E
p i l e p s i e
U
E Pilepsie UPdate
p d a t e
-
n u m m e r
8
-
j a a r g a n g
2
-
d e c e m b e r
2 0 0 6
P
2 3 4
Casu誰stiek
P Veel gestelde vragen
P Over de auteur
Medicamenteuze behandeling van
Idiopathisch gegeneraliseerde epilepsie
Inleiding Het meeste onder zoek met nieuwe anti-epileptica is gedaan bij mensen met par tiële epilepsie of ongeclassificeerde epilepsie. Het aantal gecontroleerde studies bij gegeneraliseerde epilepsievormen is beperkt, daardoor zijn de resultaten van de behandeling met nieuwe antiepileptica bij deze epilepsievormen niet apar t te beoordelen (French 2004). Toch maken gegeneraliseerde epilepsievormen een belangrijk deel uit van alle epilepsie. Anders dan bij par tiële (lokalisatiegebonden) epilepsie is het mogelijk dat een verkeerde medicatiekeuze leidt tot toename van de aanvallen. Dit ar tikel bespreekt de medicamenteuze behandeling van idiopathisch gegeneraliseerde epilepsievormen (IGE). Behandeling met valproaat is in de meeste gevallen afdoende, maar als gevolg van bijwerkingen is er desalniettemin ruimte voor behandeling met nieuwere anti-epileptica.
Casus Een 13 jarige scholiere was met haar klas op schoolkamp. De ochtend van de derde dag (er was ’s nachts niet veel gesla-
Figuur 1
Debuutleeftijden en aanvalsvormen bij idiopathisch gegeneraliseerde epilepsieën. CAE: kinder-absence epilepsie, JME: juveniele myoclonus epilepsie; JAE: juveniele absence epilepsie; R-TCI: epilepsie met random tonisch-clonische aanvallen, TCIwek.: Tonisch clonische aanvallen bij het ontwaken.
EP UP
Epilepsie Update -
uitgave
van
pen) ontwikkelde ze een aanval, die begon met trekkingen in de schouders en armen, gevolgd door een gegeneraliseerde stijfkramp en heftige trekkingen in het gehele lichaam. Zij was incontinent voor urine en er was een tongbeet. Na de aanval was ze een half uur lang verward, en had urenlang zware hoofdpijn. De dag erna bezocht ze onze polikliniek: het bleek dat ze al enkele maanden last had van myoclonieën kort na het ontwaken. Daarbij gooide ze door een ongecontroleerde schok de melk over tafel, of kon zich met een kam prikken. Voorheen waren er geen aanvallen geweest, ook absences kwamen niet voor. In de familie kwam epilepsie verder niet voor. Het meisje kon goed meekomen in 2 HAVO. Het neurologisch onderzoek was zonder afwijkingen. Ze woog 63 kilo bij een lengte van 1.52. Haar menarche was een jaar daarvoor geweest, ze had nu een ietwat onregelmatige, maar verder normale cyclus. Ze gebruikte (nog) geen orale anticonceptie. Het EEG (vervaardigd om 09.00 uur) toonde gegeneraliseerde piekgolven en polypiekgolven en een levendige fotoparoxysmale respons over een breed bereik van flitsfrequenties. De diagnose werd gesteld op juveniele myoclonus epilepsie. Behandeling Vanwege de kans op overgewicht werd valproaat hier een minder gewenst anti-epilepticum gevonden. Topiramaat zou juist wel gekozen kunnen worden omdat dat middel vaak tot gewichtsvermindering leidt. De alternatieven lamotrigine en levetiracetam zijn zonder invloed op het lichaamsgewicht. Middelen als carbamazepine, fenytoïne, vigabatrine en gabapentine kunnen bij myoclonus epilepsie leiden tot aggravatie en moeten hier dus worden vermeden, zeker als eerste keus behandeling. Getuige enkele case-reports is het effect van lamotrigine op myoclonieën niet geheel voorspelbaar. De cognitieve aspecten spelen bij een scholier natuurlijk zwaar mee: in dit opzicht is er weinig voorkeur voor de verschillende anti-epileptica. Topiramaat wordt echter in verband
De keuze bij dit meisje viel op levetiracetam, in een dosering van 500 mg per etmaal. Drie maanden na de start waren geen aanvallen meer voorgekomen en de ochtendschokjes waren geheel verdwenen. Patiënte en haar familie hadden extra gelet op het voorkómen van slaaptekort. De vorderingen op school waren nog steeds goed. In een controle EEG werden geen spontane (poly-) piekgolfontladingen meer gezien, maar de fotoparoxysmale respons was nog aanwezig, zij het in een smaller frequentiebereik dan voor start van de medicatie. Zij gaat nu door met deze medicatie en hanteert leefregels voor een regelmatige nachtrust, en het vermijden van sterke visuele prikkels. Idiopathisch gegeneraliseerde epilepsieën De idiopathisch gegeneraliseerde epilepsieën (IGE) openbaren zich in de jeugd, op specifieke leeftijd (zie figuur 1). De typische absences komen in hoge frequentie voor bij de kinderabsence epilepsie (CAE), maar kunnen ook de eerste symptomen zijn van juveniele myoclonus epilepsie (JME), of van de juveniele absence epilepsie (JAE). Tonisch-clonische aanvallen (TCI) komen voor bij JME, maar ook als enige uitingsvorm van IGE met TCI, die ofwel verspreid over de dag (r-TCI), of geconcentreerd rond het ontwaken (TCIwek) voorkomen. Myoclonieën zijn de kenmerkende aanvallen bij JME. Bij JME treden de meeste aanvallen op in de uren na het ontwaken. Ongeveer 85% van de monozygote tweelingen met IGE is concordant voor de aandoening. Daarmee is duidelijk dat een erfelijke component meespeelt in de etiologie. De erfelijkheid is complex, hetgeen wil zeggen dat IGE lijkt te worden veroorzaakt door een samenspel van meerdere genen samen met omgevingsfactoren. Behandeling IGE De behandeling van IGE is gericht op aanvalsvrijheid, met zo min mogelijk bijwerkingen. Naast medicamenteuze behandeling hebben leefregels een belangrijke preventieve rol bij IGE. Bij JME treden de meeste tonisch-clonische aanvallen op in aansluiting op slaaptekort of alcoholgebruik. Patiënten die visueel gevoelig zijn, kunnen advies krijgen om intermitterende lichtprikkels te vermijden (discotheek, bepaalde videospelletjes) of om een zonnebril te dragen wanneer vermijden niet mogelijk is (laagstaande zon tussen de bomen).
verder
met
epilepsie
Veel gestelde vragen: Kan de diagnose gegeneraliseerde epilepsie gesteld worden zonder EEG? De semiologie van de aanvallen is niet altijd voldoende duidelijk om het onderscheid tussen partieel en gegeneraliseerd te maken, dat geldt in het bijzonder voor complex partiële aanvallen die als absences kunnen verlopen en myoclonieën die op elementair motorische aanvallen kunnen lijken. Bij een IGE wordt een normaal achtergrond EEG verwacht, met paroxysmale gegeneraliseerde ontladingen. Wanneer het EEG een traag achtergrondpatroon toont of nadrukkelijk gelokaliseerde epileptiforme activiteit, heeft dat consequenties voor de diagnose en daarmee de behandeling. Een diagnostisch EEG is derhalve een belangrijk instrument.
CASUISTIEK
gebracht met leer- en woordvindingsstoornissen (Bij gebruik in hoge dosis en in combinatie met andere anti-epileptica.) Lamotrigine werd als iets minder aantrekkelijk beschouwd, omdat het vanwege het risico op allergische bijwerkingen zeer geleidelijk moet worden ingeslopen.
Wat is er op tegen om bij iedere beginnende epilepsie met valproaat te starten? Ongeveer 50% van de epilepsiepatiënten wordt aanvalsvrij met het eerste anti-epilepticum. Valproaat lijkt een goede keus als eerste middel vanwege het brede werkingsspectrum, de relatief milde bijwerkingen en de lage kosten. Bovendien zijn er nauwelijks farmacologische interacties, wat een voordeel is, bijvoorbeeld bij het gebruik van orale anticonceptiva. Bijwerkingen als moeilijk te compenseren gewichtstoename, haarverlies en beïnvloeding van de hormonale gonadale as worden door velen als een serieus probleem gezien. Bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd moet bovendien gedacht worden aan de teratogene risico’s van valproaat.
Wanneer kan de medicamenteuze behandeling van IGE worden beëindigd? Bij kinderabsence epilepsie neemt het aantal aanvallen doorgaans af rond het twaalfde jaar. Wanneer het kind twee jaar vrij is geweest van aanvallen kan een poging tot afbouw worden gedaan. Ook voor de andere IGE vormen geldt dat een aanvalsvrije periode van 2-3 jaar voldoende is om een poging tot afbouw te doen. Maar bij JME is bekend dat de aanvallen bij de meesten recidiveren (>90% ), ook wanneer de patiënt jarenlang aanvalsvrij is geweest.
Leidt aanvalstoename tot irreversibele gevolgen? Er is doorgaans geen reden om irreversibele gevolgen te veronderstellen wanneer een patiënt aanvaltoename ondervindt bij een medicamenteuze behandeling. Een uitzondering, buiten de reikwijdte van deze publicatie, is de progressieve myoclonus epilepsie van het type Unverricht-Lundborg waarbij een irreversibele schade kan ontstaan bij het gebruik van fenytoïne.
References: 1. French et al (2004): Efficacy and tolerability of the new atiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy. Neurology 62: 1261-73. 2. Bergey et al (2005): Evidence-based treatment of idiopathic generalized epilepsies with new antiepileptic drugs. Epilepsia 46 (suppl 9); 161-8.
CASUÏSTIEK
Over de auteur Doorgaans is een monotherapie voldoende. De keuze van medicatie hangt samen met het spectrum van optimale werkzaamheid (zie Figuur 2). Valproaat is bij IGE van oudsher het middel van eerste keus. Bij zowel absences als TCI’s wordt meestal aanvalsvrijheid bewerkt. Myoclonieën reageren vaak wat minder, zodat andere middelen toegevoegd moeten worden. Ethosuximide, eveneens een middel van de eerste generatie, is effectief is bij absences en in mindere mate bij myoclonieën. Het middel heeft geen effect op tonisch-clonische aanvallen. Clonazepam is een adjuvant middel bij myoclonieën. Echter de bruikbaarheid wordt begrensd door sederende bijwerkingen en het optreden van gewenning voor het anticonvulsieve effect. Lamotrigine is werkzaam bij alle aanvalstypen. Er lijkt een plaats te bestaan voor dit middel bij de behandeling van IGE. Behalve een risico van allergie, waardoor het geleidelijk moet worden ingeslopen, zijn er weinig bijwerkingen, op cognitief gebied, hormonaal of in lichaamsgewicht. Levetiracetam heeft eveneens effect bij alle aanvalstypen. Wij hebben de indruk, dat het zeker ook geldt voor myoclonieën en visuele gevoeligheid. De bijwerkingen zijn doorgaans mild, al zijn er in het begin wel klachten van vermoeidheid en kunnen stemmingsstoornissen, in het bijzonder prikkelbaarheid, optreden. Van topiramaat is eveneens een gunstig effect bekend bij alle aanvalstypen. Gewichtsvermindering komt vaak voor, en wordt (in onze contreien) als een positieve bijwerking gezien. Cognitieve bijwerkingen komen vooral bij hogere doseringen voor en vooral bij combinaties met andere middelen. Even belangrijk als de kennis welke middelen werkzaam zijn bij IGE is het besef dat andere middelen kunnen leiden tot toename van aanvallen (aggravatie). Fenytoïne en carbamazepine kunnen een toename van absences en myoclonieën
Figuur 2
Dr. Gerrit-Jan de Haan (1955), is werkzaam als neuroloog binnen SEIN. Hij behandelt volwassenen met epilepsie op de polikliniek in Rotterdam en Heemstede. Verder is hij deeltijd verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam. Hij is voorzitter van de Nederlandse Liga Tegen Epilepsie. Hij doet onderzoek naar de erfelijkheid van epilepsie, wat in 2005 uitmondde in een promotie aan de Universiteit van Utrecht. Verder richt de Haan zijn belangstelling op de farmacologie van epilepsie.
veroorzaken. Er zijn cases beschreven waarbij myoclonieën uitsluitend voorkwamen tijdens de behandeling met deze middelen. Nieuwe medicatie die bij de behandeling van IGE waarschijnlijk geen plaats verdient, omdat aggravatie kan voorkomen: oxcarbazepine, gabapentine, pregabaline en vigabatrine.
Epilepsiesymposium 2 febr uari 2007
Jubileumsymposium SEIN ‘Looking Back and Gazing forward: 125 years of epilepsy care at SEIN’. Voor meer informatie, accreditatie en aanmelding: www. sein.nl/symposium
Colofon Epilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:
Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vijf keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444 of mail naar sbronwasser@ sein.nl
Anti-epileptica werkzaam bij het spectrum van epileptische aanvallen.
EP UP
Epilepsie Update -
uitgave
van