GPC de Síndrome febril en adultos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE SINDROME FEBRIL EN ADULTOS

Código: HOS-02-33 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 17

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con síndrome febril y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta sintomatología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Eleanora Vizcaino. M.D. Internista Clínica del Country

•

Andres Correal. M.D. Internista Clínica del Country

•

Monica Amador. M.D. Internista Clínica del Country

•

Julian Gomez. M.D. Internista Clínica del Country

•

Rafael Sanchez. M.D. Internista Clínica del Country

•

Andres Torres. M.D. Internista Clínica del Country

•

Maximiliano Di Domenico. M.D. Internista e intensivista Clínica del Country

•

Andrea de Ferrater. M.D. Internista Clínica del Country

•

FDF Consulting

2.2. Equipo validador: •

Edgar Correal. M.D. Internista Clínica del Country

•

Gonzalo Prada. M.D. Internista Clínica del Country

3. POBLACIÓN OBJETO

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La guía para el diagnostico y manejo de la fiebre va dirigida a la población adulta, de ambos sexos. Se trata en esta guía el síndrome febril agudo.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: fiebre, síndrome febril en el adulto.

6. DEFINICIONES

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37.8ºC en la región oral o los 38.4ºC en la rectal, acompañado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La temperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo más baja en horas tempranas de la mañana y más elevada en las horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La variación puede ser de 1ºC. Recordar que fiebre e hipertermia son procesos fisiológicamente distintos, y que en ésta la producción de calor excede la pérdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que los antipiréticos son más efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia.

El síndrome febril sin foco evidente se define como aquel proceso clínico en el cual la fiebre es el dato único o predominante con el que se manifiesta la enfermedad no consiguiendo orientar el diagnostico tras la valoración clínica inicial.

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7. ETIOLOGÍA

Muchas patologías, infecciosas o no, agudas o crónicas, benignas o no, van acompañadas de fiebre; se relacionan a continuación algunas de las patologías mas frecuentes que pueden cursar con fiebre:

INFECCIONES (40%). Bacterias, virus, parásitos y hongos pueden ser causa del S. Febril. En los niños la mayoría de los agentes responsables son virus, mientras que en adultos bacterias, parásitos y hongos son más frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que más comúnmente se presentan son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sífilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, dengue clásico e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomática inicial o síndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que más comúnmente se diagnostican a partir de un S. Febril. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse con fiebre

son malaria y toxoplasmosis; en las micóticas están histoplasmosis y

paracoccidiodomicosis.

NEOPLASIAS (20%), las que mas frecuentemente cursan con fiebre son: Hipernefroma, Tumor pancreático, Cáncer pulmonar y Leucemia.

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO (15%), entre las mas frecuentes estan: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso, Poliarteritis nodosa y Polimiositis.

CAUSAS MENOS COMUNES (20%), Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), Enteropatías inflamatorias (enteritis regional), Tromboembolismo pulmonar, Cirrosis hepática e Hipertiroidismo

IDIOPATICAS (5%).

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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Como factores de riesgo se deben buscar e identificar:

Factores de riesgo epidemiológico. Visitas a lugares del país o del exterior endémicas de endémicas de malaria, dengue.

Factores de riesgo asociado a costumbres alimenticias como ingesta queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos.

Factores de exposición y contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada sin o con tratamiento.

Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas.

Comportamientos sexuales de riesgo que incrementan la probabilidad de VIH y sífilis.

Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B, C o infección por VIH. Antecedentes de procedimientos quirúrgicos o de odontología.

Desnutrición y pérdida de peso y antecedentes familiares de neoplasias o patologías auto inmunes.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico

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La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente, ondulante, periódica y bifásica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patología.

Por esta razón es importante establecer en el análisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es también importante definir su tendencia y patrón. Para esto es indispensable hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares.

La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto también constituye un indicio importante de su etiología.

Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41ºC, excepto cuando hay invasión o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolación (shock por exposición solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia.

Generalmente un patrón febril (curso de la temperatura) no debe ser considerado patognomónico de un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiológico de la fiebre.

Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia oscilación en las cifras de la temperatura. El uso irregular de antipiréticos y los abscesos piógenos son las causas más comunes de este patrón intermitente. También se observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.

Fiebre continua: Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con mínimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

Fiebre remitente: Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramáticas sin que ésta retorne a las cifras

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normales. Ejemplos son las infecciones virales respiratorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.

Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes con periodos afebriles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas.

Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se presenta con elevación de temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

Respuestas febriles atenuadas. A pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es detectado en recién nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en urémicos o en pacientes que reciben corticosteroides.

9.2. Diagnóstico diferencial

La evaluación diagnóstica de un síndrome febril es en sí mismo el diagnóstico diferencial de todas las posibles causas.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos La historia clínica orienta al diagnostico, por lo cual es importante se debe hacer énfasis entre otros en:

1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco días de duración (en ocasiones de más de una a dos semanas) con síntomas generales inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento.

2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo pueden ser importantes:

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a. Viajes recientes o residencia en áreas endémicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f.

Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sífilis.

g. Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sífilis. h. Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B, C o infección por VIH. 3. El patrón de presentación de fiebre no es diagnostica pero suele ser de ayuda pues la mayoría de las veces es vespertina y diaria; en ocasiones, sin embargo, puede obtenerse historia de fiebre interdiaria característica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endémicas), o de fiebre por varios días seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis.

4. Algunos síntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. Artralgias y sudoración profusa y parcelar en brucelosis. b. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. c. Escalofríos intensos en malaria. d. Dolor retrocular y óseo, más que articular, en dengue. e. Mialgias, especialmente en pantorrillas, en leptospirosis. f.

Sudoración nocturna y perdida de peso en tuberculosis.

g. Anemización progresiva con astenia y dísnea a esfuerzos en bartonelosis.

En el examen físico:

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1. Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "tóxico" y somnoliento pero da información sobre la historia.

2. Disociación pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea, leptospirosis y dengue.

3. El examen de piel puede revelar roseola tífica (máculas rosadas evanescentes y efímeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea, rash inespecífico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral, dengue, mononucleosis infecciosa o citomegalovirus.

4. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria.

5. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar en leptospirosis.

6. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas dentarias.

7. Linfadenomegalia

cervical

o

generalizada

con

visceromegalia

puede

observarse en mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, infección por VIH, toxoplasmosis y tuberculosis.

8. Dolor a la presión muscular (especialmente en pantorrillas) es comúnmente observado en leptospirosis.

9. Artritis periférica o axial (espondilitis, sacroileítis) puede verse en brucelosis.

10. Visceromegalia se observa en la mayoría de infecciones asociadas a síndrome febril, pero esplenomegalia es más común en brucelosis, malaria y mononucleosis infecciosa.

10.2. Ayudas diagnosticas Los exámenes mínimos que deben practicarse al paciente con síndrome febril de acuerdo con los hallazgos clínicos, son:

Hemoleucograma completo con sedimentación, hemoparásitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, examen de LCR, hemocultivos, aspirado de medula ósea y mielocultivos; radiografía de tórax. En algunos casos son necesarias radiografías de abdomen, TAC, resonancia magnética y ecografía.

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En aquellos pacientes con adenopatías, un recurso adicional es la resección de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lámina portaobjeto, estudios de histopatología.

Exámenes Auxiliares:

1. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el hemograma; las aglutinaciones febriles con títulos 1/160 para el antígeno O sugieren fuertemente el diagnóstico; no debe prestarse atención al título de aglutinación para el antígeno H, pues suele presentar reacción cruzada con otros antígenos de bacterias entéricas Gram negativas; para confirmar el diagnóstico se recomienda tomar dos hemocultivos.

2. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta; títulos en el test de aglutinación en placa 1/100 sugieren brucelosis.

3. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el diagnóstico de tuberculosis, debe ser seriado.

4. El examen de gota gruesa puede permitir el diagnóstico de malaria identificando la especie infectante; un frotis de sangre periférica permite el diagnóstico de bartonelosis; el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades.

5. Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localización; examen de orina con microscopía de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 – 10 días de iniciada la enfermedad).

6. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidróxido de potasio permite observar levaduras con gemación múltiple características de Paracaccocidiodes braziliensis.

7. Serología específica es necesaria para el diagnóstico de leptospirosis, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, virus de hepatitis, infección por el VIH, dengue y toxoplasmosis.

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8. Pruebas hepáticas incluyendo bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrón colestásico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis, tifoidea y brucelosis).

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico

El manejo inicial de los síndromes febriles y la hipertermia debe ser sintomático, mientras se establece la etiología y se instaura un tratamiento específico. Este manejo sintomático debe incluir la aplicación de medios físicos como los baños de agua fría con esponja, las bolsas plásticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el baño general con agua tibia.

No se recomienda iniciar antibióticos de amplio espectro ni combinaciones de antibióticos, sin tener claro el diagnostico.

Las razones que obligan a manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de taquicardia en personas con cardiopatías en quienes se puede precipitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convulsiones febriles especialmente en niños menores de 3 años o en ancianos con peligro de agravamiento de una encefalopatía.

ANTIPIRETICOS

Tener en cuenta que: las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral. Recomendación C. Nivel de evidencia III.

Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético sean menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III.

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Consenso para bajar la temperatura, Nivel de Evidencia II Recomendación B.

•

Pacientes con hipertermia.

•

Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.

•

Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos.

•

Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos que exacerba la malnutrición o la deshidratación.

•

Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos.

Acido acetilsalicílico: Es el fármaco más frecuentemente usado para disminuir la temperatura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hipotermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg vía oral en el adulto, cada cuatro-seis horas. La administración dependerá de la evolución de la enfermedad de base.

Acetaminofén: En caso de pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o que estén anticoagulados o presenten trastornos gástricos, la alternativa es el acetaminofén con dosis que varían entre 325-750 mg por vía oral cada seis horas.

Aines: El más recomendado es el diclofenaco por su actividad bloqueadora de prostaglandinas. Puede utilizarse por vía parenteral y oral cada seis-ocho horas.

También se pueden administrar:

•

Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)

•

Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)

•

Naproxeno (250 mg cada 12 horas)

Una vez establecida la etiología del S. Febril iniciar tratamiento específico.

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Fiebre Tifoidea: Adultos: Ciprofloxacina 500mg, VO, BID por 10 días; alternativas: cefrtiaxona 2 gr IV dia hasta completar 14 días o Amoxicilina 1g, VO, TID por 14 días, o (TMP)/800/160mg (SMZ), VO, BID por 14 días.

Brucelosis: Adultos: Doxiciclina 100mg, via oral por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas .

Malaria por Plasmodium vivax. : Guias vigentes del ministerio de salud, link por internet.

11.2. Tratamiento no farmacológico No se recomienda dieta específica; usualmente el paciente presenta anorexia.

Los medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y ancianos.

Indicaciones Clínicas Para Hospitalización:

•

Persistencia de fiebre pese a estudio diagnóstico inicial.

•

Evolución tórpida con desarrollo de complicaciones como hipotensión, shock, compromiso de conciencia, trombocitopenia.

•

Pobre tolerancia oral.

•

Reacción adversa a medicamentos.

Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos:

•

Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y eventualmente resección quirúrgica.

•

Abdomen agudo por perforación tífica.

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•

Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis.

•

Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnóstica de fiebre tifoidea.

•

Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por brucelosis.

•

Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis.

11.3. Educación al paciente y la familia Importante recomendar que al intentar bajar la fiebre:

•

NO envuelva a alguien que tenga escalofríos.

•

Quite el exceso de ropa o de frazadas. El cuarto debe estar cómodo, no demasiado caluroso ni frío. Pruebe con una capa de ropa ligera y una manta liviana para dormir. Si el cuarto está caliente o mal ventilado, un ventilador puede ayudar.

•

Un baño tibio o un baño de esponja pueden ayudar a refrescar a alguien que tiene

fiebre.

Esto

es

especialmente

eficaz

después

de

suministrar

medicamento; de lo contrario, la temperatura podría volver a subir en seguida.

•

No use baños fríos, hielo ni fricciones con alcohol. Estos enfrían la piel, pero con frecuencia empeoran la situación causando estremecimiento o escalofríos, lo cual eleva la temperatura central del cuerpo.

Comer y beber con fiebre:

•

Todas las personas, sobre todo los niños, deben tomar bastantes líquidos. El agua, las paletas de helados, la sopa y la gelatina son todas buenas opciones.

•

A los niños más pequeños no les dé demasiada fruta ni jugo de manzana y evite las bebidas para deportistas.

•

Aunque consumir alimentos con fiebre está bien, no deben forzarse.

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11. NIVEL DE EVIDENCIA

GRADO A

Extremadamente recomendable.

Clase Ia. La evidencia proviene de metanalisis de ensayos controlados, aleatorizados bien diseñados.

Clase Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

GRADO B

Recomendación favorable.

Clase IIa. La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

Clase II b. La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental bien diseñado como los estudios de cohorte. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores pero su efecto puede evaluarse.

GRADO C

Recomendación favorable pero no concluyente

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Clase III. La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

GRADO D

Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación

Clase IV. La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

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13. FLUJOGRAMA Inicio

Fiebre Febrícula (˂38°) Fiebre >38° Con focalidad Sin focalidad Estudios y tratamiento específicos

Duración

Fiebre corta duración ˂7 días

Actitud expectante si no criterio de gravedad

Fiebre origen desconocido > 28 días

7 – 28 días

¿Nosocomialidad? ¿Inmunodepresión? ¿Enfermedad predisponente?

Ingreso hospitalario o consultas externas

Si

Estudio y tratamiento específicos

Orientación diagnóstica tras…

-Anamnesis -Exploración clínica -Estudio complementario básico: -Hemograma -Bioquímica básica -Elemental orina -Rx tórax PA y L

Si

Tratamiento específico

Fiebre duración intermedia

¿Criterio de ingreso?

¿Tratamiento?

Antitérmicos/AINEs Doxcicilina (100mg/12h) 6 días Doxcicilina + Ceftriaxona Doxcicilina + Estreptomicina (RB+)

No Control en 24 – 48 horas

¿Estudio adicional?

-Hemocultivo/Urocultivo -Ecografía abdominal -Frotis sangre, heterófilos VEB

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14. BIBLIOGRAFÍA

1. Knockaert DC, Vanderschueren S, Blockmans D. Fever of unknown origin in adults: 40 years on. J Intern Med. 2003;253:263-275.

2. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med. 2003;163:545-551.

3. Amin K, Kauffman CA. Fever of unknown origin: a strategic approach to this diagnostic dilemma. Postgrad Med. 2003;114:69-75.

4. Roth AR, Basello GM. Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am Fam Physician. 2003;68:2223-2228.

5. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041.

6. Legget J. Approach to fever or suspected infection in the normal host. Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine, 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 302.