journal médecine esthétique 185

VOL. XXXXVII - N° 185 - MARS 2020 - ISSN 0249-638

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Dépôt légal mars 2020 Imprimerie Yonnaise Mouilleron le Captif, France

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Sommaire

VOL. XXXXVII - N° 185 - MARS 2020 - ISSN 0249-638

Pré-programme du 41ème Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique.

Paris, Palais des Congrès, 11 et 12 septembre 2020 ..................................................... 7 Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling S. Menkes (Genève, Suisse) .............................................................................................................. 11 Peelings au phénol, toujours d’actualité !

J-L. Vigneron (Saint-Paul-de-Vence) ....................................................................................... 17 Étude ultrasonographique comparative à jour 0 : comportement de 8 gels d’acide hyaluronique injectés dans le derme réticulaire moyen et/ou profond P. Micheels, S. Besse (Genève, Suisse) ..................................................................................... 33 Abstracts et Comptes-rendus du 40ème Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique 13 et 14 septembre 2019, Palais des Congrès, Paris (1ère partie) F. Michel (Vichy) ....................................................................................................................................... 43 Sommaire des numéros du Journal de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique encore disponibles ........................................... 57

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1 Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling S. MENKES* Genève, Suises

* Email : sophie.menkes@bluewin.ch

INTRODUCTION

L'atrophie vulvo-vaginale est un trouble très fréquent qui est principalement lié au processus de vieillissement naturel, en particulier après la ménopause en raison d'une carence d'œstrogène.1 Cependant, ce problème ne concerne pas uniquement les femmes ménopausées ; les jeunes femmes peuvent également être affectées, par exemple après une chimiothérapie, un accouchement ou en raison de la prise d'une pilule mal adaptée.

Cinquante pour cent des femmes ménopausées souffrent d'au moins un des symptômes cliniques liés à l'atrophie vaginale et sont affectées en termes de qualité de vie et d'activité sexuelle. Ce sujet reste tabou. Les seuls traitements conventionnels, à l'exception des crèmes et des lubrifiants à utiliser pendant les rapports sexuels, sont les thérapies hormonales substitutives. Ces dernières sont prescrites en l'absence de contre-indication, ainsi que les œstrogènes topiques.2 Aujourd'hui, nous ne parlons pas d'atrophie vulvo-vaginale mais du syndrome génito-urinaire de la ménopause : le GSM. Il s'agit d'une association de symptômes et de signes qui affectent la vulve, le vagin, l'urètre et la vessie.

La fonction des grandes lèvres, qui sont charnues pendant la jeunesse, est de fermer et protéger la vulve.

Cependant, elles perdent leur volume et s'aplatissent avec l'âge.

Les symptômes de l’atrophie vulvo-vaginale sont la sécheresse, les brûlures, l'irritation, la perte de lubrification, la laxité, l'inconfort et la douleur. Les conséquences sont des infections vaginales, des cystites, des dysuries et des dyspareunies.

Cette atrophie va entrainer une réduction de la prolifération épithéliale, une réduction de la synthèse du glycogène, une élimination de la flore pelvienne normale (Lactobacillus) en raison d'un pH qui devient trop élevé et une diminution de la vascularisation. Tout cela entraîne une diminution de la transsudation et des sécrétions vaginales.

La prévalence de la sécheresse vaginale varie entre 27 et 55 %, la dyspareunie entre 32 % et 42 % et les infections des voies urinaires entre 4 % et 15 % chez les femmes ménopausées.

Nous pouvons mesurer l'impact de ces symptômes avec deux échelles. Le premier est le score de Fridmann qui est un indice de sécheresse vaginale, et le second est l'échelle de détresse sexuelle féminine - révisée (FSD scale-revised) qui mesure la souffrance morale des femmes. (Figures 1 a et b).

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Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling Le but de notre traitement est de régénérer la zone vulvo-vaginale pour augmenter la vascularisation, la néocollagénèse, la régénération des nerfs et des tissus, restaurer la trophicité et la fonction des grandes lèvres.

Le résultat attendu est hydratation et stimulation de la muqueuse vaginale, restauration du trophisme tissulaire, restauration de la flore bactérienne (Lactobacillus), de la transsudation normale, et la restauration d’un pH normal, acide.

Nous disposons de divers outils tels que l'acide hyaluronique, son bénéfice a été démontré et publié, à 1 mois 90 % des patientes sont satisfaites, 75 % très satisfaites et 15 % moyennement satisfaites. Ce taux diminue à 6 mois, il faut renouveler le traitement.

Ce traitement permet la réhydratation de la muqueuse vaginale.3 On peut aussi utiliser le plasma riche en plaquettes (PRP)4, les lasers5 et la technique du microfat nanofat

grafting que nous avons développé et introduit à Forever Institut à Genève, il y a plus de 3 ans.

Le lipofilling, quant à lui, est aussi indiqué dans la restauration de la sphère intime pour améliorer le volume des grandes lèvres. C’est une modalité de traitement efficace pour restaurer le volume. Le lipofilling autologue est devenu une procédure populaire pour le rajeunissement des tissus mous et l’amélioration de la forme du corps en chirurgie esthétique et reconstructive.

La graisse peut être prélevée par une procédure simple, et elle est complètement biocompatible et souvent disponible en grande quantité.

Le lipofilling est désormais largement accepté pour remplir les volumes et rajeunir.6 Alors que la manipulation chirurgicale et le prélèvement du tissu adipeux sont généralement des procédures simples, le tissu lui-même est complexe. Les tissus adipeux contiennent des adipocytes et des sous-populations cellulaires, notamment des cellules souches Adipose Derived Stem Cells (ADSC), des Cellules Souches Mésenchymateuses (MSC) et de nombreux autres types de cellules souches qui ont le potentiel de régénérer les tissus.

Cependant, le niveau de survie du greffon graisseux est encore incertain et sous-optimal. L'imprévisibilité du taux de survie à long terme du greffon reste à résoudre.

Figures 1 a et b : Score de Fridmann et échelle FSD avant et après traitement.

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MATÉRIEL ET MÉTHODE

Des patientes présentant des troubles trophiques vaginaux, une atrophie des grandes lèvres et un GSM ont été incluses.

La procédure nanofat microfat est réalisée sous anesthésie locale. Après désinfection à la Povidone iodée, la graisse est prélevée le plus superficiellement possible.

L’objectif est d’obtenir un nombre maximum de cellules souches, de très petits lobules (600 microns), de la face externe de la cuisse, de la face interne du genou ou de l’abdomen.

L'anesthésie a été induite par infiltration avec une solution de Klein (500 ml de solution saline normale, 50 ml de lidocaïne à 2 %, 1 ml d'adrénaline au 1: 1000 et 15 ml de bicarbonate de sodium à 8,4 %).

Pour le prélèvement, nous avons utilisé le Hapi Fat kit ® (Benewmedical, Genève, Suisse) ; une canule 14G-130 mm a été connectée à une seringue Luer Lock 10 cc, et de petits lobules ont été prélevés sous une faible pression négative, via un système de valve et de connecteur Fat Lock, relié à une poche Pure Graft 50 ml.

La procédure est menée dans un système fermé et la quantité de graisse prélevée varie de 30 à 50 ml. Tous les 10 ml la graisse dans la poche Pure Graft a été lavée avec 10 ml de solution saline stérile. À la fin de la procédure, 40 ml de graisse ont été collectés pour obtenir environ 20 ml de tissu microfat.

L'émulsification du microfat, pour obtenir une suspension de nanofat, a été réalisée avec le kit Tulip® (Tulip Medical products, San Diego, CA); cela comprend : trois connecteurs (2,4, 1,4 et 1,2 mm). Le microfat est émulsifiée entre deux seringues de 20 cc, connectées l'une à l'autre par un connecteur Luer-lock femelle à femelle, on effectue 30 passages pour chaque connecteur.

Le filtre final est un dispositif de nanotransfert Tulip de 600/400 microns, et un seul passage permet d’obtenir un produit pur avec le moins de fibres possible; le produit peut facilement être injecté à travers une canule 25 G ou une aiguille 30 G. Un total de 8 ml de suspension de nanofat devrait être obtenu à partir de 10 ml de microfat. À cette suspension, nous avons ajouté du plasma riche en plaquettes (PRP) à 20 %, qui a été préparé à partir du sang natif du patient avec une centrifugation Duografter II en deux étapes (Fidia®, Abano Terme, Italie), après le comptage des plaquettes avec un Horiba ABS Micro® Dispositif (Axonlab, Baden, Suisse) pour assurer une qualité appropriée pour la réinjection.

Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling Nous ajoutons également 20 % de PRP au microfat, l'injection de 6 ml de microfat-PRP, transféré dans une seringue de 1 cc dans chaque grande lèvres, se fait à l'aide d'une canule 18G de 80 mm, via 1 point d'entrée au sommet de chaque grande lèvre, avec une technique rétrograde, après anesthésie locale à la lidocaïne-épinéphrine 2 % , 2 ml dans chaque grande lèvre avec une aiguille 34 G. L'injection se fait sous le Dartos dans la couche graisseuse sous-cutanée, un total de 12 ml de microfat-PRP a été injecté.

Ensuite, après anesthésie locale 1 heure avant avec du gel urétral lidocaïne 5 ml, nous injectons au total 9,6 ml de nanofat-PRP dans le vagin avec une aiguille 30 G : le vestibule avec technique multipoint, les parois latérales et la paroi postérieure, la zone du point G de chaque côté de l'urètre, également avec la technique multipoint, très superficiellement, environ 0,5-1 mm de profondeur, avec un angle de 10 degrés, les 2-3 premiers centimètres.

La procédure dure environ 2 heures et est indolore.

Seules des complications mineures ont été notées, notamment des rougeurs et des œdèmes entre 2 et 4 jours, ainsi que des ecchymoses et des douleurs au site donneur.

La patiente doit éviter la prise d'aspirine et de médicaments anti-inflammatoires pendant 1 semaine, ainsi que s'abstenir de nager, de sauna et de hammam pendant 1 semaine, de sports comme le vélo et l'équitation pendant 5 jours, et aucune activité sexuelle pendant 5 jours.

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RÉSULTATS

50 patientes présentant des troubles trophiques vaginaux, une atrophie des grandes lèvres et un GSM ont été incluses.

Après environ quatre semaines, les patientes commencent à ressentir au niveau de la muqueuse une meilleure hydratation, à douze semaines les rapports sexuels sont beaucoup moins douloureux.

On obtient une très bonne amélioration du score de Fridmann et de l'échelle FSD : à 6 mois plus de 80 % des patientes ont normalisé ces 2 échelles.

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Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling Nous avons trouvé un bénéfice particulier sur la sécheresse avec reprise des sécrétions vaginale et la dyspareunie, ainsi qu’une amélioration de la trophicité des grandes lèvres avec un effet liftant.

Trois ans après le traitement, 100 % des patients sont stables. (Figures 1a et b).

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DISCUSSION

La graisse est composée de 30 % à 60 % d'adipocytes et de cellules sanguines. Après centrifugation, nous obtenons le culot rouge qui contient la fraction vasculaire stromale (SVF). Mais elle était jusqu’alors complexe et onéreuse à obtenir.

La SVF est composée de cellules endothéliales, de cellules hématopoïétiques, de péricytes, de fibroblastes... et les ADSC, les plus importantes de toutes.

En effet, cette cellule est capable de se différencier en cellule d’autres tissus. Mais surtout, elle a une activité paracrine extrêmement importante, avec la sécrétion de facteurs de croissance : cytokines, facteurs chimiotactiques, remodeleur de Matrice Extra-Cellulaire (ECM)

et leurs inhibiteurs, médiateurs qui régulent l’inflammation, et régulent aussi certaines enzymes comme la cyclooxygénase.7,8 Ce sécrétome est la clé de l’effet régénératif à travers les microvésicules et exosomes.9 La découverte de l’ADSC a conduit à cette nouvelle technique: nanofat grafting, cette émulsion est obtenue de façon purement mécanique, la SVF en est le composant principal.

La graisse est facile à collecter avec des procédures approuvées; le traitement se fait en une journée et les tests cliniques ont confirmé sa sécurité.

C’est une émulsion obtenue à partir d'une infime quantité de graisse autologue, qui a de fortes capacités de régénération, et peut être injectée à l'aide d'une fine aiguille ou d'une canule.10 Il est important d’en connaître la composition exacte.

Cela change-t-il d'une procédure à l’autre ? Les cellules sont-elles les mêmes d'une zone donneuse (comme l'abdomen ou les cuisses) à une autre ? De nombreuses discussions et publications existent sur la taille de la canule, la désinfection, le lavage du produit, la zone de prélèvement. Il est certain que chaque étape du processus est importante et peut changer le résultat.11,12,13 Des études sont en cours, mais nous savons aujourd'hui que les nanofats ne contiennent pas d'adipocyte viable, uniquement des cellules mésenchymateuses. C'est pourquoi les nanofats n'augmentent pas le volume, contrairement au microfat qui contient encore des adipocytes viables ou au macrofat : lipofilling.6

Photos 2 a et b : avant et après 6 mois: 8 ml de microfat-PRP injectés dans les grandes lèvres et 6 ml de nanofat-PRP injectés dans le vagin.

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Le PRP est défini comme la fraction plasmatique du sang autologue qui est une riche source de facteurs de croissance. Les plaquettes contiennent en effet entre 50 et 80 granules alpha par unité, chaque granule ayant plus de 30 protéines bioactives dont certains facteurs de croissance qui ont été étudiés.

Les principaux facteurs de croissance sont DG, qui permet la prolifération et la migration cellulaire, la synthèse du collagène de type I et III, PDGF, qui permet l'expression et l'interaction avec d'autres facteurs de croissance, et la prolifération cellulaire, IGF I, qui permet la prolifération et la migration cellulaire, la synthèse de la matrice extracellulaire et remodelage et synthèse de collagène.

Le VEGF est l'un des plus importants car il permet la néovascularisation, l'angiogénèse et une perméabilité capillaire accrue. EGF pour la prolifération cellulaire et la chimiotaxie. BMP-12 pour une expression accrue du collagène de type I, la stimulation de la production de collagène et la multiplication des fibroblastes. L’ajout du PRP permet une amélioration de la prise de greffe avec une meilleure survie et prolifération des cellules. 15,16 Voici 2 exemples de patientes qui représentent la demande des femmes.

1 CAS (Photos 2 a et b)

Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling Après évaluation, son score de Fridmann est à 12 et son échelle FSD est à 45. Elle présente une hypertrophie des petites lèvres et une hypotrophie des grandes lèvres.

Elle a été traitée avec 8 ml de microfat-PRP dans les grandes lèvres et 6 ml de nanofat-PRP dans le vagin, les parois postérieures et latérales, le vestibule.

Au bout de 1 mois, elle a commencé à ressentir les avantages du traitement avec une diminution de la douleur.

Après 6 mois, son score de Fridmann était de 23 et son échelle FSD à 0. Les grandes lèvres sont repulpées avec un effet liftant. Aujourd'hui à 36 mois son résultat est stable, sa muqueuse est bien hydratée, elle n'a plus de douleur.

Sa relation est redevenue harmonieuse.

2ÈME CAS : (Photos 3 a et b)

ER

Il s'agit d'une patiente de 43 ans qui ne vit pas avec son partenaire.

Lorsqu'ils se rencontrent le week-end, ils ont en moyenne 5 rapports sexuels par jour.

Elle souffre de cette situation car elle veut faire plaisir à son ami, mais la douleur lui est insupportable dès le deuxième ou troisième rapport.

Une femme ménopausée de 52 ans passionnée de vélo.

Elle fait partie d'une équipe et s'entraîne chaque weekend 50 km par jour.

Mais lundi matin, elle ne peut plus s'asseoir au bureau parce que la région vulvaire est trop douloureuse. Elle hésite à faire son entrainement.

Sa vie est gâchée, elle ne peut plus vivre sa passion, elle sombre dans la dépression.

Photos 3 a et b : avant et après 6 mois: 8 ml de microfat-PRP injectés dans les grandes lèvres et 6 ml de nanofat-PRP injectés dans le vagin.

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Restauration de la sphère génitale : microfat nanofat versus acide hyaluronique et lipofilling Ses rapports sexuels sont peu fréquents et douloureux, elle les écarte autant que possible. À l'examen, elle présente une muqueuse atrophique, des grandes lèvres atrophiques. Son score de Fridmann est de 8 et son échelle FSD est de 35.

Elle a été traitée avec 8 ml de microfat-PRP dans les grandes lèvres et 6 ml de nanofat-PRP dans la paroi postérieure et le vagin latéral, vestibule.

Après 3 mois, la douleur s'est estompée, les sécrétions vaginales sont réapparues.

Après 6 mois, son score de Fridmann est de 20 et son échelle FSD est également de 0. Les grandes lèvres sont repulpées avec un effet liftant.

Elle n'a plus de douleur, elle a pu reprendre le vélo et le sexe. À l'examen on constate une amélioration de sa vulve.

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TÉMOIGNAGES DE PATIENTES

« J'ai retrouvé mon vagin de 18 ans. » « Maintenant, avoir des relations sexuelles ne fait plus de mal »…

Il s'agit d'une grande avancée pour les patientes qui ne peuvent pas bénéficier de traitements hormonaux après une chimiothérapie ou un accouchement. La muqueuse des patientes est réhydratée, leurs grandes lèvres sont repulpées, la trophicité est améliorée avec un effet liftant.

Cette technique à l’avantage d’être autologue, les résultats sont excellents avec 1 seul traitement, stable pour une durée d’au moins 3 ans, mais très certainement bien plus encore.

Il existe désormais de nombreuses façons de rajeunir la sphère intime, mais les femmes doivent être mieux informées et les tabous doivent disparaître. Ce n'est pas seulement l'histoire d'une femme, mais aussi l'histoire d'un couple.

Microfat et nanofat grafting offrent de bons résultats, c'est une nouvelle technologie, nous devons continuer à travailler et à étudier, et continuer à aider les femmes à retrouver le confort, la sérénité et le bien-être qui n'auraient jamais dû les quitter.

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Conflits d’intérêt : L’Auteure indique ne pas avoir de conflit d’intérêt en rapport avec cet article.

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