E
p i l e p s i e
U
E Pilepsie UPdate
p d a t e
-
n u m m e r
2 1
-
j a a r g a n g
6
-
s e p t e m b e r
2 0 1 1
P
2 3 4
Casu誰stiek
P Veel gestelde vragen
P Over de auteur
Epilepsie en fracturen Botbreuken, osteoporose, vitamine D en anti-epileptica
Inleiding De afgelopen 10 jaar wordt er in veel studies een verhoogd risico op fracturen bij patiënten met epilepsie gevonden. Ook wordt gesuggereerd dat bepaalde anti-epileptica een negatieve invloed hebben op de botdichtheid. Dit is van belang omdat een aanzienlijk deel van de patiënten langdurig medicatie moet gebruiken. Bij sommige van de patiënten met chronische epilepsie zijn er nog meer risicofactoren die de botkwaliteit ongunstig beïnvloeden. Als de epilepsie bovendien niet volledig onder controle is, dan is de kans op vallen en dus botbreuken verhoogd.
is met een verlaagde botdichtheid (osteopenie of osteoporose). Het risico op fracturen is niet alleen afhankelijk van de botdichtheid maar ook van leeftijd, geslacht en eerdere fracturen.
Osteoporose
Casus 1 De heer Pietersen is 27 jaar oud. De epilepsie begon op de leeftijd van 6 maanden met lange gegeneraliseerde insulten. Later kreeg hij ook andere aanvalstypes. Helaas is hij ondanks vele pogingen met diverse anti-epileptica nooit aanvalsvrij geworden. Met name in de beginperiode van de epilepsie werd hij behandeld met middelen als fenobarbital, fenytoïne en carbamazepine. Later uiteraard ook met nieuwere anti-epileptica. De psychomotore ontwikkeling was aanvankelijk normaal, maar in de loop der jaren heeft hij een ernstige mentale handicap en een milde motorische achterstand ontwikkeld. Hij spreekt niet, begrijpt weinig van gesproken taal, maar kan bijvoorbeeld goed lopen. Er is veel onderzoek gedaan naar de oorzaak van de epilepsie en de encefalopathie. Dit werd in 2005 nog eens herhaald. In het kader van dit onderzoek, dat elders werd uitgevoerd, werden ook skelet foto’s gemaakt om de botleeftijd vast te stellen. Als bijzonderheid wordt bij de uitslag van de foto vermeld dat er “periarticulair ontkalking” is. Pietersen is in 2006 naar de internist verwezen en heeft bij de DEXAscan een T-score van -4,2 en een Z-score van -4,2. Hij wordt behandeld met calcium/ vitamine D (1 gram/ 800IE dd) en Actonel (alendronaat) 35 mg 1x per week. Verder heeft hij Depakine, Topamax en Frisum. Pietersen heeft tot nu toe nog nooit iets gebroken. Overigens is naar aanleiding van nieuwe inzichten bij Pietersen inmiddels met dna-onderzoek de oorzaak van de epilepsie vastgesteld; hij heeft het Dravet syndroom. De kans dat hij ooit aanvalsvrij wordt, is dus erg klein.
Epilepsie en fracturen Mensen met epilepsie hebben een 2 tot 6 keer verhoogde kans op botbreuken (Vestergaard 2005). 1/3 tot 2/3 van de breuken houdt verband met aanvallen. Men schat dat 40% van de breuken geassocieerd
EP UP
Epilepsie Update -
uitgave
van
Botdichtheid (BMD) wordt gemeten met “dual energy x-ray absorptiometry” = DEXA. Normaliter worden DEXA scans van de lumbale wervelkolom en het bovenste deel van het dijbeen gemaakt. Afwijkingen van de norm worden uitgedrukt in T- en Z-scores. Bij de T-score is er een vergelijking met gezonde jongvolwassenen. Bij de Z-score wordt vergeleken met anderen van gelijk geslacht, ras, leeftijd en gewicht. Osteopenie wordt gedefinieerd als een T-score tussen -1 en -2.5. Dat wil zeggen een score die tussen de 1 en 2.5 standaarddeviaties onder de norm is. Osteoporose is een T-score die kleiner is dan 2.5 standaard deviaties onder de norm (T<-2,5). Elke punt vermindering verdubbelt het fractuurrisico bij een val.
Casus 2 John is een 8-jarige Hindoestaans-Surinaamse jongen met een infantiele encefalopathie waardoor hij een ontwikkelingsachterstand en een moeilijke instelbare epilepsie heeft. Vanwege persisterende aanvallen en vermoeidheidsklachten wordt hij opgenomen in SEIN locatie Meer en Bosch in Heemstede. Bij opname gebruikt hij een combinatie van Tegretol, Keppra en Frisium. Bij laboratorium onderzoek blijkt een vitamine D3-serumconcentratie van 5 nmol/l, een hypocalciaemie (1,9 mmol/l) en een verhoogd alkalische fosfatase van 308 U/l. Biochemisch gezien heeft
Vitamine D Voor een optimale botgezondheid wordt een 25-(OH)D serumconcentratie (=vitamine D3) van tussen 75 en 100 nmol/l (=30-40 ng/ml) aanbevolen. Men spreekt van een deficiëntie als D3 < 30 nmol/l (10 ng/ml) en van een insufficiëntie bij D3 tussen 30-50 nmol/l (=10-20 ng/ml). Deficiëntie gaat gepaard met klinische verschijnselen als spierzwakte, botpijn en fracturen bij een gering trauma. De betekenis van vitamine D3 insufficiëntie is zelfs na grote meta-analyses controversieel. Ook recente aanbevelingen van internationaal samengestelde expertgroepen zijn tegenstrijdig. De aanbevelingen variëren van een streven naar minstens 50 tot minstens 75 nmol/l. Als 75 nmol/l wordt aangehouden als ondergrens dan heeft volgens onderzoek naar schatting 50-80% van de wereldbevolking een insufficiëntie. Voor suppletie wordt een dosis van (400)-800IE geadviseerd. Indien nodig kan een dosis tot 2000 IE zonder probleem gegeven worden. Het dieet zou tenminste 1200 mg calcium per dag moeten bevatten. Calcium suppletie en de dosis bij een eventuele suppletie is controversieel. Naar aanleiding van al deze gegevens moet worden opgemerkt dat de meeste gegevens over vitamine D en osteoporose zijn ontleend aan onderzoeken bij mensen zonder epilepsie.
Anti-epileptica en osteoporose Negatieve effecten van anti-epileptica op de bot mineraal dichtheid (BMD) zijn gevonden bij kinderen en adolescenten binnen 5 jaar behandeling met een anti-epilepticum. Bij volwassenen werd een BMD-verlies aangetoond binnen 6 maanden en 2 jaar behandeling. De meeste studies toonden een BMD-verlies aan voor zogenaamde enzym-inducerende AEDs (zoals bijvoorbeeld carbamazepine, fenytoine, fenobarbital). Voor valproinezuur en andere nietenzym-induceerders zijn tegenstrijdige resultaten gevonden. Bij zowel kinderstudies als studies bij volwassenen met anti-epileptica gebruik is een toename van de BMD aangetoond na suppletie met hoge dosis vitamine D.
Aanbevelingen Op grond van de huidige beschikbare, nog controversiële, onderzoeksresultaten is het doen van aanbevelingen lastig. Sheth et al. hebben het volgende schema op pagina 4 voorgesteld:
CASUISTIEK
hij rachitis. Behandeling met calcium- en vitamine D-suppletie wordt gestart.
Veel gestelde vragen Wat zijn volgens de NHG-standaard indicaties voor het maken van een DEXA-scan? Indicatie botdichtheidsmeting Vraag een botdichtheidsmeting aan bij een risicoscore ≥4. Risicofactor
Risicoscore
Geslacht
Doorgemaakte wervelfractuur
4
M en V
Langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden 2 (>3 maanden; >7,5 mg/dag)
4
M en V
Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar
4
V
Leeftijd >70 jaar
2
V
Leeftijd >60 jaar
1
V
Heupfractuur bij een eerstegraads familielid
1
V
Gewicht <60 kg
1
V
Ernstige immobiliteit
1
V
1
Bij meer dan één wervelfractuur bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zónder voorafgaande botdichtheidsmeting. 2 Bij postmenopauzale vrouwen en mannen >70 jaar; en bij patiënten bij wie de dosis >15 mg/dag is, bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zónder voorafgaande botdichtheidsmeting. 1
Bron: www.nhg.artsennet.nl
Wat zijn risicofactoren voor osteoporose ? Risicofactoren en aandoeningen die het risico op osteoporotische fracturen verhogen. Risicofactoren
Aandoeningen
Hogere leeftijd Vrouwelijk geslacht
Inflammatoire darmziekten Osteogenesis imperfecta
Fracturen in de voorgeschiedenis Langdurig corticosteroïdgebruik Fracturen bij familieleden (vooral heupfractuur bij de moeder) Laag lichaamsgewicht (<60 kg) Ernstige immobiliteit Vitamine-D-deficiëntie Lage calciuminname (<500 mg/dag) Vroege menopauze Gebruik van anti-epileptica Gebruik van langwerkende benzodiazepinen Hyperthyreoïdie in de voorgeschiedenis Visusstoornissen Roken Bron: www.nhg.artsennet.nl
Anorexia nervosa Hypogonadisme Malabsorptiesyndroom Primaire hyperparathyreoïdie Maagresectie Syndroom van Cushing Reumatoïde artritis
Voor bepaling van osteoporose risico, raadpleeg website: www.shef.ac.uk/FRAX
Screening preventie en behandeling. Volwassenen met e ile sie (Gemodificeerd naar Sheth, Epilepsia 2007) < 2-5 jaar epilepsie + weinig risicofactoren
< 2-5 jaar epilepsie + risicofactoren Volwassenen ile sie > 5 met jaar eepilepsie
>75 nmol/
25 OH D <75 nmol/ Lab: Vit D Ca AF etc.
Calcium (?) + vit D 800 IE dd >75 nmol/ Leefstijl adviezen 25 OH D <75 nmol/
Jaarlijkse controle labCalcium (?) + vit D 800 IE dd Leefstijl adviezen
CASUÏSTIEK
Jaarlijkse controle lab
Over de auteurs
Dexa heup enepilepsie wervel + risicofactoren < 2-5 jaar Lab: D,epilepsie Ca, AF etc. > 5Vit jaar
< 2-5 jaar epilepsie + weinig risicofactoren Lab: Vit D Ca AF etc.
T>-1
Dexa heup en wervel -1 Vit tot -2.5 Lab: D, Ca, AF etc.T< -2.5
AED’s aanpassen ? Verwijzen naar Leefstijl adviezen endocrinoloog T>-1 -1 tot -2.5 T< -2.5 Ca + vit D ( 800 IE) voor behandeling AED’s aanpassen ? Leefstijl adviezen Dexa controle na 2 jaar. Ca + vit?D ( 800 IE) Progressie
Verwijzen naar endocrinoloog voor behandeling
Dexa controle na 2 jaar. Progressie ?
De risicofactoren zijn: langdurig gebruik van enzyminducerend AEDs of valproaat, status na fractuur, ‘symptomatische’ epilepsie, beperkte mobiliteit, vrouwelijk geslacht, leeftijd, gering postuur, gekleurde huid, nierfunctiestoornis en calciumresorptie-stoornis. De vraag bij bovenstaand schema is of vitamine suppletie werkelijk al bij een geringe insufficiëntie gerechtvaardigd is. Verder is de vraag wie er verantwoordelijk is in dit schema voor screening (bijvoorbeeld de DEXA-scan) en wie voor eventuele suppletie en follow-up. In de NHG-standaard (Nederlandse Huisartsen Genootschap) over osteoporose worden bovendien andere indicaties aangegeven voor het verrichten van een DEXA-scan. Anti-epileptica of epilepsie worden niet als risicofactor genoemd. Literatuur over indicaties voor DEXA-scan bij kinderen met epilepsie/ anti-epileptica is niet voorhanden.
Paul Augustijn: Paul Augustijn is kinderneuroloog bij epilepsiecentrum SEIN, locatie Heemstede. Daar werkt hij als neuroloog in de observatiekliniek voor Kinderen en Jongeren. Paul werkt tevens in de polikliniek van SEIN in Den Haag en Utrecht en is consulentneuroloog bij het Westeinde ziekenhuis in Den Haag en bij Bartiméus in Doorn. Zijn interessegebieden zijn kinderepilepsie en cognitieve stoornissen en moeilijk instelbare epilepsie bij kinderen. Charles Deckers: C.L.P. Deckers is arts en gepromoveerd op het gebied van de medicamenteuze behandeling van epilepsie. Hij is werkzaam op de polikliniek Zwolle en de polikliniek Almere. Verder doet hij onderzoek naar verschillende aspecten van de behandeling met anti-epileptica.
Samenvatting en conclusie Epilepsie is een risicofactor voor fracturen. Dit wordt ondermeer veroorzaakt door het chronische gebruik van (enzyminducerende?) anti-epileptica, wat een verhoogde kans op vitamine D deficiëntie en verminderde botdichtheid geeft. In diverse richtlijnen zou (chronische) epilepsie/anti-epileptica gebruik als risicofactor voor osteoporose moeten worden opgenomen. Na bepalen van vitamine D en verrichten van een DEXA-scan kunnen dan zo nodig preventieve maatregelen worden genomen ter voorkoming van breuken.
Referenties: - Mikati MA, Dib L, Yamout B, Sawaya R, Rahi AC, Fuleihan Gel-H. Two randomized vitamin D trials in ambulatory patients on anticonvulsants: impact on bone. Neurology. 2006;67:2005-14. - Vestergaard P. Epilepsy, osteoporosis and fracture risk a meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2005;112:277-86. - Sheth RD, Harden CL. Screening for bone health in epilepsy. Epilepsia. 2007;48 Suppl 9:39-41.
EP UP
Colofon Epilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:
Epilepsie Update is een uitgave van: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland. Hebt u vragen of suggesties? Neem contact op met de afdeling Communicatie, tel.: 023 - 5588 444/445 of e-mail: info@sein.nl Voor meer informatie zie: www.sein.nl
Epilepsie Update -
uitgave
van