GPC de Cx del hiato esofágico por laparoscopia

GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DEL HIATO ESOFÁGICO POR LAPAROSCOPIA

Código: CIR-02-50 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 7

1. OBJETIVO: Establecer criterios para la realización de cirugía antirreflujo por laparoscopia en los pacientes que ingresan a cirugía de la Clínica del Country.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS: 2.1. Equipo técnico: •

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

•

César Acevedo. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

•

José Castro. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO: Pacientes adultos que requieran la realización de la cirugía antirreflujo que asisten al proceso de cirugía de la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de cirugía general y gastroenterología.

5. METODOLOGIA

Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes a la corrección del hiato esofágico por laparoscopia publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los

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documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales,asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.

Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales.

Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: cirugía antirreflujo por laparoscopia.

Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.

6. DEFINICIONES

CIRUGIA ANTIRREFLUJO: Procedimiento por técnica mínimamente invasiva que busca restablecer la barrera antirreflujo así como prevenir la recurrencia de las hernias del hiato esofágico.

7. INDICACIONES DE LA CIRUGIA ANTIREFLUJO.

•

Pacientes con respuesta errática al manejo medico bien establecido (1, 2).

•

Tratamiento médico prolongado en pacientes jóvenes (3).

•

Falta de adherencia al manejo medico por sus costos o reacciones alérgicas (1,2).

•

Pacientes con esofagitis severa o en riesgo de desarrollar complicaciones (1,2).

•

Pacientes con alteraciones mecánicas en el esfínter esofágico asociado a sistemas por reflujo (1,2).

•

Pacientes con hernia hiatal grande, sintomática y con reflujo comprobado (1).

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•

Persistencia de complicaciones a pesar del tratamiento médico (ulceración, estrechez o síntomas pulmonares severos) (1).

•

Síntomas atribuibles al esófago de Barrett o a displasia en los que el manejo médico no ha sido efectivo (4).

•

Pacientes con pHmetría que demuestra que existe erge quien además presenta síntomas respiratorios (aspiración, neumonía recurrente y laringitis crónica) (1,5).

8. VENTAJAS GENERALES Es un procedimiento que puede ser ambulatorio o más frecuentemente con un día de hospitalización. Dolor muy inferior al de la cirugía abierta y menor índice de disfagia posquirúrgica. Inicio de su actividad cotidiana al 3er o 4to día postquirúrgico Estéticamente es inmejorable al realizarse incisiones muy pequeñas en el abdomen.

9. CONTRAINDICACIONES

•

Paciente con esófago hipersensible, como parte del síndrome de intestino irritable (SII).

•

Paciente con trastornos en la adaptación a las enfermedades crónicas e inestabilidad mental obvia.

•

Contraindicación relativa en casos de esófago corto o en esofagitis erosiva corto.

10. INSTRUMENTAL Y EQUIPOS •

Torre de Laparoscopia: monitor, procesador de imagen (cámara), lente, neumoinsuflador, fuente de luz.

•

Bala o fuente de CO2.

•

Instrumental de cirugía laparoscópica previamente esterilizado.

•

Equipo de anestesia con capnografía.

•

Laparoscopio de 0°.

•

Pinza de prensión.

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Separador hepático.

•

Pinza fenestrada a traumática.

•

Tijeras.

•

Cánula de aspiración-irrigación.

•

Tijera de ultrasonido.

•

Pinza de clips.

•

Porta-agujas.

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11. PERSONAL • • • • •

Cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica.

Anestesiólogo.

Instrumentadora con experiencia en el manejo del instrumental laparoscópico.

Ayudante quirúrgico 2 Personal auxiliar de salas de cirugía.

12. PROCEDIMIENTO 12.1. Preparativos generales • • • • • • •

Anestesia general.

Colocación de sonda nasogastrica.

El paciente es colocado en decúbito ventral con piernas separadas; el cirujano se ubica entre estas. A la izquierda del paciente se ubica el primer ayudante, el segundo se ubica a la derecha Se indica profilaxis antibiótica para gérmenes aerobios y anaerobios , además se usan medias antiembólicas.

Revisar lista de chequeo de seguridad del paciente.

Asepsia y antisepsia del abdomen.

Preparación del campo operatorio.

12.2. Inserción de trocares

Normalmente se usan 5 trócares de 10 mm y la óptica suele ser de 0º. Luego de realizado el neumoperitoneo con técnica abierta, se coloca el 1er. trocar en la unión entre el tercio inferior y medio de una línea imaginaria que une el apéndice xifoides con el ombligo (por allí se introducirá un laparoscopio de 10 mm. angulado.

Justo por debajo del apéndice xifoides, se introduce el 2do. trocar, para el retractor hepático (puede ser de 5 o 10 mm. según el instrumental que se disponga). En la línea

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medio clavicular, a la altura subcostal de ambos lados, se colocan el 3ro. y 4to. trocares, que usará el cirujano (se corre levemente hacia medial el de la mano izquierda).

Por último, el 5to. trocar se usa principalmente para la tracción gástrica, y se coloca en la arista inferior de un triángulo que se forma con el medial de la óptica y el de la mano derecha del cirujano.

12.3. Disección del hiato esofágico Separación del hígado Identificación de los márgenes hiatales mediante sección de la membrana freno-esofágica, se deben liberar las adherencias freno-gástricas; se termina la disección del hiato cuando se identifica una´´ v corta`` formada entre los márgenes de hiatales de ambos lados; se debe identificar y proteger la rama posterior del vago; de igual manera se enlaza el cardias para su movilización lateral según sea necesaria; en este momento se debe reducir la hernia.

12.4. Reducción del cardias y el esófago distal al abdomen

Liberación de adherencias mediastinales para asegurar que el cardias y el esófago distal queden libres de tensión dentro del abdomen; (el neumoperitoneo eleva el diafragma, y puede confundir sobre el verdadero descenso del cardias herniado.

12.5. Movilización del fundus gástrico

ES importante para obtener una funduplicatura floja y sin tensión, lo cual disminuye la disfagia postoperatorias en este paso se insiste en la liberación completa de adherencias freno-gástricas posteriores; en este momento se debe considerar la sección de los vasos cortos los cuales nunca deben dejar de seccionarse en caso que estos dificulten la movilización del fundus gástrico pero que nunca deben dejar de seccionarse si estos impiden una adecuada movilización del fundus gástrico.

12.6. Cierre del hiato esofágico La intención es evitar la reherniación y crear una barrera antireflujo, el cierre progresa hacia arriba iniciando en el vértice de la v permitiendo solo el paso del esofago. (No evaluar el cierre del hiato con el esófago estirado).

Es deseable la calibración con una bujía de entre 54 y 60 frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplicatura. Se debe poder pasar una pinza con facilidad entre el esófago y el hiato, a pesar de la apariencia de encontrarse completamente cerrado; para cerrar el hiato se usa material no absorbible con aguja grande, teniendo el cuidado de no lesionar los grandes vasos en la línea media, el cierre sin tensión es importante para evitar desgarros, por lo cual es importante comenzar el cierre desde la

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parte más inferior donde los márgenes del hiato se unen de manera natural , en los defectos muy grandes se deben considerar los puntos en x o el refuerzo con prótesis.

12.7. Confeccion de la fundoplicatura fundoplicatura completa de 360 grados ( Nissen-Rossetti)

Se pasa una pinza tractora por la ventana retro esofágica la cual fracciona la cara posterior del estómago, simultáneamente otra pinza tractora lleva la ara anterior del estómago y lo lleva delante del esófago de manera que el fundus abrase al esófago, y ambos bordes gástricos se encuentren sobre la cara lateral derecha del esófago, el hecho que el fundus no se mueva de su nueva posición, a pesar de estar suelto indica la ausencia de tensión. Los bordes gástricos se unen con sutura no absorbible El fundus debe permanecer en su nueva ubicación a pesar de quedar suelto, lo que confirma que no existe tracción ni tensión. Los bordes gástricos se unen con puntos irreabsorbibles, sobre el borde antero-lateral derecho del esófago, Se puede agregar un punto, desde la valva anterior de la fundoplicatura a la cara anterior del estómago, que colaborará en evitar el deslizamiento de la nueva válvula hacia arriba o hacia abajo.

12.8. Cierre y retirada • • • •

Se revisa en forma sistemática todos los órganos abdominales.

Se retiran trocares bajo visión directa.

Se retira lente y se extrae CO2.

Cierre de fascia con vicryl y piel con prolene.

13. COMPLICACIONES TEMPRANAS (Menor de 30 días): infección urinaria, paraparesia flácida, atelectasia, íleo, necrosis gástrica, diarrea.

TARDÏAS (Mayor de 30 días): Hernia por deslizamiento, hernia umbilical.

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14. BIBLIOGRAFIA.

1. Hinder R, Libbey J, Gorecki P, Bammer T: Gastroesophageal reflux disease.

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2. Delany H: Gastroesophageal reflux disease: surgical considerations. Curr probl surg 1999; Oct: 15-17.

3. Demeester S, Demeester TR: columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus. Ann surg 2000; 231:16-51.

4. Arango L., Ángel A et al.: Comparation between digestive endoscopy and 24 hour esophageal ph monitoring for the diagnosis of gastroesophageal reflux esophagitis. Hepato-gastroenterology 2000; 47:174-80.

5. Murgueito C, Merlano G: Valoración del reflujo duodenogás-trico por medicina nuclear. Rev Hos 1989:1-18.

6. Arango, L., Ángel, A: Reflujo gastroesofágico: conceptos actuales, evaluación y presentación de 50 enfermos intervenidos laparoscópicamente con seguimiento a 6 meses. Rev. colomb cir 1997; 12: 251-63.

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8. Donahue P: Basic Considerations in gastroesophageal reflux disease in: Hunter J, Pellegrini C. Clín Quir Nort Am 1997; 77:1003-1024.

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10. Rossetti M, Liebermann D: Nissen Antireflux surgery In: Nyhus LL, Baker R, Mastery of Surgery. 2nd ed, Boston. Little Brown 1997, pp: 809-824.