DSTH-Forum Nr. 2 2014

02 2014

DSTHFORUM MEDLEMSBLAD Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

22

Behandling af akut

stroke hos patienter i antikoagulerende behandling Vi kan forvente, at patienter i

behandling med NOAK på trods af ordineret behandling kan få iskæmisk stroke og dermed behov for trombolyse ...

Læs mere på side 22

5

12

Den nye bestyrelse er nu kommet godt i gang med arbejdet her i 2014

Kan samtidig brug af Tacrolimus og Eliquis® føre til øget blødningsrisiko?

Læs mere på side 5

Læs mere på side 12

14

Non-vitaminDSTH's K anta-årsmøde 20 gonist oraleafholdes antikoa- d. 18. apri gulantia (NOAKs) på Schæffergården – konsensusGentofte. om fremtidig nomenklatur?

Læs mere på side 34 Læs mere på side 14

BLØDN

INGSKU

24.-26.

RSUS septem b e r , Ebeltoft Læs me re på sid e 7

7 6 Ny retningslinje er færdig

30 Hvad sker der?

Retningslinjen omhandler: "Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling"

Bagerst i bladet finder du en oversigt over kommende møder, kurser og andre begivenheder.

Læs mere på side 6

Læs mere på side 30

“Jeg kender min værdi” Patienter har stort udbytte af at være en aktiv del af deres AK-behandling Oplysning og involvering af patienter i deres egen behandling er ofte nøglen til succesfuld behandling. Ved at flytte patienter i konventionelt styret AK-behandling til selvstyret AK-behandling, er det muligt at forbedre sikkerhed og livskvalitet1,2,3. Involverede patienter har større chance for at være compliante, har længere tid i terapeutisk niveau (TTR) og potentielt færre komplikationer4.

Måles INR ugentligt i stedet for månedligt øges TTR fra 50 % til 85 %5 og en høj TTR medfører færre utilsigtede hændelser2. Metaanalyser har desuden vist, at selvstyret AK-behandling nedsætter antallet af tromboemboliske hændelser5,6,3 uden at øge risikoen for alvorlige blødninger3 sammenlignet med konventionel AK-monitorering.

1 Levi M et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542. 2 Wan JY et al (2008). Circulation 1:87-91.

3 Bloomfield HE et al (2011). Ann Int Med 154:472-482. 4 Barcellona D et al (2002). Haematologica 87:1081-1086.

5 Henegan C et al (2006). Lancet 367:404-411. 6 Henegan C et al (2012). Lancet 379:322-334.

COAGUCHEK and BECAUSE IT’S MY LIFE are trademarks of Roche. ©2013 Roche Roche Diagnostics A/S, Industriholmen 59, 2650 Hvidovre, tlf. 36 39 99 52. www.roche.dk

side

2

Kære læsere ...

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til fortsat at fremsende indlæg. Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse for vore medlemmer. Autoreferater fra afhandlinger inden for DSTH's interesseområder kan frit fremsendes og vil blive bragt løbende.

Indlæg fremsendes elektronisk i Word-format. For at lette det redaktionelle arbejde, bør indlægget ikke formateres unødigt dvs. ingen tabuleringer og manuel orddeling. Der må anvendes fed og kursiv samt variation i skriftstørrelsen for at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker og overskrifter m.m. Brug ens markering for det samme gennem hele materialet. Redaktionen forbeholder sig dog ret til at foretage typografiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout. Indgår der grafiske elementer i dokumentet (billeder, tabeller, figurer eller lignende), bedes disse, om muligt, vedhæftes som pdf- eller jpeg-filer i høj opøsning (svarende til 300 ppi/dpi).

Det vil, på kontraktvilkår, være muligt for industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden for tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte sekretariatet.

Alle indlæg fremsendes pr. mail til ledende overlæge, dr. med.

Steen Elkjær Husted. E-mail: steehust@rm.dk

DSTHForum Nr.: 2/5-2014 Trykt: Maj 2014 ISSN: 1602-6918 Oplag: 600 stk.

Online-version Online-version af DSTHForum kan læses på ww.dsth.dk Udgiver Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Redaktør Steen E. Husted Medicinsk Afdeling Hospitalsenhed Vest Gl. Landevej 61 7400 Herning/ Lægårdsvej 12 7500 Holstebro E-mail: steehust@rm.dk Tlf.: 24299963 Annonceinformation

Indhold Den nye bestyrelse er nu kommet godt i gang med arbejdet ............. 5

Se DSTH's hjemmeside www.dsth.dk eller kontakt: Ole Halfdan Larsen Klinisk Biokemisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade 44

Retningslinje om Tromboembolisk sygdom under graviditet ............. 6

8000 Aarhus C

Blødningskursus på Hotel Ebeltoft Strand ........................................ 7

Mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk

Kan samtidig brug af Tacrolimus og Eliquis® føre til øget blødningsrisiko? ......................................... 12

Grafisk design og layout Mette Rumpelthiin Bligaard

Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia

SOLOMET – Graphic solutions

(NOAKs) – konsensus om fremtidig nomenklatur? . ........................ 16

E-mail: mail@solomet.dk

Ph.d.-kursus: Hjertekarsygsom og den hæmostatiske balance ...... 20

Web: www.solomet.dk

Behandling af akut stroke hos patienter

Tlf.: 26110444

i antikoagulerende behandling ......................................................... 22

Deadline

Rettelser til artikel i 1. udgave af DSTHForum .................................... 26

Deadline for indsendelse

Notifikationer og lidt til kalenderen ................................................ 30

af materiale til næste nummer:

Bestyrelse, udvalg og kontaktpersoner .......................................... 30

Mandag d. 16. juni 2014

3

Med sikkerhedsanordning

- et lavmolekylært heparin med sikkerhedssprøjte Når du vælger innohep® tinzaparin forfyldte sprøjter lever du op til kravene fra EU1 og dansk arbejdsmiljølov om anvendelse af medicinsk udstyr med indbygget sikkerhedsanordning og er med til at sikre arbejdsmiljøet for personalet.

LEO® 101321 © LEO Pharma a/S mar 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP. PRODUKTINFORMATION: SE SIDE 6

www.leo-pharma.se

FORMANDSBERETNING | DSTHFORUM 2 | 2014

«

Den nye bestyrelse er godt i gang med arbejdet Af: Thomas Decker Christensen, formand for Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Den nye bestyrelse er nu kommet godt i gang med arbejdet her i 2014.

Et af bestyrelsens indsatsområder er at udbrede kendskabet til DSTH. Kurserne i trombose og hæmostase som fagområde er nu kommet godt i gang. Kurset i arteriel tromboemboli blev jo afholdt i efteråret 2013, og kurset i venøs tromboemboli blev afholdt den 2.-4. april 2014 i Ebeltoft. Sidstnævnte kursus blev en meget stor succes, både mht. kursisternes positive evaluering, og det faktum at kurset jo nærmest var overtegnet. En meget stor tak skal lyde til kursusledelsen, som har planlagt, arrangeret og stået for den praktiske udførelse af kurset. Uden deres store frivillige indsats var kurset aldrig blevet til noget. Også en stor tak til de undervisere på kurset, som tog tid ud af deres travle kliniske hverdag for at yde en indsats for DSTH. Næste kursus er så blødningskurset den 24.-26. september 2014, også i Ebeltoft. Du kan allerede nu tilmelde dig på DSTH’s hjemmeside.

Baggrunden, arbejdet og dokumenterne med fagområdet trombose og hæmostase vil snart blive lagt ud på DSTH’s hjemmeside sammen med en oversigt over kurserne (indhold, form, krav mv.).

• Afdelingslæge, ph.d. Anita Sylvest Andersen, Gynækologisk Obstetrisk Afd. G, Hvidovre Hospital (DSTH)

Der skal lyde en stor tak for det store arbejde til dem alle.

Vi har som tidligere nævnt omlagt og re-designet vores hjemmeside. Vi forsøger at lægge så meget information, links mv. ud på hjemmesiden og gøre den endnu mere anvendelig og uundværlig, også i den daglige kliniske hverdag. Alt feed-back er selvsagt meget velkommen.

Et af bestyrelsens indsatsområder er at udbrede kendskabet til DSTH, så at vi kan få endnu flere medlemmer.

Vi er i gang med initiativer til dette, både på lokalt og nationalt plan. Vi håber, at alle i DSTH vil gøre så meget reklame for vores selskab som muligt.

Thomas Decker Christensen

»

På DSTH's hjemmeside ligger en ny retningslinje klar.

Retningslinjen har titlen ”Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling”. DSTH etablerede i 2011 en arbejdsgruppe med det kommissorium at formulere nationale retningslinjer for håndtering af antitrombotisk profylakse og behandling til gravide. Det er en rapport, som DSTH har taget initiativet til, og der har været et samarbejde med Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik (DSOG).

Redaktionsgruppen har bestået af:

• Professor, overlæge, ph.d. Anne-Mette Hvas, Klinisk Biokemisk Afd., Aarhus Universitetshospital (DSTH) • Ledende overlæge, ph.d. Jannie D. Salvig, Gynækologisk Obstetrisk Afd. Y, Aarhus Universitetshospital (DSOG) • Overlæge, ph.d. Thomas Bergholt, Gynækologisk Obstetrisk Afd. G, Hillerød Hospital (DSOG).

Kontakt bestyrelsen Kontakt endelig bestyrelsen hvis der er spørgsmål, forslag mv., gerne per mail.

5

Forkortet produktresumé Forkortet produktresumé (annonce side 4) De fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) og (20.000 anti-Xa IE/ml, hætteglas og engangssprøjter med sikkerhedsanordning) 27 Nov 2013 kan rekvireres hos LEO Pharma.

NY RETNINGSLINJE ER FÆRDIGUDARBEJDET

Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum – risikovurdering, profylakse og behandling

Arbejdsgruppen Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase etablerede i 2011 en arbejdsgruppe med det kommissorium at formulere nationale retningslinjer for håndtering af antitrombotisk profylakse og behandling til gravide.

Målet med retningslinjen Målet med retningslinjerne var, ”at udarbejde tværfaglige evidensbaserede retningslinjer for forebyggelse og behandling af venøs og arteriel tromboembolisk sygdom hos gravide og puerperale kvinder, og via dette at udbrede og øge kendskabet til og implementeringen af evidensbaseret tromboseprofylakse og behandling med det overordnede formål at hindre recidiv og forekomsten af letale og invaliderende komplikationer”.

Læs retningslinjen På www.dsth.dk kan du læse hele retningslinjen i en online bladreversion.

6

innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske kom¬plikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c.12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af 750 anti-Xa IE/ time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig per¬oral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er endnu ikke klarlagt. Patienter med nedsat nyrefunktion: Ved mistænke om nedsat nyrefunktion, skal nyrefunktionen vurderes ved hjælp af en serumkreatinin baseret formel til beregning af kreatininclearance-niveau. tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/minut. forsigtighed bør dog udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/minut. Ældre: Standarddoser bør anvendes. forsigtighed anbefales ved behandling af ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Administration: Parenterale produkter skal undersøges visuelt før indgift. må ikke anvendes, hvis uklarhed eller bundfald observeres. Væsken kan blive gul under opbevaring, men er stadig anvendelig. innohep® 20.000 antiXa IE/ml fyldte injektionssprøjter har en graduering på 0,05 ml, hvilket gør det muligt at vælge den sprøjte, der egner sig bedst til den enkelte patient i forhold til patientens legemsvægt. for at opnå en korrekt dosering til den enkelte patient, sprøjtes den overskydende mængde ud før subkutan injektion, idet sprøjten holdes vertikalt. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller hjælpestofferne. aktuel eller tidligere immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), aktiv kraftig blødning eller tilstande som kan disponere for større blødning. (definition: se produktresume). Septisk endocarditis: Behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) er kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Ved planlagt neuraksial anæstesi skal innohep® seponeres mindst 24 timer inden indgrebet. innohep® bør først genoptages 4-6 timer efter brug af spinal anæstesi eller efter, at kateteret er fjernet. Patienter skal overvåges nøje for tegn og symptomer på neurologisk skade. Hætteglas indeholder 10 mg/ml af konserveringsmidlet benzylalkohol og må ikke gives til præmature spædbørn og nyfødte pga. risikoen for Gasping syndrome. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Blødning: forsigtighed tilrådes ved administration af innohep® til patienter med risiko for blødning. kombination med lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen eller koagulationssystemet bør undgås eller nøje overvåges. Intramuskulære injektioner: innohep® må ikke administreres ved intramuskulær injektion på grund af risikoen for hæmatom. På grund af risikoen for hæmatom bør samtidige intramuskulære injektioner også undgås. Heparin-induceret trombocytopeni: På grund af risikoen for immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II), bør trombocyttal måles før behandlingsstart og regelmæssigt derefter. innohep® skal seponeres hos patienter, som udvikler immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II). trombocyttallene vil sædvanligvis normaliseres inden for 2 til 4 uger efter ophør med behandlingen. Hyperkaliæmi: heparin-produkter kan undertrykke adrenal sekretion af aldosteron, hvilket fører til hyperkaliæmi. risikofaktorer omfatter diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, tidligere metabolisk acidose, forhøjet plasmakalium før behandling, samtidig behandling med lægemidler, der kan øge plasmakalium og langvarig brug af innohep®. hos patienter i risikogruppen bør kaliumniveauet måles, før behandling startes med innohep® og regelmæssigt overvåges derefter. heparin-relateret hyperkaliæmi er normalt reversibel ved behandlingsophør, men det kan være nødvendigt at overveje andre metoder, hvis behandling med innohep® anses livreddende (fx mindske kalium indtaget, seponere andre lægemidler, der kan påvirke kaliumbalancen).

Kunstige hjerteklapper: terapeutiske svigt er blevet rapporteret hos patienter med kunstige hjerteklapper på normale antikoagulerende doser af innohep® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe. Nedsat nyrefunktion: tilgængelige oplysninger viser ingen akkumulering hos patienter med kreatininclearance-niveauer ned til 20 ml/min. Selvom anti-Xa-overvågning er den mest hensigtsmæssige måling af de farmakodynamiske virkninger af innohep®, er det fortsat en dårlig indikator for blødningsrisiko, ikke desto mindre kan overvågning af

101321.indd 2

anti-Xa-aktivitet overvejes hos patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der bør vises forsigtighed ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min). Der er begrænsede data for patienter med en beregnet kreatininclearance-niveau under 20 ml/min. Ældre: ældre er mere tilbøjelige til at få nedsat nyrefunktion , derfor bør forsigtighed udvises ved ordination af innohep® til ældre. Advarsel vedr. hjælpestoffer: innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml indeholder natriummetabisulfit. metabisulfitter kan i sjældne tilfælde medføre alvorlige overfølsomhedsreaktioner eller bronkospasme. innohep® lægemiddelformer indeholdende natriummetabisulfit skal anvendes med forsigtighed til astmapatienter. Denne medicin indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis, dvs. den er i det væsentlige natriumfri. Interaktioner: Den antikoagulerende virkning af innohep® kan forstærkes af andre lægemidler, der påvirker koagulationssystemet, så som de der inhiberer trombocytfunktionen (fx acetylsalicylsyre og andre non-steroide antiinflammatoriske lægemidler), trombolytika, vitamin k-antagonister, aktiveret protein C, direkte faktor Xa- og IIa-inhibitorer. Disse kombinationer bør undgås eller nøje overvåges. Graviditet og amning: Graviditet: antikoagulationsbehandling af gravide kvinder kræver specialistinddragelse. Dyreforsøg indikerer hverken direkte eller indirekte skadelige virkninger hvad angår reproduktionstoksicitet.

Data fra anvendelse af tinzaparin hos et stort antal gravide kvinder (mere end 2.200) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet af tinzaparin. tinzaparin passerer ikke placenta. innohep® kan anvendes i alle trimestre af graviditeten, hvis det er nødvendigt klinisk. Epidural anæstesi: På grund af risikoen for spinalt hæmatom, er behandlingsdoser af innohep® (175 IE/kg) kontraindiceret hos patienter, der får neuraksial anæstesi. Derfor bør man altid vente med epidural anæstesi til gravide kvinder mindst 24 timer efter administration af den sidste behandling med innohep®.

Profylaktiske doser kan anvendes, så længe der går mindst 12 timer fra sidste indgift af innohep® til indsættelse af nål eller kateter. Gravide kvinder med kunstige hjerteklapper: Der er set behandlingssvigt hos gravide kvinder med kunstige hjerteklapper ved fuld antikoagulans-dosis af innohep ® og andre lavmolekylære hepariner. innohep® anbefales ikke til denne patientgruppe.

Hjælpestoffer innohep® i hætteglas indeholder benzylalkohol. Da dette konserveringsmiddel passerer placenta, skal innohep® uden benzylalkohol innohep® i fyldtengangssprøjte) anvendes under graviditet. Amning: Data fra dyreforsøg indikerer, at udskillelsen af innohep® i modermælk er minimal. Det er ukendt om tinzaparin udskilles i human mælk. Selv om oral absorption af lavmolekylære hepariner er usandsynlig, kan en risiko for nyfødte/spædbørn ikke udelukkes. hos patienter i risikogruppen er forekomsten af venøs tromboembolisme særlig høj i de første seks uger efter barnets fødsel. Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med innohep® seponeres, idet der tages højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for moderen.

Fertilitet: Der findes ingen kliniske studier på innohep ® vedr. fertilitet. Bivirkninger:* De hyppigst rapporterede bivirkninger er blødninger, sekundær anæmi som følge af blødning og reaktioner ved injektionsstedet. Blødning kan opstå i ethvert organ og har forskellige grader af alvorlighed. komplikationer kan forekomme, især når høje doser administreres. Selv om store blødninger er ualmindelige, er dødsfald eller invaliditet blevet rapporteret i nogle tilfælde. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) opstår i oftest inden for 5 til 14 dage efter den første dosis. Desuden er en hurtig indsættende form beskrevet hos patienter som tidligere har fået heparin. Immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni (type II) kan være forbundet med arteriel og venøs trombose. innohep® skal seponeres i alle tilfælde af immunmedieret heparin-induceret trombocytopeni. I sjældne tilfælde kan innohep® forårsage hyperkaliæmi på grund hypoaldosteronisme. risikogruppen omfatter patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion. alvorlige allergiske reaktioner kan forekomme.

Disse omfatter sjældne tilfælde af hudnekrose, toksiske hududslæt (fx Stevens-johnson syndrom), angioødem og anafylaksi.

Behandlingen skal straks afbrydes ved mindste mistanke om sådanne alvorlige reaktioner. Almindelig ≥1/100 and < 1/10: anæmi (inkl. nedsat hæmoglobin), blødning, hæmatom, reaktion på injektionsstedet (inkl.hæmatom på injektionsstedet, blødning, smerter, kløe, knuder, erytem). Ikke almindelig ≥1/1.000 og <1/100: trombocytopeni (type I, inkl. fald i trombocyttal), overfølsomhed, blåmærker, purpura, forhøjede leverenzymer (inkl. forhøjede transaminaser, aLt, aSt og GGt), dermatitis (inkl. allergisk dermatitis og bulløse), udslæt, kløe. Sjælden ≥1/10.000 og <1/1.000: heparin-induceret trombocytopeni (type II) trombocytose, anafylaktisk reaktion, hyperkaliæmi, toksisk hududslæt (herunder Stevens-johnson syndrom), hudnekroser, angioødem, urticaria, Osteoporose (i forbindelse med langvarig behandling), priapisme. Overdosering: Blødning er den almindeligste komplikation ved overdosis. På grund af den relativt korte halveringstid for innohep®, kan mindre blødninger behandles konservativt efter afbrudt behandling. alvorlig blødning kan kræve administration af antidoten protaminsulfat. Patienter skal nøje overvåges.

Indehaver af markedsføringstilladelsen: LEO Pharma a/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1978,00 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 307,55 kr.; 10 x 0,35 ml: 428,20 kr., 10 x 0,45 ml: 638,45 kr. 20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4208,70 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 797,85 kr., 30 x 0,5 ml: 3835,80 kr., 6 x 0,7 ml: 1111,70 kr., 30 x 0,7 ml: 5293,15 kr., 6 x 0,9 ml: 1425,55 kr., 30 x 0,9 ml: 6810,10 kr. Berettiget til generelt tilskud - Udl. B. Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk De med * markerede afsnit er forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsen godkendte produktresume.

Reference: 1. http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=Oj:L:2010:134:0066:0072:Da:PDf

LEO® 101321 © LEO Pharma a/S mar 2014. DIX CVr. NO. 56759514. aLLE LEO VarEmærkEr SOm Er NæVNt, Er EjEt af LEO GrOUP.

BLØDNINGSKURSUS 24. - 26. SEPTEMBER 2014 HOTEL EBELTOFT STAND

TILMELD DIG PÅ WWW.DSTH.DK ANSØGNINGSFRIST: 1. AUGUST 2014 Kursusledere: Anne-Mette Hvas, Knud Jepsen og Jannie Dalby Salvig MÅLGRUPPE: Speciallæger

Læringsmål Når du har været på dette kursus, har du følgende med hjem: » Indgående kendskab til det hæmostatiske system » Kan fortolke standard koagulationsanalyser » Kendskab til fortolkning af tromboelastometri/grafi (ROTEM®/TEG®) » Kan identificere patienter hvor blødningsudredning er relevant » Kan foreslå udredningsprogram til patienter med øget blødningstendens, herunder vide hvornår det er relevant at anvende trombocytfunktionsanalyser » Viden om, hvordan antitrombotisk medicin påvirker hæmostasen » Kender til muligheder for reversering af antikoagulerende behandling » Kan bidrage til at optimere patienters hæmostase forud for kirurgi » Kendskab til behandlingsmuligheder ved akut blødning » Ved, hvor du henter yderligere rådgivning » Har fået et grundlag til at kunne undervise i blødningsudredning og behandling

Pris: 6.500 kr. alt inklusiv (transport undtaget) LÆS MERE OM TILMELDING PÅ WWW.DSTH.DK

SE PROGRAM PÅ DE FØLGENDE SIDER ...

»

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 2 | 2014

PROGRAM ONSDAG D. 24. septembeR 2014

8

Emne

Undervisere

11.00 – 11.15

Præsentation

Kursusledere

11.15 – 12.30

Det hæmostatiske system

11.15 – 11.45

Primær hæmostase: Trombocyttens fysiologi

11.45 – 11.50

Kort pause

11.50 - 12.20

Sekundær hæmostase

12.20 – 12.30

Pause

12.30 – 13.00

Hæmostasen hos børn

13.00 – 13.45

Frokost

13.45 – 15.45

Diagnostiske metoder til blødningsudredning: Styrker og begrænsninger inkl. fejlkilder og usikkerhed

13.45 – 14.15

Standardkoagulationsanalyser (APTT, INR, Trombocyttal, Fibrinogen)

14.15 – 14.20

Kort pause

14.20 – 14.40

Tromboelastometri/grafi (ROTEM®/TEG®)

14.40 – 14.50

Pause

14.50 – 15.20

Trombocytfunktionsundersøgelser

15.20 – 15.25

Kort pause

15.25 – 15.50

Trombocytfunktion undersøgt ved flowcytometri

15.50 – 16.10

Kaffe

Professor, overlæge, dr.med.

Søren Risom Kristensen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Professor, overlæge, dr.med.

Jens Peter Gøtze, Klinisk Biokemisk Afdeling, Rigshospitalet

Nadine Gretenkort-Andersson, Børneafdelingen, Skånes Universitetssjukhus

Professor, overlæge, dr.med.

Jens Peter Gøtze, Klinisk Biokemisk Afdeling, Rigshospitalet

Afdelingslæge, ph.d.

Christian Fenger-Eriksen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læge, ph.d. Erik Grove, Hjertemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Cand.scient.san. ph.d.studerende Peter Rubak, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 2 | 2014

«

PROGRAM ONSDAG FORTSAT ...

Emne

Undervisere

16.10 – 18.00

Udredning af patienten med øget blødningstendens/risiko

16.10 – 16.40

Øget blødningstendens, hvad er det? a) Hvordan optages blødningsanamnese? b) Klinisk blødningsundersøgelse

Overlæge Eva Leinøe, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

16.40 – 16.55

Blødningsudredning på patient med blødningsanamnese (indikation og blødningsalgoritme)

Overlæge Eva Leinøe, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

16.55 – 17.00

Pause

17.00 – 17.30

Blødningsudredning på den akut blødende patient (blødningsalgoritme)

18.30 – 19.30

Middag

19.30 – 20.30

Laboratorieøvelser (ROTEM/TEG og trombocytfunktion)

PÅ KER S: S B NG –O LDI 4 E K D M .

201 H TI L T 8 / S 1 .D ER WWW FRIST STE SID

Afdelingslæge, ph.d.

Christian Fenger-Eriksen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Hotel Ebeltoft Strand

H

!

K US

Afdelingslæge Trine Korsholm, Klinisk Immunologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

PROGRAM FORTSÆTTER ...

9

»

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 2 | 2014

PROGRAM TORSDAG D. 25. septembeR 2014

10

Akut blødning og behandling

Undervisere

08.00 – 08.30

Pointer fra dagen i går

Kursusledere

08.30 – 09.15

Hæmodynamik og kredsløb i relation til den blødende patient

Læge, ph.d. Steffen Christensen, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling, Aarhus Universitetshospital

09.15 – 09.30

Pause

09.30 – 10.15

Den intensive patient (DIC, blødning) – casebaseret

10.15 – 10.30

Pause

10.30 – 11.15

Den intensive patient (DIC, blødning) – casebaseret

11.15 – 11.30

Pause

11.30 – 12.15

Hæmostaseproblemer ved understøttende behandling som ECMO, dialyse, hjerte-lungemaskine, left ventricular assist device (LVAD), heartmate

12.30 – 13.30

Frokost

13.30 – 14.00

Lokale hæmostatika

14.00 – 14.05

Kort pause

14.05 – 14.45

Systemiske hæmostatika: Indikationsområder, virkningsmekanismer og forsigtighedsregler

14.45 – 15.00

Kaffe

15.00 – 18.00

Behandling af akut blødning

15.00 – 15.45

Transfusionsstrategier – med udgangspunkt i cases

15.45 – 16.00

Pause

16.00 – 16.30

Hæmostasebehandling ved traumer

Afdelingslæge, ph.d.

Christian Fenger-Eriksen, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

16.30 – 17.00

Hæmostasebehandling ved gastrointestinal blødning

Overlæge, ph.d. Thomas Bergholt, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød

Overlæge Jonathan White, Intensiv Terapiklinik, Rigshospitalet

Overlæge Kurt Krogh Knudsen, Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg

Professor, overlæge, dr.med., ph.d. Hanne Berg Ravn, Thoraxanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet

Overlæge, dr.med. Lone Kjeld Petersen, GynækologiskObstetrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læge, ph.d. Ole Halfdan Larsen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Afdelingslæge Trine Korsholm, Klinisk Immunologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

BLØDNINGSKURSUS | DSTHFORUM 2 | 2014

«

PROGRAM TORSDAG FORTSAT ...

Akut blødning og behandling 17.00 – 17.15

Pause

17.15 – 17.45

Hæmostasebehandlng ved post partum blødning

18.30 –

Middag

Undervisere Overlæge, ph.d. Thomas Bergholt, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Hillerød

PROGRAM FREDAG D. 26. septembeR 2014 Blødersygdomme og iatrogen blødning

Undervisere

08.00 – 08.30

Pointer fra i går

Kursusledere

08.30 – 09.15

Udredning af forlænget APTT

Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

09.15 – 09.20

Pause

09.20 – 09.50

Udredning af forhøjet INR

Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

09.50 – 10.20

Von Willebrand sygdom, medfødt

Overlæge Lone Hvitfeldt Poulsen, Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

10.20 – 10.30

Pause

10.30 – 11.15

Von Willebrand, Erhvervet von Willebrand sygdom og trombocytsygdomme

11.15 – 11.30

Pause

11.30 – 12.30

Iatrogen blødning: monitorering og reversering af effekten a) Trombocythæmmere b) Vitamin K-antagonister c) Ufraktioneret heparin og lavmolekylært heparin d) Nyere orale antikoagulantia (NOAK)

12.30 – 13.15

Frokost

13.15 – 13.45

Organisation af hæmostase og tromboserådgivning i DK

Kursusledere

13.45 – 14.00

Afrunding og evaluering

Kursusledere

Overlæge Eva Leinø, Hæmatologisk Klinik, Rigshospitalet

Overlæge, ph.d. Mads Nybo, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

11

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

Kan samtidig brug af Tacrolimus og Eliquis® føre til øget blødningsrisiko?

Af: Reservelæge Aska Drljevic & Overlæge Birgitte Klindt Poulsen,Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

En nyretransplanteret patient, som er i Tacrolimus-behandling, udvikler apoplexi. Man ønsker at opstarte patienten i Eliquis® (apixaban), men er bange for, om samtidig brug af Eliquis® og Tacrolimus øger blødningsrisikoen.

Tacrolimus Tacrolimus (TAC) er et immunsuppressivt virkende makrolid, som bruges til profylakse af transplantatafstødning.1,2 TAC er CYP3A4-substrat og metaboliseres via lever og tarm, derfor kan lægemidler som hæmmer/inducerer CYP3A4 påvirke metaboliseringen af TAC. Flere steder i litteraturen omtales TAC også som CYP3A4-hæmmer. Et studie har vist at halveringstiden (T1/2) for CYP3A4-substratet ciclosporin forlænges, når det gives sammen med TAC3, mens et andet studie har vist at T1/2 for atorvastatin er uændret, når det gives sammen med TAC.4 In-vitrostudier har vist, at TAC er en reversibel kompetetiv hæmmer af CYP3A4, men om der er tale om svag, moderat eller stærk hæmning er fortsat uafklaret, hvilket gør den kliniske betydning heraf er svær at vurdere.5

Eliquis® Eliquis® er en oral, selektiv, reversibel, direkte faktor Xa-hæmmer, som hæmmer dannelsen af trombin og derved tromboser. Eliquis® bruges bl.a. til forebyggelse af apoplexi og systemiske embolier hos voksne med atrieflimren.6,7 Eliquis® metaboliseres hovedsageligt via CYP3A4/5 i leveren og er substrat for transportproteinet P-glykoprotein (P-gp), men har hverken en hæmmende eller inducerende virkning på CYP-systemet.

12

Moderate hæmmere af CYP3A4 og P-gp såsom Naproxen medfører en faktor 1,5 og 1,6 øgning for hhv.

AUC (areal under kurven) og C-max (den maximale plasmakoncentration) for Eliquis®, mens kraftige inhibitorer såsom ketokonazol vil føre til en forøgelse med faktor 2,0 og 1,6 for hhv. AUC og C-max.8 75% af Eliquis® udskilles via galden og 25% renalt, hvor af 80% er uomdannet.7 Patienter med nedsat nyrefunktion kan få en øget plasmakoncetration ved betydeligt nedsat nyrefunktion. I et fase II studie undersøgte man clearence for Eliquis® og fandt at denne var 3,43 L/time hos patienter med normal nyrefunktion, mens denne var reduceret til 2,65 L/time og 2,07 L/time for patienter med hhv. mild (eGFR 50-80 ml/min) og moderat (eGFR 30-50 ml/min) nyreinsufficens. Eliquis® bør ikke anvendes til patienter med terminal nyreinsufficens (eGFR ‹ 15 ml/min) og bør anvendes med forsigtighed ved svær nyreinsufficens (eGFR 15-30 ml/min), idet behandlingen er forbundet med øget blødningsrisiko8, især hvis det administreres sammen med lægemidler, der øger plasmakoncentrationen af Eliquis.

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

«

»

SPØRGSMÅL? Hvis I har lægemiddelrelaterede spørgsmål i forhold til konkrete patienter, er I altid velkommen til at kontakte jeres lokale klinisk farmakologiske afdeling.

Region Midt- og Nordjylland: Mandag til fredag kl 8-15. Tlf: 23280601. E-mail: kfa@auh.rm.dk Region Hovedstaden: Mandag til fredag kl. 8-15. Tlf: 35312332. E-mail: klinfarm@bbh.regionh.dk Regions Syddanmark: Mandag til fredag kl. 9-15. Tlf: 20228855 E-mail: li@health.sdu.dk Region Sjælland: Mandag til fredag 8-15. Tlf: 47328932 . E-mail: seja@regionsjaelland.dk

»

»

Konklusion

Referencer

Tacrolimus og Eliquis er begge CYP3A4substrater, mens Tacrolimus ligeledes er en CYP3A4-hæmmer – formodentligt i svag til moderat grad. Når Eliquis® administeres med moderate CYP3A4-hæmmere vil det medføre en forøgelse på faktor 1,5-2 for AUC for Eliquis®. Hvorvidt dette også er tilfældet for Eliquis® når dette administreres sammen med Tacrolimus er ikke dokumenteret i litteraturen og er således kun ud fra et teoretisk grundlag. Dertil skal der tages højde for patientens nedsatte nyrefunktion, der også vil kunne føre til en øgning i AUC for Eliquis®. Derfor anbefales det, at såfremt patienter skal opstartes i Eliquis®, at dette sker i lav dosis under tæt monitorering for bivirkninger herunder blødninger. ®

1. http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/4244 (Cited 14-02-05).

2. Produktresume for Tacrolimus: http://www.produktresume.dk/docushare/dsweb/ApplySimpleSearch/Collection-10 (cited 14-02-05).

3. Venkataramanan R, Jain A, Warty VS et al. (1991) Pharmacokinetics of FK 506 in transplant patients. Transplant Proc 23:2736–2740.

4. Lemahieu WP, Hermann M, Asberg A et al. Combined therapy with atorvastatin and calcineurin inhibitors: no interactions with tacrolimus. Am J Transplant. 2005 Sep;5(9):2236-43.

5. Amudsen R, Åsberg A, Ohm I et al. Cyclosporin A- and Tacrolimus Inhibition of CYP3A4 and CYP3A5 In Vitro. Drug Metabolism and Disposition (2012), Vol. 20, No.4.

6. http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/6441 (Cited 14-06-05).

7. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002148/human_med_001449. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 (Cited 14-06-05).

8. Poulsen BK, Grove EL, Husted SE. New oral anticoagulants: a review of the literature with particular emphasis on patients with impaired renal function. Drugs. 2012 Sep 10;72(13):1739-53.

13

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

Non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAKs) – konsensus om fremtidig nomenklatur?

Af: Steen Elkjær Husted, Ledende overlæge, dr. med. Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest

» Thrombosis and Haemostasis lederen fra marts 2014 diskuterer nomenklaturen for de orale antikoagulantia, rivaroxaban, apixaban og dabigatran etexilat, som blandt andet er blevet kaldt direkte orale antikoagulatia (DOAKs), men hyppigst nye (new eller novel) orale antikoagulantia (NOAKs).

Der er behov for en entydig og langtidsholdbar nomenklatur for disse stoffer samtidig med at forkortelsen, som har vundet udbredt anerkendelse, NOACs (i dansk version NOAKs) bevares.

Trombose arbejdsgruppen under European Cardiological Society (ESC Working Group on Thrombosis Task Force on Anticoagulants in Heart Disease) har forfattet en artikel om emnet og den bringes i dette nummer af DSTHForum. Her argumenteres for, at stofferne samt eventuelt andre lignende stoffer, som introduceres på markedet, kaldes for non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia og forkortelsen NOAKs bevares.

Det er forfatterens håb, at nomenklaturen vil vinde international og national anerkendelse, således, at de mange alternative betegnelser og forkortelser efterhånden udfases.

16

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

«

»

Thrombosis and Haemostasis lederen fra marts 2014

Lederen er hentet fra www.thrombosis-online.com

17

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

»

Thrombosis and Haemostasis lederen fra marts 2014

Lederen er hentet fra www.thrombosis-online.com

18

VI HAR DET I

BLODET Analyseinstrumenter Rutinereagenser Specialreagenser Tromboelastometri Flowcytometri Trombingeneration

Triolab AS * Vallensbækvej 35 * 2605 Brøndby * Danmark Tlf. 43 96 00 12 * Fax 43 96 43 12 * www.triolab.dk

Ph.d.-kursus 2. - 4. JUNI 2014 Syddansk Universitet

Hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance TIDSPUNKT: 2-4. juni 2014, Syddansk Universitet, Niels Bohrs Vej 9, 6700 Esbjerg INFORMATION OG TILMELDING: SEND MAIL TIL: phd@health.sdu.dk

LÆS PROGRAMMET PÅ www.dsth.dk OM KURSET

UNDERVISNINGSFORM

Med baggrund i en basal gennemgang af hjertekarsygdommenes epidemiologi gives kursisterne indsigt i de hæmostatiske aspekter af hjertekarsygdom. Hovedvægten lægges på de biokemiske processer, der regulerer koagulationssystemet og det fibrinolytiske system. Kursisterne får kendskab til trombosesygdommenes patofysiologi, samt grundig indsigt i biokemiske metoder, der anvendes ved diagnosticering, monitorering og behandling af trombosesygdomme, herunder genetiske polymorfier med betydning for udvikling af hjertekarsygdomme. Endelig får kursisterne indsigt i antitrombotiske behandlinger af hjertekarsygdomme, herunder blødningskomplikationer og trombolysebehandling.

Forelæsninger, workshops, gruppearbejde, postergennemgang og diskussion af cases.

Antal deltager: Max 20 ECTS points: 2,4

Kursusledelse Ph.d.-skolen, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet.

Kurset arrangeres af Forskerskolen for Hjerte, Nyre og Kredsløb.

Kursusansvarlige Overlæge, professor, dr. med. Jørgen Jespersen, lektor, phd Johannes J. Sidelmann.

Ansøgningsfrist: Mandag den 19. maj 2014

KURSUSAFGIFT: Kurset er gratis for phd-studerende fra danske universiteter.

Eksterne kursister skal betale den fulde kursusafgift på DKK 5.153,-

20

Information og tilmelding: Phd-skolen, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, MAIL: phd@health.sdu.dk

ALT HVAD DU BEHØVER! Fleksibel løsning l Forskellige modeller til forskellige behov Samme software - samme analysemuligheder l Bredeste analyseprogram komplet løsning for rutine- og specialanalyse l Kontinuerlig og bekvem Loading af prøver og reagenser under drift l Ring til os og få alle fordelene!

HURTIGT SVAR: ACL ACUSTAR! Fuldautomatisk analysering af specialanalyser Fuldt panel til APS, vWF mm.

l Højsensitive immunoassays – random access l Fuldautomatiske specialanalyser – svar på 30 minutter l Instrument og reagenser er klar 24-7 l Brugsklare reagenskassetter – stabile op til 12 uger på instrumentet l Kalibrering kun ved lotskifte l Ca. 60 svar pr. time HIT-Ab(PF4-H) HIT-IgG(PF4-H) VWF:Ag VWF:RCo VWF:CB D-Dimer

aCL IgG aCL IgM aß2GPI IgG aß2GPI IgM aCL IgA aß2GPI IgA

ILS Laboratories Scandinavia ApS · Gydevang 22A DK-3450 Allerød · Telefon +45 4814 1850 Fax +45 4814 1850 · E-mail ils@ilsdk.dk · www.ilsdk.dk

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

Behandling af akut stroke hos patienter i antikoagulerende behandling Forslag til strategi for patienter i behandling med direkte orale antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban og apixaban) Af: DORTE DAMGAARD1, JESPER REVSHOLM2 OG ANNE-METTE HVAS2 1NEUROLOGISK AFDELING OG 2KLINISK BIOKEMISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL

Vi kan forvente en lignende situation hos patienter i behandling med non-vitamin K antagonist orale antikoagulantia (NOAK), hvor patienter på trods af behandling alligevel udvikler iskæmisk stroke. Dette vil for eksempel kunne ses i forbindelse med pause i behandlingen på grund af planlagt operativt indgreb eller manglende indtag af medicinen. Patienter med akut stroke kan på grund af taleforstyrrelser/og eller bevidsthedspåvirkning ofte ikke redegøre for, hvad de får af medicin, eller hvornår de har indtaget sidste dosis af deres antitrombotiske behandling.

22

»

Ved akut iskæmisk apopleksi reducerer behandling med trombolyse (Actilyse) opstartet indenfor 4½ time efter symptomdebut graden af handicaps (1). I de randomiserede studier, som har medført godkendelse af Actilyse til patienter med akut iskæmisk stroke, var pågående AK-behandling et eksklusionskriterium.

Risikoen for stroke hos patienter i AK-behandling på grund af atrieflimren stiger imidlertid markant, når INR er mindre en 1,8. I et studie fandtes, at tre fjerdedele af patienter i vitamin-K antagonist behandling på grund af atrieflimren, der på trods af behandlingen udvikler iskæmisk stroke, havde en INR under terapeutisk niveau på 2-3. Der er derfor et behov for også at behandle patienter med iskæmisk stroke og som er i behandling med vitamin-K-antagonister med trombolyse (3).

På baggrund af registerstudier har det vist sig sikkert at behandle med trombolyse, hvis INR har mindre eller lig med 1,7 (4,5).

Vi kan forvente, at patienter i behandling med NOAK på trods af ordineret behandling kan få iskæmisk stroke og dermed behov for trombolyse ...

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

Der er derfor behov for en semikvalitativ analyse af, hvorvidt disse patienter aktuelt er i en antikoagulerende behandling eller ej. Til dette formål kan vanlige mål for koagulation (aPTT, PP og INR) ikke anvendes med tilstrækkelig sikkerhed (6,7).

For patienter i behandling med dabigatran (Pradaxa®) er trombintid og Hemoclot® meget sensitive metoder. Normale værdier af disse kan derfor udelukke en betydende antikoagulerende effekt af dabigatran.

For patienter i behandling med rivaroxaban (Xarelto® eller apixaban (Eliquis®) kan anti-Xa aktivitet, hvor analysen er kalibreret til det enkelte stof, anvendes.

Normale værdier af disse analyser udelukker ligeledes en betydende antikoagulerende effekt.

På Aarhus Universitetshospital har vi følgende strategi for patienter med akut iskæmisk stroke, hvor trombolyse overvejes, og hvor patienten er i mulig behandling med et NOAK (tabel 1, side 24).

Rivaroxaban: » Muligt indtag af rivaroxaban indenfor 48 timer » Hvis P-rivaroxaban (anti-Xa aktivitet kalibreret med rivaroxaban) ‹ 25 µg/l: Patienten kan behandles med trombolyse under hensyntagen til øvrige risikofaktorer for blødning » Patienten har sidst taget rivaroxaban for mere end 48 timer siden » Hvis patienten har normal aPTT og INR samt eGFR større end 30 ml/min: Patienten kan behandles med trombolyse under hensyntagen til øvrige risikofaktorer for blødning » I øvrige situationer forslås vurdering af mulighed for endovaskulær behandling

Alle patienter med akut iskæmisk stroke behandlet med trombolyse og/eller endovaskulært i Danmark registreres i Dansk Apopleksiregister og i det internationale ”Safe Implementation of Treatments in Stroke” register, hvilket giver mulighed for at følge udviklingen af behandlingen herunder sikkerheden tæt.

»

Dabigatran: » Muligt indtag af dabigatran indenfor 48 timer » Hvis trombintid er normal eller P-dabigatran (Hemoclot®) ‹ 35 µg/l: Patienten kan behandles med trombolyse under hensyntagen til øvrige risikofaktorer for blødning » Patienten har sidst taget dabigatran for mere end 48 timer siden » Hvis patienten har normal aPTT og INR samt estimeret creatininclearance (eGFR) større end 30 ml/ min: Patienten kan behandles med trombolyse under hensyntagen til øvrige risikofaktorer for blødning » I øvrige situationer forslås vurdering af mulighed for endovaskulær behandling

Apixaban: • Muligt indtag af apixaban indenfor 48 timer o Reagenser til måling af apixaban er først for nyligt blevet kommercielt tilgængeligt. Indtil analysen er indført må det afhænge af en klinisk vurdering.

• Patienten har sidst taget apixaban for mere end 48 timer siden o Hvis patienten har normal aPTT og INR samt eGFR større end 30 ml/min: Patienten kan behandles med trombolyse under hensyntagen til øvrige risikofaktorer for blødning • I øvrige situationer forslås vurdering af mulighed for endovaskulær behandling

Referencer 1. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet.

2010;375:1695-703.

2. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349:1019-26.

3. Gladstone DJ, Bui E, Fang J, Laupacis A, Lindsay MP, Tu JV, Silver FL, Kapral MK. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke.

2009;40:235-40.

4. Xian Y, Liang L, Smith EE, Schwamm LH, Reeves MJ, Olson DM, Hernandez AF, Fonarow GC, Peterson ED. Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA. 2012;307:2600-8.

5. Mazya MV, Lees KR, Markus R, Roine RO, Seet RC, Wahlgren N, Ahmed N; Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Investigators. Safety of intravenous thrombolysis for ischemic stroke in patients treated with warfarin. Ann Neurol. 2013 Jun 6.

6. Hawes EM, Deal AM, Funk-Adcock D, Gosselin R, Jeanneret C, Cook AM, Taylor JM, Whinna HC, Winkler AM, Moll S. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of dabigatran: a cross-sectional pharmacodynamic study based on peak and trough plasma levels. J Thromb Haemost. 2013;11:1493-502 7. Francart SJ, Hawes EM, Deal AM, Adcock DM, Gosselin R, Jeanneret C, Friedman KD, Moll S. Performance of coagulation tests in patients on therapeutic doses of rivaroxaban. A cross-sectional pharmacodynamic study based on peak and trough plasma levels. Thromb Haemost. 2014;111(5). (ahead of print)

23

»

ARTIKEL | DSTHFORUM 2 | 2014

»

TABEL 1: Analyser ved Klinisk Biokemisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Marevan Dabigatran

Analyse

Terapeutisk interval

Foreslået niveau før trombolyse

INR

2-3

≤ 1,7 (4;5)

P-Dabigatran (Hemoclot®)

35-300 µg/l (6)

‹ 35 µg/l

Trombintid

‹ 21 sek

Rivaroxaban

P-Rivaroxaban (Anti-Xa aktivitet)

Apixaban

Forventes tilgængelig i Aarhus medio 2014

25-400 µg/l (7)

‹ 25 µg/l

»

FIGUR 1: Blodprøvetagning, analysering og svartid

Trombolysekandidat med muligt indtag af NOAK indenfor 48 timer Vanlige akutte blodprøver suppleres med P-Dabigatran eller P-Rivaroxaban

Bioanalytiker 1

Bioanalytiker 2

Tager prøven på afdelingen

Klargør reagenser og udstyr (30 minutter)

Går direkte tilbage til laboratoriet

Kører kontroller

Prøven centrifugeres (25 minutter)

Prøven analyseres

Laboratoriet afgiver svaret (oftest indenfor 60 minutter)

24

Hurtigt tilbage på sporet!

Humant protrombinkomplex

Forkortet produktresumé for octaplex® 500 IE (20 ml/hætteglas) Pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning, (humant protrombinkompleks) Indikationer: Behandling af blødning og perioperativ profylakse af blødning ved erhvervet mangel på protrombinkompleks-koagulationsfaktorer, som f.eks. ved mangel forårsaget af behandling med vitamin K antagonister, eller i tilfælde af overdosering med vitamin K antagonister, når der kræves en hurtig korrektion af mangeltilstanden. Behandling af blødning og perioperativ profylakse ved medfødt mangel på de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II og X, når rensede specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige.

Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

Kendt allergi over for heparin eller fortilfælde af heparininduceret trombocytopeni. Bivirkninger*: Sjælden (> 1/10.000 til < 1/1.000): Allergi eller anafylaktiske reaktioner, øgning af legemstemperatur, hovedpine, en forbigående øgning i levertransaminase. Substitutionsterapi kan medføre dannelsen af cirkulerende antistoffer, der hæmmer en eller flere af de humane protrombinkompleksfaktorer. Dette viser sig ved dårligt kliniks respons.

Octaplex indeholder heparin, hvorfor en pludselig allergiinduceret reduktion i antallet af røde blodlegemer til under 100.000/µl eller 50 % af initialtallet (trombocytopeni type II) kan forekomme. Ved allergiske reaktioner standses behandlingen med Octaplex omgående. Der er risiko for tromboemboliske episoder. Særlige advarsler og forsigtighedsregler*: Hos patienter med erhvervet mangel af vitamin K afhængige koagulationsfaktorer (f.eks. som induceret af behandling med vitamin K antagonister), bør Octaplex kun anvendes, når hurtig korrektion af protrombinkompleksniveauer er nødvendigt, som ved større blødninger eller akutte indgreb.

Patienter, der får vitamin K antagonist, kan have en underliggende hyperkoaguabel stase, der kan udløses ved infusion af protrombinkomplekskoncentrat. Opstår allergi eller anafylaktiske reaktioner bør infusionen umiddelbart standses. På trods af effektive fremstillingsprocesser til inaktivering/fjernelse af virus, kan risikoen for at overføre infektion i forbindelse med administration af lægemidler, fremstillet af humant blod eller plasma, ikke helt udelukkes. Gælder også for ukendt virus og andre patogener. Parovirus B19-infektion kan være alvorlig for gravide samt personer med immundefekt eller ved øget erythropoiese. Begrundet risikoen for tromboemboliske komplikationer bør der monitoreres tæt, når humant protrombinkompleks gives til prædisponerede patienter (f. eks. med fortilfælde af koronar hjertesygdom, til peri- eller postoperative behandling eller hos for tidlig fødte børn). Octaplex indeholder 75 -125 mg natrium pr. hætteglas. Interaktion*: Lægemidler med humant protrombinkompleks neutraliserer virkningen af vitamin K antagonist behandling. Hos patienter der får høje doser af humant protrombinkompleks, bør der tages hensyn til indholdet af heparin i det anvendte produkt.

Dosering*: Behandlingen bør initieres under opsyn af en læge med erfaring i behandling i koagulationsforstyrrelser. Ved større kirurgiske indgreb er præcis monitorering af substitutionsbehandlingen væsentlig (specifikke koagulationsfaktoranalyser og/eller generelle tests for protrombinkompleksniveauer). Dosering og behandlingsvarighed afhænger af sværhedsgraden af blødningen og patientens kliniske status. Mængde og administrationshyppighed bør beregnes individuelt. Dosis ved blødning og perioperativ profylakse af blødning under vitamin K antagonist behandling afhænger af INR før behandling og det ønskede INR. I tabellen er tilnærmede doser (ml rekonstitueret produkt/kg legemsvægt) til normalisering af INR (≤ 1,2 inden for 1 time) ved forskellige INR niveauer angivet. Den enkelte dosis bør ikke overstige 3.000 IE (120 ml octaplex) Udgangs-INR

2,0 - 2,5

2,5 - 3,0

3,0 - 3,5

>3,5

Omtrentlig dosis* (ml/kg legemsvægt)

0,9 - 1,3

1,3 - 1,6

1,6 - 1,9

>1,9

Formler til beregning af den krævede dosis til behandling af blødninger og perioperativ profylakse ved medfødt mangel af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II and X, når specifikke koagulationsfaktor produkter ikke er tilgængelige, se produktresumeet.

Octapharma Nordic AB, SE-112 75 Stockholm, Sverige, Tlf. +46 20311020, www.octapharma.com © Octapharma Nordic AB. Februar 2014

Opbevaring i stuetemperatur1 Mix2vial® – ny og lettere blandingskanyle

Effektiv revertering2 Hurtig effekt < 10 min2 Indgivelsesmåde: Octaplex bør indgives intravenøst efter opløsning. Se produktresumeet for at få en nøje instruktion af rekonstituering. Initial infusionshastighed: Bør være 1 ml pr. minut, efterfulgt af 2-3 ml pr. minut og foretages under aseptiske forhold. Bemærk: patientens navn og batchnummer på produktet skal altid noteres, så der bevares en forbindelse mellem patienten og produktets batch. Overdosering*: Høje doser af humant protrombinkompleks har været forbundet med tilfælde af myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulær koagulation, venøse tromboser og pulmonæremboli. Graviditet og amning*: Sikkerheden ved anvendelsen af humant protrombinkompleks under graviditet og amning er ikke kendt. Bør kun anvendes ved tvingende indikation.

Trafik og arbejdssikkerhed*: Ingen mærkning. Pakninger og priser: Pris pr 20 feb. 2013, 500 IE (064742) 3.335,75 kr . For dagsaktuelle medicinpriser se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: BEGR. Ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Octapharma AB, SE-11275 Stokholm.

De med *markerede afsnit er forkortet i forhold til det fulde produktresumé godkendt d. 7. februar 2014.

Et fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos indehaveren af markedsføringstilladelsen eller på www. produktresume.dk.

Henvisning 1.Produktresumé for octaplex® 500 IE, www.lægemiddelstyrelsen.dk 2.Lubetzky A et al. Efficacy and safety of a prothrombin complex concentrate (octaplex®) for rapid reversal of oral anticoagulation. Thrombosis research 2004; 113:371-378.

-

» RETTELSE: I sidste nummer af DSTHForum var der uheldigvis opstået en fejl i tabel 1 i Eva Leinøs artikel "Gensekventering og diagnostik af arvelige blødningsforstyrrelser". Den korrekte tabel vises her.

»

TABEL 1: 65 genmutationer associeret med trombocytdefekt eller sjælden koagulationsforstyrrelse Gene mutation

Inheritance

Adhesion receptors Bernard-Soulier Syndrome

GP1BA, GP1BB, GP9

AR

Platelet type vWD

GP1BA

AD

GP VI deficiency

GP 6

AR

Receptors for soluble agonists ADP receptor deficiency

P2YR12

AR

Thromboxane A2 receptor

TBXA2R

AR

Cytosolic phospholipase A2

PLA2G4A

?

G-protein coupled receptors

ADRA2A, P2RY1, F2R, F2RL3, P2RY12

AR

Hermansky-Pudlak Syndrome

HPS1, AP3B1, HPS3-6, DTNBP1,BLOC1S3

AR

Chediak-Higashi

LYST

AR

Gray platelet Syndrome

NBEAL2

AR

Familal haemophagocytic lymphohistocytosis type 3-5

STXBP2, UNC13D, STX11

AD

ARC syndrome

VPS33B, VIPAS39

AR

Quebec Syndrome

PLAUR

AD

Atypical dense granules

NBEA

AD

ITGA2B, ITGB3

AR

TMEM16F

AR

Signaling pathways

Platelet secretion

Platelet aggregation Glanzmann Thrombastenia Procoagulant activity Scott Syndrome

Small platelets thrombocytopenia Wiscott-Aldrich Syndrome

26

WAS

XL

«

»

TABEL 1: fortsat ...

Gene mutation

Inheritance

Large platelets thrombocytopenia MYH9 related disease

MYH9

AD

GATA-1 disorder

GATA-1

XL

Sitosterolamia

ABCG5, ABCG8

AR

Filamin-related

FLNA

XL

TUBB-1 related

TUBB-1

AD

ACTN1 related

ACTN1

AD

GPI1B related

GPI1B

AD

Normal size thrombocytopenia Congenital amegakaryocytic

MPL

AR

TAR syndrome

RBM8A

AR

FPD/AML

RUNX, FLI1

AD

ANKRD26 related

ANKRD26

AD

CTRUS

HOXA11

AD

CYCS related

CYCS

AD

COL5A1, COL5A2, COL3A1, COL1A!

AD

ACVRL1, ENG, SMAD4

AD

Kollagen disorder Ehler-Danlohs syndrome Teleangiactasia Hereditary teleangiectasia

Rare koagulation factor deficiency CF13 deficiency

F13A1, F13B

AR

PAI-I deficiency

Serpine1, Serpine2

?

Prostaglandin endoperoxidase synthase deficiency

PTGS1

AR

Tissue factor deficiency

F3

?

Alfa2-antiplasmin deficiency

SerpineA2

AR

Platelet factor 4 deficiency

PF4

?

Fibrinogen

FGA, FGB, FGG

AR

27

Klexane, enoxaparinnatrium, 100 mg/ml og 150 mg/ml, Injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte samt 100 mg/ml injektionsvæske, opløsning, hætteglas. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresume kan rekvireres vederlagsfrit fra sanofi-aventis Denmark A/S, tlf. 45 16 70 00. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboembolisk lidelse, særligt i forbindelse med ortopædisk kirurgi, almen kirurgi eller cancerkirurgi. Behandling af dyb venøs trombose, hos patienter med eller uden lungeemboli. Behandling af ustabil angina og non-Q tak infarkt samtidig med anvendelse af acetylsalicylsyre, indtil interventionel behandling kan etableres. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. Behandling af patienter med akut myokardie infarkt med elevation af ST-segmentet (STEMI) i kombination med trombolytika, inklusive patienter som skal i medicinsk behandling eller med efterfølgende perkutan koronar-intervention (PCI). Dosering og indgivelsesmåde: Voksne. Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (abdominal-kirurgi). 20 mg (2.000 IE) s.c. 2 timer før operation. Herefter 20 mg (2.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik).

40 mg (4.000 IE) s.c. 12 timer før operationen og derefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver aften i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Alternativt gives 20 mg (2.000 IE) 2 timer før operation og 20 mg (2.000 IE) s.c.12 timer senere. Herefter 40 mg (4.000 IE) s.c. hver morgen i 7-10 dage eller længere, afhængigt af patientens mobilisation. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 20 mg dgl. Behandling af dyb venøs trombose. 1 mg/kg legemsvægt s.c. 2 gange dgl. eller 1,5 mg/kg legemsvægt s.c. 1 gang dgl. Ved samtidig igangsat behandling med vitamin K-antagonister gives enoxaparin, indtil INR ligger på > 2 i mindst 2 dage, dog i alt i mindst 5 døgn, medmindre der foreligger særlig risiko for blødningskomplikationer, fx ved udtalt følsomhed for vitamin K-antagonist. Ved kreatininclearance under 30 ml/min. gives 1 mg/kg legemsvægt dgl. Ustabil angina pectoris og Non-STEMI (AKS). 1 mg/kg legemsvægt s.c. hver 12. time i 5-7 dage eller indtil revaskularisation er gennemført. Samtidig gives acetylsalicylsyre 75 mg dgl. Forebyggelse af trombosedannelse ved ekstrakorporal cirkulation under hæmodialyse. 1 mg/kg legemsvægt. For patienter med høj risiko for ukontrolleret blødning nedsættes dosis til 0,5 mg/kg s.c. 2 gange dgl. eller 0,75 mg/kg s.c. 1 gang dgl.

Under hæmodialyse skal enoxaparin administreres i den arterielle linje ved dialysens begyndelse. Denne dosis er som regel tilstrækkelig effektiv for en 4-timers dialyse. Ved opdagelsen af fibrinringe, fx efter dialyse, som varer længere end normalt, kan gives en yderligere dosis på 0,5 mg/kg legemsvægt. Kontraindikationer: Heparinallergi. Hæmoragisk diatese. Blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal, lunger, nyrer.

Heparin-associeret trombocytopeni (type II). Som relativ kontraindikation anses latent blødningsfare, bl.a. lavt trombocyttal, svær hyperten-sion, lever- og nyreinsuffciens. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør anvendes med forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Ved behandling af spædbørn bør der anvendes ukonserveret injektionsvæske, da benzylalkohol kan medføre ”gasping syndrome”. Ved neuraksial blokade kan kateteranlæggelse og fjernelse tidligst ske 12 timer efter 40 mg s.c. og tidligst 24 timer efter terapeutisk dosis, og efter kanylefjernelse skal der gå mindst 2 timer, før næste s.c. injektion gives.

Overdosering: Overdosering med Klexane efter intravenøs, ekstrakorporal eller subkutan administrering kan medføre hæmorragiske komplikationer. Selv efter store doser peroralt er det usandsynligt at enoxaparin absorberes. Bivirkninger: Blødningstendens. Smerte, hæmatom og mild lokal irritation på injektionsstedet.

Sjældne bivirkninger er kutane eller systemiske allergiske reaktioner, reversibel alopeci og trombocytopeni, hvoraf der ages to typer. Heparinassocieret trombocytopeni type I (HAT type I), som sjældent har klinisk betydning.

HAT type II er en sværere, immunbetinget trombocytopeni, og heparin skal i så fald straks seponeres, da fortsat behandling dels kan udløse tromboemboliske komplikationer, dels forværre trombocytopenien og dermed tillige forårsage blødningskomplikationer. Meget sjældent er set hudnekrose på injektionsstedet. Interaktioner: Samtidig indgift af farmaka med hæmmende virkning på hæmostasen, fx acetylsalicylsyre og andre NSAID, vitamin K-antagonister og dextran, kan forstærke den antikoagulerende virkning. Pakningsstørrelser og priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 1 april 2014: inj.væ., opl. htgl. 100 mg/ml 1 htgl. a 3 ml kr. 382,50.

Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,2 ml (engangssprøjter) kr. 295,95. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,4 ml (engangssprøjter) kr. 570,05. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,6 ml (engangssprøjter) kr. 844,20. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 0,8 ml (engangssprøjter) kr. 1.118,30. Inj.væ., opl., sprøjte 100 mg/ml 10 × 1 ml (engangssprøjter) kr. 1.392,45. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Dato for SPC: 26. oktober 2010. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Sanofi-aventis Denmark A/S, Slotsmarken 13, 2970 Hørsholm. L.DK.04.2013.0554

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Outcome Efficacy Intention-to-treat population – N First recurrent VTE – n (%) Fatal PE Death (PE cannot be excluded) DVT and PE DVT only PE only Death from any cause – n (%) PE/PE not ruled out Bleeding Cardiovascular Other Safety N First major plus nonmajor clinically relevant bleeding event – n (%) First major bleedning event – n (%) Any Fatal bleeding Retroperitoneal Intracranial GI/thorax Nonfatal in a critical site* Retroperitoneal Intracranial Intraocular Pericardial Intra-articular Adrenal/pulmonary/abdominal Nonfatal, noncritical site but associated with a fall in hemoglobin ≥ 2 g/dl and/or transfusions ≥ 2 units Nonmajor clinically relevant bleeding – n (%) †

EINSTEIN-DVT Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 1731 36 (2.1) 0 2 1 14 19 38 (2.2) 4 1 2 31 1718 139 (8.1)

1718 51 (3.0) 0 6 0 28 17 49 (2.9) 6 5 4 34 1711 138 (8.1)

Marevan, warfarinnatrium, 2,5 mg tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. Tlf: 46 77 11 11. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse og behandling af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. Dosering og indgivelsesmåde: Warfarin skal administreres en gang dagligt. Varigheden af behandlingen er afhængig af indikationen. Voksne: Patienter, der ikke tidligere har været i warfarinbehandling: Anbefalet startdosis er 2 tabletter (5 mg) en gang daglig i 4 dage. Den normale vedligeholdelsesdosis er 2,5-7,5 mg dagligt (1-3 tabletter dagligt).Til patienter, der tidligere har været i warfarinbehandling, anbefales det at indlede med dobbelt dosis af tidligere vedligeholdelsesdosis i 2 dage. Koagulationstest bør foretages inden behandlingsstart. Warfarin har en smalt terapeutisk indeks og følsomheden overfor warfarin kan variere mellem patienter og inden for samme patient. Behandlingen bør derfor altid monitoreres med jævne mellemrum. Terapeutisk INR-niveau: En dosering, der sikrer en INR på mellem 2 og 3, anbefales til behandling eller forebyggelse af venøs trombose, lungeemboli, atrieflimren (ikke klapfejlbetinget), svær dilateret kardiomyopati, kompliceret hjerteklaplidelse og biologisk hjerteklapprotese. Børn: Initialdosis er normalt 0,2 mg/kg en gang dagligt til børn med normal leverfunktion, og 0,1 mg/kg en gang dagligt til børn med nedsat leverfunktion. Ældre:. Ældre bør monitoreres for blødningskomplikationer, idet de har en forhøjet risiko for bivirkninger af warfarinbehandling. Nedsat leverfunktion: Eftersom warfarin metaboliseres i leveren, og koagulationsfaktorerne dannes i leveren, fører nedsat leverfunktion formentlig til en øget effekt af warfarin.

På baggrund af dette bør INR monitoreres tæt hos patienter med nedsat leverfunktion. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for warfarin eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Kvinder i første trimester og under de fire sidste uger af graviditet. Svær leverinsufficiens. Patienter med forhøjet blødningsrisiko (inkl. patienter med hæmoragisk diastese, øsophagus varicer, arteriel aneurisme, spinal punktur, mavesår, alvorlige sår (inkl. operationssår), cerebrovaskolære lidelser, bakteriel endocarditis og malign hypertension). Patienter i warfarin-behandling må ikke anvende produkter/naturmedicin, der indeholder hypericum perforatum (prikbladet perikum), da samtidig administration reducerer plasmakoncentrationen af warfarin med nedsat klinisk effekt til følge. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Efter at have vurderet fordelen ved tromboembolisk profylakse mod risikoen for hæmoragi, er det vigtigt at tage stilling til patientens evne til at følge behandlingen nøje. Patienter med demens eller misbrug som alkoholisme kan have svært ved at følge warfarinbehandlingen. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Warfarin har et smalt terapeutisk indeks og en række lægemidler interagerer med warfarin. Patienter bør rådes til at kontakte egen læge før opstart, dosisændring eller seponering af anden medicin, der tages samtidig med warfarin. Bivirkninger: Blødningskomplikationer er den mest almindelige bivirkning til warfarin idet den ønskede terapeutiske effekt er antikoagulation. Af eksempler på blødningskomplikationer kan nævnes; næseblod, hæmoptyse (blodophostning), hæmaturi (blod i urinen), tandkødsblødning, let ved at få blå mærker, vaginal blødning, blødning i øjets bindehinde, gastrointestinal blødning, forlænget og omfattende blødning efter operationsindgreb eller traume. Blødning fra alle organer kan forekomme og kan være alvorlig. Alvorlige blødninger førende til død, hospitalisering eller blodtransfusion er indberettet hos patienter, der har været i langvarig antikoagulantbehandling. Blødningskomplikationer under warfarinbehandling påvirkes også af uafhængige risikofaktorer. Af disse kan nævnes høj alder, antikoagulations intensiteten, slagtilfælde i anamnesen, gastrointestinal blødning i anamnesen, co-morbide tilstande og atrieflimren. Patienter der har en afvigende form af CYP2C9 enzymet kan have en øget risiko for forhøjet antikoagulation og blødningskomplikationer.

Overdosering: Behandling af overdosering er symptomatisk og understøttende. Antidoten phytomenadion (vitamin K1) administreres primært og hvis nødvendigt gives intravenøs infusion af koncentrat indeholdende koagulationsfaktorer, frisk frosset plasma samt blodtransfusioner. Da halveringstiden af warfarin er 20-60 timer, bør patienten observeres over en længere periode. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. Recepturgebyr) per 1. april 2014: Marevan, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50. Waran, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 127,50.

Warfarin ”Orion”, 2,5 mg, 100 tabletter: kr. 85,75. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B. Dato for SPC: 29 juli 2011. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg 1, DK-4000 Roskilde. L.DK.01.2012.0296

EINSTEIN-PE Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 2419 50 (2.1) 2 8 0 18 22 58 (2.4) 11 5 10 32

2413 44 (1.8) 1 5 2 17 19 50 (2.1) 7 4 3 36

2412

2405

249 (10.3)

274 (11.4)

EINSTEIN pooled Rivaroxaban Enoxaparin/VKA 4150 86 (2.1) 2 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 32 (0.8) 41 (1.0) 96 (2.3) 15 (0.4) 6 (0.1) 12 (0.3) 63 (1.5) 4130 388 (9.4)

4131 95 (2.3) 1 (< 0.1) 11 (0.3) 2 (< 0.1) 45 (1.1) 36 (0.9) 99 (2.4) 13 (0.3) 9 (0.2) 7 (0.2) 70 (1.7) 4116 412 (10.0)

14 (0.8) 1 (< 0.1) 0 0 1 (< 0.1) 3 (0.2) 0 2 (0.1) 1 (< 0.1) 0 0 0

20 (1.2) 5 (0.3) 0 2 (0.1) 3 (0.2) 3 (0.2) 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0 1 (< 0.1) 0

26 (1.1) 2 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 0 7 (0.3) 1 (< 0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

52 (2.2) 3 (0.1) 1 (< 0.1) 2 (< 0.1) 0 24 (1.0) 6 (0.2) 9 (0.4) 2 (< 0.1) 2 (< 0.1) 3 (0.1) 2 (< 0.1)

40 (1.0) 3 (< 0.1) 0 2 (< 0.1) 1 (< 0.1) 10 (0.2) 1 (< 0.1) 3 (< 0.1) 3 (< 0.1) 0 0 3 (< 0.1)

72 (1.7) 8 (0.2) 1 (< 0.1) 4 (< 0.1) 3 (< 0.1) 27 (0.7) 7 (0.2) 9 (0.2) 3 (< 0.1) 2 (< 0.1) 4 (< 0.1) 2 (< 0.1)

10 (0.6)

12 (0.7)

17 (0.7)

25 (1.0)

27 (0.7)

37 (0.9)

126 (7.3)

119 (7.0)

228 (9.5)

227 (9.4)

354 (8.6)

346 (8.4)

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

* Columns may fail to sum because of additional bleeding events at other sites. † Refers to all nonmajor clinically relevant bleeding events, not just the first event.

DVT = Deep-vein thrombosis GI = Gastrointestinal PE = Pulmonary embolism VKA = Vitamin K antagonist VTE = Venous thromboembolism.

Bilbo & Co

Ét lægemiddel i stedet for to ved DVT og PE*1, 2 ♦♦ Ligeværdig effekt ved behandling af DVT og PE som enoxaparin/VKA2 ♦♦ Signifikant reduktion af risikoen for alvorlig blødning2 ♦♦ 21 dages intensiveret behandling i den akutte fase1 * Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og PE hos voksne.

DVT = dyb venetrombose; PE = lungeemboli.

Referencer: 1. Produktresumé. 2. Prins MH et al., Thromb J 2013,11(1):21.

Bayer A/S. Arne Jacobsens Allé 13. 2300 København S.

L.DK.03.2014.0793 April 2014

Xarelto, rivaroxaban, 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg filmovertrukne tabletter. Teksten er forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra Bayer A/S, Tlf. 45 23 50 00. Terapeutiske indikationer: 2,5 mg tabletter: Xarelto, i kombination med acetylsalicylsyre (ASA) eller med ASA og clopidogrel eller ticlopidin, er indiceret til forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører. 10 mg tabletter: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik. 15 mg og 20 mg tabletter: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren med en eller flere risikofaktorer som f.eks. kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmiske anfald. Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og lungeemboli (PE) efter akut DVT hos voksne. Dosering og indgivelsesmåde: Forebyggelse af aterotrombotiske hændelser hos voksne patienter efter et akut koronarsyndrom (AKS) med forhøjede hjertemarkører: Den anbefalede dosis er 2,5 mg to gange dagligt. Patienterne bør også tage en daglig dosis på 75-100 mg ASA eller en daglig dosis af 75-100 mg ASA i tillæg til enten en daglig dosis på 75 mg clopidogrel eller en daglig standarddosis af ticlopidin. Behandling med Xarelto bør startes snarest muligt efter stabilisering af AKS-hændelsen (herunder revaskularisationsprocedurer), tidligst 24 timer efter indlæggelse på hospitalet og på det tidspunkt, hvor parenteral antikoagulationsbehandling normalt ville blive seponeret.

Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt hofteleds- eller knæledsalloplastik: Den anbefalede dosis er 10 mg rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages 6-10 timer efter indgrebet, forudsat er der er opnået hæmostase. Behandlingsvarigheden afhænger af den enkelte patients risiko for at udvikle VTE, hvilket igen afhænger af, hvilken type indgreb, der er tale om: Efter større hofteindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 5 uger, efter større knæindgreb anbefales en behandlingsvarighed på 2 uger. Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli: Den anbefalede dosis er 20 mg én gang dagligt, hvilket er maksimal daglig dosis. Ved moderat nedsat eller svært nedsat nyrefunktion er den anbefalede dosis 15 mg én gang dagligt. Behandling med Xarelto bør fortsættes langsigtet, forudsat fordelen ved forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli overstiger risikoen for blødning. Hvis en dosis Xarelto springes over, skal patienten tage denne dosis øjeblikkeligt og fortsætte næste dag med den anbefalede daglige dosis.

Patienten må ikke tage dobbelt dosis som erstatning for en oversprunget dosis. Behandling af DVT og PE og forebyggelse af recidiverende DVT og PE: Anbefalet dosis for indledende behandling af akut DVT er 15 mg to gange dagligt i de første 3 uger og derefter fortsat behandling og forebyggelse af recidiverende DVT og PE med 20 mg én gang dagligt som vist i nedenstående skema.

Doseringsskema Maksimal dosis Dag 1-21 15 mg to gange dagligt 30 mg Dag 22 og efterfølgende dage 20 mg én gang dagligt 20 mg Dosisreduktion fra 20 mg én gang dagligt til 15 mg én gang dagligt bør overvejes efter de første tre uger, hvis det vurderes, at patientens risiko for blødninger vejer tungere end risikoen for recidiverende PE og DVT. Behandlingens varighed skal fastsættes individuelt efter omhyggelig afvejning af fordelen ved behandling mod risikoen for blødning. En kort behandlingsvarighed (3 måneder) bør være baseret på midlertidige risikofaktorer (f.eks. nyligt kirurgisk indgreb, traume, immobilisering), og en lang behandlingsvarighed bør være baseret på permanente risikofaktorer eller idiopatisk DVT. Erfaringerne med Xarelto til denne indikation > 12 måneder er begrænsede. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et/flere af hjælpestofferne.

Klinisk signifikant, aktiv blødning. Læsion/tilstand med betydelig risiko for svær blødning (f.eks. nuværende/ nylige ulcerationer i mavetarmkanalen, maligne tumorer med høj blødningsrisiko, nylige hjerne- eller spinale skader, nyligt gennemgået hjerne-, spinal- eller øjenkirurgi, nylig intrakraniel blødning, kendte eller mistænkte øsofagusvaricer, arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurysmer eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter. Samtidig behandling med andre antikoagulantia, f.eks. ufraktioneret heparin (UFH),

lavmolekylære hepariner, heparinderivater, orale antikoagulantia bortset i tilfælde, hvor der skiftes behandling til/fra rivaroxaban eller når UFH gives i doser, der er nødvendige for at holde et centralt vene- eller arteriekateter åbent. Samtidig behandling af AKS med antitrombotisk medicin hos patienter med forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald (TIA). Leversygdom, forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet og amning. Forsigtighed: Som ved andre antikoagulantia bør patienter, som får Xarelto, overvåges nøje for tegn på blødning. Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko, f.eks. ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min.). Xarelto bør ikke anvendes til patienter med CrCl på < 15 ml/min.

Xarelto skal anvendes med forsigtighed hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (CrCl 30-49 ml/ min), som samtidig behandles med andre lægemidler, der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko. Interaktioner: CYP3A4- og P-gp-hæmmere. Xarelto bør derfor ikke anvendes til patienter der får samtidig systemisk behandling med azolantimykotika eller hivproteasehæmmere. Aktive stoffer, der er stærke hæmmere af kun én af rivaroxabans udskillelsesveje, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes kun at øge plasmakoncentrationen af rivaroxaban i mindre udstrækning. Da der kun er begrænsede kliniske data vedrørende dronedaron, bør det ikke gives sammen med rivaroxaban. Efter et akut koronarsyndrom bør patienter i behandling med Xarelto og ASA eller Xarelto og ASA plus clopidogrel/ ticlopidin kun få samtidig behandling med NSAID’er, hvis fordelen opvejer blødningsrisikoen. Overdosering: Ved overdosering med rivaroxaban kan det overvejes at bruge aktivt kul til at reducere absorptionen. Såfremt en blødningskomplikation optræder hos en patient, der får rivaroxaban, skal næste rivaroxaban administration udsættes, eller behandlingen seponeres efter lægens vurdering. Hensigtsmæssig symptomatisk behandling kan benyttes efter behov som f.eks. mekanisk kompression (f.eks. for svær epistaxis), kirurgisk hæmostase med blodstandsende indgreb, væskesubstitution og hæmodynamisk understøttelse, blodprodukter (pakkede røde blodlegemer eller friskfrosset plasma afhængigt af den tilknyttede anæmi eller koagulationsdefekt) eller blodplader. Såfremt blødningen ikke kan standses med ovennævnte tiltag, skal der overvejes administration af en specifik prokoagulant-antidot som f.eks. protrombinkomplekskoncentrat (PCC), aktiveret protrombinkomplekskoncentrat (APCC) eller rekombinant faktor VIIa (r-FVIIa). Der er imidlertid på nuværende tidspunkt yderst begrænsede erfaringer med brug af disse lægemidler hos personer, der får rivaroxaban. Det bør overvejes at redosere og titrere rekombinant faktor VIIa afhængig af bedringen i blødningen. Bivirkninger: Almindelige: Anæmi, svimmelhed, hovedpine, besvimelse, blødning i øjet, takykardi, hypotension, hæmatom, næseblødning, blødning fra mave-tarmkanalen, gastrointestinale og abdominale smerter, dyspepsi, nausea, obstipation, diaré, opkastning, pruritus, udslæt, ekkymose, smerter i ekstremitet, blødning i nyrer og urinveje, feber, perifert ødem, nedsat generel styrke og energi, forøgelse af aminotransferaser, post-procedural blødning, konfusion.

Ikke almindelige: Trombocytæmi, allergisk reaktion, allergisk dermatitis, cerebral og intrakraniel blødning, hæmoptyse, mundtørhed, unormal leverfunktion, urticaria, kutan og subkutan blødning, hæmartrose, nedsat nyrefunktion, utilpashed, lokalt ødem, forhøjet bilirubin, forhøjet basisk serum fosfat, forhøjet LDH, forhøjet lipase, forhøjet amylase, forhøjet GGT, sårsekretion. Sjældne: Gulsot, muskelblødning, stigning i konjungeret bilirubin. Pakningsstørrelser og Priser (AUP inkl. recepturgebyr) per 28. april 2014: Xarelto, 2,5 mg, 168 tabletter: kr. 1.845,70. 100 tabletter: kr. 1.107,45. 56 tabletter: kr. 635,65. Xarelto, 10 mg,100 tabletter: kr. 2.193,10. 30 tabletter: kr. 684,25-799,45. 10 tabletter: kr. 242,60. Xarelto, 15 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 42 tabletter: kr. 949,20. 28 tabletter: kr. 640,10. Xarelto, 20 mg, 100 tabletter: kr. 2.193,10. 98 tabletter: kr. 2.149,70. 28 tabletter: kr. 640,10. Receptpligtigt. Udlevering B. Tilskud: Generelt tilskud. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Dato for SPC: November 2013. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Arne Jacobsens Allé 13, 6. DK-2300 København S. Tlf. 45 23 50 00. ▼ Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger. Se i indlægssedlen, hvordan bivirkninger indberettes.

Notifikationer og lidt til kalenderen

Bestyrelse

«

Formand: Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., ph.d.

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk afd. T Aarhus Universitetshospital E-mail: tdc@ki.au.dk Speciale: Thoraxkirurgi

Notifikationer

Næstformand: Mads Nybo Overlæge, ph.d.

Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi Odense Universitetshospital E-mail: mads.nybo@rsyd.dk regionsyddanmark.dk Speciale: Klinisk Biokemi Sekretær: Knud Jepsen Afdelingslæge, Lægefaglig Blod Manager Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet E-mail: Knud.Jepsen.01@regionh.dk Speciale: Anæstesiologi Kasserer: Jonas Angel Sjøland 1. reservelæge, ph.d.

Kardiologisk afdeling Haderslev Sygehus E-mail: sjoland@dadlnet.dk Speciale: Kardiologi Øvrige medlemmer: Dorte Winther Damgaard Afdelingslæge, ph.d.

Neurologisk afd. F Aarhus Universitetshospital E-mail: dortdamg@rm.dk Speciale: Neurologi Ole Halfdan Larsen Reservelæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk afdeling Aarhus Universitetshospital E-mail: ole.halfdan.larsen@ki.au.dk Speciale: Klinisk Biokemi Anders Christian Larsen Reservelæge Kirurgi Sygehus Vendsyssel E-mail: anders-larsen@dadlnet.dk Speciale: Kirurgi

»

Deadline for materiale til næste DSTHForum er 16. juni 2014

»

På grund af årets store kursus aktivitet afholdes der ikke DSTH-møde i foråret 2014. Næste DSTH-møde bliver efterårsmødet 27. november

»

På DSTH's hjemmeside finder du en online applikation som anvendes til bridging af patienter i AK-behandling som skal gennemgå et operativt indgreb.

Find applikationen på: www.dsth.dk

»

På DSTH's hjemmeside finder du retningslinjen: "Tromboembolisk sygdom under graviditet post partum – risikovurdering, profylakse og behandling" Find flere retningslinjer og vejledninger på: www.dsth.dk

Tidspunkt

Begivenhed

2.-4. juni 2014 Esbjerg, Danmark

Ph.D.-kursus i hjertekarsygdom og den hæmostatiske balance Læs mere på: www.dsth.dk

15.-20. juni 2014 Ebeltoft, Danmark

Advanced Clinical Epidemiology Summer School Læs mere på: www.dsth.dk

10.-12. september 2014 Visby, Sverige

47th Nordic Coagulation Meeting Læs mere på: www.nordcoag2014.com

24.- 26. september 2014 Ebeltoft, Danmark

Blødningskursus Tilmeld dig på: www.dsth.dk

27. november 2014 Aalborg, Danmark

DSTH efterårsmøde og generalforsamling Mere info vil komme på: www.dsth.dk

Suppleant: Mikkel Helleberg Dorff Overlæge Hæmatologisk Afdeling Roskilde Sygehus E-mail: mikkel_helleberg@hotmail.com Speciale: Hæmatologi

« Kontakt gerne bestyrelsen hvis du har spørgsmål, forslag mv. Send blot en mail til en af ovennævnte.

30

Udvalg og kontaktpersoner PR/sponsorudvalg: Ole Halfdan Larsen (ole.halfdan.larsen@ki.au.dk) Anders Christian Larsen (anders-larsen@dadlnet.dk) DSTHForum redaktionsudvalg: Steen Husted (steehust@rm.dk) Anna-Marie Bloch Münster (abmu@dce.au.dk) Birgitte Klindt Poulsen (bkz@farm.au.dk) Ole Halfdan Larsen (ole.halfdan.larsen@ki.au.dk) Mads Nybo (mads.nybo@rsyd.dk)

Kontaktperson vedr. kurser: Dorte Winther Damgaard (dortdamg@rm.dk) Kontaktperson vedr. hjemmeside: Ole Halfdan Larsen (ole.halfdan.larsen@ki.au.dk) Anders Christian Larsen (anders-larsen@dadlnet.dk) Kontaktperson vedr. nyhedsmails: Ole Halfdan Larsen (ole.halfdan.larsen@ki.au.dk) Anders Christian Larsen (anders-larsen@dadlnet.dk)

Pradaxa® (dabigatran) er indikeret til forebyggelse af aPoPleksi og systemisk emboli hos voksne Patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer* * Såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension.

Referencer: 1. Produktresume Pradaxa 2. Produktresume Xarelto 3. Connolly et al.. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: 1139–1151 and Connolly et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010;363: 1875–1876. 4. Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation N Engl J Med 2011;365: 883–91 5. Connolly et al. The Long-Term Multicenter Observational Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study. Circulation. 2013;128: 237-243 6. Larsen et al. Efficacy and Safety of dabigatran etexilate and warfarin in “real-world” patients with atriel fibrillation. JACC; 2013; 61; no. 22; 2264–73 Pradaxa® (dabigatranetexilat)

Forkortet produktresumé Dette produktresumé omhandler udelukkende indikationen forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med atrieflimren.

Indikation: Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for aktivt stof eller ét hjælpestof. Svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Læsion eller tilstand med betydende risiko for større blødning. Samtidig behandling med anden antikoagulans (UFH, LMWH, warfarin, rivaroxaban, apixaban osv.). Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen. Samtidig behandling med systemisk ketoconazol, cyclosporin, itraconazol, tacrolimus og dronedaron. Patienter med kunstige hjerteklapper, der kræver antikoagulant behandling. Bivirkninger*: Meget almindelige (over 10%): Mindre blødninger fra forskellige foci. Almindelige (1-10%): Gastrointestinal blødning, mavesmerter, diarré, dyspepsi og kvalme, unormale leverfunktionstest. Ikke almindelige (0,1-1%): Trombocytpeni, lægemiddeloverfølsomhed, udslæt, pruritus, intrakraniel blødning, mavesår, gastrooesophagitis, gastroesofagael reflukssygdom, opkastning, dysfagi. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Forsigtighed udvises ved alder mellem 75 og 80 år, ved moderat nedsat nyrefunktion, hos patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks og hos patienter med generelt øget risiko for blødning. Kirurgi og indgreb: Pradaxa skal evt. pauseres før operation eller invasiv procedure grundet en øget risiko for blødning – se produktresuméet. Fibrinolytikabehandling kan overvejes ved akut iskæmisk apopleksi, hvis patientens dTT, Ecarin clotting tid (ECT) eller aPTT ikke overstiger den øvre værdi af normalområdet. Interaktioner*: Grundet øget risiko for blødning bør der udvises forsigtighed ved samtidig anvendelse af NSAID (T½ >12 timer), ASA, clopidogrel, ticragrelor samt P-glycoprotein (P-gp) induktorer og -inhibitorer. Graviditet og amning: Pradaxa bør ikke anvendes. Dosering*: 150 mg to gange dagligt. Patienter ≥ 80 år samt ptt i verapamil-behandling (indgives samtidigt) anbefales 110 mg to gange dagligt. Før opstart bør nyrefunktionen vurderes ved beregning af kreatinin clearance (CrCL) for eksklusion af ptt med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min). Under behandling bør nyrefunktionen vurderes i kliniske situationer ved mistanke om et fald i nyrefunktionen (f.eks. hypovolæmi, dehydrering og samtidig behandling med visse typer anden medicin). Hos ptt > 75 år og hos ptt. med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen vurderes mindst én gang om året. Patienter kan behandles med Pradaxa i forbindelse med kardiovertering. Kapslerne skal altid indtages uåbnede. Ved skift fra VKA til Pradaxa skal VKA seponeres, og Pradaxa initieres når INR < 2,0. Overdosering*: Aktiveret protrombin-komplex eller faktor VIIa kan overvejes. Pakninger og priser (uge 13/2014): 110 mg: 10 kapsler, kr. 143,90; 60 kapsler, kr. 754,20; 150 mg: 60 kapsler, kr. 754,20; 3*60 kapsler, kr. 2.218,95 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Sundhedsstyrelsens godkendte produktresumé af 18. december 2013. Information om øvrige indikationer kan findes i produktresumeet, som vederlagsfrit kan rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info.cop@boehringer-ingelheim.com

Pradaxa® (dabigatran) – 18. december 2013 Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med nonvalvulær atrieflimren, med Terapeutisk en eller flere risikofaktorer, såsom tidligere apopleksi indikation eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension.

Doseringshyppighed 2 gange dagligt.

Marevan® (warfarin) – 29. juli 2011

Xarelto® (rivaroxaban) – 15. aug. 2013

Forebyggelse og behandling af tromboemboliske komplikationer.

Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med ikke-valvulær atrieflimren samt én eller flere risikofaktorer som f.eks. hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥ 75 år, diabetes mellitus, forudgående apopleksi eller forbigående iskæmisk anfald.

1 gang dagligt.

1 gang dagligt.

• Patienter med forhøjet blødningsrisiko • Svær leverinsufficiens

• Aktiv klinisk signifikant blødning • Samtidig behandling med anden antikoagulantia • Læsion eller tilstand, hvis den betragtes som værende af betydelig risiko for svær blødning

Øget blødningsrisiko.

Øget blødningsrisiko.

En række lægemidler øger eller nedsætter effekten af marevan.

• CYP3A4- og P-gp-hæmmere. CYP3A4-induktorer • Trombocytfunktionshæmmere

Symptomatisk behandling. Antidoten vitamin K administreres primært.

Symptomatisk behandling. Ingen specifik antidot.

Bivirkninger Anæmi, næseblod, dyspepsi, mavesmerter, diarré, GIAlmindelige (1-10%) blødning, unormal leverfunktion, uro-genital blødning.

Næseblod, hæmoptyse, hæmaturi, tendens til blå mærker, blødning i øjets bindehinde, GI-blødning.

Anæmi, svimmelhed, epistaxis, mavesmerter, dyspepsi, GI-blødning.

110 mg: 10 kapsler, 143,90 kr.; 60 kapsler, 754,20 kr.

Pakninger og priser 150 mg: 60 kapsler, 754,20 kr; 180 kapsler, 2.218,95 kr. pr. 25. marts 2014

2,5 mg: 100 stk.; 127,50 kr.

15 mg: 28 stk., 640,10 kr; 42 stk. 949,20 kr.; 98 stk., 2.149,70 kr.; 100 stk., 2.193,10 kr.

20 mg: 28 stk., 640,10 kr.; 98 stk., 2.149,70 kr.; 100 stk., 2.193,10 kr.

• Patienter med svært nedsat nyrefunktion (CrCL < 30 ml/min) • Aktiv klinisk signifikant blødning • Samtidig behandling med andre antikoagulantia Kontraindikation • Patienter med hjerteklapproteser, der kræver behandling med antikoagulantia • Læsion eller tilstand, der betragtes som en betydende risikofaktor for en større blødning Særlige advarsler og Nedsat nyrefunktion, øget blødningsrisiko eller alder forsigtighedsregler over 75 år.

Interaktion med andre • P-gp inhibitorer eller P-gp-induktorer lægemidler • Trombocytfunktionshæmmere Overdosering

Symptomatisk behandling. Ingen specifik antidot.

Oprethold tilstrækkelig diurese.

PRA-14-04-15, APR14

Sammenligningsskema for Pradaxa® (dabigatran), Marevan® (warfarin) og Xarelto® (rivaroxaban) udelukkende for indikationen apopleksiforebyggelse ved atrieflimren

Pradaxa® (dabigatran) er indikeret til forebyggelse af aPoPleksi og systemisk emboli hos voksne Patienter med nonvalvulær atrieflimren, med en eller flere risikofaktorer* * Såsom tidligere apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI); alder ≥ 75 år; hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ 2); diabetes mellitus; hypertension.

Informationen i skemaet omhandler forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli ved non-valvulær atrieflimmer ved behandling med standarddoseringerne 150 mg Pradaxa® (dabigatran) og 20 mg Xarelto® (rivaroxaban).

Pradaxa® (dabigatran)

Xarelto® (rivaroxaban)

**

***

Dosering1,2

Samme antal større blødninger som Marevan® (warfarin)3,4 Bedre end Marevan® (warfarin) til at forebygge iskæmisk apopleksi3,4 Færre intrakranielle blødninger end Marevan® (warfarin)3,4 Nedsat vaskulær mortalitet sammenlignet med Marevan® (warfarin)3,4 Godkendt i forbindelse med DC-konvertering1,2 Kan anvendes med forsigtighed til patienter med CrCL 15-29 ml/min1,2 Langtidsdata (4,3 år)5

Publicerede danske registerdata6

ü ü ü ü ü ü

∙

ü ∙

ü ∙ ∙

∙

ü

ü ü

∙ ∙

Til information findes der ikke head-to-head studier mellem Pradaxa® (dabigatran) og Xarelto® (rivaroxaban). ** Dosering 150 mg 2 gange dagligt. *** Dosering 20 mg 1 gang dagligt. † Patienter med CrCL < 50 ml/min anbefales Xarelto® (rivaroxaban) dosisreduktion til 15 mg dagligt.

For yderligere information se det forkortede produktresumé og sammenligningsskema på side 31.

XX

†

PRA-14-04-15, APR14

Bedre end Marevan® (warfarin) til at forebygge apopleksi og systemisk emboli3,4