GPC de Meningitis en pediatría

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE MENINGITIS EN PEDIATRÍA

Código: HOS-02-37 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 17

1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la meningitis, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •

Iván Pérez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Carlos Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

María Cerón. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con Meningitis que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.

5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la meningitis publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de

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diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.

Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales.

Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATIO, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Meningitis Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.

6. DEFINICIONES Meningitis: Ocurre cuando las meninges, (duramadre, aracnoides y piamadre), que envuelven el tejido encefálico y la médula espinal, son sembradas con microorganismos por vía hematógena, reaccionando con inflamación, la que se traduce por alteraciones clínicas como irritabilidad y rigidez de nuca, junto a cambios en la celularidad y en las características químicas del líquido cefalorraquídeo.

Meningitis parcialmente tratada: Término que designa aquellos casos con sospechas de meningitis bacteriana, pero con cultivos estériles, presumiblemente como resultado de antibioticoterapia previa inadecuada, ya sea por la vía, la cobertura etiológica o la dosis empleada.

Meningitis aséptica: Cuadro clínico de meningitis en ausencia de germen detectable en líquido cefalorraquídeo por cultivos y métodos de laboratorio.

7. ETIOLOGÍA

Los agentes bacterianos responsables de esta patología son variados; sin embargo, la Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son las etiologías bacterianas más frecuentes a nivel mundial, tanto en niños como en adultos (más del 50%). En Pediatría, los patógenos bacterianos difieren por grupo etario; por ellos en la población pediátrica las meningitis se clasifican, etiológicamente, en tres grandes grupos:

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Recién nacidos a tres meses: este grupo representa el de mayor riesgo y los gérmenes etiológicos a considerar son el Streptococcus b hemolítico grupo B (SGB), E. Coli, Listeria monocyotogenes, Enterococcus y otros bacilos Gram negativos diferentes de E. coli.

La meningitis por SGB puede tener una presentación temprana y otra tardía, al igual que la sepsis o neumonía; esto se refiere al momento del diagnóstico del cuadro meníngeo, antes o después de los primeros cuatro días de vida. Esta diferenciación arbitraria define que los recién nacidos, (por ejemplo, si el médico conoce los antecedentes maternos, como colonización por SGB o el que la madre haya tenido un niño previo con enfermedad invasora por SGB), se beneficiarían del uso profiláctico de antibióticos durante el parto, reduciéndose así la incidencia de infección por SGB dentro de los primeros 4 días de vida.

La segunda causa en importancia es la E. coli y otros bacilos Gram negativos, especialmente la E. coli capsulada K1 que es la responsable del 40% de las septicemias neonatales y del 75% de las meningitis por E. coli. Entre los otros bacilos Gram negativos es importante mencionar especies de Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Salmonella y Pseudomonas. Estos agentes, cuando son aislados desde el líquido céfalorraquídeo (LCR), generalmente traducen una infección adquirida dentro de un ambiente nosocomial, en niños de alto riesgo y hospitalizados por períodos prolongados.

Tres meses a cuatro años: En este grupo las principales causas de meningitis bacteriana son Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Con anterioridad al uso de la vacuna(Nivel de evidencia tipoA) contra Haemophilus influenzae (Hib titer), este agente fue responsable de una fracción importante de las infecciones del sistema nervioso central y septicemias en este grupo etario. Hoy representa un diagnóstico de excepción que obliga a preguntar dirigidamente el antecedente de vacunación.

Mayores de cuatro años: La Neisseria meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son responsables de la mayoría de las meningitis bacterianas en niños mayores y adultos.

Los mecanismos de transmisión son principalmente el contacto directo con secreciones infectadas, ya sea genitales en el momento del parto (por ejemplo: SGB, Listeria monocytogenes), respiratorias como en la meningitis por Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, o por vía hematógena como es la situación de la meningitis por SGB de presentación temprana.

Cuando la infección por Neisseria meningitidis compromete sólo el SNC es de buen pronóstico; sin embargo, cuando la enfermedad se manifiesta con sepsis, la mortalidad puede ser de alrededor de un 10 a 15%. Las secuelas auditivas como sordera u otras pueden verse en hasta el 10% de los que se recuperan de la forma grave de enfermedad meningocócica con meningitis.

El Streptococcus pneumoniae, como agente causal de infecciones respiratorias (otitis media aguda, neumonía) y cuadros invasores como septicemia, artritis, meningitis, reviste hoy gran importancia clínica y epidemiológica, al reconocerse un aumento creciente de las cepas resistentes a las penicilina y cefalosporinas. En la última

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década, los niveles globales de resistencia se han elevado a cifras del 28%, concentrándose las cepas más resistentes en menores de dos años, justamente aquella población en que la infección invasora es más frecuente. La mortalidad por meningitis es de alrededor de 10%. El uso indiscriminado de antibióticos ha llevado a esta situación, en que las opciones terapéuticas deben ser juiciosas, pero a la vez oportunas, como al enfrentar la elección de un antibiótico en un niño con meningitis. La aparición de nuevas formulaciones de vacuna aplicables a los niños de riesgo pudiera significar un gran aporte en la prevención de cuadros invasores letales y de aquéllos que dejan secuelas, como típicamente ocurre con la meningitis: secuelas auditivas, trastornos convulsivos, hidrocefalia y trastornos del desarrollo.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS •

Contacto con portadores de gérmenes etiológicos.

•

Intervenciones del sistema nervioso central, catéteres o drenajes de este.

•

Hacinamiento (guarderías, colegios, cuarteles, dormitorios universitarios).

•

Pobreza y bajo nivel sociocultural.

•

Drogadicción.

•

Sexo masculino.

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9.1. Cuadro clínico y complicaciones

La presentación clínica de los pacientes con meningitis bacteriana básicamente sigue siendo la misma en los últimos 40 años. Los signos y síntomas prevalentes dependerán de la edad del niño y de la virulencia del agente etiológico. En el 70-80% de los pacientes existirá una historia sugerente de infección respiratoria alta, que precede en 2-5 días el diagnóstico de meningitis bacteriana. Una infección viral previa puede ser un factor importante en la patogénesis de una invasión bacteriana, ulterior.

Al inicio, los niños afectados tendrán una variedad de síntomas no muy específicos como fiebre, malestar, anorexia, alteración en el sueño, vómitos. A veces tendrán más irritabilidad y desinterés en el medio que los rodea. Estos últimos, son síntomas algo más propios de una infección del sistema nervioso central. En etapas iniciales, el examen físico puede ser normal. Muchas veces la madre dirá que su hijo está "raro" que "no es el de siempre". Este aspecto puede ser difícil de detectar para el médico que examina al niño de manera precoz y debe considerarse como un dato importante en la anamnesis.

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Existe un porcentaje cercano al 25% en que el inicio es brusco y el cuadro se consolida en menos de 24 Hrs. Las presentaciones fulminantes tienen mayor riesgo de mortalidad. Además de la virulencia del agente etiológico, la edad del paciente tendrá gran influencia en la presentación clínica 7.

En el periodo neonatal hay alteración de los signos vitales, con inestabilidad de la temperatura (Hipo o hipertermia). La ausencia de fiebre en el recién nacido no excluye el diagnóstico de meningitis u otra infección bacteriana aguda. Los cambios en el comportamiento en el recién nacido pueden reflejar compromiso precoz del sistema nervioso central. La irritabilidad del recién nacido sin compromiso meníngeo usualmente se alivia con la alimentación o cuando la madre lo toma en brazos. Sin embargo, paradójicamente, en lactantes el movimiento al tomarlos en brazos puede generar mayor irritabilidad. La rigidez de nuca es un hallazgo poco frecuente en el recién nacido. Este signo es mucho más constante después del primer año de vida.

9.2. Diagnóstico diferencial

De acuerdo al periodo etareo existirán patologías que podrían en un momento determinado confundirse con meningitis, es así como en el niño menor de 3 meses, cualquier patología productora de sepsis o de diseminación hematógena cumpliría dicha característica, de hecho muchas de estas patologías se presentan ocasionalmente asociada a meningitis; estas son infección de vías urinarias, neumonías, neurosifilis, síndromes de hipertensión endocraneana, hipoglicemia, desequilibrio hidroelectrolitico y patologías metabólicas.

En niños mayores algunas de estas patologías pueden confundirse con el diagnóstico de meningitis bacteriana, mas sin embargo en estas edades el diagnóstico diferencial, tendería a ser más localizado en patologías del sistema nervioso central, sean infecciosas o no(lesión intracraneana con o sin hipertensión endocraneal, epilepsias, efectos colaterales o sobredosificación de ciertos medicamentos entre otras.

Lo realmente importante en este punto es nunca dejar pasar por alto la posibilidad diagnostica de meningitis aguda bacteriana y ante la duda realizar punción lumbar con un adecuada examen del líquido cefalorraquídeo que nos la confirme o la descarte.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Los hallazgos clínicos más frecuentes en la meningitis son:(13) • Cefalea.

• Nausea y Vómito.

• Fotofobia.

• Rigidez nucal.

• Signo de Kerning.(14).

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Imagen tomada: Libro de ilustración médica. Neurología. http://www.laullo.com/medicina/ilustracion_medica/neuro/index.html.

•

Signo de Brudzinski.(14).

Imagen tomada: Libro de ilustración médica. Neurología. http://www.laullo.com/medicina/ilustracion_medica/neuro/index.html.

10.2. Apoyos diagnósticos Punción Lumbar:

Cuando no está contraindicada (Ver tabla 2), la punción lumbar (PL) debe realizarse sin retraso. En pacientes con hipertensión intracraneana debe tenerse la precaución de realizarla con el paciente en decúbito lateral. El procedimiento debe realizarse con técnica aséptica. El riesgo de crear una meningitis por realizar una PL en el curso de una bacteremia es teórico y parece no ocurrir en la práctica. La herniación de los lóbulos temporales a través de la tienda del cerebelo o de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno es raro y se presenta en niños con hipertensión endocraneana grave y compromiso grave de conciencia, en quienes está indicado realizar una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral previo al procedimiento.

En pacientes en quienes no sea prudente realizar la PL en el momento inicial, por su inestabilidad, no debe retrasarse el uso de antibióticos. Con posterioridad se podrá realizar el procedimiento.

Las indicaciones para la PL se muestran en la tabla 1 y las contraindicaciones, en la tabla 2.

Situaciones en que es recomendable realizar un tac cerebral previo a la punción lumbar •

Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10

•

Pacientes inmunodeprimidos

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Focalidad al examen neurológico

•

Compromiso de algún par craneano

•

Edema de papila

•

Sospecha de Hipertensión intracraneana.

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Contradicciones para realizar una punción lumbar •

Compromiso cardiorrespiratorio grave

•

Infección de la Piel

•

Coagulopatía (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnoídeos espinales)

•

Hipertensión Endocraneana.

Indicaciones de punción lumbar en sospecha del diagnóstico de meningitis •

Signos o Síntomas de Meningitis, Apariencia Tóxica

•

Sospecha de Sepsis Neonatal

•

Lactante Febril < de 6 semanas

•

Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.

•

Fiebre y Petequias

•

Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

Características del Líquido Cefaloraquideo en niños sanos y en niños con diagnóstico de meningitis Leucocitos Neutrófilos Niño normal RN Meningitis Bacteriana Meningitis Viral

Glucosa (mg/dl)

Proteínas (mg/dl)

Eritrocitos

0-6

0

40-80

20-30

0-2

0-30

2--3

32-121

19-149

0-2

> 1000

> 50

< 30

> 100

0-10

10 - 10.000

< 40

> 30

50-100

0-2

Además del estudio citológico y químico, en el LCR deberá realizarse una tinción de Gram y detección de antígenos bacterianos (Látex).(Nivel de evidencia tipo A)

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La toma de 2 hemocultivos es imprescindible en el estudio de cualquier cuadro bacteriano invasor. El hemograma de la meningitis bacteriana aguda usualmente mostrará leucocitosis con aparición de formas inmaduras, de manera absoluta y relativa. La sedimentación globular será alta. La medición de la proteína C reactiva podrá ser útil en el seguimiento de la actividad infecciosa y la respuesta al tratamiento bacteriano(Niveles de evidencia tipo C y D)

No se recomienda realizar tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) a todos los pacientes con sospecha de meningitis; estos procedimientos únicamente están indicados cuando existan hallazgos clínicos de hipertensión endocraneana, posibilidad diagnóstico de otra patología intracraneana, diferente a meningitis bacteriana aguda o sospecha de meningitis por tuberculosis (TBC).

Otras indicaciones para la realización de neuroimagenes incluyen neonatos con infección por cytrobacter diversus, Proteus sp o Salmonella sp, persistencia del compromiso del estado de conciencia, convulsiones posterior a 72h de inicio de la antibioticoterapia, irritabilidad excesiva y persistente, focalización neurológica, alteraciones persistentes del líquido cefalorraquideo (LCR) Y meningitis bacterianas agudas recurrentes.(nivel de evidencia tipo C)

11. TRATAMIENTO

11.1. Tratamiento farmacológico

Ante la sospecha de meningitis bacteriana, y una vez que todos los cultivos han sido obtenidos, se inicia un tratamiento empírico de acuerdo a la edad y otros factores epidemiológicos como: antecedentes de hospitalización y procedimientos invasores, uso previo de antibióticos, contacto con un caso índice con meningitis, asistencia a sala cuna o jardín infantil. Algunos elementos clínicos serán también de gran ayuda en la orientación etiológica y consecuentemente terapéutica tales como la presencia de exantema petequial o purpúrico y la presencia de otros focos, como neumonía o artritis.

En el grupo de recién nacidos (0 a 28 días), se recomienda la asociación de ampicilina con un aminoglucósido, como gentamicina, o con una cefalosporina, como cefotaxima(Nivel de evidencia tipo B). En un ambiente intrahospitalario y en casos de meningitis de instalación tardía, se puede utilizar vancomicina asociada a un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación. En los lactantes de uno a tres meses, en que, a los gérmenes causantes de meningitis en recién nacidos, se suman con mayor frecuencia los gérmenes más frecuentes en el grupo etario mayor, como el Streptococcus pneumoniae, se puede usar la asociación ampicilina con cefotaxima, en espera de los resultados definitivos de los cultivos.

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La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es que todo niño mayor de un mes, con sospecha de meningitis por Streptococcus pneumoniae debe recibir en forma empírica vancomicina asociada a cefotaxima o ceftriaxona hasta que se disponga de estudios de sensibilidad antibiótica del neumococo (Nivel de evidencia tipo C). Esta sugerencia es fundamentada en la alta tasa de resistencia a penicilina y cefalosporinas de los neumococos identificados en cuadros invasores de lactantes pequeños y preescolares. En Chile, los estudios de sensibilidad en cepas aisladas de cuadros invasores, (meningitis, artritis, septicemia, pericarditis), muestran que los porcentajes de sensibilidad a penicilina eran de 63.1%, la resistencia intermedia, 12.6% y resistencia de 24.3%, mientras que a cefotaxima los porcentajes fueron de 73.9%, 10.8% y 15.3% respectivamente.

Las dosis recomendadas para tratamiento de neumococo resistentes son: vancomicina 60 mg/Kg/día, IV, fraccionado c/6 hrs y monitorizado con niveles plasmáticos, asociado con cefotaxima 300 mg/Kg/día, IV, repartido c/6 hrs o ceftriaxona 80 a 100 mg/Kg/día IV, una vez al día, (doble de la dosis en el primer día fraccionado en dos dosis).

La conducta a seguir en conocimiento de los resultados bacteriológicos es discontinuar la vancomicina si la cepa neumocócica es sensible a la penicilina, cambiar a ésta o continuar y completar tratamiento con cefalosporinas. Si la cepa es resistente a penicilina pero es sensible a cefalosporinas de tercera generación, continuar con cefotaxima o ceftriaxona(Nivel de evidencia tipo C). Cuando la cepa es resistente a penicilina y a cefalosporinas pero sensible a rifampicina continuar con dosis altas de vancomicina y cefalosporinas y agregar rifampicina. En esta situación es deseable realizar una punción lumbar de control a las 24 - 36 hrs de tratamiento. La duración mínima del tratamiento es de 10 días; sin embargo, la evolución clínica y bacteriológica determinará el tiempo total de tratamiento.

En meningitis por meningococo la terapia debe durar entre 5 a 7 días parenteral y en meningitis por Haemophilus influenzae 10 días.

La duración del tratamiento en meningitis del recién nacido por SGB es de 14 días en meningitis no complicadas, y hasta un mes en casos con osteomielitis y ventriculitis.

En meningitis por bacilos Gram negativos 14 días o de acuerdo a evolución clínica o bacteriológica.

11.2. Tratamiento no farmacológico

Debe estar determinado fundamentalmente por la edad del paciente y por la gravedad con que se presente, debiendo realizarse siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos. En el caso de infección por H. influenzae y N. meningitidis, los pacientes deberán permanecer aislados (aislamiento respiratorio) por 24 hrs, notificar de manera inmediata y dar tratamiento profiláctico a los contactos. La meta primordial en estas circunstancias es disminuir o evitar el daño secundario causado por eventuales problemas hemodinámicos, hipóxicos, trastornos hidroelectrolíticos, convulsiones etc.

De acuerdo a la gravedad de la presentación, el tratamiento puede incluir

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monitorización hemodinámica, soporte vasoactivo, conexión a ventilación mecánica, terapia para hipertensión endocraneana, anticonvulsivante y manipulación estricta de los fluidos y electrolitos. Para entender mejor las bases e indicaciones del tratamiento de soporte es importante discutir algunos hechos fisiopatológicos.

A) Flujo cerebral El flujo sanguíneo cerebral será directamente proporcional a la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) e inversamente proporcional a la resistencia cerebrovascular. La PPC es igual a la Presión Arterial Media (PAM) menos la Presión Intracraneana (PIC). En condiciones normales existe el fenómeno de autorregulación del flujo cerebral. Es decir el flujo cerebral se mantiene constante en un amplio rango de presiones arteriales. Esto es posible gracias a cambios en la resistencia cerebrovascular.

Durante una meningitis purulenta este comportamiento normal de autorregulación esta alterado, por lo que disminuciones de la PAM o aumentos de la PIC generarán disminución de la CPP favoreciendo la isquemia cerebral. Existen períodos, usualmente primeras horas, en que el flujo cerebral puede estar aumentado, (Hiperemia) aumentando el volumen sanguíneo cerebral y generando aumento de la PIC. Por otro lado se ha demostrado disminución regional y a veces global del flujo cerebral, especialmente durante las primeras 24-48 horas, favoreciendo la isquemia y el edema cerebral secundario e incluso generando infartos en regiones del cerebro.

Recomendaciones

1. Volumen y drogas vasoactivas.

Mantener hemodinamia estable. Habitualmente son pacientes febriles, con mala ingesta hídrica previa, con hiperemesis, por lo que generalmente existe déficit de volumen extracelular lo que puede contribuir al aumento de la viscosidad sanguínea especialmente en regiones de flujo lento como los senos venosos intracraneanos, aumentando el riesgo de trombosis. Además se agrega el factor de compromiso hemodinámico dado por la sepsis que es variable según la presentación, llegando a la máxima expresión de compromiso cardiovascular en las meningitis meningocócicas con meningococcemia, en que pueden presentarse con shock séptico grave e hipotensión mantenida. Por esta razón, en pacientes mal perfundidos y/o hipotensos, debe aportarse cristaloides isotónicos de manera generosa iniciando con 20cc/Kg rápido y repitiendo hasta lograr estabilidad hemodinámica.

El uso de drogas vasoactivas se reserva para pacientes que luego de resucitar con volumen apropiado, 60cc/Kg en la primera hora, persisten con compromiso hemodinámico. En estos casos es imprescindible monitorizar la presión arterial de manera continua con una línea intra-arterial. Los fluidos de mantenimiento deben ser requerimientos (1500cc/m2)(Nivel de evidencia tipo C). Inicialmente el paciente debe

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quedar sin ingesta oral hasta asegurarnos que la condición neurológica y cardiorrespiratoria sea estable.

La medición de diuresis debe ser estricta, con sonda intravesical, en los casos que hayan presentado compromiso hemodinámico. La aparición del Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH) se reporta en la literatura entre 1 a 40%. En nuestra experiencia este cuadro es poco frecuente pero debe vigilarse activamente con medición horaria de diuresis y control de electrolitos plasmáticos. Este síndrome se caracteriza por presentar secreción de vasopresina inadecuadamente alta para la osmolaridad plasmática. Existirá disminución de la diuresis con pérdidas de sodio normales por la orina lo que da hiponatremia con volumen extracelular conservado. La hipoosmolaridad plasmática favorece la generación de edema cerebral y debe prevenirse y tratarse activamente.

2. Hipertensión intracraneana El aumento de la PIC puede determinar disminución de la presión de perfusión cerebral. Existen algunos reportes que demostraron morbimortalidad más alta con presión de perfusión cerebral menores a 30mmHg. En estos casos la mayoría de las veces que cayó la presión de perfusión cerebral fue por aumento de la presión intracraneana más que por caída de la presión arterial sistémica 3)Un porcentaje importante de niños con meningitis bacteriana tendrán algún grado de hipertensión endocraneana.

Las causas son múltiples: 1) Edema cerebral (citotóxico y vasogénico) 2)Colecciones subdurales en una fase más tardía de la evolución 3)Absceso cerebral 4)Hiperemia, especialmente en la fase inicial 5)Hidrocefalia. Esta última se observa en con mayor o menor intensidad en cerca del 70% de los niños ya que la absorción de LCR esta disminuida. En el TAC se verá cierto grado de dilatación ventricular y aumento del espacio subaracnoídeo especialmente en las primeras 72 Hrs. Rara vez se requiere drenaje quirúrgico de esta complicación.

3. Apoyo ventilatorio-medición de PIC. La medición de PIC es un procedimiento muy poco frecuente en las meningitis bacterianas. Los criterios para su medición son controvertidos. Debe discutirse su indicación cuando el compromiso de conciencia es grave y progresivo acompañado de signos clínicos o de imágenes de hipertensión intracraneana grave. Como medida general deben evitarse situaciones que favorezcan el alza de la presión intracraneana como la hipoventilación, la agitación psicomotora el edema cerebral de otras causas (hiponatremia, hipoxia) y las convulsiones. Si el paciente presenta compromiso de conciencia menor a Glasgow 10 es aconsejable asegurar vía aérea manteniendo PCO2 en rangos normales (35mmHg).

El uso de Manitol, diurético osmótico, actúa generando una gradiente osmolar entre el compartimento intravascular y el tejido cerebral. Promueve la salida de líquido desde el cerebro al espacio vascular disminuyendo el edema cerebral y la PIC. Antiguamente

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su uso era rutinario en los pacientes con meningitis. Actualmente se restringe a pacientes con hipertensión intracraneana significativa idealmente monitorizando la PIC y vigilando estrictamente los efectos secundarios (poliuria, depleción del volumen extracelular, hipokalemia). Las dosis deben ser las menores para lograr el efecto deseado, inicialmente 0.25Gr/Kg.

4. Uso de anticonvulsivantes y corticoides.

La presencia de convulsiones en la evolución de una meningitis purulenta no es un evento infrecuente. Pueden presentarse precozmente dentro de la evolución o de manera tardía posterior a las primeras 48 Hrs. de tratamiento. Aunque en el primer caso es probable que no se repitan necesariamente es conveniente iniciar tratamiento anticonvulsivante con fenobarbital hasta evaluar la evolución posterior. Cuando las convulsiones son tardías pueden asociarse a compromiso focal (Infarto, colecciones subdurales, absceso cerebral) y además del tratamiento anticonvulsivante debe estudiarse con imágenes (TAC RMN). Cuando un niño está suficientemente comprometido de conciencia para requerir control de vía aérea es aconsejable iniciar tratamiento anticonvulsivante aunque no haya presentado eventos convulsivos evidentes.

En 1997, se publicó un metaanálisis con los resultados de los trabajos publicados desde 1988 respecto al uso de dexametasona en la MB; la evidencia disponible mostró que la terapia adjunta con dexametasona resultaba ser beneficiosa en la infección por H. influenzae (Nivel de evidencia tipo A) y si es usada antes de los antibióticos parenterales, podría ser beneficiosa en la meningitis neumocócica, utilizándola durante dos días en dosis de 0.15mg/Kg/dosis cuatro veces por día. Su principal beneficio esta descrito en disminuir las secuelas auditivas.

11.3. Educación al paciente y su familia

Sí, algunas formas de meningitis bacteriana son contagiosas. La bacteria puede transmitirse principalmente de persona a persona a través del intercambio de secreciones respiratorias y de la garganta. Esto puede ocurrir a través de la tos, los besos y los estornudos. Afortunadamente, ninguna de las bacterias que causan meningitis es tan contagiosa como los virus que producen el resfriado común o la influenza (gripe). Además, estas bacterias no se transmiten por contacto ocasional o por solo respirar el aire donde ha estado una persona con meningitis.

Sin embargo, hay ocasiones en que las bacterias que causan la meningitis se han transmitido a otras personas que han tenido contacto cercano o prolongado con un paciente con meningitis causada por Neisseria meningitidis (también conocida como meningitis meningocócica) o Hib. Se considera que todas las personas que viven en una misma casa o que asisten a una guardería, o cualquiera que tenga contacto directo con las secreciones orales de un paciente (por ejemplo, un novio o una novia) están expuestas a un riesgo mayor de contraer la infección. Se define como contacto

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expuesto, aquel que convive con el caso índice o aquel que tiene contacto por más de 4 horas al día ,al menos 5 días de los 7 días previos a la presentación del caso índice Las personas cercanas a una persona con una meningitis causada por N. meningitidis deben recibir antibióticos (Rifampicina erradica hasta el 95% de las bacterias a dosis de 10mg/kg día c/12h por 2 días o en su defecto ceftriaxona o ciprofloxacina, idealmente iniciadas 24h posterior a la detección del caso índice) para prevenir que contraigan la enfermedad. Esto se llama profilaxis. La profilaxis para las personas que viven en la misma casa de un paciente con la enfermedad por Hib solo se recomienda si entre estas personas hay un niño menor de 48 meses de edad que no ha recibido todas las dosis de la vacuna contra la Hib o si en la casa hay un niño de cualquier edad que tenga un sistema inmunodeprimido (con el sistema inmunitario debilitado).

En estos casos, todos los miembros del hogar, sin importar la edad, deben recibir profilaxis.

La quimioprofilaxis en caso de infección por S. penumoniae es igualmente con rifampicina y se le puede asociar clindamicina, si se desconoce la sensibilidad del germen a la 1era o si aparece rápida resistencia a esta.

El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) recomienda la vacunación de rutina de todas las personas de 11 a 18 años de edad con 1 dosis de MCV4, la vacuna antimeningocóccica conjugada, lo antes posible. La ACIP recomienda la vacuna rutinaria de los preadolescentes de 11 y 12 años durante la consulta médica de rutina que se les realice al cumplir esas edades. Esta es la mejor oportunidad para que los adolescentes reciban la MCV4. Además, dado que hay un aumento de casos de enfermedad meningocóccica durante la adolescencia, los proveedores de atención médica deben aplicar la vacuna MCV4 a los preadolescentes y adolescentes de 11 a 18 años de edad que no la hayan recibido en cuanto tengan oportunidad de ir al médico.

Los estudiantes de primer año de universidad que viven en dormitorios tienen un riesgo mayor de contraer la enfermedad meningocóccica y deben recibir la vacuna MCV4 antes de comenzar las clases en la universidad, si no han sido vacunados anteriormente. El riesgo de enfermedad meningocóccica en los estudiantes que no son del primer año de universidad es similar al de la población en general del mismo grupo de edad (18 a 24 años). Sin embargo, dado que las vacunas son seguras y producen inmunidad, se pueden administrar a los estudiantes universitarios que no estén en el primer año y que quieran reducir su riesgo de contraer la enfermedad meningocóccica.

También se recomienda la vacunación de rutina en ciertas personas que tienen un riesgo mayor de contraer la enfermedad meningocóccica. Es preferible administrar la vacuna MCV4 a las personas de 2 a 55 años de edad; sin embargo, el uso de la MPSV4, la vacuna antimeningocóccica polisacárida, se recomienda para los adultos mayores de 55 años.

Además existen vacunas contra la meningitis S. pneumoniae (también conocida como meningitis neumocóccica), que previenen a su vez otras formas de infección por S. pneumoniae. Se recomienda la administración de la vacuna antineumocóccica polisacárida (PPV23) a todas las personas mayores de 65 años de edad o personas

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jóvenes de por lo menos 2 años de edad que padezcan de ciertas afecciones crónicas.

Existe otra vacuna (la vacuna antineumocóccica conjugada o PCV13) que resulta eficaz para prevenir infecciones neumocóccicas en los bebés y que se recomienda administrar de rutina a todos los niños menores de 2 años de edad.

12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1.

Definiciones de los niveles de evidencia:

CATERORIA A

FUENTES Estudios clínicos aleatorizados (ECAs) Información abundante

DEFINICIÓN La evidencia bien de ECAs que conforman un patrón de hallazgos consistentes para la población en la que la recomendación se está haciendo.

Esta categoría requiere un número sustancial de estudios con un número sustancial de pacientes.

B

Estudios clínicos aleatorizados.

Información limitada

La evidencia viene de estudios de intervención hechos con un número limitado de pacientes o con subgrupos de pacientes o meta-análisis de ECAs. Esta categoría corresponde a afirmaciones derivadas de estudios hechos en una población diferente a la población en la que se van a aplicar los resultados o cuando los resultados son algo inconsistentes.

C

Estudios no aleatorios Estudios observacionales

D

Consenso de expertos

La evidencia viene de estudios no controlados o no aleatorizados o de estudios observacionales.

Esta categoría es utilizada cuando la literatura existente es insuficiente para que la recomendación tenga uno de los niveles anteriores.

El consenso de expertos se basa en la experiencia clínica y/o el conocimiento de los que emiten la recomendación.

13. FLUJOGRAMA. (15).

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