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Dépôt légal septembre 2024
Imprimerie Yonnaise
Mouilleron le Captif, France
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S o m m a
Éditorial
J-J. Legrand
Programme du 44e Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique
Paris, Palais des Congrès, 13 et 14 septembre 2024
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
J-P. Amsellem (Mérignac)
Structura®, nouveau né de la gamme Profhilo®, aboutissement de la technologie Nahyco®
A Lambert (Paris)
Et si le muscle orbiculaire de la bouche était un biais cognitif ?
I. Beille (Meylan)
La régulation de la médecine esthétique : un nouveau cadre pour sa pratique
J-P. Meningaud (Créteil)
d i t o
ÉCher(e)s Collègues,
Cher(e)s Ami(e)s,
Lorsqu’en 1973, j’ai pour la première fois prononcé les mots « Médecine Esthétique », et que j’ai créé la Société Française de Médecine Esthétique, je ne pen-
sais pas que 50 ans plus tard des dizaines de milliers de médecins dans le monde pratiquerait cette médecine esthétique que j’avais initiée.
Des dizaines de Congrès de médecine esthétique sont organisés chaque année dans le monde, mais en France, le Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique est le Congrès auquel il est essentiel de participer.
C’est au Congrès de la SFME que l’on apprend les dernières techniques médicales à visée esthétique.
C’est au Congrès de la SFME que l’on rencontre tous les Laboratoires et les industriels de l’équipement en médecine esthétique
C’est au Congrès de la SFME que l’on échange avec les confrères les informations sur sa pratique de médecin esthétique.
Comme chaque année, le 44è Congrès de la SFME aura lieu au Palais des Congrès de Paris, le vendredi 13 et le samedi 14 septembre prochain.
Vous êtes plusieurs milliers en France à pratiquer des actes de médecine esthétique.
Grace à vous, qui avez mis au point des traitements à visée esthétique performant, grâce aux industriels qui ont créé dans leur Centre de Recherches les produits et les appareils que vous utilisez chaque jour dans votre pratique, cette médecine esthétique est devenue une activité médicale à part entière.
Mais jusqu’à présent elle n’était pas reconnue comme telle.
Cette année la reconnaissance tant attendue va, je l’espère, se concrétiser.
Lors du 44ème Congrès de la SFME, le Conseiller Ordinal National en charge du dossier, viendra faire au nom du Conseil National de l’Ordre des Médecins, un point de situation sur le dossier de la reconnaissance de l’activité de médecine esthétique.
Il précisera les modalités de l’enseignement universitaire, les conditions d’obtention du diplôme national, et pour les confrères exerçant déjà la médecine esthétique, les conditions de la valorisation de leurs acquis.
Je vous invite à venir nombreux cette année à notre Congrès annuel, ce sera l’évènement incontournable de la rentrée pour les médecins esthétiques
Dans l’attente de vous accueillir en septembre au Palais des Congrès de Paris,
Docteur Jean-Jacques LEGRAND
Président de la Société Française de Médecine Esthétique
Cordialement
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
1INTRODUCTION
(Photo 1)
La graisse sous cutanée joue un rôle morphologique essentiel dans l’esthétique du visage. À la manière d’un voile elle adoucit les formes et efface les saillies ostéo- musculaires sous-jacentes en atténuant leurs côtés abrupts et en les arrondissant. Chez l’adulte jeune à visage ovalaire, le triangle de la beauté ou triangle d’or équilatéral repose sur trois piliers : les tempes, les pommettes et le menton. Ainsi un beau visage féminin n’est pas seulement caractérisé par son aspect tendu, lisse et sans ride, mais aussi par les rondeurs harmonieuses et ses lignes courbes (Photo 2).
* Email : massimo@robiony.it
En cas de surcharge graisseuse, celle-ci prédomine au niveau de la partie inférieure et sous l’effet de la pesanteur, le visage paraît alourdi, bouffi, le relief mandibulaire est effacé et la jonction cervico-mentonnière manque de définition (Photo 3). Inversement en cas d’atrophie graisseuse, celle-ci affecte préférentiellement le 1/3 inférieur du visage qui paraît émacié, décharné, aplati, anguleux, et manque de grâce du fait de l’absence de relief et de courbures.
Photo 1.
J-p. AMSELLEM* Mérignac
Photo 3
Photo 2.
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
DONNÉES hISTOLOGIqUES
Comme pour le corps, on distingue deux sortes de graisse au niveau du visage :
- Une graisse métabolique localisée en périphérie (joues, régions latérales du cou), donnant lieu à des échanges métaboliques en permanence.
- Une graisse génétique ou de réserve, extrêmement stable et localisée électivement au niveau des régions sous-mentale, sous maxillaire et nasogénienne
Le tissu graisseux occupe différents espaces au niveau de la face :
- Le plan sous-cutané (graisse sous cutanée).
- Le plan sous Platysmal (graisse sous Platysmale).
- La région jugale profonde sous-aponévrotique (boule de Bichat).
La peau et la graisse sous-cutanée sont toutes les deux d’origine ectodermique et forment ensemble le système adipo-cutané superficiel ou SACS (Trepsat).
Leur vascularisation est commune Relativement fine dans la région péri-auriculaire, la couche graisseuse sous cutanée s’épaissit au fur et à mesure que l’on s’éloigne de l’oreille et constitue en définitive la charpente de la moitié inférieure du visage.
Les principales accumulations graisseuses intéressent les régions sous mentale et sous-maxillaire (double menton), naso-labiale supérieure et inférieure (bajoues) malaire et parotidienne.
DONNÉES ANATOMIqUES
(Photos 4 et 5)
Le visage humain ne vieillit pas de façon uniforme. On distingue des zones fixes représentées par les secteurs S1 et S3 et des zones mobile secteur 2.
Les zones fixes restent le plus souvent dans la même position, définissent l’identité d’un individu Ce sont des zones fixes car il existe des ancres entre la peau et les muscles.
Les zones mobiles qui sont situées entre les zones fixes et sont sujettes à la gravité. La graisse superficielle est composée de plusieurs compartiments de graisse qui 5
Photos 5.
Photo 4
sont séparés ce qui explique leur facilité à ptoser pro- gressivement. Alors que la graisse profonde est consti- tuée d’un seul bloque ce qui explique la quasi impossi- bilité de glissement.
CRITÈRES DE BEAUTÉ DU VISAGE
Ce nombre d’or qui fascina des générations de chirurgiens est l’expression numérique du théorème d’Euclide : « Pour qu’un tout, partagé en deux parties inégales, paraisse beau, il doit y avoir, entre la petite et la grande le même rapport qu’entre la grande et le tout. » Si un beau visage féminin est un triangle parfaitement équilatéral entre les os malaires et la pointe du menton, il peut exister une légère définition en léger creux de l’espace malaire-maxillaire, qui a fait le succès ciné- matographique de Marlène Dietrich en donnant un air mystérieux au visage Le fait d’avoir des bajoues va détruire ce triangle de beauté, et transformer ce triangle en un rectangle. Pour embellir nos patientes il est essentiel de traiter ces bajoues pour reconstruire le triangle d’or et ainsi créer la Beauté.
LA BEAUTÉ DU VISAGE : L’OVALE
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
Si on considère le visage comme un tableau, on peut dire que l’ovale en est le châssis. Il suffit qu’il s’altère, s’affaisse ou devienne flasque pour que la toile perde sa tension, sa structure, et du même coup sa jeunesse et son éclat. Le poids des kilos le dénature, le poids de l’âge le détruit, rien n’est plus disgracieux pour un visage qu’on ovale qui perd son ovale. Or un bel ovale, est un ovale qui imite la forme serrée de l’œuf. C’est vers la cinquantaine que le bas du visage s’alourdit pour prendre une forme rectangulaire moins élégante. Les bajoues s’accentuent et les pommettes auront ten- dance à s’aplatir, perdre leur modelé et s’affaisser
6
ORIGINE DE LA BAJOUE
(Photo 6)
Le relâchement cutané dû au vieillissement entraine un glissement des tissus cutanés et sous cutanés vers la partie inférieure du visage
Le muscle réagit à l’allongement en se rétractant favorisant ainsi - D’une part le pli cutané - D’autre part l’accentuation de la dépression au niveau du point d’ancrage musculaire.
Quatre ligaments vont tenter de s’opposer au glissement
vers le bas (Photos 7, 8 et 9) :
- Le ligament cutané zygomatique.
- Le ligament massétérin
- Le ligament parotidien.
- Le ligament mandibulaire de Furnas : né du périoste 1 cm au-dessus du rebord mandibulaire dans son tiers inférieur, sur la ligne d’insertion du platysma et du D.A.O., et court horizontalement à 5 mm en éventail vers la peau Retient la région cutanée parasymphsaire et s’oppose à la gravité de la bajoue.
C’est le ligament mandibulaire qui est responsable des Jaw Lines
Le ligament massétérin est responsable de l’affaissement des joues, des marionnettes lines et des commissures labiales.
Lors du vieillissement on a un glissement de la joue qui est dû au relâchement des ligaments mais aussi à la distension musculaire provoquant un alourdissement important des tissus graisseux créant ainsi une accumulation sous-jacente (Photo 10) 4 5
Photo 6 : Glissement de la joue lors du vieillissement.
Obicularis ligament
Photo 8.
Photo 7.
Photo 10.
Photo 9.
7TRAITEMENTS
A - LA SECTION DES ATTAChES
MUSCULAIRES
AU REBORD OSSEUx BASILAIRE
(Photos 11 et 12.)
Il faut réaliser une section de ces attaches musculaires au rebord basilaire à l’aide d’une aiguille de 18 G. Au niveau du contact osseux il faut réaliser un balayage en éventail à l’aide du biseau d’une aiguille 18 G, au contact du périoste pour sectionner les attaches musculaires et ligamentaires.
Dans un second temps une injection de fillers peut être bénéfique pour le patient
La section de ces attaches musculaires et ligamentaires va permettre un soulagement des tensions musculaires.
Le but est de libérer les attaches du D.A.O sur le rebord mandibulaire
Se fait sous anesthésie locale Lidocaïne adrénalinée.
B - LES fILS
TENSEURS
CRANTÉS On utilise des fils
crantés résorbables en PDO (Polydiaxonone) ou PCL (Polycaprolactone)
Étant donné que le vieillissement est dû à deux
vecteurs :
(Photos 13, 14 et 15) :
- Un vecteur vertical : dû à la gravité
- Un vecteur latéro-interne dû aux attaches musculaires.
Il va donc falloir lutter contre ces deux vecteurs pour contrecarrer ces forces négatives
Le premier point d’entrée sera fait entre les deux arcs zygomatiques pour lutter contre le vecteur vertical et le deuxième mandibulaire pour lutter contre le vecteur latéral.
Pour le confort du patient on fera une anesthésie tronculaire du nerf infra-orbitaire et du nerf mentonnier Résultats (Photo 16).
C - TRAITEMENT pAR LE VECTEUR fACE LIfT :
ACIDE
hyALURONIqUE STyLAGE xL®
(Photo 17) L’idée est de réaliser un lifting médical du visage pour traiter la bajoue.
Il existe quatre points fixes anatomiques dans le visage.
- Le point fixe orbital.
- Le point fixe zygomatique
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
11 et 12.
14 et 15.
Photo 13.
Photos
Photos
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
ces injections qui va lifter le visage et par voix de consé- quence traiter la bajoue Les résultats ne seront visibles qu’après un mois temps nécessaire à l’apparition de la fibrose. D - TRAITEMENT pAR CANULATION LyTIqUE (RÉSULTATS à LONG TERME)
Bilan préopératoire. - L’interrogatoire Très important, précisera la prise éventuelle de médica- ments. Chez les sujets âgés il existe souvent une poly-
médication, en particulier les anticoagulants, ou la prise d’aspirine en petites quantités à visée cardiovasculaire préventive L’aspirine est un anti agrégant plaquettaire dont l’action dure une semaine … Se méfier aussi de certaines associations néfastes avec la Lidocaïne, comme par exemple les béta bloquants En cas de prise d’AVK, il suffit bien sûr, de les arrêter 48h avant l’intervention et de les reprendre le lendemain de l’intervention, en accord, il va de soi, avec le cardiologue.
- Le bilan classique
NFS, VS, TP TCK, Glycémie à jeun, Sérodiagnostic HIV, Hépatites.
- Étape 1 : le marquage au KMNO4
Les dessins jouent un rôle majeur, car ils permettent de bons repères de la zone à traiter une fois l’hydrotomie réalisée.
Dessiner de façon très précise la bajoue avec du permanganate du potassium en solution saturée (éviter les feutres car ls peuvent entrainer des hyperpigmentations au niveau des points d’entrée très disgracieux au niveau du visage) et d’autre part ce marquage persiste tout au long de l’intervention, malgré la Bétadine ou l’écoulement du sérum ou du sang sur la peau
Le marquage doit se faire en position debout, de façon très précise car il joue un rôle essentiel dans le résultat esthétique
Étape 2 : la prémédication
On peut utiliser un anxiolytique par voie sublinguale ou du Rivotril en gouttes à faible dose.
S’assurer que le patient ne prenne pas d’anticoagulants ni prise d’aspirine
- Étape 3 : la désinfection à la Bétadine dermique
Demander au patient de prendre la veille et le jour de l’intervention une douche à la Bétadine Scrub
Désinfection à la Bétadine dermique le jour de l’intervention Le patient est en position décubitus dorsal. On installe des champs opératoires stériles.
- Étape 4 : l’anesthésie locale
(Photo 18)
On fera deux points d’entrée un pré auriculaire et un autre au niveau du tiers inférieur du sillon naso-génien. Au niveau de ces deux points on fera une injection intra dermique de Xylocaïne adrénalinée.
Puis à partir de ces deux points d’entrées anesthésiés
on réalise une hydrotomie avec la formule suivante :
- 1OO cc NACL 0,9%
- 0,5 mg d’Adrénaline
Photo 17.
Photo 16.
- 3 CC de bicarbonates (pour l’effet tampon) - 100 mg de Lidocaïne.
Ce mélange sera préparé à l’avance et placé au frigidaire pour optimiser la vasoconstriction
L’hydrotomie doit être importante pour entrainer une magnificence des adipocytes (entre 40 et 60 cc par côté)
Cette infiltration sera faite avec une canule de 20 G /12 cm.
Ce mélange sera injecté lentement, en restant strictement dans le plan sous cutané. La couleur de la peau devient blanche, témoin de l’efficacité de l’adrénaline qui provoque la vasoconstriction
Cette progression lente de proche en proche est essentielle, car elle réalise une véritable hydro-dissection au niveau des « tractis » fibreux et des éventuelles synéchies préexistantes et secondaires à d’autres actes esthétiques
- Étape 5 : Le temps de latence
Le temps de latence doit être de minimum 20 minutes pour obtenir une bonne vasoconstriction. Pendant ce temps de latence on placera des packs de glace au niveau des mandibules pour potentialiser la vasoconstriction.
- Étape 6 : La canulation lytique (Photo 19)
Ce premier temps opératoire consiste en une tunnellisation, appelée aussi canulation, non aspirative en plans croisés, par le point d’entrée pré-auriculaire et le point d’entrée au niveau du tiers inférieur du sillon naso-génien
Avec une canule de 2 mm de diamètre en dirigeant l’orifice de la canule vers le bas (vers la mandibule) on réalise une canulation, réalisée par des va et vient dans le plan graisseux afin de détruire un maximum les adipocytes. Le geste doit être sûr et régulier et balayer ainsi non seulement la bajoue mais aussi la mandibule
Une hémi-mandibule est traitée dans un premier temps et permet d’apprécier l’ovale du visage qui est redessiné
uniquement par la lipo-destruction induite par la tunnelisation L’autre hémi-mandibule est traitée de façon symétrique.
- Étape 7 : La canulation rétractile
(Photo 20)
Aves la même canule mais cette fois avec l’orifice dirigé
vers le haut on va réaliser un décollement périphérique pour obtenir une bonne rétraction
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
Selon Illouz, la fibrose cicatricielle induite par la canulation est aussi importante qu’un décollement au cours d’un lifting.
Les incisions sont fermées avec un stéri-strip
Photo 18.
Photo 19
Photo 20.
DISCUSSION ET COMMENTAIRES
RÉSULTATS
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
LES SUITES OpÉRATOIRES
Un drainage lymphatique manuel est recommandé dès le lendemain de l’intervention à raison de deux à trois séances par semaine pendant deux semaines. Un bandage compressif sera mis en place pendant 24H Une antibiothérapie est prescrite ainsi que des anti œdémateux.
LES COMpLICATIONS
- Bénignes - œdèmes : 2 à 6 jours - ecchymoses : le plus souvent modérées. - douleur : minime, plutôt une gêne.
- Graves (Photos 21, 22, 23 et 24)
. Lésion de la branche mandibulaire du nerf facial : Peut entrainer une paralysie du D A O et impossibilité pour la patiente d’abaisser sa lèvre inférieure lors du sourire.
. Lésion du nerf mentonnier : hypo esthésie ou dysesthésie au niveau du menton et de la lèvre inférieure
. Hématome ; très rare.
Infection : si faute d’asepsie
hypothèse : La canulation non aspirative permet d’obtenir un tissu fibreux cicatriciel et une rétraction cutanée et ainsi redéfinir l’ovale du visage Cette canulation doit se faire strictement dans le tissu graisseux afin de provoquer une cicatrisation graissegraisse Dans un premier temps : canulation profonde, pour entrainer une lyse physique des adipocytes. Dans un deuxième temps : canulation superficielle, garant d’une bonne rétraction cutanée Cependant pour obtenir de bons résultats il ne faut pas que la bajoue soit trop importante.
11
RÉSULLTATS
(Photos 25, 26, 27, 28, 29 et 30)
- 20 % au bout de 10 jours - 50 % au bout de 3 semaines.
- 100 % au bout de 3 mois.
CONCLUSION
La canulation lytique provoque une destruction physique des adipocytes
La tunnellisation provoque une fibrose cicatricielle qui permet de redéfinir l’ovale du visage.
Photos 21, 22, 23 et 24
On obtient un effet lifting grâce à la fibrose cicatricielle rétractile, permettant une restauration de l’ovale du visage Les conditions de sécurité sont réalisées par une infil- tration tumescente de qualité et l’utilisation de canule mousses de diamètre égal ou inférieur à 2mm Les résultats vont dépendre bien sûr du profil de l’opéré, mais aussi de la qualité de l’opérateur.
La bajoue : résultat à long terme par la canulation lytique
BIBLIOGRAphIE
1 - ILLOUZ YG – La sculpture chirurgicale par lipoplastie Arnette (297-315).
2 - AMSELLEM J-P Beauty is in the fat 2010
3 - AMSELLEM J-P La beauté sublimée 2015
Conflit d’intérêt : L’Auteur indique être consultant pour les Laboratoires Vivacy
