GPC de Tumores de la mama

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TUMORES DE LA MAMA

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1. OBJETIVO: Facilitar la orientación clínica basada en evidencia de los pacientes que se les realiza el diagnóstico de tumores de mama que asisten a la Clínica del Country.

El seguimiento cuidadoso de esta guía facilita el diagnóstico, racionaliza el empleo de los recursos y disminuye al máximo la morbi-mortalidad que conlleva dicha patología.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS: 2.1.

Equipo tecnico: •

2.2.

FDF Consulting

EQUIPO VALIDADOR: •

Sandra Franco. M.D. Oncológa. Jefe de Centro de oncología Clínica del Country.

2. POBLACION OBJETO: Toda persona de 15 años y más, que consulta espontáneamente con Factores de riesgo de cáncer de mama (herencia: línea materna, antecedente de cáncer mamario, histologías pre malignas de la mama) con o sin examen físico de mama compatible con Patología de mama. Mamografía sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5 y Ecografía sospechosa: Nódulo indeterminado o sospechoso; además Examen físico de mama compatible con patología tumoral de mama, que asiste a la Clínica del Country.

3. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, y hospitalización de la Clínica del Country.

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4. METODOLOGIA Se realizó una secuencia estandarizada para la búsqueda en PUBMED y COCHRANE LIBRARY PLUS utilizando los términos y palabras claves: nódulo en mama, PAAF cáncer de seno.

La formulación de las recomendaciones corresponde de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales y de la NCCN Guidelines – breast cancer v 2.2011. 2010 las cuales se usaron como referencias; Estas recomendaciones fueron avaladas por el consenso de expertos en el tema de nuestra institución.

5. DEFINICIONES. CÁNCER DE SENO: Constituye un grupo de neoplasias que se forman a partir del tejido del seno, usualmente de la capa celular que recubre los ductos (túbulos que llevan la leche hacia el pezón); de aquellas células que constituyen los lóbulos (glándulas productoras de leche) o del tejido que conforma el pezón.

LESION MULTIFOCAL: Se habla de multifocalidad cuando hay presencia de dos o más focos tumorales dentro del mismo cuadrante.

LESION MULTICENTRICA: cuando hay dos o más focos tumorales en diferentes cuadrantes.

CARCINOMA SINCRONICO BILATERAL: Se definen como la presencia de un foco tumoral en cada seno, diagnosticados al mismo tiempo.

LOS TUMORES DEL SENO IN SITU: Son aquellos que están confinados a los ductos (carcinoma ductal in situ) o los lóbulos (carcinoma lobular in situ). Actualmente, este último no se considera como tal un carcinoma de seno sino más bien como una entidad con riesgo elevado de invasión.

EL CARCINOMA INVASIVO DEL SENO: Es aquel en el que las células tumorales se han extendido más allá del epitelio (membrana basal) de los ductos o glándulas (membrana basal) comprometiendo el tejido circundante.

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6. ETIOLOGIA. La carcinogénesis de este tumor está asociado con factores ambientales y hereditarios (15,16) : Mutaciones genéticas sobre el DNA dadas por exposición prolongada a estrógenos, falla en el sistema inmunitario de la apoptosis, factores de crecimiento aberrantes en células epiteliales y estromales o defectos hereditarios en genes de reparación genética (BRCA1 y BCRA2)

Solo un 10% de los casos de carcinoma del seno no son esporádicos y se asocian a una predisposición genética, generalmente se transmite de manera autosómica dominante con limitada penetrancia, lo cual implica que se puede presentar en cualquier sexo y algunos familiares pueden ser portadores

7. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

EN la tabla 1 se resumen los factores relacionados con el estilo de vida, los factores hereditarios y ambientales.

Tabla 1. Factores de riesgo asociados al cáncer de mama Factor de Riesgo Riesgo Relativo Sexo femenino 150 Edad avanzada 10 – 17 Tejido mamario denso en mamografía 5 – 6 Hiperplasia atípica 4–5 Antecedente personal de cáncer de >4 seno Pariente primer grado con cáncer de 2 - 3.6 seno Primer hijo luego de 40 años 1.9 – 3.5 Menarquía <11 años 1.5 – 3 Ooforectomía antes de los 35 años 3.0 Menopausia plena >54 años 2.0 Dietilbestrol durante embarazo 2.0 Grupos socioeconómicos altos y2.0 bajos

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IMC post-menopáusico elevado 1.6 – 2 Anticonceptivos orales 1–2 Pariente segundo grado con cáncer 1.5 de seno Terapia de reemplazo hormonal 1 – 1.4 Menos de 16 meses de lactancia 1.37 materna Consumo de alcohol 1.07 IMC pre-menopáusico elevado 0.7

8. MANIFESTACIONES CLINICAS 8.1.

Cuadro clinico y complicaciones.

La valoración clínica debe tener en cuenta los siguientes puntos: Factores de riesgo de cáncer de mama (personal, hereditaria, familiar).

Valoración de los antecedentes patológicos y enfermedades concomitantes que pueden influir en los tratamientos a seguir.

Estudio de las características clínicas del tumor: tamaño, tiempo de evolución, localización, infiltración de estructuras vecinas, multicentricidad y presencia de adenopatías.

Realización de la correcta estadificación de la enfermedad.

La historia clínica debe ir dirigida a indagar sobre estos posibles factores de riesgo, sin embargo los que mayor frecuencia tienen son: antecedente personal de cáncer o patología benigna de seno, antecedente quirúrgico o biopsia de seno, edad de menarquía y de menopausia, paridad, edad de primer embarazo, tiempo de lactancia, uso de anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal, historia familiar de cáncer de seno en primer grado, historia familiar de cáncer de colon, ovario, endometrio o próstata en primer grado y antecedente de irradiación torácica durante la infancia.

Complicaciones: El pronóstico inicial esta dado principalmente por el estadio clínico en el que se diagnostica, el cual se determina con el tamaño del tumor, la presencia y características

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de las adenopatías y metástasis. El atraso en inicio del manejo se correlaciona con una peor sobrevida.

La distribución por estadio clínico agrupado al momento del diagnóstico es 6.7% tumores in situ, 43.5% carcinomas tempranos, 42.3% tumores localmente avanzados y 7.3% carcinomas metastásicos.

A cinco años, las tasas de sobrevida son de la siguiente distribución: enfermedad local 98%, enfermedad regional 84% y enfermedad a distancia 23%.

8.2.

Diagnóstico diferencial.

En los casos en que hay presencia de masa se deberá descartar mastitis granulomatosa, lesiones benignas como tumor phylodes, quistes complicados o complejos. En el caso de lesiones no palpables se deberá descartar atipia, metaplasia e hiperplasias.

9.

DIAGNOSTICO. La recomendación actual es que las lesiones en seno se deben estudiar mediante el triple test, en el que se reúne el examen físico, imágenes diagnósticas y estudio de histopatología

9.1.

Hallazgos clínicos:

El examen clínico de la mama (ECM) busca detectar anomalías en el seno a través de la inspección y palpación. Vale la pena practicar el ECM no solo porque hasta una décima parte de los casos son detectados inicialmente por un médico durante un ECM, sino porque permite un espacio para que el personal de salud concientice a las pacientes sobre la importancia del cáncer de seno, sus síntomas, factores de riesgo y métodos de detección temprana. Además de discutir los beneficios y limitaciones del auto-examen, permite demostrar la técnica adecuada a aquellas mujeres que eligen practicarlo. Los siguientes son los hallazgos más importantes que se deben evaluar:

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Masa: Es el hallazgo clínico más frecuentemente asociado a carcinoma. Se deberá interrogar sobre el tiempo de evolución, velocidad de crecimiento, cambio en tamaño con el ciclo menstrual y si se asocia a otros síntomas. Durante el examen físico se debe especificar localización exacta según cuadrante y distancia del complejo areola pezón, tamaño, consistencia, adherencia a tejidos profundos o piel, cambios en piel y el estado del pezón.

Mastalgia: como manifestación única de cáncer es un síntoma poco frecuente. La paciente deberá referir las siguientes características: relación con ciclo menstrual, localización y antecedente de trauma. En el examen físico se deberá indagar si se exacerba con la palpación y donde se localiza exactamente.

Telorrea: Se debe precisar la lateralidad y el tipo de secreción (hemática, serosa, leche, café/gris/verde) así como también si es espontánea o no; La única telorragia que ha demostrado tener correlación con carcinoma es la hemática espontánea.

Cambios en piel: Ocasionalmente tumores en estadios localmente avanzados pueden presentarse con cambios de eritema, edema y piel de naranja. En otras oportunidades se presentan cambios en el pezón, en los cuales puede tratarse de enfermedad de Paget.

SIGNOS DE ALARMA AQUELLOS QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: Los signos clínicos relacionados con enfermedad localmente avanzada y carcinoma inflamatorio, incluyen: tumores mayores de 5cm, adenopatías axilares adheridas, adenopatías supra o infraclaviculares, cambios en piel como eritema o piel de naranja, retracción importante del pezón o edema de todo el seno. Es importante no confundir el cuadro clínico anteriormente mencionado con infecciones de tejidos blandos ya que esto podría retrasar el diagnostico e inicio de manejo.

10.1. Apoyos diagnósticos

El diagnóstico de carcinoma de mama únicamente se puede establecer mediante estudio histopatológico de la lesión. La biopsia se puede realizar mediante citología por aspiración con aguja fina (ACAF) o con biopsia con aguja gruesa (Tru-Cut). En la primera solo se puede reportar la presencia o ausencia de malignidad, más no el nivel de invasión (in situ o infiltrante). La biopsia con aguja Tru-Cut precisa con mayor detalle el nivel de invasión y el origen del tumor, permitiéndole hacer a la muestra estudios histopatológicos así como receptores hormonales.

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De acuerdo con la guía de biopsias mamarias, se incluirá la confirmación histológica del diagnóstico clínico mediante biopsia con aguja en todos los pacientes con sospecha de lesión en el seno. Las biopsias se pueden tomar en el consultorio si la masa es palpable y fácil de ubicar con ACAF o Tru-Cut. Cuando la masa no se palpa (generalmente aquellas menores a 1 cm), se debe realizar la biopsia bajo guía imagenológica o la biopsia quirúrgica como alternativa.

El estudio citológico del material obtenido por la vía de la punción aspirativa con aguja fina (ACAF) permite obtener un diagnóstico de seguridad, y se reservará la cirugía para el tratamiento. La citología facilita un diagnóstico rápido de malignidad, aunque no permite discernir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrarte. Además, si el material obtenido lo permite, se podrá realizar un estudio de diferentes parámetros como por ejemplo: el grado nuclear, los receptores hormonales (estrógenos, progesterona) y la proliferación (Ki 67), entre otros.

El informe citológico se incluirá dentro de los grupos siguientes: -

No valorable /material insuficiente para diagnóstico Benigno Atipias Sugestivo de carcinoma Compatible con carcinoma

La biopsia por medio de aguja gruesa permite un diagnóstico histológico, así como la infiltración tumoral del estroma; el histotipo del tumor; el grado histológico; los receptores para estrógenos y progesterona; la proliferación nuclear; y factores moleculares como la sobreexpresión y amplificación de Her-2 (CB-11, Herceptest, FISH, CISH), la amplificación y la delección de topoisomerasa II, y la sobreexpresión de Bcl-2.

El informe histológico se reporta dentro de uno de los grupos incluidos en el anexo. 3.

Cuando las lesiones definitivamente no son palpables (micro calcificaciones o distorsión de arquitectura) y no se pueden localizar bajo guía ultrasonografica se deberán emplear las biopsias por estereotaxia (mamografía, TAC o RMN) en la que se usan coordenadas para ubicar la lesión. Al ser biopsiadas, aquellas lesiones altamente sospechosas en estudios imagenológicos pueden ser negativos para malignidad por lo que habría indicación de biopsia abierta o resección quirúrgica de la lesión.

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En casos de sospecha clínica de benignidad, es suficiente la aspiración con aguja fina ACAF, siempre y cuando cumpla los estándares de diagnóstico adecuado.

En el momento de confirmar el diagnóstico de carcinoma de seno por estudio histopatológico, se deben realizar estudios adicionales para evaluar la extensión de la enfermedad y determinar la presencia de metástasis a distancia, siendo los sitios más frecuentes: cerebro, hígado y hueso. Usualmente se realiza el estudio de extensión con gammagrafía ósea corporal total, radiografía simple de tórax en dos proyecciones y ultrasonido hepatobiliar. (Recomendación IIA)

EXAMENES POR IMAGEN ULTRASONOGRAFÍA DE LA MAMA: Es la herramienta ideal para estudiar lesiones en senos densos (mujeres jóvenes generalmente menores de 40 años o aquellas que han usado terapia de reemplazo hormonal) o para diferenciar lesiones quísticas de las solidas, así como guía para procedimientos diagnósticos.

MAMOGRAFÍA DIAGNÓSTICA: En toda mujer mayor de 40 años que consulta por síntomas mamarios se deberá iniciar el estudio con esta técnica radiológica. Otra aplicación es como guía para biopsia por estereotaxia. En caso de no poder caracterizar muy bien una zona sospechosa se debe incluir proyecciones adicionales y conos de compresión.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA CON GADOLINIO: Tiene aplicaciones estrictas como método de tamizaje en pacientes con alto riesgo para cáncer de seno (mutación BRCA1/2), metástasis axilares sin neoplasia primaria evidente, masas de difícil seguimiento, pacientes con prótesis mamarias o en caso de sospechar carcinoma sincrónico bilateral o multicentricidad.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES: Se está evaluando como método de tamización, pero actualmente parece tener beneficio en pacientes sin tumor primario evidente o sospecha de recurrencia.

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11. TRATAMIENTO. 11.1. Tratamiento convencional

Hoy en día el cáncer de seno se considera una enfermedad sistémica que requiere manejo multidisciplinario y no únicamente quirúrgico. Lo que implica un enfoque integral que compromete al cirujano general, al radioterapeuta, al oncólogo y al cirujano plástico.

El manejo multidisciplinario se basa en la estadificación inicial que se le da a la paciente, a diferencia de la estadificación patológica que indica el pronóstico. Una vez hecho el diagnostico histopatológico se deberá proceder a clasificar la lesión tumoral y las adenopatías, así como la presencia o no de metástasis. La estadificación clínica se basa para el T y el N en el examen físico, mientras que la M se deberá hacer con estudios paraclínicos.

El manejo quirúrgico hoy en día tiende a ser más conservador. La cirugía de elección para lesiones pequeñas (hasta de 3 centímetros), con buena relación tumor/seno, en sitios con acceso a radioterapia y sin la presencia de multicentricidad (lesiones en más de un cuadrante), es la cirugía conservadora, seguido de 5 a 7 semanas de radioterapia postoperatoria. Este tipo de manejo comprende la lumpectomia, la resección local amplia y la cuadrantectomía. La resección local amplia incluye la extirpación total del tumor con un reborde de tejido mamario macroscópicamente sano. La cuadrantectomía implica resecar el cuadrante comprometido dejando márgenes libres de más de un centímetro.

El manejo de los ganglios axilares en cáncer de seno se puede realizar mediante dos formas: vaciamiento axilar o biopsia de ganglio centinela. La estadificación nodal es el predictor de sobrevida más importante en carcinoma de mama invasiva. En las últimas dos décadas se ha revolucionado el manejo de las adenopatías patológicas axilares, haciendo que cada vez más se abandone el vaciamiento axila, el cual implica al menos una tasa del 70% de comorbilidades en la extremidad ipsilateral.

El vaciamiento axilar de nivel I y II se limita entonces para pacientes con nódulos axilares clínicamente palpables o en pacientes cuyo reporte definitivo de patología del ganglio centinela es positivo para metástasis.

En caso de enfermedad localmente avanzada o carcinoma inflamatorio el manejo se iniciara con quimioterapia neoadyuvante para lograr disminuir el estadio, es decir disminución del tamaño del tumor; no obstante el manejo será el de realizar mastectomía radical modificada en la mayor parte de los casos.

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Los pacientes con metástasis aun requieren de manejo quirúrgico, el cual está basado generalmente en principios de limpieza para tumores ulcerados.

La radioterapia se usa para destruir las células neoplásicas que quedaron en el seno, pared torácica o axila luego de la cirugía, o como parte de neoadyuvancia para reducir el tamaño del tumor.

Los beneficios de la quimioterapia dependen de múltiples factores como son el tamaño del tumor primario, el número de ganglios linfáticos con metástasis, el estado de los receptores hormonales y el porcentaje de células positivos para HER2. Actualmente se recomienda la combinación de medicamentos en quimioterapia ya que esto tiene mayor efectividad que la utilización de monoterapia. Según la combinación de medicamentos estos se aplican durante 3 a 6 meses, logrando su máxima efectividad cuando se completa toda la dosis y todos los ciclos en el tiempo establecido.

El estrógeno es capaz de promover el crecimiento del cáncer de seno cuando este posee receptores hormonales, lo cual es cierto entre el 38 y 85% de las pacientes. En este caso se benefician de medicamentos capaces de bloquear el efecto del estrógeno.

La recomendación actual es hacerlo con medicamentos como los bloqueadores selectivos de receptores de estrógeno o los inhibidores de la aromatasa. La elección, así como el manejo del paciente, se hará por parte de Cirugia General u Oncología Clínica de acuerdo con la recomendación vigente del National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

11.2. Educación al paciente y la familia.

Se debe instruir al paciente y la familia sobre los planes de abordaje y manejo de la patología; debe incluir: Explicaciones sobre esquema y plan de diagnostico Alternativas de tratamiento según el diagnóstico encontrado Características alcances e indicaciones de los exámenes solicitados Evolución de la enfermedad y consejo familiar sobre manejo de acuerdo a cada patología

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12. Recomendaciones basadas en la evidencia RECOMENDACIÓN

NIVEL DE EVIDENCIA

Mamografía y Examen Físico de Mama, a mujeres asintomáticas de 40 años y más, con uno o más de los siguientes factores de riesgo: 1. Antecedente de cáncer de mama línea materna. 2. Antecedentes de histología pre maligna de la mama (hiperplasias atípicas, cáncer lobulillar in situ) 3. Acude con estudio de mutaciones genéticas (BRCA1 – BRCA2). 4. Terapia de reemplazo hormonal por 5 años y más.

IB

La mamografía es particularmente útil en lesiones no palpables y para guiar la aspiración con aguja fina

IB

Realizar mamografía y Examen físico de mama a mujeres asintomáticas previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo

IB

Mamografía y Examen Físico de Mama a todas las mujeres sintomáticas de 40 años y más

IIB

Mamografía a todas las mujeres sintomáticas menores de 30 años con examen Físico de Mama sospechoso de probable patología maligna.

IIB

La sensibilidad del EFM (examen físico de la mama) fue estimado en un reciente meta-análisis en un 54%. (American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening, Update 2003, p. 150)

II B

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12.1. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS

GRADOS TIPO DE DISEÑO DE INVESTIGACION DE EVIDENCIA Ia Evidencia obtenida de un meta- análisis de estudios randomizados controlados Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado IIb Evidencia obtenida de un estudio cuasi-experimental III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos y controle IV Evidencias obtenidas de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

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13. ALGORITMOS1

13.1.

ALGORITMO ESTADIFICACION

1TODAS LOS ALGORITMOS SON TOMADOS DE LAS GUIAS DE LA NCCN Guidelines – breast cancer v 2.2011. 2010

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13.2. Algoritmos terapéuticos

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14. ANEXOS ANEXO 1. CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO RADIOLGICO La valoración radiológica será preceptiva en los casos de sospecha de cáncer de mama, incluyendo los siguientes parámetros: -

-

Descripción morfológica de la lesión Tamaño tumoral y localización Multicentricidad/multifocalidad Grado de sospecha de malignidad Se utilizará el BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) con el objetivo de estandarizar la terminología de los informes mamográficos.

En los nódulos no palpables, probablemente benignos (BIRADS 3), el control mamográfico suele ser suficiente. Sin embargo, los siguientes factores sugieren realizar una ecografía: Existencia de factores de riesgo.

Mala aceptación de la paciente de los controles o imposibilidad de realizarlos.

Tamaño superior a 0,5 – 1 cm, de razonable facilidad de detección ecográfica.

ANEXO 2. CATEGORIAS DEL REPORTE DE BIRADS

CATEGORIA 0 1

DESCRIPCION Necesita evaluación adicional por imagen Negativo

2 3

Hallazgo benigno Probablemente hallazgo benigno – Se sugiere seguimiento en intervalo corto

4 5

Anormalidad sospechosa – Considerar biopsia Altamente sugestivo de malignidad – Emprender apropiadas

acciones

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ANEXO 3. REPORTE DE LA BIOPSISIA

REPORTE INTERPRETACIÖN/CONDUCTA HISTOLÓGICO Material de dudosa Indicación de nueva biopsia representatividad Negativo específico Diagnóstico definitivo: fibroadenoma, esteatonecrosis, adenoma, tumor células granulares, etc Negativo inespecífico Requerimiento de adecuada correlación radiológica-patológica: fibrosis, cambios fibroquísticos con microcalcificaciones, etc Diagnóstico de Requerimiento de biopsia quirúrgica posterior no consensuada: benignidad no lesiones papilares benignas, proliferaciones fibroepiteliales con concluyente hipercelularidad estromal, cicatrices radiales, alteraciones columnares y lesiones mucocelelike Lesiones Necesidad de biopsia quirúrgica posterior consensuada, salvo proliferativas atípicas excepciones: hiperplasia ductal atípica y carcinoma intraductal, neoplasia lobular, adenosis atípica Diagnósticos de Carcinoma invasivo con subclasificación histológica, sarcoma, malignidad linfoma, melanoma, metástasis, etc. específicos

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