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2. Situación Espacial y Temporal de la Patología (Anatomía Patológica) v Marco Científico de la Patología (Anatomía Patológica) v Breve Reseña Histórica de la Patología (Anatomía Patológica) o Medicina Precientífica o Etapa Humoral o Etapa Orgánica o Etapa Tisular ß Las Escuelas Anatomo-Clínicas ß Culminación del Método Anatomo-Clínico o Etapa Celular: Asentamiento de la Medicina Científica (siglos XIX-XX) ß La Patofisiología ß La Orientación Etiológica de la Enfermedad ß Integración de los Conceptos ClínicoPatológico, Patofisiológico y Etiológico ß La Anatomía Patológica Moderna o Etapa Molecular o Subcelular ß Patología Molecular ß La Genética y la Biología Molecular. El Proyecto del “Genoma Humano” ß Patología Subcelular o Epílogo 17
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La concepción de la enfermedad y, en concreto de la disciplina de Anatomía Patológica, ha evolucionado a lo largo de la historia desde las ideas más elementales hasta el actual concepto que tenemos de ella. Sin embargo, como ocurre en otras facetas, esta evolución hay que entenderla dentro del contexto de las Ciencias y la propia Historia de la Medicina, e incluso del Hombre. Por ello, es obligado realizar una breve reseña sobre el contexto de la Anatomía Patológica (o Patología) en el campo de las Ciencias y en el devenir histórico.
Marco científico de la Patología (Anatomía Patológica) Las ciencias en general se pueden clasificar atendiendo a su objeto material (Ciencias Naturales y Ciencias Culturales –Humanas o Sociales–) o a su finalidad (Ciencias Puras, Ciencias Aplicadas y Ciencias Técnicas o Tecnológicas). Las Ciencias Naturales se ocupan de todos los hechos, fenómenos y objetos en la Naturaleza habitada por el hombre. Entre ellas se encuentran la Física, la Química y la Geología, con todas sus subdivisiones y clasificaciones. La Geología, al tratar de la historia de la Tierra y de la constitución de los materiales que la componen, abarca dos grandes campos: de una parte, el estudio de los objetos inanimados o inorgánicos, es decir los minerales (Mineralogía): por otra parte, una ciencia que se encarga del estudio de la vida en general o de los seres vivos, es la Biología. El estudio de los seres vivos comprende un amplio grupo que incluye desde las plantas (Fitología) hasta los animales (Zoología), pasando por el análisis de seres vivos peque_os o microscópicos (Microbiología y sus subespecialidades). Dentro del Reino Animal , la forma más evolucionada de la escala filogenética natural es el hombre y la ciencia que se encarga de su estudio la Antropología. En el contexto de la Antropología, el estudio del ser humano puede abordarse desde muchos puntos de vista. Así , la Etnología estudia las razas o pueblos, los compara e investiga sus diferencias físicas y psíquicas, así como las leyes de su desarrollo orgánico dependiente de aquéllas. La Sociología estudia la constitución de las sociedades humanas. Por último, la Higiología se encarga de estudiar el estado de salud del hombre, ya sea aisladamente o en colectividad. La Higiología investiga al ser humano bajo diversos puntos de vista. Estudia el número, estructura, situación y relaciones de sus diferentes constituyentes, mediante la Anatomía: las funciones de sus diversos órganos y sistemas, así como sus interrelaciones funcionales, mediante la Fisiología; las disfunciones de dichos órganos y sistemas, es decir, el ser humano enfermo, mediante la Patología, los principios y reglas para conservar la salud, así como la aplicación de medidas profilácticos o preventivas para evitar la aparición de enfermedades, mediante la Higiene. Por último, los medios aplicados para eliminar una enfermedad una vez establecida, es decir, la curación de la misma, o bien para evitar que esta vuelva a aparecer, mediante la Terapéutica.
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Ciencias Naturales Física
Química
Geología
Mineralogía
Biología
Fitología
Zoología Antropología
Anatomía
Etnología
Higiología
Sociología
Fisiología
Patología
Higiene
Terapéutica
Breve reseña histórica de la Patología (Anatomía Patológica) "Bien nacido es, tan sólo, quién conoce, con alguna seriedad, de donde viene, lo que él es y sabe agradecer a quienes lo inventaron el esfuerzo de haberlo inventado". Laín Entralgo, 1972.
Según Zubiri, todo saber científico trata de averiguar dónde, cuándo y cómo se presentan los fenómenos. En Patología, las evidencias que nos permiten objetivar como es la enfermedad, se denominan lesiones. La lesión no es pues la enfermedad, sino el camino por el cual el médico puede llegar a comprenderla. Debido a que el concepto de lesión ha ido íntimamente relacionado con el de enfermedad a lo largo del devenir histórico de la Medicina, para comprender la extensión y significado de ambos conceptos, tenemos que historiarlos. Los autores que tratan de la historia, suelen quejarse de su inevitable sometimiento a la división metodológica de la historia en compartimentos estancos. A pesar de todo, aún no hemos encontrado soluciones alternativas satisfactorias; por eso, nos vemos obligados a poner fronteras cronológicas a la historia para poder entenderla en su íntima coherencia. Sin embargo, la corriente de pensamiento, ahora en boga, que considera que el espíritu humano se desarrolla mediante revoluciones que niegan lo precedente, encuentra una buena referencia en la periodización historiográfica. Debemos admitir la existencia de notables revoluciones en los distintos ámbitos del conocimiento -la nueva ciencia de Galileo y la física newtoniana fueron verdaderas revoluciones que sustituyeron de raíz la física aristotélica-, pero hacerlo no significa negar que la historia de la cultura es acumulativa, ni olvidar que de cada período histórico persiste un poso de razón que impregna el modo de ser y de conocer de las generaciones que le siguen. Por consiguiente, el desarrollo histórico de los conceptos patológicos puede ser considerado en grandes etapas, que se caracterizan singularmente por un cambio fundamental en la idea del lugar o asiento de la enfermedad. En líneas generales; la evolución de los conceptos patológicos sigue las reglas que rigen la teoría de los paradigmas señalada por T. S. Kuhn en su libro "La Estructura de las Revoluciones Científicas"; es decir, son una sucesión de realizaciones científicas universalmente reconocidas, que durante un cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica.
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Medicina Precientífica Los grandes estudiosos de la medicina primitiva, coinciden en señalar que la mayoría, o todas las formas de la medicina antigua, poseen grandes semejanzas, al margen de la región geográfica o de la época histórica en la que se desarrollaron. Las semejanzas señaladas se refieren a corrientes generales de pensamiento y a niveles de comprensión de los fenómenos generales. La Medicina se desarrolla en torno al concepto mágico-religioso de la enfermedad. Contiene todo un universo de ideas diferentes que atribuyen los padecimientos a manipulaciones de magos, hechiceros, brujos o cualquier otro sujeto que posea poderes sobrenaturales pero que obre directamente sobre su víctima, sin la mediación de un ser divino o sus múltiples equivalentes. El concepto de enfermedad producida por hechicería incluye al "mal de ojo", y está ampliamente asentado en Centroamérica y otras áreas del mundo. Cuando se concibe a la enfermedad como fenómeno religioso, significa que el paciente ha violado una prohibición o regla divina y el castigo es la enfermedad. Puede suceder también que el sujeto desconozca las leyes y que su falta haya sido completamente inocente; sin embargo, la divinidad no reconoce excepciones y, de todos modos, el violador sufrirá el castigo. El tratamiento efectivo para estas enfermedades es generalmente la confesión y la penitencia, que frecuentemente resultan en restitutio ad integrum. Este concepto se encuentra recogido en su forma más pura en el Antiguo Testamento, donde la enfermedad es expresión de la ira de Dios y sólo se cura por medio de dolorosas reformas morales, rezos y sacrificios. En la Edad Media, cada vez que la peste bubónica y otras enfermedades infecciosas epidémicas aparecían en Europa, sus habitantes se aglomeraban en las catedrales y rogaban a Dios para que perdonara sus pecados y no los castigara de aquella manera tan cruel. Es obvio que el concepto religioso de enfermedad ha persistido a través de los siglos y hoy todavía es uno de los más populares. En ciertos casos, la enfermedad puede no considerarse resultado de maldición divina o castigo por la violación de un tabú o regla religiosa, pero la curación se logra gracias a la intervención de la voluntad sobrenatural convocada para ello. Durante la Edad Media (y en algunos lugares, todavía hoy) la enfermedad se atribuye en ciertas ocasiones a la participación directa de Satanás; el Maligno podía actuar por su propia iniciativa, o bien como simple agente de la divinidad ofendida por el comportamiento de la víctima. La idea de que ciertas enfermedades se deben a la introducción de un espíritu en el cuerpo, o "posesión", también tiene una distribución universal. De acuerdo con Jayne, entre los asirios prevaleció la idea de la introducción de un espíritu como causa de muchas enfermedades. Es posible que los espíritus patógenos asirios hayan inventado la especialización, en vista de que casi a cada síntoma y/o a cada región anatómica le correspondía a un espíritu diferente. La posesión por un espíritu como causa de enfermedad sobrevivió a sus orígenes primitivos y fue estimulada, durante la Edad Media, como consecuencia de la ignorancia y el fanatismo religioso que entonces sacudía a Europa.
Etapa Humoral La revolución científica y filosófica que ocurrió en Grecia en el siglo VI a. C. tenía entre sus antecedentes no sólo los mitos y cosmogonías (ideas precientíficas de los predecesores de los griegos dorios, jónicos y otros grupos provenientes de Asia), sino también los inmensos tesoros conceptuales y la experiencia práctica acumulada en 2000 años de civilización babilónica, asiría, hebrea y egipcia. La influencia egipcia se sintió en la Grecia antigua en diferentes niveles; sin embargo, fue en el área general de la cultura, y especialmente en la Medicina, donde la transmisión de ideas y conceptos ocurrió de una forma más sistemática. Entre las aportaciones de la Medicina egipcia a la Anatomía Patológica podemos señalar el método de sistematización anatómica (comenzando por la cabeza y descendiendo por el organismo de una manera ordenada) y la 20
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descripción de lesiones tracomatosas, cancerosas y de parásitos diversos que aparecen reflejadas en los papiros de Smith y de Ebers. Es de destacar que la escasez de conocimientos morfológicos resultantes de las prácticas de momificación se debe a que los embalsamadores no tenían ninguna relación con las castas médicas. Antes de repasar la teoría egipcia que consideraba a la enfermedad como un fenómeno natural, conviene señalar, una vez más, que no se trata de una "escuela' de pensamiento opuesta a los conceptos mágico-religiosos; la separación que hacemos ahora de magia, religión y medicina hubiera sido completamente ininteligible para cualquier egipcio, médico o paciente. En la medicina egipcia antigua, y durante la transición desde los conceptos mágico-religiosos a la practica empírico-racional, surgió el término técnico médico whdw, que representa una idea de gran importancia en los intentos preliminares y tentativos de la mente humana de establecer una teoría científica de las enfermedades internas, así como el desarrollo de una terapéutica racional. Actualmente, se acepta que el término whdw significa un principio etiológico básico adherido a las materias fecales en el intestino. Cuando el whdw se absorbe y pasa a la sangre, la coagula y destruye, produciendo abscesos y otras formas de supuración o bien la putrefacción y corrupción generalizada del organismo. Los médicos egipcios explicaban el envejecimiento como una absorción cada vez mayor de whdw, lo que conducía finalmente a la senilidad y a la destrucción última del organismo. Una de sus preocupaciones principales era la profilaxis, por lo que continuamente recetaban y aplicaban enemas a sus clients. La introducción de la teoría humoral de la enfermedad nunca desplazó por completo a la teoría del whdw o de los residuos putrefactos, de modo que a través de todo el período griego persistieron ambas teorías lado a lado y en distintas proporciones. La coexistencia se observa en épocas tan tardías como en el siglo II d. C. Galeno menciona que la idea del "residuo", que él combina con la doctrina humoral, proviene de los "antiguos", aunque no los identifica como egipcios. En su libro "La causa de la enfermedad", Galeno señala que existen muchas clases de "residuos" y que todos tienen la capacidad potencial de sufrir putrefacción, lo que fatalmente ocurrirá, aunque pasado un tiempo. La idea de que existe un principio patógeno relacionado con las materias fecales volvió a aparecer, sin que los egipcios recibieran el crédito correspondiente, en la "doctrina del infarto" postulada por Kampf en el siglo XVIII, en la de la "autointoxicacíón " de Metchnikoff y en la del "estasis intestinal crónico" de sir Arbutnot Lane en los siglos XIX y XX. Precursores también de la etapa griega, los etruscos (pueblo de origen étnico incierto pero posiblemente provenientes de Asia Menor) realizan en la península itálica, mediante el estudio de órganos animales y quizás humanos, en sacrificios rituales, la observación morfológica hepática y su correlación de previsión de hechos futuros (hepatomancia). En la representación etrusca del museo de Tarquinia vemos los primeros intentos empíricos de la segmentación hepática en áreas de predicción. De la misma manera que decimos que la filosofía es una genuina creación griega, también podemos afirmar que la medicina nació con la impronta indeleble de aquella cultura en la que cobró forma la racionalidad occidental. Naturalmente nos referimos a la filosofía y a la medicina occidentales, por considerar que constituyen modos específicos del conocer que no se encuentran originariamente en las culturas orientales. Entre los años 3000 a.C. y 500 a.C. la Medicina de Grecia discurre con características pretécnicas. La transición de la Medicina meramente empírica a la Medicina técnica o "científica" se sitúa entre los años 525-500 a.C. y coincide con la introducción del concepto integrador de la medicina hipocrática- de Physis una idea que confiere inteligibilidad al hombre y a su patología, como integrantes del conjunto de la naturaleza. Physis es la naturaleza y el principio creador, y de esa naturaleza común participan la divinidad, los hombres y el medio, unidos por la fecundidad permanente del cosmos y sometidos a la necesidad y regularidad de sus leyes: por eso la physis es logos, es decir racional y, por lo tanto, inteligible.
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Cuatro han sido, desde que el hombre existe sobre el planeta, los modos de ayudar "médicamente" al enfermo: el espontáneo (la madre que protege en su regazo al niño febril y dolorido), el empírico (apelación a una práctica sólo porque en casos semejantes ha sido favorable su empleo), el mágico (referencia de la enfermedad y curación a causas superiores ajenas a la naturaleza y razón humana) y el técnico (hacer algo sabiendo racionalmente qué y porqué se hace y referir este doble saber al conocimiento, también racional, de la naturaleza de la enfermedad y del remedio) (Laín Entralgo, 1982a). La introducción de una actitud técnica fue la grandiosa y definitiva invención de los médicos griegos, a partir del decisivo cambio de mentalidad que hacia el año 500 a.C. se inicia con Alcmeón de Crotona (López Piñero, 1973). Con la incorporación a la Medicina de la idea filosófica de Physis se inicia la concepción científica de la enfermedad: la enfermedad comienza a ser considerada como una alteración del orden de la naturaleza, no como un castigo divino. El verdadero desarrollo de la concepción dinámica de la enfermedad lo realizó Hipócrates de Cos (460-370 a.C.). Sus enseñanzas fueron recogidas en 53 escritos anónimos, recopilados por los eruditos alejandrinos en el siglo III a. C., bajo el título de "Corpus Hipocraticum". El Corpus Hipocraticum es una colección de más de cincuenta tratados de temática médica muy diversa, desde tiempo muy temprano atribuidos a la autoría única de Hipócrates de Cos, que, escritos en dialecto jonio, fueron redactados en el período comprendido entre los años 420 y 350 a. C. La magnitud de la obra y las discrepancias conceptuales que se perciben entre los libros que la componen han llevado a los historiadores a la aceptación definitiva de la autoría múltiple Corpus. Por otro lado, el conocimiento de su índice nos da idea de la afinidad sistemática entre la Medicina griega y la de nuestros días. Con el concepto de "humor", entendido éste como un fluido mas o menos viscoso que permanece inmutable en todas las transformaciones normales de la "physis" del hombre, nace la que, hasta bien entrado el mundo moderno, fue la más influyente de las doctrinas estequiológicas de la Biología: la llamada doctrina o paradigma humoral, base de la patología humoral o de alteración de los humores. La escuela de Cos encuentra analogías entre la teoría filosófica de los cuatro elementos constitutivos de toda la realidad, propuesta por Empédocles (490 a. C.) en sus dos vertientes: la material o substancial -aire, agua, fuego y tierra- y la dinámica, con sus cuatro cualidades humedad, frío, calor y sequedad- y la teoría de los cuatro humores del organismo: sangre, linfa, bilis amarilla y bilis negra, cuyas fuentes son el corazón, el cerebro, el hígado y el bazo, respectivamente. La salud es la combinación normal de los humores (eucrasia) -equilibrio y armonía que en términos estequiológicos se traduce en la buena mezcla o estado justo- mientras que la enfermedad es su defectuosa combinación (discrasia), desequilibrio o "estado injusto"; éste es el concepto de "orden prehipocrático" que impregna esta idea patogénica y que nos ha legado Anaximandro (siglos VII y VI a.C.). En la antigüedad, el mayor poder para producir el mal se atribuyó a la bilis negra; por ello, no es exagerado describir este período de la historia de la Medicina, entre Hipócrates y el Renacimiento, como la fase del "atra bilis". El movimiento y mezcla de los humores supone, por lo tanto, el desarrollo de un juego de oposiciones, una tensión, es decir, un equilibrio de fuerzas, una dynamis del cuerpo. La naturaleza humana es dinámica y no estructural. La concepción hipocrática del cuerpo humano no es anatómica sino fisiológica. "Donde nosotros tenemos dos palabras, anatomía y fisiología, ellos no tuvieron más que una, physis, naturaleza". (Daremberg, 1870). Las ideas generalistas de la escuela de Cos, que consideraban necesario tratar al enfermo como un todo, rivalizaron en su época con las de la ciudad de Cnidus, que se centraban en enfermedades específicas y en el estudio de los órganos en los que, según ellos, se originaban. Los discípulos de Cnidus eran pues reduccionistas, por lo que podrían ser considerados como los primeros especialistas del mundo occidental, si bien sus ideas no llegaron a triunfar. La Escuela de Cnido, que estuvo más en contacto que la de Cos con las culturas persa y egipcia, empleaba como principio de clasificación de las enfermedades el conocido como a capite ad calcem, que consiste en referir las enfermedades según un orden topográfico descendente -se comienza por 22
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las enfermedades de la cabeza, después con las del cuello, el pecho, etc-. Si los médicos de Cnidus buscan sobre todo la localización del mal para intervenir quirúrgicamente sobre él, para los médicos de Cos la enfermedad es sistémica porque afecta a la totalidad del organismo; por eso su preocupación por el pronóstico es mayor que su interés por el diagnóstico, Los médicos griegos conocían bastante bien el cáncer de los órganos superficiales y emplearon el término "carcinos" para denominar una úlcera tórpida no curable. Los criterios macroscópicos de benignidad y malignidad tumoral están expresados con toda fidelidad en el libro VI, de las Epidemias: Los tumores que se hinchan hacia fuera, y los que van afilándose y son puntiagudos, y los que alcanzan la cocción de una manera uniforme y no son duros alrededor, no se bajan por un lado, ni están divididos en dos, son mejores. Los contrarios son malos, y los que son del todo contrarios, son malísimos). El término "escirro" lo utilizaban para describir carcinomas de consistencia dura así como los de empyema; phyma (tubérculo); phlogmos (flemón); etc. Es una opinión frecuente considerar que el gran paso histórico dado por la obra hipocrática consistió en la desacralización de la medicina. Asimismo, no debe resultarnos extravagante la afirmación de que la importancia de la medicina griega reside, más que en la superación definitiva de la superstición, en haber sido el cimiento práctico e intelectual de toda medicina ulterior. Si desde nuestra perspectiva disciplinar y académica nos interesa la doctrina del Corpus, es, precisamente, porque en ella encontramos por primera vez una medicina sistemática, configurada, con una arquitectonia epistemológica cuyos rasgos básicos permanecen en la actualidad. A pesar de estos avances, el conocimiento anatómico del Corpus es muy fragmentario ya que los griegos desconocían la Anatomía Humana, debido a que no realizaban estudios postmorten con regularidad. Además, la medicina hipocrática careció de fundamento anatómico porque la imagen (eidos) total del cuerpo se imponía a la visión de las partes; carecía de la posibilidad para distinguir entre fuerza y materia, entre estructura y génesis, dynamis y composición, y, por lo tanto, entre anatomía y fisiología. El saber hipocrático realmente no estableció sus diferencias con la medicina mágicoreligiosa en el rechazo de toda intervención divina en la causa de enfermedad. No obstante, se dice que ninguna enfermedad es más divina que las otras, pues cada una tiene su propia naturaleza y ninguna acontece sin causa natural. Este es el verdadero salto conceptual de la medicina hipocrática, cuya novedad no reside sólo, ni fundamentalmente, en la aceptación de una especial naturaleza de la enfermedad, sino (muy matizadamente) en la comprensión etiológica del proceso patológico. El médico adquiere así una capacidad pronóstica que ya no es adivinatoria, puesto que el futuro no depende de los dioses, sino que es natural por estar sustentado en la observación de las influencias climáticas. Esta capacidad de predicción es un importante logro científico que en lo sucesivo será inseparable de la actitud cognoscitiva de la medicina: es el hombre en su totalidad quien está modelado por el medio. La Escuela de Alejandría tuvo una enorme importancia para el desarrollo del pensamiento anatómico. En la época ptolomeica, con la fundación del Museo de Alejandría, se comienza a practicar a gran escala la disección del cuerpo humano. Aunque, desgraciadamente, casi todos los escritos de los médicos alejandrinos se quemaron, sabemos que Herófilo de Calcedonia (340 a.C.), lejos de limitar su atención a la Anatomía normal, trató siempre de relacionarla con la enfermedad (sus aportaciones neuroanatómicas fueron sorprendentes) y su contemporáneo Erasístrato de Ceos aportó las nociones de parénquima (parenkhyma) y estroma (strôma). Ambos recibieron enseñanzas procedentes de las antiguas escuelas médicas griegas (Cos y Cnido, respectivamente) pero un conjunto de motivos (su genio personal, la filosofía escéptica heredada de Pirrón, y el espíritu de la joven Alejandría, rival de la vieja Grecia y culturalmente enfrentada con ella) determinaron en los dos una actitud revolucionaria ante el saber médico recibido. Ambos fueron antihipocráticos y antiaristotélicos y en ambos surgió la ambición de crear una medicina científica asentada sobre una nueva experiencia del cuerpo humano.
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Entre el esplendor de la cultura alejandrina y la aparición de la figura de Galeno se trataron de sistematizar las enfermedades según fórmulas sencillas. Son de destacar los intentos realizados por Asclepíades de Bitinia (128-56 a.C.) – que no llegó a Roma como médico sino como profesor de retórica y, como no tuvo éxito, probó suerte con la Medicina- con su teoría solidista y substancial, basada en la concepción "atomista" de Demócrito, y los efectuados por Ateneo de Silicia (70 a.C.) con su escuela "neumática". Pero, sin lugar a dudas, la mayor contribución al desarrollo de los conocimientos de "Anatomía Morbosa" y de "Fisiología" fue realizada por Cornelius Celsus (Celso) (30 a.C.-38 d.C.), el cual recopiló prácticamente todos los conocimientos patológicos de la era precristiana en su obra "De Re Medícine". Esta obra, el mejor libro sobre la materia de toda la antigüedad, puede considerarse justamente como la primera patología especial. En uno de estos libros (el III) se recoge la definición clásica de inflamación: enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor (tumor, calor, rubor y dolor). El quinto signo cardinal (función alterada), atribuido a Galeno, en realidad fue introducido muchos años mas tarde por Virchow. Los escritos de Celso estuvieron perdidos durante mucho tiempo y fueron recuperados por Tomás de Sarzana en 1443. Con el advenimiento del Cristianismo se dejó de practicar la disección humana y, por tanto, la ciencia de la Anatomía Patológica se estancó. En Roma, se practicaron disecciones anatómicas aisladas con el propósito de establecer la causa de muerte. El más famoso de estos estudios fue el realizado a Julio César por el médico Antistio Suet. La culminación de la época humoral y del saber médico clásico se alcanza con Galeno (129-201 d.C.). Galeno nació en Pérgamo y trabajó como médico en Alejandría, Pérgamo y Roma. Elaborando, a su modo, la concepción aristotélica de la causa, así como las aportaciones conceptuales de éste que más han contribuido al nacimiento del saber morfológico, especialmente las ideas de parte similar (parte del cuerpo animal de apariencia y contenidos homogéneos) y disimilar (resultante de la combinación de partes similares distintas) y lo que el pensamiento médico precedente le había enseñado, Galeno construye la doctrina etiológica que va a servir de canon a toda la medicina posterior. Para Galeno en cuanto es posible, el Arte Médico consiste en comprender todos los géneros o especies de causa de enfermedad". La doctrina etiológica se encuentra rigurosamente formulada y se corresponde, en su esquema, con nuestros conceptos contemporáneos. Tres son para él, las causas posibles de enfermedad: la causa externa o mediata "aitia prokatarktike", la causa interna o dispositiva "aitia proegumene" y la conjunta o inmediata "aitia synektike". La causa externa sólo produce enfermedad cuando actúa sobre un individuo que por obra de su constitución es morbosamente sensible a ella. La misma causa externa hace enfermar a unos y deja indemnes a otros. Pues bien, en cuanto que, "desde dentro", colabora en la producción de la enfermedad, esa especial constitución del paciente (la causa interna o dispositiva del estado morboso resultante). Juntas y combinadas entre sí, la causa externa y la causa dispositiva dan lugar, en fin, al trastorno inicial que puede ser general o local, y a este primer desorden anatómico-funcional del proceso morboso es a lo que Galeno llama causa conjunta, continente o sinéctica y nosotros entendemos por "lesión". Actuando sobre la naturaleza del individuo enfermo, la causa conjunta, o si se quiere la inicial lesión anatomo-fisiológica, altera las funciones vitales y da lugar a los síntomas en que esa alteración se realiza y por los que exteriormente puede manifestarse. La enfermedad es, por lo tanto, además de un padecimiento (pathos) una realidad (ontológica) definida y definible (nosos), que los latinos llamaron morbus y nosotros llamamos enfermedad. La persistencia o cronicidad supone la transformación del pathos inicial en nosos; de hecho, Galeno en numerosas ocasiones denomina nosos a la enfermedad crónica y pathos a la aguda. Galeno inaugura una concepción ontológica de la enfermedad que vamos a ver reproducida ¡trece siglos después! en las concepciones de Thomas Sydenham, si bien la nosotaxia galénica es la inversa a la propuesta por Sydenham ya que el clínico inglés es un inductivista consciente que antepone la observación clínica a cualquier teoría apriorística de la enfermedad, mientras que el médico de Pérgamo clasifica deductivamente a partir de su idea previa de lo que es cada especie morbosa. 24
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Por primera vez en la historia del pensamiento aparecen expuestos los conceptos de unidad morfológica y unidad funcional, y el de su correspondencia unívoca anatomofuncional: aquí se inaugura la anatomía; en este punto comienza su verdadera historia como disciplina. A pesar de que no practica la disección humana habitualmente, revive la orientación anatómica alejandrina y restaura las teorías humorales hipocráticas, complementándolas con su propia interpretación del neuma de Ateneo de Silicia. Son especialmente interesantes sus comentarios sobre los tumores: los términos "escirro "y "carcinos " de los griegos antiguos vuelven, a aparecer, distinguiéndose el grado de malignidad, con mayor o menor precisión, por la ulceración que aparecía; la bilis negra seguía siendo la causante de todos los cánceres. Ejemplo del avanzado desarrollo de la anatomía galénica es la aplicación metódica de un procedimiento descriptivo para las exposiciones detalladas de las partes. En la metódica de Galeno se incluía la experimentación; en este sentido son de señalar los estudios acerca de la secreción urinaria realizados en riñones de animales vivos. La influencia de esta gran figura se extenderá hasta trece siglos después de su muerte. Los principios básicos que subyacen a la concepción galénica de la enfermedad, y que no difieren en su concepción general con el canon básico de la medicina moderna, permitieron a Galeno hacer una rigurosa distinción entre los diversos aspectos de la patología: causa, enfermedad misma y síntomas, es decir, etiología, patogenia y semiología. Después de la muerte de Galeno, la Medicina entró en un largo período de inactividad. Con el comienzo del esplendor islámico aparecen célebres médicos escritores, como los persas Rhazes (860-932) y Avicena (980-1037) y, en el Califato Cordobés, el judío español Avenzoar (1070-1162). La Medicina islámica contribuyó poco al avance en el conocimiento de la enfermedad, ya que estaba irremisiblemente limitada por la prohibición del Corán de disecar o mutilar a los muertos. Sin embargo, son de señalar las descripciones anatomopatológicas realizadas por Avenzoar sobre los carcinomas de esófago y estómago y los estudios en animales, monos y cerdos, realizados por lbn al-Nafis (1210-1288) que adelantaron en dos siglos las ideas de Miguel Servet sobre la circulación de la sangre. La Edad Media se caracteriza por mantener inmutable el sistema médico elaborado por Galeno. Durante la Alta Edad Media los escritos del médico de Pérgamo fueron recogidos en tres ámbitos culturales distintos: Bizancio, el Islam y el Occidente cristiano. La primera penetración de la medicina galénica en Europa se realiza a través de la medicina árabe, y los primeros textos latinos de Galeno no son traducciones directas de los originales griegos, sino de las versiones árabes. La Escuela de Salerno, en el siglo X (con representación de todas las culturas del orbe medieval: latín, griego, árabe y judío) y la Escuela de traductores de Toledo en los siglos XII y XIII, tuvieron una función primordial en la recuperación de la cultura helénica. Ésta es, precisamente, una de las características de la alta Edad Media: el intercambio fluido y conviviente entre las culturas. No obstante, hasta el siglo XIV no comienzan a extenderse las primeras versiones directas del griego al latín. Con la decadencia de la Medicina árabe, los monjes se convirtieron en médicos y los monasterios europeos fueron los principales responsables de mantener viva la medicina griega entre los siglos XII y XV. Los monjes se preocuparon de copiar y clasificar los antiguos manuscritos, especialmente los relativos a Galeno. Esta intensa actividad de traducción es expresión de un nuevo y doble fenómeno que, además de ser característico de la Edad Media, debe considerarse como una de sus genuinas, y más importantes, aportaciones al patrimonio cultural de la humanidad: la enorme importancia dada al libro como medio de transmisión de los conocimientos y la institucionalización de los saberes. Estos dos hechos junto a la función epistemológica del criterio de autoridad, fueron los tres factores primordiales para explicar la razón de la perpetuación de unas doctrinas, sometidas a una salvaguarda rigurosa por la filosofía escolástica, su más fiel custodia. Precisamente, una de las características doctrinales de la filosofía escolástica -leal a su raigambre aristotélica- es su preocupación por la definición y clasificación de los saberes. 25
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De gran importancia en este proceso de institucionalización y regulación de la formación médica, fueron las rigurosas ordenanzas de Rogerio II en Sicilia (1140) y las de Federico II (1231 y 1240); por estas últimas se impuso la obligatoriedad de realizar, antes de someterse al examen oficial, un año de prácticas bajo la tutoría de un médico experto. Tras la exigencia previa de tres años en los que se exigían estudios de Lógica, la formación teórica en Medicina debía durar un mínimo de cinco años, durante los que se obtendrían los tres grados académicos sucesivos de baccalarius, licenciatus y magister o doctor ("que nadie se atreva a practicar escudándose en el título de médico, si antes no ha demostrado sus conocimientos en Salerno, mediante pública disputa con los profesores") (Promulgaciones de Federico II). Paulatinamente y a lo largo de los siglos XIII y XIV, nacen las universidades como organizaciones corporativas de maestros y alumnos (Universitas magistrorum et discipulorum) estimuladas, precisamente, por la necesidad de profesores y discípulos de defender sus intereses de gremio ante las exigencias impuestas por los nuevos procesos de regulación jurídica de las titulaciones. En Francia surgen las universidades de Montpellier y París, en Italia las de Salerno, Bolonia y Padua, en Inglaterra las de Oxford y Cambridge y en España las de Palencia, Salamanca y Valladolid. Existen pruebas de que, en este período, se realizaron disecciones anatómicas, no con el ánimo de conocer mejor la Anatomía normal sino de determinar la causa de la muerte. En este sentido, son de destacar las autopsias realizadas en Cremona en 1286 a propósito de la epidemia de peste, y las llevadas a cabo con fines anatómico-forenses por Guillermo de Saliceto, Tadfo de Alderotto, Guy de Chaulliac, Bartolomé de Varignana y Prieto d'Argelata. Este último realizó la autopsia del Papa Alejandro V, muerto en circunstancias sospechosas. En el siglo XIII, a propósito de la fundación de la universidad de Nápoles por el Sacro Emperador Romano Federico II (1194-1250), surge la primera autorización oficial para realizar disecciones en cadáveres. Pero, es muy probable que mucho después de 1300, la mayoría de la población europea, siguiendo las enseñanzas de la Bula Papal de Bonifacio VIII "De sepulturis", siguiera firmemente convencida de que la disección de un cadáver era una profanación. Ante esta situación de duda, la Facultad Teológica de la Universidad de Salamanca, a instancias consultivas de Carlos I, se pronunciaría así: "la disección del cuerpo humano tiene un propósito útil y, por tanto, es permisible a los cirujanos de la Iglesia Católica". Esta decisión, probablemente tuvo gran trascendencia en los años siguientes. De cualquier modo, a partir del siglo XIV se pueden encontrar numerosas observaciones de autopsias, efectuadas principalmente por motivos médico-legales. La Anatomía medieval, después de una larga infancia en la que se copian láminas procedentes de Roma y Alejandría y se realizan pequeñas contribuciones anatómicas. En resumen: tres principios condujeron a que se rompiera por primera vez, salvando el precedente de Herófilo y Erasístrato en la Alejandría Helenística, el tabú de la disección humana: uno, anatomopatológico, la búsqueda de lesiones internas en el cuerpo de un muerto por enfermedad pestilencial (Cremona, 1286); otro, médico-forense, el propósito de decidir si la causa de una defunción era o no el envenenamiento (Guillermo de Saliceto, 1201-1280; Bartolomeo Varignana, 1302), y otro, en fin, anatómico, conocer con los propios ojos la estructura del cuerpo humano para componer luego un libro que sirva de texto: la Anatomía de Mondino de Luzzi (Bolonia 1316), obra que hasta el año 1580 experimentó repetidas ediciones como texto básico de la disciplina.
Etapa Orgánica Aparte de la contribución de los adaptadores y traductores medievales, la llegada a Occidente de gran número de manuscritos griegos a raíz de la conquista de Constantinopla por los turcos contribuye de forma decisiva al "Renacimiento" del siglo XV. El hombre culto habría podido encontrar al fin la integridad y la pureza de las fuentes de un saber, a la vez originario y verdadero, no recortado y corrompido en su larga aventura medieval, sucesivamente arábiga y escolástica. Como saciando toda nostalgia, nace así el entusiasta y vario movimiento cultural (literario, filosófico, científico y médico) denominado "Humanismo". 26
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Desde el punto de vista de la medicina, el "Humanismo" de los siglos XV y XVI viene a ser, en esencia, la última y más esplendorosa etapa de la historia del galenismo. Nunca Galeno había alcanzado tanta y tan general influencia (en modo alguno es un azar que el pueblo español haya llamado "galeno" al médico); no obstante, no durará mucho esta ilusión. La sed de experiencia personal va a entrar en colisión con la renovada enseñanza de los antiguos, lo que da lugar, ya iniciado el siglo XVI, al intento de edificar la ciencia sobre fundamentos distintos de los que los griegos y el mundo medieval habían hecho. Es llamativa la notable revolución que para la física significaron las doctrinas de Galileo y de Newton; por el contrario, en medicina no existen figuras históricas que representen con el mismo vigor la ruptura con las concepciones que les precedieron. El universo-mecanismo y el universo-organismo van a ser los dos grandes paradigmas científicos del mundo moderno. Paracelso y Vesalio, aquél por la vía de un panvitalismo alquímico y éste por el camino de la descripción anatómica, inician la ofensiva de la medicina moderna contra el galenismo, desencadenando la crisis del paradigma galénico. Dos paradigmas contrapuestos para entender la realidad del cosmos: a un lado la máquina, al otro el organismo viviente. Ambas concepciones opuestas dan origen a dos patrones de interpretación de la enfermedad y, por tanto, a dos actitudes de técnica médica: la iatromecánica y la iatroquímica. Para los iatromecánicos la enfermedad sería una disposición anómala de las fibras del organismo y de las relaciones mecánicas de estas con los fluidos orgánicos. Para los panvitalistas e iatroquímicos las enfermedades internas no procederían del desorden de los elementos constituyentes del organismo, algo para ellos secundario y consecutivo al auténtico origen del trastorno, sino que seria el desarrollo de "semillas" morbosamente sembradas, bien derivadas de la constitución desde el comienzo, bien de una corrupción ulterior del organismo o desorden fermentativo de los humores, acidez o alcalinidad. En el seno de esta concepción del organismo nace lo que se ha venido a denominar el empirismo anatomopatológico, es decir, la búsqueda de la lesión como hallazgo intencionado. El precursor de la medicina científica en el mundo occidental fue el profesor de Anatomía Andreas Vesalio (1514-1564). Vesalio, en su obra "De humani corporis fabrica", inaugura un nuevo estilo en Medicina: la verdad no está en los textos de Galeno, Avicena o Rhazes, la verdad está en el cadáver. La discrepancia de Vesalio con el galenismo no se situó en el seno mismo de las ideas de Galeno, sino en la periferia de su doctrina. Si el núcleo doctrinal del paradigma galénico reside en la estequiología humoral y en la concepción de la enfermedad que de ella se deriva, su cáscara o envoltura -verdadera cubierta de refuerzo- estaba formada por la metodología deductiva que le había prestado la escolástica medieval: contra esta protección periférica se dirigió la crítica vesaliana. La primera nota de la disidencia vesaliana fue su actitud hacia la Anatomía como fundamento académico de la enseñanza de la medicina. En efecto, Vesalio descubre que muchos errores de Galeno fueron debidos a sus disecciones de animals. Por eso, el bruselense propugna un nuevo programa de trabajo sustentado en la disección de cadáveres humanos, ateniéndose exclusivamente a lo que se observa, y propone olvidar lo que hasta entonces habían dicho los libros. Sin embargo, el cambio metodológico propuesto se refiere más a una actitud que a una técnica novedosa. Consiste en que el profesor (lettore) asuma a la vez las funciones de prosector (incisore) y expositor (ostensore) con el objeto de cumplir con la literalidad etimológica del término autopsia (del griego autos: uno mismo y opsis: vista; ver por si mismo) y descubrir en su ejecución la verdadera anatomía. A diferencia de Paracelso, que arremetió contra Galeno en el núcleo mismo de la doctrina humoral, las discrepancias de Vesalio son puntuales y se limitan a descripciones concretas. No obstante, hemos de aceptar también que Vesalio es el primero que descubre las debilidades de la doctrina de Galeno, a la que formula preguntas que no puede contestar: la crisis de la teoría humoral ha comenzado. El impacto de Vesalio y su ciencia anatómica marcó para siempre la separación entre la medicina especulativa y la basada en los propios enfermos, entre los productos de la imaginación y los hechos tercos e irreductibles de la naturaleza. 27
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Jean Fernel (1497-1558) fue el primero en ordenar los conocimientos patológicos. En 1554 apareció su obra "Universa Medicina", organizada en tres partes: Fisiología, Patología y Terapéutica. Fernel clasificó las enfermedades en generales (de sede desconocida) y especiales (localizadas en órganos), distinguió entre signos y síntomas e hizo algunas correlaciones clínicopatológicas. Fernel fue un gran sistematizador, si bien sus contribuciones originales fueron escasas. Se considera a Fernel, junto con Falopio (1523-1562), el introductor de la concepción estequiológica o paradigma fibrilar, que señala que "la fibra es el elemento fundamental del cuerpo humano" y no el humor como se venía sosteniendo desde la Medicina Hipocrática. Falopio es el creador de la noción de tejido, entendido éste en el más directo y textil sentido de la palabra. Poco a poco, esta estequiología fibrilar irá imponiéndose en Biología y Medicina. Descartes (1596-1650) la eleva en su tratado "De homine" (1662) a concepto básico de su antropología, en cuanto que elemento fundamental de la "res extensa" del hombre. Todo o casi todo el pensamiento biológico en el siglo XVIII se hará resueltamente fibrilar. A la visión mecanicista del Universo, propia del Renacimiento, se opuso la corriente vitalista de los siglos XVI-XVII. La transformación científica que tuvo lugar en la primera mitad del siglo XVII se lleva a cabo gracias, sobre todo, a la obra de Kepler y Galileo. Al eliminar la concepción geocéntrica del cosmos, sustituyéndola por el heliocentrismo, se destruye definitivamente la imagen aristotélica del universo. A esta transformación científica, cuyo primer protagonista fue Copérnico (siglo XVI), contribuyó, paradójicamente y de nuevo, la traducción y conocimiento de los científicos griegos, promocionando una actitud platónicopitagórica de la realidad. La configuración de la nueva ciencia surge con la primacía concedida a las matemáticas en la interpretación de la "razón" así como con un nuevo método científico.En el campo de la Medicina, las figuras más representativas fueron Paracelso (1493-1541) en Suiza y Van Helmont (1578-1644) en Bélgica. Para Paracelso la Anatomía no era una ciencia fundamental del saber médico; decía que "el estudio de los hombres descuartizados era cosa de niños". Sus teorías alquímicoenergéticas fueron quizás demasiado revolucionarias para su época ("la enfermedad es algo puramente espiritual que no tiene nada que ver con los desequilibrios humorales"). En la enfermedad participan espíritus astrales y fuerzas corporales (microcosmos) que se corresponden específicamente con otras presentes en el mundo exterior (macrocosmos). La medicina de Paracelso se basó en el uso de las tres sustancias fundamentales (mercurio, azufre y sales) y de sustancias químicas, además de los ungüentos e infusiones de la medicina galénica. Paracelso se negó a escribir en latín, y lo hizo, alejándose más aún de la tradición conceptual, en su lengua materna, el alemán. Paracelso fue un médico que arremetió conscientemente contra el paradigma galénico; y lo hizo acompañándose de una parafernalia exhibicionista: el 24 de junio de 1527, quemó en la hoguera el Canon de Avicena, ante la mirada cómplice y divertida de los estudiantes de Basilea, lo que provocó su expulsión de dicha universidad. Dos son las grandes aportaciones de la obra de Paracelso a la historia del pensamiento médico: la inauguración de la concepción ontológica de la enfermedad y la formulación de los fundamentos doctrinales para el posterior desarrollo de las teorías iatroquímicas, contribuciones, ambas, que intervinieron de forma decisiva en el derrocamiento del paradigma humoralista. El médico suizo distinguía entre el cómo de la enfermedad y la causa que la produce. Además, afirma lo contrario a la medicina galénica: que la alteración de los humores es consecuencia de la enfermedad y no su causa. A mediados del siglo XVII aparecieron formas de compromiso entre los paradigmas mecanicista y vitalista; de hecho, hay historiadores de la Medicina que consideran a Harvey (1578-1657) como uno de esos ejemplos. Harvey recurrió de modo sistemático al método experimental, en vez de a la simple observación anatómica, y así demostró las características de la circulación mayor de la sangre. El descubrimiento de la circulación de la sangre era compatible con el humoralismo -que es núcleo esencial del galenismo-; sólo había que ajustar la
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vieja doctrina a los nuevos hallazgos. Y ésta es la palabra fundamental -hallazgo-, pues de ahí proviene la auténtica innovación de Harvey: de indagar y hacer posible el hallazgo. Dentro de este contexto, también hay que recordar las aportaciones de Miguel Servet (1511-1553), que le costaron su propia vida, sobre el redescubrimiento de la circulación menor o pulmonar. El siglo XVIII se caracterizó por el Empirismo. El racionalismo cartesiano, como primera gran corriente filosófica de la modernidad, tiene su respuesta en una segunda corriente histórica conocida como empirismo moderno o inglés. El empirismo, que se ha desarrollado de forma constante a lo largo de la historia, es toda filosofía según la cual el origen y valor de nuestros conocimientos depende tan sólo de la experiencia. Este concepto, que existía antes de la Edad Moderna y se establece definitivamente en ella, ha surgido también de nuevo, en más de una ocasión, en la época contemporánea. El primer filósofo empirista es Locke (1632-1704) y Berkeley (1685-1753) y Hume (1704-1776) continúan esta línea filosófica, radicalizándola. Los filósofos empiristas niegan la existencia de conocimientos innatos y, por tanto, afirman que todo nuestro conocimiento procede de la experiencia. Hasta el filo de los siglos XVII y XVIII, la medicina era un abigarrado conjunto de residuos tradicionales conceptualmente válidos (no pocas ideas de la patología y terapéutica generales procedían del galenismo), conocimientos revolucionariamente nuevos (anatómicos y fisiológicos) e importantes novedades, tanto doctrinales (iatromecánica e iatroquímica) como empíricos (anatomopatológicos y clínicos). Uno de los grandes avances médicos en el siglo XVII fue la nueva interpretación de la historia clínica, superándose el "Consilium" medieval y la "Observatio" renacentista. Se desarrolló un método más racional que tuvo su máximo exponente en T. Sydenham (16241689). Sydenham intentó, por medio de la experiencia clínica, aislar distintas especies morbosas o enfermedades. En su mente, la enfermedad es la lucha de la naturaleza del enfermo para deshacerse de lo que en ella ha producido la afección morbosa; lucha cuya expresión más directa es el conjunto de síntomas observables en el paciente. La nosografía moderna comenzó formalmente con Sydenham, uno de los mas destacados clínicos de todos los tiempos, eminente práctico en Londres, y excelente amigo del filósofo J. Locke. Verdaderamente, Sydenham demostró una capacidad de crítica literaria más propia de nuestros tiempos, pues la equivalencia epistemológica de la primera novela moderna a su obra médica es, en efecto, sorprendente. Cervantes es un narrador objetivo que se sitúa él mismo fuera de la acción que relata, tal y como se produce: justo la actitud que Sydenham pretende alcanzar con la enfermedad. La primera tarea del médico, entendía Sydenham, debe consistir en describir la enfermedad de manera correcta; esto es, contemplando su aspecto con la intención de reducirla diagnósticamente a la "especie morbosa" que corresponda. Quiere hacer en clínica, y así lo dice, lo que los botánicos de su época están haciendo en la clasificación de las plantas. Su "instinto médico" le conducirá a buscar aquello que se repite en un gran número de enfermos y a distinguir los signos más claros que, reunidos en un mismo acontecer, constituyen una forma que pueda diferenciarse por ellos de las demás. La enfermedad se hace entidad: se objetiva; y también se hace especie (species morbosae). Se niega a aprender del microscopio, pues el hombre debe limitar sus observaciones a la cáscara externa de las cosas, pues, para un empirista de la época, sólo lo que es evidente por medio de los sentidos es real, y el microscopio transcendía la mera observación sensorial. La denominada "época orgánica" se inicia con la práctica regular de autopsias de cadáveres humanos en los países europeos occidentales durante la baja Edad Media. El nombre que durante mucho tiempo recibió lo que hoy es la anatomía patológica era lo que se denominaba entonces "anatomía práctica". En este período, era costumbre practicar la autopsia en cadáveres de ajusticiados, hombres previamente sanos; no obstante, el hallazgo incidental de lesiones orgánicas en las disecciones, no pasó desapercibido. Aunque la finalidad de la autopsia era la indagación anatómica o la resolución de problemas médico-legales, se hizo inevitable que los disectores fueran descubriendo, de modo casual, diferentes lesiones patológicas localizadas en órganos internos. De tal afán nacerá una de las mas fecundas vías para la conversión de la
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medicina en verdadera ciencia: el "método anatomoclínico". Ahora bien, en la historia de éste, deben ser diferenciadas tres etapas: en la primera, la lesión es para el médico un hallazgo de autopsia; en la segunda, la clave de un diagnóstico; en la tercera, el fundamento de todo el saber clínico y aún de toda la patología. Pero, como afirma Laín Entralgo, los orígenes de la Anatomía Patológica hay que establecerlos cuando la lesión anatómica pasa de ser mero "hallazgo casual" a "hallazgo buscado" que sirviera de complemento del síntoma, bien en un caso clínico concreto o en una doctrina patológica de validez general. La mayor parte de los historiadores médicos están de acuerdo en considerar al florentino Antonio Benivieni (1443-1502) el "padre" de la Anatomía Patológica. Las observaciones de este cirujano florentino fueron publicadas después de su muerte, en 1507, por su hermano Jerónimo, bajo el titulo: "De Abditis Nonullis ac Mirandis Morborum et Sanationum Causis". Este libro contiene los protocolos de 20 autopsias y de 111 relatos patobiográficos. La mayoría de los relatos (tanto de la historia clínica como de los hallazgos necrópsicos) son demasiado breves como para permitir una interpretación certera, ahora, cuatro siglos después. Aunque Benivieni también recibió el influjo de su época (alternancia de exorcismo y demonios con hallazgos anatómicos y enseñanzas de Galeno y Avicena), constituye una figura muy importante en la evolución de la Patología, no sólo por su contribución en detalles, sino principalmente por ser el pionero del uso de un método que, al continuarse, ha prestado una información útil para el estudio de la enfermedad, esto es: el método anatomoclínico. Se atribuye también a Benivieni la necesidad de solicitar el permiso familiar para realizar la autopsia. En 1679, diez años antes de la muerte de Sydenham, apareció la obra del ginebrino Teófilo Bonet (1620-1671) "Sepulchretum Anatomicum sine Anatomía Practica..." que marcó un hito en el desarrollo de la naciente Anatomía Patológica. Bonet cursó sus estudios en la Universidad de Bolonia y, una vez retirado de la práctica médica como consecuencia de su sordera, se dedicó a regularizar el saber médico. En su obra se recopilan mas de 3.000 protocolos de casos clínicos acompañados de sus respectivas autopsias, extraídos de la literatura médica –cita a 469 autores-, reunidos en tres tomos y ordenados por el viejo esquema a capite ad calcem, la forma más primitiva de sistematización. El trabajo del ginebrino, a pesar de las consideraciones negativas de algunos autores, es un verdadero tesoro que no ha sido adecuadamente explorado. Para Bonet, que no es más que un testigo de su tiempo, "el dato anatómico está férreamente subordinado al dato clínico, y la lesión no pasa de ser, a los ojos del médico, una explicación a posteriori del síntoma". La importancia de esta obra reside, no sólo en el enorme volumen de casos recogidos, sino que sirvió de base y estimulo para el trabajo posterior de Morgagni. No obstante, hay que señalar que sus escritos son poco rigurosos y faltos de espíritu crítico. Con la racionalización del empirismo anatomopatológico, la lesión pasó a ser el fundamento del saber clínico y de toda la Patología; es decir, la clave del diagnóstico. Se trataba de observar muy atentamente el cuadro sintomático y diagnosticar con seguridad e "intra vitam", la lesión causante de la enfermedad y, si el enfermo fallecía, estudiarla cuidadosamente en el cadáver. Ésta fue la idea que llevaron a cabo, entre otros, Giovanni María Lancisi (16541720), Ippolito Francesco Albertini (1662-1738), Valsalva (1666-1723) y Senac (1693-1770). En el filo de los siglos XVII y XVIII surgieron los tres grandes sistemáticos de la Medicina: H. Boerhaave (1668- 1738), G. E. Stahl (1659-1734) y F. Hoffman (1660-1742). Para algunos autores, la conversión de la lesión anatómica en clave del diagnóstico se encuentra en la obra del holandés Hermann Boerhaave, que incorporó el "inspectio cadaveris" como epígrafe insustituible de la patografía. Boerhaave que fue, sobre todo, un integrador de teorías y disciplinas, no encontró en la incipiente anatomía patológica de su tiempo argumentos suficientes para incorporarla en su sistematización, con rango teórico. La culminación de la época orgánica, en la que la lesión anatómica es el fundamento del saber clínico, se logra con la labor de Juan Bautista Morgagni (1682-1771), profesor de Anatomía de la Universidad de Padua y conocido en los últimos años de su vida bajo el 30
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sobrenombre de "su anatómica majestad". Las experiencias de su dilatada vida fueron recogidas en su obra "De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis", que contiene las historias clínicas y los protocolos necrópsicos de mas de 500 casos, procedentes algunos de ellos de la práctica de su maestro Valsalva y, el resto, de la suya propia. Morgagni trata de relacionar y coordinar, sistemáticamente, los síntomas presentados por sus enfermos con las lesiones anatómicas encontradas en los órganos del cadáver, estableciendo una correlación unívoca entre los dos modos cardinales de considerar la especie morbosa, el clínico-síntomático y el anatomopatológico. Aunque no llegó a explicar el origen de la enfermedad, ni como se producían las lesiones, señaló que los órganos son el asiento de las enfermedades y que la localización en diferentes órganos explica los distintos síntomas que pueden aparecer. Aunque en el momento actual la concepción de Morgagni, en la que se vislumbra la identificación de la enfermedad con la lesión, nos parece extremadamente estática y simplista, en su época representó un importantísimo avance en el campo de la investigación de lo que hoy llamamos Patología; es decir, existe buen fundamento para considerar a Morgagni como el "creador" de la Anatomía Patológica. Su obra fue el punto de partida de la Anatomía Patológica moderna; con ella, llega a su cima la prehistoria del diagnóstico anatomoclínico prebichatiano, constituyendo uno de los mas grandes hitos de la literatura médica universal, por la apurada critica de sus comentarios así como por su intuición especificadora. Es conveniente hacer referencia a algunas de la observaciones de Morgagni para poder evaluar su obra en su verdadera grandeza. Pero la concepción diagnóstica de Morgagni seguía siendo puramente clínica, como muy claramente lo demuestran los epígrafes en que se ordenan las historias clínicas, identificando, en cierto modo, sede y causa, una actitud que cuarenta años después, le reprochará Bichat. La monumental obra de Morgagni minimizó otros intentos serios de sistematización del método anatomoclínico, como los de J. Lieutaud (1703~1780), con su "Historia de Anatomía Médica", o los de E. Sandifort (1742-1814) con sus "Observationes Anatomicae-Patologicae". El primer tratado específico de Anatomía Patológica "Morbid Anatomy" fue escrito por M. Baillie (1761-1823) en 1793. En él, se describen exclusivamente los aspectos morbosos de cada órgano en sucesión sistemática. Albores de la Anatomía Patológica Española Las primeras referencias sobre estudios de Medicina en España se remontan al año 1300, cuando el rey Jaime II de Aragón fundó la primera universidad española, en Lérida, destinada a la enseñanza de la Medicina, merced a la Bula concedida por el Papa Bonifacio VIII. Sin embargo, los estudios necrópsicos no comenzaron a realizarse hasta 91 años después (1391), a propósito del privilegio concedido por el rey Juan I para poder hacer una autopsia a un condenado, cada tres años. En años posteriores, merced al privilegio de Martín I, pasan a realizarse dos disecciones anuales. En el año 1442, el Papa Eugenio IV concedió un indulto especial para realizar disecciones a los monjes jerónimos del Hospital de Guadalupe. Ello no quiere decir, como ha pretendido Hernández Morejón, que ya entonces había una auténtica escuela de Anatomía Patológica, pues la práctica regular de disecciones anatómicas no comenzó hasta el 1550. El tercer centro que se sumó a los hospitales, con privilegio para la disección de cadáveres, fue el Hospital de Nuestra Señora de Gracia, de la Cofradía de San Cosme y San Damián de Zaragoza, en el año 1477, cuando era rey Femando el Católico. Sin embargo, no es hasta bien entrado el siglo XVI cuando comienza a existir cierta constancia de práctica regular de la autopsia. En este sentido, es de destacar la labor realizada por Francisco Hernández, Francisco Vallés y Tomas Porcell. En Sevilla, según DomínguezRodiño y Domínguez Adame, las primeras necropsias fueron realizadas por Francisco Sánchez de Oropesa, sobre el año 1594. El vallisoletano Dionisio Daza Chacón (1510-1596), amigo de Vesalio, realizó la primera referencia de un médico español sobre descripciones conceptuales de las metástasis, a las que el llama 'Permutas". En su obra "Práctica y Teoría de la cirugía en romance y latín" (1528), describe "un cirujano cortó a una mujer toda la teta, porque tenía un gran cancro en ella, y que la otra comenzó luego a padecer la misma enfermedad, y si ello fue 31
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así, fue porque estaría dispuesta para la tal e aunque más verdaderamente fue, que se permutó el tumor que le venía de la cortada". El movimiento vesaliano español tuvo su principal motor en la escuela anatómica encabezada por Pedro Jimeno y Luis Collado que, en la década de 1550, convirtió a la Universidad de Valencia en uno de las mas tempranos núcleos de la moderna Anatomía. Durante el siglo XVII, otros médicos, aunque todavía de acuerdo con el galenismo tradicional, publicaron protocolos detallados de necropsias realizadas para esclarecer problemas clínicos; entre ellos, destacan especialmente J. de Villarreal (+1615), J. Bautista Juanini (16361691), G. Bravo de Sobremonte (1603-1683) y Joan d'Aló Serradora (1617-1695). Este último, publicó la obra "De corde hominis disquisitio phisiologico-anatomica" (1694) donde recogen 51 protocolos de autopsias, incluidos 2 propios.
Etapa Tisular La nueva patología decimonónica y la clínica basada en ella fueron la culminación del enfrentamiento dialéctico que los movimientos renovadores venían manteniendo. Su aparición excluyó por completo al galenismo de la medicina viva y lo convirtió definitivamente en objeto de curiosidad erudita o de indagación histórica. La aportación esencial de la patología del siglo XIX fue la construcción de una explicación de las enfermedades, como trastornos estructurales y dinámicos del cuerpo, con los recursos de la ciencia moderna de la naturaleza. Dicha construcción se llevó a cabo en dos etapas distintas que corresponden con bastante exactitud a las dos mitades de la centuria. La primera de dichas etapas se caracterizó por la vigencia del método anatomoclínico, consistente en relacionar de modo preciso y sistemático los fenómenos que la observación clínica permite recoger en los enfermos y las alteraciones estructurales o lesiones anatómicas que la autopsia descubre después de la muerte. Durante la segunda, el objetivo central fue conseguir, además, una explicación científica de las enfermedades sólidamente cimentada en los saberes físicos, químicos y biológicos. Por ello, l a investigación experimental de laboratorio pasó a ser una fuente primordial de la ciencia médica. Ackerknecht ha llamado a esta segunda etapa "medicina de laboratorio "en contraposición a la "medicina hospitalaria" propia del período anatomoclínico anterior. La nueva situación fue formulada de modo terminante por Claude Bernard: "Yo considero el hospital sólo como el vestíbulo de la medicina científica, como el primer campo de observación en que debe entrar el médico; pero el verdadero santuario de la medicina científica es el laboratorio". Las escuelas anatomoclínicas Hasta finales del siglo XVIII, la lesión anatómica, incluso en la obra de Morgagni, estuvo subordinada a los síntomas que habían podido observarse en vida del enfermo. Hasta Bichat, la jerarquía de la lesión se hallaba subordinada, en el proceder del clínico, a la jerarquía del síntoma: "laesio ancilla symptomatum"; para él, en cambio, la realidad y la ordenación nosográfica de los síntomas son consecutivas a la lesión anatómica de la que los síntomas dependen: "symptomata serva laesionis". Es lo que Laín Entralgo (1946) llamó "giro copernicano de la lesión anatomopatológica". Este cambio se produjo a comienzos del siglo XIX, en el París posterior a la Revolución Francesa, por obra de la llamada Escuela Anatomoclínica. "¿Que importa que la aracnoides, la pleura y el peritoneo residan en diferentes regiones del cuerpo si estas membranas tienen parecidos generales en su estructura? ¿No experimentan lesiones análogas en el estado de flegmasía?": esta cita de Philippe Pinel fue para Bichat una auténtica revolución; le dio la clave para su proyecto científico. El pilar de la nueva patología, de nuestra patología moderna también, había sido alzado; un nuevo edificio estaba en disposición de construirse. El programa anatomoclínico, formulado por Xavier Bichat en 1801, señala que para alcanzar el rigor científico debe establecerse una relación cierta entre la observación clínica de los enfermos y las lesiones anatómicas que la autopsia descubre después 32
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de la muerte. El nuevo tipo de diagnóstico, que ya no está basado en síntomas, descansa en "signos anatomopatológicos"; es decir, en fenómenos objetivos recogidos al explorar al enfermo que están estrechamente asociados a lesiones determinadas y, por ello, sirven como señales para conocer la existencia de estas últimas en vida del paciente. Francois Xavier Bíchat (1771-1802), médico del Hospital Hotel Dieu, tuvo una vida muy corta pero muy fecunda. Lástima que la corta vida de Xavier Bichat, segada por la tuberculosis a los 31 años, le impidiera concluir su proyecto de una Patología General. En 1800 publicó su "Tratado sobre Membranas (Traité des membranes)" donde sienta las bases del método anatomoclínico, rompe con el paradigma fibrilar de Fernel y Falopio e instaura el paradigma tisular. Bichat considera que los órganos están constituidos por "tejidos"; que tejidos similares pueden formar parte de diferentes órganos, y que ésta es la razón de la aparición de idénticos síntomas cuando diferentes órganos son atacados por la enfermedad: "Casi siempre son los tejidos los que padecen separadamente y nunca el órgano en su totalidad". La enfermedad no consiste en la afectación de órganos enteros, sino en la lesión selectiva de uno de sus componentes tisulares. Es decir, parte de la observación de que las partes semejantes enferman de un modo similar, y así, por ejemplo, aprecia que en las cavidades pleural, peritoneal y articular, se produce con frecuencia una enfermedad que consiste en un derrame líquido (obsérvese como identifica enfermedad y lesión), y piensa que las "membranas" que recubren las cavidades estarían constituidas por los mismos materiales. Para Bichat, cada tipo de tejido enferma según un modo que le es propio. Las lesiones son específicas para cada variedad de membrana, aunque sean objeto de una misma entidad morbosa. Debe entenderse como un corolario de los principios anteriores. La progresión del proceso morboso "sigue horizontalmente el tejido sin penetrar verticalmente en los demás". La impermeabilidad de las membranas no es absoluta, "pues un tejido enfermo puede influir sobre los inmediatos, a pesar de que la afección primitiva exista siempre sólo en uno". Estos principios generales de la patología que se encuentran implícitos en la obra bichatiana indican la pretensión sistemática de su doctrina. Bichat, formuló abiertamente la idea de la división de la anatomía patológica en dos grandes ámbitos, los mismos que todavía gozan de plena vigencia en nuestra organización académica de la disciplina: la anatomía patológica general y la especial (no formulada con este nombre). Por la primera, a la que expresamente denomina anatomía patológica general, entiende Bichat el estudio "de las enfermedades comunes a cada sistema, sea cual fuere el órgano a cuya estructura contribuya y la región que ocupe". No emplea Bichat el término de anatomía patológica especial pero sí se refiere a aquella parte de la anatomía patológica que debe examinar "las enfermedades propias de cada región", aunque para su estudio no encuentre otra posibilidad de sistematización que el viejo orden topográfico que comenzando por la cabeza finaliza en los miembros. En 1787, Lavoisier había definido los elementos como substancias aún no descompuestas en reacciones químicas; y en 1789, apoyado en esa definición, confeccionó una lista de 30 substancias reales, en oposición a los elementos tradicionales de inspiración aristotélico-alquímica. Bichat ansiaba su método para la medicina; de hecho, manipuló los tejidos experimentalmente sometiéndolos a la desecación, a la putrefacción, a la maceración, a la ebullición, a la cocción, a la acción de los ácidos, de los álcalis... .El paralelismo entre la química y la anatomía es de otra índole; el que se deriva de la descomposición de lo complejo en sus elementos indivisibles: las substancias últimas de la química son equivalentes a los tejidos en la medida en que ambos, cada uno en su ámbito, quedan definidos como elementos simples por sus propiedades y en el modo en que por diversas combinaciones dan lugar a los cuerpos compuestos. El elemento simple de la anatomía es el tejido: he aquí, formulada en toda su sencillez, la nueva estequiología de Bichat, que es aún la nuestra. Poco importa que los veintiún tejidos del genial francés deban ser reducidos a nuestros cuatro tejidos básicos. Tampoco importa que Bichat se negara a utilizar el microscopio, por miedo a que sus observaciones perdieran objetividad: "esa especie de agente, del cual no me parece que jamás hayan sacado gran cosa la fisiología y la anatomía; porque cuando se mira en la obscuridad cada cual ve a su manera". El gran mérito de Bichat consistió sobre todo en superar la Anatomía 33
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descriptiva detallista y tratar de establecer un cuerpo de doctrina, basado en caracteres comunes a varias partes topográficamente independientes, asignando a estos caracteres una significación funcional. El nombre de Anatomía General fue utilizado a partir de entonces y constituyó, de momento, un capítulo añadido a la Anatomía descriptiva. En la Anatomía General se incluyeron las materias mas diversas, tales como principios inmediatos a los grandes sistemas de Organografía y Embriología. Poco a poco cristalizó este contenido en el actual de la Histología, término que fue empleado por primera vez por C. Mayer en 1819. En la escuela Anatomoclínica de París, y bajo la consigna general del método de Bíchat, destacaron entre otros: Corvisart, Pinel, Laénnec y Cruveilhier. No obstante, son Corvisart, Bayle y Laénnec los que invierten el camino: aprendida la lección de Morgagni y Bichat descubren la anatomía en la clínica. Laénnec trata de transformar la "patología interna" en "patología externa", o sea, intenta hacer perceptibles las lesiones por medio de nuestros sentidos y crea así la técnica de auscultación. Fue Laénnec quien completó este viaje desde la autopsia a la clínica. "La anatomía patológica es una ciencia que tiene por fin el conocimiento de las alteraciones visibles que el estado de enfermedad produce en los órganos del cuerpo humano. Abrir cadáveres es el medio de adquirir este conocimiento; pero para que éste sea de una utilidad directa... es preciso unirlo con la observación de los síntomas, o de las alteraciones de funciones que coinciden con cada especie de alteración de órganos" (R. Laénnec. Dictíonnaíre des Sciences médicales, t.11, pág. 47, 1814). En esta definición están contenidas todas las características esenciales de la anatomía patológica, que son, a su vez, las que la diferencian de la anatomía morgagniana: la lesión no es la causa de la enfermedad sino la enfermedad misma, aunque no es toda la enfermedad. La anatomía patológica entendida así, plenamente integrada en la clínica, adquiere un sentido práctico del que carecía cuando permanecía visible únicamente en la soledad del cadáver abierto. Tres ideas hacen de Laénnec el hombre más importante entre los que llevaron a la clínica la gran consigna de Bichat: (1) El propósito de "quirurgizar" la patología interna. "He intentado -escribe en una ocasión y repite en otros lugares de su obra- poner a las lesiones orgánicas internas, desde el punto de vista del diagnóstico, en la misma línea que las enfermedades quirúrgicas, y me atrevo a creer que he conseguido mi propósito en un número bastante grande de casos". La distinción entre una "patología interna" y una "patología externa" queda así programaticamente abolida, a la vez que se afirma la soberana primacía de la visión real, directa o indirecta, como fuente de las certidumbres clínicas del médico. (2) El establecimiento firme y riguroso del concepto del "signo físico". Con ello Laénnec está seguro de recoger la mejor tradición de la semiología médica: "En todo tiempo, los médicos han advertido la insuficiencia de los signos equívocos sacados del estado general del enfermo y del trastorno de las funciones para hacer conocer las enfermedades internas, y han tratado de añadir a ellos signos físicos que cayesen inmediatamente bajo los sentidos". Signo físico es, pues, para Laénnec, cualquier dato de observación sensorial que permita al clínico obtener, con bien fundada pretensión de certidumbre, una imagen parcial del estado anatómico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la exploración. El signo físico informa al médico acerca de la lesión anatómica de una parte -interna o externadel organismo del paciente, y de ahí su importancia diagnóstica y nosológica, porque la lesión es "lo menos variable y lo más positivo de la enfermedad". El signo físico, en suma, hace "ver" la lesión interna, y así lo comprueba el médico cuando con la autopsia "se convence por los ojos de la certidumbre de los signos que te dio el oído" . (3) La contraposición entre el síntoma y el signo físico, y la necesidad de optar resueltamente en favor de éste, si en verdad se quiere hacer una medicina científica. El síntoma "perturbación de las funciones biológicas": la fiebre, la tos, el vómito, la disnea, no pasa de ser, acabamos de oírlo, un "signo equívoco", un dato demasiado general y demasiado variable: el signo físico, en cambio, es un dato constante, seguro y unívoco en cuanto a lo que en él se significa. Para Laénnec es "la única base de los conocimientos positivos en
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medicina". Como otros grandes franceses de su generación, este gran clínico fue un positivista. El método anatomoclínico, -programáticamente postulado por Bichat, formal y definitivamente establecido por Laénnec- y, como consecuencia, el modo de diagnóstico que a él corresponde, se difunde pronto por Europa y América, y se constituye en uno de los grandes pilares del saber médico. Durante el siglo XIX, R. Bright en el Reino Unido, J. Skoda en Austria, W. Erb en Alemania y J.M. Charcot en Francia, heredero de esta brillante tradición médica de su propio país -a Charcot se debe la más sistemática y precisa exposición del pensamiento anatomoclínico-, son las figuras más descollantes en un empeño que tuvo y sigue teniendo cientos y cientos de operarios. La Anatomía Patológica clásica alcanzó en Francia un gran desarrollo. La primera cátedra de Anatomía Patológica la ocupó el alemán M. Lobstein (1777-1835) en Estrasburgo. La creación de la cátedra de Anatomía Patológica en París se debió al impulso del cirujano G. Dupuytren (1777-1835), discípulo de Bichat. La titularidad fue otorgada en 1836 a J. Cruveilhier (1791-1874), discípulo de Dupuytren. Por tanto, en el siglo XIX, y en Francia, se consagra la Anatomía Patológica como disciplina académica básica. La obra más importante de Cruveilhier fue el "Tratado de Anatomía Patológica General", cuyo contenido es exclusivamente macroscópico y no está ordenado por órganos sino por enfermedades, como previamente lo hizo Morgagni. En Londres, R. Bright, T. Addison y T. Hodgkin (Guy’s Hospital) representan el máximo exponente de la escuela anatomoclínica inglesa. Estos ilustres médicos, son fieles seguidores de las ideas de Bichat "estudiar la enfermedad, seguirla y practicar la necropsia del paciente, estableciendo las correspondientes relaciones anatomoclínicas". R. Bright (1789-1858) es uno de los mayores clínicos del siglo XIX y autor del segundo de los grandes pasos del método anatomoclínico: "la consideración del dato de laboratorio", -en este caso, la detección de albúmina en la orina- como verdadero "signo físico". Bright, en su libro "informes de casos médicos" (1867), estableció la relación afectación renal-hidropesía-albuminuria y describió la nefritis crónica que lleva su nombre. La gran hazaña anatomoclínica de Bright fue el resultado de una investigación a la vez clínica, necrópsica y química. T. Addison (1793-1860), entre otras cosas, describió importantes procesos morbosos complejos como la anemia perniciosa y la insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Adisson. T. Hodgkin (1798-1866) publicó la "Anatomía Patológíca de las membranas serosas y mucosas" y "De algunos aspectos morbosos de las glándulas absorbentes y del bazo". En esta última obra consta la descripción de la enfermedad que años mas tarde fue acuñada con su nombre. No obstante, la "Morbid Anatomy" de M. Baillie (Londres, 1793), puede ser considerado el primer texto moderno de Anatomía Patológica. La Medicina Americana puede considerarse una continuación de la medicina inglesa, por su orientación marcadamente hospitalaria. Aunque durante el siglo XIX la formación de los mejores profesionales seguía produciéndose en Europa. Los orígenes de la Escuela de Viena se remontan al siglo XVIII cuando dos discípulos, no vieneses, de Boerhaave, G. van Swieten y A. de Haen, fueron invitados a impartir enseñanzas y a practicar la Medicina en Viena. La denominada "Nueva Escuela Vienesa" se inicia en 1795 con la fundación del Allgemeines Krankenhaus, bajo la dirección de J.P. Frank (1745-1821). En 1796, se crea el primer puesto de prosector oficial que fue ocupado por A. Vetter (1765-1806). El puesto perdió relieve hasta que se asoció al de profesor auxiliar de la Universidad de Viena, posición que fue ocupada sucesivamente por L Biermayer, J. Wagner y, en 1832, por Carl María von Rokitansky. En 1842, el prosector es elevado al nivel de profesor gracias al prestigio de Rokitansky. Rokitansky es el primer anatomopatólogo en dedicación exclusiva de la historia de la medicina, según podríamos describirlo con nuestra jerga actual. Rokitansky (1804-1878) estudió medicina en Praga y Viena donde terminó su carrera en 1828. Durante más de cuarenta
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años fue el árbitro intelectual del Allgemeines Krankenhaus vienés; ante el tribunal de su Pathologische Institut habían de pasar, en efecto, todos los diagnósticos clínicos del establecimiento, asumiendo un papel inédito en la historia de la medicina; el de juez de la actividad clínica. Metódicamente, Rokintansky consumó la separación entre el clínico y el anatomopatólogo. Recibía del hospital el cadáver y la historia del enfermo, practicaba la autopsia, y a la vista de sus hallazgos, se preguntaba: ¿Cómo han podido formarse estas alteraciones anatómicas? Desde el punto de vista teórico, la obra de Rokitansky se caracteriza por su atenta consideración de la génesis de la lesión descubierta y por la resolución con que intentó hacer de la Anatomía Patológica una ciencia autónoma. En 1849 fue nombrado Decano de la Facultad de Medicina, y en 1850, Rector de la Universidad. En 1874 se hizo una gran celebración en su honor, en la que participó toda la ciudad. En su discurso de jubilación aclaró que había cultivado la Anatomía Patológica por ser la que más posibilidades de investigación ofrecía en la Medicina y por ser imprescindible para la Fisiopatología; también dijo que consideraba suplementos lógicos de esta disciplina a la Histopatología, Patología Química y Patología Experimental en animales vivos, opinando que la Anatomía Patológica en sí no sólo era útil al ejercicio de la Medicina, sino que también era muy reveladora para la Biología, en sus más amplios aspectos. Murió el 23 de Julio de 1878. Bajo su dirección se hicieron 1500-1800 autopsias anuales, y él personalmente efectuó, entre 1827 y 1866, unas 30.000. Al llegar el momento de retirarse, disponía de unos 60.000 informes necrópsicos. Rokitansky fue un gran anatómico y un gran técnico, sistematizando la práctica de la autopsia e introduciendo el método de la extracción en bloque de las vísceras. Sus descripciones de los procesos morbosos fueron muy precisas, si bien cuando intentó encontrar explicación para los cambios patológicos cayó frecuentemente en el error. Su teoría del "blastema" o "fluido primitivo", del que se derivan los elementos formes, era insostenible. Rokitansky intentó mantener la doctrina humoral cuando la teoría celular de Schwann ya había surgido. Según él, todas las enfermedades eran debidas a anomalías de la sangre. Su obra queda reflejada en el "Manual de Anatomía Patológica" (1846). En ella quedaron magníficas descripciones, una presentación sistemática de los hallazgos, la clasificación de los cambios patológicos según datos objetivos: tamaño, forma, localización, consistencia, etc. Virchow le consideró el Linneo de la Patología. Un joven Virchow, de 25 años, publicó ese mismo año una crítica tan demoledora de esas teorías, que Rokitansky las suprimió por completo de su segunda edición de 1855. Si Rokitansky representa la práctica del método anatómico francés, Skoda es un ejemplo fiel de la aplicación de los procedimientos diagnósticos de los médicos de la Charité. Skoda llevó el diagnóstico al rango de arte: sus Blitzdiagnosen, (diagnósticos relámpago) se hicieron famosos en Europa central. Tanta era su fama y la de su nihilismo, que en la Europa central del siglo XIX se decía que los ricos y los aristócratas enfermos emprendían su último viaje a Viena para ser diagnosticados por Skoda y autopsiados por Rokitansky. De los discípulos de esta escuela vienesa surgieron los hombres que comenzaron a delimitar las distintas especialidades de la Anatomía Patológica: A. Kolisko (1857-1918) se dedicó a la patología médico-legal; R. Paltauf (1858-1924) dirigió el Instituto de Histopatología y Bacteriología; y Knoll el Instituto de Patología General y Experimental. La Escuela anatomoclínica en España En el siglo XVIII, y bajo la influencia de los grandes sistemáticos de la Medicina europea (Boerhaave, Stahl y Hoffman), los médicos españoles cultivaron la Anatomía Patológica, que alcanzó su máximo desarrollo en las grandes instituciones renovadoras, especialmente en la Regia Sociedad de Medicina de Sevilla y en los nuevos Colegios de Cirugía de Cádiz, Barcelona y Madrid. En el seno de la Regia Sociedad Sevillana, llegó a formularse por primera vez en España, una doctrina patológica general de base explícitamente morfológica, a cargo de Sebastián Guerrero Reina. En su obra "Medicina Universal", publicada en 1774, considera a la
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fibra como unidad elemental de la materia viva, adhiriéndose así al concepto de "tejido celular" propuesto por Haller. En el prólogo propone la creación de una gran Escuela de Medicina en el Hospital de las Cinco Llagas de Sevilla, semejante a las creadas en Viena y Coimbra, con el fin de enmendar los deteriorados estudios de Medicina de las Facultades. Desgraciadamente, esta idea no pudo llegar a plasmarse y la actividad médica sevillana quedó limitada a la de la Regía Sociedad de Medicina y otras Ciencias. El único punto de unión entre la Regia Corporación y el Hospital de las Cinco Llagas fueron las necropsias públicas que organizaba la corporación y que se realizaban en enfermos del nosocomio de la Macarena. La trayectoria e ideas de Bichat y de la escuela anatomoclínica de París fueron pronto asimiladas por la medicina española. El madrileño Tomás García Suelto (1778-1816) tradujo las "Recherches physiologiques" de Bichat y los tres primeros volúmenes del tratado de "Anatomía Patológica" de Antoine Portal (1742-1832). Por militar del bando afrancesado tuvo que exiliarse en París. Durante el trienio liberal apareció en Madrid su trabajo de conjunto dedicado a la nueva disciplina, que debe considerarse como el primer trabajo español conceptual sobre la Anatomía Patológica. El segoviano Juan Mosácula y Cabrera (1794-1831), profesor en el Real Colegio de San Carlos de Madrid, impartió en éste el primer curso completo de Anatomía Patológica en nuestro país, y cuyo texto de las lecciones de Anatomía Patológica (1828), que consiste en una visión macroscópica clásica, se conserva manuscrito en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. Estas lecciones, aunque nunca fueron editadas, como consecuencia de la censura impuesta por Fernando VII, pueden ser consideradas como el primer texto de Anatomía Patológica. Manuel Hurtado de Mendoza (+1849) difundió las teorías de Broussais, de quien fue discípulo en París, y fue autor del primer tratado español que incluía, como tal, la Anatomía Patológica: "Tratado Elemental completo de Anatomía General o Fisiológica, de Anatomía Especial o descriptiva, de Anatomía de Regiones o Quirúrgica y de Anatomía Patológica o Médica" (1830), que publicó formando parte de una exposición general de los saberes morfológicos. El cartagenero Benigno Risueño de Amador (1802-1849) que, al igual que García Suelto, Mosácula y Hurtado de Mendoza, tuvo que exiliarse por sus ideas liberales, realizó su más importante contribución en Francia, como profesor de Patología General en Montpellier. En 1836, la Academia de Medicina de París le concedió el Premio Portal por un trabajo sobre la influencia de la Anatomía Patológica en el desarrollo de la Medicina que se considera una de las primeras aportaciones históricas sobre esta disciplina. No obstante, fue Cádiz el principal centro de recepción en España de las contribuciones de la escuela de París. Esta circunstancia fue consecuencia de la situación de vanguardia económica e ideológica de la sanidad gaditana, gracias a una activa y próspera burguesía comercial que mantenía una comunicación excepcional con el ambiente francés y británico. Por otra parte, la actividad vanguardista docente en el Colegio de Cirugía contrastaba con la anquilosada tradición universitaria de otras ciudades. La cabeza de la escuela gaditana de entonces fue Francisco Javier Lasso de la Vega (1785-1836), cultivador constante de la indagación necrópsíca y clínico sobrio, que escribió una monografía sobre la fiebre amarilla (1819); José Gardoqui (+1857) escribió un libro de patología respiratoria; Manuel José de Porto (1792-1860) escribió el que es considerado, realmente, como primer tratado español de Anatomía Patológica "Manual de Anatomía Patológica" (1846), primero también en ser utilizado como libro de texto en la enseñanza de la medicina, y Antonio García Alvarez que introdujo en España la nueva medicina de laboratorio y escribió una monografía sobre patología renal (1849), a semejanza de Bright. Culminación del método anatomoclinico Bajo la influencia anatomoclínica, los progresos de la clínica fueron arrolladores; todos los clínicos se esfuerzan en hacer perceptibles las lesiones que los anatomopatólogos van demostrando en las salas de autopsias. El supremo desideratum de la mentalidad anatomoclínica, "la visión directa de las lesiones", ha sido alcanzado mediante la endoscopia, los rayos X y las investigaciones quirúrgicas exploratorias. Desde el oftalmoscopio que, aunque Charles Babbage -un matemático- fue el primero en construir el aparato en 1847, su 37
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perfeccionamiento y uso clínico y, en definitiva su autoría, se debe a Helmholtz y Rüte (1852), pasando por el laringoscopio del cantante español Manuel García (1855), hasta el cistoscopio de M. Nitze (1879), perfeccionado por el cubano-español Joaquín Albarrán, y los broncoscopios de A. Kirstein y G Killian (1859-1898), el desarrollo de las técnicas endoscópicas ha sido rápido y fecundo, sobre todo, a partir de estos dos hechos: el descubrimiento de los rayos X por Roentgen (1895) y la "quirurgización" diagnóstica de la Medicina Interna mediante la laparotomía exploratoria. Con todo ello, la exteriorización de las lesiones internas, objetivo central de la nueva orientación anatomoclínica del diagnóstico iniciada por los médicos de la Charité, se facilitó enormemente y la nueva nosografía anatómica adquirió un asiento definitivo en el pensamiento médico. En la segunda mitad del siglo XIX, y con el propósito central de conseguir una explicación teórica de la enfermedad sólidamente cimentada, se recurrió de un modo sistemático a los saberes físicos, químicos y biológicos, pasando a ser la investigación de laboratorio la principal fuente de conocimientos médicos. Las consecuencias de este cambio de actitud fueron de importancia decisiva. La lesión anatómica, asociada a la observación del enfermo, continuaba siendo una de las bases de la Patología y de la Clínica, pero ya no resultaba suficiente el estudio descriptivo que permitía su mera observación macroscópica. Hacía falta analizar su estructura íntima con los medios de la investigación microscópica y, sobre todo, explicarla desde los esquemas de la ciencia biológica general. Ésta fue la razón de que naciera la Anatomía Patológica microscópica, la Fisiopatología y la Etiología y se instaurara un nuevo paradigma, el paradigma celular.
Etapa Celular: Asentamiento de la Medicina Científica (siglos XIX-XX) La existencia de enfermedades sin lesiones macroscópicas crean incertidumbre y cuestionan el método anatomo-clínico. Las fiebres constituían el punto débil de la Anatomía Patológica; eran enfermedades sin sede. La lesión anatómica visible está precedida por un momento funcional, previo a la distorsión de la textura, un acontecimiento que se desarrolla en los límites de la perceptibilidad, o que se esconde a nuestros ojos que aún carecen de habilidad para discernir: "si los cadáveres nos han parecido mudos alguna vez, es que ignoramos el arte de interrogarlos", decía Broussais. La enfermedad se entiende así como una respuesta de los tejidos, desencadenada por una causa de fuera o del interior del organismo y, los fenómenos patológicos, como una alteración cuantitativa de los normales. Lo normal y lo patológico son de la misma cualidad; Broussais lo había escrito con claridad. El escocés Brown había devenido la enfermedad como alteración cuantitativa de la normalidad y Broussais estableció que los fenómenos de la enfermedad coinciden esencialmente con los de la salud, de los que siempre difieren solo por la intensidad. Este luminoso principio se ha convertido en el fundamento sistemático de la patología, subordinada de esta manera al conjunto de la biología. Todavía a comienzos del siglo XIX persistía en bastantes médicos y biólogos la concepción fibrilar de la estequiología. Pero el empleo habitual del microscopio (ya acromático a finales del siglo XVIII) hizo ver y pensar a C. F. Wolff (1734-1794) que los elementos constitutivos de las partes sólidas del organismo no son las fibras sino "los glóbulos", los cuales, reuniéndose entre sí, forman vesículas y membranas, un primer paso hacia la ya próxima teoría celular. No se haya muy distante de esta estequiología globular-vitalísta de Wolff la doctrina de las "moléculas vivientes" de Buffon (1707-1788), partículas elementales dispersas en el universo y constituyentes de los seres vivos. La "época celular" se basa en la observación microscópica y tiene su fundamento en la teoría celular propugnada por Schleiden (1804-1881) y Schwann (1810-1882). Schleiden estableció el carácter celular de las plantas y posteriormente, pero en el mismo año 1838, Schwann lo hizo en los animales. La teoría quedó reflejada en una publicación posterior "Investigaciones microscópicas sobre la coincidencia de los animales y las plantas en la estructura del crecimiento" (1839). La teoría celular, en su formulación originaria por Schwann, parte de la noción de blastema (de blastano: brotar; blastema: yema, retoño) o substancia 38
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originaría. Según Schwann "las células surgen del citoblastema. Esta substancia posee, dentro de sí misma, una capacidad para dar lugar a la producción de células". Las células por lo tanto no eran concebidas como elementos primarios u originales, sino secundarios, resultado de la ulterior diferenciación y partición del blastema. La posibilidad de la comprensión del fenómeno patológico a partir de las leyes de la normalidad -que como venimos defendiendo debe considerarse el rasgo defínidor de la medicina científica- encontró su mejor oportunidad en la inflamación y en la neoplasia, los dos hechos fundamentales que son objeto de la anatomía patológica; Müller, Henle, Rokitansky y Virchow fueron los nombres de los científicos más destacados en esta vinculación. Henle es uno de los pioneros de la histología moderna, la disciplina que, según él mismo, se ocupa de investigar las partes similares de los órganos diferentes, y que debe considerarse a partir de sus trabajos como una histología celular, en cuanto que las células aparecen como unidades elementales de composición de los tejidos. Rudolph Virchow (1821-1902) redujo la vida a una suma de fenómenos físicos y químicos sometidos a leyes mecanicistas y defendió la medicina basada en la exploración clínica objetiva, la experimentación animal y la Anatomía Patológica macro y microscópica. Él fue el gran integrador de la Anatomía Patológica macroscópica y la reciente Histopatología y su obra es el pilar sobre el que se sustenta toda la Anatomía Patológica moderna. Virchow era natural de Schivelbein, pueblo de Pomerania, y estudió en Berlín con los profesores J. Müller (1801-1858), J. L. Schoenlein (1793-1864) y el prosector R. Froriep (1804-1861). Se licenció en 1843 con una tesis sobre las fases de la inflamación. En el año que siguió a la terminación de sus estudios entró al servicio de Froriep, en el hospital de la Caridad de Berlín, como preparador anatómico ayudante. En su trabajo, además de disecar cadáveres e introducir un método necrópsico que se diferenciaba del concienzudo y difundido método de Rokitansky, por permitir una mayor separación de los sistemas anatómicos, se dedicó con celo al cultivo de las líneas que, a su juicio, habrían de rejuvenecer a la Anatomía Patológica: el estudio microscópico de los tejidos y la química analítica. En 1846, cuando Froriep partió para Weimar, pasó a ser el preparador anatómico del hospital. En esta época trabajaba activamente con otro joven y prometedor anatomopatólogo, Benno Reinhardt (1820-1852), y con Ludwig Traube que después se convertiría en la figura más destacada de la patología experimental en Alemania. En 1847, y conjuntamente con Reinhardt, hace realidad la publicación "Archív fur Pathologische Anatomie und Physiologie und fur Klinische Medizin". La publicación recibió una calurosa acogida por parte de la clase médica, que consideraba que cubría una necesidad evidente, y ha seguido siendo una de las principales revistas periódicas de Anatomía Patológica hasta nuestros días. Con la muerte inoportuna de Reinhardt pasó a su exclusivo control editorial y, desde entonces, se la conoce por la simple abreviatura de " Virchows Archiv ". En 1848, el gobierno prusiano lo envió a Silesia para que investigara una grave epidemia de tifus. Su informe constituyó una magistral recopilación de los terribles hechos médicos y sociales que ocurrieron a los desafortunados habitantes de la región estudiada. Mientras escribía su informe, el infatigable Virchow también estaba colaborando en la publicación de una revista semi-politica, "Die medizinische Reform", aireando sus opiniones por las que simpatizaba con el movimiento revolucionario que estaba desarrollándose. Como consecuencia de esto, el joven anatomopatólogo fue relevado de su puesto. En 1849 ocupó la primera cátedra de Anatomía Patológica alemana en la Universidad de Würzburg; posteriormente y, bajo la influencia de J. Müller, se creó la primera cátedra de Anatomía Patológica en Berlín, y fue invitado a ocuparla. Su actividad no fue exclusivamente médica; fue también miembro del Parlamento de Prusia, fundador de la Sociedad Antropológica Alemana y co-editor del "Zgítschrifr fur Ethnologie" desde donde combatió los pensamientos racistas y antisemitas, ya entonces presentes en Alemania. Tras una vida fecundísima, falleció en 1902 a resultas de la caída desde un tranvía. Cuando murió, se dijo que Alemania había perdido de un solo golpe al patólogo y liberal más eminente.
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En su obra como patólogo, esencialmente fecunda entre 1850 y 1870, es posible distinguir tres campos principales: (1) La ya mencionada empresa de fundar la Anatomía Patológica, y a través de ésta la Patología entera, sobre su concepción de la teoría celular. Virchow no fue, desde luego, el iniciador de la Anatomía Patológica microscópica, pero sí su gran teórico y su máximo sistematizador. (2) El descubrimiento de hechos nuevos y la interpretación, nueva y más certera, de otros ya conocidos. Se opuso a la doctrina de las crasis de Rokitansky y creó su "omnis cellula e cellula". Rokitansky aplicó a la neoplasia el mismo concepto genérico de blastema con el que el pionero de la teoría celular interpretó la estructura de los tejidos normales. Pero Rokitansky no empleaba el microscopio; sus descripciones eran macroscópicas. El origen sanguíneo del blastema le llevó hasta posiciones humoralistas: los tipos de blastemas característicos de cada una de las enfermedades reflejaban un estado sanguíneo que el eminente prosector denominó crasis. Virchow fue el crítico implacable de las teorías de la crasis: su impugnación de las doctrinas patogénicas de Rokitansky en su famoso artículo de 1846, cuando solo tenía 25 años, no sólo incluye la demolición de las hipótesis del médico vienes, sino también el rechazo a una metodología especulativa y la defensa de un positivismo empirista como norma de la investigación anatomopatológica. Virchow reivindicó con una retórica que se hizo habitual en él: "la autoridad del hecho, la justificación de lo particular, y la norma de la ley". Asimismo, realizó una profunda revisión de la errónea y desmesurada concepción de la flebitis de Cruveilhier; Virchow demostró que la "embolia y la trombosis", conceptos suyos, son casi siempre anteriores a la flebitis propiamente dicha. Estos estudios le llevaron, a investigar la patología de la serie blanca de la sangre y, en consecuencia, a describir por vez primera la leucemia y a introducir la noción y el término de "leucocitosis". Asimismo, dedicó su atención a la inflamación, al tejido óseo (raquitismo, artritis deformante), a la tuberculosis, a la patología del tejido conjuntivo y a las neoplasias. (3) La creación de la mayor parte de los conceptos generales de la actual Anatomía Patológica, tanto de las células (degeneraciones diversas) como de los tejidos y órganos: tejidos patológicos histioides, organoides, y teratoides, nociones de aplasia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, agenesia, heterotopia y heterocronia. En 1858 apareció la primera edición de su "Díe Cellularpathologie in ihrer Begrundunq auf physiologische und pathologische Gewebelehre". En ella se postula la nueva formulación de la teoría celular como fundamento de la Patología y se señala el principio "omnis cellula e cellula". Frente a la concepción "vesicular" de Schwann, que subrayaba la importancia de la membrana, Virchow considera que los componentes básicos de la célula son el protoplasma y el núcleo. Asume, por tanto, la idea de Schultze acerca de la constitución celular, aunque considera asegurada "la presencia de una membrana alrededor de todas las células fisiológicas o patológicas de alguna importancia". Según Cameron, la Patología celular de Virchow descansa sobre seis proposiciones: (1) Las células son las unidades de la vida: "omnis cellula e cellula". El principio "omnis cellula e cellula" vino a la mente de Virchow como resultado de tres series de observaciones: (a) En la cicatrización de las heridas de la córnea, estructura anatómica desprovista de vasos, las células neoformadas no pueden proceder de un exudado plasmático de origen hemático, como entonces todos admitían; luego, esas células habían de tener a otras células como progenitoras. (b) Un estudio a fondo de la histogénesis de los tejidos conjuntivo y cartilaginoso. (c) Un examen metódico de la anómala proliferación de la células cancerosas.
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(2) Los tejidos de los organismos vivientes están constituidos por células; los órganos, a su vez, están compuestos de tejidos. Pero el organismo es esencialmente un estado celular. (3) Las células reciben su nutrición desde los vasos sanguíneos de territorios vasculares específicos. Las células, además, son las "unidades" de la enfermedad. Las células enfermas muestran un disturbio de su poder de atracción de nutrientes y confieren a la sangre ingredientes nocivos, además de producir discrasias y enfermedades metastásicas. (4) Las células poseen la cualidad de la irritabilidad mientras viven. La respuesta a la irritación puede ser funcional, nutritiva, o formativa. Lo que le llevó a formular la noción de territorio celular (Zellenterritorien) para denominar al material intercelular que rodea a las células y que es dependiente de ellas: "cada célula, además de sus propios contenidos, tiene a su cuenta la superintendencia de una cierta cantidad de materia externa a ella, en cuyos cambios participa, escribe Virchow en su Die Cellularpathologie". (5) Las alteraciones de la función pueden conducir a agotamiento y fatiga; el trastorno nutricional se manifiesta por hipertrofia, tumefacción, degeneraciones y necrobiosis. (6) Las alteraciones formativas conducen a hiperplasias, formación de pus, tuberculosis y neoplasias. Si su maestro Müller había defendido la idea de que las neoplasias se originan de los tejidos del organismo, él la confirmó. Algo faltaba, sin embargo, para que la concepción celular de la morfología biológica lograra total vigencia. En efecto, todavía en 1885 se pensaba que el tejido nervioso era desde el embrión una red continua o sincitial. His y Forel, insinuaron en 1887 la hipótesis de la libre terminación de las fibras nerviosas; pero la definitiva ruptura con la idea de la continuidad morfológica del tejido nervioso fue obra insigne de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934). Como resultado de una serie de hallazgos micrográficos en el cerebelo y en la retina, Cajal formuló su "ley del contacto pericelular", según la cual, las células del sistema nervioso no se relacionan entre sí por continuidad, sino por mera contigüidad (1888-1889) y estableció la "Doctrina de la neurona". La "Patología celular" fue la síntesis doctrinal a la que llegó Virchow como resultado de sus investigaciones. Rechaza expresamente no sólo el "neohumoralismo" de Rokitansky, sino el "solidismo" de los neuropatólogos, que propugnaban una visión general e integradora de la enfermedad. Por otro lado, debemos señalar que Virchow no fue el iniciador de la Anatomía Patológica microscópica. Una amplia serie de investigadores, entre los que destacan Müller, Henle y Raspail, estudiaron las alteraciones microscópicas producidas por la enfermedad. Antes de 1850 había aparecido un gran número de tratados de Anatomía Patológica microscópica. No se debió a Virchow el que la célula desplazase en el interés de los patólogos al "tejido" de Bichat, que a su vez había sustituido al "órgano" de Morgagni como unidad patológica básica; Virchow solamente completó, sistematizó y consolidó esta orientación. Las afirmaciones de Virchow nunca se caracterizaron por su timidez, por lo que no resulta sorprendente que cometiera errores, a veces bastante graves. En su propia época se le reprochó el que se negara a aceptar los informes bacteriológicos y se opuso a la teoría de Darwin de la evolución. Es más, vivió para asistir a la revisión e incluso inversión de sus opiniones sobre la inflamación, tromboflebitis, tumores y tuberculosis. Virchow pensó que las metástasis eran fenómenos de metaplasia inducidas a distancia por substancias procedentes del tumor originario. Entre los múltiples discípulos de Virchow cabe mencionar especialmente a Cohnheim (morfogénesis de la inflamación e hipótesis vascular) y a von Recklinghausen (patología ósea, neurofibromatosis y hemocromatosis). Hasta 1881, fecha en que Bütschli perfeccionó el método de inclusión en parafina, desarrollado previamente por Klebs en 1869, los estudios microscópicos se realizaban en cortes de congelación y se teñían preferentemente con métodos de impregnación argéntica. El uso de la inclusión en parafina, después de la deshidratación, se generalizó rápidamente porque tenía cuatro ventajas sobre los cortes por congelación: las secciones eran más delgadas, más
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uniformes, se podían hacer cortes seriados, y los tejidos se podían teñir con los mismos colorantes; en cambio, no se podían teñir con las soluciones de metales pesados, que daban resultados erráticos y en general insatisfactorios. La técnica habitual de tinción de hematoxilinaeosina fue utilizada por primera vez por Busch (1878) para demostrar la osificación. La influencia de Virchow fue particularmente notable en el desarrollo de la Medicina centroeuropea. A su escuela berlinesa, y a las que de ella se desgajaron, se debe el gran auge de la anatomía patológica alemana en el último tercio del siglo XIX y en los primeros lustros del siglo XX. Entre otros cabe destacar la figura de Ludwig Aschoff (1866-1942) por sus notables cualidades docentes, conocimientos de la Patología y originalidad investigadora. Aschoff describió lesiones específicas (el "nódulo" de la fiebre reumática), cuando ya se creía agotado este campo con la microscopía óptica y, además, toda su obra está orientada hacia la interpretación y valoración clínica de las lesiones. Aschoff realizó aportaciones conceptuales muy influyentes, como la del "sistema retículo-endotelial" y, junto con Landau, publicó un tratado de Anatomía Patológica que ha sido durante muchos años el libro clásico de texto. Especial importancia atribuyó también a la patología experimental y fundó, en Freiburg, el actual "Virchow Institute". Desde el punto de vista académico, y a diferencia de la anatomía patológica alemana, que estaba representada en numerosas universidades, la anatomía patológica francesa, que había dominado la ciencia durante el primer tercio del siglo XIX, comenzó a estancarse y estaba representada sólo por París, tras la pérdida de Estrasburgo (ciudad donde se creó la primera cátedra europea de anatomía patológica) en la guerra franco-prusiana. Gran Bretaña, se mostró más indiferente a la hora de desarrollar la anatomía patológica como área independiente, y así, durante muchos años, la única cátedra que enseñó ésta disciplina fue la de Edimburgo; esta actividad se consideraba una carga académica y un gasto innecesario. En España, es el catedrático de Anatomía de Granada Mariano López Mateos (1800-1863) quien incorpora en su "Ovología" (1853), por primera vez y de forma explícita, la teoría celular, tal y como había sido expresada por Schwann en 1839. Las enseñanzas de López Mateos, más reveladoras y modernas en el ámbito de la Embriología que en el de la Histología, rompen con la tradición existente y deben ser consideradas como pioneras en la introducción de la teoría celular en nuestro país, con casi 15 años de retraso con respecto al resto de Europa (Aréchaga, Olagüe y García Ballester, 1976). La Patofisiología La segunda aportación de la "Medicina de laboratorio" fue la patofisiología, que tuvo también su principal escenario en Alemania, a partir de los años centrales del siglo XIX. Su contribución fundamental fue superar la visión estática de la enfermedad, propia de los anatomoclínicos, introduciendo un punto de vista dinámico mediante el estudio de las disfunciones orgánicas con los medios de las ciencias experimentales. Los clínicos de mentalidad patofisiológica consiguieron hacer de la fiebre, la disnea o las alteraciones del pulso, datos científicamente valorables. Más aún; elaboraron una idea de enfermedad más formalmente científica que la laennequiana y cambiaron la concepción del diagnóstico. Para el anatomoclínico, la enfermedad es la consecuencia de una lesión anatómica. Para el fisiopatólogo, en cambio, es el desorden del proceso energético-material de la vida, desorden que precede a la lesión, el que da lugar a ésta y permite explicar sus consecuencias sintomáticas. En este sentido dice C. Bernard: "el anatomopatólogo supone demostrado que todas las alteraciones patológicas son siempre primitivas, lo que no admito, pues creo, por el contrario, que muy frecuentemente la alteración patológica es consecutiva, y que es la consecuencia o fruto de la enfermedad, y no su germen". Asumiendo el diagnóstico de la lesión en un nivel interpretativo más elevado que el puramente anatomoclínico, el médico pasa, de una visión lesional y anatómica de la enfermedad, a una visión procesal y patofisiológica. Para el patólogo anatomoclínico, diagnosticar es conocer la sede y la naturaleza de una lesión anatómica. Para el fisiopatólogo, en 42
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cambio, diagnosticar es conocer la índole específica del proceso energético-material morbosamente alterado y el ocasional estado de ese proceso en el momento de la exploración. Los médicos de mentalidad patofisiológica descartaron con gran energía las interpretaciones de tipo especulativo. Por ello, para estudiar científicamente los trastornos funcionales del organismo, los entendieron como procesos energéticos o materiales. En el primer caso, "las disfunciones" podían analizarse con los recursos de la física y, en el segundo, con los de la química. Dichos análisis se venían intentando desde el siglo XVII, pero solamente comenzaron a ser factibles a mediados del sigo XIX, cuando ya existían unas ciencias experimentales suficientemente maduras. La fiebre fue la primera alteración funcional estudiada científicamente como un proceso energético (C. R. A. Wunderlich). El estudio científico de las disfunciones, entendidas como procesos materiales, fue iniciado por F. T. von Frerichs (18191885), quien defendió la autonomía de la medicina científica respecto de la praxis clínica, por considerar como objetivos de la primera, la elaboración de un conocimiento sistemático y doctrinal de la enfermedad, en contraste con la segunda, que debe permanecer orientada hacia el individuo enfermo. Los presupuestos mensurativos y experimentalistas de esta mentalidad condujeron, además, a reducir las disfunciones a trazados gráficos directamente dibujados por un aparato registrador, p.ej., esfigmógrafo (K. Vierordt), electrocardiógrafo (W. Einthoven) o electroencefalógrafo (H. Berger). Como los fisiopatólogos pensaban, de acuerdo con Claude Bernard, que el verdadero santuario de la medicina científica es el laboratorio, resultó lógico que aspirasen a introducir en la práctica médica las condiciones propias del experimento fisiológico. Lo consiguieron con las pruebas funcionales, que eran exámenes clínicos rigurosamente diseñados que proporcionan signos del estado funcional del organismo o de alguna de sus partes, como es el caso de la glucosuria alimenticia (E. Kuelz) para comprobar la capacidad funcional de los diabéticos ante el consumo de azúcar, las pruebas funcionales renales, hepáticas, cardíacas, etc., que hoy figuran en cualquier manual de semiología. Esta mentalidad, lo mismo que la anatomoclínica, condujo a la aparición de una nueva disciplina básica: la patología experimental o investigación en animales de los procesos disfuncionales, fundada por Ludwig Traube (1818-1876). Trabajó en Viena junto a Skoda y Rokitansky y, encontrando grandes obstáculos, por su condición de judío, para la práctica hospitalaria, optó por la investigación experimental. La obra de Traube es ya rotundamente actual: su terminología y sus explicaciones patofisiológicas están muy próximas a las nuestras. Tras sufrir varios episodios de angina de pecho que le condujeron a la muerte a la edad de 58 años, él mismo describió su enfermedad como "hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos con arteriosclerosis y esclerosis coronaria y degeneración grasa parcial del miocardio". Amigo personal de Virchow, e influido por los fisiólogos franceses F. Magendie y C. Bernard, realizó sus principales contribuciones en el terreno de la patología cardio-circulatoria y respiratoria. La publicación titulada "Contribuciones a la patología experimental" (1846), dirigida por Traube, Virchow y Reinhardt, se considera el hito inicial de la nueva disciplina. Su institucionalización fue encabezada por el discípulo de Virchow, J. F. Cohnheim (1839-1884). Esta corriente culmina en la síntesis del diagnóstico al filo de los siglos XIX y XX (Dieulafoy). La orientación etiológica de la enfermedad La tercera gran corriente de la medicina de laboratorio tuvo como objetivo central la construcción de una etiología de base experimental. Conviene recordar que el estudio de las causas de las enfermedades tiene dos niveles. El primero, es la simple observación que normalmente se corresponde con los períodos iniciales de las medicinas racionales. El segundo nivel, que consiste en explicar científicamente dicha relación, se desarrolla históricamente a partir del siglo XIX. Las primeras causas de enfermedad que lograron explicarse científicamente fueron los venenos, que eran hasta comienzos del siglo XIX el prototipo de lo misterioso y oculto. Esto fue posible mediante la constitución de la moderna Toxicología, gracias principalmente a Mateo José Buenaventura Orfila (1787-1853), médico nacido en Mahón que fue catedrático de Medicina Legal y decano de la Facultad de Medicina de París.
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La contribución mas característica de la mentalidad etiológica fue la relativa a los microorganismos patógenos, responsables del fenómeno del contagio, con la constitución de la moderna Microbiología Médica de la mano de las escuelas encabezadas por A. Bassi (17731856), L. Pasteur (1.822-1.895), R. Koch (1843-1910) y E. Klebs (1834-1913). Durante el último cuarto de la pasada centuria y los primeros lustros de la actual fue descubierta la inmensa mayoría de bacterias patógenas. La investigación de los mecanismos con los que el organismo se defiende de los gérmenes patógenos condujo al desarrollo de la Inmunología. Su punto de partida puede situarse en dos descubrimientos: el de la fagocitosis, por E. Metchnikoff (18451916), discípulo de Pasteur (1884), y el de las alexinas, por el alemán H. Buchner (1889), que significó otro tanto para su vertiente humoral. En los años de transición del siglo pasado al actual P. Ehrlich, fundador de la Bioquímica Clínica, elaboró la teoría de "las cadenas laterales". En los primeros años de la presente centuria el francés C. Richet (1850-1935) descubrió, asimismo, el fenómeno de la anafilaxia (1902) y el vienés C. von Pirquet expuso la teoría de la alergia (1905). La mentalidad etiopatogénica elaboró su propia semiología, lo mismo que la anatomoclínica y la patofisiológica. También se desarrolló un nuevo criterio nosográfico basado en la mentalidad etiopatogénica, conforme al cual las entidades nosológicas se caracterizan por sus causas específicas. El predominio de este criterio se mantiene hoy en epígrafes como las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones, aunque no hay que olvidar que la patología y las clínicas actuales ha integrado como puntos de vista complementarios las aportaciones nosográficas y semiológicas de las tres grandes mentalidades y de sus disciplinas básicas. Integración de los conceptos clínico-patológico, patofisiológico y etiológico Estos tres paradigmas coexisten vigorosos en Europa y América durante los últimos lustros del siglo XIX. Sin embargo, tales subparadigmas no pasan de ser lo que algunos sociólogos han llamado "tipos ideales"; es decir, conjuntos unitarios de principios y conceptos susceptibles, de ser racionalmente discernidos por la mente de quien contempla la realidad histórico-social, pero nunca realizados de modo puro por los grupos humanos que los proclaman y protagonizan. Ni Laénnec ni Charcot fueron anatomoclínicos puros, ni Wunderlich y Frerichs puros fisiólogos, ni Klebs, pese a su extremismo doctrinario, hubiese podido realizar ante el enfermo la etiología pura que postulaba. Puesto que en las tres actitudes había una parte de razón, la mayor parte de los médicos fueron de uno u otro modo, eclécticos en la tarea de entender diagnóstica y patogénicamente la realidad del enfermo concreto. Los grandes avances técnicos y conceptuales acumulados en la segunda mitad y, fundamentalmente en el último tercio del siglo XIX, permitieron el establecimiento de la Anatomía Patológica (incluida la Histopatología) como disciplina académica asentada en toda Europa y Estados Unidos gracias, fundamentalmente, al ejemplo y magisterio de las escuelas alemanas. El siglo XX heredó la brillante y productiva Medicina del siglo XIX pero, además de aumentar cuantitativamente los conocimientos siguiendo las metodologías iniciadas y ya contrastadas, aportará nuevos modos de enfrentarse al problema de la enfermedad. De todos los paradigmas de la Medicina del pasado siglo (la tecnificación, la colectivización, la personalización y la prevención), sin duda, la tecnificación es la que ha tenido mayor incidencia sobre el desarrollo de la Anatomía Patológica. Entre los avances técnicos cabe señalar la Microscopía Electrónica (Knoll y Ruska, 1932), las aplicaciones biológicas de los rayos X (Roetgen 1895) y de la radiactividad (Curie, 1898), y el desarrollo de la Patobiología con nuevas metodologías: cultivo de tejidos (Burrows, 1910 y Carrel 1913) y aplicación de conceptos y procedimientos biológicos básicos (Bioquímica, Genética, Virología, lnmunología, etc.). Además, hay que reconocer el gran valor de la Anatomía Patológica en el diagnóstico precoz de las distintas enfermedades tumorales, para proceder a su adecuado y pronto tratamiento.
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La Anatomía Patológica moderna Los primeros microscopios compuestos. fueron construidos por Hans y Zacharias Janssen a finales del Siglo XVI, consiguiéndose hasta 60 aumentos. El primero de los microscopistas del siglo XVIII fue M. Malpighi (1628-1694) que describió la circulación de los glóbulos rojos por los capilares, y que es considerado uno de los creadores de la Histología. van Leeuwenhoek (1632-1723) perfeccionó el instrumento llegando a conseguir 275 aumentos y llegó a descubrir los espermatozoides y formas protozoarias. Las investigaciones de los microscopistas del siglo XVII consolidaron la primera teoría estequiológica moderna, según la cual la fibra era la unidad elemental de los seres vivos. Durante el siglo XVIII, la doctrina fibrilar fue uno de los principales fundamentos de los saberes biológicos, siendo consideradas las fibras no solamente como unidades estructurales, sino también como elementos fisiológicos y patológicos, de forma paralela a lo que sucedería después con las células. Por otra parte, aunque en dicha centuria continuó la indagación microscópica, su desarrollo fue frenado por el grave obstáculo que suponía la aberración cromática, que producía imágenes confusas a grandes aumentos por la desigual refracción de los rayos de distintos colores. J. Müller, fue uno de los primeros en utilizar el microscopio de luz con lentes acromátícas para estudiar tejidos. Su trabajo "Sobre la estructura fina de los procesos morbosos" (1838) constituye el primer documento en que se establece el carácter celular de los tumores. Este concepto debió de influir de modo importante sobre sus discípulos Schwann, Henle y Virchow. La etapa verdaderamente fundacional de la Anatomía Patológica transcurre entre 1840 y 1860. Tres nombres la protagonizan: C. von Rokitansky, J. Cruveilhier y R. Virchow. Con ellos, el anatomopatólogo es en primer término el cultivador de la ciencia pura que llaman "Pathologische Anatomie", "Anatomie Pathologique", "Cellularpathologie" o, con bien significativa concisión, "Pathologie" a secas. En ella se quiere ver el "verdadero fundamento científico" de la medicina; y, desde este punto de vista, el anatomopatólogo se constituye en máximo rector del pensamiento médico. Pero a la vez, y en cuanto que prosector de un cadáver que antes ha sido cuerpo enfermo médicamente atendido, asume un papel inédito en la historia de la medicina, el de juez de la actividad médica. Tan pronto como se inicia la práctica regular de la autopsia anatomopatológica, quienes la hacen suelen burlarse, y a veces despiadadamente, de la osadía diagnóstica y los graves errores de quienes no la practican. Habrá que llegar, sin embargo, al siglo XIX para que el Instituto Anatomopatológico se erija en alto tribunal diagnóstico de todos los servicios hospitalarios. "Yo soy quien posee la última verdad, -decía Rokitansky-, y por tanto quien dictamina sobre el acierto y el error de quienes, cuando este cadáver era cuerpo viviente, se atrevieron a hablar por sí mismos de la enfermedad que le ha matado". Conduciéndose el anatomopatólogo así, su contribución al progreso de la Medicina ha sido realmente inmenso. Con el desarrollo de la Cirugía y de la Medicina Interna aumenta el interés por el diagnóstico morfológico de las enfermedades "in vivo", con el fin de instaurar la terapéutica mas adecuada. Esto da lugar a que en el seno de la Anatomía Patológica se abra un nuevo horizonte con nuevos retos y que la Patología pase definitivamente a ser, además, una "especialidad de vivos y no solo de muertos". En ese sentido se integran la Patología Quirúrgica y la Citopatología Clínica. Aunque existen numerosas descripciones macroscópicas y microscópicas de enfermedades recogidas a lo largo de los siglos XVII y XVIII, las primeras referencias al uso de los conocimientos del patólogo para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades se remontan a Valpoeau, profesor de Patología Quirúrgica de la Universidad de París, cuando comenta en su libro sobre las enfermedades de la mama publicado en 1853, "La intervención del microscopio no es absolutamente necesaria para decidir si un tumor, que ha sido extirpado, es o no de naturaleza cancerosa". Esta actitud ciertamente restrictiva se explica en parte en la consideración que se tenía del patólogo en el siglo XIX, de investigador de la enfermedad en la sala de autopsias y no de médico "de vivos", y también en que el cirujano se enfrentaba a
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enfermedades tumorales de curso avanzado en las que las decisiones quirúrgicas se tomaban sobre la base del aspecto macroscópico de la lesión. Es decir, se consideraba que el estudio histológico, al menos en un número importante de casos, no aportaba nada nuevo y, sin embargo, contribuía al retraso del tratamiento de la enfermedad. La introducción de la biopsia quirúrgica como método diagnóstico fue realizada por C. Ruge y J. Veit, de la Universidad de Berlín, en 1870. A pesar de las controversias existentes sobre la utilidad de este procedimiento, en el Congreso Alemán de Patología Quirúrgica de 1889, F. von Esmarch, profesor de Cirugía de la Universidad de Kiel, defendió la necesidad de establecer un diagnóstico microscópico (Patología Quirúrgica) antes de intervenir tumores con sospecha de malignidad que requirieran cirugía mutilante extensa. La aceptación de esta recomendación se aceleró notablemente después de la generalización del uso del microtomo de congelación para la realización de cortes tisulares. Esta técnica de corte había sido ya introducida, en 1818, por De Riemer. El primer éxito de diagnóstico histológico intraoperatorio lo consiguió el Dr. Thomas S. Cullen en el Hospital John Hopkins en el año 1895. Paradójicamente, este método adquirió popularidad muy lentamente ya que las primeras críticas vinieron del propio hospital donde se desarrolló. El cirujano John Colt Boodgood, en 1908, declaraba: "Hasta el momento, un corte por congelación no ha sido de ayuda a la hora de hacer un diagnóstico en aquellos casos en que microscópicamente no hemos podido llegar a una conclusión". En contraposición con esta actitud, los hermanos Mayo y sus colegas de Minessota fueron más entusiastas. En 1905, Louis B. Wilson publicó una tinción supravital para las secciones por congelación y en 1917, MacCarty y A. Broders publicaron un estudio de 1899 pacientes con carcinoma de mama, con biopsia intraoperatoria en 933 casos; en esta serie, el 22% de los casos se diagnosticó en el acto intraoperatorio de maligno cuando la clínica y la macroscopía sugerían una lesión benigna o indeterminada. La técnica intraoperatoria supuso la eliminación del 22% de falsos negativos y del 5% de falsos positivos. En 1927, Bloodgood publicó un editorial titulado "Cuando el cáncer llega a ser una enfermedad microscópica debe realizarse diagnóstico tisular en el quirófano". Este editorial, supuso un momento crucial para el desarrollo de la Patología Quirúrgica como especialidad médica y Bloodgood se convirtió en un acérrimo defensor de la biopsia intraoperatoria. La gran influencia de la Cirugía en los orígenes de la Anatomía Patológica ha sido la razón del gran desarrollo de la Histopatología Diagnóstica ("Surgical Pathology"). En muchos casos, ésta se practicó en los Departamentos de Cirugía y Ginecología, independientemente de la "Morbid Anatomy" practicada en las Facultades de Medicina. Se suele comentar que el primer laboratorio de Patología Quirúrgica se fundó en el Departamento de Cirugía del Dr. W. S. Halsted y que el primer "patólogo quirúrgico americano" fue el cirujano Dr. J. C. Boodgood. En 1918 el Colegio de Cirujanos de América señaló que todos los hospitales con actividad quirúrgica debían tener un servicio de Anatomía Patológica. Si bien el mayor impulso para el desarrollo de esta faceta de la Patología se produjo en los Estados Unidos de América a comienzos del presente siglo en la clínica Mayo y en el Hospital John Hopkins, son numerosos los patólogos que han contribuido a su desarrollo posterior, mereciendo especial mención aquellos que han sentado las. bases de la Patología Quirúrgica actual: J. Ewing, A.P. Stout, F. Stewart, F. Foote, P. Masson y L.V. Ackerman. Aunque el término Patología Quirúrgica implica Cirugía, el concepto moderno de "patólogo quirúrgico" es mucho más amplio y puede asociarse a muchas otras especialidades de la Medicina. Probablemente, la mejor definición sería la de "Disciplina que trata de la Anatomía Patológica de los tejidos extirpados a pacientes vivos". La Patología Quirúrgica se diferencia de la patología autópsica en la procedencia de los tejidos y en la inmediatez de sus resultados; su finalidad es el establecimiento rápido del diagnóstico con el fin de instaurar el tratamiento mas adecuado. Las especialidades que se benefician de la Patología Quirúrgica son, además de todas aquellas propiamente quirúrgicas, la dermatología, neurología, radiología, radioterapia, oncología médica y, en general, todas aquellas subespecialidades médicas que utilizan métodos endoscópicos. El patólogo quirúrgico no debe conformarse con establecer el diagnóstico, debe señalar la extensión de la enfermedad, el estado de los bordes de resección quirúrgica, señalar los posibles factores pronósticos y, en ocasiones, recomendar el tratamiento mas adecuado. 46
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Debido a que la Patología Quirúrgica se desarrolló durante muchos años dentro de los departamentos de Cirugía y Ginecología, las misiones propias del patólogo fueron desarrolladas por especialistas en otras materias. Aunque esto podía suponer una mayor facilidad en la comunicación entre el cirujano y el médico que hacía la patología, nunca resultó del todo beneficioso para el enfermo, salvo en muy contadas excepciones, ya que el clínico (supuesto patólogo) carece de la formación básica y de la visión integradora que posee el patólogo formado exclusivamente en esta disciplina. Y es que la Medicina ha llegado a ser tan compleja que resulta imposible entenderla con la mentalidad integradora del Renacimiento. Los días en que el ginecólogo examinaba a una paciente, interpretaba las radiografías, intervenía quirúrgicamente, miraba al microscopio y administraba la radioterapia han pasado a la historia. Aunque la evolución de la Citopatología y de la Patología Quirúrgica hay seguido caminos divergentes, sus orígenes se remontan a una fuente común: la necesidad de realizar diagnósticos precisos y objetivos para aplicar la terapéutica racional más adecuada. En sus comienzos, no existían diferencias metodológicas para realizar un diagnóstico: la impronta, la extensión o el bloque histológico eran utilizados indistintamente por el patólogo para realizar el diagnóstico. Por consiguiente, los límites entre la Citopatología y la patología quirúrgica desde el principio han sido imprecisos. Lo que hoy conocemos como Citopatología Clínica tiene sus orígenes en el siglo XIX. Los avances instrumentales y doctrinales hicieron posible los inicios de esa rama de la morfología patológica. La teoría celular proporcionó el soporte doctrinal a este intento de estudiar los procesos patológicos por medio del examen de exudados, esputos, punciones, etc. Se considera a Müller el iniciador real de este método con su obra publicada en 1838, "Naturaleza y características estructurales del cáncer y de los procesos morbosos que pueden confundirse con él". Tradicionalmente se cita a A. Doné (1801-1878) como el fundador de la Citología y Hematología por sus contribuciones sobre los elementos formes de la sangre, pus, moco, secreción vaginal, etc. Otras figuras importantes fueron: Walshe con su "Tratado práctico sobre las enfermedades pulmonares" (1851) donde refiere la presencia de fragmentos de carcinoma en el estudio microscópico de los esputos; Beale (1861), que ilustró por primera vez la citología del cáncer de faringe y que, conjuntamente con W. Lambl y W. Sanders, describieron la presencia de células tumorales en el estudio de la orina; Pouchet, que estudió los cambios menstruales; Bruch, que examinó tumores malignos, etc. Sin embargo, habrá que esperar al siglo XX para que la Citopatología Clínica se constituya en un método diagnóstico relevante. Papanicolaou introdujo el método del extendido vaginal en el año 1928; este mismo año publicó sus primeras observaciones sobre el ciclo sexual de la mujer y, en 1933, sobre los efectos de la hormona folicular en el tratamiento de la menopausia. Sin embargo, no fue hasta la publicación de su trabajo sobre el carcinoma de útero "Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear", conjuntamente con Traut, en 1941, cuando se reconoció la utilidad de la citología exfoliativa en el diagnóstico precoz del cáncer. Actualmente se distinguen dos ramas dentro de la Citopatología Clínica: la exfoliativa, cuyos máximos representantes son Papanicolaou, Wied, Meigs, Regan y Koss, y la aspirativa. Los orígenes de la citopatología aspirativa se remontan también al siglo XIX. De acuerdo con Webb, fue Paget (1853) el primero en obtener un aspirado de un cáncer de mama para su estudio microscópico. No obstante, ha sido en el presente siglo cuando el método se ha desarrollado plenamente: Greig y Gray (1904) identificaron tripanosomas vivos procedentes del aspirado de un ganglio en un paciente con la enfermedad del sueño; Hirschfeld (1912), describió el cuadro citológico de un linfoma cutáneo y posteriormente publicó sus experiencias con otros tumores; Guthrie (1921), aplicó el método para el estudio de los tumores linfoides. Pero la utilización del aspirado citológico en gran escala comenzó a realizarse en el Sloan Katering de Nueva York, entre los años 1925-1926, con los cirujanos H. Martin (cabeza y cuello) y B. Coley (ortopedia) y la ayuda del técnico de laboratorio E. Ellis. Según Stewart, la idea de utilizar este método partió del Dr. J. Ewing, Jefe del laboratorio de Patología, ya que consideraba que la biopsia incisional contribuía de modo notable a la diseminación de los tumores. Aunque el 47
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intérprete de estos resultados fue el propio Dr. Stewart, la primera publicación apareció en 1930 firmada por Martin y Ellis. En 1933, Stewart publicó su experiencia en 2500 casos de tumores aspirados con jeringa del calibre 18. En Europa, este método fue utilizado por Mannhein a partir del año 1931. Durante las décadas de los años 40 y 50 se desarrolló una nueva escuela europea, probablemente inspirada en los trabajos de Mannhein, siendo sus máximos exponentes el hematólogo holandés P. López Cardozo y el internista sueco N. Sóderströn. Desde entonces, se han invertido muchos esfuerzos en el desarrollo de esta técnica diagnóstica, principalmente de la mano de los citopatólogos suecos Zajicek, Franzén y Löwhagen. En Estados Unidos, a pesar de ser el país pionero, el método fue prácticamente abandonado hasta la década de los 70 en que comenzó su desarrollo de la mano de los citopatólogos W.J. Frable, T. Klein, D. Kaminsky y L.Koss y del oncólogo J.Linsk. Los Estudios Microscópicos en España Atendiendo al número de publicaciones relacionadas con la microscopía, utilización práctica del microscopio y su relación con la infraestructura socioeconómica del país, se pueden considerar dos grandes épocas, antes y después de la obra de Cajal. Aunque se considera a Crisóstomo Martínez (1638-1694) el iniciador de los estudios microscópicos en España, ya que en 1687 publicó unas normas para el estudio microscópico de los huesos, los comienzos reales de la Histopatología están representados por las contribuciones de distintos médicos andaluces que realizaron su obra científica en diversos puntos de España. En la Facultad de Medicina de Barcelona, Antonio Mendoza Rueda (1811-1872), desde su cátedra de cirugía, realizó estudios sobre la inflamación (1850), y Carlos Silóniz Ortíz (18151898), desde la de anatomía, acerca de la importancia de la Histopatología en el diagnóstico (1857). En Madrid, el jienense Rafael Martínez Molina (1816-1888) realizó trabajos referentes a los fundamentos científicos de la Histopatología (1867) y fundó el Instituto Biológico, de tanta importancia en la aplicación de métodos experimentales aplicados en Medicina. Rafael Ariza y Espejo (1826-1887), nacido en Ecija, fue profesor de Histología e Historia de la Medicina en Sevilla (Escuela Libre de Medicina) y uno de los pocos españoles que fue discípulo de Virchow, cuyas teorías defendió. El impulso académico definitivo fue la creación, en el Real Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid (1873), de la primera cátedra del país, que se denominó de Histología y Anatomía Patológica y que fue ocupada por el granadino Aureliano Maestre de San Juan (1828-1890), tras oposición restringida entre los catedráticos de Anatomía. El nacimiento de la Histopatología de habla hispana tuvo lugar en París, de la mano de Eloy Carlos Ordóñez y Sordo (1822-1868). Ordóñez nació en Girón (Colombia) y, tras doctorarse en Santa Fé de Bogotá, se trasladó a París donde trabajó con Robin, el gran histólogo contrincante de Virchow. En 1862 comenzó a impartir un curso anual de Histología en el anfiteatro de Clamart, antes de fundarse dicha cátedra en París. Para los españoles estos cursos tienen especial importancia porque allá en París fueron discípulos suyos Maestre de San Juan y Rubio, así como su biógrafo el oftalmólogo venezolano Delgado Jugo, que al venir a Madrid creó la afición morfológica de la Oftalmología española. Esta labor de magisterio a los médicos españoles fue reconocida por la Sociedad Histológica madrileña al colocar en su salón de sesiones una lápida en prueba de cariño y admiración. Desde su introducción, la Anatomía Patológica careció de un lugar definido en la nosología académica española. En 1843 aparece en el tercer curso de las Facultades de Madrid y Barcelona, unida a la Patología General. En 1868 ocurre la revolución democrática de septiembre y, a partir de ahí, se inicia la recuperación de la Histología. De acuerdo con las directrices oficiales, las distintas Facultades van a ir convocando las oposiciones para profesores de las cátedras de Histología y Anatomía Patológica. El 17 de julio de 1887 se anunció la convocatoria para cubrir las plazas de catedrático de las universidades de Santiago, Sevilla y Valladolid, que fueron obtenidas por Pí, Bartual y López García, respectivamente.
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Roberto Marco Cuéllar ha distinguido dos escuelas anatomopatológicas antes de Cajal. Una, extrauniversitaria, en relación con la clínica y cultivada por clínicos, y otra universitaria, dirigida principalmente a estudios básicos histológicos y con carácter experimental. Entre los primeros, los que alcanzaron mayor relieve fueron el cirujano Rubio, el otorrinolaringólogo Ariza y el dermatólogo Olavide. Entre los segundos merecen especial mención Maestre de San Juan y sus discípulos. El gran impulsor es, sin duda, Aureliano Maestre de San Juan y Muñoz (1828-1890) nació y se licenció en la Facultad de Medicina de Granada y en 1860 obtuvo por oposición la cátedra de Anatomía Descriptiva y General de la Universidad de Granada. A partir de 1867 se consagró por completo a la Histología y viajó a Francia, Alemania, Inglaterra, Bélgica y Holanda para recibir las enseñanzas de Reichert, Virchow, Klebs, Morel y Ordóñez. Todo su afán era generalizar en España los conocimientos histológicos, de mostrar su importancia práctica y familiarizar a sus alumnos con la técnica microscópica. Cuando se crea oficialmente la asignatura de Histología de la Facultad de Medicina de Madrid, el consejo Universitario propone por unanimidad a Maestre, que se convierte en el primer catedrático español de la asignatura. Entre sus contribuciones caben señalar la fundación de la Sociedad Histológica Española y la Escuela Práctica de Histología de la Facultad de Medicina de Madrid, la organización de un servicio regular de estudios histopatológicos para las cátedras clínicas de la Facultad y la publicación del "Tratado Elemental de Histología Normal y Patológica" (1879). Describió el llamado síndrome de Kallman, 95 años antes que el autor americano, pero su relegación es, como dice el Prof. Oliva, una muestra más del imperialismo científico. Sus discípulos mas destacados fueron E. Garcia Solá (autor del primer tratado español de Histopatología, "Tratado de Patología General y Anatomía Patológica"), S. Ramón y Cajal, M. Tapia Serrano y L. López García (1854-1932); este último, catedrático de Valladolid y primer maestro de Río Hortega. Una influencia decisiva en la escuela morfológica española tendrían: L. Simarro Lacabra, S. Ramón y Cajal y P. del Río Hortega. El valenciano Luis Simarro (1851-1921), fue un hombre polifacético; enseñó a Cajal y a Achúcarro el procedimiento cromoargéntico introducido por C. Golgi. Simarro era neurólogopsiquiatra y profesor de Psicología experimental de la Universidad de Madrid y la Institución Libre de Enseñanza. Su base morfológica la adquirió con el anatomista Pedro González Velasco y, en París, con Ranvier. En 1897, Joaquin Sorolla pinta el cuadro "La investigación", donde aparece Simarro junto a un microscopio rodeado de los discípulos Achúcarro y Río Hortega. Cajal siempre reconoció su deuda con el hombre que le abrió la puerta a esa estructura, más allá de la imaginación, que es el sistema nervioso. "Debo a L. Simarro, el afamado psiquiatra y neurólogo de Valencia, el inolvidable favor de haberme mostrado las primeras buenas preparaciones efectuadas con el proceder del cromato de plata, y de haber llamado mi atención sobre la excepcional importancia del libro del sabio italiano, sobre la íntima estructura de la sustancia gris". Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), nació en Petilla de Aragón (Navarra), cursó los estudios de Medicina en Zaragoza, fue médico militar en Cuba y catedrático en Valencia, Barcelona y Madrid. Asimismo, fue discípulo y sucesor de Maestre de San Juan y, por consiguiente, segundo titular de la cátedra de Histología y Anatomía Patológica de Madrid. A lo largo de su fecunda trayectoria se pueden distinguir varias etapas bien definidas. En la primera cultivó temas micrográficos, a continuación se consagró a explorar el Sistema Nervioso Central mediante el método argéntico de Golgi; en una tercera etapa estudió la textura del Sistema Nervioso mediante un método propio: el nitrato de plata reducido. Mas tarde inventó nuevos métodos micrográficos y publicó investigaciones sobre la degeneración y regeneración del Sistema Nervioso. La gran obra de Cajal queda reflejada en la creación de la doctrina neuronal (que rompía con la tradición reticularista), en sus aportaciones sobre la creación de una morfogénesis del tejido nervioso y en la fundación de una escuela, cuyos discípulos más
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notables fueron: N. Achúcarro (1880-1918), G. Rodríguez Lafora (1886-1971), J. F. Tello Muñoz (1880-1958), P. del Río Hortega (1883-1945) que, aunque se le considera discípulo de López García, también trabajó con Cajal durante algún tiempo y F. De Castro (1896-1957), más joven, que es mas bien discípulo de Tello. Cajal volcó todo su esfuerzo en su labor histológica, dedicando escasas publicaciones al campo de la Anatomía Patológica (células gigantes de la lepra, 1890; tumores epiteliales, 1896 y rabia, 1904-1905). Cajal compartió el premio Nobel de Medicina con C. Golgi, por su contribución al conocimiento de la Neurohistología. A su jubilación le sucedió en la cátedra de Madrid L. del Río Lara (1855-1939), catedrático de Zaragoza que obtuvo la plaza de Madrid por concurso de traslado. La labor de este último, afortunadamente bastante breve, ha sido considerada como absolutamente nefasta, ya que trató de borrar toda la influencia de Cajal por razones estrictamente personales. Desde entonces, y por muchos años, se cambió la legislación, obligándose al acceso de las cátedras de Madrid solamente por concurso-oposición libre. Nicolás Achúcarro Lund (1880-1918) comenzó su andadura histológica, todavía sin acabar la carrera, en el pequeño laboratorio que tenían Madinaveitia y Simarro. Entre 1906 y 1908 trabajó en Munich con Kraepelin, Alzheimer y, a propuesta de éste, es nombrado neuropatólogo del Manicomio Nacional de Washington en 1909. En 1910, redactó el capítulo sobre la rabia para la Enciclopedia de Histología y Neuropatología de la corteza cerebral dirigida por Nissl. En el mismo año, regresó a España y se incorporó a los dos laboratorios que dirigía Cajal, el de investigaciones biológicas y el de la cátedra. En 1912 fue nombrado doctor honoris causa por la Universidad de Yale. En este año creó el laboratorio de la Junta de Ampliación de Estudios, donde su discípulo Río Hortega le sucedería en la dirección. También obtuvo la plaza de Neurología y Psiquiatría del Hospital General de Madrid donde impartió una enseñanza clinico-morfológica. En 1918, falleció a consecuencia de una enfermedad de Hodgkin. Cajal dijo: "La ciencia española ha sufrido una perdida irreparable con la prematura muerte de Achúcarro". El único anatomopatólogo español que ha dado su nombre a una enfermedad ha sido Gonzalo Rodríquez Lafora tras la descripción, en 1911, de "La epilepsia mioclónica degenerativa progresiva y familiar", cuyo sustrato anatómico fundamental eran unos cuerpos amiláceos localizados en el interior de las neuronas. Lafora fue discípulo de Cajal, Achúcarro, Kraepelin y Alzheimer y realizó numerosos trabajos sobre neuropatología. Sucedió a Achúcarro, a propuesta de éste, como neuropatólogo del Manicomio Nacional de Washington y, cuando regresó a España prematuramente a consecuencia de un paludismo, trabajó con Cajal en el Instituto de Investigaciones Biológicas. Posteriormente, fundó la revista Archivos de Neurobiología. Se dedicó a la neurología y a la psiquiatría, por lo que constituyó una notable pérdida para la patología. Sus discípulos fueron Prados, Alberca, Germain, Esardó, Górriz, Valenciano, Somoza, Obrador y Castilla del Pino. Realmente ningún anatomopatólogo. Los discípulos de Cajal constituyeron dos escuelas encabezadas por Tello y del Río Hortega. Aunque las contribuciones de José Francisco Tello (1880-1958) a la Anatomía Patológica fueron escasas en cuanto a publicaciones originales (sólo tres entre su copiosa labor histológica), su capacidad organizativa y su visión de futuro le llevó a potenciar los aspectos docentes y asistenciales de su cátedra. En 1911 marchó a Alemania donde trabajó durante 10 meses con el profesor Benda en el Hospital Moahit de Berlín para completar posteriormente su aprendizaje como prosector en el hospital la Charité. Durante su estancia en Alemania también aprendió bacteriología con R. Koch. Los frutos de su estancia en el extranjero fueron trabajos histológicos y microbiológicos. A su vuelta a España, en 1912, ganó por oposición la plaza de auxiliar de la cátedra y organizó el departamento de autopsias en el Hospital de San Carlos de Madrid, del cual fue su primer jefe. Otros aspectos interesantes de su labor fueron el diagnóstico histológico y la enseñanza teórica en la cátedra. En 1925 sucedió a Cajal en la cátedra de Madrid (después de un breve paréntesis en que estuvo ocupada por el pintoresco del Río) y en 1934 en la dirección del Laboratorio de Investigaciones Biológicas. Colaboró con Cajal en el
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"Manual técnico de Anatomía Patológica" (1918), el "Manual de Anatomía Patológica y nociones de Bacteriología práctica". Pero la gran labor anatomopatológica que realizó en la cátedra de San Carlos fue compartida, e incluso relegada, por su dedicación a la Bacteriología. Al terminar la guerra civil, fue destituido de la cátedra que le fue devuelta mucho tiempo después, antes de su jubilación. Entre los discípulos más destacados de Tello hay que mencionar a Ruiz de Arcaute, de Castro Rodríguez, Rodríguez Illero, Alonso y Pérez, Herrero Bollo, Martínez Pérez, Sanz lbáñez, Rodríguez Pérez, Rodríguez Puchol, Arteta y Algibes y Bullón Ramírez. Pío del Río Hortega (1883-1945) nació en el castillo medieval de Portillo (Valladolid); realizó la licenciatura en Valladolid, entre 1898 y 1905, y se doctoró en Madrid en 1908. Desde 1911 hasta 1914, fue profesor auxiliar de Histología y Anatomía Patológica en Valladolid en la cátedra que ocupaba Leopoldo López García. En 1915 comenzó su relación con Cajal, al trabajar en el laboratorio de investigaciones biológicas y en el laboratorio de Histopatología Nerviosa que dirigía Achúcarro. Su prodigiosa habilidad técnica le hizo crear el método del carbonato argéntico amoniacal (1918) con el cual caracterizó las células que nebulosamente Cajal llamaba "tercer elemento": la oligodendroglía o glía de escasas ramificaciones y la microglía. En 1931 fue nombrado director del Instituto de Oncología de Madrid, donde llevó a sus colaboradores de la Residencia: Costero, Gallego, Pérez Lista, Ortiz Picón y Vázquez López. Con anterioridad, ya habían trabajado en la "Residencia del Pinar", perteneciente a la junta de ampliación de estudios, unos jóvenes Costero, Alvarado y Llombart Rodríguez. En 1933, presentó su extraordinaria ponencia sobre Anatomía Microscópica de los Tumores del Sistema Nervioso Central y Periférico, expuesta en el I Congreso Internacional del Cáncer que se celebró en Madrid, bajo la presidencia de León Cardenal. Este trabajo puede considerarse la contribución más fundamental de la patología española a la patología universal. Fue nombrado doctor honoris causa en Montevideo, Oxford y La Plata, miembro honorario de la Sociedad de Anatomía Normal y Patológica de Buenos Aires, del Ateneo de Cancerología de Buenos Aires y propuesto para el Premio Nobel en 1929 y 1934. Después de la guerra civil se exilió en Argentina, donde fundó en Buenos Aires, en 1940, el Laboratorio de Investigaciones Histológicas e Histopatológicas de la Institución Cultural Española y la revista Archivos de Histología Normal y Patológica, en la que publicó numerosos trabajos. En 1945 falleció tras una intervención quirúrgica por un cáncer del área genital. Es de destacar que, aunque no tuvo la ocasión de dirigir un departamento universitario, desarrolló una gran labor docente. Entre sus discípulos destacaron: Costero Tudanca, Urtubey Rebollo, Llombart Rodríguez, Morales Pleguezuelo, Pérez Lista, García Sánchez-Lucas, Ortiz Picón y el patólogo veterinario Abelardo Gallego, que ocupó la primera cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Veterinaria de Madrid en 1921. Durante las tres primeras décadas de este siglo se desarrollaron en España dos escuelas histopatológicas integradas por hombres de una gran talla científica, pero entre ellos hubo a menudo recelos e incomprensiones, que habrían de persistir incluso después de la guerra civil. La guerra condujo a la destitución, encarcelamiento o exilio de Tello, Joaquín Alonso, Rodríguez Pérez, Rodríguez Puchol, Herrera, del Río Hortega, Vázquez López, Isaac Costero, Urtubey y Jiménez Asúa, entre otros. Aunque se comprende que la Medicina de la posguerra tenía que responder a unas necesidades perentorias, entre las que apenas contaba la Anatomía Patológica, poco a poco, y durante los años siguientes, la Anatomía Patológica española comenzó a despertar y a pasar del silencio al murmullo. Cuando llegó el reconocimiento ministerial de la especialidad, fue a costa de amputarla, al llamarla "Histopatología", y olvidar la macroscopía. En esta etapa en la que en muchos laboratorios el papel del patólogo lo realizaban analistas, ginecólogos, transfusores y aprendices en general, sólo unos cuantos patólogos aislados, hicieron una labor mimética de la pasada patología europea, principalmente de la alemana. Las cátedras universitarias mostraban un aspecto desolador y muchas carecían hasta de profesores titulares. Prácticamente, en ninguna
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había histoteca, archivo, material docente, personal suficiente, ni apenas colaboración con otros servicios. En España, hasta hace prácticamente 40 años, para ser patólogo había que empezar por aprender a ser técnico de Histopatología, ya que era necesario preparar los tejidos para su observ!! técnica de inclusión en parafina, aunque se aplicaba en algunos ! hasta la década de los sesenta. El 26 de Octubre de 1959 se reunió por primera vez y con carácter provisional la primera junta directiva de la Sociedad Española de Anatomía Patológica, integrada por Sanz Ibáñez, Valle Jiménez, Rodríguez Puchol, Morales Pleguezuelos, Ortiz Picón y Zamorano. Hay que reconocer que todos estos hombres mencionados, y otros que voluntariamente o involuntariamente han quedado en el olvido, han sido los que sembraron la simiente de la actual Anatomía Patológica española. El letargo en el que cayó la Anatomía Patológica española no comenzó a disiparse hasta que empezó a ser efectiva la renovación de los hospitales universitarios y la creación de las residencias de la Seguridad Social. En "Miseria y esperanza de la Anatomía Patológica Española", H. Oliva señala que es deprimente que hasta los años sesenta la Medicina Española no se haya planteado colectivamente el problema de la necesidad de la Anatomía Patológica, indicando así su escaso relieve, independientemente de las magníficas excepciones de todos conocidas. Consecuencia inevitable de esto fue el aprendizaje masivo en el extranjero, principalmente en Alemania y Estados Unidos. A medida que se van reincorporando estos patólogos a los nuevos hospitales del país se asiste a un aumento considerable del nivel asistencial, alcanzándose rápidamente el tono de los países mas avanzados. Con ellos, se introducen las nuevas tecnologías y metodologías de vanguardia en el diagnóstico y tratamiento y nuestra medicina comienza a ser adecuadamente considerada. La formación de médicos especialistas en Anatomía Patológica, de forma controlada e institucional, comenzó en los Seminarios de Hospitales en el período 1968-1975, para continuarse hasta la actualidad con el sistema de Médicos Internos y Residentes (MIR).
Etapa Molecular o Subcelular Con la aplicación de las técnicas biofísicas y bioquímicas al estudio de la Patología, en el curso de las cinco últimas décadas, se ha demostrado que las estructuras moleculares de las células experimentan modificaciones durante la enfermedad. La Patología biomolecular, subcelular o intracelular, tomó cuerpo al descubrir Linus Pauling (1946) que la llamada hemoglobina S de la anemia falciforme era la responsable de la deformidad "en hoz" de los hematíes; siete años mas tarde, Ingram comprobó que el trastorno fundamental de la enfermedad residía en la simple sustitución de un aminoácido en uno de los grupos de ocho aminoácidos, que se repiten en la estructura molecular. Desde entonces, este acercamiento morfológico a nivel molecular ha sido posible en otros campos de la patología (p.e. lipoidosis, glucogenosis, etc.). Patología molecular La enfermedad molecular puede definirse como ! estado relacionado con la alteración de los elementos bioquímicos celulares. ! Como han hecho notar recientemente Zuckerkandl y Pauling, aunque existen enfermedades moleculares, no se puede hablar de moléculas enfermas. A nivel molecular, sólo se descubren variaciones de la estructura química y alteración de sus propiedades físico-químicas. La enfermedad, como la vida misma, es una relación entre moléculas y no una propiedad de cada molécula. Puesto que los genes dirigen la síntesis de las proteínas y puesto que existe tan enorme número de ellas en el cuerpo humano, es fácil comprender el número elevado de enfermedades moleculares posibles. La enfermedad molecular puede considerarse clasificada en tres categorías principales: (a) interferencias en la síntesis. (b) interferencias en las funciones. (c) interferencias en la adaptación de la molécula al medio intracelular. 52
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La idea de Pauling, expuesta anteriormente, tuvo una serie de predecesores, entre los que hay que citar a A. E. Garrod y a R. A. Peters. Garrod introdujo el concepto de "error congénito del metabolismo" en 1908, al comunicar sus estudios sobre el albinismo, alcaptonuria, cistinuria y pentosuria. Debido a que la característica básica de estos procesos es la existencia de una anormalidad bioquímica hereditaria, el término "error congénito del metabolismo" fue substituido por el de "defecto enzimático debido a mutación genética". La contribución de Peters (1936) fue la introducción del concepto de "lesión bioquímica", esto es, las alteraciones patológicas de los tejidos, demostrables mediante las técnicas histopatológicas convencionales, se inician con cambios bioquímicos. Puesto que las ideas de Peters surgieron de sus estudios sobre lesiones observadas en el déficit de vitamina B1; este concepto engloba a las lesiones producidas tanto por errores congénitos del metabolismo, manifestados por déficits enzimáticos, como lesiones secundarias a cambios metabólicos producidos por factores exógenos. Hoy día, la moderna Patología, se cimenta sobre este concepto de Peters. La relación apuntada por Garrod entre herencia genética y reacciones metabólicas tuvo su clara y directa demostración en los trabajos de Beadle y Tatum, llevados a cabo sobre mutantes del moho del pan "Neurospora Crasa" hacia el año 1940. En estos estudios propusieron la teoría de "un gen-un enzima", consistente en que "en todos los casos en que los genes controlan reacciones específicas, lo hacen indirectamente a través de las enzimas". En otras palabras, "los genes dirigen la especificidad de las enzimas y las enzimas controlan las reacciones". Con el progreso de la Bioquímica y de la Biología Molecular, el postulado inicial de Beadle y Tatum de "un gen-un enzima", se ha convertido -al extenderse a proteínas sin actividad enzimática o al englobar proteínas complejas constituidas por cadenas polipeptídicas diferentes-, en el principio "un cistrón-una cadena polipeptídica", siendo el "cistrón" la unidad funcional del ácido desoxirribonucleico (ADN) capaz de codificar una de estas cadenas polipeptídicas. Este principio, aunque con ciertas limitaciones se mantiene en nuestros días. Otra importante aportación de la Bioquímica a la Medicina está unida a los nombres Carl y Gerty Cori y de C. de Duve y de H.G. Hers. Los primeros pusieron en evidencia el primer déficit enzimático responsable de una enfermedad hereditaria del metabolismo (enfermedad de Von Gierke, debida a la ausencia de actividad glucosa-6-fosfatasa), mientras que los segundos describieron, en 1955, un grupo de nuevas partículas citoplásmicas, portadoras de una amplia gama de enzimas hidrolíticas, que denominaron "lisosomas" (cuerpos líticos). Con estas aportaciones quedaba abierto el campo de la Patología Molecular que tan amplio desarrollo ha tenido posteriormente!! última edición de "The metabolic ! basis of the inhe!! ), son mucho más de doscientas las anomalías metabólicas hereditarias identificadas que tienen como causa la ausencia o alteración de una actividad enzimática o de proteínas. La Genética y la Biología Molecular. El proyecto "Genoma Humano" La Genética, que había permanecido olvidada, resurgió con fuerza tras el redescubrimiento, a principios del siglo XX, de los trabajos de Mendel (1822-1884) y la confirmación de la validez y aplicabilidad, en general, de las leyes que llevan su nombre. Gracias a los trabajos de Johannsen, Morgan, Bridges, Sturtevant y Müller, entre otros, se desarrollaron los conceptos de gen, alelo, recombinación cromosómica y mutación cromosómica, fundamentales en la constitución de lo que podemos considerar como la Genética Clásica. El gen, vino a ser definido como "la unidad fundamental de la herencia". La Genética Clásica progresó rápidamente a lo largo de la primera mitad del siglo XX, con la puesta a punto de técnicas que permitieron obtener mutantes en microorganismos de ciclo vital corto (mohos, bacterias y virus). La conversión de la Genética Clásica en Genética Molecular se inició con el desarrollo de la hipótesis de "un gen-un enzima" de Beadle y Tatum (1941) y culminó con el descubrimiento por Avery y cols, (1944), de que la información genética está contenida en el ácido desoxirribonucleico (ADN) y es transmitida por él. La conjunción de esfuerzos desde áreas científicas diferentes en la investigación de temas biológicos fue creando la llamada Biología
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Molecular. Hitos también en el desarrollo de la Biología Molecular fueron el establecimiento de que el ADN era el componente fundamental de los cromosomas (Mirsky, 1940); era el material genético (Hershey, 1950) y estaba constituido por una doble hélice en forma de escalera (Watson y Crick, 1953); por otro lado, el descubrimiento del ARN mensajero (Jacob, Lwoff y Monod, 1965) y de las polimerasas (Ochoa y Komberg, 1959), así como la identificación de los tripletes de bases purínicas y pirimidínicas como unidad elemental del código genético (Holley, Niremberg y Khorana, 1968) fueron hitos añadidos. Sin embargo, en los años setenta se ha producido otra nueva revolución de la mano de la Biología Molecular. Con la aparición de las técnicas de Ingeniería Genética nació lo que se ha denominado la Nueva Biología Molecular, que ya ha comenzado a dar sus frutos en áreas de la Medicina, Agricultura, Veterinaria e industria Químico-Farmacéutica y que parece va a dominar los últimos años de este siglo. Su desarrollo se debió al progreso de una serie de líneas de investigación eminentemente biológicas: (a) Identificación de un tipo de enzimas de microorganismos capaces de escindir grandes cadenas de ADN en sitios específicos (endonucleasas de restrición). (b) Mejor conocimiento del mecanismo de acción de las enzimas implicadas en la replicación del ADN. (c) Desarrollo de técnicas que permiten la incorporación del ADN manipulado a células bacterianas o eucarióticas. (d) Puesta a punto de métodos analíticos para la identificación de las secuencias de bases del ADN. Otras áreas de la Medicina donde las técnicas de Ingeniería Genética están obteniendo resultados espectaculares son la Oncología (identificación de oncogenes y genes supresores tumorales) y la Inmunología (desarrollo de anticuerpos monoclonales). Por último, no se puede olvidar las aportaciones a la terapéutica de la Ingeniería Genética al permitir la síntesis de hormonas (insulina, interferones, vacunas, etc.). En cualquier caso, su mayor reto es el planteado por el denominado "tratamiento génico", consistente en suministrar a las células somáticas de un individuo portador de una anomalía genética copias del gen normal capaces de integrarse en el genoma y expresarse. Un hito importante actual es el desarrollo del Proyecto Genoma Humano que se inició en otoño de 1990 y que a finales de 1992 ya produjo los primeros frutos con la publicación de los mapas de segmentos de ADN clonados del cromosoma Y y del 21. La gran ambición científica del proyecto Genoma Humano es obtener la secuencia completa de los mas de 3.000 millones de nucleótidos del material genético de cada una de nuestras células. Se espera que el proyecto finalice en el año 2003, coincidiendo con el 50 aniversario del descubrimiento de la doble hélice del ADN, para lo cual colaboran los llamados Consorcio Público y Privado. Patología subcelular El interés actual del patólogo se centra en la evaluación de las alteraciones intracelulares como método para el estudio de la patogénesis y de las manifestaciones de la enfermedad. De este modo, se puede comenzar a hablar de enfermedades mitocondriales, lisosómicas, de la membrana plasmática, etc. Con esta concepción actual de la enfermedad, como una alteración cuantitativa o cualitativa de los mecanismos normales de las células, desencadenado por un agente lesional, se pueden aislar y clasificar las modificaciones intracelulares desencadenadas por un agente determinado, pudiéndose llegar a determinar, incluso, el umbral de la muerte (Trump, 1973). Este nuevo punto de vista de la enfermedad fue vislumbrado por Forbus en su libro "Reaction to Injury", publicado en 1943. Forbus, basado en que la "enfermedad no existe sino como una forma de reacción a una lesión", clasificó a las enfermedades de acuerdo con los agentes desencadenantes en vez de por su localización topográfica.
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Si bien con el estudio ultraestructural, el morfólogo puede apreciar las modificaciones de los organitos intracelulares, e incluso, en algunas ocasiones, determinar, mediante métodos histoquímicos, la identificación de determinadas sustancias, aún no se ha llegado a la fusión total de la morfología y la bioquímica que sería la meta última. Epílogo Vemos, pues, que nuestra ars medica actual se basa en dos tipos de avances: el uno es conceptual, basado en el método científico de observación y experimentación, y que hoy día es esencialmente similar al modelo clásico, progresivamente mejorado por Vesalio, Laénnec, Syndenham y Claude Bemard; el otro es técnico, y consiste en aplicaciones prácticas de los avances realizados en ciencias básicas (física y química) en los últimos dos siglos. Sin embargo, en las últimas décadas han aparecido unas ciencias nuevas que, aún estando relacionadas con los dos conceptos anteriormente mencionados, presentan características singulares que creemos son especialmente importantes para el futuro de la práctica médica. Así, la Biología Molecular, la Inmunología, la Genética y la Informática están ya provocando una auténtica revolución en el diagnóstico médico, y su influencia va ir en progresivo aumento.
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3. Concepto y Límites de la Patología
v Relación de la Patología con Otras Ciencias v Patología Comparada y Experimental v La Patología como Unidad Conceptual o Forma y Función o Salud y Enfermedad v Situación Actual y Futuro de la Anatomía Patológica o La Patología Diagnóstica o Las Nuevas Tecnologías o El Control del Gasto y el Control de Calidad o El Patólogo y la Sociedad v Conclusiones
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Actualmente se considera que la Medicina es una ciencia empírica natural, a semejanza de la Física, Química o Biología, que trata de restablecer el equilibrio de la salud. La Anatomía Patológica es una rama de la Medicina que reúne un conjunto de saberes científicos, agrupados en el transcurso de la Historia hasta llegar a formar un cuerpo de doctrina. Esta disciplina constituye una parte importante de las Ciencias Médicas y, como tal, su finalidad viene a ser la misma que la de la Medicina, ya que una meta común no se modifica por el planteamiento de los problemas desde perspectivas diferentes. Puede ser ejercida como una actividad diferenciada y delimitada de la praxis médica y constituye una materia unitaria de la enseñanza de la Medicina (un área de conocimiento independiente), es, pues, una profesión y una asignatura. Dice Aristóteles en la Metafísica, que la Medicina es ejemplo de sabiduría, pues si se posee la noción sin la experiencia y, conociendo lo universal, se ignora lo individual que en él está contenido, se cometerán numerosos errores en los tratamientos, pues, ante todo, lo que hay que curar es el individuo. De entre los grandes temas o problemas que constituyen el saber y el quehacer del médico: el morfológico, el fisiológico, el patológico, el semiológico, el terapéutico, el profiláctico y el médico-social, nuestra disciplina se centra claramente en el patológico, aunque hundiendo sus raíces en el morfológico y fisiológico y proyectándose con firmeza hacia el semiológico, el terapéutico y el médico-social (Laín Entralgo, 1982b). Por tanto, la Anatomía Patológica sirve como puente entre las disciplinas básicas y clínicas y se proyecta, por un lado, como actividad diagnóstica, en sentido anatomo-clínico, tratando así de solucionar problemas del enfermo y, por otro, como actividad científica en la investigación básica, a la búsqueda de soluciones para los problemas biológicos. Todo ello, sin olvidar una última faceta, la sociológica o institucional, al discutir el papel del patólogo como crítico de la actividad clínica hospitalaria, pieza básica en el control de calidad de la misma. Atendiendo a su significado etimológico, la Anatomía Patológica quedaría definida como una rama de la Patología que estudia las alteraciones morfológicas de las enfermedades. Sin embargo, esta definición simplista, que aparece reflejada en cualquier diccionario, no se corresponde con la realidad actual de nuestra disciplina académica. Es obvio que los límites de la Anatomía Patológica necesitan una mayor precisión de detalle y una justificación básica que nos permita advertir todos sus matices, desde su finalidad como asignatura, dentro de los estudios de Licenciatura de Medicina, hasta el devenir de la misma a partir de su origen, pasando por su faceta asistencial. La palabra Patología se usa en la actualidad, en los países de habla castellana, con dos significados: uno corresponde a su definición genérica (como aparece en el Diccionario de la Real Academia Española) y es: "Parte de la Medicina, que trata del estudio de las enfermedades", mientras que la otra es su sentido específico, que se refiere a la Anatomía Patológica de los diferentes padecimientos. De acuerdo con su significado "oficial", la palabra Patología requiere un calificativo; por esto se habla de "Patología Quirúrgica", "Patología Molecular", "Patología Digestiva", "Patología Ginecológica", etc. Todos estos términos se refieren a las anormalidades acotadas por el adjetivo limitante que los caracteriza. Aquí, la referencia específica es a distintos sectores de la Medicina cuyos límites son todo, menos metodológicos. En este espíritu (que pertenece en cuerpo y alma al siglo XIX), la especialidad médica encargada del estudio de las enfermedades es la Anatomía Patológica, pero la costumbre crea tradiciones, especialmente en el uso de las palabras. Con el desplazamiento del centro científico del mundo occidental, desde Europa a los Estados Unidos de América, ocurrido a partir de la primera Guerra Mundial, y en forma mas acelerada a partir de 1938, el idioma inglés se ha transformado en la lengua científica internacional. En este idioma, la palabra Pathology se refiere a la Anatomía Patológica, y esto ha hecho que en castellano los términos Patología y Anatomía Patológica se usen como sinónimos (ej. patólogos, por anatomopatólogos). De acuerdo con la definición propuesta por Willis (1972), la Patología es la ciencia que estudia las causas de la enfermedad y los cambios estructurales y funcionales acompañantes, que son la base de la enfermedad. Así pues, la Patología incluye: a) la Etiología o estudio de las 58
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causas de la enfermedad, b) la Patogenia o los mecanismos de desarrollo de la enfermedad, c) la Anatomía Patológica o estudio de los cambios estructurales en la enfermedad, incluyendo la Histopatología, y d) la Fisiología Patológica o estudio de las alteraciones de la función y el metabolismo en la enfermedad, incluyendo la Química Patológica o Patología Química. Por tanto, la Anatomía Patológica es la rama de la Medicina que estudia las alteraciones morfológicas de la enfermedad y las consecuencias funcionales de los cambios morfológicos (su significado clínico). Sus áreas más afines son la Fisiología, la Fisiopatología, la Anatomía macroscópica y la Histología. Un concepto más amplio se utiliza en EE.UU. donde el Departamento de Patología en los hospitales incluye los laboratorios de Hematología, Bioquímica, Microbiología e Inmunología. El objetivo de la Anatomía Patológica como disciplina académica es el estudio de las alteraciones de la forma, estructura y sustancias del organismo a nivel molecular, subcelular, celular, tisular y orgánico, relacionándolas con la causa que las produce y los trastornos que ocasiona. Expresándolo de otro modo, podemos decir que es una ciencia que estudia las alteraciones morfológicas que se producen en los seres vivos como causa o consecuencia de las enfermedades, intentando relacionar estas alteraciones con la Fisiopatología con el objeto de encontrar en la alteración de la forma, la causa de los síntomas e investigar la patogenia no sólo de las alteraciones sino de la enfermedad misma.
RELACIONES DE LA PATOLOGÍA CON OTRAS CIENCIAS La Patología mantiene unas estrechas conexiones con otras disciplinas, tales como: v Anatomía y Fisiología. El objeto de las mismas es el estudio de la estructura (Anatomía) y funciones (Fisiología) del organismo en condiciones de salud. En ocasiones, es difícil definir las condiciones de "salud" o "normalidad" debido, entre otras causas, a las imperfecciones que heredamos y a la constante agresión que sufrimos por las circunstancias ambientales (agentes físicos, tóxicos, microorganismos, etc.). Sin embargo, tanto anatómicos como fisiólogos han sido capaces de definir las condiciones de normalidad estructural y funcional. Cualquier circunstancia no comprendida en la anterior definición y que reconozcamos como clara evidencia de enfermedad o ausencia de salud, es objeto de la patología. Así pues, la Patología es una Anatomía y una Fisiología extendidas; es el estudio de todo lo que el organismo y sus tejidos pueden ser o hacer bajo todas las posibles condiciones de anormalidad. v Ciencias que estudian las causas de la enfermedad. El estudio general de las causas de la enfermedad, Etiología, es una rama de la Patología. Sin embargo, las causas son tan complejas que han llegado a ser objeto de especialidades subsidiarias, como p.ej. la Bacteriología (propiedades de las bacterias o parásitos vegetales microscópicos que pueden causar enfermedad), la Parasitología (estudio de parásitos animales del hombre y animales) o la Toxicología (estudio de las propiedades de los venenos químicos y sus efectos). El patólogo debe tener conocimiento general de los principios esenciales de estas ciencias, aunque no necesita ni puede estar versado en todos sus detalles. Por otro lado, la Genética, o el estudio de la herencia, es otra ciencia de especial interés para el patólogo pues algunas enfermedades son transmitidas genéticamente y otras, aunque debidas a agentes ambientales, se desarrollan más frecuentemente en ciertas familias debido a una predisposición hereditaria o diátesis. v La práctica clínica. La Medicina o la Cirugía, y todas sus especialidades, son ciencias y "artes prácticos" que se encargan del diagnóstico, pronóstico y tratamiento del hombre enfermo. La 59
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práctica inteligente de estas "artes" necesita del conocimiento de los aspectos más relevantes de diversas ciencias (Física, Química, Anatomía, Fisiología y Patología). Las tres funciones principales del clínico (diagnóstico, pronóstico y tratamiento) dependen del conocimiento de la Patología. El diagnóstico es la identificación de la enfermedad por sus signos, sintomas y los resultados de las apropiadas pruebas de laboratorio. Tales hallazgos sólo pueden ser correctamente interpretados a la luz de la Patología: a mayor conocimiento de de los cambios patológicos, mejor pericia diagnóstico. El pronóstico, el arte de predecir la probable evolución de la enfermedad en un paciente determinado, claramente depende del conocimiento que se tenga de la patología: para ello se requiere de una parte comprender la historia natural o progreso de la enfermedad en general y de otra evaluar la extensión y severidad de las lesiones en el caso particular, aspectos ambos pertenecientes al campo de la Patología. El tratamiento, en particular si es quirúrgico, depende asimismo de la patología, p.ej. , la operabilidad de un determinado caso sólo puede decidirse tras conocer la distribución y naturaleza de los cambios patológicos presentes.
PATOLOGÍA COMPARADA Y EXPERIMENTAL Bajo el término Patología Comparada se abarca el estudio de las enfermedades en diferentes especies de animales. Los animales pueden sufrir parecidas o idénticas agresiones por agentes ambientales y, al igual que el hombre, están sujetos a las leyes del propio material genético que puede condicionarles el desarrollo de enfermedades. Por otro lado, las interrelaciones son muy estrechas en particular en el caso de las zoonosis (enfermedades transmitidas al hombre por los animales), si bien debemos tener presente que el mismo proceso patológico no tiene por que ser idéntico en el hombre y en los animales. La Patología Experimental se encarga del estudio de las enfermedades inducidas artificialmente en los animales de experimentación y ha permitido ampliar el conocimiento que se tiene de las enfermedades, tanto en el hombre como en los animales. No debemos olvidar que uno de los principios de Koch, en los que fundamenta la Microbiología Clínica actual para asignar un papel etiológico a determinado microorganismo, consiste en la transmisión de la enfermedad a animales de experimentación. Tal principio es igualmente válido para otro tipo de enfermedades tales como déficit vitamínicos, enfermedades endocrinas, lesiones por tóxicos e incluso las neoplasias. Pero, además, permite un estudio detallado de las vías de transmisión de las infecciones, de la evolución de la enfermedad y sus lesiones (historia natural de la enfermedad), comprobar la efectividad de los métodos de prevención y tratamiento, e incluso estudiar el papel de los factores genéticos en diversas enfermedades. Hasta tal punto es importante que, modelos estandarizados de enfermedades en animales de experimentación constituyen el principal punto de partida para intentar dilucidar la etiopatogenia de muchas enfermedades de origen desconocido, al menos hasta el momento. Además, secciones importantes en Revistas de prestigio e incluso Revistas completas están dedicadas este tipo de patología.
LA PATOLOGÍA COMO UNIDAD CONCEPTUAL Las enfermedades deben entenderse como el resultado de la interacción entre el organismo susceptible de enfermar (con sus correspondientes mecanismos de defensa) y los agentes lesivos capaces de provocar enfermedad (conocidos o no, intrínsecos y extrínsecos). El estudio de estos diversos aspectos es el objeto de la Patología en sus diferentes vertientes. La intención que se pretende con este punto de vista es proporcionar una visión global de los procesos patológicos, a la vista de las evidencias aportadas por la patología general. Como se ha expuesto anteriormente en todo proceso patológico deben considerarse, y por ello estudiarse, el organismo enfermo y los agentes o factores inductores de la enfermedad.
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El organismo, y por ende los tejidos que lo constituyen, expresan limitadas formas de reacción ante la agresión o lesión. Estos cambios constituyen la base del diagnóstico anatomopatológico y, además, permiten una mejor comprensión de la sintomatología y los hallazgos físicos, base y esencia de la práctica médica. Tales alteraciones, desde un punto de vista global, pueden referirse según los constituyentes biológicos esencialmente afectos; así puede entenderse la patología celular y los cambios patológicos tisulares (alteraciones del parénquima, de la estroma o de la interrelación de ambos). Las células constituyen unidades estructurales y funcionales en los tejidos. Las causas y consecuencias de su lesión sería el objeto de la PATOLOGÍA CELULAR, concepto inicialmente acuñado por Rudolph Virchow (1858) y elaborado a la luz de técnicas de investigación más modernas por Sir Roy Cameron (1952, 1956). A su vez, los cambios en las células pueden ser consecuencia de la enfermedad (alteración de las funciones celulares inespecíficas, expresadas con el término clásico de degeneraciones, reversibles o no) o la causa de la enfermedad (alteración de las funciones celulares específicas, identificadas con el término de enfermedades celulares y por ello objeto de estudio en la etiología general de la enfermedad, incluyéndose las enfermedades de origen genético y las neoplasias). En términos de conjunto, la expresión celular de la enfermedad suele ser el resul tado de 1a activación de 1os mecani smos de defensa del organi smo ante el agente lesivo. Los cambios patológicos secundarios a los mecanismos habitualmente se expresan, además de por las lesiones celulares antes mencionadas, por alteraciones tisulares (PATOLOGÍA TISULAR) que, en esencia, pueden manifestarse en el intersticio (inflamación, reparación-cicatrización, con o sin alteración vascular y sus consecuencias) o en el parénquima (regeneración, y las alteraciones de este proceso por exceso, hyperplasia, o defecto, cambios regresivos o hipoplasia) o en la relación entre ambos (enfermedades del desarrollo o lesiones de los procesos de inducción tisular). La inflamación es una reacción vascular-exudativa o proliferativa de los tejidos ante agentes lesivos de muy diversa naturaleza e incluiría los procesos inmunomediados. La reparación-cicatrización es un proceso de proliferación y neoangiogénesis en los tejidos en un intento de restituir la integridad tisular dañada por la enfermedad. La regeneración representa una proliferación celular en respuesta a una pérdida de cualquier naturaleza; es la base de la reparación por primera intención, de los desórdenes del control hormonal de los tejidos (glándulas endocrinas y órganos sujetos a control endocrino) y de las denominadas hiperplasias primarias. Las enfermedades del desarrol1o están íntimamente ligadas a las enfermedades genéticas y por ello objeto de la etiología general, en algunos casos se conocen los agentes responsables y condicionan una distorsión en los sistemas de comunicación intercelular durante el desarrollo y maduración tisulares cuya manifestación es muy variada. Los agentes o factores responsables de la enfermedad condicionan un tipo u otro de patología en función del tejido u órgano afecto y supondrían una forma lógica de clasificar las enfermedades. Sin embargo, en gran número de procesos patológicos no se conoce el agente responsable (idiopáticos, esenciales o criptogenéticos) o se trata de procesos multicausales (prototipo del cual son la mayoría de las neoplasias). Una visión genérica de las causas de la enfermedad, lo que sería el objeto de la ETIOLOGÍA GENERAL, debe contemplar la distinción entre agentes etiológicos (condicionantes de enfermedad por sí mismos) y factores predisponentes (responsables de una mayor susceptibilidad a padecer enfermedad, pero no patógenos per se). Según el origen de tales factores se deben considerar dos grandes grupos: factores ambientales, exógenos o extrínsecos (agentes químicos, físicos y biológicos) y constitucionales, endógenos o intrínsecos (genéticos o no). En cualquier caso, la incidencia de todos ellos sobre los constituyentes del organismo determina los cambios patológicos antes reseñados, con su expresión celular y tisular. Desde el punto de vista de la etiología, y un poco como expresión del desconocimiento dentro de la gran cantidad de información disponible, deberían hacerse dos reflexiones:
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(1) En primer lugar, ciertos procesos son multicausales. El prototipo es la enfermedad neoplásica. Por esta razón suele comprenderse mejor todos sus condicionantes tras el análisis de los aspectos antes referidos. Sería una enfermedad celular (afecta a las funciones celulares específicas de proliferación y di ferenciación) que no responde a 1os mecanismos de control, se manifiesta en los tejidos como pérdidas de la arquitectura y carece de finalidad conocida. En este sentido, tendría cabida en la Patología celular, tisular y en la etiología multicausal. (2) En segundo lugar, un gran número de procesos, entre los que se cuentan las enfermedades más frecuentes, tenemos que seguir refiriéndolos como idiopáticos. Todo ello condiciona una dificultad en su clasificación, una peor comprensión de la razón de las alteraciones asociadas y un enfoque terapéutico de índole patogenético en el mejor de los casos, cuando no simplemente sintomático. En general, tales procesos afectan a la función principal de los diferentes órganos y su expresión morfológica es muy variada. Por último, los distintos aspectos antes mencionados se expresan de forma particular en los distintos órganos, en la llamada PATOLOGIA SISTEMICA. Esta última es la vía por la cual pueden realizarse los anteriores enfoques (no puede estudiarse la inflamación en general, sino este proceso en determinado órganos, p.ej. el hígado y las hepatitis), pero es imposible de comprender sin el conocimiento de los procesos generales. Se trata, pues, de una relación bidireccional y mutuamente enriquecedora, para lo cual resulta muy útil la aplicación de la categorización general a cada órgano en particular. Esta visión aporta un ventaja adicional: la introducción de forma paulatina del que podría denominarse estudio sistemático en el orden estructural (celular y tisular, contemplando en este último el intersticio con sus vasos y el parénquima y su arquitectura) que pudiera servir de guía para definir la etiología de la lesión, debido a la estrecha relación entre ambos aspectos. En ocasiones este proceso es directo; sin embargo, la diversa apariencia de la Patología causada por un mismo agente y, al mismo tiempo, la similitud de procesos patológicos etiológicamente no relacionados hace la tarea difícil o imposible. Por ello, podría afirmarse que el código que disponemos para descifrar estas relaciones está "degenerado". Sin embargo, en la actualidad debe distinguirse entre la ciencia que estudia las enfermedades y la especialidad médica conocida como Anatomía Patológica. Esto no fue siempre así, sino todo lo contrario: los primeros médicos que iniciaron el estudio científico de la enfermedad, lo hicieron por medio de la técnica que sirvió para transformar a la medicina en una actividad científica, o por lo menos, para ponerla en el camino de serlo alguna vez. Esta técnica fue la disección anatómica, por lo que es claro que la Anatomía nació como Anatomía Patológica y permaneció como tal muchos años. Durante el siglo XIX la aplicación del microscopio amplió el campo de trabajo de los estudiosos de la enfermedad pero éstos siguieron siendo morfólogos. Sin embargo, el uso del microscopio tuvo otro efecto inesperado, ya que transformó a la Anatomía Patológica en una ocupación eminentemente práctica en el ejercicio de la Medicina. El examen histológico de órganos y tejidos enfermos permite no sólo aumentar el conocimiento sobre las enfermedades sino que también sirve para diagnosticarlas con un grado de certeza superior al de otros métodos, sobre todo a mediados del siglo XIX. En ese momento, pues, el anatomopatólogo se encontró poseedor de una técnica diagnostica formidable y empezó a utilizarla para ayudar en su tarea a sus colegas clínicos, lo que contribuyó de manera definitiva a la confirmación de la Anatomía Patológica como una especialidad. El término Histopatología, que se utilizó en Francia y arraigó en países mediterráneos y anglosajones para designar a la parcela microscópica de la Anatomía Patológica, es impreciso e incompleto puesto que sólo hace referencia a una de las facetas de esta especialidad.
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Forma y Función Al igual que en otras ciencias biológicas, en el estudio de la Patología, clásicamente, se han considerado por separado los conceptos de estructura y función. Por un lado, la Anatomía Patológica trata del estudio de las alteraciones de la forma, mientras que por otro, la Patofisiología se orienta hacia el estudio de las alteraciones funcionales. Sin duda, este dualismo no es del todo satisfactorio, puesto que la finalidad de la Patología, como término general, es integrar las alteraciones de la forma con las de la función. Debemos tener en cuenta que, a pesar de esta aparente divergencia, ambas ramas comparten una finalidad común: la enfermedad. Si en la Física moderna se ha llegado casi a borrar la separación entre materia y energía mediante la ecuación de Einstein, en el orden biológico tampoco es sostenible la dualidad esencial entre forma y función, sino como un doble aspecto de la misma realidad viviente. Si bien es verdad que cuando se fallece, en el cadáver queda la forma de nuestros órganos y células, en realidad sólo se trata de un molde que nuestros sentidos asocian, por su gran parecido morfológico, al cuerpo vivo, pero radicalmente distinto a nivel molecular. La diferencia entre forma y función se establece desde fuera por la metodología aplicada a la observación del mismo objeto de estudio. Por consiguiente, estructura y función son manifestaciones análogas de un mismo proceso vital. Aún si consideramos niveles inorgánicos, las moléculas de compuestos químicos, que se hallan situadas al azar en el seno de un medio acuoso, se orientan de un modo absolutamente preciso y constante para formar la estructura cristalina. Todos los fenómenos de reflexión, refracción, conductividad eléctrica, etc., que pueden considerarse "funcionales", se derivan directamente de la estructura y son simultáneos con ella desde su origen. Basta la interposición de cualquier otro átomo en la estructura para que las propiedades cambien de un modo apreciable. La esencia de la función reside en una capacidad específica y ésta no es otra que la misma estructura. En niveles superiores es relativamente fácil distinguir ambos aspectos, morfológico y funcional. No obstante, a nivel molecular es muy difícil trazar la línea divisoria entre la estructura de las moléculas (ej. los citocromos) y su función (ej. transporte de oxígeno). El citocromo está "diseñado" para un transporte "sui generis" y este último sólo puede realizarse dentro de la estructura del mismo. Desde hace tiempo, exigencias de orden práctico han hecho que los métodos de estudio para la forma y la función hayan sido diferentes; no obstante, a medida que se ha ido profundizando en niveles moleculares se advierte una tendencia hacia una vía común. Un ejemplo muy ilustrativo es la moderna citoquímica, que permite estudiar en el interior de la célula la biosíntesis de proteínas utilizando, por ejemplo, aminoácidos marcados.
Salud y Enfermedad Los conceptos de salud y enfermedad son difíciles de definir. La dificultad de estos términos queda expresada en la frase de Virchow "nunca se está enfermo del todo". Freud señaló que "la salud y la enfermedad forman partes constantes y alternantes de nuestra biografía". Bajo el punto de vista mecanicista, la enfermedad es un trastorno funcional causado por una alteración morfológica más o menos detectable. De modo análogo, la salud hay que definirla como aquel estado del hombre en que se mantienen íntegras todas las capacidades funcionales de la especie dentro de unos valores estadísticamente normales. Los procesos biológicos que continuamente tienen lugar en el organismo pueden alterar y lesionar la estructura y función de las células. Desde la situación de normalidad hasta la de enfermedad, causante de la muerte del individuo, existe toda una gradación de estados que no permiten una clara delimitación entre bienestar o normalidad y enfermedad. Se trata más bien de un todo sin solución de continuidad. Para la OMS, "salud es el estado de bienestar completo físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad". Si para que exista enfermedad se precisa una conciencia de hombre enfermo, es enfermo todo aquél que así se 63
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siente, tenga o no una base morfológica, fisiológica o psíquica de su enfermedad. Por el contrario, puede existir una base morfológica para una enfermedad y, sin embargo, no existir conciencia de enfermedad por no haber sintomatología. Así, se puede hallar casualmente un tumor que, sin embargo, puede tener consecuencias funestas para el paciente. Por eso, los patólogos preferimos hablar de lesiones o alteraciones de base morfológica, ya que su gravedad e importancia frecuentemente no depende de la producción de síntomas. Cada vez más, aunque de una manera ciertamente lenta, va emergiendo el concepto de salud como algo activo, tanto desde el punto de vista individual como colectivo y social. La idea de salud se está convirtiendo en un valor moral que debe alinearse con el resto de valores de la sociedad, pasando de una postura de tipo pasivo frente a la asistencia médica, a una participación activa, estimulada y conducida por toda la sociedad, a través de los gobiernos y que debe expresarse en una atención sanitaria globalizadora de múltiples actividades.
SITUACIÓN ACTUAL Y FUTURO DE LA ANATOMÍA PATOLÓGICA Cabe afirmar con Laín Entralgo que, "en el cuerpo de los saberes que integran la actual Anatomía Patológica pueden ser discernidos cuatro niveles de estudio lesional: el macroscópico, el microscópico-óptico, el microscópico-electrónico y el bioquímico o histológico-molecular, y que, en este último, ve el patólogo el verdadero fundamento de su saber"; de esta manera, "se pone de manifiesto la dinamizacíón o fisiopatologización de la Anatomía Patológica clásica". Es difícil concebir hoy en día la Anatomía Patológica sin darle un nivel relevante a las determinaciones inmunohistoquímicas. Y será difícil, dentro de poco tiempo, imaginarla, igualmente, sin las técnicas cuantitativas de la morfometría computadorizada y la citometría de flujo o sin las de Biología molecular.
La patología diagnóstica Durante los dos últimos tercios del siglo XX se ha configurado la práctica actual de la Anatomía Patológica, siguiendo el modelo anglosajón y fundamentalmente el americano. Se ha conseguido la integración de organizaciones académicas y asistenciales y se han definido, con claridad, tres áreas fundamentales en el diagnóstico: Patología Quirúrgica, Citopatología y Patología Autópsica. Aunque el progreso de la Patología Quirúrgica ha sido lineal y casi constante, en los últimos años las otras dos ramas han presentado un notable protagonismo, aunque por razones contrapuestas. Con los recientes progresos de la medicina científica y de la técnica diagnostica, la Anatomía Patológica ha incorporado de pleno a la Citopatología, como una forma más de ejercicio profesional, que se sustenta en un mismo cuerpo de doctrina: la Patología moderna. Los cambios observados en células de fluidos corporales, exudados y aspirados de órganos sólo tratan de apuntar o afirmar, mas o menos categóricamente, la existencia de un cuadro textural patológico. Es mas, con la introducción de las técnicas de estudio por imagen y con la endoscopia, las posibilidades del diagnóstico por punción-aspiración son virtualmente ilimitadas y se puede afirmar que prácticamente todas las lesiones ocupantes de espacio son accesibles a la aspiración con aguja fina. El reconocimiento por parte de los radiólogos de esta opción diagnóstica, ha sido motivo de que los patólogos centren más la atención en la posibilidad de inferir lesiones texturales a través de la simple observación de células más o menos aisladas y de sus alteraciones. La agilidad diagnóstica proporcionada por el estudio citopatológico ayuda a reducir los costos asistenciales, evitando o acortando estancias hospitalarias y facilitando la pronta instauración de tratamientos, así como ayudando a la valoración pronóstica y terapéutica de las enfermedades. Las posibilidades de la Citopatología aumentan aún más con la progresiva aplicación de las nuevas tecnologías, que casi siempre han sido previamente ensayadas en tejidos (microscopía electrónica, morfometría, etc.).
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Por otro lado, la autopsia, a pesar de la actual corriente de opinión que la desprecia por su elevado costo y desinterés en ciertos sectores clínicos, sigue constituyendo la última oportunidad de apreciación del proceso patológico y es una información irreemplazable que seguirá contribuyendo notablemente a la educación e investigación médicas. Liebow, ha señalado "un servicio de autopsias bien llevado no sólo proporciona una fuente vital de material para estudios, tanto químicos como anatómicos, y es un utensilio para la ínvestígación (uno de los muchos de un departamento moderno), sino que también constituye un inapreciable, continuo e íntimo contacto con la historia natural de la enfermedad". El análisis de la situación actual de la autopsia recoge las más dispares opiniones. Mientras que para unos la Patología es hoy una disciplina fundamentalmente de vivos y la autopsia debe dejar de ser rutinaria para limitarse al servicio de la docencia, de la Patología Pediátrica y de la Neuropatología, así como a determinadas preguntas, muy concretas, de los médicos clínicos, otros siguen siendo partidarios de la autopsia sistemática y tradicional (H. Galera, 1993). Pero el declive de la autopsia es una realidad indiscutible y sus causas muy variadas. No parece de gran utilidad buscar culpables, ni adherirse a posturas de uno u otro extremo y sí parece oportuno hacer una revisión profunda sobre su práctica para sacar adelante una nueva forma de entenderla. La autopsia es el acto de mayor rango del patólogo, en el que se analiza la enfermedad con datos objetivos; es en ella, cuando el clínico viene de verdad al terreno del patólogo y la confrontación es de igual a igual y sólo en favor de la salud de los pacientes en general. Hay que dar menos importancia a los ejercicios anatómicos rutinarios, de excesivos pesajes y medidas carentes de interés, de descripciones minuciosas, aburridas e innecesarias. La autopsia moderna tiene que estar enfocada con nuevas tecnologías, con nueva metódica descriptiva y, en resumen, con una transmisión de información mucho mas efectiva. Los patólogos tienen que aceptar y promocionar nuevos planteamientos y practicar la autopsia con confianza y agresividad novedosas, mirando hacia el futuro y no mirando hacia el pasado. Otro factor importante a tener en cuenta en la patología autópsica es la necesidad de crear una nueva figura, auxiliar del patólogo, que es el "técnico de autopsias". La práctica de la autopsia con la ayuda de personal técnico, mas o menos adiestrado en programas de enseñanza no universitaria, permitirá una mayor pulcritud del patólogo observador y analítico, mientras recoge datos de la prosección.
Las nuevas tecnologías La Patología Quirúrgica y la Citopatología se encuentran en un período de transición en el que el diagnóstico morfológico clásico está siendo complementado por los datos que derivan de las nuevas tecnologías. Sin embargo, la verdadera utilidad clínica y el impacto final de esta novedosa información no se conocen aún por completo, y el patólogo la recibe en términos que le resultan poco familiares. El uso de las nuevas técnicas nos obliga mas que nunca a cumplir un principio fundamental de la patología quirúrgica que a menudo se olvida: el enfoque prospectivo del problema diagnóstico y la planificación de nuestras actuaciones antes de procesar la muestra, preferiblemente antes de la intervención quirúrgica. Además de seguir la sistemática del método convencional (descripción concisa y clara, fotografía, fijación inmediata para histopatología y toma de muestras adecuadas), el plan debe incluir cultivo de microorganismos (si la historia clínica así lo aconseja), y en los tumores, fijación de rutina (ej. B5 para linfomas), congelación rápida y fijación para microscopía electrónica, congelación de muestras representativas para estudios moleculares. En aproximadamente 90-95% de los casos, la histopatología convencional (H.-E.) es suficiente para establecer el diagnóstico. Hoy por hoy, ninguna de las modernas técnicas complementarias es capaz, por sí sola, de ofrecernos datos de importancia semejante. Sin embargo, el diagnóstico de malignidad, una vez establecido gracias a la H.-E., es "el comienzo" y no el final del proceso. El objetivo principal de la patología quirúrgica es el diagnóstico y la clasificación de las enfermedades, especialmente de los tumores. Los patólogos continuaremos clasificando los tumores, pero parece improbable que la base de nuestras clasificaciones continúe siendo exclusivamente morfológica. Posiblemente será cada vez mas "etiológica" e incluirá los
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patrones genéticos y de expresión. La elección de la técnica complementaria dependerá de la naturaleza del problema diagnóstico, de la disponibilidad del método y de su relación costebeneficio. La utilización de las nuevas tecnologías requiere la correcta validación de las mismas en lo referente a especificidad, sensibilidad y valor predictivo, así como la demostración de la fiabilidad de los resultados. En resumen, los resultados de la utilización de las nuevas tecnologías sólo alcanzan la categoría de información médica útil cuando es posible su interpretación o integración a la luz de los datos clínicos y patológicos convencionales. Aisladamente, y fuera de este contexto, se reducen a simples datos de laboratorio. Hoy por hoy, "la prueba diagnóstica biomolecular de alta fiabilidad" no existe, y no sabemos si existirá en el futuro que somos capaces de imaginar.
El control del gasto y el control de calidad Existen ciertos aspectos, hasta ahora no tenidos en consideración por los patólogos, que en los años venideros tendrán una clara repercusión funcional, tales como el control de gasto, el control de calidad y el prestigio social (H. Galera, 1993; C. Gamallo, 1999; S. Serrano, 1999; M. Carbajo, 1999; R. Martínez Cabruja, 1999). Los responsables de la sanidad de los países occidentales, atosigados por los gastos de la asistencia que siguen creciendo a una tasa muy por encima de la de las naciones, están convencidos de que es necesario introducir nuevos sistemas de gestión. Probablemente, en un futuro próximo se imponga la asistencia gestionada que, de algún modo, va a exponer al médico a cierto riesgo económico, al cambiar el papel de agente para el bienestar del paciente por el de gestor de sus necesidades de salud, valorando el necesario control del gasto. Es evidente que el laboratorio mas competitivo no será el que sólo ofrezca mayor variedad de pruebas, sino el que más fácilmente interaccione con los clínicos para obtener la estrategia más eficiente. Por otro lado, las medidas encaminadas a valorar la calidad del trabajo se perfilaron desde hace tiempo en el Laboratorio Clínico y, más recientemente, se han comenzado a introducir en los Servicios de Anatomía Patológica. De forma genérica se incluyen en el control de calidad todas las actividades necesarias para la "producción" de un Departamento o Servicio de Anatomía Patológica. No obstante, existe solapamiento entre unos aspectos considerados tradicionalmente como muy propios del control de calidad (CC) y otros que corresponden a juicios de valor interpretativo o garantía de calidad (GC). Estos principios generales son aplicables tanto a la Anatomía Patológica quirúrgica y necrópsica como a la Citopatología. La evaluación de un informe diagnóstico combina elementos de CC y de GC. Un cambio conceptual relativamente reciente trata de evitar esta fácil confusión introduciendo una nueva terminología "mejora continua de la calidad". A la luz de la información existente, es recomendable que cada Departamento o Servicio de Anatomía Patológica prepare su propio plan de CC/GC, que comprenda indicadores prospectivos y retrospectivos y que cree una comisión de CC/GC que se reúna periódicamente.
El patólogo y la sociedad Aunque la medicina moderna es muy sofisticada y sus métodos diagnósticos y terapéuticos alcanzan la máxima cota, no parece posible que biólogos, químicos y menos aún médicos clínicos, puedan dejar de contar con nuestra sólida y tradicional formación en la observación de células y tejidos. La interpretación patobiológica no puede completarse sin el concurso del patólogo. Aparte de una cierta fijación en el pasado y de ocasionales desviaciones apasionadas, el patólogo ha capitalizado una imagen de rigor y seriedad que no conviene perder y que se ha visto favorecida por su continua participación en actividades académicas, muy por encima de especialistas de otras disciplinas hospitalarias. Pero también precisa, una mayor promoción social de su actividad profesional a través de la necesaria divulgación del contenido de la disciplina y de su indiscutible relevancia en medios profesionales. Puesto que el reconocimiento social pasa, indefectiblemente, por el contacto directo con el paciente (con la sociedad), 66
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recientemente Ercolano, en la conferencia fundacional del Colegio de Patólogos Americanos de 1991, señaló la necesidad de que el patólogo salga de su anonimato y sea el médico de sus pacientes y no el médico de los médicos; es decir, el patólogo debe ser capaz de proporcionar sus servicios directamente a los enfermos y de dar a conocer a los pacientes cual es su labor específica. Abunda en este sentido el gran impulso diagnóstico de la Citopatología en general, y su importancia en los programas de diagnóstico precoz del cáncer, y de la punción-aspiración en particular; asimismo, las nuevas tecnologías ofrecen la posibilidad de tipificar enfermedades infecciosas y genéticas, de identificar restos mínimos de tumores y tal vez, en un futuro no muy lejano, de valorar la sensibilidad tumoral a los nuevos fármacos y de participar en futuros proyectos de terapia génica. En esta conferencia sobre el perfil del patólogo en el siglo XXI se llegaron a las siguientes conclusiones: (1) Aunque existen dudas sobre el número de plazas disponibles en el año 2001 debido a los recientes cambios en los patrones de actuación médica, los puestos de patólogo estarán ocupados preferentemente por mujeres, graduados extranjeros, personas mayores y retirados, desarrollándose nuevas modalidades de trabajos tales como: "parttime, alternate-time and pathologist from two-career families". (2) Los patólogos deberán tener una mentalidad abierta y flexible, ya que los cambios en los patrones de práctica médica a nivel de la comunidad jugarán un papel importante en la determinación de como será la práctica del patólogo (i.e., formación de grupos grandes con multiespecialidades, aumento de los servicios ambulatorios con acotamiento de la duración en centros hospitalarios, etc.). (3) El costo de los servicios de Patología estará impuesto por el mercado y el precio será más importante que la lealtad a los patrones de referencia establecidos. (4) La práctica de la Patología llegará a estar m,as regionalizada y consolidada dentro de grandes grupos, siendo infrecuente la práctica solitaria. (5) Habrá grandes oportunidades para el patólogo generalista y subespecialista y particularmente para los expertos en alta tecnología e informática. (6) Habrá aumento notable de los controles reguladores de la práctica médica. (7) De modo progresivo, el diagnóstico dependerá cada vez más de técnicas auxiliares, tales como inmunohistoquímica, ultraestructura, morfometría, etc. (8) El screening citológico se automatizará. (9) El desarrollo de la telepatología permitirá un mejor flujo de consultas diagnosticas y de intercambios para la formación continuada.
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CONCLUSIONES Los objetivos y el contenido de la Anatomía Patológica actual, los podemos sintetizar de la siguiente manera: La Anatomía Patológica es una rama de la Medicina que pretende conocer lo mejor posible las alteraciones estructurales de las diversas enfermedades, alcanzando el nivel molecular siempre que ello sea posible. El fin primordial de este conocimiento está dirigido, directa e indirectamente, a establecer de un modo más exacto el diagnóstico de las enfermedades, con objeto de lograr su alivio o curación. Esta contribución se refiere, por un lado, a la búsqueda continua de signos morfológicos que permitan diagnosticar los procesos morbosos, y, por otro, a las correlaciones anatomoclínicas con las que otras ramas de la Medicina y la práctica médica participan de sus experiencias. Pero, aparte de este fin, que es el primordial, su cometido consiste en contribuir al conocimiento de la etiología, patogénesis y patofisiología de las enfermedades, en plantear sus posibilidades evolutivas y en indicar y controlar, en algunos casos, su tratamiento. Por su tradición histórica y esencia misma, la Anatomía Patológica es una disciplina que en cualquier situación y circunstancia está obligada a desarrollar una determinada función docente e investigadora. Al decir "en cualquier situación y circunstancia" el anatomopatólogo debe tener estas obligaciones, inherentes a la disciplina que cultiva, incluso cuando su ejercicio profesional se encuentra fuera de los límites de la Universidad. Por otra parte, el patólogo no puede ni debe dejar de ejercer la investigación, pura o aplicada, grande o pequeña, pues la contribución a la búsqueda de la verdad es otro de los campos fundamentales de acción.
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