In de praktijk – 1ste trimester 2020

in de praktijk informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 1 – 1ste trimester 2020

Euthanasie

Rechtszekerheid voor de arts

2

3

6

Brieven aan jonge artsen

Cholesterolmedicatie kritisch bekeken

PSA: prostaatkanker screening anders?

Recensie

Brieven aan jonge artsen Dr. Ilse Six Borgerhoff & Lamberigts, 2019 Bij de opening van elk academiejaar staan er duizenden nieuwe studenten voor de spreekwoordelijke poorten van onze universiteiten. Op dat moment hebben zij hun keuze gemaakt. Or have they? Want een student maakt continu keuzes die hem of haar in een richting sturen. Vakgebieden, specialismen, afstudeerrichtingen, maar minstens even belangrijk: opvattingen, benaderingen, houdingen.

Met Brieven aan jonge artsen wil Ilse Six, zelf jonge arbeidsarts, afstuderende studenten geneeskunde tonen welke carrièrekeuzes artsen zoal maken. Daarvoor laat ze 50 artsen, 50 prominente figuren uit de medische wereld, aan het woord in een persoonlijke brief. Die diversiteit – een voor een medische professionals, maar wel met totaal verschillende beroepscarrières – is de grote troef van dit boek. Van ‘topdokter’ tot minister van Volksgezondheid, van adviserendarts tot rector: ieder heeft zo z’n perspectief.

Zoals dat gaat met compilaties, zal niet elke brief elke lezer even veel aanspreken. Veel van de (lange) brieven

lezen jammer genoeg iets te veel als een curriculum vitae. Gelukkig zijn sommige van die cv’s zó bijzonder, en zo mooi verteld, dat ze vlotjes weglezen. Neem nu de brief van Paul Van Cauwenberge, nko-arts en ererector van de UGent, of het verhaal van Petra De Sutter, gynaecologe en Europees Parlementslid.

Zelf – ik ben geen arts of student geneeskunde, maar letterkundige – spreken vooral díé brieven me aan die het persoonlijke en particuliere overstijgen om iets te vertellen, over onze gezondheidszorg en onze geneeskunde, dat inhaakt op die opvattingen, benaderingen en houdingen die de arts maken tot wie ze is. Huisarts-op-rust Jan De Maeseneer vertelt zo’n verhaal. Hij laat zijn licht schijnen op de soms problematische governance van het zorgsysteem.

Wim Distelmans, specialist palliatieve geneeskunde, grijpt zijn brief aan om terug te blikken op waar de geneeskunde vandaan komt. Dat de arts vóór 1899, toen aspirine werd ontdekt, weinig therapeutisch te bieden had, is wellicht geen geheim in de medische wereld.

Colofon

Maar ook sinds die datum, na een eeuw waarin de medische technologie explosief toenam, vloeit onze energie niet uitsluitend naar het zo efficiënt en doeltreffend mogelijk behandelen van gezondheidsproblemen.

En zo heeft elke auteur wel iets te vertellen. Over zichzelf, maar toch vooral over de studie, het beroep, het vak, de kunst.

Dimitri Neyt

In de praktijk is een informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten.

Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@socmut.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Bart Demyttenaere, Kim Isenborghs, Véronique Mertens, Dimitri Neyt Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 1ste trimester 2020

2

KCE-studie

Cholesterolverlagende medicatie niet ideaal voor primaire preventie 1 op 4 veertigplussers neemt statines om het cholesterolgehalte te verlagen.

Cholesterolverlagende medicatie biedt een duidelijk voordeel na hart- of vaatproblemen zoals een hartaanval of beroerte. Maar het voordeel bij primaire preventie – bij patiënten die nog geen hart- en vaatproblemen hebben – is veel minder groot.

Het KCE ontwikkelde daarom begin dit jaar een beslishulp voor huisartsen om te bepalen wat de voordelen en risico’s zijn voor een individuele patiënt.

150 miljoen euro is wat we jaarlijks uitgeven aan lipiden-verlagende middelen, voornamelijk cholesterolverlagers.

Bijna 1,6 miljoen mensen nemen ze op regelmatige basis. Cholesterolmedicatie staat daarmee in de top meest voorgeschreven geneesmiddelen.

Primaire preventie De grote meerderheid van de gebruikers – ongeveer 88 procent – neemt ze als primaire preventie. Zij lopen dus enkel een (al dan niet groot) risico op cardiovasculair lijden. De medicatie wordt vaak, maar niet steeds, opgestart op basis van verhoogde bloedwaardes.

Bij studies rond primaire preventie moeten aantal vragen gesteld worden.

• Welk effect wil men bekomen?

• Wordt dit effect wel degelijk gehaald door de interventie? En zo ja, beter of sneller dan wanneer er geen interventie gebeurt?

• Wegen de voordelen op tegen de nadelen (bijwerkingen, risico’s)?

• Is hetgeen wat in strikt studieverband wordt aangetoond ook van toepassing op patiënten in de praktijk (EBM vs. EBP)?

• Zijn er alternatieven met minder of geen bijwerkingen die hetzelfde effect bewerkstellingen?

We worden met z’n allen ouder. Ons lijf verslijt, ook ons hart en onze bloedvaten. Wie oud wordt, krijgt vroeg of laat te maken met een ‘accident’. De meeste studies rapporteren echter resultaten op de relatief korte termijn: 5 à 10 jaar.

Elke interventie zou dus moeten kunnen aantonen dat ze het optreden van dergelijke ‘accidenten’ ofwel tegengaat

of alleszins vertraagt, en dit op de lange termijn. Volstaan resultaten op 5 of 10 jaar dan wel? Kunnen we van een beduidend effect spreken?

Leeftijd speelt ook een rol. Bij jonge patiënten (tot 40 à 45 jaar) zonder cardiovasculaire antecedenten is het 10-jaarsmortaliteitsrisico op zich al laag en dienen andere maatregelen eerst overwogen te worden alvorens medicatie te starten. Bij ouderen boven de 70 jaar, die omwille van hun leeftijd alleen een verhoogd risico hebben en waar de kans op nevenwerkingen groter is, blijft de opstart van medicatie voer voor discussie.

een gecontroleerde en gesuperviseerde setting niet zomaar ‘transponeerbaar’ zijn op de dagdagelijkse praktijk.

Voordeel weegt niet altijd op tegen bijwerkingen

Alternatieven uitputten

Men mag ervan uitgaan dat de cholesterol langdurig verlagen een effect zal hebben op cardiovasculaire aandoeningen en uiteindelijk op vroegtijdige sterfte, maar zijn de baten voldoende groot om de negatieve effecten en nevenwerkingen te verantwoorden? Want die zijn er wel degelijk. Zo worden maag- en darmklachten, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid en spierklachten gerapporteerd. 20 procent van alle gebruikers maken melding van spierkrampen die hen in hun dagelijks leven hinderen en waardoor ze af en toe de medicatie niet innemen.

De kans op therapieontrouw bij primaire preventie met medicatie op de lange is sowieso al, in het algemeen, zeer groot.

De motivatie om medicatie te nemen voor iets waar je op vandaag nog niks van voelt maar waar je wel de nevenwerkingen van ondervindt, is bijzonder laag. Dat betekent dat studieresultaten binnen

Conclusie: statines horen niet thuis in de eerstelijnsbehandeling of -preventie van hart- en vaatziekten. Ze blijven wél een valabel middel om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen op het juiste moment, bij de juiste patiënt, na uitputting van alternatieven.

“Beraedt u ende versint eer ghy yet beghint,” schreef Plantijn in de 16de eeuw.

De beste optie blijft dan ook om een individuele afweging te maken in samenspraak met de correct geïnformeerde patiënt. Het is raadzaam dat we met z’n allen doen wat veel artsen nu al trachten te doen: de voor- en nadelen afwegen met de patiënt. Is de patiënt goed geïnformeerd, dan stijgt de kans op therapietrouw en dus op betere resultaten. Voor het risico heel beperkt is, zal meer gebaat zijn bij leefstijladvies: stoppen met roken, aangepaste voeding, meer beweging …

Bart Demyttenaere

3

Euthanasie: de keuze voor het levenseinde

Het euthanasieproces legde de finesses van onze euthanasiewetgeving – zowel de sterktes als de valkuilen – bloot in de nationale media. Onze juriste grijpt de zaak aan om in te gaan op de rechtszekerheid voor arts en patiënt in onze wetgeving rond levensbeëindiging.

4

Euthanasiewet In België is euthanasie sinds 2002 gelegaliseerd en bij wet geregeld. Samen met Nederland, Luxemburg en Zwitserland behoren we tot de enige Europese landen waar dergelijke regelgeving bestaat. De euthanasiewet kan beschouwd worden als een erkenning van de autonomie van de mens in de maatschappij. Ze verankert de keuze om onder bepaalde voorwaarden open over het eigen levenseinde te kunnen beslissen. De recentste cijfers tonen aan er in 2018 in ons land nog 2357 mensen kozen voor euthanasie.

Van bij het ontstaan besefte men echter dat het onmogelijk was om alle gewetensproblemen en gevoelige situaties te regelen. De wet biedt de arts een bepaalde rechtszekerheid, maar legt hem of haar tegelijkertijd ook een moeilijk af te bakenen verantwoordelijkheid op. Het recente assisenproces rond de euthanasie van Tine Nys toonde aan dat de wisselwerking tussen beide toch een aantal vraagstukken opwerpt.

De nood aan een wettelijk kader Euthanasie uitvoeren is al lang een bekende praktijk. Mensen konden de verslechtering van hun gezondheid niet meer verdragen en accepteerden niet langer om tegen hun wil in leven gehouden te worden. Elke opzettelijke handeling waarmee een arts een einde maakte aan iemands leven, op diens verzoek, werd echter wel door de strafwet als moord beschouwd. Enkel het inroepen van de zogenaamde ‘noodtoestand’ kon als rechtvaardigingsgrond dienen. Doordat dit geval per geval moest beoordeeld worden, bracht het heel wat rechtsonzekerheid met zich mee. Enerzijds weigerden veel artsen resoluut om dit te faciliteren, uit vrees vervolgd te worden. Anderzijds leidde het tot heimelijke praktijken zonder maatschappelijke controle.

het individu en zijn bescherming. Naast de creatie van eenvormigheid en het mogelijk maken van maatschappelijke controle was het belangrijkste aspect vooral de nieuwe rechtszekerheid. Zowel voor de patiënt als de arts die de euthanasie uitvoert. Het naleven van de voorwaarden en het volgen van de procedure maken net de toepassing van euthanasie legaal. De arts heeft de verantwoordelijkheid om hierover te waken. Wanneer de voorwaarden gebrekkig worden nageleefd, zouden we kunnen concluderen dat er alsnog sprake is van een misdrijf.

Paradox van de rechts­ zekerheid Hoewel de wet net rechtszekerheid heeft willen bieden, erkende zij van bij het begin ook dat de arts zelf daarin een sleutelrol speelt. Hij of zij draagt de verantwoordelijkheid om na te gaan of aan de voorwaarden voldaan is. Dat is een grote en moeilijk af te bakenen verantwoordelijkheid. De arts moet oordelen over vraagstukken die niet altijd helder of eenduidig te beantwoorden zijn. De ene arts maakt niet steeds exact hetzelfde medische oordeel als de andere. We kunnen ons situaties inbeelden waar duidelijk sprake is van een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden als gevolg van een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening, maar het is niet altijd zo zwart-wit. Wat maakt het lijden immers ondraaglijk en aanhoudend? En wat wordt juist onder

psychisch lijden verstaan? Het zijn begrippen die geen exacte definitie en toepassing kennen, maar vooral een menselijk, medisch oordeel vergen.

Daarnaast is de behandelende arts ook niet verplicht om de 2de – en soms ook een 3de – opinie die wettelijk gevraagd moet worden te volgen. Hij of zij kan die perfect naast zich neerleggen, ook als ze een tegenovergesteld medisch oordeel bevatten. De behandelende arts maakt de eindbeslissing, dit medische oordeel is tot slot zijn of haar bevoegdheid. Dat bemoeilijkt toch een concrete controle achteraf. De eigen verantwoordelijkheid die de arts toebedeeld krijgt om zich te verzekeren dat de euthanasie wettig is, motiveert uiteindelijk ook de eigen rechtszekerheid.

Euthanasieproces bewijst: niet zonder risico’s De euthanasiewet legt een zware last op de schouders van de arts die een verzoek behandelt. Terwijl de wetgeving de behandelende arts – én de patiënt – juist rechtszekerheid wilde bieden, slaagt ze daar maar deels in. Het assisenproces dat dit voorjaar de media domineerde toont dat wanneer artsen in eer en geweten handelen, en de controle doet wat ze moet doen, die rechtszekerheid erg wankel blijft. Wellicht had geen van de artsen gedacht hiervoor terecht te staan voor het Hof van Assisen.

Véronique Mertens

Verankering en transparantie De wetgever heeft met de euthanasiewet van 2002 getracht om de kloof tussen wet en realiteit te overbruggen.

Dit met respect voor de autonomie van

5

PSA: Prostaatkanker Screening Anders?

Met alle medische literatuur rond PSA (prostaat-specifiek antigen) en prostaatkankerscreening kan je een bibliotheek vullen. Met wat er in de populaire pers verschijnt nog meer. De meningen zijn al decennialang verdeeld. Er is nu eenmaal meer dan één kant aan dit verhaal. Dit artikel poogt een genuanceerd en pragmatisch beeld te brengen van de prostaatkankerscreening met PSA.

Wat is PSA? De eerste vermelding van PSA dateert uit 1960. Rubin Flocks toonde aan dat de an¬tigenen van benigne en maligne prostaatweefsel ver¬gelijkbaar waren. Het was echter de Amerikaanse hoogleraar pathologie Richard Ablin die PSA, in 1970, op de kaart zette. Hij deed niets met zijn ‘ontdekking’, want Ablin was op zoek naar een kanker-specifieke stof. PSA was niet goed genoeg om kanker aan te tonen, vond hij, je kon net zo goed een muntje opgooien. De waarde is verhoogd bij kanker, maar ook bij een goedaardige prostaatvergroting of een simpele ontsteking. En het komt ook voor dat iemand wél prostaatkanker heeft, maar dat het PSA níét is verhoogd.

Tot Ablins ontzetting werd zijn vondst ‘gekaapt’ – zo omschrijft hij het zelf – door de industrie. De prostaatkankertest kwam ook in Europa op de markt. De hebzucht van artsen en farmaceuten won het van het gezonde verstand, merkte de patholoog. PSA werd de nieuwe olie van de gezondheidszorg, een winstgedreven gezondheidsramp, zoals Ablin het formuleerde in zijn boek The Great Prostate Hoax (2014): “De prostaat is het epicentrum geworden van een wereldwijde miljardenindustrie.”

Wat is PSA nu juist? PSA is een vrij complex eiwit dat hoofdzakelijk door de prostaatklier wordt afgescheiden. PSA breekt eiwitten af en zorgt zo voor vervloeiing van sperma.

Alhoewel het in eerste instantie werd beschreven als een stof die specifiek is voor de prostaat, blijken ook andere organen PSA te kunnen uitscheiden. Speeksel- en melkklieren scheiden het bijvoorbeeld in vele kleinere hoeveelheid af. Merk ook op: in tegenstelling tot BRCA (‘Breast Cancer specific Antigen’) is PSA níét specifiek is voor prostaatkanker.

De concentratie van dit eiwit kan in het bloed gemeten worden en is de spiegel van hoe de prostaat zich op dat moment voelt.

6

PSA werd in eerste instantie gebruikt voor detectie bij recidieven in de opvolging van prostaatkanker. Zoals vele antigenen is er echter interesse ontstaan om dit ook in basisscreening en diagnostiek te gaan gebruiken. Met alle controverses van dien.

De normaalwaarden van de meting liggen normaal tussen 0 en 4 microgram per liter, doch deze grenzen kunnen verschillen van labo tot labo. De interpretatie van PSA verschilt ook van patiënt tot patiënt, waarbij de leeftijd en prostaatgrootte een grote rol spelen. Bovendien wordt PSA gemeten voor verschillende doeleinden, waardoor waarden sterk verschillen, en in een andere context moeten bekeken worden.

Tot slot: niet bij alle vormen van prostaatkanker is de PSA-waarde verhoogd.

PSA en screening Nu, heeft het dan zin om PSA algemeen screeningsinstrument voor prostaatkanker te gebruiken?

De meeste sterven mét maar niet áán prostaatkanker.

5 procent overlijdt als gevolg van die prostaatkanker, maar in de andere 95 procent van de gevallen is er een andere doodsoorzaak: een beroerte, dementie of een andere kanker, bijvoorbeeld. Als je als man oud genoeg wordt, krijg je bijna zeker een keer prostaatkanker. Van de 80-plussers heeft ten minste 80 procent de ziekte. Die cijfers zijn bekend doordat pathologen soms onderzoek doen na een overlijden. Bij het grootste deel van de oudere mannen vinden ze dan ook ‘toevallig’ prostaatkanker. Kortom: een groot deel van de mannen heeft dat nooit gemerkt en er dus ook nooit klachten van ondervonden.

Meer dan 70 procent van de mannen met prostaatkanker is ouder dan 75 jaar. De kans dat een gezonde man tussen de 55 en 59 géén prostaatkanker heeft, is zo’n 93 procent.

In een grote Europese studie met opvolging gedurende 16 jaar, waarvan de resultaten in juli 2019 werden gepubliceerd (Hugosson et al. 2019), bleek nogmaals de nood aan nuance rond systematische prostaatkankerscreening met PSA. Ook ons eigen KCE toonde dat aan (2014) en werkte hiervoor een beslishulp uit samen met huisartsenverenigingen. Hieruit blijkt dat systematische screening wel degelijk de sterfte door porstaatkanker kan verminderen, maar tegen welke prijs?

Patiënten schrik aanjagen Moeten we dan maar stoppen met screenen en ‘patiënten schrik aanjagen’, zoals epidemioloog Luc Bonneux weleens pleegt te zeggen?

Misschien denk je: de waarheid ligt vast ergens in het midden.

Recent werd een systematische bevolkingsscreening nogmaals opgehemeld in de pers (‘Urologen van Sint-Jan en Sint-Lucas pleiten voor prostaatscreening’, HLN 22 mei 2019).

Maar zo’n screening is dus niet zo onschadelijk. In het licht van ‘primum non nocere’ (ten eerste geen kwaad doen, uit de eed van Hippocrates) lijkt het vanzelfsprekend om deze piste alvast te verlaten.

Een gerichte screening bij risicopatiënten dan maar, binnen een zorgrelatie met geïnformeerde individuele toestemming?

Hierin kan screening wel degelijk zijn plaats hebben. Praten met en informeren van patiënten lijkt hier dan ook het beste adagio.

Bart Demyttenaere

Bron: allesoverkanker.be

7

Supplementen stijgen te snel, zegt zelfs DKV De marktleider in hospitalisatieverzekeringen, de Duitse firma DKV, schrapte recent 33 ziekenhuizen uit haar lijst van geprivilegieerde ziekenhuizen, Hospi Select. De stijging van de supplementen was er immers groter dan voorzien in het contract. De kamer- en ereloonsupplementen moesten binnen de groeivoet van de RIZIV-uitgaven in de ziekteverzekering blijven om aan de voorwaarden van het contract te voldoen. Dat was niet het geval.

Volgens DKV moeten de ereloon- en kamersupplementen onder controle worden gehouden. De kosten gaan al enkele jaren in stijgende lijn, dat klagen wij als ziekenfonds ook aan. De stijgende ereloonsupplementen maken de ziekenhuisfacturen voor de patiënt steeds zwaarder, aldus de verzekeraar, en verhogen zo de druk op de verzekeraars om deze kosten te dekken. Ze brengt de duurzaamheid van de gezondheidszorg als geheel in het gedrang.

Ereloonsupplementen onder vuur Ook de politiek en de media roeren zich steeds nadrukkelijker in dit debat.

“1 Belg op de 2 stelt vragen bij ereloonsupplementen in eenpersoonskamers,” kopte De Specialist vorig jaar nog. Heel wat partijprogramma’s bij de verkiezingen van 26 mei 2019 hadden de supplementen op de agenda. Verschillende partijen dienden reeds wetsvoorstellen in die de afschaffing bepleiten. “PVDA wil komaf maken met ereloonsupplementen,” schreef De Morgen tijdens het verkiezingsjaar 2019.

En IMA-studie in 2017 toonde aan dat het totale volume ereloonsupplementen toenam van 531 naar 563 miljoen euro in 2 jaar tijd. De gemiddelde jaarlijkse groei van deze supplementen is daarmee 2,5 keer hoger (!) dan die van de officiële honoraria.

Toegankelijke gezondheidszorg Alhoewel iedereen in ons land en erbuiten de kwaliteit en de toegankelijkheid van onze gezondheidszorg hoog inschat, kunnen we niet om het feit heen dat de Belg gemiddeld veel uit eigen zak betaalt voor zijn gezondheidszorg.

In het laatste OESO-rapport rond de gezondheidsstatus in Europa moeten de Belgen gemiddeld 18 procent van de kosten uit eigen zak betalen. Daarmee doen we het, jawel, slechter dan het Europese gemiddelde, en stukken slechter dan onze buurlanden.

Deze cijfers geven enkel de officieel bekende ‘out-of-pocket’ aandelen weer, gebaseerd op remgelden , supplementen en gekende niet-vergoedbare aanrekeningen. De laatste jaren zien de ziekenfondsen bij hun leden echter een toenemend aantal ‘sluipende’ extra kosten opduiken onder vorm van ‘administratiekosten’, ‘diverse kosten’ en andere niet-vergoedbare kosten die onder dubieuze omschrijvingen worden gefactureerd. Vermoedelijk bedraagt het aandeel dat de Belg uit eigen zak betaalt meer dan 20 %. Wat ons land zo ongeveer boven enkele Oost-Europese en Balkanlanden positioneert …

De globale toegankelijkheid in ons land is volgens hetzelfde rapport globaal goed, maar een steeds groter deel van de bevolking krijgt het moeilijk. De toenemende sociale ongelijkheid in toegankelijkheid heeft impact op de levenskwaliteit en levensverwachting van die groep, waardoor op diverse vlakken de gezondheidsongelijkheid toeneemt.

Afschaffen dan maar?

Als moderne, welvarende samenleving kunnen we dit niet toelaten. Het is tijd voor actie.

8

Afschaffen lijkt de beste en meest daadkrachtige oplossing. Politiek is ze ook aantrekkelijk. Maar eenvoudig, neen, dat niet. Supplementen zijn volgens de ziekenhuizen noodzakelijk voor hun overleving, en dat klopt wellicht gedeeltelijk. Sommige ziekenhuizen gebruiken een deel van de supplementen voor innovaties in de zorg via een innovatiefonds. Daar kan men, vanuit het standpunt van een individueel ziekenhuis, moeilijk wat op tegen hebben.

Maar natuurlijk is dat niet het volledige plaatje. Ziekenhuizen zitten in een soort benchmark ‘rat race’ tegenover elkaar. Ze beconcurreren mekaar met de laatste nieuwe snufjes: scanners, artificiële intelligentie en virtual reality.

Elk ziekenhuis wil álles kunnen aanbieden en wil ten allen prijze de laatste ‘state of the art’-technologie in huis halen. Ten koste van de betaalbaarheid.

Geneeskunde met 2 snelheden inperken Het is voor de meesten duidelijk dat het zo niet verder kan. Hervormingen en netwerking staan in de steigers, maar zullen nog tijd vergen. Het debat rond de beheersing en de uiteindelijke afschaffing van ereloonsupplementen moet dan ook nu ook al gevoerd worden, wars van taboes en eigenbelangen, maar in een geest van samen nadenken en constructief samenwerken om de toegankelijkheid van ons zo gekoesterde systeem op een duurzame manier in stand te houden en te verbeteren.

De tijd is rijp en de nood hoog om samen met artsen, ziekenhuizen, verzekeraars en beleidsmakers de handen uit de mouwen te steken om een kwaliteitsvolle, duurzame en breed toegankelijke gezondheidszorg te waarborgen.

Samen kunnen en moeten we de geneeskunde met 2 snelheden die er nu reeds is inperken en de gezondheidsen sociale ongelijkheid met hand en tand bestrijden.

Bart Demyttenaere