, især hos yngre patienter, kan kortere doseringsintervaller eller højere doser være nødvendige. Det må forventes, at der er behov for en øget dosis ved behandling af yngre børn (under 6 år) med ReFacto® AF i forhold til den dosis, der anvendes til voksne og ældre børn.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over Overfølsomhed over for det aktive stof eller for et eller flere af hjælpestofferne eller overfor over for et eller flere af hjælpestofferne hamsterprotein er kendt. eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller over over for et eller flere af hjælpestofferne eller for et eller flere af hjælpestofferne eller over for over for muse- eller hamsterproteiner er kendt hamsterprotein er kendt.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Øgede hepatiske enzymer, Reaktion ved injektionstedet

Inhibering af faktor VIII, Hovedpine, Feber

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer, Reaktioner Faktor VIII-inhibitorer, Hovedpine, Hæmoragi/ på injektionsstedet, Overfølsomhedshæmatom, Opkastning, Kvalme, Artralgi, Asteni, reaktioner fra huden pyreksi, komplikation ved vaskulær adgang, herunder komplikationer med permanent venekateter, Forhøjet antistofdannelse mod hamsterprotein, forhøjet antistofdannelse mod faktor VIII

Graviditet/ Amning

Ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder.

Ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af ADVATE under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder.

Graviditet og amning: ingen erfaring.

KOGENATE® Bayer bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation.

Fertilitet: Fertilitetsdata er ikke tilgængelige.

Ingen erfaringer vedrørende brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret.

Opbevaring

2 år. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved stuetemperatur ≤30°C i en enkeltstående periode der ikke overstiger 6 måneder. Når først produktet er blevet fjernet fra køleskabet må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Efter rekonstitution: Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Hvis produktet ikke anvendes straks, er opbevaringstid og opbevaringsbetingelser brugerens ansvar og er normalt ikke mere end 4 timer ved ≤30°C eller 24 timer ved 2°C - 8°C, medmindre rekonstitutionen har fundet sted under kontrollerede og validerede aseptiske forhold. Alt ubrugt produkt opbevaret ved stuetemperatur i mere end 4 timer skal kasseres. Opbevares i køleskab (2°C - 8°C). Må ikke fryses.

2 år. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk-fysisk stabilitet i 3 timer ved 25 °C. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution.

Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved stuetemperatur (ved højst 25 °C) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

30 måneder. Efter rekonstitution bør præparatet fra et mikrobiologisk synspunkt anvendes straks. Hvis det ikke anvendes straks, er opbevaringstiderne under anvendelse og betingelserne før anvendelse brugerens ansvar. Må ikke opbevares i køleskab efter rekonstitution.

Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses. Opbevar hætteglasset og den fyldte injektionssprøjte i den ydre karton for at beskytte mod lys. Inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder kan præparatet, hvis det opbevares i den ydre karton, opbevares ved stuetemperatur (op til 25 °C) i en begrænset periode på 12 måneder. I dette tilfælde udløber præparatet med udgangen af de 12 måneder eller ved udløbsdatoen på hætteglasset, hvis det er en tidligere dato.

3 år. Produktet kan fjernes fra køleskab i en enkelt periode på højst 3 måneder ved stuetemperatur (op til 25 °C). Efter denne opbevaringsperiode ved stuetemperatur må produktet ikke opbevares i køleskab igen, men skal anvendes eller bortskaffes.

Efter rekonstituering: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i brug i 3 timer ved temperaturer på op til 25 oC. Produktet indeholder ikke konserveringsmiddel, og det rekonstituerede produkt skal anvendes straks eller inden for 3 timer efter rekonstituering. Anden opbevaringstid og andre opbevaringsforhold er brugerens ansvar. Opbevares i køleskab og transporteres nedkølet (2 °C – 8 °C).

Må ikke nedfryses for at undgå at skade den fyldte injektionssprøjte. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Pakningsstørrelse

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE pulver og solvens

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE pulver og 5 ml solvens.

250, 500, 1000, 1500 IE pulver og 2 ml solvens

250, 500, 1000, 2000, 3000 IE pulver og solvens

250, 500, 1000, 2000 IE pulver og solvens

Priser Feb. 2015

NovoEight® 250 IE; 2.398,15 kr NovoEight® 500 IE; 4.772,60 kr NovoEight® 1000 IE; 9.521,55 kr NovoEight® 1500 IE; 14.270,45 kr NovoEight® 2000 IE; 19.019,35 kr NovoEight® 3000 IE; 28.517,20 kr

ADVATE® 250 IE; 2.027,35 kr ADVATE® 500 IE; 4.031,10 kr ADVATE® 1000 IE; 8.038,45 kr ADVATE® 1500 IE; 12.045,85 kr ADVATE® 2000 IE; 16.053,25 kr ADVATE® 3000 IE; 24.068,00 kr

KOGENATE® 250 IE; 1.734,20 kr KOGENATE® 500 IE; 3.444,70 kr KOGENATE® 1000 IE; 6.865,75 kr KOGENATE® 2000 IE; 13.707,75 kr KOGENATE® 3000 IE; 20.549,80 kr

ReFacto® 250 IE; 1.751,10 kr ReFacto® 500 IE; 3.478,50 kr ReFacto® 1000 IE; 6.933,50 kr ReFacto® 2000 IE; 13.842,85 kr ReFacto® 3000 IE; 20.752,40 kr

(ver. 02/2014) DK/EA/0314/0069

DK/N8/0215/0008

NovoEight® (turoctocog alfa). Forkortet produktinformation.

DK/N8/0215/0008

NovoEight® (turoctocog alfa) Ny rekombinant faktor VIII til behandling af hæmofili A1 NovoEight® er designet til at passe ind i patientens verden

PÅLIDELIGHED

TRYGHED

MOBILITET

Patienter som skiftede til NovoEight® i kliniske forsøg udviklede

Første rFVIII med

Den eneste rFVIII der kan opbevares ved

0

INHIBITORER1*

• Konsistent aktivitet fra batch til batch1,2 • Effekt bevist i det største kliniske studie af rFVIII (N=213)1,3 *

20

NM FILTER4-6

• Femtrins rensningsproces, der inkluderer unik immunaffinitets kromatografi og nanofiltrering4,7

30°C

**

1,8-10

• Forbedret stabilitet ved stuetemperatur1

• Veltolereret i kliniske forsøg1,5,6

Patienter, der tidligere har udviklet inhibitorer, blev ekskluderet fra forsøgene. Individer med hæmofili A kan udvikle inhibitorer mod FVIII. Monitorer patienter, der tager NovoEight®, for dannelse af inhibitorer. ** I op til 6 måneder.

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2015

Har p-piller betydning for diagnostik af von Willebrands sygdom?

Af: Julie Brogaard Larsen, Mustafa Vakur Bor, Anne-Mette Hvas Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

BAGGRUND

Materialer og metoder

Vi udførte et longitudinelt studie med to grupper af raske kvinder på 18-34 år, hvoraf den ene gruppe ønskede at påbegynde p-pillebehandling (p-pillegruppe), og den anden gruppe ikke anvendte og ikke ønskede p-pillebehandling (kontrolgruppe). Eksklusionskriterier var anden systemisk hormonbehandling eller graviditet inden for tre mdr., systemisk inflammatorisk sygdom, kendt nyre-/leversygdom og kendte koagulationsforstyrrelser. En blodprøve blev taget ved inklusion (før p-pillestart) og i det p-pillefri interval efter tre og seks mdrs. p-pillebehandling. Kontrolgruppen fik 16

»

Von Willebrands sygdom (VWS) er den hyppigste arvelige blødersygdom og skyldes mangel på plasmaproteinet von Willebrand-faktor (VWF). Milde tilfælde af sygdommen diagnosticeres ofte først, når hæmostasen udfordres og øget blødningstendens bliver manifest, fx ved menarche. Et hyppigt symptom ved VWS er primær menorrhagi, og det anslås, at 5-20% af primær menorrhagi skyldes VWS.Da p-piller er en førstevalgsbehandling ved menorrhagi, er der en del af de yngre kvinder, som henvises til udredning for koagulationsforstyrrelser, der er i behandling med p-piller på henvisningstidspunktet.

Kun få studier har undersøgt ændringer i VWF efter start på p-pillebehandling [1-7]. Hvis p-piller forårsager en stigning i VWF, kan de maskere en mild VWS og dermed forårsage underdiagnosticering. At seponere p-piller er dog ikke uden gener for patienterne.

Der findes ikke entydige retningslinjer på området, og derfor ønskede vi at undersøge, hvorvidt p-piller påvirker niveauet af VWF i plasma.

taget prøver ved inklusion og efter tre og seks menstruationscykli. Kun kvinder, som havde fået ordineret 2. generations-piller (150 mg levonorgestrel/250 mg norgestimate og 30-35 µg ethinyl estradiol), blev inkluderet i studiet. Følgende analyser blev udført: VWF antigen (VWF:Ag), VWF ristocetin cofaktor (VWF:RCo) og VWF kollagenbinding (VWF:CB), koagulationsfaktor VIII (FVIII) og CRP. Det primære endemål var ændring i VWF:RCo efter påbegyndt p-pillebehandling.

Von Willebrand-faktor » 250 kDa glycoprotein, der cirkulerer i plasma som multimerer. » Syntetiseres i endotelceller og mega karyocytter. Frigives ved endotelskade og ved aktivering af den mature trombocyt. » Væsentligste funktioner: – Faciliteter trombocytadhæsion gennem binding til kollagen i subendotelet og GPIb på trombocytten (linker trombo cyt til karvæg).

– Cirkulerer sammen med koagulations faktor VIII og beskytter denne mod hurtig nedbrydning. » Er også vist at være en akutfasereaktant og har potentiale som markør for endotel- skade og -inflammation.

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2015

«

»

»

»

Studiet fandt ingen ændring i von Willebrand-faktor efter start på p-piller. På denne baggrund er der ikke indikation for rutinemæssigt at seponere p-piller før undersøgelse for von Willebrands sygdom ...

Seksten kvinder i p-pillegruppen og 28 kvinder i kontrolgruppen gennemførte alle tre prøvetagninger.

Vores resultater er vist i figur 1 på side 18. Vi fandt ingen signifikant ændring i VWF:RCo (p=0,07), VWF:Ag (p=0,10) eller VWF:CB (p=0,29) efter tre eller seks mdrs. behandling i p-pillegruppen. Der var heller ikke signifikant forskel på VWF:RCo (p=0,09), VWF:Ag (p=0,78) eller VWF:CB (p=0,24) i p-pille- og kontrolgruppen ved tre eller ved seks mdr. Der sås en signifikant stigning i CRP i p-pillegruppen efter tre mdr. (p ‹ 0,01), og FVIII og CRP var signifikant højere i p-pillegruppen end kontrolgruppen ved tre og seks mdr. (p=0.04 and p ‹ 0.001).

Ved korrelationstest fandt vi indbyrdes signifikant og relativt stærk korrelation mellem de forskellige VWFparametre og mellem VWF og FVIII (for alle var r › 0.72 og p ‹ 0.01), men ikke mellem VWF og CRP (for alle var r ‹ 0.60 og p › 0.11).

» Seksten kvinder i p-pillegruppen og 28 kvinder i kontrolgruppen gennemførte alle tre prøvetagninger. Vores resultater er vist i figur 1 på side 18 ...

»

Resultater

Von Willebrands sygdom » Hyppigste arvelige blødersygdom på verdensplan. Prævalens i Skandinavien er 12-15:100.000. » Skyldes mangel på eller defekt af von Willebrand-faktor (VWF). Mange forskel lige mutationer i VWF-genet (kromosom 12) kan give ophav til sygdommen. » Inddeles i: – Type 1: Nedsat både mængde og funktion af VWF i plasma. Nedarves autosomalt dominant.

– Type 2: Normal mængde men nedsat funktion af VWF, fx ændret affinitet for GPIb eller kollagen. Opdeles i yderligere undertyper alt efter de fektens art. Nedarves autosomalt dominant eller recessivt.

– Type 3: Total (eller nærtotal) mangel på VWF i plasma. Nedarves autoso malt recessivt. » Symptomer som ved andre primære hæ mostasedefekter: Øget tendens til muko kutane blødninger, menorrhagi, samt forlænget blødningstid ved traumer og operative indgreb. Sværhedsgraden varierer efter undertype, sværest ved type 3.

FORTSÆTTER ...

17

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2015

»

Figur 1.

Von Willebrand-faktor (a-c), faktor VIII (d) og CRP

(e) før og efter p-pillestart sammenlignet med en

kontrolgruppe. Værdier er mean (95% CI), for CRP median med kvartiler. P-værdier er beregnet med

one-way ANOVA/Friedmans test og uparret t-test/

Mann-Whitney test.

VWF:RCO, ristocetin cofaktor; VWF:Ag, antigen; VWF:CB,

kollagenbinding; FVIII, koagulationsfaktor VIII.

18

ARTIKEL | DSTHFORUM 1 | 2015

Von Willebrand-diagnostik I diagnostik af von Willebrands sygdom (VWS) indgår: » Dispositioner: Kendt VWS eller øget blødningstendens i familien. » Symptomer i form af øget blødningstendens ved standardiseret blødningsscoreskema. » Paraklinik: Den primære analyse er von Willebrand-faktor (VWF) i plasma. På Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus Universitetshospital måles i dag rutinemæssigt VWF antigen (VWF:Ag) som mål for mængde og VWF ristocetin cofaktor (VWF:RCo) som mål for aktivitet/funktion.

Den diagnostiske grænse er VWF:RCo ‹ 0,35 kiu/L. Desuden måles Hgb, trombocytter, APTT, PT, koagulationsfaktor VIII og CRP rutinemæssigt i de fleste laboratorier.

Andre analyser, som bruges i VWS-diagnostik, er VWF-kollagen binding, VWF-FVIII binding og multimer-analyse.

»

Vi fandt ingen ændring i VWF efter p-pillestart. Dette peger på, at kvinder i behandling med p-piller kan undersøges for VWS uden at behandlingen seponeres.

Tidligere studier fokuserede på p-pillers protrombotiske virkning og medtog kun VWF som sekundært endemål. To studier fandt en signifikant stigning i VWF:Ag hhv. VWF:RCo efter start på p-piller [1,2], mens et enkelt studie fandt et fald i VWF [3], og andre studier ikke fandt nogen forskel [4-7].

Vi fandt en lille, men signifikant stigning i CRP efter p-pillestart. Dette tyder på, at p-piller udløser et akutfaserespons, og gennem aktivering af hæmostasen via CRP og andre akutfaseproteiner kan dette være en del af forklaringen på den øgede tromboserisiko ved ppiller. Interessant nok var der ingen korrelation mellem VWF og CRP, selv om VWF regnes for at være en akutfasereaktant.

Nærværende studie undersøgte VWF hos raske forsøgsdeltagere. Det kan ikke udelukkes, at virkningen af p-piller hos kvinder med VWS adskiller sig fra virkningen hos raske kvinder. En gruppe, der kan frembyde særlige problemer, er kvinder med VWF-niveauer i grænseområdet. Her kan selv relativt små ændringer rykke en værdi fra subnormal til normal. Hos disse patienter kan der være indikation for at gentage måling af VWF, efter at man har seponeret p-piller.

På baggrund af nærværende studie konkluderer vi dog, at p-piller ikke forårsager signifikant ændring i VWF hos raske kvinder, og at der derfor ikke er grundlag for rutinemæssigt at seponere p-pillebehandling ved udredning for VWS.

»

Diskussion

«

»

Referencer [1] Kluft C et al. Pro-inflammatory effects of oestrogens during use of oral contraceptives and hormone replacement treatment. Vascul Pharmacol. 2002 Aug;39(3):149-54.

Projektet er udført som et forskningsår ved Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Dataindsamling er foretaget i perioden januar 2013-februar 2014.

Resultaterne er publiceret i tidsskriftet Thrombosis Research januar 2015 (Combined oral contraceptives do not influence von Willebrand factor related biomarkers despite inducing an acute phase response. Larsen JB, Bor MV, Hvas AM. Thromb Res 135 (2015), pp. 208-211.)

[2] Oral Contraceptive and Hemostasis Study Group. The effects of seven monophasic oral contraceptive regimens on hemostatic variables: Conclusions from a large randomized multicenter study. Contraception. 2003 Mar;67(3):173-85.

[3] Gevers Leuven JA et al. Effects of two low-dose oral contraceptives on circulating components of the coagulation and fibrinolytic systems. J Lab Clin Med. 1987 Jun;109(6):631-6.

[4] Weinges KF et al. The effects of two phasic oral contraceptives on hemostasis and platelet function. Adv Contracept. 1995 Sep;11(3):227-37.

[5] Prasad RN et al. Effects on hemostasis after two-year use of low dose combined oral contraceptives with gestodene or levonorgestrel. Clin Appl Thromb Hemost. 1999 Jan;5(1):60-70.

[6] Van Rooijen M et al. Treatment with combined oral contraceptives induces a rise in serum C-reactive protein in the absence of a general inflammatory response. J Thromb Haemost. 2006 Jan;4(1):77-82.

[7] Harris GM et al. Decreased plasma tissue factor pathway inhibitor in women taking combined oral contraceptives. Am J Hematol. 1999 Mar;60(3):175-80.

19

»

DSTH'S EFTERÅRSMØDE 2014 | DSTHFORUM 1 | 2015

DSTH's efterårsmøde 2014 Af: Læge Anders Christian Larsen, Mavetarmkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Dagen startede som altid med en foredragskonkurrence for yngre forskere og havde i år deltagelse af 6 indholdsrige foredrag. Dommerkomiteen, som bestod af ledende overlæge Henrik Gregersen, Hæmatologisk Afdeling, Aalborg, overlæge Jonas Angel Sjøland, Kardiologisk Afdeling, Kolding og afdelingslæge Knud Jepsen, Neuroanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, valgte Ehsan Motavaf fra Aalborg som det bedste foredrag, og 2. præmien gik til Heidi Munk Andersen. Læs vinder-abstract på side 24.

Herefter var der velkomst ved formand for DSTH Thomas Decker Christensen, som også præsenterede den nye opdaterede bridging applikation der er til rådighed fra DSTHs hjemmeside. Dernæst fulgte tre foredrag om venøse tromboemboliske lidelser.

Med stor glæde kunne DSTH byde velkommen til professor John-Bjarne Hansen fra Tromsø Universitet og daglig leder af Thrombosis Research and Expertise Center i Tromsø.

John-Bjarne Hansen er desuden editor på Journal of Thrombosis and Haemostasis. Der blev indledningsvist præsenteret nogle af de seneste resultater fra Tromsø-studierne som i 6 surveys har stået på siden 1974 og inkluderer mere 40.000 Tromsø borgere. Borgerne har deltaget i et eller flere af disse surveys med demografiske data, spørgeskemaudfyldelse og blodprøvetagning. I foredraget blev velkendte risikofaktorer som for eksempel fedme, alkohol og rygnings indflydelse på risikoen for venøs trombose systematisk gennemgået. Data fra Tromsø studierne blev sammenholdt med andre videnskabelige arbejder.

Professor Søren Risom Kristensen fra Kardiovaskulært forskningscenter, Aalborg og hans forskningsgruppe i Aalborg har indledt et samarbejde med Tromsø gruppen i et nyt stort tiltag, som forsøger at samle den danske kohorte ”Kost, Cancer og Helbred” med Tromsø gruppens population i en samlet kohorte, for dermed at give nye og endnu mere robuste data omhandlende risikofaktorer for kardiovaskulære lidelser og venøs trombose. Det vakte specielt stor morskab blandt tilhørerne at man nu havde mulighed for at sammenligne den fordrukne danske befolkning med en befolkning med et meget mindre årligt alkoholindtag.

22

Læge Anders Christian Larsen, Mavetarmkirurgisk Afdeling, Aalborg præsenterede overlevelsesdata for patienter med øvre gastrointestinal kræft inklusiv pancreas cancer og kunne berette, at symptomatisk venøs trombose og tilfældigt opdaget venøs trombose hos kræftpatienter ser ud til at have den samme dårlige prognose sammenlignet med samme type kræftpatienter, der ikke har venøse tromboser.

Efter pausen fulgte session om atrieflimmer ved Trombosecenter Aalborg, Kardiologisk Afdeling og Thrombosis Research Center, Aalborg Universitet.

Forskningschef Lars Hvilsted Rasmussen (og pr. 1. marts 2015, dekan ved Aalborg Universitets Sundhedsvidenskabelige Fakultet) indledte med et oversigtsforedrag over nye orale antikoagulantia og og beskrev de kliniske problemstillinger man kan komme ud for. Overlæge Torben Bjerregaard Larsen gav et indblik i den seneste forskning omkring ældres faldtendens, som en relativ kontraindikation for antikoagulationsbehandling. Det viser sig, at vi nok kan behandle flere ældre patienter en vi hidtil har troet. Ph.d. studerende Thure Filskov Overvad redegjorde for sine nyeste resultater fra ”Kost, Cancer og Helbred” hvor de viser sig at kvindekønnet ikke betyder øget risiko for venøs trombose og mortalitet hos yngre kvinder med atrieflimmer. Post Doc Peter Brønnum Nielsen præsenterede netop publicerede resultater omkring intrakraniel blødning hos warfarin behandlede atrieflimmer patienter som oplever et stroke. Senior-biostatistiker Søren Lundbye Christensen gav til sidst et ganske underholdende indblik i hvordan sygdom i nær familie kan vække ens nysgerrighed og give inspiration til forbedring af behandling. Med mange tekniske og matematiske finurligheder, har de i hans forskningsgruppe opbygget en matematisk model der kan forudsige den korrekte INR og dermed optimere antikoagulationsbehandlingen.

Der skal lyde en stor tak til alle

foredragsholdere og de mange fremmødte.

Ligeledes en stor tak til mødets sponsorer for det gode samarbejde.

» »

Vinder af foredragskonkurrencen Ehsan Motavaf fra Aalborg

Sidse Høst Pahus har påvist at prævalensen af trombofili ikke er øget i unge mennesker med iskæmisk apopleksi

»

Pernille Vinholt fra Odense arbejder med trombocytopeni

»

»

»

Runner-up Heidi Munk Andersen leverede en formfuldendt præsentation om fibrinogen og trombocytopeni

De gode oplæg i foredragskonkurrencen vidner om en lys fremtid indenfor trombose og hæmostase forskning

Professor Søren Risom Kristensen, Aalborg

Anne Katrine Wulff Nielsen arbejder med hæmostase under terapeutisk hypothermi

»

23

»

DSTH'S EFTERÅRSMØDE 2014 | DSTHFORUM 1 | 2015

Ehsan Motavaf, Kåre G. Sunesen & Ole Thorlacius-Ussing

VINDER-ABSTRACT ved DSTH's FOREDRAGSKONKURRENCE

ABSTRACT: Anticoagulants effect on 30 day mortality in patients with peptic ulcer bleeding Af: Ehsan Motavaf1, Kåre G Sunesen2, Ole Thorlacius-Ussing2 1Department of Surgery, Vendsyssel Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Aalborg University Hospital

BACKGROUND

Peptic ulcer is a common disease and the 30 day mortality is high (10-12%). Anticoagulants (AC) are well described to increase the risk of peptic ulcer bleeding, but their influence on mortality among these patients is not well known. We examined the influence of AC use on 30 day mortality in patients with peptic ulcer bleeding.

METHOD

Patients from acute surgery database – peptic ulcer bleeding, previously “national indicator project” (NIP), where enrolled in the period 2008-2012. Vital status and date of death was retrieved from the Danish CPR register. Patients were followed from date of admission and until date of death or 30 days after admission, whichever came first. Kaplan-Meier survival curves was computed according to age (‹/≥ 75 years) and AC use.

We used adjusted Cox-regression analysis to compute 30 day mortality rate ratios (MRR) with corresponding 95% confidence interval (CI) in users compared to nonusers of AC. We stratified by age ‹ 75 years and ≥ 75 years at admission and adjusted for sex (male/female), alcohol use (‹/≥ 14/21 units weekly), tobacco (ever/ never), ASA score (1-2/3-5) co-morbidities (diabetes mellitus, chronic obstructive lung disease, heart disease, liver cirrhosis/aids), Forrest classification (I-II/ III), and ulcer location (ventricular/duodenal).

24

RESULTS

We included 8003 patients with a first time registration in NIP, of whom 1739 (20%) was registered as AC users. The 30 day mortality among patients ‹ 75 years was 4.8% in AC users and 6.7% in non-AC users. Among patients › 75 years the corresponding numbers were 12.9 % and 13.2%. The adjusted 30 day MRR for AC users vs. non-users was 0.52 (0.36-0.75) among patients ‹ 75 years and 0.88 (0.72-1.08) among ≥ 75 years.

In both age groups the adjusted analysis revealed a significantly increased 30 day MRR in patients with ≥2 co-morbidities, duodenal ulcer location, ASA score › 2 and Forrest classification ‹ III.

CONCLUSION

AC use did not increase 30 day mortality among peptic ulcer bleeding patients.

e

c rren u k n ko rags d e et r smød te fo r s å æ r N e le il Eft t i V ej r e 5 1 v i 0 l 2 b er v emb o n .

26

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4.

Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering.

1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91.

3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086.

5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 Roche Roche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkomplex

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige.

Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons.

Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb.

Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt.

Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet.

Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – ny og lettere blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation.

Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm.

De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014.

Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk.

Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

NYT FRA ASH | DSTHFORUM 1 | 2015

«

Nyt fra American Society of Hematology San Francisco 2014 Af: Mikkel Helleberg Dorff, OVERLÆGE, Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus

»

Et rent eldorado for tromboseog hæmostaseinteresserede Traditionen tro var der også på årets hæmatologisk kongres, ASH American Society of Hematology, spændende nyheder inden for trombose- og hæmostaseområdet. Et rent eldorado for trombose- og hæmostaseinteresserede.

Det var meget tydeligt, at området er i fortsat rivende udvikling, da 3 af de 5 ”late breaking abstracts” var inden for dette område. Late breaking abstracts er kendetegnede ved at demonstrere ny viden med forventet afgørende behandlingsmæssig betydning.

FORTSÆTTER ...

27

-

»

NYT FRA ASH | DSTHFORUM 1 | 2015

1. Ny æra? AntikOagulation uden øget blødningsrisiko Lyder som det optimale antikoagulans og fra en drømmeverden. Ikke desto mindre fremlagde Harry Büller fase 2 studie med FXI antisense oligonukleotid hos i alt 300 knæalloplastik patienter randomiseret til standardprofylakse med Klexane 40 mg dgl og KFXI ASO i 200 hhv 300 mg. Primære effektmål var VTE påvist ved bilateral venografi dag 8-12 eller symptomatisk VTE. Mens den lave dosis FXI-ASO var lige så virkningsfuld som Klexane var den højere dosering mere effektiv end Klexane. Blødning opstod hos 2,8%, 2,6% og 8,3% af patienterne i henholdsvis 200 mg, 300 mg og klexanegruppen.

Tiden må vise om FXI genererer en ny æra for AK behandling Reduktion af FXI mRNA ved hjælp af FXI ASO kunne altså forebygge peri- og postoperativ VTE på niveau med Klexane men uden eller med i hvert fald markant mindre blødningstendens. FXI-aktiviteten var 0,93 ± 0.02 IE/ml hos patienter, der fik Klexane og 0,38 ± 0.01, 0,20 ± 0.01 hos patienter, der fik henholdsvis 200 og 300 mg FXI-ASO, d.v.s. svarende til heterozygot eller mild homozygot hæmofili C. Blødningstendens ved hæmofili C er ikke éntydigt korreleret til faktorniveauet. Problematisk blødningstendens kan derfor eventuelt udvikles hos visse patienter, når deres FXI-niveau sænkes. Tiden må vise om FXI genererer en ny æra for antikoagulant behandling, eller om fundene ikke kan reproduceres i større studier.

Link: https://ash.confex.com/ash/2014/webprogram/Paper77069.html

28

2. VTE hos cancerpatienter I CATCH-studiet sammenlignes effekten af langtids-Innohep versus Marevan ved akut tromboemboli hos cancer patienter. CLOT studiet (NEJM 2003) viste, at Fragminbehandling halverer risikoen for re-VTE hos cancerpatienter og en trend for bedre overlevelse. LITE studiet viste i 2006, at Innohep også havde bedre effekt end Marevan hos cancerpatienter.

I CATCH studiet, som er det største af sin art, randomiseredes 900 cancerpatienter (10% hæmatologiske patienter) fra 165 centre i 32 lande og 5 kontinenter, ligeligt mellem warfarin (INR 2-3, TTI 47%) og Innohep. Patienterne blev fulgt op til 6 måneder. CATCH studiet fandt recidiv af VTE hos 6,9% i innoheparmen mod 10% i warfarinarmen og nedsat non-major bleeding i innohep-armen 11 versus 16%. Der fandtes ingen forskel i major bleeding eller mortalitet. Studiet bekræfter således, at Innohep giver en mere effektiv behandling af VTE hos cancerpatienter med lidt mindre recidivhyppighed og mindre non-major blødninger, men ingen reduktion af større blødninger eller mortaliteten. LMWH har i flere år været anbefalet 1. valg i behandling af VTE hos cancerpatienter i Danmark og studiet bekræfter, at LMWH er mere effektive end AK behandling.

Studiet bekræfter således at innohep giver en mere effektiv behandling af VTE hos cancerpatienter Link: https://ash.confex.com/ash/2014/webprogram/Paper77065.html

NYT FRA ASH | DSTHFORUM 1 | 2015

3. Length does matter – or does it?

2 års eller 6 måneders AK behand- ling af idiopatisk lungeemboli?

I Padis PE studiet blev patienter med uprovokeret lungeemboli efter 6 måneders AK behandling randomiseret til yderligere 18 måneders AK behandling og placebo. 371 patienter blev inkluderet. Efter 18 måneders behandling blev patienterne fortsat observeret for udvikling af VTE. Ved behandlingsophør var der markant risikoreduktion i behandlingsarmen (VTE hos 3,3 versus 13,5% af patienterne i de 2 grupper) men i den efterfølgende observation nærmede kurvernes forløb hinanden, så der ikke længere var signifikant forskel. Den høje recidivfrekvens efter ophør med behandling uanset varigheden af denne betyder, at vi bør øge indsatsen for at identificere faktorer, som disponerer til recidiv.

Link: https://ash.confex.com/ash/2014/webprogram/Paper77061.html

«

5. De nye er blevet gamle og målrettede ”New oral anticoagulants” har efterhånden været på markedet i 5-6 år og en nomenklaturændring er derfor tiltrængt. Som nye akronymer har DOAC (Direct Oral AntiCoagulants) og TSOAC (Target Specific Oral AntiCoagulants) været foreslået. Mange foretrækker dog stadig engelsk NOAC eller dansk NOAK, nu med betydningen Non-VKA Orale AntiKoagulantia. På en session fremlagdes den aktuelle status for NOAK. Samlet viser alle fase 3 studier, der sammenligner VKA-behandling med NOAK en lavere blødningsrisiko. Metaanalyse fra de kliniske studier viser nedsat blødningstendens generelt (5,2% versus 6%) og også færre letale blødningskomplikationer, især betinget af færre intracranielle blødninger (OR 0,48). Trods manglende antidot er letale forløb numerisk sjældnere end med warfarin. Data fra Dresden NOAC Registry tyder også på, at disse tendenser står til troende i ”real life”, uden for protokol. Antidoter er under udvikling og nogle i kliniske studier. I de fleste tilfælde er understøttende behandling og afventen af clearance af lægemidlet tilstrækkeligt.

4. Science fiction eller real world – helbredelse af hæmofili?

Humane placentære stamceller blev gen-modificeret ved hjælp af lentivirus til at udtrykke human koagulationsfaktor VIII. Stamcellerne blev herefter transplanteret intraperitonealt på musefostre hvilket medførte, at fostrene efterfølgende udtrykte human FVIII. Dermed en muse-model til måske at kunne producere koagulationsfaktor VIII og måske dermed en tidlig behandling af hæmofili A. Spektakulært men synes også meget langt fra real life endnu.

Link: https://ash.confex.com/ash/2014/webprogram/Paper70925.html

Samlet viser alle fase 3 studier, der sammenligner VKA med NOAK en lavere blødningsrisiko

Links: https://ash.confex.com/ash/2014/webprogram/Session5357.html (ASH 2014) https://ash.confex.com/ash/2013/webprogram/Paper58322.html (ASH 2013)

FORTSÆTTER ...

29

-

»

NYT FRA ASH | DSTHFORUM 1 | 2015

»

Hæmatologien er i rivende udvikling Det er tydeligt, at trombose og hæmostaseområdet disse år gennemgår en rivende udvikling, og det satte sit tydelige præg også på konferencen i 2014.

Spændende indlæg og sessioner om blodlegemer, både syge og raske, små og store – men for de interesserede vil jeg henvise til mere hæmatologiske kanaler. Også hæmatologien er i rivende udvikling.

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myo-kardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakor-poral cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca.

150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage.

Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastro-intestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endo-cardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombo-cytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. ind-holdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre læ-gemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature.

Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse.

Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til admini-stration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagu-lantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patien-ter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kon-trolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragminbehandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper.

Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kro-nisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret.

Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekom-mandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsig-tighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararte-riesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for føl-gende lægemidler: i.v. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, to-baksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinata-le kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisaf-hængige, og oftest milde. Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæ-matom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde.

Pakninger:

ID nr. Frag-14-01-06

Vnr Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr.

42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51 44 70 52 08 54 23 42 03 56 42 01 17

Lægemiddel form og styrke Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Glasampul

12.500 12.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 2.500 10.000

anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa

IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml

Pakningsstørrelse 10 x 0,2 ml.

25 x 0,2 ml.

10 x 0,2 ml.

25 x 0,2 ml.

10 x 0,3 ml.

5 x 0,4 ml.

5 x 0,5 ml.

5 x 0,6 ml.

5 x 0,72 ml.

1 x 4 ml.

10 x 4 ml.

10 x 1 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B . Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 18. oktober 2013.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. Pligttekst opdateret d. 21-11-2014

fragmin 059 ASmPC V5.0 18oktober2013 30

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde!

Husk tromboseprofylakse VTE er den næsthyppigste årsag til død hos patienter med cancer(1).

Ref.:1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125/6): 490-493.

Indikationer for Fragmin® (dalteparin): • Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og VTE PRO smartphone på VTEpro.dk

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister inden lanceringen.

Produktinformation for Fragmin® (dalteparin) kan læses på særskilt side

ID nr. Frag-14-01-06

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

»

NORDISK KOAGULATIONSMØDE | DSTHFORUM 1 | 2015

NordCoag 2015 in Reykjavík Dear Nordic Colleagues ...

It is a pleasure to invite you to attend the NordCoag2015 to be held in Reykjavík, Iceland, on August 13-15, 2015.

We hope to provide a program of high scientific quality, matching the latest in coagulation research and clinical practice, including the following topics:

But most importantly, we will have an opportunity to share friendship and Nordic experience in the fields of coagulation disorders, their mechanism and treatment.

The scientific meeting will be arranged in cooperation with the Danish Society on Thrombosis and Haemostasis.

On behalf of the organizing societies: Pall T. Onundarson, M.D., Reykjavik., President Jørn Dalskov-Nielsen, M.D., Ph.D., Copenhagen, Program Director

»

Coagulation mechanisms and basic research Platelets and platelet disorders Bleeding disorders ▪ • Hemophilia issues ▪ • Nordic Hemophilia Council Guidelines in Hemophilia and Von Willebrand Disease Thrombotic disorders and antithrombotic treatment ▪ • The Reykjavik Heart study ▪ • Venous Thromboembolism

– Recurrence risk in VTE

– To screen for thrombophilia or not ▪ • Anticoagulation – Old and new oral anticoagulants – Monitoring anticoagulation – Convenience or safety?

– Reversal of anticoagualtion and perioperative management – Thromboprophylaxis

We also hope you will have a chance to visit Reykjavik cultural sights and to explore some of the natural attractions of Iceland, sometimes harsh but always captivating.

Keep posted by visiting the website:

www.nordcoag2015.com

Time to to sharE Nordic experience in the fields of coagulation disorders, their mechanism and treatment

32

16.-18. september 2015

ATE-KURSUS kursus I Arteriel tromboEMBOLI

Hotel Scandic Jacob Gade Flegborg 8-10 7100 Vejle

Trombose og hæmostase som fagområde Delkursus 1 – Arteriel tromboemboli

3 kurser i alt

Læringsmål

I 2011 og 2012 har Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase (DSTH) afholdt i alt 2 møder med de andre videnskabelige selskaber om oprettelse af trombose og hæmostase som fagområde. Dette har resulteret i en basisuddannelse indenfor dette område. Det er bestemt, at for at opnå anerkendelse i fagområdet, skal man gennemgå 3 kurser:

Når du har været på dette kursus:

1) Arteriel tromboemboli 2) Venøs tromboemboli 3) Blødning I alt altså 3 kurser á hver 3 dages varighed. Kurserne afholdes hvert halve år. Man kan tage kurserne i vilkårlig rækkefølge.

» Har du kendskab til patofysiologien bag arteriel tromboemboli. » Har du kendskab til de antitrombotika, der anvendes i klinisk praksis ved arteriel tromboembolisk sygdom. » Har du kendskab til håndtering af patienter, der får kombinationsbehandling med trombocytfunktionshæmmere og antikoagulantia. » Kan du planlægge behandlingspause for patienter i antitrombotisk behandling ved operative indgreb. » Ved du, hvor du finder relevante og opdaterede behandlingsvejledninger for de enkelte sygdomme. » Ved du, hvor du henter yderligere rådgivning.

Pris (medlem AF DSTH): 6 PRIS (ikke medlem .000 kr. af DSTH): 6 .500 kr.

Kursusledelse: Dorte Damgaard, Thomas Decker Christensen, Nikolaj Eldrup og Tina Svenstrup Poulsen

Man kan tage kurserne i vilkårlig rækkefølge

TILMELD DIG PÅ: www.DSTh.dk

33

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

«

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@clin.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi

Nyt medlem i DSTH's bestyrelse

Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasserer: Jonas Angel Sjøland Konst. overlæge, ph.d.

Kardiologisk afd.

Kolding Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

Eva Funding

ige r e øvr de emm m l ed so Læ lsesm nen af e sio 14 tyr v er r. 1 20 bes ine n l n m k io ru h.d hfo w.dst dst w w på

Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Læge, ph.d.

Center for Hæmofili og Trombose Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgisk afdeling Regionshospitalet Randers E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: kirurgi Suppleanter: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

34

Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

«

Eva Funding Afdelingslæge Enhed for Leukæmi & Godartede Blodsygdomme Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

43 år, uddannet læge fra Aarhus Universitet i 2001, efterfølgende turnus i Esbjerg. Så fulgte en introduktionsstilling i neurologi og derefter en grundig skoling i den hæmostatiske balance som reservelæge på Klinisk Biokemisk afdeling, Esbjerg. Under mit hoveuddannelsesforløb, først i klinisk biokemi, og siden i hæmatologi (Esbjerg og Aarhus) har interessen for koagulation har været den røde tråd. Kombinationen hæmatologi-koagulation ledte til en stilling ved Center for Hæmofili og Trombose, Aarhus. Her fik jeg klinisk erfaring med hæmofilipatienter, og det førte til min nuværende ansættelse som hæmofili-ansvarlig speciallæge ved Rigshospitalets Hæmatologiske afdeling, min drømmestilling. Privat bor jeg sammen med Anders, forsker hos Novozymes, og vores tilsammen fem teenagedrenge i en herskabslejlighed på Vesterbro.

Tidspunkt

Begivenhed

12. maj 2015 København, Danmark

» Symposium: Immunhæmolyse og trombotisk mikroangiopati Læs mere på www.hematology.dk og www.dsbh.dk

21. maj 2015 Roskilde, Danmark

» DSTH Forårsmøde Læs mere på www.dsth.dk

15.-19. juni 2015 Ebeltoft, Danmark

» Clinical Epidemiology Summer School Læs mere på www.dsth.dk

13.-15. august 2015 Reykjavík, Island

» Nordisk Koagulationsmøde Læs mere på www.nordcoag2015.com

16.-18. september 2015 Vejle, Danmark

» Arteriel trombose kursus (ATE) Læs mere på www.dsth.dk

26. november 2015 Vejle, Danmark

» DSTH Efterårsmøde og Generalforsamling Læs mere på www.dsth.dk

27.-29. april 2016 Vejle, Danmark

» Venøs trombose kursus (VTE) Læs mere på www.dsth.dk

5.-7. oktober 2016 Vejle, Danmark

» Blødningskursus Læs mere på www.dsth.dk

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen DSTHForum redaktionsudvalg: Ole Halfdan Larsen (Redaktør) Anna-Marie Bloch Münster Birgitte Klindt Poulsen Steen Husted Mads Nybo

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen

Pradaxa® (dabigatran)

5

indikationer1

Reference: 1. Produktresume Pradaxa

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af venøs tromboemboli hos patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik.

Indikationer: Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv total hofte- eller knæalloplastik. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen.

Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,11%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning. – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 220 mg én gang dagligt som 2 kapsler à 110 mg. Første dag: én enkelt kapsel inden for 1-4 timer efter afsluttet operation. Efterfølgende 2 kapsler én gang dagligt i 10 dage (knæalloplastikker) eller i 28-35 dage (hoftealloplastikker). Behandlingsstart udsættes, hvis hæmostase ikke er sikret. Til patienter over 75 år eller med kreatininclearance (CrCl) 30-50 ml/min eller ved samtidig verapamil eller amiodaron bør dosis være 150 mg (som 2 x 75 mg) dagligt. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Før opstart af behandling bør nyrefunktionen vurderes ved en beregning af kreatinin clearance (CrCl) for at ekskludere patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen.

Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser: 75 mg, hårde kapsler, 10 stk; 60 stk; 110 mg, hårde kapsler, 10 stk.; 60 stk. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 03. juni 2014. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk

PRA-14-01-30, FEB15

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren samt behandling og forebyggelse af dyb vene trombose og lungeemboli.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormal leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi, postoperativ anæmi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticagrelor samt P-glycoprotein (P-gp)-induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning*: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt – ved DVT og LE indikationerne efter forudgående parenteral antikoagulansbehandling i mindst 5 dage. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamilbehandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler; 60 kapsler; 150 mg: 60 kapsler; 3x 60 kapsler (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/ eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 03. juni 2014. Information om øvrige indikationer m.m. findes i produktresuméet (www. produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres fra Medicinsk Information hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller mail: info.cop@boehringer-ingelheim.com

NY

Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT hos voksne

NY

Behandling af lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende LE hos voksne

Pradaxa® (dabigatran) indikationer1

5

Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv

total hoftealloplastik

Primær forebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter efter elektiv

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer*

* Såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension

For reference og yderligere information se de forkortede produktresuméer på side XX 35.

PRA-14-01-30, FEB15

total knæalloplastik