Modelo Assistência Odontológica

Serviço Social do Comércio Departamento Nacional

Modelo ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA Módulo Político

Rio de Janeiro março 2 0 1 1

SERVIÇO SOCIAL DO COMÉRCIO Presidência do Conselho Nacional Antonio Oliveira Santos DEPARTAMENTO NACIONAL Direção-Geral Maron Emile Abi-Abib Divisão Administrativa e Financeira João Carlos Gomes Roldão Divisão de Planejamento e Desenvolvimento Álvaro de Melo Salmito Divisão de Programas Sociais Nivaldo da Costa Pereira Consultoria da Direção-Geral Juvenal Ferreira Fortes Filho Luiz Fernando de Mello Costa PUBLICAÇÃO

EDIÇÃO

Coordenação Gerência de Estudos e Pesquisas / DPD Mauro Lopez Rego

Assessoria de Divulgação e Promoção Christiane Caetano

Colaboração Gerência de saúde / DPS Irlando Tenório Moreira

Coordenação editorial Fernanda Silveira Projeto gráfico Julio César Carvalho

Texto Felicia Freire Maciel Biato (coord.), Anderson Furtado Dalbone, Júlio de Campos Ribeiro, Maria Silvia Nacao, Valéria Maria de Araujo Rôças (equipe de odontologia)

FICHA CATALOGRÁFICA Modelo assistência odontológica : módulo político. – Rio de Janeiro : SESC, Departamento Nacional, 2011.

28 p.; 25 cm.

Bibliografia: p. 26-27.

ISBN 978-85-89336-41-3 1. Assistência odontológica. 2. Odontologia preventiva. 3. Saúde bucal. I. SESC. Departamento Nacional.

CDD 617.601

Editoração Susan Johnson e Flavio Pereira Revisão de texto Clarissa Penna Produção gráfica Celso Mendonça

APRESENTAÇÃO Este módulo tem por objetivo expressar os propósitos do SESC no campo da Saúde Bucal, devendo constituir referência para o planejamento e desenvolvimento da Atividade Assistência Odontológica em todos os Departamentos Regionais.

Seu conteúdo está fortemente referido à publicação, pelo Departamento Nacional na década de 1980, dos Principios Básicos da Assistência Odontológica, e reflete um reordenamento da Atividade frente às modificações teórico-técnicas, políticas e sociais observadas nesse campo ao longo das últimas décadas.

A edição daquele documento representa um marco da iniciativa institucional de preconizar modelos como orientadores políticos e filosóficos, norteando a prática das Atividades.

As propostas nele contidas deverão ser permanentemente aperfeiçoadas na prática, a partir do conhecimento construído no cotidiano dos serviços, por intermédio da interação desenvolvida entre profissionais e entre profissionais e pacientes.

Extrapolando o âmbito do SESC, esta construção deverá ser repartida com outros setores da sociedade, devendo a Atividade, para tanto, se utilizar de projetos que possam explorar ao máximo seu alcance nacional e a característica modelar de suas ações.

Maron Emile Abi-Abib Diretor-Geral do Departamento Nacional do SESC

SUMÁRIO 1

INTRODUÇÃO

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OBJETIVOS

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3 O PAPEL DA ATIVIDADE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NO CAMPO DA SAÚDE

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OS CAMINHOS PERCORRIDOS

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ESPAÇOS DE ATUAÇÃO

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ESTRUTURA 6.1 Atenção Primária à Saúde (Atenção Básica) 6.2 Equidade 6.3 Integralidade

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PRINCÍPIOS, ÉTICA E BIOÉTICA

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REFERENCIAL TEÓRICO: SAÚDE BUCAL COLETIVA 8.1 Promoção de Saúde Bucal 8.2 Promoção da Saúde e Educação em Saúde

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9 DIRETRIZES 9.1 Diretrizes Específicas

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10 ORIENTAÇÕES INSTITUCIONAIS

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11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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12 REFERÊNCIAS

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13 BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR

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1 INTRODUÇÃO Este módulo procura embasar uma prática de saúde que seja capaz de responder com qualidade, pertinência e adequação, da forma mais humana, eficaz e eficiente possível, às principais necessidades bucais do comerciário e sua família.

Para tanto, além das ações de recuperação e reabilitação, características do atendimento clínico prestado aos indivíduos já acometidos por doenças e sequelas, seu plano inclui ações de caráter promocional e preventivo, com o objetivo de impedir ou retardar o aparecimento de novas ocorrências.

Sua operacionalização está prevista para ocorrer de forma integrada com outras áreas, a partir da utilização de tecnologias variadas, atualmente classificadas como tecnologia dura (equipamentos tecnológicos, normas e estruturas organizacionais); leve-dura (saberes que operam no processo de trabalho) e leve (relações de vínculo, autonomização e acolhimento). (MERHY; ONOCKO, 2002, apud TEIXEIRA, 2006, p. 46) Subjacente ao referencial teórico que norteia essas ações e relações, existe um conjunto de conceitos e princípios diretamente implicados com a missão e os valores institucionais.

Entender e atuar nesses caminhos à luz das diretrizes institucionais e do compromisso individual e coletivo no alcance de melhores condições de saúde da clientela amplia as possibilidades de se transpor limites, tanto os impostos pela boca, quanto aqueles relacionados aos aspectos sociais e econômicos.

2 OBJETIVOS A missão institucional de contribuir de forma permanente para a melhoria da qualidade de vida do comerciário e seus dependentes, bem como para o desenvolvimento econômico e social do país, constitui-se no objetivo maior desta política.

No âmbito da Atividade Assistência Odontológica, essa missão deverá ser traduzida como um esforço coletivo para o alcance de melhores condições de 7

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saúde bucal, preferencialmente, para sua clientela legal e, em segundo plano, para os demais setores da sociedade.

Os desafios enfrentados para o alcance desses objetivos refletem as desigualdades socioeconômicas do país, a insuficiência dos recursos humanos e materiais desta instituição perante a demanda, bem como a capacidade limitada dos serviços de saúde de intervir em todos os fatores determinantes do processo saúde-doença bucal.

Para enfrentá-los, o SESC vem se apoiando na larga experiência que possui nessa área, nos estudos e pesquisas desenvolvidos internamente, nos dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde, nas tendências apontadas pelos estudiosos do assunto e, de forma cada vez mais crescente, numa escuta mais atenciosa de sua clientela.

3 O PAPEL DA ATIVIDADE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NO CAMPO DA SAÚDE A priorização da saúde bucal no âmbito do SESC atende à natureza complementar, característica dos seus programas, diante das ações desenvolvidas pelo setor público.

Nesse sentido, o SESC, por meio da Atividade Assistência Odontológica, vem contribuindo com o Estado, junto ao comerciário e seus dependentes, desde o final da década de 1940, através da ampliação da oferta de atenção à saúde bucal.

4 OS CAMINHOS PERCORRIDOS “O desenvolvimento da odontologia no SESC ocorreu até 1975 de forma não organizada, sem que houvesse uma linha política que orientasse a Atividade” (SESC, 1982, p.33). Daí para frente, os caminhos percorridos pela Atividade obedeceram a uma lógica mais sócio-política, contra-hegemônica, surgida no âmbito da saúde pública.

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Centrada inicialmente nos pressupostos da Odontologia Sanitária (1960) e Social (1975), procurou, a partir de então, por meio da utilização de estratégias próprias de planejamento, institucionalizar as propostas e implantar os avanços que foram sendo alcançados nessa área durante o processo da Reforma Sanitária.

Reforma Sanitária: o trabalho teórico e empírico no campo da Saúde Coletiva, desenvolvido em instituições acadêmicas, deu suporte a um movimento político iniciado em meados dos anos 70, em torno da crise da saúde, no contexto das lutas pela democratização do país. Esse movimento difundiu-se a centros de estudos, associações profissionais, sindicatos de trabalhadores, organizações comunitárias, religiosas e partidos políticos, contribuindo para a formulação e execução de um conjunto de mudanças identificadas como a Reforma Sanitária Brasileira (UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA).

Essas transformações se deram de forma gradual, marcadas por dois períodos distintos e decisivos para a construção do modelo de atenção ora em desenvolvimento.

O primeiro, influenciado pelas propostas veiculadas a partir da I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, refere-se à adoção do Modelo de Odontologia Integral (1984).

Essa odontologia, inicialmente conhecida como simplificada, articulava à sua proposta educativa uma prática marcada pela inclusão de recursos humanos de nível médio e a padronização de rotinas e equipamentos.

Para além de responder à necessidade de aumento da oferta de serviços demandada à época, constituiu-se num elemento fundamental para o reconhecimento, por parte das equipes do SESC, do papel essencial que a Educação em Saúde exerce no alcance de melhores condições de saúde bucal para a clientela atendida.

O segundo, marcado pela implantação, na década de 1990, do Programa de Promoção de Saúde Bucal (PPSB), contribuiu de forma significativa para a construção de uma prática pautada na correlação existente entre o processo saúde-doença bucal e seus determinantes, reconhecendo, portanto, a necessidade de intervir de forma mais efetiva nos aspectos relacionados a condição e estilos de vida.

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A partir de 1999, com o início do Projeto OdontoSESC e sua proposta bem sucedida de articular itinerância com parcerias públicas, o SESC não só, mais uma vez, amplia de forma significativa sua capacidade de atendimento, mas, principalmente, aumenta suas possibilidades de utilizar as estratégias de Promoção da Saúde (defesa da vida, mediação e capacitação) como ferramentas importantes para a intervenção nos determinantes sociais do processo saúde-doença bucal de cada comunidade visitada pelo projeto.

Toda essa trajetória resultou na elaboração de uma lógica de organização própria, em permanente construção, fruto da experimentação de sucessivas formas de organização que, embora rearranjadas ao longo do tempo, foram deixando como legado uma série de elementos que, incorporados definitivamente à prática, confirmaram os avanços previstos nos pressupostos que lhe deram origem.

Nesse sentido, embora o modelo de odontologia integral não mais se constitua no referencial teórico da Atividade, a utilização de recursos humanos de nível médio prevista nesse tipo de organização permanece, sendo necessária, no entanto, uma readequação da sua utilização à política ora proposta.

5 ESPAÇOS DE ATUAÇÃO Em conformidade com as Diretrizes Gerais de Ação do SESC (2008), a organização da Atividade deverá contemplar dois espaços distintos e complementares de trabalho. O primeiro corresponde aos serviços odontológicos propriamente ditos, que deverão estar organizados técnica e estruturalmente para o atendimento de sua clientela preferencial.

Embora nesse espaço seja possível conciliar o desenvolvimento de ações individuais e coletivas, tanto de caráter assistencial quanto de promoção e prevenção, sua abrangência e capacidade de intervir no conjunto dos determinantes relacionados às condições de vida de sua clientela é bastante limitada.

O segundo espaço se constitui na comunidade em geral, representada pela rua, pela escola ou por qualquer outro local, que não as unidades fixas do SESC, onde a Atividade venha a desenvolver ações conveniadas ou projetos especiais.

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Embora esse espaço não inviabilize de todo ações de cunho assistencial, suas características permitem ações mais abrangentes, voltadas para a Educação e os campos e as estratégias da Promoção da Saúde.

Esse, portanto, se constitui em espaço fértil para a aproximação e compreensão da realidade local, permitindo que as ações desenvolvidas mantenham convergência direta com as necessidades identificadas.

6 ESTRUTURA 6.1 Atenção Primária à Saúde (Atenção Básica) A adoção da Atenção Primária à Saúde como política estruturante das ações a serem executadas pelas atividades que compõem o Programa Saúde do SESC data de 1982.

Dois significados articulam-se nessa concepção. O primeiro refere-se à priorização de um cuidado que, sem desconsiderar a necessidade das ações assistenciais, deverá focar-se, prioritariamente, na manutenção da saúde e prevenção de agravos.

O segundo refere-se a um conjunto mínimo de ações e serviços que, voltado para as condições de vida e saúde das populações, extrapola a clínica médica, incorporando outros campos de saber, como a educação, o saneamento, a nutrição e outros. (DECLARAÇÃO DE ALMA ATA, 1978 apud ALMEIDA; MACINKO, [2009?].) Na prática, sua operacionalização está na dependência de elementos estruturais como: (1) acessibilidade, no que tange à localização dos serviços, aos horários de atendimento e à política de preços aplicada; (2) adequação das ações ofertadas às principais necessidades de saúde da clientela atendida e (3) a existência de uma estrutura capaz de garantir a continuidade das ações desenvolvidas, permitindo a criação de vínculos com um mesmo profissional e seu retorno quando necessário.

Seu principal atributo consiste em representar a porta de entrada dos sistemas e serviços, agindo como organizadora de toda uma rede de cuidados.

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Subjacente a esse referencial teórico existe uma forma distinta de organização do cuidado que, aplicada aos limites e possibilidades institucionais, deverá apoiar-se, fundamentalmente, nos conceitos de equidade e integralidade.

6.2 Equidade “Bocas proletárias não se assemelham a bocas burguesas, por mais estruturas anatômicas comuns que possam ter.” (BOTAZZO, 1991, p.8) O conceito de equidade pressupõe desigualdade de tratamento, onde os menos assistidos devem receber mais atenção.

No âmbito do SESC, observando os critérios de justiça e igualdade subjacentes a esse princípio, dando continuidade à política institucional quanto à clientela preferencial e mantendo a proposta que fundamentou a Assistência Odontológica desde o início de seu desenvolvimento, o comerciário de menor renda e seus dependentes deverão se constituir na clientela preferencial da Atividade como forma estratégica de influenciar positivamente na redução das desigualdades em saúde existentes no setor.

6.3 Integralidade Formalizada no SESC a partir da implantação do Modelo de Odontologia Integral, na prática, essa lógica se aplica a três diferentes dimensões do cuidado: (1) articulação entre os diferentes níveis de atenção; (2) visão integral do cliente pelo profissional e; (3) articulação entre ações de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde (MATOS, 2001, apud SILVA, 2007).

O compromisso de observância dessas dimensões reforça a necessidade de ampliar e qualificar a atenção, melhorando o acesso da clientela aos diferentes níveis de atendimento com fluxos de referência e contrarreferência.

Paralelamente a esses conceitos existe a ideia de integração, no sentido de que a resolução dos problemas de saúde bucal de uma dada população deva se dar de forma integrada com o conjunto dos problemas gerais característicos do espaço social em questão.

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Embora o nível de articulação exigido para tal, muitas vezes, extrapole as possibilidades institucionais, esse princípio deverá tornar-se um desafio permanente para o planejamento da Atividade.

7 PRINCÍPIOS, ÉTICA E BIOÉTICA Considerando que a integralidade pressupõe “uma relação de compromisso ético-político, de sinceridade, responsabilidade e confiança” (GOMES; PINHEIRO, 2005, V.9, N. 17), o paciente deverá constituir-se no centro da organização do processo de trabalho, tendo acesso a um cuidado que responda, de forma plena, às suas necessidades.

Para tanto, alguns autores chamam a atenção para um conjunto de dispositivos (ética, acolhimento, vínculo, autonomia e responsabilização), que, além de humanizar e qualificar o agir em saúde, caracteriza um olhar mais integral do profissional em relação à sua clientela.

As relações que se estabelecem na produção desse cuidado são regidas por uma macropolítica, que envolve o campo da ética profissional, e por uma micropolítica, em que cada sujeito envolvido no processo age a partir da liberdade que possui de expressar seus princípios e valores, inclusive éticos e políticos.

Na atualidade, esse cotidiano (dos sistemas e serviços de saúde) que envolve as relações de trabalho do homem com seu semelhante (e com a natureza) passa por um processo de reordenamento, resultante das transformações morais constatadas na sociedade brasileira contemporânea e “dos confrontos entre problemas práticos e questões morais” (GARRAFA, 2003, p. 503) relativos à problemática do desenvolvimento científico e tecnológico vivenciada pelo mundo nas três últimas décadas do século XX. Essas mudanças resultaram na construção e aplicação de um referencial teórico menos prescritivo e mais reflexivo do que a deontologia, conhecido como bioética.

Nesse sentido, de acordo com o Pyrrho, et al (2009), observa-se que, se por um lado os códigos de ética profissional estão mais voltados para questões 13

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técnicas e condutas profissionais, a bioética se configura em campo de saber menos focado na construção de soluções e mais preocupado em garantir espaços de reflexão a partir de categorias éticas importantes como autonomia, beneficência, solidariedade, justiça, precaução, responsabilidade e outras.

A articulação (1) da interdependência que existe entre formação e trabalho; (2) da natureza eminentemente técnica dos cursos de odontologia no país e; (3) da necessidade contemporânea de “abordagens multidisciplinares e multiprofissionais para a adequada formação ética dos profissionais” da área de saúde aponta para a sistematização de processos permanentes de capacitação que extrapolem a dimensão técnica do trabalho e contribuam para o aprofundamento de outros elementos de ordem filosófica, jurídica, econômica e socioantropológica. (GARRAFA, 2003, p. 503) 8 REFERENCIAL TEÓRICO: SAÚDE BUCAL COLETIVA A tendência observada na atualidade de substituir, definitivamente, o termo odontologia e suas adjetivações (NARVAI, 2002) pela expressão saúde bucal coletiva guarda relação direta com o conjunto de transformações vivenciado por esse campo ao longo das últimas décadas.

Considerando que o marco teórico da odontologia fundamenta sua prática apenas nos aspectos biológicos e individuais e que a saúde bucal coletiva refere-se à saúde como um fenômeno social, tal substituição revela uma intenção de alargamento, incluindo, a partir dos pressupostos do campo da Saúde Coletiva, determinantes sociais complexos, até então desconsiderados.

Surgida nos anos 1980, a Saúde Bucal Coletiva se constitui em modelo diferenciado de atenção à saúde bucal, pois, embora seus pressupostos englobem os aspectos biológicos e individuais dessa prática, sua ênfase encontra-se na dimensão sociopolítica do processo saúde-doença bucal.

Esta ênfase pressupõe a adoção de um sentido ampliado de saúde que, voltado para o campo da qualidade de vida e do bem-estar, condiciona o alcance desse estado ao atendimento de um conjunto de necessidades básicas (moradia, alimentação, transporte, educação, renda, saneamento básico, trabalho, 14

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lazer e o acesso a bens e serviços essenciais) sem as quais, mesmo na ausência de doenças, tornar-se-ia impossível viver de forma saudável.

Subjacente a esse conceito, existe o reconhecimento claro da forte implicação dos determinantes do processo saúde-doença com o poder público e com outros campos de saber que não a Saúde.

Entretanto, sua adoção como referencial teórico não pressupõe uma perda de autonomia para os serviços privados e tampouco que eles tenham que assumir responsabilidades do governo. Simplesmente confere-lhes um olhar diferenciado, permitindo-lhes muitas vezes vislumbrar estratégias, geralmente relacionadas à adoção de parceiros, inclusive de outros setores que, embora simples, se mostram suficientes para transformar realidades que, sozinhos, os serviços de saúde não conseguiriam.

Embora a Saúde Bucal Coletiva seja considerada por muitos um conceito em permanente construção, três elementos se destacam como indispensáveis e fundamentais para a sua constituição (BOTAZZO, 1991, p.7-9).

A politização dos agentes etiológicos – a percepção de que as condições sociais, econômicas e culturais de uma dada população são fatores essenciais no conjunto dos determinantes da saúde, reconhecendo que considerar apenas aspectos biológicos, por si só, não basta.

A vinculação ao campo das práticas coletivas em saúde – a associação da saúde bucal às práticas coletivas em saúde.

As ações de natureza coletiva – uma prática que estimulasse as relações de troca entre todos os atores envolvidos no processo.

Essas ações podem ser desenvolvidas dentro e fora dos serviços odontológicos, ou até mesmo por outros setores.

Subjacentes aos seus pressupostos existem três campos de ação – Promoção de Saúde Bucal; Promoção da Saúde; e Educação em Saúde, que, embora distintos, quando articulados são complementares e contribuem de forma mais efetiva para o alcance dos resultados esperados.

O desenho resultante dessa interação aponta para uma forma ética, política e humana de organização da prática, cujas ações estão centradas no conhecimento e na intervenção precoce sobre todos os fatores que determinam o processo saúde-doença bucal, principalmente aqueles voltados para o aspecto social.

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Conhecer a implicação dos pressupostos teóricos de cada um desses campos na construção da política de saúde bucal ora apresentada estimula o intercâmbio entre profissionais e a formação de massa crítica necessária às trocas de saber que subsidiam avanços permanentes nos processos de trabalho local.

8.1 Promoção de Saúde Bucal Embora a Promoção de Saúde Bucal extrapole os limites do consultório, reconhecendo, inclusive, a participação dos fatores sociais na determinação do processo saúde-doença bucal, sua prática está centrada, fundamentalmente, no desenvolvimento científico-tecnológico observado a partir dos anos 1980 no campo da cariologia e no aspecto comportamental desse processo.

Para tanto, se operacionaliza a partir dos seguintes pressupostos: 1. As etapas de diagnóstico, planejamento e tratamento deverão apoiar-se no conhecimento e na intervenção sobre os fatores determinantes do processo saúde-doença bucal. Essa lógica baseia-se no controle das doenças, contribuindo para a quebra do ciclo restaurador repetitivo (ELDERTON, 1977), uma vez que se propõe a intervir nas causas e não somente nas consequências dos processos patológicos de maior ocorrência na cavidade bucal (cárie e doença periodontal).

2. O diagnóstico precoce dessas doenças contribui para um agir em saúde mais humano, eficaz e eficiente, tanto para os pacientes quanto para os serviços.

3. A utilização de índices cientificamente comprovados, que relacionam aspectos clínicos (presença de placa visível e sangramento gengival) ao perfil comportamental dos pacientes, constitui-se em ferramenta importante para a produção de conhecimento e intervenção efetiva sobre os determinantes relacionados a esses aspectos.

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4. A articulação do diagnóstico precoce com ênfase no aspecto comportamental justifica a adoção de um modelo de atendimento que, embora considere os aspectos cirúrgicos restauradores, fortalece as ações de educação voltadas para o campo do desenvolvimento de habilidades pessoais favoráveis à saúde.

5. O entendimento de que o paciente deva se tornar um coparticipante em todas as etapas do processo.

6. A cárie é uma doença complexa, multifatorial, causada pelo desequilíbrio do processo de desmineralização e remineralização fisiológico entre o mineral dentário e o biofilme (informação verbal).1 Nessa lógica, o flúor representa um dos únicos fatores capazes de controlar a dissolução desse material constituindo-se, portanto, em tratamento eficaz contra a doença cárie.

8.2 Promoção da Saúde e Educação em Saúde A ênfase nos determinantes sociais sugerida pela Saúde Bucal Coletiva apoia-se, fundamentalmente, na construção de um processo educativo participativo e transformador da realidade, que, para além da observância de estilos saudáveis de vida, considere a necessidade urgente de promover e estimular a elaboração de políticas públicas saudáveis, capazes de intervir positivamente no contexto socioeconômico da clientela atendida.

Caso contrário, correr-se-ia o risco de cair num fenômeno conhecido como “culpabilização da vítima” (VALLA, 1998), em que a justificativa para o não cumprimento das orientações, embora intimamente relacionada à falta de investimentos na infraestrutura dos serviços públicos básicos, recairia sobre a população, responsabilizando-a por suas necessidades sempre crescentes.

Romper essa lógica exige a participação efetiva da clientela, ora como objeto da prática, ora como sujeito. Essa ambivalência remete às transforInformação fornecida por Berenice Barbachan e Silva, no curso “Promoção de Saúde Bucal”, realizado no Departamento Nacional do SESC, em novembro de 2006.

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mações individuais e coletivas pretendidas pela Educação e referidas aos campos da Promoção da Saúde, quais sejam: políticas públicas saudáveis; criação de ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação comunitária; desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação dos serviços de saúde.

Segundo Biato (2005), lutar por políticas públicas saudáveis e reforçar a ação comunitária se constituíram no núcleo dessa estratégia, sendo as ações de educação para a saúde um elemento fundamental para seu desenvolvimento. Essas ações têm por objetivo principal desenvolver habilidades pessoais e o reforço comunitário (empowerment), que apesar de diferentes, se apresentam de tal forma complementar que, para alguns autores, na prática, seria impossível determinar limites precisos entre eles.

Embora o termo empowerment possua múltiplos significados (CARVALHO, 2004), é sempre em torno de duas dimensões que se dão as variações de seus sentidos – a individual e a coletiva –, sendo a primeira voltada para o desenvolvimento da autoconfiança e autoestima e a segunda, para a participação ativa dos cidadãos na ação política.

Com a intenção de garantir o desenvolvimento dessas ações, a Carta de Ottawa (1986) define três estratégias denominadas: Defesa da Saúde ou Advocacy; Mediação e Capacitação.

A Defesa da Saúde procura fortalecer os indivíduos a assumirem o papel de sujeitos de suas próprias histórias. A Mediação, por sua vez, aponta para a necessidade de envolvimento de outros setores partindo da premissa de que saúde não se faz de forma isolada. A Capacitação, centrada fundamentalmente no conceito da autonomia e no reforço da ação comunitária, incentiva uma prática de coparticipação dos indivíduos e da comunidade para o alcance de melhores condições de saúde.

Nesse sentido, as ações de capacitação, para muito além de informar, procuram estimular a reflexão e a troca de saberes que, ao ampliar as possibilidades de transformar partícipes em sujeitos, estreita a interface entre o individual e o coletivo.

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9 DIRETRIZES O conjunto de diretrizes e orientações institucionais reitera e transcreve em grande parte o contido no documento Princípios Básicos – Atividade Assistência Odontológica, SESC, [198?] que, comprometido com uma prática alicerçada no conceito ampliado de saúde e na Atenção Primária à Saúde, estabelece uma relação direta com os preceitos da saúde bucal coletiva que norteiam este módulo.

Quanto ao conceito de saúde A saúde deve ser entendida como consequência e reflexo das condições políticas, econômicas e sociais de uma dada população. A compreensão desse conceito é fundamental para que as ações da Atividade estejam permanentemente voltadas para as reais necessidades da clientela beneficiária.

Quanto ao objeto da prática O planejamento das ações na atividade deve voltar-se prioritariamente para as patologias de maior prevalência na clientela comerciária, considerando suas condições sociais, econômicas e culturais.

Quanto à tecnologia utilizada Tecnologias duras Sem negar a importância relativa de certas tecnologias sofisticadas e de eficácia comprovada, deve ser estimulado o uso de tecnologia apropriada à resolução das patologias de maior prevalência, não devendo ser complexa, incluir elementos supérfluos ou ser de custo alto.

Tecnologias leves O serviço deve ser organizado de forma usuário-centrada, ou seja, o paciente deverá se constituir no centro da organização do processo de trabalho, tendo acesso a um cuidado que responda, de forma integral, às suas necessidades. Para tanto deverão ser estabelecidas relações de vínculo, autonomização e acolhimento.

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Quanto à equipe de saúde bucal A utilização de recursos humanos auxiliares é condição si ne qua non para o desenvolvimento da qualidade, eficácia e eficiência pretendidas. Portanto, a formação de uma equipe de saúde bucal com funções distribuídas por diversos tipos de recursos humanos, de nível superior e médio, deve ser permanentemente estimulada.

Quanto à clientela preferencial A Atividade deve “estabelecer condições que tornem seus serviços acessíveis à clientela prioritária, notadamente, a de menor renda” (SESC, 2008).

Quanto à participação da clientela A clientela beneficiária deve participar efetivamente das ações de saúde desenvolvidas. Deve conhecer os serviços odontológicos, ser informada das ações oferecidas e estimulada a participar dos próprios tratamentos.

Quanto às práticas educativas Considerando que a assistência individual prestada à clientela já adoecida é indispensável, mas, comprovadamente, não reduz doença, a Educação em Saúde deve permear todas as ações da Atividade. Essas ações devem se basear no desenvolvimento de habilidades pessoais e coletivas e no reforço da ação comunitária, a partir de estratégias metodológicas dinâmicas e participativas que busquem a complementação dos saberes técnico e popular.

Quanto aos atendimentos Paralelamente à prática clínica, o desenvolvimento de ações de natureza coletiva deve ser estimulado, envolvendo grupos com demandas de saúde semelhantes.

Quanto ao serviço Garantir que o tratamento concluído inclua tanto os procedimentos que se inserem no contexto da atenção básica como a realização de especialidades 20

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que atendam às maiores necessidades da clientela, e cuja execução, através de profissional generalista, apresente menor sofisticação técnica.

Quanto à sua natureza modelar O desenvolvimento de projetos e programas exitosos que possam ser adotados por outras instituições, quer públicas ou privadas, deve se constituir em estratégia fundamental nos serviços, potencializando a abrangência e a contribuição da Atividade Assistência Odontológica junto à população como um todo.

9.1 Diretrizes Específicas a) No planejamento das ações da Atividade deve ser dada ênfase maior aos problemas coletivos que aos individuais. b) Maior atenção aos determinantes relacionados às condições de vida e estilos de vida e não somente aos puramente biológicos. c) Não compartimentalização do cuidado por meio da implementação conjunta de ações de promoção, tratamento e manutenção da saúde bucal. d) Padronização de instrumental e material de consumo. e) Organização dos serviços por meio de níveis de complexidade crescente, com ênfase e maior concentração dos investimentos no primeiro nível (Atenção Primária à Saúde), em que pode ser resolvido um maior número de problemas. f ) Utilização de recursos humanos com formação em Clínica Geral, não especializados, para o primeiro nível de atendimento. g) O serviço deve, além dos procedimentos de atenção básica, oferecer prioritariamente a endodontia e a prótese, podendo incluir outras especialidades, 21

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desde que a análise epidemiológica e a relação custo x benefício sejam socialmente aceitáveis. h) “Os preços dos serviços pagos pela clientela devem ter, principalmente, caráter educativo e formativo, sem propósito de remuneração dos custos.”

(SESC, 2007). Recomenda-se que a receita operacional não exceda o custo relativo às despesas com material de consumo. i) Para viabilizar a acessibilidade da clientela preferencial, recomenda-se a adoção de um sistema de taxas, tendo como unidade de referência a consulta, e não o procedimento.

10 ORIENTAÇÕES INSTITUCIONAIS A adoção pelo SESC desse modelo conceitual para exercício e difusão da prática odontológica traz como desdobramento uma série de orientações institucionais, cujo objetivo principal é o aprofundamento e o aperfeiçoamento do modelo adotado. As orientações institucionais para a área de Odontologia do SESC são as seguintes: 1. Experimentar constantemente práticas alternativas de trabalho, no campo da Saúde Bucal Coletiva, que tenham como objetivo expandir a cobertura à clientela preferencial, desde que observadas as diretrizes principais do modelo adotado e sua relação direta com resultados de eficácia, eficiência e com custos compatíveis com resultados pretendidos.

2. Desenvolver programas especiais para grupos populacionais específicos que apresentem maior risco ou prioridade, tendo como orientação básica a promoção e prevenção.

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3. Estabelecer ações conveniadas com empresas do comércio ou com instituições do setor público que objetivem o aumento da cobertura à clientela a um custo baixo.

4. Incentivar uma prática avaliativa que apóie as tomadas de decisão necessárias ao bom andamento da Atividade.

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora este módulo esteja voltado para a divulgação de um conjunto de diretrizes e recomendações, ele não tem por objetivo apoiar uma gestão verticalizada e coerciva, pois a política de ação nele recomendada reconhece que o desenvolvimento e o alcance dos resultados pretendidos estão na dependência direta da construção de espaços de interseção entre os Departamentos Regionais e o Departamento Nacional.

Seu conteúdo reflete esse entendimento, na medida em que comporta a maioria das experiências vivenciadas no intercâmbio contínuo que se estabelece entre esses dois níveis de administração.

Sua intenção maior, portanto, é que cada sujeito envolvido com a Atividade identifique os objetivos, princípios e pressupostos subjacentes à sua prática, permitindo-lhe reconhecer seu papel, suas possibilidades e seus limites.

Isso porque acredita-se que esse conhecimento será capaz de conferir maior significado à sua contribuição no esforço coletivo para melhorar as condições de saúde bucal do comerciário e seus dependentes.

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12 REFERÊNCIAS ALMEIDA, C.; MACINKO, J. Atenção básica: conceitos e experiências de avaliação. [2009?]. Apresentação em PowerPoint, Slide 6.

BIATO, F. F. M. Do consultório às ruas: o caminho percorrido pelo Serviço Odontológico do SESC. Rio de Janeiro, 2005. 108 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 2005.

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Esta publicação foi composta em Garamond Pro/12 e impressa em papel polen 70 g/m2 (miolo) e supremo duo design 300 g/m2 (capa) em março de 2011.