GPC de Cuerpo extraño en la vía aérea

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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con cuerpo extraño en vía aérea y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

•

Sonia Loaiza. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Luisa Forero. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

Jairo Zuliani. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de cuerpo extraño en la vía aérea incluye a lactantes y niños menores de 14 años de edad, de ambos sexos, que presenten sospecha de obstrucción de la vía aérea aguda ó crónica.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 2 de 14 5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Best Practice y Artemisa y búsquedas en Google.com ; además del ingreso a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Cuerpo extraño, vía aérea, obstrucción de vía aérea y cuerpo extraño traqueobronquial. La búsqueda se realizó entre el 1 de febrero y el 31 de mayo del 2010. Se tomaron en consideración revisiones recientes de la literatura (entre el 2001 y el 2010) en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los cuerpos extraños en la vía aérea.

6. DEFINICIONES Cuerpo extraño: Es cualquier elemento ajeno al organismo que entra accidentalmente en él. Puede penetrar a través de la piel o por cualquier orificio natural como los oídos, ojos, nariz, garganta, impidiendo su normal funcionamiento.

7. ETIOLOGÍA Se trata de la aspiración de un objeto que puede ser de muy diversa naturaleza, forma, consistencia y tamaño, puede ser orgánico (90%), inorgánico (10%) o metálico, inanimado (inerte o no inerte) o animado. El alojamiento del mismo en las vías aéreas varía y se relaciona claramente con la sintomatología presentada (nariz, nasofaringe, laringe, tráquea o bronquios), afecta generalmente el grupo etáreo comprendido entre el año y los cinco años de edad, en especial a los menores de tres años, pero puede afectar cualquier rango de edad pediátrica, en general de los tres meses a los doce años de edad. Aunque afecta ambos sexos, se encuentra más afectado el grupo masculino, con una relación de 2:1, seguramente por tener en general una actividad física incrementada.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 3 de 14 Contemplan factores relacionados con el cuerpo extraño como su tamaño pequeño, formas delgadas, cilíndricas, flexibles o compresibles, lisas o suaves, resistentes a la masticación; factores de riesgo relacionados con el paciente tales como la vía aérea estrecha, la falta de dentición, la fase oral del desarrollo infantil, la temprana edad por la disminución de los reflejos protectores de la vía aérea y los factores ambientales o de pobre supervisión de los padres.

En general los más relevantes son la costumbre de los niños de llevar objetos a su boca; la iniciación de alimentos inadecuados para la edad del niño; el uso de juguetes de tamaño no apto para la edad; las condiciones socioeconómicas y laborales de los padres que hacen que los niños tempranamente sean manejados y vigilados por personal diferente a ellos en ocasiones inadecuado o insuficientes en relación con el número de niños a cargo.

También puede presentarse por depresión respiratoria, luego de intoxicaciones, uso de sedantes, crisis convulsivas, anestesia, trauma craneoencefálico u otra causa que disminuya el reflejo de la tos.

Los objetos aspirados varían según la población afectada y el grupo etáreo, pero según la literatura revisada las semillas, nueces, maní, restos alimentarios como los huesos de pollo, palomitas de maíz, huesos de res ó espinas de pescado, pero también se encontraron plásticos, pitos, dados y globos de caucho. En los adolescentes y escolares con frecuencia se encuentran objetos tales como puntas ó tapas de lapiceros, alfileres ó tachuelas, ya que tienen la costumbre de convertir su boca en reservorio transitorio de los útiles escolares, aspirándolos al hablar, toser, reír ó al ser víctimas de emociones fuertes.

Aunque se trata de una patología considerada como frecuente a nivel mundial, en nuestro medio no se dispone de datos estadísticos sobre niños que fallecen por esta causa y que no alcanzan a recibir atención médica. La morbilidad de la entidad depende de la edad, el tamaño del cuerpo extraño y del sitio donde se enclava, así mismo del tiempo transcurrido entre la aspiración del cuerpo extraño y la extracción del mismo.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 4 de 14 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones La sintomatología contempla una amplia gama, desde casos asintomáticos hasta los que ponen en peligro la vida del niño. La clínica dependerá del tiempo que haya transcurrido entre la aspiración y el momento de la consulta. Con alguna frecuencia se encuentra con que se observó el episodio súbito de ahogo (síndrome de penetración) con o sin vómito, con posterior tos, dificultad respiratoria, cianosis ó enrojecimiento facial, estridor y a veces apnea transitoria, eventualmente con pérdida de conocimiento, siendo el episodio de corta duración y al final del mismo el paciente recupera la respiración y manifiesta mejoría clínica como resultado del desplazamiento del cuerpo extraño hacia la tráquea o un bronquio. Según la literatura este síndrome de penetración, que facilitaría la sospecha de la aspiración del cuerpo extraño, se encuentra entre el 56% al 80% de los casos.

En muchos otros casos clínicos, los padres ignorarán y negarán el evento agudo, pero consultarán por sintomatología respiratoria diversa, obligando al pediatra a ser bastante cuidadoso en el interrogatorio dirigido a estos signos y síntomas y en la valoración clínica para llegar a sospechar esta entidad.

En ocasiones el cuerpo extraño pasa por la glotis pudiendo incluso enclavarse y ocasionar la muerte rápidamente. Cuando el cuerpo extraño es pequeño y se queda en la laringe, permite que el niño respire aunque con trabajo respiratorio de diferente grado y ocasiona tos, disfonía estridor y tiraje supraesternal. Sí el cuerpo extraño pasa a la tráquea o bronquios, mejorará el cuadro inicial y el niño recuperará la voz, la dificultad respiratoria mejorará o disminuirá pero

pueden persistir los tirajes, la

respiración ruda y la asimetría del murmullo vesicular. Se pueden hallar sibilancias, tos frecuente incluso crónica, con o sin expectoración mucoide y a veces hemoptóica. En ocasiones pueden presentarse ahogo transitorio, por ejemplo con el ejercicio, por desplazamiento del cuerpo extraño hacia la laringe con accesos de tos. Sí el cuerpo extraño se aloja en la carina puede presentarse hipoventilación o sibilancias bilaterales; en otras ocasiones mejora completamente la sintomatología llevando a omitir el diagnóstico y finalmente evolucionar a etapas tardías en las cuales es posible encontrar complicaciones que oscilan en una gama de lesiones destructivas traducidas en una clínica de síndrome de supuración broncopulmonar con tos crónica, neumonías recurrentes en igual localización, atelectasias intermitentes, enfisema localizado, absceso pulmonar y bronquiectasias, algunas veces presentándose como cuadro

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 5 de 14 asmático atípico de difícil manejo o simular otras entidades como neumonía, croup o atelectasias de otra causa.

En algunos artículos recalcan la alta especificidad de la triada Ahogo/ tos aguda, sibilancias e hipoventilación unilateral; siendo más común la tos y la dificultad respiratoria como motivo de consulta. Puede presentarse también con fiebre según a evolución de la enfermedad. La radiografía de tórax con sobredistensión unilateral es el examen según la literatura revisada con más sensibilidad en el diagnóstico (53 a 79%).

El tiempo transcurrido generalmente entre el evento y el diagnóstico oscila entre las seis horas y los tres meses. Cuando el cuerpo extraño se ha ubicado en la nariz, los padres pueden consultar por epistaxis recurrente por irritación crónica, mal olor unilateral, secreción purulenta y / o maloliente unilateral en general o dolor con o sin obstrucción nasal. Sí se ha enclavado en la nasofaringe, el paciente referirá dolor que aumenta con la deglución, halitosis, sangrado fácil con o sin expectoración.

En ocasiones se trata de baterías de elementos electrónicos como calculadoras, juegos de video o relojes que pueden ocasionar quemaduras o perforación septal o de la zona donde se hayan ubicado y deben retirarse rápidamente.

9.2. Diagnóstico Diferencial Está en relación con la edad, el tipo de cuerpo extraño, el sitio donde se enclavó el mismo y su movimiento o no dentro de la vía aérea y el tiempo de evolución entre la aspiración y el diagnóstico.

Debe considerarse en la tos crónica, asma bronquial de difícil manejo, croup recurrente, atelectasias persistentes y neumonías recurrentes de origen viral, bacteriano o atípico, mycoplasma, inmunosupresión, absceso retrofaríngeo, epiglotitis bronquitis y neumonías aspirativas, laringitis por pertusis, enfisemas y abscesos de vía aérea .

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 6 de 14 En el diagnóstico del cuerpo extraño en la vía aérea la historia clínica es el parámetro más importante para establecer el diagnóstico de la aspiración del cuerpo extraño, seguido del examen físico donde se pueden encontrar todos los signos descritos anteriormente, según el tipo de cuerpo extraño y su ubicación. En ocasiones, el cuadro no es claro y la radiografía no es conclusiva, siendo necesario realizar broncoscopia diagnóstica. El examen físico puede ser normal en el 20 al 40% de los casos; en el restante porcentaje, la clínica es variada y depende de la permanencia del cuerpo extraño en el sitio donde se ha enclavado, el tipo de cuerpo extraño, su tamaño y la edad del paciente.

10.2. Ayudas diagnosticas Si el cuerpo extraño se ubicó en la parte alta de la vía aérea, deberá realizarse una rinoscopia con luz frontal, en ocasiones complementándose con imágenes radiológicas o según el caso, con laringoscopia directa o indirecta, ayudándose con un depresor lingual.

Debe evaluarse la oximetría de pulso en todos estos pacientes y según las condiciones del mismo, realizar gasimetría arterial.

Las radiografías de cuello (ap y laterales) y de tórax, cuando el cuerpo extraño es radiopaco, pueden ser útiles hasta en el 100% de los casos, pero en general no son medios diagnósticos muy sensibles ni específicos y por esto una radiografía normal no descarta la presencia de un cuerpo extraño.

Es útil, en niños mayores con sospecha de cuerpo extraño traqueobronquial, realizar tomas en inspiración y espiración profunda y ayudarse con el fluoroscopio para detectar aire atrapado en la vía aérea ó cambios en el mediastino, disminución de la excursión diafragmática ó desviación mediastinal inspiratoria.

Cuando el cuerpo extraño es radiolúcido, en general la radiografía puede interpretarse como normal (40 a 50% de los casos); los hallazgos radiológicos pueden ser el enfisema

subcutáneo

(más

frecuente),

neumonías,

atelectasias,

áreas

de

hiperinsuflación, visualización del objeto (el menos frecuente).

Otras ayudas diagnósticas que deben solicitarse solamente previo concepto del especialista y en casos especiales son la tomografía que puede ser útil en la fase inicial del diagnóstico, con proyecciones dinámicas dibujando la vía aérea; pero en

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 7 de 14 general aporta su mayor utilidad en la detección de complicaciones tardías tipo bronquiectasias, estenosis bronquiales o destrucción tisular.

La resonancia magnética también puede ayudar en la ubicación de los cuerpos extraños.

La broncoscopia es el único medio que confirma o descarta en su totalidad la presencia del cuerpo extraño traqueobronquial y el soporte principal para la remoción de los mismos, siendo la rígida la primera opción recomendada en la mayoría de los centros pediátricos por permitir un mejor manejo de la vía aérea, de la oxigenación, de las posibles complicaciones como el sangrado masivo y permitir más fácilmente la extracción del cuerpo extraño. El laringoscopio flexible puede ser útil para el diagnóstico inicial en caso de no contar con el rígido, pero en el momento de la extracción se recomienda que sea rígido (recomendación B).

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico En general los antibióticos y los esteroides no deben ser administrados de manera rutinaria (recomendación B), excepto en caso de infección, inflamación evidente, manipulación prolongada o de encontrar en la broncoscopia cultivos positivos en el lavado broncoalveolar (recomendación A).

Los vegetales y las semillas son los cuerpos extraños que producen mayor edema y puede en estos casos estar indicado el uso de esteroides, al igual que las quemaduras ocasionadas por baterías; así mismo están indicados en el tratamiento de las secuelas y complicaciones, tales como croup (recomendación B).

La adrenalina racémica se indica en caso de estridor importante (recomendación B) La terapia física está contraindicada en el manejo primario por el riesgo de obstrucción de la vía aérea (recomendación D), pero puede estar indicada y ser útil en caso de atelectasias o secreciones residuales.

Se deberán tomar radiografías posteriores a la remoción del cuerpo extraño en todo paciente que presentaba radiografía inicial anormal. En pacientes asintomáticos puede diferirse hasta seis a ocho semanas, cuando ya se hayan resuelto las neumonías y atelectasias residuales.

Estos pacientes siempre requieren seguimiento y manejo por pediatría y neumología y en ocasiones pruebas de función pulmonar.

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11.2. Tratamiento No Farmacológico Es importante enfatizar en la prevención (recomendación A), teniendo en cuenta los factores de riesgo.

El momento del ahogamiento es una urgencia vital, que pocas veces es observado por el médico tratante, pues generalmente la consulta es posterior al mismo. En caso de observarse, debe manejarse con reanimación adecuada (recomendación A) despejando la vía aérea según el estado del paciente (conciente ó inconciente) y según el caso con maniobra de Heimlich o con combinación de golpes en la espalda y compresiones torácicas.

Pasado el evento agudo y cuando se tiene sospecha fundada de aspiración del cuerpo extraño, debe evitarse el llanto del paciente, por que incrementa el trabajo respiratorio y puede además movilizar el cuerpo extraño con posible oclusión de la vía aérea o aumento de dificultad respiratoria; es adecuado mantener el niño en posición semisentado, evitar punciones y laboratorios innecesarios, optimizar oxigenación, indicar ayuno y de ser necesario realizar intubación orotraqueal.

Debe evaluarse si se requiere broncoscopia urgente ó diferida y no dilatar la misma con otros estudios diagnósticos (recomendación A); si estos son requeridos, estabilizar prioritariamente al paciente.

Cualquier paciente con la mínima sospecha de cuerpo extraño, debe observarse mínimo por seis a doce horas. La broncoscopia debe realizarse bajo anestesia general.

En general, los cuerpos extraños se encuentran con mayor frecuencia ubicados en el bronquio fuente derecho (50 a 62% de los casos) y en menor porcentaje en el lóbulo inferior izquierdo o en otras zonas.

En ocasiones son necesarias segundas o terceras broncoscopias para lograr la remoción de los cuerpos extraños; en casos muy excepcionales es necesaria la toracotomía con resección pulmonar si hay daño parenquimatoso o simplemente broncotomía.

En caso de cuerpos extraños altos deben extraerse con instrumental adecuado, con extremos redondeados o pinzas pico de pato. En caso de no lograr su extracción o de encontrar antecedentes de neoformaciones , atresia de coanas, epistaxis importante o no visualizar el cuerpo extraño, debe ser valorado inmediatamente por un

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 9 de 14 otorrinolaringólogo; en ocasiones puede ser de ayuda el uso de vasoconstrictores y anestésicos locales antes del procedimiento (recomendación C).

11.3. Complicaciones Están relacionadas con la naturaleza del cuerpo extraño y la demora en el diagnóstico y remoción del mismo.

Pueden ser estenosis bronquial, infección recurrente, destrucción de tejido pulmonar, absceso pulmonar, bronquiectasias, fístula broncopleural.

Las complicaciones pueden ser secundaria a la asfixia como daño cerebral, convulsiones

e

incluso

muerte;

complicaciones

postbroncoscopia;

como

broncoespasmo, laringoespasmo, atelectasias, infecciones, fractura de bronquios, enfisema mediastinal y subcutáneo (afortunadamente infrecuentes), siendo las más frecuentes el edema laríngeo y sangrados de diferente grado.

En general se reporta baja mortalidad posterior a broncoscopia (menos del 1%).

En cuerpos extraños altos las complicaciones se relacionan en general con infecciones agudas crónicas y sangrados.

11.4 Educación al paciente y la familia La principal estrategia para disminuir la incidencia de este problema es la prevención.

Para ello es necesario que a nivel del pediatra o médico general, se eduque a los padres o quienes están a cargo de niños lactantes o pre-escolares, para evitar que tengan fácil acceso a elemento pequeños capaces de penetrar en la vía aérea. Así también es importante educarlos para no alimentar al niño durante el llanto o risa, que facilita la incompetencia del esfínter laríngeo.

Se debe orientar a los padres o al cuidador del niño a: •

Cortar los alimentos en tamaños apropiados para niños pequeños y enséñales a masticar bien.

•

Enseñarle a los niños a no reírse, hablar o jugar mientras tengan comida en la boca

•

No suministrar a los niños menores de tres años alimentos que puedan representar un riesgo potencial como perros calientes, uvas enteras, nueces, palomitas de maíz o caramelos duros.

•

Mantener los objetos pequeños fuera del alcance de los niños pequeños.

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También se debe proporcionar información a los padres sobre la manera adecuada de extracción de cuerpos extraños, mientras acuden a la institución de salud.

(13) Maniobra de Heimlich. Figura tomada Sancho Sánchez, M.ª J. Loro Sancho, N. Algora Rangel, F. Sancho Sánchez, M.ª T. Atención en la obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños, lactante y niño. www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev58/artic08.htm.

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-23 01 DE CUERPO EXTRAÑO EN VIA Versión: Fecha: Febrero de 2011 AÉREA EN PEDIATRÍA Páginas: 11 de 14 IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

13. FLUJOGRAMA

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14. BIBLIOGRAFÍA

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13. Sancho Sánchez, M.ª J. Loro Sancho, N. Algora Rangel, F. Sancho Sánchez, M.ª T. Atención en la obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños, lactante y niño. www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev58/artic08.htm.