GPC de Colectomía

GUÍA DE CLÍNICA DE

Código: CIR-02-52 Versión: 0 PRÁCTICA Fecha: Febrero de 2011 COLECTOMÍA Páginas: 1 de 8

1. OBJETIVO Establecer cuando indicada criterios para la realización de colectomía derecha por laparoscopia

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Mauricio Basto. M.D. Cirujano General. Coordinador de Urgencias Clínica del Country.

•

Carlos Cuellar. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes quienes asistan a urgencias, hospitalización o cirugía de la Clínica del Country con indicación por cualquier motivo para la realización de colectomía derecha por laparoscopia.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de cirugía general y gastroenterología.

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5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes a la realización de colectomía derecha laparoscópica publicadas en los últimos 8 años, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés.

Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.

Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó si podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales.

Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Colectomía por laparoscopia.

6. DEFINICIONES

COLECTOMIA DERECHA POR LAPAROSCOPIA: Procedimiento quirúrgico por técnica mínimamente invasiva que busca la resección del colon derecho reduciendo la morbilidad y mejorando la recuperación de los pacientes.

7. INDICACIONES DE LA CIRUGIA.

•

Enfermedades inflamatorias del colon derecho.

• Pólipos con indicacion de resección, no resecables por endoscopia baja en el colon derecho.

•

Angiodisplasias del colon derecho.

•

Diverticulitis del colon derecho, 2 episdoios en paciente menores a 60 años.

•

Tumores malignos <T3. (Veldkamp et al, 2004).

• El consenso mundial en cáncer, apunta a respetar los principios oncológicos: resección respetando margen de 5 cm distal y proximal margen de 10 cm, y la resección R0; abordaje vascular primario, la resección de los ganglios linfáticos grandes en función del segmento de intestino para ser removido.

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8. VENTAJAS GENERALES •

Reducción de la morbilidad operatoria.

•

Reducción del trauma de la pared abdominal.

•

Menor dolor postoperatorio.

•

Menor índice de parálisis postoperatoria del intestino.

•

Inicio más temprano de la vía oral

•

Menor incapacidad.

•

Menor estancia hospitalaria.

•

Mejor resultado estético

9. CONTRAINDICACIONES Relativas •

Pacientes con enfermedad metastásica.

•

Tumores grandes no abordables por laparoscopia.

•

Múltiples cirugías abdominales previas con importante síndrome adherencial.

Absolutas •

Criterios de inoperabilidad o irresecabilidad.

10. INSTRUMENTAL Y EQUIPOS

•

Torre de Laparoscopia: neumoinsuflador y fuente de luz.

•

monitor,

procesador

de

imagen,

cámara,

Fuente de CO2.

•

Instrumental de cirugía laparoscópica previamente esterilizado (pinzas atraumáticas para prensión de intestino, pinza para disección tipo maryland, tijeras, bisturí de energía ultrasónica para sellado vascular, cánula de aspiración-succión, pala para uso con energía eléctrica monopolar, porta agujas).

•

Equipo de anestesia.

•

Lente de laparoscopia de 30°

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Endoclips

•

Endosuturas mecánicas.

•

Retractor de piel y tejidos blandos.

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11. PERSONAL • Cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica.

• Cirujano ayudante con experiencia en cirugía laparoscópica • Ayudante quirúrgico • Anestesiólogo.

• Instrumentadora con experiencia en el manejo del instrumental laparoscópico.

• Personal auxiliar de salas de cirugía

12. PROCEDIMIENTO 12.1.

Preparativos generales

• Ubicación de torres de laparoscopia a los pies del paciente, una a la derecha otra a la izquierda.

• Anestesia general.

• Posición de anti-Trendelenburg a 30°.

• Decúbito dorsal, brazos a 90º.

• El paciente es colocado en decúbito dorsal; el cirujano se ubica a la izquierda.

A la derecha del paciente se ubica el ayudante especialista, el segundo se ubica a la izquierda.

• Se indica profilaxis antibiótica según la recomendación del comité de infecciones, además se usan medias antiembólicas.

• Revisar lista de chequeo de seguridad del paciente.

• Asepsia y antisepsia del abdomen.

• Preparación del campo operatorio.

12.2 INSERCION DE TROCARES: Se usan de 3 a 5 según necesidades técnicas y criterios del cirujano, su posición también es variable, sugerimos el siguiente protocolo.

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El puerto óptico, con lente de 30 grados, (P1) se coloca en el ombligo, recomendamos su inserción por técnica abierta. Después de una exploración panorámica de la cavidad abdominal, bajo visión directa se realiza la inserción de los puertos de trabajo para el cirujano, uno en la fosa iliaca izquierda y el otro en el hipocondrio izquierdo, se inserta un cuarto puerto para el ayudante en el flanco derecho. Recomendamos el uso de trocares de 10-12 mm en todos los puertos.

12.3. INSPECCIÓN DE LA CAVIDAD ABDOMINAL Posterior a la introducción el trocar inicial se explora la cavidad para descartar indicaciones de conversión: Adherencias extensas y densas; Incapacidad para localizar la lesión; Evidencia de un tumor maligno T4 (invasión de estructuras adyacentes).

12.4. REPOSICIONAMIENTO Colocar al paciente en una inclinación lateral izquierdo, cabeza abajo, haciendo que el intestino delgado y colon sigmoide se deslicen hacia la parte superior izquierda de la cavidad abdominal, la exposición del ciego es de gran utilidad.

12.5. MOVILIZACIÓN DEL COLON DERECHO Se inicia el procedimiento liberando el colon derecho de su inserción retroperitoneal mediante sección de línea avascular de Toldt traccionando el colon derecho hacia medial, hasta el ángulo hepático, visualizando estructuras retroperitoneales a preservar: uréter derecho, grandes vasos y segunda porción del duodeno.

12. 6. MOVILIZACION DEL COLON TRANSVERSO Liberación de ligamento gastrocólico y de delantal de los epiplones hasta colon transverso proximal a nivel de sección planeada a realizar.

12.7. ABORDAJE VASCULAR Se abre la superficie peritoneal del mesocolon derecho por delante del eje mesentérico, esta maniobra permite visualizar el espacio retromesocólico y sus anexos retroperitoneales antes expuestos; se realiza ligadura de vasos cólico derechos menores con energía bipolar y clips, procediendo a disecar y ligar con endosutura mecánica vena y arteria cólica derecha.

12.7. DIVISIÓN DEL COLON Se secciona el colon transverso proximal con endograpadora lineal cortante recarga intestinal. Se secciona entonces el íleon distal, entre 15 y 20 cm antes de la válvula ileocecal utilizando misma grapadora miso tipo de recarga.

Se amplía puerto lateral derecho, se extrae la pieza quirúrgica. Si el motivo de la resección es Cáncer, se recomienda la protección de los tejidos blandos y la piel con funda plástica o retractor, para evitar implantes tumorales a este nivel.

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12.8. RECONSTRUCCION DEL TGI (ANASTOMOSIS) Se debe lograr una anastomosis libre de tensión y sin torsión de los intestinos, se debe realizar una anastomosis ileocólica isoperistáltica utilizando una endograpadora mecánica lineal recarga intestinal, laterolateral, cerrando posteriormente con otra recarga defectos de ingreso al intestino y colon transverso.

La anastomosis se puede lograr también fuera del abdomen a través de puerto ampliado utilizado para la extracción de la pieza quirúrgica de forma usual manual.

12.9. CIERRE DEL MESOCOLON Debe realizarse siempre que sea posible para lo cual puede hacerse con sutura manual o con grapas, para evitar futuras hernias internas.

12.10. CIERRE Se revisan de forma sistemática todos los órganos de la cavidad abdominal Se retiran trocares bajo visión directa.

Se retira lente y se extrae CO2.

Cierre de fascia con vicryl y piel con prolene.

13. NIVELES DE EVIDENCIA 13.1. Definiciones de los niveles de evidencia:

I. Evidencia basada en un experimento clínico aleatorizado con un adecuado control de errores y con intervalos de confianza aceptables, incluyendo meta análisis de calidad con estudios homogéneos.

II. Evidencia de un experimento clínico aleatorizado no randomizado.

III. Estudios observacionales a. Estudios de casos y controles o de cohortesb. Estudios de cohortes con controles históricos o series históricas o de estudios observacionales.

IV. Opinión de panel de expertos.

13.2. Significado de las recomendaciones:

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A. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel I de evidencia.

B. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel II de evidencia.

C. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel III o IV de evidencia.

D. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel II, IIIa y IIIb de evidencia.

E. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel I de evidencia.

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14. BIBLIOGRAFÍA

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