Krankheit als seelische Herausforderung

«Der enorme Erfolg der Neurowissenschaften, seelisches Befinden mit visualisierbaren Hirnaktivitäten in Zusammenhang zu bringen, hat dazu geführt, die Seele mit dem Gehirn zu identifizieren. Doch erfordern Seele und Gehirn unterschiedliche Zugangsweisen. Während die Seele symbolhaft für das Leben und Erleben steht, ist das Gehirn ein gegen­ ständliches Organ mit komplexen Funktionen.»

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Daniel Hell

Der erfahrene Psychiater und Psychotherapeut, langjährige Klinik­ direktor und bekannte Depressionsspezialist Prof. Dr. med. Daniel Hell äußert sich in seinen hier versammelten Beiträgen zu historischen und modernen Konzeptionen der Psyche.

Krankheit als seelische Herausforderung

PANTONE 2725 U

I S B N 978-3-7965-2896-5

Schwabe Verlag Basel www.schwabeverlag.ch

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783796 528965

Daniel Hell

Krankheit als seelische ­Herausforderung

Von Seele zu reden war in den Wissenschaften lange verpönt. Aber insbesondere in Psychiatrie und Psychotherapie kommt dem seelischen Erleben zentrale Bedeutung zu. Psychische Probleme hängen zwar auch mit körperlichen Veränderungen zusammen. Doch können die meisten nur verstanden werden, wenn auch die kognitiven und affektiven Einstellungen eines Menschen zu sich selber und zur Umwelt Berücksichtigung finden. Zudem ist Leiden immer seelischer Art. Nicht der Körper, sondern der Mensch leidet. Auch die Anteilnahme eines Mitmenschen gilt nie bloss einem Organismus, sondern immer einer seelisch leidenden Person. Im Gegensatz zur Forschung, die vom Erleben absehen und sich auf körperliche Prozesse konzentrieren kann, spielt die seelische Dimension des Leidens – auch als Aufschrei und Widerspruch – in der ärztlichen und psychotherapeutischen Praxis eine entscheidende Rolle. Davon handelt das Buch. Der erste Teil geht der Entwicklung der verschiedenen Krankheitsmodelle in der Geschichte der Psychiatrie unter kritischer Berücksichtigung der aktuellen Tendenz zur Neurologisierung nach. Daniel Hell fordert dazu auf, die methodisch bedingten Grenzen des neurowissenschaftlichen Ansatzes zu beachten und sich den anthropologischen Problemen zu stellen, die einer weiteren Perspektive bedürfen. Der zweite Teil ist der seelischen Dimension psychischer Störungen gewidmet. Er setzt sich mit historischen und aktuellen Konzeptionen der Psyche auseinander und führt Beispiele für die seelische Dynamik ausgewählter Störungen an. Die Unterscheidung zwischen der Seele als Symbol und dem Gehirn als Organ ist notwendig, weil seelisches Erleben und Gehirnprozesse nicht identisch sind. Sie erfordern verschiedene Zugangsweisen. Der dritte Teil befasst sich mit der Abgrenzung von Psychotherapie und Seelsorge. Denn einerseits sind Psychotherapeuten nicht selten mit spirituellen Bedürfnissen der Patienten konfrontiert, andererseits verbreiten sich z.B. Meditationstechniken auch in der Psychotherapie. Das erfordert Achtsamkeit. So darf Spiritualität von der Psychotherapie weder instrumentalisiert noch vereinnahmt werden. Die drei Teile des Buches und mit ihnen 16 Kapitel basieren auf Vorträgen und Artikeln. Sie können auch einzeln gelesen werden. Die Lektüre setzt kein Fachwissen voraus. Der Autor Daniel Hell war bis Anfang 2009 Direktor an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und Ordentlicher Professor für Klinische Psychiatrie der Universität Zürich. Heute ist er Leiter des Kompetenzzentrums «Depression und Angst» an der Privatklinik Hohenegg in Meilen/ZH. Er hat sich wissenschaftlich vor allem mit Depressionen und anderen emotionalen Problemfeldern beschäftigt. Seine Sach- und Fachbücher sind teilweise in acht Sprachen übersetzt worden.

Daniel Hell

Krankheit als seelische Herausforderung

Schwabe Verlag Basel

Gedruckt mit der Unterstützung der Gesellschaft für die Geschichte der Schweizer Psychiatrie.

Schwabe reflexe 27 Copyright © 2013 Schwabe AG, Verlag, Basel, Schweiz Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Das Werk einschließlich seiner Teile darf ohne schriftliche Genehmigung des Verlages in keiner Form reproduziert oder elektronisch verarbeitet, vervielfältigt, zugänglich gemacht oder verbreitet werden. Lektorat: B. Handwerker Küchenhoff, Schwabe Schrift: Quadrat Gesamtherstellung: Schwabe AG, Muttenz/Basel, Schweiz Printed in Switzerland ISBN 978-3-7965-2896-5 rights@schwabe.ch www.schwabeverlag.ch

Inhalt

Leiden als Aufschrei und Widerspruch Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Teil 1 Wer bestimmt, was psychisch krank ist? Einführung.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Kapitel 1 Psychiatrisches Krankheitsverständnis und Neurowissenschaften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Kapitel 2 Vom beispielhaften Idealtyp zum unpersönlichen Symptomträger Diagnostische Konstrukte in der Psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kapitel 3 Nicht das Gehirn, sondern der Mensch fühlt und denkt Sprachprobleme in der psychiatrischen Diagnostik und Therapie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Kapitel 4 Das Gehirn ist kein Agent Zur Naturalisierung der Subjektivität .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Kapitel 5 Auf das ungute Gefühl im Bauch achten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Kapitel 6 Sind psychische Störungen ausschließlich Hirnkrankheiten?. . . . . . . 76 Teil 2 Die Seele in Psychiatrie und Psychotherapie Einführung.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Kapitel 7 Die Seele, die es gibt, gibt es nicht Das abendländische Bild von der Seele gestern und heute.. . . . . . . . . . 100

Kapitel 8 Die Seele in der Psychiatrie und Psychotherapie Historische Spurensuche und aktuelle Missverständnisse . . . . . . . . . . 112 Kapitel 9 Die Wiederkehr der Seele Warum Psychiatrie und Psychotherapie die Seele brauchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kapitel 10 Entwicklung der Psychotherapie Der Beitrag C.G. Jungs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Teil 3 Psychotherapie und Spiritualität Einführung.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Kapitel 11 Seelisches Gleichgewicht und Spiritualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Kapitel 12 Spiritualität und Leiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Kapitel 13 Religion und Psychiatrie Die historischen Wurzeln eines schwierigen Verhältnisses . . . . . . . . . 180 Kapitel 14 Die Herausforderung der Helfer Zur Identität von Psychotherapeuten und Seelsorgern . . . . . . . . . . . . . 187 Kapitel 15 Abgrenzung von Psychotherapie und Seelsorge .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Kapitel 16 Globalisierung überall – auf Kosten der Seele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Anhang Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Textnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Namensverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Vorwort Leiden als Aufschrei und Widerspruch Die Notwendigkeit medizinischen Fortschritts ist unbestritten. Krankheiten sollen mit möglichst wenigen Nebenwirkungen möglichst erfolgreich behandelt werden, um betroffene Menschen von Schmerz und Leiden zu befreien. Dazu bedarf es der Forschung, die heute meist naturwissenschaftlich ausgerichtet ist. Diese auch von Forschern vorgebrachte Argumentationsweise ist überzeugend, und doch wird leicht übersehen, dass sie die Forderung beinhaltet, die empirische Forschung habe dem Wohlbefinden der Menschen zu dienen. Wohlbefinden ist aber kein körperlicher, sondern ein seelischer Zustand. Die Befindlichkeit kann nicht wie ein Körper oder Organ als Objekt wahrgenommen und ausgemessen, sondern nur subjektiv erlebt werden. Daraus ist zu folgern, dass dem seelischen Erleben primäre Bedeutung zukommt. In der wissenschaftlichen Lehre und medizinischen Praxis kehrt sich dieses Verhältnis von Körperlichem und Seelischem allerdings meist um. Die Therapie körperlicher Strukturen und Funktionen bekommt ein so großes Gewicht, dass das Seelische zum Nebenschauplatz wird – wenn Erlebensaspekte überhaupt Berücksichtigung finden. Für kranke Menschen stellt sich die Situation aber so dar, wie Mediziner ihre Forschung begründen. Erkrankte Personen möchten primär von Beschwerden wie Schmerz, Unruhe, Bedrücktheit oder seelischer Lähmung befreit werden. Im Vordergrund steht für sie nicht allein die Ursache ihrer Not, sondern das Leiden selbst. Sie nehmen oft auch größere körperliche und andere therapeutische Interventionen in Kauf, wenn sich damit nur ihr gestörtes Befinden bessern lässt. Das seelische Befinden hat selbst dann Vorrang, wenn sich Menschen – ohne körperliche Beschwerden oder Funktionseinbussen – zu kosmetischen Operationen entscheiden. Auch dann tun sie das in der Regel, um sich wohler zu fühlen. Das Primat des Seelischen geht aber nicht nur in der Forschung unter. Auch in den Medien und im Alltag der Menschen spielt das Seelische oft eine Nebenrolle. Das mag damit zusammenhängen, dass in unserer Zeit das Sichtbare und Visualisierbare im Zentrum 7

steht. Hinzu kommt, dass sich Seelisches oft körperlich, etwa im Weinen oder Lachen, ausdrückt und Körperliches generell leichter zu erfassen ist. Zudem ist es schwieriger, Empfindungen und Gefühle in Worte zu fassen. Wer sich aber achtsam wahrnimmt, wird sich auch des seelischen Erlebens bewusst sein. Für den einzelnen Menschen zeigt sich Seelisches besonders unverhüllt im Leiden. Er kann sich ihm nicht entziehen. Anders als funktionsgestörte Maschinen oder Computer, die «abstürzen», empfindet der leidende Mensch, dass ihm etwas fehlt. Das Geheimnisvolle dieses Erlebens ist nun aber nicht nur, dass es eine Funktion erfüllt und auf einen Mangel hinweist. Das Besondere und Unerklärliche liegt im Er-leben selbst. Deshalb genügt es nicht, das Leiden oder andere seelische Empfindungen wie Freude, Interesse und Angst nur als bestimmte Funktionsweisen des Organismus zu verstehen. Seelisches erfüllt zwar auch einen Zweck, doch geht es nicht darin auf. Mit ebenso gutem Grund könnte man sagen, der Körper erfülle nur die Aufgabe, das Seelische zu ermöglichen. Beides scheint mir zu kurz geschlossen. In diesem Buch umgehe ich den Streit zwischen Materialisten und Idealisten, indem ich Körper und Seele nicht als verschiedene Substanzen betrachte, sondern Beobachtungen am Körper und seelische Empfindungen als nicht aufeinander reduzierbare Wahrnehmungen unterscheide. Seelisches ist nicht im naturwissenschaftlich-objektivierenden Blick von außen als physischer Vorgang zu erfassen, Körperliches nicht aus der Innensicht des Erlebens. Meines Erachtens gilt es, die Spannung zwischen Außenperspektive (genauer: Perspektive der dritten Person) und Innenperspektive (genauer: Perspektive der ersten Person) auszuhalten und nicht vorschnell und unsachlich körperlich Beobachtetes und seelisch Empfundenes miteinander zu vermischen. Das lässt sich paradigmatisch am Leiden illustrieren. Körperlicher Schmerz ist Symptom einer Störung. Als starker Reiz hat er eine Alarmfunktion. Leiden ist aber mehr. Es ist nicht nur Signal eines Organismus, sondern auch Aufschrei und Widerspruch eines Menschen. Wer leidet, reagiert nicht nur passiv. Er schreit z.B. auch auf oder zeigt mit seiner Leidensmiene an, dass er nicht einverstanden ist mit dem, was ihm geschieht. Darüber hinaus ist das leid8

volle Erleben für die Betroffenen selbst ein aktives Geschehen, was sich schon am sprachlichen Ausdruck zeigt: Denn ein Mensch wird nicht gelitten, sondern leidet. Leiden ist also auch Leidenschaft, ist Pathos. Im Begriff Pathologie, auch Psychopathologie, spiegelt sich noch der Wortstamm Pathos wider, von dem sich die moderne medizinische Krankheitslehre ableitet. Doch hat der Begriff Pathologie in der heutigen Krankheitslehre alles Dynamische und Doppelsinnige verloren, wie es sich noch im Wort Passion (vom lateinischen passio für das griechische Wort pathos) andeutet. Darauf hat in neuerer Zeit – nach dem Philosophen Ludwig Klages – der Psychosomatiker Viktor von Weizsäcker hingewiesen. Er verwendet den Begriff «pathisch» nicht für das, was ist (also ontisch), sondern als das, was zur Entscheidung drängt. «Betrachte ich mich oder ein anderes Lebewesen, dann ist viel wesentlicher als mein Dasein mein Leben. Als Lebender aber sage ich nicht ‘ich bin’, sondern: ‘ich möchte’ oder ‘ich will’…»1 Dieses Wollen wird gerade im Leiden offenbar als «Konstatierung, dass das Gewollte nicht ist».2

In der Psychopathologie der modernen Psychiatrie werden Sym­ ptome grundsätzlich negativ bewertet und als bloße Folge einer Störung beurteilt. Leiden hat aber auch einen persönlichen Charakter. Auch wenn seine Ursache körperlicher Natur ist, ist Leiden immer seelischer Art. Zwar wird verkürzt von «körperlichem Leiden» gesprochen, doch ist diese geläufige Rede nicht korrekt und irreführend. Der noch häufiger gebrauchte Begriff psychisches Leiden stellt im Grunde einen Pleonasmus dar, weil Leiden immer seelisch ist. Die englische Sprache unterscheidet illness von desease. Illness (sich schlecht fühlen) drückt die persönliche Erfahrung einer Erkrankung (desease) aus. Doch kann jemand krank sein, z.B. eine tödliche Tumorerkrankung haben, ohne es zu bemerken oder ­daran zu leiden. Umgekehrt kann jemand furchtbar leiden, ohne somatisch krank zu sein, z.B. in Folge einer sozialen Beschämung oder ungerechten Herabsetzung. Wird in einem solchen Fall das Leiden bloß zum Symptom erklärt und mit einer symptomatischen Therapie über die Grundproblematik hinweggegangen, so findet nicht nur das individuelle Problem, sondern auch das persönliche Anliegen der betroffenen Person keine angemessene Beachtung. 9

Denn seelisches Leiden ist nicht bloß eine lineare Folge sozialer oder körperlicher Umstände. Es ist auch Protest, und damit potentieller Ausgangspunkt einer Gegenbewegung, die sich mit der Anpassung an das äußere Geschehen nicht begnügt. Leiden stellt nicht nur einen Aufschrei dar. Es ist – wie erwähnt – auch Widerspruch. Dabei kann das Leiden auf ein äußeres Problem oder ein soziales Unrecht aufmerksam machen. Es kann aber auch eine innere Problematik aufzeigen, z.B. ein Festhalten an übernommenen Normen, was dazu führt, dass persönliche Bedürfnisse unerfüllt bleiben. Im Leiden zeigt sich dann, was zu kurz kommt. Diese Leidensform tritt in einer besonderen Ausdrucksform häufig in Wohlstandsgesellschaften auf, z.B. wenn innere Bedürfnisse äußeren Annehmlichkeiten oder dem gesellschaftlichen Erfolg geopfert werden. Eine solche Leidensart ist nur auflösbar, wenn ein neues Gleichgewicht gefunden werden kann, z.B. indem bewusst auf übertriebene Ansprüche oder Leistungen verzichtet wird. Psychiatrie und Psychotherapie haben es heute besonders oft mit dieser Leidensform zu tun. Typische Beispiele sind Burn-outEntwicklungen und depressive Erschöpfungszustände infolge verinnerlichten Erfolgsdrucks oder starker Identifikation mit einer sozialen Rolle. Das Leiden zeigt dann auf, dass der Betroffene die innere Balance verloren hat. Der Anlass für diesen Gleichgewichtsverlust ist aber nicht so leicht zu erkennen, wie wenn jemand einen schmerzhaften Partnerverlust oder eine Demütigung erfahren hat. Der Auslöser bleibt umso mehr im Dunkeln, wenn eine bestimmte Haltung zur Gewohnheit geworden ist und sich früher als erfolgreich erwiesen hat. Das neu aufgetretene Leiden scheint dann nicht nur unerwünscht, sondern unsinnig zu sein. Sein Appell und sein Einspruch werden nicht wahrgenommen, auch weil der Betroffene seine Selbstwidersprüchlichkeit nicht annehmen kann. Als Psychiater und Psychotherapeut mache ich heute vermehrt die Beobachtung, dass solche scheinbar widersprüchlichen Leidensformen, die nur schwer zur Sprache finden, die am meisten übersehene Not in meinem Fachgebiet darstellen. Sie werden häufig als bloße Funktionsstörungen des Organismus verstanden. Damit wird aber dem Leiden erst recht jeder Sinn genommen. Dabei wäre es meines Erachtens Aufgabe der Psychiatrie, gerade auch 10

bei funktionellen psychischen Störungen wie Depressionen oder Angsterkrankungen, auf die Dimension des seelischen Erlebens engagiert und differenziert einzugehen, genauso wie es nötig ist, allfällige neurobiologische Befunde festzustellen. Es stellt die Schwierigkeit, aber auch den Reichtum des psychiatrischen Fachgebietes dar, dass es einen doppelten Zugang zum Menschen hat, einmal über die Erlebensperspektive («Innensicht»), zum andern über die Beobachterperspektive («Außensicht»). Diese zweifache Herausforderung bildet einen Schwerpunkt dieses Buches. Es will die Polarität von Psychodynamik und Biologie aufzeigen, die früher oft als Widersprüchlichkeit statt als Komplementarität verstanden wurde und heute oft einer undifferenzierten Gleichmacherei zum Opfer fällt. Statt die polare Spannung einzuebnen und die Komplementarität von Innen- und Außenperspektive zu vertuschen, suche ich darzustellen, wie wichtig das Aushalten der Polarität für die Psychiatrie, aber auch für Menschen ist, die an eigenen Widersprüchen leiden und ihre Not mit psychischen Störungen zum Ausdruck bringen. Ich vertrete die Überzeugung, dass diesen Menschen besser geholfen werden kann, wenn auch die psychiatrische und psychotherapeutische Lehre ihre polare Spannung und Ambiguität nicht verleugnet. Diese Haltung schließt nicht aus, dass je nach Notsituation z.B. der biologische Zugang im Vordergrund stehen kann, bevor der psychosoziale an Bedeutung gewinnt. Ich habe dieses Buch in einer Zeit geschrieben, in der mindestens in den westlichen Staaten immer mehr Menschen psychiatrische Hilfe suchen. Dieser psychiatrische Boom scheint mir einerseits Hinweis dafür zu sein, dass Menschen heute ihre seelische Not nicht mehr so stark wie früher verstecken müssen und sich psychiatrische und psychotherapeutische Hilfestellungen besser leisten können. Er kann aber auch darauf hinweisen, dass Verunsicherung und Angst sowie Leistungsdruck zugenommen haben und Menschen in einer Gesellschaft mit einem breiten Angebot medizinischer Versorgung vor allem von Fachärzten dafür Linderung erwarten. Dieser Psychiatrieboom findet allerdings keine Entsprechung in einer anwachsenden Zahl psychiatrischer Fachärzte. Sie nimmt sogar tendenziell ab. Sowohl in den USA wie in Europa wird zu11

nehmend über mangelnden Nachwuchs an Psychiatern geklagt. Die Psychiatrie hat also ein Angebots- und kein Nachfragepro­ blem. Allein von den Marktgesetzlichkeiten her gesehen erscheint die Situation paradox. Es müsste doch erwartet werden, dass sich angesichts der steigenden Nachfrage viele junge Mediziner für dieses Fachgebiet entscheiden. Aber diese Überlegung erfasst das Problem der aktuellen Psychiatrie noch nicht ausreichend. Es hat auch mit dem psychiatrischen Selbstverständnis zu tun. Der heute vorherrschende Empirismus verdeckt gerade auch jungen Medizinern, was die Psychiatrie so reich macht: das Ringen psychisch Kranker um ein neues Gleichgewicht und die vielschichtige Dynamik im Krankheitsgeschehen. Wenn heute psychische Störungen immer häufiger auf ihre biochemische Seite und Verhaltensaspekte reduziert werden, ohne dass gleichzeitig die bewegende Geschichte und die dynamische Seite der Erkrankung zum Ausdruck kommen, geht mindestens teilweise verloren, was dieses Fach so spannend und anziehend macht. Hinzu kommt, dass die Psychiatrie (gerade auch unter Medizinern) ein Imageproblem und im Konkurrenzkampf der verschiedenen medizinischen Fachgebiete oft das Nachsehen hat. Zur Imageverbesserung wird zwar immer wieder versucht, die Psychiatrie als angewandte Neurowissenschaft zu propagieren. Das ist sie zwar auch. Aber für die Berufswahl entscheidend dürfte doch das Interesse an den zu behandelnden Menschen sein und die Frage, wie man ihnen helfend begegnen kann. Hierin liegt meines Erachtens gleichsam «die Seele der Psychiatrie», die nicht verloren gehen darf. Dies ist entscheidend für die Patienten, aber auch wichtig für die Fachpersonen, seien es Ärzte, Psychologen oder Pflegefachleute.

Der Aufbau des Buches Das Buch hat folgende Gliederung: Im ersten Teil setze ich mich mit dem psychiatrischen Krankheitsverständnis auseinander und frage z.B., «wer bestimmt, was psychisch krank ist». Dazu gehören auch ein kurzer historischer Rückblick und ein Hinweis auf die Möglichkeiten und Grenzen des naturwissenschaftlichen Ansatzes in der psychiatrischen Dia­ gnostik. 12

Der zweite Teil ist der seelischen Dimension psychiatrischer Erkrankungen gewidmet. Er geht von der Darstellung überlieferter Seelenvorstellungen aus, vertritt aber insofern eine «negative Psychologie», indem die Seele als ein Freisein von allem begriffen wird, was den Menschen verdinglicht und zum Zweck macht. Seelisches kann nur von Beseeltem erfasst werden, also z.B. nicht von elektronischen Maschinen. Es setzt Leben und Erleben voraus. Das Seelische braucht das Angesprochen- und Gehört-Werden, um sich zu entwickeln. Das gilt gerade auch für die Therapie psychisch kranker Menschen. Der dritte Teil beschäftigt sich mit dem Zusammenhang und der Abgrenzung von Psychotherapie und Seelsorge. Es geht mir hier darum, den leidenden Menschen nicht zu isolieren und ihn auf ein Selbstverhältnis bzw. auf ein selbstbewusstes Ego zu reduzieren. Mensch sein bedeutet immer auch Beziehung. Deshalb vertrete ich ein Verständnis des Seelischen, das den Einzelnen überschreitet und neben zwischenmenschlichen Aspekten auch spirituelle Fragen einschließt. Die drei Teile des Buches und die einzelnen Kapitel sind so geschrieben, dass sie auch einzeln gelesen werden können. Den 16 Kapiteln liegen Artikel und Vorträge zugrunde, die ich in den letzten Jahren verfasst habe. Etwa die Hälfte der Texte sind bereits in Zeitungen und Zeitschriften publiziert worden (siehe Anhang). Sie wurden aber für dieses Buch nochmals überarbeitet. Die übrigen Texte werden hier erstmals veröffentlicht. Durch die Entstehungsweise dieses Buches ergeben sich auch Überschneidungen, was den Inhalt einzelner Kapitel betrifft. Allerdings habe ich bei der Überarbeitung aller Kapitel darauf geachtet, die Überschneidungen zu begrenzen und auf zentrale Thesen zu beschränken. Zudem habe ich die einzelnen Texte durch Überleitungen so miteinander verbunden, dass sie ein Ganzes bilden. Am Schluss des Buches finden sich ein Literaturverzeichnis und ein Namensregister. Um der Einfachheit willen wurde auf eine systematische Nennung beider Geschlechtsformen im Text verzichtet. Mit Patienten oder Therapeuten sind deshalb immer auch Patientinnen und Therapeutinnen gemeint.

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Anmerkungen 1 Weizsäcker, v. V. (1946): Anonyma. In: Achilles P., Janz D., Schenk M., Weizsäcker v. C.F. (Hrsg.): Viktor von Weizsäcker – Gesammelte Schriften (GS). Bd. 7 (1987). Frankfurt a.M.: Suhrkamp, S. 48. 2 ebenda S. 49

Teil 1 Wer bestimmt, was psychisch krank ist?

Einführung Die Psychiatrie hat in ihrer relativ jungen Geschichte nie ein geschlossenes Krankheitsverständnis etabliert. Es gab zwar immer Bestrebungen, die Psychiatrie auf ein bestimmtes Konzept zu verpflichten. Bekannt ist der Wilhelm Griesinger1 zugeschriebene Satz «Geisteskrankheiten sind Hirnkrankheiten». Aber bereits in der Mitte des 19. Jahrhunderts, als Griesinger, der auch in Zürich als Professor für innere Medizin tätig war, diesen Satz geprägt haben soll, standen sich sogenannte Psychiker und Somatiker gegenüber. Auch heute ist die Psychiatrie vielfältiger und vielschichtiger, als die Vertreter einer Encephaliatrie, einer angewandten Hirnlehre, denken lassen. Auch der Versuch von George Engel2, in der Mitte des 20. Jahrhunderts die Psychiatrie auf ein biopsychosoziales Verständnis zu verpflichten, hat nie die ganze Psychiatrie gewonnen und ist heute zum Teil zum Lippenbekenntnis verkommen. Noch komplexer als die Psychiatrie hat sich die Psychotherapie in verschiedenste Äste verzweigt, wobei sich selbst die Hauptrichtungen, die Psychoanalyse und die Verhaltenstherapie, in v­erschiedene Untergruppen aufgeteilt haben. Diese Vielfalt an Therapieformen macht zwar die Psychotherapie schwer überblickbar, doch drückt sich in ihrer Verästelung auch die Vielschichtigkeit menschlicher Probleme und Lösungswege aus. Ein knapper Überblick über die Geschichte der Psychiatrie und Psychotherapie muss aber neben den Zeiten der Differenzierung auch die Zeiten der Vereinheitlichung erwähnen. Rainer Tölle bemerkt zu Recht: «Unizistische und differenzierende Krankheits­ modelle standen sich in der Psychiatriegeschichte immer wieder gegenüber, auch in fruchtbarer Auseinandersetzung. Die eine Version ergab sich jeweils aus dem Widerspruch gegen die andere, ohne dass je eine allgemein überzeugende Entscheidung getroffen werden konnte, in der heutigen Depressionslehre nicht anders als bezüglich der Psychosekonzeptionen im 19. und 20. Jahrhundert» (Tölle 2000, 119).3 Heute geht der Trend wieder in Richtung Vereinheitlichung und Biologisierung, vor allem in der universitären Psychiatrie und Psychotherapie. Doch werden dieser akademischen Tendenz in der klinischen Praxis Grenzen gesetzt. So beruht die psychiatrische 17

­ iagnosestellung weiterhin auf Erlebens- und VerhaltensbeobachD tungen, mithin auf der Untersuchung psychopathologischer Befunde. Trotz größter Forschungsanstrengungen konnten bisher keine biologischen Marker für die meisten psychiatrischen Störungen gefunden werden. Als Folge davon konnte z.B. die amerikanische Gesellschaft für Psychiatrie, entgegen ihrer erklärten Absicht, ihr diagnostisches Manual psychischer Störungen in der 5. Edition (DSM 5) nicht auf ein breites biologisches Fundament stellen. Kein einziger biologischer Test war 2012 so weit entwickelt, dass er in DSM 5 als diagnostisches Werkzeug Berücksichtigung gefunden hat. Diese Diskrepanz von Anspruch und Wirklichkeit verweist darauf, dass die großen Fortschritte der Neurowissenschaften dazu führen, viel mehr über Gehirnfunktionen aussagen zu können, aber dennoch wenig darüber, was dem einzelnen Patienten fehlt. Diese Situation ruft nach einer vertieften Analyse der Möglichkeiten und Grenzen des naturwissenschaftlichen Ansatzes in der Psychiatrie. Es stellt sich insbesondere die Frage, für welche Lebensbereiche die Neurowissenschaften gültige Aussagen machen können und wo sich anthropologische Probleme stellen, die mit objektivierenden Methoden nicht zu lösen sind. Auch sind die Konsequenzen bestimmter Menschenbilder für Erziehung und Ich-Bewusstsein der Menschen zu diskutieren. Solche Fragen stehen im Zentrum der folgenden Kapitel. Weil die Antworten auf diese Fragen nicht streng separierbar sind, wiederholen sich einzelne Grundaussagen. Kapitel 1–3 behandeln grundsätzliche Probleme der psychiatrischen Diag­nostik auf historischem und erkenntnistheoretischem Hintergrund. In den Kapiteln 4–6 setze ich mich mit dem aktuellen Postulat auseinander, die Psychiatrie als angewandte Neurowissenschaft zu verstehen.

Anmerkungen 1 Schott, H., Tölle R. (2005): Geschichte der Psychiatrie, Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen. München: C.H. Beck, S. 70: «Die biologischpsychiatrischen Thesen Griesingers werden im Allgemeinen als seine grösste, wenn nicht einzige Leistung hingestellt. Der dabei häufig zitierte Satz ‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten’ kommt jedoch in Griesingers

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Schriften nicht vor. Dieses Zitat ist zwar nicht eine grobe Verfälschung, wohl aber eine ungenaue und tendenziöse Wiedergabe.» Im Vorwort des ersten Bandes von Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1868/69 (S. III) schrieb Griesinger, dass «Geisteskranke hirn- und nervenkranke Individuen sind, an denen uns ganz die selben ärztlichen Aufgaben obliegen, wie bei allen übrigen Nervenkranken». 2 Engel, G. (1977): The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196(4286): 129-136. 3 Tölle, R. (2000): Unizistische Tendenzen der heutigen Depressionslehre. Spectrum 29: 114-119.

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Kapitel 1 Psychiatrisches Krankheitsverständnis und Neurowissenschaften Das westliche Verständnis von Krankheit ist eindeutig: Krankheit ist Leiden. Doch steckt wirklich hinter jedem Leiden eine Krankheit? Welche Folgen hat es, wenn jede subjektive Missempfindung pathologisiert wird? In einem Überblick über die Entwicklung und anhand von Beispielen werden die Auswirkungen des spätmodernen Krankheitsbegriffs skizziert und die vielfältigen Einflüsse und Interessen aufgezeigt, denen dieser Begriff unterliegt.

Die Natur diagnostiziert nicht Wenn sich heute ein Mensch krank fühlt, so sucht er meist nach einer medizinischen Erklärung seines Zustandes. Er verbindet sein Leiden mit einer Krankheitsvorstellung. Das war nicht immer so. Im Mittelhochdeutschen hatte das Wort «krank» ursprünglich die Bedeutung von schwach, gering, leidend Es war nicht an ein explizites Krankheitskonzept gebunden, sondern drückte GeschwächtSein aus. Der Siegeszug der Medizin in der Moderne zeigt sich auch darin, dass Kranksein heute mit medizinischen Krankheitsvorstellungen verknüpft wird. Krank ist, wer an einer definierbaren Krankheit leidet. Dabei kann eine Krankheit – wie ein Tumor, der noch keine Symptome macht – auch verborgen sein und zufällig in einer Routineuntersuchung wie einer Computertomographie entdeckt werden. Schon diese einführenden Bemerkungen machen deutlich, dass das Verständnis von Kranksein im Verlauf der Geschichte nicht immer gleich geblieben ist. Krankheitsvorstellungen haben sich von Epoche zu Epoche und von Kultur zu Kultur gewandelt. Zwar kennen wohl alle Kulturen Ausdrücke für Gebrechen und Leiden, doch wurden und werden diese Phänomene höchst unterschiedlich interpretiert. In Analogie zum prägnanten Satz des deutschen Philosophen Hans-Georg Gadamer «Krankheit ist ein sozialer Tatbestand»1 20