Dra. Agustina Piloni Durand, Dra. María Laura Bortman, Dr. Bruno Rafael Boietti / pág

Prevalencia de ambliopía y sus características en un hospital de la comunidad

Piloni Durand, Agustina1,*; Bortman, María Laura1; Boietti, Bruno Rafael1

Resumen

Objetivo: La ambliopía es una disminución uni o bilateral, de la agudeza visual mejor corregida sin causa orgánica que la justifique. Aparece como consecuencia de una alteración en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) resultante del procesamiento anormal de las imágenes. Existe gran variabilidad en la prevalencia de esta patología acorde a las distintas regiones en las que se estudie y a los métodos diagnósticos que se utilicen. La importancia de su detección a edades tempranas radica en la reversibilidad del cuadro cuando se diagnostica y se trata oportunamente. El objetivo de este trabajo fue estimar la prevalencia de ambliopía en niños entre tres y siete años del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, en el año 2018.

Material y métodos: Estudio de corte transversal. Resultados: Se analizaron 836 historias clínicas seleccionadas mediante muestreo aleatorio simple. La prevalencia de ambliopía para los pacientes bajo control por el servicio de oftalmología durante el año 2018 fue de 4,29% (IC 2.83 - 5.74). Como análisis post hoc, se calculó la prevalencia de ambliopía para el año 2018, en la totalidad de afiliados al Plan de Salud, obteniéndose el 2,51% (IC 1.45 - 3.57). Las causas más frecuentes fueron los vicios de refracción (68,8% de los casos), con el astigmatismo hipermetrópico compuesto anisometrópico en primer lugar.

Conclusión: Se detectó una falta de captación activa de pacientes con ambliopía. Consideramos imperioso planificar y fomentar programas interdisciplinarios de screening visual.

1. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina (*) : agustinapiloni@gmail.com Introducción

La ambliopía es una disminución unilateral, o en menor frecuencia bilateral, de la agudeza visual (AV) mejor corregida sin causa orgánica que la justifique. Aparece como consecuencia de una alteración en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) resultante del procesamiento anormal de las imágenes.1-3 Existe gran variabilidad en la prevalencia de esta patología acorde a las distintas regiones en las que se estudie y a los métodos diagnósticos que se utilicen.2,4 The Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study reportó una prevalencia de ambliopía de 2.6% en niños hispanos/latinos menores de 72 meses y de 1.5% en niños afroamericanos de la misma edad.1,5 The Baltimore Pediatric Eye Disease Survey estimó la prevalencia de ambliopía de 1.8% en niños de raza blanca comparado con una prevalencia de 0.8% en niños afroamericanos.6 La ambliopía bilateral es menos frecuente que la unilateral, pero existe una gran variabilidad de porcentaje en los reportes publicados, con valores que varían desde el 5% al 41%.7 Es una de las causas más importantes de impedimento visual en el mundo y debido a su alta prevalencia en niños y a que la discapacidad visual que genera puede ser permanente e irreversible, se lo considera un gran problema de salud pública.2,4,8,3 La importancia de su detección a edades tempranas radica en la reversibilidad del cuadro cuando se diagnostica y se trata oportunamente.1 Los factores de riesgo más comúnmente asociados a esta patología son los errores refractivos (miopía, hipermetropía y astigmatismo), el estrabismo y la opacidad de medios. Existen numerosos estudios que definen la edad como otro factor de riesgo predisponente debido a la alta prevalencia de ambliopía en poblaciones mayores. No se ha reportado predilección por sexo.3,8 Algunos estudios demostraron que distintos factores ambientales, incluyendo el hábito tabáquico y el uso de drogas o alcohol durante el embarazo, incrementarían el riesgo de padecer ambliopía y estrabismo.7 Para el diagnóstico de ambliopía se utilizan distintas definiciones acorde a la edad de los pacientes. En niños pequeños, el diagnóstico se basa en la respuesta a la oclusión monocular,

la capacidad de iniciar y mantener la fijación y el test de mirada preferencial, determinando como ambliopía unilateral una respuesta diferente o dispar entre un ojo y el otro. En niños mayores y adultos, se utiliza la agudeza visual mejor corregida como criterio diagnóstico cuando existe una diferencia de dos o más líneas entre ambos ojos. Se define como ambliopía bilateral a la agudeza visual mejor corregida menor a 20/50 en niños menores de cuatro años, menor a 20/40 en niños de entre cuatro y cinco años y menor a 20/30 en niños mayores a cinco años.7 Salvo raras excepciones, la ambliopía resulta en una disminución de la agudeza visual permanente, si no es tratada o si se trata inadecuadamente durante la infancia temprana. El éxito terapéutico es mayor en niños pequeños, aunque existen estudios recientes que demuestran que el tratamiento aún puede ser beneficioso en niños mayores.7 El tratamiento de la ambliopía a tiempo, no solo mejora la agudeza visual, sino también la binocularidad, y el costo efectivo. El mismo puede incluir correcciones ópticas, parches, fármacos, filtros traslúcidos, terapias de estimulación visual, con o sin software de estimulación binocular, y/ o cirugías.2,4,7,8 Dado que la ambliopía es un gran problema de salud pública, con alto impacto social, consideramos de suma importancia conocer la prevalencia, las características y los factores de riesgo de la misma en nuestro medio para poder contribuir con el diseño de programas de salud, y programas de screening en ambliopía, adecuándose a la población determinada. Por lo anteriormente expresado, el objetivo primario del presente trabajo es estimar la prevalencia de ambliopía en niños entre tres y siete años de edad, afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, desde enero de 2018 a diciembre de 2018. Siendo los objetivos secundarios: describir las características de la población afectada, y conocer las causas más frecuentes en nuestro medio.

Materiales y métodos

Diseño: Estudio de corte transversal.

Criterios de selección

Criterios de inclusión: 1. Pacientes entre tres a siete años de edad. 2. Afiliación al Plan de Salud del Hospital Italiano entre enero 2018 y diciembre 2018. 3. Consulta al Servicio de Oftalmología entre enero 2018 y diciembre 2018.

Criterios de exclusión: 1. Pacientes en quienes no se documentó AV mejor corregida. 2. Pacientes que no lograron la AV esperada para la edad pero en quienes no se realizó refracción bajo clicloplejía para constatar la presencia de ambliopía. 3. Pacientes que no colaboraron en la toma de agudeza visual, o se especifica como agudeza visual poco confiable en la historia clínica. 4. Paciente con disminución de la AV por causa orgánica que la justifique. Detección del caso - Muestra y cálculo muestral Se realizó una búsqueda sistemática en las historias clínicas de pacientes entre 3 y 7 años afiliados activos al Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires en el año 2018. Inicialmente, y cumpliendo con los criterios de inclusión del presente trabajo, se incluyeron sólo aquellos que consultaron al menos una vez en el Servicio de Oftalmología durante el año 2018. En segunda instancia, se realizó un análisis post hoc, en donde se incluyó la totalidad de los pacientes para poder comparar la prevalencia de ambos grupos, diferenciando a los pacientes que se encuentran bajo control activo con el Servicio de Oftalmología y a los que no.

En ambos casos, se realizó un muestreo aleatorio simple. Para una prevalencia estimada del 2%,1,5,6 con una hemiamplitud del 1%, y esperando un 10% de pérdidas por fallas en el registro de datos, se estimó una muestra necesaria de 836 pacientes. En las historias clínicas se evaluó el registro de agudeza visual tomada con un método acorde a la edad del paciente (cartilla de Snellen - E iletrada - Test de Ligthhouse) según la colaboración y la comprensión en cada caso. Ante la sospecha de ambliopía por disminución de la agudeza visual unilateral o bilateral, se procedió a evaluar el resto del examen oftalmológico. En primera instancia se corroboró que cada caso posea agudeza visual mejor corregida según clicloplejía, y luego que el resto del examen oftalmológico fuera normal. Todos los exámenes de pacientes con ambliopía fueron realizados por oftalmopediatras capacitados en este tipo de patologías, con el fin de evitar errores diagnósticos por falta de experiencia (derivación interna ante la sospecha de ambliopía). Esto fue indispensable para descartar una gran mayoría de diagnósticos diferenciales, como ser baja visión por opacidad de medios, o enfermedades retinianas con compromiso macular.

Análisis estadístico Se describieron las variables cuantitativas como media o medianas según distribución, con su desvío estándar o rango intercuartil respectivamente. Las variables categóricas se informaron con su número absoluto y porcentaje. En el análisis de los factores de riesgo, para las variables cuantitativas se utilizó el T Test o Mann Whitney según distribución; para las variables categóricas se utilizó el Chi cuadrado o Test exacto de Fisher según supuestos. Se consideró estadísticamente significativa una P<0.05. Se utilizó el software STATA versión 14 para el análisis estadístico.

Consideraciones éticas La conducción de esta investigación se desarrolló cumpliendo los principios éticos acorde a las normas regulatorias de la investigación en salud humana a nivel nacional e internacional, en concordancia con la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación Número 1480/2011, la Disposición 6677/10 de ANMAT, la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y todas sus enmiendas, y respetando las Normas de Buenas Prácticas Clínicas ICH E6.

Resultados

Se recibió una base de datos con el total de afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano con edades entre 3 y 7 años en el año 2018 (N = 5.963). Se incluyeron solo aquellos que consultaron en el servicio de oftalmología durante ese año. Se evaluaron de manera aleatoria 836 historias clínicas. Noventa fueron excluidos (Flujograma 1).

De los pacientes incluidos, 359 (48,1%) fueron de sexo femenino. La edad media fue de 5,26 años (DE 1.29), la mediana fue de 5 años (RIC 4-6) y no hubo diferencias estadísticamente significativas según edad en los pacientes con y sin ambliopía (P= 0.948).

La prevalencia de ambliopía en los pacientes bajo control por el servicio de oftalmología durante el año 2018 fue de 4,29% (IC 2.83 - 5.74). El 50% de los pacientes fueron de sexo femenino. La causa más frecuente fueron los vicios de refracción con el 68,8% de los casos. La distribución puede observarse en la figura 1.

El astigmatismo hipermetrópico compuesto fue el vicio de refracción mayormente encontrado, con el 40,63% de los casos, como puede verse en la figura 2.

La asociación entre astigmatismo hipermetrópico compuesto y anisometropía fue la más comúnmente hallada en pacientes con ambliopía (N=5). En segundo lugar, el astigmatismo hipermetrópico compuesto se presentó de manera bilateral (N=4), asociado a estrabismo (N=3) y por último asociado a opacidad de medios (N=1). Otra interrelación frecuentemente hallada en este estudio fue la presencia de astigmatismo mixto y ametropía bilateral. En la tabla 1 se muestra la distribución de los factores de riesgo y su interrelación. Como análisis post hoc, se calculó la prevalencia de ambliopía para el año 2018, en la totalidad de pacientes afiliados al Plan de Salud del mismo grupo etario, sin tener en cuenta si tuvieron o no alguna consulta con el Servicio de Oftalmología durante el año 2018. Partiendo de la base de datos completa (N = 5.963) se seleccionaron nuevamente de manera aleatoria según el cálculo muestral necesario 836 historias clínicas. Los resultados se observan en la +. La prevalencia de ambliopía encontrada en este grupo fue del 2,51% (IC 1.45 - 3.57)

Flujograma 1

Figura 1. Causas de ambliopía.

Figura 2. Distribución de vicios de refracción.

Figura 3. Prevalencia de ambliopía. Población total entre 3 y 7 años de edad, afiliados a Plan de Salud. Año 2018.

Discusión

A nivel mundial la prevalencia promedio de ambliopía varía entre el 2 y 4%, constituyendo así una de las causas más importantes de compromiso visual en niños y adultos jóvenes, sin predilección por ningún sexo.10 En los reportes de países latinoamericanos, los datos se adecuan considerablemente a estas cifras; Hernández y colaboradores reportan en México una prevalencia que varía entre 2 y 5%, dependiendo de la población estudiada.11 Gómez González y colaboradores en Colombia refieren valores entre 2 y 7% en pacientes con edades escolares.12 Con una prevalencia de 4,29%, los resultados obtenidos en nuestro estudio concuerdan con las cifras expuestas en otros países de la región cuando analizamos la población cautiva (afiliados al Plan de Salud) que se encuentra activamente realizando controles visuales en el Servicio de Oftalmología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Sin embargo, si analizamos la prevalencia de ambliopía en el mismo grupo etario de pacientes afiliados al Plan de Salud, sin tener en cuenta la asistencia o no a un control visual, la misma disminuye al 2,5%, acercándose a los valores reportados en otros lugares del mundo, como ser Estados Unidos, en donde la Academia Americana de Oftalmología reporta una prevalencia promedio del 2%.7 Este análisis post hoc, se planteó desde la perspectiva de querer evitar un sesgo de selección al analizar solo la población que concurre a los controles oftalmológicos, en donde sospechamos que la detección de casos sería lógicamente más alta. Según reportes a nivel mundial, la ambliopía se relaciona en primer lugar con los vicios de refracción (entre el 46 al 79% de los casos) y en segundo lugar con el estrabismo (entre el 19 y el 50% de los casos) cifras también comparables con nuestros resultados en donde las causantes refractivas ocupan el primer puesto en pacientes con ambliopía (68,8%) y las desviaciones oculares, el segundo (21,9%).7,9 Dentro de los vicios de refracción, el astigmatismo hipermetrópico compuesto, continúa siendo el causante más frecuente de ambliopía, coincidentemente con lo reportado por otros estudios. Aunque la asociación de ambliopía con la opacidad de medios

Tabla 1. Distribución de factores de riesgo e interrelación.

(ambliopía por deprivación) es la menos frecuente en todos los reportes (en el nuestro inclusive, ocupando el último lugar), suele ser la más grave, generando ambliopías profundas.7

Debido a que la gran mayoría de los factores determinantes de ambliopía observados en nuestra población no pueden ser detectados en un consultorio de pediatría, la derivación oportuna al oftalmólogo es muy importante y debe sucederse en los primeros años de vida. La Sociedad Argentina de Oftalmopediatría16 recomienda realizar controles oftalmológicos al nacimiento, a los 6 meses de edad, al año y luego cada dos años regularmente. Además organiza una campaña anual de screening de ambliopía, para facilitar el acceso a la salud visual y la detección precoz de este problema. Lamentablemente, no contamos con consensos de trabajo interdisciplinario entre oftalmólogos y pediatras que puedan perpetuar el trabajo en equipo en pos de la salud visual de los pacientes.

Existen diferencias en quienes son los encargados de evaluar los factores de riesgo para la ambliopía entre los países desarrollados y aquellos en vía de desarrollo. En los primeros, los medios para la detección de los mismos se encuentran al alcance de los médicos pediatras, quienes son capaces de detectar la mayoría de éstos, incluso los vicios de refracción, facilitando así la derivación oportuna al especialista.17 No ocurre lo mismo en los países con menos recursos, en donde no se cuenta con las herramientas necesarias para realizar estos diagnósticos fuera del consultorio de un oftalmólogo, por lo que los criterios de derivación deberían ser otros. Creemos que los métodos de screening tienen que ser adaptados a cada país, adecuando la disponibilidad de tecnología y el acceso de la población al sistema de salud.

Salvo raras excepciones, la ambliopía dejada a su libre evolución puede afectar de manera significativa la calidad de vida de las personas, generando gran discapacidad a largo plazo. El tratamiento adecuado no solo implica una mejora en la agudeza visual, sino también, en algunas situaciones, una mejora en las condiciones de binocularidad. La conservación de la visión binocular representa una ventaja para el desarrollo global de los niños y una mejora en la calidad de vida. Debido a que la edad de comienzo es en la primera infancia, su tratamiento oportuno se considera realmente costo efectivo.

Una de las limitaciones más importantes que consideramos en este trabajo de investigación es la población elegida, ya que, al pertenecer a una prepaga que adquieren de manera particular, determinan un acceso al sistema de salud que podría no ser extrapolable al resto de la sociedad que no tiene este mismo acceso. Consideramos de todas maneras los resultados válidos para esta población concreta. Desde lo metodológico, otra limitación fue el uso de historias clínicas como fuente de datos, en donde tuvimos una considerable pérdida de casos (10,76%) por falla en el registro de los mismos; aunque un 10% se tuvo en cuenta durante el cálculo muestral.

Por último, y no por eso menos importante, consideramos una limitación el hecho de que el trabajo sea retrospectivo, impidiendo verificar si todos los diagnósticos diferenciales correspondientes con ambliopía fueron realmente descartados en cada caso. Aun así creemos que es importante aclarar que todos los casos de ambliopía cuentan con exámenes oftalmológicos y pediátricos de rutina normales, y eso es motivo suficiente para iniciar el tratamiento de la misma. Estudios complementarios más invasivos, para descartar otro abanico de diagnósticos, sólo suelen solicitarse en la práctica diaria cuando existe mala respuesta al tratamiento instaurado. No obstante, a causa de esto, podemos estar realizando un sobrediagnóstico de la patología aunque las probabilidades sean bajas. Conclusión

Los resultados obtenidos en este estudio, al comparar la prevalencia entre los distintos grupos de análisis, nos llevan a suponer una falta importante de captación activa de casos por parte del sistema, y se hace imperiosa la necesidad de realizar programas interdisciplinarios para mejorarla. El manejo óptimo de la ambliopía requiere de una detección temprana de la misma, con la identificación de los factores de riesgo asociados. La referencia pronta y adecuada al especialista correspondiente para su detección es crucial.

Conflicto de interés: Los autores afirman no presentar conflictos de interés.

Refrencias

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