DSTHForum 5. udgave 2012

5. UDGAVE

2012

l u j g i l e d æ Gl sker alle en DSTH øn jul og et glædelig r! godt nytå

Side 5

Forebyggelse af VTE

Side 8

Tromboseprofylakse

Side 12

Behandlingsvejledning for tromboseprofylakse til parenkymkirurgiske patienter

Side 18

Behandlingsvejledning for farmakologisk tromboseprofylakse til medicinske patienter

Side 24

Et motiverende og lærerigt kurusus

Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...

Hvordan har dine patienters AK-behandling det?

Hvor mange af dine patienter får mulighed for at komme i selvstyret AK-behandling?

®

CoaguChek

Hyppig INR-monitorering kan forbedre TTR (tid i terapeutisk niveau) signifikant.1)Selvstyret Patientselvstyring er en effektiv måde at forbedre TTR.2) Selvstyret AK-behandling giver patienterne øget livskvalitet, større empowerment og længere tid i terapeutisk niveau.3)

AK-behan

Bedre resultater

At måle INR oftere, e terapeutisk niveau og

Måling uanset hvor

Se www.coaguchek.dk for yderligere oplysninger om CoaguChek.

COAGUCHEK, SOFTCLIX and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche.

CoaguChek®XS spar nemmere at rejse

Indbygget kvalitetsk

Hver enkelt teststrim

© 2012 Roche

Så godt som smerte

Et lille stik i fingeren den rette bloddråbe t

Roche Diagnostics A/S Industriholmen 59 2650 Hvidovre Tlf. 36 39 99 52 www.coaguchek.dk www.roche.com side

2

1: Heneghan C et al. Self monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.

2: Cromheecke ME et al. Oral anticoagulation self-management by a specialist anticoagulation clinic: a randomized cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.

3: J. Ansell et al: Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management. Int.J.Card.99 (2005) 37-45.

DSTH FORUM 2005

Siden 1994 har flere e AK-behandling verde selvstyret AK-behand

®

Kolofon og praktiske oplysninger ...

En idé?

Indlæg DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg.

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer.

Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg sendes i elektronisk form (Word-fil). For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt (ingen tabuleringer og manuel orddeling). Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign) i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDFeller JPEG-filer.

DSTHForum Nr.: 5/5-2012 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til: Steen Elkjær Husted, ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling, Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH)

vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges XS Materialet ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt

Redaktør Steen E. Husted (videnskabelig redaktør) Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro Mobil: 24299963 E-mail: steehust@rm.dk

industrien, få præsenteret de nyeste resultater inden ndling for – For øgetatfrihed og sikkerhed for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

er den bedste vej til at holde dig i g undgå risikoen for komplikationer Deadline for materiale til bladet i 2013:

Deadline til blad nr. 1, 2013: 18. februar 2013 Deadline til blad nr. 2, 2013: 22. april 2013 rer tid i det daglige og gør det Deadline til blad nr. 3, 2013: 17. juni 2013 Deadline til blad nr. 4, 2013: 02. september 2013 Deadline til blad nr. 5, 2013: 11. november 2013 kontrol

r og hvornår

DSTH’s sekretariat Att.: Anita Sylvest Andersen Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre 3400 Hillerød Tlf.: 38621880 E-mail: asan@noh.regionh.dk

mmel tjekkes automatisk inden måling

Annonceinformation:

efri målingSe www.dsth.dk eller kontakt redaktionen.

n med CoaguChek® Softclix vil give dig til målingen

Grafisk design og layout:

end 250.000 patienter i livslang Grafiker, Mette Rumpelthiin Bligaard en over haftSOLOMET fordelene –ved Graphic solutions ® dling med CoaguChek .

Mobil: 26110444

Grafisk design og layout SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk

E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk 5. udgave 2012

side 3

innohep® tinzaparin Nu som sikkerhedssprøjte

PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 28

LEO® 101255 © LEO PhaRma a/S OKT 2012. DIX CVR. NO. 56759514. aLLE LEO VaREmæRKER SOm ER NæVNT, ER EjET af LEO GROUP.

Reducerer risikoen for stikskader - for dig og for patienten1

Berettig til gener et elt tilskud

innohep® et godt partnerskab i antikoagulationsbehandlingen

Forebyggelse af VTE Af: Anna-Marie Bloch Münster, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Så er DSTHForum på gaden igen. I dette nummer kan du læse en anmeldelse af vores sidste kursus vedr. metodologiske overvejelser ved studier indenfor trombose og hæmostase feltet. Kurset fik mange rosende ord med på vejen, og vi håber, at vi i 2013 bliver i stand til at udbyde kurset igen ...

Dette nummer indeholder, som sidst, nogle af de nyligt RADS-godkendte og publicerede baggrundsnotater og behandlingsvejledninger. Denne gang publiceres dokumenterne omhandlende farmakologisk tromboseprofylakse for medicinske patienter samt tromboseprofylakse til parenkymkirurgiske patienter. Sidstnævnte får følgeskab af forfatterens refleksioner i forbindelse med udarbejdelsen af dokumenterne til RADS. Hvilke styrker, begrænsninger er der? Hvilke udfordringer forudser forfatteren i forhold til implementeringen?

Næsten alle baggrundsnotater og behandlingsvejledninger indenfor det antitrombotiske område er blevet godkendt af RADS-styregruppen. I vil også i 2013 blive præsenteret for disse i DSTHForum.

To indikationer for antitrombotiske behandling er dog stadig en udestående problemstilling. Det drejer sig om behandlingsvejledningerne til atrieflimren samt venøs tromboembolisme og sekundær profylakse mod venøs tromboembolisme. Der har nu været arbejdet ca. 1 år med indikationsområderne indenfor fagområdet antitrombotika, og det forventes, at der opnås en afklaring på disse områder primo 2013.

Selvom et år måske ikke er så lang tid, så kan netop ”proces-tiden” efterlade én med en bekymring. Man kan måske sige, at det er en positiv bekymring, fordi den er foranlediget af, at der er en stor udvikling indenfor vores område. Masser af nye studier bliver publiceret ugentligt,

og der er forventninger til mange nye spændende resultater lige om hjørnet, som kan få behandlingsmæssige konsekvenser. Lidt humoristisk kunne man måske sige, at vi håber, at vi når, at få de sidste vejledninger ud til jer inden de skal revideres igen.

Blot som et eksempel på dette vil jeg henlede jeres opmærksomhed på en nyligt publiceret artikel i New England Journal of Medicine fra denne måned. Her har man ”støvet” den gamle tanke fra 1970érne af, og ønsket at vise, at aspirin har en beskyttende virkning på risiko for recidiv af VTE. Der blev inkluderet 822 patienter i undersøgelsen.

Der er tale om et dobbelt-blindet, randomiseret, placebokontrollet undersøgelse. Alle patienter havde haft deres første episode af en idiopatisk VTE, og været i oral antikoagulerende behandling fra 6 uger til 24 måneder. Efter endt antikoagulerende behandling blev patienterne randomiseret til enten placebo eller aspirin behandling (100 mg dagligt) i minimum 2 og maximum 4 år. Udover at undersøge effekten på recidiv risikoen af VTE, ønskede man også at vurdere aspirins effekt på incidensen af større vaskulære events (defineret som VTE, myokardieinfarkt, stroke, kardiovaskulær død) samt den totale kliniske effekt (defineret som en reduktion i VTE, myokardieinfarkt, stroke større blødning eller død). De to sidste ”endpoints” er valgt fordi flere store studier har vist, at patienter med VTE i årene efter deres VTE præsentation, har en øget risiko for arteriel trombose og særligt stroke. Resultaterne af studiet viste netop at aspirin overfor placebo reducere risikoen for større vaskulær events med 34%, uden at øge

side 5

blødningsriskoen, og dermed havde en positiv klinisk effekt som profylakse efter VTE. I forhold til effekten på recidiv VTE, så fandtes et nonsignifikant fald i recidiv trombose i aspirin gruppen i forhold til placebo gruppen.

Hvis data fra dette studie kombineres med data fra 402 sammenlignelige patienter fra WARFASA (2) studiet, reduceredes imidlertidig antallet af recidiv VTE med 1/3 i aspirin gruppen sammenlignet med placebo (1). Virkelig interessante data som endnu engang stiller spørgsmålet om der er en mulig ikke erkendt sammenhæng mellem arteriel og venøs trombose.

Bedste hilsner, Anna-Marie

Læs mere ...

På www.regioner.dk kan du læse baggrundsnotaterne og behandlingsvejledningerne ...

Direkte link er: www.regioner.dk/Sundhed/Medicin/Rådet +for+Anvendelse+af+Dyr+Sygehusmedicin +RADS/Behandlingsvejledninger.aspx

Referencer: 1. Brighton T, Eikelboom JW, Mann K, Biostat M, Mister R, Gallus a, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz Rafael, Kirby A, Simes J for the ASPIRE Investigators*. Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2012 (4 nov on-line pub).

2. Becattini C, Agnelli GA, Schenone A, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959-67.

5TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON WOMEN’S HEALTH ISSUES IN THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS

5TH JOINT SCANDINAVIAN CONFERENCE IN CARDIOTHORACIC SURGERY

TID: 1.-3. FEBRUAR 2013 STED: INTERCONTINENTAL

HOTEL I VIENNA, ØSTRIG

TID: 22.-24. AUGUST 2013 STED: SCANDINAVIAN CONGRESS

CENTER I AARHUS, DANMARK

VIL DU VIDE MERE? LÆS MEGET MERE PÅ: WWW.SATS2013.COM

VIL DU VIDE MERE? LÆS MEGET MERE PÅ: WWW.WHITH.ORG

side 6

ACL TOP 700

ACL TOP 500 ACL TOP 300

Hæmostase

-mere flexibilitet med ACL TOP 300

4 Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme muligheder 4 Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse 4 Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift 4 Ring til os og få alle fordelene!

side 7

Tromboseprofylakse Resumé: Lavmolekylært heparin + TED-strømper bør anvendes i forbindelse med elektiv og akut KRC kirurgi, medmindre der foreligger kontraindikationer (1A).

Profylaksen initieres præoperativt og fortsætter til ialt 28 dage efter det kirurgiske indgreb (1A).

Ansvarlig: Morten Schnack Rasmussen, Overlæge afdeling K, Bispebjerg Hospital

Af: Morten Schnack Rasmussen, Overlæge afdeling K, Bispebjerg Hospital

Abdominalkirurgi

indebærer en veldokumenteret risiko for udvikling af postoperativ dyb venetrombose og/eller lungeemboli. Metaanalyser af kontrollerede, randomiserede studier har vist, at denne risiko kan reduceres ved profylakse med subkutant administreret lavmolekylært heparin (LMWH) (1).

” En yderligere reduktion af risikoen kan opnås ved samtidig anvendelse af TED-strømper ...

LMWH er sikre med få blødningskomplikationer (2) – og skal kun doseres én gang dagligt (3). En yderligere reduktion af risikoen kan opnås ved samtidig anvendelse af TEDstrømper (4), men TED-strømper alene er mindre effektive end andre regimer (5). TED-strømper bør undlades hos patienter med symptomer på perifer arteriel insufficiens.

side 8

Kirurgiske

indgreb for cancer sygdom er ofte mere ekstensive og medfører større traume sammenlignet med operation for benign sygdom. Odds ratio for udvikling af VTE hos patienter, der opereres for cancer er 2,0 sammenlignet med patienter, der gennemgår lignende kirurgi for benign sygdom (6). Der foreligger tre RCT om tromboseprofylakse ved kolorektalkirurgi, som sammen med kolorektalkirurgiske patienter fra 16 studier omfattende abdominalkirurgi, er vurderet i en metaanalyse (7). Det konkluderedes, at den optimale profylakse før kolorektalkirurgi er en kombination af TED-strømper med enten lavdosis heparin eller LMWH. Profylaksen

bør startes præoperativt idet langt hovedparten af den tilgængelige videnskabelige litteratur om tromboseprofylakse, der er foretaget i europæisk regi initierer tromboseprofylaksen præoperativt med administration af LMWH ca. 2 timer før det kirurgiske indgreb. Prævalensen af DVT hos patienter henvist til kolorektal kirurgi viste, at knapt 8% af patienterne havde ultralyds påvist DVT på henvisningstidspunktet (8). Efter indførelsen af rutinemæssig staging CT-scanning på alle ny henviste cancer patienter findes i optil 10% incidentielle lunge embolier (9). Disse ofte asymptomatiske tilfælde af VTE fundet før operation, understøtter yderligere brugen af præoperativ initiering af profylaksen.

Det er endnu uafklaret, om de nye modaliteter omkring anæstesi, postoperative smertelindring ”fast track surgery” reducerer incidensen af postoperativ tromboemboli ...

Et

svensk studie har vist, at en højere dosis af LMWH (dalteparin 5000 IE versus 2500 IE) medførte signifikant lavere incidens af VTE ved kirurgi for cancer uden en betydende samtidig øgning af blødningskomplikationerne (10) Tilsvarende er enoxaparin 40 mg dgl signifikant mere effektiv end 20 mg dgl. ved cancer kirurgi (11) Der er er beskrevet spinale blødningskomplikationer ved simultan anvendelse af neuroaksial blokade (NAB) og heparinprofylakse. Kausaliteten er aldrig bevist, og de fleste tilfælde er beskrevet ved fjernelse af epiduralkateteret, ved vanskelige indstik samt samtidig anvendelse af NSAID præparater. Ved anvendelse af lavdosis profylakse Fragmin 2500 IE, Innohep 3500 IE eller klexane 20 mg kan NAB udføres umiddelbart (12). Alternativt kan profylaksen startes aftenen inden indgrebet – eller ved at give første heparin-dosis efter epiduralkateteret er anlagt (13). Ved fjernelse af NAB gives LMWH indgift 2-4 timer senere.

Flere

RCT har vist en mere sufficient profylakse, hvis LMWH-profylaksen forlænges til 28 dage postoperativt (14-17). En metaanalyse af disse studier styrker denne konklusion (18). Der er imidlertid praktiske og ikke mindst økonomiske aspekter forbundet med at anbefale en forlænget LMWH-profylakse, hvorfor langtidsprofylakse endnu ikke

har vundet indpas. Imidlertid har RADS udvalget anbefalet brugen af forlænget TP og anbefalet at den nødvendige profylakse medgives patienten ved udskrivelsen (19).

” Det findes endnu ikke videnskabelige undersøgelser om effektiviteten og sikkerheden af de nye perorale antitrombotiske midler i forbindelse med abdominalkirurg ...

Det

er endnu uafklaret, om de nye modaliteter omkring anæstesi, postoperative smertelindring ”fast track surgery” reducerer incidensen af postoperativ tromboemboli.

Det findes endnu ikke videnskabelige undersøgelser om effektiviteten og sikkerheden af de nye perorale antitrombotiske midler i forbindelse med abdominalkirurgi.

side 9

Risikoen for tromboemboliske komplikationer er ikke mindre ved laparoskopisk kirurgi – snarere tværtimod – på grund af det øgede intraperitonale tryk (20,21). Der mangler dog fortsat ordentlige randomiserede studier der omhandler brugen af TP ved laparoskopisk kirurgi med screeningsprocedure for VTE. Indtil disse undersøgelser foreligger bør man fortsat bruge samme TP til ensartede procedurer uanset om de udføres ved åben eller laparoskopisk kirurgi.

Antikoagulationsbehandling

udgør en udfordring omkring det operative indgreb, idet risikoen for blødning ved opretholdelse af behandlingen skal afvejes mod risikoen for tromboemboliske komplikationer ved seponering. Der henvises til PRAB rapporten udarbejdet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (12).

8. Stender MT, Nielsen TS, Frokjaer JB, Larsen TB, LundbyeChristensen S, Thorlacius-Ussing O. High preoperative prevalence of deep venous thrombosis in patients with colorectal cancer. Br J Surg 2007;94: 1100-3.8.

9. Dentali F, Ageno W, Becattini C et al. Prevalence and clinical history of incidental, asymptomatic pulmonary embolism: a meta-analysis. Thromb Res. 2010 Jun;125(6):518-22.

10. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, Frisell J, Hallbook T, Hedberg M et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg 995;82:496-501).

11. Wiig JN, Solhaug JH, Bilberg T, Bjerkeset T, Edwin B, Gruner OP et al. Prophylaxis of venographically diagnosed deep vein thrombosis in gastrointestinal surgery. Multicentre trials 20 mg and 40 mg enoxaparin versus dextran. Eur J Surg 1995;161:663-8).

12. Retningslinjer for perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. 2011. www.DTSH.dk.

13. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381S-453S. 14. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, et al; ENOXACAN II Investigators . Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer . N Engl J Med. 2002; 346 (13): 975 - 980.

Referencer: 1. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmüller A, Decousus H. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg. 2001; 88 (7): 913 - 930.

2. Kakkar, V. V., et al. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery. The Thromboprophylaxis Collaborative Group. Lancet 1993: 341: 259-65.

3. Enoxacan Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomised multicentre trial with venegraphic assessment. Br J Surg 1997: 84:1099-103.

4. Oster, G., R. L. Tuden, and G. A. Colditz. Prevention of venous thromboembolism after general surgery. Cost-effectiveness analysis of alternative approaches to prophylaxis. Am J Med 1987: 889-99.

5. Persson, A. V., R. J. Davis, and J. L. Villavicencio. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Surg Clin North Am 1991: 71: 1195-209.

15. Lausen I, Jensen R, Jorgensen LN, Rasmussen MS, Lyng KM, Andersen M, Raaschou, Wille-Jørgensen P. Incidence and prevention of deep venous thrombosis occurring late after general surgery: Randomised controlled study of prolonged thromboprophylaxis. Eur J Surg 1998;164:657-663.

16. Rasmussen MS , Jorgensen LN , Wille-Jorgensen P, et al . Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study.

J Thromb Haemost . 2006; 4 (11): 2384 - 2390.

17. Kakkar VV, Balibrea JL, Martínez-González J, Prandoni P; CANBESURE Study Group . Extended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBESURE randomized study . J Thromb Haemost . 2010; 8 ( 6 ): 1223 - 1229.

18. Rasmussen MS, Jørgensen LN, Wille-Jørgensen P. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1): CD004318.

19. Behandvejledning for tromboseprofylakse til parenchymkirurgiske patienter. www.regioner.dk/sundhed/medicin/ RADS/behandlingsvejledninger.

6. Rickles FR, Levine MN. Epidemiology of thrombosis in cancer.

Acta Haematol. 2001: 106: 6-12.

20. Beebe DS, McMavin MP, Crain JM, er al. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic cholecystectomy. Surg Gynecol Obst 1993; 176: 443-7.

7. Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD001217.

21. Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines Committee.

Surg Endosc. 2007 Jun;21(6):1007-9. Epub 2007 Apr 5.

side 10

Vores mĂĽl er fortsat at forbedre livet for de mennesker, der har hĂŚmofili

Changing Possibilities in HaemophiliaÂŽ is a registered trademark owned by Novo Nordisk Health Care AG

Behandlingsvejledning for tromboseprofylakse til parenkymkirurgiske patienter Uddrag fra: www.regioner.dk

Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat for anvendelse af medicin inden for specifikke behandlingsområder. Dokumenterne forelægges RADS, som herefter træffer beslutning om indholdet af den endelige behandlingsvejledning og baggrundsnotat.

Behandlingsvejledningen er udarbejdet på basis af baggrundsnotatet for terapiområdet.

Baggrundsnotatet med referencer, samt denne behandlingsvejledning kan downloades fra Danske Regioners hjemmeside, www.regioner.dk.

Formål Behandlingsvejledningen omfatter patienter der gennemgår parenkymkirurgiske indgreb.

Formålet med denne behandlingsvejledning er at tilvejebringe nationale vejledninger evt. med henblik på at øge kvaliteten i farmakologisk tromboseprofylakse til parenkymkirurgiske patienter.

Lægemidler Behandlingsvejledningen omfatter behandling af patienter med følgende lægemiddelgrupper rangeret efter ATC-nummer: B01AB04, dalteparin B01AB05, enoxaparin B01AB10, tinzaparin B01AX05, fondaparinux

side 12

Målgruppe:

» Kirurgiske afdelinger, og andre afdelinger som foretager akut eller planlagte kirurgiske indgreb » Lægemiddelkomiteer » Sygehusapoteker

Udarbejdet af:

Fagudvalget for Lægemidler til Antitrombotisk Forebyggelse og Behandling, samt Lægemidler til trombocythæmning hos Patienter med Cardiologiske Lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin

Godkendt af RADS:

8. maj 2012

Det naturlige valg

Vi har det i blodet STA-R Evolution® Expert Series.

Limousinen inden for koagulationstestning.

Destiny Max™.­High­ throughput­koagulationsinstrument

STA-Compact Max. Den­ nye­Compact­generation

Rotem ®.

Tromboelas­to­m etri

www.triolab.dk

STA-Satellite ®.­Mindre,­ fuldautomatisk koagulationsinstrument

Trombingeneration CAT.­ (Calibrated­Automated­ Thrombogram)

Start 4 ®.­Clottest­-­laboratoriekvalitet,­nemt­og enkelt

Biocytex. Kits­til­ ­fl owcytometri

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • 2605 Brøndby • Tel: 43 96 00 12 • triolab@triolab.dk

Patientgrundlag Venøs tromboemboli (VTE) er en almindeligt forekommende komplikation til alle former for operative indgreb. Postoperativ dyb venøs trombose er forbundet med risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom eller lungeemboli som kan være fatal. I daglig praksis skal alle indlagte patienter der opereres under fuld bedøvelse have farmakologisk tromboseprofylakse med LMWH.

Diagnoser og behandling Alle patienter, der gennemgår parenkymkirurgiske indgreb i fuld anæstesi, eller patienter der opereres i neuraksial blokade.

Sygdomsstatus Patienter der opereres akut eller elektivt.

Behandlingskriterier Alle patienter, der skal opereres vurderes med henblik på risiko for udvikling af postoperativ venøs tromboemboli. Patienter kan inddeles i grupper med lav, moderat eller høj risiko for postoperativ tromboemboli. Se tabel 1 på side 16.

Seponeringskriterier og pauser Ved behandling med disse præparater er der risiko for blødning. Hvis patienten bløder under tromboseprofylaksen stoppes behandling straks.

Behandling med antidot Ved kritisk blødning under LMWH administration kan der anvendes protaminsulfat. Der er ingen kendt antidot til fondaparinux.

Skiftekriterier Ved intolerance overfor linje 1. forsøges linje 2. eller 3.

Ved heparin induceret trombocytopeni (HIT) under LMWH behandling, skiftes til fondaparinux.

side 14

Effekt, bivirkninger, interaktioner og evt. kontraindikationer for de enkelte lægemidler Overordnet henvises til relevant godkendt produktresume.

Dosisreduktion eller anden justering Anvendelse frarådes ved trombocytopeni (trombocyttal ‹ 50 mia/l). Nedsat nyrefunktion øger risko for blødninger, men det har næppe betydning ved tromboseprofylaksedoser ved Cr-Cl › 30 ml /min.

Forslag til dosering af LMH som tromboseprofylakse hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min): Blødningsrisikoen er relateret til hvilket LMH, der bruges samt til graden af nyreinsufficiens. Der skal ikke foretages dosisreduktion ved Cr-CL over 30 ml/min. For svært nedsat nyrefunktion er der sufficiente data for enoxaparin til at foretage anbefalinger og delvist for tinzaparin, hvorimod der er sparsomme data for dalteparin i behandlingsdoser. Tabel 2 giver en summering over det, der anbefales i litteraturen samt ud fra lægemidlernes SPC. Der kan evt. suppleres med målinger af anti-Xa for de enkelte lægemidler hos udvalgte patienter. Ved svært påvirket nyrefunktion, kan der med fordel skiftes til ufraktioneret heparin. Se tabel 2 på side 16.

Patientsikkerhed og praktiske forhold, herunder compliance Der en teoretisk risiko for forveksling mellem de enkelte LMH præparater, men det har næppe praktisk betydning. Ved tromboseprofylakse efter udskrivelse skal patienten oplæres i selvinjektion ellers bør patienten medicineres ved hjemmesygeplejerske. Det anbefales af patientsikkerhedsmæssige årsager, og til sikring af høj compliance, at den nødvendige mængde medicin til færdiggørelse af den iværksatte profylakse udleveres vederlagsfrit ved patientens udskrivelse.

Efterlevelsesmål Alle patienter skal risikostratificeres og have tromboseprofylakse i henhold hertil (100%).

Tabel 1: Patienter kan inddeles i grupper med lav, moderat eller høj risiko for postoperativ tromboemboli.

Tabel 2: Forslag til dosering af LMH som tromboseprofylakse hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min)

Risikovurdering

Behandling

Høj risiko: » Kolorektal kirurgi (åben eller laparoskopisk) » Cancer kirurgi » Laparotomi/laparoskopi af forventet varighed over 1 time » BMI > 30 kg/m2 » Tidligere VTE » Alder > 40 år » Kendt trombofili

Farmakologisk tromboseprofylakse i kombination med TED strømper.

Moderat risiko: » Laparotomi/laparoskopi af forventet varighed under 1 time

Farmakologisk tromboseprofylakse

Lav risiko: » Patienter der opereres i lokal bedøvelse

Hurtig mobilisering

VTE profylakse ved hofte/ knæalloplastik/hoftefraktur

Anbefaling ved Cr-CL ≤ 30 ml/min

Enoxaparin

50%, max 20 mg x 1

Dalteparin

ingen dosisændring

Tinzaparin

ingen dosisændring

Ved tromboseprofylakse efter udskrivelse skal patienten oplæres i selvinjektion ellers bør patienten medicineres ved hjemmesygeplejerske ...

side 15

Lægemiddeldosering:

Operationsdagen: Et af følgende startet:

Høj risiko: Et af følgende i 5-7 dage, i gennemsnit 6 dage:

Moderat risiko: Et af følgende i 5-7 dage, i gennemsnit 6 dage:

Patienter med aktiv cancer eller som opereres for cancer: Et af følgende i i alt 28 dage.

dalteparin 2500 IE 2 timer præoperativt og gentaget 12 timer senere

dalteparin 5000 IE (12), + TED strømpe

dalteparin 2500 IE,

dalteparin 5000 IE (1B) (8,10),

enoxaparin 20 mg 2 timer præoperativt og gentaget 12 timer senere

enoxaparin 40 mg (13), + TED strømpe

enoxaparin 20 mg

tinzaparin 3500 IE 2 timer præoperativt

tinzaparin 4500 IE + TED strømpe

tinzaparin 3500 IE

tinzaparin 4500 IE (2B) (6,10)

fondaparinux 2,5 mg 6 timer postoperativt

fondaparinux 2,5 mg + TED strømpe

fondaparinux 2,5 mg

Ingen data

enoxaparin 40 mg (1B) (7,10)

Der er flere studier der viser, at incidensen af venøs tromboemboli signifikant kan sænkes ved at forlænge brugen af LMH til 28 dage efter kirurgi.

Behandlingskaskade: Kaskaden anvendes til parenkymkirurgiske indgreb for patienter under indlæggelse (5-7 dage) under hensyntagen til de registrerede indikationer 1. linje, uprioriteret, > 95 %

dalteparin, enoxaparin, tinzaparin

2. linje, uprioriteret, til patienter som ikke tolererer behandling med 1. linje.

dalteparin, enoxaparin, tinzaparin

3. linje, < 1 % patienter med HIT

Fondaparinux

Nedenstående kaskade skal anvendes til parenkymkirurgiske indgreb for patienter med cancer der skal have profylakse efter udskrivelse (28 dage) under hensyntagen til de registrerede indikationer

side 16

1. linje, uprioriteret, > 95 %

dalteparin, enoxaparin

2. linje, til patienter som ikke tolererer behandling med 1. linje.

dalteparin, enoxaparin

3. linje, til patienter som ikke tolererer 1. og 2. linje behandling

tinzaparin

4. linje, < 1 % patienter med HIT

Fondaparinux

Hos patienter med HIT

Fagudvalgs sammensætning

Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Tina Svenstrup Poulsen, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Cardiologisk Selskab Lars Hvilsted Rasmussen, Forskningschef, overlæge, Ph.d., Dansk Cardiologisk Selskab Jakob Stensballe, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Hanne Krarup Christensen, overlæge, Ph.d., Dansk Neurologisk Selskab Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab Walter Bjørn Nielsen, overlæge, Ph.d., Region Hovedstaden Janne Unkerskov, læge, Medicinkonsulent, Institut for Rationel Farmakoterapi Finn Ole Larsen, overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Palle Mark Christensen, læge, Ph.d., Region Syddanmark Inger Olsen, farmaceut, Dansk Selskab for Sygehusapotekere Ivan Brandslund, laboratoriechef, dr. med., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi overlæge, Ph.d., Region Midt Birgitte Brock, overlæge, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Lars Frost, overlæge, Ph.d., Region Midtjylland Anna-Marie Bloch Münster, ledende overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Hans Peter Jensen, Overlæge, Region Nordjylland Steen Mejdahl, Overlæge, Dansk Ortopædisk Selskab Søren Paaske Johnsen, cand.med., Ph.d., inviteret af formanden Lars Borris, overlæge, inviteret af formanden Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge dr. med., inviteret af formanden Jørgen Nexøe, Dansk Selskab for Almen Medicin, udtrådt 06.03.2012

Faglig ansvarlig arbejdsgruppe

Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab, arbejdsgruppekoordinator Lars Borris, overlæge, inviteret af formanden Steen Mejdahl, overlæge, Dansk Ortopædisk Selskab Hans Peter Jensen, overlæge, Region Nordjylland

Husk at Baggrundsnotatet med referencer, samt denne behandlingsvejledning kan downloades fra Danske Regioners hjemmeside, www.regioner.dk

side 17

Behandlingsvejledning for farmakologisk tromboseprofylakse til medicinske patienter Uddrag fra: www.regioner.dk

Udarbejdelse Behandlingsvejledningen er udarbejdet på basis af Baggrundsnotatet for terapiområdet.

Baggrundsnotatet med referencer, samt denne behandlingsvejledning kan downloades fra Danske Regioners hjemmeside, www.regioner.dk.

Formål Formålet med denne behandlingsvejledning er at tilvejebringe nationale vejledninger evt. med henblik på at øge kvaliteten i farmakologisk tromboseprofylakse til patienter med medicinske sygdomme.

Baggrund for anvendelse af farmakologisk tromboseprofylakse til medicinske patienter: Goldhaber et al. fandt i 2000, at VTE nu forekom hyppigere blandt indlagte medicinske patienter end blandt kirurgiske patienter, og en international registerundersøgelse har vist, at medicinske patienter har en dårligere prognose end de kirurgiske patienter, da de hyppigere får proksimal dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli og har en højere mortalitet.

Lægemidler Behandlingsvejledningen omfatter behandling af patienter med følgende lægemiddelgrupper i ATC-nummerorden: B01 AB01, ufraktioneret heparin B01 AB04, dalteparin B01 AB05, enoxaparin B01 AB10, tinzaparin B01 AX05, fondaparinux

side 18

Målgruppe:

» Afdelinger som behandler patienter med medicinske tilstande » Lægemiddelkomiteer » Sygehusapoteker

Udarbejdet af:

Fagudvalget for Lægemidler til Antitrombotisk Forebyggelse og Behandling, samt Lægemidler til trombocythæmning hos Patienter med Cardiologiske Lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin

Godkendt af RADS:

8. maj 2012

Lad ikke lungeemboli blive en brat ende for dine patienter med cancer Langtidsbehandling med LMH* af DVT patienter med aktiv cancer kan anbefales, men kun dalteparin har Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1 Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml.

Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer.

Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose.

Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation.

Dosering*: Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage af behandlingen gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca. 150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik):5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt maximalt 18.000 anti-Xa/ml dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Maksimal dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ³ 80 kg og mænd ³ 70 kg) 2 gange daglig. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion as 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Den totale behandlingsperiode med Fragmin bør ikke overskride 45 dage. Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastrointestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Septisk endocardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre lægemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvike epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse. Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til administration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagulantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er dekompression nødvendig. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og

blodpladedefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kontrolleret hypertension, hypertensiv eller diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragmin-behandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling med Fragmin startes. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos børn, patienter med nyresvigt, undervægtige eller sygeligt overvægtige patienter, gravide eller patienter med risiko for blødning eller retrombose. Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Funktionel anti-Xa-metode anbefales til laboratoriemonitorering. Hyperkalæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret. Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekommandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Der er begrænset erfaring med sikkerhed og effekt hos børn. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer.

Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen, så som acetylsalicylsyre, NSAID, vitamin Kantagonister og Dextran kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsigtighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Øvrige interaktioner, se produktresumé. Patienter med ustabil koronararteriesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Trombolytika. Graviditet og amning*: Risiko for fosterskade er lille, men bør kun anvendes til gravide på tvingende indikation. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: alopeci, blødninger (især ved høje doser), forhøjelse af ASAT og ALAT (forbigående), subkutant hæmatom på injektionsstedet og mild trombocytopeni (type I), som sædvanligvis er reversibel under behandling. Ikke almindelig: trombocytopeni (type II), intrakraniel blødning (i nogen tilfælde fatal), allergiske reaktioner. Meget sjældne: hudnekroser, epiduralt/spinalt hæmatom. Der er også set retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, spinalt eller epiduralt hæmatom. Overdosering*: Dalteparinnatriums antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr.: 28. maj 2012: Vnr 420471. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,2 ml.

Kr. 307,90. Vnr 001004. Injektionsvæske, engangssprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 724,45. Vnr 001029.

Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 25 x 0,2 ml. Kr. 1428,15. Vnr 399733. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 0,3 ml. Kr. 882,10. Vnr 447110. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ ml. 5 x 0,4 ml. Kr. 594,95. Vnr 447136. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,5 ml. Kr. 738,50. Vnr 44 7151. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,6 ml. Kr. 882,10. Vnr 447052. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-Xa IE/ml. 5 x 0,72 m. l Kr. 1054,40. Vnr 085423. Injektionsvæske, hætteglas 25.000 anti-Xa IE/ml. 1 x 4 ml. Kr. 1169,20. Vnr 420117. Injektionsvæske, glasampul 10.000 anti-Xa IE/ml. 10 x 1 ml. Kr. 1169,20. Vnr. 051096. Fragmin (Needle-Trap) inj.vsk,opl.,sprøjte 12.500 anti-Xa IE/ml 25 x 0,2 ml.Kr. 866,25. Vnr 420497. Injektionsvæske, engangssprøjte 25.000 anti-XaIE/ml. 10 x 0,2 ml. Kr. 488,60. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk.

Udlevering: B. Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 24. sept. 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til de af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresuméer dateret den 28. juli 2010. Produktresuméerne kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. (FRAG 018 ASmPC V3.1 24Sep2010.doc). Frag-10-01-01; september 2012.

Behandlingskriterier Det anbefales, at farmakologisk tromboseprofylakse tilbydes til medicinske patienter, der opfylder følgende kriterier:

Alder over 40 år og forventet immobilisering over 3 dage samt: » Hjerteinsufficiens (NYHA III-IV) eller » Respirationsinsufficiens eller » Akut iskæmisk apopleksi eller » Akut infektion eller inflammation ledsaget af ≥ 1 af følgende risikofaktorer: » Alder over 75 år, » Cancer » Tidligere VTE » BMI › 30 » Udtalte varicer » Hormonbehandling (antiandrogen el. østrogen) » Kronisk hjerteinsufficiens » Kronisk respirationsinsufficiens.

Monoterapi med ASA er ikke tilstrækkelig antitrombotisk terapi.

Kontraindikation: Septisk endokardit og tilstande med øget blødningsrisiko (fx aktiv blødning, pågående antikoagulant behandling, medfødt eller erhvervet hæmostasedefekt, hypertension (› 200/120 mm Hg)).

Tromboseprofylakse skal kun iværksættes hos patienter som ikke modtager effektiv antitrombotisk profylakse eller behandling med inr på 2-3 i mere end 70% af tiden.

Seponeringskriterier Tromboseprofylakse gives almindeligvis i 1-2 uger efter en individuel vurdering. Længerevarende tromboseprofylakse kan overvejes, hvis der fortsat skønnes at være høj tromboserisiko. Ved klinisk betydende blødning skal tromboseprofylaksen pauseres eller seponeres.

Skiftekriterier Som standard anvendes lavmolekylært heparin (LMH).

Heparinhypersensitivitet eller immunmedieret, heparininduceret trombocytopeni (HIT type II) begrunder lægemiddelskift. I disse tilfælde kan fondaparinux anvendes, i øvrigt henvises til baggrundsnotatet.

side 20

Svær nyreinsufficiens (kreatininclearance ‹ 30 ml/min) kan medføre kritisk nedsat elimination af LMH og indicere skift til ufraktioneret heparin.

Ved blødningskomplikation under farmakologisk tromboseprofylakse, bør man overveje graduerede støttestrømper, intermitterende pneumatisk kompression af underekstremiteterne, fodpumpe eller temporært eller permanent vena cava filter.

Effekt, bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer Der henvises til baggrundsnotatet og SPC.

Dosisreduktion eller anden justering Patienter med svær lever- eller nyresygdom har ofte øget blødningstendens, som kan forværres ved farmakologisk tromboseprofylakse, bl.a. på grund af nedsat elimination af det anvendte middel.

Fondaparinux er kontraindiceret ved kreatininclearance (Cr-CL) ‹ 30 ml/min. og rivaroxaban ved Cr-Cl ‹ 15 ml/min.

Forslag til dosering af LMH som tromboseprofylakse hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min): Blødningsrisikoen er relateret til hvilket LMH, der bruges samt til graden af nyreinsufficiens. Der skal ikke foretages dosisreduktion ved Cr-CL over 30 ml/min. For svært nedsat nyrefunktion er der sufficiente data for enoxaparin til at foretage anbefalinger og delvist for tinzaparin, hvorimod der er sparsomme data for dalteparin i behandlingsdoser. Tabel 1 giver en summering over det, der anbefales i litteraturen samt ud fra lægemidlernes SPC. Der kan evt. suppleres med målinger af anti-Xa for de enkelte lægemidler hos udvalgte patienter. Ved svært påvirket nyrefunktion, kan der med fordel skiftes til ufraktioneret heparin. Se tabel 1 på side 21.

Behandlingsmål Korrekt risikostratifikation hos mindst 80% af patienterne samt korrekt tromboseprofylakse (valg af lægemiddel, dosering og varighed) i mindst 80% af tilfældene, hvor tromboseprofylakse findes indiceret.

Skiftekriterier »

»

Ved heparinhypersensitivitet eller HIT type II skiftes til: » Fondaparinux, se i øvrigt baggrundsnotatet.

Svær nyreinsufficiens: » Overvej skift til ufraktioneret heparin

Tabel 1: Forslag til dosering af LMH som tromboseprofylakse hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (Cr-CL ≤ 30 ml/min)

Efterlevelsesmål og behandlingsmål 1. linje, medicinske trombosedisponerede patienter: › 80%.

2. linje, medicinske trombosedisponerede patienter med (risiko for) bivirkninger af LMH: › 80%.

VTE profylakse til medicinske patienter

Anbefaling ved Cr-CL ≤ 30 ml/min

Enoxaparin

50%, max 20 mg x 1

Dalteparin

ingen dosisændring

Tinzaparin

ingen dosisændring

Fagudvalgs sammensætning

Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Tina Svenstrup Poulsen, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Cardiologisk Selskab Lars Hvilsted Rasmussen, Forskningschef, overlæge, Ph.d., Dansk Cardiologisk Selskab Jakob Stensballe, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Hanne Krarup Christensen, overlæge, Ph.d., Dansk Neurologisk Selskab Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab Walter Bjørn Nielsen, overlæge, Ph.d., Region Hovedstaden Janne Unkerskov, læge, Medicinkonsulent, Institut for Rationel Farmakoterapi Finn Ole Larsen, overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Palle Mark Christensen, læge, Ph.d., Region Syddanmark Inger Olsen, farmaceut, Dansk Selskab for Sygehusapotekere Ivan Brandslund, laboratoriechef, dr. med., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi overlæge, Ph.d., Region Midt Birgitte Brock, overlæge, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Lars Frost, overlæge, Ph.d., Region Midtjylland Anna-Marie Bloch Münster, ledende overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Hans Peter Jensen, Overlæge, Region Nordjylland Steen Mejdahl, Overlæge, Dansk Ortopædisk Selskab Søren Paaske Johnsen, cand.med., Ph.d., inviteret af formanden Lars Borris, overlæge, inviteret af formanden Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge dr. med., inviteret af formanden Jørgen Nexøe, Dansk Selskab for Almen Medicin, udtrådt 06.03.2012

Faglig ansvarlig arbejdsgruppe

Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge dr. med., inviteret af formanden, koordinator af arbejdsgruppen Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab

side 21

UD R ED NING FOR TR OMBOFILI | R ETNINGSLINJ E | 2012

Retningslinje om

udredning for trombofili » Retningslinjen ligger nu klar til høring på DSTH's hjemmeside

Fremsend kommentarer Arbejdsgruppen for trombofili har arbejdet hårdt på at opdatere retningslinjen on udredning for trombofili, og nu er den klar til høring hos jer alle. Vi håber, at rigtig mange af jer vil benytte denne høring, og fremsende alle jeres kommentarer til arbejdsgruppen.

Høringefasen Høringsfasen slutter d. 7. januar 2013.

Høringssvaret bedes fremsendt til formand for arbejds-

gruppen, Overlæge Torben Bjerregard Larsen på mailadr.: tobl@rn.dk

Her finder du retningslinjen På DSTH's hjemmeside kan du gå direkte til en bladreversionen af retningslinjen, men du har også mulighed for at hente en printvenlig udgave.

På bestyrelsens vegne Anna-Marie Münster, Formand for DSTH

det?

Kan dusfanseån slutter Høring 2013 7. januar

På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk finder du retningslinjen

online applikation til prab-rapporten

Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme »Trombokardiologi«

Det er med stor glæde, at Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase hermed kan præsentere en online applikation til rapporten omhandlende ”Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling” (PRAB-rapporten).

Formålet med applikationen er at sikre hjælp til at foretage en korrekt bridging til gavn for den enkelte patient. Applikationen skal ses som et støtte system til ens egne kompetencer.

- ©2012 Diagnostica Stago - All rights reserved - Non-contractual photos - 07/2012

Denne applikation anvendes til bridging af patienter i AKbehandling med kumariner (warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®)), som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med kumarin og substitution med lav molekylært heparin (LMWH).

Max Efficiency

Max Performance

Online applikation kan findes på DSTH’s hjemmeside (www.dsth.dk). Den kan på grund af tekniske og sikkerhedsmæssige årsager ikke downloades som en app., men man skal foretage indtastning online. Planen for den enkelte patient kan så printes ud og/eller gemmes som en fil.

Max Reliability

Max Innovation

Spørgsmål, forslag rettelser etc. modtages meget gerne.

Kontakt blot Thomas Decker Christensen på e-mail: tdc@ki.au.dk.

På DSTH’s vegne, Anna-Marie Münster og Thomas Decker Christensen

På DSTH's hjemmeside www.dsth.dk finder du applikationen ...

Innovation born from expertise STA Compact Max® is the new generation of analyser developed by the Coagulation company to meet labs’ expectations.

Ask for the new design of expertise!

Vallensbækvej 35 2605 Brøndby Denmark

Applikation er udviklet i samarbejde med www.advancer.dk

Et motiverende og lærerigt kursus Beskrivelse af kurses – afholdt 8. november 2012 i Middelfart:

Metodologiske overvejelser ved studier omhandlende trombose og hæmostase Af: Louise Møller Andersen, Reservelæge ved Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk afd.T, Aarhus Universitetshospital

» Brugbart på mange områder

» Ghostwriters

Kurset omhandlende metodologiske overvejelser ved videnskabelige studier, og var Ikke kun brugbart for studier omhandlende trombose og hæmostase men indenfor alle fagemner.

Efter frokost var emnet medicinsk litteratur. Her åbnede Niels Holmmark Andersen vores øjne for at man bestemt ikke skal tage alt, hvad man læser for gode vare. At medicinalindustrien har stor indflydelse på mange tidskrifter især pga. deres store kapital med f.eks. også gennem brugen af ”ghostwriters”. Et foredrag der gav redskaber til at læse og tolke artikler kritisk.

”

Niels Holmmark Andersen åbnede vores øjne for at man bestemt ikke skal tage alt, hvad man læser for gode vare ...

» Studie designs Forskellige studie designs i kliniske undersøgelser blev gennemgået af redaktør og overlæge Torben Schröder og sammenhængen af endepunkter af klinisk relevans og surrogatendepunkter blev diskuteret.

» Powerberegning Den sidste del af dagen bød på gennemgang af basal powerberegning, statistisk signifikans vs. klinisk betydning, NNT, NNH og efficacy vs. effectiveness samt gruppearbejde hvor vi kunne benytte de redskaber vi havde fået i løbet af dagen.

» Motiverende og lærerigt Alt i alt et kursus der både var motiverende og utroligt lærerigt og som kan anbefales til alle der skal i gang med – eller er i gang med at forske i et større eller mindre omfang.

Kommende kurser vil blive annonceret på DSTH's hjemmeside: www.dsth.dk

28

Bilbo & Co

Xarelto (rivaroxaban) – forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer ®

*1

♦♦ Forebygger apopleksi og systemisk emboli med mindst tilsvarende effekt som warfarin2 ♦♦ Sammenlignelig profil hvad angår blødninger, men signifikant færre intrakranielle og dødelige blødninger sammenlignet med warfarin2

L.DK.09.2012.0426 September 2012

♦♦ Én tablet én gang om dagen1

*som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto. 2. Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

L.DK.09.2012.0426 September 2012

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet I forhold til det godkendte produktresume. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tfl. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik.15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6 – 10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af, hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om.

Hos patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger.

Hos patienter, der gennemgår et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger.

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket samtidig er anbefalet maksimal dosis. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen ved blødning. Hvis patienten kommer til at springe en dosis Xarelto over, skal pågældende tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første tre uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Doseringsskema Maksimal daglig dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Fra og med dag 22 20 mg én gang dagligt 20 mg Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation i over 12 måneder er begrænsede. Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 50–80 ml/min. Hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15–29 ml/min) anbefales følgende dosering: – Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt.

– Til behandling af DVT og forebyggelse af recidiverende DVT og PE skal patienten behandles med 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger. Derefter er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt med udgangspunkt i farmakokinetisk modellering. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning.

Leversygdom, som er forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko.Graviditet og amning. Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på < 15 ml/ min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kanses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere: Samtidig indtagelse af rivaroxaban og ketoconazol eller ritonavir førte til en stigning i AUC og Cmax for rivaroxaban med en signifikant stigning i de farmakodynamiske effekter, der kan medføre øget risiko for blødning. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter, der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika som f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol og posaconazol eller hiv-proteasehæmmere.

Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban-administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlege- mer eller friskindfryst plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombin-kompleks- koncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller recombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængigt af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

fra mave-tarm-kanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, postprocedural blødning, kontusion.Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptysis, mundtørhed, unormal leverfunktion, urtikaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serumfosfatas, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion, Sjælden: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 16. oktober 2012: Xarelto, 10 mg, 100 tabletter: kr. 2 182,10. 30 tabletter: kr. 680,15. 10 tabletter: kr. 240,55. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2182,10. 98 tabletter: kr. 2 138,90, 28 tabletter: kr. 636,20. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2 182,10. 98 tabletter: kr. 2 138,90. 42 tabletter: kr. 943,90. 28 tabletter: kr. 636,20. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Receptpligtigt. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: maj 2012. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6 DK-2300 København S. Tfl. 45 23 50 00. L.DK.02.2012.0318 Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INRniveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/ kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin. På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet.

Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarinbehandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin.

Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling.

Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer. Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende.

Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 16. oktober 2012: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: 117,30 kr. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

Produktresumé (annonce side 25)

Produktresumé (annonce side 4 og 29) Forkortet produktresumé

Produktresuméer

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 24. marts 2011) kan rekvireres hos LEO Pharma. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse.

Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet.

Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør lig ge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat.

De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Kontraindi kationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® indholdsstoffer. aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. Septisk endokarditis.

Intra kraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. Svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. aktiv gastroduodenal ulcussygdom. hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller epiduralanæstesi. hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. retinopati, blødning i glaslegemet.

Truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/ eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, trombocythæmmere (fx aSa). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/ min). forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa overvejes.

Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for sulfitter. Interaktioner: Samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning.

Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, gamma-GT, LDh og lipase. hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type I).

Sjældent: hudnekrose. antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse tromboser/ tromboembolismer, trombocyt-forbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. heparintolerance. Ved heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, Stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne tilfælde. Meget sjældent: hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 antiXa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1971,90 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 301,35 kr.; 10 x 0,35 ml: 419,90 kr., 10 x 0,45 ml: 616,60 kr. 20.000 antiXa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4196,10 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 783,05 kr., 30 x 0,5 ml: 3767,90 kr., 6 x 0,7 ml: 1091,40 kr., 30 x 0,7 ml: 5199,70 kr., 6 x 0,9 ml: 1399,75 kr., 30 x 0,9 ml: 6690,15 kr. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk Ref. 1. Launay-Vacher V et al Med Sci Monit 2004;10(5) CR 209-12

side 28

Berettiget til generelt tilskud

Omkring 1/3 af alle cancerpatienter har nedsat nyrefunktion1

innohep® tinzaparin må anvendes i fuld behandlingsdosis 175 IE/kg helt ned til en kreatininclearance på 20 ml/min

PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 28

LEO® 101254 © LEO Pharma a/S OKT 2012. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærKEr SOm Er NæVNT, Er EjET af LEO GrOUP.

Bliv ikke ramt af lungeemboli ved cancerbehandling

Bestyrelse, udvalg ...

DSTH's bestyrelse

Udvalg

FORMAND: Anna-Marie Bloch Münster Ledende overlæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk Afdeling Aalborg Sygehus E-mail: a.munster@rn.dk Speciale: Klinisk Biokemi

DSTHFORUM REDAKTIONSUDVALG: Anna-Marie Bloch Münster Thomas Decker Christensen Steen Husted Ole Halfdan Larsen

NÆSTFORMAND: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi SEKRETÆR: Anita Sylvest Andersen Afdelingslæge, PhD Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling G 465 Hvidovre Hospital E-mail: asan@noh.regionh.dk Speciale: Gynækologi og obstetrik

HJEMMESIDE OG NYHEDSMAILS: Nikolaj Eldrup MØDE- OG KURSUSUDVALG: Nikolaj Eldrup Thomas Decker Christensen PR/SPONSORUDVALG: Anita Sylvest Andersen Thomas Decker Christensen JURIDISK UDVALG: Dorte Winther Damgaard Tina Svenstrup Poulsen

KASSER: Tina Svenstrup Poulsen Afdelingslæge, ph.d.

Hjertemedicinsk afd. B, Odense Universitetshospital E-mail: tina.poulsen@ouh.regionsyddanmark.dk Speciale: Kardiologi ØVRIGE MEDLEMMER: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi Nikolaj Eldrup Afdelingslæge, ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: eldrup@ki.au.dk Speciale: Karkirurgi

Indlæg til bladet Alle indlæg fremsendes til: Steen Elkjær Husted Ledende overlæge, dr. med.

Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning/ Lægårdsvej 12, 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk Læs mere på side 3 ...

SUPPLEANT: Niels-Aage Tøffner-Clausen Overlæge Hæmatologisk Afdeling L Herlev Sygehus E-mail: nitocl01@regionh.heh.d Speciale: Hæmatologi

side 30

5. udgave | 2012

Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren med en eller flere af følgende risikofaktorer: tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom, eller hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/ min). Læsion eller tilstand med aktiv blødning eller risiko for blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og tacrolimus. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet.

Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL) for eksklusion af ptt med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt. med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 36/37 2012): 110 mg: 10 kapsler, kr. 142,25; 60 kapsler, kr. 749,80; 150 mg: 60 kapsler, kr. 749,80; 3*60 kapsler, kr. 2.207,85 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget.

Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 26. juli 2012. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Reference: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.

N Engl J Med 2009;361:1139-51. & Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010;363:1875-6.

Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Forkortet produktresumé. Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Smalt terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin til børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger. Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Kontraindiceret. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger.

Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdesdosis, og de har forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation).

Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (incl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin. Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, coenzym Q10, avokado, vitamin K holdig føde. Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, micronazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, amitriptylin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, flourouracil, capecitabin, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, vitamin A, E., tranebær. Alkohol. Graviditet og amning: Warfarin passerer hurtigt placenta. Kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Kan forårsage misdannelser og blødninger i fosteret. Fosterdød kan forekomme. Brug af warfarin under graviditet kan medføre føtalt warfarin syndrom, et chondrodysplasia punctata lignende syndrom. Kan anvendes i ammeperioden. Bivirkninger: Blødning fra forskellige organer. Øget følsomhed efter langvarig behandling. Anæmi. Opkastning. Abdominal smerter. Kvalme. Diarré. Eosinofili. Nefrit.

Tubulær nekrose. Nyre-og urinvejssten. Eksem. Vaskulit. Nekrose. Alopeci. Udslæt. Nældefeber.

Kløe. Overfølsomhedsreaktioner. Stigning i leverenzymtal. Overdosering: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Starten af stigningen af INR er korreleret med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Priser og pakninger (uge 36/37 2012): 2, 5 mg; 100 tabletter, kr. 117,30. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret 29. juli 2011.

Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Nycomed Danmark ApS. Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, 4000 Roskilde. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 48 42. www.nycomed.dk

Øvrige relevante resultater fra RE-LY studiet1: Endepunkt

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt (N=6076)

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt (N=6015)

Warfarin (N=6022)

Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt vs. warfarin

%/100 personår

%/100 personår

%/100 personår

Relativ risiko

P-værdi

Relativ risiko

Apopleksi eller systemisk emboli

P-værdi

1,11

1,54

1,71

0,65

<0,001

0,90

0,29

Alvorlige blødninger

3,32

2,87

3,57

0,93

0,31

0,80

0,003

Intrakranielle blødninger

0,32

0,23

0,76

0,41

<0,001

0,30

<0,001

Livstruende blødninger

1,49

1,24

1,85

0,80

0,03

0,67

<0,001

Gastrointestinale blødninger

1,56

1,15

1,07

1,48

0,001

1,08

0,52

Alle blødninger

16,56

14,74

18,37

0,91

0,002

0,78

<0,001

Kardiovaskulær død

2,28

2,43

2,69

0,85

0,04

0,90

0,21

’Net clinical benefit’

7,11

7,34

7,91

0,90

0,02

0,92

0,09

Myokardieinfarkt

0,81

0,82

0,64

1,27

0,12

1,29

% i RE-LY

% i RE-LY

% i RE-LY

P-værdi

P-værdi

11,3

11,8

5,8

<0,001

<0,001

Bivirkninger: Dyspepsi

0,09

FOREBYGGELSE AF APOPLEKSI OG SYSTEMISK EMBOLI HOS VOKSNE PATIENTER MED NONVALVULÆR ATRIEFLIMREN MED EN ELLER FLERE RISIKOFAKTORER*

APOPLEKSI FOREBYGGELSE

Pradaxa® (dabigatran) 150 mg, 2 gange dagligt

• Risiko for apopleksi og systemisk emboli reduceres med 35% i forhold til warfarin1 • Risiko for iskæmisk apopleksi reduceres med 25% i forhold til warfarin1 • Ingen forskel i alvorlige blødninger i forhold til warfarin1 • Risikoen for intrakranielle blødninger reduceres med 59% i forhold til warfarin1

*) Tidligere apopleksi, transitorisk cerebral iskæmi eller systemisk emboli; Venstre ventrikel uddrivningsfraktion < 40 %; Symptomatisk hjertesvigt, ≥ New York Heart Association (NYHA) klasse 2; Alder ≥ 75 år; Alder ≥ 65 år samt med en af følgende: diabetes mellitus, koronararteriesygdom eller hypertension.

Anbefalet dosis er Pradaxa® 150 mg, 2 gange dagligt. Pradaxa® 110 mg, 2 gange dagligt anbefales til patienter ≥ 80 år og patienter i samtidig verapamil behandling.

For yderligere information se det forkortede produktresumé på side XXX 31.