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PROYECTO MIOPÍA

Pseudomiopía

Dra. María Marta Galán Dr. Leonardo Fernández Irigaray

Según el International Myopia Institute un ojo es miope si presenta un equivalente esférico bajo cicloplegia de - 0,50 D o más.1 Lo que indica que la medida del error refractivo con relajación farmacológica de la acomodación es el Gold estándar para el diagnóstico y el tratamiento en cualquier caso.1 Entre otros, Morgan e Iribarren demuestran que es imprescindible que los estudios epidemiológicos estén basados en la medida del error refractivo en estas condiciones, para proporcionar credibilidad a sus resultados pues de otra forma podrían sobreestimar la prevalencia. Debe cumplirse además en los estudios sobre factores de riesgo.2 La American Academy of Ophthalmology establece que la refracción de todo paciente, debe ser examinado bajo cicloplegia, determinada por retinoscopía y/o autorrefractometría, seguida de la comprobación subjetiva siempre que sea posible.3 La dosis recomendada es de 2 gotas de Tropicamida al 1% o Ciclopentolato también al 1%, administradas con 5 minutos de diferencia, y la refracción cicloplégica debe realizarse de 30 a 45 minutos después de la instilación de la primera gota.3 Se define a la miopía como la condición en la que los rayos paralelos que llegan del exterior se cruzan por delante del plano retiniano. Se la clasifica, por su causa, en primaria (axil o refractiva) y secundaria (malformaciones o síndromes genéticos).1 Las transitorias son las que se presentan en forma esporádica por efecto de drogas, uveítis, permanencia en el espacio y otros factores como veremos incluyendo las de causa psicogénica o emocional.1

¿Y qué es la Pseudomiopía?

Es el resultado de una acomodación excesiva para la distancia de enfoque causada por sobreestimulación del musculo ciliar lo que conduce a una marcada aproximación del punto lejano. Se demuestra por la presencia de ≥ - 0,50 D de diferencia entre la refracción medida con y sin cicloplegia. Restando los dos valores tenemos el monto de la pseudomiopía. La acomodación es un reflejo que asocia la contracción del músculo ciliar a la convergencia y a la miosis, mediadas por el parasimpático en el núcleo de Edinger Westfall. Su sobre estimulación puede conducir a espasmo de acomodación y pseudomiopía.4,5

1) ESPASMO DE LA ACOMODACIÓN Se refiere a la miopía que se presenta por aumento del tono del músculo ciliar. Puede ser uni o bilateral, simétrica o asimétrica, orgánica o psicógena. Se diagnostica sobre la base de la diferencia de dioptrías entre la retinoscopia o autorrefractometría con y sin cicloplegia. Un estudio hecho en 4.000 escolares que recibieron la prescripción de la corrección basada en la medida de la refracción sin cicloplegia en una cadena de ópticas de una ciudad asiática, demostró que el 25% de los niños de 6 años y el 19% de los de 13 años estaban hipercorregidos, incluso algunos eran emétropes luego de la cicloplegia. Presentaron una diferencia de 1,13 D en el primer grupo y de 0.39 en el segundo, y el 10% no necesitaba corrección. Y muchos de los que no lo eran se volvieron miopes durante el estudio, con escasa progresión.6 Aun es posible encontrarla en niños hipermétropes.7

Caso clínico 1 Paciente femenino de 5 años y 8 meses, introvertida, le solicitaron el certificado oftalmológico al ingreso escolar que hizo en otra institución. Concurre con sus padres porque con el apto visual en esa primera consulta le recetaron OD Esf. - 3.00 y OI Esf. - 2.75 que compraron, pero no comenzó a usar. Con dudas por las características de ese examen, solicitan la interconsulta. Comentan que le realizaron la autorrefractometría luego de ingresar al consultorio, le mostraron letras que la niña dudó al responder y que el médico diagnosticó rápidamente que tenía miopía. Le confeccionó la receta de anteojos que debía usar hasta el próximo año en que se evaluaría progreso y actualización. La consulta no superó los 10 minutos. Comenzamos la evaluación oftalmológica infantil con tiempo para interrogatorio, comprensión y capacitación para la toma de agudeza visual según edad, espera para una correcta cicloplegía y análisis suficiente para comunicar el resultado. El tiempo es el factor principal para el trato con niños. Debe ser suficiente para inspeccionar, evaluar, escuchar y comunicar. Sus padres no detectaban dificultad visual a distancia, su timidez se reflejaba en silencio ante la duda de las letras con lo cual se decidió valorar su agudeza visual con optotipo de Snellen “E” respondiendo con movimientos de su mano con lo que comprobamos 10/10 en cada ojo. Estudiamos su motilidad ocular, fusión y estereopsis con resultado normal. Llegó el momento de las gotas, previa explicación a la paciente y a sus padres; y a los 45 minutos valoramos refracción con autorrefractometría cuyo promedio fue de Esf. + 2.00 en ambos ojos con tres medidas repetibles. Completamos nuestro examen con biomicroscopía y oftalmoscopía binocular indirecta, de resultado normal en ambos ojos. Finalmente, en el gran momento de cierre comunicamos lo hallado, recomendando pautas de prevención y confeccionado el certificado oftalmológico correcto.

2) ESPASMO DEL REFLEJO DE CERCA Se presenta con esotropía, limitación de la abducción, cefaleas, brusco descenso de la agudeza visual, diplopía si ese descenso de agu-

deza visual es leve y miosis. Es poco común y resulta de la sobreestimulación del sistema parasimpático, caracterizado por episodios de espasmo de acomodación intermitentes. Otras manifestaciones son micropsia o macropsia y síntomas inespecíficos, como fluctuación de la visión, cefalea, dolor ocular y mareos. Se ha descrito en niños, principalmente en el grupo de edad prepuberal y más en pacientes femeninas. En ocasiones alcanza hasta 20 dioptrías de diferencia con la refracción cicloplégica. Fue descripto como “ocular histeria” porque se asocia frecuentemente con estados psiquiátricos.

Aun en estos casos existe la necesidad de medir la refracción con y sin ciclopegia y es mandatorio descartar compromiso orgánico con imágenes de sistema nervioso central, test de ACRA, e incluso punción lumbar. Se han reportado casos originados por esclerosis múltiple, tumores de fosa posterior, tumores hipofisarios y algunas drogas como el Bimoprost.8-13 Predominan los diagnósticos como ansiedad, ataques de pánico y depresión. Por lo que muchos pacientes requieren abordaje multidisciplinario.

Caso clínico 2 Masculino de 11 años. Paciente internado la noche anterior con pérdida brusca de agudeza visual en ambos ojos, cefaleas y estrabismo convergente. Por guardia se realiza examen neurológico, RNM y PEV. Todos de resultado normal excepto la presencia de leve limitación de la abducción en ambos ojos. Doce horas más tarde se recibe la solicitud de la interconsulta con oftalmología. El padre refiere perdida brusca de la visión en ambos ojos simultáneamente con desviación convergente y cefaleas, sin otros episodios previos, ni antecedentes de problemas visuales. Está en tratamiento por psiquiatría. En la primera consulta en internación presenta agudeza visual cuenta dedos a 3 metros en cada ojo y una esotropía de 25 dioptrías prismática en posición primaria de la mirada con leve LBA y el resto de las versiones sin alteraciones (Figuras 1 a, b y c). La biomicroscopía resulta normal y su presión ocular es de 12 mm Hg en ambos ojos. La refracción precicloplegia es de - 8.00 dioptrías en cada ojo. Pero con ciclopegia su equivalente esférico es +1.00 dioptría en cada ojo, con fondo de ojo normal.

Se indica colirio de Atropina al 1% una gota diaria y +3.00 en ambos ojos para cerca durante un mes con lo que mejora la agudeza visual sin corrección de lejos, se encuentra en ortotropia y su motilidad ocular es normal (Figuras 2 a, b y c).

2 (a)

2 (b)

2 (c)

Figura 2. Caso clínico 2: examen de motilidad ocular post tratamiento (a, b y c).

Se realiza interconsulta con psiquiatría para descartar efectos adversos de su medicación y posible asociación con el cuadro descripto.

En el seguimiento presenta tres recurrencias durante el año siguiente que se trataron de la misma forma y se reitera la consulta con salud mental que confirma problemas familiares.

1 (a)

1 (b)

1 (c)

Figura 1. Caso clínico 1: examen de motilidad ocular (a, b y c). Preguntas que deberíamos hacernos

■ ¿El paciente es realmente miope? Recordemos que podría ser miope hipercorregido, emétrope o hipermétrope.

■ ¿Qué síntomas y signos puede presentar? Astenopia, visión borrosa intermitente y fluctuante, cefaleas, diplopía, esoforia, exotropia. Menor agudeza visual con la corrección que se corresponde con la cicloplegia.

■ ¿Cómo hacer la indicación correcta? Ante todo, considerar la historia de los desencadenantes psicológicos o factores estresantes para investigar una posible alteración psiquiátrica y el exceso de trabajo de cerca. Suspender los estímulos como pantallas y actividades en visión cercana.

Tratamiento

EL OBJETIVO ES RELAJAR LA ACOMODACIÓN. Se trata con ciclopléjicos, Atropina o Ciclopentolato al 1% más adición positiva para cerca. Algunos autores sugirieren comenzar con la refracción cicloplégica completa y esperar una rápida adaptación. Otros recomiendan corrección ligeramente más positiva que la refracción subjetiva y aumentar el positivo a partir de Allí. Incluso se ha propuesto tratar estos casos con toxina botulínica.14 Los abordajes más agresivos llegan a la facoexéresis que se ha usado en cuadros orgánicos imposibles de revertir con el abordaje óptico farmacológico y ortóptico.15

El objetivo del certificado escolar es realizar una correcta evaluación oftalmológica infantil con el fin de lograr un buen desarrollo visual que permita alcanzar un mejor crecimiento integral y mayores oportunidades de acceso a una buena educación. Comunicando lo hallado y recomendando pautas de prevención.16,17

¿El paciente es realmente miope? Si lo es: ¿está hipercorregido? Evitar y/o detectar la hipercorrección Descartar causa orgánica

Conclusión

El estudio de la refracción no se limita a la prescripción óptica, sino que puede ser el primer paso para descubrir y/o tratar diferentes patologías.

La cicloplegía es obligatoria para medir adecuadamente el error refractivo en los niños. Nunca se debe prescribir sin conocer sus resultados. Por debajo de los 6 años considerar:

■ El defecto refractivo, ¿Se encuentra dentro del rango normal para su edad?, ¿Se corregirá con el proceso de emetropización?, ¿Afectará el normal desarrollo visual o funcional de la visión?, ¿La prescripción está indicada?, ¿Mejorará su agudeza visual o su visión funcional?, ¿Podrá interferir en el proceso de emetropizacion? Debe ser siempre una “solución” y no debe considerarse como un problema.

Referencias

1. Flitcroft DI, He M, Jonas JB, et al. Imi - Defining and Classifying Myopia: A Proposed Set of Standards for Clinical and Epidemiologic Studies. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019;60:M20-M30.

2. Morgan IG, Iribarren R, Fotouhi A, Grzybowski A. Cycloplegic Refraction Is the Gold Standard for Epidemiological Studies. Acta Ophthalmol 2015;93:581-5.

3. OPHTHALMOLOGY AAO. Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern. San Francisco. California; 2017.

4. Garcia-Montero M, Felipe-Marquez G, Arriola-Villalobos P, Garzon N. Pseudomyopia: A Review. Vision 2022;6.

5. Shetty NK SM. A Study of Proportion of Pseudomyopia in Hypermetropia. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2020;14. 6. Kang MT, Jan C, Li S, et al. Prevalence and Risk Factors of Pseudomyopia in a Chinese Children Population: The Anyang Childhood Eye Study. Br J Ophthalmol 2021;105:121621.

7. Stenson SM RR. Pseudomyopia: Etiology, Mechanisms and Therapy. Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus 1970;7.

8. Tassinari JT. Post-Traumatic Pseudomyopia. Optometry 2004;75:143; author reply

9. London R, Wick B, Kirschen D. PostTraumatic Pseudomyopia. Optometry 2003;74:111-20.

10. Kramer KK, La Piana FG, Appleton B. Ocular Malingering and Hysteria: Diagnosis and Management. Survey of ophthalmology 1979;24:89-96.

11. Sitole S, Jay WM. Spasm of the near Reflex in a Patient with Multiple Sclerosis. Seminars in ophthalmology 2007;22:29-31. 12. Dagi LR, Chrousos GA, Cogan DC. Spasm of the near Reflex Associated with Organic Disease. Am J Ophthalmol 1987;103:582-5.

13. Airiani S, Braunstein RE. Accommodative Spasm after Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (Lasik). Am J Ophthalmol 2006;141:1163-4.

14. Laria C, Merino-Suarez ML, Pinero DP, et al. Botulinum Toxin as an Alternative to Treat the Spasm of the near Reflex. Seminars in ophthalmology 2015;30:393-6.

15. McMurray CJ, Burley CD, Elder MJ. Clear Lens Extraction for the Treatment of Persistent Accommodative Spasm after Head Trauma. J Cataract Refract Surg 2004;30:2629-

16. L. Fernández Irigaray – G. Gomez. Refracción en la infancia, de la práctica a la teoría.

17. Leat SJ. To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children. Clin Exp. Optom. 2011;94:6:514-527.