GPC Infección vías urinarias adultos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS EN ADULTOS

Código: URG-02-16 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 19

1. OBJETIVO: Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia actual para el diagnóstico y manejo de los pacientes con infección de vías urinarias que asisten a la Clínica del Country.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS.

2.1.

2.2.

Equipo técnico:

•

Gabriel Salazar. M.D. Urólogo Clínica del Country.

•

Dieter Traub. M.D. Urólogo. Jefe del Proceso de Cirugía Clínica del Country.

•

FDF Consulting

Equipo validador:

•

Dieter Traub. M.D. Urólogo. Jefe del Proceso de Cirugía Clínica del Country.

•

Carlos Latorre. M.D. Urólogo Clínica del Country.

3. POBLACIÖN OBJETO: La guía para el diagnóstico y manejo de la infección de vías urinarias va dirigida a la población adulta, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.

5. METODOLOGIA.

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Se realizo una secuencia estandarizada para la búsqueda en PUBMED, MEDLINE y COCHRANE LIBRARY PLUS utilizando los términos y palabras claves: nefrología, ginecología, infección tracto urinario, guías médicas.

La formulación de las recomendaciones corresponde a las de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, las cuales se usaron como referencias; luego fue sometida a revisión por el grupo de especialistas objeto de la guía quienes en consenso aprobaron el presente documento, se documento la ausencia de conflicto de intereses en el grupo que acogió las recomendaciones

6. DEFINICIONES.

INFECCIÓN URINARIA:

La infección de vías urinarias (IVU) es la alteración funcional o morfológica de la vía urinaria producida por gérmenes patógenos (Carmona J, 2008), especialmente bacterias, que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente), por vía sistémica (vía hematógena) o directa (cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.) (1)

INFECCION DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADA

Las infecciones urinarias no complicadas en adultos incluyen episodios de cistitis aguda y pielonefritis aguda en individuos previamente sanos. Estas infecciones del tracto urinario se observan sobre todo en las mujeres sin relevancia estructural y funcional del tracto urinario, enfermedades renales, o comorbilidades que puedan conducir a resultados más graves y por lo tanto requerir un cuidado adicional (5)

7. ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

Entre las especies uropatógenas encontramos principalmente bacterias de origen intestinal. El agente etiológico que con más frecuencia se encuentra en la ITU es E. coli (86 a 90%). El 10 a 14% restante se distribuye entre Klebsiella spp, Proteus

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(vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y Pseudomonas sp.sun. La proporción de estas bacterias aumenta principalmente en infecciones intrahospitalarias, pacientes inmunocomprometidos, malformaciones de la vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación urológica, en donde además se han aislado Citrobacter freundii, Acinetobacter spp y Candida spp.( 1,7) Un 15% de los hombres menores de 35 años tendrán un episodio de infección urinaria.

Un 25-35% de las mujeres entre 20 y 40 años sin factores de riesgo tendrán una infección urinaria.

De las infecciones que se presentan en un hospital el 40% es de origen urinario. la probabilidad de que una mujer sana con sintomatología urinaria tenga bacteriuria es de 50 a 80% si hay disuria y polaquiriuria la probabilidad aumenta al 90%.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

•

OBSTRUCCIÓN: Es uno de los factores más importantes. Cualquier alteración en la anatomía del sistema urinario que altere el flujo de orina (hiperplasia prostática, cálculos, tumores, quistes, divertículos) incrementa el riesgo de infección

•

EDAD: Las personas mayores de 65 años presentan una predisposición mayor para el desarrollo de infecciones urinarias por diversas causas.

•

DIABETES: Los pacientes diabéticos también presentan mayor predisposición para el desarrollo de infecciones urinarias.

PREDISPOSICIÓN BIOLÓGICA DE LAS MUJERES CON ANATOMÍA NORMAL DE LA VÍA URINARIA:

Existe un grupo de mujeres con cistitis recurrentes que presentan características genéticas que las hacen más susceptibles a las infecciones urinarias. Puede haber antecedentes de infección urinaria antes de los 15 años de edad y antecedentes maternos.

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Relaciones sexuales ( Cistitis postcoito)

•

Embarazo

•

Uso de sonda vesical a permanencia

•

Estancia hospitalaria prolongada

•

Uso indebido de antibióticos

•

Uso de esteroides

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9. DIAGNÓSTICO

El espectro clínico de la IVU es muy amplio, pudiendo ir desde una bacteriuria asintomática hasta la sepsis de origen urinario. El cuadro clínico de la IVU es variable, siendo más específico en la medida en que el médico tratante logra enfocar y encaminar la anamnesis hacia términos claros y cuando la evolución de la enfermedad no se ha tornado con manifestaciones sistémicas de otros órganos. (2,3) En el examen físico es importante medir la presión arterial, buscar la palpación de masas abdominales o de globo vesical; efectuar un meticuloso examen genital buscando malformaciones como epispadia o hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, fimosis y balanitis.

Se pueden documentar manifestaciones locales como disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo a la hora de la micción. Hematuria, piuria, inclusive el paciente puede manifestar mal olor. Los síntomas sistémicos pueden estar presentes como la fiebre y taquicardia.

CLASIFICACION: (4) De acuerdo a los hallazgos en la anamnesis y el examen físico se puede determinar los diferentes tipos de IVU. IVU BAJA NO COMPLICADA (CISTITIS): Cuando las manifestaciones clínicas son más localizadas y limitadas al tracto urinario propiamente dicho. El síntoma por excelencia es la disuria.

IVU ALTA (PIELONEFRITIS): Cuando las manifestaciones clínicas incluyen dolor lumbar, taquicardia y fiebre.

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UROSEPSIS. SIRS + FOCO URINARIO: Es importante esta clasificación ya que por medio de esta se puede determinar el compromiso sistémico de la enfermedad y que manejo requerimos administrar.

9.1.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Por lo general las manifestaciones de las patologías del tracto urinario son semejantes entre si. Sin embargo hay hallazgos al examen físico que nos guían a determinar otras patologías y estos dependen del género, edad, estado gestacional y patologías de base que tenga el paciente. Se debe diferenciar con quiste ovárico, anexitis, corditis, epididimitis, apendicitis, abdomen agudo entre otras.

9.2.

Apoyos diagnósticos LABORATORIO:

Los análisis de orina con tira reactiva, en comparación con la microscopía urinaria, es una alternativa razonable para el diagnóstico de la cistitis aguda no complicada (5,6) (NE: 2a, GR B).

Cultivos de orina se recomienda para las personas con: i) sospecha pielonefritis aguda, ii) los síntomas que no se resuelven y/o se repiten dentro de 2-4 semanas después de la finalización del tratamiento, y iii) las mujeres que presenten síntomas atípicos (7,8) (NE: 4, GR B).

Mujeres que clínicamente manifiesten síntomas de infección urinaria no complicada un recuento de colonias de ≥ 103 ufc / ml de uropatógenos es microbiológicamente diagnóstico (9) (NE: 3, GR B).

Las mujeres que presentan síntomas atípicos así como aquellos que no responden a la terapia antimicrobiana apropiada deben ser considerado para otros estudios de diagnóstico (NE: 4, GR B).

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10. TRATAMIENTO

Se recomienda el tratamiento antibiótico ya que el éxito clínico obtenido con estos es mayor que con la administración de placebo. (10) (NE: 1a, GR: A).

LA ELECCIÓN DE UN ANTIBIÓTICO PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DEBE BASARSE EN: •

Patrones etiológicos: espectro y la susceptibilidad de los uropatógenos.

•

Tolerancia.

•

Efectos adversos.

•

Costo y disponibilidad

10.1.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN CISTITIS.

Se demostró la efectividad del tratamiento con antibióticos en dosis única en mujeres con cistitis, sin morbilidad asociada y con bacteriuria (Asbach HW, 1991). Se observaron los mismos resultados tras la utilización de tratamiento antibiótico durante 3 días comparado con 6 días en mujeres mayores (Lutters M, 2008). Con la utilización de pautas cortas disminuyen los efectos secundarios de los fármacos. Así para tratar una cistitis en una mujer no embarazada es suficiente con una dosis única de los fármacos reseñados, pero se prefiere una pauta de tres días de tratamiento. (11)

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL MANEJO ANTIBIOTICO FARMACO

DOSIS mg

Nitrofurantoina

50-100

VECES/DI A 3

Amoxacilina/clavulanico Fosfomicina

500/125 3000

3 1

No. días 5-7

COMENTARIOS No si existe falla renal

5 1

Tomado de Infección de vías urinarias en el adulto 30/07/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (27). www.fisterra.com

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11. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS, NO EMBARAZADAS.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La pielonefritis aguda se sospecha cuando el paciente refiere dolor en flanco, o el ángulo costo vertebral náuseas y vómitos, fiebre (> 38 ° C), y puede ocurrir en ausencia de síntomas urinarios bajos (por ejemplo, disuria, polaquiuria) (12)

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Análisis de orina (por ejemplo, utilizando un método de tira reactiva), incluida la evaluación de los glóbulos blancos y rojos y nitritos, se recomienda para el diagnóstico de rutina (NE: 4, GR: C).

Recuento de colonias> 104 ufc / ml de uropatógenos se consideran indicativos de la relevancia clínica (bacteriuria) (13) (NE: 2b, GR: C).

DIAGNOSTICO DE IMÁGENES La Evaluación del tracto urinario superior se debe realizar ecográficamente para descartar la obstrucción urinaria o litiasis renal (NE: 4, GR: C).

Investigaciones adicionales, tales como una tomografía computarizada helicoidal sin contraste (TC), urografía excretora, se debe considerar si los pacientes siguen siendo febriles después de 72 h de Tratamiento (NE: 4, GR: C).

TRATAMIENTO Cuando se determina una pielonefritis leve o moderada no complicada por lo general 10- 14 días de tratamiento son suficientes (NE: 1b, GR B).

Una fluoroquinolona durante 7-10 días puede ser recomendada como terapia de primera línea si la tasa de resistencia de E.coli sigue siendo inferior al 10% (15) (NE: 1b, GR: A).

Si la dosis de fluoroquinolonas se aumenta, el tratamiento probablemente se puede reducir a 5 días (16,17) (NE: 1b, GR B). Sin embargo, se han reportado

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un alza en el número de patógenos resistentes a las fluoroquinolonas especialmente E. coli, por lo cual se restringe el uso empírico de estas. Una cefalosporina oral de tercera generación podrían ser una alternativa (18,19) (NE: 1b, GR B). Sin embargo, los estudios disponibles han demostrado sólo equivalencia clínica, pero no microbiológica con respecto a ciprofloxacina.

INFECCION URINARIA COMPLICADA (PIELONEFRITIS) ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

CEFAZOLINA 2 GR IV CADA 8 HORAS

CEFTRIAXONA 2 GR IV DIA, O AZTREONAM 1 GR IV CADA 8 HORAS.*

RIESGO DE RESISTENCIA POR EXPOSICION RECIENTE A ANTIBIOTICOS

ERTAPENEM

MEROPENEM, DE –ESCALAR SEGÚN SENSIBLIDAD *

RECAIDA POST HOSPITALIZACION

CEFEPIME

MEROPENEM, DE-ESCALAR SEGÚN SENSIBLIDAD *

*: DEBE COMPLETAR 3 DIAS AFEBRIL Y CUADRO HEMATICO NORMAL PARA MANEJO AMBULATORIO ORAL SEGÚN ANTIBIOGRAMA, O POR HOSPITALIZACION DOMICILIARIA SI TERAPIA IV REQUERIDA; DEBE COMPLETAR 14 DIAS RECOMENDACIONES COVE-CLINICA DEL COUNTRY

SEGUIMIENTO

El análisis de orina de rutina así como los cultivos después del tratamiento pueden no estar indicados (NE: 4,GR: C).

En las mujeres cuyos síntomas de pielonefritis no mejoran después de 3 días, o resuelven y luego se repiten dentro de 2 semanas, se debe repetir el cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y se debe realizar una investigación adecuada, con ayudas diagnosticas como la ecografía renal, la TAC o gammagrafía renal, (NE: 4, GR B).

12. INFECCION URINARIA RECURRENTE EN MUJERES

DIAGNÓSTICO Infecciones urinarias recurrentes son comunes entre las mujeres jóvenes y sanas, a pesar de que por lo general anatómica y fisiológicamente sus tractos urinarios son normales (NE: 2a).

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Para poder determinar si realmente no encontramos ante una recaída o una nueva infección se requiere llegar al diagnóstico por medio de un cultivo de orina el cual debe ser positivo. (NE: 4, GR: A).

La Urografía excretora, cistografía y cistoscopia no se recomiendan rutinariamente para la evaluación de las mujeres con IVU recurrente (20) (NE: 1b, GR B).

PREVENCION Diferentes opciones terapéuticas se puede recomendar al paciente:

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA: La profilaxis antimicrobiana para la prevención de la IVU recurrente debe ser considerada sólo después de asesoramiento y modificación de la conducta anteriormente tomada. (NE: 4, GR: A).

Antes de iniciar cualquier régimen de profilaxis, la erradicación de una infección urinaria anterior debe ser confirmada por un Cultivo de orina negativo de 1-2 semanas después del tratamiento (NE: 4, GR: A).

la profilaxis antimicrobiana Continua o después del coito se debe considerar para prevenir recurrencias en aquellas pacientes cuyos manejos previos no hayan tenido éxito.(21) (NE:1a, GR: A).

INFECCION URINARIA EN EMBARAZADAS. La bacteriuria sintomática ocurre el en 17% - 20% de los embarazos. Existen motivos fisiopatológicos que relacionan la IVU en el embarazo con el parto pretérmino y la rotura prematura de membranas. Su evolución sin tratamiento puede llevar a mayor morbilidad de la embarazada y, con menos frecuencia, mortalidad (SIGN, 2006). El 2%-9% de las embarazadas tienen bacteriuria asintomática en el primer trimestre del embarazo, el 10-30% de las mujeres que tienen bacteriuria asintomática desarrollan infección de la vía urinaria superior en el segundo trimestre del embarazo. Todo ello hace recomendable realizar estudio de infección de orina en todas las mujeres embarazadas en su primera visita antenatal. El método diagnóstico adecuado para realizar dicho

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estudio es el urocultivo ya que las tiras reactivas no tienen la sensibilidad adecuada. (Lin K, 2008; NICE, 2003). La presencia de bacteriuria debe ser confirmada mediante la realización de un segundo urocultivo (SIGN, 2006).

TRATAMIENTO: El tratamiento se enfoca en si la paciente refiere sintomatología o no.

Bacteriuria sintomática: si en el cultivo se aíslan uropatógeno (NE: 4, GR B).

≥ 103 ufc / ml de una

Se debe recomendar tratamiento con antibióticos, si se inicia tratamiento empírico se debe tomar previamente muestra de orina para urocultivo. No hay datos suficientes sobre las ventajas de un antibióticos sobre los demás ni tampoco en relación con la dosis. Las recomendaciones sobre la elección estarán basadas en la flora local, eligiendo el más seguro, más eficaz y de menor costo. La nitrofurantoina no es adecuada porque no alcanza el nivel en sangre efectivo. Es recomendable mantener el tratamiento durante un periodo de 3-7 días y realizar urocultivo de control siete días después de finalizado el tratamiento dado el riesgo que existe en el embarazo (SIGN, 2006).

Bacteriuria asintomática: La bacteriuria asintomática durante el embarazo debe ser tratada con antibióticos. (NE: 1a,GR: A). se considera bacteriuria significativa si dos cultivos consecutivos de orina crecen ≥ 105 ufc / ml de la misma especie de bacterias (NE: 2a, GR: A).

El tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce el riesgo de infección urinaria de vías altas, el parto pretérmino y los nacidos con bajo peso. La evidencia sugiere que 37 días de tratamiento son tan eficaces como una terapia continua. No hay suficientes datos como para comparar dosis única durante 3-7 días con pautas de tres dosis día durante 7 días.

13. INFECCION URINARIA EN EL HOMBRE:

DIAGNÓSTICO La infección urinaria en el hombre se considera siempre una infección urinaria complicada porque suele ser el resultado de una alteración anatómica, funcional o instrumental del tracto urinario masculino.

En el diagnóstico diferencial de la sintomatología urinaria (disuria y polaquiuria)

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en el varón hay que considerar la prostatitis, la infección por Neisseria, Clamydia y la epididimitis (SIGN, 2006).

Por tal afirmación no se puede abordar la infección urinaria del varón de igual forma que la de la mujer y en estos casos siempre hay que pedir urocultivo. En el caso de pacientes con dolor lumbar y fiebre se debe sospechar la presencia de infección urinaria de vías altas, en esta situación el resultado del antibiograma debe orientar la elección del tratamiento antibiótico, aunque no retrasar el inicio del mismo.

La obtención de una muestra de orina bien recogida en el varón es más fácil que en la mujer, así en presencia de síntomas, se considera diagnóstico un crecimiento bacteriano de 103 ufc/ml de un solo organismo (SIGN, 2006). (NE 2a GR B)

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO No hay evidencia de buena calidad que identifique el tratamiento de ITU bacteriana en el varón. El 50% de los varones con ITU recurrente y el 90% de los que tienen ITU febril tienen una afectación de la próstata que puede llevar a absceso de próstata o a prostatitis bacteriana crónica (SIGN, 2006).

BACTERIURIA SINTOMÁTICA: Dadas las dificultades que existen para excluir prostatitis en un varón con síntomas urinarios, se recomienda dar tratamiento con antibióticos durante dos semanas, que ha demostrado ser tan efectivo para la ITU febril como el tratamiento durante cuatro semanas (Ulleryd P, 2003). Las quinolonas son el fármaco de elección por su buena capacidad para penetrar en el tejido prostático, mejor que la nitrofurantoína o la cefalosporina. Como alternativa a las quinolonas se puede usar trimetropin, doxiciclina o amoxicilina/clavulánico. Se investigará la presencia de prostatitis en los pacientes que no responden al tratamiento (SIGN, 2006). Es conveniente la solicitud de PSA, urea y creatinina.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: No se recomienda utilizar tratamiento antibiótico en los varones mayores de 65 años con bacteriuria asintomática, porque no se ha demostrado que disminuya la mortalidad ni la posibilidad de presentar infección sintomática y les expone al potencial riesgo del tratamiento antibiótico.

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Interconsulta con urólogo: No hay evidencia sobre productos, ni pautas de tratamiento para evitar la infección recurrente en el varón, ni tampoco hay recomendaciones basadas en pruebas sobre que es necesario remitir al urólogo, ni sobre qué pruebas realizar. Los grupos de expertos recomiendan que los varones con infección de vía urinaria alta, o los que no responden al tratamiento con antibióticos o los que tiene infecciones urinarias recurrentes (2 ó 3 episodios en dos meses) deben realizar una consulta con urología (SING, 2006).

14. ALGORITMO DE INFECCION URINARIA EN LA MUJER(22)

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14.1.

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ALGORITMO DE LA INFECCION URINARIA EN EL HOMBRE (22)

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15. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS1 Grado de recomendación

1

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM):

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Nivel de evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección

1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas de la evidencia; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad

1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores pero más caras

B 2a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas; revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudios individuales; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad

2c Investigación de resultados en salud

3b Análisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en las variables importantes

C

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4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en teorías económicas

16. BIBLIOGRAFIA

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