ACCIDENTAGRAMA
N°01 2023
ACCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO: TRASLADO DE CARRO TRANSPORTE DE CAÑERIA ¿QUÉOCURRIÓ? Vicepresidencia de Proyectos - Proyecto Rajo Inca. Empresa Echeverria Izquierdo - 24-05-2023 Trabajador sufre aprisionamiento de mano derecha contra estructura existente mientras realiza traslado de carro utilizado para retiro de cañerías, el cual, se encontraba vacío durante la actividad.
RESUMEN INFORME RDP DESGLOSE DEL PROBLEMA HECHOS DEL PROBLEMA: LA PLANIFICACIÓN DE LOS TRABAJOS AL INTERIOR DEL TÚNEL DE AGUA DEL TURNO DE NOCHE, ESTABA INFORMADAS A VP CODELCO, EN FORMA DIARIA POR EL JEFE DE TERRENO Y DESIGNADAS AL JEFE DE ÁREA DEL TURNO DE NOCHE. A LAS 20.00 HORAS DEL DÍA MIÉRCOLES EL JEFE DE ÁREA TURNO NOCHE ASIGNA LOS TRABAJOS AL INTERIOR DEL TÚNEL DE AGUA, AL SUPERVISOR DE PIPING COMO ESTABA EN LA PROGRAMACIÓN DIARIAS DE ACTIVIDADES PROCEDIMIENTO NO CONTIENE METODOLOGÍA DE TRABAJO PARA REALIZAR EL TRANSPORTE DEL CARRO VACÍO AL INTERIOR TÚNEL. ART NO VISUALIZA EVENTO DE RIESGO DE ATRAPAMIENTO PROCEDIMIENTO DE TRABAJO NO CONSIDERA REALIZAR ANÁLISIS DETALLADO DE LOS RIESGOS DE ATRAPAMIENTO/APRISIONAMIENTO AL REALIZAR EL TRASLADO DEL CARRO VACÍO DE TRANSPORTE DE CAÑERÍAS. EL CARRO DE TRANSPORTE DE CAÑERÍA CUENTA CON SU DISEÑO E INGENIERÍA PARA SU USO, SIN EMBARGO, NO CONSIDERA ASPECTOS ASOCIADOS A LA ERGONOMÍA Y ESPACIOS NO EXISTÍA CHECK LIST DE REVISIÓN DEL CARRO AL MOMENTO DE INGRESAR AL TÚNEL CON CARRO VACÍO ENTRE CUATRO TRABAJADORES UNO EN CADA EXTREMO Y AL APROXIMARSE CON PILAR EXISTENTE, SE ENCONTRABAN CUATRO TRABAJADORES EXPUESTOS A TENER CONTACTO DE SUS MANOS CON EL PILAR. EL TÚNEL PRESENTA UN ASEO DEFICIENTE DE SEDIMENTO (BARRO) HABIENDO ACUMULACIÓN DE ESTE EN SUS COSTADOS REDUCIENDO JUNTO CON EL PILAR EL ÁREA DE TRÁNSITO.
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DIRECTAS (DIAGRAMA ISHIKAWA)
ACCIDENTAGRAMA N°1 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°01 2023
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS RAIZ
DESARROLLO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN TÁCTICO (PIT)
TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°02 2023 INCIDENTE SIGNIFICATIVIO: FALLA OPERACIONAL, RETIRO DE CAÑERIA 24"
¿QUÉOCURRIÓ?
Vicepresidencia de Proyectos - Proyecto Rajo Inca. Empresa Echeverria Izquierdo - 16-04-2023 En el proceso de retiro de cañería de acero de 24" (con apoyo de una grúa hidráulica, que cumplía la función de sostener y retirar la cañería que se encontraba apoyada sobre pipe rack existente), se procede a cortar uno de sus extremos (lado sur), momento en el cual esta baja aproximadamente 40 cm desde altura pipe rack, quedando apoyada sobre las barandas de un cuerpo de andamios armado en el lugar para generar plataforma de trabajo para realizar el corte de la cañería. Personal que se encontraba sobre plataforma no estaba ubicado en la línea de caída de la cañería, se encontraban en la parte posterior de la línea de fuego.
RESUMEN INFORME RDP DESGLOSE DEL PROBLEMA
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DIRECTAS (DIAGRAMA ISHIKAWA)
ACCIDENTAGRAMA N°2 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°02 2023
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS RAIZ
DESARROLLO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN TÁCTICO (PIT)
TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°03 2023
VOLCAMIENTO CAMIONES TOLVA (EMPRESAS ACCIONA - SIGDO KOPPER) ¿QUÉOCURRIÓ? Vicepresidencia de Proyectos Proyecto Rajo Inca. Empresa Acciona - 27-06-2023 Camión tolva en trayecto hacia el punto de descarga en plataforma de relleno se vuelca hacia el costado derecho a baja velocidad.
Vicepresidencia de Proyectos - Proyecto Rajo Inca. Empresa Sigdo Kopper - 26-06-2023 Mientras camión tolva en proceso de descarga de material para tapado de cañería HDPE, éste seposiciona diagonal a la pendiente de camino se genera volcamiento lado de operador.
RESUMEN INFORMES RDP
DESGLOSE DEL PROBLEMA HECHOS DEL PROBLEMA (SIGDO KOPPER):
HECHOS DEL PROBLEMA (ACCIONA):
POSICIONAMIENTO DEL CAMIÓN DIAGONAL A LA PENDIENTE DE CAMINO MINERO EXISTENTE PROCEDIMIENTO NO ESTABLECE METODOLOGÍA/ESTÁNDAR PARA DESCARGA EN PENDIENTE. DEFICIENTE INSTRUCCIÓN DE LA LÍNEA DE MANDO DEL ÁREA RESPECTO A LA METODOLOGÍA DE DESCARGA. NO SE EVALÚAN NI SE COORDINAN LAS TAREAS A EFECTUAR EN EL ÁREA ÁREA INVOLUCRADA EN EL ACCIDENTE NO FUE CONSIDERADA EN INFORME DE FIN DE SEMANA COMO TAREA CRÍTICA. CAMIÓN NO CUENTA CON INCLINÓMETRO. NO EXISTE COMUNICACIÓN BIDIRECCIONAL ENTRE OPERADOR Y LORO VIVO.
ENTORNO: FALTA DE DELIMITACIÓN CON CONOS / PRETIL IRREGULAR/ EXISTE BACHE EN LA RUTA DEL CAMIÓN /ILUMINACIÓN ARTIFICIAL ADECUADA / ZONA CON COBERTURA CELULAR / BOTELLAS SUELTAS EN INTERIOR CABINA. PERSONAS: OPERADOR SIN LESIONES / SIN BRECHAS CONDUCCIÓN/ FIT 2000 A LAS 01:55 / ART CON OBSERVACIONES / ENFERMEDAD CRÓNICA CON MEDICACIÓN. EQUIPO: VELOCIDAD DEL CAMIÓN 19 KM/H / EQUIPO CON MANTENCIONES AL DÍA /
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DIRECTAS (DIAGRAMA ISHIKAWA) Empresa Sigdo Kopper Lluvia de ideas, diagrama de Ishikawa, árbol de falla, Jack knife, otro. Material
Método
Máquina
• •
❖ Camión no cuenta con inclinómetro
• •
Posicionamiento del camión diagonal a la pendiente de camino minero existente Procedimiento no establece metodología/estándar para descarga en pendiente. Deficiente instrucción de la línea de mando del área respecto a la metodología de descarga. Área involucrada en el accidente no fue considerada en informe de fin de semana como tarea crítica.
Volcamient o Tolva •
❖ Posicionamiento
camión diagonal pendiente
Persona
No se evalúan ni se coordinan las tareas a efectuar en el área.
del ala
Medio Ambiente
Métrica
ACCIDENTAGRAMA N°3 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
de Camion
ACCIDENTAGRAMA
N°03 2023 Empresa Acciona
I
Lluvia de ideas, diagrama de Ishikawa, árbol de falla, Jack knife, otro. M aterial
Máquina
- Peritaje mecánico pendiente a realizado. Falta informe.
-Falta de disponibilidad de conos para delimitación en el área. -Pretil en zona de relaves
Método
Falta actualizar procedimiento con requerimiento delimitación con cono.
Volcamiento de camión tolva (costado derecho), cargado con materialde relaves
-Falta de delimitación con conos -Pretil irregular -Existe bache en la ruta del camión -Zona con cobertura celular -Botellas sueltas en interior cabina.
- ART con observaciones. - Enfermedad crónica con medicación (Valaplex). .
Persona
Medio Ambiente
Métrica
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS RAIZ Causa Directa
Empresa Sigdo Kopper
Nivel 1 - ¿Por qué?
No se realiza un análisis y evaluación de riesgo de la tarea y entorno por parte de la supervisión.
Coordinación / Comunicación deficiente entre supervisores
No se define el alcance de la tarea de descarga entre supervisores Movimiento Tierra y Civil
Falta de claridad y/o definición por parte de la organización hacia los supervisores
No advierte el riesgo de volcamiento al descargar material en pendiente.
El operador desconoce la manera correcta de realizar el proceso de descarga de material en zonas de pendientes
En el proceso de evaluación de competencias de operador de camión, este homologa a un perfil de trasporte de carga general.
Porque 1 Porque operador se trasladó en su recorrido a menosde2 metros del borde derelleno.
Porque 2 Porque no se implementó la delimitación definida con conos e instrucción escrita entrega a lostrabajadores.
Maniobra inadecuada en el traslado de relleno empréstito hacia punto de descarga
Persona
Nivel 4 - ¿Por qué?
No fue considerada como tarea critica
En la evaluación de competencias de Operador de camión tolva no se considera la tareas de descarga en pendiente
Empresa Acciona
Nivel 3 - ¿Por qué?
No se considero la tarea en turno fin de semana
Posicionamiento incorrecto del camión en sentido diagonal a la pendiente. Posicionamiento del camión en proceso de descarga material con ángulo de inclinación lateral (Izquierda).
Nivel 2 - ¿Por qué?
Medio Ambiente Porque de acuerdo a lo observado en el entorno, y marcas de sus neumáticos no conduce atento a las condiciones del entorno.
El Entrenamiento en la operación del equipo fue deficiente, debido a que no considera la capacitación de carga/descarga en pendiente.
En sistema Chile Valora no existe perfil para evaluar operadores de camiones Tolva.
Nivel 5 -¿Por qué?
La organización efectúa una planificación y coordinación deficiente de la tarea.
Procedimiento no especifica la manera correcta de ejecutar esta actividad de descarga en pendiente. Herramientas gestión preventiva (ART, Liberación de área 360 PROCEDIMIENTO) no se identifica la manera correcta de realizar la tarea
La Organización no estableció los controles operacional para la descarga en pendiente en el procedimiento de trabajo.
La organización debe asegurar con su empresa certificadora de competencia un instrumento que evalué todos los aspectos asociados a la operación de un camión tolva.
Porque 3
Porque 4
Porque 5
Porque supervisión a pesar de conocer los requerimientos de uso de conos que distanciaban del borde, los utiliza en otros trabajos.
Porque el supervisor realiza una incorrecta evaluación del riesgo al no evaluar el entorno.
Porque la organización no ha llevado a cabo una correcta planificación, e Identificación, Evaluación y Control de los Riesgos.
Porque operador a pesar de estar instruido, realiza la maniobra de conducir apegado al borde de la plataforma.
Porque el operador no evalúa el riesgo de sobrepasar la medida de control de mantenerse alejadodel borde.
Porque la organización no aseguro la comprensión de la Capacitación, Competencias y Mejoras del Desempeño
Porque a pesar de tener espacio suficiente y buena iluminación se acerca hasta acercarse a un pretil irregular.
Porque la metodología no se evaluó la contención adecuada en esta parte del proceso.
Porque la organización no mantiene aplicado los elementos definidos en el controloperacional.
A
B
C
Métrica Porque no disminuye la velocidad ante las condiciones del entorno.
Porque se observan elementos y condiciones como botellas de agua, celular al interior de la cabina o fatiga/somnolencia.
Porque la organización no mantiene aplicado los elementos definidos en el controloperacional.
D
ACCIDENTAGRAMA
N°03 2023
DESARROLLO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN TÁCTICO (PIT) Empresa Sigdo Kopper Soluciones a causas raíces Causa raíz
Matriz de priorización
Palanca / Actividad La organización efectúa una planificación y coordinación deficiente de la tarea.
A
A
Alto
C
La Organización no estableció los controles operacional para la descarga en pendiente en el procedimiento de trabajo.
B
Impacto
B Medio
La organización debe asegurar con su empresa certificadora de competencia un instrumento que evalué todos los aspectos asociados a la operación de un camión tolva.
C
Bajo
Alto
Medio
Bajo
Esfuerzo
Prioridad III
Prioridad II
Prioridad I
Empresa Acciona Soluciones a causas raíces
A
Palanca / Actividad Supervisor realiza unaincorrecta evaluacióndel riesgo alno evaluarel entorno. A0 Incorporarun Jefe Turno Noche A1 Jornada de reflexión con foco en concientizar, sobre incidentes ocurridos en el Proyecto RajoInca. A2 Ejecución de Programa de Charlas Diarias con foco en desviaciones a los Controles Críticos. A3 Actualizarprocedimiento incorporandomejoras apretiles yconosen bordes. A4 Implementar protocolo de liberación diaria de parte del Supervisor. Verificar accesos, señalización,controlde pretiles y/oconos antesdel iniciodelasactividades.
B
Operador no evalúa el riesgo de sobrepasar la medida de control de mantenerse alejado del borde. B1 Aplica A1 / A2
C
Porque en la metodología no se evaluó la contención adecuada en esta parte del proceso. C1 Definir pretil adecuadoconsiderando lasparticularidadesdel material tiporelave.
D
Faltadeatención alascondiciones delentorno, previo alvolcamiento D1 Implementación segundo equipoFIT 2000. D2 Realizar al 100% de la dotación del turno de noche control FIT 2000 y al menos el 10% deladotación del turnodía. D3 Realizar comunicación radial con mensajes preventivos dos veces en la noche. D4 Implementar pausa activa a requerimiento Supervisor/ Trabajadores del turnonoche. D5 Implementación de Programa deSaludasociadoa calidaddesueño, con foco en pausas activas, descanso, actividad física, alimentación, calidad del sueño. D6 Revisar dieta de alimentación, con foco en evitar la somnolencia.
Alto
Impacto
Causa raíz
Matriz de priorización
A 4
C 1
A 3
D 4
D 3
A 0
A 2
Medio
D 2
D 1
D 5
A 1
D 6
Bajo
Medio
Bajo
Alto
Esfuerzo
Prioridad I
TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
Prioridad II
Prioridad III
ACCIDENTAGRAMA
N°03 2023
¿QUÉ APRENDIMOS? Empresa Sigdo Kopper
Se concluye que el accidente ocurre debido a: 1. Planificación deficiente de la tarea. (Deficiente evaluación de riesgos y claridad de límite de batería de responsable de la tarea). 2. Organización no establece controles operacionales para realizar de manera correcta la tarea de descarga en pendiente. 3. No asegurar con empresa certificadora de competencia un instrumento que evalué todos los aspectos asociados a la operación de un camión tolva.
Aprendizaje: 1. La organización debe asegurar que la supervisión mantenga permanentemente una presencia efectiva en terreno. 2. La organización debe asegurar una definición clara respecto de quien es el supervisor responsable de controlar las tareas. (límites de batería) 3. Los procedimientos de trabajo deben especificar la manera correcta de ejecutar la actividad, según las condiciones del entorno. 4. La organización debe asegurar con empresa certificadora de competencia un instrumento que evalué todos los aspectos asociados a la operación de un camión tolva.
Empresa Acciona
Se concluye que el accidente ocurre debido a: 1. La falta de una contención adecuada y la ausencia de una delimitación que restrinja la decisión del operador de acercarse al borde posibilitó que éste considerará transitar cerca de la orilla.
Aprendizaje: 1. La organización debe internalizar rápidamente los controles de riesgos y hacerlos de manera transversal a todas las áreas y actividades. Además, se debe tener disciplina operacional en la revisión delos controles y que éstos estén implementados antes del comienzo de las actividades.
TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°05 2023
AMAGO DE INCENDIO (EMPRESAS TECNOFAST) ¿QUÉOCURRIÓ? Vicepresidencia de Proyectos - Proyecto Rajo Inca. Empresa Tecnofast - 28-05-2023 Se produce sobrecalentamiento de cable eléctrico y humo visible en el exterior (parte inferior) del sector de la cocina modular del campamento "Tecnofast 1200" ubicado fuera del área industrial
RESUMEN INFORMES RDP
DESGLOSE DEL PROBLEMA HECHOS DEL PROBLEMA : A LAS 14:55 HRS SE INFORMA UN AMAGO DE INCENDIO EN LA PARTE INFERIOR DE LA AMPLIACIÓN DE COCINA CALIENTE. LA PERSONA QUE SE ENCONTRABA TRABAJANDO EN EL LUGAR OBSERVA HUMO VISIBLE Y PROCEDE A DAR LA ALARMA A VIVA VOZ Y PEDIR QUE EVACUEN. AL MOMENTO DEL AMAGO COCINA CALIENTE SE ENCONTRABA EN PRODUCCIÓN: EN LA PREPARACIÓN PARA EL DÍA 26-05-2023 SE ENCONTRABAN FUNCIONANDO TODOS LOS EQUIPOS DISPONIBLES DE COCINA CALIENTE. A LAS 12:00 HRS SE INICIA EL PROCESO DE RE TERMALIZACIÓN DEL ALMUERZO DEL DÍA 25-05-2023. Y EN PARALELO SE INICIA COCCIÓN DE ALIMENTOS PARA EL DÍA 26-05-2023. EL PROCESO CONTABA CON SU DOCUMENTACIÓN AL DÍA. PERSONAL PORTABA TODOS SUS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL. SELLOS DE HERMETICIDAD DESGASTADOS. ACUMULACIÓN DE GRASA Y HUMEDAD SOBRE CAJA ELÉCTRICA. SE INCORPORAN DOS CARGAS ADICIONALES AL DISEÑO, INTERVINIENDO UNA CAJA ELÉCTRICA DE PASO SOBRECALENTAMIENTO DE CONDUCTORES
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DIRECTAS (DIAGRAMA ISHIKAWA) Máquina
Material
Sellos de hermeticidad desgastados
•
Método
•
Acumulación grasa y humedad sobre caja eléctrica
Plan de mantenimiento no contiene inspección y reparación de sellos de hermeticidad
Sobrecalentamiento de unión de conductores
Amago de Incendio •
•
•
•
Personal constructor modifica proyecto eléctrico original
No Aplica
Mal apriete de los conductores en el conector cónico, no asegurando la fijación de los conductores.
Intervención de caja eléctrica de paso establecida por diseño
Persona
Persona
Medio Ambiente Medio Ambiente
Métrica Métrica
ACCIDENTAGRAMA N°5 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°05 2023
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS RAIZ Acumulación de grasa y humedad en caja eléctrica intervenida
Escurrimiento de grasas por lavado de pisos
La Organización no asegura que en su plan de manteniento este contenido la revisión y reparación de los sellos de hermeticidad.
Sello desgastado
A
Amago de Incendio Sobrecalentamiento de unión de conductores en caja de distribución ubicada bajo el módulo de Cocina Caliente
Por generación de arco eléctrico
Por mal apriete de los conductores en el conector cónico, no asegurando la fijación de los conductores.
Falta de prolijidad en la ejecución del trabajo
Mala posición del trabajador al momento de ejecutar el trabajo
Se toma decisión de incorporar dos cargas adicionales al diseño, interviniendo una caja eléctrica de paso establecida por diseño en lugar de difícil acceso
Personal constructor no realiza evaluación del impacto del cambio
La Organización no asegura la aplicación de la gestión del cambio.
B
DESARROLLO DEL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN TÁCTICO (PIT) Desarrollo del plan de implementación táctico (PIT) : desarrollar las acciones para resolver las causas raíces Soluciones a causas raícesMatriz de priorización Causa raízPalanca / Actividad
A
B
• • •
• •
Identificaciónde los puntos con bajadas de tubería a piso, para verificar estado y reparación de sellos de hermeticidad. Realizar pruebas de hermeticidad de los sellos. Actualizar Plan de mantenimiento incluyendo revisión y reparación de sellos de hermeticidad. Efectuar entrenamiento asociado al producto (sellos de hermeticidad) a través del proveedor.
Re instrucción a personal mantenedor y constructor sobre gestión del cambio Evaluación del entendimiento del personal mantenedor y constructores sobre gestión del cambio
A
Alto
B Impacto
•
Medio
Bajo ACIONES PARA RESTITUCIÓN DE COCINA CALIENTE 2 •Actualización y rediseño de la ingeniería eléctrica de cocina caliente 2 para restituir operatividad de esta área •Ejecución del rediseño de cocina caliente •Elaboración y entrega de protocolo y documentación final
Bajo
Medio
Alto
Esfuerzo
Prioridad I
ACCIDENTAGRAMA N°5 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
Prioridad II
Prioridad III
ACCIDENTAGRAMA
N°06 2023
EXPOSICION TRABAJADOR A ARC BLAST POR ARCO ELECTRICO (EIMISA) ¿QUÉOCURRIÓ? Vicepresidencia de Proyectos - Proyecto Rajo Inca. Empresa Echeverria Izquierdo - 09-08-2023 En cámara de banco ducto bajo torre de transferencia eléctrica, cuadrilla de eléctricos se encontraban realizando retiro de cables asociados a interruptor 52 C 203, los cuales estaban desconectados en ambos extremos. Luego de haber retirado aproximadamente 10 metros de cable con tecle de palanca desde el túnel de subestación, en la cámara de banco ducto se decide realizar corte de cables para optimizar el retiro del mismo. El trabajador eléctrico realiza corte en cable adyacente, el cual se encontraba energizado.
RESUMEN INFORME DE INVESTIGACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE Tipo de accidente
Interacción con energía eléctrica
Vicepresidencia
Vicepresidencia de Proyectos – Rajo Inca
Área
Planta concentradora DSAL
Fecha
09-08-2023
Hora
16:01 horas
Lugar
Cámara de cables de media tensión, Torre de transferencia
Consecuencias
1. 2. 3.
Exposición de trabajador a arc blast generado por arco eléctrico (Accidente con lesión) Corte de energía eléctrica en campamento DSAL por app 7 horas. Detención de actividades de Proyecto Rajo Inca
ACCIDENTAGRAMA N°6 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°06 2023
DIAGRAMA DE POSICIONAMIENTO DE CUADRILLAS DE TRABAJO
ACCIDENTAGRAMA N°6 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°06 2023
LINEA DE TIEMPO
ACCIDENTAGRAMA N°6 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°06 2023
ANÁLISIS DE LOS 5 POR QUÉ Capataz Juan Diaz se dirige al interior de túnel de Ambas cuadrillas del capataz Juan Diaz, realizan ART para cables desde donde se realizará la maniobra para el Mientras Carlos Iriarte va en búsqueda de la actividad de retiro cables y se distribuyen a ambos retiro de los cables. En otro extremo del banco de cortador de cable, trabajador Francisco Luna extremos del cableado. (Desde cámara torre de ductos al interior del túnel se encuentran tirando el separa la triada de cables energizada para transferencia hasta túnel de cables). cable con un tecle palanca los trabajadores Fernando realizar el corte. Fierro, Eduardo Bustos y dirigidos por el capataz Juan Díaz. Cuadrilla 2
¿Por qué se realiza un solo ART para ambas cuadrillas de trabajo? Porque el equipo de trabajo considera la maniobra como una sola tarea, aun cuando existen dos cuadrillas en distintos puntos y con riesgos diferentes.
¿Por qué se considera como un solo trabajo? Porque la tarea consistía solamente en el retiro del cable, no considerando el corte del mismo al interior de la cámara bajo torre de transmisión.
¿Por qué el trabajador separa triada de cables ¿Por qué el capataz decide supervisar la actividad que se encontraba energizada? desde el túnel y no en la cámara? Porque la triada de cables energizada y la Porque considera que maniobra de arrastre del desconectada eran similares tanto en color cable, es mucho más relevante que la tarea en la como diámetro y ambas se encontraban en cámara. ductos contiguos. Además, éstas no estaban identificadas y diferenciadas. ¿Por qué el capataz considera más relevante la actividad en el túnel y no en la cámara?
¿Por qué las líneas no estaban identificadas y diferenciadas?
Porque no considera el riesgo eléctrico en el entorno, al interior de la cámara.
Porque en la planificación no se consideraron los siguientes aspectos: 1.El corte del cable en el área. (Cámara) ¿Por qué el capataz no considera el riesgo eléctrico al 2.El paso a paso de la tarea. ¿Por qué no se consideró el corte del cable al interior de la interior de la cámara? 3.Entorno eléctrico peligroso. cámara? 4.Competencias de los eléctricos. Porque solo consideró el riesgo asociado la 5.Diagramas de líneas eléctricas. Porque no se realizó una adecuada planificación de la manipulación de un cable que se encontraba des actividad y no se realizó el paso a paso de la tarea. energizado y desconectado.
ACCIDENTAGRAMA N°6 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°06 2023
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
ACCIONES CORRECTIVAS ACTOS/CONDICIONES SUBESTÁNDAR
ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA
FALTA DE RIGUROSIDAD Y CONCENTRACIÓN POR PARTE DEL ELÉCTRICO QUE IDENTIFICA Y PREPARA EL CORTE DE CABLES ENERGIZADOS.
1.- EVALUACIÓN DE REQUISITOS Y COMPETENCIAS PARA IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS DE LA SUPERVISIÓN Y TRABAJADORES ELECTRICISTAS DEL CONTRATO, CON INFORME ENTREGABLE A DUEÑO DEL RIESGO CODELCO VP.
IDENTIFICACIÓN INADECUADA DEL RIESGO: FALLA EN EL CONTROL DE ENERGÍA PELIGROSA AL INTERIOR DE LA CÁMARA. IDENTIFICACIÓN DEFICIENTE DEL CABLE A INTERVENIR, ASÍ COMO EL DE LOS CABLES ADYACENTES.
2.- REALIZAR TALLER DE CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO CON SUPERVISORES Y TRABAJADORES ELÉCTRICOS DEL CONTRATO LA CUAL DEBE CONTAR CON SU RESPECTIVA EVALUACIÓN, CONSIDERANDO LAS SIGUIENTES TEMÁTICAS EN PROFUNDIDAD: RIESGO CRÍTICO DE INTERACCIÓN CON ENERGÍA ELÉCTRICA, CONSIDERANDO CADA UNO DE SUS CONTROLES CRÍTICOS. ESTÁNDARES ELÉCTRICOS DE CODELCO (REGLAMENTO ELÉCTRICO, SODI, INSTRUCTIVO LICENCIAS ELÉCTRICAS, ENTRE OTROS.) DESARROLLO DE INSTRUCTIVOS, CONSIDERANDO EL PASO A PASO DE LA ACTIVIDAD ESPECÍFICA, DIFERENCIÁNDOLO DE UN PROCEDIMIENTO GENÉRICO. DESARROLLO DE ART EN TERRENO Y SU PROPÓSITO Y RELEVANCIA EN LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y MEDIDAS DE CONTROL. USO DE TARJETA VERDE, ANTE LA PRESENCIA
ACCIDENTAGRAMA N°6 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°06 2023
ACCIONES CORRECTIVAS FACTOR ORGANIZACIONAL
ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA
ADMINISTRACIÓN VP Y EIMISA NO ASEGURAN EL INVOLUCRAMIENTO DE LA SUPERVISIÓN PARA EL 100% DE LOS TRABAJOS CON RIESGOS CRÍTICOS.
3.- REALIZAR UNA ESTRATEGIA DE APRENDIZAJE, ENTRENAMIENTO Y ESTANDARIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN, SUPERVISORES Y TRABAJADORES DE LA EMPRESA EIMISA, CONSIDERANDO LAS SIGUIENTES TEMÁTICAS EN PROFUNDIDAD: PLANIFICACIÓN Y ASIGNACIÓN DE SUPERVISIÓN Y CUADRILLAS ESPECIALIZADAS A TRABAJOS DONDE EXISTAN RC. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS EN TERRENO, CON ASOCIACIÓN A RIESGOS CRÍTICOS. RIESGOS CRÍTICOS Y SU METODOLOGÍA DE ANÁLISIS BOWTIE. DEFINICIÓN CLARA DE DUEÑOS DE RIESGOS Y DE CONTROLES CRÍTICOS AL INTERIOR DEL CONTRATO. MATRIZ DE RIESGOS DEL CONTRATO ACTUALIZADA Y CON RC INCORPORADOS. PROCEDIMIENTOS E INSTRUCTIVOS DEL CONTRATO ACTUALIZADOS Y CON RC INCORPORADOS.
ADMINISTRACIÓN EIMISA NO HA LOGRADO PERCOLAR DE FORMA EFECTIVA, LA IMPLEMENTACIÓN DE RIESGOS CRÍTICOS EN TERRENO Y EN PROCEDIMIENTOS, PRINCIPALMENTE EL RC INTERACCIÓN CON ENERGÍA ELÉCTRICA. ADMINISTRACIÓN VP Y EIMISA NO ASEGURA UNA ADECUADA PLANIFICACIÓN DE LAS TAREAS A REALIZAR Y LUEGO ASEGURAR EL CONTROL EN TERRENO DE LO ESTABLECIDO. ADMINISTRACIÓN VP Y EIMISA NO ASEGURA LAS COMPETENCIAS NECESARIAS PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES CON RIESGO ELÉCTRICO. ADMINISTRACIÓN VP Y EIMISA NO ASEGURA LAS COMPETENCIAS NECESARIAS PARA EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES CON RIESGO ELÉCTRICO.
4.- ACTUALIZAR REGLAMENTO ELÉCTRICO CORPORATIVO DONDE SE DEBE INCORPORAR: QUE TODA ACTIVIDAD EN LA QUE SE DEBA UTILIZAR SODI, SERÁ CONSIDERADA COMO CRÍTICA Y SE DEBE ANALIZAR BAJO LA GESTIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS ASOCIADAS AL RIESGO CRÍTICO N°1. ADMINISTRADOR DE CONTRATO O SUPERVISOR ESPECIALISTA DE CODELCO, DEBE VALIDAR LICENCIAS ELÉCTRICAS. 5.- ACTUALIZAR ESTÁNDAR CORPORATIVO SGSSO-I-012 INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE DESCONEXIÓN E INTERVENCIÓN “SODI” DONDE SE DEBE INCORPORAR: QUE TODO TRABAJO A REALIZAR EN ZONAS ADYACENTES A ÁREAS O LÍNEAS ENERGIZADAS, SE DEBE IMPLEMENTAR FORMULARIO ASOCIADO. QUE EN TODA TAREA DONDE EXISTAN FUENTES DE ENERGÍAS O LÍNEAS ELÉCTRICAS CON POSIBILIDADES DE ENCONTRARSE ENERGIZADAS, SE DEBE ESTABLECER UN MÉTODO PARA IDENTIFICARLA Y ASÍ EVITAR UNA INTERVENCIÓN ERRÓNEA. 6.- ACTUALIZAR INSTRUCTIVO CORPORATIVO PARA ENTREGA DE LICENCIAS ELÉCTRICAS, DONDE SE DEBE INCORPORAR EL REQUERIMIENTO EN QUE LOS ELÉCTRICOS DEBEN CONTAR CON AL MENOS UNA FORMACIÓN DE TÉCNICO NIVEL MEDIO O CERTIFICADOS OTEC O CHILE VALORA. ADEMÁS, LA MESA TÉCNICA ELÉCTRICA DEFINIRÁ LOS REQUISITOS PARA OTORGAR LICENCIAS DEPENDIENDO DE LAS ACTIVIDADES A DESARROLLAR, ÁREAS A INTERVENIR Y NIVELES DE TENSIÓN ELÉCTRICA.
ACCIDENTAGRAMA N°6 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°07 2023
APRISIONAMIENTO DE MANOS CON TIEMPO PERDIDO (EIMISA) ¿QUÉOCURRIÓ? Vicepresidencia de Proyectos Proyecto Rajo Inca. Empresa Echeverria Izquierdo 18-03-2023 Mientras realizaban retiro de trozo de cañería de 42" (1.3 m de largo) hacia el exterior del túnel de agua entre dos trabajadores de forma manual (rodando cañería) a nivel de piso, uno de ellos se aprisiona dedo medio de mano derecha entre cañería y muro de túnel.
Vicepresidencia de Proyectos Proyecto Rajo Inca. Empresa Echeverria Izquierdo 13-08-2023 Trabajador M1 piping, al realizar desplazamiento de cañería de 6" de red de incendio, en forma manual entre cuatro trabajadores a nivel de piso, toma esta de un extremo y se aprisiona dedo índice de mano derecha contra platina de baranda que se encontraba al costado de cañería.
RESUMEN INFORME DE INVESTIGACIÓN
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA CTP 1 18-03
Desglose del problema 1 Movimiento de cañería por terreno desnivelado. Manipulación inadecuada de cañería en el proceso de desplazamiento de esta. Trabajador no visualiza el riesgo al cual se expone en el movimiento de la cañería Trabajador no utiliza guante correspondiente a la actividad. Espacio reducido. Falta de sensibilización en el desarrollo de la actividad (baja percepción del riesgo). Falta de planificación de trabajo por parte de la línea de supervisión. Deficiente evaluación de los riesgos asociados a la actividad por parte de la cuadrilla y línea de mando. No se cumple metodología de trabajo según instructivo y no se incorpora la nueva secuencia (gestión del cambio).
CTP 2 13-08
Desglose del problema 2 La planificación del trabajo fue programada por supervisor de especialidad en lado norte de sala de bomba. Procedimiento no contiene metodología de trabajo para realizar el desplazamiento de cañería de forma manual. Art no visualiza evento de riesgo de atrapamiento. Procedimiento de Trabajo no considera realizar análisis detallado de los riesgos de Atrapamiento/Aprisionamiento al realizar desplazamiento de cañería de forma manual. Al momento de realizar desplazamiento de cañería entre 4 trabajadores, 2 por cada extremo y al aproximarse al desplazamiento todos ellos se encontraban expuesto a tener un contacto en sus extremidades superiores (manos). En el área se encontraba una baranda definitiva acopiada a un costado de cañería del cual esta impedía el libre desplazamiento del movimiento de ella. Para un mejor posicionamiento de acopio de cañería, esta debía desplazarse junto a otra cañería y así evitar el contacto directo con el piso, del cual al efectuar esta labor entre cuatro trabajadores se realiza una mala coordinación para su desplazamiento, esto hace que extremo oriente de cañería aprisione dedo índice de mano derecha con platina de baranda. Se deriva a accidentado a policlínico de faena para su primera atención.
ACCIDENTAGRAMA N°7 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°07 2023
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DIRECTAS DIAGRAMA CTP 1 - 18-03-2023 Title Unit of measure
Porque trabajadores manipulan cañería con movimientos cortos para retirarla.
Porque las condiciones de terreno no permiten el desplazamiento expedito de la cañería.
Porque el lugar donde se desarrolla el trabajo posee interferencias y distintos niveles en el terreno, donde se desplaza esta.
Aprisionamiento dedo medio mano derecha
Porque no se aplicó metodología según Instructivo de Desmontaje de cañerías interior túnel de agua y túnel de espesadores.
Porque existen líneas superiores que generan interferencias para la instalación de las orejas, además, estructura existente se encuentra oxidada en su base las cuales no aseguran la fijación y soporte de las maniobras manuales.
Por que en base a estas interferencias la Línea de Mando no realiza la gestión del cambio frente a la nueva metodología de trabajo realizada por ellos.
DIAGRAMA CTP 2- 13-08-2023 Title Unit of measure
Material
No Aplica
Personal no visualiza el riesgo de aprisionamiento de extremidades superiores Posicionamiento inadecuado de manos sobre el borde de cañería desplazada.
Máquina
Procedimiento no contiene metodologíala para actividades de desplazamiento manual de cañería.
No Aplica
Aprisionamiento dedo índice mano derecha.
Espacios reducidos de trabajo. Acopio de baranda definitiva a un costado de cañería. Interferencia entre baranda y cañería al momento del desplazamiento.
No Aplica
Actividad realizada en turno de día.
Persona
Medio Ambiente
Lege d Leg d
Método
Métrica
ACCIDENTAGRAMA N°7 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
ACCIDENTAGRAMA
N°07 2023
IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA RAÍZ CTP 1 - 18-03-2023 Por qué?
Por qué?
Por qué?
Por qué?
Porque el lugar donde se Title Porque trabajadores Porque las condiciones de desarrolla el trabajo posee Unit of measure manipulan cañería con terreno no permiten el interferencias y distintos movimientos cortos para desplazamiento expedito niveles en el terreno, donde retirarla. de la cañería. se desplaza esta.
Por qué?
Legen d Legen d Legen d
Porque existen líneas superiores que generan Por que en base a estas se aplicó interferencias para la interferencias la Línea de según instalación de las orejas, Mando no realiza la gestión Instructivo Desmontaje de además, estructura del cambio frente a la nueva cañerías interior túnel de existente se encuentra metodología de trabajo agua y túnel de oxidada en su base las realizada por ellos. espesadores. cuales no aseguran la fijación y soporte de las maniobras manuales.
Por qué trabajador se aprisiona dedo medio de Porque no mano de derecha metodología
CTP 2- 13-08-2023 Identificación de Causas Raíz Legen d Legen d Legen d
5 Por Qué – El primer nivel son las causas directas identificadas en el paso 4
Title Unit of measure No visualiza el riesgo de aprisionamiento de extremidades superiores para la condición de terreno en la actividad de desplazamiento de cañería de 6”en forma manual.
Aprisionamiento dedo índice mano derecha.
Posicionamiento inadecuado de extremidades manos sobre cañería al momento ser desplazada.
No existe análisis de riesgo para la actividad de traslado de cañería de red de incendio de forma manual.
Porque no hay una adecuación entre la condición presente del sitio, y la metodología utilizada para el desplazamiento de cañería.
Porque no se considera la interferencia que se presentaba al momento de desplazar cañería.
Procedimiento de trabajo no contiene una metodología detallada para actividad de desplazamiento de cañería.
Manos se posicionan en zonas en donde quedan expuestas a puntos de atrapamiento.
ACCIDENTAGRAMA N°7 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
Fallas en el proceso establecimiento de controles operacionales para riesgos No críticos
A
Mala coordinación al momento de efectuar el desplazamiento de la cañería.
B
ACCIDENTAGRAMA
N°07 2023
SOLUCIÓN CAUSAS RAÍCES CTP 1 - 18-03-2023 Soluciones
Plan de acción – Compromisos Title
Unit of measure
Modificación de instructivo Desmontaje de cañerías interior túnel de agua y túnel de espesadores. Capacitación sobre la realización de la Gestión de Cambio a Jefes de Área y Línea de Supervisión Aplicación de Lista de Evaluación de Procedimientos / Instructivos
Aplicación de Lista de Evaluación de Procedimientos / Instructivos (Verificación que realizan jefe de área y APR en terreno)
CTP 2- 13-08-2023 Legen d Legen d Legen d Legen d
Desarrollo del plan de implementación táctico (PIT) : Desarrollar las acciones para resolver las causas raíz. Soluciones a causas raíces Causa raíz Palanca / Actividad
A
Matriz de priorización
Title desmontaje, fabricación y montaje Incorporar en el procedimiento de cañería 4600021367-03000-PROCS-00026 los riesgos de Unit of measure aprisionamiento de extremidades superiores (manos). Evaluación de entendimiento de procedimiento de desmontaje, fabricación y montaje de cañerías 4600021367030000-PROCS-00026 de su nueva revisión. Evaluación línea de mando medio en percepción del riesgo y formas de liderazgo (capataces y supervisores).
Alto
Impacto
6
B
A
Medio
Alt o
Medio
Bajo
B
Incorporar en procedimiento de desmontaje, fabricación y montaje de cañería metodología de al desplazar o manipular una cañería, ésta debe ser sin exposición manos y debe ser con elementos de izaje (eslinga) en sus extremos.
Baj o
Prioridad I
Esfuerz o
Prioridad II
ACCIDENTAGRAMA N°7 / 2023 TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES- PROYECTO RAJO INCA
Prioridad III