la apnea del sueño

PRESENTE Y FUTURO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

En nuestro país, se estima que la AOS moderada-grave tratable (IAH ≥ 15) tiene una prevalencia del 12% en adultos de mediana edad¹. Probablemente, más de 2 millones desconocen que sufren AOS relevante y no están siendo tratados. Es comprensible pensar que la gestión del infradiagnóstico de la AOS no puede ser exclusiva de las unidades de sueño. Es necesario realizar una planificación colaborativa para esta enfermedad, a la que se sumen los pacientes, los profesionales sanitarios, otros proveedores de salud, como las empresas de terapias respiratorias, y la administración. Los profesionales sanitarios de los distintos niveles asistenciales deben organizarse y trabajar en red, coordinados por las unidades de sueño de referencia, para diagnosticar y acelerar el tratamiento de los pacientes con AOS y garantizar la continuidad del proceso asistencial (Figura 1). Se debe plantear una gestión de la AOS como enfermedad crónica que requiere un manejo multidisciplinar a largo plazo. Es imprescindible una atención centrada en el paciente que implique la reordenación de los flujos de trabajo y la inclusión de herramientas de telemedicina, de modo que aporten un valor añadido dirigido a incrementar el nivel de salud y la satisfacción del paciente y a facilitar las tareas de los profesionales².

El documento internacional de consenso (DIC) sobre AOS³ considera imprescindible implicar la Atención Primaria a fin de superar el infradiagnóstico de la AOS desarrollando y consensuando protocolos de derivación a las unidades de sueño de referencia y de manejo de la enfermedad. En esta colaboración, debemos destacar tres aspectos clave para mejorar la gestión de este problema: 1. Sensibilización y formación. La formación y la especialización de los profesionales implicados es una pieza clave para asegurar una atención de calidad, junto con la acreditación de los centros que participan en estas redes para asegurar unos estándares de calidad. Diversos estudios4-5 han identificado que la falta de conocimientos y habilidades y el bajo nivel de concienciación de los médicos de atención primaria impiden abordar la evaluación de la AOS y que la implementación de un programa de formación específico mejora la calidad y la cantidad de derivaciones por sospecha de

AOS. Por ello, creemos necesario que las unidades de sueño pongan en marcha

programas de sensibilización y formación, entendiendo la AOS como un proceso continuo que se inicia con una sospecha diagnóstica, continúa con un estudio del sueño, un diagnóstico y una decisión terapéutica y finaliza con el seguimiento del tratamiento indicado.

Por último, es importante sensibilizar y formar a la población en general, y a los pacientes AOS en particular, sobre el sueño saludable, la AOS y la importancia de la adherencia al tratamiento, así como fomentar el compromiso de los pacientes con su tratamiento. 2. Cribado AOS. La identificación temprana de los síntomas de la AOS mediante el cribado es un paso inicial importante para reducir el infradiagnóstico de la AOS. El médico de atención primaria debe conocer los síntomas cardinales que hacen sospechar AOS (ronquido, apneas presenciadas y somnolencia diurna excesiva), sin olvidar otros síntomas asociados menos frecuentes (sueño fragmentado, sueño no reparador, insomnio, fatiga o deterioro neurocognitivo, entre otros) y que existen pacientes paucisintomáticos.

También es importante contemplar la búsqueda activa de casos en pacientes con comorbilidad cardiovascular o metabólica asociada, con patologías en las que la

AOS es un factor de riesgo o que tienen profesiones de riesgo.

Consideramos que la utilización rutinaria de herramientas de cribado sencillas y validadas, como el cuestionario STOP-BANG6-8, pueden facilitar esta labor en este nivel asistencial habitualmente saturado. 3. Educación sanitaria del paciente. Los profesionales de atención primaria están suficientemente capacitados para dar consejo a los pacientes con sospecha/ diagnóstico de AOS sobre hábitos de vida saludables y aplicación de medidas de higiene de sueño para mantener una rutina de sueño saludable.

La obesidad es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de la AOS y está relacionada con su gravedad. Su abordaje requiere una colaboración multidisciplinar con intervenciones para perder peso que se mantenga a largo plazo: cambios de estilo de vida, hábitos nutricionales que favorezcan una dieta equilibrada y ejercicio aeróbico. Un estudioreciente9 demuestra que este tipo de programas disminuye la gravedad de la AOS y mejora el control de las comorbilidades, y que más de la mitad de los pacientes dejan de necesitar la terapia con CPAP.

El consumo de alcohol y el consumo de tabaco se reconocen como factores agravantes de la AOS, por ello son importantes el consejo y las intervenciones para abandonar estos hábitos.

Por último, es importante asesorar a los pacientes diagnosticados sobre los beneficios del tratamiento de la AOS, así como de potenciales complicaciones si la enfermedad no se trata. En este último caso, es importante realizar un seguimiento periódico para detectar complicaciones. Otros aspectos relacionados con la gestión de la AOS, como el diagnóstico y la decisión terapéutica, deben ser responsabilidad de una unidad de sueño a criterio del DIC. Creemos que se debe seguir explorando el papel activo de los profesionales de atención primaria en los siguientes aspectos: • Estudio diagnóstico. Hay suficiente evidencia a favor de la gestión diagnóstica ambulatoria de la AOS por parte de especialistas de sueño utilizando poligrafía respiratoria, al ser una estrategia más coste-efectiva, en comparación con una gestión hospitalaria con polisomnografía10. Sin embargo, los datos son limitados en cuanto a la posibilidad de llevar a cabo el diagnóstico ambulatorio en un entorno de atención primaria. Muchos de estos estudios introducen un sesgo de selección al estar realizados con equipos de atención primaria previamente instruidos y formados para las tareas requeridas. Estudios multicéntricos realizados por la Spanish Sleep Network (SSN) sugieren que implementar en atención primaria métodos diagnósticos ambulatorios simplificados con dispositivos sencillos validados con análisis automático podría ser una estrategia coste-efectiva para reducir el infradiagnóstico11-12 .

En nuestra opinión, una gestión diagnóstica centralizada y coordinada desde la unidad de sueño sería más eficiente, dada la habitual insuficiente disponibilidad de dispositivos diagnósticos con relación a la demanda de estudios. • Decisión terapéutica. Existe la posibilidad de establecer una decisión terapéutica desde la atención primaria de forma coordinada con el nivel especializado, a un coste inferior a la gestión hospitalaria en unidades de sueño y con una aceptación por parte del paciente y un cumplimiento a largo plazo similares13-14 . Los valores, preferencias y expectativas de los pacientes impactan sobre la elección del tratamiento y la adherencia al mismo, y por ello es imprescindible tenerlos en cuenta para una toma de decisiones compartida con el médico de atención primaria o el especialista. • Seguimiento del tratamiento. Consideramos factible derivar pacientes a atención primaria para continuar el seguimiento de la terapia, siempre que el tratamiento indicado (CPAP u otro alternativo) esté establecido, sea bien tolerado, el paciente cumpla y haya una buena respuesta clínica. Se ha demostrado que este seguimiento en un entorno de atención primaria no da lugar a un peor cumplimiento en comparación con un modelo especializado y que es una alternativa coste-efectiva15 .

• Control de comorbilidades. Dentro de la consideración de la AOS como enfermedad crónica, el abordaje integral de la enfermedad debe incluir el control y el manejo de los factores de riesgo y de las comorbilidades asociadas.

Para establecer un modelo a partir del cual se puedan establecer adaptaciones y modificaciones, presentamos el modelo Primaria/Sueño denominado Apnea Virtual Lab (AVL), un programa comunitario de gestión de la AOS iniciado en 2015 en la Unidad Funcional del Sueño (UFS) OSI Araba. Sus objetivos son reducir el infradiagnóstico de la AOS, mejorar la calidad de vida del paciente y contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario público. Se trata de un original proceso asistencial continuo, simplificado, ambulatorio y virtual que mejora la eficiencia sin perder calidad, basado en 4 criterios:

1. Metodología lean thinking: filosofía de mejora continua (ciclo Deming PDCA) para obtener la máxima eficiencia operativa eliminando lo que no crea valor y reduciendo tiempos y costes, pero sin perder calidad y con la satisfacción del usuario. 2. Metodología learning by doing: aprendizaje natural basado en la premisa de “aprender haciendo”, en un contexto real y concreto, trabajando en equipo. Los aciertos y los errores son la base para descubrir qué elementos funcionan y cuáles no. 3. eHealth: apuesta por los procesos virtuales, utilizando tecnologías de información y comunicación (TICs) y herramientas de telemedicina16 . 4. Network: trabajo en red con médicos de atención primaria y especializada de OSI Araba coordinando protocolos de cribado y búsqueda activa de casos AOS, con transferencia virtual y asíncrona de información a través de la historia clínica electrónica (HCE). En la gestión de la AOS deberíamos desarrollar un proceso asistencial continuo, empezando por la sensibilización sobre la AOS, el cribado, el diagnóstico y la indicación de tratamiento y terminando por el control de la adherencia y la eficacia de ese tratamiento (Figura 2).

CRIBADO

El programa de cribado AOS se debería realizar trabajando en red con los profesionales de atención primaria con un cribado consensuado, basado en cuestionarios (ejemplo: STOP-Bang21). El cuestionario, acompañado de una entrevista clínica estructurada y en el marco de una atención integrada, permitiría seleccionar en atención primaria a los pacientes que deberían ser referidos a otro ámbito (Figura 4). Como modelo, en el programa AVL 2022, además de primaria, se pueden introducir novedades a través de la colaboración voluntaria de profesionales sanitarios comunitarios, tales como farmacéuticos22, dentistas, dietistas-nutricionistas y médicos con actividad exclusivamente privada, a través de convenios con sus Colegios Profesionales.

El uso de un cuestionario, como ejemplo STOP-Bang, podría ser ofrecido en modo presencial a través de la historia clínica electrónica en consulta de atención primaria, o en modo virtual a través de formulario electrónico (eForm, Google Forms®) con acceso al mismo mediante un folleto con enlace QR (Figura 3). Una adecuada historia clínica y el STOP-Bang pueden permitir seleccionar mejor a los pacientes con apnea moderada, disminuir estudios del sueño innecesarios y mejorar la gestión de las listas de espera. Este eForm autoadministrado permite un cribado instantáneo y el envío automático de datos a la unidad del sueño, y es una ventaja para pacientes que contactan con profesionales sanitarios sin acceso a la HCE o que tienen dificultad para acceder a su médico de atención primaria, como ha sucedido durante la pandemia de Covid-19.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

Habitualmente, se indica un estudio domiciliario con poligrafía cardiorespiratoria (HSAT). Procederíamos con estudio polisomnográfico en caso de que el paciente presentara comorbilidad cardiorespiratoria grave o inestable o cuando se sospechara un trastorno no respiratorio de sueño comórbido. Es muy plausible, y actualmente está en vías de exploración, la introducción en los modelos de programa diagnóstico de estudios con dispositivos SW23 comercializados y validados que permiten realizar estudios de varias noches. Se suelen conectar a una aplicación de teléfono móvil y utilizan software en la nube con aprendizaje automático que procesa y analiza señales cardio-respiratorias, ofreciendo un diagnóstico preciso y automático. Esto permitiría al sistema reducir el tiempo de ciclo de un proceso (respecto a un proceso actual con HSAT) e incrementar el número de pacientes diagnosticados sin contratar más personal para la unidad de sueño.

TRATAMIENTO Se ha demostrado que este seguimiento en un entorno de atención primaria no da lugar a un peor cumplimiento en comparación con un modelo especializado y que es una alternativa coste-efectiva15. Existe la posibilidad de establecer una decisión terapéutica en atención primaria de forma coordinada con el nivel especializado, pero estos modelos pueden ser menos generalizables, aunque subsidiarios de aplicarse en áreas concretas con una validación previa. Es muy importante que el médico de AP sepa discernir qué tipo de problemas debe solucionar, qué tipo de problemas puede intentar solucionar y qué tipo de problemas debe derivar (Figura 5).

En conclusión, con una formación adecuada y herramientas de manejo simplificadas, datos clínicos y estudio de nivel IV, los médicos y enfermeros de atención primaria pueden asumir un papel importante en el manejo de la AOS en coordinación con los centros del sueño seleccionando pacientes que deban ser derivados a atención especializada para iniciar un tratamiento específico y evitando la derivación innecesaria de un alto porcentaje de pacientes con AOS leve-moderada.

– El documento internacional de consenso (DIC) sobre AOS considera imprescindible implicar a la Atención Primaria para reducir el infradiagnóstico de la AOS, desarrollando y consensuando protocolos de derivación a las unidades de sueño de referencia y de manejo de la enfermedad. – Estudios multicéntricos sugieren que la implementación desde atención primaria de métodos diagnósticos ambulatorios simplificados con dispositivos sencillos validados con análisis automático podría ser una estrategia coste- efectiva para reducir el infradiagnóstico. – En el futuro, debemos continuar explorando nuevas vías para desarrollar programas y protocolos con participación activa de la atención primaria y de otros profesionales, para abordar la pandemia oculta del infradiagnóstico AOS. Palabras clave: Atención Primaria; AOS; Wereables; Poligrafía.

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Figura 1.Gestión multidisciplinar de la AOS

Atención centrada en el paciente con organización y trabajo en red entre profesionales sanitarios, proveedores de salud, administración sanitaria y pacientes, coordinados por las unidades de sueño, que garantizan la continuidad del proceso asistencial.

Figura 2. Programa Apnea Virtual Lab

Proceso asistencial continuo, simplificado, ambulatorio y virtual.

Figura 3. Programa Apnea Virtual Lab

Folleto de cribado AOS virtual con enlace QR a formulario de cribado.

Figura 4. Propuesta de algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) en atención primaria en coordinación con el laboratorio de sueño de referencia

Documento internacional de consenso. DT: decisión terapéutica; ECP: enfermedad cardiopulmonar; ES: estudio simplificado (uno o 2 canales correspondientes a presión nasal y oximetría); ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apneas-hipopneas; IMC: índice de masa corporal. *Se define alta probabilidad de AOS por la presencia de ESD con Epworth≥12 y de 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido alto habitual, despertares asfícticos o apneas observadas y/o hipertensión arterial. **En estos casos, puede ofrecerse la opción de un análisis manual del registro por parte del laboratorio de sueño coordinador para un diagnóstico más preciso.

Figura 5. Motivos de nuevas derivaciones a las Unidades de Sueño en pacientes en tratamiento con CPAP

Tomado de Duran Cantolla J y Martinez MA. (2009). Apnea del sueño en atención primaria. Madrid. Editorial Respira.