GPC de Colelitiasis

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE COLELITIASIS

Código: CIR-02-04 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 12

1. OBJETIVO Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible en la actualidad para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis en los pacientes que asisten a la clínica del Country.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS: 2.1. EQUIPO TECNICO: •

Jorge Ospina. M.D. Cirujano General. Director médico Clínica del Country.

•

José Castro. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

•

Alejandro Guevara. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

2.2. EQUIPO VALIDADOR: •

José Castro. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

•

Ángela Navas. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO:

Pacientes adultos con diagnostico probable o confirmado de colelitiasis que acuden a urgencias, hospitalización y cirugía de la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

Personal asistencial que labora en los proceso de urgencias, hospitalización y cirugía, y los subprocesos de gastroenterología, cirugía general, radiología de la Clínica del Country.

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5. METODOLOGÍA

La estrategia de búsqueda incluyo una revisión sistemática de artículos en inglés y en español sobre la colelitiasis publicados en los últimos 5 años; se consideraron además las referencias sobre el tema las siguientes guías clínicas: guías clínicas de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópica (SAGES). SAGES directrices para la aplicación clínica de la cirugía laparoscópica del tracto biliar. Los Ángeles (CA): Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópica (SAGES), enero 2010 37 p. [177 referencias]; guías de la sociedad Colombiana de cirugía. Las recomendaciones propuestas fueron avaladas por el grupo de especialistas en cirugía general de la clínica del Country

6. DEFINICIONES COLELITIASIS: Es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar.

COLECISTITIS: Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, puede estar asociado a fiebre, leucocitosis y dolor en el hipocondrio derecho constante, mayor a 6 horas o ser refractario.

CÓLICO BILIAR: Paciente con primer episodio de dolor o historia de dolor crónico en el Cuadrante Superior Derecho del abdomen (CSDer), no asociado a fiebre o leucocitosis, sin hallazgos ecográficos de Colecistitis Aguda y que el cuadro cede con antiespasmódicos.

HIDROCOLECISTO: Dolor en cuadrante superior derecho, con signo de Murphy (+) y masa palpable que ecográficamente evidencia distensión severa de la vesícula biliar.

Vale la pena mencionar que es un hallazgo intraoperatorio.

7. ETIOLOGÍA Las alteraciones en la excreción y almacenamiento de la bilis se ha involucrado en la formación de los cálculos; y las alteraciones o anomalías en su drenaje son predisponentes y facilitadores sobre todo para su multiplicación y crecimiento. Los cuatro mecanismos referidos para la formación de los cálculos son: 1. Hipersecreción biliar de colesterol, asociada a la uso estrógenos, medicamentos hipocoleterolémicos (fibratos) o disminución de sales biliares en el íleon. ( Enf. De Crohn).

2. Formación de micelios defectuosos, lo que aumenta el colesterol libre y su cristalización.

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3. Formación de núcleos. Usualmente de mono hidrato de colesterol con agregación posterior de moco y solutos.

4. Presencia de barro biliar. Sustancia densa rica en micro cristales (lecitina y colesterol), producidos por el fenómeno de nucleación.

Tipos de cálculos: colesterol puro, mixtos y pigmentados (bilirrubinato de calcio y sales inorgánicas); Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina (1) 8. FACTORES DE RIESGO • • •

Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos.

Los factores genéticos, todavía no son claras, por lo cual no se pueden definir política sobre este particular (2).

Otros factores asociados a la litiasis vesicular incluyen: Edad avanzada, sexo femenino. La colelitiasis es más frecuente en las mujeres en edad fértil, en una proporción mujer: hombre de 4:1, 0besidad, Nutrición parenteral, Diabetes Mellitus, Cirrosis hepática, Enfermedad de Crohn. (3).

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9.1. Cuadro clínico y complicaciones

El cólico biliar es la manifestación cardinal de la colelitiasis, los síntomas clásicos consisten en dolor intenso a moderado en el hipocondrio derecho irradiado a la espalda y/o escápula ipsilateral, todo esto asociado a la ingesta de comidas copiosas dado que es el momento en el cual se libera colecistoquinina encargada de contraer la vesícula; el cólico biliar generalmente cede con la aplicación de analgésicos endovenosos. . Normalmente se acompaña de nauseas, sudoración y sólo a veces de vómitos La colecistitis aguda debe sospecharse cuando hay persistencia del dolor y se acompaña de fiebre (4).

Las complicaciones están dadas por la migración del cálculo a la luz de del conducto cístico produciendo La colecistitis aguda. La cual puede evolucionar a gangrena y perforación, con peritonitis biliar secundaria, Los gérmenes más comúnmente aislados son los Gram negativos y los anaerobios (E. coli, K. pneumoniae, Clostridium sp). El 15% de los pacientes presentan coledocolitiasis en la cual podemos encontrar ictericia secundaria a la obstrucción, heces acólicas y orina colúrica, cuando la bilis del colédoco es colonizada por bacterias se presenta la colangitis cuyo pilar diagnóstico es la: fiebre, dolor e ictericia. “Triada de Charcot” La migración de cálculos del colédoco al duodeno puede causar una pancreatitis aguda.

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Otras complicaciones incluyen Piocolecisto, Gangrena vesicular, Perforación vesicular Colecistitis enfisematosa, Colecistitis crónica, Fístula biliopancreática, Íleo biliar.

9.2. Diagnóstico diferencial.

Se debe realizar diagnóstico diferencial con todas las patologías originadas en el hemiabdomen superior: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, pancreatitis, colon irritable y hepatitis. Estas patologías pueden coexistir con la colelitiasis sin que sus manifestaciones clínicas estén relacionadas con la litiasis biliar, en cuyo caso el tratamiento debe orientarse hacia las síntomas predominantes. (1).

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Alrededor de 50% de los pacientes con colelitiasis son asintomáticos, y en ellos el diagnóstico es incidental.. El riesgo de desarrollar alguna complicación de la enfermedad es de 0,33% por año, para un riesgo acumulativo a los 20 años de 5,8%.

(5) En ausencia de episodios de cólico biliar el paciente suele estar asintomático y el examen clínico suele ser normal, Cuando la exploración física coincide con la aparición del cólico, tampoco se objetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”, presente en la colecistitis aguda; en estos casos la anamnesis y los exámenes complementarios orientan al diagnóstico.

10.2. Apoyos diagnósticos No existen exámenes de laboratorio lo suficientemente sensibles y específicos para el diagnóstico de la colelitiasis, sin embargo, la realización de una bioquímica de función hepática, amilasa, hemograma y análisis de orina, puede ayudar a descartar otros procesos.(6).

Es el método de elección para el diagnóstico de colelitiasis dada su elevada elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%), que disminuyen a menor tamaño (a partir de 2mm. de diámetro) y mayor número de cálculos. Deberá solicitarse a todos los pacientes con clínica de cólico biliar. (7).

La radiografía simple de abdomen no está indicada en el estudio de un paciente con litiasis biliar.

La tomografía axial computerizada (TAC), su rendimiento es bajo para detectar cálculos biliares, ésta puede ser muy útil en pacientes candidatos al tratamiento

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médico de disolución de cálculos, para descartar la presencia de calcio en su composición.

Los pacientes con colelitiasis y probabilidad baja de coledocolitisis que van a ser llevados a colecistectomía no precisan de una Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE de rutina.

Existen otros métodos como la colangiografia oral, colangiografia intravenosa, colangio transparietohepática los cuales no son tan eficientes o no tienen un rendimiento tan bueno como al ecografía incluso en cuanto al costo beneficio ya que algunos pueden tener complicaciones como pancreatitis y desgarro del colédoco.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico El control del dolor es el objetivo principal en los episodios de cólico biliar aislado y se realiza con antiespasmódicos y analgésicos. Se debe seleccionar el que el cirujano considere pertinente, con base a cada caso, para el control de futuros episodios de dolor, hasta que el paciente sea intervenido. En caso de ser necesario, se puede utilizar la meperidina intravenosa, por tener menor efecto sobre el esfínter de Oddi.

La hidratación y los fármacos antieméticos están autorizados en caso de presentarse vómitos. (6).

Las sales biliares orales: el Ácido ursodesoxicolico, se utiliza a dosis de 10mg/kg de peso al día y se recomienda su administración un mínimo de dos años.(8).

El tratamiento médico se administra por solicitud de los pacientes los candidatos incluyen: ausencia de complicaciones, presencia de cálculos pequeños en la vesícula con escasa calcificación, síntomas leves controlables con analgésicos orales.

(Guidelines and Protocols, Advisory Committe, 2007).

11.2. Tratamiento quirúrgico La colecistectomía es el tratamiento de elección para la colelitiasis, se prefiere el abordaje laparoscópico dadas sus ventajas y bondades frente a las técnicas abiertas.

El 95% de los pacientes intervenidos se resuelven los síntomas típicos del cólico biliar.

(9).

En el caso de pacientes con riesgo intermedio o alto para coledocolitiasis se recomienda una colangiografia transcística con exploración laparoscopia el conducto biliar para extracción de los mismos. Adicionalmente se puede realizar la exploración por vía endocópica(10).

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11.3. Paciente asintomatico con diagnostico accidental Se puede tener una actitud conservadora sin cirugías ni tratamiento, puesto que rara vez desarrollan síntomas o complicaciones a lo largo de toda su vida; en pacientes con riesgo de malignización de la vesícula: vesícula en porcelana, presencia de adenomas, quistes en colédoco, historia familiar de cáncer de vesícula o pacientes con anemia de células falciformes, diabetes, enfermedades del colágeno, inmunosupresión, una expectativa de vida mayor a 20 años, se debe indicar la colecistectomía profiláctica.

11.4. Pacientes con sintomas tipicos de litiasis biliar y confirmación imagenologica de calculos Cerca del 50% de los pacientes sintomáticos tendrán recurrencias al año (11); se incluyen aquí los que han debutado con alguna complicación, como: colangitis, pancreatitis colecistitis aguda o coledocolitiasis. Todos estos pacientes deben ser tratados quirúrgicamente, salvo contraindicaciones absolutas para la cirugía, se da tratamiento médico a pacientes seleccionados (12).

11.5. Pacientes con colelitiasis confirmada y síntomas atípicos No es infrecuente la presencia de síntomas como (pesadez, sensación de plenitud abdominal o ardor epigástrico) atribuibles a otras patologías que pueden coexistir con la colelitiasis ; en estos casos la colecistectomía puede no resolver los síntomas, por lo cual se den orientar las pruebas diagnósticas y el tratamiento en función de un l enfoque clínico racional.(4).

11.6. Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y ausencia de cálculos por imágenes Los síntomas en estos pacientes pueden ser secundarios a microlitiasis o barro biliar, en estos casos se debe confirmar el diagnóstico repitiendo la ecografía o mediante el examen microscópico de la bilis extraída del duodeno, que se considera de referencia para el diagnóstico de las microlitiasis con una sensibilidad del 65 al 90% (Ramona MJ, 1988). En ausencia de otras patologías que justifiquen los síntomas se debe practicar colecistectomía con lo cual suelen aliviarse los síntomas salvo cuando la clínica es secundaria a la disfunción del esfínter de Oddi (13).

11.7. Educación al paciente y la familia.

Se debe instruir al paciente y a la familia sobre:

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•

Posibilidades diagnósticas y terapéuticas del manejo de la colelitiasis

•

Recomendaciones sobre cuidados de la herida quirúrgica

•

Tiempo de incorporación a sus actividades cotidianas

•

Identificación de signos de alarma y motivación de consulta en caso de presentarse

•

Recomendaciones dietarías

11.8. Recomendaciones basadas en la evidencia

Recomendación

Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Incluyen, pero no se limitan a la colelitiasis sintomática, disquinesia biliar, colecistitis aguda, y las complicaciones relacionadas con la litiasis biliar como la pancreatitis, con pocas contraindicaciones relativas o absolutas.

II

A

Las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica del tracto biliar incluyen: coagulopatía Sin tratamiento, la falta de equipo, la falta de experiencia del cirujano, el abdomen hostil, cirrosis avanzada / insuficiencia hepática y cáncer de vesícula biliar se sospecha.

USO DE ANTIBIOTICOS PREOPERATORIOS

II

A

Recomendación

Nivel de evidencia

Grado de recomendación

I Los antibióticos no son necesarios en pacientes de bajo riesgo sometidos a colecistectomía laparoscópica.

I Los antibióticos pueden reducir la incidencia de infección de la herida en pacientes de alto riesgo (edad> 60 años, la presencia de diabetes, cólicos agudos dentro de los 30 días de operación, ictericia, colecistitis aguda o colangitis).

II En caso de indicarse, el antibiótico , debe limitarse a una de la dosis preoperatoria una hora una hora antes de la incisión de la piel CONSIDERACIONES ESPECIALES

A

B

A

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Recomendación

Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Los pacientes con síntomas de la obstrucción biliar sin evidencia de cálculos biliares, pero con vaciamiento la vesícula biliar anormal puede beneficiarse con la colecistectomía laparoscópica.

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el método preferido en los pacientes con colecistitis aguda.

II

b

II

B

II En pacientes críticamente enfermos con colecistitis aguda, la colecistostomía percutánea guiada por imágenes es una medida eficaz contemporizar hasta que el paciente se recupera lo suficiente como para someterse a una colecistectomía.

PANCREATITIS POR CALCULOS BILIARES

B

Recomendación

Nivel de evidencia

Grado de recomendación

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el método preferido para la eliminación de la fuente de calculos en los casos de pancreatitis aguda por cálculos biliares.

II

B

II Cuando la pancreatitis causada por cálculos biliares es leve , lao, colecistectomía urgente limitada deben realizarse después de que los síntomas hayan desaparecido y los valores de laboratorio se han normalizado, por lo general durante el mismo ingreso hospitalario.

I En la pancreatitis severa con falla orgánica multisistémica en curso se requiere limpieza inmediata de cualquier obstrucción biliar seguida de la atención de apoyo hasta que el paciente se recupera lo suficiente como para tolerar la colecistectomía.

COLECISTECTOMIA EN EL MARCO DE LA CIRROSIS HEPATICA

B

A

Recomendación

Nivel de evidencia

Grado de recomendación

Colecistectomía laparoscópica no se recomienda para

III

C

pacientes C's Child.

POLIPOS CALCIFICACIONES

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE COLELITIASIS Recomendación

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Nivel de evidencia

Grado de recomendación

La colecistectomía laparoscópica debe tenerse en cuenta para pólipos de la vesícula biliar.

II

B

El pacientes con calcificaciones de la vesícula biliar ser cuidadosamente estudiado, la colecistectomía abierta se recomienda para las personas con calcificación mucosa selectiva.

III

B

12. ESCALA DE CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS

NIVEL DE LA EVIDENCIA

GRADOS DE VRECOMENDACION

I.

Evidencia de desarrollo normal ensayos controlados aleatorios

A. Sobre la base de alto nivel (nivel I o II), bien realizado estudios con la interpretación uniforme y conclusiones de los grupos de expertos

II.

Evidencia de ensayos clínicos sin asignación al azar, de cohortes o de control de estudios de caso, series temporales; dramática experimentos no controlados

B. Sobre la base de alto nivel y bien realizado estudios con diversas interpretaciones y conclusiones de los grupos de expertos

III.

serie de casos descriptivos, las opiniones de grupos de expertos

C. Basado en la evidencia de nivel inferior (Nivel II o menos) con resultados inconsistentes y / o diferentes interpretaciones o conclusiones de los grupos de expertos

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13. ALGORITMOS DEL ABORDAJE DE LA COLELITIASIS1

Importante: En los casos de "litiasis biliar sin síntomas" y "clínica atípica y litiasis biliar", las decisiones deben ser tomadas por el cirujano, y no por el médico de 1

Tomado de guias de litiasis biliar ( acceso noviembre 10 de 2010) disponible en http://www.fisterra.com/guias2/colelitiasis.asp

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urgencias, pues son pacientes difíciles de valorar, y que podrían presentar compliaciones.

14. BIBLIOGRAFÍA

1. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Manegement of gallstone and their complications. Am Fam Phy. 2000; 61(6):1673-80, 1687-8.

2. Marshall HU, Einarsson C. Gallstone disease. J Intern Med 2007; 261:529-42.

3. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):981-96.

4. Berger MY, Olde Hartman TC, van der Velden JJ, Bohnen AM. Is biliary pain exclusively related to gallbladder stones? A controlled prospective study. Br J Gen Pract. 004;54(505):574-9.

5. Patiño JF. Colecistectomía en el paciente asintomático. En Lecciones de Cirugía. Patiño JF. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 2001.

6. Zakko SF, Uncomplicated gallstone disease [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2005, review august 2007 [acceso 8/2/2008]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 7. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, Clarke JR, Kinosian BP, Cabana MD, Tsai WW, Horangic N, Malet PF, Schwartz JS, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med. 1994 28;154(22):2573-81.

8. Petroni ML, Jazrawi RP, Pazzi P, Lanzini A, Zuin M, Pigozzi MG, Fracchia M, Galatola G, Alvisi V, Heaton KW, Podda M, Northfield TC.Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multicentre trial. The British-Italian Gallstone Study group. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(1):123-8.

9. Society for Surgery of the Alimentary Tract, 2003; Guidelines and Protocols, Advisory Committe, 2007 10. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares; 2006 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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11. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A.Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1017-29.

12. British Columbia Ministry of Health. Gallstones- Treatment in adults. Guidelines and Protocols, Advisory Committe. Vancouver; 2007. [acceso 9/2/2010] Disponible en: http://www.health.gov.bc.ca/gpac/pdf/gallstones 13. Rashdan A, Fogel E, McHenry L Jr, Lehman G, Sherman S. Frequency of biliary crystals in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc. 2003;58(6):875-8.