Xeroderma Pigmentoso

● ● ● ● ● ●

O Xeroderma Pigmentoso (XP) é uma genodermatose autossômica recessiva, causadas por alterações genéticas variadas, onde há intenso acometimento da pele pela exposição solar.

Ocorre dano do DNA pela fotoexposição e consequente lesão ou morte celular.

Este último produz células alteradas e desenvolvimento de tumores, na pele, de origem epitelial ou melanocítica.1, 2, 3 Geneticamente pode ser subdividido em sete grupos (XPA-XPG) e XP variante (XPV).3

Os portadores de XP podem ter alterações em um dos sete genes que não se reparam após a exposição à radiação ultravioleta. Há indução de dano e formação de fotoprodutos do DNA por falha no processo de reparo por excisão de nucleotídeos (NER – nucleotide excision repair). Ocorrerá alteração celular e, eventualmente, morte.

Há uma oitava forma de XP (XP -V) que não afeta a via NER e o seu mecanismo é na replicação do DNA alterado pela radiação UV. 3, 4 Assim, após o dano celular ou sua morte surgem os danos teciduais, na pele, desde máculas efelidóides até os tumores malignos.

As alterações neurológicas ainda não têm a gênese esclarecida, porém supõe-se que o DNA alterado sofra com stress oxidativo.3, 4, 5, 6

O diagnóstico clínico dermatológico é fundamental para a abordagem desta doença. A manifestação cutânea é visível, precocemente, e, dependendo da forma clínica e do grau da exposição solar as lesões desenvolvem-se precocemente, na infância.

● Intensa fotossensibilidade e queimaduras solares em idade precoce; ● Pele seca, eventualmente com fina descamação. Há aspecto de pele envelhecida, enrugada; ● Manchas hipercrômicas efelidóides, principalmente as áreas expostas ao sol;

esta distribuição de acometimento nas áreas expostas será determinante para demais lesões;

● Lesões papulosas, hiperqueratósicas e/ou verrucosas, com diagnóstico clínico de queratoses actínicas; 1,2,5 ● Lesões papulosas, nodulares e tumorais, lesões vegetantes e verrucosas que constituem os tumores epiteliais, carcinomas basocelulares e epidermóides; 1, 3, 4

Lesões pigmentadas irregulares, manchas hipercrômicas acastanhadas, enegrecidas, de bordos e tonalidades irregulares que constituem as lesões de lentigo maligno e melanoma; ● Outras lesões tumorais cutâneas podem ocorrer sob a forma de nódulos ou úlceras, que são tumores menos frequentes como fibromas, sarcomas e angiomas.1, 2, 4, 5 ●

­ Deve-se observar sinais precoces de fotofobia, conjuntivite, ceratite, opacidades corneanas e ectrópio. É necessário observar também os anexos palpebrais, locais de origem de tumores epiteliais e melanocíticos que se manifestam com pápulas, nódulos e úlceras.1, 2, 3, 5

­ É conhecido que os pacientes com XP têm maiores possibilidades de desenvolvimento de tumores malignos sistêmicos como tumores pulmonares, pancreáticos, gástricos, uterinos, testiculares e do sistema nervoso central (SNC).

Atenção deve ser dada ao aparecimento de lesões nodulares e/ou ulceradas da língua e mucosa bucal. Estima-se sensibilidade destes tecidos à exposição solar. 2,5,6 Ainda, o antecedente de tabagismo eleva o risco de desenvolvimento de tumor de pulmão.4,6 ­ Os pacientes podem ter sinais como retardo mental progressivo, surdez neurológica, alterações dos reflexos, microcefalia, ataxia, nanismo e hipodesenvolvimento gonadal. 1, 2, 4, 5

O exame dermatológico incluindo pele e mucosas deve ser minucioso.

Se possível mapeamento corporal e dermatoscopia, sobretudo das lesões que se destacam como lesões de risco, epiteliais ou melanocíticas.1, 2, 7 Este exame deve ter periodicidade consoante ao estado cutâneo do paciente.

Ao se observar lesões tumorais malignas em andamento ou já diagnosticadas, estas consultas deverão ser mais frequentes.

As lesões fortemente suspeitas deverão ser biopsiadas. As lesões pequenas, também suspeitas poderão ter biópsia excisional completa já no primeiro tempo.

Frente ao exame histopatológico de lesões pouco diferenciadas, estas deverão ser excisadas com margem.

Há discussão quanto as margens de segurança para os tumores epiteliais malignos, carcinoma basocelular e espinocelular considerando a necessidade de preservação de tecido pois os pacientes iniciam perdas teciduais muito precocemente.

Se melanocíticas malignas, obedecera ao protocolo de excisão com mínimo de 1,0 cm de margem de segurança.

A literatura é pouco conclusiva quanto aos benefícios da cirurgia micrográfica de Mohs para os tumores epiteliais e pigmentados malignos pois o controle de margens é dificultado pela gravidade da pele fotolesada. 8 Cabe apontar o tratamento do campo cancerizável nos pacientes com intenso fotodano, principalmente queratoses actínicas.

Os tratamentos ablativos e não ablativos (5-fluorouracil, imiquimod, criocirurgia e demais recursos) devem ser considerados para a manutenção das áreas com lesões actínicas. É necessário diferenciar as lesões de campo da pele xerótica e descamativa, presente nestes pacientes. 1, 4, 9

As consultas devem ser solicitadas já nas primeiras consultas e a periodicidade das avaliações e exames complementares serão guiadas pelos especialistas.

Recomenda-se, na pesquisa neurológica, audiometria, medida da circunferência cerebral, avaliação da marcha e reflexo de tendão profundo.

Mesmo pouco conhecidas as patogêneses da doença neurológica, recomenda-se fisioterapia, aparelhos auditivos, terapia ocupacional e fonoaudiologia (fala.) 3, 4, 5, 10

­ ­ ■ Pesquisa de invasão ou de disseminação de tumor cutâneo primário conhecido; ■ Pesquisa de possíveis tumores sistêmicos, guiados nas primeiras consultas segundo queixas, sinais ou sintomas gerais.

Ultrassom das lesões cutâneas para avaliar extensão e acometimento de estruturas adjacentes; ● Ultrassom das cadeias linfonodais correspondentes; ● Tomografia e ressonância magnética para pesquisa de invasão do tumor nas áreas adjacentes, invasão óssea e partes moles correspondentes; ● Pesquisa de metástases linfonodais e outros órgãos; ● PET-CT para investigação de disseminação da doença, linfonodal ou outros órgãos; importante no estadiamento da doença; ● Há estudos sobre o uso da microscopia confocal e dermatoscopia nas lesões suspeitas de tumores em pacientes com xeroderma e os recursos mostraram melhor acurácia para o diagnóstico. 1, 3, 5, 7 ●

Ao ter forte suspeição clínica da síndrome, os familiares deverão ser recrutados para consultas clínicas e seguimento conforme o encontro dos achados que sugiram o XP. 5 O aconselhamento genético poderá ser importante para as famílias e a orientações de risco sobretudo em comunidades pequenas, onde a consanguinidade pode ser prevalente. 3, 4 Crianças com histórico de queimaduras solares e forte fotossensibilidade deve ser acompanhada com maior frequência.

Considerando o sol, o principal fator ao desenvolvimento das lesões malignas cutâneas, estes pacientes deverão ter obrigatoriedade quanto à proteção solar.

Uso de roupas adequadas, se possível com camadas de tecido,1 ,2, 3 protetores solares com altos índices de proteção, por exemplo, fator de proteção solar (FPS) 60, disciplinadamente aplicados cada duas horas durante o dia, chapéus de abas largas e orientação aos ambientes com cuidados pertinentes.11, 12, 13 As janelas da casa e do carro devem ter cobertura com filmes resistentes à radiação ultravioleta.

Evitar lâmpadas com maior radiação UV, como lâmpadas halógenas ou fluorescentes.5 Recomenda-se uso diário de óculos escuros.3

São conhecidas as dificuldades que passam estes pacientes quanto a sensibilidade da pele à luz e queimaduras solares, modificação da pele ao longo da vida e a fotofobia.

Os pacientes que desenvolvem tumores submetem-se a tratamentos cirúrgicos que podem ser traumáticos e perdas teciduais durante a vida que requerem preparo psíquico e conhecimento.

Há intensa dificuldade de socialização e alterações psiquiátricas quanto à adaptação. Há tendência ao isolamento e planejamento de vida quanto à escolaridade e carreira.4, 5 Destaca-se aqui, também, cuidados com os pacientes com alterações neurológicas que necessitam adaptações.

Os doentes, pais e familiares devem conhecer detalhadamente a doença, suas limitações e possíveis desfechos negativos nas evoluções dos tumores malignos.

Os tratamentos preventivos sistêmicos ainda carecem de evidências para o XP. Há referências sobre os retinóides sistêmicos na diminuição do número de lesões neoplásicas epiteliais malignas. 3, 14 Os tratamentos sistêmicos, específicos para os tumores malignos epiteliais e melanoma, como quimioterapia e imunoterapia, obedecem aos critérios para o tratamento dos tumores isolados.

Há citações sobre reposição de vitamina D sistêmica, considerando-se a recomendação de forte suspensão da exposição solar. 4, 5

A literatura apresenta resultados com o uso tópico da fotoliase no xeroderma pigmentoso, com melhora do reparo do DNA nas áreas fotolesadas. 15, 16

­

­

¡

¡ ¡ ¡

£

¡

¡

¨ ¡ ©

§ ¡ ¡ ¡

¤

¥

¥ ¡ ¦ ¡ ¡ ¡

¢ ¡

§ ª

¡ «¡