Centre Riudeperes: model d'atenció integral, integrat i centrat en la persona

Centre Riudeperes Residència i Centre de dia

Crta. de Folgueroles, s/n 08506 Calldetenes T. 93 889 33 65 riudeperes@santtomas.cat

www.santtomas.cat

CENTRE RIUDEPERES:

MODEL D’ATENCIÓ INTEGRAL, INTEGRAT I CENTRAT EN LA PERSONA

Model d’Atenció Integral, Integrat i Centrat en la Persona El desenvolupament d’aquest model al Centre Riudeperes ha permès adaptar-se a les necessitats canviants de les persones que hi resideixen, al seu progressiu envelliment i a les condicions emergents de complexitat clínica.

A més, la implementació del model ha facilitat una relació estreta del centre amb els agents sanitaris del territori que ha fet possible aprofundir, innovar i millorar la gestió clínica de la salut de les persones residents.

L’aplicació del model ha generat canvis positius en la gestió de casos i de situacions, com ara: millorant la protocol·lització de circumstàncies clíniques, personalitzant les derivacions dels pacients, reduint la probabilitat d’ingrés, adequant l’atenció a les necessitats i preferències de la persona i promovent l’atenció al lloc on viu.

Els agents del territori que coparticipen en el model són:

Farmàcia de Calldetenes

Òptica Comas

ACUT Osona

Centre Riudeperes

Consultori Bayés

PERSONA

SEM-CatSalut Respon

Hospital de la Santa Creu

Amb aquest model cada resident del Centre Riudeperes (CR) disposa d’un únic pla d’atenció integral. El resum dels principals aspectes sanitaris d’aquest pla es mostra en format PIIC a HC3, al qual s’accedeix mitjançant la identificació del pacient com a PCC o MACA. Els pactes i circuits més característics són: 1) Derivació de pacients als diferents serveis i especialitats Els recursos als quals els usuaris del CR són habitualment derivats disposen d’uns professionals referents, els quals seran els destinataris prioritaris de les interconsultes i actuaran de gestors del cas dins del servei; això permet potenciar les consultes via telemàtica i de manera personalitzada.

2) Programació de visites a l’Hospital Universitari de Vic Personalitzades i ajustant-se a les condicions i necessitats de la persona mitjançant, també, un professional de referència.

ABS Santa Eugènia de Berga

Serveis Socials Especialitzats

Desenvolupament de les principals línies d’actuació

Consorci Hospitalari de Vic

3) Actuació enfront de les situacions de crisi o descompensació Les directives del PIIC permeten derivar la persona al recurs idoni, qualsevol dia de l’any i a qualsevol hora del dia: - Durant la resposta primària a les crisis - Quan el pacient ha de ser derivat a l’Hospital Santa Creu - Quan el pacient ha de ser derivat a l’hospital de dia mèdic - Quan el pacient ha de ser derivat als diferents dispositius d’urgències i emergències 4) Atenció a les transicions Les gestores de cas es posen en contacte abans que la persona retorni al domicili, assegurant la continuïtat de les cures.

5) Gestió dels problemes cognitius o sensorials - Cribratge del deteriorament cognitiu en col·laboració amb EAIA de trastorns cognitius i demències (Hospital Santa Creu o Hospital Sant Jaume) - Cribratge d’alteracions en la visió amb l’òptica Comas - Cribratge d’alteracions en l’audició amb l’òptica Comas i el Consultori Bayés 6) Conferències de cas i planificació compartida segons acords amb el Programa de Gestió de l’Atenció Complexa (PGAC)