GPC de Celulitis en pediatría

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CELULITIS EN NIÑOS

Código: HOS-02-20 Versión: 01 Fecha: Febrero 2011 Páginas: 1 de 13

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con celulitis y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •

Nancy González M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

•

Carlos Castillo. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

Mónica Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de celulitis incluye a lactantes y niños menores de 14 años de edad, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

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5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa y búsquedas en Google.com; además del ingreso a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Celulitis. La búsqueda se realizo entre el 1 de febrero y el 31 de mayo del 2010. Se tomaron en consideración revisiones recientes de la literatura (entre el 1996 y el 2010) en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la celulitis en población pediátrica.

6. DEFINICIONES CELULITIS. Se considera como una infección aguda de la piel que se disemina involucrando la dermis y tejido subcutáneo, con bordes mal definidos .Se deben

excluir

focos

supurativos,

como

abscesos

cutáneos,

fascitis

necrotizante, artritis séptica, y osteomielitis.

FASCITIS NECROTIZANTE. Es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave afección del estado general.

7. ETIOLOGÍA GERMENES: Staphylococcus aureus: asociado generalmente a abscesos y disrupción en la barrera de la piel •

Streptococcus grupo A y B: (Grupo B generalmente en neonatos).

S. pyogenes. Dolor, eritema, edema, calor, inflamación de ganglios regionales.

Mordedura de perro o gato.

•

Pasteurella (P multocida, Capnocytophaga canimorsus).

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Otros gérmenes encontrados asociados a las lesiónes son: En agua dulce: Aeromonas Hydrophila, En agua salada especies de Vibrio vulnificus, En pacientes neutropénicos Pseudomona aeuroginosa, E coli, y otros bacilos gram negativos.

El estreptococo del grupo B debe sospecharse en menores de tres meses de edad. (Sitios frecuentes de infección cara y región submandibular).

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Para iniciar el enfoque del paciente se debe tener en cuenta, el estado de inmunidad, procedencia, historia de viajes recientes, traumas, procedimientos quirúrgicos, terapia antimicrobiana previa y exposición a animales entre otras, para lograr un adecuado índice de sospecha del agente etiológico o diagnostico diferencial. En general los más relevantes son la costumbre de los niños de llevar objetos a su boca; la iniciación de alimentos inadecuados para la edad del niño; el uso de juguetes Existen factores de riesgo o predisponentes como la obesidad, daño de la barrera cutánea, trauma, infecciones preexistentes (impétigo, ulceraciones), fisuras en los pies (secundaria a hongos u otras causas), dermatosis inflamatorias (eczema).

En la tabla 1 se relacionan algunos factores clínicos epidemiológicos asociados con la celulitis no estreptocócica.

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Tabla 1 Relación de factores clínicos epidemiológicos asociados con la celulitis no estreptocócica.

9 .

M A NI F E S T A CI ONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones

Dentro de la clínica podemos encontrar dolor, eritema, edema, inflamación de ganglios regionales, asociado al cuadro de pueden presentarse manifestaciones sistémicas, malestar general, fiebre, taquicardia o confusión y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Existen factores de riesgo o predisponentes como la obesidad, daño de la barrera cutánea, trauma, infecciones preexistentes (impétigo, ulceraciones), fisuras en los pies (secundaria a hongos u otras causas), dermatosis inflamatorias (eczema).

En pacientes con compromiso sistémico: fiebre o hipotermia, taquicardia, hipotensión, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, (tomar muestras para Hemocultivos, hemograma, Proteína C Reactiva, creatinina, Tomar de gram, cultivo y antibiograma de la lesión) considerar hospitalización.

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Otros pacientes en quienes se debe considerar hospitalización son aquellos con celulitis facial (afectación extensa de la piel y progresión rápida), sospecha de fascitis necrotizante, neonato o lactante menor, otras condiciones asociadas como: inmunocompromiso, neutropenia, asplenia.

9.2. Diagnóstico Diferencial Patologías a tener en cuenta con el diagnostico diferencial: •

Fascitis necrotizante tipo I. (anaerobios, estreptococos, enterobacterias)

•

Fascitis necrotizante tipo II. (Estreptococo grupo A).

•

Aguda, compromiso de fascia profunda, dolor marcado, edema, crepitante, bullas y necrosis de la piel subyacente

•

Infección aguda, generalmente acompañada de síndrome de choque tóxico, necrosis rápida del tejido subcutáneo, gangrena, falla multiorgánica.

•

Secundaria a vacunación: eritema e induración alrededor del sitio de vacunación, pico en ocasiones a los 10 o 12 días, generalmente no toxicidad.

•

Picadura de insecto: historia de picadura, prurito local, ausencia de fiebre, toxicidad o leucocitosis.

Reacción medicamentosa: eritema que no se disemina tan rápido como en la celulitis, febrículas e historia de uso de medicamentos.

10. DIAGNÓSTICO

En pacientes con compromiso sistémico (fiebre o hipotermia, taquicardia, hipotensión, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), tomar muestras para hemocultivos, hemograma, proteína C reactiva, creatinina, considerar hospitalización. Toma de gram, cultivo y antibiograma de la lesión. Otros pacientes en quienes se debe considerar hospitalización son aquellos con celulitis facial (afectación extensa de la piel y progresión rápida), sospecha de fascitis necrotizante, neonato o lactante menor, otras condiciones asociadas como: inmunocompromiso, neutropenia, asplenia.

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Tener en cuenta que la aspiración en piel no es de ayuda en aproximadamente 75 a 80 % de los casos de celulitis, y los cultivos son positivos en menos del 5 % de los casos.

En otros estudios se ha encontrado positividad de los aspirados en piel solo del 5 al 40 %, dependiendo de la población. La definición de celulitis y la exclusión o inclusión de casos con abscesos. Estos procesos se deben reservar para pacientes diabéticos, lesiones con sospecha de malignidad, por inmersión, mordeduras de animales, y aquellos con inmunocompromiso, neutropenicos o con mala respuesta al tratamiento inicial.

Otros laboratorios como hemograma, proteína C reactiva, se sugieren en casos de celulitis extensa, fiebre, lactante menor o neonato y sospecha de complicación sistémica.

10.1 Imágenes diagnósticas La toma de radiografía o tomografía debe tenerse en cuenta si se sospecha foco de osteomielitis secundario a la lesión, la resonancia nuclear magnética (RNM) se ha utilizado en ocasiones para el diagnostico de fascitis necrotizante, sin olvidar que el diagnostico definitivo es dado por la exploración quirúrgica. El uso de ultrasonografia puede ayudar para detectar acumulación de liquido (pus) a nivel del tejido subcutáneo o como ayuda para guía del sitio de punción para toma de muestras.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico

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Dentro del tratamiento el enfoque inicial debe incluir antibióticos con actividad contra estreptococos y estafilococos aureus, este ultimo asociado a lesiones penetrantes en piel o secundarias a abscesos. Generalmente el tratamiento se puede administrar en forma oral con una duración en promedio de 5 a 7 días, la forma parenteral se utilizara en lactantes, afectación del estado general, localización en cara, progresión rápida, no respuesta al tratamiento con deterioro progresivo.

ANTIBIÓTICO

DOSIS

Dicloxacilina

12 mg/K/día en 4 dosis VO

Cefalexina

25-75 mg /K/día en 4 dosis

COMENTARIOS

VO Eritromicina

40 mg/k/día en 4 dosis VO

Algunas

cepas

de

S.

aureus y S. pyogenes pueden ser resistentes.

Clindamicina

10-20 mg/k/día en 3 dosis VO

Amoxicilina/clavulanato

25 mg/k/día del componente amoxicilina en dos dosis vía oral

Mupirocina

ungüento

2%, Aplicar 3 veces por día tópico

acido fusídico

Erradicación

de

portadores nasales de S aureus.

Staphylococus aureus Meticilino Sensible SAMS Oxacilina

100-200 mg/K/día en 4 dosis Droga IV

de

elección

parenteral.

Inactiva

contra SAMR. Cefazolina

50 mg/K/día en 3 dosis IV

Clindamicina

25-40 mg/k/día en 3 dosis IV

Bacteriostático potenciar cruzada

puede

resistencia en

resistentes

cepas a

eritromicina.

Inductor de resistencia en SAMR. (6).

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Dicloxacilina

25 mg/K/día en 4 dosis VO

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Droga de elección oral para SAMS.

8-12 TMP-SMZ

mg/K/día

del

componente trimetropim en dos dosis VO

Cefadroxilo

30-40 mg/K/día en dos dosis VO

Doxiciclina

100 mg/K/día en dos dosis No en menores de 8 VO

años.

40 mg /k/día en 4 dosis IV.

Droga

SAMR Vancomicina

de

elección

parenteral Linezolid

10mg/K/día en dos dosis IV o Bacteriostático, VO

experiencia

clínica

limitada.

Clindamicina

25-40 mg/k/día en 3 dosis IV.

Bacteriostático potenciar cruzada

puede

resistencia en

cepas

resistentes

a

eritromicina.

Inductor de resistencia en SAMR. (6).

TMP-SMZ

8-12

mg/K/día

del

componente trimetropim en dos dosis VO. Doxiciclina

100 mg/K/día en dos dosis No en menores de 8 VO

años.

SAMS:

estafilococo

aureus

meticilino

sensible,

SAMR;

estafilococo

aureus

meticilina resistente.

Pensar en Staphylococus aureus Meticilino Resistente SAMR en falta de respuesta o compromiso sistémico. En caso de infecciones cutáneas que precisaron antibiótico

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endovenoso, el paso del mismo a vía oral se puede realizar cuando se presente mejoría clínica de las lesiones, del compromiso general y no presencia de fiebre.

COMENTARIO

ANTIBIÓTICO

DOSIS

Tratamiento por vía oral

Dicloxacilina – cefalexina

50 a 75 mg/k/día en 4 dosis

En SAMR tratamiento por vía Trimetropim sulfametozaxol oral Tratamiento endovenoso sin Oxacilna compromiso

del

estado

general Tratamiento endovenoso con Clindamicina. compromiso

del

estado

general Choque tóxico sospecha de Oxacilina –Clindamicina S. pyogenes Paciente

Oxacilina - Ceftriaxone

inmunocomprometido Paciente en quimioterapia o neutropénicos febril

Cefepima 100 – 150 mg /K/día.

Tratamiento endovenoso con Vancomicina.

SAMR

11.2 Educación al paciente y la familia

La educación va orientada a la prevención de nuevos episodios de celulitis. Para los que tienen heridas evidentes, el cuidado de las heridas es esencial. Las recomendaciones incluyen lavado de manos, lavado con abundantes líquidos de las nuevas heridas de inmediato y limpieza con sustancias antisépticas.

Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de infecciones en los pies. Los pies deben ser revisadas para el pie de atleta con regularidad, y se debe tener cuidado al cortar las uñas, como pequeños cortes en los pies pueden ser vulnerables a las bacterias. Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, ya sea por

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quimioterapia o por enfermedades como el VIH y el lupus, deben prestar especial atención al cuidado de la herida.

A través de la vigilancia y el buen sentido en el cuidado de las heridas, la mayoría de los casos de celulitis se pueden prevenir. Sin embargo, si se sospecha que a pesar de estas precauciones, él o ella ha desarrollado una infección, lo más importante que debe hacer es buscar ayuda médica rápidamente, lo que los efectos de la celulitis puede ser tratada antes de desarrollar complicaciones.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

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13. FLUJOGRAMA

Inicio Historia clínica exploración física

SI

Hemograma cultivos

Sospecha clínica de celulitis

Signos sugestivos de infección necrosante (tabla 2)

No Etiología

Dudosa estreptocócica (tabla1)

Probable estreptocócica Tratamiento empírico

Penicilina G o amoxicilina Alergia: clindamicina Evitar AINE

Desfavorable

SI

Aparición signos de necrosis

Amoxicilina clavulánico o cloxacilina Evitar AINE

Evolución

Favorable

Completar 10-14 días Corregir factores No Cultivo biopsia

Aplicar protocolo de tratamiento de la gangrena

Tratamiento según resultado

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14. BIBLIOGRAFÍA 1. Dennis L Stevens, Alan L Bisno,, Henry F. Chambers, Dale Everett, Patchen Dellinger, Ellie J Goldstein, Sherwood L Gorbach, Jan Hirschman, Edward Kaplan, Jose Montoya and James Wade. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. CID 2005:41 1373-1406.

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3. Jesús Saavedra Lozano. Infecciones de la piel y partes blandas (I) impétigo, celulitis, absceso. Guía ABE Infecciones de la piel y partes blandas (I) (v.1/2007). Disponible http:infodoctor.org/gipi/ 4. Coburn H Allen MD, Binita Patel MD and Erin Endom MD, Primary Bacterial Infections of the Skin ans Sofá Tisúes Changes in Epidemiology and Management. Clin Ped Emerg Med 5;246-55.

5. Alan L Bisno, MD, and Dennis L Stevens, MD PH.D. Streptococcal Infections of Skin And Soft Tissues. N Engl J Med 1996 334;4; 240-5.

6. Irene Tien. Update on the management of skin,soft tissue, and osteoarticular infections in children.Curr Opin Pediatr 2006. 18;254-259.

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