Vol. XXXXVIII - N° 189 - mars 2021 - ISSN 0249-6380
vol. XXXXvIII - n° 189 - MARS 2021 - ISSn 0249-638
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Sommaire
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Pré-programme du 41e Congrès de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique Paris, Palais des Congrès, 3 et 4 septembre 2021 ........................................................... 7 Photo-rajeunissement du dos des mains H. Cartier, C. Maire (Arras) .......................................................................................................... 11 Mises au point sur les hyaluronidases et leurs utilisations pour les complications vasculaires graves des injections d’acides hyaluroniques volumateurs J. Allali (Paris) ........................................................................................................................................... 19 Liplush : analyse dimentionnelle des lèvres par rapport au tiers inférieur du visage durant leur augmentation avec un acide hyaluronique A. Lazzarotte, E. Stella, A. Tel, M. Robiony (Udine, Italie) D. Bertossi, R. Nocini (Vérone, Italie) ................................................................................... 33 Petite étude comparative entre des données ultrasonographiques de l’épaisseur de la peau et les études histologiques et par IRM P. Micheels, St. Besse, J. Rouijel, B. Elias, S. Viski (Genève, Suisse) ............................................................................................. 47
L’observatoire des produits de comblement ou comment avoir une activité sereine en temps de Covid-19 M. Baspeyras (Bordeaux) ................................................................................................................. 57
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« Ce que dit ainsi le profond langage. Ce parler muet de sens animaux. Sans bouche et sans yeux miroir sans image. Ce frémir d’aimer qui n’a pas de mots » Extrait de : « Les mains d’Elsa », Le Fou d’Elsa, Louis Aragon
L
Photorajeunissement du dos des mains H. CARTIER*, C. MAIRE Arras
* Email : huguescartier@gmail.com
a main, cet organe si particulier, peut faire l’objet de toutes les attentions lorsqu’avec le temps et l’exposition solaire, sa structure et sa texture cutanée se modifient. Le photo-vieillissement s’exprime surtout par une peau plus fine, sur laquelle se constellent des lentigos solaires.
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ANATOMIE – EFFET DU TEMPS
Le revêtement cutané de la face dorsale de la main est fin et souple, sans appui sur le squelette sous-jacent ce qui explique son glissement naturel. Elle est pourvue d’annexes pilo-sébacés mais peu denses ce qui explique en partie la relative facilité à la cicatrisation. La couche cornée y est mince (0,02 mm) et ne reprend pas la structure des papilles du derme, il n’y a donc pas d’empreinte digitale. La main est une zone anatomique « photo-exposée » et soumise aux agressions climatiques, mécaniques et chimiques. Les vieillissements chronologique et extrinsèque, notamment photo-induit, se conjuguent donc pour altérer sa peau progressivement. Celle-ci va au cours du temps s’atrophier d’environ 3 % tous les 10 ans avec un amincissement de l’épiderme, du derme, une fonte de l’hypoderme et une raréfaction des annexes pilo-sébacées. Sa texture se modifie, elle prend progressivement un aspect déshydraté et se couvre de lésions pigmentées plus ou moins bénignes : éphélides, lentigos solaires (tâches dites « séniles »), de lésions dyskératosiques plus ou moins colorées en fonction du degré d’oxydoréduction de l’hyperkératose : verrues planes, kératoses séborrhéiques ou kératoses actiniques. Les mélanomes y sont néanmoins rares (mélanome de Dubreuilh) à la différence du visage. Les structures vasculaires dermiques déjà graciles, les veines de plus en plus turgescentes et le support graisseux quasi inexistant, qui n’assure pas son effet coussin d’absorption des chocs sous le coup des microtraumatismes, favorisent les ecchymoses et autre purpura de Bateman.
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Photo-rajeunissement du dos des mains Il existe plusieurs échelles de vieillissement du dos des mains validées, mais on peut prendre en considération celle définie en 4 grades dans la publication récente de Lee et al., le quatrième grade correspondant à une fonte graisseuse, des tendons visibles, une atrophie dermique avec une finesse de la peau « papier cigarette » et des signes d’héliodermie marquée par des lentigos solaires (1).
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B - LES LASERS PIgMENTAIRES Le laser alexandrite long pulse (755 nm) ; bien connu en mode épilatoire, peut selon le même mode opératoire, effacer les lentigos solaires. C - LA LUMIèRE PULSéE
LE PHOTO-RAJEUNISSEMENT
Les techniques actuelles photoniques ne permettent pas de reconstituer totalement une peau jeune et épaisse. En effet, l’altération élastosique du derme et la raréfaction des annexes pilo-sébacées rendent problématique tout geste abrasif restructurant à visée de néo-collagénèse tels que peelings au phénol ou abrasions au laser CO2, trop ablatifs. On réépaissit néanmoins et on regalbe le dos d’une main par des injections de produits inducteurs ou protecteurs comme les acides hyaluroniques, l’hydroxyapatite de calcium ou la graisse. Le mix de plasma riche en plaquettes et de micro-émulsion adipocytaires, sont tout aussi intéressantes. (2) Pour rajeunir la main, on agit également sur le teint et en moindre mesure sur la texture cutanée de la peau du dos de la main par des techniques non ablatives. A - LES LASERS vASCULAIRES Les lasers à ondes courtes, tel le laser KTP 532 nm, le laser à colorant pulsé, sont les premiers à avoir été utilisés pour le rajeunissement des mains. Leur faible pénétration et leur absorption par tout ce qui est pigmentés, corollaire de leur longueur d’onde, leur permet de modifier la texture cutanée par un effet de microbrûlures et d’effacer des lentigos solaires. Il faut découpler les systèmes de froid pour induire cet effet photo-thermique mais réduire le temps de pulse à moins de 10 ms avec des fluences adaptées selon les appareils. Le but est d’obtenir un aspect grisâtre ou juste un hyper contraste des lentigos qui se noircissent. L’aspect gris blanc est déjà le signe que l’effet thermique est trop important. On peut tirer quelques tirs successifs mais la technique doit rester observationnelle, guidée par la dermoscopie si nécessaire.
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Ces appareils, comme le laser KTP 532 nm ou son pendant, le laser Nd-YAG 1064 nm, peuvent être utilisés en mode balayage à faible fluence pour induire un effet photo-thermique afin de relancer la néo-collagénèse du dos de la main. Il faut du temps, de la patience, et de la détermination pour obtenir un bénéfice visible. On peut ainsi comprendre Oktem et al., qui n’y voient qu’un intérêt limité voire une absence d’intérêt tout simplement. (3)
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Il existe de nombreux modèles sur le marché français et mondial. Il est bien difficile de savoir celle qui conviendra à chacun mais toutes donnent de bons résultats. Le « chromo-cible » principal pour agir sur les signes d’héliodermie du dos de la main est le « noir-marron » comme pour les lasers sus-cités. Il est néanmoins nécessaire de savoir conjuguer les différents filtres et connaitre suffisamment son appareil pour le paramétrer en adaptant le séquençage des pulses et le mode de filtrage. D’aucuns diront que tel ou tel filtre à une passe haut plus (cut on), serait plus performant qu’un autre. En fait plus la longueur d’onde tire vers le vert (passe haut 500 nm) plus l’absorption de la lumière est superficielle, plus elle tire vers le rouge (610 nm) plus elle est pénétrante. Entre les deux, on trouve le jaune - vert (515 nm) ou l’orange (550 nm) qui ont la faveur de la plupart des appareils de L.I.P. Ces derniers associent en effet une bonne absorption des cibles pigmentaires et vasculaires avec un certain degré de pénétration. Pour les puristes, le filtre polychromatique est moins spécifique que l’onde monochromatique d’un laser mais elle apparait suffisante pour éclaircir voire détruire les taches brunes qui constellent le dos d’une main. Par ailleurs, son action vasculaire et l’effet thermique des plus longues longueurs d’ondes qui génère la libération de protéines de choc thermique (HSPs), participent également à la restructuration dermo-épidermique. C’est pour cette raison qu’au fur et à mesure des séances, la texture cutanée s’améliore pour conférer à la peau un aspect lissé, velouté et sans tache. La surface de traitement de la lumière pulsé permet de traiter des carrés de 1 cm² à des rectangles de 5 cm². Plus elle est grande, plus la sensation de chaleur ressentie est intense. Certains appareils utilisent un système de froid contact par effet Peltier, d’autres aucun. Les fluences y sont alors moins importantes. De même, le
mono pulse (10-15 ms) peut être considéré comme plus agressif que le double pulse (5 msx2) avec un inter pulse (10 ms) qui laisse le temps à la peau à disperser la chaleur emmagasinée. En pratique, on procède de la même façon qu’avec les lasers, les taches doivent brunir puis se désagrègent en quelques jours sous forme de croûtelles.
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- Moreno-Arias et coll. utilisent plusieurs filtres pour leur lumière pulsée dans différents sites anatomiques (590-615-755 nm, 34-38 J/cm², double pulse). Ils éclaircissent ainsi en 2 à 4 sessions 76 à 100 % des lésions pigmentaires superficielles. (4)
- Kawada et coll. Cette étude est remarquable, toujours avec une lumière pulsée car il s’agit de 60 patients asiatiques dont on sait que leur phototype très particulier incite à la prudence. En 3 à 5 séances toutes les 3 semaines, il améliore à plus de 75 % les troubles pigmentaires dans 20 % des cas et à plus de 50 % dans 48 % des cas. Il note une différence entre les lentigos solaires
Photo 1 : Héliodermie des mains avant laser CO2.
Photo 3 : Érythème 10 jours après la séance de laser CO2.
Photo 2 : Impact du laser CO2 juste après la séance (110 mJ – Spot : 1,3 mm – 0,5 ms).
Photo 4 : Résultat 1 mois après la séance de laser CO2.
Les publications sont rares mais toujours satisfaisantes :
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et les éphélides avec respectivement : 75 % d’amélioration dans 16 % des cas de lentigos et 75 % d’amélioration dans 71 % des cas pour les éphélides. Il conclut donc qu’il est plus facile de faire disparaître par ordre les éphélides, les lentigos de petite puis de grande taille. Cela s’explique aisément par la situation histologique du pigment. (5) D - LE LASER DéCLENCHé NANO OU PICOSECONDES
Photo 5 : Lentigos et kératoses séborrhéiques avant laser déclenché 532 nm.
À la différence des lasers millisecondes ou de la lumière pulsée, ces lasers émettent dans un temps extrêmement court qui induit un effet photomécanique conjugués à l’extrême photo sélectivité des 3 longueurs d’onde possibles : 532 nm, 650-694, 755 nm. L’intérêt de ses appareils résident en un faible effet thermique donc un risque de brûlure cicatricielle rare mais aussi en l’extrême rapidité des tirs jusqu’à 10 Hz. Ceci permet de se focaliser sur les taches une par une mais aussi de balayer l’ensemble de la zone a de plus faibles fluences pour homogénéiser l’ensemble de la zone. Ces lasers sont un peu la réunion du laser vasculo-pigmentaire et de la lumière pulsée qui permet également de traiter toute une surface du fait de ses larges spots. Les suites avec les lasers picosecondes sont moindres qu’avec les lasers nanosecondes. Ce sont en tout cas des appareils habituellement dévolus au détatouage, qui sont les plus faciles à utiliser. Juste après le tir laser, les taches sont grisâtres ou blanches intenses signant l’effet mécanique - fragmentant pur. E – LES LASERS JAUNES ET THULIUM Cette nouvelle génération de lasers, sont des « challengers » des lasers précédents, particulièrement bien adaptés aux taches pigmentaires. La longueur d’onde du laser jaune est idéale d’un point de vue physique pour être absorbée par le pigment mélanique. Mais la petite taille des spots impose de prendre du temps pour traiter de grande surface. Le Thullium est souvent couplé au laser non ablatif non fractionné. Narurkar VA et Coll. font l’apanage de la combinaison laser Erbium-glass et laser Thullium pour des suites acceptables (érythème, œdème et sécheresse cutanées qui durent moins d’une semaine mais il faut cumuler au moins 3 séances pour une amélioration texturale et colorimétrique significative. (6) F - LES LASERS NON ABLATIFS FRACTIONNéS
Photo 6 : Disparition des lentigos mais persistance des kératoses trop épaisses pour un laser déclenché.
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Depuis une petite dizaine d’année, les lasers non-ablatifs fractionnés sont utilisés pour les réduire des petites cicatrices fixées d’acné ou repulper la peau avec un moindre
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Photo 7 : Lentigos et héliodermie.
Photo 8 : Érythème inflammatoire juste après la séance de laser déclenché 532 nm en mode balayage 0,8L – 10 Hz.
Photo 9 : Phase de dessiccation 5 jours après la séance de laser déclenché.
Photo 10 : Amélioration texturale et colorimétrique après laser déclenché 532 nm.
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H - LA RADIOFRéqUENCE ET LES HIFU
Photo-rajeunissement du dos des mains risque qu’avec lasers ablatifs fractionnés. On dénombre au moins 3 longueurs d’onde très proches Erbiumglass 1540-1550-1565 nm et un challenger le Nd:YAG 1340 nm. Ils ont pour but de créer des colonnes de chaleur pour régénérer un derme « endormi ». Comme ils sont peu pénétrants (1.2 mm pour l’Erbium-glass, et 2 mm pour le Nd:YAG), ils sont une bonne indication pour le dos des mains avec un risque de brûlure limitée. Ils peuvent se conjuguer avec les autres appareils pour un rajeunissement global ou en session alternée selon les habitudes de chacun et les suites prévisibles. Plus on accumule la chaleur, plus l’inconfort est notable pour le patient mais plus le résultat est probant : Erbium-glass + Thullium, Erbium-glass + lumière pulsée, etc. g - LA PHOTOTHéRAPIE DyNAMIqUE La photothérapie dynamique (PDT) peut être d’une aide précieuse au rajeunissement des mains. Initialement dévolue à la destruction des kératoses actiniques, état « précancéreux » dit de « champ de cancérisation » qui peut faire le lit des carcinomes épidermoïdes, elle contribue également au rajeunissement global. La technique est bien connue des dermatologues et elle peut être intensifiée par des lasers ablatifs fractionnés avec de faible densité de points (pour éviter la brulure) pour une pénétration plus homogène de l’ALA ou du MAL sous forme topique. Après un temps d’incubation à l’obscurité de ce photo-sensibilisateur, on le photoactive par exposition d’une durée variable à la lumière blanche, bleue 515 nm ou rouge 633 nm. La PDT est néanmoins peu efficace pour détruire les taches solaires sauf si elle est couplée dans sa photo-activation avec la lumière pulsée. De même dans une étude récente conduite par Kohl et al., la comparaison entre IPL-MAL et IPL seule confirme que sur les kératoses actiniques, la PDT-IPL réduit les lésions a plus de 50 % mais que le bénéfice sur la texture-structure- épaississement dermique est identique dans les deux bras de l’étude. (7) Dans le cas de la PDT, on peut s’attendre à un remodelage en texture proportionnel à la quantité de cible cutanée photo-induite, les kératoses actiniques notamment. En l’absence de cible, c’est l’intensification laser qui permettra de majorer le remodelage.
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Il n’y a aucune publication sur le remodelage collagénique avec les HIFU à la différence de la radiofréquence. Cela peut se comprendre car à moins d’utiliser le transducteur de 1.5 mm, avec un risque de micro brûlures, les autres transducteurs sont trop pénétrants et on ne peut que blesser inutilement les éléments nobles sous-jacents. La radiofréquence externe peut être utilisée en mode balayage pour chauffer un tissu avec un résultat inconstant qui nécessite de nombreuses sessions d’entretien. La radiofréquence fractionnée s’apparente sur le principe au laser fractionné ablatif. Elle a pour but de créer de micro-colonnes de coagulation au moyen de microaiguilles émettant les ondes de radiofréquence. La peau y est cependant tellement fine qu’il est difficile de régler la profondeur à plus de 1 mm. Dans une étude récente, Verner et coll. compare la lumière pulsée seule et en association avec la radiofréquence bipolaire. Il constate que l’union fait la force avec un résultat plus probant sur la structure et la texture cutanée. (8) I - LES LASERS ABLATIFS FRACTIONNéS Ils sont le gold standard des lasers de rajeunissement car ils « grillent » tout sur leur passage. Ils peuvent poser des problèmes de cicatrisation sur le dos des mains. Ils doivent être utilisés, CO2 ou Erbium-YAG, en mode fractionné à de faibles fluences et a faibles densités de points (5-10 %) pour des résultats étonnants mais des suites de cicatrisation qu’il faut savoir gérer. On ne saurait le recommander entre des mains inexpertes. Ils peuvent aussi être utilisées focalement pour détruire des petites kératoses actiniques, kératoses séborrhéiques, et bien sûr les lentigos solaires.
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CONCLUSION
Quelque soit l’appareil utilisé, il est possible de satisfaire les patients. Il faut éviter de provoquer une brûlure cicatricielle et limiter la zone de traitement en évitant les effets de bordure qui donne des mains de Mickey : un gant blanc mais l’avant-bras qui reste héliodermique. On peut procéder en plusieurs séances selon l’intensité de l’héliodermie pour obtenir un résultat homogène sans aspect mité, notamment pour les peaux trop tannées par le soleil. Mais comme le souligne N. Sadick, le « père » de la radiofréquence, dans une revue des options thérapeutiques : « Une pléthore d'options de traitement non invasif pour
le rajeunissement des mains ont été étudiées en profondeur en monothérapie, mais il n'existe pas suffisamment d'études évaluant la meilleure combinaison de traitements pour cette indication. Il est probable que leur combinaison stratégique et leur séquence d'application par un clinicien formé assureront un résultat favorable en répondant aux préoccupations des patients ». (9) N'oublions pas que les peelings, la cryothérapie douce, les crèmes à base d’acide de fruits ou d’acide rétinoïque et dérivés sont aussi d’autres possibilités thérapeutiques ou d’entretien. Les suites sont communes, on provoque une dessiccation – carbonisation des lentigos qui se fragmentent et partent sous formes de croûtelles. Si on traite l’ensemble de la main, on induit un érythème plus ou moins intense, signe de l’inflammation provoquée et qui contribue au photo-rajeunissement. Coupler ces techniques de photo-rajeunissement avec des injections de graisse autologue ou d’inducteurs collagéniques sous la peau permet de regalber et de régénérer une main décharnée. Rappelons que le premier acte pour éviter de voir des mains s’abîmer avec le temps mais surtout sous l’exposition naturelle du soleil est simplement de les protéger avec des émollients gavés ou pas d’antioxydants mais surtout en utilisant régulièrement un écran solaire. (10)
Conflit d’intérêt : Les Auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.
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Photo-rajeunissement du dos des mains 2 - CABRERA-RAMÍREZ JO, PUEBLA-MORA AG, GONZÁLEZOJEDA A, GARCÍA-MARTÍNEZ D, CORTÉS-LARES JA, MÁRQUEZ-VALDÉS AR, CONTRERAS-HERNÁNDEZ GI, BRACAMONTES-BLANCO J, SAUCEDO ORTIZ JA, FUENTES-OROZCO C. Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Photodamage of the Skin of the Hands. Actas Dermosifiliogr. 2017 Oct; 108 (8): 746-751. 3 - OKTEM A, KOCYIGIT P. Comparison of effectiveness of 1,064nm Nd:YAG laser and Nd:YAG laser-IPL combination treatments in hand skin rejuvenation. J. Cosmet. Laser Ther. 2016 Oct; 18(5): 270-4. 4 - MORENO ARIAS GA, FERRANDO J. Intense pulsed light for melanocytic lesions. Dermatol. Surg. 2001 Apr; 27(4): 397-400. 5 - KAWADA A, SHIRAISHI H, ASAI M, KAMEYAMA H, SANGEN Y, ARAGANE Y, TEZUKA T. Clinical improvement of solar lentigines and ephelides with an intense pulsed light source. Dermatol. Surg. 2002 Jun; 28(6): 504-8. 6 - NARURKAR VA, ALSTER TS, BERNSTEIN EF, LIN TJ, LONCARIC A. Safety and Efficacy of a 1550 nm/1927 nm Dual Wavelength Laser for the Treatment of Photodamaged Skin. J. Drugs Dermatol. 2018 Jan 1; 17(1): 41-467. 7 - KOHL E, POPP C, ZEMAN F, UNGER P, KOLLER M, LANDTHALER M, KARRER S, SZEIMIES RM. Photodynamic therapy using intense pulsed light for treating actinic keratoses and photoaged skin of the dorsal hands: a randomized placebo-controlled study. Br. J. Dermatol. 2017 Feb; 176(2): 352-362.0. 8 - VERNER I, KUTSCHER TD. Clinical evaluation of the efficacy and safety of combined bipolar radiofrequency and optical energies vs. optical energy alone for the treatment of aging hands. Lasers Med. Sci. 2017 Aug; 32(6): 1387-1392. 9 - BUTTERWICK K, SADICK N. Hand Rejuvenation Using a Combination Approach. Dermatol. Surg. 2016 May; 42 Suppl 2: S108-18. 10 - JOSSE G, LE DIGABEL J, QUESTEL E. Protection against summer solar lentigo over-pigmentation with a SPF30 daily cream. Skin Res. Technol. 2018 Aug; 24(3): 485-489.
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