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Volume 96 Número 6 2021

Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia

Anais Brasileiros de

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Dermatologia HANSENÍASE HISTOIDE COM GRANDE LESÃO TUMORAL Fernandes TRMO et al..

Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas - Parte I Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas - Parte II Vismodegib no tratamento de carcinoma basocelular periocular – seis anos de experiência em um centro terciário de câncer Dermatoscopia das infestações e infecções cutâneas (entomodermatoscopia) – Parte I: dermatozoonoses e infecções bacterianas Dermatoscopia das infestações e infecções cutâneas (entomodermatoscopia) – Parte II: infecções virais, fúngicas e outras Lobomicose: apresentação exuberante com transformação maligna

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ISSN: 0365-0596 Online ISSN: 1806-4841

Anais Brasileiros de

Dermatologia Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia

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Hiram Larangeira de Almeida Jr Universidade Federal de Pelotas e Universidade Católica de Pelotas, Pelotas (RS), Brasil

Luciana P Fernandes Abbade Universidade Estadual Paulista (UNESP) - Botucatu (SP), Brasil

EQUIPE TÉCNICA Nazareno Nogueira de Souza BIBLIOTECÁRIA Vanessa Zampier

An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.96 | n.6 | p.655–802 | Novembro/Dezembro 2021

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Izelda Costa

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Josemir Belo dos Santos

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Lauro Lourival Lopes Filho

Tiragem 6.400 exemplares

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Luis Fernando F. Kopke

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Marcelo Grossi Araújo

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Marcus A. Maia de Olivas Ferreira

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Nilton Di Chiacchio

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Paulo Ricardo Criado

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Pedro Bezerra da Trindade Neto

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Renan Rangel Bonamigo

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Sinésio Talhari

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Tania Cestari

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Vidal Haddad Jr.

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Volume 96. Número 6. Novembro/Dezembro 2021

Sumário Educação Médica Continuada Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas – Parte I ................................................................. 655 Ana Luisa Sampaio, Aline Lopes Bressan, Barbara Nader Vasconcelos, Alexandre Carlos Gripp Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas – Parte II ................................................................ 672 Juliana Martins Leal, Gabriela Higino de Souza, Paula Figueiredo de Marsillac, Alexandre Carlos Gripp

Artigo Original Características do eflúvio telógeno na COVID-19 no oeste do Irã (2020) .......................................................... 688 Khaled Babaei, Hossein Kavoussi, Mansour Rezaei, Reza Kavoussi O padrão de drenagem linfática influencia o risco de recorrência linfonodal em pacientes com melanoma na região do tronco e biópsia de linfonodo sentinela negativa? ................................................................................ 693 Francisca Jácome Morgado, Paula Soeiro, Ana Brinca, André Pinho, Ricardo Vieira Mais do que uma doença de pele: níveis de estresse, depressão, ansiedade e neurotrofinas séricas em pacientes com líquen simples crônico ..................................................................................................................... 700 İlknur Kıvanç Altunay , Ezgi Özkur, Ece Uğurer, Ecem Baltan, Çiğdem Aydın Erdinç Serin A utilidade da dermatoscopia na avaliação das reações aos testes de contato .................................................. 706 Kenselyn Oppermann, Cristiane Almeida Soares Cattani, Renan Rangel Bonamigo Vismodegib no tratamento de carcinoma basocelular periocular – seis anos de experiência em um centro terciário de câncer .................................................................................................................................... 712 Catarina Xavier, Edgar Lopes, Catarina Bexiga, Cecília Moura, Emanuel Gouveia, Ana Filipa Duarte

Caso Clínico Substitutos dérmicos: uma alternativa para a reconstrução de grandes defeitos de espessura total na superfície plantar ...... 717 Enrique Rodríguez-Lomba, Belén Lozano-Masdemont, Alejandro Sánchez-Herrero, Jose Antonio Avilés-Izquierdo Alterações ungueais associadas à imobilização gessada do antebraço e punho: relato de dois casos e revisão da literatura ................................................................................................................................ 721 Sıla Kılıç Sayar, Yasin Sayar Características ultrassonográficas de mixomas cutâneos em um paciente com complexo de Carney ........................ 726 Monica Quintana-Codina, Marina Corral-Forteza, Maribel Iglesias-Sancho, Montse Salleras-Redonnet

Dermatopatologia Aspectos ultraestruturais da pele na lipoidoproteinose (Doença de Urbach-Wiethe) ........................................... 730 Hiram Larangeira de Almeida Jr, Raphael Goveia Rodeghiero, Patrícia Naomi Ando Suzuki, Marília Marufuji Ogawa

Revisão Dermatoscopia das infestações e infecções cutâneas (entomodermatoscopia) – Parte I: dermatozoonoses e infecções bacterianas .................................................................................................................................. 735 Renato Marchiori Bakos, Clarissa Reinehr, Gabriela Fortes Escobar, Leandro Linhares Leite Dermatoscopia das infestações e infecções cutâneas (entomodermatoscopia) – Parte II: infecções virais, fúngicas e outras ...................................................................................................................................... 746 Renato Marchiori Bakos, Leandro Linhares Leite, Clarissa Reinehr, Gabriela Fortes Escobar

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Dermatologia Tropical/Infectoparasitária Hanseníase histoide com grande lesão tumoral ....................................................................................... 759 Tânia Rita Moreno de Oliveira Fernandes, Victor Josuan Soares de Andrade, Igor Dutra Nascimento, Ana Kívia Silva Matias Lobomicose: apresentação exuberante com transformação maligna Wanessa da Costa Lima, Sidharta Quercia Gadelha, Mara Lúcia Gomes de Souza, Virginia Vilasboas Figueiras

762

Imagens em Dermatologia Tumor glômico extradigital: descrição dermatoscópica e correlação histopatológica .......................................... 765 Lucas Campos Garcia, Ethel Nunes de Sousa Fernandes, Natália de Paiva Sobreira, Flávia Vasques Bittencourt Nevos de Spitz pigmentados (nevos de Reed) eruptivos disseminados em regressão em adulto jovem ...................... 768 Belen Lozano-Masdemont, Berta Pérez-Tato, Elena Zamora-Martínez, Enrique Rodríguez-Lomba

Qual o seu diagnóstico? Caso para diagnóstico. Uma placa exofítica no tórax ................................................................................ 771 Sonsoles Yáñez-Díaz, Marcos A. González-López

Carta - Investigação Análise dos componentes e do pH de uma amostra de lenços umedecidos usados para higiene de neonatos e lactentes ......... 774 Rosana Lazzarini, Mariana de Figueiredo Silva Hafner, Carolina Contin Proença, Luciana Rodino Lemes, Ana Carolina Rodrigues, Danielle Vieira Sobral Associação de alopecia fibrosante frontal e alérgenos de contato em produtos de cuidado diário da pele em mulheres hispânicas: um estudo de caso-controle ................................................................................................ 776 Sonia Sofia Ocampo-Garza, Maira Elizabeth Herz-Ruelas, Sonia Chavez-Alvarez, David Marcelo de la Fuente-Rodriguez, Jorge Ocampo-Candiani Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 e Algoritmo de Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia ............... 778 Ricardo Romiti, André Vicente E. de Carvalho, Gleison V. Duarte Penfigoide bolhoso associado a vários medicamentos e inibidores da dipeptidil peptidase-4 ................................. 782 Agoritsa Gravani, Panagiota Christou, Stelios Tigas, Ioannis D. Bassukas Avaliação da eficácia do 5-fluorouracil 5% tópico intermitente e da nicotinamida oral no tratamento do campo de cancerização cutâneo: um ensaio clínico randomizado .............................................................................. 784 Eliane Roio Ferreira, Anna Carolina Miola, Thania Rios Rossi Lima, Juliano Vilaverde Schmitt, Luciana Patricia Fernandes Abbade, Hélio Amante Miot Segurança e eficácia de 104 semanas de dupilumabe no tratamento de dermatite atópica grave. A experiência de cinco unidades dermatológicas de referência na Espanha .................................................................................. Jose Juan Pereyra-Rodriguez, Javier Dominguez-Cruz, Jose Carlos Armario-Hita, Ricardo Ruiz-Villaverde

787

Carta - Caso Clínico Observação clínico-dermoscópica e imunohistoquímica de máculas telangiectásicas bilaterais adquiridas associadas ao vírus da hepatite B em um homem chinês ............................................................................................. 791 Zi-Wei Zhang, Hao Wu, Ke-Feng Tang, Yi-Ming Fan Poroma pigmentado no couro cabeludo simulando clinicamente carcinoma basocelular ...................................... 793 Masato Ishikawa, Mikio Ohtsuka, Toshiyuki Yamamoto Segurança e eficácia de inibidor de interleucina 12/23 em paciente neutropênico constitucional com psoríase vulgar ..... 795 Jéssica Vianna Starek, Cristina Santos Ribeiro Bechara, Mariana Reis e Rocha Dultra, Juliana de Morais Fernandes Krakheche Melanose tumoral sem metástase: um relato com três anos de seguimento ..................................................... 797 Anna Carolina Miola, Ana Claudia Cavalcante Esposito, Hamilton Ometto Stolf, Helio Amante Miot Caso incomum de carcinoma cuniculatum afetando a cavidade oral de um menino de 11 anos .............................. 799 Sven Niklander, Luz María Sernuda, René Martinez

Errata Errata de “Diminuição dos níveis circulatórios de vitamina D no vitiligo: uma metanálise” ................................... 802 Seshadri Reddy Varikasuvu, Sowjanya Aloori, Saurabh Varshney, Aparna Varma Bhongir

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Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas --- Parte I夽,夽夽 Ana Luisa Sampaio ∗ , Aline Lopes Bressan e Alexandre Carlos Gripp

, Barbara Nader Vasconcelos

Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Recebido em 30 de novembro de 2020; aceito em 15 de fevereiro de 2021

PALAVRAS-CHAVE Dermatomiosite; Escleroderma sistêmico; Lúpus eritematoso sistêmico; Pioderma gangrenoso; Sarcoidose; Síndrome de Sweet; Vasculite

Resumo A pele demonstra o que acontece no organismo em muitas doenças porque reflete na superfície cutânea alguns processos internos. Nesse sentido, ela, como órgão, extrapola as suas funções de proteção e barreira, pois dá pistas para o reconhecimento de algumas enfermidades sistêmicas. O dermatologista, então, levanta hipóteses diagnósticas de afecções relacionadas a todos os sistemas e direciona para a especialidade adequada. Aliado ao olhar treinado, por seu fácil acesso, a pele ainda é o local ideal para realização de biópsias, nas quais a histopatologia pode ser específica ou não específica da doença de base; no primeiro caso, essa avaliação sela o diagnóstico da enfermidade em si. As manifestações não específicas podem ocorrer em vários contextos e nesse caso a histopatologia não é própria de uma determinada doença. Este artigo é dividido em duas partes que abordarão grandes grupos de doenças. Nesta primeira parte, descrevem-se as manifestações cutâneas das principais doenças reumatológicas, que são as de maior interface com a dermatologia. Falamos também das manifestações vasculares e das doenças granulomatosas. Na segunda parte, abordaremos as doenças endocrinológicas, hematológicas, oncológicas cardiovasculares, renais, gastrointestinais, o prurido e suas causas e, por último, as manifestações dermatológicas da infecção pelo coronavírus SARS-CoV-2. Nossa pretensão é, usando uma linguagem direta e de fácil acesso, conseguir disponibilizar um material prático para servir de consulta e aprimoramento a todos os dermatologistas que reconhecem a importância do olhar integral sobre o paciente. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.02.008 夽 Como citar este artigo: Sampaio AL, Bressan AL, Vasconcelos BN, Gripp AC. Skin manifestations associated with systemic diseases --- Part I. An Bras Dermatol. 2021;96:655---71. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mails: analuisasbs@gmail.com, contato@analuisasampaio.com.br (A.L. Sampaio). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al.

Introdução A pele se comunica com o organismo, muitas vezes deixando transparecer os primeiros sinais e/ou sintomas de uma doença interna --- podendo, inclusive, ser essas as únicas expressões de doenças sistêmicas. Nesta primeira parte de nosso trabalho, abordamos de maneira abrangente as manifestações cutâneas das colagenoses, as doenças neutrofílicas, as púrpuras e vasculites e as doenças granulomatosas. Em algumas dessas doenças é possível separar as manifestações cutâneas em específicas (ao serem biopsiadas, a histopatologia representa e sela o diagnóstico da doença investigada) e inespecíficas da doença (não há características histopatológicas da doença). Em outras, essa classificação não é aplicável. Descreveremos essa divisão, quando possível.

Lúpus eritematoso sistêmico O lúpus eritematoso (LE) é doença inﬂamatória do tecido conjuntivo com diversidade de apresentações clínicas, caracterizada pela produção de autoanticorpos contra constituintes celulares. Os critérios EULAR/ACR de 2019 para lúpus eritematoso sistêmico (LES) incluem FAN positivo pelo menos uma vez como critério obrigatório, seguido por critérios adicionais separados em sete grupos clínicos (constitucionais, hematológicos, neuropsiquiátricos, mucocutâneo, serosas, musculoesquelético e renal) e três imunológicos Tabela 1

(anticorpos antifosfolipídios, proteínas do complemento e anticorpos específicos para o LES).1 Na atual classificação, as lesões cutâneas são divididas em quatro subtipos, com pontuação distinta entre elas de acordo com o risco de estarem presentes na vigência do lúpus sistêmico (alopecia não cicatricial --- 2 pontos; úlceras orais --- 2 pontos; lúpus cutâneo crônico discoide ou subagudo --- 4 pontos; lúpus cutâneo agudo --- 6 pontos). Para o diagnóstico de LES, o paciente deve apresentar no mínimo 10 pontos. As manifestações cutâneas do lúpus compõem um espectro que varia de lesões de caráter benigno e autolimitado a erupções graves, podendo, por vezes, ser fatais quando associadas ao LES. O LE pode ocorrer como manifestação do LES ou independentemente dele. Gilliam e Sontheimer classificaram o LE cutâneo em três formas, com base estritamente na aparência clínica da lesão cutânea: cutâneo crônico, cutâneo subagudo e cutâneo agudo. Gilliam, entretanto, ampliou essa classificação com base em características clínicas e histopatológicas específicas e inespecíficas.2 O paciente com LE pode apresentar mais de uma forma clínica da doença. As manifestações inespecíficas são as que não apresentam o quadro histopatológico característico do LE, mas dão ‘‘dicas’’ quanto ao diagnóstico e ao prognóstico. Em contraste, as manifestações específicas de LE englobam os subtipos de lúpus eritematoso cutâneo (LEC), que são o lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC), subagudo (LECSA) e agudo (LECA). As manifestações cutâneas do LES estão descritas na tabela 1.

Lesões especíﬁcas e não especiﬁcas do lúpus eritematoso

Manifestações especíﬁcas de lúpus eritematoso

Manifestações não especíﬁcas de lúpus eritematoso

1. Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA) Localizado (eritema malar) Fotossensibilidade Generalizado 2. Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA) Anular Papuloescamoso 3. Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) Lúpus eritematoso discoide (localizado/generalizado) Lúpus eritematoso hipertrófico/verrucoso Paniculite lúpica/lúpus profundo Lúpus das mucosas Lúpus eritematoso túmido Chilblain lúpus Lúpus comedoniano 4. Lesões específicas atípicas do LE Pequenas pápulas no colo Lúpus no cotovelo 5. Lesões bolhosas especificas: Lúpus ‘‘com bolha’’ (LECA, LECSA, LED) 6. Alopecia com lesões específicas: LECA LECSA LED 7. Lesões específicas nas mucosas: LECA LECC

1. Vasculopatias Vasculite Urticária vasculite Livedo reticular/livedo racemoso Vasculopatia livedoide Doença de Degos Fenômeno de Raynaud Eritromelalgia Gangrena de extremidade Lesão tipo pioderma gangrenoso 2. Lesões bolhosas inespecíficas Lúpus bolhoso 3. Alopecia inespecífica: Efluvio telógeno (atividade de doença) ‘‘Lúpus hair’’ 4. Calcinose 5. Alterações pigmentares 6. Alterações ungueais 7. Lesões de mucosa Aftas 8. Dermatofibromas múltiplos 9. Nódulos reumatoides 10. Manifestações ocasionais: Urticária/angioedema Líquen plano Dermatoses neutrofílicas Eritema polimorfo Dermatite seborreica Vitiligo

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Figura 1 Lúpus eritematoso agudo e NET-símile. À esquerda: lúpus eritematoso agudo: eritema difuso no colo, em área fotoexposta. À direita: eritema e edema difuso com exulceração e formação de crosta caracterizando o descolamento da pele mais evidente na região axilar (‘‘lúpus com bolha’’).

Lesões específicas de lúpus eritematoso Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA) LECA localizado: o eritema facial comumente denominado de ‘‘rash malar’’ é caracterizado por eritema malar e nasal e edema que poupam o sulco nasolabial. O eritema é induzido pela luz ultravioleta, e pode durar horas, dias ou semanas, involuir espontaneamente e recorrer. Nos casos de intensa fotoexposição, a superfície da pele pode demonstrar necrose --- o chamado ‘‘lúpus com bolha’’ --- e, se generalizado, assemelhar-se à necrólise epidérmica tóxica (NET), denominado então lúpus NET-símile (fig. 1). Fototipos elevados podem se apresentar clinicamente com hiperpigmentação ou hipopigmentação, mesmo após a resolução da inflamação. Comumente se associa ao LES com anticorpo anti-Ro (SSA) positivo. A fotossensibilidade é um fator importante em todos os tipos de pele no LE. A radiação UVB e UVA podem agravar a doença cutânea. LECA generalizado: eritema maculopapular envolvendo áreas fotoexpostas (mãos e braços) nas regiões interarticulares. A pele que recobre as articulações dos dedos geralmente é poupada, oposto ao que ocorre no sinal de Gottron da dermatomiosite, no qual o eritema é justa-articular.3 Histopatologia: dermatite de interface vacuolar, queratinócitos apoptóticos, infiltrado linfo-histiocitário na derme superficial e deposição de mucina na derme.4

Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA) Manifesta-se inicialmente com pequenas pápulas eritematosas e ligeiramente descamativas que podem evoluir para placas psoriasiformes (forma papuloescamosa) ou eritematosas anulares com clareamento central e descamação periférica (forma anular). Os dois tipos de lesão podem ter aspecto superposto e apresentar vesículas e crostas ou até bolhas hemorrágicas na periferia, em decorrência

do dano à epiderme e à camada basal pela fotoexposição --o chamado ‘‘lúpus com bolha’’.3 As áreas fotoexpostas são mais comumente afetadas, como a superfície extensora dos membros superiores, pescoço e tronco superior (conhecido como ‘‘V do decote’’). Ao regredirem, as lesões deixam telangiectasias, hiper ou hipocromia residuais. A perda do pigmento pode ser tão intensa a ponto de assumir características vitiligoides (fig. 2). Cicatrizes e atrofia não são observadas. O LECSA parece estar associado ao LES em aproximadamente 50% dos casos; sua histopatologia exibe vacuolização da camada basal, infiltrado linfocitário perivascular, depósito de mucina na derme e, quando comparado ao LECC, há menos hiperceratose e rolhas córneas foliculares.4

Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) LE discoide clássico: são as lesões de LECC caracterizadas por eritema, telangiectasias, escamas lamelares aderentes, de aspecto discoide, que variam de placas finas a espessas, contendo hipo, hiper ou acromia que, quando não tratadas eficazmente, deixam atrofia e cicatrizes. Em geral, são assintomáticas, únicas ou múltiplas, localizadas preferencialmente nas áreas fotoexpostas, principalmente na face e conchas auriculares. Quanto mais extenso e abaixo do pescoço (LECC discoide disseminado), maior o risco de desenvolvimento de LES. Estima-se que 5 a 30% dos pacientes com LECC desenvolvem a doença sistêmica. Lesões acneiformes, incluindo comedões e cicatrizes puntiformes, são apresentações atípicas denominadas lúpus comedoniano.5 Envolvimento do couro cabeludo ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes com LED, e pode ser a única região envolvida em aproximadamente 10% dos casos. Alopecia cicatricial ocorre secundária à destruição folicular, caso não haja tratamento apropriado a tempo. LE hipertrófico ou verrucoso: variante rara de LECC, caracterizado por placas verrucosas cuja escama é substituída por hiperceratose. As lesões localizam-se, 657

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Figura 2 Lúpus eritematoso subagudo. Lesões eritematosas e descamativas e lesões de aspecto vitiligoide acometendo o tronco anterior e face extensora dos membros superiores e dorso das mãos.

preferencialmente, nas superfícies extensoras dos membros, mas também no dorso e na face. Em geral, são pruriginosas. Pode haver superposição com o líquen plano (LP), chamado de LE/LP. Há poucos sintomas sistêmicos e alterações laboratoriais. As lesões são de difícil tratamento com a terapêutica convencional, mas podem responder aos retinoides orais.6 Paniculite lúpica: manifesta-se clinicamente com nódulos subcutâneos pétreos que, se não forem devidamente tratados, levam a atrofia e calcificação subcutânea e ocasional ulceração. Ocorre nas regiões malares e temporais, nos braços, coxas, glúteos e mamas. Na histopatologia, observa-se uma paniculite lobular com infiltração linfocítica que pode, eventualmente, organizar-se sob a forma de folículos linfoides com centros germinativos e atingir os septos. Pode haver vasculite linfocítica e infiltrado contendo eosinófilos. O termo lúpus profundo (de Kaposi-Irgang) muitas vezes é utilizado como sinônimo de paniculite lúpica; no entanto, alguns autores reservam esse termo para quadros de paniculite lúpica com lesões de lúpus discoide na superfície. Lúpus túmido: é caracterizado por placas ou pápulas eritemato-violáceas infiltradas, sem descamação, que acometem principalmente áreas fotoexpostas como a face e o pescoço. As lesões tendem a involuir sem cicatrizes ou atrofia. Pacientes com LE túmido raramente atendem aos critérios para a forma sistêmica da doença. Perniose lúpica (chilblain lúpus): variedade rara de LECC, mais comum em locais de clima frio, localizando-se nas extremidades ou na ponta nasal. Histopatologia: hiperceratose, rolhas córneas foliculares, alteração vacuolar da camada basal com espessamento da membrana basal, infiltrado linfocítico próximo à junção dermo-epidérmica e presença de mucina na derme.7

Lesões especíﬁcas atípicas do LE Lúpus papuloso (do colo): pequenas lesões papulosas eritematosas encontradas especialmente no colo de mulheres

jovens, É clinicamente distinta da mucinose cutânea associada ao LE.7 Lúpus no cotovelo (‘‘prurigo do lúpus’’): consiste em pápulas ou placas eritematosas nos cotovelos, geralmente bilaterais e recorrentes, com histopatologia especíﬁca para LE. Essa localização peculiar parece estar associada a um maior risco de envolvimento sistêmico.8

Lesões não específicas de LE Vasculite: a vasculite leucocitoclástica é a manifestação de lesão inespecífica mais frequente de LES (20 a 40%). As lesões ocorrem, preferencialmente, nas extremidades dos membros inferiores ou em áreas de pressão ou traumatismo, e podem manifestar-se como uma vasculite cutânea de pequenos vasos, com máculas, pápulas ou lesões purpúricas palpáveis. Estão relacionadas à atividade de doença. Urticária vasculite: lesões urticariformes, que duram mais de 24 horas, acompanhadas de ardência ou queimação e que, ao regredirem, podem deixar hiperpigmentação. A hipocomplementenemia indica pior prognóstico (maior probabilidade de acometimento renal). Vasculopatias: a) Livedo reticular ou livedo racemoso: geralmente encontrado em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF). No entanto, muitos desses pacientes também apresentam LE associado com anticorpo anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico positivos; b) Vasculopatia livedoide e atrofia alba de Millian: considerada uma vasculopatia trombótica localizada que, ao cicatrizar, deixa área de atrofia branca que costuma ser dolorosa; c) Doença de Degos-símile: pequenas lesões papulosas (25 mm) eritematosas com depressão central, que involuem deixando cicatriz atrófica branca com telangiectasias na periferia. Diferencia-se de doença de Degos verdadeira 658

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):655---671 por ter associação com LE e curso mais benigno e autolimitado; d) Fenômeno de Raynaud: encontrado em 10 a 44% (∼33%) dos casos de LE. Associação com presença do anticorpo anti-U1 RNP (60 a 90% dos casos); e) Eritromelalgia: eritema, calor, dor intolerável nas mãos e nos pés, predominantemente. Piora com exposição ao calor e alivia com o frio; f) Gangrena de extremidade: fenômeno trombótico. Deve-se pesquisar anticorpo antifosfolipídio, crioglobulinemia e endocardite infecciosa. Lesões bolhosas: consistem nas lesões de lúpus bolhoso, cuja histopatologia é semelhante a da dermatite herpetiforme ou a da epidermólise bolhosa adquirida. As bolhas têm início agudo, predileção pelo tronco, região cervical e extremidades proximais. Apresenta cinco critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR): 1) erupção bolhosa adquirida, não cicatricial, que surge em área fotoexposta, porém não limitada a ela; 2) histopatologia com bolha subepidérmica com infiltrado predominantemente neutrofílico na derme e na zona da membrana basal; 3) imunofluorescência direta demonstrando depósitos de IgG, IgA, IgM e C3 na zona da membrana basal da pele perilesional; 4) anticorpos circulantes contra colágeno tipo VII confirmados por imunofluorescência indireta na técnica de salt-split skin, immunoblotting ou imunoprecipitação; 5) depósitos de imunoglobulina nas fibrilas de ancoragem e no colágeno tipo VII na microscopia imunoeletrônica.6---11 Alopecia: a) Específica: lesões de LECA e LECSA no couro cabeludo podem gerar alopecia não cicatricial. Já a lesão de LECC, se não tratada a tempo, pode evoluir para lesão cicatricial; b) Inespecíficas: eflúvio telógeno e eflúvio anágeno: geralmente indicativos de atividade de doença (o anágeno pode ocorrer rapidamente após o início de grande reativação do LES ou após início de tratamento com ciclofosfamida ou metotrexato). Lupus hair: hastes capilares de aspecto ressecado e curtas na linha de implantação frontal. Acomete mulheres com LES em atividade de longa data. Mucinose papulonodular: indicativa de atividade de doença e forte relação com acometimento renal. Causadas por depósito de mucina na derme, em área com ou sem alterações de LE, localizadas na região superior do tronco e nas extremidades. Calcinose: nódulos duros e irregulares no subcutâneo que podem eliminar para a superfície, com saída de material branco a amarelado. Alterações pigmentares: são comuns hipo e hiperpigmentação. Atenção para hiperpigmentação causada pelo antimalárico: barba, cabelos e cílios acinzentados, hiperpigmentação difusa e das bordas ungueais. Alterações ungueais: estilhas hemorrágicas, pitting, leuconiquia, onicólise (mais comum), baqueteamento digital e lúnula vermelha, telangiectasias nas cutículas e discromias. Lesões nas mucosas: qualquer mucosa pode ser afetada no LE. Ocasionalmente, as lesões podem apresentar histo-

patologia específica (de LECC ou LECA); ulcerações aftoides e erosões são observadas em 5 a 10% dos pacientes com LES. Dermatofibromas eruptivos: o surgimento de múltiplos dermatofibromas pode acompanhar o LES e outras doenças do colágeno, como a síndrome de Sjögren. Nódulos reumatoides: presentes em 5 a 10% dos pacientes com LES, acometem principalmente as mãos e os cotovelos. Manifestações ocasionais: urticária/angioedema, líquen plano, eritema elevatum diutinum, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, pustulose amicrobiana das dobras, eritema polimorfo, dermatite seborreica extensa e refratária, vitiligo, dermatite factícia e exantema.

Dermatomiosite Dermatomiosite é doença inflamatória idiopática, clinicamente heterogênea, que pode ser de difícil diagnóstico. Abrange manifestações cutâneas variadas paralelas ou não à miosite e ao envolvimento sistêmico no decorrer do tempo e/ou de gravidade. Bohan e Peter, em 1975, sugeriram o uso de cinco critérios para diagnosticar a dermatomiosite: 1) fraqueza muscular proximal simétrica que progride ao longo de um período de semanas a meses; 2) níveis séricos elevados de enzimas musculares; 3) eletroneuromiografia anormal; 4) biópsia muscular anormal; e 5) presença de manifestações cutâneas típicas de dermatomiosite. Novos critérios, descritos por Dalakas e Hohlfeld, em 2003, destacam a importância da avaliação histológica do músculo, melhorando a especificidade, mas tornando-se menos sensível. São critérios úteis para avaliação, porém desnecessários em paciente com doença cutânea característica, particularmente aqueles que apresentam fraqueza muscular proximal e enzimas musculares elevadas. O curso clínico das lesões cutâneas da dermatomiosite não é necessariamente paralelo ao da doença muscular, e pode preceder ou seguir a miosite. Em mais da metade dos pacientes, as manifestações cutâneas precedem o envolvimento muscular em meses ou anos. Além disso, a atividade da doença muscular não é refletida pela atividade da doença cutânea. O envolvimento cutâneo pode ser dividido em sete tipos: patognomônico, característico, compatível, menos comum, raro, descrito recentemente e manifestações cutâneas não específicas.9 As manifestações cutâneas patognomônicas (heliotropo e pápulas de Gottron) e as demais serão relatadas a seguir (fig. 3). Pápulas de Gottron: consistem em pápulas eritemato-violáceas cobrindo as articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas. Heliotropo: eritema rosa a violáceo, com ou sem edema, envolvendo a pele periorbitária. A pálpebra superior é a mais acometida. Sinal de Gottron: máculas eritemato-violáceas sobre outras articulações, como cotovelos ou joelhos. Fotossensibilidade: o quadro clínico é marcado por intensa fotossensibilidade, com lesões eritemato-violáceas no couro cabeludo, pescoço, ombros, superfícies extensoras das extremidades superiores, parte superior do tórax (‘‘sinal do decote em V’’) e parte superior das costas (‘‘sinal do xale’’). O eritema malar atinge o sulco nasolabial em oposição ao eritema malar no LE, que o poupa. 659

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Figura 3 Dermatomiosite. À esquerda: eritema característico na região cervical posterior e dorso superior (‘‘sinal do xale’’). À direita: eritema no dorso das mãos (sinal de Gottron).

Prurido: pode ser intenso e persistente, afetando a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, sua presença pode ser útil para distinguir clinicamente a dermatomiosite dos quadros de LE, onde não há prurido marcante. Muitas vezes, é resistente ao tratamento com anti-histamínicos e corticosteroides tópicos. Lesões eritemato-escamosas nas laterais das coxas também podem estar presentes (‘‘sinal do coldre’’). Lesões no couro cabeludo: o envolvimento do couro cabeludo é caracterizado por placas atróficas, eritematosas e escamosas. O prurido nessa região é marcante, maior do que se pode apreciar a partir dos achados clínicos. Essas manifestações da dermatomiosite podem ser diagnosticadas erroneamente, principalmente na fase inicial, como dermatite seborreica ou psoríase. Pode ocorrer alopecia leve a moderada, não cicatrical. Lesões nas dobras ungueais: telangiectasia periungueal (aparentes ou por microscopia digital), hipertrofia e distrofia cuticular e pequenos infartos hemorrágicos são alterações típicas das pregas ungueais. Vasculite: pode se manifestar como púrpura palpável, lesões semelhantes à urticária, livedo reticular, infarto periungueal, ulceração digital ou oral; menos comumente, como lesões vesico-bolhosas, erosivas, necróticas e ulcerativas. As manifestações de vasculite cutânea ocorrem principalmente na dermatomiosite juvenil, e geralmente como vasculite leucocitoclástica. A presença de lesões cutâneas vesico-bolhosas e erosivas ou vasculite cutânea deve levar a uma investigação diagnóstica para possível malignidade subjacente. Calcinose cutânea: depósitos calcificados na pele e tecido subcutâneo. De acordo com os níveis séricos de cálcio/fosfato, a calcinose cutânea pode ser classificada em quatro subtipos: distrófica, metastática, iatrogênica e idiopática. A calcinose distrófica ocorre em tecidos lesados e está associada a várias doenças do tecido conjuntivo, principalmente a dermatomiosite; nela, os níveis séricos de cálcio/fosfato estão dentro da normalidade. Sua fisiopatologia permanece obscura. A calcinose é mais comum na dermatomiosite juvenil (30 a 70% dos casos) do que no adulto

(10% dos casos). Apresenta-se como nódulos superficiais ou subcutâneos, encontrados principalmente em locais de trauma repetido, como glúteos, cotovelos e joelhos. A calcinose localizada na face extensora das extremidades pode ulcerar, levando a úlceras crônicas de difícil cicatrização. ‘‘Mãos de mecânico’’: caracterizada por hiperceratose, descamação e fissuras nos dedos ou mesmo nas palma das mãos. As lesões são distribuídas ao longo da face ulnar do polegar e aspecto radial dos dedos e são mais proeminentes no dedo indicador e médio, com extensão rara para a palma. É característico da síndrome anti-sintetase, que compreende também os achados de artrite, doença pulmonar intersticial e fenômeno de Raynaud. As ‘‘mãos de mecânico’’ também podem ser vistas fora do contexto anti-sintetase, em casos de polimiosite, dermatomiosite clássica e amiopática. Variante Wong: caracterizada por pápulas eritematosas foliculares e hiperceratóticas no lado extensor das extremidades, algumas vezes associadas à ceratodermia palmar. Eritema flagelado: caracterizada por lesões eritematosas, edematosas, lineares, pruriginosas e/ou dolorosas, como se tivessem sido produzidas por açoitamento, localizadas no tronco. Pode ocorrer em associação à dermatomiosite, doença de Still do adulto, tratamento com bleomicina sistêmica, consumo de shiitake e exposição à medusa. Paniculite: ocorre na forma juvenil e adulta, como nódulos endurecidos, isolados ou confluentes nos glúteos, braços, coxas e abdome. Algumas lesões são seguidas de calcificação. O exame histológico mostra uma paniculite lobular com infiltrado linfoplasmocitário, liquefação na junção dermoepidérmica e alterações membranocísticas. A patogênese da paniculite na dermatomiosite não é clara. Erupções vesicobolhosas: vesículas ou bolhas podem se desenvolver, raramente, nas superfícies dorsais das mãos ou antebraços, e em outras áreas. Essas erupções podem ser causadas por fotossensibilidade, com achados histopatológicos de degeneração por liquefação da camada basal da epiderme, edema subepidérmico, deposição de

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):655---671 Tabela 2

Autoantígenos e os fenótipos da dermatomiosite

Autoantígeno

Manifestação clínica

MDA5

DM amiopática; doença intersticial pulmonar DM juvenil; DM associada a neoplasia DM clássica Síndrome antissintetase; doença pulmonar intersticial crônica DM juvenil e adulta DM amiopática; miosite grave

TIF1 Mi2 ARS NXP2 SAE

mucina na derme superior ou complicações de doenças bolhosas autoimunes. Eritrodermia: é rara e tem associação com malignidade. Lesões na mucosa oral: o envolvimento da mucosa oral inclui telangiectasias, edema, erosões, úlceras e áreas semelhantes à leucoplasia. A telangiectasia gengival provavelmente representa um achado diagnóstico análogo à telangiectasia da prega ungueal. A hipossalivação é comum e pode explicar um aumento da prevalência de cárie dentária nesses pacientes. Pápulas de Gottron inversas: uma manifestação muito rara da dermatomiosite. Localizadas na superfície palmar das articulações interfalangeanas (ao contrário das pápulas de Gottron clássicas). Apresentam-se como hiperceratose triangular branca localizada. Manifestações cutâneas recentemente descritas: são raras e incluem as pápulas de Gottron inversas, as ulcerações digitais, as pápulas (ou sinal) de Gottron com ulceração e os pés de alpinista (pés de mecânico). Fenômeno de Raynaud: visto principalmente em pacientes com dermatomiosite e doenças autoimunes de sobreposição ou na síndrome anti-sintetase. É uma manifestação inespecífica da doença.9 A biópsia de pele pode ajudar a diferenciar a dermatomiosite de outras doenças papulo-escamativas ou eczematosas, mas não pode ser usada para distinguir dermatomiosite do LE. Classicamente, a biópsia de pele na dermatomiosite demonstra hiperceratose, atrofia epidérmica, dermatite da interface vacuolar, espessamento da membrana basal, edema dérmico, incontinência pigmentar, depósitos de mucina e um infiltrado perivascular composto de linfócitos CD4 + . Esses achados são encontrados nas lesões patognomônicas e características da dermatomiosite; entretanto, não são vistas nas ‘‘mãos de mecânico’’, paniculite, vasculite cutânea, urticária, eritema flagelado e hiperceratose folicular. A dermatomiosite é distúrbio heterogêneo com vários fenótipos, incluindo miosite, dermatite e doença pulmonar intersticial. Autoanticorpos específicos para miosite identificados recentemente foram associados a características clínicas distintas. Esses autoanticorpos são altamente específicos para doença. Por exemplo, os anticorpos da proteína 5 associada à diferenciação antimelanoma (MDA5) têm alta especificidade para DM clinicamente amiopática, com doença pulmonar rapidamente progressiva. O anticorpo antifator intermediário transcricional 1␥ (TIF1), encontrado em pacientes com DM juvenil e adulto, está intimamente relacionado com neoplasias,

especialmente em pacientes idosos. Os pacientes com anticorpos anti-aminoacil-transferência de RNA sintetase (ARS) compartilham sintomas clínicos característicos, incluindo miosite, doença pulmonar, artrite/artralgia, fenômeno de Raynaud e febre; assim, o termo ‘‘síndrome anti-sintetase’’ também é usado (tabela 2).10

Artrite reumatoide A artrite reumatoide (AR) é doença autoimune caracterizada por inflamação e desenvolvimento de deformidades articulares e pela associação com o fator reumatoide (75% dos pacientes com AR e em 5 a 10% de indivíduos saudáveis) e com o anticorpo antipeptídio citrulinado cíclico de segunda geração (CCP) (especificidade de 90 a 95%).11 As lesões não têm histopatologia típica de AR, mas sugestivas; algumas são específicas da doença e outras apresentam maior associação. São elas: lesões neutrofílicas --pioderma gangrenoso e dermatose neutrofílica reumatoide; granuloma de paliçada --- nódulo reumatoide, dermatite granulomatosa e neutrofílica de paliçada, dermatite granulomatosa intersticial; lesões vasculares --- vasculite cutânea de pequenos e médios vasos, lesões de Bywater, eritema elevatum diutinum, petéquias e eritema palmar e subungueal; alterações ungueais --- onicorrexe, onicomadese, onicólise, baqueteamento digital, lúnula vermelha e pterígio ungueal inverso; outras alterações --- amiloidose e urticária crônica espontânea.11 Os nódulos subcutâneos relacionados à AR incluem os nódulos reumatoides clássicos, a nodulose reumatoide acelerada e a nodulose reumatoide.11 Nódulos reumatoides clássicos: lesões nodulares subcutâneas endurecidas únicas ou múltiplas, de tamanho variável, localizadas preferencialmente nas superfícies extensoras dos antebraços e cotovelos. Ocorre em 20 a 30% dos casos; 90% estão associados à presença do fator reumatoide em altos títulos, porém sem relação com gravidade ou progressão da doença.11 Tabagistas têm maior risco de desenvolvê-los. Também podem ser observados sobre articulações dos dedos, região sacra, tuberosidade isquiática, tendão de Aquiles, região pré-auricular e couro cabeludo. Quando de grandes dimensões, podem causar compressão nervosa, ulcerar e ser cosmeticamente desagradáveis. Histopatologicamente, exibem grandes nódulos na derme profunda e hipoderme, compostos por fibrina e circundados por granulomas de paliçada. Nodulose reumatoide acelerada: caracterizada por nódulos subcutâneos prévios (preferencialmente sobre articulações das mãos) que crescem súbita e rapidamente e são independentes da atividade da doença articular.11 Podem ser associadas ao tratamento da AR, preferencialmente o metotrexato. Nodulose reumatoide: múltiplos nódulos reumatoides subcutâneos sem a presença de AR grave e sem manifestações sistêmicas, mais comum em homens de meia-idade (30 a 50 anos), autolimitados e benignos. Também há relatos em crianças, sem associação com desenvolvimento de AR, com lesões em áreas atípicas como couro cabeludo, pré-tibial, joelhos, pés e perimaleolar. As manifestações vasculares da AR não são específicas. Seu protótipo é a vasculite reumatoide, que consiste numa 661

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al. vasculite leucocitoclástica de pequenos e médios vasos, por depósitos de imunocomplexos, que acomete tanto a pele quanto os vasos mesentéricos, sistema nervoso central e coração, em 2 a 5% dos pacientes com doença de longa data, erosiva e com altos títulos de fator reumatoide. Dependendo do calibre e da localização do vaso acometido, ela pode se manifestar como uma lesão macular ou papular purpúrica, púrpura retiforme, livedo reticular, nódulos subcutâneos e úlceras (geralmente perimaleolares). Infartos digitais secundários ao fenômeno de Raynaud também podem ser observados. A vasculite cutânea de pequenos vasos também pode ocorrer como um fenômeno reacional, em vigência de atividade da doença. O que diferencia a vasculite cutânea da vasculite reumatoide é que a segunda geralmente tem caráter súbito e extenso, com acometimento conjunto de órgãos internos e alta taxa de mortalidade, enquanto a primeira segue curso mais benigno. A neuropatia periférica no contexto da vasculite reumatoide sinaliza pior prognóstico e deve ser rapidamente tratada. Também são relatadas lesões granulomatosas e neutrofílicas, como a dermatite neutrofílica reumatoide, a dermatite granulomatosa e neutrofílica de paliçada, a dermatite granulomatosa intersticial com artrite, o pioderma gangrenoso e a síndrome de Sweet. Dentro do grupo das lesões granulomatosas, a dermatite granulomatosa neutrofílica é manifestação suspeita de AR, porém rara. Ela se manifesta por pápulas eritematosas simétricas urticariformes, placas, nódulos ou bolhas em mulheres (2:1) com doença erosiva e altos títulos de FR (fator reumatoide), nas superfícies extensoras das articulações (principalmente dorso das mãos e antebraços). A histopatologia revela infiltrado neutrofílico, leucocitoclasia e edema endotelial sem necrose fibrinoide (isto é, sem evidência de vasculite). A espongiose intensa pode causar lesão clínica de vesícula/bolha. Seu curso segue o da atividade da AR. Existe discussão se as outras lesões granulomatosas estão dentro do espectro das dermatites granulomatosas de paliçada, porém com algumas diferenças clínicas e histopatológicas. Também podem ser chamadas de dermatite granulomatosa intersticial com artrite, granuloma de Churg-Strauss, pápulas reumatoides, necrobiose reumatoide ulcerada e granuloma necrotizante extravascular de Winkelmann. A dermatite granulomatosa em paliçada se manifesta com pápulas e nódulos normocrômicos dolorosos nas superfícies extensoras dos membros, com umbilicação ou crosta central. Já foram descritas lesões urticariformes e anulares, além de livedo reticular. A dermatite granulomatosa intersticial com artrite apresenta-se como pápulas anulares, nódulos e placas eritemato-violáceas e cordões lineares subcutâneos, simétricos na lateral do tronco e também vistos na face interna das coxas, em mulheres de meia-idade com FR elevado. Não é exclusivo da AR, e pode ocorrer em outras colagenoses. Pode também estar associada a neoplasia maligna linfoproliferativa subjacente e infecção pelo HIV. A dermatite granulomatosa induzida por medicamentos (hipolipemiantes, anti-histamínicos anticonvulsivantes e medicamentos anti-TNF-␣)11 pode ser clinicamente semelhante, porém apresentar dermatite de interface vacuolar. A histopatologia evidencia basicamente infiltrado histiocitário com orla em

Figura 4 Doença de Still do adulto --- lesões ﬂageladas. Máculas lineares de aspecto ﬂagelado da doença de Still do adulto.

paliçada, centro com degeneração do colágeno e inﬁltrado neutrofílico. Na dermatite granulomatosa de paliçada, além dos achados histopatológicos acima, pode haver vasculite leucocitoclástica. Síndrome de Felty: manifestação extra-articular rara da AR soropositiva, caracterizada pela tétrade artrite, neutropenia e esplenomegalia. As lesões cutâneas que a acompanham são os nódulos reumatoides (por se tratar de doença erosiva de longa data com elevados títulos de FR) e as úlceras de perna. Está associada a mau prognóstico, com taxa de mortalidade de 25% (geralmente por sepse).

Doença de Still A doença de Still (ou artrite idiopática juvenil, AIJ) é doença reumatológica que cursa com artrite de início na infância ou adolescência. Atualmente, é classificada em sete subtipos.12 O subtipo sistêmico da AIJ é o que cursa com lesões dermatológicas clássicas, que consiste numa erupção macular e papular morbiliforme ou urticariforme evanescente de coloração eritematosa a alaranjada (salmão), que ocorre durante os episódios de febre (usualmente vespertina) e pode preceder ou acompanhar a artrite. A histopatologia não é específica e demonstra infiltrado linfocítico e histiocitário esparso na derme superficial e perivascular. Existe um tipo de doença de Still que se inicia no adulto, geralmente em mulheres antes dos 30 anos, no qual ocorrem as lesões evanescentes descritas anteriormente, e também lesões atípicas de apresentações clínicas diversas, como pápulas urticariformes, pápulas liquenoides, lesões semelhantes a dermografismo (fig. 4), semelhantes à dermatomiosite, ao prurigo pigmentosa e ao líquen 662

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):655---671 amiloidótico. Todas essas manifestações têm a mesma histopatologia (focos de paraceratose, queratinócitos necróticos únicos ou múltiplos na camada de Malpighi e infiltrado neutrofílico na derme superior e perivascular; ausência de eosinófilos). Essas lesões persistentes ‘‘atípicas’’ têm frequência estimada em 29 a 78% dos pacientes com doença de Still do adulto e, quando presentes, conferem pior prognóstico. São, portanto, marcadores de gravidade de doença.13 Outras manifestações cutâneas associadas com a doença de Still descritas são: alopecia, dor cutânea, lesões acneiformes, prurido, granulomas não caseosos, lesões semelhantes a eczema, urticária, angioedema, vesicopústulas palmoplantares, eritema discrômico migrans, infiltração generalizada em ‘‘casca de laranja’’ (peau d’orange-like) igual à mucinose cutânea difusa, e o eritema persistente generalizado.14,15

Fenômeno de Raynaud O fenômeno de Raynaud é definido pela presença de alteração da cor dos dedos que corresponde ao vasoespasmo (palidez e cianose) seguido ou não de vasodilatação (eritema), em razão da exposição súbita a baixas temperaturas em dias de temperatura amena. Pode ser classificado como primário (com sintomas mais brandos) ou secundário à doença de base --- por exemplo, a uma colagenose. Nesse caso, a doença é mais agressiva, com maior risco de ulcerações e necrose das extremidades acrais. Geralmente acomete os dedos, porém já foi descrito nas orelhas e nos mamilos. Em 2014, Maverakis et al. estabeleceram que o diagnóstico é feito com a presença de três dos critérios a seguir: 1) presença da alteração clínica sugestiva de Raynaud (palidez --- cianose --- eritema); 2) capilaroscopia normal; 3) exame físico negativo para causas secundárias (ulcerações, gangrena, esclerodactilia, calcinose, fibrose cutânea; 4) ausência de história prévia de colagenose; 5) FAN negativo ou em baixos títulos (1:40). Diante de um paciente com o fenômeno de Raynaud, deve-se proceder a realização da capilaroscopia, além de completa investigação por meio de anamnese e exame físico minuciosos e painel de autoanticorpos. Alteração na capilaroscopia em paciente com fenômeno de Raynaud é um marcador de risco para a doença ser secundária a uma colagenose.

Causas associadas a fenômeno de Raynaud secundário Doenças autoimunes: esclerodermia, LE, síndrome de Sjögren, dermatomiosite, doença mista do tecido conjuntivo, colagenoses indiferenciadas, síndrome de sobreposição. Doenças vasculares: aterosclerose, síndrome do desﬁladeiro torácico, vasculite. Hematológica/oncológica: síndrome POEMS, paraproteinemias, crioglobulinemias, síndromes paraneoplásicas. Medicamentos: Simpaticomiméticos, bleomicina, interferon, ergotamina, nicotina, policloreto de vinila (PVC). Endocrinológicas: hipotireoidismo, hipertireoidismo, tireoidite autoimune.16

Síndrome de Sjögren Doença autoimune de etiologia desconhecida, pode ser classificada como primária (SSp) ou secundária (SSs), se associada a outra colagenose. As manifestações cutâneas da SSp são subestimadas, de forma que muitas vezes o dermatologista não faz este diagnóstico. Não existem manifestações cutâneas específicas da SS.17 Por isso é difícil fechar um diagnóstico conclusivo de SSp, já que a doença compartilha características clínicas e imunológicas inespecíficas com as outras colagenoses.18 As manifestações cutâneas são: 1) síndrome sicca: xerostomia, xeroftalmia e xerose; 2) fenômeno de Raynaud; 3) vasculite cutânea: pequenos vasos (IgG/IgM), crioglobulinemia e eritema elevatum diutinum (raro); 4) lesões anulares antiRo (SSA) positivo; 5) amiloidose nodular cutânea localizada; 6) prurido; 7) fotossensibilidade; 8) dermatoses associadas: alopecia (areata), vitiligo, líquen plano, anetodermia, síndrome de Sweet, paniculite granulomatosa, eritema multiforme-símile, eritema discrômico perstans-símile e eritema nodoso-símile.17,18 A síndrome sicca é a manifestação clínica do processo autoimune contra as glândulas salivares, lacrimais e écrinas. Ocorre mais tardiamente na doença, geralmente em indivíduos com idade mais avançada; 50% dos indivíduos com SSp têm xerose.18 Há redução da sudorese com ressecamento cutâneo associado a sintomas como prurido, pinicação e ardência.17 Há alguns relatos de casos de prurido no canal auditivo por redução da produção de cerúmen e dermatite por ressecamento das pálpebras. Sintomas genitais da síndrome sicca incluem dispareunia e prurido vaginal. O ressecamento ocular e oral ocorre em 85% dos pacientes com SSp.18 A xerostomia causa dor e queimação na mucosa oral, disfagia, queilite angular e maior incidência de cáries. O fenômeno de Raynaud ocorre em 30% dos casos de SSp e pode ser a primeira manifestação da doença. A vasculite cutânea ocorre em 10% da SSp, e em 85% dos casos pode ser observada antes do início dos sintomas de síndrome sicca.18 É uma vasculite leucocitoclástica de pequenos vasos e, quando associada a crioglobulinemia, marca mau prognóstico (doença sistêmica mais grave, associação com linfoma B e maior taxa de mortalidade). Clinicamente, pode se manifestar como lesões típicas purpúricas, mas também como lesões urticariformes da urticária vasculite e raramente como eritema elevatum diutinum.18 A púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström também ocorre no contexto da síndrome de Sjögren e será abordada adiante, na seção das púpuras. Lesões de fotossensibilidade, pápulas e placas anulares eritematosas e eritema anular policíclico podem ocorrer na SSp (9% dos casos) em indivíduos com positividade para o anticorpo anti-Ro (SSA), sem associação com LE. Entretanto, a diferenciação (clínica e histopatológica) dessas lesões com as lesões do lúpus subagudo que apresente apenas doença cutânea é muito difícil. As lesões cutâneas estão associadas a menor risco de doença glandular e sistêmica e a melhor prognóstico.18 As lesões podem apresentar infiltrado inflamatório composto por linfócitos e plasmócitos com ou sem redução de glândulas e estruturas ductais écrinas, e infiltrado linfocitário perivascular.17 A imunofluorescência direta 663

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al. demonstra depósitos epidérmicos de IgG intercelular em 2/3 dos casos de SSp e em cerca de 13% de SSs.17 A amiloidose nodular cutânea localizada é uma manifestação rara, e em 25% dos casos está associada à SSp. Localiza-se geralmente nas pernas e nos braços, e também no tronco e na face. Pode acompanhar amiloidose renal e do trato respiratório inferior.18

Esclerodermia Esclerodermia é um termo que agrega série de doenças que se manifestam dermatologicamente com espessamento da pele. Ela pode pertencer a síndrome com manifestações vasculares, pulmonares, cardíacas e renais (escleroses sistêmicas) ou ser localizada apenas na pele (esclerodermias localizadas). A esclerose sistêmica é classificada, segundo o último consenso ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology) de 2013, em: esclerose sistêmica cutâneo limitada e esclerose sistêmica cutâneo difusa.19 A seguir, listamos suas características principais: ES cutâneo limitada: fenômeno de Raynaud; endurecimento da pele das extremidades distais dos membros, face (microstomia) e pescoço; telangiectasias; presença do anticorpo anticentrômero e maior risco de hipertensão pulmonar; ES cutâneo difusa: início recente de fenômeno de Raynaud; endurecimento da pele da porção proximal dos membros e do tronco; evolução precoce para envolvimento cardíaco; pulmonar (fibrose), renal e gastrintestinal; atrito tendinoso; maior risco de crise renal esclerodérmica; presença do anticorpo anti-Esclero70 (anti-topoisomerase), que aumenta o risco de fibrose pulmonar; presença do anticorpo anti-RNApolimerase III, que confere maior probabilidade de crise renal e câncer. A histopatologia da pele acometida é característica e demonstra diminuição dos espaços entre os feixes colágenos, aumento de espessura dos feixes colágenos, sem aumento do número de fibroblastos. Também há enclausuramento das glândulas écrinas pela esclerose, que perdem seu coxim adiposo. A alteração se localiza preferencialmente na derme reticular. As manifestações cutâneas inespecíficas relacionadas à esclerose sistêmica são: capilaroscopia com padrão SD (sclerosis pattern) em 83 a 98% dos casos e de surgimento precoce; telangiectasias; calcinose cutis; discromias: hipercromia semelhante à doença de Addison, máculas hipo e hiperpigmentadas e leucodermia em ‘‘sal e pimenta’’ (que poupa a região perifolicular).20 A esclerodermia localizada (também chamada de morfeia) é a esclerose de qualquer profundidade da pele, e não evolui para a esclerose sistêmica; 20 a 80% dos indivíduos com morfeia podem ter anticorpo FAN positivo, e este não se associa a maior risco de doença sistêmica ou a outra colagenose. Não há alteração dos capilares periungueais na esclerodermia localizada.

Figura 5 Síndrome de Sweet. Múltiplas lesões eritematosas papulosas inﬁltradas de aspecto pseudovesiculoso da síndrome de Sweet.

Doenças neutrofílicas Síndrome de Sweet A síndrome de Sweet se caracteriza clinicamente como lesões eritematosas acompanhadas por febre, artralgias/mialgias e leucocitose, que podem ser recorrentes. A lesão característica (e histopatologicamente específica da doença) é uma placa eritematosa bem definida de superfície pseudovesicular, vesicular ou pustulosa (fig. 5); menos comumente, podem ser observadas lesões únicas (especialmente em crianças) e lesões nodulares profundas. Esses nódulos podem apresentar um leve eritema sobrejacente e são chamados de Sweet subcutâneo. Raramente os nódulos ulceram e, nesses casos, lembram o aspecto clínico de lesões de pioderma gangrenoso. Sua distribuição predominante é na face, no tronco e nas extremidades proximais; porém, pode ocorrer em áreas de trauma, caracterizando o fenômeno de patergia.21 É mais frequente em mulheres entre 30 a 60 anos. Em alguns casos, é acompanhada de um quadro gripal prodrômico. Podem ser observados sintomas extracutâneos, como osteomielite estéril, conjuntivite, ceratite ulcerativa e infiltração neutrofílica dos pulmões simulando pneumonia, coração, sistema nervoso, rim e sistema gastrintestinal. Ela pode ser subdividida nos tipos clássica, parareumática e paraneoplásica. Também pode ser relacionada a gravidez, uso de medicamentos e infecção por HIV. A hipótese de paraneoplasia deve ser aventada na presença de qualquer manifestação atípica --- por exemplo, presença de lesões 664

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):655---671 aftoides na mucosa oral, recidiva durante desmame de corticoide, níveis elevados de VHS que não reduzem com a corticoterapia e na associação com doenças reumatológicas. Os critérios diagnósticos histopatológicos incluem a presença de infiltrado neutrofílico difuso na derme, edema e fragmentação de neutrófilos. Embora o infiltrado possa ser mais pronunciado nas áreas perivasculares, a vasculite está classicamente ausente. As células predominantes do infiltrado dérmico são neutrófilos maduros, embora eosinófilos tenham sido observados em alguns pacientes com síndrome de Sweet clássico ou induzido por medicamentos. No Sweet histiocitoide, as lesões clínicas têm conformação mais anular e, histopatologicamente, observam-se células imaturas (mieloides) que se assemelham a histiócitos (parecem estar associada com neoplasia hematológica).21 Os principais diagnósticos diferenciais são farmacodermias, eritema polimorfo e hanseníase (sua histopatologia se assemelha à reação hansênica).

Doença de Behçet A doença de Behçet é vasculite multissistêmica caracterizada por úlceras orais e genitais recorrentes, além de manifestações orais, articulares, vasculares, intestinais e do sistema nervoso.22 Ela ocorre em ambos os gêneros e acomete principalmente adultos jovens. Não existem exames laboratoriais patognomônicos ou achados clínicos específicos. O diagnóstico é feito na presença do critério maior (aftose oral recorrente) associado a dois dos quatro critérios menores (quais sejam: úlcera genital recorrente; lesões oculares --- uveíte ou vasculite retiniana; lesões de pele --- eritema nodoso, pseudovasculite, lesões papulopustulares ou nódulos acneiformes consistentes com Behçet; e teste de patergia positivo).23 A uveíte posterior (ou seja, vasculite retiniana) é a forma ocular mais clássica observada, embora vários outros achados oculares possam ocorrer. A artrite observada em pacientes com doença de Behçet é não erosiva e inflamatória e afeta tanto grandes quanto pequenas articulações. As manifestações neurológicas têm início tardio nos pacientes e são notavelmente variáveis em sua apresentação. Uma vasculite de vasa vasorum, com tendência a afetar grandes artérias e veias, pode ser uma causa de morte nesses pacientes. Trombose de vasos e aneurismas provavelmente em decorrência de danos endovasculares crônicos são relatados tipicamente como uma manifestação tardia da doença. Os rins são relativamente poupados nos pacientes de Behçet em comparação com outras vasculites. As lesões mucosas são as lesões ulceradas aftoides. Em geral, são o primeiro sintoma da doença (podem preceder os outros sintomas por anos) e também ocorrem durante atividade da doença. Úlceras genitais no pênis, na bolsa escrotal e na vulva são dolorosas, têm fundo de fibrina e demoram para cicatrizar (fig. 6). Na pele, as lesões são vesicopústulas estéreis ou papulopurpúricas (não foliculocêntricas) acrais e faciais. Lesões de paniculite (eritema nodoso-símile e histologicamente semelhantes à vasculite nodular) nas pernas e nádegas ocorrem principalmente nas mulheres. Lesões de eritema nodoso propriamente dito e lesões de tromboflebite também ocorrem

Figura 6 Doença de Behçet. Vesico-pústulas acneiformes na face e úlceras na bolsa escrotal (dolorosas).

no contexto da doença de Behçet. O fenômeno de patergia é descrito, assim como no pioderma gangrenoso. A histopatologia é inespecíﬁca. A lesão acneiforme pode ser uma vasculopatia com trombose e vasculite neutrofílica, e inﬁltrado histiocitário de permeio. As lesões mais antigas têm predomínio de linfócitos. As lesões nodulares subcutâneas são uma paniculite lobular com ou sem comprometimento septal, necrose de adipócitos, além dos achados vasculares descritos.

Síndrome artrite-dermatite associada ao trato gastrintestinal A síndrome artrite-dermatite associada ao trato gastrintestinal é caracterizada por surtos recorrentes de lesões pustulosas (foliculares e não foliculares) e abscessos, sinovite, febre e sintomas gripais que se desenvolvem após procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal (frequentemente cirurgia bariátrica) ou em pacientes com doença inflamatória intestinal.24 As lesões são recorrentes (a cada 4 a 6 semanas). Podem ser observadas máculas, pápulas e vesico-pústulas eritematosas e purpúricas, nas extremidades proximais e no tronco. Também nódulos subcutâneos recorrentes dolorosos e eritematosos (é uma paniculite neutrofílica lobular) no tronco e nas extremidades, que curam com cicatrizes atróficas deprimidas. O eritema nodoso verdadeiro também é uma manifestação da doença. Na histopatologia, as lesões iniciais não são específicas e os achados são muito semelhantes às lesões da doença de Behçet. Há edema papilar e vesículas subepidérmicas nas lesões mais recentes; enquanto lesões mais tardias exibem denso infiltrado dérmico neutrofílico.

Pioderma gangrenoso Pioderma gangrenoso é dermatose neutrofílica rara que se caracteriza por úlceras cutâneas rapidamente progressivas. Essas úlceras se expandem perifericamente, são dolorosas e apresentam bordas bem definidas de coloração eritematosa a violácea (fig. 7). Pode ser observado o fenômeno de patergia e, quando regride, a cicatriz atrófica adquire um padrão cribriforme. Por ter histopatologia inespecífica, consiste em diagnóstico de exclusão. A tabela 3 descreve as condições sistêmicas associadas ao pioderma gangrenoso.25 Quaisquer doenças que se manifestam com úlceras entram no diagnóstico diferencial de pioderma gangrenoso, como a leishmaniose e a esporotricose. Nos casos clinicamente semelhantes ao pioderma gangrenoso, mas que se comportam de maneira distinta, devemos aventar a possibilidade de se tratar de granulomatose com poliangiíte. Além 665

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al.

Figura 7 Pioderma gangrenoso. À direita: lesão ulcerada com margens irregulares, inﬂamatórias e elevadas, de cor vermelho-escura ou purpúrica e base necrótica (lesão em atividade do pioderma gangrenoso). À esquerda: úlcera profunda e fundo contendo ﬁbrina na periferia, sem borda arroxeada (lesão mais antiga, em área de cicatriz de cesariana). Tabela 3

Doenças associadas ao pioderma gangrenoso

Mielofibrose Leucemia mielocítica Metaplasia mieloide agnogênica Leucemia de células pilosas Gamopatia monoclonal por IgA Policitemia vera Mieloma múltiplo Artrite soronegativa com doença Reumatológicas inflamatória intestinal Soronegativa sem doença inflamatória intestinal Artrite reumatoide Osteoartrite Espondiloartropatias Lúpus eritematoso sistêmico Arterite de Takayasu Trato Retocolite ulcerativa gastrointestinal Doença de Crohn Hepatite crônica em atividade Enterite regional Cirrose biliar primária Endocrinológicas Diabetes mellitus Tireoidopatias Outras Síndromes autoinflamatórias com: Hidradenite supurativa Dermatoses neutrofílicas Acne conglobata Hemoglobinúria paroxística noturna Sarcoidose Neoplasias Pneumopatias Hematológicas

disso, num pioderma gangrenoso refratário à terapêutica tradicional, deve-se pensar em doença autoinﬂamatória. O pioderma gangrenoso apresenta algumas variantes: - Pioestomatite vegetante: erosões crônicas, pustulosas e eventualmente vegetantes nas membranas mucosas; - Pioderma gangrenoso atípico ou bolhoso: ulcerações mais superﬁciais nas extremidades superiores e face. Descrito

em doenças hematológicas como síndrome mielodisplásica ou leucemia mieloide aguda; - Pioderma gangrenoso periostomal.

Eritema elevado diutino É vasculite leucocitoclástica cutânea rara que se apresenta inicialmente como pápulas eritemato-violáceas que coalescem para formar placas eritemato-amareladas lembrando lesões urticarifomes. As lesões tendem a surgir em áreas de trauma e a respeitar uma distribuição simétrica nas superfícies extensoras das articulações das extremidades e nos glúteos. O quadro pode estar associado a artralgias e artrite. As malignidades hematológicas são consideradas os fatores mais comumente associados, das quais a mais frequente é a gamopatia monoclonal por IgA.26 Também é relatada sua associação com doenças neoplásicas, autoimunes e infecciosas, destacando-se a infecção pelo HIV, em que a apresentação clínica pode ser alterada com presença de lesões nodulares e envolvimento palmoplantar.27

Púrpuras As púrpuras podem se associar tanto a doenças graves e potencialmente fatais quanto a condições crônicas comuns e benignas. Em ambos os casos, elas se caracterizam como manifestações não específicas de uma miríade de enfermidades. De qualquer modo, na maioria das vezes uma boa anamnese e exame clínico associados a alguns exames laboratoriais são suficientes para sua avaliação. A morfologia da púrpura auxilia tanto em sua distinção quanto no mecanismo fisiopatogênico envolvido. As púrpuras podem ser resultantes de um processo hemorrágico simples, uma hemorragia secundária a inflamação dos vasos e, por fim, uma hemorragia oclusiva com secundária inflamação mínima.

Hemorragia simples petequial Trombocitopenia ou disfunção plaquetária: podem ser observadas equimoses, mas a morfologia predominante é a 666

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):655---671 petéquia. As petéquias podem surgir com contagem plaquetária < 50.000 mm3 ; entretanto, são tipicamente observadas com contagem plaquetária ≤ 10.000 mm3 . A trombocitopenia grave resulta na deterioração da junção endotelial dos vasos levando a um aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de hemácias. Já os distúrbios da função plaquetária levam mais frequentemente a equimoses secundárias a mínimos traumas do que ao surgimento de petéquias.28

Picos de pressão intravascular Picos de pressão intravascular fortes ou repetitivos podem resultar em hemorragia petequial, como o observado acima das clavículas após o trabalho de parto, acessos de tosse ou vômitos e choro excessivo em crianças. O uso de garrotes pode levar a uma distribuição local de petéquias (acima do local comprimido).

Síndromes microvasculares minimamente inﬂamatórias As púrpuras pigmentares crônicas e a púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström acometem vasos menos calibrosos da derme. Na primeira, observam-se área de hemorragia recorrente, frequentemente petequial com eritema adjacente e hiperpigmentação acastanhada como resultado do depósito de hemossiderina, o que resulta no aspecto residual de coloração ocre. Dependendo do aspecto clínico ou do processo inﬂamatório subjacente, pode ser denominada púrpura de Schamberg (apresenta depósitos de hemossiderina puntiformes, com aspecto de ‘‘pimenta caiena’’), púrpura telangiectásica de Doucas e Kapetanakis (máculas ou pápulas descamativas purpúricas), púrpura anular telangiectoide de Majocchi (lesões purpúricas de formato anular), líquen aureus (placa única purpúrica a castanhada ou, se mais antiga, ocre), e, mais raramente, as variantes púrpura pigmentar linear e púrpura pigmentar granulomatosa. A hipergamaglobulinêmica de Waldenström é caracterizada por hemorragia macular em áreas dependentes de gravidade e áreas cobertas por vestimentas apertadas, e pode ser acompanhada de queimação local. Ela pode ser idiopática ou se associar a patologias que cursam com gamopatia policlonal, como síndrome de Sjögren, sarcoidose e outras doenças.29

Problemas na cascata de coagulação Causas vasculares Causas inflamatórias: nesses casos, é observada inflamação direcionada aos vasos. A inflamação perivascular não é considerada vasculite e não resulta em púrpura palpável. Se as lesões forem secundárias a depósitos de imunocomplexos, elas podem ser comumente observadas em áreas dependentes de gravidade. Uma causa importante de púrpura palpável é a vasculite leucocitoclástica, que pode ser observada em diversas patologias (descritas adiante). Causas não inflamatórias: púrpuras retiformes (arboriforme, estrelada) dolorosas, de apresentação aguda, são

típicas da síndrome do anticorpo antifosfolipídio e de outras vasculopatias trombóticas. Costumam se manifestar nas extremidades, hélices auriculares, bochechas, fronte e tronco, ou podem ser disseminadas. Ocasionalmente, algumas lesões podem ter eritema na periferia e bolhas necróticas. No exame histopatológico, observa-se trombose difusa não inﬂamatória dos vasos da derme, sem evidência de vasculite.30 Causas extravasculares Grandes traumas podem resultar em hemorragias cutâneas. Nesses casos, edema, dor e escoriações sugerem o diagnóstico. Já as púrpuras relacionadas a mínimos traumas costumam ocorrer como resultado de um tecido conjuntivo que oferece pouco suporte aos pequenos vasos da pele, como observado na púrpura actínica, por excesso de corticosteroides (locais ou sistêmicos), na síndrome de Ehlers-Danlos, no pseudoxantoma elástico e na amiloidose de cadeias leves. Nesta última, as púrpuras são facilmente induzidas pelo pinçamento da pele. A presença de hemorragias perifoliculares sugere o diagnóstico de escorbuto.

Vasculites A vasculite é consequência da inflamação dos vasos sanguíneos.31 Pode representar uma doença limitada à pele, uma manifestação de doença sistêmica ou medicamento, ou uma enfermidade primária da pele com repercussão sistêmica. Podem ser causadas por infecções, medicamentos, neoplasias, doenças autoimunes e do tecido conjuntivo. Nesses casos, constituem uma alteração inespecífica ao agente causal. Entretanto, aproximadamente metade dos casos é vasculite leucocitoclástica idiopática. As repercussões clínicas dependem da localização e do tamanho do vaso acometido.32 O Consenso da Conferência Internacional de Chapel Hill, em 2012, definiu a nomenclatura das vasculites sistêmicas.32 São classificadas em:

Vasculites primárias De pequenos vasos: relacionadas ao ANCA (poliangiíte microscópica, granulomatose com poliangiíte, granulomatose eosinofílica com poliangiíte) e associadas aos depósitos de imunocomplexos (vasculite por IgA, vasculite crioglobulinêmica, vasculite-urticária hipocomplementêmica, antimembrana basal glomerular. Vasculites de médios vasos: poliarterite nodosa e doença de Kawasaki. Vasculite de grandes vasos: arterite de Takayasu. Vasculites de vasos de tamanhos variáveis: doença de Behçet e síndrome de Cogan. Vasculite de órgão único: vasculite leucocitoclástica limitada à pele, arterite cutânea, aortite isolada, vasculite primária do sistema nervoso central. As vasculites cutâneas podem se manifestar com alteração de coloração na pele como eritema, petéquias e livedo reticular e até dano celular em todas as camadas, como ocorre na gangrena digital. 667

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al. Quando são acometidos os pequenos vasos, geralmente localizados na derme papilar, provocam um exantema maculopapular que evolui para púrpura palpável. Contudo, essas lesões não desaparecem com a pressão. Também estão descritas máculas, petéquias, vesículas, bolhas e ulcerações.31 O dano aos vasos médios, que se localizam na derme profunda, causa lesões maiores e mais profundas. Estão descritos nódulos, úlceras, livedo e lesões necróticas. Na pele, não temos grandes vasos.31 A apresentação clínica mais comum das vasculites cutâneas é a púrpura palpável, e a região distal dos membros inferiores é a área mais predominante. As principais manifestações extracutâneas presentes são: artralgias e artrite, alteração renal e envolvimento gastrintestinal.

Arterite de Takayasu A arterite de Takayasu é vasculite de grandes vasos; contudo, pode acometer vasos menos calibrosos. A inﬂamação evolui para um estágio de oclusão que pode levar a estenose ou formação de aneurismas. É mais comum nas mulheres e geralmente inicia na segunda e terceira décadas de vida. Na pele, pode causar púrpura, livedo reticular, lesões subcutâneas semelhantes ao eritema nodoso, eritema indurado, nódulos inﬂamatórios, nódulos necróticos e/ou ulcerados, gangrena digital, úlceras semelhantes ao pioderma grangrenoso, fenômeno de Raynaud, urticária, angioedema e eritema multiforme.32,33 Os nódulos não costumam ter relação com o local de comprometimento vascular e podem surgir em qualquer fase da doença. Foram descritos casos de associação com síndrome de Sweet em crianças.33

Arterite de células gigantes As manifestações cutâneas da arterite de células gigantes são raras. Podem ser lesões isquêmicas consequentes a obstrução da artéria ou lesões geradas por outros mecanismos. Foram descritos induração, eritema e bolha no couro cabeludo e têmporas, glossite e necrose da língua, necrose do couro cabeludo, púrpura, gangrena distal dos membros, equimose periorbitária, edema na face e no pescoço, nódulos, granuloma anular.33

Poliarterite nodosa A poliarterite nodosa (PAN) sistêmica é vasculite necrotizante de artérias de médio ou pequeno calibre sem glomerulonefrite ou vasculite de arteríolas, capilares ou vênulas não associada ao ANCA. Podemos encontrar púrpura palpável, livedo reticular, nódulos, lesões urticariformes, eritema transitório, flebite superficial, necrose distal e hemorragia por estilhaço.33 A PAN cutânea é vasculite necrotizante de arteríolas da derme profunda e subcutâneo. Pode estar relacionada a infecções (hepatite B, hepatite C, M. tuberculosis, HIV, HTLV, parvovirus B19, citomegalovirose; e nas crianças, estreptococose), doenças inflamatórias, artrite reumatoide, fármacos (penicilina, minociclina). Os principais achados são nódulos subcutâneos, livedo reticular, púrpura e úlceras.33 Sintomas como febre, perda de peso, artrite e neuropatia podem surgir em qualquer apresentação.

Doença de Kawasaki A doença de Kawasaki é vasculite aguda que ocorre principalmente em crianças. Geralmente o quadro começa com febre e exantema polimórﬁco de disseminação centrífuga, além de enantema orofaríngeo e língua em morango. Após alguns dias, surge descamação perineal e nas pontas dos dedos.33 A doença pode evoluir com vasculite e formação de aneurismas nas artérias coronárias. Dessa maneira, a suspeição do diagnóstico é fundamental para o início precoce do tratamento e a minimização de sequelas.

Vasculites associadas ao ANCA As vasculites associadas ao ANCA causam mais comumente a púrpura palpável; contudo, podem eventualmente apresentar livedo racemoso, eritema nodoso, nódulos subcutâneos e úlceras dolorosas. A vasculite leucocitoclástica com predomínio de neutrófilos é o achado histopatológico mais comum na poliangiíte microscópica e na granulomatose com poliangeíte (GPA) --- conhecida como granulomatose de Wegener. Já na granulomatose eosinofílica com poliangiíte (chamada previamente de síndrome de Churg Strauss), predominam granulomas necrotizantes extravasculares com infiltrado misto de neutrófilos e eosinófilos.32,33

Vasculites associadas a imunocomplexos A vasculite por IgA, mais conhecida na criança como púrpura de Henoch Schönlein, é a vasculite mais comum da infância e geralmente se apresenta como pápulas eritematosas que surgem de forma ascendente a partir da região distal dos membros inferiores e evoluem para púrpura palpável. A vasculite crioglobulinêmica é causada pelo depósito de crioglobulinas nos pequenos vasos. De acordo com as crioglobulinas depositadas, podem ser divididas em tipo I (monoclonal), tipo II (mono e policlonal) ou tipo III (policlonal).32 O tipo I está relacionado a desordens linfoproliferativas dos linfócitos B, como o mieloma múltiplo, e se manifesta como uma vasculopatia trombótica (ﬁg. 8). Os tipos II e III estão associados a infecções (principalmente a hepatite C), autoimunidade (artrite reumatoide, síndrome de Sjögren e LES) ou doenças neoplásicas, mas também podem ser idiopáticas.34 A tipo III idiopática é chamado de crioglobulinemia mista essencial. A forma clínica mais comum de crioglobulinemia é o surgimento intermitente de petéquias palpáveis nos membros inferiores. Acrocianose, necroses e úlceras dolorosas também podem aparecer,32 acompanhadas ou não de artralgia, artrite, neuropatia e nefropatia. A vasculite urticariforme hipocomplementêmica apresenta-se com placas urticariformes que duram mais que 24 horas, geralmente doem mais do que coçam e deixam pigmentação local. É mais comum nas mulheres e pode vir acompanhada por artralgia e alteração ocular. Para o diagnóstico, devem estar presentes as lesões urticariformes recorrentes e complemento sérico reduzido, bem como duas das seguintes características: vasculite cutânea (leucocitoclástica), artrite ou artralgias, inﬂamação ocular, glomerulonefrite, dor abdominal e ou anticorpo anti-C1q. Devem ser investigadas hepatite B, neoplasias, LES e síndrome de Sjögren. 668

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Figura 8 Vasculopatia trombótica crioglobulinêmica. Crioglobulinemia tipo 1 cursando com vasculopatia trombótica: máculas eritematosas e purpúricas de contorno recortado, com necrose central. Tabela 4

Vasculites secundárias

Lúpus eritematoso Artrite reumatoide

Sarcoidose Síndrome de Sjögren Eritema elevatum diutinum Medicamentos (resolução com a suspensão) Neoplasia Outras

Vasculite leucocitoclástica cutânea: máculas e pápulas eritematosas, púrpura palpável, lesões isquêmicas ou ulceradas, lesões urticariformes e nódulos31,32 Vasculite leucocitoclástica cutânea: púrpura palpável, úlceras, lesões isquêmicas digitais, eritema maculopapular, bolhas hemorrágicas, eritema elevado diutino, livedo reticular, nódulos subcutâneos e vasculite livedoide31,32 Vasculite leucocitoclásica com ou sem granulomas, livedo reticular, úlceras nos membros inferiores e lesões pupúricas ou anulares35,36 Vasculite leucocitoclásica, urticária-vasculite e vasculite crioglobulinêmica31,37 Vasculite crônica anti-TNF␣, levamisole, propiltiouracil, hidralazina, rituximabe, montelucaste, estatinas39 Síndromes paraneoplásicas (doenças linfo e mieloproliferativas) Dermatomiosite Esclerose sistêmica Doenças inﬂamatórias intestinais COVID-19 (leucocitoclástica de pequenos vasos cutânea, vasculite urticarial e vasculite linfocitica perniose-símile)40

Vasculite de vasos variáveis A doença de Behçet é doença associada a uma vasculite obstrutiva imunomediada que foi abordada no item de doenças neutrofílicas. A síndrome de Cogan é doença imune de acometimento ocular e auditivo que pode estar associada a vasculite sistêmica.

Vasculites secundárias Associada a doenças sistêmicas (LES, vasculite da artrite reumatoide, vasculite da sarcoidose). Vasculites associadas a etiologia provável: neoplasia, infecciosa, medicamentosa (associadas ao ANCA ou por depósitos de imunocomplexos). A tabela 4 descreve os tipos de vasculites que ocorrem no contexto de algumas doenças sistêmicas.31,32,35---42

Doenças granulomatosas Sarcoidose Tem causa e patogênese desconhecida. Acredita-se que algum agente ambiental (vírus, bactéria, autoantígenos, sílica, pólen) atue no hospedeiro geneticamente suscetível, ativando a resposta imune, com resultante formação de granuloma. Está presente na pele em 25 a 30% dos casos e, nestes, em 50% atinge algum outro órgão em conjunto.43 As lesões especíﬁcas da sarcoidose são aquelas que, ao serem biopsiadas, revelam granulomas epitelioides não caseosos e se caracterizam por pápulas pequenas, eritemato-violáceas (apresentação mais comum, com localização na cabeça e pescoço, áreas periorbital, perinasal 669

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al. e perioral) semelhantes às de LCC discoide, placas, nódulos, nódulos subcutâneos (Darier-Roussy: assintomático, no tronco e nas extremidades, tendo ou não epiderme violácea), lesões sobre cicatrizes, pápulas associadas a tatuagem e lúpus pérnio (lesões infiltradas no nariz e mento). Quando o acometimento é extenso, há maior taxa de doença respiratória e cistos ósseos. Pode haver também lesão da mucosa nasal e osso subjacente. É a forma mais refratária ao tratamento. Outras lesões específicas, porém mais raras, são ictiose adquirida, eritrodermia, lesões psoriasiformes, úlceras, lesões verrucosas, alopecia, lesões fotodistribuídas e sarcoidose angiolupoide (lesões de lúpus pérnio com telangiectasias; maior chance de ulceração e associação com doença ocular). A sarcoidose é conhecida como a grande imitadora. A lesão inespecífica é representada pelo eritema nodoso, com acometimento simétrico, na região pretibial, com bom prognóstico. Pode ser acompanhado por uveíte, febre, artrite e linfadenomegalia hilar bilateral, caracterizando a síndrome de Löfgren (forma aguda que se resolve espontaneamente em até 90% dos casos e que pela especificidade não necessita de biópsia para fechar o diagnóstico). Outras síndromes associadas são: Heerfordt-Waldenström (febre, aumento de parótidas, uveíte anterior e paralisia do nervo facial), Mikulicz (acometimento das glândulas lacrimais, sublingual, submandibular e parótidas) e sarcoidose-linfoma (desenvolvimento do tipo Hodgkin ou não Hodgkin em portador de sarcoidose crônica; é de suma importância diferenciar de lesões similares à sarcoidose desencadeadas por anticorpos monoclonais usados contra neoplasias).44 Todos os casos de sarcoidose cutânea devem ser investigados para doença sistêmica. O diagnóstico é feito com a junção da clínica, achados radiológicos, laboratório, diascopia (aspecto de geleia de maçã) e a biópsia (histopatologia com granuloma não caseoso). A lesão cutânea é a de mais fácil acesso para a histopatologia. Entretanto, também é indicada a biópsia de linfonodos palpáveis e glândula salivar para avaliar se há comprometimento sistêmico. A mortalidade gira em torno de 3 a 6%, por envolvimento cardíaco, pulmonar e neurológico.

Necrobiose lipoídica Doença granulomatosa inﬂamatória crônica, associada com degeneração do tecido conectivo, comumente vista em associação com diabetes, hipertensão, doenças da tireoide e obesidade. É três vezes mais frequente em mulheres.44 A clínica se apresenta como placas irregulares, ovoides, com a periferia violácea, endurecida e com centro atróﬁco, amarelo e brilhante. Telangiectasias na superfície são comuns. Pode ter hipo-hidrose, alopecia e anestesia associadas. É mais frequente na região pré-tibial; ulceração é comum, mesmo com trauma mínimo. O diagnóstico é feito com a clínica e a biópsia da borda da lesão, incluindo tecido subcutâneo, que detecta granuloma intersticial em paliçada, composto por histiócitos e células gigantes multinucleadas na derme e subcutâneo, associado a degeneração do colágeno.

Granuloma anular Doença granulomatosa cutânea não infecciosa, associada com diversas doenças, diabetes, doença tireoideana, dis-

lipidemia, infecções (HIV e borreliose) e malignidades, resultando na necessidade de investigação adicional. Parece ser reação mediada por célula a um antígeno desconhecido, com possíveis disparadores, incluindo trauma, medicamento (incluindo imunoterapia contra o câncer), vacinação e luz ultravioleta.44 A clínica pode ser localizada (75% dos casos, com pápulas cor da pele, eritemato-violáceas ou acastanhadas, não escamativas que coalescem formando placas anulares), generalizada (atinge tronco e extremidades, com maior refratariedade, início mais tardio, e pode ter sensação de queimação) e com forma subcutânea (mais nas pernas em crianças, com diagnóstico diferencial com nódulo reumatoide).45 As formas mais atípicas são: granuloma anular perfurante (ulcerado, umbilicado ou com crosta/escama central), palmoplantar, pustuloso, visceral. Em geral, é assintomático; o tratamento é feito, na maioria das vezes, por razões cosméticas.46 A investigação deve ser feita com exames laboratoriais, com hemograma, hormônios tireoidianos, hemoglobina glicosilada, lipidograma e sorologias para hepatite B, C e HIV. O rastreio de neoplasia deve ser feito de acordo com a idade.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Ana Luisa Sampaio: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Aline Lopes Bressan: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura. Barbara Nader Vasconcelos: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura. Alexandre Carlos Gripp: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Agradecimentos Agradecemos imensamente a contribuição das Dras Danielle Mello, Gabriela Higino, Juliana Martins Leal e Paula Figueiredo e Marsillac pela ajuda com a confecção deste artigo.

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EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas --- Parte II夽,夽夽 Juliana Martins Leal ∗ , Gabriela Higino de Souza e Alexandre Carlos Gripp

, Paula Figueiredo de Marsillac

Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil Recebido em 27 de janeiro de 2021; aceito em 11 de junho de 2021

PALAVRAS-CHAVE COVID-19; Diabetes mellitus; Doenças cardiovasculares; Doenças do sistema endócrino; Gastroenteropatias; Nefropatias; Prurido

Resumo A pele, ao reﬂetir processos internos, exterioriza o que acontece no organismo em muitas doenças. Nesse sentido, ela, como órgão, extrapola as suas funções de proteção, barreira, e sinaliza a existência de enfermidades sistêmicas, ampliando a importância do médico dermatologista para além da superfície cutânea. O dermatologista, por conseguinte, investiga hipóteses diagnósticas de afecções relacionadas a todos os sistemas e referencia o paciente para a especialidade adequada. Além do exame clínico por olhar treinado, a pele, por seu fácil acesso, ainda é o local ideal para realização de biópsias, que muitas vezes esclarecem o diagnóstico. Este manuscrito é a segunda parte do artigo sobre manifestações cutâneas das doenças sistêmicas. Na primeira parte foram descritas as manifestações cutâneas das principais doenças reumatológicas, das doenças granulomatosas e abordamos também as manifestações vasculares. No presente, abordaremos como as doenças metabólicas, cardiovasculares, renais e gastrointestinais podem se manifestar no tegumento. Discutiremos também as doenças oncológicas com suas repercussões cutâneas. Será discutido o prurido e sua correspondência clínica cutânea. Por ﬁm, será apresentada atualização sobre sinais cutâneos da infecção pelo coronavírus SARS-CoV2. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.06.003 夽 Como citar este artigo: Leal JM, Souza GH, Marsillac PF, Gripp AC. Skin manifestations associated with systemic diseases --- Part II. An Bras Dermatol. 2021;96:672---87. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: julianamartinsleal@yahoo.com.br (J.M. Leal).

A pele se comunica com o organismo, muitas vezes deixando transparecer os primeiros sinais e/ou sintomas de uma doença interna --- essas podem ser, inclusive, as únicas expressões de doenças sistêmicas. Nesta segunda parte de nosso trabalho, abordamos de maneira abrangente as manifestações cutâneas das doenças metabólicas, cardiovasculares, renais, gastrintestinais e oncológicas. Em algumas dessas doenças, é possível separar as manifestações cutâneas em especíﬁcas (a histopatolo-

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Figura 1

Granuloma anular. Arquivo pessoal, Dr. Alexandre Gripp.

gia representa e sela o diagnóstico da doença investigada) e inespecíficas da doença (quando na lesão cutânea não há características histopatológicas da doença sistêmica). Em outras, essa classificação não é aplicável. Descreveremos essa divisão, quando possível. Discutiremos também o prurido. Por fim, apresentaremos uma revisão atual das manifestações cutâneas da infecção pelo novo coronavírus SARS-CoV-2, visto sua relevância no contexto pandêmico atual.

Doenças metabólicas Diabetes mellitus 1. Necrobiose lipoídica: doença inflamatória crônica não pruriginosa, granulomatosa com degeneração do colágeno. Habitualmente, inicia-se com pápulas eritematosas e evolui lentamente para placa marrom-amarelada com centro atrófico e telangiectasias. Há maior prevalência em mulheres do que em homens, e é comumente localizada na região anterior das pernas com localização simétrica. Em 35% dos casos, as lesões podem ulcerar, comumente complicadas por infecções bacterianas secundárias. A maioria dos casos tem curso crônico, porém algumas vezes pode ocorrer melhora espontânea.1 2. Scleredema adultorum de Buschke: caracterizado por endurecimento extenso lentamente progressivo, semelhante à esclerodermia da pele do dorso, região cervical posterior, ombros e face. É definida por deposição de colágeno e mucopolissacarídeos na derme, com espessamento da pele, rigidez e comprometimento da motilidade, principalmente nos ombros. É desordem rara, que pode ser sub-reconhecida. Também pode ser encontrado em outras doenças como neoplasias, paraproteinemias e infecções. Pápulas de Huntley (pequenas pápulas eritematosas agrupadas) podem estar presentes. Na doença extensa, toda a pele, bem como órgãos internos, como pulmão, podem estar envolvidos.1

3. Bulose diabeticorum: geralmente em pacientes com diabetes de longa data (também pode ser manifestação inicial da doença), que se manifesta com bolhas serosas tensas sem sinais de inflamação cutânea e indolores. Surgem predominantemente nas extremidades inferiores, especialmente nos pés; entretanto, podem acometer as mãos e o tronco. As lesões emergem rapidamente e cicatrizam em algumas semanas. Cerca de 0,5% dos indivíduos com diabetes desenvolvem bolhas específicas no curso da doença.1 4. Granuloma anular (GA): caracteriza-se por pápulas normocrômicas a eritematosas, formando placas de conformação anular no dorso dos pés e mãos ou na superfície extensora de articulações (como o cotovelo). Costuma aparecer em diabéticos, mas a associação com doenças infecciosas, como hepatite e HIV, e tumores, como linfoma e carcinoma, também é descrita. A doença é frequentemente assintomática e as lesões involuem no centro da placa com hipo ou hiperpigmentação. A maioria das lesões cicatriza espontaneamente. Formas disseminadas de GA são cosmeticamente inestéticas e podem ser algo pruriginosas1 (fig. 1). 5. Acantose nigricans: caracteriza-se por placas hiperpigmentadas intertriginosas. Região cervical e axilas são comumente afetadas no paciente diabético. Em geral, antecede o diagnóstico de diabetes e pode aparecer no estado de hiperinsulinemia com valores normais de hemoglobina glicosilada. Também pode ser observada na síndrome dos ovários policísticos e em obesos. Pode se manifestar como doença paraneoplásica e em doenças gastrintestinais malignas. Além disso, casos induzidos por fármacos foram relatados.1 6. Vitiligo: como doença autoimune, ocorre concomitante a outras doenças autoimunes com frequência, como diabetes mellitus insulinodependente e doenças da tireoide. As lesões acrômicas frequentemente afetam as extremidades, face e região cervical, bem como tronco, e tendem a ser simétricas e de fácil diagnóstico.1 7. Carotenodermia: pele e unhas amareladas podem ser atribuídas à hipercarotenemia em diabéticos.1 8. Líquen plano: cerca de 25% dos pacientes com líquen plano têm diabetes. Os achados clínicos mostram lesões característica acompanhadas de prurido localizadas nos 673

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Figura 2 Dermatose perfurante adquirida (Doença de Kyrle). Arquivo pessoal, Dr. Alexandre Gripp.

Figura 3 Contratura de Dupuytren. Arquivo pessoal, Dr. Alexandre Gripp.

tornozelos e punhos, com envolvimento opcional da mucosa. Outras doenças sistêmicas também podem estar associadas ao líquen plano, como enfermidades hepáticas, intestinais e timoma.1 9. Colagenose reativa perfurante adquirida: doença cutânea rara, vista em pacientes diabéticos, bem como na doença renal crônica e hiperuricemia. A patogênese permanece desconhecida. Embora seja rara, a clínica é típica: pápulas e nódulos eritematosos pruriginosos umbilicados que representam a eliminação transepidérmica de debris dérmicos. O fenômeno de Koebner é comum nesses pacientes (fig. 2).1 10. Angiopatia diabética e doenças de pele associadas à neuropatia:a) Síndrome do pé diabético: a combinação de angiopatia diabética, neuropatia e trauma mecânico desempenha um papel importante na sua patogênese, que cursa com úlcera crônica, na qual 25% dos pacientes desenvolvem complicações como infecções e osteomielite.1 b) Síndrome da mão diabética: o diabetes também pode provocar distúrbios musculoesqueléticos nas mãos, como limitação da mobilidade articular (LMA), doença de Dupuytren (DD) (fig. 3) e síndrome do túnel do carpo (STC). A LMA é caracterizada por espessamento e rigidez do tecido conjuntivo periarticular das pequenas articulações da mão, causando limitação da extensão dos dedos. A DD é causada por fibrose e consequente espessamento e encurtamento da fáscia palmar, resultando em contraturas de flexão. Já a STC

caracteriza-se por hipo ou disestesias na área de inervação do nervo mediano da mão.1 c) Dermopatia diabética: pode resultar de pequenos traumas. É manifestação frequente do diabético e acompanha outras doenças como nefropatia, retinopatia ou neuropatia. A doença tende a aparecer nas extremidades inferiores de homens idosos. O achado clínico mostra máculas eritematosas assintomáticas ou pápulas de rápido crescimento. As lesões têm curso recorrente e melhoram espontaneamente, com formação de cicatrizes hipotróficas acastanhadas.1 11. Infecções cutâneas comuns em pacientes com diabetes: manifestações cutâneas de infecções bacterianas e fúngicas são frequentes nos diabéticos. Infecções cutâneas recorrentes devem ser motivo de investigação de diabetes mellitus. O Staphylococcus aureus pode causar piodermites (foliculite, abcessos e impetigo). Já os estreptococos estão associados a ectima, celulite e impetigo contagioso estreptocócico (neste caso, Streptococcus --- hemolítico). A fasciíte necrosante é complicação rara da infecção por Streptococcus; porém, S. aureus ou bactérias anaeróbias podem estar envolvidas. A gangrena de Fournier é variante perineal ou genitoanal grave da fasciíte necrosante com elevada taxa de mortalidade. A pele do trato otorrinolaringológico também é propensa a infecções bacterianas nos diabéticos. A otite externa maligna é infecção bacteriana invasiva comumente causada por Pseudomonas aeruginosa e pode ter curso letal. A infecção normalmente começa assintomática e causa otalgia com saída de secreção purulenta. Casos graves podem se estender, atingir o crânio e o sistema nervoso central, manifestando-se com meningite e cerebrite. A candidíase é infecção fúngica comum em diabéticos. Candida albicans é o patógeno mais prevalente e pode afetar pele e mucosas, bem como a região periungueal (paroníquia). A infecção causada por dermatófitos (dermatofitose cutânea ou onicomicose) também é comum. Mucormicose rinocerebral é doença grave, de alta mortalidade e associada à cetoacidose diabética. É causada, principalmente, por espécies do gênero Rhizopus, Rhizomucor e Lichtheimia (previamente denominada Absidia), fungos oportunistas e angioinvasivos. Clinicamente, se inicia como sinusite com secreção nasal serosanguinolenta que evolui para edema periorbital, coloração eritemato-violácea, com sinais de necrose cutânea, mucosa nasal e oral. Há sinais de toxemia, dor local e febre. Pode haver paralisia facial periférica. A evolução é rápida para grave comprometimento do sistema nervoso central. 12. Complicações da terapia antidiabética. a) Reações cutâneas causadas pela insulina: reações alérgicas sistêmicas: angioedema, urticária generalizada ou anafilaxia, rubor, prurido palmoplantar ou disseminado. As reações locais são urticariformes ou como eczema, com eritema, pápulas e vesículas no local da injeção, acompanhadas de prurido. Pode haver doença do soro-símile. A lipodistrofia, menos comum que as reações alérgicas, ocorre após 6 a 24 meses de aplicação contínua de doses de insulina sempre no mesmo local. A introdução de insulinas purificadas reduziu a incidência de lipoatrofia.1 b) Reações cutâneas induzidas por antidiabéticos orais: são observados exantema macular, urticária e eritema multiforme. Fotossensibilidade pode ocorrer com a tolbutamida e a clorpropamida. Erupções liquenoides 674

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):672---687 Tabela 1

Manifestações cutâneas de hipertireoidismo

Pele quente, úmida e macia Rubor Eritema palmar Hiperidrose Aﬁnamento difuso do couro cabeludo Onicólise Mixedema pré-tibial Acropatia tireoidiana Prurido generalizado Urticária crônica Adaptado de Lause M et al.2

Tabela 2

Figura 4

Xantelasma. Arquivo pessoal, Dr. Alexandre Gripp.

Manifestações cutâneas de hipotireoidismo

Pele seca Pele fria e manchada Carotenemia Mixedema Macroglossia Perda do terço lateral das sobrancelhas Cabelo áspero e quebradiço Adaptado de Lause M et al.2

e lesões semelhantes à rosácea podem ocorrer em 1 a 5% dos indivíduos em uso de hipoglicemiantes orais. De todos os medicamentos hipoglicemiantes orais, as sulfonilureias são as que mais frequentemente causam farmacodermias (as de segunda geração causam menos efeitos adversos cutâneos do que as de primeira geração). 13. Prurido: pode estar associado ao diabetes, e será discutido adiante.

Tireopatias 1. Hipertireoidismo (quadros cutâneos associados estão informados na tabela 1). 2. Hipotireoidismo (quadros cutâneos associados estão informados na tabela 2). Outras doenças autoimunes podem estar associadas ao hipotireoidismo. Foram relatadas: dermatite herpetiforme, alopecia areata, vitiligo e urticária autoimune.2

Dislipidemia Xantomas a) Xantoma tuberoso: surge como pequenas pápulas, moles, amareladas, eritematosas, localizado em áreas de pressão (cotovelos, joelhos, região glútea); são indolores e se agrupam formando lesões tumorais. A presença de xantoma tuberoso sugere elevação do colesterol sérico e LDL, mas também pode ser visto com aumento de triglicerídeos. Tem maior associação com a hiperlipidemia mista tipo III e tipo IIa, maior incidência de doença vascular aterosclerótica e são raramente associados à hipercolesterolemia secundária.3

b) Xantoma tendinoso: corresponde a nódulos firmes de tamanhos variados e observados em áreas sobre tendões (geralmente tendões extensores das mãos, joelhos, cotovelos e tendão de Aquiles). Estão associados à hipercolesterolemia familiar ou secundária, assim como xantomatose cerebrotendinosa e beta-sitosterolemia. Pacientes com xantomas tendinosos têm incidência extremamente alta de doença vascular aterosclerótica.3 c) Xantoma eruptivo: de manifestação abrupta e eruptiva, caracteriza-se por múltiplas pápulas medindo de 1 a 4 mm, amareladas, com halo eritematoso. As lesões podem coalescer formando lesões nódulo-tumorais. Ocorre mais comumente sobre pontos de pressão e superfícies extensoras dos braços. Mais raramente, podem estar difusamente espalhados pelo tronco ou nas membranas mucosas. Ao contrário dos outros xantomas, o xantoma eruptivo pode ser pruriginoso. Estão ligados à hipertrigliceridemia secundária e, mais raramente, primária (tipos IV, V e I). Pacientes com xantoma eruptivo apresentam risco alto de ocorrência de pancreatite.3 d) Xantoma plano: é a manifestação clínica mais frequente, classificada em três tipos: xantelasma, xantoma estriado e xantoma plano. Os xantelasmas são pápulas poligonais, amareladas, localizadas nas pálpebras (mais comumente no canto medial). Pelo menos 50% dos pacientes com xantelasmas não apresentam dislipidemia. Quando lipídios séricos estão anormais (pacientes mais jovens), o colesterol é a fração geralmente elevada. Os pacientes podem também apresentar a córnea arcus como sinal de hipercolesterolemia. Algumas hiperlipoproteinemias secundárias, como colestase, também podem estar associadas com xantelasmas (fig. 4).

O xantoma estriado palmar apresenta-se como lesões planas, de amarelado a laranja, nas dobras palmares, e que ocorrem apenas em pacientes com níveis elevados de colesterol e triglicerídeos. Os xantomas planos difusos geralmente cobrem grandes áreas da face, região cervical, tórax e braços em indivíduos com ou sem dislipidemia (hipertrigliceridemia em particular), mas que frequentemente apresentam paraproteinemia, incluindo as relacionadas ao mieloma múltiplo. 675

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J.M. Leal, G.H. Souza, P.F. Marsillac et al. Tabela 3

Manifestações mucocutâneas de acromegalia

Macroglossia Macroqueilia Hiperplasia gengival Características faciais grosseiras Cutis verticis gyrata Hiperpigmentação Acantose nigricans Hiperidrose Hipertricose Trocas de unhas Adaptado de Lause M et

al.2

Adrenal 1. Síndrome de Cushing: corresponde ao conjunto de características clínicas causadas principalmente por hipercortisolemia. As manifestações cutâneas incluem face de lua, corcunda de búfalo, correspondente ao depósito de tecido adiposo na região dorso cervical, região cervical aumentada de diâmetro e curto, consequente ao acúmulo de gordura supraclavicular, exoftalmia, pelo depósito de gordura retro-orbitária, hematomas espontâneos, cicatrização retardada de feridas, atrofia cutânea, striae distensae, hiperpigmentação, acantose nigricans, além de lesões acneiformes (acne dos corticoides). 2. Doença de Addison/insuficiência adrenal primária: decorre mais comumente por mecanismos autoimunes. As principais manifestações mucocutâneas são hiperpigmentação cutânea difusa, capilar e de mucosas. Também podemos observar perda de pelos axilares e pubianos além de bandas longitudinais hiperpigmentadas de localização ungueal. 3. Feocromocitoma: A única manifestação cutânea significativa do feocromocitoma é o rubor paroxístico mais proeminente na face, tórax e extremidades superiores. Quando os feocromocitomas ocorrem como parte de uma síndrome genética, as manifestações cutâneas dessa síndrome também podem ser aparentes.

Hiperpituitarismo Acromegalia (quadros cutâneos associados estão informados na tabela 3).

Hipopituitarismo As lesões cutâneas podem ser a primeira indicação para a suspeita diagnóstica. A pele e os tecidos subcutâneos tornam-se finos, os pelos escassos e a pele pálida ou amarelada. Os sinais de hipopituitarismo podem ser evidentes e pode haver sintomas da deficiência de gonadotrofina, especialmente redução na libido. As manifestações endócrinas do hipopituitarismo variam com o tipo, idade de desenvolvimento e grau da deficiência hormonal.

Doenças cardiovasculares Ao contrário de outros órgãos, como fígado (e o trato gastrintestinal em si) e o sistema endócrino, o sistema cardiovas-

cular não apresenta nenhuma doença própria que possa ter manifestações específicas na pele. Existem inúmeras enfermidades que desenvolvem manifestações cardíacas e cutâneas inespecíficas, que podem ser classificadas em genodermatoses com acometimento cutâneo e cardiovascular e sinais cutâneos de doenças sistêmicas inflamatórias ou neoplásicas com manifestações cardiovasculares. São exemplos:

Genodermatoses 1. Complexo de Carney: trata-se de neoplasia endócrina múltipla familial, autossômica dominante. Apresenta pigmentação cutânea e mucosa (lentigos na face, lábios, pálpebras, conjuntiva e mucosa oral), mixomas cardíacos e cutâneos (e também mamários) e tumores endócrinos, que podem ser: adenomas hipofisários produtores de hormônio do crescimento e prolactina e doença adrenocortical nodular pigmentada primária, neoplasia testicular, adenoma ou carcinoma da tireoide e cistos ovarianos.4 Tem como subtipos os acrônimos: LAMB e NAME. LAMB se refere a lentigos, mixomas atriais e nevo azul. NAME significa: nevos, mixoma atrial, neurofibroma mixoide e efélides. 2. Síndrome LEOPARD: acrônimo de lentigos, alteração de condução eletrocardiográfica, hipertelorismo, estenose pulmonar, genitália anormal, retardo do crescimento e surdez sensorial.5 3. Síndrome de Ehlers-Danlos: caracterizada por diversos defeitos da estrutura do colágeno V, levando a alteração da pele (pseudotumores musculoides, hematomas espontâneos), articulações e parede dos vasos sanguíneos. Em 2017, a doença foi classificada em 13 variantes. A doença pode ter um espectro de manifestação clínica, no qual a doença assintomática, expressa por hiperflexibilidade articular não sindrômica, é o fenótipo mais frequente.6 4. Pseudoxantoma elástico: genodermatose de herança autossômica recessiva por mutações do gene ABCC6 no cromossoma 16, caracterizada pela mineralização (depósito de cálcio e outros minerais) e degeneração das fibras elásticas, que levam a comprometimento cutâneo (placas amareladas pruriginosas na região cervical, axilar e outras flexuras), vascular (estreitamento, oclusão e aneurismas de artérias periféricas ou cerebrais --- com claudicação intermitente dos membros inferiores, angina cardíaca ou isquemia/hemorragia cerebral e hemorragia gastrintestinal) e oftalmológica, essa expressa por estrias angioides retinianas, com redução da acuidade visual.7 5. Hemocromatose hereditária: doença de herança autossômica recessiva que causa depósito de ferro nos hepatócitos, fibras musculares do miocárdio e em outras células. As principais manifestações clínicas cutâneas são hiperpigmentação acastanhada a acinzentada da pele com bronzeamento rápido à mínima exposição ao sol (por melanina, que se segue aos depósitos de hemossiderina em áreas fotoexpostas do corpo --- principalmente na cabeça, e também na genitália, mamilos, cicatrizes e flexuras). Também são observados: atrofia e xerose ictiosiforme, queda de cabelos e coiloníquia, hiperpigmentação da mucosa oral, redução do esmalte dentário e da saliva. A prática da flebotomia não regride rapidamente a pigmentação da pele. 6. Esclerose tuberosa: causada por mutações com perda de função dos genes supressores tumorais TSC1 ou TSC2. 676

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):672---687 Em dois terços dos casos a mutação é ‘‘de novo’’, e em um terço é hereditária. Na pele, ocorrem angiofibromas faciais (em 75% dos indivíduos), fibromas periungueais (20 a 80% dos casos) e orais (50% dos casos), placas fibróticas na região frontal (25% dos casos), máculas hipocrômicas (90% dos casos) e ‘‘placas shagreen’’, que são nevos de tecido conjuntivo e estão presentes em 50% dos pacientes. Atualmente, acredita-se que os angiofibromas faciais são induzidos pela radiação ultravioleta; é possível que a fotoproteção reduza seu surgimento.8 7. Doença de Fabry: trata-se de erro inato do metabolismo, no qual não há catabolização dos lipídios. As manifestações dermatológicas se iniciam na infância, com acroparestesias e intolerância ao calor, acompanhados de náuseas, vômitos, dores abdominais e neuropáticas. Durante a vida surgem os angioqueratomas e telangiectasias (localizados na região glútea e nas coxas).9 8. Amiloidose sistêmica: pode ser classificada em hereditária (tipos ATTR, ALys, Ab2 M, AFib, AApoA1, AGel) ou adquirida (tipos AL, AA, ATTR, ALect1, Ab2 M). A amiloidose AL é a forma mais frequente (associada a discrasias plasmocitárias, mais comumente o mieloma múltiplo) e a que apresenta mais frequentemente manifestações cutâneas (porém, em apenas em um terço dos casos). Podem estar presentes macroglossia e púrpura periorbitária. Atentar para a púrpura periorbitária isolada, que ocorre em outras formas de amiloidose. Além dessas manifestações clínicas, outros achados que indicam necessidade de investigação de amiloidose são: onicodistrofia com lâmina ungueal fina, onicorrexis, pterígio distal e onicosquizia.10 As formas exclusivamente cutâneas da amiloidose por depósito de citoqueratina 5 --- CK5 (amiloidose maculosa e líquen amiloidótico) não evoluem para a doença sistêmica.

Doenças inflamatórias e neoplásicas 1. Febre reumática: trata-se de doença autoimune desencadeada por anticorpos contra Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, que na fase aguda além da febre apresenta manifestações cutâneas tipo eritema marginatum, ou seja, lesões em placas de bordas circinadas eritematosas não pruriginosas e centro claro e comprometimento articular migratório. 2. Síndrome carcinoide: manifesta-se por dor abdominal, diarreia, flushing (face, pescoço e colo), telangiectasias e broncoespasmo devido à liberação de diversas substâncias por tumores neuroendócrinos metastáticos ou extra-hepáticos (provenientes de células enterocromafíns ou de Kulchitsky). Pode haver sintomas de deficiência de niacina (pelagra) pela utilização do triptofano (precursor da niacina), que é matéria-prima para produção dos hormônios secretados.11

Fenômenos tromboembólicos Fenômenos tromboembólicos de diversas origens têm manifestações cutâneas que são as ‘‘pistas’’ para pensarmos nessas hipóteses diagnósticas. As lesões geralmente se apresentam como petéquias, púrpuras retiformes e hemorragias em estilha. As possíveis causas são síndrome do anticorpo antifosfolipídio e outras coagulopatias. Êmbolos

de colesterol podem se apresentar como livedo reticular, púrpura retiforme e eosinoﬁlia. Vasculite leucocitoclástica pode ocorrer no contexto de doenças infecciosas, tais como hepatites, endocardite infecciosa bacteriana ou fúngica e, em certos casos associados à positividade de p-ANCA. A endocardite infecciosa pode cursar com lesões de Janeway que correspondem a máculas eritematosas a purpúricas nas palmas e plantas, geralmente na base do primeiro e quinto quirodáctilos, e aos nódulos de Osler, que ocorrem como pápula ou nódulos dolorosos, eritemato-violáceos, nas mesmas localizações das lesões de Janeway.

Outras manifestações cutâneas isoladas como possíveis observações semiológicas de doenças cardíacas 1. Baqueteamento digital: sugere doença cardíaca e/ou doença pulmonar crônica, ou mesmo neoplasia pulmonar. 2. Cianose: doença cardíaca cianótica, especialmente crianças com cardiopatias congênitas; metemoglobinemia (esta, além da cianose, pode acompanhar-se de pele acinzentada), vasoconstrição intensa (síndrome de Raynaud). 3. Prega diagonal no lóbulo da orelha (sinal de Frank): possivelmente relacionada à doença arterial coronariana e menor evidência científica a associa à aterosclerose carotídea. 4. Edema dos membros inferiores: pode ser causado por insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência do ventrículo direito.

Doenças renais As manifestações cutâneas das doenças renais podem ser classificadas em: 1. Lesões cutâneas associadas à uremia: a) Manifestações que apresentam exame histopatológico específico para o diagnóstico, porém não específica da doença renal em si: Calcinose cutis: complicação tardia da insuficiência renal, ocorrendo em 1% dos indivíduos com doença renal crônica (IRC) em hemodiálise (HD). É do tipo metastática, causada pelo aumento da relação cálcio/fósforo. Clinicamente, as lesões são pápulas, placas ou nódulos endurecidos assintomáticos ou dolorosos que ulceram e eliminam material branco amarelado. Podem ser vistos na radiografia como depósito radiopaco no subcutâneo e na histopatologia como material homogêneo azulado na derme, que se cora pelo von Kossa. Calcifilaxia: Também ocorre em 1 a 4% dos pacientes com IRC em HD com hiperparatireoidismo secundário e aumento da relação cálcio/fósforo (> 60 a 70 mg2 /Dl2 ). Trata-se de vasculopatia trombótica devido aos depósitos de cálcio na camada média das arteríolas da pele, além de hiperplasia da camada íntima. As lesões são inicialmente semelhantes ao livedo reticular que progridem para placas de púrpura retiforme extremamente dolorosas e simétricas com formação de úlceras e necrose. Apresenta elevada morbidade, geralmente por sepse decorrente de infecção secundária das áreas de necrose. As lesões comumente se localizam nas áreas de maior concentração de tecido adiposo, como a região glútea, abdome e membros inferiores (coxas e 677

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Figura 5

Calciﬁlaxia. Arquivo pessoal, Dra Ana Luisa Sampaio.

pernas). São mais frequentes em mulheres. Acredita-se que o indivíduo portador de trombofilia (alterações de proteína C e S e presença de anticorpos antifosfolipídeos) tenha maior predisposição ao desenvolvimento da calcifilaxia. Outros fatores são: hipercalcemia, uso de cálcio com ligante de fosfato, reposição de vitamina D, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, obesidade, uso de corticosteroides sistêmicos, imunossupressão, trauma12 (fig. 5). Dermatose perfurante adquirida (doença de Kyrle): associada a diabetes mellitus e IRC. Acomete 4,5 a 10% dos indivíduos em HD. As lesões são pápulas ou nódulos hipercrômicos intensamente pruriginosos, com umbilicação e hiperceratose no topo da lesão, com localização nas superfícies extensoras das extremidades, e fazem diagnóstico diferencial com prurigo nodular. Podem também ocorrer no couro cabeludo, tronco e região glútea. São específicas sob o ponto de vista histopatológico: há acantose, rolhas queratóticas (plugs) em formato de taça, eliminação de debris teciduais pela epiderme e infiltrado inflamatório perilesional composto por neutrófilos e linfócitos. Também podem ocorrer outras dermatoses perfurantes adquiridas, como a foliculite perfurante e a colagenose reativa perfurante (fig. 2).13 Fibrose nefrogênica sistêmica: manifestação rara, relacionada a contraste gadolínio (gadodiamida e gadopentetato) usado em ressonâncias magnéticas e associada a predisposição genética (HLA-A2) e a estado inflamatório que permite a entrada do gadolínio nos tecidos. Nos tecidos, o contraste é fagocitado pelos macrófagos e desencadeia o processo fibrótico. Clinicamente observam-se placas simétricas, endurecidas, de eritematosas a hipercrômicas, inicialmente pruriginosas, particularmente nas extremidades. Mais tarde apresentam atrofia da pele, perda de pelos e aparência de ‘‘casca de laranja’’. Pode evoluir com contraturas dos membros e 5% têm evolução fulminante com acometimento de múltiplos órgãos. A biopsia de pele demonstra feixes colágenos espessados com fendas, depósitos de mucina e proliferação de células fusiformes positivas para CD34 e procolágeno tipo I e também células multinucleadas positivas para CD68 e fator VIII. Faz diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com fibrose (escleromixedema, esclerose sistêmica, síndrome eosinofilia-mialgia, síndrome do óleo tóxico e fasciíte eosinofílica).12

Figura 6 Oxalose intravascular. Arquivo pessoal, Dra Ana Luisa Sampaio.

Oxalose: doença rara, compreende duas formas: oxalose primária e secundária. A oxalose primária do tipo I ocorre em 80% dos casos de oxalose primária e é causada por uma deficiência enzimática autossômica recessiva de alanina: glioxilato aminotransferase (AGT) e então não há metabolização do oxalato em glicolato, se acumulando nos tecidos e causando IRC na maioria dos pacientes aos 20 a 30 anos. A tipo II é causada pela deficiência do complexo enzimático glioxilato redutase/hidroxipiruvato redutase. É mais branda que o tipo I, com clínica de nefrolitíase de repetição e raramente evoluindo para IRC. A tipo III é causada pela mutação do gene HOGA1, levando a perda de função da enzima mitocondrial 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolase e se caracteriza clinicamente por nefrolitíase recorrente na infância (na primeira década de vida). A oxalose primária se manifesta por depósitos intravasculares de oxalato nos rins (o que causa a doença renal terminal), miocárdio, ossos e pele, onde se assemelha clinicamente à calcifilaxia, com livedo reticular e púrpura retiforme e evolui com ulceração e necrose.14 As lesões tendem a ser mais superficiais e menos dolorosas que as lesões de calcifilaxia e ser acompanhadas de placas endurecidas semelhantes às da fibrose nefrogênica. (fig. 6) A oxalose secundária é causada por uma grande ingesta de oxalato ou dos seus precursores (espinafre, beterraba, ruibarbo, vitamina C e intoxicação por etilenoglicol), ou maior absorção pelo cólon, por deficiência de piridoxina ou na IRC (pela menor excreção renal). Leva a depósitos extravasculares de oxalato, o que se traduz clinicamente por pápulas similares a milia e nódulos na derme.15 O diagnóstico histopatológico de ambas as formas é idêntico e específico e evidencia os cristais de oxalato de cálcio (estruturas em formato de agulhas, retangulares ou triangulares amarelo-acastanhadas com arranjo em rosetas, refringentes sob luz polarizada) nos tecidos ou intravascular. A coloração de von Kossa pode demonstrar depósitos irregulares de cálcio. Há escasso infiltrado inflamatório e algumas células gigantes tipo corpo estranho. Porfiria cutânea tardia: Ocorre em 1 a 18% dos casos de pacientes com IRC em HD, ocorrer por excreção insuficiente das uroporfirinas e seu consequente acúmulo na pele levando à fotossensibilidade. As porfirinas não são bem dialisadas. Excesso de ferro sérico e a hepatite C são fatores 678

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Figura 7

Porﬁria cutânea tarda. Arquivo pessoal, Dra Ana Luisa Sampaio.

que aumentam a predisposição à sua ocorrência. O paciente apresente vesico-bolhas e erosões em áreas expostas ao trauma, tais como: mãos, pés, antebraços e mesmo na face, que involuem com formação de cicatrizes e milia. Pode haver hipertricose e hiperpigmentação da face. Na histopatologia há fenda subepidérmica, festonamento da derme papilar e infiltrado inflamatório frustro. Na imunofluorescência direta, observa-se depósitos de IgG e C3 na junção dermoepidérmica e ao redor dos vasos. Há aumento de ferro, ferritina e uroporfirinas séricos, aumento de isocoproporfirinas nas fezes e de uroporfirinas I e III na urina (fig. 7).13 Pseudoporfiria: também em 1 a 18% dos casos. Não há aumento das porfirinas. Pode ser desencadeado por fármacos, tais como: amiodarona, furosemida, tetraciclinas, isotretinoína, naproxeno, ácido nalidíxico e exposição à luz ultravioleta. A clínica é similar à porfiria cutânea tardia, porém sem hipertricose e hiperpigmentação da face.12 b) Alterações não específicas do ponto de vista histopatológico: Prurido da doença renal (50 a 90% dos casos). Alterações cutâneas secundárias ao prurido: as escoriações, prurigo nodular, hiper ou hipopigmentações pós-inflamatórias, líquen simples crônico. Xerose: 50 a 80% dos pacientes em hemodiálise. A fisiopatogenia do ressecamento da superfície da pele não é bem compreendida e propicia o prurido. Discromias: por acúmulo de substâncias não dialisáveis, como hemossiderina (pigmentação castanho-acinzentada), carotenos e urocromos (coloração amarelada) e hormônio

estimulantes do melanócito, revelada por pele acastanhada em área fotoexposta.12 Frost urêmico: (1 a 3% dos casos), ocorre com altos níveis séricos de ureia (250 a 300 mg/dL), pela eliminação desta pelo suor e seu acúmulo na superfície da pele após evaporação da água em locais de transpiração. c) Alterações ungueais: unhas meio-a-meio (unhas de Lindsay) ocorrem em 40% dos indivíduos em hemodiálise, são causadas pela azotemia e regridem após o transplante renal; linhas de Muehrcke (dupla linha transversa branca associada à hipoalbuminemia --- valor < 2,2 g/dL --- da síndrome nefrótica); outras alterações citadas: alterações dos capilares da dobra ungueal; pigmentação melânica da lâmina ungueal distal, leuconíquia, coiloníquia e hemorragias em estilha.12 d) Alterações capilares ocorrem em 30 a 50% dos casos: alopecia por eﬂúvio telógeno, doença crônica ou pela doença de base que levou à IRC. Também são relatadas perda de brilho e descoloração dos ﬁos. e) Alterações das mucosas: em 50 a 90% dos casos. Xerostomia e hálito urêmico. A macroglossia pode ocorrer no contexto da IRC associada à amiloidose sistêmica. f) Lesões cutâneas como consequência do transplante renal: pelo uso de medicamentos: corticosteroides e suas consequências a curto e longo prazo, ciclosporina e por imunossupressores. g) Lesões de pele causadas pela doença primária que levou a IRC: por exemplo: lesões cutâneas associadas ao LES, doenças genéticas (doença de Fabry, Birt-Hogg-Dubé, síndrome unha-patela, esclerose tuberosa, dentre outras).

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Doenças gastrintestinais

Tabela 4

Reatividade cutânea Estomatite aftosa Eritema nodoso Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet Sindrome de dermatose-artrite associada a doença intestinal (BADAS) Pioestomatite vegetante Vasculite leucocitoclásica Enfermidades independentes associadas Psoríase Amiloidose secundária Vitiligo Epidermolise bolhosa adquirida Alopecia Areta (AA) LES Complicações secundárias Acrodermatite enteropática Queilite angular

Doença inflamatória intestinal As doenças inflamatórias intestinais (DII) são doenças crônicas que apresentam íntima relação com a pele, causando inúmeras repercussões que contribuem para o aumento da morbidade.16 As úlceras orais podem representar lesão por contiguidade da doença intestinal, tendo a histopatologia semelhante. Contudo, podem também ser uma condição reacional às DII. A estomatite aftosa está presente em mais de 7% de todos os pacientes. Podem aparecer múltiplas úlceras dolorosas com bordas eritematosas, periodontite e periestomatite.16 A pioestomatite vegetante é doença eosinofílica rara que leva à formação de pústulas friáveis, úlceras e placas vegetantes amareladas na mucosa oral e em outras mucosas. Quando acomete a pele, passa a ser chamada de piodermatite-pioestomatite vegetante.16---18 O eritema nodoso (EN) consiste em nódulos eritemato-violáceos dolorosos mais tipicamente encontradas na face anterior da região tibial, presente em até 15% dos pacientes com doença de Crohn (DC) e 10% com retocolite ulcerativa (RCU). Apesar de até 90% dos casos de EN estarem associados à atividade da doença intestinal, sua gravidade não é necessariamente proporcional. Podem estar presentes sintomas sistêmicos como febre e artralgia por exemplo.16---18 O pioderma gangrenoso é dermatose neutrofílica muitas vezes debilitante, que cursa com úlcera dolorosa única ou múltipla de bordos vermelho-escuro ou violáceo, irregulares, elevadas e solapadas. Varia de 2 a 20 cm e pode vir acompanhado de febre, artralgia e/ou mialgia. Tem maior prevalência em mulheres e afrodescendentes.16---18 A síndrome de Sweet, também classificada como uma dermatose neutrofílica, é mais raramente associada à DII. Geralmente cursa com febre, alterações oculares, leucocitose, pápulas, placas e nódulos eritematosos dolorosos assimétricos pelo corpo.16---18 A Síndrome de dermatose-artrite associada a doença intestinal (BADAS) tem sua patogênese baseada no excesso de proliferação bacteriana causando liberação de antígenos e por consequência deposição de imunocomplexos. Caracteriza-se por episódios recorrentes de febre, dor abdominal, artrite e pode apresentar-se com máculas, pápulas, vesículas e pústulas com ou sem dor local.17 As vasculites são comuns. Geralmente se manifestam com púrpura palpável, úlceras, nódulos, vasculite digital e exantema maculopapular. Os subtipos mais descritos são vasculite leucocitoclástica, a necrosante e a linfocítica. A vasculite necrosante mais associada é a poliarterite nodosa (PAN). Existem ainda as manifestações por má absorção, secundárias à doença gastrintestinal. É o caso da hiperceratose folicular ou frinoderma da deficiência de vitamina A, queilite angular da deficiência de vitamina B12 , escorbuto pela deficiência vitamina C e acrodermatite enteropática do zinco, por exemplo.17,18 Atualmente, com o advento do uso dos imunobiológicos, alterações após o uso de terapia anti-TNF, podendo surgir

Manifestações inespecíﬁcas da doença de Crohn

Adaptado de Gravina et al.18

paradoxalmente lesões psoriasiformes e/ou eczematosas, além de vasculites, síndromes lúpus símile, dentre outras.16 a) Doença de Crohn Pode-se dividir as alterações cutâneas da DC em lesões específicas e inespecíficas. As alterações específicas são originadas por continuidade, como úlceras orais, abscessos, fissuras e fístulas perianais ou periostomais; ou pela doença de Crohn metastática (DCm), que pode produzir pápulas, placas infiltradas eritematosas, nódulos ou úlceras, à distância dos sítios de acometimento da enfermidade com ou sem dor local.16---19 Com fisiopatogenia pouco esclarecida, a DCm tem apresentação heterogênea e pode aparecer antes, durante ou após os sintomas gastrintestinais ocorrerem. Afeta ambos os sexos da mesma maneira e costuma acometer a região perineal com edema, eritema e fissuras.19 As manifestações inespecíficas podem estar relacionadas à reatividade cutânea devido aos mecanismos imunológicos da DC, serem enfermidades independentes, mas com associação à DC ou complicações secundárias às lesões causadas pela DC (tabela 4).18 b) Retocolite ulcerativa Entre 5 a 11% dos pacientes com RCU podem apresentar alterações cutâneas. O pioderma gangrenoso e a pioestomatite vegetante são mais frequentes na RCU do que na DC. Vasculite leucocitoclástica, eritema nodoso e até mais raramente lesões orais também estão descritas.16,17

Doença celíaca A manifestação extraintestinal mais comum é a dermatite herpetiforme (DH). Causada pela deposição de imunocomplexos com IgA. A DH se expressa por pápulas e vesículas pruriginosas que se localizam preferencialmente nos cotovelos, joelhos e glúteos.20

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Síndrome de Peutz-Jeghers A síndrome de Peutz-Jeghers é doença genética caracterizada por polipose hamartomatosa intestinal e hiperpigmentação perioral típica.21 As lesões pigmentares são lentigos que podem estar presentes desde o nascimento e localizam preferencialmente ao redor dos lábios, mucosa oral, língua e nariz.22

Doença de Cronkhite-Canada (DCC) DCC é doença rara de etiologia ainda não bem estabelecida, caracterizada por polipose adenomatosa intestinal. Na pele, é típico surgirem áreas de hipermelanose lentiginosa, alterações ungueais atróﬁcas e alopecia. A alopecia pode apresentar características sugestivas da alopecia areata, podendo acometer também sobrancelhas, cílios, região axilar e pubiana; além disso, após períodos de disabsorção, pode estar associada a eﬂúvio telógeno agudo. Vitiligo, lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia e hipotireoidismo foram descritos em pacientes com DCC.23

Doenças hepáticas Existem diversas doenças que acometem o fígado e vias biliares e também as mucosas e a pele. Serão abordadas a cirrose, a hemocromatose, as hepatites virais e também a porfiria cutânea tarda e a doença de Wilson. a) Cirrose A cirrose hepática pode causar diferentes sinais semiológicos. O eritema palmar, aranhas vasculares, hemangioma arteriovenoso (facial), circulação colateral em cabeça de medusa, flushing, facies pletórica, angioendoteliomatose, prurido, alterações ungueais, queda de cabelo, rarefação dos pelos corporais, vasculite, reações urticariformes e icterícia são manifestações comuns.24 As alterações ungueais são inespecíficas, podendo surgir em outras doenças como a síndrome nefrótica ou após quimioterapia por exemplo. Mesmo assim, estão classicamente associadas as unhas de Terry, apresentando-se com o leito ungueal branco com faixa distal rosa ou acastanhada; e as unhas de Muehrcke, com faixas brancas transversais.24 Baqueteamento digital e contratura de Dupuytren também podem ser encontradas b) Hemocromatose Vide o tópico sobre doenças cardiovasculares acima. Alterações secundárias à cirrose hepática também podem estar presentes. c) Hepatite viral Existem vários achados cutâneos relacionados às hepatites virais. Em todas elas podem ser encontradas icterícia e urticária. Na hepatite B e C, pode haver urticária-vasculite.24 No paciente com hepatite B aguda pode ocorrer edema periorbital, exantema, reações liquenoides, doença do soro símile e PAN.24 No quadro crônico estão descritas crioglobulinemia mista, vasculite, exantema, síndrome de Gianotti-Crosti.24,25

Líquen plano, lesões liquenoides, granuloma anular, PAN e livedo reticular foram encontrados após imunização para hepatite B.25 A hepatite C tem relação com prurido, crioglobulinemia, porfiria cutânea tarda, vasculite, livedo reticular, líquen plano, síndrome de Sjögren, urticária e PAN.24,26 Menos comumente associados estão EN, eritema multiforme, telangiectasia nevoide, pioderma gangrenoso, vitiligo, distrofia ungueal, psoríase, síndrome de Behçet, granuloma anular e poroqueratose.26 O eritema acral necrolítico que se apresenta com placas liquenificadas e bordas eritematosas podendo ter descamação, prurido e dor; é uma doença rara e está associado à hepatite C crônica.24 O hepatocarcinoma, uma das complicações da infecção crônica pelo vírus C, tem relação bem estabelecida com a crioglobulinemia mista, a PCT e com o líquen plano.24 d) Porfiria cutânea tarda A porfiria cutânea tarda (PCT) é doença causada pela deficiência da enzima hepática uroprofirinogênio descarboxilase que altera a síntese do heme e afeta o fígado e a pele. A fotossensibilidade é a regra e manifesta-se como vesico-bolhas que geralmente evoluem com milia, alteração pigmentar e cicatrizes. Outros achados são hipertricose e lesões fibrosas cicatriciais.24 e) Doença de Wilson A doença de Wilson (DW) é distúrbio do metabolismo do cobre que leva a seu acúmulo no fígado, mas também em outros órgãos e tecidos. As manifestações mucocutâneas podem ocorrer em decorrência dessa deposição, secundária ao tratamento com D-penicilamina ou como repercussão de cirrose hepática. As alterações mais descritas são hiperpigmentação distal nos membros inferiores, a lúnula azul e o anel de Kayser-Fieischer (círculo de pigmentação na periferia da córnea).27 A D-penicilamina, medicamento usado no tratamento da doença de Wilson, pode alterar a biossíntese do colágeno. Com isso, pode contribuir para o surgimento de anetodermia, elastosis perforans serpiginosa, cútis laxa e pseudoxantoma elástico. Após longo período de uso, também pode predispor a reações de hipersensibilidade e doenças bolhosas.27 Foi observada maior quantidade de lipomas subcutâneos nos pacientes com DW, contudo sua fisiopatogenia ainda não foi elucidada.27 Freg e colaboradores, em 2016, descreveram caso de uma paciente de 17 anos que evoluiu com o surgimento de pioderma gangrenoso.28

Doenças oncológicas Muitas condições cutâneas podem se correlacionar a malignidades internas de formas especíﬁcas ou não especíﬁcas. Alguns critérios sugeridos por Curth podem aferir se a associação entre a lesão cutânea e a neoplasia é mais ou menos provável conforme explicitado na tabela 5.29

Dermatoses proliferativas e inﬂamatórias 1. Acantose nigricans: deve levantar suspeita de associação com neoplasia no caso de surgimento súbito em indivíduo não obeso na ausência de endocrinopatia. É mais 681

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J.M. Leal, G.H. Souza, P.F. Marsillac et al. Tabela 5 Postulados de Curth (Critérios de associação entre dermatose e neoplasia) Início simultâneo Curso paralelo Uniformidade de neoplasia (local ou tipo celular) Associação estatística Associação genética Adaptado de: Curth HO et al.29

comumente relacionada ao adenocarcinoma de estômago, embora possa se associar a outros tumores da cavidade abdominal (tratos gastrintestinal e geniturinário). Em mais de 95% dos casos, os tumores são adenocarcinomas.30 2. Síndrome de Bazex (acroceratose paraneoplásica): é erupção psoriasiforme nas superfícies acrais que pode evoluir para ceratodermia palmoplantar e distrofia ungueal.30 Orelhas, nariz, região bucinadora, mãos, pés e joelhos são frequentemente acometidos.31 Associado aos carcinomas de células escamosas do trato aerodigestivo superior (laringe, faringe, traqueia, brônquios, esôfago superior), geralmente acompanhado de metástases para linfonodos cervicais.30 Mais raramente pode ocorrer no contexto de outras neoplasias sólidas e linfomas, sendo indicada investigação da cabeça, do pescoço e da pelve. 3. Dermatoses bolhosas: há maior probabilidade de estarem relacionadas a neoplasias se a biopsia da pele revelar imunofluorescência direta negativa (ou se esta tiver depósitos de lineares de IgA na membrana basal) e se apresentar lesões mucosas exuberantes. Pênfigo paraneoplásico: associa-se a malignidades do sistema linforreticular (doença de Castleman, linfoma não Hodgkin, timoma, sarcoma folicular de células dendríticas, leucemia linfocítica crônica).32 Pode ter envolvimento multissistêmico com lesões brônquicas levando à falência respiratória e tem prognóstico reservado. Variante antiepiligrina do penfigoide cicatricial secundário a adenocarcinomas.33 Dermatite herpetiforme: aumento do risco relativo de linfoma intestinal, assim como observado na própria doença celíaca.34 Epidermólise bolhosa adquirida: raramente pode ser observada em pacientes com tumores do sistema linforreticular. Porfiria cutânea tarda: relacionado a tumores hepáticos, mas essa associação parece ser incidental uma vez que a infecção pelo vírus da hepatite C é fator de risco para ambos. 4. Dermatomiosite: 10 a 30% dos portadores de dermatomiosite podem ter neoplasias associadas (as síndromes de sobreposição e a dermatomiosite infantil raramente estão associadas a neoplasias). Quando há neoplasia associada, a doença é mais resistente ao tratamento com corticoides, sendo necessário uso de imunossupressores adjuvantes. Câncer da mama e ovário nas mulheres e câncer do pulmão e próstata no homem têm forte associação com a dermatomiosite e menor com a polimiosite. A neoplasia geralmente é encontrada no primeiro ano da doença.35 5. Ceratoses seborreicas eruptivas (sinal de Leser-Trelat): pode ser compreendido como uma variante da acantose nigricans e, portanto, também se relacionar a adenocarcinomas do trato gastrointestinal, embora também tenha sido

descrito como secundário a tumores do sistema reprodutivo feminino e desordens linfoproliferativas.36 6. Eritrodermia, prurido generalizado e ictiose: Apresenta associação predominante com malignidades linfoproliferativas, e também neoplasias sólidas. Recomenda-se o rastreio de neoplasias em todo paciente com eritrodermia de etiologia indefinida. A pitiríase rotunda parece ser uma variante da ictiose adquirida e se correlaciona com hepatocarcinoma. 7. Eritema figurado: apenas o eritema gyratum repens parece estar associado a malignidades.37 O câncer de pulmão é a neoplasia mais comum, seguido pelos tumores da mama, trato genitourinário e gastrintestinal. 8. Hipertricose lanuginosa adquirida: é das associações cutâneas mais consistentes com neoplasias;38 o adenocarcinoma do trato gastrintestinal é o mais comum. 9. Tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau): associação com neoplasia de pâncreas, pulmão, estômago, próstata, sistema hematopoiético.39 10. Retículo-histiocitose multicêntrica: lesões cutâneas nodulares com predileção pelas mãos, associação com neoplasias de órgãos sólidos e linforreticulares. 11. Micose fungoide: é linfoma T cutâneo primário e pode estar associado a doença de Hodgkin e a linfoma não Hodgkin. 12. Xantogranuloma necrobiótico: associação com mieloma múltiplo. 13. Doença de Paget mamária e extramamária: possível associação com adenocarcinoma metastático da mama, neoplasias do trato gastrintestinal ou genitourinário de acordo com a área de continuidade das lesões na pele. 14. Dermatoses neutrofílicas e pioderma gangrenoso: relacionados à leucemia mieloide, principalmente na variante bolhosa do pioderma gangrenoso. 15. Paquidermoperiostose: associação com câncer de pulmão. 16. Palmas em tripas: se isolado, associa-se ao câncer de pulmão. Se presente com acantose nigricans, investigar associação com câncer gástrico. 17. Vitiligo: pode estar associado ao melanoma, especialmente se surgir após a quarta década de vida.

Síndromes secretoras de hormônios 1. Síndrome carcinoide: ver tópico sobre doenças cardiovasculares. 2. Síndrome adrenocorticotrópica ectópica: hiperpigmentação intensa e mais pronunciada do que costuma ser observada na síndrome de Cushing associada ao carcinoma de pequenas células do pulmão. 3. Síndrome glucagonoma: associada a neoplasias de pâncreas produtoras de glucagon e tem o eritema migratório necrolítico como sua manifestação cutânea. Síndromes hereditárias associadas a neoplasias internas (tabela 6)

Prurido É deﬁnido como sensação desconfortável que desencadeia a vontade de coçar.40 Pode ser desencadeado na pele, diretamente, por estímulos mecânicos ou térmicos ou, 682

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):672---687 Tabela 6

Síndromes herdadas associadas à neoplasias internas

Síndromes

Manifestação cutânea

Tipo de neoplasia associada

Birt-Hogg-Dubé

Acrocórdons + tumores foliculares benignos na cabeça e pescoço Triquilemomas perinasais e centro-faciais + Pápulas ceratósicas na face, pescoço, orelhas e mãos + Múltiplas pápulas na mucosa oral + Lipomas + Hemangiomas Cistos epidermoides + ﬁbromas + lipomas + tumores desmoides Leiomiomas cutâneos

Câncer renal

Angioﬁbromas faciais múltiplos + colagenomas + manchas café-au-lait + pápulas gengivais + lipomas Líquen amiloidótico

Adenoma de paratireoide + tumores pituitários + neoplasias de pâncreas

Doença de Cowden

Síndrome de Gardner

Leiomiomatose hereditária e câncer de células renais Neoplasia endócrina múltipla tipo I

Neoplasia endócrina múltipla tipo II Síndrome Muir-Torre Síndrome Peutz-Jeghers

Doença de Von Reclinghausen

Tumores sebáceos (adenomas, adenocarcinomas, epiteliomas) Máculas mucocutâneas pigmentadas + ginecomastia Manchas café-au-lait + sardas axilares e inguinais + neuroﬁbromas cutâneos + neuromas plexiformes

indiretamente, por mediadores químicos ou ainda, no sistema nervoso periférico, por alteração na inervação local, ou no sistema nervoso central sem estímulo periférico. Os principais mediadores envolvidos são histamina, neuropeptídeos, prostaglandinas, serotonina, acetilcolina ou bradicinina e tantos outros estão em estudo, como os receptores vaniloides, opioides e canabinoides. Pode ser agudo (até 6 semanas) ou crônico (mais de 6 semanas de duração). O agudo é mais relacionado à urticária, eventos adversos de fármacos e infecções e, crônico, mais associado a doenças cutâneas e sistêmicas. O prurido crônico é mais refratário ao tratamento, e, quando perpetuado no ciclo prurido-coceira, desencadeia lesões cutâneas secundárias (escoriações, alteração da pigmentação, liquenificação) que, a longo prazo, interfere no sono, estado emocional, desejo sexual, impactando negativamente a qualidade de vida.41 A investigação do prurido se inicia por uma anamnese detalhada. Importante caracterizar o prurido (generalizado × localizado, data do início, variação ao longo do dia e fatores que intensificam ou amenizam) e questionar sobre uso de fármacos, viagens recentes, acometimento de outros membros da família, local de trabalho, contato com animais e/ou alérgenos e sinais sistêmicos, como febre, sudorese noturna, perda ponderal, dor abdominal, tonteira, artrite, parestesias. Em seguida, o exame físico, incluindo as regiões genital, interdigital, olhos e mamilos, na tentativa de identificar lesões inflamatórias ou infecciosas primárias que permitam o diagnóstico de alguma afecção dermatológica.42

Câncer de mama + + Adenocarcinoma da tireoide + Carcinoma espinocelular da pele

Transformação maligna dos pólipos intestinais adenomatosos + neoplasia SNC Câncer de células renais

Adenoma de paratireoide + feocromocitoma + carcinoma medular de tireoide Câncer gastrintestinal + endometrial + ovariano + urotelial + biliar Malignidades intestinais + mama + pancreática + ovariana + testicular + cervical Degeneração maligna de neuroﬁbroma + astrocitoma + glioblastoma + meningioma + feocromocitomas bilaterais

Se não identificada, é necessário avaliar os remédios em uso, pois podem causar prurido seja por alergia, colestase, xerose cutânea, acúmulo de metabólitos na pele ou nervos e fototoxicidade. Se um ou mais forem suspeitos, devem ser descontinuados por 4 a 6 semanas. Havendo alívio, o nexo causal se reforça e deverá ser trocado.43 Se não houver medicamento suspeito, deve-se considerar a possibilidade de doença neurológica ou sistêmica e exames laboratoriais devem ser solicitados: hemograma; funções renal, hepática e tireoidiana; ferro, ferritina; PCR e VHS. Se for necessário, complementa-se com sorologia anti-HIV, para hepatites B e C, exames de imagem do tórax e abdome, imunoeletroforese de proteínas, paratormônio, colesterol e frações e biópsia cutânea. As causas neurológicas abrangem neuropatias (periféricas e centrais) e psicogênicas. Devemos classificar as neuropatias periféricas em: localizada (mononeuropatia) --- neuralgia pós-herpética (lesões secundárias no dermátomo afetado); notalgia parestésica (placa hiperpigmentada dorsal, na altura das vértebras T2-T6); prurido braquiorradial (prurido e escoriação localizada na lateral dos braços e ombros) --generalizada (polineuropatia): neuropatia diabética, deficiências nutricionais, alcoolismo e doenças autoimunes. As neuropatias centrais, mais raras, abrigam os tumores do sistema nervoso central, a esclerose múltipla (xerose, lesões secundárias, com ataxia, diplopia, disestesia) e os acidentes vasculares encefálicos (lesões secundárias, com perda sensorial, fraqueza, ataxia). O prurido neuropático pode ser tratado topicamente com capsaicina e cremes à base de 683

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J.M. Leal, G.H. Souza, P.F. Marsillac et al. mentol e, por via oral, com gabapentina, pregabalina, mirtazapina e paroxetina. Já as psicogênicas são secundárias a doenças como depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, fibromialgia e delírio de parasitose e devem ser encaminhados para avaliação psiquiátrica. As causas psicogênicas podem ser aventadas quando não houver causa somática ou cutânea identificada, durar mais de 6 meses, houver relação temporal com eventos psicológicos, variação de intensidade com o estresse, predominar durante o repouso e aliviar com drogas psicotrópicas ou terapia.44 As causas sistêmicas incluem uma miríade de enfermidades, com suas peculiaridades. Seguem alguns exemplos: 1. Hepático: cirrose biliar primária, hepatite C, colestase da gestação, induzida por fármaco. Início acral (pés e mãos), com posterior generalização. Sinais associados: icterícia, telangiectasias, edema periférico. Tratamento com colestiramina, ácido ursodesoxicólico e naltrexona. 2. Renal (dialíticos, em especial): muito intenso, pior à noite, podendo evoluir para prurigo nodular, doença de Kyrle. A área mais acometida é o dorso (sinal da borboleta --- área central poupada), seguida de braços, cabeça e abdome. Tratamento com fototerapia UVB, talidomida e tacrolimus tópico. 3. Hematopoiético: linfoma (pode ser o primeiro sintoma da doença), mastocitose, policitemia vera (ocorre após o banho; sinais associados: equimose, sangramento de mucosa, cefaleia, hepatoesplenomegalia), anemia ferropriva (estomatite angular, palidez cutâneo-mucosa; reverte com a reposição de ferro), leucemias, mieloma múltiplo (equimose, neuropatia, hepatoesplenomegalia), mielodisplasias. O linfoma cutâneo de células T e a síndrome de Sézary causam prurido de difícil controle. 4. Neoplasias sólidas: o prurido como manifestação paraneoplásica. Precedendo ou acompanhando a neoplasia. 5. Endocrinológico: no hipertireoidismo, podendo ser o primeiro sintoma da doença; pode ter tremor fino, hiperidrose, mixedema pretibial. No diabetes, prurido mais localizado, presente no tronco e couro cabeludo. Na mastocitose: refratário, com presença de urticária, angioedema, intolerância ao calor, alterações pulmonares, gastrintestinais ou cardíacas. No hipotireoidismo: menos frequente e muito relacionado à xerose; sinais associados: alopecia, edema periorbital, macroglossia, aumento de peso, fadiga. 6. Colagenoses: avaliar os medicamentos usados, pois podem causar direta ou indiretamente prurido. Na dermatomiosite, síndrome de Sjögren e lúpus, o prurido pode preceder a doença em até 10 anos. Já na esclerodermia, o prurido é tardio. Dermatomiosite: importante sintoma da doença; avaliar uso de fotoproteção e avaliar efeito colateral de medicamentos, como o antimalárico que causa farmacodermia em até 30% dos casos. Esclerodermia: o prurido ocorre mais à noite e nas áreas afetadas, sendo agravado por estresse, fadiga, sono, água e ambientes quentes, com dormência e parestesia associadas. Para tratamento, otimizar hidratação cutânea e avaliar medicamentos usados (bloqueadores de canal de cálcio causam prurido e pode ser trocado por inibidores da receptação da serotonina), e investigação de neoplasias. Síndrome de Sjögren: o olho seco pode ser pruriginoso, e a xerose cutânea agravar a sintomatologia.

Se não há controle com a hidratação cutânea, deve-se procurar por complicações da doença, como vasculite, neuropatia, cirrose biliar primária, hepatite autoimune. Lúpus eritematoso: o prurido pode ocorrer mesmo na ausência de lesão. Avaliar fotoproteção, otimizar tratamento (cessar tabagismo), avaliar efeitos adversos (talidomida causa neuropatia, antimalárico causa prurido) e complicações (nefrite, cirrose biliar primaria, hepatite autoimune e colangite esclerosante).45 7. HIV: o prurido pode estar associado a dermatoses que são mais prevalentes ou que são agravadas pelo HIV, ou ocorrer como sintoma primário da infecção, como na foliculite eosinofílica, reação exacerbada à picada de inseto e pápulas pruriginosas do HIV. Prurido é sintoma comum e incômodo. Seu diagnóstico pode ser fácil e objetivo, mas pode também ser desaﬁador. Seu estudo está em progresso, e novos fármacos estão em desenvolvimento.

Manifestações cutâneas associadas à COVID-19. O comprometimento da pele parece ser um efeito indireto e não específico da COVID-19, assim como nas demais infecções virais, independente do estágio ou gravidade da doença. No entanto, há estudos tentando comprovar a presença do vírus diretamente na pele, causando lesão cutânea. Estas últimas seriam classificadas como lesões específicas da COVID-19. Um número consistente de relatos de casos e séries clínicas de diversas regiões do mundo foi publicado, descrevendo um espectro de manifestações cutâneas associadas à infecção por SARS-CoV-2. No entanto, imagens e achados histopatológicos dessas lesões raramente foram incluídos, dificultando a correlação causal entre a manifestação clínica dermatológica e a COVID-19. Não há um consenso; no entanto, o grupo italiano conduzido porPaolo Gisondi sugeriu que as manifestações cutâneas fossem classificadas em quatro categorias.46

Categorias das manifestações cutâneas da COVID-19 Exantema (erupção cutânea tipo varicela, papulo-vesicular e morbiliforme) Um estudo conduzido por Galván Casas et al., na Espanha, mostrou que erupções vesiculares geralmente surgem no início da doença, antes mesmo de outros sintomas. Já o padrão chilblain-like costuma surgir tardiamente, enquanto as outras manifestações costumam acompanhar os demais sinais e sintomas da infecção.47 A erupção vesicular descrita na COVID-19 costuma se manifestar na fase inicial da doença e clinicamente se caracteriza por lesões papulo-vesiculares monomórﬁcas (diferenciando-a da varicela), geralmente generalizadas, com acometimento predominante do tronco, com ou sem prurido.48 As lesões surgem em média três dias após o início dos sintomas, com duração aproximada de oito dias. 684

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):672---687 Relacionada à doença de gravidade moderada, e geralmente acomete pacientes de meia-idade.46 O exantema maculopapular ou morbiliforme se assemelha clinicamente aos demais exantemas virais. Pode apresentar uma distribuição perifolicular, acometendo dobras axilares, fossa cubital ou ser ocasionalmente disseminado. As lesões costumam acompanhar os demais sintomas da infecção viral e têm duração de 3 a 10 dias. O prurido é descrito na maioria dos pacientes e geralmente está associada a doença mais grave e em pacientes mais idosos.46,47

Manifestação vascular (lesões chilblain-like, petequiais/purpúricas e livedoides) Diversos tipos de lesões vasculares foram descritos na infecção por SARS-CoV-2, incluindo lesões chilblain-like, livedoides, petequiais, purpúricas e necróticas. A maioria parece ter em sua fisiopatologia a formação de trombos intravasculares. Casos de púrpura trombocitopênica imune (PTI) e síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF) foram descritos como manifestações cutâneas associadas à COVID19. O espectro das lesões vasculares pode ter diferentes mecanismos de ação, incluindo a ação direta do vírus nas células endoteliais e/ou efeito indireto desencadeando reações imunes ou autoimunes (como no caso da PTI). Seja qual for o mecanismo, a consequente disfunção microvascular pode levar ao aumento da vasoconstrição, inflamação e um estado de pró-trombótico.46 Lesões chilblain-like ocorrem normalmente em crianças e adolescentes e afetam principalmente as regiões acrais. Manifestam-se clinicamente como máculas eritemato-violáceas, que podem evoluir com vesícula, pústulas ou bolhas.49 Geralmente são assimétricas e apresentam em sua maioria dor o e/ou prurido. Afetam principalmente pacientes jovens na ausência de sintomas sistêmicos. As lesões costumam surgir na fase mais tardia da infecção e parecem ter resolução espontânea após 2 a 4 semanas.46 O surgimento tardio das lesões pode explicar os possíveis resultados de detecção viral negativos.47 Um amplo espectro de lesões purpúricas e petequiais foi descrito como possível associação à infecção por SARS-CoV2. As lesões podem surgir em qualquer momento durante o curso da doença e sem predomínio de localização. Podem se apresentar apenas como petéquias ou surgir como máculas eritemato-purpúricas que coalescem formando placas, púrpura retiforme e até mesmo lesões necróticas. As lesões necróticas podem surgir em qualquer momento durante o curso da doença e se localizam preferencialmente nos membros inferiores e em pacientes mais idosos ou na forma grave da doença. Há relatos de lesões semelhantes ao livedo reticular e acrocianose em graus variáveis, de acordo com os autores, as lesões podem ser explicadas pelos distúrbios de coagulação subjacentes associados com COVID-19.46,47 Foram relatados casos de crianças com sinais e sintomas consistentes com doença de Kawasaki e evidência laboratorial de infecção recente por SARS-CoV-2. Alguns casos foram denominados provisoriamente como síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à infecção por SARS-CoV-2. Tal associação pode corroborar a ocorrência de um dano endotelial associado à infecção pelo vírus.46,50

Erupção acropapulares A erupção papular acral consiste no surgimento de pápulas pruriginosas eritemato/amareladas confluentes que, após alguns dias, formam placas pruriginosas, simétricas, refratárias ao tratamento com esteroides tópicos. As lesões surgiram cerca de 13 dias após a positividade para o SARS-CoV-2, com resolução espontânea.51 Erupção urticariforme O padrão urticariforme foi descrito como uma erupção cutânea eritematosa levemente pruriginosa com resolução espontânea em poucos dias que costuma surgir concomitante com os demais sintomas da COVID-19.47 A ativação de mastócitos e basófilos, por efeito direto ou indireto viral é um evento possível e, portanto, manifestações cutâneas como urticária e exacerbação de condições preexistentes como dermatite atópica podem ser sinais clínicos iniciais da COVID-19. O efeito citopático direto do SARS-CoV-2 pode ocorrer em lesões vesiculares ou papulovesiculares, que são muito semelhantes aos causados pela família Herpesviridae. Em conclusão, as manifestações cutâneas associadas à infecção pelo SARS-CoV-2 podem ser múltiplas e de etiologia específica, de difícil comprovação etiológica ou, mais frequentemente, serem para-virais, em decorrência de fenômenos inflamatórios liberados no curso da infecção ou, ainda, pela exposição a fármacos durante o período prodrômico ou de tratamento da doença.52

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Juliana Martins Leal: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Gabriela Hygino Souza: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Paula Figueiredo de Marsillac: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Alexandre Carlos Gripp: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Lima AL, Illing T, Schliemann S, Elsner P. Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus: A Review. Am J Clin Dermatol. 2017;18:541---53. 2. Lause M, Kamboj A, Fernandez Faith E. Dermatologic manifestations of endocrine disorders. Transl Pediatr. 2017;6:300---412. 3. Arbona E, Balme B. [Xanthomas]. Ann Dermatol Venereol. 2010;137:420---2. 4. Mateus C, Palangie A, Franck N, Groussin L, Bertagna X, Marie-Françoise A, et al. Heterogeneity of skin manifestations in patients with Carney complex. J Am Acad Dermatol. 2008;59:801---10.

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

ARTIGO ORIGINAL

Características do eﬂúvio telógeno na COVID-19 no oeste do Irã (2020)夽,夽夽 Khaled Babaei

, Hossein Kavoussi

a,∗

, Mansour Rezaei

e Reza Kavoussi

Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Kermanshah University of Medical Sciences (KUMS), Kermanshah, Irã Escola de Saúde, Centro de Pesquisa em Saúde da Família, Kermanshah University of Medical Sciences (KUMS), Kermanshah, Irã c Kermanshah University of Medical Sciences (KUMS), Kermanshah, Irã b

Recebido em 24 de março de 2021; aceito em 31 de maio de 2021

PALAVRAS-CHAVE Alopecia; COVID-19; Deﬁciência de vitamina D

Resumo Fundamentos: Embora a pandemia da COVID-19 significantemente induza a mortalidade, muitos dos pacientes que se recuperam apresentam outros problemas médicos, como alopecias. O eflúvio telógeno é uma alopecia comum que geralmente está relacionada a eventos anteriores, como doenças febris agudas, incluindo a COVID-19. Objetivo: Avaliar as características do eflúvio telógeno na COVID-19. Método: Este estudo transversal foi realizado em 526 pacientes com eflúvio telógeno documentado que se recuperaram da COVID-19. Dados demográficos, alopecia concomitante, distúrbios associados e gravidade da COVID-19 foram registrados. Os dados foram analisados por métodos estatísticos apropriados. Resultados: A média de idade dos 526 pacientes (410 mulheres, 116 homens) foi de 30,97 ± 9,592 anos, com média de 7,65 ± 1,739 semanas de início da alopecia. A deficiência de vitamina D (24,3%), presença de alopecia androgenética (78,2%) e gravidade de COVID-19 grau III foram os achados mais comuns. O início da alopecia foi significantemente mais rápido em indivíduos mais jovens, do sexo feminino, com hipotireoidismo e infecção por coronavírus mais grave. A infecção por coronavírus de grau mais elevado foi observada significantemente em indivíduos do sexo masculino, mais idosos, de início precoce e com alopecia androgenética. Limitações do estudo: Estudo unicêntrico considerando variáveis limitadas.

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.05.006 夽 Como citar este artigo: Babaei K, Kavoussi H, Rezaei M, Kavoussi R. Characteristics of telogen efﬂuvium in COVID-19 in western Iran (2020). An Bras Dermatol. 2021;96:688---92. 夽夽 Trabalho realizado na Hajdaie Dermatology Clinic, Kermanshah, Irã. ∗ Autor para correspondência. E-mail: hkawosi@kums.ac.ir (H. Kavoussi). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):688---692 Conclusão: Embora a infecção pelo SARS-CoV-2 possa ser um fator importante na indução do eﬂúvio telógeno, outros fatores, como doenças associadas, ingestão de medicamentos e estresse emocional também podem estar envolvidos. Nos casos de início precoce da alopecia, doenças concomitantes como hipotireoidismo e infecções graves pelo coronavírus podem ocorrer. Portanto, a presença de vários fatores na indução do eﬂúvio telógeno deve ser considerada. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução No ﬁnal de 2019, um coronavírus, isto é, a síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2), causou a doença do coronavírus-2019 (COVID-19). Essa doença gerou crises de saúde pública em todo o mundo, acarretando uma pandemia em curso na maioria dos países, com taxa de mortalidade de 3 a 4%.1,2 Embora a COVID-19 geralmente esteja associada a doenças respiratórias leves a graves na fase aguda, alguns pacientes que se recuperam da doença queixam-se de sinais e sintomas dermatológicos, como alopecia, várias semanas após a fase de recuperação.3---6 O eﬂúvio telógeno (ET) é uma forma comum de alopecia, na qual muitos fatores estão implicados. Doenças febris agudas, como infecções virais, incluindo a COVID-19, ocasionalmente estão envolvidas na patogênese do ET.6---11 Além da doença febril aguda, outros fatores podem estar envolvidos na indução do ET na COVID-19, como estresse emocional, ingestão de alguns medicamentos, hospitalização, doenças associadas, problemas nutricionais e perda ponderal. Em razão do surto pandêmico de COVID-19 e sua correlação com ET, avaliamos as características do ET nos pacientes que se apresentaram em nossa clínica dermatológica após melhorarem da COVID-19.

Método População do estudo Trata-se de estudo transversal, realizado em 526 pacientes com ET documentado, que se recuperaram da COVID-19, na clínica de dermatologia Hajdaie em Kermanshah, Irã, durante 12 meses em 2020. Os pacientes com ET clinicamente documentado após recuperação da COVID-19 foram incluídos em nosso estudo. Aqueles com problemas psicológicos, doenças sistêmicas graves, consumo recente de medicamentos diferentes dos usados no tratamento da COVID-19, pacientes em fase de pós-parto e os recuperados de COVID-19 há mais de 6 meses foram excluídos do estudo. Após obter o consentimento informado por escrito, foram registrados no questionário os dados demográﬁcos, a Duração do Início da Queda de Cabelo Após Melhora (DIQCAM), a gravidade da COVID-19, outros tipos concomitantes de alopecia e a avaliação laboratorial. O comitê de ética da Kermanshah University of Medical Sciences aprovou nosso estudo (IR.KUMS.REC.1398.674). As informações de todos os pacientes foram mantidas em sigilo.

Documentação da COVID-19 e classificação de gravidade Foram incluídos no estudo os pacientes com COVID-19 diagnosticados por avaliação de PCR ou que apresentaram sintomas respiratórios e contato próximo com pacientes com COVID-19. A COVID-19 foi classificada de acordo com a gravidade dos sinais e sintomas como Grau I (pacientes que apresentaram sinais ou sintomas leves a moderados consistentes com doença semelhante à influenza), Grau II (pacientes que apresentaram sinais ou sintomas moderados a graves consistentes com doença semelhante à influenza sem hospitalização), Grau III (pacientes que apresentaram sinais ou sintomas moderados a graves consistentes com doença semelhante à influenza e hospitalização em uma enfermaria comum), Grau IV (pacientes que apresentaram sinais ou sintomas graves consistentes com doença semelhante à influenza e internação em enfermaria de unidade de tratamento intensivo [UTI], sem intubação respiratória), e Grau V (pacientes internados em enfermaria de UTI com intubação respiratória e conexão a ventilador).

Análise dos dados A análise dos dados foi feita com o software SPSS 16.0. As tabelas de frequência (frequência e porcentagem) foram utilizadas para resumir os dados qualitativos. A média e o desvio padrão foram utilizados para resumir as variáveis quantitativas com distribuição normal, e a mediana e o intervalo (máximo-mínimo) foram utilizados para as variáveis quantitativas com distribuição não normal. Em seguida, tabelas de contingência, gráficos de barras bidimensionais e teste do qui-quadrado de Pearson foram utilizados para determinar a relação entre as variáveis qualitativas. O teste de Kruskal-Wallis foi usado para comparar as classificações medianas de variáveis quantitativas com distribuição não normal entre as categorias de variáveis qualitativas multinominais. O nível de significância foi definido como p < 0,05.

Resultados Neste estudo, 526 pacientes, incluindo 410 (77,9%) mulheres e 116 (22,1%) homens, foram recrutados. A faixa etária dos participantes foi de 8 a 62 anos, com média de 30,97 ± 9,592 anos e 7,65 ± 1,739 semanas de média de DIQCAM da COVID19 (tabela 1). Além disso, 100 (19%), 150 (28,5%), 193 (36,7%), 83 (15,8%) e 0 (0,0%) pacientes apresentaram COVID-19 de Grau I a V, respectivamente (tabela 1). 689

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K. Babaei, H. Kavoussi, M. Rezaei et al. Tabela 1 Características demográﬁcas e outras características dos pacientes Variáveis Média da idade (anos) Duração média do início da doença (semanas) Sexo n (%) Feminino Masculino Doenças associadas n (%) Sim Não

30,97 ± 9,592 7,65 ± 1,739

410 (77,9%) 116 (22,1%) 181 (34,4%) 345 (65,6%)

Tipos de doenças associadas ou achados laboratoriais n (%) Deﬁciência de Vitamina D 44 (24,3%) VHS elevada 38 (21,0%) Hipotireoidismo 38 (21,0%) Diabetes 36 (19,9%) Anemia ferropriva 25 (13,8%) Tabagismo n (%) Sim Não

57 (10,8%) 469 (89,2%)

Etilismo n (%) Sim Não

43 (8,2%) 483 (91,8%)

Alopecia concomitante n (%) Sim Não

147 (27,9%) 379 (72,1%)

Tipo de alopecia concomitante n (%) Alopecia androgenética Alopecia areata Alopecia cicatricial

115 (78,2%) 28 (19,0%) 4 (2,7%)

Grau da COVID-19 n (%) Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Total, número de pacientes

100 (19,0%) 150 (28,5%) 193 (36,7%) 83 (15,8%) 0 (0,0%) 526 (100,0%)

Outros tipos concomitantes de doenças associadas à alopecia, achados laboratoriais anormais e outras características dos pacientes são apresentados na tabela 1. COVID-19 de alto grau foi observada signiﬁcantemente em pacientes do sexo masculino, pacientes com DIQCAM mais curta, idades mais avançada e pacientes com alopecia androgenética (AAG; P < 0,05) (tabela 2). A DIQCAM foi signiﬁcantemente menor nos pacientes mais jovens, do sexo feminino e com hipotireoidismo e grau mais alto de COVID-19 (P < 0,05). A correlação entre a gravidade da COVID-19 e outras variáveis, bem como a DIQCAM e outras variáveis, são apresentadas na tabela 2. A mediana e o intervalo quartil para o início da alopecia de acordo com a gravidade da COVID-19 também estão mostradas na tabela 2.

O modelo de regressão logística ordinal para classiﬁcação da COVID-19 e suas variáveis associadas são mostrados na tabela 3.

Discussão Embora a COVID-19 cause ET de modo semelhante a outras doenças febris agudas, nosso estudo mostrou que a DIQCAM foi significantemente menor em pacientes mais jovens, em mulheres e em pacientes com hipotireoidismo. Além disso, a COVID-19 grave foi significantemente mais prevalente em homens, idade mais avançada, em pacientes com AAG e quando houve início precoce da alopecia. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, geralmente na terceira e quarta décadas de vida, não fumantes, não etilistas e não viciadas em drogas; a maioria teve COVID-19 grau III; a AAG foi o tipo de alopecia concomitante mais comum, com 7,65 ± 1,739 semanas de DIQCAM após a doença. No presente estudo, 77,9% dos pacientes eram do sexo feminino, com apresentação mais precoce da alopecia e, em sua maioria, tiveram COVID-19 de grau inferior ao dos homens. Acreditamos que as mulheres se dirigem mais cedo aos médicos por causa de sua sensibilidade à beleza12 e aos cabelos longos, o que torna a alopecia mais evidente. Por outro lado, a alta prevalência de alguns transtornos, como estresse emocional,6 anormalidades da tireoide7,8 e anemia no sexo feminino, torna-as propensas ao início precoce do ET. A média de idade dos pacientes foi de 31 anos. No entanto, um estudo relatou três mulheres em idade avançada com ET, com relação à infecção por SARS-CoV-2.6 Além disso, Moreno-Arrones et al.12 encontraram uma média de idade de 47,4 anos para os pacientes que apresentaram ET após COVID-19. Embora os idosos sejam especialmente afetados na epidemia global de COVID-19, a doença pode ser mais prevalente em algumas faixas etárias em cada área geográfica. Parece que, em nossa região, os pacientes com COVID-19 são mais jovens e mais sensíveis à alopecia, de modo que a média de idade dos pacientes em nossa região é menor do que em outras áreas. Deficiência de vitamina D (24,3%) e hipotireoidismo (21%) foram os achados mais comuns. Ambos os distúrbios são a principal causa de alopecia e ET;6,7 portanto, podem exacerbar ou tornar a alopecia crônica em associação com a infecção por COVID-19. O hipotireoidismo resultou em início precoce de alopecia após melhora da infecção por COVID-19. Portanto, o hipotireoidismo é um fator muito importante, que acelera a progressão do folículo piloso da fase anágena para a fase telógena. Em um estudo, o DIQCAM da COVID-19 foi de 58,6 dias,4 quase semelhante ao início da alopecia nos pacientes do presente estudo. Nossos achados também mostraram que pacientes com infecção grave por COVID-19 e pacientes do sexo feminino e jovens tiveram encaminhamento significantemente mais precoce. Isso pode estar relacionado à multiplicidade de fatores associados, como estresse emocional, ingestão de vários medicamentos, febre alta e distúrbios sistêmicos concomitantes na COVID-19 grave. Mais de 50% desses pacientes desenvolveram Graus III e IV da COVID-19, ou seja doença grave, e apresentaram início precoce da alopecia. A infecção grave por COVID-19 pode 690

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):688---692 Tabela 2 Associação entre a gravidade da COVID-19 e a duração média do início da alopecia após a melhora da doença com algumas variáveis Variávies

Grau da COVID-19

P valor

DMIPCAM

P valor

III

Sexo Feminino Masculino

83(20,2%) 17(14,7%)

119(29,9%) 31(26,6%)

156(38,0%) 37(31,9%)

52(12,7%) 31(26,7%)

0,03

252,3 303,2a

0,001

DAAL Deﬁciência de vitamina D Hipotireoidismo VHS elevada Diabetes Anemia ferropriva

6(13,6%) 7(18,4%) 6(15,8%) 3(8,3%) 4(16,0%)

11(25,0%) 8(21,1%) 6(15,8%) 9(25,0%) 6(24,0%)

21(47,7%) 16(42,1%) 16(42,1%) 16(44,4%) 10(40,0%)

6(13,6%) 7(18,4%) 10(26,3%) 8(22,2%) 5(20,0%)

0,250

15,89 ± 3,384 13,79 ± 2,361 15,26 ± 2,777 15,81 ± 2,703 15,52 ± 3,137b

0,000

23(20%) 2(7,1%) 1(25,0%) 7(12,3%) 3(7,0%) 8,89 ± 2,039 9,0(3,0)

33(28,7%) 10(35,7%) 2(50,0%) 18(31,6%) 12(27,9%) 7,98 ± 1,693 8,0(2)

39(33,9%) 11 (39,3%) 1(25,0%) 19(33,3%) 17(39,5%) 7,12 ± 1,315 7,0(2)

20(17,4%) 5 (17,9%) 0(0,0%) 13(22,8%) 11(25,6%) 6,81 ± 1,273 7,0(2)

0,038

15,90 ± 3,115 15,71 ± 3,196 13,75 ± 3,304b 259,1 vs 264,0a 264,9 vs 248,2a

0,568

Tipo de alopecia concomitante Alopecia androgenética Alopecia areata Alopecia cicatricial Tabagismo Etilismo TIPCAM (semanas) (Média ± DP) MPC (semanas) Mediana (IIQ)

0,269 0,089 0,000 0,000

0,816 0,489

DMIPCAM, Duração média do início da alopecia após a melhora; TIPCAM, Tempo de início da alopecia após a melhora; MPC, Mediana da Alopecia; IIQ, Intervalo Interquartil; DAAL, doença associada ou achados laboratoriais. a Classiﬁcação Média. b Média ± DP.

resultar em alta produção de citocinas pró-inﬂamatórias e estado pró-inﬂamatório. Além disso, nessa situação, a cascata de coagulação é ativada e a circulação de agentes anticoagulantes diminui. Esses aspectos podem estar associados a microtrombos e oclusão de microvasos do folículo piloso. Adicionalmente, a multiplicidade dos fatores de risco associados à infecção grave por COVID-19 leva ao início precoce do ET.13 A maioria dos pacientes do presente estudo era não fumante, não etilista e não era viciada em drogas; portanto, esses fatores tiveram um impacto mínimo na alopecia. Entretanto, essas variáveis podem levar à alopecia por efeitos secundários, como desnutrição, falta de higiene e distúrbios sistêmicos. Wambier et al.14 mostraram que a maioria dos pacientes com COVID-19 grave ou hospitalizados apresentava AAG.

Tabela 3

A AAG também foi o tipo mais comum de alopecia concomitante nos pacientes do presente estudo. A importância da coexistência de ET e AAG é o mau prognóstico, com baixa possibilidade de melhora na densidade dos cabelos.15 Por outro lado, a alta frequência da coexistência de ET e AAG observada nos pacientes deste estudo está associada ao maior estresse emocional, o que pode, consequentemente, agravar a alopecia. Em relação aos presentes achados, consistentes com outros estudos, idade mais avançada e sexo masculino geralmente estão associados à COVID-19 grave;2,3 portanto, estão associados a hospitalização e a diversas complicações secundárias da infecção viral como outros fatores de risco para a indução do ET. Essas razões justiﬁcam a possibilidade de maior incidência de ET e início precoce de alopecia em homens e casos graves de infecção por COVID-19.

Modelo de regressão logística ordinal para classiﬁcação da COVID-19 e suas variáveis associadas

Variáveis

Coeﬁciente

E.P.

P-valor

IC 95%

COVID-19 Grau I COVID-19 Grau II COVID-19 Grau III Sexo Idade Alopecia concomitante DIPCAM

2,749 4,778 7,542 0,904 0,140 0,508 -1,819

0,825 0,834 0,885 0,216 0,012 0,120 0,221

0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

(1,13; 4,36) (3,14; 6,41) (5,8; 9,27) (0,48; 1,32) (0,11; 0,16) (0,27; 0,74) (-2,25; -1,38)

DIPCAM, duração do início da alopecia após a melhora; E.P., Erro Padrão; IC, Intervalo de Conﬁança.

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K. Babaei, H. Kavoussi, M. Rezaei et al.

Conclusão A infecção por COVID-19 pode induzir ET, tal como outras infecções virais agudas. Entretanto, diversos fatores, como outras doenças associadas, ingestão de vários medicamentos, estresse emocional, hospitalização, problemas nutricionais e algumas complicações secundárias de infecções virais (como outros fatores de risco associados) podem estar envolvidos na ativação do ET. Nos casos de início precoce da alopecia, deve-se considerar a possibilidade de doenças concomitantes, como hipotireoidismo e infecção grave por coronavírus. Assim, a presença de vários fatores deve ser considerada na indução do ET.

Suporte ﬁnanceiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

7. 8.

Khaled Babaei: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura. Hossein Kavoussi: Aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito. Mansour Rezaei: Obtenção, análise e interpretação de dados; análise estatística. Reza Kavoussi: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; elaboração e redação do manuscrito.

9. 10.

11. 12.

13.

Conﬂito de interesses 14.

Nenhum.

Referências

15.

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):693---699

Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

ARTIGO ORIGINAL

O padrão de drenagem linfática inﬂuencia o risco de recorrência linfonodal em pacientes com melanoma na região do tronco e biópsia de linfonodo sentinela negativa?夽,夽夽 Francisca Jácome Morgado e Ricardo Vieira a,c

a,∗

, Paula Soeiro

, Ana Brinca

, André Pinho

Departamento de Dermatovenerologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Departamento de Medicina Nuclear, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal c Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal b

Recebido em 22 de fevereiro de 2021; aceito em 27 de maio de 2021

PALAVRAS-CHAVE Biópsia de linfonodo sentinela; Melanoma; Neoplasias cutâneas

Resumo Fundamentos: Existem dados conflitantes sobre o valor prognóstico do padrão de drenagem da bacia linfática em pacientes com melanoma, e as evidências são escassas no cenário de biópsia de linfonodo sentinela negativa. Objetivo: Investigar se o padrão de drenagem da bacia linfática influencia no risco de doença linfonodal em pacientes com melanoma na região do tronco e biópsia de linfonodo sentinela negativa. Métodos: Avaliamos retrospectivamente uma série de pacientes com melanomana região do tronco e biópsia de linfonodo sentinela negativa. Revisamos as características clinicopatológicas, o padrão de drenagem linfática e a sobrevida livre de doença linfonodal, metastática e recorrência geral. Resultados: Nos 135 pacientes incluídos no estudo, a drenagem de múltiplas bacias linfáticas foi identificada em 61 (45,2%). Dez dos 74 (13,5%) pacientes com drenagem única desenvolveram recorrência linfonodal, em comparação com 2 dos 61 (3,6%) pacientes com drenagem múltipla (p = 0,04). A sobrevida livre de recorrência linfonodal foi significantemente maior no grupo com drenagem múltipla do que no grupo com drenagem única (175,6 vs. 138,7 meses; p = 0,04). Na análise multivariada, a drenagem única foi associada ao maior risco de recorrência linfonodal (HR = 4,54; p = 0,05). Nenhuma diferença significante foi encontrada na sobrevida livre de doença metastática e recorrência geral entre os grupos.

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.05.005 夽 Como citar este artigo: Morgado FJ, Soeiro P, Brinca A, Pinho A, Vieira R. Does the pattern of lymphatic drainage inﬂuence the risk of nodal recurrence in trunk melanoma patients with negative sentinel lymph node biopsy? An Bras Dermatol. 2021;96:693---9. 夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatovenerologia, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal. ∗ Autor para correspondência. E-mail: fjacomemorgado@gmail.com (F.J. Morgado). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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F.J. Morgado, P. Soeiro, A. Brinca et al. Limitações do estudo: Análise retrospectiva, estudo de centro único, pequena amostra, informações histopatológicas detalhadas nem sempre presentes. Conclusões: Em pacientes com melanoma da região do tronco e biópsia de linfonodo sentinela negativa, a drenagem de múltiplas bacias linfáticas pode ser um fator de risco independente para a recorrência da doença linfonodal. Esse fator pode ajudar a identiﬁcar pacientes com biópsia de linfonodo sentinela negativa com maior risco de recorrência linfonodal. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução O melanoma cutâneo primário representa 4% de todos os casos de câncer de pele e é responsável pela maioria das mortes relacionadas ao mesmo. O diagnóstico precoce e o tratamento eficaz, em um estágio em que a cura ainda é possível, são os objetivos primários.1 Para o melanoma em estágio inicial, os fatores prognósticos mais importantes são a espessura de Breslow, a ulceração e a situação do linfonodo sentinela (LNS).2 O LNS é definido como o(s) primeiro(s) linfonodo(s) para o(s) qual(is) as células de melanoma têm maior probabilidade de se disseminar, a partir do tumor primário. A biópsia do linfonodo sentinela (BLNS) é um procedimento cirúrgico no qual o LNS é examinado, possibilitando a previsão da situação de metástases linfonodais do paciente.3,4 Essa técnica é precedida por uma linfocintilografia pré-operatória para identificar a(s) bacia(s) linfática(s) de drenagem, que é particularmente importante para regiões com drenagem altamente variável, como tronco, cabeça e pescoço.5 Em vez de identificar candidatos para dissecção completa de linfonodos, atualmente a BLNS desempenha um papel importante no estadiamento adequado dos pacientes e na seleção de candidatos à terapia adjuvante.6,7 A drenagem de bacias linfáticas (DBL) múltiplas ocorre quando o tumor primário drena para múltiplas bacias linfonodais, e isso ocorre mais frequentemente em pacientes com melanoma na região do tronco (17 a 46%) do que em outros locais, como membros ou cabeça e pescoço.8,9 Ainda está sendo avaliado se a DBL múltipla ou única têm valor prognóstico. Estudos relacionados a essa questão relatam achados contraditórios e pouco se sabe no caso de pacientes com BLNS negativa.10---13 O objetivo do presente estudo foi investigar se o padrão de DBL influencia o risco de doença linfonodal em pacientes com melanoma na região do tronco e BLNS negativa. O objetivo secundário foi avaliar a taxa de resultados falsos negativos de BLNS em melanomas na região do tronco.

Métodos

versitário de Coimbra, Coimbra, Portugal. Os prontuários médicos foram analisados desde a primeira consulta dermatológica até a última avaliação ou óbito. Foram incluídos no estudo pacientes com pelo menos 12 meses de seguimento, ou menos, em caso de progressão precoce para doença linfonodal ou metastática. Dois grupos foram considerados para comparação: pacientes com DBL múltipla e DBL única. Os pacientes foram considerados como apresentando DBL múltipla quando a BLNS foi realizada em mais de uma bacia linfática regional, independentemente do número total de linfonodos excisados. Os endpoints incluíram a primeira doença linfonodal ou metastática após BLNS negativa em um paciente não submetido a nenhum outro tratamento médico ou cirúrgico até o momento. Características clínicas dos pacientes (idade, sexo e localização do tumor no tronco), características histológicas do melanoma (espessura de Breslow, ulceração e subtipo histológico), padrão de drenagem linfática (número e localização de bacias linfonodais exploradas e linfonodos sentinela excisados), sobrevida livre de recorrência linfonodal (SLR linfonodal), sobrevida livre de recorrência metastática (SLR metastática) e sobrevida livre de recorrência geral (SLR geral) foram revisados. Uma vez que o estudo foi realizado em um período de 14 anos, houve diferenças na abordagem da doença metastática regional e à distância (ou seja, diferentes indicações para dissecção completa dos linfonodos ou cirurgia para doença metastática; indicações para terapia sistêmica de doença metastática com quimioterapia, terapia direcionada ou terapia com inibidor de checkpoint imunológico; e, mais recentemente, terapia adjuvante). Entretanto, para o propósito do presente estudo, essas mudanças nas diretrizes não poderiam impactar os resultados, uma vez que não inﬂuenciaram o padrão de drenagem e apenas as SLR foram consideradas (ou seja, antes do efeito de qualquer possível dissecção linfonodal completa, ou terapia sistêmica para doença metastática ou em conﬁguração adjuvante).

A pesquisa foi conduzida de acordo com o Comitê de Ética local.

Excisão primária, linfocintilograﬁa pré-operatória e técnica de LNS

Pacientes

O diagnóstico de melanoma foi baseado em biópsia excisional ou biópsia incisional, seguida de excisão radical e análise histopatológica. A biópsia excisional foi realizada com margens estreitas. A excisão local ampla foi realizada com margem de 1 ou 2 cm dependendo da espessura de Breslow.

Foi realizado um estudo observacional retrospectivo, incluindo todos os pacientes com melanoma cutâneo de tronco com BLNS negativa, diagnosticados entre outubro de 2004 e setembro de 2017 no Centro Hospitalar e Uni-

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):693---699 Os pacientes foram selecionados para BLNS de acordo com as diretrizes recomendadas na época. Um protocolo de dois dias utilizando Tc-nanocoloides (99m Tc) de albumina sérica humana foi utilizado para realizar uma cintilografia de LNS. No dia 1, as injeções foram feitas no local do melanoma primário. Imediatamente após a injeção, foi iniciado um estudo de imagem dinâmico com o campo de visão centrado na lesão. Foram obtidas imagens estáticas 20 minutos e 2 horas após a injeção. Duas horas e meia após a injeção do traçador, foi realizado um SPECT com tomografia computadorizada de baixa dose sem contraste. No dia 2, foi feita uma tentativa de biópsia do LNS em todas as bacias nodais identificadas pela linfocintilografia pré-operatória. Para esse propósito, uma gama-sonda portátil foi utilizada no intraoperatório para detectar a emissão de radiação do LNS, possibilitando assim sua identificação e excisão. As bacias linfonodais incluíram região axilar direita e esquerda, cervical, virilha, escapular, supraclavicular, intercostal ou submandibular. Os nódulos em trânsito ou satélites não foram considerados como uma bacia separada. Durante o período do estudo, o protocolo da linfocintilografia manteve-se inalterado e foi realizada pela mesma equipe de medicina nuclear. O procedimento de BLNS também foi realizado pela mesma equipe de cirurgia dermatológica do hospital.

Métodos estatísticos Utilizamos o software IBM SPSS® , versão 25.0 (Armonk, NY: IBM Corp.). Apenas os valores de p dos testes não paramétricos foram relatados, uma vez que a maioria das variáveis contínuas apresentou uma distribuição não normal. O teste do qui-quadrado foi utilizado para comparar variáveis categóricas entre os grupos de DBL única e múltipla. O método de Kaplan-Meier e o teste de log-rank foram utilizados para comparar as estimativas de sobrevida entre os grupos. A regressão logística foi usada para testar a signiﬁcância das variáveis preditoras. A signiﬁcância estatística foi estabelecida com valor de p ≤ 0,05.

Resultados Características clinicopatológicas No período do estudo, 206 pacientes tiveram diagnóstico de melanoma na região do tronco e foram selecionados para realização de BLNS em nossa instituição. Desses, 147 tiveram BLNS negativa e foram considerados elegíveis para o estudo. Os pacientes que não apresentavam informações clínicas ou patológicas ou que não cumpriram o tempo de seguimento exigido foram excluídos, e um total de 135 pacientes foi incluído no estudo. As características clínicas dos pacientes e as características patológicas do melanoma primário, de acordo com o padrão de drenagem linfonodal, estão resumidas na tabela 1. Setenta e oito pacientes (57,8%) eram do sexo masculino, com mediana de idade de 69 anos (33-95). O melanoma estava localizado no tronco superior em 101 pacientes

(74,8%), no tronco inferior em 34 (25,2%), no tórax em 32 (23,7%) e nas costas em 103 pacientes (76,3%). Os subtipos histológicos de melanoma identificados foram extensivo superficial (60), nodular (39), nevoide (1), spitzoide (1), desmoplásico (1) ou outro (7). Em 26 casos faltou a classificação do subtipo histológico, apesar de haver informações sobre todas as outras variáveis estudadas. A média da espessura de Breslow foi de 1,7 mm, e ulceração estava presente em 47 (34,8%) pacientes. Durante o período de seguimento, três pacientes (2%) tiveram apenas recidiva linfonodal, 24 (17,8%) desenvolveram recidiva exclusivamente metastática e nove (6,7%) tiveram recidiva linfonodal e metastática. A DBL múltipla foi identificada em 61 (45,2%) pacientes, e na maioria deles (88,5%) apenas duas bacias foram exploradas. Em 35 (57,3%) pacientes com DBL múltipla houve identificação simétrica bilateral de LNS: ambas as axilas em 30 (46,6%) pacientes e ambas as virilhas em cinco (8,2%). Em seis pacientes, três bacias foram exploradas; em um único paciente ocorreu drenagem para quatro bacias. Dos 74 pacientes com DBL única, o LNS estava localizado principalmente na axila (63), e menos frequentemente na virilha (7), área cervical (1) ou outras bacias incomuns (3; escapular e supraclavicular) --- tabela 2. Os melanomas na região do tronco posterior foram mais frequentemente associados a DBL múltipla (51,5%), enquanto melanomas na região do tronco anterior com DBL única foram mais comuns (75%). Essas diferenças foram consideradas estatisticamente significativas. Não encontramos nenhuma outra característica clínica ou histopatológica significantemente associada ao padrão de drenagem (DBL múltipla e DBL única).

Drenagem de bacia linfática, sobrevida livre de recidiva e risco de doença O período médio de seguimento foi de 5,6 anos (1-15 anos). Dez dos 74 (13,5%) pacientes com DBL única desenvolveram recorrência linfonodal, em comparação com dois dos 61 (3,6%) pacientes com DBL múltipla (p = 0,04; fig. 1 e tabela 1). No grupo de DBL única, cinco pacientes tiveram recorrência linfonodal na mesma bacia identificada na BLNS, o que significa uma taxa de falso-negativo de BLNS de 6,76% (5/74). Em outros cinco pacientes com DBL única, a recorrência linfonodal desenvolveu-se em uma bacia regional não identificada na BLNS. Nos dois pacientes com DBL múltipla, apenas um desenvolveu recidiva linfonodal em um território não previamente estudado pela BLNS, o que significa uma taxa de falso-negativo de 1,63% (1/61). A taxa geral de falso-negativo para BLNS foi de 4,4% (6/135). Na análise de sobrevida, a SLR linfonodal foi significantemente mais longa no grupo com DBL múltipla do que no grupo com DBL única (175,6 vs. 138,7 meses; p = 0,04; fig. 2). Na análise univariada, DBL única (HR = 4,34; p = 0,05) e espessura de Breslow (HR = 1,36; p = 0,05) foram os únicos fatores significantemente associados a maior risco de recorrência linfonodal em pacientes com LNS negativo. 695

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F.J. Morgado, P. Soeiro, A. Brinca et al. Tabela 1

Características clínicas e patológicas da coorte do estudo e distribuição de acordo com a drenagem de bacia linfática

Variável

DBL única

DBL múltipla

Total

Pacientes Sexo Feminino Masculino Idade (mediana; mín.---máx.) Breslow (mediana; mín.---máx.)

135

30 44 71 (35---95) 1,72 (0,5---15)

27 34 68 (33---87) 1,50 (0,8---15)

57 78 69 (33---95) 1,7 (0,5---15)

13 31 15 15

15 22 17 7

28 52 32 22

Ulceração Sim Não

22 52

25 36

47 88

Subtipo histológico Extensivo superﬁcial Nodular Nevoide Spitzoide Desmoplásico Outrob Desconhecidoc

34 19 0 0 0 7 14

26 20 1 1 1 0 12

70 39 1 1 1 7 26

Localização Tronco superior Tronco inferior

59 15

42 19

81 34

Localização Anterior Posterior Qualquer recorrência linfonodal (regional) Qualquer recorrência metastática (distante) Qualquer recorrência da doença (geral)

24 (75,0%) 50 (48,5%) 10 (83,3%) 21 (63,6%) 24 (66,7%)

8 (25,0%) 53 (51,5%) 2 (16,7%) 12 (36,3%) 12 (33,3%)

32 103 12 33 36

0,66

0,53 0,69 0,32

T1 T2 T3 T4

0,17

0,12

0,47

0,01a

0,04a 0,23 0,09

DBL, drenagem de bacia linfática. a Diferença estatisticamente signiﬁcativa. b Outros subtipos histológicos incluídos: melanoma do tipo animal, melanoma intradérmico, melanoma em nevo azul, melanoma em nevos melanocíticos congênitos. c Casos sem classiﬁcação de subtipo histológico, mas preenchendo outras variáveis estudadas.

Tabela 2

Distribuição anatômica da drenagem de bacia linfática única e múltipla

DBL única (n = 74)

Axila Virilha Cervical Incomuma

N◦ de bacias

DBL múltipla (n = 61)

63 7 1 3

Axila, bilateral Virilha, bilateral Axila + virilha Axila + cervical Axila + incomuma Cervical + incomuma Múltipla incomuma

30 5 5 3 7 2 2

----2 --4 -----

----1 ---------

DBL, drenagem de bacia linfática. a Inclui escapular, supraclavicular, intercostal ou submandibular.

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Figura 1

Drenagem de bacias linfonodais de pacientes com recidiva linfonodal. DBL, drenagem de bacia linfática.

Figura 2 (A) Kaplan-Meier: sobrevida de recorrência linfonodal (SLRN) foi significantemente mais favorável em pacientes com DBL múltipla. (B e C) Não foram encontradas diferenças significativas na sobrevida livre de recorrência à distância (SLRD) e na sobrevivência livre de recorrência geral (SLRG), de acordo com o padrão de drenagem. DBL, drenagem de bacia linfática. ** Diferença estatisticamente significativa nas curvas de sobrevida.

Após ajuste para espessura de Breslow, a DBL única permaneceu associada a maior risco de recorrência linfonodal (HR = 4,54; p = 0,05; tabela 3). Embora sem signiﬁcância estatística, houve tendência a menor risco de doença linfonodal quando o número de bacias aumentou (HR = 0,24; p = 0,06).

O número de linfonodos excisados não se correlacionou com o risco de doença linfonodal (HR = 0,75; p = 0,32). Não foram encontradas diferenças signiﬁcativas na SLR metastática e na SLR geral entre pacientes com DBL única ou múltipla (ﬁg. 2). Na regressão logística, o padrão de drenagem linfática não afetou o risco de recorrência da doença 697

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F.J. Morgado, P. Soeiro, A. Brinca et al. Tabela 3

Fatores de risco para recorrência linfonodal

Fatores de risco para doença linfonodal Regressão de Cox univariável Idade Sexo masculino Localização: tronco superior Localização: tronco anterior Breslow Ulceração DBL única Número de bacias Número de LS Regressão multivariável de Cox DBL única e Breslow

1,05 1,50 0,03 0,93 1,36 2,90 4,34 0,24 0,75

0,06 0,50 0,21 0,94 0,00a 0,06 0,05a 0,06 0,32

4,54

0,05

DBL, drenagem de bacia linfática; LS, linfonodo sentinela; HR, hazard ratio. a Diferença estatisticamente signiﬁcativa.

metastática (à distância) ou geral (linfonodal e metastática; p = 0,27 e p = 0,12, respectivamente).

Discussão Diversos estudos avaliaram se a DBL múltipla ou única têm valor prognóstico em relação à doença linfonodal ou metastática em pacientes com melanoma na região do tronco.6,10---16 Entretanto, as conclusões são divergentes, o que pode estar relacionado à inclusão de pacientes com BLNS positiva e negativa. De fato, sabe-se que a BLNS positiva é um forte fator prognóstico e, para uma avaliação precisa, esses grupos devem ser avaliados de maneira independente. Apenas alguns pesquisadores analisaram o impacto do padrão de drenagem em pacientes com BLNS negativa.8,14,15 Devido aos resultados controversos, avaliamos retrospectivamente uma série de casos de melanomas na região do tronco em pacientes com BLNS negativa. Optamos por analisar melanomas na região do tronco por serem responsáveis pela maioria das DBL-múltiplas, e selecionamos uma única área anatômica para reunir uma coorte mais homogênea de pacientes. Na presente amostra, foi observado que o risco de doença linfonodal (regional) foi 4,54 vezes maior no grupo com DBL única do que no grupo DBL múltipla, enquanto nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos com doença metastática ou geral (linfonodal e metastática). Em 2013, Ribero et al.,8 em um estudo de centro único, descobriram que, em pacientes com melanoma na região do tronco e BLNS negativa, a DBL única estava associada a uma porcentagem maior de recorrência da doença em comparação com DBL múltipla (19% vs. 7%; p = 0,03). Entretanto, os autores não forneceram informações sobre a recorrência da doença linfonodal e metastática, separadamente. Posteriormente, em um estudo multicêntrico de 2016, Ribero et al.14 descobriram que, em pacientes com BLNS

negativa, a DBL múltipla estava associada a menor risco de recorrência do melanoma (HR = 0,73; p = 0,05) e morte relacionada ao melanoma (HR = 0,68; p = 0,001), embora não houvesse diferença na progressão linfonodal entre os grupos. Ao contrário, Pinero et al.15 mostraram que, em pacientes com BLNS negativa, a sobrevida livre de doença (linfonodal e metastática) era baixa em DBL múltipla, mas eles incluíram melanomas de tronco e membros. Investigar melanomas em diferentes áreas anatômicas, que podem ter prognósticos genéticos diferentes, pode apresentar risco de viés. Jimenez et al.11 relataram que pacientes com BLNS negativa em melanoma na região do tronco e DBL múltipla tiveram uma SLR (76 vs. 190 meses para DBL única, p = 0,06) e sobrevida global (76 vs. 190 meses para DBL única, p = 0,04) menos favoráveis. Este estudo tem a limitação de um seguimento mediano mais curto (27 meses). Com um tempo de seguimento mediano de mais de 5 anos, nossos dados sugerem o conceito de que em pacientes com melanoma na região do tronco e BLNS negativa, a DBL múltipla está associada a um intervalo livre de recorrência nodal aumentado, enquanto nenhuma diferença em intervalos livres de doença metastática ou geral (metastática e linfonodal) foi encontrada, de acordo com o padrão de drenagem. Nossa hipótese é que, em pacientes com DBL múltipla, uma BLNS negativa pode refletir melhor uma verdadeira ausência de doença linfonodal --- isto é, o valor preditivo negativo da BLNS pode ser maior, uma vez que mais bacias foram avaliadas e a ausência de doença foi documentada. Em nossa amostra, o desenvolvimento de doença linfonodal em território não previamente estudado pela BLNS, em metade dos casos com DBL única, pode corroborar essa hipótese, evidenciando uma possível subestimativa de outras vias linfáticas com a linfocintilografia. Uma possibilidade é que a DBL única possa ocorrer em decorrência da obstrução dos canais linfáticos pelas células do melanoma, impossibilitando o reconhecimento das rotas migratórias na linfocintilografia, levando à BLNS negativa. Embora a espessura de Breslow não tenha sido significantemente diferente nos dois grupos, a invasão linfovascular ou embolização não foi avaliada, não sendo possível descartar esse fator como causa de tal diferença. Pode-se questionar a acurácia da linfocintilografia original, mas encontramos uma taxa geral de falsos-negativos em torno de 4%, semelhante ou até menor do que os valores relatados em outras séries (4 a 10,8%).8,17 As limitações deste estudo incluem sua natureza de centro único, o pequeno tamanho da amostra e a análise retrospectiva. Não avaliamos a sobrevida global, pois o estudo foi realizado em um período de 14 anos, incluindo pacientes tratados de maneiras diferentes. Com a recente introdução de terapias direcionadas e imunoterapia, houve uma melhora dramática na sobrevida em comparação com os pacientes anteriores tratados com quimioterapia. Se a sobrevida global tivesse sido comparada entre os grupos, isso levaria a um viés de tratamento. Além disso, a avaliação histopatológica da presença de invasão linfovascular enriqueceria o presente estudo, para corroborar nossa hipótese.

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Conclusão A presença de DBL múltipla é comum em pacientes com melanoma na região do tronco, e em pacientes com BLNS negativa pode ser um fator de risco independente para recorrência da doença linfonodal. Embora o padrão de drenagem não pareça inﬂuenciar a sobrevida livre de recorrência geral, esse fator pode ajudar a identiﬁcar pacientes com BLNS negativa com maior risco de recorrência linfonodal, inclusive em bacias não estudadas anteriormente pela BLNS.

Suporte ﬁnanceiro

Nenhum.

Contribuição dos autores Francisca Morgado: Concepção e planeamento do estudo; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação de dados; elaboração e redação do manuscrito. Paula Soeiro: Obtenção, análise, e interpretação de dados. Ana Brinca: Participação intelectual em conduta propedêutica e / ou terapêutica de casos estudados. André Pinho: Análise estatística; concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito. Ricardo Vieira: Concepção e planejamento do estudo; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

10.

11.

12.

Conﬂito de interesses

13.

Nenhum.

14.

Agradecimentos Os autores agradecem a Dra. Margarida Marques pela ajuda com a análise estatística.

15.

Referências

16.

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17.

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

ARTIGO ORIGINAL

Mais do que uma doença de pele: níveis de estresse, depressão, ansiedade e neurotroﬁnas séricas em pacientes com líquen simples crônico夽,夽夽 İlknur Kıvanç Altunay a , Ezgi Özkur Çiğdem Aydın c e Erdinç Serin b

, Ece Uğurer

a,∗

, Ecem Baltan

Departamento de Dermatologia, Şişli Etfal Training and Research Hospital, Health Sciences University, Istambul, Turquia Departamento de Bioquímica, Şişli Etfal Training and Research Hospital, Health Sciences University, Istambul, Turquia c Departamento de Psicodermatologia, Şişli Etfal Training and Research Hospital, Health Sciences University, Istambul, Turquia b

Recebido em 11 de março de 2021; aceito em 16 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Ansiedade; Depressão; Neurodermatite; Psicodermatologia

Resumo Fundamentos: O líquen simples crônico é causado pelo ato de coçar em excesso, com poucos estudos na psiconeuroimunologia. Objetivo: Nosso objetivo foi estimar os níveis de estresse, depressão e ansiedade, e medir os níveis séricos de neurotrofinas em pacientes com líquen simples crônico e correlacionar estes parâmetros com a gravidade da doença e prurido. Métodos: Foram incluídos 36 pacientes com líquen simples crônico e 36 controles saudáveis pareados por idade e sexo. Cada participante recebeu os questionários Hospital Anxiety and Depression Scale e Perceived Stress Scale, juntamente com uma escala visual analógica para prurido. Os níveis de neurotrofinas (fator neurotrófico derivado do cérebro, neurotrofina-3, fator de crescimento neural, fator neurotrófico derivado de linhagem de células gliais) foram determinados por ensaios ELISA. Resultados: Os escores das escalas Perceived Stress Scale-10 e Hospital Anxiety and Depression Scale foram estatisticamente maiores nos pacientes (p < 0,05 para todos). Os níveis séricos de todas as neurotrofinas foram significantemente menores nos pacientes em comparação com os controles saudáveis (p < 0,05 para todos). A gravidade da doença mostrou correlação não significante com as neurotrofinas. Nos modelos de regressão linear aplicados para aumento dos escores da escala visual analógica --- escores de prurido e gravidade da doença --- essas duas variáveis foram preditores estatisticamente significantes (p = 0,043).

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.011 夽 Como citar este artigo: Altunay İK, Özkur E, Uğurer E, Baltan E, Aydın Ç, Serin E. More than a skin disease: stress, depression, anxiety levels, and serum neurotrophins in lichen simplex chronicus. An Bras Dermatol. 2021;96:700---5. 夽夽 Trabalho realizado no Şişli Hamidiye Etfal Research and Training Hospital, Istambul, Turquia. ∗ Autor para correspondência. E-mail: ece ugurer@hotmail.com (E. Uğurer). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):700---705 Limitações do estudo: Nosso estudo não abordou uma relação causal direta. Conclusão: Pacientes com líquen simples crônico estão sob níveis elevados de estresse, ansiedade e depressão, e apresentam níveis reduzidos de neurotroﬁnas, o que pode sugerir participação na ﬁsiopatologia desse distúrbio. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução

Métodos

O líquen simples crônico (LSC), ou neurodermatite circunscrita, é uma condição dermatológica comum, caracterizada pela liquenificação da pele decorrente do ato de coçar e/ou friccionar excessivamente a pele, causada pelo ciclo prurido-coçar-prurido, que é difícil de quebrar. Estima-se que o LSC afete até 12% da população total.1 Embora alguns autores acreditem que seja uma forma crônica e localizada de dermatite atópica, sua patogênese ainda não está esclarecida. Relatos anteriores indicam que fatores psicológicos podem desempenhar um papel no início da doença e em sua persistência. Pacientes com LSC têm incidência proporcionalmente maior de transtornos depressivos, dissociativos e de ansiedade, traços de transtorno de personalidade obsessiva-compulsiva, distúrbios do sono e disfunção sexual.2---5 Reportou-se que pacientes com LSC tinham um aumento de probabilidade de transtornos comórbidos de saúde mental, incluindo transtornos do desenvolvimento, psicóticos e do humor, abuso de substâncias e transtornos cognitivos.6 A pele é o maior e mais inervado órgão do corpo, e o cérebro compartilha uma origem embriológica comum com o ectoderma. O sistema nervoso central (SNC) responde ao estresse psicológico ativando o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e o sistema nervoso autônomo e modulando a microglia a nível local. As neurotrofinas, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, do inglês brain-derived neurotrophic factor), neurotrofina-3 (NT-3), fator de crescimento do nervo (NGF, do inglês nerve growth factor) e fator neurotrófico derivado de linhagem de células gliais (GDNF, do inglês glial cell line-derived neurotrophic factor), mostram efeitos neuroprotetores no SNC e desempenham um papel crucial no crescimento, diferenciação, manutenção e plasticidade sináptica dos sistemas neuronais e imunológicos. Anormalidades nos níveis desses fatores neurotróficos podem contribuir para a disfunção dos astrócitos e da microglia.7 Isso pode, por sua vez, criar diretamente algumas alterações na pele ou induzir a liberação de mediadores imunológicos ou hormonais que causam alterações patológicas na pele, ao perturbar o equilíbrio dos mediadores do sistema nervoso.8 Vários estudos confirmaram a presença de níveis elevados de NGF ou BDNF na dermatite atópica, urticária espontânea crônica, dermografismo sintomático, pacientes com acne vulgar com sintomas depressivos e pacientes urêmicos com prurido.9---14 Os objetivos de nosso estudo foram investigar os níveis de depressão, ansiedade, qualidade de vida e estresse percebidos e medir se os níveis de neurotrofina sérica em pacientes com LSC e determinar se há uma relação entre esses parâmetros e a gravidade dos sintomas.

Este estudo transversal, caso-controle, foi realizado entre outubro de 2019 e novembro de 2020. Trinta e seis pacientes com diagnóstico de LSC e 36 indivíduos saudáveis pareados por idade e sexo foram incluídos no estudo. Os critérios de exclusão foram indivíduos menores de 18 anos, com qualquer outra doença cutânea/sistêmica ou mental, ou em uso de qualquer medicamento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética (n.◦ 1347). Todos os indivíduos deram seu consentimento informado antes da participação no estudo e foram examinados pelos mesmos dermatologistas. Investigações relevantes e/ou biópsias de pele foram realizadas para conﬁrmar o diagnóstico de LSC, quando indicado. A gravidade da doença (leve, moderada ou grave) foi registrada15 . Os dados demográﬁcos, a gravidade da doença e os resultados do Dermatology Life Quality Index (DLQI), HADS,16 PSS-10 e VAS-Pruritus foram registrados para cada participante.16,17 Os níveis séricos de IgE foram determinados utilizando um ensaio de quimioluminescência automatizado; e os níveis de NGF, NT-3, GDNF e BDNF foram determinados utilizando kits de ELISA. Detalhes completos dos questionários, dos testes ELISA e das análises estatísticas estão incluídos nos Materiais Suplementares.

Resultados Os dados demográficos e as características da doença do grupo de estudo são apresentados na tabela 1. A média de idade foi de 37,8 ± 11,9, e a localização mais comum foi na região dorsal (n = 16.44%). Os escores do PSS-10, HADS-A e HADS-D foram estatisticamente maiores no grupo de LSC. Os parâmetros laboratoriais de todas as neurotrofinas foram significantemente menores no grupo de LSC (tabela 2). Os valores médios de IgE sérica e contagem de eosinófilos no sangue periférico não diferiram entre os grupos. Uma análise de correlação mostrou que a gravidade da doença (r = 0,366, p = 0,028) e o escore HADS-D (r = 0,378, p = 0,023) correlacionaram-se com o escore VAS-Pruritus, enquanto o escore HADS-A correlacionou-se com a gravidade da doença (r = 0,358, p = 0,032). A gravidade da doença não apresentou correlação com os níveis séricos de todas as quatro neurotrofinas (p > 0,05 para todas; tabela 3). As análises de regressão linear para avaliar a contribuição dos escores de todos os questionários aplicados (HADS, PSS-10, DLQI) e os níveis séricos de neurotrofinas, bem como de IgE sérica e contagem de eosinófilos para os escores de VAS-Pruritus e gravidade da doença, são mostradas nas tabelas 4 e 5. A gravidade da doença foi estatisticamente associada ao escore VAS-Pruritus (p = 0,043 e ␤ = 0,396).

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İ.K. Altunay, E. Özkur, E. Uğurer et al. Tabela 1

Dados demográﬁcos e características clínicas dos pacientes com líquen simples crônico (LSC) e controles

Sexo, n (%) Masculino Feminino Idade (anos) média ± DP (mín---máx) Estado civil, n (%) Solteiro(a) Casado(a)/união estável Divorciado(a)/viúvo(a)/separado(a) Mediana (IIQ) da duração da doença (anos) Mediana do VAS-Pruritus (IIQ) Mediana (IIQ) do DLQI

LSC (n = 36)

Controles (n = 36)

7 (19,4) 29 (80,6) 37,8 ± 11,9 (19---59)

1,000

15 (41,7) 20 (55,6) 1 (2,8) 3 (1---7) 7 (6---9) 4,5 (3---13)

13 (36,1) 23 (63,9) 0 (0,0)

,635

Gravidade da doença, n (%) Leve Moderada Grave

10 (27,7) 14 (38,8) 12 (33,3)

Localização, n (%) Cabeça Tórax Dorso Extremidades superiores Extremidades inferiores Glúteos

4 (11,1) 4 (11,1) 16 (44,4) 5 (13,9) 13 (36,1) 8 (22,2)

Tabela 2

1,000

Comparação dos escores dos questionários e parâmetros laboratoriais entre líquen simples crônico (LSC) e controles

PSS-10 HADS-A HADS-D

IgE (mg/dL) Eosinóﬁlos (× 106/mL) NGF (ng/mL) GDNF (ng/mL) NT (pmoL/L) BDNF (ng/mL)

LSC

Controles

Média ± DP (mín---máx)

18,3 ± 6,4 (0---28) 8,28 ± 4,65 (1---19) 7,39 ± 4,93 (0---20)

12,6 ± 5,1 (2---23) 5,28 ± 2,94 (0---10) 4,17 ± 2,48 (0---13)

Mediana (IIQ)

36,7 (8,3---121) 0,13 (0,06---0,27) 141,7 (80,3---689,9) 1,61 (0,88---11,63) 49 (27,1---143,1) 0,88 (0,71---1,87)

58,1 (21,2---100) 0,12 (0,08---0,18) 437 (148,4---1,142,0) 5,24 (1,80---20,26) 98,2 (47,2---242) 1,34 (0,92---2,43)

Discussão Nossos resultados mostraram aumento de estresse, ansiedade e depressão no grupo LSC em comparação com os controles. O estresse percebido refere-se aos sentimentos ou pensamentos que um indivíduo tem sobre quanto estresse o mesmo está sofrendo em um determinado momento ou durante um determinado período. As deﬁnições teóricas de estresse destacam o papel da percepção como um fator crucial na sua experiência.18 O PSS mede a percepção de estresse dos indivíduos no último mês. O fato de que os pacientes com LSC tinham escores de PSS mais altos do

< 0,001 0,002 0,001

0,374 0,969 0,010 0,019 0,012 0,004

que os controles apoia a ideia de que os pacientes com LSC experimentam maior sofrimento mental --- portanto, que o estresse mental pode desempenhar um papel no LSC. Os fatores estressantes crônicos podem promover alterações psiconeuroimunológicas através do eixo HPA, resultando em uma exacerbação das doenças cutâneas atuais ou no desenvolvimento de novas doenças. Essas condições podem afetar negativamente a qualidade de vida de uma pessoa, resultando em um declínio no bem-estar psicológico e uma exacerbação dos distúrbios psiquiátricos atuais ou no aparecimento de novos distúrbios. Além disso, encontramos altos escores de VAS-Pruritus (média = 7, mín.-máx. 702

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):700---705 Tabela 3

Correlação de Spearman entre VAS-Pruritus, gravidade da doença e parâmetros do estudo VAS-Pruritus

Gravidade da Doença Idade (anos) Duração da Doença (anos) DLQI PSS-10 HADS-A HADS-D IgE (mg/dL) Eosinóﬁlos (×106/mL) NGF (ng/mL) GDNF (ng/mL) NT (pmoL/L) BDNF (ng/mL)

Tabela 4

Gravidade da Doença

0,366 − 0,088 − 0,019 0,319 0,231 0,309 0,378 0,203 0,132 − 0,055 − 0,055 − 0,020 0,016

0,028 0,610 0,912 0,058 0,175 0,067 0,023 0,234 0,442 0,748 0,750 0,906 0,925

− 0,031 0,266 0,359 0,218 0,358 0,107 0,118 0,069 − 0,103 − 0,135 − 0,073 − 0,030

0,857 0,116 0,031 0,201 0,032 0,536 0,494 0,689 0,548 0,433 0,673 0,863

Modelo de regressão linear para variáveis identiﬁcadas como signiﬁcantes para aumento do escore do VAS-Pruritus

Modelo

Coeﬁcientes ␤ não padronizados

Coeﬁcientes ␤ padronizados

Constante Gravidade da doença Sexo Idade DLQI PSS-10 HADS-A HADS-D IgE Eosinóﬁlos NGF GDNF NT BDNF

2,978 0,376 − 1,154 − 0,027 0,061 − 0,019 0,088 0,168 − 0,001 1,596 0,000 0,032 0,002 1,634

0,396 − 0,206 − 0,144 0,151 − 0,055 0,182 0,369 − 0,246 0,110 0,131 0,310 0,356 0,688

0,043 0,290 0,481 0,395 0,841 0,444 0,133 0,146 0,550 0,769 0,340 0,319 0,393

Tabela 5

Modelo de regressão linear para variáveis identiﬁcadas como signiﬁcantes para a gravidade da doença

Modelo 1

Coeﬁcientes ␤ não padronizados

Coeﬁcientes ␤ padronizados

Constante VAS Sexo Idade DLQI PSS-10 HADS-A HADS-D IgE Eosinóﬁlos NGF GDNF NT BDNF

0,970 0,480 0,820 0,007 0,059 0,044 0,094 − 0,205 0,002 − 1,151 − 0,002 − 0,027 0,000 1,144

0,455 0,139 0,036 0,138 0,118 0,184 − 0,427 0,302 − 0,076 − 0,420 − 0,251 0,053 0,457

0,043 0,509 0,870 0,470 0,685 0,471 0,103 0,093 0,703 0,377 0,472 0,891 0,599

6-9) em pacientes com LSC que se correlacionou com a gravidade da doença e com os escore de HADS-D. Portanto, a gravidade do prurido, da doença e da depressão desempenhou um papel no processo de LSC. Dalgard et al.19

reportou que a presença de prurido em pacientes dermatológicos estava signiﬁcantemente associada à depressão clínica, ideias suicidas e estresse em vários países. Yamamato et al.20 investigaram a ligação entre sintomas de 703

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İ.K. Altunay, E. Özkur, E. Uğurer et al. prurido e estresse psicológico utilizando o PSS e mostrou-se que havia uma relação entre a gravidade do prurido e os sintomas psicológicos na população em geral. Yalçın et al.21 descobriram que 62% dos 50 pacientes com LSC tinham pelo menos uma comorbidade psiquiátrica, principalmente transtorno depressivo maior (32%), distimia (18%) e transtorno de ansiedade generalizada (12%). Halvorsen et al.22 afirmaram que o prurido é um fator de risco maior para problemas psicológicos comparado com o eczema crônico sem prurido. Todas esses achados questionam se o sistema psiconeuroimunológico desempenha algum papel patogenético na relação entre o prurido e o estresse psicológico e, portanto, entre LSC e estresse psicológico. Afinal, os sistemas neurológico, endócrino e imunológico interagem entre si para desenvolver uma resposta de estresse suficiente para o corpo e a mente utilizando uma série de neurotrofinas, neuropeptídeos, neurotransmissores e neuro-hormônios. As neurotrofinas pertencem a uma família de fatores tróficos que regulam a sobrevivência, o crescimento e a morte celular programada dos neurônios.23 Elas exercem funções imunomoduladoras não apenas nos nervos, mas também nas células do sistema imunológico, o que foi comprovado anteriormente para o NGF.24 Algumas neurotrofinas foram estudadas em diferentes condições dermatológicas.9,10,12---14 Em várias inflamações crônicas da pele, como dermatite atópica, psoríase e prurigo, a expressão de NGF estava aumentada nas lesões.25---27 De fato, relatou-se que o número de fibras nervosas periféricas e a concentração de NGF em lesões de LSC são mais altas. Em nosso estudo, é digno de nota o fato de que os níveis de todas as neurotrofinas, incluindo NT-3, NGF, GDNF e BDNF, eram significantemente menores em pacientes com LSC em comparação com os controles saudáveis. Isso pode significar que essas quedas estavam longe de ser ocorrências casuais. Além disso, neurotrofinas, especialmente BDNF e NT-3, foram investigadas em transtornos de humor, e descobriu-se que as mesmas desempenham um papel na depressão e na ansiedade.28 He et al.13 demonstraram que os níveis séricos de BDNF eram mais baixos e associados negativamente a sintomas depressivos em jovens adultos chineses com acne vulgar. Eles também descobriram que a gravidade da doença não estava relacionada aos escores de depressão em seus pacientes com acne, como no presente estudo em LSC. Em nosso estudo, todas as neurotrofinas se correlacionaram negativamente com a gravidade da doença. Finalmente, os pacientes com LSC tinham níveis percebidos aumentados de estresse, ansiedade e depressão, e também níveis diminuídos de neurotrofinas, que desempenham um papel significativo na química do cérebro e dos nervos. No entanto, ainda não respondemos à pergunta de quem veio primeiro: o LSC ou essas questões psiconeuroimunológicas. Diminuição nos níveis de neurotrofinas pode levar à depressão ou ansiedade e pode desencadear o LSC --- ou, inversamente, o LSC pode causar depressão ou ansiedade ao reduzir a qualidade de vida, o que, por sua vez, pode diminuir as neurotrofinas. Isso pode até mesmo ser uma relação de mão dupla. Esses resultados podem ser utilizados para ajudar a compreender melhor a doença, esclarecer sua patogênese ou descobrir novas opções de terapia para LSC no futuro.

Conclusão O presente estudo mostrou que pacientes com LSC apresentam aumento dos níveis de estresse, ansiedade e depressão e diminuição da qualidade de vida e dos níveis de neurotroﬁnas. A redução dos níveis séricos de neurotroﬁnas pode estar diretamente relacionada à etiologia do LSC ou estar associada ao alto percentual de transtornos psiquiátricos nessa população de pacientes. Estudos futuros são necessários para abordar as bases psiconeuroimunológicas do LSC e para desenvolver novas terapias.

Suporte ﬁnanceiro University of Health Sciences, coordenação de projetos de pesquisa cientíﬁca.

Contribuição dos autores İlknur Kıvanç Altunay: Aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Ezgi Özkur: Revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística. Ece Uğurer: Obtenção, análise e interpretação dos dados. Ecem Baltan: Obtenção, análise e interpretação dos dados. Çiğdem Aydın: Participação efetiva na orientação da pesquisa. Erdinç Serin: Revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Apêndice. Material suplementar Pode consultar o material adicional para este artigo na sua versão eletrónica disponível em doi:10.1016/j.abd.2021.04.011.

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

ARTIGO ORIGINAL

A utilidade da dermatoscopia na avaliação das reações aos testes de contato夽,夽夽 Kenselyn Oppermann a,∗ , Cristiane Almeida Soares Cattani e Renan Rangel Bonamigo a,b,c

Programa de Pós-Graduação em Patologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil Departamento de Saúde, Ambulatório de Dermatologia Sanitária de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil c Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil b

Recebido em 12 de março de 2021; aceito em 8 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Dermatite alérgica de contato; Dermatoscopia; Testes do emplastro

Resumo Fundamentos: Apesar de ser muito utilizada nas diversas áreas da Dermatologia, existem poucos estudos que avaliam o benefício da dermatoscopia na interpretação dos testes de contato, principalmente nas reações fracas e duvidosas. Objetivos: Avaliar o papel da dermatoscopia na interpretação dos testes de contato e descrever os principais achados observados nessas reações. Metodologia: Estudo prospectivo, realizado em centros de referência em Dermatologia no Sul do Brasil, que avaliou os resultados finais de testes de contato realizados com auxílio da dermatoscopia. Resultados: Foram incluídos 77 pacientes e 160 reações. As substâncias mais prevalentes foram sulfato de níquel (23,8%), kathon CG (9,4%) e perfume mix (8,8%). Os principais achados dermatoscópicos foram área da reação maior do que a metade da área da câmara (90%), eritema homogêneo (86,9%), vesículas (30%), crostas (21,3%), eritema perifolicular (35%), reação pórica (19,4%) e pústulas (8,8%). Verificou-se que a dermatoscopia facilita a definição do eritema em reações na pele negra e daquelas decorrentes de substâncias com depósito de pigmento. Entre as 64 reações fracas ou duvidosas, 36 (56,25%) tiveram modificação do resultado final após a dermatoscopia; entre as 36 reações duvidosas, 33 (91,6%) tiveram mudança do resultado final após a dermatoscopia (p < 0,001). Limitação do estudo: Tamanho amostral, pois ainda que determinadas significâncias tenham sido atingidas, outras possíveis relações podem não ter sido observadas.

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.006 夽 Como citar este artigo: Oppermann K, Cattani CA, Bonamigo RR. Usefulness of dermoscopy in the evaluation of patch test reactions. An Bras Dermatol. 2021;96:706---11. 夽夽 Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia Sanitária do Rio Grande do Sul/Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: kenselyn@gmail.com (K. Oppermann). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):706---711 Conclusão: A dermatoscopia melhora de forma relevante a resolução diagnóstica na interpretação dos testes de contato, especialmente em reações fracas e duvidosas. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução A dermatoscopia é um método não invasivo, seguro e prático, amplamente utilizada no diagnóstico e acompanhamento de diversas dermatoses, principalmente nas lesões melanocíticas.1---4 Apesar da importância da dermatoscopia na dermatologia geral, existem poucos estudos que avaliem a utilidade desse exame complementar na interpretação dos denominados patch-tests ou testes de contato.5---8 Para a interpretação dos testes de contato, mesmo seguindo critérios de leitura internacionalmente aceitos, há diﬁculdades para a conclusão de certos casos de suspeita de dermatite alérgica de contato (DAC), principalmente na diferenciação das reações fracas e duvidosas.9,10 Estabelecer qual o papel que a dermatoscopia pode exercer para melhorar a interpretação dos testes de contato foi o objetivo do presente estudo, assim como descrever os principais achados dermatoscópicos das reações.

Métodos Foi realizado estudo prospectivo com os pacientes encaminhados para teste de contato em dois serviços de referência em dermatologia do Sul do Brasil, o Ambulatório de Dermatologia Sanitária do Rio Grande do Sul e o Hospital de Clínicas de Porto Alegre, de novembro de 2018 a dezembro de 2019. A pesquisa foi aprovada pelos respectivos Comitês de Ética em Pesquisa, números 2.952.421, 3.032.971, 2.990.263, assim como todos os participantes tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado, de acordo com a declaração de Helsinki e da Resolução do Conselho Nacional de Saúde de 2012. A dermatoscopia foi realizada na interpretação dos testes realizados rotineiramente nos Serviços, os quais utilizaram --- de acordo com a indicação necessária --- a bateria padrão brasileira composta por 30 substâncias ou uma bateria pediátrica, composta por 20 substâncias, e uma bateria de cosméticos, composta por 10 substâncias (todas baterias elaboradas pela Asacpharma® ). Todos os pacientes com reações positivas ou duvidosas à leitura de 96 horas (segunda leitura ou leitura final) foram incluídos para avaliação dermatoscópica. Os pacientes com testes negativos à leitura de 96 horas foram excluídos. A avaliação (leitura) dos testes às 96 horas foi interpretada a olho nu (por dermatologista expert --- R.R.B. e dermatologista pesquisadora --- K.O.), de acordo com os critérios do International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), que seguem: reação duvidosa --- algum eritema (?); reação leve --- eritema definido, leve infiltração e pápulas eventuais (1 + ); reação forte --- eritema definido, infiltração, pápulas e vesículas eventuais (2 + ); reação muito forte --- eritema intenso, infiltração e vesículas coalescentes (3 + ).11---15

Reações duvidosas ou positivas em 48 horas e que tornaram-se negativas à leitura a olho nu (ausência de eritema) em 96 horas, foram classificadas como reações irritativas. A interpretação dos testes de contato por meio da dermatoscopia foi realizada com auxílio de dermatoscópio Dermlite4 (aumento de 10× ), e as imagens das reações foram registradas com Handyscope FotoFinder® (aumento de 20× ) e FotoFinder® (aumento de 40 × ), com camada espessa de gel de interface e mínima pressão. As imagens dermatoscópicas foram obtidas pela dermatologista pesquisadora (K.O.) e avaliadas por R.R.B. e K.O. Os resultados obtidos pela avaliação dermatoscópica envolveram as variáveis a seguir: - Área total de acometimento da pele no local da câmara: até 50% ou maior de 50%; - Eritema homogêneo: eritema difuso na maior parte da área da câmara; - Eritema perifolicular: eritema essencialmente em torno dos óstios foliculares; - Pápulas --- áreas mais claras simulando um véu, mal-delimitadas; - Vesículas/bolhas --- círculos esbranquiçados de diferentes tamanhos que lembram bolhas de sabão; - Pústulas: círculos amarelados; Crostas: material sólido e aderido proveniente de ressecamento de líquido; - Reação pórica (ou obstrução folicular): padrão de reação folicular, podendo ser pigmento amarronzado ou formação de crostículas nos óstios foliculares; - Acentuação folicular: múltiplos pequenos pontos branco-acinzentados do mesmo tamanho. As alterações vasculares foram classificadas em: - Vasos puntiformes: pequenos pontos; - Lineares; - Polimórficos: quando não seguem um padrão e se apresentam com mais de uma forma; - Petéquias: coloração purpúrica que não desaparece à vitropressão. Esses critérios foram escolhidos a partir de estudos previamente publicados e adaptados de acordo com a experiência dos autores.7,8,16,17 As reações alérgicas têm como principais características dermatoscópicas o eritema homogêneo e difuso, envolvendo ou não a área folicular, as pápulas e as formações líquidas. Há a possibilidade de um conjunto de modificações acessórias e secundárias como crostas, reação pórica e acentuação folicular; porém esses achados isoladamente, sem a formação de eritema homogêneo (com ou sem pápulas e formações líquidas), não se configuram em reações do tipo alérgicas. As alterações vasculares são achados acessórios, também, a serem mais explorados, como neste estudo. As reações irritativas não foram consideradas especificamente na análise, pois o objetivo era avaliar as reações que permaneceram com eritema nas 96 horas, mas é importante citar que as características dermatoscópicas das reações irritativas são descritas como reação pórica e/ou reação perifolicular, na ausência do eritema homogêneo de base. Igualmente ao que ocorre com nas reações alérgicas, não há um definido padrão de alterações vasculares específicos para as reações irritativas.7,8,17 Neste estudo, os resultados com reações irritativas foram considerados negativos para DAC, após a dermatoscopia. 707

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K. Oppermann, C.A. Cattani and R.R. Bonamigo Tabela 1 Características da amostra estudada (Ambulatório de Dermatologia Sanitária/Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 2018---2019) Resultado Pacientes (n) Idade (anos) média (mínima --- máxima) Sexo, n (%) Feminino Masculino

77 41,3 (3---75) 60 (77,9) 17 (22,1)

Fototipo, n (%) I II III IV V VI

2 (2,6) 21 (27,3) 16 (20,8) 23 (29,9) 12 (15,6) 3 (3,9)

História de atopia, n (%) Pessoal

12 (15,6)

Bateria de teste utilizada, n (%) Padrão Pediátrica Cosmética Reações (n)

59 (76,6) 16 (20,8) 2 (2,6) 160

Substâncias mais prevalentes, n (%) Sulfato de níquel Kathon CG (isotiazolinona) Perfume mix Parafenilenodiamina Neomicina Thimerosal

38 (23,8) 15 (9,4) 14 (8,8) 9 (5,6) 8 (5,0) 7 (4,4)

As informações coletadas foram digitadas em base de dados no programa Microsoft Excel, processados e analisados com auxílio do programa SPSS versão 25. Os dados foram apresentados por meio de frequências e percentuais, e a idade por média e desvio-padrão. As associações foram veriﬁcadas por meio do teste Qui-Quadrado ou teste Exato de Fisher, quando adequado. O resultado antes foi comparado com o depois, pel teste McNemmar. Foram considerados resultados signiﬁcativos quando p < 0,05.

Resultados Foram incluídos 77 pacientes, em um total de 160 reações. Veriﬁca-se que a maioria da amostra foi composta por mulheres (77,9%), com ampla variabilidade etária e de fototipos, e história pessoal de atopia em 15,6% dos pacientes, A maioria foi testada com a bateria padrão (76,6%). As substâncias mais prevalentes foram o sulfato de níquel (23,8%), o grupo das isotiazolinonas --- ‘‘Kathon CG’’ (9,4%) e o grupo de perfumes --- ‘‘Perfume-mix’’ (8,8%). As características gerais dos pacientes que foram submetidos à leitura dos testes de contato com a dermatoscopia estão descritas na tabela 1. Os principais achados dermatoscópicos dos pacientes com DCA foram área da reação maior do que a metade do local da câmara (90%), eritema homogê-

neo (86,9%), vesículas (30%), crostas (21,3%), eritema perifolicular (35%), pústulas (8,8%), reação pórica (19,4%) e alterações vasculares (21,3%; tabela 2, fig. 1). As substâncias que mais se apresentaram com padrão pórico foram sulfato de níquel (39,5%) e cobalto (28,6%). As alterações morfológicas vasculares encontradas foram vasos puntiformes, lineares, polimórficos, petequiais e não caracterizados. Em 21,3% dos casos foi possível caracterizar a morfologia vascular predominante, a saber: 6,3% vasos puntiformes; 5% vasos lineares; 3,1% vasos polimórficos; e 6,9% petequiais. Nos demais casos (quase 79%) houve um predomínio do eritema de base, sem diferenciação da morfologia vascular. As imagens das reações dos testes de contato, de acordo com o ICDRG, a olho nu e com a dermatoscopia, estão apresentadas nas figuras 1 e 2. Além disso, é importante ressaltar a importância da dermatoscopia na definição do eritema nas reações duvidosas. As reações foram consideradas negativas, à dermatoscopia, quando não apresentavam área de eritema difuso, ainda que isoladamente estivessem presentes eritema perifolicular e crostículas foliculares. As reações duvidosas, à dermatoscopia, foram consideradas aquelas em que a dúvida da existência de alguma área de eritema não folicular permaneceu (à semelhança da avaliação a olho nu). Dentre as 160 reações presentes, 28 (17,5%) foram fracas, 49 (30,6%) foram fortes, 47 (29,3%) foram muito fortes e 36 (22,5%) duvidosas. Avaliando as 36 reações duvidosas a olho nu, 33 (91,6%) tiveram mudança do resultado final após a dermatoscopia (p < 0,001): 17 foram reclassificadas como reações negativas e 16 como reações positivas fracas (+). Diante do número relativamente pequeno de pacientes com história pessoal de atopia, não foi possível relacionar essa variável com um padrão específico de achados dermatológicos aos testes de contato, em leitura final.

Discussão A dermatoscopia parece revelar importantes alterações quando utilizadas na interpretação dos testes de contato, na suspeita de DCA.7,8,17 Corazza et al. avaliaram principalmente as diferenças entre reações alérgicas e irritativas e observaram que o eritema é o mais importante na diferenciação entre as reações irritantes e as reações alérgicas.8 O objetivo primordial desse estudo foi descrever os achados dermatoscópicos observados na avaliação final das reações dos testes de contato, sob a suspeita de DAC. Em testes com reações fortes (2 + ) e muito fortes (3 + ) a olho nu, a dermatoscopia não se mostrou ser decisiva para o diagnóstico, pois nesses casos as características clínicas são evidentes e podem ser complementadas com a palpação. Já nas reações duvidosas e fracas, a mesma pode ser útil na melhoria da interpretação dos resultados. Das 160 reações presentes, 28 (17,5%) foram fracas e 36 (22,5%) duvidosas antes da dermatoscopia. A dermatoscopia permitiu melhor definição do eritema, levando à reclassificação das reações duvidosas em 91,6% dos casos (p < 0,001%), alcançando a positividade em 44,4% das reações inicialmente classificadas como duvidosas, e 17 reações foram reclassificadas como negativas. Após a dermatoscopia, restaram apenas três reações 708

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):706---711 Tabela 2

Achados dermatoscópicos das reações aos testes de contato na leitura de 96 horas

Achado dermatoscópico

Reação duvidosa (n = 3)

Reação (+) (n = 44)

Reação (+ + ) (n = 49)

Reação (+ + + ) (n = 47)

Área da reação > 50% Eritema homogêneo Eritema perifolicular Pápulas Vesículas/bolhas Pústulas Crostas Obstrução folicular Acentuação folicular Alterações vasculares Vaso puntiforme Vaso linear Vaso petequial Vaso polimórﬁco Vaso não caracterizado

2 (66,7%) 2 (66,7%) 3 (100%) 1 (33,3%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

40 (90,9%) 41 (93,1%) 17 (38,6%) 22 (50,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (2,2%) 5 (11,3%) 5 (11,3%)

48 (97,9%) 47 (95,9%) 15 (30,6%) 42 (85,7%) 19 (38,7%) 3 (6,1%) 6 (12,2%) 6 (12,2%) 4 (8,1%)

47 (100%) 47 (100%) 8 (17,0%) 36 (76,5%) 29 (61,7%) 9 (19,1%) 26 (55,3%) 13 (27,6%) 3 (6,3%)

0 0 0 0 3

0 (0,0%) 3 (6,8%) 0 (0,0%) 1 (2,2%) 40 (90,9%)

5 (10,2%) 4 (8,1%) 2 (4,0%) 3 (6,1%) 35 (71,4%)

5 (10,6%) 0 (0,0%) 5 (10,6%) 1 (2,1%) 36 (76,5%)

(0,0%) (0,0%) (0,0%) (0,0%) (100%)

Figura 1 Achados dermatoscópicos dos testes de contato: (a), Eritema homogêneo; (b), Eritema perifolicular (seta); (c), Pápulas (seta); (d), Crostas; (e), Vesículas; (f), Acentuação folicular (paciente atópico); (g), Vasos lineares; (h), Petequias (seta); (i), Pústulas; (j), Padrão pórico. Tabela 3

Reações antes e após a dermatoscopia

Resultados das reações em 96 ha

Olho nu, n (%)

Dermatoscopia, n (%)

Fraca Forte Muito forte Duvidosa Negativa/irritativab

28 49 47 36 -

44 (27.5%) 49 (30.6%) 47 (29.4%) 3 (1.9%) 17 (10.6%)

a b

(17.5%) (30.6%) (29.4%) (22.5%)

< 0.001

De acordo com o Grupo Internacional de Estudo em Dermatite de Contato. As reações negativas/irritativas ao olho nu não foram incluídas, mas foram incluídas após se revelarem à dermatoscopia.

duvidosas (tabela 3); esses achados foram estatisticamente signiﬁcativos. Obviamente, as reações fracas (+) podem ou não ser consideradas relevantes clinicamente, pois algumas reações não têm relação com o quadro clínico do paciente. A dermatoscopia apenas é um método a revelar uma situação que poderia passar sem a percepção de um possível diagnóstico; desta forma persiste sendo fundamental a correlação entre o resultado dos testes e a investigação clínica (anam-

nese e exame físico). A dermatoscopia parece proporcionar uma melhor avaliação dos testes em pacientes com fototipos altos e na avaliação de substâncias com pigmento, principalmente na revelação do eritema homogêneo (ﬁg. 3). Diferentemente do estudo de Corazza et al., não visualizamos vesículas em reações fracas, mas foi um achado muito presente em reações fortes e muito fortes, que se caracterizaram por círculos esbranquiçados de diferentes 709

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K. Oppermann, C.A. Cattani and R.R. Bonamigo

Figura 2 Testes de contato: (a1), Reação fraca (1 + ) a olho nu; (a2), Fraca (1 + ) com dermatoscopia; (b1), Forte (2 + ) a olho nu; (b2), Forte (2 + ) com dermatoscopia; (c1), Muito forte (3 + ) a olho nu; (c2), Muito forte (3 + ) à dermatoscopia; (d1), Reação duvidosa a olho nu; (d2), Reação 1 + à dermatoscopia.

Figura 3 Utilidade da dermatoscopia nos testes de contato que contêm pigmento: (a1), Teste de parafenilenodiamina a olho nu, com reação duvidosa; (a2), Teste de parafenilenodiamina com reação fraca (1 + ); (b1), Paciente com fototipo V e reação ao níquel a olho nu, com leve eritema; (b2), O mesmo paciente com dermatoscopia mostrando eritema bem deﬁnido e reação pórica; (c1), Reação ao azul disperse a olho nu, com reação duvidosa; (c2), Reação ao azul disperse com a dermatoscopia evidenciando somente pigmento sem eritema (reação negativa); (d1 e d2), Teste com Parafenilenodiamina, a olho nu e à dermatoscopia, demostrando somente pigmentação sem eritema e reação negativa.

tamanhos, lembrando ‘‘bolhas de sabão’’, como já descrito na literatura.8 Sobre as características dos vasos nas reações alérgicas, houve um predomínio de eritema difuso (79%), em diferentes graus.8,16

Conclusão Esse estudo demonstra que a dermatoscopia é muito útil na interpretação de reações fracas e, principalmente, nas reações duvidosas, assim como na melhor deﬁnição do eritema de reações em pacientes com fototipos IV e V e de substâncias com depósito de pigmento.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Kenselyn Oppermann: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Cristiane Almeida Soares Cattani: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Renan Rangel Bonamigo: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na 710

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):706---711 orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Lallas A, Giacomel J, Argenziano G, García-García B, GonzálezFernández D, Zalaudek I, et al. Dermoscopy in general dermatology: Practical tips for the clinician. Br J Dermatol. 2014;170:514---26. 2. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol. 2002;3:159---65. 3. Cook LC, Hanna C, Foulke GT, Seiverling EV. Dermoscopy in the Diagnosis of Inﬂammatory Dermatoses: J Clin Aesthet Dermatol. 2018;11:41---2. 4. Lallas A, Argenziano G. Dermatoscope-the dermatologist s stethoscope. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2014;80:493---4. 5. Zalaudek I, Argenziano G, Di Stefani A, Ferrara G, Marghoob AA, Hofmann-Wellenhof R, et al. Dermoscopy in general dermatology. Dermatology. 2005;212:7---18. 6. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in General Dermatology: A Practical Overview. Vol. 6. Dermatol Ther (Heidelb.). 2016;6:471---7. 7. Corazza M, Toni G, Musmeci D, Scuderi V, Amendolagine G, Borghi A. Dermoscopy of patch test reactions: study of applicability in differential diagnosis between allergic and irritant reactions. Br J Dermatol. 2019;180:429---30.

8. Corazza M, Toni G, Scuderi V, Forconi R, Borghi A. Patch test reactions through the lens of dermoscopy: Further insights, particularly on weak allergic reactions. Contact Dermatitis. 2019;81:417---25. 9. Ohshima H, Takiwaki H, Washizaki K, Ishiko A, Itoh M, Kanto H. Quantitative evaluation of patch test reactions: A comparison between visual grading and erythema index image analysis. Ski Res Technol. 2011;17:220---5. 10. Ivens U, Serup J, O’goshi K. Allergy patch test reading from photographic images: disagreement on ICDRG grading but agreement on simpliﬁed tripartite reading. Skin ResTechnol. 2007;13:110---3. 11. Duarte IAG, Tanaka GM, Suzuki NM, Lazzarini R, Lopes ASA, Volpini BMF, et al. Patch test standard series recommended by the Brazilian Contact Dermatitis S*t*udy G*roup during the 20062011 period. An Brasil Dermatol. 2013;88:1015---8. 12. Lazzarini R, Duarte I, Ferreira AL. Testes de contato. An Bras Dermatol. 2013;88:879---88. 13. Duarte I, Lazzarini R, Buense R, Pires MC. Contact dermatitis. An Bras Dermatol. 2000;75:529---48. 14. Johansen JD, Aalto-Korte K, Agner T, Andersen KE, Bircher A, Bruze M, et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing -recommendations on best practice. Contact dermatitis. 2015;73:195---221. 15. Fonacier L. A practical guide to patch testing. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:669---75. 16. Lallas A, Kyrgidis A, Tzellos TG, Apalla Z, Karakyriou E, Karatolias A, et al. Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis, dermatitis, lichen planus and pityriasis rosea. Br J Dermatol. 2012;166:1198---205. 17. Yang YW, Costello CM, Mangold AR. Dermoscopic Findings of Irritant ‘‘poral’’ Reactions to Cobalt during Patch Testing. Dermatitis. 2017;28:367.

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

ARTIGO ORIGINAL

Vismodegib no tratamento de carcinoma basocelular periocular --- seis anos de experiência em um centro terciário de câncer夽,夽夽 Catarina Xavier Emanuel Gouveia

a,∗

, Edgar Lopes a , Catarina Bexiga b e Ana Filipa Duarte a,d

, Cecília Moura

Departamento de Oftalmologia, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Lisboa, Portugal Departamento de Oncologia, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa, Portugal c Departamento de Dermatologia, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa, Portugal d Departamento de Oftalmologia, Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa, Portugal b

Recebido em 25 de março de 2021; aceito em 19 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Carcinoma basocelular; Neoplasias cutâneas; Proteínas hedgehog

Resumo Fundamentos: O tratamento de carcinomas basocelulares perioculares avançados é um desafio, pois a cirurgia pode envolver procedimentos altamente mutiladores. Vismodegib é o primeiro inibidor hedgehog seletivo aprovado para o tratamento de tumores localmente avançados ou doença metastática. Objetivo: Analisar os resultados do tratamento com vismodegib para carcinomas basocelulares perioculares avançados em um ambiente de prática clínica de um centro de referência entre 2014 e 2020. Métodos: Estudo longitudinal retrospectivo. O perfil demográfico dos pacientes, as comorbidades, as características do tumor e os resultados do tratamento foram analisados. Resultados: Foram incluídos 13 pacientes. O seguimento médio e a duração do tratamento foram de 15,9 e 10,5 meses, respectivamente. A taxa de resposta clínica objetiva foi de 76,9% --- 30,8% tiveram uma resposta completa e 46,2% uma resposta parcial. A mediana da duração da resposta foi de 13 meses. Doença progressiva foi observada em 38,5% dos casos, com mediana de 19 meses após o início do tratamento. Oitenta e quatro por cento dos pacientes tiveram pelo menos um evento adverso, e 61,54% necessitaram interromper o tratamento temporária ou permanentemente para aumentar a tolerabilidade. Limitações do estudo: Por ser um estudo retrospectivo em um ambiente de prática clínica, a avaliação da resposta clínica objetiva foi condicionada pela subjetividade da análise do médico.

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.012 夽 Como citar este artigo: Xavier C, Lopes E, Bexiga C, Moura C, Gouveia E, Duarte AF. Vismodegib for treatment of periocular basal cell carcinoma --- 6-year experience from a tertiary cancer center. An Bras Dermatol. 2021;96:712---6. 夽夽 Trabalho realizado no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa, Portugal. ∗ Autor para correspondência. E-mail: ana.xavier2@chlc.min-saude.pt (C. Xavier). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):712---716 Conclusão: Vismodegib é um tratamento seguro e eﬁcaz para o carcinoma basocelular localmente avançado. Para prevenir recorrências, o medicamento deve ser utilizado continuamente quando tolerado. O papel do vismodegib neoadjuvante antes da cirurgia está sendo investigado e pode ser um passo importante na busca por um tratamento deﬁnitivo para esses casos. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução O carcinoma basocelular (CBC) é o tipo de câncer mais comum na área periocular. É um tumor de crescimento lento, mas pode causar extensa destruição local da pele, dos músculos ou até mesmo dos ossos.1 Esses carcinomas basocelulares localmente avançados (CBCla) surgem de lesões iniciais que não foram tratadas ou de uma recorrência de subtipos agressivos de CBC. Quando localizados na área periocular, podem causar morbidade substancial. Carcinomas basocelulares metastáticos (CBCm) são extremamente raros.2,3 Na maioria dos casos, o CBC pode ser tratado com cirurgia, crioterapia ou ablação a laser. Outras terapias não cirúrgicas, como radioterapia, terapia fotodinâmica e tratamento tópico com imiquimode ou 5-ﬂuorouracil, podem ser utilizadas no CBC circunscrito localmente.2 O tratamento do CBCla periocular é um desaﬁo, uma vez que cirurgia extensa e radioterapia podem determinar morbidade considerável. A maioria dos CBC esporádicos mostra mutações que se iniciam na via sonic hedgehog e causam proliferação celular descontrolada.4 Por ser a principal condutora da patogênese e progressão do CBC, a via hedgehog representa um alvo terapêutico crítico.4 Vismodegib é o primeiro inibidor seletivo de hedgehog aprovado para o tratamento de CBCla ou CBCm em adultos que não podem ser tratados com cirurgia ou radioterapia.5 Este trabalho tem como objetivo descrever a experiência de um centro terciário de câncer utilizando vismodegib para CBCs perioculares avançados.

Métodos Foi conduzido um estudo longitudinal consecutivo retrospectivo dos pacientes que iniciaram tratamento com vismodegib (150 mg/dia) para CBC periocular em um centro de câncer terciário entre julho de 2014 e janeiro de 2020. O perfil demográfico dos pacientes, os resultados do tratamento e os eventos adversos foram analisados. O desfecho primário foi definido como uma taxa de resposta clínica objetiva (ORR, do inglês objective response rate), que era a soma da taxa de resposta completa e parcial. Resposta completa (RC) foi considerada como a ausência de tumor mensurável, e resposta parcial (RP), a diminuição do tamanho do tumor sem seu desaparecimento. Doença estável (DE) foi considerada quando o vismodegib foi capaz de interromper a progressão do tumor, mas não houve diminuição em seu tamanho. Quando o tumor apresentava características de crescimento continuado, era considerado doença progressiva (DP).

Outras variáveis avaliadas foram a duração do tratamento, a duração da resposta (DR) --- o tempo desde o início da terapia até a DP, óbito ou a última data de controle quando ainda estava respondendo. O momento e a causa da morte também foram registrados. Por último, a tolerabilidade do medicamento também foi estudada, analisando os eventos adversos de cada paciente e se os mesmos levaram à interrupção ou descontinuação do tratamento.

Resultados De um total de 26 pacientes que receberam tratamento com vismodegib, 13 apresentavam CBCla periocular e foram incluídos em nosso estudo: seis do sexo masculino e sete do feminino, com média de idade de 73 (54-96) anos no início do tratamento (tabela 1). O tratamento foi administrado durante uma mediana de 10,5 (2,7-41,2) meses. A ORR foi de 76,9%: quatro (30,8%) pacientes com RC e seis (46,2%) com RP; DE foi observada em três casos (23,1%). A mediana da DR foi de 13 (2,6-52,5) meses. Com um tempo médio de seguimento de 15,9 (2,7-53,5) meses, a taxa total de DP foi de 38,5% (cinco pacientes) em uma mediana de tempo de 19 (5,5-32,5) meses após o início do tratamento com vismodegib. Dois desses casos eram pacientes com DE, com DR média de 32 meses; um deles estava sob tratamento intermitente em decorrência de baixa tolerabilidade e veio a óbito por causa desconhecida dois anos após DP. Outro caso de DP foi uma RP que apresentou uma DR de 5,5 meses. Esse paciente veio a óbito por complicações do CBC dois meses após o aparecimento da DP. Os outros dois casos com DP apresentaram RC clínica inicial, com DR média de 16 meses; DP ocorreu após a descontinuação do tratamento em decorrência de toxicidade --- o vismodegib foi posteriormente reintroduzido com RP. Um desses pacientes foi submetido a uma biópsia durante a RC que não mostrou a presença de células neoplásicas. Dos quatro casos com RC clínica, dois tiveram DP, como descrito acima, um ainda está em tratamento (após 24 meses) sem DP e o último interrompeu a medicação após cirurgia que não mostrou a presença de células neoplásicas na histopatologia. Este último veio a óbito por outras comorbidades dez meses após a interrupção do tratamento com vismodegib, sem sinais de DP. Considerando o perﬁl de segurança e tolerância ao tratamento, a maioria dos pacientes (84,6%) teve pelo menos um evento adverso. Os mais comuns foram espasmos musculares (69%), fadiga (61,5%), alopecia (46,2%) e disgeusia (46,2%). Apesar de apresentar toxicidade leve na maioria dos casos, um paciente (7,68%) interrompeu o tratamento permanentemente, e sete pacientes (53,85%) precisaram 713

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96 71 84

11 12 13

F M M

Sexo

5,1 9,3 10,5

12,9

32,8

41,2

3,8

6,5

10,5

24,1

2,7

30,8

Duração do tratamento (meses)

RP RP RP

Resposta objetiva

5,1 9,2 10,5

52,5

32,5

41,2

11,8

5,5

2,6

30,8

DR (meses)

Não Não Não

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Sim Sim Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Atualmente sob tratamento

Espasmos musculares, alopecia, disgeusia, perda de peso, fadiga Espasmos musculares, alopecia, fadiga, náusea, anorexia Espasmos musculares, alopecia, disgeusia, fadiga, náusea, anorexia Espasmos musculares, alopecia, disgeusia, perda de peso --Espasmos Musculares Espasmos Musculares

Espasmos musculares, alopecia, disgeusia, perda de peso, fadiga, náuseas, anorexia, artralgias Espasmos musculares, disgeusia, perda de peso, fadiga Espasmos musculares, alopecia, disgeusia, fadiga, náuseas, diarreia Fadiga, anorexia

---

Fadiga

Eventos adversos

M, masculino; F, feminino; DE, doença estável; DP, doença progressiva; DR, duração da resposta; RC, resposta completa; RP, resposta parcial.

Idade

Dados demográﬁcos e relacionados ao tratamento

Dados demográﬁcos e relacionados ao tratamento dos pacientes incluídos nesta série de casos

Tabela 1

-------

---

53,5

5,1 9,3 10,5

---

7,6 doença progressiva 11,8 desconhecida

---

54,30 desconhecida 2,70 choque séptico ---

Momento e causa da morte

48,8

41,2

11,8

6,5

21,9

15,9

24,1

2,7

32,7

Último seguimento (meses)

C. Xavier, E. Lopes, C. Bexiga et al.

714

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):712---716 interromper o uso de vismodegib para aumentar a tolerabilidade. Nenhum paciente apresentou sinais de rabdomiólise nem desenvolveu carcinoma espinocelular. Durante o seguimento, quatro pacientes faleceram, e em apenas um deles a morte foi relacionada à DP.

Discussão O tratamento das formas avançadas de CBC é um desaﬁo e, até anos recentes, limitado à cirurgia e/ou radioterapia. O tratamento com vismodegib sem dúvida mudou nossa abordagem para esses casos. Dois ensaios clínicos multicêntricos internacionais mostraram ORR de 68,5% e 60,3% para CBCla4,6 com o uso desse medicamento. Esses resultados são inferiores a ORR de 76,9% relatada pelo presente grupo, que provavelmente está superestimada em razão dos critérios clínicos menos rígidos e mais subjetivos utilizados na prática clínica. Os eventos adversos mais comuns descritos na literatura são espasmo muscular, disgeusia e alopecia,4 o que está de acordo com nossos resultados. Esses efeitos adversos foram geralmente leves, embora muito frequentes, e levaram à descontinuação do tratamento em um número não desprezível de casos. A interrupção temporária do vismodegib (esquema de tratamento on-off) é uma estratégia comumente utilizada que possibilita aos pacientes permancer em tratamento sem redução da eﬁcácia.4 A análise primária do estudo MIKIE,7 que comparou dois esquemas de tratamento intermitentes com pausas de oito semanas, mostrou que a interrupção do tratamento não comprometeu a atividade de vismodegib. Ambos os esquemas controlaram a doença durante todo o período de tratamento na maioria dos pacientes.7 Uma análise exploratória do estudo STEVIE4 também demonstrou que uma interrupção maior do tratamento foi associada ao aumento da mediana de duração do tratamento e da taxa de resposta geral.4 Portanto, a interrupção do vismodegib foi incluída em uma recomendação de consenso de estratégias de tratamento em pacientes com CBC avançado.7 Observamos que 60% dos casos de DP em nosso estudo ocorreram durante períodos de interrupção do tratamento superiores a oito semanas. Concordamos que, desde que os eventos adversos sejam tolerados, o vismodegib pode ser administrado em esquema contínuo, e que os esquemas intermitentes devem limitar os intervalos sem tratamento a um máximo de dois meses, se possível. É importante ressaltar que, em casos de baixa tolerabilidade, um esquema intermitente deve ser sempre discutido antes de decidir interromper o tratamento. Acredita-se que os presentes resultados utilizando vismodegib podem ser melhorados com um protocolo mais rígido para os casos que requeiram um esquema de tratamento intermitente. A cura histopatológica não é garantida com a terapia com inibidor de hedgehog isoladamente, mesmo quando uma remissão clínica completa é obtida. Alguns autores sugerem que a descontinuação do medicamento sem cirurgia adicional possa deixar tumor residual ou não contíguo, potencialmente resistente ao tratamento.1 O risco de crescimento subsequente do tumor, que pode ser mais agressivo ou difícil de tratar, apoia o uso desses medicamentos em associação com outras modalidades de tratamento.1,8 Ally

et al.8 mostraram que o uso de vismodegib como terapia neoadjuvante por pelo menos três meses antes da cirurgia apresentou um benefício geral na redução da área tumoral e do tamanho do defeito cirúrgico. Entretanto, se áreas aparentemente poupadas (livres de tumor) alternando com CBC clínico se desenvolverem, essa modalidade pode potencialmente levar a recorrência tardia do tumor em áreas supostamente tratadas.1,8 Isso poderia explicar a recorrência da doença no paciente desta série com RC cuja biópsia não mostrou a presença de células malignas. Esses tumores exigiriam cirurgia com ampla margem para otimizar o controle local e minimizar o risco de recorrência.1,8

Conclusão Os presentes resultados apoiam a evidência de que o tratamento com vismodegib é seguro e eficaz para CBCla; no entanto, mais estudos são necessários para estabelecer a eficácia do vismodegib e, mais importante, seu lugar no cenário neoadjuvante. Seu papel no CBCla irressecável como uma ponte para a cirurgia parece ser um passo importante para o tratamento definitivo desses casos desafiadores.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Catarina Xavier: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; laboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo. Edgar Lopes: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; elaboração e redação do manuscrito. Catarina Bexiga: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; concepção e planejamento do estudo. Cecília Moura: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Cecília Moura: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Ana Filipa Duarte: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conﬂito de interesses Nenhum. 715

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C. Xavier, E. Lopes, C. Bexiga et al.

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5. Velleman J, Kaarela O, Vranckx JJ. Treatment of basal cell carcinoma with vismodegib: future or present? Acta Chir Belg. 2021;121(3):198---203. 6. Basset-Séguin N, Hauschild A, Kunstfeld R, Grob J, Dréno B, Mortier L, et al. Vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma: Primary analysis of STEVIE, an international, open-label trial. Eur J Cancer. 2017;86:334---48. 7. Dréno B, Kunstfeld R, Hauschild A, Fosko S, Zloty D, Labeille B, et al. Two intermittent vismodegib dosing regimens in patients with multiple basal-cell carcinomas (MIKIE): a randomised, regimen-controlled, double-blind, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017;18:404---12. 8. Ally MS, Aasi S, Wysong A, Teng C, Anderson E, Bailey-Healy I, et al. An investigator-initiated open-label clinical trial of vismodegib as a neoadjuvant to surgery for high-risk basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2014;71:904---11.

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CASO CLÍNICO

Substitutos dérmicos: uma alternativa para a reconstrução de grandes defeitos de espessura total na superfície plantar夽,夽夽 Enrique Rodríguez-Lomba Alejandro Sánchez-Herrero a b

a,∗

, Belén Lozano-Masdemont b , a e Jose Antonio Avilés-Izquierdo

Departamento de Dermatologia, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madri, Espanha Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario de Móstoles, Madri, Espanha

Recebido em 20 de julho de 2020; aceito em 6 de agosto de 2020

PALAVRAS-CHAVE Derme acelular; Melanoma; Pele artiﬁcial

Resumo Grandes defeitos na superfície plantar secundários à excisão de melanomas acrais podem ser difíceis de reparar com retalhos locais, e enxertos de pele em superfícies que suportam peso frequentemente sofrem necrose causando incapacidade prolongada. Matrizes dérmicas acelulares representam uma alternativa fácil para cobrir feridas profundas ou com exposição de ossos ou tendões. Apesar de seu alto custo e da necessidade de dois procedimentos cirúrgicos, essa alternativa pode oferecer excelentes resultados funcionais e estéticos nos defeitos acrais. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução As margens clínicas necessárias para o tratamento de melanoma lentiginoso acral espesso geralmente levam a amplas excisões cirúrgicas que têm impacto acentuado na qualidade

de vida e função.1,2 O reparo de defeito grande e de espessura total na superfície plantar de pacientes jovens pode se tornar um desaﬁo para a reconstrução.

Relato do caso DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.08.026 夽 Como citar este artigo: Rodríguez-Lomba E, Lozano-Masdemont B, Sánchez-Herrero A, Avilés-Izquierdo JA. Dermal substitutes: an alternative for the reconstruction of large full-thickness defects in the plantar surface. An Bras Dermatol. 2021;96:717---20. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madri, Espanha. ∗ Autor para correspondência. E-mail: enriquerlomba@outlook.com (E. Rodríguez-Lomba).

Uma mulher de 57 anos de idade, saudável, foi submetida à excisão cirúrgica de um melanoma lentiginoso acral localizado na superfície plantar e na face lateral do quinto metatarso do pé direito (ﬁg. 1). A excisão foi planejada com margens de 2 cm em função de uma biópsia anterior com punch da área mais palpável, relatando índice de Breslow de 2,2 mm. O defeito de espessura total resultante media 8,5 × 10,0 cm, com exposição dos tendões subjacentes na quinta falange e envolvia o quarto espaço interdigital

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E. Rodríguez-Lomba, B. Lozano-Masdemont, A. Sánchez-Herrero et al.

Figura 1 Melanoma lentiginoso acral nas superfícies plantar e lateral do pé direito.

(fig. 2). A biópsia do linfonodo sentinela foi realizada no mesmo procedimento para avaliar o envolvimento nodal. Após discussão sobre alternativas de reparo com nossa paciente, a aplicação desse substituto cutâneo dérmico foi escolhida. A matriz foi recortada para se ajustar ao tamanho do defeito em duas partes: uma para a superfície lateral e plantar, e uma pequena para a cobertura da quinta falange. A camada interna colagenosa de ambas as peças foi colocada em contato com o leito da ferida e fixada com fio de nylon 3/0 (fig. 3). Foi decidido utilizar sutura em vez de grampos cirúrgicos nas áreas de suporte de peso, pois os últimos podem causar dor ocasional se for aplicada pressão inconscientemente. Algumas incisões verticais foram realizadas na camada protetora de silicone para facilitar a drenagem do exudato ou hematoma pós-operatório. A área cirúrgica foi coberta com curativo de silicone não aderente, gaze e curativo de baixa compressão até o joelho. A paciente foi orientada a evitar pressão local nas semanas posteriores. As visitas de seguimento eram realizadas semanalmente; os curativos eram trocados a cada visita, e a matriz era constantemente examinada em busca de sinais de infecção, bolhas de ar ou hematoma. A identificação precoce de hematomas nos primeiros dias de pós-operatório é fundamental para um enxerto adequado, podendo ser facilmente drenados por meio de punção com agulha estéril. Três semanas após o procedimento inicial, o enxerto revelou um tom amarelo-alaranjado característico através da camada de silicone, o que indicava enxerto bem sucedido

Figura 2 Defeito cirúrgico na superfície plantar e lateral do pé direito medindo 10 × 8 cm estendendo-se ao quarto espaço interdigital.

(fig. 4A). A camada temporária de silicone foi facilmente removida na sala de cirurgia, e enxerto de espessura parcial foi obtido da coxa ipsilateral para fornecer cobertura epidérmica permanente (fig. 4B). Posteriormente, os curativos foram trocados semanalmente até a cicatrização completa. No seguimento de 6 meses, o enxerto proporcionava cobertura total do defeito com resultados funcional e estético satisfatórios (fig. 5). Hiperpigmentação leve era perceptível na comparação com a pele ao redor, embora nenhuma retração da cicatriz fosse observada. A paciente não apresentava dificuldade de locomoção ou dor relacionada à deambulação.

Discussão O objetivo do reparo cirúrgico em superfícies acrais é repor totalmente o volume perdido e otimizar a correspondência do tecido (em cor e textura), mantendo a funcionalidade sem qualquer sequela relevante. Um volume suﬁciente de tecido mole é necessário nas áreas de suporte de peso para cobrir o osso subjacente e propiciar uma deambulação adequada. As alternativas cirúrgicas regularmente utilizadas nesse local são enxertos de pele de espessura parcial ou total, cicatrização por segunda intenção com ou sem pressão negativa, utilização de substitutos de pele, retalhos locais e técnicas microvasculares.3-8 A decisão individualizada 718

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Figura 5 O seguimento de seis meses mostra um excelente enxerto, sem retração nem ulceração da pele.

Figura 3 Um curativo de matriz de duas camadas foi utilizado para cobrir o defeito plantar e a quinta falange proximal. Algumas pequenas incisões verticais foram feitas sobre a camada externa da matriz para facilitar a drenagem de exsudato ou hematoma.

Figura 4 Três semanas após a colocação da matriz. (A), A matriz mostra um tom laranja através da camada externa de silicone. (B), A camada externa de silicone é facilmente removida e a ‘‘neoderme’’ é temporariamente exposta e coberta por um enxerto de pele de espessura parcial.

de qual procedimento ou produto utilizar depende das especiﬁcações do paciente, como tamanho da ferida, idade, comorbidades, fatores sociais, psicológicos e econômicos. As complicações pós-operatórias podem incluir hematoma,

infecção da ferida, tromboembolismo, perda do retalho e, em casos excepcionais, progressão para amputação.2 A cicatrização por segunda intenção causa incapacidade prolongada e pode levar à necrose do tecido, contração da cicatriz ou anormalidades do contorno. Enxertos de pele de espessura total fornecem cobertura adequada, embora uma área doadora excepcionalmente grande seja necessária em defeitos maiores que 5 cm, que pode nem sempre estar disponível. Nossa experiência com enxertos de pele nesse local é decepcionante, porque a perda do enxerto em áreas de suporte de peso é bastante comum. Os retalhos locais e pediculados podem ser difíceis de utilizar em decorrência da dificuldade de encontrar um reservatório adequado de tecido. As técnicas microvasculares parecem ser opção razoável em pacientes jovens, embora sejam demoradas, não estejam disponíveis em todos os ambientes e, principalmente, requeiram anestesia geral. Por último, a amputação parcial deve ser evitada em pacientes jovens, sempre que possível. Nas últimas décadas, uma grande variedade de substitutos dérmicos foi desenvolvida.9,10 Dependendo da arquitetura do substituto, eles podem ser classificados em matrizes dérmicas acelulares e celulares. As matrizes dérmicas acelulares fornecem materiais semelhantes à matriz extracelular do hospedeiro, induzem a regeneração dérmica e a angiogênese e evitam a perda de fluido e a contaminação nos estágios iniciais do reparo do tecido. Em comparação com as matrizes dérmicas celulares, são mais baratas e fáceis de armazenar. Ambos os tipos são úteis em feridas profundas ou com exposição de ossos, tendões ou cartilagens, pois fornecem um volume considerável de tecidos moles. IntegraTM Bilayer Wound Matrix (Integra Lifesciences, Plainsboro, NJ) é um xenoenxerto dérmico acelular bovino que apresenta uma camada externa de silicone e uma camada interna (‘‘neoderme’’) composta de colágeno de tendão bovino reticulado e sulfato de condroitina 6 derivada de tubarão.9 Outros substitutos dérmicos acelulares semelhantes, como NeveliaTM Bilayer Matrix, não têm glicosaminoglicanos em sua ‘‘neoderme’’, mas apresentam uma camada de silicone reforçada com poliéster que fornece melhor proteção.10 A camada externa de silicone fornece proteção temporária, enquanto a camada interna permanente promove a regeneração dérmica durante um período de três a quatro semanas. Em seguida, um segundo procedimento cirúrgico é necessário para remover a camada externa de silicone e cobrir a ‘‘neoderme’’ com enxerto de 719

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E. Rodríguez-Lomba, B. Lozano-Masdemont, A. Sánchez-Herrero et al. pele deﬁnitivo de espessura parcial. Ambas as intervenções cirúrgicas podem ser realizadas em ambiente ambulatorial, ao contrário de outras alternativas complexas nesse local que podem exigir anestesia geral. Em conclusão, grandes defeitos na superfície plantar secundários à excisão de melanomas acrais podem se tornar um desaﬁo para a reconstrução, especialmente em pacientes jovens. Embora a cicatrização por segunda intenção possa mostrar resultados aceitáveis, a incapacidade prolongada causada pela dor e pelo cuidado da ferida são uma desvantagem. As matrizes dérmicas acelulares representam alternativa fácil para cobrir feridas profundas ou com exposição de ossos ou tendões. Apesar do alto custo e da necessidade de dois procedimentos cirúrgicos, essa alternativa cirúrgica pode oferecer excelentes resultados funcionais e estéticos.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Enrique Rodríguez-Lomba: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Belén Lozano-Masdemont: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Alejandro Sánchez-Herrero: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito. Jose Antonio Avilés-Izquierdo: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação

intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conﬂito de interesses Nenhum.

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CASO CLÍNICO

Alterações ungueais associadas à imobilização gessada do antebraço e punho: relato de dois casos e revisão da literatura夽 Sıla Kılıç Sayar

a,∗

e Yasin Sayar

Departamento de Dermatologia e Venereologia, Baheşehir University Faculty of Medicine, Istanbul, Turquia Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Health Sciences University, Sultan II Abdülhamid Han Training and Research Hospital, Istanbul, Turquia

Recebido em 28 de junho de 2020; aceito em 23 de julho de 2020

PALAVRAS-CHAVE Distroﬁa simpática reﬂexa; Granuloma piogênico; Imobilização; Neoplasias

Resumo A imobilização gessada do antebraço e punho é utilizada no manejo de várias lesões das articulações ou membros. Alterações ungueais, incluindo edema da prega ungueal, onicomadese, granuloma piogênico e traquioníquia, foram relatados após a remoção do gesso em vinte pacientes até o momento. Embora a distrofia simpática reflexa pareça ser o possível diagnóstico em alguns desses casos, isso não é tão claro quando os sinais neurológicos associados estão ausentes. O mecanismo não é claramente identificado em pacientes sem outros achados atribuídos à distrofia simpática reflexa, e a nomenclatura dessa alteração atípica é motivo de debate. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução Lesões, incluindo fraturas ósseas, luxações articulares e lacerações de tecidos moles da mão, antebraço e punho, são comuns em todas as faixas etárias.1 A imobilização gessada --- um dispositivo que cobre o membro --- é usada para

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.07.024 夽 Como citar este artigo: Kılıç Sayar S, Sayar Y. Nail disorders associated with cast immobilization of the forearm and wrist: report of two cases and review of the literature. An Bras Dermatol. 2021;96:721---5. Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Venereologia, Baheşehir University Faculty of Medicine, Istanbul, Turquia. ∗ Autor para correspondência. E-mail: s kilic@windowslive.com (S. Kılıç Sayar).

estabilizar a articulação ou o membro, controlar a dor e dar apoio à cicatrização do tecido lesado.1 Alterações ungueais, como edema ungueal, onicomadese, granuloma piogênico e traquioníquia, foram relatados após a remoção do gesso do antebraço e do punho.2---9 Embora a distroﬁa simpática reﬂexa (DSR) pareça ser o diagnóstico possível na maioria dos casos, isso não é muito claro quando os sintomas neurológicos associados estão ausentes. O objetivo aqui é relatar dois pacientes e descrever as características de diversas alterações ungueais nesses pacientes após a remoção da imobilização gessada do antebraço e punho.

Caso 1 Homem de 28 anos de idade, que apresentou laceração do tendão ﬂexor da zona II do polegar direito em decorrência de um traumatismo perfurante. O tendão foi cirurgicamente

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Kılıç Sayar S, Sayar Y

Figura 1 Imagens clínicas do caso 1. (A), Edema acentuado das pregas ungueais do terceiro e quarto dedos. (B), Regressão do edema. (C), Onicomadese nos dois dedos.

Figura 2 Imagens clínicas e radiológicas do caso 2. (A), Fraturas do quarto e quinto ossos metacarpais (imagem de raios-X); (B), Edema da prega ungueal do terceiro e quarto dedos. (C), Onicomadese nos dois dedos.

reparado, e a mão foi imobilizada com gesso que se estendia do meio do antebraço na parte superior até as pregas ungueais proximais do segundo ao quinto dedos na parte inferior, por três semanas. Duas semanas após a remoção do gesso, ocorreu edema periungueal no terceiro e no quarto dedos da mesma mão, lembrando panarício bacteriano (fig. 1a). O paciente não tinha queixas de dor nem quaisquer sintomas neurológicos. O exame neurológico e os resultados da eletromiografia (EMG) foram normais. Os níveis dos reagentes de fase aguda nos exames de sangue e outros exames laboratoriais básicos estavam dentro dos limites normais. As imagens de ressonância magnética mostraram edema ao redor das unhas afetadas. Antibióticos tópicos e sistêmicos não foram eficazes no tratamento do paciente. Ele recebeu metilprednisolona oral (0,5 mg/kg/dia), com diminuição gradual da dose por mais de vinte dias. Houve resolução do edema após a terapia (fig. 1b), mas ele apresentou onicomadese nesses dois dedos (fig. 1c).

Caso 2 Adolescente de 15 anos que apresentou fratura do quarto e quinto ossos do metacarpo (ﬁg. 2a). O antebraço, o punho e a mão foram imobilizados com gesso na posição intrínseco plus. O gesso cobria do segundo ao quinto dedos e

permaneceu no lugar por três semanas. Duas semanas após a remoção do gesso, o paciente apresentou edema periungueal do segundo ao quarto dedos, que era mais leve em comparação ao primeiro paciente (ﬁg. 2b). Não relatava dor nem sintomas neurológicos no momento da apresentação; porém, mencionou um leve formigamento e dor durante a imobilização, algumas semanas antes. Exame neurológico, EMG e exames de sangue não revelaram nenhuma alteração. Foram aplicados corticosteroides tópicos e o edema foi resolvido em poucas semanas, mas o paciente desenvolveu onicomadese nesses dois dedos (ﬁg. 2c).

Discussão Um número limitado de pacientes foi relatado até o momento com alterações ungueais associadas à imobilização gessada do antebraço e punho.2---9 A tabela 1 resume os casos publicados, incluindo os dois casos descritos aqui, e um total de 20 pacientes (18 homens e duas mulheres; faixa etária, 15 a 45 anos) puderam ser recuperados.2---9 Como os sintomas iniciais (principalmente edema das pregas ungueais) apareceram um pouco depois da remoção do gesso (variação de alguns dias a seis semanas), tanto o dermatologista quanto o ortopedista devem estar cientes dessa rara situação para não negligenciar o diagnóstico. 722

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Thakur3 (2016)/ um paciente

Whitelaw4 (2014)/ um paciente

Pampin5 (2014)/um paciente

Baykal2 (2018)/um paciente

Presentes autores (2021)/doispacientes

Idade (a)

Sexo

Ruptura distal do tendão do bíceps braquial

Fratura da falange proximal do primeiro dedo esquerdo

Luxação da articulação radioulnar distal esquerda

Fratura da falange média do 3◦ dedo esquerdo

Laceração do tendão ﬂexor da zona II (primeiro dedo da mão direita) Fratura do 4◦ e 5◦ metacarpos (mão direita)

Causa da imobilização

Imobilização gessada circunferencial do antebraço + punho (estendendo-se até o 2◦ ao 5◦ dedos) Imobilização gessada desde acima do cotovelo até os ossos metacarpais Imobilização gessada estendendo-se até a mão e o pulso (dedos móveis) Imobilização gessada da metade do braço até a articulação metacarpal

Imobilização gessada circunferencial (estendendo-se do 2◦ ao 5◦ dedos) Imobilização gessada na posição intrínseco plus (estendendo-se ao 4◦ ao 5◦ dedos)

Tipo de imobilização gessada e detalhes da aplicação

2 semanas

6 semanas

3 semanas

2 semanas

Duraçãoa Sinais e/ou sintomas neurológicos

Edema ungueal e onicomadese/ 1◦ 3◦ GP e onicomadese/ 2◦ --- 4◦ e 2◦ --5◦ , respectivamente

GP, onicomadese/ 1o ---2o

Edema de prega ungueal, onicomadese/ 3◦ ---4◦ GP, edema de prega ungueal, onicomadese/ 2◦ a 4◦

Nenhum

Aumento da sudorese local

Nenhum

Dor local (durante a imobilização)

Nenhum Edema de prega ungueal, onicomadese/3o ---4o

Achados ungueais/ Dedos com unhas afetadas

Normal/ Normal

Exame neurológico/ resultados da EMG

Características de pacientes com relato de alterações ungueais associados à imobilização gessada do antebraço e punho

Autores (ano)/ Número de pacientes

Tabela 1

Nenhum

Curetagem

Esteroides e antibióticos sistêmicos, antibióticos tópicos

Esteroides tópicos

Esteroides sistêmicos, emolientes tópicos

Tratamento

Cicatrização completa

Curso

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15---42

43/42/45

Idade (a)

Imobilização gessada no antebraço + pulso (não detalhado)

Imobilização gessada no antebraço + pulso (não detalhado) Imobilização gessada no antebraço + pulso (não detalhado)

Fratura no 3◦ dedo a mão direita

Fratura de uma falange em três, um osso metacarpo em dois e do punho em quatro pacientes Fratura da articulação ulnar-carpal e lesão do ligamento colateral ulnar

Imobilização gessada (não-detalhado)

Tipo de imobilização gessada e detalhes da aplicação

Fratura de pulso ou outro osso do membro

Causa da imobilização

Alguns dias

7---30 dias

3 mesesb

Duraçãoa

EMG, eletromiograﬁa; M, sexo masculino; F, sexo feminino; GP, granuloma piogênico; NA, não aplicável. a O tempo entre a remoção do gesso e o aparecimento dos achados das unhas. b O tempo entre a lesão e o aparecimento dos achados da unha.

Tosti9 (1993)/um paciente

Pucevich7 (2008)/um paciente M

Piraccini6 (2010)/ três pacientes

Tosti8 (2001)/ nove pacientes

Sexo

Autores (ano)/ Número de pacientes

Tabela 1 (Continuação)

Dor intensa, hiperidrose em um paciente

Sinais e/ou sintomas neurológicos

Normal/ Normal

Exame neurológico/ resultados da EMG

Traquioníquia/ Dor, perda NA Todos os motora e dedos disestesia do braço Parestesia e Normal/ GP em dor Normal todos, onimoderadas comadese (durante a em três imobilização) pacientes/ não detalhado Formigamento, Normal/ Edema de Normal dor em prega queimação, ungueal/ hiperidrose 3◦ --- 4◦ e sensação de frio

GP/ NA

Achados ungueais/ Dedos com unhas afetadas

Cremes antibióticos e antiinﬂamatórios sistêmicos

Remoção cirúrgica em 1, tratamento com nitrato de prata em 2 pacientes Hidratante, alfa-acetoxiácido, biotina oral NA

Tratamento

Cicatrização completa

Cicatrização completa em dois pacientes

Curso

Kılıç Sayar S, Sayar Y

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):721---725 Embora a dor e os sintomas neurológicos estivessem ausentes em 14 dos pacientes relatados, vários sintomas se desenvolveram após a remoção do gesso nos outros seis.2---9 Esses sintomas foram: dor em queimação, parestesia, disestesia, hiperidrose, sensação de frio e formigamento. Dez pacientes (incluindo todos na série de Tosti et al.,8 e o segundo paciente do presente relato de caso) apresentaram queixa de parestesia moderada e dor durante a imobilização gessada. Embora o exame neurológico e os resultados da EMG tenham sido normais em todos os pacientes relatados cujos dados do exame neurológico eram aplicáveis (n = 18), três pacientes foram diagnosticados com distrofia simpática reflexa (DSR) sendo dois pacientes por exame de raios-X (osteoporose irregular) e um paciente por diagnóstico clínico.6,7,9 Foi relatado que a pele da mão afetada era fria, lisa e brilhante em um paciente com DSR, e brilhante, edematosa e semelhante a esclerodermia, com pelos ralos na outra.7,9 Os dados clínicos não foram aplicáveis no terceiro paciente com DSR.7 A DSR é um transtorno de três etapas excessivamente complexo, com achados clínicos bem definidos em todas elas.7 O diagnóstico de DSR geralmente depende do curso clínico dos pacientes, pois os resultados dos exames laboratoriais e da avaliação neurológica são normais na maioria dos casos.7,9 Também foi relatado que as alterações ungueais durante a DSR têm diferentes causas, além da imobilização gessada.10 Uma lesão nervosa (temporária e menos grave que DSR) induzida por pressão causada pela imobilização gessada também foi considerada responsável pela curta interrupção do crescimento da unha em pacientes sem achados típicos de DSR.3---5 Essa hipótese sugere que o crescimento recente da unha causa a inflamação e/ou onicomadese ao seu redor, semelhante a um panarício bacteriano. O mecanismo de formação dos granulomas piogênicos em alguns dos pacientes não pôde ser identificado; entretanto, a vascularização excessiva associada à inflamação é uma ideia concebível. Como as alterações ungueais também se desenvolveram nos dedos que não foram afetados na lesão primária, é mais provável que a imobilização gessada tenha sido responsável pela interrupção do crescimento ungueal em vez da injúria nervosa em si.2---4,6,8 Em conclusão, o mecanismo das alterações ungueais após a remoção do gesso do antebraço e do punho não é claramente identificado. As alterações ungueais associadas à imobilização gessada são possivelmente muito mais comuns do que as relatadas, por serem fáceis de passar despercebidas durante a prática diária. É importante não diagnosticar erroneamente o edema inicial como panarício bacteriano para evitar o uso desnecessário de antibióticos. Como os granulomas piogênicos apareceram após o edema periungueal e a onicomadese em alguns dos pacientes, acreditamos que o uso precoce de corticosteroides sistêmicos pode tratar o edema e evitar os granulomas piogênicos associados nesses pacientes.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Sıla Kılıç Sayar: Conceito, igual; curadoria de dados, igual; investigação, igual; metodologia, igual; supervisão, principal; visualização, igual; escrita do projeto original, principal; escrita, revisão e edição, igual. Yasin Sayar: Conceito, igual; curadoria de dados, igual; investigação, igual; metodologia, igual; supervisão, apoio; visualização, igual; escrita do manuscrito original, apoio; escrita, revisão e edição, igual.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Okamura A, de Mendonça GM, Raduan Neto J, de Moraes VY, Faloppa F, Belloti JC. Above-versus below-elbow casting for conservative treatment of distal radius fractures: a randomized controlled trial and study protocol. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19:92. 2. Baykal C, Kılıç S, Sezer S. Periungual pyogenic granuloma-like lesions following plaster cast immobilization: a case managed with symptomatic therapy. J Dtsch Dermatol. 2018;16:74---5. 3. Thakur BK, Verma S, Mishra J. Pyogenic granuloma with onychomadesis following plaster cast immobilization. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016;82:239. 4. Pampín A, Sanz-Robles H, Feltes RA, López-Estebaranz JL. Onychomadesis and pyogenic granulomas after postoperative upper-limb immobilization. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:528---9. 5. Whitelaw ST, Bourke G, Whitelaw DC. Focal nail dystrophy in a cutaneous nerve distribution after trauma. J Am Acad Dermatol. 2014;70:e46---7. 6. Piraccini BM, Bellavista S, Misciali C, Tosti A, de Berker D, Richert B. Periungual and subungual pyogenic granuloma. Br J Dermatol. 2010;163:941---53. 7. Pucevich B, Spencer L, English JC. Unilateral trachyonychia in a patient with reflex sympathetic dystrophy. J Am Acad Dermatol. 2008;58:320---2. 8. Tosti A, Piraccini BM, Camacho-Martinez F. Onychomadesis and pyogenic granuloma following cast immobilization. Arch Dermato. 2001;137:231---2. 9. Tosti A, Baran R, Peluso AM, Fanti PA, Liguori R. Reflex sympathetic dystrophy with prominent involvement of the nail apparatus. J Am Acad Dermatol. 1993;29 5 Pt 2:865---8. 10. Gönül M, Cakmak SK, Yayla D, Oguz ID, Mungan S, Sivas F. Unilateral Beau’s lines in a case of complex regional pain syndrome (reflex sympathetic dystrophy). Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78:775.

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CASO CLÍNICO

Características ultrassonográﬁcas de mixomas cutâneos em um paciente com complexo de Carney夽,夽夽 Monica Quintana-Codina ∗ , Marina Corral-Forteza , Maribel Iglesias-Sancho e Montse Salleras-Redonnet Departamento de Dermatologia, Hospital Universitari Sagrat Cor, Grupo Quironsalud, Barcelona, Espanha Recebido em 2 de junho de 2020; aceito em 23 de julho de 2020

PALAVRAS-CHAVE Complexo de Carney; Doenças cutáneas; Genética; Mixoma; Neoplasias cutâneas; Ultrassonograﬁa

Resumo O complexo de Carney é genodermatose rara caracterizada por mixomas cardíacos e cutâneos, entre outros tumores. Na maioria dos casos, os mixomas cutâneos precedem o diagnóstico dos mixomas cardíacos, que são a principal causa de morte nesses pacientes. Apesar de o diagnóstico dos mixomas cutâneos ser histopatológico, a ultrassonografia de alta frequência desempenha papel fundamental no diagnóstico diferencial com outros tumores cutâneos e subcutâneos. Descreve-se aqui, pela primeira vez na literatura, as características ultrassonográficas de ambas as variantes de mixomas cutâneos, superficiais e subcutâneos, em um paciente com complexo de Carney. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução O complexo de Carney (CC) é síndrome neoplásica autossômica dominante rara caracterizada por mixomas cardíacos e cutâneos, lesões pigmentadas mucocutâneas (lentigo, nevo azul e manchas café-au-lait) e múltiplos tumores endó-

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.07.025 夽 Como citar este artigo: Quintana-Codina M, Corral-Forteza M, Iglesias-Sancho M, Salleras-Redonnet M. Ultrasonographic features of cutaneous myxomas in a patient with Carney complex. An Bras Dermatol. 2021;96:726---9. 夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital Universitari Sagrat Cor, Grupo Quironsalud, Barcelona, Espanha. ∗ Autor para correspondência. E-mail: mquintanacodina@gmail.com (M. Quintana-Codina).

crinos frequentemente causando anormalidades endócrinas que envolvem diversos órgãos.1---3 O gene PRKAR1A no cromossomo 17 (17q22-24) apresenta mutação em mais de 70% dos casos, e cerca de 30% dos pacientes afetados são portadores de uma mutação de novo. Esse gene codiﬁca a subunidade reguladora alfa tipo I da enzima proteína quinase A, um componente-chave da via de sinalização do AMPc, envolvido na tumorigênese endócrina. Até o momento, mais de 125 mutações inativadoras patogênicas foram relatadas. Para a maioria dos pacientes com CC PRKAR1A-negativo, a causa genética permanece desconhecida.1,2,4 Em 81% dos casos, os mixomas cutâneos precedem o diagnóstico de mixomas cardíacos, que são a principal causa de morte nesses pacientes.1,5 Portanto, a detecção desse tumor cutâneo deve sempre levar o médico a investigar o envolvimento cardíaco. Apesar de a histopatologia ser o teste diagnóstico padrão ouro para mixomas cutâneos, a ultrassonograﬁa (US) de alta frequência pode desempenhar papel fundamental

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Figura 1 Pápula aveludada, mole e rosada localizada na região periareolar direita, correspondendo a mixoma cutâneo superﬁcial.

no diagnóstico diferencial desses tumores com outras lesões dérmicas e hipodérmicas. Este relato de caso descreve, pela primeira vez, as características ultrassonográﬁcas dos mixomas superﬁciais e subcutâneos em um paciente com CC.

Figura 2 Ultrassonograﬁa transversal (18 MHz) do mixoma subcutâneo, mostrando uma massa mal deﬁnida, alongada, heterogênea e hipoecoica localizada na derme profunda e hipoderme.

Relato do caso Um homem de 20 anos de idade com história pessoal de excisão cirúrgica de várias lesões cutâneas (cistos, lipomas e um mixoma) foi encaminhado ao nosso serviço para avaliação e tratamento de acne. O exame físico revelou lentigos faciais e labiais, nódulo subcutâneo na região malar esquerda, além de múltiplas pápulas pedunculadas, aveludadas, moles e rosadas localizadas no tronco. Exames de US Doppler colorido e em escala de cinza do nódulo subcutâneo e de uma das pápulas localizadas na região periareolar direita (fig. 1) foram realizados com um scanner MyLab25Gold equipado com um transdutor de matriz linear de 10-18 MHz (Esaote, Gênova, Itália). A US de alta frequência do nódulo malar subcutâneo revelou uma massa mal definida, alongada, heterogênea e hipoecoica localizada na derme profunda e hipoderme (fig. 2). Por outro lado, a US da pápula periareolar direita mostrou uma lesão bem definida, redonda, homogênea e hipoecoica localizada na derme superficial com elevação da epiderme (fig. 3). A US com Doppler colorido e direcional não mostrou aumento da vascularização em nenhuma das duas lesões. A histopatología de duas pápulas do tronco removidas cirurgicamente confirmou o diagnóstico de mixomas cutâneos (fig. 4). A lesão malar não foi excisada por razões estéticas. Com o diagnóstico de CC, foram realizados os seguintes exames: ecocardiograma, US de tireoide e testicular, cortisol livre urinário de 24 horas, fator de crescimento semelhante à insulina-1 plasmático e sequenciamento de PRKAR1A. Nenhuma alteração foi encontrada, exceto pela presença de nódulos coloides na tireoide e a mutação p.Val164GlufsX5 no gene PRKAR1A, que estava presente no paciente, mas não em seus parentes de primeiro grau. Portanto, tratava-se de um caso esporádico de CC. O paciente

Figura 3 Ultrassonografia transversal (18 MHz) de mixoma superficial, mostrando lesão bem definida, redonda, homogênea e hipoecoica localizada na derme superficial com elevação da epiderme.

é acompanhado regularmente em nosso departamento para descartar associações de início recente.

Discussão O CC é genodermatose rara com mais de 600 casos relatados em todo o mundo. Muitas manifestações cutâneas estão listadas entre os critérios diagnósticos, incluindo lentiginose cutânea, mixomas cutâneos ou mucosos e múltiplos nevos azuis. Outras lesões cutâneas associadas ao CC são manchas café-au-lait, nevos melanocíticos, lipomas e angioﬁbromas. Depois dos lentigos cutâneos e dos nevos azuis, 727

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M. Quintana-Codina, M. Corral-Forteza, M. Iglesias-Sancho et al.

Figura 4 Microfotograﬁa (Hematoxilina & eosina, 40×) do mixoma superﬁcial mostra estruturas anexiais foliculares ao lado de neoplasia mixoide hipocelular e proliferação vascular.

os mixomas cutâneos são a terceira manifestação cutânea mais frequente (30 a 55% dos pacientes). Eles geralmente apresentam-se como pápulas rosadas múltiplas, assintomáticas, sésseis ou pedunculadas, localizadas comumente na pálpebra, no conduto auditivo externo, nos mamilos e na genitália. Podem estar localizados na derme ou no tecido subcutâneo e medem menos de 1 cm de diâmetro.1,2,4 Por outro lado, mixomas cardíacos são as lesões não cutâneas mais comuns encontradas no CC (20 a 40% dos pacientes). Podem aparecer no início da infância e ocorrer em qualquer parte do coração. Eles podem determinar fenômenos obstrutivos, constitucionais ou embólicos, como derrames, insuficiência cardíaca ou morte súbita. São responsáveis por mais de 50% da mortalidade da doença e, considerando que 81% dos pacientes com mixomas cardíacos apresentaram mixomas cutâneos prévios, a existência destes deve sempre levar o médico a descartar o envolvimento cardíaco.1,2,4,6 Enquanto mixomas cardíacos se apresentam na US como massas pedunculadas, atriais e hiperecogênicas, a US de mixomas cutâneos ainda não foi descrita na literatura. Observamos que eles apresentam características ecográficas diferentes, dependendo de sua localização na pele. Os mixomas superficiais apresentam-se como lesões bem definidas, arredondadas, homogêneas e hipoecoicas, localizadas na derme superficial com elevação da epiderme. Por sua vez, os mixomas subcutâneos aparecem como massas mal definidas, alongadas, heterogêneas e hipoecoicas, localizadas na derme profunda e na hipoderme. O diagnóstico diferencial ultrassonográfico dos mixomas superficiais deve ser feito com os tumores benignos da pele, como cistos, dermatofibromas, pilomatricomas e neurofibromas. Os cistos são lesões bem definidas, arredondadas, hipoecoicas ou anecoicas e geralmente apresentam realce posterior e som-

breamento bilateral nas bordas. Os dermatofibromas são lesões mal definidas, hipoecoicas e heterogêneas. Na US, os pilomatricomas aparecem como lesões hipoecoicas com margens bem definidas e tipicamente apresentam pequenas calcificações múltiplas e sombreamento posterior. A US com Doppler colorido geralmente revela uma única artéria que penetra na lesão e dá origem a vários ramos intralesionais.7 Os neurofibromas são lesões hipoecoicas arredondadas, ovaladas ou fusiformes, que podem apresentar conexão com os feixes neurais aferentes e eferentes hipoecoicos. Por outro lado, o diagnóstico diferencial ultrassonográfico dos mixomas subcutâneos deve ser realizado com lesões mais profundas, como abscessos ou lipomas. Na US, os abscessos aparecem como coleções heterogêneas de fluido, com margens irregulares e aumento do fluxo vascular na US com Doppler colorido, em caso de inflamação ativa. Os lipomas são geralmente massas ovoides, hipoecoicas, subcutâneas, com linhas horizontais hiperecoicas lineares dentro da lesão. Em conclusão, apesar de que características distintas não foram identificadas, acreditamos que a US de alta frequência seja uma ferramenta complementar valiosa no diagnóstico de mixomas cutâneos em pacientes com suspeita de CC. Que seja de nosso conhecimento, esta é a primeira descrição ultrassonográfica de mixomas superficiais e subcutâneos. A US de alta frequência também torna possível o seguimento de lesões não favoráveis ao tratamento cirúrgico, especialmente a variante subcutânea em locais como a face.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum. 728

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Contribuição dos autores

Conﬂito de interesses

Monica Quintana-Codina: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Marina Corral-Forteza: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Maribel Iglesias-Sancho: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Montse Salleras-Redonnet: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Nenhum.

Referências 1. Aldunce Soto MJ, Iglesias Sancho M, Sánchez Regaña M, Umbert Millet P. Carney complex. Piel. 2013;28:95---103. 2. Correa R, Salpea P, Stratakis CA. Carney complex: an update. Eur J Endocrinol. 2015;173:85---97. 3. Kacerovska D, Requena L, Michal M, Grossmann P, Treskova I, Roucka P, et al. Spectrum of cutaneous and soft tissue lesions in two Carney complex patients-adnexal induction versus authentic adnexal neoplasms. Am J Dermatopathol. 2012;34:729---36. 4. Desai N, Kalra A, Dalal A, Sarswat N, Ortman M. Cutaneous and cardiac myxomas in a patient with carney complex. Am J Med. 2012;125:e9---10. 5. Lanjewar DN, Bhatia VO, Lanjewar SD, Carney JA. Cutaneous myxoma: an important clue to Carney complex. Indian J Pathol Microbiol. 2014;57:460---2. 6. Vandersteen A, Turnbull J, Jan W, Simpson J, Lucas S, Anderson D, et al. Cutaneous signs are important in the diagnosis of the rare neoplasia syndrome Carney complex. Eur J Pediatr. 2009;168:1401---4. 7. Garioni E, Danesino GM, Madonia L. Pilomatricoma: sonographic features. J Ultrasound. 2008;11:76---8.

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DERMATOPATOLOGIA

Aspectos ultraestruturais da pele na lipoidoproteinose (Doença de Urbach-Wiethe)夽,夽夽 Hiram Larangeira de Almeida Jr a,b,∗ , Raphael Goveia Rodeghiero Patrícia Naomi Ando Suzuki c e Marília Marufuji Ogawa c

Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil c Departamento de Dermatologia, Universidade Federal da São Paulo, São Paulo, SP, Brasil b

Recebido em 18 de março de 2021; aceito em 29 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Dermatopatias genéticas; Lipoidoproteinose de Urbach-Wiethe; Microscopia eletrônica de transmissão; Microscopia eletrônica de varredura

Resumo A lipoidoproteinose é doença autossômica recessiva rara, caracterizada por depósitos hialinos de material PAS+ nos tecidos, em decorrência de mutações no gene ECM1. Examinamos ultraestruturalmente a pele de uma criança de 6 anos afetada com essa enfermidade. Na microscopia óptica, foram identificados depósitos hialinos PAS+, os quais se apresentavam mais acentuados na derme papilar. Na microscopia eletrônica de varredura da derme, demonstrou-se acentuada compactação da derme papilar e depósitos fibrilares na derme média. Na microscopia eletrônica de transmissão fica evidente o depósito dérmico de material fibrilar, formando agrupamentos, aderidos a fibras elásticas, entre os feixes colágenos e as fibras colágenas, e também preenchendo o citoplasma dos fibroblastos dérmicos. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução A lipoidoproteinose (OMIM 247100), também chamada de doença de Urbach-Wiethe, ou hyalinosis cutis et muco-

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.010 夽 Como citar este artigo: Almeida Jr HL, Rodeghiero RG, Susuki PN, Ogawa MM. Ultrastructural aspects of the skin in lipoid proteinosis (Urbach-Wiethe disease). An Bras Dermatol. 2021;96:730---4. 夽夽 Trabalho realizado na Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas e Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: hiramalmeidajr@hotmail.com (H.L. Almeida Jr).

sae, é uma genodermatose rara, de caráter autossômico recessivo, com expressão variada. Pode comprometer múltiplos sistemas, como mucosas e órgãos internos e apresenta importante acometimento cutâneo.1 Sua ocorrência se deve a mutações do gene extracellular matrix protein 1 (ECM1).2,3 O acometimento cutâneo é caracterizado por depósito de material hialino na derme papilar, com reação positiva ao ácido periódico de Schiff (PAS). Em seu quadro clínico clássico, de curso crônico e benigno, os pacientes exibem sinais e sintomas desde a infância, com rouquidão e diﬁculdade na fonação (por acometimento da laringe), seguida de fragilidade cutânea e lesões varioliformes. Há também acometimento neurológico, pela presença de calciﬁcações no sistema nervoso

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):730---734 central. O envolvimento das amígdalas é considerado um sinal patognomônico. Apesar do curso benigno na maioria dos indivíduos, a lipoidoproteinose não conta com tratamento definitivo, que é realizado por abordagens sintomáticas nos pacientes acometidos. Examinamos um menino de 6 anos de idade, caucasiano, acompanhado desde o pré-natal por mielomeningocele, encaminhado ao departamento de Dermatologia em função de achados compatíveis com lipoidoproteinose em uma tomografia craniana de controle. O paciente apresentou choro baixo desde o nascimento e rouquidão ao aprender a falar, com piora gradativa nos últimos anos. Ao exame dermatológico, notava-se espessamento cutâneo generalizado e aspecto foto envelhecido na face. Foram identificadas placas micropapulosas xantomatosas de brilho céreo na fronte, nas faces laterais do pescoço, no dorso, nos cotovelos e nos joelhos. Na fronte, apresentava cicatrizes acneiformes atróficas confluentes. Nas bordas palpebrais era possível observar numerosas pápulas diminutas enfileiradas ao longo de suas margens sem rarefação ciliar --- a chamada blefarite moniliforme. Na cavidade oral, encontramos língua de superfície irregularmente despapilada, frênulo curto e placas brilhantes ora esbranquiçadas, por vezes xantomatosas, nas porções centrais do palato (fig. 1), na língua e no assoalho da boca. Foi realizada biópsia cutânea por punch da região cervical, a qual foi processada para microscopia óptica (MO), com coloração por Hematoxilina & eosina e PAS. Um pequeno fragmento foi desidratado, para que a derme fosse examinada com microscopia eletrônica de varredura (MEV); outro fragmento foi embebido em resina para realização de cor-

Figura 1

Aspecto clínico --- placas xantomatosas no palato.

tes ultraﬁnos da derme reticular, para ser examinado com microscopia eletrônica de transmissão (MET).

Resultados A MO em pequeno aumento demonstrou homogeneização da derme papilar (ﬁg. 2A). Com outras magniﬁcações,

Figura 2 Microscopia óptica. A, Depósito eosinofílico na derme papilar (Hematoxilina & eosina, 150×). (B), Detalhe da derme papilar com homogeneização acentuada e ectasia vascular (Hematoxilina & eosina, 400×). (C), Discreto depósito ao redor de glândula sudorípara (Hematoxilina & eosina, 400×). (D), Coloração PAS demonstrando positividade diastase resistente na derme papilar (ácido periódico de Schiff, 400×).

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H.L. Almeida Jr, R.G. Rodeghiero, P.N. Susuki et al.

Figura 3 Microscopia eletrônica de varredura. (A), Pequeno aumento demonstrando homogeneização da derme papilar (setas) (180×). (B), Detalhe da derme papilar com compactação acentuada (550×). (C e D), Depósito ﬁbrilar na derme média (setas) (5.000 e 10.000×).

Figura 4 Microscopia eletrônica de transmissão. (A), Depósito de material fibrilar (setas) entre feixes colágenos (col) (15.000×). (B), Depósito fibrilar entre fibras colágenas (setas) (25.000×). (C), Depósito fibrilar ao redor de fibra elástica (FE) (30.000×). (D), Área com deposição importante do material fibrilar com deslocamento das fibras colágenas (25.000×).

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Figura 5 Microscopia eletrônica de transmissão. (A e B), Presença de material ﬁbrilar dentro de estruturas celulares (25.000 e 40.000×). (C e D), Grandes aumentos com detalhe da natureza ﬁbrilar dos depósitos (50.000 e 50.000×).

percebe-se a intensa hialinização da derme papilar, com vasos ectásicos (fig. 2B), ocorrendo também ao redor de glândulas sudoríparas (fig. 2C). Esse depósito dérmico é corado pelo PAS (fig. 2D), e é resistente a diastase. Em pequenos aumentos, de modo semelhante à MO, a MEV demonstrou compactação da derme papilar (fig. 3A), que ficou bem evidente em grandes aumentos (fig. 3B). O exame da derme reticular identificou depósitos fibrilares impedindo a visualização dos feixes de colágeno (figs. 3C e 3D). A MET demonstrou em pequenos aumentos o depósito de material fibrilar entre os feixes colágenos (fig. 4A) e entre as fibras colágenas (fig. 4B), que apresentavam morfologia normal. Esse depósito foi visto também aderido a fibras elásticas (fig. 4C), e em quantidades maiores em alguns campos examinados deslocando as fibras colágenas (fig. 4D). Estruturas celulares também foram visualizadas e apresentavam o citoplasma preenchido pelo material fibrilar (fig. 5A e 5B). Com grandes aumentos (50.000 ×), a estrutura microfibrilar dos depósitos ficou bem evidente (fig. 5C e 5D).

Discussão Os achados clínicos e de MO do caso aqui investigado se sobrepõem aos relatados na literatura, sendo bem característica a alteração vista na derme papilar. Não encontramos relatos com uso da MEV nessa enfermidade, já que essa técnica é raramente utilizada para investigar a derme. Encontramos achados semelhantes à MO na derme papilar, a qual apresenta intensa compactação na imagem tridimensional. Na derme média, os componentes

normais, os feixes colágenos, estão cobertos por depósito fibrilar. Com essa técnica, eles aparecem normalmente como filamentos agrupados, formando os feixes, que têm aspecto de cordões. Na MET, vários autores já relataram o depósito de material filamentar; nossos achados são semelhantes aos de Hashimoto et al., que descreveram filamentos curvados ou anastomosados (formando um aspecto reticular). Esses filamentos também foram vistos dentro de células, sugerindo uma possível fonte de sua origem, como no caso aqui investigado. Alguns autores descreveram os depósitos como granulares.4---6 Estudos bioquímicos sugerem natureza não colagênica dos depósitos, em acordo com nossos achados, já que o colágeno encontra-se normal --- o que fala contra em defeito genético na sua produção, e os depósitos diferirem morfologicamente desse componente dérmico.5 Duplicação de membrana basal epidérmica e vascular também já foram relatadas. Como não evidenciamos essas estruturas em nossos cortes, não temos como fazer comparação com esses achados.7,8 A função exata da proteína mutada ECM1 na lipoidoproteinose não é bem conhecida. Ela é considerada uma glicoproteína da matriz extracelular,3,9 e interage com várias estruturas dérmicas. Há relatos, inclusive, de alteração dérmica vascular na doença, porém é difícil descartar que possam ser eventos secundários.10 Existem quatro variantes da ECM1, o que torna ainda mais difícil a correlação das mutações com os fenótipos --principalmente com as alterações ultraestruturais, já que são poucos os relatos com MET. É possível não só uma certa variabilidade fenotípica, mas também da morfologia 733

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H.L. Almeida Jr, R.G. Rodeghiero, P.N. Susuki et al. ultraestrutural dos depósitos.2 Com a investigação de mais casos, seria possível fazer essas correlações futuramente.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Hiram Larangeira de Almeida Jr: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Raphael Goveia Rodeghiero: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Patrícia Naomi Ando Suzuki: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Marília Marufuji Ogawa: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses

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Nenhum.

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

REVISÃO

Dermatoscopia das infestações e infecções cutâneas (entomodermatoscopia) --- Parte I: dermatozoonoses e infecções bacterianas夽,夽夽 Renato Marchiori Bakos e Leandro Linhares Leite

a,∗

, Clarissa Reinehr

, Gabriela Fortes Escobar

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Pós-Graduação de Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil c Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil d Serviço de Dermatologia, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil b

Recebido em 6 de janeiro de 2021; aceito em 17 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Dermatopatias; Dermoscopia; Infecções bacterianas

Resumo A dermatoscopia é uma técnica diagnóstica in vivo imprescindível na avaliação clínica de tumores cutâneos. Atualmente, o mesmo também pode-se dizer sobre suas implicações na abordagem de diversas situações clínicas na Dermatologia. Um número crescente de relatos acerca de cenários e enfermidades dermatológicos tem sido publicado, nos quais a dermatoscopia tem prestado grande auxílio na elucidação diagnóstica. O termo ‘‘entomodermatoscopia’’ foi cunhado para descrever os achados dermatoscópicos em infestações cutâneas e também em dermatoses de origem infecciosa. Na parte I deste artigo serão abordadas as principais descrições dermatoscópicas nas zoodermatoses e nas infecções bacterianas. Em muitas delas, como a escabiose, a pediculose, a míiase e a tungíase, é possível identificar o patógeno, consequentemente realizar o diagnóstico com mais rapidez e utilizar-se da técnica para seguimento de eficácia terapêutica. Em outras situações que serão descritas, a dermatoscopia pode propiciar a observação de achados clínicos em maior magnitude, afastar diagnósticos diferenciais e aumentar o nível de confiança em uma suspeita clínica. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.007 夽 Como citar este artigo: Bakos RM, Reinehr C, Escobar GF, Leite LL. Dermoscopy of skin infestations and infections (entomodermoscopy) --- Part I: dermatozoonoses and bacterial infections. An Bras Dermatol. 2021;96:735---45. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: renato@clinicabakos.com.br (R.M. Bakos). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Introdução A dermatoscopia é um método não invasivo utilizado para uma quantidade cada vez maior de sintomas cutâneos e cenários clínicos dermatológicos. Essa popularidade do método se deve, principalmente, a sua praticidade, boa acurácia e também por ser acessível a boa parte dos médicos que avaliam a pele. Ela propicia a observação in vivo de um novo mundo morfológico e, com isso, a identificação de estruturas não visualizáveis ao olho nu, o que colabora sobremaneira na detecção dessas dermatoses. Foi cunhada outrora de ‘‘o estetoscópio do dermatologista’’, dado seu auxílio na prática clínica diária.1 Originalmente descrita para avaliação de lesões pigmentares e para diagnóstico diferencial de tumores cutâneos, a dermatoscopia ampliou suas indicações e, em especial para esta revisão, recebeu nas últimas décadas inúmeras descrições de relatos ou séries de casos na detecção de dermatoses de origem infectoparasitárias.2 O reconhecimento de estruturas dermatoscópicas requer uma curva de aprendizado, assim como para a aplicação do método na avaliação de lesões infectoparasitárias pigmentares. Cabe ressaltar que a variabilidade clínica que algumas doenças podem apresentar faz com que alguns padrões e estruturas dermatoscópicos relatados nessas enfermidades tenham graus variados de reprodutibilidade por outros observadores, dependendo dos cenários clínicos e das situações peculiares dos pacientes. Com o intuito de descrever os achados dermatoscópicos mais aceitos, a Sociedade Internacional de Dermatoscopia recentemente realizou um Consenso sobre a dermatoscopia empregada nas doenças infecciosas e inflamatórias.3 Os achados dermatoscópicos sempre devem ser associados com sintomas e características morfológicos clínicos apresentados pelos pacientes. Para o melhor desempenho da dermatoscopia na prática clínica, é indispensável aliá-la a uma boa anamnese e a exame físico dermatológico. O presente artigo visa demonstrar as principais utilizações da dermatoscopia na identificação de doenças infectoparasitárias.2 Na parte I, serão descritos os padrões dermatoscópicos de dermatozoonoses e de infecções bacterianas.

Dermatozoonoses Escabiose A escabiose é uma dermatose contagiosa causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Ocorre mundialmente e não apresenta predileção por sexo, idade ou etnia. Após copular, o ácaro macho morre e a fêmea penetra na epiderme. Ela se locomove criando os túneis escabióticos, nos quais elimina ovos e fezes (sibalas). O prurido nessas áreas pode ser intenso, especialmente à noite. Clinicamente, observa-se a presença de pápulas eritematosas, eventualmente lineares ou serpiginosas (túnel escabiótico), muitas vezes recobertas por crostículas hemáticas consequentes de escoriações.4 Geralmente acomete os espaços interdigitais, punhos, pilares axilares, regiões inframamárias, periumbilicais e genitais. Lesões nodulares podem ocorrer, assim como eczematização ou impetiginização secundária. Apesar de

Figura 1 Imagem dermatoscópica de escabiose demonstrando estrutura triangular amarronzada seguida de estrutura linear esbranquiçada formando o ‘‘jato com sua fumaça’’ (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

comum, certos casos de escabiose podem ser inicialmente tratados como outra dermatose, o que retarda seu diagnóstico. Os achados dermatoscópicos da escabiose foram descritos pela primeira vez por Argenziano et al. Em seu estudo, os autores identificaram em 93% de 70 pacientes uma estrutura triangular (em forma de ‘‘asa-delta’’) marrom na parte anterior de uma área esbranquiçada serpiginosa que foi denominada de ‘‘jato com sua fumaça’’ (jet with contrail --- fig. 1). A estrutura amarronzada corresponde à porção anterior do ácaro, e a estrutura esbranquiçada, ao túnel escabiótico. Essa descrição é um marco na entomodermatoscopia, por ser o primeiro relato da aplicabilidade prática da dermatoscopia para o diagnóstico de doenças infectoparasitárias.5 Esses dados foram reproduzidos em outros estudos. Dupuy et al. compararam a dematoscopia com o método tradicional de escarificação da pele e observação dos fragmentos ao microscópio óptico após preparo. A dermatoscopia mostrou alta sensibilidade (91%) e especificidade (86%) e maior agilidade na execução, além de ser técnica preferida pelos pacientes.6 Atualmente, pode ser considerada um dos principais métodos de rastreamento da escabiose, uma vez que possibilita a identificação do agente causador, critério maior para considerar o caso comprovado segundo a 2020 International Alliance for the Control of Scabies (IACS) Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies.7 Em situações clínicas peculiares, como pacientes imunossuprimidos, com quadros neurológicos crônicos, entre outros, os ácaros podem disseminar e formar a variante crostosa, também chamada de sarna norueguesa. Clinicamente, observam-se placas eritemato-escamosas até eritrodermia. À dermatoscopia, é possível identificar uma quantidade enorme de estruturas tuneliformes com estrutura triangular amarronzada. Por vezes, podem se cruzar, configurando noodle pattern, ou padrão em espaguete (fig. 2).8 Muitos pacientes podem apresentar prurido ou lesões prurigoides nodulares por semanas após o tratamento. A dermatoscopia pode prestar também grande auxílio no seguimento terapêutico, possibilitando a visualização de ácaros viáveis ou afastando sua existência pós-tratamento. 736

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Figura 2 Imagem dermatoscópica de eritrodermia por escabiose demonstrando o noodle sign (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Mííase A míiase é consequente a infestação por larvas de moscas, e classicamente pode ser classificada como furunculoide ou cavitária. A infestação por larvas da mosca Dermatobia hominis na pele costuma caracterizar a míiase furunculoide, forma frequente de manifestação da doença, especialmente em áreas rurais. É uma dermatose frequente em toda a América tropical. Os ovos da mosca chegam até a pele transportados por insetos foréticos, como os mosquitos, e penetram através dos folículos pilosos ou pelas próprias picadas. O ciclo continua com o desenvolvimento da larva no subcutâneo (pode permanecer até 30 dias) até atingir estágio suficiente para emergir e virar pupa no solo. Clinicamente, se manifesta como um nódulo eritematoso, doloroso, com orifício central, que elimina secreção serosa, muitas vezes confundido com lesões abcedidas. É possível haver infecção secundária e, por isso, é importante sua suspeita e detecção. A dermatoscopia pode ser útil nesse processo, uma vez que propicia a identificação da larva.9 Sua porção anterior, onde fica o aparelho respiratório (espiráculo), é visualizável in vivo pelo orifício da cavidade. De maneira recorrente, ela apresenta movimentos à superfície para respirar. O uso de dermatoscopia com contato faz com que haja uma oclusão do orifício e, consequentemente, a larva inicia movimentos à superfície com mais frequência e acaba por ser identificada. É possível observar uma estrutura central amarelada com espículas ao redor, dependendo do tamanho da larva. É menos encontrada em casos de estágios iniciais de seu desenvolvimento (fig. 3). Há relatos de observação das larvas também com a dermatoscopia sem contato utilizando aparelhos de luz polarizada; entretanto, é possível que o tempo de observação precise ser mais prolongado para identificar os movimentos da larva. Esses achados auxiliam também na terapêutica da míiase furunculoide, uma vez que a oclusão por algumas horas leva à morte da larva. A oclusão do orifício com fita adesiva ou similar dificulta a respiração da larva, e a dermatoscopia auxilia na percepção de ausência de movimentos respiratórios.4,9 A míiase cavitária ocorre usualmente em ferimentos, áreas necróticas ou tumores. Má higiene ou indivíduos com condições sociais especiais (como idade avançada) ou portadores de doenças psiquiátricas ou neurodegenerativas podem também ser mais predispostos. Clinicamente,

Figura 3 Imagem dermatoscópica de miíase furunculoide demonstrando porção anterior de larva de Dermatobia hominis (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

caracteriza-se por apresentar grande quantidade de larvas na mesma cavidade. No Brasil, a espécie mais associada é a da mosca Cochliomyia hominivorax. À dermatoscopia, as larvas são imediatamente identiﬁcadas; é possível observá-las com coloração amarelada, com espiráculo em uma das extremidades e anéis de espículas enegrecidas.10

Pediculose A pediculose é caracterizada pela infestação do couro cabeludo pelo piolho Pediculus humanis capitis. Ocorre no mundo inteiro, por vezes na forma de surtos em escolas ou locais de grande aglomeração de pessoas. A detecção dos piolhos é determinante para o diagnóstico; entretanto, pela velocidade com que se locomovem, nem sempre podem ser visualizados. Desse modo, é comum a suspeita diagnóstica recair sobre a ocorrência de sintomas, como prurido no couro cabeludo e na região cervical posterior. Além disso, clinicamente é possível observar pápulas eritematosas com crostículas hemáticas, por vezes escoriadas, nessas áreas, assim como a visualização de lêndeas aderidas às hastes capilares. Impetiginização e eczematização secundárias são frequentes. Di Stefani et al. descreveram pela primeira vez a utilização da dermatoscopia para o auxílio diagnóstico na pediculose. Utilizando dermatoscópios de luz polarizada, demonstraram que era possível diferenciar in vivo lêndeas de debris de queratina aderidos às hastes capilares derivadas de erupções escamosas de couro cabeludo como a dermatite seborreica ou a psoríase. Além disso, foi possível observar que algumas lêndeas estavam vazias, com uma fratura de uma de suas extremidades, enquanto outras permaneciam íntegras e preenchidas por piolhos viáveis.11 Outro relato apontou a possibilidade de utilizar a dermatoscopia ex vivo para a visualização das lêndeas. Os fios de cabelo com estruturas esbranquiçadas são cortados, e é possível também identificar escamas, lêndeas viáveis ou vazias (fig. 4).12 A pediculose pubiana, ou fitiríase, é causada pelo piolho Phthirus pubis. É mais frequente em adultos jovens, geralmente adquirido por contato sexual. Fômites como lençóis e toalhas também podem transmitir o agente. O prurido na zona genital é o sintoma mais relevante; dependendo do grau de infestação, pode se estender para outras áreas do 737

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Figura 4 Imagem dermatoscópica de pediculose. (A), Lêndea vazia; (B), Lêndea viável (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

corpo. Pápulas eritematosas escoriadas são frequentes. À dermatoscopia, é possível identiﬁcar o piolho com nitidez. Pode ser encontrado com suas garras aderidas aos pelos, muitas vezes com a porção anterior invadindo a pele. Do mesmo modo que a pediculose do couro cabeludo, as lêndeas encontram-se aderidas aos pelos e podem estar vazias ou ainda viáveis.

Tungíase A tungíase é uma ectoparasitose autolimitada endêmica de áreas tropicais e subtropicais, originária das Américas do Sul e Central, com posterior disseminação para a África e Ásia. É causada pela fêmea da pulga Tunga penetrans, que habita solos secos e arenosos, e penetra a pele de seus hospedeiros (homens, cachorros, gatos e porcos) após contato direto com

o solo. Tem elevada prevalência em áreas de baixa renda de países endêmicos, com carência de ruas pavimentadas e hábito de andar descalços. Costuma ser mais comum em crianças, principalmente nas do sexo masculino.13 A pulga adentra a epiderme e nutre-se de sangue proveniente do plexo vascular dérmico.14 Considerada a menor de todas as pulgas (com comprimento máximo de 1 mm), a fêmea gravídica da Tunga pode alcançar até 1 cm dentro do hospedeiro, onde permanece por um período de até 5 semanas. Esse crescimento exponencial acontece nas primeiras duas semanas, sucedido pela eliminação dos ovos e pela morte da pulga.15 Considerada uma má saltadora (pulos de até 20 cm), a área mais comumente afetada nos hospedeiros são os pés, preferencialmente as bordas subungueais, embora qualquer local do corpo possa ser acometido.13,15 Apresenta-se normalmente como uma pápula de cor branco-amarelada 738

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):735---745 de centro marrom-escurecido. Costuma estar acompanhada de sintomas como prurido, dor e sensação de corpo estranho.15 A infecção bacteriana secundária é uma complicação comum, e ocasionalmente o tétano pode ser uma complicação grave.13 Tunga penetrans é um inseto macroscópico, e muitas de suas estruturas são visíveis a olho nu. Seus achados dermatoscópicos normalmente correspondem a elementos anatômicos da pulga, como estruturas externas do exoesqueleto ou mesmo estruturas viscerais internas. Do ponto de vista dermatoscópico, uma estrutura anelar pigmentada com um poro central costuma estar presente na maioria das lesões. Sua cor pode variar de marrom-claro a quase preto, e corresponde à quitina pigmentada que circunda a abertura na extremidade posterior do abdome do inseto. O sangue do hospedeiro no interior do intestino da pulga pode ser flagrado ao exame dermatoscópico. As manchas cinza-azuladas e os túbulos contorcidos avermelhados são os achados dermatoscópicos correspondentes à hematina. A demonstração em vídeodermatoscopia da peristalse intestinal da pulga in vivo movimentando tais estruturas corrobora os achados. Essas estruturas não são encontradas em todos os casos e podem não ser visualizadas ao exame. Estruturas descritas como ‘‘correntes esbranquiçadas’’ são achados dermatoscópicos frequentes e correspondem aos ovos no interior do abdome gravídico da fêmea.16 Os ovos são visíveis como pequenas estruturas brancacentas ovaladas e costumam se organizar em cadeia no interior da pulga, formando esse achado característico. Além disso, não é incomum que ovos já eliminados pela fêmea sejam visualizados na área externa à lesão (fig. 5).16 Mais recentemente, outro achado foi descrito como fibras dendríticas prateadas, caracterizado por estruturas fibrosas de cor prateada conectadas ao anel pigmentado central. Essas estruturas corresponderiam, provavelmente, à traqueia da pulga, que se ligaria aos espiráculos localizados no poro central pigmentado. Ademais, a análise dermatoscópica torna possível evidenciar atividades da T. penetrans in vivo, como a respiração pelos espiráculos e a defecação. A peristalse visceral também já foi registrada em vídeos na literatura.17 Nas áreas endêmicas, a tungíase é facilmente reconhecida e tratada com excisão simples0 muitas vezes pelos próprios pacientes ou pelo médico da atenção primária.13 Entretanto, as lesões fazem diagnóstico diferencial com verrugas virais, miíase, furúnculos, abscessos, paroníquia, picadas de artrópodos, foliculites, granulomas de corpo estranho e granulomas fúngicos, o que pode resultar em um desafio diagnóstico, principalmente em áreas não endêmicas, com médicos não familiarizados com a doença ou em casos com apresentações atípicas. A dermatoscopia é um método não invasivo, rápido e de baixo custo que auxilia no reconhecimento, a fim de evitar complicações e a continuação de seu ciclo de vida.

Larva migrans A larva migrans cutânea é uma doença parasitária causada por larvas de ancilóstomos após contato com solo contaminado por fezes de gatos ou cães.14 O principal agente

Figura 5 Imagens dermatoscópicas de tungíase. Anel de quitina com mancha cinza-azulada (hematina) ao redor e estruturas esbranquiçadas em distribuição em corrente (A); anel central de quitina circundado por estruturas esbranquiçadas (ovos) (Fotoﬁnder, magnitude original 20×) (B). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e pessoal dos autores.

é o Ancylostoma braziliense, mas diversas espécies estão envolvidas, como o Ascaris suum e o Bunostomum phlebotum. Essas larvas não conseguem penetrar a membrana basal da pele humana e permanecem confinadas à epiderme, provocando lesões conforme o trajeto da larva na pele. Clinicamente, se apresentam como lesões serpiginosas, eritematosas e pruriginosas, normalmente na extremidade inferior, onde o contato com o solo é mais frequente.14,18 Existem relatos de visualização da larva e de suas estruturas com a dermatoscopia.14,18 Embora com o aumento de 40× tenha sido possível a detecção da larva, o aumento de 10× não se mostrou útil para esse diagnóstico.19 À dermatoscopia, foram observadas áreas translúcidas, sem estruturas, de cor marrom com a periferia amarelada.14,18 Apresentaram-se em um arranjo segmentar ou oval.14 Esses achados correspondiam ao corpo da larva e foram confirmados por observações de imagem de fluorescência infravermelha próxima. O trajeto vazio construído pela passagem da larva foi visualizado como vasos em ponto de cor vermelha (fig. 6).14 739

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al.

Figura 6 Imagem dermatoscópica de larva migrans demonstrando áreas translúcidas sem estruturas em um arranjo segmentar (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

Embora a anamnese e o exame físico sejam suﬁcientes para o diagnóstico, a visualização desses achados à dermatoscopia pode ser útil em casos duvidosos.

Estrongiloidíase disseminada Estrongiloidíase disseminada é uma infecção helmíntica causada pelo Strongyloides stercoralis que ocorre mais frequentemente em pacientes imunocomprometidos e apresenta altas taxas de mortalidade. Embora as manifestações cutâneas sejam incomuns, quando presentes elas podem ser relevantes para a suspeita diagnóstica, e a dermatoscopia é útil nesses casos.20 A incidência de estrongiloidíase disseminada está aumentando, com a maioria dos casos associados ao uso de corticoides sistêmicos ou outros agentes imunossupressores. Corticoides sistêmicos estão associados à hiperinfecção por Strongyloides stercoralis, aumentando o risco de desenvolver a forma disseminada da doença em até três vezes, mesmo em doses baixas e por curtos períodos. Além disso, pacientes com imunidade celular prejudicada, como aqueles com malignidades hematológicas e os infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou por vírus linfotrópico T humano (HTLV-1), estão sob risco aumentado de desenvolver estrongiloidíase disseminada. A infecção por Strongyloides stercoralis inicia-se com penetração da larva filariforme pela pele em contato com solo contaminado. Nos pacientes imunossuprimidos, o ciclo de infecção é acelerado, levando a uma alta carga parasitária e à infecção disseminada sintomática. Nesses casos, vários órgãos são afetados, incluindo a pele. O sintoma cutâneo mais comum da infecção por Strongyloides stercoralis é a larva currens, uma lesão linear, urticariforme e pruriginosa no local de penetração ativa da larva na pele. Na forma disseminada, as manifestações cutâneas decorrem da disseminação hematogênica do parasita: púrpura e petéquias periumbilicais e nas coxas, resultando no chamado padrão em ‘‘impressão digital’’.21 A púrpura periumbilical ocorre em decorrência do envolvimento da derme por larvas de Strongyloides stercoralis que migram da parede dos vasos para o tecido conectivo dérmico, em razão do extravasamento de eritrócitos, e a localização periumbilical é resultado do fluxo venoso retrógrado. A dermatoscopia dessas lesões purpúricas descreve a presença

Figura 7 Imagem dermatoscópica de estrongiloidíase disseminada demonstrando áreas homogêneas purpúricas (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

de áreas purpúricas homogêneas, correspondendo a áreas hemorrágicas (fig. 7).22,23 Esses achados são baseados em poucos relatos de caso; entretanto, os achados dermatoscópicos podem ser úteis para afastar outras entidades dermatológicas. O diagnóstico definitivo de estrongiloidíase disseminada envolve a identificação da larva, seja no estudo anatomopatológico de pele, no lavado broncoalveolar, gástrico ou nas secreções traqueais, dependendo da sintomatologia do paciente. Na histopatologia de lesões de pele purpúricas, modesto infiltrado linfocítico e a presença de larvas na derme são observados.

Demodecidose Demodecidose é uma infecção da unidade pilossebácea humana associada ao Demodex, um ácaro ectoparasita que afeta a face e o couro cabeludo.24 Existem duas espécies envolvidas na infecção em humanos: Demodex folliculorum e Demodex brevis. Estima-se que a prevalência de infecção por Demodex em humanos varie de 24% a 100% em indivíduos saudáveis. A infestação sempre deve ser considerada nos casos de dermatite perioral ou em pacientes com lesões rosaceiformes refratárias ao tratamento. As lesões podem ainda apresentar-se de modo a lembrar dermatite seborreica e foliculite pustulosa.24 Clinicamente, a infecção se manifesta por aspereza na pele (espinulose), eritema, pápulas e/ou pústulas, geralmente associadas a prurido e sensação de queimação. A forma primária ocorre quando não há nenhuma doença inﬂamatória da pele preexistente, e a secundária ocorre quando há um aumento anormal na quantidade de ácaros de Demodex em pacientes com dermatose preexistente na área, ou até mesmo por aplicação de corticoide tópico por longos períodos. Os diagnósticos diferenciais mais importantes são 740

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Figura 8 Imagem dermatoscópica de demodicidose demonstrando Demodex tails (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

rosácea e dermatite seborreica, foliculite, dermatite perioral e acne também devem ser incluídos.24,25 O diagnóstico definitivo de demodecidose é realizado pela identificação microscópica do parasita, o que demanda tempo e requer equipamento específico e um profissional habilitado.25 A dermatoscopia pode oferecer auxílio na diferenciação de outros diagnósticos. Como exemplo, o padrão observado na dermatite seborreica, que inclui vasos em pontos e escamas finas amareladas, não costuma ser encontrado na demodicidose.24 Segal et al. realizaram estudo com 72 pacientes que apresentavam erupções eritematosas na face, dos quais 55 pacientes apresentavam demodecidose. À dermatoscopia, 54 pacientes apresentaram Demodex tails e aberturas foliculares com Demodex. A confirmação microscópica do diagnóstico de demodecidose foi possivel em 52 pacientes, e a concordância entre os achados dos dois métodos foi bastante alta. Demodex tails são filamentos gelatinosos não foliculares e perifoliculares que protrudem das aberturas foliculares. Eles representam a presença do ácaro (fig. 8). Já as aberturas foliculares com Demodex são dilatadas contendo plugs de material amorfo cinzento-acastanhado circundado por halo eritematoso. Ambos os achados são específicos para diagnóstico de demodecidose.24,25 Nos pacientes com variantes inflamatórias de demodecidose também foram observados vasos dilatados horizontais reticulados, porém esse achado é inespecífico para a dermatose.25 Nas formas pustulosas, os achados também são pouco específicos, podendo ser observado coleção purulenta de 1 a 10 mm de diâmetro, circundados por halo eritematoso.25 A dermatoscopia pode ainda ser utilizada para acompanhamento de resposta ao tratamento, uma vez que as estruturas supracitadas podem estar ausentes ou presentes em menor frequência na análise dermatoscópica.25

Infecções bacterianas Hanseníase A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada por Mycobacterium leprae, endêmica no Brasil e em outros países em desenvolvimento.26 Apresenta amplo espectro clínico, variando desde o polo tuberculoide

Figura 9 (A), Imagem dermatoscópica de hanseníase dimorfa tuberculoide demonstrando áreas de cor amarelo-alaranjada, rodeadas por eritema e telangiectasias de ramificação linear; (B), imagem dermatoscópica de hanseníase multibacilar variante histoide demonstrando lesão papulosa com coloração amarelada difusa e múltiplas telangiectasias heteromórficas (Fotofinder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

paucibacilar até o polo virchowiano multibacilar. Essa variação se dá conforme a resposta imunológica do paciente e dificulta a identificação correta da doença.26 Além disso, apresentações atípicas e reações hansênicas podem ocorrer, o que atrasa ainda mais o diagnóstico.26---28 Em que pese a suspeita da hanseníase ser realizada por um conjunto de sinais e sintomas detectados ao exame físico e por dados de anamnese, a dermatoscopia foi recentemente incorporada como uma ferramenta que pode ser útil na identificação da doença em determinados casos. Por conseguinte, inúmeros achados foram descritos, variando de acordo com as formas clínicas. A hanseníase tuberculoide (HT) é uma forma clínica limitada por uma boa resposta imune do hospedeiro, com poucas lesões, que se apresentam clinicamente como placas anulares bem definidas de bordas elevadas e centro hipocrômico.26,27 A dermatoscopia da borda das lesões revelou áreas sem estruturas, de cor amarelo-alaranjada, rodeadas por eritema e telangiectasias de ramificação linear, associadas à visualização diminuída da rede pigmentar, à perda dos folículos pilosos e à redução dos pontos brancos (óstios das glândulas sudoríparas) (fig. 9A).27 Esses achados dermatoscópicos foram semelhantes aos encontrados na forma dimorfa tuberculoide (HDT).27---29 Além desses, áreas brancas, interpretadas como uma redução dos melanócitos induzida pela doença, foram comumente observadas 741

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al. nas lesões de HDT.28,29 Histologicamente, foi observada nesdes casos uma escassez de anexos cutâneos, granulomas dérmicos e ectasias vasculares. Esdes dois últimos corresponderiam, respectivamente, às áreas amarelo-alaranjadas e às telangiectasias observadas à dermatoscopia.27,29 A hanseníase dimorfa virchowiana (HDV) e a hanseníase virchowiana (HV) se apresentaram à dermatoscopia com as típicas áreas laranja-amareladas de outras dermatoses granulomatosas e com redução dos anexos cutâneos com áreas de atriquia.27 Apesar dessa similaridade com relação aos achados dermatoscópicos, nesses casos, possivelmente o infiltrado histiocitário difuso é que explique sua ocorrência. A HDV apresentou também uma rede pigmentar reduzida ou ausente que foi relatada como áreas lineares semelhantes a crisálides, cuja visualização pode ajudar a diferenciar de outras dermatoses granulomatosas.27 Já na HV, foi descrito um aumento da rede pigmentar associado a vasos ramificados dilatados. Além disso, a descamação associada à xerose cutânea também foi visualizada.27,29 A HV pode cursar com lesões nodulares, denominadas de hansenomas, que se apresentaram à dermatoscopia com coloração amarelada difusa, um discreto halo acastanhado e, no centro da lesão, um aspecto nacarado cicatricial cercado de múltiplas telangiectasias heteromórficas.26,30 Esse padrão dermatoscópico é semelhante ao encontrado nas lesões da hanseníase histoide,27,31---33 uma forma rara de HV caracterizada pela alta carga bacilar e por apresentar nódulos e placas sobre uma pele aparentemente normal (fig. 9B).33,34 Entretanto, as lesões da forma histoide apresentaram, por sua vez, estruturas brancas brilhantes semelhantes às visualizadas nos dermatofibromas, no melanoma e nos carcinomas basocelular e espinocelular.31,32 Essas estruturas só seriam visualizadas sob a dermatoscopia de luz polarizada e podem corresponder às alterações fibróticas da derme.31 Na histopatologia, os hansenomas demonstraram inúmeros macrófagos e ectasia vascular que explicariam, respectivamente, o aspecto nodular e as telangiectasias à dermatoscopia.30 A perda dos pelos do corpo, inclusive das sobrancelhas, são eventos comuns na hanseníase, com cerca de três quartos dos pacientes multibacilares apresentando madarose. Diversos achados tricoscópicos compatíveis com alopecia não cicatricial foram descritos nas sobrancelhas --- os principais são densidade capilar reduzida, múltiplos fios velos e distorção da pigmentação cutânea. Em seguida, pontos brancos em formato de cabeça de alfinete cercados por uma pigmentação em alvo e áreas sem estrutura de cor branco-amareladas foram os mais comuns.35 Além disso, a hiperpigmentação induzida pela clofazimina, medicação presente nos esquemas de poliquimioterapia para pacientes multibacilares, foi descrita à dermatoscopia como um padrão em favo de mel característico, com glóbulos amarelos e brancos intercalados ao longo de um fundo escurecido.29 As reações hansênicas também foram estudadas à dermatoscopia. Essas condições podem ocorrer antes, durante ou mesmo após a conclusão do esquema terapêutico.36 Também chamada de reação reversa, a reação hansênica do tipo 1 costuma acometer formas clínicas dimorfas e é consequência de uma resposta imune celular associada a hipersensibilidade tardia.26 Na dermatoscopia, as lesões cursam com um fundo eritematoso difuso27,29,36

associadas a áreas laranja-amareladas27,36 ou áreas laranja-avermelhadas.36 Foram ainda observados vasos arboriformes, vasos finos lineares curtos e vasos lineares borrados.29,36 A presença de uma descamação branca e de tampões foliculares também foi reportada.27,36 Os vasos borrados parecem ser um achado específico, e postulou-se serem consequência de um número aumentado de linfócitos e da perda da organização normal do granuloma.36 A reação hansênica do tipo 2, também chamada de eritema nodoso hansênico, é resultado da deposição de imunocomplexos e é típica de pacientes multibacilares.26 Cursa com lesões nas faces extensoras dos membros, por vezes associadas a sintomas sistêmicos.26 Os achados dermatoscópicos foram inespecíficos e corresponderam a um eritema aumentado e vasos sanguíneos telangiectásicos ramificados.27,29 Assim como nas enfermidades granulomatosas não infecciosas, a presença de estruturas descritas como alaranjadas ou amareladas à dermatoscopia, na hanseníase, está fortemente associada à presença de granulomas dérmicos e seu consequente efeito de massa.29 Já os vasos telangiectásicos e seu padrão de apresentação costumam variar conforme a etiologia. No granuloma anular, os vasos têm padrão pontilhado, e na necrobiose lipoídica são arboriformes; no lúpus vulgar e na sarcoidose, apresentam-se com uma ramificação linear. Percebemos que essa variação se repete dentro do espectro clínico da hanseníase, com padrões vasculares variando segundo a forma clínica. Além dessas duas principais alterações, que são comuns às outras doenças granulomatosas da pele, os distúrbios pigmentares e a perda dos apêndices cutâneos são achados adicionais mais específicos que orientam o diagnóstico para hanseníase. A prevalência da hanseníase vem diminuindo constantemente em todo o mundo desde o advento da poliquimioterapia.26 Entretanto, essa doença milenar ainda é endêmica em diversas regiões do Brasil e do mundo. Como demonstrado, a dermatoscopia pode contribuir para o diagnóstico in vivo, uma etapa fundamental para interromper a manutenção do contágio.

Sífilis A sífilis é uma doença infecciosa causada pelo Treponema pallidum, transmissível principalmente pela via sexual, mas também verticalmente, com ressurgimento importante nas duas últimas décadas. A sífilis secundária ocorre após a disseminação do patógeno por via sanguínea ou linfática, geralmente 6-8 semanas após a resolução das lesões primárias. Caracteriza-se por uma erupção simétrica, macular ou papular, normalmente descamativa, com distribuição no tronco, nas extremidades, nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. A variedade de apresentações típicas e atípicas da sífilis secundária faz essa doença ser conhecida como ‘‘a grande imitadora’’ e torna seu diagnóstico difícil, com uma ampla gama de diagnósticos diferenciais. Desses, os principais incluem: pitiríase rósea de Gilbert, poroceratose actínica, eritema anular centrífugo, granuloma anular, lúpus subagudo, lúpus discoide e certas variantes anulares da psoríase.37 O estudo dermatoscópico das lesões pode ajudar no reconhecimento e na diferenciação dessas outras 742

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):735---745 dermatoses. Até o presente momento, apenas relatos de caso foram publicados sobre o tema. Em casos de lesões cutâneas descamativas, o reconhecimento do sinal ou colarete de Biett pode ser facilitado pela dermatoscopia e vem sendo descrito, principalmente em lesões de localização palmar, como uma descamação circular esbranquiçada com progressão direcionada para fora.37,38 Embora seja visível a olho nu, a dermatoscopia propicia sua detecção em lesões menores, nas quais o colarete não está clinicamente evidente.39 Caracteristicamente, apresenta-se em um fundo alaranjado ou vermelho-amarelado difuso.37,38 Foi postulado que possa corresponder ao extravasamento de hemácias e depósitos de hemossiderina que ocorrem nas lesões de sífilis secundária.38 Sua presença poderia ajudar a diferenciar de quadros que podem confundir e atrasar o diagnóstico da sífilis, como a psoríase palmar em sua apresentação papular, a poroceratose e o líquen plano.38 Além disso, um caso de lesões no couro cabeludo foi descrito apresentando uma descamação circular de orientação para dentro à dermatoscopia.40 O acometimento palmoplantar é uma das apresentações mais comuns da sífilis secundária; algumas dessas doenças podem envolver essa região, dificultando a diferenciação.37,38 Além disso, os vasos pontilhados, encontrados em alguns casos de sífilis secundária, são achados característicos da psoríase. Desse modo, a identificação da presença do colarete de Biett e do fundo alaranjado por meio da inspeção clínica e/ou da dermatoscopia são achados mais específicos de sífilis secundária nessas localizações.41 A alopecia sifilítica (AS) também pode ser uma manifestação da sífilis secundária. É classificada como uma alopecia não cicatricial que pode vir associada a outros comemorativos cutaneomucosos da sífilis (AS sintomática) ou ser o único elemento clínico da infecção (AS essencial).42,43 Apesar de a AS afetar mais comumente o couro cabeludo, os pelos de qualquer área corporal podem ser envolvidos.42 A tricoscopia vem se mostrando uma importante ferramenta diagnóstica em pacientes com alopecia de origem desconhecida e pode ajudar na identificação da AS, especialmente quando as lesões cutâneas típicas da sífilis não estão presentes. A ausência de fios em ponto de exclamação pode ajudar a excluir alopecia areata, uma condição que frequentemente se assemelha à AS.43 São quatro os padrões clínicos da AS: (1) padrão roído por traças: o mais comum e característico; (2) padrão difuso: semelhante a um eflúvio telógeno agudo; (3) padrão misto: combinação dos dois anteriores; (4) alopecia das sobrancelhas.42 As áreas de alopecia no padrão roído por traças parecem exibir características específicas à tricoscopia: um número reduzido de pelos terminais, com hastes finas semelhantes a pelos velos emergentes invisíveis a olho nu (diâmetro < 20 ␮m), ou mesmo atriquia foi demonstrada.42,43 Diversos óstios foliculares vazios são evidentes, mesmo na região occipital do couro cabeludo, o que pode ajudar a diferenciar de uma alopecia androgenética.42,43 Outros achados não específicos da infecção já foram relatados, como pontos pretos, hipopigmentação das hastes dos pelos, pontos amarelos, capilares sanguíneos irregularmente dilatados, fios quebrados e em ‘‘zigue-zague’’.42---45 Uma pigmentação marrom-avermelhada nas áreas de alopecia do couro cabeludo pode estar presente, não sendo evidenciada

Figura 10 Imagem dermatoscópica de pústula folicular circundada por eritema de foliculite bacteriana (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

nas áreas de alopecia da barba e das sobrancelhas.42,45 Essa pigmentação regrediu após antibioticoterapia, e foi especulado que ela seja decorrente de uma vasculite de pequenos vasos induzida pela resposta imune contra T. pallidum localizado nos vasos sanguíneos do epitélio perifolicular.42 Finalmente, a sífilis é uma doença de alta prevalência, com repercussões graves em diversos órgãos e sistemas. Apesar da potencial gravidade, a sífilis tem tratamento bastante eficaz com uso de penicilina. O reconhecimento precoce e a administração de tratamento adequado podem prevenir as complicações sistêmicas graves da doença. Os achados dermatoscópicos e tricoscópicos descritos potencializam a detecção precoce de ‘‘pistas’’ diagnósticas, o que propicia uma suspeita clínica maior e a pronta interrupção no curso natural da doença por meio da instalação de medidas terapêuticas.

Foliculites As foliculites formam um grupo de doenças inflamatórias que podem ser de origem infecciosa ou não. Ocorrem em áreas pilosas, e clinicamente revelam erupção papulopustulosa sobre base eritematosa, muitas vezes acompanhada de prurido. O tratamento varia de acordo com a identificação do agente causador. Uma série prospectiva avaliou os achados dermatoscópicos de 240 casos de foliculite. As áreas mais afetadas foram a face (35% dos casos), o tronco (30,4%) e o couro cabeludo (21,3%). A maioria dos casos era de origem infecciosa (90%), com uma acurácia diagnóstica pela dermatoscopia de 72%.46 Dependendo do agente etiológico, os achados dermatoscópicos podiam variar. No caso de foliculites de origem bacteriana, geralmente causadas por Staphylococcus aureus, o principal achado foi de pústulas centrofoliculares circundadas por eritema ou vasos em ponto (fig. 10). Outras, como foliculite ptirospórica, escabiótica ou por demodecidose, apresentaram as estruturas usuais e já descritas neste artigo. Relato de caso identificou também a presença de pústulas centrofoliculares em caso de foliculite por Pseudomonas aeruginosa.47 Nesses casos, é importante agregar a história clínica de contato com ambientes potencialmente contaminados pelo patógeno, como banheiras de hidromassagem, piscinas ou objetos infláveis de piscina ou esponjas. Além 743

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A.L. Sampaio, A.L. Bressan, B.N. Vasconcelos et al. disso, uma apresentação típica também consiste na erupção papulopustulosa em áreas intertriginosas ou cobertas por traje de banho.

Tricobacteriose A tricobacteriose, anteriormente chamada de tricomicose, é uma infecção bacteriana superficial causada por bactérias do gênero Corinebacterium sp.48 Pode ocorrer de maneira isolada ou associada a outras corinebacterioses, como o eritrasma e a queratólise puntata. Antes atribuída ao C. tenuis, seu principal agente é o C. flavescens.48 Outros agentes descritos são C. propinquum e Dermabacter hominis. Clinicamente, apresenta-se com concreções amareladas firmemente aderidas às hastes dos fios, principalmente em regiões úmidas do corpo, como a axilar e a pubiana.48 Em casos raros, pode apresentar cor avermelhada ou enegrecida. Costuma estar associada a odor desagradável e eliminação de pigmento no suor que pode manchar as roupas. Seus principais fatores predisponentes são a hiperidrose, a obesidade e a higiene inadequada.48 Do ponto de vista dermatoscópico, são descritas concreções cerosas ou cremosas, de cor amarelada ou translúcida, aderentes ao longo de todo o comprimento das hastes dos fios.49,50 Formas com interrupções entre as concreções também podem ser encontradas.50 As concreções foram descritas em um formato nodular, em chamas, em escova ou penas.49 Embora o diagnóstico seja clínico na maioria das vezes, sua apresentação pode ser confundida com outras afecções que cursem com estruturas aderidas à haste pilar. Por simularem clinicamente as lêndeas dos piolhos, essas estruturas foram denominadas pseudolêndeas e correspondem a condições que fazem diagnóstico diferencial com a pediculose, como a própria tricobacteriose, a piedra branca, a piedra negra e os cilindros presentes em condições inflamatórias, como a psoríase, a dermatite seborreica, o lúpus cutâneo e o líquen plano pilar. A tricoscopia propicia uma fácil diferenciação entre essas condições e viabilizaria de modo rápido o diagnóstico da tricobacteriose quando existirem dúvidas clínicas.49 A luz de Wood (fluorescência amarelada), o exame direto em hidróxido de potássio (KOH) e a coloração por Gram, além da confirmação por cultura, são métodos adicionais; entretanto, podem não ser necessários.48 O tratamento consiste na retirada dos pelos das áreas acometidas e otimização da higiene. Antibióticos tópicos, como a eritromicina ou a clindamicina, podem também ser utilizados.

Considerações finais A dermatoscopia pode acrescentar informações valiosas na avaliação de uma série de zoodermatoses ou infecções bacterianas de pele. Os achados dermatoscópicos descritos baseiam-se na identificação de uma série de agentes etiológicos dessas doenças, o que torna seu diagnóstico inequívoco. Em outras, a dermatoscopia auxilia a identificar as repercussões clínicas da presença do patógeno na pele. Nesses casos, a correlação clínica é fundamental para a elucidação diagnóstica, seja por dados de anamnese ou por

peculiaridades no exame físico. Se por um lado há padrões dermatoscópicos bastante associados a algumas das dermatoses apresentadas, pode se observar que, até o presente momento, para outras entidades nosológicas as descrições se baseiam em relatos isolados ou séries de casos, o que seria insuﬁciente para determinar um padrão uniforme para todas. Desse modo, torna-se uma área interessante para ser ainda explorada cientiﬁcamente. Cabe mencionar que boa parte das lesões causadas por agentes infecciosos tem soluções de continuidade, e são potencialmente contaminadas. Para evitar que o dermatoscópio sirva de fômite para transmissão de uma infecção, é prático utilizar aparelhos com luz polarizada sem o contato com a pele. Ao utilizar aparelhos com luz polarizada ou não polarizada com contato com a pele, deve-se realizar a limpeza com antissépticos imediatamente após a utilização. O uso de um material isolante aderido à lente dermatoscópica também pode ser utilizado, em que pese exista uma perda na qualidade da visualização da área examinada.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Renato Marchiori Bakos: Idealização dos artigos; organização dos artigos; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final. Clarissa Reinehr: Elaboração e redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final. Gabriela Fortes Escobar: Elaboração e redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final. Leandro Linhares Leite: Elaboração e redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.

Conﬂito de interesses Nenhum.

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

REVISÃO

Dermatoscopia das infestações e infecções cutâneas (entomodermatoscopia) --- Parte II: infecções virais, fúngicas e outras夽,夽夽 Renato Marchiori Bakos a,∗ , Leandro Linhares Leite e Gabriela Fortes Escobar d

, Clarissa Reinehr

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Serviço de Dermatologia, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil c Pós-Graduação Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil d Médica Dermatologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil b

Recebido em 31 de dezembro de 2020; aceito em 17 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Dermatomicoses; Dermatopatias infecciosas; Dermatopatias virais; Dermoscopia

Resumo Além das infestações e das infecções bacterianas relatadas na parte I, o estudo da entomodermatoscopia envolve também as descrições de achados dermatoscópicos de um crescente número de infecções virais e fúngicas, entre outras. No presente artigo serão descritas as principais situações clínicas em infecções virais onde a dermatoscopia pode ser útil, como na avaliação de verrugas virais, molusco contagioso e até mesmo em cenários como a infecção de magnitude pandêmica COVID-19. Já nas infecções fúngicas, a dermatoscopia se mostra particularmente importante não somente na avaliação da superfície cutânea, mas tambem de fâneros como cabelos e unhas. O diagnóstico diferencial com tumores cutâneos, especialmente melanoma, pode ser facilitado pela dermatoscopia, notadamente na avaliação de casos de verrugas plantares, onicomicose e tinea nigra. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.008 夽 Como citar este artigo: Bakos RM, Leite LL, Reinehr C, Escobar GF. Dermoscopy of skin infestations and infections (entomodermoscopy) --- Part II: viral, fungal and other infections. An Bras Dermatol. 2021;96:746---58. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: renato@clinicabakos.com.br (R.M. Bakos).

Além da utilidade da dermatoscopia para avaliação e detecção de dermatozoonoses e de uma série de infecções bacterianas, ela pode ser de grande auxílio na avaliaçao de distintas entidades virais, fúngicas (superﬁciais e profundas) e de outras doenças infecciosas. Além disso, o seguimento por dermatoscopia pode ser útil para análise de eﬁcácia terapêutica de algumas dessas enfermidades. Na parte II desta revisão, enfatizamos as principais situações clínicas

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Figura 1 A, Imagem dermatoscópica de verruga vulgar na região subungueal demonstrando hiperceratose e vasos em ponto ou trombosados; B, Imagem dermatoscópica de verruga plana demonstrando discretos vasos em ponto homogeneamente distribuídos (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

causadas por infecções virais, fúngicas e de outras origens onde a dermatoscopia pode sua útil.

Infecções virais Verrugas As verrugas são infecções cutâneas causadas pelo papilomavírus humano (HPV), com transmissão por contato direto com a pele ou mucosa infectada ou via fômites. De acordo com sua localização anatômica ou morfológica, podem ser classiﬁcadas em verrugas vulgares, planas, anogenitais (condilomas) ou palmoplantares. A dermatoscopia é uma ferramenta importante para o diagnóstico e o monitoramento do tratamento de verrugas.1,2

Verrugas vulgares As verrugas vulgares caracterizam-se clinicamente por pápulas exofíticas, com uma superfície áspera e papilomatosa. O local de acometimento mais frequente inclui as mãos e os quirodáctilos. Além disso, lesões pedunculadas e filiformes podem ser observadas, principalmente nas regiões periorificais da face. No exame dermatoscópico, áreas papilomatosas com vasos trombosados no centro de cada papila podem ser visualizadas (fig. 1A). Esses achados já foram descritos na literatura como um padrão frogspawn, cuja tradução significa um coral com múltiplos pólipos, assemelhando-se a uma massa de ovas de rã.3

Verrugas planas As verrugas planas caracterizam-se por pápulas normocrômicas, róseas ou acastanhadas, de superfície aplainada e lisa. Podem ser observadas mais frequentemente no dorso 747

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R.M. Bakos, L.L. Leite, C. Reinehr et al. das mãos, dos braços ou na face. O exame dermatoscópico revela vasos em ponto ou globulares com distribuição regular, em um fundo amarelado-acastanhado (fig. 1B).4 A correspondência histopatológica dos vasos puntiformes são os ápices dos capilares na derme papilar.3 Um dos principais diagnósticos diferenciais das verrugas planas são as ceratoses seborreicas pequenas ou iniciais. Além do padrão dermatoscópico clássico, outros fatores clínicos que auxiliam no diagnóstico de verrugas planas são a observação de lesões com distribuição linear (fenômeno de Koebner) ou agrupada e a ausência de critérios dermatoscópicos para o diagnóstico de ceratose seborreica, como o aspecto cerebriforme.4 Verrugas genitais As verrugas anogenitais, ou condilomas, acometem a região perineal, perianal ou inguinal. São lesões sésseis, cuja coloração pode variar de tons acastanhados ao branco (quando se encontram em áreas que favorecem a maceração). Além disso, lesões pedunculadas ou papilomatosas podem ser observadas, com padrão em ‘‘couve-flor’’. Na dermatoscopia, alguns padrões foram descritos para verrugas genitais.5 O primeiro, em mosaico, refere-se a estruturas arredondadas brancas, regulares e agrupadas, formando um aspecto reticular com ilhotas centrais de mucosa sã.3 Esse padrão é mais associado a lesões genitais planas. O segundo padrão, chamado de knoblike, refere-se a projeções bulbosas agrupadas de diâmetro e comprimento semelhantes. Por fim, o terceiro padrão é chamado de fingerlike e caracteriza-se por projeções digitiformes separadas, com comprimentos distintos. Esses dois padrões podem ser visualizados em lesões mais exofíticas e papilomatosas. As estruturas vasculares mais comuns incluem os vasos glomerulares, em ponto e em grampo. Os dois primeiros são mais comumente observados em padrões em mosaico ou knoblike, enquanto os vasos em grampo ocorrem mais frequentemente no padrão digitiforme. Outros achados dermatoscópicos incluem a presença de pigmentação e hiperceratose. A dermatoscopia também pode auxiliar no diagnóstico diferencial com achados genitais fisiológicos, como as pápulas perláceas penianas, grânulos de Fordyce e as papilas vestibulares. As pápulas perláceas penianas são angiofibromas distribuídos regularmente na coroa da glande e cuja dermatoscopia mostra pápulas branco-róseas em padrão de cobblestone, com vasos em ponto ou vírgula no centro das pápulas. Já na genitália feminina, as papilas vestibulares apresentam múltiplas projeções cilíndricas róseas, de consistência amolecida, cujas bases de projeção permanecem separadas e de distribuição simétrica.6 Verrugas palmoplantares As verrugas palmoplantares são lesões de aspecto endofítico, hiperceratóticas e frequentemente dolorosas. Quando se apresentam de forma mais superficial, com lesões coalescendo em grandes placas, são denominadas de verrugas em mosaico ou mirmécia. Ao exame dermatoscópico, observam-se pontos enegrecidos com distribuição irregular na superfície da verruga, que representam capilares dilatados e trombosados (fig. 2).1 Além disso, uma superfície hiperceratótica ou papilomatosa pode ser visualizada, bem como a interrupção dos

Figura 2 Imagem dermatoscópica de verruga plantar com hiperqueratose e vasos trombosados. (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

dermatoglifos ou micro-hemorragias em decorrência da pressão e da distribuição do peso corporal. A dermatoscopia também é uma ferramenta importante para o monitoramento do tratamento de verrugas plantares, auxiliando na visualização da persistência da lesão após um tratamento parcial, mesmo quando clinicamente inaparente.1 Além disso, também auxilia no diagnóstico diferencial com calos e com o queratoma plantar, que apresentam uma opacidade homogênea ou um núcleo central translucente.1 Um aspecto importante de frisar é que já foram descritos casos de verrugas pigmentadas com padrão em cristas paralelas, cujo diagnóstico diferencial inclui o melanoma acral. O contrário também deve ser lembrado, ou seja, melanomas acrais hipopigmentados ou amelanóticos também podem simular verrugas acrais.7

Epidermoplasia verruciforme A epidermodisplasia verruciforme é uma genodermatose rara autossômica recessiva. Caracteriza-se por uma deﬁciência na resposta imune celular que se manifesta por uma infecção persistente pelo HPV e com consequente propensão ao desenvolvimento de carcinomas epidermoides. Clinicamente, observam-se o surgimento, na infância, de máculas e pápulas planas, acometendo áreas fotoexpostas. As lesões podem simular ceratoses seborreicas ou quadros de pitiríase versicolor. Ao exame dermatoscópico, observa-se um fundo róseo-acastanhado ou hipocrômico, com uma discreta descamação superﬁcial, correspondendo a lesões com queratinócitos infectados pelo HPV.8 Posteriormente, outros achados descritos incluem vasos em ponto desfocados com disposição regular e a diluição do pigmento de pelos velus.9 A proliferação dos vasos, vista em outros tipos de verrugas, é característica do vírus HPV. Além disso, questiona-se quanto à possibilidade de a infecção crônica do HPV poder interferir na melanogênese, explicando assim as lesões hipocrômicas e a diluição pigmentar dos pelos.9 Esses achados auxiliam também na diferenciação de neoplasias queratinocíticas que ocorrem em indivíduos portadores da epidermodisplasia verruciforme.

Molusco contagioso O molusco contagioso é uma infecção cutânea causada pelo vírus Molluscum contagiosum (MCV), da família dos 748

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Figura 3 Imagem dermatoscópica de molusco contagioso demonstrando umbilicação central, estruturas globulares branco-amareladas e vasos distribuídos predominantemente de forma periférica (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

poxvírus. Acomete principalmente crianças, e ocasionalmente é observado em adultos sexualmente ativos e indivíduos imunocomprometidos. Sua transmissão ocorre por contato direto com a pele infectada, o que facilita também a autoinoculação. Clinicamente, caracteriza-se por pápulas no formato de domo, de coloração branco-rósea, com umbilicação central. Apresentações atípicas, como lesões únicas ou gigantes, também podem ser observadas, mimetizando verrugas e cistos epidérmicos. A dermatoscopia aumenta a acurácia diagnóstica quando comparada ao exame clínico e auxilia no diagnóstico diferencial do molusco contagioso com achados genitais benignos, como pápulas perláceas penianas e glândulas de Fordyce.10 Ao exame dermatoscópico, o molusco contagioso apresenta, muitas vezes, um poro ou uma umbilicação central, cercado por uma estrutura polilobular branco-amarelada e vasos periféricos em coroa (fig. 3).11 Outros padrões vasculares que podem ser observados incluem vasos radiais, puntiformes ou uma combinação de ambos. Quando há uma associação de vasos em coroa e radiais, há o chamado padrão em flor, pela semelhança com as pétalas de uma flor. Além disso, a presença de vasos puntiformes também já foi relacionada à inflamação do molusco contagioso, como no caso de lesões escoriadas ou com eczema perilesional.10 Por sua vez, outras variantes das estruturas polilobuladas incluem estruturas arredondadas (uma área branca de aspecto discoide) e a estrutura em trevo.12 Na histopatologia, as áreas de lóbulos correspondem a queratinócitos hiperplásicos contendo as típicas inclusões intracitoplasmáticas virais que resultam no deslocamento periférico do núcleo, chamadas de corpúsculos de Henderson-Patterson. As variantes dermatoscópicas dos lóbulos podem ser explicadas por graus variáveis da proliferação dos lóbulos invertidos da epiderme acantótica.12

Pseudoangiomatose eruptiva A pseudoangiomatose eruptiva é um quadro autolimitado caracterizado pelo aparecimento de pápulas eritematosas com um halo de vasoconstrição. Especula-se que as lesões

podem ser desencadeadas por picadas de insetos ou quadros virais, incluindo echovírus, vírus Epstein-Barr ou citomegalovírus. Nesses casos, sintomas virais (febre, tosse, vômitos e diarreia) precedem as lesões. O exame dermatoscópico mostra vasos em ponto sobre uma trama vascular mais proeminente, que diminui significantemente com vitropressão, associado a um halo de vasoconstrição.13 Na correspondência histopatológica, há ectasia vascular, um leve infiltrado linfocítico perivascular com neutrófilos intraluminais e células endoteliais ingurgitadas.

COVID-19 No ﬁnal do ano de 2019, um novo coronavírus surgiu e espalhou-se rapidamente, causando uma pandemia. Esse vírus foi chamado de síndrome respiratória aguda grave-coronavírus-2 (SARS-CoV-2) e tem sido associado a várias manifestações dermatológicas, que incluem erupções urticariformes, morbiliformes, vesiculares, livedo reticular e lesões isquêmicas acrais. Até o momento, as principais descrições dermatoscópicas são de lesões eritema pérnio-símile.14 As lesões eritema pérnio-símile (chilblain-like eruption) acometem principalmente crianças, adolescentes e adultos jovens. Caracterizam-se tipicamente por máculas ou pápulas localizadas nas regiões acrais, de coloração eritemato-violácea ou purpúrica. Também podem se apresentar como áreas eritemato-edematosas associadas a dor ou prurido. A distribuição das lesões costuma ser assimétrica. Elas surgem em média 14 dias após o aparecimento de um quadro sistêmico leve, e sua resolução ocorre após 7 a 10 dias; são descritas como uma manifestação tardia da doença, momento no qual o exame de PCR pode ser negativo.14 Ao exame dermatoscópico, observa-se um fundo eritemato-violáceo (ﬁg. 4), vasos capilares dilatados, pontos purpúricos e, na fase tardia, pontos pigmentados. A correspondência histopatológica evidencia uma vasculopatia linfocítica e questiona-se se esses achados cutâneos representam uma desordem na coagulação ou uma reação de hipersensibilidade. Navarro et al. avaliaram 749

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R.M. Bakos, L.L. Leite, C. Reinehr et al.

Figura 4 Imagem dermatoscópica com áreas eritemato-violáceas em paciente com eritema pernio detectado durante a pandemia de COVID-19 (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

lesões em diferentes estágios de evolução.15 Inicialmente, as lesões são eritematosas pela dilatação vascular, passando por um estágio de coloração violácea pelo extravasamento de hemácias e, posteriormente, acastanhada pela deposição de hemossiderina. Áreas acinzentadas podem indicar fenômenos isquêmicos mais intensos. Além disso, glóbulos eritemato-violáceos e áreas periféricas de retículo castanho-acinzentado foram visualizados. Os glóbulos podem representar áreas de vasos daniﬁcados com extravasamento de hemácias, enquanto as áreas reticulares podem resultar de um dano signiﬁcativo ao plexo vascular dérmico.

Infecções fúngicas Dermatofitoses A dermatoscopia pode ser um método auxiliar no diagnóstico de dermatofitoses. A onicomicose, a Tinea capitis e a tinea corporis são algumas das dermatoses que podem se beneficiar do uso da dermatoscopia para seu diagnóstico. Na onicomicose, destaca-se a capacidade de diferenciá-la da onicólise traumática por meio dos achados dermatoscópicos. A possibilidade de diagnosticar casos de tinea incognita por meio de achados dermatoscópicos também é descrita (fig. 5A).16 A seguir serão apresentados os principais achados dermatoscópicos das dermatofitoses.

Onicomicose A onicomicose representa 50% de todas as doenças das unhas, cuja prevalência no mundo varia de 2% a 8%. Pode ser causada por diferentes espécies: fungos dermatófitos, não dermatófitos e fungos leveduriformes.17 Cerca de 90% de todas as onicomicoses dos háluces são causadas por dermatófitos. A distribuição dos patógenos que causam esse tipo de infecção é variável conforme região geográfica, população avaliada e fatores climáticos. Fatores individuais que predispõem ao desenvolvimento de onicomicose incluem diabetes, imunossupressão, insuficiência venosa, doença arterial periférica, obesidade, tabagismo e idade avançada.18 Fatores adicionais incluem profissão, prática de

atividades esportivas, uso de calçados inadequados, corte inadequado das unhas, tinea pedis, psoríase e história familiar de onicomicose.18 A idade mais comum para ocorrência de onicomicose varia de 40 a 60 anos.19 Os aspectos clínicos da onicomicose são principalmente onicólise, alterações da coloração ungueal e hiperqueratose subungueal.17,18 Pode ser dividida em subungueal distal-lateral (apresentação mais comum), subungueal proximal, branca superficial e distrófica total.18 Embora o exame micológico direto e a cultura para fungos sejam o padrão-ouro para o diagnóstico das onicomicoses, muitas vezes existem limitações à realização do exame. A dermatoscopia pode servir de auxílio para o diagnóstico e para a exclusão de outras onicopatias. Um estudo com 50 pacientes (37 com onicomicose subungueal distal e 13 com onicólise de origem traumática) observou alguns achados peculiares à onicomicose subungueal distal-lateral e outros à onicólise traumática. Estrias longitudinais de diferentes cores observadas na placa ungueal onicolítica (de coloração que varia do branco ao amarelo, alaranjado e até acastanhado) foram associadas à onicomicose subungueal distal --presentes em 86,5% (32/37) dos pacientes com onicomicose e em nenhum paciente com onicólise traumática. Uma borda recortada com pontas (jagged edge with spikes), definida pela presença de indentações longitudinais esbranquiçadas na área de onicólise em direção à borda ungueal proximal, foi observada em todos os casos de onicomicose subungueal distal avaliados no estudo e em nenhum paciente com onicólise por trauma. Esse achado refletiria a progressão dos dermatófitos no estrato córneo do leito ungueal. Por fim, a borda linear sem indentações seria observada apenas na onicólise traumática.20 Outros achados que podem ser observados na dermatoscopia da placa ungueal com onicomicose, porém não são exclusivos dessa patologia, incluem pontos e glóbulos enegrecidos decorrentes de hemorragia subungueal e coloração homogênea sem brilho da placa ungueal descolada, cuja tonalidade pode variar do branco ao amarelo, alaranjado, marrom e preto, que reflete a cor da colônia, escamas e debris subungueais.20 Outro achado sugestivo é o denominado padrão em ‘‘aurora’’ (aurora pattern), que se refere à placa ungueal onicolítica com uma coloração irregular sem brilho que é distribuída em estrias, lembrando o 750

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Figura 5 Imagem dermatoscópica de tinea corporis. (A), Áreas de eritema e descamação; (B), Áreas de onicomicose demonstrando estrias de coloração branco-amarelada na porção proximal da lâmina ungueal (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

aspecto da aurora boreal, encontrada na onicomicose subungueal distal.20 A avaliação da onicólise também deve ser feita observando a borda proximal da área de onicólise. Caso seja linear e sem indentações, diminui a possibilidade de onicomicose, enquanto a observação de uma borda recortada com pontas e de estrias longitudinais é altamente sugestiva para diagnóstico de onicomicose (fig. 5B).20 Outros achados dermatoscópicos podem ser observados nas onicomicoses, especialmente quando outras apresentações clínicas são avaliadas. Dentre elas, podemos incluir: cromoníquia, traquioníquia, estrias longitudinais branco-amareladas e bordas proximais com indentações. Nos subtipos subungueal lateral-distal e distrófico total, estrias longitudinais brancas e bordas proximais com indentações foram os achados mais frequentes.19 A presença de hiperqueratose subungueal parece ser mais observada na onicomicose distrófica total (p < 0,001), e a leuconíquia, na onicomicose subungueal proximal.5,21 Em relação à melanoníquia secundária à onicomicose, alguns estudos tentaram diferenciá-la, do ponto de vista dermatoscópico, das melanoníquias por outras causas, incluindo nevos da matriz ungueal, melanomas ungueais e melanoníquia por ativação melanocítica da matriz.22 A pigmentação ungueal decorrente de infecção fúngica não é uma melanoníquia verdadeira, pois não é

originada dos melanócitos, e uma característica desse tipo de pigmentação é sua localização não longitudinal.22 Ohn et al. avaliaram 80 pacientes com melanoníquias por diversas causas, dentre eles 18 pacientes com melanoníquia fúngica, e observaram que alguns achados eram preditores positivos de melanoníquia fúngica: associação com coloração amarelada, padrão homogêneo não longitudinal, padrão triangular reverso (no qual a largura da área pigmentada é maior na porção distal do que na porção proximal da unha, decorrente da maior invasão da placa ungueal pelo fungo na porção distal), queratose subungueal e estrias ou escamas brancas ou amareladas.22 Importante mencionar que o monitoramento das onicomicoses com apresentação pigmentar deve ter um seguimento frequente. A dermatoscopia é de grande auxílio para averiguar a presença de outras estruturas que sugiram a possibilidade de uma lesão melanocítica de colisão, e também a resposta ao tratamento. Nos casos associados à melanoníquia, a melhora da coloração ungueal é um dos achados mais precocemente observados.23

Tinea capitis Tinea capitis é uma infecção por fungos dermatóﬁtos que acomete a pele do couro cabeludo e as hastes capilares, podendo ser do tipo microspórica, de contágio por animais, 751

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Figura 6 Imagem dermatoscópica de tinea capitis demonstrando pelos tonsurados e em ‘‘vírgula’’ (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

caracterizada por apresentar placa única, do tipo tricospórica, de contágio inter-humano, em geral com lesões múltiplas, do tipo favosa ou do tipo Kerion celsi, uma forma inflamatória, com presença de pústulas e microabscessos. A doença afeta mais comumente crianças de 3 a 7 anos, porém eventualmente pode acometer adultos. O aumento da prevalência de tinea capitis nas últimas décadas e uma modificação no padrão dos dermatófitos que as causam têm sido observados nos últimos anos.24 Os agentes etiológicos da tinea capitis variam conforme região geográfica, condições climáticas e contexto socioeconômico da população. Clinicamente, ocorrem áreas de perda de cabelos, com fios tonsurados, associados à presença de escamas, inflamação e pústulas. Embora o exame micológico direto e a cultura sejam o padrão-ouro no diagnóstico dessa afecção, eles dependem de procedimento de coleta e equipamentos para sua realização.25 Nesse contexto, a tricoscopia pode ser útil, diferenciando infecções microspóricas de tricospóricas e monitorando a resposta ao tratamento.25 Uma revisão sistemática dos achados dermatoscópicos encontrados na tinea capitis incluiu 37 artigos sobre o tema.26 Dentre os principais achados, destacam-se os cabelos em forma de ‘‘vírgula’’, que são cabelos curtos, de pigmentação e espessura homogênea, formados pela quebra e torção da haste capilar repleta de hifas em seu interior (fig. 6).27 Sua presença variou de 13% a 100% nos casos de tinea capitis, porém eles também podem ser vistos na alopecia areata e na tricotilomania.26 Já os cabelos em forma de ‘‘saca-rolhas’’ (corkscrew hair), que são cabelos retorcidos, estão presentes de 14% a 100% (média de 32%) nos casos de tinea capitis.26,27 Eles são descritos como um achado específico de tinea capitis, observados tanto em fungo endotrix quanto ectotrix, embora possam ser observados em displasias ectodérmicas e em pacientes com deficiência de vitamina C.26 Os cabelos em forma de ‘‘código Morse’’ representam cabelos com múltiplas finas bandas esbranquiçadas ao longo do folículo piloso. São formados pelo acúmulo de esporos circundando a haste capilar, que causam uma perfuração transversal da haste capilar, e são descritos nas infecções do tipo ectotrix, com incidência de 12% a 56% (média de 22%).26 Cabelos em forma de ‘‘zigue-zague’’ são cabelos dobrados em ângulos agudos, resultado de fraturas transversais incompletas ao longo da haste capilar. São descritos em infecções fúngicas do tipo ectotrix, com incidência

de 5% a 49% (média de 21%).26 Além de serem observados na tinea capitis, também podem ser vistos na alopecia areata.27 Entre outros achados que também podem ser observados na tricoscopia da tinea capitis, porém que não são característicos, podemos desctacar cabelos quebrados, pontos pretos e descamação inter e perifolicular.26 Aparentemente, casos de tinea capitis causados pelo gênero Microsporum apresentam mais frequentemente cabelos em código Morse (8/29; 28%; p < 0,001), cabelos em zigue-zague (6/29; 21%; p < 0,01), cabelos dobrados (4/29; 14%; p < 0,05) e descamação difusa (4/29; 14%; p < 0,05). Tais achados se correlacionam com infecções ectotrix, ou seja, que ocorrem ao redor da haste folicular, promovendo perfurações transversais da haste. Já os cabelos em saca-rolhas foram mais comuns nas infecções tricofíticas (21/38; 55% vs. 3/29; 10% nas infecções microspóricas --- p < 0,001). Nesse caso, a infecção é endotrix, consequentemente com alterações da haste capilar sem alterações de cor.26 O desaparecimento de fios distróficos (cabelo em vírgula, em saca-rolhas, em zigue-zague, em código Morse, cabelos quebrados e pontos pretos) pode ser um importante parâmetro tricoscópico para avaliação de eficácia terapêutica. Essas alterações podem levar de 4 a 12 semanas para desaparecerem. Já as descamações inter e perifolicular levam um período de tempo maior para serem resolvidas, portanto não devem ser interpretadas como falha terapêutica.26

Tinea nigra A tinea nigra é uma micose superficial causada pelo fungo demáceo Hortae werneckii, que ocorre predominantemente em áreas de clima tropical e subtropical. Clinicamente, manifesta-se como uma mácula acastanhada ou enegrecida irregularmente pigmentada que, classicamente, ocorre nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Costuma apresentar crescimento progressivo, que pode estar associado à descamação.28 Importante diagnóstico diferencial é feito com lesões melanocíticas, sejam elas nevos ou melanoma.28 O exame micológico direto revela hifas septadas demáceas tortuosas, e na cultura o agente etiológico é isolado, confirmando o diagnóstico. À dermatoscopia, os achados refletem a presença de hifas pigmentadas no estrato córneo, observando-se uma pigmentação acastanhada em espículas formando um padrão reticulado que não respeita as linhas dermatoglíficas, além da ausência de uma rede pigmentar (fig. 7).29 Outros relatos posteriores demonstram, ainda, pigmento acastanhado em pequenos pontos e grânulos sobre uma área macular acastanhada de coloração mais clara e, novamente, sem respeitar as cristas e sulcos dermatoglíficos, como seria observado caso se tratasse de uma lesão de origem melânica.30 A dermatoscopia pode auxiliar ao evitar a realização de biópsias desnecessárias, uma vez que possibilita diferenciar a lesão de causas melanocíticas. Também é útil na avaliação de eficácia terapêutica, uma vez que a eliminação da lesão pigmentada pode ser monitorada pela técnica.

Pitiríase versicolor A pitiríase versicolor é uma infecção fúngica superﬁcial causada por leveduras do gênero Malassezia, um fungo 752

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Figura 7 Imagem dermatoscópica de tinea nigra demonstrando estruturas enegrecidas lineares difusas (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

dimórfico lipofílico, que afetam as camadas superficiais da epiderme. Clinicamente, apresenta lesões descamativas hiper e hipopigmentadas, redondas ou ovais, localizadas no tronco, nos membros superiores e na face, geralmente assintomáticas, embora alguns pacientes refiram prurido leve. Há uma discreta predominância de ocorrência no sexo masculino, e a faixa etária de maior ocorrência é a de 11 a 20 anos.31 Nos adultos, acomete principalmente o tronco; nas crianças, ocorre em especial na face. Tais variações topográficas decorrem de variações da produção sebácea.31 Fungos do gênero Malassezia são parte da flora cutânea, mas em situações de desequilíbrio imunológico se tornam patogênicos. O diagnóstico de pitiríase versicolor usualmente é clínico nos casos de apresentação e localização características. O exame micológico direto pode auxiliar, principalmente em casos atípicos, evidenciado o padrão típico em ‘‘macarrão com almôndegas’’, que representa as pseudo-hifas com esporos do fungo.32 A dermatoscopia pode ser útil quando o exame micológico direto não estiver prontamente disponível. O diagnóstico diferencial de pitiríase versicolor inclui vitiligo, pitiríase alba, pitiríase rósea, dermatite seborreica, sífilis secundária, papilomatose confluente e reticulada e tinea corporis, dentre outros. Os achados dermatoscópicos da pitiríase versicolor aparentemente podem variar de acordo com sua apresentação clínica. Nas lesões hipocrômicas, geralmente apresentam lesões bem demarcadas com finas escamas que se localizam nos sulcos da pele; já nas lesões hiperpigmentadas, um relato de caso demonstrou, além da fina descamação branca, a presença de rede pigmentar composta por linhas acastanhadas ou uma pigmentação acastanhada mais homogênea. Esses achados conjuntos podem evitar biópsias desnecessárias nos casos de lesões hipercrômicas de pitiríase versicolor.33 Outro relato isolado descreveu a diferenciação da pitiríase versicolor pela dermatoscopia em paciente com vitiligo. Os testes clínicos de Zirelli e Beznier eram negativos; no entanto, à dermatoscopia era possível observar uma descamação fina ao longo dos vincos da pele (skin creases) com um fundo das lesões de coloração hipopigmentada. Os autores denominaram esse achado dermatoscópico como em cerca de arame (wire fence) e relataram que o achado poderia servir como uma forma rápida e fácil para diagnosticar pitiríase versicolor.34

Figura 8 Imagem dermatoscópica de pitiríase versicolor demonstrando descamação ﬁna difusa (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo pessoal dos autores.

Uma série recente avaliou 178 lesões de pitiríase versicolor em 125 pacientes com dermatoscopia. Clinicamente, 164 lesões eram hipopigmentadas e 14 eram hiperpigmentadas.35 Pigmentação não homogênea foi o achado mais comumente observado em lesões hipopigmentadas (n = 152; 92,68%), mas também foi observado nas lesões hiperpigmentadas (n = 14; 100%). A ﬁgura 8 mostra escamas observadas em 142 lesões hipopigmentadas (86,56%) e em 13 hiperpigmentadas (92,86%). Placas descamativas foram mais comuns nas lesões hipopigmentadas (n = 95; 57,92%) e escamas nos sulcos foram mais comuns na dermatoscopia de lesões hiperpigmentadas (n = 5; 35,71%). Cristas e sulcos imperceptíveis e hiperpigmentação perilesional também foram achados observados no estudo.35 Outra série avaliou um total de 30 pacientes com pitiríase versicolor conﬁrmadas por exame clínico e micológico (KOH), das quais 24 apresentaram lesões hipocrômicas, três eram hipercrômicas (10%) e os três restantes apresentavam ambas.31 A descamação sobre os dermatóglifos também foi achado relevante (83,3% dos casos). Além disso, um halo de contraste circundando a lesão, denominado sinal do halo contrastado (contrast halo sign), foi observado em 20 casos (66,7%). Nas variantes hipopigmentadas, esse halo aparecia como um aumento da pigmentação; nas lesões hiperpigmentadas havia um halo de hipopigmentação.31 753

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R.M. Bakos, L.L. Leite, C. Reinehr et al. branco-róseo representa histologicamente áreas de hiperplasia pseudoepiteliomatosa e hiperqueratose, enquanto as estruturas amarelo-alaranjadas correspondem a áreas de inﬂamação granulomatosa. Um caso adicional, de uma lesão nodular, também apresentava uma zona central branca de aspecto reticular, que na histologia correspondia a hipergranulose e hiperplasia pseudoepiteliomatosa.38 Além disso, a dermatoscopia também pode ser útil para monitorar o tratamento da cromomicose, já que os pontos rubro-enegrecidos desaparecem com o uso da terapia adequada.

Criptococcose Figura 9 Imagem dermatoscópica de esporotricose demonstrando eritema e áreas centrais de erosão (Fotoﬁnder, magnitude original 20×) Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Micoses subcutâneas e sistêmicas Esporotricose A esporotricose é uma infecção cutânea causada pelo fungo Sporothrix schenckii e sua transmissão ocorre geralmente por inoculação direta na pele e no tecido subcutâneo. Em raros casos, a inalação pode resultar em quadros com acometimento pulmonar ou disseminado. A manifestação cutânea mais comum é a linfocutânea, na qual pápulas ou nódulos verrucosos se desenvolvem no local da inoculação, com posterior disseminação seguindo os trajetos linfáticos. Em relação à dermatoscopia, há apenas um relato na literatura de um paciente com um quadro disseminado caracterizado pelo acometimento ósseo e cutâneo, com pápulas e placas eritematosas confluentes e ulceradas. Nesse caso, o exame dermatoscópico mostrou eritema, áreas amareladas sem estruturas, zonas branco-cicatriciais e telangiectasias arboriformes. Na figura 9 demonstramos um caso em que é possível observar áreas de eritema com vasos lineares e erosão central. Além disso, algumas lesões apresentavam pústulas agrupadas na periferia.36 A coloração amarelada na dermatoscopia correspondia histologicamente a áreas de inflamação granulomatosa, enquanto as pústulas representavam microabscessos neutrofílicos, e as áreas brancas, fibrose e tecido cicatricial.

Cromomicose A cromomicose, também conhecida como cromoblastomicose, é uma infecção fúngica crônica causada pela inoculação traumática de fungos demáceos, mais comumente do gênero Fonsecaea ou Cladophialophora. O quadro clínico pode variar desde lesões papulonodulares a tumorais, de aspecto verrucoso, cicatricial ou esporotricoide. A dermatoscopia da cromomicose mostra um fundo branco-róseo, estruturas ovoides amarelo-alaranjadas, vasos polimórﬁcos, escamas e crostas. Além disso, um achado frequentemente observado são pontos rubro-enegrecidos, que representam histologicamente a eliminação transepitelial de células inﬂamatórias, debris fúngicos e pequenas hemorragias.37 Por sua vez, o fundo

A criptococose é uma infecção fúngica causada pelo Cryptococcus neoformans; é mais comum em pacientes imunossuprimidos. Em geral, as manifestações cutâneas resultam de uma disseminação sistêmica, embora raramente ocorra por inoculação direta. Existe um grande espectro de manifestações clínicas, mas a apresentação mais comum é a de pápulas branco-peroladas umbilicadas, mimetizando lesões de molusco contagioso. Na literatura, há apenas um relato da dermatoscopia de lesões de criptococose em um paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), sintomas neurológicos e lesões cutâneas faciais.39 O exame dermatoscópico mostrou áreas brancas sem estrutura, vasos irregulares e ramificados, circundados por um halo amarelado. Como descrito, as áreas amareladas representam o componente granulomatoso da lesão na histologia, enquanto as áreas brancas correspondem à fibrose.

Micetoma O eumicetoma, ou micetoma micótico, é uma infecção fúngica crônica que acomete a pele e o tecido subcutâneo. Várias espécies fúngicas hialinas e demáceas podem ser os patógenos causadores; entretanto, as principais envolvidas incluem Madurella mycetomatis, Nigrograna mackinnonii, Trematosphaeria grisea, Falciformispora senegalensis, Scedosporium apiospermum e Acremonium falciforme. A infecção ocorre tipicamente por inoculação e acomete as porções distais dos membros inferiores. A tríade clínica caracteriza-se por uma área de tumoração, tratos fistulosos e a saída de grânulos macroscópicos. Dependendo do fungo envolvido, os grânulos podem ser negros ou branco-amarelados. Assim como nas outras infecções fúngicas profundas, a dermatoscopia do micetoma também mostra áreas amarelo-alaranjadas, correspondendo histologicamente à inflamação granulomatosa.40,41 Além disso, áreas brancas cicatriciais, escamas superficiais, telangiectasias, vasos em pontos e crostas hemáticas também foram descritos.41 Interessantemente, a dermatoscopia também pode ser utilizada para o diagnóstico dos grânulos e o monitoramento do tratamento. Litaiem et al. mostraram que o exame dermatoscópico propicia a visualização dos grânulos negros, que representam massas compactas de fungos demáceos. Quando os grânulos estavam localizados mais profundamente, áreas branco-azuladas sem estrutura circundadas por um halo branco e vasos polimórficos podiam ser observados.40 Por fim, Ankad et al. mostraram alterações 754

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):746---758 na dermatoscopia após a realização do tratamento do eumicetoma; foram observados a redução ou o desaparecimento das áreas amarelo-alaranjadas, escamas e estruturas vasculares e a substituição por áreas branco-cicatriciais.41

Histoplasmose A histoplasmose é uma infecção causada pela inalação do fungo Histoplasma capsulatum. A maioria das infecções é assintomática ou autolimitada, mas alguns indivíduos podem apresentar quadros graves ou disseminados. As lesões cutâneas ocorrem na histoplasmose disseminada e há um grande espectro de apresentações clínicas. Na literatura há apenas uma descrição da dermatoscopia de lesões cutâneas de histoplasmose, observada em um paciente com história prévia de psoríase em uso de uma medicação biológica anti-TNF alfa.42 Ao exame clínico, havia uma pápula eritematosa única na face, cuja dermatoscopia mostrou telangiectasias arboriformes e uma descamação superﬁcial, simulando um carcinoma basocelular.

Blastomicose A blastomicose é uma infecção causada pela inalação do fungo Blastomyces dermatitidis que pode resultar em um quadro assintomático ou em manifestações pulmonares e extrapulmonares; é uma infecção endêmica em localizações da América do Norte. A pele é o segundo órgão mais acometido após o pulmão e geralmente resulta da disseminação hematogênica; raramente é secundária a uma inoculação traumática. Clinicamente, a blastomicose causa uma reação granulomatosa crônica e supurativa, podendo apresentar lesões verrucosas, ulceradas ou nódulos subcutâneos. Em relação à dermatoscopia, há apenas dois relatos na literatura. O primeiro caso apresenta uma lesão eritemato-descamativa numular na face, cuja dermatoscopia mostrou estruturas papilomatosas, com uma tonalidade róseo-vascular, crostas hemáticas, vasos irregulares e escamas ﬁnas.43 Assim, o padrão dermatoscópico possibilitou excluir o diagnóstico diferencial de eczema ou psoríase. O segundo caso relata uma lesão úlcero-vegetante com evolução de 25 anos, tratada equivocadamente como um pioderma gangrenoso.44 Esse caso também apresentava estruturas papilomatosas branco-róseas, pontos hemáticos e vasos polimórﬁcos, incluindo vasos em ponto, em saca-rolhas e serpiginosos.

Leishmaniose A leishmaniose é uma infecção causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitidos pela picada de insetos flebotomídeos. Clinicamente, divide-se em tipo cutâneo, mucocutâneo e visceral. O espectro da doença varia de acordo com interações entre o hospedeiro, o parasita, o vetor e fatores ambientais. A leishmaniose cutânea cursa com lesões úlcero-nodulares que cicatrizam deixando áreas atróficas. O diagnóstico laboratorial muitas vezes é desafiador, e estima-se que 350 milhões de pessoas estejam sob risco de desenvolver a infecção no mundo. A prevalência mundial da forma cutânea é de 12 milhões de pessoas, e

a incidência anual é de 1,5 milhão de casos.45 Geograficamente, pode ser dividida em leishmaniose do Velho Mundo, que ocorre na Ásia, África e sudeste europeu (complexo Leishmania donovani, L. major, L. tropica e L. aethiopica) e do Novo Mundo (complexo L. braziliensis ou viannia e complexo L. donovani), que ocorrem no Brasil e em países da América Latina. Essa divisão é importante, pois há variação clínica de acordo com o complexo envolvido: no Novo Mundo, o complexo viannia é responsável por lesões clínicas mais prolongadas e severas.45 A leishmaniose cutânea costuma iniciar como uma área eritematosa no local da picada do inseto, que evolui para pápulas ou nódulos. Após um período que pode variar de duas semanas a seis meses, ocorre ulceração das lesões, as bordas tendem a ser induradas e elevadas e o centro da lesão é deprimido. Além disso, algumas lesões podem não ulcerar e permanecem como placas e nódulos. As lesões tendem a ocorrer em áreas não cobertas, principalmente na face e nos membros. Os diagnósticos diferencias são amplos, uma vez que as lesões de leishmaniose variam clinicamente, e incluem hanseníase, tuberculose cutânea, câncer de pele (incluindo ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma amelanótico), nevo de Spitz, micoses superficiais, granuloma piogênico, dentre outros.46 Além da suspeita clínica, o diagnóstico de leishmaniose é realizado por meio da biópsia de pele lesional com distintos métodos complementares, desde exame anatomopatológico até análises de reação em cadeia da polimerase (PCR). A dermatoscopia pode ser de auxílio na suspeita. Os relatos iniciais de leishmaniose cutânea ao dermatoscópio foram avaliados em casos oriundos de pacientes portadores de formas do Velho Mundo. Seu uso foi proposto por Lambrich et al., em estudo que avaliou 26 lesões de leishmaniose cutânea em pacientes da Espanha (agente causal L. infantum). O eritema generalizado foi o achado mais frequente, observado em todas as lesões, que corresponde à presença de vasos dilatados ao exame histopatológico, seguido por estruturas em ‘‘lágrimas amareladas’’ (53%), hiperqueratose (50%), erosão central/ulceração (46%), erosão central/ulceração com hiperqueratose (38%) e padrão em starburst esbranquiçado (38%).46,47 As estruturas em lágrima correspondem a plugs foliculares por compressão lateral das aberturas foliculares, devido ao crescimento da lesão.46 Já o padrão em starburst branco corresponde histologicamente à hiper e paraqueratose ao redor da área erosada da lesão. Ao menos uma estrutura vascular foi observada em cada lesão: vasos em vírgula (73%), lineares irregulares (57%), em ponto (53%), polimórficos/atípicos (26%), em grampo (19%), telangiectasias arboriformes (11%), em saca-rolhas (7%) e glomerulares (7%). A maioria das lesões (88%) apresentou ao menos dois tipos de vasos.46 Os autores referem que dois padrões principais foram identificados: lesões papulares com componente vascular e estruturas em lágrima, correspondendo às lesões iniciais (observado em 26% das lesões) e lesões tumorais com erosões e ulcerações combinadas com hiperqueratose, padrão em starburst branco e estruturas vasculares periféricas nas lesões mais avançadas (46% das lesões). Em 15% das lesões, os autores observaram a combinação desses dois padrões; no restante dos casos, observaram apenas vasos (11%).46 755

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R.M. Bakos, L.L. Leite, C. Reinehr et al. Posteriormente, Yücel et al. estudaram 102 pacientes com leishmaniose cutânea na Turquia confirmada por identificação do parasita no exame microscópico direto, totalizando 145 lesões (51 pápulas, 40 lesões nódulo-ulcerativas, 31 placas e 23 nódulos). À dermatoscopia, todas as lesões apresentavam eritema, 58 apresentaram estruturas em lágrima amareladas, crostas e ulcerações foram observadas em 51 lesões, padrão em starburst enbranquiçado em 27 lesões, estruturas ovoides de cor salmão em 19 lesões e halo hipopigmentado perilesional em quatro lesões.48 A presença de estruturas vasculares foi observada em 126 lesões --- a mais comum delas foi a presença de padrão linear irregular (78 lesões), seguido por padrão arboriforme (53 lesões), vasos em grampo de cabelo (25 lesões), vasos glomerulares (24 lesões), vasos em ponto (23 lesões), vasos em vírgula (6 lesões) e vasos atípicos polimórficos (4 lesões). Quando os achados dermatoscópicos foram estratificados pelo aspecto clínico, observou-se que as estruturas em lágrimas amareladas ocorreram em 37% das pápulas, 39% das placas, 61% dos nódulos e 33% das lesões nódulo-ulcerativas. Úlceras e crostas foram detectadas em 29% das placas e em todas as lesões nódulo-ulcerativas. Padrão em starburst foi observado em 6% das pápulas, 19% das placas, 9% dos nódulos e 40% das lesões nódulo-ulcerativas. Estruturas ovoides de coloração salmão foram detectadas em 14% das pápulas, 19% das placas, 17% dos nódulos e 5% das lesões nódulo-ulcerativas.48 Em relação à duração da lesão, alguns achados foram mais frequentemente observados de acordo com o tempo de evolução da lesão: vasos lineares irregulares, arboriformes, em grampo, glomerulares, em ponto, em vírgula, polimórficos e atípicos e estruturas em lágrima amareladas, úlceras e crostas, halo de hipopigmentação perilesional e padrão em starburst foram mais observados em lesões com duração de 0-6 e 7-12 meses. Estruturas ovoides de coloração salmão foram mais observadas em lesões com duração de 7-12, 19-24 e acima de 25 meses.48 Estruturas similares a cistos de milia foram encontradas principalmente em lesões localizadas na cabeça e no pescoço.47 Embora os achados dermatoscópicos possam auxiliar no diagnóstico da leishmaniose cutânea, o exame anatomopatológico se impõe em casos nos quais não é possível excluir malignidades, como o melanoma amelanótico, especialmente pela presença de estruturas potencialmente comuns a ambos, como os vasos atípicos polimórficos. Até o presente momento, os achados de leishmaniose cutânea, como os artigos descritos, avaliaram casos da doença por espécies causadoras da leishmaniose do Velho Mundo. Entretanto, é possível que haja diferenças dermatoscópicas da leishmaniose do Novo Mundo. Na figura 10, observam-se casos de leishmaniose tegumentar americana com ulceração central com áreas brancas homogêneas e eritema com vasos lineares na periferia.

Aracnideos Indivíduos que realizam atividades recreacionais ou proﬁssionais na natureza podem estar suscetíveis a contato com espécies de aracnídeos. Os carrapatos são pequenos representantes dessa classe, e em alguns casos são confundidos com o surgimento abrupto de lesão

Figura 10 Imagem dermatoscópica de leishmaniose tegumentar americana demonstrando ulceração central com áreas brancas homogêneas e eritema com vasos lineares na periferia (Fotoﬁnder, magnitude original 20×). Fonte: Acervo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

melanocítica por parte de alguns pacientes, quando o parasita é pequeno. De modo acidental, podem se aderir à pele humana, tornando-se inclusive vetores de doenças sistêmicas. Com o dermatoscópio, é possivel identificar com facilidade o parasita. Em geral, é possível observar o corpo quitinoso apresentando coloração marrom acinzentada e suas patas.49 Em um caso relatado, o paciente apresentava erupção eritemato-papular nas regiões de interdígitos das mãos, tratado com corticoides tópicos e permetrina tópica sem sucesso. A visualização das lesões pelo dermatoscópio propiciou a identificação de pequenas espículas escuras compatíveis com pelos da aranha caranguejeira (Grammostola pulchra).50 Sem a utilização do dermatoscópio, possivelmente tal identificação não seria possível, demonstrando que, mesmo em um relato isolado de caso, o padrão dermatoscópico pode ser muito útil para a elucidação diagnóstica.

Considerações ﬁnais A dermatologia conta com um espectro enorme de entidades nosológicas e suas variantes. Como já demonstrado na parte I deste artigo, em dermatozoonoses e infeccções bacterianas, a dermatoscopia tem grande utilidade também na avaliação das infecções cutâneas virais e fúngicas, entre outras. Sempre é relevante mencionar a importância de correlacionar os achados dermatoscópicos com dados de história clínica e exame físico dos pacientes. Como todo método diagnóstico auxiliar, ela pode ser extremanente útil em diversos casos, e contribuir pouco em outros. O presente artigo traz contribuições atualizadas para melhorar a prática clínica 756

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):746---758 dermatológica a partir da utilização da dematoscopia. Esta é uma área do conhecimento ainda a ser mais explorada. Novas descrições de achados dermatoscópicos em dermatoses infecciosas devem ocorrer, consolidando achados já descritos ou realizando descrições inéditas e, ﬁnalmente, contribuindo cada vez mais no dia a dia do dermatologista.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Renato Marchiori Bakos: Idealização dos artigos; organização dos artigos; redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final. Leandro Linhares Leite: Elaboração e redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final. Clarissa Reinehr: Elaboração e redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final. Gabriela Fortes Escobar: Elaboração e redação do manuscrito; revisão e aprovação do texto final.

Conﬂito de interesses Nenhum.

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DERMATOLOGIA TROPICAL/INFECTOPARASITÁRIA

Hanseníase histoide com grande lesão tumoral夽,夽夽 Tânia Rita Moreno de Oliveira Fernandes ∗ , Victor Josuan Soares de Andrade Igor Dutra Nascimento e Ana Kívia Silva Matias

Departamento de Patologia Médico Cirúrgica do Aparelho Tegumentar, Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE, Brasil Recebido em 28 de janeiro de 2021; aceito em 6 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Hanseníase; Hanseníase multibacilar; Hanseníase virchowiana

Resumo A hanseníase histoide é uma forma rara de hanseníase multibacilar, caracterizada pela presença de pápulas, placas ou nódulos de aspecto queloide, da cor da pele ou eritematosos. As células fusiformes são a principal característica histopatológica. Por poder simular outras lesões dermatológicas (por exemplo, dermatofibroma e neurofibroma), constitui um desafio diagnóstico para médicos e patologistas. É uma forma bacilífera da hanseníase e desempenha importante papel na cadeia de transmissão da doença. Relatamos o caso de um paciente com hanseníase histoide na região Nordeste do Brasil. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introdução A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de caráter crônico, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae. Na dependência do perﬁl imunológico de cada indivíduo pode-se veriﬁcar desde lesões dermatológicas maculares com alteração da sensibilidade, até graves lesões em nervos periféricos, osteoarticulares e vasculares, implicando em importantes sequelas e consequências psicossociais.1

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.009 夽 Como citar este artigo: Fernandes TR, Andrade VJ, Nascimento ID, Matias AK. Histoid leprosy presenting as a large tumor. An Bras Dermatol. 2021;96:759---61. 夽夽 Trabalho realizado na Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina, PE, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: trmofernandes@gmail.com (T.R. Fernandes).

Em 2018, a Organização Mundial da Saúde notificou 208.619 novos casos da doença. O Brasil contribuiu com 92,6% desses casos nas Américas no mesmo ano, e o estado da Bahia notificou 2.119 novos casos, coeficiente de detecção anual de 14,31/100.000 habitantes --- considerado de ‘‘alta endemicidade’’, e acima da média nacional.2,3 A hanseníase histoide (HH) foi inicialmente descrita por Wade, em 1963, como uma configuração rara de apresentação de resistência medicamentosa em pacientes multibacilares, principalmente na hanseníase Virchowiana (HV), mas também em formas limítrofes, em tratamento com monoterapia com dapsona. Todavia, pode surgir em pacientes virgens de tratamento e, portanto, não é considerada padrão de resistência, haja vista sua resposta à poliquimioterapia tradicional. A HH é responsável por menos de 4% dos casos de hanseníase, com preponderância masculina e idade média entre 21 e 40 anos. Como a carga bacilar é muito alta nesses pacientes, eles podem formar um reservatório potencial de infecção na comunidade.4 Relatamos a seguir um caso de paciente com HH, com manifestações cutâneas exuberantes, com o intuito de

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T.R.M.O. Fernandes, V.J.S. Andrade, I.D. Nascimento et al.

Figura 1 Pápulas de aspecto queloidiformes, eritematosas e grande tumoração no tornozelo.

evidenciar seu polimorﬁsmo e destacar a relevância do diagnóstico e tratamento precoces.

Figura 3 Presença de inúmeros bacilos ácido-álcool resistentes à coloração de Fite-Faraco, 1000×.

Relato do caso Atendido em ambulatório, homem, 50 anos de idade, pardo, natural e procedente de Sento Sé (BA), relata que há aproximadamente 18 meses surgiram lesões em membros inferiores, superiores e tronco, sem alteração de sensibilidade ou quaisquer sintomas sistêmicos. O paciente informou ter ido a alguns profissionais de saúde sem conclusão diagnóstica. Relatava uso de enalapril, ácido acetilsalicílico, anlodipina e espironolactona para tratamento de hipertensão arterial. Como antecedentes médicos, referia infarto agudo do miocárdio havia quatro anos e tratamento para hanseníase havia 10 anos. Ao exame dermatológico, apresentava pápulas e nódulos, de normocrômicos a eritematoamarelados, superfície lisa e brilhante, bem delimitados, de tamanho entre 0, 3 e 0,5 cm, de consistência firme e aspecto queloidiforme, além de uma tumoração de aproximadamente 10/12 cm, endurecida e eritematoarroxeado semelhante a um dermatofibroma gigante em tornozelo direito (fig. 1). Toda a pele mostrava-se infiltrada, porém sem madarose ou fácies leonina. Com suspeita diagnóstica de HV com componente histoide, foi realizada

Figura 2

biópsia da tumoração para análise anatomopatológica, a qual apresentou histiócitos fusiformes dispostos em feixes curtos ocupando a derme, além da presença de inúmeros bacilos ácido-álcool resistentes (BAAR) à coloração de Fite-Faraco (ﬁgs. 2 e 3). Também foram solicitados baciloscopia, que resultou positiva, índice bacilar 1,8 com bacilos íntegros e fragmentados, além de hemograma, provas de função hepática e renal, os quais resultaram normais. Pelo quadro clínico típico, o paciente foi encaminhado para unidade básica de saúde com prescrição de poliquimioterapia multibacilar.

Discussão A HH distingue-se clinicamente pela presença de pápulas, placas ou nódulos de aspecto queloidiformes, normocrômicos ou eritematosos e inﬁltrados, que variam entre 1,5 e 3 cm, embora lesões bem maiores tenham sido descritas (como no caso do paciente em relato), podendo ainda haver comprometimento de nervos periféricos. A histopatologia é

Histiócitos fusiformes, dispostos em feixes curtos, ocupando a derme à coloração (Hematoxilina & eosina, 100× e 400×).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):759---761 fundamental para a conclusão diagnóstica e caracteriza-se por infiltrado predominantemente constituído por histiócitos fusiformes, semelhantes a fibroblastos e que, por vezes, simula neoplasia fibro-histiocítica, associada a poucos macrófagos espumosos e numerosos BAARs. Entre seus diagnósticos diferenciais, encontram-se dermatofibromas, dermatofibrossarcoma protuberans, xantomas, queloides, neurofibromas, retículo-histiocitose, sarcoidose e metástases cutâneas. Em sua forma mais ativa, as pápulas e os nódulos histoides expandem-se rapidamente, produzindo pseudocápsulas de colágeno.4,5 A baciloscopia das lesões histoides mostra abundantes BAARs em aglomerados, isolados ou fortemente acondicionados em macrófagos. Esses bacilos aparecem mais longos com extremidades afiladas, quando comparados aos bacilos comuns da hanseníase. Acredita-se que sua etiopatogenia esteja relacionada ao aumento da imunidade mediada por células, com linfócitos, células CD4 e macrófagos ativados nas lesões, porém com reduzida propriedade fagocítica e com produção humoral de citocinas ‘‘supressoras’’, como a interleucina-10 sob influência de antígenos bacilares, inibindo as células TCD4. Estas não apresentariam os antígenos adequadamente às células efetoras do sistema imune, o que poderia explicar a origem das lesões hiperplásicas com numerosos bacilos e pouca formação de globias.5---7

Conclusão A despeito de a HH não ser a forma usual de apresentação da hanseníase multibacilar e ser um desaﬁo diagnóstico para clínicos e patologistas, é importante o olhar atento, em áreas endêmicas, para formas atípicas da hanseníase, que, por serem altamente bacilíferas, contribuem para a manutenção da cadeia de transmissão da doença.

Suporte ﬁnanceiro

Contribuição dos autores Tânia Rita Moreno de Oliveira Fernandes: Concepção e desenho do estudo; análise e interpretação dos dados; aprovação final da versão. Victor Josuan Soares de Andrade: Concepção e desenho do estudo; análise e interpretação dos dados; aprovação final da versão. Igor Dutra Nascimento: Concepção e desenho do estudo; análise e interpretação dos dados; aprovação final da versão. Ana Kívia Silva Matias: Concepção e desenho do estudo; análise e interpretação dos dados; aprovação final da versão.

Conﬂito de interesses Nenhum.

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Nenhum.

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DERMATOLOGIA TROPICAL/INFECTOPARASITÁRIA

Lobomicose: apresentação exuberante com transformação maligna夽,夽夽 Wanessa da Costa Lima ∗ , Sidharta Quercia Gadelha e Virginia Vilasboas Figueiras

, Mara Lúcia Gomes de Souza

Fundação de Dermatologia Tropical Heitor Vieira Dourado, Manaus, AM, Brasil Recebido em 4 de março de 2021; aceito em 7 de maio de 2021

PALAVRAS-CHAVE Carcinoma de células escamosas; Lobomicose; Micose fungoide; Úlcera cutânea

Resumo Lobomicose é uma infecção crônica e granulomatosa causada pela levedura Lacazia loboi, típica das áreas geográﬁcas tropicais e subtropicais. A transmissão ocorre por meio da inoculação traumática na pele, sobretudo em áreas expostas, de pessoas que trabalham em contato com o solo. As lesões são restritas à pele e tecido subcutâneo, com aspecto queloidiforme em sua maioria. A ocorrência de carcinoma espinocelular sobre lesões cutâneas de longa evolução é bem conhecida, porém, são raros os relatos de lobomicose associados ao carcinoma escamocelular. Apresenta-se um paciente procedente da Amazônia brasileira, com lobomicose e degeneração carcinomatosa, com desfecho desfavorável, devido ao diagnóstico tardio da doença. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Relato do caso Paciente indígena, 83 anos de idade, agricultor, procedente de Santa Izabel do Rio Negro (AM), com lesões cutâneas disseminadas nos membros havia 30 anos. História pregressa de hipertensão, e atividade laboral como extrativista.

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.05.004 夽 Como citar este artigo: Lima WC, Gadelha SQ, Souza ML, Figueiras VV. Lobomycosis: exuberant presentation with malignant transformation. An Bras Dermatol. 2021;96:762---4. 夽夽 Trabalho realizado na Fundação Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado, Manaus, AM, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: wanessa.costa.lima@hotmail.com (W.C. Lima).

Ao exame, apresentava múltiplos nódulos de aspecto queloidiforme nos membros superiores e inferiores. No maléolo medial direito havia lesão vegetante (fig. 1), e na fossa cubital esquerda, extensa lesão tumoral ulcerada com 4 meses de evolução, apresentando exposição de tendões, hemorragia persistente e bordas de aspecto queloidiforme (fig. 2). Foi inicialmente tratado com antibióticos em seu município; posteriormente, foi encaminhado para enfermaria de Dermatologia. O exame histopatológico dessas duas lesões mais recentes revelou epiderme atrófica, hialinização e espessamento das fibras colágenas, além da presença de células gigantes multinucleadas contendo estruturas fúngicas arredondadas birrefringentes. Na coloração de Grocott, essas estruturas foram visualizadas com maior evidência (fig. 3A). O exame micológico direto demonstrou elementos fúngicos elípticos em forma catenular (cadeias) de parede grossa, isolados ou em gemulação única.

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Figura 2 Lesão tumoral ulcerada, com exposição de tendão, sangrante, com bordas elevadas e presença de nódulos queloidiformes.

Figura 1 Pápulas e nódulos de aspecto queloidiformes no membro inferior direito.

A imuno-histoquímica revelou neoplasia epitelial inﬁltrativa com diferenciação escamosa e positividade de P63, CK5/6 e GATA3. Foi solicitado parecer do cirurgião oncológico, porém a cirurgia para exérese do CEC seria de grande porte e contraindicada no paciente em razão da idade avançada, de comorbidades e do quadro clínico crítico. Optou-se pela realização de cuidados paliativos; após um mês da alta hospitalar, o paciente foi a óbito.

Discussão A histopatologia da lesão tumoral do MSE evidenciou denso infiltrado inflamatório linfocítico, presença de pérolas córneas e proliferação de células escamosas com moderado pleomorfismo, núcleos hipertróficos e hipercromáticos, fechando o diagnóstico de carcinoma escamocelular (CEC) (fig. 3B).

A lobomicose, denominada lacaziose, blastomicose queloideana ou doença de Jorge Lobo, é infecção crônica granulomatosa que pode afetar humanos e golﬁnhos. O agente etiológico é o fungo Lacazia loboi, com maior incidência nas Américas Central e do Sul, especialmente na bacia do rio Amazonas.1,2

Figura 3 (A), Numerosos esporos fúngicos (Grocott, 400×). (B), Proliferação de células tumorais com presença de mitoses atípicas e pérolas córneas (Hematoxilina & eosina).

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W.C. Lima, S.Q. Gadelha, M.L.G. Souza et al.

Contribuição dos autores

Figura 4 Imagem dermatoscópica de uma lesão nodular queloidiforme do membro inferior (dermatoscopia não polarizada, 10×). Vários pontos pretos (círculos azuis).

A transformação maligna pode ocorrer sobre úlceras crônicas, fístulas e cicatrizes de várias etiologias, inclusive infecciosas, como hanseníase, tuberculose e lobomicose. CEC é o câncer de pele mais comum nesses casos e resulta da proliferação maligna dos queratinócitos.3 Não há descrição na literatura da dermatoscopia de lesões de lobomicose. Demonstramos os achados de uma dermatoscopia de lesão nodular da perna deste paciente, com áreas de hiperpigmentação entremeadas por hipopigmentação, escamas, crostas hemáticas e vários pontos pretos. Estruturas vasculares não foram evidenciadas (fig. 4). A escolha do tratamento é definida pela apresentação clínica da doença. Nas formas unifocais e localizadas, o procedimento cirúrgico é o mais indicado, podendo ser associado a medicações orais como clofazimina, dapsona e itraconazol, com a finalidade de evitar recidiva. A combinação de itraconazol e crioterapia pode ser útil em pacientes com lesões grandes e multifocais.4,5 São raros os casos de pacientes com lobomicose de longa evolução que desenvolveram CEC. O diagnóstico precoce e o seguimento cuidadoso desses pacientes são fundamentais para evitar a progressão das lesões e a degeneração carcinomatosa.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Wanessa da Costa Lima: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Sidharta Quercia Gadelha: Concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura, revisão crítica do manuscrito. Mara Lúcia Gomes de Souza: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Virginia Vilasboas Figueiras: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Araújo MG, Cirilo NS, Santos SNMB, Aguilar CR, Guedes ACM. Lobomycosis: a therapeutic challenge. An Bras Dermatol. 2018;93:279---81. 2. Talhari C, Rabelo R, Nogueira L, Santos M, Chrusciak-Talhari A, Talhari S. Lobomycosis. An Bras Dermatol. 2010;85:239---40. 3. Cavalcante MLLL, Pinto ACD, Brito FF, Silva GV, Nakandakari S, Soares CT. Squamous cell carcinoma and folliculitis decalvans: a case report on this uncommon association. Surg Cosmet Dermatol. 2015;3 Supl 1:S56---8. 4. Korte RL, Feitosa LF, Porto AS, Ferreira C Jr, Closs J. Surgical treatment of Lacaziosis. Arq Catarin Med. 2014;43:4---6. 5. Carneiro FP, Maia LB, Moraes MA, de Magalhães AV, Vianna LM, Zancanaro PC, et al. Lobomycosis: diagnosis and management of relapsed and multifocal lesions. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;65:62---4.

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IMAGENS EM DERMATOLOGIA

Tumor glômico extradigital: descrição dermatoscópica e correlação histopatológica夽,夽夽 Lucas Campos Garcia ∗ , Ethel Nunes de Sousa Fernandes Natália de Paiva Sobreira e Flávia Vasques Bittencourt

Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil Recebido em 9 de julho de 2020; aceito em 24 de novembro de 2020

PALAVRAS-CHAVE Dermatopatias vasculares; Dermatoscopia; Tumor glômico

Resumo Tumores glômicos são neoplasias benignas incomuns originadas da estrutura neuromioarterial denominada corpo glômico. Apresentam-se como pápulas angiomatosas, macias e dolorosas, especialmente ao frio e à pressão. Em geral, são solitários e acometem extremidades, majoritariamente o leito subungueal. Lesões extradigitais são raras e podem representar um desaﬁo diagnóstico. Relata-se aqui o caso clínico de um paciente com lesão extradigital no braço esquerdo e seus aspectos dermatoscópicos, incluindo lagunas angiomatosas circunscritas por halo pálido --- estrutura não descrita previamente nos dois relatos de tumor glômico extradigital com aspectos dermatoscópicos encontrados na literatura. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Relato do caso Paciente do sexo masculino, 35 anos, com queixa de nódulo angiomatoso doloroso na face lateral do braço esquerdo há cerca de oito anos (ﬁg. 1). Relato de piora da dor com exposição ao frio e à digitopressão. O teste de Love foi positivo, e o teste de Hildreth não foi realizado pela diﬁculdade anatômica em posicionar o torniquete adequadamente.

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.11.008 夽 Como citar este artigo: Garcia LC, Fernandes EN, Sobreira NP, Bittencourt FV. Extradigital glomus tumor: dermoscopic description and histopathological correlation. An Bras Dermatol. 2021;96:765---7. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. ∗ Autor para correspondência. E-mail: lucascampos@outlook.com (L.C. Garcia).

À dermatoscopia, observamos lagunas arroxeadas e circunscritas por um halo pálido ao lado de uma área rosada sem estruturas (fig. 2). Foi realizada exérese cirúrgica da lesão e houve confirmação histopatológica de tumor glômico extradigital (TGE). A histologia evidenciou ninhos intradérmicos de células monomórficas, com núcleo arredondado, organizados em cordões, únicos ou múltiplos ao redor de estruturas vasculares (fig. 3). Ao centro do corte, observamos um desses ninhos com tamanho exuberante em relação aos demais (fig. 4). Não houve recidiva após dois anos de seguimento.

Discussão Tumores glômicos (TG) são neoplasias benignas raras do corpo glômico neuromioarterial normal; constituem 1,6% de todos os tumores de tecidos moles.1,2 TG tendem a ser solitários, localizados na região digital (habitualmente subungueal), de coloração azul-escura a roxa, e

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L.C. Garcia, E.N.S. Fernandes, N.P. Sobreira et al.

Figura 1 esquerdo.

Nódulo angiomatoso na face lateral do braço

acompanhados pela tríade clássica de dor espontânea, hiperalgesia à digitopressão e sensibilidade ao frio.1---4 TGEs correspondem a cerca de 26,7% dos casos de TG, com maior incidência nos pacientes de meia-idade (média de 48 anos) e do sexo masculino (11:3). Os membros superiores são o local mais frequentemente acometido.1 Nesses casos, a tríade sintomática pode ser incompleta.1,5 Em razão de manifestações clínicas e localizações menos usuais, apenas 20% dos casos recebem o diagnóstico inicial correto.1,2 Diagnósticos diferenciais incluem outros tumores nodulares dolorosos, especialmente espiroadenoma écrino, leiomioma, neurofibroma e dermatofibroma. Além desses, clínica e dermatoscopicamente devem ser diferenciados das lesões angiomatosas, como angiomas e angioceratomas. Exames de imagem, como ultrassonografia e ressonância nuclear magnética, podem auxiliar o diagnóstico clínico.6 Nosso paciente apresentava a tríade completa e exames de imagem complementares não foram necessários. A dermatoscopia é um método não invasivo que pode auxiliar a condução desses casos.2,3 Entretanto, mesmo quando consideramos a forma clínica mais prevalente, TG digital, há poucos trabalhos referentes aos aspectos dermatoscópicos disponíveis na literatura.7 Após extensa pesquisa bibliográfica, encontramos apenas duas descrições dermatoscópicas de TGE.4,8 Em ambas, é relatada a presença de uma área arroxeada homogênea, sem estruturas, circundada

Figura 2 À dermatoscopia, área arroxeada homogênea, sem estruturas, circundada por uma região esbranquiçada, além de lagunas intensamente arroxeadas destacando-se individualmente da área sem estruturas e circundadas por um halo pálido (asteriscos).

Figura 3 À histologia, ninhos intradérmicos de células glômicas monomórﬁcas, com núcleo arredondado, organizados em cordões, únicos ou múltiplos ao redor de estruturas vasculares exuberantes, correspondendo a glomangioma (Hematoxilina & eosina, 40×).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):765---767 por este trabalho. Logo, acreditamos que seja não apenas um achado dermatoscópico associado aos TGE, mas também que indique um subtipo especíﬁco: o glomangioma. Apesar da limitação das conclusões a partir deste único caso, esse novo achado dermatoscópico pode complementar a investigação e aumentar a acurácia do diagnóstico dos TGE.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores

Figura 4 Ao centro do corte, observa-se um ninho composto por células glômicas, com núcleos regulares e monomórﬁcos, circundando espaços vasculares. A derme adjacente apresenta espessamento das ﬁbras colágenas (Hematoxilina & eosina, 400×).

por uma região esbranquiçada.1,4 Contudo, no caso em questão, além dos achados clássicos mencionados, também foram evidenciadas lagunas intensamente arroxeadas destacando-se individualmente da área rosada sem estruturas e circunscritas por um halo pálido (fig. 2). Após revisão da literatura, não foi encontrada uma descrição prévia desse achado. Do ponto de vista histológico, os TG apresentam proporções variadas de células glômicas, vasos sanguíneos e músculo liso. São classificados de acordo com essas características nos seguintes subtipos: tumor glômico sólido (TGS), glomangioma ou glomangiomioma.1,6,9 O TGS é composto por ninhos de células glômicas uniformes e agrupados, sem vascularização proeminente ou tecido muscular liso exuberante. Os tumores com diferenciação e presença importante de tecido muscular liso são subclassificados como glomangiomiomas. Os glomangiomas apresentam ninhos intradérmicos de células glômicas, monomórficas, com núcleo arredondado, organizados em cordões, únicos ou múltiplos ao redor de estruturas vasculares exuberantes.1,2,4,6 A descrição é compatível com a do caso em questão (fig. 3). A prevalência de glomangiomas é maior dentre os tumores extradigitais.1 O achado dermatoscópico, área arroxeada sem estruturas, descrito anteriormente na literatura, foi encontrado em lesões de TGS formados por uma massa tumoral coesa com componente celular mais abundante em relação aos espaços vasculares. Essa organização histológica se reflete no achado dermatoscópico encontrado.4 Nos glomangiomas, as grandes estruturas vasculares circundadas por cordões celulares delicados podem se distanciar e destacar individualmente (fig. 4), originando as lagunas arroxeadas descritas

Lucas Campos Garcia: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito. Ethel Nunes de Sousa Fernandes: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura. Natália de Paiva Sobreira: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura. Flávia Vasques Bittencourt: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Lee D-W, Yang JH, Chang S, Won CH, Lee MW, Choi JH, et al. Clinical and pathological characteristics of extradigital and digital glomus tumours: a retrospective comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:1392---7. 2. Farias MM, Kolbach M, Perez M, Gonzalez S, Hasson A. Acquired telangiectatic plaque-like glomangioma on the forehead. Int J Dermatol. 2013;52:731---2. 3. Kumar P, Das A. Dermoscopy of Glomus Tumor. Indian Dermatol Online J. 2019;10:206---7. 4. Oliveira A. Dermoscopy in the diagnosis of extradigital glomus tumors. Int J Dermatol. 2016;55:e506---8. 5. Schiefer TK, Parker WL, Anakwenze OA, Amadio PC, Inwards CY, Spinner RJ. Extradigital Glomus Tumors: A 20-Year Experience. Mayo Clin Proc. 2006;81:1337---44. 6. Miyamamoto H, Wada H. Localized multiple glomangiomas on the foot. J Dermatol. 2009;36:604---7. 7. Mutsaers ER, Genders R, van Es N, Kukutsch N. Dermoscopy of glomus tumor: More white than pink. J Am Acad Dermatol. 2016;75:e17---8. 8. Idoudi S, Arousse A, Boussofara L. Glomus Tumor of the Buttock. Dermatol Pract Concept. 2019;9:318---9. 9. Chou T, Pan SC, Shieh SJ, Lee JW, Chiu HY, Ho CL. Glomus Tumor: Twenty-Year Experience and Literature Review. Ann Plast Surg. 2016;76 Suppl 1:S35---40.

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IMAGENS EM DERMATOLOGIA

Nevos de Spitz pigmentados (nevos de Reed) eruptivos disseminados em regressão em adulto jovem夽,夽夽 Belen Lozano-Masdemont a , Berta Pérez-Tato e Enrique Rodríguez-Lomba b,∗ a b

, Elena Zamora-Martínez

Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario de Móstoles, Madri, Espanha Departamento de Dermatologia, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madri, Espanha

Recebido em 28 de setembro de 2020; aceito em 9 de novembro de 2020

PALAVRAS-CHAVE Dermatoscopia; Melanoma; Nevo

Resumo Os nevos de Spitz eruptivos disseminados são uma apresentação clínica rara que consiste em uma erupção abrupta e generalizada desses nevos. A regressão espontânea raramente foi relatada na literatura. Este é o relato de caso de um homem de 30 anos que apresentou nevos de Spitz eruptivos disseminados que surgiram no espaço de uma semana e iniciaram o processo de regressão nos anos seguintes. © 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/ by/4.0/).

Relato do caso Um homem de 30 anos de idade, caucasiano, saudável, apresentava havia um mês centenas de pequenas lesões enegrecidas assintomáticas que apareceram no espaço de uma semana, espalhadas por toda a metade superior do corpo. Naquele momento, o paciente passava por situações

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.11.009 夽 Como citar este artigo: Lozano-Masdemont B, Pérez-Tato B, Zamora-Martínez E, Rodríguez-Lomba E. Regressing eruptive disseminated pigmented Spitz (Reed) nevi in a young adult. An Bras Dermatol. 2021;96:768---70. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital Universitario de Móstoles, Madri, Espanha. ∗ Autor para correspondência. E-mail: enriquerlomba@outlook.com (E. Rodríguez-Lomba).

de estresse no trabalho. O paciente tinha pele tipo III de Fitzpatrick, cabelos e olhos castanhos e havia sofrido poucas queimaduras de sol durante a infância. Não relatava história familiar de nevos displásicos ou melanoma. No exame físico, uma infinidade de pápulas e máculas marrom-escuras em forma de cúpula, variando em tamanho de menos de 1 mm a 4 mm, eram evidentes na cabeça, no pescoço, no tronco e nos membros superiores (fig. 1A e fig. 2A). À dermatoscopia, observou-se predominância do padrão estelar (starburst), consistindo em uma área central de pigmentação preta homogênea e estrias periféricas regulares, enquanto as demais lesões apresentavam padrão homogêneo. O exame histopatológico de duas lesões, realizado em dois anos consecutivos, revelou uma proliferação de melanócitos fusiformes pigmentados dispostos em ninhos juncionais, confirmando o diagnóstico presuntivo de nevos de Spitz pigmentados (nevos de Reed) disseminados eruptivos. Nos três anos seguintes, a

2666-2752/© 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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Figura 1 Imagens de seguimento clínico. (A), Múltiplas pequenas máculas enegrecidas na face e no pescoço. (B), Sete anos depois, a maioria dos nevos de Spitz regrediu completamente.

Figura 2 Imagens de seguimento clínico e dermatoscópico. (A), Múltiplas pequenas máculas enegrecidas e marrons no membro superior direito. (B), Sete anos depois, a maioria dos nevos de Spitz regrediu completamente. (C---E), Seguimento dermatoscópico de um nevo representativo. (C), Padrão estelar (starburst), área central de pigmentação preta homogênea e estrias periféricas distribuídas simetricamente. (D), padrão homogêneo marrom. (E), Nevo em regressão.

taxa de novos nevos diminuiu. Cinco anos após o início, as lesões melanocíticas tornaram-se mais pálidas e, nos dois anos seguintes, a maioria delas apresentou regressão completa (fig. 1B e fig. 2B-E). O exame histopatológico de um nevo regredido revelou hiperpigmentação residual com infiltrado linfocítico perivascular superficial esparso e melanófagos.

Discussão Os nevos de Spitz eruptivos disseminados (NSED) são uma apresentação clínica rara que consiste em uma erupção abrupta e generalizada de nevos de Spitz. A patogênese é desconhecida, embora alguns possíveis fatores precipitantes tenham sido descritos, incluindo estresse perioperatório,

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B. Lozano-Masdemont, B. Pérez-Tato, E. Zamora-Martínez et al. exposição ao sol, gravidez, abuso de drogas intravenosas, quimioterapia e doença de Addison.1---6 Os NSED aparecem com mais frequência no tronco, na região glútea e nas regiões proximais dos membros, e geralmente ocorrem da segunda à terceira décadas de vida.1---9 Que seja de nosso conhecimento, menos de 30 casos de NSED foram publicados até o momento.1---9 Os NSED geralmente exibem um início abrupto e eruptivo ao longo de alguns meses, seguido por um curso lentamente progressivo de poucas lesões que continuam a aparecer ao longo de meses até vários anos, resultando em centenas de lesões. Em todos os casos relatados, as lesões de NSED comprometeram o tronco, mas frequentemente afetando também os membros inferiores, os membros superiores e, às vezes, o couro cabeludo.6 Em 33% dos casos, a cor dos nevos era homogeneamente rósea; 33%, róseo-acastanhada; 15%, marrom escura-preta; e o restante era multicolorido.6 A maioria dos casos com seguimento de longo prazo (quase 20 anos) não apresentou involução. Em quatro casos, a regressão espontânea foi documentada, como no presente caso.1,7,8 Mutações genéticas específicas dos nevos de Spitz solitários não foram identificadas em lesões múltiplas examinadas no mesmo paciente.9 Infelizmente, não foi possível realizar análises genéticas nas amostras do presente caso. O diagnóstico diferencial de NSED pigmentado inclui nevos melanocíticos eruptivos agminados (aglomerados de nevos de Spitz em uma distribuição segmentar), síndrome do nevo displásico e melanoma metastático. Apesar das centenas de nevos de Spitz no mesmo paciente, nenhuma transformação maligna foi relatada.2---9 O tratamento cirúrgico não é viável em NSED em decorrência do alto número de lesões e, como nenhuma transformação maligna foi relatada, o seguimento a longo prazo por fotografia clínica e dermatoscópica é uma opção de manejo razoável. Ricci et al.6 propuseram fotografia corporal total e seguimento dermatoscópico a cada 3-6 meses durante a fase eruptiva (estendendo-se em até 9-12 meses durante a fase estável). Recomenda-se a excisão cirúrgica imediata das lesões suspeitas. O NSED é uma apresentação clínica rara e impressionante de nevos de Spitz, cuja patogênese permanece desconhecida. Consideramos que os dermatologistas devem estar cientes de que essa entidade tem apresentado bom prognóstico nos casos relatados, apesar das centenas de lesões.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Belen Lozano-Masdemont: Aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação

da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Berta Pérez-Tato: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e / ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo. Elena Zamora-Martínez: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e / ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito. Enrique Rodríguez-Lomba: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação intelectual na conduta propedêutica e / ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Feito-Rodríguez M, de Lucas-Laguna R, Bastian BC, Leboit P, González-Beato MJ, López-Gutiérrez JC, et al. Nodular lesions arising in a large congenital melanocytic naevus in a newborn with eruptive disseminated Spitz naevi. Br J Dermatol. 2011;165:1138---42. 2. Sharma N, Ho S, Bing TK, McCormack C, Scolyer R, Lee J. Eruptive Disseminated Spitz Naevus (EDSN) in a young girl of Indian origin. Australas J Dermatol. 2015;56:134---6. 3. Boone SL, Busam KJ, Marghoob AA, Fang Y, Guitart J, Martini M, et al. Two cases of multiple Spitz nevi: correlating clinical, histologic, and ﬂuorescence in situ hybridization ﬁndings. Arch Dermatol. 2011;147:227---31. 4. Onsun N, Saraçoğlu S, Demirkesen C, Kural YB, Atilganoğlu U. Eruptive widespread Spitz nevi: can pregnancy be a stimulating factor? J Am Acad Dermatol. 1999;40:866---7. 5. Fass J, Grimwood RE, Kraus E, Hyman J. Adult onset of eruptive widespread Spitz’s nevi. J Am Acad Dermatol. 2002;46:142---3. 6. Ricci F, Paradisi A, Annessi G, Paradisi M, Abeni D. Eruptive disseminated Spitz nevi. Eur J Dermatol. 2017;27:59---62. 7. Capetanakis J. Juvenile melanoma disseminatum. Br J Dermatol. 1975;92:207---11. 8. Bhoyrul B, Tang DY, Carling EE, Harikumar C, Newton-Bishop J, Carmichael AJ. Regressing eruptive disseminated Spitz nevi. Pediatr Dermatol. 2015;32:e181---3. 9. Gantner S, Wiesner T, Cerroni L, Lurkin I, Zwarthoff EC, Landthaler M, et al. Absence of BRAF and HRAS mutations in eruptive Spitz naevi. Br J Dermatol. 2011;164:873---7.

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QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

Caso para diagnóstico. Uma placa exofítica no tórax夽,夽夽 Sonsoles Yáñez-Díaz

e Marcos A. González-López

∗

Serviço de Dermatologia, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, University of Cantabria, Cantábria, Espanha Recebido em 22 de março de 2021; aceito em 10 de abril de 2021

PALAVRAS-CHAVE Carcinoma de anexos cutâneos; Metástase neoplásica; Neoplasias da mama

Resumo O carcinoma do sulco mamário é uma variante muito rara do carcinoma de mama, no qual as lesões cutâneas geralmente são o sinal de apresentação inicial. Este é o relato de uma mulher de 88 anos com placa exofítica no sulco mamário com aproximadamente dez anos de evolução. Os exames histopatológicos e imuno-histoquímicos conﬁrmaram o diagnóstico de carcinoma de mama inﬁltrativo (variante carcinoma do sulco mamário). Este caso destaca o importante papel do dermatologista no diagnóstico precoce dessa rara variante do câncer de mama. © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Relato do caso Uma mulher de 88 anos nos foi encaminhada para avaliação de uma lesão cutânea no tórax. A lesão havia surgido 10 anos e cresceu gradualmente. A lesão era assintomática, embora tivesse sangrado várias vezes nos últimos meses. O exame dermatológico revelou uma placa exofítica, ﬁrme, inﬁltrada, eritêmato-purpúrica, medindo 6 x 4 cm no sulco

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.04.013 夽 Como citar este artigo: Yáñez-Díaz S, González-López MA. Case for diagnosis. An exophytic plaque on the chest. Carcinoma of the mammary crease. An Bras Dermatol. 2021;96:771---3. 夽夽 Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, University of Cantabria, Cantábria, Espanha. ∗ Autor para correspondência. E-mail: marcosg@aedv.es (M.A. González-López).

mamário mediano, espalhando-se tanto para os sulcos inframamários quanto para o abdome superior (fig. 1). A lesão apresentava bordas bem demarcadas, com aspecto de cicatriz. Não havia adenopatias, e nódulos mamários não eram palpáveis. Uma biópsia revelou infiltrado dérmico de células atípicas que formavam pequenos ninhos sólidos dentro de um estroma mixoide. As células tumorais exibiam grandes núcleos, nucléolos proeminentes e citoplasma eosinofílico abundante (fig. 2). Na análise imuno-histoquímica (fig. 3), as células neoplásicas foram positivas para antígeno da membrana epitelial (EMA), receptores de estrogênio (RE) e receptores de progesterona (RP) e Bcl-2, mas foram negativas para c-erbB-2.

Qual o seu diagnóstico? a) Carcinoma basocelular b) Dermatoﬁbrosarcoma protuberans

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S. Yáñez-Díaz e M.A. González-López

Figura 2 Exame histopatológico. Células neoplásicas dentro de um estroma mixoide (Hematoxilina & eosina, 200×).

Discussão

Figura 1 (A e B), Imagem clínica. Uma placa eritematosapurpúrica inﬁltrada, medindo 6 × 4 cm no sulco mamário mediano, espalhando-se tanto para os sulcos inframamários quanto para o abdômen superior.

c) Carcinoma do sulco mamário d) Carcinoma espinocelular A paciente foi tratada com radioterapia e hormonioterapia com tamoxifeno, com resultados satisfatórios. Entretanto, quatro anos depois, foi internada com insuficiência respiratória e deterioração progressiva do estado geral. A radiografia do tórax e a tomografia computadorizada mostraram derrame pleural e padrão nodular bilateral compatível com disseminação metastática, e a paciente foi a óbito dois meses depois.

O carcinoma do sulco mamário (CSM) é uma variante incomum do carcinoma de mama, na qual as lesões cutâneas são geralmente o sinal de apresentação inicial.1,2 A verdadeira incidência de CSM é difícil de estimar, embora possa representar cerca de 1% dos cânceres de mama. Apesar de o envolvimento cutâneo ser uma característica marcante do CSM, raramente foi descrito em publicações dermatológicas. O comprometimento cutâneo precoce nessa variante peculiar do câncer de mama estaria relacionado às características anatômicas do sulco inframamário, o que explicaria a tendência do tumor em invadir a derme ou o músculo subjacente.3,4 Além disso, no CSM, nódulos mamários não são palpáveis e é difícil detectá-lo na mamografia, em razão de sua localização periférica; portanto, as manifestações cutâneas geralmente são o motivo inicial da consulta nessas pacientes. Clinicamente, o CSM pode se apresentar como um nódulo ulcerado ou uma placa, lesão polipoide ou verrucosa, e pode simular uma lesão inflamatória, um tumor benigno ou um carcinoma cutâneo.1,2,4---6 Nesse sentido, confundi-lo com carcinoma basocelular ulcerado ou esclerodermiforme é algo frequente, em decorrência do aspecto clínico e da longa evolução da lesão, mesmo após o exame histopatológico.2,5,6 Nesses casos, apenas a excisão completa e/ou estudo imuno-histoquímico, como no caso aqui apresentado, tornam possível um diagnóstico definitivo.2,6 No presente caso, a

Figura 3 Imuno-histoquímica da lesão. (a), Imunomarcação positiva para receptores de estrogênio (20×). (b), Imunomarcação positiva para receptores de progesterona (20×).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):771---773 imunomarcação foi positiva para RE, RP e Bcl-2, mas negativa para c-erbB-2, correspondendo a um subtipo luminal A de câncer de mama. Em resumo, o presente caso destaca o papel do dermatologista no diagnóstico precoce do CSM, o que pode contribuir signiﬁcantemente para um aumento na sobrevida dessas pacientes.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Sonsoles Yáñez-Díaz: Aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e / ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Marcos A. González-López: Aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Watson JR, Watson CG. Carcinoma of the mammary crease. A neglected clinical entity. JAMA. 1969;209:1718---9. 2. Dowlati Y, Nedwich A. Carcinoma of mammary crease simulating basal cell epithelioma. Arch Dermatol. 1973;107:628---9. 3. Behranwala KA, Gui GPH. Breast cancer in the inframammary fold: is preserving the inframammary fold during mastectomy justiﬁed? Breast. 2002;11:340---2. 4. Sanki A, Spillane A. Diagnostic and treatment challenges of inframammary crease breast carcinomas. ANZ J Surg. 2006;76:230---3. 5. Waisman M. Carcinoma of the inframammary crease. Arch Dermatol. 1978;114:1520---1. 6. Vazquez-López F, Fresno MF, Fidalgo I, Arribas JM, Pérez-Oliva N. Carcinoma of the mammary crease simulating rodent ulcer basal cell carcinoma. Report of a case with immunohistochemical analysis. Dermatol Surg. 1997;23:494---5.

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O APP PARA O PACIENTE COM DERMATITE ATÓPICA Reconhecer o impacto da Dermatite Atópica é um passo importante do paciente para ter conversas mais produtivas com o médico. Por isso, a Sanofi Genzyme criou o Diário DA Pele: um app grátis de fácil uso, voltado para pacientes que queiram entender mais sobre os sinais e sintomas da Dermatite Atópica – como um diário!

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):774---790

Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

CARTA - INVESTIGAÇÃO Análise dos componentes e do pH de uma amostra de lenços umedecidos usados para higiene de neonatos e lactentes夽,夽夽 Prezado Editor, Neonatos e lactentes são predispostos à ocorrência de dermatite de contato na área das fraldas, tanto na forma irritativa (DCI) quanto alérgica (DAC), em decorrência da constante exposição a resíduos fecais, urina e produtos de higiene.1 Nesse contexto, o uso de lenços umedecidos viabiliza a higienização das crianças independentemente da circunstância, agilizando e facilitando a sua prática em qualquer local. Tais produtos são compostos de tecido embebido em emulsão aquosa ou loção oleosa. Seu uso, no entanto, pode cursar com eventos adversos e, assim, cuidados em relação à sua composição devem ser tomados.2 O objetivo do atual trabalho foi avaliar as características dos lenços umedecidos comercializados na cidade de São Paulo, por meio da obtenção dos valores de pH e composição. Foram adquiridos e catalogados 42 exemplares de lenços umedecidos (em diferentes locais e com preços variáveis). Cada marca foi submetida à análise separadamente em laboratório de referência. Foram utilizados tubos de centrifugação com filtros de 14 mL (Amicon® Ultra-4 Centrifugal Filters). Os lenços de cada marca foram cortados e posicionados no filtro de membrana porosa com capacidade de ultrafiltração, de modo a preencher todo o seu conteúdo. Cada tubo foi identificado e centrifugado (Eppendorf Centrifuge 5810 R® ) por 30 minutos a 4.000 rotações por minuto, etapa repetida por cinco vezes. Ao final do processo, foi obtida quantidade de 2 mL de solução aquosa de cada toalha umedecida, submetida então à análise do pH com pHmetro de bancada (QUIMIS® --Q400AS) devidamente calibrado.3 As medidas de pH obtidas variaram entre 3,53 a 7,43 (tabela 1). Valores entre 5,5 e 7,0 foram verificados em

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.09.011 夽 Como citar este artigo: Lazzarini R, Hafner MFS, Proença CC, Lemes LR, Rodrigues AC, Sobral DV. Analysis of the components and pH of a sample of wet wipers used for the hygiene of newborns and infants. An Bras Dermatol. 2021;96:774---6. 夽夽 Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Tabela 1

Medidas do pH dos lenços umedecidos avaliados

Marca comercial

pH após centrifugação

Baby Ever Care lavanda Baby Ever Care sem fragrância Baby Ever Care aloe vera Be better baby com aloe e vera Baby Ever Care camomila (amarelo) Be better baby pele sensível sem fragrância Bebê Natureza Baby Wipes Baby sec super premium Galinha Pintadinha Baby sec ultrafresh Galinha Pintadinha Bummis Capricho Cotton Line Bichos Dove Baby Dove Baby Sensitive Dry baby plus Enxutita by Capricho Feel clean Giovanna Baby Granado Huggies pure care Huggies supreme care Huggies one & done Huggies classic Johnson’s (laranja) Johnson’s hora do sono Johnson’s recém-nascido Johnson’s toque fresquinho (verde) Johnson’s proteção da pele (rosa) Johnson’s baby hora de brincar (azul) Johnson’s recém-nascido hipoalergênico Meu bebê ultra Mustela Natural baby Natura Needs Pampers fresh clean Pampers sensitive Personalidade baby Petty baby Piquitucho Qualitá Vic baby

6,90 4,54 4,81 5,05 5,89 5,20 5,07 5,65 6,45 4,63 5,77 6,62 4,54 4,63 5,70 6,20 6,28 4,84 5,33 5,58 5,54 6,02 5,50 4,76 4,72 5,18 5,53 5,33 5,26 5,11 5,76 4,62 5,39 6,14 7,43 3,56 3,98 4,70 5,65 5,28 5,03 5,93

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):774---790 Tabela 2 Surfactantes encontrados nos rótulos dos produtos avaliados

Tabela 4 Fragrâncias encontradas nos rótulos dos produtos avaliados

Surfactantes

Número

Fragrância

Número

Cocamidopropilbetaina Polisorbato 20 Laurilglucosídeo Cocoglucosídeo PEG-40 óleo de rícino Sódio laureth sulfato Bis PEG/PPG-16/16 C12-13 pareth 3 C12-13 pareth 23 Gliceril estearato

24 15 07 07 05 04 02 01 01 01

57,1 35,7 16,6 16,6 11,9 9,5 4,7 2,3 2,3 2,3

Perfume Coumarin Citronelol Linalol Geraniol Limoneno Hexilcinamal Citral Hidroxicitronela Álcool cinâmico Eugenol d-limoneno

29 14 13 12 11 08 06 03 03 03 01 01

69,0 33,0 30,1 28,6 26,2 19,0 14,3 7,1 7,1 7,1 2,4 2,4

Tabela 3 Conservantes encontrados nos rótulos dos produtos avaliados Conservante

Número

Fenoxietanol Sódio benzoato Metilparabeno Metilisotiasolinona Bronopol DMDM hidantoína Isobutilparabeno Butilparabeno Propilparabeno Metilclotiazolinona Sorbato de potássio Diazolinidil ureia Etilparabeno

29 16 12 09 06 04 04 04 04 03 03 02 02

69,0 38,0 29,5 21,4 14,2 9,5 9,5 9,5 9,5 7,1 7,1 4,7 4,7

18 produtos (43%), faixa esta considerada ideal, próxima à da pele. No entanto, mais da metade das amostras (54,7%) apresentou valores abaixo dessa medida, e uma maior que 7,0. Produtos com pH diferente do cutâneo podem causar alterações nas funções de barreira da pele: os mais baixos atuam como irritantes, e os mais elevados inibem a atividade de proteases, diﬁcultando a síntese de lípides.4 Também foram analisadas as embalagens dos produtos, para detalhamento da composição descrita nos rótulos pelos fabricantes, especiﬁcando surfactantes, conservantes e fragrâncias (tabelas 2---4). Os surfactantes são compostos adicionados a produtos de higiene com função de detergência e produção de espuma. O mais comum nas amostras foi a cocamidopropilbetaína, em 57,1% das composições. Trata-se de substância com uso bem difundido por ter baixo custo, boa capacidade de limpeza, moderada atividade antimicrobiana, não ser tóxico e ser compatível com diferentes pHs. Entretanto, estudos têm demonstrado sua capacidade alergênica, inclusive em crianças.2,5 Já os conservantes são adicionados para garantir durabilidade, evitando contaminação após abertura da embalagem. Entre os produtos analisados, o fenoxietanol foi o mais comum. Trata-se de conservante seguro, de amplo espectro antimicrobiano e baixa capacidade de induzir DAC, recomendado para produtos de uso infantil. Por outro lado,

notou-se a presença de conservantes com alta capacidade alergênica, como a metilisotiazolinona e os agentes liberadores de formaldeído (bronopol, DMDM hidantoína e diazolinidil ureia).6 Os parabenos estavam presentes em vários dos produtos analisados. Embora sejam alvo de controvérsias pela possível relação com câncer de mama, têm baixa capacidade alergênica.2 A relação dos parabenos com o câncer nunca ﬁcou esclarecida, e seu uso é permitido na Europa e nos EUA, pois sua atividade estrogênica parece ser muito baixa. No Brasil, a ANVISA autorizou o uso dessa substância, segundo a RDC n◦ 29/2012.7,8 As fragrâncias são produtos frequentemente causadores de DAC. Nesta avaliação, foram encontradas 104 substâncias, com média de 2,47 por produto. A designação ‘‘perfume’’ foi encontrada em 29 (69%), termo empregado para componentes que não necessitam discriminação na rotulagem por estarem dentro dos limites da ANVISA, o que, no entanto, não elimina o risco para DAC. Apenas nove produtos (21,4%) se encaixaram na categoria ‘‘sem perfume’’ após avaliação dos componentes.2,9 Os lenços umedecidos são um grande avanço em termos de praticidade para a higienização, mas apresentam potencial para eventos adversos. Desse modo, seu uso deve ser ponderado, principalmente em crianças atópicas ou com lesões na área das fraldas.10

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Rosana Lazzarini: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão ﬁnal do manuscrito. Mariana de Figueiredo Silva Hafner: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; 775

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CARTA - INVESTIGAÇÃO obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva da orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Carolina Contin Proença: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Luciana Rodino Lemes: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Ana Carolina Rodrigues: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito. Danielle Vieira Sobral: Obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Visscher MO, Adam R, Brink S, Odio M. Newborn infant skin: Physiology, development, and care. Clin Dermatol. 2015;33:271---80. 2. Aschenbeck KA, Warshaw EM. Allergenic ingredients in personal hygiene wet wipes. Dermatitis. 2017;28:317---22. 3. de Almeida NH. Metodologia para avaliação e qualiﬁcação de instrumentos medidores de Ph [dissertation]. Curitiba (PR): Pontifícia Universidade Católica do Paraná;. 2005. 4. Blaak J, Staib P. The relation of pH and skin cleansing. Curr Probl Dermatol. 2018;54:132---42. 5. Corazza M, Lauriola MM, Zappaterra M, Bianchi A, Virgili A. Surfactants, skin cleansing protagonists. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1---6.

Associação de alopecia ﬁbrosante frontal e alérgenos de contato em produtos de cuidado diário da pele em mulheres hispânicas: um estudo de caso-controle夽,夽夽 Prezado Editor, A alopecia ﬁbrosante frontal (AFF) é uma alopecia cicatricial linfocítica primária com etiopatogenia obscura. Já foram propostas hipóteses hormonais, imunomediadas, genéticas

夽 Como citar este artigo: Ocampo-Garza SS, Herz-Ruelas ME, Chavez-Alvarez S, Fuente-Rodriguez DM, Ocampo-Candiani J. Association of frontal ﬁbrosing alopecia and contact allergens in everyday skincare products in Hispanic females: a case-control study. An Bras Dermatol. 2021;96:776---8. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey, NL, México.

6. Rodriguez KJ, Cunningham C, Foxenberg R, Hoffman D, Vongsa R. The science behind wet wipes for infant skin: ingredient review, safety, and efficacy. Pediatric Dermatol. 2020;37(3):447---54. 7. Sasseville D, Alfalah M, Lacroix JP. Parabenoia’’ Debunked, or ‘‘Who’s Afraid of Parabens?’’. Dermatitis. 2015;26:254---9. 8. anvisa.gov [Internet]. Resoluçaõ da diretoria colegiada - RDC n( 29, de 1 de junho de 2012 [cited 2020 aug. 29]. Available from: www.anvisa.gov.br/legis. 9. anvisa.gov [Internet]. Resoluçaõ da diretoria colegiada - RDC no 3, de 21 de janeiro de 2012 [cited 2020 jul. 25]. Available from: www.anvisa.gov.br/legis. 10. Pogačar MS, Maver U, Varda NM, Mičetić-Turk D. Diagnosis and management of diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota in the diaper dermatitis. Int J Dermatol. 2018;57:265---75. a,b,∗ Rosana Lazzarini , a Mariana de Figueiredo Silva Hafner , a Carolina Contin Proença , Luciana Rodino Lemes b Ana Carolina Rodrigues e Danielle Vieira Sobral

, b

Clínica de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil b Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia São Paulo, São Paulo, SP, Brasil c Hospital Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil ∗ Autor para correspondência. E-mail: rosana.fototerapia@gmail.com (R. Lazzarini).

Recebido em 14 de agosto de 2020; aceito em 5 de setembro de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.011 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

e ambientais; uma delas está relacionada ao aumento do uso de filtro solar.1 O objetivo do presente estudo foi identificar uma possível associação entre AFF e o uso de filtro solar nessa população de pacientes. Este foi um estudo de caso-controle com 36 mulheres hispânicas; 18 casos e 18 controles foram pareados por sexo e idade. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética local do Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, em Monterrey, México. Foi elaborado um questionário com perguntas sobre produtos de higiene e protetores solares, incluindo o tempo de uso. Pacientes e controles foram testadas com adesivos utilizando alérgenos das séries AllergyEAZE Standard, Cosmetic e Photopatch. As leituras foram realizadas 48 e 96 horas após a aplicação. As reações foram medidas pelos critérios do North American Contact Dermatitis Group.2 Pacientes com AFF atendidas em nossa clínica de dermatologia no período de 2012 a 2018 foram incluídas no estudo. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar os grupos. A significância estatística foi considerada com p < 0,05. A média de idade foi de 59,1 para as pacientes com AFF e de 56,5 anos para as controles. Dezesseis casos estavam 776

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):774---790 Tabela 1

Produtos de higiene pessoal utilizados por casos e controles

Produto

AFF, n (%)

Controles, n (%)

p-valor

Base de maquiagem Protetor solar Removedor de maquiagem Hidratante facial Creme antienvelhecimento Xampu Condicionador Creme para pentear Tratamentos capilares Tintura para cabelo Permanentes (ondulado ou alisamento de cabelo) Desodorante Perfume

14 (77,8) 15 (83,3) 10 (55,6) 17 (94,4) 12 (66,7) 18 (100) 9 (50) 8 (44,4) 4 (22,2) 11 (61,1) 1 (5,6) 15 (83,3) 14 (77,8)

14 (77,8) 8 (44,4%) 11 (61,1) 14 (77,8) 6 (33,3) 18 (100) 12 (66,7) 9 (50) 4 (22,2) 14 (77,8) 3 (16,7) 18 (100) 16 (88,9)

0,999 0,035 0,999 0,338 0,094 N/A 0,5 0,999 0,999 0,471 0,603 0,229 0,658

Tabela 2

Alérgenos de contato positivos mais comuns

Alérgeno

AFF, n (%)

Controles, n (%)

p-valor

Amerchol L101 Mistura de fragrâncias 8% Butilcarbamato de iodopropinila Hexahidrato de sulfato de níquel Própolis Metildibromo glutaronitrila Dissulﬁto de sódio

0 (0) 0 (0) 3 (16,7) 1 (5,6) 3 (16,7) 2 (11,1) 0 (0)

2 (11,1) 2 (11,1) 1 (5,6) 2 (11,1) 1 (5,6) 2 (11,1) 2 (11,1)

0,486 0,486 0 603 0,999 0,603 0,999 0,486

na pós-menopausa. Dez pacientes relataram sintomas mínimos (principalmente prurido). Sete casos apresentavam pelo menos uma doença autoimune; líquen plano pigmentoso foi a mais comum. Nove pacientes tinham história familiar de autoimunidade. Alopecia fora do couro cabeludo foi observada em 15 casos. Todos tinham envolvimento de sobrancelha; 12 casos, de membros; e 10, de cílios. Oito indivíduos apresentavam pápulas faciais. A tabela 1 descreve o uso de produtos de higiene. O uso de filtro solar em pacientes com AFF foi quase o dobro do que nos controles saudáveis (p = 0,035). Base de maquiagem era utilizada por 14 mulheres em cada grupo. Os casos de AFF usavam mais hidratantes faciais em comparação com os controles, sem significância estatística. Reações positivas a pelo menos um alérgeno ocorreram em 15 pacientes, contra 10 controles; nenhuma diferença significativa foi encontrada. Os alérgenos mais comuns em AFF foram butilcarbamato de iodopropinila e própolis (tabela 2). Os produtos de higiene das pacientes foram revisados, e recomendações foram feitas para evitá-los. Aldoori et al.3 sugeriram fatores ambientais associados à AFF, com uma diferença significativa no uso de filtro solar em comparação com os controles. Eles realizaram testes de contato em 40 pacientes; foram encontradas mais reações positivas ao hidroperóxido de linalol e ao bálsamo do Peru em indivíduos com AFF quando comparados a indivíduos testados com adesivos em geral. Rocha et al.4 não observaram diferenças em 63 pacientes com AFF em comparação com indivíduos testados com adesivos locais; fotoalergia não foi detectada. Os alérgenos identificados na AFF são incapazes

de explicar a associação entre a doença e o uso de protetor solar.5 Thompson et al.6 encontraram nanopartículas de dióxido de titânio (TiO2 ) em fios de cabelo de pacientes com AFF e controles assintomáticos; não foram encontradas reações positivas em testes de contato realizados em oito pacientes com AFF utilizando cinco tipos de titânio. Não está claro se o TiO2 desempenha um papel na patogênese da AFF. Recentemente, Rudnicka et al.7 analisaram testes de contato em 20 pacientes com AFF e 24 controles saudáveis e encontraram reações positivas nos testes de contato a um ou mais alérgenos em 65% dos casos, enquanto apenas 37,5% dos controles tiveram uma reação positiva. Os alérgenos mais comuns encontrados no grupo AFF foram cloreto de cobalto hexa-hidratado 35%, sulfato de níquel hexa-hidratado 25%, e dicromato de potássio 15%. Em nosso estudo, 83,3% dos casos e 55,5% dos controles apresentaram pelo menos um alérgeno com reação positiva. O presente estudo incluiu controles saudáveis pareados por sexo e idade, enquanto a maioria das publicações anteriores utilizou uma população geral nos testes de contato. As limitações incluem o pequeno tamanho da amostra, viés de memória para uso de filtro solar, falta de estudos genéticos e generalização em decorrência da homogeneidade racial/étnica. Em conclusão, a etiopatogenia da AFF permanece desconhecida. Aumento do uso de filtro solar e maior prevalência de alergia de contato foram demonstrados neste estudo nos pacientes com AFF, levantando a questão de que as respostas alérgicas/imunológicas em pacientes geneticamente predispostos poderiam ser desencadeadas por substâncias exógenas. A maior prevalência estatisticamente não sig777

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CARTA - INVESTIGAÇÃO niﬁcativa de alergia de contato no presente estudo e a heterogeneidade de resultados em estudos anteriores endossam a necessidade de novas pesquisas para conﬁrmar essa associação.

Suporte ﬁnanceiro

Nenhum.

Contribuição dos autores Sonia Sofia Ocampo-Garza: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação de dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final submetida. Maira Elizabeth Herz-Ruelas: Concepção e planejamento do estudo; Análise e interpretação de dados; revisão do manuscrito; aprovação da versão final submetida. Sonia Chavez-Alvarez: Concepção e planejamento do estudo; revisão do manuscrito; aprovação da versão final submetida. David Marcelo de la Fuente-Rodriguez: Obtenção de dados; aprovação da versão final submetida. Jorge Ocampo-Candiani: Concepção e planejamento do estudo; Análise e interpretação dos dados; revisão do manuscrito; aprovação da versão final submetida.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Lorizzo M, Tosti A. Frontal Fibrosing Alopecia: An Update on Pathogenesis Diagnosis, and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2019;20:379---90. 2. DeKoven JG, Warshaw EM, Zug KA, Maibach HI, Belsito DV, Sasseville D, et al. North American Contact Dermatitis Group Patch Test Results: 2015-2016. Dermatitis. 2018;29:297---309. 3. Aldoori N, Dobson K, Holden CR, McDonagh AJ, Harries M, Messenger AG. Frontal ﬁbrosing alopecia: possible association with

Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 e Algoritmo de Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia夽,夽夽 Prezado Editor, A elucidação dos mecanismos ﬁsiopatológicos e o desenvolvimento de novos tratamentos para a psoríase demandam

夽 Como citar este artigo: Romiti R, Carvalho AVE, Duarte GV; Grupo de Trabalho do Consenso Brasileiro de Psoríase da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Brazilian Consensus on Psoriasis 2020 and Treatment Algorithm of the Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 2021;96:778---81. 夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, Porto Alegre, RS; Instituto Bahiano de Imunoterapias, Salvador, BA, Brasil.

leave-on facial skin care products and sunscreens; a questionnaire study. Br J Dermatol. 2016;175:762---7. Rocha VB, Donati A, Contin LA, Kakizaki P, Machado CJ, Brito FF, et al. Photopatch and patch testing in 63 patients with frontal fibrosing alopecia: a case series. Br J Dermatol. 2018;179:1402---3. Marks DH, Manatis-Lornell A, Hagigeorges D, Yu JDe, Senna MM. No difference in relevant potential allergens in SPF-containing facial moisturizers: implications in frontal fibrosing alopecia. Drugs Ther Perspect. 2019;35:347---9. Thompson CT, Chen ZQ, Kolivras A, Tosti A. Identification of titanium dioxide on the hair shaft of patients with and without frontal fibrosing alopecia: A pilot study of 20 patients. Br J Dermatol. 2019;181:216---7. Rudnicka L, Rokni GR, Lotti T, Wollina U, Fölster-Holst R, Katsambas A, et al. Allergic contact dermatitis in patients with frontal fibrosing alopecia: An international multi-center study. Dermatol Ther. 2020;33:e13560.

a Sonia Soﬁa Ocampo-Garza , a Maira Elizabeth Herz-Ruelas , a Sonia Chavez-Alvarez , b David Marcelo de la Fuente-Rodriguez a,∗ e Jorge Ocampo-Candiani a Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL, México b Escola de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL, México ∗

Autor para correspondência. E-mail: jocampo2000@yahoo.com.mx (J. Ocampo-Candiani). Recebido em 31 de maio de 2020; aceito em 2 de setembro de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.022 2666-2752/ © 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

periódicas atualizações na publicação de consensos, algoritmos e guias de tratamento. No Brasil, a composição étnica e o aumento da longevidade da população, além de características climáticas e de insolação, podem implicar em dados epidemiológicos únicos e diferentes prevalências regionais de psoríase, além de inﬂuenciar a gravidade da doença e a resposta terapêutica. Dados recentes da Sociedade Brasileira de Dermatologia estimam a prevalência da psoríase no Brasil em 1,31% --1,15% (95% IC 0,90% a 1,43%) em mulheres e 1,47% (95% IC 1,11% a 1,82%) em homens (p = 0,22). Identiﬁcou-se aumento da prevalência de psoríase (p < 0,01) quanto à faixa etária, que, abaixo dos 30 anos, foi de 0,58% (95% IC 0,31% a 0,84%), entre 30 e 60 anos foi de 1,39% (95% IC 1,10% a 1,74%), e, entre maiores de 60 anos, 2,29% (95% IC 1,71% a 2,84%). As regiões do país diferiram quanto à prevalência da doença (p = 0,02), com maiores indicadores nas regiões Sul e Sudeste, em contraste com Centro-Oeste, Norte e Nordeste.1

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Figura 1 Distribuição de especialistas participantes do Consenso Brasileiro de Psoríase 2020, de acordo com as diferentes regiões do Brasil.

Em paralelo, 73,4% dos pacientes brasileiros com psoríase moderada a grave referem comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde (Health related quality of Life).2 Apresentamos o Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 e Algoritmo de Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) elaborados com a colaboração de especialistas de todas as regiões do Brasil (ﬁg. 1). Na elaboração deste consenso, utilizamos a estratiﬁcação dos níveis de evidência e seu grau de recomendação,

Figura 2

conforme as Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB), descritas a seguir: Grau de recomendação e força de evidência3 A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos ﬁsiológicos ou modelos animais.

Algoritmo de tratamento da psoríase grave da Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2020.

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CARTA - INVESTIGAÇÃO Tabela 1

Classiﬁcação das opiniões dos respondentes, por pergunta, Brasil --- 2020 Classiﬁcação das opiniões dos respondentes, por pergunta, Brasil --- 2020 Critério de consenso: 70% ou mais de concordância

Perguntas

Respostas com o maior percentual de concordância

Classiﬁcação

P1: Qual critério de mudança de uma terapia para outra?

Indisponibilidade, intolerância, falha ou contraindicaçäo absoluta ou relativa 1. Troca de medicação: 54%

Consenso

P2: Caso o paciente não alcance PASI 50 e DLQI <5 (falha primária) com MTX oral na dose de 15 mg/semana em até 8 semanas, havendo pleno acesso/disponibilidade?

2 Otimização da dose de MTX até 25 mg/semana, independente da via de administração: 46% Otimização de dose de MTX até 25 mg/semana, independente da via de administração (oral/parenteral)

P3: Caso o paciente não alcance PASI 75 e DLQI <5 (falha secundaria) com MTX oral na dose de 15 mg/semana em até 8 semanas, qual conduta sugerida, havendo pleno acesso/disponibilidade? P4: Caso paciente não alcance PASI 50 e DLQI <5, deve-se considerar falha a acitretina em: P5: Caso paciente não alcance PASI 50 e DLQI < 5, deve-se considerar falha primária a ciclosporina (até 5 mg/kg) em: P6: Qual meta terapêutica a ser atingida nos pacientes em uso de biológicos? P7: Qual seu grau de concordância com a frase: ‘‘Em pacientes que apresentem falha primária a um imunobiológico, deve-se trocar a medicação por outra com diferente mecanismo de ação?’’ P8: Qual seu grau de concordância com a frase: ‘‘Pacientes com falha secundária a um mecanismo de ação biológico podem se beneﬁciar de mudança para droga da mesma classe?’’ P9: De 1---10, qual sua concordância com o ﬂuxograma proposto? (1 = discordo totalmente; 10 = concordo totalmente).

Dissenso

Consenso

12---16 semanas

Consenso

Até 4 semanas

Consenso

PASI 90 ou PASI absoluto < 3

Consenso

70% de concordância

Consenso

51% de concordância

Dissenso

86,4% de concordância

Consenso

MTX, metotrexato. Fonte: Dados da pesquisa.

Neste documento, utilizamos a ferramenta Delphi para obter respostas em questões não consensuais na literatura, por meio da coleta anônima de dados entre especialistas no tema. O método Delphi é definido como ‘‘uma técnica de obtenção de dados usada para obter o consenso de um grupo de especialistas em determinado assunto’’.4 Dessa maneira, foi validado novo fluxograma de tratamento da psoríase grave e definidas estratégias para migração de terapias, delineadas para sua adoção no contexto de saúde pública ou privada brasileiro, a partir da escuta de múltiplas vozes entre especialistas imersos nesses sistemas de saúde (fig. 2). Foram realizados dois rounds com a participação de 66 dermatologistas autores desse consenso, de todas as regiões do país, com experiência no tratamento da psoríase. Foi utilizado um sistema de votação online (Survey Monkey® ); considerou-se consenso a presença de acordo em pelo menos 70% dos especialistas. Dados obtidos foram analisados estatisticamente. A amostra foi obtida por nomeação e submetida a teste de aleatoriedade, que resultou na não rejeição da aleatoriedade, com significância de 5%. Os resultados são mostrados na tabela 1.

Mediado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, esse instrumento representa um avanço na uniformização de condutas, seja na assistência pública ou privada, baseado no que dispomos ou almejamos no tratamamento da psoríase grave. A existência de dissensos estimula posterior debate sobre temas controversos e sem resposta na literatura médica. O elevado percentual de concordância nos demais temas fornece subsídios aos proﬁssionais atuantes na área para as melhores escolhas terapêuticas, em vez de decisões baseadas unicamente na experiência do prescritor. Tal transparência é fundamental para todos os envolvidos, sejam gestores do sistema de saúde suplementar ou do Sistema Único de Saúde (SUS), médicos, pacientes, seus familiares e associações de pacientes.5

Suporte ﬁnanceiro Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

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Contribuição dos autores Ricardo Romiti: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito. André Vicente Esteves de Carvalho: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito. Gleison V Duarte: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses Romiti R é/atuou como consultor científico, palestrante ou investigador de estudos clínicos para Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Galderma, Janssen, Lilly, Leo-Pharma, Novartis, Pierre-Fabre, Pfizer, UCB e TEVA. Carvalho AVE é/atuou como consultor científico, palestrante ou investigador de estudos clínicos para Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Janssen, Lilly, Leo-Pharma, Novartis e UCB. Duarte GV é/atuou como consultor científico, palestrante, ou investigador de estudos clínicos para Abbvie, Bayer, Janssen, Leo-Pharma, Galderma, Novartis, Pfizer e UCB.

Anexo 1. Anexo 1 Autores do Grupo de Trabalho do Consenso Brasileiro de Psoríase da Sociedade Brasileira de Dermatologia Autores do Consenso Brasileiro de Psoríase 2020 Silvio Alencar Marques (SP), Luciane D. B. Miot (SP), Maria Cecilia de C. Bortoletto (SP), Arnóbio da Penha Pachêco (RN), Adriane Reichert Faria (PR), Caio Cesar S. de Castro (PR), Luciena C. Martins Ortigosa (SP), Xinaida Lima (CE), Sueli Carneiro (RJ), Marcelo Pinheiro (SP), Mayra Ianhez (GO), Monica Nunes de Souza Santos (AM), Roberta Buense Bedrikow (SP), Rosana Lazzarini (SP), João Carlos R. Avelleira (RJ), Aline Bressan (RJ), André Luís da Silva Hirayama (SP), Sineida B. Ferreira (PR), Adriana M. Porro (SP), Alexandre Gripp (RJ), Ivonise Follador (BA), Juliana Nakano (SP), Andréa Machado C. Ramos (MG), Aripuanã Terena (MG), Francisca Regina O. Carneiro (PA),Vivianne Lira da C. Costa (RN), Anber A. Tanaka (PR),

Lincoln Fabricio (PR), Leticia Oba Galvão (DF), Gladys A. Martins (DF), Ricardo Romiti (SP), Clarice Kobata (SP), Michelle dos Santos Diniz (MG), Cacilda da Silva Souza (SP), Renata F. Magalhães (SP), Dimitri Luz (SP), André Vicente E. de Carvalho (RS), Jaquelini Silva (RS), Claudia Maia (RJ), Paulo A. Oldani Felix (RJ), Wagner Galvão (SP), Maria Victoria Suárez Restrepo (SP), Cynthia C. F. Mota (SP), Eduardo L. Martins (SP), Daniel H. Nunes (SC), Andreia Costa (SP), Mauricio Conti (SC), Esther B. Palitot (PB), Ana Carolina B Arruda (SP), Claudio Lerer (DF), Livia Souto (RJ), Roberto Souto (RJ), Jane Bonfá (RJ), Verônica Bogado (RJ), Sidney Augusto da C. Costa (RN), Domingos Jordão Neto (SP), Luiza O. Keiko (SP), Bruna Falcone (SP), Luna Azulay Abulaﬁa (RJ), Aldejane Gurgel de A. Rodrigues (PE), Tania F. Cestari (RS), Juliana Bozza (RS), Marcelo Arnone (SP), Maria Denise F. Takahashi (SP), Heitor de Sá Gonçalves (CE), Paulo Eduardo de Sá Gonçalves (CE), Gleison V. Duarte (BA), Maria de Fátima S. Paim de Oliveira (BA).

Referências 1. Romiti R, Amone M, Menter A, Miot HA. Prevalence of psoriasis in Brazil --- a geographical survey. Int J Dermatol. 2017;56:167---8. 2. Lopes N, Dias LLS, Azulay-Abulaﬁa L, Oyafuso LKM, Suarez MV, Fabricio L, et al. Humanistic and economic impact of moderate to severe plaque psoriasis in Brazil. Adv Ther. 2019;36:2849---65. 3. portalmedico.org [Internet]. Brasília: Conselho Federal de Medicina. [cited 2020 Sept 01]. Available from: http://www.portalmedico. org.br/diretrizes/100 diretrizes/Texto Introdutorio.pdf. 4. Marques J, Freitas D. Método DELPHI: caracterização e potencialidades na pesquisa em Educação. Pró-Posições [Internet]. 2018;29:389---415. 5. Kea B, Sun Chih-An. Consensus development for healthcare professionals. Intern Emerg Med. 2015;10:373---83. a,∗ b Ricardo Romiti , André Vicente E. de Carvalho , c Gleison V. Duarte e Grupo de Trabalho do Consenso Brasileiro de Psoríase da Sociedade Brasileira de Dermatologia1 a

Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, SP, Brasil b Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil c Instituto Bahiano de Imunoterapias, Salvador, BA, Brasil ∗

Autor para correspondência. E-mail: rromiti@hotmail.com (R. Romiti). 1 A lista de participantes está disponível no Anexo 1. Recebido em 20 de fevereiro de 2021; aceito em 7 de março de 2021 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.013 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

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CARTA - INVESTIGAÇÃO Tabela 1 Critérios para o diagnóstico de penﬁgoide bolhoso (PB)

Penﬁgoide bolhoso associado a vários medicamentos e inibidores da dipeptidil peptidase-4夽,夽夽

Todos os três critérios devem ser atendidos: (a) Apresentação clínica relevante (b) Biópsia de pele com lesão consistente com PB (c) Um resultado consistente com o diagnóstico de PB em pelo menos um dos seguintes exames laboratoriais rotineiramente disponíveis: imunoﬂuorescência direta, imunoﬂuorescência indireta ou ELISA

Prezado Editor, O penfigoide bolhoso (PB) é uma doença autoimune cutânea grave associada a diferentes comorbidades, como doenças neurológicas, hipertensão e diabetes mellitus. Recentemente, o uso de inibidores da dipeptidil peptidase4/gliptinas (DPP4i) para controlar a hiperglicemia foi associado ao aumento da prevalência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes com PB recém-diagnosticado,1 demonstrando que a associação de diferentes medicamentos a certas comorbidades pode ser parcialmente responsável pela relação observada de algumas comorbidades com o PB. Consequentemente, perguntamos se os medicamentos utilizados para tratar outras comorbidades podem ter modificado o risco de desenvolver PB nesse cenário. Este é o relato dos achados sobre a associação de PB com medicamentos não antidiabéticos utilizados no momento do diagnóstico de PB em uma coorte de centro único de pacientes idosos (≥ 70 anos) com DM2 tratados com DPP4i. A coorte de PB consistiu em 45 pacientes com DM2 em tratamento com DPP4i com PB recém-diagnosticado após janeiro de 2010. Os critérios diagnósticos para PB são apresentados na tabela 1.1 Todos os pacientes com PB nesta coorte foram tratados uniformemente, de acordo com a diretriz institucional, com a descontinuação da DPP4i e a combinação de corticosteroides sistêmicos em doses progressivamente reduzidas e metotrexato, utilizado como agente poupador de corticosteroide. Os controles incluíam 98 pacientes idosos com DM2 sem PB tratados com DPP4i por pelo menos os últimos 30 meses antes da inclusão no estudo, pareados em uma proporção de 1:2 por sexo, idade (dentro de 2 anos) e ano de diagnóstico. Utilizando o software SPSS, as variáveis categóricas foram comparadas com o teste ␹2 , e os odds ratios de risco proporcionais de Cox e de Mantel-Haenszel (OR ± IC95%) foram calculados entre pacientes com e sem PB ao nível de p < 0,05. Os achados fazem parte de um estudo retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição. O espectro da DPP4i empregada não diferiu entre os pacientes com e sem PB (p = 0,06). Os principais dados demográficos e de histórico médico dos pacientes com PB e controles estão resumidos na tabela 2. Os grupos de medicamentos foram incluídos na análise quando pelo menos 10/143 pacientes estavam em tratamento regular utilizando medicamentos de cada grupo. Avaliando esses grupos juntos, um risco significantemente maior de PB foi encontrado para pacientes em uso de anticoagulantes, inibidores da bomba de prótons e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, enquanto o risco de PB foi significantemente

夽 Como citar este artigo: Gravani A, Christou P, Tigas S, Bassukas ID. Co-medications and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors associated bullous pemphigoid. An Bras Dermatol. 2021;96:782---84. 夽夽 Trabalho realizado no University Hospital of Ioannina, Ioannina, Grécia.

menor para aqueles com DM2 em uso de estatinas (tabela 3). Além disso, a relação da ingestão de estatina com um risco reduzido de PB foi a única associação que permaneceu significativa após a concentração da análise nos quatro grupos de medicamentos acima (HR de Cox = 0,165; IC95% = 0,038-0,723; p = 0,017). A principal limitação deste estudo é o número relativamente pequeno de participantes; entretanto, as coortes eram razoavelmente homogêneas, com um número evidente de pacientes com PB incluídos. A ingestão de estatinas pode diminuir o risco de desenvolver PB em pacientes com DM2 tratados com DPP4i, modificando certos processos inflamatórios, provavelmente promovendo uma mudança anti-inflamatória por meio da inibição das células Th17 e da produção de IL-17.2 Por exemplo, em um modelo animal de asma alérgica, a sinvastatina modificou o influxo de células inflamatórias, incluindo eosinófilos e Treg , nos tecidos-alvo.3 Recentemente, Guo et al.4 relataram uma associação significativamente aumentada do uso de espironolactona com o risco de desenvolver PB em pacientes tratados com DPP4i, mesmo após o ajuste para fatores de confusão (HR = 5,50; IC95% = 1,25-7,51). Notavelmente, embora não tenha sido avaliado especificamente o efeito da espironolactona, não foi possível confirmar um risco maior de PB em pacientes tratados com qualquer diurético poupador de K (tabela 3). É possível que a variação de fatores genéticos em populações remotas (como pacientes coreanos vs. gregos), incluindo diferenças na suscetibilidade de PB e/ou farmacogenômica divergente, possam explicar as diferenças na suscetibilidade da associação de certos medicamentos ao desenvolvimento de PB. Foi sugerido que o PB induzido por DPP4i pode se tornar uma doença modelo para o melhor entendimento dos princípios básicos da autoimunidade.5 Tentar esclarecer o papel de outros medicamentos no desencadeamento de PB em pacientes com DM2 tratados com DPP4i em estudos prospectivos com amostras de pacientes suficientemente grandes poderá fornecer contribuições essenciais para delinear os pontos ainda não esclarecidos na patogênese dessa doença.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum. 782

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):774---790 Tabela 2 Principais características demográﬁcas e dados da história da doença de pacientes com penﬁgoide bolhoso (PB) (n = 45) e controles (n = 48) Características

PB, n (%)

Controles, n (%)

Sexo masculino Sexo feminino Idade (anos): mediana [intervalo]: Intervalo de uso DPP4a (meses) --- mediana [variação] Média Comorbidades Cardiovasculares Pulmonares Neoplasias malignas, excluindo hematológicas Psiquiátricas Neurológicas Gastrintestinais Metabólicas (dislipidemia, hiperuricemia) Urogenitais Doenças hematológicas, incluindo neoplasias malignas Doenças de ouvido, nariz, e garganta/oculares Reumatológicas Cutâneas Endócrinas, exceto diabetes mellitus

n = 19 (42,2%) n = 26 (57,8%) 80 (70-92) 16 (0,3-60) 19,6

n = 41 (41,8%) n = 57 (58,2%) 76,5 (70-90) 43,5 (30-125) 53,9

n n n n n n n n n n n n n

Tabela 3 DPP4i

Anticoagulantes Inibidores ␣1-adrenérgicos Inibidores ECA/AT2c Betabloqueadores Bloqueadores do canal de cálcio Diuréticos de alça Diuréticos tiazídicos Diuréticos poupadores de potássio Medicamentos anti-hipertensivos com ação no sistema nervoso central Estatinas Hipolipemiante, outros Tiroxina Inibidores da bomba de próton Benzodiazepínicos Inibidores seletivos da recaptação da serotonina a c

40 (88,9%) 6 (13,3%) 1 (2%) 9 (20%) 7 (15,5%) 11 (24,4%) 29 (64,4%) 7 (15,6%) 5 (11,1%) 4 (8,9%) 2 (4,4%) 3 (6,7%) 4 (8,7%)

= = = = = = = = = = = = =

88 (89,8%) 7 (7,1%) 0 (0%) 10 (10,2%) 6 (6,1%) 15 (15,3%) 72 (73,5%) 7 (7,1%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (4,1%) 0 (0%) 10 (10,2%)

Medicamentos em pacientes com penﬁgoide bolhoso associado ao uso de DPP4i e em pacientes sem PB, com uso de

Medicamento

= = = = = = = = = = = = =

Coorte, n (%)

PB (n = 45)

Controles (n = 98)

24 (53,3%) 6 (13,3%) 36 (80%) 18 (40%) 14 (31,1%) 11 (24,4%) 20 (44,4%) 5 (11,1%) 4 (8%)

34 (34,7%) 7 (7,1%) 63 (64,3%) 33 (33,7%) 41 (41,8%) 21 (21,4%) 29 (29,6%) 5 (5,1%) 6 (6,1%)

0,026 0,220 0,064 0,276 0,165 0,444 0,065 0,113 0,522

21 (46,7%) 4 (8%) 3 (6,7%) 12 (26,7%) 6 (13,3%) 9 (20%)

67 (68,4%) 8 (8,2%) 9 (9,2%) 8 (8,2%) 4 (4,1%) 6 (6,1%)

0,010 0,851 0,643 0,009 0,051 0,032

ORa

ICb para OR Inferior

Superior

2,300 2,062 2,292 1,510 0,581 1,393 2,009 3,026 1,538

1,104 0,649 0,954 0,719 0,270 0,596 0,958 0,771 0,411

4,793 6,550 5,503 3,170 1,252 3,170 4,214 11,886 5,785

0,376 1,128 0,725 3,781 3,730 3,429

0,179 0,321 0,186 1,396 0,995 1,110

0,790 3,970 2,823 10,243 13,982 10,595

Odds ratio de Mantel-Haenszel IC, intervalo de conﬁança de 95% Inibidores da enzima de conversão da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina II.

Contribuição dos autores Agoritsa Gravani e Ioannis Bassukas foram responsáveis pelo desenho do estudo.

Agoritsa Gravani, Panagiota Christou e Stelios Tigas coletaram os dados. Todos os autores contribuíram para a análise dos dados. Agoritsa Gravani foi responsável pela 1a versão do manuscrito; todos os autores revisaram criticamente e aprovaram a versão ﬁnal do manuscrito. 783

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CARTA - INVESTIGAÇÃO

Conﬂito de interesses Nenhum.

a,∗ Agoritsa Gravani , Panagiota Christou b , b,c Stelios Tigas a,d e Ioannis D. Bassukas a

Referências 1. Gravani A, Gaitanis G, Tsironi T, Tigas S, Bassukas ID. Changing prevalence of diabetes mellitus in bullous pemphigoid: it is the dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:e438---9. 2. Egesi A, Sun G, Khachemoune A, Rashid RM. Statins in skin: research and rediscovery, from psoriasis to sclerosis. J Drugs Dermatol. 2010;9:921---7. 3. Jha A, Ryu MH, Oo O, Bews J, Carlson C, Scwartz J, et al. Prophylactic beneﬁts of systemically delivered simvastatin treatment in a house dust mite challenged murine model of allergic asthma. Br J Pharmacol. 2018;175:1004---16. 4. Guo JY, Chen HH, Yang YC, Wu PY, Chang MP, Chen CC. The association of dipeptidyl peptidase IV inhibitors and other risk factors with bullous pemphigoid in patients with type 2 diabetes mellitus: A retrospective cohort study. J Diabetes Complications. 2020;34:107515. 5. Nishie W, Tasanen K. Gliptin-associated bullous pemphigoid: A valuable model of the mechanism of breakdown of immune tolerance against BP180. J Invest Dermatol. 2019;139:755---6.

Avaliação da eficácia do 5-fluorouracil 5% tópico intermitente e da nicotinamida oral no tratamento do campo de cancerização cutâneo: um ensaio clínico randomizado夽,夽夽 Prezado Editor, Ceratoses actínicas (CA) são a quarta dermatose mais diagnosticada nos consultórios dermatológicos brasileiros e o diagnóstico mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.1 O risco de malignização de uma única CA é baixo; porém, múltiplas CAs em um mesmo paciente multiplicam o risco individual, o que, somado à impossibilidade de determinar qual lesão malignizará, torna primordial o tratamento e o seguimento clínico de todas as CAs.2 A presença de mais de uma CA em uma mesma área caracteriza clinicamente um campo de cancerização cutâneo (CCC) em atividade.3 Recentemente, estratégias de estabilização do CCC são estudadas, com o objetivo de prevenir a incidência de tumores cutâneos, sua recorrência ou a evolução de lesões já existentes. O 5-fluorouracil (5FU) é um quimioterápico tópico de excelente resposta terapêutica, com redução de até 80% da contagem de CAs e estabilização do CCC. Entretanto, os

夽 Como citar este artigo: Ferreira ER, Miola AC, Lima TRR, Schmitt JV, Abbade LPF, Miot HA. Efficacy of intermittent topical 5-fluorouracil 5% and oral nicotinamide in the skin field cancerization: a randomized clinical trial. An Bras Dermatol. 2021;96:784---87. 夽夽 Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, São Paulo, SP, Brasil.

Departamento de Dermatologia, University Hospital of Ioannina, Ioannina, Grécia b Departamento de Endocrinologia e Centro de Diabetes, University Hospital of Ioannina, Ioannina, Grécia c Departamento de Endocrinologia e Centro de Diabetes, Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Ioannina, Ioannina, Grécia d Departamento de Doenças Cutâneas e Venéreas, Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Ioannina, Ioannina, Grécia ∗ Autor pra correspondência. E-mail: ritsagravani@gmail.com (A. Gravani).

Recebido em 9 de junho de 2020; aceito em 2 de outubro de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2020.10.007 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

efeitos colaterais decorrentes do uso diário podem levar a má adesão e prejuízo no resultado.4 Apesar da descrição de inúmeros regimes terapêuticos, seu uso para a estabilização do CCC sob forma intermitente ainda não foi testado adequadamente. A nicotinamida é uma vitamina do complexo B que atua no reparo do DNA, reduzindo os efeitos da imunossupressão cutânea causados pela radiação ultravioleta (RUV), modulando a produção de citocinas inﬂamatórias e restaurando os níveis de energia celular pós-exposição à RUV. Ademais, a nicotinamida oral parece apresentar efeito fotoprotetor em humanos, reduzindo a contagem de CAs e a incidência de neoplasias cutâneas em pacientes de alto risco.5 Conduziu-se um ensaio clínico aberto, randomizado, comparativo, fatorial, autocontrolado, duplo cego (para nicotinamida) no qual 36 pacientes, cujos antebraços apresentavam de três a dez CAs cada, foram randomizados em dois grupos. Um grupo recebeu nicotinamida oral 500 mg a cada 12 horas durante 120 dias, e o outro grupo recebeu placebo na mesma posologia. Seus antebraços foram, subsequentemente, randomizados para receber 5FU tópico, à noite, três vezes na semana, ou ﬁltro solar com fator de proteção solar 30 (FPS), três vezes ao dia. Em uma área padronizada dos antebraços, os pacientes foram avaliados clinicamente quanto à contagem de CAs e à Escala de Fotoenvelhecimento dos Antebraços (EFA), que avalia os antebraços quanto a aspectos do fotoenvelhecimento, como rugas, melanoses, púrpura visível, elastose e cicatrizes estelares, associados à presença de CAs.6 Além disso, os pacientes foram biopsiados na região central do antebraço, em pele sem CA clinicamente evidente, para avaliação de displasia epitelial a partir do KIN (Keratinocyte Intraepithelial Neoplasia) e imuno-histoquímica dos marcadores p53 e Ki67, na inclusão e após 120 dias. O 784

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):774---790 Tabela 1 Dados demográﬁcos e clínicos dos participantes do estudo

desfecho primário foi o clearance completo de CAs, e os secundários foram clearance parcial (> 50%) e redução da EFA, do KIN e da expressão de p53 e Ki67. A unidade de análise deste estudo foi cada antebraço. Os resultados foram analisados por intenção de tratamento, e os dropouts foram imputados pelo modelo misto. As variáveis foram comparadas de acordo com o tempo e com os grupos pelo modelo (multinível) linear de efeitos mistos com matriz de covariância robusta. A análise post hoc foi realizada pelo procedimento sequencial de Sidak. Considerou-se significativo p < 0,05. Os dados demográficos dos pacientes encontram-se na tabela 1. Dos 36 pacientes analisados, houve três dropouts: um por óbito (não relacionado às intervenções do estudo), um por melhora das lesões e uma desistência por efeito adverso do 5FU. A tabela 2 apresenta os principais resultados clínicos e histopatológicos do estudo. A melhora na contagem de CA e na escala de fotoenvelhecimento foi maior com 5FU em comparação ao filtro solar, sem diferença entre os grupos quanto ao clearance total de CAs (fig. 1). Embora a nicotinamida não tenha promovido melhorias clínicas adicionais em comparação ao uso de 5FU ou filtro solar, houve redução significativa da expressão de Ki67 no grupo nicotinamida em comparação aos outros grupos. Não houve diferença entre nicotinamida e 5FU na redução da expressão de p53 ou na melhora do escore KIN. A tabela 3 apresenta os eventos adversos relatados. Apenas um participante apre-

Tabela 2

Variáveis

Valores

Idade (anos), média (DP) Sexo, n (%) Masculino Feminino Fototipo de Fitzpatrick, n (%) I II III Exposição crônica ao sol, n (%) Contagem de CAs, mediana (p25---p75) em cada antebraço

71,6 (8,6) 14 (39) 22 (61) 13 (36) 21 (58) 2 (6) 34 (94) 6 (5---8)

sentou eritema grave secundário ao 5FU, com consequente interrupção do uso. Estudos prévios com 5FU tópico demonstraram maior redução na contagem de CAs nos grupos que utilizaram esquemas de uso diário, porém, com maior irritação e efeitos adversos em comparação ao uso intermitente. Em tempo, o 5FU foi o único tratamento de CCC que demonstrou redução na incidência de neoplasias malignas.7 O uso intermitente, duas vezes por dia, semanalmente, levou à redução de 66% na contagem de CA após 12 semanas, mostrando que pode melhorar a aderên-

Principais desfechos clínicos e histopatológicos Nicotinamida

Placebo

5FU (n = 18)

FPS (n = 18)

5FU (n = 18)

FPS (n = 18)

T0 EFA Contagem de CAd p53d Ki67d

99 (90---104) 7 (5---8) 4,3 (1,2---9,5) 7,1 (4,0---8,1)

100 (86---103) 7 (5---9) 10,5 (3,2---12,7) 7,75 (4,9---10,3)

99 (81---99) 6,5 (5---8) 4,4 (2,4---5,3) 6,76 (4,5---8,5)

97 (81---103) 5 (5---7) 4,8 (2,6---7,6) 5,9 (5,0---9,0)

KINe 0 I II

0 (0,0) 9 (50,0) 9 (50,0)

2 (11,1) 6 (33,3) 10 (55,6)

0 (0,0) 7 (38,9) 11 (61,1)

2 (11,1) 7 (38,9) 9 (50,0)

T120 EFAd Contagem de CAd p53d Ki67d

90 (74---100)a,b 2 (1---4)a,b 4,7 (3,8---14,4) 4,3 (3,5---6,7)a,c

94 (75---97)a 3,5 (2---7)a 4,8 (3,8---9,6) 4,4 (3,1---7,1)a,c

78 (63---95)a,b 1,5 (1---3)a,b 6,5 (4,5---9,0) 6,7 (5,1---7,6)a

89 (74---95)a 2 (1---6)a 5,4 (3,8---8,0) 6,5 (4,5---7,5)a

KINe 0 I II Clearance total de CAse Clearance parcial de CAse

7 (38,9)a 9 (50,0) 2 (11,1) 4 (23,5) 15 (83,3)b

6 (33,3)a 7 (38,9) 5 (27,8) 2 (11,8) 10 (55,5)

6 (33,3)a 8 (44,4) 4 (22,2) 4 (26,7) 13 (72,2)b

4 (22,2)a 8 (44,4) 6 (33,3) 3 (20) 11 (61,1)

a b c d e

p < 0,05 (T0 vs. T120) p < 0,05 (5-FU vs. FPS) p < 0,05 (nicotinamida vs. placebo) mediana (p25---p75) n (%).

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CARTA - INVESTIGAÇÃO

Figura 1 Contagem das ceratoses actínicas no T0 e no T120 para os grupos nicotinamida oral, placebo, 5FU e ﬁltro solar tópicos: melhora em todos os grupos com o tempo, com superioridade ao grupo em uso de 5FU tópico. Tabela 3

Eventos adversos após 15 dias de tratamento Nicotinamida (n = 18 pacientes)

Náuseas Epigastralgia Vômitos Cefaleia Rubor cutâneo

1 1 0 0 0

(5%) (5%) (-) (-) (-)

5-FU (n = 36 antebraços) Eritema Dor Edema Ulcerações

18 (50%) 3 (8%) 1 (2%) 1 (2%)

cia e a tolerabilidade, promovendo menos efeitos adversos locais.8 Houve eventos adversos previsíveis e controláveis no grupo 5FU de intensidade leve ou moderada, que não causaram a descontinuação do tratamento. Apenas um paciente desenvolveu erupção generalizada após o uso local de 5FU, levando à suspensão do tratamento e destacando a significativa variabilidade individual na suscetibilidade ao 5FU, cuja toxicidade foi relatada em casos de deficiência de di-hidropirimidina desidrogenase ou com baixos níveis de timidilato sintase.9 Estudos prévios que empregaram nicotinamida oral demonstraram redução na contagem de CA em pacientes de alto risco. Neste estudo, não foi identificada melhora clínica em comparação ao placebo, tampouco efeito aditivo ao uso de 5FU. É mister, entretanto, salientar que o uso de nicotinamida no presente estudo teve a duração de 120 dias, enquanto o maior estudo prévio usou o medicamento, em média, por cerca de 12 meses.5 Contudo, apesar da diferença no tempo de tratamento e do maior número de participantes (n = 386), a redução na contagem de CA foi de apenas 13% após 12 meses de tratamento.5

Variabilidade no fototipo, dieta pobre em vitamina B3 , menor taxa de metabolismo hepático e menor idade podem estar associados a diferentes respostas clínicas à nicotinamida oral. A topografia estudada (p. ex., face, membros superiores ou couro cabeludo) e diferentes graus de CA também podem justificar a variabilidade na resposta aos tratamentos do CCC. Houve uma melhora na expressão de Ki67 para ambos os tratamentos, com diferença significativa no grupo nicotinamida. Assim, apesar de não haver resposta clínica adicional da nicotinamida aos tratamentos instituídos neste estudo, há evidências de efeito na redução da proliferação do CCC.10 Regimes mais longos de nicotinamida podem levar a resultados clínicos mais robustos. O presente estudo apresenta algumas limitações: é monocêntrico, com acompanhamento limitado e apresenta participantes idosos de instituição pública, o que minimiza a generalização dos resultados. Além disso, uma posologia do 5FU tópico diferente do habitual foi utilizada, o que também pode dificultar a comparação dos resultados com outros estudos anteriores. Evidenciamos a eficácia do tratamento do CCC com 5FU tópico, em regime intermitente, por 120 dias. Nossos resultados devem estimular ensaios clínicos com 5FU tópico em regime intermitente a fim de explorar seu papel na estabilização do CCC, reduzindo a incidência de CAs e neoplasias cutâneas.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Eliane Roio Ferreira: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão ﬁnal do manuscrito. 786

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):774---790 Anna Carolina Miola: Obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Thania Rios Rossi Lima: Obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Juliano Vilaverde Schmitt: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literaturar; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Luciana Patricia Fernandes Abbade: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Hélio Amante Miot: Concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; análise estatística; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Miot HA, Penna GO, Ramos AMC, Penna MLF, Schmidt SM, Luz FB, et al. Profile of dermatological consultations in Brazil (2018). An Bras Dermatol. 2018;93:916---28. 2. Reinehr CPH, Bakos RM. Actinic keratoses: review of clinical, dermoscopic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2019;94:637---57. 3. Torezan LA, Festa-Neto C. Cutaneous field cancerization: clinical, histopathological, and therapeutic aspects. An Bras Dermatol. 2013;88:775---86. 4. Segatto MM, Dornelles SI, Silveira VB, Frantz GO. Comparative study of actinic keratosis treatment with 3% diclofenac sodium and 5% 5-fluorouracil. An Bras Dermatol. 2013;88: 732---8. 5. Chen AC, Martin AJ, Choy B, Fernandez-Penas P, Dalziell RA, McKenzie CA, et al. A phase 3 randomized trial of nicotinamide for skin-cancer chemoprevention. N Engl J Med. 2015;373:1618---26.

Segurança e eﬁcácia de 104 semanas de dupilumabe no tratamento de dermatite atópica grave. A experiência de cinco unidades dermatológicas de referência na Espanha夽,夽夽 Prezado Editor, A dermatite atópica (DA) é uma doença multifatorial resultante da interação de predisposição genética, gati-

夽 Como citar este artigo: Pereyra-Rodriguez JJ, Dominguez-Cruz J, Armario-Hita JC, Villaverde RR. 104-week safety and effectiveness of dupilumab in the treatment of severe atopic dermatitis. The experience of 5 reference dermatology units in Spain. An Bras Dermatol. 2021;96:787---90. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espanha.

6. Guimarães CO, Bagatin E, Guadanhim LR, Sternberg F, Picosse FR, Nunes G, et al. Development and validation of a clinical scale for the evaluation of forearm skin photoaging. J Cutan Med Surg. 2015;19:380---7. 7. Weinstock MA, Thwin SS, Siegel JA, Marcolivio K, Means AD, Leader NF, et al. Veterans Affairs Keratinocyte Carcinoma Chemoprevention Trial (VAKCC) Group Chemoprevention of Basal and Squamous Cell Carcinoma With a Single Course of Fluorouracil, 5% Cream: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2018;154:167---74. 8. Jury CS, Ramraka-Jones VS, Gudy V, Herd RM. A randomized trial of topical 5% 5-ﬂuorouracil (Efurix cream) in the treatment of actinic keratoses comparing daily with weekly treatment. Br J Dermatol. 2005;153:808---10. 9. Khallaf HHA, HE M, Wittenauer A, Woolley EE, Cunto M, Pervaiz MA. An incidental case of dihydropyrimidine dehydrogenase deﬁciency: One case, multiple challenges. Indian J Hum Genet. 2013;19:483---6. 10. Marinescu A, Stepan AE, Mărgăritescu C, Marinescu AM, Zăvoi RE, Simionescu CE, et al. P53, p16 and Ki67 immunoexpression in cutaneous squamous cell carcinoma and its precursor lesions. Rom J Morphol Embryol. 2016;57:691---6. ∗ Eliane Roio Ferreira , Anna Carolina Miola , Thania Rios Rossi Lima , Juliano Vilaverde Schmitt Luciana Patricia Fernandes Abbade e Hélio Amante Miot

Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, São Paulo, SP, Brasil ∗ Autor para correspondência. E-mail: anna.c.miola@unesp.br (A.C. Miola).

Recebido em 16 de junho de 2020; aceito em 14 de setembro de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.012 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

lhos ambientais, perda da função de barreira da pele e desregulação imunológica do tipo 2. O manejo das formas leves de DA inclui o uso de emolientes, corticosteroides tópicos ou inibidores da calcineurina e fototerapia, enquanto os agentes imunossupressores sistêmicos, como corticosteroides orais e ciclosporina A (CsA), são indicados para casos refratários graves.1 Entretanto, os casos graves geralmente não são controlados de maneira adequada com nenhuma dessas terapias, exigindo uma etapa adicional para atingir o controle clínico.2 Recentemente, a FDA e a EMA autorizaram o uso de dupilumabe, um tratamento direcionado às citocinas Th2 IL-4 e IL-13 que se mostrou eﬁcaz no controle dos sinais e sintomas de DA. A experiência clínica com o dupilumabe mostra uma eﬁcácia semelhante em comparação com os ensaios clínicos randomizados, mas ainda não se sabe como esse medicamento se comportará em longo prazo na prática médica de rotina.3---5 Realizou-se uma revisão retrospectiva de prontuários de 30 pacientes de cinco unidades de dermatologia de referência da Andaluzia (Hospital Virgen del Rocio-Sevilla;

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CARTA - INVESTIGAÇÃO Tabela 1

Características basais dos pacientes

Característica

Média

Idade, anos (variação) Sexo (masculino, %) Anos de evolução de DA, anos (variação) Comorbidades (%) Pólipos nasais Conjuntivite Asma extrínseca Rinite alérgica Alergias alimentares

40,4 (19---56) 70% (21/30) 28,5 (10---44)

Tratamento anterior Corticosteroides sistêmicos orais Ciclosporina oral Fototerapia (NB-UVB) SCORAD basal EVA de prurido basal DLQI basal

16,6% 36,8% 22,2% 50% 22,2% 100% (duração média: 23,7 meses) 94,4% (duração média: 19,8 meses) 33,3% 59,4% 8,3% 19

Hospital Juan Ramon Jimenez-Huelva; Hospital Universitario de Puerto Real-Cádiz; Hospital Reina Soﬁa-Córdoba e Hospital Universitario San Cecilio-Granada) incluídos no uso compassivo na Espanha de dupilumabe para pacientes adultos com DA moderada a grave, de novembro de 2017 a fevereiro de 2020. De acordo com as recomendações do programa de uso compassivo para prescrição de dupilumabe, os critérios de inclusão foram idade ≥ 18 anos, doença grave deﬁnida por Índice de Área e Gravidade de Eczema (EASI, Eczema Area and Severity Index) basal ≥ 16 e resposta inadequada/intolerância a CsA ou desaconselhamento médico para o tratamento com CsA. Pacientes com qualquer comorbidade psiquiátrica documentada foram excluídos do estudo. Todos os pacientes foram tratados com dupilumabe subcutâneo 300 mg a cada duas semanas após uma dose de ataque de 600 mg. Tratamentos concomitantes com cor-

ticosteroides tópicos ou inibidores da calcineurina foram permitidos. Todos os pacientes concordaram com o regime de tratamento e assinaram um termo de consentimento por escrito para autorizar a extração de dados relevantes de seus prontuários. Os dados coletados incluíram idade, tempo de evolução da doença, história pessoal (incluindo comorbidades) e tratamentos sistêmicos/ biológicos anteriores. A gravidade da doença foi medida pela ferramenta Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) e Escala Visual Analógica (EVA) de prurido na consulta inicial e nas semanas de acompanhamento 4, 12, 24, 52, 76 e 104. A qualidade de vida foi avaliada pelo Dermatology Life Quality Index (DLQI). As características basais são apresentadas na tabela 1. A população estudada apresentou uma carga de doença substancial, com uma média de 25,7 anos de evolução de DA. As comorbidades mais comuns foram rinite alérgica (55,5%), asma (37%) e conjuntivite (33,4%). Essas comorbidades foram mais comuns em pacientes com tratamento mais prolongado com imunossupressores. Todos os pacientes tinham recebido tratamento anterior com corticosteroides orais e 96,3% tinham sido tratados com ciclosporina.3 A efetividade do tratamento com dupilumabe foi avaliada nas semanas 4, 12, 24, 52 e 104. A porcentagem média de mudança na SCORAD é mostrada na figura 1, enquanto a evolução do DLQI é mostrada na figura 2. Na linha de base, o escore na SCORAD era de 59,4, enquanto a EVA de prurido era de 8,3. Na consulta de seguimento da semana 104, o SCORAD diminuiu para 10,7 (−82%) e a EVA de prurido reduziu para 2,9 (−65%). Em relação à QV, o valor basal do DLQI foi 19, chegando a 4,3 (−77,4%) no mesmo ponto de corte. O perfil de segurança foi favorável, com relato de três casos de conjuntivite leve, tratada positivamente sem suspensão de Dupilumabe. Um exemplo da evolução após 16 semanas de tratamento é mostrado na linha basal (fig. 3) e após 16 semanas (fig. 4). Este estudo multicêntrico retrospectivo em uma coorte de 30 pacientes com DA grave implica no seguimento mais longo publicado até o momento da experiência clínica com dupilumabe e confirma a eficácia desse agente para casos refratários. Uma redução estatisticamente significativa no SCORAD foi alcançada na semana 4 e mantida até a semana 104. A melhora clínica foi acompanhada por uma melhora

Figura 1 Alteração percentual média no escore de dermatite atópica (SCORAD, Scoring Atopic Dermatitis) desde a linha de base até a semana 104 em pacientes tratados com dupilumabe.

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Figura 2

Evolução do DLQI da linha de base até a semana 104. DLQI, Dermatology Life Quality Index.

Figura 3

Figura 4

Estado basal em um paciente da presente série (SCORAD 64).

Dezesseis semanas após tratamento com Dupilumab (SCORAD 16).

considerável da qualidade de vida, medida pelo DLQI, e o sintoma mais incômodo, prurido, foi avaliado por meio da EVA de prurido. O dupilumabe foi bem tolerado na maioria dos indivíduos; apenas 10% dos pacientes apresentaram conjuntivite. Esses resultados estão de acordo com o que foi registrado em ensaios clínicos, mas contrastam com outros estudos clínicos, que relataram sintomas oculares em até 62% dos casos.5 De acordo com nossa experiência, o uso de colírios de emulsão lipídica combinado a colírios com ácido hialurônico como medida proﬁlática

pode ter um efeito protetor contra olhos secos e prurido ocular, que podem ter um papel fundamental no desenvolvimento de conjuntivite. Reações no local da injeção não foram relatadas pelos pacientes. As limitações do estudo incluem sua natureza retrospectiva e o pequeno tamanho da amostra. Este estudo clínico conﬁrmou que o dupilumabe é um tratamento eﬁcaz em pacientes com DA grave e fornece o seguimento mais longo publicado até o momento.

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CARTA - INVESTIGAÇÃO

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Jose Juan Pereyra-Rodriguez: Obtenção de dados; edição; concepção e desenho do estudo; redação; revisão crítica. Javier Dominguez-Cruz: Obtenção de dados; edição; projeto; revisão crítica. Jose Carlos Armario-Hita: Obtenção de dados; edição; projeto; revisão crítica. Ricardo Ruiz Villaverde: Obtenção de dados; edição; concepção e desenho do estudo; redação; revisão crítica.

Conﬂito de interesses Nenhum.

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Unidade de Dermatologia, Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilha, Espanha b Unidade de Dermatologia, Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz, Espanha c Unidade de Dermatologia, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, Espanha ∗

Autor para correspondência. E-mail: ricardo.ruiz.villaverde.sspa@juntadeandalucia.es (R. Ruiz-Villaverde). Recebido em 20 de abril de 2020; aceito em 24 de agosto de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2020.08.020 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

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CARTA - CASO CLÍNICO Observação clínico-dermoscópica e imunohistoquímica de máculas telangiectásicas bilaterais adquiridas associadas ao vírus da hepatite B em um homem chinês夽,夽夽 Prezado Editor, As máculas telangiectásicas bilaterais adquiridas (ABTM, do inglês acquired bilateral telangiectatic macules) foram relatadas pela primeira vez como máculas pigmentadas telangiectásicas principalmente na parte superior dos braços em pacientes coreanos com doença hepática crônica (DHC) subjacente.1---3 Até o momento, foram relatados 65 casos em indivíduos coreanos e um caso chinês.1---4 A dermoscopia foi útil para melhorar o diagnóstico clínico.1 Descrevemos as características clínico-dermoscópicas e imuno-histoquímicas da ABTM associada ao vírus da hepatite B em outro paciente chinês. Um homem chinês de 48 anos apresentou máculas telangiectásicas assintomáticas que começaram no membro superior esquerdo havia dois anos e meio, que gradualmente se espalharam pelos membros superiores e pelo tronco. O paciente apresentava história de 30 anos de hepatite B, com enzimas hepáticas levemente anormais durante os últimos três anos. As enzimas hepáticas foram reduzidas, mas a telangiectasia permaneceu inalterada após o curso de um mês do composto oral glicirrizina e glucuronolactona, dois anos antes. Nenhum tratamento adicional foi administrado depois disso. O paciente negava história de tabagismo, etilismo, diabetes, hipertensão ou ataxia. Ao exame físico, múltiplas máculas telangiectásicas vermelho-escuras irregulares, com sinal de Darier negativo, apresentavam-se distribuídas principalmente no tórax e membros superiores (ﬁg. 1A) e menos na face e na região dorsal superior. Não foram observados nevus araneus, eritema palmar, lesões em

DOI referente ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.08.027 夽 Como citar este artigo: Zhang Z-W, Wu H, Tang K-F, Fan Y-M. Clinicodermoscopic and immunohistochemical observation of hepatitis B virus-associated acquired bilateral telangiectatic macules in a Chinese man. An Bras Dermatol. 2021;96:791---3. 夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Afﬁliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang, Guangdong, China.

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mucosas nem hepatoesplenomegalia. A dermoscopia revelou vasos tortuosos/arborizantes e pigmentação acastanhada difusa (fig. 1B). A contagem de leucócitos foi de 10,2 × 109 /L com 90% de neutrófilos. A análise bioquímica mostrou níveis elevados de alanina (86,5 U/L) e aspartato aminotransferase (69,9 U/L), coagulação normal e níveis normais de glicose, lipídios, estradiol e testosterona. HBsAg, HBeAg e PreS1Ag foram positivos, o anticorpo antinuclear foi negativo. O exame histológico revelou epiderme normal com hiperpigmentação basal, proliferação e dilatação de capilares com pequeno infiltrado linfo-histiocitário perivascular na derme superior (fig. 2). A coloração pelo método de Giemsa e a imunomarcação com CD117 demonstraram presença de alguns mastócitos (fig. 3A). A imunomarcação com Melan-A e S100 evidenciou melanócitos normais na epiderme (fig. 3B). O paciente foi diagnosticado com ABTM, e suas lesões permaneceram estáveis durante o seguimento de 16 meses sem tratamento específico. A ABTM, a telangiectasia nevoide bilateral adquirida (ABNT, do inglês acquired bilateral nevoid telangiectasia) e a telangiectasia macular multiplex adquirida (TMMA, do inglês telangiectasia macularis multiplex acquisita) são três tipos de telangiectasia bilateral adquirida (TBA) recentemente descritas na Coreia e na China. Os fatores causais incluem DHC, hipertensão, diabetes, tabagismo, mas a sua fisiopatologia permanece indefinida. Tanto a ABTM quanto a ABNT são muito frequentes na Coreia, enquanto a TMMA parece ser incomum na China. Elas frequentemente afetam homens de meia-idade e costumam estar associadas a doenças subjacentes (especialmente DHC).1---5 Clinicamente, a ABTM apresenta dois componentes lesionais (pigmentação marrom e telangiectasias) principalmente na parte superior dos membros superiores. A ABNT se manifesta como telangiectasias superficiais na parte superior do corpo, e a TMMA se apresenta como coleções de vasos telangiectásicos sobrepostos a máculas eritematosas nos membros superiores e no tronco.1---5 Telangiectasias disseminadas ou o envolvimento do tronco podem apresentar associação com DHC.1,5 Na histopatologia, as principais características da ABTM, ABNT e TMMA são, respectivamente, telangiectasias dérmicas e hiperpigmentação epidérmica, telangiectasias dérmicas e epiderme normal e infiltração linfocítica perivascular de pequeno grau com ou sem telangiectasias.1---5 A ausência de telangiectasias dérmicas pode ser decorrente da vasoconstrição induzida pela epinefrina em anestésicos locais.5 Coletivamente, as características clinicopatológicas dessas três TBAs não foram bem definidas em razão dos pequenos grupos de pacientes, relativamente heterogêneos, e da semelhança clínica/morfológica entre as três doenças.1 Mesmo que haja algumas diferenças histo-

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Figura 1 Características clínico-dermoscópicas da ABTM. (A), Máculas eritematosas telangiectásicas no tórax e membros superiores bilaterais. (B), Dermoscopia revelando vasos tortuosos/arborizantes e pigmentação acastanhada difusa no tórax (30×).

Figura 2 Histopatologia da ABTM. (A), Hiperpigmentação da camada basal da epiderme, proliferação e dilatação de capilares com pequeno inﬁltrado linfo-histiocitário perivascular na derme superior (Hematoxilina & eosina, 100×). (B), Hiperpigmentação na camada basal da epiderme (Fontana-Masson, 200×).

Figura 3 Análise imuno-histoquímica revelando mastócitos e melanócitos na ABTM. (A), Alguns mastócitos positivos para CD117 (setas) ao redor dos capilares dilatados na derme papilar (200×). (B), Melanócitos normais positivos para Melan-A na epiderme (200×).

patológicas (pigmentação epidérmica, inﬁltrado linfocítico perivascular e telangiectasias dérmicas), elas são mínimas. Elas são difíceis de distinguir umas das outras na prática clínica por sua semelhança clínico-patológica ou sobreposição. Em consonância com a opinião de Kim et al.,1 acreditamos que as três alterações correspondem a mesma condição patológica, e propomos o uso do termo em latim ‘‘telangiectasia macularis multiplex acquisita’’. Além disso, a telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) é semelhante a essas condições, mas, histopatologicamente,

a presença de um infiltrado de mastócitos pode diferenciá-las.1 A dermoscopia revelou pigmentação marrom, vasos lineares irregulares e padrão de estrias angioides na ABTM, correspondendo a hiperpigmentação basal e as telangiectasias dérmicas, respectivamente. O padrão de estrias angioides foi definido como uma arteríola central com pequenos vasos superficiais irradiando-se dela, talvez representando uma forma menor de nevus araneus.1 A gravidade e a prevalência do padrão de estrias angioides foram maio-

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):791---801 res em pacientes ABTM com DHC do que naqueles sem DHC, mas estava ausente no presente caso.1 Em conclusão, a dermoscopia é útil para observar a pigmentação e telangiectasias discretas na ABTM, mas o valor potencial do padrão de estrias angioides para a avaliação de DHC subjacente ainda precisa ser veriﬁcado. Não há evidências convincentes para criar vários nomes diferentes para TBAs.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Zi-Wei Zhang: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito. Hao Wu: Planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito. Ke-Feng Tang: Obtenção, análise e interpretação dos dados. Yi-Ming Fan: Concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica do manuscrito e aprovação da versão ﬁnal do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Poroma pigmentado no couro cabeludo simulando clinicamente carcinoma basocelular夽,夽夽 Prezado Editor, Uma mulher japonesa de 73 anos de idade veio ao nosso departamento queixando-se de um nódulo no couro cabeludo que havia surgido quatro anos antes. O exame físico revelou a presença de um nódulo enegrecido semipedunculado de 12 mm (ﬁg. 1). O exame dermatoscópico mostrou grandes estruturas ovoides azul-acinzentadas em forma de ninhos, vasos irregularmente dilatados e erosões. O exame histopatológico evidenciou um tumor nodular estendendo-

夽 Como citar este artigo: Ishikawa M, Ohtsuka M, Yamamoto T. Pigmented poroma on the scalp clinically mimicking basal cell carcinoma. An Bras Dermatol. 2021;96:793---5. 夽夽 Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Fukushima Medical University, Fukushima, Japão.

Referências 1. Kim GW, Shin K, Kim TW, You HS, Jin HJ, Shim WH, et al. The importance of dermoscopy for the diagnosis of acquired bilateral telangiectatic macules: the angioid streak pattern reveals underlying chronic liver disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:1597---601. 2. Yang JY, Kim SM, Kim YC. Pulsed dye laser therapy in patients with acquired bilateral telangiectatic macules. Eur J Dermatol. 2018;28:99---100. 3. Park JH, Lee DJ, Lee YJ, Jang YH, Kang HY, Kim YC. Acquired bilateral telangiectatic macules: a distinct clinical entity. JAMA Dermatol. 2014;150:974---7. 4. Yao X, Liu Y, Xue Y, Tan C, Chen L, Si H, et al. The ﬁrst report of acquired bilateral telangiectatic macules in China. J Derm Venereol. 2018;32:751---3. 5. Chang CH, Lu PH, Kuo CJ, Yang CH. Telangiectasia macularis multiplex acquisita: a new entity in Chinese populations and an analysis of associated factors. Int J Dermatol. 2013;52:426---31.

Zi-Wei Zhang e Yi-Ming Fan

, Hao Wu

, Ke-Feng Tang

∗

Departamento de Dermatologia, Afﬁliated Hospital of Guangdong Medical University, Zhanjiang, Guangdong, China ∗

Autor para correspondência. E-mail: ymfan1963@163.com (Y. Fan). Recebido em 20 de junho de 2020; aceito em 6 de agosto de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.023 2666-2752/ © 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

-se da epiderme até a derme média (fig. 2). O tumor era composto por pequenas células redondas com relação núcleo-citoplasma elevada, formando pequenos poros, que são característicos de diferenciação em ducto sudoríparo, ou seja de diferenciação poroide em pequenas estruturas ductais (fig. 3). Não havia características histopatológicas sugestivas de carcinoma basocelular (CBC). Algumas das células tumorais continham grânulos de melanina, e havia um número aumentado de melanócitos dentro dos ninhos, confirmado pela imunomarcação com HMB-45 e MART-1. Além disso, muitos melanófagos foram observados no estroma. Após o diagnóstico feito por biópsia com punch, o nódulo foi removido sob anestesia local. O poroma écrino é um tumor anexial benigno, composto principalmente de células poroides, frequentemente apresentando-se como um nódulo avermelhado. Embora o poroma écrino não pareça ter um viés para ocorrência em algumas etnias, as variantes pigmentadas do poroma écrino frequentemente se desenvolvem em etnias não brancas. O poroma écrino pigmentado foi relatado especialmente no Japão e, de acordo com uma análise clinicopatológica no país, entre os 421 casos com diagnóstico patológico de neoplasias de células poroides, 114 (27,1%) apresentavam pigmento de melanina nas células tumorais.1---3 793

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Figura 3 Detalhes do exame histopatológico. Tumor composto por pequenas células redondas, com relação núcleo-citoplasma elevada, formando pequenos poros, que são características da diferenciação dos ductos sudoríparos (Hematoxilina & eosina, 100×).

Figura 1 Aparência clínica de um nódulo enegrecido, semipedunculado, de 12 mm, no lado esquerdo do couro cabeludo.

Conforme mostrado no presente caso, o poroma écrino pigmentado no couro cabeludo pode mimetizar clinicamente o CBC. Estudos anteriores demonstraram que o poroma écrino pigmentado tem achados dermatoscópicos de vasos arborizantes e ninhos ovoides azul-acinzentados, e o poroma

écrino pigmentado na face era clinicamente semelhante ao CBC.4 No presente caso, a macroscopia da peça cirúrgica era semelhante àquela do CBC. Além disso, como não houve achados dermatoscópicos de ceratose seborreica ou melanoma, e o couro cabeludo é uma das áreas mais frequentes de ocorrência de CBC, suspeitou-se que a lesão era um CBC antes da realização da biópsia. Minagawa e Koga descobriram em seu estudo de série de casos que as estruturas dermatoscópicas mais frequentes em poromas écrinos pigmentados são as estruturas vasculares, como vasos arborizantes, vasos em grampo e vasos polimórﬁcos.2 Entretanto, as características

Figura 2 O exame histopatológico da lesão revelou um tumor nodular estendendo-se da epiderme até a derme média (Hematoxilina & eosina, 20×).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):791---801 dermatoscópicas de outros tumores de pele, como estruturas semelhantes a glóbulos e aberturas semelhantes a comedões, também foram encontradas em poromas écrinos pigmentados.2 Uma possível razão pela qual o poroma écrino pigmentado mostra achados dermatoscópicos semelhantes ao CBC e/ou ceratose seborreica é que, como ambos os tumores são classificados como tumores de anexos, suas estruturas básicas são semelhantes, e eles são diferenciados apenas por achados patológicos que não podem ser observados na dermatoscopia. Embora Bombonato et al. tenham sugerido que a microscopia confocal de reflectância pode ser útil para diagnosticar o poroma écrino pigmentado, a biópsia ainda é essencial para evitar diagnósticos incorretos e tratamento excessivo.5 Considerando a falta de critérios dermatoscópicos específicos bem estabelecidos para o poroma écrino pigmentado, quando o mesmo ocorre no couro cabeludo deve ser submetido a biópsia para confirmação histopatológica do diagnóstico.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Masato Ishikawa: Projetou o estudo; realizou a pesquisa e contribuiu com a análise e interpretação dos dados; redação inicial do manuscrito; leu e aprovou a versão final do manuscrito. Mikio Ohtsuka: Realizou a pesquisa e contribuiu com a análise e interpretação dos dados; leu e aprovou a versão final do manuscrito. Toshiyuki Yamamoto: Projetou o estudo; auxiliou na elaboração do manuscrito; leu e aprovou a versão final do manuscrito.

Segurança e eficácia de inibidor de interleucina 12/23 em paciente neutropênico constitucional com psoríase vulgar夽,夽夽 Prezado Editor, A psoríase é uma doença inflamatória crônica, imunomediada e complexa. Sua imunopatogênese envolve o interferon-gama (IFN-gama), fator de necrose tumoral (TNF) e interleucinas (ILs) específicas que coordenam a interação entre células inflamatórias e queratinócitos.1

夽 Como citar este artigo: Starek JV, Bechara CSR, Dultra MRR, Krakheche JM. Safety and efﬁcacy of an interleukin 12/23 inhibitor in a patient with constitutional neutropenia and psoriasis vulgaris. An Bras Dermatol. 2021;96:795---7. 夽夽 Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos, Guarulhos, SP, Brasil.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Kuo HW, Ohara K. Pigmented eccrine poroma: a report of two cases and study with dermatoscopy. Dermatol Surg. 2003;29:1076---9. 2. Minagawa A, Koga H. Dermoscopy of pigmented poromas. Dermatology. 2010;221:78---83. 3. Ito K, Ansai S, Kimura T. A clinicopathological analysis of 421 cases of poroid cell neoplasms 4th report: Histopathological subﬁndings. J Dermatol. 2009;119:173---82. 4. Kassuga LE, Jeunon T, Sousa MA, Campos-do-Carmo G. Pigmented poroma with unusual location and dermatoscopic features. Dermatol Pract Concept. 2012;2(203):a7. 5. Bombonato C, Piana S, Moscarella E, Lallas A, Argenziano G, Longo C. Pigmented eccrine poroma: dermoscopic and confocal features. Dermatol Pract Concept. 2016;6:59---62. ∗ Masato Ishikawa , Mikio Ohtsuka e Toshiyuki Yamamoto

Departamento de Dermatologia, Fukushima Medical University, Fukushima, Japão ∗ Autor para correspondência. E-mail: ishimasa@fmu.ac.jp (M. Ishikawa).

Recebido em 15 de julho de 2020; aceito em 6 de agosto de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.024 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

Os inibidores de IL representam um novo grupo de agentes biológicos com maior especificidade para o tratamento da psoríase, pois visam seletivamente as vias inflamatórias.1 O ustequinumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga com alta afinidade e especificidade à subunidade da proteína p40, compartilhada pelas citocinas IL-12 e IL-23.2,3 Ele tem como ação evitar a interação da ligação das IL-12 e IL-23 ao seu receptor, bloqueando as vias inflamatórias Th1 e Th17 mediadas.3,4 A neutropenia constitucional benigna é uma condição assintomática caracterizada por neutropenia crônica leve (contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 ) em pacientes sem histórico de infecções recorrentes e sem causas secundárias.5 Como esses pacientes são suscetíveis a infecções, o uso de imunobiológicos nessa população pode requerer cuidado especial em relação à sua segurança. Não há na literatura nenhum relato sobre o uso e a segurança de inibidor de IL-12 e IL-23 nesses pacientes. Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 44 anos, pardo, que iniciou acompanhamento em serviço de referência em dermatologia havia 10 anos, por psoríase grave, sem acometimento articular. Apresentava diagnóstico prévio de leucopenia constitucional familiar havia 17 795

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CARTA - CASO CLÍNICO As evidências indicam a raridade da neutropenia durante a terapia com ustequinumabe; quando ocorre, é leve --portanto, recomenda-se monitoramento periódico.5 Como nosso paciente já apresentava o diagnóstico de neutropenia constitucional, tal efeito adverso era o mais temido; o seguimento laboratorial foi feito mensalmente e não foram evidenciadas alterações relevantes após três anos de uso do medicamento.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Figura 1

PASI 12,9, placas eritemato-descamativas.

Figura 2 PASI 0, discretas máculas residuais após três anos de tratamento.

anos, com média de leucócitos de 2.600 mm3 e de neutrófilos de 770 mm3 . Fez uso prévio de acitretina e medicações tópicas e realizou em torno de 400 sessões de fototerapia, mantendo quadro de placas eritemato-descamativas nos membros inferiores, membros superiores, tronco e couro cabeludo, com piora progressiva. Em 2017, em decorrência da refratariedade ao tratamento, com Índice de Qualidade de Vida Dermatológico (DLQI) 13, Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 12,9 (fig. 1) e considerando a neutropenia constitucional, foi proposto o uso de ustequinumabe com a ressalva de realizar monitoramento mensal e suspender o tratamento caso o paciente apresentasse contagem de neutrófilos inferior a 500/mm3 . Após a realização de exames iniciais para instituição do imunobiológico, todos dentro da normalidade, foi introduzido o tratamento com ustequinumabe 45 mg, com fase de indução nas semanas 0 e 4 e, a seguir, a cada 12 semanas, associado ao calcipotriol, duas vezes ao dia. O paciente evoluiu com melhora importante das lesões em 12 semanas, cursando apenas com máculas residuais e atualmente com PASI 0 (fig. 2). Ele mantém o uso da medicação até a presente data, sem nenhum efeito adverso ou infecções durante todo do período (três anos de uso). O paciente manteve os valores absolutos de neutrófilos estáveis, evidenciando a segurança da medicação.

Jéssica Vianna Starek: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Mariana Reis e Rocha Dultra: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Cristina Santos Ribeiro Bechara: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito. Juliana de Morais Fernandes Krakheche: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conﬂito de interesses Nenhum.

Referências 1. Bilal J, Berlinberg A, Bhattacharjee S, Trost J, Riaz IB, Kurtzman DJB. A systematic review and meta-analysis of the efﬁcacy and safety of the interleukin (IL)-12/23 and IL-17 inhibitors ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab and tildrakizumab for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis. J Dermatolog Treat. 2018;29:569---78. 2. Wilder EG, Patel M, Hebeler K, Menter A. Ustekinumab treatment for psoriasis in 119 patients maintained on therapy for a minimum of one year: a review. J Drugs Dermatol. 2014;13:905---10. 3. Lopez-Ferrer A, Laiz A, Puig L. The safety of ustekinumab for the treatment of psoriatic arthritis. Expert Opin Drug Saf. 2017;16:733---42. 4. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y, et al. Efﬁcacy and safety of ustekinumab, a human interleukin12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371:1665---74. 5. Souto Filho JTD, Portugal RD, Nucci M. Effect of circadian variation on neutrophil mobilization to the peripheral blood in benign constitutional neutropenia. Exp Hematol. 2019;69:22---6.

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):791---801 a,∗ Jéssica Vianna Starek , a Cristina Santos Ribeiro Bechara , a Mariana Reis e Rocha Dultra e Juliana de Morais Fernandes Krakheche

∗ Autor para correspondência. E-mail: jessicastarek@gmail.com (J.V. Starek). b

Recebido em 18 de outubro de 2020; aceito em 9 de novembro de 2020

Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos, Guarulhos, SP, Brasil b Ambulatório de Dermatologia Geral e Psoríase grave do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos, Guarulhos, SP, Brasil

https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.025 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

Melanose tumoral sem metástase: um relato com três anos de seguimento夽,夽夽

ou nenhum efeito no prognóstico do melanoma excisado. No entanto, extensas áreas de regressão estão associadas a pior prognóstico.3 Dado que a melanose tumoral representa regressão completa das células atípicas melanocíticas, elas também podem ser encontradas nos linfonodos com sinais clínicos de metástase. Também são relatados casos de melanose tumoral após tratamento de melanoma metastático com anticorpos monoclonais (por exemplo, dabrafenibe/trametinibe).4 Na literatura, existem dados conﬂitantes sobre o efeito prognóstico da regressão no melanoma. Sugere-se que a regressão parcial em menos de 50-75% das células tumorais não afete o prognóstico, enquanto a regressão completa ou extensa acima desse percentual de tecido tumoral está associada à doença metastática. O nível do inﬁltrado de melanófagos é comumente correlacionado com a invasividade da lesão anterior, além de outros sinais histopatológicos, como elastose solar, na

Prezado Editor, Melanose tumoral é manifestação clínica rara de um melanoma completamente regredido, geralmente representado por lesão pigmentada clinicamente suspeita de melanoma invasivo. O exame histopatológico revela infiltrado dérmico denso de melanófagos, porém sem melanócitos atípicos.1 O prognóstico dessa entidade incomum é incerto, mas foram descritas metástases durante o seguimento ou mesmo no momento do diagnóstico.2 Apresentamos o caso de paciente do sexo feminino, branca, 56 anos de idade, sem história prévia de queimaduras solares, com lesão pigmentada escura no dorso com 1,2 cm de diâmetro e halo hipopigmentado, detectada durante consulta médica e sem histórico de crescimento. Na dermatoscopia foram observadas áreas de peppering na periferia, irregularidade das bordas e véu cinza-azulado (fig. 1). Não foram encontrados linfonodos endurecidos ou aumentados durante a palpação. Foi realizada biópsia excisional com 2 mm de margem, com a hipótese de melanoma; o exame histopatológico revelou múltiplos agregados de melanófagos na derme reticular (Clark III), melhor visualizados após contracoloração com Giemsa (figs. 2 e 3). O diagnóstico de melanose tumoral foi estabelecido, e optou-se pela ampliação com margens de 2 cm de diâmetro. O exame clínico e a tomografia computadorizada do corpo total não revelaram lesões metastáticas. Foi realizada ultrassonografia de abdome e linfonodos, sem a presença de aumento ou sinais de metástase. A paciente foi mantida em acompanhamento clínico a cada três meses, por três anos consecutivos, sem sinais de recorrência local da lesão ou metástase, confirmada pelo exame clínico e ultrassonográfico. Regressão é ocorrência comum na neoplasia melanocítica, esperada em aproximadamente 30% dos casos. Geralmente ocorre de modo focal e parece ter pouco

夽 Como citar este artigo: Miola AC, Esposito AC, Stolf HO, Miot AA. Tumoral melanosis without metastasis: a report after three years of follow-up. An Bras Dermatol. 2021;96:797---8. 夽夽 Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.

Figura 1 Lesão enegrecida, com 1,2 cm de diâmetro, com halo hipopigmentado; na dermatoscopia, irregularidade das bordas e véu cinza-azulado.

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CARTA - CASO CLÍNICO intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura. Ana Claudia Cavalcante Esposito: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura. Hamilton Ometto Stolf: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito. Helio Amante Miot: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses Nenhum. Figura 2 Magnificação: intenso infiltrado de melanófagos na derme (Hematoxilina & eosina, 100 × ).

Referências 1. Barr RJ. The many faces of completely regressed malignant melanoma. Pathology. 1994;2:359---70. 2. Satzger I, Völker B, Kapp A, Gutzmer R. Tumoral melanosis involving the sentinel lymph nodes: a case report. J Cutan Pathol. 2007;34:284---6. 3. Guitart J, Lowe L, Piepkorn M, Prieto VG, Rabkin MS, Ronan SG, et al. Histological characteristics of metastasizing thin melanomas: a case-control study of 43 cases. Arch Dermatol. 2002;138:603---8. 4. Laino A, Shepherd B, Atkinson V, Fu H, Soyer HP, Schaider H, et al. Tumoral melanosis associated with combined BRAF/MEK inhibition (dabrafenib/trametinib) in metastatic melanoma. JAAD Case Rep. 2018;4:921---3. 5. Kaur C, Thomas RJ, Desai N, Green MA, Lovell D, Powell BWEM, et al. The correlation of regression in primary melanoma with sentinel lymph node status. J Clin Pathol. 2008;61:297---300.

Figura 3 Presença de macrófagos abarrotados de pigmento melânico (melanófagos), melhor evidenciados no H&E após contracoloração com Giemsa.

melanose tumoral.5 No caso apresentado, embora os melanófagos estejam situados na derme --- sem contato com a epiderme, o que diﬁculta a alegação de que é o caso de uma lesão primária ---, acreditamos que o paciente apresentava um melanoma ﬁno que evoluiu para regressão completa, o que explica o acompanhamento sem recidiva ou metástase durante o período de três anos. Este caso relata a importância do conhecimento desse aspecto histopatológico incomum da lesão e de se considerar a necessidade de acompanhamento próximo, mesmo em casos com aparente boa evolução.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

a,∗ Anna Carolina Miola , Ana Claudia Cavalcante Esposito a,b Hamilton Ometto Stolf a e Helio Amante Miot

Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil b Disciplina de Dermatologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil ∗

Autor para correspondência. E-mail: anna.c.miola@unesp.br (A.C. Miola). Recebido em 18 de dezembro de 2019; aceito em 28 de abril de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.001 2666-2752/ © 2021 Publicado por Elsevier España, S.L.U. em nome de Sociedade Brasileira de Dermatologia. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

Contribuição dos autores Anna Carolina Miola: Aprovação da versão ﬁnal do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; participação

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Caso incomum de carcinoma cuniculatum afetando a cavidade oral de um menino de 11 anos夽,夽夽 Prezado Editor, O carcinoma cuniculatum oral (CCO) corresponde a uma variante rara e bem diferenciada do carcinoma espinocelular oral (CECO), incluído pela primeira vez na Classificação de Tumores de Cabeça e Pescoço da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2005. De acordo com a OMS, o CCO é definido como uma proliferação neoplásica maligna de epitélio escamoso estratificado formando amplos maciços epiteliais com centro ceratinizado e criptas preenchidas por ceratina que parecem penetrar no osso, sem características citológicas óbvias de malignidade.1 Estima-se que o CCO seja responsável por até 2,7% de todos os CECOs.2 Até o momento, menos de 60 casos foram relatados. O presente relato é de um caso incomum de CCO afetando a gengiva de uma criança. Um menino de 11 anos de idade realizou uma consulta em decorrência de dor local e parestesia de lábio inferior esquerdo de evolução desconhecida. O paciente tinha história de ependimoma grau II, adequadamente tratado com cirurgia e radioterapia e controlado rotineiramente. Não apresentava sintomas sistêmicos, alergias conhecidas ou histórico médico de qualquer outra doença. O exame extraoral não revelou anomalias. Tumoração comprometendo a gengiva bucal e lingual foi identificada entre o segundo molar esquerdo inferior e o primeiro pré-molar esquerdo inferior. Uma extensa placa branca verrucosa cobria o lado bucal da massa, enquanto nódulos brancos com aparência cística, com vasos sanguíneos superficiais, também estavam presentes em ambos os lados lingual e bucal do tumor (fig. 1). Os dentes envolvidos na tumoração eram móveis. A tomografia computadorizada de feixe cônico revelou grande radiolucência bem definida envolvendo toda a espessura da mandíbula posterior esquerda perfurando a tábua óssea bucal (fig. 2). Uma biópsia incisional foi realizada, a qual mostrou massa tumoral composta por múltiplos maciços epiteliais contendo criptas ramificadas preenchidas por ceratina, revestidas por células epiteliais escamosas. O padrão de crescimento epitelial endofítico apresentava-se embutido profundamente no osso alveolar, formando uma rede complexa de canalículos conectados, lembrando tocas de coelho. As células epiteliais eram bem diferenciadas; não foram observadas atipia, mitoses, invasão perineural ou linfovascular. Um infiltrado inflamatório crônico consistindo principalmente de linfócitos com áreas locais de acúmulo de neutrófilos foi observado em algumas áreas do estroma (fig. 3). A lesão foi diagnosticada como carcinoma cuniculatum da cavidade oral. O diagnóstico diferencial com uma variante sólida de

夽 Como citar este artigo: Niklander S, Sernuda LM, Martínez R. Unusual case of carcinoma cuniculatum affecting the oral cavity of an 11-year-old boy. An Bras Dermatol. 2021;96:799---801. 夽夽 Trabalho realizado na Facultad de Odontologia, Universidad Andres e Hospital de Quilpue, Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota, Chile.

Figura 1 Apresentação clínica: tumoração envolvendo a gengiva vestibular e lingual entre o segundo molar inferior esquerdo e o primeiro pré-molar esquerdo inferior.

cisto odontogênico ceratótico foi realizado em razão de sua semelhança histopatológica. O exame por tomograﬁa computadorizada revelou a ausência de envolvimento de linfonodos e de metástases, e o paciente foi encaminhado para tratamento cirúrgico. O paciente foi acompanhado com regularidade e nenhuma recorrência foi observada após um período de seguimento de cinco anos. O carcinoma cuniculatum (CC) é uma variante rara e de baixo grau do carcinoma espinocelular (CEC), mais comumente localizado na planta do pé, mas qualquer sítio anatômico pode ser afetado, incluindo a cavidade oral.2 De acordo com uma revisão sistemática recente que analisou 43 casos de CCOs, o mesmo tem uma leve predileção por mulheres, e é mais frequente entre a sexta e a sétima décadas de vida.3 Nosso caso é o segundo relato de CCO em crianças. O primeiro caso foi relatado por Hutton el al.,4 em 2010, correspondendo a um CCO afetando a gengiva maxilar anterior em uma menina de 7 anos. Quando afeta a cavidade oral, a localização mais comum é a gengiva mandibular, seguida pela gengiva maxilar.3 Também foram relatados casos afetando a crista alveolar, a língua e o palato.5 Quando a gengiva é afetada, é comum o envolvimento ósseo. Exames de imagem geralmente mostram radiolucência com margens mal deﬁnidas, com reabsorção do osso cortical adjacente.6 O sintoma clínico mais comum é a dor, seguida de ulceração, inchaço e endurecimento.3,5,6 Nosso paciente, além dos sintomas mencionados, também relatou parestesia, que até onde sabemos, não havia sido relatada antes. O principal diagnóstico diferencial do CC é o carcinoma verrucoso (CV), outra variante incomum bem diferenciada do CEC. Porém, outras lesões ceratinizantes, como cistos odontogênicos ceratinizantes, precisam ser descartadas, principalmente por meio de pequenas biópsias incisionais. No passado, pensava-se que o CC era um CV, mas agora é considerado uma entidade distinta do CEC.2 Clinicamente, tanto o CC quanto o CV podem ter aparência verrucosa, embora o CC possa exibir uma superfície papilífera séssil rosa-avermelhada, o que não é observado no CV. Na histopatologia, o CC mostra um componente invasivo tortuoso (endofítico) com tampões de ceratina, que contrasta com o crescimento verrucoso mais exofítico e expansivo observado 799

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CARTA - CASO CLÍNICO

Figura 2 Tomograﬁa computadorizada de feixe cônico. (A), Corte axial; (B), corte para-axial; e (C), reconstrução panorâmica. Há grande radioluscência bem deﬁnida envolvendo toda a espessura da mandíbula posterior esquerda perfurando a tábua óssea vestibular.

Figura 3 (A), Características histopatológicas mostrando tecido neoplásico com padrão endofítico de crescimento com ceratinização abundante (10×). (B), Infiltrado inflamatório misto composto primariamente de linfócitos e alguns neutrófilos vistos em algumas áreas (40×). (C e D), Crescimento epitelial endofítico formando uma rede complexa de canalículos conectados, semelhantes a tocas de coelhos (10×).

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Anais Brasileiros de Dermatologia (2021);96(6):791---801 no CV.5 Microabscessos preenchidos com neutróﬁlos também são comumente relatados no CC.2 O principal tratamento de escolha é a excisão cirúrgica. Embora o CCO possa ser localmente agressivo, metástases em linfonodos e à distância são incomuns,2,6 e foi relatado que a taxa de sobrevida de cinco anos é acima de 90%.2 Recorrências locais foram relatadas, mas não são muito comuns. Em relação ao presente caso, o paciente permaneceu livre da doença após um período de seguimento de cinco anos.

Suporte ﬁnanceiro Nenhum.

Contribuição dos autores Sven Niklander: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito. Luz María Sernuda: Aprovação da versão final do manuscrito. René Martinez: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses Nenhum. Esta pesquisa não recebeu nenhum suporte financeiro específico de agências de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos. O estudo foi realizado em Viña del Mar, Chile.

Agradecimentos Gostaríamos de agradecer à Dra. Javiera Fuentes por sua ajuda na interpretação das imagens de tomograﬁa computadorizada de feixe cônico.

Referências 1. Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D, World Health Organization classiﬁcation of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon: WHO IARC Press; 2005. p. 163---75. 2. Sun Y, Kuyama K, Burkhardt A, Yamamoto H. Clinicopathological evaluation of carcinoma cuniculatum: a variant of oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med. 2012;41:303---8. 3. Farag AF, Abou-Alnour DA, Abu-Taleb NS. Oral carcinoma cuniculatum, an unacquainted variant of oral squamous cell carcinoma: A systematic review. Imaging Sci Dent. 2018;48:233---44. 4. Hutton A, McKaig S, Bardsley P, Monaghan A, Parmar S. Oral carcinoma cuniculatum in a young child. J Clin Pediatr Dent. 2010;35:89---94. 5. Padilla RJ, Murrah VA. Carcinoma cuniculatum of the oral mucosa: a potentially underdiagnosed entity in the absence of clinical correlation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;118:684---93. 6. Pons Y, Kerrary S, Cox A, Guerre A, Bertolus C, Gruffaz F, et al. Mandibular cuniculatum carcinoma: apropos of 3 cases and literature review. Head Neck. 2012;34:291---5.

Sven Niklander e René Martinez

a,∗

, Luz María Sernuda

Departamento de Cirurgia e Patologia Oral, Facultad de Odontologia, Universidad Andres Bello, Chile b Cirurgia Maxilofacial, Hospital de Quilpue, Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota, Chile ∗

Autor para correspondência. E-mail: sven.niklander@unab.cl (S. Niklander). Recebido em 22 de julho de 2020; aceito em 10 de agosto de 2020 https://doi.org/10.1016/j.abdp.2021.09.026 2666-2752/ © 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/).

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Anais Brasileiros de

Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

ERRATA

Errata de ‘‘Diminuição dos níveis circulatórios de vitamina D no vitiligo: uma metanálise’’ Seshadri Reddy Varikasuvu a,∗ , Sowjanya Aloori b , Saurabh Varshney c e Aparna Varma Bhongir d a

Department of Biochemistry, All India Institute of Medical Sciences, Deoghar, Índia Department of Health Education, Telangana State Residential School & College, Choutuppal, Índia c All India Institute of Medical Sciences, Deoghar, Índia d Department of Biochemistry, All India Institute of Medical Sciences, Bibinagar, Índia b

No artigo ‘‘Diminuic¸ão dos níveis circulatórios de vitamina D no vitiligo: uma metanálise’’ publicado na edic¸ão An Bras Dermatol. 2021;96(3):284-94, DOI do artigo original https://doi.org/10.1016/j.abdp.2020.10.003, por favor, considerar o título correto como:

‘‘Diminuic¸ão dos níveis circulatórios de vitamina D no vitiligo (estudo ViViD): uma meta-análise’’.

DOIs se referem aos artigos: https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.09.001, https://doi.org/10.1016/j.abdp.2020.10.003 ∗ Autor para correspondência. E-mail: lifeschemistry@live.com (S.R. Varikasuvu). 2666-2752/© 2021 Sociedade Brasileira de Dermatologia. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

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