E

P I L E P S I E

U

P D A T E

-

N U M M E R

2

-

J A A R G

A

N G

1 -

A P R I L

E Pilepsie UPdate

2 0 0 5

P

2 3 4

Casuïs tiek

P

Vaak ges telde vragen

P

Richtlijnen - Biograf ie

Epilepsie en zwangerschap ‘Met voorlichting kun je niet vroeg genoeg beginnen’

Epilepsie en zwangerschap Vrouwen met epilepsie en een kinder wens hebben veel vragen over de gevolgen van hun aandoening voor een eventuele zwangerschap. Een ar ts kan dan ook niet vroeg genoeg beginnen met de voorlichting over aspecten van epilepsie die belangrijk zijn voor de voor tplanting. Dat begint

schapsregisters informatie beschikbaar was over ongeveer duizend zwangerschappen onder lamotrigine en een veel kleiner aantal onder levetiracetam. Uit vroegere studies en ook uit de lamotrigine zwangerschapsgegevens is duidelijk dat een combinatie van anti-epileptica vergeleken met monotherapie een duidelijk verhoogd teratogeen risico heeft. Wij hebben patiënte geadviseerd te streven naar een monotherapie van lamotrigine. Daarop is levetiracetam afgebouwd. Verder is zij gestart met foliumzuur 1 mg/d vanaf het moment dat ze met anticonceptie stopte.

al bij adviezen over de interactie van anti-

Eurap epileptica met hormonale anticonceptie. Informatie over teratogene ef fecten van antiepileptica en voor zorgen rond de zwangerschap moeten al vroeg bij de vrouw bekend zijn, zodat het beleid aangepast kan worden aan een kinderwens.

Jolanda Jolanda, een 32 jarige verpleegkundige, ontwikkelde partiële epilepsie vanaf het achtste jaar. Een etiologie werd niet gevonden. De meeste EEG afwijkingen waren rechts temporaal, zonder afwijkingen op de MRI scan. Onder verschillende soorten medicatie hield zij twee tot tien complexe partiële aanvallen per maand. In het midden van de jaren negentig werd de medicatie gestaakt, zonder verandering in aanvalsfrequentie. In 1998 werd een duidelijke aanvalsafname bereikt met lamotrigine. Drie jaar later werd patiënte aanvalsvrij na toevoeging van levetiracetam.

Kinderwens In 2002 gaf Jolanda aan dat ze een kinderwens had en vroeg ze welke ervaringen er bestonden met de gebruikte anti-epileptica. Het antwoord was dat er op dat moment in verschillende zwanger-

Figuur 1

Valproaat is geassocieerd met een risico van 3 tot 5% op congenitale afwijkingen bij de vrucht. Het gaat in de meeste gevallen om spina bifida. Het is bewezen dat het teratogene effect van valproaat is gerelateerd aan de dosis en dat de eerste drie maanden van de zwangerschap cruciaal zijn in dit opzicht. Dit is de periode dat de organen aangelegd worden. Voor alle conventionele anti-epileptica blijkt een vergelijkbaar teratogeen effect te bestaan. Over de jongste generatie anti-epileptica zijn nog onvoldoende zwangerschappengegevens beschikbaar om een betrouwbare indruk te krijgen over het teratogene risico. Om hier zo spoedig mogelijk verandering in te brengen zijn overal in de wereld zwangerschapsregisters gestart waarin zoveel mogelijk zwangerschappen in een zo vroeg mogelijk stadium moeten worden vastgelegd. Nederland heeft een eigen afdeling van het Eurap register, waaraan verder de meeste Europese landen, Israël en Australië meedoen. Aan alle vrouwen met een kinderwens die anti-epileptica gebruiken, moet dan ook geadviseerd worden zich aan te melden via www.Eurap.nl. De arts kan eveneens de benodigde formulieren vinden op deze website. De zeggingskracht van de observaties is het hoogst als de vrouw zeer vroeg in de zwangerschap wordt aangemeld, liefst nog vóór een eerste echografie. De afgelopen jaren zijn enkele studies gepubliceerd waaruit bleek dat de klaring van lamotrigine tijdens de zwangerschap geleidelijk kan toenemen. Bovendien was ons eerder opgevallen dat negen van de twaalf vrouwen die een monotherapie lamotrigine gebruikten, in de zwangerschap een toename van de aanvallen kregen1. Daarom hebben we patiënte verzocht om frequent bloedspiegels te controleren met een door SEIN ontwikkelde vingerprikmethode (zie kader Bloedspotmethode). 1

EP UP

EPILEPSIE UPDATE -

UITGAVE

VAN

De Haan, Edelbroek, et al: Gestation-induced changes in lamotrigine pharmacokinetics: A monotherapy study. Neurology, 2004, 57, 1-3.

Enkele maanden later bezocht patiënte de polikliniek met de mededeling dat ze zwanger was. Ze had zichzelf aangemeld bij Eurap. De verloskundige controles waren zonder bijzonderheden. Gedurende de zwangerschap deden zich geen aanvallen voor, ondanks de reductie van de medicatie voor de zwangerschap tot een monotherapie lamotrigine en een forse daling van de serumspiegel tijdens de zwangerschap: van 6,6 ug/ml voor de zwangerschap tot 1,0 ug/ml aan het eind van de zwangerschap (zie figuur 1). De dosering van de medicatie werd op verzoek van patiënte niet verhoogd, ondanks een reële kans op aanvalsrecidive.

Bloedspotmethode Het laboratorium van SEIN heeft de Bloedspotmethode ontwikkeld; een laagdrempelige methode om bloedspiegels van anti-epileptica te bepalen. De patiënt(e) kan met een automatisch lancetje een klein sneetje in de vingertop prikken en het bloed op een filtreerpapiertje opvangen. Na droging wordt het filtreerpapier met de post naar het laboratorium van SEIN gezonden. De methode is gevalideerd voor alle gangbare anti-epileptica en de meest relevante metabolieten. Het is gebleken dat de Bloedspotmethode vooral door kinderen en verstandelijk gehandicapten beter verdragen wordt dan een venapunctie. Verder is een voordeel dat de patiënt(e) geïnstrueerd kan worden om een dalspiegel te prikken of op het moment van maximale bijwerkingen zelf te besluiten bloed af te nemen. Meer informatie over de Bloedspotmethode vindt u op www.sein.nl Bij onze patiënte werd à terme een gezonde zoon geboren. In de weken na de bevalling heeft zij op ons verzoek frequent een Bloedspotmeting gedaan, waaruit bleek dat bij haar de lamotrigine klaring na de bevalling binnen enkele weken weer op het basisniveau terugkeerde (zie inzet in figuur 1).

Aanvalsvrij Deze casus leert dat de zwangerschap, zeker voor een vrouw met epilepsie, een uitzonderlijke situatie is. Onze patiënte bleef aanvalsvrij, ondanks een significante verandering in farmacokinetiek van lamotrigine. De dosering van lamotrigine werd op verzoek van patiënte niet aangepast. Zeker bij het gebruik van nieuwe anti-epileptica is een goede observatie door de neuroloog noodzakelijk, inclusief regelmatige bloedspiegelcontroles. Ondertussen is het belangrijk dat de uitkomsten van zwangerschappen verzameld worden in het Eurap register. Zodoende kan snel een indruk ontstaan over teratogene effecten en andere ernstige bijwerkingen van nieuwe medicatie en kan het gebruik van foliumzuur in deze populatie geëvalueerd worden.

v e r d e r

m e t

e p i l e p s i e

Vaak gestelde vragen: Als er nog aanvallen zijn, is het dan een goed idee om aan een zwangerschap te denken? De eerste vraag is of de aanvallen een risicofactor vormen voor de verzorging van het kind en daaruit voortvloeiend of het mogelijk is de zorg zo te verdelen dat de risico’s worden beperkt. Bijvoorbeeld door het kind door de vader in bad te laten doen, of door het kind op een bed of op de grond te laten verschonen. Over dit soort aspecten moet helderheid zijn voordat tot een zwangerschap besloten wordt. Een epilepsieverpleegkundige of maatschappelijk werker kan helpen bij beoordeling of er aanpassingen in huis nodig zijn. De tweede vraag is of aanvallen tijdens de zwangerschap gepaard gaan met risico’s voor de vrucht. Wanneer aanvallen gepaard gaan met zuurstofgebrek of met vallen, is er zeker een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of zelfs een miskraam. Wanneer er uitsluitend sprake is van partiële aanvallen of absences, zijn er meestal geen gevolgen te verwachten voor de vrucht.

CASUISTIEK

Zwangerschap

Moet er altijd een vruchtwaterpunctie plaatsvinden? De belangrijkste technieken om aangeboren afwijkingen op te sporen zijn de tripeltest, echografie en vruchtwateronderzoek. De eerste twee testen gaan niet gepaard met risico’s. Wanneer deze echter geen uitsluitsel geven over het bestaan van een congenitaal defect, dan kan een vruchtwaterpunctie nodig zijn. Dit onderzoek gaat gepaard met een kans van ongeveer 1% op complicaties voor de vrucht. Voorafgaand aan de ingreep is het noodzakelijk een afweging te maken van de kans op het vinden van een defect (bij gebruik antiepileptica 3 tot 5%) en het risico van de ingreep. Ook dient dan al een gedragslijn besproken te zijn met de ouders in het geval dat er afwijkingen worden gevonden.

Wat is de beste dosering foliumzuur? Als juiste dosis foliumzuur ter voorkoming van aangeboren afwijkingen bij gebruik van anti-epileptica wordt meestal in 0,5 mg/dag gehanteerd. Een tabletvorm met een hogere dosis (5mg) is beschikbaar, maar heeft geen voordelen in het voorkomen van een spina bifida en andere sluitingsdefecten. Alleen wanneer er een voorgeschiedenis van spina bifida is bij een eerdere zwangerschap, wordt 5 mg foliumzuur geadviseerd. De voorheen veronderstelde verbanden tussen hoge foliumzuurspiegels en een toename van aanvallen zijn nooit bevestigd.

Kan borstvoeding gegeven worden in combinatie met anti-epileptica? De meeste anti-epileptica die de moeder gebruikt zijn in een lage concentratie terug te vinden in de moedermelk. De baby is tijdens de zwangerschap blootgesteld geweest aan aanzienlijk hogere concentraties anti-epileptica die de placenta passeren. Soms ontstaat bij de baby die borstvoeding krijgt een therapeutische spiegel van anti-epileptica. De kans daarop is in de eerste weken het grootst, wanneer de neonatale stofwisseling nog niet volledig op gang is gekomen. Het kan dan opvallen dat het kind veel slaapt of slecht drinkt. Bepaling van een bloedspiegel van anti-epileptica bij de baby kan dan duidelijkheid geven en leiden tot een advies om alsnog over te gaan op flesvoeding.

RICHTLIJNEN

Over de auteur

Richtlijnen voor epilepsie en zwangerschap (gecombineerde NL, ILAE / US / UK richtlijnen) risico’s van aanvallen en het gebruik van anti-epileptica zorgvuldig bespreken vóór het begin van de zwangerschap geen voorkeur voor anti-epilepticum medicatiewijzigingen dienen voor de conceptie te geschieden bij voorkeur monotherapie gebruik de laagst werkzame dosis hoge piekspiegels van valproaat vermijden (slow release preparaten, dosis verdelen) foliumzuur suppletie 0,5 mg/dag preconceptueel tot na het eerste trimester indicatie voor prenatale echografie en onderzoek maternaal alfafoetoproteïne overweeg amniocentese bij gebruik van valproaat of carbamazepine elk trimester bloedspiegelcontrole bij gebruik lamotrigine. Bij andere middelen alleen bepalen op geleide van het klinisch beeld vitamine K 10 mg/dag bij gebruik enzyminducerende medicatie in de laatste zwangerschapsmaand gebruik anti-epileptica is geen contra-indicatie voor borstvoeding (hoewel soms een therapeutische spiegel wordt bereikt bij de baby, is deze lager dan de intra uteriene blootstelling)

COLOFON

Epilepsie en hormonale anticonceptie Verhogen van de dosis orale anticonceptiva bij enzyminducerende medicatie: bij phenytoine, fenobarbital en carbamazepine tweemaal een 30 ug oestradiol pil bij oxcarbazepine en topiramate orale anticonceptiva met 50 ug oestradiol geen aanpassing dosis nodig bij valproaat, lamotrigine, levetiracetam, vigabatrine Gebruik van orale anticonceptiva leidt tot verhoogde klaring van lamotrigine.

EP UP

Gerrit-Jan de Haan is werkzaam als neuroloog bij de Stichting Epilepsie Instellingen Nederland op de poliklinieken voor epilepsie te Rotterdam en Heemstede. Hij behandelt patiënten met complexe epilepsie: moeilijk behandelbare epilepsie vaak in combinatie met psychosociale problematiek. Naast behandeling, heeft De Haan belangstelling voor de genetische aspecten van epilepsie, met name idiopathische en symptomatische vormen van myoclonus epilepsie. Daartoe verricht hij onderzoek in samenwerking met de afdeling Klinische Genetica van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Verder onderzoekt De Haan de aanvalsonderdrukkende werking van een neusspray met midazolam en is hij secretaris van de Nederlandse Liga tegen Epilepsie en lid van de sectie Genetica van de ILAE. De Haan treedt regelmatig op als spreker bij Nederlandse en internationale cursussen en symposia.

Epilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vier keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444 of mail naar bronwasser_s@sein.nl

EPILEPSIE UPDATE -

UITGAVE

VAN