GPC de Vaginitis y vulvovaginitis

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE VAGINITIS Y VULVOVAGINITIS

Código: URG-02-38 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 13

1. OBJETIVO:

Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia actual disponible para el diagnóstico y manejo de la vaginitis y vulvovaginitis de las pacientes que asisten a la Clínica del Country 2. CONFORMACION DE EQUIPOS.

2.1.

2.2.

Equipo técnico: •

Adriana Albán. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Judith Marrugo. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Piedad Gómez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

FDF Consulting

Equipo validador: •

Eduardo Acosta. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Nicola Ambrossi. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

3. POBLAION OBJETO: Mujeres en edad fértil que consulten por signos y síntomas compatibles con la patología a la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.

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5. METODOLOGIA.

Se utilizó la consulta de las bases de datos electrónicas elaboradoras y compiladoras de guías de práctica clínica para obtener la información; las directrices se basan en la literatura actual tras una revisión sistemática en MEDLINE, COHRANCE con los términos “vaginosis; infección vaginal; leucorrea”; luego fue sometida a revisión por el grupo de especialistas objeto de la guía quienes en consenso aprobaron las recomendaciones, se documentó la ausencia de conflicto de intereses en el grupo que acogió las recomendaciones

6. DEFINICIONES.

VAGINOSIS. Se refiere al trastorno del complejo vaginal bacteriano caracterizado por la desaparición de lactobacilos y el sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias.(1) VAGINITIS: Corresponde a la enfermedad inflamatoria del cérvix y la vagina cuya etiología son Cándida albicans y trichomanas vaginalis VAGINITIS RECURRENTE: Presentación de cuatro o más episodios en un año.(2) Células clave: Se asocian a vaginosis, son visibles al examen microscópico del frotis en fresco de la descarga vaginal, consisten en células epiteliales con bordes mal definidos y cubiertas de abundantes cocobacilos(1).

7. ETIOLOGIA.

En cuanto a su etiología se conoce que más del 90% de los casos son causados por bacterias, Cándida o Trichomonas.

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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. La Aparición de la infección vaginal esta favorecida por los siguientes factores: higiene inadecuada de la región genital y anal, múltiples parejas, baños en piscinas, diabetes, parasitosis, incontinencia fecal o urinaria, uso frecuente de antibióticos, contraceptivos tópicos, medicación vaginal frecuente.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1.

Cuadro clínico y complicaciones.

Puede manifestarse por uno o varios de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal.

Los cambios en la cantidad de la secreción, mal olor vaginal, prurito, irritación, ardor, dispareunia, disuria; deben tenerse en cuenta para la vaginitis infecciosa así como la su localización (vulva, vagina, ano); deberá establecerse la relación de estos cambios con la historia sexual de la paciente y el riesgo de ser portadoras de una enfermedad de transmisión sexual.

Las complicaciones están relacionadas con el agente causal y la inoportunidad en el tratamiento: (2, 4, 5, 6, 7)

La vaginosis, se asocia a una mayor frecuencia de enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis e infección de las vías urinarias; en la mujer embarazada es un riesgo para ruptura prematura de membranas y para parto prematuro.

La recurrencia de vaginitis por Cándida está relacionada con diabetes mellitus por trastornos de inmunidad celular

La infección venérea recurrente puede estar relacionada con infección por Trichomona.

9.2.

Diagnóstico diferencial.

Se debe establecer diagnóstico diferencial principalmente entre las leucorreas de diferentes etiologías, así como, con las enfermedades de transmisión sexual.

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10. DIAGNÓSTICO. Se realiza mediante la historia clínica y frotis vaginal

10.1. Hallazgos clínicos.

El examen físico, debe incluir una evaluación de la vulva y revisión con espejo vaginal, en donde se pueden obtener muestras para la medición del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo al microscopio. Las manifestaciones clínicas están relacionadas con el tipo de patógeno involucrado en la etiología ver anexo 1.

10.2. Ayudas diagnósticas

FROTIS VAGINAL. Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel (9): • Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea y adherente.

• PH >4,5 • Olor a aminas antes o después de instilarle KOH. • Células clave, células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas. Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis. Los Lactobacilus son escasos o están ausentes

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacologico.(8) Medicamentos indicados en el tratamiento de Vaginitis por Candida spp (VC),Trichomona v,(VT) y Vaginosis Bacteriana (VB).

PRINCIPIO ACTIVO

DOSIS

PRESENTACION

DIAS DE

Metronidazol

Clindamicina

Nistatina

Miconazol

Itraconazol

Ketoconazol

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RECOMENDADA Dosis recomendada VB Caja 30 tabletas de Y VT Tratamiento de 500MG elección: Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al dia Metronidazol oral 2g

TRATAMIENTO 7 DIAS

Dosis única

VB. + embarazo: Caja con 10 óvulos o 10 Días Metronidazol tabletas tabletas vaginales vaginales 1 cada 24 500mg c/u horas VB tratamiento Tubo crema vaginal 7 DIAS alterno:Clindamicina 2% crema vaginal al 2 % una vez al día Clindamicina 300 mg, Caja con 16 capsulas 7 DIAS oral dos veces al día 300MG VC No complicada Tabletas vaginales de 14 días Nistatina óvulos o 100 000 U con 12 tabletas vaginales, una tabletas al día 7 días VC No complicada: Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria Tubo crema 20gr 2% VC Recurrente: 14 días Miconazol crema 2% 1 aplicación intravaginal diaria Dosis unica VC Recurrente: Caja con 15 Capsulas Inducción: Itraconazol 200mg cada 100mg 12 horas, vía oral dosis única 6 Meses Mantenimiento: Itraconazol 50 a 100 mg Diarios VC Recurrente: Caja 10 tabletas Media tableta al Ketoconazol* tabletas 200mg día por 6 meses

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Fluconazol

de 100mg (media tableta) al dia por 6 meses VC Recurrente: Inducción: Fluconazol 150mg Mantenimiento: Fluconazol 150mg

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Caja con 10 capsulas 1 vez al día x 3 ó tabletas de 100mg dosis con intervalo de 72hrs 1 a la semana x 6 meses

11.2. Tratamiento no farmacologico (10) MEDIDAS GENERALES: Baño diario, Cambio de ropa interior después del baño diario, Uso de ropa interior con puente de algodón, Evitar el uso diario de pantiprotectores y tampones, No realizarse duchas vaginales, Enjuague anogenital después de defecar, Uso de preservativos durante la actividad sexual riesgosa (pareja bisexual, existencia de lesiones genitales en la pareja, sexo anal), Uso de toallas sanitarias solo durante la menstruación y flujo vaginal abundante, Evitar relaciones sexuales, durante el tratamiento en caso de vaginitis por Cándida o Trichomonas, Baño o aseo genital después de tener relaciones sexuales.

11.3. Recomendaciones basadas en la evidencia.

RECOMENDACION

NIVEL DE EVIDENCIA/GRADO DE RECOMENDACIÓN

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Los criterios de amsel diagnostican correctamente a las mujeres III/C con vaginosis en el 90%(10)

La vagina normal mantiene un pH entre 3.8 y 4.2. Un pH mayor III/C a 4.5 identifica entre el 80 y el 90% de las mujeres con vaginosis y con tricomoniasis. El pH no tiene utilidad en vaginitis por Cándida, ya que éste se conserva en límites normales(11) El aspecto de la descarga vaginal también orienta el diagnóstico III/C etiológico, ya que el aspecto blanco grumoso se asocia con Cándida y el color verde amarillo con vaginosis o infección por Trichomona(10,11) Ia/A En vaginosis la evidencia apoya en primer lugar el uso de metronidazol por vía oral, en dosis de 500 mg cada 12 horas durante 7 días con una tasa de curación de 80 a 90%.

Ia/A En vaginosis la evidencia apoya en primer lugar el uso de metronidazol por vía oral, en dosis de 500 mg cada 12 horas durante 7 días con una tasa de curación de 80 a 90%.(12) III/C En la mayoría de los casos de candidiasis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana, si las manifestaciones clínicas remiten al término del tratamiento, no se requiere de continuar el seguimiento8 ( 13)

12. ESCALA DE CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA (8)

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13. FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO EN LA TOMA DE DECISIONES PARA LA VAGINOSIS BACTERIANA (V.B)1

1Tomado de instituto mexicano del seguro social “guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en primer nivel de atención” octubre del 2009

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13.1. ALGORITMO DE VAGINITIS POR CANDIDA SP2

2 Modificado de instituto mexicano del seguro social “guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en primer nivel de atención” octubre del 2009

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13.2. TRATAMIENTO DE L VAGITIS POR TRICHOMONAS V.3

3 Modificado de instituto mexicano del seguro social “guía de práctica clínica del diagnostico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en primer nivel de atención” octubre del 2009

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14. BIBLIOGRAFIA

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1. Sobel JD. Bacterial vaginosis. Ann Rev Med 2000;51:349-356 2. Egan ME. Problem-oriented diagnosis. Am Fam Physician2000;62:1095-1104 3. Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bacterial vaginosis:Review of treatment options and potential clinical indications for therapy. CID 1999;28(Suppl):S57S65.

4. Lappa S, Coleman MT, Mosciki AN. Managing sexually transmitted diseases in adolescents. Primary Care; Clinics in office practice 1998;25:71-110.

5. 6 Harmanli OH, Cheng GY, Nyirjesy P, Chatwani A, Caughan JP. Urinary tract infections in women with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2000;95:710-712.

6. Blocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;1.

7. NYIRJESY, Paul. Vulvovaginal Candidiasis and Bacterial Vaginosis. Infect Dis Clin N Am, 22 (2008) 637–652.

8. Guía de Práctica Clínica,Diagnóstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atención. México: Secretaria de Salud; 2008.

9. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D,Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22 10. Egan ME. Problem-oriented diagnosis. Am Fam Physician 2000;62:1095-1104.

11. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. The Cochrane Database of Systematic Review 2002;1.

12. CDC. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998;47(RR-1):1-116 13. de instituto mexicano del seguro social “guía de práctica clínica del diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en primer nivel de atención” octubre del 2009.