DSTHForum 2. udgave 2015

02 2015

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

10

TH'S S D ØG E PÅ S BES D I S E MM G LÆ O HJE K DER TH.D E S D H .

Y WWW ANTE N EV REL

Kvaliteten af AK-

behandling med Marevan i almen praksis, der anvender patientnært udstyr til INR-bestemmelse

Læs mere på side 10

29

26

16

Autoreferat af ph.d.afhandling af læge Morten Schmidt

Investigating methods of improving the safety of oral anticoagulation

Antidoter mod nonvitamin K orale antikoagulantia (NOAK)

Læs mere på side 29

Læs mere på side 26

Læs mere på side 16

ARTER IEL TR OMBO KURSU SE S (ATE -KURS US) 16 .-18. SEP TEMBE R I V EJ LÆS M LE ERE PÅ SIDE 7

22 DSTH's forårsmøde 2015 Læs reportagen fra forårsmødet som i år blev afholdt 21. maj på Roskilde Sygehus

34 Film om blodpropforskning Ny film om blodpropforskning hos Enheden for Tromboseforskning i Esbjerg er nu tilgængelig

Læs mere på side 22

Læs mere på side 34

Xarelto® (rivaroxaban) – Dosis ved DVT og PE1, a En metaanalyse, inkluderende 15 studier, med ialt 27.237 patienter viste, at risikoen for reVTE er størst de første 3-4 uger efter den initiale blodprop. Det understreger behovet for nøje overvågning af patienten og optimeret farmakologisk behandling den første måneds tid efter en akut VTE.2 Behandling med Xarelto er 15 mg × 2 de første 21 dage for optimeret effekt i den akutte fase, hvor risikoen for recidiv er størst. Efterfølgende behandling er Xarelto 20 mgb × 1.1

3 års klinisk erfaring ved DVT1 2 års klinisk erfaring ved PE1

a. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne.

L.DK.04.2015.1066 April 2015

b. Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

Referencer: 1. Produktresumé Xarelto.

2. Limone BL et al. Thromb Res. 2013;13:420-6.

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opløsning (svarende til 300 ppi/dpi).

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Indlæg fremsendes pr. mail til læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

DSTHForum Nr.: 2/4-2015 Trykt: Juni 2015 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på www.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen Center for Hæmofili og Trombose Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital 8200 Aarhus N Mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk

Indhold

Annonceinformation Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt redaktøren

.Sæt kryds i kalenderen ................................................................. 4 .Formandsberetning: Velbesøgt forårsmøde – nye arrangementer i vente ........................................................ 5 .ATE-kursus: Arteriel tromboemboli................................................ 7 .NordCoag 2015 i Reykjavík . .......................................................... 8 .Kvaliteten af AK-behandling med Marevan i almen praksis, der anvender patientnært udstyr til INR-bestemmelse . ............. 10 .Antidoter mod non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK).......... 16

Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard SOLOMET – Graphic solutions E-mail: mail@solomet.dk Web: www.solomet.dk Tlf.: 26110444

.Reportage fra DSTH's Forårsmøde 2015...................................... 22 .Det Nationale Hæmofiliråd.......................................................... 24 .Autoreferat af ph.d.-afhandling: Investigating methods of improving the safety of oral anticoagulation through computer assisted dosage and standardisation of the International Normalised Ratio . ................ 26 .Autoreferat af ph.d.-afhandling: Cardiovascular risks associated with non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drug use: Pharmacoepi demiological studies ...................................................................... 29 .World Thrombosis Day ................................................................. 32

INE L D D EA TERIALE

: MA ER ER FOR M M U EN 15 ÆST R 20 E TIL N B PTEM 2. SE

.Notifikationer og lidt til kalenderen . .......................................... 34 .Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner ...................................... 34

3

»

SÆT KRYDS I KALENDEREN | DSTHFORUM 2 | 2015

Sæt

i kalenderen!

16.– 18.

S HO TEL EPTE SCA MBE FAG R2 O ND 0 I (AT MRÅD E-K E-K C, JAC 15 URS URS OB US) E - LÆ S I AR GAD E 26 TE ,V SM . NO ERE RIEL T EJLE VE DST R M PÅ H'S SID OMBO EFT BER 2 E SE ERÅ 7 0 RSM 15, V E SE A NDR JLE ØDE EK OM OG MEN DE G ENE ARR ANG RAL EME FOR NTE RP SA M ÅS IDE LING 34 .

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin.

Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret. Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto kan initieres eller fortsættes hos patienter, der får behov for kardiovertering. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis. Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Dag 1-21

Doseringsskema

Maksimal dosis

15 mg to gange dagligt

30 mg

L.DK.04.2015.1066 April 2015

Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Hos patienter, der ikke er i stand til at sluge hele tabletter, kan Xarelto administreres oralt ved at knuse tabletten og blande den med vand eller æblemos umiddelbart før indtagelse. Den knuste Xarelto-tablet kan også gives via en mavesonde. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne. Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

(UFH), lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent.

Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning.

Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Som ved andre antitrombotika anbefales rivaroxaban ikke til patienter med øget blødningsrisiko. Det bør anvendes med forsigtighed hos AKS-patienter > 75 år og/eller med lav kropsvægt (< 60 kg). Neuraksial anæstesi: Patienten skal overvåges nøje. Fjernelse af epiduralkateter skal ske mindst 18 timer efter sidste dosis og næste dosis må tidligst gives 6 timer efter fjernelse. Ved traumatisk punktur pauseres i 24 timer. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hiv-proteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen.

Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen.

Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion. Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 12. maj 2015: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.847,60. 100 tabletter: kr. 1.109,35. 56 tabletter: kr. 637,50.

Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.195,00. 30 tabletter: kr. 686,10. 10 tabletter: kr. 244,50. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.195,00. 98 tabletter: kr. 2.151,55. 42 tabletter: kr. 951,10. 28 tabletter: kr. 641,95. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.195,00. 98 tabletter: kr. 2.151,55. 28 tabletter: kr. 641,95. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud.

For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: December 2014. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. L.DK.01.2015.0995 ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 2 | 2015

«

Velbesøgt forårsmøde – nye arrangementer i vente AF: THOMAS DECKER CHRISTENSEN, FORMAND FOR DANSK SELSKAB FOR TROMBOSE OG HÆMOSTASE

DSTH's forårsmøde var særdeles velbesøgt med over 80 deltagere, og der var en masse spændende og lærerige foredrag.

Vi har nu været til forårsmødet i DSTH, hvor emnet var erhvervede trombose- og blødningsforstyrrelser.

Det blev afholdt den 21. maj 2015 på Roskilde Sygehus.

Mødet var særdeles velbesøgt med over 80 deltagere, og der var en masse spændende og lærerige foredrag.

Mange tak til foredragsholderne, som alle holdt inspirerende indlæg.

En stor tak til Mikkel Helleberg Dorff fra DSTH’s bestyrelse, som var primus motor på dette møde.

Også mange tak til Roskilde Sygehus, som sponsorerede mødet og lagde lokaler til, og dermed gjorde det muligt at gennemføre mødet.

Hvis I har forslag til tiltag mht. dette, modtages de meget gerne!

Bridging applikationen er nu ved at blive lavet som en egentlig APP, som så kan downloades til iPhone og de andre typer af smartphones. Vi ser med spænding og glæde frem til dette.

Som altid vil alt information om møder, kurser mv. være tilgængelig på DSTH’s hjemmeside, www.dsth.dk Kontakt endelig bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. (gerne via mail). Se kontaktinfo på side 34.

Husk at melde jer til fagområde-kurset i arteriel trombose kursus (ATE), som bliver afholdt på Hotel Scandic Jacob Gade i Vejle den 16.–18. September 2015. Der er allerede nu 22 tilmeldte, så det tyder godt. Se det detaljerede program på hjemmesiden, www.dsth.dk.

Vi har, synes vi selv, gjort en masse, for at øge opmærksomheden på alle de fordele, som det giver at være medlem af DSTH – for kun 300 kr. pr. år.

Vi har haft reklamer i Ugeskrift for Læger, planlagt flere kurser, udsendt mails til de andre videnskabelige selskaber mv. og bestyrelsen har stadig flere ideer i ærmet!

Den gode nyhed er, at medlemstilgangen er øget, og kurven mht. antallet af medlemmer er dermed knækket.

Det er absolut tilfredsstillende, og vi er i bestyrelsen meget glade for, at arbejdsindsatsen desangående har båret frugt.

»

Efterårsmødet og generalforsamling i DSTH 2015 vil blive afholdt den 26. November i Vejle. Dagen vil starte med videnskabelige indlæg og foredragskonkurrence om formiddagen, efterfulgt af det egentlige møde over middag og afsluttende med generalforsamling i DSTH sidst på eftermiddagen. Så sæt allerede nu kryds i kalenderen.

Thomas Decker Christensen

MANGE TAK TIL FOREDRAGS-

HOLDERNE, SOM ALLE HOLDT INSPIRERENDE INDLÆG VED

DSTH'S FORÅRSMØDE 21. MAJ PÅ ROSKILDE SYGEHUS ...

5

© 2014 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. | All rights reserved.

Har du tænkt på at automatisere koagulationsanalysering? www.siemens.dk/diagnostics

Vi tilbyder fleksibel og skalerbar automatisering til alle typer af laboratorier, uanset fysisk størrelse og antallet af rør som processeres.

Automatiseringsløsningen kan sammensættes med et uendeligt antal af ens eller forskellige moduler. Du undgår flaskehalse, optimerer dit workflow og balancen i systemet opretholdes.

Hvert rør transporteres i en individuel holder og bevæger sig således uafhængigt.

Automatisering af koagulation Ved at opkoble Sysmex CS 5100 kan du analysere op til 200 blodprøveglas i timen - uden at flytte rundt på prøverne.

Instrumentet udfører stadig PSI (Pre-analytical Sample Integrity Check), så du ikke selv skal udføre en visuel inspektion af prøverne for hæmolyse, lipæmi, bilirubin og korrekt fyldning af glasset.

Læs mere på www.siemens.dk/diagnostics eller kontakt os på telefon 4477 4715.

Answers for life.

16.-18. SEPTEMBER 2015

ATE-KURSUS KURSUS I ARTERIEL TROMBOEMBOLI

HOTEL SCANDIC JACOB GADE FLEGBORG 8-10 7100 VEJLE

TROMBOSE OG HÆMOSTASE SOM FAGOMRÅDE DELKURSUS 1 – ARTERIEL TROMBOEMBOLI

3 KURSER I ALT

LÆRINGSMÅL

I 2011 og 2012 har Dansk Selskab for Trombose & Hæmostase (DSTH) afholdt i alt 2 møder med de andre videnskabelige selskaber om oprettelse af trombose og hæmostase som fagområde. Dette har resulteret i en basisuddannelse indenfor dette område. Det er bestemt, at for at opnå anerkendelse i fagområdet, skal man gennemgå 3 kurser:

Når du har været på dette kursus:

1) Arteriel tromboemboli 2) Venøs tromboemboli 3) Blødning I alt altså 3 kurser á hver 3 dages varighed. Kurserne afholdes hvert halve år. Man kan tage kurserne i vilkårlig rækkefølge.

» Har du kendskab til patofysiologien bag arteriel tromboemboli. » Har du kendskab til de antitrombotika, der anvendes i klinisk praksis ved arteriel tromboembolisk sygdom. » Har du kendskab til håndtering af patienter, der får kombinationsbehandling med trombocytfunktionshæmmere og antikoagulantia. » Kan du planlægge behandlingspause for patienter i antitrombotisk behandling ved operative indgreb. » Ved du, hvor du finder relevante og opdaterede behandlingsvejledninger for de enkelte sygdomme. » Ved du, hvor du henter yderligere rådgivning.

PRIS (MEDL EM AF DSTH ): 6.000 KR. PRIS (IKKE M EDLEM AF D STH): 6.500 KR.

KURSUSLEDELSE: DORTE DAMGAARD, THOMAS DECKER CHRISTENSEN, NIKOLAJ ELDRUP OG TINA SVENSTRUP POULSEN

MAN KAN TAGE KURSERNE I VILKÅRLIG RÆKKEFØLGE

TILMELD DIG PÅ: WWW.DSTH.DK

7

13.-15. AUGUST 2015

NORDCOAG 2015 IN REYKJAVÍK DEAR NORDIC COLLEAGUES ...

It is a pleasure to invite you to attend the NordCoag2015 to be held in Reykjavík, Iceland, on August 13-15, 2015.

We hope to provide a program of high scientific quality, matching the latest in coagulation research and clinical practice, including the following topics: » Coagulation mechanisms and basic research » Platelets and platelet disorders » Bleeding disorders ▪ » Hemophilia issues ▪ » Nordic Hemophilia Council Guidelines in Hemophilia and Von Willebrand Disease » Thrombotic disorders and antithrom botic treatment ▪ » The Reykjavik Heart study ▪ » Venous Thromboembolism – Recurrence risk in VTE – To screen for thrombophilia or not ▪ » Anticoagulation – Old and new oral anticoagulants – Monitoring anticoagulation – Convenience or safety?

– Reversal of anticoagualtion and perioperative management – Thromboprophylaxis We also hope you will have a chance to visit Reykjavík cultural sights and to explore some of the natural attractions of Iceland, sometimes harsh but always captivating. But most importantly, we will have an opportunity to share friendship and Nordic experience in the fields of coagulation disorders, their mechanism and treatment. The scientific meeting will be arranged in cooperation with the Danish Society on Thrombosis and Haemostasis.

On behalf of the organizing societies: Pall T. Onundarson, M.D., Reykjavík., President & Jørn Dalskov-Nielsen, M.D., Ph.D., Copenhagen, Program Director

»

Keep posted by visiting the website:

www.nordcoag2015.com

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 9)

De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas 27 nov 2013, 20.000 anti-Xa IE/ml og engangssprøjter med sikkerhedsanordning 8 aug 2014 kan rekvireres hos LEO Pharma.

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Langtidsbehandling af symptomatisk venøs tromboembolisme og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med aktiv cancer. Bemærk: innohep ® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep ® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. tromboseprofylakse hos patienter med hoj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep ® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venos trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venos trombose og lungeemboli: 175 antiXa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Langtidsbehandling hos cancerpatienter: anbefalet dosis er standard 175 IU anti-Xa/kg subkutant én gang dagligt. Den anbefalede behandlingsvarighed er 3-6 måneder. antikoagulant behandling ud over 6 måneder bør vurderes under hensyntagen til den mulige gavn for patienten og progression af cancersygdommen. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt.

Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep ® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt.

Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparininduceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep ® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Sær­ lige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep ® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulare injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliami: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep ®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep ® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep ® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen). Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep ® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: tilgænge-

lige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep ®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep ® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep ® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep ® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Gra­ viditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet. Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep ® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anastesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep ® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep ®. Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep ® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep ® anbefales ikke til denne patientgruppe. hjælpestoffer innohep ® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep ® uden benzylalkohol innohep ® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep ® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep ® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen. Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet.

Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter, som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep ® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme. Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-Johnson syndrom), angioødem og anafylaksi. Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-Johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme.

Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep ®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges. Indehaver af mar­ kedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml.

Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml., 10 x 0,35 ml., 10 x 0,45 ml. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,4 ml., 30 x 0,4 ml., 6 x 0,5 ml., 30 x 0,5 ml., 6 x 0,6 ml., 30 x 0,6 ml., 6 x 0,7 ml., 30 x 0,7 ml., 6 x 0,8 ml., 30 x 0,8 ml., 6 x 0,9 ml., 30 x 0,9 ml. Berettiget til generelt tilskud – Udl. B.Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk

ER Z I F AP R F ONE GMIN) N N A (FRA

101363.indd 2

De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume.

LEO® 101362 © LEO Pharma a/S JaN 2015. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP.

Innohep® produktsortiment har formeret sig

3 nye styrker: 8000 IE, 12000 IE og 16000 IE

LEO® 101363 © LEO Pharma a/S JaN 2015. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EJEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 8

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

Kvaliteten af AK-behandling med Marevan i almen praksis, der anvender patientnært udstyr til INR-bestemmelse1

AF: THOMAS LØKKEGAARD, PRAKTISERENDE LÆGE, EKSTERN LEKTOR, AFDELING FOR ALMEN MEDICIN, INSTITUT FOR FOLKESUNDHEDSVIDENSKAB, KØBENHAVNS UNIVERSITET. EMAIL: THL@DADLNET.DK

ⅼ METODE ⅼ

Blandt samtlige almen praksis i Storkøbenhavnsområdet, der i 2012 anvendte patientnært udstyr til monitorering af AK-behandling med Marevan, udvalgte vi tilfældigt 20 praksis; 10 solopraksis og 10 flerelægepraksis.

Vi indsamlede ved besøg i hver enkelt praksis samtlige INR-værdier for en halvårlig periode fra 15.12.2012 til 30.6.2013, samt informationer om praksisorganisation (e.g. antal læger, personale, antal patienter o.l.).

Data vedrørende den analytiske kvalitet af det patientnære udstyr blev indhentet fra Region Hovedstadens Elektive Laboratorium (RHEL). Disse bestod af splitsampling resultater fra studiepopulationen og en kontrolgruppe.

10

TTI blev beregnet for hver enkelt patient i henhold til Rosendaal-metoden og gennemsnittet på patient- og praksisniveau blev bestemt. En multivariabel, multilevel, logistisk regressions model anvendtes til at bestemme en mulig association mellem praksis- eller patientkarakteristika og TTI.

»

På trods af at en stor del af behandlingen af patienter i AK-behandling med Marevan udføres i almen praksis, er det påfaldende, hvor lidt viden, der eksisterer om kvaliteten af denne behandling. Særligt brugen af patientnært udstyr (e.g. Coaguchek) til bestemmelse af INR i almen praksis med henblik på monitorering og fremdosering af patienterne er dårligt belyst. I forbindelse med fremkomsten af NOAKs og publicering af RADS-retningslinierne fra 20132 fandt vi det relevant at undersøge kvaliteten af AK-behandling med Marevan i almen praksis, der anvendte patientnært udstyr, herunder hvilken indflydelse organisatoriske forhold havde for kvaliteten.

DATA VEDRØRENDE DEN

ANALYTISKE KVALITET AF DET PATIENTNÆRE UDSTYR BLEV

INDHENTET FRA KØBENHAVNS PRAKTISERENDE LÆGERS LABORATORIUM (KPLL)

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

ⅼ RESULTATER ⅼ

Alle praksis anvendte Coaguchek-apparater til INRbestemmelse, og i alle praksis undtagen én var det sygeplejersker, der stod for prøvetagning og fremdosering. I 90% af praksis anvendte man et analogt skema som beslutningsstøtte ved fremdosering.

Af ialt 557 patienter i Marevanbehandling havde 447 patienter fået udført 3 eller flere INR-bestemmelser med patientnært udstyr. Det gennemsnitlige antal INRbestemmelser per patient var 6,9 (standard deviation: 3,5) og den gennemsnitlige INR-værdi var 2,5 (0,8).

Gennemsnitlig TTI for alle praksis var 67,3% (6,7); 70,0% (3,6) for flerelægepraksis og 64,6% (8,0) for solopraksis. Gennemsnitlig TTI for alle patienter var 69,3% (23,9). Lidt over halvdelen af patienterne (55,5%) havde TTI på over 70% (figur 1, side 12).

Den analytiske kvalitet af apparaturet var gennemsnitligt 1,05 (0,106) i studie gruppen og 1,04 (0,123) i kontrolgruppen (n=246), hvor 1,0 er udtryk for perfekt overensstemmelse.

Vi fandt, at patienter med kort doseringsinterval og manglende angivelse af behandlingsindikation havde signifikant lavere TTI end de øvrige patienter. Ingen af de øvrige organisatoriske variable som eksempelvis praksistype (solo vs. flerlæge praksis), antallet af patienter tilmeldt praksis eller antallet af patienter i behandling med Marevan havde betydning for TTI.

«

ⅼ KONKLUSION ⅼ

Kvaliteten af AK-behandlingen i vores studiepopulation var god med enkelte undtagelser. Alle analyser blev udført på Coaguchek, og blodprøvetagning og fremdosering blev udført af sygeplejersker ved hjælp af analoge fremdoseringsskemaer som beslutningsstøtte.

Den analytiske kvalitet af Coaguchek apparaterne var tilfredsstillende. Vi fandt ingen signifikante sammenhænge mellem kvalitet og praksisorganisation.

ⅼ PERSPEKTIVER ⅼ

Selvom vores studie viste, at kvaliteten af AK-behandling i vores studiepopulation var god, er der stadig rum for forbedringer. Særligt brugen af beslutningstøtte i forbindelse med fremdosering kan forbedres. I efteråret 2014 implementerede den almen medicinske kvalitetsenhed (DAK-E) således elektronisk beslutningsstøtte baseret på datafangst via den almen medicinske database (DAMD)3. Dette arbejde er desværre blevet stoppet midlertidigt på grund af tvivl databasens lovlighed men vil formentligt blive genoptaget, når dette forhold er blevet afklaret. Fremtidige studier vil afklare effekten af dette tiltag.

ARTIKLEN KAN LÆSES I SIN FULDE LÆNGDE I DANISH MEDICAL JOURNAL1.

FORTSÆTTER ...

11

-

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

»

FIGUR 1.

TID I TERAPEUTISK INTERVAL (TTI ELLER TTR) I 20 ALMEN PRAKSIS. MIDDEL TTI PÅ PRAKSIS- NIVEAU (C-TTI) FOR ALLE PRAKSIS VAR 67.3% (6.7). MIDDEL C-TTI VAR 64.6% (8.0) I SOLO PRAKSIS (RØD), OG 70.0% (3,6) I GRUPPE PRAKSIS (BLÅ). MIDDEL TTI PÅ PATIENT NIVEAU VAR 69.3% (23.9). TAL I PARENTES ANGIVER STANDARD DEVIATION.

NINGSTØTTE I FORBINDELSE MED FREMDOSERING KAN FORBEDRES ...

»

» SÆRLIGT BRUGEN AF BESLUT-

REFERENCER 1. Lokkegaard T, Pedersen TH, Lind B, Siersma V and Waldorff FB. Good quality of oral anticoagulation treatment in general practice using international normalised ratio point of care testing. Danish medical journal. 2015; 61.

2. Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin: Oral antikoagulationsbehandling ved nonvalvulær atrieflimren. 2013.

3. DAK-E. http://www.dak-e.dk/flx/dk/andre-sundhedsprofessionelle/ak-behandling. 2014.

12

Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Produkter i verdensklasse

Flowcytometri Trombocytaggregation Trombingeneration

STA R Max®

Det nye high throughput-instrument fra Diagnostica Stago med mange nye features.

VI HAR DET I BLODET Uddannelse Erfaring Positiv indgangsvinkel Fingeren på pulsen Et stærkt team Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

Lægemiddelform: Pulver og solvens til injektionsvæske, opløsning. Indikationer: Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Kan bruges af alle aldersgrupper. Dosering: Behandlingen skal indledes under opsyn af en læge med erfaring i behandling af hæmofili. Sikkerheden og effekten af NovoEight hos patienter der ikke før er blevet behandlede, er endnu ikke etableret. Der er ingen tilgængelige data. Dosering: Dosering og varighed af substitutionsbehandlingen afhænger af sværhedsgraden af manglen på faktor VIII, af placering og omfang af blødningen samt af patientens kliniske tilstand. Antal enheder af faktor VIII er udtrykt i Internationale Enheder (IE), som er relateret til den nuværende WHO standard for faktor VIII-produkter. En International Enhed (IE) af faktor VIII-aktivitet svarer til indholdet af faktor VIII i én ml normal human plasma. Behandling ved behov: Beregningen af den nødvendige dosis af faktor VIII er baseret på det empiriske fund, at 1 International Enhed (IE) faktor VIII per kg legemsvægt øger plasma faktor VIII-aktiviteten med 2 IE/dl. Den nødvendige dosis bestemmes ud fra følgende formel: Nødvendige enheder = legemsvægt (kg) x ønsket faktor VIIIstigning (%)(IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl). Dosis samt hyppighed for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Profylakse: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser. Kirurgi: Der er ingen erfaring med kirurgi hos pædiatriske patienter. Ældre patienter: Der er ingen erfaring hos ældre patienter >65 år. Pædiatrisk population: Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne. Administration: Intravenøs brug. Den anbefalede infusionsrate for NovoEight er 1 til 2 ml/min.

Indgivelseshastigheden bør bestemmes så den sikrer patientens velbefindende. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Overfølsomhedsreaktioner: Der er mulighed for allergiske overfølsomhedsreaktioner med NovoEight. Produktet indeholder spor af hamster proteiner, som kan medføre allergiske reaktioner hos nogle patienter. Hvis symptomer på overfølsomhed optræder, skal patienten anbefales straks at afbryde behandling med produktet og tage kontakt til sin læge. Patienter skal informeres om tidlige tegn på overfølsomhedsreaktioner, herunder nældefeber, generel urticaria, trykken for brystet, hiven efter vejret, hypotension og anafylakse. I tilfælde af chok skal standard medicinsk behandling for chok følges. Inhibitorer: Dannelsen af neutraliserende antistoffer (inhibitorer) mod faktor VIII er en kendt komplikation i behandlingen af individer med hæmofili A. Disse inhibitorer er sædvanligvis IgG immunoglobuliner rettet mod faktor VIII’s prokoagulante aktivitet, som kvantificeres i Bethesda Enheder (BE) per ml plasma ved brug af den modificerede test. Risikoen for udvikling af inhibitorer er relateret til omfanget af eksponering af faktor VIII. Risikoen er størst i løbet af de første 20 eksponeringsdage. Inhibitorer udvikles sjældent efter de første 100 eksponeringsdage. Der har været observeret tilfælde, hvor inhibitorer (lav titer) er vendt tilbage efter skift fra ét faktor VIII-produkt til et andet hos tidligere behandlede patienter med mere end 100 eksponeringsdage, og som tidligere har udviklet inhibitorer. Det anbefales derfor at overvåge patienter for udvikling af inhibitorer efter skift fra et hvilket som helst produkt. Overvejelser med henblik på hjælpestoffer: Efter rekonstitution indeholder dette lægemiddel 0,31 mmol natrium (7 mg) per ml af rekonstitueret opløsning.

Bør overvejes af patienter på kontrolleret natrium diæt. Pædiatrisk population: De opførte advarsler og forholdsregler gælder for både voksne og børn. Interaktioner: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser med NovoEight. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke udført reproduktionsforsøg hos dyr med NovoEight. På grund af den sjældne forekomst af hæmofili A hos kvinder er der ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: NovoEight påvirker ikke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Psykiske forstyrrelser: Insomnia. Nervesystemet: Hovedpine, Svimmelhed. Hjerte: Sinustakykardi. Vaskulære sygdomme: Hypertension, lymfeødem. Lever og galdeveje: Øgede hepatiske enzymer. Hud og subkutane væv: Udslæt. Knogler, led, muskler og bindevæv: Muskuloskeletal stivhed, artropati, smerter i ekstremiteterne, muskuloskeletal smerte. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Reaktion ved injektionsstedet, træthed, hedeture, perifere ødemer, feber. Undersøgelser: Øget puls. Traumer, forgiftninger og behandlingskomplikationer: Kontusion. Overdosering: Der er ingen rapporteringer om symptomer på overdosering med rekombinant koagulationsfaktor VIII. Uforligeligheder: Da der ikke foreligger undersøgelser vedrørende eventuelle uforligeligheder, skal dette præparat ikke blandes med andre præparater. Opbevaring og holdbarhed: 2 år. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Opbevares i køleskab (2°C-8°C). Må ikke fryses. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S Pakninger og priser: NovoEight® 250 IE 2.398,15 kr., NovoEight® 500 IE 4.772,60 kr., NovoEight® 1000 IE 9.521,55 kr., NovoEight® 1500 IE 14.270,45 kr., NovoEight® 2000 IE 19.019,35 kr., NovoEight® 3000 IE 28.517,20 kr. Dato: Februar 2015. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (ver. 11/2013) DK/NV7/0314/0027 Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, Kundeservice, telefon +45 8020 0240 Ref: 1. NovoEight® (turoctocog alfa) Produktresume. 2. Christiansen MLS et al., Haemophilia 2010; 16(6): 878 – 887. 3. Iorio A et al., Blood 2012; 120(4): 720 – 727. 4. NovoEight® Prescribing Information. 5. Lentz SR et al., Haemophilia 2013; 19(5): 691 – 697. 6. Kulkarni R et al.,Haemophilia 2013; 19(5): 698 – 705. 7. Thim L et al., Haemophilia 2010; 16(2): 349 – 359. 8. Kogenate® Summary of Product Characteristics. 9. Advate® Summary of Product Characteristics. 10. ReFacto® Summary of Product Characteristics.

Væsentlige produktforskelle. Nedenstående formuleringer er ikke nødvendigvis ordret gengivet

Produktnavn Aktivt stof

NovoEight® turoctocog alfa (human koagulations faktor VIII (rDNA))

ADVATE® Octocog alfa (rekombinant humant koagulationsfaktor VIII)

KOGENATE® Bayer Rekombinant koagulationsfaktor VIII (octocog alfa)

ReFacto® AF Moroctocog alfa (rekombinant human koagulationsfaktor VIII)

Indikation/ Dosering

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). NovoEight® kan bruges af alle aldersgrupper. Dosis samt hyppigheden for indgivelse skal tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A. De normalt anbefalede doser er 20 til 40 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 20 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. I nogle tilfælde, specielt hos yngre patienter, kan det være nødvendigt med kortere dosisintervaller eller højere doser.

Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter under 12 år anbefales dosis på 25 til 50 IE af faktor VIII per kg legemsvægt hver anden dag eller 25 til 60 IE af faktor VIII per kg legemsvægt 3 gange ugentlig. For pædiatriske patienter over 12 år er anbefalingerne de samme som hos voksne.

Behandling og profylakse af blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt mangel på faktor VIII). Dosen samt hyppigheden for indgivelse bør tilpasses det kliniske respons i hvert enkelt tilfælde. Til langtidsprofylakse mod blødninger hos patienter med svær hæmofili A er de normale doser 20 til 40 IE af faktor VIII pr. kg legemsvægt i intervaller på 2 til 3 dage. ADVATES sikkerhed og virkning er påvist hos alle pædiatriske aldersgrupper. Til behandling ved behov adskiller doseringen hos pædiatriske patienter sig ikke fra doseringen hos voksne patienter.

Til profylaktisk behandling anbefales doser på 20 til 50 IE faktor VIII pr. kg. legemsvægt 3 til 4 gange om ugen hos patienter under 6 år.

Behandling af og profylakse mod blødning hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel). Dette præparat indeholder ikke von Willebrand-faktor og er således ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Dette præparat er indiceret til voksne, unge og børn i alle aldre. Dosis, hyppighed samt varighed af substitutionsbehandlingen skal fastsættes individuelt afhængigt af patientens behov.

Ved landtidsforebyggelse af blødninger hos patienter med svær hæmofili A er den sædvanlige dosis på 20-40 IE KOGENATE® Bayer pr. kg legemsvægt med 2-3 dages mellemrum. I nogle tilfælde, især hos yngre patienter, kan kortere dosisinterval eller højere doser være nødvendige.

KOGENATE® Bayers sikkerhed og virkning hos børn i alle aldre er klarlagt.

ReFacto® AF er indiceret til kontrol og forebyggelse af blødningsepisoder hos patienter med hæmofili A (medfødt faktor VIII-mangel eller klassisk hæmofili).

ReFacto® AF er velegnet til voksne og børn i alle aldre, samt nyfødte. ReFacto® AF indeholder ikke von Willebrand-faktor og er derfor ikke indiceret ved von Willebrands sygdom. Den indgivne mængde og indgivelsesfrekvensen skal altid justeres i forhold til den kliniske virkning i de enkelte tilfælde. Som rutinemæssig forebyggelse af spontane blødninger hos patienter med svær hæmofili A bør der gives doser på 20-40 IE af faktor VIII pr. kg kropsvægt med intervaller på 2 til 3 dage. I nogle tilfælde, især hos yngre patienter, kan kortere doseringsintervaller eller højere doser være nødvendige. Det må forventes, at der er behov for en øget dosis ved behandling af yngre børn (under 6 år) med ReFacto® AF i forhold til den dosis, der anvendes til voksne og ældre børn.

Kontraindikation

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over Overfølsomhed over for det aktive stof eller for et eller flere af hjælpestofferne eller overfor over for et eller flere af hjælpestofferne hamsterprotein er kendt. eller over for muse- eller hamsterproteiner er kendt.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller Overfølsomhed over for det aktive stof eller over over for et eller flere af hjælpestofferne eller for et eller flere af hjælpestofferne eller over for over for muse- eller hamsterproteiner er kendt hamsterprotein er kendt.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Øgede hepatiske enzymer, Reaktion ved injektionstedet

Inhibering af faktor VIII, Hovedpine, Feber

Dannelse af faktor FVIII-inhibitorer, Reaktioner Faktor VIII-inhibitorer, Hovedpine, Hæmoragi/ på injektionsstedet, Overfølsomhedshæmatom, Opkastning, Kvalme, Artralgi, Asteni, reaktioner fra huden pyreksi, komplikation ved vaskulær adgang, herunder komplikationer med permanent venekateter, Forhøjet antistofdannelse mod hamsterprotein, forhøjet antistofdannelse mod faktor VIII

Graviditet/ Amning

Ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII skal derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder.

Ingen erfaring med hensyn til anvendelsen af ADVATE under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes på tvingende indikation til gravide og ammende kvinder.

Graviditet og amning: ingen erfaring.

KOGENATE® Bayer bør derfor kun anvendes under graviditet og amning på tvingende indikation.

Fertilitet: Fertilitetsdata er ikke tilgængelige.

Ingen erfaringer vedrørende brug af faktor VIII under graviditet og amning. Faktor VIII bør derfor kun anvendes under graviditet og amning, hvis det er klart indiceret.

Opbevaring

2 år. Indenfor opbevaringstiden må produktet opbevares ved stuetemperatur ≤30°C i en enkeltstående periode der ikke overstiger 6 måneder. Når først produktet er blevet fjernet fra køleskabet må det ikke sættes tilbage i køleskabet. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Efter rekonstitution: Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution. Hvis produktet ikke anvendes straks, er opbevaringstid og opbevaringsbetingelser brugerens ansvar og er normalt ikke mere end 4 timer ved ≤30°C eller 24 timer ved 2°C - 8°C, medmindre rekonstitutionen har fundet sted under kontrollerede og validerede aseptiske forhold. Alt ubrugt produkt opbevaret ved stuetemperatur i mere end 4 timer skal kasseres. Opbevares i køleskab (2°C - 8°C). Må ikke fryses.

2 år. Efter rekonstitution: Der er påvist kemisk-fysisk stabilitet i 3 timer ved 25 °C. Ud fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet anvendes straks efter rekonstitution.

Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses. I løbet af holdbarhedstiden kan produktet opbevares ved stuetemperatur (ved højst 25 °C) i en enkelt periode på højst 6 måneder. Produktet må ikke sættes tilbage i køleskab. Hætteglasset opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

30 måneder. Efter rekonstitution bør præparatet fra et mikrobiologisk synspunkt anvendes straks. Hvis det ikke anvendes straks, er opbevaringstiderne under anvendelse og betingelserne før anvendelse brugerens ansvar. Må ikke opbevares i køleskab efter rekonstitution.

Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C). Må ikke nedfryses. Opbevar hætteglasset og den fyldte injektionssprøjte i den ydre karton for at beskytte mod lys. Inden for den samlede opbevaringstid på 30 måneder kan præparatet, hvis det opbevares i den ydre karton, opbevares ved stuetemperatur (op til 25 °C) i en begrænset periode på 12 måneder. I dette tilfælde udløber præparatet med udgangen af de 12 måneder eller ved udløbsdatoen på hætteglasset, hvis det er en tidligere dato.

3 år. Produktet kan fjernes fra køleskab i en enkelt periode på højst 3 måneder ved stuetemperatur (op til 25 °C). Efter denne opbevaringsperiode ved stuetemperatur må produktet ikke opbevares i køleskab igen, men skal anvendes eller bortskaffes.

Efter rekonstituering: Der er påvist kemisk og fysisk stabilitet i brug i 3 timer ved temperaturer på op til 25 oC. Produktet indeholder ikke konserveringsmiddel, og det rekonstituerede produkt skal anvendes straks eller inden for 3 timer efter rekonstituering. Anden opbevaringstid og andre opbevaringsforhold er brugerens ansvar. Opbevares i køleskab og transporteres nedkølet (2 °C – 8 °C).

Må ikke nedfryses for at undgå at skade den fyldte injektionssprøjte. Opbevar hætteglasset i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Pakningsstørrelse

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE pulver og solvens

250, 500, 1000, 1500, 2000, 3000 IE pulver og 5 ml solvens.

250, 500, 1000, 1500 IE pulver og 2 ml solvens

250, 500, 1000, 2000, 3000 IE pulver og solvens

250, 500, 1000, 2000 IE pulver og solvens

Priser Feb. 2015

NovoEight® 250 IE; 2.398,15 kr NovoEight® 500 IE; 4.772,60 kr NovoEight® 1000 IE; 9.521,55 kr NovoEight® 1500 IE; 14.270,45 kr NovoEight® 2000 IE; 19.019,35 kr NovoEight® 3000 IE; 28.517,20 kr

ADVATE® 250 IE; 2.027,35 kr ADVATE® 500 IE; 4.031,10 kr ADVATE® 1000 IE; 8.038,45 kr ADVATE® 1500 IE; 12.045,85 kr ADVATE® 2000 IE; 16.053,25 kr ADVATE® 3000 IE; 24.068,00 kr

KOGENATE® 250 IE; 1.734,20 kr KOGENATE® 500 IE; 3.444,70 kr KOGENATE® 1000 IE; 6.865,75 kr KOGENATE® 2000 IE; 13.707,75 kr KOGENATE® 3000 IE; 20.549,80 kr

ReFacto® 250 IE; 1.751,10 kr ReFacto® 500 IE; 3.478,50 kr ReFacto® 1000 IE; 6.933,50 kr ReFacto® 2000 IE; 13.842,85 kr ReFacto® 3000 IE; 20.752,40 kr

(ver. 02/2014) DK/EA/0314/0069

DK/N8/0215/0008

NovoEight® (turoctocog alfa). Forkortet produktinformation.

DK/N8/0215/0008

NovoEight® (turoctocog alfa) Ny rekombinant faktor VIII til behandling af hæmofili A1 NovoEight® er designet til at passe ind i patientens verden

PÅLIDELIGHED

TRYGHED

MOBILITET

Patienter som skiftede til NovoEight® i kliniske forsøg udviklede

Første rFVIII med

Den eneste rFVIII der kan opbevares ved

0

INHIBITORER1*

• Konsistent aktivitet fra batch til batch1,2 • Effekt bevist i det største kliniske studie af rFVIII (N=213)1,3 *

20

NM FILTER4-6

• Femtrins rensningsproces, der inkluderer unik immunaffinitets kromatografi og nanofiltrering4,7

30°C

**

1,8-10

• Forbedret stabilitet ved stuetemperatur1

• Veltolereret i kliniske forsøg1,5,6

Patienter, der tidligere har udviklet inhibitorer, blev ekskluderet fra forsøgene. Individer med hæmofili A kan udvikle inhibitorer mod FVIII. Monitorer patienter, der tager NovoEight®, for dannelse af inhibitorer. ** I op til 6 måneder.

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

Antidoter mod non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) AF: STEEN HUSTED, LEDENDE OVERLÆGE, DR. MED., HOSPITALSENHEDEN VEST & JØRN DALSGAARD NIELSEN, OVERLÆGE, VIDENCENTER FOR ANTIKOAGULANT BEHANDLING, BISPEBJERG OG FREDERIKSBERG HOSPITALER

Non-VKA orale antikoagulantia (NOAK) anvendes som alternativ til vitamin K antagonister (VKA) ved blandt andet atrieflimren og venøs tromboemboli (1).

Behandlingen anbefales i nationale og internationale behandlingsvejledninger og har nået en ganske stor udbredning blandt andet i Danmark.

På markedet til de nævnte indikationer er apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®) og dabigatran etexilat (Pradaxa®). Væsentlig for anvendelsen af NOAK er muligheden for at håndtere blødningskomplikationer under behandling og stoppe behandlingseffekten i tilfælde af behov for akut operation eller andet indgreb med høj blødningsrisiko. Aktuelt findes ingen antidot for de nævnte stoffer, men flere er under udvikling.

NOAK har relativ kort halveringstid hos patienter med normal nyrefunktion, hvorfor ophør med behandlingen er en del af strategien i de nævnte situationer.

Aktuelle artikel giver en kort oversigt over status for udviklingen af antidoter mod NOAK, og hvilken betydning introduktionen forventes at få.

ⅼ KOAGULATIONSFAKTORKONCENTRATER ⅼ

Protrombin kompleks koncentrat (PCC: Octaplex®) kan anvendes til at revertere effekten af VKA. Her er der tale om substitutionsbehandling, idet PCC indeholder netop de faktorer, som findes i nedsat plasmakoncentration under VKA-behandling. Det er blevet foreslået, at PCC også kan anvendes til revertering af rivaroxaban, idet man ved indgift af PCC 50 IE/kg til raske forsøgs16

»

ⅼ NOAK ⅼ

BEHANDLINGEN ANBEFALES

I NATIONALE OG INTERNATIONALE BEHANDLINGSVEJLEDNINGER OG HAR NÅET EN GANSKE STOR

UDBREDNING BLANDT ANDET I DANMARK ...

personer, som havde fået supraterapeutisk dosis af rivaroxaban (20 mg x 2 dgl), sås hurtig normalisering af den forlængede protrombintid (2). I et tilsvarende hollandsk studie fandt man samme effekt på protrombintiden, men paradoksalt nok en stigning i aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) (3). APTT-stigningen skyldes antagelig, at PCC indeholder små mængder heparin. Med forlængelsen af APTT kan man have tvivl om, at PCC reelt kan standse rivaroxaban-induceret blødning. Der findes endnu ingen studier af effekten af PCC på blødning under behandling med NOAK. Det kan forventes, at der vil være en effekt, da PCC øger trombingenerationen (3). Når PCC anvendes i forsøg på at revertere NOAK er der ikke tale om substitutionsbehandling, men om induktion af en potentielt protrombotisk tilstand, idet der kommer en suprafysiologisk stigning i plasmakoncentrationen af de faktorer, som ikke er hæmmet af det anvendte NOAK.

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

«

»

»

FLERE TYPER AF NOAK ANTIDOTER ER UNDER UDVIKLING

»

OG VIL VED REGISTRERING UDEN TVIVL OPNÅ ANVENDELSE VED NOAK-RELATEREDE ALVORLIGE BLØDNINGSKOMPLIKATIONER OG BEHOV FOR AKUT KIRURGI/PROCEDURER HOS NOAK-BEHANDLEDE PATIENTER ...

ⅼ SPECIFIKKE ANTIDOTER ⅼ

Idarucizumab er et monoklonalt antistof, der er blevet udviklet som en specifik antidot til dabigatran (4).

Det er blevet testet hos raske frivillige i en placebokontrolleret undersøgelse (5). Det har vist sig at være sikkert og effektivt og trombintiden (diluted thrombin time) blev næsten øjeblikkelig korrigeret. Effektivitet hos blødende patienter og patienter i kritiske situationer, hvor blandt andet akut kirurgi er indiceret, undersøges i en åben, fase 3 undersøgelse (RE-VERSE-AD) med anvendelse af 5 g idarucizumab hos 250 patienter i behandling med dabigatran etexilat (NCT0210494; 6).

Andexanet alpha (PRT 064445) er en specifik antidot mod faktor Xa blokkere og består af et rekombinant modificeret Xa molekyle med bindingsaffinitet for Xa blokkere, men uden enzymatisk aktivitet (7; figur 1).

Ud over effekt på NOAK har stoffet desuden blokkerende effekt på hepariner og fondaparinux.

De fleste undersøgelser med stoffet har været på forsøgsdyr (8), men et studie med forskellige doser har været gennemført hos raske frivillige (8) og placebokontrollerede studier pågår med evaluering af effekt af en bolus eller en bolus plus infusion med måling af anti-Xa aktivitet under behandling med både apixaban og rivaroxaban (9, 10).

»

Situationen kan sammenlignes med behandling af hæmofilipatienter, der har udviklet inhibitor mod den manglende koagulationsfaktor. Ved behandlingskrævende blødninger hos disse patienter kan man anvende PCC til at opnå øget koagulationsaktivitet. Kraftigere koagulationsaktivitet kan man opnå ved at anvende aktiveret PCC (Feiba®) eller rekombinant faktor VIIa (NovoSeven®). Både PCC, aktiveret PCC og FVIIa bør kun anvendes ved alvorlige og eventuelt livstruende blødninger hos patienter i behandling med NOAK, da disse patienter i modsætning til hæmofilipatienter har høj risiko for tromboemboliske komplikationer. Inden man tyer til anvendelse af disse faktorkoncentrater, bør det overvejes, om blødningen kan behandles med lokalt virkende midler.

APTT-STIGNINGEN SKYLDES

ANTAGELIG, AT PCC INDEHOLDER SMÅ MÆNGDER HEPARIN.

MED FORLÆNGELSEN AF APTT KAN MAN HAVE TVIVL OM, AT PCC REELT KAN STANDSE

RIVAROXABAN-INDUCERET

BLØDNING. DER FINDES ENDNU

INGEN STUDIER AF EFFEKTEN AF PCC PÅ BLØDNING UNDER

BEHANDLING MED NOAK ...

FORTSÆTTER ...

17

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

»

FIGUR 1.

»

FIGUR 2.

Figur 2.

18

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2015

ⅼ SYNTETISKE ANTIDOTER ⅼ

Aripazine (PER 977) er et syntetisk, vandopløseligt, kationisk molekyle, som er designet sådan, at afstanden mellem de positivt ladede guanidylgrupper i enderne af PER977 matcher afstanden mellem negativt ladede regioner i hepariner (11; figur 2). Det har vist sig, at det ikke blot reverterer effekten af hepariner, men også fondaparinux, de orale faktor Xa-blokkere og dabigatran, idet det bindes til disse antikoagulantia.

Aripazine bindes ikke til koagulationsfaktorer og har i sig selv ikke nogen anti- eller prokoagulant effekt. I et forsøg med 80 raske frivillige behandlet med faktor Xablokkeren edoxaban blev fuldblodkoagulationstiden normaliseret i løbet af 10-30 minutter efter indgift af aripazine (12). Fase 2 studie er nu i gang.

ⅼ KLINISK APPLIKATION AF NOAK ANTIDOTER ⅼ

koagulationstest eller måling af plasmakoncentration til at afgøre eksponering kan blive særdeles vigtig for beslutningen om at anvende antidot som supplement til generelle tiltag. Svar på sådanne tests skal kunne afgives hurtig for at have værdi i situationen (14, 15).

ⅼ KONKLUSION ⅼ

Flere typer af NOAK antidoter er under udvikling og vil ved registrering uden tvivl opnå anvendelse ved NOAKrelaterede alvorlige blødningskomplikationer og behov for akut kirurgi/procedurer hos NOAK-behandlede patienter. Det kan medføre, at flere patienter sættes i behandling med stofferne forudsat, at antidoterne og beslutningsstøtte med relevante koagulationsmålinger og/eller måling af stofkoncentrationer er tilgængelig uden forsinkelse.

De pågående undersøgelser vil vise, om administration af antidoter øger risikoen for tromboemboli, og om anvendelse gentagne gange er muligt.

»

Det kan forventes, at antidoterne vil finde anvendelse i forbindelse med alvorlige blødningskomplikationer som supplement til de mere generelle tiltag (13) og ved behov for at gennemføre akut kirurgi eller andre procedurer hos patienter i behandling med disse antikoagulantia.

Vigtig er det ved de pågående undersøgelser med antidoterne at have fokus på risikoen for at udvikle tromboemboliske komplikationer ved pludselig ophør af den antikoagulerende effekt af NOAK i forbindelse med administration af antidot, idet sådanne tromboemboliske komplikationer kan have alvorlige konsekvenser for patienterne. Indtil videre har erfaringer fra de behandlede patienter ikke givet anledning til bekymring.

Endvidere er det vigtig at få klarhed over, om gentagne anvendelser af stofferne er mulig uden risiko for udløsning af alvorlige allergiske reaktioner eller neutraliserende antistoffer mod antidoterne.

Det er for korrekt anvendelse af de nævnte antidoter vigtigt at have fuld klarhed over, hvilken type NOAK patienten får, eksponeringen og herunder, hvornår sidste dosis er taget. Det anbefales, at patienter i NOAK behandling bærer et kort, hvoraf blandt andet fremgår typen af NOAK, indikation for behandlingen og navn på den person, som er ansvarlig for behandlingen (13).

Såfremt patienten ikke kumulerer NOAK, f.eks. på grund af påvirket nyrefunktion, kan plasmakoncentrationen forventes at være lav 12 timer efter sidste dosis. Vær opmærksom på, at patienter, der får NOAK kan bløde af andre årsager end selve NOAK-behandlingen. En hurtig

«

Referencer 1. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald T, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62.

2. Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sipkens MK, et al. Reversal of rivaroxaban and dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized placebo-controlled crossover study in healthy subjects. Circula-tion 2011;124:1573-1579.

3. Levi M, Moore KT, Castillejos CF, et al. Comparison of three-factor and four-factor prothrombin complex concentrates regarding reversal of the anticoagulant effects of rivaroxaban in healthy volunteers. J Thromb Haemost 2014;12:1428-1436.

4. Schiele, F, van Ryn, J, Canada K, et al. A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization. Blood 2013;121:3554-3562.

5. Glund S, Stangier J, Schmohl M, et al. A specific antidote for dabigatran: immediate, complete and sustained reversal of dabigatran induced anticoagulation in healthy male volunteers. Circulation 2013;128:A17765 (abstract).

6. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02104947?term=idarucizumab&rank=1 7. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med 2013;19:446-451.

8. Crowther M, Mathur A, Kitt M et al. A phase 2 randomized, double-blind, placebocontrolled trial demonstrating reversal of rivaroxaban-induced anticoagulation in healthy subjects by andexanet alfa (PRT064445), an antidote for FXa inhibitors.

Blood 2013;122. Abstract 3636.

9. www.portola.com/clinical-development/andexanet-alfa-prt4445-fxa-inhibitorantidote 10. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02220725?term=andexanet&rank=1 11. Laulicht B, Bakhru S, Lee C, et al. Small molecule antidotes for anticoagulants.

Circulation 2012;126:A11395 (abstract).

12. Ansell JE, Bakhru SH, Laulicht BE, et al. Use of PER977 to reverse the anticoagulant effect of edoxaban. N Engl J Med 2014;371:2141-2142.

13. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of the new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-651.

14. Cuker A, Siegal DM, Crowther MA, Garcia DA. Laboratory measurement of the anticoagulant activity of the non-vitamin K oral anticoagulants. J Am Coll Cardiol 2014;64:1128-1139.

15. Verheugt FWA, Granger CB. Oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: current status, special situations and unmet needs. Lancet 2015, Epub March 14, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60245-8

19

»

DSTH'S FORÅRSMØDE 2015 | DSTHFORUM 2 | 2015

DSTH's Forårsmøde 2015 Emne: Erhvervede trombose- og blødningsforstyrrelser AF: OLE HALFDAN LARSEN, LÆGE, PH.D., CENTER FOR HÆMOFILI OG TROMBOSE, KLINISK BIOKEMISK AFDELING, AARHUS

Den 21. maj afholdte DSTH sit forårsmøde i Store Auditorium på Roskilde Sygehus. Med 85 tilmeldte var forårsmødet velbesøgt med deltagelse fra nær og fjern – også fra Lillehammer og Løkken.

»

Programmet spændte vidt og indeholdt primær immuntrombocytopeni (ITP), trombotiske mikroangiopatier, heparin induceret trombocytopeni, antifosfolipid antistofsyndrom og erhvervet hæmofili. De engagerede deltagere fik en god og spændende eftermiddag med veloplagte foredragsholdere og fine muligheder for at netværke og møde nye mennesker med overlappende interesser.

Der skal fra bestyrelsen lyde en stor tak til Mikkel Helleberg Dorff, for det store arbejde med sammensætning af det faglige program, samt det praktiske arbejde som sikrede en glidende afvikling i gode rammer. Ligeledes en stor tak til Roskilde Sygehus, Region Sjælland for godt samarbejde, lån af lokaler samt økonomisk støtte til arrangementet.

TAK TIL ROSKILDE SYGEHUS, REGION SJÆLLAND

Sammensætningen af foredragsholdere og oplæggene demonstrerede tydeligt, at trombose- og blødningsforstyrrelser er et tværfagligt område. En hjertelig tak til alle foredragsholdere, som med deres indlæg sikrede en høj videnskabelig standard.

22

SÅ GÅR DET LØS! AUDITORIET PÅ ROSKILDE SYGEHUS GAV FINE RAMMER FOR DE MANGE FREMMØDTE. FOTO: KARSTEN KANDING CHRISTRUP

SIF GUDBRANDSDOTTIR STARTEDE DAGEN MED EN GRUNDIG GENNEMGANG AF PRIMÆR IMMUNTROMBOCYTOPENI (ITP)

»

FOTO: KARSTEN KANDING CHRISTRUP

»

»

DAGENS YNGSTE FOREDRAGSHOLDER, LÆGE PIA LARSEN FRA AK-CENTRET I NÆSTVED, REJSTE SPØRGSMÅLET OM NOAK KAN ANVENDES I HEPARININDUCERERET TROMBOCYTOPENI. UDGANGSPUNKTET VAR EN VELLYKKET CASE HISTORIE.

SÅ SKAL DER LÆGGES PRÆSENTATIONER IND. PROFESSOR JESPER STENTOFT (TIL VENSTRE) MEDBRAGTE NY VIDEN OM ERHVERVET HÆMOFILI. OVERLÆGE MIKKEL HELLEBERG DORFF (I MIDTEN) HAVDE UDFORDRINGEN MED AT FORMIDLE DE TROMBOTISKE MIKROANGIOPATIER, DER FOR MANGE SYNES GANSKE KOMPLICEREDE. OVERLÆGE LONE HVITFELDT POULSEN (TIL VENSTRE) GENNEMGIK DEN VIDENSKABELIGE BAGGRUND OG PRAKTISK ERFARING OMKRING BEHANDLING AF ANTIFOSFOLIPID ANTISTOFSYNDROM.

OVERLÆGE MADS NYBO FORTALTE OM BIOKEMISKE ANALYSER OG VURDERING AF ANTIFOSFOLIPID ANTISTOFFER. DEN LIVLIGE DISKUSSION VED OPLÆGGENE OMKRING ANTIFOSFOLIPID ANTISTOFSYNDROM PEGENE PÅ, AT DET KUNNE VÆRE RELEVANT AT TAGE EMNET OP PÅ LANDSPLAN I DSTH REGI.

AFDELINGSLÆGE DORTE DAMGAARD MEDBRAGTE CASES OM ANTIFOSFOLIPID ANTISTOFSYNDROM

»

»

»

SE DE SPÆNDENDE PRÆSENTATIONER! DAGENS PROGRAM OG FLERE PRÆSENTATIONER ER FORTSAT TILGÆNGELIGE PÅ DSTH'S HJEMMESIDE WWW.DSTH.DK

DIREKTE LINK TIL PROGRAMMET OG PRÆSENTATIONER:

HTTP://WWW.DSTH.DK/POWERPOINT/PROGRAM_MED%20POWERPOINT.PDF

23

»

DET NATIONALE HÆMOFILIRÅD | DSTHFORUM 2 | 2015

DET NATIONALE HÆMOFILIRÅD AF: EVA FUNDING, AFDELINGSLÆGE, HÆMATOLOGISK KLINIK, RIGSHOSPITALET. E-MAIL: EVA.FUNDING@REGIONH.DK

DEN 4. NOVEMBER 2014 STIFTEDE LÆGERNE FRA DE TO HÆMOFILICENTRE I DANMARK DET NATIONALE HÆMOFILIRÅD Et nationalt hæmofiliråd er et af kravene, som nu er opfyldt. Derudover vil rådet støtte etablering og drift af et nationalt bløderregister, der er en forudsætning for en tidsvarende hæmofiliservice på internationalt niveau.

På det stiftende møde blev overlæge Lone Hvidtfelt Poulsen, Center for Hæmofili of Trombose, Aarhus Universitetshospital, valgt til formand, og afdelingslæge Marianne Hutchings Hoffmann, Børneafdelingen, Rigshospitalet valgt til næstformand. Derudover består bestyrelsen af overlæge Niels Clausen, overlæge Birgitte Klug Albertsen, overlæge Peter Kampmann, og afdelingslæge Eva Funding.

DET NATIONALE HÆMOFILIRÅD

Alle speciallæger, der har hæmofili som et af deres hovedarbejdsområder kan være medlemmer. Interesserede læger kan henvende sig til bestyrelsen.

Rådet bygger på et tæt samarbejde mellem hæmofilicentrene, og der planlægges to årlige møder i henholdsvis maj og november. I den mellemliggende periode vil bestyrelsen drøfte presserende spørgsmål per e-mail.

Rådet vil sikre ensartet behandling af og rådgivning om hæmofili, implementering af internationale og nationale guidelines, og arbejde for, at begge danske hæmofilicentre kan blive certificeret som "European Comprehensive Care Haemophilia Centre" i henhold til den europæiske standard for hæmofilicentre.

24

»

Dannelsen af rådet udspringer af et ønske om at øge kvaliteten af behandlingen af hæmofilipatienter på tværs af landet i overensstemmelse med internationale anbefalinger*. Det er et samarbejdsforum for speciallæger, der har diagnostik og behandling af hæmofili som en del af deres hovedarbejdsområde ved de to centre. Derudover udgør rådet en national lægefaglig instans for rådgivning i hæmofilispørgsmål.

» FORMAND Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Aarhus » NÆSTFORMAND Afdelingslæge Marianne Hutchings Hoffmann, Rigshospitalet » SEKRETÆR Overlæge Peter Kampmann, Rigshospitalet » BESTYRELSESMEDLEMMER Overlæge Niels Clausen, Aarhus Overlæge Birgitte Klug Albertsen, Aarhus Afdelingslæge Eva Funding, Rigshospitalet

Kontakt: lonpouls@rm.dk

* Guidelines for the management of hemophilia. World Federation of hemophilia http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf * European principles of haemophilia care. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2516.2007.01625.x/pdf * Nordic guidelines for diagnosis and management of von Willebrand disease (VWD) http://nordichemophiliacouncil.org/document/NHC_VWD_Guidelines_rev_Final_121212.pdf

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4.

Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering.

1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91.

3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086.

5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 Roche Roche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

»

AUTOREFERAT AF PH.D. AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2015

Autoreferat af ph.d.-afhandling: Investigating methods of improving the safety of oral anticoagulation through computer assisted dosage and standardisation of the International Normalised Ratio Doctor of Philosophy (PhD by published work), the University of Manchester AF: SAIED AHMED IBRAHIM, EUROPEAN ACTION ON ANTICOAGULATION (EAA) CENTRAL FACILITY, UNIVERSITY OF MANCHESTER, UNITED KINGDOM

»

OPPONENTS: Dr. Hannah Cohen University College London Dr. Thomas Decker Christensen Aarhus Universitetshospital

Vitamin K oral anticoagulants are used for the treatment of a wide range of thromboembolic complications such as venous thrombosis and atrial fibrillation (AF).

Effective therapy is important but this has proved, and will continue to prove, demanding for clinical services to ensure patients receive the optimal care and treatment. The PhD thesis summarises five published papers investigating methods of improving the safety and control of oral anticoagulation, with the use of computer assisted dosage program and examines techniques to standardise and establish reliable International Normalised Ratio (INR).

ⅼ THE FIRST PAPER ⅼ

1

The first paper investigated the use of computer programs in providing safe and effective dosage in the prevention of bleeding or thrombotic complications in patients receiving oral anticoagulant treatment1. This was an international multi-centre randomised study conducted by the European Action on Anticoagulation (EAA) investigating the clinical benefit of two computer programs, PARMA 5 (Italy) and DAWN AC (UK). The trial 26

comprised of 13,052 patients with a total recruitment of 18,617 patient-years. Composite clinical events were reduced by 7.6% using computer programs, though not achieving statistical significance (p=0.1), but showing computer programs to be no worse than manual dosage. The time in target INR range (TIR) obtained using the Rosendaal method of linear interpolation was clinically no different in both arms of the trial (65.9% in the computer arm and 64.7% in the manual arm)2. It was reassuring to demonstrate computer dosage programs being increasingly useful in supporting oral anticoagulant treatment in clinical settings where services are regularly trying to balance demand and resources.

ⅼ THE SECOND PAPER ⅼ

3

The second paper recommended guidelines for screening safety and effectiveness of other marketed computer programs based on the results of the EAA study3.

The TIR achieved by upcoming computer programs should be compared to the non-inferior statistical limits obtained from the EAA study. A process for a candidate computer program to achieve non-inferiority relative to the medical staff dosage arm from the EAA study is explained. The use of a non-inferiority design enables us to estimate a sample sizes required to fulfil the statistical limits of our hypotheses.

ⅼ THE THIRD PAPER ⅼ

4

The third paper introduced a modified approach to the ‘Direct INR’ method for the standardisation of INR

AUTOREFERAT AF PH.D. AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2015

»

«

THE EAA STUDIES PART OF THE PHD WERE LEAD AND GUIDED BY THE CLINICAL EXPERTISE OF PROFESSOR LEON POLLER, UNIVERSITY OF MANCHESTER, AND PROFESSOR JØRGEN JESPERSEN, UNIVERSITY OF SOUTHERN DENMARK. THE PHD ADVISOR WAS PROFESSOR RICHARD PREZIOSI, UNIVERSITY OF MANCHESTER.

termed the ‘Prothrombin Time/INR Line’ (PT/INR)4.

This method was compared to the local International Sensitivity Index (ISI) calibration procedure devised by the European Action on Anticoagulation (EAA) originally approved by the United States Food and Drug Administration (FDA). Using EAA manually certified lyophilised plasmas tested by specialist centres, the PT/INR Line uses a set of 5 calibrant plasmas to establish a fitted line to estimate local INR. The procedure was shown to be similarly effective and reliable as the FDA procedure in obtaining local INR.

5

The fourth paper investigated the PT/INR Line approach on a number of simulated combinations and sets of calibrant plasmas across the therapeutic range of 2.0-4.5 INR and thus determining the PT/INR Line5.

Local INR of five validation plasmas, certified by 3 centres using the manual PT technique, was determined using the estimated PT/INR Lines and compared with local ISI calibration. Using 4 or 5 calibrant plasmas spread across the therapeutic interval to determine the PT/INR Line was shown to be as accurate as local ISI calibrations for reliable local INR.

ⅼ THE FIFTH PAPER ⅼ

7

The fifth and final paper assessed INR variability and control in oral anticoagulant therapy using a method termed the Variance Growth Rate (VGR), and compared its predictive ability of adverse events with the Time

»

ⅼ THE FOURTH PAPER ⅼ

in Target INR range (TIR), the conventional surrogate endpoint used in assessing the quality of oral anticoagulant therapy6-7. Three various methods of VGR, which quantify INR variability and/or control (within 2.0-3.0) were examined and shown to be as effective if not better than TIR in predicting adverse bleeding or thrombotic episodes in the short term period prior to an event (3 and 6 months). The method may offer an additional protective intervention or marker for safer oral anticoagulant administration. It would be simpler to implement if utilised in computer-dosage programs which are in daily use in routine clinical settings and further research into the approach continues.

References 1. Poller L, Keown M, Ibrahim S et al. An international multicentre randomised study of Computer-Assisted Oral Anticoagulant Dosage versus Medical Staff Dosage. J Thromb Haemost 2008; 6: 935–43.

2. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, Briët E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. J Thromb Haemost 1993; 69 (3): 236-9.

3. Poller L, Roberts C, Ibrahim S et al. Screening computer-assisted dosage programs for anticoagulation with warfarin and other vitamin K antagonists: minimum safety requirements for individual programs. J Thromb Haemost 2009; 7(10): 1736.

4. Poller L, Ibrahim S, Keown M, Pattison A, Jespersen J. Simplified method for international normalized ratio (INR) derivation based on the prothrombin time/INR line: an international study. Clin Chem 2010; 56(10): 1608-17.

5. Ibrahim S, Jespersen J, Pattison A, Poller L. Evaluation of European Concerted Action on Anticoagulation lyophilized plasmas for INR derivation using the PT/INR line. Am J Clin Pathol 2011; 135(5): 732-40.

6. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 1995; 333(1); 11–17.

7. Ibrahim S, Jespersen J, Poller L. The clinical evaluation of International Normalized Ratio variability and control in conventional oral anticoagulant administration by use of the variance growth rate. J Thromb Haemost (2013); 11(8): 1540-6.

27

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkompleks

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige.

Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons.

Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb.

Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt.

Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet.

Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – enkel blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation.

Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm.

De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014.

Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk.

Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

AUTOREFERAT AF PH.D. AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2015

«

Autoreferat af ph.d.-afhandling: Cardiovascular risks associated with non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drug use: Pharmacoepidemiological studies AF: LÆGE MORTEN SCHMIDT (MORTEN.SCHMIDT@CLIN.AU.DK), KLINISK EPIDEMIOLOGISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

»

ⅼ BASERET PÅ 5 STUDIER ⅼ FO RS VA EP RE ID T F EM AN IO DT LO GI STE SK D AF FR D. ED , A AG AR 3 HU 1/10 S UN 20 I. H 14 O PÅ SP ITA K LIN IS L

K

Afhandlingen er publiceret i Danish Medical Journal (Dan Med J 2015;62(3):B4987) og baseret på følgende 5 farmakoepidemiologiske studier:

»

ⅼ VEJLEDERE ⅼ Henrik Toft Sørensen Hans Erik Bøtker Timothy L. Lash Jacob Bonde Jacobsen

ⅼ BEDØMMELSESUDVALG ⅼ Bo Christensen Gunnar Hilmar Gislason Finn Erland Nielsen

Ⅰ.

Ⅱ.

Ⅲ.

Ⅳ.

Ⅴ.

Schmidt M, Maeng M, Pedersen L, Lassen JF, Lash TL, Nielsen TT, Sørensen HT. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use and Cardiovascular Risks after Coronary Stent Implantation.

Pharmacotherapy. 2011:31(5):458-468 Schmidt M, Christiansen CF, Horváth-Puhó E, Glynn RJ, Rothman KJ, Sørensen HT. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Use and Risk of Venous Thromboembolism.

J Thromb Haemost. 2011; 9(7):1326-33 Schmidt M, Christiansen CF, Mehnert F, Rothman KJ, Sørensen HT. Non-steroidal anti-inflammatory drug use and risk of atrial fibrillation or flutter: a population-based case-control study.

BMJ. 2011;343:d3450 Schmidt M, Horváth-Puhó E, Christiansen CF, Petersen K, Bøtker HE, Sørensen HT. Preadmission Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Use and 30-day Stroke Mortality.

Neurology. 2014; 83(22), 2013–22 Schmidt M, Hallas J, Friis S. Potential of prescription registries to capture individual-level use of aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs in Denmark: Trends in utilization 1999-2012.

Clin Epidemiol. 2014;6:155-68

FORTSÆTTER ...

29

-

»

AUTOREFERAT AF PH.D. AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2015

ⅼ BAGGRUND ⅼ

Gigtmedicin (NSAID) lindrer smerte og hævelse ved en lang række sygdomme i bevægeapparatet, men øger risikoen for blodprop i hjertet, blodprop i hjernen, hjertesvigt og forhøjet blodtryk. Det er dog uvist hvorvidt gigtmedicin også øger risikoen for andre hjertekarsygdomme.

» GIGTMEDICIN (NSAID) LINDRER SMERTE OG HÆVELSE VED

EN LANG RÆKKE SYGDOMME I BEVÆGEAPPARATET ...

At undersøge om NSAID behandling var forbundet med en øget risiko for: 1. Hjerterelaterede komplikationer efter indsættelse af et metalgitter (stent) i en kranspulsåre pga. åreforkalkningssygdom (studie I) 2. Blodpropper i benene eller lungerne (studie II) 3. Forkammerflimren (studie III) 4. Dødeligt slagtilfælde (studie IV) Afhandlingen inkluderede to kohortestudier (I og IV), to case-control studier (II og III), og et økologisk metodestudie (V). Vi identificerede forbruget af NSAID via danske receptregistre, og hjertekarsygdomme, andre kroniske sygdomme og død via Landspatientregistret og andre medicinske registre.

STUDIE I inkluderede 13.001 patienter behandlet med

en stent i en kranspulsåre i perioden 2002-2005. Vi fandt ingen øget risiko for hjerterelaterede komplikationer hos disse patienter som følge af deres NSAID forbrug.

30

per i benene eller lungerne i perioden 1999-2006 i Region Midt og Region Nord og 82.218 kontroller af samme køn og alder. Sammenlignet med ikke-brugere af NSAID, var der en 2,5 gange øget risiko for sådanne blodpropper blandt brugere af nonselektive NSAID og en 2,2 gange øget risiko blandt brugere COX-2-hæmmere. Tidligere brugere havde en betydelig mindre risiko end nuværende brugere. Risikoen forblev 2 gange forøget blandt langtidsbrugere af de forskellige typer af NSAID. Resultaterne var konsistente for både blodpropper i benene og lungerne og også for blodpropper der ikke var forudgået af andre provokerende faktorer som graviditet, kræft, traume, frakturer eller kirurgi inden for tre måneder.

STUDIE III inkluderede 32.602 patienter med debut

af forkammerflimren i Region Midt og Region Nord i perioden 1999-2008 og 325.918 kontroller af samme køn og alder. Sammenlignet med ikke-brugere, var der en 17% øget risiko for forkammerflimren blandt brugere af non-selektive NSAID og 27% øget for brugere af COX-2-hæmmere. Risikoen var endnu større lige efter opstart af behandlingen, hvor den var 46% øget for non-selektive NSAID og 71% øget for COX-2-hæmmere. Resultaterne var konsistente også for de enkelte præparattyper.

»

ⅼ FORMÅL ⅼ

STUDIE II inkluderede 8.368 patienter med blodprop-

DE XX DANSKE RECEPTREGISTRES EVNE TIL AT IDENTIFICERE NSAID FORBRUGET PÅ INDIVID NIVEAU VAR STORT ...

AUTOREFERAT AF PH.D. AFHANDLING | DSTHFORUM 2 | 2015

«

» BRUGERE AF NSAID, OG ISÆR

PERSONER DER NYLIGT HAVDE PÅBEGYNDT BEHANDLING MED COX-2-HÆMMERE, HAVDE EN ØGET RISIKO FOR BLODPROP-

»

PER I BENENE OG LUNGERNE,

HJERTEFLIMREN OG EN DØDELIG BLODPROP I HJERNEN ...

STUDIE IV inkluderede 100.043 patienter, der var ind-

» FORBRUGET AF DICLOFENAC BLEV HALVERET EFTER 2008 ...

STUDIE V undersøgte forbruget af NSAID i Danmark

mellem 1999 og 2012. Mest bemærkelsesværdigt så ophørte forbruget af de nyere COX-2 hæmmere næsten fuldstændig og forbruget af diclofenac blev halveret efter 2008. Vi fandt desuden at de danske receptregistres evne til at identificere NSAID forbruget på individ niveau var stort. Således var andelen af NSAID solgt på recept i 2012 92% for lav-dosis acetylsalicylsyre, 66% for ibuprofen og 100% for alle andre NSAID præparater.

»

lagt med slagtilfælde i Danmark i perioden 2004-2012.

Risikoen for at dø inden for 30 dage efter en blodprop i hjernen var overordnet 14% højere blandt brugere af COX-2-hæmmere sammenlignet med ikke-brugere, men hele 31% øget blandt nye brugere. Vi fandt samme øgede risiko, når vi analyserede data med en alternativ statistisk metode kaldet propensity score matching.

Ved sammenligning af forskellige COX-2-hæmmere var risikoen mest øget blandt nye brugere af ældre typer af COX-2-hæmmere (30%), og blandt disse 51% øget for brugere af etodolac og 21% øget blandt brugere af diclofenac. NSAID brugere havde ingen øget dødelighed efter hjerneblødning sammenlignet med ikke-brugere.

ⅼ KONKLUSION ⅼ

Samlet set viste vores studier, at NSAID brug ikke var forbundet med en øget risiko for hjerterelaterede komplikationer blandt stentpatienter. Vi fandt dog, at brugere af NSAID, og især personer der nyligt havde påbegyndt behandling med COX-2-hæmmere, havde en øget risiko for blodpropper i benene og lungerne, hjerteflimren og en dødelig blodprop i hjernen.

31

-

»

WORLD THROMBOSIS DAY | DSTHFORUM 2 | 2015

World Thrombosis Day – oktober 2015 AF: ANDERS CHRISTIAN LARSEN, MAVETARM KIRURGISK AFDELING, AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

I et forsøg på at udbrede viden om blodpropper og koagulationsforstyrrelser bland den almindelige befolkning og professionelle, lancerede International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) i 2014 for første gang: World Thrombosis Day (WTD).

Initiativet er globalt, men med lokalt forankrede arrangementer foranlediget at lokale grupper af fagfolk eller organisationer.

retningslinier for trombose og antitrombotisk behandling blev gennemgået. Arrangementet havde en pæn tilslutning og foregik i en hyggelig atmosfære.

Det er besluttet at DSTH også i 2015 vil arbejde for et eller flere WTD arrangementer i perioden omkring den 13. oktober 2015. Såfremt du kunne tænke dig at være tovholder for et lokalt arrangement omkring trombose er du velkommen til at kontakte bestyrelsen med henblik på faglig assistance.

I Danmark blev arrangement også markeret den 13. oktober. Datoen er ikke tilfældig idet det er Virchows fødselsdag.

DSTH var vært for et arrangement i Aalborg for lægestuderende, hvor de nyeste internationale og nationale

»

Få mere inspiration på:

www.worldthrombosisday.org

Forkortet produktinformation for Fragmin® (dalteparinnatrium) Injektionsvæske, opløsning 2.500 og 10.000 anti-Xa IE/ml samt og 25.000 anti-Xa IE/ml (med konserveringsmiddel) Injektionsvæske, opløsning i fyldt engangssprøjte 12,500 og 25,000 anti-Xa IE/ml Indikationer: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer. Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer. Behandling af dyb venøs trombose. Ustabil koronararteriesygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myo-kardie infarkt indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakor-poral cirkulation. Dosering*: Pædiatrisk population: Sikkerhed og virkning er ikke klarlagt og der kan ikke gives dosis anbefalinger. Peak anti-Xa niveau bør måles ca. 4 timer efter indgift hos særlige populationer, herunder børn. Administreres dosis 1 gang daglig bør peak anti-Xa niveauet være mellem 0,5 og 1,0 IE/ml (4 timer efter indgift). Ved lav eller skiftende nyrefunktion som hos nyfødte er tæt monitorering påkrævet. Ved profylakse bør anti-Xa ligge mellem 0,2-0,4 IE/ml. Voksne: Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer: I de første 30 dage gives 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt (total daglig dosis bør ikke overstige 18.000 anti-Xa IE). I de efterfølgende 5 måneder gives ca.

150 anti-Xa IE/kg s.c. 1 gang daglig ved hjælp af engangssprøjter ud fra doseringsoversigten angivet i produktresuméet. Dosisreduktion ved kemoterapi-induceret trombocytopeni og signifikant nyresvigt. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen, 1-2 timer før operation 2.500 anti-Xa IE s.c. Herefter 2.500 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller til patienten er fuld mobiliseret. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (f.eks.total hoftealloplastik): 5.000 anti-Xa IE s.c. aftenen før operation og herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver aften i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Alternativt gives 2.500 anti-Xa IE s.c. 1-2 timer før operation samt 2.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer senere. Herefter 5.000 anti-Xa IE s.c. hver morgen i 5 dage eller mere afhængigt af patientens mobilisation og profylakserutine. Behandling af akut dyb venøs trombose: 200 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 1 gang dagligt, max. 18.000 anti-Xa IE dagligt eller 100 anti-Xa/kg legemsvægt s.c. 2 gange dagligt. Dosering 2 gange dagligt anvendes fortrinsvis til patienter med forøget blødningsrisiko. Monitorering af behandlingen er normalt ikke nødvendig. Behandling af ustabil koronararterie sygdom, dvs. ustabil angina og non Q-tak myokardieinfarkt: 120 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. 2 gange daglig. Max.dosis er 10.000 anti-X IE/12 timer. Behandlingen bør fortsættes i mindst 6 dage. Revaskularisation: Det anbefales at give Fragmin til patienter, der afventer revaskularisation, indtil dagen for den invasive procedure (PTCA og CABG). Efter en initial stabilisering i 5-7 dage, hvor dosis justeres efter legemsvægt (120 anti-Xa IE/kg legemsvægt 2 gange daglig) gives Fragmin som fast dosis på 5.000 anti-Xa IE (kvinder < 80 kg og mænd < 70 kg) eller 7.500 anti-Xa IE (kvinder ≥ 80 kg og mænd ≥ 70 kg) 2 gange daglig. Total behandlingsperiode bør ikke overskride 45 dage.

Samtidig behandling med lavdosis acetylsalicylsyre anbefales. Forebyggelse og behandling af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation: Kronisk nyreinsufficiens uden blødningsrisiko, langtids hæmodialyse (> 4 timer): Bolus i.v. injektion 30-40 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 10-15 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Korttids hæmodialyse (< 4 timer): Som langtids hæmodialyse eller som en enkelt bolus i.v. injektion af 5.000 anti-Xa IE. Patienter med akut nyresvigt med høj blødningsrisiko: Bolus i.v. injektion 5-10 anti-Xa IE/kg legemsvægt efterfulgt af infusion af 4-5 anti-Xa IE/kg legemsvægt/time. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for dalteparinnatrium, andre lavmolekylære hepariner eller øvrige indholdsstoffer. Akut gastro-intestinal ulceration eller blødning, cerebral eller anden aktiv blødning. Akutte cerebrale insulter. Alvorlige koagulationsforstyrrelser. Akut /subakut septisk endo-cardit. Skader eller operation på centralnervesystemet, øjne eller ører. Tidligere bekræftet eller mistanke om immunologisk medieret heparin-induceret trombo-cytopeni (type II). Spinal eller epidural anæstesi eller andre procedurer, som kræver spinalpunktur. For tidligt fødte og nyfødte (gælder kun hætteglas pga. ind-holdet af benzylalkohol). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Må ikke anvendes i.m. Intramuskulær injektion med andre læ-gemidler skal undgås, når døgndosis overskrider 5.000 IE pga. risiko for hæmatom. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol, der kan give anafylaktoide reaktioner og forgiftningsreaktioner hos børn < 3år ligesom det har været forbundet med ”gasping syndrome” hos præmature.

Patienter i tromboseprofylaktisk behandling med lavmolekylære hepariner eller heparinoider har risiko for at udvikle epiduralt eller spinalt hæmatom ved neuraxial anæstesi eller spinalpunktur. Dette kan føre til langvarig eller permanent lammelse.

Risikoen øges ved anvendelse af indlagte epiduralkatetre til admini-stration af analgetika eller ved samtidig anvendelse af lægemidler, der påvirker hæmostasen, såsom NSAID, trombocytinhibitorer eller andre antikoagu-lantia. Risikoen synes også at øges ved traumatisk eller gentagen epidural eller spinal punktur. Tæt monitorering af patienterne anbefales. Hvis der ses neurologisk beskadigelse er omgående dekompression nødvendig. Profylaktiske doser af Fragmin er ikke tilstrækkelige til at undgå trombose hos patien-ter med kunstige hjerteklapper. Fragmin anbefales ikke til dette. Ved langtidsbehandling af ustabil koronararterie sygdom, bør dosisreduktion overvejes ved nedsat nyrefunktion. Forsigtighed tilrådes hos patienter med trombocytopeni og trombocytdefekter, alvorlig lever- eller nyreinsufficiens, ikke kon-trolleret hypertension, hypertensiv/diabetes retinopati og kendt overfølsomhed for heparin og/eller lavmolekylære hepariner samt ved højdosis Fragminbehandling af nyligt opererede patienter. Trombocyttælling anbefales før behandling startes og regelmæssigt under behandling. Monitorering af Fragmins antikoagulerende effekt er normalt ikke nødvendig, men bør overvejes hos visse patientgrupper.

Patienter i kronisk hæmodialyse kræver normalt kun få dosisjusteringer, hvorimod patienter i akut hæmodialyse bør monitoreres omhyggeligt. Hyperkaliæmi: Specielt hos patienter med diabetes mellitus, kro-nisk nyresvigt, præ-eksisterende metabolisk acidose, forhøjet plasma-kalium eller patienter i behandling med kaliumbesparende lægemidler. Hvis et transmuralt myokardieinfarkt opstår hos patienter med ustabilt koronararteriesygdom kan trombolytisk behandling være indiceret.

Samtidig anvendelse af Fragmin og trombolytisk behandling øger blødningsrisikoen. De forskellige lavmolekylære hepariner har forskellige karakteristika og forskellige dosisrekom-mandationer. Det er derfor vigtigt at følge de specifikke anbefalinger for det enkelte produkt. Omhyggelig monitorering af ældre >80 år, pga. øget risiko for blødningskomplikationer. Interaktioner*: Samtidig indgift af medicin med virkning på hæmostasen kan forstærke den antikoagulerende virkning. Forsig-tighed ved samtidig administration af dalteparin og NSAID eller højdosis acetylsalicylsyre til patienter med nyresvigt. Patienter med ustabil koronararte-riesygdom bør dog have oral lavdosisacetylsalicylsyrebehandling, med mindre dette er specifikt kontraindiceret. Interaktion kan ikke udelukkes for føl-gende lægemidler: i.v. nitroglycerin, højdosis penicillin, sulfinpyrazon, probenecid, etacrinsyre, cytostatika, kinin, antihistamin, digitalis, tetracyclin, to-baksrygning, askorbinsyre. Graviditet og amning*: Dalteparin passerer ikke placenta. Kan anvendes til gravide hvis indiceret. 25.000 anti-Xa IE/ml (hætteglas) er konserveret med benzylalkohol og bør derfor ikke anvendes til gravide, da benzylalkohol passerer placenta. Epidural anæstesi er absolut kontraindiceret under fødsel, hos mødre i behandling med højdosis antikoagulantia. Særlig forsigtighed anbefales ved øget risiko for blødning fx hos perinata-le kvinder. Amning: Erfaring savnes. Bivirkninger*: Almindelige: Reversibel non-immunologisk medieret trombocytopeni (type I), blødninger (dosisaf-hængige, og oftest milde. Alvorlige blødninger er set, nogle med letalt udfald), alopeci, let til moderat forhøjelse af ASAT/ALAT (forbigående), subkutant hæ-matom eller smerte på injektionsstedet. Ikke almindelige: Immunologisk medieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) med eller uden arteriel og/eller venetrombose eller tromboemboliske komplikationer. Intrakraniel blødning (i nogle tilfælde letal), allergiske reaktioner. Sjældne: Hudnekroser. Meget sjældne: Epiduralt/spinalt hæmatom. Frekvens ukendt: Retroperitoneal blødning (i nogen tilfælde fatal) og anafylaktoide reaktioner. Herudover er set: Trombocytopeni (type II, med eller uden association til trombotiske komplikationer), udslæt, anafylaktoide reaktioner. Overdosering*: Den antikoagulerende virkning kan hæmmes af protamin. Protamin har en hæmmende virkning på den primære hæmostase og bør kun anvendes i nødstilfælde.

Pakninger:

ID nr. Frag-14-01-06

Vnr Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr. Vnr.

42 04 71 00 10 04 42 04 97 00 10 29 39 97 33 44 71 10 44 71 36 44 71 51 44 70 52 08 54 23 42 03 56 42 01 17

Lægemiddel form og styrke Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Engangssprøjte Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Hætteglas Injektionsvæske Glasampul

12.500 12.500 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 2.500 10.000

anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa anti-Xa

IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml IE/ml

Pakningsstørrelse 10 x 0,2 ml.

25 x 0,2 ml.

10 x 0,2 ml.

25 x 0,2 ml.

10 x 0,3 ml.

5 x 0,4 ml.

5 x 0,5 ml.

5 x 0,6 ml.

5 x 0,72 ml.

1 x 4 ml.

10 x 4 ml.

10 x 1 ml.

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B . Tilskud: Ja. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumédateret den 18. oktober 2013.

Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00. Pligttekst opdateret d. 21-11-2014

fragmin 059 ASmPC V5.0 18oktober2013 32

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Lad ikke en blodprop ødelægge dit gode arbejde!

Husk tromboseprofylakse VTE er den næsthyppigste årsag til død hos patienter med cancer(1).

Ref.:1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125/6): 490-493.

Indikationer for Fragmin® (dalteparin): • Behandling af symptomatisk venøs trombose og forebyggelse af tilbagefald hos patienter med cancer Forebyggelse af dybe venøse tromboser og tromboemboliske komplikationer

Nu kan du klikke dig til den rette dosering på computer, tablet og VTE PRO smartphone på VTEpro.dk

VTEpro.dk er udviklet af Pfizer og testet af lægefaglige specialister inden lanceringen.

Produktinformation for Fragmin® (dalteparin) kan læses på særskilt side

ID nr. Frag-14-01-06

Pfizer • Lautrupvang 8 • 2750 Ballerup Tlf. 44 20 11 00 • www.pfizer.com

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

«

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@clin.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi

FILM OM BLODPROPFORSKNING I ESBJERG

Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi

I DSTH Forum nr. 5 2014 bragte vi en artikel af professor Jørgen Jespersen om Enheden for Tromboseforskning i Esbjerg. Filmen om enhedens arbejde er nu tilgængelig online.

Redaktionen ønsker tillykke med det fine resultat.

Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasserer: Jonas Angel Sjøland Konst. overlæge, ph.d.

Kardiologisk afd.

Kolding Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi

/ COM OG BE. P U D T R U Q8 .YO Z W A WW V=RW CH? A W T

IL

SE F

Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Læge, ph.d.

Center for Hæmofili og Trombose Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@clin.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgisk afdeling Regionshospitalet Randers E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: kirurgi Suppleanter: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

34

Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

«

Eva Funding Afdelingslæge Enhed for Leukæmi & Godartede Blodsygdomme Hæmatologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: eva.funding@regionh.dk Speciale: Hæmatologi

E:

N LIN

O MEN

TIDSPUNKT

BEGIVENHED

15.-19. juni 2015 Ebeltoft, Danmark

» Clinical Epidemiology Læs mere på www.dsth.dk

13.-15. august 2015 Reykjavík, Island

» Nordisk Koagulationsmøde Læs mere på www.nordcoag2015.com

16.-18. september 2015 Vejle, Danmark

» Arteriel trombose kursus (ATE) Læs mere på www.dsth.dk

26. november 2015 Vejle, Danmark

» DSTH Efterårsmøde og Generalforsamling Læs mere på www.dsth.dk

27.-29. april 2016 Vejle, Danmark

» Venøs trombose kursus (VTE) Læs mere på www.dsth.dk

5.-7. oktober 2016 Vejle, Danmark

» Blødningskursus Læs mere på www.dsth.dk

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen DSTHForum redaktionsudvalg: Ole Halfdan Larsen (Redaktør) Anna-Marie Bloch Münster Birgitte Klindt Poulsen Steen Husted Mads Nybo

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen Anders Christian Larsen

Pradaxa® (dabigatranetexilat) Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller et eller flere hjælpestoffer. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytopeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning.

Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet øget risiko for blødning – se produktresuméet.. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), acetylsalicylsyre, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Ved behandling med amiodaron eller verapamil bør indtagelse ske samtidig med Pradaxa og dosis for Pradaxa reduceres. Til patienter med moderat nedsat nyrefunktion, i samtidig behandling med verapamil, bør yderligere dosisreduktion for Pradaxa overvejes. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter (ptt) ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCl). Behandling anbefales ikke til patienter med en CrCl under 30 ml/min. Under behandling bør nyrefunktionen vurderes ved mistanke om et fald i nyrefunktionen. Hos ptt > 75 år og hos ptt med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser: 110 mg: 10 kapsler, 60 kapsler, 3 x 60 stk. 150 mg: 60 kapsler, 3 x 60 kapsler. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 18. december 2014. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information, via info.cop@boehringer-ingelheim.com eller på www.produktresume.dk Produktinformation: Marevan® (warfarin), tabletter 2,5 mg.

Indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering: Administreres en gang dagligt. Varigheden er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarin behandling: Anbefalet startdosis er 5 mg en gang daglig i 4 dage. På dag 5 måles INR, og der doseres herefter individuelt. Vedligeholdelsesdosis: 2,5-7,5 mg dagligt. Patienter, der tidligere har været i warfarin behandling: Indledningsvis anbefales det at give dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage, hvorefter der fortsættes med den tidligere vedligeholdelsesdosis indtil første INR måling på dag 5. Loading-doser højere end de angivne kan ikke anbefales. Høje loading-doser medfører ikke, at der hurtigere opnås antikoagulations-effekt, men derimod en forhøjet blødningsrisiko. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Snævert terapeutisk indeks. Følsomheden kan variere mellem patienter og for samme patient. Monitorér behandlingen. En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. En højere INR mellem 2,5 og 3,5 bør tilstræbes ved mekanisk hjerteklapprotese og kompliceret akut myokardieinfarkt. Børn: Begrænset data. Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Dosering til børn bør tilstræbe samme INR som for voksne. Behandling med warfarin hos børn bør foretages af specialister. Ældre: Bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger.

Nedsat leverfunktion: Fører formentlig til en øget effekt. INR bør monitoreres tæt. Nedsat nyrefunktion: Reduceret dosis og grundig monitorering er nødvendig hos patienter med nedsat nyrefunktion Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor warfarin eller et eller flere af hjælpestofferne. Gravide i første trimester og under de fire sidste uger. Svær leverinsufficiens. Forhøjet blødningsrisiko (hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår, cerebrovaskulære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Samtidig administration af prikbladet perikum. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi vurderes. Patientens evne til at følge behandlingen vurderes nøje. Monitoreringen bør intensiveres ved behandlingsstart, seponering eller ændring i behandling med andre lægemidler. Påvirkning af den antikoagulerende effekt, f.eks. akut sygdom, hyper- /hypothyreodisme, opkastninger, diarré og hjerteinsufficiens med leverstase. Forhøjet blødningsrisiko, især fra mave-tarm kanalen, ved samtidig behandling med NSAID’er og acetylsalicylsyre. Større diætændringer. Mutationer i genet for CYP2C9 enzymet. Disse patienter bør holdes på lav vedligeholdelsesdosis, og de kan have forhøjet blødningsrisiko, hvis høje startdoser anvendes. Det bør overvejes om behandlingen skal stoppes nogle dage før operation. INR kontrolleres og justeres inden operation (inkl. tandlægeoperation). Patienter med protein C-mangel har risiko for at udvikle hudnekrose, når behandlingen med warfarin startes, og behandlingen bør derfor startes uden loading-dosis af warfarin, uanset om der samtidig gives heparin. Patienter med protein S-mangel kan også være i risiko og det anbefales derfor, at warfarinbehandlingen også startes langsomt under disse omstændigheder. Der skal tages ekstra forholdsregler hos patienter med nedsat nyrefunktion, og INR bør derfor monitoreres oftere hos patienter med en øget risiko for hyperkoagulation, f.eks. patienter med svær hypertension, lever- eller nyre-sygdomme. Tabletterne indeholder Lactose. Interaktioner: Egen læge kontaktes før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin (inkl. håndkøbslægemidler, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer, der indtages udover den anbefalede dosis). Intervallerne mellem behandlingskontrol kan øges gradvist. De bør dog intensiveres omkring opstart og seponering af anden medicin.

Lægemidler, der nedsætter effekten (nedsætter INR): Cholestyramin, bosentan, aprepitant, griseofulvin, dicloxacilin, rifampicin, ritonavir, barbiturater, phenazon, antiepileptika, aminoglutethimid, azathioprin, nevirapin, hypericum perforatum, ginseng, avokado, vitamin K holdig føde. Lægemidler, der øger effekten (øger INR): Abciximab, tirofiban, eptifibatid, clopidogrel, heparin, cimitedin, amiodaron, ethacrynsyre, fluvastatin, gemfibrozil, propafenon, quinidin, rosuvastatin, simvastatin, miconazol, danazol, testosteron, thyroideahormoner, penicilliner, quinoloner, makrolider, antimycotika, chloramphenikol, sulfamethoxazol, ASA, NSAID, leflunomid, paracetamol, phenylbutazon, antiepileptika, tramadol, SSRIs, fluorouracil, capecitabin, imatinib, ifosfamid, tamoxifen, disulfiram, tranebær.

Midler, der kan øge/nedsætte INR: Coenzym Q10, alkohol. Graviditet og amning: Graviditet: Erfaringer fra mennesker har vist, at warfarin kan føre til medfødte misdannelser og fosterdød når det administreres under graviditeten. Kvinder i en fødedygtig alder skal anvende effektiv prævention under behandlingen.

Warfarin passerer hurtigt placenta. Warfarin er kontraindikeret i første trimester og under de sidste fire uger af graviditeten. Warfarin bør i den mellemliggende periode kun anvendes på tvingende indikation. Amning: Kan anvendes i ammeperioden. Warfarin udskilles i modermælk, men ved anvendelse af terapeutiske doser forudses der ingen påvirkning af det ammede spædbarn. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse, hæmaturi, tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, rektal og gastrointestinal blødning, hjerneblødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Meget almindelige: Blødning fra forskellige organer. Almindelige: Øget warfarin følsomhed efter langvarig behandling. Hypersensitivitet. Ikke almindelige: Opkastning, kvalme, diarré. Sjældne: Vaskulit, nekrose, alopeci, udslæt, urticaria, pruritus, Blå tå syndrom, Stigning i leverenzymtal, icterus. Meget sjældne: Melaena, kolesterol-emboli. Overdosering: Symptomer: Forhøjet INR og øget risiko for blødningskomplikationer. Påbegyndelsen af forhøjet INR korrelerer med halveringstiden af faktor VII. Forhøjet INR manifesteres oftest indenfor 24 timer efter indtagelse og når et maksimum mellem 36 til 72 timer. Kliniske manifestationer ses få dage eller uger efter indtagelse og karakteriseres ved næseblod, tandkødsblødning, bleghed, hæmatomer omkring led og balder, samt blod i urin og fæces. Andre symptomer kan være rygsmerter, blødende læber, slimhindeblødning, abdominal smerter, opkastning og udslæt med små hudblødninger. Senere i forløbet kan paralyse pga. cerebralblødning, blødningsshock og død ses. Behandling: Symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakninger: 2,5 mg; 100 stk. tabletter. Udlevering: B. Tilskud: Tilskudsberettiget.

Produktinformationen er omskrevet og forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresumé 28. april 2014. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra Takeda Pharma A/S. Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10, 2630 Taastrup. Tlf.: 46 77 11 11. Fax: 46 75 66 40.

ABCD PRADAXA® - RISIKOPROFIL OG FOREBYGGELSE AF ISKÆMISK APOPLEKSI ER NU OGSÅ DOKUMENTERET I KLINISK PRAKSIS

134,000 65

PATIENTER:

Stort studie fra FDA bekræfter effekt og blødningsprofil på Pradaxa® vs Marevan® i klinisk praksis.

ÅR ELLER ÆLDRE: Effekt og blødningsprofil dokumenteret på den ældre patient.

FDA MEDICARE STUDY1

RESULTATER

PRADAXA® (150 mg x 2 dgl eller 75 mg x 2 dgl.) vs. Marevan®*

Resultaterne i FDA Medicare studiet1

iskæmisk apopleksi (reduktion) intrakraniel blødning (reduktion) mortalitet (reduktion)

PRA-15-01-08 MAR15

akut myokardieinfarkt (ingen øget risiko) gastrointestinal blødning (øget risiko) Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension

Ref. 1: Graham et al. Circulation 2014;131:157-164 *Resultaterne er baseret på en samlet analyse af både Pradaxa® (dabigatran) 150 mg x 2 og 75 mg x 2. I DK er Pradaxa® 75 mg ikke godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved atrieflimren. I studiet indgik patienter på 65 år eller ældre med non-valvulær atrieflimren som startede behandling med Pradaxa® eller Marevan® In the United States, Medicare is a national social insurance program, administered by the U.S. federal government since 1966, currently using about 30 private insurance companies across the United States. Medicare provides health insurance for Americans aged 65 and older who have worked and paid into the system.

Produktresumé findes på side 35