GPC de Mastitis

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE MASTITIS

Código: URG-02-37 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 12

1. OBJETIVO:

Establecer unas recomendaciones de manejo integral para el diagnóstico de la mastitis, para lograr un diagnóstico y tratamiento oportuno, disminuyendo al máximo morbilidad que conlleva dicha patología.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS.

2.1. Equipo técnico: •

Karla Restrepo. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Rafael Gómez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Gilberto Martínez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

FDF Consulting

2.2. Equipo validador: •

Adriana Albán. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Mónica Ariza. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO: Pacientes adultas con diagnóstico de mastitis que asistan a la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.

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5. METODOLOGIA.

Se realizó una secuencia estandarizada para la búsqueda en PUBMED y COCHRANE LIBRARY PLUS utilizando los términos y palabras claves: mastitis, mama, cirugía, puerperal.

La formulación de las recomendaciones corresponde de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales, las cuales se usaron como referencias; luego fue sometida a revisión por el grupo de especialistas objeto de la guía quienes en consenso aprobaron las recomendaciones, se documentó la ausencia de conflicto de intereses en el grupo que acogió las recomendaciones.

6. DEFINICIONES.

Mastitis: La mastitis es una afección inflamatoria de la mama, la cual puede acompañarse o no de infección y puede ocurrir espontáneamente o durante la lactancia Mastitis puerperal: mastitis asociada a la lactancia.

Mastitis granulomatosa idiopática: proceso inflamatorio crónico de la mama que compromete en mayor grado el estroma de la glándula mamaria y con frecuencia se absceda y fistuliza.

Mastitis de células plasmáticas: se caracteriza por presentar una infiltración densa y difusa por células plasmáticas de las estructuras ductales y del estroma de la mama.

7. ETIOLOGÍA.

La mastitis y el absceso mamario ocurren en todas las poblaciones, pero se asocia con mayor frecuencia a la lactancia materna. Se considera que del 2% al 33% de las mujeres que lactan desarrollan mastitis de la lactancia. Pero habitualmente es menor del 10%. que del 15% al 20% de las mujeres están afectadas durante los seis primeros meses después del parto, el 10% de las mujeres presentaron mastitis durante los tres

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meses posteriores al nacimiento. Esta entidad puede tener episodios de recurrencia, la cual puede ser de hasta el del 8,5%. La mastitis puede ocurrir en cualquier momento durante la lactancia, pero es más común en la segunda y tercera semana posparto, presentándose en un 75-95% de los casos antes que el niño tenga 3 meses de edad.

En la mastitis infecciosa los microorganismos más frecuentes hallados son: Stafilococos aureus y Stafilococos albus. Con menor frecuencia se puede presentar Escherichia coli y los estreptococos.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Lactancia materna Higiene deficiente Patologías infecciosas del pezón y de la mama Estados de inmunodeficiencia Pezones agrietados, fisurados o dolorosos Primiparidad y vaciamiento inadecuado de la mama al lactar Fisura labiopalatina o paladar o frenillo corto en el bebé estasis de la leche, la congestión, pérdida de la alimentación Uso de crema antifungicas en el pezón (presumiblemente para la candidiasis del pezón) en la misma semana Antecedente de mastitis Empleo fuera del hogar La ropa apretada o sujetadores El uso de la bomba manual para succión de la mama Diabetes El uso de esteroides Lumpectomía con radiación Los implantes mamarios.

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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clinico y complicaciones.

9.1.1. MASTITIS PUERPERAL Se presenta con mayor frecuencia en el primer período de la lactancia entre el segundo y sexto mes posterior al parto y en la mayoría de los casos es unilateral.

Inicialmente se presenta dolor local, sensación de tensión mamaria, el cuadro se asocia a fiebre alta, cefalea y escalofríos. Al examen físico podemos encontrar aumento difuso de volumen por la retención láctea asociada y signos inflamatorios como eritema, calor local y en ocasiones edema cutáneo.

Se aprecia una celulitis del tejido conectivo periglandular que de no realizarse manejo oportuno, y adecuado puede evolucionar a la formación de abscesos en un 5-11% de los casos o septicemia..

9.1.2. MASTITIS NO PUERPERAL 9.1.2.1.

MASTITIS TUBERCULOSA.

Es la mastitis asociada a la presencia de fistulas y abscesos, se asocia a ulceración y adenopatías axilares, el diagnóstico definitivo se realiza con la biopsia de las lesione; el diagnostico se sospecha en las mujeres que presenten abscesos y fístulas mamarias persistentes. La terapéutica es la la resección completa de las lesiones, asociada a terapia sistémica con medicamentos antituberculosos.

9.1.2.2.

MASTITIS MICÓTICAS

Generalmente son consecuencia de una septicemia por hongos, habitualmente se encuentran afectados otros órganos. Las especies que mayormente se encuentra son: Actinomicosis, Blastomicosis, Esporotricosis, Criptococosis y otros, en diferentes circunstancias. Clinicamente es un tumoración de curso subagudo que simula patología oncológica, eventualmente puede fistulizarse. A veces la lesión tiende a fistulizarse. El

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diagnóstico es histológico con tinciones especiales. La identificación del hongo infectante orienta el uso del antimicotico.

9.1.2.3.

MASTITIS GRANULOMATOSA IDIOPÁTICA

Se caracteriza por lesiones mamarias debidas a una lobulitis granulomatosa, en parte necrotizante, que no estaba asociada a trauma, infección ni a cuerpo extraño y que presentaban características clínicas similares a las de un carcinoma mamario.

Para su diagnóstico se deben excluir otras causas, las tinciones y cultivos para bacterias, hongos y organismos alcohol ácido resistentes, deben ser negativas Se presenta normalmente en mujeres de alrededor de 30 años, casi siempre multíparas, con antecedente de partos recientes, en que aparece una masa ubicada en la periferia de la mama , habitualmente unilateral, de consistencia firme, a veces con inflamación de la piel que la recubre.

Desde el punto de vista clínico es difícil hacer el diagnóstico diferencial utilizando los métodos rutinarios actualmente en uso, generalmente las pacientes son sometidas a biopsia. Cuando se sospecha el diagnóstico antes o durante este procedimiento, debe además obtenerse material suficiente para cultivo de bacilos tuberculosos y de bacterias aeróbicas y anaeróbicas.

9.1.2.4.

MASTITIS PLASMATICA

Entidad poco frecuente, caracterizada por la presencia de un infiltrado denso y difuso por células plasmáticas en las estructuras ductales y en el estroma de la mama. Se sospecha que se deba a una irritación de los conductos en respuesta a una liberación de material lipídico. Se presenta normalmente en pacientes de mayor edad en relación con la mastitis granulomatosa idiopática, y generalmente no se asocia a la lactancia, embarazo reciente ni con el uso de anticonceptivos orales

En resumen

• • • •

Eritema localizado de mama, calor y dolor Puede tener fiebre y escalofríos Puede estar lactando o haberla suspendido recientemente.

Puede progresar a absceso mamario

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10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Se debe establecer diagnóstico diferencial principalmente entre los tumores mamarios de distintas etiologías benignos y benignos, y con las afecciones dermatológicas a piel.

11. DIAGNÓSTICO.

11.1.

Hallazgos clínicos.

Mastitis • • •

Eritema de mama localizado, induración calor, y dolor fiebre adenopatías axilares

Absceso de mama • • • • •

Eritema de mama localizado, edema de calor, y dolor más frecuente areolar o periareolar Fluctuación Puede tener asociados linfadenopatía axilares y fiebre Secreción o inversión del pezón.

11.2.

Ayudas diagnósticas.

Muestra de la mitad del chorro de leche para obtener cultivos en la mastitis refractaria o en casos de sospecha de (S. aureus meticilino resistente) MRSA. La mastitis simple no requiere cultivos Recuento sanguíneo completo, hemocultivos en pacientes sépticos Análisis de la leche materna revela aumento de los niveles de sodio y proteínas, activación de los leucocitos de leche, y el aumento de citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa y el interferón gamma.

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• • • •

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Son necesarios los estudios imagenológicos a menos que se trate de un caso refractario.

Considerar la posibilidad de ecografía mamaria para evaluar la presencia de absceso.

Realizar mamografía en caso que no se pueda descartar carcinoma.

En mastitis granulomatosa la mamografía y la biopsia por aspiración con aguja fina son los estándares diagnósticos.

12. TRATAMIENTO 12.1. Tratamiento farmacológico Dicloxacilina o cloxacilina 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante 10 a 14 días, o cefalexina 500 mg por vía oral cuatro veces al día Los pacientes alérgicos a la penicilina puede utilizar clindamicina 600 mg por vía oral 3 veces al día.

En mastitis MRSA, Trimetoprim / sulfametoxazol 160 mg/800 mg vía oral dos veces al día, pero a las sulfonamidas deben evitarse en las madres que amamantan a lactantes <2 meses.

Analgésicos no esteroides.

12.2.

Tratamiento no farmacológico

Continuar lactancia frecuente; cambiar de posición durante la lactancia Aumentar la ingesta de líquidos y reposo en cama.

En la formación de un absceso, el drenaje es necesario, seguido por los antibióticos parenterales Cirugía en la mastitis periductal grave Compresas calientes

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Ultrasonido terapéutico ha sido propuesto para la ingurgitación mamaria.

12.3.

Recomendaciones basadas en la evidencia.

RECOMENDACION

GRADO DE RECOMENDACIÓN

Optimizar apoyo a la lactancia es esencial en mujeres con mastitis recomendación grado C

C

Cultivo de la leche rara vez se requiere en el diagnóstico de mastitis ,pero se debe considerar en caso de mastitis refractaria o en las adquiridas en el hospital recomendación grado Medidas como el vaciamiento frecuente de la mama y optimización de técnica de lactancia materna puede disminuir el riesgo de mastitis recomendación grado

C

Terapia con medicina alternativa se puede usar en el manejo de las pacientes con mastitis

C

Considerar ultrasonido para evaluar absceso o mamografía cuando no se puede descartar cáncer recomendación

A

En mastitis granulomatosa el uso de mamografía y biopsia con aguja fina guiada por ecografía se considera estudios estándar.

A

En mastitis simple no se recomienda estudios de imagen a menos que sea refrataria.

A

Antibióticos efecticos contra s. aureus son preferidos en el tratamiento de mastitis

C

La lactancia materna en presencia de mastitis en general no representa un riesgo para el infante y debe ser continuada para mantener la producción de leche

C

13.

ESCALA DE CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA

C

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14. ALGORITMOS.

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ALGORITMO ABORDAJE DE LA MASTITIS1

1 Tomado de fisterra “Guias clínicas mastitis 02/10/2008.” Consultada en ht://www.fisterra.com

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