GPC de Intoxicaciones

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 1 de 11 PEDIATRÍA

1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de las intoxicaciones medicamentosas, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Rodrigo García. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Lenny Garnica. M.D. Pediatra Clínica del Country.

•

Orlando Rodríguez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con Intoxicaciones medicamentosas que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.

5. METODOLOGÍA

Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de las intoxicaciones medicamentosas publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 2 de 11 PEDIATRÍA documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales,asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.

Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales.

Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION , LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: intoxicaciones medicamentosas en pediatría.

Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.

6. DEFINICIONES

La intoxicación por medicamentos se define como el uso inadecuado accidental o voluntario de un medicamento, afectando la salud del paciente.

7. ETIOLOGÍA

La exposición de un niño a una sustancia potencialmente tóxica es un motivo de consulta infrecuente en Urgencias, y los casos que se registran corresponden a sospechas de intoxicación.

La consulta precoz de los pacientes pediátricos que ingieren fármacos accidentalmente constituye la mayor parte de las intoxicaciones atendidas en los Servicios de Urgencias.

Los fármacos suponen más del 50% del total de las intoxicaciones, en su inmensa mayoría por ingesta accidental en niños menores o voluntaria (con fin recreacional o suicida en adolescentes). Los agentes más frecuentemente implicados son, por este orden: •

Antitérmicos, fundamentalmente el paracetamol.

La sospecha de intoxicación por paracetamol constituye por sí sola más del 20% del total de consultas por posible intoxicación en niños menores de 5 años en los Servicios de Urgencias. La introducción de tapones de seguridad ha disminuido las consultas por intoxicación por paracetamol en los últimos años.

•

Psicofármacos (benzodiacepinas, principalmente).

•

Antigripales (en muchas ocasiones, combinaciones de varios productos activos), causa de un número no despreciable de ingresos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en pacientes pediátricos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 3 de 11 PEDIATRÍA Una parte considerable de las intoxicaciones medicamentosas en Pediatría se deben a ingestas de medicamentos de dudoso valor terapéutico y no exento de riesgos.

Alrededor del 80% de los niños consultan antes de transcurrir 2 horas tras el contacto con la sustancia potencialmente tóxica, siendo en muchos de estos casos factible realizar una desintoxicación intestinal.

El tiempo se alarga en el caso de ingestas no accidentales en adolescentes.

Un servicio de Urgencias Pediátricas no es el único lugar donde recurren las familias ante una sospecha de intoxicación. Con mayor frecuencia, la familia recurre al teléfono para saber a dónde deben acudir.

Independientemente del lugar donde nos encontremos, un pediatra debe tener los recursos suficientes para saber en qué casos debe actuar y la forma en que debe hacerlo.

Independientemente del lugar donde se atienda la consulta, siempre hay que indagar 3 preguntas: •

¿El niño buscó el medicamento?

•

¿Es una situación de riesgo real para el niño?

•

¿Es necesario tomar alguna medida?

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS •

Medicamentos al alcance de los niños.

•

Menores bajo el cuidado de personas no aptas para esta función.

•

Trastornos depresivos en adolescentes.

•

Inadecuada dosificación de los medicamentos durante su administración

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9.1. Cuadro clínico y complicaciones

Los síntomas varias de acuerdo al tipo de fármaco que se haya ingerido, al igual que a su cantidad y al tiempo de evolución.

9.2. Diagnóstico diferencial •

Intoxicaciones exógenas por sustancias químicas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 4 de 11 PEDIATRÍA •

Intoxicaciones por alcohol o sustancias psicoactivas.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos 10.2. Apoyos diagnósticos

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico 11.2. Tratamiento no farmacológico

PARACETAMOL

Fisiopatología El paracetamol es metabolizado en el hígado por glucuroconjugación, sulfatación y oxidación..

Cuando existe una sobredosis, se saturan las vías de la glucuroconjugación y sulfatación, desviándose gran parte del metabolismo del fármaco hacia la vía de la oxidación y produce un metabolito hepatotóxico llamado N-acetil-p-benzoquinoiamina (NAPQI) que produce la necrosis de las células hepáticas.

Toxicidad En niños, la dosis tóxica es 150 mg/kg. La máxima concentración plasmática se alcanza entre 30 y 60 minutos después de la ingestión.

Clínica Fase 1. 7 a 12 horas Malestar general, nauseas, vómitos, diaforesis y decaimiento Fase 2. 24 a 48 horas Fase silente, aumento de las transaminasas, alargamiento del tiempo de protrombina, hiperbilirrubinemia Fase 3. Insuficiencia hepática (puede ocurrir la muerte en 7-9 días) Insuficiencia renal, pancreatitis.

Tratamiento Administrar de carbón activado y una hora después N-acetilcisteína. La N-acetilcisteína antídoto al 20%, es el antídoto de elección, capaz de prevenir la hepatotoxicidad si se administra dentro de las 8 horas siguientes a la ingestión.

N-acetilcisteína: por SNG 1° dosis 140 mg /k Dos is siguientes 70 mg/k/4horas; 17 dosis en total. Se puede administrar simultáneamente con el carbón activado pero duplicando la dosis inicial de N acetilcisteína.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 5 de 11 PEDIATRÍA IBUPROFENO

Toxicidad La dosis tóxica es > 100 mg/kg y la dosis potencialmente letal es > 400 mg/dl.

Clínica Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal y, ocasionalmente, sangrado digestivo Síntomas neurológicos somnolencia, tinitus, cefalea y letargia.

En los casos graves puede haber acidosis metabólica y convulsiones.

La insuficiencia renal ocurre en las ingestiones crónicas o agudas masivas.

Apoyos diagnósticos Se debe realizar hemograma, pH gases e iones, estudio de la función renal y hepática.

Tratamiento Ingestiones menores a 100 mg/kg, sólo es necesario la administración de leche y la observación de posibles síntomas digestivos.

Ingestiones mayores de 100 mg/kg deben tratarse con carbón activado seguido de observación.

Ingestiones mayores de 400 mg/k: lavado gástrico y si ha transcurrido menos de una hora desde que se produjo. Además, se deberá instaurar tratamiento con antiácidos o bloqueadores de H2.

BENZODIACEPINAS

Toxicidad Las benzodiacepinas tienen un bajo potencial tóxico; la mayoría de los pacientes intoxicados recobran la normalidad pasadas 24 horas. El riesgo aumenta cuando se asocian a otros psicofármacos que potencian sus efectos sobre el sistema nervioso central. La dosis tóxica es aproximadamente cinco veces la dosis terapéutica. Los síntomas aparecen entre 1 y 4 horas después de la ingestión.

Clínica Producen depresión del sistema nervioso central que puede manifestarse como ataxia, disartria, hiporreflexia, nistagmo y obnubilación. En los casos graves puede aparecer hipotensión, depresión respiratoria y coma.

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Apoyos diagnósticos Métodos de detección rápida de benzodiacepinas en orina

Tratamiento Leves: Descontaminación gastrointestinal con carbón activado.

Graves: Se deben iniciar las medidas de atención al niño grave (ABCD), debido al riesgo de hipo ventilación secundaria a depresión del sistema nervioso central. Administrar flumazenil 0,01 mg/kg i.v. (dosis máxima 0,2 mg); si no existe respuesta, puede repetirse la dosis de 0,01 mg/kg cada minuto hasta una dosis total acumulada de 2 mg. Este antídoto no se recomienda en los pacientes que hayan tomado antidepresivos tricíclicos o bien estén recibiendo tratamiento prolongado con benzodiacepinas; tampoco debe administrarse si existen antecedentes de convulsiones o signos de hipertensión intracraneal. El flumazenil, cuya acción se percibe a los 1-5 minutos, también se puede utilizar como prueba de diagnóstico diferencial en los pacientes con disminución de la conciencia de causa no bien establecida o en las intoxicaciones medicamentosas mixtas.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Toxicidad La ingestión de 10-20 mg/kg puede causar un cuadro de intoxicación desde moderado a grave.

La ingestión de 35-50 mg/kg puede producir la muerte.

Clínica Aparecen en las primeras 6 horas después de la ingestión.

Los síntomas iniciales son anticolinérgicos (boca seca, taquicardia, midriasis, visión borrosa, retención urinaria y disminución del peristaltismo intestinal) y neurológicos (ataxia, alucinaciones, convulsiones y coma).

Síntomas tardíos: manifestaciones cardiovasculares (hipotensión, depresión miocárdica, extrasístoles ventriculares focales y taquicardia supraventricular). En una primera fase existe hipertermia, pero al final predomina la hipotermia.

Apoyos diagnósticos Electrocardiograma de forma seriada (al menos 2) durante las primeras 6 horas, ya que es útil para valorar el grado de toxicidad y condiciona las medidas de tratamiento. La prolongación del intervalo QRS > 0,10 segundos y la onda R en la derivación AVR > 3 mm, son signos que indican mayor riesgo de convulsiones y arritmias. El retraso en la conducción puede progresar hasta un bloqueo cardiaco completo.

Tratamiento

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 7 de 11 PEDIATRÍA Todos los pacientes deben ser observados por lo menos 6 horas. Los pacientes sintomáticos o que hayan ingerido una sobredosis deben ser hospitalizados un mínimo de 48 horas.

En las intoxicaciones graves está indicado el lavado gástrico y la administración de carbón activado. Debido al efecto anticolinérgico que enlentece el vaciamiento gástrico, las medidas de descontaminación gastrointestinal pueden aplicarse hasta 12 horas después de la ingestión. El carbón activado debe repetirse cada 4 horas mientras exista motilidad intestinal, En estos casos es necesaria la monitorización de la actividad cardiaca mediante el ECG (midiendo periódicamente el complejo QRS). Las arritmias se tratarán con magnesio, lidocaína o fenitoína; el sulfato de magnesio es el tratamiento de elección de las «torsades de pointes», la dosis pediátrica es 25-50 mg/kg (en adultos 2 g) en solución al 20% i.v, lento en 2 minutos; la quínidina, procaínamida y los betabloqueantes están contraindicados porque pueden empeorar el bloqueo cardiaco.

En los casos de arritmias con inestabilidad hemodinámica (shock, dolor torácico isquémico, hipotensión, edema pulmonar) puede ser necesaria la cardioversión sincronizada. Además, se administrará bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg para mantener el pH sanguíneo entre 7,45 y 7,50, con el fin de incrementar la unión del fármaco a las proteínas plasmáticas y disminuir la fracción libre del medicamento. La fenitoína está contraindicada para el tratamiento de las convulsiones, en estos casos se utilizarán benzodiacepinas o fenobarbital.

La hipotensión se controlará con tratamiento postural, líquidos y una perfusión de adrenalina, si ésta no es eficaz puede utilizarse dobutamina. El tratamiento con fisostigmina no se recomienda porque empeora la conducción cardiaca y facilita las convulsiones.

ANTIHISTAMÍNICOS

Clasificación: 1. Antihistamínicos de1°generación (clorfeniramina, difenhidramina, dexclorfeniramina, hidroxicina): atraviesan la barrera hematoencefálica, producen sedación y efectos anticolinérgicos importantes y tienen poca toxicidad cardiovascular, excepto la difenhidramina que puede originar prolongación del QRS y alteración en la fase de despolarización;

2. Antihistamínicos de 2°generación (terfenadina, a stemizol): no atraviesan la barrera hematoencefálica, no causan sedación ni tienen efectos anticolinérgicos, pero producen alteraciones en la repolarización cardiaca con prolongación del intervalo QT y el desarrollo de arritmias («torsade de pointes»),

3. Antihistamínicos de 3° generación (ebas tina, loratadina, cetirizina): no atraviesan la barrera hematoencefálica ni causan cardiotoxicidad.

Toxicidad Las dosis tóxicas no están establecidas, clásicamente se refieren como cuatro veces la dosis terapéutica. La dosis máxima terapéutica de la clorfeniramina es 6 mg/día para los mayores de 6 años y 12 mg/día para los mayores de 12 años. La dosis máxima terapéutica de la difenhidramina es 300 mg/día.

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Clínica Los síntomas empiezan a los 30 minutos de la ingestión y alcanzan la mayor intensidad a las 4 horas.

Intoxicaciones leves: predomina el efecto depresor del sistema nervioso central: somnolencia, decaimiento y ataxia Intoxicaciones graves: se produce estimulación del sistema nervioso central, hiperexcitabilidad, temblores, alucinaciones y convulsiones tónico-clónicas.

En antihistamínicos de 1a generación, aparecerán síntomas anticolinérgicos (sequedad de boca, disminución del peristaltismo intestinal). En los casos graves se desarrolla un cuadro de rabdomiólisis.

La terfenadina y el astemizol pueden causar un síndrome de QT prolongado que predispone al desarrollo de arritmias ventriculares, especialmente «torsade de pointes». El riesgo de que esto ocurra es mayor en las siguientes situaciones: 1) asociación con la toma de otros fármacos, como macrólidos o ketoconazol; 2) síndrome de QT prolongado congénito, 3) alteraciones metabólicas (hipo-kalemia, hipocalcemia).

Apoyos diagnósticos Electrocardiograma continuado, ionograma, CPK, y pruebas de función hepática.

Tratamiento

1. Si la dosis es inferior a 3 veces la dosis terapéutica y no existen síntomas puede ser suficiente la observación en el domicilio.

2. Si la dosis es tóxica se debe proceder a la descontaminación gástrica con carbón activado. En las grandes ingestiones está indicado el lavado intestinal completo. La existencia de convulsiones mal controladas o de síntomas anticolinérgicos que interfieren con el mantenimiento del estado general, se deben tratar con fisostigmina.

En la intoxicación por difenhidramina con QRS > 10 segundos, el tratamiento se hace con bicarbonato sódico en bolo 1 -2 mEq/kg o en perfusión continua 1 -2 mEq/kg para mantener el pH sanguíneo entre 7,45-7,55.

La taquicardia secundaria a QT prolongado por terfenadina o astemizol se tratará con sulfato magnésico 15-50 mg/kg IV para pasar en 20 minutos. Las reacciones distónicas por efectos extrapiramidales se deben tratar con biperideno 0,04-0,1 mg/kg/dosis.

Si existe hipertermia se aplicarán medios físicos (baños y compresas tibias).

11.3. Educación al paciente y su familia

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• Guardar los medicamentos en un lugar seguro bajo llave, fuera del alcance de

los niños.

• Etiquetar debidamente los medicamentos y diferenciarlos de los envases que

se parecen entre sí.

• Seguir las instrucciones de uso del medicamento.

• No almacenar conjuntamente distintos tipos de medicamento.

• Verificar las fechas de vencimiento antes de su administración.

12. NIVELES DE EVIDENCIA

12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:

NIVEL EVIDENCIA 1a

DE TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática homogeneidad

1b

de

ensayos

clínicos

aleatorios

con

Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho

1c

Práctica clínica (“todos o ninguno”) 2a

Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad

2b

Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad

2c

Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)

3a

Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad

3b

Estudio caso-control 4

Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad

5

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología

12.2. Significado de las recomendaciones:

GRADO DE SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN A

Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: HOS-02-35 Versión: 01 INTOXICACIONES Fecha: Febrero de 2011 MEDICAMENTOSAS EN Páginas: 10 de 11 PEDIATRÍA superan ampliamente los perjuicios) B

Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)

C

Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)

D

Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)

13. BIBLIOGRAFÍA

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