In de praktijk – 3de trimester 2019

in de praktijk informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 3 – 3e trimester 2019

Dossier Genetica

4

5-7

8

Waar staat de wetenschap?

Gevolgen voor patiënt

Designer baby’s

Zelfstandigen sneller recht op uitkering Sinds 1 juli hebben zelfstandigen sneller recht op een ziekte-uitkering. Wie langer dan 7 dagen ziek wordt, heeft recht op een uitkering vanaf de 1ste dag. Voor ziektes korter dan 7 dagen komt het ziekenfonds niet tussen bij zelfstandigen. Dat betekent dat zelfstandigen er alle belang bij hebben om onmiddellijk een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid (GAO) aan hun ziekenfonds te bezorgen, met name bij ziektes van meer dan 7 dagen.

Loop je uitkering niet mis De ziekte begint te lopen vanaf de dag waarop de behandelde arts het getuigschrift ondertekent. Des te belangrijker voor zelfstandigen om tijdig naar de dokter te gaan en altijd een getuigschrift voor arbeidsongeschiktheid te vragen.

2 voorbeelden uit het leven gegrepen

Pawel heeft een eenmanszaak in tuinonderhoud. Op maandag 5 augustus gaat hij langs bij zijn dokter. Die denkt dat Pawel uiterlijk vrijdag weer op de been is en schrijft dus geen GAO. Pawel herstelt toch niet zo snel, en bij een 2de consult raadt de arts hem aan nog een week te rusten. Die vrijdag schrijft en ondertekent de dokter een GAO van maandag 5 augustus tot donderdag 15 augustus. Toch krijgt Pawel geen uitkering. Ook al is hij langer dan 7 dagen ziek, hij maakt geen aanspraak op een uitkering omdat het GAO dateert van 9 augustus en de periode 9 tot 15 augustus korter is dan 7 dagen.

Eveline is zelfstandig cateraar, maar moet de zaak een tweetal weken sluiten door ziekte. Haar dokter schrijft haar een GAO voor, waardoor ze recht heeft op een ziekte-uitkering. Op de einddatum van haar arbeidsongeschiktheid, een vrijdag, is Eveline echter nog niet genezen. Ze probeert een afspraak te regelen, maar dat lukt pas op dinsdag. Ook al ondertekent de dokter die dinsdag een nieuw GAO voor Eveline, voor de periode van zaterdag tot en met maandag wordt Eveline niet ziek erkend. Voor die dagen krijgt ze jammer genoeg geen uitkering. De ziekte wordt pas erkend vanaf de ondertekening van het getuigschrift.

Anthony Van den Langenbergh

Colofon In de praktijk is een informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten.

Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@socmut.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Bart Demyttenaere, Katrien De Weirdt, Evelyne Hens, Kim Isenborghs, Véronique Mertens, Dimitri Neyt, Anthony Van den Langenbergh Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 3de trimester 2019

2

Dossier Genetica Symposium Gen

etica, 4 jun i 2019

De kennis van de menselijke genetica ontwikkelt zich razendsnel. Dat stemt hoopvol: betere diagnoses en behandelingen liggen binnen handbereik. Maar de genetica stelt ons ook voor nieuwe dilemma’s. Willen we alles weten over onze genen en onze toekomstige ziekten? Is er een recht op niet-weten? Wat met de maatschappelijke solidariteit voor wie niet wil weten? In hoeverre mogen overheid en bedrijven toegang hebben tot onze genetische informatie? En wat met de betaalbaarheid van genetisch onderzoek? Moet de ziekteverzekering dit dragen?

Om deze nieuwe vraagstukken te verkennen organiseerden de Socialistische Mutualiteiten een symposium Genetica op 4 juni 2019. We nodigden onderzoekers en artsen uit, ethici en ervaringsdeskundigen, patiĂŤntenrechtenorganisaties en experts uit de ziekteverzekering. In dit themanummer brengen we kort verslag uit van dit boeiende evenement.

lees verder

3

Waar staat de medische wetenschap?

De genetica is zo ver gevorderd, zegt professor en ere-rector van de UGent Anne De Paepe, dat de uitdaging niet meer ligt in het verwerven van genetische data, maar in de juiste interpretatie ervan en de vertaling naar de patiënt.

Sinds de formulering van de wetten van Mendel in 1856 – en de herontdekking ervan zo’n halve eeuw later – is er veel veranderd. In 1953 ontdekten Crick en Watson de dubbele helixstructuur van het menselijk DNA. De jaren 90 brachten het Human Genome Project dat het volledige menselijke genoom wilde ontrafelen. Dat project leidde op zijn beurt tot ENCODE, een encyclopedie van het menselijk DNA. En hiermee is een nieuw tijdperk, dat van de genetische diagnostiek, officieel aangebroken.

Diagnostisch DNA-onderzoek

Waar de diagnostiek initieel vooral gebeurde via de klassieke cytogenetica en chromosomenonderzoek, is deze geevolueerd naar de moleculaire cytogenetica. Binnen het diagnostisch DNA-onderzoek werden allerlei types van diagnostiek ontwikkeld, zoals: • dragerschapsonderzoek: nakijken of een gezond individu drager is van een erfelijke (recessieve) aandoening, zowel gericht onderzoek als screening zonder antecedenten, bijvoorbeeld voor mucovicidose • predicatief of presymptomatisch onderzoek: nakijken of een ogenschijnlijk gezond individu een verhoogd risico heeft op erfelijke aandoeningen die pas later tot uiting komen, bijvoorbeeld voor de ziekte van Huntington • prenataal onderzoek: opsporen van genetische aandoeningen bij een ongeboren kind, zoals de vlokkentest en de vruchtwaterpunctie.

Next-generation sequencing

Een boeiende ontwikkeling is de next-generation sequencing, waarover we eerder al schreven in dit blad (2018/2). Het bepalen van de volgorde van de nucleotiden van een DNAfragment of ‘sequencen’ gebeurde oorspronkelijk volgens de Sangermethode. Deze methode vroeg echter veel ruimte en had een daardoor een beperkte capaciteit. Bij next-generation

4

sequencing (NGS) worden daarentegen verschillende stukjes DNA op verschillende platformen gesenquensed, wat een enorme tijdswinst oplevert. Dat biedt mogelijkheden.

Hier kunnen we het onderscheid maken tussen whole genome sequencing en whole exome sequencing. Bij het 1ste tracht je het volledige genoom (alle erfelijke informatie in een cel) in kaart te brengen. Bij het 2de laat je alle delen achterwege die niet instaan voor de codering van RNA en eiwitten. Dan rest er nog zo’n 2 % van het DNA. Die 2 % noemen we het ‘exoom’. Eén sequencing van een stuk DNA heet een ‘genpanel’.

De nieuwe technologie maakt het mogelijk om niet alleen gericht onderzoek te doen, maar ook meer en betere screenings van een gans genoom of exoom. Erfelijke ziekten opsporen gaat sneller en wordt goedkoper. Voor ‘onverklaarde’ zeldzame ziekten ligt een meer precieze diagnose binnen handbereik. Bij prenataal onderzoek worden nu niet-invasieve tests, zoals de NIPT, ingezet. En kankerpatiënten kunnen dankzij deze evolutie gepersonaliseerd behandeld worden: het genetisch profiel van de tumor bepaalt dan mee de therapeutische keuzes.

Kankerbehandeling op maat van de patiënt

Dat laatste is een voorbeeld van een veelbelovend nieuw domein. Behandeling en diagnose gaan hand in hand en informeren elkaar. Blijkt dat de tumor een bepaalde genetische fout bevat, dan wordt gekozen voor een aangepaste therapie of een gerichter gebruik van medicatie. Zo kunnen we dure en mogelijk toxische behandelingen die niet doeltreffend zijn vermijden. En daarvoor is next-generation sequencing ideaal, omdat artsen sneller de relevante genpanels kunnen analyseren voor een bepaalde tumor.

Momenteel loopt er dan ook een pilootstudie om NGS te introduceren in routinediagnostiek van solide tumo-

ren en hematologische aandoeningen.

In 10 % van alle kankerdiagnoses worden bovendien kiembaan-varianten (germline mutations) gedetecteerd. Die ontdekkingen hebben een grote impact op zowel de patiënt (eventueel andere tumoren) als de familie (erfelijkheidsrisico).

Wat brengt de toekomst?

Uiteraard roept NGS nieuwe vragen op: • Soms vindt men mutaties die niet gelinkt zijn aan het onderzochte klinische beeld, maar die wel implicaties hebben. Hoe moet de geneeskunde omgaan met zulke ‘ongevraagde’ bevindingen?

• Wat vangen we aan met varianten waar­­van het belang nog niet kennen?

• Niet­ alle genetische afwijkingen zijn opspoorbaar: structurele varianten en intronische mutaties bijvoorbeeld.

Andere technische beperkingen zijn onvoldoende coverage, geen info over mitochondriaal genoom, geen RNAsequentie, UPD, ‘imprinted genes’ …

De volgende stap in deze evolutie lijkt whole genome sequencing te worden, waarbij het volledige genoom van een individu in kaart gebracht wordt.

Betrouwbaarheid is het grote voordeel.

En ten opzichte van whole exome sequencing is deze techniek ook informatiever (structurele varianten, nietcoderende delen …), sneller en goedkoper. Dat laatste uiteraard op voorwaarde dat de throughput en utilisatiegraad voldoende hoog zijn. Er zullen filters nodig zijn.

De uitdaging, met andere woorden, is niet de technologie zelf, maar de omkadering ervan, de omgang met de patiënt en de omgang met de data. De sector zal bio-informatici en genetisch raadgevers moeten aantrekken, zal artsen en paramedici hiervoor moeten klaarstomen, en zal enkele moeilijke ethische, legale en maatschappelijke vragen moeten beantwoorden. Dat belooft interessant te worden.

Bart Demyttenaere en Dimitri Neyt

De impact van genetica voor de individuele patiënt Na talloze evoluties en ontwikkelingen is ons hedendaags gezondheidsdenken doordrongen van genetische technologie. De technologie gaat met een rotvaart vooruit. Wat 20 jaar geleden járen ontwikkeling vroeg, wordt nu op enkele weken volbracht. De ontrafeling van ons genetisch materiaal gaat met rasse schreden vooruit en de mogelijkheden voor manipulatie ervan lijken onbegrensd.

Petje te boven Voor ons allen – mensen, artsen en patiënten – is het een intrigerende ontwikkeling. We juichen als onderzoekers een zware of zelfs dodelijke genetische aandoening de wereld uit bannen. Maar we fronsen ook weleens de wenkbrauwen als het gaat over niet-medische kenmerken aanpassen. Bij sommigen ligt de term ‘eugenetica’ op de lippen en komen er duistere herinneringen uit een collectief geheugen naar boven.

Bovenal gaat deze evolutie ons petje vaak te boven. Vreemde termen als ‘CRISPER’ en ‘whole genome sequencing’ vliegen ons om de oren. Voor de patiënt is het vaak een wonderbaarlijke wereld die onbegrijpelijk en ongrijpbaar blijft. De informatie komt ‘met bakken’ binnen en creëert een soort van ontreddering en angst die moeilijk beheersbaar blijkt. Hoe moeten zorgverleners maar ook de overheid hiermee omgaan?

Recht op niet-weten Genetica is enerzijds een terrein van ‘weten’. We willen als mensen weten.

Weten welke risico’s we lopen in ons leven, weten waarvoor we al dan niet voorbestemd zijn, weten of ons kind gezond is. Maar de cruciale vraag blijft of we ook niet willen weten. En hebben we daar recht op?

“HET HELE GENOOM BINNENSTEBUITEN KEREN ZONDER DUIDELIJK PLAN OF BEDOELING MAG DAN WEL EEN FASCINEREND IDEE ZIJN, MAAR HET LEIDT NIET NOODZAKELIJK TOT GEZONDHEIDSWINST.” Prof. Pascal Borry - medische ethiek KU Leuven

De introductie van de NIPT-test was voor velen een zegen, want nu kon met quasi volledige zekerheid een kind met Down-syndroom uitgesloten worden zonder daarvoor zeer invasieve en risicovolle interventies zoals een vlokkentest of vruchtwaterpunctie te moeten doen. Het feit dat 1 jaar na de terugbetaling meer dan 85 % van de zwangerschappen in ons land met deze NIPT getest worden, is hiervan het bewijs.

Wat doen we echter met koppels die bewust níét kiezen voor deze test en die aanvaarden dat er een risico bestaat op een kind met een handicap?

Gaan we die koppels stigmatiseren in onze maatschappij, ze met een schuldgevoel opzadelen omdat ze niet hebben gedaan wat de goegemeente van hen verlangt of eist?

Wat doen we als zorgverleners met testinformatie die niet gevraagd of bedoeld was? Wat met informatie over ‘doorgeefbare’ afwijkingen of familiaal voorkomende aandoeningen? Hoe informeren we patiënten het best? lees verder

5

Genetic counseling Heel wat vragen waarop het antwoord niet altijd even eenvoudig is. Artsen lijken hiervoor het best geplaatst omdat ze ook de context beheersen, maar zijn ze ook voldoende opgeleid en hebben ze voldoende tijd? Want ‘genetic counseling’ vergt tijd, veel tijd. Kostbare tijd die artsen vaak niet kunnen of willen nemen, maar die o-zo belangrijk is voor de patiënt en zijn omgeving. Want precies hier breken we uit de klassieke één-op-één-patiëntrelatie en worden ook vaak partners, kinderen en andere familieleden betrokken.

Het internet heeft ervoor gezorgd dat mensen zelf via commerciële kanalen testen kunnen bestellen waarmee ze zich genetisch kunnen ‘profilen’. Toch weten ze vaak niet goed waar of bij wie ze terecht moeten voor duiding. De commercialisering van genetische proeven is booming business – moet de overheid hier niet regulerend optreden?

“CORRECT INFORMEREN IS EEN TIJDROVENDE MAAR LONENDE BEZIGHEID.” “Het kost tijd om de juiste informatie op een begrijpelijke manier over te brengen naar betrokken patiënten. Het is zeker geen one-size-fits-all praatje maar vergt een zeer gepersonaliseerde en empathische benadering. Ik vind het steeds weer boeiend om een patiënt te helpen haar of zijn weg in dit proces te vinden.“ Dr. Marian Vanhoeij oncologische heelkunde UZ Brussel

6

“AAN HET NIEUWS DAT WE MOETEN BRENGEN KUNNEN WE NIETS VERANDEREN, WEL AAN DE MANIER WAAROP.” Nathalie Saen genetisch counselor UZA

Nieuwe behandelingen De genetica helpt niet alleen bij het ‘weten’, maar weegt ook op de behandelingsopties. Naarmate de kennis van ziektes en aandoeningen zich meer toespitst op genetische oorzaken of voorbeschikkende factoren, komen er meer therapeutische mogelijkheden in het vizier waarbij geneesmiddelen niet langer een chemisch of biologisch effect beogen maar een genetische alteratie tot doel hebben om aandoeningen eens en voor altijd de wereld uit te helpen.

De recente ontwikkelingen rond CAR-T (‘Chimere Antigen Receptor T-cel’) leiden tot nieuwe doch extreem dure therapieën voor acute lymfatische leukemie bij kinderen en grootcellig lymfoom bij volwassenen.

Binnen de kankerbehandeling wordt ‘targeted medecine’ en ‘personalized medicine’ almaar belangrijker. Hierbij worden patiënten op genetische basis geselecteerd voor specifieke behandelingen. Dat verbetert de efficiëntie van de therapie duidelijk.

Voor de buitenstaander zijn de evoluties in dit domein niet meer bij te houden. Meer dan ooit is er nood aan een goede en betrouwbare gids in dit turbulente landschap. Om het overzicht te bewaren, om context te schetsen, om te adviseren.

Betaalbaarheid Tot slot: hoe houden we deze technologie betaalbaar? Farmagiganten rekenen meer dan eens astronomische prijzen aan. De farma weegt daardoor zwaar op de betaalbaarheid van de verplichte ziekteverzekering. Een probleem dat zich in veel westerse landen stelt en waarop adequate antwoorden uitblijven. We zullen manieren moeten vinden om onze solidaire sociale zekerheidssysteem duurzaam en betaalbaar te houden zonder dat er een genetica – en dus ook een geneeskunde! – ontstaat met 2 snelheden.

Voor zorgverleners wordt de uitdaging om voldoende competenties op te bouwen en zich zo nodig te laten

ondersteunen door bijvoorbeeld genetic counselors, beroepen die tot op vandaag amper bekend zijn of zelfs beoefend worden.

De overheid wordt op zijn beurt uitgedaagd om een regulerend kader te ontwikkelen dat de ‘platte commerce’ tegengaat. Deze vraag is imminent en urgent. Er is nood aan een grondig maatschappelijk en ethisch debat rond wat enerzijds mogelijk en anderzijds wenselijk is.

Het grijpt iedereen aan en zal onze gezondheidszorg voorgoed veranderen.

“TIJDENS MIJN WERK MET BENETIET ZAG IK DAT GENETICA VELE FACETTEN HEEFT. HET KAN VOOR ONGERUSTHEID ZORGEN MAAR OOK VOOR GEMOEDSRUST.” “Families komen onder spanning of het brengt ze net samen. Maar steeds weer bleek dat toegang hebben tot de juiste informatie zo ontzettend cruciaal is.”

Yamina Krossa - oprichtster VUB Yamina, Krossa Fonds en Benetiet

Bart Demyttenaere

7

De mens als indringer in de genetische loterij Sinds de eerste toepassing in 1989 is pre-implantatie genetische diagnose (PGD) uitgegroeid tot een ware openbaring voor ouders met ernstige genetische afwijkingen in de familie. Deze techniek laat toe om embryo’s voor de inplanting ervan te screenen opdat een kind zou geboren worden dat zo goed als zeker niet aan die erfelijke aandoening lijdt. Op deze manier hebben koppels de kans gekregen om aan de grillen der natuur te ontkomen. PGD kan het verschil betekenen tussen wel of niet aan kinderen beginnen.

De maakbaarheid van de voortplanting?

De medisch begeleide voortplanting en het menselijk ingrijpen in wat men de ‘natuurlijke selectie’ kan noemen heeft van bij het begin stof doen opwaaien en het ethische debat geopend. Met PGD werden de grenzen van de natuurlijke menselijke voortplanting opnieuw verlegd en ontstonden veel nieuwe vragen. Die hangen nauw samen met het verschil tussen waar we technologisch gezien toe in staat (zullen) zijn en wat we maatschappelijk en ethisch verantwoord vinden. Hoe meer we het menselijk genoom ontrafelen, hoe meer we immers zullen kunnen ingrijpen, maar waar leggen we dan de grens? Wanneer vinden we iets verantwoord en wanneer niet meer? Dit is een moeilijke oefening die daarnaast

ook nog zeer maatschappij-, cultuuren tijdsgebonden is.

PGD laat niet alleen toe om erfelijke aandoeningen op te sporen, maar men kan – technisch gezien alvast – ook screenen op genetische kenmerken die geen verband houden met een ernstige erfelijke aandoening of die zelfs geen enkel medisch ziektebeeld betreffen.

Denk maar aan haarkleur, intelligentie, kleur van de ogen, geslacht, lichaamsbouw … Het is in principe mogelijk om een embryo met een groot aantal gewenste genetische kenmerken te selecteren zodat een zogenaamde ‘designer baby’ geboren wordt of om tegemoet te komen aan de wensen van een gezin om aan ‘family planning’ te doen, maar kunnen we dit als ethisch verantwoord beschouwen?

Designer baby’s Wetgevers hebben zich al gebogen over dit vraagstuk en hebben gepoogd om PGD toch enigszins vast te leggen in een wetgevend kader. Over het algemeen vindt men het niet aangewezen dat de mens zich zomaar gaat inmengen in de genetische loterij. De intrinsieke waarde van de mens en de angst voor de onduidelijke invloed van menselijke manipulatie op lange termijn spelen daarbij een grote rol.

In de Belgische wet op de medisch begeleide voortplanting wordt het gebruik van PGD met het oog op eugenetische selectie of geslachtsselectie – met uitzondering van de gevallen waarin die selectie gebeurt ter voorkoming van geslachtsgebonden ziekten – dan ook uitdrukkelijk verboden. Centra voor medisch begeleide voortplanting laten het gebruik van PGD enkel toe als er een ‘hoog individueel risico op een ernstige genetische aandoening of ziekte is’. Daarbij blijft het natuurlijk nog altijd moeilijk om af te bakenen wat men nu precies verstaat onder die categorie.

Het is uiteraard onvoorspelbaar wat de toekomst zal brengen en hoe we als mens bereid zullen zijn om de grenzen al dan niet te verleggen. De technologische evolutie gaat aan een razendsnel tempo, zodat we op dit moment in feite nog niet eens kunnen beseffen waar we binnen 10 of 20 jaar toe in staat zullen zijn. Het is alvast zeker dat het ethisch debat, maar ook het wetgevend kader, de technologische ontwikkeling zal moeten volgen.

Véronique Mertens

8