Page 1

Διαβητικός με Βασική ινσουλίνη 49 μον + Μετφορμίνη 850mgX2 +glimepiride 6mgX1από 3ετίας + glimepiride 6mgX1 από 3 ετίας ενώ έχει FPG ~ 110mg έχει PPG ~ 260mg & HbA1c= HbA1c=7,9% 7,9%

Τι κάνουμε κάνουμε;; 1. 2. 3.

ινσουλίνης;; Αύξηση δόσης ινσουλίνης Προσθήκη αναλόγου ταχείας δράσης προγευματικά Διακοπή glimepiride και βασικής ινσουλίνης και έναρξη μίγματος 24 μονάδες πρωί και 24 μονάδες βράδυ


Η προοδευτική μείωση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων Λειτουργικότητα β-κυττάρων (%)

100

75

50

Το σχήμα ινσουλίνη + δισκία Διάγνωση έχει ημερομηνία λήξης ;

25

0 -12

-11

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Έτη UKPDS Group, Diabetes 1995; 44: 12491249-58

1

2

3

4

5

6


Στόχοι της HbA1c και κλινική πράξη 10.0

HbA1c (%)

9.5 9.0 8.5

~ το 70% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 που χρησιμοποιούν ινσουλίνη έχει A1c >8%

Harmel et al.

8.0 7.5 7.0

Στόχος προτεινόμενος από ADA/EASD

6.5

Στόχος προτεινόμενος από AACE/ACE

6.0

Ανώτατο φυσιολογικό όριο

5.5 ADA. Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1): S33S33-S50 ACE. Consensus Conference on Guidelines for Glycemic Control. Endocrine Practice 2002 NCQA. Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) 2000 NCQA. State of Managed Care Quality 2000


Η συμβολή της υπεργλυκαιμίας νηστείας στη συνολική γλυκαιμία αυξάνεται με την επιδείνωση του διαβήτη „

Σχετική συμβολή (%)

„

290 ασθενείς με ΣΔΤ2 υποβλήθηκαν σε δίαιτα ή αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία Η αρχική (φυσιολογική) PG ορίστηκε στα 110 mg/dl ― ως κατώφλι ορίζεται από την ADA το ανώτερο όριο της φυσιολογικής PG σε συνθήκες νηστείας ή πριν από το γεύμα 100

70%

50

Νηστεία 30%

0

<7,3

7,3―8,4 8,5―9,2 9,3―10,2 Πεμπτημόρια HbA1c (%)

ADA = Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία, PG = γλυκόζη πλάσματος. Προσαρμογή από Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881―5.

>10,2


2.5 2.0

1.0

2ώ ρ (m ες μ g/d ετ l) ά τ ο

≥200

0.5 <110

110–125

≥126

Γλυκόζη νηστείας (mg/dl) Προσαρμοσμένο κατά ηλικία και φύλο

η

140–199 <140 υκ όζ

0.0

γε

ύμ α

1.5

Γλ

Σχετικός κίνδυνος για θάνατο

Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία (PPG) είναι παράγοντας κινδύνου θνητότητας (DECODE)

DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.


Consensus ADA/EASD 2008

Έλεγχος Έλεγχος HbA1c HbA1c κάθε κάθε 33 μήνες μήνες Αναπροσαρμογή -6 μήνες Αναπροσαρμογή θεραπείας θεραπείας κάθε κάθε 33-6 μήνες

Στρατηγική Στρατηγική 1: 1: Καλά Καλά τεκμηριωμένες τεκμηριωμένες θεραπείες θεραπείες

Κατά τη διάγνωση Δίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη

Βήμα Βήμα 11

Δίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη

Δίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Εντατικοποίηση Ινσουλινοθεραπείας

Δίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Σουλφονυλουρία

Βήμα Βήμα 22

Στρατηγική Στρατηγική 2: 2: Λιγότερο Λιγότερο καλά καλά τεκμηριωμένες τεκμηριωμένες θεραπείες θεραπείες Δίαιτα/Άσκηση + Mετφορμίνη + Πιογλιταζόνη Διαίτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Ανάλογο GLP-1 (Exenatide) (Μείωση HbA1c 0,5-1%, υψηλό κόστος, μείωση βάρους ναυτία, έμετος, 2 ενέσεις το 24ωρο )

Βήμα Βήμα 33 Δίαιτα/Άσκηση + Mετφορμίνη + Πιογλιταζόνη + Σουλφονυλουρία Δίαιτα-Άσκηση + Mετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη Nathan -11. 2008;31(12):1 Nathan DM, DM, et et al. al. Diabetes Diabetes Care Care 2008;31(12):12008;31(12):1-11.


Ανάλογα ινσουλίνης αναπτύχθηκαν στα τέλη των δεκαετιών ’80 και ’90 „

„

„

„

Τα ταχείας δράσης ανάλογα προσέφεραν βελτιωμένη φαρμακοκινητική, κατά το γεύμα, σε σχέση με τις ανθρώπινες ινσουλίνες Τα ανάλογα ινσουλίνης απορροφούνται ταχύτερα από τον υποδόριο ιστό και πετυχαίνουν υψηλότερες συγκεντρώσεις από τις ανθρώπινες ινσουλίνες Τα ταχείας δράσης ανάλογα μπορούν να ενεθούν αμέσως πριν, κατά την διάρκεια ή και μετά από το γεύμα. Βελτιωμένη ποιότητα ζωής


Νέα ορολογία & ταξινόμηση Βασικές ινσουλίνες

Γευματικές ινσουλίνες Μίγματα με30 ινσ. aspart NovoMix

Μίγματα ή διφασικές ινσουλίνες

Σύγχρονα Μίγματα με Mix ινσ. 25 lispro Humalog & 50

Συμβατικά

Mixtard 30, 40 & 50 Humulin M3

Μίγματα με ινσ. regular


σύγχρονο ή συμβατικό μίγμα;


Serum insulin concentrations (ng/ml)

Φαρμακοκινητική: Humalog®, Humalog Mix, και NPL 7

Humalog

The PK properties of Humalog, including rapid onset, are preserved in stable mixtures of Humalog and NPL

6

5

Humalog Mix50™ Humalog Mix25™ Humalog NPL

4

3

2

N=30 Nondiabetic subjects 0.3 U/kg dose

1

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Time (hours after dosing) Data derived from Heise T et al. Diabetes Care 1998;21(5):800-803.

20

22

24


Η συμμόρφωση με τα συμβατικά μίγματα είναι μικρή Μέσο χρονικό διάστημα ένεσης-γεύματος

Το μέσο χρονικό διάστημα ένεσης-γεύματος που συστήθηκε από τους γιατρούς ήταν 23 λεπτά

17%

n = 134 21%

62%

< 15'

20'-25'

Προσαρμογή από Overmann H, Heinemann L, 1999

> 30'


Βελτιωμένη μεταγευματική γλυκόζη έπειτα από 3 μήνες θεραπείας με NovoMix® 30 Γλυκόζη αίματος (mg/dl)

NovoMix® 30 BHI 30

216

*

• Τυχαιοποιημέ

* *

180

*

144 108 0

* p < 0.05 Προ-Μετά

Πρωινό

Προ- Μετά -

Γεύμα

Προ-Μετά

n=294 νη ανοιχτή μελέτη παράλληλων ομάδων, 12 εβδομάδων • Άτομα με διαβήτη τύπου 1 ή τύπου 2

Κατάκλιση 0200 h

Δείπνο

Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393–399


Σημαντικά χαμηλότερη γευματική αύξηση με το NovoMix® 30

Μέση γευματική αύξηση (mg/dl)

54

p < 0.02 μεταξύ των ομάδων θεραπείας

45 36

• Μέση γευματική

Μείωση 29%

αύξηση γλυκόζης: γλυκόζη μετά το γεύμα μείον γλυκόζη πριν από το γεύμα

27 18

9 0

NovoMix® 30 (n = 128)

BHI 30 (n = 141)

Σημαντικά μικρότερη με το NovoMix® 30 κατά την διάρκεια των 3 γευμάτων

Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393–399


1. Συγκρίσιμη συχνότητα υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια του

24ώρου και με τα δύο σχήματα ινσουλινοθεραπείας 2. Ωστόσο, σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα νυκτερινής υπογλυκαιμίας με τη NovoMix® 30 3. Συνολικά συγκρίσιμο ποσοστό % του χρόνου με υπογλυκαιμία, αλλά σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό % του χρόνου με νυκτερινή υπογλυκαιμία με τη NovoMix® 30


Σημαντικά λιγότερες νυχτερινές υπογλυκαιμίες με NovoMix® 30 vs. BHI 30

τιμές γλυκόζης < 63 mg/dl (%)

p = 0.02

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

7,9

7,8

έναρξη NovoMix® 30 BHI 30

6,3 4,4

3,8

4,4

στο 24ωρο

3,2 2,9 3,3

τη νύχτα την ημέρα (06.00 έως 00:00) (00:00 έως 06.00) McNally et al. Diabetes Care 2007; 30: 1044-48


Η μελέτη 1-2-3 Garber A, et al., Diab Obes Metab 2006; 8(1): 58-66


Η μελέτη 1-2-3: σχεδιασμός Φάση 1 OD Φάση 2 BID Φάση 3 TID

Προ του δείπνου x 16 εβδομάδες Έναρξη με 12 U πριν το δείπνο

Τέλος μελέτης

HbA1c≤ 6.5%

Αν HbA1c> 6.5%, πέρασμα σε BID, διακοπή εκκριταγωγών Προ του πρωινού και του δείπνου x 16 εβδομάδες προσθήκη 3 U στο πρωινό και τιτλοποίηση

Τέλος HbA1c≤ 6.5% μελέτης

Αν HbA1c> 6.5%, μετάβαση σε

TID

TID x 16 εβδομάδες προσθήκη 3 U στο μεσημεριανό και τιτλοποίηση

Τιτλοποίηση σύμφωνα με πρόγραμμα κάθε 3 ημέρες 100 ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη ≥ 12 μήνες και HbA1c ≥ 7.5 ≤ 10%, ≥ 2 υπογλυκαιμικά δισκία ή 1 δισκίο και μία ένεση βασικής ινσουλίνης (max 60 U)

Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66


Βελτιωμένο προφίλ γλυκόζης 8-σημείων με NovoMix® 30 μία φορά την ημέρα Αρχική τιμή Δόση μία φορά την ημέρα

Γλυκόζη αίματος (mg/dl)

252 216 180 144 108 72 36 0 Πριν Πρωινό

Μετά

Πριν

Μετά

Γεύμα

Πριν

Μετά Κατάκλιση 3πμ

Δείπνο

Χρονική στιγμή μέτρησης Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66


Βελτιωμένο προφίλ γλυκόζης 8-σημείων με NovoMix® 30 δύο φορές την ημέρα Αρχική τιμή Δόση δύο φορές/ ημέρα

Γλυκόζη αίματος (mg/dl)

252 216 180 144 108 72 36 0 Πριν

Μετά

Πρωινό

Πριν Μετά Γεύμα

Πριν Μετά Κατάκλιση 3πμ Δείπνο

Χρονική στιγμή μέτρησης Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66


Βελτιωμένο προφίλ γλυκόζης 8-σημείων με NovoMix® 30 τρεις φορές την ημέρα Αρχικές τιμές Δόση τρεις φορές/ ημέρα

Γλυκόζη αίματος (mg/dl)

252 216 180 144 108 72 36 0 Πριν Πρωινό

Μετά

Πριν

Μετά

Γεύμα

Πριν Μετά Δείπνο

Κατάκλιση 3πμ

Χρονική στιγμή μέτρησης Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66


2% μείωση της HbA1c με OD, BID ή TID NovoMix® 30

HbA1c (%)

10

8.6%

8

6.6%

6 4 2 0

Αρχική τιμή

Μέση τελική τιμή Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66


Μελέτη 1-2-3 Επίτευξη HbA1c = 6,5 % με NovoMix® 30 FlexPen®

41% NovoMix® 30 στο δείπνο

70% NovoMix® 30 στο πρωινό και στο δείπνο

77% NovoMix® 30 στο πρωινό, το μεσημεριανό και το δείπνο Garber A, et al., Diab Obes Metab 2006; 8(1): 5858-66


Παρόμοια χαμηλή συχνότητα υπογλυκαιμιών μεταξύ των φάσεων

Αριθμός ασθενών με μείζονες υπογλυκαιμίες Συχνότητα ελασσόνων υπογλυκαιμικών επεισοδίων Μείζονα νυκτερινά επεισόδια

Φάση 1 OD

Φάση 2 BID

Φάση 3 TID

3

3

1

15

22

12

0

0

0

Η ανάλυση έδειξε ότι δεν υπάρχει συσχέτιση υπογλυκαιμιών και αριθμού ενέσεων Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66


Humalog® Mix25 μειώνει τη μεταγευματική γλυκόζη πιο αποτελεσματικά Βασική Ινσουλίνη Ανθρώπινη Ινσουλίνη 30/70 Humalog Mix25 Μη διαβητικοί

Serum Glucose (mg/dL)

125 100 75 50 25 0 -25

120

60

Time (min)

-50 Koivisto VA et al. Diabetes Care 1999; 22:459-462.

180

240


Humalog Mix25 μια φορά την ημέρα

Πρωινό

Μεσημεριανό

Βραδινό

Στον διαβητικό σε δευτεροπαθή αστοχία το Humalog Mix25 μπορεί να χορηγηθεί αρχικά μια φορά την ημέρα στο μεγαλύτερο γεύμα σε συνδυασμό με μετφορμίνη


Humalog Mix25

Πρωινό

Μεσημεριανό

Βραδινό

• Αν ο ασθενής δεν επιθυμεί ένα σχήμα Basal/Bolus θα μπορούσε να ενταχθεί σε σχήμα με Humalog Mix 25 δις ημερησίως • Η Humalog Mix 25 είναι απλή και πρακτική λύση γιατί ρυθμίζει και τη μεταγευματική γλυκόζη και το σάκχαρο νηστείας


Μίγμα Humalog Mix 50


Humalog Mix50

Πρωινό

Μεσημεριανό

Βραδινό

Η χορήγηση Humalog Mix50 τρεις φορές την ημέρα προσφέρει βέλτιστο μεταγευματικό έλεγχο

Η Humalog Mix50 τρεις φορές την ημέρα είναι μια πρακτική επιλογή για την εντατικοποίηση του σχήματος με μείγμα ινσουλίνης χωρίς μετάβαση σε σχήμα θεραπείας με Basal/Bolus


Σύγκριση Humalog Mix 50 x 3 έναντι Humulin 30/70 Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193


Το Humalog® Mix50™(τρις ημερησίως) μείωσε τη μεταγευματική γλυκόζη αίματος σε σύγκριση με το Humulin® 30/70 (δις ημερησίως) Μέση γλυκόζη αίματος στην αρχική εκτίμηση και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας Αρχική τιμή 30/70 Mix50

Μέση γλυκόζη αίματος (mmol/L)

12

10

*

* 8

6 Μετά το πρωινό

Μετά το μεσημεριανό

*Το Mix50 σχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερη μέση γλυκόζη αίματος (p <0,001 έναντι της αρχικής εκτίμησης και του σχήματος 30/70) στις 12 εβδομάδες

Μετά το βραδινό

Ν=35 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Δεδομένα από Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193.


Το Humalog® Mix50™ (τρις ημερησίως) μείωσε σημαντικά τη μέση γλυκόζη αίματος σε σύγκριση με το Humulin® 30/70 (δις ημερησίως)

Μέση γλυκόζη αίματος (mmol/L)

Μέση μεταβολή της γλυκόζης αίματος από την αρχική εκτίμηση: περίοδος θεραπείας 12 εβδομάδων 0

30/70

Mix50

* Σημαντική διαφορά -0.5

μεταξύ των θεραπειών (p=0,035)

-1.0

† Σημαντική διαφορά από την αρχική εκτίμηση (p=0,010)

-1.5

* †

Δεδομένα από Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193.

Ν=35 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2


Το Humalog® Mix50™(TID) οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση στη HbA1c σε σύγκριση με το Humulin® 30/70 (δις ημερησίως)

p<0,001 9 p=0,034

Μέση HbA1c%

8.5 8

p=0,021

8.4 8.1

7.5

7.6

7

Και οι δύο θεραπείες μείωσαν τη HbA1c από την αρχική εκτίμηση, αλλά το Mix50 σημαντικά περισσότερο από 30/70

6.5 6 Αρχική τιμή

30/70

Mix50

Δεδομένα από Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193.

Ν=35 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2


Humalog® Mix50™ (τρις ημερησίως) έναντι Humulin® 30/70 (δις ημερησίως): Καμία σημαντική διαφορά στην υπογλυκαιμία Μεταβλητή

Mix50

30/70

Τιμή p

Συχνότητα υπογλυκαιμίας (ανά 30 μέρες)

0,3±0.6

0,3±0,6

0,787*

29,4%

0,524

41,2% Επίπτωση της υπογλυκαιμίας (% ασθενών με τουλάχιστον ένα επεισόδιο) * ανάλυση ANOVA Δεδομένα από Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193.


Συμπεράσματα Mix50x3 σε σύγκριση με Humulin Μ3x2: ¾ Μεγαλύτερη μείωση μέσης τιμής γλυκόζης και HbA1C ¾ Μεγαλύτερη μείωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας ¾ Ασφαλής με παρόμοια συχνότητα υπογλυκαιμίας ¾ Δεν μείωσε τα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας


Συμπεράσματα (Ι)

¾ Τα προγεμισμένα μίγματα αποτελούν εύκολη αποτελεσματική και ασφαλή λύση για την πλειονότητα των ασθενών με ΣΔ2 που χρειάζονται ινσουλίνη


Συμπεράσματα (ΙΙ) ¾ Τα προγεμισμένα μίγματα αναλόγων ινσουλίνης, υπερέχουν των ανθρωπίνων μιγμάτων εξαιτίας της ιδιαίτερης φαρμακοκινητικής συμπεριφοράς τους και αποτελούν ιδανικές λύσεις για τα άτομα με ΣΔ2


Συμπεράσματα (ΙΙΙ) ¾ Τα

προγεμισμένα μίγματα αναλόγων είναι

αποτελεσματικά και ασφαλή για την έναρξη (ΙΝΙΤΙΑΤΕ) και την εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας (1-2-3 ενέσεις ημερησίως) ¾ Επιτυγχάνεται

η ρύθμιση τόσο της

μεταγευματικής όσο και της γλυκόζης νηστείας


Σύγκριση σύγχρονων μιγμάτων έναντι άλλων αντιδιαβητικών θεραπειών ως προς την HbA1c

Qayyum R, et al. Annals of Internal Medicine 2008; 149(8): 549549-559


Στρατηγική αντιμετώπισης διαβήτη τύπου 2 έναρξη

βασική + δισκία [προσθήκη βασικής σε δισκία]

εντατικοποίηση

μίγμα 2 φορές τη μέρα [μίγμα πρωί-βράδυ]

μίγμα 3 φορές τη μέρα [μίγμα πρωί-μεσημέρι-βράδυ]

basal-bolus

[1 ένεση βασικής και 1 γευματική σε κάθε γεύμα]


11o_KAZAKOS  

ενώ ενώ έχει έχει FPG FPG ~ 110mg ~ 110mg έχει έχει PPG ~ 260mg &amp; HbA1c= PPG ~ 260mg &amp; HbA1c=7 7, ,9 9% % 3. Διακοπή Διακοπή glimepi...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you