GPC de Apendicitis aguda

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA 1. OBJETIVO:

Facilitar la orientación clínica basada en evidencia de los pacientes que se presentan en la consulta de urgencias de la Clínica del Country con apendicitis aguda. El seguimiento cuidadoso de esta guía facilita el diagnóstico, racionaliza el empleo de los recursos y minimiza la posibilidad del error médico, disminuyendo al máximo la morbimortalidad que conlleva dicha patología.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS:

2.1. Equipo técnico:

•

Mauricio Basto. M.D. Cirujano General. Coordinador de Urgencias Clínica del Country.

•

Carlos Lehmann M.D. Cirujano General. Jefe de turno de la Clínica del Country.

•

Charles Bermudez M.D. Cirujano General. Jefe de turno de la Clínica del Country.

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo Validador: •

Mauricio Basto. M.D. Cirujano General. Coordinador de Urgencias Clínica del Country.

•

Andrés Isaza. M.D. Cirujano General Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO:

Pacientes que consultan al proceso de urgencias por dolor abdominal y en los que durante el estudio se confirme el diagnóstico de apendicitis aguda, incluidos pacientes pediátricos, mujeres embarazadas y adultos mayores.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de cirugía general, cirugía pediátrica, gastroenterólogos, medicina general, pediatras, radiólogos,

5. METODOLOGÍA.

Se realizó una secuencia estandarizada para la búsqueda en PUBMED y COCHRANE LIBRARY PLUS utilizando los términos y palabras claves: apendicectomía, abdomen agudo, apendicetomía por laparoscopia, apendicectomía abierta.

La formulación de las recomendaciones corresponde de las guías de práctica clínica internacionales, las cuales se usaron como referencias. Estas recomendaciones fueron avaladas por el consenso de expertos en el tema de la Clínica del Country

6. DEFINICIONES

Apendicitis Aguda (AA): Condición clínica la cual se caracteriza por la • inflamación del apéndice cecal • Apendicitis no complicada: Condición clínica la cual se caracteriza por la inflamación del apéndice cecal, en ausencia de perforación de la misma, gangrena de sus paredes o peritonitis localizada o generalizada.

• Apendicitis Complicada: Condición clínica la cual se caracteriza por la inflamación del apéndice cecal, en asociación a perforación de la misma, gangrena de sus paredes o peritonitis localizada o generalizada.

• Peritonitis: Es la inflamación aguda o crónica de la membrana peritoneal. Esta inflamación puede ser por bacterias, secundaria a traumatismo directo en la zona del abdomen o por acción de los jugos gástricos o sales biliares.

• Abdomen Agudo: Proceso patológico intrabdominal de reciente inicio que cursa con dolor severo, repercusión sistémica y que requiere un rápido diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

7. ETIOLOGÍA

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Casi siempre es secundaria a obstrucción de la luz apendicular por hiperplasia de los linfáticos regionales, fecalitos, tumores de colon, impactación de bario por estudios, semillas y parásitos intestinales.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

No se han reportado factores que relacionen el ambiente, los estilos de vida o condiciones genéticas con la aparición de la apendicitis aguda.

9. DIAGNÓSTICO

9.1. Cuadro clínico y complicaciones

En su curso clásico la apendicitis se inicia con un dolor abdominal agudo, tipo cólico en la región periumbilical, que rápidamente incrementa su intensidad, se hace persistente y se localiza en la fosa iliaca derecha, este es el síntoma cardinal, por norma general sin dolor no hay apendicitis. Se puede o no asociar a uno varios síntomas después de su inicio o de manera simultánea: nauseas, vómito, fiebre, diarrea y /o síntomas urinarios.

Típicamente puede haber dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, sobre el sitio clásicamente descrito por Charles McBurney, que se conoce por su epónimo, “Punto de McBurney”. Los signos de irritación peritoneal como el de Blumberg (la descompresión brusca de la región cecal es más dolorosa que la compresión misma) el de Rovsing, signo de psoas, signo de talón, el espasmo muscular de la pared abdominal y los hallazgos como deshidratación y taquicardia, guían al examinador en el diagnóstico.

9.2. Grupos especiales

9.2.1. Adulto mayor (Edad avanzada)

El curso natural de la enfermedad en los pacientes ancianos puede ser atípica: pudiendo estar ausentes los signos agudos de irritación del peritoneo, la fiebre y la leucocitosis. Hasta 30% de los pacientes de edad avanzada acuden a los servicios de urgencias con dolor generalizado de larga duración, distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales, deterioro del estado general; aproximadamente en el 50% de ellos existe alguna complicación en el momento de la cirugía.

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA 9.2.2. Embarazo

Durante el primer y segundos trimestre del embarazo, los signos y síntomas clínicos del embarazo se comportan de igual manera que en la mujer no gestante, a medida que avanza el embarazo, el ciego puede desplazarse hasta 3- 4 cm por arriba de su localización normal, lo cual debe ser tenido en cuenta por el examinador para realizar maniobras y obtener un diagnóstico más preciso. Es fisiológico el aumento de los leucocitos en las mujeres embarazadas, así como cambios en la frecuencia cardiaca.

9.3. Ayudas diagnósticas En todos los pacientes que presenten con dolor abdominal sospechoso de apendicitis aguda se debe solicitar: •

Hemograma: Usualmente hay alteración por aumento del conteo de leucocitos.

•

Parcial de orina: Guía el diagnostico hacia patología urinaria.

•

Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil

• En niños una PCR por encima de 8 mcg/ml, leucocitosis superior a 11.000, y neutrofilia por encima de 75% en presencia de un cuadro clínico clásico, sugiere altamente la posibilidad de apendicitis.

9.3.1 Imágenes Diagnósticas

Durante el embarazo • En pacientes con dolor agudo periumbilical, o en cuadrante inferior derecho con sospecha o diagnóstico de embarazo, se debe realizar un ultrasonido obstétrico para confirmar embarazo y edad gestacional. De confirmarse la gestación el manejo debe ser conjunto por cirugía y obstetricia.

• La ecografía tiene una sensibilidad del 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda, por seguridad es el método ideal para usar durante el primer y segundo trimestre del embarazo, se limita su sensibilidad baja durante el tercer trimestre debido al crecimiento uterino.

En el paciente adulto

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• La ecografía pélvica es útil en las mujeres en edad fértil para diferenciar proceso inflamatorio del apéndice de patologías ginecológicas que puedan clínicamente simular la apendicitis aguda.

• La tomografía axial computadorizada (TAC) es considerada el “patrón oro” como examen diagnóstico no invasor en la apendicitis aguda, cuando clínicamente existan dudas por parte del cirujano examinador. Puede detectar y localizar masas inflamatorias peri apendiculares (plastrones), abscesos (algo similar como en la diverticulitis) y, con gran precisión, la apendicitis aguda • La laparoscopia ha ganado gran importancia en el diagnóstico y manejo de la apendicitis, especialmente en mujeres jóvenes con diagnóstico no claro, siendo costoefectiva y segura. Siendo además de diagnostica, terapéutica, ofreciendo las mayores ventajas en el paciente con duda diagnostica, obeso o con complicaciones como peritonitis o colecciones intrabdominales.

10. PUNTOS CLAVES

El diagnóstico de apendicitis es clínico basándose en los datos de la historia clínica.

Los hallazgos del examen físico y de laboratorio que tienen mayor sensibilidad son: • Dolor característico (migración de la región periumbilical al cuadrante inferior derecho CID) • Manifestaciones de irritación peritoneal, (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho, rebote positivo, defensa y rigidez de músculos abdominales) • Signos de respuesta inflamatoria (Leucocitosis con mayor predominio de neutrofilos)

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Medico El paciente debe ser reanimado con cristaloides previos a la cirugía, realizar control del dolor con analgesia usual y usar antibióticos profilácticos en dosis única durante la inducción anestésica con alguno del siguiente esquema siguiendo la recomendación del comité de infecciones: Cefuroxima 750 mg 30 min antes de la incisión Metronidazol 500 mg 30 min antes de la incisión

11.2. Tratamiento quirúrgico

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Una vez establecido el diagnostico el paciente debe ser llevado a cirugía para practicar la apendicetomía lo antes posible para evitar las complicaciones de la misma (perforación, gangrena, peritonitis, muerte).

La vía de abordaje será escogida por el cirujano de acuerdo a su experticia, teniendo en cuanta cada caso pero recomendamos la apendicetomía laparoscópica por sus bondades en cuanto a la pronta incorporación a la vida laboral, mejor estética y menor tiempo de hospitalización.

11.3. Educación al paciente y la familia al egreso Se deben dar claras recomendaciones al finalizar el proceso de Hospitalizacion •

Recomendaciones sobre cuidados de la herida quirúrgica

•

Tiempo de incorporación a sus actividades cotidianas

• Identificación de signos de alarma y motivación de consulta en caso de presentarse •

Formulación de medicamentos necesarios

12. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

Evidencia / Recomendación

Nivel de evidencia /grado de recomendación

La cirugía laparoscópica se encontró que es claramente superior IA para pacientes con diagnostico presuntivo de apendicitis y Sauerland S et al, principalmente en mujeres en edad fértil 2008.(3) Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente de la apendicetomía laparoscópica son las mujeres jóvenes, las personas obesas y las personas que trabajan

IA Sauerland S, et al, 2008 (4)

La cirugía laparoscópica reduce las complicaciones IA postoperatorias de infección de pared y el íleo paralitico en niños AZIZ O, et al. 2006.

(5) En los contextos clínicos donde la experiencia profesional y los IA equipos quirúrgicos estén disponibles y accesibles, se Sauerland S, et al, recomienda la apendicetomía laparoscópica en los pacientes con 2008 (3). sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en si este contraindicada o no sea posible realizarla La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención de las complicaciones postoperatorias de en los pacientes

IA

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA apendicectomizados

Andersen BR, et al.

2008. (6)

IB Se sugiere profilaxis antibiótica preoperatoria con 2 gramos de cefoxitina intravenosa en el momento de la inducción anestésica a Gil Piedraa F, et al. todos los pacientes 2008. (7) La apendicetomía laparoscópica en el embarazo está asociada con un bajo rango de complicaciones en todos los trimestres

IA Walsh CA,et al.

2008. (8)

Con la información disponible hasta la fecha, la cirugía IIIC laparoscópica durante el embarazo parece ser un procedimiento Guitierrez SJ. 2008. seguro y justificado. La decisión final del abordaje abierto o (9) laparoscópico dependerá de la experiencia y juicio del cirujano El tiempo de reincorporación laboral en apendicetomía IIIC laparoscópica es de 1-3 semanas y en la abierta de 2-3 semanas Ganfyd, 2008 (10) El retorno a las actividades normales se produce seis días antes , IA después de la apendicetomía laparoscópica en comparación con Sauerland S, et al, la apendicetomía abierta 2008.(3)

15. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS

Categoría de la evidencia

Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta- análisis de los A. Directamente basada en la evidencia estudios clínicos aleatorios categoría I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico aleatorio controlado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado no aleatorizado IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte

B. Directamente basada en la evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de categoría I

III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en la evidencia no experimental, tal como estudios categoría III o recomendaciones extrapoladas de comparativos, estudios de correlación, categorías I o II casos y controles y revisiones clínicas.

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA casos y controles y revisiones clínicas.

IV. evidencia de comité de expertos, D. Directamente basada en la evidencia reportes opiniones o experiencia clínica categoría IV o recomendaciones extrapoladas de autoridades en la materia o ambas de categorías II o III

16. ALGORITMOS

ANEXO 1. ALGORITMO EN LA TOMA DE DECISIONES DE APENDICITIS AGUDA1 1Tomado de Diagnostico de apendicitis aguda ; Catalogo maestro de guías de práctica clínica : IMSS031-08.

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA PARTE I

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA ALGORITMO PARTE II

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ANEXO 3. ALGORITMO EN LA METODOLOGIA QUIRURGICA DE LA APENDICITIS AGUDA

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GUÍA DE CLÍNICA DE AGUDA 18. BIBLIOGRAFIA.

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