Le nevrosi. »

I. — Le nevrosi.

A) Epilessia.

I così detti stati epilettici sono, come vedremo, di varia forma, rappresentando tuttavia nel loro insieme una sola malattia, che è l’epilessia essenziale conge¬ nita; ma, accanto a questi, vi sono diversi stati epilettoidi, i quali hanno un significato sintomatico indipendente dall’epilessia essenziale e stanno principal¬ mente in rapporto o con una lesione organica del cer¬ vello o con un’intossicazione.

Gli stati epilettoidi dovuti a mia lesione organica del cervello possono insorgere per ascessi, tumori, idro¬ cefalo, contusioni, focolai cicatrizzati della corteccia cerebrale, ecc.; e un esempio tipico ne abbiamo nella così detta epilessia jacksoniana, i cui accessi, che trag¬ gono origine da lesioni risedenti nelle circonvoluzioni psicomotrici, si manifestano prima sotto forma di con¬ vulsioni cloniche nei gruppi muscolari che corrispon¬ dono alla sede della lesione, per estendersi poi ai mu¬ scoli che sono in rapporto coi centri motori circostanti: per modo che le convulsioni passano dalla faccia a un braccio o ad una gamba, e viceversa. In questo gruppo figurano pure quegli accessi epilettiformi che insor¬ gono nella paralisi generale, nella demenza precoce, nella demenza per arterio-sclerosi cerebrale, e che per ciò sono da considerarsi come sintomi d’una lesione corticale : nè bisogna dimenticare che, anche in certe lesioni del sistema nervoso periferico, s’osservano degli accessi epilettiformi che costituiscono la così detta epi¬ lessia riflessa.

Gli stati epilettoidi dipendenti da intossicazione pos¬ sono manifestarsi nell’età giovanile in seguito a ma¬ lattie infettive che danno luogo a lesioni cerebrali organiche ; ma è noto che, anche nell’età adulta, un fattore tossico può produrre gli stessi effetti morbosi ; ed esempi tipici ce ne forniscono l’uremia e l’alcoolismo, il quale ultimo ha rapporti intimi e diretti col¬ l’epilessia, anche per quel che concerne l’influenza ereditaria. E qui cade in acconcio il dire, a proposito dell’alcoolismo, che, accanto alXubbriachezza abituale, v’ha una forma d’ ubbriachezza intermittente, la quale si manifesta con veri e proprii accessi periodici in in¬ dividui ordinariamente temperanti che, di quando in quando, sono assaliti da un desiderio invincibile per le bevande alcooliche (dipsomania), a cui essi s’abban¬ donano con trasporto per un numero variabile di giorni, riprendendo poi il loro sistema regolare di vita: tali sono i così detti bevitori trimestrali dei Tedeschi. Or¬ bene, mentre alcuni autori non vedono in quest’ubbriachezza intermittente che una semplice forma d’alcoolismo, il Magnan la considera come una sindrome episodica della degenerazione; e il Kràpelin, l’Aschaffenburg e il Gaupp sono d’avviso che questa sindrome stia a rappresentare una varietà d’epilessia.

Nessuno mette in dubbio l’importanza medico-legale di tutti codesti stati epilettoidi, massime della dipso¬ mania; ma un’importanza ben maggiore ha, per i me¬ dici militari, l’epilessia essenziale, sia perchè le sue parvenze multiformi sfuggono talvolta all’osservazione, sia per i suoi intimi rapporti colla pazzia morale e colla delinquenza congenita, di cui dovrò occuparmi più tardi.

Nello studio dell’epilessia essenziale dal punto di vista medico-legale militare, noi dobbiamo partire dal principio messo già in rilievo dal Mele, che, cioè: l’e-

pilessia è una forma morbosa molto complessa, a base degenerativa, la quale consta di sintomi somatici, fun¬ zionali e psichici non sempre riuniti nello stesso in¬ dividuo ; e se essa, per cause non ben determinate, tende a divenire completa, ossia a manifestarsi sotto la forma classica o psicomotoria, può rimanere, anche per tutta la vita, limitata a una sola delle sue manife¬ stazioni, e questa non essere la convulsione.

Vediamo ora quali siano le principali di codeste ma¬ nifestazioni, insistendo ancora una volta sul fatto che esse non sono punto entità morbose distinte, ma al¬ trettante forme o varietà d’una stessa malattia, le quali possono insorgere ora isolate, ora riunite, oppure suc¬ cedersi Tuna all’altra, scompigliando tutto il quadro nosologico classico dell’epilessia com’era concepito e descritto per il passato, e giustificando il loro aggrup¬ pamento nella categoria delle malattie larvate. i° Accessi di debolezza motrice improvvisi e tran¬ sitori, non accompagnati da disturbi della coscienza. • 20 Accessi d’emicrania oftalmica a intervalli pe¬ riodici. 30 Accessi di cattivo umore, di tristezza o di collera senz’alcuna causa occasionale e senz’obnubilazione della coscienza. 40 Stati di stupore, in cui gl’individui si compor¬ tano ancora in modo abbastanza regolare, ma senza alcuna attività volitiva. Ora v’ha mutismo, ora verbigerazione, ora agitazione : segue per solito amnesia. 5? Accessi epilettici notturni, che insorgono all’in¬ saputa del paziente, il quale, il mattino nel destaisi, accusa un malessere generale e cefalea: sovente v’ha alterazione dei riflessi, iniezione delle congiuntive, al¬ bumina nelle orine, enuresi. Un fatto che, sebbene sia raro, tuttavia ha una grand’importanza medico-legale, è il seguente : l’individuo ha talvolta la tendenza, ap-

pena è cessato l’accesso, a voltarsi nel letto colla faccia in basso; e siccome il sonno post-epilettico è così pro¬ fondo che neppure la minaccia di soffocazione riesce a svegliare il paziente, così sopravviene la morte per asfissia. Ricordi il perito che ogniqualvolta si trova morta nel letto, e colla faccia contro i guanciali, una persona che si supponeva dotata di buona salute, le maggiori probabilità sono per la soffocazione avvenuta in seguilo a un accesso notturno; e un tal giudizio può ritenersi quasi sicuro anche se l’individuo non fosse notoriamente affetto da epilessia. 6'1 Vertigine epilettica: in alcuni casi è più una sensazione d'abbagliamento che una vertigine vera e propria, ed è accompagnata da leggieri movimenti con¬ vulsivi, che, insieme col pallore del volto e coll’am¬ nesia successiva, ne fanno un accesso d’epilessia ru¬ dimentale e larvata.

In altri casi, si ha la così detta assenza, caratteriz¬ zata da una sospensione momentanea delle funzioni psichiche: l’individuo diviene improvvisamente pallido, fissa lo sguardo nel vuoto e assume l’espressione ca¬ ratteristica dell’ebetismo. Passato l’accesso, egli ripi¬ glia la conversazione o il lavoro nel punto stesso in cui l’aveva lasciato ; oppure continua a compiere, au¬ tomaticamente, durante l’assenza, il movimento o il lavoro già cominciato: è da ricordarsi, a questo pro¬ posito, il caso citato dal Besson di quel barbiere che continuava a rader la barba ai suoi avventori colla stessa abilità come quando si trovava in confezioni normali.

In linea eccezionale, l’assenza può prolungarsi per ore, giorni e settimane, costituendo allora quella,forma speciale di stato crepuscolare che comprende le fughe epilettiche, durante le quali l’individuo può eseguire azioni abbastanza complesse, come viaggiare in luoghi

lontani e sconosciuti, soggiornare in alberghi, ecc.,senza poi conservare memoria alcuna de’ suoi pellegrinaggi. Si comprende facilmente quale e quanta importanza abbiano queste manifestazioni epilettiche in medicina legale militare per rapporto ai reati d’abbandono di posto e di diserzione. Certamente nessuno vorrebbe affermare che vi sia un epilettico in ogni disertore ; ma, data la non rara possibilità d’una forma di deter¬ minismo ambulatorio o di fuga epilettica nei militari, è dovere del perito di cercare in tutti i casi il nesso eventuale fra diserzione ed epilessia.

I vari stati crepuscolari or accennati, i quali pos¬ sono precedere (aure) o seguire l’accesso convulsivo classico, o anche esserne del tutto indipendenti, rag¬ giungono la massima altezza patologica in quella forma che s’è convenuto di chiamare « epilessia psichica » su cui ritornerò ancora a proposito della delinquenza. 7° Epilessia psichica. Dobbiamo principalmente al Morel e alla sua scuola la conoscenza esatta di questa forma, la quale è del più grande interesse in medicina legale militare. Mancando in essa quei fenomeni con¬ vulsivi clamorosi, che rappresentarono per un lungo periodo di tempo la sola sindrome patognomonica dell’epilessia, e predominando invece l’elemento psi¬ chico, le sue manifestazioni non hanno nulla di comune con quelle ritenute come classiche e possono, per con¬ seguenza, dar luogo a errori d’interpretazione, le cui conseguenze sono pericolose non meno per la societàche j5er l’individuo che ne è colpito. L’epilessia psi¬ chica è quella forma in cui si manifesta più spiccatamente il carattere epilettico, del quale ho fatto cenno parlando della sorveglianza assidua che l’ufficiale me¬ dico deve esercitare su quei militari di truppa che gli venissero segnalati per qualche alterazione psichica degna di nota: e se, quand’essa è mite o iniziale, i

suoi accessi (preceduti o no da leggieri sintomi mo¬ tori) può passare inosservata, quand’è grave o completa può assurgere improvvisamente alla forma d’un breve furore (raptus epilepticus), che s’esplica il più delle volte con un atto delittuoso. 8° Gran male o epilessia volgare (epilepsia major). Fino a pochi anni or sono, questa forma era — mi si permetta l’espressione — la sola epilessia ufficiale nel¬ l’esercito, perchè la maggior parte dei periti aveva la tendenza a subordinare ogni giudizio medico-legale all’accertamento dell’accesso classico. Ma sono lieto d’aggiungere subito che ormai tutti i medici militari son entrati in un ordine d’idee ben diverso, nè ve n’ha più alcuno che metta in dubbio che la scarica psichica è ben più grave e terribile della scarica mo¬ toria; perchè se quest’ultima rappresenta soltanto un pericolo per l'individuo che ne è colpito, esaurendosi completamente in esso e togliendogli perciò ogni mezzo di nuocere, la prima è un pericolo permanente per la vita collettiva.

Preceduto dall’aura, che può essere sensoriale, va¬ somotoria, motoria e psichica, l’accesso convulsivo clas¬ sico s’inizia colla perdita improvvisa della coscienza : ond’è che se l’individuo è in piedi, cade violente¬ mente a terra emettendo talvolta un grido rauco o un gemito {grido epilettico), e poi vien colto dalle convul¬ sioni toniche, durante le quali il capo è portato all’indietro o ruotato da una parte; i lineamenti sono contratti, gli occhi immobili, rivolti all’interno e in alto ; il dorso irrigidito e piegato leggermente ad arco; gli arti estesi ; il polso frequentissimo, talora imper¬ cettibile, il che, secondo il Fagge, sarebbe dovuto alla compressione dell’arteria da parte dei muscoli contratti. Sul principio dell’accesso, il volto è d’un pallore cadaverico veramente caratteristico; pallore, che

cede ben presto il campo a una tinta sempre più scura e infine decisamente cianotica, dovuta alla con¬ trazione tonica che irrigidisce il torace. A questo pe¬ riodo, che dura da quindici a trenta secondi, succede quello delle convulsioni cloniche, le quali, cominciando dalla faccia, che si fa livida, e dalla regione laterale del collo, si diffondono rapidamente a tutti i muscoli del tronco e degli arti, rimanendo tuttavia più carat¬ teristiche nel territorio dei muscoli mimici, dove dan luogo a contrazioni che si succedono rapide le une alle altre; mentre gli occhi ruotano nell’orbita, e la lingua viene sporta e poi ritirata fra i denti, per modo che vi si producono varie lesioni, la cui importanza medico legale è nota. La saliva che, raccolta in ab¬ bondanza nella bocca, non può venire inghiottita, esce sotto forma di schiuma sanguigna : si ha sovente emis¬ sione involontaria d’orina, di feci e di sperma. Il quadro generale di queste convulsioni cloniche è in¬ somma rappresentato essenzialmente da un succedersi tumultuoso di movimenti disordinati e da un rapido alternarsi della flessione e dell’estensione degli arti, per cui il paziente s’agita, si contorce e si rotola in terra o in letto tenendo le dita in coptrazione spastica, col pollice fortemente piegato nel cavo palmare: quando si cerchi d’estendere con forza questo dito dal lato dorsale, esso tende a irrigidirsi in estensione senza più piegarsi.

Dopo cinque o sei minuti primi, il periodo clonico cessa col cessare delle convulsioni e col ritorno dei movimenti respiratori al ritmo normale ; e segue uno stato comatoso (coma post-epilettico) da cui l’individuo passa sovente al sonno naturale.

Durante l’accesso, lo stato delle pupille non è co¬ stante : il Mairet e il Box sostengono che nel periodo tonico s’osserva la midriasi, e in quello clonico la

miosi ; ma il fatto più importante è che la pupilla non reagisce allo stimolo luminoso, offrendoci in tal modo, . come vedremo a suo tempo, un segno prezioso per distinguere l’accesso vero dal simulato. I riflessi cu¬ tanei e tendinei mancano durante l’accesso e riman¬ gono aboliti o diminuiti per breve tempo anche dopo; mentre si presentano più tardi transitoriamente aumen¬ tati. 11 polso è irregolare e, come ho detto dianzi, talmente piccolo, che qualche volta sembra mancare ; in specie nelle convulsioni violente.

Diagnosi dell’ epilessia. Ritornerò sull’ argomento quando parlerò dell’accesso epilettico simulato : per ora mi ristringerò a dire che la diagnosi dell’epilessia, indipendentemente da ognifenomeno convulsivo, si fonda innanzi tutto sopra un’ indagine anamnestica com¬ pleta ed estesa fino all’infanzia (eclampsie) e alla fa¬ miglia (ascendenti o collaterali epilettici). Quando man¬ chino i dati anamnestici, o siano incerti e contradditori, i migliori criteri diagnostici sono: a) La rapidità con cui insorge il disturbo psichico, qualunque ne sia la forma. b) Il profondo disturbo della coscienza e i feno¬ meni d’automatismo psico-motore. c) La pronta remissione dei fenomeni con amnesia completa o incompleta (quest'ultima non è rara) di tutto il periodo della malattia. d) La presenza di quelle gravi note antropologi¬ che, le quali s’osservano più frequentemente negli epilettici (plagiocefalia, plagioprosopia, cranio obliquo del Lasègue). e) La presenza di reliquati d’antiche malattie ce¬ rebrali (emiplegia spastica infantile, asimmetrie negli arti, strabismo).

Per quanto riguarda la responsabilità giuridica, dirò che questa non può considerarsi soppressa per il solo