Issuu on Google+

Ενδοκρινική υπέρταση Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Εισαγωγή Υπολογίζεται ότι 1,5-3% των υπερτασικών ασθενών έχουν ενδοκρινική υπέρταση. Η αναγνώριση της ενδοκρινικής υπέρτασης έχει μεγάλη σημασία διότι πολλά αίτιά της μπορούν να θεραπευτούν με αποτέλεσμα και τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ). Εκτός από τους ασθενείς με συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά ενδοκρινολογικού νοσήματος, έλεγχος για ενδοκρινική υπέρταση ενδείκνυται σε νέους ασθενείς με υπέρταση, σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης και πρόσφατη ανεξήγητη αύξηση της ΑΠ και σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση. Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός είναι η συχνότερη αιτία ενδοκρινικής υπέρτασης. Τα κύρια αίτια του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού είναι το αδένωμα του φλοιού των επινεφριδίων (30-35%) και η αμφοτερόπλευρη υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων (60-65%). Οι ασθενείς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό έχουν μεγαλύτερη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα από ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση παρόμοιας ηλικίας, φύλου και επιπέδων ΑΠ. Το πρώτο βήμα για τη διάγνωση είναι ο προσδιορισμός του λόγου της συγκέντρωσης της αλδοστερόνης πλάσματος (σε ng/dl) προς τη δραστικότητα της ρενίνης πλάσματος (σε ng/ml/h). Ο προσδιορισμός διενεργείται το πρωί με τον ασθενή σε καθιστή θέση και τιμές λόγου >20-40 με ταυτόχρονη ύπαρξη αυξημένων επιπέδων αλδοστερόνης πλάσματος (>15 ng/dl ή >416 pmol/l) θεωρούνται παθολογικές. Πρέπει να σημειωθεί ότι η υποκαλιαιμία (παρατηρείται μόνο στο 9-37% των περιπτώσεων) ελαττώνει την έκκριση της αλδοστερόνης και πρέπει να διορθώνεται πριν τον προσδιορισμό του λόγου αλδοστερόνης/ρενίνης. Επιπλέον, οι β-αποκλειστές, τα θειαζιδικά διουρητικά, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (Α-ΜΕΑ) και οι αποκλειστές

των

υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΤ) πρέπει να διακόπτονται 2 εβδομάδες πριν

1


τον προσδιορισμό του λόγου αλδοστερόνης/ρενίνης, η σπιρονολακτόνη και η επλερενόνη 6 εβδομάδες πριν, ενώ η δοξαζοσίνη και οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου μακράς δράσης δεν επηρεάζουν το λόγο αλδοστερόνης/ρενίνης. Σε ασθενείς με αυξημένο λόγο αλδοστερόνης/ρενίνης, πρέπει ακολούθως να πραγματοποιηθεί κάποια δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης, όπως η δοκιμασία ενδοφλέβιας έγχυσης φυσιολογικού ορού και η δοκιμασία καταστολής με φθοριοκορτιζόνη. Στην 1η δοκιμασία, τα επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος μετά την ενδοφλέβια έγχυση 4l φυσιολογικού ορού είναι >10 ng/dl στο αδένωμα ενώ στην αμφοτερόπλευρη φλοιοεπινεφριδική υπερπλασία είναι 5-10 ng/dl. Στη 2η δοκιμασία χορηγείται φθοριοκορτιζόνη 0,1mg ανά 6ωρο για 4 μέρες σε συνδυασμό με δισκία χλωριούχου νατρίου 2g τρις ημερησίως και επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος >6 ng/dl στις 10πμ της 4ης μέρας σε όρθια θέση είναι διαγνωστικά πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού. Σε ασθενείς με ευρήματα ενδεικτικά πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού, το επόμενο βήμα είναι η διάκριση του αδενώματος από την αμφοτερόπλευρη υπερπλασία. Δοκιμασία εκλογής είναι ο καθετηριασμός των επινεφριδικών φλεβών και ο προσδιορισμός του λόγου αλδοστερόνη/κορτιζόλη

μεταξύ

των

δύο

επινεφριδίων.

Λόγος

>4

είναι

διαγνωστικός αδενώματος, <3 αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας, ενώ σε τιμές 3-4 και οι 2 διαγνώσεις είναι πιθανές. Όταν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί η ανωτέρω εξέταση, μπορεί να διενεργηθεί αξονική τομογραφία επινεφριδίων, η οποία όμως δεν μπορεί να διακρίνει αδενώματα διαμέτρου < 1cm. Επιπλέον, ασθενείς με αμφοτερόπλευρη υπερπλασία μπορεί να έχουν κι επινεφριδικούς όζους. Η μαγνητική τομογραφία δεν υπερτερεί της αξονικής τομογραφίας. Άλλες εναλλακτικές μέθοδοι είναι η δοκιμασία έγερσης (ελάττωση ή απουσία μεταβολής των επιπέδων αλδοστερόνης σε ασθενείς με αδένωμα και αύξηση σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη υπερπλασία), το σπινθηρογράφημα με

131

I-χοληστερόλη και ο

προσδιορισμός των επιπέδων 18-υδροξυκορτικοστερόνης (>2.76 nmol/l ή >100 ng/dl στις 8πμ είναι ενδεικτικά αδενώματος). Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με αδένωμα επινεφριδίου και οδηγεί σε πτώση της ΑΠ σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Ωστόσο, επίτευξη φυσιολογικών τιμών ΑΠ επιτυγχάνεται μόνο στο 30-

2


85% των ασθενών. Ηλικιωμένοι ασθενείς, με οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης ή μακράς διάρκειας υπέρταση ή ασθενείς που λάμβαναν >2 αντιυπερτασικά φάρμακα προεγχειρητικά έχουν μικρότερη πιθανότητα να έχουν φυσιολογική ΑΠ μετεγχειρητικά. Σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη υπερπλασία και σε ασθενείς που δεν θέλουν ή δεν μπορούν λόγω άλλων προβλημάτων υγείας να χειρουργηθούν, θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση σπιρονολακτόνης. Η σπιρονολακτόνη είναι μη εκλεκτικός αναστολέας της αλδοστερόνης και μπορεί να προκαλέσει στους άνδρες επώδυνη γυναικομαστία, στυτική δυσλειτουργία και ελάττωση της libido (μέσω ανταγωνισμού της τεστοστερόνης) ενώ στις γυναίκες διαταραχές της εμμήνου ρύσης (διεγείροντας τον υποδοχέα της προγεστερόνης). Σε ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν τη σπιρονολακτόνη, εναλλακτική επιλογή είναι η επλερενόνη, ένας πιο εκλεκτικός αναστολέας της αλδοστερόνης, που φαίνεται ότι επιφέρει παρόμοια ελάττωση της ΑΠ και είναι καλύτερα ανεκτή από τη σπιρονολακτόνη. Σε ασθενείς που η μονοθεραπεία με σπιρονολακτόνη ή επλερενόνη δεν επιτυγχάνουν έλεγχο της ΑΠ, μπορούν να προστεθούν αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, Α-ΜΕΑ, ΑΤ, αμιλορίδη ή τριαμτερένη. Φαιοχρωμοκύτωμα Υπολογίζεται ότι 0,1-0,6% των υπερτασικών ασθενών έχουν φαιοχρωμοκύτωμα. Περίπου 10-20% των φαιοχρωμοκυτωμάτων ανακαλύπτονται τυχαία (ιδιαίτερα σε

ηλικιωμένα

άτομα)

ανακαλύπτονται

τυχαία

φαιοχρωμοκυτωμάτων

ενώ

1.5-11%

είναι

των

επινεφριδικών

φαιοχρωμοκυτώματα.

σχετίζονται

με

διάφορα

Το

οικογενή

όζων

που

15%

των

σύνδρομα

(νευροϊνωμάτωση τύπου 1, σύνδρομο von Hippel-Lindau, πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 1 και 2, κ.ά.). Ωστόσο, το 25% των ασθενών με φαιοχρωμοκύτωμα

αλλά

χωρίς

αντίστοιχο

οικογενειακό

ιστορικό

έχουν

μετάλλαξη σχετιζόμενη με τα παραπάνω σύνδρομα και επομένως πιθανώς θα πρέπει να πραγματοποιείται αντίστοιχος γενετικός έλεγχος στους συγγενείς ασθενών με φαιοχρωμοκύτωμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η υπέρταση στο φαιοχρωμοκύτωμα είναι παροξυσμική μόνο στο 48% των ασθενών ενώ στο 29% είναι μόνιμη και το 13% έχουν φυσιολογική ΑΠ. Το 8% των ασθενών δεν έχουν

3


κανένα σύμπτωμα και κυρίως αυτοί είναι ασθενείς με οικογενή σύνδρομα ή με μεγάλους κυστικούς όγκους. Η πρώτη εξέταση σε ασθενείς με υπόνοια φαιοχρωμοκυτώματος είναι ο προσδιορισμός των επιπέδων των μετανεφρινών (δηλ. των ο-μεθυλιωμένων μεταβολιτών των κατεχολαμινών) στο πλάσμα ή τα ούρα διότι παράγονται συνεχώς σε αντίθεση με τις κατεχολαμίνες. Ο προσδιορισμός των μετανεφρινών στο πλάσμα έχει μεγαλύτερη ευαισθησία αλλά μικρότερη ειδικότητα από τις ολικές μετανεφρίνες ούρων. Επίπεδα νορμετανεφρίνης στο πλάσμα <112 pg/ml και μετανεφρίνης <61 pg/ml αποκλείουν την ύπαρξη φαιοχρωμοκυτώματος ενώ επίπεδα νορμετανεφρίνης πλάσματος >400 pg/ml ή μετανεφρίνης >236 pg/ml επιβάλλουν τη διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου. Στα ούρα, επίπεδα ολικών μετανεφρινών >1.8 mg/24h, νορεπινεφρίνης >170 μg/24h, επινεφρίνης >35 μg/24h ή βανιλυλ-μανδελικού οξέος >11 mg/24h είναι επίσης ενδεικτικά φαιοχρωμοκυτώματος. Σε ασθενείς με αμφίβολα αποτελέσματα ενδείκνυται η διενέργεια κατασταλτικής δοκιμασίας με κλονιδίνη κατά την οποία χορηγείται 1 δισκίο κλονιδίνης 0,3mg και ελάττωση των επιπέδων των κατεχολαμινών πλάσματος <50% ή επίπεδα >500 pg/ml μετά 3 ώρες θεωρούνται παθολογικά. Σε ασθενείς με παθολογικά επίπεδα μετανεφρινών πλάσματος θα πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα μετανεφρινών στα ούρα, χρωμογρανίνης στον ορό (παθολογικές τιμές >100 ng/ml) ή να διενεργείται δοκιμασία με κλονιδίνη. Στην συνέχεια, διενεργείται είτε αξονική είτε μαγνητική τομογραφία για τον εντοπισμό του φαιοχρωμοκυτώματος και ακολουθεί σπινθηρογράφημα με

123

I-μετα-

ιωδοβενζυλγουανιδίνη (123I-MIBG) για την επιβεβαίωση ότι ο ανιχνευθείς όγκος είναι φαιοχρωμοκύτωμα. Όταν το σπινθηρογράφημα με

123

I-MIBG είναι αρνητικό,

διενεργείται PET scan και αν και το τελευταίο είναι αρνητικό, πραγματοποιείται σπινθηρογράφημα με οκτρεοτίδη. Η θεραπεία εκλογής για το φαιοχρωμοκύτωμα είναι η χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Ο προεγχειρητικός έλεγχος της ΑΠ πραγματοποιείται με χορήγηση εκλεκτικών αποκλειστών

α1-αποκλειστών διαύλων

(πραζοσίνη,

ασβεστίου.

Οι

τεραζοσίνη

ή

β-αποκλειστές

δοξαζοσίνη)

ή

μπορούν

να

χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας αλλά μόνο μετά τη

4


χορήγηση α1-αποκλειστών. Οι ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά για το ενδεχόμενο υποτροπής, ιδίως σε οικογενείς περιπτώσεις ή σε εξωεπινεφριδικούς όγκους. Σε ασθενείς με ανεγχείρητο ή κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα, εναλλακτικές επιλογές είναι η χορήγηση α-μεθυλπαρατυροσίνης (αναστολέας της σύνθεσης κατεχολαμινών), ακτινοθεραπεία 131

συμβατική ή με

I-MIBG ή με ανάλογα σωματοστατίνης καθώς και

χημειοθεραπεία με κυκλωφοσφαμίδη, βινκριστίνη και δακαρβαζίνη. Σύνδρομο Cushing Υπέρταση παρατηρείται στο 80% των ενηλίκων ασθενών και στο 50% των παιδιών και εφήβων με ενδογενές σύνδρομο Cushing. Σε ασθενείς με ιατρογενές σύνδρομο Cushing η συχνότητα της υπέρτασης είναι 20% κι εξαρτάται από τη δόση των γλυκοκορτικοειδών. Σε ασθενείς με υποκλινικό σύνδρομο Cushing (με αδένωμα

επινεφριδίου

που

εκκρίνει

γλυκοκορτικοειδή

αλλά

χωρίς

τα

χαρακτηριστικά συμπτώματα και σημεία του συνδρόμου) η συχνότητα της υπέρτασης είναι 60%. Η παθογένεια της υπέρτασης στο σύνδρομο Cushing είναι πολυπαραγοντική

και

θεωρείται

ότι

συμβάλλουν

τα

αυξημένα

επίπεδα

ενδοθηλίνης, τα ελαττωμένα επίπεδα μονοξειδίου του αζώτου, προστακυκλίνης και βραδυκινίνης, η αυξημένη καρδιακή παροχή, ο αυξημένος ενδαγγειακός όγκος, η ενεργοποίηση του συμπαθητικού και του συστήματος ρενίνηςαγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (ΣΡΑΑ), η αντίσταση στην ινσουλίνη και η παχυσαρκία. Η διάγνωση του συνδρόμου Cushing πραγματοποιείται με τη μικρή δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη (χορήγηση 1mg δεξαμεθαζόνης στις 11μμ οπότε επίπεδα κορτιζόλης ορού >5 μg/dl (<138 nmol/l) την επομένη στις 8πμ θεωρούνται παθολογικά), με τον προσδιορισμό κορτιζόλης ούρων 24ώρου (επίπεδα >80-120 μg/24h (220-330 nmol/24h) θεωρούνται παθολογικά) ή με την μεγάλη

δοκιμασία

καταστολής

με

δεξαμεθαζόνη

(χορήγηση

0,5mg

δεξαμεθαζόνης κάθε 6 ώρες για 2 μέρες οπότε επίπεδα κορτιζόλης ορού >1,8 μg/dl στις 48 ώρες και κορτιζόλης ούρων 24ώρου κατά τη 2η μέρα >20 μg/24h θεωρούνται

παθολογικά). Για τη διάγνωση απαιτούνται 2 διαφορετικές

παθολογικές δοκιμασίες. Ακολουθεί προσδιορισμός των επιπέδων ACTH

5


(επίπεδα <1.1 pmol/l υποδεικνύουν επινεφριδικό όγκο ενώ >10 pg/ml αυτόνομη έκκριση ACTH). Σε ασθενείς με αυτόνομη έκκριση ACTH, ο αμφοτερόπλευρος καθετηριασμός των λιθοειδών κόλπων με προσδιορισμό των επιπέδων ACTH πριν και μετά την χορήγηση CRH είναι η εξέταση εκλογής για τη διάκριση αδενώματος υπόφυσης από έκτοπη έκκριση ACTH ενώ η μαγνητική τομογραφία ανιχνεύει <70% των αδενωμάτων. Η θεραπεία εκλογής του συνδρόμου Cushing εξαρτάται από το υποκείμενο αίτιο. Ωστόσο, το 33% και 75% των ασθενών έχουν αντίστοιχα συστολική και διαστολική υπέρταση μετεγχειρητικά. Σε ασθενείς με υποκλινικό σύνδρομο Cushing συνιστάται είτε επινεφριδεκτομή (που επιφέρει ίαση της υπέρτασης στο 67% των ασθενών) είτε παρακολούθηση. Παθήσεις θυρεοειδούς Το 1/3 των ασθενών με υπερθυρεοειδισμό εμφανίζουν συστολική υπέρταση, η οποία αποδίδεται στην ενεργοποίηση του συμπαθητικού και του ΣΡΑΑ, ενώ η διαστολική ΑΠ είναι συχνά χαμηλή λόγω των ελαττωμένων συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων. Αντίθετα, το 20-40% των ασθενών με έκδηλο ή υποκλινικό υποθυρεοειδισμό έχουν διαστολική υπέρταση που αποδίδεται στις αυξημένες

συστηματικές

αγγειακές

αντιστάσεις

και

την

απώλεια

της

ελαστικότητας των αρτηριών. Η ΑΠ συνήθως επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα μετά την επίτευξη ευθυρεοειδικής κατάστασης. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός Το 10-40% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό έχουν υπέρταση, στην παθογένεια της οποίας εμπλέκονται η υπερασβεστιαιμία, τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης (που προκαλεί σύσπαση των λείων μυϊκών ινών), η απώλεια της ελαστικότητας των αρτηριών, η νεφρική βλάβη και η αντίσταση στην ινσουλίνη. Ωστόσο, η παραθυρεοειδεκτομή δε φαίνεται να οδηγεί σε φυσιολογικά επίπεδα ΑΠ. Μεγαλακρία Το 35-40% των ασθενών με μεγαλακρία έχουν υπέρταση, η οποία αποδίδεται στον αυξημένο ενδαγγειακό όγκο, την αντίσταση στην ινσουλίνη, την αυξημένη

6


καρδιακή παροχή, την αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και τα ελαττωμένα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων. Η διάγνωση στηρίζεται στον προσδιορισμό των επιπέδων της αυξητικής ορμόνης 2 ώρες μετά τη χορήγηση 75g γλυκόζης (επίπεδα <1μg/l αποκλείουν την μεγαλακρία) και των επιπέδων του insulin-like growth factor-I. Στη συνέχεια διενεργείται μαγνητική τομογραφία υπόφυσης και ακολουθεί χειρουργική εξαίρεση του αδενώματος, η οποία επιτυγχάνει βιοχημική ύφεση (φυσιολογικά επίπεδα αυξητικής ορμόνης και insulin-like growth factor-I) στο 75-95% και 4068% των ασθενών με μικρο- και μακροαδενώματα αντίστοιχα. Σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνεται ύφεση μετεγχειρητικά χορηγούνται ανάλογα σωματοστατίνης (οκτρεοτίδη και λανρεοτίδη) που επιτυγχάνουν ύφεση στο 70-80% των ασθενών. Τρίτη επιλογή είναι η χορήγηση ανταγωνιστών των υποδοχέων της αυξητικής ορμόνης

(pegvisomant),

αγωνιστών

της

ντοπαμίνης

(cabergoline)

και

ακτινοθεραπείας. Η βιοχημική ύφεση συνοδεύεται από ελάττωση της ΑΠ αλλά συνήθως όχι στα φυσιολογικά επίπεδα. Οικογενή σύνδρομα Ο οικογενής υπεραλδοστερονισμός διακρίνεται σε τύπου Ι και τύπου ΙΙ. Ο τύπου Ι (καταστελλόμενος από τα γλυκοκορτικοειδή υπεραλδοστερονισμός) κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και οφείλεται στον ανασυνδυασμό των γονιδίων CYP11B1 και CYP11B2 τα οποία κωδικοποιούν την 11-β-υδροξυλάση (μετατρέπει την 11-δεοξυκορτιζόλη σε κορτιζόλη στη δικτυωτή ζώνη και ρυθμίζεται από την ACTH) και τη συνθετάση της αλδοστερόνης (εκφράζεται στη σπειροειδή ζώνη) αντίστοιχα. Το προκύπτον χιμαιρικό γονίδιο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 8 και προκαλεί έκτοπη έκφραση της συνθετάσης της αλδοστερόνης στην δικτυωτή ζώνη η οποία πλέον ρυθμίζεται από την ACTH. Οι ασθενείς εμφανίζουν βαριά υπέρταση από νεαρή ηλικία, έχουν συνήθως οικογενειακό ιστορικό αλδοστερονισμού και αυξημένη συχνότητα εγκεφαλικών ανευρυσμάτων και αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η διάγνωση στηρίζεται στην ανίχνευση του χιμαιρικού γονιδίου, τη δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης με χορήγηση δεξαμεθαζόνης (δοκιμασία Liddle,

7


κατά την οποία η χορήγηση 0.5mg δεξαμεθαζόνης κάθε 6 ώρες για 2 μέρες ελαττώνει την αλδοστερόνη πλάσματος σε επίπεδα <4 ng/dl) και την ανίχνευση στα ούρα των «υβριδικών» στεροειδών 18-οξο- και 18-υδροξυ-κορτιζόλη. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση δεξαμεθαζόνης ή πρεδνιζολόνης. Ο τύπου ΙI οικογενής υπεραλδοστερονισμός δεν σχετίζεται με το παραπάνω χιμαιρικό γονίδιο, δεν καταστέλλεται από τα γλυκοκορτικοειδή, είναι γενετικά ετερογενές νόσημα και φαίνεται να σχετίζεται κυρίως με την χρωμοσωμική περιοχή 7p22. Η

συγγενής

επινεφριδική

υπερπλασία

είναι

ομάδα

αυτοσωματικών

υπολειπόμενων νοσημάτων που προκαλείται από την έλλειψη ενός από τα 5 ένζυμα που συμμετέχουν στην σύνθεση της κορτιζόλης. Δύο από αυτά τα νοσήματα συνοδεύονται από υπέρταση, η ανεπάρκεια της 11β-υδροξυλάσης και

της

17α-υδροξυλάσης.

δεοξυκορτιζόλη κορτικοστερόνη.

σε Η

κορτιζόλη άθροιση

Η

11β-υδροξυλάση καθώς

και

τη

μετατρέπει

την

δεοξυκορτικοστερόνη

δεοξυκορτικοστερόνης

οποία

11βσε

διαθέτει

αλατοκορτικοειδή δράση) προκαλεί υπέρταση που συνοδεύεται από χαμηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης καθώς και υποκαλιαιμία. Παρατηρείται επίσης υπερέκκριση ACTH με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα προδρόμων στεροειδών των ανδρογόνων (17-υδροξυπρογεστερόνη και ανδροστενδιόνη) και πρώιμη ήβη. Η διάγνωση στηρίζεται στα παραπάνω κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα και την διαπίστωση της έλλειψης του γονίδιου CYP11B1. Από την άλλη, η 17αυδροξυλάση μετατρέπει την πρεγνενολόνη σε 17-υδροξυπρεγνενολόνη και η έλλειψή της προκαλεί άθροιση της δεοξυκορτικοστερόνης και κορτικοστερόνης με αποτέλεσμα

υπέρταση,

χαμηλά

επίπεδα

ρενίνης

και

αλδοστερόνης,

υποκαλιαιμία, ψευδοερμαφροδιτισμό στους άρρενες και σεξουαλικό παιδισμό στα θήλεα. Η διάγνωση στηρίζεται στα παραπάνω κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα και την διαπίστωση της έλλειψης του γονίδιου CYP17 στο χρωμόσωμα 10q24.

Και

τα

2

ανωτέρω

νοσήματα

αντιμετωπίζονται

με

χορήγηση

δεξαμεθαζόνης (που καταστέλλει την υπερέκκριση ACTH) ενώ ενίοτε απαιτούνται και σπιρονολακτόνη ή αποκλειστές διαύλων ασβεστίου. Το σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και οφείλεται στην έλλειψη της 11β-

8


υδροξυστεροειδοδευδρογενάσης τύπου 2 η οποία μετατρέπει την κορτιζόλη σε ανενεργό κορτιζόνη στα νεφρικά σωληνάρια. Η αθροιζόμενη κορτιζόλη ασκεί αλατοκορτικοειδή δράση και το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από υπέρταση, υποκαλιαιμία, χαμηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης, μεταβολική οξέωση και κοντό ανάστημα. Η διάγνωση στηρίζεται στην ανίχνευση αυξημένου λόγου κορτιζόλης/κορτιζόνης ή των μεταβολιτών τους (τετραϋδροκορτιζόλη και αλλοτετραϋδροκορτιζόλη/τετραϋδροκορτιζόνη)

στα

ούρα

και

η

θεραπεία

συνίσταται στη χορήγηση σπιρονολακτόνης που αναστέλλει τη σύνδεση της κορτιζόλης στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών. Εναλλακτικά χορηγούνται τριαμτερένη, αμιλορίδη, β-αποκλειστές και Α-ΜΕΑ. Το σύνδρομο Liddle κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και οφείλεται στην μετάλλαξη των γονιδίων που κωδικοποιούν τη β ή γ υπομονάδα της αντλίας νατρίου στα νεφρικά επιθηλιακά κύτταρα με αποτέλεσμα

αυξημένη

επαναρρόφηση

νατρίου,

υπέρταση,

υποκαλιαιμία,

μεταβολική οξέωση και χαμηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης. Η διάγνωση τίθεται με την ανίχνευση μετάλλαξης στα υπεύθυνα γονίδια στο χρωμόσωμα 16p13 και η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση αμιλορίδης ή τριαμτερένης που αναστέλλουν την αντλία νατρίου στα αθροιστικά σωληνάρια. Το σύνδρομο Gordon (ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου 2) κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και οφείλεται στην μετάλλαξη των γονιδίων που κωδικοποιούν τις κινάσες της σερίνης-θρεονίνης

WNK4 and

WNK1 στα χρωμοσώματα 12 και 17 αντίστοιχα. Χαρακτηρίζεται από υπέρταση που οφείλεται σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου ενώ παρατηρείται και ελαττωμένη απέκκριση καλίου με αποτέλεσμα το σύνδρομο να προσομοιάζει με υποαλδοστερον��σμό. Επίσης υπάρχουν χαμηλά επίπεδα ρενίνης, χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα αλδοστερόνης, υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση. Η διάγνωση στηρίζεται στα ανωτέρω εργαστηριακά ευρήματα και την ανίχνευση μετάλλαξης στα υπεύθυνα γονίδια ενώ η θεραπεία περιλαμβάνει ελάττωση της πρόσληψης νατρίου ή χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών. Τέλος, το σύνδρομο αντίστασης στα γλυκοκορτικοειδή κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο ή επικρατούντα χαρακτήρα ενώ υπάρχουν και

9


σποραδικές μορφές. Χαρακτηρίζεται από μερική αντίσταση στα γλυκοκορτικοειδή λόγω μετάλλαξης του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα τους. Η προκαλούμενη αύξηση της έκκρισης ACTH οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή επινεφριδικών στεροειδών με αλατοκορτικοειδική (όπως η δεοξυκορτικοστερόνη και η κορτικοστερόνη) και ανδρογόνο δράση (όπως η Δ4-ανδροστενδιόνη και η δεϋδροεπιανδροστερόνη) με αποτέλεσμα υπέρταση με ή χωρίς υποκαλιαιμική αλκάλωση

και

συμπτώματα

υπερανδρογοναιμίας

(ακμή,

υπερτρίχωση,

διαταραχές της εμμήνου ρύσης, ολιγο-αμηνόρροια και στειρότητα στις γυναίκες, ολιγοσπερμία και στειρότητα στους άνδρες και πρόωρη ψευδοήβη στα παιδιά). Η διάγνωση στηρίζεται στην ανεύρεση αυξημένων επιπέδων κορτιζόλης χωρίς σημεία και συμπτώματα υπερκορτιζολαιμίας και επιβεβαιώνεται με γενετικό έλεγχο. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση δεξαμεθαζόνης (1-3mg/ημέρα) που ενεργοποιούν τον υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών και καταστέλλουν την έκκριση της ACTH. Συμπεράσματα Πολλά ενδοκρινικά νοσήματα συνοδεύονται από αρτηριακή υπέρταση. Αν και τα περισσότερα από τα νοσήματα αυτά είναι σπάνια, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία τους έχει μεγάλη σημασία διότι επιτρέπει τον έλεγχο της ΑΠ και την πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων αλλά και επιπλοκών από άλλα όργανα και συστήματα.

10


Βιβλιογραφία 1) Anagnostis P, Karagiannis A, Tziomalos K, Athyros VG, Kita M, Mikhailidis DP. Endocrine hypertension: diagnosis and management of a complex clinical entity. Curr Vasc Pharmacol 2010 Feb 25. [Epub ahead of print]. 2) Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:3266-81. 3) Karagiannis A, Mikhailidis DP, Athyros VG, Harsoulis F. Pheochromocytoma: an update on genetics and management. Endocr Relat Cancer 2007;14:935-956. 4) Bravo EL, Tagle R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects. Endocr Rev 2003;24:539-53. 5) Anagnostis P, Karagiannis A, Tziomalos K, Kakafika AI, Athyros VG, Mikhailidis DP. Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge. Hormones (Athens) 2009;8:163-84. 6) Magiakou MA, Smyrnaki P, Chrousos GP. Hypertension in Cushing's syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20:467-82. 7) Fountoulakis S, Tsatsoulis A. Molecular genetic aspects and pathophysiology of endocrine hypertension. Hormones (Athens) 2006;5:90-106. 8) Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116:172535. 9) Colao A, Ferone D, Marzullo P, Lombardi G. Systemic complications of acromegaly: epidemiology, pathogenesis, and management. Endocr Rev 2004;25:102-52. 10) Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:776-88. 11) Wilson RC, Nimkarn S, New MI. Apparent mineralocorticoid excess. Trends Endocrinol Metab 2001;12:104-11. 12) Mazza A, Zamboni S, Armigliato M, et al. Endocrine arterial hypertension: diagnostic approach in clinical practice. Minerva Endocrinol 2008;33:127-46.

11


13) Karagiannis A, Tziomalos K, Kakafika A, Athyros V, Harsoulis F, Mikhailidis D. Medical treatment as an alternative to adrenalectomy in patients with aldosterone-producing adenomas. Endocr Relat Cancer 2008;15: 693-700. 14) Karagiannis A, Tziomalos K, Papageorgiou A, et al. Spironolactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism. Expert Opin Pharmacother 2008;9:509-15.

12


TZIOMALOS_K