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4. Fuentes de Conocimiento de la Patología v Fuentes Directas o Primarias o Patología Quirúrgica (Biopsias y Piezas) y Subespecialidades o Citopatología o Patología Post-Mortem (Incluyendo la Patología Forense) o Modelos Experimentales y Otras Fuentes Biológicas o Técnicas de Estudio v Fuentes Indirectas o El Profesor, el Maestro o Los Colegas o El Discípulo, el Alumno o Fuentes Indirectas Impresas o Bibliográficas v Otras Fuentes o Fuentes Necesarias o Fuentes Recomendables v Conclusiones 69
Salvador J. Díaz Cano
Entendemos por "fuentes” el registro sistemático e histórico de los conocimientos y métodos propios de una ciencia. Es decir, el fundamento u origen de nuestros conocimientos. Las fuentes proporcionan conocimientos, ideas, método y técnicas con las que realizar la labor científica. Atendiendo a su naturaleza, las podemos clasificar en: Directas o primarias e indirectas: (1) Directas, las que permiten un acceso inmediato a la realidad de la causa y expresión estructural de la enfermedad (en la disciplina de Anatomía Patológica). (2) Indirectas, las que aportan la información, ya analizada, a través de un intermediario. Para la consecución de un conocimiento lo más completo posible se precisa de la combinación armónica de ambos tipos de fuentes.
FUENTES DIRECTAS O PRIMARIAS En el caso de la Anatomía Patológica, residen fundamentalmente en el estudio de las muestras tisulares obtenidas por diversas técnicas (de exfoliación celular, de punción, endoscópicas o quirúrgicas), en sus aspectos morfológicos (macro- y microscópicos), de expresión fenotípica y/o genotípica e incluso moleculares y procedentes de individuos tanto vivos como muertos (autopsia o necropsia). La finalidad última es la de aportar la información necesaria que permita un correcto planteamiento del diagnóstico final, pronóstico y terapia del paciente, basados en la expresión morfológica de la enfermedad. El diagnóstico es pues esencialmente morfológico, pero en ocasiones puede proporcionarse un diagnóstico clínico-patológico (de la conjunción de la información clínica y morfológica) o incluso etiológico (con la ayuda de técnicas auxiliares, en particular la inmunohistoquímica y la patología molecular). El enfermo es el centro de actividad del médico y la fuente básica de mayor rango jerárquico. En el caso de la Anatomía Patológica, residen fundamentalmente en el estudio de las muestras tisulares obtenidas por diversas técnicas (exfoliación celular, punción, endoscópicas o quirúrgicas), en sus aspectos morfológicos (macro- y microscópicos), de expresión fenotípica y/o genotípica e incluso moleculares, obtenidas de pacientes o mediante estudios postmortem. Esta finalidad permite entender los diferentes aspectos que han ido desarrollándose en esta disciplina y que constituyen, más que elementos antagónicos de un puzzle, un todo armónico que permite una comprensión integral de la enfermedad. Como elementos más representativos merecen destacarse:
Patología Quirúrgica (biopsias y piezas) y Subespecialidades Sin duda constituye la fuente principal de estudio de nuestra disciplina y comprende el cuerpo doctrinal más importante de la especialidad, probablemente el mejor establecido y de los más rentables en la práctica médica diaria. La información utilizada incluye tanto los aspectos macroscópicos como microscópicos tisulares de la enfermedad, para lo cual es de tremenda utilidad la denominada evaluación sistemática, particularmente en las fases de aprendizaje con la finalidad de crear un hábito. Todos los aspectos deben ser valorados en su justa medida e integrados para llegar al diagnóstico. Dos grandes apartados deben a su vez ser contemplados dentro de la Patología Quirúrgica. De un lado el estudio de las muestras obtenidas con una finalidad esencialmente diagnóstica (biopsias y piezas pequeñas, incluyendo las endoscópicas) y de otro las que comparten finalidades diagnóstica y terapéutica (habitualmente resecciones más amplias). La información que en su estudio debe buscarse es diferente y como tal debe expresarse en el diagnóstico final: en las primeras el diagnóstico de la enfermedad es suficiente, mientras que en
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las segundas debe incluirse, junto al diagnóstico, la extensión de la enfermedad (independientemente de su naturaleza). Las biopsias y piezas quirúrgicas deben remitirse al Departamento de Anatomía Patológica inmediatamente después de su extracción, con el fin de valorar adecuadamente las lesiones macroscópicas y de tomar muestras de tejidos que requieran un procesado especial (p.ej., cultivos celulares, congelación para estudios adicionales, etc.) o que formarán parte de los bancos de tejidos y tumores. Se reconocen dos tipos de biopsias: (1) La biopsia intraoperatoria se realiza durante la intervención quirúrgica con el fin de confirmar un diagnóstico, conocer el grado de extensión de la lesion o determinar la validez del tejido enviado. Este tipo de biopsia es muy frecuente en las intervenciones quirúrgicas de procesos neoplásicos. Para su realización las muestras se congelan en nitrógeno líquido, se cortan en un microtomo de congelación y habitualmente se tiñen con hematoxilina-eosina o azul de toluidina. Debido a que la calidad de las secciones es menor que la obtenida con las técnicas diferidas, y a que las limitaciones del tiempo impiden estudiar de modo significativo toda la pieza, el diagnóstico anatomopatológico realizado puede estar sujeto a errores. En casos de duda, el diagnóstico definitivo se puede diferir 24-48 horas hasta estudiar las preparaciones permanentes. (2) Las biopsias rutinarias o diferidas se realizan a partir de material previamente fijado durante varias horas (normalmente formaldehído al 10%) e incluido en parafina. Los cortes de los bloques de parafina (5 µm de espesor) se realizan en microtomos y posteriormente se hidratan y tiñen habitualmente con la técnica de hematoxilina-eosina. La observación rutinaria se realiza en un microscopio óptico. Determinados estudios pueden precisar del uso de microscopios especiales, tales como microscopía de luz polarizada, de inmunofluorescencía, de contraste de fases, microscopio electrónico o de la cuantificación morfométrica y densítométríca. Cuando se hace necesaria la identificación de la naturaleza de determinadas sustancias se puede recurrir al uso de técnicas de tinción especiales (impregnación argéntica, tricrómicos, etc.), histoquímica, inmunohistoquímica, hibridación in situ o reacción de la polimerasa en cadena.
Citopatología El estudio de la morfología celular (citopatología) permite el diagnóstico, de un modo más rápido, de numerosas enfermedades en la clínica humana. Como método diagnóstico es de gran utilidad en las enfermedades neoplásicas (aplicando los criterios generales de malignidad), e infecciosas, ej. en la citología ginecológica en la que, además, se valora el estado funcional (hormonal). El material se obtiene de forma rápida y sencilla mediante raspados, lavados o aspirados. Una pequeña cantidad de la muestra se coloca sobre un portaobjetos efectuando una extensión muy fina sobre el mismo. En el caso de líquidos se pueden utilizar citocentrífugas o métodos de filtración que concentran las células. Para evitar su desecación se introduce la extensión en un líquido fijador: alcohol, alcohol-éter, etc., durante aproximadamente 1/2 hora o bien se pulveriza la superficie con un nebulizador de laca. Se utiliza preferentemente la tinción de Papanicolaou que ofrece un mayor detalle cromático. La tinción rápida con Diff-Quick permite la observación casi instantánea de la muestra sin necesidad de fijación. El campo de actuación de la Citopatología Clínica se ha ampliado notablemente con la obtención de material mediante punción-aspiración con aguja fina (P.A.A.F.). Esta técnica permite el estudio de órganos y tejidos sólidos que no descaman a superficies. Para su empleo es preciso palpar o visualizar radiológicamente la lesión. La punción se realiza con agujas de 0,6 - 0,8 mm de diámetro y de diferente longitud, utilizando jeringas desechables y ayudados o no por un tirador o pistola. No se requiere anestesia local aunque puede ser administrada a pacientes aprensivos. Los fragmentos obtenidos mediante punción pueden extenderse sobre portas para su estudio
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citológico directo o bien pueden procesarse para mícroscopía electrónica o hacerse bloques de parafina para estudio convencional, inmunohistoquímico, etc. La Citología Clínica añade al diagnóstico morfológico su facilidad metodológica y escaso costo. Tanto los estudios clásicos de citología exfoliativa como los estudios del material obtenido por punción-aspiración adquirirán cada vez mayor importancia en la actividad asistencial de los Departamentos de Anatomía Patológica. La OMS, de modo claro y terminante, recomienda la integración de la Citopatología Clínica en los Departamentos de Anatomía Patológica.
Patología Postmortem (incluyendo la Patología Forense) El estudio de la Patología postmortem ha de entenderse en el contexto actual de la Medicina. Aunque deben considerarse y conocerse las técnicas clásicas de evisceración y procedimiento de autopsia (distintos en muchos aspectos de las técnicas de disección anatómica), posiblemente en el momento actual se demande una forma más ágil de entender esta patología. Esto llevaría implícito asimismo un informe más directo y la incorporación, cuando las circunstancias lo demanden, de técnicas auxiliares de vanguardia. En este sentido, la forma de estudio y diagnóstico debería aproximarse en los posible a los existentes en Patología Quirúrgica. Una parcela a considerar en este momento y que proporciona una valiosa información es la Patología Forense. Las técnicas de estudio son esencialmente similares a las de otros campos, sin embargo gran parte de nuestro conocimiento sobre las lesiones agudas y la patología por agentes físicos (excluida posiblemente las radiaciones) procede de este campo. Los objetivos principales que persigue la realización de la autopsia clínica (R.J. Zarbo et al 1999) son: v Establecer la causa de muerte. v Correlacionar los hallazgos anatomopatológicos con los signos y síntomas clínicos. v Correlacionar los hallazgos anatomopatológicos con los hallazgos radiológicos, endoscópicos, de imagen, y otros. v Determinar la localización primaria de un tumor. v Localizar la fuente de una hemorragia. v Confirmar un diagnóstico clínico. v Determinar la extensión de un proceso patológico v Comprobar la efectividad de un tratamiento. v Determinar los efectos adversos del tratamiento, de procedimientos diagnósticos o de monitorización del paciente. v Determinar las condiciones de una intervención quirúrgica. v Facilitar información a la familia sobre posibles enfermedades genéticas, infecciosas o ambientales. v Servir como medio de docencia. La visión naturalista de la muerte fue introducida por HIPOCRATES (468-377 a.C.) "la muerte se producía por causas naturales". En el Renacimiento aparecieron las primeras descripciones de autopsias en las que la objetividad va abriéndose paso entre brujerías, subjetividades e interpretaciones mágicas, pero no es hasta el siglo XVIII, y bajo la labor de Morgagni, cuando las autopsias comienzan a ser la fuente principal del conocimiento de la enfermedad. En la segunda mitad del siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX, el progreso de la Medicina estuvo firmemente unido a la sala de autopsias y la utilización de métodos diagnósticos, cada vez más sofisticados, elevó el nivel científico de la autopsia. Después de la 72
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Segunda Guerra Mundial, el desarrollo de los medios diagnósticos disponibles, especialmente de pruebas de laboratorio y estudios por imagen, y la disminución del valor intrínseco de muchas autopsias, marcó un lento declinar en el número de autopsias. Existen varias técnicas de autopsia, pero todas ellas, si se realizan adecuadamente, conducen a los mismos resultados. Las variaciones en la técnica radican en el orden y la forma de disección. La experiencia debe permitir en cada caso adaptarse para conseguir la forma óptima. Las técnicas más frecuentemente utilizados son: 1.- La técnica de Virchow. Disección de los órganos por separado, comenzando por la cavidad craneal, y siguiendo por cuello, cavidad torácica y abdomen. 2.- Técnica de Ghon: Extracción de los órganos en tres bloques: cuello y tórax, abdomen y retroperitoneo, realizándose la disección separada de cada bloque. 3.Técnica de Letulle: Extracción en un solo bloque de todas las vísceras, para realizar la disección fuera del cadáver. Antes de realizar la autopsia el patólogo debe conocer los datos clínicos, con todos aquellos interrogantes que se plantearon durante el curso de la enfermedad. Además, es preciso remitir con la historia clínica un permiso escrito y firmado por la familia directa del paciente. Después de realizar la autopsia, que puede durar entre 2 y 4 horas, se emitirá un diagnóstico provisional con los hallazgos macroscópicos. La autopsia se completa, -después del estudio microscópico o mediante otras técnicas como microscopía electrónica, inmunohistoquímica, etc.,- con la remisión del diagnóstico definitivo y su correlación anatomoclínica. Tanto desde un punto de vista asistencial, como docente e investigador, la autopsia ha sido y continúa siendo uno de los pilares fundamentales para la obtención de conocimientos en Medicina. Su importancia en la Medicina Clínica ha quedado perfectamente señalada en la literatura médica (Anaya et al 1999). que nos demuestra como as autopsias no solo tienen una misión docente, sino que son uno de los mejores mecanismos para el control de la calidad de la medicina hospitalaria. Se estima (R.J. Zarbo et al 1999) que los interrogantes clínicos contestados por la autopsia clínica se elevan al 93% (97% para Veress et al 1994); asimismo, se ha establecido que en un 40% de las autopsias se encontraron hallazgos mayores, no esperados, que contribuyeron a la muerte del paciente. Además, este cambio diagnóstico debería haber implicado una diferente orientación terapéutica en un 10% de los pacientes autopsiados. Es de destacar que, a pesar de la introducción de la nueva tecnología diagnostica, esta cifra de errores no se ha reducido de modo notable sino que permanece constante. En la actualidad, la práctica de la autopsia continúa proporcionando información de inestimable valor para el conocimiento de nuevas enfermedades, permite estudios de biología molecular para determinar los mecanismos de lesión y muerte cellular, es indispensable para la obtención de órganos y tejidos para trasplante, proporciona información médico-legal y es una fuente de conocimiento inagotable para el estudioso de otras disciplinas, tales como la Anatomía y Cirugía. La mejora en las técnicas diagnosticas, invasivas o no, ha disminuido drásticamente el número de autopsias en todo el mundo. Sin embargo, las razones más significativas son el creciente desinterés por parte de clínicos y anatomopatólogos y la presión de los administradores que la consideran un medio diagnóstico de elevado coste. v Los clínicos, a los que no gusta oír observaciones impertinentes sobre sus actuaciones y que ven como crece el fantasma de las posibles reclamaciones legales, ven la autopsia clínica como un quehacer eludible, sin premios y plagado de inconvenientes. Su posición, se pretende justificar por la falta de prontitud y calidad en el informe postmortem proporcionado por los patólogos y por la resistencia familiar a autorizar la necropsia. Afortunadamente, realizar el mayor número de autopsias permite juzgar la calidad asistencial del hospital; además, mantiene en los clínicos un estado permanente de autocrítica, de que puedan de vez en cuando equivocar sus criterios, errar en sus maniobras o malinterpretar sus datos. No aceptar esta limitación del arte médico sería no ya soberbia, sino simplemente una necedad. Además, entraña la mejor garantía que 73
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un paciente puede tener del espíritu científico y la seriedad de una institución. Para ello, sería muy conveniente que, ahora que empieza a ser costumbre la aceptación de objetivos, se evalúe a los distintos servicios hospitalarios por el número de autopsias que consiguen y no solo por los días de estancia. En el momento actual, y en nuestra Comunidad Autónoma, la autopsia clínica no aparece en ninguno de los indicadores hospitalarios. v El patólogo ve en ella el riesgo de contraer enfermedades evitables, que podrían ser contrarrestados mediante protección total (aunque se encarece el procedimiento). En España no faltan lugares en los que la autopsia se sigue haciendo, cuando se hace, sin comprender bien para qué, ni extraer de ella la menor utilidad. Hoy, todo conspira para “hacer del patólogo un técnico cualificado, experto en monoclonales y escasamente interesado en la comprensión global de la enfermedad de un paciente dado” (Anaya, et al 1999). v Los administradores, con una concepción actual del hospital como empresa, mantienen una postura que puede ser reflejo de la crisis económica generalizada en los sistemas hospitalarios y de la necesidad de utilizar el dinero del modo más eficiente. Los costes estimados de la autopsia en Estados Unidos se cifran en tomo 350-1.000 dólares/euros. Muchos administradores y Juntas de Gobierno piensan que ese dinero sería más rentable si se aplicara a otras áreas más necesitadas o incluso a líneas de investigación más fructíferas, sin considerar que el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital es de los mas económicos y que, si se excluyen los riesgos, la relación coste-rendimiento de la autopsia está entre las mejores de cualquier procedimiento científico. En un intento de buscar alternativas a este lento y continuo declinar de la autopsia clínica, han surgido alternativas, algunas imaginativas, como la “ecopsia”, una alternativa a los estudios postmortem, propuesta por J. Fariña (1997). La alternativa de la “Autopsia dirigida” (Dorsey, 1984; Rosai, 1996), junto a algunas virtudes como rapidez y menor coste, conlleva el vicio de que la inspiración de su metódica, selectiva, peculiar en cada caso, procede del mismo ámbito en que pudo producirse el error, y que, por supuesto está cerrada al hallazgo inesperado en todos los territorios que no explora. En cualquier caso, el futuro de la autopsia depende del patólogo; de cómo el patólogo interprete el papel que le corresponde jugar en el hospital y se devuelva a la autopsia su sentido de “finalidad”. Para ayudar al resurgimiento de la autopsia, el patólogo debe contribuir con informes de alta calidad y con prontitud adecuada con el objeto de motivar a los médicos de otras especialidades. Además, la patología autópsica debe elevar su rango dentro del Departamento, mejorando sus instalaciones, descansando las responsabilidades sobre personas cualificadas y utilizando la moderna tecnología, antes exclusiva de las áreas de biopsias y piezas quirúrgicas.
Modelos Experimentales y Otras Fuentes Biológicas Desde los tiempos de Bacon y Galileo, sabemos que el estudio de los modelos experimentales es el complemento a los conocimientos obtenidos por la observación de los hechos de la naturaleza. La Patología Experimental nos va a enfrentar a situaciones parecidas a las de la Patología Humana, pero con la diferencia fundamental de que las variables se pueden manipular extrínsecamente. En la actualidad, existen otros ejemplos de fuentes biológicas que merecen un comentario adicional, como es el caso de los animales de laboratorio, las líneas celulares continuas y las histotecas tanto de bloques de material embebido en parafina como de material congelado a -80ºC. v Respecto a los animales de laboratorio, en la actualidad, además de los métodos clásicos de patología experimental, es posible disponer de animales transgénicos y “knockout” que se están convirtiendo en modelos básicos en la investigación morfológica.
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v Acerca de las líneas celulares continuas (animales o humanas) se mantienen en congelación para su análisis posterior mediante técnicas cito- e inmunohistoquímicas, de clonación y diferenciación, de biología molecular, etc v Finalmente, las clásicas histotecas de bloques de tejido incluídos en parafina para estudios retrospectivos se están viendo progresivamente complementados por las histotecas de material congelado conservados en nitrógeno líquido y congeladores de alta potencia, que permiten la realización de los métodos más sofisticados.
Técnicas de Estudio Cualquiera de las fuentes directas de conocimiento anteriormente descritas puede verse apoyada por la información que proporcionan a la Patología las distintas técnicas auxiliares. En el momento actual, merecen mencionarse por su trascendencia, las siguientes: (1) La microscopía electrónica aporta una información valiosa en campos muy definidos de la patología, que podemos concretar en la utilidad como medio auxiliar en el diagnóstico de las enfermedades glomerulares renales y en patología neoplásica para confirmar determinadas diferenciaciones celulares. De forma particularmente importante a contribuido a delimitar un grupo heterogéneo de enfermedades, en su mayoría de origen genético, caracterizadas por alteraciones cuantitativas o cualitativas en las organelas; es la que puede denominarse patología subcelular. (2) La aplicación de técnicas con fundamento inmunológico ha sido trascendental en el avance del conocimiento de ciertos tipos de enfermedades. Así, mediante el uso de la inmunofluorescencia o de la inmunohistoquímica, se ha podido llegar a conocer la patogenia de una gran parte de las enfermedades de origen inmunológico (glomerulonefritis, enfermedades ampollosas cutáneas, etc.) y aumentar la precisión diagnostica en patología neoplásica, al proporcionar información adicional sobre la diferenciación tumoral, con independencia del origen del material utilizado (citología, biopsias de cualquier tipo, o piezas de resección quirúrgica). (3) Los métodos de cuantificación de las características morfológicas (morfometría y citometría), en sus distintas vertientes del análisis de la forma y de la expresión fenotipica, presentan aplicaciones en el diagnóstico, pronóstico y control de la respuesta terapéutica. Al igual que ocurrió con otras técnicas, tras crearse grandes espectativas iniciales, han demostrado utilidad en campos muy concretos (p.e., patología urotelial, prostática, de cérvix uterino y ciertas neoplasias incipientes) donde persiste como herramienta útil para el enfoque correcto de la enfermedad en el paciente concreto y para la mejor comprensión de la biología de la enfermedad. (4) Los estudios de citogenética, ya sea en su vertiente clásica o molecular, han permitido por una parte definir el origen de un grupo de enfermedades de carácter hereditario o familiar en su mayoría; estos estudios acompañados del consiguiente consejo genético, resultan de vital importancia para evitar problemas con la futura descendencia. Por otro lado, siguen contribuyendo al descubrimiento de oncogenes y genes supresores tumorales, a través de la asociación de determinados marcadores cromosómicos con ciertos grupos de neoplasias (5) Hasta el momento presente, son los estudios de patología molecular los que están aportando un conocimiento más intimo de la enfermedad. Inicialmente permiten una definición más exacta de las enfermedades conocidas genéricamente como errores congénitos del metabolismo (patología secundaria a defectos en enzimas), si bien cada vez es mayor el número de procesos patológicos que se explican por este sustrato (alteración en los receptores, alteraciones de las proteínas reguladoras, modificaciones en las proteínas estructurales o de la coagulación, etc.). Por supuesto, la información resulta trascendental en el campo de la oncopatología, en especial la de origen 75
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hematológico, de los tejidos blandos y ciertas neoplasias epiteliales. En cualquier caso, permite precisar el diagnóstico y pronóstico de los enfermos y, en un futuro no muy lejano, abre la posibilidad de la terapia génica.
FUENTES INDIRECTAS Las fuentes indirectas son los reservorios de información y conocimiento a los que se puede tener acceso. Se pueden distinguir dos grandes tipos: v Fuentes personales o de comunicación. Por lo general son de transmisión oral e incluyen esencialmente a cualquier interlocutor válido, desde el profesor (o maestro) hasta los discípulos (o alumnos), pasando por los colegas. v Fuentes bibliográficas o impresas, de muy diversa índole y que están disponibles en la mayoría de las especialidades médicas. Podríamos destacar en este sentido: libros, enciclopedias, tratados, textos, monografías, libros de actualización, revistas y revistas de revistas (como resúmenes o como títulos o index).
El Profesor, el Maestro El maestro, en su labor específica docente, realiza la alta misión de transmitir la ciencia. La importancia de esta figura viene reflejada en la frase de Severo Ochoa: "La crisis de la Universidad va siempre ligada a la crisis de existencia de maestros". El maestro es siempre un caudal de información científica, médica y humana para sus discípulos. El Profesor debe amar la materia que enseña, que es como se logra su mejor conocimiento. Debe excitar la atención, despertando el interés, el deseo de aprender, ya que el interés es el motor afectivo de la actividad intelectual. Nunca serán suficientes los medios que se empleen para despertar el interés. Presentará los asuntos desde distintos aspectos, señalando por ejemplo, las aplicaciones de los conocimientos de la Anatomía Patológica en la práctica clínica diaria, para demostrar su utilidad. El Profesor debe también despertar el interés de sus alumnos, procurando que se penetren bien de su responsabilidad y. a la vez, preocuparse por despertar al menos los sentimientos de conciencia y honradez profesional. Debe aconsejar al alumno la observación intensa para así poder conservar sus recuerdos mediante la repetición. Debe poseer convicción. Al lado de los maestros se forman los futuros investigadores, a los que, como dice CAJAL los maestros “les muestran los tajos abiertos a la investigación, guían en las pesquisas bibliográficas y sugieren la adquisición de cuantos conocimientos y habilidades son necesarios para completar su formación”. No podemos olvidar que para enseñar hay que saber lo que se enseña y como se enseña. La misión de un profesor es transmitir saberes concretos y métodos por una parte, así como contribuir a construir la vida en sociedad por otra. El educador médico en general debe proporcionar a sus alumnos una preparación lo más completa, moderna, práctica y dinámica posible, teniendo siempre presente que la educación médica en la Facultad no se completa; tan solo se inicia y se mantiene indefinidamente. El maestro es, en definitiva, el encargado de mantener la calidad universitaria, de enseñar y servir de guía al discípulo y al alumno, a la vez que es el coordinador y promotor del quehacer diario.
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Los Colegas. Son otro manantial vivo de conocimientos, ya sea con el diálogo directo entre investigadores o con los encuentros en congresos, symposiums, mesas redondas, cursos, etc., de carácter nacional o internacional o con visitas a centros nacionales o extranjeros. Con estos tipos de contactos e intercambios se presenta una importante ocasión de ponerse al día en algunos temas, conocer lo que se hace en otros Centros o Laboratorios (universitarios o no), establecer contactos de trabajo y, algo muy importante para todos, la crítica, más o menos constructiva, de los demás científicos hacia el trabajo propio, lo que nos permite ir adquiriendo “criterio”.
El Discípulo, el Alumno. Son fuente inagotable de aprendizaje y formación, respectivamente, para el profesor y para el profesional que quiera escucharles. El discípulo informa al maestro con las preguntas que brotan de su inquietud por saber más. Le motiva a profundizar, le obliga a estar al día, le ilumina con sus cuestiones y vías de investigación que le resultaron inadvertidas. El alumno ayuda a su profesor a mejorar el método pedagógico y la técnica didáctica.
Las Fuentes Indirectas Impresas o Bibliográficas Son el principal medio de conocimiento científico y de mantener información actualizada. Sin embargo, no se debe incurrir en el vicio de conocer los hechos exclusivamente por medio de los libros y únicamente tener confianza en ellos. Atendiendo a criterios de extensión, profundidad y finalidad, las fuentes bibliográficas pueden agrupare en las siguientes categorías: Tratados y manuales, libros de texto, monografias, atlas y revistas científicas.
Tratados Los tratados pretenden abarcar la materia en toda su extensión y profundidad, de modo que vienen a constituir una “enciclopedia”. Suponen el registro sistemático del conocimiento debidamente categorizado. La propia extensión de los tratados hace que muchas veces quede sacrificada la actualidad de la obra.
Libros de texto Los libros de texto, al contrario que los tratados, sacrifican la extensión y profundidad en aras de los objetivos didácticos. Entre los que consideramos de mayor interés para el alumno cabe citar Robbins' Pathologíc basis of disease, de Cotran; Pathology, de Rubin y Farber; Muir's texbook of Pathology, de Anderson; y los textos españolesde Anatomía Patológica de J. Fariña y de J. Pardo.
Monografías Las monografías son registros en profundidad de una determinada parte o categoría de la materia. Entre las muchas existentes en nuestra disciplina, merecen especial atención las publicaciones periódicas de la Organización Mundial de la Salud, de la Academia Internacional de Patología y del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos.
Atlas Los Atlas son colecciones de láminas agrupadas en un volumen. Generalmente tienen escasa profundidad, al conceder prioridad a la parte iconográfica. Consideramos que los atlas son el complemento recomendable del libro de texto, ya que suelen recoger una amplia gama de 77
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lesiones que habitualmente aparecen descritas pero no ilustradas en éstos. Entre los que consideramos de mayor utilidad para el alumno merecen citarse los realizados por Curran, Sandritter y Döerr.
Fuentes iconograficas Dentro de las Fuentes iconográficas caben incluir, entre otras: fotografías (micrografías de M.O. y de M.E., cariotipos etc.), dispositivos (clínicas y de especímenes macro y microscópicos), microcinematografía, etc. A este respecto, merece destacarse la reciente incorporación del videodisco como material inestimable para la docencia, puesto que por una parte, este sistema es capaz de almacenar decenas de miles de imágenes diferentes y por otra, proporciona un acceso inmediato a los mismas a través de una base de datos gestionada por ordenador, de forma que es posible tras su combinación con los textos más adecuados, utilizar este tipo de sistemas para el autoaprendizale de la Anatomía Patológica (J. Pardo, 1993).
Otros Ediciones de Simposios: Abarcan los puntos de vista de diversos investigadores y en ellos se plasman los resultados más recientes de sus investigaciones ya encajados dentro de una línea de pensamiento y no representadas como simples datos experimentales. Resúmenes de Congresos: En ellos, aunque de forma breve y esquemática, se presentan los últimos datos de la investigación en una gama más o menos amplia de temas, dependiendo de la mayor o menor especialización del propio congreso.
Revistas Las revistas científicas son compilaciones periódicas de máxima actualidad sobre hechos de observación o experimentación. Existen revistas que resultan útiles para realizar en un determinado momento una revisión completa y exhaustiva sobre un tema determinado, mientras que hay otras que deben ser consultadas de modo periódico dado que su orientación permite obtener una puesta al día permanente, al abordar corrientes actuales de investigación y los principales avances habidos en nuestra disciplina. Como quiera que resulta imposible consultar todas ellas, es necesario realizar una selección de las mismas. A mi parecer, las publicaciones periódicas y revistas (referidas en la forma abreviada del Index Medicus) más relevantes en la disciplina de Patología son: Información médica general
Investigación básica general
Orientación diagnóstica
N Engl J Med Lancet Ann Int Med
Science Nature Nat Rev Genet Nat Rev Mole Cell Biol Nat Rev Cancer Nat Med Nat Genet J Cell Biol Cell Mol Cell Cancer Cell Am J Pathol J Pathol Lab Invest
Acta Cytol Citología Am J Clin Pathol Am J Surg Pathol Diagn Mol Pathol Arch Pathol Lab Med Cancer Diagn Cytopathol Int J Surg Patho Histol Hisopathol Histopathology Hum Pathol J Clin Pathol Modern Pathol Pathol Res Pract
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Rev Esp Patol Semin Diagn Pathol Surg Pathol Ultrastr Pathol No se incluyen en esta relación aquellas revistas específicas o de interés para cada apartado de la Anatomía Patológica. Al final de este apartado se recoge una relación extensa de tratados, monografías, libros de texto, atlas y revistas científicas disponibles a nuestro alcance. En Medicina, el conocimiento de la literatura ha adquirido, en la actualidad, proporciones alarmantes. El problema acuciante de estar al dia se ve agravado cuando se piensa que, según el ritmo de crecimiento expresado por la Ley de crecimiento exponencial (Ley de Price), dentro de 10-15 años el volumen de las publicaciones científicas se habrá duplicado. Un problema inseparable del conocimiento de la ciencia, es el rápido envejecimiento de la literatura científica. Este crecimiento explosivo de la investigación en la última mitad del siglo XX ha agravado el problema de la inarbarcabilidad del conocimiento, además de contribuir al auge de las "subespecializaciones" y "superespecializaciones". Por otro lado, la introducción de la informática para el procesamiento de la información científica y la aparición de "revistas de revistas" han surgido como eficaces armas para paliar el problema del manejo de esta ingente información. A la vista de la enorme cantidad de bibliografía, resulta imposible que un Departamento pueda suscribirse a todas las revistas que para su disciplina pueden constituir fuente de conocimientos, además de ser humanamente imposible leer todos los artículos que se publican semanalmente. Por ello existen Servicios de Información Bibliográfica a nivel nacional e internacional, de los que los más conocidos son los siguientes: v Index Medicus v Current Contents v Excerpta Medica v Biological Abstracts v Chemical Abstracts Service v Indice Médico Español v Abstract of World Medicine v Intemational Medical Digest v Con la progresiva informatización de la vida científica, se hace cada vez más fácil la búsqueda de artículos publicados, mediante la versión en disco informática de los principales servicios bibliográficos, gracias a la existencia de centros de Documentación basados en grandes Bases de Datos que se mantienen constantemente al día. No pueden olvidarse los sistemas de búsqueda por internet, de uso gratuito o por suscripción, tales como PubMed (de la National Library of Medicine en EE.UU.), Ovid, BioMedNet, o Institute of Scientific Information (ISI). En los últimos años hemos asistido a una auténtica eclosión de revistas científicas, que ha llegado a adquirir proporciones alarmantes. Garfield ha señalado que en un periodo de 8 años, entre 1964-1972, han aparecido alrededor de 1.800 nuevas publicaciones periódicas lo que ha contribuido, además, al auge de las "subespecializaciones" y "superespecializaciones". Debido a esta gran diversificación de las fuentes, el problema que actualmente se plantea es el de ¿cómo obtener la máxima información posible en un mínimo de tiempo? o dicho de otro modo. ¿cómo hacer una selección de la literatura científica?. Según Berry, la situación actual está fuera de control, puesto que es imposible revisar semanalmente o mensualmente todas las
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publicaciones periódicas sobre un tema de interés. Para este mismo autor, además del crecimiento general de la ciencia, del desarrollo de subespecialidades y de razones de tipo político, no científico que han ayudado a este crecimiento incontrolado, existen otros factores importantes a tener en cuenta como son: la aplicación de ayudas o becas, y la formación de curriculum vitae que ha conducido a una epidémica fragmentación de datos con el ánimo de aumentar el "peso" del curriculum. Garfield ha contestado a la pregunta de la selectividad de la lectura clasificando las publicaciones de acuerdo con el número de citaciones y su “factor de impacto”. Las únicas soluciones a esta proliferación de revistas, según se publicó en el New England Journal of Medicine, parece que son fundamentalmente dos: la vuelta a la integración de subespecialidades y la elevación de la calidad médica de los artículos.
OTRAS FUENTES Fuentes necesarias Para lograr una buena base científica y para que los conocimientos sean realmente sólidos en Anatomía Patológica, es fundamental poseer una formación completa y suficiente en las otras disciplinas básicas preclínicas. Además, se debe poseer un amplio conocimiento de la Biología General y estar siempre dispuesto a penetrar en cualquier terreno particular de esta ciencia, cuando su directriz de trabajo requiera una mayor profundidad en este campo. Sin refrescar los conocimientos de algunas de estas ciencias, nos alejaremos cada día mas del pensamiento científico para convertirnos en un práctico que ignora la razón de cuanto ordena y ejecuta.
Fuentes recomendables El estudio de la Historia de la Medicina y de la Filosofía, representa para el médico profesional, para el investigador o para el profesor, la adquisición de cierta disciplina mental muy útil para la ordenación de su saber sobre la Anatomía Patológica. El científico de la Medicina, e incluso el médico práctico, es, por el fin de su profesión, un humanista que ha de interesarse, como sostuviera Huxley, "en determinar el lugar que el hombre ocupa en la Naturaleza y sus relaciones con el conjunto de las cosas". Sin caer en el peligro extremo de las divagaciones filosóficas, ni separarse jamás de la ciencia, objeto de nuestro estudio, creo que es esencial que el científico o profesional de la Medicina confiera a su espíritu una matización filosófica. Dentro de esta línea de pensamiento también podríamos citar la frase célebre de Letamendi que decía: "El médico que sólo sabe medicina ni medicina sabe".
CONCLUSIONES Como ya se ha comentado, tanto las fuentes directas como las indirectas tienen un gran valor siempre que se consideren interrelacionadas entre si, pero aisladas resultan insuficientes e incompletas. El aferrarse a ellas independientemente, nos puede llevar a caer en un estado pasivo y estático que impediría el avance en los propios estudios y conduciría a resultados erróneos. Por este motivo, el trabajo debe dirigirse apoyándose en estas dos fuentes enlazadas racionalmente y absorber, con un criterio muy estricto, los conocimientos que ambos grupos proporcionan, para constituir un caudal único capaz de lograr una perfecta armonía en nuestro conocimiento. El progreso de este conocimiento es el fruto de plantear, aclarar y resolver nuevos problemas en un estímulo incesante de novedad, planteándose cuestiones concretas acerca de la constitución, función, significado y carácter de los organismos.
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