vol. XXXXvII - n° 186 - JUIn 2020 - Issn 0249-638
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Dépôt légal juin 2020 Imprimerie Yonnaise Mouilleron le Captif, France
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Sommaire
vol. XXXXvII - n° 186 - JUIn 2020 - Issn 0249-638
La phlébologie esthétique J-M. Chardonneau (Nantes)
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Peut-on réaliser la « blanching technique » avec d’autres gels d’acide hyaluronique que le gel CPM® ? P. Micheels (Genève, Suisse) ........................................................................................................... 77
Fils de suspension crantés permanents : permanence oblige D. Guillo (Lyon) ........................................................................................................................................ 89
Abstracts et Comptes-rendus du 40ème Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique 13 et 14 septembre 2019, Palais des Congrès, Paris (2ème partie) F. Michel (Vichy) ................................................................................................................................... 103
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PARIS
11 - 12 SEPTEMBRE 2020 PAlAIS dES congRèS
41e
congRèS nATIonAl dE MédEcInE ESThéTIquE ET dE chIRuRgIE dERMATologIquE
Société Française de Médecine Esthétique. SFME Association Française de Médecine Esthétique et Anti-Âge. AFME
Le 1er juin 2020 Chers Collègues, Le 41ème Congrès de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique devait avoir lieu au Palais des Congrès de Paris en septembre prochain. Le programme scientifique était prêt. Mais, au début de cette année, un corona virus est apparu en Chine et s’est répandu rapidement à la surface du globe pour constituer une pandémie : le Covid-19. Aujourd’hui, nous devons faire face à cette situation et nous ne savons pas ce qu’elle sera d’ici à quelques semaines et en particulier en septembre prochain. Si nous devions organiser le 41ème Congrès, nous devrions mettre en place une distanciation physique d’1 mètre entre les participants, les exposants, dans les salles de conférences, sur les stands commerciaux, et durant les pauses café et les déjeuners. Vous devriez également porter un masque en permanence dans les salles et dans les halls. Face à cette situation entièrement nouvelle, nous avons fait un sondage auprès des médecins qui participent habituellement à nos Congrès, pour savoir s’ils envisageaient de participer cette année au Congrès. 68 % des sondés répondent que non. Certains par crainte du risque viral, mais la plupart, parce qu’ayant eu une activité réduite lors des manifestations des gilets jaunes, puis lors des grèves des retraites et enfin une activité nulle pendant les mois de confinement, ils souhaitent, à la rentrée de septembre, se consacrer pleinement à leur activité médicale. Face à ces incertitudes et à ces contraintes, nous avons décidé, avec regret, d’annuler le 41ème Congrès et de le reporter à septembre 2021. Nous espérons que vous participerez nombreux au Congrès de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique en 2021. Confraternellement et prenez soin de vous, Docteur J-J. LEGRAND Président de la Société Française de Médecine Esthétique
*Etude in-vivo pour l’évaluation de l’efficacité sur 63 patients. Organisme de recherche clinique indépendante européenne. 2013
89%
des peaux des patients s’améliorent grâce aux traitements experts Dermaceutic*
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L
es jambes sont considérées comme un des atouts de la beauté féminine. D’après une enquête SOFRES 89 % des françaises accordent une grande importance à l’esthétique de leurs jambes. Elles véhiculent 2 notions essentielles : la communication (pour se déplacer vers l’autre) et la séduction (le regard de l’homme dans les jambes d’une femme). D’un point de vue purement médicale 2 motivations de traitement se dégagent : les anomalies de la forme (grosses jambes notamment) et les anomalies de couleur (varices et varicosités, pigmentation). À cette demande croissante de nos contemporaines correspond aujourd’hui une réponse structurée de la part des thérapeutes.
La phlébologie esthétique J-M. CHARDONNEAU* Nantes
La phlébologie esthétique (1, 2, 3) est née de l’évolution de la prise en charge thérapeutique de nos patients. L’évolution des technologies, la meilleure compréhension de la maladie veineuse, la pertinence des thérapeutiques et la précocité de la première consultation ont réduit très sensiblement les pathologies lourdes et invalidantes. Les motivations de traitement sont de ce fait de moins en moins liées à la souffrance physique, et de plus en plus corrélées au regard de la patiente sur ses jambes. La demande du patient n’est pas une demande de plus de beauté, comme dans un institut, mais une demande d’accès à la normalité, une demande de soulagement d’une souffrance : celle de l’apparence en tant qu’interface entre la personne et la société.
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LES CRITÈRES DE BEAUTÉ D’UNE JAMBE
La beauté des jambes dépend principalement de 3 critères : la longueur, la circonférence, la forme. La forme dépend de 2 facteurs : la masse musculaire et la localisation de la graisse. L’élément important est le corps musculaire des soléaires et jumeaux. Selon certains Auteurs, la circonférence idéale est entre 31 et 36 cm. Certains aspects sont considérés comme des critères de beauté : des jambes longues, rectilignes et minces. A - PEUT-ON DÉfINIR DES CRITÈRES SCIENTIfIqUES D’UNE BELLE JAMBE ?
* Email : jeanmarcchardonneau@yahoo.fr
Un certain nombre de critères objectifs (4) permettent de définir ce que l’on appelle une jolie jambe et permettent d’affiner le résultat thérapeutique.
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La phlébologie esthétique
En vision latérale : La largeur de E est de 70 % celle de C, la largeur de D doit être 50 % de C + E Ce qui signifie notamment que la cheville doit représenter la moitié de la partie supérieure du mollet en vision postérieure et les 2/3 en vision latérale.
Partie supérieure du mollet
C
3 situations se rencontrent : 1 - E est > 50 % de C. Car E est > C’est le lipodeme, le lymphœdeme et les œdemes divers. 2 - E est > 50 % de C. Car C < C’est l’amyotrophie. 3 - C > 50 % de E Cela correspond à des muscles trop développés.
Partie inférieure du mollet
D Zone de transition Musculo-tendineuse
La longueur de la jambe, H sur le schéma ci-dessous (pied – genou), doit représenter 26 % de la taille de l’individu. On peut schématiquement diviser la jambe en 4 cylindres ayant des courbes délicates. La partie supérieure du mollet (75 % de la hauteur de la jambe), la partie basse du mollet (50 % de la hauteur de la jambe), la partie transitionnelle et la cheville. C définit le ¼ supérieur du mollet, D définit le milieu du mollet, E définit l’entrée de la cheville, c’est le ¼ inférieur de la jambe.
Enfin la douceur, la tonicité et la netteté des jambes sont vécus comme des facteurs de séduction.
H
E
Cheville
2
LES GROSSES JAMBES
Les répercussions des grosses jambes sont esthétiques, mais également fonctionnelles, avec des sensations de douleur, de tension cutanée et de jambes lourdes. La grosse jambe chronique (5, 6) est un tableau clinique fréquemment rencontré. Sous cette appellation, se dissimulent des pathologies très diverses. Le chapitre des grosses jambes est très vaste et complexe. Cette anomalie morphologique est un défi quotidien pour le thérapeute qui les prend en charge : - Défi étiologique nécessitant une fine acuité clinique. - Défi thérapeutique, car le traitement peut nécessiter une connaissance de technicité et d’appareillage divers. A – ÉTIOLOGIE
En vision postérieure : la largeur de E doit être 50 % de C, la largeur de D doit être 50 % de C + E.
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Le diagnostic étiologique (7) est crucial car l’approche thérapeutique peut être délétère en cas d’erreur diagnostic. On peut considérer en terme de fréquence, 5 grands déstabilisateurs de la morphologie de la jambe :
lymphœdème, maladie veineuse (maladie post-phlébitique et varicose évoluée), lipœdème, syndrome de l’œdème cyclique et œdèmes divers. B - COMMENT LES DIAGNOSTIqUER ? Les œdèmes veineux ou phlébœdèmes posent peu de problème diagnostic. Il est en général aisé de reconnaître une varicose évoluée, par la clinique et l’écho-doppler. La maladie post-phlébitique , séquelle de thrombose veineuse profonde, est confirmée par l’écho-doppler. La valvule poplitée est la valvule la plus protectrice pour la jambe et sa destruction par le magma hématique engendre souvent de sévères syndromes postphlébitiques. 1. Le lymphœdème C’est un œdème par insuffisance de fonctionnement du réseau lymphatique chargé de transporter les grosses molécules et notamment les protéines de haut poids moléculaire. On distingue les lymphœdèmes secondaires (post-traumatique ou post-chirurgical) et les lymphœdèmes primitifs (plus fréquents aux membres inférieurs), apparaissant souvent avant 30 ans. Sur le plan clinique, l’œdème est dur, fibrosé (sauf au début) et il est lourd. Sa présence est confirmée par le signe de Stemmer : épaississement important du pli cutané au niveau de la face dorsale des orteils et oui de la face dorsale du pied.
La phlébologie esthétique - Quasi exclusivement féminin. - De caractère héréditaire. - Il apparaît généralement au moment de la puberté. - Il est résistant à l’amaigrissement. - Sa fréquence : 10 à 15 % de femmes. - Il est indépendant du poids de la patiente. - Il est bilatéral, symétrique et ne prend pas le godet. - Le ballottement du mollet est léger. - Il est très mobilisable et provoque volontiers une douleur à la palpation. Un signe est quasi pathognomonique, c’est le signe du sillon adipeux (9) : La pression exercée avec 4 doigts de la main gauche en rétro-malléolaire interne au niveau du talon d’Achille, repoussant le tissu sous-cutané vers le haut, entraîne l’apparition d’un sillon adipeux avec aspect de peau d’orange. Sur le plan thérapeutique, (10), lorsque l’épaisseur de l’hypoderme est supérieure à 15 mm, le lipœdème doit bénéficier de la lipoaspiration ; mais la prudence doit être de mise, sachant que la densité du réseau lymphatique est très importante en distalité des membres.
Le traitement du lymphœdème (7, 8) est classiquement basé sur le trépied : - Compression par bandes ou bas. - Drainage lymphatique manuel. - Compression pneumatique intermittente.
Pour les lipœdèmes plus modérés, l’option médicale peut être privilégiée. La mésothérapie, la radiofréquence et la cryolipolyse, permettent d’obtenir des réductions parfois très satisfaisantes du pannicule adipeux.
Le lymphœdème est un œdème associé à de la fibrose, expliquant que récemment des approches thérapeutiques diverses sont proposées : cavitation, infrarouges.
3. Les œdèmes Les œdèmes des membres inférieurs peuvent être le témoin de l’insuffisance de grandes fonctions organiques : rénales, cardiaques, pulmonaires. Ces œdèmes (11) peuvent également correspondre à des désordres divers : - digestif : malabsorption, malnutrition, - endocriniens : hypothyroïdie (plus fréquent qu’on le croit), hypercorticisme, - gynécologiques : syndrome prémenstruelle, compression pelvienne.
2. Le lipœdème Les infiltrations adipeuses et notamment la graisse sous-cutanée intéressent principalement les membres inférieurs. Leur topographie fréquente au niveau des cuisses peut également intéresser les genoux, et aussi une région particulière de la jambe et notamment son 1/3 inférieur. Le lipœdème de la jambe, est une entité clinique particulière qui répond aux critères suivants : - Épaississement de la cheville et de la jambe voire de tout le membre inférieur. - La région du tendon d’Achille et les pieds ne sont pas concernés par cette infiltration.
Il faut également rappeler les œdèmes médicamenteux : inhibiteurs calciques, corticoïdes, traitement hormonal substitutif, contraception orale. Enfin, il faut évoquer le syndrome des œdèmes cycliques. Ces œdèmes assez fréquents se manifestent par des poussées évolutives rythmées par le cycle mens-
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A – ANATOMIE
La phlébologie esthétique truel et concernent également la distalité des membres supérieurs. Ils régressent en décubitus Ils sont accompagnés de sensation de soif et d’oligurie. Le ballotement du mollet est assez lourd, avec sensation de plénitude. Il n’y a pas de signe de Stemmer, ni de signe du sillon adipeux. Prise de poids possible de 2 kg dans la journée. Le syndrome de l’œdème cyclique répond volontiers aux anti-aldostérones, associés aux oligomères procyanidoliques. La compression pneumatique intermittente est également très utile.
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L’ÉCHOGRAPHIE DE HAUTE RÉSOLUTION
Parfois le diagnostic est difficile à affirmer, et des examens complémentaires deviennent très utiles. Dans cet optique, l’échographie de haute résolution est certainement l’approche la plus pertinente ; elle est atraumatique et permet de différencier les différents types de grosses jambes. Sa visualisation assez précise du derme et de l’hypoderme superficiel permet de définir des signes échographiques spécifiques de chacune des entités cliniques responsables des grosses jambes.
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LES TÉLANGIECTASIES
Les télangiectasies (11) représentent la plus grande demande de traitement en phlébologie esthétique. Elles augmentent avec l’âge, elles sont plus fréquentes dans la population caucasienne et la notion d’hérédité est indiscutable. On situe leur prévalence, selon les études, entre 50 à 80 % chez les femmes. Elles sont la conséquence visible du dysfonctionnement d’un réseau veineux complexe dermique. Dans la classification internationale CEAP, ces dilatations du plexus veineux sous papillaire intradermique dont le diamètre varie de 0.1 (début de visibilité) à 1 mm, sont classées C1.
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Sur le plan anatomique (figure 1), l’épiderme ne contient aucun vaisseau. Les veines intra-dermiques sont organisés en 2 plexus horizontaux, parallèles à la peau : le superficiel et le profond. Ces 2 plexus sont reliés entre eux et au réseau veineux hypodermique par des veinules perpendiculaires au plan cutané. Les veines réticulaires sont des veines sous dermiques appartenant à l’étage superficiel de l’hypoderme, dont le diamètre varie de 1 à 3 mm. Ces connexions entre veines dermiques et veines hypodermiques plus importantes expliquent que dans certains cas les télangiectasies sont directement alimentées par des veines réticulaires. Ceci a bien sûr une incidence thérapeutique.
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Figure 1 : Coupe de la peau.
B – PHySIOPATHOLOGIE Un certain nombre de conditions peuvent favoriser la survenue de télangiectasies : des facteurs génétiques (syndrome de Klippel- Trenaunay, Naevus Flemmus), des pathologies (lupus, sclérodermie, vascularite), et des éléments iatrogènes (corticothérapie). Mais le mécanisme de survenue de la grande majorité des télangiectasies (14, 15) est parsemé de nombreux points d’ombre. On admet généralement, d’un point de vue pragmatique, deux types de télangiectasies (16). Celles en relation avec la surpression générée par le reflux veineux et les autres considérées comme isolées, peut être en relation avec un environnement dermique insuffisamment dense. Ces deux groupes sont confortés dans leur individualisation par des aspects anatomo-pathologiques différents.
C – LA TRANSILLUMINATION Outre l’approche visuelle et l’échographie-doppler qui ont leurs limites, d’autres moyens d’explorations sont utiles au diagnostic et à la procédure thérapeutique.
La phlébologie esthétique
La transillumination (17,18,19) est certainement la technique d’observation la plus utile (quasiment indispensable) au thérapeute qui veut s’intéresser au traitement des télangiectasies. Ce procédé consiste à envoyer un faisceau lumineux (photo 2) émis par une fibre optique sur la peau. Il diffuse à travers le tissu sous cutané et se réfléchit sur le fascia. Le faisceau réfléchi est stoppé par les formations sous-cutanées formant sur la peau l’ombre de celles-ci. La profondeur de visualisation est inférieure à 4 mm. Elle permet la mise en évidence des réseaux réticulaires, des varices réticulaires et des connexions éventuelles entre télangiectasies et varices réticulaires. En cas de veines réticulaires alimentant les télangiectasies, les réseaux d’alimentation sont alors injectés en première intention avec augmentation de l’efficacité, de la rapidité et de la stabilité des résultats dans le temps.
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LE TRAITEMENT DES TELANGIECTASIES (20, 21, 22)
Dans le cadre de la phlébologie esthétique, la finalité n’est pas de détruire ou d’éradiquer un processus pathologique, mais d’obtenir un meilleur résultat cosmétique. Traiter ce qui gêne la patiente, non ce qui gêne le thérapeute. Ce n’est pas de la santé qu’elle recherche, c’est la suppression d’une disgrâce. Le remède ne doit pas être pire que le mal. Il vaut mieux ne pas effacer que de faire ressortir une disgrâce supplémentaire. Nécessité de maîtriser parfaitement la thérapeutique proposée. Le traitement des télangiectasies n’est pas toujours aisé ; l’expérience, la prudence et l’observation, sont les éléments clés d’un bon résultat esthétique. L’approche thérapeutique fait principalement appel à 3 procédés : - la micro sclérothérapie, - la thermo coagulation, - le laser. La micro sclérothérapie (23, 24), recommandation de grade 1 C, est souvent le traitement de première intention des télangiectasies.
Photo 2 : La transillumination avec varice réticulaire.
Il consiste à déposer des principes actifs au contact de la paroi d’une veine dilatée (de petit calibre inférieur à 2 mm) dans le but de déclencher une réaction maîtrisée conduisant à la fibrose du vaisseau. L’injection intraveineuse d’un produit sclérosant, sous forme liquide ou mousse (25, 26), dissipe le film de fibrogène qui protège l’intima et altère l’endothélium veineux. La fibrine envahit la paroi veineuse provoquant une réaction inflammatoire qui conduira en plusieurs mois à la fibrose. C’est le traitement le plus pratiqué par le phlébologue. De nombreux paramètres doivent être définis avant chaque traitement. C’est un traitement qui n’est pas anodin et donc le respect des règles de traitement et la stratégie thérapeutique doivent bien être réfléchis. Le laser est une technologie indispensable dans un plateau technique de phlébologie esthétique. Même si la micro sclérothérapie est le traitement de référence, elle ne peut pas avoir le monopole absolu. Il y a des patients qui ne répondent pas ou peu à la micro-sclérose (27), des patients allergiques, ou lorsque le diamètre de la télangiectasie est inférieur à 0.3 mm (taille de la plus petite aiguille).
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nance féminine est expliquée par : les grossesses – l’effet néfaste des hormones ovariennes – la constipation – la cellulite - la sédentarité peut-être plus marquée chez la femme. Enfin la demande esthétique justifie également pleinement cette prévalence. A - LES TRAITEMENTS DES vARICES
Il y a de ce fait une place pour le laser. On utilise principalement 2 longueurs d’onde (28, 29) : 534 nm (KTP) et 1064 nm (Nd-Yag). Schématiquement, le KTP pour les vaisseaux très fins et superficiels et le Nd-Yag, pour les vaisseaux plus profonds et plus dilatés. D’un point de vue pragmatique, le réglage des paramètres est très important : - Plus le vaisseau est petit plus la fluence est importante, - Plus le temps d’impulsion est court et plus le diamètre de collimation est réduit. - Inversement pour les vaisseaux de plus gros calibre. Le principe de la thermo coagulation est basé sur de l’action d’un courant de radiofréquence de l’ordre de 4 millions de Hertz réalisant une lésion thermique sur la paroi des varicosités. L’effet thermique est dû à la vibration des atomes autour de la pointe de l’aiguille. Sur le plan technique, l’aiguille traverse perpendiculairement la peau pour venir en contact avec la télangiectasie. Les piqures se font tous les 2-3 mm le long du vaisseau. La disparition du vaisseau est instantanée et est remplacé au bout de quelques heures par des micro-croûtelles qui disparaitront en quelques semaines. Aucun effet secondaire durable n’est à signaler, hormis exceptionnellement des pigmentations. Ce traitement (30, 31) accessible à la plupart des médecins donne des résultats intéressants mais exclusivement sur les vaisseaux de petit calibre et sur les zones plutôt osseuses (malléole, pied, jambe latérale haute).
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LES vARICES
Une varice est une veine anormalement dilatée en permanence avec présence de reflux par dysfonctionnement de ses valvules. Certaines veines des jambes peuvent être très dilatées chez le sportif (pour répondre à l’hémodynamique musculaire), mais elles ne sont pas variqueuses, car il n’y a pas de reflux. C’est une dilatation physiologique, non pathologique. On compte environ 8 femmes pour 2 hommes en consultation de phlébologie standard. Cette prédomi-
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Traiter la maladie variqueuse, c’est d’abord comprendre son étiologie et son évolution. De nombreuses hypothèses physiopathologiques (32, 33) se sont succédées pour tenter de l’élucider. C’est à la technologie que nous devons d’avoir avancer dans cette quête. La précision et les progrès des examens écho-doppler pulsés nous ont permis de mieux comprendre la physiopathologie et d’avoir une vision plus précise et plus réelle de l’anatomie des veines. Actuellement, de nombreux thérapeutes considèrent que la maladie variqueuse privilégie une évolution antérograde, cardiopète et non rétrograde, cardiofuge, comme nous l’avons pensé pendant de longues années. Cette théorie a tendance à innocenter les crosses et perforantes et à remettre la culpabilité sur les axes saphèniens ou sur les collatérales. Certains auteurs évoquent même la possibilité de naissance de la maladie variqueuse dans les veines réticulaires et en tout cas jamais dans les axes saphèniens. Le débat reste entièrement ouvert et conserve son intérêt passionnel. La chirurgie a longtemps été l’unique des traitements des varices importantes. Les connaissances sur la physiopathologie de la maladie variqueuse grâce notamment à l’écho-doppler et les progrès technologiques ont permis de développer des traitements endo-veineux. Trois procédures endo-veineuses sont à retenir : - Le laser, - La radiofréquence, - L’écho-sclérothérapie à la micro-mousse. Ses techniques se font en ambulatoire et les patients rentrent chez eux après l’intervention. Généralement aucun arrêt de travail n’est prescrit. 1. L’écho-sclérothérapie à la micro-mousse Ce traitement (34, 35) qui existe depuis de longues années est arrivé à maturité. Il consiste à injecter, en visualisant sous échographie, dans la varice un produit actif sous forme de mousse. Ce produit va irriter la paroi de la veine et créer un spasme de la veine. Une réaction dite de fibrose va progressivement fermer la veine ou diminuer sensiblement son diamètre.
Cet acte quasiment indolore est assez rapide et nécessite aucune éviction sociale. Le port d’une compression par bas et l’absence de sport pendant une semaine sont les seuls conseils en postintervention. C’est l’acte le plus pratiqué pour le traitement des varices. Les résultats au regard des études sont aussi bons que pour la chirurgie. 2. Le laser endo-veineux, comment ça marche ? Le laser, par son action thermique, chauffe la paroi de la veine et la détruit. Elle sera ensuite éliminée par l’organisme. Sur le plan pratique, on introduit dans la varice un cathéter, dans lequel est insérée la fibre laser. Puis il retire très progressivement la fibre tout le long de la veine en tirant au laser, qui délivre l'énergie nécessaire à la destruction de la paroi veineuse. Pour bénéficier du traitement laser il faut une varice de type saphène ; pour les veines collatérales, très souvent tortueuses, la fibre laser ne peut être utilisée. L’intervention (36) se fait sous anesthésie locale. Le traitement est indolore. A la fin de l'intervention, un bas de contention est porté pendant une à 2 semaines. Il n’y aucune immobilité et la reprise du travail est immédiat. 3. La radiofréquence quelle différence avec le laser endoveineux ? Ce sont toutes les 2 des procédures thermiques, avec des résultats quasi identiques. La différence principale est d’ordre administratif. La radiofréquence, seule pour l’instant, est prise en charge par la sécurité sociale. 4. La phlébectomie de Muller La phlébectomie de Muller (37, 38) peut retirer tous les types de varices. L’intervention se fait sous anesthésie locale au cabinet. Elle nécessite un savoir-faire du praticien. C’est un acte très élégant qui donne d’excellents résultats. On la réserve souvent pour des varices collatérales (39), des varices des pieds et des mains. La phlébectomie de Muller a ses 40 ans bien sonnés, et nous procure toujours autant de bonheur. Simple, efficace, sans danger, esthétique.
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CONCLUSION
L’avènement de l’écho-doppler a permis à la phlébologie de changer d’ère. Les traitements endo-veineux ont quasiment supplanté la chirurgie. La prise en charge précoce de l’insuffisance veineuse superficielle a énormément réduit les pathologies lourdes.
La phlébologie esthétique Parallèlement à l’évolution de cette prise en charge thérapeutique plus simple et plus légère s’est développée une demande esthétique des membres inférieurs. Les jambes étant un des éléments majeurs de la beauté féminine. Celle-ci s’articule schématiquement autour de 2 axes : anomalies des formes (grosses jambes – oedèmes – lipoedème) et anomalies des couleurs (varices et varicosités). Exercer la Médecine Esthétique, c’est être capable de répondre en grande partie à cette demande. Posséder une culture phlébologique à minima s’impose naturellement aux Médecins Esthétiques.
Conflits d’intérêt : L’Auteur indique ne pas avoir de conflit d’intérêt en rapport avec cet article.
BIBLIOGRAPHIE 1 - CHARDONNEAU J-M. Le phlébologue et l’esthétique. Phlébologie 2003 ; 56 : 383 – 388. 2 - BLANCHEMAISON Ph. Les progrès récents en phlébologie esthétique. Journal de Médecine Esthétique et de chirurgie dermatologique. Vol. XXVI ; N° 102 juin 99 : 95 – 100. 3 - MASSON J-L. La phlébo-esthétique de l’an 2000. Passé, présent et avenir. Bulletin Trimestriel de l’Association Française de Médecine Esthétique ; Juin 2000 : 20 4 - FAHD BENSLIMANE- Aesthetic Plast. Surg. 2012 Aug; 36(4): 803–812. 5 - STEMMER R. La grosse jambe. Phlébologie en pratique quotidienne. Expansion Scientifique Française 1982 : 409 – 440. 6 - CAZAUBON M. Les grosses jambes. Phlébologie 2000 ; 53 : 51 – 60. 7 - CHARDONNEAU J-M. Les grosses jambes chroniques bilatérales Phlébologie 2015 ; 68 ,1 : 61-64. 8 - VIGNES S. Les lymphoedèmes primitifs et secondaires des membres : classification, diagnostic et examen clinique. Angeiologie2005 ; 57 : 39 – 44.
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