CHIRURGIA DI GUERRA Vol I by Biblioteca Militare

J~-:- l,t•of. OTTORINO UHR[DUZZI Dit'tll,Lo1·e ùi,lht Cli11ic1t <,hir111,gk[\ (lolla H. !Juive..sità di 'l'ori11,,

P1·of. STEfANO 'l'ENEF Libl\nl ,locento ln Pu.tolog'ia s11ecialo c lili'U!'!J"letl

e P 1·vpocléutic0, olìukn, • l{. 1: n tver.,itit ili To1·l11~

i 1\~()0

CHIHUHGIA DI GUERRA 0011

7 lavofo policron, c e i11, nero e 514 fìynrn

i1i

µ<irte <t oolori

l 4AGO 1940 J.VJlJ

TORI. O UNIONE TIPOGH.AF!CO-gDIT RIOg TO RINESE (oià frak!Li Pmnba Lil>raj i,~ l:'rincipw dell.a Con.lrada. di I'6 • 179Cl)

1040-xvm

IN :DICE Introduzio1w . . . . . . . .

Pag. (Pi•of. 0. l!FF'RBl.JC;-;z1 ).

A) PAI-rJ'E (ìENERALJ~ CAP l'l'O !.O J.

Generalità s uJl'orr1aninazionc sanitaria in uucrra

Png .

25 27

(Pl'f>f. :'l. 'l'E NEJOJ,').

Posto di medicazione Sezione di sanità . .

))

Ospedale da, eam po . Unità sanitarie spc;cia.lizzate Nucleo chirnrgico . . . Amlmla.nza, radiologiea Amb ulanzil, oilonl':oiatrica, Ospedali specializzati . . Trasporto e trasportabilità dei foriti Mezzi di trasporto Trasportabilità dei ferit i . 1ìibliografia . . . .

'l'or·i no -

f T A.LIA

'l'il)OgT fl fi fL :--;«1cin.lu 'l'oL·i rt('Se . Viu

O,·n,en, I :) -

lH l n- .:--.:,··111

))

:•>

32 ))

))

35 37

lJag.

,i.o

TT .

Generalità sull'organizzazio1rn e s ulle attivitù cl1inuuiehe in nuerra

STA MP A'f' O

... CAPITOLO (Pro f.

J) I)

TE:,,•J,:FP ).

Scelta e prepa,ra.zioue degli a mbienti chirurgici . . . . . . . . . . . . . J) Scelta degli ambienti chirmgici . . . . . . . . . . . . . . . . . . I) Prcpara,zio1H~, organizza,zione ed a.rre,la.niento di una ca,1ue.rn, OJA>ni,toria. Petsona,le chirurgico e<l organiz:.1a.zio11c del servizio chinugieo Preparazione del lo stmrnentario e do! ma.t.eriale ,d;crili:t.za.to . Preparaziow~ cloi feriti all'intervento chirurgico )) Preparazione dei chirurghi )) Anestesia . . )\ Nareosi goneritli . Cloroformio . )) Etere etilico )) Clormo d'etile )) G·as narcotici . )) Novanes . . . »

41 4,J.

..JH -18 4()

50 51 ))

53 54 1)

Tndice

Indice

~nrcosi 1,er via, euclov!'nosa. . . . . . . . . . . . . . . Pay. Na rc·os i per vi:t 1·etta!(' . . . . . . . . . . . . . . . . ,, (~BueraliL.'1 di t ec:n ica e complicazioni d elle. nai:<'osi 11cr iu a.J:1,zio ne Anestesie periferiche . . .\ uostesia l ocale . . . Anestes ia, lorn bare. . L'anC'SLe"ia uei ferit i rolpiti da a~l!1wsi\·i ,·lJim ic·i rli gtwrra l\JrdiN1zin11P e b!'ndaggio . . Prime meilica,zio ni Medic·azio11!' dr llc feril,e lll'i .~pr vizi c· hir11rgi1·i . T ra Ua11wuto fii,ico Ilm1daggio gc,is:i,to Imp ianto n u lioJog iM Bibliografia .

5,1

li I

(52 64 65

9,4. » 96 !)!)

102

Tì' . .

. P11g.

!04

116 ll7

Emorra~ia secoutlaria 'l'rattan1ento g-0111•ral<' Trasfm,ioue cli ,1;1,11gue Lo ,çhor.Jr ed il s uo tratt,anw11 tu

122

125 135 138

. .

ll primo tra·Ltam e n fo delle fo'l'ito d ' 11 rm a da fno1·0 l l Lratt11111ento primario . . . TI tnittan1cnto in llll llN·ondo lempo

Osteou1i cl.itP, ac uta . . . . . . . . . . . . . . . Ost.eomielite 1-roniea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . · · L é infPzioni pio"euo dcli<' fel'itc rll'lle a1·tic:0Jar, ioni. Artritr purulcu tH a~~ta. Le infezioni p~gnno de lle fe.rite cloll<' µ- ua,ino tcin,'ILnoc . Tendova.~m1t e ,1c11ta . . . . . . . . . . . , . · · · · · · · · · · · · · Le compli<'azioni delle iufc1,ioni piog1·ue clcllr ferite d'arma cla [urwo LB infezioni piogoirn genera.lir.r.atC1 P.ottieemia .

T,a. iromboOchi te T,a linf1rngilr· P 111 linfacl c11 it p, acut.:i . L'eris ipela . . . . .. . . : . L ' i11fer,io 1rn delle fe rito L1a l1ac1llo p1octau;io L ' infestazione <lellé ferit e s uppur11 to con lal'VO d i mo~el1é La gm1~reua ~a,,.sosa E7.inlogia . . . . . P er iotl~ cli iucuba,zi<11w Auntomia patologic·a Sin Lomatoloi:,-ia clinka . i\•fanifcstazion i locali. ) Tanifosta zioni ~enerali Porine clin i<'ll(' I' d<'ro~o

139

D ia g nos i . .

140

Progno:"i . . Tniltamento L' edenrn malig u.o

147

Bi l>liog..nfb . . . . .

I •rn

Ln ganirnma 110.t1ocomiale

l.'.\PTTO l,11 \ ' .

Lo dihrrile rlf'llt> [critf' Pag.

158

E1, iologi,t . . . . . . .

Frequenza

Go1wralità . . . , . . . . · · . · · · · l.1-1 infozioui p iogene de ll e feril:c d'arnm da fn~co . Le infezioni p iogene ùelk frrite clcllP part.1 rnoll1 . . Le iu_fezioni p ioge ne delle tratt urc 1l'ann:i <la fooc·o . 0,;ceomirliti

Pioemia

( l>rof. ;-;, Ti,;:,.-i;;FT) .

Proiettili .w,·,m ria ri Cou<li1,ioni determin auLi

177

C,\_PITO I.O \' 1.

( l'rof, :-ò. TEXKFJ··}.

Gen eralità di a.na1 o,nia }Jatologi o;i delle ferit,e d 'o rma du fuor o Generalità di anatomia, patologica <lelle f<•rite da armi hia11t•hp L'e111 orragiu ccl il suo t rattamento Em onag ia, pri111itiva .

Ritcnziono dt' i Jlrni1•triJ i . . . .

Cu111J1li1mzioui ìnfol.Li n• dclii· fcrit,• d ':i nn:1 da 111m·o . , . . . · · · l'11 'f.

L,L nevrosi trnuma tira . . .

•

170 I7I 172 175

'focnic11 operatoria Bibliografia . . . .

•

167

Hib li ogrnfìa, . .

. .

•

16!)

· · . . . . . . . . Pag.

1t·a11a m1•1110

HHi

·1ndic::i.1,ioui overatol'i1°

75 77

l(H

164

PI'oprietù, fiRiche dei proiettili Proiettili rli fanteria.. . . Proietti li eSJllOclHnti . . . Proµrirtà rlinam ith!' <lei proieuili . Proiettili di fanteria . . . . . J'roi.ct.i.ili esplmlonti . . Aziouc rl ci varii 11ru iettili sul l'o rp o rial punto cli ,·isin lisieo Armi hia11d1e . . . . . . Str11111e1ni \', corpi otttlsi .

C'API'l'Ol .n

l'<l{J .

Distmhi p;:.ic-hiri . . . . . Diagnosi . . . . ·. . .. . : ·. : : . · . Localizzazione c1e1 p ro1ett,1l1 nten11 t 1 71Iigrazione rlri proirttili Trattamento . . . . . .

(Prof. ;,;, '1'1, ~JWI>').

Le t1•rilP d'arma eia iuoc·o ed il loro 1•rimo

. . . . .

S in totua to logia . . . . . .Avvolcunrnento da, Tli<ìmho .

IJI .

C APITOLO

Gene1·alilìr s tù proiettili e sulla loro aziouc.

Anatomia piltologi<:ll

VJJ

)}

• I/

159

Il totano , . . . . . . Eziologia C' llatogenesi . P eriodo di iucubar.ione

Sinto111atolo1,,-ia e cliagnosi D ecorso e r• n,n pli r,azioni Prognosi Profilassi . . . . , . .

* ))

]81

l!)(i

* >)

H)!)

• o

204 21 2 215

))

• >)

))

216 21S

222 223

• 226 • »

•

220

229

))

•

» 230 >)

,. ))

• • • >)

» >)

233

•

235 238 239 242 243 244

» 1)

247 & ))

•

248 251 252 ~

Indice

VITI

Trattamento Trattamento causale Tratta.mento delb ferita Tratta.mento sintomatico . Bil)liografia .

F'ay.

))

254 255 257

))

CAPITOLO

VII.

La legatura dei vasi sanguigni

Pctg. (Prof.

253

))

268

T l~XJ~F.F).

La. lega.l;ura dell<} principali. arterie ·· J..,a legatura clell'arteria carotide comune La lcgatnra dell'arteria carotid.e interna e(l esterna. Là legatura, dell'arteria. meningea. mediti Ln legatura. dell'arteria linguale La lega.tm-a, dell'arLeria tiroidea, ,;uperiore La legat11l'a deÌl'arLeria tiroidea inferi.ore La. legattu·a dell'a.r teria, oceipitaJe . La legatma dell'a,r teria vertebrale La lega.t ura dell'a,rteria a11onìrua LiL legatura dell'a,rteria s uccia.via La legatura dell'arteria. manmui.ria, interna.. L a. l<~gatura delle a.rteric intercostali La. legat;ura dell'a.rteria ascellare La. lega.tura. dell'a,rteria omerale La lega.tura dell'arteria cubitale La lcga.tm a dell'arteria nidia,le La legatura clell'a,rteria ulnare La legatura dell'arco vola.re suporo.cia.Je La legatura dell'anio vola.re profondo La legat ura dell'a,rteria ili.ma. comune . La legatura dell'arteria ifou:a esterna La. le.gatura clell'a1teria ipogastrica, L<L legatura, dell'a1.'1;eria glntoa superiore . L~i legatur.1 dell'a,rtcria glutoa inferiore .L~1 legati.mi dell'arteria .femorale L,1 legatura. c.lcll'arteria femorale profonda . La legatura. dell'arteria, popliLea. T..1a Jegatma dell'arteria ·t.ibiaJe a.nteriorn . La lega.ttu'a, dell'arteria dorsitle del J>iede La, lega.t ura, dell'artflrù1 tibin,le posteriore La legtiLura clell'a,rteria peronea La legatura, delle ,,tme p rincipali La legatura del seno lc.mgitudina.lfl Bibli()gra.fia .

))

269 271

La reso7,ione rlel gomito . . . . . . . . . La resezion0 doll 'a~-ticolnione radio -ca.i·pica Le resezioni dell'arto inferiore La resezione dell'anca , . La. resezione del ginocchio La. resezione del tarso . . L<~ artrotomie. Drenaggio delle grandi a,rticola.zioni . L'artrotomia. clell'artieola.ziono dell:1 spalla . L'a,rtrotomia del gomito . . . . . . . . . J,'a,rt,.rotomia clell'a,r ticolazione rn,dio-oarpiea, L',1rt,rotomi1L aell'a,rtieolazione coxo-fernora,le . L'artrotomia del ginocchio . . . . . . . . L'a,rtrot()rnia, dell'n,r ticolazione t il)io-Lar.sica La puntura dello articolazioni Bibliografia .

Pay .

307 310 311 >)

312 313 )) \)

3lò

316

))

273

CA PJTOJ..O

274

Lll aun1111,azicmi e le flisartieolazioui . . .

IX.

. . . . . . . . . . . Pa_q.

27G

278 279 >)

280 ))

281

282 283 ))

284 285 286 >)

237 288 289 290 2f.Jl

293 294

Generalità ccl inr1ica7,ioni Tecnica gonernle Risult11.t,i . Le amptt'ta,zioni . Le ampu kMioni de.ll'a,rto fl uperioro L 'ampuLa,zion1~ del braccio L 'a,1n1nrtazio1rn clell'a.va.m bracuio L o amp utazioni dell'art.o inferiore ]·J a1rqrnta,zione della, coscia, . 1.,'nmputa,ziono secon do GriLti L'amputazione della gamba L'ampufo,7,ìono sooonclo Pirogoff Le disarticolazioni La cl isarticola,zione della. SJHJ,lla La, clisa.rtioolaiione del gomito La. clisa.rticolazionfl del ca.rpo . La. clisarLicohtzione (lell'anca La disarticola,z ione del ginocchio La, disarticolaiioue sMonclo Syme La. disa.rticolazione deUe dita della. mano e del piede . J,à di.sa1'1;ico.Ja,7,iono di Lisfran<~ L a disa.rticola,zione cli Chopart. 11ibliografin. . CAPITOLO

VIII.

te resezioni, le arLroLomio e le puntm·e delle articolazioni . . . . . Pag.

(Pr of.

295

(P 1·0 L $. TENEF:F).

Le reso7,ioni i1rticolari . . Gonera,lità. . . . . . Le rese7,ioni clell'u,rto superiore . La resezione della spalla . .

318

( hoF. S . T ENEFF).

322 328 320 \)

))

330

331 332 333

335 ))

336 337 \)

338 >i

;340

34-1 ~

Monconi cl'ampulazioue e prol.esi . . . . . . . . . . . . . . . . . Pay. CAPITOLO

302 303 305

301

343

'1'1,:NE PJ>),

Trattam ento dei mo11co11 i tl'amp uta.zione guariti Patologia dei moncoui d 'arn1:mtazione . Complicazioni, disturbi cd affezioni irume<lia.ti Disturbi ecl affezioni ta.rdi vi Amputaziolle ci11enrntica, . .App.aree(}hi di protesi B ibliografoL. , . .

))

)}

344

)) >)

))

346 351 357 :35fl

Indice

Inclice

CAl'ITOLO

XI.

. . . . . . . . . . Pctg. 3f.l2

Le fratture d'arma da fuoco . . (Pr of.

1'ENEF.F ).

Frequenza, . . . . . . . .A.na.tomia, pittologica Sintomatologia e ciiagnosi Decorso e complicazioni Prognosi cd esiti . . . . Tratta.mento . . . . . . Trasporto e trasportabilità dei fattura.ti di guerra Bibliografia .

)) ))

>) >)

))

364 372 373 375 3ì7 385 393

CArr:ro 1,0 XII.

Le ìel'ite d'al'ma cla ruoeo delle articolazioni . . . . . . . . . . . . P(!r,. (Prof.

3!)8

1'ENEl'F).

FrRq tumza . . . . . . . Anatomia patologica, Sintomatologia, e diagnosi Decorso e complicazioni Prognosi cd esiti . Trattamento . . . . . Trasporto e trasportabilità Bibliogra,fia . . . . .

399

Sintomatologia, . . . . Paralisi motori,~ Reation e rnusoohm~ ttlettrica degRnerativa Disturbi della, sensi bilità . . Comportamentc, clei riflessi . Disturbi trofici Diagnosi . . . Tratta.mento . Ccneralitù, Ind i.ca;,:ic>ni o controinclicaziou.i al trattamento diinu·gico T ra.tta nrnnto chirnrgieo . . . . . . . . Tra,ttamcnto non operativo . . . . . . . Prognosi ccl esiti del trattam<~nto chirurgico . . . Postumi delle ferite d'anna. da fuoco dei nervi pcriforiC'i Paralisi definitive . . . . . . Postum i dolorosi . . . . . . DishLrbi trofici e vasom otorii Disturbi secret,orii . Bibliografi.a, . . . . .

l'a.g .

464

46G 467

))

4fi9

))

471 474 484 485 488 >)

))

491 495 49(1

40:l

405 406 408 419

XIII. Le 1e1·ite d'a1·ma da fuoco dei vasi sannuif1ni ed i loro Jlostnmi

CAPITOLO

Pag.

501 506

422 CA!'lTO I.O

Gli augrcs;;ivi cJlimi•· i 423 427 428 435 438

)) >)

·,,

XVT.

))

;)

441 443 444

502

(Pl'of. S. TENEFPJ.

(Pro f. S. T'i,::- i,:FF). H

d1irurr,ia d i

. . . . . . . . . . Pciq.

!Jtrn1Ta

507

( l'J'o f . S . 'l'T,XEJ'F}.

Generalità Gli aggressivi chimici <~ la loro classifica.zione . . Gli aggressivi chimici soffoca nti ocl asfissiant i Gli aggressiv i chimici Y<~scicatori o caustici Gli aggressivi chimici irritanti Gli a,ggrcssivi clti miei t o~sici . . Aggressivi ohirn ici cd :.d;tività chirnrgka in guerra Bibliografia .

))

50H 5 11 5 1:}

5 19 521 523 532

44f.l ))

449 ;)

;)

454 455

XIV. Le ìcrit<} d'arma da fnoco d•1i 1H1rv i pnrii'ririfìi ed i loro 1>ostumi . . . . Pag . 459 CAP !T'OLO

(Pr·of. $. 'hlXEFF ).

Le ferite <l'arma, cfa fuoco recenti dei nervi periferici . Eziologia . . . . . . Ana,tomia patologica

. . . . . Pag.

Chirlll'flia di gucna aerea e marittima . Le ferite della guerra aerea . . Le fori.te della guerra rna'rittima, Hihliogratìa.

C APITOLO

Le ferite recenti d'arma rla. fnoco dei vasi sanguigni Frequenza, . . . . . . . . . . . . 1Tccc:mismo ed anatomia, pa.tolog ica Sintoma.tologia e dia,p;nosi Trattamento . . L'ematoma pulsante . L'aneu:l'isma. aa'terioso Eziologia ecl anatomia, pa.tologica . Sintomatologia e dia.g nosi Complicazioni e prognosi Trattamento . . . Generalità . . . . . lnt<~rvcnt i n on radica.li lnterventi rnclica,li Risu.ltati . . . . . L'a.ncurisrrrn arte.rio-venoso . Pseudoane11risma. . . . Bibliogrn:fia . . .

XV .

)) ))

,i(H

C.l l'l '.l'OLO XVII.

Le lesioni tcrmiehc, ckttrielw e da canst.ieazioni in !Jllm'l'a . . . . . Pag. (I'rof. S. TE!sEl>1,·).

Le lesioni da calore i11 g uena . Colpo di calore e colpo di sole Ustioni e scottature . . . Le lesioni cl.i frnddo in guerra. Assidera.mento Co11gelamonio . . Le lesioni da elettricità in guona Causticazioni in g uena . . . . . Tiibliogra.fi.a . . . . . .

534 >)

I) I)

1) >)

))

535 538 J)

539 >) >)

fi45 :HG fi47

Indice CAPITOLO

Indice

XVIII.

Lesioni non d'arma eia ìuoco comunemente osservate in gucl'l'a . . . Prtg. (P1•of. S. '.l'ENJ'lFB"). Le lesioni da franamenti e da crolli. . . . . Le lesioni da mezzi di trasporto motorizzati. Le lesioni da incidenti stradali . ... T:c lesioni da, incidenti d'a,eropla1io Patologia, delle cicatrici delle ferite d'ar. ma. da, fuoco Il grosso picrle clei sol.dati . . . . . . . . La , gangrena sponta.nea infettiva dello scroto L'edema del dorso della ma. no 11 piede cli trincea, Bibliogra.f:ìa. . . . . CAl"l'fOLO

)I )) ))

>) >)

549 550 552 553 554 5il5 55G fi57 5f>8 5(i0

XIX.

Simulazim1i ed autolesionismo . . . . . .. ... , . . . . . . ..Pag. (Prof, s, TENl�Fl').

i'i63

Autolesioni per ar, ma da fuoco . .. . Sul diritto cli rifiutare l'intervento ehirurgil-· o i11 guerra, . Bibliografia , , . . . . .

568 571 fi73

B) Pi\BTE SPECIALE CAPITOLO XX.

Lt1 forite d'arma da i'uoco dcJ cranio e tlcJ eervello. (Prof. O. UFF1nmu:r.z1).

Pag.

575

)) Frequenza 576 Generalità 5Sl ìVforfologia ed anatomia. pa.tologici� 582 Le ferite cl'anna da fuoco del cuoio capelluto )) 583 Le ferite cli striscio . J,c ferite ta . ngem:iidi. * 584 » 585 Le ferite segmenta .rie » 586 Le fori.te diametra.li . 587 Le ferite a, fondo cieco cou persistenza tlel proiettile . 588 Sintomatologia e dia.gnosi . . . 599 Indicazioni opera .torio . . . 60G Tratta.mento delle ferite receuti G07 Preparazione del paziente , GlO Trattamento delle ferite del <,11oio <mJJellttto . Gl3 'l'rattiuneuto delle Jesiòni rlcl t11vota,to cranico G20 Trattamen(,o delle lesioni della dnm madre 625 Trattamento della, ferita del cervello 631 Tratta.mento delle ferite infette 633 Rncefalite , . . U37 .Ascesso cer1iurftle . . . 638 :Meningite . . . . . . 640 Trat. tamento postop<;ra t, orio 641 Prognosi v icina. e nimota . .. . . . , . . . . · · · · · · · · · . 647 Inten�enti.1)er l'cpi-lessia jacksoniana e per la. pla.stica della par. eLe cra .m.ca 648 ìVIetoclÒ di Garrè . . .. . .. . . ... . .. , , . . . · ·

I metodi di Miillcr-Kouig . . . , Il metodo di v. Hacker-Alessanclri-Righetti Lesioni del cranio e del cervello prodotte cla agenti traumatici ottusi Bibliogra.fia . . . , .. . . . , . . .

Xlll

Pug. ))

(i-l!)

052 li53 fjt:)6

INDICE ANALITICO -ALFABETICO

Abbassalingua, pag. 59. Accorciamonto <lell<' ossa,, 481. Acetilene, 54. Aeiclo cianidrico, 522. Acroleina, 510. Aeropla,ni sanitarii, 5. Afasia motoria, 596. Afonia, 7 54. .Aµ:gre;;sivi d1imici, 61.l:, 507. - a;,fissianti, 511. - caustici, 515. - irritanti, 519. - - lacrirnog<mi, 519. - - stn.rrrntatori, 520. - lab . irintici, 51O. - soffocanti, 5ll. - - tossici, 521.. - - vescicatori, 515. Allungamento dol femore, 1202. Ambienti <)hirurgici, 40. .Ambulanza oclontoia;trica,. 39. - radiologica, 31. A rrqmtazione, 188, 240, 318. <lell 'av . amb ' raecio, 330. del ln·a.ccio, 329. cinematica, 351. circolare in un tempo, 322. della, coscia, 330. della gam·ba,, 332. a, lembi, 325. - parziale della mano, 1120. - -resezione dell'anca ,, 337. - - clclla. spalla, 335. - secondo (}ritti, ,33L - - Pirogo:ff, 333. Anastomosi latero-latcrale, 972. - termino-terminale, 972. Anatomia pat, ologica. delle ferite d'arma da fooco, 104. - - - - da armi bia nche, 116. Anchilosi dell'articolazione crico-arite uoidea, 760.

A.nclatnra cli gallo, 466. Anemia ae, uta., 118. Anestesia,. 50. - nei feriti colpiti da a.ggressi vi ehirnici di gumTa., 64, 530. - ver insufflazione, 68. - loca.le, 61. - - per contatto delle mucose, 61. - - - infiltrazione, 6J.. - - - perfrigcrnzione, 61. - lombare, 62. Anestesie periferiehe, 61. Aneurisma dell'arteria i�nonima, 780. - - femorale, 1168. - - - prnfonda, 1170. - - lH>I>lit<111, 117 l. -- - succlavia., 787. -- vertebrale, 790. - ,lelle arterie carotidi, 783. - - - della gamba, 1174. - - - glutcc, 1155. a,rterioso, 438. - arterio-venoso, 449. - dei vasi polmonar, i, 8ll. Ano preternaturnJ. e, 972. .A.ppara.to ,folla. glottide, 760. .Appar, ecchi cli vrntesi, 357. Apr>arecchio di lfohler, 1103. acl., ipcrpressione, 839. cli Borchgrevinck, ll 04. cli Dogliotti, 132. ili Litta, rcli, 133. . radiologico, 10, 82. - Uffreduzzi-Gitu1otti, oo. Apribocca di Heister, 58. An)o volar. e 1>rofondo, 283. - - supertìci:il, e, 283. .Ari::L ca,ldl.t, ·,6. Armi, 89. - bianche, 102, lll>. - da fuoco, 89. Arredamento ili una camera operatoria, 41.

1256

T11dice analitico -a,Ha,betico 1ndico a nalitico-:t,Ifn,bo~ico

Arsine, 520. B urn ha u, m a.n o. 93, !J8. Artrite <loll'anra, 1224, 1228. - d'aeroplano, 93, 98. - clell'articola1.iontt dclJ a. sp a lla,, l 129. Bro rooacetofo rw n e , 520. - delle articola.zio11i del Jlic<k 1240. Bromoacc>tone, 520. - rld ginocchio, 1235, 1241. Bromocinnnro di bouzìle, 519. - del gom ito, 1136, 1130. Bromomet.iletilchotoue, 520 . - purulenta acut:i, 204. Bromuro di lwnzilo, 5 1O. - l'aùio-cn-rpic·.u,, I l ·'.1:3. - di cia110geuo, 522. Arfro1>lasiiica del gomito, 1140. - di xilile, 510. A rtrotomia, 2J O. Brouchicotasio, 813, 862. ,[(,]l'articolazione <·oxo.femornle. 313. - Tadio -carpica, 3 13. Caduta ch!Jlfl, l ingnn indfotro, png. f-163, - tibio -ta,1·sica, 3 15. 095. del giuocchio, 3 13. Calcificazioni d11!1e cicatri ci. 5:i.J.. ,lol gomito, 312. Ca.m ora di attrizione. 162. <lolla ~ialla, 3 1 l. - ope r:t,toria, 4 l. AscC:s8o, LS+. - cl'o1>01·a;r,iorrn ccl a.ggrc.;,-ivi chi111ki. - <·erebralc. 59ì, 637. 524. - del D0\1gfaR, 985. d i proparazione, 42. - e11:1tico, 92+. Canale deUa ferita, 106. - gassoso, 235. - lll'imitivo delle forite <·orebrn,li, n7!). - J>(lritont•alc, 085. - second ario llelle ferite c-crebrn,li, ii7!J. - p olmouare, 82ì, 860. Ca11<'stro, 67. - sottodiafrau1urntico, 924. Oc11psula ina.vh·i nnria <li Galeno, !l89. Aspiratol'<' di J'otaÌll . 842. Carcliolisi cl.i Bra,uol', 879. Assicleramcuto, ii38. - ondopoi·irnrdi ca,, S7!J. Astra.galcctomia, ::110, 1248. 12-J.O. Cansulgia, 494, 1072. ""\trninbit, 131. (}1,u,;t,icazioui in g uena, fi4tì. .A:ttitndino vi1.iosa d ei tuou ,~oni <l':~mJ>U · - d<•gli occhi, 0S5. ta.zione, 3:3 l. Cavità 1·esiùuaJe, 856. Attività c hh-ul'gina. in g uen-:i , 40. Chi loLo rnco, 882. - - - od ,iggro~in eh.i.miri, 523. Chiru,rgi:i. duematica.. 7. Atlto:unbuln nze, 34. - · conscrvo,tiva, 7. A tttolesiooi per arma da, fuoco, 568 . - · di gue1T;t aerea. 502. A utolesionismo, 562. - - marittima,, :"i02, ti04. A vert ina, 57. Ciano$i pallida, 5 13. .Avvelonameuto {la, compm~ti ciauic-i, 52:.1 . - violacea, 513 . da ga s nitros i, 523. Cinntu·o di bromo b enzile, 522. - · d,l o:<!<iclo di c<1rbouio, 522. Ciratrici ccrolm11i, 6-14. - da 1iiomho, lfi6. - dol b~ fa.ccù~, 708. A zioue <lei JH'OÌ<'ttili. S9. - clelll-' ferite d 'arma da ftH>('o, i>:W. - - - sul corpo tlnl puuto cli vist11 Cic!opropano, 54. tisico. 99. Ci,;ti emaiicn dello scroto, J 0:,4. drl pancrr.as, 928. l:ln.g ni <·a ldi, 11ag. 193. Cistostorui:i, soprapubic-u., 1047. Ba.ti:e1·iemia,, 216. Oistoto.uùa soprnJrn bica, 1040. Il11,tterioter apia, lnt,tica, J.93. CiLoillak!si, Hl2. B oudal{gio, 65. Cla,,si.ficazione dei feriti, 9, Hl. - ge,;~i~to, 7ì. CJoro, 13 11. ::i.mbuJ ntorio, 121 2. CJowacotofe1wue, 520. :i. ponte. 80. Clornacotone, ,320. - - fo nestrn,to, SO. Clol'Oformiati di m etile clon m1,Li, r11 1. - J>C'r le fratttu·e dell'omero, 1103. Cloroformio, 51 . - occl ttsi vo ltll tÌ,;<~l;tico, 4 17. CJorop icrin a,, 15 I l. Bt'lTCit.o ipJlOél'a.tieo, 67. C!orosau, 191. Rlocco delle ma,we lle, 698. C l Ol'OSO ), L9 I .

Clorovinilclic.loroari-i na,, 5 15. Clonu·o di bouzil<'. 5 19. _ <Li oia,uogrno, !i22. - <l'etilr, 5-L _ di rrrnguosio, 192. ('olcprrilonl'O, 9 11. Colerrag-ia, 910. (.'oll'tonwe, l 003. Col pi contornanti. 900. _ fortunati, 902. Colpo rii oalore, r,34_ - Lli fiilrnin<•. 54i>. _ ùi s ole, 534. Cùm m oxioue cer ohn1.lc, 5tl3. 654· _ ,lei cnor e. S81. - la.ringea, 799. - molecolar(', 116. _ dei 11crvi. 461. _ t-;piuu,Le, 720. _ del tes1:.irolo, 1054. - tor:wica, S66. . , l'omplic-azioni iufotii,Te della c:i,v1t,a, p leu1·ica, 8:10. - delle fnitc d'arma, an. r,wco, 17':' . _ _ ple ul'O·l)O]monM·i, S51. - • tlollo iuI01.ioni piog<'ne dt>Uc frritc, d 'arma d a fu oco, 2Jfl. . -~ - delle nan·osi llcr ùrnlazwno. o'. _ p olmonari iufia,mma,tori.c, 8~7l'ornprr;;..,iott<' cerebrale, 593, 604. - del ù UO.J'O, 881. _ (]jo-itale rirolunµ;aLa, 120. - rlcl midollo, 720. i33. - del i;orace, 8(i(J. Cougelarneuto, fi~~- . _ ùella, faco1,1., 15 1(). Conicitì'i patologica t1ei monconi d'11,m1m· 'kLZiOH(), 347 · l lfil Contrattm·a isollemka. rli Voi k ntaJln' t ' l 06!J. _ dei rotti aclclomiuali , 823. Contn:-ione del cuot·e, 8Sl. _, ciel niidollo, 722. - del nervo, 401. (lell'osso, 364. tiella, parete vui-a le. 423. tlel rene, 1033. del testicolo, 1054. _ ùel torace, 865. Corpi e;,.trnnoi dell/\ congiunti va,, 68.Jc. - ottu,:ii, 102. Cr olli, 550. C.:utfia, (ii. Cmwinu cli Whellock -E lliot, 014.

1257

n er.nbito, p(/,g. 7 4 4. . . _ D eformuziona del pro1ett1le, 9n. . . . Dop;enrmzio11e . neoplastica delle mcutl'H·1, :355. _ wa.UPrian s,. 462. D<•tenni11azio 11e d <'11,a.l'0 ozza tlolle lcsiou i midollari, ì32. _ dei µ;rnpJ)i sa ng uign i. 128. Difctiilamindoroar.;;ina. 520. l)ifcnikianarsina. 520. Difo nilc-loro;u·:>ina, 520. Difosgm1e, 51 l. DifteriLc>. ùellC' fnite, 184. 2 44 . . . Diritto di rifi uta.re l'inton·ento clùr1trgwo in gnorra, 57 "I. Di,mrtic·olazionc d<'ll'aiu·:i. 337· _ d i Cho pa l'l., 34 l. _ (]cl C'!U'))O, 337. _ d.cllc• dita, 338. - del _iriuoeehio. :rns. _ ùcl ~omit.o, 336. _ di l ,iid'ri~nc, -3 11O. _ tlell,L spalla, 335. _ secunclo S,nne. 338. Di,;arti<-olazioni, 318. I) islocazionn tcmporancn d e Un testa. dell'o111<·ro. 3 1l. Di;;vno:i,. 820. .. . D isttu·hi seen•torn , 4!J6. _ della, ,;ensihilit.l\ . 467 . - t ronci. ,1.!Jfi. _ ùa lrnsfuRione di san,gue. l3Z. _ va,:;o motorii, 495. Doc·('ia cli Bnrnn, 1199. l)(,lore, 133. _ nclh• fcritP cfoi ner vi. 491. Do1tatnri 1mh·ersali. 127. J)r(;) na.gµ; io <1 .. 110 it,rticola,zioni.. 311 . • capillare. 73. . _ Llell,l ca vi t:'1, ad clommalc, 98] · _ a sifone. 855.

t ulnùare, i2.

E dema C<'rehrnle ll'aumiiticc,, 1)(1g. 592. _ d el tlorsu dcll,L mallo. 557. _ duro di :--t!cretan, :357. - mn.liµ;no, 242. . del midollo, 721. . polnwuarc, 51:3. Eluttroma,gnrte, 173. E 1natoc:ele, l0ii3. . .. F. matoma ù oll'a.va,rni.Jracc10, I.Oh 1. _ della hasc della lingua . 663. - della co:'\<:ia, 1157, 1167. _ ex trlLdurnlC', :39 1, 6 17. - Llclla gamb,1,, 1157, 117-1.

125R

Indire analitico-alfa b!'tico

Ern:uo ma della pitrete ad<lo mina.Jc. 902, lOH,. - clp,J pene, I05G. - 11erirenale, IU26. 103 :l. - puhmntc, 435. -

:Erni e J)Ost-tra urn aticJ1e n 8·,,, B. s1 ·1,1· t_lflJle fcritr <l'arma , ' "' ,1. da. r . dt',Ua fa<'crn., 708. uoco Esofagotomia. 774. .Esoftalmo p ul;,w.ntn. 083 . Estenf(ione dei ,w,·vi. 480 . Eter{\ crti lico, 53. Etilcl.icloroarsina 515, 520 _ Etilone, 54. ' Eunarcon, 56. Evipau soclico. fHi. EvisMrn.iione, 903. Err.entem.tio bulbi. l.i8 l. - orbitae, 684.

della rcgiortu gl utca, 1155. dcJJo seroto, ·1Oo3. .so-L-toa,ionrurot <l 0 l palmo della 1·~ ~ ' 0

mnuo, 1071.

!iUl1tlurnlc, :i!l2. 622. Ernatomielia. i22. ~rnat.nria, 1026, J 034, 1038 1045. Embolia, 222. ' - ga:%osa. 426. 754. 792. ~ ~lc1 J!l'Oiertili. 162, 86S. 1: milammccton1ia . 7:39. -

Fals.o t umore d el JJi"<lf• n ' , J1f6.'J. 551). 1' a.r·mgotmuia, 77.J. Fascia elnstica. 119.

.l•, r:u isczione del midollo ~29 Emoftalmo trn.muatfro.· 6,78. Emorn1gia, 117. ·

Febbre da trasporto. 1191. Feno_me~o. di L angenhcck, t 22ii. ~ ?-1 ì:\ Cll'-l\Iitcholl. 348. 1' !\l'~ta di t1·iucl'a. 689. Fcnte M1·iflcutali dclh mano 1l . delh .. ·{ . ' u, :;copp10 . , , .11 t1cc1,l ne l caricator!' ,lel f 11 mir . 1145. • - a.ddo 1ni110 -ton1,ujc·hc. 993 - <l a anni hianclw, 116. · , - eteU'arto inferio1·e. 12,HJ. - - supori01·c. 1140. - - - - del collo, . i98. - - - dr.I cnon• sxo - - - dcll'<1sofago. '799. - - - della facriu.. 67:5. - - - della fa1fo,~e, 799. - - -- cleJ fegato . 909. - - - de ll a fa.1·u1,,0 i9$ - - del l)eric,i1~1i·o. della ])leur:1, 864. - - - dd polmone. 864.· - - - dei reni. f033.

- c"terua, 1 18. -· cxtrarnidoUnrr, i22. rntcrna, 11 8. - JJ riruitiva , l 17. - ll«'èondaria, J 22. - <la anomisma artcriollo. 443. . elci mo11coui cl'amputaiione F.m o,.ta~1 dofillii,il7rt, 122 12~ 429' 34•1. - 11e1rli · t · ' · ·· · •f!. ~11 e~·vcutì. <"ranio-<'C'l'Ph rali fH7. -:- J)IOVVlSOrrn. 118. 42S. ' -

Emotorace, 81 G, 825. :-;- SC\C011clario. 826. 1•,mottisi, 82-0. "econdar.ia,. H20. •,mpiemn, artiroJan.•. 20 6 .

R -

eranico, 856. del ginocchio, 123,j. - · pl<•tu·ico, 832, 851. - -· Jlri mario, 832. - - • o1ecornùn·io. 833.

Endoa11 e urismorn1,fì ' , ·i, , 446. l rnu,;:oma, ·i 55.

-:--; d.cJJ a ve;::u iua. 1042. d anna e.la .fuo co. J04.

- ~ncdiastiuico, 82 !, 850, 883 . - :;ottocutanoo, 761. 771 S'> I En ' 683 • · ' o[t,,i1mo post-trn,umatico, Enp1·ostotono, 2-1·0. · ~n~rnle~ii~nc tlt>U'oC'c hio, 680.

E}Jilessrn, Jacksoniana, 645 64 7. Eqiii7Jes cliirurrridtc- -1 8 ·

Erisipela, 223. "" ' ' • - lJiauc11,, 230. -=;-- b1·on1.iua, 230. Ernia diaframma1ica. 99'>:.., 1003. - polmonare, 862. ·

F.mie post-laparotomiche, 980.

· <ltlilc articolazioni. 39 tl1c>ll'appi11'àto ~cnii.ale. 1()49. - lU'UHl,l'i U, 1023. - d.Pll'a r tm:ia nnonima,, 7BO. - ascellare, I Oi O. - cubitalC'. lOiO. - epigastrira. 902. - - femora le . 11 66. - - on1eralo1 J 070. -- - IJeronea. .1J ì2.. - - I)O])litM, 1170. - · - radiale. 1070. -- - f'ucclavin. 78ti. -

- -

il.ella trachea, i98.

Ferite cl 'a1·1ua da fuoc·o d el meri ia><tino, 88 1. - - - del midollo. i 11 . -; J8 . - - - d<>lh~ milza. 928. - cl<'l uaso. U8:j. elci uervi clell'arto i11fniore. llì6. - - - - - ,;upcriore. I 07:'i. - - - - del c·oUo, i93. - - - - nella facci:1. 70-L - - pcrifo1'ici, 4:)f). - - uln:in, €1 mf\lliano. U)Si. - - - ilPI nervo ,1<TC!'sorio. 7!M. - - a.scell:ll'e. 1076. - - - - - cnmilr, 1183. - - - - faccia le, 705. - - - - freufou, 796. 88fl. - - - glo,:.i;ofari11geo. 795.

F erito cl'arma da fuo co dell.'arteria,tibi.aln 11.nterior e. l 172. - - - - (ihiafo J)osteriorc, 1172. - - ul11:m•. lOiO. - -· - -· vertehn1,lo, 790. - - - delle Mtnrie d ell'arto inferiorn. 1165. - - dell'nrto superiore. l 073. - carOI irli. 781. - gluLOl', l 155. clcll'a.rtinolnzione clc•ll.'anca. 1220.

<lei ginocchio. 1230. rlrl ~omito, 1133. - rloll:t utano. 11 •1I. - - - clo] 1,icdo:- 124~1,. - - doli :~ ><palla. 11~3. - - - to,nporo-ma;;<·ella,rP, 694. delle artirolaiioni, 39S. - deU'::irto inicriore. 1220. - - Ruper ior e. ·11 23. - tlcll'111-to i11fe1'io1·<1, 115'1. - superiore. 1059.

dcll'nRrelJa. 1063.

dcll'nvaU1bra,ccio. l!)fl3. degli :Lviatori, :102. de] hTHCTiO, ]QtJ;1. dei hro11d1i, 883. clella cavità ora!<•. 693. cleUe uaviti\ parn,naRaLi. 685. ciel ce.rvrllett o, 51)7 . cl1•l ('Cl'VClio, 5i5. della, <·i;;tift'Jlea, !125. del c·ollo. 750. dcll!t <·olonna. vertcln·ale, 7 H. dellit ro~da, 1156. del cranio. 5·if>. del cuoio capelluto. 1382, (HO. del cuore . 866. clel dotto cli Ste11onc. 072. - to,·:1.eico, 88 1.

·;so.

- putrido, 834. E,nr<·falite, 5!Jì, 633.

1259

ln ùi.c·P analiUco.a.lfabetico

- - - - -

clell 'o,;ohgo. 7f3!J, 883.

del ht faccia, 661. dell:t faringe, 769. del fegato, 906. del funieolo . 105•k della. gam ba, 11 57. - delì e ghi.anclJle salivari . 707. - del globo oculare,, 07'7. - dell'inte.sUno, 940. - d elJ a lai.'inge, 757. Ù!\Jltt linp;Ufl,, 70,l. dt>i lo bi occipitali, iHJ6. - della, mano. 1063. - dei iu:lrinai, 504.. - dei ma:;cclla.ri, 693.

mediano. 1082.

muscolo-cL1ta11eo, 1077. otlattorio. iO;i. ottico. 082.

- peroneo. 1182. - railialc, 1078. cle ì reni. l 023 . ùcl retto, 1004. - ric.orron1 P. 793. - sciati.i-o. ll77. tibiale. 1 l80 . - - trige mino . 705. - uln a re. l.084. - vago. 79,.1. - <lcll'orbita. 682. degli organi aùtlomiu,,li, 891. - · pareiwhiLlt.i,tosi. !l!Jo. - toracici. 803. dell'oreeoltio. 6S9. del paucrc•a,;. 926. clelfa. paro1e addomiuale . 891.

!)00. - -

ipoglo~o~ 195.

- to1·t1ie~ic·a. 803, 8.0i. ciel padip:Jio11e rlell'on•c·0hio,

6!Jt. <lelle palpel)re, 682. tlPlla, par otirle, 707. rl d le ))ar t.i molli dell '~trLo inferiori', 1152. - - - ,mpniore. I IJ5!J. - - dt"lht tfl>vità orale. i03. del peue, 1055. tlcl perica1·<lio, 866. del piede, 1158. - - - del ple$~0 hrachia.le, 79(t - - - - cenicnle. 796. -

sa.cmlc. l 15'1.

12(;0

lnrlico aH11. liUco-11JfnbeLico

l:''erite cl'amrn <la fno,·o dfllla J)lenr11. 810. Fcdte prodotic udlo iur,nrsioni ao1°Pf', rlcl polmone. 8 10. 503. rlclfa prostata. 10,,4. rla. punta, 116. - - - doJJa r egione d el ginocchio. - - <lolla faccia., 670. 1157. - da 1<chcggie cli b1imba. 1 Hl. - - - - g ln tca, 1154. - - di ~rnuaia . .110. - - - - del go mito. 1063. - secc he delle urt<·ric. 42/'i. - - - - m:istoid<·:i.. 691. - - de i vasi. 868. 883. - - - - cll'l,!dl occhi. 677. IL 80fo111;\ l05. - -- orbitale, ('>77. - 1-1ottor·ut::l,nf'e. I 06. - - r('tto-111·irnn·i(', lO 13. - di siri::cio, 104, 105. - - doi se11i ctrnoida,l i. Ci87. - d a, tagl io, J 17. - - - froufo.li. OS7. - tora<"o-addominali 993. - - - - i,Je11oidali, 687. - transcrwital'io, lO!i. - - - ,l eJ se110 m:Hwella.1·c. 68(). -- 1.i·a1JaS1<a,uti, 116. - - - dello scroto. 1049. - t.rn:,.foi;se, 105. - - - - del ;;impa.tico eervico,le, 70Ci. T<'cri~i gassati. 528. - - - d1•l sist1•ma uro -genitale. 1023. f'entle cli Cramer, 3SS. - drlla ~palla, I 062. Filo rii KirscltJ1er, l 108. - - d<•llo s1:0111auo, 940. Fù,to[a. art.crio-venosa. 449. - - cl<'! testioolo, l051. hrond1iale. 859. - - - d ella, tiroicle, 778. i11 testi11aJe, 072, 9/ll>. - - - ioraco-a.cldomiuali, 987. d;i oi;tcomirlite, 200. - - - della Ltachea. 757, 83. J):tnerna,l;ica , 028. - - - - dc~ll' uroterc, I 035. - dtlla ]}fl,rotido. i07. - - -- df'/l'uretra, J(J.l.4. - lll'Ptrll.Je. 104 5. - - <f Pi va:;i ~a.11guigni . 4-22. - urinaria, l028. - - - - - - dell 'arto illfrriore, 1 Hì5. - t.01·acin1,, 856. - - - - - - supctiorc, 1070. F'lem rnoue, 185. - - - - d el c:()l[o, 778. - :1.1·ticola,1·c d BJ ginoc·d1io, 1236. - - - del mcclia;;1ino, 883. - dcll'a1•aml>rnc:-cio. 1067. - - - <lolla vena. poplitea., 117 I. - d el ba.nino, l 185. - - -- dello vene drll'arto inforiore, - t·:t])su1are, 206. 1176. - ,lt·lla 1·0,;cia, 1162. 1192. · - - - - superiOl'O, 1073. - d<•Ua g:ui1ba, J Hl2. 1209. - - - - clt>l collo, 791. g:isso:::o progrerlieJliC. 234. - - - - ;.:afent>. 1176. - cl r! rneil i:u;tino, 884. - - - de lla ve,w ica. 1035. orbita.rio, 683. - - - dPJle ve:;eichettr isominali, 105+. - d clhL pianta del pit>cl<•, 11 03. - - - dello vie biliari cxtni.epatfo ho, - pla 11rico ac11.to. 883. 925. - ùella. l'Cgionc ~lutea, 11 ti:?. - - - i·tJspil':i.torio, 883. - - rlolla 1spalla . lOUO. - da, bomba, :i, mano, 1 J J. minoso, J 028. 104 1, I 0+:5. - a cauale, I 04, JOH. foro cl 'eutrn,t::i., I OG. - - completo, l O(i. · rl ' m,<·ita, 106. - - iJ1comploto. I tl5. Forza idrodinami,·:t cl(') proirt tile, 6i7. - 1·onto1"nanti, 105, 900. - cli penetrazione, 95. - dol collo, 753.

- del t.orn.cc. 806. cxtnqieritoncali dcll'in·t<•,;tiuo, 045. foudl'11ti, 11 i.

a foll(lo cieco, I 05. ei a pnJlotte <li .~hrttJJnl'll, 11 l . J)E'nctrauti, 105.

da. })roiettili dum-durn, .I 08. <la proiettilt> cli Juuile, I 06.

VÌ\71t ,

9 ,1,,

Fosge11e, 511. Frau amont.i, 550. 'Fmttm·a ad a li <li fadaJhl. 366. doU11 cai:tila.gin(' tiroiùea, 799. a finestra , 3()8. di Gueriu . 702. - di Le !<'or i,, 702. - rl oJJ'osso ioide. 800.

l rHl ice :ì1n1,liLico-aJ f:i,beLico

J,' ra.ttu l'fl, tlel 11 e l lI nietatar,:;co, 555. 1''ratt11rc <l'arma (.]a, fu oco, 302. _ _ rl«•LJ'arto infet·i01·e, 11 84. _ _ . _ _ superiorn, 1ll88. _ _ d<'l l)adno, 1184. _ _ • _ dl'l c:1.lc·,1gno, 1216. _ _ a011a, clavicola. 1088. _ _ _ della colonna. ,·crtt>brale. 715. _ _ _ d of Cl'H li lO , 58). 589, 61:l. - - - tie lle dita drl piede. 121 5. _ _ _ del femMe, 1 186. _ _ _ cl.dia. rnii,nclibola, C-il):l. _ _ <lei ma:>cellar1· i<UJ)<'rior<', 70 2, clijll'ome rn, 100:l. cl<•I pero no. J 20:l. . d<'llc m;,m clt>lt'rivamhrael'tO. J 1()7, dcll<- ùita, 1117. _ _ _ _ ù ella gam ha, 1203. _ _ _ _ tiell,1, ma.no. 11 17. ~ __ _ del pie<le. 12lf>. _ _ d el n 1.clio. 1107. _ _ dt1ll:i rotula.. J:.!32. 1240. _ ,folla scapola, 1090. .:...... _ _ d r llu tihia, 1203. (kll'tùna. 1107. _ dPll•' cor;lc, SI.i ii. - d<·l tranio c-hltu;r. 653. _ soti.ocutanC\e ne Il.:t ,g uCtT«., 11mrittima. 505.

(ì:i,11g.-c11a gassosa. 7mg. 22lj. _ della ('oscia . 1Hl2. _ no;;ocorn inle . 243. polmoual'/\, 827, 860. _, _ ,:pontancn inf<'ttiva d!'llo i<<·roto, 5 :J6· _ del t.estioolo, l 054. (iarzn allo iorlofonnio. H. 1:as 11:u·eotki. 5+. -

uii,ro.,:i, !i23.

C:JiC'eri11a ittiolata., 75. Cra u u:La. 92. 96. Gros.s;o f)iedr ,Lei ::;of,fati , 5i'i5. ({rncde. 357. ({ rnpp i Ol>el'nt.orii, i, I O. 1. _ _ 1,cr o~pedolt• cla ca.mpo. 3 - S3.lll{Uig11i, 127, ( i-ntpi,u ele.tLrogeuo. 83.

ll usvita,l de

6((/ll,!J'I'(', JJa{I'

Hl.

lfl urnina;r,ion c, pag. 42. J nunoliiliz;r,ai io ue, dell 'a11c,~, 1227. _ clcllr nrtic·olaz.ioni. 78. _ tielJn fratt.ure, 78, 338. _ (iPI (f'lUOl'I' . 1 196.

]261

Immoliili7.zazioue delle ferit<.' artiNlari. 41!.i.

d<.'lle frnttW'C «L'a,l'mll dn fuoro. 383, 387. . _ _ ,lellc due o;;sa clell'f1.vnmln·a,co10, 1114. - - del fomo rc, 119ti. _ _ dell:1 !!amba, 12 12. _ _ i!P.lla ;.m1111ihola. (197. d~ll11 m arn). 1122. dcll 'owcro. 1100. del gin occMo. 12+0, 1243. - dl'l <•onrito. I J 38. _ doli,; .m atio, l l+-k _ del }JiCdP, Hl 9, 1248. _ della "f>nlla . 1130 . Tmrnunotrnisfnsion(i, 12(1. Impacc hi 1·:i,lclo-umitli , 76. Tmimcco ull'itt:iolo. 75. TmJ>innto ra.dio]ogico, 82._ Tmpioml)amcnto delle cavità oss<'t-. 203. lncide..nti tl'ncro p l,u10, 55:l. st 502 -Iiicisione rncfa.li, ' ver tk,ilc di toraco-.u1donùnale D 11.val. H36, l 002. lnl'i;;ioni adtlomiu,1li, 907 · [ nili('e forrnolieo ili l\[estrezuL, 14<k lrlf:t.l'to a.uemico imcon<lario del legato, 900. . 9 _ c nwnag ic:o cl.c l polmo.no. 8 1-. - - tiel t.Psticolo, J 054. Tnfrilioue delle feritP ùa. lmci.Jlo piodaueo, 225. _ _ cl'arrn11. da fuo<·o. 177. _ _ sup 1>tu·a.t e co11 larve di mo!'.lclH•. 225. _ dei monconi ù'am1mtuzionc. 3+:i. _ <lolle vie nr.i11arie, 74!.i. lnf<,zioni i,iogenc delle feritP d'arma d;t fnor·o, 18 J. _ _ rleJle ari,icolu;r,ion i. 204. _ _ _ delle g ua inP. tcu tlinf'e, 212. _ _ _ ,lolle parLi molli, L81. - - dello Irattnre d'anun da. fuoco , 190. - - "eu cralizza,Le. 21 !5. - t,1·o~bolitiche, 123. -

lnftJ1.i·ii.zione ur i11osa., l 045. . Iniezione i11nac:1nliac:i di aclrPualrnn, 6 1. Tniw,;Lo l aternlc ilei ucrvi, '~8 2, Inqniuarucnt.o drlle foritf'.. l 7ì. fo;;rmiibilità doloro ..a . 542. ' ' z 'o11e' c..: hirnr l nst:1.Ua,7.ionc. cii u11a ronnw,t .,.il'a ava,rnut.a, 12. " · · I I lfilùO_ · ' Il0 , 72 l · Inton uz10ne chre(,ta 'e lntm·venU plasti«·i M lb facurn, 708.

1262

ludice analitico-:ilfa,betico

Intog;:foitzionC1 da gas nel1<1. guerrt1, marit.

Le~iooi ùa. ag<'nti tl'aumatizzanti ot1 11 ,·1 " <loU'addorue, 1015. - - - del c;on ello, fl53. - - - - - <lel c-oUo "99 - - - - - del craui~,' Ìi'1ia. - - - - - del cuore, 88 1.

ilma, 505. Iodm·o cli bouzilc. 519. Jporemia nttivn, 7fi, 10-4. -

passh•a, 7G, 19.f.

Ipertcnl!ionc crnni ca, fi!'l2. 655 . fsoagglut.iniue, 127. Tsoagglutinogeni, 127. Iscm·ia 1mraùos..~a, 74G. Ittiolo, 75.

Laccio emost:i.ti<-o, pag. 428. di Esmarch, U9. L a,minectorufa, 737. Ltir ve di Ll'.loselte, 203, 225. Latenza dei germi, 179. Lnvaggio dell'addome, 974 . Lega,tnra dell'artc1fa a non ima. 27G. - - ascellare, 279. · - - rt1rotide comtUlt>, 268. -

p,sternn,, 269. interno,. 269.

<·uhitale, 280.

~lor.sa le del piede, 200. ~ fomornlo, 286.

- - - profoucla, 287. - - ~lntea infe\'iorc, 286. - -- - i:; np e1fote, 28/i. -

- iliiltll

- -

- - - - - -

C0111lll!e,

284.

esterna, 284.

ipogastrica, 285. ling naJe, 27 J. rna.mma.ria interna, 278. mcuingea rneclia, 271, 617. ocuipitalc, 274. OfYl(>ntJp,, 280. - - J)Cl'Clllea, 291 . - - po1,litea, 28 . - - ratlìnJe, 281. - suodav:i:l, 27G. - ti bfale ant.e1·iore, 289. - - po:itcrioro, 290. - tfroi.dèa inferiore, 21:t - - s n poriol'e, 273. - alnMe. 282. - -- vci:Lel,ra.lc, 2i J . u.olle n.rtcrie, 2GS. - - - interco:;tali. 279. - <kJl'::ii·i·o \·olarn profondo. 283. - - ~nper.fiei:tJe, 283. - de~ ,souo 1ongituclìnaJe, 20.J., GJ 8 _ de1 vasi sanguigni, 26S, 430. - dello vene p1fooipa,1i, 293. '!,,ogge cfoi ti1Ji delle prtralisi, 46 5 . L N.ubo triitugolaJ'O alla Nenbe1·, 203.

rnilice

-· -

- - - - -

<lolla faccia-, 6iU. del Jloue, 1056. c1el Pericardio. $81. de.Ila plocm1, 80-1 . del polmone, 8t>'l.

del ronc, l03:l. ùello i,;croto. I053. - del testicolo, I 05:l. - ùell'm·otra, 10-10. - ùella Ye,~cica, I 043. da c:ilore in ,!(nena, 534. cla cau:;tioazio ni in g nona, 5 :1 4 . del couo tormiualc, 728. d,1 erolli, 5:iO. elettl'iclro iu g LLE-\l'l'a , 534, 54 r;. <fa fra,namf'n Li. 550. da. freddo in gncrrn, 538. da irtciclenti <l'ae1·oi1.lauo, 55:J.

---- - - sti·adaJi, 5152. - da mo:r.,-i di tra;;por to 1.uotoriz:mti. ii5i. - . ? cll 'orccchio ])tovoc11te clallo scoppio dt gmnate e <li bom h!>, 693. - tonniche :ìn g Ltena, ii34. T,etto operatorio. 43. Lew.isité. 515. _L ~mft i di_ sicm·e7,:t.tt elci 11:1,n;otfoi., ò9. .Lrnfad o111te a<m ta, 2 23. . Liquido di Dakin, I 90. Localiz:mzioue cl.ci }Jroiettili ritouuti. J (:li. L ussa?.iOllO del rnuo, 1033. - ten11Joranea, dei capi arti.cofari. i I O. -- del t<>sticolo, 1054. J\fagnote, 71ag. 173. iU ala,t tia. tfa siero. 2,33. .\fano ad artiglio, 1085. -

di sc·i111ruia, .1082.

Masche1? d'i Dogliotti-G iol'danengo, 53. - cccJ1uuotfoa, 66. - d~ Esoraroh-Scuimmelhu1wll, 52. - cli OoJIJrédann.e, 53. J\fatoriale chirurgie(), 7. - sterilizzato, ·l6. J\lccca.ni,;mo a. p oJlCl olo, 8 16. Moclia,stu] ito, 772, 777. 88,1.

ilfc:clia.<;tinolonùa anteriore iuforiol'<', 875. - - superiore a collare. 7f>7, i77, 850. - posteriore, 777. .l\fodica:r.ioa e, 65. - clella. fi>rita in(etfa, 189.

a,1mlitico-alflll>etico

.\ledicazione delle iorite. 25. - - - nei servizi ohinu-gici. 72. Uilli<la,, 75,

J\ieulngito, 638. - sierosa, 592. l\lermuo-cromo, 606. :Metildiclorom·,;ina, 520. J\fotoùo di Alo:;sand.ri, 738. - cli Ancl 1wr la <·ura. dt>ll'anourisma, 446. - di Antillo l)el' l a cw·a dc,lJ'anomismtt., H G. - di Baccelli, 257. - di Brasclor 1>er la cura rfrll'uucurism:.t,, 44(i.

cli Biila,u, 8ii5. cli Carrel-Dnkin, HJCJ. di FiJa.grio per b 01m1 cloll',wourisma,, 446.

- di C:anè, 6-1-8, 860. di Hoffmann, 786. - cLi Htrnt<>1· per la. <· ura, dell'aHelU'ismu.. -l-4G. - intercostal1;1 dj ,vilms, 876. - cli Kiklrni per l a, cmrn. d p,ll\1,1t(·mr i:'\fl'.Hl,, 447. - di Ko chcr, 876. - di Kiit1.ner, 781. 791. - di L,nrey, 875. - di Lexer, 789. di Lohr, 1·18, 192, 203, 38 1. - cli J\:fo.t11s pel' la llUra, d eJl'a netu-isma, 446. di Momburg, 121. di ~\ffillor -Konig, G49. di On, 203, 382. di Schcdr, 858. - di Sticl1 ll<' r il trnttamonto dcffom:itom:t pulsante, 4.37. - d i vo rt lf acJ~er . Alessa11 chi • Righctt i. 652. - cli \Y:mlrop per la cnra d<'ll'aMU· l'ismn., 44G. - di Willems, 200. Mezzi tli trasporto dc-i feriti , 3a. lHigr.1.:dono 1l0i proict,tìli, 160.

~ nrcilMe, pag. 54 . Na1·cosi cd nggres,-i,·i chimh·i, 64. 526. - generali, 51. - ])er via, cndoYeu~~a, 55. - - - 1·ottale. 51. :Necrosi del mìclollo, 721. Nouralgie ·tu.rdive <lbl Lrigoutirw, 705. Neurnlisi esterna. 475. - intermi, 476. Nemom:i d'arovu tazionc, 34-8. 463. Nevrosi traumatica, l36, fi4/i.

I Novanost, 55.

~ovucaina. 03. Novoti·ans, .126. l'<udeo chirlll'gico, 30.

Oc<;lm,iono i111;estinalc vost-opcrn,tori:1, '{)(1,f/ . 986. Oftalmia. i!in:rpatic,1, 678. Olio di fegato di merluzzo, 148, L92. Opm·itzioue di Oily, G21. - f1i Pertl.Jel!. 48U. Opistot,0110, 249. Orgnni:r.:r.azioue cli nna, camera operatoria, ,Jl,

el.ùnU'gicn in gnorrn, 40. - ;,anitaria i11 gnonn,, 23. - <le! serl'i,do chlrnrgico, 44 Ortotono, 24U. Ospl'clale d:i caml'o, 2!.l. Ospedali sipecializzit1 i. 32. Ossido di c:ubonio, 522. Ossilicallioui ùollo r i<"atrici, 5!:iJ. Ost.comiclite. acuta, 196. - oronic:1,. 190. nccrot.ic11, p utrida,, 197. - della m :uHliboln , 700. -

P ~u;c.:hetto ll.i medil.:11zioue, 1mu. 6(i. Pa,noreatitt1, U28. Panoftabni:~ pumlo11ta, 681. Pamlisi tleiùliti,e, ·18 . rtacci<ln, 723. ischemfoa cl i \ToJk111alllJ , LOGl.

:Mine, 93. '?llfaC-Ola cli ScWeicJ1. 0 13, 96U. 1\liLrnglia, 92. lYJobi.lizzaziono clell'arco llOStnlo. 1001. Moncone a, clav:1, 347.

Monconi d'amputazione, 343. Movimenti anormali 1lel proiettile, 9ii. )fovimonto proptù~ore rlel proie·Lt.ife, 9.1, - di rotazione del vroiettik. 94.

1~63

del laringeo suvel'iore. 794. nelle kR icllli clC'l midollo, 723. mototi11 , 4G4. motorie n<, Ue for.ite cerebrali, !i96. del nervo ascellare, 1080. ci·w·a.Ie, 1183. meùian o, 1082. mus()olo-c11taueo, l 080. - - P<'1·oneo, 1182. - - radia.le, lORO. riou rronte, i!JJ. .;dtt(ico, 1177.

1264

Indice ana.litieo-alfabet,ico

indice ana.Jitico-aliabetico

Paralisi del nervo t ibiale, 11.80. - - - ulnare, 1085. ;;ensi.tive nelle ferite cerelm.tli, 596. - ,;pastica, 724. - ve$<;ieale, 74fl. Patologia, delle ci0atrici clclle forit.e di arm1.1 <la, f uoco, :3ii4. - dei monùoni '1 ':,i,rnp nt ,izio11c, 344. Perdite di sostanza della fa,cc.ia, 708. Perforazio11e dell'osso, 3fl:>. l'eria,rtrite sca.polo -omerale, 1120. P ericarcliotornia. di Relrn e K.oeher, 87fl. P ericarclite, 87 l , 880. - ealcifica·ba, 873. Periostite trauma.ti.ca., 3fl5. Peritonite biliare, 92G. - sacca.tu., 985. - fa.nlfra, 984. l 'en,oua.le chirnrgico, 7, 44. f'eg cal cameU:,. l Ì80.

Piede di t rincea, 558. Pinza P1no;;ta,t ica, cli Cm,l1ing, G20. - da lingna, 58. Pinzette ili Crn,hiug. 618. Pioemia, 218. l'la,:<tica cu ianea a ponte, 346. <lella. clura madre, (;24. facciale, 708. nervo"ic~ li bera,, 482. del ]Hl.lato duro, 703. clella, JJarete tora.cim~, 840 . l'lastiche· a.r tcriose, 44.8 . cmfa~nee a lern bi pe<luueolati, 412. - - con lembo a, ponte, 4 12. - della. parete cranica, (;47. P leurnctomia, 857 . P leurite hiliare, 1003. - ess11.dat.iva, 818, 831. Pleurotono. 2MJ. l'ueumo-cmotonu;e, 816. l'neumoperitoueo i'.IJ0J1taneo, 001, 950. l'nenmopcssiri, esterna, 842. Pnon motora,c e, 8 J 3, 824, 838. a vtlivola.. 8 13. seconclario, 826. sott o tensione, 813. artificiale, 848. a, tensioJ1e, 84!). Polmonite post-t.ra,m11:1tica,, 808. - t ra,urnat iea, 866. P olso ,,cnoso, 452. Pomata all'ossido di zinco, 75. Pombaggio extra.pleurico, 860. Porta.-feriLi, 33. Porta.tori cli cannula, t,rachcale, 766. Posizione di Couteau, 1089.

Posizione cli f'owler, OHl. Posto di rncc1icazione, 25. Postu mi dolorosi clelle ferite dei uerv i, 491.

ùelle ferite <l'arma, cla fooco dei nervi periferici, 488. - - - dei vasi ,;:inguigni, 422. Prcnarcot.i()i, 57 . P.rcparazioue degli. ambienti dùnugiei, -

40.

cli una, camera opera.t oria, 41. elci chirnrghi, 49 . dei forit i idl'inLei:vento, 48. clello strumentario, 4H. l'rnsa cli }fohn, 877. Prns;sioJrn idrodinamica, l 00. !.'rime medica1,ioni. 65. ]~rimo tra,t ta.mcnto , 139. Profilassi clel tetano. 252. Proiettili, 89. <li artiglie1fa, 92. capovolti, l GO. clnm-clum. !) l. esplodenti, !) l , 96. espl.o;;;ivi, 91. cli fanteriìt, 89, 04. incamiciat i, 90. rimbalza.t·i, 108. cli l'im balzo, 95. - see,onclari, J 58. Prola,sso del cerv'ClJo, 1332. dia.frammatic.o, !)92. - intcstiDaln, 944, !)73. - del tc;;ticolo, 1050. l'rontosil, 2 2 l. Proprietà, clin.arnklie dei proiett ili, 9,J.. - fisiche clei proiettili, 80. Protesi. :!43. 357. - definit ive, 359. - provvisorie, 358. Protossiclo cl'azoto , 54. Prova, cli l\foskowitz, 322, 430. 1-',amcloan.curis ma, 454. l'seudoart,rosi clella, mamlibofa, 700. - cl<1ll'omero, 1098. Pseudocist i della 1mrotide, 707. Pulizia. <lei cavo peritoneale, 974. P untura, delle artieo)M>:ioni, 209, 3J 5. - lombar<~, 736. occiJ)it o-a,t lantoiclea. 737. - del ])ericardio, 872. na,chianestosia, 71ag. 62. Ra.satura dei capelli, flO'i. Reazione ele.ttrica. clcgeuern,ti v11., 46(i. l?.elaxaJio diafragmatirxi. 1000.

Sangue conserva;to, 1,ag. J.2(3. Saturnismo, I Hfl. Scatola a, rnitrnglitt, 92, 97. Scelta degli a)llhieuti <;hirm·gici, 40. Scheggio dei proiett ili, 92, 93, !37. Sc:.hiacciamcnt,o degli organi a,dclominaJi,

Resezione dell'auert,, 305. artieolare, 211. - - prima.r ia., 296. - - i,;e<\onclaria, 296. dell 'a.rt,icolazioue radio -carpiea., 303. cosfa,le, 851. clel ginocchio, 307. de.I gomito, 302. inte;;t,inale, 972. longit ndina.le dello sterno, 87 5. clei nervi, 477. di. Ohalins ki, 311. ossea, 204. osteoplastica di Wla.dirnirofl'-Mik.ulic.z,

1016.

Scollamento colo-epiploico, 92.8. - della cute, 1152. - - - nelle J'critc d'a,rrna cla fuoco, 1060.

311.

- <ll~lla spalla,, 30 I . - clel ta.rso, 310. Resezioni articolari, 295. Restringimnnti taetrali, 1045. Ret rnzionn cica;trizialo della faccia, 708. - del.le parti molli elci monc.oni d'a.mputa,zione, 341'.i. Jtev isiono genera.l e clel ùana.Ie digerente, 970.

Ricer ca dei proiettili ritenu ti, 173. Ricevitori uni vcn,a.U, 128. Riduzione dello fratture rlol .femore, 1196. - - - clell'omero, 1102. - - - clelh, due ossa, clell'a va,mbra.ccio, 1115.

- - della gamba, 1212. Rifiuto d<~ll'intervento chirurgico in guerra, 5·7 l. H.igencrazi.one nervosa,, 4tl2. Risca,l damento, 42. 'Ritenzione clei woiettili, 158. - - - nell'articola.z.ion.e dell'a,noa, 1222. 1227, 1229. - - - - della spalla, 11.26, 1132. - - - nel CUOI'C. 871. 879. - - - nel fegi.~to, 922. - - - nel gomito, 1135. - - - nel ginocchio, 1233. - - - nel me<Lh~st.iuo, 885. - - - nel polrnone, 863. Rottura dei corpi cavernosi, 1056. -

<le] cn ore, 881. -

dt~Jlrt, la.ringe, 79!).

degli orga1ii a,dclorninaJi, 1OHl. del pene, 105(-i. del rene, 1033. del t.esticolo, 1054. della t rachea, 800. tnrnma.t iert, cle] polmone, 866. clel\'urctra, 1049. !lolla vesciea,. 1043. 80 -

l1FFl1BU C7.7.l -'l'E NBFI•', Ch-inn1ia di

1265

Scoppio della cal"tuccia nel ca,ricatore del fu eile, 114.i'i. - cìi grnnate e di bombe, t393. - degli organi addominali, 1016. Scoprimento dell'a,r teria a,nonim,~, i81. Scottatnre, 535. - della. faccia, 67G. - clegli occhi, 685. Seno longitudinale, 294. Sequestri ossei, 200. Setticemia., 216. Set.ticemine, 221. Setticopioemi1~, 216. Sr-zione di ;;anitù,, 27. - tra,;;versa del midollo, 723. Sgombero dei feriti, 28.

Slwek,

135.

a.naftla,ttieo, 253 . eret istico, 234, 594. S hraJ1nell, 92, !)7. Sierotera.pia, 1!)5, 220. S·im/Jlephcwon.. 685. Simn la.zioni, 562. Sinrlrome di Brown -Séquarcl, 729. Sino viectomia, 210. Si.l'inga di Littardi, J 3:3. - di Jnbé, 130. Smislameni;o <lei feriti, 28. Soffocamento, 756. Solco di demarcazione. 54 1. Solfuro cl i dicloroetile, 515. $oluzione fìsiologica, 192. - di Scott, G0.7. Soluzioni àntiY}1rit,idie, 518. Sostanze a,ntisctticlrn, 190. Spa,lle incurvate di .A lhrncli:t, !147. Spezzoni, 93. Spl<med,omia., 938. Stato a,Jmt.ico, 594. Stocca di ,Joues - Ferrier - Rouvillois, 391. cli Magliulo, 3Ul. <Li Putti, 390. di Thomas, 26, 389, 1197. Ste.rili.zzazio1rn, 46.

(/'! (!.TI'().

12(i6

Ind.ice a.na.Jitico-alfabetico

Indice analiticu-a.lfabetico

Stra1)pa,m ento <legli organi addominali, I 'Tracheotomia , 756. 763. - i.nforiore, ì66. 1016. - superiorn, 765. Streptosil, 221. Tra,iettor.ia,, 9f>. Strumentario, ,rn. Transfnsol, J2(ì. - di Kir:,chner, J198. Trapanazione decompressi va aUanLo-oc<·iStrumenti ottusi, 102. pitale secondo Ody, 621. S(ùfamidfoi, 221. - - seeo:ndo Cnshi1111:, lì2l. Suppurazioni polmonari, 860. Sutura circola.re clel · polmone alla. ferita - alla ì'Va.g ner, fi.li>. 'l'rn,pia.nti ossei, 048. ·Loracica,, S41. 'l'ra.sfn sione int ern a, l 25 . - del cuon~, 87ì. - <'li sangue, 125. - clol diaframma a.lla ferita t oracica, '1.' rasporta.bilit~t dei fori.ti. 35. 841. - art i<:olari, 4 19. della, dura madre, 624. - <lell 't.uca,, 1228. d el fegato, 915. - <lel. ginocchio. L243. <lell 'i:o:testino, 9'71. - - - al gomit o, 1140. <lellà milza, 938. - - - alla, la.r inge, 769. - dei nervi, 4 77. - - - renali, J.030. - della, parete addominale, 978 . - - - a.ila spa.Ua., 1132. - - - tora.c ica, 840. - - - toraeici, 837. - clol J)Olmone, 846. - - frattura.ti clel fomo1:e, 1201. - primaria., 143, 381. - clella ga,mba, 1214. - seeondaria precoce, 143, H8. - - - cU g1rnrra, 386. - - ritardata,, 143, 148. 'Trasporto aereo, 3fi. - dell'uretra; 1047. - dei ferit i, 33. - va,-itle, 431. - - - a,1:ti.cola.ri, 419. - - intturati di guerra, 38:5. Taglio dei fianchi, pag. sn2. Tamponamento a. borsa di Lange11l)cck, Trattamen to aperto -delle .ferite. 193. - fisico , 75. 8il-3. - generale dell'emorragitt, 125. - del cuore, 868, 869. - in w1 seconcl~ t empo, 147. - esterno del cuore, 883. - prima.do, 16, 140. - delle ferite del fegato, 9Hl. delle ferite a,r Ucohtri, 4.09. - - - clolla milza., 938. - critnio-eercbrn.li, 5B9, ti06. Ta.rseetomia anteriore, 1218. - - - df}ll.a fac.cia, 667. Tavolino pe.r i fon.i, 43. - - - - <lell.a la ringo, ì67. Tavo]o per i gessi, 4.'1-: Tecnica delle narcosi per ìnalaziono, - - delle fratture <l'arma da fuoco , 377 . - - dei nervi v eriforiei, .,no. 57. Traumatismi ottusi <le.lla regione degli - d ell1.i. trasfusione, 129. ocdù, 684. Telefono per <:orpi estranei, l 7:3. Tra.zione a pesi, 384. T encla-ba.1:a.cca., 41. , - diretta s ullo scheletro, 1198, 12m. 'l'endovaginite a.cuta, 212. Teoria, clella pressione idrodina.mica di Treni cl1irurgiei, 13. Troni-ospedali, 3. Koeher, 100. · Tcnnocauterizzazionc delle ferite del Triade di Claucle Bernard-Horner, 796. Tx·isma, 248. fegato, 921. , , Tx·omboflebite, 222. Tetano, 244. - delle vene femotali, 1192. - cefalico di Rose, 250. 'l'ropococa,iJ1a, fi3. - viscerale, 2fJO. ' T uhe1·colo carotideo, _121. '1.'hrill, ·H l, 452, 454. Tubercolosi polmonare, St34 1 Tora.cocentesi, 848, 854. Tubi. di gomma, 73. Torneo-laparotomia. 1,002. Torac!>plastiea., 858. ! - di vetro, 72 . . ' 'l'ora,c otom.i a, 851.. ~~~~:~~:ì~~~~ c~ci rwvi , 481. Tossicmfa, 215.

Ubica.zione delle formazioni sanitarie,

pag. 4. Ulcera della, ga,mba, 1164. - trofica clel mon<1011e d'a,mp utazi<>n<, , 34·i . UlctlS 7Jror/1Jinens, 325. Unguen tolau, 148, 537.

\ia.ccinotera,p ia,, pag. Hl5. Velocità, del p roiettile, !.l4. Yprite, pay. 515.

Zaffi di ga,rza,, pa.g. n . Zona ili contusioue, 101. - esplosiva, 100, HJS. - <Li perforazione, IOO, 107. Zone di Bm·st, 1.15.

Unità sa.nita.r ie specia.Iizza.te, 30. Ustioni, 535. - della faccia, fi76.

,I 0

so• - l)n>ni,;nuzz1-Tf:Nl,;J•'F, Chiruru·ia

d-i

!}Ut1 ·r,;.•

1267

INDICE DEGLI AUTOHr

Abadie, pag. 054, 1039,

J.0,~2. .Abilio Barou, 950, 951. .Albi·ecbt, 9!1, 94G.

Baumg:irtner, 996. Beck, 337.

Beclèro, 035. Bcitzko, 812. Alessandri, 140, 160, 378, Belli, 504. 386, 393, 409. 652, 738, Bèua, 1170. S35. 897, 967, 1170. Beuassi, 170. Allers, 597. Beuhamon, 127. Alouso Nlorono, 168. Bergerot, 988. Arnussat, 945. Ber11J1ardt, 706. Auel, 446. Bessau, 228. Augeli, 8H. Bianchi, 918. AnMhi:r!,z, 107:l. Bier, 327, 44H, 783, 788. .Antillo, 446. Billiugs, 1018. .Anzilotti, 14 O. BilhoLh, 24-5, 542 . .A1·loiug, 245. Bingold, 228. A rnautl, 21. Biolato, 874. A.schoff, 228, 1025. Bittorf, 535. Anerbach, 460, 465, 487. , Bohlor, 7U7, 865,897,927, Anvniy, 916. 1103, 1199. Axhauseu. 19, 593, 668, Boise, 136. 6(i9, G70, 1237. Dolot, 530. Bolsi, J:-18. Ibccolli, pag. 257. Bonomo, 739. Ba&r, Sfil. Borchard, 459, 464, 465. Bao.<;o, I 68. ,18,t. 721,722, s21, 1010. Boggio, 140, .J,09. 1176. Bii hr, ·'.1:90. Jforchors, H68, G70, 074. Bailoy, 48,k 707. Baldo Rossi. 821, 9S7. .Borcbgr·ovinck, 1104, l 114. 907, 998, .1001, 1088. Bordonaro, 382. 1093, 1107, ll86, 1204. Bordt, 115, 720, 909, 927. TI:i.lln,ncc, 484. Ifoseh Aran.a, 356. n inbioti, 885. Botelb Llusià, Hi8. E:udenheuor, Josç,_ Bottini, 226. nartilels, 1042. !Jowll>y, 99G. TI:1ssot, .J,09. !Jrancati. 203. 536. n:1ssotta, 347, 34'8, 350. Thasdor, 44ll, 780. B :1stia,nelli, 140, 378, 481, 13riiuck01:. 557. 837, 1170. Brnuer, 879 . .8:.H1dons, 301. l3raon, 859. Bauwgarton, 1000. Brentano. 925.

Brow·u-Séquard, 729. Bniliu, G98. Briining, 794. Brnns, 995 . B1H'ciante, 077. Bninowitsch, 565. 568. Biifau, 851, 805. Bnngc., 32G, 108!.

567,

Eurci, 916. Bunikhardt, 806, 812,814, S lii, 817, 822,839,841, 042, 983, 990, 991, 1006, 1008, 1037, 1044.

nnsch, 911, 9 I 2. B11r.ollo, 250, 257 . Cacc ia, vag. 24, 140, 3tì2, 30,1., 378, 398, 409, 818, 835, 849, 851. Caclona.t, 571. Cairo, 21. C::i,l icnclo, 10,1,. Calliscn, 945. Calot, 379. Camora, 227, tts, 241, 362, 363, 490. Cn,moriano, 55, 64, 140, 378. Cam.pora. 238 . Canto Boneguero, 955. Uarerj, 424, 1188. Uarle, 245. CH1Tel, 190, un , 432. Casamayor, 597. Cnschiro, 101 . CastoUani, 69 l.

CasUglioni., 438. C::i.bto1faa, 355, Cauoci, H9. Cnusade, 564. <'nviccliia, 73\1.

1270 Cavina, 347, 362, :163. 668, 697 . C eccnrelli, l OJ . C ecc:hcrelli, 9 18. · C ecJ, 351, 445. C enlmmi. J95. C crve)Jj, 33 . C balier, 1000. C baY(lnnaz. 99G. Ch :i van n e, 69]. Chovassn , 19, 900. Chiari, 7 66. CJ1irico, 567, 57 J. Cbiurco, 12 6, 192, 203, 382, 38(3. · Chopu,rt, '.!41. Choqnet, J 093, 1107, 1186, 1204. Cicel'i, 55. Cignoli ni, 543. Ci vt1,tte, 558. Claud(" Bern ard , 796. Chi u ss, 68 9. Closegni, 126. Clovis Viucent. 7, 531. G04 , li05, 609, Ul3, 62tì, (i!ll . Codrn r, 931 , 93'.l. Co div illa, 346, 385. Co on e n, 232, 5G7, 822. Colin, 7 0G. CoJlcdgc, 484. Colm<> rs, 55 1. Colom bino, 193. Comol li, 140, 212. Corni.11 g, 1006. Couto uv a, 101 3, lOH, 108 9. Crile. 1:rn. Cr owt ier, 4C9. Cu a<lr odo, 9:36. U57, 968 . Cnsl1i ng, 612. Ci2 l , 627. 629 , 655.

D akin . r,ag. 1!ì0. Dalln, V(dova, 369, 378. Dalt 0 11, 912. Da11 tly, 192, 27 1. 593, 60 7 . 1.08. (:27. 02 , 638, 6J , (il:5. D an i ti. 191. Da.n ~igo-, 552. D ar i< r. ;;f;8. D e Frn1~c<'E< o, 352. Del n~rnihe, 4S6 . D el L('t. 126, Hi2, H6.

Delita.Ja, 356, 490, lJ 2J. Della Mano, JOJ8. DPloro, 793, 994, 931, 933. Delormc, 571. D<.>lpech, 243. De :i\fartol. (l05, 6lfi, 620, 634.. Denis. 990. Deuker, 79G. JJcnuig, J 00. Dépage, 839. 895, 936. Dcplas, 140. Dcrk, 390. Desjacques, ii55. Despons, ìii8. 767. D ' lfarcmut, 382. Dilger. 570. Dionjs du éjotu-. 191. .Oogliotti, 5l. 53. 54, li5, 132, 136, 482, 493. Dominici, 400. Donalso11. 103. Donati, 55G. Dèirr, ·190. Drnyfuss. J 27. D11ba-u, rrno. Dn1)érier, 816. Durnute. 140, 378, 1140. Dnteil. 703. Duval, 1:rn, 335, 409, 93fj, 991, 1002.

I'atLori, 25ì. J,'edeli , 438. F eclnrsrl11nidt, 9 11. Fcm1riui, 91, 294. 53G, 619. 1170. Fcnier, 99(1. F cy. 1005, 1010, 1011, 1012, 1013, 10 14. F ilagrio. 4d 6. Finkli . 171. Fi117.i, 195. Fiollc, 783, 929, 934, 936, !):~s. 940. F iori, 140. 228, 230. 874, 1081 . Fisehc1·, 907, !ì27, 930, 1035, 1054. .Pisc,hci--\Vasels, !i55. l<'laming, 179. Flodicn, 535. l<'liirc kcn, 537 . Ji'h tl'!c(g'C, 228. Phu·y. 5J l. 520.

Pol!'b Pi. 382. Fonunitti, 481. Forg11cf\. fiGù. Fon,Ltir , 4-68, 472, ,tS6, 487. 494. ·i 05. 734, 1085. Fowln. ()61. Frmwiui, '.!78. Frangeuzcim, 71 !i, 736. Fr:111 k<L 22S . Fra 11 k<•11 t.hal. 551. Franz. 51, 59, 142, 227, 238. 297, 31 ~ 32~ 362, 311,~, 398, 41 l , fiClO, 089, 6ll:~. 714·, 75] , 820. 832, sor,. 89S. 9011. us6, ll!JI. 1J93, 12 17, 1218, 12:l2. 1229. 1235, 1239, ]249. 1''re1111rl. 1231. 1''rieclrieb, 140, 600. 807, l 021;, 1060, 1067. Vromme. 4 52, 453, 026. J,'11m;1galli, 782. 0

] ~gidi, 1wg. 191. EJnct. 821. .l!:Jliott, 8HI. E lmend orf. 847. .Enderlf'n, 471 , 600, 797, 83~ 844,884,893,027. 898,902. 027, 962,960. 1073. Eraclito, l. E1·lacl1er, 4 Oì, 481. ,mo, 1086, 1129. 11 37. 11 43. 1226, 1238. 1247. F.skin, 52.i. . Ri:;ruarch, 119. f.Rtliindcr. 858. F.itone, 378. 386. Etzolcl. 48:3. F.xnc1·, SIM. 1~arniglit!Lti, r1a.g. 257 . Farina, 874 . Fa.siani, 1'10. 197, 228. 229, 230, 242, 1209.

1271

Indico ùegli Autori

Indico degli .Autori

Gabrtti. 11ag. l 123. (;aglianli, 52, 55·~. Galcnzzi. 356, 35!). Galeno. 389. GarnlJerini, 851. Garbas,rui, 1145. G:trcin, 630, ti33. GmTè. 648.

Gask, 988. Gnmlicr, 16, 140. Geinitz, 460, 468, 473, 405, 1086, 11 80, 1182. Gencwci n, :179. Gerhardt, 834. Gen;uny, 482. Gianotti. !i4. 554. Giannottasio, 191. Gilthrist. 508. Gil y Cii, 541. Gio.l'danengo, 1'i3. Gliissncr, 11 J 7. Guoinsky, I 2(i. Goelz.e, 8 12, 820, 836, 841, 84:5, Sfil, 8:37, 863, 807, 870, 87'.l. Gohn. 228. Golùschmidt, 490. G-olt2,, 136. G1i 11rnz Duran, !l, 12, 381, 409. GossPiin, 866. Go~~Pt, 18, 143, 108, 912. Gmtlenigo, 56(i. Grny, 409. Grégoire, 16. Groy, 1193. Gricr-i nger, 245. Crig1mt, 136. Gritti, '.!31. Grnncrt, 193. Gn:nini, 5615. Gugli::i,netti, 677, 679. Gumnnme. 630, 633. Gulrke. 409, 638. 647, 7M, 753, 761J., 767, 770, 772, 779, 782, i Sli, ns, 7!)7, 798, 884. 1 178. Gii.nthm·, 334.

Haas, pa.g. 244. H::wkenbrucb, 484 . J:Iaenel. 898, OJ 2. 963. Ragoer, 170. Halpcm, 398. 90. Ffanokcl, 714. H :;i.nckcn, 229. Hiirtcl, 58, 78, 79. 169, 170, 21 4, 754, 755, 758, rn1, i 07, 912. Ffa.rtcrt, 494. I·fa,r·t ma.un, 835. Rcidcnhein, 777, 884. H eioc ko, 481. lic•uderson, 130.

Ticnlc, 484. llenry, 819. IT cnschru, 592. Hernand1>z-Ros, 168. ITertlc, 1016. TI esso, J 03, 184, 244. Hetza,r, 856. Heyrowsld, !Hl. Hildebranllt, 569. Hirsch, 138, 343, 925. Hoffmmm, H8, 786. Hohmt1,nn , 489, 557. Holbeck, 834. Holmes. 038. Holzknecht, 168, 173. l:lo I11bou rgo r, 530. Hi>rner, 7!.Hi. J:lorsley, 704 . Hotz, 782. l:luuter , 446. J:l ii ter, 3<) 1.

Tmpallomcni, 1iag. 41G. lngaramo, J 105. lngiaWll, 203. lpRcn, 569. Jrchrnd, 362.

J acob, 71ag. lJ 71. ,Jacnes ..\lason, 1 OJ8. J anscn, 1G4. .Jclline k, .545. Jenscn, 383. Jordn.n, 780, 996. .Joyce, 193. .Jubé, 130. .Jura, 47 J. K aderow. 7mg. 526. Kafer, 51. 966. Kaiser, 493. .Ka.ppis, 5.37, 509, 1063, 1069, l 002, 1093, 1098. 1113, 11 24, 1133, 1140. Karajanopulo, 192. Karer. 942. Kiku zi. 447. K.illian, 7 58. Kirchmay~r, l 006. Kirklanù, 226. Kirschner, 5 1. 58, L44. .19'.l, 241,247, ':1-5(1, 380. 48 1,540,543, 018, 9GG, 1018. Kitasaro. 245. Klapp. 214. 572, 667, 707.

K.leLo, 24-4 .

KJei11schmi<lt, 299. KJeii;L. 594. Ko<:h, 228. K ol'l1er, 100, 271, 298, 875, 876,877,904, 1011, I 053, 105,:t,. K èiHig . 649, 1244 . K onjetzny, 555, 864. Konnecke, 1237, 1238. Kikber. 1023. Koni er, 762, 795, 796. Korte, 911, 912, 026, 935, 1008. 1055. Kèirt;c W .. 923, 024. 925. Kr:1as . 1025, 1026, 1041, 1047. K1·a.f<ke, 897. 0·11 , 912, ! Oli.

Kranse, 850. Kri wu rotow, 529. Kro:rim1. 1017. Kro11ou.fels, 864,. Rriin le in, 774. K rnr.keuberg, 35(ì. Kul'fcmth, 244. K11 t hborth V\falln.cc, 907. KiHt;n(lr. 448, 441), 550, 551. 55G. 781. 700. 791. 835. 844, 893, 954 , 960. 105 1, 1052. 1054, 1055, 11.72, L175, 1231. T,;1,n<lo.is. va.g. 806, 8] 2, 815,817,822,839. 841, 983, 990, 991, 1006, 1008. 112,9, .1142. 1143, 1220, 1225, ]231, 1236 . Laufr:rnchi, 19ì'.i. L augenbeck, 298, 843, 1223. La11g,mmak, -1-90. Lm111ois. 691. T,anlenuois, 38!!. Lanp~·. 835, 875. Lauen:;tein, 79 l . Ln.uwnrs, 640. L1i:wc11, 144, J oa, 184, 24+, 856. 898, Ho9, 911, 012. 925,927, !J54, 9G6, 9$7. 989, 992. 1008, 1023, 1028. Leha.rrl, Hì8. L ecl:1.inche , 195. L edonx. 168. Lefort, 3'.!4.

lncliée degli Autori

1272 Le Fort, 879. Légueu, 1014. Lehma.nns, 4 ì2. Léjan;, Hl2. Lema,itre, 16, 140. Lengnick, 452. Lenk, 950. .Lenormant, 380. Leo, 366, 370, 378, 384, 386. Leotta., 409. Leri:La, 362. Loriche, 144,379,409, 708. Létiévaat, ,ts2. Lewru1<lowsky, 4ii9. Lexer, 785, 786, i 8S, 789, 79ì. Liboriu:.,1, 228. Lieen, 721, 722. Liebert, 821. 1060. Lieffring, 543. Liek,. 92(L Lieke, 912. Lina.i-es, 382. Liadema.n u, fHl ì , 698. Lisfranc, 340. Littarcli, 131, .Liibker, 481. Loewy, 919. Lohr, 148, 203, 537. Lon<'Lres, 166. l,\1c:is - Championnièrc, 934. Lu.ft, 108G. Lustig, 511, 515. Lu,rny, 1062. J\fagati, pag. 203. ivfagliulo, 140, 363, 390, 849. Magni, 203. :ìVlakins, H88, 998. Mala11 A., 691, 693, ):[algitigne, Ul O. Mallet-Guy, 543. Jl/fanc11, 445. 1\fanga.naro, 25, 2G, 32, 45, 575, 804. i\fan1gli1rno, J.038. l\farburg, 459. l\farinacci, J.018. MarsehaH, 515. ì\:fartens, 3i6, 912. l\:fartin, 987, 991., 1000. l\fart.ina., 918.

378,

767.

Martins, 17 1. l\farwedel, 914,1001,1097. l\:f assobrio, 098. Ma;tas, 446. Ma,Lhieu, 380, 409. i.\:Iatignon, 363. Ma,tronola, 105.1, 1052. M.,ttthiolius, 504: Mav, 555. l\fa3•er, 1018. l\felehior, 1031. l\feltzer, 136. Mercier, 127. iWertens, 991. }[cssersnhmidt, 163. Mestrezat, _144. Meurers, 760. Meyer, 570. Miginfac, 910. ìVIikulicz, 920. _Vlioni, 1035. :.\:focquot, 100,3, 1010,1011 . 1012, 1013, ]014. :lluhr, 91. Ylolineus, 029. :.\tulio, 364. nfomburg, 121. Mon od, 65, 530. i\'fontenè, esi, 332. i\fornlli, 816, 836, 848, 855, 882. Moresti n, 191. Morgagni, 868. l\foritz, 827, 862, 864. l\foronc, 409, 455, 1170. l\forvan, 21. Moskowitz, 430, 445. Moszkowisky, 482. ivl otta., 821, 849. .Miiller, 552, 649, 856, 1231 , 1U9. Miiller E ., 480. llinntsch, 65, 52S, 529, 530. :\:Lurphy, 892. irusso, 52. 7

31,

904,

Sarloleezny, pag. i94. ~an nini, 203. ~assetti, 200, 201. Neisser, 166. ~elson, 383. Neu, 1G<3. 1\!euber, 203. N icoladoui, 489, 108l. .N icolafor, 245.

Indice degli Autori

N iessen, 1158, 1173, 1174, 1179. 1212. Nigrisoli, 912. Ninni, 874. ,\Tova,ro, 140. Oberst, '/Htg. 953. Ody, G21, f.>55 . Oelùceker, 1028. Oliva, 227, 228, 1035. orner, 301. Olten, 504. Omboni, 835. 0J)pel, 445. Oriol Anguera,, 382. On, 203. Ort.enberg, 790. Paolucci, pag. 120, 136, 375,378,385, 38G, 393, 409, 828, 859, 8f.i0, 861. Pa.pillon, 989. PM-isot, 558. Pa.r laveechio, 874. l'a.st,e ur, 228. Pa.tel, 989. -Patellani, 183. Pirnchet, 191. Pa,yr, 65, 206, 3,Hi, 411, 418,490,593,018,949, 1.244. Peiper, 582, 605, 619. Pellegrini, 352, 3613. Pernz, 228, 230, 375, 42f. Perth es. 3713, 4,Gl, 471, 489, 569, 796, 897, 92'7, 958, 1081, 1093, 1098, 1107, l 111, 1112, 1194, 1210, 122G, 1238, 1247. l'erv es, 21. 1:'eta.i.n, 842. l'eterro ann, 71.'J,, 911. Pfeilfor, 228. J>fihl, 9HG. l'llélip, 140. Piclùer, 6G7. .Picqué, 816. l'ieri, 352. P :io.lt i, 564. PirogoIT, 2, 226, 333. Pi;;auò, 849. Pi;;enl,i, 564, Pitt1tlnga., 12ti. Pochharnmer, 95,i.. Polic;arcl, 140, 379. Pomwe:rcau , 75·7.

Popper, 950. Port, 490. Pototsehn ig, 1018. Przedhorsld, 557. Psacaropulo, 517. Pucciuelli, 874. Pnrpma, 482. Putti, 314, 352, 35<ì, 358, 359, 387, 3tW, 392, 418, 490, 1070, 1202, 1203. Putzu, 449, 4,86. Quénu, vag. 13f.i, 408, 835, 912, 987. Rabut, p<ig. 558, 559. Ranschburg, 469. Ranzi, 786. Rattone, 245. Rayrnond, 558. Razza,b oni, 230, 426, <J.38, 449. Rcclus, 166. Rchn, 448, 835, 875, 8i6, 1070, 1Hì6. Rehn E ., 842. Reh n L ., 869, 87\l. Reisinger, 8G9 . Richet, 1044. Richter, 1237. Riedel, 4 95, 1077. Rieder, 8fH. Riese, 600. Righetti, 652, l O18. Ritter, 227, 1053. Roccia, 700. Rollinson, 996. Romanese, 107. Ri.i m er, 693. R onzini, 52. Riipke, 327, 343. Rose, 246, 247, 250, 868. Rosenthal, 706. Rotter, 897 . R uuvillois, 907, 932,1000. Roux-B erger, 16, 17, 379. Rowlby, 1193. Ruggì, 203. Rumpel, 227, 238, 715, 1035, 1038. Ruspa, 703. Sachs, pag. 228. Sacquépée, 228. Salinari, 362, 820. Santoro, 849, 1018.

San tucci, 14. Santy, l 025. Sanvenero-Rosselli, 667, 6G9. Sauerbruch, 355,780, 816, 835, 844, 845, 847, 859, 864, 875, 883, 884, 898, 989, 1000, 1001, 1002 . Sa.v ianicek, 1023. Saviozzi, 818, 820. Schàfer, 1055. Scha.ltenbrancl, 35. Schede, 858. S(lhenk, 407. Schiassi, 140, 193. Selùf',sier, 1054. Schloessma.nu, 491, 494. Sdnniclt, 489. Sehmieclen, 277,278,301, 3 l 5, 337, 735, 894, 895, 89G, 905, 927, 928, 958, 9fi~), 971, 976, 1008, 1010. Scboffor, 1237. Scholl, 892. Sch on e, 9GG. Sebottmiiller, 228. Scln:orlor, 698, 704. Sch wa.rt;r,, 17 l. Sclnvingc, 572. Scott, 60'7. Sécrotan, 557. Segale, 918. Sega.nel, 555. Séguin, 228, 23t}, 242. Seidel, 1060, 1061, 1095. Senee.rt, 427, 996. Senlecq, 16, 17, 379. Senifìui, 484, 794, 1082, 1249. SeTgent, 638. ScTg'Ì, 438. SeTÌ'a, 368, 1186. SieaTd~ 494. Silvestdni, 257. Simar, 563, 571. Simon, 858, 912, 940, 1231. Simons , 911. Solaro, 363, 874, 1088, 1093, 1107, 1186, 1204. Solieri, 203. Sonntag, 246. Sostegni, 52. Soubeyran, 906, 909, 910, 911, 919.

1273 Soulié, 382. Spielmeyer, 4fil. 474. Spitzy, 490. Srnd, 383. Stacller, 355. Starr, 918. Stefanini, 564 . Steffens, 170, 87 l. Steich ele, 170. SteinheTg, 495. Steinitz, 170. Stein tl1al, 927. Stern, 931. Stich, 430, 432, 436, 437. 438, 445, 449. Stieda, 767. Stierlin, 794. Stoffe!, 484. 1076, 1081, 1084, 108G, 1179. Strom eyer, 51>7. Stropeni, 482. Striimpcll . 245. 1080. Sudeck, 238, 5il, 1120. Sussi, 170. Syme, 338. s~, r ing, 94 l. Taclcl ei, pag. 94, 210, 409, 809, 840, 1103. 'l'ammann, 873. 'l'1~nsi11i, 140. 'fojeri na. Gonzalez, 168. Tene:ff, 52, 98, 227, 364, 484, 504, 550, 552, 90 l , 984, 1067, 1236. Testut, 1171. Tcyssien , 559. Thèveuot, 835, 1032. Tbiel, G81. T hies, 242, 555. T hirfa,r, 241. T hole, 491,493, 921,1024., 1237, 1238. Thomas, 389. Tbost, 7tì5. Tiegel, 390, 7 57, 850. Tietze, 170. Tilroann, :}99. TiEsier, 19(:i. Tizzoni, 252. T orraca, 178, 347, 409, 480, 540, 541, 1082. Tones l\farty, 168. Trélat, 945. 'l'rémollières, 564. 'l'ren clelenlmrg, 494.

1274 Tricomi, 221. 'l'rinc>hera, 52. Trousseau, 818. Trnett1, 20, 381, 503. Tucidide, 556. Tzanck, 127. Uffreduzzi, pag. i>l, 54, 136, 140,179, 195, 107, 20� 210,311,314,315, 378,380,386,393, 40� 484,636,812,830, 835, 874, 916, 1039, 1209, 1249. Uhlenlrntl1, 163. Uthys, 576. Vallée, pag. 195. Vanghetti, 7, 351. Va,n Kend, 818. Vecchi, 1018. Vecchi G., 64. Vcillon, 228. Velo, 52. Vercesi., 849. Vercl>ely, 459. Verga., 1038. Verneuil, 347,348. Viannay, 783. Vincent, 191. Vlados, 126. Volkmam1, 1061.

Indice <legli Autori Vollrecht, 1126. v. Banwk, 325. v. Bergma .nn, 140. v. Brunu, 661. v. Eiselsberg, J 68, 799, 883. v. lfaberer, 439, 443, 453, 783, 786. v. Hacker, 482, t\52, 77'i, 781.. v. Hofrneister, ,t75, 484. v. Oettingcn, 898. v. Rcdwitz, 966. v. Saar, ll 14. V. Scanzoni, 244. v. Walzel, 932. Voncken, 988. Vorscbtitz, 204. Vulpius, 490. (

\\T achsmnth pag. 159, 162, 166. Waehtel, 173. vVagesha:ffe, 64G. Wall1�ce, 988, 996, 999. Walther, 9l(ì. 'Wanlrop, 446, 780. Wciler, <345. Weinbcrg, 228, 239, 242. Weir-Mitchell, 348, 494. Weiss, 4,52. Westhnes, 503. Wexberg, 461, 487.

Weygandt, 535. Whelloc:k-Elliot, 914. ì·Viebeck, fi26. ·wielanrl, 529. Wieting, 230, 764, 765, 990. Wilking, 1018. Wilkinson, 988. Willems, 209, 912, 929. ì.Yilma .nns, 941.. Wilms, 472, 876. '\Viltck, 538. Winter, 911, 912, 925. Wol,lgemuth, 453. Wolf, 445. Wolff, 788, 925, 1169. Worzikowski, 1061. Wrede, 791. Wright, 195. Zahnidnicky, pag. 1133, 1141. Zarrno, 950. Zapelloni, 450. Ze<'ller, 921. Zeller, 773. . Zeri, 449. Zimmerma .nn, 782, 1008. ?li.remi, 239, 242. Zubcr, 228. zur Vcrth, 131, 134, 188, 328,329, 330, 335, 504, 505, 506.

�r R O D U ½ I O N lD

Prof. O·.t'TORINO uFrREDuzzr.

« La guerra» - diceva DRACLITO - « è madre di tutte le cose», perciò acca,nto ai mali cd ai lutti immensi, che essa produce, debbono . anche annovcra,rsi gli insegnamenti ed i vantaggi, che porta con sè. I popoli ricava.no, qualunque siu, sta,to il risultato della guerra, matu rità di spirito, serietà di intenti e soprattutto affinamento dello spi rito critico e fattivo, che spesso nei tempi facili si diluisce e si attenua. ],V.ia perchè questi lati utili sia.no va.lorizz.ati e si concretino in un vero prognisso, bisogna reprimere quella rcpugna,nziL che nasce nello spil'i'to umano al ripensare e ricordare le eose trisLi. Al con.tra.rio gli <�venti della guerra debbono per ogni. lato essere riesamina.ti e studiati, perchè tutti gli . insegnamenti non vad , ano perduti. I fatti hanno dimo stra.to . . qtrnnto grande fosse l'illusione di quelli che vollero considera.re la grande guerra mondiale del 1914-18 eome l'ultima,. La guerra è una forza della natura, un fla,gello che si abbatte sull'umanità per forza di eventi superiori alla volontà degli uomini e non può scompari.re. I più forti cd i più s�1ggi sono quelli che sa,nno trarre dal passato gli insegna menti per essere sempre pronti agli event,i. T10 scopo di questo libro è quello di ra,ccogliere nel rninor spazio possibile gli insegna.menti delle ultime guerre, perchè i medici ital.ia.ni siano pari :in ogni momento al, hL loro missione, che si. è ancla t, a, sempre più affermando come preziosa. Ciò non. solo per l'evidente e predomi. na,nte spiri.to umanita,rio, che guida la, loro azione nel salvare le ,ite e attemrnre h� sofferenze, ma a,ncbe per assicurare le migliori norme che va,lgono a, preservare la più efficiente e la più sicura arma, che è pul' sempre l'uomo, nonostant;e i progressi della tecnica e della mecca nizza,zi.one della, guerra. La Sirnità militare perciò è assurta presso tutti gli eserciti alla più alta con.sidera.zione, pcrchè nessun esercito può rna,ntenere la, sua effi cienza, se il complesso di vite che lo compone non è da ogni punto di vista, curato e preserva,to. A questa a,lti1 eonside .rnzionc, alla, qua.le è giunta la San , ità militare, ha contribuito soprattutto il val.ore dei suoi componenti, che pur di esplicare la, propria missione, non hanno badat o a,l saerificio. La Sanità milita.re considera, come suo più grande orgoglio, accanto al numero infi.nito del.Le vite sal, vate e delle sofferenze lenite, il proprio gran , cle saerifieio, ehe, tenuto conto del 11urnero dei 1 - Ul•'F.J.lED'C'l.7.I·'i'EXJ':F'f', ('hintr(Jio di t//lt'rt((.

O. Uffreduzzi -

O. Uffrcd11z1,i -

Intro<luzio1rn

componenti, 1.'h;L fatta, mettere al secondo 1>osto, su.hito dopo h1, fa,nteria,, . . . . pe:r il numero dei caduti per la no bilissjma, causa.. La cJ1irurgia di guerra,, q1rnle oggi ess~1 è, trac h~ . sue ong.nu _da,l h1 chirurgia, di TJacc, -pe:rchè è evidente che le norme fonda,rn_e,1,1tah ?l~e valgono per il tratta.mento delle ferite non possono essere _d1tt~rent1 m pace o. in guerra, nè molto difl'ernnte può essere lU: p.at?lo~rn. d1 que8ta, con i J'ond~mentali fa,tti dell'inq n.iha.mento, delle mfez10ru e deJla rea,1,ion.e delForg~tn.ismo. Le conoscenze battcriologicJ1e s ol pullulfue dei germi nella, feri1ia,, snll'inquina,rnento, sull:1 latenzf1, sullo sc~lPl)io delFinfozione, sull'infia,rnnmzione .reattiva,, sono la comune gUll'la per lo 8tuclio de.i faUi clinici e per la, eura ta,nto in pace c;l1e in guerra. :N essuna, nonna perciò noi potremo trovare per le :ferite di guerra che non corrisponcln a questi postula.ti fonda.mentali c1elh1 -pat;ologia, generale chirurofor1 e èlc~lla terapia,. i\fa, riconosciuto ciò, si deve immedia,tamente°pensiLr~ chi'\, se i fenomeni sono fondamenta,l~1ente gli .stes~i, le condizioni a.mhienti.1li e contingenti presenta.no de1 cara,t,ten ti:111 da trasformare realmente l'a.ttività del chirurgo e le sue poslìibilità.. Dieeva Prn.oGOFF ehe la, (rnerra è e( i,,n'eJJidem,fa cl-i traumi >) , e tuLti sai1.r no quanto questo fattore es;en?.iahnente nurnerieo lcga,to al eon~etto di epi?mnin, influisca sulle condizioni, nelle quali 1.'oper;.1, del mechco e del chuurgo si svolge, su lfo su e possibilitf1, 1rni suoi risultati. (1uinrli già. il fattore numero oTa,va snl nroblema. ùeJla, chil'urghL di guerrn e deve essere sempre t~·rnuto pres~nte nel detta,re le norme, alle qua.li il chirurgo di o·uerra, deve atten eTSi. 0 Ma un sceonc1o fattore interviene, ecl è quello delle 8peeia.li condizioni nelle q ua,li si trova il for'ito nel momento in cui è st11to colpito. (~neste condizioni sono straordina,riamente numeTose e vanno da,Jle condizion i partieolari dello spirito e delle riserve psichiche e ~siologiche del.L'inclividuo a.Jle 1)i1rtieolari condizioni igieniche, nelle qm1J1 trascorre la, vita, del corn ba,ttente, a,l suo nnt,rimento, a.Ua sua, esposiz.ione 1;1,l freddo ed fLlle intemperie, oppure a.l caldo ed alle coud i:doni Hrnl1Sr1ne delle regioni tropica.li, dalle scarse possibilità, cli pulizi~L del corpo alle condizioni speciali <li inquimLmen.to dei :3uoi a.biti, ecc.. , . . . Ciascuno di questi fa,t;tori imprime nna sua, specrnlc hs1011omrn aHe ferite ed a.l loro inq ninarnent;o, tanto ch e noi :'ìappia,mo che la conseguenza di t utto ciò è non solo l'a,umcnt;o pro~otziona,le del. mtrn1wo ?elle ferite infette, ma, a,nehc il comparire 1~ farsi frequente cli alcune mfe1.ioni specitìcbe, ch e ltL pra,ti.c.a di pn,ce vede ra,r,w1cnte o non. vede ,1,ffa,tt;o. Ma un fattore d)importanza, ancora ma,ggiore è qnello die. si riferisco n,lla rispettivtL ubìca,zionc della linea, cli baLtaglia,, dove il ferito Èi e?lpiLo, ed a, quella della, sta,zione sanitarhL, dove esso 1rnò es::1ere eru:a,to . Qm n.:ts<:t~ Llfl continuo ed inevitabile contrasto tra, le esig@ze della. guerra, e le esigenze deUa eura. Vazione guerresca, che .non può a:vere_ ?,lt.ro ~copo ehe non sia, quello cli r aggiungere la vittoria nel modo prn ra:p1do 1~ cornplc~to, non può essere intralciata da, qualsiasi considenJ.,zione che

•

Int.rocluzione

non sia quelhL di aneeare nel più breve t,empo po1Ssihil.e il ma.gJ>'ior danno al nemico. (~rrn.lsir:Lsi consi<lera.z.ionc 1m1aniLa,ria al riguardo ;on può essere che un errore, pcrchè il prolungamento dcl.ltt guena o il risultato incompleto di un'azione diventa ca.usa, cli da,nni e di perdite rnolto più gra.vi di quelle che l'a,7,ione in a,tto, })m·taMi, a fondo l:ienza, jutralci, può. causa.re. Si comprende quindi che la ra,ccolk1 dei ferit·i e il loro trnsporto, pm cprnnto riclriedano t u tta. Pa,tteuzioue non solo delle autorità s2.nita,rie, ma a.nelle cli ehi ha, la responsa,bilitlt del comando militare, non pos:souo in nessun ca,s o i.ntra.leiare o ritnrda,re L'azione guerresca. D'a,ltra parte sa,ppiamo che il segreto del successo nelli1 cura delle ferite in genere e th quelle di guerra in specie, è t,ntto l1~ga.to 111la p:ce.cocità, ùel traUamento. Solo nelle prime ore si possono compiere quegli ~1tt1, che metteranno a,1 riparo i re1·iti da.Jle piì1 gra,vi com plica.zioni. Si clelinea,n.o così due tendenze nccessfLri.a,menLe in contrasto. Jia prima, è la, neces8ità doi comand i milita,ri di rn,ccogliere appena, possibile i feriti e di a,llonta,na.rli al piì1 presto e nel piiL gra,nde nurncro prima da,l campo di batta,glia, e poi dalhL zoua, di guerra. I Ledeschi. elle nel 1914 si era.no prepamti per una, guerr,:i, di movimento ra.picla. e decisiva, a,vevano rivolto a, quHsto ;:;eopo la, ma,ggio:re a,Uenzioue, e al momento delh1vanza.\;a, nel Belgio e nella Fra,ncia, del N orci avevano preparato ?38 treni-o~pedali, ?he ùtLl earnpo di ba,ttaglia, il quale n1pidamente si spo8tanL rn avim1;1, portava.no i feriti fin nell'interno della Germania,, rimmcia,ndo a dare a que:-1ti tiUl posto cure vera,rnente ctefrn~tive, che non potevano ei:rnere consentiLe tfal rn,pido spostarsi dell ' esercito e dall'.impossibilità. l)erciò di a1;trczzare ospedali su:ffieienternentc forniti. ì\fa la tendenza. in vece del chirurgo è qnell.a di porta.re il più avanU possibile forma,zioni trt.li drt, potere, in tutta, viciria.nza della linea del fuoc~>, in grazfrL a,d un perfetto a.ttrezzRmf~nto chirurgico ed H, pcrson,1,le part1~olarmcn1;e prcpa,ni,to, curaJ'I:( con venient;emcntc i feriti. nel Lc1n:1po m cui ~uesta cura, può essern utile e definitiva,) e di conseguenza, trattenere 1 feriti opera.ti il pìù lungamente pos8ihilc, poicbè è noto ehe, se tra, i feriti non l,.ea.tti0Ll;i. solo pod1i sono vera.mente intrasporta,bili ~ra i feriti opern,t,i la, più gran }H~rte lo di,;euta, e-on grave chLJHlO dell~ formazioni sanitarie o della, loro mobilità. problema, si è prcscnta,to in ogni g uena, e gli sforni per r isolverlo, n11~1ga,ndo gti eceessi delle due tendenze, ha,nno ogni volttL rca,lizzat,o ~ei pro~nissi. Così, l'ultima grande guerra h,L visto eompariee su tutti 1. cam1n le r,m buhwze ehirurgiehe a,ttre?.1.rLte, rnobili e;iLJ)fWÌ di offrire eure_sp~cializzate per i p iù gravi feriti e nello l:ltess~i te.mpo pronte rL segl~re 11 com ba,LLimenLo nei suoi spost,a.men t,i. Il proùlerrm d el ricovero vemva_ risolto a,ppoggia,ndo queste unit~t ehirnrgiche a d ospecfali a.lloga,ti nell'abitato di paesi vicini a,lla, linea, del ruoco. i\fa questo, che pm:c, è stato un grande progresso, a,vevn, degli inconveni.enti, e nell'ultima guer~·a in Spagna la Sanitì-L milit11re italiana. trn risolto, per la guerra di movuuento, il probleme.. ·in modo migliore: a,tb·c7,zitnclo per ur1'Rtt.iviM,

.. !l

O. 'Cffrecluzzi -

]11troc1m:ioue

chìrurgica. e:ompleta gli ospeèlali. da ca.mpo, sia. per il m~terirtle che per il persona.le, e spingendoli in a.vanti a,l.terna,t amente coll'a,'\?nz~,re della lilÌea,. Così, Fospedale cb campo, che oggi si t ro va, fL non p1ù di 10 km: dalla linea, del Euoco e può provvedere a,l. tni,ttamento precoce dm feriti di una, da,ta, azione cd al loro ricoveTo, rimrme sul posto, non ostILntc l'a,va,nza,ta del fron-te, e può continua,r e a. curare e ad ossc~rva,r e i feriti operati. Fra,tt~1Dto un secondo ospecla.le da, campo o .nu~leo ehirurgico a,ppoggiato a,d un. ospedale da, campo, attrezzato per 1l_rrnovero, ava,nza. fino a pochi chilometri dalla, linea del fuoco. Con q ue~i;1 spostamenti tsuccessivi ed alternati la, nostra, Sa,nità, ha, potuto seguire uno sposta.mento di ci.rea 4,00 km. in po co pi11 di 40 giorni durante l'azi?ne delfa, Catalogna, assicumndo così T)<~r i feri t i ogni v olta un ])Tonto r.1eo~ vero e complete cur e chirurg.iche a, pochi ehilom<1t,ri dtLl fronte e qumcli . .. nel.le p:rirrn~ ore. , . . .. In rea,l tà la guerra, per quello che si rii.erisce a,1 serv1zn sam.t ~1n ~ specialm ente chirurgici, nou clilforisce da quello che riguarda gli altri problemi tattici e logistici ed è essenzialm ente 1.'mte del pronto adatta.mento a tutte le ci.:rcosta,nze, a,nchc alle più impreviste. Solo con questn duttilità si può sp era.re cli ottenere risultati favorevo li e mìgliora.men1;o nei servizi. Qmmdo si parb1 infatti cli trasport;i di feriti e cli distar~za tra, ~e f.orma,z ioni sanita,rie .è un errore q1rnllo <li calcolare queste du,tanze 11l ehilometri. La, dista,rnrn, deve essere calcolat~~ in ore e q1ùndi lo s~ostamento e l'allogamento delle forma.zioni sanita,ric sarà Bempre deci~o in ba,se al tempo necessa.rio per spostf1re i feriti, d~l camyo eh bat~'.1.gh.a al primo servizio sa.n itario chirurgie.o, dove il fento pu o esse1:e eHe:tt1va.mente tra,ttato . Questo calcolo perciò deve essere fa,tto rn pnmo luogo sulla. base delle sit uazioni geogra,fì cbe. Non occorre insi~tere sulle enormi differenze che esist ono v er vercorrere una, data. d~sta,nza .a. seconda e.he si tra,tti cli pia nura, o cli montrLgna,. U 1rn forma:1.1011.e sa.mtari~L chirurgiea, che si trovi a meno cli un chilorn~tro dal fronte jn linea, d'aria,, può a,nc·.ora, essere troppo lonta,na se la distanza. deve es1:,ere coperta, a I;iedi o su mul.o e con lunghi giri in modo da, i1npie~f.Lre ~ o 10 ore. Al contra.rio una, forrna.½ione sani.tinia chirurgica,, ehe si trovi a, 15-20 chilometri dalb Linea del fuo co, può essere ottima.m ente situata'. in buonissime conl'lizi.oni p er il tra,ttamento prc~coce, se si tra·tta eh pianure solcate da b uone e dfrette stra.cle poco ingombre e poe.o battute rial nemico. La, dista.n½a, inoltre va, calcolata i.n fmrnione dei mnz½i. di tra.sporto r-Lpplicabili al tel'reno o comunque a, disposizione clei eo1m~n;1i. Già sopr~ *1bbia,illo accennato alle speeiali eontinge11ze delle loralita nelle q ual1 solo il trasporto a, pi.edi è possibile ed a, quelle in cui 1,i ahhia,no a disp osizione buoni e ra.pidi m ezzi <li tra.sporto a.utomobilis~ici. Non ~i ~leve dimen t;ica,re a questo proposito che, specie nelle guene co~olllab, la distanza in chi lometri pcn le molto del su o ·valore qu a.n<fo 1J terrern~ ,;i prest i e si H,bbia.110 a di::;posizione a,erop lani sn,nitari. In t al easo t utti

O. Uffn,<luzzi -

Tntroc1uzioue

i valori sono sposta.ti e una form,.Lzione chir urgica. che :-,i trovi a,nche a 200 o 300 chilometri dal fronte, se è sei·vita, da rapidi e ada.tti aero plani sa,nitari, puù ancora, esplici:trn nn'enìcace open1 a,n ehc pe1· il t ra,t tr,1,mento prccoee dei feriti gravi. I i'ra,ncesi a,l :v1arocco ha,nno applicn,to questo metodo ecl anche nella, nostrn guerra, etiopie:a,, sebbene il ea,r at. tere montagnoso del terreno abb ia limitato l'uso degli. a.e ropb.tni sanita,ri, esperimenti preziosi dell'utilità, di qu esti mezzi sono stati fatti. Nella, guerra di Spa,g na, per ()Uant;o l'uso degli a,cToplani sa.nitruii sia, sta.to limitatissimo per il primo tr asporto dei t'eri.ti, si sono avnti dei hellissimi esempi cli 1-gombro defini t ivo. Così, rncntre gli italiani veni vano sgomberati sulle m agnifiche navi-ospedali in gra.zi~L a,1 m are, che avvicina le clue sponde, i feriti tedeschi sono stati trnsport'a,t i spesso su a,eropla.ni sanitari li.no in Germa,nh~, facendo ta.ppa, a Milano. A.nòhe Pa,zione del n emi co influisce su queste possibilità,. rerc.iò t ra i fattori, che determina.no la. scelti.i e le moda,l ità, dell'n bicazione delle formazioni sanitarie, Mwhe questo fatto deve essel'e tenuto in co nto ed anche per questo l'adatta,bilitài a,llc circostanze deve dominare in ogni momento . È e,7 idente che, se le accidentalità, de1 terreno ci procurano posizioni sicure o rela.tiva.mente tali, le formazioni rsani ta,rie possono essere utilmente a,va.nza,tc, m entre, se queste condizioui 11011 sussirstono ed alcuni nodi stradali ~ono insistentemente Jmttuti da.ll'artiglieria e dagli aeroplani nemici, è ceTl,o che le form a,7,ioni sa,uita,rie debbono essé.r e insta,11.ate in luoghi meno colpiti e possihilrncnte servite da strade trasc1,n ate dall'a,ziouc nemica,. Tutti rieordano gli ottimi ser vizi. r esi sul Carso da alcune formazioni sanitarie alloga.te in grotte ben protette con la possibilit;t di portare così i sussi.dii chirurgici in tutta vicinanza della linea del fuoco. Non è possibile perciò di da.re norme tlsse per quello ehc si riferisce ~tlla distribuzione del servizio sa,nita,rio, ma volta a volta i corrnmdi decideranno, a seconda, che si t ra,tti cli guerra, di posizione o guerra, di mo. vimento , a secornb che si trn.t,ti di guerm in p ianura od in montagna,, a seconda della ricchez.za, o meno di stra.de e cli mezzi di. trasporto f-L disposizione. Tutto lo studio verrà diretto a r aggiungere lo i,;copo di a.ssicmare a,i feriti la, cura. chirurgica, deli.n iti.va nelle prime 12, al massm10 24 ore, e hL di8t1111za, delle forma,zioni sanitarie a.ttrezwtc per i.l servizio chirurgieo sarà sempre clisposta, in funzione di questo tempo, che ad ogni costo non rl eYe essere ~npcrato prima. che le cnre sia.no prestate. L 'importanza delle cure cbirurgiehe e <Ìel loro successo n elle ultime guerre ·viene ad essere anehe ma.ggformeute in luee per il falito che si sono andate enormemente attennando tutte le a,l tre c11use di mortalità. Da questo punto di visb.t può ritenersi uu esempi.o ammirabile delhL nostra orgtmizzazione la guerra, etiopica, primo ed unico esempio di una . guerra colonia,le, in eui le perdite furono minime, ~ia nùl ea.mpo medico come in quello chirnrgieo, rrrn tuttavia con umi notevole prev alenza delle perclilie cl1irurgiche in confronto a, quelle mc<hohc, eosa,

O. T.ìffrc1Luzzi -

Intrnùuziouo

ta,n to più n.otevole se fii pernm a l can1l;tere ma,bmno <1i. molto clelle zone, nelle qua li questa, gnerra t ropiNile si è /'\volt-a. In t utte l<' guene ormai iii può rlire che pratirnlllen te l)ouo scomp ar se le gTit,mli. epi<lt>mie. L e mhmre preventive, ll' misure ig ieniche, L<• vacci11aozioni, la sorvngliarnrn, lLt,Li.va sui ei.bi. e snl.le bevando, ha.un o t;olto ceJ't.;:1,11wnte ai eomandi la prooccupR,½ione <li vc<lne le proprie tìl<1 as!loLtiglia,rsi per le stragi pro,o<·a te d a lle epiùemk . E perciò l'attPnzion<' dei comfl.nrli, Rempr e vrcocc upati <lel rec-upcro e dell~1 con,<;en·;Lz ione del nu1nero, i:;i è p orta,ta ma.ggionnente sul problem,1 delle perclitc chirurg iC'he . Ai rnsponsabili dei servizii cli guena, sono pn,rticolf1rmenLe presenti le C'onclizioni nello qua.Li si sono YC'nuti a, t ronll'e i clne pii\ gTanc1i escràti cl ' LDuropa, il francese e il tcdesM 1 a.ll'iniziu della grancle g u errn I HJ J -1 8. P er cntmm hi questi m,erci t i, dm pQre e;osì a,tLenLa,mente si <.mmo p reparn.Li a lln, guerra, f' ri s11 ltata l'n,ssolu ti1 iusn rn eieuza, elei provYN1imenti c hirurgic i, rausata in parte chl.Ll'erroneo n1>prezzamcnto sLùle mo<Lalità d<'lla cura e s uJla efficienza. de i provvC'dimenti conserrn.tin, in 1mrte clalb sorpresa drl tra,sl'on11ars.i di mm guenn, itnmn,gi nn,t::1 come g·1rnrra cl'i movimento e di rapi<l a, soluzicme., in una. p;nerra, di 1>osi:il'i onn t• di lentissimo s,iluJ)po. P e r ln g ue rra hrcYr è ev i<lrnte che il re<'upero ha tm'importcuna molLo minore . pcrc-l1è> il risultat,o rapido pre.sC'nta I ali v~u1tag·gi da, 0ompem;are di 1·ima, linC'n e qual siasi ingiustificato :-;preeo di Yit<:. o di ntlid i Là grn,nL enorm<'nwnte sul bilanci o, c he 1rnò, infin e, divenLa,r c <1eeisi\' Opcrl'e,:i to . 'l'utti S}Lrrno ri_mu1 to n,ùbia grn.vat;o per La, Germa,1ù,t ::i nll'esito definitivo dclb guC\na JHJ 11-1~ lo spl'eco <'li ,it<' unrn.ne fat".to ripc1·.utnmenl,<' n<'i val'ii tC'nta,tid cli s f'crra,rc i11 nnie direzioni a tta<·eh i, eh<> innrno si i-q,e.rò pot<>ssero aYC'l'<' <·1irattc1·C\ riimluti,,o. N cUa, guerra atlitrnle ques l,u, consi cl n1·ur.io1w ò <'erto lwu p.resent<1 nlfa me11Lc clC'i chw coma,ndi, se noi ved.iamo d1e, p1ll' clnran<lo la, guP.rrn ormai ò a m e:i, i dne grandi <'Herciti si fronteggia.no ~enia, asxt11nere la r c:-;po nsa,bilità cli un 'azione, ehe, se non fo!5se ri-;olnti,a, non potrebbe cl1 e indebolire enorm<1mentc 11110 clei du n ef\erciti. Perciò è- clel miM;si mo in Lc1·('i.;i,;c ricerca.r e nell'csporfonza di t utte le ultinrn g ue rre ogni <'l<•rnento che possa iwnire <li prepanizicrne . sia. a l problema militare <kll'org,rnir.znzione 1ki :crvizii . anitari in (]naL'si~tsi e ,·enicmm, sia. allii, parte tccnfoa del trn,t.tarnento <lei feriti. Abbh1mo sopra accennato c:hc in ìi n clei con \ìi, a p art,e lC', cont;in gen:,~c e g li adatta.m enti riehi<•sti da, tutte qnC'st<• condizioni, la c·hirnrgia di g uerra n on può e:i;ere ctis,;imilc <la quella, <li pace per quello C'lrn si ri l'ol'iscc r1i l',L~Li foucbunentali <' perciò rl:L questa essa d evo trrn:re (;utti gli ins<'gnamenti e 1wllo s l,esso tempo n,pprofittn,1·0 di tutti i progrNisi rcm.lizzH,!i. A sua vol L:1 la, chinu'gia rii pace lrn, tmUo dalln, espcriPnzn, rlelle 11ltim<' gue1Te prczio,;i insegnam enti. l c;a,mpi, n ei quali i maggiori progrci;iii s i sono realizzati, i-ono quelli d<'Lla fis iologi,1 e p a Lo -

O. UfueduzY.i - lutrodui:ione

logia, del sistema, ncrvoi,;o centr,1lc, il cam110 delle in [c1.ioni, le conoscem~e batteriologiche sn lle .infezioni specifich e, le cono::.cenze c.linichc e imnmnolog iche sul tetm10, le conosc:enze sulla, c-.hfrnrgia t oracica e così via. Col trasform arsi tfolle nostre cognizion_i in ciascuno di ques1;i campi i;i può dire che l a no!ìtn1 con.dotta, è rimasta d cfìuitivam cute influenzata, anch e per la, praLica di pa.ce. Non si devo dirnen·tiC.'tl'e infine c·h<> alcune trn le più belle a fTe rmazioui della c hirmgia con~ervativa, h a nno tmtLo la loro ispira½ionc da, conLingcnze di guena. Basterebbe r iconlt1re come esemp io il gnu1<le sviluppo c:..ùe in Tto.LiJ1 e in Oermanfa ebbe un,1 dell.e più importan t,i conquiRl,e della, <;himrgia conservativa,, dovuta a l genio di nn. ita.lfa.no (V ,,:-;0 11ETTI) e 1 cioè, la cbin1rgia, ciucma,t ica,. Que8lo sforzo tli ritlarc nta o 1110,·irnento ,u.l un moncone ritloLto a.<l un a, compleL;L immohilitù. etl inutilizzazione costituisco semp1·(' tuio d ei pii'1 bei segni dell'oricmta,m euto della cl!inngia morl erna ed ~ proprio in gumTiL dinanzi n, tante p e nose nrnt.ilazioni che la chirurgi ,~ einematica ha t,roY,1to sYiluppo e diffusione.

[ problemi, cl1e schmna.ti.camonte si rifer:i8CJ)no all' orga,ni1,1,a,zione chil'nrgica, in g-uerra, possono essere ridotti ni i:;cguen li: I o personale e materiale chirmgico; 2° in. lallazione di wm formazione ch irnrgiea

ava,111.ata. 1° Perso·>1.afo chù1wr1ioo e rnalf'l''Ìrr,le chi,ruryico . -

L':rntoril,à militare deve Rempre a,v<•.r vresente C'lie l'ope m chirurgi('a, 11011 può più oggidl essere st,rcttamente pe1·sona.le e ch e il l'<'Uùitnento di un ch irurgo viene ad essct<' 1Jr esso chP anrnùla,to se quesLo non 15i tro vi nclll' rnlute condizioni p e r e!:lplic~ue l.'opera wn,, e questo eornlizioni , più frnco 1·a che di ambiente <' cli rnateria,L<i, :ono condizioni <li collahol':Lzione e cli a,f fia tamento . Un osp edale p erciò, e hc <lebba. esplicare un'nt thità, e.hi.r·111·gica , non flovrà aY<n·e w1 eh irnrgo, nrn piuttosto un g rnppo cli chfrnrgbi affiatati e già a,hituati a cullabon1,r e. QLLeSL<.J concetto ~i. è gilt .i.mposto ovunque ed i.11 Francia ltn dal Hl J !\ quand o sono stn,t.0 crea.te lo prime am bula.nze c:hirnrgiche1 d ie fn 1·ono afficlate acl équipcs chirmgich • già abituate alla collaborM,iono e all'..LffiatamNLto; ed a.uc·be nell'cscreito tedesco, qua.nclo a !Pospcc lale da c-a111po, o /t'drll1,izarrtt, ru attrib ui.La, la principale a1i1iività cbirnrgica,, furono a,n cJ10. ai:;t;egnaLi gruppi opcratorii co~tituìti ili ;·olito da u u llirigentC' cli reprLrLo accompag-1rnto <hti sne,i assi.stenti, c·oi quali già a.hitualrrw11 Le colla!>or ava . l::ìolo in qttesto c-ondizioni si può s[ruttaro vt•nw1enLo c1, fondo l'aLLiv i.tà di w1 chirnrgo cli valor:o. Non 1;010, rnn, ::iieeom e pnrLroppo i c lr irurghi s1>crinu~nLa,t .i uon al)bontlano, può anebe <.>si-ere utile r h c in LUrn d ata, forrn.azion e <:hirurgica, ospeJale d~L c:a mpo o nuc-l<-•o e himrgico un chirurgo <li g r iu1dc esperienza a.lJbLn, a, sua dispoRizionc due gnq>pi di assistenti in rnodo che fa, sua, op<3I'lL possa, e:,;::;erc m a,ggiorrnente i'i l'rutta,b . Q11 esto conc·ctto 0Lov rs VrncrnN'I' lo h a eonsigliato p e r la neurocl.J irnrg ia rii g uerra,, do ,;e la, scarsità dei u euro<:lùrlll'gh i e la lunghezza ùelll' op erazion i richiedono uno sfrutta-mento rtl massimo clell'atLi-..-il,ù di es11i. Egli ritiene perciò C'lie nn

O. Ufl'rcduzzi -

Intro<luzioue

neurochirurgo possa, collabora.re con tre gruppi di chirurghi, arn:ll(~ se non stretta.mente specializzati in neurochirurgia,, riservando a.I neurochirurgo sempre solo il tempo intermedio dell'operazione, quello cioè che si svolge sulle meningi e s11l cervello, rnent;re, per gli a.Itri tempi, può basta.re l'opera di un chirurgo generico, convenientemente i.struito. D'altronde questo eone.etto è l'onda.mentale T)er la chirurgia, di pace, tanto che noi wi.diamo che in ogni servizio chirnrgico, per modesto che esso sia,, vi è pur sempre un chirurgo circondato da personale che egli perfettamente conosce e di cui può aver fiducia,, sia per lo studio dei pa,zienti, sia, per la diretta assistenzr1 all'a,tto operativo e col qu::i,le è perfettamente affiatato. Non si vede perehè lo stesso concetto non dovrebbe valere per l'attività, chirurgica in guerra, che, per l'a,bbondanza del materiale, per la sveltezza che richiede e per la notevole difficoltà tecnica della più gr11n parte dei trattamenti, presurne da parte del chirurgo la, pfo grande dedizione cd il più completo possesso di tutti ì suoi mezzi. [n gnena vale, più che in qualsia.si. altn1, concfojorie chil'urgien,, ln, necessità, di una sta,ndardizzazione del la.voro; ogui cosa, _deve. essere fatta colla massima sveltezza e colla, massima precisione, po.i.chè nulla vi è di meglio di una, divisione ra,:donale delle funzioni, in modo che ognuno disimpegni costa,ntemente lo stesso hworo. Con eiò si ricsee a ~fruttare il personale a,l ma,s simo e nello stesso t,ernIH) a, ri.dnrlo numer icamente al minimo. 11 lavoro chirurgico di guena, che spesso diYenta, 1111 la;voro di grande inMnsità, e di notevole uniformità,, ta.nto che si :può parlare quasi di lavoro in serie, si presta stra.ordinariament e a q~wst~ sfarndardizzazione d.ell,attività con vantaggi notevoli per la bont,1 dei risultf1ti e per la mole dell'opera, compiuta. , Durante la gnerra 1914-1 8, nella gra,nde maggioranza dei ca,si, le dqi11ip<~8 o i gruppi chirurgici ernno costituiti da, un chirurgo capo, da uu aiuto, da un anestctista e dtL due o tre infennierc volontarie s_peci.alizzate. Ora questa forma,zione dei gruppi chirurgici può essere sufficiente per il disbrigo abituale di una modiea, attività, chirurgica,, ma diventa insufficiente per le gra,ncli affi1rnnze di feriti. I n tal caso l'opera del chirurgo capo, che non ha a sua disposizione che un solo aiuto per l'atto opera,tivo, viene impegrn1ta per l'esecuzione <lell'intcro at,to da.1Piuizio fi no all'ultimo punto della, cute, con gra,nde perditr1 di tempo . Se invee.e il chirurgo ca.po avesse a sua, disposizione un altro a,ssistente ed un altro aiuto, potrebbe ad un da,to momento lasciare la conelusione <lelPintervento a,ll'a,i uto, coadiuva,to da una deUc infermiere o dall'a,ltro assistente e pfLSsare con un secondo aiuto all'inizio dell'a.ltro atto opern,tivo: in tal modo si potrebbe risparmiare molto 1iempo e soccorrere un rnaggior numero di feriti. Se si pensr1 aJla grnnde affluenza di erf11~ici: cli addominali, di fratturati degli a,rti, che si verifica, nei moment,1 d1 una, gra,nde azione, si vedrà, come sia preziosa q11estr1 possibilità di sl'rutti.Lre al massimo un chirurgo sperimentato di valore. Io rieordo the, appunto per questa, circostanza, spesso nei morrrnnti di gra,nde

O. lJfu·edu;,:;,:i -

Intrnduzione

affiuen1,a, dei feriti, uoi ci sia.mo trovati nella angosciosa, necessità di ritardare di ore intervellti cbirnrgici urgenti, pcrchè, data Firnpossibilità di abbrevia,rli f~ffidandonc la con.elusione ~Ld a,l tri, non era, possibile fare un adeguato tratt,imeuto a tutti i feriti, che fLffiuivano all'ospedale da, eampo. Inoltre non si deve dimeutica,re ehe a,rwhe la, resisten7,a, del chirurgo .ha, 1111 limite, q uindi, quando la San:iLà m ili ta.re hti, potuto organizzai·e un servizio chirurgico con t t1tti i mezzi necessa.rii, è bene che questo venga, sfruttato 111 rrmssimo, per cui, se vi sono previsioni di a1,ioni intense con grande afiluenztL di feriti, i gruppi chirurgici debbono essere rinforzati in modo da crea.re dei turni chirurgiei. 1~ diffir.il.c che un chi rurgo possa operare per più cli 8-1 O ore consceuti ve, per cui nelle a,l tre 16 ore tutto l'i.mpia,nto sarebbe inutilizzato e immobilizzato per la impossibilità. del chirurgo di contirnrnrc 11ella sua ;;Lttivi1ià. Per sfruttare perciò il rnater~ale a,l ma,ssimo, il meglio è quello di aYere tre o almeno due turni, ehe. si alternino a.Ll'opcra, in modo che i feriti ;:;ia,no <mTn,t,i continuamente, senza, alcuna interruzione. Un servizio stra,Ol'(lirn.1,riamente deliea,to neH:os1H'-<la,l e ehirurgico è quello che si riferisee fLlla eernita ed a,lla classHica,zion e dei feriti. Occone per q uesto una, perso1m pa,,rticolarmente competente e di speciale fidu cia del dirigente del servi.zio, 1)erehè a,l suo intuito ed a.li.a, su,'L prontezza diagnostica, nello sta,bilire L'ordine, nel qua.le i feriti debbono essere 11orti1,ti aJla, sa.la, cl'opera.zione, è dovuta, a,ssa,i spesso la, sa,l vebza, di. un gra.nde numero di essi . ~on occorre a,g giungere ehc è sempre utile hl, presenza, di un internista per le eure mediche prima e dopo l'int<1rvento e di nn numeroso persona.le suba,l terno, il quiLle tutt~Lviri, dove avere una, prepa,razione tecnica suftìciente, poichè è ad esso che sa,ranno a,ffida,te h1 sterilizzazione e la prcpara:;,ione del ma,teriale e degli strnmenti, e tntti i servizii ausili~Lrii inerenti aUa, pre1)arazione dei feriti: a:'lsunzione dei dati. statistici e di stato civile, svestizione, pulizia gcneraile, ra,sa,tura, llei peli o dei ca.pelli, eec. L'esperienza della gtrnrra cli Spa,gna, h11, permesso di fì.ssare nei. seguenti t;ermini l'orga,nìco di un servizio chil'urgico bene fornito (G6.ll1EZ: D uR--iN): 1 cl1irurgo capo, 3 a,i uti, 1 a.spirante medico, 2 infermiere, 8 soldati. cli sa,nità, cornrmcfati da un sottufficiale. Col ra,ddopph1rnento del persona.l e si può ,were a,nche h1 funzione simul.tanea cli due grupp:i chirurgic"i: uno prineipa,le per i feriti più gm;vi e c~.w it,ari, ed un a,ltro ausiliario per i f:èriti più leggeri, che deve essere destinato al trnttamento chirurgico sistematico delle Jerite delle pa,r ti molli, a,l tnLtta,rnento ed all'immobil.ir,zn,zione delle fra,tture meno gravi, ecc. Noi riteniamo però ehe sia preferibile Pattiviti1 di d ue gruppi ehi-rurgiei equivalenti, il cui ehimrgo ca,po possa alternatamente eseguiTe con grn,nde rispa,rmio di tempo la, parte più importante delPa,tto opera,tivo, la.sciando il resto ,,i,ll'a.iuto, assistito dall'infermiera, o da un altro medico. E se b disponibilit~t, di personale è tale da permettere la formazione d i due turni, è meglio a.vere due chirurghi che possano

O. U:ffrecluz7.i -

Iutro<lui;ione

indiffcrent<~mente, a seconda, dell'irn porta,nza e dell'nrgenzft, trattare qmi..lunque ferito. Così rmche nelFesercito spagnuolo nell'ultima guerra( spesso in quelli che furono chiamati cc Hospital cle slingre i> od ospeda,h chirnrgici, lavora.vano due o tre gruppi cb,irUl'gici per turno, in modo che con un minimo di personale si a,veva un alto rendimento, sia per numero di feriti cura,ti, sia per la rapidità con la, quale qu.esto tra,ttarnento poteva, esser fatto . J nfn.tti con questo me½zo si .riesce, medfa,nte l'unicità, dei scrvizii. comuni e del l)ersonale minore, a sbrigare il lavoro per il quale altrimenti occorrerebbero due o tre formazion.i. chirurgiche. Oltre a, questo, che ?~ il personale :,;tretta,mente chirurgico, una forma,zionc sa.nitarìa, di prima linea ben equipa,g giata, deve avere : un persona.le cli fiducia, e pa,rticolarmente prcpa,rato per la classificazione dei fe1:iti. e per la _costituzione del turno di urgenza dell'intervento the sara, formato eh w1 medico di pa,rti.colare competenza,, coadiuvt1to da 4 i.nfcrmieri, che devono provvedere a l trasporto delle ba,relle, allo scopriinento, secondo le indicazioni del medico, della, pa,rte da esaminare e, occorrendo, anche a,i primissimi soccorsi, all e iniez-ioni, itlla. respira:,,,ionc f1rtifì.ciale, (~cc. 1; n secondo gruppo deve es:lere destina,to a,l servizio dell'::i,ppf1recchio Roe'1i tg(m, chè non può assoluta.mente mancare in qua,lsia,si_ osped~le chirurgico, altrimenti senza, il soccorso di q nesto me:t,½O dia.gnos1;icc~ l'attività del chirurgo -verrebbe a,d essere r.i.dottt1 enormemente ed 1 v ::1J1taggi della, curn · ch irurgica precoce per i feriti molto a,ttenuati. Occo:ere Ull Tacliologo esperto di professione, coa,d iu vato da, un'infermiera e da due infermieri. B necessario jnfine un grnppo per 1:-.l, trasfusione, costituito da, un rnedico di particohne competenza sia nella tecnica della. tra.sfusione, sia, nella scclt.a e cletermina,zione dei grnppi. A questo sarà affida,to a,ncbe il còmpito del prelev:unento del sangue tutte le volte che se ne presenta l'opportunità e quello della, sua conservazione con i rn.ezzi t(~cnici, di eui .;a,rà, fatto cenno pii.1 a,va,nti. A.tt.u'alrnente in F ra,neia, si richiede auche la, i:;orvegliarnm batteriologica, ed a,nchc le grandi arnhula,117,e ehirurgiche sono fornite rli bboratorio e di un ba,tteriologo per studiare il decorso delle ferite, e specia,lmente la, flora di queste. L'a,tti"vità nell'ospedale chirurgico in un momento di iutensa, i:1zionc, dovrebbe svolgersi perciò nel seguente mocto : due ctc,.i gruppi chi.Turgici lavora,no intensamente e coutemponrnea.mente, sia, con un solo ~:hirnrgo capo che passa, cln.lFuno a ll'altro pa,ziente, sia. con due ehil'Urghi capi che lavomno inclipernlentemente e conl,emporanei.1111e~tc, mentre il t.erzo gruppo l'Ì))Of'\a. I due grnJ)pi che lavorano convwne . che si .dividano il còmpito di solito nel modo seguent;e : il primo si occupa cssem:ialme11t;c dei fe ri ti cavitl1ri (tora eici ed ~1d<lomina,Ji); per i cranici in gcuere è meglio vi sia, un gruppo a parte specializza,to. I_,)altro gmppo si occuperf1 essern~ialmente dei frattura1;i degli a,rti e . delle rc'.n:ite dell.e parti molli. Occorre poi che l' i nteruist.a si preoccupi e~senz1al~ mente degli operati per fornire a, q11est,i tulite le cure necesrmrie, Q.lrnh

O. U ffredui;i;i -

Introduzione

le iniezioni ca,lma,nti, quelle eccit~1nti, le flohoclisi, ecc. Nel fratl,empo il medieo dns1;ina,to t1lla tra,sfusione si occupa di fa,rla, sia. a.i pazien1;i. che devono essere opernti, se si trovano in i.stato di shock o di emorragia,, si~1 a quelli già operati, le cui condizioni destino preoccupa1,ioni. Per poco che le condizioni lo permetta.no e le disponibilit à di _peTSona,l e ~ia,no ta.li da con.sentirlo, Yi è enorme va,ntaggio nel poter fare già, prima la divisione dei feriti e a,vere intorno rLd una forma,zione di smista.mento, quale potrebbe essere una. Sezione di sa,nitfL, ospeda.li chirurgici specializzi:1ti e pi1rtieolarmen1iè: uno per i fraLt1m,i..ti degli a,rti, uno per i cavita,ri addomìnal.i e toraeici, ed uno per i cranici ed i midollari. In. q nes te condizioni la, speciali7.½azione clel perwm1lc, l'affiatamento fra t utti diventa, tale che ogni forma,7,ione, dinan.7,i ad un la,voro di facile sta,ndardizza,zione, riesce a, da.re nel minor tempo possibile il. più a,lto rendimento, pmvvedendo così a.Ha, cura, di. tntLi i feriti 1ml modo migliore ed a,nche a,l le JlOSsibilità più favorevoli per l'eventuale sgomhro. Una limita zione a questa possibilità di riunire i_n unt1 ::-;ola forma,zione chirurgica molti gruppi, in modo che il rendimento sia cont inua,tivo ed iJltenso, è costit uita d,11 fatto che una, bu()na pa.rte degli opernti deve c:,;sere rieoverata e cli1ticilmente può essere trasport,ata, _prima, di 1m lasso di t ernpo, che 1mò varia.re da, una a, due sett;inrnne. Si comprende che queste concli7.ion i non sono sempre raeili da rea,liz½are e perciò, p ur tenendo eont;o della possibili tà di sgombra.re rapida.mente un certo numero di t'.erit.i , o perchè non sono stfLti 01)era,ti, o perchè l'oper azione non preSUJlpone ii,ggravamento, è diffieile che un ospedale di J 50 o anche 2-00 letti possa eH:'lcre suffici ente a soddisfare il lavoro l)rodotto cfai tre gmppi chirmgici sopra, a,ecenrn~ti. Pereiò l'a,pplica,zione di qurmto so pra, fu detl;o è subord inata, alla po.ssibiliLà di appoggiare l'ospecfo,l e c;hirurgico a,d un locale, nel qm1le vi sia la, diSJ)cmibilità, di un grande numero di letti . Specialmente d ifficile si pl'esenta il còmpito qua,ndo b guerra :si 8Yolgc in paesi dc~serti o per lo meno poùo abitati, con scarse abitrL½i.oni, ciò ehe Tendn <.lifììeile l'a.llogarnen to dell'osped~Lle. Anche la, divisione dei letti in molt,i. ambienti ed in molti edifici presenta gra,vi. in eouvenienti, per la. dilììcolt,1 cli seguire gli operaLi ed a,ssicurare a, loro, eol personale disponibile rehtiva,mente scarso, un'acleguat[1 a,ssist;enza,. Ma,, come si è eletto prima, h1 guerrf1 è tuttr1 questione di adattamento e sono le cirno.~ta,nzn pratiche che detita,no l'ult ima, legg(~ in questi1 rna,tcria, così complessa,. Se inveee fa regione è ricca, cl.i grandi (~d ifici, gnrndi alberghi, scuole, ospedali civili, ece., il probl<m1a 11011 pre:;;enta. dilììcoltà ccl è 1;uU;'i:1ltiro che ra.ro J)oter ::iitua.re in ·vasti ambienti i 300 o piì1 letti, che sono necessari. p;;r soddisfare alla richiesta, dcll'o:,;podal.c chirurgico. Riguardo a,J 'nwlei·ùile sa,rùbhc convon.icnte sta,bilire un tipo unico che servù, p er ogni formazione chil'urgica,; ciò del resto è quello ehe si verifiea nel.la più gmn piute degli eseTciti, ecl anche nell'esercito ita,Ji ano le dotazioni di materiale chirurgico e di strumentario clegli ospedali da campo e delle forrntizioni a,vanzate è ott,irno, abbornhmte e suffì -

O. Uffrccluzzi -

O. Uffre<luzzi -

Introduzione

eiente per qna,ltiiù,si eventualità, ; con qualche piccola i:1.gginnt,L di strumenti speciali si può ritenere cbe ogni esigenza sia previstr1 e sodèlisfa,tta,. Tra. que1:;te aggiunte vfl, ,1nnover·ata, soprattutto quell~L cli un a,ppareùchio per r,,1ggi X, la, cui ma,ncanza è fortemente sentita, e riduce notev olmenLe l'utilità élell'opera df1l ehirurgo. L\1,m.bula,nza radiologicil, non. può soddisfare tL questa necessità, perchè soltanto con l\t,s sistenza <:ontinna,tiva, <lel 1·11dìologo, il chirurgo può procedere, e non è possibile a,spetta,re di pra,t.icare gli esami radiologici per gli interventi in primo t empo fino a,l turno cli a,rrivo dell'ambubnza, radiologica, poicbè questo pot,r ebbe far passa.re le ore utili per l'intervento precoce. 2° lnstriUa.zione ll'Ì mw, fonnci.zione oh'ir'lirgioa ava1·izata. -

I>iù

a.vanti accenneremo minutamente alle norme che debbono 'J?l'Csiellere a.U'installa,zione di un 1>crvi~io chirurgico di prima linet1.. Q,ui ricor<lercmo essenzialmente. che la distanza, di questo dal fronte deve essere :,;empre st,udiata, in funzione del. tempo necessario e elci mezzi disponibili per il trasporto, perch?> cpieste considerazioni debbono pas1;Sa,re a;va,nti n, quelle clella, clista,n?.a chilomet rica in linea, d'a,ria,. 'l'uttavia è ovvio che, se nelle formazioni chirurgiche si. deve svolgere un regolare li.Lvoro, occone anehe una relativa, sicure7,za,, ~Lltrimenti i feri ti stessi possono venire a, t;rova,r8i in quelle condizioni di ambiente, che sono sfavorevoli ,tl buon esito degli int;erventi. J..h ,v}tnztLmento p(~rciò non sa,rà, ma,i eccessivo, ~Lltrirnenti per le sorprese t at,tichc, 1ier le offese event;nali da parte delFartigl.ieria, non solo sa;rebbe ir1tenot to e disturbato il la:voro chirurgico, ma sa,rebbe esclusa la pos1:;ibilità del. ricovero per le eure postop.eratorie degli opera.ti. l1e evacna1,ioni vrecoei ed irnprovvi1'<~ sono enormemente dannose e tali cb frustrare i risulta.ti d i interventi a,nche eorretta.mente eseguiti. Pur tenendo tonto che circotitanze specir1li, in cui la forma,zione ehirurgica, può essere portata a,lla distanza anche di poche eentina.ia di metri dalla linea, di 'Cuoco (in caverne, grotte, sotterranei blindati, eC<;.) l'esperienza, dell'ultima gcLeTra in Spagna, hfL portr1to all.a conclusione che la sede J)iù favorevole per un ospedale specializzato ehirurgi.co corrisponde a,d una, dista,nza media c1i 12,-1 5 km. dal fronte (G611rnz Dur:J. N), con Fintesa che, se la guerri1 si. svolge a, cara,ttere di movimento e di ra,picfa avanza,ta, le Jornmzioni chirurgiche vengono successivamente ed a1lternativamente porta.te i.n avanti con le modtLlità sopril, descritte. Infatti vì sono due .soltrni.oni per risolvere il problema dell'intervento prec~oce, e cioè approssimare ìl ferito a,l. chirurgo con un trasporto rfLpido, oppure approssima,r<1 .il chirurgo a,l ferito. Ma quest'ultima soluzione, che ha, tutto il 1.;uo valore finchè si tratta di un'approssirna,zione ra,g ionevole, cJiventa,, oltre un certo limit,e, un t:a,cile errore, e ciò per molte ragioni. Inta,nto vi è un<=L questione pregiudizia,le, ed è questa: il chirmgo isola.to pot,rà, fare assa,i poco per la, sorte dei feriti e solta,nto il chirurgo che abbitL a, disposizione una sufficiente installazione potrà esercita,re un1 a,zione che abbi.a, qualche ripercussione sugli esiti fina,li c1ella cura. Oltre all'instalJar,ione occorre la possibilità, clel

fntroduzione

ricovero degli operati per un periodo ra,g ionevole E' oC"corre la possibilità facile e rehLtiva.mente sicurn dello. sgorn bero. Inoltre il chirurgo ra,ppresenta un materiale llmauo pilrtt;osto ra,ro e _p rezioso, che sarebbe gra\·e errore sprecare per cure destinate qua.s i totalmente a.ll'irurnr.cesso. P er la sml relatiYa rarità, oecorre che il chirurgo e.on la, smt installazione sia _situato in un punto di convergenza, a,l qu~Lle afflui~cano i feriti da zone piuttosto estese del fronte, a,l trimenti in sede troppo a vanza,f a il chirurgo finisce <li essere :mcrilìcato pel' il servizio di contingenti t roppo limi tati. Tutte queste considernzioni (lebbono pereiò essere prese in csa,me nella scelta della l.ornlfaza,zione di una fonna.zionc spc cializza,ta chirurgi.ca,. Non si deve dimenticare che la necessità del ricovero in eondizioni non troppo disagi,1,te per i feriti è una necessità assoluta, altl'imenti la mortaliti1 postoperatoria, specie pe.r polrnoni.t,e e per complicazioni infettiYe, assume ea,ratteri talvolta, impre:,sionanti. Inoltre non si <leve dimenticare che la più gnm pa,r te dei feriti gravissimi 1:) 0liviscerali, emorra,gi.ri profosi, cra,niei in corna,, <"Cc ., crm1 spesso nelle form,Mion.i n,vmnate delle situazioni estremamente penose per l'i.mJ?Otenza, in cui si 1;rova il chirurgo in.a,nzi a.d essi..; ma si tratta iu Tealtà di feriti che i:iono in ogni modo perduti e d iffi cilm ente eon un interv ento si potrebbe mu tare il loro destino. Per speciali condizioni della, guerra cli rnoYirnento, in ½One 1'icche di collegamenti ferroviari, buoni servizii lm r e:,o uella gnerrn. r usi';ogiapponese ecl anche nei primi t,ernpi 1'1el la, grande gue1Ta, nel Belgio e nella, Fra.nei.a, del ~orcl l'uso cli t1'eni oh-irurg-ici, i quali lrnnno il n1ntaggio di poter raccogliere i feriti molto vicino all a linea del fooeo , inst,allarli conveni.en.te.mente, met,terli · nelle condizioni rli essere tra.tta,t;i chirurgicamente c cli sgorn brarli poi a gra.nde distanza, senza necessità cli spos~ament i e cli t rasbordi, sempre :sotto la sorveglianza elci ehirurg hi, che lL hanno opera.ti. Sono costituiti generalmente da, un vagone a Urezzato a sala opera.toria, cfa un altro att;rer,zato a sai.a cl 'a.s petto e di r,reparazione all'intervento, cl.ove il t:erito viene esa,rnin.ato, · eYent un,Jmente radiogrnfat o, tra.tta.to con la, tra.sfusione od altri mezzi, se si trova in stato di .shock, e finalmente, quando è pronto, trasportato in sa,l a di opera½ione. Gli altri va,g oni servono per il ricovero e fa,cilmeute si possono mettere insieme anche 200 o 300 letti. È ora.ma.i dimostrato che anche sui. troni in movimento il C'-hirurgo a,bituato può c:'ìeguirP qualsiasi. delicato int,ervento chirurgico, analogamente a qua,nto si verifica per le navi-ospedali, nonostante i movimenti della na,vc sospiuta dal mare. È fuori d.lLbbio che quando, c.orne aec.acle spesso nella, guerra moderna, gli esereiti seguono, per ragioni tattiche e logistiche nel lorn moYimeuto , linee forroviarie importa,nti, questa solu~ione merit,a hii massima attenzione, perchè risolve in un sol tempo la questionr d el. t!·attamento precoce e definitivo della, ferita, la, questione~ della ospedahz.za~ion.e e h1 questione dello sgombero . Molti t,rasborcli sono ri,;;parn11at1, sono evit~1,te l<~ cYa,euar,ionì forza.te ecl anche lo sfrutta,menr.o dell'impianto chirurgico e dei chirurghi può esstire moltìpli.C'at,o, solo

O. U firecluzzi -

l u Lrocl uzi onc

che a,ù un certo momento dello spostamento indietro del treno chirurgico questo l.a,sci i vagoui-letto p er l'ulMriorc sgombero nel territorio e 1itorni verso il fronte con ~1ltri vagoni Liberi. Tnttc qneste previden~e e lo sfo izo continuo che la Sanità, milita,1'e fa in ogni campo per il migliorament o della propria, attività costituiscono un rea.le progresso . Q,rtesto si concreta ncll'organiz~azione dei servi1,ii, nella coor dinazione, nella destin.a,zione il più vossibile seleziona,tR degli uomini al servizio per il qm1le meglio sono prepa,r:,1ti, e nel migliotament o delle attrczzi:1ture e delle disponibilità, di anmtrnentario e di 1m1terialc. Lo studio ininterrotto di tut,ti i problemi ten1pe ntici, che dalla, fine della, gTande guerra 1914-JS si può dire che in tutti i pi:1esi è conti nua,to ininterrotto e la letLeratura, ne [a testimonianza,, ba, pure gnmde pm·te nel progresso. Si può sperar e che L'attua le guerra, sia perciò cominciata in condizioni enormemente l)iù favor evo li e che non si~mo più possibili. Le sorprese e le (}elusioni ehe lrn.nno caratterizzf1to l'inizio della, grande guerra, J 914-18 presso tutt i i paesi bell.igeran.ti, a,nche i meglio pr epara,t;i per queUo ehe si riferisce fLi servizii sanita,ri. I111 percentua,l e dei feriti nella gnmcle guerrn l!H4- l 8 fu ver,1mente gra,nde: Così per l'esercito fra ncese si ealeola, che sn 8.500.000 mobilita,Li, vi sian.o stati circa di1 2 a ;1 milioni di feTiti. L'incert,ezziL dellr,t cifra dei feriti dipende dal. fatto che nelle cifre massime sono compresi gli stessi individui. che, essendo gua,riti e ritorna.ti a,l fro.n1;c, furono ;rnova,ment,e colpiti. Connrnqne la perccnt,ua,le va.ria su J 00 mobilitatì <fal '.33 a,l 3:5%. Per Fesercito inglese quest;a, percentua,Je ra,pprcsenta, il 24 % eir ca. Per l'esercito italiano la cifn:1 a,mmonta a, 950 .000 ferit i su '5 milioni e me1,1,o di mobilitati, ciù che corrisponde a,l 16,57 %. Que.sta, d:iJfere1na, in meno del.l'esercito italia,no trova, la, ima spiegazione nel fatto ehc-i 1m lungo tratto del front(~ conisponcl cv,=1 a,lla ½01U1 montana, ed è noto per Fesperien1,a di tutte le guerre che le penlitc rrnlle guerre di m ontagna !:mono sempre più basse <li quelle delb guena in vianuTa,. Così, SA1,Tucc1 calcola per un'a.i:nrnta fli8loca,t ,Lin alLa montagna nel periodo irrverm1le il coefficiente del o,on % di feriti. E poichè l'esercito ita,lia,no ha, dovuto eustodire per la, cl1m1tl'L di t utta h:L guerni, un lungo eor.ù ine di mouta,g 1rn, con not(\YO!i forze, hl, bassa, per ce.ntna,l e di ferì.ti di queste ha contribuit o a,d. a,hbass,ue fortemente la media, sul numero t otale dei mobilifa1;i. Infatti., se si tien conto delle pcl'(lite di ttlcune arma,te dislocate in pianura,, ;:;i trova.no cifre 1wrcent uf~Li ,Lltissime, sino al 50 % . Per l'esercito r:1mer:icano la, percent,ua,le er.:1 rappresenta,tn, cfa,ll'll %· Per l'esercito tedesco, su una, cifra, cli L:3 milion i c-irca di mobilitn,ti, la, e.ifra, p ercentuale ammont:,1 a.l ::15,!)o %- N ell'escreito a,ustro-unga,rico la pereent1rnle è giunta, al 40,22 %, Qnest;c perdite eos.ì ingenti, spess~ superiori ttll.c previsioni che precndent1:\mente e.r~no .sta.te. fatte. <bgl~ 8tudiosi di problemi milit:1ri in ba.s e ,bi proba,bih cim1t,tcn e sviluppi che la guerra avrebbe dovuto }1ssum0re, sono purtroppo ancora, al disotto éli quello che è lecito prev edere per l'a,tttrnle guerra,. Lo

O. Uffred.uzzi -

I u (;roduz ione

modifica1,ioni, in ba.se all'esperienza, della, gnerrn 1m4-18 ed a.i p erfezionamenti tecnici raggiunti nel ea.mpo della mot,orizzr1zione e clel.l'arma,men to, fanno prevedern .per l'a,tLuale bo·uerrn un ao'gTa,vairwnto . b ., ,., , notevole della situa,ziorn~. La, fanterfr1 lrn visto accrescere in modo con sidere-vole la, sua potcn1,a, offensivìl, in grazia. all'introduzione in misura, . prevalente delle armi a.utorna,tich(1 (mitragliatrici, fneili-mitrngliatr.ici e pistole), mentre la. d.isLribuzione cli. repa,rti di ar tiglieria comb;;1ttenti a,ccanto alli1 fa,nterfa ha, por tato uu ulteriore contribut o a,Ua potenza dell'arma,. N on occorre aggiungere la graviti\ dell'offesa che portano i carri a.rma,ti, i tmi ks, ccc. Anche il fatto rebtivrunente favorevole che questo rmmento cli ferite dovrebbe essere cosUtuiLo prevalentemente d~1 forite di proiettili inearnieinti, in genere meno gra,vi delle forite d'artiglieria, è controbila,nciato d,L due aJtri fattori deeisa,montc sfavorevoli, e cioè : Fuso sempre piìi. esteso delle born1Je a mano per muovere a.ll'assa,lto e l'inter vento ormf.ti preponderante dell'a,via,zione anche nelle azioni belliche. Mentre nella gra.nde guerra, J 914-J.8 l'in tervento dell'a,vfazione come a,rma pr,c t eeipa,nte ali.a, ba,tta,gli11 è sta.to pressoehè nullo, unlle guerre recenti i.talo -etiopiea, sp,i,gnola e tedescopolacca l'azione dell'f.bvia,zionc in combn,ttirnento l'u sp(-isso. decisiva, e tale da, causar e a lte percentua.li di l)erù.ite. È vero che anche l'aviazione spesso interviene eon il fooeo delle mi.tragliatrici, ma qucsfa eventua,li tf1, non è la, pitt frequente, e per lo più l'aeroplano ·int(ir-viene con laneio di bombe e di spe1,1,01ù da, quote pill alte che diminuiseono i rischi per l'aereo. Se si :iggiunge a, ciò. che, nonosta,nte t n tte le con"Ve~z~o?i, si 1~uò rit'.·\flerc proba,bile un più esteso uw degli aggressivi chnn~ei, dobb1.amo r1tenere ehe nel! 'attua.le g uerra, e in qua.ls:i.asi futuro conflitto le percli1;e non possono essere che pii1 gra,vi di quelle precedenti. Q,uesto ftnmento di gn1,viLà e numero delle ferite Jrnù es~er(\ almeno in pa,rte noutrnli½zi:1t o <la, a.lcuni fattori favorevoli, di cui però nel conflitto presente non vi sono in occidente a,ncora. segni e,identi, men~r~ la cttrnpa,gna, in Polonia confermerebbe b rea,ltì.t di q uesta, ~rev1s10ne. r. fattori favorevoli, cli cui ho falito cenno, si 1if.eriscono n.J. fatto ehe cm J?Crfczfonati mezzi di movimento e di motorizza,zi.one, il car~tterc di 1.111 conflitto fLttua,l mente dov rebbe essere quello di un a rapida guerm di movimento, (\S,1 tta,rnen te eom'è ìwca,dut o in Polonia,. La rapidità della, e:1n1p,1gna h i-L evidentemente ridotto le perdite ecl a,n~h~ la, gmvità, media delle fcTite. Infatti nella guerra di movimento le 1:er~te. da proiettile incamiciato riprendono la prevf1lenza sn quelle di &r t1gherrn 1 che, com 'è noto, nella guerra ùi posiziorrn ha,nno un':.tssolutit prepondcran1,a,. l\fa questo vantaggio è a.lhL sua, volta, a,ttcnuato dal l'atto c11e con i m ezzi a,ggrcssivì con protezione e paTticobrmente coi catri ~'a,ssalto, le rrùtr~glia,Lriei sono -port,a,te così vicine 11i combattenti che 1 ?roiettili agiseono per lo più nelli1 zonft esplosiva e quindi la, gravità d1 queste ferite non è molto minore di quella, delle fnrite d'artiglieria,. . P ~~r attenuare l'impressione di qu.est,e previsioni e per a,ssicurare al ma,ss1mo la preserva,zione del ma,teriale umano, sia, per uma.ni.tà, sia,

O. (Jfl'rcd.uzzi -

Introclur.io11e

per assic-ura,re l'efficienza dell'esercito, non_ vi è_ c-he un ~o~o _mez~? c-_he possa compensa.re l 'aggra,Yamento clella s1tua,z1~ne, e c1oe 11 pe1fcz10na,mento dei presidii chirurgici. Se u n p aese 111 _g u~rra vuol dunqu e ,1ssicurare nel miglior modo la preserrnzione ed 11 ricupero clell~ sua, a,rma. più prezioSf.t, Fnomo, non vi è sforzo c.he poss~t ess~r ~. ns_parniiato 1)81' da,re a.i. ser vizii Sì.tn:Ì.tari, e pa,rtieolarmente al S~I'VlZll clnruro·ici 1à· rrmg,)'iorc eJlìcienza., usufruendo cli t utta l'espenenz~ pa.ssat:i 0 : r~cente, e aclatta,rn1o1a, a Ue eondizioni che 1111 n uovo conflitto verra. a, crea.re.

n problermt chirurgie.o più a,ssillante è certamente quello del primo trattamento delle ferite. Durante Pa,ltra guerra. solo a,ttra,verno ~nùwoluzione di oltre 2 anni ed una lunga doloros.a esperienztt, la, magg10ran z[t dei ehirmghi è giunta a,d una sisternatizzazion~ di qu~s~o ~ra.ttam;,nto che pareva esser e clefinitiv~t. Infatti gli_ cle1:1e1:t1 :-1Lat1st1ei _cli. LE~IAJ I r~~' che fu in Francia insieme a G1n..:1>mR 11 prmc1pale promoi,?ie ~ 1 qu~s1,_a. tendenza pare\ ano essere ta,l i da rendere il trattamento prnnano defirntivament~ fissato ed anche in lta.lia ed in Gerrrrn.nia, tendenze a,na,loghe ha,nno finito per trionfa,re rli t uttc le obbiezioni, _ehe . a .q ~~est? tra~t~ m ento erano sta.te mosse; obhiczioni non mosse a , pnn ?1~11, a,1 qu_a ll ~1 m etodo si ispira, 1na de1tvate lla.ll'ossen7 a zione di gravi ~nc?nve~ient1, che neffapplierLzion e del metodo ~i -possono per varie r[Lg1om venf't ~a,re. Il tr atta.mento prùnario c;ousi.ste in un vero inter\·cnto c_hu~lrgJco e n ella abla,zioue eom-pleta di t utte le pinti inqtLinate, dev1ta.h.zzate. e comunque~ toccate o.al tramrn~tismo e dalle sue irmdiazioui. La, hreecrn così tra.sf.onnata, in una, vera ì'eritrt chil'm·gica, rrnò essere s~t,mat~, e o·ua,r ire per prima intenzione. Questo è il migl ior mezzo per_unp~due ~he nella ferita si formi ematomrL, rista,g no e sopra.t;tutto che ~1 ablm1110 infezio ni secondarie, sempre ~olt~ t~mibili. È f~,cilc~ P~:1'.ò e_ompren,dere cbe il metodo implica, una sene d1 cl1fficolt~t e cil eond1z10m, ~he ~,), _un la,t o limitano alqurmto le indica,zion i, dalPa,l tro espongono al nsclno _c he esso venga impropria,mente a,ppl~cato . . Disgraziat11mente qnefi!e _ul~_u.~e considerazioni ve,ngono spesso rt11nent1ca,te ed ecco e~e rtd oom y.1ss_~ dinanzi a qualcuno di questi errori ht discussione J'lll~SC~ . Co_s1, . llOl a,s sistiamo gù oggi in Francia, acl una viva.ce r~p_re~a, ~1 chscuss10rn ed a,ll'.A.ceftdemia fra.ncese di Chirurgia si son sent1.t1 riaflLorare, per boc_ca. particolarmente d i RoG.X - BERGlm e SJ.;?\LEC,!, le solite mitiche ed obb1.e7,ioni tante volte U(li.te nel c·orso deila, guerra, p a,ssata e che pareva.no defrnitiva,mente elimina,te. . Sarebbe oTa,ve danno per i feriti clover ricomiuciarn ~gg1. da ca,po l'esperienza d.elFultima, gu.c~n a e rivedere i gravi inco1;1v~mentt c~~ u~a condotta, di 11stensione ha ca.usato, p ortando c1anJH Hrep~ra?ih, sia ;1U'efficienz;;t immcdiatft dell'esercito, sia alle forr.e ~mmzrnr1c clello Stato nel dopo-guerra. I chinug hi , ehe ha,ru.1,0 viss1:to_ la, guerra d~l 1914-18, Jia,uno visto fiotto i loro ocehi il tra._sfonm1,r s1 d_, que~te,, ~oud:zioni e si può clire che per tutti ha, espresso 11 loro venswro C,·R,EGOll-m,

O. Ufl'reduzzi -

fntroduzic, ne

quando nella seduta del :H genmLio u . s. al.PAc:cadernia, francese cli Chirurgia, a f'f:errrnwa, con orgoglio, rrrn, con grande fondamento, che 11011 ultima delle ca,use della, vittori a nelhL grande g uerra, em proprio da ricerc~tre in questo continno migliora.mento dei risulta,t i chir\u'gici, eh(' ha l)ermesso a,l la Francia. di serba.n~ intatto .il più poss ibile di materia.le uma,no, che in una, guerra, lungti e cli esaurimento, è pur .sempre deeisivo per il successo . D t r attamento iirim aTjo cém:-{iS1ie in uu vero inLervcnto cbir urgi(;o . Presuppone perciò il. c.hirurgo sperimentato in questo specia le campo, l'assisten,,a, l'a mbiente, i mezzi materirili. In secondo luogo presuppo1w la, possibilità d i un interven to vra,t icato prc~cocemente ed in genere (sa.lv o ecce;doni, come, per ei:;c-nnpio, nei. crn,ni ci) non oltre le 12-24 cm-<. Questa è una legge batteriologiea., che non a.m1nctite eccezioni . (~u alsiasi tentn,tivo di eludcrl.a non pnò po:rtn,re clrn a gravi insuccc~ssi. se si vuole persistere nelPa,pplic,1,zionc tota.le ciel m etodo . Q,uanclo il termine è spirato e l'invasione dei germi è avven uta, qnalsia,~i tentativo di t r attamento ehiuso è un enore, che può da,re gmvi conseguenze e, quello che è peggio, screditare il rnctodo. P er questi casi Pintervento prinuuio è pur sempre indica,to, m a quftlsia,si tentativo di chinsurn della, ferita è un errore. Tntt'a.J piì1 si potrà. discutere d i tr~1ttame r1to a perto definiti\70 o di sutnra, secondi1ria, precoce o ritarda.La.: nel primo caso, 4 o 5 giorni dopo, qua,ndo si è con~tata,to il decorso fav orevole, nel secondo 1-L fatti infetti vi esa,uriti. La terza condizione è che l'intervento abùitt effetti vamenl;e potuto essere completo. ~ ellrL discmssione recenle a,l l'Aecademia francese di Chinngia, R o ux-BEl-WER e S .1,:'s'LECQ riportano esempi (li casi, in cui si sono avute gmvi cornpl.ica,zioni in seguito a.l tra,ttamento ehiuso delle feri te, ma questi esempi non sono altro elle la dirnostra,zione dei gravi errori elrn si possono comm ettere, se co l tnLt.tamento chiuso si tra,nl:iige riguar do alle ptern,esse. Ooiiì, nel primo Cf1so di gn,ngremL ga,ssosa, il ferito gif1 operato veniva ·trasportato 48 ore~ dopo l 'intervento e così sottratto alla soTveglia,nza, di chi lo a-veva, per primo ,opera.to; nel seeondo due scheggie di gra,na,t a enmo sta1;e dimentica.te, segno evidente che l'in tervento er a stato :pratica,t;o se1na controllo rncliologico e che era stè1to incompleto . L'ultima c-ondizione, :mche que8ta, ta,le drL co~tit uire ima condj,,ione assoluta per Pa,ppli ca,zione del metodo, è quella che i feriti possa.no rima,nerc~ sotto la, sorvegli anza, del ch irmgo che li ha operati, se n on proprio sino a.ila; guar.igione, eome qualcuno richiede, per lo meno J:Hff un periodo cli J.0 giorni, dentro il qual limi te ~i pu ò ritenere che tutte le complicazioni più gra.vi sin,no in tervenute. Si comprende come ciascuno cli questi punti offra difficoltà, tecni che cli grande importanza. Il numero cfoi chirurghi non è tale da eorrispondere a necessità così ecceziorn1li e poch i del Testo h anno Fesperienza necessa,ria , perchè l'altra g uerra è ormi:Li lonta,na ed i giov~1ni ne ha,rlllo soltanto sentito pa.rla,re. Non è facile porta.re ,mffieientem ente ava.nt i formazioni fomite di t utto il necessario , cli rnatel'iah~ <-1 di persormle,

O. Uffrccluzzi -

Introduzione

non è (a,cile creare in fLVa,nt i delle inst1:Llla,zioni, che conscnta,no un }.Lmpio ricovero <lei fo:riti ed una continua sorYeglia,1 na degli operati. Si comprende quindi che uella guerra cli movimento condotta, specialmente in paesi poeo abitati, e quando si tra,tta di azioni che eomportino un tumultuoso afllusso di l:eriti, queste condizioni siano difficili da re11lizzare, ma ciò non toglie che il nostro scopo dcbb:.Lessere sempre il tra,ttamento primario, perchè la, pitL sicura e universale esperienza della, grande guerra in Francia come in Gennania, fXl in I1ialia è sktt a senza rnstri:1,ioni fn.vorev ole ~1 questo tra,ttamento. Perciò, se dobbiltmo schematizza.r e I.a condotta del chirurgo di guerra, si potrebbe dire che: 1 ° se le condizioni s1rnccenna te sono osservate e la sede e la natura delle ferite sonò tali da consentirlo, è indicato il i;ratta,rnento primario, come sopra è sta,to accenna,to e come più minutamente si1rà descritto nell'apposito ca,pitolo, seguìto dal.la sutura completa della, ferita; 2° se manca quale.una di queste condi½ioni è ancora inclica,to il trattair,ento primario, seguìto però da.i· tamponamento o da.l drenaggio; dopo un periodo di osservazione di 4 giorni circa, si sceglierà la vi~L defmiti va : i,;e non vi sono traccie di rea,zione infettiva, è indicata la, sutura pri1muia, rita,l'(lata,. Anzi GossET gio.stamente consiglia, di a,pplicare i -punti fin dal momento del tra.ttamento pr imario, di modo che, se verso la 4a giornata non vi è traccia di infezione e nemmeno segni loca.li ba,tteriologici e genera.li, non resta che chiudere i punti, che sono stati la.scfati sciolti. Se vi sono segni di i1Jfe7,ionc, bisogna scguir·e qucst~1 e provvedere più t a;,rdi. fL seconda dcll'a,ndamento dei fatti .infettivi; 30 quando ht ferita è sta,ta suturata, .in primo tempo, è evidente che la sorveglianza debba, essere strettissima, per allontana.re totalmente o parzialmente i punti, se si manifestano segni locali, genera.li o b:.Ltteriologici di infezione; 4° quando la ferita giunge a, noi non trattata 11l'imi tiva.mente e con l'infezione in corso, non rimane che applicare le n orme comuni per il tra,ttf1rnento dei focoh.Li in:f.ettivi. È certo che anche la, sede della ferita ha importanza per la scelta, del trattamento. Vi son.o ferite che .a, prima, vista si impongono per il tra.ttamento in primo tempo e h1 sutm·a, come, per esempio, molte ferite delle parti molli; ve ne sono altre, in cui il tra.gitto, la m1,tma e Pimportanza degli organi 1.tttraversati, già a, prima, vista, permettono di escludere la possibilità e per talune anehe l'utilità del tra,ttamento primario. Anche la natura, dei proiettili foi, importanza. Le ferite a fondo cieco, J>rovoct1,te speeialmente dalle scheggie di granata e di bomlm d'a,ereo e le ferite a canale completo nelht 7,om1 di scoppio o causate da proiettili deformati, ecc., ci iÌ1ducono a fare ogni sforzo per ri.correre a,l trattrtmento primario. Le ferite a canale completo da proiettile incamiciato nella zona di perfora7,ione con piccoli fo1,i lo controindica.no in genere, a meno che la necessità delFintervento non rn1,sca, da fatti provocati dal passa,g gio del proiettile, come sarebbe un'emorrngia o la, perforazione di un org11no cav o. L'esperienza,, infine, di questa pratica

O. u.lh·eduzz.i -

Introduzione

nelle ultime guerre h:1 dimostrato ehe allcune sedi sono partieolarmente adatte al trattamento prirna,ri.o : 1° In prima linea dà,nno le più frequenti e migliorj indicazioni le ferite delle pa,rti molli, neUc quali in genere è facile fare un'escisione veramente completa e trasforma.re la. breccia in una, norma.le ferita, chirmgica. Anche per queste però si deve tener conto cli molti fattori: anzitutto la sede, quando questa fa pensare a Cllfo pf1rticolarmen.te inquinata cla.i più temibili germi (natiche, piede, ccc.), la presenz~1, nelfa breccia di formazioni, qLrnli nervi o va,Ri, che non è vossihilc esciclere e la .cl~ ,de~ersion~ _i:mò ol.frire difficoltà, h1, neccssit~L cli bsciare troppo grav:t d1J:ettt estet1c1, specw,l mente sulla, faccia; in qu esto, del resto. le risorse difensivc:i. dei tessuti -verso l'infezione sono molto notevoli e eons~·mtono criteri conservativi, come del resto rnccom:wda, Ax-RAUSEN :in base a.U'esperienza della, recentissimn guerra Ledesco-poJa.cc:.,,. Na.turnlmente anche per queste ferite è indicato un tra.ttamento primario limita,ndo però l'esci~ione solo a,l le part,i definitiva.mente mortiÌieate, m;ntrc per le altr~ conviene essere conservatori il più possibile, pcrchè j tessuti della, faccia. hanno notevole vitalitì1 e caprLeitl1, di dHerrdersi verso l'infezione. Perciò si possono anche arrischia,re suture e punti dì avvicinan1en1io, pm·chè la sorveglian:r.a, sia, cont;inuativ:1, a,ncbc se l'eseisione non è stata c?sì completa come si richiede di solito nel Lrntta,mcnto primario. Anehe rispetto al tempo in. queste condizioni si può essere m eno severi. 2° VesperienzfL delle ultime guerre lrn, dimostrato ottimi risultati nelle !erite tLrticolari e su questo coucctto hanno e(HH;orda.t.o tutti gli autori, che hanno pa,rtecipn,to alla r ecente discussione :Lll'A.ccadernia, fra,ncese, compresi quelli meno entusiasti della sutur:1, primaria come OHEv~ss~. ~aturalmente la. pi1ì a,ceurata sorveglia,n½a è necessa,ritL per scoprue 1 pr1m~ indizi di un'infezione e pro-vvederc, m a a,nche nei casi meno. fortunati, in cui un fatto infettivo si inizi.a, :il decorso, se si prendon? 1 necessa,ri provvedimenti, è :1 pa,rere di tutti più favorevole, qÙa,ndo la giuntura,, dopo essere sti1ta ripulita,, vien chiusa,. Per l'articoln,z ionc troppo grave è il pericolo dell'irlfezione seconcl:.Lria, perchè il tratta,~ento _a,perto od anche la sutura seconda.ria, precoce posrrn,no essere eons1derat1 con favore. . . 3~ Spec~a.li condizioni offrono i era.nici e gli addominali, in cui le mdicaz1om . dipendono da molti }1ltri fa~tori; di questi sarà par lato in modo specrn.le nei rispetti,i capitoli. . . 4° Per le ferite del torace, mentre la curn ìLSpettante è in genere mdic~ta qur1ndo sono piecole e ta,l i d1.L chiudersi rapida.mente, in modo che rimane escluso il cavo pleurieo dal diretto contatto con Fatmosi'.er~1,, per. le alt~·e da .tutti è riconosciuto che il tratta.mento prima.rio, seguìto da ermetica clnnsura della, parete toracica, è il meglio che possa, farsi in qtteste condizioni. 5o Il punto più controverso è sempre c1uello che si riterisce alle , ., ·· . · ' , ' fr1·att t· ure esposte. Pe1 queste non possono rn realtà valere norme cli fleen 1 d~~ quelle~ che regolano la nostra condotta, per tuLte le altre ferite,

O. Gffro<luzzi -

lnll'oduzionc

anzi, xe i;i pemn aUa grn.vità della, iul'ezione. di ques1·i focul:Li ossei. allP ,l illicoltà ,lella, cura quan(lo l'infozion<' si è stabilita, n,Jla gn.1,·jtà tlelle dt'-fonr1ità e d a,ll a freqnonza cl d le mut,ilaziou i c·a,u,;ate da q 11 este 1:C'Tite infct.te. dovrehi>e balz,we evidente la neeessifa rli preYCUÌl'(• ad ogui costo il t:at,to infc•ttho <' p;;ffn1bbe perciò che qu<',;la doYrebbc essere 11rn~ del le ])ÌÙ comuni 1~ !'requou.tì indi ca,zioni cl<>.l te.:t-1·,ta,rn.ento prinmrio, <lellit sutun1 iu pl'imo tempo e <l<.'ll>immobilizza,zion<', cerca.udo di rivort,we queste' fratture a l <lecorso gen<'ntLmPutt• faYoreYole dC'Lle frattme elriuse. In nla,liiì1 lo cotse Nk1w10 <',Oi>Ì xol o per 11 11 e.er to u umo1·0 <li u1,xi, ma basta oSS<'rYare l<' fratt,ure di guerra comP spc;;,;o 8i pres('nt,1no ron foc-ola,i :-;traordiuarianwnLe euinplessi <li le:sioLù ,lcllt' -parti molli, eon sc·,J1eggiarnenti o,;tC'8i e comminntivi. dell'osso per (·.omprcudero qmmto i.i,1 tal\~otta <lifTidle realizzare u11a r<'viRione LalP del l'orola,io <la ren,lerc pra,lic,tmente sic111·0 il ll ocorM .1,;5cttir.o. SpcriiilmenLe per le scheggic il problem a, ì· sem1H'e diflkile, 1wrehè 1l,L un l..ì.to , per essern ben c·.erti òcUa ,ita,lità e dell'asepsi del foC'olaio, oecOL'l'C.'l'ebho l'abla,zione di tntte le scheggi<' e l ' n,....,-ici..namento <l<'i monconi i-egolxrir,:,-,ati, L1all' altrn, non si p Ltò negn,re che que~t<l 1na,novre comportin o est,esc' perdite lli sosto,nza, Ml-volta diHos;amcnti ili 10-15 e pii:t ecnt,imC'tri, ciò che si~nilka aU<la,rc inc·ontro iL ,Jeformi.l,à g-t·a,·issirne e tali <la éliminuirP se, non quasi anrmlhn·c il va,Lorn funziona.le dell'a,rtio. A nr lrn se Lo scheg:gie vengono asportMe seuza per iosti.o, t' eYid cute clw Yi so110 rtiflirollà gni,,·issime cli n,rmtenero in huona pm,izionc l'a.rto ·temporancmnente òiRossato e eom unqup, non si può nssere C<'l'Li che i lornbi di v erio1;t,io hLsciR.t,i non sh\,no iuq uinati <> non r,1pprc:N1t.ino un 1wricolo ver il d ecorso asettico . )fa in realtà, ciuesto rontrasto è piò. apparC'llte che reale, porchè h~ difficoltà <;On Pesperienz,1 Hi riducono di molto . 'ProAto si impara, a rh:011oscc1·c le sC'lieggie c.:ompleta.men tt> i:olatc e de"~ritalizzMe da qnelle, f'he possono itl\'C<;e essere cou:-;ervait o e rin1Hsestate por tlm·c appog·gjo alParto . .E il <lnhbìo clnll'i nquina.menfo <>.steRo vien e ,li molto a.ttenu a,tu <1:-i <llle fat l;i: JH'imo, elle il trn1;tarncnto sia YPram<'nte preco<·e prim,t eh,, dal tragitto di trn,ssrtggio clel proiotl,ile o da Ila ca,mcra. tli .:itLrizicrne di questo i germi si si.::mo Hp int i nell,L !'(\::\fmra (', ueg:li Kpazii ii.no al}:li estrGmi lim i t i <lel focolaio <li frat,tuni; secondo, che la soneglfanza del f<.>rit.o sia, c·ont;inua.ti.va, B fattn. dallo stps,;o chirm'l}:O, ehe h,1, opel'ato, per proYYCdere al pTimo a,ppa,l'ire di un a, p er Lurha,zion<'- infettiva. Perciè> a,n che per quest o e per l'ajrgra \'am<.'ut,o eh<' comporta op:ni l 1·nsporto lkn~ essere ,-vitato p er alnu~no l:>-~11 giom i. Del resto la h nonrL immohil izza,zioue o l'on a,cl a,t t,;;L trn½ione n, p<>si a,p1>licala sullo srlteletro o anelw eon benrta.ggio gp;;sato, pmc.:hè si po:c:,;a essere tmuquilli della :sorveglianza prt toglierlo al viù lien allarme, rnppresenta, u n buoni ssim o mezzo pro1tlattko c0111ìrn Pinfer,ion e. tLlla <·On<lizione beninteiw che sia stMo faUo nn trat.tamC'uto primario, che ahhia, eliminato almeno la parte~ pili irnponcnte dellft massi-1, inguimmte C'<1 i tes~uti cer1·,a.iuen ( e deviti1l izziLti. KP qlWSLe. condi7,ionj Rono osser va t,e, può andtt• <'Rf:C'rc' preso in rou::-idernzio1w il nwtodo, C'l1e fu a,ppli-

O. Uffrednzzi -

Bihliogru.fia

cato da a l~nni (:hirurghi già cl un~nte la gnt,n cl o guel'l'n,, ma, C' h e oggi va c~l nom~ ~1 T1:L"E'l'A, del bcndn gg10 gess,1,to c-hiuso fatto iu JJTin1o tc-mpo pel' le ferite m. gcn ern con o senza. fra.ttm·H,. A detLa p erò eh rhi ha, osserva.to quest,i feriti cnrat.i cla. 'l'JW t·:'l'A a Ba.rceI101rn u.ll'arrivo a, l>C'rpigna,no ~.,l.RNAUD, PER\f~<.; C.llRE (' MORYA.:\f) (Jllesto metodo lJUÒ espone a gravi e penose so.rpre:se. Ogni l:iforzo <leve t'xxer e fatto pm·d1è l111xpcTicnza pl'O½iosa, della gntnde guerra non Ya.<ht perdut~~- Sa,rebbe un danno ùmn('llso <-11e in nna n uova, g u ena, che potrà n,aehe protran;i n., Lung·o e divenire o·u.en·tL di esa,urimonto, i f'erìLi debba,uo rifal' f'lw . t . ·~ , h ,L accresnu o r os i notcn-olmentc i danni ed i lLHt i nel primo periodo della, grande gnorru. in tutti i 1>i~esi 1-wlligern,n t;i. 11 trattamento r.hi.1·m·gico prima.rio 1lell e ferite, se lo norme ;'op1·,1 ricor(l a,te sa.muno Lut,te osservate con ·cv <.'rit-à e• xcnz,L NKeziont', è <·Prb1mc nt;e il solo mezzo a nostra cl.isposizio.ne pe~ ,~fisicura~·e la, pl't'Senn,r.ione del ma Lori11 l<~ um,wo, la. 1~ela.t1:'a con~Cl'Yaz1011P rlogli cfkt.t,i,-;, la, dimirn tr.ione dei graYami spll'ltuali e mat<'riali, c:lt e la g uena fal,tLlnw11lp rfoY<• laseiai·c\. J31BUOGR A.F l .A

Tra rtati ili Ch.irurnia di

!JtlCl'l'a.

.1.. P :SCHIIIEDEX V. - 1<.ri<·g;;ehirnr!Jie. ,foh.uun Aml,ro;:in" Banb . Lt>ip~ig, 1937. CALO'l' . - Orthopédie rle gne1'/'(' rt ·ph,11.~iothém,J>if' . .\-la.loi11r. l'ari,;. I~) 17. CLAV'.EUN C H. - P1·6,1is <le ~hfrnrgi.f. dr oiierrn rt d'orgfl,11iu1t.ion chfrurgfra/,1: rm:c m'm.ée.~. Charles -T, avaur.clle éditcur.;, P ini,;. 192+. DELOR~IB. - Le,, em1t1Ì!Jnemenls chi1'1irgi,~iu:,; dc la granrle gucrre. ,\ laloin o, Paris, t9 L9. li'RANZ C. Lehrlmch <ler Ariegscli inwgie. Jnlius Springel', Hcrlin, l.036. GIORDANO. Chir111rgi<i in te11b7'0 ili guerra.. LTtet, Tol'iuo, l !Jl s. G6lrEZ D u n,\ N :'IL - Ci-1'11{/ilb di' gu erm . .Editora l\ iu·ioual. l!l:Hl. MARioN. Chirurgie de guerre. Maloi.ne. P,uis, 191U. MAitQ,UlS. - PrMiqua conHmt,: de clb'iru11·gù; de [llberro. Maloine, Pari;.;. 1917. :\faucLaIRJ.: · . Ohi1.'1"?"ffiC de 11wrre, chinirgie d'urgence, chinugie réparail'Ù:IJ e/. orl1toped1que. Ila1lhèrc, l'ttns, 191,. REGARD. Ohap'itre.~ choi.siR rle chirurgie dr r;wn-rr,, l\faloi11f', l'ari,-, l 920. S,U.l.NARI 8 . - Trt1,%'11wtologia rli gnriTrt. l stitnto Etlitm·ia,lc Seir111;ific;o, _\Ulano, 11)21;). Scnulr H . - Weh1·111 cllizùt. F.d. F. l~nkc, Stnrtgart, 1935. UF1·:8E1>uzzr O. Gnicla- pel" il chir10'!JO -in f]lten·a. Utct, Tor[nQ, 19 15. v. S?HJER N!NG O., P,1 n t R. c. 'Pit,\:s;,, G. flcmdlmch der iirztiir;he,1. 1?rfa,hrnnqe n im_ Wr7tkriege l!J14 .18. 07,inirgfr (17 01. I e IT). Joh a,nn Aml,rosi1{;: B:1,1:tl.J. Le1pzig, 1922. Bon.CHARD

Al t r<• pubbli cazioni consultat.c (*).

Traunuitologi<i di guerra, « Rifonua J ied. i , 191 ì. u. 43. Verschiedcne • Gnmdsiit~ • der Krieg!ichiriirgie, ~ Re,·. Sau. mii. », Buenos Aires, J 938, vot. XXXY! I, p. 321.

-'\JJ~\' OLr. BASTO~. -

(•) La l>ibliogrnfi1l c he ,;;j rifrri,;('(' alla t·hirnrg ia cli iruerra (' ('IIO J'UII' l' 11011 JIUÒ ~sll,;ete, certameute tuLL,~ riporLnu1 1wllo spa.?.io to~ì r·i;Lrrt.to. ili rni di"poniamu. 11 n, hne ù<'i s·1110'rti· .. ' L ·, ) o ,;1.;-1 · t·,1 n.uo· re I:-i,1·,1 1. l a vr,1·1. . i: lw f u ro no r o11 " 11Jtal;1. fHl'. .· , ,, > 1 ,i p1 · o1·1 ,_r,, valMt.emouto nella é0111pilazio11t· del Jihru. con ><peci,ilc· ri:m::trdo a q1111lli più r .. ,.i•1 1ti.

O. lJfi1·edur.zi -

Introduzione

Wie die moderne l1.1··iegsehiriirgie entstand, << De.utsche mcd. Woch. •>, 1936 I, p . 604. n1rnAssr. - Le Lesionli ver (Wrni da, g-iiena (note tramnatologiche e medico -lega.li). CaprHllli, Bologna, J.9 19, 104- p. CACCIA P. L'in1,71or/{1,nzci delllt ehinirgia il-i rrnerra, « Forze Sanitarie>>, 19:l:l, u. :34. ID. - 1l senl'i zio sanitar-io nella gncrra j·utura, << Forze sanitarie>>, 1935, n. 11-12. CAVJ.N A. - Vent'i mesi <li chiru,rgùi -i-n un ospeclale di twp11r1,. Ca,ppclli, Bologna, 1917 73 p. CoENl'.:N' . E ·in .Riickbl-iek (Jl/.if 20 Jlfonate jelddrztlicher :l'dtì17keit, « Br.ii11s Beitr. 1>, v. 103, n . a. DOMIKICJ L. Piccola ch•intrgfo e eh-i-rurgia lhi1·qenza. Rd. Pozzi, 19:!8, 57:31>. Fo1cn. - La, cllti,nirgia in i<;n, ospedale da campo di seconda linea. Caµ pelli, Bologna, 1918, 156 p. GAMBOA J\'lu,rrcA E. Die Entw·i cHwng dm· l(ricgschilnirgie, « Rcv. San. nav. », 1938, voi. VIII, p. 105. G6)rEZ Du.RÀ':s lVL - PrinC'ipios f111nda,1nentales en cir-ugia de g1ierra, << Rivi~ta Rspanola, dc m edicina y cirugia dc gll(~rra •>, 1939, n . 12, vol. lll, p . 81. HO'F)fANN )[. Das durch dm Krieg r1eiiJnderte Bi.là dm· Hriedcn,.~chirurgie, << Erg. der Chir. @cl Orthopadic •>, 1918_ voL X, p. 83 (ricca llibliogi·afia,). J..1.COBSON S. P.irogoffs li.rieg~clvin1,rgfo ·ilni Lichte der Gegenwa.1t, \< Chirurgija, ,>, 19:lS, n. G, p. 5. KLAl~P H.. Jl l ein Beit1rag zur K1··iegsehinirgie, ,, ½bl. f. Chil'. >>, 1940, 11. 2, -p. 51. KRUGlrn R. - .l(riegs<;/lfirurgische Erfah·r ungen (ii1·ztl. Lehrluifte rl. SS., H . 2), « Dcr Rci.chsfiihrcr der Sc:.b.ntr.staffeln der NSD.A.P . ,>, 19::!9, ll· 46. L.-1.uN R. Vacl,miekunb <les :/.'ri1,p71ena.rztes. Edizione J,chmann, 1939, 27G p. MAG LIOLO A . .As1>ef;ti e còmpiti <lella chiriwgùi cz.i guerra, « Giorn. ìl:led. m il. •>, J 939, vol. LXXX VII, p. Jl5. )iANGANARO C. Tl -~ervi.z·io swnitar·i o nviUtare in guerra, 2"' ,~diz., So<iietà Eùitrice Lilmnia., 1.9:38, 346 p. MÉTlVET G. Ghinirgie dii t.em.ps de 71ai:1; et chin1.rgie dii gwJrre, « Mérn . Acacl. Chir. •>, 19:39, v ol. LXV, 11. 490. ;W1HAILESCU T. fl .l:{rcA T. l{riegschir1.1,rgie imrl Sanitùt;;ta,kbik << Rev. San. mii. >>, 1939, vol. XXXVIII, p. 21. MRlWTlA C. :l'ra·wina'lologfo 1md Orthopii<lie. lhre Beziehiin.gen z1i.r J(r·i egsehinirgie, « Rev. San. uav. », H):l8. vol. VllI, p. 25. RoTOX,O G. Venti m.es·i (J;i <.ittiv·ità chiru,r_qù.:a, i,n .Afrir;ri Orientale Ik1liC111ta,. F.di tori Frat. Bocca, Hl39, 2:3(i I>· UFFREDUZZ1. O. Oll!iru.rgia, di g·uer'ra, << Minerva. Medica•>. 19 l i'i, n. 2. 1 D. - Note di chir·ur_qici di guerra._ i< Min erva, ),forlica •>, 1.915, n. 21, 23. ln. - Servfri chinir_qici e chinirqia cl-i guwrra dopo il seconclo anno iU cmrq>agno,, << Minerva Mcd.•>, 1917, n. l, 2, :3, G. V . .BRUNN. - Der Hrieg ais I,ehrmeisler dm· Oh:inirgie, ~ ìlfiindi. roed . Woch. •>, 1935, I , p. 24:3.

BA1nIGART. -

PARTE GENERALE CAPI'.f:OLO I

GENERAUTJ\. SULV ORGANIZZAZIONE SANITAIUA IN GUEUHA P rof.

STJ,FANO TE::S.' E.F1'' .

Po;,to di medicazione. - Sezione di saniLà. - Ospe<lale da, ca.mpo. Unità, sanita,rie spcciaJ.izr.ate : nucleo chirurgico, iunbulanr.a radiologica., arn lrn la,nza odontoiatri()a, ospeda,li speeializzati. - 'l'ra.s.rrorl.o e t,rasporta,biliLà dei feriti: mezzi di trasporto, t rasporta.bili là dei feriti.

Sox~rARIO . -

Da,l plinto cli vista 1nnamcnte chirnrgico la guer:ra rappresenta l'impl'Ovv:iso a,fflusso di un enorme numero cli feriti cou l'improrog:1bile necessità di essere soccorsi pront;::Hnente e a,degtH1tamentc. La grandissima maggiora,nza dei chirurghi chia,rrn~ti non è abitnata a curare questi feriti, che in tempo di pa.ce si 1wssono osservare ;,olo eccczioualmente, e l'attività, chirurgi ca si deve svolgere in condizioni completamente different( sia r ispetto a.i pa,1,i.enti, sia, rispetto a.gli am bicnti operator'ii e<l al personale aiut;an.te. La, chirurgia di gucna, ha sempre i caratteri di ehirmgia d'urgenza.. Centinaia e centinaia di feriti giungouo in un breYe spazio di tempo alle unità chirurgiche e devono essere tra,tta,ti tutti al pi1ì presto possibih'-. I feriti di guerrn, [1 difierènza dei reriti del tempo di pa,ce, sono spesso individui affati.catii fìsicament;e e mora.lment;e, incli.vidui che sono stati esposti per molti giorni alle intemperie, che h a nno dovuto Yivere per molto tempo in concfo:ioni poco igienich e ed a,limcnt:1rsi irregolarmente e molte volte ins11fficientemente. Le ansie e le preoccupazioni non hanno a,gito su di essi con minore intensità. Per quanto il più delle volte si tra,tti di individui giov:wi e fi.sicamente robusti, non sono pochi quelli di età, più a,vanrnta,: :fino ai GO anni ed oltre nel ca.so dì molti ufficiali. Si deve aggiungere che essi molto spesso arri.vano in stato di shock, con ferite che non di nvlo interessa.no organi vitali e qualehe Yolta pure con mala,ttie mediche dell'appara,to respì~'atorio, circolatorio, renale, con altera.zioni del fegato, ecc. :Non si ha qua.si mai tempo suff:ìcicnte per prepa,n:1re i feriti n.ll'interYento chirurgico secondo i µiù moderni concetti dell a chirurgia dì pa,ce; spesso le

S. T(meff -

Generalità s1ù l'organizzazionc sanitar.ia in guerra

condizioni del ferito non permettono nemmeno di perdere il tempo necessari.o })Cr il trattamento adegu.a,to dello stato di shod:. (}li ambienti, in mù l'attività chirurgica éli guerm si deve svolgere, sono, in genere, a:rqbicnti improvvisati, spesso in locali poco allatti, molte volte nella, tenda-baracca,. Spesso man.cario l'rwqua corrente e la luce elettrica. Il persona.le a,iLLtaDte non di ra<l o è irnprovvisa,to ccl occorre molto tempo per istruirlo. L'organizza,zione sanita,ri~1 chirurgi.ca in guerra non ha, per scopo pri11cipa.le solo la ra,ceolta., il trasporto ed il tra,tta,rnento dei feriti, ma, a,nche quello di venire incontro a.lle necessità della guerra, ehe in questo caso sono essenzia.lmen te due, e cioò quella, di tenere la ,-mm di guerra, e la zona, immedia,tamente retrosta,nte il pi1ì possibil e sgombra di feriti, e quella, di restituire ~11 più presto e nel maggior numero possibile i feriti gna,riti a,l le unità, combattenti. Spes:so le necessità del trattamento dei feÌ'iti, il qua.le r ichiede che essi sia,no trnttennti ti, lungo nelle 1miLà. chirurgiche a,va,nza,te, è in assoluto conti:a,s to con le necci:isità dell,1, guerra, che impongono uno sgombero sollecit,o dei feriti. In questo caso nr1turalme.nte le necessità, della. guerra devono avere il sopra,vvenl,o, perchè non si deve c:limenticare che << la, fi.tia,Ji.tà rriilitarc~ della, gucrrn, ('. quella, di vincere e che perciò tutto ùeve essere subordina,to, per ne<:e;:;sità di cose, a questo suprerno id eale >> (C1\CCrA). 'rutta.via l'ideale clei ehirurghi di guerra, deve essel'e cl'a,ltra pa,rte quello di. cerea.re di tra,t;tenere il più a lungo possibile e di tratta.re il meglio pos;·ibiJe i va.rii feriti, secondo le indiea,7.ioni che verranno esposte p ill ava,nti circa lrt loro tra.sporta,bilità. .Non di rado il conciliare queste due esigenze <~ veramente molto difficile ed i chirurgh i milita,ri sp esso si trovano di fronte a, gra,vi problemi di coscienza, ehe dcwono risolvere secondo le circosta,nze. Un notevole sva,ntaggio p<w il trattamento dei feriti imposto <falle necessità della g11erm è ra,ppresenta,to da,J fatto che essi pa,ssa,no attra. verso le rna.ni d i n umerosi medici e chirurghi, <~ non sono seguHi qmtsi mai dal chirurgo che li lrn eventna,lmente opera,ti. Il cambia.mento .frequente di indirizzo tcrn.,peutico si. risolve spesso in grnve danno per i foriti, ma a questo stato di cose non è sempre possibile rimediare. 'l'utti i chirnrghi devono seguire, in linen, di mn,ssima, 1m tmtliamento il più poi:isibile conserva,tivo, evi.tando cioè, per qua.nto le condizioni del l:erito lo permettano, Je. demolizioni.. Questo indirizzo non deve essere però spint o a,Jl'eccesso, percbè, come in tutti. i tra.umatismi di qualnnque specie essi siimo, il tmttarnento dei feriti di guerra ha, per scopo 'prima di tutto la conserva,zione delln, vit;~1 del ferito e solo secondn,riamente ci. si. deve preoccupare dellf:1 conserva,zione della, parte colpita, ed eventualmente deila funzione cli cmi è dotata. questi1 pa,rte. SenzfL diffondermi in partieola,ti sull'organizzazione sanitaria in guerra, che esorbita.no da.J tema, di <Jnesto libro, vorrei rieorcfare solo i ·pun.ti princìpa.li che ha,nno importa,nza gra.ndissima, e sono in ra.vporti st,rcttissimi con l'a,ttivìtà: chirurgica, in tempo cli guerra., ~tttenencto mi

Tnv. I.

UFF.REDUZZt·T.8N'Ji;FJl'; Clt1i.ru1r,ia ài guerra.

1'-~ .-~ -·.-·

--1---=-~ ~ - - ~ - - - ·~~-(!J-= ...=----®- - - - --

--l---

~J·

- ---1

·1~

.Porta Feriti

- 'li ~t ··~ ~ ~ e::.

~~~--~---------------------~~3

·!.t

•~ .i

-~ -...

EJEJ u.e•zL · .aac ,

:,.L.·---.~ 0

Porta. Feriti

.Ass."".

llS.S.

(!J

lweri di w,yorto Sa.cdl.i. da act?=

~no

Yaterial.e san.i.éari,o

dì.'· =rcuuu:.

Ked."'

.Barelle

StV!it..,.

)f."'ill.~.

t(Jfa:i..o Scuz.ità, Sl?H,ion,e . , . ~El (!]

J)ioiswnaie

Saniit.a,

1·

Ospeda.k .ta,Gvn.

/)irezi.one

Sa.nt.fa. di wrpo d'ArmaLa

AmàtiLnt.ra ÙUJ Own,..~ <i.a,

I!] .

eampo

(e?.1,iCampi

f.on.twna.ci,o.li c:!:±:!::i

~ Sta,z i.one di .Boniji.=

l,yermuu t.emporan,u <li. sgombero [!]

'ti

Sezf.on.e:

r+l

L'......J

amll_~e

Osp.'li ri..uro"" -

Sez. ·bon. Gassali.

r-.-,

Ospedali ~ ,®campo

C!J

~~ '- - - ·- - -

uzm,o~ eol\à.(m,.4:- &n.oa1<.rcvizwU: -.tazzart)(D;- Os;,.1,;ébnh:tju»•

Sfazimu., di .Bongwi,

Jfagaz. " " ~ SMil:à., d'Armata,

r:N:::::\ l)ep 1o &n..traie San.it,à, d :A rmo..ta, É] Aml{fNJ"'Y· ~ Trw OspEs. ~ mOs;,u/q&A S..

'<b

~ AmJ~·n,mia/i

Jla.oi Ospeda.à:,

....

i.>

--I::)

'l>

Cl)

.... Cl)

c:ç;J

....... 'li

.....

s...

SezùmiAu:toa;nl,UUU1.J.e

~ Tr.uri, Ospedali Es Trmi Ospdali A.S. Amb.'e/i'auJiali

~ ),[ezzi delle. Assoaa.zioni

di,

Soccorso

J"'oia.Li.

•ll i i l i i l i i l i i l l l l i ~ ~ a . v u . c t o

T!·e;ii, Ospedali: Croc.e Rossa. - Soorano Kilit:."Ord.Mdi },{alta, Am.b ulan ze &-oa .Rossa. - Posti soccorso (rou lloss~ Ospedali ~ sto.lrilinwitt; r,aru; CO/fl,WUJ -e 517~zaiz

.Rbssa

.......

Sezi.oni ÀuibWulame

/)irezwn,,e &yerm.eròe f.e.mporan.ee da, sgomiJero

I..

./)irezian.e Supericre di, S<mi.tà IJirezf.on,,e treni Ospedali, Es. (ra,sporto Ma.lad e .Feriti, ])frezimu. 'lre;U:.. Ospedali A . S.

cr±

....

'1:)

....

i-.,

q;::;l ~

VJTnan.doSez.Auta&fUJu.f,m,ze

La,h, Ownù,o Batt.Tossù:d.

L...:.....J

lìir-ezùme e. eo,n,;ui&, vw·ii: - Se.2. /spdtioa, di, lgieJu. epr'?fi:ùusi.

$ ..-f+ì

...

"" · ~ "'

Su.r;:r-PisWez."' Ospedali QJ da.campo n : ,

IJirezwne Scvu:tà, di Armata.,

ii~~,u

<:cn.oau.s=iarii ..... dc.,,

~ ~ ~-~

...

~ ~

è.ù:tJ!Ìol,\,I, Ai, ~ ; - - - ,:h ~ ~ ;(.o._, ~

V<MO

(D0, l\:IANOANARO,

()"()ce

){-:t j

~ ;

'\....tlo, ,ult' ~({l-,t. ~

Il sertYizio .sa-niw.rio militare in uue:r1·,i ).

..Ì,

.lJo/)OS

fhilrale

<~:m.oal.e.sedtti

~ ~'i~ a.t!t .t...u ~~ ~ t i , ~~ .I.i, ..W1'W1\<, ,l cl.i. ~;,o1c. 1 ~

---

J!t-----J~féi:E::c L ifa

Os,o." krritoriak

Posto di medic,1zione

prevaJentcmente ,1lla, cbiaeissima, e comple·ta esposuaone <li NIA:'70A.N AR,O, alla q1rn.le rimando per maggior.j particolari (1) . Le ta,ppe, elle i feriti devono percorrere dal campo di ba,ttaglia, ;;ono esscnzia,l mente .il posto di medica,zione, la sezione di sanità,, l'ospedale éla campo e le unitìt $pecifLliz,zate ad esso aggregttte, dispost,i qualche v olta, a ta,ppe corn:.ecuti ve, gli ospcda,li f-lpecia.liua,ti e gli ospeda,l i t enj toriali (Ta:v. 1 ). Negli ospcda.li territoriali i fori ti a,rriva,110 genernlrncnte molto ta,rdi rispetto ..tl momento della produzionc1 della ferita,, q uanclo 1son.o sta,ti spesso in piì1 di muL unità ehirurgica, }tva,nza,t~1 e, di solito, qua.nclo sono a,vvìati vert>o hL guarigione. Questi osped~Lli inoltre so.no, in genere, <lillogati in ospedali civili a,ttrezzaLi bene già, in tempo di pa,ce e possono svolgere una, norrmtle attivit,à. chirurgiea,, perciò non pre:rnntano alcun inL1wessc, dal punto di Yista stretta.men Le chirnrgi00 t1i g1101T.1,. -Posto di mellii:·az ione. 11 posto di rne,1ica,zionc è i~tituito presso ogni ba,tM,glione o reggimento di fanteria, o l)resso ogni_ compa,gnfa, a,lpirrn. I rep.1,rti di artiglieria, e di genio, in genere, non ha,nno vosto di medica.zione proprio e si a,ggregano a, quelli delle vic.ine nnit,à, tli fa,ntcTitL. Essi clevono essere 0Tga.n_i7,zati dietro le file dei cornha,ttenti, rnn, non molto lontano da, queste, possibilmente in un pm,to ripa.rato da,lle offose clellc armi cli fanteria, e non b~tttnto da.i tiri dell 'artiglieria. Il tra.sporto dei i'erit,i i:11 posto di medicazione <lev i~ essere posi:;ibilmente ù1,cih1 e non troppo pericoloso. Spesso l'at,tività dei medici. addetti è pr1r~1li zzata per molte ore qua,ndo il comtmtt,imento infuria ed il nemico ba,tte e.on freq uern,:a le retro-vi.e; C$SU, riprende nelle pause e specia,lrmmte nelle ore notturne. Nella, guerra, di posizione il posto cli medicazione potrà, essere orga,nizrnto in una, galleria bene protetta, cbllo scoppio delle gTa,nate, delle mine e delle bombe cFaeropla,no. 1Ycstatc puù e8se.rE1 accol\;o sott;o una, tenda, nelle cantine di caso anche semidistrutte, cc.e. Nella guerra di movimento ogni riparo scrvc1; e, quando si può giungere in un pa,e.se, servono molto bene le chiese, le ca.ntine, i ponti ferroviari o stra.da.li costruiti in pietra,, ecc. P er la, HCelta del luogo ha, gran.de importanza la, pre1:;enza, nelle vici nanze cli acqua corrente. Il còmpit,o del posto di medic~1zio11e consiste nel ric-evere tutti i feriti giunti da soli o tn1~porta(,i, a,ppartcnenti a.i reparti rispettivi, ai repa,rti vicini, all'esercito a1Jeato cd al nemico. l mcdiei devono scoprire la ferita, a,nche quando <1uetSta, è sta,ta meclica,tit ùal ferito st,es;:;o o dai suoi compa.gni sul rnmpo con il pacchetto di medica,zione inclividtrnle, e con ma,novre 11ssolutamcnte limita.te devono a,s portarn il terriccio ed i corpi estranei bcnn visibili, senza, 11,wla,re a,lb loro ricerca, nella. pro( l) MA )/(;AN ARO C.. n ,wrvi.do sa/Jiila,ri.o milita.re in giiertci, 2" edizione, Soeietà Ed it1'ice Librn,r ia, l\JiÌano, J U:38.

S. Te1rnff -

Generalità su.ll'organizzazione sanitaria in guerra

fondità della ferita, disinfettare a,ecuratamente la cute attorno con bc11zirn1, ~1lcool e tintura di iodio, e finalmente a,pplicare a, pfatto strati di garza e cotone sopra la ferita e fissa.re questa medicr1zione con un bendaggio adegua,to. Nei citsi di ferite con lesioni di grossi vasi, che sanguina.no abbondantemente, deve essere a,pplicato un h.Lccio emostatico od una pinza, che afferra, il va.so leso . Sia il laccio che la. pinza devono essere segnala.ti con cara.tteri ben visi.bili snlla tabelb diagn:)stica, ma specia.lmente non devono essere coperti del tutto dal bcmdagg10 della ferita, e devono rimanere visibili in ogni momento. Solo facendo così si evita di la.sciare il la,ecio t,roppo a, lungo e si scongiurano i pericoli della gangrena dell'arto. :&ci easi di lesi.oni delle alte _vie re~piratorie con imminente pericolo di morte per a,sfissia è necessario pratJcare alla meglio la, tracheotomia,. Le fratture esposte, dopo lr-~ medi~a,~ione d_e~la ferita, devono essere immobili.11,zate. Qua.lunque mezzo d1 1mmob1!1zzazione può servire nel posto di rnedica,7,ione e, qmrndo vi è uw1 continm1 affluenza di un enorme numero di feriti, si deve dare b preferen;,,a, a,i m eu;,i più scmplic.f Potendolo fa.re, è bene applicare la, sl eoca. ili Thomcis, ma si deve ricordare che questo richiede molto tempo e cbe se non è applicat;a, con tmnquillità. e t ecnica precisa non serve più di qualunque }LltTa, stecca pi.il semplice. A. prescindere dal fatto che la, stes1m stecca di :l'hornas non è perfetta, e che è soggetta i.L numerose crit.iche, il medico del posto di medicazione~ è costretto a far _presto, molte volte rmche lui. a,s sèdi.ato da, un'infinità. di pericoli, egli <, deve ada,ttarsi a,l la eondo1ita, dello opcmzioni militari ed a,l terreno snl qua,le si svolgono » ( MAN Gù N AlW). I i tratta.mento pi.ù razionale delb forit:1 e l'immo bilizr,azionc più appropria,ta. deJla frattura possono essere [att,~ nelle forma~ zioni retrost anti in condizioni enormemente pi.il favorevoli. e con mezzi a disposfaione infl.nita.mente più riechi; come vedremo in seguito. I mediei dol posto di medica,7,ione devono inoltre prat.icflire un'iniezione antitetanica acl ogni ferito senza eccezione e, nei casi di pazienti che accusano forti dolori. a,nehe l'ini.ezione di morfina, o di altro prepara,t o analgesico. Essi inoltre devono eseguire le prime CQre ai feriti in stato di .'lhoolc. ln certi casi eon ferite molto estese e molto contuse, fort;ernente sporehe cli terrieeio, ed a,rrivati a distanza, di ore al posto di medicazione, deve essere pr::),ticata, immanca,bilmente un'iniezione di siero a,uti ga,ngrenoso a scopo profilattieo. I còrnpiti dei medici nella guerra. di movimento sono i r~edesimi di quelli nella, guerra di posizione. Lo scopo è sempre essenzialmente quello di fornire il primo soceorso provvisorio ai feriti, specialmente ai feriti grn,vi, e cura.re che essi venga.no àl più prest o inviat i verso formazioni chirurgiche avanzate, dove possano ricevern le cure definitive corrispondenti alle necessità del ca,so. Nei casi di ferite leggere, che permettono ai combattenti di rima.nere in linea, i medici devono a,verc b cura di eseguire regolarmente le medica11,ioni n<lcessarie. In questo modo non si dira,dano troppo le file dei combat,tenti e vengono alquanto alleggerite le forma7,ioni stmita.rie retrost;anti.

Sezione cli sanità

Sezione di sanità.

L 'unità sa,nitarin,, che segue al posto cli medicazione, è la sezione di sa,nità,, la qual.e rappresenta, nn punto di pa,ssaggio obbliga.to per tutti i fer iti provenienti dal fronte. Vi sono sezioni di san ità per alpini (divisione e reggimento alpino), per divisione cc1lere, per divisione motorizzata, per di visione di fanteria, sezione <li sarri.tà ridotta. 1\.. seeoncla, dei còmpiti e deJle possibilità, di trasporto ogni sezione è costituita d11, reparti (reparto ca,rreggiat;o, reparto sorncggia,to, reparti autocarreggiat.i). Senza ent,rare in particolari sulla, dota,zione della se;1,ione di sa,nità, voglio solo ricorrla,re che essa possiede un l"icco arrnJ1ment:uio cbfrurgico, che consenLe di pra,t;icarc gli in terventi più urgent;i. .All'ini½io dell'i1zione la sezione di sanit:\ deve essere pronta a rieevere i feriti. Essa, devo impiant:1rsi iu 1ma località non troppo lontana dai posti di rnedica,zione da essrL dipendenti e non deve essern espostrl, ai tiri dell'artiglieria. Nello stesso tempo non deve essere di ingorn bro alle necessità, logistiche delle truppe eornha,ttenti. Essa v~t organizzata, in una località, provvista di aequa, possibilmente in 1111 paese od in un fabbri cato vicino ad una stradfL o ad un nodo stradale. (~ualclie rnltIL può essere costretta a.d impianti1rsi sott;o le tende in dota½ione, consistenti in una tenda da, medjca,zioue, in una grossa ed in dtrn più piccole tende cla ricovero. Se la sezione di sanità può spiegarsi in un pa,ese, sono di.t preferire i loca,l i di un ospedale eivile, di una seuola,, di um1 chiesa, ecc., forniti di molti ambienti a,mpii e bene illuminati. Uno di questi dovrh essere destina,to i.l11'f.1eeettazio11e elci malr-LLi, uno o più a, quella, dei feriti, un o a,i gassati; 11J1. locaJe va aUrezz11to come camera d'operazione, secondo le norme ehe verranno descritte piì:t sotto; un loca,le servirà da CfLmera di meclica11,ione e, fina,Jmentn, 11ltri al ricovero degli intrasportabili. I eòmpiti delhL sezione di sanità sono essenzia,Jmente quelli L1i pro vvedere ano sgombero dei feriti dai posti di medic~1zionc, a.Ilo sgombero ed allo smistamento dei feriti giunti ad essa, verso gli ospedali. cfa campo retrostanti, e, fina,lmente, al trattamento dei feriti con indica7,ioni urgentissime ed a,1 ricovero tempomneo degli intra.sportabili.. I feriti leggerissimi, dopo 1111 rinnovo della, medica,zione, possono essere rimanda,ti ai corpi. Tutti gli altri feriti devono essere sottoposti ad un aecma,to esame, a,nehe se non sempre rimediea.ti. Nei casi sospetti la medica,zione deve essere rinnovaLa.. ::'il" ei ca.si di ferite osteo-r1rticolari non immobilizzate suffieicntemente 11ei posti di meòica;1,ione, si deve provvedere adeguata.mente. È qui il vero posto di applica,zione della stecca, di Thom,as o di altre stecche simili, le quali sara.nno m~mtenute solo sino alla formazione ehirurgica pìi1 vicina, dove sn,rà. provveduto a,lla, feritr1 ed alla fra.ttura, seeondo le regole moderne di trattamento. Dato il notevole afflusso di ferit;i alla sezione di sanità, è da escludere cbe in essa, dovendo inoltrt~ couscrvare i. suoi ca,ratteri di mobilità., si possa.no pra,ticare interventi nei casi di feriti osteo-articolari.

S. Tcneff -

Gcncra,lità snll'orga,nizzaz.ionc sanitaria. in guerra

Nella, sezione di 1mni tà, invece dov rnnno essere eseguite tutte le opera7,ioni, per le qual.i c::;istono inclica,zioni cli urgenza assoluta. Le cmona,gie abbondanti ccl i casi in cui è stato a,pplicato il laccio emostat ico a l posto di rnedic:.a.zionc, devono essere t,rn,ttati già allfL sezione di sanil;à., se non è più possibile prolungm·e l'attcsi.t per il trn,t,tamento d efinitivo a l servizio chirurgico . Nei e.asi cli emorragie interne, tra.ttanclosi anche di fer:itc:\ che interesi:;ano v isceri, sarà, deciso, caso :per ca,so, se si deve provvedere chirurgicamen te nella sezione di sa,nità,; deve preva,lerc però il con cetto di mii,ndare al più presto possibile questi feri1;i nelle fonrià.zioni retrosta,n ti, do,7e csfìi, oltre ad essere opera,ti in condi½ioni migliori, possono essere ricovera.ti per un , utficienLe periodo di tempo. Alla, sezione di sanità verra,nno inolt1.ie eseguiti gl.i interventi di assoluta, urgenza, come, vee esempio, la tni,eheoLornia, per a,lcune ferite del collo o della faceia,. 1..:n alla,rgamento maggiore clell.'a,ttivitì1 chirurgica alla i-lezione dì sa,niti.L non /-iembra, opport uno nè dal punto cli vi~ta, stretta.mente militare nè dal punto di Yista, ehirurgico. Un. opportuno tmtlamen to cleve essere pratica,to a.i Ceri ti in :-1tato di 1Shoek ed a, quelli con forLi ùolori. ~ella, sezione cli saniti.t non deve essere omesso di pra,tiea,re l'iniezione a,n tit eta:n.i.c~L a.i ferì.ti, a,i. quali non sia, ;;tata, pra,tiea,ta, dai medici del posto di m ediea.zionc. La sezione di sa,nità ha, inoltro, il còmpito cleli.cato dello sgombern e dello ::nrvisiwmento dei, 'feriti verso lo formazioni chirurgiche retrosta,nti. 1 meclici a,ddetti allo smistamento devono conoseere esatta.mente il disloea.rnento delle nnit,à ehiru rgiche vicine, sopra.ttn1ito d:i. qn e.11.e specialmente, e, dopo ei,;;ersi fa,tta una, idea, c1s11l;ta delle condizioni dei feriti e delle n eeessitù, di un urgen t e tra,1iLrirnento chirurgico, J.evono provvedere a,llo smist.arnento immediato con i me1,7,i di trasporto più aclegua,ti. Per l' esito della, cmr r:1 chirurgica, ha, importfLnza, a.ssolnta la ra,pidità, con lfL quale i feriti giungono a,U:unità chirurgica, e molto dipende in questo senso da,Ua sezione di sanità,. Deve essere a,ssoluta,m ente evita,t a, qualunque p erdita, di tempo, che in molti casi è fa,ta,l e -per i feriti, specialmente con feril,e penetra,nti. .vla, a,nchc gli osteoa,rtieohLri, eorne vedremo in seguito, non fanno eccezione in. qu esto senso. Il feri1;o deve giungere al p.iù presto possibile all'unità chirurg:ica., <lo ve sarh, tra,tta,to ed. eventua,lmente ricoverato; ad esso devono es~ere evitati il p iù po:-;sibile i tra,sferimenti su ccessivi, e.be si risolvono sempre e sen7,a, eccezi one in grr~v e d anno. Durante ln, guerra di movimento, quando i posti di medicazione camhii.t no 1nolto spesso di sede, seguendo le t ruppe a:va,nza,nti, a,nehe la, s<1;1,iorni cli srrnità deve rima.nere possibHmcmtn sen:1,a, feriti ric~overati, prontr1, pur e ess~~ a.no sposta.ment o in a,va,nti in q1rn,lunque moment o, secondo le necessità, d ella, guerra. In queste condizioni la sezione di sa,11.ità assnme i cara,tteri di un semp lice centro di smista,mento con il còmpi to cli a:yvi,tre a,l piìt p resto possibile i fe.ri t,i verso gli stabilimen t i 1h ricov ero e di enra, ret rnst;a,nti.

(),:pedale· da e:alilpù

0SJ)(Hiah• da <:ampo.

Gli ospedali <fa ea.m1Jo di prima linc~a ikvonu spiegiusi a.cl un a, distH,nza, èli a.lm e110 Hi -20 chil ometri <fai co rpi comba.tten t i. Essi sono c1estina1ii a 1foeva·e i ferit i inviati claJla srzione di s,.t nit.~1, a ricovera.re e tratt,are adeg1rntam ente q1H:~lli che ha,nno neee.ssità d i una, cura, ch irurgica,, cd 11 rirrw,uda,re itncora più indietro i forih che po::;;;ono essere sgombra.ti sen,,a akun. danno. nnrante u.na gnerrn cli posizione gli OSpeda,li Ùa, CH,mpo pm1~ 0 ll0 il.istmJnm:e col tempo i cm·a,t,teri di. 0Specl a li bene attre½ZfLti, eh e n on h ann o nul la, da, invid iare agli osp<-1dali civ ili, mentre nel na:--o cù u na- g u0.n·a. di m<n·imrn1;o t ut,to deve esscrt1 irnpro,visato e cl i bren.> d urala 1 clal;a, la necessi t;ù, cl i. e:ontinuo ~posta.men t o in avan ti. Sulla see lta dei 1ocaJ i per lo sp.iega.inento del l' ospedale <la. eampo, e sull'orga,nizza.zionc deliri mm1em cL1opcrn,zion e, verrà, trattalo a,rn pia.mente in un ca,pitolo successivo: a pag . 40. È previsto c.he l'osp ccfale cfa ca.mpo sia, !:ipieg~1to su 50 letti. (~ucsto n u m ero cli Letti può essere suf:6.ciente per gll ospedali di prima 1inea,, ma, in certi p eriodi della, guerni spesso e;;so diventa, insufficiente e si rend e necessario a1,1men tare .il 1rnrne.ro dei letti, q ufLnclo le altre conclizion.i ambientali lo verrnett,ano. Quc:st-a osserva,zione vale specialmente per gl.i ospedali da campo p i tt arretra.ti, che, anche pc~r la loro mn,ggiore st abilità, pos;;ouo essere orga ni7,7,a,t i meglio e e-on maggiore ricchezza di rnc7,1,i.. Qnan ti l)iù let t i possono esHe1·e messi a disposizione dell'ospecfale da, cn,rnpo, ta.nt,o più faci le è resa. l'attività chirurgica e tanto m a,ggior profolio si. p uò ot.tenere (fa ess.1,. L'ospccla,le da, c.arnpo deve essere prcval.entcment;e un ospedale chirurgico et1 a,nzi è opportuno sepa.rare netta.mente .i servizi di medicina. Non è i;;uffi ciente d1c solo la, do1iazion e abbia ea,rattere chinugico, ma a,nche il personale a.a. esso as;:;egnato deve essere seelto c;.ol criterio di permetter<· a.ll'ospecfale cli cspliear0. una eontinua a t tiv.iLà operatoria. ~on è possibile pretendere questo da un solo chirmgo e sen.1.a a.ssistcnlii dot,ati di una, certf-t prnt.ica. n C'oncett.o, che durante la gran.de guerra, J 914-J.8 Jrn p revalso, è quello <li non hscia,r partire nessun forito d al frontn prima. che a,bbi,i. r ic1:ffnto il pl'imo trn,tta.mento chir urgico e prima. che sia Slia,t o messo nelle migliori condizioni cli aJfrontare :-;enza, })Cricoli il via,ggio su ccessivo . P er qiia.n to sia, Jì ecessn,r io fare qua,lche riserva ne.I. c,,LSO lli guerra di movi nrnn to, nella, qua,lr le esigenze tattidrn sono quclk di tenere le rorma,1/,io:ni sanil;arie il pi t1 possibile sgombre da, feri t i. e ;;em.1n·e p ron te a ;:,;poHtari'\i in ,1,n1,nti 1 si cl(•n eonsidernre qu esto concetto cla,L punto cli v ista, ch irurgico come l'lui ic:o che possti a,ssiclmU'e una. c1iminuzioue clf'lb mortn,li Hi, clelln, frequrnza deUe eo111pliea7,ioni gra,v i e dei c:asi d i inva,lidità. penna,11.ente. Senza, cn1;mre in pa,r ticohLri, che Yt>lTl.1,11110 svolti n ei eapit;oli ris1w.t.tivi: v oglio a.ceenna,re solo che negl.i osp<~tln,li da ca.rn1>0 avf111zati ocl alquanto rf'trrn:.ta.nti c1t•Yono essen • pra.tica,k tnHe le C'nre C'hirurgichP

S. Tenefl -

Generalità suU'organizza.zìone sanitaria, in guerra

che sono indicate per i singoli ca,si. In essi le ferite sa.ranno sottoposte al tratta.mento prirrnLrio, in essi sa,rà provveduto alh.L cura, delle fra,tture esposte seguìta da un'immobilizzf1zione adeguata, possibiJmente con benclaggio gessato, qui dovranno essere esegui.ti gli intcrvcni;i necess:.Lri nei ca,si di fe1·ite della testa, del collo, del tora,ce, dell'a.cldome, dell'a,ppa,rato urinario, dei va.si sa,nguigni, dei nervi, ecc.; con una parola: negli ospedali da. ca.mpo si deve svolgere t utkL l'a,t ti vità, chirurgica di pronto soccorso a,i feriti di guerra, essen,-;ialmente perchè il trattamento di questi feriti, 11Vendo caratteri di. urgenza,, non p uò essere impunemente rimandato, ed in1ìnc a,nche perehè si deve evitare, come abbia.mo già. insistito, uno spostamento protrattio a tappe, ehe a.ggra,va enormemente le condizion-i. delle ferite di qua,l uuq ne naturn esse si.ano. l:'.na delle nccei:;sitù, a,ssolute, perchè l'ospeda.le da, campo possa, gara,ntire un'a,t ti vità. chirurgica, pcrfott1L, è rappresentata, dall'apparecchio ra,di.ologico, che deve a.vere .in dota7,ione. Non si può conce})ire attua,lmente, per cita.re solo un esempio, il t rattamento prima.rio di una. frattura esposta, sen,-;a, l'indispernmbil.e la.s tra radiografìmt, che ci illumina sul numero, sullfli grandez7,a, sull~ disposizione dei frammenti e delle scheggie, sugli eventm1li proiettiJi ritenuti, ccc. Le itpplica,-;ion i. della rad.iologia nel ca.mpo della, chirurgia di guerra sono innumerevoli e spesso indispensabili per le ferite di qua,l ungue organo o parte del corpo, per cui sarebbe un grave errore il priva.re gli ospeda,li da campo di questo mez,-;o diagnostico di così 1tlto valore. Ad esso deve essere naturalmente a,ddett o un rndiologo specialista,, che normalmente non deve avere altre fn11 7,i,oni. L'ospedale da ca.rnpo possiede una ricca dota,zione di strument11rio chirlll'gico, che permette di eseguire qualunque opera,-;ionc, un discreto tavolo operatorio, una, sterilizza,t rice a va,pore, sterilizza,trici per i ferri chirmgiei, umt ricca dotazione di materiale da sterilizzare, ecc., t utto quello, cioè, cbe occorre per orgftnizzare nn perfetto servizio chirurgico. Un ità sanitarie specializza te. NUCLEO CHIRURGICO.

Il nueleo chirurgico modello attua,le è dotato di una tenda-baracca operatoria smontabile, che può essere riscaldata con stufe elettriche aliment;ate da, un gruppo elettrogeno (fig. 31), necessario anche per l'illuminazione. Possiede un ricco strumentari.o chirurgico e tutti gli n,ccessori per il iun,-;iona.mento cli una sala opera.toria. Ha pure nn apparecchio radiologico da campo (fìg. 29 e 30) ed. un secondo gruppo elettrogeno ad esso adibito. Tutto questo rna.terfale può essere contenuto in nna, grande autovettura tL ea;rrozzeria chiusa,, la quale sYuòtata può servire da camera oscura, per lo sviluppo delle la.stre. In caso di necessità. i colli del nucleo possono essere someggiati su 19 quadr·upedi. Questa unità. sanitaria per funzionare de-ve essere appoggia,t:L a,d un ospedale

Unità sanitarie spe.cia.Jizzate

da ca.mpo, non a.vendo un'orga,n:i,-;,-;a,zione che le pennetta di ricoverare per conto proprio i ferit i sottoposti ad interventi chirurgici. Il nucleo chirurgico è st:tto ereato a.Ilo scopo di poter pra.ticare l'intervento chirurgico al JliLL presto possibile nei reritì con lesioni penetranti del cranio, ciel tora,ce e dell'a,ddome, nei feriti osteo -articola,ri ed in genere in tutti i casi che richiedono un intervento precoce. Una -volta, eseguito il. numero rrncesStLrio di iutm·venti, dopo i qua.Ji il nucleo trasmette i feriLi all)ospedale da, campo Yic-ino, esso si dcwc spostare rapida,rnen te, raggiungendo un :tltro ospecln,le, pn~sso il quale nel frattempo è insorta la necessiLà cli pmticare numerosi interventi. Dobbiamo subito dire che teoricamente il nucleo chirurgico è un'istituzio1rn beUissirna,, ma. essa è verarnente neuLra.l'i.zza,ta, da,lla necessità, di essere aggregata ad un ospecfalc dn, ca,mpo, il quale, come abbia.mo visto, è fornito cli t utti i rnez,-;i e di un personale chirurgico, che deve essere capace di pra.ticare tutti gli intcrvcn1;i chirurgici che si renc1ono necessa,rii. Perehè un'f.Lltra unità, a.ut onoma con persona,l e e materia.le indipendenti e q nindi con perdita di tempo e cLi. energia~ I chirurghi del nucleo non possono seguil'e i loro operati, i quali passaJ10 immediatamente in consegna di altri medici, che i:;pcsso hanno solo una scarsa preparazione chimrgicrL. Essi, infine, occupa,ndo .i locali del reparto opcnLtorio, cbe r ima.ne a, loro esclusiva disposizione, inibiscono Pattività chinrrg-iea, dell'oi:;pcdale da campo. Perchè JlOll a.u mentare il persona.le chimrgico dell'ospc~da,le da, ca.mpo, form::i..nclo anche turni, che i.n caso di a,fflusso continuo di feriti possono svolgcm1 un)attività chirurgica, con tinua ;l L'esperien,-;a delle g ueue non molto lont~me ha dìmostra,to che :il nucleo chirmgico non 1rnò assolutttmente svolgere la, complessa, a,t tività ad esso asi:;egua.ta., elle tLbbiamo ricorda,t o sopra, per la rntmca,nza di suffieieute persona,le chirurgico e cli tempo. In un periodo di intense azioni il nucleo ha, potuto soccorrere appena, un certo numero di feriti era,nici ed f1ddomina,li. In. queste eondi,-;ioni anche l'apparecchio radiologico molte volte non lm funziona,to. Lo st esso 1VIANGANARO si esprime per l'abolizione e la, sosti.tuzione dei n uclei chirurgici con formazioni simili. ai e< gruppi operatorii per ospedale da campo >> dell'esercito tedesco 1 eostit uit i da, un cl1irurgo, un a,ssistente, un narcotizzrttore, che possiedono uno strumentario chirurgico sussi diario, t avolo per gessi, ta.volo operatorio pieghevole, sterilizzatrice da campo, e ehe, a,ggregati in caso cli necessità al personale chirurgico 'fisso dell'ospedale da ca.mpo, formano turni eon questo ed assfournno la contimùtà, ciel servizio . ..A.M BULANZA R.ADIOLOGICA.

L'ambulanza ra.diologica modello 1935, adottata da,U'escrcito italiano, è costit uifa da due autovetture con ca,rrozzcria a, copertura, metallica. La prima, vettura eomprende l'a.ppa.recchio radiologico (fìg. 29 e 30), col qua,le si possono pra,tic,ue radioscopie e rarliogra,fie sia in posi-

32,

~. Tcncff -

Trasporto e Lra.spor tabi lità dei feriti

(;crn' ra,liUt ;;ulf.' orgm 1i;r,zazion<" ;,;,mitaria in g 11errn.

1/.ione OTizumta,k che vertieale. L~t sec.;onrl,.1, vettun1, è rlivisa in due, con una, paTte a.11 l,eri.ore a,dibita a<l nffieio cl.el .racl.i.ologo, do ta,ta pu re di lE·tt·ino da cnmpo, ed una po1,tcriore a.ttrezzi.tta, n, camera oscura per lo sviluppo delle la,;:; Lt:e, la quale dumnte i t.rasforimenli serve a<l a,ccogliere il gruppo elett;rogeno (fig. 3 1}. L'npprtre.e<:hio ni,diologieo prn') essere sca,1'i<-a,to e fat;to funzionare an che in_ uu loùah\ fisl'lo. Qumulo le <lue r.uLo,-ettun· si mettono in modo ta.le cla, f'Ont rapporre le parti posteriori, si forma fra esse uno 8pazio coperto da teli min1<>tic:i, do\·<' possono sosta.re i. rm·iti in n,tt<·sct dell'esame r adiologico. 13: previst;o ùhc Pa.rnh ulanza, ra.diolog'ica, si sp osti da uno a,ll':tlt,ro oispeda.le da earnpo, a, sec-oncla, dell e necessità,. La .;ua att,ivi tà avrà però jJ migliore renilirrwnto q LU1llClo gli o~rc<lali da: f'a,mpo poi:isano esi:;cre riuniti in un paese, l'orm an do gruppi. Noi però si.amo sempre dell'iderL, esp osta sopra, dm ogni ospccfale da, c·ampo debba, a;verc nella, sua, dotazione un a.pp rLrecchì o ra,diologico, ìl q uale possa funzio nare in C[LULlunque momento e senza 1wssihilit:\ di intra.lci e di intcrfere1rnc; solo eosì i,;i pot;n\ assic ura,l'e u.n sen i;d.o ehì.rurgico perfett o. In q uest,o modo l'am bnlanza, rndiologiea non n,vrf1 più ragioni di esistere. AilrBl.' LAXZA ODONTOI.-\ TRH' .-\.

V arn bula,nzrL oclon to ìatrica è costit ui ta da una autovettura, dotata di tutto il 11ecessa,rio in uso nei gabinetti odontoiatrici. Essa, ha il eòmpito di presta.re tlll<'L cura conservativa o demolitiva, clei denti, m a non è a:ttrezza,ta, ali 'app licitzione cli protesi, elw sarebber o tm1to necess:1rie 11ei ca,si di fratturn cle]J a. ma,ndibola,. Essa. si 1rnò sposta.re nello stesso giomo presso parecchie unità,, rienpcnmrlo gli individui a,f fetti cb m.alattic dei denti. A q nesl,o proposito .M /\ NGA K ARO consìglì a di asse gna.r e un odontoia,tra presso ogni se.à one di sa,nitfi,, limita.ndo il serv izio del.l'a,mbula.nza, solta,n t;o presso il corpo (l'armata,.

Durante 1::t, guerni, europfm, HJ14-18 sono sta.ti istituiti akrn1i ospedali specia.lizzat,i per i Jra.ttnrat,ì ùeglì a r t i, per ì rrattura,t i d.elb rrnwcliboh, per i feriti con ritenziorrn dei 1n·oicttili1 per gli a,dclomina,Ii, per i cra,nici, ecc. In q uesti ultimi a.nni parecch i a,utorì han no insistit o su l fatto di tener presente, gi.'\, in tempo di pnf'e, ln, nr<.:c,;siLà di istituire ta,l i ospeda.J.i m1che nel ea~o dì. una, g uena, futura, e quindi di provvedere in quc:3to seniso . Certo che l' utiMà di simili fornrn.7.icmi è uot,evole ed efise , dot,a,Le (li tutt,i i mezzi ueeessa,ri p er ogni specia,l itù,, potranno migliorare notevolmente gli esiti delle ferite cli guerra. J-<jsse .J.)crò <lebbono essere cli,-i<:e in cl ne gru.ppi. Il pl'imo grnppo com prende gli ospeclali 1 chl~ clovrehbero essere orga,nizza.ti in prossirnìt ,\ del fronte e eoll.cga.ti a, (fU(~st,o eon mezzi ntpi<li di comunicazione, tali <la pel'lnel;tere <li .eìc-evere i feri ti in un periodo di tempo utile per il tratt.n.mento prima.rio delle feri i;<-'.

Questo carattere devono avere gli ospedali per i fra.tturati, per gli addominali, .Per i cra.nici, ecc. Il secondo gruppo può, inveee, csscr é dislocato nella, zona tenitoriale, non a.vendo il trattamento dei feriti, che verranno a,ccolti in questi ospedali., ,·1lcun carattere d'urgenza,. :l'ali ospedali possono essere quelli per feriti con ritenzione dei proiettili, per la cura definitiva delle lesioni della faccii1, pe,r postumi di fratture o di ferite a,r ticolari, per lesioni dei n er vi periierici, ecc. Trasporto e trasportabilità <lei foriti. 1\IEZ7.T DI TRASl'OR'.ro.

Il t rasporto dei feriti cl.i guena, assume cara.tteri. assolutamente differenti a seconda che esso si compi.a dal eampo di ba,t,ta,gli.a a.l posto di medicazione, dal posto di meclica,zione alla sezione di sanità, oppure da quest'ultinrn, r1gli ospedali da campo ed oltre. }~sso poi differisce sostanzialmente in r a,pporto a,lfa, loca,l.ità iJ1 cui si svolge il combat t imento, se, cioè, in p ianura od i.n monta,gm1. In'fine vi sono differenze . tra la guerra di posizione e la guerra, di movimento, specia.lrnente eon l'impiego di grandi uni tà motorizrnte. I feriti leggeri agli ttrti superiori, alle sp alle, r1lle ))f.Lrti molli del cranio e superficiali a,l torace, posi:;ono raggiungere a piedi il posto di medicazione, i.t m eno che per Lesioni. di v a.si importanti non si trovino in grave stato di anemia,. I feriti delle parti molli cl.egli arLi inferiori, dei geni.tali, con lesioni ostco-art,icolari degli arti superiori, possono essere trasportati seduti. Tutti gli a,l tri feriti. inv<~ce necessitano di un tra.sporto in posizione. coric~1ta, condotto e.on la m assima a,tknziono possibile. Durante il combattimento, nel ea,so di guerra di posizione: la ra,ecolta dei feriti sul campo di batt11glia, è estremamente difficile o pericolosa. I porta,-feriti sono obbliga,ti a, strisciare sul terreno, Lirancl osi dietTO i colpiti ed a,pprofittando delle irregolari.tà del t.crrcno p er ripa,rarsi. dai tiri. Precrrnzimù devono esser e usate anche negli intervalli fra le battaglie, ma allora, si può i1pprofl.ttare sino acl un certo punto clelle modalità di trasporto, che sono indicate più sotto. ~ ella, guerra. di movimento, quando h1 batti1glia si al.lon tana sempre più a,vanti, la raccolta dei feriti non è pericolosr-L ed è sost ~mzialmente facile; ess[L è resa difficile soltanto claUi:t notevole disp ersione cl.ei colpiti, rimasti generalmente di.etro i più sva,ria,ti ripari. I n piern.1, ii,zione invece la raccolta dei feriti è estrcma,mcnte cli.ffì cUe, specialmente a causa del vasto impiego di carri a,rmati. Kel 1918 gli inglesi in quest o ca.so h anno usato grandi tcm ks da, cornbattimen t;o modi.li.cati., ch e servivano a sgombrare i ferit i dal campo di batta.glia,. Per l' L1;a,lia, CERVELU ha proposto l'a,dozione di grandi vetture blindate, non solo per lo sgombero clei feriU, ma. a,nche come posti di soccorso mobili. Trasportati i feriti in una zm1a non pericolosi:1, si possono impiegare metodi più comodi di trasporto. Un porta-fori.ti pnò, da, solo, trn,sport,~Lre 3 -

U FFR>:nt;ZZT·TE ~'EFF, Chi-rw·gia di guci-ro.

34-

S. Tene.li -

Gcn.en.t.lità ;;uli'organizzar,ione sanitMia iu guHrm

sulle bra,ceia o sulle srmlle un ferito cosciente, il quale a, sua volta !leve poter a,fferra.rsi con le due braccia al collo del porta-feriti. Due porta.feriti porta.no un ferito seduto sulle loro quattro mani incrociate, oppure a,fferra,ndolo uno sotto le ascelle e l'a,J.tro sotto Le ga,mbe. 11 primo porta-feriti può a tforrare il feri1io, invece che sotto l<~ spalle, sul bordo posteriore dei pa,nt~1loni. Tre porta-feriti possono porta.re un ferito facendosi cingere i ·prirrù due il collo dalle brn,eeia, d(~l ferito e sostenendolo con le mani sotLo il bacino; il terzo porta-feriti sor:;ticnc in rela.tiva immobilità, le cstrerniti.1 inferiorì del pa,ziente. Quando è 1)()ssi.bile e si dispone dei mezzi necessari, i feriti possono essere tra..:sporta,ti sul dorso dei portn,-feriti per mezzo cli Se(lie a.da,ttate e con spalliere di c11oio. .Altri feriti possono essere tra.sportati seduti ,m 8edie, alle qtu1li lateralmente sono stati attaccati i due basl,oni di una barella,. I l'eriti più gravi devono eS8fH'(1 Lra.sportati con le ba,relle, ehe, per facilitim-i il trasporto a, lungo percorso, devono ftvere atta,ecate alle estremità dei bastoni cinghie di euoio, :f.a,cilmente ada,tta,bili all<' spa.Ue dei porta,-feriti. In mancan;,,a di vere barelle, q neste possono csi:;ere improvv i:·a,te con i mezzi a, èlispmiizione, come due fucili, ra.mi di. a,lbero, cc;e., ecl un Lenzuolo o un.a coperta. In montagna, il 1ira8porto dei fcrit,i è molto di.Incile, spcei.a,lnrnnLe qua,nd.o si devono percorrere sentieri molto ripidi, ehe non permett,ono nemmeno l'uso delle ba,eell.e. .Llncho il tra.s porto in hra,ccio da, pr1rte de.i portaAeriti è laborioso e faticoso, i;pecia,!mcmte se essi devono tra,sporta,re feriti gravi. Kon si possono dare Tegole per tutti i ca,si e ,,i deve ricorrere caso per ca.so alle moda,lità descritte più sopm. .110 sgon1bero elci feriti dai post,i. cli mcdiea,zione verso le sezioui <Ji sa1ùtà avviene esse,n zialmente con le stesse modali.t,à sopra descritte, soprn,ttutto se clura,nte il l,ra,s porto vi sono 11ericoli e le stra.de sono iut,(~Ilsa,rnente battute dall'a,rtiglicrù1. Quando però le stra.dc lo permeLtono e vi è urn1 relativa, calma, }Ll fronte, le autoarnbula,nze in dota,z.ione della, sezione di sanità, possono ra,ggiungere i posti ili medica,zione o le loro v icinanze ed i feriti possono essere sgombra.ti non cs;,e in condizioni infinitame11te più eomode. Le autoa,1nbula.nze possono essere impiegate specialmente di notte. Non di rado conviene approfitta.re del viaggio di ritorno a.ei mezzi di Lra,s porto adibiti a,i rifornirnent;i delle prime l i.nee per il trasporto di molti feriti che lrnnno la necessità cli ra,ggiungere TJiù rapidamente le uniti..~ chirurgiche retrosta,nti. Pos,iono servire iufine i carri tra.irn1ti da, buoi, gli autocarri, le ca.nette a ma.no, ccc., in cìotn,zione dell'esercito, oppnre t1i requisi:done. !Ji1, sezione di sanità, in genere sgombera, verso gli ospedali t1a, campo eon le autoamb11la,nzc di dotazione e solo qua.nclo vi è. trn notevole a;ffiusso di feriti si serve di altri mezzi di fortuna,, come ca.rri, a,utocarri, ecc. Le autoa,mbulanze ultimo modello Spa 38 ::;ono molto bene molléggia,tc e si wno a.,·vicimLt;e a,L trasporto idea.le. S i clovrebbe ra,re però una, moclif-ica nell'n,tta,cco dell,1 ba,relle, attacco dm aLtnalnwnte

Trasporto e trasportabilità dei feriti

è troppo rigido e trasmette ai. feriti tutti i movimenti bruschi che fa la carrozzeria. La modifiea deve eonsistere ne1J'a;pplicazione di un sistema di molleggiamento idraulico oppure elastico in corrispondenza delle quattro estremità, di attaeeo delle barelle all'armatura dell'interno della carrozzeria. Per il trasporto con le autoa,mbula.nze i feriti devono essere distjnti in due ca,tegorie: in feriti tmsportabUi, sechiti ed in jer-it'i, trct,Sportabili coric<iti, e questa distinzione sarà basata sui criterii generici esposti pitl sopra. . Lo sgombero degli ospedali da campo avviene sempre con le a,utoambulanze e, quando esistono condizioni favorevoli, con i treni-ospeda,l i o_p portuna.mente a,ttrezz[~t i e con le magnifi.che nav:i.-ospeda,lL Ricordia.mo, infine, che il t,ra,sporto dei fer·il'i può essere fatto a,nche 1Jer via a,ereci <falle prime line<,, a,i servi7,i chirurgici e da, questi a,gli ospedali territorif:Lli. A questo scopo servono molto bene gli aeropla,nì sanitarh od anehe i grossi a,eropla,ni da bornba.rc1amento, SJ)erimentati la,rgamente con ottimi risultati durante la guorm et,i opica e quella tedesco-polacca, nella qua.le i tedeschi hanno tra.sferito per v ia aerea, eirc11 2500 feriti in pochi gi.orni. È naturale che qrtesti aeroplani debba.no essere chia,ramente eontra,1:;segnati eon gli emblemi della sa,nità per non essere confusi con gli a,e roplani combattenti. J,~s8i non devono ra.ggiungere alte7,ze notevoli, a,1 massimo 3f>OO metri, ma per certi casi a,n che meno, come, per esempio, nei casi di tra.sporto di feriti molto a.nemizzati, di feriti a,i polmoni che non sopportano piì1 c1i !500-1000 metri cli altezza,, e così pure nei casi di feriLi cra.nic.i, m entre gli addominali iu genere sopporta.no un'altezza superiore. :Nei casi di feriti cra,nici Sc1-rAL'L'ENBRAND ha, osserva,to un 11urne11to <1ella pressione del liquor proporzionale a,ll.'altezza. La recen t issima esperienza tcdcsei.t hR però di.mo-. strato che i disturbi 1n·ovoci1ti dnll::1, diminuzione della, pressione .atmosferie:1 sono facilmente eombattuti con la, somministr::tzione di ossigeno. l vantaggi di questo tra.sporto aereo sono enormi ed esso ha permesso di operare feriti dopo poche oi-e negli ospcchLli terri toria,l i pei'fettfLmente attrezzati. ~CRA~POR,TABILI'l',Ì. DEI FERI'.l'I.

La necessità mi litare di tenere il fronte sgombro dil, ferjti e l'urgenza, del tra,tta,mento chirurgico, sono due eondizioni che impongono il trasporto dei feriti al pilt presto possibile verso Le forma,zioni sa,nitarie attrezza,te per la cura, e per il ricovero. Da.I momento della, pro<'luzionc cl.ella ferita c11l'arri vo in queste Iorrna,zioni tutti i feriti sono trasporta.bili : dopo la, prima, rnedimLzionc f~set,tica,, dopo l'opportunfL immobilizzazione delle e\·entuali r:ra,ttuee esposte, dopo il primo Lrattamento deUe ferite sanguina,nti ccl infine dopo il primo soccorso dei pazienti con stato genera.le gra vemen1,e compromesso. Alla, /lezione di sanità, devono essere t,rattenuti sola.men.te i moribondi e gli operati J)er indicazioni it~soluta:mente urgenti (tni,dwotomin,, ecc .}. I l trasporLo deve

S. Teneff -

Generalità sull'organizzazione sauitaria in guerra

essere organizza,to senza perdita, di tempo e deve svolgersi con la ma,s sirna celeriti1 acconsentiti1 dai mezzi a disposizione, perchè i feriti possano a,rrivarc in tempo utile ed indispensabile per le probabilità di riuscita degli interventi cbirurgiei nei casi con lesioni viscera,li e per il trattamento primario in tutti gli altri casi. Sono diverse le condizioni per lo sgombero dei feriti dalle forma,zioni chirurgiche ava,nzate agli ospedali territoriali. Naturalmente anche qui si devono prendere in grande considera,zione le necessità militari e la disponibilità dei posti di ricovero; ma devono essere sempre tc1nute presenti 11nche le indim1zioni chirurgiche per non compromettere gli esiti del tr~1ttamento. Qui noi dobbiamo fare una netta distinzione tra jeriti: t'l'lisportab·i li e jerit·i intrasportabUi, i quali, a meno che le vicende clelh guerra lo esigano, d(wono essere fermati e curati fino al giorno in ctù si giudica, che :1nch'essi sono diventati tra.s portabili. Gli operati in genere non sopportano il trasporto cd hanno assoluta necessità di rimanere a letto fino alla guarigione clinica, perchè il trasporto pnò provocare gravi complicazioni, fra le qua.li le emorrr1gie secondarie, la eompa,rs~1 e l'estensione dei. processi suppurativi, ecc. È difficile sta,bilire un periodo di tempo va.levole per tutti gli operati e questo periodo sarà giudicato nei singoli casi anche in ra.pporto a,l decorso postopera.torio ed ~11le compliea,zion.i, che in esso possono eventm1lm(mte comparire. In linea, generale gli operati cmnici necessita.n o di una degcnm più lunga. I feriti che ha,m1.o perso molto sangue. e che sono sta.ti pa,recchi giomi in grave stato cli shock sono naturalmente intrasportabili per molto tempo . I colpiti da tetano non devono essere tra,sportati per tutta la dura.ta della malattia, perchè in essi, come è not o, a,nche gli stimoli di intensità minima provocano lo scatenamento di violenti attacchi tetanici, che naturalmente saranno nncora, più intensi a causa, dei movimenti dei me7,zi di trasporto. Il tras1lorto dei !<~riti del colto è controindicato, speci11lmente a causa, dei pericoli di un improvviso soffocamento, provocato dalle pii\ sv~~riate cause, fra le quali in primo luogo l'edema della glottide, che può compa,rire in qnalunqne momento e durante il trasporto stes~o. È opportuno quind i ritarda,r]o finchè le condizioni locali della ferita indfof.tno che questo pc1ricolo siu, staLo sorpassato. Le grav i ed estese complicazioni infettive cpnsl'~cutive alle ferite del collo controindica.no qualunque movimento dei. pazienti. I ca,si di f eril<~ penetram,t?: clel torace devono essere ferma.ti a,Jl'ospcdale da campo per almeno due settinune, perchè è veramente notevole il pericolo di. emorragie secon<larie. M.:,1, anche quando le condiz.ioni rimangono sta,,donarie, questi f:eriti presentano facilmente sintomi di collasso, eon di.fflcoltà di. respiro fino all'apnea, che si aggra,vano inolto facilmente a, ca.usa delle scosse dell'autoambulanza,. I feriti &ranioi e quelli. con les'io-wi penetra,1iti llell'allc1o-rne sono tutti sottopost,i ad un trn,ttarnento chirurgico e quindi per essi vale ciò che si è detto sopra,. I ca.si con jfJrite al ou.ore ed all'a,v parecchio renale, operati o non operati, devono essere la,s ciati in piit

.Bibliografia

assoluto riposo, finchè t,utte le manifesta,zioni cliniche non sono scomparse. ~~.nchc i feriti llel mùlollo spirmlc devono essere la,scia,ti senza, ulteriori tra,sforim enti per un periodo dì tempo 11iù lungo possìbi.le. Il trasporto d.ci feriti con les,ion·i osteo-articolari esposte prcsentf1 un'infinità di problemi e, per evitare ripetir.ioni, rima,ll(lo a;i capitoli dedicati a, qneste lesioni. Qui vorrei insistere solo lrnl faUo che, mentre una volta, si credeva che i foriti osteo-articolarì .fossero trasportabili sempre ed a. qua,l unque distanza, l'esperienza clelb grande guerra, 191'1-18 e dì quelle suceessi-ve ha, dimostrato e.be questo cm un eoncE~tto assoluta.mente errato, specia.lmenfo per ciò che si riferisce alle fratture esposte dell'arto inferiore e _part.i cola.rrnente élel remore. Vintmsportabilità cli quesl;i feriti dura, parecchi giorni, seeondo a.lcuni autori non meno di due setti1rnme, sopra,ttut;to quando insorgono complica,zion.i infettive. i~ ,fa ricorcla,re ehe la maggiora,nza dì questi foriti <1eve essere sottoposta a,J tmtLa,mento ·prima.rio, cioè a,d nn int0.rYenl,o chirmg-ieo. I casi con ostef;i fatti i·nfettiv·i, con nemmoni, con infì ltra.zione urirnt.ria e con ma,nifosLazioni cli infezioni generaJiz;,,a,Le sono a,ssoluta,rnent,e intrasporl;abi li. Sono a,s;;olutamen1iP in Lra,sportal>ili a,ucl1e. i m1,si di. ga ngr(ma, ga,ssosa,, nei quali il repert;o clini.no Yaria cli. ora in om.

8an.·itiitsbericltt ueber cla,; De·utschc TTeer (JJeutsehl's JJ'elcl- iinll Rcsa,tz nngsheer); 'Ì1n Weltkriege 1,914-1918 (Deutselwr l{riegsscm:itrit.~liericlrt 1!Jl4-:tfJl8); 7Jea,rb . fo rler Heeres-8a.nititlsins7Jelc/.ion <l. Be'ichskriegs,ninisf,eri'.um,s. vol. II, 1( Dcr Sani tittsc1ienst im Gefocht;;. ,md Sebfaehtenverlanf im Wclt,kriegc 191±-1 918 ,>. i\fittler e Sohn, Berliu, S24 l>· · A.Lr, ERS. Dic 'l'mn8pmifi:ihiq/,;eii opm·iesler ScldicldschilM1(', (< Wien. klin. -wo<:h. >>, 1916, n . 3H, p. 1157. 4.LESSA.NDIU R.. - Ancm·1i per -ii,i miql,iote. oriUnam,ento dd se.r-i.:i:zio chirurgico <il fronte. « Polidinico >> (sezione pratic:i ). 1!J 17, In. - Lct secoMfo 0,1,1to1J;m.lmlrmza, chfruryicci d'Arnw,/.a di~rnntc 1-lb q1ierrn, (< Nfi.nerva Medica,>, 1935, i i. 21. ÀLE~SANJ?RI R. e BASTu:si,: r,r.r R. i>rozuJste per il sel'vizio sanitario chirnryico !lel R. Eser1;ito al fronte , "-Poli.clinico>> (seziom' prntiea), 1917. A~DREl,v F . llféthodes d'emplo'i rat-iomicl dcs instnim.ents lle ohfrnrgie ciiix stcitions d'ci~sistenee médiea.le des myons de Z'a,rn1,ée, << Chirurgija •>, 1939. n. 2-3, p. 58. BAX!RE:UW J\1. Ln <Wa,clUHJi6n en el t1J;1npo de bcitalin con relaoi611, a. los 11io<lernos rnedios de combctte, « Revista espa.ìwla de mc.dicim1 y cirugia de guerra ,,, 1939, Il. 6, p. 174. BASSI G·. Dr ,wssion<J de/.l1.1, Commissione inlema-zionalc rJ;i stlmdcmlizzaz-ione del nuiteria.lc swiitario. Cougres;;o d i Ginevra, 2-9 luglio 1934. BAzY. De lo, n6ecs.çit6 rl'1t11,<J ·installation mllioloyiqM p01.1,;· lc1, ch:iruryfo de guerre, «Presse mééL,>, J!)l6, n . 2, p. 16. BoHL:eR. Zi~r Err,ichtimg 1;011, ;;p11zialcibteil,wngen fiir K11oche-nsehnMhrii.che u1ul Gelenkseh'iisse, << M'iinch. mcd. \Voch. •>, 1!)17, n. 51. CacctA. F. - .Lo syo·mbero nella, g·uer-rci di mo1Ji1nento in zonn ·montc111w, << Giornale di meclicina. milita.t(~ >>, 1927, fase. VIII -IX. CH.rnttco G. A. - L'org1.1,niz.zaz,ione e<l il f'nnzioncwiento ·i-n .-1. O. I. nell'osvci:lale da cmn;po 185 <( Benito JJ[ussolini >>, << Atti della R. Accn.dcrni.a clei fisiocritici in .Siena >>, HJ38, vol. Vl, u . l.

S. 'l'eneff -

H. - Grundsiitz<i dm· T 1·amsportfiihi[Jkeit ·1.md (Jn/.e?·bringung. 1n <, Kriegscbirurgie ,, di Borchard-Scbmieéleu, Bai:th, l 93ì. Duus. - .A:US1'ii;;tumç1sfra.gen <ler ol11inirgischen Amlnda,nzen, << Souderabdruck ans Sehweiz. ~fsehr. f. Offiziere aller 'iViLffon ,>; 1936, 15 l). lù. - li'ddchir·1.i rgisohe Gi"tmdla.gen uncl .7ti'.chtUnien ùn schweizeri,ehe1i Gefechtssa.n:itdtsilfonst, << Scltweiz. med. 'iVsc hr. ,i, 1938 II, p. H8 L ID. - D ·i'.e Peldchù"urgie im, .w;hti;eizerischen G1rfechtssa.n,itiitsdfo1bSL ,, 1\forgm·tenverl A . G. •>, 1939, XV, 322 l). . , EGGERS H. Ue/Jer Iì.·riegsohinirgie <.iuf dem. Hciupt1;erbr.mui1>ia,tz, 1<]Ui.inch. rned. Woch. ,>. HJ40, n. 5, p. 113. FIBICH. Ueber dfo 1'hempie der J3w.wh- iinrJ. R.07Jjsehiisse itn cler Niihe der Jtcmvpffront, m:it Beriicksichtig,mg cler 'l'rcmsport·verhiiltnisse, << vVien. k lin. \Voch. >>, 1916, n. 40, l). l.285. ]Ì'JOAI A. - · Opere di '1.mw1111ità, e rli fede ndle gueiTc dli Afrù:a , l 938, u . 3. l'tuN;,, C. Der 1'rr,//l'/;s71orl der l'erlet,zten ( Hegrif] de1· Transportfiikigkidt). In << lfandbueh. dcr iirztlichen E rfa.hnrngcn im \Veltkriege >>, Ambrosi.us Barth, Leipzig, 1922, vol. L GANuuu,o SAI.SONA L . Bases pcira, wna orgivnizaei6n sanit,:,,rili de ,vangncircbia, « Rivista espa.ùola de medicina y cirngb Ile guena )), 1938, 11. 3, p . 196. ID. - S1wvi&ios divisiona,r·ios cle ~(tn·idad, 11 Rivista espaliola de n1edi<Ji.ua- y cirugia de guerrfL >>, 1939, n. L2, v oi. III, p. 104. C:¼Exz. ~ A.1ifga.ben wnd Tiitigkeit rles Ch·i nirgen a.ii/ àem Hu,i~ptverbanclplcitz 1,,nd i?n l!'ddla.zarett, << Zbl. Chir. ~, 1930, v: 2()26. (}UTIÉRREZ DEI. Ou10 .J. Instalciciones ra.éliol6gieas en hos11itules de vmig1u1,rdfo,, ,, Revista, cspiu'\oliL de medicina y eirugia cle guerra >>, 1939, n . 9, p . 4 18. l[:F.USSRR fl. Die Sortienmg der Verw11Jndeten i ,n .Front-Sanitiitsiliens/., « Vjschr. schwciz. Sa.n. otfiz . », 1938. vol. XV. p. 84. HIPPKJ, . Uebei· 1len Lufttrcmsport Kranke1& i 1,nll Verwwndeten, <, Dtsch. Mii. Arzt >>, 1940, u. 1,, p. 1. Ko1t:BZAKOWS.Kl J . Der Absch:nb ,von V tr-w·umifoten aiis ller F<!'UWrZinie zi"?' l't rtcili1;ngsteUe des E·vacua.tion1;1la,za,retts naoh clen lJ'orclenmgen der TCrie{1sekinirgic, <( Lek. Wojsk. ,,, 1938, vo i. XXXI, p . 308. Kow Ar.zrn. - V crwwndetentra,nsport a.1.1,f dem L'ti/twey1; ,ii.,!Jcr weitc Streaken 1.fncl in arossen lI6hen. « Dt,mh. Mii. Arzt ;,_ HJ40. n. 1, p . 10. KREUTER. Gh:inir9ische Noth'ilfc und pa,s,iver T,uftsdmtz. i< l\iiinch. mcd. \Voch. ,i, J.937 [l, p. 1049. LEDERER. Znr ./(w;'wist·ik der E'ragc rler h&tri1;nsp01iahr!l11i, i< \Vien. klin. \Vodi. •>, J.9Hi, n. 5, JJ. 139. LYT.J,: JT . H . ;)1. 'l'hc 71rinci.7ile.s o/ l.lw s1,irgery. hospitalizc.1;t'ion cinrl 'llie e1;cu>uciU01i of the wow,uled ùi the ,ll mmi-Aryo'n1w oO'en,si11c, ,, ]\,fil. Smgeon », 1939, voi. LXX X IV, p. 580. l\:L1::-.GANARO . Il senizio sanitcwio ·nellu. yiierm rl-i movi'l'liento, <i Giornale cli med.ici.na militare», 1934, fa,,e. YTl L p . 83('5 . In. - JZ servi.zio smi,itm·io 'in g1.unTci 7:1resso le ilùJisiowi moto?·fazate, << Giorna.l e di medicina. militMI', ,i, 1936, fo.sc. II, p. 99 . I n . - Organizzazione. 11 junz,ionmnent{! del servizio r;lrvrurgico priisso le divirtioni rnoto rLiwte. Relazione a,l IX Congresso in ternazionale di rneélici na. e farmaci.a. milita.re. Buea,rest, gi.ngno l93ì. « Giornale rli medic.ina militare•>, 1938, fase. 11, 1T I, IY, V, p. Hi7, 2G3, 383, 503. ID. - ll sm'vi.zfo scinUarfo mUi.t<.tnJ in y·ticrra. 2a, ecliz., Società Editrice Libr., 193S. l\fou1TS01J . Er/alwnn yen 1rrihnmd des Efnscit.zes des P.eldlazarettes ·vm Polenkrù1y, « Diseh. ì\:fil. Arzt ,,. 1940, 11. 3, p. llO. Or.J~.-\ II'l~RRA1z I. - A:posvilias a Los servfofos de sawidad ·milUa:r rm ewm,pa.iìc1., << Re vista. espaiìofa de medic.iua y cirugla rlo g,11erra 1>. 193U, 11. 7. p . 254. COENE:,r

Hibliogmfia

Genera.lità sull'organizzazione sa.n itaria in gnena PoPo V G. -

luJpifrmx

La, rru.erre f'n/.ure et les q·nestions jonàmnenta/,es d' organ:isation des et

servioes de ehirru?·gie à la déjcnse airienne, « Cbi.rurgi;ia ,), 1930,

n. 2-3, p. 49. R.ElCHOLn. -

[940,

Il.

Erjahrnnyen eincr Sm1,'iliilskom,71a,nie ·i n · Polen,

<•

Di;sch. }lii. Arzt •>.

3, p. l 09 . .

Rossi

B s\l.DO. Problemi d1i11"nryici llellci Sw,,i tà 1uiz.ilar<', ,, Clinica chirurgica >l, voi. VII K. S., p . tì9rl. SA'WTCZ 'iV. Indikationcn ·1.md J(ontra.i 11dri.kMione11 fii,r ilcn /1'l1iy.:::rnytrwnsp01·t, ,, Lek. Wojsk. ,>, 1937, vol. XXIX, p . ()95. SCHALTES''RRAND G. Uebe1· d'ie W'irk1.1,na des F'l-uytransporte;; rw,f Hirnverietyle. << Dtselt. }lii. ,Lrzt . ,>. 1939, voi. IY, p . 208 . S01ofll>T. - ì 11Ji"witnrletentrrrns1wrl. i-m Flngze'lt[/, <• Dtsch. :\Lii. Asil >), l!HO, 11. I. p. 7. Scrrii:lrnAUEJ.t. Ueber 11iilitii:r-sa,11itiire Einrieh:/rungen im 11.rieg mit bes011ilcrcr Ber-iick sichtigu.1,g der Verll'imclefof'ii.rsorge, <·· \Viei1. mcd . Wo<·h. >>, 1937 I , p. lf> e 44. SONNTAG . J~r/(thr-u.n,qen ùn Feldlazu.reU. ,, ]\[iinch. mcd. \-Vucli. >>, 19 15, 11 . 40. T rn·.r KER. Z'tir l<'mae de8 Vrmmi11dete11trnrnspor1.es in der vonleren Li-rllie, << 'i:Vicn. klì11 . Woch. 1>, 1915, 11. 44, p . 1211. ToNKii'. Der ù11,fttr<.t.Hs7wrt 1:0'/1, Yer111ii-ndete11 u.11,d H.rw1kt,,1. nl..~ iirztiidws Pro/Jlem, << Dtsch. Mii. A rzt >>. 1940. 11. I. p. 5. V IAN':>IAY CH. La. ehirti?·g'ie de l'rwcmt cm. début <le la. <tiiatrùhn<! a.nnée lle giwrrc, <<Lyon cltirnrg. >>, 1917. vo l. XIV, p. 92 I. v. vVxe,zi,:r.. - Zw· Prage Ilei· operati1;en 'l'ii,t'igkeit w1ul des Verbcmdwechsels cm; Spil.alziigen, << \V ien. kliu . Wocb. », 1915. 11. 10. ]). 262. WAG:NEn.. Verzory1.i11,r1 der 'vord:rinyUehsten Ji'dlle ùn Bewegmigskrie.f!, ,, Areh. klin. Chir. >l, n. 183, p. 125. · WEDDEI.l. J . M. .MeiUcul Ol"(f(fll!iwfùm i,,11. the /ir1ld, ,, Bri(:. rne<I. J. ,,. 1!)3!), 11. 4:085,

p . S:36. Ueber clic Bcfiird11r1.mr, 'con l'eru"umdeten ùn « ::lfiinch. rned. \Vocl1. ,i, 1915, 11. 48, p. lGG:l.

ZmGLWALLNER. -

Sch:idzengraben,

Scelt a,

CAPITOLO II GENEllALITA SULL'<HlGANIZZAZIO ì\E E SULLE ATTIVITÀ. CHIRl;RGICHE IN GUEURA Prof. STE~,uw

TENEFF.

Scelta e pn~1>r1,rn,7,ione degli a.mhi e nti chirurg ici: sc.elta degli a mbim1ti chirnrgici; prep a razio ne, organizza,zion<~ ed m:rcclarneuto cli una, e ameni operatoria. - Per;,;orrnle chirurgico eél orgruri7,7.azione del servizio chil'mg ie;o. l'n1p a razio ne d ello istrumcnlario e <lel m a t cfia,le sterilinato . - P repara:,;ionc clc1·i foriLi a ll'iuterve11to chirurgic:o. - P reparazione dei chit·urg hi. - A nestesia : 11areosi geo.entli, aueste,;ic pcrifericlie, l'a nestesia ne i fcr.iLi colr>it i da ,tggressivi C'l1irnici di g uerra. - J\fodicazioue e bcncla.ggio: 1Jl'ime medicazioni, medica,:,;iono tl r-llc fcàte nei ser vfaii chinuµ:i ci, t ratLa m e nto foi co, benùa,g gio ge::<sato. Tmp ùinLo mcliologi.co .

Smr)CAR IO. -

Il successo di un'op(~rn.zione chirurgica in gue1Ta non dipende solo thlln. .sna tempei:itività, e da,lra,hilitl't del chirurgo, nrn. molt o anehe. dall'n,mhientc Del qua.le c.ssa ò pra,tica,ta,, cla,l l'rLssistenzn, ~Ll ehirurgo prima, dumn-te e dopo l 'intervento, cla,Jle condiJ.ioni di sterilità., partieohmr1eutc import;~wti per le i.nclica,zioni chirurgiche in g uerra, perch('; le ferite. wno <pia.si sempre inquin ate prima, dell'a,rrivo dei pa,zient,i , dall'abbondan za del ma,t;cria,Je necessa,rio per le singole opcra,½i.oni., ccc. Il pJ1irnrgo di g uerra, già prin1a di inizim·e la surL a,ttivi.tà, deve avere~ un pim10 bene. studia,to circa l'organi½z,u~ione del servizio chirurgico, sia, in ni,pporto a,ll e conilizioni ambienta.li, si.a, in rapporLo a,i me½zi in clota,zio1w della, formrt½icrne sanitaùa, sia in ntpporlìo a,l persona.le a,ssi,:;tenti (1d infermieri me8Si a sua disposizione. In previsione cli un grande affiu~so cli feriti tutto deve essere orgrrniz.za,to con la, rnaissima .regola,rità. per eYita,rn la perdita, inuti le di t;ernpo. Ogni cosa, deve essere prediSJJOSta,, dal SO(;Corso dei feriti in stato di iihoak, a,Jfa prepa,ra,1,ione per l'intervent;o, all'e::-;eeuzione d i questo, alla sorveglia,n7,a degli opera.ti. Le funzioni di tutti gli a,ddet,ti al servizio chirurgico devono essere rigorosamente 8pecifìcn,te p er evita,re b confusione, che si r isolverà ::;om1)re. in gnwe danno per ·i [erHi. Scelta e p1·<~1n-1.razionc degli ambienti chiruruici. SG.IJ:Vl'A DEGLI Ai\iBlEN'l'I CHIRURGICI. l1R scelta degli ambienti per organizza.re un servizio chirnr.gico in guerra è :-;empre un problema molto gr~1,ve. Le. deva,staJ.ion.i causate da.i bornba,rdamenti o dagli eserciti nemi.ci in ritin1,ta rendono cliffìcile trova.re un ambiente a,(la.tto per organiz7,are una c11mera, di opernzion e ed

prepa.r a.zione degli a.m bient;i chirnrg;ci

i suoi acces.sori. Questo specia,l mente nelle esigenze di i:ma, guerra, . di movimento, qmrndo non si ha tempo suffle.lente per prep~,rare e'.l a,g grnstare i locali, dovendo provvedere clopo un breve periodo d1 tempo a.l rapido spostamento. I loca.li pìiL r-1,datti a questo ~co~;o, quando nor~ si trova un ospcda,l e civile a,bba,ndona,to, sono quelti. d1 una, scuola, di un ricovero di vecchi, di asili, d i pubblici loc~Lli, come ter1tri, circoli, e<;c. Oosì pure le chiese possono essere bene a dat,tate, impia,ntando c~~ern d'operazione al vostu dell'alta.re. Possono servire iwche locali (h !~1,bbriche vuote, rnagn,zzini, ccc. Le a hi ta,7,io11i private sono acl~ttfLbill ~ servizi chiTurgici qw:mdo lrnnno e.a.mere fl ttfficientenrnute spa,7,1,ose. }[e,1 posti. pr1rtico.larmcnte suscett;ibili di bombrt,rda,~1e~ti, spee.i~,lmenLe aerei, pure cantine e ricoveri a,ntilterei pos1:5ono bcmssuno sf:rvu:e, bast;a · clJ('. pre.sentino sufficiente gara.nzia, contro l'even tuale scoppi? d1 g:rnna,te o d1 bombe, quando, <:io<\, ::;ono fabbrfr.ati second o 1 dettmm della, moderrn~, architettura delle costru1.,ioni rrntia,e ree. In ogui crLso i loca,l i sotterra.nei dev ono possedere ehm 11scite per avere 11 na. certa, garn.nzia contro gli spostament i d 'a,ria, i;rovocati da,g li scoppii. Se vi 80110 pericoli cli aggression.i con gas chimici , come vedr emo in segt~ito, g li _a n1bienti devono essere costruiti eou la- tecnica, che p uò gma,nt.ire, poss1b1lmente, contro le in.filtrazioni di questi gas. :Nella scelti.I, degli iunbienti uon deve essere presa, in consiclera,zione solo l'adat t;ab:ilità -a camera rl'opera,1-,ione, ma, :-;pecialmente l' intensità della, luee diurrnL, che è della, m,1,ssimn importa,117,n, Inoltre a,emmto ai loc~1li d.estim1,ti a,J. serv i;,;io chirurgico tlevono trova,rsi a.ltri, nei quf~li si dispongono i letti degli operati in un numero suffi ciente per rispondere possibilmente rL tutte le necessità de.l servizio. Quando non è a ffatto possibile trovare ambi.enti aclatt;ri,bili a, t utte le esigenze rieorda,te1 si pnò Ticorrere alle tencle-bamcche 1)(1r operazioni.~ in dotazione di ogni forma7,ionE1 sani taria,. rnssa, 1wesent8J numerosi inconvenient i fra i qua.li i principa,l i sono quello di non polier isolare bene il suo interno dall'a,mbiente eircosLa,nLe e quindi di. non poter mantenerlo p erfetta.mente a,settieo, spceia,lmente quand.o vi è Y(~nto anche non molto veloce, che porta nell'.i.nterno della, tenda polvere, ed in secondo luogo , inconveniente non di minore importanza,, quello dell'impossibjlità di risca,l darla abhfL8ta,n1.,a con le stufo elettriche pure in c'lota,zione, speeia,Jmente durante le stagioni umide e fredde eél in cert,e località particohrmente esposte. Un a.ltro incon.veniente è rappresentato dalla neee~sità, <li trasport~Lre gli opel'a.ti ali: aper to fra la, tenda operatoria, e la tenda cl .i ricovero.

1?1m1-'A.8.AZIONE, ORGAN .LZZA zro:-,;E E D A l{,H,BlU.l\fEN'IO DI 'CNA CA)fER.A O'PERA'fORTA.

Come per le ca,nwre d 'opera.;,:i.one in tempo (li. pa,ce, così anc!1.e per quelle jn tem1)0 cli gum·m, b neeessità più irnporta,nte è quella, d1 preparare l'ambiente in concli ?.ioni di assoluta asepsi, e così pure quella, di.

S. Tene.il' -

Generalità sull'orga.nizzazione e s nlle :ittivith, ecc .

avere le garmrnie di poter ma,ntcncre l'a,sepsi anche suee;essi vamente. Le mura, ed il soffitto di tutti i loca.Ji. prescelti. devono es.sere accuratamente pu lit,i ed imbianr.ati, le firrnstre e 1~ porte accuratam<~nte pulite; se mancano vetri questi devono esser e immediatamente appli.cati. Il p avimen to dovrà, essere possibilmente di pic:tstrelle o ,1i cemento, eiÒt' facilmente hwi:Lbile; se ques to non è possibi le, & da, consigliare, dopo aver livellato bene il pavimento, Fapplica,zione su <li esso di linolemn, che dovrà, a,rrival'e in tut\;e le direzioni sino al.le mura. Se l'imbiancatura delle mura non è possibile> per specia,li eorn1izioni di co15trnzione, oppurP giudicata insufficiente a.cl a,ssic ura.re la. desiderata, pulìzia, esse possono essere coperte con lernmola, bene hwr1tc. Le lenzuola. servono molto bene per isobre da un a;rnbiente molto grande un ambiente più ristretto, ma sufficientem ente largo per le necessità di una ca.mera, operatoria,. Accanto a,lla eamera op<~rat;oritt e comunica,nte con questa, è neèessario disporre cli un altro loca,le, che deve rispondere a,lle esigenze della ca.mera d 'operazione e che servirà d~L ca,mera di pl'epa,razione degli operandi, opptu e da came ra nella, qua,le possono essere praticate operazioni di lieve entità ed eventualmente opernzioni settiche. L'illum,inazione è uno dei problemi più. importanti non sempre di facile soluzione, soprattutto quando si dispone di mezzi insufficienti, Certo che fa nostra aspirazione costante dovTà es,'ere la luce elettriea , Se v i è un impianto di luce elettric11,. si può lLda,ttare questo in mo<lo tr1le dr.~ garantire l'illuminazione sopra il lettin o opera.torio con una lampada di almeno I 00 -200 candele, oppure, se ma,nca questa, con 3-4 lampadine da, ;,O ca,ndele applicate con acla,ttamenti sp eciali su llo stesso filo elettrico, ~ ella guerra, di posizione si p uò fa,cilment<~ far a,rrivrue la corrente elcttriea, fa dove prima non vi era. Quando non si dispone cli luce elettrica ci si dovr{L accontenta,re delle la,mpad<1 a. petrolio e delle lmnpa,dc ad aeetilene. Per quanto queste diano u na luce a direzione orizzonta.l e e non ver tica,l c, come a,v viene con h1 luce elet,trica, che eosì non solo illumina il ca.mpo opera,torio, ma, penetra. anche nelle profondità delle f.erite chÌ:rurgiche, pure a.Ila luce di due lampade a petrolio, opportuna,mente dii,pos\;e, ho potuto pTaticare a.nche interventi di import;anza,. In questo ca,so l'uso di r'iflettori o di specchi speciali sa,rebbe molto opportuno p er poter di1'igere la luce ·secondo la, direzione richiesta, dai momenti speci.a.li dell'operazione. _A questo proposito ogni persona.le a,clat.tarnento del chirurgo può essere utile al perfeziona.mento delFilluminazione, Un'altrn necessìtà, impor tant;e è rn,ppresentf:1,ta, dal rù:1ca.ldamienfo della camera d)operazione e di qu<~lln, di prepa,razione. Qua,ndo non \·i è_~ un impin,nto di termosifone o 11011 è possibile a.ttuarlo, si deve cercare di non ricorrere ad un mezzo che sia ca,usa, di v rocluzione di polven: (stufe a legrrn ocl a c~.Lrhonc) . T1e stufo elettriche alirnenta:te da.l gruppo elettrogeno in dotazione cli solito non sono sufficienti a r iscalda.r e a,bha,sta,nza l'ambiente, Si può cercare rli usufruire cli un evontmtle impi,w.to elett,r ico, sia per rH1rnentare il rendimento cli qHest,e sLufe , sia per appli-

Sci,lta e p repa razion e clegli ambiPn t i

chirut) !Ì<;Ì

carne altre. Qua,ndo fHlche ciò non è possibile e si deve a::;soh1ta,ment0 ricorrere all'uso cli stnCe, queste non clevono essere m esse direttamente nella camera d 'opcn1zione, ma in un a,lt,ro loca,le <;omunic:1nte, per esempio, nella, camera, di preparazione o, meglio cu1corai, in una, pa,rt,<> bene isolata con lenzuola, cfalla ca,mera cPopcra,zionc; mentre lo lenzuola non impediscono ht diffusione del ealol'e, nello st,esso Lempo filtrano l'aria, nell~t qua.le è sospesa, la, polvere prodotta, cl itlbt stufa stessa,. .?'.\ elle cil'costa,nze in cui è assolutamente necessa,rio disporre ra.piLhmente <li una. camera operatori a riscald ata, si può bruciare l\1lcool sporco, usato per opera7.-i oni o medicazioni precedenti. In ogni momen t o si. deve poter disporre d'a.cq'u.a. Ndr.1a,, indipendentemente dalle esigenze degli i1lt ri servizi necessari per la unità, chirurgica. A causa dei frequenti spostamenti richi esti c1a,lle necessità cli ,ma guerra di movimento, si dovrà, disporre di un reeipiente con eoperchio, t enuto costa,nLemente sul f uoco anche alFaper to, dal quale sen7.a cliflì coltà può essere versata, Fa.equa,. Se si trittta, di guerra di posizione, contemporanea.mente al perfeziona,mento delle altre necessità, si può mettere in esecm7.ionc un impianto d'acqua calda: corrente. Non oceorrt~ natura,l mente insistere troppo che la cul'a del r'iJornimento dell'acqua fredda deve essere spinta all'eccesso . Se l'unità ehirurgica, si trova obbligata a la,vomre in una località priva d'acqua1 l'autobotte dovrà incessa,ntemente r ìforn:irla, d'aequa.. In qualunque evenicnzr1 noi dobbiamo fare di t utto per p ossedere subito a.equa corrente nella, camera. ai preparazione, condizione prima per assicurare la. sterilità degli interventi chirurgici. Per rn,g giungere subit,o (luesto scopo il genio militare deve essere a,ttrezzato perfettamente di persona.le specia.lizzato e di mezzi, che non dovono essere rispi1rmiati. La camera operntoria, dovrà possedere un letto operatorio, iL qua.le , anche se non t anto pertezionato come quelli delle cliniche e degli ospe dali civili, deve rispondere ad alcune condizioni, smn a di che servirà solo per interventi limitati. Anzitutto dovrà, essere facilmente smontabile per non oecuparc troppo spa,zio negli sposta.menti. Esso non deve àvere una lcvr{fhezza. S'u.periore ci qiiella, cli im 'UO??Ui nor,niafo, altrimenti sarà di grande impaceio e richiederà una ma,ggiore qua.ntità di m ateriale sterilizzato isolante, che dovr~L essere risparmi ato. Poi deve poiisedere disposi tivi sempli ci e poco ingorn bra,nti, ehc~ servono a ftssftr(' rapidam<~nte gli a,rti degli opm·a,ndi. Una, condizione importantissima è q11ella, di permetter e di collocare il ferito n ella. posizione di :l'-renclelembiirg, a,lt rirnenti sa,rà assolutamente irnpos~ibil<~ condurre interventi chirurgici sull'a,dclome ba,sso e sul ba,cino. Dovrà, influe possedere possibilmente reggieos<'ic per opeTa7.ioni sul perineo, È necessa,l'io un llwol'ino per ·i fen·-i, che non dovrà er;sere troppo piccolo. P er il rrn1teria,le chirurgico neccssaTio pel' l'interven1;o 1.stesfoio e la, medicazione successiva, occorre un altro tavolo più grande, oppnre un banco fornrn.to da,lle casse del m ateriale, opport unmne11te disposte e copel'te dIL lenzuola, pulite. Accanto al le.tto P meglio collocare un ree- i-

S. Teueff -

Generalità sull'orga,nizza,zione e sulle attività, ecc.

piente qmLlunque, hLrgo e ha,sso, nel qua.le getta.re la garza sporca o l\1Uiro nrnterialo di ri f'tuto. Nella, CfLmera di prepara.zione sa,rà collocato un lettino da, medica.zionc e vi sa,ra,nno pure un tiwolo o un banco per il ma,teriaie chirurgico ed un arma.dio per disporre gli strumenti elfrrnrgici. ln essa, fnnzionerà, la sterilfa:rntrice dello strumenta,rio e gli ebollitori per la sterilizzftzione delle siringhe, ecc. 1.fna necessità assolukL per la camera, operatoria cli 1m>uuità. chirurgica avm1zata, è rB,ppresen bLt,tL da un tC/IVOlo per i gessi, tenuto conto che un buon numero degli int,erYenti chirmgici pra,t ica,t.i sarà, fatto per fra,tLure esposte. A.vrerno occasiono di tornare mùi,ltra volta su questo a,rgomento, ora però mi preme cli insistere che Fautorit~i. sa,ni taria milita.re dovrebbe provvedere a,nche a questa, n ecessità, fOTncncl.o di un letto semplice pt11· i ges::;i ogni unità chirurgica ~wn.117,a,ta. Quando non si dispone di ml ta,le letto di dota,zione, si p nò improvvisa;m e uno con c1,ssi e legna,, ehe si possono trovare in ogui località, o che verranno fomiti dal genio militare. Lo strnrnent,ario ehil'urgico in dota.zione clelle unit~ ehirurgiche avfmza,te è ricco e s ufficic~nte per prn,ticnre qnaltrnque opera,:,,-ione. Q1.1.a,n<lo si & costretti ad m;a,re la Lend,'L-b,uacca, chirurgica, questa, deve essere impia,nta,ta, in un luogo ripara.to e secco. N on è il CfLSo <li insister<1 qui su il.e part.icola,rità. tecniche ehe impediseono le fi Ltra1,i.oni d)aequa n ei giorni ili pioggia, ma, rlirò solo eh(~ i nostri sforzi devono essere indirizirn.ti a.a impedire in modo a,ssoluto non solo le II Itrazioni d'acqua, ma, a,nehc di. aria e quindi di polvm·e . .11 pavimento dovr?i, essere forma,to cl.a, ass.i disposti. sul t,;uolo e poi coperti da, lfrwkurn. ::l'on occone insist,crc che in questo caso le misure di pulizia devono esseee iJ,ncora piiL severo. A.ccanto alb carnera d'opera,zionc dovranno essere disposti i locali, che servira.nno ver il ricovero dei feriti. Anch'essi si.tra,nn.o accuratamente puliti. [ letti e le bra.ude in dotn½.ione servono ot Lima.rnente, ma, non sa,rebbe a:if atto inutile se fossero forniti anche letti, che servono per i ca,si nei qual.i è neeessa,rio applicare una, tra,,;;ion(~ a, pesi. Io non mi fermo a, considerare l'a,ttrezzat,ura, chirurgica degli ospecla.li arretra.ti e degli ospcda.li specia,lizzati, che, per il can1ttere di maggiore stabilità, che devono ncccss;:i,riamente a,vere, possono essere orga,nizza,ti con tutti i criteri più. moderni degli ospHùa,li civili e possono possedere il ma.tcria,le chirurgico e gli apparecchi ehirnrgici simili a qudli delle cliniehe e dcgl.:i ospHda.Ji civili. .P1irsonale chirurgico <id ornanizzazione del sel'vizio cbiru1'!J ieo.

Le unità chirurgi.eh.e avanza,te devono a,vcre persona,le sufficiente a rispondere a, tut te le esigenze e poter socconere quahmque numero di fori t i.. L'organico attuale p.reYisto nou è su rlìciente e dovrà, essere

Ptn·sona,le chirurgico ecl orga,nizzazione clel servizio chirurgico

necessariamente a,urnentato. Il la,voro ehirurgieo sul tettino operatorio deve ·essere continuo quando è con thrno l'arrivo dei feriti in gra.nde numero e non può essere intcrrott;o, pcrchè l'inten:uzione significa. un mancato soccorso di numerosi feriti, che necessita,110 di cure urgenti. Ma, · mentre sul tavolo operatorio si può lavora.re incessa.nternente, sono i chirurghi ehe non possono resistere a, pii1 di 10-15 ore di lavoro continuo. Si devono quindi rtccetta,re senza, riserva le conclusioni di :JVIANGANARO qua,ndo affcrnm che i chirurghi si devono a,lterna,re al tavolo operatorio; in questo modo v iene ftssieura,to un la.voro continuo e nello stesso tempo un congruo riposo ai chirurghi. Q,u.esta necessità era del resto sentit~1 già, (lnra.nte 1a, guerra europea ed lrn spinto i varii eserciti ad i.Lda,tta.men.ti opportuni in questo se11so. iVfANGANAIW riferisce che nell'esercito iti.1liano furono istituiti (( gmppi chimrgici >> mobili, che venivano impiegati dove si presentava la, necessità; nelFesercito tedesco hanno la,vorato eon ottimi risultati i così detti « gruppi operatorii per ospedale da campo 1i tutt'ora previsti neU'org:1nico d(11l'orga,nizza,zione sanitaria militare tedesca; pure l'esercito francese aveva istituito le (( équipes ehirurgicales >> che lavornva,no in tmni' di o1ito ore) e qu(~Skt organizzazione è a,neora conservata,. In base all'esperien,,,a ancora, che ci hanno fornito le gu(~l're successive, noi dobbia,mo scnz'a,l tro prevedere che anche in caso di un>altra eventuale guerra, pure nell'esercito italiano 'i7erranno forma.ti nuova.mente i vecchi << gruppi chirurgici>>. Jnvcce non mi sembra che possano essere conservati a. lnngo gli a,ttuali n uclei chiruTgici autonomi, senzi.L alcuna, possibilità. cli ricovera.re i feriti da, loro operati, a meno che non a,s suma,no i còmpiti e le funzioni dei t< grupp·i chirurgici>>, cioè i còmpit;i di accorrere là dove v i è gra,n.de neces8ità di personr1le chirurgico, ma cessando allori.:L di funziona.r e come entiU1, assolutamente autonome. Per avere la, sicurezza che il servizio chirurgico funzioni regolarmente ed u tilmente1 ogni chirurgo deve disporre di a,lrnen.o uno o due assistenti e di un rn1rcotizzatore, il qua.le eceeziorn1lrnente può essere sostituito da, un'altra persona, non mectico, pratica di narcosi. Gli assistenti ,possono anche non essere chirurghi, ma, devono avere una certa mentalità chirurgica o educazione chirurgica. In carnera cl'opera,7,ione dovono essere costa,nternente presenti due infermieri e, quando vi è un notevole MHusso cli. feriti da operare, due infermieri dev ono essHre aclçletti a,nchc a.lla carnorn, di prepara,zione; questi avra.nno iu consegna gli operati fLppena fini to l'intervento. Si sono dimostrate molto ut ili anc11e le infermiere volontarie della, C. R . I., che per la. loro preparazione e per la loro pfLS8ione resero grnndi ~ervizi; una, dama, infermiera, può sostituire egregiamente il secondo assistente. Non occorre insistere troppo che gli infermieri militn,ri èl.cbbono essere persone con una certa, disposizione a qu esto lavoro; è bene ebe essi sia.no scelti fra gli infermieri professionali e fra i militi dclb Croce Rossa. Un breve corso preparatorio teorico -pratico fatto personalmente dal chirurgo a questi infermieri prima, ctell'ini?.io clel lavoro può da,re risultati Yera.-

$ . Tcne:IT -

Generalità sull'organizza,zione e sulle attività, ecc.

mente ottimi. Ogni infermiere deve avere funzfoni netta,mente stabilite e deve fare solo il lavoro a,l quale è stato clestina,to. Tutto deve essere predisposto e pronto senztL eh.e il chirurgo torni a ricorcla.rc ogni volta ciò che occone. Vi. deve essere un sufficiente numero di siringhe b oUite, fiale per ipodermo- e Jieboclisi di .soluzione fisio logica e di. solu~ione glucoimta sempre pronte, fiale di sostan7,e per le più comuni. indica,zioni, fia,le per anestesia,, catgut, anestetici genera.li, ecc. }; on occorre insist.ere troppo ebc si debba dispone in a,bbondanza, di materiale sterilizzaLo occorrente per gli interventi, guanti di gomma,, vesta.glie, maschere, pezze e lenzuol~t di isola.mento, ga,r;rn, telini iiddorrùna,li, ecc . Due degli infermieri della crtmcra d'opeta,zion e o di prepa,razione devono essere _a,ddetti a,lla stcrilizza,t rice, clic, come durante il la,voro più inten~o, così pure nei momenti di tregtrn dell'afflusso dei feriti deve funzio1rnrc incessantemente por accumulan~ rna,teriale sterilizzato in a,bbondan,.-,~L; in nessun ca.so sj elevo verificare che la. mancanza, di rnrLteriale ~tcrili½za,to diventi un ostacolo per l'esecuzione di un'operazione che pnò sa,lvm·e la vita, di un ferito.

Prcparazion(• ,leJio strnmentario e del matc1·ial(• ste rilizzato. 1,a prcpara.zione dello st1·umcn t,uio e del materiale chirurgico in gnernL non differisee in nulla, dftlla. preparazione che si fa in tempo di l![LCC. Le stesse regole semplici devono assicurare l\1,sepsi l)iù rigorosa,. Per l'iisepsi ri el.lo .strumenta.rio non è necessario possedere molta roba ed è sufficiente lr~ .sterilizzatriec tipo Scld11nmeUm,sah in clotazione in tutt;i i servizi chirurgici a,vimzati. Anche la, steriliz,.-,a.trice a vapore in dot,1zione, per qua,nto piccola,, se la,vora cli continuo, può assicurarn t utte le necessità di mate1fale isola,nte e di medicazione sterilizzato . Si d<wc ricordare che l'attcn~iono per le r egole delhLsepsi e la, sterilizza zione del rnn.teri~~lc nel periodo bclli.co deve essere molto più rigorosa per la maggior r:req uenza, e gra,vità delle. infezioni chirurgiche iÌ1 Utl<:i periodo. I ferri chirurgici, prevfa accura,ta, pulizia, meccanica, con acqua e bica.rbonato di sodio, sono messi bene sepa,rati nelb sterilizzatrice e completa.mente coperti d'a.equa, nell;;i, q nale può essere 11ggiunto anche del bicarbonato. J1Jssi eos1 devono essere fatti hollire 10-15 minuti. Gli oggetti di gomma, p er e~empio t ubi di drnna,ggio o guanti, no'n devono essere ma.i fatti bollire insieme a,i. ferri, perchè rfohiodono per la com p leta, sterilizzi~zione almeno 20 rnirrnti di ebollizione, s11ec:falmente sc1 erano sta.ti us.:Lti prnccclenternen te per altri feriti. Per h.L complet,1 st..erili7,,,ftzione det bisturi è sufficiente un'ebollizione di ~ minuti ; noi però pr<'ferittrno evita.re d:i fo,rli bollir<~, perchè così si guasta.no facilmente e dura. poco fa, pa,rtc ta,glien1,E', e li sterilizzia.ino in una vasehett;a ~terilizzat;a,, munita, di copernhio e piena di alcool, ))referibilmente puro . Bono suffi cienti 2;5 -:30 minuti di irnmerBionc~.

Propara,ziòne dello strnmeutario e <lei materia.le st.crilizzato

Le siringhe devono essere accura,t:.Lmonte lava:te dopo ogni uso . Per la sterilizza,zione occorre sfilare lo stantuffo dalla ca,micin. e stacca.re l'ago . Non si deve mai avviluppare le pttrti della siringa. in ga.rza o cotone, perchè dopo la, sterili.z7,a:done nelle ma.novre dello 1:;volgimento è facilissimo inquinarle nuova,mcntc. T/cbollfaione deve <lura,re 5-8 minuti . .Data, la, necessità di avere sempre a disposizione siringhe sterilizzate, è opportuno aurnentn,rc la dotaziorn~ di s~el'ilizzM,rici per siringhe. Le siringhe destinaLe ad iniezioni ipodermiche cd intramnscoIari possono essere con;:;ervat,e sterili immerse cornpleLa,mente iu a,l eool e 'con le parti staccate. Anche così ,levono e:,serc frequentemente bolli.te e l'alcool ca,rnbia,to. Il materia,le <'1 i tela occorrente per l'intervento chirurgico deve essere a,ccurn,trmHmte disposto nei cestelli. in orcline in verso a, quello occorrente per il sno uso al momento clelPopera,zionc, e cioè più sotto i telini :u'ldomina,li per bpa,rotorn:ia, le pe:1,,,e e le lenzuola, di isoln,mento del campo opera.torio, poi sopra i emniti e le maschere degli operatori. La gtuza, deve essere disposta in cestelli sepa,ra.Li e piega.fa, in un modo qualunque pel' eviLa,re che dura,nte l ' uso fi li di ·garza, rimanga.no nelh1 ferita open1torùL. Por la, gra,ncl e ed urgeni,e necessitù di posRedere ahbondà,nte ma,terin,le sterilizza,to occorrono numerosi cestelli da, steri.liz7,azione. Se non è pos:,;ihi le possedere un numero wfficiente cli questi, le pezze, le lernuola,, le ve;:;taglie, le ma,schcrc e la garza, possono essere piega.te in piccoli pa<:chi ,-.mpamti, avv ilup_µa.t i. in doppio t;Lra,to di pa,nno e poi in carta, da filtro e così. ~te.rilizzat,e . .N a.tma,lrncnte in q1rnsto ca.so esse devono es~crc usa.te in un periodo il pilt breve possibile, perchè non si co11servano sterilizz.a,te a, lungo. 'l'utto questo rna,teriale va sterilizzato nella, stcrili7,zat,rir.e a, ,apore pel' cima, 4G miuu.ti. · I guanti cli gomma, va,nno di1:;posti e sterili½zati sepa,nLta. rnente. J,~ssi devono essere a,hbonda,ntemcnte cospa,rsi di t~tleo <la.U'interno e dall'esterno. Nel loro interno viene messa gana, in doppio st,ra.to ed essi vongono pure avviluppa.ti separata.meute in uno strato di ga,rza. Poi si avviluppr1110 11 TH1ia, in doppio strato cli c,1rta da, filtro e vengono messi così nei cestell i e sterili~za,ti a, vapore per circa, 4:i minuti. Durnnte l 'intervento chirnrgico la, sterìJi;1,za.Ll'ice per i feni chirurgici deve essere sempre riempit~t per metà d'acqua in ebollizione, perchè nou di nulo occorrono strnmenLi :-.;peciali nel corw dell'opera,zione non previ.sti. in precedenza,. Qua,nclo la nec:essi.tà cli nn ferro cbirn1·gico è vermnente urgentissima, esso può es::-lerH t'iterilizzat;o con la, massimtt ra,pidità., mettendolo in Lll1fL va:schctta, nella, qua,lc brucin alcool e poi irnrnergcmdo lo in alf'.ool per il !'a,fl'reddmnenLo nLpic1o. I forri, necessari per le uwrlic,.1,ziorù, possono essere conservati in alcool dopo l'ohollizione. In alcool pos:-.;ono essere con.serva.ti anche i tubi dfL drena.gg:io cli gomrrni e di vetro, g.li spilli di sicure1,;1,a,, le fo1lc :per a,nestesia,, ee.e. I cateteri, i cistoseovi e Jl,1ltro nrn,t;eriale eistoseopieo generalrnenLe s.i sterilizz:wo f'. 8i con:serva,no steril i½zat·i in un a.rnbicnto saturo di va,pmi di form a lcleicle spri.g.i.omiti <1a, ta,voh\tte di fornmlirni.

S. Tenefl' -

(ieneralità s ttll'organizzaziono e s ulle attività, ecc.

Il resto del materiale necessa,rio per l'intervento chirurgico è generalmente fornito sterilizza,to e conserva,to in pacchetti, che garantiscono la sua, sterilità,.

Preparazion<~ dei fcl'iti all'inlerv<mto chirurgico.

1 feriti appena arrivano e vengono ammessi. nel servizio chirurgico, devono essere accuratamente spogli.ati della divisa, delle sca,rpe e della biancheria, e questo in un ambiente riscaldat o sepf1rato, ma.i nella camera, di prep~Lrazione e tanto meno :in quell1.1 d'openMione. Si deve ricordare che nelle ferite degli :uti superiori deve essere sfilata prinrn la manica dell'arto sano e poi quella dell'a,rto feri.to, mentre gli a,rti inferiori devono essere denuda.t i contemporanea.mente. [ peli intorno alle ferite devono essere accuratamente n1sa,ti a secco in direzione centrifuga alla ferita stessa. Nelle regioni ricche di peli, dove il terriecio ed il sa,ngue ha,nno formato insieme ai peli una crosta dura, questa, deve essere prima, asportata, con la macchinetta, o con le forbici · e poi i peli rasa ti cortissimi col rasoio, sempre a, secco. Il fango, il terri.ccio, ecc., spru7,7,ati sulla superficie del corpo dallo scop1)io eh grana.te o di bombe, devono essere asportati vure a secco. Vi sono però non pochi mLsi, i.n cui. questo non è possibìle :per il notevole 1nsudicia,nrnnto dei tegum(mti e non si può evita.re di la;var e le p ar ti con acqua, ca,ld a e sapone. Dura,nte questa pulizia deve ess(~re esercitata un'attenzione rigorosissima per evitare ad ogni eosto che l'acqua di lava.ggio penetri. nella ferita. Qualche volta è utile pulire la ente con batt:uffoli ba,g nati in benzin::L. 1u cert i. ca.si di feriti d11 scoppio di bomba, ·a ma,no, d'i bomh11 d'aeropla.no o di granata da tma distanza molto breve, in cui contemporaneamente all'insudicia.mento con terriccio sono prodotte numerose ferite con estese ustioni provoca·te da.i frammen ti a,ncor::i, ·fortemente riscalda,ti, la pulizia di tutta, la superficie del corpo è pressocchè impossibile e noi dobbiamo accontentarci di pulire solo le 1mrti, sulle qua.li verrà pra,t icato l'intervento, la,sci.ando che il resto venga eliminato spontaneamente col tempo. Qua,l che volta ò necessa,rio staécare il terriccio con strumenti ottusi (sonde, pinze, cucchiai, ecc. ). Le misure necessinfo per combattere lo stato di shoclc o di anemia, 11fmta, dovranno essere :prese nella, eamera di pre_pa,razione secondo le indica,zion.i., che verranno ricorda.te nei. rispettivi ca,pitoli. che trattano di questi stati. È preferibile in:vece che l 'anestesia, venga, iniziata, e pra,tica,ta, in camern d:opera7,ione. Pri.ma di comincia.re l'intervento la, cute, sulla qua.le verrà pra,ticata l'incisione, dovrà essere accurata.m ente puli'lir:t e sgrassata con benzina. o et(~re e poi disinJ'etta.ta con tint ura di ioclio al 10 %, facendo a,ttenzione d i. non inquinare la ferita. Per tutto ciò che riguarda, la prepara,:l.iom.1 del ca,mpo operatorio e la sorveglianza, dell'operando durante

Ijreparazione llei chirmghi

l'intervento, (isso non differisce per nulla, cb q nello che si fa a,i comuni pazienti chfrurgici del tempo di pace. Avendo gli interventi chirnrgici in guerra, quasi sempre un carattere d'urgenza, non è possi.bile q1rnsi ma,i prender e queJJe misure di prepara,zione all'operazione, che vengono prese in tempo di pi1ce, per }1urnentarP la resistenza degli operandi o per rendere meno probabili. le compJ_icazioni postoperatorie. È logico però che ogni ferito debba essere possibilmente visitato p er stfLbilire le condi½ioni dell 'appa,rato respiratorio e di quello cardio-vascola,r e, e poter prendere le mi.si.ne necessi1l'ie.

Prc}Hll'azione <lei chirurghi. Le nrnni dei chirnrghi militari sono molto piiL esposte all'inquintLment o che quelle dei chirurghi civ:rn , per il grandissimo numero di ferite infette che devono tmttm·e. Siccome sono eoRtretti a w·aticare a,nche d:i continuo numerosi in terven ti sterili, le misnre di. profilassi flell'inquina.mento devono essere molt o rigorose". Le medicazioni non dévono essere mai J'a,tte con .le cli.ta,, ma, sempre con strumenti chirnrgici acfatti. È da, consigliM·e l 'uso costante di guanti di gomma dlll'ante tutte le medicazioni di ferite .i nfette o semplicemente sospette di infezione. Non verrà intra,presa nessuna esplora,zifme di ferite senza, guanti di gomma sterilizza,i,i e senza le _piiL rigorose misure di st;el'ilità. .Anche le esplorazioni rettali e del cavo ora.In verranno fatte eon le mani rivestite di guanti di gomma,. Il chirurgo dovrà evi tare di toccare qua.lunquc oggetto sporco, ch e rn:ina,cci. di inquina.re la, cute delle sue mani. Nella prepa,razione p er riutervento chirnrgi.co le m a ni e le avambracci.a fino a.i gomiti clovmnno essere lavi.ite per circa, .I.O minuti con acqua calda, si1pone e spazzola. Le unghie dovranno esscr 0. a,ccuni,fomente a,ccorciate e p ulite. È preferibile rrnt1m .1lrr1<mte ruso di a.equa co1•rente; se non è possibil e avere questa, il lava,g gio dovl'à, essere fatto in un catino precedentemente sterilizzat o facendo bruciare in esfio un })oco di alcool. U a,cqua, vern'.L cambi:1ta molLo spesso e dovrà, esser e possibilmente bollita. ln seguito Jo m ani verra,nno la:va.te per cima 5 minuti in alcool a 700-soo. Per J:isparmiarn l'ak.ool, questo p uò essere lasciato cadere con un getto sottil.e sulle m ani da un r ecipiente posto in alto in un catino fora,to in m ezzo e eon un t ubo, :.11 qu~1le <'> i.Lpplicato u n filtro. In questo modo l'alcool, che scorre sotto, si pu lisce contemporaneamente i.tll'uso; il meeennismo J)UÒ essere disposto in modo ta,J.e da, essere coma,ncla,to per me7,7,o di u.n pedale. Se n.on si dispone dei mezzi l)er mettere in funzione un simile dispositivo, il bv11ggio delle ma,ni nelPa,lcool sar à fatto in un altro CfLLino, precedentemente sterilizzato a secco; dopo J' uso l'aleool può essere m.trato, conservato ed usato per gli interventi su ccessiv i.. Durante hL prep arazione clelle rna,n.i è utile indossare un grembiule di gomma. 4 -

UF'FREUt;1/.ZI ·'l' ENF.l'F, C'hirnl'(/ia

11-i yue-rra.

S. 'l'eneff -

neaeralità. sull'orga,nizzazione o snllc a,ttività, ccc.

Come per gli interventi chirurgici in tempo di pa,ce, l'operatore c gli assistenti dovranno portare scarpe e calzoni bianchi ocl. a,l meno soprascarpe bianche, berretLo, maschera e vesta.glia, sterilizzati. ln nessun ca.so si deve opcraTe con le mani nude, ma esse dovranno semprn essere rivestite di gua.nti di gomma steri li1,7,ati, non solo per evitare l'inquinamento delle ferite, ma anche per l'incolumità, persona.le dei chirurglù. Nelle operazioni per ferite fortemente inquina.te od anche in condizioni di complicazioni infettive, oppure nelle opera,zioni su tra,tti delFappa,recchio digerent<~, i gua,nti di gomma dovra,nno essere ripet uta.mente lavati in alcool durante l'intervento e non di ra,do anche cambiati. In casi speeii1li è indica.1i0 infilare guanti di .filo sterili7,7,ati so1na i guanti di gomma. Anestesia.

L'anestesia, in ehir'urgia, di guena, non può assolutamente ispirarsi ai corn~etti che st,abili.scono la sceltft e Fa,ttua.,zione dell'anestcsi,.L in tempo di pace, qtrnnclo si dispone di locali adeguati, anestetisti sperimenta,ti e soprattutto di. malati a,ttcnta.mcntc preparati, e q mi,ndo il tempo a nostra disposizione è illimitato. In tempo cli guerra, nelle formazioni chirurgiche che ,·i trovano i.rnrnediata,mentc dietro le lince, il continuo afflu sso di feriti, ehe necessitf1no ttrg<mtemente di un intervenLo chirurgico, feriti quasi se1.npre i.n concl i½ioni gcne1:ali gra,vi, la, nrnncanza di suf-fìci.entc personale specif11izz[Lto, la neeessità di. non appesantire troppo le unità chirurgiche, che, specialmente qmmclo si tratta di guerra di movimento, devono ca,mhir1re spesso di sede, impongono . di semplificare il più possibile tutto ci.ò che rignard.a il servizio sa,nita,rio, compresi i metodi di anestesia,. ~ logico però ehe anche in queste condizioni si debba, tener conto dei J)rogressi e delle conquiste scientifiche nel campo dell'anestesia, e che si debba eliminare o per lo meno restringere l'uso cli tutto quello che possa recare un cert;o cl.anno. D'altra parte dobbiamo cercare di elimin11re tutto eiò che ci fa perdere tempo pre7,ioso, perditi1 cli tempo che nei periodi di grande a.fflnsso di feriti, che neeessitano di. un i.ntervento, può costare la vikL di numerosi di essi, per l'impossibilità di ·~occorrerli in tempo utile. La scelta dell'anestesia dipende quindi molto dal numero <lellc operazioni urgenti, che devono essere fatte in un'unità di liempo. Nei periodi di. relativa ca,lma di una guerra di posizione, quando da, tempo fo, camera, operatoria per i continui rniglioramcnti ha assunto qua.si i perfezionamenti di una camera operatoria di nn ospeda,le civi.le e quando P~1nivo ch~i feriti si compie a,d interva,lli suffici<mtemente lunghi, b scelta dell'anestesia può non differire dalla scelta clell'a,nestesrn in tempo di pa.c<~. Ben diverse sono le condizioni quando in una camera d 'operazione improvvisata spesso in a.mbi1:mti inadeguati o nella tenda-bara,cca. a.n'iYano feriti a, diceine; in queste condizioni noi dobbiamo usa.re per tutti un t ipo unico di anestesia,, la pirL semplice possibile e che di.t risultati

Ancsi,esia

soddisfacenti in t utti i casi e non ci fa perdere il minimo tempo. }l cl tentativo lodeYole di non rcca,re danno a.d un insi.gnificante numero degli anestetizza,ti, senza, la, possibi.lità di sta.bi.Lire preventiva.mente a, quali e di quale entità, noi non <lobbfamo condannare a morte certa a,ltri. La scelta, dell'a,nestesia dipende inoltre dalle condizioni geuernli dei feriti e da,lle eompli.cazioni merli.che che essi possono presentare. Non sono senza, irnporta,nza, infine la sec1e della forit:L e le eventuali complicazioni infettive, ehc questfL pnò presentarEi. T.h,nestesia, nei feriti, che contcmporanm1mente sono stati colpiti con i ga~ tossiei; è guidata da criteri diversi. Non vi sono dubbi quindi che durante i l)eriotli di gmnde afrlnsso di feriti la narcosi generale debba avere l'a,ssoluta preferen:r,a; essa t11ttavia in alcuni casi può essere netta.nwnte controindicati1, e<i a1lont è necessa,rio rieorr<~re a, quei meto(ti che da umL 1x~rte a.ssicurano una b~ona a,nestesia e da,ll'alt.rn,, .sommandosi negli effetti con cventua.li complicazioni, non mettono in pericolo i pazienti. NAIW08I GENERALI.

Glorofornl;io. - 11 cloroformio è~ sti.tto hLrgameute us,1to c1umnte b guerra europea in t utti gli eserciti e fino a qua.lche anno ra, anche nelle cliniche e negli ospcda.li civili. Orn rrnlb pra,tica civile è qrnLSi completamente a,bbandonato per la morte improvvisa che può _provocare in pazienti particola,rmcntc prcdispost,i <~ per l\1,zione noeiva, che gcncrn,1mente esplic[t sugli orga,ni parenchinuLtosi. Qnesta sosta,nza causa, nna na1·cosi rapida e profonda,, con completo rihtscin,rnento muscola,re, specialmente della pa,rete ,'Lcldominale. L'inizio della narcosi è tranquillo e non si osserva quasi mai o in rnisurn così intensa il periodo di cccita,zione cl1e sia.mo abituati [Ld osserva.re nella na,rcosi etere[L. Nei casi di fatti acuti .trncheo-bronchiali il clorofonnio 1 al contra.rio dell'etere, non aggrava mai le condizioni. Secondo alcmni (KrnsGUNBlt) è il narcotico ideale nei casi di. shock e di. anemia aeuta, quando poche gocce della sostanza ·sono suffieienti per <letermina.re una rnueosi eccellente; secondo altri (DoGLIOTTr) è particolarmente pericoloso e clcYc essere evitttto p~·opl'io in ques1;i ef1si. La, la,rghissirrm pratica, delle gum·re passate ha, dunostrato (Ul<'FREJlUZZI, Krn.SCHN'J<rn,, FRA.K'Z., KiFER, ecc.) che il cloroformio è molto bene tollerato da.i solda,ti foriti e che i casi di morte ineolpabili veramente al cloroformio sono stati vere eecezioni. Per una, narcosi ;,rnche di lunga, durata, bastm10 50-60 cc.. delh1 sostanza, essa ha un peso dieci volte minore cli quello dell'etere, quando si calcola il quantitativo delle due sost;a,nze rrnccssario per umi, mtrcosi, non volati½za facilmente e non è infiammabile. Può essere somministrato facilmente con la, semplice ma,sc.hera tipo J;Js,1ncwch o Sohi?nmelbusch (fig. 1 e 2), oppure a,nche eon un ba,ttuffolo cli ga.rza,. Per tutte queste sue qualità il cloroformio non è sostittùbile da, nessun altro nareotico e non deve essere elimina,to dalle forma,zioni

S. Te1wff - Generalità ;,,11U'orga.11i7.7;a.zioue e sulle t~ttività, 1~cc.

ch irurgiche anHtzatC' . dove, nei pedodi di gra,ntlC' afrlus1>0 di foriti. occorre pratknire narcosi mpiùe, tra.nq_uille, Kenza q_uel porioùo di eéeita,zione dcll.'eten~, che p uò iwcre un effetto veramente tenibile n ei <·.a:;i di frattLu·e complicate degli ,uti. Son si deve climenLimLro c he tm notevole numero ,lri fe.1·it,i ùi gn.erra, nt>Uc stagioni fredde presenta fatti i11ftamnH1,t;ori i a earico delle n,lto vi.e respirn,tori.c, nei quali l'etere spesso è ca,u1,a rii gnLd complicazioni polmonari; Ja, mortaJ.ità per queste deve certam enl·c pe. are n olla, scelta del ,rnrcotico. Con l'uHo d el cloroformio non vi è a.lcun pericolo d i iuccndio o éLi scoppio, anche quando si è <iostretti ,1,cl wm1·lo in amhienU, in ttù bruci.a v er necessità fuo co P specia,hu(',ute qna,ndo venga solllministra,to soUo i pericoli <1i bornba,rda,menti acr<'i con hombn incendiarie.

Fig. I. -

~raschcrn :-:"·nzu gft17.u.

tip,~ 'F.-$marrh~Ochimmcll,usch

f'ig. ~- - 1.,1 1mu;cbcm <lt'III\ fig. I JiYci1tilo di gann (' proolll 1)('l' ru,n.

Na,tm·,tlrncnLc si <l<'YC' teiwt conlo dei giuflti rimproTcri aU'u1;0 del . dorofo.rmi.o. Il prim o r quello éLi ca,u~aw nna certa mortalità, 11er qua,nto minima. ~fa ho gfa ricorcfato che nemmeno l'etere è privo di questa. mortalità atLnti\' rrso l e compUcazioui poltuorn1,ri postopenttorie. 11 cloroformio l11L a,zion e lei:;fr11, sugli organi piucnchima.tosi, pa.rticobrmonte sul fegato, ma, cl:1, nuff1erose ricm·eho risulta, d1c anc.:.ùo la JULrcosì otcretb e 1:>ersino lr a.neste::;iP pcriferiehc hanno LU1a. cert;1, air,ioue n ociva., p<>.r qu.L11to minore <li quella, clf'l cloroformio, s tù -pareo chima, ep:Ltico (~OS1'EON i, TENEFF, 'r!21NEFF e l\iTTSHO, VJ•1L0 1 rl'RlNCI-IE'ltA, RO:':ZINI, GAGLLAlWI, ecc.). H,i un gmnflc pei,;o ancho l 'obhicziour t·he: eRi;mHlo

il cloroformio ()llasi scompa,rso Lfalla pl'atiea c·ivile, il pcrnona.le a.diletto 11,i còmpi1ii, d e1fa nu,rco;:;i. non ;:;a,tà. a<logun,t::trnentc prepa1·:1,to alla somministrnzionc ,lel cloroformio. ~oi non dohbia,mo tlimcntieate 1wrò che UC'lla chhnrgi,L di gue1·ra ogni :-ttfr,it,), rappresentr\> una novità per i cli innghi e per il 1>m·sona,le ,1,i utante, che uon l'hanno mai 1n·a,j;icrLta, itlla, q uè\Lo e::;~i dozrantto rapidameut<• it,bitna.l'Si Nl a1leguar:-;i. ~oi dobbiamo pewmro, e quc.-1;0 l'es1><'ricrnm ci ba, (limostTc.1to, ehe in zon1;1, di guernt 1;;olo un rninim.o n.t1rnero di uwclici, che 8(mo c- hiMn:--Lti a prUitica,re J;~ narcoi-i l'h nrmo già pra.Licata ncli,L pratica. <'i vile·; la gramlissima mrLggiornnza dei medici non 1rn.nuo ma.i praLi(·.ato 1.111a mtrc·.osi. E quante volte rniLllca un ,mfficiente pe1·scmale medico e si ?- eostreLLi a 1·icorrnr<" a n;:1,rcotb1zatori im pro,·,':i~;t ti, ehr ri:.;pondo110 zeru tuPutt• bene. 1nfer-

mieri o dame della. C. R. T. ha,nno pratica.lo ec:<·ellontj narcosi e si :,;ono rapidamente a,bil'.nati alfa fìomministntzionp <1 i l,ntte k sosta,nw na,l'(·.otizza.nti. In questi e;asi jl e h irurgo n atn rnl- · mcnLe devo s orveglia.re l'itndamcnto <lr ll;:i narcosi clurnnt,e tutto il porio<lo di somJ11inistrazione.. .Etere etilico . - Anche l'et ere den~ c:,;sete usa.te> nella ehirurg in, di. guerra,, specia,l mente nella guerra di posizion o, q uand.o l'atllusso dri fel'H,i non ò cosi grande t>rl i chfrurghi. militn,ri si Lrova,no nelle eondizioni di votcr scegliere il metodo di rn1,, 1·<·.osi in rapporLo a,lle varie indieaziolli. .N C'lla pt~tLimL civile ei:;so clà r.isulta,ti venimente ùnoni. P er la wa HOrnrrrinisLrazio11e 1 i;e si

vuole ottenere un compll'to ril nsci,1,me.nto 'I muscola.rc, è irnlfapensa,hile p o,;i-erlcTC in d.o1ia,zi.one cli <~gni unlt~. ehir1..1 rgiea a,n1,11)ln,,chcm tli Dmbr(<l1mn,· z.ata, una, m aschera tipo Ombréclcw11e (fi~. 3) op1mre t i po Doyliotti-Oiord<menyo (fig. ,1), che hrL il \'a.nttLJ.rgio rispetto ht prim,L di pcrmctterl: la contC'mJ)Oranea. sornminii.Ll'a,zionr di ossi[.!eno , an itlritle e11,1·boniea ed cventna lnw.ntc di cloruro d'etilo . .Ancl.it, le connmi rna.f-eherc t ipo N<?11utrch e 8cll'i1mnellm.~rh possono serv ire, 111;1, con <'sse nou :,;i oLtionc nrn,i il Tilasciarnento mn:c-ola,1•e ind.i 8pernmhilo negli i.nten<·nti ll,fldomim1l i. L a n.a.n:o:,;i xi stah ili ~ce leutamnnto ed il. pe1'iod.o di <~(wita,½ione è ltrngo, talvolta, a.nr he se s i ha tc,mpo cli f:omminislrare prrnarc·ot,ici. Spe('.ùtlmentf'. ucgli è~leoolfaza,ti ed in o_p<>,randi con ~ii-terna n e1·voso p;irtit·oln.rmt'nl:(' ecc.:iUtbile, questo per i.o<lo ùi <rneitr1,men to è lungo e Yio l ento. ~e la somrninistrnzione clella soflti~uza non si compie l'<'go la,1·mcnt;e, sopratl'.ntto c·on urm um•'ig. ·I. )[11xet1t'ra /lt>{/1iotti•Ui()1'{l{t1Utl(/11 111'1' . st ll era in11,,1cguatn, atu:he rlnra nLe nl\reosi indh>,·ndcult• o cnjstu con etere. cl»· turo •l'etìlc e gas. la l1H,l'C'01>l i p,l,ZÌ<lllti p0I\S0ll0 prf'Senl,a,re 11oriodi cl i i rre(1uiotczzt1,. Per nna narcosi completa di lunga llm·a.l'n occorrono almeno I G0-:.?00 cc. di etere, quantiU1 Yera,m eute grnncle t-i<' si p cnR:t alle neeessitit di un Hel'vizio chirurgico ,F'htnza,to. L'~t<'re è rtssoln1iHr1nentc eontrniu<lica,1io nei casi con fatti inllanllimtori delle Yie respira torie, mentre è l'twico n~~rcotico da, u sn.ro nei c.a,.si cli ilOfferenze cardiat·hc. _i\ caus11 <lrl perir,clo

S. Tcneff -

Anestesia

Generalità rnll'organizza.1,iono e s tù.le attività, ccc.

di cceitiunento 1'; da, Te.spingere nei casi ,di fratture d'aTrna, da fuoco, in cui i movimenti non controlla,ti dalla volontà del ferito e difficilrnenté attemrnbili dal personale a,i utante, possono ca,usa,Te da.uni vera.mente gra,vi. Per qua,nto i pericoli cli scoppio ea,usato da,i vapori cli etero sian o sta~i. ~sagerati, n~n si deve dimentica.r e che Feterc vola,tizza con gra,ndc · facilita,, essendo 11 ~uo punto di ebollizione 36°-370, e che i suoi vapori son:o f~c~lmente in:na1:3mabili, specia,lm(~nte qua.udo nella ca.mera opemtona, s1 e costn~tt1 d1 tenere anche fiamme accese; que~to pericolo (' na,tura,lmenLe a,umenta,to ora ùa,i progressi ra,g giunti dalla tecniea belliea,. Clornro cì'etile. - U cloruro d'etile ha, frequenti inclici1zioni. nella chirurgia di guerra, quando si tra,i;ta. di ottenere una narcosi ra,picla e di breve durata, con la qua.le non è necessario raggiungere un rila,sci.ament o muscolare. La somrninistra.zione <li questa sostanza avviene nel modo più sempli.cc : con la, comune masc.hera. di Es1nc/.1'oh o con un battuifolo cli garza,, che devono essere però coperti da una pezza di tela cer11ta,. Di solito ba,s tano poche gocce cli cloruro d 'etile per ottenere una narcosi. ra.picla e peT lo più senza, periodo di eccitar.iÒ11.e, a meno ehe non si tratti di. incli:vidui alcoolizzati o con sistema nervoso facilmente eccitr1hile. Anche il risveglio è ra.pido cd i pazienti riacquistano subito la coscienza. Lo stesso tubet to di cloruro d'etile può sc1:vire per più narcosi, perchè alla, fiw~ dclFuso può essere nuovameute ben chiuso· ' questo facilita il risparmio della sostanza. Oltre alh1 facilità, con la, quale U cloruro cl\~tile è eausi1 di apnea con contrattura, dei muscoli 1·espira.tori, esso facilmente provoca durante la, _narcosi un cer t o grado di depressione circola,t oria e respira.toria, per c·1u dovrà, essere respinto negli sh1iti cli ipotensione arteriosa,, come, per esempio, nello stato di shock (DOGLTO'T'l'l). Gas narcotici . - I :i'isulta,ti ottenuti nelle narcosi coi grLs narcotici (protossido cl 'azoto , etilene, nareilene, a,cetilene e ciclopropano) in tempo di pace, somministra,ti con ottimi apparecchi, come quello di UFFRETJU ZZI e GTA N O' rTI (fig. 5), elle permettono anche la contemporanea somministrazione di ossigeno e di anidride carbonica,, sono vcrn,mente buonisshui. Si osservl;tno rn~rcosi rr1pide, tranquille, con discreto rila.sciamento museolnre e rap ido risveglio; questi ga,s sono pochissimo t?ssici e da quant o rislùta non presentano mortalità. La loro appliea,z10ne però nelle unità chirurgiche a,vanzate potrà difficilmente avere una, P:-atica a.ttua,zioue, perchè richiede apparecchi e bombole ingombmnti e d1 notevole costo, perchè queste sos tanz(1 sono prodotte solo in piccola quantità dall'indust1fa ria,zionale e qujndi pot ra.nno essere difficilmente ~ornite in . tempo di guerra, e fim1lrnentc percl1è i gas narcotici, escluso 11 protosstdo d'f1zoto, si incend.iano, e scoppia.no con grande facilità, provoca,ndo gravi danni. Si può facilmente imma,gina,re questo pericolo in zona, di guerra, dove la vita del personale 1-tnche delle for~1azioni ~auifario è a,sseclia,ta da, un'infinità, di aH;11e cause di scoppii. · Tutta,vi11 UFFREDuzu eonsiglia. di studia.re a, fondo la possibilità della pratica a,tt na,zion.e in guerra delb rrn.rcosi COL gasr specialment e~ negli a,ddomi-

n.ali, nei quali essa, resta la migliore. Potrebbe rispondere in questo senso molto bene il protossido d'azoto. Novunest . - Reeentementc è stato consiglfato un 1nwvo rmrcoti.co generale per inala1,ione, il novcmest Zconbellett( non solo per la chirurgia di pace, ma a,nchc per quella di guerra (DoGLIOTTI,

ÙA1IORIANO,

Oro:ER.I, ecc.). Il novanest è composto di eteri ossidi clorura,t,i metilenetilici ed il suo potere rrnreotizzantc sta fra, quello del cloroformio e quello dell'etere . Il periodo inizJ.alc ò più breve cli quello dell'etere, generfl;lmente non si hanno disturbi prima e dopo la narcosi, il sonno è tranquillo ed il .rilasciamento muscola,re completo. La, tossicità dell' anestet,ico è minima ed esso non proYoca ipotensione circolatoria. :È contro indicato solo nelle complicazioni broncopolmona,ri ed in quelle cardiache. Il nova.nest; può essere somministrato con le maschere tipo Orn.brédanne(fìg. 3) Fig. 5. A ppurc<'ch io 7J'!Jred·uzzi~Oianofli 1•<:1· 11n,1·(·0Ri o DogZiotti - Gionlci(·on i ,..1ri gu1,:. cd cte i'fL nengo (fig. 4) e cli solito occorrono quantità di poco superiori a quella del cloroformio, circa 80-100 cc. per um1 narcosi profonda della, duratr1 di cirea un'ora: Questa sostanza si trova, però fLncorit allo stadjo sperimen ta,Je e non è l)O~sibile attualmente esprimere gi.udizi definitivi. Solo una pi1ì vasta, generalizzazione nella, pratica civile potd1 dimostrare se è il caso di applicarla anche nei servizi ehfrurgici. di. guerra,, dove, come abbi.a.mo a,cccnrn1to. esistono condizioni molto differenti da, quelle dellr1 comune pratica, civile'. NaJ·oosi 1>01· vici endovenosa. - La na,rcO'si per via endovenosa, eou e'U,naroon o aipa,,11, :wcìfoo si è dimostrata, Yemment<:\ eeeellente nell~~

S. Tcuefl' -

G-enernlit il, sull'or-ganizza.zione. e sulle attività, ece.

pra,tica cli guerra ecl io sl;esso ho ottcm uto ottimi risultati per interven Li di breve dura.ta, con l 'cvipa,n sodico; credo, quindi, che anche in avvenil'n esso sia uno dei na;reotici di preferenza, nelle uni.tà chirmgiche ava,nza te di g uerra, quanclo non sì. è costretti di adotta.re un ti.po cli n arcosi più semplice per le speeia,Ji condizi.oni del momento (gnrndissimo afflusso di feriti con indica,zioni all'intervento, insufficiente persona.le, ecc.) . L'm,.naroon presenta un grande vanta,ggio sull.'evipttn, perchè, oltre a, cfare un'ottima. narc.osi, è fornito in soluzione stabilizrnta, e pron ta, a,ll'uso,. in ti.a.le da, r, e. 10 cc., ehe dev ono essere conservaLe in luogo fresco cd oscuro;· in questo modo permette di risparmia.re tempo pre½.ioso. Se sì vuole ottenere una, narcosi di ebrezzrL ba,stano in gerwrc ;1-:i ec. della soluzione. Per gli interventi di una, durata, rela,tivamen te lunga si inietta,no in genere 6-8 cc., al massi.mo 10 cc. In ca.si pt~rticolmmente fa,vorc:voli,. in cui l'a tolleram~a del pn,ziente è evidente, si può continua,_re ad iniettare, nrn, con b nmssima lentezza e prudenza, fino a, 20-25 cc.,, ottcJ1endo così una, narcosi. clelh~ durata cli 40-!50 minuti. È a,s soluta.rnente necessa,rfo eseguire l'iniezione molto Icntarnente, a,l massimo 2 cc. al minuto. L'uso cfoll'cuna,rcon è da sconsigliare nei. casi cli setticemii1, di insufficienza rena.le, di processi purulenti delb bocca,, della faringe e della hringe. L'elìi pan è· fornito sotto forma di polvere di 1 gT. in una Jfa.fa, del contenuto cli poco più di 10 cc. Questa, polvere va sciolta in 10 cc. di a,eqm1 distilbta, sterile e la, soluzione si hrietta, lenta.mente. Di solito si consiglia di in:ietta;re i primi 2 cc. nello spi1zio di un minu to e la quantità, rima,ncnte àccelera,ndo a.lqu anto in modo tale da somministrare ogni centimetro eubo in 20 -25 secondi; se p erò la rn1rcosi. clesi<lern,ta, è rn,ggiJ.mtR, prirna, l'iniezione deve essere immedia,tì.uncnte interrotta,. p er riprenderla nuovarnente nel m1so ehe il pa.zientc dia segni cli svogliarsi, qÙ,anclo l'intervento non è finito. La sensibilità dei varii individui p er l'evipan è varia e, ment.r e 1in a.lcnni casi sono sufficienti 6-8 cc·.. della solu½i.one JJer· eseguire uri_i1 intervento della, durnta di I 0-J.5 midhti, in a,l tri oecorre iniettare 14-16 ec. ed il sonno non è nncoT;;:, completo; non è prudente super are q ue;;t'ultima dose. Lo stadio iniziale della narcosi ottenuta eon questi preparati è brevissim o, il pazien \;e si a,ddorrnenta, i.nsensibilmentc e cl.oleernente, il sonno (~ t r,,Lnq uillo, il rila scia,mcmto muscolare completo, il risveglio ra,pido. Non v i sono disturbi partieolari da, osservare. Durri,nte t utta la narcosi è necessario sosLenere la ma,ndibola. L·a ca,dut:1 brusca. della, pressione arteriosa ed i ci1si di morte improvvisi.i,, a,nche dopo l'iniezi.one di poche gocee della sosta,nzf1, . sono eventua.lit:'.L vemmente ecceziorn1li. In chirurgia di guerra Feuna,rcon e Fevipa,n banno le loro indicazioni nei e.a.s i con complica,zioni in:fbmmatorie bronco-polmomn'i e specfr1lmente nelle fratture esposte delle estrc>mità, perehè prima, e durante la narcosi manca, quahmque a,ceenno a,d eccit a.mento. Essi molto proba,bilrnente da.ranno r isul tati ottimi nei feriti, che hanno subìto l'a,zione degli aggressivi chimici.

Anestesia

L'unico rimprovero fatto a,lh1 na,reosi con l'euna,rcon e l'evipan sodico è la nece.ssiti1 dw Finie?.ione sitt fa,tta da un medico, ciò che non sempre sa,r ebbe possibile. Il nilJrcotizza,tore previsto nell'orga.nico cli ogni servizio chirurgico a,van½a,to naturalmente a vrit- tmche il còmpito delle iniezioni d i q ueste sosta.rn:e. In ca,si ccceziona,l i a,nche il chirmgo stel:4So può dirigere, con speda.li adatta.menti, queste .iniezioni. N ((;J'G OEd per 1:ùi, 1·11ttufo. - LtL narcosi peT via retta.le con l'r.tvertfnn può essere pratica,ti1 nelle forma,zioni chirurgichf, avr),nzate solo in eondizioni cli tranquillità, e quindi in casi ececzionali.. Essa, è necessaria p0rò in c:crti forit,i colpiti contiemporanea,mente da aleuni H,g gressivi clùmiei di guerra,, pa,r1;ic:olarmcnte cla. fosgene, come vedremo in seguito. 1.Ja tecnim.1, dì sornminis tri:Lziohe è la seguente. 1,j necessario un clistere evacu~Lli vo fatito qualche tempo prima. L'a.vertimi, viene messa in commercio in polvere cristallina oppure liquida. Un grammo di a,vertina in polvere corrisponde a, 1 cc. cli avertina liquida. La dose medfa di somministra½ione è ni,ppresentfLta da 8-10 cen tigrarnmi della, sostanza per ogni chilogrammo di peso dell 'operando; è consigliabile evita.re dosi. supe:r-iori, perchè da,nnose. Si seiogli-e l'avertiua in acqua distillata nella, proporzione cli 40 ce. d 'a,cqua, p er 1 gr. della sosti1nz:1, ottenendo così una soluzione del 2 ½ %. P er un Jerito in discrete condizioni genera.li e di nutrizione del peso cl i 60 kg. occorrono 6 gr. di avertina, in 2,1.0 ce. d'acqua, distìllata,. Va.equa, dis tillata, dovrà essere riscalcl~tta a, bagno-m ari a a. .10°-45°; perchè l'avertina si sc:iolgfL occ01Te agita,re fort emente il liquido per 5-6 minuti. Ìç opportuno eseguire h1 JJrova del Tosso congo prim.:t dell'uso. Si mettono 2,-3 gocce della, solnzi.one di rosso congo in a.leuni cc. della 1:,oluzion e cli avertina, contenutf1 in umt provetta,: il coloriLo deve essere rosso-ara,ncio puro; se ::;i osserva una. tona,l ità blLrn.stm, conviene non usare la soluzione. l1~L soluzione vien.e inicttn,ta a,t1;raverso una 1:;onda retta.le lenta.mente ed in dne tempi. Un terzo della soluzion e viene sommi.ni.strato 20 minuti primt't, clell'inizio dell'interven to ed i Timanen ti due terzi 1 O minnti prima di qu.esto. Si hi,sei lu. sonda rettale chiusa, con urrn pinza, per pra,tica,re un'irrigilJziono r ettale, se ciò si rende nece1;1-:trio, ed in ogni caso alla fme dell'intervento. ' Ge/11,eral{lù il?; teenùw, e eo1nplù'az,ioni clelle na.roosi pm· -i1u~Za,zù)ne. Come nelli.L prr1tim1 civile a nch e in quella, cli guerra, hl, somministra,zione di un calma,nte o di un tLrmlgcsico (p1·e.11.ci-rcolio-i) facilit11 Fa,1,ione del narcot,ico, a,bhrevia,ndo la l'::..,se inizi::Llc, e specfalrnente attenuando la inten1:;ità élelle ecùitazioni e diminuendo la, qua,ntità del na,rcotico da somministra.re. Queste sost~mze. a,ttcmrnno inoltre il trauma, psic11ico rappresenta.to dalla, prepa,ra,zione dell'intervento e cla,ll'intervento stesso. È consiglia,l:>ile, quindi, ,30 -40 minuti prima, delFinizio della rn1rcosi, cli pra.tiea,re un'iniezione di morfina, pa,ntopon, dilaudiù, morfina e scopolamina, ecc. In molti casi, anche non~ pratiClL chirurgi.ca, di g uerrn, può essere praticata immediatamente prima, dell,opemziorw un'iniezione endovenosi.L di 0,5 -1 cc. di scopol~tmim1-euco<fal-efetonina., consigliat;:i,

S. Tenoff -

Generalità s ull 'organizz;izione e s ulJe a,ttivith, ecc..

da KIRSCHNER, che per se stessa, può provoc.a.re un sonno leggero (' che quindi facilita enormemente la somministrazione del nareotico scelto. Li~ morfina, cd i suoi deriva,t,i , per :il fatto che in q1mlche caso possono cansare un' ipotensione cfrcobtoria, od a,ggravare qnella preesistente. sono da. sconsigli.are nei feriti in stato di shock; essi sono d::L seonsigliare a,nche nei feriti a,ddominali quando non è m1cora, chiarita complet,amente la, diagnosi, perchè fanno risolvere rapidamente la contra.ttura, muscola.,rc utile per sta,bilire l'entità. delle lesioni interne. Kelle llil,rcosi eteree, insieme alla somministrazione della morfina,, è utile iniettare anche 0,5 mgr. di a,tropiua.,, F ig. 6 . ì\,1odo fii nppl ieare. l'a.pribocea a i ~ih· che fa diminuire la, secredi Tic,isler (d,t DOGLJOTTI) . ½ione tra,eheo· bronchia.,le ecl attenua quindi i peri.coli di comp li cazioni da aspirazione (HAWl'ET,). Prima di iniziare la, na.reosi b cavità orale del paziente deve essere aceurata,mcnte ispeziona,ta,, allontananclo tutti i corpi estranei in essa eventualmente presenti. Se i pazienti hanno numgin.t,o rLhhonclantemente poco prima, può esser pra,ticrLto lo ~ nwtamcnto dello stomaco. Vicino a,l narcotizzatore devono esser ·sem pre presenti l'apribocca (l'Lg. 6), la p inzti da, F jg. i. Pi111.1, da lingLW, <li C lwmp;onn'ir!l'C a due puuLe. lingua (fig. 7) e l'ahha,ssalingua, (-fig. ~). Il narcotizzatore, medico od infermiere, ctcve essere pratico nel.l'uso di questi strumenti. Le maschere di Chnb·réda.nne (fìg. 3) e di DogliottiGfordlmengo (lì.g. 4) permettono un dosaggio fa.e.ile del narcotico, mentre, quando si usano le masehere di Ewmaroh o di Bohùnmelb-u.sch · (fìg. 1 e 2), il na,rcotico sarà. somministrato a, goece da una, boccetta contfLgoccie, oppure facendo pa.ssa,rc fra tapJlO e collo della, hottigfot una striscia di cotone. Qua,nclo si tra,tta di feriti alla, faccia,, in cui. non è possibile otten ere la na,rcosi genera.le per i.nal.a½ione con I.a rmt;,ehern, si può ricorrere all.'anestesù1. 7Je-r in.s-nfflaz'ione, che si ntggiunge mediante una cannula speciale od nn tubo di gomma, -J'n,Ui passare a,ttra,vcrso hL boeca, od una n a,r ice e che a,rrivn,no tino a,l b faringe oél a.Un, la.ringe; il

Anestesia

narcotjco viene \·ersato in una hotti.gfot a ctoppin via, ecl insufflato con un pallone di gomma a, doppia paJ.la (fig. 9). La somministra,zione del na,rcotico deve essere fatta in qua,ntità minima a,1l'inizio ecl essa sarà, aumentat8, lentamente fino a quando uon si ottiene un sonno completo; dopo sarà nuovamente dimi- Fìg. 8. - 'fullo buccù- fa t·ingco (ahh,,ss:J,Jiugua) di :l [ayo pc,· impeclit·e a U,i li ngua di cadere indie.ero durante nuita :fino alle dosi minime atte la narcosi. ad assicura,re un sonno eoutinuo ed indisturbato. Siccome i.l sonno eontinua per un certo peri.odo di tempo dopo cessa,ta la somministnMione del narcotico, eecezion fatti1 per il cloruro di etile, questa, clev'essen: · interrotta ?i-10 minuti prima della lìne del· l>intcrvcnto e per gli int<~rventi addominali appena chiuso il periFig. 9. - D is pos iti\'o S(irnp lic:e faùilme ntc i1111JJ·<n· ,· i8ab ilc toneo. Duranti~ la na.r1icr ottcncrL' la narcosi per insufflazione. cosi deve essere ma,n · tenuta costa,ntemente :::iolleva., ta la, mandibola (fig. J O) per evitare h1 caduta della lingua. indietro e devono essere a.ttentamcnte e ripetutamente controllati le pupille, il riflesso comea,l(\ il polso ed il respiro. È gi nsto elle le rnucosi fatte nei. soltlaJ,i feriti sono, come dice FRA?\7., molto più semplici e senza clistm:bi in confronto ~L quelle · che si fanno sui pa.zient.i nell a pratica, ci vile; queste na,reosi decorrono nella maggi.ora.nza dei casi come la narcosi nei bambini. i\ifalgra.do ciò si osservano anche in questi cr1si le più comuni complica,½ioni, E'ig. 10. che siamo abìtua,ti a,d a ffron- Jlodo cli sc,lle ,· a re e· d i portare i n avn.n t.i h, nmudlllola appoggiando la n1ano sun ·,1 ngolo di q u1.i~tfl. tare 'in tempo di prLce. I disturbi ca.usa.ti dai narcotici durante l'n,nesteRin, generale, di solito non sono in ra.pporto con la, quantità di. qnrste sosta,nze sornmiuiHtrafo, ma, dipe.nc\0110 cfai lùn#'i cli

Anestesia (ìO

~ - Tnnoff -

{il

(;euentl.itt,, ;.;11Jl' orga,nii17.a.zio1H• e ;;nlln ri,tLiviUI,, ec<·.

sicurezzn, cl.te :ono carat,t,erifltiti pc1' ognuna t1i p:-;i;C'. l>cr limiti cli sicurezza, s 'in t en d 13 b11upiezzi1. fra ronc.en l ra,zi.011 e clel nar eotico n el. sangue snfficiente a da.Te un ·ottima mm·osi e c·oneentrazione cli c.sso i-ufficiente

u, proYocare clisturhi di notevole entith e pe l'sinu la morto ciel. pazie1~t(',. Quest,i limiti cli sic111·ez,m sono m olto rhitrotti nella, n,H·cos1 rlor oi ormica ccl in quelhb c·on il rlorul·o d'et.ile, mentre riimltano a,Jqminto pii~ a,mpii 11elll1i rnncosi eterea,. .Ap11c•na veugono a:rvirin.aLi e poi li,°1'?~ssa,L1 i limiti esLrcmi cli si cmc7,,.a,, iutcrvengonu c.lrnturb1 rnrattenst1c1 C'he mettouo sull'av......,'iso ed impongono ht ccssn,½ionc dell'ulteriorn sommillistra½i.one del nm·<·otico. Que11ti di,· Lurbi, ~ogni di so lTct'eUZlL bulb::i,re, possouo essere 1·a,ppl'esen t,:iti dn, dev1·t>:8ione respirnL01fa., da dila,La,~iouc r,u 1>ilbre con assenza, cJ0.i l'iflei-si oculftri ed infin e· cl ~ si.n e:o'?e c·.Ft,rdrnca. n trntta,mcnLo di q uest(~ <·omplicazioui consi~te nell'lllmrclla,tu aJlontana.menLo del narcotico nella ra,picla 80rruuinistr:izione <li ossigeno, che può os1,.;ere alLerna L,L co1'1 la, somrninis1il'H,zionc !li ani<1rid<' ea rbon iea,: nella, rnsp.i.razione a.rtifiC'iale acccm1pa,gnaL~1, a t,razio1:-i .ritmiclH1. della lu~gu~~, uel massa,ggio del <:uor<', quando s1 trattn. di mterven t 1 ad<1om: n;1,l1, uell'inieziouc intracardùtca. di a.drer1ct.lina,, che •l ovrà, esficrc praL1cat~L f\Olo nei casi con c·omplcto arresto dol cuore, a,ltrimc.nti rappresenta, nn grnve (1a,m10 per l'ulLm:iore ripresa della, fn nzio.ne <:a,rdi.a?a· . . Durante hL naTc-osi clorofonnicn. si può osi:;nv~re, u1- casi oce;cz10mbh e pee<lisposti, l a morte impro,· visa P mpida, per a,rres1;o _del cuor:' gi~ rLopo La, somministri.t.ziono di 110cho gocce (lolla, sostanzr~. ln qnest1 casi rall.isc:ono tnLLi i t,eutatin di lra.tt.ament,o. Dnrante .la, n inC'osi., Rpe<.;ia,lmc11te etere:L, pu ò l'c~cilmPutc intervenire l'a8fiHfliit. pel' a,rresto ciel respiro. 1 primi segn i ili questo ~Lato sono f01'niti <htl sangue, che assume un eolorito Ìu'ro, poi il pa.zfont,0 :-;i rn, ciauut,icoJ <;ongesto e no n. r esp ira,. Anch e in que$~i casj la. n ~rcosi clnvc ?~s?re immedfatamente so ppressa, si cle,-e ;omministrarc os-,1gcno ed a.rudncle carbonica e }-lÌ d <'YC p1·[LLica,r c la respimzioue :wtiffoitLlt~; in genete i pa,.ienti si r iprel'.lllouo rn.J)ichmwnte e la. mLl'Cosi potrài esser~ c~>ll.~lutt~ con una 1mwgiore pn1deuza . .r\llre, voltt> 1lurantc lo st:bC1io rn 1uale 11 pa,.icmtc put cc diinentic:1,re >> di r esp irai:rt\ opp ul'(~, più Ln,edi, può inter venire un'asfissia spast,ic~1i per contrattm·iL delht musrolat,m'a tlella, li1wua, e di q uella, La,ringea. ~ rl primo caso il pa,zicnte sm·à, ricbin,mnito en;rgicarnente ~b re11pintro, me;1t;re uel iieeouclo baRLtt l'intcrru½iune <folla somministrar.ione per a,l cuni 1><'condi. Begni cli a~fìssia si posi1ono osserva.re a ncora. nell ~L cadu tn. dell,1 lingna, indietro ; iu gucsto caso il 1:10Uevamento cle1la ma.ndibuht e l'rLppliC'cLzioue dell'ahbassa,lingm1 sono st1ffie ienti ad intenomperc questo l':ita,to . Kon (l i ra,do si raceoglie in fa,riugc lLhhonda,n te seerozion e <li c,1,t,;t)'l'O pro<lotto dall a :rnuco1;:L dello alte vie res1)ixatoric che clon'à esserP acemftiamente a,!iportato con baUuffoli di ' su pinze l nnl,!l1 t-1. Sono gmvi inlìno i c:Mli in cu~ j sin Lom1. garzn. monLati cli i.1,fissia, vengono d ctenninn.ti d~tllrt ca(luta in la r inge od lll tradtca cli corpi estrnnei; in qu<'sti casi solo La rapida tn\Cheotomiayt1ò,salvare i p a,zienti. N ei m1,si cli lLrrcsto del <·uorc du rante fa, rn-1,rcos1 puo esser e

tentata, 1'iniezioue iutracanliac:a di I e-e:. cli ad re11alinn all'l 0 100 (lìg. 11). Quand o i pazienti si svegliano, inLerv~ene di ;-;oli to .il vomito ripe1;~1to: La testa deve esflm'C girata su bi Lo cli btto prr eY1ta ee cornphca,zwm polmonari da aspirazione. . .. . . , Non si d eve m a i omett;en•. duranLe hL n a rcosi d1 tenere gli a,r t1 oen e appoggiati e mai ppuclcnti liberi i;tù m a l'gine del t,a volo operalorio, 8<' si vogliono eYiLare pa,ra,lisi cli nervi i~oln,1, i E' specialm ente tlei plrn,:i

(plesso brachin,l.e), spesso assai ribelli ad ogni rma. ANESTESIE PERIFERLCll E.

A. n estesia,

locale. -

L'anestes ia loNtle per ·infiltra,zione ha, aYuto durante le nltirn.. gn e ne notevole diffusione r ha dato r.isulta,t i vcramènte eccellentì. rnssa può ('Ssere messa in osecuzi.one solo qu:1,.ndo J1<1l serv i½io chirurgico av~nzato ,i è un regolaTe ;,1,fllu sso di forLti, mentre, a causf~ Ll el tempo che l'icbiede, de,"e

Fii!. 1J.

- Inir,zl1111l' iul.n.cnrdiaca in corrh1ion,lcuZll, <lei 1\' •p~,zi111t1~c1-costnlc::, i11 pl'()i,.,ìmitù f\ol nHl.l'glnc Stel'llalc ( punt" rli ele:do uo) : n:r. \' e Js ( lniozio11 c: co,t.o ·., ifoidca S.) m ,))JlJ'l' · "cnto.n,, :,ln·i p1111(i J)cr ht incdc~imo inicz iolH, ( till. DOOl.. LOT'l'IJ.

essere abbandonata, durante i periodi <li cont inuo a,niv-o <li ferit.i a, diecine, sa.lvo · in c·n,si in <·uì non è possibile, pel' le eomlizioni del paziente, ricorrere a,l uu ultro wotoclo ili ·am•ste,-ia . PrC'senta. pei'ò in ogni caso il vantaggio che. può esser<• prn,'ti eata •hLli'opera,torP stes~o, senza bisogno di altro 1wr~onak1 aclatt,o. D eYc essere ricordata qtù ranesteBi(1 /ocofr ]Jl'r pcrfrir,Nazio,1r. con il cloruro cl'(itile, cho ho nM1,to lal'g·a,m enle in t;utti i en,~i. in etti , ,L ?atlfll~ tli infiltrazioni infhunma,loL·ie o di r:trc·olte strppurnt1n 1 c·ompbr.a,nt1 ferite ili. guerra, era, necessa,1·io JWat,i ean• iuci:--ioni .anch.e ~stese. ~ucsl~ anest esi.~L può esser e utiluwute .Lp11licn,ta arn:he nei c:as1 d1 c>8tra.z10nc eh p1·oiettili rimasLi inenneali ;-;ubilo sotto la r11t<'. Le soluzioni di <·oc,1iua cli fresca preJrnra,ziour con l'agginnla, <li :.Lk unn gonce di adren a lin a all'1°/00 ~ono da u sa re pr.l' l'anc8le.'!ù1 pt11· co11lr1lto delle 11111r·ose; prr hl congiunt;h·a . i usa u1rn. f-Olrn;r,ione al 2 %, J~Pr le mnrose rklla faringe l' òeUa bringc a,l 10-20 % e prr L'uretrn all'J %, Nell'ane.ste.~ia Zor·11fr J>f!I' in/iltrcdonr, in guerra i.· ~1e,Q:lio us.~1·e nn'.1 sostanza, unica, ehe sin, lli fac-ik prcpa1·,t,½ione e elw chà, n:;ulta,t.1 huom.

$. Teneft' -

Generalità. .sull'orga.nizza.zionc e sulle attività, ecc.

A queste condizioni corrisponde la, novocaina,, che si usa in soluzioni deJl(l: concentrazione di 0,5 -1 %, con Paggi1111ta cli poche goccio di adrena,li1rn. È preferibile :were a, disposizione un numero sufficiente di :fìale da, i'5 cc. e l O cc. della sosta,nza già, preparata e sterìlizza,ta, eiò che dà una, notevole ga,ranzia di sterilità,. Solo in e.a.s i a,ssolut1Lmentc eecezionali può essere permesso ricorrere fùlc pastiglie di nov ocaina,, da, sciogliere nelle dovute proporzioni prima dell'uso. Delle soluzioni di novocaina pm::.sono essere iniettate :fìno a 100 cc. senza che si osser,..,ino disturbi c1egni di nota. Mezz'ora o un'ora prima dell\mestesia, localo si deve fare un'iniezione di n10rfi11a, pa,ntopon, dilaudid. o (lj qualunque prepa,ra,to R,nal.ogo . L'a,nestesia, locale si fa usando siringhe di vetro o Record da 10-20 C<}. cd aghi lungl1i, sottHi e preferibilmen te pieghevoli, a,ecunitamcnte steri lizza.ti con l'ebollizione per 7-8 minuti. Si infiltra abbonda,ntemente la, cute e t~1tti gli strat;i sottosta,nti del territorio, in cmi verrà praticato Fintcrvento chirurgie.o; n ei casi di fmttura, complicata si. deve infiUn1re anche il focolaio di frattura,, passa,ndo però coll'a,go a,ttra,verso i. tessuti sa1ù. ]/intervento può essere cominciato dopo ·10 -J.5 minuti dH,ll'infìlti-azionc~ è la, dura.ta delFmiestesia, utile può essere consiclera.ta di nn)ora e rne7.za o due ore. L'a,nesteshì, loea.lc~ per iniiltra.zione ha, le sue particolari indimLzioni in guerra, nei casi di ferite d'arma da fuoco del cranio e del suo contenuto, nei feriti in gnwe sti1to di shook, in eui è urgente UD intervento chirurgico cli lieve entità, in certi feriti colpiti conternpora,ncamente <la a,l cuni gas tossici, come vedremo in seguito, ecc. Quando le condi7.ioni lo p ermet,tono, l'anestesia locale JJUÒ dare ottimi risultati ne] tmtt;m:ncnto prima.rio delle ferite d'arma da fuoco delle pa,rti molli ed in quello delle :fra.tture esposte con lesioni non molto estese, nella legat um dei vasi, nello scoprimento e rn3Jla, sutura cl.e.i. nervi, nella, sutura, del pneumot ora,ee aperto, negli interventi eioè per lesioni non troppo estese ed in regioni fa,cilrnente accessi.bi li. alFanestesi[L locale. Questa, a nestesi;;L è <hL sconsigliare negli interventi (l'urgenza l)el' .ferite d'arma cla fuoco deU'acldome. L'wnestes·ia. dei plessi e cle-i tronchi nm·vooi difficilmente può a.vere applica7,ioni. nelle rorrna½ioni chirurgiche avanzate, richiedendo esse condizioni particoh1ri di tranquillità e tecniea piuttosto complessa. 11.nes·tesfo lMnba:re. - La, rachia,nestesi.a può avere le sue applica.zioni nena ehirurgia di guerra, per interventi sull'r1ddome basso, sul p erineo e sugli arti inferiori, ma le sue indicfL½ioni devono ei::sere certa.mente r istrette dalla, necessità di risparmiare tempo e cl.a l grave inconveniente, che presenta questo metodo, di ca,usa,re facilmente mimwciosi stati di ipotensione arteriostL. Essa qui.n.di è a,ssoluta,mente controindi.cata nei feriti in stato di 8hock ed in quelli che possono esserlo potenzialmente. Per la. ra,chia,nestesia sono da consiglia,re la t-iitocaùici, la t1·opo(:OClii-iw e la, novoca.ina, in fia,le sterilizza.te pronte per Fuso. La, tutocaina,, in dose di él -8 ctgr. cHL fLUes tc~sia ra,piclissima., ma che dura poco più di :30-45 minuti H serve quindi solo per interventi di breve dumta,. La

63 novoca,ina,, in dose di d -Jl cùgr., .inveee ,tgi:::ee pii1 le11t,H11c11te e dura, più a lungo; essa è, fa.cilmente eliminata. da.J liquor. Agisce come la novocaina, anehe la t ropococa.ina rrnlla, rlose di 4-8 etgr. La tecnica, è semplieissima, : si introduce l'ago a,pposita.mente costrui to (fig. 12) nel quarto o quinto spa,zio interspinoso lomba,re e, dopo a,ver ra,g giunto lo spa,zio sottodurale con la punta dell'a.go, si la,s cia,no <lefl.uire a.lcun e goccie di liquor, si rimescola, ht soluzione a,nestetica,, precedentemente aspirat.a in una .siringa da 5-J.O cc., con 1-2 e.e. del liquor e .si iniett~L lentamente; finita l'iniezione, si estrae Pago con 1m movim ento brusco. Il paziente viene messo su bit o in deeubito dorsttle orizzonta.le. Come

F jç;_ 12. -

:\go tht puo t,nra Joo1ha.rc .

profilassi efficace contro l''ipoten.si.one a.rteriosa serve l'ir1i.ezione .immediata éli caffeim1, di efedrina, o di cfctonina, oppure di uno dei numerosi prepara.ti contenenti una di quest e so.stanze. È consiglia.bile eviLare l'iniezione di morfilm o (lei suoi derivati prima, della rachia,nestcsirL, perchè queste sostanze :f.aei]ita,no 1n. comparsa, dell'ipoten::;ione. Qua,ndo, rrrnlgrnrlo queste misure preca,117,iona:li, compaiono i sintomi dell'a,bbassarnento della pressione a,rteriosa, (il paziente cli venta, pallido, si eopre cli sudore freddo, le pupille si clilatano, il polso ,;i fa piccolo e filiforme, mosLra sintomi di agi·tazioue), ~i deve subito mettere l'operaudo in una leggera. posizi.ono di 'l.'1·enclelenb,1./,ry con la testa, bassa e si deYe ripetere l'iniezione <li un pl'ep::Lmto che tLgisee a,nmenta,ndo la, pressione rirterio1:,a. Di solito queste m:i.sme sono sufficienti per far aumentar<:i la pressione <lel sangue, nrn, vi sono ca.si eeeeziomtli, in cui nulla vale ~L richiamare il paziente e qnest;o muore con la, sintonia.to logia, ricordata sopra,. Tra, le eomplica,zioni ta,l'flive delhL ra,chia.nestesia è dft ricorda,rc la cefalea,, non di 1·ado ribelle a, qua.hmqne trattamento medico, ehe però si dilegua, spontane;:t,mente in un periodo <1i tempo più o meno lungo. Altrì disturbi molto rari sono il vomito e la nausea, tardi vi e l'iperpires.sù1 postopcra,toria, che ta,lvolta, è causa di morte. Alquanto più frequentemente si osser va la, pa,ralisi dell'a,bducente, che. ha sempre carattere di tra.i1sitorietà e dura in genere 2-B mesi. Assai :a,ramente si osservano dist tubi sfinterici, f.;ensoriali e trofici degli arti ulferioTi, paresi e para,lisi cli questi R,rti, ma h1, teen ica a,ccurata, atliual-

S. 'l'eno:IT -

Generalità sull'orga.nizzazione e :;mlle attività, eee.

me1:1te. usata, onna,i ha eliminato q trn.si completamente questo complica.z.10111. Queste ciel resto nella maggioranz.11 dt~i c,1si sono trn,nsi.tori e ed emendabili. L'uso della rachi:anestesia nelle regioni tropicali deve subire una notevole restrizione, perchè spesso è causa di note:voli disturbi. G. VECC IH ha recentem<mte descritto un qua,dro caratteristico, che presenta, notevoli a,nalogie dal punto cli vista clinico con il quadro del colpo di ci1lore. che verrà 1·icordato più oltre. Dopo 6-] 2 ore dall'anestesia con t utocain"~ i pazienti accus11no rrngni di eccitazione e di subd.elirio, che nelle orP successive si accentuano ulteriormente. Si osserva un notevole itumento della, temp?r~,t ura ed un. c_ostantc aumento deUa pressione del liquido cefalo-raeh1drnno. In tutti 1. ca.si si osserva 1m'accent tia.z.ion.e dei disturbi col sopra,ggiungere del caldo. . P~r le difficoltà, tecni.che cd il notevole tempo che richiedono prima di. agm~, non possono a,vere applicazione nelle formazioni chirurgfoh<' iwanzate Fa,nestesia cpidura,le di Oatel'in, quella peridurale seo·mentari.a di Dogliotti e ill(~no a,ncora quella sottodurale segmentttria, ~L cintura, di Kvrsohner. L'A~ESTESIA riEI PERITI COLP.['l'I DA AGGlmSSlVI CUl.èVIICl DI GUERRA.

Con il rapido sviluppo della chimica di guerra e eon le pre,isiorri di un largo impiego cli a,ggrcssivi ehimi.ei in urnt futura g-uerra sono insorti numerosi problemi collega.ti a,! trattamento chieurgi~o elci feriti. ?olpiti co~temporaneamentc da, questi aggressivi. Uno dc(problemi più 1rnporta,nt1. è ra.ppresen·ta,to dalla, :-;celta, deffan.estesia, in questi feriti, sulla quale CAl\fOR.IARO ha,, richiamato recentemente l'a,ttmrnionc ill ~tali.a. Dura.nte le guerre passate furono 11oche le occasioni di praticare ~ntei:v~nti chirurgici in colpi.ti con i gas, per cui la, nostra esperienza. e mmuna e per le conclusioni, a.ile qm~li a,rrivercmo più sotto noi disponiamo solo di scarsi dati sperimen tali e delle consicleni,zioni 'circa le attuali eonosc(m½e sull'azione di qnest;e sostanze. Di fronlie a,i feriti. colpiti eon gli aggressivi chimici si deve ricorda.re princiJmlrnentc <:lie si tra.tta, di individui seri.amen te avvt~lenati, che devono essere trattati urgentemente cd in primo luogo per questo a,vvelena.menLo . Solta,nto in un seco~1do tempo verrà pres[L in considel'azione la possibilità di 1m intervento chirurgico. N ci. ea,si invece leggermente colpiti è possibile interv<1rure d'urgenzrL, qmmdo la. l'erita lo esige. K oi. certa.mente non possiamo prendere in consi.dera,zione tutti i colpiti di aggressivi chii:niei alla st;essa, stregua, rnr~ dobbfruno distinguere quelli. in eui le lesioni sono essen7,ialrncnte a ca,rico delle vie Tespira.torie d.n, quelli i.n cui queste lesioni sono a, ca,rico di a.Itre pa,rti del corpo. I J>rimi sono enormemente più frcqucmti e quindi praticamente per essi il problema, è più grave. X ci. secondi si può dire c.he, q ua,ndo non osi.stono gravi fa,tti di. av,-elerrnrn ento · generale, tutte le speci cli. aucsLe~ic sono vos1,ibili. ~ ci colpi.ti dagU n,ggressivi chimici

M<-,di(\azion0 e bendaggio

devono esserè messe subito fuori. discussione tutte q uellc narcosi, che _possono aggravare le condizioni generali clegti avvelenati e le lesioni locali a carico delle v ie e degli orgimi respira.tor.ii, vrovocando edema polmonMe ed asfissia. immediata,. Devono essere quindi sen z'altro scn.rtate le narcosi genera.li eoll'etere e col cloruro d'etile; una riserva si può fare, forse, P<~r il cloroformio. Pa,rc che in l nghilttwra e negli Stati Uniti molte siano le correnti che vogliono introdune l'an<~stcsi.a genera.le al protossido d'a,z oto somministrato con ossigeno. Certo quei:ito gas è poco tossico ed è. privo <:li quahmque potere di irritazione sulla mucosa degli organi respiratorii, Inlt per Fuso cli questo occorre risolvere, come abbiamo detto, un notevole numero <li problemi inerenti al suo rifornimento ed agli a,pparecchi di sommiuistra,zione in zona, cli guena. Mo:rrnu sconsiglia, invece la, somministra.zione del protossido d'a.ioto nei colpiti dagli a,ggressivi chimici non solta,nto perchè questo gas è spesso causa di cia.n.osi, ma a.nche perchè talvo lta, esso sarebbe eausa da solo di edema pol.monare. L'aiiestt1sia, generale coll'a;ve1'ti.na e con l'eunarcon o , l'ovipan ·sodico invece avrà, un notevole ilnpiego, perchè queste sostanze non ·solo non aggiungono h1 loro f:Lzione all.'azionc degli a,ggH~Ssivi chimici, ma pare anche, <fai risulta,ti delle ricerche sperimentali di MUNTSCH, che l'av<wtirrn, l'lmrn.ll'<:on e l'evipa,n, insieme agli altri vreparati barbiturici, avrebbero un'azione curat;iva clell'l1<lema polmonare frequentementè osserva,to appunto in questi gassa.ti. Non sono sta.ti confermati i sospetti che l'evipa,11 soclieo potesse iwere un'azione sui bronchi, provocando spasmo o quindi pericoli cli asfissia,. La ra.chia,I1estesia non ha controjndicazioni spccia,Ji in questi ca.s i e può essere usata con quelle riserve cli earnttm·e genentle, di cui fu già tra.tta.to. Avranno certamente un vastissimo impiego tutte le anestesie locn,li e regionali c?n la nO'voca,im1, e possibilmente senza l'aggiunta cli adrenalina, specialmente nei casi. gravi. È certo che non Sltrà a,ssoluta.mentc possibile usare- questo metodo nei casi con le ca,rn,tteristiche lesion i provocate dagli aggressivi chimici (Yprite, Lewisite) nella zona dove i:iniìltrazione dell'a,nestetico dovrà, essere praticn,ta.. Come lieYe a,nestetico genera.le PAYR, consiglia nei gassa.ti l'anestesia con la scopolamina. l\fotlicazione e hr.nda.gnio. PR.Il\'fE )fEJ.HCAZTOr;r.

.Appena, prodotta la. ferita, se le circosta.nzc non lo im.pediscono in modo assoluto, si deve procedere alla, pr-imrL medicazione, che lrn, una g:'andissima importanza,, sia, per impedire l'inl'ezione seconda.ria temibile quant o quella, provocata, dal proiettile stesso 1 sia per fermare l'~morragfa qu'.a ndo questa non è molto grave e non dipende da lesioni ~ vasi importanti. Q,uesta. rnedietLzione può essere pra.ticata sul ca.mpo di bat.t aglia nel modo più semplice dlLi ferito stesso, qum1do è completamente· cosciente e quando hL sede della Jerita lo permette, o dai

S. Tenoll' -

Generalità sull'o1·ga.nizzazione e sulle attività, occ. :lledicaziono o bendaggio

compaigni del ferito oppure da.i porta-feriti. A. questo scopo serve molto bene il vacchetta di rnedicazione, che ogni combattente possiede e che consisto cli una benda di garza, a.U'ostromità. esterna della qua.le è fissato uno strato q naclrato di garza sterilizzata ed uno strato di cotone idrofilo; ad una certa distanza da questo materia,le di medieazione ne è fissato un altro spostabile. Se si tra,tta di una ferita, unica, si appli cai la prima ga,rza su questa o si gira la benda intorno per fìssa,rla; nei casi con due ierite esterne sulla seconda lesione va applicata la seconda medicazione. Tutto questo ò sterilizzato ed è avviluppato da uno stntto di carta pergamena ed estemam.e nte da un altro strato di carta gfalla e permette di medicare ferite ancho gra.ndi. È stata abolita la fiala di iodio contenuta. nei pa,cchetti di medicazione, perchè questo disinfettante ha dato no1;evoli inconvenienti. Questo bendaggio deve r1v-ere un caratteni assolutamente prov visorio, pc1·ebè va cambiato sempre al posto di medicazione reggimentale. Qui viene allontanata la benda,, possibilmente sfasciandola e non tftgliandola, perchè l'economia p il1 r.igorosa lm, in t empo di gu erra, un'importanza enorme, viene sollevato il cotone ed allon.t~mata la garza con nna pinza sterile, ma,i con le mani . .A. quest o punt o conviene insistere che è assolutamente da,nnoso procedere a qualunque manovra, che· possa esporre H ferito al pericolo ù'inq1ùnamento secondario; si dovono asport are, S(1mpre con strumenti rigorosamente sterilizzati, solo i corpi ostra.nei aflìorant i suJla ferita, od alt ro materiale est raneo fano-o ter' riccio, ccc., dis1)osto specialmente sui suoi margini e sulla' cuteo circostante. Nei casi con n otevole emorragia causata dalla lesione di uu grosso vaso , se esistono le condizioni pilì favorevoli, si può applicare su di esso una pinza emostatica1 la qua,le venà tolta nelle migliori condizioni al servizio chirurgico più vicino, dove si procederà al t rattamento della lesiono vasale. Quando invece qu esto non è possibile, si dovrà applicare il laccio emostatico, ma lasciandolo a,ssolutamente fuori della modieazione e bene visibile; illoltrc esso sar~~ seo0 ·nalato sul cartellino personale del ferito. Si procederà, quindi alla medicazione della lesione, applicando su di essa fogli di garza sterilizzata, che devono copriTe una zona, più vasta dell'estensione dell a fe1·ita e lo spessore dei quali deve essere su:ffìciente o proporzionale alla profondità della fer ita, ed a,U'emorragia od a.Ua secrezione. Si applicherà quindi una spessa falda di cotone o di a,l tro materiale simile e dotato di notevole pot,ere di assorbimento, e poi verrà fiss ata la medicazione con una fasciatura adeguat~ mediante bende di garza. Il cotone, che è applicato sulla, garza, lla per scopo di assorbire facilmente la secrezione dalla ferita e di impediTe quindi possibilmente il l'ista.gno in questa. Deve esser·e però evitato qualunque spreco di mate1fale di medicazione, che viene consumato· in graudissima, qu antità durante tutto il periodo bellico e che viene rifornito con difficoltà dall'industria. Il benclaggio deve essere praticato con una tecnica tale da garantire in modo assoluto che la ferita non venga scoperta dui-ante il tl'as-

porto verso le retrovie. Esso pc1rò non deve stringere troppo, specialmente attorno al torace nelle ferite polmomni, aggr~wando cosl ancora di più lo stato di dfapnea, in cui si t rovano spesso i ferit,i; non deve essere troppo stretto nemmeno in corrispondenza delle estremità, <love può provocare un certo grado cli ischemiiL, che è sempre favorevole

-I

Flg. 13. - :Mod o cli esognfro il ber•ret to [ppoornUco o cnll11, . In 1 le tl\10 bende son o flsRo.t,3 l'ra ùi Joro ijul]a, fr.on tA).

allo sviluppo di complicazioni infettive, specialmente della gangrena gassosa. Quando però si tratt a di una emorragia cliUusa dalla ferita è utile praticare un bend aggio compressivo, che deve essere bene imbottito di cotone fra cute e fasciatura. Non ò nostro cùm1)ito di descrivere il modo di benda.re le singole regioni del corpo. Ricordiamo solo che le ferite della zona del cuoio capelluto possono essere bendate, facendo la cosl detta oit/fìa o b&rretto ippocratico (fig. 13) mediante due qende incrociate in vario senso, oppure ancorando al collo e sot~o la ma,ndibola i giri circolari attorno a.ila testa, (fig. 14); quest o ult~mo bendaggio (capestro) serve anche per le ferite della faccia, della regione auricolare e di quella .occipitale e del collo. Per il mbSO serve

S. Tcneff -

Medicazione o bcnda.ggio

Generalità. s1Jll'orga.niz-zazio1rn ò sulle attività., cce.

e quelle del ter1,o inferiore del bracci.o sono solida.mente benda.te se si fa g.ira,r e la fa.scia tittomo al gomito (tìg. H)). Il terzo inferiore del-

....

l<'ig. 1(; . -

)lodo di hc n<iarc le ferit e ckl torace.

rava,mbraccio e fa m~rno Ki fasciano con giri n,ttorno a,l polso ed a,ncora.ti in corrisponden,..;a. del polli ce (fig. 20) . Nel bendaggio delle ditn, fa benda, deve essere fissata, attorno ~tl pol:30 (:fig. 21) . (JUfLrnìo la ferita, ha sede in

Fig. J ~-. -

Modo tU e8ognire ca.v ,,stro per il l.wuclaggio d elle fol'iLo della regiom, amic;oltu·c. d ella facraa , clclla r·cgionc occ,ipitalr~ o del collo . ·

molto bene la, fionda, (fig. 15 ). Le ferite del collo vengono a.nelle bendate con giri circola,ri che si ancora.no sotto le ascelle, lo ferite del torace pure con giri. circobri fissati su di una o sulle duo spa,llc. Le ferite del tora,cc, anteriori o posteriori, vengono bendate con giri incrociati, che sono fissati attorno a,lle spa,lle e sotto le ascelle (fig. 16). Il. benda,ggio per le ferite dcll'addom.e o delle Tegioni inguinali si eseguisce bene fissa,ndo i giri circo l.ari con rLltri g iei obliqui., che prLSSì1no sopra, la, spi1rn iliaca a,nteriore superiore e poi girano attorno a,lla, coscia di un lato o di [tmbeduc i lati (ii.g. 17). Il J<' ig. u . - ~'lodo bencfaggio circolare a,ttorno al ,braccio ,li prot.eggere le ferit e e.lei nasc, con la f"iou<.la. non StfL fcrm.O se llOll è ancorato , attorno al tora,ce e sopra 'la spalla d~llo stesso ,la.to; cos1 puro vengono fascìate le ferite della, spaJ.la, (hg. 18). Le~ fonte dell'avambraccio al tono superiore, quelle del gomìt,o

Fig, 17. -

):[odo lli IH":nd:wc l'flddo mo e lf! et::g ioni ioJ!uinali Jì::-saodo lo, lJOJH.la at;t,0 1·n o ad unfl o ad n,n1hcdne le <·oscie.

?orrispondenza, della, regione glntea o dei. due terzi superi.ori della coscia., tl bendaggio deve es1,ere a,ncorato eon giri circob1ri a,nchc attorno al ?acino (fig. 17). T1c ferite dei genitali esterni devono essm·e fasci::ite con il bendaggio a, sospensorio, nel cprnlc, dopo aver fissato fa, benda circolarmente attorno al bacino, -passa.udo cla.l lato esterno delhi eoscia non

S. Tcneff -

Generalità sttll'organizzazionc e sullo attività, ecc.

si eseguisce un giro completo intorno a questa, nm a.rrivati al lato mediai.e si passa subito sopra la regione inguinale dell'a,l tro hl,to, e così. di seguito, alternando giri circolari del bacin o con gi.ri come quello suddescritto da un Lato e dall'altro. Le ferit<' del t erzo inferiore del.la coscia, del ginocchio e della, metà sup er iore della, ga,mbr1 si henrla,no con giri ancora.ti attorno al ginocchio e ( fig. 22); quelle deUa, Fig . 18. - Modo cli bendare le re ri1.e della. spalla. metà inferiore d elk, gamba e del _piede con gm attorno al piede (fig. 23) . U n particobre utile da, tenere sempre presente è ra.ppresentato dal fatto che, nel prati.care il bendaggio, il giro successiYo deve copri.re per metà il giro precedente; solo in questo

Fig. 20. -

F ig. 21. -

F'ir,:. J!l . -

)fodo cli bendate le fel'it.c d el polso e d ella mano.

):Coclo di bcu,hll'C le l't)i' it.e d e lle cli La della nmuo.

:'lfodo cli bcnd am le ferite (lel gom it o e delle parli pro~si ma li d cll'aYambrac~io .

modo si riesce ad ottenere una fa,s eia,t ura form a e duratura,. In ci.tso d i necessità essa, può essere rinforzata con cerotti appli.cati in pftrte sulle bende ed in parte sulla cute delle r egioni circostanti. Se la ferita non è molto est esa, per rispa,rrniare il 1mLteriale la medicazione può essere fissa,ta con striscie di cerotto o eon a,nsapl.asto. Qua,ndo contcmporanea,mcnte è preslmte una fmttura nell'àmhito della ferita, deve essere pra,tica,ta, l'immobi.lizzazi.one -provvisoria, di.

li'ìg. 22. -1\'l'odo <li licnda.rc le fcriw <kl gioocc;ldn , d e l tetzo inC,w inl'C d ella coscia e del terzo ~11 pc, rio re ,lc lla gaml)!\.

S. Tcuefl' -

Genernlità SLtll' organizzazioue A snlle a,ttiv ità, ecc.

ques ta con i mezzi. e eon ì criteri che -verranno esposti nel capitolo dedicato al tmttamento delle fratture di guerra. Si deve procederP all'immobitiz.zazione degli arLi a,nche nelle ferite delle sole parti molli, · specia,Lmente quando si tratta di lesioni della cosci11 e dell::i, gaÌ:nba. YlEDICAZIO.NE DELLE FER,IJ'E NEI SERVI7.I CUJ1WRGICL

Le ferite completa.mente s utura.te dopo il tmtta,mento primario n on ha,rmo bisogno di medicazioni sp eciali, pcrchè queste non d iJ:foriscono per nulla, dalle medicazioni. delle comuni ferite chirurg iche. Occorre

1•' ig , 2:.\. -

'.\lodo (li b endare le r,wil t• ù.cl pied o.

t utti1vìa sorvegliare a,ttenti1mente questi opera,ti per sorprender e i primi · indizii di qualche reazione infi amrna.torfa su perficia,le o profonch.L o per provvedere in cons(~gucnza, ria.prendo totalmente o pania.Jmente la, · ferita. Molto diverso e complesse sono invece le coso qw.tndo si tra.tta di ferite ampiamente aper te e che devono guarire per seconda intenzione. l n questi ca,si si ha. .scm1n'e ht sovrapvosizi.one di fatti infetti vi più o meno intensi e la secrezione è m olto fl,bbondant;c ; p er impedire il rista,gn.o non è più sufficiente il llotere cU assorbimento del rn.ateria.le di meilica.zione e si deve ricorrere a,iI'a,pplicazione di meni di drenaggio, che conduca,no le secrezioni da,l lc parti piLL proCornle e virtualmente escluse della [erita verso l'esterno. Si può rico1Ter<1 a.l drena,ggio tubulare ocl al drenaggio capillme. Il èlrenaggio tulmlcwe eonsiste nell'introdu;r,ione di uno o più tu bi. di vetro o di gormna,. I tidi'i di 'Vetro hanno dh~m etro e lung he;r,za, -ntrii; a,d una, delle estremità, quella, esterna, finiscono con uno sva,sarnent~ a, padiglione o con due sporgenze lat;era,l i, ment re l'estremi.tà interrn1 finisce taglia1;a a becco di ela,rinetto. Lungo il tubo e di.sposti 11elle varie direzioni del perimeLro si t rovano fori multipli, che facilitano l'uscit11 della secrezione. I tubi di vetro asf>icura,no un buon drerrnggio della, feritn,, m a prescntfmo il grave ineonveniente che possono facilmente rompersi, specfrLlmente qtrnndo si t,ra.ttn di rratturc non immobi-

M.edicazione e herul~tggio

Jizzate · bene o di tra.sporto dei feriti fL lunghe distanze. Anche i t11bi di gonima sono di di.a.metro diverso e possono essere tagliati della LnnTi'estrernit;à,. che viene a l)Csc:.1r e nel fondo della ferit a, bo·hez-z a voluta. . è bene cbe sia ta.glia,ta, a, becco di clarinetto; lungo il tubo, specialmente in corr.isponcl.enza, della parte più in.terna, è n ecessario pra,ticare con le forbici due o tre buchi latera.li a, diversa altezza, ed in punti diversi dell~~ eirconferenza del tubo . Per impedire che il tubo a,f fondi nell~1 ferita, deve essere assicurato eon urrn spilla di sicurezza applicata, a livello d~lla su perfi.cie cutanea. I\ elle fori te strette e senzr1 reeessi può ba,sta,r e l'a,ppli<mzione di un solo t ubo di drenaggio, mentre in quelle molto la.rgb e e con recessi multipli convi ene in trodurre due o tre tubi di calibro grosso. L 'introduzione dei tubi di gomma, deve esser e fatta con una pinza, lunga ed alqua,n to ricurva, che a fferra, Festremità interna del tubo e la guidr~ in profonditi1. Q,uesti1 introduzione deve a,v--venire senza aleuno sforzo e senza alcuna violenza,, altdmenti si a,rrischia di produrre in profondità lesioni gra,,i, di nervi, di vi1si, eee., e di favorire l'estensione di <-wentuali processi infettivi. L'estremità dei tubi di drenaggio deve pescaTe proprio nel fondo della fm:ita, od in un eYentuale recesso di quc1sta,. La fuoriuscita, dHlla secrezione avviene in pa,rte per la tensione ch e viene sempre a crea,rsi in profondità a mu1s:1 dell'a.urncnto quantitat ivo gmdua,l e della, secr ezione stessa ed in pa,rte per l'aspirazione esercitata dal rn ater..ia.Je cli medica,;r,i.one. Quando si tra,tt11 di ferite a, canale eompleto o di ferite, in cui è sta,ta fatt[t una, controapcrtura., non si deve fa:r lKt,ssare attra;verso a questa un tubo di gomma, che va. da 11n foro a.lFa,ltro, perchò q uesto non solo non potrà stabilir.e un suffìci.ente drenaggio, m a, servirebbe sola.mente ad aum en ta.r e lo proba,biJità di infezione sccondarii.L q1rnndo, durn,ntc l'cstn:tzione del tubo, 11na, delle estremità rimasLa, sempre <'Ll di fuori della, for i.kL -verrà a d attra,versarla completamcnt;e. In questi casi è bene che il drenaggio venga fatto attraverso i dll(~ fori con t ubi diversi. I t ubi di drenaggio, a,nche se di ca,libro grosso, si possono chiudere rapi.dttmente, specie quando si tratt;a di ferite con seerezione 1rnrulenta, densa e ricca, di :frustoli di tessuti necrotici, pereiò è n ecessario rica.mbiarli spesso. Essi vengono estra,tti con delicatezza, hwa.ti bene, faeernlo p f~ssare a,ttraverso ad essi un get to d'acqua. con violem:a, ed i.nfi.ne f:a.tti bollire prima di essere rimessi nuovamente nella, ferifa. L'introduzione di t ubi di drenaggio in ferite nella pa,rete delle quah passano importanti vasi sa,nguigni è 1ma, m.1.i,novTa molto delica,t t1 e ~posso verieolo~a, percbè il pericolo che questi facciano decubito sulla parete Vl'Lsale, tanto più gra.ve in quanto l'in'f.czio1rn a.cccmt1rn le lesioni, e che quindi segun un'emorragia secondaria, è veramente rnale. Se in questi casi il drenaggio 1iuhula,re è assolutam<1nte indica,to, si deve far e a,ttenzione che il t ubo non venga a comprimere direttarnenLe sul vaso; ciò si ottien e i11terponcndo fra t uho e vaso uno zaffo di gm:za int rodotto con b m assima delicatezza,. Il èlJrena,qgio oa1:i'illare è fatto eon l'introduzione nelJa, ferita di uno o più za,ffi di gana. Qualunque garza sterilizza,t~1 può servire allo scopo,

S. Teneff -

Trattamoiito -fisico

Gcnol'alità sull'organizzazione e sulle attività, <1cc.

ma è preferibile h1 g~nza imbevu ta, in sostarn,e con potere antisettico, com.e il vioformio e lo iodoformio. Ottima è la, g11rzt1, allo iodoformio inodoro, che si trova in dota,zione di t utti. i magazzini farma,ceutici milita,ri e che quindi può essere hugamente usa,tti nei servizi ehirurgici ava,nzati. L'uso prolungato di questa, garr,a, j_n pa,recchie centinaia di easi di ferite di guerra suppurate, mi ba, dato risultati veramente ottimi, la, secrezione purulenta si riduce con uiut certa rapidità e le ferite comincia.no a granuleggiare viva.mente ed ttbbonda,ntemente. L'introdnzicme degli za,ffi deve essere esegui.ta, con gli stessi criteri esposti per i tubi, e l'estremità dello zaffo, ehe andrii, :.1 l)Csca,rc in profondità, viene afferrata con una pinza curva e senr,a, denti e quindi introdotta cou questa, nt:illa forita con dolcezz:.1 e senzft a.lcuna pressione e sforzo; se si incontra, u na resistenza, non si d(we insistere e spingere con v:iolenz11, ma oecorre ritirare la pinza, e cerca,re nuova,mente la stra.da giusta. I n questo modo vanno drenati tutti i recessi della ferit:1 con zaflì sep a,rati.. Questi za,flì ùevono essere molto lcggèri e non stipati nella, fcrità, fLltrimenti. i.nvece di ser vire a,J. dl'enaggio della secrezione ser vono ùa tamponi e favoriscono il ristagno. Gli zam occludono la forita, anche qu:1ndo rimangono in essa fL lnngo, perciò è nece8SR,rio che venga.no ricambiati molto spesso, in genere ogni giorno e mai oltre i due giorni dalb loro applica;,,ione ; solo in q nesto modo -può essere impedito il ristagno ed assicun1to il drenaggio continuo della feritf:L. Qmmdo gli zaffi, imbevuti. dalla secl'ezione, si essiccano r.~lq uanto e sono rimasti pi.uttosto a lungo nella ferita, essi a,deriscono a.Ila })fLrete cli questa ed esercitano una certa resistenza r1lla, loro estrazione-). QuesLa, non deve essere mai fatta, con violenza, perchè così le granulazioni si rompono e sanguina.no abbondantemente, facilita,ndo ·pa,ssorbimento cli tossine batt(:iriehe e d.ei germi stessi; specialmente dopo simili medicazioni si osserva un n otevole rialzo termino, ch e in quailehe caso è il preludio di un)infezione generalizzri,ta. È necessario perciò vers1.tre sopra le pa,rt,i pi1ì esterne degli zaffi acqua ossigena,ta, o soluzione ftsiologiea, che li rammolliscono alquanto, e ma,n mano che si estra,ggono tirando con delicatezza, occorTe versare continuamente di questi liq_ tùdi. Solo così è possibile a,sportare gli zaffi senza, provocare emorragia da, rottura delle gnmulazioni. I n certi casi, in cui l'cssicca1nento degli zaffi r.1vvicnc molto mpicla,mcnte e ad ogni medicazione si provoca una notevole irrita,zione della ferita, oppure in cui si tratta, di infezione cfa H,naerobi, è utile bagna,rc abbondantemente gli za,ffi eon acqua ossigenata, o con qur.1lunque altro antisettico blando non irritante i t(~Ssuti, prima della, loro applica,zione. L'estrazione della, garza avviene alla medicazione s uecessi va con grande fa,cilit:'.L e senza far sa,ngw.nare la ferita,; inoltre l'a.ntisetti.co può esercita,rc una certa azione sullo sviluppo della Jlora batteriea. .Ad ogni medica,zione occorre, appena estratti i drerrn.ggi, pnlìre accuratamente la fcri.ta con battuffoli di g111'za sterilizza,ta a,fferrati pure <fa pinze sterilizzate, sia cfalla secrezione rimasta, nel fondo. si.a dalle p arti di tfissuti nccrosati. Se si riscontrano p arti di tendini: di fascie

di altri tessuti ancfa,1;e in necrosi, ma rimaste fortemente aderenti a.i tessuti circostanti normali, esse devono essere escise accurntarnentc con la forbice. Infine conviene pratieare un abbondante lava,ggio con acqua ossigenatr1 o con soluzione fisiologica t iepida,, oppure con un quahmque disinfettante blando; si t.pplicano nuovamente i drena,ggi e la ferita viene protetta da gar-za sterilizza,t::1 e da cot one e quùidi accuratamente fasciata. Nelle fori.te, in cui si stabilisce facilmente ristagno, pur avendo applica.to un drenaggio con tutte le regole, un accorgimento cbe favorisce il deflusso della secrezione è rnppresen tato dalla così detta, nwdù:azione i1rnidci. Essa consiste nell'inumidire gli strati di garza,, che sono applieati dirett~11nente sulla fcrit11, con q_ualunque liquido sterile o blanda,rnente disinfetta,nte (soluzione fisiologica, a.equa ossigenata,, acido borico 1 stericlrolo, liquido di .Dakin, ecc.); su quest o strato umido vengono applicati altri strati di garza asciutta e quindi una falda di cotone. Il potere di a,ssorbiment o di questa medicazione è veramente notevole ; già dopo poche ore si t rovrL il ma,tcrfale di protezione abbondantemente imbevuto da-lla. secrezione della ferita. Nelle ferite, in cui si sviluppa un fatto snpputativ o fL carattere in:fì.1trativo, sono molto utili gli i1npcwohi con glioerirw itlfolr,itci :.Ll 10 %, che favoriscono la, suppurazione e la ciTcoserizione del proeesso. Pel' pratic:1I'e questi impacchi si versano alcuni ec. dell'ittiolo sulla garza della medicazione dalla parte che viene a, eontatto e.on la ferita e b si meUe su (]_nesta. Sopra la garza, vi1 r.1pplicato un foglio cli carta gutta.perca o di celoplrnn, i.n modo tale che esso sporga, per 3-4· cm. al di là della mcdicr1zione e da, t utte le parti; si spiega quindi sopra, urn1 falda di cotone e si assi.cum la medi.ca,zione con giri di benda. L'impacco deve (~ssere rinnovato ogni giorno . Nelle ferite con complicazioni infettive di lungt1 durata, e con a,bbondante secrezione .i:rritaùte, sp ecialmente nelle feri te :.uldomin ali complicate dalla compa.rsa di una, fil:ltola, comunicante con il tenue od il duodeno, h1 cute a,ttorno alla, ferita od a,lltL fistola viene a poco a poco sempre :più :i.rritata,, si presenta a,rrossa,ti,Le qualehe volta clisepite]izzata; essa diventa, b causa, di notevoli disturbi per il ferito. I n questi casi è assolu tamen te necessario ed urgente proteggere la cut;e, a,neù.e prima che si stabili$cano i fatti di irrita,;,,i one, mediante L\1pplicazionc sulla cute attorno alla ferita di u no strnto di pomat;a, a.ll'ossido di zinco o di pasta Lassi.1,r, sterili. Queste pomate devono essere accuratamente rimosse con una certa, frequenza e quindi r innova,te . Se l'irri1;azione della ente si è già sta,bili ta, css11 scomp are al mri,ssimo In due o t re giorni. Altri part'icola:ri sulla rneclicn,zione delle ferite s~Lmnno r iferiti nei capitoli di tra.ttamcnto delle varie complica½i.oni infeUi ve. · 0

TRATTA_--VIENTO Ji'LSTCO .

Poco possiamo dire sul tra,ttament o -fi.sico delle fer ìte di guerra e delle loro compliea,zi.01.ii nei servir,i chirmgici avanzati, sia perchè in questi mancano i mezzi, sia, p erchè nmnca il tempo. Questo t ratta-

S. •reneff -

(~l'ncralità ,rnJl' org:tniir.,1,i-;iono o ,:;nlle alti,·itil,

<'<:<:,.

mento può in vece rs1:,erc la ega.rncntc pr-atie•.tto n egli ospellali cle.lh1 ret1·0,~ie ed in quelli Lerritorial i. In mo lti c.tsi son o (li grande ntiliH1 i metodi che provoca.no iperemia nitLiva o pa.ssi.,·a . Thpt:rernfo. atl·i'vn p uò essere l:a.cilmcmte otL(muta, con i1upacchi ct1l doumicli,. che nmgono prnticati t:on le stesse modnlit,à d ogli impacchi u.ll'il tiolo, soltanto che ln. garza a,pplit:ata sopra b ferita, vicme b~p:na,ta in acqun, calda, bollita. Questi impil,cr,bi d evono csscwe rillllcwati ogui 3-3 Ol'!:'. .A ques~o scopo servo no molto bene a.nr,he i. bagni caldi ripetu t i, ch e p o~sou o essere esegtùti ron granclo faciliLà, specialmente nei casi di ferilP di pa,rti limit,tte de.Jfo estremi.là . La durata dei bagn i dcYc e:;:.;ere di f-Llrrrnuo 1-2 ore e dnra nte tu1;t o il tempo deve essere aggiunta, con Linu amente ,wqua erbltfa l>ollita per mante11ere la tcm pemtUTa del b agno costantem en Le a eireri 70°. Nc•ll'aequa <' utile aggiungm·c sostttu ze blandamente antisettiche; utili sono spo<·.iftlm ente le pa,stiglie di steridrolo. Il ba,gno h a 11011 solo un'azione iperemizza,nte, ma, prnctranclo jn tu.tti i r ecessi dclhi. J'eri ta, hb puliseo molto bon e e xcrvc da ottimo dreilll,ggio. .Altro m e.zzo per provoc:1,1·0 ]'iperemia, aLLi va è rappres<~11 tn,t,o d ail tratLrLmento con rL1fa cald a,. be si dispone dell'apposito aJJJ)<1,recchio elettrico, iJl <1otaziono degli oxveùali militari Lcnitoria li. le a11p li cl'Lzioui sono sempli<·i;;sime . Iu m ant:n,nza. di esso 1w1·ò si può impron-risarne uno eon una, e.~mcrn. di legno o di h1tta riscalùu.ta, ncll ' i11.Ler110 m edim1tP. un bn1ciern cli caruonc acceso, oppure eon la mpada Ml fLlcool. L'a rLo viono m esso .nella, camera C' bene circouclato iu corrispondenza del tra,t to, in cui si vuol provocn.ro l'ipereinia aLCiva. 1'n t 11ralmeuto grnude atLeuzionc deve essere rivolta, al1 e vi1;a.i·o gli inccmdi, pOKKibili con. questa im_µrovvisazione . Si d evono ovitare µure Le scottaitme serupro tacili, pcr chè la t c,n1pcra,tu1',1 può rap:gilrngcre n.ne:lLe gradi molto n,Ui (120-130°); p erciò è n eCCiiiia.rio y,roteggor<' le pa1·ti di cut,<~ scovorte dn,lla, m edi cnii one con falde di cotono. Por oLl:enere un'-iz>eremia 1>c1~'lsfra. rimane sempre molto ut,ile i l metodo scm11li.ce di Bicr col laceio em ostatico. 8 neeessa,rio perù 1$egu ire que:,;to m etodo con g rande p1·ccri.uziouc1 a,l.tri menti si arrii:;chi a, <1i provoca,rn notrYole danuo . Il laccio è bene rhe i;i,1 applicato ad una certi~ Llistmurn, dal.fa foritn. e non deve stringere troppo; il polso si rlcYC 1$CDt'ire non modilì.ct1,to cd il ferito non deve a,ccui;a,ro ni~ clolore 1 u è parestesie, ne' formicolìo. L'arLo assmYie gen enLlrnenLe unn t i11 l1L rossoblu. Le applicazioni possono cssel'e fatte duo o tre volte a,l g iorno. Si <leve cominci are cou :1pplicazicwi di breve dw·,Ll,,L, eh 1) minuti, n,umentandolo grach.1,tamente fino aù arriva1·e ad n,pplim-1,zi011i. delb~ durn,t~1 di parecchie ore, specialmente nei casi in etti il miglioramento dellù, fer ita. è molto e\'iden tCI. Ìt eer to -però che non ro 1wienr. n,1Tiva,rr, nello fer iLe <li guei·ra., come eonsiglia,va J3mR, n,d ,1,ppli cazioni deJla dun1t11 di parecchi g iorni . . R molto importante la. posizione, n ella qnale clC'Yono essPre m es~i gli a,rti foril,i. Questn., che cleve permcttern il migliore doOusso cl el sangue venoso· dalla poril'e1fa verso H centro, si ottiene mettendo le

I I

pal'ti più p oriferichr. rloglia,rt i s n 2-3-4 c·usrini. oppure Kll :ippo~gi -~peciu,li di legno imbottiti. Xou 11embrn, opportuno rH·o1-rcrc a metodi vrn complel'lsi di sollevamento o eh sospeu!'siou() <kll'n,r t,o, cli \\ non p ref-enLa no alcun vanti,1,ggi.o e i-;oao rornplicat i. BENDAGGIO <:J•:$SNL'0 .

bendaggio gcssat,o ha 1111 ,L gr,mdi~!'ìima, impol'lauz,b in chirnrgi a <li guerra, per la. immohilizrnzionC' pr ov\'i~oria e Hlweia_lm(•_nt,e_di qu01la, ~lf'li ll.Ìtiva delle rerit.e ostHo -artieola.ri e dell e loro <:omplienz10111. In 1lot..a.z101rn dei maga.r,zini milita,ri si tro ,· ano scatole' co11tcmenti ei,11-;cima mm henr1a di ga.rza, unvregnat..n, <li gesso in poh·el'e di nufa larghei.'l,a, e_ù uua rnta, quantità di gesso. Q,n este bende possono r.ssel'e a,1wh<' fam lmr.nt~ preparato da,gli infor micri add clitì all'u1.li U1 ehirurgica. Posf-lo~o 1wrvn·c lr. comuni b end e à i garza, elw vengono disfaHe e co1><11-to cl1 uno stml,o di })Olvere cli gcssù clcllo spcss01·e <li l'irta. 2-3 mm . Nl infine a,rrotolato nuon1,mente col gesso, che ri111 iu1c fra. i giri; qtLH~ti giri 11011 devo1.10 e~f!m·<1 stretti, così l'inia a.l momento clelFirnmcrsione clolla b euùH, nell'n.rqua può uscire liberamente' o senza clif1iroltà,; per la stC'l!Sa ragione le lJ<'ude non devono essere troppo luugbe. Con esse 1u1,t,uralmente })QSRon o essere praticati solo bencla,ggi circolar i, ma uei ea,lli in cui vi. sifù noc:C'ssith rii rinforzare U bendn.ggio, si poi,;sono a,pplicare ,1nche g iri longihtlli.nali. La benrla, deve essere ba,gna.ta, iu un rncipiente ('OULenf'ntc acqua tieµida,, ell e hL deve coprire d el t utLo. Se ln, bcncl a, 11011 r p repa,rn,tn, da ·tl'oppo tempo oc1 il gesso n on è :;;tato aHerato cfall'nmicli tà, essa Ì! uniformemente bagnn.t.~ anche n elle RU<' parti più interne q uando ec.1.·.-ano di forma,r si bollicine .nell'a,equa,. Le bende vrrT)ara,t c da, molto tempo eù alterate si ricono1rnono 1)orehè non a,sso1'hono 1'~1,cq un; eKf1o, possibilmente, non devono esl;or o uxatr, pcre:lti- uon fanno presa ed i l hcncbggio si rompe faci lmente . R utile nou far girare la la~nda g(;'si-;a.t.a dirPtt.a,mC'nto sulla pelle, ma, questa, devo C.'Scre C'opert.a, ri a m ~~gl ia, tuboht,re ed _in m ancanza di questa cla uno ~t rato 1111ico lli heuda c·omm1c. Imbottite con cotone c~reo-!!io devono essere 11• sole sporgenze ossee 1 altrimeut.i b oo · · J' dopo esscr,·i a,sciu~a l;o il l>cncla,ggio tliven1 H troppo l.J.Tgo. 1 gnr < 1 benda vanno eseguiti in mo<lo tale eh o il giro HucceRs i vo co1n·n. h1 m etii, del giro prcc·ed enLe e. senz,1, tira.r e hL bencfa, ma lasciandola, a dagi.are sui giri pre<·edenti. Non cou viene fa re hernln.(!gi gpi;i;ati troppo spt>ssi e Gl'Oppo p esi:tnti, ma, ::i,ppen a s uffi.oi1mti per i1,~sicm·a,1'(\ la imrn obil i ;C,Z<L· zio11e del t ra,tto desiclemto . .Prima <: ho il ben lla,ggio c·ominc.i a (,1r prN,a si deve prepa,r are ml)idamen t.c• uua, pappa c·on la, JJOlvere tli gesso e i::i deve spa,lrnn.re co11 questa, il henda,ggio da LuU,e lH 1m rt i, modellandolo specialmente in rapporto con lil forma <lel 1ir n,tto b endato e eon le sporgenze ossee · in qLwl;to modo rìsnl tn un'immobilizznzionc piì1 pcrfettn. ' accusano alcun disturbo . F, . 1m,1, bu.omi. norma q uella, ù 'L ed i feriti non segnare snlh~ supcr11 c·ic del benda.ggio la dnta della, 1.esionc e qu cll ri della immob ilizzazione, od anche la sede <l Plla, frnthn·a .

S. Teneff -

Generalità sull'organizzazione e s ulle attività., ccc.

Poche regole ricordiamo per l'esecuzione dell'inimobiliz:wzione delle singole articoiaz·ion1:. In genere un'articolazione non può essere immobilizzata bene se vicino a,d essa si trova un'altra, articobzione che amplifica i movimenti di cui è dotata e quest11 non viene immobilizzata contcmpoTanea.mente. Questo si deve dire, per esempio, dell)articolazione delh~ spalla, la funzione della quale è supplita, facilmente dalla mobilità della scapoht; dclFarticolazione radio-carpica, i movimenti della quale sono ampliati da una certa mobilità delle piccole a,rticolazioni del carpo. Perciò non è possibile immobilizzare perfettamente la spa,lla se non vengono fissati anche il torace ed il gomi.to con lo stesso bendf1ggio, come pure l'articolazione radio -caTpica se non si fissano contemporaneamente a,nche la ma.no fino alle dita ed il gomito. L)anca invece viene immobilizza,ta bene solo se si :fissano contempora,nca,mente il bacino, l'anc11 del lato opposto, il ginocchio dello stesso lato e qualche volta anche il piede. Il gomito si deve immobilizzare con la fissazione a,nche del polso, il ginocchio con quella delFanca e del piede fino alle dita. Per orientarsi cil'ca la lunghezza, dei tra,tti da immobilizza.re è utile riferirsi alla tabella qui annessa (pag. 79), fatta, secondo le indica,zioni di H ;~R'l'EL. I movimenti di flessione e di estensione delle r1rtieolazi.o ni sono facilmente impediti con i bendaggi gessati cil'colari. È più difficile invece impedire il movimento di rotazione; questo può essere ottenuto solo modellando bene il bendaggio in corrispondenza delle varie sporgenze ossee, oppure mettendo l'articola,.zione in un certo grado di :flessione, quando natural.mente c~ss11 è indicata. Molto più difficile e complessa è l'imi,wb,i lizza,z ion e clelle fratt,ure, specialmente d'arma da, fuoco, perchè esse non sono quasi mai incuneate e presentano in genere note-vole mobilità ed accentua.ti spostamenti dei monconi principa,li e dei frammenti più piccoli. La riduzione più accurata controllata aWesame radiologico deve sempre precedere l'immobilizzazione della frattura e l'arto deve essere posto nella posizione migliore ed anehe nella posizione, che assicura. il più completo rilascia.mento muscolare. L'immobilizzazione deve estendersi immancabilmente almeno alle articola,zioni più prossime, altrimenti non è affatto possibile mantenere la riduzione ed impedire la mobilità in corrispondenza del focolaio dì frattura. Il mantenimento della ridur.ione nei casi con spostamento secondo la lunghezza dell'osso e quello secondo la, periferia, può essere raggiunto solo quando il bendaggio viene bene modell11to sulle sporgenze ossee, come, pet esempio, la, tuberosità ischia.tica,, i condili femorali, tibia.li cd omerali, la, rotula, i malleoli, ecc. Lo spostamento di la,t o e secondo l'asse è invece mantenuto nella posizione di riduzione con il semplice bendaggio circola.re. La lunghezza, dei varii tratti da immobilizzare nelle fra.ttme esposte di guerra appare con grande chiarezza osservando la tabella a,rmessa. Maggiori particolari sulla. posizione da dare a,gli arti nel trattam<~nto delle fra,ttm·<1 di guerra delle singole ossa verranno descritti nel ca,pitolo dell<1 fratture in gener~ e nei capitoli delle ferite d'arma da fuoco degli arti.

Sede

della ferita (•)

TRATTI DA lMMOBILT.ZZARE ~

..,cl ci

g.~ ·ao o·~ o

·~e ~5

..,o

·oo "..,cl

',,a ·s0o f

-"""' f;e ·O '

-~ o

<1 ~

o::::

"".., "'o

]~ o ~

-~~ ~=

e,..

""o Q

~ o <1

o.= ., ·5 o "' s~ "' .. ""',, "'o o "o 0= -~ o ~ o

o -o ..,<> ·§~ e>

i:q

èB

-..

=tP~

.+,:)

'.::

Dita

-* I

].\fa.no

Articolazione radio-carpica

I L..__

1*-+* I '

Braccio

I I I I

.Articolazione della spa,1111

J3acino

Gomito

Avambraccio

Torace e colonna vert1,bra.le

L-.. . .....

I I

L ~----

L..__

I '"

- *

I I I

o .* 1

;'· Ti

Anca

Coscia

I '*

r· .... 1......,_

Ginocchio

Ga.mba

Articolazione tibio-tarsica Piede Dita

I I

I .. ....

I-*

•• •••

I ~1' I

'!'a.bella con la hmghezza ,lei ttatti ilei corpo ch i immobilizzare nelle ferite osteo·al'tieolari di gueJTa (seco1HlO J:LiR'l'E L).

S. Tcnoff -

Genera.lità stùl'orga,nizzazionc o stille a,ttività, ecc.

~ei ca,si di fnLtture esposte, ·in c ui, oltre a.11' .immobilizza.r.ione dei monconi, si deve sorvcglia,re e tra,t ta,re a, lungo a,ncllc fa ferita non ehiu 8a. J;-.jg, 2·1. Bendaggio gessato l'<.me.stra.to <letla gn-mba. con umisuturn,prima,ria,, ènccessa,rio i:1cla.tta re il bendaggio ges:mto a questi scop i. Si possono pmtimue benda,g gi gessati fenestrati od a, ponte. Nei bendcigg'i f enestrnt'i. (fig. 2 ± e 2Ci) prima che il gesso si asciughi vengono f'a.tt(:1 d elle a,perturn (le fi nestre) dell.a, larghezza, desiderata, in corrispondcmza, cd a,l disopra, delle ferite.. Quc::d;opuò essere fatto con gra,ndo fac ilità mcdi.ante un bisturi da, gesso bene a llìl.a1;o. I benilctg(}'Ì a, ponte (fig. 26 e 27) invece vengono applicati qua,ndo la ferita, o le ferite hnnno una grande estensione e quindi le :fiucs1irc praticate indebolirebbero eccessivamente il benda,ggio e si. correrebbe 2 5 . - lmn1obi iit.zft:d.0JJC d<:l hl'fl,Ccio in alHlu;1,jonc con un hc n· il ri ~ehio della, rot-Lura, F ig.dn,ggio gessaio <~n1piarnc11Lu fcncst,ra.to uellc fc1'ite tJolla ,:=,;pa,J la.. ùel gesso . L1esecuzione del benda,g gi.o a, ponte è molto .scmpliee e cousiste n el mettere 2-::3 asticelle metalliche piegate ad a.r eo o con a,ngoli in corrispondenztL clel tra.tto di arto sede della, ferit;a e nel fissa,r l.e con l·' ig. 26 . Bend:mg-io gcssfl.l o a pont e d elln, gambn,. giri CÌl'COhtri di bende · gessa,te :;opnt e sott;o, immobilizzando con tempora,nca mente le artieola.r.ioni 1

Medi ca.zionc e bencla.ggio

v1cme e Parto per l'estensione indicatrL ; è necessario che le estremità delle asticelle vengano ad essere inglobf1te fra i varii giri delle bende gessate, a.s sicurando co~ì il m assimo di solidità. Bisogna però riconoscere che l'immobilizzazione mediante bendaggi a. pon:te non è perfetta, e permette sempre urrn certa mobilità dei frammenti. Nei casi di ferite con abbondante sec1·ezione è necessario proteggere i bordi del gesso· con carta guttaperca oppure con fogli di celophan. Pa,rticobrc attenzione de-ve essere rivolta ad impedire nel modo più assoluto lo scolo delle secrezioni, special.mente F ig . 27 . - Dcndaggio gcssa l-0 hn · se purulente, fra benda,ggio e eute, perchè mobilizz,mte a ponle pel' le feri te il eJ gomito. compaiono con grn,ndc faci lità gra.v j ma,c erazioni di questa ult ima ed a,nehe piodermiti. A. questo scopo si tampona la fessura compr esr1 tra cute e benda,ggio con

F ig. 'i8. -

:M.oùo ili tamponare h~ fossum tm bendaggio e ente

con cotone idrofilo im))regnfl.tn di vaselina o di r,omat-0, al Yiofotmio e rivosUto con e.ora. o p,~mftiua.

a, gesso; b, notonc imbe\•-nto di va.~clin~ ; e:, J)ti.ta-ffm3 ; 6 -

U~'FRBOUZZI-'rENEl-'1•·, Ckirw·oia rli {ll!ernl .

«, seiione ùelht. cute; t.\

osso fratt.urat.o.

S. Teneff -

Genei::l.lità. s1ùl'organizzazione e sulle a.ttivit:ì.., ccc.

falde di cotone idrofilo impregnato di vaselirrn, o di pomr1ta, a,l vioformio e si rivestono le falde con cera, o paraffina (6.g. 28}. Trattandosi genera.l.1ncmte di ferite complica.te da fatti infiammatorii tendenti aJ.Fedemft, questo si sviluppa, di preferenza in corrispondenza delle parti libere non compresse dal gesso, e ci.oè delle finestre e dei ponti; per evitare che si verifichino fenomeni di strozzamento <\ util<~esercitare nrn1 certa pressione su queste parti con battuffoli di cotone assicurati con una. benda molle. Il benda,ggio gess~1to si aJlontaiut, finito il periodo di tratt;amento, tagliandolo con le forbici od il bisturi. Serve a qlrnsto scopo molto bene la, forbice di St-ille. Quando esso è eccessivamente duro e si trovano speciali difficoltà,, può essere rammollito applicandovi sopra :pa,nni abbondantemente bagnati con solu7,ione fisiologica. lm pianto ratlioloçiico.

Il mirabile perfo7,ionam<mto ra,ggiunto nel trattamento ehi.rurgi.co delle ferite d'arma da, fuoco, che assicura il risparmio di numerose vite umane, di infinità di invalidi permanenti ed infine di enormi somme di danaro durante il per.iodo bellico e quello postbellico è, in parte, dovuto al perfeziona,mento ed all'applicazione sistematica dell'esame radiografico nelle sue varie modalità. Ji'esa.me racHografico deve sempre· precedere q1rnlnnqu.e intervento chirurgico di una, certa entità, intrapreso per tra,tta.re le ferite di guerra. Esso fornisce indicazioni indispenSf1bili sulla l)resenza di proiettili ritenuti o di altri corpi estranei, sui caratteri e sull'estensione delle fratture, sùll'interessaniento del1e artieolazioni e sulla, presenza di scheggi.e libere jn cavità, sulFimminenza dell'insorgenza di una gangrena gassosa, sui caratteri delle ferite cranio-

Fig. 29. -

I colli, nei q1mli è conte nLLto n11 tipo di apr,i,1·e cx,l1\o i11 ùo1,,i.zioue doll'csercito it,liliano (Unngo.ni c Pnricelli S. A.).

l<·ig.

:;o, -

L 'appnrcc.chio radiogmflc.0 della flg. 29 .lmpiai1t.~.to.

'Fig. 31. -- li gru1>vo cletù·ogeno da usaro nelle località prive di corrente clctt,rieu ..

S. Teneff -

GeneraJità sull'organizzazione e slùle attività, ecc.

cerebrali, su di un eventuale pneumo- Òd emotorace, sull'interessa,me1:to di anse intestinali nelle ferite dell'r.tddome in grazia al pneu.moper1tone~ spor~taneo, · ecc. Qualunque intervento intra,preso in guerra,, senza l'aiuto d1 un esame rndiologico sa,r à sempre un intervento incom:pleto e facilmente seguìto da, complica,7,ioni, spesso di notevole gravità. R chiaro quindi che gli sforzi degli organizzatori del servizio sanitario in guerra e dei chirurghi mili.tari devono essere rivolti ad ottenere che l'esame radiologico possa essere eseguito ad ogni moment.o in tutte le unità chirurgiche avanzate destinate al t ratta.mento ed a..1 ricovero cfoi feriti. Questo scopo può essere facilmente raggiunto solo dotando di mi apparecchio ra,diologico ogni unità chirurgica,. Non è a,ssolutamente sufficiente l'a,mbulanza radiologica, che, con tutti. gli inconvenienti, può essere utile dura.nte l'azione solo a,d un servizio chirurgico e non a ,tutti i servizi delle vicinanze e specialmente a quelli lontani. L'esame radiografìeo non è solo utile in quanto fornisce elementi preziosi per la condotta dell'operazione, ma in quanto anche possa essere fatto subito e senza a.lcum1 perdita, di tempo nel momento dell'arrivo dei feriti; se esso fosse causa di rita,rdo per l'esecuzione del trattamento prima.rio delle ferite diventerebbe un gravissimo danno. Non sembra accetta.bile l'obbiezione che l'apparecchio mdiologico farebbe diventare troppo pesanti le formazioni chirurgiche a,va,nzate e quindi inciderebbe sulla loro mobilità. Veramente non si tratta di impiantare un repa,rto ra.diologico completo, ma di adottare i piceoli e semplicissimi 11pparecchi radiologici portatili, che occupano poco posto e la spesa per i quali è assoluta.mente t1:ascura,bile in confronto a,lle somme enormi che vengono spese in guerra (fig. 29, 30 e 31). La questione del trasporto attual.,. ment~ ha un'importanza affatto seconcla.ria con la meccanizzazione e la motorizzazione degli eserciti. Reparti radiologi.ci completi sotto tutti gli a.spetti possono essere orga,niz:,m.ti solo nei. grarnli ospedali delle retrovie. BIBLIOGRAFIA N . - Problèm,es de la chiru,,1·gfr <le camvpagne à Z' orcl?·e du jour, « Chirurgija, >>, 1939, n. 2-3, p. l 1. BuRGASS H. G. - Der Salben -Gipsve1·bancl ·in cler Wundbehandvwng, « Bruns' Beitr. >>, 1938, vol. CLXVIII, p . 384. D OBS. Die wiclvtigste11, f eldchi1·iirgische11, ·u.1ul sawitat.stalctischen, Ergcbnrisse des WeUlc1·ieges. Bine Uebcrsicht, << Schwciz. med. \iVschr. >>, 1936 II, p. 725. FRANr, C. Lehrb·uoh dcr K1.,iegschiriirgie. ,Julius Springer, Berlin, 193f>. GD TSC11111rnT. Ueber ncuzei'tliche Sterilis1:e1'v1wfcihren, << Zbl. Chir. >>, 1938, p. 2059. ID. - U eber neuzeitl-iche Ster-ilisieru-ngsverfa.hrnn, << Dtsch. Mil. Ari;t >>, 1938, vol. III, p. 419. HXRTEL 'I!'. I. - Allgemeine chfriwg·ische 1'echnilc cles Krieges. In << Krieo-sehiruro-ic ~ 0 0 ' di Borcharcl-Scbmieclen, na.r th, 1937. HosEMAN.ts. Da.~ Operi çren 'Ìm Felde, << l\'Hi.nch. mcd. Wo(}h. >>, 1915, u . 13. JJ, GER, - Eintige Miegsoh-irwrgische bnproviscil·ionen, << Zbl. f . Chir. •>, 1916, n . 4, p. 80. KREOLI::SGER. Ifriegschirurgische Rrfahrwngen ·ii.ber den (Jipsverband ùn Feld imcl in der Jfoimat, << .M.iinch. med. ìVoch. >>, 1940, n. 4, p . 85. D.-1.uRDENKO

.BibliograOa,

C. L . Phy8'ical, lhempy in 'lhe next war, « :M.il. Smgeon >>, 1938, vol. LXXXITI, p. 63. MASI>fONTEIL F. - De l'asep~ie des locaiw; opératoires, << Presse méd. >>, 1939 I, p. 394. MUNDEL O . Die Rolle 1ler Li~ft bei der Dwm,pfstei·ilisirtion, « Zbl. Ba.ktcr. », J 9B!J, -vol. CXLIII, p. 469. NEu.l'gLD F . e ScHrKriIAN)I O. Ueber die Wirlmnq bei der H.iindedesinjektfon, << Zbl. Hyg. 1), 1938, voi. CTX:, p. 82. . In. - Ueber die 1'Yirlw:ng des Allcohols bei der lli:i;n;;ledesinjel.:tio11; « Zbl. Hyg. •ì, 1938, vol. CXXT, T>· 312. . Untersuehirngen ii ber die JJesinf eMionswirkwng <ler ,/odt,i-nht·u,r bei Ossw ALD F . der Vorbereitu111g des OpemMonsfeldes, « ½bl. Chir. )>, 1938, n. 1, p. 17. PAUSE. Zm· Bekucht.ungsjra-911 bei Operationen. « M iiuch. med. ìVoch . », 1915, n. 3, p. 103. PonL. - Hersteliwng eirrws cinja,ehen a.septischen Operation11zir11v,1ier, << J\:Iii.nch. mecl. Woch. >>, 1915, n . 51, p. 177H. Sc.a.01,1•rss1m. - Der chirurg-isehe Dùm:st i·m .l!'eldspita.i, << Schwei:.::. med. Wschr. >>, 1936 II, p . 728. Smu,GH.Y E. - Rin neuer Sterilù;ùsrwnysbehéiltcr Z'/.1,r Steri/;isa/Jion. der lnjelctfo nsRpritzen 1,nd -?Ubde/;n ini U ebei-ilinwk-W<isserdmn,pj ( ,11itokfot:), « Z.bl. CL.ir. •>, 1938, p . 2603. W.AJ,Tlm C. W. Teehwiqne /or tlw rct1)ù1 Cl!nd absol1ite ster-iiization of instr-11.rnerds , «Surg. •>, 1938, vol. LXVll, p . 244. ZANTL. Eine 7>ru.ktische Pddbde·ncht·nng, « Miinch. med. Woch. •>, Hl! 5, n. 21, p. 733. LoWMA.N

Anestesia. BACKlnt-G·1tONDA.U

N. -

SpinaZcmii,çthesie 1.1.cnd Fopjsch1nei-z1m, ,, i1.>1. Chir. >>, Jll36,

p. 2019.

J . e BoDE'l' G. - El!sai su.r ra.11-esthés·ie en f!rrmmntologiC', << A n es(;hòsie et Ana.lgésie •>, 19B9, n. 3, p. 450. BARBERA. G . l ncù.lenti grcwi e '11wi-tah nel corso delL'a,ncste;;-ia generale, << Giorna,le italiano éli a nestesia e di analgesia,,, 193t,, vo l. TI, p. 2(55. BELLlNI O. - L'eiina:rcon in chi-1-'twgia., « Giornafo i.tal.la.no di a.nestesia e cli analgesia>>, 1938, n . 4. B1rnDA.NDI G. - Conc/;u.sioni s11.Uct narcosi con etere ri1J.ealdato s·u.lla ba.se 11.i osserutzioni cliniche e r·ice'rclte sr>erinientaM, << Clinica cl1 ir. », 1938, n. 14, p . 583. BlI, BAO RIOJA D . L'anesthé11ic a.vec l'év-ilpa.n en cll!irw1yie cle yiierre, << )iém. d e l'.Acad. de Chirurgie ,1, 1937, n. 30. BI:NE't L . e BocHET Nl. Jlioyens de l11tte cont1·e l'<tsplty:,.,ie, « .A.nesthésie et Ana.Jgésie >>, 1939, n. 3, p. 408. BLYTFI B:ao01rn C. O. S. L'anesthésie en temps de gnerrc, << Brìt.ish Yfcclical ,Journal ~. 1939, n. 4,088. BoGF.·. rn M. - S-nll',i·,npiego dell'a111idri<le c(trbo-nfoct cl-urmnte l'ctnes·tes'i, 193!J, voi. 1, p . HlO. fo. - lncùlcnti e eo'1n7>licuzfoni yrcwi nell'nne,9te.~ict loco -regionale, « Giornale italia,110 di ,mestcsi::i, ed ana lgesia>>, 1936, vol. II, p. 3/32. BOTTO Mrco A A . S.u ltiOO 11,nestesie endom:mose co,i l'MYil)a.?1 so<7ico, G Giornale i.taJiauo di aueste,,;ia. e di a mwgesi.}.L ;;, J.939. BRETON l\L M. A1npntation de ,m,enibre.s à l'cmesthé.sie ioe1ile, << i\1émoiros de l'Acad. . de Chir. )>, 1939, v ol. LXV, 11. 26, JJ. 1114. Bl.IMM R . - Jntrwveiuise N a.rkosen mit Ba.-rbit1.irsrinrederiva;ten, « Erg. dcr Clùr. u ncl Orth. >>, .I936, vol. XXIX, p . 372 (ricca hihliogrnfìa). CALWEn. P. Die Becleitlmig des W eelqJrobfo·m s 11.,ach N ctrkotisier·ung i111, Ti riege. Un'tersv..chwig iiber d,ie Weckwirlmny von CwrdiazoL. << Dtsch. l\f.il. .A.rz.t 1l, l 03!), vol. IV, TJ. 168. CAllromANO P. Anestesfo vn tra.ummologw ili gu,crm, « Giornale itaJ. di anesLesia e di analgesia>>, 1937, vol. Hl, p . 293. BARANGER

S. Teneff -

Genf\ralit h sull'organizzazione e sulle a t tività, ecc.

A . e LT.GA S .A.. - Le c<nrtplica,z ioni renali consecu,tive ad cmesfosia genl'1'ale eterea per i:nalaz·io-ne, «Ann. ital. chir. >l , Hl3:3, vol. XIV, p . 501. CHJ~V ASSU J\:f. - L ' wno.,lgésie pa.r le m,elange proto:,;yde d' azote-a.i r, lors <ics pansmnents doulo·ure·itx de.s gmnds blessés, << Mémoires de l'.Acad. de Chil'. •>, 1939, voi. LXV, n. 2'.l:, p. 1049. C HIPAIL G. '.l'., ECONOMu e FILIPEsco .A. - ()uelqncs explora//ions ionelionnelles d(l;nil l'rvnesthésic JJ(W l'6vi:pm1,, « Rev. Chir. •>, 1939, vol. XLII, p . 315. ClCERI C. - Lei m,ia esperùm.zct neU'anes/.esi<t generale coL no·va,,1wst, << Gior na.lc italiano d i · a.ue:,tesia e cli ami.lgcsia, ;;, 1936, vol. II, 1>. 16. Co?uENTALE I. - Contrib1,1,to aUct na1·cos·i endovenosa, con ewnarcon, << Gio.nia.le il,a,l iauo di a,ncsl,csia e di ana.Jgesia, >>, 1938, vol. IV, p . 325. CoRDIER D. T,es moyens de rewni1nation da,ns lcs accident.s de la ·1w.1·cose, << Anesth. et Analg. >>, Hl3i, vol. III, p . 30. lD . - T,e 1>roblème de l'a.nestliésie chez le,; bies:::és gazés, << Anesth. <~t Aualg . >>, 1930, vol. IV, p . 429. CUBT7-J,; F. - z ,wr Thl'1'ctp-ie der No1;ocai1wuerg'i/tun g. Hamb urg, D isi;;. 1938, 19 p. Dl~-GllWNCOLI F . L'anestes·i a con l' ewna.r con, (( Giornale italiano di anestesia e cli analgesia ,,, 1938. DOGLIOTTI A. M. 1'rnttato di anestesùL U tet, 193:>. ID . - L 'amesteg·ia ohinwgica 'in g'tierra., <( Gioru. ital. di a ncstcsiit e di analgesia,•>, 193G, n. 1, p . 7. Dooo e II UN'l'.t,at. - AnesLhésie a.u cycloprova1ic as11oc·i6e ri l'cmesthésie ra.chidienne à la, percafne, da111s les grcindes opérntions abdominales, << Tl1e Laucet ,;, 1939, n. (i030, vol. CCXXX Vl. ~ D u 11 A.Y }I. l\f. e BoLOT. ()1,1,elq'ites pr6tisions techniqwis wu. su jet de l' an<iBthé.çif! foco-réy'ionale liam,s les am,pittations eL les résetlùm.s des rne·m,bres, « Mémoires d c l'Acacl. d <1 Chil'. •>, 193H, vol. LXV, n . 28, p . 1234. FRATTINI P . C.-. - L'a·ne,~tesi-a, endovenosa con ,i bitrbitivrid, « Giornafo i ta.l. di a,nc.stcsia. e cli aualgcsia >>, 1939, vol. V, n . 2 (ricca, h ib liogntfo~). FRtiND. Da,s Ncirhoseprobl&ni 1iiit B<wii.ck,sicht·igung dcr lcricg.~chintrgi;;elwn Verhaltnissc, « Zl1l. Chir. >>, 1936, p . 2020. (::.ACiuxRnr P. - L'e.sw11w della funzùmal·i tà epatica dw·cvnte l'ane.stes-ia e diira.nte l'intcrwmlo , << Arch. i!,al. ili chirurgia ,,, Hl3·7. vol. XL VI, fase. I. G IORDA r-: i,;.xco G. J.ncidenti e cmnviioazioni gra;v'i, dei anestesie SJJi 1wli, << Giornale ital. di anestesia e <li a.nalgc.sia ,,, 1936, vol. II, p. 299. Coss:in .A., A,noT L . G·. e Goss,i,:'I' J , - L'anes/.e.sùt a.l ciclopro7Hmo, << Gion1. ita li.ano di anestesia e di a na.lgcsia, •>, l9:l8, voi. TV, p . 207. TT OJ,'FMA.NN A. - Die 11ro/.1~(thierte, /mkti onierte, intrcwenospctn- N atrùl!m1UM'kose,. << E rgelmissc d cr Ghii:. nrnl Or éh. », HJ38, v ol. XXXI, p. 913 (ricca, bibliografo1,) . ID . - Dic fraktionicrte, p1'0lHihierte -intrmHm6se .l:,'11ivcm- Na.triiwvnarkosc, i( '7:bl. Chu·. », 19:!9, p . l 155. . ,famr AK R. - J/ anesthésie en tem,v s dc giicrre, << Bri.tish Mcdi.ca,) Journal •l, 1939, n . 4086. Jonso'I '.l'. 13. - L 'cmesthésie 1m if·mvs de guerre, << Jhitish Meclical Jourual •l, 1939, u . 40\)0, 4095, 4097. JoLTRAT'I F.. .A.nesthùie chez les blessé.s gazés, << An.esthésie el a.ualgésie >>, 1939, li. 3, p. 4 39. KASPAn V. - · Veber dùi TI7 ()rtwng imd Dunhfiihnvng ck r 1·eelalen Averti:n. fla~isna,rkogr, rils JJsyeliesclunwndcs N arkotic·u,,n, « Al'ch. klin. Chir. >>, 1939, voi. CX CV, 1>. f>(i7 . Krn,-cHNBlt M . - D'ie 8clmie-rzbekiiim1Jfw11g im Edile, ,, Der Chirnrg r,, l 93G, voi. VTH, Il . 8. In. - Die 07Hffatù1e Sch-me1·zs//il/;wnqim l(rieye, << Dtsch. J\'iil. A r1,t ll, J 939, voi. TV, p. 153. LANGE K . e vVorsvJmsnonFF. Uebcr clie A.nwendung des .JiJ.vipanmatri'tmis bei r1rossen operutiven l:}iq1,gri'(je-11, ·uwl .seine Gel.,rwiwhsfiihigkeit fin li riege, ,, Der Chirurgll, 1939, voi. Xl, p . 681. L AQU IÈHb: \I. .Siw 2879 ca..~ d'anestlufaie g&nérale (t l'évi11a;1, ,, Anuales .v[édicoC'hi rn rgieales ,,, 1939, voi. TV, n. l. CARDIA

Bibliografia

G. R.ecrutc-ment < !t instr·uction des Ane, thés-istes, <( AnesLhésie l~t Anal<résie •>, 193!.), n. 3, 'P· 3(:lH. LAVO!KE °F. Sig'/1,eS et stcules rlc l'anesthùie générafo ·pa,r ·i nhalcition, << Anestl1. et Ana.Jrr. ,i, 1939, vol. V, p . 73. . .. LXwEN D ie AniisthMierw,igsverja)iren /i~r chir-wrrti,~che l!Ji-n_grifle . im, l•elcle, << Ergebnisse der Chir. und Orthopii.die », l !.ll 8, v oi. X, p. 3 Gti (ncca. b1bhogr~,fia) . I.o. _ Der .Schnwrz, seine Beseil!iyirng und Verhiitu.n[J. TTandb1ich der ,'lerztlwhen Erfahmngen im WeUkrieye. .AmbrosiLlS Barth,_ L ci1)7,ig, 1!.)22, ·vol. I. , LEDl,SMA HuEWCA D . Anestesia yeneral rmr ·m7wlctci6n ·mtratraqtwal dc etcr, (( Rivista. espa iìola, d e mcuieiua y cir ugia, de ·guerra ;J, 1939, vol. II, n. 8, V · 30!i. LE'NDLE L. - Z·ur .Frnge rfor Ohiorojorm1;erwe;ulwig jiir (Ì'ie N arkose m.wh bei _T{_a.,;,ivfgaslc1·anken << Dtsch. )'fil. Ar 1,i; ,,, I 939, -voi. l V, p. 1G4. )1-ANNINI R.'La effimcia degli a.nalcttici, rcspimtori , HJ36. n . l, p. 4S. }irCHELI E. - S11.ìfo ino(U/i,oa.zio11,i ·i.~tovatologiche dd jcgo,to, dei riin:i e lfoi pol,;noni ·nel/.e narcosi prolu.nrwte, << <}ìorrmle i tal. d i ane,tl!;esia. e di a n.a,lg-csia ,;, J.93ì, vol. Il.I, 1) . 82. ì\:loNOD R. ChÒ'ix de l'a.nesthésie a.ilX armées, << Anesthésic et Ana.lgésic ,,, 1939, n . 3, p . 362. In. - L ' a.nesthé.sie en chirurgie de yiierre, << Anesl.hésie eL .Analgésie •>, 1930, n. 3, p. 384. MONO'.L> R. e H mmouRGEl\ i:>. - Uan<is'thét1ù} dM h/.es;,és qazù, << l're:;se MM. ,;, 1939, n. 78, p . 14:lì . . . . . . MousEL·LLOYD H . 1'hc pre.~m1,t sta.t'l.is o/ anesthl!sm cincl 'bsl prnetwal (11J)plw<ttion -i n the cmnbfft zone, (< ìlfil. ::\urgcon >>, HJ:39, v oi. LXXX V, p . 103. J'YWLLER H . C. D . Erfahrimgcn m-ii S<iop olam:in. EnkodaJ.-.Ephetonfo, Jiel'tk in <lei· Vnja.llchirivrgie, << i\:Cunch. :rned. ìVoC',h . ,,, Hl3!.l T, p . fìf>4. . N-ESSER. A prorws de .56 ca.s <l'ùi;toxica;tù)11, bctrbitur·ique ni,g1,1,e, << Revu<} .\Iéd1cale de la Suisse romande•>, 1939, n. 3. P1mu G. - Contrib1.iti cl-iniei ulle nwrcosi lmsal-i, << Giomalc ital. di ancste.sia e d i analgesia,,, ·1930, voi. II, p. 474. RADICI: G. - S·iilla, nlirc.:osi CO'/I, ·IJa.pori d'etere snrrisrx1,ldati, (< (}iorna le ital. di ancst. e 1H analg. >>, 1938, vol. TV, p . 214. RICU ARD .1:.\. J,es t-ro1.iblcs de l'exc:ita.b·i lité dcrns /,li 1ia-1·cose, << .AnesLh . et i.\na,lg. >>, 1938, vol. IV, p. 472 . ROVENSTINE E . A. e H.e:its1-1EKSO" n. 13 . An.a11stheti<J (:01n71Licutimis froin rcflc~;cs e:i-'ited di111·,i,ng abdomincd surgery, << Canacl. meél. Assoc. ,J. •>, 1938, vol. XXXIX, p. 538. SÀNl.>OR S. Die P raxis (lei· Evipnr11na1·lcose, << ?:bl.. Chir. 1>, 1!)39, I), 1ìOl. SCHNEDOltl:' J. G·. - O:cygen /,h erctpy in 1·ecwlions jollowing barbit1irate ct'/1.eslhesia a,nd cistcrnal interv1mtion, « Su rg. >>, 1939, vol. LXIX, p . 305. SOVENA E. Esperien.ze s-iill'<.m1istesia di gu1!Tra, cl·wra:nte la ccim,pc1,gn;;t italo-a.b-iss·ina,, << Giornale ital. di anest esia e di a nalgesia>>, 1938, vol. IV, p . 507. STXHLER F . ½·u,i· Ji'rage der Bekii;m.-p/img vo n Erregu.-nq,,mstiinde·1b nach ·i ntra1J<Jnòsen ·.N a,rko1;cn, <• Schm crn us'w. ,>, 1939, voi. XlI, p . 16. ST!CII R . - Schmerzait$SChaUwng in der Felilchirnrgie, << .:'\fod. Klin. •>, 1938 J, p. 534. TENE'FF S. La. f'llinz·ional·i tà epaf;icci in ·r npporto aU'inforvento ecl all'(1;11,estesia nelle malatt;ie chirwrgiohe ·in genere e ncUa colecistite in -ispecie. Comuuieaz. a,1 XL Con gresso della Soc. i Lal. di ehir., P avi11 , ottobre Hl33. In . - Le~ fo,nziona,/..ità epal.icl~ ùi rapporto <tU'i·n/.ervento e,Z a.ll'r1,1wstesiu, ·nelie ·,nalu.ttie chiriwgiche ii~ ge nere, nelle a[!eziowi e nel clriJ'naggio delle 11ie bilùtri, << A rchivio ital. d i chir. ,,, 1935, voi. XXXIX, fa,se. 3. 1'ENEF'F S. e Musso G. -- ll ricmnbi.o ernoglobinù:;o e l(I, funzionalità ermtiw nelle m,alattic ehir-1.irgiche ed in n ~p,porto eoU' inlervei to e eoll'wiestesia., • Clin. Chir . >>, 1933, n. 10. To~rn J. vV. - L e8 in,ie<;t'i.ons rle 1norphin,1 rla.ns l<Js postes cle seeonrs, • Tiri1;i-sh -Yledical Joumal >>, lH3H, n . 4095. LAJWENNOIS

.A. -

S. 'l'encJI -

Generalità sull'organizzazione e sullo attività. ecc.

U1•FREnuzzr O. -

Problem,i moderni llell'anestesia per inalazione. Société internationale de chirnrgie: IX Congrès, Madrid, 1932. In. - P~oblemi ~iocle·1:ni dell'a,nestesia, con s71ec1:ale 1'iguanlo ai metocU varticolannente a.dal-ti a~.l(i chwurgia cli guerra. Conferenza tenuta alla Scuola di Applicazione ili San. 1Vbl., 25 ma.rzo 1933, Firenze. VEOCUI G·. - Osservaz1:oni sull'uso dei CO'mim,i ,,netoi./;i cli ancstes·ia ·i n Som,al;ia, « Gior. nale ital. di anestesia e di a nalgesia,,, 1937, vol. llT, p. 17,1. \i\:E:LtTIBfA'KN H. e EBSTER H. Dc1,s lù1,rznarkotic'tirn <e Ewna,rcon », e, Dtsch. Mil. Arzt •>, 1939, voi. IV, p . 1ì7. , \VlLMOTJ·( P. L'anesthésfo a·vec les v wpeius <l'éther s-iirchaic/j6, \< Presse Médicale ,,, 1939, li . 1.3. . Wol>ON. - L'anestlt6sie des blessés gazés, « A.rch. belg. Méd. mil. >, 1938, vol. I, p. 49.

CAPITOLO Hl GENERALITA SCI PHOIETTIU E SULLA LOHO AZIONE Prof.

STEFANO 'l'El\'EFF.

l'rnprie.t;t, fisic}he clei proiettili: JH'oictLili cli fant.eria, proi1~ttili esplo denti. - l 'roprietà dinamiche dei proiettili: proict.tili di fanteria, proiet,t iJi esplodenti. - .Azione dei va.r ii proiettili dal punt.o di vista fisico. - .A.rmi l>ianche. - Strumenti e corpi ottné.

SOMllfARIO. -

Le., armi impiegate nelle guerre attuali si possono distinguere essenzialmente in ~mni di fanteria ed i.n armi a, proiettili esplodenti. Kcl primo gruppo entrano i fucili, i moschetti, le _cara.bine, le pistole, .i fncili-mitra,glfatrici e le mitragliatrici leggere o pesanti. Tutte queste armi sono doti,i,te di proiettili che si f.Lsso migliano per la, loro costituzione fisica e per Feffetto che ))rodueono sui va.rii tessuti cd organi del corpo umano. Nel secondo gruppo sono compresi i ca,nnoni, che lanciano granate, shrapnell e scatole a rnitraglii,i,, e le mine, le bombe d>aeroplano <~ le bombe a, rrmno, per quanto qneste ultime non siano lanciate da armi propriamente dette. Questi proiettili non si assomigli.ano affatto nelJa costruzione, m a la loro azione sui tes~ uti e su.gli organi è essenzialmente la stessa e del tutto earattcristica. ::Vlcntre nelle guerre del pa,ssa,to aveva, prevalso l'impiego delle [1rnù di fanteria, dumnte le guerre più moderne e specia,lmcntc rlurante la guerra attuale prevale di g-ran lunga l'impiego delle armi e dei proietbili esplodenti. Questa evoluzioxrn ha modificato ancho il carattere delle ferite di guerra, che sono diventate st~rnpre piil gravi e lesive, trasformandone anche notevolmente la, prognosi, le indietLzioni e le modalità, del trnttarnento, il quale è èlivent1,i,to sempre più attivo. 1::-na va.rietà dei proiettili di fanteria è rappresentata, dai proiettili a.cl ;:i,zionc cssenzia,Jmente esplosiva., dai proiettili, cioè, così detti cc dum -dnm ))' che hanno le proprietà di ca.usare ferite con. gravi distruzioni ed estese .lacerazioni, dei tessuti. Consideria.rno in questo capitolo le proprietà fìsiche dei va.rii proiettili, le loro l)roprietà dinamiche e kLloro n,zione sul corpo uma,no clal punto cli vista fisico . Pl'Oprietù fisiche dei proi<ittili. Pn.omTTIT,I l)] VA?i'.J.'B.lUA.

Come abbiamo già accennato, i pro.iet,tili di fanterirL si assomigliano essenzialmente nella loro costruzione e fa descrizione di un tipo vale anche per tutti gh a.Itri. t ipi. Per l'impiego quasi esclusivo dei fuci li

S. Tonoff -

Generalità s ui p roiotiili

sulla. loro ai-ione

e delle mitragliatrici in guerra descriviamo come tipo di proiettile di fan teria queJJi del fucile e della mitrn,g liatrice, i quali sono del tu'tto simili. I proietti.li sono costituiti d n un nucleo di piombo induri t o mescola.to ad una, lega, di an1;imoni.o, rivestito com pleta,mcn t,e da uno strato ùi meta.li.o molto duro e diflicilrnente defornrn.bile, la così detta <( camicia )) , elle è· fortemente a,dcrent;e al ~ucleo . Per la. presen:ML del rivcstimeuto meta,Jlico, q lWSti proiettili son o gernmLlmcnte chia,ma,ti profoti'ili inacmdt ùiti. La, camicia è i:a,t ta cli meta,lli o di leghe di meta.Ili cl diversi, a seconda dei modeHi " J1'ig . :lZ. Lmtnagiuc radiogrn tìen. adott1tti da,i va,rii esereiti. f di p roicltili d l fa.nLori,t (tla BRGNI;,IG). JH'O'i.eU,i li ita,lian'i hanno una cn,a µroietliJ(• tedesco :> ; b, E: et ptOil'tt iJi inglc.'ii con !::t. pmu a. d i allttmitJio ; d, proic:tt ile fram:e~c ; (:, profftti1e ru$.~O. m.icia, costituit~L chL una lega, .di rfl,me e uichclio, come anche i proiettili inglm,i, russi, ecc. I proietti li te.desehi sono invece rivestiti da, unn, sottile camici.a di a,ccia,io puro, ment;re a.ltri Sta,ti_ usa.no nmL leg:1 di accia,io e nichelio (Turchia,, Norvegia,, ecc.). ~on ha jmportan~rn. la compoi,;izionc del rivestin1ento dei proietti li, q1mndo in tutti i ca.s i si ra,ggiunge lo scopo di renderli non clejornw,bili e quindi con un notevole potere di penetrazione. La forma dei proiettili r1ttmJ,li è cilindrica, con la, punta ogivrtle leggermente appbttita, oppure moltC> I acuta, e con la base pia,rrn, convessa o concava. Alcune pa,l lottole, corne quella italiana, presentano un solco, eorrispondcntc a,lla strozza.tura del r-olletto della cartuccia, che si t rova, a,lla, distanza di qualche millimetro dalla ba,se del proiettile. Proiettili ogiva.li sono quelli dell'esercito itiLliano, ecc., ed a punta acuta quelli degli eserciti tedesco (proiet;tile S), tureo, amerimmo, russo, ecc. (:fig. B2). Il proiettile per fucile modello 38 dell'esercito ita,liano è più a a,ppunti.to di q uello per fucile modello 91 (fig. 33). Fig. 3;3. Il ca.libro del proiettile è sempre alqua,nto superiore al 1 Jli·oictt rn italiani <li J'A.utoria, ealibro dell'11rrna,, a,lla quale è dcstim11;o. Esso differisce nei a, p~r fucile mod. fil. varii eserciti ecl è del.la misura piir piccola, (6,f> mm. ) negli c~libro (-i.f>; lt, pc.r fu<:ilc rnod. 3S~ eserciti italiano, gia,pponese, rumeno e greco, mentre in <'-i1Jiù ro i }3.::,. quelli tedesco ed ex-austria,co il calibro è di 8 mm. Il proiettile i.ta,l ia,no per fueile modello 38 lm un diametro di. 7 ,35 mm . Gli [Lltri , eserciti possiedono proiettili a ca.libri intermedti a, q uesti . Durante la, guerra del 1914-18 enmo comptLrsi proiettili a,nche di 9-11 rnm.. di (li:Lmetro. Il peso dei proiettili v,tria dtt 10 a 15 gr. fo1, luughczza, 1

l'roprietà fo, iche <.Lei proiel;tili

è inversamente proporziorrnle al Cttlibro, vale iL dire, quanto più piecolo è il ca,libro, ta,nto piiL lungo è il proiettile e viceversr1. I proiettili dell'esercito it,:i,Jiano tipo 91 hanno una lunghezza di 30,20 mm.; i più lunghi sono quelli dell'esercito norvegese con 32 mm. I proiettiU dum,-d-imi .f urono usati nella, seconda, metà del secolo scorno per la ca,ccia g rossa, di rl a animali feroci nelle foreste delFjg. ;).l. - 1.'i pi cli pl'oiot.tili irrcgo ht1·i d u-m,.-àunr.. P.Africa e clell'Incli.a,. Bssi erano n, proiettih:: j 1i g lE:$C c·on la pnnt:i d i IJiùmbo; b e r.. profottik proiettili solo pa,rzia,lrnente in- i11g k,s~ f'OH nnn e:.l;a,\'<\'1,iòne in (}orri:-.pondcuza d cUf1 pun ta ~ d , proiett ile franC<.::"C. con uoa esca\·a·1.io111J in 0orrispom.lcw.1.,t camiciati, e cioè la camicia, me- tli..:lln. vunt a. tallica non i11Tivava fino a.lh1 punta del proiettile, ma, si ferma,vH, a, distairna di qualche mi llimetro dalla, punta di q uest,o, Ja.scfa,rnlo una, parte del nucleo di piombo scoperta e quin<li faeilmentc deformabile. A. scopi bellici, secondo l\1.onR. furono us~1ti pe r la prima volta durante la guerr~1 ita,J~-::1bissina del 18%-96 dagli i.Lhis~ini, ehe asportava.no par½ialmente il rivestimento m eta,llico del proiettile. na 11,llora i proiettili dum-dnm compri,rvt\ro, si può dire, in ogni guerra e speeialme.nte dura,nte l'ult ima grande guerrn,, qua,ndo alcuni St~Lti cominciarono rL fa,bbri.carli in gra.nde quantità ccl a, rifornire i peoprii. eserciti, cbe li ustLrono in numerose battaglie ( lìg. 8 11) . ~ on si tratta.va, solo di 1>roiett ili imperfetta,mente rivest itii o cou scanalature ed intaecature in corr ispondenza, della, camfrfa, metallica, ma di veri pro·iettiU esplosivi, di piccole granate da fueile (fìg. :1:'5 ). I proiett;ili tedeschi ed a,ustriaci., usati contro l'e1;ercito ita,fomo dura,nte la, gr1mde guerni, e descritti da FERRA· ~'ig. ~5 . - ]lil>J) l)l'C · nnr. aveva.no una. ea,vit à nelhnterno di forma, allunsental:'ione sche · mat ica, di un pro - gata.' secondo l'a,sse e piena di sostanze esplosive. Questa i ett ile e~plos ivo (du1n-cl11m\ cl A. cavitù, 11rri vava fino rLlla. ha,se, ma era, ehi usa, ch1 una l'ncilc . ]Jt\ ca,;ncra ca,psula contcnenLe fulmicotone, il quale si accendeva in àn ter io re del prolcttilc è ticmp ìi~~ seguito a.l colpo bi1ttuto da un percussorn, che veni va, cli esplosivo. cbe Rpiuto appena la-1n1lla incontrava un osta.eolo, scorrendo vie.ne fatto S<; OJ.>· .Piare dal percns - lungo un corsoio. T/a,ceensione del fulrnieotorrn de1,enniso ro, d i segrHt.t,o JJòs ter ionnenLe , na,va. lo scopp·io dell'esplosiv o uellrL ca,mera, del proiettile appen,, iJ t>roict- e quindi anche di qucst'ult.imo . Proiettil.i ba.sa.ti sullo tilc m-ta, conLr·o 1lll ostacolo, stesso pr'incipio o su prineipii a,na.loghi furono usa.ti dagli. eserciti russo, inglese e fr:mcese. Le loro carntteristiehe fisiche erano essen7,ia l.mente quelle dei pro iettili comuni. 1

,'. 'l'cnelt -

Ucnerulità sui pt·oiet;rili e sulla, Jorv azione PROIETTLLI ESPLODJ~N'l'I.

l'roicttili esplodenti sono i proiettili ili artiglieria,, con le vi1rictù. di grn,rni,te, shrcipnell e sca.tole a, mitraglia, le bomhe d 'ac ropla,no, le bornlH· a nrnno o lo mine. A rigore in qnesto g ruppo en t rerebbero anche i piccoli proiettili dum-dum esplosivi da foeilo clescriLti sopra. Tutti questi proiettili in genere n on colpisco1w diret.t.1,mentc con la loro rna,SflcL, ma soltant;o dopo l'esplosione, coi numerosi framni m1ti, n ei qm1li si d ividono. La form a, clei proieltil'i <l-i a·1·t·iylierit1 è, in genen,, xi mile ,llla fon1111 dei proiet.tili <li fanteria, c:ioè cilindro-ogtva.fo od a 1rnnLa acnl,ft. Il loro calibro, ln, I.oro llmgltez7,a, t~d il loro peso r,.resentano num<~rosissiw <l vari:1zioni e <lipcnd ono dril cn.libro d el canuo1w, per il (!Lmle sono fabbri cati . E ssi sono ri n i::;t.iti di solito d '.ke:iaio e raramouto <li glùs}1, il loro coutennt,o può osi;ere cli viom bo, ili aN:iaio o di ghùrn. A lc une gramtt<· preBenta,no isol c h i circola ri <' longitu c.lirnili, che :tabil i~' iie:. :1G. - Scheggio <lì gmuot>, e <li bomhn, d'acroplono. SCOUO hL g:randezzil tl llLforma dei frammcnLi, nei quali si divide il proiettile nello 1><.:oppio (fig. 36); fanno ec:t'('· ziono na,tura,l mentP ln. spolct,t.,a, e 1n, ba.Re del proietti I('. K ell' inLcrno <ll'l proiettile si tl'o,a 1Hw. caviUL complet amente ripi<:mft cli volvero esplosiv:1, a grande potenzii1lità, che esplocle in i:;eguito a U'accn1sione dd ful m icoLouc pro,·ocata ùal perc:u:,sore llC'l monwuto in cui la gra.na,La urt,L cont1·0 una l'esisten7,a,. E ssn, se;oppia in nnmorosisi:;iln_i pezzi cl"i va,rù· dimensioni, che vengono proieLLa,ti in tutte lo clirc;1,ioni con umt gra.11<li1-J::;im~b velocità. e possono raggiungt•re anche la dixtn,nza <li un chilom etro. °MHntre la granaLa comune sco11pia, apJJenll, i11.<:ontra Ltnlli r esistornm, la. g1·a.ua,tn, torpedine si af'f'oudn, da1J1)l'ima uol terreno per un cetLo tratLo , poi scoppia prov ocando buche cnorrui e ,·convolgendo tntto qua,uLo n è ilttomo. Lo shra.z,netiinvneo, come le gra,rrn,te dell'art iglieria, ,wtiaerea,, scoppin in a ria, ad uw1 data distanza e lo xcoppio è cletermi.m1.to ùa, nn a, mieci:1,, che trasm<•tte l'acc-c.nsionc a.lla. ca,rn cra, ili esplosione, oppure <fa un percus1,ore automa.tic.o a tempo. Questo proirttile è formato <I n, nn involuùro d)f~cci::i.io o cli. ghisiL e contiene nell'i11Len10 un gra,nd<1 numero <li pa.llette r oLondc lli piombo del pe.·o che generalmente varia ùa 10 n :w gr. (.fìg. 39) . L a. Ntmera (l'esplosione pu ò exscre centrale o vosterioni. Kel momento dell'esplosione, qm111do la ea,l'ica, è cenLn1,l c, le JJa,1Let1iO sono proint;tate a gr;'l;n<l(~ velocità in lutto le clfrezioni, mentre. qnando La carica è JJOsteriore, esse sono propulso a venLaglio nella. dire;1,ionc che aveva il proiettile prima tlello scoppio. LtL capsula degli shrapn,ell :-i di.vide purn in un gt11,nde numero di scheggio sottili ed inegohtri (fìg. 37 ).

Proprietà fL<,iche dei proiettili

La scatola a, ·mitraglia, attualmente molto meno in uso, è rnppresentata da un rivestimento di zinco contenente, nei modelli Yecchi, 220 pallette cli piombo reso duro, le qua.li sono l~nciate a br.evo ilistanzlL ed alla velocità inizia.le della scatola per lo seopp10 delht c:1rica. Pure a gwnde potenzia,liLà esplosiva sono le bombe d'aeroplano, che possono essere di poso o di dimensi:o:li li_mitati, orpure c.n?rmi ( d~ 2 a, 1000 kg.}. Esse hanno una forma, cilmdnca con. J: estrem1ta a,ntenore .L punta acuta o con quella posteriore ovale, che ha tre a lette disposte in senso lonuitudina,l e. Il loro rivostirnonto è fat,t,o ili meta.Ho molt o duro e nel mome;_to dello scoppio si divide in un'infinità di pe½zi di , ,a.rie d imen-

l•'lg. :17. - Scheggio di bombi~ "' mono, alq u11,nto ingrandite. De Ho stesso t ipo sono nll'inclt·ct1 1111clle ehc si formano dttllt~ capsuli. degli shra1mcl/.

sioni, molto irregolari, che vengono lanciati in tutto le direzioni ed a, grande v elocità. Queste scheggie producono teti te veramente molto lesi ve. Gli spezzoni ra,p present ano una varietà di bombe d 'aeroplano piccole. Le bornbe ci 1nano sono J)Oco pi.ù grandi ili un pugno di adulto ed hanno la. forma, a palla, ovale, cilindrica sempli.ce oppure cilindrica con manico. E sse pme sono r appr esentate da un involucro èli m et nno duro contenente altre p~1rtìcelle m eta,lliche ed una carica di esplosiv o a grandissima potenzialità. Il loro scoppio è provoci:1to da u na miccia, che viene accesa un attimo prima del lancio con una manovra propria a ciascun tipo cli bomba. Si forma un grandissimo n umero cli scheggio di solito piccole, appiattite, contorte ed a bordi molto il'regolari (fi.g. 37 }. La bomba a m ano ha effetto a breve distanza, a pochi metr i, tanto che oltr e i venti metri le scheggie non sono in grado di pro \Toca,re lesioni degne ili nota. La sua azione non è espressa soltanto dai frammenti, nei qu ali si divide e che sono riscaldati a notevole tomperaturn, capace di provoca,r e ustioni, ma anche dall'esplosione dei gas formati dal.la combustione d ell'esplosivo. L'involucro di alcune rnine è di solito costituito da lamiera,, che si divide in numerose scheggie sottil.i e molto taglienti. Altre mine sono costruite d'acciaio o di ghisa e possiedono nua fortissima carica d'esplosivo, che imprime ai pezzi Cormati nel momento dello scoppio e ad eventuali proiettili seconda.rii una fo1·za viva enorme e a,d e!Tetto mi.cidiaJ.e. L e mi.ne ma,rine invece, d i dimensioni enormi, hanno un involucro molto spesso forma,to di ghisa o di acoiajo e con~enente una grande carica di esplosivo molto potente; l'involucro si divid e in piccole e gross~ scb.eggie dotaite di enorme forza vi-va inizialo e di notevole potere di distruzione.

8. Tonefl' -

Generalità s ui proiettili e sulla loro a,zion<~

Proprietf~ clinamiehe dP.i proiettili

PROrE'.J"TlLI ])I T:'ANTERIA.

Avv enuto lo scoppio della ca,riea, di polvere cl.ella ca,rtuccia, il proiettile viene spinto in a:vanti lungo la canna, del fucile ed oltre da,lla, forzn dell'cspa,nsionc brusca dei gas formati nella, combns1iione dell'esplosivo . La, pallottoJa. è~ 1:1nima,ta d1.L questo momento essenzia,lmente da due movimenti previsti (bl costruttore dell'arma e qualche volta da a.Itri movimenti anormali , che si aggiungono accidentalmente. I primi due mo,rjmenti sono il m.oiA,rnento prop11.lsore cspr<~sso dalla. sua caratteristica, più :i.mportmite, la velocità, ecl il 1no·vi1nM?,to di rotazione. 1 TAL 'velooiùi' ~el prn·ietti:le è diversa nel momento in cui esso a,hbandona la canrnL dell'a,rma. (velocità {niziale) - ed in qua.lunque altro 1~0111.ento d?l- sno percorso (velo,ç:i.tà rtsidua}. E~J;a diminuisce progressiv1.~men te fino al sno completo annullamento ad una, data distanza, dal p unto di sparo. (~nesta diminuzione è dovutl:L a,lla resistcm;a riscontrnkt per l'attrito del proiet;tile con l'n,ria ed alla, fo;·za di graviti\ . La v <>.locità infaia.le non ha, importanza, rlal punto di vista della chirnrgfa di guerra,, perchè il proiettile colpisce solo eccezionalmen te nel momento della. sun, uscitrL dalla, ca,nrn,1,. Essa ha invece una, gra,nde importanza da.l punto. di vista dinamico, perchè determina la velocità residua, ciel proiettile nJle singole distanze dal punto di sparo; quanto più la velocità iniziale è grande, tanto più grande sa,rà la, v elocità residua ad ugu.ale distanr,,:ldal.l'arma. La, velocità resi.d ua dipende anehc dalla forma e da,Ue dimensioni del proiettile. Essa è più gra.ndc nel ca,so dei proiettili moderni piccoli e cli forma allnnga,ta. La, veloci1;à iniziale delle armi di fan t;eri~L ò enorme o va,rilL da 700 a, 875 metri a,l secondo, mentre ess~L per le pistole raggiunge un ma,ssimo di. 425 metri al secondo. La forza, con la, quale la, pallottola, urta eontro un corpo, è chiamata, forza ·1;iva; essa ha nna, grandissima, importanza e dipende èJa.lla velocità e dalla, massa del proiettile, colle quali si trova in ra.pporto diretto. La forza, viva è il prodotto dell1.L metà della, sua ma,s sa e del qua,drato della, ,, 111 = rn . v2 , in cui p ·,., . sua vel OC.ttil.L, e si.. esprime con 1a seguente wrmula, 2 ò la forza vivn, 1n la, massa e 1; la velocità residua nel momento del1.'urto. La massa, del proiettile è invece il prodotto del suo volume P del peso speci:fico del meta,llo, da.l qmLlc esso è stato fa,bbricato. .ll rno'Cirnento cli rotazione ò impresso a,l la pallottola, dalla riga.tura. interrn1 a giri elicoida-li della canna,. Essa ha, essenzialmente lo scopo di permettere a.I proiettile di conservare possibilmente a lungo fa maggior parte della, velociti1 e di conservare a, questo la posfaione iniziale con la punta, in a,vanti lungo tutto il percorso. t a pallottola, compie un numero di giri, ehc dipende dall'a,rma ehc l'ha sp<'1rata. ERso varia da, 800 a più di 3fl00 giri al minn1;o (TADDET) . (Juesta rota1,ione

la funzione di diminuire 111 dispersione della velocità,. Il movimento di rotazione h a perciò una notevole importirnza, anche per la forza, viva; si caleoh che esso ra,ppresenti circa, lo 0,6 della forza viva, tol,ale del proiettile del fucile moderno. I r>urvim,enti ano1·1naU non sono costa,nti e dipend0no quasi sempre da difetto di costruzione della, pallot;tola, ht qua,le, invece di avere il centro cli ,gravjtà in corrispondenza del suo e.entro geometrico, lo lrn alquanto sposta,to . Ne risulta, che durante .il percorso il proiettile e.ompie degli spostamenti, 11 eansa dei q m1li esso non colpisce il be:rsaglio direttamente con la punta, ma obliqua.mente, col fianco, oppnre addirit1;urn, capovolto con la bf1Se in avanti. Natura,lmente in queste condizioni l'effetto ed i caratteri della ferita sono differenti e sempre rnqlto più gra,v i. La forzci di penetrazione del proietti.le clipende moltissimo da,11;1 sua, forza viva, ma però non esclusivarncmti~ ed 11ltri fattori entrano in gioco, come la sua fomrn, e la sua, superficie. Non è da trascurare anehe ln, grandezza della surH~rfi.eitì delhL sezione perpendicol~,re a.Jl'asse longitudinale del proiettile. I proieiitil.i modè1:ni piecoli, lisci e dotati di gra,ndc forza viva possiedono iìi:ia, notevole for7.a di pe-netrazione. Le moderne a,rmi di fanteria. possono imprimere un grandissimo impulso al proietti.le, in seguito nl quale esso può pm'correre persino 4-5 chilometri. Si deve però not~1rc che dorlo i 2500-3000 metri Ja forza, viva diminuisce talmente che la forza ùi p<'lnetrazioue del proiettile viene ad esser(~ annulb,ti1 ed esso provoca, lesioni iD gt-mere lievi e superficiali. Il percorso del pioiettile <la.llc:L eanna del fuci le al pun to in cui esso raggiunge u n bersaglio oppure il suolo Bi chiama, ~ra.ieUorùi, la quale può essere rappr<~senta,ta da. una, pa,rn,bola col vehice genera,Jmente a dista,nza di circa .1.000 metri. Nel momento dello seoppio della, mtrfoa di polvere della cartuecfa ·viene sprigionato un intenso calore, eh<'l in IHtrte si trasmette a,nche sul proiettile. Esso si riscalda a,nco:ra J)er l'att,rito contro la, superficie interna della, canna,, per l'a,ttrito contro l'a,ria atmosl'erica lungo la, suf1 tratettoria e nel niomcnto dell'nrto contro il bers1:1glio, tra,sforma,,ndosi così una pa,rte della forza viva, in ealore. 'l'utti quest.i faLtori dovrebbero quindi detèrmina,rc un notevole aumento della, terriperatma del proiettile, ma in realtà non è così e numerose esperienze ha,nno dimostra,to che la temperatura cleJle pa,llottole moderne 11011 sorpassa i.n genere i 50 -60°. Questa temp emtma dipende molLissimo dalla, distanza, ali.a quale il proiettile Taggiunge il bersaglio e naturalmente cfal metà.ilo col quale è stato fatto l'involucro. l~ssa prntica,mentt~ non ha, a,lcuna infh.1enza sui tessu1ìi nel momento della produzi.one dell.a, ferita, e non si aggiunge come fattore noci-vo al fa,ttore pura.mente meccanico della penetrazione del proiettile. Non cli rado invece, e questo ha um1 gnn1dissima importan1.a, il Pfoiettile piiò defo·nncirsi prinm di colpi.re il corpo, oppurn dura,nte il suo pa,s·saggio a,ttraverso ad esso. Ll.L deforma,zione nel primo caso si verifica n.ei così detti proiettili di 1·ùnbalzo, nei proiettili, cioè; che hanno ,ha,

Propri<ità di:namiehc <lei proiettili.

S. Tene:ff -

Generalità sui proiettili e sulla loro azione

urtato prima contro um1 pietra o contro una parete di cemento schia-cc:iandosi e def:ormr1ndosi contro questa, ed infine penetnmo nel corpo. N cl secondo caso invece i p1·oiettili si deformano solo nel corpo quando colpiscono un osso resistente. La deformazione dei proiettili può essere n1,ppresentr1ta da un appiattimento nel senso a,ntero-posteriore o la,terale, oppure da inflessioni sull'r1sse longitudinale; non di rado è la. sola punta quella che subisce la deformazione, altre volte la sola base (fig. 38 ). Esso può anche frammentarsi in due o più pezzi, può presentare soltanto rotture dell'involucro . È chia.ro che i proiettili non

F ig . :{S. -

I)roict.tili tli .fant:.cria v.-1.r·ia,n1cnte defonnati.

possono subire grandi deformazioni battendo contro le ossa e quando si riscontrano pallottole molto defornrnte si deve pensare che si tratti di proiettili l'imba,bmti. Le ferite prodotte dai proiettili defor mati sono molt o pil'i gravi e distruttive. I proiettili di rimbalzo sono genera.1mente dota.ti di scarsa forza viva, andata perduta in gran parte nell'urto contro l'osta.colo, e la loro fona di penetrazione è dimimli.ta, anehe a ca.usa, della deformazione subìta. (_>,uesti proiettili possono penetrare ancora nel eorpo umano e provocare ferite estese, lacere e contnse, ma, generalmente perdono dopo un eerto tratto anche quel poco di forza viva rimasta e si formano per lo più contro un ostacolo, come le ossa, le fascie, ecc. PIWIETTILI ESPLom;;N'l'I.

Le granate, gli shrcr,pnell e le scatole a mitraglia, che vengono lanciati dal cannone, hanno le stesse proprietà dirn11niche dei proiettili di fanteria fino al momento dello scoppio. Queste proprietà però non interessano per l'origine delle ferite, perchè essi non colpiscono quasi ma,i

P roprietà dinamiche dei proiettili

direttamente il bersaglio, ma solo per mezzo deUe scheggie, nelle quali si dividono . Nel momento dello scoppio della gra,nata, essa, eome abbiamo visto, si. di vide in un'.infinith di scheggie di dimensioni varie (fig. 36), che vengono proietta.te nelle varie direzioni entro i limiti di un cono a,d apice nel punto dello scoppio. Questo avviene sia che hL grana,ta scoppi sulla superficie del suolo, sia, che essa, scoppi tLd una certa profondità, come può succedere con qualunq11e gra,nata,, ma specialmente con la, gra,nattL torpedine. La, velocità delle scheggio è jJ risultato della somma, deUa veloeità residua della grn,na,ta e delb forza di propulsione data dallo scoppio degli esplosivi contenuti nella granata stessa. La. traiettoria percorsa, cfa queste scheggìe è va.ria e può essere più o meno rasente a,l suolo, oppure a,d angolo d'inclinazione che può tLvere t utte le misure fino a,d un a.ngolo completamente retto. La forztL viva, di cui queste scheggic sono dotate, è Yeramente enorme in stretti.L vicinanza del punto ùello scoppio, dove cioè di solito la granata, deve colpire, perchè a, questo rmnto la loro velocità è grandissima e si tra,tta di scheggic a, notevole massa. Questa forza viva diminuisce però rapidamente, perehè le·scheggie perdono già a breve distanza gran ·parte della loro velocità, a, causa clel notevole attrito con l'aria, essendo esse molto irregolari, e dei movimenti anormali, ai quali esse, a, differenza dei proict;tili di fa.nterhii, son.o costa,ntemente sottoposte. Infatti queste scheggie sono sempre rnolto irregoh1ri col centro di gravit à che non è ma,i corrispondente a.l centro geometrico. I movimenti anormali avvengono a,ttorno al cent ro di gTavit à e si compiono nelle più svaria,t <~ direzioni. La forza, di penetrazione delle scheggi.e di gra.rn.tta, per la, loro forma irregolare, non è molto gra,nde ed esse si fermano spesso nelfa ferita di fronte ad una qua,l unque resi stenza, ma, in compenso però producono ferite moli;o più gravi, come vedremo in seguito. Nel momento dello seoppio della gra,nata, si sprigionrL una notevole quantità di calore, che viene trasmesso in gran parte fLlle schcggi e. Queste raggiungono gcmeralmente una, tempera.tura, che può variare da 135° a 1084°, 11 seconda della, pot;enza, dell'esplosivo della granata. Quando le scheggie colpiscono a brcwe distamrn, dal punto del lo scoppio, esse producono nella ferita segni di ustione, che possono essere anche ~ terzo grado. Le schcggie di gmna,t;a sono pure soggette a deformazione, che però praticamente non ha a,lcuna, importanz:.L per ].'origine delle ferite, dato che si tra.t1itt di proiettili già, per se stessi notevolmente deformi. Poco si può aggiungere a. Jlroposito clei proiettili di shrnpnell e delle 8 ?at?le a rnitraglia. Le p:1llctte di questi presentano le stesse caratte~1st1che dinamiche delle .scheggie di granattt. Questi proiettili, eornc si e eletto, scoppiano in arfrL a,d una certa, distam,a da,l punto dello sparo ~ Prima di- aNere urtato contro un ostacolo. Le pallette vtmgono pro~ettate a cono in a.vanti coll'apice nel punto dello scoppio, se la carica. mterna è disposta nella parte posteriore del proiettile, oppure in tutte 7 -

1Ìl'FlHtJrnzzr •TENEFJ>, Chiruruia di v·uerra .

S. Tonofì -

Gonemlitii sui proiettilj o sull~ loro azione

Azjono dei ,:trii 1,roiftili l'.nl corpo dal punto cli visrn fisico

le diJ'ezioni attorno ad un centro rn,ppresentn,to da,l p1rnto di scoppio, quand o la cariCct ,li csplo!:iivo è clispost~L nel cmntro del proiotl',ile. A11 ch e esse sono dotato <li notevole forz:1, vin1, nei primi tratti della loro tmiettorin,, ma anche la loro forza <.li renetTaziunP è iuforiore a quella. dei lJI'ofottili di fante1fa. J,}ssenùo costruite cl i meta,Jlo generalmente non molto duro (il più delle v olto viornbo ), mise si dcforrrmno eon grande faeilitfl (fig. 39), c•.ft nsando fo1·it.e in genere molto estese, e non di rado 1·imangono ferme contro uu o,t.acolu riscontrato lnngo il C'a,nalP della, forita . Le lJ.Lllcttc cl i shra,zmeU ,;i 11ossouo fra,ntLtmn,rc fa,ciln wnt 1• nel m.omento in cui nrtauo contro un osso. JA1, velocittt dt,llc seheggic delle bombe d'aeropla.110 ~ (!('ile bombe a mano è invece dcterrnina1,a. <la.I solo impulso trasme~so in seguito ~lhL

esplmdonc della, cmfo~ interna.. Nou vcr quesLo però hL forza viva, <lell{'

scheggle è minorC\, nè è niiuore la forza, di pcnctnwioue. lJ1rn delk cn,r atteristichc dello scoppio di queste hombe, spedalmente tl'acroplauo, ì· quella, ili anima.1·e anche a.ltri oggetti tluri, elle si h'oYn,no jn cord spondenz~L ciel punto dello scoppio, conio scheggie metalliclw, di sar;si, cli cemenLo, di lug110, ecc., eho acquisL:,rno esso pure umi, notevole :forz:1 -vi,a cd un grauc1e votc.re lesivo . P er il resto 1(1 proprieL,\ ctinamiclle di queste schcggie sono del tutto simili a quelle delle . cheggie di grnnatn,. La zoua di azione delle bom,be ci 111.1,1,w1, per qna.nto <;il·eoscritta m1tl'<1 i venti metri ci1'c,~, ùevo essere diviF;:~ 11ottamento in tre parLi (TENli,F<'I;'), entro le quali le ferite, clie vengono prodotte, assumono carn,tteristidw anatomo-patologiche as.$oluLamento ctille.renti e possono essere ncttnmcnte dfatinte fc une dallo a,ltTe. La, pri?na -iow1 è rappresentata. <hl.Ila z;orn1 d cllo scoppio dellri, bombi1 e si csten d e a circa ,m metro di diamctro attorno alla sede rlt•lln bomba. Iu questa ½Om~ le Rcbcggie agi.-;<·.0110 molto ncine l'lU1:.1i all'a.Jt.ra, e, i::i può dire che esse in,estano il corpo in massa. Non si <leve credere però elie. le scheggio si dù,tribniscano omogene:.1mente in corrispontfonzll, di tntti i raggi della, sfem, ehe ha per centro la sede dello scoppio della boml>a, e la superfieiE1 di eircoscrizio1,1e immagin}'bria. alfa distanza, di un metro circa, ma, a causa della irregolarità ili forma della bomba e delln, <livcrsa, l'esisteurn <lell'inYolltùro, la, clist,1·ihtrnio:ne ò molto irrcgola,rc. Jn questo modo v i sono pnr1ii., in cu:i si a,ù<mmula, ttn gnmclissimo muuero di sul1eggie e<L Rltre, in cui si troYano pochi1,simi frammenti delriuvoluC'ro. Ii'eU'cllu ilella bomha sarà quindi tanLo uu1ggiore, qu:..mto più. gl'an<1e è il nunH'ro di scheggil'

obe investono contemporn.nea,rrrnnto l:t super.fide del corpo. In q uesta zonlli le schcggie sono doLate di una granclissima fona viva e, llcr la loro noLevole irregolarit:'t di forma e cli di h'ihuzione <Lt•.Ua ma,ssa, . ono dotate anche <li un accentuatissimo mo yjmenLo rotatorio. La loro forza, di penetrazione per ò è relativamente li.mit:c1ib1, o si esaurisce fac:il.men te anche quando colpisce le sole parU rnolli.; quesLo ~aLLo è dovuto C('rtamente al peso rela.ti,amcnte Lcgg('ro delle sC'hegg1e cd ~nche ~Llla 101:0 grande irregohtrità,. Un fatto pretlomina,~te! che cara.Uerizza le scheggi.e in questa, zorn1,, è rappresentato clall'a,Jt1ss1ma, 1,emporn,tura,, ?'llf'li qua.le esse sono risc:1lcla,te, e che è cert:1rnente <lovuta i:11l'esplos10ne della carica della bomba e molto meno ~ill'attrit,o con l'arh1; la, dirnostr.1.r.ione di questa affermazione è fornita daJla rapictit~, cou la. quale lit .tempemtura delle scheggie si n.bbassfL, t,:tnLo che gia alla, fl1sta,n½n, (11 Cl\10 o tre metri non si osservano più segui di ustione in eonisponclenz:L delle feril,e. Ali azione delle scheggie nella prìnu\i zona si a.ggiungc anche l'azione dei gas sprigionn,ti in st•guito allo seoppio <'<l un poto ,mche l'azione dello sposta.ment,o deJJ'aria,. La second<i zon(i si estende por 1111 ra,ggio cli· cima 13-1-l mc1iri, urn la lunghezza di questo 1·aggio può va.riare tblquanto per i Yai·il Li.pi di bomba in rapporto al materiale cli costruzione clell'involu cro mct;;i~co e dell'intensità della, <.:.a,ric·i1 di e:-;JJlofliYo. Iu c1uest~ zorn1 la, forza nva delle scheggio si esaul'isce rnpida,mente, come pnrc l'intensità del .movimento rotatorio eh<> però è> i,;ernpre presoute; b trmpera.tu.m mveee è talmente abb;s:mta che non è più in grado di dar l11ogo a mauifei:;ta.zioni in corrispondcnz~1, delle lesioni. l gas di lìi>l)losiono <~ lo ::;post:~ment o dell'ari.a non lHl,nno piLL a,lcun e lTeLto . Nella. terza. zo1in, cho si <'Stende oltre i 12-1,L metri, fr scheggie sono dotate ancont ili RCarsissima -tona ,iva, la quale permetLe cli produrre solo lesioni di lievissirnn, entità, che possono assumere c.itmlchc importanza solo qmrnclo le sdieggie 0olpiscono 1mr~i impol'La,11ti e. poco :esistenti, come, per esempio, l'occhio. Anche il movimunto eh roM,z10ne non ha più akuna inflncnz,h particoliue sull<> ferite. Azione dei "yarii proicflili s ul c·oqio ,lai punto di ,·.is ta Hs ico .

Non esisLe nessuna clifferenz;,\ ,ostanzia,lc nell'azione fisic,L cloi proiettili di fanteria, delle pallette di ,c;hrapnell (' ,LeilE' sc-lieggie <li granate o di bombe sul eorpo um a,no ùa, esse colpito. I nvece ,11 è una, notevole clifferenza, neU'effetto, che essi pro< lucono o <·he cntl'o certi limiU può indicare la spede lli proiett.ile che lhb prodo ~Lo la ferita. Prendiamo il proiettile di furilc come C\scmpio, n,rn:he per le consi<lorazioni 1rnll'a,zione fisic,t ,1ei proiettili in genere sul corpo uma,no colpito. L'efeeLto che .il pl'Oiettilc p1'od1rnc dipende dn,U:,1, <liistawm, ùall?' qua,le esso è 8t,ato span.1,to . ùall1ehtsticità e dalla reRisLemr,a, dei Lcss~1ti, che deve aLLr::li\'ersaJ'e, e fìnalmcnLe dall'a,ngolo, sot to il qualt• colwsce la, 1mperficio riel corpo . Il percorso <lel modnno proieLt.ile inC'u,micia,to

100

S. Tenei'!' -

Goneralitù, sui proietti!\ e sul la loro azioue

può essere diviso in tre zone, nelle quali il suo effetto sul corpo è del tutto differente. La prima zona è chiamata zona esplosiva; essa comincia dal punto nel quale il proiettile a,bba,ndona, h1 canna del fucile ed arriva, a,lla distanza di circa 400 m. In questa zona, esso è arùmato da una notevolissima forza vi va e dit un forte movimento di TOtazione. Ra,ggiunto il bersaglio, il proiettile lo percorre da, parte a, pa,rte e lo abba,ndoua cfa.,lh1 superficie opposta,. Lungo il percorso però non vi.exw esplicata solo un'azione pedorante, ma. anche un\tzione esplosiva,, d.i hteralità,, un'ttzionc cioè a distfJ,nza da,lle pa-r ti di.rettamente colpite dalla ma,ssa della, pa.Uottola. Questa,, quando lungo il suo percorso incontra nn osso, in genere, non lo perfora, nettamente, ma provoca, una fra,ttura scbeggiata. estesa anche lontano da,l punto colpito. Mentr0 · il foro d'entrata, è ili. solito piccolo, a,pp<1rw, visibile, il foro d'uscita è molto esteso, irregola,rc e da esso sporgono bra.ndelli di muscoli, di tenclini. e di fa,scia,, scheggie ossee, ecc. Nnm<1rose teorie furono emesse per spiegare l'a½ione esplosiva dei proiettili in questa zona. Secondo alcuni essa sa,rehbc dovuta a.Il'a1fa compressa che si accumuh,L in eorrispondenr,a, della. punta del proietti.le fino al momento in cui colpisee il bersaglio. Secondo ì1ltri H risca,lda.mento del proiettile provoca,to <falla, polvere dì scoppio e d.alFa,ti;rito contro la. canna del fucile e contro l'a,ria i:nLrnbbe così. intenso da Uquefare il piombo, il quale neDa rotazione del proiett ile sprigionerebbe molecole a,ttorno a sè ed a, grande velocità lungo il canale della ferita,, molecole che s~trnhhcro la ca.usa dcll'azfone esplosiva; abbiamo però rilevato ehc la temperatura del proiettile di:L fucile non ra.ggiuuge mai tempera,tul'e alte e tanto meno i ~1M 0 , a,i quali fonde il piombo, e quindi questa teoria risulta sba,gliata già alla sua, ba,sc. La teoria accettata per ora da,l la rrutggi.ora,nza degli a;utori è la teorùi della p'ressione ùl1·o(linam.foa di Kocumt, ht quale si. basa SlÙ fa.iitto che i tessuti del corJJo contengono da, 76 a, 8J % di acqua. Questa a.equa non è contenuta però libera come in un recipiente circondato da tutte le parti da una parete, ma si trova fra pa.rticelle solide suddivisa in piccolissimi serbatoi cfrcoscritti da.ne membrane celltùari. Parecchi di ques1ii serbatoi formano gruJ)pi a, loro volta eircondati da sepimeliti connettiva.li più. o meno spessi e resistenti. J1e dimensioni piccole, la, forma cd il movimento di rotttzione del proiettile fanno sì che solo una, pi.ccolisi:;ima pal'te della, sua foTz~1 viva è impiega,ta per la, perfomzione del eorpo colpito, perehè a questa perfomzionc le particelle dei tessuti non oppongono grtmcle resistenz11 nè coll'attrito nè t~1nto meno eona compressione. Una buona parte invece delh fonm vi:va viene trasmessa, alle molecole dell'acqua in tutte le dire7,ioni, ma, con una, fornr-ii naturalmente molto maggiore ncl lfJ, diJ'er,.ione del foro di uscita che nelle altre direzioni e meno a.ncora in q uelh del foro d'entmta,. Questo fatto spiega perchè i fatti distruttivi più. marcati si riscontrano JH'O])Tio in corrispondenza, del foro d'uscita. LfJ, seconda zona, viene chiamata zona cl-i per/orazione, la qua,lc si. estende da circa 400 m. a circa 1000 m. In questa zona i.l proiettile

Aziono cloi ,arii pl'Oiettili sul corpo dal punto di v ista fisico

101

ha eonservato ancora una forz1.L viva, sufficiente a, permettergli di perforare il COTpo da J>f1rte a, parte, ma ba perdut;o fa, c1J,p11cità cli provocare ~ lesioni più estese d.i quelle del ca,na.le della ferita, e soprattutto ha, perduto compl<1ta.mente, a, causa della notevole riduzione della forza vivt~, Fazione esplosiva. L\ùtima, zornt è la, zona, cU cont'niione, che gcnera,1mente cominchi, alla, cJistaMa, di circ[L 1000 rn. dal. punto dello sparo e va fmo a, circa 2000 m. ln essa il proiettile ha, diminuito ancora di pirl la sua forza viva, la, quale può permettere c;he esso provoelii solo lesioni cont;usive. Il JlToiettil.e può penetrare 1:meora, nel corpo, ma,, dopo aver percorso un certo tra.tto, i,;i ferma, specialmente se incontra, una resistenza, ossea,. Verso la fine delb sua trn.icttoria la pallottola, può produrre a.neon.i: urn.i: contm,ionc degli strati viù esterni dei tegumenti, ma, non ha aJl'at;to la, for.za, di peuetra.rc nel corpo. L'elastititù <1 b resisten..za cìeUe 1)w·U del oorpo colpite da,i proiettili hanno una notevole importa,nzlL per fa produzione e per i ca,ratteri delle ferite. Tutti i tes~uti sono dotati di un certo gnu1o di cbsticità, la q1rnle però è più sp iccata nella ente, nelle carti lagj ni e nei m uscoli, ed è minima nell'osso comp111ito. Qnando si tratta, di ·una ferita prodotta da proiettile piccolo di fanteTi1:L, ehe a,ttrav erna, un tessuto dotato di notevole grado di cbsticità.1 come, per esempio, la c:1,rtila,giue a,rticolarc, esso si retrae subiLo sul ca,u::1,le della ferita, rendendone spesso <.lifficilissirna la loci1lizza,zione. · La resistenza, di akuni tessuti dipende dalla coesione delle molecole solide, come succede in conispornlenza, del tessuto osseo, quella, di alte.i cla,l cont(muto èl'a,cqua,, come è stato ricoré!.ato sopra. Questa resistenza, è diversa nei tessuti molli e negli organi cavi iD.tiera.mcntc riempiti da Uquidi, come la, vescica,, lo stomaco e l'intestino. Qua,ndo un proiettile colpisce uno di questi org1:Lni, la forza. viva trasmessa. al liquido s.i propaga, regohtrmcntc in tnt;te le direzioni e si ripercuote specialmente sulla parete,; se la forza dell'urto supera la resistenztt e rclasticità della parete, questa, scoppia lacerandosi più o meno estesamente. Qua,nto più resistente è il tessuto a1itrn,v(1rsa,to dàlla paUottola, tanto più grande è la, forza, vivl:11 necessari.a per superare questa resistenza, e ta.nto più facilmente il proiettile si fcnmL in un certo punto del corpo. . L'arngolo, sot1io il quale un proiettile colpisce la. superficie del corpo, llllprime spesso caratteri speeiali }1lhl, ferita,. Questo angolo può variare da 0° a 90°. (Ju1111do la, pa,llottola penetra perpendicola,rmentc, eBsa,, &e animata da, sufficiente forz::t viYa,, può a.ttra.versare il corpo da, pfLrte a parte, proclueendo ferite di. notevole gravità. Più leggere sono le ferite nettamente tangenzia,li, che interessiu10 in genere sLrati. superHcia,li. :Fra le ferite tanymizwli sono da :ricorda.re quelle n solco e quelle contor,n anti, che si producono qua,ndo un proiettile colpisce, per esempio, l~na costa sotto un angolo molto acuto, scivoh1 sulht sua faccia, itntcriore ed esce molto lont~1no dal foro d'entrata. La, linea retta,, che unisce i due fori, fa.rchbe pensa.re in tal caso ad una, grave ferita penetrante, che i1ttra;versa, organi importanti. Non d:i ra,do le ferite con-

102

S. T enetl' -

C-renera!itò, s ui proiettili e snlla loro azione

tonrn.nti non sono prodotte eon questo meccanismo, ma dipendono da, speciali. atteggiamenti del corpo nel momento della produzione della, ferita. Ahbhtmo già ricorda,t;o cbe gli effetti sul corpo sono diversi, n, seconcla che un proiettile di fanteria colpisca con la. punta in a,vanti oppure in qua,lunque altrrL posizione cletermina,ta, dai Jnovimenti anormi1ti o da, un eventua,le rimha,lzo, come pure che questi effetti sono molto più gravi nel caso di proiettili irregolari, e speefalmeu.te nel caso dei proiettili clum-clum. Armi hianehe.

Le i1rmi bianche, che ernino le uniche a.rmi da combattimento nelle guerre molto TCrnotc, banno perso qmLsi del tutto la loro importanza col perfezionamento (morme delle armi da fuoco . Tuttavia non mancano episodi i1nche nelle guerre rnoderne, in cni l'impiego delle armi bianche assume una certa importanza, specia.lmentc durante l'1Lssal to alla baionetttL c nelle ba,tta,glfo corpo a corpo. Esse sono spesso usa,te in certe guerre coloniali dagli avversa.ri :ì.ndiwrni. Si devono di.s tinguere 1-n·mi da, punta, e taglio ed armi da t aglio. Tra le prime prevtile in modo assoluto la baionetta, d·i cui è, dota.to ogni combattente. Piil raramente sono i111piega,ti il pugnale, la lanci11 · cd i11finc la sciabola e la spada come a,rrni da punta e taglio . Come armi da ta,glio sono escltrni va.men te usate la. sciabola <~ la, spada. Strumeul.i

corpi ottusi.

Lesioni da strumenti e corpi ottusi possono essere osserv[Lte anehe in guerra e c.iò in ra.pporto a, speciali. condizioni inerenti a questa. Bastri ricorda.re i calci di fucile, le mazze ed i !)a.stoni. Nello scoppio di gra.nate o di bombe, grossi sassi ·possono essere ;1nirrrn.tì e ra.ggiuugere così il corpo in qualunque punto. Questi scoppi i.n.olLre provoca.no spesso franamenti di trincee, di ricoveri, crolli di c;:Lse, in segui.to ai quttli ogni oggc~tto cluro diventa un tLgcnte lesivo. A causa della meccaru.½zazione e delfo, motorizza.zie.me degli eserciti, inoltre, gli incidenti stradi.tli a,ssumono una grnndissima importa,nza anche nel periodo bellieo. In quest'ultimo gruppo entra.no i frequenti ineidcnti cl'aeropla.110. Il meccanismo di produzione delle lesioni per opern di tutte queste ca.use non dHferisce per nulla da, quello che si osserva, nelle stesse lesioni in temvo di rmce. BIBL[()GRAFTA Ar:r.ss..i.NDRI R. -

Gli wu.striaci rovesoùmo wn<Jie ess·i volu.tamw nte i v roieUili dli f'ueile nella cartiiceiar << Policlinico (sez. pratica),>, 1916. In. - S'iti 1Jroiettili a;u.striaci ila fudle rovcscictti. << Polielini.co (sez. pra:tica,) •>, 1916. In. - Sull'uso dei proiettili d!i /iwifo rm;oscfoti da 71ctrte degli <mst1·iaoi,, << Giornale cli medicina rn ili(,a.re >>, 191 i . In. - T'rojec/.iZes pa:rtù;tt.liers, << Bull. et mé-m . ;;oc. <le Chir. •>, 1917, n. 2, p. J.2.9.

103

Bibliografia

½1ir Praye der Dimidivmgeschosse,

.AxENFJ,~Ln. -

Bmc~;\~ .Beitr. <<

.i\'Iiinch. med. vVoeh. >>, 1915, n. 2,

7<Jx11eri?nentelle Untersiu;hiimgen iiber dfo

J,V irkimy

des S1>'itzger;ahosse,

z. k lin. Chir. •>, 1935, yol. XCVT.

J(riey8chiriwgische E1-Jahrimgen ·mi't dcn \ 1llcmtelgesclwssen 'iiber die Wirkuny de·r Du1;1,dwml.·uyeln, << Zbl. f. Chir. ,;, 19lU, k 5, 1>. 92. BRi:iNING lì'. D ie ]( a,mpfmittd ùn Weltli,rieye itnd ihre 1Yir7cung ctit/ clen Ki.irper, << Ha.urlbuch der acr7.tlichen .Erfa,L rnugeu im ìVcl tkricgc ;,. Ambrosius Barth, Leipzig, 1922, vol. I . . FEl'UlARlNT G. A propos'ito dei proiettili esplosivi itsali dall' esercUo wu.~tnaco nella guerra att7ictZe, 1, Rivista cli l\fodicina leg,,~le e ùi Giur. mecliea ,i, l Hl fi, fase. 6. FoRGUE E. - Oomvendio lli Patolog'ict elÌ/ir-iirgicci. 4" ediz., Società F.dit. L ibr ., 192~. FRANZi C. z ,11,r ])y-nainD,: dei· Geschosse, << Hcit,r. z. ldin. Cbir. )> , 191!), vol. CXVI. ,In. - Lehrbiwh cler l(riegschfru,1·gÙJ. JuJius SJwi.nger, Berliu. 1936. . ,- . KmscHNER M. e CA RL ìV. lJeber Dit1ndi111nvorlctz:1.ingen, << Ergebnisse dcr CI.J.1r. und Orth. », J920, voi. XII (ricca bibliografia). SALINARI S. Tra;w,natologia di guerra.. Isl,ituLo Editoriale Scienti.fico, Milano, 1929. TAl>l>EI D. Le jM·,i,te vroclotte dcii moderr11i jwJili da g1wrm. Bernardo Seeber, lHOfi, Firenze. UFFltl~Puzzr O. - Patolog'ia. chintrgicct generale e svecùile. Ut et, Torino, 1937. v. BRUNS. - Di.e lJ'ltmwwrngeschosse wnèl ihre Wirkung, << Zbl. f. Chir. 1, 1915, n. 11, p. 168. ID. - D'io .D1M1,d11.mgeschosse 'itnd 'ihre Wfrkwny, << :lbl. f. Cliir. ,>, 19H:i, n. 40, p. 797. W1urs E . - Be,itrage zur Wun<lballrisliT,;, I3crlin, D iss. 1938, ìl p . BoG.DANTIL -

Geucra.Jità di anaLomia vatologica tlelle ferito d.'a.rma da. fuoco

C.API'l'OLO IV

LE FERITE D'AIU[A DA FUOCO ED IL LORO l'Rll\:IO THATfAMEì\'TO

So~!MARIO. ~ G?nera.lil;iì. . cli a.natomiiL pal;ologica dello ferite d'arma da fuoco. _ Gc~<m1Jita d1 ,matonua 1>atologica delle ferite da anni bianche. - L ' f:n norra.ziit ecl 11 suo tra.ttan;1euto :. ernorra.g ia primitiva,, cmona,g ia seconc lai·ia., trntLa.mol~to genera.le, tra.sfn.swne di san,•tw - Il llolorn cd il '' t!O t1"1tt-,n1ento J , ,· . JO 8 1tOC11: ecl ., 1 s~o trattamento . .- La nevrosi tra.umrttica. - Il primo Lri.Lttamcn1;o dell<• fonte cl itrma da, fuo co : il t rattnmeut,o pr.im1t.rio, il tra,ttamen to in uu sccoudo tempo. •

.......

•

,:,

'·

<'li

, • •

t-.enera'litù di anatomia 1m tolo!.Jiè~a delle ferì 1e <l'arma da fuoco.

Le :ferite d 'a.rma da fuoco sono in genere ferite lacero -contuse e solo rarf.1,me1:1t: possono essere eontuse. :rnsse presentano ca,raL-teri anatomop'..t~olo~rn: ::t$S~lutanient(~ va.rii nei singoli ca.si, in ra,pporto ad un'inJi111.ta di fattor1, una parte dei quali è rn,ppresenta.ta. cla.Ue cara,ttm·istiche .p,Lrticola,ri dei singoli proiettili, altri dal corpo colpito e dal suo atteg~rnrnento nell'atto di produzione della, ferita ed altri infine sono ~:1,tt~r1. oc~a,si?m1ili,. eh~ _si aggiungono a quelli precedenti e ehe possono J ifcr1rs1 sia a,1 pro1ett1h ehe a,1 corpo. I JJrimi sono rappresenta.ti da,1~'arma _che h~ sparf1ito il p:roiettil.e, dalla, forma élel proiettile, dalla sua for7,a v1 va e dalht sua, crLpacità, di penetrazione sncondo quanto è stato trattato nel ea,pitolo precedente. Ranno grandissima importa,n;:,a la sede dell~ _ferita, le parti colpito in profondità, hmgolo sotto il qua.le la sup~rfr~:ie cut~,nea è stata raggiunta dal proiettile, la, posfaione del co1:po mtiero e delle sue singole pfLrti nell'atto della produzione della, ~~r~ta, ecc. I fattori occasiona~ riferentisi a.i proiettili sono rappresentati dal loto eventuale rovescrnmento, dal rimbal7,o dopo aver urta,to cont:ro un oggetto resistente, ecc.; queDi in ra,pporto col corpo dipendono specrnlmcnte dalle condizioni :fisiologic11e 1 nelle quali s:i troY[Lno i varii orga,ni co!piti nel momento in cui .sono ra,ggiui1ti dal proiettile. . . _Le f~nte .d':uma da. fuoco si distinguono in genere in jerite a ocvnale, feate d1, st:1·1.sc~o _e ferite sottocutanee con conserva7,ione de.ll'integrità, d:lla, c u'.'c. Le fonte ~ caua.lc si producono quando il proiettile è dotato d1 s~~ciente forz'.1 v1v~ p~r perforare i tegumenti o pcnetra,re in pr ofondita,. Qm~ndo il pro1ctt1lc a,ttnwersa tutto il corpo ed esce nuovamente le ferite prodotte si chiami.tno fer,ite ci cw1ictle completo; se in vece

J 05

il proiettile esa,tuisce la s~rn f~l~za v~ va già n_ell'i~1terno _de\ c~r~o : rimane fermo ad umL pl'ofond1t a varia,, la fer1tn, p'.odott,.1, s1 ~lna~na, ferita a cMiale ·i,neo1n?lelo. od a fo:iilo c·i~co .con ri~e~1z10~e..d~l p1:ol~tt~l~:· Durn,nte il suo tragitto m t;erno 11 pro1ctt1le puo mtmessa1e le (,c1,v1t"L sierose producendo così. f erUe JJMietra.nt'i ; quando o~so attraYersa, .tn t~a la cavità da pa,r te a parte le ferite s:i chiama.no tras1oss_e o trarnscav,itcvrie. È ·b ene insistere subito che qnestn, distinzione non ha, 1mportan½a puramente ana,t orno-patologimi, ma, essen7,blmcnte clinica in r apport? 11~la, prognosi e specia,l ment~ a,l tra,~tamento. La ritcnz~one ,, de~. p.ro;1.~tt:1:' rappresenta un gravo mcon:vemente, che S~)<:sso prepu.1 a .l mso1gen~..1 di complicazioni infettive d1 notevole gn:1iv1ta, come vedremo meglw nei capitoli successi vi. t importn,ntissirna la distinzione cli f:critc pcm?tranti e non penetmnti nelle ca,vità, sierose, che _deve _essere f~t~a m tutti i casi di feriti che arriv:1110 a,l l'ossern1,zio1rn del cbJrurgo rn1l1ta.re. La diagnosi vrncoce non è sempre facile e nou d~ve esser? t_msa,ta, esclusivamente sulla riunione rettilinea dei dtte fori nelle fonte a cana,le completo, perchè l'atteggia.mento, ehe assume il corpo clumnte Pesa.me clinico del ferito, non è qua.si mai quello c.l.1e ,egli a,veva dor.anto la produzione cl ella ferita. È sorprendente corno alle :'o~t,e una ,fc1:1t~, che a prima vista sembra interessa.re orga,ui importa,nt1, m rea~LrL st nsolvn con un deeorso del ~utto lieve cd innocno, ccl interessn,nti sono sotto questo punto di vista le / c·rite conlor-nrmti, che wno prodotte da, proie~tili scivolati su di una superfi.cie resistcmt,e obliqua, e elle percorrono 11 corpo affatto superfieia,lmente. Jn ogni ca,so si <lev~ c_erca.~·e di. ril.evar_e con gra.nde accuratezza: a,nche tutti gli altri ~i?tom1 d1~etb ecl _rn_d1rc~t1, i qua,li attestano interessamento <folle eav1ta, e degli orgrtm m ei:iSE\ con.tenuti. La, diagnosi diventa, particolarrnenle difficile nei casi con ritenzione del proiettile, nei quali uon. si . ha nem1;11eno . l~aiu_to della probabile direzione del ca,na,le della ferita. In questi ca,s1 e dl grande importanza il risulti1ito dell'esa,rno mdiogmfìco . Le ferite 11 cimale non penetranti possono interessare le sole pa,r t i molli_ o, oltre a queste, anche lo scheletro, itggravando così notevolmente il quadro anatomopatologico. . . Le ferite d:i gtr·i sào si producono quando il proiettile _colpisce 1l corpo ·in umL direzione perfettamente~ tangenziale alla, superfime cutanea. Questa eventualità ci1pita naturalmente di rado . La, ferita si presenta come una doccia pilt profon<fa nelle sue paTti medi.e, mentre, quanto più si avvicina, alle due estremità, ess111 diventa, sempre più superficiale e si allarga alqua,nto v erso il foro <l'uscita. I bordi sono in_ge_n ere fTH,sta.gliati ed alquanto contusi, il fon.do è coperto da, coa,gull dL_sa,ngne . Quando la, ferita è prodot ta da una, scheggia di grrma,ta o di bomba, molt o riscalcfata, essa può mostra,re i segni evidenti delFustione prodotta, che può essere più o meno grave. Qua.lche volta, in corrispondenza, delle pa,rti rneclie della feritit il proiett ile si ttpprofonda alqua,nto nel sottocutaneo, forma,ndo uruL ferita a cana,l e molt o superfieia.J.e, chiamata, ferita, a setone.

]06

S . Trnefi -

Lt- foi:it1· cl'cmna cla. fuor·o ell il loro primo trnU a w enio

Le /ehtr sottnrutanee ("011 integrità dell.a c·u t<· si osservano molt0 di ra llo. Esse i-1i Y<.'t·ilirano quanclo il pro iettile raggiunge la ,;upPr fìc:ie cìt•I c;O l'JJO qua.si ftl 1:C'rmine d(\lla tma 1·orsa,, anirna,to anc:oea solo p i.ù cfa u ua forza vi,a insu ffieicntP a perfora.re i tegumenti elas{ic:i, ma, c·a,pa,c·«· a,ncora a p1'ovoea.l'(' le.·ioni più profonde. La c utr, che può q_1htlC'h<' Yolta p re;·entare tr~1('t,iC' di c·outasi.oni, si int.Toflette 11. dito cli guanto t • Ri assottiglii't 1,; otto l:t pressio11 0 <lc1 I 1m,ietti le, p el'ln cUernlu a quei-1to d i a.pplicn re lutta la i-;ua, l'orza s ulle pa.rLi sottostanti. Esso può pr<Hlurw co~ì fo~ ioni c-ouiusfr(• su lle p,t.lti molli e p r.rsiuo frn LL urc . Qt1e8t,'ultimo fatto si n•1·ifica 1-ip cthtlmente in 1·orris pon ùen;m del ernrrio <·on produ zione s pesso cli l'rattnre ria infosi;a,mf uto . .i, on sono nirr anc he a,l1•nn1· lesioni nervose <l<'gli ,1rti prodotte <;on qn esto mcccHnisrno. :Esa,urita l:1 foaa viva del proietti!(\ q ucsto ,·iene r<'.,;pinto dalla l'la~Ut'ità. della cute, che tentlt> a, 1·iprcnllere la, :ma 1,osiiione primiti.nt. L e ferite et 1·m1 alf co-mJ>leto presen tano due for·i ccl un Cànalt• p(!r<:ori;o <hLl proiet·til.e. Q.uesU tre elen.1enti Bi prcseutano assol uta,meiJ l,e d iver~i n elle v~Lrie ferit e ecl i loro e,1rattc>ri dipendono esscnzi almen l t' dai fa ttori riconfati sopra.. Qu a ndo un proiettile di fanteriil,, orientn,to c 1.H1 la punta in ,Lnm t..i, eol1)iscc il coq)O pcrpendicolarmeutc e direttament1• nella zona di v crfonLzion e ccl ,tttrnvers,1, le sole ))[trlii molli, il joro d'e.·1, trata presenta. ptir l o pin unn, forma rotonda, e:he ripete la, forum. ù1.•I proiet1iile, ma ha un din,m et;ro più piccolo del cliamctro di questo. perchè nell'atto della penetrazione la cnt,e viene distesa, e : i rctnw appena il 11roiettile è> p~tssato. r bordi ~ono frrwmente fras ta.gliatj priY i cli epitolio, prei;en tano p iceole fcs}lure e, quakhe voltl1 tendono ad iutro:fl cttersi. t,i osRm·va, attorno tLl foro lill orlctto cont usivo determ ina,to da,llo !-trisd o sulla cute della s11pcrlk ie del proiettile. Arn·he iu queste conclizioni. però ln fo rma, del f'oro d'cntrnit,ft può non es8CJ'(• rotondit, ma, ornlare, q1mudo la, cute colpita è poeo tesa. e fornu dellP pliche; qualclw v olt;:i, qucstfL l'orma r sol o apparen te lJOr la retraziorn· della ente dopo il colpo in n ua direzione sola, com(' su(·ceclc in r.onispondenza, clelle pa,lpebrC'. Il f'(lnalr della j er'itci si p rescn t~b ciliudrito di dinmetro disugua,l e nelle s11e ,·,i,ri e parti; es:-ìO è pi.it i;tH~tto in eorrispoll dcnzni <lclle fas<:iP e più largo all'a,l tczza <lei ventri muscohtri e dclk zone OC'cupn,te <la gnisso e dr1 t ei;suto counettivo (fi.g. ,I.O). Pa,ssa,to il p1·oiett;ile, i u p art<' il ra.n alc si t r a,sfon na in l',lvità \·i.rtu,dc per la rctrnziune <loi tossut,i elastici, in pa,rte esì"'lo è o<.·<·tqmto da sangue sta·a,vasato generalmen te coagulato t• può contener<' anehe corpi estra,nei tras;d nati cl.al proiett ile stesso. Il foro <l' usc.,;ta è S<\mprc più granùC' del fo'l'o di entrn.ta, ec1 il suo diametro in genere risult a p iit gnmde clC'I tliiLm etro dl-'I proiet,1;ile. La, !ìlHL forma, <\ qmLlch e voLLa rotonc1a, come q ttelht del foro d 'cnt1·ata, ma più ~pcsso essa è si.cllat}L, a. fessura, OYalare, triangolan•, semi lumtre, qui:tclrili:iil;era, ecc. ~on sono stabili.te es ..1ittament<! le ca,u;;p, che dclerminano qurst~L irregolarità, tli forma <iel fo ro d'usdta.; qual cuno c·.rede al nn.mbiamenbo cli dil'ezione d el proictt il<> e<.l al suo capo volgim ento a,ncl1<' nPllc JHtirl;i molli, quimcl o spec·ialmen1-n è a,nimato <b

Genera.li ti di anatomia patolo~ica clclle ferit(• d"armri, da fuuc:ù

lO i

.r. • " ~,1· , • n P ro babi.lmente IH~1·ò e:,;~a, P d OY \1 ta ,Ll fa 1·to die j] scarsa 1.0IZc• e . . . ' . • 11 1 . . ·etLile spino-e <lavanti a sò le parti molll, che, lll rapp?1to a, a ?IO proi . t" a ..:ll1.Lro·auo i.l'reg·olarmente il diametro d el foro cl u:-.c~La. consis o llZ< t ' b L' t · 1nn,O'O'l OJ' G ·ahnente i.l bordo del foro presenta, fessm'<.' cc P con U S(~ • oo ~ m:~~ n~lle , ue part,i 1)l'Otonrlc. Es_so _tendC' ad est rofleLLersi e non d1 rf:tdo sporgono dal imo lum<~ loh'nh_ d1 grnflso: l{m~,~•'ESE ba. troYa.lo 1111 orlotto c·ontut\1Yu a.nel~ c m _t:01~1~onclonza del l'oro <l'usc·i ta, Hei_ C'c\S~ in cui 11 P'.'01_c t,1:,1le non h a, dovuto supcm1't' gra,ncll resistenze lungo il s no ercorso interno (' quando i;p(~tin,lmon t f• ht r·u tc <:01~ita a,pp oggfa, ~u (1 i. un yian? d i resixtenzn, rome, per esempio ·una cinghrn di cumo . . Que;ti caratteti elci fori e del canale si osxer vn,no nelle gu erl.'e moderne molto cli_ 1:ado e r:1,pr:rese_~ ~?,no una. per centuale ve,·amente nrnmna del ~J an_fl1,.,:-uno numero di. feri te cl'anna d a fuoco. Ooni:;1dem1,~no le modificazioni pii.1 ft'eq_1rnnti, ebe gencrit,l111enll' si presentano all'osservazione clinica,. . . Pur provocando lrt rcrib1 nell,~ ~0 11 (1 clt per/111'(.1.zione Uproiettilo può colpire il corpo ohliqm~roe,_lt.e. I~-. qLiesto ca.so, sia il foro d'entr ata, eh<' quello d uscita, a;,,sumono una formai irregohH'e. l l foro d'entrata è ov.a.lC' con l_a cute abrasa dall a pa,rtl' sull:1, quHile il proiettile h a stn seiato . Quando il proiettile -provoca una. frattu ra con:· minu ta esso può mobi1.i1,zaro i,dieggie ossee c:he agiscono ~omc ni-oietLili sccomhui e chr. pos~ono pr?''O· 1' f lo eCO V'ig , -l lJ . - Ctl:Ho d-i ca1'c canali second a,ri di d.i rezione v,1l'rn a 011'. ci ·. : '111111 tcl'it ,) ,1c1 1e oppure, perforaudo la c_u te fr_l u_n p unto tltve:. :o d.1, 11111·1, mnm della ,·<)acin prodotltt, rlu quello dal quale. cscr. 11 prornttlle, poss?no _c~w sa 1 e m1 Pro i,·nil<' 1111:n· c..,,r'l·te a.., due O JJÌÙ fori d'micita. I n c1uc~_·ti cast 1.l foro 111ldà1 0 .ia t:: mm. -lo ppa,rat o a lln, 1li · 001 od i fori d'uscit,H, si presentano multo JJTeg?la,n, ~,1,1J1znt1i HJO m. o t fessure e contusioni e so110 gen eralmente .i..mvn; da, cs:i !f~11~~0 r~fnH~~·~1 sporg·ono spesso tessuti profondi, seliegp:ie 01;sce: ,bran~ 1uso 11<·1 Lragi lto. (lln. ,·. sru.n:R:s1:<G' . 'l foI Pi delli di muscolo, cli rascic, <li gra,sso, ecc. - u d'uscita ; 11 casi con un foro cl'cutrata si ossenano . spesso anche qun.11<10 ; pl'oicttili!, ùopo aX<'l' i_n-La,lo ~ou1·~·o tlll _?i-:,;.~ ~·~s~st.ente, si d i viclono in due~ o pm frarnmenl,1. (~u(1st,o ~.t,L~o . ::;l .\.e~il ica specialmente eon i proiet.Lili dum-<lum, ma ,wche eon I prme~llh _nu·a miciati · qualche rolta la miruici,1 si srnr.<·;t cl.al nnclNl <'<'li tmle. s1 dPf~rma e perfo~·a, in un l'lunto di,·erso la <·ute :1,l l'n ::;<'ita,. L"urto 1·ontro . l o~so determina in genere nu (·amb iamento nell.~ dirozrnue tlel. pro'.Pt llle. dimodocb è l 'unione dtìi c1ue fori con una, lincn, retta non es~mm~' il : ·: r~ pel'corso seguìlo tla,l p roiettile. Questo urt,o defonna, i-p~·i-tx~ _1 pmiettil_1 ~li 01 0 fanteria, che dur.:into il tn,\,gitto u ltcriorn W?Yoc~m~ les1~rn -~1:tn·ne e 1 1 1 cl'uscitn, simile a, quelli che si oi-;serv,mo ne1 eas1 ù 1 I~To1ott1h tlln: · l~un. fu :proiettili cli rimbalzo " cli ::;eheggie cli grn,nak, (11 bornlw O <11 mnl(I. T

',..

if~

108

S . T one:ff -

J~o ferite chH·rnrt clit fuoco ed il lorn pt'irno trn ttamt1n LO

I vroiettiU rùnba,lza.t,i, son.o sompr o proiettili clcform,1ti ecl ~mima! i cfa scarsa, forza viva, anrlata. ])ersa, in grau ])èLrte ucll'1u-to C'on.tro un corpo cluro. E:,si lrnnno per lo più un'azion e prevalentemente contusiY11 e pro,-oca.110 fo1·i d'uscit:L e <l'entrata. grandi, irre~olari, cont usi o fra staglia.Li, cd estese cJ istrnzioni lungo il canale. Son di rado, come tut li i proiettili ch e colpiscono nella zoun, di cont usiouc, e:,si 1·imaug-ono incunea.ti in tlfi p nnto qu alunq uc del loro tragitto, SJJeC'ialmente ùi fron ll· ad un ostacolo osseo, che po~sono fra tturare o no, a, :,mconda (lclla. forz a v i YtL r esidua di ctu sono imi mati, cd iu qnalc"he caso a.ncho cont,rn J:, cute cloll'estremità tì.na.le del ca.rnde della fc1·i ta,. · Quniudo i 1woietLili cli t'aut eria colpi. cono u ella ::oua l'splosica, il foro <l 'cmtra,ta si prescn ti1 in genere pii\ piccolo del ,Uamctro del 1>roiel·tHo, è <1i forma rotonda od ov,ble. rngolar c, U1.,1, le le ·ioni l ungo il c110al<· si :iccontua,110 man mano ch e il vroiettile !li approfoncfa; v i 1:,0110 gm\· i laccra.r.ioni mu;cohni, tendineo, delle 'fascia, ecl il [oro d 'uscit,i si pn,.sonta molto ampio, con i tordi irregola ri, frai,J;u,gli.1.ti, fiss u1·,tti , cstrofl e:;si. Le lesioni sono pilL gm\i quamlo il proiet.t.ile c·olpisce a,nchc 1111 osso e provoNL una fratb m\t comrn'inutn,; in genere in q uesto ca.so :inchl' il foro d'entrat:, <;n L,Lnco Bi presenta, più gra,nùc, irrcgohnc e teudcn l;<· all'estr0 Hes1:,i.one, nrn q nesti c~Lmt teri sono 1Ln com pili ac<.:entna,ti a carico del foro <l'uscita,. AttraYcrso 11 qucst.'tLltimo sporgono a,IJ.orn ùrflincle.lli <li Jmrti esteso di muscoli, di f,1,scic, di Lend ioi, spesso di sclwggie ossee, che sono bene eYidenti e n nmm:ose specfa,lnrnnte nc~lla, profondità della, ferita. J1a fcl'ita. ha in qn usti C~Lsi la fo rma ,~pprnssim ativa di cono con l'apice al foro cl'eutrat:L e ln, base al foro d)nscita,, . essa presenta r ecessi, t :1sch c ed estese r.ontnsioni delle p a r ti molli. Sono freqnonti le lesioni l1i v,1si e neni impm:La,nt:i e speR~O Pomorra.gin, è gravo. L o lesioni sono gl'avissime specialmente c1nau<lo questi prnieLtili colpiscouo organi parnnchùna.tosi. o pi.eni di liqni{lo e circondat,i cb u m1 pa.l'e'tn od nna caps,ùa. eesisl.enti. In questo ca.so, come succeck nello ferite del erani.o, del Jegti,to, delli.t veiwica,, ccc., 'intorveugono fattori cli sccrppio e le lesioni prodotte sono molto estese e di eccc½iona,le gravit,:\.

N el caso del cranio si può verific~Lre lo spappolam ento <lel cervello eù un.a frattura comminuta del.le ossa, craniche; si può ossc~rva,re lo scoppio della -vescica piona,, dello stomaco pieno, ccc. Les'ion.i simili sono vroclotte ilai V'roiettU,i, dnm-ilum. I semplici proiettili clum-dum provocano [ori d'cntra,ta e cl'uscitrL molto ampi.i, speeialmentc l'ultimo, irreg olal"i, coutusi, str;J,pp ati, ecc. A nche le distr uzioni delle pm:ti molli sono noLevoli ed estese, le fra,tture sono comminnte ed est ese a, lunglli t.ra.tti dell'osso. Molto più gnwi in veco sono le terite provocn,te da. proiettili esplosi vi. Questi proiettili qua,lche volta, possono ancora formare un foro d 'entrat~L cd esplodere entro il cana,le, provocando lesioni gravissimo ed estese a ca,rieo di tutte le -parti molli e delle ossa ampiamente [Lpcrte ver8o l'esterno n olla, zona. cluve (lonebbe trova,rsi il foro d'uscita. Un foro <l'uscita non <1siste, m tL al suo posto

109

Generalità, cli ,111ato111i a. palologica dnllo fcritr tl'a.rma cla l'noco

. . uno squarnio esteso tipecialmente n ol senso longitud inale, s1 ossmva · ., t· · ., 1010-itu qunilcbo volta cou la, cut? s})accata m pm vun 1 pun~ m sen~o 1. '=' , tllèlinale. D a q tLesta i'enta spo.rg~no iotieri corpi muscolari sLra.p~J~Lt1, i:~ir~ te:rnente contusi e necrosati, tendnu strappati, bra.ndelli di fas e;ia, <li g~·a~soi di nervi e di vasi. Spesso a,n ehe il lor? d'entra,ta non esist e come t..1,lc, m a e r a,ppresentato da un~t ferì~}'\. e~t.esa spocialmento nel se11so long1tn(ltnale (fig. 41) . Se è colpito ~n osso, la fri~tt ura è c1i solito com1runuta ecl esLetm. Qualcbe volta la, pa,r te p erifcric·a, cli un arto può rimanN·e a tt~Lccrita solo 0011 lembi di cute o cli muscoli n,lla, pa,rtc ccmtrale clell'a,r to . Se colpii,;couo il Yiso, questi pToiettili cau f.lano ferH.e am pi.e e terrjbiJi nel loro as1)ctto, i-<' colp1scono invece il er,11ùo, il collo od il tronco determinan o in gener e lesioni talmente esteso e losivn che i fori1,i difficilmente SO}H'a,n'i,ono. Com e non esistono -veri fori iu q11esti cn,si, cosi pu:rc n on esiste un ,ero Cèmale di ferita, ma eSSfL si prc:c;cmt11, corno a bhi:.1imo accenna,t o, a.mpiamente aperta, ,rrso l'esterno, con r ecessi p1·o fonrli e propaggini lontane, cùe si n:pprofouda,no in parti anche Jon Lane drLl fo coh1io JWincipale delln, ferita. Molto si è cliscusso irnlla possibilith <li stabilil'e se <bi c·arat-teri s11clde.Lti si l)llò decidere con e::;11ttc,zza rhc <'Ssa ò :prodotta da 1woi cLtile ùum -(lnrn . In hase alla vasLa, esperienza acq_uisi.tè~ d.uraute la g11erra, <1el Hl14-l8 si d(~rn concludere che quN;to è impos,.ibile, perchè, com e v edremo i n segui to, anche scheggie cli bomho a :acropla,uo, cli mine e di irran.a,Le SlJHSS O lJrochwono Fi;.:. ·ll. Fcrit1t chq 11·oiot ti lc , ,.,.1,tos lvc, (cl11 111· ~ (iurn) 1tr llfL camlm. >lell" profondità. dC lll\ ferite molt o simili. L a certezr.a tlC'lferita ,1 <>SSel·\'OllO 11\IIHCl~l!III 51:bl>g{:'ÌC: o&ic•·· l'origine da proiettili clurn-durn osplo, . . . sivi può essere fondala. soltanto sul r eperto nella. leriLa di frammenti tlel proiettile. Sp<1~Ho però il sospetto è 1n olto fondato q u ando i1~ un~ battaglia si presentano alla cunt dei chirurghi. di ~ nerra, pnrecch1 casi di ferite con i camtteri sopi-a descritti.

110

S. Tene.O: -

Le forite d \1,n na !la fuoco eét il lol'o primo trattamento

Faccia-mo un breve accenno alle ferite provooate da 1n-o-iettil-i svarati ci ln·eve d'istam,za da a,rmi di fanteria. ('luesto fatto s uccede qua,ndo il combattimen to si svolge a breve clistanzr,1;, qua.si coq>o a co.rpo, e nei casi. di suicidio o di autolesionismo. Il foro d'entra,ta si presenta, ampio, frregola,re, con fessure raggiate, spesso irregola,rrrrnntc ovale, i suoi rna,rgini tendono ad estroflettersi a causa, dell'ari1Ji che penetra, col proiettile e che tende a, fuoriuscire appena il proiettile si approfonda ult eriormente. Attorno a, questo foro di solito si rileva un orletto di affumica,t1ua a ta,tua,ggio più denso nell.e sue pa,rtt eentmli e sfumant e alla, periferfa. Il ea,na.lc è ad imbnto e -presenta ca,ra,tter.istichc cli{' .insieme a quelle del foro d 'uscita, a,ssomigliano nMura.lmente alle cara,t tcristich'e cli queste pa,rti delle ferite, che sono state provocate n elhi, wna esplosiva, del proiettile. Spesso nei casi d:i rrntolesionismo, in cui in genere si tratta di ferite del palmo della ma.no, può rna,ncare l'orlett o di t atuaggio, v erchè gli a,utolesionisti usano interporre fra cute e bocca dcl.Fanrn1 dei corpi estmnei ca.pa,ci di diminuire la forza, viva, del proi.e ttile, e nello stesso tempo di impedire l'a,zione della polvere dµ, sparo. A questo scopo sono state a,cloperate pagnotte, coperte, ecc. In questi ca.si diventa, difficile sta,bilirc la simula,½ione, ma spesso nel ci.m ale d('}lla, fcrifa si posson o rintn1cciare pa,rti deì eorpo intermedio trasporta.te dal proiet tile. Le ferite provocate a scopo di sui.cidio 1,;i trova.no generalmente in conispondenza dcllfL regione ea,rdi.aca,, dcli.a testa, delltL bocca, ecc. I mportanti per la, loro frequenza, e per hl, loro grnvità, i':Ono le fer,i k 1n·mioaate dli soh(}{J{Jie l'li granate e di ùonibe. Se le scheggio sono molto v oluminose, ess<1 possono produrre estes(~ fcrjte 1::Lcer:1,n ti e gravi, irregola.ri, da strappa.mento, clrn presenta.no camtteTi molto simili a quelli rilevati a, proposito delle ferite d.~t proiettili esplosivi. Qualche v olta, queste soheggie possono stra,ppare parti di arti od arti inticri, provoe11re ferite terribili a,l viso, asportare p arl,i di parete t oracic[L o acldomi.na,le, ecc. Più spesso vcrò queste ferite so110 prodotte da scheggie piccole, ma, molto irregolari, con spigoli acuti. In genere il foro d'entra,t;:1, ha una, fornrn. che in certo qual modo riproduce la, fornw, della scheggi~t, è irregobre, fm stagliat o, con horcli. contusi e t.issuratì. ; spe1,;so esso è più grande del diametro della, scheggia,, ma può es.sere miche più piccolo. Il foro d'uscita, è sempre a,mpfo, bea.nte, irregolare, con bordi frastagliaLi e tendenti a,ll'estroflessiorw, e qnesto speeia.lrnente qm.1ndo k1 scheggia determina una frntt ura comminuta di un osso. Spes.so il proiettile perde completamente la, smb for1,a viva, in un punto del suo tra.gitto interno e si ferma., specia,lrnente quando urta cont ro un osso. Non di ra.do scheggio dì gn.i,mtta, piecolissimo possono produrre gmve sebcggiamcnto dc!Fosso. Tl canale della, fcritn si present;::1 nmpio, ricco di a,nfra.tt uosità, e di reeessi, con parti molli estesa.mente contuse e la,cera,te, spesso con ca,nali secondari ; ::;on o frequentissime le lesioni va.sn,li e ne1:vose. Il carn1le della, ferita è pieno (1i eoagu li di sangue e di tesirn ti molli spappolati, specialmente il tessu to m uscola,re può con tenere t erriccio, ùorpi estranei sni,ria,t i, come Ra,ssi, brandelli di stoffa,,

Gonemlità. di anatomia patologica, delle forito cl 'arma da fooco

lll

scheggie, ecc. Quando le ferite sono s~at~ p1:oa_otte vi~ino allo scoppio, le scheggie sovrariscaldatc ca.usano \1st1om, sm. 1~ ~0Tnsp,c!nde:1za. del forc'. di entrata, sia, sopTattutLo lungo 11 canale d1 fen ta. frmqumamento cli queste ferite è sempre gravissimo, f~d ess~ prcsent~:no un .t~rnm~> 11;1olto favorevole allo sta,bilirsi ed allo svolgers1 delle pm gra.v1 mfez10m. Le lesioni degli organi interni provoca.te dalle scheggie di bomba, <l'i,1ieroplano e cli gramtb sono estese e colpiscono in genere pareccb i orga,ni contemporaneamente, sia, con 1u, loro azi one diretta,, sia, per mezzo dell'intensa azione inùiretta che esercita.no. Le ferit(~ proclolte da.Ue pr1llette eh shmpnell a,ssorniglia,no a.lcpmuto ,1 . quelle prodotte da, proie·ttili d'[trma di fanterfa nella zona ili perforazione o contusi va. ~IBssc spesso sono però mul tiple. T1 foro d 'entmta è in, genere regolarmente circolare oc1 ova,l e, eon margini a,lq na,nt o contusi e del diametro, che corrispond e all'in circa al dfametro della pallctta,. Il canale è sempre molt o brgo, con larghi tratti di rnmwoli cont usi, con recessi ed a,nfrattuos ità. Quando la pa,l letta urk1 conliro 1111 osso in corrispondenza della c1iaf1si lo può fratturare (\ fcrma,rsi in vicinan½a oppuTe lo può semplicerneute contundere e riri:mnere non deformata; qualche vo.l ta, essa, si deforma, notevolmente e può a,nchc diviclerni in due o più parti. (iua,ndo questa, pa.lletiia urtfL contro Fepifisi di un osso lungo, se possiede sufficiente for1,a, v:iva,, la, può perl:onire, come sueceùe qualche rara volta a.nehe p er il proiettile di fucile; più svesso però es1,;n, rimane incuneata nell'osso, entro il qua.le esaurisee completamente la, sua forz a viva. Gcncnùrncmte le ferite da, shrff1mell sono ferite a fon.do cieco, ma qualche volLn possono anche a.vere un foro d'uscita, che è di solito ampio, incgolarc e la,comto. l1c fcrii;c da shrnpnell possono esscn· sede di gravi infozioui come quelle prodot,Le <la scheggie di gra1rn.tt1 o di bomba. Una delle cara,tteTii.;t iche più importa,nt,i delle f m·,ite da, bornba ci ·rnano è la loro molteplicità; se ne riscont,rano a, diccine e dieeine, genemlrnente tutte cli uguale gmvith, talvolta. però anche di gra.vità varia, sulla, sur>erfieie del corpo che e-ra v olta verso il punto di scoppio c1elltL bomba. Si t ratt a quasi sempre cli ferite a, ca,nale incompleto con ritenzione delle scheggie a profondità di.verse. Le altre cara.tteristichc Hono in rapporto alla, distanza da,llo scoppio. Le ferite prodotto nella prinw zo1ui sono sempre di una, notevole gravità, sia per ciò che rig1rn,rda le lesioni a,na,tomo-patologiehe, ::;ù1 Tispet,to allo stato genera.le, sempre fortemente compromesso. L'a,spetto è divcrilo a seconda che le scheggio colpiscono gli arti, generalmente gli arti superiori, quando fa bomba, scoppif1 per errore prim~L del hmcio nelle ma,ni del combfJittcnte, oppure a seconda, che I.e scheggio investono una, la,rga, superficie del t roueo e clellf1 faccia,. Nel l)rimo C[LSO le lesioni sono rappresentate dallo strnppa.mento di pa,rti della mano o della mano int iera ad _un'altezza varùL, in corTispondenza, del polso o(l anehe più in alto, l ungo l'avambr~tccio. Spesso sono strappate le dne nu1ni, i.n genere non alla, stessa a,ltezza,. 1 monconi sono sempn~ molto inegola,ri, eon le oss~1 <lenu -

112

S. Teneff -

Le ferite d 'arma, da fuoco ed il loro vrimo trattamento

da,te e s~orgenti per un certo tratto, con i tendini e hm1 bi di fascia pure sporgenti e con la cute i.rrcgolaTmentc stra,ppata. Tutta la se:d.onc del m~nconc presenta segni di. ustione e può presenta.re segni di ustione di pruno _e secon'.lo grado a,nche la, cute circostante lungo Pa,vamhraccio. I bordi cutane1 e vaste zone della, pelle sono lmneriti. Questi mo11coni drt strappamento. ge~er.almente non sa.nguinano, perehè i vasi sa,nguigni so1~0 strap?at1 prn m alto e la loro parete è itttordgliati.t e I'<'}t1·a,tta; all·cmosta,s1 spontanea si aggiung<~ ,t.nchc lo stato di ipot;eni::ione f1rte-

r~o_s~, sempre pres~nte in questi easL Lo stra.pparnento degli arti snpenor1 non H det;er1:11nato solamente da,Jl'azione delle scheggie, ma molt;o anche dal1'espans10n~ ~>rusca, dei ga,s di combustione dell'esplosivo. Quando l<~ schegg1e Hlì'estono mut larga, supedìcic del eorpo, le ferite. che esse producono, sono molto canitteristiebe, e si d:istinguono rn1t~ ~7mente, c~a t:utt~ ,lo altre l'erite d 1a,rma da, fuoco (f)g. 42). In questo c,tsy un,1 zona pm o meno estesa l)rr.:'lenta, un grandissimo numero di f~r1te della, gmndezza che Vftria d:.t mezzo cm. a .3 -1-5 cm. Le ferite più pic<;ol.e sono prodotte da una sola Reheggia, rncntrn quelle più estese rapp.rcsentano la, .somma, della confluenza di pa,rccchie ferite prodotte da, smgole, .scheggie, che colpiscono la cute molto -vicino una ~1ll'altra. Quest;e fen~~ si. trovano in stretta vicinanza, fra di loro cd hanno sempre un diametro a,Jquanto superiore i1l dia.metro delle scJ1eggie, clic le ~ianno prodotte.. I bordi cutanei .sono 'irrcgola,ri, ust iona,ti, anneriti. e co.s~ pure la, c.ute cucostante per un lungo raggio. Molto più intcressa,nti ~d nnpor~a~ti sono le lesioni più profonde. Se si recidono i tra.tti di cute mterpost1 tm le varie ferite, si osserva, che le lesioni del sottocutimeo

Generalità di anatomia pafologica clelle ieri te cl'anna da fuoco

113

sono molto più vaste e che queste lesioni confluiscono fra cli loro, formando una vent perdita di sosta,nza spesso della gra,ndezz.a anche di un palmo di ma,n.o, delimitafa da rmreti ustionate cd a,nnerite; su di essa passa.no a ponte i tratti di cute rimasta integra,. La fascia, sottostante si presenta scoperta, e erivelh:tta, di piccoli fori, con i bordi a,nneriti, a,ncb'essi in qualche punto confluenti, che corrispondono esattamente alle ferite cutanee. lneisa la, fascia, si osserva che anche gli strati muscolari. presentano va,ste zone di distruzione con perditr1 di ,'3ostanza aumcntati1 dalla rctra7,ionc delle frbre recise. Queste ferite non sa,nguinano, non solo perchè la pressione sa,nguigntt è notevolmente abbassata, ma, anche perchè il calore delle scl1eggie coa,g ula il sangue nell'interno dei vasi all'atto in (mi questi vengono interrotti. In corrisponde11?;a della faccia, si osservano gnwi lesioni delh cute, delle palpebre e dei globi ocubri, con scoppio di questi, perdite di sostanza, più o meno va,s te delle guancie, la,cera,zioni delle orecchie, ccc. Se la bomba esplode molto cfa vicino, si possono osservare ancbe frat ture da infossamento delle ossa della faccia,, stntppamcnto di denti, lesioni della lingua, ecc. 11 collo, specialmente ~nella, sua faccia anteriore, può essere ra,ggiunto da,lle scb<1ggie di hombtl solo in ca,si. affatto ecceziona,li; in simili ca.si si riscontrano lesioni vasali, ln,ringee, tracheali, ecc. Molto più frequentemente è colpi.tfL la faccia a,nterioxe del tornce e dell'addome e questo soprattutto qmmdo la, bomba scoppia in mano al corobftttente. Al torace si possono osserva.re fra.tture-pel'forazio1ù dello sterno, perfora,zioni delle mtrtila.gini costali, fratture delle coste e ferite della muscolatura intercost;a,le. Solo ra,ra,mente le seheggie perforano la pleura parietale e ledono i polmoni. o gli orga,ni. mediastinici. Queste lesioni generalmente non sono molto gravi e solo in ci1si affatto eccezionali si potrebbe ossorva,re un pneumotorace a,perto; bisogna cJ1e per quest o la, bomba scoppi in stretta, vicinanz[t <.folla, parete t oracica. Anche Femotora,ee non a,ssume grande irnporta,nza. Le lesioni del cuore possono essere rappresen ta,te da perfora,zioni del peric}1rdio, <fa emopericardio e da lesione della, parete cardfaca, ma, solo di rado quesl;e lesioni possono minacciare la vita, dei feriti. Gravissime sono invece le lesioni acldomixrnli, percliè questa pn,rte si trova molto vicino al punto di esplosione qmmdo la, bomha scoppia nelle ma,ni del combattente (frg. -4:2). Spesso si osserva.no perdite di ~osta,nza, a tut,to spessore delli1 parete addominale con punti più ristretti 1n corrispondenza della cute e delle fascie e zone J)iù h1rghe nel sottocutaneo e negli stmti muscolari. Si osserva anche una va,.sta perdita di sosta,nza del peritoneo pa,ri<1ta.le..Attra;verso l'r1pertma, della pa,r nte J)OSsono sporgeTe una o più a,nso intestinali gra,vemente lese. Il peritoneo è ustiorntto e la, parete intestinal(~ perforata a tutto spessore, con perforazioni iuegola,ri ed 11 margini ustiona.ti; Pansa può esser<'l a,nche interrotta nella sua, continuità,. Perforn,zioni più o rncno grnndi si possono osservare a carico di altre a,nse del tenue o del colon rimaste in eavità. 8 - · Ur-·FHF.l•t•zz1-T1·:XEFF. C'h in<1·11ia. ,N uiierra..

J15

S. Teneff - L e ferite d 'arma eia fnouo e1l il loro primo tratta.mento

Geuora.lità di a,1rntomia, patologica ùelle ferite (l 'arma. (la fuoco

Lt~ scheggie si possono trovare libere in cttvità, p eritoneale oa i n ~estin alo oppm e impigliate nella parete dell'i.lltcstino, nelPomento, ccc. l n qu<'sti casi il contenuto inLestina.le fuorie13ec n,hbondanlemente cd inq uina il peri toneo. Son o lesi eon minore frequenza lo stomaco, la, veseica e gli organi parenchimatosi, perch è essi si tr ovano proteLti da lla, parete toracica {' da.lParcata pubica.. .e on ho oi,scrvato lesioni dei gr ossi vasi dell'addome. Sono gra,vern en te ferit i anche i genita,U esterni, quando le schcggin m ggiungono il com batten te in qu ei;.ta regione, e si posson o osservarti lacerazioni del pene e dello scroto, lesioni gravi del testicolo ed amp uta,zioni di questi organi, ec<~. Tutte queste ferite della, prima zona emanano H caratterist.ico odore cli tessuti bruciati. I ferit i tiella prima zona, a,rrivano sempr e in stato di shock ili diversn, intensità,, ma nella ma.ggiol'anza dei casi gntvissimo. )folt o p i.ì.L lievi sono le ferite v rodotte nella seo<mdn zona,. Si tratt,1, sempre di lesioni. m ultiple (lissemin~Lte a vru'ia, <listm1za le une dal ](~ a.l t;re, gcncralmento della stessa gra,ttà, di (orma il'regola,re, di graILdezza uguale o pHL piccola della sc:.heggia, c·he fo ha, provor..ate, co n m argini contnsi e la,eera·ti, coperte cl a urnt crosta, cm~L1iica. So si irn·iclono questo ferite, si osserva che n el xottocutaneo la lesione è rnolto pi ì1 estesa, che si r est1'Ìllge nuoYamente in corrispondenza delln fa.scia, " che si allargit nello str ato m uscolare. I n genere le scheggio si ferm a no con tro la fascia 011p ure nell a m assa m uscobre, m a, se lo seoppio xi ì• verificato nrl una cli.stanz:.1, relativamente breve, lo scheggie possono a,rrivare a provocare lesioni interne oppure raggiungHrc 1:0:lso cd a.iwlw fra,ttural'lo ; bisogna però 1foonoscerc che l e J'rat turc i w h:t,tc da 8eheggil' di bom ba a, mano in questa zona sono vere ntrità. Lo feri te cli quf'!if a zona, che Ri t rorn.nc> in corrispondenza della parete a,clùomina.le e toracica non sono q1rn.si ma,i p en etranti. 8e le scltoggie 1·i:tggiungono il glo bo ocmlal'e, provocano in esso lesioni irrepara,bili, caratterizzate rla.ll'a mpi.t lacerazione dcli.a sclerotica e della cornea e dalla fuoriuscit a delPumor vitreo, dol cristallino, della retina,, ecc. N ella, tei·za zonli le schegg.ie posson o provocare solo ferite superfi<'fa,li di ness111rnJ importania · soltanto se 1·aggiungouo l'occhio queste 13cbeggie possono pr ovocare lo scoppio del globo oppure penetrare in esso e pro,oca,re lesioni gra,vissime, seguite cosLa,ntcmenLe r1a,Ua p erdita <1el1a vi8La,. La proynosi clelie ferite prodotte nella prima zona è grn,vissirna, 11 molti dei pazienti m uoiono nelle prime ore esolusi.vamcnte per lo slwr·k. Solo eccezionalmente si p11ò avere mor te per em or ra,gia, da lesioni dr.i grossi va.si. Se i feribi riescon o a superar e queste complicazi.oni, ht progn o:ii diven t,a favorevole nelle ferite dellft faccia,, del tor ace e ùelle a lt re regioni. GraYissilna prognosi invece 1wesentano sempre le ferite clell'acldome, in cui, anche se si ttrriva in tempo a, pratimtre Pintcrvento chir urgico, !<1 condizioni sono tali elle difficilmen te permettono di ott;onm'e qualche ri:LLl· tato . Molto pfo lfovo è la })rognosi nelle ferite prorlotle nella. seconda t' nella t erza zon a, anche se in casi molto l'ari si hanno lesioni di organi interni. :N elle ferite della, seconda z:ona non di ra.do insorgon o compli ca,-

zioni infet ti ve e la gangrena gassosa non è eccozion ale, ::;pccialmcnte nelle ferite delle parti alLe delle coscie e delle regioni glutee. La gangrena, gassosa si sv11uppa, per lo p ilt in corrispondenza, cli ferite con tor o <l'entra.ta, molt o piccolo e pra,ticamente chiuso dè:~ una cr osta ema,t ica,. In cor rispondenza, del oa'llale o clellli <'arit<Ì, delle ferite d'anna clo f1lOCO BoRS'I ' distingue tre zo11e 1n-i-noipali, che ha1~10 ~n1.n~l i~si1~a impor~ tanza per l'insorgen za, cd il dt~corso delle cornphcazwm mfet trve e p~1 il processo di guarigione (fig. 113 ). La zon a più interna o del cMwle pri-

l{,t,,pproscut aziono ~chomt,,\,icn, ~kllo tre zone di no,~~·,, ( il canale prirniti vo ,l e lln, fCl'ito,, lt,, , 0 110, tll nect.'t.lai t,·A,urntLtictt pl'i1 uit iva e. In. :1.ona. di t·ou·u 1uJ~ ione HlO l0cn larc) iu nnu fc1·ita l'1 cnu alo com· }lieto della CO(!Ci~.

Flg. H. -

1rdtivo cleUri Jeritr~ h a, scmvre uu dia.metro i nJeriorè al cli~tm etro d(}l proiettile e non di r,ulo, specialmen te per n.lcnni tratti, essa è Yirtua.le a causa dell'accollamento dei tess11ti retra,tti, rneutre in altri può presentare r ecessi o tascho esclu1;e. Qucst<11 zon a in genere con t.iem~ parti di tQSSuti distrutti e spa,ppolat i, c1mguli cli sa,ngue o sangue Liquir1 o, scheggio ossee e corpi estr anei, mppresenta.t.i cli soli to thtl pr oieLLile, da. brandelli cli stoffa., da terriccio, cec. La zonn. intcrnit è eircondata dalla zona media o zona cìella neurosi trcmmaticw, v;·i1niti 1n1, sulla qua.le 8i è esplicat~h dirett amente l 'aziono later a le del pr oiettile, principa]Jnente la s ua aziono esplosiva un'eventuale ttzione chimi<·a e 13pcsso, spccfalmcnto per ciò che rigu~,rcla le sche<rgie cli gra.nata, o di bomba., un'azione termica sog1.ù ta non ùi rado c:ta grn,vo ustion e. q,u estf~ zona,, in rappor t o a.ll'intensità dei sncldetU fattol'i ed all~t vulneT::iibilitit dei 1,essuti colpiti, hn. un'estensione più o meno larga. I n essa tnt.ti gli elementi cellulari $Ì necrotizzano e v ernmno elirnirmti iu un p cl'io<lo di tompo pHL o m eno lungo. Può contenere corpi estranei spinti cblla, for 7.a laterale del pro-

116

S. Toneil: -

Le fcriLe d'a,rma <la. fuoco ed il loro primo trattamento

iettile, scheggie ossee o pa,rti del proiettile stesso. La zona media rappresenta, un terreno molto favorevole a,llo sviluppo dei germi penetra.ti nella ferita, insieme a,l proiettile opJ)ure secondariamente. La1 zona rrrn<iiìL è circondata daUa zomt più esterna, chiamata anehe zona d·i com,rnozion<' niolecolr,we, ed è determinata essenzia,l mente dalla,forza la.tera.le, cheesplirn ìl J)roicttile a dista,nza, durante il suo percorso ~tttraverso il corpo. La, sua estensione è quindi dipendente da,l b forza viva del proiettile ed anche in pa,rte dall'ela,st;icità,, cfalla consistenza, e dalla, struttura dei tessuti colpiti. In questa zona non si trova.no più fatti cli necrosi o le eellule non sono mortifica.te, ma esse sono eolpite nella, loro vita.lità (\ nelle loro funzioni fondi.tmentali e presentano sciusa tendenza all a. rigenerazione. Sono interrotti numerosi piccoli vasi sanguigni ed il sangue strava,sa,to infì.ltm gli. spa,zi connettivali e quelli fra, le eellule. J\fan mano che si procede verso le wne più periferiche, questi fatti ~i attenua.no insensibilmente ed infine si J)assa. in zone a,ssoluta,mcnt<:\ s;;mc, dalle quali partono i processi di rigenorazione. Nella, zona media, e non di .rndo in quella esterna possono essere l.cf\i indirct;tamente orga,ni delicati e sensibili al tra,nrnatismo e queste lesioni si possono manifestare }mche a distanza,. Partieohrmente sensibili. so1i o il cervello, il midollo ed i nervi. periferici. ~ on di ra,do questi fatti si ripercuotono snll.a pa,r ete di un v~1so importa,nte, dove determimmo nn,L zomL cli necrosi, la quale nel momento del dista.eco è segnìta da grn,(\ emormgia, secondaria,. Xon meno importanti sono le lesioni indirette r~ carico degli orga,ni interni, sulle quali tratteremo nei rispettivi capitoli. Gm1cralità cli anatomia palologic·a delle ferite da al'mi hianehc.

Le fer ite da armi b:ianche sono essenzfalmente fc~rite da puntf.L <' da ta,gl.io, prodotte da a,rmi taglienti in cor1·isponclcn7,a dei rlue ma,rgini o di i.mo di essi o solo riua.mente sono ferite da, ta.glio. Le f eritfl da '[Ht-ntl~ llrescnta,no un'estensione ugual e fLlla la,rghez½a dell'arma ed i. loro a.ngoli sono tumti o, se uno dei margini cli questa è ottuso, Pa,ngolo rispettivo è pme ottuso. ùa, ferita. presenta margini netti e .riman e, genera,l rnente chiusa pet' aecollamento dei bordi. Da,l l'csame esterno <' sempre difficile determinare la profondità allr1 qmtle essa ~hrriva,. L'a,rrm1, può passare cla parte a parte il corpo o JHLrte di esso (ferite 'tJ·a7HissQ;nti ). Può penetrare in cavità e ledere orga,ni importanti ecl anche pa,ssa,n· questi dit pa,rt(~ a, parte (fer-ile trasjosse). :Ron vi sono estese mortifica,zioni dei tessuti profondi. ed in genere non si riscontrano eorpi estranei; ta,lvoltrt può rompc~rsi però la punta dell'arma in. profondità, e rimanervi. Spesso sono fosi nervi e vasi importanti e le ferite di questi ult imi sono seguìti dalla, forma,ziorni di ematomi e quindi di 1111eul'ismi. Quand o sono Jesi conternporanearneni;e Farteria e la, vena vieine, può seguire la formazione di un mrcurisma a.rterio-venoso. Vemonagia verso l'esterno può essere gravissima, in certi ei1si e richiede un intervento

GenoraliH~ di amitomia patologica delle fe.rifo ù,1 armi lifancho

117

immediato ili sutura, ò di legatura, del va.so leso. Se l'a,rnm rimane conficcata e non ·viene estratta subito, essa stessa, può servire da tampone della lesione vri,si.tle <~ l'emorragia può seguire r11Festr1tzione tardi.va dell'arma,. Questo fatto succede specialmente nelle ferite del cuore. Xon sono rari i casi di emorragia secondarift. Q1rnndo il colpo è vibra,to con notevole violenza, l'arma può perf:orare anche ossa di un certo spessore, come, per esempio, il tavolato crf:tnico, penet1:11r~~ c~sì in cavi~~ e .ledere Io meningi, i seni, il cervello. Il eanale della ferita e rJer lo i:nn vntua.le per l'accollamento dei tesst~ti ed ~n certi r'.ur~t~ può .co1:1;encre eoagu.l~ sanguigni. Nelle f.erite tra,s[osse s, ha,nno fon mlierrn d1 entra,ta e eh uscita,, che non sempre sono facilmente distinguibili. . Le ferite da, ta,gl,io sono Ji.neari, fL margini a,ssolutmnente regoh1n e, se prodotte da, strumenti molto 1;a,g licnti, sono senza, traecia di contusione e di distruzione dei tessuti a.nelle in profondità,. E::ise possono essere longitudinali o trasversa,li, pcrpendicola,ri od oblique. In genere non raO'o'iuno·ono ed .alle due estrnrnitn, tendono a superbb b ooTf:Lndi profondità . . ' . . fiùializzarsi sempre di più fino alla superCLcie euta.nea,, formando le caratteristiche code. Qufbndo le armi, come sci.abole, spade, scimitarre, ecc.1 sono Yibrate con gra.nde -violenza sul collo, sulla region~ lombare, ecc., possono produrre lesioni gravissimo a carieo di numerosi organi. importa,nti, che si tro-vano nelle regioni .rispettive. Se colpiscono in queste condizioni il cranio, possono determinare profonde fratture del tavolato cranico e I.edere gravemente anche il suo eontenuto (f er-ile jenàent'i) . Esse possono ececziona.lrncnte amputare parti cli arti con un colpo netto, interrornpe,udo na,tura,lm.ente a,nehe la eontinuità delle ossa, Queste ferite da taglio sono poco beanti qua,ndo sono prodotte parallelamente alla direzione delle fibre <~la.s tiche della, cute e più o meno clivaricate quando sono condotte perpendicola.rmente a queste. L'emorragia è di solito note-vole, per qua,nt;o non sia.no lesi vasi import;a,nti, })crehè sono interrotti contemporanearnente numerosi va,si; c1ssa è na,ttrrahnente imponente nelle ferite, che nbgginngono una certa 1wofondità cd interessano grossi tronchi va.sa.li. Le ferite prodotte da, armi bianche sono raramente cornpli.ca,te dit fatti infettivi, perchè il ,l oro inquina.mento, pur essendo sempre costante, non è mai grave e la, nett;ezza, dei loro margini rappresenta certamente una condizione sfavorevole [Lllo sviluppo dei germi; inoltre l'emorra,gia allontana meccanica,rnentc i germi cven.tna,lmente penetrati. Le ferite da, punta e taglio sono meno nLra,mentc complicate da,l le eornuni infezioni. La gangrem~ gassosf~ ed U teta.no non si osservano q1msi ma,i . t'emonauia ell il suo traltamcmto. EO\IORRAGIA l'RIMI'l'IVA.

L'emormgia ò uno dei sintomi più costa,nti e pi1ì gra,vi delle ferite di guerra. Una, notevole parte dei ca,duti sul campo deve la. morte a grave emorragia per lesione di vasi. sanguigni di grosso ealibro 1 più

118

S. 'l'enefl' -

Le ferite d 'arma da fuoco ed il loro primo trattamento

~pesso art_eriosi, ~n~ qualche rnlta anche venosi. La, morte interviene m genere m brev1ss11no tempo per anemia a,cuta. Nei_,casi che arrivano aLl'osserva,zione clinica, l'emorragia si manifes:'a pm spesso ~erso l'estc1rno (e1norrngici esterna) a.ttraverso i fori della ~enta; ma non_ eh rado, pur <1sistendo tutti i segni genera,l i di anemia 11 sangue~ no_n s1 , ~orsa all'esterno, perchè i fori rimangono chiusi a eftusi; della re~raz1_one d_ei pia,ni pi1ì ehLstici della, ferita. In questi ca.s i l'esi~tenza d1 les10ne_ d1 un grosso vaso, specialmente arterioso, è diagnosticata m base a,l la rapida t umefazione della Tegione, in cui si trova, la ferita, ed a.lla comparsa, dei segni d'infiltra7,ione emorragica. LH, rieostruzioD(: del percorso seguìto da,l proiettile media.nto l'unione ideale dei due fori ?on una lin~a retta è certa.mente utilissimn, per giudicare se un vas;, 11npo~·tante ~ ~Yentualmente ferito, ma in qualche caso questa rieo~~1:~~10ne puo ~ngan~t~re, si~ perchè ~el. mome~to del colpo la partP fen~a, ~ve_va una posrn10ne chfferente, sia perchè 11 1>roiettile può subin, d~:via.~10ru. del suo percorso, Sift perchè si può rompere in frammen ti pn~ p1ccoli, che .assumono un percorso diverso; il proiettile può inoltn , an_unar~ scheggie ossee, che, t rasformate in proiettili secondari. sono spinte m tutte le direzio1~ a, profondità varfa. Nelle ferite cfa st;:apJia· me1;1to., a,ncbe se,sono sta.ti lesi VfLSi sanguigni. rno1to importa,nti, Pernorragla m genere e sca,rsa o manca, del tutto. · . TI sa,~glHi, infine s~ pyò. versare in una cavità intermt preformata,; si ha ~osi un·ernorragw wterna. D ferito presenta tutti. i sintomi dell'~n~nua acut~, sen7,a che sangue fuoriesca, da,Ua ferita o fuoriesce in mu:1ma, quantità. I~l genere si tratta, di. emorragia, nella, cavità pleuri c1t o~ m quella, addornmale, oppure in un organo adclomina.Ie caviti1rio. La dut~no~i va fa,tta in base ai sintomi indiretti., che sa,ril,nno descritti nei ca,p1toh rispettivi. . . Quan_d~ il ferito perde una, certil, qua,ntità, di sa,ngue, si manifesta.no 1._smton~1 dell'cmernfo acuta, che può essere pi.ù o meno grave. L'indiv1d~10 s1 presenta con un notevole pa,Jlore della, cute e delle mucose, la lmg_na _è asci~1tta, il polso piecolo, .filiforme, frequent<'i .fino a 1•10-J.50 pulsa,7,1.0m al mmuto ed a,nche più nei. casi oTavi · il res1)iro è frequent<' b ' , . 1 E 1· e su.per~f1crn e. ; J; ~· ac~usa s~nso di. sete intensa, è debole, le pupille sono ~1la,tate. JS e1 ca,s1 gra.v1 in1;ervengono seg11i di irrequietezza,, cl i ang~scia, eonvnlsioni, compare il vomito, il ferito perde :fina,l rnente fa, coscienza e muore per la cessazione dell'attività can:lia,ca. . , L'emorra~·~a, di qualunque entità essa sia, deve essere forrn.:Ltà ~1 l prn presto,_ ~-ia su l campo di. battaglia, 11ell'a,tto di raccoglier<~ i feriti.. I ~0Tta-~er~t1 ~evono essere acenratrtmente istrnitj sui mef;ocli sempliei, coi .qm1,!1 s1 gnmge a,ll'e,1nostasi provvisorfo. Emorra,gie di poca, erÌtit:\ cap1~lm:1, venose od anche a,rtr.riose da vasi piccoli, sono generalmente; dormnatc ~on un bendaggio asettico cornpressivo sulla sede ciella ferita, (ù1 Zoe.o vnlneris) . Questo sul campo di ba,ttaglia deve essere eseguito [L pia,tto , ~vita.udo qualunque tamponamento della ferita, che servirebbe in ma,ni mesperte solo ad a,ggra.van>. le condizioni dell'inquinamento. I giri <'l i

L 'emorragia ecl il suo trattamento

119

benda devono essere dati piuttosto stretti, ma negli a,rti si deve evitare di stringere troppo, a.Itri.menti i nervi dànno facilmente segni di. sofferenza. Quando però l'emormgia proviene dalla ferita di un grosso va,so, il bendaggio compressivo non è sufficiente o si deve ricorrer.~ alla co~npressione dell'arteria a,l di sopra della. lesione .. 11 mezzo_ pm_ s~mphce e di facile applica,zionc è ra.ppresentato dal lacow emostatico di J<.,s·maroh (fi.g. 44), fatto da un tubo di gomma ela,stica, e non molto dura; all~ sue due estremità sono atta,cca,te parti di ca.tena ed un gancio, con 1 quali il laccio può essere facilmente fissa,to. Esso viene applicato nel seguente modo: l'a,rto viene soUevato /f1,' per alcuni m~~ti e ~o. si anernizza co~1 dei massaggi duetti m senso centn ., pet o; si afferra quindi il la,ccio jn corrispondenr,a, della. smL pa,r te più centra.le con ambedue le mani disposte vicine e si circonda, con forza fa circonferenza dell'a,rto. Sì incrocia, il la.ccio nel punto in cui si incontrano le due parti del tubo stringendo forte; si continua, poi ad eseguire giri successivi sull'arto uno vicino all'a.ltro, facendo i1tten7.i.one di non comprendere pieghe della, cute fm i singoli gil'i. Si attacca infine il ga,ncio, che si trova ad una delle estremità, all'anello posto all'altra estrernità L'arto deve assumere un colorito bianco-pallido; la t inta bluastra, indica stasi sanguigna e quindi ìnsuf- F ig. H. - l, o.ccio emostatico tli N.smarch. ficiente applicazione del laccio. 11 la,ccio emostatico non deve stringere più di quanto basti per compri.more la parete dell'arteria ferita e ferrm1re l:1 corrente tla,ngrugna,, altrimenti esso può determinare lesioni a ca,r ico del.le pa,rti molli e dei nervi. Perciò per il braccio è meglio servirsi di un.a la,rga. faseia elastica di gomma., che viene stre1;ta quanto basta per ottenere un'anemia completa. L'applicazione di questi mez7,i è possibile quando fa ferita si trova, alquanto sotto lit ra.dice dell'i1rto e non deve essere prolungata troppo per non causare fatti di con.tra.ttunt muscolare ischemica,, para.lisi nervose o ga,ngrena a,1 di sotto di esso. _}U feriti portatori di un laccio si deve pro-vvedere al più presto, certamente entro le 3-4 ore dall'appli· cazìone del 1accio . Se è i1ecessa,rio prolunga.me a.lqmmto la sua applicazione, esso può essere toUo provvisoriamente e durnnte questo periodo si comprimo l'arteria ferita diret,tarnente con le dit~1. Il laccio emostatico è mòlto più pericoloso per la, comparsa di gfrngrena della, legatura defìnitivai dell'i1rterirL principa,l e dell'arto, r>enhè esso com prime non solo q Lrnsta a,rteria, ma, a,nche tutte le altre, impedendo

120

S. Toneil' -

Lo ferito d'arma da fu oco ed il lo.ro primo t rattamento

qualunque circolo collaterale, ed anche le vene cd i vasi. linfatici. La gangrena, che ne segue, è cli solito una, gangrena, secca. In mi111ca11za di un laccio emosta,tico, può essere usato qualunque laccio improvvisato, fazzoletto, bretelle, cinghie, striscie di tela, ccc. Si devo cercare però di interporr e, frù, la, cute e questi la,cci improYvisati, del 1rn1teri,1le morbido per attutire la loro azione sulle pa,rti molli dell'arto e s1rncia,l mente sui tronchi ner vosi. Questi la,cci possono eSfJEn:e tenuti, senza. correre i rischi d'una gangrena, per un periodo di tempo molto pi1ì breve del vero laccio cmosta,tico, fLl ma,ssirno un[], o due ore. Vapplica,zione di nn la,ccio emostatico deve esseTe segnata in modo molto visibile sul car·tellino diagnostico del ferito, specificfmdo esattrLmente l'oTa dell'applicazione, cd il laccio stesso d<we essere la,s cia,to sempre scoperto dalla, medim1zione e da.l henda,ggio. Si deYc insistere molto percbè il laccio non venga applicato ehc in casi iu cui s.i.a a,ssolutt1mente n ece.s::rn,rio, e non si. chwc, Fig. ·15. - l•:rnost.asi p1'ovvisori(• nel t ,)rritorio tlella carotide co n·n uu, con J,i, (:omprcssio 11 e digitale dell'a.rtcri!t su l t ubercolo H,busa.re cli esso in ogni ca.rotideo (procesRo kasvei'so dellr,, sesta. ·,, e1'tehm cervicale) . caso di. emorragia più a,bhonda.nte del solito, che spesso può es;;ere fa,cilmente dominatrL col bendi:Lggio compressivo ; solo quando · questo hencla,ggio non ra,ggiunge lo scopo sarà indicata, l'applicazion.e del laccio. I nfine do bbia,mo ricorda.re che l'allontanamento del la,ccio può essere seguìto dallo scatenamento di uno shock o del suo aggra,va.mento, se er11 già J>resente, che spesso può ra,ggiung<m, una, notevole gravit à (PAOLUCCI). · Nei casi in cui non è possibile a,pplicare il laccio emo.sta,tico a ca.usa, principalmente della sede della, fel'ita, molto vicina, od in corrispondenza. della, ra.dice dell'lLrto, si dcwe ricorrere alla cMnp1·essione cUgitlifo prnlwngata. fin o a.l momento dell>ernosta,si definitiva, anche se per ciò occorre m olto tempo . Questa compressione digitale dovrà, essere 0splie:1ta sulParteria prossirnalrncnte a,Ua ferita ed. in un punto, in cui <~sim appoggia su di un pbno osseo . Essa deve essere continua e non è permessa l'interru½ione nemmeno per un momento. La compressione digitale sa,rà, ut ilmente applicata per Pa,rteria carotide comune nelle

L'emorragia ecl il .suo trattamento

] 21

ferite specialmente dei suoi grossì rami, per l'arteria, succla,via, TH~r l'arteria ascellare, JJer l'n,rt<~ria, omerale e per l'arteria femorale. J1r1, ca11·otùle co1wune (lìg. ,15) si comprime all'altezza, della, cartila,g ine cricoide ed in corrispondenza del bordo anteriore dello sternocfoidomastoi.deo, spingendola, due o tre dit11 posteriormente contro il pia,no osteo-muscofarc rn,pprcsentato dai processi tra· s·versi delle vertebre cervicali e da,i muscoli che li uniscono, e principalmentecontro il così detto t1ibercolo carot-ic7.eo (il processo trnsverso della, Fif!. 4 G. - Emoslasi J)rovvisorht nel t ci:rit,ot·io <lclla snccla'<'i'1. <;O li 1ft c:ou111te~sjout:: 1.lig itntc dl~JFatl,cl'ia. sulla pritna. eosta.. sesta vertebra,cervi c~Lle) . In posizione di lieve in· clina,zione della, testa, da,Jlo stesso lato si comprime facilmente l'a;rte;·ùi succla!l)ùi con il polpa,strello del pollice della mano controla,tcra,l e in corrispondc-mzi:L del bordo v osteriore del terzo nrnclio . della cla,v icola e sopra la, prima costa (fig. 16) . L'<.trterici ascellare viene compressa a braccio elevato contro la testi1 dell'omero ed all'altezza del punto medio della cavità aseella,rc. J~ faci le con:iprim ere con le quattro dita· della man.o l' arteria, 01nera.le in corrispondenza del solco bicipita.le interno (fig. 47) . L' a.rtm·ù,, fMnorcile s:i comprime con i due pollici sotto il lega,ment o ing uinale all'unione del terzo mediale con i clue teTZi late.mli di questo e sullrLlinea p ettinmL (fig. 48). Lai compr essione deve l?ig. 47. - 1,;mo!<lasi prov vi,oeia nel tenitodn dd· l'omemle. con Jr,, <:0111r,r,~~sio r1e ,l ig it,i,Je d e ll'ai•tec·i,i, essere fatta, con forztL e serve per sulht s upet fidc ilcll'omcro. ogni emorragia, della, estremità inferiore. fu tu1;ti questi casi è facilissimo t rovare l'art,eria guidati dalle sue forti p ulsa7,ioni. Q,ctando la lesione della femorale è molto alta e non è possibile ottenere l'emostasi con qu esti metodi e qua.udo è lesa, l'iliru~tL comune od esterna e si arriva in tempo, si può fermare l'em orra,gia mediante l'applica,zione di 11n laccio di Esmarch col metodo di Moi rnmw. ll laecio deve essHre gira>to più Yolte a ttorno alb vittL del ferito, con l \1ddome bene imbottito, stringendolo fino alli:L cessa,7,ione dell'emorragia, e la scompa,rsa del 1

122

S. 'Peueff - Le ferite d 'arma d a fttoco od il loro primo Lrattarnouto

polso periferico . Per qu anto questo metodo renda .pesso ottimi serYizi. esso non è aiTaU;o privo di pericoli e furono descritti parec·.chi ca,si. rl.i m orte imrnecfaLta in seguito alla SU.fL applicazione. N on è possibile ricorrere ad altri m etodi <li emostasi provvisoria sul ca.mpo di battaglia. Al posto ùi medica½ione ed alla seziouc di sanità, oltre a q ucst i, può essere necessario e possibil<' in qualche caso l'npplicar.ione di una pinza .emostatica sterilizzata: elle viene hl. sciaLa in posto f-i.no al momPnt o in cmi sarà, possibile praticare uno dei metodi di emostasi definiti,a. A.<:Ntnto :id un'neeura,ta a,sepsi 1wl traUamento de lle feri~e dal CR-mpo <li battaglia al primo servizio chirnrgico, dove potrà essere prati · ca.ta una cm a definitiva, l'emòstasi perfetta devP tenere il primo posto n el soccorso generale dei feri U d arm.a ri a fooco . È necessario risparmin,re a qnesti il pill possibile la, p erc1ita Lli sang ue, per aumen tare le probabilità di gmtrigionc e facilitare così. uotcvolrucnt1· J;'ig. 4~. - J•:n1 o~tasi Jll"f) YYÌS Ol' ÌtL llCI tc1•1•ilOfÌO ci(•ilt> il t J'a-tt,"ffi0ll t() l)l~el"l.0\'L>. fc m<mllc. N>11 '"' compf-es,;iono digitale d,·U"artcrin '" .., " suun lineu rcttiueu. L I emostas·i llefi11itiva cousist1· nella sutura o nella, legatura del vai-;o ferito , ma di ei-;sc sarà. ampiameutc trattato nel c..1pitolo d ell1· fcri.t,e d 'arma, da fuo co dei vasi sanguigni. Ei\fOH,RAGTJ\ 8 E CON.DARTA.

Kon di melo dopo un'emorragia, iniziale di una cert.a clurat~ il saugm· si ferma completamente a,nch.e senza, alcun interv ento attivo, ma questa emo.s tasi non è definitiva e dopo qualche tempo compare un' altr,1 piccola emorragia, che si può anche ripetere, .fìnchè impro,·visamenh· 1.wpravvitme un'em.onagia massi vn,. Questa spesso è talmente copios,1 d ~1 impression are e da minacciare li1 vita, del ferito, se n on si int Pr· viene subito . L·cmorragia secondaria, interviene per lo più senza :ileun prodromo, improvvisamento durninte un trasferimeuto dei feriti, u w spesso anche con i feriti a riposo assoluto a letto, non di rado ancdw di notte durnnte il sonno. Il ferito si sveglia, improvvisamente e si. i,;enk bagnato cli sangue, oppure è il persona,l e cli assistenza che se ne accorge . veùendo le lenzuola e le tope1te. abbonda ntemente bagnate di sangur. .Altre volte l 'cmorragfa si verifica durante una medica,zione della l:eri tr~, quando .si re1·ca di pulirla dalla secrezione e quando si rimuo,e con delicat,ezza una,. scheggia ossea, un c.orpo estraneo od il proiettile stes~o

L 'emorrn,gir~ ec1 il suo tral,tamcnto

123

. t ,tenuto. Sotto gli oc·ehi del chirurgo si Yetle imprOYYisamente Tlll'H,\,S O Il · · 1 t ~· · · tt <)'1'"'11Cl e . IWCS· fuoriuscire dalla ferita, un getto v10 e~ ·o c11 s~1n.gue, so~, o O " ' ', sione ed è sem pre impressiommte. J-;atnr~ent~ que;-;to fa~to si ~~~~) ;rerificare spesso dura,n.te il tratta1nent_o ·p~'1ma.r10 clc(lc :e1/te'.. ~e1(.lo , consi ·liabile che questo vcng~1 esegmto rn emostasi pi e, cntn a. In :utte qteste cfrcostrmze è stat,o lrso sempre pi~1 o meno gravemente un vaso importante rlal pToicttile o drt s~heggrn o_ssee ne~ .n1om~1~t? della produzione rlella, ferita. Qualche volta s1 t ratt_a d1 coa~nh sangu_1glll. r hecrgie ossee O d el proiettile stesso, <:be ùhrn<lono 1 moncolll del ~~s~c od una feJ'it.11, laterale di questo e die si ~tacca1:o sp~nt~,neam~nte: ure in occasione di un m°'~imento o di moY1rncn_ti np_et u:1 clel f!fto e nolle manovre della mecl icazione. 4~lt1'e volte 11. 1w01etL1le ~rn, determinato solo la n cerosi degli :strati della p tL~·ete :' asale, ma_ ~~1 ~st~ 1 11 lacca necrotica rirn~1ue iJ1 scrle fino a l mc~ment,o m ~ u_1, sot~~ l~, ~M,7: .~ '. Xcue parti integre e lf:l spin\;a, delln, preflinone SftngLugna,, vu,ne. stac.c.a,t,1, ed eliminata..

· tf 1 L'emorragia, seeoMla.rin, 0. frequente spe~ia,lmc~~e 1~ ellc font~ se ic_1P. e spesso è causata d,L lesioni di grossi vasi sungm~rn. ~lliche m ques~c ferite, suppurate cfa, molti giorni e c?u f'U~puraz:on~. lil ~ene.r? ,ahù,Lstanza gJ'avc, la NWSH, dell 'errH~rr;;1ig1n. puo essei e ra!Jp1es_ent,1,~a- ~nl ctista<1co di u.n'csc~ua vasale o (11 un t.rorubo rrunmolhto d ,tl p 1~ce:;so iniettivo, oppure claLPallontanamento. d~ ~lll. COl'IJ,O estra~~e,o, <~~ _t~n~l, scheggia ossea O del p1'oiettile. Vi sono mrezio·ni, co~1 .dette t1 omboliticiiei provocate generalmente thtllo xtreplo~~cco emol_,t ~c?, n~lle ~ua~. ,, coaguli ed .i trombi vengono l't1,mm~l11.ti COl_l rapHhta" C /O~ ,s_l)CC•~~~e persistenza e ripetizione; si osservano lll questi casi erno1rngte :;cc.o_ncla e · · · · 1e~... . tt11·a I e p1·<·role a. r1pet1z1one, che seguono a_ci ogni, , . :· ·., __ . emornta1e .. . . 1:, pre• monitorie sono l)i i.1 :Cl'equent;i nello fente m tcttc. ~ on d1 rnù? 1~ <~ L~e,st_o ferite l'emonagia. sccondal'ia è causata, clH.l decr'.b1to ~~e. f n° es~ 1~itai è un tubo di drenacro-io sui bcrrossi va,si, la, parete cle1 quali e già. altern,ta da l bb . processo infì.ammatoi-io ùura,to 1,1,lcuni g iorm. . . . L'emorragia secondaria può es.ere talrr1:'n le griwe cl:c 11 fento mu~1: prima che gli si possa prestare qwtlche arnto e, n.nchc q uand~ qu~st può essere fatto , essa infloisc·e sempre notevollnento sullo st,tto gcuern!e· Perciò ha una grandissima, importanza, la profilassi di questi~, cm?J'ragrn, che può essere utilmente csplic..:Lta con il trn,ttamento pnman o clellc: ferite dmantc il quale è uecesSfll'ÌO pro,-vedcre ac:ctnatamente aù ogm lesio~e vasale. In s<1guito n,nclw nei casi in cui co1:i11:~i?no pic_cole .~mo~:· ragie ripetute, si deve sempre pensare all a poss1b1.ht-a ~he mt~J \ e~g,t a, più o meno bTeY<' scaclcnza, un:en101Ta-g ia m ass1nt ; m . ~gni f~~tt~ in queste con<hzioni dovri\, essere pra,ticata mù1ecurnt:,1, r ev1s101w, ncercando tutti i Tasi piil in1portauti della regione e pro,·Yeclcndo adegua tamente a quelli c.J1e prcsentn,110 lm;ioni. . ~. ' • .:i, · · a "1. (l()'' I'a' !)l'OY \'CdPre ( il Appena intervione 1 ernor:·,tgrn. seconu,m , , ;, , .• ~·· , . . ~i È urgenza e senza a.lc-nna p erdila d1 tpmpo nll emostai:;1 p10,Y11;0.1 a . . POS$ibi1e raggiung('rC\ q LH! Rtfl, n<>lle lesioni VPJlose, t.a.rn.ponn,1Hlo s tipata-

]24

S. Tenoll' -

Le foritR d 'a,rma cla fuoco od il loro primo trattamento

mente la ferita con garza, ster.il.izzatft od appJjca,ndo su quest~t un hcnc~aggio compressivo. Se si t;ratta però di arterie importa,nti, si dovrì1 ~1.correro alPapplica,zione del laceio ernosta,tico oppure, in ma,ncanza d1 questo, a,lla eornpressione digitalo oci all'applicazione di un facci o di fortuna,. Si dov:rà quindi ricorrere al più presto all'ernostasi defin#irr1 che in qu.est;e _condizioni deve consistere essenzia,l mente noli.a, legaturr:. del vaso sa,ngu1gno, perchè la sutura, in genere non tiene, specie quanclo ne~a regioni~ è in atto un processo suppura,tivo. La lega,tura, del vrtsn puo essere fa1ita nel CtLmpo della, ferita, quando fa, sede e lo condizioni di queskt lo permettano ci priori; se invece hL sedo della lesiono dnl va,so è rul un,altezza tu.le da fi1r giudicare una, legatura, in loco vulner,is tecnicamente difficile, o qua,ndo le rnanifesta,zioni infetti ve sono n otevoli ed 3:c1_1te, s:i preferisce legare il va.so itl di sopra della, ferita in un punto d'elez10ne. Qua.udo si ù rleciso di legare il vaso nella, ferita ed è stato possibile applicare un la,ccio emostatico, la ferita devo essere ampi::\,1:1:eut~ a~erta con un'incisione longitudinale cd i suoi ma,rgini bene d~v.a,ncat1 con uncini larghi. Si deve procedere attentamente in profon~ta, rnett_~mdo bene in ev.iden.½tL i vasi principa,li della Tcgione, a carico ~h uno dei qua.Ii si troverà hL lesione; si procederà. quindi all'accurato isolamento del vaso e quindi alla su~. legatura. 'l'mttandosi di ferite sup purate è megl_io pra.ticare questa legatm·a con ca.tgut ed è preferibiJe m ettere due la,cc1 per moncone su pa,rete va.sale assolutamente sa,na e ad urnL certa distanza cfalb sezione clcl vaso, per evitare che i laeci si sfilin o facilmente e ehe si anivi l.Ld una nuova emorragia, seconda.ria. Nel ca.so che l'emostasi pTovvisoriH, sia: stata, ra,ggi nntr~ c01Ì il tampona.mento della ferita, e non sia possibile applicare un laccio emostatico almeno per fa duratil, dell'opcra.zione, si deve la,seiare il ta,mpone in posto fino a quando non si sia scoperto il vaso ferito. A. questo scopo si praticherà. · un'ineisione longitudinale sul decorso del vaso, comincfa,ndo dalla ferita, si scopr? q uesto accura.ta,mente e solo allora.' si estri.Le il tampone cò1i la ma.ssuna, preca,rnione. Si trova così il punto leso e si lega il vaso sopra e sotto la, lesione su tratti certamente integri. Se. questo proecdimento non può essere seg1ùto, si devono divaricare i bordi eutanei della ferikL con uncini, si estra,ggono i primi stra.ti del ta,mponamento con preca,uzione e senza 8cosse brusche, si approfondano quindi a,ncora, gli uncini, si estraggono altri stmti di garza, ;'l così via fi no u. raggiungere il vaso ferito, isolarlo e legarlo. · ·N·ei casi in cni si prnticit la lcga,tura. del vaso .in seno a,i tessuti sa,ni ed jn un punto di elezione, non sempre si ottiene un'emosta,si :1ssoluta,. specia.lm~nte quando il cirnolo colla,tcrale è notevolmente sviluppa,to ; questo circolo si intensifica in S(~guito a,lla legatura del vaso principa,le. In questi casi si renderà. necessario pratica.re il tamponami:mto provvisorio della, ferita, che è quasi sempre su ffìciente ad ottener<· l'arresto dell'emormgia. Non sempre il circolo collaterale è suflieiente ad ass'icnrare la nutri zione dell'arto, specia,lmcnte qunndo a,lcuni dei vasi di. questo sono trom-

L 'emorragia ed il suo tratta.mento

125

bfazati dal processo infiammatorio o compressi dagli essudati di questo: Non di r ad o quindi a.ila lega.tura, può seguire la gi.1,ngrena delle parti perifericJ1e dell'arto e qua.lchn volta, Faggrnvn.rr~.y.to del proce~so infia,mrnatorio, che assume facilmente i C[Lratteri di ~na note:role mvadenza. Alla gangrena sarà provveduto con l'amputa,z10ne, la.s ciando un moncone favorevo le f.tll'apt>licn,zione di una protesi. TRA'r'.rA1-mwro G]i:NER.ALE.

Nei casi di emorra,gia prima,ria, o seconda1fa delle ferite d'arma da :f:uoco gli emostatici c'ZHnuni non hanno gra.ncle in.ll~enza, tn~,ttandosi sempre di un'emona,g ia massi'va: Possono ~sscr~ . u~at~ h~ gelatma emo statica, il coagu leno, lo zimemf1, 11 elauclen, 1 va,ru sien d1 cavallo, anche specifici (::tntidifterico, polivalente a.ntipiogeno, a,ntign,ngronoso, ecc.) . Sono JJiù utili le iniezioni cli ealcio, TH)rchè, oltre n,ù_ un'azione emosta,tica ri'a,lza,no il tono arterioso ed hanno un,azione sedativa su l cervello. ferit o deve essere messo su hito con la, testt~ ha:1:,1:,a, e gli arti inferiori sollevati · questo si ottiene facilmente mettendo su. supporti. le due gambe del letto c:he si trova.no da,l la. parte <lei pie<'~ dell'a,rn1~ml~to . G~ a~·t~ inferiori possono essere fasciati con bende elastwbe, commc,anclo 1 gn:1 cli benda, cbl piede ecl estendendoli sempre pi1ì in alto. In questo modo si ottiene l'afflusso del sa,ngLL(\ vc~rso il cuore e verso .i centri nervosi, e si attenuano notevolmente le manifestazioni dcll'a,nomfrL n,cufo. Questa è la così detta, trasfw;ione interncL Lf.t cura sarà quind i inrliri zzatfli tt sostituire i liquidi perduti dal ferito con l'cmorni,gi:.t. Questo scopo si ottiene sil:L con la, trasfusione di sangue, cbe sostituisce ancl1e la massa di sangue vcrsa.ta,, shL con la somministra,zione di liquidi . Questa somministrazione può essere praticata _per via, endovenosa, sottocutflinea o rettale. Servono }1 questo scopo la soluzione fisiologie::L e la, soluzione isotonica di glucosio, del.le quali dovra,nno essere .introdotte notevoli. quantità, 500-1000 cc. con la fleboclisi lenta fatta, rncdia.nte un a,go piccolo; :,Lltretta,nto ed a,nche di più., fino a 2-:3 litri, possono essere introdotti. lungo 1ri, giornatr1 con Pipodermoelisi e la rettoclisi. Le soluzioni per :fleboclisi e ipodermoclisi dovranno essere risca.ldate a circa 40°. iu feriti profondamente a,ncmizza,ti e con dispnea t~ necessario somministrare ossigeno ad intervalli e ripetutamente. Pa.r ticolarc attenzione deve essere -rivolta aWattività ca,rdiiLea, per sostenere la, qua.le sarà necessario sommini~triue per via intra.muscolare od anche endovenosa, cardiotonici. }.;ei giorni successivi sono molto utili per il ristabilimento di questi feriti i prepara.ti a, base di arsenie:o, cli forro, di lecitine, ecc.

'l'RASFGSIOXI•: :DT SANGUE.

Nei casi di notevole crnorra.gin, con perdita di grandi qufmt ità di sangue non si deve ma.i omettere cli -praticare la, trnsl'usione di sangue, anche ripetutamente . .Essa, rappresenta il m ezzo più efficace, perchè

)2ti

S. Tcneff -

Le ferite d'arma cla. fu oco ed il 1ol'o primo trattamento

d.t una. par te sostiLuil:lce subito la massa. sa,nguigna persa dal ferito e <la,ll'alt ra serve a,nche da emostatico. La, trn,sfusioue cli sangue poi ha anche molte altre. applicazioni nella pratica della chirurgia, ùi guerra ) come, per esem pio, nello i;lwok, n elle infezioni gravi chinugic hc, nelle t't::rite addo1nin ali , toraciche, remtli, ec~. Nelle infezioni piogene geucrfltlmente è molto utile la hmn1motra.sf us-ìone, la t rasfusione, cior, di Sf~ngue di individ ui immunizzat i pr ecedentemente con vaccini polivalenti antistreptococcici ed a.ntista.filococcici. Essa è di facile ese<·uzione l,ecnìca,, richiede pocllissirno mate1fale, può essere eseguita da qua.hmq ue medico, che conosca le sue regole pill cU:mentari, ed arn·he in t u tto le condizioni. L a tni,sl'usione pu ò essere praticatn. a,Jla sezione di i;anità come in qua,l nnque formazione chil'mgjca aivanzata, basta possedere un ap11a,recc:bio <fa trasfusione ed un dona,tore òello stesso gruppo :;a.nguiguo del ferHo o per lo meno del gruppo universale. D ura.nte la gnerm · civile spagnola è stato impiegato swngue couservato dc.i quattro g tuppi 15anguigni in m olte form a.zioni sanita1·ii' a vanz~Lte o retrostanti con risultati m olLo buoni. Q uesto sangue è sLat,o prelevato pnw en t,iYament e cl ::1, individui s~wi, m a, in questi ultimi rLn ni è stato largamente impiegato, specialmente in R,ussia, anche .-angue consena,to est,r.atto da cadaveri di ind ividu i. irnnnrni d a, ma lattie e venuti a m~rnca.ro per morte violentfL. Il sa,nguc deve essere l'accolto con la più rigo 1·015a. stcrilit~L da donatori con gruJ)po sanguigno beue a,ccert~Lt o, non a,1feLti cfa lue o da malaria. Il SRingltC così mcc.otto venà stabilizza.to o q uincli conser,ato nelle migliori eoutlizioui, che assicurino la, :-na integrità per un I un.go period o di tem po. L n, strtb il.izzazione dd sangue si può ottenere nel modo più semplice con il citl'a.to di sodio i1,l :'5 %, aggiungcn ùo cioè 5 gr. della sosta,nza per ogni 100 ce. di ::;ang ue. Alcuni preferiscono aggiungere al Sl:Lngue an cora glucosio nella pr oporzione dell'l %- AlLre sostanze proposte per la, stabil.izza,zion e del sangu e sono il tra.n.~fnsol, -polirLcet.ilt•ncliO:ilSistùfonato di sodio, n ella dose di ~O cc. per 400 cc. cli sa,ngue, ed il novot/'an.s, preparato con l'iposolfito. Di solito bast~1ino 7,5 cc. di qnest'nltimo prepa,rato per ogni JOO cc. <li i;a,ngue. AlLro prnpa,rato è quello I. H . T . clei russi, fatto a base di cloruro d i so<lio, clomro cl~i potassio, cit rato di sodio e solfato di magnesio. Li.~ <:onscrv~i,zion(: viene fa tta in glliacciaia a -l- 3° 5° in matra,cci steriU½z;tti cli dimension i n1rie c~cl accurata.men te chiusi ; TJrima dell' uso il sangup, dc,-,e essere riscal<lftto ~i, ba,g no ma1fa cd omogeneament e alla t emperatma, 1lel corpo. ~1 quesLi matracci devo essere segnato il gl'llppo sa,nguigno (lel d ona,to:re. E preferibile non. 11:10scolf1re il sangll e dei varii donatori, ma a,nche questa m escolanza non ha influenza stLll esito delliL tr,1,sfusione. Dalla, grande espcrie1m1 fatt,L durante la guerra, di Spagna è stato <lim~strato rhe il sangue può essere conservato anche per 60 giorni, ma. m genete dopo l~-15 giorni esso p erde gr n,n part e del suo potere bcnefi eo (PIT'l'ALUGA, OtOSE GNl, Ol UGR CO) . I glo buli rossi si conser vano molto ,t lungo e l'emolisi è lenta; nei primi 15 giorni ln, diminuzione nn meri cn, varii:L da 2-00 mila, ad un milione (VLAJJ OS, G NOIKSK.l, B EN-

L 'crnonagia ed il s uo tro,ttamcnto

127

HAMOU e M ERCIElt, ecc.). .l globuli bianc~~i si a.lt01·~1,110 -~ :"~01~1paion~

·ll . piclam eute dal sangue conservato; g,a n ell~L -pnma ;;,Ctt1mana ess1 P!t i~:cono da 6-7 mila a, 2 mila, ed anche a mille (T zANCK e ?REY~'lìSS). ; ; primi scompaiono i n eu tron~i, m ent r e i 11:1ono_n ucleal'I p~1·~1st oni . ·, a luno-o. È relaLiYamcnte r ~p1da, ancbe la r1dnz1ono numenca delle p~u BENlLAMO'U e ),J mtCIER ver~o •il quiudiC (~Sim o giorno prn,st ru· 1e :O SCC()DdO , • •

il loro numero si riùuce a. 50-30 mi la. N on pare sia stato m;~ontrato ~n

"'o di acciden ti da t rasfusion e snperiore a quello eh(~ si osse,·va m nume,~ ., . . . 1· ' ffe·1 ito alla trasfusione d i sangue puro. P ercio Hl pr ev1s10nc e 1 nu o [ s~;: conv.ien o prepa,m ro una, certa quantità di sainguo pronto per !)Otor ; raticare munerosc ed urgenti t rasfusioni di sal:1-gue. E ce1·to . p c!·o. che quando le circosta,nze concordano è~ da pr efcr1rn che la trasfus10~0 venga fatta con sr.1,ngue fres ?o prcleva,to (la, un donfLtor~ n el m~)m en t_o delFesecnzione della trasius10ue. A questo . scopo, _per . poter avern sempre ~L disposizione llonatori di s:u1gue, si <1eten m n a il ~rnpp o sanguigno di tutti i soldati di i;n.nit~ e si regist1~a questo st~l libr~Lt~ pe1~~ sonale. Sarebbe però bene determurn.rc a,uche il gr~lPP? d1 tu~t1 gli alLJ.! soldati dei varii eorpi , com e si fa rLtLua,Jmentc · m Gern~anrn, ~er cb e sono questi che nell'ev~nt,ualità di una, gue~ra, fornis_c:ono 1 • grane~. contingent i cli feriti, che avmnno bisogno cl~ t r a~fu srnne 1h sangue. .Il lavoro dei chirurghi ùf'lle formazioni c·lnrurg1cbe a,ama.te sar~l>be notev olmento semplificato se essi J>otessero conoscere il gruppo Sc.tngm gno di tutti i feriti, olt re a quello degli cveutmili donatori: . . . . Nell' uomo si riscon tran o q ua,ttro grn1)pi .,;cingmgni, coniliz1ona,~ <la.ila pTesenza nel siero ùi sn,ngue di due ii:;or~ggl uLinine a e ~ <} nei · globuli rossi cli ùue isoagglu t,inogeni A e. B . qli iso:1:ggl_ntinog~~ 1·~p1:wc~ sentano i caratteri fond amenta.li dei. grn1)pi .srLUgmgm. Negh rnd1:'l~lu1 in etù è presente uno degli iso.1ggluLinogeni m a~ea, l'i~oagglutmllla rispetti.va, 111 quell.i in cui vj sono i dnc is<mgglutmogen1_ma,nc~no le <lue isoaggl ul,inine e finalmente in quelli senza isoagglu~a1;1-ogem sono presen ti le due isoaggluiiiniue. Il siero contcnonte l'a,ggh1~1J:m ~, fl. agglu~ tina i globuli rossi conLenenti l'isoaggluLinoge.no ..A e cosi 11 _s1e~·o. ~ coi globuli rossi B . Il gruppo sanguigno rapp1·esenta, un c.:,ira.U~re m cl~nduaile stabile, che 11 011 varia nw. i n el corso dcll~b v ita. La trasfns10ne <h sangue può essere praticata, i;onzn, prorncare d istuTbi_ solo q u_ando ~~u ~on~ introdotti globuli r ossi contenenti uno o due 1s<~agglut in?g~m m md~: 'Vidui che possiedon o nel :;ier o le rispettive 1soaggl utu~111e. _s~ c10 si verifi.ca,, in ter Yiene nel circol o 1 agglntina zioue del globnli rnss1 mtr~clotti, che si disgregano, si omolizzano; insorgono co~ì gr a vi clistmb1, spesso an che morta.li. Il grupp o I (0 ) è cara,t t erizza,to <falla, l)resenza, _n el si_e ro _<li sa,n ~ue delle due agglutinine e dall,1, man canza nei globuli l'OSS1 dei due ~soagglutinogeni. Gli individui a,ppa,r tenen ti a questo gruppo possono n ce~ vere sangue solo rla, altri individui del p1·imo gl'uppo, mentre_ essi l)os:sono dare sangue a tutti, indipendt-iu~em~nte cl~l gruppo n, ~m }~~par tengono. Rono perciò ehia,rnati clonato1··t u11i1,1:ersal1. I loro globuli ross1 ,

128

11 0n contoncnclo isoa.gglutinogoni, non potn1ru10 rna,i essere nè agglutin n.ti u è eniolir.r.ati dal siero ilei ricevitori. Il grnvvo II (A) è ci1,rattoriz:m1;o da,Ua prcseuza nel sier o di sang1w dcll'faoagglutinina. ~ e nei glohn li rossi deJFisoa,gglu tioogeno .A . Gli a,ppa.rLenenti a questo gruppo ricevon o srLngue ùa cl.onaLori dello Hte..;::;o grnppo TI ecl a.ncbc d~L quelli del gruppo J. E::;si possono drue sang1H•., oltre c he :Lg'li indi.viclui tJello stesso gruppo, ancl1e a q uelli (lcl gruppo 1 \'. .,\l grnp710 I II ( B) a,] Jpartlmgono gli indfri<Jn.i, il cni sforo' contie1Je l' l::;oa,gglutinirnL a ecl i globuli roHsi Pi::;oagglutinogeno B. BsHi ricevono sninguc, oltr e ehe cla,i clonn,tori 1.rn.ivcrsali, anche d agli indi.vidui de11o stesso gruppo J II. r~ossono dare sangue ~bgli individui c1el gruppo II 1 erl anche .,L quelli del gruppo IV. H gruppo IV (.AB) è ra11presmtato da indi viclui rhe nel siero n o11 possie<lon o a,lcunr1 isoa,ggluj,inina, menLre i ]oro glo buli r ossi conteugorni i due isoaggl utinogoni. E s8i pereiò JlOSsouo dare sangue soli1,mpnte ai feriti <leJlo stesso gruppo, mentre ricevono sangue da dona,liori di qu:'1hmque a lt ro gruppo (rirei:itori 11nicersoz.i), p en·h è il loro siero è im·apn,ce n provoci1rc J'aggl ut,jnu,zione, 11011 contenendo faoa,ggh1til11ue. La detr rm:i11fiz-ione prccisn. dei gruvp·i sa.ngwigni è'- la, <·ondir.ione fo 11d nm eul;a,Je dell~L trn,::;fusione di sn,ugu e scnztL <listurbi e scn½fL p ericol i. r::sistono n mncrosi metodi d i deteTmbla.zione del grup)lo. ~ elle unii ,\ i:;,mita.r:ie ~1van z,1,te <leve essere seguHo il metodo plìl semp lice e nello s tess o tempo quello eh<' diL Ja, maggiore sicurozr.a pcT evitare possibili e rrori. ~ oi race01n m1r!htmo p<'.rc"iò i1 ·metoclo 1'/11wroscopfro i11flire'lto, c·liP è scmJlre di facile osecnzione. Descrivia.mo 1Jrevementc Ja tecui.ca da ~cguit·<' . La deLerrniua1,ion_e Ù<'l g-ruppo è esogtùta con s ieri-tei:;ti 1n'eC'l'· dentcmente 1weparn,ti, forniti cla,l commerc.io oppure preJ)arn,ti diii mccli.ci ste::;si, eh e sono incar icati clella <leterminazione del gruppo. Occ:onono tluc speri di Rieri- lesti, siero testo u e siero-t<1s1io ~' pr<•leva,ti risJJnttiv,11nentc cfa in diYicllli r1el grn1JPO III ( B) <~ cl el gru))l)O 1 [ (A). 1,n, 101:0 prepa,ra,zione è semplicissim:;i, : ba,st,a aspir:ire iJ1 tubi di vetJ'O stcrili7.11ati, cho po~sono ess0re c:hiusi ermcticàmentc alla foi.mma, il siero di si1ngn e cmtgul[t.to, estro.tto cou il salasso. Q,ueRti sicl'i-to:-.1,i dovono avpre u_n alto potere agglutin ante per ontarc possibili errori 1· v anno eonser vn,t,i in gJ1 ittecia iu,. i::>u di uu vetrino port::1,oggctti si rnn1,tono una o cluc goccie del :.;iero 'J. (ili) a sinii:;tra, <'d una o due goccir del siero ~ (H) tL rle:::tn1. (_>,w:1lmu10 T~Lccom.an,la <Li ililn ire il sforo con Ltggiunt..i di una gocdn <li llllà, soluzione d.i citt'àito <li sodio H,L :3 %, però io m·edo che qucsLo nso non solo è suporfiuo, rna, anrh e da nn oso, llCrchè COHÌ vi<'ne diluito il :.;ie.ro (' quind j i~tteuuato il s uo potere n,ggl11 t i1mnte e percllè i gl o buli rossi, sotto l'effetto ùellcli Hol11zione citn1ta1,n, si moclificnno o si raggrinznno al.quaJ1to, a,ltera,n do n,nèhc la, loro n,ggl nt i.na,bilità . Ta,nLo a sinistra, t'l1e a d es1Ta srù siero Hi mette una gcH'c·ia di s:Lnguc r icavata, con la ptrnt11rn (l el polpasLrello dd dito d cll'imli vidn o, al qu a le i:;i 11ove d etermitrnr e il grnppo. S i mcscolii, bene il ,ion> <'Ol i;rmguc dalle dne parti e si asp ettano alcuni mi.rrnti, dopodich è 1-;i

129

L'cworra~ia ecl il s uo t.raUam t-n rn

S. 'l'onet~ - Le foi"i to d 'anrnt dfi fno co ed il loro p rimo traUamrnto

potrà procedere alht lettura. L'atLo:;a, non dern osse~·e v1·olnn~a,ta o~tn? i 10-15 minuti, a ltrimeut,i il siero si essicea.. f/ag:glutma :1._1~11e Ytcn~ ne<'. nosciuLa dalla com1)nri:;a, di gTuppi di globul i rossi a g-runu 1negolan eù 11 siero si chial'isce complPt::1imcm1io, me.nLre, sc: nou interviene L\~g-glutinazione, la goccii1 c1 i siero P " di sangue rimane n,~flolutamente omogenea e di aspet.to I< tOJ:bjclO (:fig. 49). Si possono Y er ifj <: ,H<' qt1attro ev,mtmtlità. Kul Yetrino non ,.i os,.erYa, tnw t ia di agglutinazioue n è a s ìnist,ra, uè a destra (fig. 49, a) . b Quest o significa ch e nei glob1ùi TOSSÌ dell'iudivi<luo non sono contonnt i isoagglutiuogeni, egli è' quindi ciel gruppo I (0 ). Kel secourlo caso si osserva, a.gglut i n azione a sinistra col ::;ie>1·0testo o:., mentrè a, d estra col siero-testo ~ manca, qualnn- ..._ ....,_ . quc traccia di agglu t inazione (fig. 49, b); i glohuli l'OSSi contengono l'r1ggluLinim.1, !I o l'individuo 4uindi è ùel ù gmppo II (A). Nel terzo caso l'a.gglut,ina,zione avdPne l1 destra col si ero -testo ~ e manca (}0ffiplcta,J118Ule a J<' ig, J9. l ln))J)l'CSCll10ZÌ ()lle ; (")}(.'1111.tlÌCa drllr,, 1J Cl,<.ll'III III U• sinis t;r~t CO l s.i ero- tcs to f/. zin ne dvi ,1uat.l.1·r, grnppi S!llll:\" ll Ìg'Jl l <:< )1m c l od o tllll(:<'(18('>1 • pico in•lh'Ott o ..\ ,,inM ra su lutti i \'et1·i11 i {• s-Wln mc,.•11 (fìg. 49, C) ; è evidente l)Cl'CÌÒ u1111. gocdu di s lcro-t,'Ato o. (Hl) <·<l ,i clc1<\r11, 1111tl g<>t!·la I • 1 l rii fi iet•n• l ('Sl/J ti (II). C 1e l g Ù bu li rossi COJl ,en 11011 ,i<>-~'""' nl<>nna •tC,(:lut1n11zio11e ur11rpo I (I IJ\ ~. l'~t~lu1Ìlll1· gOUQ $01 0 l ' Ì $0 a,g<.r l l1 t j Jl O zion(•v ftVYC•JU o~o SOIO , ol Su·ro•tl'<rOCJ. , g•,.pflO l J (A); e, I ~,.;~1•,11 ."1azi.~II:· . • ·· ~ • ., ~, o-,. ...,,.n a 11 1 ,·onL,;;,11n11dr,n1.t1i tlc·J :·:,11 'J'1,, l ~Ho I~· ~'l uppo I . I (t ,), d, I.,~· geuo Be che l' u l(ll\" lllllO (' ~lutlrnlZiow•l• an,11111a co11ldn1•,imarfl - g,-u1 1<>l"'·\llt. clel gruppo lU (TI) . Ti'inalrnente nella quai;ta, evrnt1mliLà l'a.gglutin ar.io11e si ,·erifien dalle_ due parti, a, sinistnt ed n de1-iGm (l ig . ,19, ,/,), i glohnli ro:-;si conten gono _1 d1 1~ ii;oagglut i uogeni .d e· B e riudid<luo è del gruppo I\' ( AH ). - ~~1 casi di agglnLi11a,7,ionc <ìubbii.L con viene ripctcl'e la p 1·o vi1, o, 8e ;,;1 cltspon e di un microscopio controlla,rc l'esame con q nesto; si Yedono allorn distintamente i g:nnù cli g-lobuli rossi spesso ~1, c·on1;.1,tto 11 11 0 con t eo l'altro con la loro superficie larga. . . La te()nica. iìel/(i, trn,sf'11s1rnie e~ molto ~em1>licP. Vi è 111m sene <h meto<li di facile ese(;uzi oue, con nlcuni dei quali si pra,tic:a, la, trasfusi one di s~mgue reso in coag ulabile da sostanze aufaco agnl rrnti: citrnto ,li

________ ________

" ·

9 -

l°J,lrllEOUZZl·'!'ENl~lW,

('l,i,·m·oio di

{/tlCi'l'(J,

L e ferite cl 'arma da fuoeo ed il loro primo Lratfame11to

sodio, a,r.senobenzoli , ecc., e eon altri di san gue puro. È certo che conviene sempre pmtica,rc la trasfusione di snng ue puro, tanto più che la, teenica no n è resa, per nulla più rlif,! fici le . Esi8ton o n umerosi ap1)a,reechi di t,rn,s fmione, ch e p ermet,tono di mggiun gere questo snopo con If1 massima semplieiti1 . ~ scc N' ei servizi cbirurgiei iwttnzati è in clotll zione la !Jiringa i.liti 11 /J(i (tìg. f>O e 5J ), che è eol======~ ~;!':::':.: ' ,,, ···~!:•:_ .··.•• _,;_.. ~~ 1 loca,ta eon i suoi :.1ccessori in una piccola J?ig. 50 . - Siringa ,li Jubé c,ou gli acc:essorii, a! camicii~ <le11a t:iringn, f'"<>n 1) e R ,~pc rturc l:lterali; I!, s t.:1..n.tuiro i utiera.mcmtc sc~Ltola metfdlica. Q,ucmeta llic o c on lfl scana h1,tura lat.cra1c ; (\ ago ùel tlouat,orf: o d , ago·trcqua1·U de l riccvenle co.u i rclat.ivi r a.<:cor(li ; ,~ ti:)Ja, cout.en(:ntc [> cc. ,11 olio (lj pftr(~tJj na.stcd lc stn, siringa, che conneces:,;:1rio per lnùr itica.t·<.: I~ ::-idnga; j, i l ~i:,:,tielrl.::\ di ca.ouli a, nuiazioni di c;1,libro progi·cs.::,ivt, c he il s(~ugue .. i~vr: pc·~C.OlTf:1'~ por g iungere nella ·vena del rlct:ve.u te. tiene i5 o 10 cc., è fat t:.1, di vetro ed.i meta.no. il fondo della, siringa, è chiuso ed essa presenta, latera.lmente, in corrispond enza d elhL sua, pa,rte media, due t ubi mcta,llici che comunica,110 con ~ l' interno della siringa e sui. qua.li si innestano due tubi cli gomma,, che 1)0rtano eia.senno un raccordo. Quesl;i rn,ccordi si uni::icono r ispettiv fl,mente agli i.igbi del ricevente e del doll/Ltore. Gli a,ghi i:;ono di dia.metro grosso e vengono introdotti col ma.nclriuo in una delle vene clelb piega del gomito. Se le vene del ricevente non sono visibili oppure si presenta,no a,ffloseiitte p er un notevole a,bbassn.mcnto <'Lella pressione sa,ngnigna,, l'iutrodu;r,ione da,ll'esterno diventrii quasi impossibile ed occorre scop rire la. vena. Questo v1.1 fatto in anestesia, loca.le e p revia, a,pplicn,zionc di un laccio di gomma al bra,ccio . Si inC'ide lit cut('l con u n ta!!:lio lone-.·itudina,le Od oblir,uo e Si F'ig , :'i l. - - Sil'inga rli Jubé. '1 Morlo cl i l.cnorc la s i1'iJ1ga, tlumut.e la trasfu, inn<:, ricerca b ven a immer sa n el grasso sottocuta,neo. Si isoh1 a,cctm1tamente e si solleva con urnt sonda d i 1

L 'emorragia ed il suo tra.t.t,amento

1 31

Kocher. La, vena vien e legat,a nell'r~ngolo distale ùella ferik1, e l1iut,ro<luzione dell'ago in queste condizioni è ~emplicissima., qua.Jch e -vol ta. ·f av orita da un'incisione latera,le (}(~lla 1mrete v(mosiL. F inita, la, tntsfn sionc, si lega la ven a, e si sutnri1 la piccola, l'eri ta. Lo stantuffo d i questa RiringcL p resenta, cla, nnR parte un a .::;caf.lalatura,, che può essere girata, alterrnitiva.mem e contro uno o l' altrn dei due fori btcrali. Q,ua,n do 1'; gin1ta, verso i l foro, a,l qu ale è innestato l'ago del clona,tore, la sir;nga aspira san g ue; si gira quindi di 180° contro l'a.ltro foro, si preme sullo stantu fTo ed il sangue viene iniettato nella vena, del ricevente~ (fig. 52) . Si deve stare molto a,t tenti a queste m anovre per evitare cli inietta.re SfLUgue del riceven te n elle vene del don a,tore. La, siTinga ed i suoi accessori vengono fatti bollire prima dell'uso ed 2. - Seh<'1nr1, 1lclla l rasfnsionc di sangue c·ou fa. ;:.;il'iJ.1gr~ cli Jubé. essi devono essere pa,- l•'igLo. :>~l,;.;tnLu:ffo viene spiot,o nol1a Si l'inga IJ(·r far gi11ngere il sang,rn raffinati nelF interno rn.cco lto pr c!c-e,lente 11,011te da.l la, ven,1. (lei bracdo del donatore (a), vena de l h1·accio <Lei ricevente (b}, Cnn <1nesta, s ieiuga è ilOScon olio di pa,rafn n a o r-nella il) ilo alteJ'uat·e a.JJ:inie.zìono cU sa11 gue l'j niczionc <li siero fis·iologico, attaccando all'ag o <lei l'i<':fnmte. nn t Hho c:ou1·,i<:coi·dn <lu, flcbo0li,;i fr), di vaselin a sterilizzitt o a, bagnomaria . Con questa siringa posflono essere trfLSfuse a,nche grm1di qu antità d i sangue, fLVeuclo l'accortezza, di far pa,s sare l'Lttiwverso la, siringa olio di pa,rn;ffina, dopo un certo numero di iniezioni. Altr o met odo simile a q uesGo sopta descritto e bi:1,sa,to sullo stessò principio è il metodo con la, siringa, ili 'l'z M1,k . Può essere usato utHm.ente e con n otevoli. vtLUt~Lggi l'r.ipparncchio cli Dogliotti, il q1mlc è <'.ostitnito da un tubo di v etro, che va pa,rnffinat,o, d el contenuto cli 2fi0 ee., ohe :::i innesta direttamente sull'a,go del ri ('. (\vcnte; la, raccolt,ft del sangue è Ca,tta per caduta, ed es.so è spinto nella vena, éblla presi:;ione 1n·od otta, dfl, un pallone a doppia pall.1, inn estat,o sulb pa,rte sup er.iore del t ubo (fig. 53). È él'uso molto semplice fl,n ehe liL siringa, ('\i L1:ttanl,i1 del c-ont<mnto di 350 cc., unta, nell ' i11te:mo con olio di pa,raffina o di Yil-S<~linu, (\ lo stantuffo della quale è govem a.to da, un m ecca,nismo a Yite (fig. 64) . Vi sono p oi numerosi m odelli fa.liti d i citronibit, sosta.nrn al eonta,tto della, quale il sangue coagnla solo molto ta,rdi n1men te. In caso di ma,rrnH,nzii di un vero apparecchio da, trasfu sione, questit può essere benissimo fatta con le comuni sfringJJe di vetro da 60 o lOO cc. unte nell'interno con olio di para.Irina. Cambi.anel o due o tre Volte la siringr1 si Tiesee a pratica.re tra,1Sfusioni di discrete <Jmtntità cli sangue.

132

S. Tcneff - LA ferite d 'a.rma da. fnoco ed il loro primo trattameuto

Qualche volta durante o subito dopo fa tra,s fusione di sang1w compaiono cUst'u:rbi, che in qualchc'i rarisi:;imo caso possono causnre a,nche l.l'L morte del ricevente. Dobbiamo distinguere questi in di8turhi da, i.ncompi,i,ti.b_ilità di gruppo ed in disturbi da, incornpa,tibilità. di sangue. )I el r.mi:no caso s·i tn.1.,ttn di. erronea, deterrnilrnzione del grup io 1 Sftn.guigno del ricevente o del dona,torc e si pratica la tra,sfusiorn} <·ou sa,ngue assoluta,mente inoonqmti bilc. I disturbi in gene1·p compaiono dopo l'iniezione di L0-15 cc., ma eccezio11a,Jme1~te anche a,lla fine di tutta la trasfusione. Il ricevente ~iecusa, i111 provvisa,mente un senso ·di pe~o retrosternale, diventa irreq uicto, il suo volto si congest.iona, e lt> lf.Lhbra diventano cianotiche. AJJ· pem1 si rileva,110 questi t-iintomi, si deve interrompere irnmedin ~ ta,meute la, trasfusione . X <•i casi, in cui sono stati iniettat i 200 -2f>O cc. od anehe più_, i ùistu.rbi si a,ggravano progressivamente, in tervengono tachicardia, dispnea, hrivir1i forU, tempern t uni, a lta, emoglobinuria,, anuria e l'amrni1la,to può morire con questa sintoma,tologht. La eura di questi disturl> i è solo sintoma,tiea,; si devono somministnm• ca,rdiotonicL si devon o pratica.re lhillocJisi ripc·F ig . ,;a. - A])parP.c;cb io di Doglù>lti ))C l' la tra;;i'usionc dì s,,uf.(ne t ute ed eventwi,lmente con il pa.11ooe a dOT•J•ia r,:iJin. e gli aghi del donatotc (Sfn ;ra,) una, nuovft trasfusione. e elci ,·iccvenr.o (sotto). · questa voltf-l., con sangttt' . , . . certarne11 te cornpa,ti ln l.e. Puo essere util e pra.tiea,re anche un.'inic1,ione di adrem1lina,. L 'anmfa va, c1n,=Lta:, oltrecllè con le :tìcbodisi e la trasfusione, a,nche con la, diatermia e l'applicazione di ea1do s ulla; n~g.i.one rena.le. Dist t_irbi possono insorgere dopo la, Lni.Rfusione di sangue a,bbou{lante d1 donatore urliversa.le in i-icevente pro ronda,mHnte anemizzato. In qu~sto. ca.so s~mo i globuli rossi del ricevente q uel.l i ehe vengono a,g glutrn a,b '.1a1le 1So1,i,gglutinine del siero del dorn,i,tore, specfr1lrnente S(' q ueste possiedono un a,Jto potere agglutinante. In genere i disturbi sono simili a, quelli precedentemente descritti, ma, piìl at;tenuati e non provoca,no q uasi mai la. morte dell'ammalato.

Il dolore ed il s uo j;ratcta,mento

Anche quando si pratica la tra,8fusionc con sangue dello ste:-::Ro gruppo sanguigno, qualche volta i feriti a.ccnsa,no c1isturbi tievi. e passeggeri. In genere, dopo J 5-20 cc., esxi sentono lieve se11so di costrizione retrosterrntlf~, dispnea e ea,lorc a,l v iso, che si presenta notevolmento arrossato . Sospendendo la trasfusione per qua.Jche minuto questi disturl>i scompaiono nì,picbmente e spontaneantente e la tra,f!fusionc può essere contimrn.ta senza, altri in cident,i; in qu csti casi però conviene sempre interromperla,, perchè può sorgere il dubbio di erronea, determjna,zione del gruppo sa,nguigno. Qualche volta ancora la trasfusione pnò essere pr11ticata, senza, che insorga, a.Jcun disturbo, ma dopo 2-:3 ore compa,iono improvvisamc~nte brividi intensi, seguìti da aumento brusco della .ternpcrntura, che durn qualche om, dopodichò la, temperatura ca,d e a.ila, norrn11., altrettanto brusca.mente e con sudori profusi. Questi disturbi in genere non rich iedono alcun tra,ttii,rnento e scompa.iono spontaneamen te.

Il dolol'e e<l il suo trattamento. Il dolore è il sintomo subiettivo più importante, quello che tormenùa, i feriti e spesso n on dà loro un momento di treg11a. La, sua intensità, non è ugua,le in ttttti i feriti e dipende da,lht, sensi bi lit;à, indiviclua,l e, <h1.,Ua, sede della ferik1.,, da1 proiettile che l'h a pTodotta, dai. suoi caratteri e dalle cond i.zioni generali <lel F'ig . .';4. - .,i.pprwer:r:hio d i .G'itlurdi. paziente in ra,ppor1;o r1lla g1:a.vità dell a n, C!'li aghi llc:l <lonatoru e dc) ric~v,mtc; b~ raccordo ferita, stessa,. · col rul>iuntto P"l' ro.ocogliel'e più fa.cj Jmeu te iJ sangue pet cadnb-1, ndl 't1,p pf-trccchio ; c. il tappo metall ico La sensibilità individua.le clolorific,J cfoll"app.iLY:ccliio, d 1c ~i int)(~,;l~ .nll'ago del ricevente. è molto diversa, nei VfL.tii indiviclui; Yi sono delle persone che soppoHano bene e senza, rrrn,nif:estaz.ioni esteriori un dolore fortissimo. altri invece sentono con violenza. dolori ~mche ~oderati. In gener~ si può dire che gli a,ppa,rtenenti alle razze nordiche sentono meno il doloro di quell i delle mzze meridiorrnii. 8pcsso la sensibilità al dolore aumenta. a ca.usa, degli strapa1,zi, che la, vita di t1:incea, le fatiche e le prcoccupa,1,ioni della guerra, comportano. Non di ra,do questi fattori agiscono rmche in senso in verso e vi sono dei feriti, specialmente da proiettili di fanteril:i, che non risentono dolore nel momento della produzione della ferita e subito dopo, e continua.no a combattere finchè non se ne accoi-gono per In, compa,rsa, dell'emorragia.

134

S. Tc11eff - J,c ferite d'arma, da l'uow ccl il loro primo !;ratta.mento

Lo shock ed il i;uo trattamento

_ì?: stat? osserva,to che in questi casi il primo dolore viene rileY;Ho m cornspondenza del foro d'uscita, quando questo è presente. . l 1a sede :lelb feri1ia lia. notevole i.mporta,n za per 1\ntensità. de~ ct.olo~·ei perche non .t:1tte le regioni. sono ugualmente ricche di tcrmì.uau01~1. 1~enose .sens~t1ve. P:1rticolarrnente dolorose sono le ferite de i g'.enrt~h esterni, d~? _pol~astrelli delle dita della mano e del piede, delle labbn~, eee. Le fcr.1.te dei nervi periferici, anche se sensitivi, non irnno dolo1:oso rprnndo s1 tra,ttfL di interruzione nella, continuità clel 1101.rn . esse ,mvec(1 sono dolorosissime q m1,ndo si. !;ratta di contusione del nerv~ ~egmta da una e:1pida formazione <li eica,trice endoneurale, oppure di rngloln~,rnento del nervo da una cicatrice perineuralc o da un ca,Jio o::;seo. )fon di .rado a,ne~ie corpi estra,nei penetrati nel tronco nervoso provo~~no stm1olaz1~m1. sulle fibre nervose, che si nrnnitestano con dolm·e. ~ ben ~10ta po.1. 1~ .eausalgia, che insorge dopo .l esioni contemporauee ili nern e vasi v1crni., e di cui })a.rforemo successivamente. Le fcr.itè prodotte <la,i proiettili incamicia.ti di solito sono meno 0 ·id e di O'rana.te o di ho•r,he Quc)'t ) dolorose b 15 ( . , . delle ferite prodo tte da, sche:::,~ t ~ t t? e m ntpporto con le lesioni p.rodoUe, perchò i proiettili incamima,t1 proc~ucouo ferite nette, regolari e senza, grandi contusioni, ment re l~ s~hegg~e causano fe:l'ite quasi sempre estese, contuse, con manifest 11 . z10m ~ d1~ta.nza, che u~tercssa,no un gmn numoro di terminazioni nei·voso. Par.tH:olarrn~ntc dolorose sono a,nche le ferite complicate da, frat tura co:nnnnut~. In qua.lcl1e caso però le ferite con contusioni estcR(' ~ con ripercuss10ni dell'azione traumatizzante a dista,nza sono affatto rnd ~>lore, a, ca,u.sa, di LUla ·specie di commozione sulle diramazioni ner-voRe ~ eh stupore dei tessuti. Q;ues1;a insensibilità in genere non dn.ra a lungo ed 11 do.lore compar<1 poeo per volta, a,nmentando progressivamente .fino a raggrnng<'n:o 1.urn notevole intensità. Nelle ferite prodotte da scheo·a'ie di ~Tanate, d1 bombe a'a,eroplano e spccfr1lmente di bombe a ma.no, il~lolore e no~?volm~~fo a,umentat_o . da.i fatti di usti'.m e che si sovrappongono . L rn~ernnta. del dolore e 111 rapporti stretti eon ]e condizioni genera.li del pa,zu'.nte, ,.,che a lor~ vol(;a, sono detel'rni na.te dalla gra.vità stes1>,1 della fonta. Se le cond1zio11i generali non son.o compromesse O sol o po?o. ~ornpromess~ e se il sensorio è conservato perfettn,rnente integro . 1 .~er:t1 .accusano 11 dolore come è dcterrn ì.na,to dalle a,Itre <:ondi½ion i grn rncUca,te. Qu'.1,ndo in ~'ece le condizioni generali sono gTavemente co~r:romesse ed 1.l senson? n:on è cons~rv~1to, i .foriti non sentono quasi ~ol01e o ne sentono poelnss1mo. Specrnlmente i feriti che si trovano m gra,v~ stato c~i shock non accusano a.lcun dolore, pure ,:i..vendo coi1scrvato 11 sensor10 in.tegro e pur trattandosi di ferite gravissime, larghe, contuse, e spesso d1 strappamento di pa,rti intiere di nrti. Il dolore compare solo quando lo sta,to di 8hock si dilegtrn, ed allora, a,i;;sume in genere ea,1·a,tteri di pa,r ticolare violenza.. 1l dolore può avete can1tteri diversi e, siccome è una sensa,zionc• nett:unentc su:)biettiva, difficilmente 1mò essere descritto. Spesso esso Jrn C~Lrattere contmuo, simile alla, sensa1,ione di bruciore, a,ltre v olte si J. L

•

135

esacerba ad 'interva,Jli e sponti1nca.me11te. Qualunque eon~at~o o movimento della pa.rte colpita, provoca anmcnto delle sensa,1,1.0m dolorose. Nelle. ferite, in cmi si ini½ii,t un processo s uppnrat,ivo, il 11olon'. a.ssu.~11e carattere pulsante con a,ecentua,1,ioni che corrispondono ad ogm ha,thto cardiaeo. Questo dolore aumenta, con l'a,umento dei fa,tti infìa,mm~L_torii, 0 con l'aumento specialmente della t umefazioue infi.amma.t orif.t. N 0.Ue ferite, nelle quali si stabiU scc una, gangrena ga,ssosa., i pnzienti accusan~ improvvisamente un violentissimo dolore, accomp~gnato cl~ senso di costrizione e di peso, ehe in genere dura, con c1uest1 caratten per t utto il decor·so della, mala,ttia. Uno dei còmpiti più importanti degli ufficiali medici in guen a & quello di combattere il dolore dei fori.t i. (_>,nesto si ottiene, sia c~n . la, somministrazione di ca,lnrnn ti e di narcotici, sia mettendo la fenta nelle migliori condi½ioni, le qna,li permettano di eliminare le cause che provocano l'a,ccentuazione del dolore o che ne impcdiBcano l'a ttenuazione. È certo che in un primo tempo ecl al posto di medicazione, per ottenere un risultato pronto, si deve r>raticru'e un'iniezione di 1~1?r· Jìna nella dose piit forte, e cioè di 0,02 gr. L'iniezione di morflna fac1litEL anche il trasporto elci feriti, perchè questo aumenta sempre Jli.ntensità del dolore. La somministra,zione di morfina p uù essere eventualmente ripetuta, ma, è necessa,rio non abusa,rne. Invece di e~ uesto . pi:cpatato si può ricorrere alle altre sostanze che hanno un'a;1,wnc sumle a quella della morfina,, come pantopon, spasm~Llgina, cardiostenol, ecc. Il secondo scopo si ott,iene già col tra,tta,ment;o primario della ferita., col quale si elirrùnano tutte le p arti di tessuti contusi, ir:rita,ti e necrosati, e col quale si allonta.mLno i eorpi cstrnnei e le scheggie ossee conficca.te fra le parti molli, ehe generalmente acecntua,m) il dolore. L'a,ccurata immobilizzazione di un'eventuale fra.ttma, esposta è un elemento essenziale per Fattenua1,ione del dolore, speci.a.lmente quar1do è possibile• raggiungere questa irnmobiJiz,,a1,.ione in lieve tra,zione. :Nel decorso successivo spesso si renderà necessa1fo corn b11,ttere il dolore delle ferite con somministra,zioni di na.rcoLici a,d interv::illi; appena il dolore tende ad attenuarsi devono essere sospese queste somministrazioni ~11 più presto. Purtroppo tra. le molte mi.gli.aia di feriti, a.i qua li si deve co~cedere l'uso degli oppia,cei, vi sono sempre quelli che tendono a lle t?ss1.comauie ed anche n elle ultime guerre molti ca.si n<~ furono osservrLtL Lo " shock " c<l il suo trai.lamento.

La complica,zionc generale pi.ù grave e più frequente delle fori.te d'a;rma da fuoco è .rapprcscntt1ta, cla,llo shock tranrrn1tico . Lo shook P caratterizzato cssenzia:lmente da,lla cadut:1 della, pressione si111guigna,, dall'abbassa.men to della tc1nperatura sotto la norma, (spesso sotto i 36°), da,l polso in genere e pi.ceolo, appena rilevabile, ch.11 respiro superficiale, frequente ed irregolare, e daila piena cou::-ern1zione della

nuo

136

S . 'l'<'noff -

L e- ferite tl":wma cfa fuoco cd il loro primo IT:i,l,tumentu

coseieuza. 1/ indiv idno colpito rlall o .q/wrk presrnt.L un notevole J)aUoi·c della, cute e delle mul·ose, è lmnwr.-o in sudore frNi<lo, le cstremjtì1, scuio f.~·e'.·l_<lH, _f:li, ocùhi iu l'ossat,i e lucenti, le J>npillc dilata,1iG e lo sgua,r,lo r1g1< l~. .' ' 1 e sempre nna not<'YOl<' rHrninuzione tlt>lla sensibilità. geueralc cbe <' rn t·onlrasto con la c-omph~t.a consC'rYa,ziouc dPJla coxr ienza,. n fe rito in genere è e uforieo H non s i Ten.cl<1 conto della, gnwità d ell0, i- 110 conrlizioni. [n quakhe raro C,tso :ii osscrnt delirio, coi:ivulsioni ce:c-H:1mento eretistico, ect. ' Lo shock t1iffic-ilmeute Jm t'> essero r.onfnF-o con l::i, commoxione corcbrn.Jc, perch è in qnoskL si lm complet,a pert1ita delln, coi;<'ienza,; può auchP c- 011 ~ fondersi con Pcmorra,gia interna,. Iu q1wsta si riscontrano i seo-ni cli 11 it·i o ' ~'accolti'., sa.11,gui.gna iu c_1ua,le.l1c caYi(,~1, del r.orpo e poi vi è: m1 p.rngrnssiYo mcleho.lnncnt,o, che puo esset'P n,ttenuato prr brcYe tempo da 1rna tnh-sl'u,.~on~ cli sangne, ma, <·he eontfoua ad }tggra:n1,rsi. appena l'<'ffetto d i que~m ? ~ilcgua,. Quakhc vo lt[t l'embolfa gasH011::v pu ò provocti,re u n <J.und rn s mufa a, q uollo dello 8/wck, ma in esRa i:m)Yttle ht clispnN1,, che richiarna ra.ttenxione snlFesisL<mza, <li un l'n,Lto polmonare. S aturalmente 11011 di m<lo lo Rtaùo di sh()c:k può associarsi a.cl uno d egli stati 1:;opra ricordati. L? iiho(:k_ de ve e~scre consi<foni.~o come una. specje rii paresi clt•i ceutn <Lel sistema nervoso, che presiedono alle funzioni foncln,mcntu,U clcJla, vita ; m1ultetiore ac<·.ent'Lla,zi<mc di ques~a, pa,r esi conùnrrehl>o alla, morte del fetito. :K on è ::;taL,1, bene c1rcerta tf1 la patoO'encsi dello sh()ck. ~econdo CRTI.E, si tl'ntterehbe di un esm1rimento dei ~entri \'a,som otol'i del midollo nllunga,to e cli q uello iipina.le sotto l'influenx[L deoli stimoli clolorn:;;i ; secondo HENDERso~ esso sa,rehhe dornto alla ù~~iC'ie.nza, d i acido ca.rhonico nel s::mgne (a.c ,rpnia,) a, cau13a deli'a,umen to dell'atLività, respira.1,oi·i.,,L sotto gl ì stimo li dolorosi ; secondo nornE l: 1 C,Lusa S~Lrebb(l nno spasmo ciel cuo re, secondo MELTZE1t un'inihiziorn~ della ru1n.ione di tutt.i gli organi. lnfiue a.U,ri autoti, ba, andosi specialmente s ulla g rnnde es1ier.icnxa, che h a fornito l::L gu en11 1.91 4- 18, sostengo1w nua, teoria tosf;iea dello slwrk, che sarnbbc dovuto all'influrnza dei Lo;siei , dcr~rnti cl~ll\tssor?imcuto <lai focola,i traumatici e settici <' dalla, rlisgn'~az1 ouc dm Lossut1 nel ca,mpo dell~~ foritfL, su.i centri nm·vosi (D'UVAL <i URIGA UT, Qr 1fa,,r, DRLBE'I', PAOLUCC'T, ere.). È facile comprcml<'re d w llf'SStllla <1i qneste tc•m'ie porta. Plemen.ti snftkicnti alla, spiega.:-,ione di que:sta g r ave sindrome e ch o uoi non sia,m o a,ncora in gnulo di cbfarintc' il m ecra,nisrno <l'irnwrg-en½.~. In bas<· a.i risLtltati di numer o··e l'iùcrclw C'li.nichC\ e 8periment..a.U lo shork tmnmatico niro deve exsore <'OnRi<lern.f.o un fenomeno essenzialmente nervoso, rrntta,meutc c-.u.ra,t,1,Nizza,to dalL1, elas::;ic,1, eSJJet'irnza di OoL·1·i suli;.t n1.1rn. Tutte le altre c-ondizioni, nC\lll· qna~ ·. i 1rnò_ os~en:a l'tl clinira.mente. nno stato slto('k-similc (emorra.gi;t.. sepsL, 111t,oss1ca.x10m, ccc.) d<IYO n.o essere nctta,meuto dfa1iinte eh.LI cam po <lello f.lwr'k ( Ur.1,·R.Enuzzr, l)oc.uorn). . ,rnn quei;;~i?ne importa,utissima, è quelln, c·he si riferisce n.ll'opportn n1ta. o meno ,b opcral'c i fcrHi a,m:ltc .se si t rova.no in s i;nto <'li shock. Qnest,0 problema è di diffì<'ile soluzione, pcre:hÌ> non semprc> è possibil<'

Lo .~hork r1l jl suo t,l"Mla,11rn11to

a,ppr ezzMe esathbmente h1 r'.~;;:istc~;r.a incliYilluaJ_e t~ei Yarii iucliYiclui in qnu,lunque condizione essi si tr_ovino. ~;.;:so ,_·n,r a T1snll o sepa,n~tamrn1ie nei singoli casi 11011 soh~n1<-mte m con f;1d eea.z1one <follo Rta,to <11 sho(i /1'. ~ della. sua grantà 1 ma, a,nC\he in cousitkn1zicm<' <l_c ll~ . ede e de11~ gr~~nta d(l;lla, feri ta. Yi f\ono incliti.1zioni in cmi ratrei;a, i:ngmtka lit pPrchta s1 c' m'a elci ferit i, come, 1'.)01' esempio, urnL sin tomatologi a di so l'Cocarn e1J_t,0 1 LLLLct emorr a!!ia, o-ran~ uthl frrit}t ton1cica ron 1111eumotora,ce amprnmentP aJ)erto :q,ll'e~t.ern;, cd unn. gran-! ferit,n 1LC1<lon1'inr1,Jc con lesion i ~li importa.nti orgaui interni . 111 (JUC\titi casi s i dev e prov v<HleTP nqnda,mcntc allo shock, e si elevo int,erYenire .rncb<> a1 })iù presto, scegliendo accuratamente l'a,nestesia, meno noeiYf1, cd a,cleg;uatn. ,ti singoli (;itsi (v. pa,g. fi O). Quando invece n on es'isto no imlicazioni cl ' urgo11:m per l' in te~·v<:mto c-hfrm•o-ico si può attendere mgiom'-volmen te lino a.11\~tterurn,zioue od a.Ua. 1:1c·ompar:a dei sintomi clello shock. Questo r vo:ssibile nelle tnr1icazioni dell\,m~ putazione se non <"i<istouo fa,tti infett,i,1 i a n1pichL progrnssionc, ecc. :-lei casi in cui ll.nche 11arnpldazione rnpprcscnta un'indieazione (l'urgenza, i~ meglio eseguirla ~enza, l'iLpplica,zione <lel laccio per l'C'~10sta.;5~lH'ev?ntiY_a e<l infiltra.re il nervo principalt-1 con :-;o lnzionc rme.sùetica pruna, <.ti r<'<:1clorlo: così si e,-jtano le stimolazioni. che possono aggra.v.~re lo stn.to di -~hoc-k. Il trattam.enLo dei eiu;i .<;h()rk a,ttrnnato è semplieè , e ]ier efisi sono : t1.fficienti l a trnnquiJlità, comp leL,n,, il riposo asso lu to C(l il ri sc8,ldame·nto con borse d'acqua <:aJd;1,, trrmoforo elettrico, ecc. Ttttti i sintomi si dileguano così in poche ore, T1a ema è iuYece più difficile nei ca.si cli -~hor-k gl'a,ve e élcve ten<lere alln, stinto1azione dei cent ri ,lolle fuuzioni <Jrga,niche vitali e dei centJ'i vasomotorii. Il ferito rlovTà essere messo, .:iCnza porclita di tempo, a, letto, hcnc coperto, con bottiglie o borse d'a.tc~~a calda attorno ,1l corpo, speci ,~lrue nt<~ in corrispondcnzit delle estrerrnta, gli verranno so11unini:t.i·ntc hcva.ncle c;~Jde e forti, caffè conceutmto, liquori, ecc., se natiura,l mente ht, setle della, ferita. permette le cleglnt~zioni La testa, tlovrà. essere messa hassn. e gli arLi tLlqmHl.to 1fal;,,at1; questo si ottienr facilmente sollevando le garnhc distali ctel letto. Subito c1ovrà, essere. prat",i ea,t"" nn'inie;r.ione çloppi a <li olio c::tnfoml,o o cli etere ca,nforato. È urgente ane he J'indint,zionc di 1rnn, fleho elisi. di ~n0-!'500 cc: di soluzfonc fisiologica,, ncll~ quale & meglio n,g gi1u1gere una fialeUa cli coramina, o di N\flein a . È da, x<:onsiglfarc l 'iniezione cli adrenalina, che, a eausa, <lella 1; m b a,ziouc vnisodi h1,t~~L.-iee sui vasi vi:seern,li, può a,ccentuare la caduta, clella pressio1w. Ll.L tn1sfnsionn di ~00-~50 cc . di .-anguc a,g.isce in quesLi easi prnntam e.nte, ecl i suoi effeU,i non µoi'isono eaRer~ paragona1;i con quelli di nessun ~tltro m ezzo t.crapoutieo ; so lo shock i.i prolunga noLernlmcntc è ollJ:lortuno ripetere la trai-fusio1w di sc1,ng-ue. TI respiro deve essere accur ..tLa,men t(I sorvcglia,tn e, se m osti a ,m 'ulteriore accentuazione d oi clist,mhi si dovrà sornmi11istrn,r e pronbrnonte ' . ' ossigeno ed altcrna,ti,·amente a.nictridC\ c·a.rhonica; che h,1 la prowieta di stimola,1·e il centro ciel rnsp iro. L 'aumenLO tlelfa, rna,ttivi.l,ìt rifles~a JJllÒ Msere ragghmto con l'iJ1ieziorn1 : ,;ottocuta.nea. di gr. 0,008 <li stri rnhrn.. Nei casi con eeC"itazion c è necessario praticnre un'iuieziorn1 <li moi-tiua .

138

:::. Tr1wff

TI pri1110 tmttamcn(o delle fer ite d'arma ùa fuorn

l.o ferite 1l"t1rma ÙtL fuùto l'd il loro primo ll'atr:1meuto

La nrno:-i lrmunatie:a. DohJjiiuuo cl istiuguerc nettarn eutc i rliì:;t.nrbi di or<lfa<' nervoso c.:au:-.ul i cla,J forfo;simo dolol'e in corri8ponrl(•n:1.a dcll;1, ferita. :-ipecialmentE' quand 11 sono J)t·e~enti lesioni di groi,Si tron<:l1i nervo.-;i e qun,ndo v:i souo condi:1.io11i e he lll'utraggouo a l ungo il dolore, ditlla, Vel'a n evrosi t,rnumatirn,. }; PI primo caso s i txatta (li altentzioni psichiebc, ehein genrresi, tahili;wo111, in iudivi clui c·.on sp of'iali tare e prechsposizioni psiropèlt.i che. 11 ferii o ùivenLa. spesso ta,ci.Lurno, risorYato, si n1C'C'oglic in se, stesso, <.' nm1 premi o pa,rtt" a, tutto e:iò c·lte lo cfrcomhb t' C'he può a1H'he aYcre r,lJl· porti <·on la ~ua pcn,ona,lit.\. AJtre volte inv11rr. egli clivcnta forLelllenLe initahilc) gli slimoli fisici o psichid anche pii'l li<'Yi po>':ono prornC'al'e lo sc..itenamento cli l'ea,zion i fort_i ssime, sproponionate agli !;timoli, di a<J<•.nssi. di collm·11 veramente intensi e di hrngn, dun-.ta. ìYlo lL,i. div0n.fano ecr,ess ivamen t " tim oro ·i, sp<'Cie per Lutto ciò che si riferisce alla, fc>rita.. tC'mono ItmediciL½ioni. · N eJfa v el'ili nevros i traurnfLtica di g uena. insorgono gli stessi fen omeni che si osservano. in q ueJJ~~ osservn,ta, nel campo dell'infortunisUcai, sol o che essi, ::i, c:1usa dello particolarità <1e]Faml>iente e nell'azione prolung:H:1 di q Ll0Sta sn tutte le attività p sichiùh c de i eom batten Li, assLLtuono u u aspetLo speciale, spesso molto pfo grave . , i LTatta per lo più di disturbi di moto e di senso, eon le espressioni più l'requenLi in p ~Lnil'isi, <·ontml t ure, a.ua1gesìe, anc_steHie, ree., che simubno appu,renternen tc in mod o perfetto le ma.nifesta.r.ioni nel corrisponden te territ ol'io nervoso dell1· lesioni puramente organi.che. La sintomatologia insorgo speda,lmentc in seguito a ferite cranio-cercbrnli , eél iu queHtc ccmdi½ioni viene cllsti uhl <lalle losioni orga n iche con grandC' <liffiroltà, od in seguit o a forite d i qua,lunque altra sede ; non sono rrt,l'i. i c·:;i,si in cui ei;i;a si ota,b.ilis<·H ;.tnclrn dopo un 'emozione forte, un ecne:so rli pèHU'a, nu grave traumn psichico, ecc. Si deve ril:eucre oramai, in base a.i n umerosi studi, e speeia.lmenfr alle ossernLzioni di BIRS<:H, che ht nev rosi trnnmatica debba essrre considcra.ta un,L sindrome p uTa,m entc ftll.lZion alr, che uon può essen· nettamente distinta. clall'istcrismo, rol qua le sta. in rapporti molto intimi, sia per il m eccanismo patogcnetieo, sia p ('.r l a Hin t ornato logièt, anelw se essa comprende 1m gruppo di sin dromi molto v~Lric nelle qua.li affiorano, n. seconc1a dei easi, sintomi a, genesi isteriM-suggci-tiva, iL gene1si emo½iorni.le e forne a,nche fisi.cu, (Bo1.s1) . In ogni ctL!'iO si Lra.tta di teIT<'llÌ ta.ra.ti, costitttzionalrncnte prcdispoHti sui quali i I fattore traumatico. psi.chino e !i!lico, a.gisce da ca,n sa srnt cnautc. Prima di giungere rLlla rlii~,gno~i sicn ra fun ziona,le di questi <fa,turbi, si devono però ef;dnder<· nel modo viù assolt1to proùa,bili lesion i organiche' effettive, elle purt> possouo essel'e esistcmti in i.ndividni pre disposti a.lla, con1piusa della nevrosi traurn a..tien.. La siutomatologia viene rùlforr,ata spec:iaJ.mcufo

quando in tervengono q_11c·stioni ili urn~ e \:e":t ua le l?ern,ione cli im·_ a liùi_Lit~ e non di rado c:ompa,iono anC'hc fatti d1 smrnla<¼1one. ln que,Stl 1ùt1l111 casi al s uceessu d el iJ'tLLLan-ien.Lo p si<.:o t ern,pfoo eoutribniscc molto la liquidazione d ell'indennizzo sotto qun,hmque forma esso sia.

Il Jlrimo trall,1me11lo tlt•lle lt'L'Ìlc tl'arma tla fuoro.

Il trattmne11Lo raziona le delle feritt• <l'arnw, Ja, fnoeo hn, J'a,tto nol;evoli pr ogressi pamllcl a n1onte a l p erfezio namenl,o dei mezzi d'offesa.. ma certo un poco La,rcliYameute. Durante i primi anni ciel scrolo in rorso il perfeziona.mento della potenz.ialità di.s tru tL6ce del le arrn~ ùa, foo co, specialmente cli quelle d ',trtiglierht e cldle bomho e delle mmc n vcva r:tggiunto un notevole progresso, rna nui.nC'ava, quasi completa.mente là esperienza sulfo ferite <'he queste a.rmi cra,110 dei,tinatc ~1, produrre. L'inizio dellfL grande guerra t.l el J.DJ-1-18 ha colt o così i chi.rnrghl alla sprovvista. cd ancom sotto l'influenza, dc.i Yeechi con cetti dell'astensione più assoluLa possibile. Le feri to erano corn,iclerate nou infette e oc.eorreva non .farle infettare dall esterno . A q uesto scopo bastava (lisi.n:fett,a.re abbondanLemeuLe con 1,intum cli ioclio la. C'ute cir;,ostantc a lla ferita e la ferita, stessa spesso senza a.sport,L1'e i coaguli d i" sangue, il tel'riccio ed i corpi estradei ~tn eh c i,0 yfaihili, C'nza radere i peli od i. ra;p~lli. _La ferita veuiva ricoperta generosainenLe eon gt1,rza. e cotone sLeril1zr.at1 e CO$Ì. fasciata.. Le m cdiea,zioni successive consistovn.no nel ripetcro la, ll<mnellatura. cou tintlU',b ùi io<lio attorno a lla ferita E' nrl ricambiare il materia.le di protezione. Dnrantc 1nolti mesi co n qnesta p1·atie:c1 fu osservat~1 uHH, notevole frequenza. cli grn,vi infozioni, di ga.ng:rene gassose, tli seLLicernie, di tetano . in ReguiLo ai quali un g-ra ndissimo numero cli feriti perse un arto e, molto spesso , an<'he la vita, (.A LJ•'.S· MNDRI). Questn, l'l'eqLLCJ'.lZfL dell e infor,,ioni sLimolò a poco n, poco i chit·nrgl1i di f!Uen ·~ a riccl'<·m·e un metodo t li cma dello ferite piìt r~izionale, che pottlsse permettere di dilninuire le possihililtl d'insorgenza <lell~ gra,vi infczioui. Quasi contemporanca m ontc in t utt i i pa,e:;i belligernnt1 si verifì.cò uu'evolnzioae. che> nei -primi tern pi do\'elte lotL,tre contro non poc hi preconcetti ' ra,cJicnt,i spccia,lmente nell 'a utoritìt saniLa,ria militare.

Si pensò che q_ne llo e he. si cloYc-,a fare secondariamente 1;1-elle fe1'ite infette, e <·.ioè l'H,mpi ..t a,l)crtnru, rlelht, terita e tlei suoi r ece.s ·1 o ta1,rhe, l'asportar.i.on.e <leJle pa rti di t.cssuti necrosat i, di corpi c::itrnnei, ece., si poteYa far e o-UL i,;ulle fC'ritc r<'renti, risp am 1hmdo t·osì non solo i peri"' coli dell' inso1'g~·nia ,l e ll e infezioni, ma ane he un decorso vera.men.te htngo e 1frco cli complica,zioni. Da, queste c·.onsiclcm ~zioui e dai primi tentativi nacqu e il LraLL,1,meH~o primnrio rlelle ferite . orn,ruai a<:cettat_o 1lalla, m aggiornmm dei ehirnr~hi <'· c-lw si è irnJ10Hto nella prat1rn. c-hirurgica cli guerrn,.

110

::,;. 'l'C'nelI -

l,e rorite tl' al'ma tla fuo<·o eAl il loro primo t.ratt.amrnto !L TRA'l"l'A:lfE~'l 'O PRDJ'AIUO .

il t r atta.mento ptunario h,t a;vuto prcenrsori già ll<'l .secolo pa.stmJo. Awo che sin, st;a,to v . BT<a{.GMANN il primo 11 prn,timulo <1urante lfl, gnPT1·.1 1:ui,;i,;0-t nrca,. 80 La, feri ta ap11t1 riva twUe uoudir.io11i di pofa'l' g11al'irt·

a.seUitamcntc. ,·eniYa lasc:ia ta a sè>, proteggont1ola <·011 maLeriale as<·lti<·o; se questa, possiòilità. eni, da escludere i;i proe<'deva, a<l tm vem intervento chirurgic:o, com:is~en-te noil 'escisionc· dei mm·gini <lell:,, fori ta. nell'escisiour delle parti dei tcssut,i contusi e rle\·italiziati. nell'asportnzione dei C01'pi estra,nei facilmente 1·aggi11nl?'ihili e nelln, crea,zione di 11 11 fanile deflusso cli 1,ut t e le ~c1c·rezioni cln,l b ferita. Verso la, fin e del secolo l)aS8tlito 1'"' 1111:rnRICH, in base .i, ricerclrn sperinwntali ~nl periodo d'inC'u bazione delle comuni infezioni, raceomarnlò di eseiclere La ferita in tn/1, rn•lle J)rin11~ sci ore, cscisione eh<~ proviene L'infezione e pennette di i:;utunì.ro subito la, J'crit:.t. [n Ita.lia, gfa prima clella gu<'rra, DtTRAfsTE h,~ proposto nol suo Trattato di H,s porbtT<' le :ehrggie di bomba o 11i granllt:1 da,l lit ferita., ili regolarizzare i margiiù, di escidcre i tcssntii necro9,a,t.i <>, se è possibile, cli sutura.re hL re-ritn, 1101· ottener e la guadgione per priu1:1 intenzione. Dmante la guerra 19 1.4-18, e pitl 11pccia.lmcnte Yrr o ia·m elù e verso la lìne cli questa, il t ratta.mento prima.rio, pro11osto in fc'ranri a per la, prima -volta ÙfL GAt:DIER e Ll~llfAI'l.'H,E , si tliffnse la,rgaru<mte in tutti i sor Yi½i chirnrp:ici iwanrnti dei varii eserciti. In JtafaL questo 1'11 possibile grazie agU :dorzi cli A LF.SSA:XDm, UFFREm.-zzr, OmroLL.r, F10H1 ,

,I, T ,\:S:~TIJ, =srovARO,

B 1Hl'T' IANELT.J1 BAGGJO, ScID ,\ !-;i-;J, ]',\~IA...

A?-lZILOT'l'I,

C,\CCIA, CAMORTAl'-O, lvlAG J.,TlTLCJ, ecc., ecc. I ris11lli:,Lti della brga esperienz.-: H,Cftltistata, confcrmaLi ancora dal tmtt.arn euto <lelle ferite del tempo (1i pa,•c, ba, dimostrato che l'orga.nizzay,ioue :unitaria io tempo di guerra, e la preparazione il ei chirurghi cl i guerra devono tende1·e a,lla più va,sta applicazione del metodo n ell a guerra attuale cd jn quelle future. Condizione esseuzi::i.le dE'l trattamento primario <lelle ferite d'arnia <la, fuoco è mpprcsen tata, clall'a,rrivo tempestivo dei feriti a,d un'1miUt eh irurgica iwarn:a,Lc:l, iLttr ezz:Ltfì. bene e con s11 rtì eicnte p c~rsonn,lc) chirnl'· gieo . L'intervento deve essere pra.ticato al pitL presto e per lo meno ent,1·c1 In prime 10-1 ~ ore da Ila 1)1'oduzionc della fer.i ta od a,l massimo entTo le :2.1 ore, p ri1mL cioè che i germi si sic:1,110 moniplicati e (·.he a,hbin,no inva,so l<> piuti 8auc circo~t,an ti. Con1e Ye<l remo nel ca,pitolo delle « <·omplic~zioiti infctt.ive del le ferite di gncrr:-i 1> ogn i teJ·ita è più o meno inqnina t.1, e 110Lenzialmente. infet,ta,, sia nel m omento éle]Ja, penet;mzione d0.l J)roict· ti le, ::;frt secorulmfarnentc, e qu esto ò in t'apporto fL -va,rie conèli1/.i011i, prim e fm t,utte le earatte1·istiche rhil proiett.ile che l'h::i. prodotta, e le c-ara.tteri~t.i<:hc morfologir.he clella ferita. 8te1w1. Le riC'erchc ktttcriologiche cli POT.LCARD, D EPLA~ e Pintu1• ha,lUlO 1li 1UOl'\tr.i,to f'he iu gene.re n ell e l ll'il1l C 6-8 ore, per qmmto d sia gih una uoteYOlc m olti11licazione <lei germi1 que:;ti non sorpassau1J i limiti tlrlfa ferita,. Questo periodo quinrli. fl.,t,rehhe il piLL fa.-vorevole per ottenere lfL gun,Tigione de.Ile ferì.te per primn, inten1/.Ìonc con lH, 8Utum. J>ra.tica,ntento però l'ilw;;i,sione 1ki g-ermi 11ei tcss uLi

Il llrirno Lratl.amC1nto d oll<' frrite- 1L'anna da fuo<·o

circostanti entro le 10- 1:3 ore, ~l n1assi~ no :?-!_o_rn, è, 11:ìi~inrn e certl.Lme~ite tale da non pregiudica.re un vrocesso lli gual'lg,one climra,mentc nscttlco . Non tuLLe le feriL<> l11 a,rmn1 ila, fu oco dcvouo essere soggette a,l _tra._t,: tairnento primario od eccezione fauno le fe ri.(,e prov oen.te d~li 1w01ctt,11l incamiciati, che si presentano con i fori dc•l rlfa,~etro ugual_c _o poc-o pitL grosso clel_ clia,~1ct~·o. 1lcl l!roi~l'.~ile .. regolan ~ pres_~uul~1h11ent~1 senza estese cl1sti·11z10111 111 protond 1t,n,. Auc•.Jt<'- . <JU:'fitH fent~ :s~n_o . d,1, considerare iuq_uinaLe ed ~mc·.lw in e~l'e spesso SL sv1l111)pano fatti 1t4et· tivi, cho però nella grandi,-;sinrn, maj!giora,nza ,~ei md Yengo~10 r~ptc1aniente domini.1ti clall'organi:;1110 erl eHse guanscono per r)Tnna m teuzione O con Li.ove infozione. Queste t'e rite pere.i<) sn,r:Hmo trntt,tte ancora secondo i coucetti anLichi, ma doYTanno essere arrurr~tamentc sorn~gliate, per _poi;er sorpreuùel'e Lempest,ivarnc~tc le en'ntul.Lli inl'ezioni e tn1,ttarle con la ainipia, apcrtur11 e drnnagg-w . Le feriLo prodottt· cfa sC'lteggie cli grana.te, di borul>e cl'c1,erupbno e di mine rla proiel tili c1um-dum <' speR:-:o da proi1:ttili cli fanteri.~ deforma.ti rimba,lza,ti o nell,b zona d'esplosione, devouo essere sot.toposte qu;si sempre n,I tn1,tt;amonto µrim m·i~. · P~r esso è ncce~s~n·i~ procedere come per qualmH[Ue inlervent,o ch1_rurgu·o. nelle. c~ncl1r,10111 della. ma.sf!ilua, al:!eLticiLà pof:sil>ilc. La zona 111.lorno a.Ila fcnta. den~ essere accuratamente p uu:t,1, con ..~c.q na, E\ Bl'~ponc t~ poi con l.>en?ij~a,, facernlo attouzione che la l'eri ta stcs/la 11011 \·eHgil intJ uinn.ta :;ct·owla,rmmente, i peli sa,1·anuo acc·umt.a.ment.e rasati, la rutc> disi~eLt.cl~~ cm~ tù1tm:a di iodio . Il campo operatori o Ya, eil-condato con tel1 Rtcr1lizmL1 od i. chirnrg hi prep,1,ra,ti con le regole clell'~sopsi ; es~i <~e_von~ sernpr~ })Ortal'e guanti di gomma non solo per ent,Lre ulter1or1 mqumamen_ll della ferita, ma a,nehc per la loro protezione person::i..lc. Lo strument~r~o ~terilizzato deve essere sufficiente ::1, h1,1' f ronte a. qna.lun.q ue e-vcntua,l ita. L'intervento doVTii essere Cl.iCguito in ;::i,nesLei,;ia, secondo i criteri gi:\ descritti; spesso è snllicicnt <' ra.uestc>l>i...t locale. Se si tra,tta ~ l'crite t~elle est1·emità è meglio ap1)liea.re un laccio crnostatic·o per l'emo~tas1 T!1·~vent1va: La teom·or,i dell'opera.1.i onc è on1,m}1,i. iitan<hnli½:M1.t'-1, · Dcscnvi:~mo qm solo il lt'attcimen,to rielle ferite delle parl'i 1110/N, riserntndocj di tratLarc quello dolle ferite ,lelle os. a,, cl.elle a.rticola,zioni e tlelle -va.rie part~ del tronco nei cap'itol.i r ispettivi. L'i de,Lh~ sarebbl1 quello di poter csmclere tutte le pal'eti della ferita, as11ortare tnttc le p a,rti che la, cirnornlan.o come si fa per un tumore maligno e pratiC'iue q uÌllL1i la, sutura. Questo pmtroppo non è possibile che iu un piccolissimo nnm<'l'O di t:asi per . h~. prese~rn~ nel letto della re rita, o nelle sue ilnrnediu.Le vjcinuuze, tli lo1·1m1z101~1 anatomiche import:mti. Nelfa rnaggiora.11za rl('i <-ti.si q uindi si procede~·,'. nel seguente modo. f bordi c:nt.a,iwi della fer ita cle,·0110 essere est:1R1 fi110 su p arLi eornpletamenLe inLegn \ e ad 11mt dii;t}l.l11/.a di uon n~~n o di un cent,in1etro. (~nesta c·$r·isiour. s~ll'~t fatLa possihilmente n ella <Lir·ezioue longiLudinale della parte ferita. Ri 1woC'cclerà qttindi nll'escision~ col bisturi e non con la fo1·biee, ch(l r.ont umle i tessuti, <lell e p,Lrnt1 clella feri ta fino a.llo J>a,rti ~ane clell~ nt.rie J'onna,zioui a.natonL~die. Spe-

142

S. Teneff -

Le ferite rl'anna da. fuoco cd il foro prim.o tnt.t;tameuto

cialmente le parti di musco lo contuse e ma,ciulla.tc dovrn,m10 essert' acc,mra.tamente asporta,te. Nel procedere in profondità .l'intervento flovrà, essere controllato a,ccu.rata,mente con frequenti palpazioni con Jn ma,no. Gli strumenti chirurgici devono essere spesso ca,mbi::1:ti. (..>,m1,rnl o si è vicini a,d irnportanti vasi, nervi od a,ltre fonnazioni, si fleve proerclere con I ' a,ttenzione di urrn, dissezione anatomica. Sara.uno a,ccura,ta.mente asport::1:t;i tutti i corpi estra,nei l'iscontni,ti. Si è diseusso molto se si deve andare alla ri.cerca, delPcvent1rnle proiettile ritenut,o. Seeond o F'ItANZ è meglio trailascia,re di ricerca.re questo, ma la maggiorn,n;1,a deì chirurghi ili g uerra. è oramai d'a,ccordo c·.he il proiet!;ile deve essere sempre, nel lilnil;e del possibile, ricercato, dopo averlo bene locali:1.zato con un accurato esame ra.iliologico., perch è spesso la, causa dell'infezione risiede proprio nella, preseuza, del proietti.le e quindi, lascia,11 dolo nella ferita,, il tratta.mento primario non può essere considera.to come corn1>leto . Si deve andare quindi a,lla, rice.rca di eventnal i recessi e tasehe, che~ sa,rH,nno tratta.ti come la, ferita principale. Gli eventuali ema,tomi dovranno essere svuotat;i cd i coa,guli. a,s portati. I vasi princi)'.>a,li feriti potranno essere su hirati oppure Jega,ti, seconc1o i criteri che verranno ricordati più avanti; le lesioni nervose e tendine(i saranno accurata.mente rcgobrizza,1,e fino sul tessuto sa,no e suturatn con' la solita. tecnica; gualehe volta, SE) esistono difetti molto lnrwhi .. . b sa,ra, necessa,no ncorrcre H,d uno dei metodi di plasticf1, tenèlinea. Bfaogn,t però riconoscere che spesso è meglio rimrLnda,re qucst;e suture a,d ~·u n secondo tempo, dopo la, gua,rigione della fori.ta; perciò è megUo fissr:LI'C; ì. monconi nervosi. e tendinei ai tessuti eirèostm1ti per evitarne l'ulteriore r etrazione. Deve essere rivolta, la rrrn,ssima, attenzione a,l l'emostasi. perl'etfa,. Pinit,i i tempi suaceennati, si toglierà il laeeio emostatico e tnttì i vasi, a,nche piccoli, verra.nno pinzati e legat;i. In non pochi casi di insuccesso del tra.ttamento prirnn,ri.o, questo è dovuto a,Ua formr1,zione seconcfaria di ema.tonrn, nelb ferita,, che rapidn,mente si tra.sform,L in terreno favorevole tLllo S\7Ìlu.ppo cJi germi pa,togeni . Con questo intervento non è :possibile na,tnra,l mentc ra,ggiungere la. completa sterilizzazione dellr1, ferita e germi rimangono a,ncorn,; essi però non trova.no in gen:re lo conclizioni favorevoJi per svi111pJJ,1rsi e vengono sopra.ffa.tb rapidamente da,i tessuti sa,ni e dalle difese umorali. I)er dim inuì.re il numero di questi gerrnj è utile Fimpi.ego di a.lcuni disinf0.1·.tanti, i qua.li ha,nno da.to risulta,tj molto buoni. Anzitutto Mnvienc lavfl.re abhoncla11tement(~ la ferita. eon soluzione fo::1fologiea tiepi.da, la q1rnle, oltirn a.cl a,sporta,re meccanicamente piceoli pezzi di tessuti stficcati, coag·uli sanguigni, piccoli corpi estra,nei t'·, naturalmente, non poehi germi , agisc<' da emosta,tico dell'emorra.gia eapilJa,re e dt q uella, dei piccoli -vasi t' permette di cviiia,re Pa,bbi.mdono nellfL fcritf-L cli troppo 1m1,teifale estraneo necessari.o per compiere numeru,m legature va,sali. _} folto utile è Firnpiego delFacqm1, os.siw~na.ta,, che h~L un blando potore disinfettante, sui germi a,naer·obii; essa, inoltre, a, c·ausa dell'a,hbonda,nte produzione di schiuma complet~1 Ia pu lizia, mece,mica, della ferita.. Azi.one battericida,

Il primo tra.ttamento rleffc ferite d'arma cfa fuoco

notevole, speeif1,lrnente rispetto agli arn:ierobii, ha, anelw la tintura, di iodio. Questa, per non reca,re lesioni Hnche agli clementi cellula,ri., non deve esser.e al 10 % come si u:'la, pe1· lr~ <l isinfezione della cuLe, nrn, al 5 %. Si imbeve un battn ffolo di garza 1rnlla, t intura, e si toceirno con questo t1itte le pa,reti delb ferit,L. Prepara,ta cosi la fer ita., si deve clecù1ere se .<111t11rarla, completcirn.en.te oppure lascicwla, a,perta e clrenatci. J~ certo che per questo non possono essere date regole precise e la decisione dovrà essere ))resa nei singoli caisi a seconda del tempo trnscorso dalh~ produzione della, forita, a, seconda della gravità dell'inquina.mcmto della ferita,, a, seconda della sua, estensione, a, seconda del.le _possibilità, di a,ver potut o comJ)icrc un intervento completo, a. l':eeonda, delle possibilità, di tra,ttenere per almeno 10 giorni i feriti così. operati e, fa,ttore della, ma.s sima, importanza, a seeonda, e in base alFesperiem,a persona1e dei singoli chirlll'ghi. In linea generale si può dire che le ferite opera,te entro le 10-12 ore, a.l massimo 24 ore, ferme restando le a.ltre condir,ionì, possono essere suturate completa.mente senza a.lcun drenaggio, mentre quanto più questo periodo si a.llunga, tanto piri si rende nécessaria, l'a,pplicazionc di un drenaggio, che vel'l'à tenuto 2-,3 giorni, fino a qna.ndo, ciol~, esistono probabilità (li compli ca,zioni infettive. Nei ca.si in cui si crede ili aver potuto fare un intervento completo, ma, non se ne ha l\issoluta, certezza, la ferita, può essere b.seirtt}1 a,perta C'omplet,irncnte o pa,rzialmente e, se non si ma,nifosta,no fat;tj infetti vi entro i p eimi '.6 -:3 giorni, si può ricorrere, in un seeondo tempo, a,ll a sutura, eornpleta (:wt,u rn seoondar-ia, preooee). A questo proposito è utile r'icordare la, proposta di GossET, il qmth~ ha, consigliato affatto rec<~nternentc cli 11_pplicare i punti già ~1lla, fine clell'in Lervento prima.rio e di stringerli solo dopo 4 giorni, qrnindo i:ii a,cqui sta la C'ertezz~L che il dncorno della ferit~1 si svolgerà senza fatti infe1;1;ivi. Se invece nella ferita si sviluppano fatti infettivi., essa, può essere suLuratrL 1;11,rcliva,rncnte dopo l'esaurimento totale ili questi e q1rn.nclo la lesione è coperta dappertutto da, gTanula.zioni rigogliose ( snt 11ra, seooncla,1·ia, ritarclata) . Qualche autore ha crreato di clet(~rmi1rnrp. un ra,ppor1io fra sutura, prillll':Lria e reperto ba,Heriologico. Si <~ creduto di poteT stabilire ehc clopo il tratta.mento 1>rirnario suppura.no ugualmente te ferite che contene'Vano già, da,pprineipio lo strept;ococeo emolit;ico . La, frequenza di questo germe fu sta,bilit,1 in 10-lr> % elci ca.sì. ~ei easi, q uindi, eon wperto positivo di quest;o germe seonsigliato in modo assoluto di procedeTe aUa sutura. primi ti va. Sembra però che nn'a.f[ermazione a,s solufa in questo senso non a.bh'ia, a.lcun fonda,111N1Lo sicmo; inoltre, anehe se l'unitli, chinugiea fosse do·kita, cli un eornph~to ]fLboratorio hattoriologieo, la cl.etermin.azione ddla flora. bat.teriea. richiede la, perdita, d ì tempo prezioso, mentre nella, prccoeità sta appunto il !';f\greto ciel successo del trattamento primario. T uttavia i gra,ncli servi1,i cbil'nrgici francesi della guerra attuale hanno a,nche 1111 ba,tteriologo frn il personale e pa,r e cl1e il controllo batteriologico abbia da,to risultati. molto buoni. Sono senza 1

]44

.S. Tcneff -

Le ferito d 'unna cla. fuoco ed il loro prinw tratta.mento

11 primo tnLttamento delle ierìl;e cl'arurn, d.1t fuoc.o

~1lcuna importanza, pratica, i metodi che vorrebbero trarre conclusioni stùl.'opportunità o meno della sutura J>rimmfa Ùi1lla composizione chimica, della secrezione proveniente cla.Ua ferita. (a,zoto titobbìle col formolo e cloruri, il così detto indice jonnolico di JI estrezat) . ~ elle fcritP estese, che comprendono vaste zone di pa,rti molto muscolose, come. per esemvio. nelht coseia, è spesso molto difficile eseguire tecnica '. ment,c'. l'intervento nel . modo completo, come fu descritto sopm, e non s1 ha, la certezza di a,ver crea,to condizioui disc.rete di sterilitù . sopra.ttutto in simili ferite con grave .i nquinamento; in questi c·.Ri.si convi.ene bscia,re drenn,ggio, sia. dopo aver lascii.tto la fori.ta ampia.menL<· aperta. o pttrnialmente ristretta, con punti di avvicina.mento . Quest,o procedimento infine è spesso indim1to qua,ndo i feriti così operati debbono essere tra.s feriti subito è;Li servizi e b.irurgici retrosta,nti, spc~Cifl Imente quando si trntta di ferite molto estese e gra.vemente inquinat,e. 11 drenaggio può essere Lnbulare di gommfL o capilla,re di ga,rza (v. pag. 72). Nell'a,pplica,rn il drena,ggio di gomma si deve [a,re gra.ndc> attenzione che esso non rimanga a conta.tto di grossi Lronchi vasa,li, sn i quali può fa.re decubiti, spesso seguìti da emonag'ia scconc:!aria. In quest i casi, se si giu.diea assolutamente necessario Lascia.re un drena,ggio tubnln.re, il tu bo è meglio sia a,vvolto da alcuni strati di. g~Lrza. Per il chPna,ggfo capillare è utilmente impiegata la ga,rzr1 allo iodoformi.o inodoro. che nello ste,'3so tempo esercita una, eerta, azione battericida, suo·li ana,(·rol>ii. È consigliabile bsciare drenaggio 1;mche nei casi di ferite gTa~c~men tt: inquinate e m aciullate, con c1stcse perdite di sostanza e numerosi corpi estranei e con ritenzione del proiettil.e, che non è sta,to possibile a,sporta,Te . La, sutum non è sempre possibile qua,ndo vi è perdita cli sostanza. lu questi easi conviene cere~).re ùi avvieinare il pilt possibile i m aro-ini c .:;'Jl punti di avvicinamento, per pot<1r l)Oi provì1 ndere in un seconao'\empo , appena ln, forita granuleggia,, con qualche metodo di plastica cutanea . I ferii;i così opeTati debbono essere accu1·f1,tamente sorvegliati clinica.mente e batteriologicamente ed ai pI'imi sc~gni di aumento della temperatura e clelhl, dolm:abilità locale la, Lesione deve essere scopertn. e, se si trovano fatti infiammatorii iniziali, la,rgamente a,perta, esplorata e drena,ta,. I >er quanto i coneetti sopra esposti siano qÌielli genera,l mcnte segu'it:i verso.la fine della grande guerra, ed a,nche attu11lmente in Francia, alcuni a.uton recentemente (Kmsc11::--1ER 1 LERICHE, ecc.) ccl anche LXwr:;~ ul Congresso della Soc. Tedesca, cli Chirurgia. del 27 marzo .1.940 s.i dichiarimo per il tratta.mento a,perto di tutte le ferite dcli.e pfLrti molli com plica.te o no da fratture. ~ru!;ti i chirurghi di guena sono d'accordo sulla, necessità che i feriti operati con questi criteri debba.no rimanere sotto l'osservazione dfr~tt;a, cfoll'operatore per il periodo neeessado almeno Mlii, eonstataziorw i~dubbia di '.m..deeorso assenLe eia, complicazioni infettive o a,Jb gua,rig10ne della fel'1ta,. In queste condizioni il cambiamento di chirurgo ì: molto ch1nnoso e non di rado si risolve in gm,rissirno danno per i feTiti. Anche le fer#(~ cìelle sole pcwt·i rnolli, specia,lrnen.te muscolari, ilevono 1

J45

essere a,CC'lt1·atMnente ùn1nobilizzate quando si tratta ùelle est rnmità.. A questo scopo servono molto bene Le reti metalliche foggia.te a, doccie, che devono estendersi oltre le due ar1iieolazioni più vicine. Il tra,~forimento ad un'alLra unità retrostante non dovrebbe essere fatto pr.ima, di 4-6 giorni dall'opera.7.ione per le ferite dell'esLremitù, superiore r di 6-8 giorni per quelle dell'estremit(), inferiore e ciel tronco . È opportuno cledirnre qua,lche parola al trattamento precoce delle fe1·ite dei b01nba, li 1nano, ehe presenta.no cara.tteri a.lq ui1nto differenti da quelli delle ferite pl'odottc~ <fa i1ltri proiettili o schcggie (v. pag. 111). Il pr·im,o trattaniento delle ferite da. bom)}(J. ci mmio presenta gravi difficoltà tecniche a eausa della, loro molLepliciti1. (,luc~ste ferite possiedono tutte le carntteristiche, per le quali è indicato il tr,:tttamcnto primario, e eioè l'accumta. revisione della feritfL entro le prime 10- 12 ore, che consiste nell'escisione delle pareti, ncll'a,sporta.zione d i tutl,i i tessuti contusi e necrosa,ti, nell'a,pertnra, di t utti i recessi e iia,sche, ncll.'a,s portazione dei corpi esLra,nei, compreso il proiettile, cd infine nella, sutura della, ferita a stra.ti senza alcun drerrn,ggio . l1e ferite da bomba, a mano sono sempre a. canale ineompleto con ritenzione dolle scheggie; esse sono caratterizzate da estese distruzioni dei tessuti e pa,rt;ieolarmente del tessuto muscolare, ed infine sono ferite inquinate. L'inquirn11mento è dovuto special.mente a,l fatto che b bomba scoppia il più delle volte per terra e le scheggie si ei.Lricano riccamente di terriccio o di polvere. »fa a, ca.u sa del notevole risca,l damento delle scheggie, quasi fino a,ll'i.nea,ndescenza,, si può eonsidera,re che avvengi1 un certo grado di stcri.lfa7,a,zione dei proiettili. Dobbiamo quindi pensare che le scheggie si carie.ano di germi specialmente nell'atto in cni attra,vorsano i vestiti e la, eut;e del combattente. A. confennare questa considera,zione sono da rilcwi1re i seguenti fatti: le compli.ca,zioni infettive sono molto più frequenti nelle ferite dell'a,rto inferiore, e specia,lmente in quelle delle pa,rti alte delle cosci.e; ed in secondo luogo nelle ferite suppura.te, od in quelle in. cui. si sviluppa la ga,ngrena gassosa, si trovano spesso, nella camertL <Fattrizione <1d jntorno alla scheggia, fili o pi.ccoJj pezzi della, divi.s a del ferito. È evidente che t10n è assolutamente possibile prati.e.ne il tn.ittameuto primario in corrispondenza di. tuùte le ferite, non solo perchè esso richiederebbe t roppo tempo prezioso, specialmente q uando vi. è un enorme afflusso di feriti, ma, a,nche perehè il trauma opera.torio 11011 sarebbe affatto indifferente per i pa,zi.enti. Perciò, se si tratta di l'erite che non interessa.no organi importa,ntj, e soprattutto di ferite della. seconda, zona,, eomricne pratica.re il primo tra,tta,mento solo i.n corri.spondenza delle part,i in ctù sono piìt frequcnU le compli.ca,zioni infett!ve, come le pa.Tti. superiori ùelle cosci.e e le regioni gluteo, previ.a, loca,lizzazione delle scbeggie con un esa,mc racliograllco fa,tto nelle due proiezioni. Le ferite, ehe si trovr1no nelle altre parti, possono essere trattate conservati varnentc e sorveglir1te; solo se compf1iono i 11rimi segni cli infezione si deve sbriglfarc ampiamente <~ profondamente fino alla camera di. a,ttrizione, a,sportando completamente tutti i eo11)i estranei, 10 -

UP~'l'HJDl!Z'l,I·T~::-.~:FP, Uhirurr1ia di {llWr>'(L,

146

S. Teueff -

LP- fl-lrite d'arma da fuoco ed il loro primo trattamento

compresa la scheggia, e drenando aceuratamente ht ferita. Lo sbrigli ::i,rnento deve essere molto precoce e molto esteso, sopra,ttntto nei cr-L1-;i di gangrena gassosa inizia.le, nei quali inoltre si dovn111no prendere tutti gli altri provveclimenti, che richiede il tra,tt::i,mento di questa, gra,v i1;.sima mn,la,ttfa. Nelle ferite superfìcia,li e non molto gravi DOMlNrnl consiglfa cli asporta.re le scheggi.e con una, pinza Kocher e, se queste non s.i. trovano facilmente, di sbriglia.re tutti i recessi 1ino a, che non possono essere estra.tte; si deve quindi ra,schia,re accuratamente tut,to il tra,giLto con un cuccllia.io da osso. La, sutum non è indieata, ma con·~ viene app.li.care un drena,ggio con garza a,llo iodoformio . Qua,ndo si tmtta invece di ferite prodotte nella prima, wna e lo stato di shock è molto notevole, dopo r1vfn- medicato provvisorù1rnen t,('} le ferite, si deve provvedere prima, di tutto a questo, mettendo il ferito a, letto e bene risca,lda,to, e pra f;icando flc boclisi, tmsfu sioni di sa,ngue a,nche ripetute, iniezioni di ci1rdiotonici 1 ece. Qua,ndo i ptLzicnti si rist abiliscono da,llo shoolc, si deve provved(~re alle ferite. Le ferite degli occhi sono generahnente gravissime e non si può evita.re, in genere, Penncleazione dei globi ocubri colpiti. Le ferite toraciche penetranti genera.lmente non richiedono un particolare trattamento, cd anehc n el decorso successivo rara,mente si presenterà, Foccasione cli dover intc~rvenire seeondo le indicfLzioni del ca.so. Solo se si tratta di pneumotorarc aperto, questo deve essere chiuso con la massima, a,ccuratezza. Il tratta.mento delle ferite a,ddominali della prima zona non è. semplice. Anzitutto in molti ca.s i le ferite della parete addomina,le han no un'estensione tale che, pur cercando di escidere la, lor-o parete, è diiticile creare un [tceesso sterile nella ca,vità a,ddominale. D'a,ltra pa,rte, per la molteplicità delle ferite, non con viene praticare un'incisione lont,1,na dalla perfornzione. In secondo luogo spesso le perdite di sostanza dell a pa,rete sono molto vaste ed in corrispondenza, di punti diversi, perciò si trova.no notevoli difficoltà. tecniche nella chiusura, che in questi ca.1-i è fatta sotto trnzionc. Deve essere csplora.ta tutta, la cavità addominale e si deve quindi provvedere a, t utte le lesioni intestirmli. Quando i:;i tratta di perfora,zioni piccole, si può pratica.re b foro chiusnm .a, borsa, cli ta,ba,cco, se non si teme che possa.no seguire l'a,tti di stenosi; altrirnenti è neecssario pratici1I'e la resezione del tra,tto intestina.le gravemente colpito. Gravi difficoltà, tecniche presenttLno naturalmente le ferite estese del colon. Nelle lesioni degli altri organi addomina.Ji ~i provvederà, secondo la natura e l'entità di queste lesioni. Nei e.asi cli ferite addomina,Ji della seconda e della, terza, 1,ona si tra..tta in genere di ferite non penetranti, per cui 'il loro trn,tttLmcnto deve seguire ]f\ indica,zioni, sulle qtrnli a,bbia,mo sopra, riforito. Nei casi con lesioni eia, strappa.mento delle mani a,ll'a,ltezza, d<'l polso o dell'avambraccio, se si aniva a fare l'intervento entro le prime I0-12 al llU\,S/limo 24 ore, può essere })taticat,a urù1,mputa1.ione a lern bi nei punti di elezione, seguìta da, sutura, della ferita, opemtoria; se in ,;et<' l'intervento è praticato più ta,rdi di questo limite di tempo, eonviene

Il primo t,rattamento delle fe.rite cl'a.rma cla Iuoeo

147

seguire il nrntodo dell'amputa,zione eireohi.re in un tempo e prnticare la regolarizza1.ione del moncone in un secondo tempo. Nelle ferite più superiìciali prodotte nella prima zona, il meglio è di raschia1;e alquanto la, loro parete, asportimdo le parti necrotiche, e di zaffa.de con garza allo iodoformio . JL TRATTAJ\,(ENTO IN l ìN SECONDO TEMPO.

Purtroppo il nostro idea.le di a,vere tutti i feriti in un'unità ehirurgica avanzata entro le 10-12 al massimo 2-1 ore dalla produzione della ferita non sempre è raggiungibile, qua,l cbe volta, malgTa,do tutti gli sforzi dell'organizzazione i:;anita,ria. Vi sono spesso fattori imprevedibili, legati specialmente alle vicende della battaglia,, all'ingomhro delle strade, all'interruzione delle comunica,zioni, ccc., che non possono essete facilmente modificati e che determina.no un notevole rita,rdo nell'arrivo dei feriti. Il ritardo in genere non sorpassa,, nella gmnde ma,g gioranza dei casi, la durata del periodo di incuba.zione delle complicazioni infettive. Questo peri.odo può essere in qua.lche r aro - ca,so, per esempio di gaingrena gn,ssosf.t, eccezionalmenM breve, ma, a.Uora si tmtta di casi superiori a,Ue risorse anehe del trattamento prima.rio delle ferite già <lescritt o. Nei casi arrivati con ritardo il nostro comporta,mento deve essere alfincirca lo stesso nei suoi concetti generali come nei casi a,rrivati entro le 10-12 a.I nia.ssimo 24- ore. Noi dobbia.mo intervenil'e ugualmente, pre-vi a preparazione del pa.zicnte come sopra, incidendo i bordi della ferita, asporta,nùo i eorpi estranei ed i tessuti contusi fino a, quelli sani, svuota,ndo gli. ematomi e disinfctta,nclo con H,equa, ossigenata e tintura di iodio la ferita. In questi ca,si però si deve tener eonto che i germi molto probabilmente hanno gfa invaso le pa,rti sane circostanti alla, ferita e che le probabilità che si sta.bilisca un'infezione sono veramente grandi. Perciò conviene in questi easi la,scia,re la ferita, ampiamente aperta, drenandola accurati1rnente, nei suoi recessi a,nehe niini.mi, con tubi di gomma ccl anche garza. a.no iodoformio, che assicurino un PI'?nto e completo deflusso di tutte le secrezioni della, ferita. Se in qualche recesso si g:iuclica che il drenaggio non sia, sufficiente. è consi~liabile praticare controaperture, speeialmente quando sono già presenti 1 primi segni di una suppurazione imminente; quest(~ controa,perture 1>os~ono essere << a, bottoniera n, cioè piccole ccl a,ppena sufficienti a lasciar passa.re un tubo di gomma,, ma, in molti ca.si è prcforibil.e che esse siano fatte ampie e ta.li da ì'LSsicurare il più completo deflusso anche da quelle parti delhl, fcTita,. Qua,ndo si prn.tiea,no le controaperture jJ tubo di gomma non deve pa,ssi1re da un'apertura d(~lla, foritn, a.U'a.ltra,, ma deve pesca.re con una delle estremità nel fondo del recesso e con l'altra sporgere fuori, per permettere alle secTezioni di defluire verso Pesterno. È bene praticare 2-3 aperture laterali in corrispondenza, della, _parte interna del tubo. Se si hanno elementi per credere che vi siano poche probabilità che nella ferita, venga a svilupparsi un proeefls.o infot-

148

S. Tenetr - Le ferite d'arma d,• fuoco ed il loro primo trattamento

Bibliografia

tiv o o si pensa che questo non cle bba assumere caratteri di gnyvit fl,, ,-;i possono chl,re pun1;i di avvicinamento comprendenti t utto lo spessor<' della, ferita e può a,nche essere tentata la sutura immediata, di eventual i lesioni nervose, i;endinee e vasa,Ji; se però vi sono elementi ta,l i da, far sospettare con la ma,ssirna fouclate7.zfL che un'infezione di una certa importa.mm, si svilupperà. nei campo della :f.erita,, eonvicnc rirrn1,ndare la suturn de.i nervi e dei v asi, che sa,rebbe vr:ma,, e prov-vederc alle lesi oni va.sa.li con la legatura,. Drenata, accura,Lamente la ferita,, essa viene protetta con sufficiente mcdica,zione ase(;tiea e La pa.rte, secle della lesione, ben.e immobilizzata. È bene prat;ieare subito e<l in seguitò ripetute iniezioni di siero poli valente ant,ipiogeno ed i,i,nt:i.gangrenoso. I feriti così tra,tta,ti non devono essere trasforiti e sa,rebbe bene <:lw rim~Lne/lsero sotto l'osserva,7,.ione continua del chirurgo che li. ha operali. La sorvegliauza deve <1ssere molto accurata, e gnmdc importanza sarà, data al comport f1mento della. curva termica, ed aJJe modifica,zioni lornl i, pronti a procedere rL<l una più f1mpia, apertura,, se compa,iono mi.tnifo sta,zioni infia.mma,torie, specialmente del tipo gangrenoso. Hci cat>i, in cui entro 2-3-4 giorni non cornpa,re aleun segno di complicazione infettiva e b ferita, comincia a coprin;i rapidamente con granu.la.zioni mol to a,ttive, si procederà alla gradua.le estra7,ione dei drena.ggi e si potrà provvedere a,lJJL sutura di eventuali lesioni tendinee e nervo~P, previ:L rcgolarizza,zione dei monconi, ed a.lla sutura della ferita, stessa. Noli.a 1rn1ggiora,nza, dei easi si sviluppa un 'infezione pun1lenta bla,nda, cb1· si esaurisce in alcnJlì giorni, dopodichè si procederà, alla, sutura ùell n, ferita. (sutnra., secondcirùi ptecoce) . Alcuni in queste condizioni .t'a,ccoma,n da,no l'frrigazioue cont;inua della fori1;a con il metodo di Olm·el, ch t> però non ha, giustilìc:ato questo complicato metodo di trattamento, 1i risulta.ti migliori si ottengono con il metodo puranrnntc chirurgico, come è stato sopra descritto. Nei casi, che rurivano a,l servizio chirurgico ;;wa1,1.1,ato gfa con corn plica,zioni infettive della, ferita in atto ed in quelli, in cui. le ferite presentano queste cornplieazioni anche dopo il tra.ttarnento primario, hL cura. sarà condotta secondo le norme eh<~ sa,ranno indicate nel m1pitolo delle <1 complicazioni infettive delle ferite d'a,rma da fuoco >i. In tut,ti questi ca.si con decorso favo revole, appena. esaurit a l'infezione <1 l~t ferita si copre di gra,nulazioni rigogliose, si potrà procedere alfa, sut1,N·et secondaria. rita,rrfata delh,i, ferita., quando è tecnicament<~ possibile, oppure a,(l innesti cutf1nei, se la, lesione <\ molto estestL. Le f:erite torpide, senz,.:i aleuna tendenzf1 aJla formazione di granulazioni, possono essere tra.t tate utilmente con il metodo di Loh1·, indicato particola,rment<~ n<:>i ea,si di osteomielite, m<1dia.nte le applic:1zioni di una, pomata, a,ll'olio di fegat o cli merluno (unguentolan), oppure a,ddiritturtt di questo oJjo pmo. E1:11:10 agirebbe perchè b]a,ndamente battericida e soprattutto perchè apporta dirett11,mente a,g li elementi eellulari le vitamine A e D , che ravvivano le loro funzioni fon<.h1me11tali e li stimola.no alla prolifera,zìone attiva.

BIBL IO(} RAFIA

1-+9

Anatomia patolonica. Rùiiges ,jilJer Kont1hncl~iisse, d l1iinch. mcd. Woch . >>, ]917, p. 183. Prtthologisch-aniitomùwhe liJrf<i.l11·thngen iibcr X.1·iegsw:rletzungen, ,, Samml. klin. Vortr. Chi.r. >>, 1917, n. 20 1. B:aoNS1', Oonsidération-s S'tir q,uelq,ues plaies de giierre <&71rès .~ix ,no·is d>, 1915, u. 10. BUXTON ST. .J. D . - War wow1uls amt nir rn,id eas,n alties. IT. .lnj-u.ries oj the Lower Urnb, << Brit . me<l. J. », 1939, 11. 4094, p . 1294. DOMINJCI. li'<wite dri bomba u,. mano, <• Cli11 . chir. >>, 19Hi, p. 114. DREYE:R. ½1.1,r }j'rage der J?ernurirli:1.1,11.g bei Scfms.~verletzirny<in, << 1/..hl. I. Chir. ,,, 19],7, n. 34, T>· 768. DuRA N'l'E L. Nvoviizione delle ferite dit proiettile rli fucile in confron/.o eon l'()volii zione dcUe jer,ite da 7JroietMle t.l'artiglieri,~. Genova, SLn,b. ti p. Vccl. Pnpin e figli, 1918. FRAJ:<Z C. - Lehrlnwh der T(1·,iegschintryi<J. Julius Springcr, Redin, l93o. Gnu.u A. - Le jerifo della campa.g na etiopiea Ja proiettivi (h f'nci'.fo 1m,ca1111,icia/.i, '1mdi e cliim-(Vwm da:l vunto a,;, vista railiolO[j'ÌCO , ~ Qua.a. ra diol. ~. 1938, 11. 3, p. 114. HA ctENTORN A . Ueber die P.rojektion dei- ErrqJfÌ:ncl1rng 'UUd clen Schmerk, << Mii.nel.i. med. Wo<:h . >>, l !H O, 11 . 10, V· 255. HEIDLER. Ueber Bajonettstich;verleizimg1m, <• '.Vien. klill . \Voch. •>, 1916, n . 35, p . 1109. HEIN'.l~MANN-GRUnER C. - '.l.'od (To<l (1Jt1f eleni Schlacht/elde, katalerJtische 'l'o'tens/.a.rre). In<< Haudbuch der aer7.tlichen Erfahrungon im Welt kricge >> . Arnln·osins Barth, Leipzig, 1922, voi. I. E:IRSCHNER J\L e CARI. ìV. Uelù:r .1)11,m,d!ii1rwl!rlet.zwngen, « Ergeh nissc der Ch ir. 1m<l Orth. >>, 1920, vol. XII, J>. 628 (ricca bibliografia.). KNou,. - Gewehrn<ihschi.i11se m,it 8zn·cngwirlcung ami Geschos8 , <• TieiLr. z. klin. Chir. •>, 1918, 11. 64. KotLil{ER e BASL. - - U11ber Verletzm1,ge1i diffch C +mrw.tspUtter, « _vliinch. m ed. vVoch. », 1915, n. Ci, p. 207. KRAUSE. Ba11,tverl<itzun[Jen dim;h Gr<.vnatsehiisse und nire Belw111,rl/1ung, « Munch. mecl. vVoch. 1), 191H, n . 37, J). 1339. Ki:h'TNER . ~for Kewntnis der S71litterverlelawng<m m# einfadwn .liinschiiss 'unà mehr;a,chen À.'tisschii..~sen, << J[iirwh. med. Woch. ,>, Hll 7, u. 33, p . 1085. LKwm, e HESSE. - BalcUYrienbefundc bei /ri~chen Jfriegsschussverletznngen imà Uire kUn'iseJw .nedeu,twng, << Miind1. mcd. ìVoch. >>, I 916, n. Hl, p. 688. MAGNUS. - Ueber Verbrenmingen ,farch das Oesr;hoss , « l\1iim:h. mcd. ì Vodl. », J 917, ri . 13, ]J. 424. In. - Weitere Untersuchm1.9en iibcr V<irbremi1M1,g il!lwoh das Gesehoss, <• .vliinch. mcd. Wocl1 . >>, 1918, n. 10. MAI.lW.L Veber mittelbarc Gesehossschiirlig,wngen, << Miinch. med. ì.Yoch. >>, 1916, Il. 21, l?· ì69. MATTI H. V01·l,emnge-n ù,Òe'r )!'eldch:1;rurgie. T l1iernc, Leipzig, 1939, 56 p. 0 STEN-SaCREN E. Ve,rletzwng<m clurch bla.nke lJiCt,flen 'Und andere mecluinische Beschiidig1.11ngen 'i-m .l(1·iege, 1, Ortov. n. Traumat. 1), 1935, vo l. I.X, n . 6, p . 3ì. PE:tmz G. Tmttato di p1itolor1icb cliiri11rgica,. Stamperia, Rea.le di Roma, 1935. PoucARD. - Les phénornènes de proléo~1Ji:1e dans les 7JlWi<is dc g·uern, <<Lyon é hirnrg.>>, . vol. XIII, J>. 647. Por,rcARD e PHÉI. tl'. - Él:ucle 71:istol. <les premiers stwles de l'6volut. d,1s hless1,1,res pcir projectile de g1w'rre, ,, l'rcsse Méd. ,>, 1915, n. 14, .P· 109. In. - Les in-eniiers sta.des rle l'évol-iition cZes lésùms da,n,~ les blessiires pcir rclats d'ob,u.s, <• Lyon Chirmgical >>, 1916, voi. XTTI, p . 27. REI:NllARl)'.l'. Ueber Late-111z 1:on Bakterien bei Xriegsverwwnii1,1,ngen, << Miinch. med . Wo<\11. >>, 1916, 11. 36, p . 1304. B,i.LKHAUSE N . -

BO'.$.sT. -

)

150

S. Teneff -

Siil •1necccm,i8'1no di prod1tz'ione deU'orletto co11;titso intorno all'oi·ifì,•io

R.01rANl':SR . -

rli ·useita nelle jeritc rl.' annri da f1wco, «Arch. di ,mtr. crim. psich. e med.-lcg. ,,. voi. XLI, p. 347. SAT,fNAJU S. Tra1u1natologia di gwrrra. Istituto Editoriale Scenl;ifico, Milano, J 939. S·nEDA A. Be1trteili1,ng der J(riegsiv·u.nden wnd crste Behundlung. Tu << K ri eg~cbi rurgie >/ cli Bornharcl-Schmiedcn, Barth, 1937. SntAUS . - Verletz-u1igen clJttrch 1llinenwe1·/er mid Handgranaten, « Miinch. med. Wooh . ;,, 1915, n. 6, J>. 210. T .\DDEI D. Le ferite dei ?Mderne u.r mi dei fuoco. Ravà. e C. Editori, lVIi!a.no, Hll5. TENEFF 8. Le fe1•ite da bcnnb, 1918, n . a3. V. WALZJ:r.. - Hamdgranatewverletzim.g, «ì iVien. med. Wooh. >>, 1918, n. 28, p . 12'77. YEHK . Ueber Verbrem111mg durch Grwnuts1Jlitter, << Dcutsche Zei.tsoh. i. Chir. ». 1917, voi. CXLI, n. 3-4, p . 15G.

Enwrrnuia e t1·asìusionc ili sangue. B..\GDASS •.\1t0v. -

Le 1n·oblèrne dc la ·bransf'nsùm du swng oonser·vé,

Le Sang >>, 19'.l,.

La transf1ision du sang con,ervé,

Le Saug >>, 19'.l+.

n . '.l:, p. 650. BALACHOSKr

Bibliografia

Le ferite d 'a.\·ma da fuoeo ed il loro primo t rat ta.mento

GuINSBOURG. -

n. 6, p. 622. Die Uebertragung konse1·vi&rten Biutes ·in Kriegszeite11, « Rev. J\'l ed. mii. >>, 1939, vol. XXVIII, p. 37. BAYER A. Vorschl,ag fii.r cUe Einfii.hrwng cines Bluttransfuwionsgerates in dir: Wehm,ucht urul j,iir rlie Organiscitfon clcs Spenderdimsles i?n J(riegsfalle., « Chirurg >>, 1939, voi.. XI, n. 17, p . 6'.l4. BENHAMOU e M.1mc11m C. Le8 viod;ifiaations ·morphologiques et physiologiques du samg conservé, << Presse rnédica.Je >>, 1940, n. G-7, ·p. 66. BIAKOALAN ~ L . e TEKEl'F S. Gò'1'111porla.1nento della r·iSl!'l"va a.lcal-ina e del pH in ser1ui to a trasf'usìoni rli S(m.gue cowpa,tihilc ed ·inc<YrYl!Jiatibile. Comunicazione al I 1T Congresso naz. di. microb., )fila.no, L9-21 aprile 1931. In. - Le pou:voir isoayglru.tinw,cl des s6n.ons est 8ttscevtible d'<1,etlimation u.s71é<:ifiq1te e/ svéei:(ig·1ie, 1< Boli. della, sez. i taL della Soo. intern. di mìcrob. >>, 1930, fa.se. 8. In. - 111odi(icaz·1:oni elci 1)0te'l·e isoa.ggùutinante dei sieri, << Comun . al Ili Congro;,~o nazion. di. rnicrob . •>, .Mila.nc>, 19-21 a,prile 1931. BnmER.\fANN . TCù1, besonclers fiir Heereszwecke geeigncter lJlidfram.sf'us·ionsa,pparol. « Chirurg ,>, 1039, voi. I, p. (:;54. IlrnR. - Ucber Naehblitbimgen de·r Sclm,swwnden, ikre Behandlwng wncl ihre Ve?-lbii tung, i< 7.bl. f. Chir. >>, 191(:;, n. 27, p. 561. BOLOGNl':sr.. Il sa.nguc Ùb ohinirgfo. Vallardi, 1913. Cou.ELLI Ji'. - La. trasj,us'io·ne di stl!llf!1./.C con.servato eon ·un nuovo m,etodo, <• K!in. Wochens. >>, 1939, vol. XVIII, 11. 2.0, p. 716. In. - La, trasjusfone di sangue con.servato nelle ar·ina/.e i% gu·<ffrlJ., << Riforma nrndica ,,, 1939, n. 17, p . 635. CosTAN'f'!NI A. Osse'l··vcizione dfreUa sver-i?Jwnta.le dBlL'tiz'ione del swngmi trcisfu.w pitro o tratta.to a seo7Jo <J.nf!icoagulante e del sforo -sulla 1notiiità, e si,lla. vascolariz::azioiw deU'intestino, Comnnic. al Congr. dei chir. del 'Nord, l\:lilano, 1937, Il} aprile. DOGT,JOTTI A. lVL La tra.~fiwione di sa.ngibe, « .l\'Lincrva :Meclica >), 192!), 200 p. Tn. - Lu. trctsf1.isione di sa:ng·u e nel f;ra.ttcmwnto delle ·infezioni chirurgiche, <• Archivi,, ital. di c>hir. >>, 1928. vol. XXIL DO~fA)ITG E. - Die Hl1itiibertmgitng a.n der Front, « Zbl. far Chir. ,,, 1940, n. 2, p. 4,!J. ELLIS R. vV. B. Bloo<l /Jra.nsfwli,011, at the f1·&nt, « Proc. roy. Soc. J\fod. >>, IA'.l8. vol. XXXI, p. G84. ERKES . Nachblut1ing, 1< l\:1iinch. med . Woch. 1l, 1916, 1>. 1209. FA.:<TOZZI. Bnwrrayie .secondar·ic ·nella 11raiioci (U g·U<rrra, «Giorn. mecl. mil. ,,, v. 70, p . 7:l. BA:)!DEIRA DE MELLO N . -

J.51

Le emorra,yie neU.e jerite d'cirnw. da, fuoco in guerra. Bc~nedetti e Niccola,i, 1920, 385 p . Fr,oRCKEN. Naehb/;u.tun g, <• Milne.h. med. Woeh. ,,, 1916, p . 1499. . G.umi. _ Anze'igen j,iir ovcrr,1,tiv<1s Ha·ndeln i,n 1md Mntcr der Front; m1.btst:il/;11m.g, T3l1iter.rn.tz. Verhwncll . rl. T(rieg.~chinirgta,yumg, << Bcitr. z. kli.n. Chi.r.,> , 1915, vol. XCVI, p. 4. GNOINSKI. Les '»wcUfìcations dii scvng conservé pendant plu.sieu.rs sem.a.fnes et son efjet thérapeiitìq•ue, « Le Sa.ng ,,, 1938, n .. 8, p. 820. .. , ..,. GmllIBERG A. - La t:rcvnsfusio11. dtt swig cmtserve, >, 19,l9, vol. L \· Ili, p. 600. . . . . . Hl.~INEJ\fANN-GRUDER. Bl·1blmng, Bltt/,stutwng, Bl11.1tersat.<:, << Ha.ndbuc:h <lcr A()rzthclrnn ErfahrunO'en irn ·wcltkriege >>. Ambrosius Ba.rth, Leipzig. 1922, voi. I. HOLUllEC K . ".'._ Die Orgm1,isation der Bliitt:ra.nsf1ision in S1mnien, ,, Vojen. zdra.v. >>, 1938, vol. XIV, p. 2:30. , , ., HusTr.N M . A. Faibt-'il filtrer systém,at·iqwnnent le sa,n g conserve a l<t glwnere?, «:ò.f.émoires de l'Acacl. de Chir.>>, 1939, vol. LXV, n. 28, p. 1248. JEANNEN!,Y . - La trans/ibsion d11. sang conservé. Soc. de cbir. do Paris, dicembre ln34. JULUEN -VI.ÉROZ. La tra.nsf'iis·ion dii swng conse·rvé ehez l'hoinme, « Thèse cle Bordeaux >>, 1934. LONGO. - La, tru,sf'1,1,sfon.c di s<infrue oonserwilo e stabiUz:w lo, ,, Giom. d i mecl. wili'L. ». 1936, fase. VT, p. 595 . MAGLIUJ,O A. -- La lrasfiisione del. sa,ngue ·1wlla, y1.ierrci mollerna. Volume del dec:ennale dell'.A.V.J.S., l\:Iilauo, 1939 . In. - D'ie Blutt.rarn,i·ns·ion ·im ·nwclerncn l(r-icg, << Der Chi rurg ~, J 940, voi. X fT, p. 5. MAIRANO M. e TEKÈI•F S. S1il valore dellci trasf'usfone rli wngiw nelle emorragie clegU ernofilici. Corn unic. a.l T Congr. dei chirurghi clel Nord Italia,<< Uoll. e mcm. della Soc. piernont. di cl1ir. >l, 1932, vol. II , fase . J 2. . . . MAISONNE'r e .JEANKENEY. La /.ransj-u.sion dii. sa,ng conser·ve et r;es wpplwat;ions aux armhis, ,, Oricntation médicale ,,, 1939, n. 2. MARGARlA R . .Relazfone sul.la azione (isiologiw e tossicoloyiea, lle/. Poiia,cet-ilenàiossisulfonato di socliio, <, Il Sangue », 1A'.l6, r1. l L . MORELl, T. Blitttransi'u.sion im l<'clde, << Dtsch. med. \Vsùlll'. >>, 1938 11, p. 1356. }1oSER. .élrterielle SpatbZ.uf!ung nach Sehi1,s.~11erletziing. << }li.in<'.h. mcd . vVoch. >>, 1916, n. 12. 0S'.rROVSKY D. Dii:! Bliil:trwnsf'us·ion ùn spwwisehe·n 1(riege (wit Vorwcisung dcs 0erèits), « Rev. mécl. cle Rosario >>, 1939, vol. XXTX, -p. 596. P AOLUCCI R. _:_ Fenmneni di ç shock >> da pro/,unga/.et co1;/,r iz·ione <lri laccfo enwst;;it.ico, << Archivio ital. di chir. ;;, 1928, voi. XXI, p. 329. RAZZABONJ. Le e,m.orrr.1,gfo 1Je1wse 1;1Jconda,r ie consec·utive a, f eri/.e <li g·tierra, << Riforma medica», 191 S, p. 322. . RmTz 'I'. - Bl11ttransfus·i on i?li J(ricgn. << Mii. lacg . >>, 1937, voi. XLIII, p . 421. Rrr:c]at A. - TJl11te1·satz dii.rch .muttra,nsf'11s·io11. ·11,ncl Er8a.tz/Uissigkeiten in <ier A1·inee i'lrb J!rfoclcn ·tind 'i:rn ICriege, « Vjschr. schweiz. San . Offiz. ,,, 1937. voi. XIV, p. 16, 34, 58, 88. SCRRUMl'F .ii . Einleitu.ngsvorlra.g ·und Be'itrag :z·M· Diskiir;s,ion iiber d:ie Tfliittrans fusion ivi Eriege, « Mil. la<~g. ;;, 1937, voi. XLIII, p. 40(-i. SOKOLOWSKI T. -· Die Bl·1.ittran,f1isio1b a.n, der spcinischen Biàgekrù:.g.sfron/;, << Lck. wojsk •>, 1938, voi. XXXl, ll· 154. STIT,LMU.Nle&S. .Le com11.;ortmnr:nt d,u. .~a~i[J con.wirvé <m f'wnction cfo lti clwi-ée de conservation. II Congrès intcrnat. dc la, trn,nsfusion sangu~ne, 1 <~ 2 o~tobre 1937. 'fl~NEl'F S. La, frcis/us·i one di swng,ue nei casi rli p;;eurlomnof1lia.. Cornuruc. a.! I Con gresso scicnt;i:fìco naz. dell'A.V. LS., .Milano, 23 ottobre 1933. lD. - Modificazioni qiu11111!italiive 1>ostopem./o?"ie <legli 'isoagglrutinogeni, <• C:iornale di Batt . e [mmun. », 1932, vol. VIII, n. 4. lo. - Sugli vncùlen;ti detla. tra.s{'usione del sa.;1gue, <<)fin. Meclioa;,, 1031 , n. 4'.l. fo. - Sulla patogenesi <li alcuni dìstitrb·i ddlcb tra.s/11.sìone d·i sa.ngiw e s/Jim~la,zio·n_e specifica. degli ·isoagr1vu.tfoogen·i, « Gion1. di 13att. e Immun. >>, 1933, vol. X, n. 6. FANTOZZI. -

152

S. Te11<, ff

L e fori te cl 'a rma da fno co cd il loro primo t ratta;ruento

'l'Ex,,: f'1" S. - Y a.leMs q1iU;nflifotfoes cfos vro1)riétés spécifirJ1.iM des grott'l)es (:t constMtttfr111 . Com uu. presentn,ta, al l V Congr. i tal. di mi.ero b., 1\lilano, 1932, << l3oll. cl<·!la Soe. ita,l. della, Soc. in t. di microl). >>, 1932, fase. XII. 1'E NOHY .It. B. Blood tra11isfwsion a1ul tlie stora.ge of bloocl Jo·r emcrg<mcy 2)'1·oeedur('x. << Snrgcr:r ,;, 1 .938, vol. IV, p. 261. l'ZA)IC K e Dm,: H·uss. - Le comporte1nent rles vlaquettes et des le1.wocyt.es <lw,s /.e sa11y conservé, << Le Sang •>, 1937·, n. 7, p. 606. Vr..u >OS. - L «, /!ra:nsj'1isio1~ dn Mmg (lOnservé arti 1no!Jen dii .~érmn I. U. T., <• Le Sa11g ,,, l 934, p. ì()8.

"Shocl{,, trauma l.ico. F. 1\:L - Physù.:al cmd toxic f actor1; 'i'n gJwck, << Arch. S urg. 1>, 1939, vol. XXXV l I ( J). 15/'i. BERGlf ANX G. V. - Sclwùl1: 1.tnd 7(olla;ps, <1 J.. . iin,t.l . Fortbildg,>, I 938, vol. XXXV, p. 125.. BIMWALAN' A L . Jllodifìca...zfoni uioch.ùnù.:he nello <•shock ,> tnmrmatico, 1, Archi1· io ital. di chirurgia,•>, 192\l, vol. XXIV, fase. 2. CAK.NOK \V. Sliid·ies 'in e:ope.,..iment<r.l trcmmcttic shock. << Areli. S11rg. •>, 1922. vol. l V, n. 1, p. 1. CRILE. Lei théorie citnétiqne d!ti shock, << Revue de Chir. >>, 1914, 11. l. In. - .Ll.n elecbro-che1r11ical interpretation of shock w,ul e:d1cmstion, <• Surg. Gyu. Obst . , , Hl23, vol. XXXVII, u. 3. p. 342. DELBET . - Dii /.a, ·toxicit.é. des (!.U/;olysats ni-ibsaolcvi.res cm vovnt de 1nw d!u. sltock, << Bull. <> t J\lém. de la Soc. de c.liir. de Pa.ris >>, 1918. lD. - Reclwrches mr l!.t toxicité rles nHiscles broy6s, ciit ,point cle 'tnbe de l1.t 1w,thogénfo rl1.i choc, << Revue <le Chir. •>, 1939, p. 309. DOGL!OTT I A. .M . Contr·ib'u.to sverimentale cdl, 1923, p. 801. R.RLEN~IEYEJ:L .Der Schoclc, seime Becleid1.mr1 imcl l:JdwndlAw,g im Felde, << :Vfoneh. med. Wocb. ,>, 1916, n. 27, p. 986. FICHERA. Ana;fila.ss·i in cMrwrgia., (< Anafi la.ssi •>, Ec'liz. Istituto sierotetapieu Milano, 1922. . 1-lETNEMAK)I - GRùDER C. - Schock, Wesen 'ttnd B eh<1;1tilfang. Iu « Handbuch der aerz tJ,. chen Rrfa,brn11gen im ì\Teitkriegc ,;. Ambrosius Ba.rLb, Le.ipzig, 1922, _,,ol.. J. LACO.N'n:;. Obs(irvffl!ion sitr le shocl.; dan;; la ohinwgie de guer're, << Bull. et ~fommre., Soc. de chir. ,1, 1918, n. 9, p. 494. Moc>N V. H. - Eiwly 1·ecoyni/,i on o/ shock (i.nd its di'{ferenl'iation frmn hrt1rwrrha.g('. <• Ann. Su rg. >>, 1939, vol. CX, p . 2(ì0. OHLKR. l 'rnatment o/ S'tbrgfoal ghocl,; 1i11, thc zone of the a.rlva.nce, << A. J. )I. S. >>. volume CLI X, u. 6, p. 843. ." . , PAOU,cc r R. Contrib·uto sperimwnfole all<t ieol"ict toss'ica. dello << shock ,1, ,, Atti .soc1et.1 ital. di chir. ,>, XXIX Congresgo (Napoli). . . ID. - JJ\1no1neni di « shor;lc >> d>, l\J28, vol. XXI, p. 329. P 1.CC1NIJ\l. Sforologia e processi ù11;1nunitc11ri ne.li.e, leéoni t.nrn1nalid1e . Tipogr. tl d Senato, Roma., 1924. . . Po1.,T, ETT1KI. ,, Shock>> ct1L<.bfì.lattico, <•shock>> 21eptontico e cu.ra.rizzrr.zionc, <• Arclnv10 seienze mecl. ,,, 1927, vol. 11, fo,sc. 3. QuÉNU. D'lb shock clcms les bles,;,i,ireg rle guerre, <• Presse :Vféd . >>, l!.) 18, n. 8. ID. De la tM;éinfo trcmmatiqu.e à sy·1ulronrn ilépressif i/a.11s les bles,w.res de giwrre, << H.evue de Chir. >>, 191.8, vol. 1,VT, p. 204. SAJ'('J:Y. - - L<i fr(.l/iternm1,t cn l'a.van/. d1i siwck chez les grmuls blessés, <• Lyon Chil'. , , vol. Xl V, p. 64. SIECMUNJ). Die l <'ettembovie als Urscwhe von Schockersc:hein1mye1~n(wh Verl(:tzwngen . 1, Miinch. mcd. \Voch . », 1918, u . 39. lJPFREDUZZl O. - Sullo<< shock•> trcmmatico, << Giora. delltL R . Ac<>ad. med. di Torin o ''· vo i. LXVITT, seduta 25 g iugno 1920. ALLE1'

Bibliografia.

153

O. - Lo ,, shoc:k ,> t.rcvu·1natico e ki .~ua va1.ogenesi. Congrès international cle chir. d c Bruxellei,;, 1924. wm,,. - Ueber U11terten11pcra,f.1.1,ren bei Verle/,z/.en, ,, l\Hiuch. rr1c(l. \Vo ch. >>, l.!)1.7, n. 37, p. 1215. Wrn:rIKG J'. Uebe·r ,fon TVwndsehlag (iri111mH1tisdum Shock) wul 1;011 ik,n zu sc/w.,;dmule Z1istiinde nach V &rlet.zun.ge.n. (< E rgehnissc dcr Chir. u11d Orthop. », 1921, p. 617 (ricca bibliognifìa).

1Jl?FJtED OZZI

N<•vro~i Lraumat.i ca. BALDX. -

Le nevro8i trm1,mntir,J,e ili guerra,. Giannini, Napoli, 1921.

B:&NON. -

Blessiires de giwrre e·t psyclwném·opnfhieR, ,, Revue

<le

Chirnrgic >>,

vo i.

p. 713. B:i,:sTA. S11,ll11 ciira. di ?JCtrticolari altr:rnzùmi delici jm1,zionci ·11w/rriee dei tra·wnvi di g'tWffa. Congresso della SocietìL itu.l. cli c,hir., Bologna., 1!H ì, BOLSI G. S1tUci r>alogenesi e s11,ll,'ait/.o nomia dinùx.i della nevrosi tra·1.1,m,a/ticci,

«Rass. di studi psiehiatrici. ,,, l f.J28, vol. XVII, fase. 4. BuQUET. - Les tronbles isch61111iqiws ner·veu.:c par blesflttres <le giwrre, ,, l'rc;;sc méd. >>, 1918, 11 . 62, p. 880. Busc,1,rno. - Bsvcrienzci vsiell!iatr-ica. di guerra, <, TI.iv. di pat. nerv. e ment. >>, mm. CATO!.A . A vropo.~iio dli afowne sindromi nervose /'ltnc:ional:i (l.:i g·nerm, « Riv. di pa.t. nerv. e ment. •>, 191G. DON'A'l''Fr. - Be'it1·àge zu den J(riegsverletzwngen 'lw<l Erkr<.inl.:·nngen des Nerven,~ysle:1n;;, <<Wien. klin. vVoch. •>, 1915, 11. 2i. FErotANNlNI. P<w«Usi tramnatiche non orgwn1:che: pciralisi 1·ifiesse. e paralisi 'isteriche, « Rif. med. >>, 1917, p . 032 e 64\l. LÉPJ)l'F,, La. co11111noti.on de.~ centres n&,.,ve11.:,; var c:i;1,losion, <• Bull. d e l'Ac.adémie de méd. •>, 191G. LÉRL Coinrnotions et 6mot'ions de yuerrn. l\fasson, Paris, 1918. M11.RG.OLIES . Nervencrkra;1i.lcwngen i1n Ii.riege, <• Zbl. f. Chir. •>, 1915, ll . 821.. MoLTNARI. - Psiconevrosi wi guer·rn, << Rif. 1.necl. >>, 1917, p . 898. MORSELLI. Le nevrwi: /:ra.iwwlichc. Ctet, 1913. NERI V. - :Le a:ttitiulin,i cocttle e lei pse·1,1,do-cata/.onia, ci,b guerra, <• ChiT. org. <li. movim. >>, 1918, voi. II, p. 374. 1':ENDE. 8vn11pa,lù.:or1a.tie di r1ncrm, << R.i,>. cli I)a.t . ncrv. e ment. •>, l!.Jl7. Q:uirnu. - .De ltb toxémoic trci11,ma.tiqite ù syndroine c76JJressfre d(l!ns fos bl,ess·,wes d.e guerre, «Revue de Chir. •>, vo l. LVI, p. 204. TD. - La fo:dnvie tra11,rna:tiqiie à, synclrome dév1·ess·i ve. Paria, Alcn.n, 1919. REGIS. Les troubles vsyel11iq'ltes (:t ncuro-p.syohiq·iies dc la guerre, <• Presse M:écl. ,>, 19 lfi. RICCA. Siil feno·meno <lelle <• '71araci1nes,ie •> ·nei trcmmaUzzal'i di gu.erra., << Riforma. med. >>, lf.l lì, p. 918. Roussy e Lm:anIITTE. - Psychonb;roses de gi~erre . .\fa,sson, P,Lris, If.ll7. SAEKGER. .Diwch den li:.rieg bedii//1.gle E'olgezu,~tànrle ·im Ner11en.~y.~tem, , 1915, n. 15 e H5. SOL'.ç,fER. }fou.roZogie rle g11,e1Te. Alca11, Pi.Lris, 1.918. WAGNER v . JAUREGÒ. FJrfahr,u ngen ii.ber J(rieg.s-new·osen, << vVienel' rrwcl. \Voch. >>, 1916 e 1917. WEILER K. W as leMten '11.ns die Erfahnmgen des grosscn T(rùges auf psychia.tl"ischnetwologischem Gebiet.e?, L ~rch. orthop. Chir. >>, 1936, vol. XXXV I , p. 409. Pri.rno trattan.rnnl.o. À.LESSANl)RT R. - :l'ra,ttcvnu:m'/.o <lelle ferite d:i {/'1.UJn-ci, ,, Giorn. med. milit. », 1.930, fase. 5. ID. - La riimione per v1·ùnn nel.le ferite cli guerra, « Giorn. med. mi.lit. ,>, 1918, fase. 8 . A.LGLA VE. Lri s·ttl!iire prirnUive retaril6c cles ?Jla,ies <le guerre, 1)r<.t/,iquée à grande

disf.lince d:n front,

<•

Bull. et mém. soc. cle chir. >>, 1918, 11. 24, p. 117G.

154

S. Teneff -

Le ferite ·d'a,nna da fnoco ed il loro primo trattamento

A. ìV. N1itrit;ional factori:; inf/11.umcing woiind healinn voi. LXIX, p. lJ L ,,,

ALI,EN

«S urrr

Bibliografia '>

,, . •

19 , 3!:I,

D . I'. ~ The probl.ein of wo·w1ul heaz.ing. The elfeet oj local anlis<1JJ/i(, agent8 _on 1,11,fee:ed wounds, << Ann . S urg. •>, 1938, voi. CVII1, l). 918. ARN ,\UI~ 1\1., PERVl~S J.,, CAIRt·: A. e lVfoRVAN F . E&mcvrq,ues 81.~r le traitem.ent des Pfaies des mern~res, a 1iropos d'obser·vations recu,C'iUies S'tir dcs blessés de la, r.-iierre. , . _ dEspagne,, << Mcm . .Aca.d. Chir. ~. Hl39, voL LXV, p. 801. } · , l UDIBE~~ e CouvERT . _i<i suttwe v1·i1nitive rles 11laies cliniquenien/, iwfcet.ée8 exc·is1ies r.lans lii 71énode seconda1ire, <• Lvon Chirnrcr. i1 J 918 vol XV ' - J : l3AGGI0 e Il . . z· . I . . " ,, ' . ' . ' p. i ii. , , _x. ~ : n,11,0,vo ·m c ·w1.zzo e n,r-1,wgwo e la mia espe,ri!J.nzci nella vra'l!ica c/;i guerra . « C.ltn. Clur. i> , 1919, p . 1389. · BANDALT)IJ.: e DE Pou'.\KOFl' . - Les cloiu:hes cl'afr cha,u d et le traitemenl des vl<bies de .. guerre, <<Presse llfod. •>, 1917, n . 53, p. 551. BoHLR~. - H~it der Ll.r~ das Reoht, bei T{noclumsch1issbruchen clie Wimde ra.clil. al aw,z-tbsohneulim?, << llfunch. med. Worh. >>, 1918, 11. 30, p. 817. BouNn~~1rn ~ - N. - E :~cision prùnaire e/. su.ture vritmair11 da1ns la, gnerre f.utun << Ch 1rurg1Ji~ >>, 1938, vo i. XI, p. 27. · · · ID. - Prùni:ire W1.inda.ibssch11widwng mul primiire Nciht, << ChirnrO'iJ·u. 1938 n 10 r ID Z · .. -.·, h · . '"' . ' . 'p . '· . · - , "'1tr 1i_~·i,maren ~rn t und W1.mdbehcm?lwng, <• Chirnrgija. >l, 1938, n . 9, p . 3. B.1.t_AUN . - Die oi}ene Wwidbehcmdlirng, << Be1tr. z. klin. Chir. >> 1915 vo i. XCVIII 1 B RUN. -:-. U eber W db l · ' ' · , · tt. · ~ u1i . eiandliing 'Mi-cl Im,m..ob•iiisa.ltion, im Krie9e, <<De ut. ZeiÌ,sdir. f. Chu-. >>, 1910, vol. CXXXI.Il. . . B~~NNER C. --:-:, Hm'.,dbu.eh cler W·11,1ulbehandlimg, << Nene d eu t . Chil'. », 1916. - 1 ralctisehe Pragen der l(r,iegsehir111rgi1!, << \Vien. klin. ìVschr. », 1939 n. ANDEl~SON (.m,J

Buc~~\t5·.

Busw:i,:i'.J, C. E. - Eesid1.wls o/ giinshot woimds, <• !\fil. Sur<reon >> 1937 vol. ] XXXI p. 271. " ' ' CACCIA _F. - . ,ippwnti d~. ehii-1irg-ia d'i gwwrr1, nell'u.ttiwle conflitto ,italo-a.u str·iu,co. « Giorn . d1 mechc. militare>>, J.915. CANK.AT :V[. - .Les princ·ipes si~r lesquels doit se baser le tra,itemen/. des blessés cle (JWJrre clt~'lis le~ ca.:npafn~s f~iti1r~s, d'wprès les _enseignmncnts de la. guerre ·moi;.diole, << Bull. mtein. :So1v. ::,ante A.rmées •>, U)38, vol. IT., p. 115. CAPETrn . - Siw la siiture 7Jr11m1ititve, (< Mém oires de l'Aca.d . de Chir. >> 1940 vol J XVI n . 3-4, p. 102. ' ' · ,., ' CAR0_'1'h~UTO . . - N ot_e c!·vri·iche e consùleraz-ioni _s,ull' cmdarnento rlelle jerite in g·uerra , n !• wppmto _~.l l010 trattamento ecl alla 01·ga.wizzazione sn111itaria odierna,« Giornale· d1 mec.l. militare&, 1936, n . 12, p. 1161. · CHALIER A. :;--: Le traite,rnent asevtiqiie et la. sidure prùn,itive des vlciie1;; de guerre, ., « Lyon Chir. >>, 19.1.7, voL XIV, p . 35. ~ 11 ARLTOX ll:f. R. Debridement, << MiL Surgeon >>, 1939, voL LXXXV, p. 129. CllEVASSU .M. Sm· la. sic/11.irc vriniitive, << Mémoirns de l'Aead. de. Ch ir. », 194.0. 'vol. LXVI, n. 3-4, p. (;9 e p . 102. Cirnvnrnn. - . S·u1· la, su.t-iire primitive, (• 11:fémoiros de l'Aca,d. de Chil'. ,>, 1940. vol. LXVI, n. 3-4, p. 102. CHEYNE. '1.'he 'trtiatmum,t of wownd!i fn war <<Lanoe-t;> 1915 n 18 l) 67 1 C · · cons1irvc1tiva, nella.' gncrm cli 'Sva,g1ia. , ' Atti . ' clella . . ..,mu_rwo G ·. 1\. · -:-- 07i:mirgrn Soci<,th J ,(

•

. 1tal. d1 clururgrn, 1937, XLIV Congresso, Torù10. · In. - . T,a riamata <tll'olio dii fegato d'i nierl'tizzo nella ehinwgia <li qnerra e nr.llct vratico cvvde, << Boll. e Memorie <lclfo, Soc. T osco-Umbra <ii cih ir. ,> • 1939 l u in V I ll 1 i l 1 . I( . ' ' vo . v • ~ a _,1 er_e_,zu ig?n im . . ;:iege •u:nJ. kon.~ervati've Oh1ir'nrgie. V TTI intcrna.tioiude r ' h.on,,ies:; ftu , lJnJallmedvan _uud ~~ornfskra.nkl.J.clten. l<'ra,nkfurt a. l\1., J.9:38. COI\ET R. Wundl,ehancliu.ng m.·1.t r1a,sJoriwiger liohlensiiur<• << C' hirur" >> vol VI 11

··

;i.

p. 549. ' CosfOT,L! ~\ . -: La r,~..ra iq~ale clelle ferite lcwero-con;tuse e loro equivalen/.i di gi~errc, . . << G10rn. th modio. rni litare ,>, UJ34, fase. VTT, p. 655. Crrnr.oKO~ e HLAQUJt. :1.'rwi;tem,ent des J>laù!s de 1}'11,erre. Baillière, l-'a.ris, 1918, 5,1 J), J

,:, •

•

155

Beohe·rchc,ç ,ç1ir la, S'u.tw·e secondai1re des pla:ies de giwrre, << Lyon Chi.rurg. •>, 1916, voi. XIII, p. 660. D uYAL P . S•iir la, s1diirc 71rirnit-ivc, (< Mémoires de l' Acad. dc Chir. », 19,10, vol. LXVI, n. 3.4, 1,1. 102. D'HARCOURT J ., FoLcu P. A. e 0RIOL AN'GUERA A. La 01.1,re ()(:elusive cn ch·iriwgie de guerre, « Revm~ de Chir. >>, 1939, 11 . 9- 1O, p. 645. DEl'LAS. -

N ote s,ur l'cm,ploi des solidions siu:rées da-ns le trait~ment des plalies atones, (' Presse ì\:Lécl. •>, 1914, n. 31, p . 300. F.ASA.N O :M. - Note ria-ssimti've di-ehinirgia. di g'iierra. << L'olidinioo (soz. ·pra,Lica,) )), 191 S. FAURE. .Réf[,e:,;'ions s-1,1,r la chirurgù; de l'avanl. << Presse Mécl. », I9Hi, n . 4 . F ENTON R. A. ] fanagmn.ent oj eye wo1.l!l1,ds at the front , << ~VIil. Surgeon >>, 1938, vol. LXXXIII, p. l.95. FICK. Erstc Hilfe bei Verletzu-nge1, 'ttnd Verbrenmmgen (mit besondcrer Beriicksù;htigmig dcr d.iirch 1jiiftan{tri/Je yegebenen VerhiiUn-issc ), << Z. . ri,rztl. 'l!'ortbildg )), 1936, vol. XXXVI, p. 584. FIESSlNGER N. e MO)ITAZ R. Hlessiire de g'uer-re chez t(!n h&,nophil-iqiw f am,iz.ial. Anémie int-ense post-héinor·ragique a·vec réaetion myél.obla.s'l!ique. Élude cviwique, héniatologique et théra111~utique, <<Lyon Chir. >>, Hll7, vol. XIV, p. i38 . FRtiND . - I'ri1n,i:ire Wimdw.iht u1u.l jrii,hze,itiaer sekundiirer 1ìVundschluss bei Schtbsrwerletz·wngen, «Bei Lr. z.. klin . Chi.J.·. •>, 1919, v oi. CXIV. GAUDIER H. - A. vropos des sut1 .ires vrim.ili'ves, << Mém. Aead. Chir. >>, 1939, voL LXV, p. 375. • GAUDIER e llfONTAZ . De la s-idure pri11iitive ·irnmiérl·iate des pla-ies de guerre, << Lyon Chirurg. », 1916, vol. XIII, p. 685. GOEBEL. A.erztliehe Feh/.er bei À.'11,sii,b1111g rler ](r,iegschinirgie -iind ihrn Verm,eù/.1ing. << Miinch . med. \Voch. >>, 1915, n . 24. GossET A. 8ur la s·utu,re vri-mi.tive, ,, :Mémoires do I' Acad.. de Chir. », 1940, vol. LXVI, n . 3-4. p . 69. GRASS. Su/:ures vri-m,iti-ves cles pla·ics de g'iierre, \< Presse Méd. >>, 1918. GRÉGOmE R. S ·iir la, sul:wre vrùli-iHve, (< l\16moi rcs cfo 1'1\011d. de Chir. •>, 1940, vol. LXVI, n. 3-4, V· 102. GRlTNERT E. Die theoretisr.h1~n G1"11,ndlag1m, cler oUenen ·w ,imdbeham,r.llwng uncl ihre pra.ktisch1J Verwendbarkei t, << Erg. der Chirurg . uud Orthop. )), 1918, vol. X. p. 101 (ricca bibliografi.a,). HAli:NEL . Ueber Wmidbeh(IJndbumg 'im J(riege, ,, Miin ch. med. Woeh . •>, 1915, n. 14. HA'lvLAN'.r e Gm:.uAT/r L . - 071ération •précor.11 dans les brul~ires gra,111!$. E~~cision, siitiire, <<Proeès-verb., etc., x.vLI. Congr. fmnç. Cb.ir. •>, 1937, 1). 219 . HXi:tTEL. 0[/ene Wtm.(foersorg'img, << l\fonoh. med. ìVod1. >>, 19 15, n. 38. HARTLEIB . - .B'l)1.whte w ,u.-ndbehanrllung, << .:\'H inoh. mecl. \Vo cii. », 19lf>, u . 42, p. 1507. HUFSCl!MID E. Prima1·e Wiiiul.e,;zis-ion wnd 1>rimi.ilre Naht, i< Be.itr. 1,, klin. Chir. >>, vol. CVI. KmsCHNJ~R l\L Dic wichftigst.en Av.fyalwn des P.rontehvru.rgen nw;h <len Erfahrwngen rler letzten l(riege, ,, Der Chi.rurg 1), 1939, 11. 22., V· 55. KLAPP R. j){evri Beitrag zw· JCriegscl11iri1ryie, « Zbl. fiit· Cb.i.J.·. ,,, 1940. n . 2, p. 51. ln. - :l.'ie/enant·ise11sis bei J(r,ieg.ç1;erle/,z'nng&n, (< .M.iirrnh. mcd. Woch. ,>, 1918, n. 17 . KoNXG F. A.erz{l!iclui Versorgung der z ,ujaUsw11·ncle. « :Yii.inch. med. ìVoch. ;>, 1939 I, ]l , 161. KimRIASCHOw. D11r fe·uchte Verbcmcl, « ,',bl. f. Chir. ». 1914, n . 4.4, 1), IG44. LAPOINTE. Gl11ir·u rgic d'Cllinb1iLa,nce. T,c prmn·ier /.-w itmnen/, deis bless11,res de guerre. Maloine, Paris, Hll 7 . 1:EJIJAI'rRE R. A ,propo.~ cZe 2537· cni; dc s1.itnres pri1nitives 11our plaùs de [JWWre, << Lyon Chirurg . •>, 1918, vol. X V, p. f.i5. LENOlìMANT. Sur la S'11,viire primiti1;e, <<:.\Iémoiros de l' Acad. de. Chir. >>, 1940, voi. LXVI, 11. 3-4, I) , 102. L:i;:1uc1:m. - De la s1J,t;1.we JJriniiftive retardée 7Jius·ie1irs tem.ps d(IJns les grands brnumatis-mes ostéo-a,rtieiila'ires et rie q-u elq11.es rc1iseign.enient.s obteivu.s 7,w· son ernploi D'HOSTAJHUCH. -

156

S . 'l'<~n eff -

Le forite <i'nnna eia fu oco Brl il loro 111.·imo t ratta.mento

S'ur la vhysiologic JJ<ilholO(J'ique ile l(iration des tiss1.is, «J ,yon Ch irnrg. >>, 1918, vol. X V, p. 723. T,ERI CHR. - La stéril-1:s<il'Ìon op6rcdoire scmR (l!ntù;(}1)tique cles bless11.res de guerre récente.8, climliqiwment ,fr1,fectées, << Lyon Chirurg. ;>, HJJ.1:i, vol. XIII, p. 6ì6. In. - A.vrès l' exr:ùiion des pla,ies rrvusc:ulcviriis 7J<W v·rojeetiles de guerre, sut,1we 1n·i;mitil:e 71l6.t1·e oii suture retardée, ,, Presise i\fécl. >>, I H40, r1. 1-2, 1). l. Lm,rri:u.E. - Lri lo·i de 1,a cicatrisat·i on des JJlnies euta;nées, « Rcvue dc Chirru·g i<\ », 1.HlS, p. 1 f:i8, 549. MAGI.IULO A. Asp etM e compiM clella. chir·nrgi, 1937, n. 20, p. 1565. · -:VLw::,.ns G. - Ueber ùde primiire Versorgung c/eg friseben w ,u ncZe, << )fod. klin. », 193!) 1, l,). 449. ID . - · Ueber den hentigen S tr.md der Wundbehandiung, eeè. Ra.rth, 1933. 1\l A cm,ASSI A . T/eUoterapia nei, feriti di g1lerra, << Ar ch . ed _A tt i della. Socict,à ititl. di c hirnrgia>>, Bolog1m, 19l·i . i\L,\~OUVRIER. Le m es'1Ire des r(l,çtaiwa.tions motrù:es et nwseulatires chez les hlessés, « Pre,;sc llféd. ,1, Hll5, n. 24. MAltTENS E. l'hysiologisohe ]lfethorlen, der Wm1,d behwrultu,ng in, IJ'elrllaza,rett, «D. 7'.eitschr. f. Chir. >>, vo.1. V, p. 145. l\:fASINI P . - .A z1ropos cles s,utures prù ni'ti'Ves, << Mém . A ca.cl. Chir. >> , J 939, voi. LX. V, p. 493. MASTROSI1110NE C. .Riae1·ehc sperimen;tali S'ulln ster,iz.izwzione e ckiiasiwa -nelle jr(l.tt·u,re «inqui1wle>> esposte, <<PoJjclinieo (sez. chit'.)», 1938, voi. XL V, p. 368. l\:fcCunm R. D. - 'l'he lreatment o/ open wo,und,ç, «Surg., etc. ;>, 1939, vol. LXVIII. 1\:lEs·J :REZAT. .1l{éthocle . ehimiqw: d'wp71Ucation cZe l'a,z1tifru.rle à la réimion per v rùnam des plaies, « Lyon Chirru-g. ,>, 1918, voi. XV, p . 608. Mr~YER. ~ Behelfsm,assige We'ic;hte'ilsehutzer, «Mùnch. mcd . Woch . >>, 1917, n . G, p . 20 G. M ON DOR. - Swr la sul·wre primitfoe, << )fémoires d e l 'Acad. dti Chir. ~, 194-0, vol. LX Vl, n. 3-4, p . 6!J e 102. MONOD R. 8iir la s1i/iure primitive, << Mémoires de l' Acacl. d c Chirur. », l!J40, vo i. LXVI, n. 3-4, p. 102. :MouR:e. - S,11;r lehaniJ.limg, << Zbl. f. Chil'. >>, 1918, n. 45, I>- 805. No VARO G:. - OrUer,i diretti-vi clella medica.zione nwderiui <lelic fe1··i te con tivplieazfone alla curci delle ferite (J;i gnerra, << J\rchiYio ed At.ti della Società itaJ . cli chirurg ia •>, Bologn a, 1917. PETER){A.NN. Wimdbehandlv,n g -ivi R.1·ieg ,wnd Frieden, << 7'.hl. Chir. >>, 1939, p. 2029. PrcoT, SORREL E ., )louRE P., AireuNE A. e DP. FouRMeS1'RAUX. A propos ,zes s1ttiwes pr,imi'ti1;es dmM les v lalies des pa11rics molles et les l)la,ieg artimtlwi1·es, << 11:ém. Aca.d. Chir. ,>, 1H39. v ol. .LXV, p . 386. PIOLLltT, P1~ussIER e \Vm sSE NllACH. É turle cr·itique cles fad·ieations opératoire8 fou1·nies par l'e~camm1, bactériologiqu,c dans lri sutiire seeond<iire des plaies de gu.erre, << Lyon Chirurg. >>, 1918, vol. X.V, p. 1:iì7. PoLTCARD e DESP'LAS . .Recherc:hes siir lri suture se<;011,dafre <leg plaies de giierre, << Lyon Chiru rg. >>, vol. XIII, p. 43. RA ½oABO:'.'>, voi. I, p . 64ì. RIEDL. - Behelfe jiir ]i'olgen ·von l friegsverlel,z'ilfngen, << \Vien. klin. Vi!och. •>, 1916, n. 24. Roux -DERGER J . L . e SP.NLE CQ L . Dm1yers <les su/.u.res 1Jrùnitives et des esgu.illectornfos ,i nsu,/fis<l!ll:tes, \< Mém. dc\ l'Acad . d c Ohù-. ,i, 1940, v ol. LXVI, n . 3 -4, p. 61. Seno NE G. - Behnndlwng jrischer 1Criegsw11,1uler 'Wl,(l Verh!id11.ng r.les A ·u,sbr,nches r.fr r lflundinjektion. In << Hm1dbuch cler a,crzUichcn E rfahrungen im ì,Veltkricgc >>. Ambrnsius J3a,rth, Leipzig, 1922, voi. I.

15"7

Bibliografia

T roel,en oder Jencht verbi1!1ile11 ?, ~ Med. K lin. », 1939 1, p. 451 e 507. T,ci ;,·ut1lre seconc7aire des plci·ies de g't~er're, i< Rcv ue dti Cl.tir.,,,

ScHONJ~ G . _ ScHWARTZ

L EW. -

SEH;}'.18 ~ · '.~i~· Stffuhiwgi,beh(///ldhi n~ !ch1verer ,, Tl'[ iinch. mcd. Wocb.. >>, Hll5,

SEl;IBT

E. 0 SCHMH>T .R, -

tL.

Grrmal- wnd, Schrnpnellwirletzungen,

31.

Die .Dexinfcktion <ler rnrso71;m;ntzt.en l·hwcle,

Uippo krntes >> ,

P · -41 Su1· . l . te 1 ., Chin1r. >>, 1940. . . . . . , . . . , d e l' 1\ r.,u J. la. su,tiire 'f)'l'bmitwvc, (< .\lernou es vol LXVl n 3-4, p . 69. · K · 1.t· S:L'IEDA ·A. _ 1,fo'u,.;·teil,ung der .K'Piegsw'unden une/, :rste Behandl'/1,ng. l u « .ncgsc 1 rur"i<• >> cli Borcharcl-Schrni.ed eu, Bai:th , Hl3 1. . , . , , TAVERN~E~ L. _ La, rémtion, ;;cconcfa.ire vrécoce dc.~ plci-ies de g1M1'H!. << Ly on Chumg. ",

1938, S.f:NÈQ OE

. · , S. _ Il prim,o tra:tlctme nto delle fer-ite cl'anna rlri JUoco,

19 17 vol. X IV, P · l.

'.l'ENEFF

B Jl e Mem. Società o ·

Chix. >>, 1940, n. 3. l ·7 jJ l d · . M U,i;nle (frwna/,. im.rl :J1inenspl·itten1crletz·wngen wnr . 1, 1,1'(1 e iw i • , it r . , i W J 191 ~ '.3() p 996 vwng m'it ei·n igen newm 1JLittel!11. <• ìVfun ch. me.e . ', oc t. >>, , ' , ~l ·, . ·, t .

Piem

THERSTAPl'B~ · -

T 0 RRES M: -\R'l'Y

;oslu,r~L, n. 13, P·

u. .' ,

L. -

yu.vi~/,

'l'ratam'Ìenlo de loR herùlas. Ct111'(f rl'(a.rdachi Y. coa . . Rivis t a espano la de Med. y Cirngia d e gnc rra >>, 193H, vo i.

175

l ·

- ere \hloine , · ' ('I1917. _.,, Paris .. 1 li'iie<en. « · m. >>,

VELTER. _ Ind,i cations gb1érales c/1.1, trnitement < es P ai,('~. e Y!t . ' . ·· · ·' · v . REDWITZ . - .Die Belw·ndvw11.g der frisc:he11 J'V,wn(ÌCII; ·1:m A ·n eg ·i md

1939, vol. XI, p. n 7 · Primarer TVunde.·111:iwsc,111,1.i,~s

WERNER. -

Cl i) /,

1'/•·.i , ,t/.(}lf. 'l'a,c,7e.

(ì

Zbl. f .

' 1.t·

li',

>>,

1<) 1s·, .

n. 37, -p. 649. _ . '.i'. l I f Cl ·, , 191G p l4lì. W ILllfS . - A:nt-is< !7Jtilrn ,,md K cz isù)II tler S r,h1.iss·w·1vn<~M, << , l . • l u . 1' "' : li . . .191 4 · , ., , WrnTIKG . 7<.riegsohirurgischc l!)rJ(tll!ningen. B erlul , l!J.sc ei, _ ·: WOLLBR-J~CH t e · . i .. · . lt . l' r ta ila f'iwco Zuccuu F _ Per le~ c,1wa, co·n.ser·vat.iva nelle , (irite e J1 li · UH} l , a 11 ·' .- clegh " (~'ti ,~i· giierra., ~ Areh. ecl Atti clella, Società i ta,l. di ehu:. ,;, Bologna, l <91, ·

Eziologia

OAPI'l'OLO V

UITE~ZIOXE DEI PROlETTILI Prof. STM?ANO TE:-.:r:;.1,·1:' .

:=.io)rnAnIO. - I::ziologia : frequen1.;i.. proiettili :secondari. condizioni dekrmiuauli. .Anatomia. putologiea. ::-intomalolo~ia: nv,-rele11amento cln piombo, clisu1rhi psi<'11i<ii. Din.g11osi: lo('ali1.zazio11e elci 11roiettili ritenuti, migr::izionr d ei p rniPtti li . - Trat1,amc~nto: indicazioni oporntorie, tecnica opcra,tol'ia. 8ZlOLOGIA.

~on Lutti i proict,tiili, che penetta,no nel <"orpo, lo percorrono da una, snpcrlìcie all'altra, cd e81:ono nnovitmente ~Lll'esterno, ma anzi sono molto frequenti i casi; in uti il proiettile perde fa sua for7,a cli pt\nl'· trazione in llli punto qualunque del ,-no tr agitto e YÌ si fermai. ('011 la ritenzione del proiett.ile si erca,no eondizio11ì assolutamente 8pnciali, che hanno notevole importa,nzH,, sia sul decorso imrnediat;o dHlla ferita,, sia, sugli esili di que8ta, e qtdrnli sn t utta la condotta terapeut,ira prossima e lontnna. JJ'rcq11&nz<i. - 0ifre sulln frequenu1 assoluta delle ferite con ritcmzione <1Hi pTOiettili rispetto H, tutte le i1ltre f eriLe senza distinzione nou si h anno, e certamente si è ossen,-a,to un not,cvole aumento di esse con l'impiego sempre maggiore dell'art.iglicria, delle bombe d'aeroplano, <lelle mine e specialmente delle bombe a m:i.,no. Ca,lcohu1do approsi:;imativll,mente si può asserire ehe in non n1eno del 10 % dei feriti si osRerva, ht ritenzione dei p1'oiettili, cifra, chn è destinata ili éliminuirc o ad aumentare nelle singole a½ionì beWrhe a sec:onda che prevalga uu o o I altro mezzo di offesa . ~ ella, qua.si totalità dei ca.si colpiti da 8cbeg~ie cli bombe a, mano si verilì ca, la ·ritenzione dj ()U cste scb cggie, che Hono sempre m ultiple in ogni Eerito, poi :a;ouo le seheggie di granate, di minr, di bomne d'aeroplano e le pallettC' di .<1hrripnell che si fermano nel corpo con una certa, frequeMa ed infìne con ima, cert,L rarità i p1'oiettili i11c,1 mieiati delle rirmi d.i fa.nteritL. Se si volesse tenta.re di esprimere iu oifre lit frO(JU611Za, l'ClfLtÌVa dei proiettili ritenuti rispetto al loro TIU IDt!J'O totale, si potrebbe a..fferma1·e che in piì.t clel !50 % dei c:ih i si tmttri cli schcggie di grana,ta. o di bomba, in piì1 del 30 % cli pa.llette <li shra,7n,el1, in cir<·:L il 15 % di proict l,ili di fanteria, rn<.-mtl'(l nei ca.si rim~Lnenti :;i tmLLtL di proiett ili secondari non da armi da l'uoco. I'MirrtUli se<:onrlarii. - X 011 di nufo il proietti le colpisce corpi met,a,Llici o ('Orpi fatU cli a,lLre sosta.nzo dure e li Sl)inge, clotandoli ili un.1 certa forza ,iva, e quindi cli forza dj 11enet,rn,1.ione "ullicieute per rn.1·li

15!)

tfon.1rrc la cute e qua.khe v olti~t gli straLi sottoRtanti e per farJi giunpe · cas1· errcz1ona ' l i (picco, · li. crere ad una protonclità più o meno gnwde ed 1~1 t> e~zi metallici) per det,ermina.re a,nt'he una, -fer1t,a. a can,tl<' compl<.,.t.o. S1 !aria allorn. <li. pr°.~ettili sero_71:darii, eh~ JJosson? es_serc di tl.iY~rsa'. syec_i ~ e ·di forma vana,. S1 Lrattr1i p1u spesso d1 bottom, d1 monete, d1 p1owtt1li di Tiserva, e non esplosi, di pezzi di orologio e di ca.tena, Ili pezzi di ;.\,Uelli, della gavetta, d('ll'elmelLo, di pe1,Y.i di le_gno, di piccole piet,re, e~C-, ecc. Come proiettili seconcla.11. sono da cons1deraJ'e anche l<~ scheggw ossee ed i dellti del 'ferito f1rli.ma,Li da un proiettìle e spinti a, clistarnrn dalh1. loro sede normale (v\7.ACHS)H'r1•11 }. I proiot,t.ili sceouùari, trannn questi nltimi, in crenere penetra.no nd corpo inideme al proiettile pl'incipale e si ferm~o con esso nelle sue immedia,te dcina.nzc, 011pU1'<', a (lii:;ta.nza,; qualche :volta però il proiettile princip~Llc fuorie$ce, mentre qw~llo seconda,rio rimano fermo nella forit:L e può non venime sospetta,t a, la presenza.. Altre volte invece più rara mente, colpis(;e il corpo e lo ferisc.c ~olo il ' proiettile seconlhtrio, mrnt,re quello principa,le ha tn-i tato il berRaglio per la devia,7.ioue RubìtH, nella Ln1iet,toria n,!P~tto clcll'urto contro l'ostacolo. Condizioni clctennhwnt-i. - L e condizioni, che determinano la ritenzione dei J)roieLtili, sono molto Ya,rie e dipendono in p rU'te dal proicttilé ed in pa,rte dal corpo colpito. Il fattol'e piLt impo1·tante è rappresentato dalla forz(i lli v enelrnz'ione del proiett-ile (v. p. !.) n ), la. c1ualc .dipende dalla sua forza viva, dn,lht sun, forma, dall,b sua grandezza e dal suo orientamento nell'atto in cui esso colpisce il bersaglio. In un rapitolo precedente (v. p. 99) abbia.mo gfa ricordato d1e rispetto i1lla forza viva, dei proiettili eri a lla lorn f~zione si, 1·iconoscono tre zone: ht z~na, di o~pl?· sione, la zona cli perfor,\7.ione e fa zona di pcnetra½ioue. E propno in questa ultima zona che, se essi colpiRcono un bersa.glio umano, la, forza viva è sufficiente lJer h1 peri'orazi ono della rut-0 e per In, 11enetrazione ad una certa profondità, ma, non è sufficiente per ht loro fu orit1scita . Na,turalmente in condizioni di uguale l'orza Yiva hanno una. c<wta importanza, anche i fattori che ricorderemo più a.vanti. Per i proiettili di l'anLeria la zona di pcnetra.ziont• è molLo piit dista,nte che per le pn,lk'ttr di shnJ,pnell e p1,r le sch eggie di gra,na,te e di bombe. IJ!L dista.ima però pilò variare e, mentre uolla grande maggioranza dei casi di J)roicttili incamiciati l'itenuti essa risulta oltre i clncmila n)('tri si osservano a,nche ca.si in cni r aTJnn, ha spara,to a.Ua <list.auza di 150-200 metri o poco più. Iu questi ea,1,i si tra.LkL cli proieUili rimb,tlza,ti, che vrima, ha,nuo urtato contro un oggetto duro (pietre, cemento, ecc.} e poi il corpo umano ma con forza ,i,·a enormemente attenuata; altre volte il proiettile a,ttmversa, prima 11n t ronco <l'albero lli un certo spesSOTO o parecchi corpi s1w<·.nssivame11te, aLtenna,n do co.:;ì La propri,l forza viva. È ebbro infine cl1e l.u forz a viva d ei proiettili sE1Co t1cla.ri è scarsa, PU.l' colpendo q11esti, in gc•nere, du una hre,·e distanza. Abbiamo ,isto elle anche la forma c!C'i proiettili ha uua grande impoi:tanza p cw la ritenzione, per<1h1\ pur essen<'lo essi <lota.ti di una note-

160

S . Tenclr -

Auatomin pat.c,Iogicà

Ritenzione dei J>roieltili

vole forza ,·i.va, :;e la forma è i1'1'egol:-1,r e, efì:,a si efiaurisee. mpida,mt.111lc p rirnrt di colpii:l:l il eorpo e 11el 1>crc.or..;o interno. I proiettil.i cli fant.P1fa prC';,cntano una ro,w.a c-he <' la. pitt sfa vore,ole èbllu ritenzione. è pol'o favot·cn-ole an<:11<' qnell,L delle pa.llC'll,e cli shropudl, mentre la forn,n molto irregol::i.rc• dHLle scheggio di granat,a,, cli bomha. e ùi mina, rn.pJ>rc•sent11 nno dei fattori priuciprLli della ritenzione (v. ii.g. :36 t> 37). l proietti! i secondari i!lflne presenta.n o t,11 ~tt' le fonn(' più rnriabili cht• i-.i posl'lono immaginare. Spel'il'IO la romrn primiti,·a ùei proiettili suhi~1·(• trasfornmzione prima, di ponet-rare nel corp_o o durante iL suo pcruor:-w interno, nel qnal.c dinùnui:sc·n in v,ui a mhrnra- la forza, cli pe11etr:1zio1w . Quefìto fatto fii vcwifica, ~pce;ialrnentè con certi proiettili di [antm'ia completamente o parr.ialrn ellt<' ineamic-inti e con le palleUe di shrapni-ll (Y. fìg. 38 e 39). l.;a, prima eventualit,à, si verili C'a con i proiettili ri111bal7,ati e 111 !lecon<la quando i proic t-tili urtano contro Lm osso moltu resistcntr. In queste conclir.ioui essi xi deformano uoteYolmC'nte, !-:IÌ JH)ssono au<;hc appi~~ttil'e o ùiYidere in ùur o pit.1 pa.rti. J,a, g-ra.nde.zza dei prnìet.tili ha, pnre una, <;erta, importanza ecl in genere, u, parità, cl elle 11lt;re condh:iolli, quelli p i.ù picco li determi n,1no più Jacilmente ferite a cu..u..do complelo, m en Lrn quelli. più vohunin o:-i si incnnca,no più spe:so nel coq)o. Questa regola non ha p erò nblore nel ca:10 <lelle schcggic ili bomba, a m::mo, che, pur essendo piccole; ::-onn qua.si iwrnpre ritonut,e nel uun, profond ità. vari::,, rispetto è1lla, ,i.mpedlc·it' del corpo. I proieltili, spccialincnte quelli cl'arma, di fanteria, non 1'emp1·e colpiscono con l'orientamento che a,vevauo n el momento dello sp:11'0, 1• cioè uou la punt,,.l in a,vaut;i, ma, iu cel'Li casi colpiscono obliqnameuk, di :fianco, oppm0 adùirittnrn <.:}1povolti. Quefite conclizioni sono cfo1;crminate qna.lche volta rial fatto ehe il centro cli. g1'a,,·ità per erro1·e cli costruzione, si trova alq ua,nto spo.-tato ùal suo centro geometrico; più spes:-;o invece il cambiamento cii orientamento dipende da uu rimbalzo dt>I proiet!iifo. A questo proposito si <love teneT presento che gli eserc·iti avversari po1ssono c·ostruire intenzionalmen te c,wtucce eon i vruicttili cc1,povofti, come ha, potuto cli.mostra-re ripetut.a,mente AL&ss.a.xnn.1 pN 1 esereit;o ,i,ustriaco dumnte h1, guen-a, 1915-1 . 1•} chiaro che se il proiettil.e non colpfaee il ber:s::i,glio con la, p untn,, ma in qualunque alLrn posizione cli orienhunento, oltre a, produrre ferite estese e molto di:-;truttive, la sua forzn. di p e1wtrar.ione risnlla notevolmente ùÌ111Ì1luita. L e condfaioni <li ritenzione, eh e tlipcndo110 da,l corpo colpito, 1;0110 e~senzi:1ilmente Za resistenza dei tessic.li che il proiettile i r1eontra d a,va,n1 i a sè e la lunghezza del 8'110 trngi·uo ·inter·no at.tl'nverso il rorpo. ~e <'R1;11 incontra solo parti molli con srar. a l'esistenz~b, può det<'mùnare u na ferita n, ea,nalc C'Olllpleto, pn r esfìewlo òotr1to di seinsa l'<.wza, ùi JWuetra7,ione; se vieovcrsa UTl,a Mntro uu osso re1;ùitonte, la, l:lllll, fona, viva. qufH1do non è molto acccnLuattt, l:!i csa,urisce 1·.-1,pidamcnle ed il p1·oi<'t · tile si ferma, conLro l'osHO rimasto più o meno integro o nel Io<:olai11 di fra,tLura, che h:1, prodotto, oppure ,ul una, r1ist,imza. va.ri.t oltre (JUesto.

llH

È Llll fatto noto rL tutti c.he il m:tggior numero di proiettili ritenuti i.'ii incontra J)roprio nei casi di frattura, lli guerm. Certe volt,e il proiettile incontra, chuan.tr il RllO percorso intorno, più di un osso ed esauri::;cC' la sua forza. viva. solo al secondo ocì. al terzo. La, lunghezr.a del trag·itto interno ha un notevole valore e si. può dire che quanto questo è più brev0 tanto più facilmeute -vengouo 11rov-ocate ferite a canale. completo, mentre q11anto pitL questo è lungo tanto più facilmente hl, forza di ]ì<'nC'trazioue si esaurhwe e tauto più facilmente il l)J'Oiettile è riLenuto. Questa, forr.a, di p eneLruzione si esau risce cou maggiore faciLWt quando il prointtilc a,t1;rnYorsa, alternatamente tessuti ed orgaui a, resistPuza clivenm-. Coudizioui più fu.vorovoli in questo sen, o r;i incont,rano quanùo il proiet.t,ile colpisco obliquamente la superficie d cl eorpo e ~pecialmonto nello fori te longitudinali, ehe si verificano quando il corn ha.tt;ente <\ colpito stando disteso por terra. Sono verarrien to frequenti i casi in tni il proiettile. d opo essere r iuscito a perforare JJarti molto spesse dC'l corpo, i:;uperanùo delle resistcn~e anche notevoli, esrwrisce la sua, forr.a, viva p rop1·io nel mom0uto m cui g.iunge clal.l'-in.terno contro b rute e si frnm1-in e<nTispoudenr.a del tessuto sotto('utimeo. .A.NATO~lf,\ l'A'l'OJ.OCJICA.

"Le ferite prodotte da proiettili, ehe rimallgono rìLtlnuti nel corpo, non presentano ue:;suna carat,Lerì,;t.ic·a particolare, che le fard ..t, riconoscere a prima, ,·ista dallL· alt;re ferite d'a,rm::i, cltt fLwc:o, se si N1cl 11cJe. natu:i:alment<1 il fa1;to doll,1. prei:i<'U%a, del solo foro d'cn1;rittf1. Q,nm,ta, distinzione non è però assoluta, perehè in ;1,\r uni ca!-:li., pur essonclov i una sola apC'l'tur:i., il proiC'ttik può 0ssere rimbalza.lo e nou t,roYar:-i nei tessuti mentre cl'a.Hra, p<1,rte ,·i sono c:nsi in cui si riscontra, nnehc un foro d;uscitn,, i l q1rn,l.o p nò css<·tCI prodot,t o uon <ln,\ proicil,ile, ir!a da ima scheo·ofa osile:1, u,11.imatrL cht. esso, Cli<) è rimasto inctm NltO m viciuanza dciÌiosso rratt.mato 1 011p11 re da una 1>arte <lPl proiettil<' 11:antmuato 7 mentr<' l'altra o le altrr p:1.11:i sono rirna:;tc 1·Hcnute. TI •[oro d'entrata non è in genere moHo lH,rgo, nrn si prcscnt:t. piì't s_pes:,o 11TPgolaro, con i bowli stra-ppati e <'ontnsi, p<'n'.l1c\ quesLe forit<' ::;0110 pro dotte S]?ecfo1meote da. E;cheggie cli grana.te e di hombe. thl shrnJm~ff <' da pToiettili di fa,nterin clcformati o clisori.cnta,ti. P er quC'stn stci-;Ha rn.g1one anche il ca,nale della ferit:a c1i solito è inegohl,1·(;\ o In lC'sio11i sono di 11 otevole gravità. non s1:rappa,monti e eo11tusioiti mnseolari e. sopra,ttutto con lesioni ossee. Vi possono esr-;ere as!{ociate a11chc lesioni :b carico ilei vasi e dei nervi importanti. Abbiamo già acccrnrnto e:he i proiettili ~i ferma,no più spesso in viei1rnuza, a,cl uu osso o 110! rocola.io di una, frattnrn, da essi. provocata ma possono in cunearsi ,.m<·ho in qurLlunque parte d el corpo ed in qua,l:mque organo più o meno importante. ProieUili rit,enuti si osser,ano n el cervello, nel polmone, negli organi parenchimatosi e ca.Vi addomina,li, ccc. Non sono cc<·.ezionali i casi in cui essi giungono l1 -

F~' F(U-:Ol"7.7.1-'l'E~En', ()hirumia rii

{/11 ( /'l'(I.

162

S. Tcne!i -

Ritenzione dei 1n·oiettili

a perforare la parete cli un organo cavo e, perdendo tutta la loro fo rz,L di ponctmzione, ca,dono nella, sua cavità. Questo succede con le feri te della laringe, della trachea, dell'esofago, degli altri trat1;i del t;ubo digurente, della vescica,, ecc. Talvolta, il proiettile è rima,s to nel lu.rn.e di 111t vaso sanguigno, biliare, ecc., c può essere tra.seina,to lonta,110 dalln, CUl'rc.ntc elci liquidi, che circola,110 nel vaso. Sono descritti casi di proiettili, che sono sta.ti tra,scinaLi n elb cistifellea, e nel coledoco da,lla bile e ca~i cli proiettili tra.seinati cfal sangue eome emboli nel circolo ~L1:terio:;o c>-d in quello Ylmoso. Si sono osservati anche casi di spostamenti rntrogrn<li, in cui umi, pa,llcttn, di r;lvrapnen, contenuta, nell'oreechietttt destnL, pnò refluire nella ca,va inferiore e giungere lont;ano. Quando un proiettile ;;i ferma applicato sulla parete esterna, di un orga,n o tubuhnc a, dia,mctro pieeolo, lo eomprime e può chiudeme virtua,l mente il lume; questo fa,tt,o si verifica specialmente in corrispondenza dcU'urctra,. I/entità delle lesioni a,na,tomo-pa,tologiche è va.ria in questi casi (~ sarà, trattata, nei ci1pitoli rispettivi della parte speciale. Abbiamo accennato sopra al.la, possibilit à, che il proiettile si fermi nel sottocuta,neo . La cavità., in cui il proiettile si ferma,, èi circond::Lta. da tessuli co:ntn si <Ìl uno spessorn va.rio e contiene oltre acl esso a,nnhn 1111 ema,toma, <li dimensioni varie, a,l tri eorpi estranei ed un inmLITierevole mrn1ero di germi patogeni e saprofiti.' Questa cavità porta il nome di <;a,1rwrn di attrizfone e<l l:rn un'importanza, gra,ndissinu, perchè rappresen(;a il pun to cli partenza cli. molte i.nf'ezioni.. òfolto spesso cla,va,nti. a,l proiettile, 1:;pf\<.'LO se è una scheggfri osse1-1, si trov~1 un lJl~zzo cli stoffa, pa,rte dei vestiti del ferito; esso può qualche -volta, a;vvolgero qua,si completamente la, scheggia. Il -proiettile è sempre 1foehissimo di germi, specia,l mente Icc,iligeni. Se non si pratica il tratta.mento primario della, ferita, eomph~Ln.w di,1ll'a1lonba,na.rnento del p1:0iettilc e di tutti gli fLlt.ei corpi estranei insiornc a,lla camera di attrizione, J.a. ferita nella, sna evoluzione può avere dne decorsi, ra,ra,rnente un decorso a.settico e più spesso un decorso ea.m t,terizzato da una delle complic,,~zioni in t'ett,ivc. Nei ca,s i di decorso asetti.co qucst;o fatto non vuol dire che nella cmmera, cl\1ttrizione e lungo i.1 mumle percoTso cla.l l)roietLile non \'i fossero germi pa,togeni., m a che la v irulenza, cli que::iti non ora. moli o IJ.otovole e che le resistenze natura.l i <lelForga,nismo so110 riuscite a dominarli rapidamente. In quesU ca.si l'ema,toma, ccl i tessuti distrutti Hi riassorbono in 1111 periodo di tempo più o meno lungo e contemporanen,mente attorno al pro·i.etti.le avviene un'a.ttivrL prolifcra,ziorie del connettivo genern,l meute pi1ì cli quello ehe è necessa,rio per la Ti.panu:io ne della perdita di sostanza,. Questo tessuto di gra,nulazionc1 fornut una cicatrice dens:.L inglobante non solo il proiettile, ma anehe tuttii l,1, regione. Una stimolazione a, questa, proliforn1,ionc deve essere rappn'.· scntatiL dalhL forma,zione di composti chimiei dei proiettili di a,ccin,io, mme, piombo o leg'11e di questi od a.ltr.i rneM,lli. Scmlmt che in questo senso at>biano un'a7,ionc pi1ì intensn i proiettili o parti cli proiettili di rame (WACilS.)fUTH). Piì.t spesso i proiettili sono direttmneut e

Anal;omia patol ogimL

163

circondati da,l la pl'olifora,zione connetti vale, ma, qua,lche volt11 Fcmatoma non si rh1ssorhc complct,a.mente cd a lungo andare forma, una specie di pseudocisti contenente dapprima liquido bmna,stro e ncgl.i sta,dii successivi cbia,ro o gifLllognolo sempre di sca,rsa, quantità., nel qua,le si trova imme1:1:;o il proil·'.ttile. A distanzit di tempo però anche questo Jiquido v iene lentamente r-iassorbito, la cisLi scompa,re del t utto ed il proiettile viene a.cl es1:;en1 ingloba.to clirett::tmcntc dal connettivo cicatrizia,lc eircosta.nte. Dobbiamo a,ncora, aceen.na,re che la, prolifora.zìone connettiva,k1 è anche un poco in ra,pporto col. tessuto e colPorgano in cui il proiettile tsi è fermn.to; così, per esempio, nel cervello èi difficile che si formi una cicatriee csuhcrnntc, men.tre questa assume notevoli proporzioni nei mus<:.oli, nei tendini e negli altri tesrmti eonnctt i vali. Più frequentemente il. decorso di queste ferite è complicato da fatti infettivi di natura, varia, e d'intensità, divcri:;a,. Questo fatto na,tun.i,l mente succed(1 nei casi cli scheggi.e cli bomba o di gra.nata, elle si son por~ate dietro pezzi di stoffri, ccl un gra.ndissimo nnmcro di ger mi pa.togeni, che nella camera, di attrizione trovano tutte le condizioni piLL favorevol i alla, lo.ro moltiplica.zi.on.e cd a.lla esp licazione delle loro manifestazioni, mentre, come a,hbii11no già, ripetuta.mente ricordato, i proiettili inca,miciati, essendo meno ricchi. di germ:i E1 prov ocando Jes'ioni meno gra,vi, sono molto più facilmente inglobn,ti dal connettiv'o e la, ferita, <fa lol'o provoeata guarisce sen za compli ca,7,ioni infettive. l germi, che le scheggie portf1no con sò, deri v::mo in pa,rte da,l terriccio, <li eui sono quasi sempre cariehe, perchè in ge11ere dopo lo scoppio esse urta,no contro la term prinm di colpire il l>ersi.iglio; in JH1,rtH sono germi che si trovava.no sopra b peJle dei. r:erHi ocl i.mpigliat.i neJb stoffa dei loro abiti. Le infezioni più frequenti, che in qne~te condizioni si svilupp~mo, sono la gangrena, gfLSsosa, le inl'er-i.oni. piogene comu.n i ecl. il 1,ot~1110 . Siccome i genrù trov1.mo le cornlizioni migliori per lo s,i.luppo, non cli rado queste :infezioni assumono erLratteri di pa.rticola,re gravità, e possono anche generalizzarsi rn,pidi.l,rncnto. Ricerche ba,tterioloa:iche di L.ii.w.KN e H1,:ss.1.: e eliniche di UHLENHUTH e M.ESSERSCIDHDT ha,1;~0 dimostrat;o chiararnento che i proiettili metallici :possono esplicare una certa a,zione battericiùa,. Infa.Lt.i. i primi due autori ha,nno osscrva.to che proiettili inglesi. incarniciati a,sportati nelle prime 13 ore daJla produzione della, feiifa erano completarneJ1te sterili, m.entre gli stessi proieWli asporta.ti dopo questo termine si sono dimostrati porttttori cli gm·mi. Questo fatto non dimostm però che nei tessuti circostanti al proiettile non. v:i fossero germi anche in abbornla.nza. È stato dimostrato ehe questa, aziono ha,ttericida ò piì.t gra.nde quando si tratta, di proiettili dì rame, com.e quelli it~Llia,ni (~ francesi di fanteril'L, per la formazione di lattn,to di ra.rne sotto l'azione dell'acido .la,ttico d~i tessuti, ed essa si. è dimostra.ta forte sp ecialmente qua,ndo si trnLta di Una lega di. ra.m(1 e di zineo. Un'a,zione lmttericid,Lmolto _più. attenuata, ~anno mostrato i proiettili ùt,tti di pio1nbo o rivestH,i cli. nichelio, mentre 1 :proiettili e le scheggie di ferro od rtcci.aio nou ha,nno esercitato assolu-

Hì4

S. 'foneff -

Ritenzione clei proiettili

Sintomatologia,

tameute alcuna, azione su qua,luuque specie di germi. Queste rfoerche dimostra.no che proprio quei proiettili, che sono sempre più ricchi di germi, si comportano <;on assoluta incU.fferenza verso lo sviluppo dei batteri, mentre quelli che iu genere sono portatori di scarso nurnc1·0 di ~1gen.ti pa,togeni esercita,no una certa azione battericida,. Voglio p erò insistere che nel formulare un giudizio prognostico su cli una ferita, a ci:i,na,le incompleto con ritenzione del proiettile, e tra,rrc quindi con:-ieguenzc sul loro trattamento, non si deve assolut;a.m.ente tenere in alcuna. consiclera.zionc b possibilit?1 che il proietti.le possa, cscTcitare un'azio1w battericida, nell'interno delb carnera d'a,ttrir.ione. Il numero dei germi e la, loro dispersione attorno sono talmente note-voli che qualunq ue diminuzione numerica, sulla, superficie del proiettile non ha, alcuna influenza sul decorso della ferita; questo invece è determinato <la tutte I.e ~Lltre condizioni, fra cui in prima linea la, virulenza, dei germi , le proporzioni della, distnrni.one dei Lessuti e le resistenze na,t umli clr.1l'organismo . La g1mrigione di una (èrita, senz~t compl.ica,zioni infettive, sobheno non sia, stato estra,tto il proiet,tile, non. solo non significa che il proi<.1 tile non cm port,1tore di germi l)a,togcni nell'a.Lto di penetrare 1wl corpo, ma nernrneno che quef>ti germi siano stati uccisi da.i poteri <li difesa delForganismo, perchè nella grandissima maggionmza dei c-a:-ii 11ttorno al proiettile e nelle sue immediate vicina.nze si trova.no in sta.lo dì latenza agenti patogeni anche a distanza, cli pa,recchi. anni d all:1 produzione dclb ferit;~L. Così ,J ANSEN ha messo in evidenza, t:Lli agen\,i nel 75 % dei cr~si esa.rniuati. battei'iologica,mentc. Questa asserzione <\ dimostrata, inoltro dalF osservazione clini.ca freq ttente dello Rviiuppo eli un.'infozione in corrispondenza della ferita operatoria pra,ticata. 1wr l'a,spor tar.ione cli 1,woiettiili rimasti nel corpo ,tnche 1mrccehi anni. :,;\i sono vi:-::ti Rviluppa,re in qunst;e condizioni i.l te1iano, la gangrena, gasso;:;a, una suppura.z ione da, piogeni. Questa la1;enza, dei germi può del re::;1o C<~ssi.Lre i1nche spont:tnemncnte senza che il. p:wiettile si.~L sta,to toccMo ch'irurgi.ca1nente, h1 occa.s ione <li un tra.urna sopnt la, regione,· oppure in oecasionc di urn1 malattia gra.ve, che indebolisce notevolment;e le r esistenze orga,niche. In queste condizioni, che po:-;sono verilìca.rsi pm'\' a, (listanza di molti a,nni dallù. produzione della l:eri.ta, si sviluppa iu genere um1 suppm·~tzione a,ttoTno al proictiiilc, che si manifesta con tntli i sintomi e che qualche \'OltfL può assumere una. notevole gnività. 1

SINTOMATOLOGIA.

Lrt, ritenzione dei prnin1i1iili non hi:L sintomi partieo lari ca,rntteristil·i. Oenen1lmenl;e si pensa, a.ll'esistenza, di un pi-oiettile ritenut;o quando fii (,rova solo un foro cl'entra,t;a o la, sob cicatrice di questo foro d'entra.b. Come abbiamo però visto sopra questo fatto non è irnfficiente nè per conclu<lere fmll'esistcmza di un proiettile ritenuto, n<~ per escluderla, quando esiste anche un foro (l'uscitit o la cicatrice di questo. Nel primo

Hi5

caso si può tmttare cli terita, superficiafo da, pTOicttile che lede la, cute e gli strati più superficiali, ma non penetra e C[L<le subito dopo verso l'esterno; altre -volte può succedere che il. proiettile peneLri effettiv,tmente ed rmchc profondamente, ma, dopo tiver perforato una, delle pa,reti di un organo eavo, ea,<le nella, cfbvità di questo e viene elimirn1to attraverso le vie natul'a.li. .Nel secondo caso il foro d'uscita può non essere provocato dn,lla, fuoriuscita del pr.oiettile, ma da, una, scheggia, ossea, anima.tfL da notevole forztL viv:1 e di forma app1mtita, oppure da, una parte sola elci proiettile, dopo che q uesto si sia, Rpezza.to nel momento dell'urto contro un osso resistente. Nella maggioranza dei casi i proiettili ritenuti non cmusa,no sintomi dovuti esclusi vanrnnte a.Ha loro 1>re1.-;cnza, nei tessuti o negli organi, in alcuni casi invece i. di.sturbi l)Ossono essere vera.mente notevoli ed anche rninaceia,re la, vita dei feriti. Qucst'11ltimo fatto succede quando si tra.tta di proi.ettili formatisi. nella, pa,rete delle vie respira,torie principali, nel cervello, nelle irnrnediafo vicinanze del midollo spi.na,le, snl quale premono, ecc. Altre volte i clisturbi possono essere notevoli, ma non assumono earatt<~ri di gra,,,ittL o di minacch~. Simil i. disturbi provocano, per esempi.o, proietti.li che si trova.no vicini fL<l un grosso tronco nervoso, sul qtu1h~ esereitano un eerto grado di compressione; :in questo caso i disturbi si mani.restano con forLi dolori, pa,restesie, ma,nifesta.zioni motorie di irritazione, <~cc. A clistf.mzi1 <ii tempo i 1)1'oiettili del cervello, che per 1m lungo periodo non hanno ca.usato alcun distu!'bo, possono provocare sintomi di cornpr<1ssione o di focolai.o, specia,lrnen.te se durante un'eventuale migrazione raggiungono p[Lrti di eneefalo molto seusibili. Se i proiettili penetrano nelle vie urinario, su cli essi possono precipitare i sali urinari o si for.mano così veri caleoli, che si manifesta.no con i sintomi e le complicazioni comuni t\i ca,lcoli urinari cli qualunque altm origine. I n tutti g1i altr.i organi :i sintomi imrnedia,ti e tarclivi, che i proiettili ritenuti eausa.no, sono in ntpporto a lle camtteristiche arnLtomiche e funzionali di questi organi. Per l'insorgenza e Fentità, di questi disturbi non ha, import;::i,nza, special.e la gra.ndezza, del proiett;ile, che può essere anche piccolissimo, ma se interessa. organi sensibili o molto importa,nti, può provoeare sintomi spesso gravissimi; viccvc-mm; proiettili voluminosi in tessuti completa.mente indifferenti possono passa.re del tutto inosserva,ti. . Non di rado, eome a,bbiarno già accennfLto, a,ttorno acl un proiettile ritenuto, rimasto anche pn,rccchì anni clìnicamcnte muto, si P_uò sv:iluppi1re un'infezione a causa, dell'entra.ta in attività. dei germi :r1:lliasti fino a, quel momento in stato di la,tCJ1za. In genere questa, infezione presenta manifestazioni blande, rrrn qua,l che voltn, può assumere ~nche caratteri di vera gn1,vitf1. .Altre volte persiste a lungo una, ftstofa m corrispondenza clel cana,le della forita, ehe può interessim~ le sole :Parti molli ed è gencrnlmento sostenuta ·da.Ua presenza in profondità, del proiettile, che spesso è un proiettile secondi.trio. Qua,ndo in vece si tra.tta di f1stoh1, _che interessa un osso, non si. può decidere se essa, è

166

"· 1'onelr -

Ri tenzione dei -proiettili

m1111touuta dal proiettile, p ercbè piìt spc\sso la causa della fistola, è ra1)presen tat;a dalla pre~enz11, contmnpora,n ea cli scqucst,ri ossei. 11 piiL dello Yolto an<·.ho rosamc racliologi<:o se.mplic-c non è sufficiente a clC'<·idel'e se_~a causa clelfa fistolizzaziouo è il proiettile od i sequestri ossPi. La domsrnnc pnò esserci fo rnit a, ùtLllH. rndiogT,Lli.a l'at,t a. !lOlJO l'ini e;1,ionc n el t ragitto cli l ipiodol o di qualunque all,nt sostan za ratliooprl,('a; a secouòa dolli1, :sC'dc del fondo cieco dc•Ua. fistoln si g iudidH•r;'l della can.~a della imppurazione, m,L nnrhc r111anrlo questa fistola n.rri\·a in Mnispondc:mza ci el proietti le, i sequestri ossei possono ancorn ra,ppret"1e1.1.h1,re una clcll e cause piiL irnportrmti nel permauerc d c•ll'infoz.i one. An:ele11cime11to rlci 7)io111bo. - Già l<.ECLU!'-; noi I '64 :L,- ov-n, dimo!-llt·a to che i proiettili d i pjornbo possono 1wovocare il quadro chtssico clrll'a YvelenM11 r nto d a questo meLttllo. Qnrn,ta evc11L11 aliLà. iu c·onLronLo a,lliL fre qu e n½a d ei. p 1·oiet1;ili di piombo 1·itenut,i, è t,,tlme~ te n~nL che pc•r1le grnu parto d<'Li,1, sua impor hinza. Dalle osservav.ioni ri sult·a che i sin tomi d i satm·nis1no sono pii'1 facili a compa,rirr nei e-asi di proict.t.ili di piom bo inea,rnicin.ti con e-a.micia, d\wciaio, perc ll è. frrL questi due LlH4a1J i nell' in terno ùel corpo si rlcterrn in er ebbe una tensio.ne el<4tric:a,, c·ho ~on?~u·r?bbe a~l.a, sol111.ione ilei J)iomho (W A(' ll:-...'ICTH) . mentre i vrniett,lt th i:;olo piombo; c·ome gli slm1p nell, s,trrbbero molto più rarament e• r.an sa di saturnismo. S p ecialmente i 111:oiettili di ri",oltella ecl i p_roiett(li <;l ivi.si ~ n umerosi piccoli pezzi cmns:11110 piìt spesso fJ.llt'sti smtonu. L a,ssorbunen to del p iombo nYviene in g·ene1·p c·on graucfo ll'nte7,za, e quindi i disturbi si stabili~couo tarclì,amente, ma L o~DRF.s h.~ pubbli('ato rece n tem ente <lue casi d i proieUili cli rivoltella. iu e;ui i sint?n1i cli sa,tumisrn<'. son.o compa,rsi in tuttf.t, l:1, loro iuteusità g ià cl ue me:n d opo la proc1u z10ue della fcritn,. I sint,omi consil)tono es:-wuzialm enLe iu dolori adrlominali Yioleuti e parossistici, dolori nei terl'irori di iuncrvn,1.ionc dei ne1Ti periferici, debolezza generale, anemiiL pl'Ol'onda,, varesi o 1>ara,lisi di n.o·,·vi, spBeilLlmcntc ci el radil,Lle, rJualche volta bila:,orn,le, gengiv it,e, ip ert<'nsione arteriosa l)Ì ìt o m eno vroumic·.i:t t,a, sulnLLero. I n qu,ilche caso Iie\·e è stata, O$SCr,ata la nettmlgia intennit,tcntro ?Ome l'1mico segno dcU'aTVolena.mentu (~EW8EH,) . Nel s,Lng-nn compa,10110 ge11cn1lrncntc orna.zie con gra,nula7,ioni lxuiofìl<' e n ell' ul'itin, ~~ ncl.l~ s::Lliv~, si ri esce a dimo:tra,re res istenzn, <li 1>iombo. Que~to r eport:o e pe1·0 rnlatn-anwntc r a,r o; JJer esempio, su 96 rasi di 1>roicttili rilennti D~NNIG o :K"EC hanno troYato questo prove 1>oi;iti,e nell'll % elci c·,tsi. B1Sogn_a not1.tre 11m·ò ehe non in tutti i <;:cLsi di 1·operto po.si1;ivo di piorn ho uell'urum e n c ll..i, saliva, si hanno sintomi cliui('.i cli avveleuarncnto da piombo. V~sporbtzione _dei vroiettili, c:a,nsa del sa,tm11ismo, è S<>gu ì1 a

eia uua rnp1da attenuazione o poi srompar13a, di tutti i disturbi. . Di_~t nrb·1~ psichici. - In molti tiasi cli proiettili riton.nLi, in cui la, r1tcnz1ouo. e a eon~scenzn, di pa,zienti col sistema nervoi.;o pa,rti colarrnento ln,bile, q ueflh accus.1 no d.istmhi di na,tum va.ria o (li entitìL piìL o meno note,o le, che non rispondono affatto alln, realtà clinir-a. I clolorj sono i dh;turbi cli.e più frequentemente sono hmwntati, ma ,wea,nto a.,L

Dingno;,i

1 67

essi non è r a,rn anche I.a, diminuzione della, fun ziomiliUL d ella v artc o addiritt m'a h~ cornpletH, rnanmLn½a cli questti funzionali tà,. Specialmente gravi sono qnN;Le forme psichich<' q1_ian clo s i t ~·a.tta di <·asi che vre~c~tano affinità con la nevrosi traumatica e pa,rL1co larrnentc quando e m gioco una J>0Mione <l 'jn,validità,. :Sc~la gra.ndo ma,g~iOnLJJza di q uesti casi è possibile dimostrnl'e, con 1c•, neerch c uecessarw, l,1, vera, m1t ura psic.hlca dei clist,urbi, ma in quaklw ntro cM;o la dirnostmzione di tiucsto fatto può divontaro vemn1ente ctitticile, sopmLtutto quando la scd(' del proiettile giustilì.ca. p::i,Tzi.:1.lmente i rlistmbi. D rAG~08I.

La diagno~i della ritenzione tl ci proiettili .non ba por scopo la sola dimostrazione flell'csiRLOnZlL dei proiettili .ritcmuti, m,L ,rnche quello di stabilire cou esattezza, h1 loro JÒcnlizzaziouo pr ccisn . n sospet-1;o della rit~nzione ci viene a prirua dstit c1a,ll'e1>,tmo s upe rlì ri..ùe della ferita o deU:,, cicatrice da. essa lasciattL, rn::i, la certezza potriL e:ssere foruiLa sol o in base a,i risiùtati delFosarne rn., ctiulogico, Lrattmidosi, ueJJ.:.:1; gn1n:dis1-;ima. maggioranza dei e.a.si, di vroicttil i 1'n.clioopa,el1i; solo in qua.lcbe r,Ll'O cn,so si può trattare cli proiettili secondar i permeabili ai mggi. Iu qua.lche caso il proiettilr si può vedere sul fondo ,le]la foriLu, oppure va,lpare subito sotto b pelle; non bisogna, <:onLare p e rò necessiv:Lmente su questa palpazion e, vo1·chè qu a,lche voltn. si tratta, cli schcggie ossre sti1ccato e spi.ùte con1e 111·oiettili secondari. R.icordo un caso, in c-.ni tutto faceva credere all'esistcnz::L <li uu proiettile r i tenuto ne] sotLocutaneo, wentre in nmltà si trn,l,L:wa, ,ti un 'lì.bronrn doro grosso come una uucciola. Non si dovo ,Umcntic,Lrc che, se d,L una, ]Jcì,r \;<i vi possono essere <'.asi di fcwite con il solo foTO ,l'ent,rata :;euza pro iettile ritl•mtto, daH'altra parto sono aw·orn pii.L J1·cqueuLi lll foritc anche con. foro a:uscila, in ctù esistono uno n più proi('Uili ritennti; que~ti casi <foconono iu genere non din,gnostkrLt.i, a, nH~HO che i CR,r at,Leri della, ferita non tLbbia,no ri0lliesto un i11tenenLo immeùfato per il trattamento prinu.t,l'io, e la, d.iaguoi'-i 1n·ecisa può cssrr<· fornitH solo <'lall'c•l{ame ri1cljologico . 1,ooetlù:zcizfone cle'i J)mietf1iz.i 1·-it,r1111ti . - L:L localizzaz ioue dei proiettili ritenuti 111·ni-;ent.:L son1 pre no te.voli diflko lt,rL. Bs,m nBlla, gra 1.tcl issima, maggior~mza dei ca:i è <slinfoa.ru<•11Le impossibile, a men o che 11011 si tratLi di p r oiettili clw possono e:s <'re pn lpa(i clall'e:terno ; nm anche iu qu este con1lizioni b isogna calrnht.re sulla possibilit,it. di errare, come tLbhiamo acceuna.to so1mL. ln 1rnssnn ca.so possiamo ba,sarci snlla, direzione probahile tlel c,tnn,le della, JC'rita, com e risulta rlfllle n otizie anamneaticho, per dcter minnrc• la, sede" del proieLLilc, perrhi' così non 1>otrc>mo m }t.i stabilire la profoud i t.h, alla. qu:.1,le esso è> t1rriva.t,0 1 e i.;i deve sempre tener 1;iresenLc hL pos:o;ibilità e.he il proieLtilo d evii J.a,l su o trn,gitto, spe<'.ia.Lmentc q ua,nclo urta conLro uu osso. Per quanto non s ia nosLro r·òmpito di trattare <Lella localizzazione racliologictL dei proiettili ritcnut.i, mi par e utile ricorcla,re brevemente

168

S. Toneff -

Ritenzione dei proiettili

i metodi più importanti, senza però entrare jn particoh1ri. Pi.Lre che i l primo sia stato v. EISELSHB.[W acl estrarre un proiettile loca,li½zato radiologicamcnte dfL HoLZKKECll'J.'. Il metodo più semplice è rapp rnsentato dalla radioscopi~L della regione fatt;i-1, nelle due proiezioni, fro ntale o latera.lc, durante la quale si segna sull.a cute con la rnatiLfL d ermografica il punto di proiezione del corpo (~straneo. Inv(~ce di far segni sulla, cute, possono essere applicate. su. di essa piccole pbccht"ì rn eti1llich<· . Qualche autore preferisce invece di giungere al corpo estraneo con a,~:l1i ~ungbi e finis~i~ sotto il controllo eadioscopico, che vengono lasei:Ut.i m questa posiz10ne per tutta, la, dtuata, delFoperazione, .fino a,ll 'estrn - · :r.ione del proiettile. R ffviclente che questo metodo può essere ~Lpplicat;o solo :in corrispondonzfL <icgli a,rti, ma anche in quesLi è peric:oloso, perchè, per qua.n.to si faccia. attenzione ai ra.pporti a.irntomiei delfa regione, una lesione <li va,si e nervi importa,nti è sempre possibik. Qua,ndo la. radioscopia, si fa in una proio:;;ione, imprimendo nÌovirnenti di rota,zione tiU'arto, si può facilmente comprendere se il proiet,tilo è anteriore o })Osteriore all'asse dell'arto. Se è a,ntcri.ore, esso ::mgue la, roLaz~one_ nella stessa direzione; viceversa, è posteriore qua,ndo la segue ncll.1 direzrnne opposta. La loc~LLizz~1zione ri1dioscopica dev'essere però sempre a,ccompagna,t,f1 cfall'<~secu.:r.ione di due radiografie csa,tta.mente nelle drn• proic1.ioni princip1Lli, antero-posteriore e latera-le, che ra,ppresentera.nno una gui.da permanente l)(~r tutta la, durfl,ta dell'intervento ehfrurgico. Dobbia.mo rieonoscero che un notevole progresso p<~r J.a localTzz;;Lzione dei proiettili ritenuti è rn,ppresentato dall'applicazione pra,t;ka, della sl&reogrltjia e della, stratigrnfi,a, ehe non solo possono fornire in<lica:;;ioni esatte sulla profondità del proiettile, ma, anche i)ermettono cli riferire con una cortc1 precisione la sua sede i.n rapporto ad un osso o a,d una, sporgenza, ossea, ciò che faciliti1 non poco fa ricerca, opemt,oria,. Sono stati costruiti numerosi. apparecchi, che facìJi.terebbero il eoutrollo continuo radioscopico dellr1 sede del proiettile per tui;ta, la, durat;:i dell'intervento chirurgico. Fra, i più modetni e recenti sono da ricordare quello di Ledouo:; e Leba,rcl e quello di Gosset. Questi a,pparccchi però non _si sono dimost~·a,ti_in grado cli apporta.re un notevole contributo per la, ricerca del pr01ett1le e cornpTomettono alquanto la sterilità dell a operazione. Esiste poi umL seri.e di metodi complessi di determimLzione della pTofo?.dità, allr1 quale si trova, il proiettile, con un ci.Llcolo trigonometrico, che s1 basa su elementi ottenuti con l'<~same ra.clioscopico o ra,diogra,fico 1 opp1~re me_dfante la determinazione matem:-1tica dei tre pi.ani corrispondenti e dei tre spazi eh(1 si forma.no da,l l'iucontro di questi piani nella sede del proi.ettile, ecc. Nella gmnde guerra in :rtalia ottimi risulta.ti ha da,to Fappa,reechio di Baese. Fra i metodi più recenti in questo senso, s~no da ric_ordare quelli di Tejerùia Gonzdlez e Botellci Ll'l1,s'iù, di Hernandez-Ros, di Tor-/'es .Jl[a,r ty e Alonso J11ore·no, ecc. Il fatto dell'esistenza cli un gmnde numero di questi metodi e della, continua, ricerca per trova,rne elci nuovi indica cbia.ramente che nessuno

DiaJnosi

J 69

di essi è perfetto e che veramente numeroso sono le possibilità di errori anche con una localizzazione rndio1ogiea,, che apparentemente sembra, perfetta. Questi erroTi si ba.sa.no essen:dalmeute sul fatto _eh:, mentre la sorgente dei raggi è ra,pprescntafo, da un punto, la pnnez10ne delir11 parte in studio compreso il ~iroietL~le vni pratica,ta, con lo. s_che~mo ~ con la lastra radi.ogra,fica, su di. un prnno, sul qua.le sono pro10tta,t1 t utti i piani della parte a decorso 11a,rallelo f~}lo s:hermo od. a,ll~L lastra,. Io ricordo casi, in cui hL loci1Jiiz.azione rad10logica del })ro1.e1;tile, q1mlche volta anche voluminoso, era, perfetta, sia per ciò clw Tigua,rdava, la, profondità, sia rispet;to a,d oSS[L ed a sporgenze ossee ca,ratteristichc, cd in cui durante l'operazione il proiettile non fn TitrovHito nella, sede segna,ta,, senza, poter trÒvare le h1gioni dell'errore di loca.lizzrLzione. JJ!ligrazione d<ri proietl·iU. - Qm1r1do la, loeali1.,mziono del proiet;tile viene fatta, con lo scopo di .intervenire per hL sua, e:::trazione, essa deve precedere d:i por;o l'opera,7..ione, perchè esis~e la possibilità, che il yroicttile cambi di sede nell'interva,llo fra ernme cd mtervento. La migrazione del proiettile nLppresenta una questione nwJ to dibattuta nel passato. In tm primo periodo si è cre<lut,o che quCEta, eventu;;Lli.tà fosso molto frequento, poi è subentrata una rea,zione a questa convinzione e la migra,7.ione dei proietliili è sta,ta, assolutamente negiLta. Oggi, r-.L dista,nza di vent'anni cLa,ila fine della, guerra 1H14-18, non v-i sono più dubbi circa la po1:;sibilità, che un proiet;t;ile possa, sposta,rsi da uua regione del COIJ)O, dove s.i è fermato nel rnomento èlelhL sua, penetra.zione, in un'a.ltra regione più o meno dista,nte cla,lla. prima,, superarnlo anche formazioni a.ml,tom.iche r elativa.mente resistenti. Dobbiamo distinguere la falsa migrazione da.Ila. vern m.igra,7.ione dei proiettili. Si devo parlare ùella prima qua,ndo, clopo poco ternpo dalli:L proch1zionc della ferit~1 , H proiettile cambia di posto solo in relazione con falitori che sono ca,ra.tteristici della, sede. nella quale esso si è fermato. Così, p er esempio, può avvenire che ' un proiettile penetrato nelPirrterno cli un'~Lrte1fa venga spinto con h1 coneute sang1,1igna, come embo lo verso la poriferi~ oppm·e, se penetra in una v01rn, 1mò ragginngere con lfL conente 11 cuoi-e destro o si sposta solo sotto l'a,zione dellfL gra,vità,; può avvenite che il proi(ittile si sposti perchè caduto in una, ea,vità sierosa, eorne la cavità pleurica, o a,ddorninale e come qualunque delle grosse articolazioni, particola.rmente il gin.occhio . Non si può pa,rla,re di vera migrnzione quando il proiettile pereorre il tubo digerente, le -v ie respiratorie o le vie urinarie, nelle quali è venuto a t,rova,rsi subito o dopo poco tempo dal.la produ1.ione delh1 ferita. Spostamenti dei proiettili possono verificarsi nell'interno di erna,tomi o di a.seessi, specfa,l mente <lnrantc il processo d:i guarigione, in cui domina na.turalmente la, retra.zione dei tessuti cieatriziali · riroliferati attorno alb ra.ccolta,. HAR.TE:t non considera come vera migra,zi.one lo spostamento dei proiettili lungo il canale vertebrale. · La vera migra1.ione dei proiettili ritenuti, che corrùncia solta,nLo dopo la più completa gtmrigione de.ila ferita, è un'event1mlità rara.

J.70

S. Teneff -

Rite11:1;ionc dei Jirniettili

A questo proposito basta cita.re la, sta.tistica, di STE!'FE;;;s, il quale, sn più di cento miln, casi di proiettili ritenuti, lrn potuto constatare la, -vem migra,zione del proiettile solo in a,l cuni casi.. Più spesso quest~1 miirm7.ione av-viene r1 carico di proiettili che si trovano fra, le ma,sse musculari ed è ca,usa,ta prineipalmentc da,lla, contrazione . muscola.re: la condi7.ione essenzi11,le, senza la quale è di.fficile concepiTc lo spo~km1cn to del pl'oicttilc, è rappresentata, da.I rammollimento dei tessuti, ch e si trova,no a.ttorno a,d esso, per opera, di un'infezione blanda o di un'evcntua,le a,zionc chimica,. Se il proiettile rima.no blocei.1to dfL una >.1omt, cicatriziale molto densa,, non ò possi.bile che si possa, spostare, anche quando l 'a,zione muscolare si può esplicare con notevole int,eusità su di esso. Sono stati però os:::;crvati casi in cui il co1·po cstra,neo lrn potuto attraversare tessuti. e formazioni di diver.s,1 resistenza, o sp('-SSore. È rela1,iVc1rnente frequente la migra,zione dei proiettili rimasti i.ncune~.t ti n ella sostanzc1 eerehrale, rrnlla qtrnle la, rea,zione del tessuto circosta,nte è in genere molto scarsa,. Spesso questi proiettili si ferma.no solt;a,nto qua.nclo raggiungono un piano resistente, e partieolarmente il tentorio o la lm:-;o cra.nica. h1, rnig.ra.zione si osserva generalmente a carico di proiettili. in C': t,miciati, rrH1 possono spostarsi anehc pa,l lette cli shrnpnoll e seheggie di granata, o di bomba,. Da.Ile descrizioni di alcuni autori (STEINIT7', STEICHELF, HAGNE::1t, TIETZE, fLùt'l'EL, ecc.) sembra che possa.no esst!re individua.ti alcuni tipi di migra,:;,;ione più frequente, come, per esempio, quella attraverso la muscolatura posteriore del tronco verso il ba,sso; quella tla,lle parti a,ltc del media,stino, attra,verso questo ed il tessuto retroperi t.oncale, lì.no al piccolo baci.no ed alle regioni. glutee; in flne, dalle l'egion i glutee attraverso la museola,tura della coseif1 fi.no a.l ginocchio. Sono stiiti osserva.ti anchc1 casi. di migrazione a,tipic:01, come, per esempio, in un easo di 8E.NAssr, un proiettile~ di fneile ha. rn:i.grato dal collo al polmone. È molto interessa,nte anche un caso descritto da Sussr, nel qual« U proiettile ha migrato da,l la regione glutea, a,l ginocchio e, dopo av t•r perforato la, capsula arti.colaI'O e la., sinoviale, è diventato nettamente endoartico.lare. La, migrazione di solito è molt o lentt~. n.vvi.ene durn,n (,(\ molti anni, ed è spe<;falmentc asin tom,1t.icft. S0lti1nto quando U p roiettile rn,gghmge organi o formazioni anatomiche molto importm1ti e sensibili campai.o.no i pr:iJni sintomi, che in prineipi.o non sono mci-;si in rapJ:>orto con la presenza di questo e solo l'esame rarliologico svela, chiara.rnent.e la loro patogenesi. '.l' RATTA~ I.B:O:'l'O.

Con la genera,li:,,zttzione sempre .t)iù diffusa del metodo d i tratta,rn ent,u primario delle ferite <l'nrrn a <1:L fuo<:o, ìndieato specia,lmonte n ei ca~ì di proiettili ritenuti, pa,rticola.rxnente in quelli in cu i 8i trntta, ili scheggio di bomba o di g.1.·anat11, il numero elci proiettili, ci1 e dovranno essere asporta,t;i in un secondo tempo, diminuisce sempre di pj Ci. J,; molto discussa la questione 1:,c i proiettili debba.no essere asportati

171

T rattamento

costantemente :in tutt i i CfLSi oppure solo quando csi~tono dcl~e .indicazioni preeise, lasciandoli in posto se non sono causa d1 a ~eu~ ~1~tmbo : A uesto l'.)roposito bisogna. però fare clisti1nione tra. proiet,t1Ll r~tenu_t,1 rec~nti e quelli di data, a,ntica. Nel ea,pitolo del <e trntt an:cnt~ pr~1:1a.no delle ferite d'l1rma da fuoco >> noi ,1bbia.mo ~Lecenna,to eh~ 1_ pr01cttih, che si riscontrano nel campo della, ferita, devono essere poss1b1lmen~e asportati insieme :1 tutti gli altri corpi estra.nei, naturalmente P:·ev10 es,~rn~ radiologico nelle due proie:àoni, oppure a,dottando uuo elci metodi di localizza,zione sopra ricordati. T1cn diversamente sta,nno. le_ cose qua,n:lo si tratt;11 di proiettili ritenuti di vecchif1 data,, con la, ~e'.'1tr~ completamente gua,rita. In questi. casi, per q uanto alcuni. ttuton _ms1s:'an_~>. sn:h~ necessità di procedere costantemente a,lPasportf1.zrnne dei. proiett1~1, no1. crediamo ehè convengi.L eseguire questo intervento so~o _q ua.u~o cs1s_tono delle indicazioni assolutamente precise, perchè non s1 deve dun~nt1~'.-t~,re che le opcra>.1ioni per proiettili rit,enuti sono in gener~ molt? cl1ffic 1ll _o spesso di gravità spropor:1,ionata, alh1 ~~tit~ d~i disturbi tla e~s1 prov?ca.~;1. Jnàioa.ziorl/Ì. operatorie. - Le ·incliocii ·1,01n dell'w;~u''.fazwne cfo~- 1)? oiettili ritmi1di possono essere considerate come defirnt1vament e fì.ssa,t e. rit~rdo a,lla, Quando i ferìti con riten7.ionc del proiettile arriva.no formazione clùrurgica t1vanzaLa., oltre i li.miti consentiti pe~- 11 Lratt~tmento primario, o quando non si è giudicato opportuno . n:.orrcr_e, _m 1)ase ai ca.ratteri dclht l'erita, a, que!'lto tratta.menLo e s1 e_ pre.l cnto lasciare i pa,zienti sotto la, continua, sorv egli11~,1, ~-'e~tra.z~onc ~ev~ essere fatta, immediata.mente a,ppena cornp11io110 1 pr1rn1ssm11 segm eh m1a complica.zione infettiva., spceia.lmente da a,naerob~i, _a:::;socjando ac~ essa naturaJmente un t rattamento ri1ziorn1le dclli:1, :tcrit~L. secondo 1 eriteri che verranno fissa.ti oltre, ed in prima, linea l'a.mprn aperturn della forita e d.i tutti i suoi recessi o ta.sche. Questa, condott:.t deve a,ssumcre caratteri d'urgenza soprattutto nei easi eon scheggie di gn'.,n~ta o di bomba, ch e qm1si costantemente ~pingono dava,nt~ :.t sè _terncc10, sporcizie o pezzi di stoffa dei vestit i dei feriti . La d~agnc~ìil p~eco_cc dell'inizio di gc1ngrnna, gassosa, attorno t1d una scheggrn, di. p_rornt:,ile esplodente può essere enormemente facilita,k1 con l'esa,m~ ra,diolog1.c?, come ha.nno dimostrato Sc1rWARrz., 'FINKJT e l\ìARTINS sm ?a,l J 91:); nella camer a. d\rl,trizione cd r~ttorno ad eRSfL si vedono chu1ra1:1<mt~ sulla, bstra, bollicine di gi1s (v. :fig. 65), che non si ossern1110 nei ea'.~1 in etù non si svilupperiL su cc·.essivarnen.te una, infezione d_a rmae~·o~m: È inutile insistere troppo che i. proiettili devono esseTe su b_1to ~,sp_orta,t 1 quando la loro pr(:isenza rn ìna,eeia Ja vita dei fori1;i, eome ne1. ca.si_d1 e;ompressione delle v ie n'.spiratorie o di proiettili caduti nell'~te;~no d1, queste, che producono sin1i0Jni di so ffo ca.mento , nelle corr~press101:1 dcll ~sofa,g o con ostacolo a,l b n utrizione, dell'uretra., dei grossi tronchi vasa.Li, nelle embolie da proiet1iili, ecc. L'asporta7.i<.me immedia.ta è ìnù.i cata spesso anche nei ca.Bi di ritenzìone dei proiettili nel cervello, nelle a.Ttwolazioni, nelle compressioni ~u qualunque tratto del midollo spina.le, ccc. (vedi i capitoli r ispettivi).

172

S. 'l'eneff -

Ritcn7.ione dei proieUili

Fra i casi di proiettili ritenuti di antica data, l'asportazione deve essere praticata qua,ndo essi mantengono una fistola, per lesione ossea od a.nclw perlesione delle sole pa,rti molli, perchè la gua,rigioue non può esser.e ottenuta i.n modo diverso. Spesso però il proiettilé non r appresent1L l'unica ed e~elusiv:t Cftusa, di supl)urazione, ma nelle sue immediate vicina,111,e possono trovarsi peizi di sto ì'fo,, seq uestri derivanti da, scheggie ossee, ecc. ; questi naturalmente dovra,nno essere p1ue esLiI'}mti. Anche qum1du itttorno a,l proiettile si forma un ascesso per il risveglio di un'infe½i.one. che è rimasta, in sta,to di assoluta, laten7,à, per dei mesi od anni, la eur.~. non deve essere limitata, solo all\ Lpert ura ecl a,l drenaggio dd b mccoua· purulenta,, ma, sa,rà completata cla.lFaccurata, revisione della cavità <' <h11Fa,sportazion e del proiettilEi <~ degli rtltri corpi estranei evcntrra,1- · mente presenti. Un 'indica.,zione import~rnte è quella della, compressiorw del proietti.le su t ronchi nervosi sensitivi 1 che provoca dolori, v arcstcsie e contratture riflesse, oppure sull.o fi bre motorie, che cn,usa, paresi o stimolazioni motori.e. Si devono l:LSporta,re i proi.cttiLi endo[Lrticolarì , quelli che ostacola,110 la, funzione di tendini e muscoli più o m eno imporl;anti, quelli che sono serviti da nucleo nella, formazion e cli calcoli rn·I bacinetto renale e nella veseica,. Vi sono poi indicazioni precise per l.'a,spor t:1zione dei proiettili da.l cervello, chLgli orga.ni respiratori, da.I cuore, cta,gli organi a,ddomin::Lli, ecc., cho verra nno discusse nei capitoli cfodica,ti a questi orga,ni. Naturalrn.eme l'indica,zionc dell'asporta.zionc di proiettili, che sono la causiL di evidenti .fatti di sat urnh;rno, è assoluta, come pure quella, dei proietLili nùgrati, <;he cominciano rt provoca,r<; dist urbi a.Ila fine della loro fa.se di migra7,ione. Intirn\ e questa indica1,ione non deve essere m a i. trascur ata,, i proiettili devono esser e aspor fati n ei casi con disturbi d'ordine psichico, perch<~ i pa.zie11ti. non gwLriscono se no11 qua,nclo vi.ene a,llontanato il proiettile. Dobbia mo però ricordare che questa gua,Tigiono spesso non si ra,ggiunge quando è in gioco una pensione di ìnvalj.dità, come succede a,nche negli a.ltri ca,s i di psicosi. cli. origine tra,uma,t ica,. Nei casi, in cui il proiettile sì trova, n el sottocutaneo di regioni. sulle qmtli si esercita continuan1ente una pre;-;sione dall'esterno, come, per esempio, in corr:i.spondenza, della pia,ntn, del piede, del palmo della mano, ecc., è evidente che gli individui ne risentono un n.otev'Ole disturbo e quindi Festirpa½ione ha la sua, indi ca,zione molto fonda.ta. 'l'ecn-ica op e1·cclor-ia,. - L 'intervcnt;o chirurgico non deve essere ma,i intrapreso senza, fa, più precisfL locali7,za½.i.one della sede del proiettile, seguendo uno dei metodi radiologici sopra ricorda.ti. ALbiarno già a,ccennato che l'estrazione d.i proiettili ritonnti rappresenta sempre un)opera7,ione assolut amente a.t ipica,, che molto spesso a,ssurnc una notevok gra,vità, e che qua.lehc volta, non è possib:ile asportare i proiettili senza, ricorrere fL grìwi rischi e saerifici di formazioni ed orga,ni importi1ntì , assoluta.mente sproporzionati alla gravità ed ai pericoli deTivati dalhL permanenza, dei proiettili in seno a.i tesi:iuti. Il chirurgo deve saper formarsi nl moment,o giusto n ella r icerca, del corpo estran eo o non deve

Ttal,l.amonto

.L73

temere in nessun modo di dichiarare l'insuceesso dell'intervento . Le difiì coltà sono costanti qufrndo il proiettile si trovtL Mlla, profondità di pa.rti ed oro-ani di vita.le import anz11, ma, esso possono essere enormi anche quando appa,rentemente ì. nasi si presenta.no cti gra.n.dc l';empl.icità. È inutile insistere che l'operazione deve essere condotta nelle condizioni deJJa più assoluta asepsi e con uno strumentario ricchissimo e scelto, che possa dar ga,nu1zie di poter affrontare qua,Jun que even tualità. Se si tni,t ta di interventi sugli. arti, <\ consigliabile opera.re in emostasi preventivi1 ottenutlL eon l'~LpplLca,7,ione del becio ernosl;a.tico di gomma alla radice dcll'a,rto . L'in?isione, e~n~lotta sempre in sen~o lon gitudinale, deve essere lunga e fa,tt;a poss1lnlmentc sul punto rispetto al qua.le il proieLtilc si Lrova pi.il vicino alla, superlìcic del corpo, cercando na,turalmcnt<>. di evi.tare forma½ioni ed organi importan ti. Si deve procedere in profondith con la mass:imr1 a,Uenzione e sempre sotto il controllo della, vista,, facendo un'a,ceurata disse½ione dei va,rii strati a,na,t omici. j;~ necessario evita.re qualunque stra,ppo dei. muscoli e qualunque manovra vi.olerrta nell'intemo della fori1;a,, che rendono la, ricerca ancora più difficile. L 'esr>lorazione in profondità, con strumenti c}Jirurgfoi deve· essere evitata,, mentre i migliori elementi potmnno essere ra.ccolti p er m ozzo della, ca,uta e del icatfL pa,Lpazione col dito introdotto nella, ferita ; con questo si evita, di provocare (]1,ta,luuque lesione di orga,ni o fonna,zioni, importanti e nello stesso tempo si riesce ad apprezzare più fac.ilmente la pn~senzn. dei corpi estranei. P er l:.t tecnica di a,s por ta1/,ionc dei proiettili irn:uueati nelle varie regioni e nei diver si org:mi, ,edi i capitoli rispettivi. Per facilit:11'(~ la, rioP'J'f'ff rìà proiettili sono st:1tì cseogitati alcuni. metodi che in qua.lche cai,;o po8sono rendersi verarnenLc utili.. Anzi. ' t·o tutto è' da rico1:da,re ancora una v olta, l'int;ervento eh irurg1co JH'fLt 1ca, sotto lo schermo ra,diologieo, cbe permette di controllare la se<le del ptoiettile ogni momento e nrn,n nmuo che la, ferita v.i.ene ap1?ro~o~1ditn,. Possono da.re risultati Yeramcnte buoni gli apparecchi nlettrw1 d1 ricerca dei corpi estr anni metallici in seno a.i tessuti. J<}ssi consistono essenzialmente in un ago, che, qu;:mdo è i_ntrodotto in profondità e tocca con la p1mta 1m corpo metallieo, chiude un circuito clettl'ico, chiusura che viene segria.lat;a, ·sopnL su di un gahranoseopìo, o con l'c1eeeni:iione cli u~a lampadma elettrimt, oppurn con il fnnzi.onamento cli un a,ppr.u eceluo a suoneria o di un elettro-vibratore. Fra <l uesti apparecchi. è da ricotd.arc anche il telefono pe1· corpi estrnne'i di Holz/,;neaht. e W<ichtet, basato essenzia,l rnentc ;-;ullo stesso principio. Durante la, grande guerra 1914-18 è stato impiegato i11 molti ca.sì L'eleU1·01narrneu~ od il 1nagnett1 comune, ma cti gnindi Jn·oporzioni. Q.uc,;ti devono essere forniti di. un~ Punta o di una sonda, che viene introdott~1 in l)rofon<'litiL ed a,ttn a 1 1n·oiettili meta.llici, spccia,lmentc se sono scheggie non. molto voluminose. R natura,le ehe il ~nagnete agisca con p articola.re inte11Si.tà sui proiettili di ferro O di a,cciaio, mentre non lrn a,lcuna influenza su quelli di ,PUl' O 1>iorobo o rivestiti di rame . .Nella letteratura sono i:;tati descritti

174

S. 'l'cno.ff -

l{,itenzionc dei proicUili

numerosi casi di estn.Lzioni di profottili col magnete, specfalmente da. pa.rti si tua.te in grandi profonditù,, come i polmoni, il cervello, CC<'. Na.turalrnente la, condi.1.ione essern1ir:tle, perchè questa estrazione ~i.a possibile, è rappresenta,ta. da una, certa libertà, del JJroiettiJe in mc1.zo ai tessuti; esso non deve essere llssato da spesse cicatrici connettiva.li. che oppongono natura.le resistenza, a qualunque trazione, che del reSL<; non è ma,i molto forte da })arte del magnete. In questi casi il ma,gnete si rende ntile anche se incontra il corpo estraneo senza, est1.·1.Lrlo, perchè indim1 esattamente la sna sede e facilit,1i così Fcstrf:Lzion1:i. .'i proposito deJl'introclu1.ione della punt11 o dellf:t sonda del mf:Lgucfe dobbiamo ripetere ciò che abbia.mo detto sopm a l)roposito dell'introduzione degli a.ghi ~L scopo di determirmzione della, sede del proiettile, e cioè ehe hl, massima, a,tteuzione deve essere csercita.t~L per evitlLre di provocare lesioni di vasi e nervj di importa.mia. N ci casi di estrazione in primo tempo, specia,lmente q1rnndo questr.L è fatta iu corrisponden za, del cervello, l'introdnzione della, punttL dell'elettromagn ete deve essere, fatta esclusivamente fL1;traverso il canale della, feri ta percorso da,l proi.e\,· tile. Soltanto eosì si potrl'.1 evitare di provocare altre lesioni import,Hui, che verra,nuo a.cl aggravare il quadro della, f01·1kL primitiva. L'uso di tutti questi appaTecehi e dol magnete non può iwere a,pplimi,zioni pra,t ichc se non si. es<~guisce prinm nn'a,ccurn,ti.t loca,lizza,zione mdiologi<:n, del proiettile. I proicttiU che si trovano in una rn:nità a,scessua,lo sono più fa,cilmeute reperibili, perchè la raccolt11 infi amnrn,toria, serve da, guida, moltn utile. Una volti1 giunti sul proi.ettile non si deve credere che la, sua, (1stnizione sia, sempre facile, specia.lmcnte q umido si trntta. di ferite ·11101 1,0 profonde in tessuti. od organi di scarsa consistenza. Sfuggono facilm ente alla presa le pallette di slwapnell cd i proiettili incamicir1ti, per i qlrnli sono state ideate pinze specia,li, che presenti.1no una 1n<mm t'O'tonda, la cui pres~1 è facilit11t~t da, piccoli denl,i a,cuti; tal volta, conv iern~ estra,n e questi proiettili con un piccolo cucchiaio molto ricurvo. Qua,nclo si tratti di varii proietti li o fra.rnmenti ò na,tura,le dw si debba ccrcrLre di a,sportarli tutti. Estratto il proiettile è nece:ssa,r io asporl;,1rc anche tutta la, ca,rnern di attrizione con gli eventun,lì altri corpi estn111ei in essa conteno.ti cc l anehe t utto il tesRuto cica,trizia,l c che circonrla il proiettile. Solo in (]_Uesto modo si potn\ eliminare J.:1 pos1:;ibilit;à, ehe nella, ferita ven~11 a, svolgersi un procmrno infetLivo od essa, può essere completamen1;0 ehiu~a,. Se esista,no dubbi sulla, sterilità dell'intervento e la seùe della J'(~rita, lo ricrmctte, conviene appliea,rc un sottile drcrn1iggio di gan,a, a,J. viotormin o allo iodoformio, ehe potrà, essere estratto dopo due o tre giorni e non sostituito, se nel frattempo non c:ompare uessnn Rintorno di eomplicazio11 e infettiva,. Sempre a,llo scopo di ovita,re queste compliea,ziorri infettive, che possono seguire all'cstra,zione di proiettili ritenuti, anche r1 dista,nza, ùi. pa,r ecchi mesi od anni, è a,ssoluta,mente neeessario pra.tieare un'iniczfone di siero anti.teta,nico ecl eventualmeni;e di siero poliva.Jen te ~Lntig1111grenoso.

Bi bJiografia,

BIBLIOGRA T<'lA Al~BF.RT-W:i,}IL. - La, local·isa.tfon (Jt l' extmction, dc,ç projef:tiles de giwrrc, << Pre,ssc Jvféél. i), 1915, IL 29, p. 236. , . s1, trova nel l·11,1ne della A NDRE OLE,1,,·,rr . - l'roieUile cli revol·tier che ·11enet1·a,lo nel tomce . 1 ì'T ~~l vena ilfoca, i/Ji (lestHt, <u~tti e ìlfom. Soc:ieH~ lomb. clur. >>, HJ38, vo . ' , 11 .. 1,, · BEN ASSI. Migrctzfone tlirihva d:i i11n proiettile cl,i, f'noile dal collo aL 7.)11lmo11e, <, Drnno racliol. ,i, a. VJ, n. 4, p . 111. . . , . . . , . . ,9. BERARù O vVU LLLUW1/,. (J,11,wul et co1nnient Jm,it-tL <J:drawe les pro1cct1ùJs de guc1 n , , «Presse :.VIM. ,;, 1915, n. 14. p. 112. , .. CA.NCEI,LO D' ABREU A. e ALKU 8ALDA::-IHA. i)Ugra.flion Ì'//.(1"(1;•0J'(b)/,1,0-ta.c71.'tdw,nne d'wne ba1le cle llt voi1w (tn "cinal sacré, «Presse Mécl. ,,, 1938, p. 1088. .~ CORDS. - D er 7!Jtektnnnagnel ùi iter Kriegschin11rgie, << 7ibL f. Chir .. », 19H:i, n. .. 44, p. Sb;_i. COSTE. LocaU11ation orthora1ì'io,~co·v iqne 1les projccWes, (< Lyon Clnr. ,,, 1916, YOl. XIII, p. 572. lo. - Orthoi-1idioscopie et local;isa,{;ion a,natomiqite, i< Lyou Chir. >>, 1916, voi, XIV,

Co~~~~:~s (DE) . -

D6tcnnùwtùm de lct vosition cl.es ;Jroieoliles rl(1ms le corps himiain

« Presse, Méd. >>,. 191U, . n .. 3, p. 21. . . .· , . . , , ·,. . ,_ - Tic H;peraue lles pro1e1;t1lcs, la coll<tbo1 (l.lWn medu,o-chi., U1 gi cak Jlfaloinc}, Paris, 1918. • DE$PLAS e CFTlWALIER. - StatixtigU(i d'extraction de corvs étrnngers cm convpa! de HiHz <lans ·1.mc mnbulwwe fixe de pr@i·ièrc Ugne, << Ly on Chir. >>, 191<5, vol. XIII, p. 565. u· h DREYER. Ziw R11:tfern,1.1;ng schwer cvusfindbctrer Gesohosse, « MUnch. med. Noe · •>, 19li, Il. 33, p . l 090. DRUNER. - Di,e Desù1,felction cles Gesohossbettei,, <• Deutsche med . vVoch. >>, 1018, ù . 41, p. 1135. . . .,, , FAVARGER. :Z.ur rontye,u;,logi8che,n l!'renulkiirperlol;;ahsatwn, << )iunch. mcd. \:\· ooh · >>,

par

t(1; rcuz.iosoop'ie, DELHERM.M e HousSET.

1915,

Il.

3G, 1>. 1228.

'l'echniq,w de l'e;;;/,rnct'ion im,médiate cles vrojecWes clams les cvrnlml,cmces, • « Pross. J\'.[ éd. >> , 19lì, 11. 4.8, V· ,} 01. Fr.ESCEL - .l(aswistische Beif;riige f'iir I>ynmnik dcr Steckselviisse, « ìlfiiuch, med. ì ·\ , oeh · >i, 1917, n . 39, p . 1285. , .. FRANZ C. Lehrbiwh dr.r /(rfogwhù-·wrgie. Julim; Sp riuger, Berlrn, 1936. G1t.:1.sm,Y. - Vebei- Steolcsch·i),ssbehmi<ll'tmy, << i\:fì:i 1l0h. mccl. Wo0h. >>, 1018, ù. 10, P · 258. In. - Steckschuss 'tmd Rontgenstra,hLen. Geo rg Thiomc Ve1fag, L<,ipzig, I 940, 92, ll · GRUNHAGEN < ~ R TJNGE. - Ziw 1·0,nfgcnologi,sclwn T'ie/enbe.stimmwng 'VOn 1!1·cnulkor7)eni, «:Munch. mcd. Wocb. >>, Hll5, n. 33. HABERLAND JI. l'. (). Geschosswanrlerwng. - << Zbl. CJ1ir. >i, 1938, p. l655. HAERNISOH G·. F. - Ue/i(ir die Ble'ivergi/t1mg IMi Steckscln1ss, << Fortschr. Rontgcm;tr. >>, 1936, vol. LIII, p. 484. HA.R'J'EL. Ueber S/,eekge,çc/wsse ·u ncl Ges<>hosswandcr11,ng, « Zbl. Chir. », 1934! p. 1380. In. - Zur Fr11r1e cler GeschOR8W(tlUler1my, (( Areh. klin . Chir. >), vol. CL~xv1.n,. p . 43 I. HER"M:ANN H. e TIETZE A. SteclrnnyebUeuene .F'rernrlkiirper 'll,ncl ihre J~ntJ e:r nung. ln << Harulbnc:!1 cler aerztJichen J~1fa,hrungeu im ì;1,7cltkricge 1>, Ambro$111s Bartl1, Leipzig, 1922, vol. I. Hi:iHNE B. Stc<,kschiisse, J\:hinst,cr i.• W ,, Diss. 193i, 23 p , lIOLZKNECHt' e ìVACHTEL. I>ets Ti're1nclkiirpertele.71hon, "ìlhineh. mecl. ìVoch. >), 1915, n. 37, J). 1245. Jo:tnCK:E. Ein j(,ugel,ç1whea,p71(1;ra,/.. ,, )li'm.ch. mccl. Woch. >>, 1915, n. 20, p. ì 02. lC'ELLHAMMER G. - Geschosswcmden1;ng ·in1 Ven;tril,cl,çystcm, (< Zbl. CJJir. », 1939, p. Ji73. KEPerscn. - Ueber Bntfer111rnr1 'Von ae~clwssen, << 7,bl. f. Chir. >>, 1916, n~ 20, ~: f?l. XOETZAL:t::. _ ".1\'i!'t1;e Be,it,riige zu,r l!'rage der Geschosswa,nd<iruny, << 7,bl. Lbu. », vol. XLIX, p. 649.

FIOLLE . -

176

S. Toueff -

Ritenzione. dei proiettili

Kor,n. - Ueber die .A:nstrehung der P1·ùnii1-heilun[J b&i der <rperati·ven Hntfernunq tiP.j im l(nochen ~ · I . steolwndm· Geschosse - ' «Zbl. f . ('h1 , ·1·. . ,,'/, 1917, 11 . 18' p . 3~',. ,ON DRES. -

p . 465.

Intoxicalion sat'tirnine par mw balle de 1.1l01nb, << Presso l\féd . •>,

J !XH,

o NIENHOI..D . Ueber elel.;trische l!'remdkorpersonde, <' Mì.i.nch . merl. ~oeh. •>, 1915, n. 33, J>. Jl31. iVfr:~.l~~AD},i - L'e~tractiun d1:,ç projectiies c~e_guerrn, (( Revue de Chir. >), 191G, n. 5, p. (i!JG . .i\irmm R. ~ - Ew.e mHitom11,sche N cu:hprtt]V/11[! von stereo-rontgenogrwphischlokalisi<:wten S teclcschiiss&1i, <• Fortsclu . Ront o·enst.r. r, 1938 vol L\'TI p :-4" ~ " . ·, .· . . o ' . ' . ., . ,) . '"'· - .E ISSUL Veber Blei,scha,den naeh FJteckschuss, << JVliinch. ined. vVoch. •> , J!.lJ7 n . 7. p. 233. · · ' NEUMAK;" · - Eine nei,e 111.ethode der Fremilkorperlokal-isat-io n , <• .i\liinch. med. vVocJ..t. ·,,, 191.,. n. 4 8, p . 1635. NoCCIOLl ,Wmbu~ìa dell'arterfri ·ilfoca (!Sterne~ aUa or·igine per 11roielt·i l11 eh _shrap·1 ,r/l J!<metrnto r:robabilmenle nel ·vent1·wolo S'bnistro, 1< Arcl.J. ed Atti clclla Socfr:tà 1tal. clt chl!'. •>, Bologua, 1.917. NoGrn.ct. - Co·mment gwider le cMrurr,7fon <H~ cuu-1·s cl'•u,1w imtervent1ion ,'.Ou-s le contro/e. l r.es ra.yon:; X, <<Lyon Chir. >>, 1918. vol. XV, l) . 740. PIElUNI .P. Siilla rù:erca, dei framimenti di acciaio nel c01·po u11ia.no u. m,ezzc> dello b11ssofo previa calam11itu.zione dei medesimi,i at/.rU!verso i te,çs-u'/1i, « Clinica Cl.Jir ., 1915, Il. :3. . .. Lii,f.1~~THAJ~

?·· -

. Z'nr Rakleriologie des Bt,ecksolt'iisses, z•ugleich efr1, l:Jwitrag z ·wr Leltrn latenten [nfektw11. . ' « Z bi.. f. C'hir . ., . >>' 1918 •. . . , n . ,*1 9 ' p . 89"l . e. , , -UH~ li'. -;-- Bin ·~eltener Jt'a.n von Uesehosswanderwng, << Zbl. Chir. ,>, 1938, p. 2s2,:1. bAVI',l ~CH h . [ 1n cas, de scrtu r·l'l!is·rne chron-ique tardi/, suite d 1J bless·tires cle giicrr<' 111;_M'.}s,de grenad?) myant.sinnilé, su< ice.,.~foemen:t, wne scl6rose en pla-qu(}s, pibi& u..11(' ,... . pol.'.1 1 it1. ~~er; '!-1.;lcere r:wptiqtw, <(.J. bolge Neur. », 1938, vol. XXXVI II, p. 32. ì:>CFINI~'lhlt. ~-nr l!rage_d11r basup!Mlen Gra·n:tbla.t·ion i m, .m ute vun Bchra1pueUk-u1rt" trage-rn, ,; J\fwwh. n1.ell. vVoch. •>, 1915, J.l. s, p. 282. · ,':;'Jo;.Nç~, 1i:r e L J,; GRA':i1'D. De l'extmetion prim.iti'lle (les projectil<is de g1w1·re, << L Y 011 , Chuur. •>, 1916, vol. XIII, p. 53ì. . " ~~m~J::RT R. - H7;n we.iterer Bedmg z·tir GeschoSSW(f!)lderwng, (( Zhl. Chit. >), 1939, p. l:3tli. "'nn,rnr .J. - [, ,,1 nc~m;cl w~tr·u.111enl 71owr la recherclw des corp.~ 6trn.nf;ers m.él<illiques. .., Le -~tvlu71hone Vibrr.r.tum, « Tiyon Cltirur . >>, 19 17, vo i. XI.V. p . 47 G. 1, ìS'1' 1::.F FEX~-- U eber · 1 · "'ntec,.,sc Jrnss· }(.r-iegs·ver · l.ctzi,nycn, · · . , -ilitraos~ "'ace «.13cr. 8 rnterna l. Kongr; f. ~ ufallrn ecl. Il. Bernfskrank h. i>, 1939, vol. II, I). 787. , - z ,u1· JJ'ragc iler Cesclwss·«•n:nderwng 1, Z hl. f. Chir. >> 19'1.5 1-) '>494 rSus~i. rE.TRltIXA ('1 ' ' ' .• ~ ' . ..... - . ;, ON.Z!ILRz B ..H TIOTE LLA l,1,usù L Un rnétodo senc'illo de locahzu.cio11 de ziroye<:liles, << Rc1V1sta, Espa.iìola, cli~ .:Vledic. y Ciru n·fa dc o·ne1-r1 ,> J93<) n 1 •> vol. TU, p . 11 5 . . ., "' "' e, · ,, · - , ROE~Rr,rm;. -

110n cfor

y·1'~!J

.wv

ToHRE::< !IL\.RT~ L e ALONSO Mo 11ENO L. - Esl·ttilù>s sobre locali.z adon 1; e,dracoio11 de proyett1le.s de g·ue-rw, « Revista, Espafiola de ::V[odic. y Cinw ia de "nen a ··>.

1938, ll. 4, p. 225. i.;r.mcH K. - Znr S1>l-i'lle.rlokalisation ùn B ·iid:en J>. 770. '

Rontoenpri x ·

' '·

·> •

" 1937 vol TX '•

•

VAG:F:r.:i, ~. - Ueb?r rìie lnrlikation zm· En.t/ernmig ·van Ble·igc8choss,.m, << :lbl. f. Cltir . ·>. a.. o4, p . 14<>2. E ISE~:'B 1 W eitere 1•.:rfali-1.,tmgen iibr;r B /ecksch1is.sope1·1~tionen 'l/!nler R,; 1, / . genZicht, 1< Arch. klin. Chir. ,,. vol. CXXVII, p. 550. ~-~ l-IAR~E_I;''.1AC~. - Zur ~rage ilm· Geschos;;u'~1!cle1"tbn[/, e, ~hl. f. Ch ir. », 1935, p: 1008. v\ ACHS~i u .m v\;. - D as l:iteck[Jesdwss. In << l\negsuhnurgie •> cli Horchard-Scl11nierkn . Ba,r th, 193,. Wwrzr.. - Ueber clen .TCeùn[JehaU des Steckgeschos;;es, «Miindt. med. Woch . ;>, 19! 8, n. 10, p . 265.

v·

·aw · -

CAPITOLO VI

COMPLICAZIONI INFETTIVE DELLE FEHTTE D'AJUIA DA FUOCO l'rof. STEFANO TBN'F:FI:' .

SOMl\~ARIO. - Genera.lità. - Le infezioni piogeni~ del.le ferite d'arma ch1 fuo co : le infezioni piogene delle ferite delle parti. molli, le iJ.1fezioni piogene delle fra tture d'arma da fu oco (osteomielite acuta o ostt,omielite cronica ), le infezioni piogene delle ferite delle art icolazioni (artriLc puruleut,~ a.c uta), le iniezioni piogene delle ferite delle guaine tendinee (tendovaginitc acuta.). - Le complicazioni cl.elle infezioni piogene delle ferite d'a.r ma da fuoco : le infozioni piogene gcncra.lizzate (tos siemia, battcricmia., setticemia,, pioemia), la tromboflebite, la linf:mgite e la linfaélenite acuta, l'erisipela, l'infezione delle ferite suppm ate col bacillo p iocianeo, l'infestazione delle ferite s uppurate uon larve dj. moscl.to. - La, gangrena gassosa,. - L'edema maligno. - - La. gangrena Hosocomiale. - La difterite delle ferite. - 11 tetano. GENEH.AL.f.r À.

I/infezione in chirurgi.a cli guerra ba un'importa,nzf1 iJ1finitarnent,e più gra,nde che in chirurgia, ili pa,ce e spesso pone i chirurghi di fronte a problemi molt o gravi. Og1ù ferita di guerra è mw, feritc1, inquirn1ta, già, nell'atto della sua produzione. Il. proiettile è sempre portf1tore di germi patogeni ehe vengo110 da, esso .spint i nella profondità dei 1iessut ì. Il calore prodotto dallo scoppio della cartuccia dei pr oiettili di fanteria e quello derivato da,ll'a.ttrito contro la canna e contro l'aria può fino ad un certo punto avere uu effet to battericida, m a noi abbimno già accennato che esso non raggiunge ma,i gradi tan1;o i1lti e sufficient i a, sterDizza,r e eompletamente il proietLile. N eLFatto in vece cl.elio scoppio delle granate, degli 8hrnpnell e deJlc bombe si sviluppt1 un notevole oalore ca,pacc a, sterilizza.re completa.mente dai germi di tuttP. le specie le scheggie, in cui essi si clividono, ma queste scheggio non raggiungono quasi ma.i direttamente la supcrficio del corpo. EHse colpiscono solo dopo aver urtato prima contro la terra,, le pietre, ecc., dopo essersi, cioè, imbrattate di nuovo e motto più abbond antemente cli teniccio e di polvere, eh<~ ra,ppresenta,no il mat,eriale pi1ì ricco cli germi. Tutti i :proiettili inoltre, prima, di produrre l:1 ferita, attraversa.no La divisa e la cute dei comb~1ttenti, ambedue ricchissime di germi patogen.i cli tutte le SJ)Mie. Particolarmente ricche sono esse quc1ndo i solda1;i passano molto tempo nelle trineee, nelhi q uaJi non può essere presa alcuna misura cli igiene. I p1·oiettili spingono poi dava11ti a sè, oltre ad eventuale terriccio o fango, pe1,1,i di stoffa,, brandelli della divisa, e della cute coper t a di sudiciume. È facile imma,gi:nare così la ricehezza 12 - · U1:FREDUZZT·'l'1rni,;i,i,, Chfr111·r1'i!t 11i

(/>lil r r a .

178

S. Tencff -

Complicazioni infettive delle feri te d'anna <la fnoco

di germi che arrivano nella ferita. }fa oltre a, questo modo dil'etto dell'inquinamento non 1>i deve dirnentica,re che ve n'è a,nche uno indiretto, che ha la stessa importanza. D opo ln, JJroduzione della, fetita i colpiti rinrn.ngono qualehc volta, a lungo sul campo di ba,ttaglia pri ma di essere raccolti e prima che le lesioni vengano protette; i loro vesLiti si trovano a eont,a.tto eon la, ferita, che può essere inoltre facilmente irnlwattat.a eon fango e polvere. Sp esso i p orta,-feriti pra.tim.i,no un bern:hLgg io provvisorio con le ma,ni sporche e senza alcun criterio di sterilità. Duran t,c il trasporto la feri ta può verùre a conti:1tto con oggetti sporchi. e cou i vestiti del ferito, e fina,lmcnte esi.stono ancora a ltre proba,bilità di i1H111inamento in occasione della prima mediea,zione dura,nte 111 cfotcrsione <lelfa cute, la ra.satum dei peli, ccc. Ogni fel'i ta di guerra deve essere da noi ' consìderata come potenzialmente infetta,<-'· deve essere t ratt11ta come Lalc>. Lti, ca,ratte1:istica, prineipale dei germi, che si riscontra-no nelle ferite receiiti d'arma da fuoco, è hL loro origine dal terriccio e dalle mate l'ie fecttli. Si -possono t r ovare tutti i germi possibili, sa.pronti e vatogeui, sporigeni e non sporigeni, e0c. Quasi sempre si tratta, cli a,ssoeiazi nni mier obiche e spesso Pa1>socia:d one è fnt germi aerobii ed arrnerohii. Pra g.li aerobii. lo streptococco ed il pioeianeo sono costa,nti, mE·11trc lo sta,filocoeco, i diplococchi, il proteo ed il Baotel'imn ooZ,i sono mol! o frequenti.. 1~ pressochè costant,e il reperto degli a,na.erobii, i quali l)\' l'Ò J)er svilupparsi devono trovare condizioni. p ropizie. In un caso '1'011 RACA ha messo in evidenza la presenza, 1rnlla, ferita,, insieme a, molti germi, di ifomiceti (a,spergiili). All'inquinamento cost;:mte delle ferite di g uerm n on segue 1.wri> costrmtemente lo sviluppo di un'infezione cd anzi spesso si osserT,t l)roprio il contrario. L'oeganismo riesce a. dominare i germi e ad im1wdire la loro attività. pa,togena. f~ molto dilììcile rifor.i rsi a ciJre sta,tistiehe precise sulla frequenza dell'infezione, perchè spesso le infezioni Leggern o passano inosservate oppure non sono registrate. Second o F1t1\ N Z ~u 2.052.H84 f:erit i del.Pesercito tedesco duranLe hL guerrn, HH4-18, l.6f)l.7 :>H e cioè 1'82,43 ¾ non ha,nno avuto alcuna complicazione infetLi va, men tre 286A27 e cioè il 12,95 % ha,nno mostrato infezioni locali e 7tl.801 e c:inP il 4,62 % infezioni specifìch0 e generalizzate (tetano, gangr errn ga.sso.-;<t, piemia e setticemia). (,Jueste eifre però appaiono più ba,sse della rea.Hù, e le cifre percentuali delle compli.ca½i.oni infettive delle ferite di guen·,1, devono essere certamente molto più alte. A q uesto proposito dobbùuno ricorda.re che la, frequenza delle complica,zioni d ipende molto dalla, 1m'cocità o dai m e Lodi di tra,tt~Lmento ; essa a,ppa.re in notevole diminu%ione quando il tra,ttamento primario viene applicato sistematieamentt' in tutti i ca,si ju cui esiste l'indicazione. Quando l'infezione scoppù:1,, è difficile distinguere se essa, <~ ca usa,! a, da, germi portt1ti nella ferita dal proietLile oppure se si t,ratta, di u11a infezione seconda.ria.. 1/infoziono prima.ria, di solito com incia, nella pr(I· fonclità e gencra.lrnen te nelle ferite con tori <l'uscita, n d 'entra.ta l)i<·· coli., nrnntre quella seconda,rù-1 si os8ervr1 più spesso ne i. casi d i. fcrH c;

Generalità

179

ampiamente comunicanti col mondo esterno. Pnt.timmiente però q uesta distinzione non ha, grande import;a,n½a. In alcuni casi, pur non sviluppr1ndosi i germi pa,togeni durante il processo di gua,rigione della l'erita, essi rirna,ngono nelb cic~Ltrice e conservano per molto temp o h1 loro vita,lità e le loro cara,t teristiche pa,togene, sempre pronti a ripre~1dere la loro attività in occ~i,s~one di fa~ tori, che diminuiscano la, res1st<~nzr-L loc~Lle o generale del ferito ( traurru, interventi chirurgici, ma.lattie infettive, ccc.). Questo sta,to di latenza (lei gerrni, studi.ato a fo,ndù dall'UF.Flurn c ;e,ix, è ver~men.te f~:equent~ e deve essere preso in considerazione ogni volta ehe si debba, mtervernre per qu,a lu nque ·indicazione in corrispondenza, dell'a,ntica f~rita, d'a1~ma da fuoco. Questa lat(mz.a può Tigna,rdare quahrnque speeie ha,tterwa, ma, è specia,l mente pericolosa, di fronte rt.l bac.illo tet.rnico . Il tetano può svilupparsi in queste con dizioni a,n chc dopo a,n ni da,lla, produzione della ferita,. N011 si deve quindi omettere "di praticar e nn'iniezione di siero antitetanico prima d i intraprendere tali interventi. I germi pf1togeni .p ossono rimanere in sta,to d i lritenza nella compa.gine della cicatrice, ma, molto più spesso essi si trovano a,. confatto di corpi estranei (proiettili, scheggie, brandelli di stoffa,, ecc.), rima,s ti ingloba.ti sa,Jclamente da.l connettivo ciea,triziale. Si può d ire che nei casi di corpi estra.nei rirrn1sti inclusi nei tessuti il reperto batteriologico positivo è costante e più che spc1>so si tra,Lta, di associazione di germi, patogeni o no, delle più svfnia,\;e specie microbiche. Nei casi in cui non a,ppa.iano fatti infia.mnrntorii in co.rrìspondcmza, delle ferite d'a,rrrrn <fa fuoco, vuol dire che l'orga,aisrno ha, vinto completamente i germi, li ha fre1mti ncUa lorn attività e<l eliminati. attraverso i secreti del.La ferita stest-ia,, oppure rnedia,ntc il rnecca,nismo della, autoepumzione e delJ,1, fagocitosi. Non così suecede nei casi in cui si sviluppa l'infe7,ione. Si può dire che chu·a.n te le prirnc 6-8 orfl la flora, batteifoa della ferita, rimane completa,mcnte ina,ttiva, oppLLre la sna, molt iplicr1zione è insignifica,nt<~. Scaduto in vece questo termine i germi comineiano a, svilupparsi se il terreno è. favorevole a,d essi e dopo 24-30 ore il loro numero diventa, vera.mente enorm e. 1\'fentrc fino ~1 q_uesto limite si l)UÒ dire che tu tti i germi si moltipliea,no ugualmente e con la, stessa intensità., in seguito 1>i ossen1:1 la, preva,l enza, periodiea, di uno .o di un altro grnppo d.i germi in un ordine che si ripete spesso. FLAMING, in base ai risulta.ti di ricerche 1mtterio1ogiche, descrive tre fcwi dell:evoltizione llella, flora hnttm·foa, delle fer ite grn,vi. .Nclb prima, fase, in genere d i breve durata,, si osserva, il sopnwvento degli anaerobii con scarsi streptococchi; nella seconda, fase, d i durata in gern1re p iit lunga, succede una progTcssiva cl imirnrnionn degli a.naerobii, un rrnmcnto numerico degli streptococehi e b comparsa, di a,l mme specie di germi della flora in testina.le; nella terza, fase in corrisponèlenza, della, forita, si trova.no solo più i piogeui, gli streptococchi e specialmente gli strLfiloCocchi. È natu.rnle che questa, successione si verifica, nei ULl'li più rrcquenti ili evol nziom' dell'infezione v<~rw la suppu1:a.7,ione e che non

180

S. Tcnoff -

Complicazioni infettive delle fel'Ìte d'arma da fuoco

succ~d~ q~~ndo si stabilisce il quach'o di uu'iufoziono gassosa. ln qucM p ~ondiziom_ il sop rav.onto rlegli anaerobii, cl10 si osserrn nella, prima fa,se, contrn.ua an che nelle fat1i s uccessi.ve ed in unn, misura a,ncom piìl grande . . La clistrib1,zione dei gerrni nella ferita. non è omogenea, ma diff,,_ r1_sce d~ punto ~ pnnto . Il maggior numer o di germi si tronL attorno a1 co1~1 cstnme1, _mr!presentaiti in questi casi da })roi.etl;ili int ieri O da s?li.eggie, d a pez:-11 dL s t,offa,, ùa, terricdo, da peli, ecc. Gli am1,or obii :-.i riscontra.no generalmente in corrispondenz2.. di tasche o sacche ddln ferita escluse tlal 1·esLo tlel C~Lnale, in cui si t,rovano p ar ti d i tell1--ll\.i m o lto cont ui-;i e devitalizzati. La l'(mzioue locale pi ù car atteri~ti ca. n ~ostante a ~la pres~1~za ed all~> sviluppo dei germi è rappresentata, chi 1. I afl1~1ss_ o d1. lcucoc1t1 nella fer1La, che q ualchc volta pr<wcde Piuizio della molt1phcaz1o~w dei gm-rni ~ che annien ta ~q>ecialme11Le dopo 1 2 0 ,.0 dalla, pr oduz1011c della fe ri ta. Lo S'1:il1ippo di ·u n'infe.:;,ione 'nelle jer·ite d'arma. da fuoco lasc:.ia.te a si• è_eondi,1im_1:1to da m ~lti fat,_tori. 1-\.nr.i l;utto ha una, gra ndissima impol't,tn z~i la, vn·t~enz_a, _d~11 gerr.m che h anuo inqn inato fa ferita e Ja: prcYalenza OlLnlCl'ICU llllZID.,]e ili UllU Od aJLrà SpCC'Ìe ba.Uerica.. l n S0C0lltlo luo~o hanno importanza speciale k conclizioui locali della ferita e l.t t esrnt~nzfL g-0~1.era,Je_ dell'?rgl1'ni srno. Fra, le conclfaioni locali sono ei a prenrl~r o m cons1dcr az1011e 11 pl'oiettile che l'ha p1·o<lotta, le sue mir att.crist~c!1e _a_na~~m~-p~L~logic~o od il tessuto p1·c,alent,emente colpito. I prnrn~ti~ p1ccoh d1 fanteria, C'lie pr ocl n.con o nolb zon ::i, di perfor azioni' una. fonta, netta con fori o r.an al e l'egob ri, so lo r a,ramente sono ca,11,~iL d~ c-omplic~zioni _infctti:ve, _mentre i proiettili :inimat.i da grande ·for;w :n n t con_az1?ne d1 s0opp10, 1 proiettili nsplosivt e specialmente le schep:gfr urcgolar1 r.11 gra,n ata, o di bom ba,, <:he causa.110 feri to la,r o·lrn e m oÌI 0 irregolari eou gra,ll(li fori, con parti contuse e cl evitalizzafo ~o lto est<:~<·. so~o molto spesso rau~a di eomplica:i:ioni infottivc · quosLo anche pcrthì· e:s1 so_no so~uprn po~'tatori d i una ri<·rn, flora ha,tt<>ric·n,, di te rri ccio v d1 a ltr1 c01:p1_estra.n e1 u, loro volta, ca,ricbi tli germi. P er qll::L11Lo rig uard:1 l~ ci-~rntter1st1cbe anal;m~10-pabologi<:hr. le feri t e estese, eon gTad diMrnzrnm, co1: la,rg·h_e zone eh tcssuLi conLusi, con lesioni vasali d'imp01't.m11/.:1 e fonn a,7.1 0 11 0 cli ema1;omi, con roecssi esclusi cfal r esto della, fed t,a ron corpi est~·auei, ~CC'., l':LJ)])I'CS('lllano ]e Condizioni J)Ìll fa,vorevoli ~u~ ~\"ih~l)l)O rlc1 grrm1 patogen i . .A.udH' i ,nrii tessuti mostrano una re:,;islenz:1 divel':sa all o svil uppo di 1m' i11 fe z ione . Così, prr esemp io , m eu t1·0 il tt,;,;s~11,o, ~)o~rno1uw0 ri C'c·_o d i o~sigcno solo mmrrwutc è sNk di <·orupli c-a· zwrn mfianrn_li1l,onc m scgmLo a ferit<• cl'anna, cla fuoc:o , il tesi>ut,o c·<'rPhrale, e sper1 a lment,<• le meningi, non <1i rado 11resentano faU.i infeLt'iYi anche dopl_> ferite rogolari da pr oiettili di fanteri a, a, mono che ],ì, nost r:1, cura non intel' vengn n modi li eare qu eRLa, n a tura.le tell(lenza. Per lo s,ilnppo dell'infezione molto clipell(lci n,nch e dalle comlizioni genm·aJi _dei fol'iti. l fr riti indeboliti d a 1m lung o pel'iodo di l;rince,i. p a,s~af;o m ç,on dii'ioni igieniche cUsagh1t.e, insuffìcien tem ente. n ut riti. i

Le infezioni piogene dollc ferite d 'arma da fuoco

181

feriti con complicazi oni bronco-polmonari e specialmente quelli cho hanno avuto una grn.ve emorragfrt o sono sta.U in un grn.vr sta,to di shock traumatit:o dlll'ato a lungo, presentano le condizi.oni nrigliori per lo s;iiJ.uppo d L un'infe:-1ione in corrisp ondenza, della forit,a . Sono p articolarm ent e preclispoRti anche i feriti rirrw,sti a, lungo snl muupo cl i battaglia e quelli che hanno s ubìt,o perfrii?erazioni prolungat,e ed un lungo trasport o in condizioni molto sfavorevoli. L a, prob,Lbilità clie si str.1,bilisca una cornp]icazione in[ettiva, iu corrispondenza ili una, ferita d' n.rma <la fuo<'o <limi1rnisce fortemente quando quosLa è ~0Uopostt1 in tempo utile ttl tratt,1mento pl'ima,r io, la tecnica del q ua,Je ò sta,ta dc::;crittfl.> n, pag. H l. Per semplihcare l'esposizione sullo infezioui dello for i.te di g uerrn, pr endiamo in considemzione anzitutt,o Le infer.ioni piop:ene (tfolle p a,rti molli, delle ossa, doli<} articoh1ziuni, r!olle gua,i:ue tencliur•e e dello borse mucose). Consideriamo inoltro le complicazioni. delle infezioni piogene oome le in[eziolli pioge.ue generalizzate (set,-tirrmia, e pioemia,) , La. tromboflobite, la JinfangiLe e la linfadenite acuta, l'erisipehL, l'infczìone delle ferit~ suppnrutbe col bacillo p iocia.n eo e l'infoi:!ta,zlone d elle fer.i tc :illppura.te con la,rve di mosche. Infine d escrinn,nto le infozion.i specifiche (la gangrena gassosa, l'edema, maligno, la gangrena nosocomiale, la difterite delle ferite où il teti1no} . Le infezion i pioç,rn c llellc fori tc t1·arma da fuo co. L R UITEZlONI PlOGE~E DELLE 1''JmITE DJ.:T.LE P,\ll'J'T :.\IOLl.,1.

l!Jziologia e per,ior.lo cl'i?w'nùci.zione. - I ger.m i, che pH1 spesso pr ovocano le i nJ:ezioni piogene <l(~lie ferite, sono gli streptococchl e gJi stafilococchi dei ,arii stipiti, ment,re molto p iìL raramente si riscontra.no il Ba,oterimn coli, i vu.ri dip lococchi, il micrococco tetragono, il piocianeo, il pneurnoco<lco, il bacillo ctift,erico, <~cc. Nel caso dello ferite d'arma da fuoco si tra.tta quasi semp1'o cli infezioni miste, i n cui per ò può prevalere uno o l\iltro germe. Lo :;viluppo contemporaneo tli gernù eh s:pecie divorse r apw·esenta spesso un l'ibttore aggravan te dell'.infezioue, non solo d al p unto d i z ista delle ma.n.ifosta.zi oni locali , 1n::1 spoei,blmente e soprattutto da, quollo delle manifestazioni gener ali. Gli streptococchi causano quasi sempre infezioni pilL gra,vi che gli stafilo<:occh i o le altre specie batteriche. Questo vale ~tncho quando gll streptococchi si t r ova,no in un numero inferiore a quello degli al tri germi ; sptisso Ìil queste condizioni si possono osservare batteriomie o setticemie provoca.te esclusivamente (fagli streptococchi. Gli sLrcp t ococchi, specialmen te q uelli emolitici, esplicano l'nzione p:itogena, mediante l'emolisi e medi ante le lor o t ossine esogene ed endogene. E ssi si sviluppano facilmente nel . sangue degli em n.tomi, disgregan o i con.guli sanguigni occlndenli temporaneamente le ferito ùtii vasi Aanguigui , precli sponendo così alle emor-

182

S. Teneff -

Complicazioni infettive <lelle ferito cl'imna da fuoco

ragie secondarie. Gli, streptococchi. sono molto resistenti a tutv,. " l.e sostanze disinfotta,nti di comune uso nel trattarrnmto delle ferite. La durata del periodo di incuba,zione dipende da diversi fattori. fra i qua,li sono da ricorcbrc la virulenza e la quantità, dd germi pen/ tra,ti., le condizioni anatomo-patologiche della feritn. e la resistenza generale dell'organismo. Noi dobbhLmo distinguere un periodo di ìnr·11 baz·ione ba.tterfologioa ed un verùJrlo di inoi/.l)Cizione olin·ica . A.bbinmo già. vist,o sopra che dopo la sesta, ora dalla, produzione delb ferita comin cia la moltiplicazione dei germi patogerù, cbe mggiunge un ritrno accelerato specialmente dopo le 2L! -30 ore. Le rmLnifestazioni clinid ie però si iniziano più tludi, di solito dopo uno o due giorni. Il primo segno rhe. compare è lo scolo di secrezione sempre più abbondante dalla ferita, secrezione che dapprima è chittrn od ema,tiea,, ma presto diventa sempre pitL torbida,, corp uscola.ti:t, e 1inalmente diventi1 nett,amente purulenta. Gli a,ltri segni di solito compa.iono più. tardi, H primo fra, t utti la tumefazione delle pa,rti circostanti, poi il dolore, la febbre. l'acceleranrnnto del polso e la compromissione dello stato generale'. In certi casi il periodo di incubazione si prolunga per alcuni giorni; ~ues.t o può succedere quando si tratta di germi poco virulenti penetrat,i rn piccolo numero nella, ferita. Altre volte in vtiec a questi. due fat.t ori si ttggfonge il fattore del teneno. È noto che spesso nelle ferite penetra.nti del cra.nio le eornplica.zioni infettive a carico della, sosta,nza, ·cci·c·bralc possono insmgere a, disttL11za di parecchi giomi dalla produzion e della ferita, così pure in qualche ca.so di ferita, del polmone, · mentre in corrispondenza, dei focola,i di frattnm e delle parti molli degli arti ,. del tronco il periodo d'incubazione è, in genere, molto breve. l?m·nie cUn,iche. - L'infezione delle ferite cli guerra può presenta.re gradi diversi ed assumere quindi forme cliniche cli aspetto e gravi tà bene distinti. Si possono osi::ervare manifestazioni molto lievi fLppe na diagnostica.bili e mani.festa,zioni di gravità eece,r,ionale, rapida,men!i-, progredienti, che si complica,no in un tempo brevissimo eon infezioni genera,lizza,te. J!'ra queste dne forme esistono tutti i gradi e t utte le sfurna,ture di gradi possibili. La gravità delle complicazioni illfettivc·, oltre che dalfa virulen z~t specia,le dei germi e da, una oventna,le a.sso<:iazione fra di essi, che favorisce le rna,nifestazioni patogene, dipende mol i o dalle con di,r,ioni delhL ferita, prinu fra queste la possibilità cli drena,g g'io sponl;:meo od artificia le ilei secreti . I fatti infettivi nelle ferite amÙinmentc a,perte, senza recessi o tasche esclusi, che permettono un largo deflusso delle secrezioni ed in cui non vi è ristagno, di solit o presenta,'w una notevole tendenza, a rimanere localizzati e dànno un decorso molto favorevole, mentre nelle ferite, in cui l'infezione cominei!l, i.n profondità, che non_ sono facilmente drerrn,te verso l'est,erno e che pres0ntano_ 1_1urneros1 reces_st eselusi, l'inJe;1,ione assume earatteri di rnaggio rP gravita e spesso d1vcmta invadente verso le parti circostanti sa.ne~. [n queste comlizioni hL secrezione purulenta si r accoglie nella ferit~ f..empre iu rnaggior qua,11titf1., la tensione n,umenta grndatamente, f-p <>-

Le infezioni piogene delle fori io d 'arma da fuoco

ci-aJmente quando la comunica,zione della ferita c_ol m~n?o est~r~10 ~ preclusa, ed è questa tensione che . spinge ~ germi negli m~erst1z~ dei tessuti meno resistenti, nonostante 11 tentativo da, parte dell'orga,msmo cli blocca:re la progressione dell'infezione. Ne deriva, così un'infezione progrecliente, che può invadere rapida.m.en_te ur~i1 p~rte cli a,rto od un arto iJ1tiero, specialmente qua,ndo non s1 M'l'lVa, m tempo con un trntta.mento adcgua,to. Dal punto di vi.sta clinico 8i osservm10 essenzialmente d~ie for~rn: lai forma localizza.ta talvolta a,1:;cessua,le, che appare con ma,mfestaz1om diverse e la forma invadente o fl emmone a,cnto progressivo. La forrnll localizzcita può manifestarsi con carat teri di gra;vit à varia; noi distinguiamo tre forme cliniche, che però lrnnno n~nneros~ pun~i ~i contatto. 1 o Una forma leggera, di. infezione loca,h,r,zatr1 delle 'lente prodotte specia,l mente da proiettili di fanteria, in cui quindi l'inquinamento è rela,tivamente limitat,o, <~ la seguente: intorno a,i due fori si forma a,1 secondo o ter-zo giorno una, tumeì'a,r,ione poco estesa, ecl a limiti non netti rispetto a,lle pa,rti. vieìne, con la, cute molto tesa e di eolorito in genere prtllido, molto dolent,e a,Jla pressione, accompagna,ta da compromissione dello sta,to gcnemlH, con .lingua, asciutta, patin_ata e'.ì aumento della, t,empenttura.. Nei giorni successivi la tumefazione, 11. dolore e la tempera.tura, aumenta.no, compare un arrossam ento attorno ai due fori cutanei e si può arriv are a,lla suppurazione con formazione di ascessi cirnm:critti chiusi. Se però si pratica, un precoce e sufficiente sbrigliamento in corrispOndenza dei fori e sulle t umefazioni rispettiv~, in seguito al quale sbriglfamento fuoriesce i:;olo sangue, esse _regredi~ scorro ra,p:idissimamente e scompai,ono del t ut;to gfa nelhL stessa, g10rnata; contempor a,neamente regrediscono e scompaiono ~mche i. sintomi generali associati. Qu a,l che volta si può osservare successiva.mente una suppurU,zione molto bla,nda, in corrispondenia del eanale clelb.t ferita e delle incisioni, che sì esa,misce ra,pidamente, ma, molto pitL spesso·, se _1101: interviene un>inf'ezionH secondttria, la, rerita guarisce senza tni,ccie eh suppurazione. 20 Un'a,Ura, forma, di infezione loc~1le leggera, si può osservare nelle feTite arnpia,mente comun icanti coll'esLeni o, sian~ esse prodotte _<fa proiettili. di fanteria, sia da seheggie di granata, o eh bomba. Jn prmGipio l'essudato infìa.mmatorio è sieroso o siero -fibrinoso e può rimanere tale più o meno a, lungo in ra,pporto a,ll'1ttti vità, patogemL dei genni. Rsso in certi ca,si, in cui l'organismo ret1gisce poco e ma,J.e all'infozione, persiste duranLe tutto il decorso come essudato siero-fibrinoso leggermente corpuscolato. In genere però l'essudato diventa, ra.picla.rnente purulento. I cara.tteri dd p us dipendono essenzia,l mente dai germi che prevalgono nella. ferita,. Nei crJ,Si in cui gl i. streptococchi dominano, il pus è più tem)e e di colorit o gi~Lllo-verda,i:ìt ro; questo fatto per6 succede solo di rado nelle ferite cli guerra. Le infezioni stafUococciche sono caratterizzate da un pus molto denso e di colorito gitillo. :Nelle suppura,zioni delle fori!",€' cl'arma ,La fuoeo il [H1R Hi presenta, g<'ne.ralment,e

184

S. 'l'eneff -

Complicazioni infettive delle ietite d 'arma. da fuoco

poco denso, di co~orito grigiastro sporco, di cattivo odore, specialrneutc quando anche gli anaerobii esplicano una certa attiv ità. Durante la gr~tnde guerra, 1914-18 è stato chiaramente accerta,to che un note-· vole numero (22% secondo LiWEN e RESSE) delle ferite d'arma da ftwc~ co,n_ suppu~iizione protratta a lungo, ca,ratter.izzata da un pus cli eolor1to bianco-gialla,stro presentano, fra gli altri germi, a,nche il btLcillo della, difterite. In questi ca,si però non si è riusciti a str.Lbi lire una forum, ca:r~tteristica, ~ho :rotesse fornire elementi suffieienti 11 distinguertL clm1camen~e da~ casi sonz:1 infezione d.ifterica della ferita (v. pag. 24·+ ). La ferita s1 presenta leggermento infiltrata intorno, con cute lLlqur1nto aITossata e dolente alla pressione. LfL tumefazione <-1 hnfilttazione sono però poco estese, sia in superficie che in profondità. Se non esiste Ulla lesione OSSOa COntempora,Uea, la funzio ne dell'atto O deJl[L parte è complet[Lrnente conserva,ta. Lo stato generale può essere intco-ro "' "' ' ma pm spesso Sl. osserva un certo grado di intossicazione co11 1falzi termici serali, sudori, lingua asciutt:1 e patinosa; il polso rimane n ormale e Yftlido, l'appetito in genere è conservato, non vi è a.lbumin,i, nelFurinf1. In questi casi il processo infettivo non ha, alcurn1 tenctenz:~ f:td estendersi alle pa,rti circostanti e l'organismo lo b locca con la, nùgrazione dei leucociti e poi con la proliferazione di un tessuto (l i granula,zione molto i1tt.i.v o. Nei giorni successivi si osserva.no nella fol'it,1 lembi di fascie necrosatc, di colorito grigiastro, ma, sempre tenacemente attaccati a.Ile parti di fascia rimttstc integre, compaiono sequestri ossei e corpi estranei. Jn certi ca.si con recess·i o tasche rimasti esclusi dn,l resto della ~erita si J)ossono formare raccol te ascess uali , le qmLli 8i possono apnre anche sponta,neamente, ma p iù_ spesso devono essere apert e ~urante le m~dicazioni. Bsaurito il ciclo dc~lla suppnrazicme, t!1:1estn, s1 atten~,a ra,J'.1clamente e cessa, il t essuto di gra,nulazione prolJfora, sempre prn a,tt1vamcn.te ed interviene la, guarigione della ferifa. 3° In n,l tri casi tutto il quadro assume una particolare gravità r loca,lmente è ca,ratterizza.to da una tendenza spiccata all'esten~ione del p_rocesso _infett~v:o. Le. manifestazioni infiammatorie a,ssumono una partieolare rntens1ta, le p~1rti at iiorno alla ferita itppaiono notevolmente t umefatte, con cute tesa,, alquanto a1rrossattL e ca,lda, il dolore spontaneo e quello provocato sono molto intensi, l:1 ferita, ha un aspett o grigiastro e di1 esito tLd abbondante secrezione tenue, di cattivo odore. di i1spettb grigiastro e poco corpuscolata; essa sporca ra,pidamentc h~ spessa medicazione. Nell'àrnbito della ferita si formano zone di necrosi a carico dei tessuti molli, delle fascie, dei tendini e di eventuali scheggie ossee. La granulazione è rtssoluta,monte limitata, so non a,nche complctrtmonte assente. Il processo ha t endenza ad infiltmre le parti circostanti della ferita, seguendo gli spa,zi di connettivo lasso e na.turaJmente le vie linfatiche. La, funzione della parte colpita è completa.mente compromessa. ·Lo sta,to generale è fortemen te interess~Lto, il ferito è in stato di eceitazi one, non sopporta il peso delle coperte sull'arto ferito, ed ò

Le infezioni piogene dello ferite d 'arma. da fuoco

185

privo completa.mente di a,ppetito. La lingt~a, è a,sciutta e pa,tinosa,, _\l paziente è. tormentato dalla, s~te.. La febh'.'e e a,l ta. a carattere p er J? prn continuo con pi.ccole dirninuz10m mattntme e qualche volta serali, rna, può essere anche intermit_tente. I feriti s_udi1°:o . fLbbon.d~nte~i_~nt,e ed hanno la cute sempre um1da,. Il polso nei casi favorevoli co111sponde con 1a sua frequenzà all'i1ltezza della temperatura, e nei casi. cou vrognosi cattiva può aumentare fortemente di frequenza e diventa.re p i~colo'. filiforme ed irregolare. Li1 secrezione cli ur.ina diventa, scarsa, Purma s1 presenta, ispessita, molto carica e mostra, un reperto positivo di a,l ?umina. In queste e.on.dizioni può sopravvenire anche la morte, spemalmente quando si trn,tta di pazienti precedentemente indeboliti per altre cause i:Ò.erenti o no alla ferita. Nel decorso successivo questo quadro può :1ssumere aspetti diversi, che evolvono con cara.tLerìstiche particohni. Quando in segui.to ad un trattamento attivo genemle e .loca.le venga, ·vinto e circoscritto il processo inftammatorio, t utta, la sintomatologii:Lpuò regredire in un periodo ili tempo più o meno lungo, lrL ferita si copre di granula,zione, la, secrezione purulenta assume un aspetto e< buono))' le -parti necrotiche vengono eliminate, fa febbre diminuis!ie progressi.vi.tmente, lo stato gene. rale migliora. e sopmvvienc la, gua,rigione. In non pochi casi peTò, nonostante il nostro trattrLmento , 11 process.o non diminuisce la sua invadenza,, infiltra i tessuti c:ircosta.nLi, seguendo specialmente gli spazi. oecupati da tesiSuti lassi e qua.lche voltf1 le fa.scie superficiali o muscolari. Il processo allora può evol~rcre ancora, v.ers~ la, forma ascess1mle o la forma Jiennnonosi:t. N eU.a, forma, ascessual<1 si forma.no attom o aJla ferita cd in tessuto 11011 toccato dal prniettile, raccolte purulente eircoscritte, in cui il pus ha i. cara,tteri sopradeseritti. RsiSo è di ca,ttivo odore, poco denso, di a.spetto grigiastro. Gli a,scess'i sono circoscritti da tessuti con scarsa tendenza alla granulazione, coperti da parti necrotiche di aspetto sporco, grigiastro. Se non vengono rtperti chirurgicamente, questi ascessi qualche voliia si a.prono sponta:neamente in corrispondenza delb ferita. . Qua.ndo il processo evolve verso la forma '[lenimono::1a, esso s1 est ende lontano <falla, ferita,, occupando uim parte di arto od un arto iutiero, che diventa fortcrn~nte tumefa,tto, coperto d.i cute pa.uida, molto tesa,, calda al t atto, con tessuti sottosta,nti edema,tosi e molto dolenti alla pressione. Se si pru.tica, un'incisione in quest e condizioni , fuoriesce un liquido di cattivo odore, molto acquoso, tinto di sangue, tutti i tessuti si presentano fortemente edematosi. Le linfoghiandole regionali sono tumefatte e dolenti al tatto, possono compaTire fatti di tromboflebite progressiva. Non occorre insistern ch e in questi easi .la, sintomatologia genera.le ò molto gmve, la tempera.tura. a,l ta ed in genere a carat tere continuo, il polso piccolo e frequente, spc1sso aritmieo. La, morte è · uno degli esiti piil frequenti. Non di rado da questo quadro di infezione localizzitta si p:1ssa facilmente al quadro della !letticemia o della p:iemi:.t (v. pag. 215 ).

J.86

S. Teueff -

Complicazioni infettive clollo ferite <l'n.nna da fooeo

Dfa,gnos,i e prognosi. - La diaguosi di complica,zione infetti va delle ferite d\1,rma da. fuo co è, in genere, facile in base al r eperto locale ed fLi

sintomi genera.li, primo fra tutti l'a,umento della temperat ura,. N 0 11 sempr: però è facile quando si tra,t,ta di sta,b'ilfre se vi è iÌ1 atto un _processo mvadente o no. Mentre in t utti i ca.si la t umefazione è eosta,ntP. noi sia.mo d'accordo con FRAKZ nel constatare che l'arrossa.ment,o n l'aumento della, tempera.tura, cutanea locale nella, grnnde ma.ggi.ornn zn dei ca.si ili complica,zioni infettive delle fer ite di guerra 1rnmcano completam ente non solo all'inizio, ma a.nche nel decorso suecessivo. Tumefazione dolente attorno a,Jle ferite si vuò avere anehe nei c11si di estN;i° ematomi, che, come vedremo in seguito, facilmente possono Hsser(\ confusi con raecolte purulente. In questo caso solo la p unt ura esplorat iva può chiarire la, dia.gnosi ed essa non deve essere mf1i òmes8a quando esiste anche il minimo dubbio . La febbre è un sintomo .importantissimo. ma, essa è presente in una C(~rta misura a,nche in molti cttsi di feri i,; senza, complicazioni foJettivc a caus:i delFa,ssorhimento (l i parti di tessuti distrutti da,! proiettile o di sangue, che ha in:filtm t o le p ar ti circostanti Itlla ferita, o che è raccolto negli eventuali ematomi. y elle fomH\ gravissime poi con vrognosi infau~t,a si può osserva.re la mancanza a,ssoluta, di q nalsiasi. rialzo tennico, anzi si osserva ipotermia. con uJJ polso piceolo e frequentissimo. fi'unico segno costa,nte, che p1;ò essen\ ricerca.to in t utti i ca.si dubbi, è rapprescrnta,to da un aumento della. leucocitosi, b quale raggiunge, secondo i casi, cifre numeriche va.rir . ma sempre al di sopra della norma. La ptognosi nelle forme leggere è in genere buona, ma si deve tenN cont;o che il processo si può aggravare in ogni momento del decorso P può complica,rsi con infezioni generalizzate. Essa invece è sempre gm,n• nelle forme infiltranti e la mortalità Ti.sulta, vera.mente a,l.ta,. Pa,rticol~l'rnente gn1vi sono i casi in cui l'organismo non mostra aleuna tendcmz,1 a bloccar€" il processo, in cui la ternperatun1 conserva, i:;empre un ·ca.rnJ terc continuo ed in cui il cuore mostra, precocemente ,;egni di insutticienza, clrn si ma,nitesta, spec.ia.lmcnte con m 1 polso piccolo .. . . ' filiform e (" frequent,1ssirno. Un segno della nia.ssirna, importan½a, che denota clw l'infozi~n~ da, lo(:ale è diventata. generale e che indica urrn progno,:i mo_lt o mhtusta, e ra,ppresenta,to dal cambi a.mento d<'-ll'a,s petLo dell ;1 ferita, che ,tssurne una. t inta cli carne eotta, con piecole zone grigiastre· spa..rse qua e là, mentre la, 8ecrezione della, lesione ces~a Tlel tutto . J n questi ci.tsi anche il tratta.rnenLo più attivo non riesce a modifica.re in genere la triste eYolirnione della rnafattia. 1'r~tt:-imenfo. - Il trattamento delle comp licazioni i.nl'ettive piogew d:lle forite d '~1m1a da l'u.oco è uno degli. argomenti che è stato m Mr· g10rmente dibattuto dura,nte l::1 g·uerrn mond.ia,le 19 1:1:-18. Già dal l'inizio della guerra i chirnrghi militari si era.no divisi iJ1 due ca.rupi. Al primo }1ppa,rteneva.110 i fa ut ori di. Hn traLtanwnt o barsn.to prineipa,lmente s ul la,rgo impiego di sosta,nze antisettich e ed a l secondo i fa,uto.ri di 1111 tra,tta.ment o chirurgico ventmente attivo, c·.he tiene conto

Le infezioni piClgen.e de.Ile ferit.e d.'arma da fuoco

lS7

fil un limi.ta,to impiego di queste sostn,nze. Attualmente dall'espe~·i.en½a, che ci hanno tra.smesso gli uni e gli a.ltri, e dalle numerose ncerche sulla biologia del.le ferite infette e degli organismi port a,tori è risu ltato un un ifonnament,o ntziona,le dell'indirizzo terapcu1iico, sull'applica,zion.e pi.ù rigorosì:1 del quale non esistono pii'l dubbi. e che esporremo sotto. Il tra,tta.mento si distingue in loelile e gwnetale. A smL volta il primo può essere chirurgico a,ttivo e medico o eonservat'i.vo, ehe genm:a,lme_nte non rappresenta a,ltro ch e un complemento ùel t'. ra~ta,!11ento ch1rurg1co . 11 trattan-wnto ohiriwgico attù;o deve essere 1st1tmto a.ppena, compaiono i primi sintomi cli un' infezione .iu corrisp?n~enza, d~ll_e ferite di guerra,. N cl caso di cornplica,zioni infett,ive. d~ lieve ent\t~,, '.:orne sono sta.te descritte sopra, è suffieiente uno sbr1ghamento dei for1 per domina,re rapirlarnentc il processo e senza a lt ri accorgimenti speeia.li . Nelle complica,,r,ioni pit1 gra.vi il còmpito è molto 1>iù comple%O 6 deve consistere nelh1mpia, a,pertur a, della ferita, mediante incisi.oni lunghe, se questa non presenta comunica,zioni sufficientem?nte la,rghe . coll'esterno, nell'apertura, di tutte le raceolte ascessuali e nel pra.tiertre incisioni in eorrispondenza, di tutte le zone, in cui il procef'lJ-10 infìam1m1torio si estende invadendo j t ess ut;.i sa,ni. L e incisioni devono avore un decorso longitudinale e non devono ledere organi importa,nt~ . . ~ queste a,perture deve seguire Fr1ecurata asport,a,zione di tutte le part1 dei tessuti devitalizzati e dei corpi estranei. Le scheggie ossee verranno asportate solo quando sono completamente sta,ecate dal perios~io, a ltrirnent~ si1ranno rispettate c~ la,scia,t e in posto. Devono essere amprnrnente aperti tutti i recessi e tutte le tasche e, se è necessario, pmticate anche controaperture (v. pag. 147). La, ferita infine dovrà esser <' ampia.mente drena,ta, in modo da 11011 1)ermettcwe alcun r istagno del.la :,ecrezione pmulen ta, la q nale doVTà fuoriuscire con 1~ nntssim:1 facil\t~t (v. pag. 72). (~nesto programma, non può essere c~e~mto s_enza_a~1este~ia! la quale si,i,rà, p er pcrfrigera,zion.e col eloruro d 'etile nei cr1s1 m cm e necessario pra,t icare u1m semplice incisione superficia,le sen za altr~ manovr e ulteriori, men-tre nei casi in eni t utto il progra.mma dovra essere compiuto, l'intervento ,-reJTà fatto in narcosi generale per inabziorw; per int<~rventi limitati è suflicicnte la rn1reosi a,l cloruro rl:ew.r.. Quando le l'eritc sono a carico del.le est,remitit inferiori p uò essere u t ilmente impiegf.~ta, la ra,chia,nestmlia. In questi casi ha sve&so inc:icazior!<.' anche la, narcosi endovenosa,. Nei e.a.si di ferite molto estese e meglio che l'intervenLo sia pratiea,to in emosta,si preventiva,. La r evisione della ferita deve essnre eseguita, prendendo tutte le m isure di sterili tà, p er quainto si t,mtti a.i. ferite già infette, per evita,re gli inq ui.1rnment;i i'lecon cl.ari. È opportuno p alpa.re con le dita, o con la, mano, protette da, g1rn11t i di gomma, pc~r indiv iéltrnre posi:iiùihncnte tutti i recessi e tntt~ le .nwcolte _purulente, evitand o così le esplora zioni con gl i strumenti clnrurgici, che possono provoc,ne lnsioni non desiderate. Deve essere posta, la, massima cm·a per r:vitarc> l.esi.oni di , ,.1,si <' nervi import,ant,i c!N'Or-

188

S. Teneff -

Cornplica,zioni infettive delle ferite d 'arrna da .fuoeo

renti nelle immedia,te vfoina,nze delle ferite. L'emostasi infine sa,rà accuratissima,. Ulla questione molto importante è quella che si ruerise:.o al drenaggio delle ferite. Possono essere utilmente impiegati i tubi di vetro e di gomma ed i drenaggi capillari con garza. Il drenaggio tulrnbre, soprattutto di calibro sufficientemente grosso perchè non si verifichi la facile chiusura, delfa cavità del tubo, è certa.mente il migliore, nhL deve essere ~Lssolutamente evitato nelle ferite che si trovano f1 ridosso di va.si importanti, perchè questi tubi faci lmente provocano decubit,i sulla parete vasa,lc, favoriti dall'inf:ezione, deeuhiti che ha,nno per esito unrL · gra,ve emorra.gia secondaria, spesso mortale. In questi casi ed in · molti altri serve molto bene il drenaggio capilla,re con garza irnbevu t,<~ in sosta,nze a,ntisettiehe, come il vioformio e lo iodofornùo. Io ho osservrLto risultati ottimi in quesi;i casi con l'l:Lbbornfante impiego della, gar;,,a ftllo io<loformio. Quando la, ferita è molto profonda, ed i recessi sono numeros.i e nelle varie direzioni, si può rendere necessario il prati.carn controa,p erture, che pure devono essere drena.te. Si deve cerca,re !li esaurire tutto il progra,mma con un. unico intm'vento, ehe quindi deve essere il più 11ossibile completo. Afa quest,o qua,lche voltr1 non riesce, o perchè non sempre è possibile localizzare•. tutLi i focol.a,i ascessuali o tutte le parti infi ltra.te, o perchè in moltii ea,/\i il processo, a cm1sa della sua, virulenza,, vuò ulteriormente progredin · malgrn,do il nostro intervento . Queste ferite quindi devono essere attentamente sorveglia.te nel decorso successivo, intenrenendo a,ncora qua,ndo si rend(~ necessa,rio e tempesti va,mente. (~uando il processo infett,i vo, malgrado la revisi.one più a,ccura,ta e spesso ripetuta della, ferita,, malgrado le incisioni estese e multiple, non solo non ;1ccerrna a migliorare, ma. si estende progressivamente verso h1 ra.dice dell'arto e le condizioni genemli del ferito peggiorano rapidamente, eon serio pericolo di urrn generalizzazione dell'infezione, si rende assolutamente neeessario prn,ticare l'amip'lclaz-ione dell'cwto colpito se si vuol salva.re ancora la vita del forito 1 così tragica.mente 1uinaeefa,ttL. .L'amputazione ha, anche un'altra, inclica,zione, e c:i.oè qua,ndo, sia a causa dell~t ferita, primitiva., sia a ca,usa degli interventi ripetuti peT frenaTe l'estensione del processo infettivo, la struttura. anatomiea e la funzione dell\trto sono talmenLe compromessi ehc questo mppresenterà in seguito solo nn ostacolo alfa funzione e richiederh Fampnta,ziono in un secondo tempo. Per quanto l'intervento demolitore ripugna, U nostro sentimento ed il nostro dovere di conserva,tivismo non devono spingersi al punto di perdere vi te preziose. Quando le condizioni d.el feri.to non lo impongono nel modo più ;,LSsoluto, è sempre preferibile prnticare l'amputa,zionc invece della, disarticolazione, perchè l'}11nputazione, fatta speeialmente in un punto di elezione, fornisce ottimi monconi funzionanti (zmi VERTH). Trattan dosi di amputazione, che viL praticata per l'indicazione di un'infezione molto virulenta e rapidamente progr<~diente, e non essendo sicnr·i che essa, non abbia già, invaso le pa,rti ancora a,pparentemente integre, sulle quali ctufo la nostra incisione, molto spesso si r(mde necessa,rio pmtica.r e

Le infezioni piogene tielle ferite cl'::u·ma d.a fuoco

189

un'amput11zione circolare in un tempo, las~ia,ndo a~piamente _ape1:t,:,L la superficie di sezione del moncone, che .verra.. regola~·1zzat:,\ e ,ch~1~~111~ u~ seeondo tempo, appena è sorpa,ssato il pencolo d1 ulteno~e estens1on: del processo, oppure, se si giudica possibi~e ~ma a,?1PUf:tl,z10ne ~ lembi, non deve essere mai omesso di lascia,re la i.ent~1 cl11rurg1ca a,mp1~mente aperta e drenata e di chiude1fa in un .secondo :'e.~npo .. qu~,n.do .~l pro~ cesso infettivo è completamente esaurito e la feuta si p1 csent·a· ~ern: i:anuleggia,nte. Solo così facondo si potrà t~ume~1ta,re la ~1r~b~b1Litr1 d1 gttenere risultati con qu(!Sto estremo tentatrvo d1 salva.re 1.l fento. o Lei 'YIWilioazione llella ferita infetta., ampiamente a.p~rt~ e drenata deve essere disposta, jn modo tale da non imp(~dire nnrumamente. la fuoriuscita della, secrezione purulenta. Essa pu~ . essere sc~cn o urmda con la garz*1 ha,g.nata in soluz~oni a,ntisettic~rn., Il be~_dagg1~ ~on, ,~~v~ essere jn nessun caso eompress1vo e nel pratiearlo devono csse.ie e,1t,~t'.1 in modo assoluto i giri stret.ti in corrispondenza della p;.Lrte_d_1 arto prn prossimali per non ostacoh1re la circ?la,zior\e. del sang~e: L·~rto sede della ferit;a infetta va, accuratamente rnnnobilizzato, anche quando non vi sono contemporanee lesioni ossee. A qu~sto scoyo servono molt~ bene hi reti metalliche foggiate a doece, le ferule cli ~ramer, ~cc. P~r favorire 1ft circoh1zione sanguigna di .r it,orno, l'arto :mra ~e~so,_m po~1zione declive, con h1 part;e più (listale appoggiata, st~ cuscrn1.. 1'.i megl10 tener solle-vate permanentemente le coperte media,nte .un arche:tLo metallico . 11 dolore in questi ca.si è sempre forte, spesso .rntoller~b~le; sarà, quindi. necessario prntiea,.re la, somministrazione d1 na,rcot;1c1 o calmanti per via, ora.J.e o pa,rcnterale. Il ferito dovrà essere a,ttentamente sorvegliato nel decorso successivo. Grande imporhrn:,,,a, ha il comportamento della temperatura,. d~l -polso e dello sta,to geneTale. Se In, temperatnra, non ac~ern:1:a .a dumnuire dopo la revisione della foritrL, se il polso invece d1 m1glioral:e e di rallentarsi diventa pitL freq nente, e se J.o sta,to genentle pe.g~10ra ulteriormente, Ja ferita deve essere scoperta al pilì presto . ~os~1bJle e sottoposta, ad· un'ulLeriore revisiono. (,Jua,ndo invece le cond1z10111 sopra accennate tendono verso il migliorament,o, tutti sono d'a,ccordo nel rita,rda,r e a.l più possibile la prima medicazione; q~ esto però I1on oltre i 4-5 oforni per evita.re la rna,cerazion0 della, CLLte cucostante. !,a prM1ia, rneà:io~ziono deve essere fatti} con la ma,ssima preca;uzionc, cercando di evitare qua.lunquc traumatismo od iTrita:done dcll~ forita,, 1~, qua.le di solito si trnva copm-ta di granulazioni molto at;t1:'e e fac1lrnent~ sanguinanti. I tubi di drenaggio devono essere estratti, come pure gli eventuali zaffi, i qnali però dev ono essere prima ?'bh~nda,nternente e ripetutamente imrnùcliti con olio o qua,l unque a,ntiset.t1co debole, ~referibilmente con acqua ossigenata o soluzione fisiologica. L:~strazwne degli za,ffi deve essere fatt;a, leJ1tarnente, evita,udo nel modo pn1 a,ssoluto di far sanguinare Je gra,nuJa.zioni. Le eventuali pa,rti ner:rotiche c)cvo1,1 ~ essere accuratamente asportiate, come pure le ra,ccolte d1 puf; ed 1 corpi estranei rima,sti in seno a.lltL ferit11. Ripulita hcne la, ferita e l:,wnfa

190

S. Teueff -

Complicazioui infettive cleJle forite d'arma cla fuoco

con acqua ossigonaUL od a ltra soluzione bla,ndamente disinfetta,ntc, ~e non esistono a.ltri focola,i esclusi od alt re zone inliltrate, viene drer{a.t,ai n uova,mente e medica,ta. Le medicazioni successive sa.raru10 ripetute a1l intervalli regolari di 2-3 giorni, seguendo le indica,1,ioni di sopra, fino ~LllrL guarjgionc completa,. È opportuno ricordare che in certi e.asi cti ferite molto estese cd fLmpif.Lmente drenate, dopo 1.l'L primai medicazion e e q ua,l che volta, anche .dopo le modica,zioni successive, i pa,.zienti a.ceusano brividi seguìti da, a,urnento brusco della temperi.LtUfiL, la qual(:\ pc:wò ritorna, presto a.l la, nonna, con una profusa surlora½ione dell'a.rnrna la.t;o. In questi casi si tra.tta cli fatti di assorbimento dovuti a,lla r oLt;ura · delle gra.nula,zioni moJ.to va,scolarizrnte, specia.lrncnte dura..n te l'ostra,7.ione degli za,ffi. La gnu1dc guerra ciel 1.914-18 ha rirwcgl.ia,to i tentaUvi di preveni re l'infezione delle ferite di guerra, o di inOuire almeno favorevolmen t,e ::ml suo a,ndamcnto media,nte il la,rgo impiego di so8tanz e an'tisettù!he, che dovrebber o ra,ggiung:ere lo scopo di sterilizzare la, ferita., uccidendo t uttj i germi ivi presenti. Per ottenere questo si dovrebbe t rovare ù 11 a,nLisettico, che ahbia, la ca,pacit à, d i uccid ere i germi senza. I.edere 1(, cellu le delica.te dei tessnti ed a.n elle la ca;prLCità l i raggiungere i germi non solo nell'à,rnbito della feritrJ,, m a a,nche nella, compagine dei tessnt.i, dove essi si spingono fa,cilrnen te. Finora però non è sta:ta trova,ta, 11 na, simile sostanzi.L cd i nostri tentativi si limita.no solo nel cerea.re d i dim inuire il più possibile il numero d(~i germi e, con la, crea,7,io11e di conrli7,ioni sfavorevoli a l loro iwiluµpo 1 cli attemrn.re la loro v irulenza, aiubrnlo così la ri:w hrnione del processo. Un metodo, che lrn avu to una larghissima. applica,½ionc, è il metodo di Crwrel-Da]cin ; esso ha ancora oggi sostenitori, 1Jer quanto vera,ment;c pochi. Questo metodo si hasi1 sul l'abbondante uso del liq uido di Dakin, sia, nel easo di ferite fee~ehe a seopo profila,ttieo che nel caso di ferite con infezione sta.bilita,. Il liq11iclo cli IJakin è rappresentato da una solu zione d i ipoc loriti prepara,ta: in m odo speciale, che avrebbe la proprieti.1, do}JO la sua combinazione con le sosta,nze l)l'Ot eiche del pus, del siero e <lei tessuti, di libera.re a,ncora un composto con potere ba,ttcricid a. Esso va, prepa.mto nel modo seguente: in 10 litri di acqua, nel la qnalt•. sono sLati disctolti HO gr. éli ca,l'bon ato d i sodio, si mettono 200 gr. di cloruro di ca.lcio, si agita la, miscela, e si lascia, ri_posare p er alm eno meu'ora. Alla, sca,clcnza di questo termine si deca,nta, il liquido ehia,ro rimasto :sopr a il precipi ta.to di carbona,t o di calcio e si filtra, con m i imbut o contenenLe un grosso battuffolo di cotorn~. Si a,g giunge infiw· a, q uesto liqnido 1rna, qua,nLità. di a.cido bori.co solido sufficiente a renderlo neu tro o leggermente acido. A q uesto seopo ocMrrono in generP circa, 25-100 gr. di acido borieo. In delìnitiva il li q11.ùlo (l,i Dalcfn rap presenta, um~ soluzione di ipoclol'ito di calcio a l 2 %. Il cloro, conten u to in questo liquido, pro babilmente so~tituisce l'idrogeno del gruppo NH del le proteine, form,mdo composti del gruppo <lelle clora.minc, a.Ile qua.li sare bbe dov uto il potere battericida,. CARREL <.;onsiglia d.i

\ ·

Lfl infozioni piogc~ue delle feri te d 'a.rma da 1uoco

191

pratica,re un lavaggio intermittente della ferita, m ediante a bboncla.nti. quantità di liquido di Da,kin immesso in ~utti i . ~noi r~ccssi e.on eannu~e di vetro speciali, che possiedono a,perture m t utti 1 sensi. Questo la,vagg10 dovrebbe essere però praticato dopo un comJ>lcto tra,ttamento ch irurgico, seguendo tu.tto quello che è stato ricordato sopr a . 11 la,vaggio deve durar e tanto a. lungo quaJ1to hastrL ad ottenere la compl(-ita sterilizzazione (lell'essudato della forita., cont rollata con ripetuti esami batteriolog:ici. l{a,g giunto questo scopo la ferit r.L deve. essere sottoposta alla sutura.. Il confronto fra, i risulta.ti ott <'m uti con questo metodo associa,t o al trntta.mcuto chirurgico primitivo od f11 tmttamento delle complicazioni infett.ive della ferita, con quelli del solo tra.ttamento cJ1irurgico n elle due cventtrnli~à ha, dimostrato dopo a,nni di esperienza, in t nttj i pa,esi che il m et;odo di Oarrnl-Dakin era assolutamente superfluo e che non miglion1,v;1, nè gli esiti loca li n è la rnoTtalità. dovntf.L a.lle infezioni. In seguito a l nnghe a.ppliea,zioni eon q lles to rnet;odo le forite assumono un aspetto grigio, di carne cotta. Questa, consta,t~Lzione scosse dalle fonda.menta non solo Fimpiego degli ipoclorit;i come a.ntiscttici, ma anche tutti gli a.Itri metodi ba::;ati. in gen e.re i:;nll'u:30 degli a,ntisettiei. Tuttavir.L il liquido di Dakin pnò a.v ere ancora, applfoa,zioni nella, chirurgia, di gnerm, senza pretendere da. esso pi ì1 cli quello che effeUivamente può da.re. l•jsso serve be1rn per il bvaggio delle foril;c dura,nte le medicazioni, per propa,ra,re cou esso ba,g ni ca,ldi protra,tti, ecc. Por lo stesso uso e con i m edesimi risulta,ti si po::;sono usare i l clorosan ed il clor.osol di (hannettasio, il qua.le, S<~con do l~mm, sar<>hbe assa,i migliore (lel li.guido di D [Lkin . Oltre agli ipocloriti fu c:.011::;igliatf~ un)infinità d i a,ntiseUici loc~1li. VINOENT raccoma,ncla una po lvere a,n1iiscttica, cosLiLni ta, da 10 parti di ipoclorit o dì ca,lcio polverizzato e da 90 parti di a,cido borico polverizzato da mettere sulle ferite recenti. Questa. polvere sa,rebbe nello stesso tempo emosta,tica, e fortemente a.ntisettica itd a,zione protratta, perchè essa., copr<~ndo le superfici della, forik L e sciogliencloi.:;i poco per volta,, agfrehb e per lu ngo t<'~mpo; la, proljfera,zfone dei germi sa,rebbe bloccata se la, polvere è a,pplica,ta, nelle prinrn 6 ore dalla ferita,. DA:s"ITZ ha consigliato Fuso clnl nitrato d'argento in soluzioni molto dilnite (1 : 200 .000-500.000), che avr ebbero a,neom un potere battericida, senza, ledel'e le cellule dei tessuti. l\'f OH,ESTfN h a preconizza,t o il formolo mescolato in parti ug ua.Ji con a.lcool e glicerina; il formo lo però ~ m olto dolor oso e lede cstcsa,rnente i tess Ltti . PA U CHE'l' ha, rn,ccoma,nclato l'u~o di garza al formolo. T1a, soluzion e a,cquosi.L di essenza dj t rementina a,l 15 °loo fu impicga,f a da, D10ms l>l J Skroun, spccia,lmenLe nelle ferite infette e eo11 tessu ti necrotici. F urono poi sperim entate e raccorna,ndate le più sva,ria,tc sosta.nze con un certo p otere lmttericiclni, elle conviene ricorcla,re qni solo brevemente: lo iodio na.s cente, il carbone iodato, il balsamo del Perù, lo iodoformio, la poln:lre di perma.ngaria.Lo d i :potassio, solu½.ione saponacea,, pasti1 bismuta,tn,-ioùol'ormizza,ta,, roro colloida,l e, il biioduro di mercur.i o, l'acido p icrico, i deriva.ti della, chinina.,

Hl2

S. Teneff -

Complicazioni infettive deile ferite d 'arm~ da fuo(IO

fra _i qua,1.i · special.mente Fidroclori.to di chinina, la tripa,flavina, la flav~na, l'etere, l'aceta7,one, la glicerina, lo ioduro di a,mido, il fen olo canfora,to, ecc., ecc. (,juasi t utti questi metodi sono sta,ti solo scarsa,· mente sperimenta.ti ed abba,ndonati da tutti e quindi è inutile insistere a,ncora su di essi, per qua,nto nelle guerre successive alcuni ·di essi sia1~0 s~ati ripetutamente esuma,ti o vennero proposte a,ltre sostanze a,nt1settiche. DANJJY con.siglii1 per l.c1 ferite del ecrvcllo il mel'curo-cromu che a,vrehbe un'a,zione a,ntisettica notevolo sen1,a danneggiare i tessuti'. Q_uale~e ~u~o:e h~ rife:'i.to s~ risulta,ti ottimi eon applicazioni di polvere d1 suHam1chc1. R1cordrn,mo, mfine, le iniezioni endoarteriose territoriali · di soluzioni di mercuro-crorno, che a,vrebbfwo dato risultati molto buoni. Recentement~ ~ sta,ta ~roposta l'applica7,ione di olio di fegato di n~erh~7,zo sul.I.e ferite torpide e sulle ferite infette, come nel metodo di Lohr per la, cura dell 'osteomielite. Questo olio avrebbe un bla.ndo potere battericida e specialmente un potere di stùn0Ja7,ionc delle oTa nul:1-zioni forse rnedia,nte le vitamine, che in esso sono contcnut:. I c~s1 _per~ ~n:ora. eosì tra.tta,ti sono troppo pochi per pott1r trarre conefus10m defimtrvc. CmuRco riferisce su risulta.ti buoni ottenuti con quei,t;o metodo nella guerra di Spagna. Abbiamo già ricordato sopra che la sostf.tnza antisettica deve 11cc·i dere _i germi, _risp~tta,ndo . e proteggendo nel modo a,ssolnto gll. \1e!nenti cellula,r1 dei tessuti. Questf1 protezione è stata chiam.a.ta cht DELBRT citofìlassi. Da ricerche eseguite da, DELBET e KARAJAN~rtrLO è_ risultat o che la maggioranza delle sostanze battericide non. solo n on rispetta gli. elementi_ eolluliui, ma li da,nnoggia, pil'1 o meno grav<:'mente. Essi hanno invece osserva,to che la soluz,ione di clonvro ,l-i. 11iagnesio al 12 °/oo hi1 un certo potere ba,ttericida e specialmente un ~)otcre di riebiamo dei leucociti nella ferita,, la, fa,g ocitosi dei qua.li è fort_emcnte a,umentatf1 nella sua attività. Quest'u ltimo fatto favor:iseP le nsorse loca.li di lotta, contro l'infezione e ra,pprescnta quindi una ~timola.7:ione fisiologica, razionale. 11 metodo fu sperim.ent~tto da numero.-i auton: che ebbero tutti risulta.ti molti buoni. Si lava.no le ferite a,bbou danteme.nte con la soluzione e si inzuppa,110 abbondantemente a,nche. gli za,ffi c~n stes~a . sohrnio11e; la meclica7,ione va i-innovata ogni giorn o. . Un'tL~l.On(~ smule a quella del cloruro di ma,gnesio pos~iede anch<' la semphce sohu~ionc fisiologica e la soluzion e di cloruro di sodio leµ:~errnentc i~ertoni~,1,. La sol,uziot1,e fil,iologi<Jct tiepida è la.rganrnnte usa1;,1 m ~~c1rmrurn~, per: 11 lava.ggio delle ferite infette, specfa.hnent;e dopo Ja, r <w1s10ne prima,rrn delle ferite o delle ferite infette. Essa in questi ca,;:;i ha una, triplice a,zione. Anzitutto serve a,l lava,ggio della ferita asI_)ort~nclo_ dtLlia_profondità i coa.guli, le parti necrotiche, il terrie;io ~d i picco~ c?rrn estranei.. In secondo 1.uogo la, soluzione :fisiologica tiepid,1, ha, un·az10ne emostatica molto spicmtta, :provocando la retr~tzione dell:1, pa,rete dei eaJ?illa,ri e dei piccoli· vasi recisi e faeilitando la coa,gulazioue d?l sa,ngue. Fmalmente essa è utile a causf1, della sua, azione citofìhtttica d1 non tra.sc1rrabile importanza,.

!a·

\·

Le infezioni lJiogerrn delle forite d'arnia da fuoco

Hl 3

È stata prova,ta a,nche per le ferite da guerra la batterioterapici la,tt;ioa da PATELLANI e CoLol\mINo. I fermeni;i lattici impedirebbero completamente h1 putrefazione dei tessuti e avrebbero il potere di sterilizzare in pochi giorni le var<~ti :in.l'ett;e della ferita,; la, ripara,zione cli quest a sarebbe quindi accelerata. L'esperienza però non è stata molto la,rgtL e quindi è diffici.lc esprimere un giudi7,io definitivo sulla s1rn applicazione pratica,, spccialmerrte nei cà,si di ferite gmvemente infette. Per affrettare l'elimina7,ione dei tessuti mortificati e favorire così la, riparazione DONALSON e Joyc:i;: usa.no introdurre nella, ferita il bacillo di Reruling, il quale è un germe a,na.erohio, sporificante e saprofita del grnJ)pO dei germi proteolitici. Questo metodo 11011 ha naturalmente riscontnito alcuna applicazione prt1tic1:1. È molto utile l'uso di bagni caldi protratti, ai q ua,li è megli.o aggiungere soluzioni antisettiche, Iler il tra.tta,mento di alcune ferite d'a,rnut da fuoeo di aspetto to11ijdo, con numerosi recessi e l'infezione delle quali dura, a lungo con sca,rsa tendenza, a.Un, gua,rigione, Questi bagni possono essere facilmente pn,i,tieati q na,ndo non esist;ono contr.mpora,nearnerrte fratture complica.te e quando le ferite si trova.no in corr.igpondenza degli ~Lrti. Se si. tratttt di ferite del tronco si deve pratica,re 1111 ba,gno completo. Oome soluzioni antisettiche servono molto bene il liquido cli Dakin ed il clorosan. La, tempera.tura dell'acqua deve essere a.lta,, nu1 facilme:ut,e sopporta,t:1 da,l ferito, ed il bagno prot,ratto per a.Imeno 1 -2 ore e ripetuto di frequente, prima, di ogni medicazione. Qua,ndo esso si ra,ffredda, si deve a,ggi.ungere acqua, calda. La soluzione penetra in t ut.t,i i recessi più :piccoli, asporta mccca11ici1mente i germi ivi a,nnida,ti, ripulisce la feriLiL dalle parti necrotiche e dalla secrezione e finalmente esereita un)azionc ·iperemizzante, che favoriseE~ la lotta contro l'infezione cd i processi riparativi. Al liquido del bagno ScHIASSI consiglii-1 cli unire sost;anzc medicamentose taJ-i da, ottenere clH~ dalla Cer.ik1, si effettuino « movimenti esosmotici >, d'inteusità dipencleni;e dal grrtdo dell' ipertonia, che questo hqui.do l'a,g giunge; viene escreitr1ta. una specie cli suzione che serve a provocarn una, più intensrt put.ifi.ca,1,ione del focola.io . (1uf.Lndo non occorrono azioni esosmotiehe intense nelle ferite poco secernenti, la, concentra7,ione del liq uido può essere minore ( cloruro di sodio gr. 8, cloruro di potassio gr. 0,:30, cloruro cli cal.cio gr. 1, glucosio gr. I,20, acqua sterilizzata gr. 1000}; se invnce l\\ssuda,zione dalla fcrii;a è abbondante, conviene aggiungere anche del citrato di sodio, che disgi>egherebbe gli ef-ìsnda,ti solidi e faciliterebbe il loro l1llont~Lna,rneuto dalla, ferita, (cloruro di sodio gr. 8, cloruro di pol;assio gr.. 0,:30, eloruro di calcio gr. J, glucosio gr. 1 ,50, eitrato d.i sodi.o gr. 2, idra.to di sodio purissi1110 gr. 0,50, acqua Stérilizzata gr. 1000). Queste sol1nioni devono essere di recente preparazione. Il trcdta1nento scoperto delle fer it,e di guerra., cioè senza med.ica,1,ione ed alJ'aria, rtperta, è un m etoclo antieo e fu ripet,ntamente appliea,to da, alctmi a,u t;ori. Difensori di questo metodo sono attua.lrnenl;e GRU.NEW.r e Kmso1rn.F.;n. La ferit;a, deve essere la,sciat11 completamente priva di

194

;S. Teneff -

Complica,z ioni infettive delle foriLe d 'arma da fuo co

qualunque protezione; è consigliabile solo, per pi:oteggerla da,lle moi;e:h ~ che volentieri depositano le loro uova, nel pus, coprù:la da lontano eon un velo o con un foglio di garza. La secrezione della, ferita si cle.,-e versare liberamente all'esterno e può essere ra,ccolta in bacinelle ocl asciugata con ba,ttuffoli di cotone. Questa secrezione si esr1mirebhe molto più facilmente nel caso del tra,tt}1mento aperto che quando la ferita è medictLta,. Il metodo può essere applicato solo quando le ferite si trova.no sulla faccia anteriore del corpo, pcrchè altrimenti il paziente sarà costretto a mantenere un decubito laterale o ventrale protratto, dilli cHmente sopportato a lungo. Questo metodo presenterebbe il vantaggio di rispr1r1nia.rc1 il materiale di medicazione, di risparmiare fatica. e pNsonale e finalmente di permettere facilmente qualunque altro traHa,- · mento ausiliario: secco, umido, con lavaggi d:is:in:fetta.nti, eon 1Jagni, con mezzi fisici, ecc. 1 p ericoli di infezione secondl11fa non sarebbero a,ffatto grandi, perchè Fa.ria. non conterrebbe gran qna,ntità cli germi prLtogeni; l'unico pericolo sarebbe rappresenta,t o dalle mosehe, che però p11ò essere fa,cilmente evitato con l'applicazione del velo o dello strato <li garz,~. Il trattamento a,perto non dovrebbe essere applicato subito dopo l'in tervento ehirurgico primario o prat,iC[Lto a ca.usa di una complic:a,ziolll~ infettiva, perc.bè nella, fet:ita laseia,ta, completamente aperta dopo Fopèrazione è facile l'emorragia da.i capilla,ri <1 dai vieeoli va.si; perC'ic1. (•;-;so dovrebbe essere iniziato solo dopo la prima medicazione. Questo metodo certamente non potrà avere un 'a,pplicazion.e pra.tic,1 nel campo della chiturgift di guerra, non solo perchè ripugna teuel'c scoperte le ferite in abbondante suppurazione, ma, specialmente perdiè vi sono })ericoli veramente grandi di infezione secondaria in un ambien te saturo di germi patogeni di grand(~ virulenza, quale è un servizi.o c·ltirurgico in guerra,, q ualehe volta a,ccolto in locali poco igienici, jn c:ui spesso si solleva la, polvel'e durante le manovre per mrrntenere la, pu lizia ; il personale di a,ssistenza. in genere è poco istruito e può J'acilm.ent.e imbmtta,rc le ferite con ma.novre ineommlte. Perciò noi preferirww ancora sempre t utti qu ei metodi che permettono di proteggere a.ecufittamcnte le ferite da qualunque minaecht est erna. I n ceTti casi può essere applicata uti lmente J';iverem,fo passfra r, ll((, Bie"r, la qua.lo però deve essere molto bene dosata, per non recare cl riuno (v. pag. 76) . Un'iperMn,ia attiva pnò essere ottenuta inveee coi bagu i caldi, descritti sopra, con arif1 ealcfa, eon corrente di va,pore, c·uu impacchi caldo-umidi, con il termoforo elettrico o borse d 'l1equa ca.ld a,, con applicazioni di diaterrrùa o di onde corte, ecc. gssa, ha nn effct.1 o benefico sul processo infettiv o e sul processo di guarigione della, feri t.L. I fautori del trattamento aperto consiglia,no di a,ssocia,re a questo h azione della, luce, dei ra,ggi sola,ri e dell'a.ri~L libera. Questa, azione è~ peTò più importan te in quanto a,gisce aumenta,ndo Ja resistenza, generale dell'orga,nismo iutiero, che deve combattere l'infezione. Il trattamento delle complicazioni infettive deJk1 ferite d'a,rma (fa fooco deve a.vere una, p arte imp orta,nte per ciò eh(~ si riforfaee a,ll'ctmnen /o

J,e infezi oni piogene delle ferit.e d'arma da, fuoco

1H5

àelle risorse genernl'i del ferito. Esso deve tendere a, stimobre tutti i processi difensivi natura.li, che nel caso di iniezione entra~.o in gi~oco. Un tentativo in questo senso è ra,ppresentato dalhL va,aa·~notm:wpui, ~a, quale fu proposta per la, prima v olta da, Wm~11·~ e sh~d~ata 1.n lta,l~~t specialmente da CEN'J.'ANNT, che preparo . ott1m1 vacc~m polrva~e~t1: Furono proposti ottimi metodi di prepar}1z10ne anche di a,utovaccuu, 1 quali però servono poco in questi casi, per~h~ occorre temp~) per. la loro prepamzione, mentre il t ratta.mei~to v~Lcc~mco deve essere 1:1cor?-mciato preeocemcnte. L'uso della vacemoterap1a ha la, sua, a,pphca,z10n~ specialmente nella pTOfilassi dell':i.n:f:ezjonc, ~rima .cioè1. c~e quest~, s~ sviluppi; in questi ca.si il metodo ha dtLto r1snltat1 ott1m1 e degm d1 essere messi in rilievo. I risultati invece non sono rnolto favorevoli clinicamente nei casi di ferite con infezione generale gi,\ stabilita, perchè qmmùo l'azione del vaccino interviene non è lo stimolo alla produzione di anticorpi quello che ma.nea, ma, piuttosto la, ca;pa.cit~ dell'orga,ni1smo di reagire con la formazione di a,111,icorpi a, questo 8tirnolo, ra,ppresentato dalla infezione stessi.L (Um..-r.:,r,;nu zz1). Nel cfocorso delPinfezione si ottengono invc~ce risulta.ti buoni e spesso ottimi con la sforoterapùi, propostn, da L RCLAINCHE e YALLÉE, con la, quale vengono son:11ninistrntt1 all'organismo, nel momento in cui esso ha più bisogno, le sosta,nze antiba,tteriche ed antitossiche necessa,rie per eombattere la mala ttia. Le caw,e, per le quali con il siero non si ottengono costantemente risultati buoni, Rono ra,ppresentate. sp.ceia.lment.e dal fatto che non sempre i germi, coi quali si prepam 11 :=nero, corr1sponclono ai germi dell'infe;r,ione e quindi non sempre vi è una corri: spondenza di specificità, cd infine dal frLt.to della, grande virnlenzi.L cle1 germi dell'infezione. I n Italia il primo siero poli valente è sta,to prnp,.Ll'c:Lt o da 'LAN FRANCHI e Fwzr nel 191G, ottenuto cltLl cava.no, tra,ttato opportu nament(1 eon vttecini preparn,ti con la, steriliz7,azione di colt ure ba,tteriche mediante il cloruro d'etile. I germi mmti sono lo streptococco, i vari stil)iti di stafilococco aureo, citreo ed albo, il piocia.neo, il Bcu,1erùvni col-i, ed infine stipiti di baUieri a,nr1erobii pa,togeni. PitL tardi sono sta.ti prc:ipara,ti a,l tri sieri ba,sa,n dosi su proeedimenti ana.loghi o differenti da, quest o. UFJ•' lt'Rf> U7.ZI ha, studiato l'a,zione del siero in molte centinaia di ca.si di ferite infeLte cl'a,rma da, fuoco ed ha ottenut o in genere risultati vc'lrf.tmente buoni. L'iniezione deve esser~ pratieata giornalmente ver la dnrata, di almeno 5 giorni nei ca,si. gra,v1: Attenzione deve essere fatta, per prevenire uno shoak a,nafilattico, d1 cui sarà tratta,to nel c:1pitolo del teta,no 11 l)a.g. 253. Inoltre sono consigliabili le applica1,ionì locali del siero nella ferita,, sia, versa,ndolo con una siringa senza a,go in Lutte Le sue a,1J.:fra,ttuosità, sia inzuppa,nclo abbondantemente con esso gli zaffi di g[Lrza. La medicazione va 1·innovata, con queste modrilità ogni U -36 ore. Se non si ottengono risul: tati con 4-5 medicfLZioni, l'uso del siero deve essere sospeso, perche

196

S. Tencff -

Complicazioni infett ive delle ferifo d'arma da fooco

l'effetto, qua.udo è positivo, è sempre prouto. Ani:ho la sieroterapia agisce specin,lmente se è usa,ta a, scopo profilattico o nei primi . giorni dall'inizio dolle manifosta,zioni cliniche del fatto infct;tivo. Nelle complica,zionj infottive delle ferite d'arma da fuoco possono troviuc qualche volta un\ltilo applica1.ione la r>roteinoterapia aspecifom, la tera.pia con meh1lli colloida,li, ecc. }fon deve essere ma.i dimenticato, infine, il trattcmienlo dello stoto general,e, compromesso specialmente nei ca.s i gravi e qua,ndo esistono serh pericoli cli. una genera,lizza,zi.one dell'infezione. Particola.re a,tten· ?.ione sarà rivolta 1mll'atti.vità ea,rdi[Lm1, e renale e sullo svuotameDto · regolare dell'intesti.no. DattL b notevole perdi!;a di liquidi a causa della abbonda,nte secrezione dall a ferita, è nec.cssa,ria I.a somministra,1.ion e di grandi quantità di liquidi per via, ora.le e, se necessario, con flehocli1,i, ipodermoclisi o rettoclisi. ln certi casi gra,vi, che ha,nno subìto prec·e~ denternentc una. notevole ernorra,gfa,, può rendersi necessari.o pratiea.rn una, o più tra,s fusioni ripetute di Sf:Lngue. Deve essere infine curata nna buorn1 e ada,tta, alimentazione per i feriti. L 1.: INFEzro::-:r PIOGENF, ]JEL.GE FRA'.I.'TT.rnE n)ARMA DA FUOCO. 0 S'l'E0i\IIELITI.

O.c;teomùlitc cwntci. - Qua,ndo l'infezione si stabilisce in una ferit:1, nella, q1rnle vi è anche una fra.t;t;ura provocatit dallo stesso proiettile, Posso pa,rtecipa al processo, agg:ravn.11do così notevolmente il quacl rn. Vinfezione acuta delFosso fra,tturato differisce <fa.ila comune osteomielite acutf:L solo in alcuni pa,rticolari della sede. dei carattm·i clinici e del decorso. I germi sono portati djrntfament~ cla1Festerno <i si sta,biliscono su di un terreno reso meno resistente dal tra,uma. Si tra.tt:1, come abbiamo ·visto, di germi di qm1,si tutte Je speei p11togcnc comuni, che molte volte si arrnocia.no in sim bi.osi con a,z ione morbigErn a più intensa. Secondo TrnsrnR però lo streptococco sar(~hbe la ciwsa principa,le delle suppurazioui 01.;see di origine trauma.1iica. La frattu m è qua.si sempre una fra.t1iura, connninuta, con frammenti spesso staccft(i anche da1 periostio, quindi senza nessun.a vita,l ità; essi rappresenta.no un terreno molto favorevole allo sviluppo dei. germi. L'osteorniclit;c ftcuta di guerra è molto l'requerùe e si stabilisce nelJ.n, grandissima maggioranza delle fra,ttnre esposte, specfrLlrnente qmmdu esse sono JH'ovocate da seheggic di granata o di bomba e pa,rticoh1,rmente quando queste ~cheggie esauriscono la loro forza -viva nell 'a.Lto di provoca.re la. frattura e rimangono ritenut(~ nel focolaio della, rned('sima, insieme a tutto il rria.teTiale di inquina.mento, che esse trasporti.Lno. In queste condizioni si. deve afferrnn,rc che l'osteomieli te è costa,nt.n. A differenza, della eonnme osteomielit.e acuta, ematogena, che si loca.lizza preferibilmente in corrispondenzf1 delle meta,fisi delle ossa. lunghe, la osteonùelite di guerra può stabilirsi in qua,l unqu e punto dell'osso, cioè là dove il. proiettile lrn, provocato la, fratt;ura; inoltre essa può im1,i1i-

- ·"

Lo infezioni piogene dello ferite <l 'arma, cla. fuo()O

J 97

festarsi ugualmente in quelle ossa, che solo mra,mentc od eecezionn.lmente sono sede dell'osteomielite ematogena. L'osso frattura,to pfLrtecip11 iusieme alle parti molli allo sta.bilirsi ed al decori:;o cli tutto il processo in(ia,rnma,torio . ('luesto può colpirlo, nelle forme lievi, solo in superficie, ma più spesso, qua,nclo è ;;tata aper ta a,nehe la cavità midolla.re, .i germi la, invadono ra,pidamente e, :ìe si st~1biliscono condizioni di tcmsion.c, possono spingersi lungo tutto Posso tubulare, :provocando così un;osLeomiclite, che ·i nteressa ]'osso iutiero . D:1· questo moment;o il processo infeUi vo evolvo segufndo esa,tta.rnente 1l decorso dell'osteomielite ematogena,, di eui è più gra,ve ,1, causa. delllL pi·esenza della frattura,. Si forma.no fac:ilmonte zone pii.1 o meno estese di necrosi, c:i rco1.;eritte cla zone di rea,zioue con prolifora.zionn del periostio soprastante. Le scheggie ossee, se rima,ngono itttacca,te n,l periostio ed hanno un certo gra,clo di nutrizione a,s sicurata,, possono soprnvvivere ed anzi proliferare, sal(bndosi eon q lLellc vi<.;ine o con i monconi c.lella f:ratturit ed assicurando così la continuit.'1 dell)osso colpito e quindi la guar:igione clinica della fra,ttum; non di rado però queste scheggi o, specialmente se staccate da.l periostio, ::;i necrotizzano complel;fLmenM e si necrotizzi.mo a,n che i due moncoui per un certo t,rat,to . Jn queste condizioni il processo di gmtrigione a.rn1,t omica della, fra.ttum ~ enonne· mente rita,rda,to ed è concl izionato f-tlla ra,pidità, dell'eliminazione dei sequestri ossei, all'fLttemrnzione od all'esaurirneniio del processo infettivo ed alla ea,paciU1, proliferativa del periostio vicino rirrnLsto integro. La rigenerazione in questi c:a,si può essere veramente notevole e si può osserva.re 1n. rip~tra,zione di perdiLe di sosta,nz,'t, della, lunghezza, di 8·10 cm. ed oltre, a, condizione però c-;h e il periostio ecl il Nvn1,l> imn siano ancorn vita.li per tul,ta l'estensione della, perdita, cli sost;a,nzft. I quadri clinfoi dell'osteomielite acn1;iL corrispondono in una da,ta, misura ai q1rndri già, ricordati dell'infezione delle parti molli. Jn lin<~a, generale si può dire che l'infozione è sempre più grnve qua,ndo è interessato anche l'osso e lo sta,to gencra,le è compromesso 1 in questi casi, genera,l mente in unll, rn.is1nr1, più nott~volc. Si deve distinglrnrc una fornrn, c:orntme di osteomieli1,e acuta, provocata dai soli germi piogeni ecl una, fornrn necrotica putrichL. Nd· PosteornieUte corniine le scheggi.e ossee ed i rnoncoui cli fra,iitura in preda all'infezione si presenta.no immersi nel pui:;, sono di colorito birmea,st1·0 ed a,lht percu::;sione su di essi, quando sono privi rli qm~lunque vita,lità, si sente un rumore di tono molto cliia,ro. Por ciò ehe si riferii:;ce al resto della siuto1mLtol ogia. locale e genera.le n,m vi è nulla, da a,ggiunge:re a quello che è sta.to detto a, pro1ìosito (lolle ferite infette da. piogeni. 11 quadro dell'osteomù:l'ile •necrotica p11t1·idn nelle ferite d'a,rma d tL fuoco è stato deseritt.o per lit. prinrn. Yolta, <hl, Urr-1nmuzz1 e FASIAì'<J. Si tratta di una, l'ormr1 molto m1,ra,tteristic,1,, che si m anifesta in genere nelle lesioni ossee limi.tate a,d uno scheggia.meuto della corticn,le, con penetrazione de1 proiettile nel tessuto spugnoso, dove più spesso esso

198

S. Teueff -

Complicar.ioni infettive clclle ferite d'arma da, fuoco

rima.ne eonficcato. Questi proiettili. sono di solito scheggie di granata. o di bomba e solo eeceziona,l mente J)roiettili incamiciati rotti o defo,·mati. La lesione è quasi esclusiva delle epifìsi e, tutt'al più, delle metafisi, con speciale predilezione per l'epifisi supc~riore della tibia. Nel punto traumatizzato e nelle viciJ'tanze l'osso si pTesenta di colorito nera,strn, tendente, in. alcuni punti, ltl grigio, straordirnuia.mente friabile ed il cn<·cbfaio può asportare facilmente una ma,ssa di aspetto quasi polverulento, umidiecia. Si sento un fetore penctra;nte e persistente, fra, quello ci1daverico e quello fecaloide, ta,le da richiedere l'isolamento de] ferito. L,t lesione è nettamente progressiva e, dopo qua,lehe giorno dal rasehiamento a,ccnrato fluo all'osso normale, le pareti della cavità, diventano nuova.nHmte nerastre e friabili. e comincia.no acl ema,nare il cara,ttel'istico fetore. Lo st;ato generale di questi feriti è notevolmente compromesso, il eolorito della cute è giallognolo tendente al t<~neo, la, ternpPratura è elevata,, la lingtrn è. asciutta, il ferito accusa ùrnppetern,a, e sete intensa,, il. polso è aumentato cli frequenza, rrrn supera, cli radei le · cento pulsazioni a,J minuto. Per la vieina,nza a!Farticola½ione non cli rado il processo in vi:tde questa,. Il decorso è molto lento, ma q ua.lehe volta la maJattia pnìl aggrava,rsi notevolmente, causando la morte. Le ricerche bn,tteriologiche hanno dimostra.to tra.ttarsi. di u11'info7,io1rn mi.sta dovuta a.ll'associazione di germi. aerobii ed am1erobii. Tra gli aerobii sono stati isolati stipiti di streptoeoeco, cli Bactel'i1.lm coli, del pi.oc'ia,neo ed un diplococco non identifl.ca,to. Tra gli anacrobii furono riseontrati il. bl:LCillo del tetano, il Ba.cill1.1s perfringens, il Baà,ll·u.c; Mitm··il·idir; wpm·ogen e::; ed altri i:;tipiti di anaerobii putrifica11ti. Sembra che l'azione JH'ineipi:1k spetti a.no streptoeocco o a,d uno stipite degli anaerobii putrificanti. I1a vrognosi delle vm'ie forme di osteomielite post-tn1umatica. di guerra è~ sempre seria e r-iservata, pcrchè essa, presenta una notevol0 mortalità, specia,lmente per complicazioni jnfottive generalizzate, clw sono frequenti, molto piLl frequenti che nei ca,8i di eomplicazi.oni infettive delle Cerite delle sole pn.rti molli. Spesso poi. l'osteomielite a,cut,ì.1 non guarisec presto anche se c1ua.ta, con i metodi più mziona,l i e si trasforma in 1.nrn. forma cronica,. Bisogna tener presente che anchei qua,ndo l'infezione si esaurisce in un tempo pi.ù. o meno lungo la, frattura, può non guarire e non di rado è seguìta dallo stabilirsi. di una pseudoartrosi, l'esito del tratta.mento della quale, anehe i.L gra.nclr clista,n,1a, di tempo, è minaceiato da,l TiSYeglio di una infezione rimasta. in la.tenza. Il trlittmnento dell.'o.c;teorwiel-ite amita co1nnne tleve essere a,ssbciato al tra.tta,mento della ferita infetta, delle parti molli e si ispiTa essenzin,l rncnt;e a.gli stessi principii per ciò che si riferisce a,llr-1 eura chirurgica, alla cura, con sostanze disinfettanti ed rLlla cura. genera.I.e. Devono essere però nota.ti alcuni fa,tti inerenti. esdusivamentc ìLlle peculia,rità, delln sosta,n,1a, ossea,. Durnnte I.a revisione della ferita, cont rollata, di.Llla pal pazione eon turn. o piil ditn, protette sempre cla gtia.nto <li gomma:

Lo in.fezion i piogcnfl delle ferite d'arma, <la fuoco

19!)

devono essere asportate tutte le scheggio ossee libere scoperte dal periostio, lasciando in posto invcee quelle che sono ancora atta~cate a questo. In questa distinzione s'i. deve fare umi gr~nde atten7,1one, J)erchè è noto che e.erte parti ossee isolate, anche m 1~1ez7:o_ a.d un processo infettivo virulento, conservano a lungo la loro \TJtah~a e ser~ vono più tardi per ht ricostruzione dell'osso ~.eso . La, re~e7,1o~e :lei monconi osseì dovrà essere fatta, solo quando ·v1 sono grav"l pencoli ~ causa dell'infezione che si protrn,e molto a, lungo, oppme quando si stabHisce la neerosi in corrispondenza di questi n:wneon:i, ~;he. nello stess-o tempo si presentano comple~amont;e sco1?~rt i :1aJ penost1?: In questi casi, essendo presente quasi sempre un mfez1one del 1~1<':ollo osseo si rende neeessa,rio raschia.re accura,ta. mente con un cucchrn10 la, cav:it~ midoll.a,re. Q,uando il processo osteomielitieo si estende~ a notevoli porzioni dell'osso ed a,ssume i caratteri dell'osteonùelit~ acuta ema..togena,, :il trattament;o dovrà seguire le norme della _cura d1 q~cst~ ultima, e cioè la precoce apertura, dei l'ocola,i ~1scessua.1I sottopenos~e1 od intraos::H~i mediante le ineisioni tipiche, spesso lontane dalla, fcnta, piimitiva,, dalla quale è partita l'infezione. ~ei mtsi in ~ni il_ process? assume una notevole gra,vità loca.le e minaccia. la geneni,lizza7,10n.e, puo rendersi neccssa,rio ricorrere alla demolizione dell'arto. . Il traJta.rnento dell'ostemnielite necrotica putr,idci presenta notevoli difficoltf1 a causa della, tern1eia, eon la quale il processo si ripete dopo l'asporta.zione delle pi11·ti di osso necrosa.te. È .indicato pra,ticarc la distruzione delle parti colpite col termocautc~rio fino a.l tessuto osseo sano. A questo tra,ttamento deve seguir.e un la,v~Lggio fllbbo~dante con soluzioni antistittiche calde e specialmente con una, soluzione molt,~ diluita di nitrati d'argento (1 : 5.000-J :10.000). In qualche ù~so yu~ essere indicato a.pplica,re una irriga,zione contin~rn per a.lenru g~on1;t con questa soluzione o eon il Uquùìo di DaJc-in. Se_ il trn,tto colpito e limitato e non troppo vieino all'articola,zi.one, puo essere tentata la resezione, elle deve ·1)crò cadere in parti di osso d~cisa,1!rnnte. s:.1:3:e ~ distanti dal focolaio. Bisogna però riconoscere che nei easl estesi !:1belh a tutte le cure e con grnve compromissione dello sta,to genenilc1 s1 deve spesso arriva,re all'arnput,azione. Osteomùlite cronù:;a.. - Un esito frequente dell.'infe½ione 11euta, delle ossa nelle fni,tture esposte cli guerra, è, come a,bbia,mo r~eorda~o, la cronicizzazione del processo. Le ferite infette delle sole parti molli guariscono quasi sempre e tendono a. guarire anehe quando vi è una pa,rtecipazione ossea, mentre l'infezione dell'osso si protrae molto a longo e residua spesso una, fistola, che fa comunieare il focola.io osseo co~1 l'esterno e che può dun.1re mesi ed anni senza, giungere~ ad una guangioue spontanea definitiva,. .Nella m~1ggi.ora,nza elci casi, nonostant~ questa, suppurazione cronica, e questa fì.stolizzazione, la, f.rn ttura puo consolidarsi bene ed a,nzi in corrispomlenw di essa si forma, un ea,ll~ osseo quasi sempre deforme, voluminoso, eburneo, speci.a,lrnente nei casi di frattura comminuta,.

200

"'i.·•

S. Tene:ff -

Complicazioni infettive clelle ferite d'arma, <la fnoco

La causa più frequente della cronicizza,zione e quindi della lfatol izzazione del processo è xappresenti.tta. dalla, presenza di sequestri os~f1i ~:~le -pos~on:> esser(: OTiginati da,Ua necrosi di scheggio ossee libere oppnr~ d1 pa,rt1 d1 osso mvaso seeondari.a mente dall'infezione; qua.lehe volta però 1,ossono originruc da, innesLi ossei pra,tieati coll'intento di a.ffrctta,re la guarigi.one delh fra.ttura, o di cura,re tUlà· pseudor:11-trosi. Fon di ra,do_ b ::;~~ppurtt~ione può essere determina.bi, da,lla presenza, di corpi c~tnme1 e _p1 u part1cola,rmente scheggie di gramtta. o cli bomba, pfLll<\tte di shrapneU o talvolta, anc.he proiettili inca.mi ciati; sono sLa,ti i-iscontrnt i pur'l'i brandelli di stoffa o di t;e]a. Infine la fistob può essere mao.t<~nut,L da,lla, suppurazione del midollo osseo, quando v i è un'insuffi.eient0. com unicazione con l\~sterno; le granula,zioni non riescono a, vi 11 cere e (lom ìnare la zona snppurante, nella quale sì ra.ccoglie il pus, ehe, defluendo i.ncomph~tamente attraverso .la fistola., forrrrn un a,sccsso midollare. DaUe ricerche batteriologiche cli NASSET'fT. risulta. clrn la, flora bc~tteriea è polimorfa, eornc nell'osteomielite acuta, e rimane La.Je ane.ìit: dopo pa.recclri m esi dfLlla, ferita,. I>iù. spesso si incont,rano lo stafilococco. lo streptocoeeo, il proteo e ktlvolta arrnhe il pneumococco. Non e::;istl\ · l)erò un t,ipo costante di associazione batLerica in q neste suppnra,zionì ossee eroniche. Il focolaio, che ma,ntiene la suppura.zione, in genere (;orri8ponde all a, Redc delPa,ntiea, frattura, ma in qua,lehc caso può essere frnche lontf-1:n o da questa, quando l'infc7,fo11.e si è propaga.tao a, distanza nel l)erio<.lu ~Lento. Bsso può essere superficia.Ic, centralt) e colpire tutto lo spessore• dell'osso; puù estendersi a, 7,one limitate oppure occupa,rc la grm1 p arte della lunghe7,za del.Posso. La, sua, forl'na è di.versa, come pnre diverso t' l'aspetto dell'osso che lo circonda. Il ca.ni:tle fistoloso può avere un diametro, m~a dife7,.ione, unn, lunghezza di:versi nei va,rii casi; esso pu ò esser(~ umeo o multiplo . Di solito i seqnestri ossei sono par;1,iali, ma. è stato descritt;o qualche caso cceeziona,l e di sequestro totn1e di un os::;o lungo, sequestro ehc può essere unico ed intiero oppure frn,mrnenta.Ln in due o piri parti. Esso è g11alche volta superfieiale e qu alche a]t;ra profondo, centra.le, circondato da, spessi stra,t,i cli. osso denso in cnrl,u zo~e e rarefatto in certe altre. I sequestri possono essorn sottili, ).amellari o spessi, possono a.vere b forma più svaria.tr-L. In principi,o h, pa,rti di osso necrosa,te sono solidamente fLtta.cca,te alPosso sano, nrn esse vengono lentamente circo::;crittc da.Lia proliJernzione del te::;suto (lì gn1,nulas~ione, il qtrnlc corrode lent:Lmente anche il sequestro . Q.uesttL corrosione, in rapporto :il volume ciel sequestro, può dura.re mesi ed a,nni, durante i qt~ali piccoli pezzi di questo, i8ola,ti e fra,mrnent,'Lti, po1,;sono essere espulsi a,ttraverso 1a, fistola, insieme a,Jfa secrnzione purulenta. I sequestri più grossi del dia.metro della, fistola, per qua.nto pedett;a,mcnte rnobilizza,ti, non possono essere spontaneamente climi1mt.i. Q,uanto più a lungo persiste il sequestro, tanto pi.ù forte è la, reazione prolifera.tiva, da parte dell'osso ci.rcostante. In queste condizioni si può forma,re, come nell'osteomielite ematogena, una cassa clfL morto con

Lo infezioni piogene clellc foriLe d'a,rma ila, fuoco

201

le caratteristiche cloa,che. In corrispondenza, deUc arti.coh1zioni vicine si può svHnppa,rc~ 11.11 processo cli sinovite croniea, a tipo fungoso per proi)ag~,zionc dell'infezione da foeo~.ai os~eiti~i anc~1e ~on_t~~ni. Spesso s~ osserva un'anchilosi fibrosa a carico d1 arL1colaiz10m vicmc a, focoht,1 diafisarii o m etafl.sa,rii., che sarebbe dovutn, a,ll'a,7,ione delle tossine cd anche 111la, lunga immobilizzazione dell'arto (NASSJ~TTI). J1a cliagnosi è generalmente fa.òle anche solo basandosi sulla presenza de11a, ii.stohL, che ne])a gra,ndissima ma,gg:iomnza, <foi ca,si è mantenuta da una suppurazione croniea dell'osso. Ditll.e forite delle sole parti molli possono qmtlche volta, residuare fistole solo quando esistono in profondità, c011)i estra,n.ei, che J>erpettrnno la, su1~purazione. L~L sp.e~ cillazione dd ca,mLle fi.stoloso spesso fornisce da1;1 veramente prez10s1 riguardo a,l decorso ed a,lla Jìrofondità, della, fì::;tola, cd all'origine ossea del pl'ocesso. La punta, ùello :,vecillo, in questo ea,so, t;rnsmette delle sensazioni particolari carat1;eristiche del.l'osso scoJ>erto dal periostio e necrosato, che ba,sta, aver provat;o una sola v olta, per ricorda.re ;:,ensazioni di ruvide7,7,a,, rumori di tonalìti1 molto bassa,, ecc. La, dia.gnosi è chiarita in tutte le ci:rcostanze da,ll'esame racliQgra.fico, il qua.le non deve essei-e nmi trascurato in simili casi. È necessario ra.Te radiografie nelle due proiezioni, che potranno meLtem in cvidenz11 Fesi::;l;enza, di focolai di suppura.zione, l'esistenza, Ja forwa, le dimensioni, i rapporti di eventuali sequestri os~ei, eee. Qna,ndo si c1ìspone della, comocl.it?1 di praticare a,nche n~dìografre stereoscopiche, hL l.oe,tliz½a,zione dei scq uestri e del1(1 cavità asce8SUa,li a,vv-.ìene con maggiore precisione e maggiore chiarezza,. L'osteomielite cronic:-.L guari13ce spon1;a,nNtrnente solo in ci1si eccezionali. qua,ndo il sequestro è piccolo e può essere el iminato attnbvtwso la fist~la. In genere la snppuraizione mmtinu~L nel vano tentativ o di eliminare i sequestri e eontinm1 a,nehe per diversi a,nni. 1,ç~s,t di vent~t a lungo anela.re hL causa, ùi. note-voli disturbi, che si a,ggravano continuamente. Lo sttLto genera1c è sem pro pii1 compromesso e compaiono segni di degenera,zi.one amiloide degJj_ orga,ni interni, inso Cficienza epa,tica, a,lbumintu·ia, diarrea, ecc., che i:L loro volta, a.ccentuano lo stato di soffore:nztt gencrnle; questo o,uadro si eondude spesso con la morte. I feriti, che gttfLriscono spontitnea,menLe oppure in seguito ad un tra,ttamento cbirtngico, presentan o quasi ::;empre post1.1mi di un'entità varia. questi possono essere più. spesso ra.ppresentitti clr.L dolori lievi periodici infhienzatii c1a.Uo varia,;1,io11i. metereologi.che, qua,lche volta, sono però veri risvegli di 1m fa,tto infì.anun.atorio non esaurito completa.mente, ma rimast;o in la,tenza, mollio a, lungo. faL riattivr1ziono del proeesso può essere solo lieve, si ma,nil'esttL con un dolore forte a, ca,rattere continuo e con sfitte, eon un certo f:Lnmento della temperatura e con lieve e.ompromissione dello stato generr1le; essa clm~L pochi giorni e si <lilegua spontanea,mente od in seguito alla, cura. ~ ori cli nulo pcrù si tratta, di una ·vera reeidìva de]Finfezione, con dolori forti, a,umento della tempe-

~ -.,1

202

S. Teneff -

Complicazioni infettive cl.elle ferite fl'arma da fuoco

rat~ira, tumefazione, formazione di una raccolta ascessuale, alla; qual<· residua una nuova, fistola.. Le ricerch e dimostrano la, formazione di un nuovo seque8tro. Di queste reeidiYe si _possono a.vere a, ripetizione ,1 distanza, di mesi o di anni, segui.te sempre da appa,renti guarigioni . Il trlittcvrnento dell'osteomi.elite cronica, è in genere difficile- e non di rado richiede interventi ripet;uti prinm di ottienere la gu arigione. e s1-;o ha per programma, l\1porturfL più ampia, possibile del foeobio. il w n spianamento, l'a.sporta,zioue di t ntti i sequestri, dei eorp1 estranei t• delle gnmula,zioni patologiche fino a,Jle parti di osso sfoura,men te sa.n0 : qualche -volta si rende necessario pra,ticare la resezione del tmtto cli osso colpito, specialmente quando si. traLta di fo colai epifisarii con int<·ressamento dell'articolazione vicina. Sf\ infine vi sono le condizioni propizie, si può tentare la c-hinsura della ferita. in seguito a,d un opportuno piombaggio oppu,re, nel ca,so con-t.rario, verrà fav orita, la granula,zione e b chiusura, della, ferita per seconda in tenzione. Solo in easi eccezionali è possibile trat,ta,re la ftstoht ed il focola,io conservativamente: Questo si. raggiunge qu anelo si tratta di focola,i con sequestri piccòli (~ molt o superfici.ali, con infezion e lirniti.l,tH, a zone poco estese e con un trngitto fistoloso fa,cilmente a ccessibile. In queste condiziorù la flstob viene dila,tatil, mediante eandel.ette di la,mi.na,ria o dilata.tori di · Hco·:1r • • • >:, e eon una pmza i-1 a.spo rta, 11 sequestro, limitandosi. dopo a, ra.schitutalqua.nto il su.o letto e.on un eue<ihfo,io da osso aeuto. ~ cscriviamo hrcvemente la tecnfra, cìell'inten:ento chinirgù·o dH seguire. A causa dell\tpertura di numerosi va1,i sangtùgni del tessuto osseo, che diffieilrncnte possono essere dominati con i comuni m ezzi di emosta,si e prov ocano notevole emorragia, dun.1 nte l'op erazione, è preferibile condurre questa, in emostasi preventiva media,nte l'applicmzione del laccio emostatico . Si pratica u n'incisione longitudina.lc 1 sufficientemente lunga., che p ermette (li accedere a, t utto il focola,io, cli solito in corrispondcmza della cicatrice e con il punto di repere rapp~·esen tato dalJ'ori:ficio della fistola, che deve essere a,ccurr-i.tarnente esc.iso ttll'iut orno. Con questa, inc:i.s:ione si deve bada,re di non ledere va.si e nervi importa,nti. Quakh e volta, però l 'incisione va pratica,ta anche a distanza dalla cicat,rice e da,lla fi st,oht, qua,ndo ciò è indicato dalla, sede del fo colaio e dei sequestri, sede che viene determinata, con l'esa.mc radiologico. Il periostio viene scollato a,ceuratamente da,l l'osso, come ptu·e vengono allont ana1;e eon delicateua anche le pa,rti molli vicine. Si. apre quindi il fo colaio p el' tutta la ima estensione, Beri.lpella,ndo l'osso o monlcndolo con una vinza di Luer e s.i cerca, asportando i suoi bordi, di. tra.sformare la cavità iu 1ma·superfkie rela.tintmente piana od rtppenaconcava., per impedùe ch e a,nehc in. seguito possa, ristagnare il pus. Tutt i i sequestri vengono asportati, dopo aver rotto quelli gro!'lsi. Si r awhiano e si asportrtno tutte le granulazioni pa.tologiche, che cirr.o1Scrivevono i Requestri . Le Jrn,rti di mid ollo oss<~o, che si presentano t umefatte ed infiammate, vengono asporblit:e rasc-hian.dole con il ru cchi.aio da os::;o. Quando il focolnio si t;rorn troppo ,ic.ino a,f\. mm, giuntlu'a, non è pos-

Le infezioni piogene clcUe ferit;e d'a.rrna da fuoco

:.303

sibile appianarlo senza correr<~ il gra,vissimo rischio cli aprire Frn-tico lazione. In questi casi 1 eome in tutti gli a,l tri i.11 cui residuano <lolle cavità per una ra,gione od a,ltra., è opportuno mettere in esse un lembo cli muscolo o di grasso mobiJ:i.7.7,a,to claJJe pa,rtì vfoine 01)pure un lembo di cute come, p er e:,empio, il lembo triangola,re a,lla lV enber per le c-avitì1, in corrispondenzr1 dell'estremità superiore della tihif1, usa,to con sue- cesso da I NGIA.NNI. Spesso è indicato a.nc.he ricorrere alJ'impiombam ento dell.a cavità con sosta,nze estranee, pa,s te con bismuto, con cera vegetale, con zolfo, con iodoformio (pa,sta, éU .Mo.çet1:g- Jfoorhof) 1 gesso, gesw iodoformico (BitANOATI), ecc. L'impiornba,m ento deve seguire a.cl un accurat o raschiamento della cavità, a,l l'emostr1si perfetta, ottenuta spe1>SO con getto di aria, ea,lda o col ca,lore irradiato_ del. terrnoca.uteTio ed a~l.~t disinfezione en.erg:ica pra,tica.ta, con a,cido :Cernco puro quando la cn,vita, è piccohL, o con tint ura, di iodio e eloruro di zinco nel caso che questa cavità si.a molto estesrL. Se l'incisione è stata praticata lontano dalla fistola, qnesta va raschiata accurata.men.te col cucchia,io e gua,r isce spontaneamente con la guarigione del processo osteomi.elitieo. Spesso non è possibile Ticorrere all'innesto cli muscolo u di gra,sso, oppure a,lPimpiornba,g gio; in questi casi le cavità ossee vengono r iempite di zaffi di ga,rza all'iodoformio od a.J vioformio, le parti molli vengono avvicinate e la gua,rigiono avv iene per seconda intenzione. Del resto, non di ra,do, a, causa della ricompa,rsa, della suppura7.ione nella ferita,, questa si ri.apre e guarisce per seconda, intenzione, anche in c-a,si tra.ttati con la sutun:L comp leta, sen;;rn, dreua,ggio . Recentemente Li>Jm ha ottenuto risultati molt o buoni col seguente met odo : dopo a.ver ap erto tutte le mtviLà a,scessua1i,·a,s portato i sequestri e raschiato a fondo le pareti, si riempi.e la brccci:t ossea eon u na, })Oma,ta cli olio di fega,to di m erluzzo e vaselina e si sutura, completamente la ferita. C:1:0:URCO riferisce cli aver pure ottenui;o r isnltal',i molto buoni. con questo m etodo in casi di osteomieli.te eonsecutìva a ferite cìi guerra.. Un altro metodo basato snlla, raritù, dello rneclicf1zioni è quello cl i ORR,. A questo proposit o dobbhtmo r i.corélare che il m etodo cldl<~ medicazioni rare fo 1>roposto già alla 1111e del '600 dai frntelli K A NNThJ (' da 1VIAGATI e durante la gra,nde gnerra da R uGGI , da, MAG:ì\l e da BOLIERI. Si aprono le cavità, ossee-i, si asportano i seques-tri, si l'aschiano le paret i e si trattano gueste con tintura di iodio; h1 ferita, viene quindi ampiamente zaffata, con garm imbevuta di vaselina, acl alt o grndo di fusione, si la.scia, apcrt::1, ma, bene 1n'otctta da medicazione asettic~1, sulla quale si modella un bendaggi.o gessato. La, prima, medi.ca,zione Vien.e fatta, dopo parecchie set;Unmne, se non intervengono prirna febbre e dolori foTt i, indizio di ri8tagno del pus. Rimossa, la. rnedieazione, si trova in genere la ferita ò ene gra,nnleggi::tnLe. Ll1 mcdica,7.iorn~ ì'icne rinnovata -:fino rtlla guarigione eompleta,. Un gra.ve inco1we1ùente del metodo è ra,pprescntato da1J'oclore molto sgra<leYole, che orrnma la, medicazione già dopo q1mlche giorno tlall'iuten·ento. Ri.cordia.mo, infine, il JJwtodo del tra.tt amento <'On 10 fon e di 'mosche

204

S. Tcncff -

Complicazioni infcttivr tlello ferite <l 'nrma da fuoco

n1olto n s::-t,to fl,t,tua,lmontc in America clol Nord. Dura,nt<~ la g uerra, di'! Tra.usw,ta,l fu osservato che le ferite complìra.te da osteomielite t•<l in restate fli laiTe di mosche gtrnrivan o m olto più ra.picfameute <lrlh• u.ltre. Da q Ltesti1 oss<'rn1zioun i;caturl H metodo, per il q ua"\o si usano larve alleva.te con metodi speciali, cho sorvono ,1,lla disgrcgi1zionc <•d a ll'a llontn,namento dei tessuti uccrotiei. A pa,rLe verò là l'ipugna,u z:1. di cui souo la cau:a, queste la,n ·e, è molto dittieik libera.re la, r'crita, nl momen to opporttrno claUe larve (v. p ag. :&~5 ). Nei ca.si in cui il consolithmento della, fra,LLu .m non è n,vvenu(,o con-viene. ri correro a.l trattruucnto cbirmgic-o di fJllostn, solo quando iÌ processo osteomielitico è completamente spento e da molto tempo. La rese1/.ion c di pnrti di osso o clelrosso iutiero è indic-at.a, quando si t rattrL di osi:;o di pc>e~L importainz:L, come, per esempio, il J>ero1w. Recentemente però VORSCHi.~'l'1/. peatica 'in tuW i on.si la r esezione sottopeTiostca. o<l asseri.·ce di ~wrr ottenuto coi-;La,nte11Hmle ristùta Li oUimi e completa rigenemzione dell'ooso. Più a-,·a n Li s::1irn tr::i,ttato della, r<",<'zione nei ciL~i di eomplicazioni articolari. Vi sono infine casi che re<·i d i va.no ogni volta dopo l'intervento c himrgico n,nnhc se questo è !3ta.t.o ,Lpp,LrentelllHUte r:,i,dicaJ.e ; iu ('SRi 1"11ni<;;1, ri:Ol'SlL i.era,peul-i ètL è ra,pj)l'l' scnta.ta ancora c1a ll':tmpnta1/.ione, che sola, può pr<'vcnire gravi rompliMzioni geucmli e lu. morte a eawm <leUa <legenenLz ione amiloide tkgli m·gan i in te rni. LE INFEZIOKI PIOGE NE DELLE PERTTE DELLE i\ H.'l'lCOJ,.\ZJO i'il. .1.RTRI1'E PU:RULEN'l'.\ AC UTA .

Mzj,ofofJÙL. L'a1·trite ac-nl;;L pun1leuta è1 u11.1, delle complicazioni infottiY<> 1>HL frequent.i in guerra e presenta sempre uumero13i problem i logati alla .' ua, grn,viti1 cd n,I suo trntt,1U1euto. I genni ghmgono ne l1',Lrt;icola,zioue S(~guen.clo diverse v ie: di retta.m ento dal.Fesùcl'no a.ttl'n.verso ad mtn, fci·ita, drll'a,rtic·olitzion e, ver contig uiLà da uu foeobio · Ol;teomiclitico epifis,1,1·io o meln.fisario dcino ed inlìne 1)Cr la na dc•l sangue. l1a, via d'infcziouc delle artjeolazioni. pfo comnno è ra,pp1·esènta,t.c1, u1 g uerra, 1ln,lle ferite peneLranti tl'arnrn, d rt fuoeo, st•uz,L o cou ritonzionu deJ proieLUle . In qnc. to condizioui è il p roietLile quello che porbt i germi patogeni, f!p ecialmenLe so si tratt,c1. di se;hcggie di grnnate o di bombe, oppnre di pn..lletto di shra7>nell. La, ferita n,rLicobre rnppresenfo, inoltre tlll~L porhb i~pm:·ta, a,ll'i.o.quimmwuto secou<l:nio . Si può ealcn htre che circa il 50 % delle f('ritc arLicolari in genere si complica, rn'l c1ecorso con tw'infozioue pii1 o meno grave cleli'artirolazionc e che oHrP 1'80% delle sole forit,o prodotto da, vroie LLili di arLiglieria è~ seguìt,o d a iufeziono a,r1iicola,re grnve (U.PF10,:1rnzzr). Vil, poi not::1ito che guai:;i tuU(~ lo ferite arUcola,ri con ritenzione del pl'Oiettile si complica.no con Piu fczione. Il proiettile, iufine, a,ggrn,va, n aturalmente e p rolunga il processo infiammatorio. t germi, che in queste Mndizioni mppresentrrno la _cans,1

Lt~ infezioni piogene delle forite cl 'arma cla fuoro

:205

dell'i.nfozione, i;on.o gli sta,filococchi, g li sLrcpl,ococchi., ,Llcuni sLipilii di diplococchi, il Jfocterimn roli, qualclrn germe anaerobio~ ccc. :Nou s_ono stati però osservati ca,5i ù i iufezio110 art icoh1re deternuuafo, esc lmllvamente da gem1i ,Lnaorobi. L 'infe7,ioue può st;abilirsi piìì raramenLe iu articola,zioni suLurate coJ l'iutento cli vratica,·rc un tnLUamento primario profib1tti co oppure iu artieoli1,zioni hu;ciato a.pertc <lopo qnosto trattamento. Tal,-olta L'in fozione Yicue trasmci;s~t a.ll'ar t ieolar.ione d n.Ue ossa vid11e, sede di un proe;ei,;so infiamm,1torio u,c uto o croni co. ~ ci casi di l'TatLnm esposta infett:1 e.on irra,di a,zioni, e.h o si spingono nella, cn:vi~à a,!'ticohl.1:e _vicina, l'infezione di qlrnsta, ò la regola,. Q.na.ndo la c·a,rt1l~Lg1.D<' art1cofaro rimano integrai, l'articolazione vu ò <'8SCrc risp a nni.~t:a p er un certo periodo cl i tempo dall' infezione clell'osso vicino; es/'.iit -però ro;tgiscc quasi sempre, ;L ca,usfl, d eLPirritaziu no tossic:tL della, :-;i11ov_i:1le, <'-O.~. ~a, formazione cli un essud ato sieroso a,rticoll1re, che pu ò mfott:ns1 m qualunque momento in seguit o il lia di:;;trnzione o, 1wr lo meno, a lla permeabilità !101.ln, cart iln,gi11e artico lrLre, specialmC\ntc quand~ il vro cesso osteomi<ìl.it ico perf\iFìte a lungo e non ò tra,.ttato encrg1cn,monte con nn opportuno intervento chiTurgi<:o. 1\loll,o ])Ìll rara.mente l'n,rt,ieolazione si infetta a ea usa un proc·esso acuto o croniro piogeno ùelle parLi molli circost,a,nti. l gcmti 1 clw in Lntte qncste cowlizioni ci1us:wo l'artrite p urulouLtL, sono i.11 genere quelli del focobLio vicino. Non sono rnri i casi cli a r t rite acLtta cli origine ematogena, in guerra, data l'enorme frequenza rlelJe complicazion i infettive rlelle ferite da arma d~1 fuo<·o. gs~i so110 l'requen t,i specialmen te nei casi di i-;etticopiernfa, le loca,lizzn.1,ioni motasta,tiche ùelh1 qna,le 1wocUligc>nc'. le ?,r t icola.zioni. I gcnn i 1si Joca,lir.r.tLJlO in conispon<lcnza cloUn, smovw,le, e specialmente nrlla, m emlm:ma, cli Cooper, ch e è ricca,mcute , asroln,rizzata e nella qnale la circolazione sa,ngnigna si conq)iC' eon uot(•,ole lenté;1,;1,a. Da questo l)Unto i germi si propa.g~1uo 1.1 t utkL La sinovinile. Qualunque germe' può, dopo a:ver inva,s o il circolo sangnigno, lon,Lfo:za:rsi ncll'a1·tirola1/,ione e 1n·o-.;-ocarc l'artrite. ma si oss<'1·va cJ1 c i casi più frequenti sono cam1aLi dallo ~t,rcptococ·co e da.Uo sta lHococco . È noto cho b sinovia.le n,rticol.1re possiede- scarsissime riROl'l'lC per domin:ire e eoml1a,tterfl un fatto iu:l'ettivo e e ll e hasi;n,uo genera,l mcnte pochi germi 1wr pro,orm·e lo scop1)io di 111ùtrtrit<' anehe gnwe. l1 proce. so -può estendersi a tutta. Lnt icola ziono. fa-.;-orito in questo a,n cùe da.i movimenti , ma., p e 1· ltL struLtnra spcc:ial c c1i alcune' articolazioni im porta,nti, e::;so può rimtLnere loea,lizzfLto, alme-mo p er uu certo pori_odo di tempo solo ~L parti di esse, perehè impetlito n ella s ua este.ns10ne ' · t-a. d a, forma,zioni infra-articolm·i. Così, 1)er esempio: tla l ptmto a·1 vis clini.Co l 'a,r ticol.a,zione del ginor.c-bio può <'i-~c·1·c divii-;n, in llll r ecesso anteriore, in uno :;up0rio1·e- ed in uuo posteriore, q uoi;t' u.l.tirno a, sua volta diviso in due part,i ; L'a.Tt,irola,zione ò~l gomito e• quella, del J1iede preseutauo una ca mera ::i,uteriore eil una, carncm poste1·iore. In ciascuna, di qu este divisioni articolari l'infpzione può rimanere loealizz,1ta per

20t}

S. Teneff -

Complieazioni infettive clello ferite d'arma da fuoco

t uLto il de~orso della ma,la,ttÙt,, specia,Imento se aperte preeocement.ò in un punto lavorevole al_ ,defiusso della secrezione purulenta; più spesso e"tc•nde 1rnrò e"P','..,., , ::-i ,, /5 , , · l)IU o rneno t·ttr ct·rva,meniie a,nchc a.ne altre par ti del l'a,rticola,zione. A nato1nùi patoloyica. - Si distingue, dal punto di vista dell\mat o11:31a patologica delle infezioni a,rticolari a.cute da, piogeni, un empiema t1rt1cola,r:e cd un flemmone capsulare (PATI.{.) . r.,' empiema. artiool(ire è c~ratte1:17,zatc! da, un'abbondante raccoltia, di essuda,to endoa,rticolarc ncco ~1 tìl:mna, e corpuscola,to, e <fa un'intensa ipcremfa, ed edema della, smovia.le. faL suppurazione è limitata esclusivamente ~1lla menib!·a:m.1i sinoviale e non presenta a.leuna tendenza a,d estendersi i1lla, :11c1rn1, capsula,_ art~colarc. La cartila,gin.e articolare Timane di soli.to mtegn~ e la smoviale può rigcnentrsi <fai resti rimasti integri dopo l'esaurim~r~to del processo infettivo; la, mobilità articolare può t ornài·e 1:orm~le. ~el flem,,nione eapsnlare invece i fatti infiarnma.torii sono locah_7,za,t i prev1.1,lenternente a,l la ca,psulrL 1.trti.colare. La sinovia.le si necrot1zz~t n1pidame~1te per brghi tra.tti e la, capsula, fibrosa p uò e8scrc perfor11ta,_ ::1pec1a~rnente vicino alle inserzioni tendinee, il proc:.fisso si estend~ n.~ tessutt vcrfarticola,ri, inva,de facilmente gli spazi lassi fra i muscoli e for'.11~, r1scess~ anche lontani, dopo l'apertura dei quali residuan o fist_ole a trag1tt1 l_ungln ed irregolari. .Poco per volta, anche la cartilagin e articolare partecipa, al processo, viene scollata,, si necrotizza, e cade jn crtvi~à,. Successiva.monte vengono inva.si anche i ~api a,rticola;ri rima,sti ~coperti ed anche rtd urn1 certa profondità. Si fonna,no allora sequestri ossei, che a lungo a,ndare possono essere eliminati nelhL ca:vitàd i,rticolarc. 11 pro_cesso.ir~vade ?o_ntemporane11mentc i. legamenti periarticolari ed intrn a,~"t~co~a,n, 1 tcndun, che si nccro1;iz7,a,no, e sta,bilisce quindi tutte le cond1z1~1:1 per una. .1ussi1z!one patologica,, quale non tardi:1 a compa,rire. Sinto~natoloy·1~ e diagnos,i , - La smtomatologia è diversa nel caso dell'e~1picma art1.colan'l cd in quello del flemmone eapsulare, nel qua.le . essrL e notevolmente più grave. ~ ell' ernpiema c11rticola1re- Fa,rticola,ziono si presenta tumefatta con o·li sfondati sporgm1ti, con cute di a,spetto normale e con tem~cratu~~1, c~1ta.nea lcgg~~rmente a,umentata; l'articùla7,iono è nmn.tenuta in una po:3iz1~ne che assicura la massima distensione della capsula cd il rna,ssirno riJa,::;cuLrnento muscola1:e, S0~1.0 possibili alcmni movimenti limitati, frena.ti sol<~ ~~l _dolore _che rrnveghano, Alla pressione si risveglia una, scarSfLdolo ~·nl~1~ta, 1~ cornspondenza ~lell'interliueo articolare e delle parti tese della ca,ps~la. I dolon spontanei non sono forti. Di solito ttn che lo stato genera.le ~ po~o compromesso, la temperaturii rag-giunge qnalehe volta, anche ~rnd1 alti, !ml, può_ mostrare notevoli intermi.ttenze ; il polso in genere, mnane valido e d1 frequenza, corrispondente all'a.ltezza, della t empera.~ura.. All'ei:;ame Ta,diografico non si ossorva,no lesioni orga,niche · risu lta m vece spesso un certo grado di a.trofia a, carico delle ossa vi~ine. !\folto più grnvc è la, sintomatologia del flemmone caps1.1,Zlire. Tut ta, h1, 1·egione del]'a.rt'icofazione colpita si presenta. fortemente tumefa.ttfL,

Lo iulczioni piogene clcllc ferite d'a,rma da fuoco

207

edematosa, d.i aspetto pastoso. L'edema si propaga rapidamente e può comprendere annhe tut to l \lsl'to. La, cute si può presenta.re arrossata, con la rete venosa dila,ta,ti1. Il dolore è fortissimo, l'articoh.1,zione è n1antenuta, in una posizione di completo rilasciamento, l'ammalato è ansioso e cerca cli jmpedire qualunque movimento cbe possa ,mche lontanamente ripercuot;ersi sull'articolazione colpiti.t e che Jmò provoca.re esacerbazioni dolorose violent e, Il contenuto articolare p ossiede un odore molto sgradevole, nausea,ntc, che può diventa.re a.nche putrido. Come abbfa,rno accenna,to, nel decorso ulteriore compaiono raccolte ascessuali nelle p~trti molli pitt o meno lonfane, con la loro sintomatologia, ca.r atte- Tistic:1. Il dolore spontr.meo è f.ort,issimo . La, tem peratura, è sempre molto a,lt a ed il. polso frequente, eon una frequenza, che non corrisponde all'a.lt ezza della febbre. Lo ;,k ~to genera,le a,ppare gfa all'inizio forte mente compromo:3so e si aggn1,va, sempre di più, specialmente se il processo infettivo dura a, lungo e si. manifesta.no complicazioni ossee; spesso in queste condizioni intervengono fatti di degenerazione a.miloide degli organi pa,renchinrntosi, a.Ur.t quale può seguire anche la morte. .All'esame radiogra.fico si mette in evidenza ncm solo urn1 notevole atrofia ossea, ma. ben presto compa.i.ono anehe delle irregohtrit à, a carico delle faccie articolari dei ca.pi. ossei e, nei casi di osteomielite, il vero qua,dro radiologico di questa,. La cl-iagnosi del.l'a,rtrite acuta purulenta, è gencra,l mente tacile; ba.s ta tener sempre presente la frequenza di questiL complicazione nelle ferite d'arma da, fuoco 6iell.e a,rticola,zioni. :& ei cr-Lsi con fcrittL comunica.nte coll'esterno le modifica,zionj, che intervengono 11 ca,rico della, secrezione, sono sufficienti a condurre a,l la diagnosi. PiìL complessa, è essa nei ei1s.i di ferite e.on incerto interessamento a,rticolarc, come, per esempio, nelle ferite con ritenzione del proiffttile e nei casi di fra,ttme esposte in vicina,nza delle articoh1zioni, Solo Pc~ame ra,diologico in questi casi può fornire dati 1n·eziosi, sia loca,lizzando bene la, sede del proiettile, sia, mettendo in evidenza, eventua,Ji fessme ossee che 8i ,l,prono nella, ca,vità articolare vinina,. Na.tura.lmcnte b comparsa, di fatti infettivi in questi casi in corrispondenzit del focolaio di frattura fa pensare fa,eilmentc a.Ua possibilWt di una complie~tzione art icola.re. Per la, diagnosi preeoce ha importa,nrn h1 ti.pica, m0l1ificazione della forma di ciasèumt a,rticoJa,7,ionc a, Cf1usa del.la, raccolt,1 essudativa, che tende la cansub, e dolla t umefazione delle parti molli periarticolari. Nel ca.so cleÌ ginocchio il ba,l lotta,rnento c1elh1 rotula, mette in evidcnzr1 anche ri:iccolte molto piccole. fo1, pun.tura esplora,tiva, fatta, con un ago di calibro piuttosto grosso, permette di constatare i earattcri dell'essudato o ùi prn,ticare anche un esame batteTiologico, se le condizioni lo permettono. La, dolora,bilità spontanea, e provocata e la Iimit,1zione della mobilità sono due sintomi dcll,1 massima, irnporta,nza. Le a,ltre manifestazioni loca.li dell'inf1~m11nazione compt~iono solo tardivamente e solamente nei ca.si di flemmone capsuhre, quindi lmnno una, minore importanza dia,gnostica. T sintomi generali, sped~Llmcnte )'aumento

208

S. 1'eneJ1 -

Complicazioni infettive del le ferito d'arma <fa fuoco

della, temperatura, forniscono pure elementi preziosi. Fatta la diagnosi generica di artrite purulent~L, si deYc cercare di s1;abi1ire, in base a.Jla sintomatologia sopra descritta, la, sua forma, anatorno-patologica JH?r poter scegliere l'opportuno tra,ttR>rµento chinugico. Prognosi. - La, vrognosi cU questa complicazione delle ferite a,rtieola.ri è sempre grave, sia per b vita dell'amrnrLlato che per la l'unzione dell'articolazione e h1i conservazione dell'arto. Si può ca,lcol.are ebe ci.re.a, il 20 % di tutti i casi di infezione delle ferite a,rticola;ri in guerra, nou può essere sottratto a,lla, morte e ebe questa rn.ortttlità. per le forit(} <b scheggio di granata e di bomba raggiunge a,nehe il 30 %. .La, morte pu<'l a,vvenire preeocementc a, causa della gra,ve intossica,zione o per compliea,zio.ni i.nfottive genentli, oppure t;a,rdi vamente per degener azione amiloide degli organi interni, quando il processo, interessante le oss::t vicin,·. assume 11n ca,ratte.ee decisamente cronieo. · ' La, funzione rlclFa.rticola.zione va, perdnta nella, gra.ndissirna, rrmg .. gi.oranza dei casi gum'iti. Solo in certi casi di empi(~rna a,rticoh1ré liev(• essi1 l)uò es:'lere conservatr1, ma ·1a mobilit{L rimane quasi sempre più o meno li.mitata. Non di rado, inoll;re, in questi c~Lsi si sviluppimo t ardiva.mente fatti di artrosi deformante. Alcuni feriti, infine, devono la vita a,ll.a demofo,ione tempestiva delFa,rto colpito. Trattam,ento. - - Il tratti1mento dell':1rtrit;c purulent:t complictrnte le ferì.te d'arma, da :f.uoeo pres(mta diflìcoltà veramente grandi e riehiocln da parte del chirurgo notevole abiliti\ ed apprezzamento giusto della entità delJe lesioni articolari. Esso deve avere un duplice seopo 1 ç cio?• quello di domirn.Lre l'infezione al pili -presto ed il più complet,amente possibile, e quello cU conservare possibi lmente la funzione dell'articola,zione. Il Tnmto più di.:fficile di tutto il trattamenfo è mppresentat,o da.llo scegliere la vict giusta,, che possa conciliare queste du<1 esigenze. Il primo scopo esige lo svuotamento dell'articola,zione, il dremLggio accurato di questa c.Lnche nei recessi più lontani, il domi.nare dei fatti tossici genera.li; il. secondo scopo si raggiunge solo riRpetta,ndo al m~LS- · simo l'integrità, delFarticola,½i.one e quindi di tuLte le formazioni a,natomiche, che presiedono alla. mobili tà. Un fatto cssenzi~.Lle, che non dove essere ma,i dimenticnto, è rnpprcsenkLto dalla considerazione che l'a,rtritn acuta purulenta in tempo <li gunrra è St'\mpre pii'l gra,ve di quella, che si osserva, i.n tempo di pa,ee e che quinrli i metodi di. trattamento di quest'ultima, no11 lJOSfìono essere senz'altro n..pplicati all'a,rtrite insorta in seguito a ferite d 1 a,rma da fuoco. :Mentre in tempo d.i. pa,ce può prevalere un indirizzo conserv~tivo di trattamento, qi:rnsto in guerra sarà, segn1to solo in ca.si. ecce7,iona,li., perchè sì deve tenere presente che è la vita, stessa dell'amrnn,lato che ~pcs.so è minaccinta,. Si devono poi distinguere i casi lievi d i ernpiemìL f:H'ticola.re dai ea,si molto piiL gra;vi di flemmone capsnhtre. .A ttua,lrneute vi sono due tendernrn di tra,ttfi.rnento dell'i1rtrite a,cutn, putulenta,. La, prima,, quella classiea:, consiste nelPin1mob:ilfazrLre bene l\trtìcola,½ion.e con stecche o con bendaggio gessato fonestmto a,ppemt

'\;:,!

209

Le infezioni piogene dello forite d'a,rma da fuoco

81 e provveduto chirurgica,mente sul .focolaio. Qualche autore raceomancla anche Fapplica.zione di tmzione a pesi. Tenendo presente che spesso l'artrite gua,risce con l'artic0Ja7,ione anchilosata, sia l'immobilizzazione che la tra,zione tt pesi deve essere a,pplica,ta in modo tale che l'a.eto ~tssnma, la, migliore posizione necessarif1 per la sua funzione successiva. Questo indirizzo deve prevrLlel'e nel trattamento dell.\wtrite di guerra. La seconda tendenz11 è mpprescnti1ta dal 'tneloclo <li Willmns, il quale recentemente lrn consigliato l'n,rtrotomia precoce, seguìta da,1l'accur ato svuota.mento dell'articolazione e daHa, mobilizza,zione immediata e continLutti.va, ehe favorirebbe il drenaggio della, secrezione _purulenta ed impedil'ebbe lo sta,bilirsi di fatti aderen7,i.ali o quindi dell)anchilosi. Questa mobilizza7,ionc dovrebbe essere eontinuata fino alla, guaTigione completa. 'Ì<} certo che in g11erra questo metodo potrà avere appli.ca.zione solo in c~Lsi eccezionalmente fa,Yorcwoli, perchè I.a mobilità articola.re favorisce Pa,ssorbimento di tossine in amma,la,ti già fortemc1nte intossicati a, e~rnsa della grave malattia, e perchè la, sorveglianza di questi feriti in guerm, in genere, non può essere così assidua come in tempo di pace. .Abbiamo detto che nell'artrite n,cuta purulenta il trat tamento deve essere guidato essenzialmente da,Ua gTaYità del processo. Nei casi di empiema a.rticolare cli lieve entità e senza, lesioni ossee può essere tentato un trattmnento conserva,tivo media,nte p1inture e i;',; uotMnenlo articollmi ripetuti. Con questi sv110tf1ment,i si a,llontana 1'essucfato, si toglie la tensione nella capsuhb a,rticolare. Essi presenta.no il gra.nde vantaggio di pennet1iere una cura, chiusa delFa,rticolazione colpita., evitando così un'infezione seconda.ria e specialmente la lesione deU.a capsula e dei legamenti ~Lrticolari, ciò che è di. gmndissima importanza per la conservazione della, funzione. La punturn arti.colare non deve essere ma,i ritiudata troppo per evita.re la distensione della C}1ipsuht e quindi il r.ilasciamento articolare successivo. Ess}t va fatta nel punto cli elezione per ogni art,icola.zione (vedi pag. 8J 5) con un grosso a,go da p1mturfL esplora.tiva,, \;enendo presente che si deve a,s pi.ra,rn un essudato denso e ricco di fibrina,. L'ago deve passa.re attrnverso cute e tessuti sottostanti pe.d etta,mente integri. La direzione della punturrL sarà, obliqua dspetto la, superficie cutanea e quella degli stra.ti sot tostanti, l)er evita.re possibilmente, a ca.usa, della, retra,zione dei tessuti, h forma zione di fistole. Svuotl:tudo il contenuto articohue, si pratica, genera,1mente un la,vaggio abbonda,nte con l'irrigatore o con una grossa siringa attmverso l'ago della, puntura ed usa,ndo a, questo scopo solll,7,ioni disinfettanti non i.eriLanti Farticola,zione, come il septoiod, .il liquido di Lugol diluito, l'a,cido borico al 0,5-3 %n h1 soluzione di collargolo al 2 %, il liquido di Dcihn, ecc. Durante il lavaggio conviene far compiere a,l l'articolazione alcuni movimenti moUo pmdenti per permettere a l liquido di giungere nei recessi a,rticolari colpiti <la.ll'infezione. Alla fine possono venir .iJ1iettati nell\trticobzione alcuni eentirnetri cubici di naftolo o di fenolo ea,nfora,to . 1

8. 'l'cnetr -

Complicazioni iniettivc clolle ferite' a·nrma da fuo('o

Nei casi gravi e nei casi in cui il t rattamento con le punture e<L j l1vv11ggi non d~L risnlt,Lti ed in quelli in cmi l'infezione già inizia,l men t<• è di note-vole gn1vitn, si deve ricorrcr!3 i,;tmza alctw Titardo all'art,·,,. tomia., la qua.le, completata dn, un su.ffic·ionte clrena,ggio, serve a permettere un continuo deflusso dell'e1,~udato. -"ci casj pil\ li evi l'al'trotomin consiste uel pratical'e alcune p iccole in C'-isioni longit udinali , clclla lu ngb(1zza m assima, cli 2-3 cm., che risparmiàJ.lo notevolmente l'a1)parccchi11 c•onLentivo doll a,rtic·ola,7,ione. Jn questo caso, appena esaurita la supyu ra,zione, e.on .iene ricorrer e alhL mobilizz1Lzione proc·,oce, con lrL qualB :; i pnò giungere a,nconL ail un certo grado di fonzion è. N ci CfLfii p iù grn \'i ili rende necessari o ricorrere ail1artroto.trùit ampia, ,,onsistente spesso i11 varie incisioni. htnghc, condott.e seconrlo la tecnica ùescritt,b più a,vant i (vedi pag. 311). I n questi ca8i 1n, mobilizza,zione articolare ,leve essm·c· rit~Lrda1;a, il. pilL possibile p er <Wi1iare l'aHsorbi.rn euto di t ossine e ili germi, facilo in quei'ìtc condizioni. Il drenaggio delle incisioni può ~sscrP ott,enuto con tubi di vetro o <li gomma. e con gn,rza ~Ll Yioformio o<I a,llo iodoformio . Questi mezzi cli drenaggio devono essere ma,n tenut i Rolo per il tempo sufficiente, perchè facilmente prolungano la SUJJp nrazionc, agendo da corpi estranei. In qualche c·:=LSO può render.si utili·

un lavaggio continuo con il liquido cli Oriki?i o ron qualunque altro a,ntisettico. Spesso l'nl'trotomia pra,ticat..a in un primo tempo non t• sufficiente p er a,ssicm:are un i:;111ficientc drena,ggio cli tutti i recesi-d a,1'ticolm·i e si rendo necessar[o quindi ricorrere a ,lolle contr oapertun\; q nesto fatto 1:mccede specialmente in cotTispondcnz,1, ,lella al'ticolazi o1w ciel ginocchio, dove, dopo l'ar1;rotom.i..1, bilatera.le pa,rarotulca, :;pesso xi dove suecossiYa1rn~111;e aprire anehc lo sfond ato postcrior<1 con una o rlue incisio11i popli te~~. Le medir,azioni dcg-1i artrotom izzati devono esser" possibilmenLe rare, ogni :1.,1 giorni, a meno che non esistano condizioni tali da rich_iederc 1ma soneglim17,a, particola.re. La medira,1.io1w r n.pprcsen t,a Lma, m anovra, gru.ve e devo essere c:onclotta con la, rruL;,;· . sima attenzione, gli 1.affi devono essere <1strattL senza, far sanguinart> la ferita. .All'artrotomia TADDEI consiglia, di assorim:e la 1,i11oviectornia. jn alcuui r.n,si senza lesioni ossee. Jtgli Jrn. ottennto 1·is1ùta,t.i buoni con l'cstirpn 1,io ne tota,le cfolht si.novble, h~ quale 11 ~~ per scopo cssenzif1Jmente h1 elimina zione éLi una zona dot,aLa tli notevole -potere di assorbimento. In quei casi in etù un gr,wc flemmone capsula,re rap1)l'esenta il rmnLo di partenza di focola.i suppurativi v icini o lontani, queflti focola i verr,.1,m10 ~1:perti temp <1s1;ivam e11tc con op1)ortu1rn incisioni. Qua,ndo anche con Pa,rtrotomia est,esa, non si riesce a dominan1 l i nfezione od a,nzi questa temlc a,d aggravarsj, si rende 11ecessario aptire J'al·Ucolazioue il l)Ìll n.mpiamcnte possibile. In questi. casi UFFRBDlJZZI consig.li.n, 1m) ampi.n, ar trotomia, elle non ttene alcun conto delle necessità funziona.li Llell'art.icolazione, ma solo élcll a s1rn più ampin. messa in luce, s<"guita da una temporanea lussazione 1ki rapj artieo l::tTi, la, quale deve dmare fino all 'eRaurimento della sup-

Le infezioni -pio)!<'ne tlelle ferite d'cuma tla fuoco

:!11

purazione. lhnita questa,, si riduec la, lussazio1rn e si ccrc11 (li ricostrnire il meglio possibile l 'articola,zione (vedi pag. 3~ 1.,. 3H e 315) . .. II flemmone capsulare invade sposso le opifìS1 delle oi- ·a ,. 1cU1e e da questo momento, acca,uto aile indica,zioni del ~ra,ttamento d ella artrite devono essere pTese tutte le misure necessal'lo 1Ll trattamHuto clell'intozione ossc~L. Qtrnndo la s tqìpLu'azione oltrepassri i limiti <lolla a.rticolazione ecl invade g li spazi lassi, arrivando a, clistanze anche lontane, è nec·.ess,nfo pratfrarn incisioni esLese longitnd inali, che y~r·mettano il drenaggio ampio di tutte le ra,ccoltc e dello zone <l'rnfiltrazione. _ Non semprn fo\i raggiunge la, guarjgione con questi inter,onti, s~)ecialmonte in molti c·asi di invasione SUC'C'essiva, <1ella cart,ila.gine art1eolare e quincli dell'osso sott osLa,ut,e. 1 tenl,:;i,ti vi di apertura, o cli. raschia,rn.<mt~ dei focolai ossei attraver so l'articolazione o a.ttraver so t1id altre v 1e d1 accesso hanno tlato risultat,i generalm.ente cattivi e spesso non riescono ad evitare la resezione. IA1, rese.zione tipica in questi casi non ùe,7 0 easere ritardata troppo, pcrchè sp esso il ritm·<lo può costare 1a, vita clel ~o~·it~ . È opportuno ricordare però che essa rapprcsont:.L, -~ _q u()ste cond1.z10,m, uno degli interYonti l)iù gm,i e elle la sua mortalita è no~e,olc. Con quesLo intel'\'e.oto si mobillz?.a,no facilmente tossine e gcr~1 e lo sLat~ generalo viene in ogni ra,so fortemente comwomesso,. spec1~l~eDy~ nei l)rimi giorni d el dec0l'So postopetatorio. Per certe ar~w.ola,z10m 81 associano infine anche grandissime difficoltà teeniehe e l'lllterv·ento assume i caratteri di un inten·ento molto cruento, come, l)er esempio, nel caso dell'a,rtrite dell'anca. l n q11este conèli7.ioni spesso si p rerorisce ricorrere senz'altro a,11\~rnputa,ziono 0<1 a,lhL <lisarticoh.1,1,ione, le qrntli prcsc111;ano maggiori probabilità lli gua1·igione. . . È 1n-eforil>ilo che la rcs(\zionc si,1, fatta ju omosLaiu preve~1t:1va., pe~· 1·isparmiare al rerito ult,eriore emorragia,, che in cin c:;tc <·,011d1?.10J1 1 ll'.1 0 esser.e verameuto notevole ,1, <:a,usa, della, va,s<Hlila,ta7,ione infLa,m1ìl,L'to.t'1a. Senza, dilungarmi in J),Ll'Licolari ·Lecnici, ehc sono trn.tt,a.ti pe:· ogni articolazione nel capitolo delle rc;czioni (verti pag. 295) vorrei rilova,re qui che l'internmto <lcwe p,,-1s<we condotto in modo talo che, con la, miglior luce possibile, possa, p e1'm cttcrc ht revisione p iù ac<;nri1t~t delle varie parti ~Ll't icohLl'i . Sa,rnmio asporLati tutti i corpi ei-;tr a11e1, tutte le parti nc:crotichc delle pa,r ti molli :1,rt.foolari ; lH, filllo,·ia,l~ profondamente- colvita dal 1H·ocesso <lovrà esKel'e aspoTL::t,tn., ma. s1 pos~ sono laseìa,re Le pn,rti Tcln,tivamen te integre. Acccrt:.1ta l'm va,s1onc fle1 capi ~Ll'ticolar i, si dovrà ,n·ocecl<irn ttlla loro rese7,ion~ nettlt, q ~u1ndo è possibile, in tessuto osseo })erfet..Ln.mento s,mo . So il tratto dL osso colpito è molto esteso, svcei,11.urnntc a caul{a di un 'eventuale ~rattura con ina,clia,1.ioni Jon tane, non è possibile prntfra.rc tma resezione così estesa. In questo <;fL;:;o si clcv ono asport~ue a,ccurata,moute le scheggie osseé necrosate, si de,·o no a-prire, raschia.re u fondo o. clrcnare lo cavità, asccssu,ili. La teeniciL deve j ·piJ:arsi a. ciò che aùùw.mo detto a proposito dell'osteomielite, e cioè che ò neccssrL1fo spi::ma,rc il

212

• . Tcneff -

Complicazioni infettive dello forite ,1·arm:\ da Iuot·o

meglio po::isibile le c~ività, asportarnlo i loro honli sporgen(,i eori lo scalpello. Ancht~ dopo la rcsezi.one l'articola½iono ileve essere suffieientemente drenata e spesso è utile ricorrere a lavaggi con soluzioni tlisi11f:ettanti1 che inoltre facilita,no Peli:mina,zione della, secrezione 1rnrulent:1 .. JJ'a,rto deve essere messo i.u assolu to riposo, soll ev~Lto cd accurn,tamcn (P imrnobili½½ato con un bendaggio gessato l'enestrn,to od a, vonte. P er ln scel La d cllìt posi7.ione na,t1Ualmente ha uu grande peso Pa.tthi tà fun zionale che Parto sa,,·Ì'\, chiama.Lo a, SYolger e a gua,rigione tLvYenuta., m ,, si deve ten er conto anche e, per il momento, sopn11;tutto dolln, nee;m,sità di oLUmerc 1rna, sieum e l'f1,pi<fa guarigione d el :processo iufctti-v, ,. L a po.' izion e c1uindi rlovrà tener conto <lcl facile d.rnnaggio <lclFai·tfr o la,zione e ùella necessità rii p ratica.r e medicazioni il meno t ra,umatir.zanti possibili. Queste medica,zioni, ancbe dopo la resezione, è preferibil<· siano prati(j}1,te di nulo, ogni 3-•b giorni, i:;orv(}gli.a,nrlo nello stes~o tcm1io l'andamento delle ma.nifel)ttizjoni geucra li. Facen do la resezione, noi <lobbiamo rinunziare o priori alla funzione a,riiicolare e calcola.re su possibili dist,u rbi o posizio11i vjziose, <:lw dovranno richi.cdere un secondo intervento chi.rurgico di corrczio1w. che fiar à di solito l'osteotomia . •'olo in casi eccezionnli ed asso ln tameu( t• favorevoli !li può conserva.re un ce1'ta mobilità ar lic:olare. S(} tutti questi interventi falliscono e le concli½ioni loca,li dell'infrzi.onc e g<merali dell'mnm:Lla,l;o :peggiora.no ra,pi<hm1cnte e sopr::,i,ttml o se vi è minaccia cli LLna grave infe1,ioue generale, si deve p rendere it1 seria, considerazione .la demolir.ione delParLo, sµ e<'fa,LmenLe quando :-;i hanno elementi pe1' giudicare ('be un 'en intualc ~u:nigionc :::wverrel:>lH• in condizioni ta,l mcnte sfavorevoli per la J'unziono dell'arl;o da Tell rlere probabile l'ampntazionH in un secondo tern-po. In queste eouùizioni non conviene rita.rdan~ troppo l'inLerrnnt o demolitivo. LE 1NJ,'J1;z10NI l'IOG'RNE DRT,1,E FER,I'rE DELLE CHJAINF; TEi\DIN]:':E. TENDOVAGINITE ACUT A.

Le complica.zioni illfetti've clelle ferito cl'arma. da, fooco <lrlle guaiJH' tendinee sono meuo frequenti delle complicazioni delle fer ite arl;icohnì . La, sie.ros~L tendinea prescnttL però sc~Lrso, f"<'lRistenzn, allo sviluppo dei germi va,togen.i nello slesso m odo della, 1,i erosa. art.icola,rc, c·ou La qual(• ba una simile origine cm b riologi<'a . Q,uest,tL sierosa non ba a,lc·un potere• ba,tteriolitico e Cm101,1.,1 ha diniostra.to che in essa,, <'O me 1rnlhl sieroi;a a,r1;icolare, non fwvicne il f miomeno d i Pfeiffer. AJJ'ipcrcmin, iniziale :egue un'abbondante cssuda½Ìùll(', che eia fti.erosa diven La rapiclament(• siero-fìb1'inosa. e quindi purulcnt.a.. La raerolta. dell'essudato 1>rovoea hl t.omparsa òi una notevole tensione, che n,urnenta sempre pHt e divent.,1, h1 ea,usa, d ell'estensione del processo a. tutttL la gua.ina,; solo in <'ttsi relativa.men te li evi pnò a.v, eniro il bloceo di una par te della guaina. ea,usa,to ùa, ttn'abboudante peecipitazion~ di fihrinn. TL tendine stretto da. t utte Le partii d arlla tension e dell'esi:mda.to e llpeci:.Llmente in coni 1

T,e .infe.zioni piogene dolio ferite d'arma, da fuoco

213

spondenza del mcsoternline, f~ttra;verso il quale _pa,ssr.mo i :a.s i. nutritizi, comincia presto ~L mosLrrn·e segni di soffcrcnzH. per l.1 r1du_z1one o la soppi·essione della citcola,zionc sanguigna. EsM d_1venta...d~pp~·una ~~~a co, di colorito giallognolo, fino ad assurnere una, tmta _g11g1'.)·?1a,l ~a.stu ~~ 1111 aspetto nott~uncmte necrot ico. (~ncst~ eomplicaz1orrn mfcttrva, è prn frequente a ca,rico della mano che del piede.

Fig. !Hi. Fig. 5;,. Fig. 50. - Linee ,l'i urisioue, s~corulo KLM'.I'. 11c 1· lR lcu clon1l(IU iLe 1, urulenm. Lo incisioni <W ituno le . . . , n pllcbo 01-Ucoinrl delle dita (da lHHT.EL). Fig. 56. - Linee d'lnclsiouc, st'Colldt> HXJITF:r,, 1101· lu. tcndonucil1ltc purulenltl. Le 11,c1s1oul , ungo o ratte in corrispc111tle nza delle Ol'Ìl{'olnzioni iJ1l,crfa lm1gee.

Tutt i i O'ermi nioo·eni possono µrovoca.re la Lendovaginitc a,cuta, ma b .t' b li i· i . r pii.1 spesso si 1iscontra.uo inrezioni miste, nf' e qmH e omma.no g 1 streptococchi e gli stafì lococchi. . , La diao·nosi è di i:;olito l'acile. Si l'iscontrlt unl.L tumefa7,1onc <Lella fOTm a caratterisLica posseduta d,tlla guaina colpita., molto tesa,. q ualche volta fluttuante, fortemen te dolenLe alla, pressione. Anche 1L dolor~ spo11taneo, spesso a eara,ttcrc JrnLisn,nte, è iu gener e _forte . e la ~Ja..rte e te.n-uta in umL posizione tale che permette R,IL~1 guawa d1 ra.ggmugere il volume massi1no accon sentito, gcucrnlrneute in lieve flessione. C.~ualchc volta, si può o:sorvarc l'arrossamenLo cle1la cu te sopnu~tante, n1:a questo a1Tossamento è incostante e ad ogni mo<lo tardivo; spesso si o. serva, l'edema delle pa,rti ciJ:co:itl:rnti, più pronun ciato sul lat o dorsa,Lc. Lo

21.4

S. Tenefl' -

Complicazioni infettive dello ferite d'arma. da. fuoco

sta,to generale è sempre compromesso, vi è un a,umento notevole della t emperatura,, il polso è freque11te. Il tratta.mento consiste nell'incisione precoce della ra,ccolta p urulenta nel punto della sua nia.ssima tensione. Solo così facendo si può spenu·c cli salvare il tendine da,lla, necrosi. Nei casi gra.vi con manifostazi.oni violente locali e genera,l i le incisioni devono essere subito ampie, permettendo di i:;coprire tutta la pa,rte colpita e di drenarla arnpitL· mente. In questi casi naturalment e va, messa sul bilancio la perdita definitiva della funzi.one della pa,rte, senz'a,l tro compromc~ssa da,lla gravP lesione del tendine. Nei ca,si J>iù lievi si possono pratica,r e incisioni multiple e limita,te, che, pur permettendo un ampio deflusso della. secrezione pun1lcnta, Ia,scia,no integro Fappa.rato legamentoso; in q11esto modo il ripristino cl.ella funzione vuù essere perfetto dopo la, guarigi.on.e del processo, KLA P J:> h a proposto incisioni brevi longi tudinali, doppie, laterali al decorso del tendine, che vanno <fa una pieg<'L flessoria interf'alangea a,ll'altra per le dita, o seguono il tendine e sono ugualmente brevi ed a tratti per il pa,l mo della mano (fig. 55). Con queste incisioni sono assoluta.mente risparmiate le connessioni legameut;osc trnsversa,l i doi tendini all 'al,.-;g . 57. - T,e gLta.ine tendinee del palmo ilcJJa, tezza delle articolazi.oni. Secondo mano cd i loro rapporti <:o i v,1s i a.iteriosi più importaoli. HX.RTEL invece i tendini sono fissati più solida.mente in corrispondenza, delle a,rticolazioni (fig. fi6) e quindi, pur sacrificando le connessioni tra,sversf.Lli, le ineisioni devono essere pra.ticr1te in corrisponden:;,;a, di esse per e·vit11ire che il tendine si lussi, eome r1vverrebbe quando si incidesse in corrispondenza delle fahLngi. Se il tendine, pur essendo necroti.co, non ostacola il processo di guarigione, eonvimie la.scii1rlo in sii;o fino alla ,c, ua etimi.nazione sponta,nea,, altrìmenti è meglio asportarlo . È preferibile che il drenaggio venga fat to con garza bagnata, in soluzione fisiologica, od in una soluzione non irrita,nte e blanda.mente disinfetta,nte. La ten dova,g inite ha, generalmente un decorso lungo, ma esso può essere sensibilmente a,bbrevia,to con bagni caldi in soluzioni antisettiche leggere, eomc il liquido di Dakin, stericlrolo, nitrato d'argento molto diluito, acido borico, ecc. Questi bagni devono essere protrntti ed è necessario che, venga, aggiunta continuamente aeqm1 calda per ma,nteuere la, tem-

Le complica,zioni delle infezioni piogene delle ferite <l'a.rma. cl.a f:uoco

2-15

peratura del ba,g no sempre altri (v . p. J 93). Appena ~assan_o i fa~ti- pilì acuti conviene invitare il pa,:dento che faccia movmum1;1 pass1v1 ed attivi sempre più estesi per ripristì nare al più pr(isto possibile ht funzione delle a,rticola,zioni vicine, sempre gra,vement e compromessa, in questi ca,si. . Circa l'estensione del processo, conviene ricordare che la, guama tendinea delle · tre dita ccntr·ali della, rnano si arresta alla, base del rispettivo dito, mentre quella. del pollie(>. e del mignolo si continua a pieno canale con la guaina palm:ue (fi.g. 57) . È quindi quasi costante l'estensione del processo, ehe colpisce il mignolo ed il pollice, }11 palmo della mano.

Le com plicazioni delle infozioni piouene dclii~ ferite. d'arma da fuoeo.

INFE.Y.;IONI PIOGF,NE GENB:H,ALIZZAT.J!;,

Ogni volta, che esiste un focol.a.io p urnlento tu qual.eh~ part<1 del corpo, tutto l'orga,n:i.smo si risente della sua. JJresenz11, e lo dimostra con ma,nifestazioni genemli di diversa, intensità. spesso in rapport o a,lla, gravità dell'infezione locale, ma qualehe volta ftnche in 1rn modo a,ffatto sproporzionato. Non di ra.do piccoli focola,i possono essere la causa di gravi manifestazioni genera.li e ,i ceversa focola,i estesi e poco virulenti deeorrono con manifcsta,zioni generali appena, accennate. Dal focolaio infettivo vengono assorbite a,ttrnverso la vfa del sa,ngue o della linfa le t ossine batteriche prodot1ic atti.va.ment e dai germi e quelle che risultano da,l loro disfaciment o. L'a,s sorbimento è notevolmente diminuito o cessa, del tutto appena questo Yienc inciso. Di solito esso non avviene in modo continuativo1 ma: a.cl i.ntervi1lli. La, sintomatologia di questa, tossiernia è cara,tteristic11. Il ferito a,c cusa un improvviso senso di freddo, accompagnato da brividi viohmti e quindi da un brusco aumento della temperatura, fino a.i 40° cd oltre, con notevole accelera.mento del polso e del Tespiro. Egli dà l'espressione di un ammalato grave. Quando le cose si limita,no alla t;ossiemia, clopo poche ore la temperatura cade altrettanto bruscamente fino alla, no.ema o quasi, l'H,m malato suda abbonda,ntementc ed appare molto spossi.tto. Questi attacchi si ripetono spesso e fanno 11ssumere a.Jla, curv~1 termica, uno spiccat o carattere di intermittenza. Il tra,ttamento di questa eomplica,zione consiste nell'aprire e drenare ampiamente il focolaio suppumtivo, impedendo così l'assorbimento cli tossine. Nel. tentativo di invadere sempre èli J)Ìtl le pruti circostanti. spesso i germi rieseono a va,reare le barriere dil:ensive disposte f1tt orno r1l foco laio e si trovano così negli spa,zi connettivali, dove genera.lrnentc V (m gono uccisi e fagocita,ti; quanclo però son.o assotbiti da:lle vie li.nfati?he, ~ssi riescono a giungere a,l nmssirno nclfo linfoghia,ndole regiona,h _ed 111 questo punto sono a,rrestati e distrutti. Tn qna,l che easo, in cm h~ resistenze generali sono deboli già. dall1ìnizio del pri>cesso o indebolite

216

S. Teneff -

Complicazioni infettive <lolle ferite d'arma da fuoco

Le complica,zioni del.le infezioni piogene delle ferite d'arma da fuoco

successivmnente, i germi possono giungere nel sangue, sia. dfrettament,<\ che a,ttr,:~verso il circolo Jinfatico. Nel srJ,ngue questi germi veno·ono facilmente dominati e uccisi, e sono eliminati attra,verso 1a l)ile, l'urina, ecc. Di queste batterùmifr GIORNI 1 2 4 3 5 6 7 se ne conoscono di occasionali, eh e ms m s· ms ms ms ms ms avvengono solo una volta,, e cli continuative, le qua.li sono indizio 4/ di una notevole gra,vità, del processo. Queste batteriemie non rn,p40 presenta.no un'infezione generale, ma si possono tra.s formare fa.ci] ~ 39 ' I 'A mente in infezione genera.le se le /1 \ 38 i \ ' 17' . resistenze organiche del ferit o V V \ I 1\1 \ diminuiscono ulteriormente. .Ap37 I\ pena viene consta.ta,t;a la ba,tt(~- . J riemia, è necessario ricorrere rid 36 1111 trattamento localo e general e Vig. 58. - Cm•va termica di 1ma sBtticemia, leggem il più energico possibile, com<} ter,nuu,.ta con la 1,rnal'igionc del pa,,;ientc. vedremo sotto. L'organismo esrmsto dei feriti di guerra, gravemente colpito daUa ferita e dalle sue immedfa,tc con~egu~nze, · indebolito nelle sue resistenze dalla, presenza, di una grnve mfez10ne loca.le, spesso mantenuta da, gerrrù molto v.irulenti, può essere facilmente colpito d~t una graYe infe1,ione genera,li.z7,ata,. In queste condizioni i germi penetrati nel sangue 2 3 4 5 6 trovano il1 esso un terreno favo- POLSO GIORNI 1 ms m s ms ms ms ms revole al loro sviluppo. Si distinguono essenzialmente due quadri l6Q 41 I di infezione generalizzata;, è cioè I l la setticemia e la, P'iomnia,; fra di · '- Il\ , I 14Q ti.O esse esiste una serie di forme di I/ l\11 1v, incerta, classifica7,ione, che pas120 39 / ,I/ I / \ sa.no col nome di seUicopioernie. ,/ V-1 I I germi, che ca.usano le infezioni IOQ 38 genera,liz7,at(1 1 sono in genere i I 8(!_ 37 J : I germi della, ferita,, cfalla. qmtle essi paTtono. J=>iù. spesso si riscontra.no 60 36 in questi. ea,si gli streptococchi e gli stafìl<>cocchi, ma qua.lche volta F ii;. 59. - Curv« ternr iea. di un caso tli sett icem ia Lerminato con la morte. Il 1>olso ha 11,nutcnntn l'infezione generalizzata, è ca.usata, un:~. frequenza r>l'01.10rziona1·e a.11:i tcm])ern,turn. (bl Bacteri'1tm coli, da,l pneumococco, da. diplococchi, ecc. e talvolt}L persino dal piocianeo e dal vibrione sei;tico . .Nella settù:;ernùi Finfezione rimitne esclusivamente nel 1mngue, dove i germi si moltiplicano, giungono con esso in t utti i tessuti ed orga,ni, ma non si locali7,zano in questi.. L'organismo si trova, inva.so da,

217.

grandi quantità, di t ossine e di corpi ba,t~erici, contro i_ qua.li deve lottare mettendo in opera, tutte le su(1 reslStenze naturali. n qua,dro clinico della setticemia è estrema.mente grave. La mala,tiiia,, in genere, insorge improvvisa.mente con bri \"'idi cd un brusco a,umento d~lla tempern,tura fino ai 40° e pi lr, e q nesta si rrrn.ntiene con cara,ttere contrnuo durante tutto il decorso su ecessivo con lievi oscillazioni (fl.g. 58 e 59 ). Qnal.che tempo prima <'Lella, morte la tempera.tura, può scend~re alla norma ed anche sotto (fìg. 60). I feriti, già a, prima vista,, colp1sc~mo per la. vità delle loro condizioni, essi sono in stato di ecc1taz10ne ecl a.ns10s1, i loro lineamenti sono t,i rnti, gli ocehi infossa.ti, il naso affila,to, la, lingua, - è asciutta, e copert1.~ da una spessa, 4 s 6, 2 3 . patina scura,, la cute è di colorito POLSOGIORNI 1 m s m s ms m s m s ms giallastro, spesso di a.s petto terreo. Essi conservano piena coscienza, I! !6Q_ 47 ma non prendono paTte alla vita, I che li circonda,, tal volta sono in lr. Jt,.Q_ t,.0 \ stato di agitazione; nei casi fL pro. . r l-' l'.!' gnosi sfavorevole si possono troI\ V !2Q 39 vare in stato di euforia. Il polso è I f' I ' 1/1 piccolo e molto frequente. Nei ca,si A l ,'.J !OQ 38 I /1 V \ con prognosi buona la frequenza V \ so_ 37 I t \J del polso conispondo all'altezza \+ I fi della temperatura, (fìg. 59), mentre 60 36 I nei casi con prognosi infa,ustf1 esso può assumere una grandissima fre - E'ig. 60. - Cnrva. t crnùca ii i nn caso tli sctl;icemiit r.cr1oiJlato con la morte. Lit Lcmper·n,1;lrra è caclut,1, quenza, 140-180 e più pulsn,zioni sotto ht tJ<:11·ma l'ultimo giotn o. ment re fa. rrn· aJ. minuto. Una prognosi ca.ttiva quen~a <1 111 polso bt, scn·passato le l 60 p1ùs,t· ;,,io n i al minut o. hanno specialmente i feriti che presentano temperatun1, norma,l e o sub-normale con notevole frequernrn della, pulsazione, fìno a non poterla contare (fìg. 60). Spesso in queste condizioni il polso diventa, irregolare, a.ritmico e compa.iono tutti i sintomi di tm,1 miocardite. .Anche il respiro è frequente e possono comparire complicazioni hronco-polmonari. La, milza è ingrossata. L'urina diventa. sempre pi1ì searsa,, ricc:t cli a,~bn: mina, molto cn,rica. Gli a.mmala.ti soffrono di insonnia, sono irreq111et1, non hanno appetito, soffrono di sete intensa. Compaiono spesso vomiti e dianea profusa. La setticemia. parte, nella grandissima maggioranza dei Cf1Si: da focolai d'infezione in a,tto, in genere di notevole gravità. Appena si sviluppa, il quadro della malattia, cam bj.ano a,nehe i ca.ra.tteri della ferita suppm:ata,. La sua secr ezione si riduee ad un minimo ed è poeo corpuscolata, essa, n,ssume un a,spetto inerte, le granulazioni arresta.no la loro proliferazione e si presentano come mammelloni isola.ti e grigiastri, fra i qua,l i si raccoglie un cssud~1to fibrinoso b.iancas1;ro, cessa la proliferazione a,nche dell'epidern1ide. Questo ca.mhiamento del1a, ferita è talmente cara.tteristico che basta. vederlo una, volta, per non

~ra:-

218

: . Teneff -

Complicazioni infettive dolle ferite !L'arma da fuoco

dimenticarlo più. La setticemi,a si può sviluppa.re in qualun que momento del decorirn dell'infozione loc~1lizzata. Si possono pe1·ò osservare casi di ferite d'armr~ da fuoco ed anchp dn, proiettili incamiciati, ed io stesso no ho osservato due casi, in cmi i fenomeni i:iotticerni.ci insorgono con tutta la. loro intensità già, nel second o o terzo giorno dalla ferita o senza ch e siano comparsi fa,tti n otevoli cPinfezione locale ed anC'he senza traccia rli questa. La ferita assumt• subito i caratteri sopra descritti. Non per questo però il deco1'so del.la Retticemia, è più lieve, anzi si osserva p1·oprio il contrario. Nei due casi da me osservati i feriti sono morti rispettivamen te dopo 23 e 32 giomi dallo sviluppo delln malattia. La pioemia è cara,tterizzata da,Ua comparsa di localizzazioni metasta,tiche secondarie iu qu alunq ne punto del corpo, causati da gerrn i che sono stati mobilizzati dal focolaio primitivo. In queFJto caso 1wl sangue pa,ss:mo gruppi di germi o picco]i emboli micotici senza fermarsi in esso e senza lascin,re traccia dopo la localizzazione. In genere i germi non trOVf.!illO condizioni propizie nel saugue e non si moltiplica.no in el'lso, come avviene nel ca,so della setticemia. 'l'utti gli orga.nì possono rappresental·e la sede delle localizzazioni metastatiche nellil, pioemin, ma, pill spesso sono colpiti i polmoni. In questi il processo si manife~ta. con il q_ua,d ro della bronco-polmonite, se, gli cm boli micotici sono pi ccoli, oppure con quello dell'infarto polmonare, so questi emboli sono di dimensio1ù più grandi; lo conseguenze più frequenti dell1infarto polmonare insorto in quesLt> condizioni sono rappresentate dnl l'ascesso polmonare. Dopo i polmoni seguono le sierose, e spocialmeutn la pleura e le sierose articolari. Anche gli orga,ni pa,renchimatosi -sono predisposti alle loc~Lli zzazioni metastf1tiche della, pioemia. Oli asco.r;si met astatici non sono ta,nto rari, infine, nel cervello e nel midollo osseo. L'invasione del sangue è caratterizzatR. da u n aumento rapido deJJa temperatura, verso i .40o, preceduto da un intenso brivido di breYe d urata. Dopo una durnta pitt o meno lunga la, febbre genera,l mente diminuisce fìno a, quando non interviene una nuova invasione del sangue. I n questo modo la cmva termica presenta notevoli e frequenti intermittenze, durante lo qu.a,li però le condizioni generali dei paiienti rilnangono ugualmente gravi . .A differenza quindi della curva terrnic:a della setticemia, la quale ha un carat tere continuo, la curva termiea della pioemill> p resenta una grande irregolarità con notevoli oscill azioni (fì.g. 61 ). Quando i .focolai meta.~tatici si stabiliscono ed evolvon o, la febbre ass ume i cara.tteri di una certa contin uità (fig. (-;2). Il polso di solito :i couser,·a, buono e la sua frequenza corrisponde all'altezza della t emperatura; solo se la malattia si a,ggrava il polso presenta i caratteri di quello della sett.icemia. ll sensor io è di solito libero, l.1appe'tito a bba,s tanza, conservato, la, secrezione di urina diRcrota e con scarsa, a.tbuminuria,. I n qu este condizioni, se si riesce a domina.re tutti i focolai metastatici r1uando sono facilmente accessibili e non no intervengono altri, è. possibile giun gere alla gu::i.rigione. Nel caso contrario

Le compl icazioni dolio infezioni piogeue dolio ferite d'arma

ua fuoco

219

l' mmalato soccombe a.I.L'infezione, sia, a causa dei molteplici !ooolai interessano llpe.sso organi importn.nti, sia, porchè> la, mahttt1.:t può assnmere i caratteri della setticemia.

c:e

.GIORNI m1 s

m s ms ms ms m s ms m s. m s m s ms

'ti l

4-0

39 38

I I

V '

\j-

/t,

' I\i

I \I

/\ ,\

. \I

'-. !

36 JJ'lg. Gl. _ Cui·,·o. termico. di

UJ)

caso ,U pioemia tcrm!nulo (:on la m o ri,<: in ipotermie,..

ù a, durata, delle infezioni piogeniche generalizzate è varia . In cer ti casi la, malattia, assu me un decorso mpidissimo e causi.~ la mo~·te d~l ferito i.n 2-a giorni; a,ltre volte essa si può prolungare per dei mc.si. GIORNI

'+I

40 39

I' I\

37 36

m s m s ms ms ms m s ms ms ms m sm s m s m sm s ms - 1--

Fig. 62. -

" .

I \i

,I'1\/ .

\ l V

,--,

- V

I\ I

•

ll. Il i--

I\ V 1\

- -- ' I.).

(Jia·vo, tcrmic,t di 1,n ca~o lii Jlioomi<L (:on tocolu,i ""~t astu tkl in c,;-olnr.iunc terminato con la morte.

P~?

I.a prognosi è gravissima, ma essa è tanto più_ fa,or~v~le quanto lento è il decorso quanto più lievi son o le manifostaz1om e q~anto pm la malat tia si pr~)lun.gti. La morLe in qnesti. ~a,si PU? avvemr~~ a.ne~~ ta:rdi'vamente per degenerazione am.ilo'i dc cle~II ?rgam_ pa,rench1maios1, ma spesso a.nche per collasso o por fatti d1 rruocard1te. ll trattamento delle infezioni generalizzate presenta purtr o1l?°. !;~arse possibilità. Esso deve essere essenzin..lmonte profilattico, clcwe cwe nvol-

220

S. Teneff -

Complica,1,ioni infettive dello forite cl'arma da fuoco

gere tutti gli sforzi tt prevenire lo stabilirsi dell'infezione generalizza.La, seguendo quei criteri che a,bbiamo esposto dettagliata.mente nel CfLpi toio del tra.ttr1rncnto delle ferite d'a,rrna da fuoco infette dr1 piogeni. Stabilita la complicazione, la cura deve scindersi in cura loca,l e P cma generale. La cura. locale ha per scopo di impedire che altri germi possano partire da,l focolai.o primitivo ed a,ggravare quindi ulteriormente lfL malattia,. Questo scopo però v:iene difficilmente raggiunto 0. spesso non ha a,l cuna, importa,nza, perchè una volta sviluppata la rna,lattia con tutte le sue manifosta,zioni, essa non è più mn,ntenuta cbl focobio primitivo, nm dai germi del si1ngue o da, quelli dei. foco lai secondari, spesso dif'ficilmentc a,ccessibili. Non per questo si deve però dimenticare di ricorrere, rLp:pe1rn, compaiono i primi sintomi della complicazione, alla più accmata. revisione della ferita, aprendo o drenando tutti i recessi eselusi e tutte le eavità ascessuali. Qualunque considerazione cli ca,rattere funzionale deve passare in seconda linea. ~i è discusso a. lungo se in questi casi sia indieati1 Famputazi.one, ma è> oramai un fatto sta,bilito che questo gmve intervento, a meno che non venga, pra,tica,to negli sta.dii più iufaiali o non si tra,tti éli ca.si piH'ticolarmente favorevoli, è qua.si sempre iiiutile, perchè tardivo, nei ca,si di infezione generalizzata. In qua.lche caso può essere utile la, Lega.tura, di una, vena colpi.ta da un processo trombo-flebiLico ., Nei ca,t;;i di certi foco la,i metastatici facilmente a,cecssibili è indicato sempre un trattamento ebi111rgfoo loca,le a.degnato. J:>iù importante è il trattwmento gm1,ernie, eh<~ da una parte si propone di combattere la malattia, sia direttamente che indiretta.mente, aumentando le resistenze dell'orga.nismo. Maggiore a,ttem:io11e, naturalmente, deve essere rivolta a, tutti quei metodi i qua.li tendono a colpir<' direttamente i germi che si trovano nel sangue. Abbia.mo ricorda.Lo eh<~ l'infezione genera.lizzata, è vossibile soprattutto pcrchè gli a.genti piogeni sorprendono l'orga.nismo quando la, difesa o è messi.L in opera, troppo t aTdivamente oppure ?~ esaurita, in una, precedente lotti1 protratta, contro l'infezione rmeora, loca.lizrnta.. In queste condizioni la sieroterapia fornisu~ ftll'organisrno tutte quelle sostanze che smvono a frena,r(~, ai! uecjdere i germi patogeni nel sangue ed a neutra,lizzn,re le loro tossine. Della sierotera,pia, a,bbifLno tratti.Lto per esteso a pa,g. 195 K elle infezion i generalizza.te la curn eon sieri. poli va.lenti deve essere condotta, con la, ma,ssima, energia e dovranno essere sornminj stntLe grandi qua,ntità. di siero giorrrnlrnente (50-60 cc.) distribuite regolar· mente cl mante le 24 ore e questo per pan~echi giorni. N ci casi. gravissimi è preferibile praticare le iniezioni cli siero por vfa endovenosa, per I.o più diluite con grande qLrn.ntit~L di soluzione fisiologica; in quest;o modo htzione delle sostanze difonsi ve del siero si esplica immediata.mente sui ger1ni circola,nti. Nei ca.si piiì lievi e meno urgenti il siero può essere inietta,to per via intramuscolare. I risultati della, sierotempia sono v.eramente buoni nei casi di infezioni genera.l i piLrtite da ferite <l'a,nrnL da fuoco. }lcno buoni sono i risultati eon la, va,ccino-

Le cornplica½iord delle infc1,ioui I)iogonc del le ferito cl'a,rnHì da fnoeo

221

terapia,, ma, anche con essa si sono visti rr~igl ioraro e. guarire casi vera.mente gravi. Le difese orga,niche sono utilmente st,~1:ola,te a,uch e cm~ le iniezioni di proteine a.specifiche, ~ome il h1tte stcnhzza,to, 1wcpa,rnt1 di caseina, lo yatren, il caseal calcico, .ecc. . . . La terapia della scttieemia e della pwerrna, sarebbe 1deal:' se si. riuscisse a sterilizzare il sa,'ngne da,i germi in esso eir:eolanti -~ed1.~nte un disinfetta,n te energico . Purtroppo a,tt.ua~1rn1~~~e n o1. non p ossed1~rn~ alcuna sosta,nzi1 dotata, di queste propn~1~a.. C1.o noD?s~a,~.te . molto s1 può raggiurigere anche i.n questo. scn:so. S.1 J?ra,t1c~n~ .m.10,z1on~ endove~ nose di 1 mmgr. di sublim ato, di acido la,ttico, dl c,~nnrna, e~,c. :\nch? i )reparati di mcta.lli colloidali possono essere utilmente 1rnprng:1~i, sp~cia,l mente l'a,rgento colloidale per via, intrmnu13cola,1•e, ma, megho . . , . ,,. . . , ancora per vi~L endovenosa,. Caldamente raecomanda,ta da numerosi auton .e la. chem1.0te1,.tpia. c,ol prontos-ii in tutti Ì casi di 'infozi?lÙ lo.ml,~ O gen?m.~ Cll,USatc .<~:L S~re~?tO~.e stafilococchi. QumìtO p rcpa,ra.to e confez1 ona,t o ll1 ti e compos1ZJ.om d1 v~1 s? (rosso, bianco e soluhile), del ~ruppo . elci colora~1t~i ed li ~llll~) .la, p~oprr,etf~ di essere fissati dagli e.lcment1 del srntema, ret1coio-endot~l1ale . .n ti at ta,mento col pron tosil v~L cornincif1l;o a,Lpit1 presto e con dosi al.te: Dcv~m~ essere combinate le iniezioni intra.muscolari con le sommrn1stra:-10~1 per via ora,lc. La dose giornalient è rappresentata da, 10-30 cc. da d1stnblùre in tre volte a distanze ugua,li, tenendo presente ehe le fot,l e contengono 5 ce. di liquic1o. Le . compresse ch1'. gr ..o,30 ~ia~~;.una, vt~nno somministrate in numero di 5 -10 al giorno dopo i. p~stil. ::51 deve rico;dare che quando si usa, il prontosil rosso, l'urina si tmg~ for~erne.n te m rosso e che qualche volta la cute può assumere ~ma tu:t~ 1tte~ica, la quale però non ha nulla, a che farn ~o:n l'it~ero . Nell'~rJS?I:ela, e sta.~o accertato che ha pilÌ effetto la, somnmnstraz10ne del prn1)aJ ~to per -vi.a, orale. Appena, intervengono segni di miglioramento, conviene continuare la cura solo per \7 ia ora.le. . Anche in Ita,faL è stato messo in commercio lo streptosil, prepa,ra,to di uguale efficacia, e di composizione chimica .si.rnile a, qu_ella, d:11 pro~-. tosil bia,nco mf.L solubi le e può essere sommirustmto ugualmente per 'Via endoven.'osa. T,e foile sono da 5 cc. a.ll'l % e da, 10 cc. al 2 %· La, dose giornaliera, è pure di 10-:)0 cc. Le compresse contengon.o 30 ?gr: della sostanza e possono essere somministrate nella dose massirnr1 ~1 16 com~ presse al giÒrno . R.isult~ti .si possono ott~nere .anc(ie con alt:·1 1~rep.a r,a.t1 sulfamidici con Je iufoz10111 endovenose d1 11etticrmane 10-20 cc. a,Lg10rno e con num~rose altrc1 sosta,nze. 'Tutte queste sosta,nze dev~no essere bene dosate ed i pa,zienti a,ttent}1mente sorveglia,~ii: ~er<:hc: ta,lvo!t~ sono st[Lti osservati disturbi a,nche di u na, cerb:t entita trerrnb, epn,tic1, gastrici, eec.). . t' Contemporaneamente alla, somministrazione di questi prcprlil'a 1, grande attenzione deve essere rivolta, f.Ll tmttn,mento deJJo st;11to generale. Lo stn,to di eccitazione e di insonnia sa,rà combattuto con ca,1manti, narcotici e sonniferi. È della, ma,ssirrHL importa,nza, lit sorvc-

2::!2

.'. T eneff -

Complicazioni infettivo clelk fori Le ù'a,rma ·da fnoco

glianza dell'attività mLrdiaca, la quale s1;1rà sosLenut a con la so111 rniùistrazione razionale di ca,rdiotonici e ili car<lioci netici, closn,ti ron la ma ssima cura. ~ell.e infezioni gencra.li zza,te vi è una notevole d i1;persionc (1 i. liquidi ti quindi la loro sostituzione deve essere pronta, e sufficiente. Sp esso la. via orale non è tollemta, a, caus~~ del vomit o, per etù dovrnnno essere praticate fleboclisi e rettoclisi; convi ene i n questi c,igi evitare I.o ipodermoelisi per i pc11fool.i cli loca,Jizza,zioni microbiche nella zona dovo esse sono st~tte fatte. Sono molto utili lo t rasfusioni di sangue ripetute di Z00-300 cc. e specialmcmte le immunot1·asfusioni con snngur cl i donn,1,ori convalescent i o trattati medin.nte va.crini specHici o p oli n1 lenti. Quando la tempemtlll'a r aggiungo gradi molto a lti e rninf.i.ce;ia, di a,nmentar e ancora, è consigliabile immerger e Pammalnto per alcuni minut i in un bagno tiepido, cvenLtmlmeute ri.JJeLuto. "Particolar e cma deve ossel'e rivol ta 1.i..ncl1 0 all'aliment azione di questi ri1mrna,la,t i, che deve nssere a,bboncfantc con idt·ati cli CR,rbonio o sost a,n 1.e proteiche.

'.l'ROJl'JllOFLETI!TE.

Il prncesso in fettivo Jocale di una ferita può invadeto la. parete di una vena viei.JJa e provocare Ja. comparsa di una tr ombosi, che si. eston<l e a traUi della v o1ia pitt o meno lontani. L'insotgenza ·della tromhoflebito si m~bnifcsta con dolore forte e con tumefa:.-,iono in corr.isvon ùonza del decorso clella ven a ed anche <li tu tta la p a1te o di tutto l'arto. Vi è sempre un n.umento della tcmpen.tur a J>reeecl uto spesso da, brivjdi. L 'evoluzione successiva dellrb malattiìi.. è diversa n oi v a,tii casi. E ssa può rimaner e in queste con dizioni o scom1Ja,1·ire d opo 2 o 3 settimane lentamente e pr ogr essiva.m ente. .Altr e volte fo, lJarete venosa ed i trombi possono suppurare, pro,Toeanclo l'insorgc.nzn., di raceoltc 11scessm:1,l i uni ch o o multiple, che richiedono l'incisioue. Altre volte, in fine, e questi sono i casi pilt pericolosi, il trombo si 1·,11nmollis<'c o .si staccano cla osso emboli di v u.ria gr andc.zza,, i quali seguono la corrente del sa11guc e possono formarsi in corri spondenza, dell'ar tcYia polmonar e, causando i l caratteristico quadro gnwissimo dell'e111bolù1 polm01w,re . Quando gli emboli sono più piccoli, ra,g giungon o i capma,ri polmon::i,1·i, si forma.no in essi e provocfmo la formazione di focola i di bronco-polmonite. Non di rado da tromb i ven osi, cbe passano s11esso inosservati, si staccan o periodica.mento piccolissimi emboli, i quali aLtraverna,no au<:ho i eapilla,ri polm onari. e Remo alla, base cl olJa, pioomitb. :La mira nei. eafli Uevi consisto nel mettere l'arto a riposo cd i.n posi zione decli,7 e, nel fare Tipetuti Lmpacchi e:aldi e nel trattare adeguatam ente anche il focola io primit ivo; con ternpora.neamente è n ecesi,;ario rico1Te1·e rtd un t ra,ttamento generale c,norgieo . Nei casi r-mpJ.)11 ni..ti bisogmt incidere le raccolto purnlente. So infine v i è nn grave p erieolo d i embolia m assiva e m.i<'l'oscopica, opp1uo se qnesta ha. gjà daLo le sue prjme manifesta,7,ioni, non si deve tardare t roppo a praticare la lcgatun» delht vena a vitllo del t1:flitto t rombizzf.vto qua ndo questo è

Le complicazioni dolio infezioni piogene delle ferit-e d'arma da. fuoco

223

tecnicamente possibile, per impedire ult eriore diffusione del vrocesso. Specialmente nei casi tli t roml,ofl ebiLe della, giugnlare in terna è int1 icata la, legatura venosa. L A L1Nl>'t\l'\Gl'1:J!l J~ LA. T,fNFADENl'l'E ACU'l'A.

L a linf angite è una, compJica,zione pi uttosto ra,ra dolio ferito suppurato d'arma da fuoco c<l è certitmente pitt rara della li11racleniùe. Quando i getrni , che fiono p enetrati nelle vie liJ1faticll~, si a rrostan?. ~ corrispondenza della, parete di queste, pr ovocano m gene1'e un rnfia,mmazioue essudativ ~» e solo eccezi onalmente si pnò a,rrivn.rc a,lla, suppurazione localiz.zata od a,1 flemmone. I capilhtri sa,nguigni cil'coi:;tant i a·i vasi linfat ici colpiti si ip el'emizza,no l'orteme.n te ; qu esta iper emia. fii manifesta elinicaimente con strie ross~istre longit udinali, le qua li l)ar tono <'talla forlta, e possono a,r1'.ivare fino alle linfogbiandole r cgiona.li. Nelle forme -più accent uat e si può oi:;serva.rn anehe una t um efazion e della pru·t e. 'i ha iu genere un. aumento della tem1)er atura, o lo , ta,to generale spesso è scriamento c:01nprom e:":so. La cura, cousiste nel trattamento rar.iouale tlell:1 feriLa , rlopo il quale, in' genere, la, linfangite semplice r egreéLisce spontaneamente. ~ ei casi supl)LLl'ati si devon o aprite al più presto le r accolt,e JJuntJent e. Quando i germi ani.vano J1olle linfoghirtndole, dirctt anrnnte o dopo aver provocato manifestazion i d i linfangite, quest e reagisc0110 col quadro della linf adenite, che pnò osso.re semplicementn essudativa o supp ur a.tiva. Nel primo caso le linfoghiandol e si turneranno, diventano alquanLo dolenti, ma conserva.no la loro mobilit;1 e non eausano sintomi generali. Se Parri-vo dei germi cessa, la par Le r imane lasciata a riposo o viene praticato qn alche impacco calùo, i sint orni d'in fì amnrn.zionc scow pa.iono, le linfoghiandole regrediscono, ma, no!! raggiungono m ai le dimensioni primitive. Nel secondo caso Ja tum efazione dell e linfoghiand ole si stabilisce molto più r apidam ente e raggiunge anch e noteY oli dimonsioui; esse diventano dure, fortemente dolenti, fisse, t utta, .la, regione si pTCsenta tumefa·tta cd è copert a da cuto fo rtem ente arrossa ta. Lo stat o generale ne risente notevolmenLe, la t emperatura è sempr e ehw ata. cd il polso f:.req u cntc. Le ghiautlole suppurano e questa suppura,zione tenei.e ad invadern i tc~ssuti ci!'costa.n.ti. In questi casi si devo procedere ~tll\ unpia aper t m a c<l flil drenaggio delle singole eaviti1. Qua,l c he volt.-i. anche dopo l1incisione la complicazione a.sstLme un decorso nettamenLc cronico; in questo c::1,so, oltl'O al trattamento lom.1,lc, è necessario prat icare un'energica cura, gencrnlc stimola,nt e. Tal volt .:b si tra tta di un'infezione mista pnrulen ln e tubercolare preesisten te nella Linfoghittndolu. L'ERISIPELA.

Verisipola, che nelle g uerre del passato era una comp lirazione molto frequente delle ferite (l'a.nna da fuoco, à.ttualment e è <liventaLa, ra,i:iasima o bisognai vedere migliaia <li feriti })l'ima di riscontrare u11

22-1

S. Toueff

- Complicazioni infettive clolle Coril,e ù':trma. tla fuoco

ca.so di questa, infozioue. L >erisipela 1'l1pprnsentiL un 'iu:fia.m1rn1,zion1>. acuta essudati,;·a spediiea del derma, ca usata dallo sttevtococ(·o ,li E'ehleù;en, che i' spccifi.co di questa maln,ttia,> per quanto non vi sitmc, i1,ttu almente cl.omenti :rn llìcienti pel' di fhwenziarl.o lxtttcriologica,men fo da.gli altri ceppi cli streptoc·oeclli. Questo germe, di notevo le labilità, i> molto diffuso nell'a.mhicnte esterno, SJJ(•ci,1,lrnenLe nella pol,ere 1wl terriccio e u el pulviscolo a tmoi,fcrico; t;Ì t rovar a,l..Jit ua.lmcnte sull .,1, ente~ nel.la CiLvità, ora.le e na,iw.lc1 ed infine uell'in testino dove YiYe c:ornr sa,p rofita. L a zona di cute colpita dall'erisipela, p resenta un 'e<lema spic-c·ato rl el d e rma , clovnto a.IPessuda,zione d el p lasma, dai vasi .iperemici, nel q uale si trovauo globuli bianchi in qwwtità molto sca,rsa,. La pell<• si })resenta cl.i nn colorito ro8so v ivo (erisipela, eritema.tosa.) e qut>sto 1·ossore insiemCI a,ll'edema cessa brnsca.rn euLe in coni spon tleuza d ei limi ti fra, la pa,rte colpita e le l)fLrti in tegre circosta,n Li. Spesso si formano piccole ,csciche piene di e8sudato giallognolo incli7.io di so.ffc.,1·cnza· dell e pidermid e (erisipela, boUosa), ed in quakhe ca,so anche zone di · 1rncrosi della cu1;e più o meno o::;tcse (erisipela, uccrotiea). La lesionL1 ha 1111 neUo eara.ttere pro~res:,ivo eù in vuùf' con gmnde n1,pid itii, p.1.rti nuo,e oppure si formano chiazzo sepamtc più o m.eno rlista.nti> che nel aecorso successivo con Il LLiHcono, rnent·re le pa,rti nhc da q m1.lèhe g iorn o <-mmo .sede d ei proces::;o, p osso no t ornare alla llOrrna, scuza. lasciare cicatri<:i od altl'e t raccie, ~1, meno che uou si t ratti <lellit forma nerrot:ic-a oppure cl i forme ili lunga duru.t.a, a lle qua.li resid u a un ispessimento riel clcnna, ch e pnò giungel'e fi no a.11>elcfa.nti111,i. Lu geuere l'el'isipela compare hruse~Lmcnle, lii tempen1tura è alt.et E' prcrednt.a da hriv-icli, lo stato genera.le c·ompr omelì,-O, il sensorio spesi;o in deJJl'ession e. T...i~ mah1ttia <li 1>olito clurn, 10·1'.! giorni, ma ,·i sono ~mchc forme ::Lbnrtive di 3-4 g iorni, in c ui Porga,1.u::imo riesce tL v in cere rapicla,1uentc la malatLia. fn qmLlcbe ('lll!O ess,L assume un carntterttossico cli noleYo l.e gm,ità. L:-i, dia.gnosi, in ba,sc a.i sintomi soprn esposti, è .semprn facile. Li.L prog-uo.sì è in gerrnre buona, nitt nei p azien ti clcìhilitati può assumere un c,uattcre griLYe e condnne a morte t·a.pida. L'immunitù, <-he essa lascia. è rl i brcvo ùuraita, e SP<'45so si osservano redcl iY<' periodi c he sempre nt; llc Rtcsse loeailizzazioni. TI t ratta.rn euto dell' erisipela. è\ medfoo eù cssen.7.ialmcnte geucrak.. Bi è dimostra.ta ripetntamonte molto lltilc l ~L cura cou siero ,rnli streptococcico, pnrchè WHtto f;ubito a,l l'iutzio o n ei vrimi giorni. R eccn t,ernente p rue che si sia110 ottenul".i risulùa,ti buoui con hL somminil,;trnzion e <li str eptosil, ili pron~osil o cli tiosoptftl <' con gli altri sulfamidici . somministrati . pecialmentc per \ia ora,le. IJa curn loca.le 11011 ha granrl<' e.ffimwin., ma llll <'erto ·vn,nta,ggio è possibi le ottenere c'.on le a.ppiica.zioni di glicerina ittiol ata al I 0 %, cli pomata, f1,ll'ittio lo, <li pomat,1, C'OU pr<>pa.m Li cFargcnto, ccc. Sono cht seonsigliare le s<:arifi('a,zioni, le inie½ioni loc:ali ùi fN1olo, le .l,J)pli<'a,zioni di cerotto sui limiti. <.lella lesione, non solo p crcl1 è conrpl et~Lmente in efficad, mrL ~1,11 ch e per-oh<' d Murnse.

Le cowplicazio1ù <lolle infezioni piogeno dello Corito d'a.n1ta cb fuoco

225

So si prendono tutti i provvedimenti e lo m edicazioni d i q~esti feriti vengono fatte a, pa.rte <la ,1,ltro p<'rsomtl<' e eon _,1,ltro ma,t~m1,lc, non è neccss.i,ri o ricorrere allo si.reLLù isolamento degli am1m1.lat1. L'INFEZIONE DB.Ll ,1!: 111,:JO'l'E DA HACIT,LO PfOC IA~ li:O.

I ,, I

.i: on di melo le I<-·1 ·iLe ù i guerra suppurate a decorso molt;o lungo si complicano con lo sYiluvvo <lel piocianeo, il q uale t,rova 11e1ln, ferita coL1Cli¼ioni molLo fa,·01·ernli ccl è molto diffu:;o nclPamhicnto c:;tcrno, si trova sulla, cu te dei feriti, H i;pecialrnente n el contenuto inLesLin~,l ~, e quindi in mot1o pal'Licolal'e ::i,ttorno alPa,p Cl'~nr~ a.1_1 a,l.~ e le sue :ic1~ n a.nzo. Qualc he volta il piocianeo Pntrii neli}L 'I.tinta msrnme a t utti gli altri germi. Ltt se<:r<'zione della ferila a,ssumc un coloJ'it_o vcrclog~olo ed a<:quis1;a un odore spccin.lc. Le grmmlazioui da, ro~~o v 1v<~ ~<1, at;t~::e, assumono 1rn aspetto t.orpi<Lo o s ouo !'renale 11ella loro_ att,1~1La. Inn~ fezione col haciDo I)iocianco 11011 si nrn.nifrst,.L con JSLOtorru generali e non aggrn,Ya, lP t'oudizioni tlelrinfo,r,ione locale, ma cl (sL-urba . il .ferito ed il persouale a,8SiH~ente 1rnr l'odore sgradev ole e p er 11 co lon1;o della, sec1·cz.ione, e distmh:t soprattutto i 1n·~cesfli l'iparal_ivi della rerit,a, agendo spec:ittlmente snlle gl'.11111 1.azioni. L a rnra, cousu;tc nel . t~·attar<: h1 ferita con ;,1,lcune Ho.st;a,LIZ(~ u,ntisHLLicbe di uso eornune. R.1sulta,t 1 buoni si 0Lte1wo110 con una so lm~i on o cald a molto diluita ili nitmto 'cl'argento a ll'l ~/oo, la, qm1lP stim?la, ane;he le_ g~a11:tdazioni. Lol'pi~e ~lla 0 proillera1.ioue. Possono essere utilmcnt,e usa,t1 l acHlo acetico n.ll l ,o e le polveri di aeido sn.li r.ilico, di v ioformio, cli iodoformio, ecc.

L'INFES'l'M~IO~E Dl~l, 1.1~ 1; 1~IU'l' l•~ Sl'l'PLffiATE 00"N LARVE DI MOSCHE.

Dnra,ntc le guerro colo:ni.n,li ed ,tnnhc dum nte b _guerrn (1m:op_e.L 191 4-18 sono stati o;;:,;crntti uume1·ol:<i casi cli .iJ.1festa.1.wne delle ferito suppluatc ron la,rYe tli mosche. Questo la.rvc trovano sul teueuo delle -f:erHe ottimo eonc lizi oui per il loro ;;v ilupvo in gnLndissimo num ero . Esse non sono causu, di 1na nil'e;;ta7.ioni clinic:h e partieolari e non distlJt'bano nemmm.10 il proc·csso di guarigiou<> . L'aspeLLo llelle ferite di,cnta invece notc·volmente ripugnante per il paz.ientc (' per il dùrurgo . Secomlo alcuni però queste l a r·vc a,v rebbero uu'n..zionH c urat i va, uei casi clL ostc~miolite, pcr cl1 è• es:w scn·irebht•ro ad ,Lsportarc le parti di t?ssuti mortificate cd i prodotti <li rifiu to (]cl Tic~nnbio ccll1ùa.re . P<Lre, influe, cl~e le larve sia.no e;a.pa,ci di produn<' sostm1ze stimolant i i tessnti cd a,b hiano 1ma certa n,zione l>atLericicfa. J,a pTofiln.ssi con s iste nel comlJ,1,ttcrc cou la masi-;irna energia, le mosche e nel prokgg:cre <l~L esse le ferì.le, sperialrnent,c nelle zone Lropicàli e clum nte la sL:Lgione estiva,. Le ferito dovono essere Lenute acc11 ratamente pl'otettn c·on le medica½ioni adeguate. L e mosche clevouo es. e1·e tenute lontano dalle snle cli <lcgenztL, eoprentlo le finestre e le porte con veli ed. olim inalHlO acCLLl'aLa.men.te tutte le scor'i.c e t utti i rifiuti, che possa.no ser v il'c ibt rir ltia rno agli in1,eUi. Possono essere

226

S. Tene:fI -

Complicazioni infettive <lello forite cl'arma da fooeo

impiegate polveri moschicide e striscie di caTta moschicida impregnata di sosta,nze r1tta,CCf1ticcie e di trementina veneta, e olio di ricino, striscitchc vengono a,ppese al soffitto. L'allontanamento delle la,rve dalle ferite è sempre un còmpito molto difficile. È necessario impieg:.Lre a,ntisettici energici e medic~,1.7,ioni ba,gna,te nei comuni liquidi antisettiei. È utile tocca.re h ferita, con la tintura di iodio, che uccide le larve superfieiaJi., ma quelle della, profondità. ricompaiono nuovamente dopo un certo })eriodo di tmr1po. Serve molto bene anche lo jodofcn·mio in polvt~r(1 ti,pplicato nella, profondità, dellf.l, ferita,. La fJaHfJl'cna ~1assosa.

Gol nome di gangrena gassosa è designata un 'infezione specifica acuta. car:.Ltterizzata, essenzia.Imente da.ila necrosi dei tess uti, chLlPedema, dallo sviluppo di gi1s, da una spiccakL tendenza di espa,ndersi e di inva,dHrc progressivamente le pruti sane, e da una gra,viss1rmL ripercussione suilo sta,to genera.le. :N on sempre sono presenti questi sintomi fonda- · mentali e, come vedremo in seguito, h1, flora. batterica riscontrattL presenta grandi variazioni, per. cui ne derjva. un notevole numero di qua,d ri clinici e ba,tteriologici, ehc con:tribuiscon.o a creare confusioni., sù1 ' nella, dénomina,zione della ma.la.ttia, si.a nelle sue cla.ssifica.zioni. Le prime osservf.l,zioni descritte so no state fa,tte nel J 786 da Km.KLAND col nome di gangrena, enjìs(m1,atosa., nu una descriziorrn veramente precisa, alb quale poco si è aggiunto in seguito, è sta,ta fatta da Pmoc;oFF nel l8fi,1. Bo'T'TINI però fu il primo a, parlare del1~1 naturn infetLiva della ga,11grena gassosa. Durante la, gra.ndt~ guerm del 19J.4-18, che ha fornito un numEiro di casi veramente imponente, fu eompletrito lo studio clinico e chirwita in modo definitivo la, ba,tteriologia di questa, malattia,. La, gravr complicazione delle f.erite d'arma, da, Euoeo è sùata designata con uu grandissimo numero dt nomi, ehc si riferiscono ad uno ed }11l'a,ltro sintomo fouda.menta.1(1 prova.lente in 1m gruppo di ca.si osservati. IJ termine di << ga,ngTena, ga,ssosrt >> è orama,i accettato da quasi tutti gli a,utori cd è enti:ato nella pratica eoniunc; esso esprime lo rnanifesta,zioni. più earattcristiche e })iù frequenti della, ma.lattia,, e cioè la, necrosi dei t essuùi invasi e ln, fornmzione cli gas. EZIOLOGIA .

Frequenza e cunlUzioni p'i·etl'isponenti. - Da,ti sicuri sulla, freque1rna, effettiva, della gi.mgrena. ga,ssmm non esistono, pcrchè le varie statistiche, che forniscono cifre molto !onta.ne le une dalle a,ltre, sono st:,Ltc !'atte nelle di verse ta,ppe del percorso dei feriti dal ca.mpo a.gli ospedali territoriali. e quindi in momenti a,ssolutamentc diversi, sia rispetto al rrnriodo di incuba7,ione della ma.lattia, sia rispetto a.l numero globale dei feriti. Questi:1 froquenw è in rapporto inoltre con un grandissimo numero di fattori in parte di.pendenti dalle vieencle della gut~rra. ed in

La, gangrena gassosa

227

parte indipendenti da qutiste. Le sta,tistiche, che riporta.no dati basati sui casi osserva.ti ·in un. dctcrmina,to ospedale da e::Lmpo, in genere fanno apparire urm frequenzi:L molto maggiore della, frequenza reale della. mah1ttia. Così, per esempio, R.ITl'ER su 1200 ea,si ha, osserv:.1to la gangrena gassosa, in 3,4%, R liJD'ET, su ~i036 casi in 3,7 %, FRA~Z su 2000 casi in 2%, OLIVA su 5000 feriti in 0,2fi %, CA):IBRA su 4000 casi in 0,65 %, ecc. Io su circa, :;ooo feriti cura.ti in due ospedali da, campo, ho osservato 8 casi d.i ga,ngrena gassosa,, ovvero 0,2 % eirea,. Quando si prendono in. consiclcrn,zione tutti i feriti senza alcuna distinzione di un iutiero corpo, curi:1ti nelle diverne fonnazioni militi1ri, si osserva, che la frequenza è molto più hitssa,. FRANZ hi1 osservato in queste condizioni sn 2:1.218 feriti la gangrena gassosa, solo in 0,26 % dei casi. Io credo quindi che non si. è troppo lonta,ni da,lh ref1ltà. se si asserisce che la, frequenza glohi.Llc cli questa mal.attia, sia a.ttorn.o tL 0,2·0,3 % di tutti i feriti. La ga,ngrena, gassosa, è molto più frequente nelltL guerra. di posi· zione che nellf.l, guerra, di movimento, e questo })erehè 11elfa prima prevalgono le Cerite da arù1glier.ia e le condizioni pcn· l'inquina.mento grnve delle ferite sono più propizie. Al contrario di quello che suceede nel tetano, sembra che per la frequenza, dclb ga,ngrernL ga,sso,rn, non abbia. grande importa,nza, il terreno, rml qua,l e si svolge la batta.glia,; la, ma,· la,ttia sarebbe però più frequente dnra,nte le batta.glie svolte in terreno umido. È sta,t o osservato invece che essa presenta um1 frequenza maggiore dura.nte le stagioni umide e fredde, mentre d't1state la sua frequenm dimitrnisec notnvolrn.ente. Questo fa..tto dipenderebbe dalle peggiori condizioni igieniche, nelle q1rn.1i vivono i soldati durante l'inverno, e dall'uso ma.ggiore di inchun cmti sempre imbrattati di fango, di terriccio, di l)arti feca,li, ecc. Sernbrn, infine, che la. gangrena ga,ssosa si sviluppi più di frequent;e nei foriti che sono stati raccolti molto tardi rispetto al momento in cui si è prodot;ta, la, ferita. Il maggior numero di ferite complica.te da,lla ga,ngrena gassosa, è provocato da scheggi(~ di granata, di. bomba d'a,cropla.n.o e di bomba. a mano e da sa,ssi anima.ti dr1llo scoppio di q nesti proiettili. Queste scheggie tra,s portano con sè terriccio, fango e fn1,mmenti di st,offa sta,ccati dai vestiti dei sokJa.ti e producono ampie ferite delle pa,rti molti e delle ossa,, earattt1ri1/,zate essenzialmente dalla form,1,zione di reeessi e di zone di tessuti devitalizza.ti, eondizioni queste ind:ispensabili per lo sviluppo degli ana,erobii. J1e ferite causa.te da proiettili esplosivi e da :pallette di shrapnell tengono il secondo IJO.sto di frequenza per Ja. gangrena ga,ssosa, ma seguono a grande dista,nza,. Le ferite infine prodotte da proiettili lisci, ineamicia,ti sono molto più raramente eornplicate da, qL1esta, infezione. I germi si stab:iliscono cli prefcrcnzi1 in corrisponden7,a di ferite muscolari e pa,rc elle le parti di muscolo nee1·osate rn,pprescntino un pabuli im estremamente favorevole 11110 sviluppo dei germi della ga,n greua gassosa,. Numerose discussioni sono state fatte sull'importanza

228

S. Tenl~ff -

Complicazioni i11fettive <folle ferite cl'arrna, da fuoeo

delle fra.ttnre comminute. Secondo PEREZ le prime ma,ni.feflta7,ioni .locali delht malattfo, si manil'estano in corrispornlcn.7.a de!Fosso e del midollo ?sseo e solo successiva.men.te essa si estende alle a,ltre pa,rt,i della fenta. CAMEIU e O LIVA nega.no questo fa,tto ed a,fferrrn1no che Fosso ed il midoll_o rim~ngo.no immuni dal proce;;so grLngrenoso. L a gangnma, gassosa si Iocahzza specia.Imcnte negli arti e solo i.n casi eec(~zion~li compli~n, ferite delle altre parti del corpo. Sono di preforenzn colp~tc le pn,rti muscolari degli arti cd in primo luogo ht co1:;cia. Gra,ndissimi1 importa.mm per Io sviluppo della m a lat tht hrmno i disturb~ della frrorn,;j~ne sanguigna, nel territorio dolla ferita,, e soprattutto 1'1sch(1mm . .Pa,rt1cola.rrnente preclisposti sono i casi, in cui è sta t" necessarù.t mrn prolungata a,pplkazionc del la,ccio emost~1.tico . .Anche hL legatura, del_ vaso_ yrincipttl~ di un arto, con ferita in suppurnzione1 per quanto s1 stalnhsca un cucolo eollaternlc, r,,Lvorisce spesso la, cornparsi:L della, ga,ngrena. ga,s~osa ,t ea,usa dc.Ila notevole riduzione dell'irrorazione sanguigna,. Qualunque altro fattore, che riduce la circola,zion e · sanguigna, predispone la ferita per lo 1,viluppo della malatLitL. Il notevole ~dem?' e l'en~se:11a, eh~} t~ndono fortemente tutti i tessuti e comprimon o 1 . vasi sa~gmgm a,rtonos1 e venosi, ra,ppresentano fat1;ori di prndispo:::iz1one a,lhnvadema ulteriore di una, gangrena gassosa, già, sta,biliù[L. · Ormni. - Le Ticcrchc batteriologiche, fatte -dura,nté la gnerrn 1 DHHH8 su di. un ricco materiale, ha,nno ebiari.to ne! motlo più completo uno dei. htti più discussi della, gangrena, ga,s1:;osa 1 e cioè quello dei suoi a.genti eziologici. Sono da ricordare gli importanti conliributi di 1~'H.AN KEL. di .Asc;rn:F, ~i I?EU<'FER e BR88AU, di SCI-TOTl'ilil.fLJ;F;l{, e .Bt:NGOLD, di SACQUEI'.1:"",;E, eh WEINHERG e SÉGUINi ccl i.11 Italia specialnrnnte quelli di FIORI, di J~ 'ASIANI e di P'l!:H,E?:. È oranui fatto a,equisibo ehe b ~iraw,Teria. ' o gassosa, 1;1-on e prodotta eia un germe unico, ma che molti germi possono causare il quadro eliuico della, rnalattii1. Il pii1 delle volte si tratti1 cl i assocùt.r.ioni ~i questi germi ~nt cli loro oprmre con a.ltri a.genti patogeni (strcptococch1, stafilococchi, 8acter-iumi ooli, ecc.) e non pr1togeni (ba1;terii. deUa pu_t,refazi~nc, _ecc.). Gli 8,gen1;i principa.li sono anaerobii obbligati, per lo p~u spongem, molto vicini tra loro per i ca,rrtLteri bat1;criologici. Senza, d1ffondei'rn.:i in particolari, che esOTbita,no cla,l tema propostomi ri~c_irclerò che la specifi.(:;iti1 patogcmetimt fu (limostra,ta per il°vibr fone seltt:ou d1 _PASTE-C-R, per il bacalo dell'edema maligno di KocH, molto vfoino al pnrno, per i tre germi seguenti legi1ti da stretta, pa,rentela : Bar:ill1ts bellonensis di SACQUÉrf.:r~, Bac·illi1,s oedemciti:ens di VV.CINBERG e Si1:Gl;rn (1 b~o,illo c~e!l'edema gassoso descritto da ASOHOPT•', pcT .il vsenr.lo-oeclem,ctbaeillits_ d1 J.~ LUEGGE e LXBoR..rus, per il Baoillns phlegmones enphyserna.~owe c:1 FR<iNJU_;L, per il Ba.oillits 7Jerfrigens di VEILLO:c,,; e ½UHER, per il BaciU11,s fcillax, per il. Baoill1ts oecleniatis rnaligm: di GoHN e SACHS. ecc. Son.o sta,ti riscontrati altri n umerosi germi in parte anaerohii ed in parte anche a,erobii in assoc:ia.zione con quelli. sopra, menzionati.. FASIART ha, din~ostrato cl1_e germ~ ~nacrobìi pnt;rilicanti genera.Irncnte non pi.tto gcm possono, m assocrnz10ne con germi specifìci della ga.ngrena gassosa,,

l ,a. gangrena gassosa

229

come, per esempio, il Bacillus perjrigens, diventare patogeni e contribuire a provocare la caratteristiea sintonmtologi.a, della ga,ngrena gassosa. Le spore di tutti questi germi sono molto resistenti a tut,ti i processi di sterilizzazione, specia.lmentc a lla, sterilizzazione a v~tporo, con la quale occorrono almeno 60-90 minuti prima, che osse siano uccise. PERIODO l>I

INCUBAZIONE.

Il periodo di incubazione della ga,ngrena, ga,s sosa, ha, durata varia, ma si può affermare che in genere b ma.lattia si sviluppa entro i q1ia.ttro primi ·giorni dalla produzione della ferita. HANOICEN ha, osservato che in 21 % dei ca,si essa si svi1uppn, entro il primo giorno, in 33 % nel secondo giorno, in 15 % nel terzo giorno, in G% tra il quarto cd il sesto giorno, 3 % tra il settimo e l'ottav o gi.omo, ed infìne nelFl % fra l'undicesimo cd il ventesimo giomo. Sono str1ti osserva.ti alcuni casi, in cui la malattia si è manifestata con i suoi primi sintomi già dopo tre ore dalla produzione della ferita. D'altra pa,rte non sono eccezionali i casi tardivi oltre il ventesimo giorno, perchè i germi della gangrena gassostt possono rimanere a lungo nella Jcrifa in sta,to di laten½a. Alcuni autori ha,nno 11ffer1rn1to che nei mtsi t;ardivi si deve pensare alla possibihtà dì infezione secondaria negli ospeda.li da, ca.mpo H negli altri servizi ehirurgici. Che una tale possibiliU~ esista, -veramente è un · fatto probabile, ma esso deve succedere vera,mente molto di rrtdo e qualcuno persino lo nega nel modo più. categorico. Gli ammalati cli gangrena gassosa devono essere isola.ti in un a.mhinnte speciale. 11 persona.le di assisten.za ed il materiale necessario per la, cnra devono essere destinat i esclusivamente a questi 11rnmr1lati.

.ANATOJ\f.JA PATOLOGICA. Il tessuto sottocutaneo ed il connct;tivo intermuscolare si presenfano diffusamente infiltrati da un liqua,mc1 commisto a, bollicine di ga,s, di colorito grigia,stro o vercla.stro, dì odore fetido. Jn principio i muscoli si presentano tumefatti ed induriti, 11111 presto 11ssumono l'a,spetto di carne cotta, diventano fria,bili e successivamente interviene la vera necrosi, caratterizzata da un colorito bruno o nerastro. Le fibre muscolari dapprima si rigonfiano, scompare h1 stria.tura Lra.sversale, assumono un aspetto omogeneo e presentano fatti di. degenerazione ialina,; i nuclei scompa.iono o si vacuolizzano e frarnment}1no. Gli spa,zi fra le fibrH muscolari sono pure imbibiti da,l liquame icoroso sopra descritto . Questi ' fatti sono estesi, di solito, a, tutto il muscolo. J1 connettivo subisce pure la degenerazione i~Llina,. Spesso si osserva, hL trombosi dei v asi sanguigni, specialmente venosi, assoèiata a fatti di infiJ trtLzione della pa.rc?te ~'asale. I nervi periferici si rigonfiano ed assumono un colorito grigiastro (TI.AiZABONI). PJl:REZ ha osservato ehe l'osso viene ra,pidamente scolla.to dal Periostio, variamente alterato o distrutto. Spesso a,nche il midollo OSS(10 presenta fatti cli disfacimento. Ma, rmturnlmente questi fatti si osser-vano

230

8 . Toneff -

CompJfon,zioni infettive d{1IJe ferito d'arma cla !uo<~o

Ut·.-r<~Dl1ZZI-TE:-.r:1w, Chimmia 1/i q11crm .

TM. lT, png . 2:{0 .

solo nei c~Lsi a lungo decorso, p erchè n ei casi molto ftcut,i è ùiffi.cile eh v i sia, una partecipazione dell'osso attiva, ed a,pvrezzabile c linicament('. Manca, qualunque traccia, tli suppurazione. Molto intcressa.uti sono k lesiotù osservate ~L <'llirico ili tutti gli organi interni, le quali, sempTe g,·avissime, sono caratterizza,to essenzialmcnt,(1 da lPin:fìlt m zione siero-emorragica a,bboudl:linte, tfa strava,::;i emorragici 1• da fatt i cli <l.ogcne razione a, carico delle celltlle c1)itclia li tlei panmchimL che t; Ì -presenta.no in preda, del rigonfia mento torbido e coi nuclei in picnosi od i n disfaci.nrnn t o. l1a coa,gulabilit;à clel sang ue sarebbe aurncntaLH,, secondo W IETING. Frnru: ha osser vato leucocitosi con poliuueleosi accent u ata,. Si Tilevano infine fatti imJJoncnti ili emoglobinuria, con rlccolomzione dei globuli rossi, diminuzione del loro nu111cro, altcra½ìouo clelhL loro forma e con comparsa di forme di passaggio. fn qualche r.aso l'u osservata una vera set.tico-pierniU> gangrnno-ga,ssosa con metastasi dd processo n egli orga,ni inter.u.i, corno il fega t;o, i p olmoni, il cetv ollo, ece. SINTOMATOLOGI A CLINIC,\.

J.1I ctnif estazioni locali. - Stabilitasi l'infezione, la f eritci estenui in gonere nou presen~n. alcu n camhi.amento, spe<'fa,lmente se si t ratta rli ferita, P,iccola con ritenzione del ]Jl'Oiettile in profondità . .Nei mu:li. invece con [el'ita cstorirn iunpia,rn ente aperta, questa prcsent~b manifel:!tazi oni caratteristiche : i bordi della. lesione cutanea di, cnta,no spesso necrotici, nella profondità. si osservano boJlicine di gtLs, clrn si rendono pitt visibili sp ecialm enLe se si preme n:ttorno alla. f 01'iLa, la muscoli1ttna assume lut colorito grigia,s tro o addirittnra grigio-nm·o e ercpita alla pr essione }Jet· la, presenza di queste bollicine di gf1s . Si rilcvtL una, n ote vole tmnefazionc della pu.rte, che si esto11de con il progredir<' della mulattit1, il dolore è for te ; manca iuvcce qua,lnnque acceuno acl iwr ossamento e non si rileva aumento dellù, tempera.t ura, cutanea. N on si osser va, ma,i tea,zion<' cla parte delle linfoghiandole r egionali . La cute, che copre le zone profonde colpite dalla, gangrena, ga,ssosa, non presenta ,1lcuna, t1ltcr tLzion0 ; essa, si vreseut!:l solo tesa, spicca,ta,mente bianca e lucida., con le vene superficia li bene v isibili (er'isi71ela bianca) . Qua,ncto però il processo invaùe anche la cute, essa. presenta, notevoli al terazionì. Compaiono macchie di colorit o bruno oppur<~ bhia,stro e violetto ( erisipela bronzina) (fìg. 63 ), con vesc~iche contenenti essu dato incoloro o gia.llastl'o, opptu·e em atico (fìg. 64 e 'l'a.v. Il). Poco per volta la cu te in corrisponclenz~t delle macchie brune divent~L nett~uncmte necro tica, cd assume l'n.spetto di cuoio lavorat o; in questo caso la necrosi si circoscri ve solo a lle pa,rti visibilmente colpite, mentre le m a.echi.e ì)lun.stre sono l'ospressione di una n ecrosi più accen tuata, e genera.lmento non solo l a ente si mortifica, ma anche tutta la parte o tutto l'airto, che esse coprono . Uno dei sintomi pitì carntterisliici è. rr1ppresontrtto dn.11'r:m/i8Mna,, il quale è l'esprossion<' della formazione ili bollicine di H,nidTi<le carbonica,

• 1 , 1· t'e1··1t ·\ du, ·cl)<'g''"i11, di 1.,:T1.tm1,l 1\ e.Lella • Ot1.ug1·ena !,tttssosa 1•nli,.:r·chF:in1 di.:- lh\ ~amhu, c·iu n ,,hc\01¼ onc < L l HHl ~ • ~ tnzionc 1 regios;o ooulitcn. ~ocro:-i <':tle::-:a iu·orunda. e ~upcrli<-inlc e· lt'Otub1 >:i-i ,lc, lh: ,·cut..· . .., 1npu · · Guaril{!cu10- (,la uo~::,;Ex. J~r(Jrbnis.e cl,r Chir. ,mli Orlh. , v. 11 ).

La gangrena gassosa

form ata dalla clc,composi.½ione per opern doi gormi degli id ,·n,ti di ca.rbonio, e di .idrogeno solforato, prodotto dalla decomposizione delle album ine. Queste bolliciuo s i spostano facilmoute fra i tessuti, si possono YCd<>re in corrispondenz::i, della ferita e si rilevano alla palpazione con la c:in~Ucristica crepita,zioue. Di solito l'enli.sonrn presenta uno sviluppo modico, ma jn qualche cn,so può assumor o un 'estensione vel'amente n otevole ed invadere lo varti sane a.nel.te molto lont,ane. I n queste con.t1izioru, prati cando un' inci sione s ui punti tesi, il ga!-1 esce con un debole ftscbio . Nei ca,si in cui è difficile la, dimostrazione clinica dell'enfì.sem~~, dati pre½iosi pu<) fornire l'esame radiogra,Hco ; sullo pellicole si rile,ran.o chiaramente le bollicine di ga,s, che infiltrano ab bondantemen te tutt i gli spazi d<1i tessut,i della par1;e colpita. Ln, formazione di gas nella ga.n grcna gassosa, JJer qua,nto rappresenti uno dei s intomi più fre quenti, non ò costante e vi sono casi ill cui tutto il decorso della m rtlc~t,tìa, si svolge senza la minima manifestazione dell'enlì.serrnL. L' eàemw è 'il sintomo più precoce, ma può man ca,n• in qu alche easo. l'}sso tal volta Fig. 03. - Erisipoln, hrouzim~ d_o mina il quadl'O, assumo noteIn un caso •I l gaugrcrrn, gaRsos,~ d ella, co~ch, voli dimensioni e si. estende ra((h, Fn ;, ,.,1,1t..i:.). pidamente fino a lla :radice ciell'arto ed oltre. :Sono stati os1_;ervati casi con solo rnfisema e senza traccia di edema, come pure cu.si carattorir.zati cs<"l.usivamcute clall ccleroa e da un.~L completa assenziL di gi:1s. LJ'eù.cmtL è TapproseJlta,to chtlla ra,ccolta di. un es~uclato gh~llastro o deD'a,spetLo di acqua di carne lavata.. Questo infiltra abbondantemente tutti i tessnt,i della pa,rt.e colpit,H, specialmente il tes ·uto connettivo ed i musco li, dei quali dissocia profondamente le fibre. Esso non è a ltro che uru1 manifesLa r.ioue di rca,zione dell'organismo d i front e n,ll 'invasionc battcric11. La gangrena è presente in qua$i tut,ti i ca.si cd è 1)it1 o meno estesa. Essa comincia sempre a, ra,rico clolh~ muscolatura. e dapprima in corrisponclenza de-lla, forit,n,. Non nolp isce ugun.J.mente tutti i muscoli, ma in gene.~e P:·eferisce a,l cuni grUI)l)i m uscola,ri, come i ffossori dell'estremità snpenore, gli adc1uttori della coscia,, ecc. Si. t,raU;a di una, n ecr osi da coagu lazione. I muscoli presentano inizialmrnte un colorito rosso-pallido, che diventa sempre p.ill scuro, fino a l nH1·0 . R s~i d.i vcntano dapprim a. rlu.ri,

232

S. Teneff -

Complicazioni infottiYe delle ferito d'arma da. fuoco

poi si r~mmolliscono e finalmente si fa,nno friabili. Da.i muscoli la o-angrena s1 estende rnpida.mente a,lla cute, che a,s sume gli a.s petti desc~·itLj sopr~. Q1~este ma,nifestazioni rappresentano fatti cli gangrena mi~rolnca cli~et_ta,, ma sp~sso_ nel decorso della mal attia si a,ggiungono a,nche fatti di gangrena mclirotta, causn.t~b (b disturbi circolatorii. Questo ~uccede,_ secon'.lo COENrm, specialmente nei casi di gangrena ga,ssosa, rnsorta, rn cornspondenza, di una ferita del polpa.ccio; a mano a ma,no eh<' b malattia, progredisce e determirrn, la comparsa della gangrena cliret;ta, in questa regione, la punta, delle dita del piede presentano lo prime mar1ifestazioni di gangrena circola,tori:·L per compressione o lesimrn dcì va,si, che attra,versa,no il polpaccio. La, gangrena circolatoria risa.le progressivamente verso l'alto, ra,ggiunge e si confonde iìnalmentc con la gfrngrena, infettiva, mih i germi presto invadono anche Ja zona della ga,ngrena circolatoria. La progressione della gangrena, è, in genere, rapidissima : in poche ore essa può invadere un arto intiero. Le cause, che la provocano, sono dovute in gran parte a,ll'attiv:ità patogena degli anaerobii, i qua,li hanno una, enorme capacità di moltiplicazi.one e di invadenza,. Non hanno minore importanza però n,nche i fatti di trombosi venosa, e quindi la stasi venosa e la notevole comFig. G1. - Gn,n gronA. gassosa iniziale pressione esercitata sui va.s i iutedel dol'SO tlcl p ie tl<~ (d,1, WEJ!IE!t'I' e COENE:<f). riosi a ca.usa dell'edema, e dell'enfisema; la circolazione sa,nguigna è ostacolata anche dalla diminuzione dell'attività cardiaca e dalla pa,ralisi va,so111otoria,. Qua.si sempre la .ferita e le parti gangrenate emanano un forte odore di putrefazione, spesso insopport~tbile. I.>are a,ecerta,to che i veri a,genti della ga.ngrena ga,ssosii, non C[LUSano a.lcLU1 odore e che esso è dovuto ~ll'_associa,zione de~ germi della, pntrefai,ziorn:i, quasi sempre presenti. nelle feI'ltc d'arma da fuoco. .. Il clolore spontaneo in corrispondenza della ferita e delle parti colpite d~Ll processo è sempre molto forte e rappresent~1 uno dei segni più precoci della ga,ngrena gassosa. Esso ha i caratteri di dolore da compressione, da tensione, i feriti si lanrnntano ehe il bendaggio è stretto e non hanno un momento di tregua,.

La gangrena, gassosa

233

.1.Yfonijestazioni generaU. - Le mànifestazioni g~nera.ti delJ~ _ga,n~ f!:rena gassosa sono sempTe gravi ed n,s snmono un~ pa,rtrnoli:re gravit:a nm ~asi di estensione rapida del processo, quale uon Sl osserva, m ncssun'rLJtra, malattia. In contra,ddizioirn con i sintomi generali i feriti conscrvm10 integra. la coscienza, come si osserva spesso nello shock e nei c~,s i di necrosi aeuta del pancrea,s. ç_},ualche -volta i pa,:dcuti si trova,n~ an~;he in u~10 S'.'t~1;o di euforia. Si possono osservare feriti in sta,to di a,gita.zione o d1 deltr10. Questi amma,la,ti sono qua,si sempre immersi in ~1bbo~da,nte su_dore. La cuto del viso è bia,nco -pallida, le labhrn cianotiche, la lingua, umida, al contrario di. ciò che si osserva nei casi cl'infezi_onc da piogeni comuni. Il polso è piccolo e molto frequento; la, sua. freqnenrn (150180 pulsazioni r1l minuto) sta in disaccordo con l'altezza della temperatm;a. Questa,, di solito, a,umenta anche mii casi lievi e pnò ra,ggi~1~ge:'~ e sorpassa,re i 40°; nei casi gravi invece si nrn.ntiene in geno~·o nm lmut1 normali e qualche volta,, specialmente negli ultimi ~tad_i!, ~1 p_t1ò osse·1_'vare uno stato di ipotermia. La pressione clel sangue ~11nm~1see rap~damcmte, il respiro diventa µrofondo ed i due r1tLi, i~1spira,tor10 ecl espi~ ratorio, sono notevolmente prolungati, cm·atteJ'istiche queste che si possono osservi.Lre solo ecceziona,lmentc in a,J trc malattie. Spc8~o. compare anche ittero, dovuto essenzia.lrnentc alla, notevole ~rnohs1, che attesta in genero l'inva.sione del sa,nguc da, parte de~ gcrm~ a_ell~- ga,n. gl'ena gassosa, e sopra.ttutto da parte cli streptococcln a~sociati ;_ l'ittero è, in parte, dovuto a,ncbe alle gra,vi altcra.zioni epa,t1che. J,·aspetto morfologico del sangue ci1mbia nel senso che f': inclica,to . sop~·a. Nell'urina compai.ono albumina e cilindri granulosi. Li1 morte d1 so_hto avviene per paralisi cardìa,ca, ma. qua,lch c voltn, si yuò osse_~-va1:e prm1~1 1a cessazione del respiro, per quanto l'attività ca,rdia,cr-1, contmm a,ncora per un breve periodo cli tempo. FOR,ME CLINICHE E DECORSO .

La gangrena. gassosa è er1ratterizzata dalla, profoncltL intossicazione~ dell'organismo a causa, dell'assorbim<~nto di notevoli q,ua,n.tità di _tossin~ batteriche ed anche dei prodotti di disfacimento delle proteine dei tessuti colpiti dall'attività dei germi speciiì.ci e dei ge:?11i <~ella, putrefazione. La, gravità della, ma,latth1 è diversa nei va,rn ca,s1 cd è determinata dal numero e cla.lla virnlcnza dei germi, ma, ha gra,ndissima importanza a,nche l'estensione primitivr1 d<~lle lesioni provocate principalment<~ da.l proiettile, che ha prodotto la, ferita,. Quanto più estesi sono i fatti di necrosi t raumatica,, tanto piit grave è il decorso della ma,lattia. La, classificazione delle forme cliniche è difiicile per h diversa gravità della gangrena, gassosa e per la, preYalcmza di uno o delPaltro dei sintomi fonda.mentali, e specialmente dell'edema e dell'enfisema. Allo scopo di semplific:1re l'esposizione gencrr1lmente si distinguono le seguenti tre forme: la forma acutissima, la forma di gravità media o gangrena gassosa propriamente detta e la forma lieve o ascesso gassoso.

Lu, gangxeua gassos,1

234

S. Tenoff -

235

Complica.7,io1ii infotiive delJe féritc cl'armu cl11. fo oco

La forma am,tissùna ra,ppresent~L un a dello mfLJùfesta.zioni più gl':rd e fulrnirnw della, p~ttologia.. Prevalgono in modo assolnto i fatti toss i<.:i gener ali a sviluppo rapidissimo, t a,nto rapido che i fatti locali non ha,uno tempo peT sYiluppa.rsL D i solito le manifestazioni inizia.no brusca.mente già, dopo poche ore da,1 trn,uma, ùopo 8-10 ore o po•co più tardi, m a sem1we entro le ~H ore. I feriti accusano improvvisam ent<• u11 ·vivo dolore e seuso di. costrizione in conispondenza d ella ferita e· dell'ar t o colpito. L o stato grnem le si aggra.rn rapicfam ente, il Yiso diventa pa,lli.dissi.mo, le labbra, cianotiche, com1>r1,re spesso mm t inta subitterica che si accentua. 11 11aziente è fortemente iebbricita,nte, v omita, prova nn profondo malessere, spesso è in stat,o di sovra cccitazione (s hock eretistico) e qmilcho v olta di son11olen:1.a. In seguitò e molto ])resto la temperatura caci.e ~Llla norm a, ed ancho sotto la :uorm:.L, ed il paziente può pro,'al'e nn benessere soggettivo, che è in piena contrad dizione con la effettiva, gravità della ma,lattif1,. Il polso diventa sempre più frequente d.ebolo ed irregolare. Il l'espiro assume i caratteri gin descritti. Quando e 'è il tempo, la g,1,ngrena si sviluppa, cou sintomi loca.li estremamente :1ccen! uati, è notevol e fa t,umefaziono ca·usata dall'edema, la produzione di gas e Pestensiono rn.p iùa della n eci:osi dei tessuti profondi o superlìci~1li.. fai mol'te s o1>rav viene in qnesto condizioni p er pai'a.Ii.:;i <lei ceutri cardiaci e ,asomotol'ii o por pinalisi respi.ratoria. La fonna il-i grnvilà niedia, o fie1nm,01u~ gMsoso ZJ'l'ogrcilieirte, è a,nchc

ossa carattcrv.zata <la notevole gravità,, m a presenta un decorso più l.en1;o e più gradna,le di quello della. forma precedente, di modo che lo m a,nifestazioni locali banno il temilo suffi cien te per compiere tutta la 1ol'O evoluzione. In genere il por.iodo di incuba.zione è più lnngo <' la m a.lattia n on scoppia così impl'ovvisamente come nella forma precedente. Lo stato generaJ.e, almeno all'inizio, è m eno compromesso. La tempera.tura raggiunge notevole altezza cd il poL-10 p resenta, di .·olito, 120-130 J)Ulsa1,ioni aJ minuto, ma ò più valido e rogola,re. Kolla m aggioranza dei casi ma,n ca il vomit·o e JJUÒ ma,ncarc an<;he l'ittero . Le ma,nifcstazioni locali si sviluppano gra.clualmente con t utto le loro can1tteristiche. I u alc1wi ca,.;;i p erò prcva.Jc l'edema con un enfisema appena a,ccennato o m a,nca,nte d el t utto, in altri !>edema si J'.>uò rilevare a,pl)cna, mcntl'e la p rodur.ione del gM rnggiunge ULHt notevole intensità e l'enfisema può invadere par ti lont:tne ccrta.m.e.ute non colpite clirc~ttamente da,Jla malattia. La necrosi può rimanere alJbastanza circoscritt}L, mi1 può a,ncll<· invadere J~arti di a,rti od a rti i11ti eri. Dopo 5-6 giorni, se il processo non si a,rresfo sponta,neaniente o non è dominato da lla cura, l'ammafato può cedere di fronte alla profonda intossicazione : la t empera.t ura si abbassa improvvfarLmentc, il pol1:10 divonta fJ:oqucntisHimo, è appena p ercettibile, filiforme, compare ittero, il vazjente a.ssume una tinta, terrea. Egli muore coJ1 questa, sintornatoJogitL spesso in p ien a coscienza e qualche volta q nasi in stato di euforia . S ei casi, in cui la malattia si risolve, le rnanifcst~tzioni genern.li d apprima o quelle locali poi r egrediscono lentamente, m ,b progressivamente.

N ell'a,scesso gassoso il processo rim,'\inc circoscritt o_ e fo~,m~ cavit~ b O d elimitate p iene cli liqtrnmo icoroi:w, di gas e ~1 parti_ di tessuti ; nnecrosi. ln genere l' a,scosso gassoso si localir-:1.a Hl corl'tspon denr.~ d ]la ferita e dell e sue inunedia,t e ,,icinanze, e solo rinamontc puo f:~·marsi 101,ta,no da, essa,. Questo a~cesso di solit~ 110n h~ alcu~1.a t ;ndenza iul invadere i tessuti sam ed al ma~suno puo colpne e i· .u re rna,nifestazioni locali sono piuttosto scarse, la 11, 1·sola' musco < v . d ·1 "' tumefazione è localizzata e poco pr onunciata, _l'edem_a puro, e - 1 pm delle volte- si l'iesce a, mettere in evidenza con d1fficolta la J?,resenza del gas. L a cute per lo piÌl rirm1,n e inLegra .. Lo stato gener alo e poco com. messo la febb re può essere alta, ma 11 polso presenta una fl'equenza ~~~rispondente alfa, tem})eraturn. J fat~i d~ ~ tossicar. io~1~. sono molt~ m en o gravi ch e nelle forme J)rcccdcm:'1. . .I\ ell _ascc_sso . gassoso,. c~1?. h.~ decorso lento, s.i possono osservlLre ca~L d1 sc:'t1copiern~a cor~}?1m,1z~o~1 metasta,t,jcho lontwe di asce1;si gassosi, specia,Jmcmtc ~n con~J~o":denza dei polmoni, del fcgR,tO, dello spazio s0Uocliaf_n1,mmat1co e, p~u,d_nado, nel cen-ello. Queste metastasi sono frequenti anc~o nelle pm~1 compresse da.l d ec:.ubiLo, regione sacn1,le1 polpacci, ccc- LtL morte puo essere causata dalPintossiea,zione prolUil!!,ala dell'organismo, oppure da.Ue complic:::i,zioui m eta.statiche. D IAGN OSI. a· · d·ll" .settica n.c11ti::-sirn a, è esLrem am ente facile e "" J_r 0 r111·1 , • • I ,a c11agnos1 e e ucsta forma non può essere c·onfus,1 con nessnn 'a ltra 11m~at~u1,. )J'i~)J)l'essio.ne di grav ità che i feriti fanno è ùel t utto carnLt,er1~trna,, come puro i segni di gn1,Ye co]Jasso, la tenrperntu_rn, spesso sov1:a 1 4_0°'. ma qualche volta, u.uche sotto la nornm, specialment~ 1~egl1 11lt11m stadii con H polso filiformf}, iJ'regolarn e sempre freqnentu;Slll10 e s~nza, a;lcun' rapporto con la. tem peratur a, la lingua umid:1 e la conserv~z10ne della coscienza, sono sintomi ù ella, sohL ~,~ugreJ_Ul. ~H,ssos_a . Non d1 rn~l~ faoltre conrpaiono anch e a,l cnno delle ma.n1 fcstaz10m locali ~~Ila n~~Jattm . cambiamento n ell'aspetto della, ferita, turnefazione, crep1t10, prn 1·arnmente neetosi. . . L a diao-no!li è facile anche nei casi di gtLngrena rn an1festat~1:;1 con t utti j sii:t.omi; l'aspetto della, ferita bagnata, ?·l!l>on<l_,mtememc d~ essuclato icoroso nou pu111lento , conten ente bollrnine ~. gas, h.L ~~01 genza dei muscoli attrnverso t:1, lesione con le carn..tt,e n_stiche :n~dtl,1~~: zioni di colorito e di consistew.a, )a, notevole tumt1faz10ne dell,1: p,n te colpita, il c;repìtìo, le moclifieu.'l,io~ _del c:o~o~ito d~Ua cu~e . doY~Le ,a lla, emolisi, all'i ttero ed aUa, n ecrosi, ed mfine 1 sLn~o1rn g<m?1~li tle~rnscou~ nel modo più sicuro la, diagnosi. Essa prc!lenta 1m·ece d1fticoltà _m molt•L casi • e specialmente tLll'inizio della. mala.ttia. Nei 0a,si sospetti la sorveo-lianza elci feriti deve ossero continua ed an che dur.1nte la notte, ric~rdrmdo che il successo della. cura spc~so dipenù.e da, un t;n1.ttn,mento a,ttivo precocemente• istiLttito .

236

S. Tcncff -

Complica.zioni i.nfcttive delle ferite d'arma da fuoco

Un sintomo, sul quale i chirurghi di guerra fermano l'attem,ioue per la, diagnosi precoce, è Fenfisema, attorno alla ferita. Si deve quindi subito rilevare che non sempre l'enfisema è ca,usa,to dall'attività, di germi anaerobii e ch e qualche volta esso ha un'origine puramente esogcrn.1i. :N" el momento della, produzione della :feriti1 l'aria può penetrare contemporaneamente al proiettile e spù1ta da questo. L'enfisema, cuta,neo si osserva., in genere, nelle ferit e a, ca,nale obliquo con piccoli fori, e protlottc speciahnento da scheggie di granata scoppiata da vicino, con ritenzione del proiettile. È noto inoltre come lo scoppio mobilizza l\Hia, circosti1nte con gra.nde violenza, ed essa può infiltra,Tsi facilmente nella ferita subito dopo la sua produzione. Questo fatto si J)uò produrre anche nelle ferite da proiettili di rivoltella sparati da vicino e solo rnramente nelle ferite da fucile sparato nei limiti delht zona di scoppio. È faciJe riscontrarlo nelle fratture esposte anche in tempo di pace prodotte da oggetti ottusi.. L'enfìsem,a esogeno si osserv:1 subito dopo la produzioJ1e delfa ferita, non dura più di due giorni e diminuisce progressivamente in questo periodo di tempo. In qualche caso cli ferite estese con lembi muscolari compromessi nella lìig-. ti5. H~tpprcsenta.Y.iono .sdt0111c.tti<~fl.. nutrizione ed ampiamente scoperti loro del reperto ·1·ttcliologico d i un easo d i gn,.ugJ·crn~ gasRos,i della gamba. Il gas si si può rilevare il caratteristico crepitìo t.ro,"a aU.orno al p roiel,lilc e irlfilim tutU d<:llla presenza cli bollicine di gi1s, proi,-li s pa.zi lassi fra i fa~d muscolari (da BunClUIAl<DT). dotto in questo caso da saprofiti non patogeni. Dopo l'a,sportazione di questo pa,rti, destina.te a.lla necrosi certa,, ra.ggiungendo parti integre di muscolo non si rileva più il crnpit1o, che del resto ma.nca costantemente in corrispondernm delle zone circostanti. L'enfisema outr1nco può essere presente in qualche caso di ga,ngrern1 segnìlio a lesioni d'arma da, fuoco di tronchi vi:1isali importanti. Esso è molto frequente infine nelle lesioni delle vie respira,torie e dei polmoni, come avremo occasione di tratta.re J)iù avanti. Ricordiamo ancora che fa, formazione di gas nella gangrena gassosa rappresenta uno dei sintomi più frequenti, ma non è costante ed in qualche caso può manc~tre del tutto . Quando sono presenti gli altri sintomi, non si deve a,spetta,re quindi l'cnflsema per fare la, diagnosi. Una delle possibilità di mettere in evidenza le bollicine di gas in seno ai tessuti ·nei casi dubbii. è fomHa dall'esame ra.cliogn1ifìco eseguito con raggi molli. Sulla radiogntlìa si osserva.no nettamente le bollicine d'aria disposte longitudina,lmentò tra, i fasci muscola,ri (fig. 65 e 66); queste, per

·ssere dovute alla, ga,ngrena ga,ssosa, devono tro?arsi n~ll~t feri~a, o~ !,ttorno ad essa,, negli spa,zi in1;ermuscolari oppure m co1T1sp?nd_enz~ d1 singoli ventri nmscola,ri. no_llieinc_ di ~a,s '.tt~on::~ un ?iro::ttile ;nte: nuto oppure attorno a,cl a,l tn eorp1 estmne1 s1 O;:,;:,en,,1110 i:ipesso e; come. .,bbiamo visto, non sono sempre jndizio di gangr?ru1, ~assosa. fresarne ;acliogra,fico è pa,rticola.rmentc utile per lr1 diagnosi delh1iscesso gassoso, nel qua.le mette in evidenza sulh1 la stra un li vello liquido sormon ta,to da una bolla di gn,s. .Alla percussione sulle zone infiltrate dal ga,s si. ottiene un suono qua.si t impanico, più chiaro del solito suono ottuso, ottenuto con la percussione sulh::. muscola.tura. La tnmefa,7,i_on c della pa,rte colpita., accompagnata da, un notevole senso di costrizione è pure caratteristica della malattia, non è costante e vi sono casi che decorrono senza un (i(; . Ro,cl iogmfi,,, ,lnl ea~? della lig .. !>3. .• .. .. . edema accentuato, eh<1: dimosl,rfll"ig. l'i nfiH,i ·n.:donc <lcl g":)$ trn, i fas<.a 1nuscoh.1,n (eia ERA '.'\h hT..). pur ma,nifest11ndo tutti gli altri sin. . . . tomi nel modo più ch1,si:;ico. f;;stc:::;e ed a,cC(·m.tirnte tmncfaz.1om si osservano in.oltre in molti ca.si di fra:Lture compliea,te con abbo nda,n lie emorragia e forma,zione di grosxi erna,tomi; la tumefazione 1mò essere notevol:' anche negli sta.dii iniz,ia,li. delle complica,z ioni purulente. Si d~v~ peto insistere che oo·ni volta che l'eden,a si forma, con gra.nde rap1d1ta ed è accompagn~to da un improvviso o violento ~olore, <la, modificazione del colorito della cuLe del viso, da, Lingua, urrmh1 e da a,ecelerarnento del battito ca,r diaco si trnt,ta <li gangrena gf~ssosa e come ta,le cl.ove essere trattata, a,l J>iù presto. 111 i-apporto all'edema è a,nche l'improv~ viso aumento della secrezione dalla, fol'ita, di a.s petto icoroso e mai punùento; a,nehe questo ò 1111 sintomo precoce di grande irnporta,n~a. Le modilì.ca,zioni del eolorito della cule non ra.ppre::;entano un s1_ntorno precoce, ma, so110 importanti negli ;:;tadii ulteriori dclh mahtttia.

~?,

m~.

238

S. Teneff -

L:1 gangrena gassosa,

Complica.zioni infettive clelle feritfl d'a,nna da fuoeo

Precocemente sulla, zona di tensione si osserva che la cute divenk1 spiccatamente bianca (eris·ipelci b·ianca) . Quando intervengono fatti cli necrosi, si formano le caratteristiche macchie brune o blua,stre e violette. già descritte, che diffi.eilmente · possono essere confuse con altre alter::i ~ zioni cutanee. La, cute pa,rtecipa, con tutti i suoi stra.ti cd assume i caratteri di cuoio laYorato. Dubbii possono esistere nei ca,si di suftusione. emorragica sottocutanea, recente, ma, l'evoluzione di questa con la, rapida modificazione del colorito toglie qualunque dubbio. Non sono possibili confusioni con l'crisip(~la, pcrchè nella ga,ngren.a. gassosa :non si osserva, ma,i una, colorazione rosso-viva della, cute, <1cl tutto c:uat teristica. nei casi di erisipela. PlWGKOSl.

La, gangrena gassosfL è la eomplicazione delle ferite d'arm:1 da fuoco. che present~L la, morta,lità, più a.Ita. Si p uò dire che senza un tratta~ · mento attivo tutti i ca,si di g[Lngrena, ga,ssosa, esclusi quelli di ascesi:;o ga~s?so, sono destinati a morire. Nonosta,nte la cum adegnata la. morta,hta genera.le è sempre molto alta,: seconòo FRA si 49,2 %, secondo SUJ)ECK 85 %, secondo 0AMPOltA 56,25 %, ecc. Jn gener(~ si può dire che :Più delfa, metà dei colpiti dallB, ga,ngrena gassos::1 sono conda,nnati a.1If1 morte indipendentemente dalla cum. Si deve p(~rò distinguere la, mOl'talità della forma aeutissim.a da, quella delle forme di gra,vità medi a. N olla prima la mortalità raggiunge quasi il 100 % dei ca.si e sono (~eeezionali i pazienti in cui si riesce ai l ottenere qm1lehc risult;ato eon un a cura, precoce ed energica. Togliendo i ca.si dcli.a forma acutissima., la, mortaliiià generale ra,ggiunge pur sempre il 50 %. Essa, è in mpporto a,nche con la sedo della forita, dalla, q1rnle è partita l'infezione, ('l eou i caratteri di. quc1st::1. La gangrena ga,ssosa dell'arto inferiore presenta, una mortalità più a,l ta, di quella dell'n,rto superfore. RmIPEL distribuisce nel seguente modo ht morl,alità delle localizzazi01ù nelle va,rie pa,rt,i del corpo: tronco 52 %, regioni gluteo M %, coscitL 50 %, gaml>a, 41 %, bra,ccio 38%, ava.mbraccio 12% dEl'i casi. Si osserva che le ferite gn;vi e eon estese necrosi tra,umatiche, specialmente con fratture comminute, presenta.no una, mortalità. di solito più a,l ta. La gra,vità della gangrerrn gassosa è determinata, cla.lla, ra.pidissima inva,denzi1 e dal precoce e notevole interessamento clollo sta,to genera.le a causa, della profonda intossicazione degli ammalati. Non vi sono altre mala.ttic che presenta.no una, così rapida, })rogressione eomo h1, gangrena, gassosa,. La progressione dei fatti loca.li a,vvi<me sotto trli occhi, ogni ora, si osserva, un ca,rnb:ia:mento nell.'a,s petto dello ma;ifos t;a7,ioni locali, ehe si aggi-a-vano sempre pitt. In poche ore l'(:iderrrn, si può estendere a, tutto Fa,rto cd al tronco. Sintomi, clrn indieano una prognosi infausta,, sono la temperatma norma.le o subnormale combinata, con polso frequentissimo, piccolo, filiforme ed irregolare. Anche le macchie bluastre presentano una prognosi molto più gra,ve, perchè

2.39

indicano un processo esteso. L::t morte, nei casi gravissimi, interviene dopo 24-t18 ore, ma, non sono rari i ci.~si di morte dopo 3-4 oro dall'inizio della nH1la,ttia. Nei ca.si meno gravi ess11 si verifica anche dopo diversi gion.1i ed in qualunque momento del decorso della ga,ngrena, gassosa. Quando b ma.lattia può essere flworevolrnente iniiuenzata dalla cma, in genere il miglioramento sopravviene ra.pidamente. Nell'arto inferiore, da,ta, la maggiore gravità del processo, si è costretti con ma,ggiore frequenza ~1 ricorrere all'a,mput:1zio11e, men.tre nell\uto superiore non di rndo si riesce a domirnue il processo con un trattamento locale conservativo. Molto più favorevole è la prognosi dell'ascesso gassoso, ehe può essere quasi sempre domi"nato con h1 cur·a., quando la malattia rima.ne Ioca,lizzata durante tutto il suo decorso. Esso assume invece un::1 prognosi riservata quando intervengono nel decorso complicazioni metastatiche, specialmente a carico di organi intonù importanti, e noi pochi casi, in cui anche dopo l'incisione il processo acquista. una spiccata. invadenza, ehe trasforma l'ascesso gassoso nella, vera gangrena gassosa progred.iente. TR,ATTAi\iE'N'T' O.

La migliore profilass'i della ga,ngrenfL ga,ssosa è rappresenta,ta. d:.t l trattamento prinml'io dello ferite d'a.r ma da, fuoco, che lrn lo scopo di trasformare le ferite di guerra, in ferite fresche, seguendo la tocnictL ampiamente descritta, a pa,g. 141; parti.cola.re a,ttenzione deve (~ssere rivolta ai feriti che hanno porta.to il laccio i:L lQngo ed a quelli in cui si dovette pra,ticarc hL lc~ga.tura, di va.si importanti . .A.na.lognmente alla sieroprofi.Ja,ssi del teta,no, ric(~rche sono state fatte in gra,nde stile già. verso la fine della, guerra J 91 J-18 eon un siero poli valente ottenuto da cavalli tratta,ti con i vtiri stip iti anaerobii della ga.ngrena, gassosa (WEINBER.G e SÉGnN ). In ltal'ia, il primo siero t1ntigangrenoso è stato ottenuto éfa FAS1ANI e Zmo:1\I. I r isultati sembrano favorevoli e pi1re che si si.a ottenuta una, diminu?.ione della freqnemm delht compl.ier1zione, ma certamente i et1si così tra,t;ta,ti sono relativamente pochi e solo un 'applicazione del metodo su più va.s ta sca.la, può decidere se non è il caso di estendere questo metodo pro.filattico a tutti i feriti, eorne sì fa attualmente col siero antitetanico. L'iniezione profihttiea si deve fare a,l più presto possibile dopo la prodnz'ionc della, ferita e si dev('l eventua,l mente ripetere subito dopo la revisione chirurgica della ferita. Nel caso si dovesse generaliz7,are questo metodo, sarebbe opportuno, come è stato tentato in Germania, di preparare il siero antiga,ngrenoso profilattico, unito a quello antitetanico, ottenendo così un siero polivalente contro il tc~tano e la gfrngrena ga,ssosa. Nelle forme rwutissirne essenzialmente tossiehe con stato generale gravemen.te compromesso prima ancora, che insorg::mo le manifestazioni loca.li le nostre risorse ter}1peuticbe sono CL prioh inut ili e qua-

240

S. Teneff -

Complicar.ioni i11fottive delle ferite d'arma, da fnoco

lunque cura, generalmente fallisce. Dohbi.arno accontent~1rci solo di tma cura. sintomatica, delfa sieroterapia e di q ualchc tentativo di t rn,tt,,1mento loca,le, eonsistento più spesso ncll.'a.mputa,zione dell'arto. K<'i casi con decorso meno violento c prolungato e eon rnanifesta,zioni lona.li che fa,nno tutta la. loro evoluzione, la, cura deve eRsere essenzialmente chirurgic::1 ed .il più possibile precoce. Qu}1udo la mabLLii1 mostra unn notevole tendenza }11l'invasione di niolti gruppi m uscola,ri e lungo tn Uo l'arto, quando la necrosi è motto estesa, e comprende sempre pf1rti nuove, quando contemporanem.nento vi è umL grnvo fra,tturn, comminuta, o una gmve ferit:L articola.re, che comprometteranno gravementr la. fmrnione dell'arto se :iJ. ferito sopra,vvive, t'l qua,ndo inlìne le cond izioni genera.li ])l~ggionrno progressi v::1..mente, non si deve a,ssolu ta,mentc• esitare a praticarn l'amputn,zionc i.mmedi,'Ltf1, dell'ar1;o, senza, a,spet tare ulteriori pl~ggiornmenti. J/a.mputa,zionc deve HSSfire rm1.,tica,ta, i1 distan7,a delle pa,rt.i invase da:l processo, in tessuti sani; nei ci:1si però, in cui la, malattia ha, rn,ggiunto od a,nchc sor1rnssato hL radice del.l'inl;o, . l'amputazione potrà essere fatta anche in corrisponcl.1~117,a, di t cssn t i inva,si. N ci due ea,si si deve eseguire 111ù1,mputia,1.,iorrn l:ircoln,re jn tm tempo solo, sen1,a lembi, e h1sciando la, su7Jerficic cFa,mputaziouc a.mpi arncntc a,perta, preferibilmente sern:a emostasi preventiva. Se è po$:::ibile, si possono asporta.re anche p::1rti di muscolo, ocl un rn u~colo iut iero, invasi dal processo, oppure si possono a,ncora, praticare delle [ucisioni longitudinali, che a,prono ampitunonte tutte le loggie rnusyola,ri . .Spesso però anche con questo trattamento non ?.•. possibile salvare i. feriti da,lJa, morte, pcrchè la mr1la.ttfa, continua a progredire. ~ ci ca,si decorsi favo revolmente, si può procl~dere alb regoln,ri%7,a1,ione del moncone con l'a,sporta,zione di un tratto cl.i osso e ht fornh1,zione cli lcmhi, ma q ut~sto solo qna,ndo il proces::;o g11ngrenoso è complet~1..mente es::1..urito gr~1nubzioni rosso riec::1mente va,scolarizzt1..te. In eerti casi può essere indìca,ta, la disa,rticobzionc dell'arto, intervento questo certH,rncntn molto più gmve dcH'amputaziorw, ma. eon esso si ottengono ristùtnt i migliori e spes.so si riesec dominare meglio Finfezione che con l'a.mpu ta7,i.one. Quando si giudica, opportuno limiLarsi t1d un l,ra,tta,rnento conservativo, si deve procedere subito, a,ppcna, fatlia la diagnosi, alla piìL a,ccuratfL revisione della ferita,. Essa. deve consistere ncll'a,pertura ampi.a di questa con incisioni longitudinali, nel.l'asporL,Mio11e delle parti rnuscoJi1ri invase, nella più aceun1ta messa a luce di t ntti i recessi e di tutte h~ ta,sche e nelPasportatione di Lutti i corpi esl,ra,nei e di t utte le !'lchcggin ossee sti1cca,te dal periostio. Lii, revisione deve essere faLta, in na,reosi, possibilmente senza, m11os·tas.i prevenl;in1... L'a,pertnra degli spa,zii muscolari in vasi deve essel'e il,mpia,, 10 parti di muscoLi colpite devono essere asportate fino sul sano; quando l'intero mui:;colo si trovil, in stato di necrosi, qua.lclrn ,,1 utore consiglia l.'asj)ortazione cli Lutto il museolo fino alle inserzioni tendinee. Finito l'intervento, si deve ln;vnrc a,bhon-

La gangrena gassosa

I J

I I

·II

• I

241

dantemente la ferita, con a,cqnç1, ossigenata e si possono lasciare su di essa a permanenza, impacchi con lo stesso antisettico. Tutti gli spa,zi dovranno esserè drenati con tubi di gomma, e con garza inzuppata in acqua ossigenata, oppure con garz:1 allo iodoformio. CAivm1{.A pratica La disse7,ione. anatomica, completa, dei. muscoli nelle loggie colpite dal pl'oces~o, i1nbatZando poi i singoli muscoli in compresse ba,g nate d'acqua ossigenaLa. La, ferita, può essere toccata con battuffoli di ga,r7.a imbevuti in tintura di iodio i:1..l 5 %, cbe, oltre ad avere un potere antisettico, clet;ermina, una certa iperemia nel territorio della ferita,. Jn qua,lcb.e er1so può essere tentato un lavaggio continuo con la. sol.n7,ione di Dc~kin. Se si spera, di poter salva.re parti del ventre muscolare, si possono pratica.re in questo ineisioni trasversali, che aprono arnpii_t~ ente la ferit11 a ca1~sa, della ret,razi.one del muscolo. KIR.SCH;\"ER crede che l'inva,sione del processo gangrenoso sia preceduto da,ll'estcnsi.one .delHen:fisema e consiglia. pereiò di da.re un a.mpio sfogo verso l'estorno'i:l1l' gas, invece di lasciarlo infiltra.re i tessuti. A questo sebipo si dovrebbero praticar<~ brevi incisioni mul.~i.ple longitudinali una vicina a,ll'altra,, ehe possono raggillllgere anche il numero di 40. Queste ,ineisioni devono cominciare dalle parti più. lontane eolpite e, seguendo sempre l'asse delFa,·,to, devono anelare verso la, ferita,. Esse devono eomprendere cute, soVtocutaneo e faseie, a,prendo tutte le loggic muscolari. In corrisponde~zi.1 delle pa.rti in.va.se consiglia di pra,t icare dei twtinels per via ottusa, m.et. tendo così. allo scoperto ed in conta,tto con l'a,rirL tutta la superficie muscola.te. Anche dopo questo tra.ttamento possono '. essere p1;a,ticati irnpacehi con acqua ossigena,t a. Gli aseessi gasso~i_ de,vono essere ampiamente aperti con incisioni. longitudinali, svuotati e bene drenati. La mediea7.ione deve essere fa,tt11 con a,bbon<1ante materiale assorbente sterilizzato; le bende non devono stri ngere minimamente. L'arto verrà accurata.mente immobi liz%a,to, anche se non esiste frattura,. J:Bsso d?vrà mantenere costantemente una posizi.one inclinat}1 con la parte dista.le notevolmente sollevakL. Per colpfre dfretta.mente i germi a,rnJ,cTObii fu proposto di introdurre ossigeno diretta,mente nelfo parti inv::1se da.Jla g}tn.grena gassosa,. TIImIAR ha, consigliato l'inJUtntzionc con ossigeno mediante un ago unito alla, bombola, riempita sotto pressione. AJ.tri Jrnnno provato spesso l'iniezione di acqua ossigenata al 3 %. Questo metodo non ha dato però risultati buoni ed inoltre è pericoloso per la, possibilità, di embolia ga~~osa : perch<\ la, diffusione del liq nido iniettal,o prepa,rn la stra<fa a.~l mva~none del processo, per cui?~ oramai universalmente abbandona,to. Sl possono ottenere invece risultati molto buon.i e.on l'iperemia, passiva alla Bier o con quelb attiva.. Per la prinrn si applica un la,ccio di gom.ma alla radice dell'arto stretto tanto qua.nto basta por i1vcre una, s~aisi -venosa senza comprimere l'11rteria prineipa,le. Da,pprima il laccio v1.ene tenuto 5 minuti e la sua applicazione viene prolungata progressivai:1ente fi.no a raggiungere anche 1-5 ore (fig. 67). L'iperemia a,ttiva :Pllo essere ottenuta. eon ripetuti impacchi ea,ldi con soluzioni anti-

'· S. 'l'eneff -

Complicazioni infettive delle ferite d 'anna cla fuoco

settiche. Sono stati eostruiti a,pparecchi 1>er ottenere una stasi eitmica (THIES), con la, quale si oSS(~rvano pure risulta.ti buoni. Nei cn,si, in eui malgrado questo tra,tta,rnento e quello generale non . solo non si osserva ltletm aecenno di miglio1·amento entro le 24 ore, ma le m~mifestazioni tendono ad aggravarsi., si deve i:tbbrmdona,re quitlnnque scrupolo di conserva7,ione e, pur di salvare la vita del ferito, si deve ricorrere all'an1putazione, seguendo i criteri espost,i sopn~. Le medicazioni devono essere fatte a lmeno ogni J.2 ore e nei c-a,i;i, che richfodano uni1 continua sorveglianza, anche più sposso, per permettere di ricorrere ad intl·n·venti locali piì:t estesi ud a,nche demolitivi. La, sieroterapia, è molto utile, specialmente in certi casi, e, eome abbiamo ricor- · da,to, ottimi sieri poliYa.lcnti antìgangrenosi sono s1;ati preparati per la prima volta, in Francia da WEINBElW e SÉGUI'K cd in I talia da ]'ASl ANI e Zrn,om. I risulta.ti però non sono costttnti e non possono essere pa,ragonati con quelli, per esempio, della, sieroterapia, antidifterica, perchè nella gangrena gassosa, si ha da fare con germi di diversi stipiti ecceziona,l mente virnlenU, e speeial111(mte perchè l'intossica,zì.one <lell'organismo non è causatit solo dalle tossine batteriche, ma in gra,n pa,rte anche Fig. Gi . - As11ot to scul'o che assumo la da, quelle derivate dalla disgrega.zione dei cute dell'a.,•to nel caso <li gam;l'en,i tessuti dellia.mmalato. Ad ogni modo l'imgas sosa tratta.la.con l 'iporon1ia, passiva p1·otratta ,,JJa B-iei·. Questo colorito s ì pressione è che i sieri antiga,ngrenosi <~ffe~- · estende J.ìJlO al laccio (ila TRJES). ti va.mente r ecano un notevole vantagg10 nclht cura di questa., ma,l attia e devono avere la, più vasta, gmwrn,- · lizzazione. N a,turalmente il tra,sporto dei ferjti colpiti d111la, ga,ngrena. w1,ssosf~ è ~.ssolutamente controindicato . D tritttanrnnto medico è molto importante. DeYono essere somministrati cardiotoniei e ca,rdiocinetici, n,bhou~ danti liquidi, specialmente per via pa,renterale, calmant.i _contro i _a o.lor! forti. sonniferi e narcotici. Sì sono dimostrat e molt o u.t1li le tm~1u..;iom di s~ngue r ipetute. Particola.re importanza sarà, rivolta ~ll'alnrient,a· 7,ione écl ttllo svuotamento regolare del retto e delht vescica.

L'Nlema maligno. In corrispondenza. della faccia, e più rmrt,ieola,rmente delle pa,l pebl'e, si localizza n1olto di ra,do un processo infett,ivo, chia,ma,to eclenia 1nabf/'110 , che rientra nel quadro della, gangr(ma gassosa, ed è prodotto molto

J,a gangrena nosocomiale

243

proba,bilrnente dagli stessi germi, ma, in cui prevale Pedema, su tutti gli altri sintomi. Questo processo parte in genere da.i S(mi pn,ranasali ed .in primo luogo da quelli fron t ale e mascellare. L'edema è imponente cd esteso a tutta la Caccia, e lo stato genera.le gra,vemente c.ornpromessq_; se l'affezione assume~ ùn decorso favorevole, si osserva, l'insorgenza di 1m.a vasta neerosi del sottocutaneo ed a,nche della, pelle, che vengono eliminati a lembi con supp nra.zione. Ne residuano così vast e perdite di sostanza e la cicatrizzf1zion.e avviene con forte rctra7,ione. La prognosi è sempre grave e la morta.lità, altf1 per complicazioni genera.li settiche, per trombosi dei seni e per complicazioni meningee. Il t rattamento è quello della gangrena, gassosa. lJe perdite di sosta,nza vanno curate con interventi plastici. Tra i postumi ricordiamo la perdita, del1a mobilità pi.t lpel)rale e l'ect:ropion. La f1Hng1·ena nosocomiale. La gangrena, nosocomia.le hf.L omma-i solo più un interesse storico, perchè, mentre nel pa,s sato fu osserva,tf1 con una notev ole :frequm1za, attualmente ed anche durante la grande guerra 1914.-18 e quelle più recenti i casi osservati sono stati vere eccezioni. DEL.PJWH riferisce che durante le . guerre napoleoniche si è osserva,ta una vera epidemfr1 di gangrena, nosocomia,le co1i una morta.lità molto a,l ta; simile epidemia iu osservata, a,nche dnrante la guerm di Crimea. Non è da, escludere però che in questo gruppo siano sta,ti compresi qmHlri clinici molto differenti, come alcune forme di gangrena, gassosa, al.cune forme putride da, anaerobii ed in.line infezioni necrotiche causa.te dalhL simbiosi di bacilli di V i-noent con spironemi. In corrisponden7,a delle ferite che si complici:mo da questa affezione _si ossel'va la comparsa, di un essudttto grigiastro a,dercnte, mentre il tessuto circostante a lla. lesione diventa molle, friabile, sca,rsarnente vascolarizzato, senza, tendenza alfa prolifera,zione. La necrosi si estende progressivamente e nella ferita, compare un essudato ieoroso fortemente fetido. Talvolt[L l'estensione del proéesso diventa molto rapida, ed invade vaste zone dei tessuti sr1,ni in superficie ed in profondità,, comprendendo pa:rti di arto od arto iutiero. Lo sta,to genemle è sempre compromesso. Oltre a questa forma ulcerosa si conosce a,nche una forrrnL fungosa, che p'l1ò derivare da,lla, prima, oppure iniziare come t1,1le. In coTrisponden.za, della ferita si f:orma, una, massa, poliposa, sporgente, necrotica, molto sanguinante, che enmna un odore sgradevole e ehe a.ssorniglia, molt o ad un pr'6tasso del cervello nel caso di cncefaJit,e. Questo qmulro si stabi. lisce talvolta con grande rapiditf:t in una ferita, r0ccnte. d'a.rma da, fuoco . Il trattamento deve consistere nell'escisione dei tessuti necrotici preferibilmente col termocauterio, nelle lav a.ture ca,lde ripetute o nei ba,gni caldi con soluzioni antisettiche, come il nitrato d'argento all'l : 30001 : 5000 e t;alvolta con 1'irrigttzione con tin11 a della ferita,, secondo i criteri del metodo di Carre.l-Dakùi.

244

S. Teneff -

Complicai,ioni in.fct.tive delle ferite d'arma da fuoco Il teta.no

La difterite delle fo l'itc.

Più frequent,ernente nelle a.ttua.li guerre si osserva fa, difterite delle ferite (secondo LAWEN e HRss.c nel 22 % delle-ferite suppurate), che talvolta ?~ una vera infezione delle ferite col bacillo di Loffler, talaltra invece si tra.tta di una pseudo-difterite, causata da, a.ltri germi o da a.ssocia,zioni di germi. Dobb ia.mo ancora ricorda.re che il bacillo della difterite si riscontra, spesso nelle ferite d'arma da fuoco come re1rnrto ocmk sionale senza che dia una fisionomia sua, propria, alla ferita. .Le ferite secernono un p us di coloriLo bianco-gia,l lastro e si coprono superficialmente con un essuda,to fibrinoso grigia,sLro sporco, tenacemente aderente ai tessuti sottostanti, che tissomigli.a molto a,l le placche diftrriche delle fauci. I bordi cutanei non sono infiltra.ti e ·ta.lvolta si presentano alqua,nto arrossa.ti. Non di rado la pelle attorno alla, ferita caide in necrosi e residuano così v?,ste perùite di sostanza. (lnando si tratt;a, di una vera difterite è fortemente compromesso anche lo stato genera,11·, la temperatura, è alta, .il polso frequente, compaiono segni di miocardil,e; paresi, paralisi, ecc. La bronco-polmonH;e è una complica7,ionc relativamente frequente. Non di rado però lo stato genern,lc può non risentire dal processo e la 1;empera,:tura, presentarsi quasi normale. Il trattamento deve essere loca,le e generale. Localmente la feril,a va frequentemente trattat~t con soluzioni antisettiche blande e coperta da medica,zione imb('W uta in queste soluzioni (nitrato d'argent o, liquido di Dakin, tripaflavina, timolo, ecc.). R,ecenLemente v . SCANZO~l, K.UF· 1•·E1M.'I'n, Ku;;w e HAAS hanno consjgliftto l'uso di ossido di zolfo {S02J in stato nascente oppure sotto forma, di un preparn,to (sulfoliq1tid o sulfofix). Se lo striscio dimostra l'esistenza del bacili.o di LofflN qualche autore consiglia, di :inzuppa,rc la, ferita con si.ero a.ntidifterico specifico e di infrltra,re eon q1rnsto siero anche i tessuti circostaut,i a,l la lesione. ln questo ultimo ca.so si. deve ricorrere a,d un 1i!'i1tfa,men.to generale antidiJterico molto intenso : nei ca.s i lievi souo snfti.cienti le dosi ili 1000-2000 unit~t a.ntidifteriehe, mentre nei casi gra,vi è necessario arrivare anche a, -20.000 unità.

ll tetano. EZIOLOGIA E P A'.rOGENESI.

Prima, dell 'estensione del trattamento pr.ofila,ttieo a tutti i casi cl i ferite d'arma da fuoco il teta.no aveva preso urrn ùifCuslone vermnente improssionante durante i periodi bellici, specialmente in etwfo zone di combattimento, com(i all'inizio deUa guerra. 1914-18 in alcuni territori dell'Alsazia e della Lorena, e.d a,l fronte .o rientale in Pl'ussia, e ·Polonia. Al fronte italo-austriaco questa compli cazi?ne delle feri~e era relati-

245

va.mente rara, perchè i comba,ttirnenti si svolgevano in genere su terreno montuoso e non coltivato, come il Carso e le Alpi. Tuttavia, anche in Ita.lia si erano osservate zone pa.i'ticoliLrrnente ricche di spore teta,niche, in cu.i la. frequenza, dei ca.si di teta.no aveva, assunto càra.ttieri di vera epidemia. Dopo l'f.Lpplicazione gencrnlizzata, del siero antiteta,nico a scopo profìlattieo si è vista, una. irnprovvisn, e veramente notevole riduzione del numero dei ea,s i di tetano, ehe sono diventati ra.ri ca.si sporadi.ci. FRANZ riferisce che all'inizio dèllr1 gnerra il tetano si man.ifesta,v a in 0,38 % di t utti i feriti. tedeschi ed in seguito la, frequenza, è scesa progressivi:m1ente a, 0,0 1J.%, per gli inglesi questa, frequenza, è diminuita da, 0,88 % a, 0,127 % e per i francesi. da, 0,5 % a 0,05 o/o. Nelle guerre suceessive, come, per esempio, quella, spa,gnuoh1, nella quale la profila,ssi era condotta, con il ma,ssimo rigore, i casi di tetano furono eccezionali, ta,nto d<'L non poterli esprirncrn con eifre str1tistiche. Nonostante ciò casi isola.ti cti teta.no si pos~ono osserva1'e anche dopo l'iniezione di. siero profilatl,ico e la gravità, della ma,la,ttia p uò e8Sere anche in. ques1;i ca.si notevole. Trn gli effetti delln, profilr-Lss i a,11titetanica vft anche a,.M overato l'aumento dei casi di tetano Loca,lizza,to . Le c.cmoscenze su questo fa,tto si sono di molto a,eereseiute <lura,nte la, grande guena 1914-18 per lfl notevole frequenza dei ca.si osserva,1;i. Fino a,Ua seconda metà. del secolo scorw il tetano fu considerato malattia a.cl e:dologia, poco chiara, e dovuto fL ca.use reunmtizzant,i. GRIESINGER e S'rRù.MPE.U, sono stati i primi a 8ospettrm~ la na,tum ihlettiva della malattia,, nrn le 1-ieerche intraprese da A RL<JrSG e da, Bn~LlWTH per dimostn1re quest,1, inleziosità diedero risulta.ti negittivi. Risultati. posi.t i vi ottennero inveec CARLE e R ATT011rn, che nel .l 88-l1'iuscfrono a, riproclurre il teLano in a,n irna.J.i in segu ito acl inocula,zioni di tessuti emulsiona,ti escisi claJla, ferita di un nH~rto di tetano . Il tetano è provoca.to da· un bfteiJlo scoperto da };rnoLAiER n<~l 1884, la specificità. clel qua.le fn provata, sperimentahnente da KITASA'l'o nel 1889, che riu:;;cì a, ùOltiv::1do anche su terren i artincia,li. Que1>to bacillo è anaerobio obbliga,to, lrn la forma cli bastoncino ffagellato, è Gram-positivo . fi]sso è sporigeno e la sua, spora, può rimanere vivente pa:recchi anni nel suolo o sugl i oggetti, è molto rnsh;t,ente 11 tutte h~ cause n.ocivc ccl ai comuni disinfettn,nti, nei quali può rima.nere anche delle ore senza essere uceirm.; il vapore circolante e sopra,risci.t ldato la l'lccide in 5 minuti. Pa,r1:1 che essa, i,;ia ,;ensibile ai ra.ggi solari. Le spore tetaniche si trovn,no qua.si cost;a,ntemente nel Lerriccio dei gia,rdini, clei terreni concimati, dei corti li, su l pavimento delle stalle, nella, polvere delle stra,de, ecc.; Sp(~c.ia,lrne.nte lo sterco degli trnima.li, e pa,rticolrH. meut;e dei cavalli, è ricco di .sporn tetaniche. ]n tempo di pace sono state trovate spore qnasi c-.osta.nternentn sulla divisr1 e specia.lmente sui panta,loni dei solùa,ti. Esse poi sono partieolarme11te numerose quando, n~lla guerra èli posi:r,ione, i solda,ti sono costretti 11 passiue molti giorni d1. seguito nelle trineee, nelle. quali le spore teta,niche sono un reperto costante.

24(-i

S. Teneff -

Complica,zioni infettive delle forite c1'arma da fuoco

Sembra cbe Ja frequenza del tetano sia in rapporto con le condizioni meteorologiche e con le stagioni. È stato osservato ehe i ca.s i di tetano sono molto più numerosi quando il tempo è asciutto e caldo ; forse a questo fattore è legato anche il fatto che la, sua, frequenza i maggiore durante l'esta.te e l'autunno, mentre pochissimi sono i ca8i osservati in novembre, dicembre e gennaio. Le ferite, che più spesso risultano sede dell'infezione teta,nica,, souo quelle irregolari, con tessuti ·contusi molto estesi, sporebi. d.i terriccio e contenenti corpi estranei, con anfra.ttuosità non cornunica,nti con l'esterno, sede qtrnlche ,-rolta di infezione da comuni germi piogeni. A queste con.dizioni corrispondono jn genere le ferite prodotte da scbeggie d:i grana,ta e di bomba. ~on raramente però il teta.no si sviluppa nel](' ferite d'arma di fanteria,, che, secondo alcuni autori, sarebbero più frequentemente sede del tetano delle -ferite da scheggie di grnnata e cli bomba. Questo fatto si può spiega.re facilmente con gli effetti dell'azione distruttrice, che questi proiettili hanno qua,n.do colpiscono nelb zona esplosiva o qw1ndo sono deformati oppure non colpiscono con l;1 punta. I ba,cilli tetanici si sviluppano in condizioni di assoluta anaerobiosi, preferibilmente su pab1iliim favorevole rai)presenta.to da tessu ti molto contusi, devitalizzati ed jn via, di sfa,eelo. Un fatto ripetutarnent<' constatato è quello che le :l'erite della testa, del eolio e del torace solo ra.ramente sono sede delFinfer,ione tetanica,, ment;re le ferite delle estremità, e particolarmente delle est;remità .inferiori, sono colpite con predile7,ione da, questa infezione. Questo fatto è da mett(ire in ra,pporto con h1 ma,g giore facilità,, con 1a quale gli arti inferiori si mettono in conta,tt.o con oggetti. e terriecio ricchi di spore tetaniche. Inoltre i pa.ntaloni de.i sol.dati contengono pure còstantenrnnte un grand.issimo numero di queste spore. RosE :weva da molto tempo dimostnito che il rnffredcl amento cd il congelamento pred.ispongono allo sviluppo dell'infoziow• tetanica. Sono sta.ti osserva.ti anche casi di tet~mo latente risvegl ia.to in occa,sione di un congelament o. L'inquimimonto dellri ferita con le. spore tetani.che a,vvient più spesso nell'atto in cui essa viene prodotta. Le spore vengono porta.t e nella ferita, dal proiettile stesso sporco di terriccio o nel momento di attmvcrsare i vestiti del feril;o, opv1ne per mezzo di brandelli <li stoffa spinti nella, forit;a. Qualche volta però si tratta di inqtùnamonto secondario in seguito a eontatto <lc1lh1 lesione con le dita. ciel l'erito stei,so o di a,J.tre persone sporche di terriccio o con oggetti inquina.ti. SONNTAG rileva, poi la possibilità di :i.nquinarnento tetanico uei posti di medica,zione e persino negli o.speda.li da campo, specia,l.rn ente qua.urlo questi sono ospitati in stalh~ od altri locaJi, in cui stano stati precedeutemeu ti> anima.li di grossa, ta,g lia. La presenza d.i bacili.i del tetano in mm fe.rit~i non è la. condi zione unica ed essenzi~Lle per lo scoppio della malattia,. Questi, p er poter manifestare hL loro attività patogena, cioè la, produzione di tossina tetaniea,, devono trova.re condizioni di a.naerobiosì, in gen ere

I.I tetano

247

preparata (falla presenr,a di altri germi per lo. ~iù a,erobii, C~(1 ~sauriscono Possigeno della breecia. Talvolta i bac1Jh del tetano ~1 sviluppano anche in conclir,ion~ di an~o~obi?si i~nper~ctta, qu~·~:do ~i trO\~a,no in ferite con vaste zone d1 tessuti m d1sfac1mento, autolisi e libera,zi~ne di nucleoprote:idi, 11m1.logamente a ciò che succed.e nell~ coltur~ tipo T();rozzi. Qua,l che volta è sufficiente la Jll'(~senza d1 corpi cstra,ne1, che richiamano i leucociti, i q1mli pare fH,voriscano l\1ttività, dei bacilli tetanici (Km.SCT-INER). I bacilli tetf1nici rirna,ngono ci1:coscritti per tu~ta la durata, della malattia, in eo1Tispondenza, della ferita e solo eccezio nalmente possono invadere le vie linfatiche, le li.nfoghirmdole ed il circolo sanguigno; quest'ultima, eventua,lità si può osservare generalmente nel periodo preagonico della malattia. I bacilli teta,nici, pur rima.nendo localizza.ti nella ferita, a,giscono a distanza per mezzo delle tossi.ne da essi prodot~e. Q~este. tossine .vengono assorbite per lo pià. cbi linfatici dei nervi ed m. mmore rnLSUl'~ dai linfatici periferici e da,i capillari s~1nguignì., e vengono portati nel midollo spina.le e nel midollo a,Jlungato, dove si legano ~n mo.cl? specifico a.ile cellule motorie delle corna anteriori.. Senza che s1 sta,b1liscano alternzioni a,natomiche di notevole entità a cm-ico di queste cellule i muscoli da, esse innervati acquistano urn1 spiccata, eccitabilità e risp~:ndono a,i comuni stimoli con contrazioni abnormi toni.che e clo~ rriche. Nei casi grnvi della ma,lattia l'eceitabilità può rag~i.ungere gradi altissimi, tanto che anche gli stimoli minimi possono detcmninare lo scatenamento di accessi cli contrazione molto intensi. PERIODO Dl INCUBAZIONE.

È oramai classico ripetere che la durata del periodo di incubazione . va da, 1 a 60 giorni, ma nella grnnde maggioranza, dei ca,si la. mala,ttii~ si ma,nifesta. in gcner<~ dopo 5-14 giorni da,l l'inquinamenLo. i\'1olto ili rl1do questo avviene prima, dei 5 giorni, mcmtrc non sono pochi i casi in cui i primi sintomi compaiono più tardi.; si pa.rla così di MtH,no precoce e èli teta.no ta,rdivo. La, dura,ta del pmfodo di jncuba.zionc dipende da moltissimi fattori., tra i quali sono da ricorda,re specialmente il numero delle spore te~anichc port;ate nella. feritH,, la viru lenza dei germi da esse sviluppati, i earn,tùeri e la sede della, ferita, e, secondo aleurri, a,nche da, una s-pecia,le -predisposizione o resistenza del.Porgi.1,nismo. Pm·e che il periodo di i.n cu bazìone sia pilì l)!'(We quando la, sede della, f.erita, è yici.na, acl un grosso tronco nervoso, ìJ quale pilt rapidamente trasmette le tossine t etaniche al midol.l.o spina.le ocl a quello al.Lunga,to. Si può dire che ci.rea :~O% dei mi,sj 8i manifest;ano entro la 11rima settimana dalla produzione della, ferita, 45 % durante la, seeonda settimana, 20% durante la terz[L e qna,rta scttinia.na, e 5% più ta,rdi (H.os:ri;) . Non ?\ stata, trovata, ancora uni1 spiegf~zionc per i casi con periodo di incubazione prohmga1;o . Si possono però prospettare due possibilità, e cioè che in alcuni ca.si s:i tratti vera.mente di un'infezione secondaria. attra-

248

S. 'l'eneff -

Complicaiioni infot,tivo delle foril,e d 'a.rm11 rla. fo or.o

vm·so la Cerita primitiva. od attraverso un'n.ltra fol'ita, qualche ,·olta p ::tr;sata inossel'v.a,ta ; in un notevole uome1·0 di casi si d eve tr1-1Hare indubbiamente cli tetano rirrmst o in latenza fino a.l momento dnllo scoppi.o ùclla fil~Llattia,, favorit.ii. da Wl i.nùcbolimonlo geuoralc cldl'organismo in occasione di lllla, na,rcosi, ili un rafireclda.mcnLo, di 11na mala,ttia intercorrente, or,c., o <fa un cambi.ameuto avvenuto uolla fol'i l ,~, che lm come conseguenza. la, prcpara.zione di condizioni fa;v-ornvoli }H'r lo i;viluppo del ba,r.illo ùol tetano. 8IKT03IAT0t.OGIA E DlAG:'{OSI.

La c:m1tteristica, sintomatol ogia clel tet:1uo in genere eo1n1ntro di poco proceduta da. aJcuui si.ntomi procll'omici, come ecf'alea, insounia, capogiro, briYidi, fotofobia, sudoraziouo, a,ccontua.½ione d Bi ri:fl1:ssi, q1rnlclie v oi t~1 disrn'ia e stit.ichez;1,a,, ecc. L 'esperienza -µerò della, grand e, grn•rra J.91{-18 h,1, <liruostr,tto che v-e,ramcnLe molti sono i 1·asi in l'Ui c:ompaiono più spes:so sintomi così dett-i loca.li della, nrn,Jn,ttiri nrn1 ' il.i pnw.eduti cl::i,i comnni sintomi prodromici. Come :;intorni loculi sono consideravo quell i c·ho compaiono a ca,rie;o dell':Lrto xc•de della feritH ccon:-;istono in senso di sLiram euro, mtmcnto de.i rifle,,irl 1.ocn,li, dolori. con.L rt1zioni clolorwm, Llll certo gra,clo di .rigidit~1, lievi c·on tr:tzioni Loni<'he, cc·c·. ~ella maggiorn.11z,~ <lei ca:i il primo .-intomo e;be comp,1n· n.l \·ero inizio d ella rnalatt,i a è il trism11,. ~on < ~ st:LliO chiarito annor:1 per r hè prop rio la, bra,n ca, motori a del Lrigemiao cle.lihu, esser<' colpil a pe1· prima <lc1lla Lossina tcta.nira, ma, si ('.recle che esi:-;ta un,L JHll'Licolan· Re.nsibilità del sno CPntTO moLorio nel midollo allungal,o . 11 tl'iinna consisLc in uuo sp~~irn10 d.c>i muscoli rn r~:-;Li<-alori. da,i ·c1 uo la.ti, a,ccom p,1gnato da, ULl sen150 sgrado,olP di rigicli Lit. fn poco tempo i f<'rili non possono piìi aprir<' la boe-ca, etl alla, 1rn,lpazione si sentono i nm:,setori fmt,omente induriti. NaLura1mcnLe l'::i,murn,lato parla, eon gra nrl e rlilli coUì~ e non può nutrir;:;i con cibi solidi; Pa.limenta.1/.ionc è ancora pm,sihil e con cibi liqLùdi a.ssOl'bilii medin.ate una. <·n,unula, od un tubo di gorruna. Nei C:H,i molto g ravi e c·on una, virnlcuza, parl;icolar u t nt,ta l:1 sinLomatologiri p1tò stabilirsi in l-:! g iorni e q nale:hc volta auc·he in 1111 periodo t1i ore. L esten sione ai gruppi muscoJ:ui puù avvenire sim111 etri c:imcnte oppun~ a,simmcLl'icam ente. Vengono voeo per voltn, colpit,i i mu:c·oli ù<'l viso, s pecialmente i mw;coli mimi ci, che cnt..rano p ure in uno sta,t o <li contrazione tonic:a. La fronte :-;i inercsptt, gli occhi ~ono semfohiusi, la vh!ibHità (leUe pi<•ghe nniso-labi,tli s i ae<·entua,, le lahbm sono in una posizione di co11tra,ziour H \'ixo assnme nell'insieme l'a,spct·f o cli un viso sorridente molto cara.tterist.ico, clJia,rn.ato rùm.<; .<;circlowil·111:; (ftg-. 68) . ,' i tratt,L e.li una espréSiiione dj riso molto t'igido, dov uta a.11 ,L contra,l!lionc tonica, elci muscoli mimici. Suc<:cssivamente entrano in stato di contra1,ionc anche altri gruppi muscolari, interviene 1n, rigidità d elln, n uc::i, in posizione <li iperestem;ione, la lordosi di Lutta l;t, colo11na -vertebTale; il corpo as:,;ume una posizione di arco ad apcrtm·a, postcri01·<,

249

TI teta.uo

(opistotono) . I n qualche ?aso. p ~·eval~ la, co~1~Ta,~i~11~ ùei_llH1s~oli .t1~t~riol'i dei rrmscuJi a,cldommah; 1n tali r,qncl1z10m 1.n vcce 1l co1po 10_1 ma, un ;reo ad apertm·ri, anteriore (rnprostotrrnu). ~e m v c1M la. contn.t,z1on_e t nica ae1la. mnscolatum 1.aten\le pren(le sopra,n·e.nLo da un lato, 11 t~onco assume nn .atteggiamento di in(·.lina,i,.ione quel la.t,~ . (pleuro_tono). }l'ou cli r a,clo quest i varii gruppi mus<lola.n. s~rno co_lp1l,1 co~ la stessa intensi Là ed il c·011l0 si irrigiamPule l ntti i t,c,·1'uppi rnm;<'.oln,ri, oppnrc solo . .. singoli gruppi .rn11sr.olan. lu ra,i>porto a questo fatt.o gli a,r ti a!\1:mmono n,ttegp;iH,rnenti ~J)ee ia,li differ enti nei vinii c·asi ; i nrn seoli contra.tti si sentono sotto la. cui" come cordo ni chiri>:i;-;irn i e sono colpiti prev alentemente i rmrncoli ei;tensoTii. Spesso n. c·a.tts,1, della rigidità, muscol:ne non è pm,rnihile provn,r<> i riflessi . i\lt•n tre i<' estremità i nforim·i sono semprt' colpite m~l teta,110 gencra.lizz:1to, le estremità su periori. t\ partir·n · larmenLe gli antrnbrac·d <' lt•

?u.

mani, molto sp c:-i!'ìo rimn,11gnno Lihori. Questo faUo snCCl'clO t:Ll- Fic. Gi,. - : \11111mhuo ,u 1c 1m10 con lic,c 01•il,lotono \'Oll,a, anche qua n(lo la, fc•rit:1, nelhL .. ~ risw; ~ardnni<:-11.,. · qu a,le si è svilup])t1tu il t <~La,no, . . . ha sede in corri.; ponclonz:t, fl<•lh1 mano o rlell\1,·r1mhl'acc10. Dura.nt{' gli a,tLacchi di contrazioni clonicho gli a.mmalati sentono qnakhe. \'Olta dolori in corrispondenzèt cli qn<'~te p fl rf·,i . l1n, cont,n1,zioue rl<~lla muscol~~t ura a,<ldominalc 11uò rnggiungerc g1·,1eli nll if>i-;irrù (~ può rappresentare un gra,vc osta,colo p e1' lo i;"notamenLo <le]la vescica C' doll'int<'i;tino. . (olu.esto stato di con.t,m7.iorw tonic,~ conti.mm è arc·.m1.tua,to <la aLLaccln pil\ o me110 frcqnenti ecì. int.en:-i rii contrazion i clon iche, O~lL' inte~·ven~ gono senza. causo appnronti, ma, più spesso 1,0110 l'Jrntcuatl <la, sll~10li esterni anche dr.boli. (~uesLi 1-Limoli possollo esser<> ra,m rrcscntat1 da uua scosS,L trasmess::11 al letto, 11,1 ulHL portn ct1e l'Ji c·hiu(LH, dal c:1,mm:ino di persone nena. c-a,meea tlcl fori to, cfa rumori <lelln più i:rnn-iaLe origini <fa imrH·ovvis::i, Hlmniwi,zione clell'r~mmalato, eco. La, contra,' zi.one muiscohtrt> :-i a.ccen.tua bl'nscanwute, l\11umah1Lo sente un f 01·L'issi.mo dolore in cowispoudenza ,lei gnLpJ'.li rnnscobui colpiti ed emotte grida di. )amento, che q ualch o v olta; a,sstrnwno tuw. Lonali.t~ inUJJ1ana:. La posizione a.nornala delle Yitrie 1mel-i si accentua,, lC' n1n-n1 sono conti-a.tte a l'orm art> pugno, il -vi.-o si fa. alquanto <·-i a.nolico, il tonwe si fì.-sa

250

S. Tcncff -

Complica,zi.oni infettive delle .ferite d'a,rma da fuoco

jn posizione di i.nspira,zionc, i denti scricchiolano. Spesso avviene una brusca. contrazione del diaframma, che preme improvvisr1mente l'\u.i visceri addominal.i e causa dolori violentissimi. Questi attacchi dnrano in genere 1-2 minuti e si risolvono pure bruscamente come sono com parsi. Dopo u.n certo p(~riodo di tempo intervi<me però un nuovo a,ttanco e così di seguito; questi. a,ttacchi tolgono la possibilità agli ammala.ti di tetano di riposare, di dormire ed influiscono notevolmente sul loro stato genera,le e sulla, loro psiche. Un pericolo gravissimo, durante g-li attitcchi., è ra,ppresentato• <:laUo spasmo continuato, per un eerto periodo di tempo, della muscola.tura respiratoria e del diaframma, che provocit apnea, cianosi, incoscienza e, non di rado, morte per soffoca,mento o per pa,ralisi ca,rdiaca, quando l'attacco non $i risolve. In non pochi casi si osserva lo spasmo dei muscoli della deglutizione e della far.ingn, che rappresenta un gra:ve ostacolo e spesso impedi.mento a,s soluto alla nutri.zione. Un sintomo molto frequonte è rappresenta,to dai profusi sudori, che probabilmente sono l'espressiono di una stimol.a,zionc tossic,i, dei. centri midollari della sudorazione (RuZELLO). Durante i1 periodo acuto del tetano si può osservare una tempcrn,tur.a normale, ma spesso essa, è alquanto alta (38°<19°) e qmtlcLe volt:1 gli amma.J.ati si trovano in uno stato cli iperpiressir1 continu a, rlno ai 41 °. In 11lcuni casi, che si concludono eon la, morte degli i1mnmlati, la temperatura continua a salire per un certo periodo -di tempo anche dopo hL morte. (~nesta febbre hr1 moltep li.ci origini; essa iu qualehe caso può essere dovuta i1 cornpli.cazioni infettive concomitant,i o seguenti, specialmente :1 cinico cfoll'f1,ppa,recclrio respi.l'a,torio, ma lH'l· lo piiì dipende da,l la notevole combustione d:1 parte dei muscoli co ntratti. Si p uò a.ncl1e ammettere una, stimola,zfone ·dei cen(;ri della termoTegolazione del midollo a,l lungato. Il teta.no n011 s·i manifesta spesso eon questa sintomatologi a cfompleta ed in nn certo numero di ca.si le contri1zioni muscola,ri touiclw e cloniche sono loea,l izzate solo in corrispondenza dei gruppi. museola,ri. che si. trova.no in streUa, vicinanza della ferita. ll più conosciuto è .il tel(Vno cefalico di Ros<~, J.ocaliz-zato a,/ territorio del nervo facciale in ea,;,;i di ferita della testa, cd è ei1ra.tterizzato clalh1 pa:ra.l isi di questo nerv o. QuaJche volta il tetitno eolpi~ce fa muscolatura di nn arto oppure solo determina,ti gruppi muscola,ri in ca,si di ferita in corrispond0nz.}t dell'l'Lrto rispettivo. Qualche Tara volta. pos:sono essere colpiti soltanto i. muscoli del ·tronco, particolarmente i muscoli addorn ina,li . Son.o stati poi osservati m1si cli così detto tetano 'V't80<:rcile, nel qual<· questo si localfaz.a. a.Ha, mnscoht u ea liscia, del (.u ho digerente o delh1 vesciea. La, difLgnosi del tet;a.no non presenta nessuna difficoltà quando la mala,ttii;i può essere mess:1 in rapporto diretto con una. foriLa Tceent;e. Difficoltà possono insorgere quando si sviluppa, dopo un lungo periodo di incuhazi.one e per la. dia.gnosi differenziale devono essel'e tenuti presenti i casi r.ttipici e localizzati, che possono essere confusi con malathe

Il tetano

251

infiammatorie in corrisponde11zi1 della bocca e della retrobocca, con la meningite, specia,lmente se vi è sti:tta una ferita che ha interessa,to l'a,sse cerebro-spinale, con atta.echi di isterismo, eco. DECORSO E COJ\fPLICAZIONL

Il decorso del teta.no dipende molto dtdla, sua gravità, la quale è indicata già dall'inizio della malattirt, da un periodo di incubazione breve. Esso dipende naturalmeut.e dalla quantità di tossina tetanica fissata nel primo periodo da,lle cellule m otorie, che non è per nul~a influenzata da,l la nostrrt terapia. Vi sono casi di teta.no in cui la ma,latt1a si sviluppa con una notevole ra.pidità, si osserva, t~n _continuo a.ggr~va.mento a,nche ogni orn,, ed altri ea,si a decorso lent1ss1mo e con rnamfesta,zioni poco a,ceentua,te. Qua.nto più brnve è il peTiodo di incubazione, tanto più gra,ve è la ma.lattia, e vicéversa. Fra, i casi li.cvi se ne possono osservare alcuni i1 decorso nettamente erc!nico .. Il decorso. dc~ tetano è influenr,ato dalla tera.pi~L specifica. :N e1 casi favorevoli si osserva miglioramento già dopo 5-G giorni ed 'i disturbi scompaiono quasi del tutto dopo 12-14 giorni. Di solito residua al tet~no per lung~ tempo una ostinatr1 jnsonnia,, contro la quale spesso nsltlta.no. ".'am tutti gli sforzi tera.peutici. Il teta,no non la.scia, che una, brev1ssmut immunità, ehe si esa,urisce ra.pidamente; pc1reiò possono essere facilmente spiegati i · easi. di reeidiva, del teta.no per la ricomparsa dell'attivifa di spore tetaniche r imaste in la,tenz}1 nella compagine dei tes·suti cicatriziali. Nel decorso del teta.no possono insorgere numerose e spesso gravi complicazioni. La, polmonite è li1 eomplica,zione più frequente, specialmente nelle persone di ettL a:vaumta affette da tetano. Ad essa · predispongono la contra;r,ione delln, muscolatura addomina,le, del. ~hLframma e dei muscoli respimtorii, che osta.colano la normale respu:a¼ione e l'espeLtora,zione. Quest'ult;ima è ancora di più impedita da.l trisma e dallo spasmo dei muscoli della deglutizione. Infine non poca importa,nza hanno anche le frequenti crisi di contrazioni clouiche con srecia.le localizzazione in corrispondenzn dei muscoli respìratorìi. Una parte non indifferent,e della mortalità, per t;eta.uo è dovuta propriò a questa, gr::t.ve eomplicazìone. Altra complicazione è Tappresenl;ati1 da.Il.a, setticemia,. Nei casi gravi con frequenti att:wchi <il contrazioni cloniche intervengono fatti di insnfficienz:1 eardia.ca, che si aggrava.no progressivamente e cl1e forse iu paTt,e sono dovuti a.lFazione direLLi.LdeUa tossina, tetanica assorbita dal Sftngue. Specialmente in seguito a.Ilo spasmo del diaframma, che diventa la cauSf.L di gra.ve osta.colo a,l la circoln,zione sanguigna, sriecia,l mente venosa, si possono osservare casi cli i.u~um ~ eienza a,cuta del cuore, spesso morta.li. :Nel corso delh1 ma.lattrn 1:11 possono osserva.re anehe lesioni fm1ziona,li ed orga,niche a, ca:rico dei reni e del fegato.

252

S. Teoeff -

CompUcazioni infett ive ùelle ferit<, d 'arm a, da fuo co P ROGNOSI.

fia prognosi cl~l. t~ta,no è gravissinrn e h mortalil;à molto a lta,. Ni r: caJcolato che a !l'llllz10 de.ll a gu<'rra 191-1-18 la, morta,lit,à gencraJe J>l'r tetia110 h a.. raggmnLo la, ùifra, <lei 70°/ 10 rli tn(!i i mtist· P "1·e pei·o· (:,·I ll' l'. . <' • ,., m t~·~dnz10n~ d1 , um1 tera.pia pii'1 ra,ziona le e RJ)eeialmen l,e ù eUa. tera.pia speetf1~a / ,bù1~ ab_bassato alquanto le cifre pel'cen tuali della, moitalit à, frno_tt r>O ¼ dei casi. Anche così però essa, non è a ffatto piccola e1l illumin,1 a,_P 1ena luce la, n c?essilià, ùi uniii l"ig oro~i.t pro:fib ssi d et teta.no. Le ciLti:-;t, d1 u:~ortc s~_no v~ne e le più freq ucnt1 , ono la, polmonite, l'insulficiew:a c_m:(hac~, Lmfez~oue eoncomitaut,e, la gra.vitit della, ferita uclla qunl <' si e s ~1luppato 11, tetano, lo spasmo della g lo1it ide cd il so ffoca,m c11 tn l'es~~uri~nenlo, a <:ausa dell insonn ia, c.l<•ll'ene1·g ia comumafa dalle è<>H~ tl'az1om mnsco_hl_l'l, e d}l,ll'i nsuffidonto m1trLzioue, ere. l ia. })rognos~ e_ ,m rap1>orto rtlla durn,1,1', d el lJcriodo (li in cu.ùa,zio11<'. Qua~ to questo e p~11 hre'Ve e quanto con niaggior violenza i.ttsorgono i sin - · tomi della, malaurn, tauto più grn ,·c è fa prognoxi. VicC'Ycr.-,;a, i;i può clin• che, lrnm10 11na I)l'Ognosi r·clati va,menLe b uona, i r.n,s i con _periocl<, cli inl'n bazionc p,·olungato, con Lc•mpcratm·a normale dnranLe tutto H decorso, ~on una, lc1~l·H con~ Jmr~a, rlella sintomatologia, e c·ou u n ,t ruuzioua,lit~. c:1,r ilir~en c he s, ,1w,mt1ono buowt. Progrnmi in frrnsta 1Humo i c·a,:;i con temp (,J',k tul'u <~~nvat,~, co~. fre~neuLi atta.echi ili spasmi del tliafr,tiuma,, dl·i IDU8(·oli res!nrator_11 ~ di q nolli della, rlcgl nti1.ione. tìomhr:t, c:he q 1tat1to J>Ìlt lonLiluo .:La,1 centr! ~1 trova la, feri tn,, in tLù si è i;v i.luppaLa b malatl,i,1, tan ~o pm hrc,c e 11 ùecorso e tanto più ra,·on,,-olc la proguo:-;i. C'outm1·rn11;1c_nte ,t q~rnnt;o sj può cre1lere, il teta.no loealizzaLo lm lipc::;so 1111, 1 mol'tn,lita, n~a,g g1on• cl.cl teta.no gonora,lizz,tto, uo111e strn<·,cd e nel <;aso dC'L teta.no cefalH"o <li Rote.

P lW J,'IJ,A, 'SJ. La, profilassi del t<'tano ha llll'importa.nza immensamente piì1 gran<l(' ~lel_ L1·attan1outo, lH3l'ehè e1,;xa,, eondotta, 1·igorosa,mente iu t u tL'i i ca.Ri di leritp d'a,rrn a <fa, f110 co o di rLltre fori/e sospette, rirluc·e i cnsi d'infczio1w a f~l'C ecce;,;io0, ~1entre i ri.·ulta.ti tlel tmttamento 1rnrtropno ancor,1 ogg-1: xono mechocn. C~, protì la,ssi <l eve es,c;~ee distintiL in 1n ·o(,,l<118 ,r>'i, a;nt'itoss1cci (TrzzoNc) cd in 1n·ofilassi a11tiba,llerica. L~ profilassi ~rntilo.~sica consfat<' nell'iniezione di 5 cc. di si<'ro ant,itet~mco ~re_vcmt1vo, conteJ1<mte 2.100 uuitù, anLiloss icho, :tppe n,a, pM~lot.t,~ l~ for1tn, e seuza. aJrun rit,,ndo. Da.La la, brevità. cl el ·periodo di uicu?az1one iu ccrt,i cn_si si deve ricotda.re che l'inieziou<' f,ttln clOJ)O un gi?rno <'. a l~a, pro<.luz10ne della, forita, può già essere innt.ile. Alc un i a,~ t,o_n c_o11 ~1ghano, e que. fo i,cmh1·a, giustificato <la. n ,uncrose osservn,z10m, ù1 ~·1pctew~. l'iniezione dopo otto giorni, J)rrchè J'imnwnità otf'<•nuta col sie~·o a,nt1t?tani?o genemhnen te non d.m',L oltre q uosto periodo E· .~011 l~?c}1~ _son o 1 ~a-s1 ~d incubazi~11e lenta, <' }td insorgeuza t arùi, a . L unez,oue an1.1f.etaruc:;a profì laLt1ca v.~ semp re r ipetutiL in occa-

Il tetano

253

sionc di un in.LervenLo chinugico n e l Lerri tol"io d ella, ferita. e cli una medicazione mol to estesa,. Dj solito il siero antitetauico non 1>rovoca alcun disturbo, m }'\. in qualclrn c.:iiso Viniezione può essere l'lcgnìta, dalla, comparsa di m anifestazioni di orticaria, acc·ompaguata sempre da prurito e qualche voltit da tmnefazione rleUa, facci?J e delle al'ticolazi.o.lli (mcilattia cla, sforo), disturbi che scompaiono in seguiLo ad una o due iniezioni encto·venose di un p reparato d i calcio . Queste m an ifestazioni si osservano molto più spesso nei casi di ripetizione dclFiniezione an titetanica,, q uando eomparn, anche nou di rado, uno i:ilwck amafila,Uioo più o meno gra.ve, die p uò m a nifostarsi dopo la sC\cond a iniezione fal;ta a distanza di 10-J :3 giorni rlulla prima e,L anche a disLanr,a. ,u pare<;chi ai1,111i. E sso si m a,nifesta, con segni di i.rrequietczr,a, e di eeci L.-Mione, con sintomi di collasso e di debolezza, cardia,ca, e c·ou perdita della coscienza,, :fino alla morte, come talYolta si osserva. La eura dello shock anafilattico consiste nella, immedial.-~ iniezione sottocmta,nc-m di l cc. cli adrenalina ad J 0/oo, nella sornmiuistrnzione di p repa.rati di calcio e di carùi ocin etici e, nei casi gravissimi, nella respirazione artificiale e nell'iniezio1w di adrenalina, nel cuore. La, profila,ssi di quosto sho<.:k.può essere l'atta u tilmente col rnetoclo di Bn;redka : iniezioue di o,u-1 cc. d el siero me1.z'ora pTima dell'iniezione della quant.it~t rimanente totale, · La profilassi cml'ibattcr'i<:lt è ra.ppresc,nta.ta. <La.I t r attamento primario delle ferita d'arma, da fuoco in genere gii1 der.;ci-it.to a p:Lg. 141. Essa ha, per scopo di eliminare tutte f!ucllè coudi7.ioni che fa.vorisc:ono lo sviluppo e l'a,Uivitì:t. dei b a0illi tet}'l,niei e consiste quincli uelPe..lirninazione dei corpi estranei, dei coa,guU Hangttigui e de i tesHu ti 1hwitali,1,,r,n,1'i, n ell'eliminazione delle tasch e e elci recessi dellè1 ferita o::iclusi eia qucHta. È sta1~o ùimost.rn,to da, alcuni aut.ori che la tintura ùi iodio al 5-J O% ha un 'azione speC'ifica a.nLibatLerica contro il bacillo del tt>tano. La ferita deve essere ab bouclautem cute t<wcaLa con un bal tufiolo di garza ìmbovuto in qtrnsLa, tintura,. Ricorcliamo inline che in Francia, (·om e ha recentemente re[erito RAl\10-N , ha mm. notevole di trusione la wicnfnctzione cintitelnnica- con l'ana,t ossina, teta,11ica,, elio nell'eseeci1jo vfomì eseguit,'\. coll'temporauea,m ente alla Tace-inazione a,ntitiJic·a ed imtidi ftc•1'ica,. TRAT' l.'A}fEN'J.'0 .

• 'e si vuole o ttenere un certo riso ILato dai varii metodi rli trn,tta,ment,o del tetan o, questo ùeve essere istitui to con la rnaHsirna sollecitudine ecl energia a,vpena i:;i ma,nifesLano i primi sintomi. J I tnlttamento :p uò essere' ca,usa,le opJ>Lll'e profìlatt;ico e deve a,vcrn per scopi la ncutralizz~tzione della Lossi na tetanica che si trova. in circolo e possi. billnen te a,n che dì quelht già legMa agli Hlem euti nervosi, l'i1npedim ento all'tùteriore assorbimen to di tossine d a lla ferita, l'elim.ina,zione o, _per lo meno, la diminuzione dello spasmo muscoh,1.re ed infine H migl iorament o d ello sta,to gen erale. Questo progmmrna, co1nplcsso deve c::;::.ere attuato iu tutti ì ca,si senza eccezione.

254

S. Teneff -

Complieazio,ù iufett.i ve delle ferito d 'a.rma da fuoco

Trattmnento causale. - Mentre l'effetto del siero è sicuro nella pro.fìlastli del tetano, la terapia, di questa gra-ve malattia con il siero antitet;imieo cmativo si è dimostrata veramente molto scarsa nei suoi effetti. E questo non perchè il siero non possieda la ca,pacità di neutra,l izzare la, tossina tetanica, ma perchè dopo lo scoppio della malattia gra.ndi quantiti.t di questa tossina. sono già lega.te dalle cellule motorie del midollo spinale e del midollo a.U.ungato, dove l'i.wtitossina teta,nica non può pit't neutrali:1.1/.,a,d a. Le iniezioni però cli questo ~iero non sono inutili, perchè impediscono a,d ulteTiori quantità di tossina, tetanica di ra.ggiungere i eentri. nervosi. Devono essere somministrate giorm1lrnente grandi dosi dì siero , aJmeno 70 cc., corrispondenti a 50 .000 unità antitossiche, distribuite nelle 24 ore. Tutta la cura deve consfatere nella iniezione di 600.000-1.000 .000 U ..A. Varie sono le vie da segtùre per questa somministrazione. La Yia endovenosa è la più pronta, ma può essore fatta, solo per la durata di 4-5 giorni, perchè vi sono gmvi pericoli di shock a,nafila,ttico, specialmente quando l'eventuale iniezione di siero profilattico è stata pratic~Lta mui, di.ecina. cli . giorni prima, della, cura. La via più pratiei1 e con la quale si possono praticare tutte le iniezioni necessarie è l'intra.m uscola,re. L'assorbirn.ento del siero iniettato per via, sottocuta,nei;1, è lento e quindi poco effica,ce. È stata proposta e pratica,ta, da alcuni autori la via, endorachidea dell'iniezione del siero ··coll'intento di port~trc l'a,ntitossina. il più vicino ed il pitt presto -p ossibile a, contatto coi centri n ervosi dove la tossina, t>i trova legata,. A parte la, considerazione che l'antitossina non ba alcunn, a,1/.,ione sulla, tossina già legata da,gli elementi nervosi, questa, vi11 presenta il grave inconvenicmtc di non permettere l'iniezione cli g:ran di quantità, di siero necessarie per la cura. Giornalmente si possono iniettare a l massimo 20 cc. di siero, dopo aver lascia,to cola,ro altrettanti cc. di liquor. Non si deve dimenticare che la puntura lomban~ è resa spesso estremamente difficile a causa, della rigiditi.1, della, eolonna. Merita appena un cenno la proposta di inietta,re il si.ero cma,tivo dir'ett~1mtmte nei ventricoli latera,li attraverso piccole tntpana,zioni del cranio, come si fa per la ventricolografh1, perchè la tossina tetanica · non è leg~1ta a,lle cellule dei centri moto:rii cortica,Ji c poi la t rapa,na,zione, per quanto limitata., rappresenta sempre un traumr1 non indifferonte in questi mala.ti. Sugli eventuali incidenti da siero vedi la profilassi del teta.no (pag. 252 ). 11rattlt1nento llellci ferilci. - La, revisione delhL ferita cleve essere fa,tt a, a.l pilì presto possibile in ogni caso di tetano a,ppena dia,gnostim1to. Se una certa, quantità di tossina, teta,niea è sta,ta fissata dalle eellule motorie provoca.udo lo scoppio della ma,l attia, noi dobbiamo impedire con tutti i me7,zi che altra tossina venga fonna.ta, in corrisponden:1.ft della ferita, e che sopmttutto raggiunga queste cellule motorie. Questo fatto è della massi.ma importa,nza e qualche volta decide la, sorte dell'ammalato. La revisione de1la forita deve essere pra,ticata anche nei casi in cui è stato fatto il trattamento primario. Se si tratt11 di ferit(~ piccole, esse vengono escise in toto, possibilmente con incisioni lontane <-fai bordi. Se invece le ferite sono molto estese e l'escisione è impossi-

Tl tetano

2,55

bile si deve a,prire ampiamente, escidere il più possibile i bordi, regolari~zare eventuali ti1sehe, asporta.re tutti i tessuti contusi. ed in stato di necrosi, asporta.re tutti i corpi estnmei e drenare il più amp~amen te possibile per favorire il ri.sta,gno dei se~reti; non de·~ono runa.nere punti della foritit, in cui eventna,lmento si potre~)l:er~ l~~·rnare ~~cch~ escluse, in eui .i germi ana,e robii trova.no le cond1z10ru prn propizie d1 esplicare la, loro 11tl;iv.i.tà pa,togena,. La, feritfL deve essere trrLLtata a, 1migo con prepa,ra,ti che sviluppa,no ossigeno, come l'acqua os~igen~ta,: Questa pnò esscTe versata ripetutam ente a,ttr~verso eventu~~ t ~b1 eh drenaggio oppure impregnando gli za:ffi. Se_ es1?tono le eond17,10n:1 pro~ pizie è molto meglio però imm(~rgere la fonta in u~ bagno eont.muat~ di acqua ossigenata. A bhii1mo già ricordato nel capitolo della profila,ss1 l'effetto antibatterico della, tintura di :iodio. Qm1lcuno consiglia l'a,p plicaz:ione di balsa.mo del Porìi o cli ,ma, miscela di olio ed etere. L'amputa,zione dell'arto sede della ferit1.1, nella _qua.ic si è svi ll~ppato il ·tetano, non è giustificata dalln, comparsa, d1 questa ma.h1ttia. Essa può verùre in discussione e può essere esegtùta soltanto q:U~ndo si associano altre condizioni, per le q1rnli è inclim1ta, la demolizione. Come abbiamo gfa detto a,l trove, hL ebirurgh1 di guerra, ha fatto noteyole evoluzione vers·o un orientamento conserva.tivo . Spesso frtttture comminute od aU;re lesioni gra.vi non rappresentano indica,zioni alla amputazione. (~mtndo però queste indicazioni s.i irnpongo~o, sp~cialmente per complicazioni infettive di a.ltra natura, per m~uffi.ciente nutrizione delFa,rto oppure per congelamento, ecc., l'a.mputaz1one deve essere eseguitfL a,l più presto; essa così elimina definitiv amente anche la fonte di a,l tra tossina tetanica,. Trnttci1nento sintomi:i,l-ieo. Il tra,ttamento sintomatico ha urn1 grande importanza per gli a,mmalati di tetano . Questi dev_ono '.~ssere isolati _possibilmente in un ambiente acfatto, scarsa.mente 1llnnunn,to, lontano da.i rumori e da.ne scosse della stnLd:1. Il personale addetto all'assistenza, deve evitare qtrnlunque rumore e qua,l unque contatto brusco del ferito. Facendo così si diminuisce notevolmente il numero delle cause sca.tenanti. dogli a,ttacchi tet~Lniei. De-ve essere curata la a1imenta,zione. somministra.ndo alimenti di a.lto potere nutritiYo. Quanclo il tri~ma, è cU note-vole gra,do, l'a,li1m~nta,zione deve essere prrtticata con cibi liquidi e mediante unf:L ea,nnula, od un tubo di gomma; se l'assunzione per via orale è irnpedi.ta. in modo assoluto, l'ammalato dO'vrà essere nutrito per via rettale eon clisteri nutritivi. È assolutamente necessa,rio somministra,re una sufficieu te qua,ntità di liquidi median"te fleboclisi o rettoclisi, pprchè gli anrnHLlati di tetano disperdono grancli qua,ntità di acqm:t con la sudora.zi:one.•Si deve ba,dare che lo svuòtamento della vcseiea e del. retto avvengn, rc~gohirmente. Devono essete pra,t,ica1,e i1,d interva.lli iniezioni ca,rdiotoniche per prevenire eventuali fatti di insufficienza, c~bl'(fowa o per enrarla se compa,r e. Lo stato di ipereccitabilità e di spasmo motorio deve essere tra,ttat~ attivamente eon un'abbonda.nte somministra,zione di narcot,ici, tra 1

256

S. Teno:ff -

Complicazioni infettive delle ferite d'arma da fuoco,

quali in prima linea la, morfina, l'idrato di cloralio, i.i veronal cd il luminal. Le iniezioni di morfina, possono essere praticr1te ogni 4-5 ore od anche piit spet;So nei easi pi.ù gravi.. L'idrato di, clor.alio d~ oi;ti.mi l'isulta,ti e p ermette agli ammahtti lunghe ore di tmnquillità. Esso può essere somministrato a,ll.a, dose di 3 gr. per volta fino ft raggiungere anche 12-15 gr. giornali.eri, preferibilmente per via, rettale. ln certi easi particolarmente gra,vi KmscHNER. consiglia !.'iniezione endovenosa di una, fiala per volta, di scopofa,mina., eucodal ed cfetonina (della dose rispettivi.i, di gr. 0,0005, gr. 0,01 e gr. 0,025). Nei casi con attacchi fortissimi ed esaurienti si rende qlrnlche volta, necessario ricorrere a.il.ii, narcosi generale per inala,zion.e, che interrompe un i:tttaceo minaccioso e che qualche volta va protratta molto a lungo . Qua.udo questi a,ttacchi si succedono molto spesso, si può ricorrere a,ll'a,nestesii1 generale con l'a,vertina,, per via, r ettale (v. pag. 57). Un'anestesia, rapida può essen' ottenuta, con l'eunarcon o l'e'vip1111. sodico. . . Nei e~tsi con forte S}Jttsmo della glo ttide, che causa notevoli disturbi di respiro fin.o alla minaccia di 1ma soffoca,7,ione imminente si deve ricorrere d'urgenza, fLlia tmcheotornia,. La, freniceetomia è indicata, nei casi di spa,smo del diaframma tr1le da impedire j tentativi cli una, respirazione artificiale. Quando intì.nc l'impossibìlW1 di nu Lrire gli ammabti per via, orale dura a lungo e l'alimentazione artificia,le con clisteri nutritivi diventa insufficiente si può essere costretti di prntimne una ga,s trostomia. La, cura, delle eomplicazioni infiamrna,toric broncopolmonari nel tetano è sempre motto difficile ed i risultat,i sono veramente cattivi. Un rimedio effica,ce è rappresentato dal solfato cli magnesio, proposto cfa DELBE'l', il qua.le ha essenzialmente un'azione sedativa esplicata: medi~1nte .il blocco delle terminazioni nervose motorie in corrispondenza dei muscoli scheletriei ed in pa,rte anche un'a,zione na.rcoti½zante sui centri nervosi. Quando la dose sorruninistrata, è giusta, gli a.mmatati si trovano in uno sta,to di sonnolenza e di rela.tiva, tranquillità,, e con una specie di narcosi muscolare, la quale n on arriva però ai gradi della, paralisi e nemmeno fL quelli della p11rcsi. n sol.fato di magnesio p uò essere sornrninistrnto per via sottocutanea,. intrRimuscolare o endovenosa,. Per le prime due vie si usa soluzione ·del 25-:30 % della, sosta.nza, mentre per via, endovenos[t la soluzione non deve superare la c:one(mtrazione del 2,5%. Nei easi non molto gravi, e fi.nchè è possibile, ò meglio rieorrnre a,Ue iniezioni endovenose. Ltt dose massima gforna.liern è di 1 gr. 'd ella sostanza, per 1 kg. di peso corporeo dell'ammalato . A.d un individuo del peso, per esHmpio, di 70 kg. devono essere somministra,ti 70 gr. di solfato di magnesio nelle 24 ore. Per c11lcolare quanti centimetri cubici della solu1,ione a,l 30 % devono essere so11m1j.nistrati, bisogna servirsi della seg,µente proponione: 70 : x = 30 : 100, ciò che fa, 233 cc. Analogamente, se, per esempio, L'ammalato pesa 50 kg., devono essere somministra.ti 167 cc. della, soluzione al ;30 % nelle 2~1: or.e, ec:c. Le iniezioni devono essere distribuite bene e possibilnrnnte i1d inter-

Bibliogra.fia

257

valli regola,ri. Esse presentano il gTave inconveniente di essere molto dolorose e per ciò difficilmente tiollera,te dagli amrna.bti, dato che devono essere ripetute con notevole frequenza. Conviene quindi aggiungere alht soluzione novoeaina, nella proporzione dell'l %, che esercita, uu certo effetto a,nestetico. L'a,zione del rimedio si manifesta genera.lrnentc dopo cirm.t un quarto d'ora, e raggiunge i gradi rna,s simi dopo altri 20-25 minuti. I~ssa, si esplica, con la dirada.zione e l\tttenuazione degli a,ttacchi e con 1'~1ttenmLzione dello spasmo muscola,re. :Bisogna ba.dare che gli ammalati non presentino segni di int,olleranza, che si nrnnifestano con senso cli na,usea, di perdita de!Ja, coscienza, disturbi respira.tori e ca,rdiaci. Sono stati persino deseritti e~Lsi di morte per pa,ntlisi cardiaca. In questo easo si deve ricorrere alla somministra.1.ione immediata di una soluzione del 2 % cli clormo di calcio, fino a, (-;O cc. JJer via, intramuscolare e fiOO ce. per via endovenosa. Un)azione secfativa p uò essere esercita,ta anche con la somministrazione di soluzione di. acido fenico per via sotitocutf1nea, secondo H metodo di Baccelli. Con questa, sostanza si ottiene una diminu7,i.one dell'eeci.tabilità ed umL notevole influenza sulFinsonnia . . La, somministra,zione deve essere molto fLt1ienta per evitare di provocare lesioni renali, che assumono di solito una notcwole gravità. T1a dose per gli adu1ti è di una solu;r,ionc di 10-20 cc. a,l fi % iniettata 1-'6 volte a,l giorno . Ot1iimi 1:i.sultati sono sta.ti osservrLti con questo metodo da, ]'Al\HGLIETTI, FNrT01u, 8n.,VES'.l'RINI, B UZELLO, CCC.

BIBLIOGRAFI1\ AG.Rll?OGUO. - Lesi.on·i, ossee ed m·/;icola.ri dc~ bacillo deU'11dem<.b rru~tigno, « Archivio Tta,1. Chir. >>, voi. XXIII, p. 429. ARNWr. - Ueber die Beham.clv1mg des Erysi7)(1/.s, << Zbl. f. Chir. •>, 1915, n. 2, p . 24. BEUN. Dc l'cmplo·i du 7Jcrni<.t11t[JC111w,te de 71olassimn en po·udre da,ns Le trciilmnenl des plm:es cn cam.pag-nes, « Presse méd. >>, 1915, n . 5,J:, p. 447 , BÉRARD e Lu~uÈ1rn. - Rssa;i cle 1·éhab·iWatio-n cl<w amtioe7>liques, << H.cvue <le Chir. )>, 1915, n. 8· e 9. ID. - Quelq1ies precéptes él6rnenlafres 1·el<blifs a,ii tra,itemeut des '[Jla.ies de g·uerrn . SupJ)'tWées, <• Rev ue de Chir. >>, 1915, n. 10, 11 e 12. Bo·i:-NE'l' . J,.)ssa,is de tmile'llient cl.es 71lnies a:ton.es vcir /,es inflltrations de no"voc<iinc aii poiirt01.ir ilcs lésions, << BulJ. men:;. Soe. méd. mii. fra,nç. ,>, l93S, vol. XXXII, p. 348. ,Boss:i;: P. e Bosim G. - Die orlliche A111wend1.1.ng des P1·on/.osils in, dcr Chiriirgie, «Fortschr. Ther. >>, 1939, vol. XV, )). 202, BRlOT<ER E . M. e EvARTS GRAHAM A. The i;nhibitory effec/, o/ sulfwnilam,ide on wound heal·i ng, « ,J. amer. Med. Assoc. ,i, 1939, vol. CXII, p, 2593. CAMERA U. .,l 71ro'f>Osito clellci 7Jrofilas1;i <leUe injezfoni nelle jerifo e llella, eiira, delle ferite ·infette, <• Arc)h. ed Atti della Soeietà ital. di chir. •>, Bologna, 1917. CANOYT. G. La trr1;nsf·1.ision sa·nr;win11 dwns le t1·a'iterncnt clcs septicém:ies, « ReY. do Laryng. >>, 1939, vol. 60, ll· 345. 0AR0SSXNI. ilf.iurobismo e a,ntichc ferUc di gi1,erra, <<Policlinico,, (scz. chir.),

vol. XXX, p. 627. Trwi/.e'1nenl 1ibortij cle L'in.fcoMon 48, p . 397.

C,m:n.EL, DAKIN, DAUFRES.NE, DEHELLY e DuJ\LàS. -

<les plaies, (• Presse méd. ,> , 1915,

11.

258

S. Teneff -

Complicazio11i infettive delle ferite d'arma cla, fuoco

C'fmvnmn. - Jocle nwisu1;nt7Ji-olongé var le néol iod!iiré, (< Presse méd. >>, 1915, n . 10, p. 7ì. COKKPHS A. J. - s ,ulphonarrwidcche-mothera1>y i n S'tirgù:nl ·i njedions, (( Brit. rnca: J. ~. 1938, n. 4059 e 4060, p. 845 e 901. CO)[TI~r. V . - Il ti-nw -nicdeina;to di sodio endovena nelle infezioni oll1ir,urgiche (Studio duuco e s penmenttde), <• Ra.ss. Cliu. ,>, 1939, vol. XXXVIII, p . 81. DAKIN . A.,u s-i.tjet cle l'mnploi cle certa.ines s·1.1,bst<inces a,nUseptiques cla,n s le traiilemr:lit des plafos infectécs, « P resse méd. >>, 1915, 11. 3(5 e 46. DAXYS¼. Essa,is rlc ehv~111iothérwpie et vaceinothérapie da.ns le trc~itmnent 1les vlaie.~ rle g-i~e·rre, <• P resse mcd. >>, 19 rn, n. 3, p. 21, e n. 16, p. 12.1. D 1,:r:tt.1>T e K Al\AJ,L.'>OPou_Lo . - A etion cytophylactique du ehlon.tre de ,,nagné;;vum , ,, Presse mcd.>>, 1910, n . 42, p. 352. DEVENISH E. A . e l\:frLES A, A. - Co,n ti-ol o/ Sta.phylooocou8 aiircus in mi 01wraii11y t.Jimtre, <t Lancet >>, HJ39 T, p. 1088. DoBBERTIN . Da.s Chloren scl1:wer i.-n/ì.:Z'iertcr Wun(len 1n'it Dakin-Losung, <• l\1iin(·l1. med. ì.Vod1. ,,, 1916, n. 45, p . Hì02. E YER I I. e Ro r-rmr A 'K N A . Zùr li'rage der iitisserlielum Prontos ilthera,pie, ,, M (' tl . Wclt ;>, J.939, p . 458. l~rnssrnGJm e Ct.OGNE . - É't1.u/e biologiqt1,e s·1ir l'cwtion des hypochlor·ilies afoa.U11., en sol!1ttion., da.ns le t:raitcine,nt des vlm:ei; <le yu,erre, ,, Revuc dc C h irnrgie >>, Ùl 17. vol. LV, p . 264. F1SOHER C. Ue!uir riie Relwndlunr1 dr!r Hcintd·iphtherie, << Z. iirztl. P ortbild~ ,,. 1939, vo l. XLVI, JJ · 483 . 'F'oTHFALUSSY . Ueber Phleyraone ,im, ](rfog ,wncl <leren Belt.lmdlm1g, << \Vien. kli 11 . Woch. », 1\)18, n. 8, p. 233. r'RA°:'IZ C. Lehrbi1,ch der Xrieqschi?'uryie. ,Tuliw,; Sprin•rer B crli n rn36. l!'rm1Y1·:T. Les ,injections intra,:ariérielle:s dii 1nerc-1irochr;111,; dcin.~ l~ tra'itement rfox infee/iions des ·1neinbres, (< Procòs verb. etc., 44 Congr . française Chirurgie>>, 1H3:}, p. 1174. F1u:NSBERG e .131.nrILLER. Z ·ii,r Behcl!l!dlumg schwcriirfi,:derter Wwnden mit Ccwrel. D1Ik-in-L6s·u ng, << Munch . mecl. \Vo ch. ,i, l!Jl'i, n. 5, p. 54. GARVIN -CUWL'I S J.<'. Cmnpticat-ion,.~ foUowing lhe (1;d1nù1;istrn.f;ion o/ s1il/nwila.1nùle , (' J. amor. mcd. Assoc. >>, 1939, vol. CXIII, p . 288. GEN'l'IU: G. L 'azione dell'olio rli jegato di 1ne1-l;i1;zzo swi process·i cli guarigione delle fe r,ite si~perfieiali e degii orgwii parenchi111,a.tosi, <<Policlin ico >> (scz,. chir.), 193S, v ol. XLV, p . :!54. GJ.ANNETTASIO . Asr!p8i ecl wntiseps·i vn chirurgia, cli gu,errri, << Rif. mecl . •>, 191B, p. 25. Gu1LLOT e WOBIAN'l' . Àp1)licc1;tìon de la m,étho<'le Ga,rrel cvux fornrn.Lions de l'Mr-ièrt, (< Revuc dc Chir. >>, 1917, V · l. HAAS \V. - 7,i1,r 73eha;1ullwny der lV11,nrhlivhthe,1"ie, ,, ·Z bl. f iir Chir. 11 , 1940, n . 4:, p. 150. HAR'I' .A., TuDOit. 1-Va.r ·wounds c1;11,tl. <vir raid CJaimaUies . W<.ir s·urgery in S ,pa.in. II. -Trec1;tment oj septfo wmmds, « Bril,. mecl. J . 1>, 1939, n . 4091, 'P· 11,16. H ;1 USER. - Ziir fV1.nulhehan.dl·1mg mit Da./cinscher L6sm1,f/, << D entsch c mecl. W<wh. ,;, 191 i , n. 86, -p. 1139. HOARE .E . D. Baeterkidal clumges 11n human bl,ood cmd serwn by s,u.Z7,hmnùlod1,rJJso·id-ine rund .mlphanilamùle, << La.ncct >>, H)38 J, p. 655. HORUKS .e l' ERJ~ 1:,.;. T1·a,'i'l:m,ent dcs plaies de giwrre par la 'tnéthocle de Oa.rrcl, << Reni<' de Chir. ,,, 1916, n.. 5, p. '337. ILrnsco Él!tule 7,rélùn·inafre sur l'wntisept.ique de ccbmpagnrJ , << Rev. interua,t io u a lC' Cro1x-Rouge », HJ38, vol. LXIX, p. 114, 245, 310, 1308. IsmKA'll'A J. JVirkun[J von Pro,n'tosil geyen. Erysipel, << Klin. vVschr. ,1, 1939, p. 1251. JK.\ N B.ltAU. Pa<(l,smnent ·ind'i'vicvu.el, c1 Cfocle ·1ubis.sant .~oli1;b,il·i sé de F oncçes-Diacon et Astr,1w, (, Bull. et mém. soc. de Chir. >>, l!}H>, n. !), p. 612. Krn,s cFI1'ER M. Dic W wndùijrJktion. In ~ Kricgschinu-gie •> di Borchard-Schmiedon, Barth 1 1927, KKEPPER. R . D ,ie Fctscicnnekrose bei den J>yogenen In/ekt-ionen der 8'tiùcuti.~, ,, J\hilrnl1. med. ì Vsohr. >>, 193tl I, p. 921.

_c. -

Bi b!iogrnfia

I. p . 26.

Koc;AN

b1111)11unotra;nsfu,8ion d(///1,s la chroniosepsi:s ,

Chirurgija, >>, lU38, voi. XII,

I st da,s Prontosi/ e-i-n spezi/ì,sches I-IeilmiUel de.s Erysipel:s P <• l)(rn t.scht1 med. Wsclu. >>, 1939 I, p . GOl . KRr.rscHJ~VSKAIA E . l!Jin Pali 1Jon Jr,undcN7>htlwrfo, <, Chirnrg ij,.L>>, Hl38, 11. n, 1>. 125. Ku:r·1:NER. il n,wenil11,11g 1J011, lhùler-n Ztbr Hcil·nng ·1;on eit.er-nclcn Sch1,1,s.ç·verlct.;:·1.1,n gen wncl d&ren F olgen, << Zbl. f. Chir. ,;, l9J.o, n . 8, p. UH. LANG A. - Die Pnthologie tl!nd The·rO!p'i,e der schweren a.Jc,u.ten c,h·à'urgi.schen lnfekl'ionsb·akhe'iten, <' Ergehnisse der Chir. uncl Orth. »- 1922, voi. XV. p. 718 (rieca bibliografia,). LAUBRl'. Le m,icrobism11 latent et /es ·infoctions retarcléeli. << !'resse mòd. », 1015, n. 62, p . 512. , , LAY E. T/oro r:olloùlcile nelle .~ettfoem.ie, <• Ardi. c<l Atti della, Soc. ita,I. cli Chir. >>, Bologna, 19 J7. L.iiWEN A. Ji.linik 't1'1 1d Rehcmdlun!J ile;· spezidlen P'.IJOgenen n r,u,,11di%jekbio11. in « HaJ1clbuch der a.erzUichen Erfahrungen im ìVelt krieg(~ ». Amb roi:;iu;; .Barth, L eipzig, 1922, voi. I. Jn . - l"requenz d:er Wmid-i'nfektion . (Jwillrin dc;r lVimrMnfmctio·n . l'rhni:tre 11;-ncl sekwnclii,re lnjektion. Bakteriologie der JV'll.11rlinjektion, i n 1, 1T ri.ndh u c h 1lcr a.crztlich c n Ei:fahrn ngcn im Wcltkringc ,,, Amhrosim; Ba.rth, Le ip,r,ip;, vo i. I. L EMAlm~. - L'ompl,oi ,ùu chnrbon iodé rlctns le tra.itMnenl des p·laiies fojectée.s, « Presse. méd . », HH5, ii . ·i , 'P· 52. L1sO:-.fE'.l'Tl. Lyot.héÌ·ap'ie en cl11irur9ie d,e g11.e·1-rt·, << Arch. mé:d. nav. ;>, 1939, · vol. CXXIX, p . 74. LESJm.. Chi:r•u.ryische Brialwnn-qe.n m·it Providoform ,, JVlii n c:h. rn ed. Woch. >>, 1914, n . 37, J;. 19:10. ' · , ' Lmom. E. - Dic Pyo(lene allgem,einenfektion 'U·nd ihre l?eha,ndlu.ng, Fcrdinand Enkc Verla.g, Stnttga.rt, 1935. Lo:r,SER. [Ja,.icntc Infelrtion bec,i J(1·ieysverletz1w.gen, « Deutsc.lrn mecl. vVocli. >>, 1917, n. 20, p. oJ.8. LoHR ìV. U eber d·ie LeberLrans1ilbenlu!hmidl11fng m,it nncl olme Gi7Jsverbcmd bei . fri:sah.&n Verletz1ingen, Verlmm11i·11m.gnn 11,nd 2Jhlegm.on6.~en PJntzii.nclwngen, (< Zbl. f. Chir. ,,, 1934, p . 1686. LuMrì.;:rm A. - A..etion ile.~ hypoahlor'iles sw· le pus. Aeaclémie d.es scicnccs dc l'ar is, (1 ma.r>"> 1916. LYONS, CHAìlJ:P e WTA)l GlAltAè .tNE A. The effect o/ sul/a.nuamùle '1.t,JJO'n hum(Ml·, 1,inilrmt hemolylic st1·e,ptococ:ci, << Ann. Surg. ,,, 1938, voi. CV111, p. 813. ~LI.SSON. Plciies de g·tterre botr:1;omvcos1,q1.1,e, • Ly on Chir. >>, voi. XV, p. 280. Mom~Al' . Le d1ra.iruige /ili/onn en r:hir. rle guerre, « Uul!. et mérn. Soc. cle Chir. >>, . 19l'ì, u. 10, p . 609. Ìl10RJ~STIN. De l'emvloi cfo, fonnol clwns le tra;i:teni.erd des 1Jllbies (;tè, se71liqtws et. des . ganyrènes gawuses, « B1111. et mém. Soc. de Chir. >>, 19lfi, n. 12, p. 740. MOS'l', Zur Prage iler rezidlivieremlen ·u nd << nihenclwn >> Infektùm b<l'i Krieys'verlet, zungen, << .J\:fun ch . rncd. vVocb . ii, 1915, r1. 34. MOT¼FELDT K. ProntOS'it-Vllryijtii-ng, << Nor d Tl'[ed. >>, 19:!9, · p . 1.:327 . N ouy ·nu. - Avpa.reil w1itorruitiq1ie po·u r 7,'irri gation des pla.ies pcw fo sol'tiliion cw Dctlvin (1n6thode Can·el), « Presse méd. ,,, 1917, n. 31, p. 325. 0RA'l'OR.. Chirurgis1:lw Hrfahrungen mit An(;i,pyogen, ,, Ztbl. Chir. >>, Hl39, p. 2.125. PATEL J . e ìl:Iomun P . P.'ormes clvwiq,ues e/i vraiternenli de~ se71tieémies à, st<.iphyLoeoqu_es d'ordre ehùur[Ji?al'. <• J .. de Chir. !• 1938, _voi. LH, p. 433. p EAitSON . Im.1Jorf.rt·11t pnncvples in the drmnrtg(; Ml,d trcatm . of wou,ncl.~, << Lan cct r,, 1917, p. 445. · PE:ttRz. - Osscrvaz,i oni <:l·in,.fohe e batteriologiche siti processi i;11,fia;11vo1ator,i ac·itti 8'1ip7nirati1ri, (< Clin. Chir. », 1929, voi. XX, 11. l.O. fo . - Tratta,to eh Pa.toloyict chfrurg·ica., Sta.rnperia. Rea.le, R o ma, 1935. ](o.NIG W . -

260

S . Tenefi -

Complioaiioni infett ive ·clelle ferito cl'anna da, fuoco

L' emploi d'·u11, 1;acçin poly·1;afont dans les in/e<:t, et r1rin<J·ipalmnent rlwrn les plaies de g·1ier1·e, ~ Presso m éd. ,,, 1917, n. M, p. ù68. l'uc::crnr V . - La, pre<visposizfone nel decorso delle jen:te ,mP1mra,tc e rfolle 11iaqhe

"Poc110N. -

eosidelte flropica.li in .A . O. I., « Ber. 8 internat. J{ongr. f. U 11fallmed. u. Ben; fskrankh. >>, 1939, vol. II, p . 709. Q.ukNU, Kuss e BRULÉ . - S epticérnie à sireptoeoqiie 1wn hùnolitiq1.~e, <( R.ev1w ,fo Chirur. ~, 1.939, p . 785. RBGA lJD C. Lcçons ile chiriirgil! de guerre, Ma,sson e C., Pari;,. REm, MONT R. - Infections in s·urgery, <• Surg. Gyn . und Obst. >>, 193G, voi. LXI X, p. 107. Rr:::,rnu. - Su.r la ·vale'i~r de la, ·1n6thode Garrel a,p71liquée (1111.x blessés suvznwants d' n n hopita,l de l'arribre, (( Lyon Chirur. ~, 1918, vol. XV, p. ,J,2(5. ROUYRR o PIT,LISSIER . Les mycoses de.~ blessures de giwrre et le·u.r traiterrwn/., (< Prc~><<; méd. •>, 19 ·15, n. 9, p . 72. R0SEN TJ1AL. Ueber Sperrclrainage, <• 7,b.J. f. Chir. >>, 1917, u. 11, p . 212. RoTTE)ISTEIN . La stér·iz.iscttion seconda-ire et ta,rrli1ve par l(J, m,éthodc dc Carrcl, rll's pla;ies cle g·1ie1·re ·infectées, <, Revue de Chirurgie>>, 191 S, p. 285. SAvrozz1. - Injez1'.oni delle /etile e loro tera.pia, << Clin. Chir. )), 1916, n. 5. SCHIASSI. ll rwwvo traltmnento biologico delle in/ez ioni ch1~riwgfohe acute, << A tì.i Società ibl. chir. >>, Bologna., 1917. li.>. - [;a. chim/4atria, ant'is<ittica ed ·i l trnttamento delle ferite injetfo, << Arehrvio ed A tt.i della. Società ital. di chi.tnr. 1,, no logna., .1917. SCHOKE G . ['l/,7;;1~b,ition der W ·iind!in/ektion, in 1, IIa.ndbuch dor a.crztlichcn ErfaJt. n mgen i m vVeltkriege •>, Ambrosius Bartb, Leipzig, J922, vol. T. SsoROKo . Exverùnentelle Ergebnisse der hnmiunotran sfw:;,ion bei Bevsis, (< Vcst,n Chil:. )), 1938, YOl. LVI, p. 817. S·rrnDA. Zm· Behandwing infizicrter Sch:1issw1mden mit, 7wehprozentigen I( oehsal: l6s1.mgen, << Miinch. mcd. Wocl1. o, 1918, n. ::\, }). 75. S'.L'RASS½R A. o SINGRR K. Ueber P?·ontosil-.1Ièivioglobin1,1,ric 1.1,nd a!lldere Sul/a:111i.larm.idBlittschadigm1gen, << Med. Klin. ,,, 1938, p . ; s3. Too11rnY ,T. A. Prognosis arul ireatment o/ erysilpelas, <• Ann . i n t . M.cd. ,;, 1938, vol. XII, p. 166. 'l'ORRACA L . Almme osservaz-ioni ,m lla c1.1,ra delle / 11n'./.e seUiche da <trmct da. j-1w1:o CO'lb la sol1.1.zi01w èla. ipoclorito, << Clinica. Chirur. >>, 1917, r1. 7-8. U:iw ru:.o u :,,,,r O. Pcitologia chfrurgica generale e spceial,e, 211 ed .. Torino, Ufot, Hl37. ID. - Betticemie d'origine tra.wmatfoa, << Tempia medica •>, HH8. ID. S·1dl''liso loc<tle e generale di sùrri 710Uvalenf;i nell(I. èitm delle inj<Jzion,i chirurgiche, (t Arch. ita.l. cli Cbirnr. >>, vol. I, p . 135. VACCARO H., KRAL,TEVIC R.. Beitrr1,g z-um Studimrt de?· Chem.otherapie gegen Stre71· tokok/am. J:Jxp<:rimmteUe Untcr.s·1.whu,ng cles Ghrysoùlìn-8ul/ami<ls imd eùvige sei11er Deri1;ate, << Rcv. métl. Chilo», 1938, voi. LXV 1, l>· 91. • VIKc:gK·i:. Sur l 'fnfect-ion (],es plaies de guerre par le ba.cil,fo 71yocya11iig1w, le1ir:, ca:n.m; et l e;iu· ·l!raiteme;nt, << C. r. A.oacl. de Soc. Paris >>, 19 1.7, n . .L9.

Osteomiclit.i. Dfo 1'ecl11nUc rler Mu.~keleinlager•1.mg ùt Knoolwnholtlen, « J\ifii nc.11. med. Woch. ;;, 1917, n . 25, p. 827. BJ{.AN CA'l' I · R. Ffalla ·ivipiombat1ira delle 01;sa aon gesso iodo/orinico (sperim.). « Ann . ital. Ch il'. •>, 1930, vol. LIII. ID . - Le osteom,i eliti l1ci1/.e e eron,iohe, «Arch. ed Atti della, Società ita.l. d i Cbi.J·. ,,.

BoRYSTEDE. -

Roma, ottobre 1938. L. - I trarpianti dii rtclive quali mezzi di ob1.iterazione deUe cmvità o.~tco ,wielitichc, << Arch. e>, Bologna., J. 91 7. C.llAt,rnR A. La g11.ér'ison cles fi,stules ostéopatholoaiq1.ws de giwi-re pa:r l'évidcnwnl,a.plcinissement et la sutimJ primiti've, << Lyon Cbirur. >>, 1918, vol. X V, p . 732. CAFORIO

Bibliograffa

261

R . - Sul/.a eu.m delle fistole ossee co-nsceut-ì've ci jerit.e esposle, <<.Archivio eél .Atti <lc lla Socie.Là ita.l. di Chir. ,>, Bologna., 1917. D ENGLER . Ziir Hehlt!ru1vu.ng iles chronlischen Osteo1rvycUUs nach 01-r wnd .iohr, « Arcl1. I. klin. Chir. ;,, 193(,, voi. CLXXXV, p. 1. D trNKMAKN G. Die Ostemnyeliitis ·u11.il i hre Prognose, (< Rrgclrnisse d er Chir. uncl Ort'h. >>, 1939, vol. XXXII, p. 527 (ricca, bibliografia.). FI NSTERF.R. Die Beh(JJnclfony van J(noel,enfì.ste/,11t dnrch A ·u sfiillen iler ](noclu:nhiihlen vi·it gestielten J.11itsekcllnppen, « Wieu. mecl. ì:Voch. •>, 1917, n. 34. Gm.ARDl V. C. e PESTANO ì\L G. Telmt·iis bei einer na.ch Oi·r behmulelten O.ste01ny11Utis, <• Scmana rnécl. >>, 1.939 1, p. 101. Ho:i~MANN. 7,.u,r Dia.gnose ·und Behrl!nill:uny der chron'i.schen .Knoehenei/,e>"'ung nach Sdmssjra.kturen, <<Deutsohe mcd. ì Voeh. n, 1917, n . 10, p. ::\(ll . INGX.ANNI E . lnnest-i epidenni&i JJer covrirc fo surierfici e le ea11ità ossee in. via, di ripcimzione, <<.Ar ch. ed Atti della Soo. jtal. ili Chil'. >>, Bologna., 1917. KuEN. - Erweiter·ung i;on Ji'isteln <v1wch Lmni·na;rìastijte, << M iincl1. m ccl. vVocl1 . ,i, 1917, Jl. 7, p . 669. LENORMAK'l'. 01:1t60,11vyévite cMon·iq1.ie clii /ém,nr tra.i:téc pa.r Zes lm·ves dc mrnwhes, (' BulJ. et rnérn. Soc. d cs Chfr. ,,, 10 ja.nvie.t· 1934. LoHR W., Tl{,f.USCH. DùJ Wfrlmng cles L11be1·/tra.ns ·und ilcr Lebttrtmn sal,be mi/ Wu,.ndeitererreger, << Zbl. f . Ch i.i·.•>, 1.934, r>. 1807. lfAGNUS G. Uebcr Osteomyelitis, « }fonch . mfld. Wschr. 1>, 1.939 I, p . 1. M.ANGIKI G·. Valore rlell'immobi.lizzazione n ella &ura deU'osteom.,iel!ite, <<.Areb. Sooiefa itaJ.. di Chir. •>, 1939, p. 738. MANDRU ZZA'l'O .F. .A. provosito delle forve <li 1,iosca ncllti <:iira, cl.elle ostemnielitì, o Riv. Chir. >>, 1938, v ol. TV, V· 6,31. NASSET'J'J . F'istofo consegnenti ci fosfon·i espost1i delle ossa, << Arch. iLa.J. di Chil'. >>, v oi. II, p. I. R l'l"l'l~ll.. - On;,nrl.~iit.zUches Z'Ufm LebertrcmgiJJs·1;crband, (( Zbl. f. Chir. ,i, 1936, 1>· 1619. SARROSTE. I,eR séqwi/.les i n/ er;tie'lises élo·ignécs des jra,el!iires de gu.err<J iles '»1,(}m,bres, (( Rev ue de Chir. >>, vol. LIV, p . 669. ScHURCH. E?·fahrungen mit cter F'Uegenmiallenbeluinéll11ny be·i Osteomy11liti s, <' J.\bl. f. Chir. », 1935, p . 650. S:en'FERT . Behandvu.ngsergebniss<i mit L ebertrwn, << 7.bl. f. Chil'. », 1!)34, p. 21.73 e 2,3fì4. SOR.REL E. o G UTCHAIW R . Ind!icationR et résultats· de lli 1·éscctùm lha1physC1Ji1'e clan.s le traitenwnt de 1,' ostémnyel-ite aigiw, « Rov. <le Chi!'.>>, 19:3fJ, vol. LVlll, p. S!J. T,illDm D. - Ost-eo-m·ièlite 7niru.Lenta. cron,ica rla per1namenz(i cvi z1roieUilc cli /iwile nel eorpo della qiiartlb 1)(~rfobra Lom,ÙMe. Tnterncnto. alitw'igione , << Cornunicrtziono alJa. R . .Accacl. fìsiocr. >>, Siena,, 1919, 28 ma,rzo . TAPl'li:INER H. Die ICnochenfistel na-eh Sch'tissverletz 111nr1 ·tmd ihre Belwncllung, << Etg. dcr Chir. uncl Ortb. >>, I 920, vol. XII, p . 3(i9 (ricea, bibliop.;rafia}. T,rnA.FA ,J. 1. - El tmt.aniiento de lli Osteoni foliti.s y de otras in.fecoiones 11or LliS l(irvas de laR m,o.scas, << Cirugia Ortop. y Trnurna,t . ;>, 193,J:. vol, II, u. 1, µ .. 43 . . , ToRlms M-A1t·~, J, . - Osteom1'.eliflis cle giwrrn, <• R evista Espaf'lol:.1 <.l(~ medrn. :i' Cll'Ugt:1 cle guerra>>, 1939, rt. 15, r, .. 313. U FJ'RED u zzr e F ASJ A i,.: 1. - Ostem1del i:te n.ecrotùia piitrù:l<.i nelle j er·ite ilei a11"11i<t da, /'twco, «Arch. it.a.l. Cliir. >>, vol. V , l'.>· 54. VON B:CYER. Physiologi.schc Plombicmng van injezie)·ten, J(noehenhtilum,, <• J\iiinch. mecl. Woeh. •>, 1917, n. 19, p. ù29. V ouscnuTz ,J. - Heriehtigu ,'lg z,u.r .Fragc der mb71eriostafon R1:s11ktion des ICnochens bei Osteomyelit-is, (( Zbl. Cbit'. >>, 1939, n. 42, p. 2292. ZENO L. D 'ie 711.ethocfo von Or'r be·i den offe nen Knochen.brii.chen, << Sema.ine rnéd. ·>., 1939 I, p. l.4H3. ZUELZER, E1·jahnl!ngcn 1nit Lebwrtran.salbe 1)1,1:t 1.~1ul oh-ne Oi11s nach Lohr bei chirurgisehen Erlcrc1111k:ung&n, <• 1/.bl. f . Chil'. >>, 1934, ·P· Hi!J5. GJIIAROT, AN'l,A

17• -

u ~' FHJ•: uu;:z1-'1'1;NBl•'I•',

CMrw·11ia di

(/ltf'l'f'fJ ,

262

S . 1'enetl' -

Com plica:t,ioni iufottive d elle ferite d 'arma <la fu oco

Gan11 r1~11:1 nassosn •

i\ i- l rHc. Dic Artl1rihsbehandhtng mit Lebertran, • %b i. Chir. », Hl36, p. 3U-l 9. 'l'rattam,cnfo delle inf,wmna;:ioni s11,pp1,1,ratfrc ileUo cirticolazioni sui rw11,po di battaglia, << Pl'esse m.éd. •>, 1916, 11 . 45. p. 353. BIAKCII.ERI A. T,c1 lus!/aJim1e tem,pora11ca dei ca.pi arti-col<,ri nellci cur>, L\.NDER~ACn BEV.\RU. -

l!'. -

Bologna, Hll7.

L'tirtr-ile 1mr11le11ta e 11-11<1, terapia rliinirgi<·a, « Orl op. e tra um . rl eJ. l 'ttppartato motore», J!J32., v ol. IV, fase. 5, e <, A nn a li R. l st. pato l. chir11r. " Cli nica d1ir. cl i ~apoli >>, 1031, voi. V [l l. CASAT I. Jfars-Utpiali.zzazione dellii s'illoviale nella c1il'a delle artriti 7ntru-le11/e. e, Rifnn ua rnocl. ,>, 1917, 11 . 7. DURA NTE E' . - F erite s·WJ.J'purate delle grall(1i artico1azion·i Il lorn trattamento. « A1·<·hi,·in ed A.tti df' lla "ocict.à itaL ili Ch ir. », Bologna, 1917. G rAKTURCO . Stilli.i 01.1,ra delle artriti 7.nt,rulentc: del f!Om,ito e <lei _gin01Jchio con il ml'lodo cli Wil/e,n,ç, <( .&i.forma meù. >>, 1929, u. 24, p . 801. 1-h ~RFARTH. Uebcr Empye1nbchandl11,11g grosser Gdenh: 1nit Leberlmn, <• 7.bl. Chir. », 1936, ]). 3049. hLPALT.O.llE~I. [,(i profifossi 'IIClltJ couipl.ica.:ioni settiche M·licalMi da. ferite cl'"rm,i <fa fuoco con 6Ulicila.w <li sodfo, « C-hi.r. org . ru ov. », J 917. p. 367. J oKES .f:L. 'l'. - 1'lw t rca./r11tent o/ r((m/e v1w·iile·1rt ,irth:rit,is by j/lint 11>cishing mal cfrMat"e, 11 J. Boue Slu·g. &, rnl. XVII, p. 559. lCATZE~STEl~. C1clenkinjektio11en, <• ZbL Clùr. », l!-)29, p. 1950. lCORTZlrnORN A. e 11' 1~ssE 'F'. - 1:JehcincU11mg imd Rndnusgiinge der 1.mspezifisclw11 eit;,ri9er1, J!,'11tziind1111ge1Hler grossen Gelenl,e, « A1·ch. I . kli.o.. Chir. •, vol. CL X ! Y, J). 95. KENUl! LCK J . L - 'l'he cUagnosfa c,.nd trcatment of licnte s1.1i,v11rative artlvritis,, <e 8 11r~. Cli 11. N. A rn cr . Q, voi. XVIT, p. 1,175, LANDOJS C . D ie li.ri.egsn:rletz1i1u1en tler groi/8cn Oelenke, « 'Ergebnisso d<'r Chit·. nn<l Ortli. », I 921, yoJ. X:HI, p. 503 (ricca 1)ibliogntfia). L~:CLERC G. Lii résection seco,ulctire int1'<i-fi!brilé dchn.s les ci1·thrites siippurhil du c1>1.11le co11sé<m-ti1•cs au..c bles11ures de guerre, « Lyon Ch:i.r. ~, 1917, vol. x rv: p. 8:'5:1. J\f" 1; çr,,1 m.E. - A. 7n·o7Jos ,lu tm i;t<mie11t de;; <wthrites s11,pp·urée;; 1>w· lei simple f onr·l i.011 évaciwtric·e, «nuu. S01· . ll{Lt. Cbi.r. *, voi. r..,r x.. p . 270. ;\lrnox1, G. - 1l mc/.oda tli IT'illems nel trattamento acne cirtriti ptmtfont.e, <• 0 1:t.opedi,1 o Lra,nmntol. d ell'a._p1H1,rato motore>), 1933, vo i.. V. fa se. v r. p. 055 . .l:'RESTOK R. 'J'reatment oj acute stnphylo<·occie 8-tippuratfre al'lhritis. • Am<>r ..I . Stu·I{, », 1939, vol. XLIV, p. 195. Rroc10 G . - T,a C'lim del.le artrUi 1>·wrulente del gin ocoh'io secondo il ·11wtodo di lYille,n.~. « C'11Ltw·a meù. modorua •, J929, ::inno V fII, n. 15. Rl'fTElt C. Die Bchmull1rng eilrig-,septi.~chen Oclenl:e11,z-ii,ncl't1,ngen nrioh 8t.hu g,1. 1,erlet.z1i11g ·i in gei;cltlosscnen Gips'verbci,ul, >. 1918. 11. 29 . p. i 77 . 1'.AD01,;r D. Lri cura del1e infezioni nrticolari di f/tte:IT(I, nelt' o:spednle len-itorial,•. « C\J.i r. 0 l'g . cli movim ento,>, 191.S, vol. lI, l), 10::l. \,\ 'rn~,t A~N E . Zm· li'rage dei· pyii·111isehe11 Gele11!.-mefa1<l<u1en, • Dtsch. Z. Cliir. •· voi. CCXLIX. p. 224. \\' rL1, Jn r., Cl-!. P erite aUette da cirt1·itc 1Yu,rul.c11/,a e tra/.lo,lc coU'artroto,nia sc,11,pl,i ,·f scguìtii rlrt nwbili~zazionc atti'V<i immediata, i. Sor. Cbir. ,,. P,iris, 1918, 13 urnno e 2 1 giagno. LD. - - Le tmitemei,t de l ' artlwit<J 'f)'ttnilcnte 1mr l'arthroto111 ì(• bilatérale large sui.rie rii! 11w /Jilisa/ion cwiive. immhliole et i11i1rtern,1,1pue. • La 1.'liniqno $ , 192-l, 1\ouveUe i;:(11·ie, n. 25. lo. - Docwments ll''1.rne <m g·néte 11ur les rés·ullcitN /./oi_gnr8 de l a 111.0Mlisnt·i011 11 r:t·it'<' Ì111111téiliale rl<ms le lraiteme11l11 des lé11io11s urliculain·.•, o Jonm. d!' C'hirnr~. •.. 1928, voi. xxxr. CAR RAV1:TTA. -

Bi bliogru.fia

.1\; .L.11RECB'r. - Ueber 1lic Reh(l,11iflm1(J rles O(l.sbra.11ds, « Wi1mcr kliu. \YoclJ. •, l9Hi. n. 30, p. 94,0. . . ~ l o. _ Ueber d'iti l ?r-ii.hilùi,gnose c1es Ga:;brcwdes, .~ \Vien. ~~- \Vo(;h. 11 , 191 1: ,I._ flNT.i. ,S11l/a gangrim<i gasso,cb. ij Gior11 . <'h med. m1ht. », 1916, voi. \ . :1..~ oERS. _ Uebt:r patholoyis1;h -lbnatrm1,isdw Verti111,d crwn gcn des Z1mtmlncr-vll'n,~ystcw,('ii bei 0M6de111 . • Mii11<'h. m cd. W od.1. • . 191 i , n. 50, p. 1600. An::RLO. - Lcb g(r,ngrenn, ga-Sso;;a o e11f,;;e,111:l,iea, L .. ~a,iJJH!~i, l 9 1 ' . AsotroF1'' 1,. Veber br,1.;lnriologi,qc7, e B eJwnde bei ilen Onsplilegnwn1m, « Drutsc,:.lrn med. \Voch. , , 1917. n. -17 . . , , ID. _ (Jelicr di<! Ga:s6i7nne, .J ena, Gustav 1"1schc1·, 1938, lo l'· AsoitoFF. F H;\NKF.L, Ko'EXIU S FELD e FR.\ l-'K.E x ·rHA 1.. Zitr fi'r(/,ge ,ler .l<:liologit ' ,inil Pro7>l1ylfl:re der Gasodeme. , Dent,:rho m('(l. " 'o<:b . ~- 1916, n. 16, (l. 41>\l, e n. 17, p. !i l2 . B A<wio. -- Gunl'rcna gr,ssosn, i, Cli11. Chir. ,,, 1917. voi. I , ll - 13. B ETII.E. _ Zur .Di11g1co$e iler (:a1<pl1leg111otte. • l'lliiuch. 11w1l. \Yoeh. ~. 191 H. n. 23. p . 8J_I . B m l,IKG. _ Dii' B akteriologir· 1w<l .Serologie der (/nsodc111.er/.r1~nkungM1, <• ll1,M· l1. Mii. arzt •>. 1940. 11. 2. p. 50. · .. BoncHER, l'orsichl bei dcr 8a.11erst-O/ìbelm11.dl1wg clcr Gfl.~(1111egwo11e, • )f 011d1. med. \ Voch. ».

l\H i\, u. 39 .

Rrdi11iektio11 1c .l 11/i1<ep/i1.·, « Zbl. f . ( 'bir. •. ·1!)1 5. n . 32. . Gr1,S11bu,qs . Ua,1711tleg111onc u11d r:asga11grii11 ;.,,~ J?o11 /ye11bildr. ~ .\ledH·al Klinik ». 191G. 11. 28, p. 744. Io. - (fo.sabzess. Ga,~1)Meg111011e m1d Gasgrmgrii11 im- R611lge11bilde, • ¼bl. f . Cl.iii'. ~!916. p . 7/i9, CA~rERA. (:ìr111,grwnn ga.ssorn. « C lin. C lti r . >>. l!}lli, p. 260 . CnALrntt. _ T,c tmill't11ent di' la gangrè11e ga=r:11se <·011{ir111i!e. • Rcvue dc Chi1·. 4, 19) 8, V . 5(\, p . I . 'T Co:EN1sN. _ J)er G<i,;b ,·nn<7, • F.rg;otrni,r;su der ('li ir. 11111L. 0 1'1,h. ». 19 19. \'Ol. :X . ]). 235 (ricca bibliogra lìa ). CoNRADI e B rn:LlKG . - Z1i1· .rlelioloy,:e n11d I'n thOf!<Jlll'illJ ,for (fosb n,1,1,cfos . <( llHitLèh . mecl. vVo<·h. >), llHU, u. 4- e "· DXEILMANX H. Ein Heitr<19 ;;;1b cle11 Fon11<')1. rle;; GMbl'(I.IU{es und desliCII B;,/w11dlu11g, «Dtsl;h. ll'lil. A r :t,tl. ,,, 1030, vol. TV. p. 4:Hi. DE~ K. JJlkalithempie bei joucfroyantem (fosbranclé. • ½bi. f. Chir. $ . I 9 1lì, n . 40.

.BRU~N.ER K. B URCKHARDT . -

jf)(} .

•

.Die G<.bsplt.legmo11 e. <( Mii11ch . m1•!l. \ Voch . >) . l!) J.:J, 11. 30. J)i:,- GaNbrcmd. • \V it•n. klin. \\'o('b, •>. l9 1!i, 11. I. p . 7 . -. . . Oontribul<> al lrntfo.111rll10 d!'l/(1 i,nf<':.ioni g1111yre11osc gas1So,e. ~ Lu Cbn 1<·a

-0:ENK e v. "'\iVALZl~L. 'DEttGA.;'1Z, l)o)tINTC t. -

chir. •>, HJH,, 11. l 1. Cllllll'ibtc/o rillo >1/11<lio de11<: a,S>J{)/·ia::iu11i 111ù·rubiche nella gcw9re11ci gassosa . t L o Sperirncntn.Jc ,,, l!Jl R, l2 fol)lm1i.o. . . . , In. - Prepamziu,u, u sllHli o di sieri i,,1.·11Htni co11l1·0 germi w w<'l'oln agr l1't ì d b (/1lnfll'l'ltrt gassosa, • ,\ rch. ilal. ('hu·. '+. ,·oL l. p. 35. l n . - f:fali'importcin:u di nlni.ni (/Pr111 i w 1nerobi 1rntri/i,,anti f'Ome af!e ,ili Ili ga.ngrc11 n gMSOS(t, ,, à n·.h. it a l. Cliir. >) , vo i. 1. p. U97 . _ l!'1,SSLE1t. IJ'eitere 1~·rfnhn111ge11 iibl'r dii' Gmqi/il.cg111Q1//'.' , • )f w1cb. wed. Woch . ~,

F ,1S tANT. -

1915, 11. 4(ì. P101u P. - in fezioni ga,ssosc, o Arr h. irnl. d i C hir. ~. I. p. 383. . . 1i'1t.\E)IKEl, E. - K.rilisches ii ber GMg1111griìn, I! ){i:111ch . iueò . Wod1. ~. 19 L6, 11. 13. ?· .J. 7(i. l n . - Ueber /mlcteriologische Be/iimlc be~ ùen G1isp hlegmu11en, <• Dcmtsclic rne,l. vV <rnh. •>, 19 17, n. 52, I) . 163. In. - Oeber tle,i Errer,er der GC1,1;7Jhleg11w11e, •1\liinch. mN L \Voch. *, 1$99, n . ~;: 43. li'tt-A'NOBJNI. S'!lU<.b rmpicl·itit rii sv-il1.i117/{) della f!Clll1,fJrenci gassos(I,, ,, Ga.zz. Osp. e C l111. >), 1017, fcblJrnio.

voL

/ 264

S . Teneff -

Ilibliogta,fi,i

Complicia zioni infettive a.elle ferite él'arrna cfa fuoco

Sit-l f;ra/.lmnento delle ·i n;ez·ioni gas::;ose, << Riv. Ospedal. ,i, 1916, n. 5. Dfo Chìriirgie d1;1· Gasiide1nerkra111.Jmngen, <• Dtseb. ì\:fil. arnt. ,,, Hl40. u. 2, p . 49. H i am :.l:N . - (}ejiis.sseh1.1.ss mul Gasbrmul, << vVien . klin. vVoeb . », 1916, n. 9. HERMAN)[ K . - f(Unik wncl Behw1ullimg dr,r a,naeroben Ww/1.ll.injektion, in << Handhucli éleraerztliehen Erfa.!HmJgen im \V<~ltkri.cgo;>, Ambro.sius Barth, Leipzig, 1922, vol. J. H uGEL K . Z1ir Beha.ndlwng des Gasbrandes mit Sa.iwtstoff, « 1/,hl. Chir. ,,, 19:38, n. l , J>. 11. IMPALLO.MT::x1. Gan grena gcissosa e flemmone gangrn·noso , ,, Clin. Chir. ,;, 19 J 6, n. 2. ,1Aco111:r,;·1·. - Note et obsen;ation eonoet1w.nt le traite,;ne-nt de la ga11gr1lne gazeu..~I!, (c l3ul l.. et mém. Soe. él. Cb ir. >>. >>, 1915, n. 2G, p. J5<38. · K OCAC~Elc. Ueber lan;icrt verlaiu,jenden Gasbrci1ul bei Sch1~ss·vetletz1t ngen, << Zbl. fti r Chir. », 1917, n. 27, p . 601. K O.M.ELL . Wwnd:infektion; ·insbesondere Wmidstarrkram1,j mut Gasbrand, « B eit;riige Z . klin. Chir. », 1915, v ol. X CV!, fase. 4·. . · LACAP~RE e L EK'OftMA )l'C À propos d!u lrailement des r1a.-ngrimcs par ?'wrsénobc'nzoì. « Presse rnéd . ;), 1915, n . 4, p. 25. LEGROS . Le tr<bitement d(i la gangrbne ga.~e·use dans 7,/J,ç amibulmwe.s wngil~iscs, << P.res,;e méd, », 1915, n . 3, p. 20. M.AlWOXl. Gontr·ibiito dinfoo e terwpe.'1.1.tico dellci gangrena gasso1;;a, « G:iorn. dj rnc:<.licina milit. ,;, 1915, vol. X . 1\LHt Qurs. - Les injec,t i'l'oxigène yazc1Jx dans le /.raitem,&nt des ,infections c1;11aérohùpte,•, <>, 19 15, n . 40, p. 329. MARWEDEL. Ueber Gasbra.nd d,1.1,rch w1.aerobe St1·e;ptokoklcen, (l ~·fi.inch. mecl. Woch. >), 1916. MrnuEL G,. T éeniea sùn·plificacfo de elabornci6n dc toxinas de los germene,ç cmaerobìo-~, «H.iv. T-:spaìi. d e meél. y cirugfo, de guern~>>, 1939, vol, II, 11. 6, p. 45. NA·T1nr.~o:u.ER. - Z·1w Beha·ndl!ung de·t Gasvhlegm,one, (' :Miineh. med. \,Voch. ,,, 1916, ri. n. NEwm.r.-DuNBAR E . - (Jr.1,,ç gwrigi-ene (0asbrand ), << Anu. Surg. ,;, 1939, vol. CX, p. 100. 0Lrva . - Gwngrnnr.1, gnsso.sa, << R.if. mcd. », HHi. p . 172, 202, 2:l3, 256. Ow:i::.:,; H. R.. e WF.SU·:Y D . T. - Oas gangrene, (< Arner. .) . Snrg. o, l939, voi .. XLIV, p. 39. P ERAZZI. Metodo dli Gw-rel, « C.lin . Chir. ,,, 1917, vol. II, p. 5l.t3. PETERS K. O. ZiH" Prage der GlbSbrn,ndbehcmdlu.ng, << 7,bl. Cbir. ,1, HJ39, p. )9(),J. PmBRA M. Ueber Anaerobcnscps'is, << J\1iiu Cll.1 . m cd. ìVocb . >>, 1915, H. 4.l. P ur:us-i S. - S'1.tl trattcurnento clelle gravi fojcz-ioni chinwgiche con spceictle /"iyiumlo alla cancrena gcissosct, <<Ar ch. ed atti della Soc. ita,J. cli chir. ,,, TioloB:ua., 1917. RA Ul"T. Zi.r llra.ge der l11[elastasenbi;lrlimg ùe·i Gwngi-ii'n-, << Miinch. mccl~ WodL ,>. 191 6, n . 25, p. 919. RAZZAB_O)[I. Stud1io ana.t01no -d1inioo siil com1,orlcmiento rh tafo;1ii orga.-ni I) ,çi,qtemi nella ga:ngrenc~ gasso~ci, << A r ch. ital. Chir. >>, vol. l , p. 321. ROCCHI G. s ,uUa ga,ngrMw gassosa, <, Arch. ecl a t ti de lla Soc. ital. di Chirnrgia ,,. Bologna, 1917. SAcqm~~J:J::. - A propos cl·n traitem1mt de la, grmgri;ne gaze11.se, << Progrès. m éd . •>, 1915. ID. - L~, flore inil(aZc hct.lJ'itiieUe et hb /lor<i cle passage dc1;ns la glm yrime gazeuse, ,, C. R. d(' la, ::Soe. de B10l. o, 191 8, n. 10. ID. - Reùherc/ws sur la ga11g·t ène ga1.Zei1.se cles p lc11ies de guerre, (• P resse mécl. ,,, J916, p. 194 . So ru ,OESs:-.rAX)[ . Ueber die offrme ai1.1,s/.-roclcnende W 1mdbehwulhmg be·i Gasi niel.-t,ion ,insbesondere be·i Gasganyrii,n, << )Jùnch. med. ìVoch. », 1915, u. 48. ·· Sc1nnD . H. O. Z,ur W nssersloO s·u7iero:1;yrlbchcind/;w11g der (.;asbra,nderki·w11 k wn!J. « Chm1rg. », 1939, vol. XI, Jl. 728. SEWELL R . L. Conser-va.t i1;e s·nrgery 1oith ·ir·mcl·it~l'ion ùi !Jcts [/1:l!ngrcne injeoti'.0·11. << Snrgery >>, 19B9, vo L VI. p. 22 I. · SPIRO . D ·ie °J'Virkwna -von Wm;serstoffswperor,;ycl 'und von z ,ucker ct-tLf den Anaerobier, « ) fùn ch. mccl. vVoch. ,,, Hll.fi, n . 15, p. 497. G·rnox r. -

GUL:ll:KB. -

265

Sumnc - Dic B ehanrUwng dcr Ga,s71hlegmone ·m i.(, S rmerstoydnblasw11,g, « 'lb. f . Chir. ,i, 1915, n. 3, J). ,13. . .. G. - Sulla b-ioloyia cìi aLcimi genni anaerob,i.ci e su di 11.n fac-ile rMzzo ih eoitura clei mecles'i-mii, « Riforma med. ,i, a,nno XXI, n . 6, 7, 8. ID. _ S 1ilLa, -poss·ib'ilità d;i coltivm·e f(u;ilmiente aU'ar·ia 'i-n coltura 1nira_ i germi muHn·obi, << Atti della R. Aeca.d. dei iìsiocr . in Siena >>, serie l V, vol. XV. TrnNGO. Gontriln.i.to a.llcL C'tira della gan grena gasso.~a, << Policlinieo •> (scz. pntt.), 16 aprile 19Hi. TsCH:ERN AI.A L. - (Juelques données expérirmenlales s·ttr le ·mh,miis'llie d' a./!tìon di,, sén,.111, contre la f/Migrène, << Chirurgija >>, 1939, n. 2-:l, p. 4-l. vn.rcENT E, ~ Contributi01i à, l'étiiile des se·ptic&m,ics gazeirnes (ga.n grènes gazeiis11s) dwns les plai e::; <le guii-rre, << Ly on Chi.r. ,,, 19Vi, vol. X TV, p. 539. lo. _ Nowvelles r&11uirq1ws s·wr la prophylaxie de l''infeotioii des 7Jlaics de g·tierrc 11t spéciale·nient cle lei gan grène ga.zeuse, << Presse mécl. ,,, 1917, n. 18, p. 180. V1SCONT1.NT C. La gcmgren.a ga,;soscL. La, Car togra,fici~, Gozzm10, 191 ~W.1.GNER W . Seltene lnjektionsw(J!fe ùe·i'lli GasbrC1;ruJ., , 1939, vol. CLXIX, p. 463. 1•VEurBERG e SEGuJN . Lei gangrène gazmise. B lwtériologie, re71rochiot-ion eX!périmenta./.e, sùfrotl,Jrcivi<L Masson, Paris, 1918. . .. . v'VETJ,;JUNGS P. A . A. E ·i n PaU •von Gas-phlegmonen mit S1,t/.fa.1111,la1nicl ùehandeU, «Ncderl. Tijc1schr . Geneesk >>, 1939, p . 2905. . • 1·VrnT1:1rn. - D ie l'a:thogencse ·tmcl l(linil,; der Gasba,z,illcn·infektion, (< BerL kh n . v\ocb. », 1917, n. 40. WILSON, Nl.lLTON J. - Exp1n-ience in treab11wnt of gc1s -bac·ill·u,s ù1.feetion, << Ylil. S1ug. >>, 1939, vol. L XX X V, )). 145. . ZEISSLER Die anaeroben TVwndi·njektùm en, dùJ wnrch .~oyen&nnte C11naerobe K1wme erzei~gt wcrden, cilso d<twr:h Jùii-me, ivelehe in ldi.nstUchmi KuUm·e,n fn Oegenwa.rt 110n Lii/tslnwrstoff 1~ieht ftedeihen konnen, << Zbl. Cllir. », l9:l9, p. 101:l. TAROZZI

Tctnno. Tétcmos chro·n:ique à rechiite, ccmsé pa.r la. 7Jers,istcnc1i cliii project-ii clans la blessure, << Par i:,; rnécl. >>. r915, p . 402 . .Auss,pra.che ue/)(Jr che No/Jwencl·i.ykeit cler Telcm1.is1wop7~yla.,;e, << J'lfo<l. ldin. •>, 1939 1, p. 701 e 811. BERL\RD e L 1J)rIÉRE. Le trci-item.&nt cles lélcini.q11es, << l're,;se mécl. r,, HH8, n. fi l, AU130YER . -

J) . 469. ,. . . , t· , , ,·te'f.a In . - SU?· la. ilurée cle l' imrnwnité oonféré't11,1e1;-t. 1>rclJ/m -ive ae se1"1W1, a.n••·1. . .nique, <, Revuc cle Ch ir. ,,, l.!)16, n. :3, p. 478.. . . .._ B E RGAi\!IN I. Profìlass'i e lerwpia, de/. tel,a no, << Chn. Chll'. >>, 1926, p . 231 · . . . BIANOHrnRI A. J'etcvno postsie?·ieo locale : i1Jerta,nlii·i;o, a evol-itzione lenta, (i Arnluv10 i tn,l. di Chir. >>, vol. 1, p. Ili. BLEOUER. Ueuer lokcilen 'l'etm1111s, (• Deut:;che med. \Vocb. >l, J.çJ17 , n. 36. BROMTt J H. 1V eilerc V e1·s•1iclw ,ii.ber ilie Verle il1m y cles 'l'eta,w1i.sgiftcs bei 8ciner W a:ndernng •i 1n 'l'ie?·ki.irper, « Deut . Z. Chir. ,,, 1.9:l9, voi. CCLII, p. 285. B uzi;:r:.Lo A . Der Wiuulsl<trr/;;rcwn-1>! bei·m. Jien1when, l~d . .F'(~rcl. Enke, °1929 (ricca bibliogrnfìa). C ACCIA F . S-i,.ll' e[fi.r:aeia della, pro/ìl<bssi sr,ec'i(ica ,i c;ll'inirgica, <lel tet(/;/w ~1.el.lci r:ampa.gnci ifalO·(Htstrùwa, « Bollctt. uffic. Online elci. medici della -prov. d1 Aq mla », 1919, Il. 2, 3, 4 El 5. CAVAZZlJTI A . R ·is1clta./.i dellli sicroterapùi nellli eurn del letcino t.raw1wtico, o Bollettino Società mcd. -cbir. >>, J\fodcrrn, 1937, vol. XXXVII, V· 121. CHAUVIN e JlEI:-\ER. .ti propos d'wn CtlS ,.le tét(l!l/0$ mo-noplég'ir11ie, (( Prés,;e nrnd. >>, 1917, n. 25, p . 2fi7. CLAU:UJ~ e L .11RRMITTJ-:. Le téta.,ws fri1.ste à évo/;nt. lente ei rì incuùat. 1rrolongée, <<Presse méd. ,;, HH5, n. 49, p . 4-0G.

2(Hl

S. T ene.O' -

Complicazio11.i infettive dellc>; ferite d'arma, <la fuoc(f1'

'1.'étwnos local-isé à la ·i-é,qion blessée et sy,nclrome d'eX<;itat;ion il'um. nfrj Lyon Chir. ,1, vol. XIV, p. 586. COURTELLE~'lONT . ~ Lef .téf,r1.nos pa.rt'iels et en p<irtfo1iM,e,i· le8 tétanos partiels de,ç r,ienibres, << Pa.ns mcdic:al >>, l.915, p. 2. Covo. - Das Wesen der )fognesùums'u.lja,tnarkose -mul '1.'eta111u,stherapie, << ì\lien<w . med. Woch . >>, 1917, n . 2Ei, p . .I 149. Dom:1?~· ~I. e ~BETn F'. - Ueber die Se1"1tm.erk1·a41,l,:wn.gmi na.ch l 'et,rinus-<rnti/.o:;· . 1,n7e1ctwn, « Zbl. Chir. *, I 939, n . L p. J 4,. E.nHAlH>T. Z11r Prage der Tetm111,is11rophyla~;e, << !.ibl. Chir. ,1 . 1939, p. u 50. li'AUST. Ji'all 'von cl11ro·111isr;hem '1.'eta,rvus, « ivliinch. mecl. Woch. >>, HlH:i, n. 3, p. 9:2. FRAN KAU C. Gommon inj<Je/,ions o/ wownds: Tefa1111M and yw; {lrmqrene, « Drit. nwd. J . >>, HJ39, Il. 4088, p . 989. . lì'H.A';.Z _c. .- ... 1.'et~i1v1~1.<propl1.y !w;,;e, netrnchflun{len Z1,l, dem, A ·ufsritz 'V011, Hiibner, <• Tle ut.. Ztscll1. fui Cl11t. •>, 1938, u. 10; ,, Ch1rurg >>, 1938, voi. X, p. 7HJ. lf'H.OBOES \ C. - Bemerlmmgen z-u,r Frage tle;· 'l'elaiwtisp1·071hy(a.x e, ,, C.uirurg •>, 1939, vo i. XI, p. 1. l;,.RoHLrCu e .Vl 1,;n .m . Uebet die Jltiskelsla,n e bei der 1'et(mu.rnergz'.ftwng, <• J\:J.iin rli. mcd. Wocll. ,1, 1917, n. _ U. V· 12fJ. TD . - Unters,u clmngen iib<ir de,i 1'et<mu8, <<Arch. f. expnr. I~at,hol. 11. Pha,rmakol. », 1916, voi. LXXIX. GERWINE:S . U<!l>cr chro·n ischen 'l'etwn1is, « .I\Hi.nd1. med. Vloch . >>, 1 9l6, u . 35, p. 125,. G1n:.E LEY . Jlfo{lnesi11,-1n sulr~hate im. ·t etanus, ,, Laucet >>, HJl5, p . 99. · G-ttOS SMANI\' . Zm· Fm,gc des l 'ctau:u.sre;:ùUwJs. <<:\Hincl1. rHe d . ,voc.h. >>, HJJ7 , n . 28, p . 925. · lUBERLJ N A . J odlùikfo,r w1d 'l'cl<tn'li8. ,, l,onesponden1-bl. f. schweiz. Aerzln ». 1915, n. 32. HAllD I 1,;11 . .Ein auf clc-n l-inl,:en ,, Pfo;'J;u.s Lwrnbalùi ,, lol:rdi-~fortr-r 1/nll wm 1'1:tanws << )Hiuch. med. Woch. », l9J5, .n. 32. · ' HAP PBL. Z·nr .!,ehi-e 1,0,n ·wumdstarrlcra.·m pj. << 1\{fou.-.h. ined. \Voc·.h. ,,, 1915, n . 30. liAUSKK . .Serumslwck anrl Se·;'u.mkumkcit, << Z bl. Ch ir. >>, HJ39, p . 1074,. HORNUNG H. 7,w · l<'rnge dcr l 'etmi·1tssch1.itz,im1pfung, << Chirurg. •>, 1939, vol. X l , p . 543. Honvn1~ e ,l?_'.'ES. lnjection oj o~,'!Jr.1e1~ as ri treritement oj tetm1m.s, << Lancet », COLOllfllINO. -

mo'tem·,

19 10,

ll i.iBNER

lb.2 .

H f'J'U,tiyer Stcind1n.mkt rler l'ro7Jh1Jlci,te ·1.m rl '.l'heru.pfo des Tetwnns ,

A. -

« 7.,. ii.rztl. }~ortbildg >>, J939, Yol. XClIT. p. · 78.

1:'etcmu1,vrophylaa;e, « Chirurg >>, 1938, ~ol. X, 1), 337. Z·11,r Frct[J<l ller 'fetl1;111iisschiilzim1Jf'u1ng, << Chirurg >>, 1939, voi. XI, p. 393. JnLT,l BK . 'l'ét<tnos ta:rcl-ij, << L y on Chir. •>, vol. XIII, p . 072 . .JTJ)<GU AN us H~ Wimdsta,r·r krampf trntz ·vorben{lendcr ·E insprit.zmig, « Zbl. Chir. ,> , 1939, p . ·,oo. KOCHER.. 7,wr '.L'eutnitsbeha11dl111.-n{I. <<1< orrespon densbl. f . schweiz. Aerztc >>, 19 15, lD. In . -

Jl.

40.

U< !ber clic N otwe11dtiykeit der 'fela.n:uspro7Jhi;lax1J, << Zhl. Cùir. ,;_ l!l3H, V· 1146. ' Li5wY. - 7,,11,r l 'e/.u,nusi1nm11,Y11itiit des Mensche ,1,. << \Vien. klin. ì Voch . ,, 1915 n. 47, p. 12S8. ·' ' MàNN . S71i,it/ellmu.s, Prophyla,çe 1.md A na1ph1;lax ie, 1,Wicn . k lin. vVoch. ,> . 19lì. n . 45, p . 1420. )lRYER l' . - 'l'etC1;n1.1.sverhùtùng wnd Vciccinnlion. << Z. f . Unfallheilk. u . Bcrufskra,nk l1. ;>, Berna, 1938, vol. X XXll, p . 85. MONTAIS. S ·ur qiielqiics Clis rle tétrmos 1,ooalisé à la reyion blessée. '1.'éta:1ws 1nédullai1'<J, << Anna.Ics de .l'I11stitut Pasteur~, agosto 1915. NIGAY. - h(l tétr.1J1ws, son tniiternent et sou r>ronoslie, ,, Presse méd. >>, 191 5, n. 3, p . 20. PocHJ-JA~flln:n., : R ritisr;lw 71<:Lra,ehtu,i~{len_zur .Pathogenese des 7'eta:nus, ·u ntet W er/,wng neu.i"l·er l•o1~ehwngsergelnii.sse, << 1Vl1tte.1lnng. a. cl. Gte11z.geb. >>, 1917. voi. X X IX, n. 4 -5, p. fiG3. LJrnsfAN.K . -

B i bliogra.fia.

267

G. - Sm· d1J nouvelles mélhodes de Z.1itte contre le tét.r.1;nos. 8éro-·vlwei.nation, séro-anatoxi thérrtpie, vrévention ou 1noyen des sol1ut'ion11 cl'a;ntito:dne tétc.uniq·iie, <• Presse méd. ,,, Hl:19, p. 98 1. ID. - L'am.atoxine 'tét.aniqu,e et la proph-ilM:ie du. téla.nos chez l'hom1rne et chez les an·imimix cl011ws/Jiques, <• Presse méd . )>, 1939, p . 877 (ricca bibliografia,). RosTOCK P . Z·iw Disk'lis.s-io11. ùber die Serwm1n·ophyla1.1;e dcs w ,,.,,ndstar'rkranvpfcs, « Zbl. Chir. •>, 1939, p . 178. Rom:fIER G. À. 1>ro71os de la sérothérapie c·tira.tive d1.1, téta11ws, << }Iérn . Acad. Chi.r. >>, 1939, voi. LXV, p . 714. .. . . SAEGl~SSER M. - .Der he1.1,tig<J Stmul der 1',ita.nusbeh(l!ndl;u-ny 'tin/.e'r besondercr Benwks·1.chtig-wng der Jl:foy-ne.~ium.s·1 ,l/attherap ie, << 1':rgebnisse cle r Chir. und Orth. 1>, 1933, vol.. XXVIII (ricca bibliog rafia). SCALO.NE. D11.e jonne anoma.le &i tetano, "Cli.J.J . Chir. ,,, HH9, p . 236. . SCHJIITD'.l' J. - Efri Reitil'ay z,u r Frage der 1'ela1111iisproph:yla1:e, « nlii n cb . med. Ì'Ì'och. •>, 1939 II, p . 1233. SCHMITT. z ,ur Hiinik des cll!ronisohen Tetw1ms, << } [itt. , Grcnr.gebieten >>, 19 1S, vol. XXX, p. 7G. . SCHNEIDER H. - 7,,u r Prn.ge iles Vor!com1mcn.~ und rler Verhiitimg des Tctcvnus, << Deut. rnecl. Woc}1. >>, 193!), II, lJ. 12Ul. SCHONE G·. Z.u.r Tetamisprophylaxe ·i1n Kriey u nd Frieden, « Zbl. Chir. >>, 1939. J). 1025. SEUBERT . Ueber das Aufltreien v on b/;ut-igem Urùi n adi 'Eitns7.1ritzen van W ·u ndensta1Tlcra11vpf s1Jr-mn, ,, l\:liinch. mecl. vV:o d1. >>, Hll7, n. 7, 1>. 232. . SrnIGAGLlA. - .Ddl'uso deUo iod:io ad alte dofi'i nella 0ur a del tetano, << Arch. iLal. Chir. >>, vol. I , p. U90. . . . SONNT.A.G. D·ie bisherigcn Brfahn.tngcn ù,bcr den Wmidstarrkrarmpj Ml, dwm, 1et,z.iyen K1·iege, « Ergcbnisse 'd cr Chir. un d Orth . >>, 1918, voi. X , p. l (ricca bibliogr.). SnionEL H. Z·ur Behandbuny des Ery sipels mit .P'ron /.os-il., << Wien. klin. Woeh. •1, 1939 II, p . 954. . . 1'ANOARI C. La 'via tYfJi'.Ù'ttrale .sw.:'ra.le nellci SÌl"l'Ofora11ùi nntitet(l;n-ic<i (OsRer,va.:zwm r;lin.ù:he sopra 1(} Clbs·i d·i teta no), << Arch. ita.l. Chir. », 19:18, vol. XLIX, p . 26~. 'ràRO ZZI. S ulla latenzci delle s71ore del tetano neU'organ-iMno ani·11M1,le e S'ulla po.~sibilitcl ecc., <<Atti a.e lla R. A.ccad . dei tìsiocritici >>, serie IV, voi. X11I, Siena, HJOf>. 'ru NZE ì.Y. Ein ]!'aU 1;on 'l'eta.wug trotz prophylaktischcr T n;iekt'ion, « Zbl. Cl)i.rur. ;>, 1938, p. 2319. VERNo-:-;r. - 8'1il tetano 'JJO.s/,.sie·1--ieo, « Ai'ch . ital. Chir . », v ol. I, p. 15:1. Wrx. - Zitr ]i'raye der 1'etu.111us 1n·ophylcw;e, << Zbl. Chir. », 19:19, p . .114-.6.. Wou·. - Z·1ir J!'rag(i der 1,rrorJhyltdcfJischen Invpfirng gegen 'l.'etuntis, << :Vlunch. tned. ìVoch. >>, 19 lf>, 11. 39, 1>. 62.

RAMON

La legatura clclle principali anorio

:rn9

ularo int ernH, copre la, ca;rotide dall'ester no e fra i t1ue vasi J?Ostcri01:gmeiit e C~Lecorre , 1·1 ner vo v'lg·o · sulla t"o·uaina, va.scolo-nervosa s1 trova ll . • ,

CAPI'l'OLO

LA LEGATlll:\ DEI VASI SANGUIG.i\"l Prof.

S'rEFANO T1rn.EFF .

L:t legatura delle p1·incipali arterie: arleria rurotidc co1111111c . arw ria carotide intenta ccl csLerua. a.rtoria, meningea. media, arte ria lillgna,lc, arteria t iroidea s uperior e, arLcria tiroicloa iufe.riorè, a.rtcria. occipi1:alo, a,rteri a, vc rLehrn k , 11-Tteria, a u onima, a,rtor.i:t ;;ucclavi u,, H,rteria, m a,tnmnr ia, illtorna, arterie i11te1·co;:;tali. intori,t :u;c(11\are, arLorin omerale. a rteria ctibiLuJc, ar teria ra diale. a.r tc rin uluan . arco vol:u·e suporficia lc, arco Yolare 1>rofonclo. arLeria iliaca comune . artcri;i ilia,·a esterna, arl'Rria ipogaiitrica, artoril'I, i lnte.1 superiore, arteria glutea inCeriore, ar1,eria, fomorn.le, a.rt.criit fomorale profonda, arteria poplitea. arteria tibin le an1 (•. riore, ,ntol'ja dorsale Ilei p iod e, 1~rteria tiùialt, po,;teriore. a rter.la !JCL'01tea. La leg;1t11m delle vene principali. J.,a, legatw·a del seno lo1tg'itlHlinale.

' Oll)IAlUO . -

I vasi i;a,nguigni v01ssono essere feriU iu qua,lun.que punto ùel lol'o decorso dai. pl'oiettili cl 'rmna, cla. fuoco, per cui il chirurgo di g1ieern, i· spesso coi-;tl'otto a scopr irli eù a, pratica.re la legatum in qu11lu n qn<' punto, quando la sedo e le condizioni della ferita, lo permettano. 1\falgrado questo, nella pratica di gnena iuuumerevoli sono le condizioni in cui è neces.sa,rio eseguir e lo f-ìCOprimcnto e hL legatn i:a tipica del va..;i sang tLigui, specialmente a,r teriosi. La legatura tii;ka delle a,rtorie <' i.uc:licata prillcipa.lmen te nei. casi in cui la legaturn, in corrispondenzit

<leUa. ferita, è difficile e spesso a,nche impossibile, nelle cmo1Tagic• 1-;C'co11 dii,rfo in Jel'it,e sede di pTOcessi infia,rnmatorii, com e emosta,si proYen t;iYi~ nelle oper a.1-ioni s ugli a,r ti, sp oci.a,lm ente ncUe amputa,zioni e rn1lln <frmrticola,zioni, e,l infi ne n rl trattamento chii'lll'gico <legli aneurismi.

ramo discendente dell'ipoglosso . . . . ,· . . ·otide conrnne di solito va lega,ta pochi cent1met,11 sotLo il L a, CM · t clella, su u. b iforca,r.iorrn. Si colloca un cuscino sott , o 1·1. e'oll ..o '. <·he · , un \ce la posizione in i.perestonsione ùella testn,, C s_1 ri~ott~ la, verso il lato sano . Si pratica un'incisione sul margme 1ntcruo del muscolo stemocleidoiriastoideo (fig. 69 b) che attravc.r~a, \0, ente ed il platism a, ~all'osso_101c~c n.lla ca~tilagine crico1clca. D1 soliLo_ è possibile risparmiar e la vena gmgu la r e esterna che decorre in col'rispon-

rf: ~i~

denza dell'angolo superior e della ferita; nell'angolo in Fe~·iore della ferita s1rnntn, appen a 11 muscolo omoioideo. Dopo aver t irato verso l'esterno il rrrnscolo sterJ1oclei<lomastoicleo con un uncino ottuso, si scopre il fasci.o va.scolo-nervoso! a;vvolto daJJa, sua guaina, clrn s1 \', incide longitudinalmente, fa.e.endo J attenzione di nou lerl ere il ramo J!'ht. (j\J, clisce.Lidente dell1ipoglosRO (fig. 70). LiJJ<'<' <li lneL~ioui eutnnco per k-gauuxs ,·,isa,11. Si isola a,ccuratamen te l'arteria o) per 1'u.1·t,•rhi l ingunlt: ; 1,, 1wr la, ':f-1.1'01 hlr aJl'a_H01,l.::l dalla vena e r!Hl vago e !'\ i lega, con ,ldla IJHor<101.io1w c per la, 1,.i r o ldNl ,to,Hpr-r1 01:c ~ (', 11,·~· H I ronco \IClh1. cnrotfrh· ('nn,u nc c. pm: l' ul'itria I ir?hlrn. i llfl'l'IOl't·~d> i•t.l un DeRchanips, fatto pa,ssare dal- c. p;,:r la !òl,t1<·t h\ ,•rn. ::::opr a e ~o l to l a. clan~ohl; /r 1,r r In mam.l'esterno verso la linerb rncdiana. tnaria imcrm,. L'a,rteria, rarotide eomune può .. l ••udo il metodo <ln~cr itto essere ler,·ata, anche in 11 11 pun jio 1nu )a,sso sco0th, , pel' li:1 le~u,tun1 tlell'arteria t iroide,i, inferiorn ( v. p ag. :37 3 e fìg . n }.

LA. La legatura tl,~llo prinéipali al'fede. L A LEGA.TC'.R.A DELL' AR'l'ERL\. CARO'l'illB Cff.\fl,r (B.

La, l egatnnt. della, carotide comune va fatta, solo in casi eC(·.oziou n li perchè puù e1::1ser c soglùta, da gnLvi al tcra,1/.ioni cerebr ali, 1::1pccialmcufr nei vecchi. ~} indic}t.ta, quando non ne è possibile la su tura. n hl leg,1t nm della c.uotidc e:,;Lerna n.ou è suffic-ie11le. I l m al'gine int,erno ckl m uscolo stcrnocleidomnstioiùeo costiiuif;ce la linea, cli gnida, dol decori-lo dell'arteria, citr otide interna,, 1rnr quailLO q uesto miu gine 1:L in croei a lquanto, essendo l'arteria, in basso coperta completa men Le d,11 rnnseolo. mentre in a lto quest/ultimo si 1>posta l aLera lmen te. L'arteria, si bifort:ll nll 'a,lte1-za d<>.l margine suprrioru <folli! ca rt.ili1ginc 1·,il'oi<le. La, nma gin-

LEGA.Tlm.A DELJ ,',\ RTERJ.,\ ( )AltOT TI)E 1.1\'l'ER";\A EO RSTElt~ i\ ·

Tia legatura. (lella cu.roticle e.stcrim è indica,tfL spoeù11ln ente Jlei cu,s i di emonagia elci grossi nLsi della l'accia, che p rovenf!;ono ~a, c~::;i1, ed è 1>eriettamen tc sopporLata, men.tre la_ le~tu~·a delh~ ea.r~t1.de '.n.t01:na, h a spesso per conseguenza, i clrnt urb1 grn rwo1·datJ pe1 l_a :a,1o_Lide comune p erc h?1 il circolo colla t;cwal c è molto sca,rso . Un' m clicn.i1orn1 import;nte della lcgatunt della carotide int cirna, _è n1pprescnLata ùall'anemi.srna, a~·torio-vt>noso fra qnesta, arteria ed . 11 _s~no mwer~oso . . Queste leo-atur e sono 1waticate con la, stes~a mc1s10ue des<;nt.tit per la, legatura cieli.a, carotidè cornUD e (fLg. 69 b o 70). Si d ivarica, La par te · 1a hif'orcar.1one, · · , con°rta clalla vena superiore dellri forit~1 dove a,ppa1ono , J.'" • ' . facciale comune e le due ca,rotidi, interna ed esterna. La <·arotide esterna è clireti~ rncdialrnentc P verflo l'a,va,nti e si ricono:;ce d:111.:i prc-

2'i0 ·

$; _ Tenei! -

La legatura dei n\si sangui1-,.,1i

::iomm elci rami, eh c da, essa prendono origine, il primo dei qn .di è l'arteria tiroidea 8uperiore, m en tre la cal'oLidC\ interna, a,l l' i.nizio r piit la,teralt>- e solo noi decorl'-O sucrr~Ri,o si porta m<>flialmentc. Si aprt• la guaina ,·,Lscola1·c~ e si prn,tica h1 Lcga.tur:1 di u na o d ell 'n,l1;ra a,1·1;eria,

l•·i<!. iU. - ::kop1·imcntu clcll'a!'ter-ia t·aroticle <·om1u1c nl1'1\llc1.z.> dello. blfo rcaziom'. D11ll'art<"rl11 ,., ..,.. tich.~ c.·~tcrnn orbdno rnr1c.•1it1 t iroiclea, S111x.·1·iorc. La veno. faec.-ialc (·omunc hwro<'ia n punto di bif,m·aiionc. ·

271

La. legat.ura delle pri.ucipali arterie /J

da q_uesto }Jtrnto si porta, un poco posteriormente e verso l'alto. Incisa, h~ cu te e la, fasd,L tempora.le, si lega l'arteria tempo1·a'lc, si recidono i fasci p o· steriori del muscolo temporale insieme al }ìCriostio e si t i.J·a, in ~wanti con un uncino tutLo il muscolo col periosl,io stesso. Si scalpella quindi p er nn'cstonsiono del di.amotro tli 3-4 cm. nel punto di n1ez1.o l'ra il processo frontal e dello zigomatico ed il conclottu ~:i. uditivo esterno, 5 cm. sopra il margine superi ore dell'arcata zigomaLica . In questo punto l'osso è .sottile e può essere fa cilmente scalpellato od asportato a pezzi con ln pinza ossivora. L'a.rtori:tmeningea media decor re slùla. fac<·i~, esterna della rlura ma.dre e può essere facilmente 1egaLa. Tnveco de ll' incisio n e <Li l focher, _può essere usn. ta u mt incisione verticale clella lunghezza di 4-fi cm., che part(I dal punto d i me,1,;r,o lle1l' M · cata zigomatin::t (fig. 71) . P N il resto la, t ecnica è> uguale ..t quella sopra descri ttèt. L a meningea medi a può essere ch im,ii con due pinr.ette di C'1tslli11g (fig. 72) .

y }'jg. ; 1. - Linea d "incisionc e sede della tt~wannzinnc J>l'r lo sco11rime n lo dciral'h:rltt meningeo, 111cdia nel · 1·c,rn,t,411na <·xt1·n.durA,lc. PFl,i !.·111,e c·on la 1t·~r.:,1 p t~11 ·

,lontc

(dtt DAKUI' ).

«~ r·.;rr:, .. fl'lnr· ,k ilt\ tnlfl,l\lh\7.iotw~

r,,

Hn,.:a

d 'i11ci,,ii1Jnt\.

<·utane,t :

e, dc~o é t·onU <lt.>lrarttr l..1 mcui.ugea m<..Jia_

a. :·,111)0 <li.sc<•11d1·111 •· d<•I 1wrvo lpo:.do..:..·m; h. vt•na ~iuµu lt\l'ù iutr.rnu. t t•II In \·ew1 rn,.;ciah: comu 11~j 1·, m u<wolu Mtnno"lridfln):t~roirlr·o ; rl, arlf·rJa. <.:itl"otidC" 1"n~rnn; c. u.rt<'J'hl <!lìròtidt· con1u1tc.,

L A LEGATUlA secondo ll~ nece~sità,, fa.eenclo attc11,1,ione di non led ere il nervo v;tgo o il r amo d iscende nte dell ' ipoglosso . L A J.EC:AlTR,A DELL . ..-\WrER,IA :\lBNIKGlM..i\!EDTA.

L::L lega.tura lii!)ica della :meningea, m cd i;.t ~i cseguiscc eol m etodo di .TCooher. Si pratica un'i ncisione obl.iqua, che parto dal hordo orbitale esterno, a ll'altezza. delPunione fra procesirn frontale dello zigomatico ed il frontale stesso, o raggiunge h.t, parLe postedore d el.l 'arcata ,1,igomi~tiea;

))ELL'.tUtTT!l lUA LING tT ALR.

.à causa della ricchezzrL <li auastomosi fra. le due ·a,r te1'it>

linguali, l n, lcga,tun1, unila.tc-mtle qualch e vol ta, non è su ffi dente. qi.ùncli può essere ucccs:ario pra.tica1'la bilu,toralmonte. Er.!,a, può essere fattrL n<:'I tdango.lo

(I ,

Flg. 72. - Tni,pann., io nr <.lol t·ra n io J)e1· I» ~<·<>Jtrimeulo <lc ll'n l'terhi meningea. lllt'< II O (,-. ftg . ; I J ne ll"omfl· tc11111, {:Xl,11\1l11rolu (cla D,1~1,1·1 . ,1, Ja M~I•· e 1·~n·u.. ionr· ,lt-lla trap1tuazion<• 01tN1ut:.• ,1•11:i la pinz.n ~ivon1; h. 01Hal <.ttn:l t•xtrru h11·.1I,"; r, decor~u 1• rnmo dcll'iu·. tt:r h mPni11gea ln<!cl ir~, :-:ulla qu:.\ h; \' t:lll{0110 applic:.1lt; le JJit1'l,<.illu d i Cu.,M110.

S. Tenctl' -

272

La legatura dei vasi sanguigni

profondo di 1Iiiter, oppure nel triangolo posteriore di Béol()Jrd, a,l l'origine delPaTteria e prima che si siano staccati i. rami clorsa.li della, lingua,. L,L testa ed il collo sono messi nella posi?.ionc dcsc1itta per hL legatura, della carotide comune.

La lega.tura delle principali arterie

273

estérna, si inctcle la fascù1 cervicale, si ribatte verso l'alto la, ghbnclola sottomascellare e si div~Lrica bene la ferita, ct>-rcando di individuare esa,iitamente .il nervo ipoglosso ed i mu:scoli, che delimita.no il tria,ngolo profondo. IL fondo del triangolo <\ costituito da,l museolo ioglosso, che ha le fibre a decorso verticale. Si separa.no in m e:1,1,0 queste fibre per via, ottusa e si trova, ::;ubito l'arteria linguale (fig. 7:1 ), che dceorre trasversalmente e viene fa,cil.rn.ente lega.ta, con l'a,g o d i .!Je8<Jhr1,rnps. Per la legat1m -1 rlcll\.1,rtcria lingua.le ·nel trù:1,ngolo poster"im·e, che è delimitato in b1.1sso dal grande e.orno ùc~ll.o Loide, in dietro dal ma,rgiue posteriore del muscolo ioglosso, ed in alto cd in avanti dal tendine posteriore del dig:1strico insieme a.l muscolo stiloioideo, si pratica, una incisione poco a.l di.sopra deU'osso i.oidc e pa,rallcliuncnte a questo, penetrando attra,vcrso b ente, il sottocutaneo, il J)lrLLisnu e la faseiu, del collo. Si t ira allora in avantL e verso l'a.lt,o la g hiandola sottomascella,rc e si scopre così il triangolo di Béola.1'(l. A quet>to punto, iucidemlo le fibre del muscolo ioglosso, si giunge subito su l 1,roneo cl ell'a,rteri.1 linguale, che può essere hi,cilrnent:.e lcg11ht con l'a.iuto <fol Desolu..1,111,JJS. LA LEGATU RA DELL'.ARTElUA 'IllU.l llll!:A SUJ! ERIORE.

L'arte1fa tiroidea snµeriore è il primo ramo dell'arteria, carotide esterna e prende orLgine eia qucst;a rnolt.o vfoi.no aU.a biforca,zione. È logico quindi che esi,;a, possa essere lega,l:.a con la stessa, ine isione sul margine ant,eriore del muscolo stcrnoclciclomastoidco, come p er h lega.tura delle tre a,rterie ca.rntidi (fig. 69 b, e '70 ). Aper ta b guaina e spostata fa, vena giug ula,re esterna, si riesce -f.:1,cilmcntr: a,d indivirlua,r<> l'arteria tiroidea, supcriorn <> legarla.. LA LEGATlTR.A DELL,ARTERIA TIROIDEA INFER-I ORE.

l•'ig.

n. -

Scopl'imcnto <lel).\ttle t i'1 lingua.te nel tl'iangolo protondo, d ell'arte ria ciirot.idc con1 m l<' ,.. e <l ell'arteria tiroiclca inferiore.

a, nmscolp ipog)o~O'c 1 pili sotto~nervo ipoglosso; IJ~ m.u..'$1)01(1 sti loioii:lco; e, mnE.co!o omoioid<'o; ,1, :irt<~ria carolitl.:-· c omune ; t i muscolo mi!oiodeo; ; 1mn~colo dig astric o; (/, artr:ria t.iroidea inforiore ; /1 , 1,e rvo rjc on'cnw ; ,; , mut-colo ~tcl'noioi,!d>.

Quando si procede · t1,lla, legat1.1ra nel t1·iangolo profondo, form ato da,l nervo ipoglosso, da,l ventre posteriore del muscolo cligastri.co insi.cme a.I m uscolo stiloioideo e del muscolo miloioideo, si pra.tim1 un'incisio1w un di.to trasverso sotto il ma,rginc inferiore della branca, ori.z1,ontale delln, marniibola e parallelamente a, questo (ftg. fi9 a) . Incisi la, eute ed il muscolo platisrrm, facendo a,ttcnzionc di non ledere la vena, giugula,re

L'arteria, tiroi.dca inferiore prende origine <fal troneo til'eo-cervicale, ramo dcll.'arterirL s ucclavia, m a tutto 'il sno decorso s i svolge nel.la regione del collo . J~ssa pi.1ss~1 dietro il grosso faseio v11seolo-nervoso del collo ed è subito dopo incrociata, da,l di. dì.etro dal nervo ricorrente, cl1e lYllÒ anche 1mssare in qua,l che caso fn1 due n:urù delfa,rteifa, ma, solo eccezionalmente ifava,uti a questa. Si può pra,tlcaee un'iuci.s ione sul margine anteriore del museolo sternocleidonu1stoideo (fì.g. 69 e) dalb cartilagine crieoidale aU'i.userzione sternal.e del muscolo, ma questa incisione lascia nna ci.catrice mo11io visibile e dc1iurpa,ntc. Si vreferisce perciò praticare il mozzo ·~aglio a cr~wa,tta d i Kocher ùa,l lato in cui si vuol lega.re Parteria,. V incis ionc si a,pprofoncla at;tra.vcn;o hL etrLe, il sottocutaneo ccl il ph1t i:·mm, Hcoprn il f)Ordo an1;eriore del nrnscolo sternocleidomastoideo, ·che viene tirato la.teralmente. Sì scpa,rano quindi P(~l' via smussa i mui.;coli retti del <:ollo, sitmLt i :11l1 esterno, dai mu scoli sternoioideo e sternotiroideo e si ea,cle così nel la gna,ina va,seolonervosa. Incisa, questa e sollevata, h1 <'-Rrotide comune, i:;i scopre se1na, 18 -

lJr,,1,·Rt:r>L·u1 -·i:1,::-:1-:i··v, Chiturr1i<t di

r111e1To.

:274

S. Tcneff -

La. l<:1ga1;u ra, dei va.si sanguigni

grandi difficoltà l'arteria tiroidea ir1ferjore, che der.orre tra.sversa,Jmcnto in profondità, (fig. 73). Nelle manovre di loga,turr1 del vaso si deve evH,are in modo a,15w1uto di ledere 11nche il nervo ri.corrente. Come è sta.Lo già ricordato, con la medesima incisione si può praticare anche la, lega.tura del tronco della, carotide comune e della vena giugulare comune, la, qua.le copre l'arteriri: éb.t l dr1va,nti e hLtera,l mente.

LEGATURA DELL'AIU 'ERTA 0 0Cl.P.1.~l'A1,]I; ,

La lega,Lura delFarteria occipi.ta.lc è eseguita <:omunemen te con il seguente metodo . Incisione longitudinale sul ma,rgine posteriore <Id muscolo ,:;t(wnocleidomastoidoo all'altezza, _del processo ma,s toideo. ~i recide il tenrline di qnHsto muscolo drLlla sua inserzione e si tira, in a.v anti, si recidono trasversa,l mente i fasci del sottostfmte mu seolo splenio e si scopre così il muscolo lunghissimo del ci orso, sotto il q ua,le decorre l 'arteria occipitale, che va legati.i eon l 'n,iuto di un agn d i Deschcimps. Se è necessa.rio pnttieare la lega.tura de1l111rteri11 a,lla, ~w'~ origine da,ll'a.rteria ca,roLide esterna, questo si fa co11 finc ìsìone giit descritta per h logatun1, delle a,rterie carotidi. 1.h,rteria, oce_ipitule, appern.1, prende origine, pa,s sa sotto ì muscoli dig~tstrico e stilO"ioi dco. Ess~b va cercata in questo punto. l,A LEGATURA DELL'innERlA VJJ;RTEBRALE .

L'arteria vertebra.le (fig. 74), che è il ramo latera.lc più gn)sso ddl'a1'teria l:lUCùbvia, si dirige verso Falto e penetm attraverso il foro tra,sversario della, sesta, v·ertcbT11 eervica.le ed a,ttraverim successi vn,mente i fori tra,s versarii ùelle vertebre sopra.sta,nti fino alPn,tla,nte, 110 1l possedendo l'epist:rofoo foro tra,sversa,rio. Essa, si trova, sempre di1va,nt.i alle radici dei nervi cervic~1li. Dopo a,ver circondato la.ten1lmente con decorso ~ucua,to il processo a,rticolarc dell'a,tla,nte, perfora la Jnembra.irn, 11thrnto-occipitale posteriore, penetra, nel canale vertebra.l e e succi.~si vamente nel cnmio. Le due arterie vertcbra,l i i,i anastomi1,z,ano a ·murnle completo sulla line11 media,na, e formano J'arter:ia, basilare. La legatura, dell'a,rteria vertebrale è un'opera,zione difficile, data. Lt, profondità a,l la quale decorre questo vi:tso, e non sempro riesce a,d arn'.· stare l'ernorra,gi11 a, causa della, la,rga a,nastomosi delh1rteria con quelln dell'a.ltro lato. :Essa è prnt.icnta, più comunemente e più facilmente prima clell'ingresso llell'arterù.i n.el t(vrwle t;rasverwrio, vicino quindi a.I suo punto di origine (ftg. 75) . !J'incisione è la sLessa segu1ta per la, lega,tuni delPa,rteri11 tiroidea, inferiore (fìg. 69 e 73). Ra,ggiunto questo Yt1so n lii, Cftrotide comune, si sposta.no a,mhedue lateralmente ed in ba.sso, mentre con un uncino ottuso si spostano rnedialrnen1;e la tiroide ed i muscoli stenwtil'oicleo e sternoioideo. Si palpa quindi in profoncli1;à il processo trasverso della sesta vertebra cerv·icalc (tubercolo ca,rotideo ), sotto il quale pa,ssa l.'arteria nel foro tra,sversa.rio . Per ra,g giungero (~

2,75

La legatura delle vrincipali arterie

legare Farter:ia,, si deve sepa,rfl,re per vin, smussa e tira.re latera.lmente il muscolo scaleno a,nteriore col nervo frenico applicnito sulla sua faccia anteriore ed a,ttnwersare a,ncora il muscolo lungo del collo e la, fa,scia prevertebrale. La legatura può essere praticata, anche in un p unto qualunque del cana,le trcisversario, seguendo il metodo di Oljenik (Hg. 7 4 ). Si pratica un'incisione i,ul margine posteriore '1el mu scolo sternocleid onu1,s toideo, si attraversano i muscoli sca,leni e si giunge sui processi trasversi delle vertebre:\ cervicali, che vengono jsolat;i da,i muscoli ad essi inseriti e demoliti a·ttenLamente e senza ferire l'arteria, con una pinza ossivora; si scopre così l'arteria vertebra.le e si lega.. L'arteria vertebra.le può essere legata sotto il procrisso trasverso dell' atlcmtf~ col 1netodo di Dr·iine:i· (fi.g. 74) . Si pratica mùneisione lungo il ma,rgine posteriore del m nscolo sternocleidorrmstoid<~o, cominciando da,l punto di mezzo del processo rni1stoideo, e si recide tra.svernalmente la metà del ventre di questo muscolo, facendo attenzione di non ledere il nervo accessorio. Si t;ira,no forte- F ig. 74.. - H::1.,pp resc:utft~dù nf! :::cl1r·n1n,tic~a del <lucorso c1 cl mente in dietro i rn usco li 1'<H'hfn-ia vertebrale in corri:-.potHlcnzu. dei t.r:e 11·a,Ui do ve Yicnc comnucrrwnLc cSù~ttlLa, Ja, 1.<:f!aluto, «li questo Yaso : splenio e lunghissimo del 1. pl'irna. dell' ii)gre:;so nùl c·A.nnle trn.svein ario: 2, nel cat1ale 1;,,as ,·crsario; ;;, nella regio ne snbocc.ipitlll0. I, ~ecle <Lella dorso, si palpa facilmente Jci;at nm (l i Dru.n ,·•· : 11. cc:,l<J d.c,11,. leg n,1;ul'lt cli Kiiltner. il p ro cesso tra,sverso dela1 a 1·t.:rh1, u•1·l"..:IJl·a la•; h , t ro11<:I) r ir• :<>·C(·n·iNl.lP: e, ,u-tf~1·ia :-:-m:l'a,tlante sotto la, punta, del <}ln dn.; d, artHÌ" { l'ilH<>l'S" d<>J <·olio: <', artcr i« lr,tsl'<·<~:\ ,i<)l!ll ;c;.pr,la. processo mastoideo e si reci dono da questo le inserzioni dei mu scoli sca..leno rned.i o e<l elcvi1tore della scapola. Si scopre coi:ù il secondo nervo cervica le e sotto di questo e un poco anteriormente per vi.a smusi:-a, il tronco dell\1r1ieria, vertebrale. La, lega.tura, può essere infìnc prnJ,i ca,tni nella, regione sottooccip'it,r1le col 1netodo ct,i Kiittner (fig. 74). PoAizione ventm)e clel pa,zient,e, con h1 testa fortemente picga,ta in a,va.nt;i. Sì pratica ima, lunga, inci:sione sul S , ~")/('r ,t'rr1

276

8. Ton<-ff

La log-atura tlei vasi sanirnignì

rna,rgin? po;-;teri_o r~ . d_nl proecss<'. umstoideo, ,che in ha.sso piega legg(~rm eute ill ava,nt1. S1 1:;ola, bene 1l margine posteriore dello stcr noeleidoma~toidco o &i Lira fo l'tcmcntc in ava nti il muscolo con u u uuciuo. l'-i

ronH:l_o~o tJasver ~ah:110J1~e per _circa ;3 cm. lo li br e d<,i muscoli ~plenio t' fie m 11:1 p11u1,ic, <1 ::i1 d 1va.-r1Pano 1 dne capi r coisi. Si Acopre cosl il bordo

277

La loga.tnrn Ò<'-llr Jllinc:ipali arterie

eta.re che sul la faecia a n1,<'riore dello ~ca-le.uu anteriol'e d.ecorre il n ervo frenico e ch e n sinh,tra, xi trova, il <lo t,1'o t orndeo in stretta vicin,Ln½a, d el muscolo scaleno anteriore. f/ar teri;1 xurda.vin p uò es~el'e lcga,ta sopra la, clavicola o

~ouo

qu<'st<> osso (:-3c•11-:1rmDE1') .

sn1)er10re <lell 'ar co 11osLeriore <l<1ll'atla,11te, fi ul g_ua.lo passa, Pa,r Leria, ,·pr. ( eòmle con <lN:orso a1·r11a,to. 11 Yaso dev(' essere ùmlato attrnt.nrn.'lll e per v ia sm ussa per edt an' (lì leder e' le Y('lll' clelh~r cgiorn~ t'll il 11 ern1 s11 bo<·<·i p ita,le.

LA Lli:GA'l'l ffi.-\ ])E.LL' ,\ R TE lUA :\ , O i\DI.\. :-;i pratic·.t uu'im·ision c a (lestra, c· lle .segui• il bonlo an t e1fon, de llo stern or.leiclom a,s Loidro (' che comincia aU 'uninrn· clel. ~crzo .nwclio col tr·rw infor.toJ'e di qur:-itu 1111 1:-icol o e fluisce :,;n Ilaf,1<·c·i:1 Fig. 7J. - S('ziorw lra.;~et~nh: . ,·t.t· itu-lic-t1 la "iu. tla ::t·!.!"11il'f• 1K·r 1,, antPriore del llHlllll brio t:Nlpri,nenco c1 ...~1 1~arle l·in ,·crtc-ltrnlc in t·urr(sp,•nrh•nz..:s. dd >i11• ) t r·n tto Ubcro. 11 lltlL"icnlo ::;tctnot.·h·i1ltu11a-..,t1)frh•n ,. il fasc-h, ,.... ~s,·ofo- dello l'ìtrr .no . .b'.1crud,1 ncn·o;o so1 1u 1•,·s 11 L11l i 1,,t,·1·.i,l1nc nrn e lt\ Li rnldc mcùì111i11f· 111~. ::i,ttnaz io ne. <li 11011 led <'l'e la vena giugn ln.1·e a,u lc· r iol'e e la ,·eirn Lr as-vcr1m, <lel ging-olo, s i seziona, l'in:-:rr;i;ione strnrnle dello st,rrnocleidoma..stoideo. Hi rlivm·i t:1 l a feriia sposLn,ndo media lmente i m11scoli ste rno.ioideo e sternotil'ohleo, e si rc<:ide b.t fa1se.ia. media, <Le.I collo. legando e sezionu.nrlo la vena, t iroi<lea, imn,; ::;i Rcopr(~ cosl dietro I'rt,rt;i<·oh1 · ;1,ìonestcr no-t la,, ·icohtr c l'ar teria, a,u onima , ell e in questo p un to ili dh ide,.iu a rtc'ria cm·oti<IP cd a,rt erif-1 succla.,·in rlcstra. Facendo I h,olamento rl{'lr,ir· tor.i.a per vi ~Lot t,nsa, si cl rve s ta,re a t t enti cli uo11 Jecl.e re il uer v o v t1go ,il nerrn ricorrente e b1, v emL a nonima, d<•fi Lr a., c he fi LH,nno latera.1rnc.ute- n I t:rorn·o a,nonimo, <' hi, Yena, ,M10.llima :,inilltra, ('] w decorre più pr ofon d ameul<·.

J<'ig. i6. -

Scopi·bnt·n1o ,lctrm•tcria ~u,·(•lì\\

;,.

nl d.\ ;,op rtt (•(l :ti tli S<ltto !lclla dtwicolu.

a, tntLc:colo. omoinidt'<,: t, I.',. 1~1(':,i.-.a, l,rn~·hiall•; ,I, m,, ..,•<)lo pic."t..."Olo J>t·ttomlf": ,. muscolo 1ienu1Jt· pcrtornlt!; I~ 11tw-.rolo ~tN·11oclc-1dou1n.~t.01•l1"0: y . 1u11,i,:ofu --,·11f,..no :unC'ricm• •·Oll i1 nervo trNlico.

L A L.EG A' l' URA Dl~Lf,' _\H,'J'P.R JA ffÙCCL AV I,\.

L'a,r t<:~ria s11 c.cla, ,ù1 pn~nde origine nel toraee, ,;i por la vrnw l'alto ed all'esterno, vai,;sa .,;opra la p 1·ima Msl a con decol'so arenato fr,i il m uscolo sea leno a n ter iore e quello medio e n1,ggiunge l'ascella pa~s.rnclo so t to la, c ln,vicohL. E ssn ha nwù in lrn ente la, vena. sn cchwitL, eltc pa,s:-;,l tra, lo strTuocleic1om astoideo e lo scaleno a uteriorr <>· la,Lera.l1ue n te il p lesso brach iale. 11 :rno decorso p uò cs::;ere vroiettalo all'<>sterno su di urw linea,, r he u nisC'c ht lmfo ge c·ol. cavo ù.scellare. impor t-,rn~c ricor-

P er lli legat'1irr1. .<1opra. ln cl(Jft:1cola xi m et.t.c il corpo in decubi t o <for'aJe e si tirn il bmecio fort,cment e ,•erso il bai:so. Si 1m1tica un 'incisione ~rasversale un <1ito tmsvcrso rn1>rn la. c-Iavirola e.lai margine laterale d~~lo .s~ernoclciuoma,s toicl co a.l _ma.1·ginc trnteriorc rlcl Lr a pC'zio (fig-. G9 ll ). L 1:1-cu:none n.tLra versa, 1n c.mte, 11 so l;lioc.utaneo e <l il plat;i:rnm. Si l.egi~ e si recide la ve..oa giugulare Nitcrna , ., i incide purC' tra.svel'salme.nte la, fl'lscia, m edia del coll o <' 11i p e notra così n ella. f ossa ;opraclav icoli-ne, oc<'uvata da abbonclant<' h:!ssut,o ln,Sf-O ricco dl linl'oghiaml ole. Ai vroeede in qu esta

278

S. Teneff -

La legatura, del le prin,;ipali arterie

La legatura <Lei va.si sanguigni

fossa. per via smussa. e, facendo attenzione di non ledere le numerose e· piccole vene della regione, si scoprono parti del plesso cervicale. li. muscolo omoioideo è tirato in alto e lateralmente. A questo punto, appto fo~den~o nn dito, si riesce ~t 8entirc le pulsa,1,ioni dell'arteria, (fi.g. 76) ; Hi puo eos1 pa,ssa,re :1ttenta1mmte un Descha1nps e lcga,rla,, semprn sotto ln, gui.da del dito . Si deve a,ssolutamcnte evitare di comprendere nel nodo qua,lunque aJ.tra formazione ed a, sinistra, speciahncnte· il dotto toeac:i co. Per la leyat-iirci sotto la cta,vicolci il braceio viene porta,to in abdm:i01w cd è fortemente tirato verso l'a,l to. Si prati.ca un'jncisionc tra.i; venmle un centimetro sol;to la cla.vicola e parallela a questa,, che ha la luuglwzza circa dell'estensione del terzo medio dell'osso (fig. 69 e) . L'ineii;ion e. dopo aver attraversato gli stra,ti più st1perficifLli, si approfonda puri~ a,ttra.verso il rnuseolo grande pett ora,le, recidendo tr a,svc-n-l'm,1.meutr Je sue Ji.bre. È opportuno non ledere la vena, cefalica. Si sepi1ra allorn, per via, smussa il connettivo lasso dello spa1,io sottopettorale, 1;i rneicle la, fascia sottostante e si scopre così il mm~girie superiore del m us(·olo pettorale, che v iene tirato nlqua,nto verso il. basso. Penetrando a,neora. pitt profonda.mente JJer via smussa, si a,rriva, a scoprire il plesso l.n:;1ehi ale, l'arteria, succla,via e la vena sucela,via. L'arteria sueclaYia si trovrL alqua,uto più profonda,mente e pc~r metterfa be1rn in evidenm è• necessario spostare medialmente la veni1 con un uncj no otituso (lì.g. 7G). Quando si tra.tta di individui magri è possibile risparmiare fa, re<·i sione trnsversa.le del grande pcttora,le, procedendo nel scguent~ modo. Si pratica, un'incisione obliqua, che pa,rte cfa,lla. cfavico la nel punto cli mezzo della ba,s e della, fossetta, di Jlfoh:renheirn e si dil'ige in basw e1l ~LI I 'esterno, raggiungendo il margine a,nteriore del ca,vo ascclla,re. ]is,-;,1 deve rispa,rmiare la vena, cefalica, ecl a,ppTofondenclosi raggiunge l'in terstizio tra il gnLndc pcttora.le ed il cleltoidc. Si sep~mtno per viit smnssa questi due muscoli, che -vengono t in1ti con uncini, e poi, pure per \' ia smussa, il tessuto adipow lasso sottostante, in mezzo al quale decorre l'arteria, succh1via, circoncla.ta dalla vena e dai rami del plesso bn:Lchialf'. Per fa,cilita,re questa rieerca è n ecessa,rio tirare verso jJ ba,1:;so il picc1)lo pettora.le ed il coraco-bra.cb iale. L::L vena è sempre anteriore a,ll'à.rteria,. Seguendo t utti questi metodi, la legr1tura della, succlavfrL viene c~eguita, con grande lentezza ,'L ca,usa. clelfo, profondità a,l la, quale si t,rovn, ed a,11.e parti importanti che la eireondano. Se è necessario praticare questa lcgi1tura. con la massima, urgenza,, conviene accetta,re il consiglio di ScrunEDRN e sega,rc la, cla,vieola in du.e nel s·uo punto di mezzo c:ou la sega di G,igl'i, divarica.re i due ci.tpi ossei. con gli uncini di Lcingenbu·k e scoprire così molto bene la, snccJavia,, che può essere legata, rapiclarncuLn. Tlf\. LEGA'!TR.A DF..J.L'AH,TJ:.: lUA MA:i\'ll\fARL,\ L~'J:l!)l{,.xA.

L'atteda ma,mrniuia, interna,, ra,rno della, succlavia,, decorre sulla faccia posteriore della pa,retc anteriore della, gabbi:1 toracica pa.railela.mente e a, distanza di 1-2 cm. dal ma,rgine dello sterno, sotto la plenra,

279

parietale. Essa, può essere legat,a in qm:1lunque spazio intercosta,le, dal primo a,l quinto, ma la sede di scelta, è ra,ppresentata, da,l secondo spazio . Si pratica un)incisione tra.sver1,a,le a questo 1,ivello (fig. G9 f), che comincia da,l la metà dello sterno 1 e si approfonda ttttrr1verso il sottocutaneo e la fascia, toracica. Si sepa,rano per via, s1nussa le lì brc del gran pettorale, si incidono i muscoli ini;ercostali stra,to per stmto, e si scopre così l'arteria, fra le due vene e si lega. Solo in casi di massima. urgenza la resezione di una cartih1gine eost;a,le può abbreviare l'iut,ervento. L A LEGATURA

DELLE AKfBltl.1!; Pl'1T$,C0S'f'ALL

I rami superiori delle a,r~erie intereostali, sorpassato il muscolo trasverso del torac:e, mggiun gono il solco del bordo inferiore della, costa, rispettiva, dove decorrono fra i due muscoli intercostali. Pra.tica___/ mente può essere lcga,ta, dalla, terza f1lla dodicesima arteria intercost~1le. L' ineisione decorre trasversalmente sull fL costa rispettivi.1, cominciando dal bordo laterale dclli1 muscolatm:a delle docee dorsali. Si recidono le inserzioni suFig. 77. - L inco <l'incisione. periori del muscolo intercostale esterno e si cerca cli lussare l'art;eria all'esLerno con un. De,9oha11nps. Se questa rrn:1,novra non riesce, n, er1,usa del.la sit;ua zione naseosti:1 cfall'a,rteriì.i,, isi p uò resecare per ·virL sottoperiostea nn pezzo di costa, dopo cli ehe la legfLtura dell.'ar tcrin, è resa, molto facile.

LEGA1' UlM DELL'AR1'ElUA AS CELLARE.

Il ferito deve essere messo in decubito dorsale ed il hri~<:cio tenuto per tutta la durata delFinlervento in posizione di abd uzione ad a,ngolo retto, con l'a-vam braccio in posizione intermedia, t,ra, la su pina1,ione e la pron.a,zionc. Si JJratica, un 'inefaione Iongit udirntle 1:;ul limite anteriore della zona pilifera dell'a,scell.a clell,;1, lunghezza di 5-n cm ., che eomiriefr~ . dal margine esterno del. muscolo gra,11(1e pettorale (tì.g. 77 a). Inciim la sottile fascia, si giunge sul musr-olo cora,cÒ-brachiale, ·sul quale gia,ce il nervo mediano . Si procede quindi per via, ottusa, e si scopr0 la Yena asceUare. Dietro il margine esterno del nervo mediano si trova il :,;ot tile nervo muscolo-cutaneo e sott.o di C880 il nervo ulrrnre; il nervo cuta,neo media,l e dell'a;va,mbraccio decorre piit mediaJmente. Si incide allora la guaina vtiscolo-nel'vosa,, si tira, il uervo media.no verso Falto

28l)

:::i. 'T'eneff -

L,t legat,ma, delle principa.li arterie

Ln Ioga.tura dei -vasi sanguigni

e la. vena, a,s cellare ed il nervo ulnare verso il basso e si scopre berne l'a,rteria (fig. 78). Qua.lchc volta lo seoprirnento clcll'a,rteria può essere facilita1io dallo stiramento del nervo media.no e del nervo nlwne. insieme alla vemL ascellare, verso il basso; in questo caso l'art;eri~ compa,re fra il. mnseolo coraco-bra,ehia,le e questi due nervi. ,-,.

~81

diana del gorn.ito. IncisiL la. fascia,, che copre il tendin e del bieipite, si scopre il l<.toertm; fibrorns e si incide anehe q nesto nelb direzione dell:1 ferita cutanea. L'a,rteria cubita,le compare subito so-Lto ed è fa.cilrnente legata,, dopo averla, isolata, da,l le vene sa,telliti. LA

LEGATTJRA DBI.L'AR.'l'ER.IA RAJ>TA T,T,;,

L'arteria radia,le può essere proieLtn,ta sulla, facefr~ fmteriore dell'avn.mbra,ecio con una linei:t che unisce il punto cli rne:1,zo della piega del gomito col punto in cui si sente

fi'jg. 78 . -

~copriJnento dell'artcriA, nsNd ltu·c e- dcll'artcriH, omm·n.l<: . .A.I ilisopra. clcJl·artcw i~. n.sc·ella,rc s i t r CJva1u> il i tù r' YO uicdiuuo ed H JtOt \·n (:u t n.,.wn n1cclia.le cl AIJ'n.\·A,nd.•l't\c<:io . al e.li sotto di e'6-:.,a. il nervo n1cclia no ; sotto l' 1111t.: iuu :; i t.1·ova. In, \ "ClHl , asr.c ll::i,1·0. Ju <.:orri~pou<lcnzn, (lù llH1 fcdLa di ~in if-tra, :-:.i. cli$l,iof{nono dall'alto in hasso : il HùJTO 1ncclin.no, i l 1Hwvo c u(,.n,11co n1edialc dcll 'ava.mbl·aedo,

J'n.ner·ia e l,i ,·e11a, <H.ùern,li; dic!.ro la faM,ia. l!el i J'ic.ipitc n.ppare lne;.-,n t,, il uervo 1ùmu:c. a, mn::colo cot·nco-hri!<'td{th.> ; fJ , 11r-rvo meilin.no ; ~, nervo ul nare; il; ,·eua a.1';<:cllnrc. F ig-. $.V . -

~czioJ1 c trn,~vf:l'Ealo tlt.. ll \~v ~ 1uh 1·::t(·<'io con Je y ie

<-1·u,: , rng:011 1) ~eg11 ìtc:. per ln ]cga\..u1·n, dl'.! llc art erie n.utinJe e1 l ulnar:c.

LA LEGATl, RA Tll!}LL'AR1'ERIA OXCRAJ,l;.

u, r,,·,r l'arkrl..1, radiAlf': f>. pN· J'a rrnd a ulmwc.

Da,l l'cstcrno, in corrispondenza del. solco media,no del bicipH:<', muscolo satellite, si pa,lpa, comunemente un. cordo1rn sottile}, il . qu,1.le sca,tta sotto le d ita che lo palpa.no. (,Juesto coT(lon.e è tapprese~nl,a.to da,l nervo rncdfano ch e si trova, :-iopra, F,wterfrL omera.lc. S.i pi:atica un 'incisione l.ongitudina,l e in corrispondenza, del solco bicipita,le rnc<tia.no nel punto medio del braccio (fig. 77 b), che si approfonda anche attra verso la guaina, museola,re. Si seopre subito il l'ascio vascolo-nervoso ; ineisa la sna gna,i na,, compar e il nervo mediano e sposta.udo questo l~~ternlmente si mette bene in evidern:a l'a,rteria, omera,l e (fig. 78), elrn può essere facilmente isola,ta e legata,.

T:~GATlTIU DELJ,'AHi.l'.l::H.IA CUBI'.l'ALE.

Col braccio in forte supinar,io.ne, si pra.tic:.1, un'incisione della, lunghezza, di 4-5 cm. lungo il margine ulnare del tendine del hici.pite (ng. 79 ci), con. la, qua.le viene se:1,ionata,, frr~ <lue legature, la, vena, me-

Fig. Hl. Linea ù'inc.isione.

di solito il po1so radia.le. Lungo questo decorso I 'a,rtcria, si trova media.lmente a,1 muscolo brachio-radia.lc. La, lega.tura, può essere pratica.fa nella part,e muscolare dell.'ava,rnbraccio, cioè nel terzo snjJeriore di. questo, oJJpure poc:o sopra l'articolazione del ca11>0, al terzo i.nferiorc. La legcitiirci al terzo s11pe'l'forc va c1seguita, nel seguente modo. Con lflJ mano in supinazione si pra,tica, nn'in.dsionc (:fig. 79 b) lungo bL linei.t . sopra indicata, cd in eorrispondenza, del terzo superiore dell\rvambraccio, incidendo a,nchc la, robusti1 fascia muscohtre. Si scopre accuratamente il margine interno del muscolo brachio-radialc e si penetra fra questo museolo, respingendolo la,tera,l mente, cd i m uscoli flessori, che sono respinti medialmente (:fig. 80 a). Si scopre eos1 l'arteria radhLle (fig. 81) con le due vene omonime e la si leg~t. A lqutmto. rn.dia,l rnentc decorre il rnmo superficia,l e del nervo radia.l e. 11

a, per l'a.rteria c olJitnl<; ~ e e, })E!r l',irtet:ia ttMlialc.;

,t cd'\

por t·~u-teria. ulna.re .

\·

282

S. Tencff -

La legatura. cl.ci v:ts i ,-anguigni

Lei leyat'ura poco sopra l' cirticolazione clel carpo è urn.1 delle opera zioni più facili, perchè l'arteria in questo punto ha. una, situa½ìon e motto superfìcia,le ed è adagia,ta, sopra la faccia a.uteri.ore del rnclio e tni, il tendine del mu1scolo 1 flessore radiale del carpo ed il tendine del musc•.olo hracbio-radialc. Si prat,ie;n una breve ineisiono longitudinale (fig. 79 e) tra questi due tendini, che atI traversa,no la cute, il soi;toouta,neo e la robu s t,a fascia; si scopre suhito l'a,rteria ra,diale con le cl m• vene omonimo.

La legatnra delle 1wi1wipali arterie

scopre sul flessore profondo delle dita l'arteria ulna:re (fig. 82) accompagnata dallo due vene e, .fLl lato oubit~le, da,l nervo ulna.re, che all'incirca, a questo punto raggiunge l\1rterrn. La legaturci cd t<~rzo infe1"'io1·e è moJto facile con una piccola, incisione longitudinale, prat,icata lnng-o .il margine radiale del tendine del m uscolo

LA LEGATU R ,\ DELL'ARTERIA ULNARE.

L' fHteria, ulna,rc~ cll'corre lungo il margine rndia.Je del muscolo flessore ulna,rc del carpo eél ù ..--- -· , proiettata, sulla faccia an teriore dell'a,vamhraccio su d'urm linea, che congiuugt· l' epiconililo interno dell'omero con l'osso pisiforme. Anche quostrL a,1·teria può essere legata, al terzo s uperiore o pa,.rt<' muscola,ro ed a,l t;erzo iuforiorc o pa,rte tendilwa dcll'a,vambraccio. i , a, leg a.-tm· !"i al te1'zo ,; 11 periore è fatttL con un'incisione (fig. 79 d) lungo la l"ig . Sl.. S(;opri11 1en t o dell'arteria m clialc. line:.L sopra ricordata., tk11a .a. mnsco~o Umchio.rndiak·: b~ mn;-:colo (lcssore? radiale dr:l c arpo e al disotto mu:-;colo ilcssorl!' comune de lle dita. lunghezza di G-8 cm., elle comincia, circa ~b cm. wtro il condilo interno del.l'omero e si approfond1;1 attraverso la, fascia (lclFa,vam.bra.ccio. A questo punto si deve ccrca,ro c8attamente il. rrn~rgìne rn,rlia,le del muscolo fle~sore ulna,re del e;a,rpo ed evitare di penc,tnue, troppo ra,clialmente, tra, i J'a:soi del flessore s11pcrfieit1le delle dita . Si penetra quindi nell'interstizio (fig. 80 b) fra questo muscolo ed il O.essoro ulnare del ca,rpo, si di varicauo con uncini i due muscoli <' :;i

F ig. 82. - - Scoprimeu i o dell'<irtcria 1ùn~.1·e. Al (l iso t.i o de.ll'at tetiB, si Yedc i l nervo ulnare . clrn va n.(;COSt{mdo,i sempre di più al vaso . a. mut-co lo fieS.'$Orc c omnuc snpcrfìcia l~ deile ctit~i.; IJ, muscolo ae:-~on.: ublare Jel c a,rpo.

flessore ulna.re del carpo (fig. 79 e). Incisa la fasci.a deJlìa,vambra,ccio, si scopre subito l'a,rteria con le dne ve.irn e col nervo ulnare dal lato cnbitak. LA

LEGA'l'T;RA Dl~LL'.A.ltCO VOLARE SU.PKltJ:'lClALK

L'R,rco volare s uperficia.lc, continuazione dell'arteria ulnare, vieuo legat o con un'incisione longitudinale in corrispondenza cl.olla pa,rte più prossimale del palmo della man.o, ohe segue a,l l'incfrca il decorso del tendine flessorio del qua,rto dit o. Si a.ttraversano la eute, h1,bboncla.nte sottocnta,neo e l'aponeurosi pa.Jma,re, sotto hL qunle si tro \'H, l'a,rco palmare. In questo punto pt1ssa, pure con decorso longitu.dina,le il ll(ll'VO ulnare. LA

LlWATUH,A DELL'AR.CO VOLARE P}W.FO~DO .

Questa, legatura si esegui~ee <'(m un 'ùiei.sione simile a quella, pm s~pr~ descritta, solo, "invece di scendere verso il qua,rto dito, va verso P.md1ce. Si fLttraversa.no la, cute, il sottocutaneo e la raseia pa.lmare, 81 lega e .si reeide l'a,rco volare superJioia,l e, si reeidono alquanto in direzione prossimale il legmnento Yola,rc del ca,rpo ecl. H muscolo adduttore del pollice e queste forma;:r,ioni, insieme al nervo mediano, sono Spostate a,lquanto ra,dia,l mente, m entre il muscolo lornbrica,Je primo e

2S+

S. Tr.nofi -

L,t leg,.t tnra delle ptincipa.li ,ut1:>1·i<>

L a legtbtura, doi va.s.i sanguigni

il _~,en.dinc 11~sso~·e deli'.in~ice sono sposta Li cla.l lato ulnare. Jn profonchta fra queste 1ormaz1om compa,rc l'arco volare profondo, che de(;orre tra,:wersa.Jmente e ch e può essere legato facilmente con l'a,i uto ni un

Desoham,ps.

LA LEGAT URA DELL'ARTRRl.6.. ILIACA COMU NE.

Il decorso dell'a,rteria ilia,ca comune, come quello dell'ilfaca. esterna, può essere proiettiLto a ll'est,erno su di una linea,, che unisce Pornbelie~ col punto di mezzo del l egamento ing1tinale. Si mette il ferito in decubito se-m ibterale, un :poco cioè snJ lato sm10. C\CI eventualmente in leggero J'r cmilelenù~tr!]. ~ ' Si prat,ica una lunga, incisione (fig. a:3 b) pa.n1,]lela a,l legamento inguinale, un_dito t ras verso soJmL di .questo, che comin (:in, i3-4 cm. sopra la, r:ipina ilin,ea, anl er ioTc· superiore e non scende sotto il punto <l i mezzo del lega.mento inguinale, 1wr 110n fodere l\t.rt eria, epi.ga,s~rica inforion~. L' ill eisiono itttraverna, la, cute, il sottoeutant•o. la fascia, super.fi.e;iale, Faponeurosi del nw '. scolo ohliq uo e1:,terno, il muscolo oblicp10 esterno, il muscolo tnLsverso e la fascin trwns ve-rsalis. Appena si incide qu~.s t 'ultirrm, si g i.ung<~ nello spa,zio pi'eper i Lone}1le occupato da connettivo lasso e ::;i scoli.a, ampfrunen te il peritoneo 1rnr v ifl. lì'ig . S:{. - L ince d'inciBlonc per h·t lt:g::i,· ottusi1, respingendol o insieme a,l suo coui,urft ,lell",il'i,e,·i:1. ili,1r·,.. cSl enm (a> e, <ICI · l)sntcria -il ia ca eomune {b ) . Lenuto meùia,lmente e verso l'alto. Col peritoneo devono er:isere scolh1ti e S})iuLi in avanti. l'uretere ed i vasi. sper1rn1tiei intern i.. Si giunge così. in oTa,n d<' JJrofondità, dove si scopre l'arteria i.li.aca, cornur~e, e si lega, ~ n est,a con un Dei:ichamivs, fa,ccndol.o pa,ssare fL destra da.11.'es·(;erno cd a sinist,ra <la,ll'interno all'arteria, 11 ca.usa dei rapport;i che questa arteria ha con la vena, omonima,. :Finita h1 legatuni,, si r i costruiscono facilmente gli 8tmti della feri ta,.

285

LA LEGA'l.'UltA DELL'ARTERIA IPOGAS1'H.ICA.

fo1 legatura dell'a,:r1ieri a, ipoga,strica, si pratica, seguendo il mc~todo

sopra descritto per b lega,tifra delle due artc-n-ie ilia,che. Essa prende origine dr11l'i.liaca comnne n el punto dove questa è incrociata, cla.ll'uretere e scende verso il ba,sso, seguendo il ma,rgine mediale del muscolo psoas. Nei casi, in cmi è necnssa,rio prati.care la lega,tum bilaterale di ·

E'ig. 84:. -

Sco]H'ilnento d cll'<.u·l 01·i.1 iJin c;-1, cr;.tcrn a,, L u , ·cna . eh e si t roYa. rned.h.thn cuie. è inet ocia t o. dalJ'n,1·tci·ia cpi1L:a,st1·ica iu(c.H·io 1·e.

a, te nd ine del muscolo o bliquo esterno ; /J, m11:.colo olJ!iq110 imnn w; c. .fuuscoJo psOal$ ; d. :;,acco pe.ritone~iJc thiu~o.

quest'arteria, si deve riconere alla v ta, transpcritonea,le. Si pr;;LLi.c-a un'incisione media,na sottombcli ca,lc, col forit;o iu po:::izione di l'nJndBlenbii1:g, si incide il peri1ioneo postel'iore all'rLlte½%a dellrL biforcazione deU'aorta e si scolb questo dai. due lati, ri.1ggiungemlo e legando con facilità le due artcri.e ipogtL~triche .

LEGATU H,A DET,J/.AU,'l'ERIA ILIACA ESTJt lt~A .

L'arteri,~ ilia,mL esterrn1 si lega. con un ta,glio del tutto simile a qudlo

sopra, descritto, soltanto che esso non a,rriva tn,nto in a,lto, nuL 1 crn . sopn~, la s1~ina iliaca, anteriore superiore (:fig. 83 a) . Si. r1ttr aver sa,no g·li s~ess1 stra.ti sopra, ricorda.ti, ma lo scolla.mento dc~l peritoneo non occorre srn tanto esteso e tanto vrofondo (fig. 84 ). Per evitr1ro cli ledere la, sottile pa,rete della vena m aca, esterna molto vie.ina, a.11'a,rteria,, si elevi' p1tssare il De8ohanips da,ll 'interno verso l'esterno .

LA LEG.ATUltA D E LJ,'AltT~RJA GLUTEA STJI'ERIORE.

Si pr atica, 'Ùn'incisione elle si esten de hùigo i due ter;;,i prossinrnli ~~ una linea, che congiunge la punta d el gnmde t roca,utere eon la spina,

iliaca posteriore superiore, la, q ua,l e si rLppr of:onda, attra.verso la cute, il sottocuta,neo e la fasc ia. Si preparano a.Uora por via, ottusa i fa,sci del g:cande museolo gluteo , si p:1lpa il bordo superiore della, gea.ncl e i1wisura

286

S. Teneff -

.--- - -- - _ - _--__-_-_-_-_-_;-'

Ci--- - - ' -.,-

dJ--

---4'!'->

(1.

T_,11, legatura, dei vasi sanguigni

·--- -----~

ischia,tiea, si separano pure per via, ottusa, i rnn sc·.oli piriforme e gluteo medio e e si scopre quindi l' a,rteria glut <m superiore copcrt.:1 da,lle due vene omonime e vieine a l nervo gluteo su+ - - - - - i I peri ore (fig. 83) . Si isola accnra.tamente r arteri a da queste formazioni e i;i lega _ ___ _ , (/ isolata.mente.

I LA LEGATURA DELL' A l.{.'.l'EIUA GLJJTR\. INFF.HlORE.

Si pratica, un'incisione comprendente i due tcn,i mediali di una, linea, t lte Fig. So. - A na.tom ia, t opogm1'lc;a clcllc à 1'1.t•tic g ln l,,0 eongi.nnge la, base del troe del ne1·vo scitttico (~ccon(lo COR~' JNG). a,.ncrvo~gluteo :::mpc.r!o!·c ; b, Jlluscolo grtiuclc ç,lnleo ; e, ;:1,r tcrhgiu l ca cantere con la spina ili,Lù11 superiore ; «, mnscolo puiionnc; e. .1.u u::colo gluteo medio; i. iirteria glul(:~1, infr:t·iol'e ; !/, Del"vo gluteo iuforiot·c; h, ni·rvo -i::ciatico. · · posteriore inferiore. Si a 1',· tmvcrsa,no la cute, il soLLocukLUeo e la fascia,, si sepa,r.ano per via ottusa i [a.sci del grande mu~<·.olo gluteo, si mette in wvidenza il muscolo J)iriforme e si palpa. il legamento saerospinoso. L'11iTteria viene cerca,ta, per via, smussa nell'a,ngolo circoscritto da queste due formazioni ed abbi:tndona, il bacino in corrisponden½a del bordo inferiore della, grnnde incisura, isehiatiea. ( flg. 8f> }. Nelle m anovre della lega.tura si dcvE· fitarc a,ttenti di non ledere le vene ed il nervo omonimi.

LEGATDH,A DELL'ARTER.IA FEi\:fORAT.J~.

Il decorso dell'arteria, femorale può essere proietta,to sulla, cute delJ.a, coscia, lungo una linea, che congiunge il punto di mc7,zo del legamento .inguinale eon la faccia interna del condilo -femorale medifLle. :rnssa, è aecompagna,ta dal nervo safeno e dalla vena, femorale, ehc, mentre nel tratto superiore è media,le a,ll'arteria, nel decorso ulteriore si sposta. sempre più indietro, tr1nto ehe verso il cavo popliteo

S6 . - J,iucc <l' i 11 (' i~ionc per l<ì s,·~1· J)l'imc,ntn e In, leirn,turn, <l ell'a . fl'morak•.

La, legatura delJe principali arterie

2-87

la vena, diventa decisamente posteriore. La legaturn, può essere fatta, sotto il h~gamento inguina,le, al terzo medio della coseia, e nel canale degli adduttori o canale di IL·,mt,er. Per lei lega,tiira deUci femorale sotto ·i l leyamento ingi1,inale e sopra l'origine dell'a,rteri.:L femora,le profonda si prati.ca un\ncisione sulb linea, di proiezione de] vi.Lso, che comincia, da,l legamento inguina,lc e va, verso il basso per circa 6-7 cm. (:(i.g. 86 a,}. Ineisa la, cute ed il sottocutaneo si arriva, in a,lto sul tessuto adiposo della fossa ovale ed in basso sulla fascia lata, delimitata da.l margine falciforme. Si incide la fascia la.ta e si raggi unge facilmente l'arteria per vùL ottrnrn,, si isola e si lega (fig. 87) . È facile anche la legatura del vaso al terzo medio deUa, coscia.. Si pratiea a questa altezza un'incisione lungo il rrrnrgine interno del sartorio (fì.g. 8(; b), si sposta U muscolo latemlrnente, si incide pure il foglietto posteriore della. sua guaina e si ca,de così. su ll'a,rteria femorale (fig. 87 }, che va isola,ti1 aiccuratamente dalla vena omonima e dal nervo sa,feno e lcg}1ta. Per la legcit1irci dellci fmnora.le nel oanlile degli allcìuttwi si ruota F iis. Si . - Scop ri munto clc.ll 'arturht fcmom.Je tutto l'arto fortemente all'esterno . Il('} Lr·iangulo <li s,xu·1.ut. ed fl,I 1·c.wzo lJHJd i o dclln. (;OS<;ia . a, \·cna fowon~lc co,l rimbo(:.;,;o <l.t!lht. \'CtliL --:a fl•na ; L'incisione (fi.g. 8G o} è })raticMa I>, nlH$.CQIO ::.a.n ori o. sul margine la,terale del s11r1;orio e, parallelamente a, questo muscolo, 8.ll'alte.zza, del liln-ite C.nt il t erzo medio ed il terzo inferiore della, coscia,. Inciim, la, fascia, e spostato il sintorio medialmente, si penetra fra il va.sto mediale del muscolo qtrndr.icipite e la lamina tendinea, del muscolo grande ~ulduttore. ·on'importa,nte guida per .la ricerca del mmale di Hunter è rappresenta,ta, da,ll'cwteria gen'u, suprema, ~be si trova nella parte distale d<'llla, foritfl, e perfora, il tetto del canale, da altri piccoli vasi tutti nmù dei vasi femorali e da,l nervo siLfeno, che a quest'altezza fuo riesce dal ea,nale degli add uttori. Si incide quindi la lamina tendinea, del gn:tnde adduttore e si. p<'lnetm, nel ca,na,le, dove l'arteria giace anteriormente e lit vena, i:iostcriormente (f\g. 88) . Viso ·larnento e la lega.tura, della, femorale a questo punto non ra,pprcsentano nessuna difficoltà. LA LEGATURA DELL1ARTERIA FEJfORALE PROFON.DA.

J?jg,

a, sotto il fogrimcn to ini,'l1in:1.lf';

b1 n l lE>rt o m<.:tlio~ r, nel canale ck•gli ;.u.loi1111ori.

Si pratica, un'incisione longitudinn,le all'incirea, sulb ij,_nea, del decorso della femorale, che comineia. due ditn, t rasverse sotto il lega,ment;o

288

::i. Teueff -

La !egatnrn elci vasi sanguigni

inguinale e scende verso il ba,sso per circa, G-7 cm. Incisa, a,nche la spessa, fascia lata,, si. sposta, la.teralmeute il muscolo sartorio, si scopre bene il margine interno del muscolo retto femorale, vicino al qua.le decorrono i rami del nervo crnra.le. Spostr1rnlosi alq ua,nto pitt mcdia,1menLe, st scopre l'a.rtoria fem.ora,l e, che a questa, a,lt;e7,r,a, · dà origine

La legatul'a delle principali arterie

289

legare il tronco della poplitea, l'isola,rnento del vaso deve essere fatto nella parte superiore e media della fossa del poplite ])(~I' non legare invece di essa uno dei suoi r~mli, in genere la tibiale posteriore. 11A LEGATUR,A DELL'ARTERIA '('JlUALE ANTERlORTi:.

L'arteria, tibiale decorre dtLpprirrm nella muscola,tura Ja,terah~ della, gamba e poi nella sua, p ar te t,endinea,, sempre aeeompa,gnata,, daLle

vene omonime e dal nervo peroneo profondo. EsStb può essere proiettat;a, a,11.'este.mo su di una, linmh, che 1,misce il rmnt o di m ezzo frtL la tu berosità, della, tibia, e la, testa del l)erone col punto e.li mezzo " fra, i due m alleoli.. L'arteria, tibiale anteriol'e 1rnò essere leg1.ita nella, parte inuscolare

d.ella ga1nba e

JJ'ig . 88. - Sco r>l'imi,ulo dcll'a,r r.eri,1 fcrno ra.le u cl canale degl i add nttori. a . ~ruppo degli aL l<lnt.tori~ b, uu1s<.:olo •:a:-:to mediale ; <'. wui;coJo :;:wlorio.

all'arteria t:emorale profonda, ed a l.Par teri.a circonflessa, fornonLle lat;ernle. L'i~oll:unonto e la. lega.tura, clella, fomori-Lle -profonda, è quiucli fa,c· ìl<, .

LEGATU RA l>ELL'AR'f'J<;H,L\ POPT,TTEA .

Il ferito è messo in posizione prona, con l'arto inferiore fort;emcnk teso . Si pratica un'incisi.one longit.utlina.le Rulla linefL di mezzo deJla, losang~L poplitea. (fìg. 89), ehe a,t t ra,versa, la. ente, il i:;ottocu1;aneo e la fascia, poplitea,, e i:;i giunge nell'u,bbontla,nLe tesrrnto adiposo del ca,vo poplìteo, il quale~ vvolgc t utte le formazioni che lo a,ttraversano . n pit1 supcrfiefa.le cd a,lquanto laterale è! il nervo tibiale, poi segue la ven,t poplitea e fìnalnrnute l'arteria, che decorre molto vicino alla faceia _posteriore dell'aetiicola,zione dnl ginocchio. Si isola attent~trncnte l\Lrteri,t ctalb vena e si lega. · In corrispontlenza tlella. p arte inferiore della fo ;,::;a, poplitea, in genen' Fartcria è divisa nei suoi due rami l,erminr1li (tibhtle anteriore e posteriore), elrn pure po:,sono c;,serc legati ~ questo livello. (~ua,ndo oceorre

SOJ>I'fJ,

lai re-· ,,

gione malleolare nellfL J)arte tendinea,. La legatiira frb confarion denza della parte m/uscolm·e ilelZci garn)Ja si pratica- col ferito in deenbito dorsale, fa cendo un' incisione longitudi- l<'i-:-. 8\1. - Sl'O JH'iment.o rJcll':1.rt<>i·ia. l ><>P1it,ctt. Sopra e a dest.ra dcll'n.rtorin, l(1, ,·(~na popli tea. cd i l ue11·vo Ul, ialc nafo sulla linea di proiezione stirato dall'uncino . l II p i teol o l" linc,t d' i n,~isiMlf, c ·.ul fLnea. delPa,rtcria lung~1 6-7 cm. ed a, mu::.c ofo $:ll?-mimcrnhr<"th0,...;o; /,, capo m0rH:ik: ,Id gnstrocth..:mio: al limite fra, il terzo superiore c. capo )a t<:l';\h• +l<:l grLSll'Ocn~~mio. ecl il terzo medio della gamba (fig. 90 a,). A questa 11ltezza, l'a,rLeria, deeorrr. nell'interstizio tra il muscolo tibiale anteriore ed .i muscoli estensori (fig. 91) . Si incidono successivamente la cute cd il sott ocu.taneo, e si aniva, sulla fascia rrrnscola.re. Genera.l1nente non è facile trovare I'in terst i1,io sopra ricordato e la ricerea può essere aiutata cla. una, incisione longitudinale sulla, fa.scia ad J. ½ cm. di distanza da,l ma,rgine tibiale; solle,;a ndo quindi la fascia, dal lato laterale, si trova, subito la, sottile fascia che div ide questi muscoli e, approfondendosi per via ottusa e diva,ricando eon uncin i, si riesee it raggiungere Fa,r te.ria, e ~egarla (fig. 92). La legatura della tibia.l e a.nteriore sovra. la, regione malleolare e nelb pa;rte tendinea, della, gamba, si fa attraverso un'incisione longitudina.le lungo la linea d·i proiezione dell'arteria, a.lhtltezza del terzo inferiore della gamba, (fig. 90 b). Incisa anche la, fascia nelh1 dirnzione della ferita e individua.t i il tendine del rnuseolo tibiale anteriore, il primo conta.udo dal bordo tibiale, e quello dell'estensore· lungo dcll'a,lluce, si 1g -

FF~'REl) t :l't/.l· T E:;E n', Ghfrnr1tin di 11uerra.

S. Tene:lr -

290

La legatura dei vasi sanguigni

tl'ova fra questi due tendini l'a,rteria tibia.le anteriore accompa,gnata a,nche qui da.Ue vene omonime e dal nerYo peroneo profondo. Si isola accurata.mente l\1rteria e si lega. LA LEGATURA DELL' ,\H:r:mtJA DORSALE DEL PIEDE.

L'arteria dorsale del piede si mette in evidenza con uu'ineisione longitudinale sul tendine dell'estensore lungo clel.Palluce (flg. 90 e) . Scoperto questo tendine con l'incisiorw <lrlla

F ig-. 91. -

Sczi.oHO t rasversale della, ga1nhA,,

che indir,a le vie chi segui re J)er la logaLura clelle <lne arterie i,ih iali. F ig. DO. -

Lince

d'u"~isione per J:<1 lcgatnm c1ell'artcr.ia tibia.lo an·

A s lntstra. ed in. alto i due nndni L livadcano i n1t1sco1i t ibia le aut~.riore ~d estensore f'01111H u? Je llt dits ; la. ferita s i approtond~1. nno nWartcrfa. tibfal<: f1ntc ri orc. A dcst,n\ l'uuchu) !n(r· rior<· respinge il 1.tluscolo gastrocucmio cLl i due uncini divaricauo l'incisione ail ravcr:::o il ,•,,q,f) dl'I muscolo s()lco; uclla profondità npparc l'arteria tihhl lf;' posteriore.

La, legrLtura delle principa.li iuterìe

291

Per la, legat ura, a,l /erzQ. s1tperiore cìeUa. gcirnbci si pratica un'incistnne della lunghezza, di 7-8 cm. lungo la linett di proiezione clell' a,rteri~t ·:,'e distante ~-½-3 cm'. dalla c1~~-s ta mediale •della tioia (fig.; 03 a,). Jncisa, a anche la robusta fascia muscola.Te, si scopre il margine del ventre mediale del grtstrocnemio, sì isola questo muscolo " dal muscolo soleo sottostante e e si tira, all'indietro. Lungo la, faccia I)osteriore della, tibht si incide il soleo nella, direzione delle sue fibre (fì.g. 94}, giun- Fig . \!'2. - S coprirneuto dell't\ l't.ùl'ia t,ibiale anl.el'iore al gendo sull'aponeurosi profonda, t c r~o s t1J)('1·lo 1·e . Acca.ni.<> a.1l' a,1•t.e r ia. s i ti·oYa il ncrYo sottostante. Inci.d.enclo ca,uta,- . pe roneo p l'ofondo . • a, mu$COlo tH)iale antE·l·io1·c.~ mente anche questa nella dire,/J: muscolo cstcn:.m·c-conmuc Lle1le dita. zione della ferita cmta,nca., si ca,cle subito in nno sp,Mio occupato da tessuto connettivo lasso, dove si cerca per via ottusa il fascio va.scolo-nervoso, forma,to da,l l'arteria, da,lle vene sa,t elliti e dal nervo tibia.le (fig. 95). lii.i, lcgn,tura della tibiale dietro il 11u1,Ueolo interno si pratica, con umi, incisione arcuata,, che circonda, il: malleolo posteriormente, frn, questo ed. il tendine cli Achille (fig. 93 b). Apel'ta anche la fascia si trova subito l'arteria, con le vene satelliti ed alqua,n to più indiet ro H nervo tibia.le. Si isola a,ccmrr1ta,-· mente l'a,rteria, e si 1ega.

tel'io.re. a., nelhi. psl'tc mn. S(',Olo.rc ; b) nclh~ p,,tLe t,<:md i11cw,; e, pc·r l'arteria. dorSHlc ùel piede.

l'ascia nella dixezione della fcrit1.1, cutanea e spostn.to la,t eralmentc il muscolo estensore breve dell'a,llnee col suo tendine, si trova, l'arteria accompagmLta di1lle , cne omonime e da,l nervo peroneo profondo al lato estern.o del tendine. LA

LEGATURA DELL'AKL'ERIA TIBIALE :POSTERIORK

Varteria tibia.le posteriore può essere legata, nel .suo ·primo t ra,Uo, dove decorre profondamente nella muscolatun:1, del polpacci.o op1)111'e dietro il malleolo interno nella, regione tendinea della. ga,mba. g;ssa pnò essere proietta,ta, alla, superficie su di una li.nea, ehe unisce il p unt o di mezzo del poplite con il punto di mezzo di una linea, che si può tendere tra il ma,lleolo interno e b tuberosità del calcagno .

•

LA LEGATURA DELL 'Al t'l'ERTA PERONEA.

L'arteria peronea decorre sulla fa,ccia, posteriore della, fibula, coperta dalla spessa museolatura della gamba, e può essere proiettata sulla cute dc~lb gamba con una lin.ea che congiunge la testa del perone con il J•ig. 93 . - Linee <l' inc:isioue JJe,· 1a le- _ , mnto cli mezzo fra malleolo esterno e tengaturA. dell'a rteti.tt tibiale post.criorc. .t et, nclb tnuscolat,oJ'a del pOIJJ!t.CCio; dine di Achille. Si JH'atica un' incisione al b, dietr o il malleolo iutoruo. terzo !Uedio della gamba SU quest:1 linea, Ri .. penetnt dietro il corpo dei muscoli peronei, s1 incide la fascia del muscolo soleo e poi il lega,mento intermuscolare

La legatura delle principa.ti arterie

293

posteriore, si sposta, di bto iJ muscolo flessore lungo dcll'a,Uuce e si. ricerca l 'f1rteria nello spazio tra il perone cd il muscolo tibia,l e posteriore. La legatura delle veue principali.

La legatura delle vene può avere j.ncli.ca,7,foni nei casi di emorragia,, di aneuxisma arteria-venoso oppure, per certe vene) dì tromboflebite. Le vene qua,s i sempre deeorrono insieme a,lle a,rterie e quindi per met-

Fig. f1G .

Sut:ura elci st,uo lougitnd.inalo secondo

RisVENSTOHF

{da

GU LR1'1•: ,

in Kin<:hner -Opcmlionslehre ).

terle in evidenza, noi seguiamo i metodi, eh<~ abbia.mo descritto per le singole a,rterie. Di solito due vene seguono un'arteria. Le 1Je1M cefalica, e basilica, che decorrono da, sole, si trova,no molto superficia,li sotto la, cute o possono essere .f acilmente individuate e lega.te; non occorre per esse LUm speciale descrizione. Lar grancle 'Vena, saje1ui può essere scoperta, alla I'adice della coscia con un'incisione longitudinale nel decorso dell'arteria femorn.Ie e, scoperto il margine faÌcifon11<~ della fossa ova,le, si trova, facilmente la vena,, che sca,va,lca questo ma:rgin e ; sopra il condilo mediale qnest;a vcrnt, quando non si può sentire, può essere scoperta con un'incisione trasversale. Qua.udo è pòssibile mettere il paziente i.n piedi, perenotendo sui rami periferici c1èna vena si può facilmente Teperiro il tronco con la tra.srnissionc dell'urto sui polpa,strelli. delle dita., che p rLlpa.no sulla, faecia a.u tero-mediale della coscif1. La vena safena posteriore si. seopre con un'incisione Longitudi1ia.le praticat~ nel mezzo della part<~ inferiore delb fossa poplitea. La 'VMW {f'i,uguìa,re interna segue il decorso dell'arteria carotide interna e può essere facilmente scopertf1 e legf1fa seguendo le indica,zioni da.te per la, legatura di questa arteria,. 19, -

FFl'REDUZZL·T1•: Nt,;FF,

Chfrtffyia di. guerra.

S. 'l'eneff -

294

L,i legatura clei vasi sa.ngui.gni

LA T,EGA'.rl1RA DEL SENO LONGl'.l'UDINALl~.

L'emorragia, ca.usata daUe lesioni del seno longit,ndinale è scmprC' notevole e può a,nche diventa.re mortale, per cui la sua, legatura assum e una grandissima, importanza,. Nei ca,si con strati superfì.ùiali e teciL cm1ùca, a,mpia.mente scoperti sulla lesione del seno spesso è suffieientc un tarnponamento stipato della, ferita con garza, o eon catgut rammollito foggia,to a, focaccia (FERRARINI), per fermare definitivamente l'ernori"f1gia,. Se non vi è perdita di sostfLU½a del seno e si volesse pra,ticare subito un tratta.mento definitivo, l'emorra,g ia può essere fermata, con gmnde facilità, mcdia,nte due punti dati sulla dura nelle sue p11rti più v icine del seno nel modo che illustra molt ò bene la fì.g. 96. Q,ua,JJ <ln invece la ferita non è sufficientemente larga e non si vuole albrgarla eccessivamente e qua,ndo vi è una perdita, di sostanza nella continuità. del seno, è preferibile praticare due fori di tra,panazione sulla linen mediana sopra, e sotto 1ft ferita e comprimere il seno con un tampon f1 messo in eia.senno dei due fori e tenuto per 4-5 giorni, fìnchè il seno n on si trombizza. In questo condizioni è preferibile però praticare la lega,tnm del seno nel seguente modo: si eseguiscono a, destra ed a sinistra, due piccole incisioni della, dura, pamllele al seno ed alla, <hsta,nza di 2-3 m m. cltL questo. Si afferra quindi con una pinza, si tira fortemente verso l'alto e si fa passa,r.e sotto ad esso un ago col portaaghi, al quale è infila.t o il filo. Si ei:;eguisce quindi la legatura in corrispondenza clelFaltro foro. Con q n.esta tecnica possono essere legati a,nche gli altri seni cMebrnli (seno trasverso, :,;eno oecipitale, ecc.), b~Lsta tener presente l'esàtta, ~e<lu di. ciascuno di essi. Per ma,ggiori particolari ve(li il ca,pitolo delle l'el'itY d'a,rma cla fuoco del cra,nio e del cervello. lHBLlOG·RAFIA DuitA><'ns P. e LEOTTA K . -

'J.'ra.tiat.o th Ned.fr;i111a, Opcrntorfo. Utet, Torino, HJ09 - 19 l I. C'. - L<ihrb·tich der Kr·iegschiriwyie. .]. S1>ringer, 1936. K1.;1J>I' R. - Die 071eration a/l. der wnteren 7~xtr17mitéit. In <• Bier-Braun -Kiinunell ,,. Ba,rth, 1938. KLEIKSCJlllHIH O. 01u3ra.zioni <:hirurg·iche. Casa lì'.d.it. Vallardi, Milano, rn37. KuKIG. P1·iiJu,n9 ,.ie,ç T<oUateralkreùi/,a,iifes •vo1· der Unfarl!'incl1.1.ny yrosser Lfrierie11stiilmm.e, << Zl)]. I. Chir. >>, l 9 Ul, Il. 46, p . çlfJ9. Mi.JLLER vV. 0111;rationen ctn ilcr obcren Extremital. In << nicr-Hrnun-Ki.immell ,,, Barth, 1938. ÙLJEKICK. Uebet die Unt&rbùiifo1ig dcr <, Art. vertebra./,is ,ì , « 7,bl. f. Cllir. ,1 . 19 li. 11 . 50, p . 1007 . PROPPlNG. Ueber die Ursache der Gwngn'i!n n(t.eh Unterbind'lmg yrosse1· Arterie11 . <c:W.[ùnch. mccl. Wod1. ,>, 1917, 11. 18, p. 598. RoPKE ìV. Spezi.elfo [frtterbi11cl111ngslehre. - In <, Kricgscliirurgie >> di Bornlrn,nlSchmieden. Barth, HJ37. ScFnIIEDEN, F1sc11.1m, lh'l>1nrnu zz1. Opera.z foni chi1··nryù:}w. l.Jtet, T orino, l\l'.l/:i. UxGER . Zm· Belw.wllm,g der .E:rt1·em/ililten ·nach Unterbind'tm[I, <, 7:bl. f. Chi r. ·>.

li'RANZ

191!3, u. 4, p . 73.

O.APITOLO VTIT

LE RESEZIONI) LE ARTROTOl\fm E LE PU~TUllE DELLE ARTICOL.AZIOJ\ J Prof.

STJ~FA1'0 T ENEl?F .

- Le rcsezioui a r ticolari: geuera.litit (ind ica,zioui, tecnie.a gcmcrale 1lelle r esezioui , :prognosi ecl esili), le resezioni dell'arto snper io re, (spalla, go mi to, fLrticola.zione radio-ca.rpietl.), l e resezioni clell'a.rtò inferiore (iuw~L, gi nocchio, ta.n;o). - Le artrotomie. Dre11aggio ,follB grandi articola,zioni: l'artrotomia clclia, spa,lfa (anteriore, vostcriore, dislocazione te mporanea della, tflsta. d ell'omero), l'artrotomia clel gomito (po:;;teriorc, latcrn.1<1 esterna. la,tor:ci,le interna.). J'a.rtrotomia ùell'art:icolazione n1.dio -c,Lrpica, l'artrotomia. dell'anca (anteriore, posteriore), l'artrot.oinia. tlel ginocchio (clel rnccsso snperiorc. posforiorn, grande d1.·c1w.gµ:io clel ginocchio ), l'a,rtrotomia dell'a,rticola.zi.oue t ibio-Lars ica. - La puntura, dell e artieolazioni.

So~rMARIO.

Le ,·c~ùzioni ad ieolal'i. GENEH.A L1T,\.

lnll'i,clizioni. - Con la, larga, generalizzazione del tra,ttarnento primario delle ferite d'anrn1 da fuoco delle articoh.1,z.ioni e col nokvole progresso ra.ggiunto nel moderno tnLtkLmento dell'a,rtritc a,cuta ti cronica la resezione a,rticola,re ha assunto un'importanza, veramente gra,nde in chirurgia di guerra. e b sua tecnica, deve essere perfettamente conosciuta, da tutti quelli che sa.ranno c hi ama.ti ad a,s solvcro rimportanti,;simo ed n,l tamen te altrnistico compito della, cura, dei for it i. l1a Tesezione si chiama prim,aria qua,nclo viem} praticntiL entro le prime ore claJhL produzione della ferita, con lo scopo precifio di impedire la compa,rsa di una cornplica.zione infettiva e di creare possibilmente le eondizioni favorevoli per h1 co:nscrvf.Lzioue della, mobili Là art;icola.re; essa è invece secondatùi ·quando ra.ppresenta, un metodo di cura, di complicazioni infettive a,rticola,ri ed ossee stabil.itesi in corrisponrlehza, della ferita d 'a,rma da, :fuoco. T,a resezione può inoltre essere tota.le, qua,nclo si a.sporta,no le due epifisi per una lunghez½a varia,, oppure parziale qua,rnlo ln, resezione è a, cn,rico di un)epitìsi oppme di parti di epifisi più o meno grandi. Questo intervento può essere fatto eoll'intento di abolire la mobilità articola,r e, di creare un blocco osseo e eon questo ottenere Ja, guarigione, oppure contemporanenmente si. può 1-n·ovYedere fLllft conservazione della mobilità, a,rwhe J.opo l'operazione seguendo le modalità, di uno dei numerosi metodi di resezione artropla,stica. Questi ultimi però potrebbero avere }1pplica,zione pra.timt solo in casi eccezionali, in

296

S. Tene.ff -

Le rns<~zioni, le artrotomie e le pun.tlll'e deilo ariicola.oioni

Lo resezioni articola.r i

~97

cui non esistono pericoli dello sviluppo di un fatto infettivo, ciò elle d.i!fìcilmente può verifica,rsi nel campo della chirurgfrL di gucna. P m·eiò nelle ferite articola,ri d.'a,rma da fuoco la, resezione artroplastica, deve essere sconsigfo1ta,. La resezione artùJolare prirnaria, che solo raramente sar.à, tipica htL le sue precise indicazioni, che devono essere attenta,1nente discw,s~ di fronte a,i singoli casi di fer.ite recenti delle grandi a,rticola,zioni. Qua,rnlo si tratta di ferite con i fori pratica.mente chiusi per la, retrazione d<'i tessuti e yrodotte da pice?li :proiettili di fanteria e da, seheggie di. gra,n1.tta o di bombe, la rese;,aone a,rticoJare è indicata soltanto nei cttsi di ritenzione del proiettile quando durante J'intervento di est,rn,zi.one si trov ano l'uno o i due capi al'ticola.ri fortemente scJwggìa,ti e ta,U da favorire lo stabilirsi di eomplie{Lzioni infettive e da compromettere 1rra,vemente la forma ed i rapporti articohLri e quindi a,nche la, funzi~ne, nel caso che la, guarigione possa avvcn'ire con decorso aset;tico. Esrn è indica,ta pure in ogni caso di tra.tta.menbo primario èlella fcr ila. a.rticola,re J)iù o meno mnpilLmente aperta verso l'esterno:. quando ~i trova.no .le condizioni di sel1eggia,rnento sopl'~L ricordate. Bisogna, ric·onoscer<'} che l'apprezza,rnento della necessità di ricorrere wlò a,l l'asport11zione delle scheggie os:3ee gravemente compromesse nella, loro v i ULIHà, rim11sto completi,Lrnente sta,ccate e libero ili ca,vità, arliicÒbro od a.lhL resezione tipica di uno o dei due ca.pi airticobri non è molto semplice e non può essere espresso con regole fis/:le. È certo però che, mentre per le articolazioni. dell'a,rto superiore convenga essere pill constn-vati vi e limitarsi all'asporta,zione delle sole scheggie più compromesse e<L a resezioni pa,rzia,U, anche se risultano irregola,rità. notevoli, per le arl'icolazioni dell'arto inferiore dobbiamo invece Ia.rgh(1ggiare · di più <·un lrl, resezione, che ci assicura superfiei ossee di a,ppoggio regohui, su lhl. qmLle è possibile che si possa modellare una m Lova ftrticola,zi.one. (~ue;;lo pcrchè Fa,rto inferiore deve so1)portare tutto il peso corporeo e le sue airti.cola,zioni reagiscono con l'insorgenza di fatti di osteoa,rti·of<i ,1, decorso progressivo a qualunque per1;urbazionc della, reftolaritù. dei capi a,rticola.ri, mentre le arti.cola,zioni dell)arto superiore'·' presenLn,no un m.a,rginc piì1 hugo di toUera,nza 'in questo senso. Lei ·resezione articolm·e seoonclarùi nei CfLSi di cornplic11zione s uppnrntiva delle ferite articola.ri lrn inilica,zione quando le sempUci ineisioni artrotorniche non hanno ragione sull'infezione, sp.èeia,l meni'e quando questa si presenta, con nrnnifcstazioni. a crLrico dei. ~iapi tnt icohLri, con formazione di cavità, ascessuali. e di sequestri, con distfte<·o della cartifagine articola,re, ecc., e questo inclipenùentcmente dal rauo dell'esistenza, di una frattura seh eggi:1ta o meno. Se il fcàto penn a rw in uno sta,to generale gmvc per molti giorni dopo l'art,rc;tornia, n La tempera;liLmi, non aceenna f:L diminuire, se è chfora,nHmte visibile clw la suppnraziono prov'i.ene dai capi articohLri, i qua.li presentano suverfici ossee scoperte, e ehe attni,verso le aperture artrotomi.che si iLffH.C'ciano scheggio os:;nc scoperte e cli eolorito biancastro lncj.do, ~imil i

seq nestri,"' è difficile che il processo si possa risolvere spontaneamente e solo con la resezione si può sperare di ottenere risulta,to. Naturalmente noi c11si di particola,re gravità eon mina,ccia a.lla, generalizza;i;ionc cfol processo infèttivo, che in queste forme è a,bbasta,nzf1 frequente, non rimane che l'arnputa,zione come 111:ico tentativ?, col quale si può ançora tentare di ottenere qun,lehe r1sulùato, ed e non solo inutile ma, rnòlto dannoso perdere il tempo con hL resezione, che non -può non essere seguita da insuccesso certo e spesso dall.'aggra,vamento del pa,1,ientc. Questo intervento elimina, le pa,rti colpite dall'infezione e rcgoh1rizza i ca,pi a,rticola,ri in modo tale da dare libero deflusso delle .secre;i;ioni. Non conviene quindi ricorrere a resezioni mode1lanti, rna le superlfoi è meglio c he sia,no netta.mente piatte e regol.a,ri. Limiti cli tempo fra ini;i;io clell'art;rite e la resezione non posscmo essere fissa.ti, perchè tutto di1)enderà, da,lle condizioni locali e genera,li del ferito e natura,l rnente dalle ca,ra,tteristiclle del decorso nel senso accenna,to so3:im e da.Ua, g,:a,vità dei fatti infia,rnnmtorii. }fon si può a.ccettare il l;ei·minc cli 8 giorni di. J <'RA:'\Z, entro i quali, se il processo non si r isolvo o non accenna a, migliora.re,· si dovrebbe ricorrere alla rese:r,i.one, . perclÙi non sono n.ri i ca,s i a, decorso meno acuto, nei quali l'Ol)llOrtunità di questo intervento può a.ppa,rire molto più tardi, specia,l mentc .tjua.11do Fartritc tende alb crnnicizza7,ione. In linea, .gcmera.le si deve insistere sulla, necessit à di pratimne resez-ioni precoci, che sono quelle che spesso sa.I.v a.no i ma,la,ti. Qna,ndo il tenta.tivo con 111 resezìonc1 fallisce e non solo non si è r·iuseiti r1 dominare l'infezione localmente, ma compaiono segni evidenti di minaccia, alla generalizzazione del processo non, rimane che Famputazione, che sarà, fatta a, distanza. cli t empo vrnfa <la.ila rese7.ione a, seconda della, rapidità dell)<woluzione del processo, ed anche per quest;a, non sì possono fissa.re termini va,levoli per tutti. i. cai.:;i. !I'ecnfoa. r;en<wa.le llelle ?'C8M:ioni. - L'ill'tervcnto rl1w c essere organizzato ec1 eseguito nelle condizioni della, più ri.gorosa: a,::iepsi, specii1lmente ncUa resezione primaria,, ma, anche in quelht secondaria,, perchè. dobbiamo evitare in tutti i modi di f.Lpportare infezioni secornfarie. Tn tutti i ca,si, escluse ua,tura,l nrnnte le rese:r,ioni dellru;palla e dell'anca, è meglio pratiéare l'intervento in emosta,si preventiva con il la,ecio ili gomma, o preferibilmente con la, fasei,:t di Esniarnh, soprrLttntto quando si eseguisce clunmte il tra.tta,rnento prima.rio delle for i.te articohri. L'anestesia devo essere comple1ja, è, a, seconda delle condizioni del ferito e <foll'a,mbiente. si ricorrer~~ all'anestesia, generale oppure a,11\tncstcsia da conduzione /1e1 pleRsò bmchialc nelle resezioni dell.'arto superiore, a quclll1 lom bare nelle resezioni deU'arto inferiore. Se le cireosta,nze indica,110 e<l a.nelle permettono una reser,ione pa,rzùLlc c<i t1itipica 1 qucsti.t può essere fatta attraverso la ferita a.11,ngata con l' esci sionc cl ei mtugini. ~ ci ethSi in vece, in cui si vuol praticare una, resezione tota.le e t ipica, è necessa,rì.o ricorrere n.d incisioni i;ipiche delle parti molli, le quali perrnet(,ono il migliore a,cccsso a,11\uticolazione ed alla, più a,rnpiih luce e 110110 ste~so mo1i1ento a,

298

S. 'l'e1~eff -

Le rese7,ioni, le artrotomie e le punture delle ar tieola.zioni

~·isparm~ano ~l più possibile legn,menti, tendini, nervi, vasi sanguigni, ecc. J>er ogm artrnola:;aone sono stati proposti numerosi metodi di incisiortt~. c~e rispo~dono più o meno perfetta,mcnte a qu este due condizioni, rn,~ b1sogna 1:i~on~sc~re :;he i metodi di LANG.gN1rnoK e di KocH.r:u., d i<' sono stati 1 pnrm a, rileva.re ehe le ineisioni migli.ori. sono quelle secondo l'a,sse longitu.di.na.le dell'a,r to, hanno le più gra,Il(li cliffusi.oni e 1;ono univ.ersaJmente i1dottr-i,te da, t utti gli opera.to~i.. Quest,e ineisioni ,eng o110 fatte per lo pitt in corrispondenza deUa faccia estensoria, dell'a,rti colazione, lontn,no dai. grossi tronchi nervosi e vasali. Perrntrati ucLl 'a,rticolaizione, si. deve procedere a,l l'isolamento dei cfLpi aTticolru·i rnn l~ l'~rita an~pia,me1:1te di.VfLricrLta e l'a,rticola,zi.one per lo più in po~iziom· d1 1perfless10ne. Questo isola,men to dovrà, essere fatto alte.ma,utlo i così. cle~ti ta,gl_i da, rcse7,!one pmtica,ti col bisturj cltL resezione e, gli sc:nllament1 con 11 raspato10, con lo staccape.riostio o con l'el.ev[Ltore. ,1, seconda delle forma.zioni che si devono sta,ccar e. Così, per esempio; le inserzioni dei tendini, ùei muscoli. e delb eapsub arti.colt~rc sono mollo tena,cemente fissate a,ll'osso e quindi devono essere recisi col bist;uri <hL resezione, eol qua-le si devono fare incisioni brevi o pa,rallele a.lb s-unel'ficie dell'osso. Nei punti, in eui ciò è possibile, l'isolamento è mc.glio ?l1e pr oce_da, per _v.ia, sottoporiostea e q nesto spccia,lmente q urmdo :si ~ costretti. f-L prat1c[1,re l'asportazione di scheggie ossee situa,te più profondamente della, superficie di resezione. Quando è possibile e si giuclim1 utile per la eventnè.tle conser va,1,i01ie delln, funzione articolare, è .indic[1to, 11,nzichè recider.e i m uscoli e<l i t?ndi.ni, staccare con lo sca,lpello gl.i stra.ti ossei più i;uperficiali iil co1·nspondenza delle inserzioni. di qLieste forrrrn,zioni, che verranno rimessi in p osto ed i vi fis~at~ a.pperm finita la resezione ; q nesto si fa gencrn,1mente eon formazioru ossee sporgenti, a.Uc quali si atta,ccano· tend ini importanti, eome l'olecmno, il grande Lrocantere. la, t uberosità clolh~ ti.bia,, ecc. Q.uest? meto<lo ha però i1pplicazioni m~l.to ra,re in chirurgia, eh gu~rra. I~olat1 bene da tutte le parti i capi articolari, essi vengono lussati e cosi t utta Particolazione è ampia.mente fLpertn.. Sia, che si trat,ti cli rose.zione primaria, si.a, che si tratti di resezione a. scopo di cura, dPll'artrite a,cuta, la cavit~. arti.colare deve essere accumtamente· detersa, e. tutti i corpi estra..nei e le scheggi.e a,sportate. Si pra,tiC,'L quindi la resezione d~1i, c11pi arti.colari per l'estensione indicata,, che dipei1d c dalht pr~foncl1ta dello scheggi.ament o o da,l l'estensione del proces~o SLlppur~t~vo , 1!u1 ce:cando di risparmian>. un tratto di osso vi11 lungo voss1b1le, cli prat1ca,re cioè resezioni molto limita.te. Tn certi casi si può proced(~re a,11.'asportazione di Mheggie isolate od a,1 ra,schiamento di foeol~,i. p~n: di non r esecare. tra.tti lunghi, perchè gli esiti in q neste cond1z-1om sono veramente molto grnvi per la fotur·a fu nzione dell'a,rto (f~,ceorciament o molto lungo, ,}1,rticolazione ciondolante, ecc.) . Alla. rescz1?1:e co_n ~odellamento dei capi a,rticolal'i secondo le condizioni p .rinut1ve s1 _puo event ualmente })TOCedere solo se esiston o condizioni fa.vor evoli dura,n te il trattamento primario della ferita ar ticola.re, m entre

Le resezioni u.rtiùola.ri

299

essa ò assolutamente da respingere nelle forme suppurative, perchè questo modelhLmento per lo pitl impedisee il deflusso delle secrezioni e perchè esso è perfetta.mente inutile se si considera. cbe l'esito qrn1si costante in questi ca,si è l'anchilosi dell'a,rtieolazione. P er la, resezione dei capi articolari serve mo\ to bene. la, sega a d arco di 11 elfm·ù:h, che ba la lama, molto sottile, ma iu cert,i casi non si può fare a, meno della, filosega di GigU, speeialmc~nte nelle resezioni della spi1lhi. Anche se è indica,to h.ggiungere rapidamc-)nte un'anchiiosi, in chirurgia, di g uerra, sono a,si:iolotamente cont;roindimi.te -le fissaz ioni dei capi articobri. con la sutura metallica, con i chiodi d'avorio, con gli innesti di osso -prelevato dalla tibia del forito, ecc. Nei m1si cli a,r trite a,euta p uò essere utile l'escisione di pa,rti della .sinovia.le l)iù in tenst1mentc colpite dal processo infia1nmatorio. ìt da, sconsigliare in genere qua,lun gu e ìJi.terposizione a seopo di artropla,stiç;a fra i due ca,pi articola,:ri, ehe nel ca.so della resezione ])rimaria aumenterà, le probabilità, dcll'insorgenia, di fatti infettivi. L'emostasi deve essere accurat:1 e controllata, con l\1llontanamento del hiccio . Giunti a, questo punto, la condotta, succc1-si va dovrà, seguire diverse vie a seconda, che si tra,tti di resezione primaria, o seconda1fa. Nella, prima, è assolutamente necessi1rio raggiungere una perf:etta, chiusura dell'a,rtieolazionc non solo con ·la sut;ura della, ea,psnla , ma, anche, se è necessario, con plastich e cutani1e a lombo pedunco lato o con incisioni latera.li ( v. pag. 41:3) per evitare ad ogni costo qualunque possibilità, di infezione seconda.ria. Nel secondo easo invece è indicato Jasciare l'a,rticoli1zione bene aperl;a, e drena,ta, con t ubi di gomma, e garza al vio - o iodoformio, qualche volta anche pra,ticando controa,pcrture nelle parti più deelivi. N on di ra,do è anzi indicatr1 la tra.zionc a pesi, che mantiene i ca.pi r eseca,ti a. dista,n za uno da ll'altro, permette di c1ominare ampiamente la ca;vità e fa,cilita, lo seolo delle scerezioni; la tra.,-,ione viene mantenuta, fino a,l completo esa,urimento dei fatti inf'eiit.ivi, dopo di che i monconi vengono avvicinati etl immobilizza.ti in bLLoi'l.a posizione fino alfa consolidazione completa. 1~inito l'intervento, è indicata l'irnmobili;r,za,zione iwcura.ta, dell>arùi.colazione, che si raggiunge sia, con ht trazione a p (:isi come sopra, sia e principalmente con il b endaggio gessato, fatto con le modalità. rispondenti alle condi7,ioni dei singoli casi.. Se si parte già diil principio cli ottenere un'rmchilosi completa , l'immobiJi7,za,zione deve essere~ protratt a fino alla, forrna7,ione eh un callo osseo ed alla sua eonsolida zione; nei ca,si invece, in cui si vuole cd è possibile coDserva,re una mobilità completa, o parziale, la mobilizza;.,;ione e.anta, e progressiva deve essere mtrapresa nl più presto possibile. Questo specialrnènte qua-ndo si tratta di resezione primaria,. La, mobiliz,7,a7,ione, se mancano completa.mente i segni di infezione, J)UÒ essere iniziata, dopo 8-10 giorni cla.ll'opera,zione e sa,r:\ accompagnata, da ma,ssa,gg.i dei museoli, da, bagni di luee, ecc. Anche nei. casi, che si vuol guarire con una certa, mobili.tà, KLETNSCIDHl>T consiglia, di applieare la trazione a, pesi, che permette di fa,r

300

S. Teneff - Le resezioni, le artrotomie e le puntme delle a:rLicolar.io11i

Le rnsezioni art icolari

eseguire movimenti. passivi anche dopo 5-6 giorni dall >intervcnLo ed in.oltre di controllr:1,re la ferita chirnrgica ed il ·suo decorso pi.ù dù·ettamente. L'attenzione deve essere rivolta, anche alla, mobilizzazione cl ello arti.cola.zioni v icine sa,ne, che pure risentono molto dalla, irnmobilitiL prol u nga.ta. La, prima medica,zione dopo la resezione nei cr1,si di. a,rtrite suppmn,tiva non deve essere mo1to precoce, ma anche non deve rita,rdare troppo per h:lt necessjtà di dover rica,mbiare gli zaffi di gar7,a, che col tempo non solo non favoriscono il drenaggio, ma a,nche lo ostacola,no, p ord1ò si tra.sformano in veri. tamponi. Vi è la p ossibilità che a,nche i t ubi cli gomma vengr.i,no chiusi da.i coaguli sanguigni e da un'eventuale secrezione densa,. S:i determimmo così condizioni di T.istagno, che rapprescnttmo ·una mrnsa, importa,nte di. aggravftmento dell'in:l'ezionc. Noi pref<>Tiamo praticare la prima medicazione non oltre i primi dU(~ o tre giornj daU:intervento. Prognos'i ed esiti. - Dobbiamo distinguer(~ nettf1mente i casi lli resezione prirrH1ria da quelli di res(~zione secondarfo,. Kella primi.L la prognosi è vera.mente ottima per ci.ò che rigua,rda la vita elci feriti, pm:ehè con essa si evita l'infezione nella, gmndissima rna.ggioranza, dei ca,13i. Non si può dire lo stesso rispetto la funzione delPa,rto, pcrchò Pcsìt,o più frequente è ra,ppresen tato dalla limita,zionc più o meno pronunciata, della mohili.tà fino all'a,nchilosi completa, ossea,, che si osscrYa in più. del 70 % ùei casi. K on sono a,nche mri i casi di a,rticoh,zione ciondolante (15-20 %), che risulta molto più spesso in seguito az resezioni di tratti lunghi dei capi articolari e qualche v olta, alla, distruzione di lunghi tratti del periostio sia per la ferita,, sia per l'impossihili.tà cli ricorreTe i:1,lla resezione sottoperiostett. Se l\tnchilosi si è sta,bil.ita, con J'arto in buona posizione, la, funzione si può ancora compiere discretnmente. Più ta,rdi cd a ilistanza, di. tempo : è possibile ricorrere, in com1iz-ioni molto più :favorevoli, 1L qualche m6'todo di 11rtroplastica. Le· anchilosi in ea,ttiva, posizione dovranno essere tratt[1te con rosteotomin,. L'articolazione ciondola,nte rappresenta invece un notevole ctistnrbo per la furn:ione di tutto l 'arto e può essere correttt1 con l'applica.zion n di apparecehi speciali., che tengono permanentemente fissa la giuntnra,; non di ra.do però conviene ricorrere ad un intervento chirm·o·ieo cli b artrocles:i per ottenere l'a,nchi.loi:,i delFa,rticola,zione. Quando l 'accorei,1mcnto dell'arto è molto notevole, specialmente i.1 carico dcll'a.rto infr'r iore, spesso si è eostrètti di ricorrere all'allungamento del femore o<l a.ll'amputa,z-ionc. Molto diverse sono le condizioni, in cui vi.ene pn1,tica,ta la resc~z.io11e n ei casi di f.1rtrite. Si trrttta, per lo più ili individui indeboliti. da,lla lunga, rnala,ttia e intossieati, che presentano sca,rse resistenze. La reS'ez ionc in queste condiz-ioni rappresenti.1 un intervento verf1mente grave e l,t sua morta,lità. operatoria non è piccola. A causa della, va,st:1 cn i'enb7,ione ed a,pertura di numerosi va.si sanguigni si lrn un notevole a,ssorhi rncnto di w~rmi e t ossine e non sono ra.ri i casi di generalizz,Mione del-

l'infezione in seguito a,lla resezione; questo sueced.e più. spesso specia,1mente qua,ndo si sezionn, in corrispondenza di larghe zone di spongiosa,, i vasi della qua,le rimangono permanent~rp_.ente aperti per la fissazione della loro }Jarete t11lc tra.b(~cole ossee. Qua,lehe volta, l'intervento è seguito da, insuccesso locale e si rende necessario procedere all'amput,azione. Vi ,~ però sempre una notevole p ercentuale di easi, che Timwano un. vanti.iggio effettivo da.Ila resezione e che gnar ìscono deiì.nitivamento cla,l processo infettivo . Anche in questi l'esito q uasi. cosLa,n te è r a ppresen ta,to ch1:1h1 riduzione della mobilità o daJFanchilosi.

301

L E R,E BEZIO::\J DELJ /A.WT.' 0 SUPERIORE .

La reuiz'ione rlella. spalla. Il metodo più semplice è quello " di Langm'ibeok perfezionato successivamente da, numerosi autori., tra i qua.Il BAUDE NS, 0 1.d LIER, J:tt; TER,, SCJ:E\UEUEN) ecc. Si pone il fer:ito su l margine del tavolo operatorio con la regione sca,pola,re a,l qua,nto soll.evata,. J,i1 incision e longitudinale (fig. 97) comincia, cfall'estremi tà latera.lc Fig. !17. - Hcsczione <lell'articolaziono dolla s1-,a ll:i. 1~ sta ta pru,t,i<:a,ln. l'iJ1C'i:,;ionc dell e p;:,,1·Li mol li e dclht della, cla:vicola e si dirige vemo (:A,p~ul,l , ocl iso la t a la t.csta omeralt, con i tagli <la resezione. L'uncino a.fl'tn:Jtl; il ca.\H> lung o ctel il ba,sso, seguendo il margine anb ic;ipi to. teriore del grande.1;ubcrcolo ome- r1, gr:1.n<Jr· tubc-rosit;.i'1 dr>IJ'mne;ro; b~ piccoh tuberosità dcll'ome1'0j e, :;.oleo in.tcrtubercolnre ; (/ muscolo dclooidc. rale fino all'altezza, della, piega ascellare a,nteriore. Arriva.ti sui :piani più profondi, si l'(~cide il. l.ega,mento corrrno-rwromale ec1 il deltoide nella dire½ione delle fibre fino al collo chirurgico dell'omero, senza intfl,CCal'C l'inl:ierzione di questo m uscolo ed il nervo a,scel.lare. Si ilivarica il muscolo, si incide longitudinalmente la, fascia, sopra, il solco intertuhcrcolare e si scopre il tendine lungo del hicipiLe, che viene tir a.to fortemente dal lato rneditLle. Si r(~cide quindi la ca,psula, articolar.e longitudirn1lmente e -poi circolarmente con incisioni tras versali e si proeede con i tip ici tagli da resezione, eominciando prima dalle :parti. posteriori e poi d 11 quelle anteriori, f&c-ilita,ndo la nmnovra, con rotazioni nel seuso opposto elci. 1m1,ccio. Viene quindi lussata la t esta, omerale ed isola,ta anche <h11la p arte mediale con i tagli da, resezione (fig. 97). L'isolamento dipende dalla lunghezza del tra,tto da, resecare. Si sega quindi la testa, omerale tm~versr1lmente con la fil.oscga di Gigli. (fi:g. 98). Se il CtLSo lo richiede, si a,sportano parti della, sino viale a.r ticolare e si trat;ta, opport1rnarrnmte h~ ca,vità, glenoidea,. .[?inito l'inter1

Le resezioni articolari

302

S. Teneff - Le rcser,ioni, le a.rtrotomie e le JHmture delle articola,zioffi

vento , si colloca il morwone omerale cont,ro la, cavità glenoidea, e :-ii sutura la, fcri~a, .con~pletamente o si lascia ampiament,e drenata,, il seconda, delle m~~caz1oni della, res<-1zione. Il bra.ccio quindi deve csst"rC' fissato nella pos1z10ne di a,bdu1,ion.e di circa, H0° con benda,ggio ge~sat,o ra.fforzato dal triangolo di Ta,c1clà o con qualunque altro rnciod o. , fct re.s~zione rlel. go1.nitu:---:- .A.nelle per ~I gomito il metodo pill sempliee e pu:. utile per le mdical'aom della rcsez10ne in guerra, è quello di T,a 11 genbeck. L'incisione l.ongit ud ina,le comincia, t re clit~- cirtH sottol• l'olccrano sul marofo<' b sporgente dell'ulna, passa s1 1ll'olecrano e procede per fLltn · tre dita. trasverse oltre a, quc:-ltfl. ~ el primo tra,t to si incide fì no alFosso e nel secondo si pene ti-a decisamente nelb fossa, oleern a nfoa, divicl<mdo eosì il t encl inr ed il ventre del t;ricipite 'n elle sue l)arti piì1 basse (fig. f.J D) . Si divarica la ferita, e si ~collano le pa,rti molli da,l la,to radiale con i tipici ta,gli da, resezione; si stacca, così la, corti ca le dell'olecrano, dal f quale ver1gono a.Uontanate con la, sgorbia, F ii. llS. - Reseziorw 1leffn r:tfooln%i<Jne d e lla spa.l la. 11:: 1<1 inserzioni tendinee, si apre Rta ta a.llontonat.fl, la ksta omerale con lii scgn. cli Gir//.i 1il l'altc1,r,a rl cl collo chinu·i:rico. l'articolazione radio-ca,rpiea <'· a, capsula art icolare ; ~. t·«vit<\ glcnoide". si i.s-ola da, t utte le parti 1n, testa ra.éliale. Si isola, quincli . nello stesso modo r1nche il lato ulna.re, mant;enenclosi sempre a,derc1J1·,i all'osso, speeialmente in corrispondenza del solco del nervo ulna.re, C'lw deve essere sollevato insieme al periostio sottostante e messo al sicm o d~ un 111~cino ottuso. L'epicondilo mediale viene staccato con u'n col po cli sgorbia, per non ledere le inserzioni dei muscoli flessori dclPava,mbraccio. (~uesto isola.mento non è sempre facile e si deve alterna,r e il bisturi 11.Uo stacca;periostio. Si pratica,no quindi due brevi incisioni la,h'· mli ~el senso tras.vcrsa.lc e si a,pre così l'a,rticola,zione, che viene portat~ 1~ forte fle~~10ne e che è sostenuta, eon un pugno da.I la,to flefl· s?no (fìg. 100). S11s0I.ano quindi i cn,pi articolari anche dal la,to anteriore, s1 sta,cca, parzialmente il processo coronoide eon parti dell'inserzj on<' del brachi~,l e anteriore e si segr1no le tre ossa con una sega a,d arco. Quando esistono le condizioni favorevoli, è conveniente sezionare le ossa, pa~a,Uefamente alla superficie dei condili, e cioè PomeTo con una, snper- . fime convessa e le altre. due ossa, con una superficie concava. Si rimc~ttono quindi in posto le pa,rti di corteeeia staccate con le inserzioni tendinee e si sutura o si la,scia tLperta la ferita,, a seconda delle indicn,-

/ zioni. Il gomit o quindi deve essere immobilizzato, nella posizione di flessione a 90<> coll'avambraccio in supinazione. La rese.z ione clell'artiGoìaz·ione rcidiu-or.l!l'lJÙXt,. - Essendo l' ar ticolì1zione radio-carpica molto superficiale e fadlmente accessibile, spceialmente dalla, faccia dorsale e dai lati, la resezione può essere intrapresa, nei casi di ferita di guerra, lasciandoci guidare anche dalla sede di questa ed ampliandola con tagli longitudinali. Come tipo cli resezione del polso descriviamo intanto il metodo di Ecinrtenbeclc. Si "· prat ica una lung:.L incisione longitudi.na,le da,lla metà del secondo rnetacarpeo, che passa SOJlI'a il punto medio del legamento dorsale del carpo e lo sorpassa per circa, tre dita trasverse. Si scopre il margine radiale dei due tendini estensori dell'indice, si isolr1 accurat amente e si solleva il tendine dell'es te nsore lungo del polli ce, che passa in me1,zo a,ll~1 forita, (:fi.g. 101). Si a.pre a,l lora con un'incisione para.llcla, alla incisione cutaner1 il 90. - Rc80zio11e del 1,tornit o col m<•~o,10 di Lanrmnbcck. Le legamento dorsr1le del l!'ig.pa.rt.i molli ~ù llO distacc,t t e mo,Uau1:e i t ipi ci tagli <la resecarpo e si tirano dal lato zione. dn.ll'uno e dn,ll'fl:lt1ro l at.o c.h~Bc epifi::d. li rnwv o ulnare è sl'.nt.o is ohito tl!~llc pa r l.i m.olli. ulnare t utti i tendini ai:ti<:otazionc rnLlio-omcrnlc; Il, nervo uluarc. cl.egli estensori delle dita, dal secondo in poi. Si penetra quindi nell'articola.zion.e sul lato ulna,r e del tendine dell'estensore radia-le lungo del carpo e di quello clell'estm1sore bwve del carpo, che si inseriscono Tispettivamente alla base del. secondo e del terzo tl,

304

S. Tenfffl' -

Le resezioni art.icola.ri

Le rn,;ezioni, le artrotomie e Je punture delle art-icolazioni

ossa, del carpo. Si ricost ruiscono infine i -va.rii pia,ni deUe parti molli nella resezione primaria o si lascia bene dren.ata la fet:iLa, a in quella secondaria. La, fì ssa- • 1-zione deve essere fatta. con la, mano in lieve llessione dorsale e con l'avambraccio in posizione intermedia tra, la supina,1,ione e fa prona1,ione.

metl.1,carp?o_ (fig. 101). Si stacca.no con la sgorbia le inserzioni di que8 ti due tenchm, che vengono nuovamente fissate i.tl1a, fine del.Fopen1;1,ione e si pro'.3ede rdFisolamento dei ca.pi articola,ri con i tagli da. ·eesezione'. spostando lateralmen te o medialmente tutti i tendini e rnet1;cndoli al

305

-""'<

LE R,E SEZIONI DEL.L',rn:rn [;o;VBlUOR'Jì:.

La resezione liell\inca. - Il metodo meno lesivo p er la resezione dell'anca, è certi11ncntc F ig . LOI. - Kesc,.ion c d ell'articolazione d el r,nlso col quello di J(ocher, che descrimetodo rli Y. Lar,gcn/Jeclt. l':: scoperto l'iut.crlinco ar· t.icoh1rc o po~souo esseJ'e jniziA.l,i i t,n,g li <la r:est~zi one. viamo brevemente. Si pone il a., nu ,;.;colo e t<iudiue tlc ll"cs tonsore luugo del po11i<.:c ; b, iut<:r · forito sul fi.anco sano con l'aneiL l iul!O fHtlcoJo re t iLio-tm·$!C'o; 1:~ t~nd ini estensori del ll· V 1litc: d. t..-·ndini <lcgli cstel)Sori lungo e breve ùc1 c,'lrpo. interessa,ta in lieve flessione e rotazione esterna e ,:;i pratica un)incisione arcua,ta con convessità a,nteriore, che p assa dietro il gra,nde troca.ntere (fig. 102). lncisa la fasc ia, si isola il margine superioie del muscolo gmnde glut eo e si respinge con un uncino indiet ro; se p erò q ues t;o si estende molto in avanti, occorre inciderlo nella direzione delle sue fibre, divaricando fortemente la, breccia, così aperta,. Si recicle quindi il suo tendine da,lla s1m imerzione sulla fa,ccia posteriore del femore (ftg. 103). Viene subito dopo respinto iu avanti il margine posteriore del muscolo gluteo medio e ci si [a strada fino a,l l'iuticolazione attraverso lo spazio oeeupfLto da tessut o connet.tivo la,sso, che si trova fra i muscoli piccolo gluteo e piriforme dal lat o a,n teriore ed i muscoli gemelli ed otturatore in1;erno da,1 la,to post er.iore. Si distacc11110 per -via smussa sottoperiostea le inserzioni dei muscoli glutei, medio e piccolo, dalla faccia latera,l e e dal mJLrgine superiore del gra,nde trocantere; si dista,c ca, ancora il robusto le!rn,meuto ileof'e]i, ig. 102. Linea <l'incisione ~ ittcuata second o Koclwr JJer IDOl'ale da,Jl' inserzione a,lla pun-ta. del grande lit resezione d el l':,,etic;ola?-ion e t,roc::Lnt,ere, 81· lllCl · ·d e 1Q Ca,pSUl a e, l'UO t a,t,() l' UJ' t·o coxo-temowi,Jc · verso Festeeno, si l'lcolbno le pa,rti molli fino alla linea, intertrocanterica, e poi, rnota,ndolo invece a poco a, poco

l!ì:;:. 100 ..- · R esezione t'lel gomito col rne~odo di V. Lanacnbcck. r, ·a,l'lkolazionc è Rtalit pol'tala. ìn fol'tc flcss ,onc e sollevi~tn. ,,on un rn1gno nella nieg(~ del go.1tut o. È Rt a,tn, coruplctat,a a.i fati l'JnciRionc della r,nrsuhi n rucohire. a, mu~colo u ·i<·ipit-<! (; 1n uscolo a.11('oneo.

1.-;icm:o. Con la flessione progressiva. della ma.no e con incisioni trasversali si J'acilita la, manovra di isoliunento fino a ra,o-delht capsula a,rt;icola,re . . . gmn~ere 1 processi stìloidei dei due la.ti e si scoprono bene i capi articola,n, che vengono isolati a,nche da.Ha pa,rte anteriore per la, estensiorni voluta, possibilmente per via sotto:periostale. Si sega.no quindi le due ossa dell'avambraccio e si a,spor tano isolatamente con una pinza, le ~

l,c 1·csezioni artieolari

307

verso l'interno, si isola,no tutte le pa,rti molli della, faccia posteriore, possibilmente per via sottoperiostmL; vengono scolla.te o sezionate anche le inserzioni tendinee dal piccolo troe.antere, dalla fossa, tromu1terimL e dalla cresta intertroca,nterica,. Si pra,tica,no quindi incisioni sull'orlo cotiloideo, si seziona eon un bisturi :1 punta il lega.mento rotondo, tenendo la, coscir1 in forte Jlessfone e rota7,ione interna, e si lussa così la testa del femore (fig. 104). In qu<1sto mor1o è possibile pra,ticare la resezione del

<l ,

J<'ig , I O~. - HeBezion e ilell'anca col m etodo d i Koc·hcr. 1• tem r,o : il n:mscolo gmud e gl11teo è 8bi,Lo isolA.to per Yia s m ussa dai pinni so~tostanti ci.L è distaccata col bistori la sua insel'zionc al fomoi·e. Qnrsto muscolo è. stato respinto medialmcuto e sono stati scoperti i muscoli, che r ive.,Lono po,Le t'iol'· monte l'n rt.icola,zione clcll'a nca . .·I pp:v e i11 111'C)f,,11(Utà il nervo sciati(:o. a, mn~coJo g)u t,eo mc<l io; b. m.uecolo piriforme :. l', mu~colo graucfo glntr:o: cl, gramlc uocant,Jl'(•; 1:, mo scoli geme li i ; f~ ner,ro sciatico.

Fig. Ifl6. 1-tesczionc clel ginoechiCJ <k%t'O co l taglio arcuM,o ili :l'ex/or. L 'articola1.ione è A,m1,h1,mc11lc a pcet a c<l ·i leganrenGi <.:Ollittcrali e crociati sono stati recis i. Il pngnc, mes~o ne llit cavità. poplitea \.ienr~ beante 1'articolnzione. a, le;ga.mcn U crochH,i; b, tegiouc d('-i va.<.:,i poplitei : ' ~ legamento rotuleo; dl facch1 ~rl.icolai-e dl'lla rotula.

___

,.;___~_,,

F ig. 101 . - :H.c;;e:1,ionc cl r.ll 'a 11 ca col metodo d i J{.ocher. 2 ° ~èmpo : aspetLo clella ferita <lr,ernto1fa doi: 0 l'isolatnento /!ella testa femo r·ale e do! 11:11, ndtl 1;1·oca.ute,•e. La test,,, l'e mun,.Je deve essere or:• lu ssata c:on ilei movimenti tli 1·ot azione intei··na., so ll,wnndo il femore a. ginocch io fl esso. et, tendine del muscolo glureo rnétliù; ù, m argh\ e dcffac~t..tbolo ; e, mu~colo grand(: gJulco~ d, grnu<ll; troc..t.JlL('rc-;

e,;1psnJ;1, arti<'/4lhuc.

Fig. lOfi. - Lineit cl'in· cisione per la resezione clcl ginocchio è!>l metodo di T ~.:ctor.

femore per il trntto necessario cd il traLta.mcnto della cavità, cotiloidea,. La, sutura, clei va,ri piani dev,esscre accurata nel ea.so della, r.cse7,ione primaria, mentre na,turalmente si dovrà drcna,rc ampia.mente la ferita qua,rnlo si tratta di resezione in casi di artrite. Finito l'intervento si élcvc immobilizzare la coscia in l.i.eve abdu :1.ione (circa, 10°-20°) e flessione (circa 200). La resezione del ginocchio. - ~ ess1m'a,ltrn a,rti.colaziorn1 presenta problemi tanto complessi e ti1nto discussi per ciò che rigua,rda la resezione come quella del ginocchio, sia perehè esso rappresenta, uno dei ~l.lnti sui quali si ripercuoto ma,ggiormente il peso del corpo, sia, perchè m corrispondenza della sua faccia a,ntcriore si trova l'importantissimo app~ra,to estensorio del quadricipite. Qua,nto fa,cilc è la resezione qua,ndo 81 l'lUUllcia ci pr-io·ri a,lla, mobilità del ginocch.io, ti1nto dil:fìcile essa è se si vuol tentare di conservare questa e specialmente . di consenrare completamente integro l'appara,to estensore. Esiste un grandissimo

308

S. Tonoff -

Le. re>iezioni, le artrotomie e .le puuturn <follo arLicola.,1,io ni

n~rnero d~ metodi di resezione del ginoechio . Il rnetodo di Textor è <tuello prn semplice; esso però sa,crifica, Fapparecchio estensorio. Col pazi<'ntc\ in decubito dorsa.le ed i l ginocchio flesso si pratica nua. i.ncisione a,rcuata, a cone,1vità superiore, ehe va, da. tlU condilo all'altro e circonda, il margine inferiore dell a rotula, (ftg. 105). Essa si ,L}J profonda e seziona trnsversalmente a,nche il tenc!ine rotuleo, il moncone 1rnperiore del q uf1le v iene 1'.o.rten1en1;e stintto verso l.1alto con un uncino ncuto; si sc~~ion;1,11 0 quindi i legn,menU colhttPrali e, flettendo progrcs~ivamente il ginocchio ; si scoprono e si sezion ano i legamenti crocia,ti. In C]lli.\~t o Fii::-. 107 . - Resezione ilei g in <,c:chio col mctocln d i Ftt?fl'. L\ modo i capi articolari p osdesi;ra lu 1iiécolo lu. lincu. d 'incis ione <:uta.ue,~. L 'ùrticolo,sono essere completa.meu1e zione è s tat.A, a.r,er·t(t tlopo la seziono del rnufiColo va.st,o medfalc, o la rot.n la ribaU.LLta vei'so l'est erno. lussati, tenendo ti a1)poggi n,t i a., muscolo Y1l::.to mcdh\le.; fJ, racchi. artico!nrc dell::1. roluht.: c ;ttlipc iun·3articolare. · sopra un pugno introd otto nel cavo popliteo (fig. J OH), o saranno liberati bene d.a, tutte le parti con tagli cfa resezione o con il dista.cca,tore. 1 tratti da. resecare e la forma dr1 clare alle supcrftci di sezione r diponcloranno cla:lle condizioui anatomopatologiche, che vcrra.nno riscontn.i1;e all'intervento chirurgico . Nel.le forme suppurative è meglio evita.re le resezioni modellanti., che ostiwoleranno il deflusso delle ~eernzioni, preferendo superfiei piane. Verranno poi esplorati tutti i recessi, cfai quali sa.ranno asporta.ti i tratti di sinoviale eolpita e gli eventua,li corpi estranei o scheggic ossee. Se anche J.a, rotula, presenta lesioni, pnò essere resecata parallela.mente al.la sua J,'ig. J 08. superficie interna opp1ire completa- La. linea <l'jncisione. di J,a1<N1..sfo·i.n-Kor.h<•r mente a,spm:tata,. In nessun caso éÙ chipor h~ resezione del tarso. rurgia di guerrn crcd iarn o indic[1ta la fissa,zione dei capi articolari con suture, con chiodi metallici o di ~1vo1·i o, con innesti ossei. ~el.la resezione primaria l'articolaziorn>. dovrà es:sen· chiusa, completa,rnentP cd a straLi, mentre nelle forme cli artrite e1-...:11

309

Lo. resezioni rHt icolari

saTà abbondantemente clrenakL, sutnrando solo il tendine rotnloo p<~r ridui-re l':Lzione dei flessori, che portano la, gamba in fle15sione. La,

Fig. 109. - Rcsozion(~ ch•l t.n 1·:-c, (;(Il nlctotl.o d i Lniu,,n:<:ld n.- f(o,·/i(:r. ~<Jno stati csc~ujti l' incisi one clcJlo pathl molli e1l i i,:J,g li eia, 1·csc1,ionc t, l'u1·l,ir:oh"-io11c è stnra r:om])lctamun11; a.1)el'ta clal lato latt,roJc). a, ma.llèoJo l'Sti::rno;

l.> 1 i<:ndiui d<•i puronui; ,·, ~i.-;traga lo~

d, r,·rn1ini tfoi p<:ro!lèi.

immobilizzazione del ginoech io clovrà essete rat,tfli in urnt, lieve flnssione di circa, 17 o0 - 1soo _ Un metodo ottimo, dH1 conserva l'int<~grit,à dell'appa,ra,to est ensorio e p<mnette di sa.I va.re una, certa, mobilità,, è ,; l rnetoilo d-i Payr (fig. 107 ). Si prati.ca 1m'inci8ione a,d S a,l lungata, medialmente a.ila rotula, che comincia, eirna, .I.O cm. sopra, il ma:rgine superioTC <li questa,, seendc v(n·so iL ba,sso l'ormanclo una concavità a.Jl'altezza del nrnrginr mediale di questo osso e finisce e.iTca, alPa,ltez½a clclht t uberosib, tibia,lc_

(~.nesta. inciRioJ1e, inLeres8a in a,l to il va.sto media,Je del qua.dricipite ed a.pre quindi lougitudinalment,e tutta l'art.iFi~. 1 LO . colazionc d<'ll recesso su l .. e linee cli sez ione ossen. per la rcsc.:dont~ o~t.cop lastiea del ta.r·;,,;o periore a,llc sue pa,rti secondo Wla<lùni>'o(l- ;lfikuJù: z (1,rA> "o// onpnrn t.1·,1. rie c.). più bas:::;e. Si t ira quindi lateralmente cou unc.ini tutiio l'a.pparecehio e;:;tentorio del ginocchio, tenendo questo flesso ad a.ngolo retto, e 8i scopre cos1 tutto l 'interno dell'arti.cola,zione. La tecnica successivrt dell'opcrn.7.ione è simil e 11 qnelb ·del metodo di 'l'e,r;tor.

~no

S. Tcnefl' -

Le resezioni, le artrotomie o le punture delle articolazioni

U n'incisione poco lesiva e che nello stesso tempo fornisce 111i.gliore visione dell'm·ticola zione che con quella di Pavr è !.'incisione t1·ansrotulea, longit'l1,dirwle utilmente impiegata nella, chirurgia. di guerra., specialmente per U trattamento primario delle ferite artìcola,ri. L'incisioue cutanea è quella, cli T extor. Si scolla il lembo verso l 'alto, si. tJra,ti cano due occhielli nel tendine del quadricipite e nel legament o rotn l<·o sopra e sotto la rotula e si seziona questa longitudinalmente cou la. sega, di Gigli fa,tta pa,ssare attra,verso l'arti.c0Ja7,ione con un a.go <li Desnhmnps. H,eseca,ta, la rotula, e prolungata l'incisione verso l'alto e verso il b11sso, si divarica la :ferita con uncini a rnti, mettendo cosl allo scoperto t utta l'articola,zione, s1illit quale è possibile praticare qualunque in !,ervento . Le resezioni del tarrso. - Il metodo più semplice t' che risponde bene in tutti i .cas:i è quello cli Laium 8tcin e Kocher. Si mette il ferito in decubito dorsale r-ol piede fortemente ruotato verso l'in terno e si prat.i<:a una l unga incisione arcuata intorno a.l ma,rgine postPr iore del m a lleolo esterno, alfa dista.ma. di circa 1 ern. da questo, che comincii1 10 cm . sopra il malleolo e finisce r,;nl dorso del piede cirea 2 cm . a,l davant,i delPapicEi malleolar e (hg. 108) . l t r.11d ini dei muscoli peronei lungo e breH Fig. 1J 1. - Linea. d'inC;iSi.o oc delle parti rnutl i vengono scoperti e le guairle rispcttin m~l la 1·esc, fone os tcopl:1,.st,ic'::,, (lol· L,, l'so secondo Wtcul:irrtbro(l· Jlik11lfrz. l,a pa.ru, ap erte subito dietro il m alleolo (~Sl,errn, segu at,i con le li nce vien o aspol'tat,i. per tutta la lunghezza, dell'incision e euta,nca. Si deve cercare di risparmil'Ll'(· questi due tendini, sollevandoli e spostandoli posteriormente; in ceri i easi si devono p erò sezionare provvisoriamen te per dare hL possibilik1 di domirnue mcgl.io l'articola7,ione. A questo punto si comincia l'i sola mento delle parti molli. da.ll'osso, sia coi. tipici tagli da resezione, sia con il r1.1spatoio . Il primo da essere isola,to è il mali.eolo la,tcrale, dopocli cht' si apre l'articolazione anche davant i e di dietro, adducendo progres sivamen te il piede. Si continua. qllindi l'isola.mento per via sot t oca,psu lare, si isob la, facc ia a,nteriore della troclea, astraga,liea,, si sollevano i tendini degli est;cnsori e si arrivtt così a,d isolare anche il malleolo interno . L'isolam ento della faccia, posteriore procede lungo la cii'con.frrenza posteriore della, superficie a,r t icola,re d<~lla tibia, recidendo contem· porn,ncamente hL ea,psula. RaggiunliO il rna,lloolo interno, si riesce a,cl aprire ampiament e ParLicolazion,; cd il piede assume un a,tt<~ggiarnen(ci con b piantn, rivolta diretkLmente verso l'alto (ftg. 109). In questo modo è possibile prnlicare la, resezione a seconda, delle condizioni d 1P si riscontra.no. Se esistono le indic11zi<mi, può essere a,s portato l'ast;r,tgalo iutiero (astrctgcilectomia), recidendo i robusti legamenl;i, che lo un iscono alle osstL vicino. I risulfati miglior.i in quest i interventi si ott,engcmo qua ndo si. riesce a eonsenra,l'e integro il legamento colla,t er aJe

Le artrotomie. Drena.g gio delle grandi articolazioni

;3l]

interno. Chiusa, l'a,rticolazione completamente o drcna,ta ampiamente, il piede deve essere immobilizza,to ad a,ngolo retto rispetto a.na gamba. Quando la ferita si trova in corrispondenza, della regione ea,lcagnea,re ed interessa gravemente tutte le OSSi:1, del tarso, si può ricorrere alla. reseziol/'l,e osteoplastica dli Wla,dirn-iro(f-11:likulicz, le linee dì se½ion e ossea della, quale sono rappresentate sulla fig . 1 1O e l'incisione cutanea su lla fig . 111, che da sole sono sufficienti ad indiea,rc la. condotta opera..toria. da seguire. Nei casi di compli.ca7,ioni suppurative di ferite del tarso trova utili applicazioni il rnetollo cli Obnlinski, che consist e nel penetra.re eol bistmi nel terzo spazio interdigitale; poi fra, i due met11ta,rsei, in seguito fra il ter7,o cuneiforme ed il cuùoidn e finalmente rrn lo SCfLfoide cd il cuboide. Si cliva,ricano for temente le due metà così ottenute e si riesce> ad esplorn.re Pa,rtieol~1ziono di Ohopa:1·t (fra ca.lca,g no ed 11straga,lo da una parte, e cuboide e scrLfoide dall'a,l tw) . A nche l'astr aga.Jo può essere a,sportato per questa via. E:3cguito l'intervento, si. sut ura,u o le due metà del piede oppure si lascia la fe rita, a,perta, p.no all'esaurim ento del processo suppurativo e si procede in seguito a,l la sutufa seconda,rb. TJFFR,Enuzzr e SEH.AFINT hanno ottenuto ottimi risulta.t i con questo m etodo nelle ferit,e di guerra, con g rave infezione del ta.rso .

Lo al'trot.omie. Dt'enaggio delle grandi a1-tieolazioni. L' Al{,'l'lW'.L'Ol\HA

.OELL' AR.'l'IG OLAZIONE DELLA SPALLA .

Uartroto1nia amleriore. - Col bra ccio in abduzione si prrttica, una, incisione lungo il solco deltoido-pettora le della lunghezza, di circa, 10 cm. Si respinge fortemente di la.to il deltoide e verso l'alto il tendine del m uscolo sottosca:pola.re, dopo averlo reciso in corr·iSJJOnclenzn. del suo margine inferiore. Si ha co8ì dina,nzi la faccia, a,nteriorc della articolazione, che v iene aperta, con un'inci.si.one vertieale. Spesso nei feriti, che devono stare iìempre in decu bito dorsale, q uesta incisione non è sufficiente e convi.ene praticare ùna controa.pertura, posteriore sotto la guida, dì una pinza ttppuntitn, che si fa passa,rc attraverso l'articolazione e poi. attraverso le prtrti molli lìno a,l ht cute, s ulla, qua.le &i i11cide e si fa pa.s sa,rn un tubo cli drcna,ggio . L'cirtr otomia po.<1te1·ùn·e. - Si pmtica, un'incisione lungo il margin e posteriore del deltoide, che pa,rtc cla.llà spina delh scapola o fi nhwe alla pjega posteriore dell'a,s cella.. Si r ecicle l'inserzione del delto.i.cle a,l la. spina della sca,pola. e si riba,t tc il muscolo verso Fcstr..rno . Appar0. così lo strato muscolare, che è a,da,giato dil'ettfLmen te snll'a.rticola,zione e che è costituito dtLll 'infntspinoso e dal piccolo rotondo. Si separa,no p er via smussa le fibre dell'infraspinoso e si seopr<~ b capsula, che vien<:: ape:rta con un'incisione longitud inalc ( fig. 112). Dislocazione t(YJnJ)oramea della testa, dell'omero . - ~ ei ca.si di in fe7,fone molto grave queste in cisioni. sono spesso insnftìcìentì a,cl a,ssìcunue il drenaggio e quindi la, guarigione. UFFREou:::z1 Jrn. proposto perciò di

-31:t

:3. Teneff -

Le resezioni, le artrn tomic e lo pu11Gure d elle n,rticolazioni

T.c artroLom ic. nrena.ggiu delle grandi a,rticola.zion i

cl isloc~,re tempora.nermwnte la testfl, dell'omero per la, dura,ta ddla, ::;uppu ra,½.ione, esa.urita la, q m1,le si cerca, di ricostruire l.'m'tieohtzioue il m eglio possibile. A. questo scopo .8i pratica una, gra,nde incisione a, forro di cava,Uo con la pa,rùe anteriore corrispondente all.'iuci sione a,rtrn t omim1 a,nteri.ore, con la. 1)0steriore a,11'.incirca sul ma,rg.ine pÒst<winre del deltoide e con I.a conea.vit à a, ea,va,llo della spalla, presso l'apiee dell'ìLcromion. Si appeofonda qnesti.t incisione a,ttra,verso t utto lo spe,':lsore delle parti. molli, aprendo così a,mp"iamente l'ècLrtic:ola,zionr, cl n, tutti le parti. fot t esta ome.rn.le viene dislocata verso l 'csLerno P le secrezioni deflniseono in a,va,nti e1·1 indietro.

L' AR'IlWTO l\HA

1n..:r.r} AR'.rICOLAUO N:8 R,ADlO - C1\H.PLCA.

L'artrotomia, di questa articol~Lzione è molto facile, perchè situatlt superficialmente f;opra.ttutto ai hLti. cd. i1~ ~:01·:eispon~lcn~a d_èlla, f_~~ccia dorsale. Essa, può essere aperta, con mms.wm long1tudmfl,h pra.tica.te in corrispornlen7,a cli q ncst,e tre faccì.(ì. [n gener e si preferisce procedere eon l'in cisione clorsa,le, cl1e n.i,ppresenta il primo tem po della r esezione del pol~o (v . pn,g. .303 e fig. Hn ). L'}U{!l'H,O'l'O">IIA DKLL' ARTICO LAZIO!\E COXO -FEJfORALJC:.

Va.rtrotornùi anler·iore. - Si 1n-rt,tiea un'incisione longi tudinale lung~i, circa 1 o em., che eomincùi, eirca 2 c.m . all'interno dell a . spirm iliaea, anteriore superiore. Si in.cide la, f ffscù1. fota, si sposta il sartor.10 a.L~'cstemo ed in ba;sso, sì tira, verso Pintem.o il tendine del muscolo rett_o _tc-~mora_lc e sotto la guida, di questo tendine ci si fa s1;nufa in profon<lii? pe1· via smussa, attraverso il tessut o lasso delltL regione, s~no ad r~rr1vn,re a llu, capsula articola.re, che viene incisa, Jongituclim,i,lmente. . ., L 'cbrtrotonl/i,r.1. ]Josteriore. - Questa via, permette un drcna,gg10 pm favorevole dell'f:LI'ticoJa,7,ione che la vif:L anteriore, ma essa pure non sempre è sufficiente, perchè è difficile tenere bene a,p~r ta, ur~a, ferita, così profonda, qua,l 'è la fcri t~L artrotomiefL posteriore. La, tecrnca,'. co_n la quale si raggiunge Fal'ticola,zione in corrispondenza :lel~a s1rn l:acc1~1, posteriore, è esa,tliam ente quella, seguìta, col metodo eh Kocher per hL resezione delJ'a.nca,, descritto a, pag. .305 . Giunti su lla, ca,psnla art1cola,re questa, viene a,pertf.~ trasver::w.lmentc.

.Ua,rtrotoniù1 poste·riore. - ::-i i flette il gomito fLd a,ngolo Tetlio e r-;i pra.tiCiL un'incisione longitn clinale latemlmente a,L tencli.ne ilei tricipite e dcll'olecra,110. Si 11enetrn in profondità, recidendo le, r-ì hre c.Finserzionc del muscolo cstcm01·e lungo del mupo H,l margine lrLtcm le dcli 'omero. Si. incide c111indi Ja, F jg. 112. D re1u1ggio post,m·io tc del la spn.11::i . 1~ slat o 80?.ionato il deltoide in r·cJ rTispondcnxii <l0\l11 ea,psub con il gomito in · sern i (l('.,;sna i nscr7.jone .c~U;:~ spina ddJa scapo la.o diYtt1·i<.;a.t.o sione di circa 130°- 150°. l'intm·ot.izio -fnt le 11hre •lel l' in ftù,sp inoso. Si osficrva in peofondiUi, lafaccfa pos teriore dell'a i-Wcr,Jazionc. L'artrotomia, la.terale est&nu.1,. a inu~colo infr:1,,.-:;pinoso; b, mo::.colo teres ~,,inor; N . · · ,·, muscol<> tricipite ; d, mu ;co lo <irll <>id e. .!. Oll sempre Sl .l.'leSCe a, dreLULJ'C il gomito con la, sola, artroLorniu, posteriore e :3pcsso è necessa,rio ricorrere a d jncis·ioni ccnnplernent,L.ri. L'artr otomia, estenrn è fatta eon un'incisione lunga circa f.> cm. , clrn comineia, sul ma,rgine lat(wa,l e dell'omero, pa,ssrt sopra. l'epieondilo estern o e g i.unge a,l capitello del n tdio. Si ineide h1 crLp stùa,, si scopre il margiue media.le del muscolo estensore eomnne delle dita., che viene spinto di lato, e si apre h1 ca,psula, a,r t,icola,re con incisione longitudina,le fra, il capitello clc1 r a,òio e Fepieondilo esterno dell'omero. D'rJJ1·trolomiu l(iterale interna.. - L'incisione lunga, circa 'I O cm. parte' d,11 p unto di m ezzo l'ra il solco bici.p itale medial e e l'a,pice dell'cpicondilo meclia,le dell 'omero ed è diretta, verso il ba,sso pimi.llela,mente alPulrrn. Si incide la, fasci.a., si. sta,eca il nrnscolo p rona,tore rotondo per h Junghez7,a d i circa 1 em. da1l'epicondilo media,l e e si rovescia questo muscolo da,l hl,to ulna.r e. Si. scopre eosì il muscolo hracb.iale a,ntcrfore, ch t· viene sti.ra to la,tera,lrnente insieme n,l fascio va.scolo-nervoso, e quin di 111 ca,psuhl, nrticolare, la qm1le si r ecide ampimnente in senso longit udinale.

31~1

L'AR'f'TU)TO)-IlA ffl1:L GINOCCHIO .

L'articola,zior1e del ginocehio è quelhL più frequentemente colpit e~ da processi snppura.tivi ed il suo drenaggio spesso presenta, no tevoli ùifficoltà a causa dell'esistenza di numerosi r ecessi articohui. In genere non b::tsta, un'incisione, ma dev ono essere J)rf.tticate i.nci8ioiri multiple, ehe r aggin.n gono i Y!LI'ii r ecessi r1rticola.ri. Se l'hlfezion~ non ~ 1:1?lt(~ gra,ve., si p uò provare di ottene.re hL gual'igione con prneol~ mci~10m longitudinali multiple, che non leda,no hL solì.dità ùell'art1cola 7,10ne, attraverso le qua,li si possono fa,r passa.re t u bi di dremi,ggio . Però nell a, grandissima maggiomnza dei citsi di chirurgia di guerra, è assolutamente necessa,rio ricorrere a lle a,rtr otomie t ipiche. Il clrenaggfo del reces1;o sup1::, rfore. - Si pr11ticano due il:c_is~o11ì òell~, lunghezza di 4-f> cm. a,i due la,tì ciel Lendine del quadnc.ip1te e dei margini della r otula,. H,ecidendo tutte. le forma,7,ioni ehe si riscontra.no e dal lato media.le le fibre del va.sto medi.al.e, si giunge nel recesso superiore, il quale va, opportunamente drena,to. Se si v uole a,prire tuttfL la parte a,ntcriore dell'11rticoli,1,zione, que:iLe incisioni po8sono essere prolungate verso il b asso.

(I,

S. 'l'eneff -

.Le .resezioni, le a.rtrotomie e le ptmture delle a,rticolazioni

Artrot01nia po1,ter'iore. - Si mette il ferito in decubito ventrale e i,;i pratica, un'incisi.one della lungh<~zza di circa, I O cm. in corrispon<leuza cl.ella, parte rneciif.Lle delht fossa poplitea,, che pr1rt;e dal punto di rncuo del condilo mediale del Cemore alFa.ltezza c'irca del ca,pitello del pcrorw. Si i.ueidc quindi la fa scii1 poplitea, e si respingono medialmente i musc·oli semimembranoso e semiLendinoso e hLtera,J.mente il ga.s trocnernio, ìso1.andolo d2.Ua, capsula per im 'estensi.one di 2-:3 cm. Si i1prc qui.n<li la ca,psula, sull'interlineo a,r ticola rc (:fig. 113). N ei casi, in cui è ncc·cssario aprire F articohL½i.onP a,nche dal lfLto latera.lP, ;-;i pra.tica. un'incisione sim metrietL che part;e cfal punto di mezzo del concl ìLo J.a,tcra,le e giunge all'altezza <l\•l. ca,pi.t,ello del perone. Tnris:t I.a faseia, poplitea,, si spos ta,n.o lateralmente il nrnb seolo phl,nt a,re medir1l~1 il nervo cuta,neo laterale del pol.paceio cd il nervo perorn~o. Si scopre così il m1po Ia.ten,i,le del gi1stroenem io. le fibre del quale vengo.no F i.~. ll :L - Dte nagg·io ))ostoriorc d e l ginoechio c o1 metodo separate per vhl, ottusa pacli P<t,y r. Tnci~iono d e lla pl\1'1.e mcdfalè. In p rofond iti\ ~i rallcb1rnente al loro decornu, t iconosce i l condilo m erl ia,lo. C si incide La ca,r)sulu.1 a,rupiamente (fig. 114). Gr~mcle clrenaggio del ginooohio . - N cll'artrite purulenta gra,ve, che segue alle ferite di g1rnrra, UHFR,E.IJUZZ.L consiglia di pra:ticare il gra,w ll' drem1,ggio del ginocchio, che si ottiene con L'incisione a;rClrnta tras versa.le di Maokenz'ie. Con questa, si pra,tica un lembo formato dalla cul.<', dal sottocutaneo e da,l l'apparecchio estensore compresa la, rotula,, le sue estremità della, incisione devono essere spfri.te molto in a,l t0 prr a,priTe bene anche il recesso superiore. Vengono Sl'lzionati i legaw m1 l'i crociati e disloca.ti i due eapi a,rticofari. Si può pra.ticare una o due controapertnre delle parti posteriori dell'art,icolazione e.on la tecnic,t, sopra, descritta. L'a rtieobziorrn va immobilizza.ta, .in flessì.onc, posì:done quest;a che la m antiene bene beante. E sa,urita, la suppunMioue si a,bba,ssa il lembo e i:;i cerca, di ricostruire l'a,rticohl,zione il meglio 11ossibì lc•. Per assicurare un buon drern.1..ggio dell'a,rticola1,ionc del gi.noechi o I>m.'T I ha, proposto di sacrificare provvisoriamente il tendine del qur1,dricipite, che in seguito ricost ruisce qua.si alla perfe1,ione e e.on bu oni risultatii. Si pra.tica, un'incisione a.cl U rovesciato, che, partendo dalla rinrn articolare rnedia,le, cireonchi, la, rotula, per raggiungere la, rim,t ,.,, musco lo sr,mim('mi.ira11 0::o; b~ ca.p o mcd in lr (l,:;I gast rocn,~m io.

La puntura cleile a!'ticolazioui

315

laterale; cfalla parte conv essa, dell'incisione se ne dista,cca, un1altra, che, pol'tandosi verso l'alto, segue per 5-6 cm. i.l ma,rgine lat ernle del tendine del quadricipite. Si pratica poi la tenotorrùa. a ½ del tendi.ne del quadricipite in due pia,ni., si. ribatte v erso il ba,sso il lembo dell\1ppa,recchio estcnsorio e si i.tpre così a,mpiamcn te I.a cavi.tà artieola,r e. Esamita, la suppurazione si rico·- -,--·struisce il tendine nel miglior modo possibile.

L'AltTl1,0TO])·ITA DELL'ARTICOLAZIONE

TIBIO-TARSICA. L'artieolazione ti.bio-t arsì.ea è molto superl'ici.alc e può esl:lere raggiunta, con fa,cilità, si.a, ùn,ll.a sua faccia, anteriore a.i lati del fascio formi1to dai tendini dei :ftessori dorsali ed a,t travorso al legamento crocia,t.o, sia dal.I.a faccia posteriore .fra, il tendine cli Achille ed il malleolo esterno . Per scoprire a.mpiamente la parte posteriore dcll'm'ticola.zione conviene recidere il tendine di Aclùlle eon un taglio 11 Z, ehe permette di suturarlo senza diJi.fool.tà quando l'infezione si esamisee. È eonsigliabile asportare l'abbondan te tessuto tuliposo, che si trovr1 da.vanti a quest o tendi.ne. S011:vrrnl,'ig . l J4. DEN eonsi~-lia, di a,vvolgerc provJ)ecnaggio d ell a., Lasca v ostero·Jai,.er;;~lc °VÌS()l'iamente i due n1QUQQJ)j ten- dcll'at't ico)U7.if>l1C <lei ginor.c,hi () <;(I[ JHet ocJ o d i f>attr. dinei in ea~ali cut a,nci, per impedfre che si necrotizzino, sia, a causa dell'in.fe½i.one che <lell'essicca.rnenLo. Anche per questa a,rticola,zionc lJFFREm:zzr consiglia la, dislocazione temporanea dei capi a,rticolari, che si raggiunge molto facilmente col tagli.o di .Lcii1.enstein-l( oohor. Appena, esaurita, l 'infozione, si cerea di rieollocare il piede nella posiziorn:. norma.le. <;..l

La puntura delle a .. ticolazion i.

La punturl:L delle gra,ndi articolazioni si eseguisec con un a.go di ?a.libro grosso, detto a,g o da puntura espl.orativf1, che non deve manca.r e ~u nessun arma.menta1-io chirurgieo di guerra,. Q,uesto ago deve essere mnestato direttamente ad una comune sii:inga, <li vetro.

:n6

8. Teneli -

L'a,rticolciz'ione della 8pa. l{a, si punge dalla faccia, laterale fra l\u.:.romion e la, testa, omemle e l'ago deve essere diretto a,l quanto verso H basso, fa,cendolo scivolare snlla testa, dell'omero. L'Cl!rticolaziorw rlel yo11vito si pnò pungere con ngnale facilità da,lla faccia interna, e da.lh1 faccitt esterna, tra condilo laterale e <mpitell.o del rad io. La, puntllrn è facile a,nchc in corrispondenza <leUa, :l'accia posteriore subito al cli soprn dell'olc~cra.no, con il gomito alqua nto flesso. L'nrticohtzione dell,'a,1wa si punge di solito d1111.la faeeif.t anteriore nel punto di rncz½o tli nrrn liner1 che eon.giunge il punto, in cui si sente, il batti.to delh1,rt;oria, femora.le, con il gra.ndc trocantere, tenendo l'a,go incl.ina,to leggermente verso l'interno; si ra,ggiunge così J.>a,rticolazione in corri.sponclem:a, clel margine superiore del collo femora,ic. Si può pnngerc a n che sulla fa<·.eia, la,teralc subito sopm F2,pice ael trocrLiltere, tenendo hL cosci.a, in a.:l<l 11 zione. La punt;ura, clel.l 'nrt-icoll'&zione clel ginocchio si cseguisce ~ulh1 fa,ccia antero-estenrn a, lato della, rotula, ed all'altezza, circa clel : :. no <ipice. L'a;l'tioolcizùme tib'i,o-ta;1·sioa si può pungere dalla facci.a antmiore lateralmente e mcclia,lmente a,l fascio tendineo dei. :flessori <lorsali, cln,Ua, faccia latera,le 2 cm. a,l di sopra dell'apice del malleolo eBterno e tfa11fL faeeip, m edìalQ l cm . a l di sopra, clell\ipiee del malleolo interno.

BIBLIOGRAFIA S0z1ra ,u1w resezione osteo71la-sl!ica, biLCfterair. allrt TV ladirrnfrofi- ~f ik11 /-ia . « Chir. Org. Mov. •>, 19 L9, fase;. 4 . CATTERINA. Concetti jonda,nenwU per la, teeniw delle resezioni delle grandi a.rtfro C AMJ>RA. -

/.a.zion-i. VIII .Congresso delJa Società ital. di ortopedia, Hll 3. Gelenkresektionen bei Sch't~ss,i;edetzimgen, Llrc:h. klin . Chir. >i, vol. CLX X X\'J. p . /528 (Kongress). . CA 'l" f'RTHNA A . jr. Die Technìk <ler Gelen7c-reselc't-ionen, 1, Zbl. Chir. », 1935, 'P· 22fi,I. 1.n: T<'O'uRMESTRAl!X. - La réseet. de i'é7Jwtilè ZJ(tr 'incis. 7wsMr. en chir. dc r11ie1Te, <•Presse méd. ,>, 1917, n . 22, l l, 220. DESCOMl'S o ìlfoULO NGUJ•:·1 '. I l a.rthrotom.ie ex71lora/.rice 11-u. gc110-n , 1,R.evue clc C!Jir, ,,. 1918, p. 3!JL DuRANTlD. Still,a. ·re8ezione ortomorfica. rlell'arti<:o1,a-zione del gi!rwcehio. R . Ac()iHle 111ia mecl. di Roma, 1916. D'u RAN TE 1". e LEOTTA K. - 'l'raUalo d·i Me<lieilna- 07Jercdori,n . 1; t;et. Torino, 19m1. Hl 11. E' ALCO NE R . Sitllu ,·esezione ortove<hc<~ del gomito, <, Arch. ecl Atti del la Socir. t.ì ita.l. di chir. ,> . Bologna, 1917. l!"aAN7.. C. Lehrln..1,d1, der ltr·ieyschir1Irgie. J. Springcr, 1936. ,T:8AN. - Résedions rirtfou.Laires fitrclives, «LyoJL Chir. •>, voi. Xl V, p. 1055. KLA'l'P IL Dill 07rnrnt-ionen a:n. 1l«r 11.-nte1:en E:r;tremiUit. Tn « Bier-Braun -K ii n11ndl ·.,. Ba.rth, l !>~8. J(u;JN'SC 11 ~1 1n·1· O. - Oz>emzioni chinirgichc. Ca sr~ Edit. Va.Uardi, \lilano, HJ3i. In. -

K1wu. -

BibliograJìa

Le resezioni, le 11.rtrot,omie e le punture dello articolaiio11i

Der einf a.chsle W eg zw· iibersichtUc/wn Bin6teliwng cler schtiss·verlel:/e11

Eìlenbogen 'tmll F ·u.ssgele1ikes, « Zbl. L Chir. >>, 1919, p. 11-1. ::.\iosTI. ffa/.l'urlrotornia del _ginocchio in chir·nrgia, di r;uerrn con oJ)eciafo rigu(l-1'(7o l Lcl 1i11. 1movo m,eloclo, << Polielinico (sez. chirnr.) •>, Hll 7, 13 novembre. Jll[uLLER W. Operntionen a,n der oberen FJ:dre·m1i,ti:il. In << Bie r -Brauu-l("(irurndl '', Brl,J'tb, J 9:38.

p AYR.

31',

Z·wr 7?ri5ff·wwng ·unll Drni1w ge der h-info;-en lia1pseltnsehe bei I(niegelenkseiter·wrtgen, << 7.bl. f. Chir. >>, 19 17, 11. 28, p . Gli. In. - E·in,fa-ehes wnd schone,ulei3 Verfcihrnn z·1ir beliebig breifon l!Jrof/rv1my des l(niegelenkes . << Zbl. f . Chir. >>, 19li. n. 41, p. H21. Pu·r-n. - 'J.'er;rvica rleU'a;rtrotom.il~ del ginocchio, « Chir . Org. Mov. >>, 1921, p. l. Ror.RE W. - Allge,ncincs :iiur Leh-1·e der ,1m1pntcitionen. Resektionen ·1.md Gelenlr.1n1,11 ktionen. ln « Kricgschirurgie )> di Borclrn,rd-Selu11ieden. Barth, 1937. ScHMIEDEN, l<'ISCHER, UrFR8DUZZI. Operaz'iowi <'h·irurqiche. Utet, Torin o, 1938. TANSINI I. SuU'arlroto·m ia nt:ll'artrifo :,'U1JPt~rnta rlel g·inocchio <• Arch. crl AtLi della Società ital. di ohir. ,>, Uolog1m, 19lì. U1''FREJ)UZZI O. - f:fol -modo di l'vrcna.rn a.ZC1me M·licotazirm-i in 1;ri.so di arl-r·ilc pu-rulenW,,. d \Unerva mcd. ,,, 1916, n. 19, 20. UFFREDUZZI O. e SRRAF I:-II G. T;a, resezione sP.eondo Oba,1,in.~ki ndfo artriti pnrulenlc del tarso, << Chiru rg ia. degli organi <l i mov . >> , 1919. vol. Tfl, fa:;c. 1.

Gencralitl'l, cd indicazioni

CAPITOLO IX

LE AJ\llPCTAZIONI E LE UISAHTICOLAZJONI l'rnf.

STEFA...'< o 'l'J::)s)~fl' .

So,rM ,uuo. - Generalità Rd indic,tzioni . - Tccnic~L g<mera.le. - R.isult.ati . - Le amputazioni : le a.rnpntazioni llell'estrcmilà s uperiore (del bra.ccio, dell'a.vambraceio), le amp uta,zioni dell'estremità ùifcriore (de..lla coscia, cli Gr'itlii. dP.lla gamba, di .Fi1·oyofi). - Le disa,rticolazioni piìt importanti (della s palla, ,le) gomito, del carpo, dell'anca, <IBI ginocchio, cli Synw, delle dita <Lella mano e del p iede, di Lis/ranc, di Chopart). GENERALlTA ED INDICAZIOT\I.

La demolizione degli arti ra.ppresent;a, nella c.birurgia di guerra, come nella, chirurgia di pn,ce, uno degli interventi più penosi, al qua,l e il chirurgo è spinto solo d~t considerazioni di estrenrn gTavità. Si distingue uni1 demolizione r,rùnctr-ia quando è pra,ticata entro le prime ore dalla produzione della, ferita, in sostituzione del trntta,m ento prinrnrio quando que8to è giudicato, assolutamente insufficiente; h demolizione è invece seconllc~tùi, se si eseguisce tardi va.mente a ca.mm, di condi.zioni sopnwvcnute nell)ult eriore decorso della ferita. Questa, distinzione ha una grandissima, importanza, sulle modalità, di tecnirr1 che devono essere seguite, sul decorso della .ferita, chirurgica e sulb prognosi dell'intervento, pcrchè, mentre in genere la, prima è e~eguitlL in condizioni loca.li all'incirca, uguali a quelle che si hanno nella n1aggio:ra.nza dei casi di demoli 1.ioni in tempo di pace, la, seconda è gene.ra,1mente pra.ticata, in presenza di fa,t,tori poco fa,vorevoli sotto tutti i punti di ·vista, fm i quali in prima linea, l'infezione pilL o meno eski:\,L e gnwe. L'cnnpi.ttazione è 1a demolizione dell'arto pratica,ta nella, continui1;ìt delle ossa, mentre la lUs,irt·icola.z·i one si eseguisee in corrispondenza, (l i un . intm-lineo articola.re. Quando le condizioni la permettono, è dn, p rP\ f erne sempre l'amputazione a,lla, rlisarti.cobzione, perc]1è 1'amputl;tz.io11 0 fornisee un moncone più adatto per Fa,ppl.ica½ione di una, protesi. E s~a, <1uindi rappresenta l'intervento di gra.n lunga più frequente p<W 111 demolizione degli arti. l1a diimrticola.,zione diventa inevita,bile in co1·rispondenza dell'articolazione della spalla e di quella dell'a,nca,, quando la, lesione primiti,,a o le sue complicazioni. succ.essive ha,nno una sede molto alta, o si estendono lì.no a,lla, radice dell'arto. Nozioni di grande ut.ilità ci fomi.seono i dati sulla frequenza, delle amputazioni pratica.te durante hL guerra 1914-18, per qu anto questi

dati non abbiano tm valore f.iisso luto e per q ua,nto essi sia,no suscettibili di notevoli modilìcazi.oni con la, diffusione sempre più ra,zionale dell'intervento precoce nelle ferite di guerra., c.he ne presentano l'indica,zi.one. n rapporto sanitario francese riferisc.e che di t utti i easi. di. feri te a.gli arti dell'esereito fri.1,neesc l'a.mputazione <\ sta.ta, praticata nel :1, 7 %; di questi nel 16,40 % si tra,ttava, di fratture delle 6 ossa, lunghe. In seguito a ferite con frattura delFestrcrnità superiore fu pratfoattL l'a,mputazione nel 12,2 % dei casi con una. morta.lità del 0,8 %; per fra,tture dell'estremità inferiore nel 20,6 % con una morta,l ità delP 1,1 %- La, mortalità generale di tutte le amputa,zioni ha varìa.to dal 6-10 % per l'amJ)utazione primari.a e dal I 2-15 % per quella, secondaria; in seghito a,lla a.mputazi.one per gangrern.L g}tssosa è str1ta dal 35-4.f> %- Questa mortalità. solo in piccola parte dipende cfalFintervento chir-urgieo, per quanto esso ìn alcuni ca.si possa, itssumere una gravità pa,rticol.,tre ; nella gra,ndissima maggiorarnm dei casi jnvece la mortalit à dipende da,lle indica1.ioni, per le quali questo intervento è staLo intrapreso, e dalla, tempestività con la quaJe esso è stato eseguito. A. questo proposito sono interessanti i seguenti dn,ti. Secondo FRAN:l nell'esercito tedesco l'a,mputa,zione è stata fatta, nel 12,5 % dei casi di fra.ttum del femore d larma da fuoco con urn.1, mortali t à, del 69)2%; invece in quello inglese per la stessa indicazione nel 20,1 % dei cn,si con 33 ¾ di mortalità, negli ospeda,l i df1 campo a,va,nza,ti e nel 10,l % con 3,3 % di mortalità negli ospedali territoriali; in quello fra,ncese nel 38,9 % con 1.,:3 % di mortalità negli ospedali intermedi; in quello americano nel 41,4 % con 4-,2 % di mortalità:,. Per queste arnputazi.oni pra,ticate in soli J.2,5 % dei ca.si i tedeschi hanno a,vuto mm mortalit,à, generale del 42,5% dei casi di frattura esposta del femore, mentre gli america,ni segnalano una morta,lità. generale del 24 %, ma con 41,4 % di amputa,zioni e gli inglesi una mortalità del 17,5 % con le amputazioni fa,tte nel 20,l % dei casi. Dall'esame attento di questi dati si rileva che i te.desc.hi banno praticato l'amputazione in rela,tivam.ente pochi ca.si rispetto a.gli inglesi, a,i fnmcesi ed agli a,merica,ni, per contro però, sia la, mortalità, opera,tor.ia, sia la morta,lità generale delle ferite a, e.a.usa delle complicazioni. successive, nelle st atistiche tedesche è enormemente più alta. Se ne eonclnde quindi e.be, per quanto la demolizione degli arti rappresent i un atto, al qua,le i chirurghi ricorrono con una, certa, riluttanza, questr1 rilutta,n;a, non deve essere spirrta, oltre a, certi limiti, sorpassa,ti i quali si alTischia di perdere la vita dei feriti. Le indicazioni llell'a1npntaz'ione sono diverse a seconda che si tratti di amputazione primaria o secondaria. È certo che regole fisse non possono essere Tifcrite, perchè sono venLmente notevoli le v arietà., con le qua.li le ferite e le loro cornpli.eazioni si presenta,no nei singoli ca,si; ha quindi una grandissima, importa,nza l'esperienza persona.le dei cbil'urghi di guerra, che viene acquista,ta ra.pida,mente a, causa de1Fabbondanza, dei casi. In genere dobbii.Lmo rileva.re che due sono essenzialniente le indicazioni, per le quali va, pratici.t ta Pamputa.1,ione, e cioè

320

S. Teneff -

Le amputazioni e le disa,rticohtzioni

quando è diretta1ùente mirrncciata ht, vita, del ferito e qmrndo le le:;ioui a carico dell'arto sono ta.lmente gravi che questo non può assolutanu:nte conservare la sua integrità, oppure l'arto può essere corn,erva,to con gra-v-i. sacrifki per il ferito, ma in condi½ioni tali da renderlo inu tile per la, funzione ed an½i da r apprcsont}1re un gra,ve irnprwcio, pm· c·ni si renderà necessario di ricorrere all'ampuLa:r.ione in un secondo tempo. Nel tentat;ivo cli schema,ti½:r.are le i.ndicazioni dell'i1mputa,7,ione prima.ria dobh i;;Lmo dire subito che, fatta eccezione per i feriti che muoiono sul campo, ra,ra.mente si present;ano condizioni ta.li da, mina,ec·.i..ne la vita del ferit o solo per i fatti loci:tli stabilitisi nell 'a,tto della prod uzi.ono della, ferita e nelle prime ore successive. 'J' utte le considera,zion i. si devono perci.ò riferire a,1 proba.bile dee.orso della ferit11 e i:;peeia,lmente ai i:;noi esiti. Non vi possono essere discussioni sulb ,1ssolttta neMssità, di a.mputazioni clcstinate a r egolarizzare i moneoni clft strappa.mento prodotti da, scoppio di bombe a man.o da vi.cino oppure da gros~o. scheggie di grana.ta e di. bombf.L cl'acropbno. T utt;i ora.mai sono <l'a,ccordo n.elFi.ncliea,rc che l'amp uta,z ione prima,ria si deve fa.re inoltre quando la, fertfa presenta gravi. ed estese distruzioni del.le parti molli eomb inate con fra,tturc comminute estese a lunghi tratti di osso e con lesioni di grossi t ronchi vasa,li e nervosi. In queste condi½ioni è chiaro clw La vitalità del.l'arto non potri1 essere ma.ntenuta, opp ure so è 1mrn.tenuLn, ue residuerà un arto inutile e dannoso per la funzione. Bisogna p erò riconoscere che queste ferite presentano -:,,arie grada½i.oui o non sempre i\ <'OSÌ semplice giudica.re delle possibilità <li ripresa dell.'arto. Si sono visti 0n,si con lesioni dei vasi principali., in c\1i non si. è stabilit a la gi.rngrena dcll'lirto sia, p er la riuscita di un'eventuale sut um o perehè il efrc-ol o coJ.la.terale ha potuto supplire al m a ncato afflusso del sangue dal va.so leso . Sueeessivamente hL frattura, hi1 potuto consolidarsi bene, le pa,rti molli h anno potuto guarire ed i nervi in teressati, sut urati, wno rigenerati norma,lment e. M:i1 queirti easi sono certa,ment;e vere ril,ritit e nella gra.nde ma,g gioranza, cli. queste ferite il decorso, se non sì. pra.tir,1, Fa,rnputa,ziono, è complot11rnentc sfavorevole. Nei. casi dubbi un tcut n,tivo di conseÙ'fLzione dell'arto _può essere giustifim1to, tenendoei p<~rò pronti. ail intervenire con la demolì.½i.one a,ppena. compttiono i primi segni cli deficiente nutrizione dell'arto, cli info½i.one, ecc. Molteplici sono i.nvecc lo indica,zioni dell'amputfLziono second a.ria. In prima linea essa <leve essere praticf1,·ta, quando esistono condizioni che rninacciano di.rettamente ·1a vita del ferito, come la possibili'tii molto vicim1 della generalizza,zione di un proeesso infettivo, della sua estem:ionc verso la radi.ce dell'~Lrto e verso il tronco ed infine l'cee«~ssiva dura.ta di un processo suppur ativo, che non si è riusciti a, dorni w1re diversrLmente e che provoea già. i primi segni di degenerazio11c amiloide degli org11ni parenchimatosi. L'attesa ed i dubbi non devoHO essere protrat,1ii. a lungo, perdendo così del tem po pre,..;ioso che p11ò costare la vita dei feriti, speci.alrnente nei ca.si di ga,ngrena, g11ssos:t. Un 'altrn indicazione è m ppreseuta.ta, dalla, gangrena dell'arLo dov nta

Generalità

(1d

jndi.cazioni

a,ll'insufficient e nutrizione della par1;e, sia ossa secca,, sia essa umida,. Nella gangrena, secca l'intervento può anehe esser e ri tarda,to alqna.nto .nella spera,nza che la sua delimitazione diventi meglio evidente, mentre in quella umida l'ampllta,zione deve essere praticata a,l più pr esto, per evita,re che venga,no assorbiti a lungo i veleni che del'i va.no da,Ua, decomposizione dei ·!;ess uti, ti.1;nt o più dannosi in quanto si tratta sempre di individui fortemente debilitati e perchè nella ga,ngrena, umida si stabilisce S<~mprn un processo infettivo ju genere a, rapi.do d.ecorso. In qualche caso ìl decorso della, gangrena è lento ed essa si manifesta da,pprimr.1; eon segni più i.ntensi a, mtrico delle ptLrti interne dell'arto; in queste con di.7.ioni q u[Llunqun dubbio viene el.irnina to clalltt constatazione di una completa, rnanca,nz;;L cli mobilitft e di sensibilità estesa, 11, t nttrl, b parte dell'arto colpito e l'amputa.zione è senz'altro indicata, quando specialmente son o evidenti i fatt i determina.ti dal.la, interruzione dei vasi. prineipa,l i dell'a,rto. Ji'arnputa,zione secm1daril'1 si deve pratica.Te anche nei casi di gangrena da congela.mento ccl in al.cuni casi di scottatura con estese e gravi necrosi; in queste condizioni ef\SfL però può ess<~re praticata, ta,rdivamente, l.Lspottandcr che intervenga 1m a, netta delimitazione fra. pa,rti neerosate e 1mrti rimaste vit;a,l i, attesi:1 quest a che in genere non rappresenta nessun pericolo per il pa½iente. L'amputa,zione secornfaria si deve eseguire, in.fine, nei casi in cui i tentathri cli conservare l'arto sono riusciti, ma, però in condizioni tali da renderlo non solo inu1;ile, m a anche da,nnoso per la funzione (para,lisi definitive cli nervi importanti, esteso l.esioni di mui:;coli e di tendini di primaria importa,nza, notevoli accorcimnenti, articola.zioni ciondolarnti, ecc., si11 che questi postumi risultino isolati od a,ssociatì fra di loro). I feriti, clrn present::i,no le indica,zioni dell'arriputa.zioue primaria., &i trovano qua.s i sempre in stato di shock, spesso molto grav e e di durata varia. È controindicato in questi casi procedere senz\1ltro all'intervento e conviene combaUere l'ipotensione vasa,l e con tutti i mez:r,i a, disposLzion.e. Q1wsto spccia,lmente perchè l 'a,mputaz:ione ?~ un intervento molto lesivo, durante il qw1le vengono stimolati grossi tronchi e nunHirose terminazioni nervose, e perciò ea,usa facilmente un notevole aggravftmento dello shock preesistente o sp esso anche 1mo shock vrimario q_?ando esso ern. da prima eompletamente assente. La morta lità immediata per shock in seguito alla, dernoliziono degli a,rti tiene il primo posto nella mortalità genemle immedia,ta di questo intervento. Dobbiamo rieordare 11 questo proposito ehe in quest e condizioni fa morta,lità. è notevolmente aumenta,ta nei casi che h;·mno portato. per molte ore un laccio cmostlLtieo. La demolizione dell'arto perciò deve essere fatta possibilmente qua,nclo seompa,i ono o si n.ttenua,no molto i fenomeni dello shock. Dura.nte l'intervento è utile evitare tutte quelle nrnnovre che possono provocare od a,g gravare questa. sindrome, tra,ttando con estrema delict1te7,7,a, specia,l mente i grossi t ronchi nervosi, che è meglio ~e?idere dopo un'interruzione a, monte del punt;o da, sezionare con nuezione di anestetieo, anche se il paziente è nareotizza,to.

:322

S. Teneff -

Le amputazioni e le disiarticolttzioni

L'amputazione secondaria, viene intrapresa sia in condizioni cli estrema urgenza, nel qm1l easo diventa s11perflua qualunque consid erazione sulla, gra.vità, intrinseca dell'intervento, sia in condizioni relativamente favore-voli. In quest' ultimo caso è possibile praticare un'accumta prepa.ra,zione del ferito come vien fatto per qualunque intervento ciel tempo di pace.

Tecnica generale

323

mentre quello a, lembi va eseguit o quando l'amputa,zione è praticata sufficientemente sopra la lesione cd è preferibile nell'amputazione pri maria ed in quei casi di amputa,zione seeondaria, in cui è assente qua,lunque procc~sso il1fiamma,torio. L'cirnp·utaz fone ciroola,r(~ si eseguisee nel seguente modo. Fissa1;o bene l'arto, l'opera.tore si colloca di fronte a,J punto, in cui verrà pratica,ta,

'J'RC.l\lCA GENER,.ALE.

L'intervento chirurgico deve essere na,tnmlmente intra,preso in a,nest;esia completa, seguendo i criteri già espostL I feriti J che sì presen ta.no in eondizioni generali gravi, a.vranno ricevuto t utti i soccorsi riehie.sti dai s·ìngoli casi; è opport uno fa:r precedere l'operazione da mm fle bocli:si abhonda,nte oppure da una trnsfusione di 200-2?>0 cc. di sangue. Q,ua,ncl o è possibile, è meglio eseguire l'amputazione in emostn,si preventìva L:ol laccio emosta,tico, che THirò al braccio è meglio sia, fatta con la. fa~c·in, elastica di Esrnaroh per evita.re i pericoli di comprimere i nervì principa,li. L'a.pplicazione del beeio deve essere possibihuente limitata, nei casi di shock tra.uma,tico per le considemzioni sopra esposte (v . pa.g. I ~O). Ua,rto da amp uta.re deve sporgere da,] letto opfn'atorio e deve m;sere tenuto da. un assistente. Tn chirurgia di guerra, conviene seguire i metodi di a.rnputa,zione più semplici, che richiedono il minor tempo possibile per la loro c,;ncuzione e che nello stesso tempo assicurano un risultato quoacl ·i;ita.rn; si comprende che qua,ndo tutte le eircosti1nze concorrono favorevo lmente si deve fare in modo da, ottenere 1,m. moncone il. più possibile perfeLto e ea,pa,ee di portare una, buona, protesi. La sezione dell'arto è preferibile sia, eseguita in un punto di elezione, che assicura, un moncone fa;voreYuk a,lla, successiva a.pplicazione della protesi. e quindi. alla funzione: m a 1mrtroppo non sempre è possibile la, scelta di questo punto, pernhè l'rLlte1/.,m dell)a.mputa,1,i.one è in genere determinata dal.la sede della ferita, :o rla,Jl'estensionc del processo infettivo invadente. Nei easi di gangrena va.seolare qualche v olta è diffieile sta,hilire l'altezza al.la, quale la g;:1ngrena si estende orl a,lla qual.e l'af-f.Iusso sa,nguigno è assoluta.mente insufficim1 te. Un dato approssimn,tivo può essere fornito dalla, semplice prova ili .1l101Skowiz, che consiste nell'osserva.re a, che altezza, si stabilisce l'iperemia, reattiva, alJ'a,pplica,zicme per qualche minuto di nn la,ccio mnostn,tico n,lla n:tdice dell'arJ;o; molte volte h1 lineft, alla qua.le questa iperemia. si ar.resta,, 1).0ll si trova, a,lln, st;cssa altezza, in corrispondenza, dei di vr.Ì'si segmenti della-circonferenza, dell'arto. KH,turalmcnte anche il cont rollo del polso a rterioso e dell' oscillom etria presenta indi.cn,zioni utili. Devono avere assoluta preferenza, su tutti gli a,Jtri il metod o di a.mpiitazione circolare in ·un tenipo e quello ci lmnb·i, che ha seguito la ma,ggioranza, dei chirurghi delle più recenti guerre . Il me todo ci.rcohl,re in un tempo, che può essc~re eseguito con gra,nde rapidità,, è inclica,to e deve esse~-e il solo da seguire qua,ndo non si è sieuri di i.ncidcre in tessuti perfettamente sa.ni e 11011 i11va,si dal processo inl'c.tt ivo,

Fig. 11.5. -

Amputa zione> <:i r·cvlate in un tem po. ~foclo cli

t,rn,)r-e l'a-IDJrnt u.ntc a ll' ini,-io (lc ll'in<·i~ic,uc.

La sezione, con la parte distale dell'11rto cfa amputare a.l suo lato destro. Pone quindi h:L mf1no sinistra. al disopra, della linea di incisione, con lr_,

Fig, lHJ. -

Ampu tn,-ionc t:ir-c ohtrc in u n t e m110. l'r•irno t r·«t(,o dcll 'inc is i,>rre d'<Uc p:Hl-i molli .

quale stira. alquanto la, cute in dire1,ione prossima.le, e fa passtLre sotto l'arto il grosso e bene affilato coltello da, ampntù,zione con la la.ma, ~agliente voltata verso la. ente e con la punta, in alto (fig. 115). Tira.ndo il coltello verso di sè e premendolo fortement<~, eseguisce la, prima ptute del taglio fmo all'osso, che interessa, la circonforenza, inferiore dell.'a,rto (fìg. 116). Si applica, quindi Fa.rnputa,nte sopra l'ar t o e con un taglio netto si recide pure firio a,l l'osso la, circonferenza superiore, cerca,ndo di

324

S. Teneff -

Le amputazioni e le ùisa.rticola,:i;ioni

325

mantenersi sullo st(1Sso pia.no di sezione (fig. 117). Viene quindi accu. rata,rne1~_te d~nudato ~a,lle pa,rti. molli e 'dal periostio il tra,tto cli. osso cl~e. s.a.rn se7.ton.rit;o, si prote~·gorn~ con una compressa e si rcspingon~ p10ss1malmente le parti molll., e s1 sega, Fosso senza, esercita.re pressioni

Fig-. J 17. - - A1npl1i'.i:i zi one ci.J:cola,rc in un t empo. Se.co rhlo tratto dcl l'itwisione 1 h,_,Jle

pit tti

s:1 I.la sega~ c:he deve approfondirsi esclusivi1mente per effetto <follo sc:orrnncnto (11g. 11.8). Qua,ndo nel 1;n.1tto da amputar e vi sono due oss.-1, è buona regola segare quei'\te contemporaneamente; prima però si sezio-

Fig. 118. -

Ampuh1.zimle cir:c-olarc in 1m tempo. Sezioue dell'osso.

nano le parti .mo~li fra le due ossa con il bisturi interosseo, taglient,t' da,l le due parti. S1 procede quindi al tra,ttarnento razionale dei moneoni nervosi e sì pra,tica un)a,ccura,tf:1, emostasi. controllata, con l'allon t,1na~nento ~el hLc?i? e~nostatico. Qua,ndo P~1rnputa,1,ione è pra,ticata in fer it i in gr~tv] co~chz10m generali, per affrettare l'intervento conviene legare solo 1 grossi vasi, lasciando inveee le pirnrn emosta,tiche in sede 1wr

4-5 giorni, .fino l:L quando cioè non si ha la certe7,u1, dell' avvenuta, trom· bosi vasale. f ei casi di ga,ngrena gassosa, o cli 1:1,ltra, infezione invadente, l'intervento chirurgico a, questo punto è finito e la ferita, deve essere lasciata a,mpia,mente a,perta,. Se il processo ha, SOl'Jmssa,to n,lquanto la, su1)erfi.cie di sezione, già condotta, ìl più alto possibile, conviene prati· ca.re incisioni longituclirn.1,l i in corrispondenza dei punti più intensa.mente infiltra,ti. Appena si lu1 hL certe½za a,:;soluta. che il })l'ocesso infettivo è vinto e quando la, ferita cornineia a grannlcggia.re a.hbondantemente, si ricorrerà al secondo tempo del.J.'intervcnto, alla forma,zione cioè del moncone definitivo. A questo scopo si dovrà accorcia.re per h lunghe;,,zn, necessaria ìJ moncmne ox.seo, che viene a sporgern sem1n'e sul p iano di sezione delle parti moJli, verra,nno eseise anche le pa,rti esu bera,nti di queste e la cute verr~i, completamente suturi:1ta, c.erc,,rndo di fare in modo che la cicatrice non cada in corrisponde11:1,a della, superfieie di appoggio sul.la protesi. Nei e.asi, in cui la sutura, eompleta, è impossibile, si può rfoorrere i:ul jnterveut;i di pla.stirn:L ed innesti. alla, 'l'h·ier.çch o a.Jla, Reverdvn. Bisogna riconoscere che i risultati di quest;:1 amputi:Lzione non sono buoni, perchè in genero residlu1 una cicatri.ce tesa sull'osso, sulla qu11le si stabilisce con gnmcle facilità, i.l ben noto ii.lm.ii; prom,i-n,,ens, favorito anche dall'atrofia, progressiva, delle yrn,rti molli a mtrnm del mancato uso, ma non si deve dimenticare che ess~t r appresenta, J)unica, possibilità, di. sa,lvezza di un notevole numero di feriti, in cui si sono stabilite gravissime compli.cazioni infettive. Risu ltati migliori in questo senso si possono ottenere nei e.a.si part,icolannente favor evoli per la distanza alla qual.e viene prat;iea,ta l'a,mput::Lzione dai lirnit,i prossimali della lesione o ddFinfezione, con il metodo a, lembi tL tutto spessore, la.s ciando però t uttl:t hL ferita a,mpia,mcmte n,p erta. e sutura.ndola solo quando si ha la certezza assohLta, che in corrispondenza, di essa c del moncone non vi è più alcuna tn.1,ecia, cli fat·ti infettivi. v. BAltACK pTeferisce in queste condizioni la,schLr gua.rire tutta la, foritrL per gra,nulazione. Con questi accorgimenti non si rende necessaria, 1·ma, n uova, amputazione del rnoncone osseo, perchè la, retra.zionc delle parti molli non riesce mlLi 11 seoprire questo moncone, essendo i lembi suflìciente· mente lunghi. D -rnetoclo rt lembi è eondotto con la, seguente teenica. D evono essere scolpiti due lembi cutanei a,d a ngoli ftrrotondati., un.o anteriore più lungo ed un.o posteriore più breve (fì.g. J.19), che vengono scollati con un bisturi bene tagliente rasente alla fascia, per ri.spa,rmia,rc che ,1 en· gano lesi i vasi cutanei. Si stil'ì1no allora, i lembi verso l\1l1io con uncirù acuti (fig. 120), si :sezionano le parti. molli sottostanti in co:rrispondenza della base dei lembi, seguendo la. tecniea descritta per il metodo circo· ~are in un tempo e si sega, Posso. Spesso però, quando l'a1nputa,zione e condotta in corr.ispondenza, di pa,rti ricche di mnscolf-l,tnrn,, il lembo può essere scolpito tL tutto spessore anc:he su questa ; in qm~sto modo è P~ssibile im~ottiJ:'f:1 il m01:cone osseo, prepara,nd~gli un. 1rn:on lLPl~og?'io nell appareccrno d1 protesi, per quanto le pa-rt1 molli s1 a,trofìzzmo

:326

S. Tenefi -

Tecnica generale

Lo amputazioni e lo disarticolazioni

successivamente. Si deve sempre tener presente che tutti questi lmnbi devono avere una, lunghezza, complessivf.l, ma,ggi01.'e del diametro della, sezione di a,mputazione, perchè è veramente notevole la, capi1cità, di retra,zione della. cute e delle altre pi1rti molli. Dopo aver tra,ttato f\idegua,tamente osso, parti molli, vasi e nervi, si può procedere al.la. sut,ura completa della ferita, solo quando si ha Pa,ssoluta, certezza dcU'asl:lcnzit

~·;g. 119. -

AmJ)11t:~.z ioue col metodo

lembo antel'iorc e post e r·io re. J,inca tli incisione.

di qnalunq ue fatto infettivo; la sutura, cutane11 cade in queste condizioni su l bordo posteriore del moncone (fig. 121). Se questa, cert,ezza ma,nclt, è meglio la,scia,re tubi di drenaggio multipli, altrimenti si renderà.. necessario procedere a,1Fapertun1 secondarif1 della, ferita, che non

f'ir;. l'.!O . -

_.\ffrptttazione <:ol ?1cto'.l•) _a lembo nnteriorc e poste1·iore. I lembi sono p reimra.ti. La linea t mttegg1A.Ltt m(lwa la $<,dc dell' incisione clclle pnrt i molli.

sempre è sufficiente a, domina.re l'ulteriore diffusione del processo infettiV() . . Un razionale tr<ittamento dà nionooni 08,'lei, che lrn. importa,nza sp<'·ernlmente per gli arti inferiori, può essere fatto in chirurgia di guerra s?lo quando l'amputazione è condotta. nelle migliori condizioni specialmente di a,setticità e quindi la, ferifo può essere chiusa. com I)letamente o quasi. Per evitare un'esuberante proliferazione di osso in corrispondenza della, superficie di sezione, che spesso a,ssume i carn.~teri cli esostosi e che è qm1si sempre causa di notevoli. disturbi. si può seguire il consiglio di B U.NGE di a.sportaro un tra,tto di J)eri~lstio da tutta, la, circonferenza ossea e di ra.schfa.re con un cucchiaio taglien te anche le parti più estrem<1 del cam1le rnidol.la.re. Questo proccdìinenlo è da respingere però qua,ndo vi è il pericolo di complicazioni infettirn,

327

perchè si forma facilmente un lungo sequestro osseo terminale. BmR preferisce invece coprfre la, superficie di sezione ossea con un lembo osteoperiosteo, lseolpi.to da.l tratto di osso, che viene a1½mta,nato, ~omc si fa, per esempio, col metodo cli (fritti o di Sabcmejeff. cecondo RorKE è invece da sconsigliare il metodò sottoperiosteo di SE'.Zione dclliosso, perchè è cost:mtemente seguìto da. prolifera,zioni ossee dolorose. Grande a,tteri.zione deve essere rivolta aU'e1no8la.si più perfetta della .feTita, d'amputa,½ione. Si ricercano i grossi tronchi vasa,li negli inter~tizi connettiva,li fra, i gruppi muscola,ri, si a.fferrano isolata.mente con pmze emostatiche e, t irandoli delici.1 tamente, vengono isolat i v er un certo tratto; si. lega1~.o infine, sempre isol:1tamente, con uno o due lacci di ca,tgut robusto alla distanza, di 1 -J. % cm. dalla loro sezione. Devono essern pinzati e lega.ti ::mche t utti i piccoli vasi, che si trova.no sia negli interstizi connettivali, sia nell'interno dei grossi corpi muscolari sezionati. Fatto questo, si allontana il laccio OIDOStatiCO C Si aspetta qua,l cbe Fig. 121. - Amputazio ne col llletodo ,~ lembo istante, dtnante il quale anche i n,nt~riore e pos t eriore. Ii llJC)l)(:0110 clefi ni t ivo. vasi più piccoli comineiano a, san· guinare a causa, dell'iperemia passiva; vengono pinzati t utti con la massima a,ceuratez:,;a, e legati. Il trntta1nen;lo c1ei 1nonooni nervosi rappresenta uno dei tempi più delicati dell'amputazione, perehè da esso dipende se verranno risprtrmiate agli amputa.ti gravi sofferenze. Deve essere l'Lssolutamente evitato che tronchi nervosi anche piccoli vengano compresi nei lacci di lcgn,tura, dei vasi sanguigni. I nervi, appena pra,ticr1ta la recisione- di tutte le parti molli devono essere a.ccurat~1mente ricercati 1rnlla loro sede }tna,tomica ed' afferrati a,ll'estremità, con una, pinza emosta,tica,; tirando su cli essi, vengono isolati i tronchi il pii.1 profondamente possibile ontro il moncone diamput11zione, per almeno 5-6 cm., e quindi reeisi no~. con le forbici, nm con un bistmi bene fLffìla,to . In questo modo 11 moncon.e nervoso si ritira vorso l'alto ed il neuroma d'f!rmputi1zione nou forma un blocco unico con hl, eica,trice del resto delle pltrti molli. Così si procede anche con i nervi più piccoli. Altri procedimenti più complessi è meglio siano evitati in ehirmgia di guerra, perchè richiedono molto più tempo e non migliorano i risultM,i. Quando l'amputazione si pta,tica in condizioni di assoluta a,setticità. e si giudimt opport uno snturM·e il nionco-ne, si deve procedere dapprim}1 alla sutura dei muscoli. flessori con quelli esteusori a.l di sopra del moncone osseo; in questo modo .si impedface un'eccessivft retrazione successivr1 di questi gruppi muscola,ri e si prcpn,ra. un cuscinetto che, per qua,nto i muscoli si atrofizza,no rnpida.mcnte, impedisce che il moncone osseo venga a poggiare direttamente sulla cute. Se, facendo q u~sta sutura profond~1, si fornu1no tasche, nelle qua1i si possono raccogliere

.328

S . T cncJ'f -

Le a.mput;a.zionj e le disa.rticolfzioni

ema,tomi o secrezioni della, ferita, conviene lascia.re in esse drena,ggi tnbuJ.a,ri o enpillari di garza, itllo iodoformio . Questi drem1ggi SfLra.nno ancora, più opportuni se non si è certi clcll'a,setticità della ferita. R, TS e· LTA'l'I.

I risult~tti globti,li delle amputazioni pra.tica.tc durante b guerra 1914 -18 non sono a ffn,tto buoni, com.e è segna.la t;o (ht numeros i a ut.ori, che ha.imo potuLo osa.minare gli i.1,mputati in concli?.ioni di calma, n<'lle retrovie ed i1 distanz[t dall'intervento. FR,AN7. anzi rifcrisee che 7G-fHJ% dei ca.si },anno a,v uto bisogno ùi un secondo inter vl'mto rii correzione,

1:'ig . 122. L iJ1cc a, per J:-\ dis:u ticola:donc: <lC'I gomito; h,

320

Le a:rnpu ta,7,ion i

L(•

amputazioni.

LE Al\:IPU'.l.'AUO N I 1)'8LL'ESTR,E)Il'l':\ SUPER.IOR.E .

.Ua1np1ttazione del brnccio. - Può essere ut,il.mente. metodo circola,re in un t;empo, a.v endo l'a,ccortezztt, appena sezionate le parti molli, di respingerle Cortemente verso l'alto e di segare l'osso p'iù prossirna,1mente. I muscoli rivestono così il moncone osseo e possono essere s1.1turati su questo . Li1 cute pure p nò

fa.L \;11

fmehe col

(1 'inds;ionc . p <'l '

l'amputn1.ion~ ,J1~l J.raccio.

per chè altrimenti non Sf1I'ebbc stata possibile Fa,pplicazione di una, protesi. Certo q nest i risultati attualmente possono essere migliora.ti l' Oll l'esecuzione dell'operazione secondo una, tc~c:.nica corretta,, quando ciò è natnra,lmentc possi.bile, e dr.b chirurghi con esperienza, ma, hi sogrnt riconoscere che questo miglioramento potrà ra,ggiungere solo certi limit i, che è impossibile sorp~Lssare. P er quanto i chirurghi di. guerm cono~rn.no rigorosamente la, necessità di seziona.re Fosso ad un cer to li vclld, clic possa assicuntrc un moncone utile per l'a,ttacco della protesi, secc)Jlclo i preziosi consigli di 7,TJ R, VER,TH, l)er quanto si sa,ppia perfcttarneutr. come trrtttare le part i mo l.li, ecc. , sono le condizioni nelle q nali ;;i eseguisce l 'amputa,zi.one quelle che dettano in modo assoluto la condotta da seguire. L'altezza delPamputa,zionc sarà, sta,bilita, da.J.ht 8e<le della, ferita o di11l'cstensione del processo infettivo, il metodo da scguil'n sarà, deteTmi.nato da,l l'integrità o meno dei tessuti, sui quali cade\ la, sezione amp utante, l'epoca, della, chiusura S(-\Cond a,ria, s~1rà stabilita dal decorso dcll'in:l'ezione non ancori1 completamente domina.t ,,L con Famvntazione, ece. Kon si deve dimentica.re che le condizioni, nelle qua.li si prntica, la chirurgitL di guerra,, sono molto divorsc da quelle del tem po dì pace. Della pa,t ologia e dei. p ostumi dei monconi di amputazione tra.ttcremo nel cnpitolo s uecessìvo.

J,'i_;;. 1~3.

Seziono sc,hem,1tka del braccio destro a ll'a.lt~z?.n del terzo medio . 1: ;rr, 12~ . --- ;.>c,hl'ma. d i

rivestii'e il moncone ed essere suturat,n, sn esso Sfmza z L:1{ v ,wrn sull'io·, . pcu'Lanzn, <l e i !{i11g oli trazione. È da preterire però, q ua-ndo è possì bile, il .::c..·ime 11 ti dcJPolnero mefod.o ' a, lembi a,nche per questo tratto (fì.g. 12~). pc1· i! n1onct1nc d'alll · pn ( u.zionù. ( I n 11<'1'(>. Pel' l'orienta.mento sulla sede dollc~ formazioni. anato le J)a J'Li d i nrn.ssi1n n, in qlort.anza, : <.:on le miche più importanti, che devono essere tra,ttiLte l'°!ghc t,r a:;vf' 1·!--tdi , 1<1 secondo tutte le regole, J:HLsta r iferirsi alla lìg. J 33. 11,u·i,i rne;no irnpor t.?.l it i ; in IJinnco, lu Le parti pilt importanti per 1'~1pplieazione di una, 1,n.1-tj d i ncs~un vu ])rotesi sono rappresentate, secondo :,,;1_m. VERTH, dai. hnc:; in t·o;:o;s o, !t~ pn,rti da. cv i1 u.rsi per h.\ for.. due terzi superiori. del.l'omero, montre il teTzo infe.ma'l.io rn.:: tl c i u 1on riore ha un'imJJOrta,nza affa,tto seconda,rìa . .Assoluta,con i). mente inutili, ed anzi da eliminare, sono i eondili omera,li. La. testa dell'omero e la, regione dei tubercoli sono inutili per la protesi e la, disturba.no, nm negli individui che non portano protesi servono a, dare un aspeÙo roto11do della spalla (fig. 124).

S. Teneff -

Le amputazioni

Le amvutazioni e le <lisarticola.zioni

.L'ampirtazione dell'r,1,vambraccio. - Se le condizioni lo permettono, il metodo di scelt:1 deve essere l'amputazione a lembi, pratica,ta, cou Favambraccio in estensione. Scolpiti i lembi, che clevono i.ive'r·e 1ma lunghezza, un poco superiore al iliametro della sezione delFa,rto, si sezio nano le parti molli, comprese quelle dello spazio interosseo col bisturi adatto, con un taglio a cLfra, 8. Si sega.no le due ossa in posizione di corrett~1 supinazione dell'avambraccio, che sola consente di ottenere A.radia/is

A.u/narfs

Fi,;-.1%. ~ Happrc sentn,¼1ouc :--d1C'-

matica

-~ A. interossea ,

dorsalis

....

dolrim ·

portan;,;i\ (lei \'ari seg1nenti fl:::.sc i

d cll'itvam bm• ·<:io

F ig. 1.2:l.

J)Or j m ont on i d 'a 1npn ta.;,:iou<•. secondo :1.,· ,.:

Seziono schcnmt,iw. dell'uvam bmcciv clcslto iu posiziono cli supinazione. <:i rc:a :\ I Ji vello del limite fra. il terzo s upe ,·ime eù. il t.erz.o mccl io.

scgnat.i in iwr" i

VJ:: RTJ·r ·

( à'>'lH>

seg1ne.nt,i d i m,l~· gic:n·e i mporlnn·

.zn,

n1e11t n ~ q11d li

n1onconi ossei perfettamente uguali.. P.er la sede delle di rnin•m inq,o r• va,rie forrna,zioni anatomiche rimandiamo all'esame del.la tanza s,,no i 11,li· t'ati con le: 1·ig-lic· fig. J.25 . Secondo lo schema di ZUH, VEit'l'll (fig. 12(-J) t r·as vor·sa li ). anche per ra,vambraecio i due terzi superiori sono della ,f rna.s sima importanr,a, per l'applicazione delh1 protesi, mentre ì1 terzo inferiore è utile solo qua,ndo si vuole applicare una rrmno a,rtifici;ik. È però da, a,11.ontanare nei ca.si in cui si procederà snccessi vament c a,Jla, formazione di un moncone cinematico. LE Al\fI'T7 I'.A7.IONT n T1:LJ.'EST1rnMrrA INFERIORE.

.L'cimputazione della eoseia. - Tl metodo di preferenza è quello a, lembi esegtùto in modo ta,le da imbottire molto bene il moncone 01-ì'iè O con rmrti molli, formandone 1m.a specie di cuseinetto; il lembo }1nt<~riore deYe essere ahbastanz:1 lungo da coprire tutta la superficie cli sezione e da permettere di formare la ciea,trice cuta,nca, in corrispondenza della circonferenza posteriol'e (fìg. 127). In questo modo si evita, cbe il moncone osseo poggi sopm questa cicatrice, ciò che diventa nna fonte

di notevoli disturbi. I lembi vengono scolpiti meglio con l'arto in posizione verticale, mentre 1a, sezione dei muscoli e dell'osso deve essere ~~seguita con l'a,rto in posizione orizzontale. Pnm~ di sezionare l'osso, è molto utile stirfwc le p~Lrt1 molli il piì1 possibile v erso l'a.lto con c_ompresse 0 con speciali retrattori metal.lfoi. I >er 1.1 tra,t.tamento dei vasi. e dei nervi serve da utile gu.1dt'. la fìg. J 28. In genere le spesse m~sse i:nusc~>htn della coscia eontengono numerosi p1ccoh va1:n arteriosi che sanguinano a,bbondantemente e eh.e devon~ essere accu.ra,tamcnte afferrati e legat,1. Secondo lo schema di 1.1.m. VER'J.'H (fig. 129} h~i,nno un'importa,nza ver amente ci1pita.le i d~e t~rz1 ~uperiori del femore. In linea generale s1 P.uo affermare che per ottenere un buon appoggio per l~ protesi è necessaria una, lunghezza. di f~rn?rc d 1 almeno tr enta, centimetri. Se la h~s10ne e situata, ' Fig.127. - Liner.<l'incisione. "• per r amput"aionc òc11ac:osci<> 0 con il me todo a doppio J<:mbo; Pl.Ù 1·n ,,11,1 to o 1·1 lll'OCeSSO in va.dente lrn ra.o·g.iunto I,, per i:, ò isarticol:\ZÌOIICd c Jl'anC« Parti più alte di COSCia, COnVien.e C.efCH,l'e. _d• l l'lSpaJ'- col m e todo <lclln. :~mpnta.1.ionc .. miare tratti di femore più lunglu poss1lnle, s~rr~- mso,.ione. prechè con questo non. venga eomJn'or~esso 1:11111- , , , _ . , , . , ma.mente il risultato, che si propmrn d1 Taggiungere con l arn1rn.t,~z1:onc. Dalla, estr.ennta mfe:·~ r iore devono mancare a,lrneno quattro centimetri per poter dare. la, possibilità cli a,ppli ea.:re la protesi articolata in corrisponde117.a, di un ginocchio artificia,le. L 1 ltm,pidazùme secondo Gritti. - Si prepan1 un lemb<) cut~Lneo anter'iore, che con il suo a,pice giTa, alqua,n to sotto l'a,pice della rotub,1, e eon le sue due <~stremità a,r riva, dietro i eondili f:crnornli. Si porta qui.udi Pa,rticolaziomi del ginocchio in flessione, si seziornmo il F'i-;. 128. -- Sezione ~ntsversa.\e della eoseia dc~t.,·a legamento rotuleo e all'altozzA. del terzo moùin .

S . T onefì' - Le amputazioni e J.e di;sa.r t,icoJa.zioni

le p ~rti _later~tli dcllft e.,:i,psu la e si penetra eosì ampia.mente nel ginoec-hio. La. _faccia poster:iow~ <!~lla r~tula v iene cruentata,, segando la, C[t.rtìla.gine a,:"ttcoht.re e _parti ~~tt1h dell 'osso, come pure si segrL il femore sul>i.t o ~l th sopra, cl<~1 <:ond1h'. s e?llando na,t urn,lmente da es.si tutte 1e parti molli con il d1_stacc~tore e ~on_ il b.istnri da, re.sezione ( Hg. 1;_H) ) . Le pa,rt1 molli poster10n s ono sezionate trasversalmenLo 1-2 em. a,I. di sotto <lella, linea di se7.ione dell'osso. Si l'~ba,tte quindi b rotula ed. il lega.mento rotuleo postenorme~te e, quesVultimo viene su(;ura,to a.1 periost,io della cn·eonl erenziL posteriore del femore . La fae<·ia cruentata della rot ula v i.ene a,<l ada,tta,rsi esattanwn te ~ull_a supe1:tlciedi sezione del moncone femorale (fig. 131) cd lll segu1_to, dopo la formtt7.ùme del callo osseo, il mon eone poggia, sulla rotula, ahitua,ta a, sopportaTc il pe::;o del corpo . Si sutura quindi il lembo e1lta,neo e hL cicatrice viene a, trovarsi p ost<> riormentc. In gene.re noi r sc1 guia,mo la, modificazione di jJ{ontenevesi, che peTmcHe di a.bbrevia,re a,lquan to l'opent.zione. Sollevato ik lom ho con h1 rotula, non si procede nell' 11rticolazion.e, ma, F'ie-.12!). - -S(:ltcnHt di 7.Utl V 1,:wrH sn1 l''i )l t porta,nza, dl'i singo li scg·

mnoti del fcm o l'é J>Cl' iI m .OJlCOll (! cl }a1n p11ta,zj4>ne . (l nnc1:o,Jcpa1·ti cl.i

nias.:::i,na. itn por-

(a.n:m;

Nll1

le li -

uefl i, l'U,S\'Cl'Sfili ~ I<~

mnno irnport.a.n · t.i; in lrifl,11<;0. .le p,u·t.iinditrcre.n t.i: i Il i'ORSO . le pa,rti dH, CYitnr.si f)CI' Jà.

fonrHt~ionc de l moneoue).

Fig. 1:;o, Scbcnm dell'amJH>lnz.ionc <;oJ metodo di Cfrilti .

Fig. 1:{ I. Schema dell'ampnta,.ione, secondo GRIT'l'L

si isola, l'estremità, inferiore della diafisi fcmora,le, che viene segala, e la, gamba, asportatit insieme al tratto di femore.· . U_ami7nttcizio-ne della yarnba. - L'amputn,7.ione della, ga,mba, è preforibile sia f~t_ta col ~netodo a lembi fHl i.n modo ta,le che la ci.catrice veng,t. a trova,ri:;1 111 cor-risponden:r,a delle parti posteriori del moncone (fìg. J :-t!). Il perone deve esser(~ segato un poco pi.ù in alto della, tibia,. La sporgenza osse:1, rappre.sentitta cla.lla sezione i.n corrispondenza, della crosta t ibi.ak. deve essere arLqua,nto smu.ssa,ta con la sega, o con una pinza ossivoTa :-;esi v uole evitare ehe si produca, successivamente un'ulcera, <fa clecu bi {;n

L(!.

amputazioni

di ess-a,. Circa fa, sede delln forma,zioni a,nat;omiche cla trattare è s ufficiente l'accura,to esame della -fig. 133. La parte piii importa,nte per la protesi ut ìlc è rappresenta.tr:1 da,lla metib superìoro della gamba (fig. 134). Segmenti della lunghezzfL inferiore ai 7 cm. non solo sono perfettamenl,e inutili, ma a,ddirittura nocivi per la deambu ln.zione e, qua,ndo non è assolutamente posxibile risparmiare un tratto di gtunba, piìl lungo, è prefe'~'ibile praticn,re addir ittura, l' a.mputa,zi.one secondo il metodo di Gi·itt·i 1 che, se è praticrt.ta un poco a,l ta., permette di. applicare una protesi aTticolata in corrispondenza del ginocchio. Quando però si vuole rinuneian~ alla mobiliUi, della protesi nel ginocchio, l'amput,azione dnlL.t, gamba può csflere a,nehe pn.i,tica.ttL con un mo.:1 cone di. ga,mba della,lunghezza di ,4:-5 cm., che potrà, servire in posizione cli flessione all'a,ppoggio della, protc;:;i. Anche la presenza degli ul1;imi 6-7 cm. delb Fig. 132 . - Liu<~o cr in(.:i.$lo1u!. gamba è nociva, se si v uole a,JJJ.>licare a, pcr l\unput.a'l.ioncd<: lhi.gt1mh:1.<:o n d op pio J._.u,I ,, ; Ull8, prOteSÌ artiC{) la,tf.t in COl'J'iSpOU&, l)Cr h\ d iSf<rt,icOlàsiOUI! delginoecltio . den.za del piedo. In questo senso an che il moncone lungo d el m etodo <1i Pfrogoff non è l'a,vorevole. L ' anipi1ta,z ione ser:ondo .Aroyo/f. - Con :W.llb/11/is ant. questo metodo si se\ '·1 ziorrnno le due ossiL ltt.e)ftensor di_qif. de]Ja, garn ba poeo sopra Finterlìneo articolar(~ e si applica, sull a loro superficie cli. se7.i.one la tuberosità poi; teriore del calcagno . Si mette il paziente in decubito dorsale e l'opcra,tore, che sta, di fronl;e alla pianta del piede, i.tfferra con la mano sinistrr1 la punttL di questo e pn.~tiea, due incisioni, l'una V(Wtiea,l.e passa sotto \. . la pianta, del J)iede }1 n.,..gas,rocnem,Ys. staff.a, ed att :ra.vcrsa, Fig. 133. - Sezi one t J:,,s versalo della gamba dest ra tutte le parti moll.ì di· all'altezza e.lei t erzo ~ ti pr.f'ior·c. 8u

334

S. 'l'enc:ff -

Le amputazioni e le disarticolazion i

questa, l'altra tra,svcrsale e semicircola,re circonda, il collo del piede in ava,nti e seziona essa pure tutte le parti molli. Entra,mbe formano un lembo e la pl'ima comprenderà snccessivamentc nel lembo la tuherositii.L del ca.lca,g no (fig. 135). Si cerca di estendere il più possibil.e il piede, si recide anche la parte anteriore della capsu la arti eolare e quindi anche i legamenti laternli, facendo a,ttonzione di non ledere d a.l lato la.tera1e h.uteria, t ibialn posteri.ore, che do vrà presiedere a,lla nutri ½ione del moncone. Si recide infine la parte posteriore della, capsula, e ::,i g iunge così su Ila t n herosità, del ca,l cagno. Con ht i'\ega, a,d arco si sega quindi Fig. 1:l,i. - Linea cl'incikio11,, dietro la trocletL tLt'ltrngar,e,· l ;J ,/l.l J>t!l{1Zi on(•, ~econclo l J ii0{/ 0(1. l ictL ed in con;ispondenza, , dell'incisione a, staffiL. In questo modo è a,l lontanato tutt.o l'a,vampiede. Si respinge quindi ii moncone del ta,l101w verso l'a,l to insieme a,lle a,l tre .varti molli e si isolauo completamente da, tutte Le pa,rti le est1'emità infol'iori della, tibia, e del perone, che p11rt1 vengono S(igate orizzontalmente i -:, em. sopra la linea, articolare (fig. 136) . Si ribatte quindi in Fig. l:!J. - ::k hèrn a. a.vanti il lembo ea,l ea,di z un V1mT11 su I l' iJo p orLa.nza, nca,re, che deve esser.e dei singoJi segmenti clcllc cluo aisposto in modo ta.le ossa cle ll n, guu1bt1, che le clne superfici seper il n1onemH~ d la.01 JJuLazione. ga.te venga.no a, cornb~t(In nc;ro, lo J)A,l'ti ciare perfetta.mente e di 111assilna in1 · l)Ol-t::tnzn,; <.:on le che r ima,nga in questa lince t rasversali , posizione senza, traJe meno impor· t..A,nti; in bia nco, zione. Se vi è trazione, le parti in<ii1l'c· ,·eo U od inutili : è meglio ricorrere 11lltL in rosso. le PA,1·t,i tenotomia sottocuta,da. eliminarsi per tend ine di 'J a f (Jl'Jn.:t zi ont.~ nea.. del J,'ig , 1.36. - L inee di sezione ossea, elci moncooe). .1.\ .chille. Il lembo osteo- ucll'iunputaz. col ruet.oclo origh1ale di Pi1'(J{JO{i. eutf1nco viene fissato con T)ochi punti panwsteali alle ossa della gamba, e si suturn infine la, eute. 'R,isulta così un moncone chiaramente rappresentato nella, fig. 13 7. Con questo metodo il moncone viene a, poggiare sulla, cute delicata della faccia poster.iore del calcagno; per evitare questo LJJ;FORT e Gt:NTT-mn hanno proposto di 1-1eg~11·e le due ossa,, a,nzichè vertica,lmcntc o t;ra,svcr-·

Le di:;;a.r ticolazioni

335

sal,mente, con una, sezione obliqua. Se infine si vuole applica.re una, protesi mobile in corrispondenza, clel piede, ZUH, VER'l'H consiglia cli praticare la seljione delle due ossa, della gamba, _ -,, alquanto più in alt,o di quello che si fa, di solito col metodo origina,l e di Pirogoff. Le disartic0Iaz1oni..

Lei discwtfoolazione clella, spa,lllt. - (,luest,o inl;ervento è piuttosto grave e presenkL difficoltà per ciò che riguarda Femostasi preventiva,. Il metodo più semplice (~ che provocai la minore perdita, di sa.ngu.e è rappresentato dal così detto metodo della <<amputazione-resezione». Esso consiste essenzialmente nel pratica.re un\unputa,zionc circolare a,lta in un terripo e di a,sport are poi il tratto di omero insienrn a,l.la testa con un ta,glio · a racchetta,. Si metto il ferito in decubito dorsa,lc }'ig. 137. - Il moncone <l 'a.1u1rntazione col m c toclo con la spalla, sporgent;e dalb sponda, del let to . cli l·'Ù'OIJO(J , All'altezza circa dell'inser:.done del deltoide si pratica Famputazione del hrnccio in emostasi preventiva, con l'incisione circolare in un tempo. Dopo r.i;ver provveduto a,J. tratta.mento dei -vasi e dei nervi e tolto il laccio emosta,tico, si pratica un'incisione lon gitudirn1le, corrispondente a quelb di l,ANGENHECK per la rese½ione della, i,palla (Jìg. 138). Si iLfferra, il moncone ornera,l e con 1ma pinza da, osso, sì cl:iVfLricano i mu:rnoli con uncini e si libera la testa da, ogni. pa,rtc dalle pa,rLi molli, staccandoli1 completa,rnentc dalla, ca.vità. glenoidea, (fig. 139). }] necessario tenersi molto a,derenti aJPomero nella parte posteriore per risparmiare l'a,rterfa, circonflessa, cfoll' omero, eome pure il nervo ascellare. Si \ sutura.no po i le parti molli e b cute, quando le condi zioni del fe. Fir;:. i as. ·t 10 perJJ1ett (). n 0. 1\ T t l t, L JllCA, d'incisione per l tt disartiCO IO'-ÌOll<.l dulia S})a,) ]a, l'J .1 0 1.>: a, ,111'!1 Irlefl ,e Col metodo dt1IJ '!HtJJ)Uta.:donc ·J'ese 1. i ()11e . giÌ.l.. CO!l qUCStO metodo, Se è neC0S• sario eseguire l' i.Lsporta,zionc (lolle })arti molli cir·costanti 1 è facile f'a,rlo a,ppena a,llonta,nato il moncone osseo. Si può invece pra,ticrLre da,pprima il ta,glio ova,l.a,re, così detto

;::_ Tcncff -

33G

Le ampubt<1io11i e le disarticoln.zio1ù

spallinri, (fig. 140). Nei ca.si cou grave clistruzio1rn delle 1>,1,1·ti molli, si può ricorrere a, quulunqn c incìsionc (li adatta,m ent o, m a i prinripii cleLL'opera1,ione rima,ngono quelli del nieLoùo soprn òescri tLo. L a c1isartfrolazione rlcl, gmwil11. - J 1:t disart icolazione del gomito Ya fa,tta mollio cli rad o, sia perehè Jrn gnmdH importa,n za per Fa,pplieaziono

il,

Lr. <lisartfrola,zioni

:~:3i

anotond.a,ti con la, ba,sc in corrispondenza d elh1 piega del gomi t o 1•.d ,mo p iè, breve posLeriore (fig. 122). (~nesti l~mhi, spec~alll:ente l\ll1Le·iore devono essere su liìciente.mentt-\ lunghi p<>r c-opl'n'r il mon('om•. ~ercJ; è la, cute <H questo t~·~1,_tto è rn?l~o ela,s~it,_L. /'5i isola/w .i_,1~-im Ili, 0. -~i tirano questi con due unc1.111 a. denG1 smo alht ltcna dell I ntetl1Heo ,.Ll t1 colare, dove -d ono praticatn, 11n1 incisione trn.sY<•1-.·,1rle att,1·i1YC'rso ~ 1Ho le parti molli, recid endo a,rwlw ht parte anteriol'e ~lella. ~ap~uh1 1_)01 q u<'Ll<: larterali insicnì.e ai lcga,ment;i. Si 1wnetrn, c·o:,;1 ncll a,rt1(·0hL½1011c (' si recicle la pa,rte pol:lteriorc dcli:L capstùa e le altre p a 1·ti molli ilall'i.n terno v('rs o l'est(lrno, pass:mdo al di sopra deu ·okcrano e rasente a, questo. Allon tn,ur1,to l'avambraccio si decid erà se suturarn o Ltscia,r<' a.porta. la ferita.

La, <lisa,rticola,z ione del Ntrpo . Si pratica un tagli o circo ht,l'e, clH• Jlorta ai due lati òue brevi ineisioni longitudinali, decorrente 2-3 c:m. a,l da,va.nU dell'intnrlineo art,icolare; si prepat ano in questo modo <I ue lembi a tutto spessore rlcllc parti molli. superficiali, che vengono 1wolfati n•n;o \\ PaJ.to. i recidono quindi le parti molli rimanenti, ~i flette fortenwnfo laimauo e si p enetra col bis Luri nella, a.l'ticolazione ra <liocarpi<':t <l:Ll la.to J,' ig. 1111. Linea <l'lnd, iunc a ~pall ln a Pl'r la rliAA rti<·olnzi11111• ,h•ll:l !'!>:11141. do1·sale. Si r ecide quindi tutta b capsula, ed i legam enti circola,rmcntc e si a,sporta cosl la mano. Sut;urn. (lei due lem hi sull.,1, linea, m cdhtna. La èliscvrtitolazione d<'ll'wH<'tc. - Anche pol' l'mlCn SL usa il metodo nella u a mputazion c-l'esezione n, pro})O, to mollii a nui fa cl,1 .BECK e moclifi.cato da, Scru,·111•:0EN . Qrnii,;to è uno <l cgli intonenti più cruenLi <1 pH, gravi, cho si csegn iscono Hugli a,rti. f:ì i esegui1:,<:o mù1.rnpu1iaz ionc c·.irc·o lare alta in un tompo cl c] ln, cosciH,, l:ìi 1w0Yve1le ai n u,;i e a.i nnvi <' si aggiunge un,incisi one vcrt,fra.k ch e t:omiu c.:ia al di sopr,1 del g ranrle tToca,ntere (fìg. J 27), cor1'ii:;pornfontc a,ll' inc-isioHe di Lmt-fJ<'nbeck 1w r l:~ resezione dell'fm ca,. Si approfon tfa J'iuciHion<· .ittrave.rso tutte lH p~Lrt1 molli, che si t en gono ùivaricatc1 :-.i afferra C'On. urn, pinr.a da. O$ìiO il moncone del femore e si isola qtwHto da tnttc le parti molli, C'he Lo chcondano e si aLta.ccitJJ.o n,cl esso. S i recidr la, 1·apÌ'llh L lungo il bordo della cavi tà glenoidea, si penetra, noll'a,rticoln,:t,i011e <'· :-ii wwide il l<~g~t ~ mento rotondo. ~i\f\porfa,to il mOJlC'OIL<' fomontlc si Ì' lll,uruno le v n.rt1 molli e la cute, se non E'Sistono indie-azioni din~r f:e. ~<'i casi: in c·ui 1~ P~,r t,i molli non sono integre, si 1rnò proceder<' eol rnP.todo clell'esLit-pa,zione pa,rtendo dit un'i1rnii:;i011c a. <lue lembi (fig. I 4 I). S i. provvede

)

I di «Usart.icola1.it1110 dclln sr•o.lla <·ol n1ctollO d cll'am1n1t:'\hitH1l•·rc~7.iouc. 11 1ullnc:onl' 11 '""''' 41 è slatn 111fc 1·1't\to ,·oa h1 pinzil ,tu osa,, di rmt La11{11:11/1"ck e d cnnda tn ,·omnlcln!llc nt e d e\l<· 1111 rll molli; ès,,•> ò rimasi" ,u la«>ato sul o 11llc J}a1·1i ijUpcriot·i ,!ella. capsula ,

i,·tg. 13U. -

cli una protesi anche un moncone cli ~tva,rnhraccio molto c:orto, Hill perchè il men.eone cli qu esLa, disarticoht1,ione nou r fayorcvole atr:1pplit:~tzione ùi una protei-i flessibilo in corrispondenza del gomito, m entre sotto questo 1)Unto ili vista. è molto migliore tUl moncone del brac<:i<~Tutta,viu. in chirurgfa di gnena, talvolta può essere indic:t.t::i. la cli:,;arl,1cola.zion c del gomito come rlemoliziono pron·ii;orfa dell'arto in 11!1 territorio imtt,ico, pc>rrhè l'omii;cc un moueonc os;eo copc>1·to <la, 1:nrt 1ln.gine, in genere r esistente ,t lla diffu sione del JH'0(;(18SO infe t tivo alPosr-.o. Può rn,:,;cre eseguita col nrntodo circolare in 11n tempo, 1'espingen.d 11 la cute ùopo l'incisione il piÌl ~LI Lo poi;sihile, ma, è molto meglio ri.corn•1·o al metodo a lembi, ;e na,tun\.lmcmte si dispone di s ufficien te stoffa . Cm~ 1'a vamlm_tccio in estensione si forma 1rn lemho a.nterioro aù a,ngoTi

338

S. T eneff -

Le a.mputa.zioni e le disarticolazioni

Le disarticolazioni

dapprima ai grossi v asi femora.li e si proce~e pa~so p~1sso nella .recisi~ne di tutte le parti molli, penetrando nell'articoh,1,z10ne dal da,vfmt1. Incasa, I.a capsub, le parti molli posteriori vengono recise dall'interno Ynrso l'esterno . .La éf:,isarticola.zione del 11inocchfo. - Questa disarticolazione potrà avere a,pplicazione in chiru;:gia di guerra solo ececzion_a~rrnmtc. S_i ~m.ttica un lembo anteriore, che passa sotto la tuberos1ta della t1brn, e che ha la, base in eorrispondenza degli epicondili, cd un ~embo bmvissimo posteriore (fig. 1.32}. Si scolla 11 lembo anteriore, si flette il ginocchio, si recide il legamento rotuleo e si penetra così nell'articobzione. Yengono recisi in seguito la capsula ed i legamenti laterali, ed i lcgrtrnenti crociati. Infine, con un rtmputante vengono taglia,te le parti molli post,eriori da,l Pinterno all'esterno. Se non si dispone di suffi ciente stoffa, f1nteriore, il lembo -più lu,ngo può essere scolpito posteriormente. A questo punto si decided~ se suturare completa.mente la ferit11 o lasciarla aperta, e drermta. La cl'isartioola.zione secondo Svme. - 1 Anche questo intervento viene praticato _solo e~lcczionalmente e presuppone che le parti molli della regione calcaneare sia,no perf~ttan:i,-ente ~ cornmrva,te. Esso non è altro che la d.1sa,rtwolaz1011e del piede, completata dalla resezione . dei m ~llcoli. Come nell>amputazionc secondo Pirogoff s1 pl'aFJg. 141. - J. inee ,l' incisione tica un'incisione sul dorso d.el piede, Che VH, da at icola:,sione d ttC lembi per lit diStH'· Ull mal].e.010 ,.-"',11'a · 1•·· dell'anca. u1•0, C,d un'altra a St:-.t,ffa,. ehe passr1 sotto la pianta del piode e che lmise~ pure i due malleoli. Si pone il piede in forte flessione plan t.1re c~ si penetra nell'articoh1zìonc tibio-ta.rsi~a da,~ drwan~i at~mverso t,ut;t.'.\ le parti molli. Si apre bene quest a artwoh1z10ne e si re<:1don.o la ~J~~ul~ cd i legtunenti tutt'attorno, lateralmente e poster10rrnente ..' Ie llt; quindi isolato H calcagno <falle parti molli posterio~·i, c_on ta~~1 renti all'osso fino a,d allontana.re completamente 11 ptede. S1 tu;<·.· cf1~o quindi i due ma,lleoli all'altezza. de:tla, facci.a articolan~ inferiore della t ibia.

:·t:.:~-

La, disarticolcdone rlelle d#a, r,lella. '1nano e del piede. -

Que8tO in~:er-

vento è di grand<~ importa,nza, perchè nelle dita è indieato risp_a,r.mw.1·~ quanto più è possi.bilc, i1ssicurando nello stesso tem~o rn~nc~m ca,pae~ dolb rnio-liore funzione. In corrispondenza delle dita, si dispone ~li o ·i il . , e_ , ne~ . es~~1no searsa cute, che è anche poco elastica e non sco 11.ai:> e; pe~·cw · ;;, · . risparmhi,re <1ua,nto più è possibile la cut~. Spesso per _rwopm·e ~ eone si deve a,s portare un lungo trat,to di osso, ma qua.lch~ volt,1 e~, v,ieue, speci.a,lmente quando la, parte dì . dito ha gru.ude nnporttrnz;t, ricorrere [td un metodo cli plastica a lembo prelevato, per esemp,o

n~o:~:

33!)

nel caso delle dita, della ma.no, chll'addome, al quah~ la mano viene tenuta fissatrt per un sufficiente periodo di tempo . La disarticolazione delle dita, è un intervento m.olto facile, sia in corrispondenza delle a,rticolazioni in.terfa,langee, sia, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo- o meta,ta,rsofalangee. In tutti questi casi si deve cercare di ricoprire il. capo articofare prossimale con un lembo di cute s~olpito dalla faccia pa,lmare del dito . Questo scopo si raggiunge nel modo migliore con la incisione a rncchetta, (fig. 142), che sul htto vola.re incide la cute a distam1a di almeno 1 cm. dall'interlineo a,rtieoh1re. S<ioperta la, faccia dorsale dell'articolazione e diva,ricata bene la ferita,, si penetra, in essa con un bisturi, recid.end_o da tutte le paTti la capsuht iuticolare e le a.ltre formazioni periarticolari (frg. 14;")); in questo modo la falange od il dit o iutiero cade. Si riba,tte quind.j in a,l to il lembo cutaneo inferiore e si sutura completamente la, ferita (fig. 144). Se non si dispone di suflìcicnte stoffa, sul Fig. J42. - Liuco <l'incisione per h, llisn,·ti· rlcUe dit" col taglio o,•alare (P el' lato volare per forrrn1re e coprire jl colazione il primo o p or il q u into dito la di~ttrLkola· è Regu:11ta con l:jucisionu, <.:l1P. Yièno moncone, questo può essere coperto ziune Fe:,rt1ìta a nche per l'agpol'btzion c ciel rclu.1.i vo con due piccoli lembi scolpiti uno sulla OBSO nlC\,t).,(.•(i t'jJ(l.le. faccia dorsale e l'altro su quella palmare del dito, oppure, come i1,bbù1rno dotto i-10pn1,) con un lembo cli cute JJI'elevato da, una regione lontana. Per la. funziono, p er qua,nto ciò sia, a,1quanto a,ntiestetico, è necessa,rio conse:rvare la, testa del metacarpo . Qua.udo è indimtto asporta,re il metacarpo od. il metfttarso rispetFig:. 1.43 e IH. - Disar ticolazione d.i un rlito con lembo volare. t ivo, questo 1mò essere facilrnen t (1 raggiunto :Pro\ungando prossirna,l mente l'incisione dorsa,le longitudinale del taglio a rachetta. La disarticolazione di tutte le dita, del piede viene fatta con una incisione circolare, che decorre in corrispondenza della base delle dita; essa deve risparmiare la, cute per l'estensione più lunga possibile per

340

S. Te1rnff -

Le amputa.:r.ioni e le disa,rt,icolazioni

poter poi a,verc la, possi.hilità di copri.re le teste dei. metatr.u·sci. Si prepara.no eosì due lembi, l'uno superiore e l'a,l tro inferiore, che vcng-ono complcta.t,i da due ineisioni longitnùirrnli. latemli. Si sol.km.~ aeeuratamente il lembo dorsa,le, si flettono le dita, e, scoperte le fa,ecie d or;;n,Ji delle a,rticol.azioni meta,tarso-falangee, si recide la c~Lpsula, e le a ltre rormazioni di tutte le dita, a,nchc in corrispondenza, della, faccia plank1re. Si ![LVvicirn1110 qni.ndi e si. suturano i lembi cutanei. La, àisartfrolazfo.n e tN f ,·1:sfrnno. - Quest;o i.ntervento può essere pra.{;ica,to solo qna,ndo è integra la, cute della, pia,nta, sino a,Ua, ba.se delle ùita. Oon esso, c-he mpprcscnta, la disi:Lrtieolazio nc1 ta,rso-meta, tarse.:1, viene a,s portata la :parte ant,eriorc del piedè. Si pmtiea, un'incisione cuta,nea, arcuata, (fig. 145), che va clall' ava.nti all'indietro e rlall'intcrno all'e~ter-no, partendo dal lato medble di nn punto che si t roviL tre dita trasverse>. al davanti Ftg. 115 . Liuca d' in('isione pce la d i~al'h cola;1,ionc del cla,l lo sca.l'.oide e fi.ncudo piodé .Lu {.:01·1·iSPtHJ <l<.~uzo.. d<.~Lsulla ba,se del quinto o.sso ~'a rt i<'o la:donc: cl i Li8/r1,1.,H'. rneta,tarseo . Questa, incisione si trova circa l em. distalmcnte a,ll'u.rt ico la,zione di Lisf-ranc (tarso -rrrntattu-sea,) (fig. lA6) . lt'ig·. J,l(i. - Happl:C~CJlla½ihllC ica dcli<> .- chcl..trn Si. recidono quindi e si sta,cca,no tutte le ~1ltre sehcmat del piede dcsl,1·0 Yisl c.• dal .. pitrti molli Ano n,U'articola½ionc ta.rso -meta.ta,rsea, l':t lt o. h 1 ( ·11 i so nn i 11 d i<'flU: Ju linea .u-licola 1·e<li J,i.,frauc e si penel;ra, in essa, col bis1,uri dalla faccia, dorsale {liuen. r·o~$fl a } r fl 11 l'1Ia d i poster iormente a,lla base del quinto metr1i;r1rseo. (/ltoJ>a)·l (linf'a 1·, ,::,:-:H hi . Plettcndo eon forzi1 la, parte anteriore del p iede, viene recisa, 1fapprima la faccia superiore di qnesta, a,rticolazio11 (• e quindi fa sua, fa,ceia inferiore. Q,uest;;L recisione è fac ile e q uaLc:lie difficoJLà, si trova, in corrisponden;r,a, del secondo metak1;1·13eo, per<'iù è necessario vo lta.re il bisturi prossimalment;e e seguire eosì il cout,onw della, b ase di questo osf.lo; infine l'incisione dève seguire nu.ovarneu tl' la dir e1,ione primitiva. -Si deve evita.re che in eorrispondenza, del sec011tlO meta,tarseo il bistmi si itpprofondisea, eecessi va.mente per non asportinr. a.11che il sec:ondo cuneiforme; se le ,iifficoltà sono notevoli, è preferibile amputitrc la base élel meta,tm:seo. Recise eompletamente tutlie le for· ma,zioni arLicolari e da tutti i laLi, si pa,s sa Jra. i monconi a,rt;icoh1ri ~n lungo amputa,nte e si forma, con una ineisione obliqua verso la, l)ianta,,

Le disarticolazioni

341

un lembo di parti molli a, cono, che arriva fino a,lhL br1se delle ditr1. Praticata l'emostasi, si ribatte il lembo inferiore verso l'alto e si sutura con quello superiore, lasciando drenaggi tubuhLri agli angoli. Il piede durante tutto il processo di guarigione deve essere tenuto 1td angolo retto, per evitare atteggiamenti in eqninismo. .La àisarticolaz'io1ie di Ghopa1·t. - Con questo intervento, praticn,to nell'a.:r ticolazione di Ohova,rt (fig. 146), viene asporta,to tutto il piede anteriore fino all' a.stmgalo cd al calcagno . La, tecnica è del tutto simile a q nella, della. disartieolazione di Lisfmno, solta.n1;o le incisioni vengono prati.cate posteriormente (fig. 147) . Questo metodo viene seguìto solo ra.ramente, JJtirchè i risulta.ti. in genere non sono buoni. Il moncone ùel piede sì mette in equinismo e valgismo, sia, per la. contrazione clel tendine di .Achille che non trovrL più la resistenza, dei flessori dorsali, sia per il · fatto che il peso del eorr>o, manca.udo l'aJ)_l)O!!:g'io ~.... F ig. 1~, 7. L inea dli.J1Cisione ante.riore, viene a, gravare Ìll un punto disposto pc.,r la (Us1uti0olitzione d el · t e a 11' asse t·,1t)la · 1e. ·-p ermo, ·, quand O pkde in <.:oni~pond enza del · Poste normen l'a1·1'-i eola zionc, di (Jlìopart. non si ha sufficiente stoffa per pra,ti.eare la disa.rticola.zione di Lisfranc, è meglio ricol'l'cre a,l l'a.rnputazione di Pirogoff. B1l3LI0GRAFIA G. - Osservazioni S't tlla tecnfoa, delle mnpiita,z io111i ·in. rapporto anche <1Zla protes·i. An;hivio cd Atti della Società ita.l. di chir., Bologna, 19 l i. CnALl:ER A. Note sur les mnputcit-ions de cuisse 1Jn chi1·iwgìe de r11.ierre à l'oecasion de 46 ca.s, <• Lyon Chir. >>, 1917, vol. XIV, 1>. 501. ClJRClO S. jJfutila.z,ioni in pr-imo t(YJnpo, <• Ardti vio ed Atti della Società italiana dì Ch.ir. ~. Bologna, 1917. DURAN'!'B I!'. e LEOTTA N. 'J.'1·aUcilo cli. Mcdicinlt operatoria, l::tet, 1909- HJll. E'RANZ C. L e1t1-b,1wh cfor JCriegscl11i·r1irgie, Jnlius Springe1-, Berlin, 193G. GuÉSSLL:ÉVI1'CH. A . A'»vp1.itcitionen in der JCr,iegschinirgie, << Vestn. Chir. >>, 1938, vol. LV, p. 656. Gurn,,u, A., GINESTIÉ .:r. - Peitl-on rev·iscr lei condwr11ina/iion de lei clésartJicidaliion d(i Ghopcirt? Téno -.~1.ispe,nsion antérieurn complé-n~entafrc du calcc111iémn, « Revue de Ohir. », 1939, n. 9· lO, p. 673. KEHL. Uebl'1. clic Nciht jrischer A.1np1.ilal.i ono-·u nd Cielenkwwnden nach Schiissver. letz-iingen, << il'[unch. med. \Voc.:h. >>, 1919, n . 30, p. 818. KLAPP R. Die Overationen an dcr imteren l!Jxtrenviliit, Q Bicr.Bra.uu.Kiimmcll ,i, Barth, 1933. KLJ~INscmuD:r O. - Opl'1·a.z ioni chinwgiche, Casa Edit. Va.lla,rcli, iVlihmo, 1937 . LXND.lG. .Die Grurmerschicmc a.ls Weichtcilsclviitze1· bd Imputcitionen, << Mtincb. mcd. Woch. >>, 191 i, n. 17, p . 575. NiARJAN'I C. - P1·opostci di im mezc-o semplice pe1· sostituire lei fionda nelle a.111,putctzioni, M <<.Arch. cd .~tti delli~. Società. ita.l. di ?hir..,1, Bologna, 1917. Alt'.UN . De l mnputatwn de cu.isse en clm·urgie dc g·uen·e, << Hevuc de Chirurgie•>, 1918, p . 104. . A N ZIT,LO'l''.J:I

342

S. Tencff -

Le amputazioni e le disarr.icolazioni

vV. -:--:- Operat-ionen a·n der oberer &ctre11iitiU, << Bier -Bra1.u1 -Kiimmell o, Barth, 1933. PAGR C. )'[. Am1mtat'ions ·wncler war conditions, << Drit. mecl. J . >>, 1939, n. 4006, p. 77. P1,:c1,l,GRIKI A. - Ii pri·mo trentennio ileU'amp'1.itcizione cine'rnaflica, <• Chir. Org. l\fov. >>, 1930, vol. XIV, fase. 1, p . 1. PEREZ G. S·ulla questione delfo ·in-1.itilazioll!i, «.Arehiviu ed Atti della Soc. ital. di Chir. >> , Bologna, 1917. FIERI G. - Lei circolwi·ione ciitancci deyl;i a?·ti e clel tronco in rcvpvorto alla. tecnica della chir-urgia, plastica e cin1mu;itfoa, << Chir. Org. Mov. >>, 191S, vol. II, p. l l5. PUTTI V. L'avei-a di soccorso ai mut-ilat·i in gi.wrra, Tip. suce. A. Garaguani, Bologna, 1916. In. - Nal!iona,l Organization of RehabilUation for the D·isable<l; Italy, << Intcrnaliuua.l Conference on Reha,bilitation of t he Disabled >>, section XVI, New York, 1919. RIT'l'BR C. - Dfo A.mpi~tation imcl Exartik·u.la;tion 'vm K1·iege, «Ergebnissc dor Chit. uucl Orth. >>, 1920, vol. XII, p. l (ricca, bibliogra,fia). RèiPKE '\,V . A llgemeines zur Lehre de?· Amputationen, Besclctfo1wn 1md Gelenlc pwnlctionen. Jn << Kriegsehirurgie >> cli. Borehard-Schmiedcn, Ba,rth, 1937. ScHMIED"EN, FrsCHER, UFFREDUzu. Operazioni chinirgiche, Utet, Torino, 19:lS. SERAFTNX G. Sulla a1nputazione o.steopZa.stica rlella gmnba seco·ndo E~ie·t , << Policliuico (sezione pra.tiea) >>, 1915 . .SMJTH B. C. Amvutcition, << Surg. Clin. N. -Amcr. >>, 193S, vol. XVIII, p. 2GH. v . J3ABYER. Ueber die Extirpation des Fibiilakòpichens bei Untersc7umkeZam,71utierten, << Mi.incb . med. vVoch. ,>, 19 l7, 11. 24. 1 v. BARAOZ. - Zur 'l'echrl!ik der Oberschenkela!111piitatio?'i in der Kriegschirurgfo, << Zhl. fflr Chir. •>, 1917, n. 22, p. 4ì3. v. HABERER. IT.. - Technilc dcr A·mpidationen, Excirtilr,,nlationen 1,md Resektio nen, << Haudbuch der aerztlichcn Edahrungen i m Weltkriegc ,1, vol. II, Am brosius B a,rth, Leipzig, 1922. ZuR VKRTr-r )[. - Absetz,ung imd AiisZoswng cin Ifcvnd un(l JJ'uss voni Stanilpukt der ]j,,wnlction, « Ergei.misso der Chir. und (htb. ,1, l!J2·i , vol. XX (ricca bibliogr.). ln . - Absetz-nn~J imcl !Cunste1·sa.tz dcr 1interen G7Jiedmassen, << Ergebnisse der Chir. uud Orth. ,>, 1934, vol. XXVII, 1>. 191 (ricca bibliogra,fia) . ID. - Ani7nd.ationsfragen. - Ghirm·g, 1939, v. 11, -p. 743. ID. - Allgemei-ne Jlnforder1.mgen <tn den Stimij gros8er Gliedm,cissen, << 7:bl. Chlr. », 1939, p. J 61.6.

~ I t iL~ER

CAPITOLO X

MONCONI D'Al\'IPUTAZJONE E PROTESI Prof. STKli'ANO Tm,n,:i,'J!',

SmfMARIO. - Trattamento dei monconi d'a,mputa.zionc guariti. - Patologi11, dei monconi d'amputitzione : complica,zioni, rlisturbi cd affezioni immeclia.ti; disturbi ed affezioni t,ardivi. - Ampntazi::me cinematica. - Appa.recehi di protesi. T RATTAJ\ffiNTO DEI MONCONI D'AJ\fPUTAZIONE GU ARITI.

Per ottenere che il moncone d'amputazione possa essere funzio nante e capace di porta.re una, protesi ada,tta occorre che esso sia sottoposto al più presto a,d un a,degua,to tra,ttamento fisico e che sia abituato, già do_po pochi giorni, a portare il peso del corpo, quando si tratta dell'arto inferiore. Secondo HmsCH e ROPKE, nei casi in cui la ferita, guarisce normalmente, questo tratta.mento deve essere inizia,to già dopo 6-8 giorni da,l l'amputazione. È evidento però che i casi suscettibili a, questo trattamento :in tempo di guerra ra,ppresentano veramente la gra,nde mfaoranza,, perchè, come si è visto nel capitolo precedente, le condizioni, per le quali è indicata l'amputazione, sono in genero tali da richiedere un tra.tta,mento a,perto della ferita e non di rado anche dopo aver seguìto la tecnica del metodo circolare in un tempo, dopo il quaile ed a varfa, distanza di tempo è sempre necessario ricorrere fLd un intervento di correzione. Vi è poi una serie di disturbi a carico dei monconi, che descriveremo più avanti e nei quali questo tmttamento deve essere :ritardato. Nei casi favorevoli si pra.tica,no massaggi giornalieri sulla muscolatura cli tutta la circonferenza del moncone, si praticano pìù volte aJ. giorno delle percussioni a ma,no a,perta su tutto il moncone, si fanno bagni di luce, applicazioni di aria ca,l<fa, ecc., nwnovrc q110stc, condotte per parecchie sèttimane, che hanno per scopo di ma,ntenere una, discreta circolazione sanguigna, nel moncone e le masse muscola.ri in eondizioni di sufficiente trofismo . Ciò è importante specia,lmente se si vnol praticare la cinematiz1.azione del moneone, per ridurre l'edema,, per rendere la cute mobile sul rnoneone osseo, ccc. I>artfoolare cura de-ve essere rivolta alla mobilizza,zione precoce più ampia dclFa,rtieolazionc vicina, cho ha, grande importanza per la protesi. Contempon~nea.mente, se si tra,ttfL delFarto inferiore, si deve abituare grtLdata.rnentc il moncone a sopportare il peso del corpo. A questo scopo nei primi giorni f1i può mettere nel letto un oggetto resistente, sul quale il ferito preme ogni ta,nto e sempre più forte coll'estremità d<~l moncone; in seguito, qua,ndo egli

344

S. Tene.Il' -

Monconi d'ampu tazione e protesi

comincia, ad alzarsi, potrà appoggiare poco per volta, il moncone sop1'a una, scdi11 dapprima per pochi minuti e poi allunga.ndo sempre di _più la durata dell'appoggio. È necessario a,bi.tuare l'amputato a portare La protesi al più presto possibile, ma, non h1 prot esi definitiva, che diventerà sempre larga con la riduzione del moncone e le sue correiioni sono difficili e care. Conviene invece fare gli esercizi con una, protesi improvvisata di poco valore e facilmente ada,ttabile e modif-ì.cabile. La protesi definitiva, deve essere a,pplicata, solo qua,ndo l'edema si è cornplcta,meute 1fassorbito, quando la muscolatura ha assunto le sue dimensioni <lcfiniti.ve., qmmdo fa cicr1triec è completamente mtihilc ed indolente, e quando specialment e l'amputat o non present a, più alcun disturbo a ca,rico del moncone.

Patologia dei monconi <l'amputa,zione

345

Nei monconi ottenuti con l'amput azione circolare in un tempo senza sutura spesso si osserva la retnizione delle parti rnolli sull.e ossa, più pronuncia,ta quando sono presenti fatti infiammatorii. Qucsttt retra,zione scopre un tratto di osso e rnnde molto più difficile la riparazione della ferita, per cui è utile cercare di combatterla.1 spech1lrnente quando si tratta di monconi. corti. Questo può essere ottenuto in parte applicando sulh1 cute una tra,zione a pesi continua, media,n.te un mani•cotto di maglia tubulare a,ttaccato con rnastisolo od adesolo, sul quale poi vengono 11ttaccati i pesi; il manicotto può essere f<.mestrato da una parte, permettendo cos1 cl.i eseguin'} le medica,1,ioni necessarie

PA'l'OLOGIA DEI :ì\fOKCOKI D 1.AMPUTA ZIOK E.

GomJJlicazion-i, dist'Urbi ed affezion'i ùnrnellùil'i,. - .Abbiamo ricordato che raramente jn chirurgia di guerra è possibile praticare dopo l'amputazione la sutura d.elle pa,rti molli e clella eute ed ott enere così la, guarigione per prima, intenzione. Nella maggiora.mm dei casi le · condizion:i, nelle qm1li si cseguisce l'amputa,zione, impongono di lasdiare la, ferita. op(~ratoria ampia.mente a1?erta, specialmente col metodo circolare in un t empo. TI pericolo più grave in queste eonclizioni è rappresentato da,ll'e1norragia .secondaria ma,ssiva., ehe, se non è domina,ta iri tempo utile, è quasi sempre mortale . JLssa è causata dalla, caduta del llwcio e dal rammollimento del trombo oceludente per opera, di fatt i inJett;iv i, sempre presenti anche se clinicamente senza notevoli manifestazioni. L'emorragia, secondaria in queste condizioni è qm1si sempre improvvisa, spont~1nea e può succedere senza una causa determinante verso l 'ott,avodecimo giorno da,ll'in.tcrvento chirurgico oppure si verifie11 in o.ccasione di unr1 medicazione, di un trnmento brusco della pressione arteriosa,, di un trasporto, ecc. Jfon di rado essa è preceduta da piccole emon a,gie premonitorie ripetute, che non devono (1ssere considerate a,11.a l41ggNa,, ma, appena compai.on.o, devono determinare un'a,ccumtr1 revisione della ferita cd una seconda legatura preventiva dei va.s i principali. Avpena, si manifesta, l'emorragia ma,ssiva, se il moncone è sufficientemente lungo, deve essere applica,t o d'urgenza il laccio emostatico. Nei casi, invece, nei quali l'applicazione del J.a,ccio è assolutamente impossibHe, l 'unica possibilità a nostra disposizione per dominare Femorragia è rappresentata dalla compressione digitale, sia diretta sulla ferita in corrir,poudenza del vaso sanguirn1nte, sia indiret t:1 lungo il decorso di questo vaso e possibilmente contro una, superficie ossea, compressione clie deve essen'I mantenuta, fino all~1 legatum definitiva. Questa non deve essere possibilmente praticata nella sede della for i.ta, perchè, persistendo sempre le eondizio1ù che ha,nno determirn1to h1 prima emorragia, può seguire facilmente dopo qualche giorno una, nuova emorrngia, ma, in w1 puu~o più centrale, dopo aver scoperto il vaso con un'incisione tipica.

Fig. 148 .

Tmr,ione a pesi s ulle p,irt.i molli di un moncone ll'ampntazionc per imped im e la l'et.1•a,;,iu11 (s.

(fi.g. 148). La trazione può essere raggiunta anche con hLppliea,zione di cerotti. Quando saranno csa,uriti i fatti infiamma,torii, si potrà procedere alla sutura secondaria con o senza plastica cutanea e preceduta eYentualmente dall'asportazione del tratto di osso sporgente. L'vnfezione ha una grandissima, importa117,a nella patologia, dei monconi d'amputazione. Essa può insorgere secondariamente in seguito all'amputazione prirrn11fa o più spesso ancora dopo l'amputazione secondaria praticata con l'intento di dominare un processo infettivo degli arti. n più delle volte es13a compare dopo un certo periodo cli tempo dall'intervento, altre volte invece non è che una, continua7,ionc diretta dell 'infozione primitiva, perchò q uestr1 aveva ra,gginnto ra1Jidarneu te la radice dell'arto e la sezione ba dovut o cadere in tessuto già inva,so. Qu~sto fatto succede specialmente nella gangrerui, gasso.sa. Spesso il pencolo di una genemlizzazion<~ del processo è verament e grande, se pure questa, general.izzl:~zione non si era. veri1lcata già. prinu1 della a~putazione. È necessarìo in questi ea,si prntieare ineision.i longitudina~i in conispondeuza, delle parti. più. tese ed evidentemente più c~lprte dall'infezione, tentando di dominare cd argina.re il meglio poss[bile la sua estensione ulteriore. La complica,zion.e infiammatoria supP~ativa può stabilirsi in uIL moncone parzh1lrnente o completamente chius.o, specialmente in corrispondenza di un ematoma,, può scolfare i lembi cutanei e determinare la necrosi di va,ste zone di <1ssi. Qum1d.o

346

8. Ten(:;ff -

iVfon0<mi cl'amputazione e protesi

.queste condiz~oni il processo progredisce fra le p arti molli, queste si r1t1rano progressivamente e scoprono completamente il moncone osseo. Non di rado vien.e i nvaso anche Fosso, invasione che si manifesta, con il quadro co1!1~leto ~ell'osteomielite ac:uta dapprima, e della cronica poi. Appena si e certi della, mancanza. d1 fatti infiammatorii in corrispondenza di un moncone, la, ferita del qua.le è stata lasciata, completamente aperta, oppure della scompa,rsa delle ult ime tra,cce di un processo che ha: f~tto il suo decorso, si deve provvedere alla chiusum chil'urf,rica della fenta cd alla formazione di un moncone capace di porti1re una protesi. Non sempre questo eompito è facile. Quando il moncone osseo è lungo e non è a,ssolutamente possibile coprirlo con le p::nti molli, si rende necessa,rio · ' asportarne un tratto, anche se con questo si ottiene un moncone breve e non rispondente completamente alle necessità della protesi. In molti casi, se si riesce a copriTe in parte il moncone osseo con la cì1to, suturandola però senza, tra,Fig . 149. - l' lasUcn. con lembo a pont.e di 1m moncone zione, è possibile ottenere residuato all' aµlp11 t,a ,.ionc d r0olare i t1 llJl tempo d<>lla cosci a (da PAYR). un risultato discreto coprendo la superficie gmrrnlcggia.nte residua con lembi di cute o con innesi aUa :I'hiersoh ed alla R everclin. Urrn condizione essenziale, pcrchè U ferito non a.bhia in seguito disturbi notevoli, è rappresenta,t~t dal fatto clrn gli innesti di cmte- non devono trovarsi in corrispondenza delle parti del moncone, sulle qua.li verrà. esercitat~. una qua.hmquc pressione <fa pr1rte della, p rotcsi1 Non di mdo, per evitare cica,trici la,rghe e molto sensibili e per p oter coprire bene i monconi, nei quali è controindicato l' a,ecorciamento eccesi.:i ,,o delFosso, le superfici granuleggia.nti possono essere cop ert e con lembi di cute presi dalle vicirrnnze (coscia controbterale, addome. t;onwe). È molto utile e dà ottimi risultati la. plastica cutarnia' con lemb~ a p onte secondo P AYR (fig. 149) . Disturb,i, ed Mfezioni ta,rélim:. - li moncone d'amputa,zione per essere perfetto deve essere indolente, solido, di forma, regolare ed in grado <li porta.re una buona protesi, alla qw1le esso deve assicura,ro la presa,, tra,smettere il peso del corpo e genera.re in essa, i movimen ti che può compiere (OODIVILLA) . N on tutti i monconi d'amputazione ottenuti. in temJ)O di guerra rispond.0110 a quc1ste condizioni, perchè b maggioram;a. di essi guarisce per seconda, intenzione, con interventi di correzione, con complicazioni va,scolari ed infiarnrnatorie, e specialmente per il fatt o che ~1

Patologia dei monconi d 'amr)Utazionc

347

spesso la demolizione dell'&rto non è fatta a.ll'altezza, di elezione, ecc. Tutti questi fattori determinano nei monconi concli1,ioni tali che questi non rispondono completamente alle esi.genze ad es.si richieste. .Non di rado infine nei monconi d'ampnta,zione si sta,biliscono verj fatti pa,tologici, che richiedono spesso un a,ttivo trattamento chirurgico (BASSETTA). Un esito molto frequente dell'amputazione circolare in un tempo ò rappresentato da,l la, conicità, patologfoa del rnoneone, in cui le parti molli sono retra,tte verso la radice dell'arto a causa tlelFesistenza di un processo infiarrm1atorio cronico oppure queste parti sono completa.mente mancanti. Ne risulta così un moncone cli forma coniea nillun gata con l'apice rappresenta,to dal moncone osseo, rivestito dalla sola, cute od anche completamente nudo. Le condizioni di rt)btiva normalità possono essere raggiunte solo con il sacrificio di lunghi tratti di. osso. Qualche volta l'estremità del moncone osseo può essere ingrossat,,L1 per cui la conicità del moncone apparentemente non risulta ed anzi si può avere un 1nonoone a cla:Va. La cute presenta fatti pa.tologiei spesso di n otevole importanza. .Anzitutto sono le ciocitr-ici quelle che rappresen"tan.o gran pi1rte dei disturbi a carico dei monconi. La cica,tri.cc, quando si trova in corrispondenza dell'estremità del moncone osseo, spesso è ipersensibile, per cui non è possihìle Fapplicazione della protesi. Così pure sono causi1 di disturbi le larghe cieatrici lasciate dagli innesti di epidermide e le cicatrici longitudinali pratica.te r>cr dominare un processo infiammatorio, che si presentano in genere infossate. Non sono ri1ri i casi con cica,trici eheloidi. Quando la ferita guarisco per seconda ù1.tenzione, in gener1:1 la ci.mttrice si presenta aderente a.i piani profondi, è dura e molto sensibile. In tutti qu'.e sti casi solo un intervento di plastica cutanea può modifica.re le condizioni del moncone e rendc~rlo Ci1paec di porta.re la protesi. La. cute del moncone può diventare facilmente la sede di clennatiti <1 àerm,o,tos·i (foruncolosi, acne, oc1,ema,, eec.). Nei casi. di amputazione p er congelamento sono frequenti i clistiirbi vas01notorii piì.1 o meno intensi e qua,1.chc volta si osserva anche la compa,rsa di un 'u !cera a.tonica, torpida, scmza a!cu~a t endenza alla guarigione, che è hL conseguenza, delle a.ltera,ziom della parete vasale dovute al congelament o, messe in evidenza da O.A.VINA. In questi casi la guarigion<1 può essere raggiunta, con urn1 r~a~putazione in una sede più alta; quando si tratta cli zone molto ~~mtate s.i pu? pensa.re anche ad una plf1sticn, euta,ncr1. Lo stesso si può ire per 1 casi di 1tlcera trofica o di. ulcem insorta fL c~LUsa della compressione continua della cute fra moncone osseo cd a,pparecchio di protesi. ·· ,· ~el moncone d'amputazione si possono osservare rara,mente (l!n,eu1~81n-i (TORlM.CA), -fl,ebeotasie, trornbosi, ecc. i\ifa quello che costanterrHmLe si oss~rva in questi monconi è la, ra,pi.da rùluz,ione ilel oaUb1·0 clei va,si ~anguigni, che si prolunga anche oltre il territorio del moncone, spesso anche a carico dei va.si più centrali (VER.NEUIL). Questa riduzione è qualche volta sproporzionata, alla riduzione del territorio di irrora.zione

348

S. Tcncff -

:Monconi d'amputazione e protesi

e va, molto al di là del necessario, per cui risulta un ins1tfficientc afflnsso di sangue, attestato non solo dalla comparsa di disturbi a, carico delle Yarie 1m,rti del moncone, ma ~mche da un certo fLbbassamento della temperatura cutanea. Una, notevole parte dei disturbi a carico dei monconi d'amputa;,fo1~e è di origine nervosa. Il più frequente è il così detto fenom,eno di TVefr.Mitohell consistente in sensa,zioni particolari, in esaltazione dello scnsa,zioni di contatto e di solletico, in modificazioni termiche e non cli rado in sensu.zioni dolorose, più o meno accentua.te, a carico dcll\trto amputato, per il quale i mutilati provano l'illusione di senti:.·e ancora la, presenza, in genere più vfoino 111 moncone, della primitiva sede reale della lesione. Queste sens11zioni insorgono o si accentua.no ju genere spontaneamente, ma non di rado sono 'provocate da traumi, conti1tti, a,ttritì, sforzi od emozioni rli ca,rattere psichico ( VERi\"JWIL). Qualche volta queste sensazioni si attenuano col tempo, ma non sono ra,ri i casi in cni esse si accentua.no not;cvolmente e diYcnt}1no nettamente patologiche con i ca,ratteri di grave neun.i,lgfa. Questi fen omeni spesso lrnnuo per b~tse l'insorgenza di fatti di nevrite a carico di tutti i nervi del moncone, e specialmente dei nervi principali. È certo che i disturbi più grnvi e più difficili da cura,rc sono quelli che hanno per causa, il neiwcnnu d'mnpufoz'ione. Essi sono c::tratteriz;:rn,ti d1.L dolori fortissilni, a cara,ttere continuo con esa,cerbazioni, che possono essere spontanee o w·ovocatc da traumi, conta,tti, scosse, ecc., combina.te con parestesie ecl ipcrnst,es'ie della, cute e con fenomeni vascol11ri; questi dolori vengono in genere riferiti al territorio d'innervazione del nervo sezionato, ma quakhe yolta risa,lgono anche lungo H tronco nervoso. TalYolta questa sintorrHLtologia è provocata <la.ila, compressione esercitata sulle fibre nervose dalla, eicatrice connet tivale circostante, che non cli rado è spessa, retratta ed impigliata nella cica,trice eomune delle p arti molli. In queste condizioni il dolore può essere elirnina,to con l'asportazione del neuroma. e di un certo tratto del tronco nervoso; in molti casi però questo risulfoto non vien.e ra.ggiunto, pnr pmticando due o tre volte la sua asportazione. Si è cercato quindi di ricorrere a,d int,crventi sul simpatico e difatti in qu,tld te caso si sono ottenuti risulti.tti con la simpatectomia e con la ga,nglionectomif.L o la ramisezione, fatto questo che dimostra che talvoltiL i disturbi sono di origine simpatiea; ma questi c1:tsi sono T,>iuttosto n1iri. È evidente quindi che in tali circosta,nze il punto d>origine di questtL sintomatologh1 ha urHL sede pilì centrale, in corrispondenza, dell'asse c~<~rehrospimtle. Se i dolori e gli a.Itri di.sturhi sono talmente intensi da esnurire tutte le resistenze o ea,paeità di dominio dcll\m1putato, talvolta fu neressario ricorrere alla, cordotomia,. In qualche caso si stabilisee la, sintomatologia della ca,usalgù1 di vVEm-MrrcnELL, che pure va trattata, con la sirnpa,tectomia per.iarteriosa o meglio con la ganglionectomia (v. pag. 49.J.). Lo scheletro del moncone prnsenta frequenti modificazioni nel. senso dell'ipertrofici o dell'litroJili ossw, m,a, non è rara anche l'osteo·mieUte o,1·onfoa. BASSETTA, che ha fatto studi accurati sui monconi d\wnputa-

P atologia dei monconi d,'arnputazione

34.n

zione, hn, messo in eviclenz;:i, feno meni di iperpli1sia ossea, carntterizza,ta da aumento del volume, d}11la, deformazione a clava, da.Ila, proliferazione cli spine e sporgenze ossee somiglianti a stah1ttiti, ecc. (fìg. 150,151 e J52) . In molti ca.si queste condizioni sono perfotta,mente tollerate, specia.lmen te quando il moncone osseo è bene imbottito da parti molli; qmLrtdo invece esso è copert o direttamente dalla cute, può di venta,rc la fonte di disturbi g,:avi ed intollera,bili e rencleTe quinùi impossibile hLpplicazione ulteriore della protesi. In queste condizioni l'unica, possibilità di guarigione è data, dalla, reamputazione, con la ':l r11rnle si J,'ig . l oO . - 1·1one;one Rch cletrico di fcmott• visto eliminano Ì tratti di OSSO 1nagdalla faccia latcrulc c~t.twna . K ot,evol i !H'Oiife· giormente colpiti e si cerca di impedire, con un procedimento osteoplastico (v. pag. 326), che questi fatt;i si ripeta.no. In qna,lch e ca,so anche l'eccessiva r1trofo1, dell' osso può diventare fonte dì disturbi, soprattutto quando il moncone osseo :finisc<>. a punta, e comprime direttamente la cute. L'osteom,'ielite aeuta, superata a,pparentemente in modo completo dopo aver seguìto tutto il suo decorso, può tnlvolta riprendere le sue m anifestazioni a distanza, di 1111ni, in occa,sionc di un trtrnma, o di una ma1a,ttia infettiva di a,ltra, origine; l'infezione rim::tsta, in latenza si .può risvegliare irnprovvisa,mente, lo sta,to generale viene più o meno grav emente compromesso e si forma in genere um1 raccolta purulenta,. Questa deve venir Flg, 151, M l)ucone sclielcl rico cU gamba YiiiLo aperta ed esce a,bhonda,nte pus antcrformen to. Notevol i proliJ.ernzio11 i ossee s111Ja con q ua,lehe 8equesùro osseo e su1ie11lcie di 1;ezi011c (da DAS>W'l'TA ). poi, sia spontaneamente ch0 d.O])o un raschiamento clell'osso, i fatU inl'ìammatorii si dileguano com.-

350

S. Tene:ff -

Monconi <l'amputa.zione e protesi

pletamente in qmLlche settimana. In qua.lehe ca,so questi fa.tti si ripetono due o tre volte a hwve distanza una, di:Lll'r-Llt l'a e poi tutto ritorrrn alla, norma eome prima, l 'edema delle· parti molli si riassorhe, il moncone si riduce f-Llle dimensioni di prima e(l il mutilato può riprendere l'uso rl<~lla, protesi. Più spesso invece i. fenomeni osÌieomi.elitici iniziali non si esauriscono ed a,ssumono un andamento croni.co, spicea,ta,rnente tornido senza risen timento generale; Fosteomielite è in q neste con.dizioni. nrnn tenut a J,'ig . 15 2. H.mliogmfia del monc;one ddlo, tig. 151 fat t!t in J)t Oie zione llotel'O·poSt crÌOl'C (dA, fl A8,!l '. TT\ ) dalla presenza di UnO O pill sequestri ossei di grn:n'.ùezrn varia . I sequestri si possono localizza.re lnngo t utto il moncone bsi::co: ma spesso sono terminali (fìg. 153 e 154); possono essere a corona, coRti-

Amputazione cine1mtti.ca

chirurgico rappresenta, l'uni.ca possibilità di gtia.rigione e può consistere in un raschiamento limita,to alh1 parte co1p.ita, ma non di rado esso non è sufficiente e si rende necessaa:io praticare la resezione di un certo tratto di osso ìn pieno tessuto normale. J.n:fine è da ricorcla,re la, possibilità di un'attit'u,dùw 1iiziosa, del mon-

cone d'amputazione, che pu.ò dipendere da squilibrio nella forza muscolare dei varii. gruppi di muscoli an.tn.gonisti o da, una vera contrattura, muscolare consecutiv11 a fenomeni infiammatorii generalmente attenuati. Questa attitndine viziosa è piuttosto rara, nei monconi dell'arto superiore e si osserva soprattutto a ca,rico di un breve moncone del braccio, che si mette in J)osizione di abduzione permanente. Più fre quenti sono gli atteggiamenti viziosi. a earico dell'arto inferiore, dove, per esempio, i monconi brevi della coscia si mettono in posizione di flèssione, di lieve abduzione e rotazione esterna, i monconi della gamba, tendono a mettersi in fiessione nel ginocchio, eec. Il tra.tta.mento di queste attitudini deve essere possibilmente profilattico e si raggiunge qualche volta con la semplice app1icazione precoce di una protesi provvisoria; anche 1ma cura razionale dei processi infiammatorii riesce fino ad un certo punto ad attenuare la, contrattura muscola,re. Contempo raneamente è necessario correggere già da,ll'inizio la cattiva posi:ilione che i monconi tendono event ualmente a.d assumere. Quando l'attitudine viziosa si è stabilizzata, qualehe v olta può essere sufficiente la correzione manuale associata, a ginnastica a.ttiva del moncone, a mece}1noterapia, a massaggi, ad eccita,zione elettri.ca dei muscoli, ccc. Se con queste manovre non si ottengono risulta.ti, si può ricorrere a tenotomie varie, seguite dalla fissazione in bendaggi.o gessato o dalla trazione 11 pesi in posizione di ipercorrezione. Al\:TI'UTAUONE CI::S:El\fATICA.

L'amputazione cincmatimL concepit11 con grande genialità, già. nel 1898 da VANGilET'.l.'I ed eseguiti. per la prima volta nell' uomo <fa CECI nel 1900 ha assunto oramai una grandissimr1 importanza ed

Wig . 153. - Moncmrn scJielèl;tlco !li ren1<i 1·c Yisto (!:lii/I, fa<.:ciA. laterale e.sterna. Sequest.r:o ter m inale tot,q.Je irrcavigli,.t o (dA. BASSE'l" l'A).

F ig. 154. - · l<a<liogralìa cl<'J rnoucone <lcllA, fig. 15:~ fMta ili proiezi on e antero -post.erior<' (fin B Al:lSET'!',, ).

tuiti cioè da,ll'intiero anello diafisario, o frnmmcntarii; quando sono 'termirn1li sono disposti per lo più di lato (BASSETTA) . Queste osteomielit i fistoleggia.no r1 lungo e non guariscono ma.i spontaneamente ; l'intervento

occupa uno dei primi posti nel campo dell'ortopedia. Non è quindi assolutamente possibile in un breve ca,pitolo r iassumere i numerosi ~etodi che sono stati proposti e che dàm10 risultati veramente ottimi. S1 può dire che essi si basano cssenzia,l mentc sulla creazione ~ntiftciale di un motore fisiologico utilizza.udo amse forma.te da.i tendini dei muscoli flessori ed estensori, vari~tmente combina.ti, ed aziona,te dalhL io~~a muscolare. Nella pratica. le mise semplici si son.o dimostra.te più utili e rispondenti all'a,z ionamento delle protesi., speeia,l mente se esse P?Ssono essere ottenut;e in modo ta,le da farle fLppoggiare soprn un Plano osseo. ~i distingue u n>amputazione cinematica pr·imaria, quando eontem poraneamente alla demolizione dell'arto si eseguisce una delle tecniche della cinema,tizzazione del moncone; un'amputazione cinematica, soo01i-

S. Teneff -

.\louconi d'amput.azioue o protesi

da:rù1, quando con la demolizione dell'arto vengono prepii.rat,e tn:tte le eondizioni più favorevoli per la, cinematizzazione del moncone, ehe vcreit fatta in un secondo tempo; infine 1m'amputazione C'inematica terzia.ria qua,ndo la cinema,tizzazione del rnp rnone si eseguisce in un secondo tempo' su di un moncone non preparato' precedentemente. È cert o che in chi- . rurgia cli gnena, nei serfizi avanza,ti solo in easi rarissimi la cinernat,izzazione può essere pra,tica,ta contemporanea.mente all'a,rnputazione, ehe hfu per scopo essenzia,le quello di s::tlvare la vita del l'erito. ln qualch e caso è però p ossibile pensare cli crea.re le eondizioni prepara.torie fa vorevoli alla cinematizzf~zione successiva del moncone, special.mente q un ndo ques1;e condfaioni si presenti:mo in modo spontaneo per le nece8sità, del tl'ittta,mento delle lesioni, che ha,nno determinato l'arnputazio11 e. Ma nella grande ma,ggiora.m:a dei ea,si del tempo di guerrn, in cui può css<.·1·e tentat11 la cincrnatizza,zi.one, si trrLtterà neees.sa,ria.mente di monconi non preparati per questo intervento e che devono quindi essere prima ~tda,ttr1·ti, si11 con un tratta.mento rrrneca,no-terapico della muscobt11r,1, (PUTTI, PELLRGRlNl, Prnm}, si.a, con reamputi.tzioni rnocl.ella.nti. Que~ta einmrn1tizz:1ziono è pref.eribile sia, esegilita al più presto possibilP od appena sono completa.mente scompa,rse le ultime traccie elci }Jl.'OC(•::;i,;i info.Lmmatorii, ma può essere fa,tta, anche tardiv amente, perchè i nmscoli possono conserv:Lre li:L loro contra,ttilità im1,;he a dista,nza di. 5 auni dall'a,mputazione (DR FRANCESCO). Utili insegna.menti per ottenere in chirurgia di guerra. vtMwr.m·i da cinMno,t izzcire fadhnente in nn se.condo tempo ci ha. fornito PIERT, elle ha, contribuit o valorosamente r.t·i. progressi. (lj questi importanti llroblemi. I concetti generali sono i seguenti: si deve cercare di conser v,:i.i·e b maggiore estensione possibile cJj pelle, di conservare le rtrticola.zioni v:icine all'estremiti.t del moncone, pe.rchè possono essere 1·ispa,rmiate le inserzioni. tend inee dei muscoli del segmento sopntsti.inte e quindi fa, loxo tonicità, e perchè si. possono a,vern in segnito superfici dì. seonimento preziose per la forrrrn.zione di. motori fLlternanti o di aUrò t ipo. Il. moncone da, ottenere può esi:;ere a,nche irregola,re ed assirnmetric·o, pur di sa,lvare dei tessuti, che in seguito potranno essere utilizzaii prr la ciuematiz.z~1zione. Grande cunL deve essere rivolta al tra,1;tamenlo delle complicazi.oni .infounrrrn,torìe 0d a,Jla profilassi di retrazioni musc-c,la.'ei e tendinee, .spesso con I ,a,ppliea,z ione di bendaggi gessa.ti o di trazioui 11 peso . Nei ca,si di disa.rticola,zione della spalla, si deve eercarc .di conservare il più possibile di ptnti molli; so l'articolazione ~on r r1perl;a, eonvicnc conservttre provvisor.iament(1 f1lme no 1n. testa omerale. Nel.le ri,mputazioni del ln·1u;(.rio al terzo medìo ed inferiore, conviene a,pplici:1re, appena la ferita, com incia a, gua,rire, la tra,zione a pesi su ll,L pelle con i cerotti per mobili.zzt1rc e g1rndagnare così stoffa; non ha, irnportm1za, se l 'amputazione non è N1gola,re, ma, obli.qua, in uno o neU.'alti-o senso : il 1i'loncone può essere sempre adrof,Lato per ht for~nn,zione del motore. Anche Jìer il gom.'ilo non con viene pra tica.re la, disu,rticola.zione o l'itmputa:,,ione fwpra. di esso, q ua,ndo l'articolazione non è

353

Amputazione cinematica

a,perta da.Ua ferit~1, perchè 11ell'epi.6.si del. gomito si tro,?no le condi~ioni più favorevoli dei motori ottenuti specialmente con 1 ~re muscoli del braccio· quando invece l'arti.cola.zione è a,1H1rta, conv1crn1 conserva.re l'olecra~o sul qua.le si inserisee il tendine del tricipite. Lo stesso si può dire per / casi con moncone dell'cwam.braccio corto; quando il moncone

Fig. 155. - Oanalizza;,;iono pe r I,, <.: iuemat izza.z!.one dei rnou · coni d'ampuhMione col mclodo di Smierln·w:h -Slwl lt1·. lnc:isionc del l ernbo, cbc sexvh•à per fo rmaz ione del l nbo cutt.ueo (da S,Hm nmiucu).

t,,

arriva a,lla metà clell.'avambmccio, B necessario accelerare la guarigione~ della, feriti.L Jfig. lf>G. - ()analiz..z::udnnc per la cincm.1ti1.zazioue de'i mone;oni cli ed impedin~ il più possibile la coutrnttura amp utazione col met odo ,l i Sav.cr· muscolare: nei monconi del terzo .inferi.ore 1)1·,uch ·Stwlfor. Dilalalori del (;.(tJlA.lc muscoJA.t·c. Le l'-ifrc, uguali ind ica.n o dell,avambraccio a, pia,n.o termina.le obliquo i r,unti l'i::;J)et.i~ivt cli iurn?sto (da, SA1JJWBJtUCH). nel senso antero-postcriore od in Quello laterale, conviene pratìca,re, già, durnnt,e il. trattamento primario, due incisioni l.ongi.tudi1rn.li, l'una, radirtle e l'altra 1ùnare, elle faeil:iteranno notevolmente tutte le manovre successive di cineffmtizza,zioM; quando l'obliquità è a spese cli un fato solo, Pincisione longitudiJ1ale verrà rm1tic~1ta, solo dal lato opposto. A queste incisioni in un secondo tempo segui.ranno gli altri tempi clel metodo di cin.e matizza,zfone scelto. "Nelle forite del.la m.ano, quando è :possibile, conviene rispinmiare le due file delle piccole osM1 del meta,ca,1:po, per poter disporre poi del piano cli. scorrimento ra,dial.e inferiore; del vollice conviene conservare la base dellr~ prima fala.ngotta, e eosì pure il più possibUe delle rLltrc ossa,, per cl1è solo così si potrà ri<:O.r.rere

354

S. Teneff -

:Monconi d'ampuia.zio"ne e protesi

:F"ig .. 1,;7. F ig . lfi S. CaoA.li7,za,zi onc per Ja, t,i ncIDatiz~aoione e.lei 1non<:oni il'a.n1pnta,z iQnc <:.ol rnf'fl>d<• .Ji. Sauerùruch-S tadl.er. Pi·e1Hu ·t,d oo e d el canale muscolare (rht S aUERDrtuc.aì. Fig. 158. - Ca.ut1,Hz.zazione per 'la cineina,tizza.ziono clei moucoui d'a.mpLlta7.iOne c.:oJ ruoLodo di Srttif')'~ /Jruch·Stadler. A.llargamcnto del t:anale mLt~cola1~e col <I il:~tatorc più g rosso (da S AL; i-:twJtL'<Jfl).

F jg. li>7. -

in un secondo tempo a,cl uno dei numerosi e veramente buoni 111et.odi di falangizzazione dei metaca,rpei. ~ ei ca,si~ in cui è indica,ta la, disfl,rt icola,zione dell'lmaci, è ut ile conservare i muscoli p~oas e gra,nde gluteo con le loro inserzioni o~sec, staccandoli con la sgorbfrL; in questo modo è possibile .fonrnire un'ansa con i due muscoli.. P N· h1 oo8cùi si c~ereher~ di consq,r rn,re possi.bilmente il quadrici.p ite e la, rotula,. Qmi,ndo Fa,rticohMione del gi!rwooh-io non è aperta, con vìcuc conscrvr.1rla,, altrimenti si. de\·e cerca.re di 1:isparmfare a lmeno h1, rotula, utile specialmente ne,l metodo di Pictt?: di reamputazione cinematica della coscir.1. Nelle ;trnput,Mioni della gamiba, è opport,un~ Fig. 15H. - Canalizzaz.imH~ per 1.:-. einernaLizza zionc ;lei monconi d'itmput azionn col metodo di Saue,·· conservare tra,tti estesi di p:1rt1 briu:h -Staitler . PL·cpa razionc del tubo cut.a,noo ; nel molli, di gra.nde utilità per la, ciJlè· ca.11J1.l o mnseolare è fat.ta. l)::tissa.r:e prov·vi~orin, .. mente una st,risciit di garza. (ria S,unm.n nucH). matizza,zionc di questi moneoni. Il metodo della, oa1nril-izza.:àone o della, tiinnelizza.z·ione è quello che ha avuto cd h a rmconi, a,ttualmente

Amputazione cinematic;a

Ja più larga applica,zione _pratica; esso può essere seguìto, nelle sue numerose variazioni, nell'fl,m_putazione ci'nema tica primaria,, in quella secondaria ed infine in q uelh.t terziaria. P er lo p:iù i canali o tunnel cutanei, eircondati da anse tendinee azionate da,i muscoli, si trovano sulla faccia a,n teriore, ma possono e(-;sere disposti anche su quella posteriore; hanno .fi'ig . l Uu. Cnnaliz.zazione p er Ja doen1r1,ti%zil.:d n nfl. dei u1ouconi d'an111uta :d o1a~ col inctoclo cl i 6'0,,·u ,..,rb1·uch·Slculfr~r . .Pa.ssaggi<• deJ in genere una direzione t ubo cnta.nco au.n,vo,·so il cmrn.lc mus1;11larc (da S.1.G'ElUJU OCu j . trasversale rispet to a,lla, lunghezza, dell'arto, solo di rado va,nno forma.ti con irna, direzione a.nteroposteriore. L\1,pparecchio azì.orw,tore è rappresentato <fa un'a,nsa, tendino -mn scolare :,colpita da un Aolo tendine, per esempio, dal tendi ne del hieipite, mentre in questo ca.so i.l la.certo Hbroso del bic.ipit<:1 funziona, da. i.Lppoggio a,ntire' tra,tt,ilc. Può a,nche risulta.re da.I la sutura, delle estremità tendinee di. flessori e di esten sori. Col metodo cli Sa1.wrbr1.lCh I e Sta,àle-r, ecc.. (fig. 155-162), il c~malc cutaneo è. ratto in-41 vece pa,ssare at1;n 1verso hb massa muscolare di un muscolo importante come il bicipite brachiale. La plastica cut anea del e.a,nalc può essere fa,t.ta, con un lembo di cute pechrncolato preso dal moneone stesso, come nel metodo di Sa:1u~rbnwh, di Oa.tteri-na, ccc., oppure con un l(m1bo a, ponl;e prelevato dalle v i c inanze li'ig. Hit, - C,,ualizza;,;ionc ·1)1J r l fl, <.:inoma.tfazazion(\ d ei ;oucoru il'a1r.tp11la1.io11e col m etod" di S1iuerbr u('h· (fì.p;. .1.63) , da,lla, p::m~te t ora.f t~ler. S u t 1.1ra del Luh" 1·u l·. ane o itlht uno va bt·eef'i A, cica, (fig. 16,i) da quella f ta Jate1·ahnt,n.lt, alla perdih1, d i ~o,bnzit r·inirtst.a addomina.le, con oautoma,tizzr-t'O])() il sollévamcoto <lei lembo (da i;AU ERUR\JCIT \.

~ \

356

Fig. l.62. -

S. 1'one:ff -

Cana liiz,t ziono pm•

la cinewa.tizzazionfl 1.lt1i rnon ·

coni d 'am putazione col. rner,oùo di Sm,e,.bruch -Sfadler. Hisnltato dcfiniti'°'o dopo la J>lasèica cufouea snlfa breccia (ila 8 <\1:ERilRIJC: H) .

:Monconi cl'ampnta.7,ione e protesi

zione graduale del lembo, come nel metodo di .Pellegrini,, di Putt-i:, di DeUtala, ccc. .Altri metodi pure di. gl'f1nde i,mporta,uza, sono la falangizzazione dei metacarpe:{, con eui si 1nobili.zza, un osso metacarpeo con un intervento di plastica e si costruisce un. moncone a, dava, che sostit uisee funz:iona,lmentc un dito, per lo più il polli.ce; la, forcipizzazione cld monconi di (J!l)limòrn,cc-io, con cui si separano per un r.erto tratto il. ra,dio e l'ulna e si ricoprono di cute, ottenendo così la forma,zione di due dita, in corrisp ondenza clel.l.'avambniccio, cl.tia,m.ate 17inza raclio -oi1bùctle di Kriwkenberg e P.utti (fìg. 165) ; la cla,1:a osc'illctnte deU' lWatnbraccio ; le rea1n1nlta,z•ion1: cinmnatù;he dell\wa,m bnwcio ad ansa termina.le di Putti, I'ieri e Galeltzzi 1 a,d ansa a,lternante di Pellegrini o a dne anse t('ll'mirmli di P.ieri; frL recitnputazione oinem1,dùJa della coscia di P1,tti con_ lact unneli7,zazionn sopraconcliloidea transquadricipitale e la 1formazion.e di ahsi1 flesso-es tensçrria eomprendente fa rotufa; la 1·econp'utlizione c1>nematioa, di Jfogoh A1·lma, con hl, quale si forrna un cana,le mediano a direzione r1ntcro-posteriore, che pu,ssa

Appan1cehi di protesi

attraverso ad un occhiello fa,tto nel moncone con la, resezione di un tratto di osso mNlia,nte la, sega ai. G,igl'i, ecc. .A.PPAR,ECCHI DI PROTESI.

Per quanto i metodi di tratta.mento delle ferite di guerra abbia.no fatto notevole pTogTcsso e le indicazioni delFamputa,zione siano diminuite progressiva.mente, il numero assoluto degli amputati è sempre alto; basta riferire che nella, . I" grande guerra 1914-18 l 'eser' I cito italiano h r1 avuto circa, '(\ / 37 .000 a.mputati degli al'ti, Pesercito inglese circa d0.000 e quello tedesco circa 60.000. Si comprende quindi qua,le importanza assunmno, eh.Li punto di vista socia,le, questi invalidi di guerm e qua,l c importanza abbiano l'orga,nizzazionG pratica e la, fabbrica"q~ , zione di ottime protesi, che permetta.no un' a,gevole deambulazione agli rm1putati f, degli arti inferiori ed urnL '•, ~ funzione discret~L dell'arto f t,.I' \ ..... superiore, perfeziona.La nelle protesi cinematiche ed in quelle lavorative. Senza vol lere entrare in particobri nella descrizione dei va,rii apparecchi di protesi, che esorbita dal nostro còmpito, accenniamo ai punti più im- Fig. lf>L - Cnnn,l izz;:1,:1.iooc pce lr1 tincmt),1.izy,A.;donn (ctej monconi d',tmput azimrn eol metodo di Ptll(',f/l'ini. ~ li p_ortanti, che sta,nno più vilcrn lJ o pe1· Ja foemazionc tlcl tubo cutaneo è , ccJJPilO cmo a.i còmpit,i del1~1 chicla\la c 11 t e ciel t orace (cito P 1,J, T.EGF.l1:,,1 ) . rurgia di guerra. D primo mezzo, che permette agli. n,rnputati dell'arto inferi.ore di muoversi é di uscire a..lraria, aperta, r>rirna, che la, ferita, sin gm1,rita,, è rappre~e:q.ta,to da.Ue grncàie, che devono essere hn·g111nente impiega.te nel primo periodo dopo l'amputa,zione, ma non troppo a, lungo, non ~olo perohè .con il loro uso si. rim:1rnhL a, lungo l'a,ppli cazione da,pprima, ella pro.tesi p1,ovvisoria ed infine di quella definit;i va,, ma anche perchè 1 e grucc1e 'possono diventare ca.usa cli disturbi e ffettivi o gnwi, per

/~.=

( ,

- --

·.,'~:~ i

Fi~·. HJ:L -

Ca.11n,Jizza zionc a,Jl 'ita.Hann P.$éguit.a. in due setlut.c OJl(H·fl;l.o l'ic: ueHa prima *:fi uta, ,·iene fm•niflJo il caim lc e n oli,., ~e<:ouda il m ol.orc (da P1·:T.LE GRI?-; l) .

358

S. 'T'eneff -

Bibliografia,

llfouconi d 'amputazione e protes i

quant_o vi _sia~o degli individui che h~ portano per molti annì o per lunghi penocli senza alcun inconve11iente. Anzitutto le gruccie non permettono la sta,zione er1:·tta, prolungata se non mediante l'a.ppogO'io sulk ma,ni, che rima.ngono impegnate e sottratte a qualu6quc a.lt ro lavoro . }; on sono poi motLo ra,1-i i casi della eosì dctttt paral'isi da urur:c'ie, un complesso sintorrmtologico, che nelle sue manifestazioni più lie,i consiste in senso di fonnieolìo, di ivoestesia e di debole7,za, a eari co <lcll'arto superiore, ed in quelle più gra,vi pLlÒ arriv:ue fino a,lhL pa,rnlisi eomplcta, di tutti i_nervi del plesso brachial.e. Per dim inuì.re le proha.hi liti.L clell'imorgenza dei disLurhi si, deve bi-1d,1re ehc le grucrie non ~i,rn o nè

Per l'arto inferiore è sempre utile H pilone costruito in modo tale da, permettere un buon fLttaceo superior(~. Vi è un'infinità di modelli di protesi de/ìn:it,i,ve verame11te preziose, sia per l'a,rto superiore che per qtrnl~o i~foriore, che, spec~c in _qu~st~ ultimi anni banno raggiunto progressi t:.1,h da permettere a,1 rnut1la,t 1 di esplicare ~ 'a,ttivitr:1 cli poeo iDferiore a qnclh1 degli individui n?rma,li. R,icordiamo qui solo le protesi di la,voro idea.te per l'm'to supenore da GALEAZZI da PUTTI, d a D ALLA VEDOVA, ccc., che <limno la, possibilità di eseO'ui;e la,vori ma,mw,li anche lini. Le protesi per l'arto inferiore -permettono attua.lmen te unn, _d ~an:b_u la~ionc tale _che_pu_~ esse~·e ùiffie-i~mente distinta da q11eUa degh rndiv1dm non mut1lati. \11 sono modelli, per esempio, per la; cosciJL, costruiti con un meccanfamo r1 va.tvo~::1 d'a,r~a molto ingegnoso, che permette la, tlnst\ione iu eorrispondcuza, del gmoecl110 a,rtifi.ciaJ.e nella cleambula;,,ione; questo fatto fa,eilita enonnemcnl,e l'andatura e la rende tilastica, e quasi uormale. Sono stati iderLti, infine, numerosi modelli perfetti di protesi cinemn.t,iche, ~peeialmente rier l'arto superiore, a,ziona,t i molto bene dalle a11se dei monconi cinernatizza,ti. THBLIOG H.Al>' IA .ibr.ui. -

L,a v1·othè.~c clii mernbre ·inf&r·ieto-, (< .Revue d o Chir. "• 1918, lJ. 437. Patoloqilt e (:i~m- dei 1nonco111i, 1l'a,m1m:lazùme, <• Arch. di Ortop, >>, 1918,

BASSE'l'TA. , lf ig , 1()5, J>'or-cipiz.r.nzionc tlcll',tvo.m l·>1·:H,t io . secr,odo il 111<,todo di P·•dti (da l-'ELu:om;-;11.

Lroppo corte nè t rop po l unghe, che l'a,ppoggio fLscellare non :,Ìa molto voluminoso, che i1bhia un a giusta cm--va, e che sia, bene imbottito; rr.~trcrniti1 infe1·iore cleve ei-scrc protetta l)ossibilmcn:te con un l:tppoggio di gomma,. Li1 dista,n7.a fra a,ppoggio ::1scellare e presa, per le ma,ni •leve cs~ere tale da, perme1i1iere cho H peso .del corpo venga tra.smes:'lo rn:Lg_g-iol'· mente alle mani elle all'f1seella. · (~uahmqn(-\ mezzo di tra,ttanrnnto fisico e di riedueaziorw fu 11zio1rnle clel 111()11('011e cr:1mput:::t,ZÌOnC recente nOll ancora, Capace d j l~Ol' l;L)'(' lai protesi definitiva può ottenere risul.tati uguali. a, quelli dio ~i rn,g giuugono con le prntesi zn·ov1,isol'·ie ,1pplie~tte molto precocemente, ,; peciaJment;e nei casi in cui, a causa.. di fatti infia.rnmatorii delle pu,rti moLLi , di fatti di osteomielite a lungo d(~corso, di cicatrici dolorof::e, ece., l'applica,1.i.one di protesi definitive cleve essere 1'ita,rda,f o per rno lto tern po. PUTTI ha, dimostrato cbe, JHn- essere utile, la protesi provvi,:;or.i.a de\·e prepar,we a,l ca.rieo i J:>Unti. di a,ppoggio della, protes( definitiva,, d(·Ve ridurre il volume delle parti, sulle quali farà presa la prote~i defini· ti va, deve abituare al ca.r i.co la superfieie termi.nale del moncone ccl in1ine deve abitua,rc il mutila.to all'uso della protesi stabile. Vi è uu'infi11itil, ili modelli di protesi provvisorie, che possono anche essere improv,;i~atc molto faeilmente e basta che risponda.no alle suddette conclizio11i. Esse possono essere d.i gesso, di cuo:io o di qualunque ma,ter'iale loggero.

p. 109. . In. - AUera.zioni scheletriche dei: "io11co·n:i di 1.1;m·p1.1}a.z·ione, << .Arcb. di Ortop . >>, 1919, p . 109. . BLEN;m. Falsches ·und ,Richtiye8 111 der 111c<liro-m.ec/u1;1l'iscl((m, N achbrlwndli1:nr1 1inserer lCriegsverletzlen, ,, ìlhiuch. mc<l. ,vuch. ;>, l!)l ì, n. 29, p . 952. Bomr NL - Schmuck mJ.<l .t.l.1·bcitsanne 'V01i, .Rer1i<n"w11gs- Med-izinafrat, in ,, lTanùbuch der aorz t.lichen Erfaùruugon im Weltkricgc •>, vol. IJ. Amhrosius nartb , Lcipzig, 1922. BolmONA'RO F . - li, bcndagg-io ge:,-sato con l'olio rli fer,<.bto di -merluzzo ·nel l!raUcwim/,o conserva,tivo dei moncon·i (l'mnpida.zione (y uerra rl·i Srl(/,yna.), << Clinic11 cliir, •>, 1939, n. 1, p. 45. BoscH ÀJtANA. - J,t,u ovci tccnic<.i gene·rale 1ier /.e 071ernzioni ci-nevlcrntfrhe, ,, Cl1ir. Org. Mov. >), 1920, p. 296. C:r,;vo:r,ANl E . e l,A KDINI A . - Disrwsifiii,o 'mc,~canico 1>er mamo 7Jren.si/e, << C!Jir, Org. À'1ov. >>, 1918, vol. II. p. 4-17 . . DllLit\LA F . - P1·otesi cinenw.Lic, Bologn a,, 1917. FALCONE . ,,,1 pro7)osito delle i·nalrilità funz'ionali dri /<Jrite <l-i rr1.ierrn, << l{if. rned. '', 1918, p. J 22. . GAI,J;;,1.z-z1. - Num;i. c11ppm·e<-ch·i 7>er la. rie&u,:a-:zione j-imzionale elci ·m,1.it-i/.at·i ·i n giwrra., «Arch. Ort,op. ,,, 1916-19 17, p . 120. ID. - Protes·i . >>, HllS, 11. 47. GAUGELE K. Der A 1111pulntionssrtumpj dcs Rcines wn<l das Kimstbdn. << 1/.bL J'i.ir G!Jir . >>, 1940, n . 4, p . 152. . In. - Gr'Ulndsiit'<e ùn Bcm kiinstlic·her T3C'ine, << Dcmt,;;<·-h e rned . Wocl1. >>, 191.G, n. 33. GHlLLU<r. - Arto wrtifìciale ltna,toiwico, << Chir. Org. :Vfov. •>, 1920, }). 121. KUH. - Ueber A.mvutations.~ti/ini1Jje im-cZ P rothes1:n, ,, vVicn . klin. ì-Voeh. ;,, 1916, n . 11: L,umrn1 A. - Oont1·ilmto ,,, studi s7Jer-i1nentali su.i nwterial.i i'lnp·iegati 1>er /.a, vrotes·i degli arti, << Chir. Org. ]lfov. ", 1918, v-oL I I, p, 195.

360

S. Tcneff -

"Monconi d'arnputa.zioue o protesi

LANGE. - .K1·ieg.so1·thopiicz.idn der Heim,at. Prothesen, (<iVli.inch. mecl. Woch. », l 9Hi, n. 6. LANGE, ScnEDE o HoHMAN.K. Tfrgebwisse <le1· K?'iegsorthopadie, <• Rrgebnisse dcr Chù-. nnd 0 1th. •>, l!.l21, vo l. XIII, p . 64i (ricca, bib.liogra.fia). LAVEK'ICICOCCA A . Orgwn·iz;azio'.ic dell'. assistenzci. protetic<i in italici. Rr laziouc al XXX Congresso della ;:;oc. 1tal. cli Or topedia e Traumat,ologia., '1'!)39, Bnri, . 18-20 settembre.

Nuovo metodo di ·rioerea de-i centr·i articolm··i in rapporto a.ll(I. costru::ionc deglti wppa1·ecdii ortovedùJi, << Chir. Org. ìV[ov. >>, 1918, fase. 5-6. MAGNUS G. Zu1· Behrundlumg der A.1np1.1.tcitionsneuroine, i< J\'Cschr. Unfallhcil k . ,,, 1938, vol. XLV, p. 353. PAYR. ~ .Absetz1.ing •1 .inrl .LJ.1islomng 1;on .Ll.rni u-n d Bein ·mit Euelcsicht 0;uj llfo 'Folgmi. II deutselw li.r·iegschiru.rgen-1'(1,gung. Bedin, 26 u. 2·i April 19Hi, << l,rnn;; Hei tdige z. klin. Chir. i>, 21 . K r iegscl1irlll'gische::1 Hc:f.t. PELLEGitINI A. .A:rn;p1bt{1.z·ioni cvnepliMbù:he ver ht vitali.zza.zione delle nicmb·m ctrf.i. fìc-iali . Torino, Utet, 1919, ID. - Appoggio e scorrim,e-n.:to di nu1,forùt vlast-ica cilterncmte, << Chir. Org. l\foY. )>, l9]i, p. 292. ID. - .ll primo t1·ente111n-io dell'a.nvp1.daz-ione c·i1wm<itiw, << Chir. Org. Nfov. ,1, J.\110. p. l . P1.1m1 G. - Cinenutt'izza.z·i-01w ll<ii monconi d'clin1!f!i.bla.z·ìone, <• Arch. ed Atti della .ScH· iP.t à iLa.l. di Chìr. >>, Trieste, 2-5 ott,obre 1919, p . 220. ID. - Lei circofoz,ione C'tit-a.neci clcgl·i arti e del tronco in 1·<ip11orto a-lla. tecniw dd.l!l chiriirg-ia. plcisMc<t e cincmw.tica., « Chir. Org . ll·[oy_ », 1918, 1>. 11.5. PRUNEDA ,J. T,os servfoioR cle &iru.gici ortov6ilfoa. y reecluca.ci6n, << Revi;;ta !',:;pai'i ola de medicina y cirng ia, dc gm~na >>, 1939, n. 15. p. 372. \ PUTTI V. Le Wn!!pida.zioni e le protesi m:nwi<4liehe, << Atti della So(:. ital. d i. Cllir . )), 1920, XXVI Congresso. In. - T,e amputazi.oni è le 1>·1·ofos•i cinematiche, «Areh . e<'L Atti cl.ella, Soc. ital.. cli C'h ir. >>, 1919, Trieste, 2-5 ottobre, p. 213. I D. - L'utilizzciz-ione dei m,oncon1i 1·ota.tor-i e la, f orcivizzciz-ion<J dei nionco·n·i di aminb1·accio, (• Chir. Org. Mov. >>, J.920. I l, fii>. ID . - Orgcmo cli c1,tlacco ver 1Jrotesi da lavoro, << Chir. Org. i'vfov. •>, J.919, vol. Ill, fase. 1. In. - Plasf;ica di necessità. nell,1, ·1·er1ola.ri.zza.zione wi ·,noncmi,i corti di gmnb(I, e rli co~d<t, (<Arcb. ed Attì tlella, Soc. ital. d i. Chir. >> , Bologmi, 19 \'i . ID. - Plastiche e protesi oirwriir1tfr:he, <<Chil'. Org. J\!l.ov. >>, Hll7, fase. IV, V, Vl. I1>. - La 1>rotesi prmn•isoria., « Riv. ospedaliera, >> (seziono scientifica,), l!.ll.6, n. 1:3-1ì,, ID. - Il pilone. Protesi di transizione, ~ Bollettino d ella Federnz. naz. clei comiL:,ti cli assistenza ai mili tari>>, 1917, n . 11. 1 ID. - 1 h11 11,tilisation o/ the vnrncles oì a ,çt1.im.p to <Wlna,te art·i fioial li'llibs; ci11c1;rn.tie cnnp1.ita.tions, << 1\fecli<}a l Record>>, 14 giugno. 1919. In. - UtiUzzazione f-unz'io-nale dei ·monconi di eoscic1,. .L'att<iceo d·i Na1im,r1,,{n nelle protesi da lavoro per mnpi1,tcizio-ne <li 0;vwinbru.ccio, i< HoU. della. f'ed craz. 1t11,z. <lei comitati d i a.ss. }1i militari ciech i >>, 1916, n . 5. R1w:-1m.R. -De ia rù}duoal!ion j-iincf!io·,ielle des blessés, i< Revue de Chir. ,,, v ol. Ll, p. (i6B. R umEL. - Ueber den Stii..tzpit.nl.:t des lcunstliehen Beins a,m Beckrm, << Zbl. for Cl1ir. •>, 1918, n. 30. SATTA . N1.1,ove vroli!si di a,rto inj1Jriore, i< Arch. Ortop . ,,, 1923, p. 15. SAUERBRUCH F. W ·il/,kiirl·ieh bewegbctre .Ersat~glieder (kineriici(;ische 1->rothesC'n), in << Handbuch d.er a crztlichen E r f~.hrungen im ì ;\Telt kricge •>, vol. I L. Ainbru~ius -BrLrth, L eipzig, 1922. SCALONJ,:. Processo ope?'nt.ivo per la ()ine-inati.zzaz,ione dei ·rnoncon·i di wnvuta::io,w per ima efficace 1.)1'0lfozione dii la.voro, ,, Chir. Org. l\fov. >>, 1920, p . 50. SCU½DE . l(rfogsortho7>u.die ·vn de1· Hei:tnat. Die ortlwp_ iidisclwn 11.pvm·a.te, ,, J\fo ucb . LOL'LINX. -

mecl. V\ioch. >>, 1916, n. 6. Schwierige T1mne(liat,prothcsen, << lfiinch. med. ìVoch. >>, 19Hì, 11. l, 1>· 33. SuosBERG .A.. Les 11i{Jies des m-oig-nons d'C111wputa.t-ions et lci1,r tra.itr<ment, ,, l!n. med. Cm1ada •>, 1939, voi. LXVIII, p. 832. SEIDLER. -

Bibliografia

3G.l.

J. E . - 'l'he after-care oj amq1ulation stumps, << S urg. Clin. ".lfod . Amer. ,1, 1938, vol. XVIII, p . •:1:33. ToRRAOA L. Aneuris·ma. artero-1/(moso in '1m mo·ncone di a.mpu/.nzione ilella cosC'ia, << R iv. ospedaliera>> (sezione scient ifica,), 19 18, n . 9. VANG:FIETTI G. Progressi aui~al'i della, plast-icci <:ine1,iatica, << Chir. Org. :'.l'fov . >>, l.9li, fase. I , p. il. In._ Ieo-nolog·i a a.1wl-01n:ica, per chiriwgia orto11ediclt ciiwmalica., « Chir. Org. M:ov. >>, 1917, fase. II1, p. 400. ID. - Now di plastica cine-nu;itica., « Chil'. Org. s\fov. >>, 1918. p. l. WuLT,ZTEIN. Prothesen, <<'M tinch. med. ìVoch. >>, J9Ul, 11. 7. ZUR VERTJl M. A bset.zung imd K·1rnslersatz der u.-nteren c:;lfod111w~sen, << Ergehnisso der Chir. uncl Orth. ~. 1934, voi. XXVII (ricca bibliogra.ffa). ID. - AUgemeine wrul s11ezielle ?Jh?Jsikcilisclw N aehbehr,,ndluny Jirscilzglcieder, in ,, Kriegschimrgie ,, di BoRCrIARD · SC tncrEDEN, Barth , l\l37.

SULLIVAN

36~{

Frequenza

---

. tt "ila frN1nenza, delle ferite • delle• p arti •molli si può consi. . ') , ·oè :R1spe , o .,, < derare che le fratture stanno a,pprossunativa.rnente <:ome 1 . ...,, ci . .(

OiiFITOL O X l LE FRATTURE D'ARUA Di\ FUOCO

in circa

cle1le- ferite degli a.rti si risc011 t ra,no ancl1e frattnre delle

., _ . . , .· . . . ossa rispet'i;ive. 1- .a.ero Con l'aumento dell'nnµieg? dell·art1glierrn, e cl~lle . born~e e~ la,no nella guerra. moderna, e a,umentato :crn~:he ~ _nume1o assolu\o ~ Jl ferite deo-J.i a,rti e quindi delle fra,tLme d egli art;1 n spetto a.l ~ume10 ferite dcl]e a,ltre pa,rt;i del corpo . Questo a,nme~~o delle ~r~'.t:~re oueTI"t moderna a·ppn.re pero anche eSd,1:,e.Lli,o deali ar t l. eon,statat·o ( ' ' I n"'ll" .(< 0 < • , , , • · • . . < , dal fatto che no:i lo dcducia.rno da,l nm~ero d_e i lcnL1 che ,,~n gono nostra osserva.zione. 0l'[L non si <leve d1m enL1ca,r e ?be qu~"~o num€,~~ non rappresell ta, :in effetto la vera percen1;trnlc delle c'.1verse fen~~- Jnf~.t~~ i ferì.ti, che giungono a,lla, no:-it.rn os~ervazi~ne, sono m gen er ~ g!a <~p?ut~ delle morti sul campo e <li quelle unmediatamente_ ~uccc;;s1:7c. _<.hhe~:u~ la p ercentuale di morti immediate è cnorm eme1'.1ie_ d 1ffc~·.ent,e.!~·~ 1 col~1;' '~ agli arti ed i colpitii (lel ca.po e del tronco . Co~1, U1 u~1 111te1essan~c ~t,~ li wrA'I1GK O.N si rileva, ehe il 93,(54- % dm. caduti :,;ul ca,mJH.l e d,1to . 1; · t1s ,1ca e .. ld tre 'olo 1 ll' da ferite deUa testa,, del collo, del torace e <e . ·a,c om~\ n:<:n ~. . ~ ... · il 6 36 °/4 è da,to da.i. fori ti a.gli a,rti, con pr<wa.Jen_z~ pe~ dei:1t1deg l1_,ti t1 inf~riort È evidente v erciò che il numero clei fonti ftgh a,r~1, eh~ - grn~gono ali.a n ostra ·cura., v iene a,ù ess~re ~monnemente ,a.cc:r~s~1~1_Lo. ns~et~? ai feriti· delle a:ltre prHti. T ntta.vrn 11 va.lore de\1 os.-;en ,1:r,ion: _8op~a, fatta, pur tenendo conto cli t utto eiò, rirnar~e iu:l,a,tto,_ pe~·eb: ll1 ,~1~ 1 clei conti n oi interessa, Ja. <:ifra, pereentna,le cl1 frequenza <1~1 in mezzo a tuttìi i. feriti i111f; on1 suscettibilì di cura,, perchc e propno · b ase a ques t,a erra, ·1·· m e non a q uc'c,ll.,'l, 1·e·,·tle·, (·l1c• , , .'s 1· <l"YC ·"' - IH'OV Ve<lere . ·,. a.lForganizzazione dei mezzi di innnobilìzzt1½ion e, d1 t.rasvorto ed rnlrne di il!deguate cure chirurgichf•. . . . .. Le fratt me di gu erra, Recornlo quasi t utte le stat~st1clrn n po11:a,te, · frequen · 1;·1 }1 carwo · 1 ll' ai·t,o i·11·~ cr·1 ·01·c-· cl1 c·' ·1'·' c·,1·1co d<>'l sn1)cnor sono p1ù , , . e. te L .. • "" .. • 0 0.A.nÙllRA h a osserva,to ~lL c0111,o fntt t,11re d ello scheletro 28,0,1 1/o ne~l d,I to su1)eriore e 42,07 % nell'inferiore; CAVIN A :1:3 °ft, d eLl'MliO _sup(more e 41 1 dell'arto inferjorc ecc. ArnJie le varie ossa sono colp ite coD una IO ' frequenza differente. Secondo una sta,t·1·s1·;1ca e1·1 12>ALJ l O l :.,'<·> · -·s1 ~- e SOL · ,.\RO · le lesfoni della chvicoh1, si osserv:wo nel 0,85 %, quelle d el femore nel 23,32%, queUe deLl'01nero nel 15,09 %, quell e delle ossri, della gamba n el 31383/c0 qu elle delle ossa dell\wa,mbrn,ccio nell' 8,57 %: q110lle delle ossa. del Iìiecte nel 10 97 °1 • quelle delle ossa della mano nel H,77 %- Secondo io, " · ca,s1· 0, 1. u11 0~1wdale la stati.s·tica di ' 011.oQ·cE'J sul numero t ota,1e c1e1 ::; · , < 1 ' · · · · uni,1· 1· 1e f ra tt-me ·· elell specializzato l)et i· tra,tt , .' o1·0.e1·0 · <'t"· , ••no '>4 '19°l o: delle ossa d.0ll'av :1mbmceio J 3,08 %: delle osl:la della mano 0,42 %,: del 1.e~ir~t 31,22%, d.ell.e ossa dellrt garnha, 30,80½, ùe,ne _oss}1 del p1ed~. 0,4l ,_o,· Per ciò ebe rigu ard:-:L Je ossa, degli a;rti ~J puo dm~ eh~ le frat1,ur~ 1~ 1~~ frequ enti si osservano a, ca,rieo d Hl femore, i;eguon? P?l ~uel1e '.lel~t, ?~sa · della gamba, dell'oìnero e deUc ossa delFavam bra,cc10 . Se<,ondo j\ l AGLIU r...o 'd opo · le fràtt ur(~ degli a,rtì vengono, per ordin e di frequenz r.1: quelle

a:u:

a!\'1

Pro1.

STEf'A'lsO TENEn· .

l<'requcnzu. Anatomia patologica. - Dec:orso H complicazioni. - Proguo:,i ed csi ii. e trnsportabilità dei fratturati di g1rnrrn.

So)r~tARIO. -

Sintomatologill e diaµ- nusi. Trattamento. - Tra~purt.o

Si trn,tta certamen te dell'argomento più importautc dc]Ja, chirmgfa cli guerra,, si11; per fa grnvità di queste ferite e per h1 diffi coHà nella, loro cura,, sia 11cr i problemi della rccupel'fLbilità di un coi:;ì gr;\ 11,le rnnnern di fer iti. Il pl'Obl.errm quindi è d 'irnporta,nza, 1n·cpon clenrnL<' <l;1l p un to di vista, umano per la, neccssith di. cura.re coovenicntemcntP i fel'iti dcgl.i arLi, oiitenendo 1m'alta v ercent1rnle di soprav visimti; <la.1 pun to di 'lista m i.liLi.t re per l'impellente necessità, cli .ricuperare q11a 11to più m ateriale urna.no è llossibile; dal pu nto di vista wc.ia.h~ ed· eto1wmico per ridurn~ a.l minimo il numero dei mutilati e dei m iùora,ti tll'gli a,rti, che tn,nto ha,nn o gra,vrt.to e gravano mieorn, sul b i.bncio cli tul-Li i p11esi h elligenint;i dopo hl. granùe guerra J.9.1.4-18. l•'RRQUE~ZA.

Le fratl;ure cl'arrn a da, fuoco sono frequentiss ime . Seguon o p el' uum1·rn infaLti solt anto. le ferite delle sole pa,r ti molli di 1;u tte le regioni. Ln c·if r(~ staUstiche complessive della guerrn, Hn 4 - 18 d ifferiscono a.lqua11lo 1 nei varii rn:icrciti e nelle rebz,ioni flei sin.goti a.utori. l>er l'esereit;o ith,Jia110 SALI);' AR L 1·ifori::iee cbe furono r iscontrate lesioni. osi:;ee nel 21 % di tnUe l e foritn. P ercentua,li mol to vicine a, queste riporfa a,nehe CACCI A (iu 11na statistiea :!1,40 '}{> ed in un'a.l tra :26,60 %>, cornpre:::e p erò a,n che le lesioni ar tieolal'i) e C AVI);'A (21,08%) . CA1111,:i-:.A e LERDA lrn.nno iuvece oss(•n;1,t.n le fra.tture in 17 % d ei casi. PeT l'esercito tedeseo FR,iNZ riferisce wrn fre q uenz11 gen en.ùe di a.Jmeno 18,H % dei m18i. Per l'esel'cito am eriea110 l RELA i\: n riporta la cifra del rn % circa. Le cifre m edie di frequ011Zit. delle fmtture amn1on tavano ncll 'esei-cito fn.1,ncese a circfi, 18 % cl i tu(;h i ferì.ti. Si p uò d i. re che g loba,lmente le fratture rappresentano circa' /:, ùi tu tte le lesioui d 'm:ma da, fuoco. Questa, frcq11cnza è H'lra,mcnte notm·ole e metlie in evi.cfonza, Firnporta,n za. che h anno le fra.ttnre, sitL rispp lto all' organiz,za,zione del servizio militare gen erale in guerra,, si.a rispetto all 'organizza,:1.ione del servizio chirurgico in particola.re.

~rnt~ma.:

, ~,

364

S. Teneff -

Le fratture d 'arma da fuoco

del cranio, delle coste, dd bacino e della, colomrn vertebrale. Da, questi dati risulta chiara,mente qua.le importa,nza a,ssumono le fra.t.turn del femore, che sono a,nche le più difficili da, immobilizzare e da tra.tt,we. Come vedr emo meglio in seguito, nel capitolo delle ferite dell•l a,rticola,1,ioni, un certo numero delle fratturn d'arma da. fuoeo interessa, ~Lncbe una, o più articola,zioni vicine. T1a cifra sta,tistica, media di questi ca,,;i è rn,ppresentata, secondo molti chirurghi cli guerra, eirca dal ,J % dei ca.si. CACCIA ha riscontrato la, frequenza delle complica:,,ioni artfrolm:i in 2 % dei casi dell'arto superiore cd in .3 % dell'arto irlferiore, 11wnt;re lVloLLO ha osservri,,to le complicazioni rtrticolari, nella guerra, ·etiopica, . globalmente in circa, 5 % dei ca,si . Io credo che la cifra di cire~L .1 %' possa essere a,c ccttata anehe per la guerra spa,gnola,. Le fra,ttnre cli guerra non Rono provocate in proporzioni uguali cla,i va,ri tipi di proiettile. Seeondo FRAKZ, per esempio, del.le fratture del femore osservate 2;3 % erano provocate da, proiettih di fanteria-, 8,U % df.L shr(l,pncll (~ 68,J % da sehegg.ie di granata. In genere si può dire cho nelle guerre attuali le fratture provoca,te dn, scheggie di grossi proiett,ili a scoppio prevf1,lgono di gran lunga su quelle provoca.te da proietLili di fanterfrL; questo fatto rappresenta un'altm eausa di a,ggravamento cii tutte le questioni genern,li legat;e f111e fratture di gu.erm. Dobbiamo a;nco1·1:1, aecennare che questi:L prevalenza, è maggiore o minore in l'a,ppol'to ai ca,ratteri della guerm: essa è maggiore n.ellrL guerra, dì posizione, mentre dimimùsee sensibilmente nelht guerra, <li movimento. A1'ATO)fIA l'ATOLOGICA.

Le feattun1 d 'a,:rmrt da, fuoco sono sempre fratture esposte . .Gs::ie sono sempre l'LSSoei11,to fL le!lioni di varia, grn,vità, delle parti molli, (·he presemano i ca,ra1;teri già ampia.mento descritti in un ea,pitolo precedente (v. pa,g. 10t1). SenzfL voler ripetere quello che è sta,to detto, ricordi.amo che le ferite delle pa.rti molli possono cssel.'e di lieve· cntikt quando si. traLtf-L <li ferite prodotte da proiet,titi inea,micia.ti delle n,rinì della, fanteria,; in ta,l ca,so b lesione delle piuti molli può essere co~l ìieve che la frattura, ·r jcorda una frattura, chiusa,. 1c\ltre volte in vece a,nche in queste condizioni le lesioni delle pa.rti molli profonde wno molto estese e distruttive, determirrnto per lo più dalle scheggfo o:;see spinte con forza in tutte le dire1,ioni. Possono invece essern amp irtmcn te a,pertc verso l'cst;crn.o, estesamente lesive con v}1ste zone <li tessuti devitalizza.t,i ed interessanti formazioni anatomiche importa,nti, come, per esempio, nervi. e vasi Sì.tnguigni. La gra,vità ana,tomo-pa,t;ologica e clinica, delle fratture cl )a,rm,1 cfa fuoco dipende na.tura,l menW molti.ssimo chi caratteri della, fnittnra stessa,. ma anche non poco da.i camttcri deUa, foritf.t delle PfLrti molli eircostant;i. I proiettili possono provoca.Te ra,n1,mente cont.nsione dell'osso . Quosto fatto si può verìficare qui,1,nclo l'osso è colpito d11. proietti\e dot;-1.Co di scarsa, forza, viva, o da pToiettile rimbalzr1to. Si produce in qom,to

Anatomia patologica

365

caso una emorragia sottoperiostca con fatti cont usivi del periostio e dell'osso di gravità ed estensione varie a second a dei casi; qualche volta si può trattiarc anche di lacerazioni del periostio seguite da rca,zioni infiammatorie (p eriostite tran1natioa ). Nella grandissima ma,ggi.oranza, dei casi inveee si tratta di vera, frattura dell'osso colpito, ehe può a,ssumeTe ca,ratteri morfologi.ci e anatomopatologici molto varii; tuttavia,, spesso vi sono lesioni earatteristiche. Questi caratteri dipendono dall'osso colpito, dal punto leso, dalla forza viva, dal potere cli penetra,zione cd infine dalle caratteristiche del JH'Oiettile. Dobbiamo distinguere essenzialmente lesioni ossee delle dia,fisi delle ossa lunghe, delle epilìsi cli queste, delle ossa piatte e delle oss::t eorte. l Le frattiwe clellc lliafisi delle ossa ..~. J vunghe S0n0 earattcrizzate dal.lo S(;hegf' ig . lGG. _ PCl'fo raziOOA n etta giamentO delJ'OSS0 1 Che pUÒ eSSeJ.'e a, dell'eotrcmitit sup. tlella t'i l>ia (da LANDODS). :pochi e grossi frammenti. oppure a numerosi frammenti piccolissimi. Fra qnesti estremi si trovano tutti i gra.di intermedii. Solo in <~i1si eccezionali si osservano di vere perforazioni del1}1 dia,fisi da, parte a parte i-enza irradia,zioni di }jnee di fratLura (fi.g. 166); questo si può verificare per proiettili inca,rnic.ia.ti senza azione di SCOJ)pio ed a,nehe in casi rari per piceole scheggio di gra.na,ta. I>i1ì speHSo invece si tl'atttL anche di perfornz-ione dell'osso, ma da,l caria.le percorso cfal pl'oiettile n cll'iuterno deU1osso pn,rtono alcune linee di frattura, specialm ente in eorrisponde117,a, del foro d'uscita, dall'osso. (.-luestc linee irradiato delimitano schoggie ossee piccole o grandi . ·Non di rado le fessure i.L!'<Rumono 1.m decorso F ig. 1.67. - Fratt tn·a a ,;oko nettamente lougiLodimi,le o po~sono ragdeU' èstremil à, su1>erim·e d<'lla, Libia (da GUl.liCRL· DIETLl::1<). giungere imche pa,r1ii dist anti, e speeia,lme:nte le a,rticola,zioni, ehe si trova,no in rapporto con l'osso int;eresfiato. Qtrnwlo il proict1iile colpisce cli striscio ~ osso, qualche volta può non J))'ovoea.rn in1;erruziorn::i nclb sua eontinuità., ma solo umi doceia pii1 o meno supe.rflcia,l c (fig. 167). Bceezionahnente in quc1ste condizi.onj j] proiettile rmò n,sport.arr. una pa,r te la.te-

366

S. Tencfl' -

l..o fraUure d'arma da fuo co

rale estesa della, dia,fisi ossea, senza provocare alcuna interruzione nella continuità dell'osso stesso . Però se l'indebolimento è not;evolc p nò esservi fra.ttura seconda.ria. Le vere frattur0 scheggiate dell'osso assumono aspetti molt/ diversi, qua,lche volta persino tipici, perchè le lince di fra,ttura sono s.immetriche e seguono, in genere, la direzione delle lamelle ossee. La, fra,ttura diafisaria, più ca,rattcristic::L è la, così detta fratt-nra ad ali di f ((.1'f<tllci (fig. 168). In essa, il proiettile eolpisce Fosso per lo più nell~L sua lHlrte m edia e nel perforarlo provomt linee di frr1tture frrnd.iate i$immetricamente. ::Si possono inàividua,rc essen;,,ialmente qua.ttro linee di foi,t l;ura, che partono dal punto colpito in dirc1,ìone divergente; le due supcri OTi procedono o bliq uamcrn te rnrno l'a,lto e la,teralmente e le flue inferiori in dire1,ione 01)po::,ta verso il ba,sso e la,teraUnente. Queste linee circoscrivono cos.ì i due monconi ossei principali, che finiscono it · cono e rimangono a contatto in corrispondenza, del vun1to col})ito, e due grosse schegg·ie Vir;. l H8 . l-'1·(1,ti.m·,.,. ad • l'J,Ji di frufa lla. • del fenwre · l · 1 ' ari f1terali alquanto eIa pu1le I.ui d i shrcirme./1 con picc.oJe sc.hcggic mctu.1- trmni2:o ~ lic·h e (chi 'L E o) . S})OState. Linee di fratture seconda,rie possono eircoscri v<'re altri frammenti più o meno numerosi e di grandezza varia. (~uesta frattura. può essere provoca.ta shL da proiettili incamiciati che da séhegg-ie di bombtL o di granata. Esse si riscontrano più spesso .ìn corrispon<lenz<t· della dialisi del femore e dcll'omc~ro . T proiettili possono produrre lesioni ossee, che radioLogicarncnte assomigliano spesso a tutti i tipi di fratl;urn osserva.te in tempo di pa.ce. Si possono osservare fratture trasversal.i, senza· traccia di scbeggie (fìg. 169), fratture oblique o Longitudinali (fig. J 70), frattm·c a spim lc, a, gradino, eec. Queste fra,tture si verifwa,no spec·ialrnente qua.udo il proiettile non colpisec l'osso perpend:icoll,Lrrnente, ma, solito un angolo di ampi.e1,7,a varia. cd anche t angcn½ialrnente. In questo caso il proieth lo non agisce c_o n tutta la sua forza viva, ma solo con una, delle :m e componenti laterali, con una, for7,a quindi notevoLm.ente a.ttemrnta. Così il meccanismo di produzione della fra,ttura non difforisce molto ,la quello delle fratture dirette da, agente esterno ottuso. Queste fra,tturn possono, sc1condo LEo, prodursi a,nche ad una certa, di~tanza da.l pun1;0 colpito per un mecca,nismo indiretto; esse in que~te condizioni n.011

Anatomfa pat,ologica

:367

sempre sono fra,tture complete (~ non di rado assumono i cara,tteri di infrazioni. I proiettili, che colpiscono obliqua.mente e che 110n sono dotati di grande forza viva, possono determinare anche fra,mmenti unici o multipli grossi con sposta.mento più o meno notevole. Questi fmmment i sono sempre circoscritti da, linee di frattura a decorso obliquo o longitudinale (fig. 171) e, se la, lesion e non è molto dista,nte dall'epifisi, specialmente quando è colpita, la metafisi, possono il'ra,dìarsi anche nell'articolazione. Quando un proiettile, dotato di notevole for7,a viva, colpisce la, diaftsi ossea., produce in genere fra.tture fortemente scheggia.te a piccoli frammenti im~goh1rj (fì g. 172). Se è possibile rimettere le scb eggie J<'ig . I tifi. - J?raU.u r·a. t 1·a,;,·e.l'Sa.lo clia.fìsariu, d e ll'Ol.llt)J'() 11 · ·t·,rva e tta seheggin. di granata. (cla Sl~tn1·:l.). ne)J. a 1oro posizione pnn:n ricostruil'e così la. continuità, dell'osso, si rileva la presen?.a, di un canale osseo, circoscritto dr1 foro d'entrata e foro d'uscita, perchè il proiettile ha, perforato la dia.ftsi ; ne risulta quindi che le scheggio si sono prodotte in pa.rte dura,nte Furto inizi}1.le, n,a in gran parte anche dopo che esso ha percorso l'osso. Questa ricostruzione dimostra, ehe rispetto a,lPa,zione deipro'iettili d'a,rrrn1 <la fuoco L'osso si comporta corne tutti gli altl'i tessuti e ehe solo n, causa delhL sua gmùde consistenza e scarsa elasticità, esso va incontro a,lla distruzione. I proiettili, che colpiscono le pi1rti m olli e l'osso nella, zomL esplosiv}L ed i proiettili esplosivi, possono determina.re una. distrnzionc ll'ig , 170. - l~ru.ttura <l'a:rma (la F11 oe;o Jongitn ,linale dcll'omern seuzt\ sch cggie (d a SRlDEL). tale di qncsteformaz.ìoni., con p:iccole seheggie ossee spinte in t utte le direzioni, che i due fori si. presenfano ampli e brg,1,mente beanti ed il canale della, ferita,, che interessa anche rosso, è ampi.o e

368

S. Tencff -

Arnitomia patologica

Le fratture d'arma da fuoco [

diva,ricato; in questo modo si può guardrne a,t.traverso la ferita, eome attmvcrso una fi nestra (fratturn a finest;rci) . La __gmn_dez7:a, _delle scheggie può es~erc -~aria. Vi sono frattp·e con scheggie mmut1ss1me, r1ltre con scheggie prn grosse. In genere si p uò diTe che quanto pi1'l la forza viva, è accentuata, ta,nto più piccole sono le scheggie, e viceversa,. l">ure molto diversa, è l'estensione del liratto di osso schcggia,to. Essa può variare da 4-5 cm. a 12-13 cm. È stato stabilito per i proiettili di fanteri a, che questa estensione 11011 è sc.mprc legata alla distanza, dalla quale è stato spara.to il colpo. Infatti, mentre vi sono ferite con ei.Lrattére esplosivo che~ interessano un hre,re segmento di osso, che è qua:si p olverfazato e ridotto in minute sc~1eggie, ve ne sono altre in cui il eolpo è stato sparato da rna,ggior dist:rn.za e presentano scheggiamenti con grosse scheggie e lunghe irra,dfazioni. 'l'alvolta il proiettile, dopo rvver prodotto la, frattura,, esi.turisce tutta, La sua forza viva e si ferma, nel foeolaio . Questo succede specfa,tmentc con le pall(~tte di shnipnell (tlg. 173 ) ed i proiettili rimbalzati, P1ù r a,ra,mente con le scheggie di gmnata o di bc>mba ed aneora più ra.ramcnte con i proiettili di fa,nteria. Le fra-Uwre delle epifisi delle os1,a lnnghe sono pure cara.tterizza.tc <fallo seheggia,roento, ma, per la differente confornu1zione ossea :1ssumono caalqua.nto differenti. Le epifisi rntteri J'jg. ·17·1. - F ra ttnra Ac·hog-~hJta delle.~ due o~sa. dell'a.Ya 1nl 11·aec io prorlottr1; dn lUW, gl'ossa. schegsono formate da sostanza os;-;ea ~ia di granarn ( tlfl., SJ,:H t<A). spongi.osa, che risulta da,lla cowbinaz-ione di numerose lamelle o!';;-;ee intreccia.te in tutti i sensi e separa.te da piccole cav:i.tà riempite di sost~,nza, .mido]larn. .Per qua,nto anche le epifisi siano coperte <la, una, lanuna cli osso compu,tto, la loro resisteirna, è di grn,n lungft infer iore a. quelln rl ella diali si, t utta, formata, cla osso compa,tto . Jfoll'epilìsi le linee di fra,tturn seguono con ma,ggiorc evidenza la direzion e 1l<•lle la,rnelle ossee. un altro cara,tt;ere ·importa,ntissimo delle fri:tttm:c epifi.Rarie d\1,rnia da,. fuoco è mppresenta,to dal fatto eh<~ esse sono quasi sempre frn tt II re lWt·icoZcvl"i, nu:1. di <p1estft circostanza terremo conto in modo speciale nel capi.tolo sulle lesioni articolari.

Nelle epifisi si trovano con ma,ggior frequenza le vere perfora,zioni dell'osso con foro d'entra,ta e d'uscita e con canale osseo più o men.o regolare. In corrispond@za dei due fori si trovano quasi sempre piccole scheggie della cortica,Le. Non sono molto rare anche le fratture a solco peT colpi tangcnzi~tli. Data h1 SCftrs1.1i rcsistenzi1, che le epifisi presentano, esse possono essere perfora.te anche da proi('}ttili a,nimati da, scarsa forza viva, che però si esaUl'isce rnpidamente nelJ.' interno clell'osso ecl il proiettile

Fmtt,na $chegghtla dfaf\saifo

Flg, 172. -

a ·1)icco!c sch.ep:-gic clell'O ni(} J'O c;on

cole scheggio d i Piombo (da

pie-

G:1 · 1.1-:cK1-;-

Dl"F,TL,~~).

Fig·. 17 3. - · Fl'aLl,ura co1uo1iJ11t1 a <linfi::;a r ia, dc) 1·acl io cln111a !l ùtta, di .-;),r().1 mdl 1·i1nasfr1, inc1uwatn, 11cl focola.io. Si osser,-ano schcggie n 1ct.rd li nhe uclh pntw s up0riorù tle.lln t'mlLu 1·,1, (ila S1-;rn1; L) .

si ferma ad una profondità più o meno grande; la ritenzione di proiet -

t~ nelle epifisi ossee è un'eventualità, abbf~sta,nza. frequente, che complica, notevolmente L'andamento della, -Cra.ttura stessa e dellr~ ferita articolare (fig. 174). Le scheggie 01;see nelle epifisi possono essere voluminose oppure finissime, ma si può dire, in genere, che il loro sposta.mento è meno pro nunciato che nelle fratture diafi.sarfo. L'estensione della, parte scheggfata, è pure varia. Qua,lche volta la distruzione eomprende tutta. l'epifisi deformandola in modo da. renderla irriconoscibile. Se il colpo raggiunge l'osso in un punto molto vicino alla, linea, epifisaTia, le linee di frattUJ'a possono in qualche m1so irmdi.arsi ~rnche sulla dfr1fisi ad una distanza varia, per quanto, dj solito, le lesioni ossee tendano a, ri.rru1nere localizzate all'epifisi. Da't o che lo spostamento dei frammenti ossei è sempre '24- -

lJFF'Rlj:l)UZZL·T~:~' ),Fk", Cltirum·ia

di !11Wrru..

370

,'. Teneff -

Lo frattme d'arma. da. Cuoco

mm1mo e çia,ta la sLruttura, a,nat,omica dell'epifisi, le lince di fra. Uut11, fini non sono visibili in tutti i casi sulla lastra ra.diologica ; qut\sto fatto è da tenere sempr e p1·esente nei casi di frattud. epifì.saria., t he a. prima vista non sembra interessare Particolazione vicina.. . LEO ha, descritt;o una f:ratLura, ca,l'a,tterist,ica, che intevcss:L la iwla corticU,le cloll'osso spongioso. Si tra.tta in a.lctuti casi. di di:,tacco pm·zi~1lc o mobilizzazione della, corticale ecl in altri di vera clecorticfl.r.ione dell'osso; in quest\ùtimo caso La, cortfrale i;i ~tacca <htUa spongioSi1 a, ma,nicotto, dcn11cla11dola . Le frattme delfo ossti picute possono et sere a scheggie voluminose od a scbeggie minutissime. Qualunque sia lo scheggiamento, il proiettile TJer lo più p1·ocluce una perfurnzione netta, quasi a stampo, rla1fa qual<' si in·adia,no le linee di (rattm·a in dircr.ione ra,ggia.ta,, ch e possono a.rrivare a grandi clistanze, qua.si sempre fino a,i mlàorgini dell'osso. QLtesLe lin~e l'..t,ggiate sono inter:;ee;tLe da, altre C'ircolari. attomo al pun1to colpito. \ ,.engono ù,~limita.te cosi scheggie ili fo l'm:i, per lo più trapeioidale. Qualche vol1;a, le l'ei.;s ure couc·t-ntricbc a lla perfot,bzioue r:ouo Fig. 174. Pwicttilc di fnntcria incuneato n!'ll'epifi., i Lnrcriom del incomplete e non inLeressa,no tutto lo 1qicsfemore dopo aver pm,·oca·to lo iìOre dell'o~so . Camtteristicl1e sl}no, soUo scopplo cl~l condilo lnt<!1~10. Decorso ft:t.vo ,·ev·ole, HH\ i,;: wtrigiono questo pn nto ili viHta, le fra,tt1nc del ta 1·0con scar~ll mohilitit doi 1,i11 occ;h i o Li1,t o ernnilJo, ma sic'come es8e pre~ent:wo (tla. 01.n.l·'.C'l-E ·DIETLJ~)'), legami moUo stretti con le lesioni cld <'l'l'· Ycllo, le tratteremo più cliffns,t mcntc nel capitolo clelle f<'rite er:rniocerebrali (v . pa,g. :176} . · L o /mtlwre delfo OSSCt r:oi·l(> llOD prC8entano caratteri~ticlto 1:i]JCl'foli. In esse però si osserva la J)re\'rtlenza dei casi con formazione di pit,·olc scheggio, che com prendono grandi estensioni dell'os:,;o e<L a.nebe l' o:,;~u intiero. Questo pcwc.hè le Ofli4tt eor1;<~ 1>rnsentano una r esistenza sc,tr;,;u;sima di fronte all..1 violcnz::i, della, fot·za viva, clel -proiettile'. Non ~uuo pel'ò ecccziom1li a n che le pedora,zioui, c.001e1 per esempio, nel <'~lra:r110, nell'a-stragalo, nel corpo ,el'lebrale. Bi Lra,tta, q uasi sempre di fra I t 1Lr<· di di verso ossa, corLe, perchè il p roietti lo in genere colpisce couLernvont,ne~uncnto più. di un osso . Queste fril,tturc sono prcvalentcmcnte fr::i ttn1'e a,1·ticolmi, ,uwho qna,nrlo le articoln,zioni no11 sono colpite direttn.mentc; le Ccssnr'.' :1 decorso longitudinale ra.gginngono in qnasi LuLLi i casi la sup('t'l1<·lt' delle articolazioni vicine. Come in tutte lt1 al tre fratture anche in queste si ossel'\'ano i ea,ratteristici spost.ame11l'i dei framt11wn-vi snLPasse, di la,to, imll r~sse longil n~ clinalc, 1-in lla. J>erìfo1fa. Qnesl,i spostamenti sono però poco e\"'itlt•nh

Ana.t-0mh\ vatologica

371

nelle fratture schcggitb1ìe, specialmente se comminute e pa1'ticolatmente quando il tratto scheggiato è mol~o esteso. 1n ogni frattura d'arml:l> da fuoco si stabiliscono lesioni. a,n che a carico del periostio. "Ke1le vere p erforazioni le lesioui periostali sono minime e si riducono solo al foro cl 'cntra.ta, cd a.l l:oro cl 'w;cita. Lirnitat~ sono esse pure quando si tratta di umL linel.li unica di fra ttur,t o cli fratture con grosse scheggio. In questi casi il periosUo può essere talmente conservato da po~er tenere ancora i frammenti e le schcggie in una, posizione più o meno nornmlc. lJe lesioni del periostio sono invece gravissime nei casi di fratture comrni~ute: ~ou scheggio ?pint? in tutt.e le direzioni lontano dal lol'O punt,o eh or1gw e. I n questi casi anche il periostio viene aù essere di~fao in piccole l)arti, strappato, contuso ~ per larghi traLti devitali.izato . l~sso viene f;Lra,µpato e separato. d~,i monconi ossei integri pe1· tra.tti, ('}rn possono essere anche cstc::;1. In i:;0110 spintP lontano clul focolaio risulta questo modo qtLanclo le scheO'trie 00 ·1 fortemente compromessa la, m1:paeità, rigenerativa. <lell'osso. Anche 1 midollo osseo è estesament;e leso, in modo speciale nel L<ì fra.tture comminute, nelle quali es};O è distl'utto e sprnzzrito in tuUe le <Jirczioni. È sta,to definitivame11Le climostrnto cbc il midollo non b,1 alcuna, importanza nella determinar.ione delle f.ratLtU(' eommin ule, eomc a.ve va.no ritenuto alcuni a,ttribncnrlogli 1111'azion<.1 esplosiva, scconda,ria., ana.logamente a ciò che succeùe col cervello m•llo ferite <l'arma tla l'noco del cra,nio . I proiettili ineamiciali cleformaLi o che si defonn:.ino nell'atto di colpite l'osso, le pallette cli shrapn el/ e le scheggie delle ,c-a,rie hom1)e e granate, · anclJe se non rimangono incuneat;i nel foeolaio di fra,ttura,, lasciano sempl'C particelle metaÙirh<', più spesso di pion1ho, sulle pa,reti del canale osseo o su Ue se h eggie della fra.tt um (fig. 16~ e 1 i' 2). , 'i tratta, in genere, cli p::t,l'Licelle microscopiche, m a non di melo e.s sc po:,isono ra.ggiunge1'e c:li.n:umsioni visibili su1lo schermo rn,diogrnfi.(;O . Q,ualchc, volta si pnò tratLare anche cli gTossi rrammenLi cl el proieWlc, :pezzi della camicia di un proiettile i.r1c::.mriciato p<'zzi tli shrapn<'ll, ecc. Sono fre quenti anche i casi, in r.ui il proieLtil.e sLes,·o, esaurita LuLta la »mli forr.a viva, si ferma, intiero rn~l focola.io della frnttnra, (tig. 178 ). Le fratture cl'a.rmfl, (In, fuoco , specialmente qun,J1Clo sono (,stese e comminute, sono accompagnate da gran le.~ioni riel/e parti moll-i, rleterminate in gran p arte dal proielt.ile stesso, ma in parLe a,nehc <lal l'azlone seconcln,ria delle scheggie ossee, c he ili rna11ifosta, specialmente fra, osso e foro d ' usci ta e s ulla,· qualn a,bhi,Lmo già parbto a pag. 364. In questi casi i;ono frC'qucnti le lesioni conc:omiLa.nti di grossi tronchi nervosi e vasali vicini . .A.11<·.h<' quando pC'TÒ non sono lesi va,si san guigni importanti. l'emorragia, è s<>mvre not,evole p er l'interruzione di numer osi vasi p iù picèoll, specialmente osse i, emorrn,gia, che spcsRo si versa all'esterno, ma non. di mdo infiltra n,uehe il foùolaio di frnUura e lo parti m olli circostant,i, proYocando la mpicfa. formazione di una enorme t umefazione dovuLa a,lb ra,C"eoltii PllHI,t iea,.

S. Teueft' -

Le fratture tl'anni~ da fuoco

8INTO.llfATOLOGIA Ti: DIAG.?-WSI.

Decorso ,~ complicazioni

La sintoma,tologia. delle frritture cl'a.rma da fuoco è quella com11 ne i;utte le fratture esposte e sotto alcuni aspeiiti più ca,ra.tterist:iea. Il sLntomo p.iù importante è na.turalmente rappres(mta,to dalla osserYtL7,ionc diretta dei monconi ossei o delle seheggie, pa.rticoh1,rmento in corrit-1pondenzu. del foro d'uscita. Esso si incont:1·11 solo quando le Jerite delle parti molli sono molto estese, eon retra.zione notevole della, muscobtunL lesa,. l\ia,nca invece completa.mente qua.udo la feri.ta delle parti moli.i è limita.ta e ridotta ad una perfora,1,ìm1.e. La. rnobilitcì rinor11utle è prescmte nella, grandissima, maggi.oranza, dei casi. Essa è Rpecialrncnte rilevabile nelle frnttnre scheggiate per 1wnghi tratiii. Si osserva. allora una mobilità estesa e l'a,rto fa, dei movimenti liberissi.mi in \;ut·t<- le direzioni e la, loro escursione può essere vt>-rameute notevole, tant.o più notevole quanto più esteso è il tra,tto osseo scheggiato. La 1:10 hiLità, è più_ limitiLfa, n ei ca,si di l'ra,ttnra, 11011 :-cheggiiLta, ed è natnralmen{,e del tutto a,ssente <JUa,ndo Sl tmtta, cli semplice pedora,ziorn•. o di fratt-m,1 a, solco oppure con asporta.~ione cli scheggio la,t,eralì nel seni:;o <l<'lla lunghezza, senza, interruzione della continuiLà delPosso; essai 1rnò mancare anche in molti ca,si di frn,tturc cpffisa,rìe. Nelle Jra.tture cli g11(•na, l'in<',unca,mento dei trammcnt·i non si verifìctL qm1,si ma.i. l,o 8c'rosr·fo si rileva, in genere, nei casi in cui si mette in eviden11a uria. mobilità, a.normai.e. 'l'n ttavia crepitazioni a,lla, 1n·e1,;sione oi possono rìlcva,rc ilidipemleni;emcnte dalla, mobiliti1 dei fra.mmenti. J!;sso puù nrn,nea,re and1e. nei ca.si di fratture comminute a pieeolissirne scheggie, ma, è rilcvithile con ca,ra1i1icri pa:rticolari nelle frn,ttnre con scheggie eh mm ·eertl:L gT,mdezza; in questi ca.si a lJ'esa,me si llrova, una sensazione simile a. qm,lla, che sì può rileva.re facendo muovere un sa,ceo pieno cli noci. LtL d<'f0 r 1naz·-iorw ò qua.si sempre notevole e dipende anche in .Parte cla,l b dpfmrnazione delle parti molli c:111sata, da.ifa ferita. Solo raramcntP. si rilcVH,no r1,tteggiamcntì cara,ttetistici, pcrchè non sì tratta, qua.si ma,i <ldle :fratta.re tipiche, che li po~sono determinare. Lu. 'cleforrna.zionc dclb rm1't.o è detenn.ina,ta, in gran par(,e dalla, notevole tumefazione e dallo spo,,t;amen Lo dei monconi e delle schegg'ie nelle va.rie dircziorù. La. tunwt',Lziouc può essere veramente enonne, tanto che la, cute sopra,s ta,nlc ..;i presenta pallida, e con . n.umeros(~ veseichc, segni cli insufficiente .n u1,ri: zionc; anehe le parti di a,rto sottostante possono presentare in quest! casi. segni di i11sufficiente Miiusso di sangue, che possono sping('l'~l sino alla ga.ngr(m~L e che sono determina.ti pitL spesso dall'occlusione dei vasi dovu1;a, a,Ua compres!lione che esoreita l'ematoma, quasi i:;ern pre presente. La ga,ngrmu1 può essere dovuta, anche a,lle non ra,re lesioni dei grossi va.si concomitanti a, questo tipo cli fratture . Il doio,1·e è v~1ria,mento intenso ed 1111'infaio può ma,ncfLre cl<1l tutto; la sua, intensi tu, dipende da, tutti quei fattori, che a,bbia,rno ricordato a pag. J 3:1. E;;so è genera,l mente loealizzato in corrispondenza del focola.io, ma, non }ia, q uel va,l orc dia.gnostico, che invece presenta nei casi dì frattura chimm,; }t

373

solo in pochi casi si può calcolare sul rilievo del dolon~ provoca_to localizzato. L'ùnpotenza funz,ionale è invece co1n~leta, nella, gn~nd1s~ sinfa magg.iora.n7,a dei ca,sì e può essere men? cmd:-nte solo nei casi . rari di perforazione e di fra.tture pa,rcelh1n, spemaln:ente _ri, solco. L'impotenza è aggra;vat;a a,nc:hc (falle lesi011i. cleUe pa,rt1 molli, spesso notevoli. La diagnosi è in genere molto facile e basterebbe per essa, la, sen:~pl.ice constatazione della sede ~lell~ f.erita, _e la, riu~ione ~ei d1~e fori. · La ricèrca poi di t utti ocl alcnm dei srntom1 sopra ncord1~t1 togh<~ qua~ lunqne dubbio, anehc1 perchè, eome abb.iarno detto , nou .s1 tratta q1:ils~ mai di fratture incunente. Dubbi potrehbel'O sorgere nelle pcrforn,z1oni e nelle fratture a solco. Tn questi casi non si deve ma.i ricorrere a,lln, specillazione per conva,lidm·e hL din:gnosi. _L'esM1u; '.rncliologico ha invece u,n'importanza vernmente gra.nde rn ogm caso cll, frn,ttura,. Esso non solo toglierà .qualunque dubbio diagnostieo ~, risparmierà, _ '."ll'r1mma~ lato esami dolorosi, nm cletermineri.1, rn~l modo pm esi:Ltto tutti 1 carattcn d.èlla .frattura, il numero e l'estensione delle ~cheggie, lo sposta.mento dei monconi' principa,lì, la presenza, di eventuale· intcres;;r.Lmento delle articoiazioni vieine, la, ritenzione del proiettile o parti cli esso, ecc. Questi elementi clifiìcili od impos8ìbili dri, determinare r,ol solo esa,mc clirri.co, hanno lID'importanza vcrament(~ fondftnHml;a,le per la, ditLgnosi e specialmente per il tratta.mento delle fra,tture <l'arma, da fuoco . L'esame mdiologico quindi non deve essere mai omesso e per q1:est;o tu1ite !·e formazioni clùrurgiche a,vanza,te devono essere dotate d1 tLpparecclno radiologico pr<iprio ed avere fra il personale llll radiologo. DECORSO E COl\fPLJ.CMaO:K'J.

Il decorso delle fo,Ltture d'a,1·rrw. da fuoco è essenzialmente quello di tutte le fmtture espost;c, a,ggra;va,to da.Lle specit1li condizioni in cui queste- lesioni vengono prodotte. Dobbia.m.o quindi distinguere subito due eventua,lità, di èlecorso : a,settico e setUco. 1~ impoRsib:ile a,ttnalmente stabilire cifre di frequenza dcll'umL o dell'altra even.Lna.Utà,, perchè il decùrso è soggetto molto [Lll'influcn:;,,1, del tmttamento che verrà istituito. NHi e.asi lasciati a sè si può dire che circa due terzi pì'esentanc, un decorso settico, cioù quello cli 1m'osteo1nielite ac1.clri, che fu trattata nel capitolo delle cornplica7,ioni infott;i ve delle t:erìtc d'arma da fuoco (v. pag. 196). . Le fratture cli guerra,, essendo Cra.tturc ospo:-::te, (levono essere cons1demte sempre come inquinate e quindi pot,en11ialrnentc infottf\. Qu esto inquinamento puù essere però (li diversa cntiti.1, o dipende da,Lproiettile, dai caratteri delle lesioni delle piuti mol]j e dalla. gTandezzn, dei fori della fe-rita. Se l fori ed il ea,rn1le della, J'erit,t sono <li dia.metro piccolo e runangono praticamente chiusi 11er liL retrazione elci tcsouti elastici, e la ferita è prodotta, di.L proieUile d·i. fantm'ia, o pitL mra.mcnte da, tilwapnell, in circa 90 % de i casi s·i può a,vere Lll1. decor::,o senrn eompli -

374

S. Ten.eff -

Le fratture d 'arma da fuoco

Prognosi ed esiti

cazi.oni infettive. Quasi ma.i le lesioni da scheggia, di granata, o di bomba dànno decorsi asettici. Prevalgono di gran lunga le fratture infette dell'arto inferiore su quelle dell'a,rto superiore, perchè l'inquinament o nel primo è sempre molto più grave. I proiettili attravel'sano i pantaloni dei combattenti, che sono carichi di un enorme numero di germi, specialmente di origine fecaligena, e rni asportano dei pezzi, che spesso vengono spinti da.i proiettili irregolari, nella. profondità della ferita,. L'infezione l se non è molto grave, può essere dominata d~1ll'organismo già durante i suoi primi tentat,i vi di sviluppo e la frattura può conservare, anC'he se comminuta, un decorso clinim1mente asettico. Da questo fatto risulta che per lo stabilirsi di un'osteomielite grande importanza ha anche l'inquinamento secondari.o attraverso ad una ferita delle parti molli ampia.mente aperta. Nei casi di ferite bea,nti verso l'esterno,. con p}1rti molli estesamente contuse e devitalizzate, con grossi emr1torni e lesioni di impo1·tanti vasi sanguigni, quando sono specialment;e prodòtte da scheggie di gra,nate e di bombe, l'infezione del foco laìo di frattura, come delle parti molli, è la regola. Il decorso può però essere notcvolm eute influenzato daUa cura,, che verrà, istituita ed il trattamento primario nelle prime 12-24, ore è seguìto nella grr1nde maggioranza, deì casi da un d(1eorso asettico. Le fratt ure d'arma da, fuoco a decorso non complicato da fatti infettivi gua,riscono in gen.ere bene e con la, formazione · di un buon cÌtllo, se nf1turalmente sono immobrnzzate precocemen te ed in una posizione buona. N'cl passato fu ritenuto erroneamente che le fratture comminute a piccole scheggic non potessero guarire con la forma1,ione di un callo soli.do. Questo concetto è st}1to però smentito dalla nnHtà, dei fa,tti, che, a.nzi, hanno dimostrato che le fratture comminute, specialmente del femore, guariscono più rapidamente d(:ille comuni fratt ute non scheggiate. È difficil.e spiegare questo fatto, ma si può ritie:1,1ere che le numerosissime e piccole pa,rticeUe di ))('lriostio e di oam.biwnt,, ricche di os teopla.sti vitali, disseminate nella frattura, ra,pprescntino a,ltrcttanti focolaj di proJ.iferazion(1, ehe rapidamente aumentano di grandez7,a e confluiscono saldandosi.. Il periostio è stimolato da,l ,tra~nnatismo e dall'emorragia alla prolifera,1,ione più attiva. Nei ca.si a decorso asel;tico il callo attra:vers~1, come in tuLte le altre fratt ure, i tre sta,dU di formazione, e cioè lo stadio connetti va.le, lo sta.dio ci:u-tilagineo e lo sti1di.o osseo. Nelle fratture molto scheggia.te si Jia, quasi sempre nei primi tempi la formazione di càlli esubel'anti, ehe l)ossono inglobare tronchi nervosi vicini. Le fmtture complicate da un processo suppura,tivo possono g1rn,rire, ma in genere la guarigione è ritardata,. Se l'infezione non è molto l!TttV(~, essa, stimola il J:>eriostio alla, proli.fera,zione e questo :forma in c~;cesso osso non normale; questo ca,llo ipertro6co ingloba tutte le schcggie viventi o necrotiche ed i corpi estran<~i, chiude definitivamente il ca,nale midollare, ma non rappresenta una gua.rigionc definitiva ed è, spesso sede di fistole, ehe fanno comunica,r(~ eon l'esterno i sequestri ed i corpi

375

estranei. Si ha così la cronicizzazione del processo osteomiclit~co. La, formazione del callo in questi casi passa s.olo ,~t~rn:verso_ lo__st a'.~10 co~n:ettivale e quello osseo . .Altre volte, quando 1 infezione e pm vuulent,1, essa distrugge il midollo osse~ ed_il periosti~, necroti1,~a le ~cheggie os~ee staccate od a,ttaccate al penost10, scopre 1 moncom osse1 e deter~m_a in essi là dove non sono colpiti clirctta,mente dal proces1-,o osteomielitico f~tti di osteite ra.refacente. Esaurita l'infezione, il focolaio osseo si ;iempie rapidamente di tessuto connettivo, che non ev<~lve verso l'ossifi.ca,zione, ma che rappresenta h1 base della pseudoa,rtros1, la quale residua qua.si costantemente in questi casi. Le fratture d'arma da fuoco spesso guariscono bene e senza grande accorciamento, anche se la distruzione è stf1ta, estesa, purchè fosse vitale il aamibiii1n. Se non intervengono fatti infe'ttivi la pseudof.trtrosi è relativamente rara in confronto a,l grandissimo numero delle fratture. Lf1 formazione di ca,llo si verifica in questi casi pur stabilendosi nel focolaio fatti blandamente infettivi, che sembra anzi rappresentino uno stimolo per i residlù del periostio. Spesso stupisce il :fatto dì seguire la .formazione di osso, che sostitui.scc in pochi mesi pérdite di sostanza della lunghezza, di 8-10 centimetri. Nelle fratture 11ssociate a gra.vi ed estese lesioni delJe partii molli non è rara l'insorgenza, della, gangrena gr1ssosa e sembra, 11nzi, come avrebbe dimostrato PEREZ, che h1 mala,ttia cominci proprio dall'osso e dal midollo osseo alterati da,l trauma. Indubbiamente però sono le lesioni muscolari secondr1rie, che le seheggie ossee provocano attorno al focolaio di frattura, quelle che mppresentr1no il terreno più favo1·evole alla proliferazione dei germi anaerobii (v. pa,g. 226). Fra le complicazioni immediate sono da ricordare lo shock, molto frequente specialmente nelle fratture estese di ossa, importanti, e la embolia adiposa, che, nonostante le gravi lesioni del midollo osseo e l'apertura di numerosi va.si venosi, rnppresenta vera.mente una, rarità nella traumatologia di guena. PR,OG:NOSI ED ESI'l'l.

Il giudizio .proo-nostico sulle fratture di guerra è molto difficile ed è , o difficile attualmente a,ncora di più, perchè negli ultimi tempi della guerra europea del 191J-18 intervenne una, completa trasformazione nei metodi di cura, trasforma,zione che subì un'ulteriore evoluzione negli anni del periodo postbellico per ciò che rigrni.rda le fra,t turc esposte del tempo di pace e delle altre g,ien(1 minori. I metodi moderni di cura hanno pern1esso di ridurre notevolmente le 11l'Obabilità, che in.tervengano fatti tnfettivi nel focolaio di frattura, pur essendo questo sempre inquinato e spesso grnvemente. Q,uesto fa,tto p(1rmette di con?ludere che nella guerra 11ttua1e la mortt1li1;?1, le complica,zioni infettive umnediate e tardive, le pscudorutrosi, i calli deformi, gli accorcia<

,376

S. Teneff -

Le fra.tture cL'a,n na, <'la. fuo co

menti, ecc., dovranno essere notevolmente meno frequenti che nnUe guerre 1mssate. Del resto durante la guena etiopica, PAoLucc , h a, otte~uto ri~ulta,ti ot~i~ i nei ~a.si, in cui l1a potuto i.tpplieare p recoecrnente i m etodi moderm d1 mna delle fra,tture di guerra,; così pure noi a.bhi a,mo osservato lo stesso durante la gnerra cli Spagna,. L a st~tistica, ufficia.le ~enerale dell'esm·cito fra,ncesc dc!la, guerm 1914-18 npo:t~ una, mortab,tà del 4-,6 % per i frn,tturati di gnerra, St'nza c~lc~la,re. pero i mor:'i su~ campo. La statistica a.merica.na di quell.'epoca rifer.isce m vece su d1 una mortalit:\ del 12,3 %. Di questi nel primo giorno ~om:ono 28 %, d.ura,nte i primi due giorni 39,6 %, durante i primi q uaJ.Lro g~orm 49,~ 'Yo e_ch:na~lte i. primi dodici gio~·ni 66,9 %, dopodichè lo eifre eh mortahta chmmmscono ra,pidamente. E facile immaginare ch e nei primi ~io~·n~ n:o!'iron o pitL fratturati a ca.usa, dell'emorfi1gia, del.I.o 8 hoclc e _delle mfoziom. i pera.cute, che in questi ca,si ha,nno sempre una, prognosi prnttosto grave. Questa è grfLvc specfalmente nei casi di fr~.tttun: (lc:il femore! ,con una morta.lit.à media, del 23,3 % secondo J?RA.N Z, men l rn lai m 01;ta1Lta. per le fra,tture delle a.ltre ossa1risulta notevolmente inferiore. P er ordìn.e .d~ frequ_enzit seguono le fratt ure della tibia e del peron e ('.On una,_morta,hta ~el 12 % S~condo l'l:Lrn'l'ENS, l'omero del 5,H % e fo due o..;sa dell'avambraccio del 5 % secondo .D'RANZ . . Circa, i_l 75 ~ dei casi di fr1.ittum d'arm1.t da fuo co è scguìto cla. iufez10rn~ del focolaio, ~e no.n sono sta.te prese misure di profilassi chirnrgiea col t:~ttarnen,to prnnar10. Questa, infezione assume spesso ca,ratùeri di gravita, e puo essere seguìta da, fatti gcnera.lizzalii, se il nostro int<\rvento non è tempestiv o e ra,dicale. Vi sono però dei casi, eompre1;a la gangrena gassosr1, che g.ià ·a l.l'inizio mostrano un m1ra,ttere di eeeezion11 le gravità, a cr111sa del.I.a virulenza clei germi e delle favorevoli condizioni loca.li, e chH sono rapidamente eomplicati cfa fatti tossici e d~L infozioui settico-pi.emiche. Pra .gli esiti più. frequenti sono da, ricordare l 'osteomielite ·c.touic~L, l'accore1amento dell'a,rto, l'anchilosi quando è interessata un'a,r t,icoht,· ;1,~on~, _la pse-1;Ldoartrc?s~, il ca,llo doloroso, deforme, esuben:mte, le · gua ri?1oni m ?ritt~.va r~o?z1.onc, ecc. Questi esi.ti spesso richiedono rilJld:nLi 11:t~rve'!1_1;1 ?h1n~rg1ci d1 cura o di correzione e sono la ca,usrL di inea,pn,c1ta o d1 r1du,aone la.vorati va, dei feriti e quindi ha,nno nn'irnporta,uia, ver:;trnente notevole, consideral;o il grandissimo n umero del.le frattme di guer-r!-~, per ~a _1::ih~ncia, socia,le. Gli esiti non ha,nno impOTtama, m ino1·c per c10 ehe si n:l:erisce alla possibilità dei frattura.ti di riprendere il J.nro post.o !1.elle . fi~.e de.i combattenti. Un'idmL in questo senso può da,r<' ln sta,t1stica, d1 PER'.l.'HES del 1916. Questo chirurgo riferisce che dei fori (,ì all.'<:mero,. t~e quint i possono an.corn, ri.prenclere il servizio, de i qu a.li pero solq 11 80,4 % al campo e 2H% ai iierv:izi sedent1l,r i.; dei fcrit,i a,Jk ossa, dell'fLvambraceio posso.no riprendere il servizio i. sette decim i, dni quali 34,4% al campo e 35,9% a,i servizi sedentari ; dei feriti a,l le osi-,t delli~ 1;Qtmo qua~tro_quintisono a.bili, 42,6 % eome eornbattenti e 87 ,2 % 1t i scrv1z1 sedenta,ri; dei feriti f!Jl femore circa un ter:rn sono abili, 20,7 % 1rni

Trn.t;taruento

37'i

pi e 38 1 % a,i S0TV1z1 sedenta,ri; dei feriti a.ne ossa del.la g11mba rTe terii ~ono abili 30,5 % al ca,mpo e ;~f>,6 % ai servi.7,i i.;edentari; d:i feriti a,lle ossa cl~l piede qua.Uro quinti sono abili, 4:\ 7 % nei eorpi e 37 ,2 % ai servizi sedentari. C~uestrL stati~tica, pe!' qnant~ biLSa,ta. st~ relativa,roente poehi casi e per qua,n.to itnt1quat1L nspetto ~11 metodi eh cm·a. mette in evidenza che è. vera.men.te notevole 11 numer~ assoluto dei frattura.ti, che non possono riprendere il lo~·o post? ~ra ~ c?mhtL~tenti e quindi dimostra quale è l'importanza de:t n?~tn s~or:-1 . d1 a,pph~ care 'rigorosa,mente i metodi n:odernj di cnra, a t '.1tt_1, 1 cas1 <.h fra,tt1:mt~ di o-uerra, e di cerca,re, perfez10nando sempre eh prn quest;1. .metodi, d~ ri;liorare fortemente i. ristùtati. Essa dimostra che anche rrnpetto f.~gJ1 esiti finali non tutte le fratture di guerm pre:::entfmo la stessa gra:v1ta, ma che- le fra.tture del femore sono que.lle che forniscono il nrnggior numero di invalidi , shL rispetto all'ulteriore servizio m ilitare, sia rispetto alla futura. capacità lavorn,ti va eivile. . Le fratture d'arma da fno cò sono, infìne , la causa del mì1gg10r n1,.unero di interventi demolitivi non solo per la loro gra:vità, che caratterizza non pochi casi, ma anehe per la, gravità dell.E'. complicazioni infottive, che da esse par tono. ~l'R,ATTA.MJi;NTO .

La cura dei frattmati cli guerra, come di t utti i ferit,i c<l i traumatizzati in genere deve avere v er scopo principH,l e ]a conservMione della vita e solo secondaria.mente sa,rà rivolta, ai còrnpiti, pure importanti, della conservazione della, parte colpita, e della, fun7,ionc. L'espcr-ienza della guerra 1914-18 e di quello successive, caratterizzate da,ll'enorrne jmpiego dell'a,r tiglicria in confront o fLlle mmi cli fa,nteria,, hf1 d:imost1:a;t~ chiaramente che, oltre le eause immeclia,te ra,pprescnta,te da,l le lesiorn di organi vitali, da.llo sho()k e da,l l'emorra,gia, sono le complicazioni in:fottive quel.le che minaccia.no diretta.mente e con grnudissimf.L frequenza la -vita, dei feriti in genere. In. hn,se a, queste constatazioni venute in luce poco per volta la, chiTurgia di guerra ha fatto tma evoluzione nella cura delle ferite , che da tmlita.mcnto delle compli.ea.ziom infettive in t utte le su e m anifesfazioni è cli vent,f1tf.L un trattamento profilattico di queste cornpliea,zi.oni. Il trattamento pTimario si è dimostrato efficacc:i per le ferite di qm1lunqne sede cd interessa,nte ql1alunque formazione; non esclnse le lesioni dello seheletro . La frattura d'r1l'ma da fuoco è urm ferita in qua.nto ra,pprcsent a 1ma lesione delle parti molli e doU'os1;0 ed una frattura p erchè in essa, si tratta di un'interruzione nelb conti.nuità dello schelct;ro. Il tra.tta,· mento deve avere quindi il duplice scopo di provvedere a,l b feriLa, cd alla fratt1n-a; esso non può essere sci.sso, no11 p uò essere r ivolto cioè pri:rna alla cura, della ferit}1 e poi a, q uelJ.a della frattun,L o viccw ersr1, ma deve essere a,bbina,to e contemponmeo . Abbia.mo ripetutamente in$istito che la frattura. di guena, è c~ssenzia,lrnente una fra ttnm esposta, ina che non ha assolut11mente nulla, cl i eornune eon la, frattura esposta

378

S. Tene.ff -

LH fra,ttme d'arma, d.a fuoco

Trattamento

379

~el tempo di pace. La differenza consiste nelle diffel'enti condizioni di 1~sorgen.za, nell'agente traumatico assoluta.mente cara,tteristico nel different~ aspetto .anatomo-patologico, ma specialmente nel fatt~ che ~a ~a,gg10ran~~ d1 esse, essendo ferite d'artiglieria, sono gravemente ~qumate e Vl e presenza, qua.si costante di corpi estranei. Le fmtture c~i g:~cr!'a sono P?l molto differenti dalle fo1tture sottocutanee in q1mnto si rif:~1:isc~ .a,ll'e~i?logia,, alla patogenesi, all'evoluzione e non me11.o a.Ue condìz1om m cui i fra,ttura.ti vengono curati. Queste brevi considerazioni sono sufficienti 1>er dimostrare che il tratta.mento delle fratture d 'a.rrna. da fuoco non può essere ispimto a.gli stessi concetti di quello del.le fra,tture del t~mpo di pace .. Abbiamo ricordato sopra che circa il 75 %_1 delle !ratt11:e di. guen:a, lase1:::Lte a sè presenta nel decorso compl.i.ca,r.ioiti mfettrve di grav1ta ·vana, ma, molto spesso vera,mente noteyolc. Non insistia,mo t~·oppo sulle infe.7.ioni da, piogeni che insorgono dopo 2-3 giorni e seguono 11 decorso comune di tutte le infezioni di questo 05·enere ma sulle infezioni che insorgono rapida.mente o'ià, nel primo giotn<; da,lla ferit~ e. c~e assumono un carattere gcner;li:ato a,l trettanto mpida,mente: ws1stiamo sulla gangrena gassosa che può dare manifesbtzioni iniziali già 3-ib ore dopo la produzione della ferita, che si estende ~'i1pid~me1:'-te e che si manifesta subito con i caratteri di. una. gr<1,Ye mtossrnaz1one, la qua,le può causi1re la morte del ferito già. dopo 36-4~ ,ore. E .noi sa,ppiamo che queste infezioni assumono parLicola,i·e grf1v1ta, propno quando a.lle lesioni estese delle parti molli è associata anche una, frattura, dell'osso corrispondente. La grande maggioranza dei chirurghi di guerra è d'accordo sn lla necessità di intervenire nelle fratture d'arma da fuoco- come in tutte le ferite con le m~dalità. del trattamento prima.rio (UPFREDTJzzr, Dc;R AKTE, ALES8A.NDRI, PAOLU Ccr, BAS1'IANELLI, DALLA. VEDOVA, CA.CCL\ ]}l' 'l'ORRE, FltANCINI, LEO, :\fAGLIULO, CAJ\fORL\NO, ecc.). Questo t:atta,-

mento però può non trova.re indicazioni nei casi di ferit;a-fra,tt,ura p~·odotta da pr~iet:ile incarni.cinto, con i due fori piccoli, regolari e vutualmente chrns1, con scarse distruzioni delle parti moili, sernrn.. 1,;cheggiamcnti e quindi presumibilmente con scarso inquinn,rnento. L'cs~ericnza, ha <ii.mostrato che ~1lmeno 90 % di questi m1si decorrono a,settwamcnte se trattati solo con hL adeguata immobilizzazione e che . anche quando compaiono fatti inlì.a.mmatorii, <prnsti solo nuarrwnte ass'.m1ono ca~·a,tteri .di gravità. ln tutti gli altri casi. molto p·i.LL 1J nmeros1,. eon hn:gh1 ed ampiamente aperti e con lesioni gravi delle par:ti molli .e deU·osso, specialrnell'l;e se vrodotti da proiettili dum-dum o 1~m1h'.l,l.za,ti, 0 1 peggio, da, schcggic di granata, o cU bombe, il trattamento prunar10 non solo è indim1to, ma rapprcsentfL 1ma necessità assoluta, o 1~ s~11 onùssione ~)otrà essere giusti(icr1ta solo quando contingen½e r,;uponor1 legate a.Ue vicende della guerri.t lo impongono. Questo tra,ttarn euto deve essere precoce ed ancora più precoce che nelle ferite delle :,;ole parti. molli. I risultati sono veramente ottimi quando i feriti sono tratt~Lti chirurgicamente entro le prime 8-1.0 al massimo J 2 ore; più

ton

tardi ed entro le 24 ore si può anche ot tenere 1:1~1 ,ctec?rso asetti.co: m_a n1:1i411anto più il tempo passa kmto pi~ le, prohahihta, d1 ques~~ d1m,1_ tanto che a.or.io le 24 -30 ore si puo calcolare che non sia possibile o soon ' che nel focolaio di fratt Lua si svolgano proeessi. m . f e tt·,1v1. <1·i evitare natura e di gravità va.rie. . , La tecnica del trattamento primario delle frntture <Ìl guerra e essenzialmente simile a quello delle ferite delle sole pa,r ti molli (v.- pa~. 141),.ed è opportuno che l'int~~rvento siayreced~1t.o a.a un csa,~:le. rad10l_~g~c,o. ~J;~n.tervento deve essere mtrapreso m condiz10m della p1~ assoluta asettic1_ta in camera d'operazione. L'a,nestesia è necessario che srn_ com~)leta;. è util~ l'emostasi preventiva. Aperta ampi.a,mente la ferita, s1. e~c1dono i bor~ cutanei e, procedendo passo a, pr1sso, si prat.ìca l'cxeresi di tutte le part~ devitalizzate eol bisturi e non con la forbice, che contunde, cercando cli arrivare nettamente su tessuti sa,nL Si asportano t utti i corpi estranei, pezzi di stoffa terriceio 1 seheggie di granata, o di bomba od altri eventuali proiettili o pezzi di proiettili, si aprono_ tutte le. tasc~e e tutti i recessi, si regolarizzano perfet tamente le paret1 della fer1ta., s1 svuotano gli ematomi g1:ossi e piccoli e si prntica un 'ernosta.s1 aceu_rata. In q~1~stc manovre è necessario fa.re attenzione di non ledere le importanti formazioni anatomfohe, che si trova.no nelle immediate vieinanze della ferita e che sono rimaste illese dal proiettile. ArriYa,t,i così sul focolaio osseo, si mette questo bene in evidenza ed a, questo punto il comportamento è diverso quando si tratta, di frattun~ non scheggia.te e quando invece esse sono c~1ratterfaza.te da, uno scheggfamcnto a, grossi frammenti od a frammenti piccoli. Nel primo c11so, eventua,Jità vcrnmente ràra, si devono regolarizzare le superfici di f:ra,ttu~a dei mo~ico.ni ed eventualmente raschiare il midollo osseo, asporta,ndo le parti di esso contuse ed infiltrate di sangue. Nelle fra,t ture scheggiate esistono due tendenze. Secondo la prima (CALOT} devono csserEi asportate solo le scheggie non troppo voluminose cornpleta,mente staccate dr-Ll per~osteo, le scheggie spinte lontano dal focola,io dì frn1itura e le sc~cggi.e eh~ dimostrano una sieurn, devit alizzazione; in questo modo si ev1t}1 d1 pra,ticare lunghi disossa.menti, che, anche se sono fatti per vfa, sottoperiostea risparmiando a,l più possibile il periostio, non evitano lunghe perdite di sostanza. che nel. decorso ulteriore sa,ranno cert~11rnmte la causa di accorciam~nto. di ritardo o di cattivo consolidamento della frattura, ecc. Altri irn;ece (T1ERICHE e POLICARD, Rou x-BERGEH, e SENLECQ} preferiscono pmtica,rn un'a.sportn,zione completa, di tutte le scheggie ossee per via sottoperiostca, non pTeoccupandosi della, perditi:t di sostanza ncUa continuiU1 dell'osso, che viene a, formarsi. Essi asseriscono che cosi facendo le proba,bilitft che si evitino fa1;ti infettivi è fortemente aumentata e che anche se questi intervengono, l'infezione non sì cronicizza mai, essendo quasi sempre la causa, della, cronicizza,zione la presenza di schcggie ossee, che, se anche a.l momento delF inte~·vento si presentano atta,eeaM al periostio e vitali, si devita,lizzano m breve tempo, perchè vengono rapicfamente scollate dal periostio sotto

S. Teneff -

Le fnitture cl'arma da fuoco

~'azione del pus e si t~11sforr~ano in veri sequestri. Quest i a,utori negano moltw~ ~he l'a,sporta,z1one d1 tra,tti lunghi di osso scheggiato per via s?ttop~ri?stea, possa impedire la formazione del ea.llo, pcrcllè i processi ripa,m~nr1 certamente non i:mrtono dalle scheggie, ma cla.l periostio <' le S~;heggie :umno tuW,11 Jli_ù il còmpito cli servire cl.a ·Lri1ma ùel pro<·csso nge~eratn~o e, sa.ldandos1 una coll'a,l tra, di a,ccelémre questo proce:-;so. La l·ormaz1one del ca.Ilo non è ostacolata da,lla mancanza delle sch eO'o·ic b~ · . , ~ll~L d~tlla 1rn.1i~cn,nza del periostio. SH questo è di~trutto da un proce~so mf.ettr:o, la ms_org.enza del quale è fa,vorita dalla presenza, di qunstc schegg1e ossee, 11 risultato non sa,rà migliore. Si dcv(1 riconoseeee che m~ntre nei_primi t~1mpi del tra,t;tamento primario delle fratture pred o~ murnvano 1 concetti conservati.vi, ln, tecnica ha, evoluto r1nche in qnesto senso, tanto che verso gli ultimi anni della guerra, 1.914-18 e n.eUe guerre successive ha predomimLto la tendenza, di pulire il fo cola.io ùi frattura il più. estesa.ment(~ possibile pcT prevenire con Inl1ggiore sicurezza l'infezione .. Questi1 te~denzti non deve essere spinta peTò Lrnl)PO e, per quanto srn necessano asportm:c tutte le scheggie sta,ecate cla.l pc~·iostio,. speci~lment~ quando sono spinte lontano dai J'ocola,io, si <leve ev1tr1re d.1 praticare chsossamenti estesi, che potranno diventa.re c·a,LHm di forti a,ccorciamenti o di mancato consolida.mento della frat1iura. Kn questo punto sono d'aecordo t utti gli r.1iutori, che si sono occup;tti recentemente d.ell'iugomento (UrFREDl:ZZI, Krn.scHNEH., Ji.1moR,1\rA·:-r-r, MATHIET; ' ecc.). 'I'ra.ttatn, così la ferita in corrispondenza dei due fori, si lavr1 abbondantemente p1:irrrn con soluzione fisiologici.L, poi con a,cqua ossigenata e finalmente s1 passa, con un batLuffolo d.i garz11 haO'na,ta, in tintura <li iodio al 5 %- In questo modo la. ferita è accuratamente pulita dai detrih di tessuti e daj piccoli corpi estranei rinmsti ancora, perchè dìllieilmm1t,e a,sportab~li e, disinfettata il meglio posr;ibile, si può provve.dere n,(l eventua,l i Jesionì nervose, v1:1sali e tendinee. Discussioni sono sta,tt\ fal tè a proposito del tratta.m~mto dei monconi di frattura,, se, cioè, è indi cR,t o l'ÌCOl'l'~I'e ad UllO dei m etodi di contenzione cruenta; Specialmente in Fra,ncia, sono sta,tc usa.t;e largamente le pliLcche metalliche. Non .si può escludere che con questo metodo si possono a.nche ottc11ere 1i1mÙa,1;i bu.oni_, ma noi sappia.mo dalla, chjrmgia, di pace che le -pia.cche ccl i cluodi sono spesso male t ollerati da.ll'osso <~cl essi. rappresenta.no pur sempre corpi estranei, che, S(1 insorgono fatti infcttiv·i, diventano l:1, causa cfolla. cr.onieizza,zione del 1n·oecsso, H qua,Le natm:almente dm:1, fino a,11.a, loro liota,le eliminazione. Non conviene ricorrere nemmeno a,ù uno dei metodi di innesto osseo, pcrchè in ca.so di infezione aneJw ques~i hmesti agiscono come corp'i. estra,uei. I monconi vm:ranno qnincli m~ss1 nella posizione migliore e dobbiamo provvedere, finito , l'int;ervent_o, con li.L ~ontenzione in benda.ggio immohilizz:mte g-essa,t o o rnedmnte hl, traz10ne a pesi applicata, sullo scheletro. i~fo~ tre fino a. questo punto tutti sono c1 'a,ccordo, il ùisa,cconlo comlllma, quando s1 deve ilecidere su I tr[Lttamento ulteriore della, ferit,a.

Trattamento

S81

.Alcuni aut ori preferiscono seguire una, cura completamente ape1't,a fino alla guarigione defì.Jùtiva,; a.ltri eonsigli.1n.o ricorre~·e alla su'.'u~a secon~ da,ria pi:ecoce a,ppcmL s i è certi del dec~ri:;o asettico .dell~ ferita,; al_tn ancora applicano i punti già dura,nte l'intervento pnmar.10, ch_e strm~ o-0110 soltanto dopo 3-4 giorn i, qua,ndo non vi. è più alcun pel'lcolo ~1 ~omplica,zioni infettive; altri, in.fine, sono ~f~,rtigiani dt:ll~ sut;:ra, pnmaria che segue immedhtt;amente alla rev1s1one d<~lh1 ferita. J,; certo che ~uando tutte le condizioni eoneorcla,no (v. pa,g . 143), il metodo miiliore, che può dare ottimi r isultiLLi, che risparmia, ln~ghe so fforenze ai fedti ed u.n lungo periodo cli eura, e che permette un neupero P!'eco~o dei combattenti, è pur sempre rappresenta,to da.lla, sntm a prunana segu1ta clalla più aecurata ricluzioue ed irnrnobilizz.1zione }~ell a fratturi~, come l1a potuto eonstatare affiLtto reeelltemente anche G<nrni JlU RA.N . TR'UE'rA con questo metodo ha, ottenuto risultati oLtimi in cirea 1600 feriti in prevalenzr.1, da bombe cl'r1eropla,no, prati<;a..udo Pim.mo~1ilì:,,,zazio~?, dopo la sut ura, con un b en.clrtggio gessato eornpletamente chiuso. Percio, s-e si ha la, possibilità, li.L foritr1 è preferibile che i,;ia accmra,tamcute suturata, a st1'.ati. 'l'alvolLa, però, a seconda clel griulo di inquina.ment o e dell'entità delle lesioni dei tessuti, si può lasciare un drenaggio tubulare che non deve arrivare poss.ibilrnente nel foco la.io di frattum. Nei cas/ con. vaste verdite di sosta,n1.a, delle })a,rti molli, in (mi non è~ tenni· camente possibile esegnire la sntura completa,, si devo cercar<'. di r~Btrin gere il più. possibile h1 ferita, specialmente 11elle sue -parti profonde, cercando di coprire complct tLmcnte il focobio di frattura,, na,tnralmente con tessuti a,ssolutamente sani. In questo modo si cerca, di permettere la formazione a,settiicn, del callo osseo, mentTe alla, ferita, superficiale Ri potrf1 pl'Ovvedere, qua,ndo eomincierà a granuleggin,r(~ hcrn~, con int erventi plastici. Non. sempre però si b a la certezza, di a,ver potuto fa.re un_ Lrat;ta,mento completo clelia, ferita,, STJecia,lrnente quando 11elb1 tml'ete d1 questfl, decorrono importa,nti Jorma1.ioni r:matomiche r imaste ill.ese da,l trauma e quando si tratta di regioni molto vaste e di. ferite profonde ~d estese'. come, per esempio, nelle fratture delltt cosci~L. Il giudizio se m c1uest1 casi conviene p,:aticare subi.to la sutun1 o no dipende esclusiva.mente daJl'esperìenza, persona.l e del chirurgo. Il più delle volte conviene hLschue aperta la ferita. bene protetta, con i.1ibbo11dante medicazione asettica e, se entro 3-5 giorni non intervengono fatt.i infettivi, si può procedere alla sutm:a secondaria preeoce della ferita, sempre con i criteri della, più rigorosa asepsi. In quest i casi b110ni risultat i ha, da.to, nella g1:10rra'. spa~ gnuola, il 1netodo éli Lii/1!1· (v. pag. 263 ). La ferita può essere riempit~ d1 pomata sterile all'olio di fega,to di merluzzo, il q1rnle pa,re ehe ga:·an~1sca un decorso completamente a.s ettico. Q,un,Jche v olta può essere mdica,t~ anche la chiusura della, ferita riem1iita da,l la pomatn,, qualche a,ltra s1 può procedere alla sutura secondaria. B,isultl1ti buoni ha dato questo 1netodo anche nei. casi di ferite con frattura che arriva.no in ritardo e che, dopo la revisione della lesione, vengono tratta.ti con la pomata

382

S. Tene:ff -

Le fratture d'arma da fuoco

aJl'olio di fegato di merluzzo. Dohbi.amo però su1Jito insistere sul fatto che questo metodo non deve sostituire assolutamente i concetti sopra esposti del trattamento in primo tempo con la più accura,ta nyvisione della ferita e con la sutura, immediata, come alcuni consiglia,no (Ounmco , BoRD ONAJ.W) e va ad otta.to solo quando le va.rie condizioni non sono fa,vorevoli a,d un completo trattamento prima.rio della ferita e delht ì'ra.tturn. .Applicando sistematica.mente c rigorosamente il tratta,mento pri~ario_ a, tu~ti i casi di frattura, cra,rma, da fuoco, in cui esso è indicnfo, s1 puo a,rr1va,re ad osservare un decorso del tutto asetti.co in cfrca 60-70% dei casi. Kei casi. rimanenti Finfez.ione, pur sviluppa,ndosi, non assume qmi,si mrLi caratteri di gravità e l'osteomielite diffieilmen tP si cronicizza, venendo a, ma,ncare tutte le condizio1ù che det(~rminano e favoriscono questa cronicizzazione. Dopo l'opera,zione i feriti devono rimanere sotto Posserva,zione dei chirurghi, che li hanno opemti, almen o per il periodo di 12-15 giorni, finchè du.t'l.t la, possibilità dell'ins01'genw dell'infezione. La, sorvegl.ianziL deve essere molto stretta, (~d ai primi segni d,infezione, ra,ppresentati specialmente da,11' accentuazione del dolore e dalP~rnmento della, tempera,tttra., la ferita deve essere riapert11 e conveni<mtcrnente trattata, seguendo le norme che furono espo)itc nel ca,pitol,o delle cornplicazi.oni iniettive delle ferite (v. pag. 198). :Kei casi, eh(~ a,rrivano alle forma,zioui chirurgiche dopo il termine di 12 ed al massimo 24 ore, non si deve 1inuncia,re a,l tra.tta,menLo chirurgico 11ttivo, ma questo non potrà, naturalmente essere (;otwlnso con la, sutura prim:H'ia e solo rara.mente eviterà, l'insorgenza di J'alt,i infettivi. Esso però influirà, notevolmente sulla, gra,v ità di quest('. info~ioni. La teenicr-1, del trattf.l,rnento è essenzia,lmente la stes1>a, di- quclln, del tratta,rnento primario; a,nche in questi casi Io scopo prindpale è cli recidere tutte le pa,rti di tessuti devita.lizzati, di regofa,rizza,r e i margini e Le pareti della ferita, elimina,ndo tut1;e le ta,sche e t,ut;l.i i recessi, d·i svuota.re gli erna,tomi e di aspOTtnre i corpi estrn,nei. Conviene essere più larghi neffa,sportrLzione delle 8eheggie ossee per , ia, sottopcriostea, nella regolarizzazione dei monconi, nei raschianwnlo della cavità midollare, nel lavaggio e nella (lisinfezione della fer ir.a,. A seconda della gra,vità, della ferita, e delFinquinamento di. qu,èsta, iii deciderà sull'opport.nrùtù, di lasciar(~ la ferita completamente apert a.. oppure di chiude1fa pa,rzi11lmente, lasciando opportuni dretrnggi, e- ile Vflrra,nno tolLi solo q11a,ndo l'infezione è statit dominata. J n que.:;tc condizioni può essere indica,ta l'applicazione anche del metodo di U /ir . Affatto recentemente autori spa.gnoli riforiscono di f1ver ottenuto ot.limi risult11ti, in questi ca.si, eol 'lnetodo di Orr (v. pa,g. 263 ), quando la rcrit:i può essere resa p.ianeggiante, poco profondn, e senza, rec:~ssi esclusi, sì,:, tn,mponandola eon ga,rza YfLSelinata (D'H.,rn,couRT, FoLcH P1 e OR,JO L ANGUERA) e po i a,pplie[Lndo il bendaggio gessato eomph~liarnente chiu8n, sia applie1111do il bendaggio gessato diret;ta,mente sulla forilia, scn zn, l'interposizione di alcuna, rnedimi,zione (SouLTt e L I:'\ARES). AJJa, rimo1,ione del bernhggio, dopo un perio<lo di. 3-6 scttima,110 cli irnmo1>il iz:r.,1,-

Trattamento

383

zione e di emanazione di cattivo odore costantemente si t rova la cute attoTno al bendaggio gravemente macerata e con piodermite, e non rari sono stati i casi cli estensione del proeesso infettiYo e di setticemia,. I va,ntaggi sarebbero rappresentati ,,da una pi"ù rapida, guarigione ,de~la ferita che col trattamento aperto. E chia.ro però che qualunque ferita, dopo un periodo di 3-6 settimane volge ra.pidamente verso .l~L ~uarigione. Pure recentemente JENS:EN, SRC1) e NELSON ~um~o rilento s~ buoni risulta.ti ottem1ti ·in fratture esposte con l'a,pplicaz1one locale d1 15-20 gr. di sulfamidi, sempre preceduta dal trattamento in primo tempo e segu}ta o no da.Ua sutura primaria. (~i.te,'.itO metodo potrebb_e es.sere utilmente applicato a,nche nelle fratture d'arma da, fuoco. I casi, in mù si è già, stabilita l'osteomielite acuta, saranno trattati con le norme del trattamento di questa complicazione. Quando· le lesioni sono troppo estese, sia a carico dello scheletro, sia a carico delle parti molli con interessamento di formazioni ana,tomiche di notevole importanza, muscoli, tendini, nervi, vasi., specia,1mente se la ferita ha sede alla, ra.dice della coscia e si J)revede che, pur seguendo le norme di trattamento descritte sopra, non è possibile evitare un processo infettivo, che aggraverà, a,ncora di più. le condizioni loca,l i e generali del ferito, può essere presa in seria considerazione la possibilità cli ricoi;rere subito all'amputa,zionc, soprattutto se al)pare ehia,ro che, pur sopravvivendo il ferito a questa lesione, sarà, necessari.o Yicorrere all'intervento demo1iti:vo in un seeondo tempo sia per le complicn,zioni infettive, sia dopo un lunghissimo periodo di cura a causa, dello sta,bilirsi di condizioni tfLli che l'arto non solo sa.rà funzionalmente inut ile, ma rappresenterù, tlll notevole irnpa,ccio p er l'ammalato. Certo che questo giudizio è molto dclica,to e deve essere accuratamente ponderato; per esso non è possibile (la.re norme precise, ma sarà, discusso ca.so per easo. Finito l'iJ1tervento chfrurg:ico deve essere provveduto immediata.mente al trcittam.ento ·ra,zùnu;i,le éleUa fra.t t'ura. . .A seconda delPosso intel'essato si dovrà ricorrere alb 't'nnnobi7izzazione più perfetta, possibile della frattura, in buona, posizione, controlla,tn, sempre coLFcimme radiologico, oppure ad uno dei metodi di tra1,ionc. L'irnmobilizza,zionc deve essere fatta eon mezzi tali che in easo di rnedica,zioni della ferita, il focolaio di frattura non debba essere affa,tto disturbato. Questo seopo si ottiene, nella maggioranza dei ca,si, col henda,ggio gessa,to prn,tica,to nella posizione migliore per le singole frrLtture. Qua,ndo le lesioni delle parti molli e dell,osso non sono molto estese e Pinquirrnmento presumibilmente non è stato molto grave, qtU1ndo specialmente la toeletta della ferita ha, potuto essere pratica,ta nelle prime ore e si è rwtnto praticare la sutura completa senza drerrnggio, il benda,ggio gessa.to può essere fatto continuo come nelle comuni fratture sottocutanee. In tutti gli. a,ltri casi è necessario ricorrere ai bernlaggi gessati fenestra.ti, che permettono di controlla.re la .ferita e dà,nno unr-1, contenzione pressochè uguale a quella dei bendaggi totali; agli appareechi interrotti a ponte

384

S. 'l'oneJI -

Lo frattui·e tl'arma da fuoco

o ad ansa, ch e ha.Quo il vani;,1ggio di p,e imettere di esaminare e Horvcgliarc L'arto in t u tta la, sua circonferenza, ma non riescono acl im1uohiliz1,ar<' completa.mente la frattura . D ebbono perciò essere vossihilmente evit:.it;i . Tutta.via souo da riLencrc indispeusabil.i qua.udo si dove dominare un proces8o .·11ppuTa,ti\·o di lunga durata delle pa,r Li molli e dell"osso, perchè permettono rii eseguire tutti gli int<'rventi s11t<·1•,;:-hi nece8sa,ri per l)Oter dominare questo processo senz:a :,;mu ov<•re lJCW nuH::ti la posizione elci J'nunmcnti 08Sei. È noto a tutti che qtrnlnnque m ovimento o vibra:r.ioue prollrngata dei framrn<>nti ossei in 1111 foc·olaio ùi fratt,u·a infetto in occasiono ili wm medira,¼ione o cti nu tr.1..;porto può provoc,u·o un ru,pido e 11o tevolo rialzo tenrùco in genere di lirevo ùurntni, ma c·he può però ei:,,'cre il pl'iu 10 segno di luu1 gonemlizza'.l.ione dell'iufezion e. QuesLo a umen to clclla tempera,huni è dov uto alla, rnltma delle gr amùa.z ioni nC'l focolai.o 1)1·ovoea,fa d al movimento ed ._1,i suc·t:e~sivo i~ssorbiniento .:Ltlirn:verno :vi esse cli t ossino batterich e 0 (H gPrmi. Qnando i caratteri <' la sede della. l'ratt1ua infetta permettono una facile ('On teuzione d0i framm<>nti e s1)ecialmcntc qnanùo Pinfezio1H· pr<'· senta concli¼ioni faYorevoli p e1· seguire uno (1(1i mc1;ocli che l'Ì<' hi<·dono rneclita.7.ioni molto r,trc, come il meLo<lo cli On· o qtiello <li Lohr, di etù abhiamo già tra.ttato, può <'K11cre 11tile anc]ie l'appliC'azion<~ cli una doc·e;ù~ gessa.ta,, con l..1 qua.in Lrno L a ot;tonuto 6stùluti molto l 111oni. Rpcsso, co ine in tm1ite le ;1ltre rrallure, il primo henduggio 1H IÒ divent,uc hn·go, spf'rialnwntc 11ei ca)\i ron lesioni <lelle parti molli moU-o estf'se, e.on in filtrnzi o1ù Pmorrngithe, ec<: ., H<'compa,gnate <la notl'v ole t mne:F.:1zione clr.U'a,rto. l'.\ on si clev<1 a.llor::t, l;m·cbre t roppo .i, 1·i nw1ùim'lo, ~Lppenu il decorso del!.~ lesione si orieuta dcfiniLiva.meu15 , l'l'/10 il dec·orso asettico o ,·er. o qut:llo complicato rla faUi infiamnial orii. L e m.:i,uovre in questo condizioni devono es:-;crc limitaLe 111 111i11il110 11ecHHsa 60 per non dl nncgghi re 1ft fmttu1·a,. ì~ superflLlO insi:,;tN1' 1:he anf'ho in qu<>, to c,M;o è imliiq)rnsa,bUo un controllo mdiografko r.~llo n ellc1 due proi ezioni. Nei ca,s i C'OU i.thhondante snpptmtzione d<•,,'.·<· p ~,;<'lt 1 impec1ito ch e il pus si infiltri fra, cuLr. ecl ;1,1>1>a,recchio, f>1'ovo1·;tnrlo vast,e nHtcern,zioni delb pelle· q uel)to Ri r agginnp:e protc,ggen<lo i margini ùell'apparcrchio e clelle :finestre con fogli cli earta, gut,l.a,perc:a oppnrc imbottendo la, fessura. fra cut,e e llcnda,gg io, eomc Iu d esc"·rit.to fl·. pa,g. 81 (v. fig . 28). · Nei casi di fratttu·e, in cui il ben da,ggio gessato uou solo uon p uò rrmnlenc1·e i framrucnt,i in una, posizìoue corretta, m a rappTef.ienh1, un d anno per lo lesioni <lellc part i molli o non pemrn1;te, au che so :L pon~e o n.d arco, cl i dominare compl eta.mente queste lesio:ni, è nec1.1:--snno ricorrere ad uno dei metodi di trazione proh01g::ita, fra i c1ua,li iu ptin~o posto la tn c.zionc diretta mllo .<;ohdetro ool filo rU l(fr~ohner. l Cf;<>rnp10 cla,ssico cli tali fra tt uro è ni,p presentato dalle frnttnro d ol femorl', pc•r le quali ancho in tempo cli pace il metodo della trazione clirelfa :--ullo sehelot1:o è oramai univcn;a,lmontc applicato. l u questi casi il filo de'"c essere fatto p assare attraverso i condili femora li od r1,ttr~Lverso · l.}L teste"

Tra.sporLo e t,raspotLa,hiliLà dei fra tttu·al;i di guerra

385

tibia.le quando la fmttum h n una sede m olto bassa. questo metod_o non rappresenta solo il YanLaggio di ridulTe ~e~tamente 111 b_u ~ua p~stzione i monconi ossei e quello di m a,nten crh rn: questa pos1:r.10ne sm? alla. formazione di un callo t esistente, m a,, htsciando scoperto tutto 11 frammento di arto, permette di controllar o in ogni momen_Lo l'a.11:damonto della. ferita e della frattura, e di pmtic,Lre le nc0essan c medicazioni senza smuovere per rrnlla, i monconi. Bsso pe1·mette infine di mobilizzare p recocemente le a rLicola:.doni v icin e al fo colaio di frattma. r risultati osservati cluranto la guerra etiopica (P AOU'CCJ) e da me rilevati in quella sp~Lgnuola, indicano cJ,e a.nelle nel campo rlelht _tra,u matologi11 di guena come in <p1clla di pace il m etodo di t ra,zione ~netta sullo scheletro, proposto per la prima volta da CoDIVILLA, r apprcscntn. una tappa veramente decisiva,. Qualunque tentativo di .int rodurre i mezzi <li immobilizzazione provvisoria cli cui tmttoromo pii't avanti, n el trattamen l;o clefi.niti vo delle fratt m~ ili guen a den~ essere assolut,am enle _resp~to. _Koi uo~ dobbiamo diment icare che, se arn;he gli itpparecch1 clesttn aL1. a, tale 1mrn obilizzazione provvisoria possono a,ccontenta,re per· il breve p eriodo clel primo tra.sporto, essi non sono perfetti o n on solo non permet,Lono una contenzione perfetta,, ma questa conLenzione ò fatta, flolo molto ntmmonte in buona posiz·ione. Ottenuta la consolidazione d elb l'rattlll'a , ùo vrà e!:isore prov-..-eduto con un adatto ed intenso trattamento mC'rrano- e fisioterapico alla atrofia muscolare ed .Llla rigi<.liLà a,rti cola,re, sempre di notcvolo graùo in. questi casi, sia per la, Ù:itura, dc li.o lesioni, sia pee il. prolnn~at~ periodo cli immobilizza.zione, necessario Rpeci.i.llnente nei mMn complica.Li con fatti di osteomielite a<'nta o cronica. A qnesto scopo a,iranto la guerra 1914-J 8 furono eretti sta,bilinwnti de(1icnti t~ll::i, cura <li questi -postumi dotati di t n tto il m A.toria.l e n ccessa,rio e cli un personale medico specia.li;zato. Questi sLabililnenti si sono ditn ostrati molto ut.ili ed i Tisultati o1itenuti sono stati vern,mcnte degni. di lode. I postnmi a, carico dello scheletro come consolidazione vizioim, c:Lllo rlcfonne, accorciamen ti, pseu do~i.rt1:osi doTI·anno es:·ere trattati con adegunt,i intervenLi chil'urgici. Quoi:;t,i, n ella, gran< lc inaggion1,nza dC'i ca,si , co11siste1·anno nell'osteotomia e nei metodi L)iù corrn ini cli Ltatta.m en t o dclh~ pseudoartrosi (r esezioni parzfali e cruentazioni dei monconi, innesU ossei, perforazioni col metodo di neri., ecc.). Bisogna tener 1wescnte che in q11esti casi, se i-::i deve i.nterveuire sul c:tlio os1:<oo, esiste h possibilit~t di risvegliare un'infezio ne rim ,1,sLa latente anch e per lung hi anni, che può comprornet.t<m~ facilmente i ri1'ulta.ti del tratta.mento c·hirurgico. TRaSPOH:l'O E '1'.H.ASPOR.'l'ABil,l'l',\

DEl J.<'RA'l"l'UH.A'.L'l DI m :EllH,/\ .

È eviùen te che il lH'ogranuna, ùi t,mltameuto delle fratture t..acci:l,t o rapidamente non 1rnò essere eseguito che a patto di 1rn,1organi7,zazi0ne tnilo da permett ere l'arrivo cl<•i fmtturnti nel t<•mpo ph't breve possibilo 2•; -

UFw1u~1,c-a1-Ti-::-1t.rt". CJiiri•ruia ,li a11err«.

386

8. Ten.oJI -

Le fra.ttill'e d 'n.rma da fuoco

alle forrna,zioui chjrurgiche destinate a.Ua loro cura. Dobbiamo subjto insist<'re che nel programma doll'orga11izzazione rlel sernzio sanit,ario in guerra òovrebl>e essere prevista la destilrnzione cli un su:ffic:ientc un mero di fornrnzio1ù dota,to abboncl:1ut,emonte di tutto il materiale n et:ossa.rio alla curn delle frattme, cli molti letti e cli personale chirurgico spedalizzato. Questa necessità è oramai riconosciuta da t utti i tecuif-i od è sta,ta, t1tilmente applicata vel'so la fino della guerra, 1014-18 (U Fl•'LtE uuzzI, ALESSAN Lmr, LJ110 1 ece.), come plu·e nelle guerre snc.cessirn (PAO LUCCI, 0:BTiilWO, ETTORRE, ecc.). Si de,o evitare che ,euga datn- llll})OrLanz:1 maggiore a.Ua curn dei Jeriti cranici, toraeici ecl a1klorni1rnli, che presentano una, n1ortalilif1 di tiiù del oO %, r1 scrLpito dei frfLttura,ti, la mortalità, dei q uali è minima, in confronto a quella dei primi, ma ehe in compenso prescnLano <'On n otevole frequenza lJOsLmni di gmndc importanza, socia,le, specialmente se non sono curati ra½iona.J.mentc. La, Loro mortalità infine è fortemente tLbbassa.ta drù traittamento con l<' ·nodalità sopra descritte. QucsLi ospeùali spedalizza.ti deYono esser e impi.1,11tati in prossimità del fronte, ftcl urn1 distanza tale clrn T)eTmettrt, l'arrivo dei feriti tLl massimo in G-8 ore, tenendo conto di tntti i fatt ori imprevisti, ch e possano causare rita,rclo ili t r asporto (ingombro delle strade, interruzione di ponti, ecc.). I n guerra noi non possfa.mo c:a.1colarc sulla vclocitì.1 dei mezzi im.piegati u,l trasporto dei Jeriti, p(lrchè innumel'evoU sono i fattori ch e riducono que;;ta velocità. Il servizio in questi ospedali elevo essere org~~Jùzzato iL1 modo tale che non si T><'rda tempo inutile fra l'arrivo dei frattura,1;i ed infaio dell'intcrvc11 tu ehirurgico. A qu esto scopo, durante il p erioéio di afl:lusso di num<•rosi fratturati, è u tile creare dei turni chirurgici e dei gruppi chirurgi.e-i ehe lavorino contemporaneamente e separatu,mente. È inutile insister<' t he l'immobilizzazione della frattura o l'applicazione della 1,rnzione n, filo deve essere faUa non dai chirurghi, che h ~1nno provveduto all~L toelE1tta della ferita, ma, da p ersonale apposit~tmente destinato. Nella, c1ira delle fratture di guerra una delle prime condizioni di successo è rappr<•sentata, Ù;Lll'abbondanza, d<1l personale desti.nato a questo scopo . Un'altra questione molto dibattuta e di grande importanza è qttC'l1"b della trasvortabilità dei fra-Unrati dopo il primo tra.ttarneuto . La tJi:stlrnsione non rignarda, na,turalmente i casi liov"issimi, specialmente a. en,rico dell'arto superiore, che sono trasportabili in q Ltalnuque momcnt,o, e nemmeno i casi gra,issimi, corno le fra,tture del femore, per le quali sono assolutamente necossarii la trazione a, pesi ce.i un eontrol.lo t ontinuo della, fori t;a, e <lolla frattura, e q11iudi sono da consiclem1·0 11011 trn,sportn,bili t)Cl' lungo tempo, ma, si riferisce ai casi di med in grantà. I/esperienza, ci ba insegnato elle anche questi ca.si sono <la t·onsiderare intmspurtitbili per un sufficiente -pcdo<lo cli tempo, che de\'e essere stabilito per ogni caso e durante il quale noi dobbhnno a<·<1uistare hl, certezr,a, in seguito ttlla sorveglianza accurata ùclle condizioni locali e generali dei feriti, che l'~,ndamcnto della fra,ttura è asettico e che si sta form ando un callo su ffìcientenlt·mte solido da impedire grandi

'I'rasporto e traSJJOrtn.bilità dei frattUl'ati di guorrn,

387

. ·oni dei monconi ossei. Non si deve dimou ticare che un decorso esc=o può trasformarsi in settico in occasione di un tra.sporto, cbe a,s\ilizza scheggie e monconi e r>rovoca lesioni pi_il o. m eno accentua,te m1 focolaio di frattura . Questo sono porò sufficienti a prcptmue_ 1u1 nte . 0 fa,vore...-ole allo sviluppo di germi rimasti in latenza. È muenen · di f r att·:ora. npe,..n · t t-~ tile insistere inoltre che il moviment? nol f o~ot a.10 infinite volte a causa del tra.sporto, danneggrn, non poco ~ p1ocess1 <~1 ,.gione. Il trasporto è, infine, molto dannoso quando s1 sono stab1~~tti infettivi aouti, o soprat,Lutto fatti ?i osteo~elite ~cuta. ~e~~a voler stabilire un termine assoluto, credo d1 yot_cr. afferrna1e che_11 trnsporto di questi feriti -verso gli ospedali ·terr1~orial1 deve css~re ntenut,o controindicato prima di 15-20 giorni dal pnmo trattamento.. ., Ben diverse sono le cose in prima linea, ùove, come abln~1omo grn. accennato, urge la neccRsità di inviare Lutti i feriti, con~pres~ 1 f:3-·atturati verso le formazioni retrosta,uti per il tratta.mento chnurgico 1111;mediato e per sgombr are n.l più presto il p?sto ID: m~èlic~,zio~e e la sez10n~ di sanità. D al campo ùi battaglia, alle forma,zwru ~bu1u·~1cbe avanz~t_e tutti i feriti ancora cnmbili clebbono essere cous1derat1 t~·asporttL?ili· Come dobbiamo comportarci cou i frattln·ati'? Dopo la pruna mecl~cazione a piatto della ferita eslerna e la, sua pl'ote:donc con m ~,teria~e sterilizzato è impcmtivo che il fratturn.to non parta ùal posto d1 medicazione e dalla sezione di sanità se l'immobili¼za,1ione provvisoria non è stata attuata nel modo più completo (PuT1'I) . Questa imm'.>bili:'zaziono provvisoria non potrì.1, essere sempre pr<~ceduta da,lla_ riduzione perfetta la qua.le s~1rà rimandata ad un. secondo tempo, e c10è ,L dopo il tra.tta'mento primario della ferita, come abbiamo insistito so~rH,. ~~ posto di medicazione dove siamo premut i dal grande numero d1 fcr1t1 e dove il lavoro del ~ersona.le a,ddetto spesso è ilistmbato dai bombardamenti non solo non è possibile, m a è pericoloso pretendere manovre ' . così delicate, quali sono quelle della riduzione~ una fr~tt~a, mJenero da medici poco esperti, ridu½iono che s_pesso e molto d1ffic1le. L 1~~no~ bilizzazioue non pe1·roette un ulteriore a,ggrav wnento delle_ cond_1z1om della frattura ed ulteriori lesionj delle pa.r ti molli, muscoh, vasi sanguigni, nervi, facili da prodursi specialmente in queste f:ra,tture CfLratte1fazate spesso da numerose schcggie ossee acute orientate con le loro parti taglienti in tutti i sensi, evita nn'ultcriom diffu sione del mttteriale inquin.,'1nte e specialmente serve a ca,lmare il dolore, non ili rado molto forte. Questa imimobiliz:w zione dello fra,tt ure esposte di guerra presenta le ma.ggio1i difficoltà per ciò che riguarda Parto inferiore. Esiste ~ grandissimo numero di metodi e di a,ppa,recclù, che più o mono facilmente e più o meno perfetta,rrwn1ie riescono a r aggiunge.re questo scopo. Ricol'diamo rapidamente che possono csscwe usate utilmente e ~on ,a.nta.ggio le doccie meta.Uiche, specialmente quella, ùi rete llletalli~a di Volkmann per le fratture della gamba e del piede, i l'itagli .cli stuorn fissati aU'arto meditLnte cinghio eomo sono in n so nell'eser cito fran-

388

S. Teneff -

Trasporto e trnspo1tabiliLà elci frattura.ti di guerr~i

Le fratture d'arma ila, fuoco

cese, le varie stecche di legno t ipo 11{o Ewen, DiipuytJren, E 1mwroh, Bonom,o, ecc., le leggere ferule di Crctmer (:fig. 175) usate particolarmente per le fra,tture della gamba e del piede, cµe possono assumere facilmente

O1111 ' 11I I l

J 1111

1111 I

llWJ IrI_iI11111 11l ITTDJTITJJID]1Tfll lIIl lJ1J1lJ1I

.onII rn 11111_11 rn, 111 n1rnrnmrn1rnl\\nru]rn1\1·rrn1IDJI · ITIIIJ !{ffl 11 ti I1.lfl f!]TIJTillJil ll111 lll lll llllll!lll})JlillIDilI .F'ig . 175.

F cntle ili Cramer dj cliversa l,wghczza

JH'> l'

l' i11 u11obilizza zione delle fmtcu,·e clcllc est 1·om ilit.

la fo:·r~1a eh~ si_ vuol~ e s:cni a a.leuno sforzo da p11rtc d·i chi le apJJlira,. Tutti 1 post1 dr rncd1caz10nc, le sezioni di sa,nità e le forma,r,ionj chi rurgiche avanzate dell'esercito italin,no son.o la,rgmr1ente forn it:i di Capfula Macfiiuaria. A Aris ad qut>m laqucorum capiCél circunijciuocw. B La<JUcus lupcrioc. C Laqueus iufcrior . O ln ferior caput capfolz. P. Trochlea:. F Supcrioris laquci capi ca al> exteriori pane capfulz.

389

r ato in estensione non è però dovuto a THU::VIA8, tant o che esso è ampiamente d(ciscr itto nel libro di GALENO. L'apparecchio riprodotto dalb fig. 176 indica che il met odo , c11e GALENO o forse anche a,l tri prima di lui hanno seguìt;o, è ~cora più razionn,l e di quello della stecca èli 1 'ho mas, perchè per.mette di esercitare una controtraiione attiva anche sul m oncone centrale della frattura e non solamente su quello periferico. L'esercito italiano è fornito abbondant emente della stecca di 1'homcMs moli'i.!.!. 177. dificata da Lardennois e rap'l'ipo ili :;t,o(:(:l1, d i 'l'hmnas -L ardennois presentata dalla fig. 177. pe1: l'a rt o i1tl'<Jrim·c, adott a t,o clu,Jl' cscl'dto it.'l.liano. Essa consiste essenzialmente in due asticelle pa,ral.lele riunite da,l la parte inferiore per mezzo di una staffa, mentre dall'a,l tra, parte, dove ·Sono alqu anto div~tricate, si uniscono ad un a.nello disposto obliqua,rnente rispetto alla dirc1%ione delle asticelle. L'~1nello ra,ppresenta, la pa,rte fornbrnentale della stecmL, perchè, appoggiandosi solidamente tLlla, crestrL iliaca, ed a,lla, tuberosità ischiatica, permette èli pratien,re l'estensione sul piede. La stecca di Thorncis -Larcleti1io1:s è utile specialmente nelle fratture del femore, che

F'ig. 1 78. iVlodo di a.pilJicarc la s tceea <li T/w111.a.~-f,a1·clervno is col fedi.o svest ito. Vista d i p rofilo.

.l!'ig. 176. • Ca;p~ulci Mad,.ìna ria ' (1Ra,ta cla G,u, 1,:N c> per I,~ ridnz io11 e tleJlc fritttm'e del femore in estensione. R ,proclott.q. noi Libro d i G,1 1.1,:~o (sct.t.irnn classo), edito nel 15SG Vcnci.in J)1·esso .Jum a~.

~ueste ferule di Grct1ner. lVIa bisogna riconoscere che un ve:ro progrc};SO m questQ campo è stato raggiunto con l'intTOduzione della, .çteGor1, d-i 'l'homas, o d.i . quelle che rappresentano mocliJì.cazioni· e migliornnwnti delht . st?c?rL di 1'homas, proposta già alla fine del secolo passato. Il wmcip10 della, ri.duzionc e dell' immob il.ir,r,a,z i<me dell"a,rto · f rntt,u-

del resto , è impossibile immobilizza,re completam ente eon altri mezzi. La sua applicazione è molto semplice (fì.g. 178 e 179) e può essere fatta anche sul ferito completamente ve1r~ito (fì.g. 180). Medicata la ferita, si solleva l 'art o e si infila, nelPanello della, stecca,, anello che~ è stato imbottito precedentemente con un o strato di cotone e con alcuni giri di benda e che si spinge fino alla raclice dell'ar t o, facendo però attenzione di non comprendere in esso lo scroto. Si lega allora in corrispondenza del piede urn1 benda, resistente e possibilrnente cla,stica, che viene ancorata in forte tra:àonc all~t staffa distale. che unisec ~e due asticelle e che presenta a, questo scopo un)insenatura,. Qua.nclo invece il ferito è svest it o, la fissazione della ga.rn ba, per h1 trazione deve essere fatta con .cerotti, come si fa nella, t razione a pesL Per

390

S. l'enoff -

Lo fratturo d'arma da fuoco

mantenere Parto pii:t immobile, si ·passano numerosi giri cli benda sot~o ad osso, che uniscono ripetu.tamente le due asticelle. L'applicaz10ne non richiede che pochi minuti o raggiungo il duplice scopo clelJ>iJnmobilizzaziono e dell'<~stensione. Nelle fra.tture del femore 1:1 posizione di estensione, che viene ad 11ssumeTe fa, coscia sul. trouco

l<~ig. 1 i9.

iioclo di apJ)li<:,wo la ~te<:c;,1 cli 'l'hmnas•Lar,lem1.,J/il col fe1'il;o svc~tito. Vistii, d.nll'n lLo.

uon (nffatto fa,orevolo, perciò si è cer cato di ovviare alPinconvenicnte mettendo l'aTto col p iede rialzato di circa 45°. A questo scopo è st,ato f1ggiunto alla baTell.a un dispositivo specble, consistente in un sostegno metallico quadrangolare. Sono stat e fatte nu merose modifi.cazio1ù ,li questa. stecca, ten<l.enti da una parte a renderla pieghevole e quintli meno ingombrante e da,l Paltra, apporta,n(lo mjgliora.menti più o rneuo importa,nti. Un modello d.i stecca, di '11 ho1nas pieghevole è stttto prnposto (fa, l\i1AGLIULO (fig. 18 l e 182). Pu'.l:TI ha modificato utilmente la fonru~

llfoclo cli o.pl)Jicu.rc la. stccc11 di Tlwmas ·l.Atrdennois col rc rllo vestito.

dell'ttnello in modo dni permet1ierc un appoggio pii\ completo 1ml baciuo e facendolo aperto, invece che chiuso; quest'ultima modiftca,zio11e sc•m· plifìca l'applicazione clell'apparocchio. Numerosi modelli basati sul p1·iucipio di q nesta stecc:a o su altri princi-pii sono stati proJJosti 11el pas~ato e recentmnente; essi assolvono ugtrnlmente il còrn1?i1;o dell'immobilizza· zi.on~ e della trltzioue e nello r:rt;esso tempo sono di facile applica,ziun< (DER,K, ~Cl.EGEL, ecc.). L'immobilizzazione delle frntture doll'Mio s•UJ)&riore è molto piì1 semplice e<l in maueanza di a pparecchi speciali può <~ssere otte1m lit abbast;a,nza bene con la, fiss azione dell'a,rto al torace, che, fluo ad nn c:erto punto, rapJ)rescnta una stecca. Kou di rado è sufficiontc nn trùtngolo ad oLtenere un risultato discreto. Ser,,ono molto bene a,nche lo ferule di Orc@ier . .Anche per l'arto superiore sono stati proposti apv,~-

'l'ra'>porto e tras;poréabilità dei fratturati di guerm

3Ul

reccbi cli immobilizzazionn. N ell'eso.l'ci to ita,lia,no è stato a,dottato un a,pparecchio sul tipo ùi quello di J onesF errier-Rouvillois di applicazi.ono un poco pil\ complessa o difficile di q nella della stecca di ;l'hornas. Esso è rappresentato dalle ti.g. 183 e 1.84, cho rendono h1 sna, descrizione superfhrn,. P UTTI h a pr oposto un apparecchio molto più semplice, col quale si ottengono risul tati tLltrettanto buoni. Eseguita la meclicar,ionc dcli~" ferita e l'immobilizzazione nel miglior modo possibile della .fo1ttura, i .f'L'atturnti devono essere sgombra,ti con i mezzi più r apidi verso le unità speciali½Za,t e. Alla !iOSta nelltt sezione di sa,n.ità i fratturati, se sono bene immobilizzati, non devono essere affa~to tocc~iti nia tra.s feriti immediatamente n1.dietl'O/ mentl'C a quelli che sono giunti event ualmente senza un'immobilizzazione adell'ua,ta dovrà essere applicato l'app:Lb . . recchio I)iù u,tli1tto. In linea dl massima, Fig. 182. - L iuh~C'ca Fig. lSL.-'l'ipo .tì illaalit1l<> ctc11a di titecca di si deve <lire che la sceltt1 clei mezzi cli •1Iat1liul11 per trasporto deve essere ispirata cssenzialftg. 1s1 11 p tcimta. . l'arto lnfcrio· . re, wocliflM,· mente da due fattori: la rn,pidità. e la posr.iono (11 qnclla sibilità di far viaggiare i fratturati ca.usando la mmore dl '1'/io-m,àS · Larde1inois, ripercussione sul focolaio di fra·ttura. Sono naturalmente da a.rUcolata e i,!Oghevol e, proferire le moderno oon lo sbarre e rapide à.utoa.mbula1oral!1;lpie· gato e, adclos· lanze dell'esercit o itaso,to, ottenculiano, introdotte re· do cosl una not.o~ole ri · ceutemente. dur.lono del Vorrei an cora un ..t ~ suo volume. voll;a insistere ehe gli apparecchi di immobilizzar.i one provvisoria dei frattmati. devono essere a,pplicati esciusiramente per il breve traspo1'to da,lla prima fu1 ea, ane formazioni chirurgieo-traunrn· tologiche specializzate. Essi non 183 . - 'l'ipo di l!U·l'CI\ di Thomu.,- l'errit!r· doYono essere usati nè per il trnt- J.'ig. Ro.,,·wois per l'(wto 1111pcriorc, adottato dall'c>Ser· tamento definitivo dello fratture, cito ilitlh>,110. nè per un trafìporto piìt lungo e tanto meno -po1; il trasporto verso gli ospetfali tenitoriali, se si vuol~ eh.e questi appar ecchi non divent.ino di danno gravissimo per questi feriti, come abbiamo potnto spesso constata.re. ~on si vU.Ol nega,rn che

S. TcneJì' -

Le fn:i,l,tw·e cl'anna da, fuoco

l'irnmobilizza,zione è un fattore utile per b prevenzione delhL diffnsi 0 nc delFinquinamcnto e della gravità, deH' infozionc, ma dct solr1, è nssoluta.mente insufficiente et J)reve11/i1rn le gra:vi ·infezion'Ì, cli g·uerra. Dobbia,1no però accennare che esiste, in Italia la tendenza di devhLre dal piano di cura traccia,to sopra,. PvTTl, infatti, consiglia, che t;utti i ffit,tt nrati di guerra., preYia irrnnobili7,za,zione con la stecca di T homas per l'arto inJeriore o con uno degli i.ippa,recchi pm· l'arto ::;u. pc-nfore da r>i1i1·te dei mc~d ici tki hatta,glioni od anche <fagli ,Liutrwti <li sanità e dai porta feriti, opportunamente istrui1,i, vengano avvia.ti Sf\n1,a, ak tm,L tappi1 e e.on i mezzi più l'ap it1i, specialmente con la, ferrovia, verso gli ospcdrLli LerriLoriaU specializzati o verso i gra.ndi Istit,ut i di tra.umatologia, doYc potrà. essere provveduto a,lla fra t;t ur::1, con i metodi più moderni di cura,, richiedmÙi m0zzi e personale ta,li clrn solo 11.11e;,;Li ospoclali e questi istitnLi 11ossono a,vere. Cer to che quef-to sa,rebbe anehe il nostro ido,1 lr., p erchè così potremmo a.vere la, garanzia })iù assolltta <li ottenere in i;utti i casi risnlta.ti ortopedici vcramcn te wrfott i, Disgra,zia.ta,mentc h 1 guerra, noi <lobbia.mo lo Unirr. f,'jg. 184. - ì\Iod o di ,i ppli<;ato la s t.ccr.a di 1.'hom.asPerrier-Roti t·illm.s d.clln fìgw·1, precuclc n te (cla ~fA· prima. cli t utto con l'infozioue, GLI Ul,O) . la qua.le spe8SO si sta,bilisco cd (~vol ve cou urrn ra.pidità ~pn,ventcvole, qua,si sotto i nostri occhi. Se dovessimo acecttf.n·c ·qn cste proposte, hl, frequenza, delle complicazioni. infettive (~ delfa mort;al ità I'iiiornernhbe a, ra.gginngere le cifre che veniva.no segJrnla.te a ll'inizio d i'lla, guerra, U)l4- l.8, frequenza, cli mor bili tà e di mortalità che fn la c,w sa dell'introduzione e · della diffusione del trnttament o prirrmrio · prccucc delle feri!;e, compr ese I.e fratture, coi qw.t le noi sia,mo riusciti a di minuirla sensibilment e. In guerra le ùista,nze, che i. ·tr eni del t,ernpo di pace coprono in poche OX'(1, sono percorse dai treni in rn olLe ore, spesso in diversi giorni, senza crLlcola,re sulla possibilità di int.erruzioui a c:1usa di bombardamenti della linea., dei ponti, ecc. È d~L preveder<' quindi che in queste con.dizi oni a.gli ospedf.1li ed agli istituti specia,lizzati territoriu,li qua.s i tutti i fratturati giungera,nno con gra·vi infezioni,

Bibliografia

393

partite df1lle ferite inquino.te da !eci ~ terriceio,_ e c'.mtenenti ~)e_z_zi d~ stoffa, corpi estranei, tessuti ma,c.rnllat1, ematomt, e ±orse a.Icuru eh ess1 arriverebbero gi.à morti per sepsi acut,issinm o p(~r gangrena gassosa. Noi che abbia,mo assistil;o allo sviluppo di q ueste complic[Lzioni inf<:'\ttiv; gravissime ed a perìoclo di in.cuba,zione brevissimo, siamo co!l'vinti con UFFREDUZZI, ALESSANDIU, PAOLUGGI, 0A:Mll:RA, ecc., che alle frattul'e d'arma da fnoeo deve essere provvedu1;o in prima linea nel seguente modo : medicazione a pi:1tto cd a,ccurnta immobilizzazione al p osto cli medicazione od alla, sezione di smlità e nLpiclissimo trasporto fino all'ospeda.le specializzato per fratturnti, dispost o a,d um1 distan~a n~n molto grande dal front e, dove sari.1 provveduto col trattamento pnmal'lo ent ro le prime 8-J O ore cd al nrnssimo entro le ~4 ore, cd infine alla, cura definitiva della fra,ttura. Il tra,sfcrimento agli ospl~dali territoritLli pot rà essere eseguito solo quando il frattumto ha, rnggiunto UJ~ m~glio~ ramento tale da, potere i:i:ffront are il v iaggio senz:1 troppo nsclno d1 aggravamento o di complica,zioni e, in og?-i . easo, n?n P:ima ~i 15 . o 20 giorni, qmmdo per lo men.o sia. ben chial'lta hL s1tirn.z.10nci ngmudo all'infezione. BIBLIOGRAF1A L61>1,:r. R . - Secuelas de las jm eli1was de giwrra . .Rigùleccs a.rticularcs (c011,y cmqu.ilosis ), <<Ri v. espa.fiola. de med icina y cirugia. dc gucna », 1938, Il. 4, p. 233. ID. - JJ'racturas y Twridas articulw·es por anna de jwJgo. Ba,rcelona-]Haclrid, Eclitorfa Cientifìco-Meclica , 1939. ÀXHAUSEN . Zwr Versorgwng dcr 8chiwmerletzungen <ler Ex&rernitii;/en, « DeuL, mecl. Woch. >>, 1915, n. 22, p. (140. BAGINSKY A. Die Behan ill-tvng ,for Ext1·&rni/.iitenfmktwren bei J{rieg1werfotzten. StnttgarL, F'. Rnkc, 1915. . . B:RRGE L . lFeitere Erfahrnngen 'iiber <lie Belwndl-im.g cler 1;erzii9erten Callibsbildwn!J 1inà vo-n l'scgcfo·rlfwosen mit S'nbper-iostalen .b'ibrù11injelct'ioncn, << Miincb. rned. Woch. •>, 1917, 11. 39, p . 1281. B èiFILERL. - 'l'ecli!111ik der Hnocfienbnwhbelw,ndl·u ng. W ilhclm l\·f audricli, ì :Vìcm, 1938. Bo1;1M. - Eine oflnmigsja;h·igr, Dmht.~chiene (li'cnsterschiene), « Miinch . 1n cd. , ,Voch . >>, 1917, 11. 18, p. 661. . . BONNET. De l'ostéo,synthèse primitive da,n s les fractw·es <licvphysa-ires 1mr pro7ect·1le11 clc guerre, << Revuc de Chir. >>, 1916, n. tl-10, p . 346. . BORCHARDT M. - Grobana/.01wische Bilden, .in <<Handb uch cler aerztliehen E r:fa.hrungeu irn ·weltluiege >>, vol. II. Ambrosius Ba,rLh , Leipzig, 1922 (bibliografia}. EEA:t<CAT! R. - Ii pr-inei7Jio teleologico 1wtu1·ale nel processo di ripcira.zione delle fra.lture, << Polielinico (S(~z. prat.) ,>, 1933, p. 385. BRAND:ES. Z•nr Behandl?.ing von l',wnda,rthrosen wnf.l ver:digertcr IConsolicfotion na.cli JJ'rakturen, << Zbl. Chir. ,,, 1938, p. 282fJ. 'BRUN. Die <:hfri11rgische Hehcmcll·u.ng iter Pseu,dcwthrosen, << Zthl. Chir. ,,, 1917, n. 44, p. 969. BuscH. - Spi.ittod ncich l[riegsverlet,mngen von lùwchen., << Ztbl. Chir. >>, 1932, p . 2000. CACClA F . - Siil trattamento 'f>recoce àeUe jeri'.te-frntture cli a-r ma. cl<.i j11.oeo, << .Atti clcl\a, Soc. ital. cli chirurgia•>, 1920, XXVII Congresso. . . In . - 'l.'rcittarnen.to e sg01nbero dei fratt1~ra-U cle9li arti ,i n g·uerra., << Giorn. eh rnecl. mil. >>, l924, fase. VII. ARGULLES

t1·aet;u,ra,;

394

8. Teneff -

Le fratture da arma da fuoco

_Orga_niz.zazione e fim.zioncvrnento del ser·viz·io di p1·onto So<icor8o dei fra,t. twrati degh arti vn gi~erra, << Ort. e Tnunu. App. mot. >>, voi. IX, p. 3i3. · ID. - 7'mltamiento delle fw;,;tt1,1,re esvoste nelln pnibica di g1.ierra, << Giorn. d i med. mil. 0 1936, fase. XL ' Jn. - -~rgan:izzazione e fwnzionam,ento del serviz-io di pronto soccorso dei /mtturati degh r.1,rt-i ·1,n g1ierra, . "..Atti Accad. Lancis. >>, Roma,, 1939, vol. XI, JJ. 168. C~MERA_ U. (J·ti_alche riluy~o s~illa m,ùi esperim.iza in fatto di fra/.ture d'arnne ila fuo1;0 belliche, << Atti c Memorie ::Soc. lombarda. d1 chir. >>, 1935, vol. llT, u. 8, p. 68U. CA1f0RIAKO P . Come tra/.leremo le frattu,re in ima eventiiale giierra.9 << Atti e Memurio Boe. lombanla di chir. >>, l.935, vol. Ill, n. 8, p. 660. CASL\S O erro A T. l i'<f1,ula 1noldeada piira frael1iras de f ém,-ur, << Revi,,;ta, espa.fiola clc medic-ina y cirugfo, de guerra, >>, 1939, n. 10, p. 44 1. C?'.l'TE. J>seudomtrosi di guerra, ,, Lyon chir. >>, :vol. XVII, p . 153. D·AGATA. S-til trattwmento moderno delle fratture degl-i arti ,, Giorn. d i m('cd. m ii •> 1938, fase. VII, p. 691. ' ' · ' Dll: GuALEJAC e NATUAN. - La contu,sion de l'os spongiB'tbx, o Revuc d e ch ir. •>, l.918, p . 483. ID. - Lcs lésions de Z'os spongie·u-x pctr 1>rojcctiles cle guerre, e, Revue cle cllil'. ,>, 1918, p. 341. DE iVIARSt A . - Osteorrafia 1netalt-ioa pro1Jvisoria., << Ateli. cd Atti della Soc. ital. cli el1irurgia >>, Bologna, 1917. DESSF OSSES e ROBERT. L'em.ploi dc l'attelfo de 'l'homas clcms le traitement des j-ract-urcs dii 11tC?nbrri .~·uv6ricu1·, « Presse méd. >>, 1918, n . 27, p . 241. DoinscH. - Der gefensterte Gi1JS'Verbr.ind, «:i\:Ii.i nch. mcd. \-Voch. •>, 1915, 11. 5, p. 171. DU.llS. - Bine ncite 1'ra1ns7Jort-Extensionsschiene, << Schweiz. med . ì Voch . ,1, H)3(i r, p. 140. . DYKHNO A. A.tb su.jet du tra-itemenl dcs fract1ires var ctr·me.~ à jeii, (< Chirnrgija ,;, 1939, n. 7, }), 95. ELS H . Ucbe·r elfo Sclbussfra,kt1wen langei· Rohrenlcnochen und ihre Behwndl·u-nq in den Hei1natlazaretten, << J\funch. me<l. ì\7och. >>, 1915, n . 5, p . 161 e n . G, p. 21 I. ETTO'IUIB E . Critei·i e metodi di oggi nei trattamento delle fr1tltitrc . << Arch . Ort. ». 1934, p . 3. ' . _ In. - Oonie c·urm·e,1)W le frat/11,ire in wn(./, eventiwle guerra? << Atti e Memorie Soc . lombarda, di cbir. •>, 1!)35, voi. III, n . 8, µ. 667. FANTIN~ G. Siblle fmt//ure co·1nplicale clegvi· art·i prodotte (lct armi di giMrra, ,, A1·ch . crl Atti della, Soc. ita.l. di chir. », Bologna, 1917. F ·ASANO M. N ote riassunt-ive. d·i ehirnrgia ossea e art-icolare, << Gazzetta degli o~pc· da.li e delle clini.che>>, l.919, n. 70. FAVAR.C{ER. · - Geber Gipssehiene'n, « :'\Hinch. med. Woch. o, 1916, n. 23, p. Si,O. FELDMANK. - Stiitzverbande fii,r J_ù;trein·itiiten, <e }liinch. mcd. vVoch . >>, 191G, n. 10, }). 373. :E'rscuER. Beweg'ungszugschienen ju1· Oberschenkcl •unll Obera.rrnfrakturen, <c.1Wii11d1. med. vVoeh. >>, Hll.7, u . 28, p. 930. l!'J.EBBE. --: Verstellhare Eefaschiene, <• ì\ffu1ch. med. Woc.h. >>, 1916, n. 24, p . 886. l~LEusn, it O. - Extcns·ionsvm·béinde 1n,it (lem H ens-nersche,n Wimclfi-rm'.s, ,, J\:fiineh. nrnd . Wocb.. •>, 1915, 11. 16, p . 5G3. FRANCRSCHINr Billl,'e,inboli-a gmssosa-, << Arch. ita l. chir. », vo i. XVI, p . 585. FRAKCl)II. .JJ'raftiire ,lia.fì.sr.ir'i,e d 1Ji jeriti dii guerra, ,, Chir. org. di rnov . >>, HH8, vol. II, p . 4 1. FRANZ L~lwbiic!i der lfriegschfru,rgfo. J u.lius Spriugcr, Berlin , 1936. FRAKZ h. Di.e Xr·tegssch:ussverletz-1mgen det Gclenke uncl Knochen 1ler Gliell111.ass1111, ~ Pra,ktisehc chir. >>, 1938, 11. 18. Flwrz, .M. - Z.ur Schienenfrnqe, <ì D <~ut. med. \Voeh. >>, 1916, n. 5 . GAS.K1? A., ~UNK-Bm,:KTAN O P . - À propos de l'e1wplo·i rle.s ltppareiis pldtrés totlilemcnt circulawes dans le traitement des blessu,res de guerre, « Mém . cle l'Acad. de Chir. >>, HJ40, voi. LXVT, n . 5 e 6, p. 14f:L CACCIA ~ - -

:r. -

.S- -

395

Bibliografi~~

S1u· l' a.n alo·1111ie pa,th?logi1iie des /rcwtii1·es cli; tiss1.t . s11ongie'wX par projeetiles de gu,erre, « B ull. et rnmn. ~oc. de _cb.1r. >>, l!H 1, 11. 31, p . GEiGES. - Die Pse·iulr.wth:rosen der langen Rohrenlcnochen ncwh ,9:hussJwktu·1 wnrl ihre Behandl!img, << :Vlii nch. mecl . ì:Voch. >>, 1917, u . 17, p. 56 1. .. GIAN GRASSO G. - Vit.mn·i na C e gu.arig·ione delle frattiire, << Fisiol. e mcd. >>, J 938, vol. IX, p . 255. . .. _ . ., GOETZE. Neuer Scl11iene-nexte·nsionsapparat, << ·M uncl1. med. Woch. >>, 191 1, n . 35, p . 1157. , . . . GoRINIEVSt{ALI. V. li'ra,cl!urcs des -numibres par arm.es a Jc1.i et leur t1·Mt&1ne-nt pnm,aire en temps cle la paix et dc ca.rY}!Pa:gne, << Chirurgija >l, 1939, n.- 2-3, p. 2~. GnulffiRT E. - Ueber G·i7Jsverbii-nde ·und i/:ie kmis(wva:t.wen Best1·elnl!ng1m, in der I(riegsehinwg-ie, « Mii.nch. rned. ì:Vocb. >>, lfJI5, n. 7, p. 243._ . . GuLJJ:KE N. ~ Die Pseiicla1throsen naeh Schiissfraktiiren ·uncl ihre Behandl!1.vny, '.11 «Haudbuch dcr a, rlltlicbcn Erfahrnngen irn ìVcltkriegl~ >>, vol. II. Arnb rosm s Barth, L eipzig, 1922. GuJ.J<JKE e D lE'l'LEN . J(1·fog.~chinirgisbher Rihi-tge·1wtlas, l9li . HANS H. Zivr 'l'u:hnik des Uipsverhaniles, ~ J\Hinch , mcd. vVoeh. ,> , 1915, n. 33, p. 1135. HILGENREINER. 1(.-nochena.trophie ·1wch Sc/w.ssfraktv..ren der Bstremiti:iten, << )fiinch. med. Woch. >> , 1918, n . 6, p . 169. In. - Z.ur J{,noehenbilitimg ai1.s •versvrengtem, Periost nach Sclmss1>erlct.zwng, << Miincl1. · rhed. Woch. ~, 1916, n. 23 . HoHMANN E . - Schienen. oder Gipsverbéi-nde bei den Tco-mplizie1ten jntkl!1iren der J(noohe,n wncl G.elenke? << Miinch. mccl. vVoch. •>, 1915, n. 4, p. 140. HORN. U eber die V erwenclwng der Cramerschienen zu Extcnsions·verban,de,n, << J\:fiinc,h. med. ·woch. •>, 1915, n. 21, p . 733. J ANSSEN. Sonclerm.ifyciben bei der Hcha;ndlimy ·von Sclmssfrakt-iir&n, ~ M:unch. med, W ocli. >>, 1916, n . 26, p. 945. . . K ASPAR. Z11.r Jhage der l!Jxtens-iori:;;behc~ndlung der Extrernitiitensch:1.1,,;sfrakturen 1.1n Kr·iege, << 'Nien. med. VVoch. >>, 1916, n . 31. . . KATLEYSS . Zu1· Fmge cles gefensforten Gips·ve·rba,ndes ·1md cler Reinhaltwng clesselben, d \1iiucb. med. ·woch. >>, 1915, p. 35. KrNGREE . Lebertmngi7Jsbehamllwng, << Zbl. Chir. >>, 1938, p . 142~. KIRSCHNER l\1. Die Eeha.ndlitmg der Sclmssfrnkl!wren ·1mter dem. Euifl11tss der Dra.ht.extension, «Der Chirurg », 1940, n . 2, p. 3. . KLAl'P. Ueber physiologische En;/.fernimg ·von 7Cnochenspl-itlern unr.l Seq,a,estern bei Kn-0ohenschiis.~en, << Mi.inch . rned . ·w och. >) , 19 15, n. 49, p. 1700. KORALEK. - Extensionsa1>pamt z1ir JJelumllhm.g vo-n Oberschenkel.d11irch,~ch·iiss/mlduren, «Miinch. m ecl. Woch. », 1916, 11. 41, p. 1473. KoRNER. Uebei· J(·nochenbikv1mg a,us Versprengtern Periost, << Miineh. mcd. ì .Voch. •>, 19Hi, n . 29, p. 1061. X:iwrss. - Ein Vorsohla,y z11.r Verbcsserwng der f:Jchedeschen Schimie, << J\iiinch. med. ìVoch. ,,, 191(), 11 . 14, p. 517. KRuK:irn:nERG. N otsclvi1me fiir clen ers/.en Verbmul be'/. Schiissfmlcturen, << l\{iin ch. med. Woch. >>, 1917, p. 828 . LAMAltE. Premvière immobiiisa-t-ion des j1·a.ct1iires, << Lyon chir. •>, l.938, vol. XV, p. 767. LANGE. - Papplviilseschienen, <( Miinch . med . Woch. •), J91J, u . 5, p. 164. LAUBER H. J ., KLAPP B. e SwTS U. Die Drcihte:1;/,ension ·i n der Beh(//ndlwng der Fmlcturen, Lux(ti,i onen 11:rul IContra.kt·imm mit besonderer Beriicksicht·irtimy <ler Komplilca.tione11, « Zbl. Chil'. ». 1939, p. 22-G5. LAVANDRR G. - .L1 stiidy of bone r~genercitio11 . « Snrg. Gyn. Ob~t. >>, 1938, voJ. .LXVII, p . 705. LEO E . - Lesiowi osteo-mticola,r i ver armi di g'tierra. CaI>pdli, Bologna, 19~9. .. LEXEn E. W. - Bede·u timg dcs Vita111,i-n C fii.1- die Ca1liisbil1hmg -w11d realctive Uefassfii.lle, << Arch. klin . Chil:. », 1939, vo i. CXCV, p. 61 J.

G11.1JI.,IMAC. -

~:?l.. .

39!:i

8. Teneff -

Le l'n1tt11rn da. a.rm,~ ,l:1 fuoi>,0

L1,;xr::R E. \V. - J)e1' Ein/luss dc.~ V-itamfos C cmi ilie reaklive Gefii.~8fiille liri tler .Frakturcnheilirng, • Klin. Wschr. », 1930 1, p . 208. LJ N ltART. Exte11i1ionsapp1.,1,rtbt fùr l!'rn,k,l'llren rlei· imtiiren l!Jxtremitaten gleit:h:.l'i/.ig T'l'(m.~1;01·turJ1'1antt,

Lo11..Exzrx1 A. -

J\fiirtch. m ecl. \Yoch. •>, l916, n. 25, p. 921.

S11ne conseguenze del no,i -intervento o delt'·interve11to i11M111pl.eto 11 ,lle

ferii.r. ,li guerm, « Clhli<:a. c' hit. ~. I 919, JJ. tl60. A.. - 'l'mttam,enlo rlelle frrtll!nre egposte ni!ll<t 7>rcit-ica <.li guerm. Relar.io11r ,~I XX V 11 Coug rrsso drlla. Soc. ·i tii,l. cli orLopedia, Roma., 1936, 2G-t7 KCtl.P1u l11·e. :\LutAG-1.IANO D. -l!'ralture grrwi d'annci da i11uco, • ,\ rch. ed Atti della ;:;oc. ital. d i <'hiruxgia ,,, Tiologn:1,, 1917. }iA'l'IIIEU l'. Le ti·a.iterne11t des J-1·1.wtm·es diri7,hysffirl',~ owvertes J)ar JJfoùJ ,le g11rrre 17a11 s les fonnations de l' Mant, « !'resse m6d. ~. Hl39, n . 77, p . l U3. .\lA' I' IGKON. A1>parcils de f orlu,ne de fabl'icatio11 e.clempouinée po1ir co,1(e11/ io11 et i 1111110bil-isation des ·1nembres, (< !'resse m éù.,>, J!Jl5, n. 17, p. 130. \fAGLnJT.O

MAYER e 1\{oLLEN r rAUER. -

z ,1t1·

(xiv,Qverbcmdtedmik bei ..b'rakforen ,,nit nusgrd,·lw f,, ,,

Weichteilvnletz1i11gm1, • .\liinch. m ed. Woch. •, 1915. 11. 23. p. 796. MOLLO , - lt trallwnento d'nr9c11za .~ul campo di battayiici delle jel'ilc esposte degli (1 1'/i, «Gioru. di med. mil. », J9BG, n. (l, p. 507. NEUGARTEX. Ueb(')' Knor.. henbndu,11g rrus ver.~p1'1mgtc11, Peri.osi 111ich , 'leif11clw.sv1·t· letm11gc11 . « )liin<.'h . mcd. Wocù. o, 1916. n. 51, p. 1817. Owl'II. - Ei11e neu.e Schiene zu.r Ober11rhcnkelfmktu.rbehn,1dlm1r1. <• '.l':bl. L C hi.r. >>. 1111!), 11. 4, p. ìO. . l~A O LUCCf TI . La cu1·n delle /tal/16/"I' els1JO$lC 11ella .1l111bula11.:u, (·liii'tt1'f/iNi t1pe,·i11/1• J.: (in Afri('(i Oricnt(lle), t ('hir. or~. d i movim . ~, 1!)36. vol. XXU. l'· 3:!7. P"Ot:ER. - l!Ji.ne i111,71rovisie1tc Beclam8tutz e, <( ì:Vien. mccl. vVocli. ,,, 1916, 11. 51, 1>. I!J;i/i. P rmlER A. - Unsue Schie,wnvervà'nde in~ l 1'elcle, <' .Miinch. mcd. \Voth. •>. 1D I,;. Il.

23, l'· 791.

P .E.R'l'H ,~s.

- Eine 1cfohtigc l·'oi·denwg fiir die B ehandltmg tle,· Sclmssfrnkl 1m·11, \Hiuch. med. 'Noeh. •>, J915, 11. 22, p. 74. PFI1''1'Jrn-DERKS. Schiene. <• Sc)111rpi?.. med. '\Yoch. &. l93ì rr, p. ì 12. PICOT i\J. - 1.'raitement des frncl1bres <le guerre. • ilèm. de l'Acnd. de Cbir. •· l !l,IO, v ol. L XV l. n. 5 o 6, p. J 65. l'o1.1<~UE:'<I. Plul11·es à a.n seg sans usmat1nre. ,, Presse 111éd. •>. 1915, 11. l (i. l'· 12i. l' u·rn Y. - I'e-r i, frnllwrati in pace I! ili guerra. Cappell i L . , Jfologua. I !)36. 1 11 JJ· Il>. Principii e metotli di, cura ilelle fmtture rli g1una, • BolJ. e )le ~11. ,Soc. 'J'm-t·oUmbrn di. Chir. •>, 19::lii, voi. U, p. 55. . Qt:EIPO DE f, J.AKO A. T,<i orgcmiw.ri{m. frirtor pri1"'ital e11 rl lrafo 11tie11fo tl1 lw: fra1:t1ira11 ile 911e1·m, « Rt'dsta e11pnùola de med. y cirnght Je guernt 11. 1!J:~11. Il. 10, p. 48fi. RAM~ISTEU'I'. 7,,u r Sch,ie·nw1r, der OberschM1ke/.sch-us.~/,riiclw 'm it ci-11er verb('.<s/·J'lt•1t Volkmnn,tschen Srhiene. « l\:Iiinclr. med. \\'udi. *, 19113, 11. 22, p. ~09. RA VIX.\ .1\. A.pplirations locai.es de ,ml/<w1i.J.le tlm1s le trniteinent des fmrt1,re.• , ·111,1 1Jliq11,ées. << Pre;;\I(' rnéd. ~. 1930, JJ. 8 1-82. J). 1482 . .P. 1,;1r. I>ie Br<tti!nsr.he Schicue ùn J!eld,,, ,, l\HuH'h. med. \Voch. )>. l !)18, 11. •18, p. 1:1:;3, Rz'.MÉ. - JJ yperiimie nnd J(noche1rnmbri11 . • Zhl. Chir. • · 1939, p. 9ì2. R11:T:EH,. - G1·u11cls/it:li.clws znm T.1eber/r(111 -G'i7.1111·e1·ba,ml, « Zbl. Chir. », l!J36. p. l li JI!. R osf'r F. - /l7Jpare1:o71io pvr trMz>orto e cura, r/l'fi,witivn r7elle jro/.l'M'e di gwm·ii dcll'nrlo .mzJeriore , « Chfr. org. <li movim. •>, 191 8. Jcl· 83. Scnr.iis;;~ui- '<. - Ueber Tranl!potrerbii11tle bei S"1111ssfmk/11ren, • :\liini>h. J1H'<l, \\'ot'h. •. <<

1015,

11.

2, ·p. OH.

Ico:,wgrr.vph1'.e rlcR l~P11a1·eits 1)l(ìl!l'é11 voui· frn.r·htre.s com,7>liqn<!eR par / lt'fJ· jectilcs clc g1w'rl'. e, Presse m éd. ,1. I 915. 11. (i4-. JI· 522. SBHRA A. Rias~m,1/0 critico .mll1i cuto delle fm llure delle ossa lirngl, e, tiri z1roit'lfì1i di. guerm,, << CLi1·. c,rg. cli rrr o,7 illl. •>, 1017, fosc. IV, V e Vl , p. 493. SJ'l'ENl<O ~\l, l. Ory(inù;atfon 1md Jlfcthodr dcr Huhigslelhwg im F ehle bei 171•1·· 7ctZ?rn[!PII des TJewe{ln11ga71parate1<, - Ortop. u. Trauo1at. •, 193S, YOI. XII, l'· L SÉN 1,:1..:RAL. -

397

Bi b li ograffa

.... die V enl'c-n,lung vou Stiit:a7,pw·atcn bei Kriegsverlt•t;;tc1h • )'lii n cb . rm'd. s~u'l'T- - Ueb ,,. Woch. » 19Hì, n. S, p. 299. . . A· J: .. $oL \RO G. ~ L'ind1icazfo1ie ortopedica nel trnttc~1nettto dcll<! Jrr.itl·1m1a,t carnvpo, « t e 11v10 'ed Atti della Società. ital. tli c~i.l'. •, ~~log na., Hl l 7. . . . . ., SoRCJ:: G. _ ,l z-i.one degli estmtli eterei sple1uci ~ul µroceS8() 1h guangw,1e t1cUc fra.U1111. «Polielinfoo (sez. C"birur.) •>, 1939. vol. XLVI. p .. 188. , . . , .. r !NARJ'!'\ C _ Lo cure occvtiS'Ì'Ve 1lrm;, le traite,ne·n t 1foli frctct'UH!S ile [JU!l ?l.i. Sour,ra J . e JJ '" • • ' • 99 • Jou.m. cle Chir. t , 1940, ,·ol. LV, n. l. 11· ~-. . • ...,. , Die [i?wchenfì1<lel ·1uu:h Sch'Usst·crlct:nmr, mui i hre TJehandl1my, e Er,..c.bTil'PJ-:TK.ER,1.e~ ("· :i 1. ·111,c' o'rt'· )) J!.)20 vol. x n, p . . 3(j!,) (ricea, h ibliop;rnfta,). m.sse , L J ll . ' u, ' . ' . .. . .· • ,tll> lì:coz-zr E . _ S·itlll~ <·w·a drlle /talt'llre es7;01;le dc!!l: n.rt1. L~LL1 e mcmou e :soci, i lombarda cli <"hi.r. • • 1935. vol. Tl I, n. 8. p. ti 1. • . _ T 'GEL _ 'Cypenst·hitme,, z ,n· 'J.'ra,11.~port- uml Behtt11(//n11gs/1 :,:at10n 1;on luwfJl1 enm b~·iiohen, « Zbl. (''!Ji.r. », 1{)3!l, p . t530, 2!ll2. 26l•t, 21:H:i3, 27~9, 2774 ._ '.l'RU:ETA J. '_ TreatMient o/ wnr wounds and fra<:lure~. e Il01111s h H:unilton rn cd. N

Books •, London, 1939. UFFllBDU'l.V.C

o. _

•

Progressi nflln tercl!JJÌl.t ile/le J1'f1.ttiwe. "Giorn . di medie . milit.tro ~.

·rfl.Sc. 11. ro. _'1935, Co'/Ile sono ;;late Jrat.J.c,ta

le Jrnt111re 11elr11ltimn giurm,

tl ,r·1ncrva woa. •>,

vo1. J, n. 21. . T 'l' .· Jtl37 , fo. - Patologia chirwryica gwn.erale e 11pceiale. l te~, . 01 1po,, , · 1 . , Vic;'IARD. _ T,'imnwbil-isation des j1'litrcs t·o,11 pliq11ceR, << 1 l'l'<'se m(,(ll! ule '·,

to3-

• o, < _

l.)

n. 4. p. 27 . 1 7 / ·t z· ,,ées Vu.L,UtD: _ De i.a fi:ration- 1,~éla.lliq1.te clt.:::1 jragm<n1ts oss~u.1; r o.ns •<'-~ rac ures cmnp i<J. j' vnfectées, cons6ciil'ives ll!U,t; bicss·wrcs de gnerrB , •.'' ~yon ch rr. •>, v_~l.' .xrn ,_ .. v. 'E:ilr:ERICll. _ Neue Schiene ;:ur volll.onvmc1tr11 f, ix1enwg i·on Obe11'-che11/,elb1 ll l 1c11, tWien. klin. " 7 och. t, 1915, n. 130. . .. v. fTANSE'MANN. Ucber dic Eoll,-ngl1ildimy ,,o.eh 11 nochewve1·ll'/zm,.g,,11,, " Beihncr l<lin. Wo(;h. ,1, 1915. n. 7, p. 15 1. , . . v. RfrDIGER. - E :rtensio11sbriichen·verbci,1<l, o 1/,hl. f. clur. •· 1916, n. l 1· . S 7i · t II rrrbaml ~nr V rrsorgibng ,lcr Ober~t:lie111.elnr.huss1mlrtwre11 V. STUBE)IRAUCH. C W /1 ' ' ' • , . I) 179 Vl'I, der vordcre11, Dinie, << )fiincl1. rnecl . ìVocll. >), 111 1ti, 11 • 4 , P · · "· , Vor.i>rus. - Z·u r Vrnrert·m1g de!! Gi71.s1·e·rb(i11drs 'Ìm l relde. << l)eut. mou. ìì· O<"IJ. *·

t~; ·

1917, p. 101, 11, 4. , l 191"' 43. WAnsow. - .Die gew inlr,clte Volb11,lwn.~chie11c, <• ~ltindr. med. \\ oc L *, ' 7 • '· 11 • , l W:nass. _ :I.'mns1JO'l'iable 1~·.1·tens-io-n .~h1iilse f'ii'r Oberg1·henlcd/r1rl,tme11. « '\ rnu. n1<,c · Woch. 11, 1916. u . 46, p. 1ì19. _ , ZtEGLBR. FriihmobiUsier1111g im Z 1tg!'erba11d, ~ )lull(·h. meLl. \\ och. •, l!Jl :i. Il, 4 1, p. 1390.

Anatomir1 1>atologica

r~tneamente due o più a,rticolazioni. Nelle guerre condotte con i moderni armamenti, quando prevale in modo notevole l'impiego dei proiettili ad esplosione (grana,tc e bomb.e di varie specie) anehe le ferite delle a;rticolazioni sono pilt spesso determina.te da questi proiettili (in prn del 75% dei casi). Attualmente h~ ferite articolari ùa armi bia,nchc sono diventate vere mrità.

CAPITOLO XII

LE l<'ERITE D'ARMA DA FUOCO DELLE ARTICOLAZIONI Prof. SOMMARIO. -

Prcquemm. -

S TEFAN O 'l'BN EFP.

Anatoinia, pa,tok)O'ica. O

Decorso e complicazioni. e traspo1fa.bilità.

Prognosi e<l esiti, -

S.intornatolo()'ia e di·lO'n o ·i _ Tra.ttamer~o _ '.l~·- s · ·t0 · aspm

FltEQU:ENZA,

La frequenza, delle lesioni articola.ri ed osteo-articolarì d'arma da fuo?o è molto minore di quella delle sole lesioni ossee. Essa 1rnrò è ~ana:mente .vayuta,ta _nelle ?iverse statistich('l . Così, per esempio, secondo :E .a,~Nz, l? fonte articolar1 mppresentavano il 6,7 % di tutte le ferite dell esercito tedesco duI'i1nte la, grande guerra 1914-18, il 13 3 o/c di tnt te le f,eri~e delFescrcito ~merica,no e~ il 4% dell:' fer.ite dell'(~S;rcito inglese ~mante lo stesso periodo. La discordanza fra queste cifre sta,liistichc e ver~mente notevole e può essere spiegata solo col fatto che quelli ?he ~'lP,~rtano una frequenza a,lta probabilmente comprendono tutti i c~si di. frat~m:e anche distanti dall'articohzione, ma con irradfa.r.ioni artwofa,n, e VJ.ceversa quelli che ne riporta.no sta1iistiche basse si lirniti1110 a~le ~ure lesioni artieolari . .Anche così però ·risulta un grande margine di differenza,. Risp<1tto allo altre lesioni degli a,rti le lesioni articolari sono rebtivan:entc !"a~e, mi.i, pure in questi rapporti esistono discordanzé fra le val'le statistiche. J\fontre CACCIA riferisce che le ferite delle articola,zioni ra~prescutano il 2 % di tutte le ferite dell'arto superiore cd il 3 o/c di quelle dell'arto inferiore, secondo FIALPERN queste ferite artiC(~ari sa,rcbbero compJ:essivamente il 9,94 % cli tutte le ferite degli arti. Questa, frequcnz_a rela,t1vam_ente bassa non incide per nulla sulrimportau1,a d~llc fonte delle articolazioni, !(.~ quali rimangono sempre fra le lesi.o11i d arma df.t fuoco più gmvi per le complica,r,ioni che quasi costa,n(;cmente pre~entano, se lascii.tte a sè, e per i postumi. v~ne articola7,ioni non sono colpite con b stessa, frequenza,. ln ge~ere ,si osscr'l:a, che'. le_ articolazioni dell'arto inferiore sono più spesso fonte. d~lle art1colaz1oru dell'a,rto superiore. Tutte le statistiche sollo co~corcli nelPa,ttestare che il ginocchio è la, sede più frequente di queste ferite e comprende ~l 30 % circa di tutte le lesioni a,rticolari di guerrib. Seguono_a grande distanza, e con una frequenza sempre rninore, le ferite ~cl gonuto, delParticola,zione tibio-tarsicit, della spalla,, del polso, del1 anca, ecc. Non sono affatto n.tri i casi, in cui sono colpite contempo·

399

.t\ ..N ATOJ\'l:IA PA'l'OLOGICA.

L'aspetto anatomo-patologico delle ferite d'arma da fuoco delle articolazioni è vario nei singoli casi e dipende da molti fattori, frn i quali -ricordiamo principalmente le cm·atteristiche del proiettile, la, sede della ferita e l'entità dc1Finteressa.mento delle ossa vicine. Si osservano ferite prodotte da proiettili incamiciati, con i due fori piccoli a,ppern1 visibili, non solo cl.ella, cute, ma a,nche della, cttpsula, e con un eventuale percorso osseo del t utto regolare e senza scheggie. Sono invece molto più frequenti le ferite est ese con gra,vi lacemzfoni a,rticola,ri ed estese distruzioni ossee. I margini delta ferita capsulare sono in qucs1;i casi irregola.ri, contusi, a brandelli e più o meno r1mpiamente beant i. Attn1verso alla ferita sporgono in geucrc i capi articolari, che possono essere integri quando la ferita interessa, le sole parti molli a.rticolari oppure gTi:i.vemente lesi, qrn:mdo sono stati interessa.ti da,l proiettile stesso. Le lesioni ossee nelle ferite articolari presentano i ca,mtteri, che abbiamo già ricordato nel eapitolo delle fratture epifisarie (v. pag. 368). I legfLmenti articolari, i tendini, i menischi, le ca,rtilagìni articolari ed i legamenti intrn,artieolari possono essere varia,mente compromessi; accanto a lesioni minime qua,si invisibili, per esempio delle cartilagini articolari, prodotte da, piccoli proiettili incamicia,ti, si trovano lesioni di.struttive gravissime, che possono a,ssumere tutti gli a.s petti che la, immaginazione può crea,re. Come tutte le lesioni (l'a,r ma, fla fuoco, SJ:>ecialmente se prodotte da, frammenti di granate o di bombe, noi ci trovia,mo di fronte a grave inquirntmento, tanto più temibile in qua,nto, come vedremo in seguito, la, sinoviale capsulare è una, delle membrane sierose meno ·resistenti all'inva,sione dei germi ed ttll'insorgcnza, quindi di gravi fatti infet1;ivi, per i quali pare anche elle ra.pprc~senti sotto certi aspetti un terreno favorevole. A queste condizioni si somm~1 nat,uralmente la facilità, con la quale il processo infettivo si diffonde a, distanza attraverso le molteplici fossme osseo. Le lesioni articoln,ri di guerra si distinguono in lesioni provoccae d~1·ettarnente dal proiettile, che interessa cioè le formazioni. a,rticolari essenziali direttamente, ed in lesioni provoccite inc1irettamiente da esso a,ttraverso a fratture, che ha,nno una sede più o meno distante dall'articola,r,ione. ma che mandano linee di frattura interessa,nti anehe la cartilagine artieola,re (fig. 185). È certo che l'entità delle lesioni anatomo-patologiche è molto più grave nel primo ca.so che nel secondo, quando anche l'interessamento articola,re può passare inosservato, CO'perto dall'imponenza dei. sintorrù delle lesioni puramente ossee.

1!()()

S. Teneff -

Anatomia patologica,

Le feri i;e d 'a,tma da fuoco delle articolazioni

Le le~i~ni pr?vocat(l direttamente dal proiettile si distino·u onc , loro volta m ferite tam,genzfoli, in ferite a.ocmale 001npleto (trasf~sse) \~ inao·mpieto oon 1·itenz·ione 1lel proiettile ed infine in / erite ciiratter{z.zate da grcvve èl:i.'!t·i-iizt:one clelle formazioni art,i:colari. Nelle ferite tlingenziali il. proiettile può essere passa,to di. striscio interessando cute, sottoe ut,a.~ neo ed a,nche la, capsul~t e la Sinovi ale. In questi Ca,1,i 1.,L lesione articolare può essere rnppresentata da una linea, el1e però 1~on ha ma,i i marg ini regolari, ma a,nzi laceri, contusi. e frastagliati. La posizione del!'a1·to nel momento del colpo puo essere ta.le che qua,ndo questo a,ssume 1~1 posizion e di J riposo b1 ferita. c11çanea può non corrispondere a, quell a ,trJTig. J i:>.5. - J,'1•.:i,Ltura d ',~rrna du. fuoco cxt1•a-c•,1psulare ti eolare. fn tal caso l'apprnzzn,t~el ~ol_Jo cbirnrg!co con fess u rè cho a,l'rivano .uell'ttr· t,co la,, 10ne (cfa L ,1.ND01s). rnento se ci troviamo di fronte ad lm~1 ferita articolare Nl il giudi½io sulla sua entità e sul "'-'uo a.spe tt ··o anatomo-pi1tologi co diventa

8010

JO]

capsula e sinoviale, ma anche importanti forrna,zìo11i. cndoarticola,ri.

La capsula può essere strappata insieme a,11.a si.noviale ed a,gJj_strati più superficiali da una grossr1 scheggia, irregolare, ehe _provoca così va,s te ed irregolari perdite di sostanza., le q nali. scoprono iunpfamen te l'interno del.Farticolazione. i\folto pitl spesso però non si tratta di lesioni della, sola capsula e sinoviale, ma, il proi<~ttile interessa a,nche i n1en'ischi, i capi articolari ed altre formazioni endoa,r1iicola.ri. In q uestì ca.J:::i risulta

)

(, ,,.

(,~

~'ig. t8S. - ~·e,·lta ah icola r~ tt caoille comp leto attrave1·so ad un ca po artko.l>l1·e con tcssttl'e ll'raùilì~, u:u1 senza. s po~ta.n)fm to delle :scJ1e_ggie.

.Ftwit,1 attk:0)11,t (, n. co.nal" eorn p lcto at,traverso aù un capo artìeolarc e.on fru.t l.unl

Vig. 189. -

mo lto S<;heggiata, 1na con !-3cu1·~0 svo:;1iar.Hentn.

\ I ~- ig . 1 Sf,, J!'crit!l nrtico lan, a <;;Wa.lc •·omvlct o <I elle sole 1x1di molli . seoza i nt crcsnarnr·111,o

<lcll'0sso.

Fig. 18 7.

J•'i:wi1.a a.rt.ico lfl.f'ù a, c-,1.,1rn,le ,·0 1n1>kLo

attra\·el·::,;o a,d nn <·fl,JIO iu·ti(·oln.1·ù, n 1olt o n·~·,, laxc, o scn½fl fcs~n rc i1Ta.diat o.

impo~sibil~ c?l semplice esame ester no; non si deve dimcnti.care clrn in questi ci1s1 s1 può rmche tra.tt~u-o di estese lesioni, cho ì.nterc1-1sa:no non

Qna perdita di sostanza pì.ù o meno notevole solo da, un a, l)a,rte dcll\uticolazione, che può raggiungere uru1 profondità, vari,.t. Le ferite cirt·iooletri ci oanale completo sono, in genere, provoci1te rfa proiettili di fanteria e più raramente da schegg.ie di proiettili esplodenti.. Esse son() carILtterizza,te da foro <Fentrata, di solito regola.re e piccolo, che però presenta nn diametro sempre ma,ggiore in conispondenza, della ca.psùla, la quale è molto meno ela.sl;ica della, cute. Il canale può 1>er correre tuttl1 la mwiti't articobre senza inteTessi:1re l'osso ( fìg. 186); in questo caso anche il foro d'uscita si presenta piccolo, nrn sempre a,l quanto più ampio clel foro d'entrata e ciò specialmente rigua,rdo al. foro d'uscitr1 capsulare. Il tragitto però interessr1 1 nelht maggiornnza dei ca.si, anche i capi articobri. Se· .il proiettile è molto regolare e colpisce nella zona di perforazione, produce un foro così piccolo sulla, mi,rtibgine 1;Ldicolare che esso può r ima.nere quasi invisibile per la notevole capf1eità, di retrazione elastica,, dì cni questa cartil~1.gine à dotata. Anc:ho il canale 0 ~seo può, in qu.e sti casi, essere molto regohue, senza o cou l'essnrc irract~ate (fi.g. 187 e 188 ), oppure produrre una, frt1tturn più o meno 8Cheggtata, specialìnente in corrispond enza della, sostanza, compa,tta ; qua,n<lo però si tratta di proiettili che colpiscono nelb zona, esplosiva, o cli 2(S -

Ul11•·1mo u,_;1;c-'.l.'ic:~ ..:FF. Chir1u-r1ia di qw,,,,.a.

402

S. Tcneff -

Le ferite d'arnut da fuoco delle articola,zioni

scheggie di granata o cli bombe, la lesione mntilaginea è più estcs1.t ecl irregolare e l'osso presenta lesioni molto più gra,vi (fig. 189). I n questi ca.si anche il foro c1'usdta capsula.re e cutaneo si presenta. di di:11netro grande, irregolare, frask1gliato e, più spesso, ampiamente beante. In genere dal ca,nale osseo partono fessure che si irradiano in tutte le direzioni e circoscrivono scheggie di varie dimensioni, -lo spostamento delle quali è quasi sempre limit:1to in quest i casi, perchè esse sono tenute cla,lln. eapsula e da,lle altre f:ormazioni periarticola,rL Quest e fessure si Tiseontra.no più facilmente se il proiettile ha percorso l'epifisi ~

Sintomatologi1t e dia.gnosi

403

ra,ramente si incunea,no i proiettili di fanteria,. Qua,k he volta sono numerose scheggie di bomba a ma.no o cli mina, che penetra,no contemporanea.mente nell' a,rticolazione_. . . . . . . Le ferite costituite da gra-ue clis'lruz1,one delle for·n wzioni (/!}'ticolar,1, specialmente della capsula, con b sinoviale e dei ca.pi .~rticolari: n~~ hanno nulla di camtterisLico e sono prodotte J)er lo pm cla vro1ett1ll aum-dum o cla grosse scheggi e 11nimate da, notevole :forza viva, (fig. 192 e 193). Esse possono essere rapprescmtate dttll'a,s porta,zione di pa.r ti estese dell'articolazione. D.i solito non si distinguono nè fori nè canale

J,'ig. 190. l•'etiltt articolar·e (leJle sole pm·ti molli co11 l'iten~ione della schP.ggia (li g 1:Mmtt1,.

Fhc 191 . Fel'iLa delle sole Jllll'U 111 oll i il,;! ginocchio con xite11:donc c1i t rc'SClw~gie d i g1·amtt,t (cht LAKD<>Js).

vicino alla sostanza, compattr1; sulht sostanza compatta, si ripercuote con maggiore intensità Pa7,ione laterale del proietti.le. Più sp.esso si riscontrano, specfoJ.mente in corrispondenza clell'estremi.tà, inferiore del femore e dell'omero, 2 o 3 grossi frammenti formati d11ll'epifisi (frattura a T o Y), e la dia:fisi può qualche volta incunearsi fra di es.,;i o subire uno spostamento determinato in genere da,lle a.r.ioni muscolf~ri. Le ferite a canale incompleto oMi ri'te,nzione del proiettUe wno rda,tivarnente frequenti e, siccome sono prodotte da J)l'Oiettili dotati di nna certa forza, viva,, che si esa,urisce nel momento dell'urt o, le. lesioni ossee cli solito sono molto estese e Fa,gente traumatizzante rimane fra i frammenti. {~ualche volt~t però la forza, viva del proiettile è ta,lmente pkcola che esso può perforare solta,n to la, ca,psula, r:imanendo libero nella, cavità articolare (fig. 190 e 191). Il proiettile può rimanere libero nella cavità, a,rticola,re miche qua,ndo esmuisce la sua forza viva, dopo ti,YCJ' perfora,to uno dei ca.pi articolari. In t utti questi ca,si esso si trova fra, due pieghe della sinovia.le o in mezzo a,i villi ed a,l gra,sso sinoviale. I proiettili ritenuti encloarticola,ri sono ra,ppresentati pitt spcsf\o (!~ scheggie di gmrntte o di bombe e da pallette di shra,v,nell, me~tre plll

Fig. 192. ~ Ferita n.rticolttrc a carntlc complclo 1itt1'11.verso a.i due capi articolari con grave ùlstruzione.

Fìg. J 9:\. - G1·avc r1·r-i,tt11ra al'tic olarc del gom i1;o con rit enzione di minutissime sc.heggic lll(Jtalliclw (eh~ CACCIA).

della ferita, ma l:1 lesione consiste in un'a,rnpia e -profonda, 1ì"erdita, cli sostanztt, nel fondo della q1rn.lc1 si riconoscono numerose scheggic ossee grosse e piccole e parti clell'articola,zionc. .A. causa della mobilità, articoh1re è~ ntile ricordare che, nei easi di ferite a carntle, la riunione semplice dei ehm fori con una linea retta, quando l'arto si trova nella posizione di riposo non sempre esprime il percorso seguìto dal proiettile, a,nzi questo succede certa.mente molto di rado . Questa linea quindi non permette di giudicare sulle :forma1,i.oni endoarticolari colpite e ta,nto meno sulla, loro entità. S IN TOM.A.TOLOGTA E THAO!S:OSI.

La sintomatologia delle ferite d'arma da fuoco delle articolazioni non ha nulla di caratteristico ed è div ersr1 nei singoli ca.si, data la molteplicità dei quadri r.ma,tomo-patologici e la varia enti.t à delle lesioni. n dolore nei primi momenti talvolta manca, del tutto oppure può essere su.bito Violento; nel decorso ulterioTe in genere esso aumenta progressi-

404-

S. Teneff -

Le ferite d'a,rma <fa. fuoco delle articob,7,ioni l)(~<;orso e complicii.zioni

va.mente e raggiunge una, notevoh~ violenza. Lu. sua. intensità cli peude molto dalla. sensibilità individu.a,lc dei ft:n:iti. Esso. si esacerba a.I eontatto e nei movfrnenti. La fiinz'i,one dell'[1rticohLzionc colpittL è va.1·iam ente compromcs:m. Se non vi sono l.csioni di, notevole gravità p, se il ùolore non lo impedisce, di soìito per un certo periodo di tem po il ferito compie ancora, i movimenti articolari rn un modo più o meno eompleto. ~ on sono rari i ca.s i, in ctù i feriti con lesioni articolari anche a carico dei capi articola,l'i, . hanno potuto raggiungere [L p iedi il posto ùi rrn~dica,zione u.lq ua.nto disti.rnte dalla, prirna linea. Ben p1:esto però il feri to non ri,esco più a compiere il minimo movimento, sia, per l\t,mrnml;o del dolore, sia per hL <:ontrattma riflessa, sia a causa. d i un eventua,le emartro e della tnmefa,:done delle parti circosta.nti lese. Qu,rndo la, cavità articola.re non comunica, larga.monte o non comunica affa.tt;o con Festcrno, si manifesta nel.l'articolazione un ernC11rtro di entità n~1fa., ehe presenta, aspetti caratteristici per le singole 1,i,rti.cola7,ioni. Il saugur proviene cl.al.le ,lesioni vasali intraossee e l'emartro eresce, in genere, progressivamente, fino a ra,g giungcre urrn notevole tensione, perchè l'emorragia cl.,1i vasi ossei continua a causa dell'impossibilità di retrazione clella pareto va.sale, fissri,ta, alle trnbccole ossee. Se la ferita esLerna non è bene chiusa, il sa,ngne può fluir e n,ttraverso a,d essa dirctta,mPuLe o qnimdo l'emartro ra,ggiungc una certa tensione. Molto spesso clopo un breve periodo di tempo interviene la contrattura riflessa dei rnu:,;1.:oli a,7,ionanti Particolazionc colpita, che si oppone a qualunque mov imento che possc1 provocare dolore. L'a,rticohzionc viene fissata generalmente, nella, posizione cli lieve flessione, determinata ancbe un poeo d,.tll'emiutro, quando questo è presente. Circa, i cinattcri della feriti: esterna e del.la sua profondità e l'interessamento delle p:uti intra:rt.rt,icobri, ci riferitHnO a, qua,nto è stato riconfato sopra,. La llia,rr1ws'i d i l'erit[L l'Lrticolare è genera,lmonte faeile. hL sede dP,lk lesioni esterne, i loro ca,ra,tteri, la diretta visione cli _pa,rti endo;;Lrfic.olari sporgenti da.lla ferita o riconoscibili nella, sua, profondità, e<:<': ., :-{Oll O tutti clementi chn nou r-1mmcttono possibilità di er.rore. Lr~ cl h1gnnsi poi viene fatta, a prirnr1 vista, q uè1ndo ò distrutta, una ptnto <lell 'm'l:ieola.zionc. Essa, è fadle a nche qmmdo si tratta di, p i.ccole ferite esterne e si, pnò però constaLate un erm1rtro, una rnohilitù, anorrna,lc e spceia.J.me!1to lo scroscio delle schcggic ossee. Vi sono però dei ca,si, in cui non è rn nlt,o facile riconoscere l'esistenza, di una, lesiono a,rticolm·e. Questo su<:eeùe qmLlcho volta n~lle fori.te ta,ngen7,iali, quando la lesione eapsu lri.re non corrisponde alb lesion(1 cutanea, e vi è uno spostamento dei va.rii piani avvenuto dopo la, prodtwi~ne della, ferita, e qna,ndo queste ferite :-:uuo coperte da, spesso pa,rti molli, eorne, per cBcmpio, le rerite 1;a,ugcw~iali della l'accia posteriore dell\Lrticol.azione del gi1;10eehio, le ferite dell a spalhL, dell'a,nca, ecc. In questi ca,si -l'int;eressarnento articobre fla.rà diagnostill~Lto con sicurezza quando si può dirnostrn,re la. fuoriuseitu cli liquido , sinoviale. Qua,ndo questo non si J'Jffifica, solo lo sbr igfom)('nt o chirurgico può chia.ril'e hL din,g nosi.

405

La, diagnosi clinica delle fessure che si irn1dia,no da, un focola,io di fratturn, distante ed f:Lnivano fino nell'int,erno di un'a.rtieolazione è spesso impossibile se non sono vrese.nti sintomi indiretti arti<~ola,ri, come dolore, versa.mento, 1,umef,Mionc, ecc. }:ssa, è a.nche chfficile nei e.asi di ferite a cana,lc iùeorn pleto, in cni non è possi,bile sta.bilire la direzione del canale percorso d~1l proiettil<~. In ogni c.aso di ferita, articolare anche solo sospet.ta, non deve essere xn ai omesso un ns:une rndio grafico in due proie7,ioni; esso non solo pem1etterà la, diagnosi nei casi oscUTi, ma permetterà a.nche di a,pprczz~11·e l'entità, delle lesioni ossee, che sono di irnportanzi,i, eapita,l e in tutti i ca.si cli ferite a.rticola,ri. L'esame radiografieoJ è~ naturalmente) indi:-1pensabile nei casi di proictW i ritenuti, per sta,bilire esattamente se q nesti ha.uno interessa,to l'artico la,zjone, quali sono le loro can1,ttcTiAtichc fisiche e spC0ia.lmente il punto esatto, in cui esf;i si sono incnnca,ti. Q,uesti proiettili 1)()ssono <'lssere trovati libeTi n.eJl'a,rtieola,zionc, ,o ppure ritenui;i nei ca.pi rLrticolari; in quest'ultimo caso essi possono trovarsi subito sotto la, r.a,rtilagine a.rticolare od in un punto piì1 profondo del ca.po fl;rticola.re. Dobb ia.mo ricordare che non sempre può risulta.re sulle la.stre rùliograti.ch(~ un cmrn.lo osseo netto e sen7,a ilTadiazioni o fessure, specialmente quando l'esame è stato fatto in una proicziorn~ uni ca. A questo proposito insistia,mo anMra una volt~L sulla necessità di eseguire l 'osa.me ra.diogra,fico in due proiezioni, pcrchè solo così si potra,nno rnccogliere clementi sufficienti per apprezzare nel l oro giusto valore le lesioni a, ca,rico de.i capi al'ticolari. Qua,khe volta. può rendersi necessaria uria, ra,cliop:rnfìa. fatta in posizione obliqua. L'esa,me radiogra.fieo permette inoltre d.i seoprire fessme partite da, un focola.io di frnttun1, diafomria,) elle si irradiano fin nell'interno dell'articolazione pilt 1)1'0;.;,;ima. D:rsCORSO E COMPLICAZlO NL

Il decorso delle ferite d'a.rrna, da f:uoco deJJe articola,zioni è notevolmente influenza,to dalla. eura, che viene segnìta. Mentre nei casi ln,scia,t i ~· sè l'infézione si sviluppa in più del 90 % dei casi, questa percentua,l e e notevolmente ridotta, col tra.ttn.mcnto prima,rio di queste ferite, sul quale riferiremo l)iù avanti. Come tntt;e lo altre lesioni di guerra le ferite delle articolazioni sono tutte inquinate, ma, questo inquina.mento ilifferisce nei va.rii casi solta,n to l)er ciò che rig{{a,r da, l'entità. :b}sso ~aturalmentc1 è scarso nello lesioni J)rodotte da proiettili inr.a,micia,ti ed e enorme in quelle da scheggie di granata, o di bomba,. U n decorso a,~ettico sponta,neo si osserva qua.s i esclusivament(~ nel prirno gruppo di_ lesioni, quando i duo fori sono pie.coli e r ima,ngono pr~tti.camente ehiusi, rendendo impossibile un inquinn,me11to seeonda,rio, e q ua,ndo il canale percorso da,l proiett,ilc è regolare, liscio) senza, scheggia.mento de~'osso. L'asetticità del decor,·o è · eondizionata però anche in questi casi da un'accurata 'i mmobilizzazioN~, pcrchè il movimento non permette ehe la lesione venga bloccata, nm anzi_ con la. sua, continua,

406

S. Teneff -

Le ferito d 'arma da .fuo(}O ùelle a,rticolazioni

irritazione e la possibilità, di diffusione dei germi favorisce enormem ente lo stabilirsi dei fatti infettivi. In tutti gli altri ca,si si può considctate che l'infozione sia la. :regob; il decorso allora perde i ca,ra,t teri di u ua ferita a,Tticolare per :1.ssumen~ rapidament e quelli di uno dei q 1rndl'i dell'a,rtl'ite purulenta acuta, della. quale a,bbiamo già tratta,to in un apposito capitolo (v . pag. 264) . Qua ndo la. ferita, a,rticolare conserva, un decorso asettico, il dolore dimimùsce rapida,rnentc e scompare del tutto in capo a, 3-4 giorni, 111 tumefa7,i.o.ne si riduce e così pure Fessudato articolar<~ o l'em,irlro. L'assor birnen to di q nesti peTò, se non viene praticatn, Pa,rtroeen I rsi, è molto lento e la sinovia.le articolare soffre per questo stato di. <·ose; questa sofferenza, si manifostr1 eon fatti inlì.amnrntorii hl.andi, i post,um i dei qua,l i più tm·di consistono in lie,i ma,nifcstazioni artritiche crouic-he. che vengono difficilmente influenzate dalle nostre possibilità <li <'w·11'. Finito i.I }Jeriodo di immobilizzazione la mobilità, pÙò tormtre lPn.ta mente e progressiva.mente sino a qnl':)l grado d i. escursione che le <·ra proprio pl'ima della, ferita . Questo ritorno della mobilità si verifica, però di rndo e nella maggioranza dei casi r esidua un a Jirnita,zfrme J)iit o meno estesa delle escursioni a rticola,ri, che può arrivar<~fino a,l l'aneh ilosi fibrosa od ossea,, specie quando sono presenti notevoli lesioni. ossee. Altr e compli cazioni irnrn.ediate gravi sono rappresentate dalle <:oucomitanti lesioni di grossi t ronchi va.s ali e nervosi, che sono più sp<'.~so lesi dal proiettile stesso e più rnramente da scheggie ossee da, esso an inrnte. (~ueste lesioni sono grandemente fa,eilitate dal fatt o che i vri,si Pcl i nervi decorrono, in genere, nelle strette Y:icirn1nze delle a,rticola?.ioni più grandi. PlWGNOBI ED ESITI.

La prognosi delle ferite d'a,rma da, fuoco delle a,rticolazioni è sempre gra,ve, sh~ rispetto alla, m OTta,l i.tà, sia rispetto alla. perdita, della, f°im:i;ioue o dell'arto ed. in gra,n parte dipende da,Ua comparsa o uo di fa,tti infottivi. La conser va,zione della funzione dipende naturalmente anche ,hilla gravità delle lesioni articolari e delle lesioni ossee concornikmti. So tto questo punto d.i vista le ferite da proiettili incamiciati presentano le due condizioni nel modo pi1ì favorevole, in esse cioè la JmJbabilitù, lli complicazioni infettive sono scarse e nello stesso tempo le lesion i a,nrltomo-patologiche in genere risultano meno gravi. Queste fe1'ite pn•senta,no una, mortn:l.ità minima, guariscono rapida,mente nella grauùe rna1ggiormna dei ea,si e la conservazione della, funzione articohu·e si osserva in un discreto numero di essi. ~ on sono però rari i ferj ti ehe a, distanza di moll;i anni dalla, ferita, presentano fatti osteo-a,rtrosic:i di gmvità, varia, nei quali si ottiene qualche miglioramento temporan eo solo con il trattamento fisioterapico . Questo fatto succede specialmente n ei ra,ri cttsi di ritenzione dei ptoiettili, ehe sono g ua riti con decor:;o asettico . Nelle lesioni g-fini, invece, che si compli.cano con fatti. jnfott;i\i, la, morta.lità è ver a.mN1.te notevole e qua,si sempre residua no <1ei postum i

Prognosi e<l esiti

407

tali, per i quali la fun7,ione_ dell'a:·ticol~zi~ne è prn o meno limitat a,! oppure completamente abolita,. L'anch1los1 :fibrosa, e spesso ossea e molto frequente in questi casi e si può sta,bilil'e con l'arto in buona posizione oppure con l'a,rto in posjzìone non favorevole o addirittura dannosa per la, funzione. Dobbiamo però subito dire che la, prognosi in questo senso è sta,ta notevolmente modifi.cat,a, con la, generali:i;za,zione del tratta,mento primario delle ferite articola!i. _Questo t~at:'a,1:1?nto, rip~1:·a?-do P:O~ tamente alle lesioni a,rticola,n ed ossee nei linut1 del poss1b1le e clim1nnendo le proba.bilità, delh~ cornplica½i.oni infettive, ha ridotto 11otevolmente la m orta,l ità ed anche la. frequenza dei postumi. Conserva,ndo però la mobilità ad articolar.ioni, che altrimenti avrebbero dovuto guarire in anchilosi, si è rilevitto un ~1,umento dei casi che presentano tardivamente fatti osteor1rtrosici. La mortalità innnedfrLta delle ferite articolari è veramente minim~t iu confronto a quella di t utte le altre ferite. Essa, non è mai dovuta alle lesioni articolari nel senso stretto della parola, ma a, lesi.oni va.sa.li concomitn.,nti seguite di.t emorra.gia imponente e<f a,llo shock tra,umatico . La mortalità, ta,rdiva, che durante le guerre della, fine del secolo scorso era veramente impressionante, raggiungendo, per esempio, circa, H 50 %) di tutti i feriti a,rticolar i nella guerra franco-tedesca del 1870-71, nella quale prevale·,-;a,n,o le ferit e provoc"Lte da proi ettili di fucile, è diminuita progressiYamente clurall'te la gran.de guerm 1914-18 con l'appli cazione, su vasta scala, del tratta.mento prirna,rio, ta,nto che SCHENK, verso la fine dell~1 ~o'uerra' ha potuto osservare su B4 casi di ferite delle grosso. . articolazioni, una mortalità del 2)~ ¾ dei ca.s i. l~ssa è doYuta, qua,,;1 esclusivamente alle complicazioni jnfottiYe. Come abbiamo gfa acccnna,to, i post unù pià frequenti delle ferite articolari sono la limita.zinne della mobilità, e l'a.nchilosi, frequenti specialment e nei ca.s i che presentano nel decorso compUca,zioni infettive; l'anchilosi si st abilisce non di ra,do anche nei ca,si di estese lesioni a rt icolari e ossee, che, gra.zie al tra.ttf1m<mto r aziona.le, hfmno a,vuto un decorso completamente f1settico. In questi c:1si suceede. quello che si osserva sp esso nelle gravi fratture articolari sottocutanee. un altro esit o è rappresent~1to <bll'a,rtieolazfone ciondobnte, che residua quando il proiet tile o le necessità del tra.ttamento htinn.o leso gran parte delle formazioni contentive dell'artic0Ja7,ione e qua.udo si è~ proce.cluto f1lla resezione estesa primaria o seconcfa1fa. Per dare un'idea, circa, i risultati lonta,ni delle ferite d'arma, da fooco delle a,rticolazioni riforia,rno, i.n breve, ln, statisti.ca di ERLAcm :rn, dettagliata e fatta su materiale molto abboncla,nte. :E'ra i 284 casi di ferite dell'articola,z ione della svalla egli ha ·trova.to in J, 7 % la funzione articolare eompletamente normale, in 5·1,7 % uru1 più o meno notevole lirui.tazione della m obilità, in 16,2 ¾ ar ticolazione ciondolante ed in 30,3 ¾ anchilosi; fra questi 284 e.asi la, r ese?.ione è sta,ta pra.ticata in 20 ed in 22 casi si tra.ttava di grave dist ruzione dell'articola,zione. Frn

S. Teueff -

Le ferite cl'anna. da fuoco clelle articolazioni

i 530 ca.si di 1er-ite articolffri clei gomito, con 47 resezioni, si sono avuti i seguenti risultati lontani : in 0,7 % dei casi funzione normale, in 40% lieve limi1;a1.ione c~d in 6,9 % grave limitazione della mobilità· a,rticolare< in 8,1 % inticolazi.one ei011dola,nte ed in 44,2 % anchiloi:;i. Fra, i 128 casi di lesioni dell'articolazione clel J.)olso, con 4 resezioni, i risulta.ti louta.ni sono sta.ti i seguenti : in 3,2 % dei cai:;i furn,ione norma.le, in 2~/i % lieve limitazione ed in 15,4 % notevole limitazione della mobilità rLrticola,re, in 0,8 % 11rticolazione ciondobnte, in 58,5 % anchilosi. Fra i 110 casi di lesioni dell' cwticolctzione den>am,cci, con 9 resezioni e 19 p:ra,vi distruzioni di tutte le formazioni a,rticola,ri, i risultat i lontani ernno : in I,8 % norrrrn,Li, in 15,5% lieve limita.zione ed iu 10,9 % noternfo limiti1zione della. mobilità, articolm·e, in J.2, 7 % articolazione ciondolante ed infine in 59,1 % anchilosi. Fra i 260 casi di ferite del ginoc«/1.io, con 14 resezioni m·ti.colari, in J.,l % la, funzione era. norma.le, in 13,9 % vi era una pri,rziale ed in 28,4 % una, grave limitazione della. rr1ohilit,à a,rticola,rc, in 3,1 % articola,zione ciondolante, in /53,5 % anchilosi. .Fm i 232 ca.si di ferite dcll'rirticolaz·ionc del piede, con 12 resezioni, dumutc le q1rnli fu a,sportato in 10 casi l'a,stra.galo, si ebbero in 1,6 % risalLati normali, in 2·4,1. % si trattava, cli lieve ed in U,6% forte limitazione della mobilità articolare, in 1,7% ftrticolazionc ciondolante ed infine in 60,8 % ancliil.osi. TH,AT'.l'AJ\fEN'f'O. La enra. delle lesioni d'arma e.fa fuoco delle articoJa,zioni ha, sn bìto dunmte la. guerra 1911 -1 8 trn'cvoluzione verso il trattamento pri1M~rio come tutte le 11ltre lesioni d\1rma da fnoeo cd anzi possia,mo dire che questa. evoluzione è stiita pitt precoce e p.ii1 ra,pida, pcT h1 lesi oni'. a,rticola,ri, perchè basata sull'esperienza, precedente delle ferite delle ~trticola.zioni del tempo di pace. D'altra parte dobbiamo però r iconoscere che le discussioni, che i primi tenta,ti.vj di intcrvent·o · pn•c-00c susciktrono in tutti i pa,esi, indicano come, specialmente pcT b <:m a, delle for.i te a,rtieolari di guerm, erano radiea.,ti i vecchi concetLi di eonscrvati vismo spinto. Tn breve però i risulta.ti veramente a nuuircYoli per ciò che 1'iguarda hL profUa,si:;i delle cornpli.cazioni infettive si irn1)0sero, tanto che verso la, fine della guerra il metodo subì una geJll>rnle diffusione. Qua,nèlo i chirurghi di guerra si limit avano solo a,d a,pplitarc drenaggi tubula,ri nell'f1rticola1.ione, a, praticare lava,ggi di questa <.'Otl li.quidi disinfettanti ed a, provvedere in seguit o al tratta.mento dr.Jle complic[tzioni infettive, non solo la mortalith per cerl;e articohl zi rnù raggiungeva il 50%, nrn, anche l'amputazione dell'arto doveva, essere fattr.t già dopo poehi giorni in circa 60 % dei casi di ferite solo <lclle patti molli dell'articola.zion.e e persino in 75-80 % elci casi con lesioni ossee di tut,te le gravità. Dall'esame della, letteratura, di quelrepoca pare che (~UJi:Nc sia stn,to il primo a proporre e a.cl eseguire, nel 1914-, l'intervento irnrnedi,LtO. liJgli consigliava cli estrarre tutti i eorpi estra,nei da,l l'arti cola,zione

Tra.ttamento

409

prima che in questa, inizia,ssero i fenomeni settici, ma, fac~wa _r~sèrv~ solo per l'articolazione delPa,nc::1 a, causa delle gmnch d1ll 1colta tecniche. Bisogna però riconoscere che è sta.to G1u v. il primo a,. basare tutto il tra,ttamen to precoce s ulla esci.sione delle pa,rti lese r-ino sul sa,no e sull~L sutuni completa della mtpsula senza, aleun dre.m1ggio. La data di questa proposta, (1915) segmL un vero ca,povolgimento n ella, cura delle ferite d'arma, da fuoco delle iHticolf:1zioni, la qua.le ha permesso quel miglio:ra.mento della, prognosi, che abbia.mo segnalato sopra. Un.'I1ltra tappa, in ques~o sens~ è 1:11ppr~sent_ata. ~lalla, _proposta di LERICB.E cli pn1tìcare la, Tescz10ne pnmana de1 mtp1 a,rtwola.n secondo le indica,zioni, di cui parlerem.o pi.ù av~mti. In Italia il primo che htt pubblicato buoni risultati. Reguiti a,l trat tamento imme~1ia1;_o delle ferite~ articolari è stato DomNICI. Egli, nelle 'ferite da scheggie d1 bombtL o d1 granata, ha praticaLo Pestra,zione -precoce delle scheggio, la. regolarizza,?,ioue della ferita ed il la,v11ggio della ea,vità artic.ola,re con a,cqua, ossigenata, perma,ngftnato di potassio od ~u:.qua, iodata; in qnell'epo~i1 però non giudica-va opportuno r'icorrere alla, sutura del.l'articobzwne e lasciava, sempre drenaggio tu bula.re. Attualmente· tutti i cltil'orghi sono d'a,ccordo sulla necessità <li intervenire precocemenLe nelle ferite di arma da fuoco delle articola,zioni (.i:\LESSANDRI, UFFRED"\JZZI, PAOLUCCJ., T4,DDEI, TORRA CA, J\lfORONE, BAGGJO, LJWTTA, CACCIA, ÙRO\\"J.'Jll<:R, G6:l\mi-DuR~\.N, BAS.SET, DL:vAL, i\fATHIETJ, ecc., ecc. ). Il traUarnento prhncwio delle ferite a;rticolari di gueua deve pro porsi il. duplice scopò di elirnina;:re l'inqu111a.m<mto provoca,to da,l proiettile nell'atto della · produzione della ferita, e di tutte quelle condizioni che favoriscono lo stabilirsi di un processo infettivo, ed in secondo luogo di impedire che l'a,r ticolnzione vengrL inqui.rmta, secondari~1ruente tempo attraverso la comunfoa,½i.one più o meno ampitL col mondo esterno stabilita, cfalla forita. Questo scopo si raggiunge intervenendo al più presto con l 'escisionc dei nutrgini cutanei ed articolari della :fe1·ita, con l'asportazione di tutte le parti cont,use e dcvit~11izza,te, con Fasport;azione delle scheggie ossee libere ed eventua.lmentc con la resezione dei ca,pi articolari che presentano gra.vi <lù:;truzioni, con lit asportazione di tutti i corpi estranei compresi i :proiettili ritenuti, previa accu1·at~1 localizza,zione con l'esn.me rndìografi.co, con il la,Yaggio abbondante dell'articolazione e, finalmente, con l'a,ccnrata e tot a,l e sutura senza alcun drena,ggio, q11a,ndo naturalmente le condizionf a,natomo patologiche consentono l'eseeuzione dell'intiero programma. Lei sui·urn più acciwcitci deve essere p1·atioa.ta in ogni oww senza eccezione per evita.r e che si verifichi nn inquirrnmcnto secondario e perchè è oramai una nozione comune che l'articolazione si difende molto meglio contro l'infezione qua,nclo è chiusa, ehc qmu1do è aperta. Essa n aturalmente presuppone un intervent o prima:rio completo . Questo intervento, come tutti gli altri interventi prncoci peT ferite in a,Jtre loef1lizza,zioni, deve e~sere pratica,to entro le pTirne 10-12, a,l rnrtssimo 24 ore. Si deve però l'lconoscere che, pur tenendo presente ht grnnde facilità, con hL quale

S. Teue.ff -

Trattam cn to

Le fe rito d'arma ùa fuoco dello articol:1zio11i

le fori.te :irticolari presentano complicazioni infettive, il periodo <ii incubazione di queste compli('azioni è cer ta.mente più lungo cli 'l_uello delle fratture d'arma, da, fuo eo deil<) parti molli e risultati buoni si possono ottenere aucbe dopo 24-36 ore dalla prodw~ione d elh~ foritia. Un atteggilmumto ili att f'sa i·ig·ila,,le può essere adottato solo nei casi <li ferito articola.ri a cauule completo prodotte da, piccoli 1n·oict,Uli incarnìciati con fori cl' uscitn, e cl 'entni,ta, di diametro rni1ùmo e prnti camente chiusi e co11 lesioni articolari ed ossee non gnrv.i. In c·;1si molto .farnrernli il tratt~bm ento conservatiYo p u ò esse1·e seguito anc:h e q ua ndo que~te ferite a eam~lc completo e senza rit<~mr,ione <le i. proietti.I.o ,,, 0 110 prodotte d.a piccole scheggie di grana,t~t o bornba,, ma, che natn r:dmcute non a,bbiano prodotto lesioni interne molto gra.\i. È assolutamente <ltt rigettare 11, vrat,ica di mettere zaffi a,ttraver so a, qucst,i fori, <'h e dernno essere medicati solo u. piatto. In tutti quei:;ti casi l'emartro è ((Uasi c0Rt11,n te e l'ichiede u n irnmecli:Ho sYuotamenio dopo il quale r.~1-tit'olazione de"Ve essere irumobilizzata preferibilmente con un bend<\,gO'iu cres" b sato per u n periodo cli 8-1 O giorni, trascorsi i quali lì~1rà ini½ia,f;,1, uua c~rntu, e prog rei:;sivu. mobilizzazione doll'arti<;olazione a,ccom1mgn,Lb1 da m assaggi sulln muscolaturn. dc•ll'arto e da, bagni di lure o diatrrmia. Con maggiol'i precauzioni può essere adotta.to il tTattamento <'OllAl:'r,ativo anche uci ca.si di lesioni. più larghe, ma che subj.t o dopo la, Jnocln zfone della ferita si sono ehiuse per la so vTapposizionc clei va,r ii piani superficiali e sono r imaste chiuse per tutto il tempo, se natu ra.lmen tr qnest;o ferite sono state prodotte da pr oiettili cli fanteria. rn l;utti gli altri casi si dHvo ricor1·cre al.l'intervento peecoce. Que1;to si clO'VTà fare a nchc nei ca/i con piccole ferjte a,rticola.ri, procletie ta,1volLa, da proieLtili cli fanteria. deformati o n ella zona di scoppio, ma ebe g i.à dal primo momento hi1nno la tcmdenza a, rimanel'e bea.11 t f, t:• così pure nelle foriLc cli striscio. L'inclica¼iOne poi è precisa quanùo iii tmtla cli a.rticolazioni ampiamente iLpcr te all' esterno e qu ando vi è -·1a ritenzione di uno o più proiettili. 1-J'opcrazione possibilmen1;c 11011 ù<W l \ el:iilero intra,presa se pl'ima non si ha un cont rollo rad iografi co fatto nelle rlul' princi1)a1i proiezioni, che fornir·à clerucnti su lla CYen tua.le prmwuza cli proiettili incunea,ti e specialmen te su lla loro sede precisa, cd intinr mette1·à in evidenza, l 'enti tà delle lesioni ossee cd il numero, l'esl'cllsiono e lo spostam ento delle sebeggio ossee. L'inter vouto chirurgico deve essere intrnpreso in anestesia com11leta e nelle con.dizioni della, più assoluta, asetticità., in camera d'opcm,zioue e con i chirnrg hi, il letto ope ratorio r lo strumentario µrepan.tli rnrne per q ual unque a ltra opera7.ionc fLSettica,. La te<:nica operatoria natural· m en te va,ria iu rapporto all'entità, dello lesioni 11rticolari. Se si tra\.t,1 di lacerazione clella, oav.~·11la da proiettili tangenziali, l'intervento è della, massi.m,h semplicità e si riduce in fondo a ll'accurnta escisione dei uiargiui della, ferita cuta.nea, degli stra.ti sotto1:1tanti e della, capsula, con la sino· viale fatta n on con le forbici, ma sempre col bisturi bene ta,glimitc·. Si esplom così i.tccuratamente I.a, parte cli articolazione accessibile a.lla

.n 1

vista per controllare se nou 1i sono lesioni delle formazioni int r11,aTticola,r i e se non ,i sono corJ)i estranei, che clovra.nno esse~·e na,tura~meute asportati. ln que1;ti ca,si non conviene praticare il h1va,gg10 dell'arti colazione, per non cli l'l'ondel'e l'inquina.monto dello pai·Li scoperLt! alle parti piìi profonde, ma è indi cato deLergere ac·cm·atame~te sinoviale asportando le pal'ti di essa, rontuRc o toccandola tu tt al pm con un battufiolo imbevuto in eter e. Si procederà quindi a lln, sutura, completa della capsuh• a,rticolare con catgut e quind i di tutti g~ i strnLi soprasta.nti senza alcun drena,ggio. Un progmmma ~ig~rn~r don~~ esserr seguito a.nelle nelle ferite a, ca,nale completo con 1_ fo1·1 ~ea,n t1 e eh~ hanno la tendenza d i riman ere tali . La cul,e e gli ::,trat1 sottosta n t i dov 1·anno essere acùuratameute ·esci. <' col histuri, come pure i mal'gini contusi della capsula o d elln. sinovia le, dO])O di chH sarà esoguitf1 la, sntlU'a completa d elli:li ca,pinù.1 e degli ~11tri stn1ti. ~ atnl'alm ente, l'intervento dovrn. esser e eseguito in corrispondenza ùei duP. fori ùella ferita. t rattamento è' molto più complesso qua,ndo si tratta d i jel"ife Cl/lnpiamumte averle, con percl i.'La, di sosta,nz~L d ellp, ca,11~~1la,_m-ti.colarn <: con lesioni ossee. :Sei rasi s<mz}t lesion i ossee le precaL1ztom pel' l'asepsi devono esSOl'C an cora, più gl'andi. Taholt:-i. h1, feritn, primitiY,l non è' n,b bastanza larga, p er dar e 1111 s11ilic.fente a,ccesso nell'articolazione e d'.tltra parte n.on con viene fLllargarfa t roppo 1wr non ledere importi.tuti formazioni a.rticol m'i e para-al'ticolari indispensabili per la fuuzione. 1n questi casi conviene sottoporre al tn1,t ta,mrnt.o prima.rio delle lcsioui delle sole partii molli segulto dalla, sutura, rnentre per provvHùere alle lesioni pl'ofonde conviene ricorrerP- :ul uno dei m etocl i d i intl'otomin tipica (v. pag. 301). Se però le cond ir.ioni lo permelt,ouo m:1uo i.l mfmO che si procede in profondità <:on l'cscisio110. dei varii stra.ti superfì.cin,li e profondi si devono cambiar e gli strnmenti. Asporh~Le anche tutte le p~rLi contuse della sinoviale o preparata la Icrita pc1' la sutma, prima cli eseguire questa è necessa,r io pmticare un' a.bbondauLe laY.~ttu·a, dell'atticolazione . Questa lavatura cl<wo essere fa,tta pvima con soluziono fisiologica tiepida, cJ10 h ~b lo scopo eh asporLn.n• mee<'~1uica.rutmte LuLti i coaguli sanguigni, i piccoli corpi estranei, il terriccio, ecc ., e poi con qualche liq_uido blanda.mente an1;isettieo, chH 11erò 11011 possa, iu nessuu modo :provocare irrit,1zioni della sinov iale. A qu.esto scopo servnno bene l'acqua ossigenata, il liquiùo ili D l6k·i n, il pem rnugarnit o <li potas. io, ecc·. FRANz raccomanda ili usare l'acido fenico a l 3%, la soluzione d i rivanolo aJ. 20fo0 o la soluzione di fenolo ca,nforato (PAYlt.), trattcn<)ndo nlla, fine nella ca.vità articolare circa 5-15 cc. di 4uesti li quidi, elle vengono lasciati defluire dopo un gioruo per mezzo di un tubetto di vct1·0 applicato attraverso la ferita, ma a,ccuJ·aLamente chiuso verso l'e~terno. I 'trantaiggi dell'azione prolungiLta dclb soluzione disinfettante sono u n poco compromessi però dal fa,tto chr con quNito metoclo non ~i chiut~e completamente l'articolazione già d1mmte l opera zion e. La capsula a.Tt1cola:re, i leg~1,m enti cd e-ventmLlmentc i ti<·mdiui, e tutti gli tLltri 8trati pii\ fHtperficiali novranno esser e accurat.ame nte chiusi con la suLunt a punti

~:1

413 41 i

S . Tene[ -

Le for.i te d'11,rma (la, fuor.o cle!J!l nrti coln.zio11i

stacca,ti o cont..inu a in ca,tgut. :N on Rcmpn~ però riesce a,gernle qnei-;t::i, sutu ra, ed i ciu;i con estesa pcrcl i tu. di sostanza. di tutti gli fit,1·ati r ,lclla ca,psula, articolare non souo poehi. In quer;ti ea,si è n eces::;ario ric:onere a plhstiche cictanee ci lembi 7Je.cl·1111rr>lrtf•i 1>resi, per e~ero11io , eia.Un. <·osc-ia. nel ca,so 11<>l gi.nn<·<·liio (fi.g.19,l eJ 95); la ente della, <'OS<·in è molto ,y . ola.st..icrL (\(I eRtoni::i11ile. rn altri casi co1wic•1w ricorl'ero .t, <ilW incisioui latemli pal'allele ,l,11::L direr.ione princi pale della rerita, 1•d a dista,nza di :3- 1 l'll l. <la, q u osta, che t1 P1· 011ri F'lg. I ~J4. - I.Jiastieo. ,·on h.:m ho l)odunc·olalo 11('1· la <·ldu·mt·a di 1111a ,1,Yere la lung·l11•zza 11<1rdirn. di w,;mnzfl. <lcJI(• 11ani molli (Id ~ilHW<•hio. l, lncc ,li ugn ale alla, 1ungli t•zza, iudsione. della peTdita di 1;0stan½a. , i seoUa allora lH cute l'm le in<'isioni e In ferita., mohifo,znndo così due lern b i a,ttar,ca,ti alle d ne e.\$1·,remit,~t, clw veng·ono i-:nturn 1i Jr~ di loro sulla, porclita. cli so:ta,nza . .Allr<' Yolt1•, infine, si yuò ric•m-ret·t' alla picu;ticci con lembo (t, pon,tp, (fì.g . H)(i n 197) 1 i;poc·ia,lmc,mtc1 qua.mio la, perd i!i,t di sofìbwza non i• molt,o estC's,t. Jn questo modo l'articol.tzìone v ieirn per:fottamente ehiHSfL vet'so l'e1:1tcr-...-,. no, per qnanto non ::;i a, stai;u, ra,gginnta, la sutm·a della caps ul a, la, qua1c 1rnrò si rig<'neri1 spont::l,neam e11 te iJt grazia, a.ll a, prolHera,zion e del tessuto di grannla.zione . Àl1c li e lo !'mite latcll'nli gu ari seon o Vi~. 19.;, - Plu•1i<·R, ,., ,., k111 bo 11c,l111wplnto ,-r,mc lll. fil!, l!ll. Intern ·nto t·l 11 itr, con In s utu ,·f'li eomp li.;La. per g ra,nulrLzion e, m a se 1wuo molto e.-tese si pnò Tic.orrcre, in nn :;N:ondo tempo, ad innesti a,Jla 'l'hi<'ru:h 1> all~L l'le/Jerd·in. Se vogliamo oU<~n cre irnccesso ron questo trnttmrl<'nto. tl olihia.mo <'Cl'Care c1i chiudon1 ad ogni (·osto In, ferita. m'ti('ola.rc nel m odo pilt perfetto possi.bile, a,ltrimenti l''infc>zion e scco nchrin, è la rcgohL 1· fa sua graviU1, può csseTe uguale e, Sl)C'SSo , a.nche più noteYolc di q11Plh1 dell 1artritc, eh<.., insorge scn z;rL il nostro trntta.nrnnt o. ;\folto più complesso è il tnttta.nwnto quando si tratta cli ca.si c·on ·intcrrssam.ento elci capi artù'.olar1.. Se non vi & spos1ia,mento <1<'-llc se,IH~g·git' ossee e si~ speciH,lmente non vi sono sd1€'ggie 08sec lihere in e;n-i tìt. 0

~~:i

l'intervento potd1 essere coudot.to con le rnodalità s<~pra. èleserittc. casi invece cou piccole scheggio osRce st,Lccate e 1'?er~ , nella ca vita ·ticolare queste deYono essere asporta.te. Le s1·hcgg1c pm grosfm con~ene siit{to ridotte nell a lol'o p rirnì t;ivfL posizione. D ovono essere tHlt'l' asporta.te le scheggi<' ---:-:---_ molto mobili e spot·~

genti nella cavibà ar: ·~ .. . ticoll;1,re, che non 1' p ossibile l'itlurre e ron.ntene1·e 11ella giusta sedo . Qtta nù o però si trn,ttadiasportare moUe scheggie, specialmente in corrisp ondenza ù ell o Pla,:;.1.i<·ll 1·011 h•mho ,. 1wntc 1,~r ~ ch.lusun:_<li mw l"'"· gro sse arti co lazio 11i Fig. L06. dilli cli i,,)al~u ,za ,!clic pnrl I molli elci ginoc.,hio. Lluee <l mc181one. dell'arto inferiore, quando si tratta <.li . . . .•.. , . . , .. l capi articolari molto xcl1eg~1.at,1 con completa d.t:strur.ione dcll o so, n ~ quale souo rimasti pu re rontlecati i woietUli, spccia,lr~1ente le scheggie dei proiettili esplodenti, tutti gli ~tulori sono orarnru cl'.~ecordo sul~a necessità di ricorrere alla resez-io-ne a,1·ticol1:we gfa durante 1 mterveuto ll l primo tempo (Y. pag. 296). T,a resezione, n el pl'imo caso_ come nel _sec?nd~, ha i l vantaggio cli a::1::11emure .superfi ci osset' regola.Ti, sulle qua.l i si p u ò, in seguito , even t u alrncnt<' modellar<' uu nuovo iot,crlinco articoli.ne e sulle qrn::.Li può rivrende l'e un ·cerlio g 1·n,do di mobilit.~\.. L e grosse a.rtico1.ar.i oni, special.mento quelle sulle gnu.li vi.<11w Fig. 197. ~ l:'lastici, con lcmho a 11,rnw <·om<• hl. fiir. 1!!3. lntcn·ooto te1·,11~rn1i.o con h• sutu ra co rnplct,,.. cn,ricato t utto il p eso clcl corpo, t1opp<H tano ma,le la, manca,nz11, di parti anche non rnol Lo ei;tese doi ca,pi a1·ti,colarj ed in breve ternpo N,se di vcut,:mo fitHLc cli gravi ia,tti ostcoartrosici e lo deYi.Lzioni tlell'r..rto non sono rare. La, rt>sezione. può est;endel'si :~nohe p er 4-5 cm. ~u ogni e~ipo a,rti"cot,1,1·0, so ~o sr,hcggia,: mento si estende ad una zona cli quef>t:1, lnn/:!:bezz,1,1 ma l.nsogna pe1·0 riC'onoscere che in simili casi L .:,ccin·ciarnento è vera,m e nt;c• notevole e che quasi sempr e rcsi(l11 :1, un '.~rt.icolazicmc ciondolante uo11 solo ·poco ut,i le· per la. fuwione dell'a,rto, m?, t;a,lyoJLa a,11<:h<' da.nnosa. ~pecìa,lmcntc il gi:noccl)io sopporta, rnale lt\ resc>zioni èste(Se. È ·nwglio · quindi,. per

414

S. Teneff -

Le ferite cl'anna da fuoco delle artic~la,i-ioni

qua,nto ciò sia possibile, Jimita,re la lunghezza della, parte reseca.t u. A ca.nsa. del costante inquina,ment o della, ferita e d.ell'a,rtieolazione è da sconsiglia.re nel modo più assoluto qualnnque tentativo di a,rtropla;:;tica dopo la resezione, perchè qua.lunque sia il tessuto interpost o, esso non serve che da corpo estraneo ·e da, terreno favorevole allo svi1L1ppo dei germi e quindi dell'infezione. Quando la foritr1 della, cute e della, CfL})Sula articobre è poco estesa e Ta,ppresenta un difficile accesso u,l l'art icola,zione, e vi è un'indicazione precisa, alfa 'resezione, conviene ricorrere ad uno dei metodi di artrotomia tipica di cia,scum1, delle a,rticolfl>7,ioni piil importanti (v. pag. 801), anzichè cercare cli allarga.re la, feri ta, primitiva,, perchè in questo caso si hanno due inconvenienti: il p rimo della scarsa luce che ci potrà fornire questa via. (~d il seconclo ùd le notev oli lesioni dei lega.menti arti.cohui e delle altre forma,zioni vic·ine. a meno che non si voglia rinunciare lt prio1:i alla fnnzione a,rti c-ola,re'. Finita la, resezione c modellati bene i monconi dei ca.pi artico,bri, si bva, abbonda,ntemente la ferit a con soluzione fisiologica e eon liqnicli disinfetta,nti e si chiude l'articolazione completamente, sia in corrispondenza, della, ferit a, sia in corrispondenza, di un'eventua.le in('fa ione artrO'tom.ica, senza lasciare alcun drenaggio. Dobbiamo consta.t a,r e ehe, rneut;re i risultati immedia,ti di questo intervento sono venm1entc bu oni per ciò che rigua,rda Ja profìlassi clelle compliea,zioni infettive, essi .non sono a,l trettanto buoni rispetto alla funzione, e l'a,nchilosi. o per lo meno la limita,zion,l'l della mobilità a,rticolare, sono la, regola. Con quesLo però non si. vuole diminuire l'importanza della, resezione immedbta,, p rrcbè non pratic[mdola., non solo si va incontro r1 gra,v i fatti infetti vi, la, morta,lità, dei quali è altissima, ma l\mchilosi in questi ca;:;i con grn,vi lesioni è fa·(1gucnte anche se eccezionalmente si ha un decorso asettico. I feriti così operati debbono essere sottoposti alla, pirt severa sorvcgli11nza ed ai primi segni clinici (a,umento del doiore e della, temperat;ura) e batteriologici di un.a complicazione infettiva l'articolazione dc;:ve et>scre aperta e drenata, come si fa nei ca,si di a,rtrite conclamata (v. JÌag. 208). Pc1rciò questi operati 11011 devono essere trasferiti subito, m a ;:;orvegliati. per un sufficiente p<~riodo. di tempo dallo stesso chirurgo eb e li ha operati. I vroiettiU n;temiti nel1\1rticolazione e nei capi articola,ri in linNh di massima, devono essere estratti dopo una, preùisa localizza7,ione rn,cliologica nelle d.ue proiezioni o, se si dispone a'ei mezzi, con la ster~ografia,. ~ on si deve però credere ehe questa asportazione sia sempre facile anche quand.o sembra, che la, localizzr1zione radiologica a,bbia p otut o precisare abbasta,nza beno la sede del proiettile. Essa è 11gevolc nei er1si di proiettili endoarticolari e di. proiettili che si trova.no :in stTetta v icinanza della Cftrtilagine artfoolare, ma, le difficoltà, aumentu,no qn a,ndo questi sono situati in mezzo all'osso epifisa,rio. Quando si pra.timL la resezione il profottile può essere asportato contempora.ueamente a.Ha parte resecata, perchè, in genete, si trova fra, le scheggie ossee cfolla frattura. Nei casi, in cui malgrado una prudente ricerca non si riesce

Tratta,mentù

415

a, trovarlo e se specialmente si tratta, di proiettile incamicia,to non deformato o tutt'al p iù di pa,lletta cli shra,pnen, si può anche rinunciare alla sua asportazione, sorveglia,ndo f1llora ancora. più attentamente il ferito durante i prirr~i giorni del decorso. Siccome l'esperienza ha insegnato che l'infezione si sviluppa, in ogni caso di scheggie di granata, 0 di bomba ritenute, tutti i nostri sforzi dovranno essere rivolti. alla loro asportazione, facendo però a.ttenzione di non recare dtt11110 maggiore con le manovre della ricerca. Non di rado queste sono facifrta,te dalla remozione di qualche scheggia ossea o cfallo scalpelhm1ento di un :piccolo tratto dei ca,pi articolari. In certi casi di piccole scheggie multiple, malgrado l'esame radi.ogrnflco, non è sempre possibile l'estra.zione ili tutte le scheggie. A questo proposito dobbiamo ricordn,re quello che abbiamo già sopra espost o, e che cioè le tra,ccie che i proieWli la.sciano nel passa.re attraverso le ea,rtilagini articobri sono ta,l rnente piccole, che spesso è difficile riconoscerle. N Hlla grande maggioni,nza dei casi il foro d'ent rata, esterno è rel.ativamen te pieeolo e dev e essere tn1tta,to con i criteri sopra, esposti:. Naturalmente è difficile che il proiett ile possa essere raggiunto at tra,v erso a,d esso, anche se alqua.nto a.llr1rg11to con la nostra escisione; si deve quindi Ti.correre a.ll'a,rtrotomirh tipica, ta.nto più che in questi casi a.lle indim1zioni del.Pasporta,zione del proie1;tile quasi sempre si a,ssociano altre indicazioni, per (1sempio, d:i est razione di scheggie ossee libere, di resezione deL ca.pi a,rticola,ri, ecc. Finito l'intervent o, che pure dev e essere condotto nelle condizioni della più perfetta asettieit à, è necessario pratica.r e Fa,ccura,ta sutura dell'articolazione. v'i sono casi, fortunata.mente non molto frequenti, in (mi la ferita articolare, prodotta, da proiett.ili dum-dum, grosse scheggie di grana,ta o di òomba, ecc., consiste in gra1;e distrirzione di tutte le for1nazioni fondamentali clell'cwticolazione con seheggiarnento dei capi articolari e con notevoli perdite di sosta.nza,; quasi sempre a quest e lesioni se ne associano altre a, carico dell'a,pparato motorio dell'articolazione, muscoli, e tendini importanti, dei nervi vicini e dei. grossi tronchi vas11,li, che compTomettouo la nutrizione dell'a,rto . Naturalmente in questi casi. il trattamento primario della feriti1 ha, un valore relativo e tutti gli sforzi per impedire la grave infezione, di conserva.re la, vitalità dell'arto o di conservare una certa funzione all'articolazione ed alrarto, in genere falliscono. Perciò tutti i. chirurghi di guerra, sono d'accordo che in ~uesti casi conviene ricorrere f1ll'a,rnp1.clazione 'irnmediata, perchè ad essa 81. dovrà certamente ricoxrere in un secondo tempo, se il ferito sopravv_rve, per la gangrena dell'a,rto o per elimina.re un ar to inutile alla, fuuzio~e e salvato dopo un decorso lunghissimo con gravi sa,crifici del fe:nto e dei chirurghi. Con l'amputazione irnrrrndiata, si riesce a creare ~n. m~1~cone utile e capr1Ce ad a,ncorare un buon appareeehio di proes1., c10 che non sempre si riesce a, fare in un secondo tempo, dopo ~ver praticato numerose ed estese incisioni per dominare un'infezione 1n atto. ·

.J.Hi

S. Tcncff -

Le foriLe d'arma da .fuoco delle articolazioni

Dopo il tratti11nento immediato delle fer i.te d'arma d[L fuoco delle articolazioni è assolutamente rnicessa.rio irnniobilizzare bene la parte. Di solito questa immobilizzazione è molto più sempl.ice e facile dell'immobilizzazione di una frattura diafisaria e qualche volta possono ei:isere sufficienti le stecche fatte con le reti di. C:rcw1,er o le doccie ottenute puro eon reti metalliehe, che permettono una, sorveglianza più ~1gcvolc della J:eri k1. Nella maggioranza dei casi conviene però ri.correre al benda,ggio g<1s,;ato completo o fenestrato, oppur<~ a ponte, se si giudie1:L necessaria la ~orveglianza continua della ferita. L'immobilizza1,ione deve essere fat.ta. dando a,LFa,rto fa 1)0sizione più favorevole alla sua funzione nell'eventualità cbe si stabilisca un'anchi losi. I >er esempio, il ginocchi o Hfl,rà immobilizzato in lievissima flessione a,d a,ngolo molto ott uso , che favorisce la, deambulazione, mentre l'estensione completa la, ostacola alquanto; il gomito sarlt immo1)ilizzato nella posizione di Oessiouc ad a1wolo retto, la spalla, pure abdotta preferibilmente ad angolo rctt,o, ccc. Se non. vengono seguite queste regol.e elementari si anìschia, cii ottenere un'arto inservibile. (Jnesta immobilizzazione nei ci.tsi a, deeorso a,settieo non deve essere protratta a lungo, se si vuol spera.re di ottenere una certa mobilità., al massimo 8-10 giomi nei easi scnzi.t lesioni os1:1ee o con lesioni ossee lievi; sarà i.nvece protratta pì.ù a lungo q tw,n.clo vi sono contempontne111nente gmvi lesioni a, carico dei mtpi i1rticolari e ht durata in questi casi è proporr.ìonale all'ent,ità di. queste lesioni e dipende molto da,i risultr1ti doll'esame mdiografico. È chiH,To che gli sel'rnggi~menti gravi delle ossa epiiìsal"ie sono sempre segn.iti da ,1,nd1iJosi, nonostante tutti i tcn1;ativi di mobilizza.zionc precoce della artieolazione e, in genere, q nesta, anchilosi è ossea. Anche dopo l a, resezione l'articolazione va immobili.zzata 111 buona posizione e la,' durn,ta, dcll'immo1>ilizzttzioue sarà in rapporto alle condizioni che q uesta resezione lascia. Se si ottengono superl'lcì regolari e bene modolla,te, :·wu 7,a scheggia.mento pii1 profondo delFosso, la mobilizza,zione prudcut,c .e gra.duale può essere iniziata anche più precocemente, dopo 12-1:'5 g iorrn; nei casi invece con SLtperficie di re.sezione non bene modelbte a e;rnsf~ dell'asportaz.ione di scheggi.e più profonde conviene rinunciu,re a, priof'i ai t ent}1tivi di mobilizzazione, ehe sono segtùti quasi sempre d11 itrn uccesso . La mobili.zzazione cl.i. un'arUcolar.ione è un'opcra,zione delic:.Ll,,L e perciò deve essere fat1;a con estrema pruùe.nza e gradualità, spec_i 11,lmen.te durante i primi tentativi. Contemporanemncnte i,;i ric;OtTel'.il ·:· massaggi dclh1, nmscola,tm·a, dell'arto colpito, a bagni caldi, bagrn di luce, ct·iater mia, ecc., dosa,ndo tutto in modo 1iale da non reca,rc ù,tmio nè a,ll'à,rtieoh1zione nè a.I.La muscolatura. È meglio che q u.est;o l;ra,1iln: 1i.1ento fìsiotenipico sia, condotto in apposito sht bilimcnto dotato <ll tutti i mezzi necessa,ri e di personale specia,l izzato. · . ImmeclfatamenLe doµo il L·rattamento primario delle ferite ft1tico l;.1,n , come dopo quello delle ferite ossee dia.fìsarie è · consigliabile pra,[,u-:m~ un'iniezione di . siero poli valente antigaJ'lgrenoso ccl imtipiogeun , dio pare possa d_a,rc risulta.ti buoni . L\fPALLOJIENI riferisce di aver os~ena,to 0

Tritttarnento

4] 7

na diminuzione della frequenza delle complicazioni infettive ed un ~ecorso più blando e più brev e di queste . con inie:7.ioni. intrnmuscobri ripetute di su,licila,'to d·i sodio ne!la. do~e <~1 3 gr., associando a,11.H, soluzione un a110stetico loca.le per d1mmuire 11 dolore che essa, provoca. Più difficile è il còmpito <prnndo i f erlti ctrri'Vano alla f or·nui.zfone aMn1,rgioci dopo Ze 24 ore llall<i P!"Odt1,zù):W della fm.,ita,. È certo che reg~l:genera.Ji -valevoli per tutti i cas1 n.o_n s~ posso~o ~are .e eh~ ~e modalita del tra,ttamento dovranno ei;sere gmdicttte nei smgoh ea:S1 m ra,pport o all'entità dell'inquina.ment o e dei pericoli. d'infoz._ione ed all'e ntità delln, forita stessa,. Noi non credùm10 si~L uLile prolunga.re il termine della, snt ura com pleta dell'arliicolazione a,nche en~ro l~ prirnc.\ 4:8 01:<'. o, <:<m.1c. ir~siston.o ~1lcuni aui;ori francesi, entro le pr1rne UO o.re rn tnU1 1 casi <h l.er1.ui art.1colari. Si comprende che, se le lesioni sono solo a, eitrico delh1 ca,psuhi, f' che l'inquinamento non è~ molto grave, la chi.usum dell\1,.rticolr-~½ion e potrà essere fatta tranquil.1.amcntc a nelie entro questo termine, rrm quando le lesioni ossee sono V(·m.tn1en te no tevoli, qu ando l'.inqninainento è visibilmentfì grave e q ua,n.do specialmente si tnttta, di ferite prodot1;e da scheggie di bomba o cli grarrnta, eon l'itenzione cU. lJ ueste, non conviene in nessun easo chiudeTe completamente 1\wticola,r.ionc dopo il trattamento chirurgico condotto sempre con le moda,l ità e eon i criteri, Slù quali abbi~tmo riferito sopra,. In questi mtsi, dopo il tra,tta mcnt.o in l)rimo tempo si dovr~L Tìcm-rore a,l bencfoggio ocolns-i·vo antisettico, che · consiste nel t ampona,Te ,1ccurntamen te ht Fe1·ita, per tutta la sna estonsione e llarticola~.ione con gar7,a, a,Uo iodoforrnio in modo ta.le che si~1 ass.olutamente impedita, qlrnlunque infezione secondariJ~ da,l l'esterno. Dopo nna sorveglia,n7,a di a.lcuni giorni, se non si sviluppa, nnssurrn complicazione infettiva, si può praticare fa sutnra secondari.a completa della, ferita articolare; nel ca,so invece che si sviluppi. un fatto infettivo l'articolazione si trova, gi.à ampia.mente a,perti:L e drena.t a e qu ind i a,n<·.he L'artrite acuta sarà domirnLta, molto p.iù ra.cil.montc. In quei:;tì N.tsi l'immobilizzazione conviene sia prn,ti.ca,tn con stocdie o doccie, che permettono dì sorvegliare meglio l'a,nùa.mento della ferìt,a; il. bencla,ggio gessa.to presenta anche l'inconvenfontc che può diventa,re improvvis&;mente stretto a causa della rn,pi<'fa tumefazio1rn della parte, qna,nclo si stabilisce una, complica½ione infettiva,. I crtsi, che arrivano invece tnnlivame.llte (~ con l'a,Ttri.te acuta, in atto, SU.l'anno trattati secondo le incU.caz..ioni che sono 1$tttte da,te iu un apposito ca:pitolo (v. pag. 3lJ ). E:a una, grnndissinrn importan7,a, a,nchc il trcittmnento clei postnm:i delle ferite d'a,rma, da :fuoco delle articolazioni, che v errà fatto in genere a distanza di tempo e negli ospedali territoria,li. Nelle a.nchilosi tì brose, c~e ])l'esentano una, certa, mobilità,, si può tHntare di ot tenere qua,l che 1'1Sul.ta.to con la mobilizza.zione incruenta gradua.le dell\Hticola,z.ione, previa mobilizzazione brusca, in na.rcosi. Questo metodo però devo essere segUÌto con grande prudenza non solo perchè può provoca,Tc lesioni .impor27 -

ÌJl' F111rno zzt-TEN 1~vF, Cliiruryia cli rme>'l'a.

4:18

S. Teneff -

Lo forite d 'arma da fuoc:o delle ;.irticolazioni

tanti, ma anche perchè non di rado risveglia un processo i.nfia.rnrna,torio rima.sto fino a quel momento in la,tenza. :Nei casi più favorevoli può ha.stare la mobilizza,zione lenta e progressiva, che spesso dà Ti1mltat_i ottimi. specialmente con l'impiego di a,da,tt,i apparecchi pendolu.ri, per i quali esiste una tecnica, rneccanoterapicrL speciale. Nei casi, in cui non è assoll1tamente possibile ottener(~ risultati con questo trattamento, si può ricorrere all'intervento chirurgico, che consiste essenzia,lmcn !ie in un'ampia a,rtrotomia, nel modella,mcnto accur.a.to dei capi articola,ri e nell'interposizione fra di essi di lembi di fascia,. Ottimo per il. ginocchio ò il metodo di P AYli perfeziona,to da, P eTTT. Con questa, artropla::1tica si può ottenere in qlia,l che caso una mobilità discreta in corri;:;pon,.lcnza, dell'anca, del ginocchio e del gomito, a patto che la. mobiliz.½,1,zionc ì'enga inizia,ta molto precocement;e dopo l'intervento . Bisogna. però tener sempre presente che l'intervento può risvegliare un'infezione rinrnsta in latenza,. Le articolazioni guarito con a,nc.hilosi ossea, in posi7,fonc viziosa, sono da ClU'are con interventi chirurgici tendenLi. a, correggfll'e questa posiziorrn; questi consistono nel pra,tica,re l'ostco1·omia, cuneiforme dal lat o della, convessit à, si:.t in corrispondenza, clel bl occo anehilotieo, sia, e meglio, a c1 ìstan½a di questo. In casi favorevoli all.'art'icolazione cionclolcm,te si può ovviaJ'e. 00n a,pparecehi speciali che ma,ntengono un certo gra,do di rigidità. in c:orrispondenza d i essa.. ~ei ca.si più gra.vi e qua,ndo si vuole evita.re l'appr1 rccchio, conviene ricorrere al.l'artrodesi, che ha lo scopo di fissa.re completamente l'articola,zione, spesso media,ntc un innesto osseo. Abbi:wno · gfa ricorda,to che l'articola.zione eiondolante residua, specialmc:11:e nei ea,si, in cui si pra,timi nna resezione ampia, cd in cui quindi l'fu-,corciamento è molto notev ole. Dopo la, fissazione della giuntura'; O<:Porre perciò che il pa,ziente porti una, sca.rpa con la suola dello spessore corrisponclent;e circa all'a,ccorciamento. }folto spesso si preSenta, il problema dcll'estra.zione di vro9:ettif.·i r1:ten1di in ca,vità articola,re libera o innnediafamente sotto la èa,rtil3,gine articolare, oppure ~1ddirittura nei capi articolari, che non sono sta.ti asportati in un primo t;empo e che non sono stttti la caus~1 di fatti ~(·et: tivi immedia,ti. Di solito si tratta ili proiettili cli fanteria inca,mtcia,t1 o di pallette di shrapnell, raramente di scheggi.e di bomba o di grn,11ata: Non in tutti i casi i feriti presenta.no disturbi, ma, qualche volta q nesti sono veramente imponenti. I pazienti accusano per lo più çlolori pìi1 o meno forti e, se Ù proiettile è libero in cavità, può essm·e la c,rnsa. di una sintoma,tologia di blocco. L'i.clrarto a, caratt;ere contiinuo o più spcss~ intermittente rappresenta, uno dei sintomi più cara,tteristiei. :Fra gli ,1,l_ti:L sintomi sono d:1 ricordare la rarefazione delle ossa, vicine, la rigi(ltta riflessa, e l'osteoartrosi deforrrnmte, ehc, in genere, assume un decorso progressivo. Qw1,ndo esistono questi sintomi è naturale che l'asporti:r,ione del proi.e ttile sia assolut~Lmente indi.ca,t a. I proi.cttilì liberi, eh~ s'. palpa.no gfa all'esterno, possono essere a.s porta.ti con urrn piccola, rn<:1s1or~e a,rtrotomi.ca,, per quelli invece in una sede più profonda, è ne<'eHsano

Bibliografia

'119

ricorrere a,d uno dei metodi di artrotomia tipici per le singole r1rtieoh1,zion.i. Per il ginocchio gii:L prtrecchi anni fa FASA;,,;o ha proposto l'ai:trotomia con la sezione longitudinale dell11i rotula, che 1n'cscnta, 11 o-randissimo vr1ntaggio di non ledere l'apparecchio lega.mentoso dell'a.rticolazione e quindi di non compromettere nè la sua, solidità, nè lai sua, mobilità. È assolutamente necessa,rfa la preeisa locf11izza,zione ra,diologica del proiettile prima di ricorrere a, qualunque tenta.tivo di estrazione. Bisogna, riconoscere che in molti casi in cmi il corpo Ci-tra.neo ?> incunef1to nei capi articolari, malgra,do questa, localizza,zione, Pint;ervento è i1~da,~ gin.oso e spesso può fa,llire, a,nchc. perehè non conviene provoc~re _les10n~ con l'opemzione, che sono spToporzi1mf1,te a.Ila, gra,vità de1 d1~t~'.'b,1 cam1ati dal proiettile. Si deve n at;ura,l mente tener presente la pos1-;1h1hta, di risvegliar(1 un'infezione la,tente. Pereiò, q ua,ndo è vossibile, i yroietJ;ili incuneati profondamente nelle epifisi, conviene vengano tolti per virL extraarticolare. TRASPORTO F, TH,AS1'01:,TAH1L1T1' .

Per le ferite delle articolazioni va.le tutlo queho che è sta,to riferito stùle fratture d'a,rma da, fuoco (Y. pag. gs5) . Dopo il tra.tta,mento primario i feriti sono intr.a.sportabili fino a, q ua.ndo n01i si a,bbia la certezza sull'esito dell'intervento. <,)uando poi vi sono lesioni ossee gravi e quando si è pratica.ta, h1 resezione articohnc, spceialmente a ca,rico di una giuntura, clell'a,rto in:feriore 1 i feritj non sono tra,sporta,hili per almeno 12-1 5 giorni ed in eerti ca,s i più gravi ~nchc 20 giorni, perchè in questi -pazienti il peYiodo di incuba,z.ione dei fatti infett iv i non di rado è notevolmente prolungato e non sono vera.mente mri i ca,si di infezione a,Tticolare tardiva. Per q tia.nto si een:.hi di raggiungere una, buona immobilizzazione, questa non impedisce completamente che avvengano movimenti dannosi ripetut i durante il trasporto, che rappresenta.no un notevole stimolo allo sviluppo dell'infezione. Anche le ferite articolari devono essere tra.tta,te negli ospedali specializzati organizzati per la cnra deUe fratture, dove dovranno arrivù,re entro poche òre dalla.produzione della fcTita, sempre in tempo utile per il trattamento prima.rio. Jiiìmmobilizzazione al. posto di meilicaziorr,:i o, eccezionalmente, alla sezione di sa,nità, cleve essere perfetta., ed a q nesto scopo servono le stecche e gli apparecchi, che n,bbia.mo Tieorda,to a proposito del trasporto dei frat1;unLti (v. pa,g. ;187). Videale sarebbe quello di iffvia.re direttamente e senza ta,ppe i feriti articola,ri da,lla. sezione di sanità agli ospecla.li per ostco-m:tièoJmi, disposti non molto lontiino dal fronte, con i me½zi di t rasporto a disposizione più rapidi e meno dannosi. BTBUOGRAl'IA

L<, eu,rn delle f eri/e deUe a,rtieoladon·i da. 11roiettili rli [J'll(}1'ra, << Clinica Chit. •>, 1917, p. 395. BASSET A. - A p1·011os du. f,r a,itement. cl'!irgence dcs l)l(l!ie.~ p&nétumtes des a.rtici~la,t ions, • Presse méd. », 1!)39, n . 83-84, p. 1493. ALESSANDRr. -

4~0

S . TencfJ' -

Le ferite d'a.nna dri, fuoco delle :irticola,zioni

.I/·imnwbilisation et llb niob·iUsaf;io n dwns le traite1nent des maladics o.rticu,. << L,von cl1ir. ;,, 19Hl, vol. XIII, p. 837 . B r; ssA -LA Y. - - Gontrib·i1,to alfo 1JUra d'u.·rgen;,;a. del.le f er·ite cwflioolar·i il' m·m.c1, , [a I uoco • « Policl. (sez. chir.) », 19Hl, fase . VI. ' CACCTA F. Jt'er'ite da anna d<i f'noco lVrt:icolciri e lm·o trattamento, «Archivio c·rl Atti clell.a Società i.tal. d i Ch ir. ,,, Bologna., l!J 17. l n . - S.u.lle jer'itl' ar/.ioolar·i in ge·ne.1·e con svec'ialc 1·i1Jitardo al loro trtittamento, <• ('h irmo-in degli orp:. di mov im . >>, HH9, voi. Hl, fase. V, V I. "' C'OuDRAY . T,es cor7)s l!trangers rr,rt'imilwire8. ,, Revuc rie Chir. », 1918, voi. LVJ, p. 34(.

BROOA. -

l1àres .

DEPLAS e CuAVALIER. --

Eés·ultats rles ·inlerwm.tions vréeoees dcms les pla.fos a.rti:r·ulwires

par 1n·ojectiles d1J l'wvcmt, « Lyon chil'. », J 9 lf:>, v·ol. X l lI, p. 1G3. DO)I f N'tOJ . Lc1, <al!ra i ·1nmediata delle /eri:te c1.rticola1·i da arma. da. f-1.w,'o i n <Jnena << Clin. Chir. ,,. 191G, p. 1000. • · ' DormONSORO A. - T:ler·idas <trlioulart;s. << Rcv. espafi . de mcd. y cirngfa tl <• g1wrra ,;, , 1939, vo i. TJ, u. 5, p . 102. F.DEN R . l ?·inja(,he Verbamlwnordn·ll,!1.gen :rnr Verhiitimg imd Beseibiqm1g ·11(1 11 V<.,'1'· steij,ungen, << l\-Iiinch. mecl. Woch . ,;, 1916, u . 33, p. 1210. · ErKAm> e S ,1,t,;TY. - f n11niobUisc.1,t,ion des blesswres ossew,es et a.rtù;,nlwires deg ·111emhres, à. l'a,ùlc 1l'lblt.ellc.~ de slor1! et de store 11Z6tré, << Lyon chir. ,;, l.9Hì, voi. X lll, p . S(i,J:. FroK1 P . - Perite delle articolazioni cla c.1,nna da fuoco, << Ar ch . ed. Atti della Sol'iet.ìt ital. di Chil'. ,,, Bologna., 19lì . F 1{. .1 :-IOIKI. - - l-1e jer·ile delle grandi arf:ieolazioni, « Chir. org. di movi rn . > >, 1919. fa:;,·. I V. F1uKKAU C. The 7Jrinoiples in r11.mshot wownds o/ jo-intf3, ,, B r it. med . .1, ,,, 1939, n. 409,3, p . 27 . FRANZ C. Lehrlrueh ifor ]( rie[!schiru·r gie . .) ulius Sprùiger, Bcrlin, 193!i. FRAKZ K. -- D ·ie l1.r-iegsseh.,lbss1;erletz·w11gen der Gdcnke 'lbnd l(nochen der ()l·ied111a,·8e11 <, Pru,ktische Chir. », 1938. n. 18. G,1un r1o:.1.t H. e J\IoNTAZ R . - De t'ctrthrotomie swivùi cle fermeftu.re. im111.i!Ji11/e rle l'ctrt,,ic'u.la,tion dw11,8 le traitrmw·nt de r:erta·ines pla.ies de gnm"l·e, «Lyon <·hir. ,,, 1n·1'i, voi. Xl V, p . 77. , G.w :mLE . Ueber <iie Bchcvndhmg der Gelenkschiisge, (, 1\:1iin ch. m ed. Vloch. ,>, l!l l 7, n. 24, p. 788. GuLEKE e TJ1.r::TLEX . Iù·ieysehiru rgisoher P.ii'ntgenal.las, 191ì. HECHT V . E-i-n Verf(thren zitr Verhi.i'lii,ng cfor Gele·nkvers'leif1.1,ng1Jn -imd dtr J/ u~l.-d· ctfrophie ùn Gi1)svcrb111nc/. cfri,rGh JJa,J·lidisation, . 1.915. 11 . 16, p. 552. H ·r.: DD ABUS . - Ucber tlùi Rehundluny .sclvwerer Fra./.:turen wnd Ocfonk1.•erlew111 ge1> im, E'eldla,::;r1,rett, « l\liiu ch . med. ìVoch. ,1, 1915. n . 40, p . 13ì 0. L\IPALL01mx1 C. Lei profila.ssi delle tom71lica.;;io11;i .scttiehe delle ferite articolari da 1,roiettili d.'a1·mu da, j1wco, lt .mezzo de/. sa.liC'ilato cli sodio. << Chirurgia ll cg li org:111i cli movirn. >>, 1917, fa se. 111, p. 367. KAPOST. Ueùer ch·iril.1'gisclw Natl1.ùelu1!/l.dlung wn 'Ve1·steifu11r1cn, .K.onl!r(1,k/.ttre11 11.sJJ; ., ,, vVicn. kliu. ì.Voch . ;,, 19 l.(i , n . (i, p . .l 5li. · . KtiT'.1'.NJm H . tl LA':-ll>OJS F . D-ie Sch-11,ss·verletzwn[len dcr Gelenke, in ,, Hfl11tlhnch cler a,erztl ich en F.rfabrungen im ì ·V cltkriege '>, vo i. l.l. ;\ mbrosiu;,; Bu.rth, L <· ipiig. 1922 (bibliografia). LANDOIS .P. Die lì'.1·iegs·1:er/.ei.z"11·n[1eii, der yrossen Gcfo.n.lte, ,1 ErgdJ11ìssc dC'r Ch ir. 11 1111 Or th. ,,, 102 1, vol. X f TI p . !>02 (rie.ca bi hliog,:a.fì.a.). LEO E. - Lesioni osleo-arl1icota.r,i pe1· <1,rm·i d.ci [!twrra. Cappelli, Bologn a, J U19. LERTCH 1-:. .S·u.r la, r6seclion pri'rwiti·ve da..ns les co·ii7,s cfo fe1.1, a.rtic;u,lttirm, , « J.y ou chir. ,>, vol. XII. p. 494-. ' J ,OIJl'A.NDINE N. V. T,ésiow; oiww1tes de.~ grosses a.rt·foula,tfons tles e,dr61,1.i fé;;; inférù:'u.1·.e.s, <• Or top . cL Tra.umat. », 19:39, vol. Xll l , n . 2, 22, 24. J\L.\GN'US G . t"ber (-Jclenl,:schii..sse, <· .Yliinch. mcd . W schr. ,> . Hl39, 11. ,,i,:c;.

Tiiblfogrnfia

M..uSO.NN.E'C

121

e CoRPNCHO'l' . - Le /:ra.itmnent JJrim,itij des plciies a.rtiw.laire,; da.ns wne ahnbi1,lance de 7irem·ir,rc Ligne, "Revnc clc Chir. ,1. vo i. XXXl lJ , p. 325. M:ARQUI:'ì E . - s ,u r la. si1,t1.ire pri-m·il'i,cve des plaies cwticufofres, << 'Mémoire,s de l'Aeallémie de Chir. », Hl39, voi. LXV, n . 12, p . 4 87. PANCRAZLO -QUJ,:.RNI-ìVII'l'J. Ossen:a.zi011.i ·pratiche sn grcwi lcsfo11i delle ossei e dr.Ile articolazimvi per Jeri.te dii gucrrn. « Chir. org. di rnovim . •l, )!) l i, fase . JV, V, \'l, p. 569. P .o ' R. Ueber bl;utiy,i (J ek 1d,·mobil·isfrrunr1 in der lfrieysch-i:t·u.1·gie, ,, Wicncr mcd. Wocl1. ,;, 1915, 11. 29. ID . _ Gele-nkverletz·n ngen. (}elenkeilr:rn11ge11 1111cl ihre JJe.handlimy, ,, J\.liincl1. mcd. Woch . >), 1915, 11 . 3ì. ll · 1241. Pmr,n,owJ.CZ. E ,i ,1 Wort fiir die Reseklio·11, bei, Oelenkschiissen, « W ien. klin. Woeh . >>, 1916, n . 35. Scrns.PELMAN'N'. Ziele u·nd We.,1,1e. der .Arlhroplaxt'ilr, (< ìlfonch. lll ('d . Woch. •>, 19).7, n. 11, p . 363. SOHiiNE G·. - - Oelenkcl,i'rwrgie ùn, ]Cr-ie[Je, <, Zbl. Chir. ,,, U.)38, l') . l 13i. VERGA, Estrnz-ione 1<1.rdi'vc~ d·i proiettili da./.le yrt1;1H/;i <l!rl!icola.z·i011,·i, « .A rch. Ort . >>, 1919, p . ]41. v . GiiLD:EL. - F:rfahru11.gen ·iiber V ·i1,::i11bdurndl1tn[I 1:on Hnieyelenkschii ssc1,. « Miind,. med. Woch. •>, HH!), l>· 717.

Le ferite reccnt.i (l'arma du, fuo co dei vasi sanguigni

123

più grande delle arterie sii1no eolpite più ra,ra,mente di q_ueste ultime. È noto infine che le ferite venose sono qua.si sempre a,ssociate alle feri te arteriose ed in questo caso esse p~1s:mno in seconch1 linea, di fronte alla

CAPITOLO XTII

LE FElUTE D'ARl\fA DA FTJOCO DEI VASI SANGUIGNI ED I LORO POSTUMI Prof.

STEFANO TlsNRFF.

SOMMARIO. ~

Ltt ferite r ecttnti d 'arma. da fuoco dei vasi sanguigni: f l'cqu(mza, mee<?n1::,mo ed anatomia patologiea, sintomatologia e cli:'l,guos i, t ra,Lla rneuto. -:- . E rrm~o ma. pulsante. ---:· Ane urisma a.r tttrioso: eziologia eél MH1,tomia pato. logrn:i, ~Jnto m a.t~JOgHL e <hll.gllOSi, cornpliCfl,7,ÌOllÌ C progno;,i, tra.tt1,1.mcnto (~eneralit:~, rn tcr vcnt.1 no n radicali, interventi ra.dicali, risult~Lti). - A nc uri~ma arteno -venoso. - P:;eudoa.nem·isma..

Le ferite 1·cccnti d'arma <la fuoco dei vasi sang1tigui. FREQUENZA.

Mentre durante le guerre precedenti le ferite d'arma, da, f:uoco dei vasi sanguign~ era,no considerate come rela.tiva,mente rare, quPsto c~ncetto. non e stato conformato dai dati statistici della guerra, mouf~~a,lc _e d1 <,IUelle ~h~ l~ S(~guirono. Quanto maggiore sviluppo ha assunto hmp~eg(! dcll'~rt1glie~·ia e del.le bombe, tanto piLL frequenti div"cunero le les1om vasali. La frequ crnm di queste ferite non va apprezmùa solo dal numero dei colpiti giunti all'osservazione clinica,, ma a questo numero devono essere aggiunti i casi non diagnosticati ed i rn.orti sul ca.mpo per emorra.gia., che secondo le varie sta,tistiehe ra,pprese'nfo,110 il 4.0-45 di tu~ti. i feriti del sistema va.sale_ Per ciò non è possibile rifer:re c~re ~tat1strnhe precise di frequenza e la percentuale riporti.1ta, per l'?sercito fra,nccse del 0,3 % di tutte le ferite è cert,amente più piecola, cli quel11.1, reale. Le ferite dei grossi vasi del tronco e del collo sono sep:uite eon moUo maggiore frequenza da morte imrnediat~t delle ferj te dei vasi p~ù piccoli, perciò le statistiche delle unità, chirurgiche di gnel'ra ehc. n~turnlmente si lmsano sul numero dei sopravvissuti, riport,1no da,t1 eh .fr~q_uen~H, m.olto superiori per le ferite dei vasi degli arti. Pare che le fonte cle1 va,s1 degl:i. arti inferiori siano alqua,nto più frequ enti di quelle dei vasi degli a,rti superiori. 'rutte le statistiche sono d 'aceonlo nel rileva.re che le ferite delle vene sono più ra,re di quelle delle a,r terie. Dobbi~1mo però subito riconoscere che questo fatto non risponde a,lla rca.Ità,, perehè non è che le l'el'ite venose siano più rare, ma in effetti esse a,ssumono pitL ra.ramente un)importa.nza clinica. Non è possibile che le vene, che hanno un calibro più grosso e sono in un numero molto

importanza ed alfa, rnina,ecia della lc1sione arteriosa. L'emorragia nelle lesioni delle V(~ne viene frenata sponta,nearneute nella gra,nde ma.ggioranza dei casi, perciò queste lesioni sono sottoposte ad un trattamento chirurgico attivo molto di rado. MECGANISJ\f.O ED AN ATOMIA l'ATOLOGICA.

Per il meccanismo di produzione delle ferite dei va,si sanguigni hanno importanza non solo il proiettile e la sua forza viva, ma anche le condizioni lega.te al Yaso ed al suo contenuto- Il vaso Sf1nguigno può essere rappreseuta,to <}ome un tubo elastieo pieno di liquido sotto una certa pressione ugna.le alla pressione del sa,ngue e circondato per lo più da tessuti molli scorrevoli. Nel momento, in eui il v~1so viene colpito da un proiettile, h1 ferita non è solo il risultato della forza del proiettile stesso, ma, in misura più piccola, anche della resist enza, e dell'aument o brusco della pressione della colonna liquicfa contenuta nel va.so sanguigno_ Talvolta si può ripetere qui meno evidente il meccanismo di scoppio degli altri orga,ni ctwi e del eranio, sul qua.l e avremo l'occasione di tornare ripetutamente. L'entità delle lesioni sono in mpporto con la specie del proiettile, con la sua forza viva, eon lo sta,to di ripienez7,a clel vaso, con il tra.tto di vaso colpito e con il modo, col qua.l e il proiettil(1 lo colpisce. J P:oiettili grossi a,nimati da scarsa forza viva, le scheggie di bomba, o di granata e le pallette di ,c:;hrapnell di solito produeono ferite µiLl gravi, mentre i proiettili di fanteria J)Ossono provoca.re lesioni. la,terali limitate od anche ferite a cana,le con due fori. Inlìne proiettili anima.ti da scarsa, forza viva possono colpire il va,so, provom.tndo una ferita laterale, fa quale può risultare completamente chiusa dal proiettile stesso, che ha esaÌuito tutta la sua capacità, di penetrazione nel moment o in cui raggiunge l'a,rte~·ia. Lo stato di ripienezza del va.so e la pressione del sa,ngue ba,nno puxe importanza, essendo le lesioni pi.ù graNi e più estese quando questi due fattori sono aecentua,ti. Le caratteristiche delle lesioni va.sali dipen~ono inoltre dal modo col quale il proiettile colpisce il vaso: tangenzia~ente, di lato oppure secondo il diametro tra.svernai.e più grttnde. Se s1 può ammettere che in qualche raro caso l'a,rteria possa scivola,re ~ sco&~~rsi dal percol'SO del proiettile, specialmente quando questo è mca°:11c1ato, rima,uendo mesa, è certo che questo fatt;o a.vviene solo eccezionalmente e chti, :1nche qua,ndo il proiettile colpisce il va.so molto tangenzialmente, si osseTvano lesioni btcm.tli d'importanz:1 varia. Dal punto di vist:.t anatomo -patologico si osservano contusioni t:ll~, l?arete vasal~, feri.t~ later~li. se~1z~1, retrazione de~ ma:'gini, fo:i t~ ternli con retraz10ne dei marg1m, fe!'lte con due fon ed mterru7,1.om complete della continuità del va,so. Nel ca.so delb cont11si,une si pos-

424

S. Teueff -

Le ferite d 'arm a da, fuoco dei vasi sanguigni. ccc.

sono osservare semplici suffusioni a carico delra.vvcn1;izia, rna, molto più spesso a queste si associano lesioni a fessura, trasversale a <:a.rico dell'intima, e della media; è nozione comune che questi due st;rati sono molto meno elastici e però più. friabili dell'avventizia e che possono essere lesi anche qua,ndo :risentono Fcffetto del colpo indirettamente. (~,neste lesioni deli'intimì1 e della media sono di solito rno\Lo piit oste.se di quelle dell\wvcntizia. Qnalche voltf1, quando il proiettile colpisce molto lateralmcotc la parete vasa.le, speei.almente se si tratta di piccole $Chcggfo di granata o di bomba, e q1Ìando sono colpiti contemporauea,mente ar teria, e vena decorrenti para,l lclamente ( fìg:. 198), si producono semplici fe8,m re a tutto spessore senza, retrazione dei margini delfa, ferita. Più spesi,;o però nelle lesioni parziali la,tera,li con pel'c!ita di SOJ'lt~mza si. ba 1mr1 certa retrazione llei margini nel sem;o longitndina,le, i:·etrazione ehe allunga alquanto questa p enlit~1 di sostanza (fig. 199). Le feTite più frequcntj sono I'a,m>resentate dalle interr-iiziorii cÒ1nplete del vaso. Solo ra,rament,e si tratta di sezio11i nette del y;:1,so, specia,lmente CJ. uando s_ o no prv· .F'ig. 198. - l•'cl'ita d't\rnm da. fnono recente dcll'arterit• ù venu. femorale <;(m comtuùcaziono fra i due vas_ i. vocate da proiettili di ri v-olLa sor,da è faU.i, passare attra vet·so l'artcri,, e lii comu· nicazionc è ·vista ùalltt venn., che è s1;ata aperti• (cla tella o di fanteria,; nolln, magC AREr<J). giomnz11 dei casi i margini della, perdita, di so sU111z :a. sono irregolari, fmstagliati, contusi, con estese suffnsion.i emorr:1,gid1c. Qualche volt~L i monconi vasa,li rimangono vicini ed aneom eongiuuti d}1 paTti di parete vasale fra.stagliate; più spesso p erò essi sono completr1,mente interrotti e fortemente retratti.. Questa retra,zione non ;:1,vviene nella, stessa misura a carico dei varii strati della parete vasale. L'intima e la media presentano lesioni e perdite di sostanza generalmente molto }liù estese. Nella retrazione prendono pa.rte lo fibre circola.ri c quelle longitudinali della rnuscola,turn e degli strati elastici. Le fibre circolal'i fanno diminuire il lume vasale, mentre quelle longitudinali dekrrnina,no un invagim1mcnto verso l'interno del ma,rgine della, sezione (P1, 1.11;z). L'estensione della retrazione dipende i1nche dalla, presenza, di eventuali rami, che si staccano a quell'alte1,za dal vaso leso; essa, in genere, non

Le ferite recenti d'arma da, fuoco dei ·vasi sanguigni

425

sorpassa il punto di disti.1,cco del ramo la1;erale. N ci rari ca,si di perforazione dell'arteria (fig. 200) con foro d'usciti1 e d'entra.ta i bordi si presentano contusi, irregola,ri, c.ircond.a,ti da fessure o le lesioni sono più estese in eorrispondenza degli stra.t;i più interni. Non di ra,do il proiettile ha un diametro pi.ù grande del dfametro det fori; questa, eara,tter:i.stim1 si spiega, col fatto che il proiettile determina da,pprima, uno sehia,ecif1rncnto del vaso e poi a,ttra;versa la, parete vai.m le;

Fig. 2110.

Fcrit{~ a. canitlt~ d i1.1'Ttlfl (la fnoco uon due ro1'i ,lell'ar·t.eria femorale (eh, C.m1m.1 ) . 1

inoltre, pel' l.'elasticW1 dei va.rii strati avviene una certa retrazione sulla, ferita, che diminuisce Fig. H)9. il suo dia.met;ro. h'orit..• laterale d'arma da tuoc;o tl flll'artcria femorale (da 0 AL{l•]H.f}. Le ferite dei vasi sanguigni possono essere o no la causa di emorrag'ia. L'emorragia ma,nca, quando non tutti gli stmti della parete sono lesi, ma manca anche per la chiusura, sponta,nea della lesione vasale provocata dalla retrazione dell~1 parete, e specialmente dalla, rapicfa f01·mazione di un trombo, che chi11de questr:1 lesione. (~uesti fatti succedono più. spesso di quello ehe si crc~de e ripetuta.mente sono stat i osservati oasi., che presentava.no tutti i sintomi di lesione vasale, senza però riscontrare nemmeno tracce di emorragia (le eosì elette ferite 8eoche d~lle cirterie). Nel decorno ulteriore il trombo può consolidarsi, orgamzzarsi e chiudere definit.ivament;e il lume v asa,le; esso può invece

l,e ferite recenti d'arma da hloco dei vru;i :;anguigni 4:.!6

S. Tenoff -

-1-27

L o ferite d'::nma da rnoco dei vasi sanguigni, ecc.

infettarsi, rammollirsi e skwcarsi. Quando si stacca totalmcnli<' , possono succedere gravi sirne <Y1no1Tagi,e secondarie. P or provocan1 4uesto distacco, specialmente se il trombo non è solidamente adercn w a1Fintim9,, sono snfficicnt i le scoSSl~ causate <'lai m e½zi di trasporto di questi ferit i. L'emorragia S<'condaria può 1>11C'cedere n distanza di poe:be 01·e dalln, produzione della feriLa, come p uTc a distanze ma,ggiùl'i fino ,t 4-5 settimane. Solo c:lopo questo perioa·o si può consid erare ch e il poricolo sia scongim ato, specialmente q_uan do nella feritrL si erano stabilit i fatti infettivi. ll trombo può rimanere staziona,rio oppme <'Stendersi sempre di pi.ù nel lume vasale, tanto d[.l, raggiuugcre e chiudere pa,rcechi r am.i collaterali, aggr a vando così le condizioni cli cfrcolo dell'arto, molte volte già, seriamente compromesso c1alla primitiva lesione ar teriosa. Il più delle volte però alla ferita d<7l vaso segue l'emorragin, di vn,ria gravità. Il sangue pnò versarsi all'esterno attraverso il ca,n al~ clella feritu. opplll'e in una cavità prefo1'mata. K on di rado , inoltro, esso infiltra gli spa,!;i la,ssi che si trovano fra gli strati muscolari, provoca.udo ef-ltese suffusioni emorragiche. .Ancora più spesso si formano ematomi, cho possono essere piccoli e circoscritti, oppmc grossi e diffusi. T,a loro grand.ozza dipende dall'en tiUt dell'emorragia e da,lla distendil>ilit'à dei tessuti circostanti. Del.l'ematoma, pulsante e clell'a,ncurisma, tra.ttel'emo nel eapit olo s uccessivo. Qualche volta, specialmen te se non si tratta di lesioni complete flel vaso <~ qu esto non è di calibro grosso, l'emornt,gia può cessare spontaneamente per la form azione dl un tr ombo occludente. Rssa può c·('i;;~a,1·11 a,ncbc nel caso, in cui il moncone prossima.le si 11.trae fra i tess uti, oppure quando la tensione dell'eventuale ematoma l'aggiunge la pressione sanguigna. ·Allom si arl'iva a,d unfti guarigione spontanea senza a,ltre com· pli.cazioni, ben inteso che non intel'vengano fatti infettivi e- uon si stabilisca llll aneUl'isma. · Dell'emorrr1gia,, come complica,zione delle .ferite d'arrrm da, fuoc:o e dei problemi ad essrL connessi, rn già a,rnpiamentc t rattato (v. pag. lJ 7 ). Ti'embolùi gassosa in certe. ferite d'arma da fuoco dello veno a~sume spesso una. notevole importa,nza. Nntmalmento essa è pos~.ibilr solo nellù ferite delle g.roAsc vene che si trovan o iu v'icin.a nza dC'l ruore, specialmente del collo, ed in q ualche caso è 1;cguìta da morLc inm1edfata ùel feriLo sul campo. In quesLi ultimi a1mi si avauzano pc•rù scrii ùLtb bii che l'cmbolfa ga,ssosa, possa d iventarc ca.usa, cli morte. Ogni ferita, <'lellrL pa,r ete vasale guarisce spo uta.n eamcnto cou ID, formazione éli 11n trombo, cho può csse1·e p arietale nelle ferite 1Mrziali oppure ostruente. E sso qua.lchc v olta viene rh.1,ssorbito e qua,l c}1 e altrrr., si organizzr1 per inv::i,sione da p11rtc degli clementi della pa:rut<', spr: cialrnente delle cellule endoteliali. In corrispon clcU7,a dell~ soluzi011fl di continuo si forma, una, cicatrice connettiva,le, nella, quale le c·<'llulc muscola,ri si rigenera.no searsn:mente, mentre le fibre elastichu ric-0111paiono in abbonda.mm, ma lentamenLe {R.Azz A1io:-,r) . P er lo piL1 si sta-

s) ; solo ra,ramento il lume vasale bilisce l'occlu~ione cornp l et,lL ,,u.el .va'< · t può rimanere m egro oppure s1 pttò ricanalizza.r e un trombo già. organizzato. · t Le lesioni v rLsali d'n,rm a (fa fuo co possono essere combmi1 ,e coi~ 1 ·· te dei tendini <lei nervi e varticolarmente ùellc ossa,. In non. po?lu c::i esse sono ;rovoca.te da scheggie osseo a.nimate dal. proiett1l<'. Quando si tratta di forite vasnli del collo e à<~l tronco, atl esse possouo essere associate ferite di organi. di uotovole 1rnportarnrn,. SlNTO:SJA'l'OLOGIA E l)IAG NOS'I.

La diagnosi di ferita vasale è na,tLLra.lmcntc <1:i straord_imuiu. facili~~ quando si rileva l'emorr~gia ili _qualun.que speme ~ssa, l)la, rn~ ~u g1~ accennato che l'emorra,gia non e un sintomo cost.:1,1_1Le c~elle ieutc d,1, , a da< f''eLOCO dei var,;i sano·uin·ni e che in non -pocln c,u,1. essa rmmca.' arm b b . . e·' P erciò è possibile che molti casi rirn~~ugano_ non cha~nostLCati. . 10 puo succedere anche quanùo Pema.toma, che s1 forma, e troppo 1ncco~o o Femorrao'ia si arresta rlopo poco t;empo. Un sintomo molto JHez1oso per la diagnosi delle lesioni •rnsa.li, che non si manif?stano con emo1:n1,gia, è rappresentato daU,1 nrn,ncanza ùel polso artenoso a va~le _d ella lesione ma osso pure non è cost;a,nt;e. L a preflen.za ùel polso pno <hpeudel'e da umi parzia,le pervietiì. del lume vas~lo, co.rne . s_ucc.e<le n elle l)iccole ferito parietali e nelle ferite l'imasto C'lnuse dal p1:01et.L1lc stess~, e qua;ndo si ristabilisce una drcolar.i one collaterale sn1ucie~.te. R a pm t'1 importanza diagnost ica lo stu;to delli:~ circo]:1zione_ sa.ngmgrl:a O della nutrizione dell'arto. 'econélo SE~CElt'l' sarehl>oro 1mporta~t1, q_uand~ souo presenti, il dolore profonùo, intcuso, cbe si ag?raY a _nei movimeu ~i dell'arto, 0 la notovolB impotenza fouzionale. Questi sogm ùevono esscrn però considerati come piuttosto rarl. . . t a diagnosi può essere notev-olmente facilita_ta ch1>Ua r1c~!iLru~10ne del percorso del proiettile. on sempre però la lnrnn,, che urusC'o 1 duo fori d)u.scita e ù'cntra,tt~ ra,pµrese n1ia, il percorso segu lto veram~D.te d:1,l ptoiettile, perch è q_uesto è fortemente infiue1:r.ato dall'at~~~g,:.imento della pa1i;e colpita n<'l momento della. prodll½lone delln'. f~ut,1. Questa. ricostruzione può atl ogni moclo fo r11irci da,ti 111.olto proz10s1. Essa natru ra.lmente non h a grande importanza neUe J'crite con . fraLtnre, n ello quali la lesione ,·a:,ale può essere provocatlt <la schegg1e oss_e e. , La compli~.aziono immeùia,ta più frequento della soppressLOn~ dcll.a -pervietà, vasale, specia,l menLc arteriosa, è n1,ppresenta,ta claill:1 msnffi ~ ciente irrorazione dell'arto che pnò inri va1·e fino alla gangl'ena. Di solito quesLi esiti immediati compreudono zone perH<'ricl1e lo":Lane da l punto in cui si trova la ferita, del v a,so. La clia,guosi è quasi sempn~ facile. L a parte si fa l)a.llicla, freèlda, con zone di ci}mosi e <li colot::tzione rosso-pallida, insensibile. Il ferito accusa dolore profondo, p arc•stesie, sensazioni di cra.mpo ed hn, ùifiicolt~1, nel muovere la, part~, difficoltà elle può ::urivare ·fino all.' i.mmobililià completa. Il polso pnn-

128

S. Teue.ft' -

Lo ferito d'arma 1l/t fuoco dej ,•,1.;;i s,iugnig.ui, 1sec .

forico non si sente. (~uest,i fe11om<mi si a,ggra,va,no progresi,i n1111 (i11te, finchè la _pn,rte colpila si ussoU,iglfa., diYenta hluastni. ed asRtmw t utti i carnitteri delhL ga,ugrena, sec'-'it. 'T1<AT1',\J\JEN'l'O .

Il tra.tLu,menLo <1elle ferite cl'a,rm:sL da fuoco rlei va,si sang nig11 i ha, per scopo essen zialmcn t<' l'ernosttL~i e poi, s0 è• Lecuicameute possibile, hL Ticostrnzionc della cont.inuit,à, rtel vaso e quindi della, c·in'olazion c del sFrnguc. L'omostasi l.')UÒ esse,r e provvisori a o delì1Liti,·:1. 8-u.l campo <li b:ittaglfa, nel momento <lella, prorhtzio1w deUa, frrib,1 tli un va,so sanguigno cli. LUl ce1to c1:1lihro, scguìta cfa 1mn, notev ole ernon a.gia. è essenzia.l<> pe1· la, Yita clel Jerito provYeden} all'l'mostasi 111·rJ1-r·isoria con r111.alunque mezzo pur di raggiungere lo i·WOpo. Qucs tia, J)uò l'H:;ern dillicilmente otLennhL nelle fe1-ite dei grossi va,si dE>l tron co, del collo e dcli.a testa, mentre è relativ amente fawile nelle ferite dei vasi degli n,rti. Jl mezzo piit semplice è rnpptesenL,l,to dc1,l ln.cdo ela.stfro o clalltt benda, elastica di. Esm,rwch (v. pag. 1 19), che ,1t1,nno smnp1·e un 'nmm:t,a,si provvisorin perfetta, ed iu caso <li assoluta tLrgenza, ed in n1.u11,a1izn di questo, q ua.lunquo altro m c1.zo che possa, compl'imere eircol::l:rml.'nte l'arto (bretelle, cinghie, pczr.i di Lela, fazzoletti, ecc.). U,t11plicuzione d.el laeeio ela.stiC'o a monte della, ferita va, i:[Ltt:1, con grande pn1<lem:a ed esso deve essere streLto fbppernb qua,uto b~tsta. J><'r a,n esta,1·e l'<'mo1T,t~ria,. L'uso elci laeei cli fort unfl> de-ve esi;ere a.neorn, più prudente, pmr•.hè fii corre il ri~whio di ledere i neni decorrenLi pa.l'allebmente al \"1t:;o ferito. L~L dnrntfl> <lell'a,ppliNL½ione del l.aecio 11011 devo protru.rsi e<.;cessiva111<·nte, pcrch<' vi t! serio pericolo rii c:omprorneltere la nutrizion e <lcll\11·1 o a ,,;1.lle del lcLCCio; non sono ra,rissimi i ca.si cli gangrena delParto do vuta, ;;Lll.a trop1JO lunga p<mnanenzct del la.cc.io emostatieo . A quost;o p l'opoflito è utile iusisLere imlla uecessità tli evitare nel modo più as,<::nlut,o rLi mettere nrn,teTialc <.li medicazione n,nehe a,l cli sopra del la.crio·. Q11(•sl;a mediCélzione l)OLL'ebbe nascomlere com1)letamentc il hwcio; se h~ nwclicazione snncessiva vien.e rita,rdata di qtrnl.che om, è facile i1mnagiuare com e i casi di gangrena, ossernLti iu queste cinost:1nze sian o st;at i non tanto rari. È in.d°ispen st~bil.e perciò segnalare sul ca,rtcllino per~ouBk di questi feriti, con car atteri hen ,il;ibili, l'eYelltuale a,P ])licazione d i un l.n,ccio emostatico e el itre assolutcL prece<l.cnza ad ess i nel trasporto ,·eri;o le nrutà ehirn l'gich e avanzate, dove si rlovTà p1:0Yvedere d 'urgpn za al l.,l'attamen1iO ra.iiomi,le della, ferita, vn,salc. Per richbma,re magg iorn1enM l'a,tteuzion<' sul fat,to nella p ro:en.za del laccio emostittico furono l';1tt c proposte (1 i applica,re segnali JJiù v is ibili <~ ta,li da poter essere ril l'Vl:Lti in ogui momento ed in og1ù circostanza ( cartellini colora,ti dà, rm•rlerc in part;i v isibili , segni colora.ti sul viso, ecc.). Un altro m etodo di emosta:i provviso1·ia è mppresentato ch1l1';1.ppliC,tzione a,l posto di medie.aziono di una pinza emosta,tiCH. sul vaso kso, ln, qLrnle dcnre r imaum·e. in po. Lo o protetta accurata.mente cfal ben·

Le fe rite rnueuU tl'anua da. fuoco d e.i ""n:,;i sn.nguigui

· (la,ag10

"'-cbè un· ~ervizio . cbinug ico a ,·a,nztt Lo. 1·1 r·er··r· to non ra,P"<rLtm•re Llll ,-,r, · b . . Oltre a,lle difficoltà t,ecnk .h e, dw_ sp_eRso F~p_ph~az1on('. d<>lla _p1_n:a· . t 1·a , so.1•)rattuUo .1:i)erchè eseow.ta. w. eon<liz1om estremam ente 1na1ncon "' • • t cl d ruate ed oltre ~~u·i11espcricnz:1, del 1)('rsonale metlico, q~esto m:' o ? e essere seo-nito solo iii ca:=;i part ir.:obnnen1;o favorevoli., p ure.be pu~ 0 e ovh accentu aJ'e le pro ha,hilit~ di complicazioni infettive. In alcnrn a.ne . ·t l e y_roura ' . t'·11a ti.~Jl~> a,l oasi epuò rendersi nec.exsarh1 la, corn1>ress1oue r11·gca~ ito in cui si 1)0trà proYYe<lerc in moùo dcl1mtffo alla les1onl' momm ' 1 ·m ·1 . vasale. Con il hon<ll1ggio compres1:,ivo Rpesso e_ <,1 m_e .ra~grnn~en• risultali, sp eciaJmen te q uancl o Ri ~ratta ùi rn,s1 ar tcnos1 eh calt bro rela,tivameute grosso. . , , Nei casi, in cui è iikLlO pro,,,..ecluto all eniorragm eou un em ostc,:-;1. pl'ovvisorirt, si cl ove C'n1·c%1,1· di ottenere: con mm. c~rt,fL urg~nz~. I'e,1no~~a1i:1 tlcfm1tù;a. Quarnlo è leso un grosso Yaso S,Ln~~gno. es. o~z1,1Le pc1 la uutri¼ione dell'art;o, so i feriti n,rrivn,110 ,11 serv1½1.o c.hum:g1co con uotevole ritardo, le altemzioni di nutrizione dell\ Ht~ possou~ i 1ssere talmente a.vanzitto che non èi po:-isihilc rimandare. l 'ampttULzrone,, con la quale natui·alroente si pro v \'ecle a.n ch e all'emosta,si. Questo puo .·u cecdeTe specialmente qm1,ndo ,1lb lesioue vasa,le _è associ.aL:.L unc1, f.ra.Uw:a,. Per e~itare tale eom plien.r,ion e i no~ Lri ,·forzi devono ;wer llC\r i;c·opo il trasporto pil't soll.ècito cli questi feriti ~,ll'un.i~à, ~llil'Lu'gi.t,L: J~1 un grande numero ili casi, du l'anLe il pel'iodu eh ,b1>plieaz1on:' dC'l ~,1ct·10, h1 ferita v asale può chinclcTSi spon ta,nN1.mentc per la fol'maz.1on:e rh co,~g-~110 occlrnlento il monco11 e ocl i mou.coni vas,.11i e (.JUosto si vonfièit s1wc·wlm.ente quando non si t l'a,t,t:a, cli grossi -vasi. 'L'11 t,t,a:"ia si dern prov,·etlere, 11ncho per ques Le ferite nLSU-li, all'pmost:1si dri1nitiva é'on la s utura o ton la legaLurn,. . . La sceltci j1·a. lewit-icrn del 1•a.so <' S'ut·11·r n rh ()_'11.0:,do dip~wle d ,L tu_1 gran1lc numero di fat.t,ori. Am~itntto cla,llc possihili~~L Lee~1.c!1 c, pPrche è facile tmrnag-ina,re c:he la ;;u.tm·a è, t<wniemu('nte 1mpo:-::~1b1Le q m~ndo esistono lunghe 11enlit,e di SOlll,a,nza del t ronl'o ,·as.1le. _Poi ~1nchc _c1.a._U:1 <lista,11;1,a clL tempo iutcrcor8o fra, produzione dcll:t fonti1 n pos1,1b11lLa di trattamento <:llirurgico; quanto pill il tempo inleroorso è> l ungo,_wn_to l)iù compr omesse souo lP pa,re!;i va,::Hi,li, e q nesto fa,tto rende 1_m~t1lP qualunque inte1Te11to conservati,·o. In Lerzo luogo ha 1m ~ 1·,1,ndisf-nn? peso l'importa.n;,,a, chf' ha, il v,~!'io por l'irroTn,;,,i.onc dell'~wto o fo possibilità. dello st~tbilirsi ili un sufficieute circolo colhi,lerule, soprall u tto quando è evidente 1m gn1,Yc inquin;,Lm ento, che potrà ~l ivent;,1,r e ca,u~,1, cli complicazioui inl'e l,lin• in H'Uo .~Lla forita. Qmmc.lo s1 temei con una certa, fondatezza, ehc lu (:ondizi.oni cli nutl'izi.ono dcll.' art_o po~;nHmo essere fortemen te comprnmesso in ll('g"lùto all,L legatura J>Pl' 1.0.suffìc1en;1,a. ùel circolo coUa,tera,l c, è giusti !icato nn Len.ta,ti.vo cJi sutma, vasn,~c. Lé~ sutura vasal e in q neste eondizioui è inclk,~ta speeia,lmenL~ neL casi con fatti i nfettivi pr<'veclibili o già. in at,t,o, che si s ,'olgo'.1.0 ~\1stalmen tc e lontano d al punto leso tlell'arteri}L. Ln ~utun1 n 1,salc è rndicata a nche quando esistono ferite di più vasi imporLaHti clello st,esso a rto.

t-o

· p

430

S. Teneff -

Le forite recenti d'anna da fuoco dei vasi sanguigni

Le ferite d\1rnw, fla, fuoco clei vasi sanguigni, ecc.

Non è semplice il giudizio sulht vi1li.rli.tà del circolo colbterale, perchè esso presenta numerose variazioni individua.li a,nche qu a,rnlo si traitta dello stesso vaso . Sono stf1te 1woposte alcune prove per es11niin2,re hL sufficien½a di questo circolo, ll1[L non sempre però esse fomi8Cono elementi certi. R icordiamo qui la prova a,i .11I08ko1citz, chi• :-;i ba.s a sull'osserva,;1,ione che un tessuto, che p uò manLfostare fM ti di iperemia a tti va, possiede almeno un certo grado di circohtzionc /'\a,nguigna collaterale. Nel ea,so di una i'erita, prossimale della, femorale, per esempio, si a,nernìzza, l'estremità, inferiore applicando un hwcio sLrntto t:?il disotto della ferita oppure tenendo elevato l'arto 11er '.Z-3 minuti, e si comprime qnindi il lega,rnento inguinale contro l'osso sotitosta,nlie, finchè la pulsazione rlella, femomle scompare; dopo a,ltri due minuti si. t oglie il faccio oppure si mette Parto in posizione orizzonta.le, senza. sopprimere la pressione digita.le dclll.l, femora.le a,ll'altezza del lega,mento inguina,l.e. Qua,nùo in queste condizioni esiste un cir<;olo colla,tefi1le sufficiente, come rea1,ione alPanemia in terviene uria, ev idente iperemia, che si estende Jìno a,Ue dita, del piede. Conviene confront are i risulta.ti della, prova anche dfLl lato sano . La, legritura clel va,80 può essere eseguita nel camvo stesso delhL forita oppun~ r1l di sopra del punto leso con uno dei. metodi di elezione. (lua,ndo si potrà ricorrere a,l tra,ttamento prima.rio della ferita in t ornpo utile e non esistono difficoltà t(1crliche, è naturale che la legaton ~ in corrispondenza della feritn, sia da, preferfre. Essa p erò non con viene che venga praticata quando esistono già, fatti infotti vi in 11tto e qmmdo la, lesione va,sale si trova in una, sede non raggiungibile o raggiungibile solo con grandi difficoltà tecniche. Non si deve (lirnenticare che per molte ar terie è necess~ufo praticare la lega.tura anche del mo ncone periferico, percbè si può stabilire rapidamente un circolo collat< .rale, che può di.ventnre causa di notevole emorrngia,, come s uccede1 per esempio, nel caso cli ferite dell'a,rtcria, linguale. È condizione iÌldispen8abilc quella, di prat icttre la, legatur~t in corrispond@ za, di un trat;to vasale sano, lontano dalle parti contuse, almeno 1 ½-2 cm. sopra la, scùe della, lesione. Questo perchè i tessut i contusi ed a,lterati non hanno a,lcuua tendenza, a lla, ripar11zione, specia,l mente qmmdo sono in a,tto fatti jnfettivi., e si corre perciò il rischio di un'emorragia, secondaria, grnvissima, a,l b quale abbiamo già accennat o. È da, pTCferire l'applica,zione di d u~ la,cci indipendenti uno da,ll'altro per ogni rn.oneone vasa,l e. Q1rnnd0 s1 t ratta, di una lesione la,tera.le di una grossa vena, può essere tcnt a,ta la, legatura laterale di quest:1 (fi.g. 201). Numerose dìscussioni sono st11te fa.tte nel passa,to eirca il ma,terfa,le di. legatura,. Attualmen te però tutte le preferenze sono per .il catg-ut, perchè la seta, spesso non è tollerata, specialm ente nei ca,si con complicazioni infettive della, ferita. È ora,mai Ticonosciuto da,l la rnag~ri?,ra,nza dei chirurghi che le legature con il. catgut non sono seguite pHL frequentemente da emorragia, secondaria delle legature con la, seta i secondo Snmr, anzi, succederebbe il contrario. 0

431

Nel campo della chirurgia, cli guerra potr~t essere preBa, in consiùerazjone solo molto rara.mente la, yoss~bH~.tà ?i pl'at1care una, lega.tura laterale, come vien fatto in cert1 casi . d1 les10ne accidentale di grosse vene dunmte un intervento chirmgico. La Ticca, esperienza della precedente guerrn mondiale ha dimostrato ht possibilità di ottenere risultati ver amente buoni con la sutwra 1;asale pratica,ta in casi rmrticolannente fa~onw?li_ anche nelle unità chirurgiche ava,n½ate. Nelle fonte recenti la parete vi1sa,le, a clifforenza_ degli. anet~rismi, è buona,, e quindi t iene bene 1 punt1, ed 11 pericolo dell'emorragia secondaria. è lieve. ciahnente in Germania questo meLodo entro m voga e veramente numerosi sono i casi descritti, in cui sono sta.ti ottenuti risultat i ottimi sot to ·tutti i punti di vista. Questi risultn,ti dimostrano che anche n ell'a,ttuale guerrn la sut ma, possa ra,ppresentare uno dei meLod:i. pi1ì importanti 1-'ig . '30 1. - L,•g,i 1;u l'll, laterale ùi u nn. YCIJU di trattal)'.lentO delle J.eSiOni vasali. (da KlllHCH N Lm. 01)ei·:,/,i onslci,.rc ). Scoper ta la sede della, fcri1itL del va.so, si isola.no a,ccuratamente i d ue monconi e si regobl'izza,1: 0 con un taglio netto pratica.te perpencli cofarmente all'asse d(~l. v~so in ~es suto vasale sa,no, preferibilmente con un b isturi bene ta,gl_iente. ~)cr tutta la durata dell'intervento si chiudono i ùue moncorn vasr1h l:t distanza dalla lesione con pinze a bl'a.nche molto elastiche e rivestite di gomma,, come le pinze cli Hop jnor (fig. 202) oppure, se non si dispone di qu este, con qualche improvvisazione1 con ht quale però non si deve correre il rischio di ledere l'inFig. 202. - Vinz:\ c1i l/ò7,p1ur c:ou le bl'ancbe 1-l'vcstitc di gomma. t ima, del vf1so (fìg. 203, 204 e 205). Condizione essenziale per il successo della, suttffa è la, possibilità, di. imp<~dil:e _la formazione cli un trombo i11l'a.ltez1,a della sut m a. Questo ù poss1b1le ilOltanto quando nel dare i punti1 i margini della, ferit a, venga,n? estroflessi in modo da far colla,birc insieme l'intima dei due monconi, che sono suturati. Dev ono essere usati a,g hi curvi o retti e seta, finissimi; q ues~a, poi è necessario che si~\ imbevuta di olio di paraffina. Nel commerc10 esistono aghi già intìbt i e pronti per l'uso. Secondo il nostro parere

~P:-

::;. TcueJI -

Lo fel'itc d'a.r1J1a da Iuo,·o <lei va.si sa,ngnigui.

t u W i se1Tizi c hir urgici di guernL aYan:mLi e di seconda li11Nl, <lcùbono aYere in dotazio11 e ~L i;nffic:ienzn di q uesto mfLlerialc, ch e, r1el re::;t,u, è leggerissimo e{I oec·.,q,a, pochissimo spa zio. Ti., lcr·n ica, da seguire è (]ll ella ,li OA IW ,EL p ed ezin na,La, d a STH' H. Pin ;rnn <lo il n1,-o ron pinZl' 11i<-1·ole, l-ìi tnLi-rl'orma, il suo l nmc in un Lri,mgolo cquil.d1•ro mediante Lre 1m11ti t,<'llllli i n t nw,ionc (fig. 206}. Si ;;ntm:ano quindi i lati 1·i spctl,iYi dei tlnf' morn·on i Fi,r. :H1:l. C'ldusur·a toni p o r?1,11<1u. ln1 pro,· ,· i~11.1u, ,l i 1111 '11 ,·t,~r-ir~. <:oi (·,,,·i tel'i so pm es poNt,i li 111110 cli g-ornum mnl l<' tivcsfr 111, piuzi> ,lai 1:, 1<• dlc ,- ietw ( lìg. ~07 ). L,L :;nt,li.ra i• di i, t·tmtntto con Ja 1>:.\r<.•lo fll'lt•rim;u.. et! è r,•nuu.to eia una ,,.art4...• 1111 tm nodo dt•I t,nho, mentN' ,lnll'allrn I il'nl' alferrntn ,l:1.lla solito l'ae:ile. <' 011 1•;,;11a 11i 11i11u1, ,10111> a.Ye i: sh·1•t.t,1 l'arlC' l'l ,1, (cl(I K 111~c·11x1-:11, Ope,adove l'ispannia,re 111 "I t o 1;,,n,..,lr·hr(·). 1lPlln, p.n-cte 1w1· e, i I,u·e stenosi s11<:e:rssi,e. .Appena, tinita la sntura,, si t,olgono l<', pinzl' <·lte <·l1iudouo i cl 1rn mon eoui e, se in quBflt c rnudi :doni ci;ce sangue fni i plmti , ::.i pnò eornprimere il Yaso a, que.-;t' nltezza e.on nn battn lTolo bagnato in soluzione fisiologica t,i<>.pirla, clopo<lichè I \\InmTagi fL e;cs:-:ia immri,n ra b iJ mpnte. L ,L im tunL la Lera.lc del vn,::;o in primo tempo può ,.werc s olo rnl'Ì$Sime applic·a,zioni in e hirnrgi:L (I i guerra. Ei,;sr1i è <:ondoU,L eon ln, stcssn. t eeniut sopra descritta., knendo bene tesi gli a,ngoli d ella, J'eri~a c·.011 due pun t i )..,_ig. 205. - Chinsuru h·111 .. cli appoggi.o (fig. 2(k ). 11orttneu, ln, pro Y,·i..:n tu di STrc11 rifc1·isce che la un 'artc,·ì:t. 1111 .11 1<, ili v,1t· .Fh;, :t0-1. - ( ;l1 iu~ura t e 1n porf.l,1H)tì 1;, nt ura, delle lLrtcric p uò g ut, grosse> lcga.to t·.. 1 fl 'HIO <:h i l'ltt'C'ico vlmw ~, r·,•t t o hnp 1·cn ·,·i~u.ta di un •a 1·tt-1·it~. l i va.so ·v iene,.;( retto da, nua. ~fJ·i .. P RSCl'(> Seguìtn, da S UC'('CSSO 1,1torni, ,., v,um l'"'to•11o

:,.dal di J!Bl'Zt\ a.ifor11t.lt'I da nrnl 1,inzr~ (di~ K 1Ri'Clli'< Jm , 01Jera·

t ions/thre).

(tnChe

J1 (>Ì

Ca./:l'i

CQll i-;Up-

pur a,;1,ione del.I.a feri ta,. In queste• rondizioni l)e rò è

Le fer ite rec1mti d'armn, da Juoco dei va$i sanguigni

l'l:l'.

da, UllO S l)CSSOl': cli ~'ltrl,ll

((lr,. Km,.o,; 11~ 1rn, 1/111:rfl· t1ons1e1a P.J.

. faC'ilC che il vaso si t r onibizr.i all'altezza della suturn . .fi~ra, le comphC~Lzioui ci el,la. su1;ura è cla, rfoorclm·e l'ombolia, che però ò molto r:,.1·a. D opo la logatunL va:sa.le, se nou csisLe un snfficie11to circolo cullate-

ra.le, si stabiliscono rapida.mente fatt i di gangrena totale o pa,rr.iale, che può rimanere secci1 o Lrasfonrn1rni in umida. Non sono v erò r}tri i casi in cui, invece di cornp~w ire l a ga,ugreu:i,, si osservano dis iu rbi

F:lg. 206. -

Sutura ni·teriotill. T fili tl'uppoir,;-io 1,or In J)reptwuzlonc delle tre lineo

,u sutur,1.

da insufficiente uutrizione deu·a,rto. Può comparire n1ùùcera trofica od una contr atttu·fL i schem ica, e, noi casi. pHL lievi, l)ossono intei:veniro èlistllrbi di ordine vrLscolare o U<·m·o-Yrtt.rolare cn,mt1;erizzati dtL dolore, clauclicar,ione intermittente, ccc., i quali possono miglior are notev olmente ed anche scomparir<~, per 'l'icomp arire spoi:;s o

temporaneam ente nelle richieste di ma,ggi ore attivi tà dell'arto, negli sfor zi,

nella deambulazione prolungat~1,, ecc . Anche in seguito alla sutura vasa,le possono comvar ir e h ll', ~07. :-i ulurn, l\rlcrlos,i. alcuni di questi esiti. I ~ericoli di u na gangronn, imm cdi.aMi, imt-1Siiito11.o, rn [L sono C<-n-ta,mente m1uori che dopo La legatlll'a yasalc. Yi sono a n eho casi, i n c11i la gangrena si stabilisce tardi ,·ante11t<1 lJN la fm·m a,r.ione secouda,rfa, di

434

S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco dei vasi sa.nguigni, ccc.

un trombo in corrispondenza della, sutura. Si osscrvi:t, infine, iu certi et1si la comparsa di disturbi più Lievi da, insufiieiente irrora.zione 1-1anguigna e di disturbi di cr1rattere va.scolare o neuro -vascola.ro. Esistono inoltr e altri metodi, di applicaziorn~ pitl rara, per otteum:e l'ernostas·i cìe/ìnitiva, che possono rendersi molto utili in casi ::spcria.li. li. tamipo1icmimito dell(t f ei-itci pnò essere pn1ticato i,;olo q LULndo non si tratba cli emorragia dov11t~t a, lesioni di grossi vasi e specialmente quando non vi è un notevole inquina.mento della, ferita, e uon sol.lo presenti fa,tti infettivi in atto . Qualche voltn, p uò rend(1rsi necessario la,scia,re pinze e·niostatiche, che affermno il va.so leso per 3. 4. giorni, qua,ndo le difficoltà delb lcgat uri:t del va.so pilrnato sia,no vefi1mente notevoli. Pi.ccoli. Vl:>Si .l)OS· sono essere eoay'ula.ti con il termocauterio o con l'e- lctiirocoagulatore, se si dispone di q Ltesto. In certi r,ri,8i di em.orragi.a, d,1 ViliSi cerebrali o di ,tltri organi parern:hiVig. 208. - Sutura. httcmlc di un'arlcria. J:na,tosi l 'fLpplicazione e la ·compressione con piceoli bcittu.fioli im,bm;iiti in .wlnzùm.e fisiologica ti.epidn, spesso è seguìta da Lma, buona, emost[1Si. Con la, torsione llel ,vaso 1mnguigno leso io ho ottenuto risultati ;rerarnento buorù quando si t ratta.va di ferite gravemente infett<1, speei:1lmente da a,naerobii. Il metodfeousi:;t;e nel pi1u1ar.e il solo moncone del vaso leso e nel girare la, JJin7.a ripetnta,mente sul suo asse longitudinale e sull'i.1sge del v;1so fi.nchè la JJ iu7.a 11011 si stacca spouta11ea.mente. In questo modo si evita, di h1s<·ia.re materittle estmneo nella, ferita, che d.c;re esserne a,ssolutamenLe priva se si vnol combattere con effica,cia, le infezioni gravi, provocate prevalentemente da, a,naerobi.i. Nei ca.si di emorrngia secondfl,ria, si dev<~ imnHK1ia,ta1nente provve· dere con l'em osta,s i provvisoria, ottenuta, mediante un laccio di gomma,, per proeedere poi a,lla lega,tnra, del vr1w . Non di rado in q neste condizioni sono presen t:i anche grrLVL fatti infcUii"vi, per <mi la, legatura i.n pieno facola.io può :1uelrn csf-ere ,t:,;sol uta,nrnnte controindiea,ta; si deve p(wciù 1)rocedere alla lcgat;un1 del ;raso nel punto di. elezione, al di sopra cieli.a ferita cd in 1nez;1,o a, tessuti assolutamente 8f1rri, seguendo la, tccnic;1 in<licaM, per ciagcun vaso r1 pag. 2(58 e successive.

L'ematoma pulsante

435

L'ematoma pulsante.

Molte volte, come abbiamo g'ià ricorcla.to, all'altezztL della ferita, vasale si forma, rrn enmtoma,, che può a,ssumer e ,,:,1rie dimensi.oni. Queste dipendono da,l la distensibilità dei tessnti circostanti, da,l calibro del vaso leso, dalle modalità, di tratta.mento, ecc. Quando l'ema,toma comunica non solo con il moncone centrale dcll'rnteria ferita,, rrm anche con quello periferico, q1ianto sangue Yiene immesso nell'ematoma ad ogni p ulsazione, ta,nto ne esce dal moncone periferico ed esso pulsa, sincronicamente con le pulsazioni delle a,rterie sane. ];a pulsazione dell'ema,toma compare contemporanea,mente al.la sua formftzione oppure poco tempo dopo . In queste condizioni non si t ratta, che del primo stadio delrancurisma traumat.ico, che si sviluppa sempre dall'ema,toma pulsante. Qualcuno persino crede che non si possa, fare alcum1 distinzione fra i duo qua,dri, ciò che non pare giusto, perch è le condizioni anatomo-patologichc delle dne forma,zioni sono assolutamentE:\ differenti ed anche per la, differente importa,nza clìnica che esse ba,nno. L'ematoma pulsa,nte è un vero ematoma, senza parete propri a, circondato cla coaguli sang1ligni. di recente formazione e da in:filtra,ti inJì.a,mmatorii con abbondante essuda.zione :fibrinosa. Esso di solito non conservr1 una, grandezzr1 costante e può aumentare di volume oppm e diminuire. ll suo volume aumenta quando intervengono cmo1Tr1gie secondi1rie in esso durante un trnsporto, un cambiamento di letto, una, ddecazione, a, causa dell)aumento della, J)ressione sa,ngtLigm~ provocr1ta da qua,l unquc fattore, ecc. In queste condizioni) 11ei giorni snecessivi a,lla, produzione della ferita l'ematoma, diventa più teso, più dolente ed a,nche h cute che lo copr(~ può diYenta,re alq ua,nto calda, edematosa,, arrossa,ta,, coperta cla vesciche emorra,gicbe; si può quindt confondere faeilmente l'ematoma :pu1sante con un focolaio profondo d'infezi.onc. Non pochi furono i casi di morte rr.tpi<fa per anemia, t~CLLtn, in seguito ad incisioni praticate in queste eoncli,.,ioni. La possibilità, di un simile errore de-ve essere tenuta sem.pre presente. Il volume dell'ematoma, pnl.sa,nte p uò anche diminuire, qua,ndo il sangue in esso contenuto coaguh1 par,.,:i.almente e viene poeo per volta riassorbito . La, sua, formn, è l)er lo più irregolare, p c~rchè i.1 srmgue distende tutti gli intersti½i fra lr1 muscolatma, forrmrnclo delle conca~1erazioni di ,a,ria, gra.ncfozza, la parete delle qua.li è coperta, da coaguli trregolarmente disposti, ili colorito rosso-nero. 1vfa,lgn.i,do queste irregolarità ed i coaguli, il sangue attraversa, sempre la, sn,cca, dell'ematoma, e si immette nel moncone distale del vaso, sul quale fa pulsazione di solito si percepisce alquanto indebolita. La struttura istologic,'L dell'ematoma. pulsanLe consiste di un sottile s~rato di :fibrina, clolimita,to meglio verso Pestcrno, eon ispessimenti disposti qua e là., con ,1mmassi di. critroeiti fra, le ma.gli.e della fibrina e con numerosi leucociti, specii.tlmente verso la faccia, interrrn. In questa

436

S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco dei vasi sanguigni, ecc.

pa,rete intervengono successivamente modifì.ca,zioni istologich e, che conducono alla forma,zione della parete del futuro aneurisma, e sulle quali sarà riferito nel ca,pitolo successivo. La diagnosi dell'errrntoma pulsante cli solito non è difficile, perchè essa si basa su tutti i drtti che verranno riferiti 11 proposito dcll'a,neurisma, del quale esso mpprcsenta lo sta,dio iniziale. Essa diventa difficile qua,ndo la pulsazione è cli molto [1ttenuata dalla presernm di coaguli e qu~mdo nrn,nca, il Cf.H'a,ttcristico soffio ecl il th1}ll, del tutto simili a quelli percepit.i sull'a,neurisma.. Se poi anehe la cute diventa, calda, edemfttosa, a,rrossa,ta e coperta da vesciche siero-mnorra,giche, ,tppare chfa,ro che la dfrtgnosi difforenzia,l e eon un a,scesso caldo pnò dfrentare molto difficile, t;anto più che spesso compare anche febbre. In questi casi soltanto nrn1 puntura esplorativa, può chiarire la, diagnosi. Quando non esistono difficoltà tecniche insormontabili e quando la, sede dell'ematonm p ulsicmtc non è tale da impedire un tra.tta,mento radicale, .la. 011,ra, deYe essern chirurgica e, possibilmente, molto precoce. Coi metodi di tra,tta.mento conscrvati.vo proposti, nella grandissima maggioram;a, dei ca.si non si ottengono risultati e non si riesce nemmeno ad influire favorevolmente sullo sviluppo del eircolo arte1·ioso c.ollatera.le. Inoltre, durante questa perdita cli tempo possono eomptLrire gravi complieazioni (embolie, gangr(:ma,, ccc.). Ncj casi inoperabili si. può provare la compressione contimrnta, che può essere ottenuta, mettendo in fort e flessione protratta, per esempio,· la, gamba sulla coscia in caso di ematoma della regione poplitet1, con la compressione digita.le oppure con un bendaggio compressivo. Q.uesta compressione non deve essere mai interrotta nemmeno per un ·istante, perchè i coaguli sa.11gtùgni dclica.ti ottenuti in questo modo p os,:;ono essere rotti da,l sangue che affluisce. Essa dovrà essere protratta, ver parecchi giorni di iseguito. I>uò essere provata anche la, compressione in.diretta. sul moncone arterioso prossima,le, che ha, lo scopo cli rallenta,re la, c:ircolazione del Sftngue attraverso l'ematoma e favoTire così la coagulazione del sa,ngue nel suo interno . Altri mezzi conservati'vi nel campo della, chirurgia di guerra, sono assolutamente da sconsiglia.re. Noi dobbiamo quindi ftecettare h1 calcia. ra,ccornr.mcfazione,. di Sncr-1 cli tratta.re ehirurgica,mente il più presto possib:il.e l'ematoma pulsan te. Si e-vit~1 così un eccessivo [Lurnento del suo volume, che provoca, J'a,tti cli soffer(mza, del.le parti circosta,n.t;i, specia,l mente dei nervi, e compressione sui vasi chù1rrH1ti rt sta,bilire un circolo arterioso colL:tten1ie. Inoltre, q_trnnto più tempo traseorre, ta,nto pii1 tmrn,ci div entano 1~ ciea.trici, che si forma.no attorno alPcmatoma, desti.nato a, tra,sformn,rs1 sempn~ in aneurisma. L'infezione non rr1ppresenta. eontroindieazione a,ll'intervento; al contràrio essa aggiunge un 'altra r.a,gione per in[;er~ venire sen;1,a, petclita di tempo, specia.J.men1;e nel mtso della, presenw d~ proietLili ritenuti. Come nel tra,ttamento delle ferif;e I'(~centi dei vas1 sa,nguigni, anche per l'ematoma pulsa,nte, il qua,lc deve essere eonsiderato a,lla, stessa stregua, di queste, devono essere~ seguiti essonzial-

L'ematoma, pulsanto

-l-3i

ente i metodi della legatura. del vaso o della sutnra,, s_ce~lien~lo l~l? 1 n l'altro metodo a, seconcfa delle eondizioni riscontrate ne1 srngob fonti. ~"a tecnica, di esecuzione di q nesti metodi non differisce per nulla, elfi, quella esposta, nel ca.pitol_o pr~c~dente.. . . .· . , , . .. , , , . Nella maggioranza. del Ci1$1 e poss1b.1le prn,l,lCale ~ mtencnto con l'emostasi preventiva mediJ1n.te l'applica.:àoue di_ un lacc10 a monte _deili~, lesione arteriosa. Questa. emof\tttsi prcsenkt 11 grande vantaggio ~1 )ermettere di eseguire l'opera½ione in concl ìzìoni rnolt? favo:·e~oh, !enza la più piccola, perdita, di si:1ugne ed evita, anche . 11 _g!·av1i:;i.;1mo pericolo di un'emorragia mortale dura,nl~ l'~n:,ervento .. L'n:c1S1on~ deve essere ampia. Giunti snlfa si:tcc~1, con un ' me1s1onc lo~gitudrna,le, s1 i~p~·e questa e si svuota del sangue _liquid? -~3 dcL ?O~t~tù1 ~0~1 n:1 _cuc?~rn1~ oppure con la mano. I monconi vas~tll sono eh solito fac1lmcn_te _neon~ scibili, specie quello prossima.le, perchè, per quanto l'emosfas1 srn sutl_i ciente, a,ttraverso questo moneone l'uoriescono pur sempre a,lcun.~ goccie di sangue. Il vaso viene 1:>oi suturato oppure lega.to . Per ev1ti1~e. eh lecleTe· a,rterie eollatcni.li, la Lega,turn, è meglio sia, fa,t1ia, n~olto -~e.mo alla lesione. Se la cavità, che rnsidua,, ò molto ei:;tesa, conviene ndud.a, con pu~ti della, pa,rete a, pieno spessore, ma, facendo ?·1:te'.ni?n_e _a i n on comprendere altri va,si o nervi. Nei ci1si con processi mfettrv 1. m a,tto la ferita verrà sufficientemente drenata. Le l.csioni dei neni, delle ossa, o rlelle a.ltre forma,zioni even1;ua,l mentc present;i possono essere trattal,e contemporaneamente con la tecnica, indiC'.ata. Le diflìc.oltà _però sono enormemente più grandi quando non è possibile cond_u rre hnt~rvent? Ù1 emostasi preventiva. In quosti ca,si il nietoclo desor·1;tto (ll~ .8t10h puo l)resenta,re una, certa. garan.zifi eontro un1 emorrngia, mort~le sul_ tavolo openi,torio. Si pratica una lunga, incisione comprendente gh str,1,t1 superficia,li sul decorso del va,so . Questa si estende per un certo tratto prossimalmente e distalmente rispetto alla, lesione. Si r icerci1 quincl~ ad una certa distanza, dall'enw,toma, in tessuti sani e facendo La massuna attenZJione per non rompere questo E'lìlf:.toma,, j ) ca,po prossima,1(: del.l'arteria, attorno a.l quale va,nno pa,ssr1te tcttuccie dì ca,t~nt ,'.) (~l. s;tr1 non chiuse, ma tenute pronte per un. 1evenl;nale emof:ltas1. Si:m1L1 fet tuccie devono essere pa,ssr1te, per prec::Luzione, a,nchc in~orno alla, :rena, vicina. Si procede quindi eoll'isola,mento Yerso la, lei:;10ne arter10srt, facendo pttssa,re sempre nuove fcttuccie n toglienùo le altre pre_cedentt mente applicate. Lo stesso si deve fa,re anche sul moncone distale. E di grande importa1rna, proeDdern con la, ma,ssima, att,enzione_, ~vitr11Hlo anche di ledere i rami lat,era,li (fol vttso, che sono essenzrn,11 per la formazione del circolo collat;era,le. i.;pecialmen te qua,ndo si è costretti s11ccessivà,mente a, pra,ticare la, l;~ga.t,ura, del va.so. Qua,ndo si a,1Ti ni., vicino all'ematoma , l'apertura di questo a.vviene da, un momento . h aU1altro ed è seguìto cift un'improvvisa, ed a,bbonda,nte emorra.gm, c e impl'essiona, vivamente. Senzi:1 perdere un .istante di tempo, l'a,iuto dewe stringere la fettuccia di sieurez½f1, mentre l'operi1tore deve riempir·e con la, massima. celerità. la, en,viLà ckll'ernat,orna, eon un grosso battuffolo di 28 1

UJi'1·1uwu zz1-'1'1·:~1-:1,.,.., Chfr11,1·a in ,ti yu-01·rn.

438

S. Tenoff -

Le ferite cl'arma da fuoco dei vusi sanguigni, ecc.

garza,, cercando di comprimere il vaso nel punto della, lesione. 1 coaguli vengono rapida.mente a,s portati con la, rrn:mo. A questo punto si deve cerca.re di sollevare bruscamente il ba,ttuffolo cli garza e locali?.zaee quindi l'apertura, sanguinante del. va.so, che viene subito compressa, con un dito oppure con un piccolo battu:f:lolo di garza. Si pinza quindi il va.so e si toglie la fettuccia di sicurezza. Da questo momento l'intervento è del tutto simile a quello condotto in emostasi preventiva e può e~sere termimtto con la sutura o la Legatura del vaso. Anche così, qna,nùo è m1cessario, la legatura del moncone dovrà essere fatta,. possibilmente vicino i1l punto cl<1lla, lesione. Secondo STTCH non sembra che la Legr1tura contempora,nea della, vena vicina poss11 diminuire la, pro babiliU1, di una gangrena., che insorge esclusiva.mente a eaus~L di un irnmffìcionte ~Lpporto di sangue arterioso nel territorio di irrorazione. Anche nei casi presumibilmente senza, complicazioni. inJìamma.torie conviene lfLSc:iarc un drenaggio ca,pilla,re di garza, per lo scolo dei secreti; il drena,gP,;io non tubi. di. gomma in 'questi casi è controindicato per i pericoli di decubito sui rnoneoni va.s ali e q Lùndi di emorragia, secondari.a. I pericoli di ga,ngrena in seguito alla legatura, vasale nei casi di ema,toma, pu lsan te non sono superiori a quelli della legatura, va.sale })recoce. A.nche in questi casi però conviene accerta,rsi, con h1 provn, <li .111or;kowitz, se esiste un imfficientc circolo a,rterioso collaterale, qua,ndo naturalmente si crede possibile ricorrere eventua,l mente a,lla sutura del va,so. L'ancm·isma arterioso. EZIOL OGIA ED ANATOMIA PATOLOGICA.

In un notevole numero di casi di ferite d'arma, da fuoco delle arter ie, ehe non muoiono sul campo di battaglia, si sviluppa 1111 a,mrtnisma,. Da.l punto di. ·vista a,1111,t;omo -pat;ologìco si tratta, i11 questi easi · di fahw aneurisma traumatico , perchè la ]Xt,rete dell'a,ncmisma non è rnpvrcscmtata. d111la estrorl essione della parete vasale, o di qua,l cuno dei .~uoi stra,ti, ma da formazioni, ehe non hanno nulla, a che fare con quest,i e che originano, come vedremo in seguito, dai tessuti circostanti a,l va.so ferito . I veri a,neurismi t raumatici sono eccezionali in chirurgia di guerra e non hanno quindi gra,nde importanza,; essi possono originare da, una ferita tangenzh1lc della, parete vasale, che lede solo gli st;rati più esterni ed indebolisce quelli più interni, i quali sueces:;iva,mente si. estroflcttono c dila,ta,no sotto la, tensione della pressione sa,nguigna, da,ndo così orì~ gine ad tlll aneurisma vero. Dobbia,mo però ricordare che molti ,Lut on dubita.no del.l'esistenza di questo aneurisma, anche perchè le riecr<:he sperimentali fatte in questo senso sono sta.te seguite sempre da risnltalii . negativi (CASTIGLIONI, Flì:DELT, SETWI, R ,AziAB ONI, ecc.). L'fi.neurisma, m'terioso traumatico ra,ppresenta sempre lo sti1dio cli evoluziorn~ successivo all'emr1toma, p ulsa,nte. X on vi sono dati preeisi

'139

L 'a.n eurisma ar1;e.ri oso

.., sua freouenza rispetto al numero totale delle ferite delle arterie. sulia, :1, • • h" t . '. L'aneurisma di solito sì sviluppa 11 carico cleJ .grossi _tron.c 1 a,ceno~1, ntre le ferite delle piç:cole e delle medie a,rtene guanscono nella, mag:~ra,n?.a dei ca.si spon ta,neamente. Non occorre insistere sul fatto che ].)aneurisma, t raumatico è eceeziomùe come esit_o di fer ite delle _a,rterie prossime al cuore, per chè qnei,;te l'erite so~o qua,s1 sernpr~ ~ausa, emor ragia mortale sul campo. Il t empo che mtercorre tra ferita del va.so e compa,rsa dell'a,neurìsnm bene formato è v~1ri.o . v. HABEltER, ha, osserva,to ìn un caso di a,ne111"isma òell\1scellaTe la fonna,zione di una pa,re1;e com~ pleta già dopo 8 giorni dalla, produzione delhL ferita,. I~ gen~1re però s1 deve considerare che per la, fornmzione della, parete aneunsmat1ca occorre un perioclo di tempo alq1rnnto pili lungo, di a,l meno 2-3 settimane. Prima di questo limite si tratta pur sen~pre di ema~oma pnlsa,nte, che si manifesta precoMmente con i sintomi dell'aneuri~ma,. . . Gli a,neurismi arteriosi possono a:ver origine da fonte d.e1 va,s1 provocate da qualunque specie di proiettile. Si osservano anc~e ~n seguit~ a contusioni della, parct<~ arteriosa,, determinate da,l prmettile, che s1 concludono con la necrosi ed il distac.co ta.r divo della, pa,rte contusa,. Non sono ra.ri i casi di a,ncurisma, che compaiono in seguito a les.ioni va,sa,li determina.te da scheggie ossee anima.te dal proiettil e, il quale ha dete-rminato la frnttura, di 1111 osso v icino . Però è un fatto oramai a,CC(~rtato che il maggior numero di a,ncurismi segue a, ferite delle arter~e d~, proiettili di fanteria rivestiti e pfo ra.ramente da piccole scheggio d1 granata o di bombr1. Le grosse scheggie di bomba e di granata,, come pure le pallette di shra,pnell, di solito provoca.no estese ferite delle pa,rti molli con ampii fori d'entrata e d'uscita, che, quando interessa.no a,ncbe qualche grosso va.so arterioso, sono seguìte da un'ernorra,gia esterna grnvissima per lo più ntpidamente morta.le, oppure alla, quale si provvede chirUTgicamente in primo tempo . In questo modo vengono a, mancare. t utte le condizioni che sono indì.spensa,bili per la formazione dell'a,neurisma. Inoltre, nei ca,si più favoTevoli, molto spesso queste ferite sono seguite da gangrena dell'a,rto) perchè contemporaneamente alla, ferita del vaso principale in genere vengono lesi anche i ra.mi più pieco~i., che presiedono alla formaz ione del circolo colla.tera.l e, ta,nto nceessar10 per la conservazione dell'integrità, dell'arto. Non occorre ripetere ancora, t,utto ciò che interessa, gli sktdii che precedono la form11zionc dell'a.neuri.sma e ehe furono ampiamente tra,tta,ti nei capitoli deìle ferite recenti dei vasi e tlell'cnrn.toma, pulsante. Qui voglio solo ricorda.re che esiste anche un 'altra, possibilità, tardiva per la formazione dell'a,neurisma ; eiò si verifica quando la fcrit}1 dell'a,rteria è rima.s ta chiw~a per un certo periodo di. tempo da, un trombo occludente, dopo il distaéco del qua,l e) che avviene tardivamente, si f~rma un ematoma 1rnlsa,ntc, eostantementc seguìto dalla torrnazione di un aneurisma. Urù1ltra, even tua.lità, pure ra.rissima è quella dell''aneiwisrnà disseccante traum atico. Questo si fornm tra gli strati della parete arteriosa qrn1ndo un t;rauma, ottuso ha, provocato una, contusione

140

S. 'l'eneff -

Le ferite cl'anua da. fuoco dei vasi sanguigni. ec·.(:.

del vaso senza, gra-vi lesioni a, carieo (legli Btra,ti. esterni, mentre l':n. tirna. e pii·1 rara.mente la, media -vengono lese, perchè più fra,g ili e meno resistenti al. traunrn.tismo. 11 srmguc s'infiltra fra, l'inti.rna, e la, media o fra quest'ultima e FavventizifL, fra le qua.li. si. forma la sa{·.cit a,neurisma,tiea. Abbi.amo infine accennato . a.U.a rarità dell' anelui:mia trau.ma,tico vero nelle ferite d 'arma. (fa fuoco. L'aneurisma, tra,n 11ui,tieo falso può comparire r:mchc i.n segnit.o a tnrnmfLtiMni sottocntanei ottusi con eornpleta la,cerazione, deUa parete arteriosa. La gnmdezza della sacca a,neuri~rna t,tca, è varia, e dipend(~ da,l diametro del vaso <'OLpito, (la.ll'cstcnsione dell.a lesione primi t i va, e mol.to a,nch e da,l le e:ua.ttcristi ch e mHL· tomiche dei tessuti circostan (; i. Sono ~t,ati descritti casi ra,ri di aneurismi enormi , ma nella. rrmggiorann dei casi essi niggiungono una grandezza, modica. (°Jna,lche v ol l,L la imcci;i, a,neurismati.ca. si presentii regola,rmente globosa, rna, in genere essa r~Rsnnw 1111 " aspcttio irregolare con ilila,tiMioni ece.cntriehe e n~stringiment i multipli, che sono deU•rminah dalle più sva.riate formazioni a,nn.tomiehe della, regione, come i conlon.i. ner rn.$i, J~'ig. :l(Hl. ::5czionc ,li 11r1 t-.i1cn1·isnrn. le fa.scie ecl i muscoli. Speda,l mcntc l' a,11011della ferno ,·A,le formatosi 1.1·,~ mesi o rrwzzo pl'irna (Il a S-r1c1I o .FHcnrM 1,). risma, dell'a,rtcria, omerale present.a nn rest ringimento qua.si eost;a,n1ic cammtr dal \'i· r, , il ìriH,00 tle11a, fr:motn.lc dal q1rnlc lrn pn.:.::;o ol'igiuc J'nncndsmu ; b~ e;o:1.gu li freschi cino nP-rvo mcdi.ano ; questo fa tto dc.v'e!,;., ere tl<:pm;jtn ti StJlJa facci.1 int.<;rna; c la, parete ,lclJ ·Hn<mrism:J. sempre tennt,o presente quando s·i de<·ick cli intervenire ::.mll.'a,neurisma doll'omera l<'. L'aneurisma tra,urna,t ico che si manifesta, in seguito ad urn/lc>.siou.e la,tera,le senzi1 interruzione compi.eta del. va.so, si prescrrt:.1 coin e 11rn1, sacca, laterale eollcgata con l'arteria solo a.ttra,vcrso ad una pie('ola· a,pertuni, (fìg. 200 e 211); spesso la sacca sviluppa,ndosi cireonda, t,utto il vaso, che ha, mantenuto integra la su a continuità. Nei ea.~i con completa, interruzione della continuiti\ va,1mle l'a,nenr isma1 si fo rma, fra le due estremità, lese del va,so cd in esso i due monconi shoc<:a,no a, pieno cana,l e (fig. 2H) . La st.rnttnra della parete f.meurisrnat i.ca, è molto !lempliec. Verso l'esterno essa non si prnsenti:L delimitata., ma, si continua inscnsibiluwnte con i t essuti circosta.nti, aderendo spesso tena,cementc i,Li muscoli, ,Llle fascie, a,l periostio ed a,l le altre formazioni vicine. Verso Pi.nter no inn!ce ht pa,rete è coperta, da, eof-tguli sa,nguigni, che sono di origine 8empre piì1 recente rrnm mano che ci si a.vvicina, alla ca,vi tà dell'aneul'isnrn. Lsto· logicamen te questi1 parete è cos\;it uifa da, va.rii strati di t;essu1;o eomwbt i-vo d(~nso, che si trova.n o in stad·ii diversi di evoluzione in ra,pporto all'età dell'aneurisma. .Piil verso l'intemo si tro-vano trombi di YeC'(·h ia

L'aneurisma a.rterio:;o

-14]

data in atto di orga,nizza,zionc dovuta, tLll'in va,sione di. elementi connettiyaJi giovani. Ancora, pi1't internmnen te si trova.no trombi e coaguli sanguigni di forma,zione più o meno recente. }fogh i:~neurismi di a,!1ti_c a data, la, faccia interna della, parete può Rinche apparire del Lutto lisma., per quant o sempre di afipetto il'regola,re. Non è stato an com bene accertato se in questi ultimi casi compr1re anche un rivestimento endoteliale.

S1:<i'f01\fA'.rOLO GIA E

DTAG i'W ST.

Dal punto di .-ista cli nico l'a,nPurismrL arterioso si manifesta com e una t umefazione (fìg. 210) più o meno gra,nde, globosa ed a lqua,nt o irregola,re, poco sporgente sulla surierficie del corpo, coperta da cutP in genere norrrutle, la, quale però prese:n ta un;t cicatrice a diverso sta.dio ili evoluzione da pre gressa ferita, él'arma, (fa fuoco. Questa, tumefazione è aderente a,llo parti circo sta,nti ed è poco mob.ile. U n segno veramente importa,nte è la, pulsazione della tumefazione, la quale 11011 è una pulsa,zione \;ra.l!' ig. ·n o. A ncur isrrm dell',:,,l't~win. as<:cllan, (du I,; UTTK 1,:P.). smessa, m ~L espansiva, sin.crona con lf1 pnlsi1zione ar teriosa dei va,si integri. Alla pa,l pa,½i.one cli questa, \;umefazione Hi percepisce u.n fremitio con rinfor1.o sistol.ico simile a, quello che si sente sul dorso di un gatto che ra le fu;:;a, (thrill) ed a,ll.'a1:,co lt~1zione un soffio sistolico dolce; queste sensa,zioni sono sincrone con le pn lsa,r.ioni arteriose. Il polso dell'f1rteria a valle dclFa,neurisrna è di solito pi1ì piccolo, ma qual.che v olta può essere n,nche difficile rltL pcrce1iire; in a.lcuni casi il polso può essere perfettamente conservato. Esso però ritarda, sempre in confronto a,l polso delle a,rtcrie normai.i. Non d i rndo, a,n che quando i n ervi non sono sti.iti colpiti d iret;ta,mente da,1 proiettile, elie ha p1:o-voca1io la, lesione vasale, con I.a formazione delFa,nemisma. e Specialmente con il SLLO accrescimento poirnono compa,rire cfo:t urbi nervosi di note-vole intensità. che si ma,nifesta.no con fa,tti di interruzione della conduttibilifa (para.lisi motor ia, a,nestesia,} oppure di stimola,zione (dolo1'i, parestesie, eontra,½ioni, ccc.). ln qnalch e ca.so i dolori possouo essere veramente forti cd fLurnentiue ancora cli più pa,rrLllel.a,men te a.ll'evoluzione dell'aneurisma,, ta,n to c-he !'indie.azione all 'in tcrvcut,o chi-

. •. Tene.II -

LI' ferite ù'nrma da. Iuoco dei va.si sanguigni,

L'a.newistna. arterioso

!'('C.

nugico H,ssume i.li questo con.dizioni cara,ttere di m:genza. So l'aneutismii, poggia, su di una superficie ossea, può IJrovocare fatt i cli assorhimen Lo <loli'osso; si forma allora un'oscavaziono di profondità ed csten~ione varie, ma generalmente proporzionali alla grand ezza dell'ancuri:m,n,. In qu.a,lche caso di a.nemisma, del collo si possono osservare fnitti di compressione sulla tnwb.ea, fl11lla la,ringe o sull'esofago. Quando N,so comprime vene imporLanti, pl'o,-oca. fenomeni di stasi venosa. io corrisponden½a cli tutto il territorfo vascola,r e rispettivo, se,,,01.1it,a, non di .rado dalhi, dilatazione delle vene supm:Jìci[tli, che assumono l'aspc,tLo clelle varici spontanee dell'arto inferiore. Queste dila,tazioni delle Yene superficiali hanno il significato di ristabilire il circolo Yenoso collatcra,le. L 'aneurisma può diventare la causa di a,tteggiament,i anorrnttl i cli un'a,r ticolazione vic.ina,, cho sono dovuti a, fenomeni di contrattura. Quando sono presenti tutti questi sintomi o alcuni dei più importa,nt i, la dùignosi dell'aneurisma è facile, basta che si pensi alla, ~1ossibilità che n ella regione di una pregressa ferita d'iwma da fuoeo !:li shL formato un aneurisma. Qualche volta :però eompaiono altl'i sintomi, che contribuiscono a, confondere facilmente la diagnosi. Ahbiftmo gi~ ricordato h1 facilità, con la quale l"ematoma pulsaoLe può ess('re sc-alll· hiato con un ascesso. La stessa possibilità esiste anche per l'aneurisma ai recente for:m.azione, che, come si è detto, no.n è i1ltro elle 1a, eoni imrn.7,ione clel quadJ'o dell'01natoma pulsante. Ma, anche nel ca~o di un aneurisma bene fo1·mato -possono stabilirsi coudfaioni 0he con trib11iscono ,h farlo scambiare con un ascesso. Qu esto succccle nei t"asi, iu cui l'aneurisma s'infiamma, sia perchè nelle vicinanze cl i esso si 8Vitu ppa un focolaio infi.amrrrn,torio, sia r>crch è germi rimasLi in fotenza nella parete dell'a,ncu1isma improvvisa,mente cominciano a. manifest::ue la, propria. attivitit p ~itogena . l\lcntre, qun,ndo si ti-atta di aueuri:,;m;1 di a.ntica formazione, la, t nrnefaiione di solito può esse1;e cJinjC'amenLe ùelimita,ta dalle parti. circosta,nti ed. è cli consi1;tcnza ùura, éfa1:1tica, quando si stabilisce un proecsso infiammatorio, fa consisLenza rlell'ancuri. ma diventa più moUe, i suoi limiti non sono ·piil n etti, ma si confonùono con le parti cir costa,nti, la, cute cliventa eùerna,tos:i ed iirrossa1;a, la tumefa:1.ionc si. fa, dolente, comp~m, febbre e lo st;ato gene· rale è più o meno compromesso. Si llanno così tutti. i sinLomi diuir.i tli un asceSf!O in atto. In que8ti rasi però si deve anùare mollo a ch1 gio nel porre la, diagnosi, percbè una dia.gnosi errata seguìta da illcifiione e quindi ùa emona,gfa gra.ve può, spesso, costm'e la vita del pa.zi<•nto, specialmente quando non è possibile 1.'applici1zfone del lancio f•ino· i'itatico. L'unica possibilità che decicfo sulla diagnosi differen,dak in qnesti <'nsi. è rappresentata ch1Ua puntura esplorativa, r hc ·ne.i eal-i duhbii nou deve essere ma,i dimenticata. A questo propoi-itu si elevo ricordare che è .facil<~ osserva.re qua,lehe volta nei casi d i a,n(mri1:,111,t, anche se non è infetto, ria,bd Lermici serali. Recentemente è stiLht pro· posta ed eseguita con succe.-so la dfa,gnosi ùelPll,n eru·isnut meùi imte l'arteriografia.

Non sono ran I casi di ~meurismu,, specia1meute se di pieeole dimensioni nei quali la diagnosi non è fatta che molto ta,rdi, tinche a distanza, di p;recchi anni. Quc:to fatto dipende spcdalmcntc dulla se<le dell'aneurisma,, il quale può essere profondo e completamente coperto da, spesse masse muscolari.. .M.olti ~Lei sintomi_ ric~rd~ti ?osson~ u,nche mancare: può roa,ncare la pulsai1one espans1n1, il frem.1Lo ed Jl soffio, le modificazioni a carico del polso, ce(· . 00J\tPLICAZI0Nt E PROGNOSI..

La complica,iione più freq uente e v iì:1 grave rlcll'ematoma 1mlflante e dell'aneurisma, form ato ,~ rappresentata qall'emorrcigù~ secondatia, la1rcìiva, che interviene :il piì1 delle. volte in bccasione di. un movimento brusco della p arte affetta, di un Lrasporto, t1i un aumruto della pressione del sanrrue, di una funzione fis iologica, che com1)orLa uno sforzo (defecazione, ~ inzione, e00.). Kon di ra.do J.H~r<'> l'.emorra,gia seconda.ria, gra;v:issima, auche morLa,le, sopravviene spontaneamente cii notte, quando il ferito dorme e S(mza segn i prernonitorii; che avr ebbel'o permesso di sospettarla. In questi casi non si Lratta d'altro che di erosione della J)al'ete dell'anemisnlfL provocata quasi ::iempre da fa,tti infìammatorii e quakhe v olt;a, a,nchc da.l deC'ubito causato da un tubo di gomma di drenaggio impropriamente applicato . Si deve quindi faTe grande attenzione nell>aµplica1'e questi tu bi. Il pericolo di emorntgia seconclal'ia su,<;;sistc durante Le prime <;.inque r;ettimanc cla,lla, prodnzione della ferita, ma sono 1,ta,ti descriW casi anche più tard ivi, come quello di v. HA.BER,E R, in cui questa emorragia, è intervenuta dopo due mesi. L'emorragia si può manifestare verso l'esLerno a.tMaverso la ferita, non ancora g.u arjta. Qualche volta in questi casi si ossm·vano piccole emorragie, che indi.carro appunto h~ possibilitìL che 1:mceeda tt breve intervallo un'emorragia, i;econdaria massiva. Qnest,e piccole emorragie non devono essere giudic-ate alla kggcra, perchè indi<'ano la nctcs ità di una prudente revisione della, ferita,, seguìt::i clall'accuraLa lega.tura di tutti i vasi lesi. Nei easi, in cui la, rcrita esterna è gua,fita, od è chiusa parzialmente da uno zaffo o dalla prolifernzione delle pu,rti circoi,,t,a.nti l'emorragia avviene fni, gli strati rlella regione anatomica. Qncsta diventa dolen te, tumefa.t,ta., edcma.,tosa,; compa,iono 1Jarcstesie, <listurbi notevoli di circolazione a carieo delle pa.rt,i. pitL distali , n,ume11to cleUa tem:pcratura. Anche in queste ciTcostanze è possibile srambiare l'emorragia secondaria con lo iwiluppo di un as<:eSHO . Sono stati osservati casi di morte per anemia acuta in alcuni pa,zienti, c·h<' hanno subìto in queste coudi;,;ioni un'<•morrngia, interna, eorne, p er esempio , i.n casi di aneurisma ilcll'artel'ia glute[L superiore, in cu i il snnguc s'infiltra nello spazio r etroperitonealc pPr i;colla.meuto del periLoueo. Altra complicazione è rappresentata, dalla, ga11greuci se<'O?H1aria dovuta a,lla ehiui:mr a dcll'artcrift principale dclParto, che può avvenire

... ~- TeueJ'I' -

T,c feriti' cl'arm.• <la fuoc·o dei vasi ,;auguigni .

L'aneurisma arterioso

1w1•.

in tro modi, e cioè per t;romho::;i dell'a,rLe ria pm·tita da.LI.a fìac·.<:a,

,tn('I L-

l'ismat,ica, pe.r embolia ca,t11mLa da nn t rombo Hl·,:icmLtosi dall a r,an•lc <lcll'ancurisrna e, fìnalmcn tP, per compl'essione pl'ogressiva <lall'cst.. ,-110 determinata dalb tLUnefazione a n enri~matica lill l moncone perirt-i·ico dcll'artmfa dura,11(,e l'accresci mento d nll'a,neurisxncL. Questa g,·Hlgre Lut può fìtftbilirsi a, va,1·ht <list,anzu, di tempo dalla, c·omparsa dcll'a nem~ii;ma, erl in gC'nt>re è a carico d i parti elle i;i trorn,n o a grande <listanza <la rtuesto. ~i possono Olil'lt'nare put·e necr oHi muscolari locali attorno alLu1t•u.risma <lOVlLte allfL compressio1w <'liretta, <li q_ue::;Lo, <:ome pm·<· usn rr <lell'os:-;o vi.e.i no e qna,l(·ho ra,ra volttL necro11i ossea.. i\ l)hiamo g ilt ,·frorllaLo i,opra clell<· c•omplicazioni c,he posson o ins01·gcre il carico cl('i U<'ni ,·frini. Si oi,;;,;e1·vano anrhc cai,;i di embolia tlell'arte1·ia _polmonare o delle :trteric cerebrali, nm molto più raram<.'nt.c che 1wll 1ancul'i;,;nrn, ariffiovonoso . Le com7>NN1zioni i11/ìam'1/n'1,a.tnrù: ,t ca.raLLere lieve souo nwtto frequenti e rcgrcdii,;c•<mo spo1Jt,:.meamen t,c spesso :;cnzil, lasda r<' tra1·l'ia, mentre (]UE-\lle gnwi i;t ossen·ano più rammeute. L 'a.net1ri sma non g uarixee q nasi niai s pon Ln,nc,tmcn te e, <·rese·~· 11elo le.ntarncutn e progroi;s.i va,meÙtìe, (iniscc non di rado ver roJUl)l'l'8i o p<11· pr esent are alcune cl elle com11lknzioni soprn ricordat.e, le quali . , e 11011 , Pngono trat.tate in t ('mpo iusiernc• all'aneurisma, possono reca.re' g1·a,i danni ,d ferito, provocand o talvo lta la mortc-. Vi 1,0110 J>erù alcLUli t:.~8i, in (·ui l'aneurismH, r imane xti~zio1rnrio oppure ùim inu isco n,lquanto (li volullle, a,ssum cnclo un decotso cronico sen1.a <'Hu sare di8turl>i o <·0111vli<:azioni degni di nota .

'r ltA 'l"l' ,\ 1\IE:"ì:'rO . Gen eralità. l vm'ii mcLolli di trattamento conscrva,1ìrn ,1(-gl i aneurii;mi Hpontanci del tempo di pace (intl'Ocluzione di soslall1/.C ('oagnla,n ti nella :acca, di mollr d'o1·ologio, cc·c.) sono as:;olutamontr eontroiJHlica.ti n<~l traLlnme nLo del.l 'n nouri1-;rw1 di guerra. Gli unic·.i ·nwt,udi, rhc po,.;1,;ono ancora essere f.i(\guiti e thc abbiamo già. d C'or,1ato Jtel <·apitolo d<"ll'cmaLoma plù1mnte, sono i metodi della <·ornpre:;;sione

diretta, sulla, l,u.mef',t:done a1wurismalica oppLu·e imliret.La i:;11 Lfartt·ria :t,fferen Le. La ;:;cco1Hli1, ha da,Lo r·istùta.ti so l.o in C'as'i eccczio1rn,li, 111<•n 1,re con ln prima, pa,re nhe diYm·8i a,ntori i~bbiimo ottenuto i; uttE'l'-i>i. J,a c•omprei-;sione deYe rsscre eouth1ua. e prolungat,a,. Q,11ando ,;i cl<'eicll' ili seguiTe qnesto metodo si <le"e però mcttcÌ·e :mlla, hila1Hfa u nd1e il fatto che, st1 si ren(k necessfl.rio uu inLerven~o c hil'urgico in 1111 l)eeo udo Lempo, J.1, fmdoue frn rmrete mleurisrn a,l,i<'H, e te1;1:mti c.ircostau1·,i cli,·<• nl,a molto più l,euaee ecl int.inm; qncsta <·ondizione l'en<le t-11 orniemt·1itc più diHi cilc ropcrnzi<nlC'. S(' h1 eornpr e:sioue sulla, sacca o :5ntrartl'ria può porta.rt> ramn1C111 Le al.la g-u,Higionc eStia, favol'ificc spt1.:;xo b ' fornut· zione del circolo ec1IJ;1,tcra.Jc , iudisperrn;i,lriln nei e.mii in etti si rlt:hha ricorrer e a lla leg,1Lun1, dell':L1'Leria.. Le iudica½ioni all'intencnto esistono in tut(-i i casi d >ane nrisma. perchè n elln, ma,ggiotèlllZ~L d oi <msi esRo cresce, presen!;a lr compi i·

445

cazioni già riGordate o può rompersi in qualunque momenLo. Tia presenza eventuale di faLli infia,mmatorii non solo non rappre:1ent~1 nna controindicazione all'intcr v<'nto, ma n e è anchc> un'indica;1,ione, perohè Fin.fiamr.na.7.ionc Jmò aecen ( uarsi e C'U.llMlJ.'e a,lLr<, complicazioni più gravi. OontroindicrL½ioni presentano in vece gli a,ncmismi, c.he si trovano in mm sede tecnicament,P cliflidle 1ln rn,ggi1mgere. Inoltre la operazione è controindic~Lta, n ei pa,:1.ient.i che si prese111 frno in gra,,·i condizioni genera.li. ì\Iolto si è dfacm;,o :,;ull'epoC'a, in cui si deYP in t.e1Tc•nir e.. L 1in fezione dell'aneurisma,, le compl.icazioni :.t carico dei 11crvi vi.cini o di altri organi, le emm·ragic ripc1;ute, H l'apido aC'cr('.seimen to <1ella, sacca. sono tutte condizioni, nelle () uali l'intrrvPnto d<>ve essere <'iiep:uito a.I più presto pos1,;ibile per <Witar<' clw quest.e compliea,¼ioni ~i agp:ranno o che ne intervengano a ltre. n·,LlLrn p arte un'attei,;a, rngionernle è utile per dar tempo a.Uo stabWrs i di un sufficiente circolo 1•.ol.ln,torak Secondo alcuni, questo circolo si <lovl'ebbe costituire entro ,l-6 i,;ettimane ecl è consigliabile' intenenire dopo quC'. to termine nrn. altri chirurghi preforiscono aspetta.r e pa,rcwrhi m esi prima c1cll'op erazione. In genere si può di re che se non esisLono fatti, f',hc cQstring ono ad u11 intervento precoce, un'attesn, 1·agioncYole è n til<~. La, dm·at;a, di quE\S1;'attesa, deve essere giuclicata nei singoli cHsi e non può css<>re gencra,Uz1/.ata,. Quando è tecnicament,e possihile, l'operazione de-ve ci-::;ere con<lotta in emostasi preventiva per evitare i pericoli cli. un'ernonaght improvvisa e gravo. Quando ciò non è possibile, r con1-igl ia,bilr rico1Tcre a l metodo proposto da Sncn per la c:um dell' ema.toma, pul1,;,.LUte e cl<-', critto a pag. 437. Non possono efisere da,le indicazioni va,levoll in tutLi i casi sulla scelta del trattamento della lesione vas,tle . .È certo che se i;i tn:1tta di vasi importanti e si presume Lui insutlìcie,nte circ.olo collatemle, ver lloco che esi tano condi¼foni favorc,oli ronvieue ricorrere alla, i-.ut,m·a, del vaso. Negli altri <'~lii può essere fatta Jn. legatura senza temere conseguenze gmvi. r\JJ.cli t1 -per questi casi souo ~fati proposti nunHu'osi metodi per la tlimostrazionc del cil'('.olo colhLLern,l o, nrn ht vrova, J1Jip:liore s.embra. guelfa, di }foSKO \n'['Z g ià <lcscrii'ta a pa.g. 1:30. A.nchn per l'aneurisma, come abbiamo visto pc-r l'c>ruatoma pn lsante. si diRcute se nel caso di legatura cfoll\hl'teria non convcmga, leg.trl' anche la vena omonima,, come ftl già proposto <fa, CEcr, eta v\TOJ.v e cfa 0Pl'RL, p, più recentemente da -:\L\NnT, , per teutar<> cli d.imi nnire l<-' pro ha bilit~ cl ella comparsa di una gangrc•na, perch~ la lcgatlll',L tlella vena C3111H\. lm aumento della pressione del sanguo alla, p el'ift'ria. clto Rtimulcreùbe la formazione del ciTcol o :ntcrioso cul la,tera lo; i ris~haLi però iw e;h<.' qui baa1n.o dimosttal;o ehe h1, lea-a.t11r::1, <l olla, T<·n,1, non ha, a.J<.una iu1foenza, snlla comparsa o me no di ·questa grn ,·e com1)li eaziont.1 della l<•gaturn,. :gon c~istono Rbttistinh<• cornpleLe ci1c indie hino h1 frequenza delia gan~ena m seguito alla legTLbur·.;L dcli.o n.rterie in (·.a::;i d i a,nmnituna, a,rtcrioso:

81 può però prcRumere -<',h<-', questa frequen;1,a, non ~ia, Li1,uLo grande o r,er~

tamente molt o minore ehe nei casi cli aneurillUUt spontaneo, nel 'lttale :-i tratta per lo l)iì1 di individui di otit ~, rnnzal,a, con altr.rnzioni cfolla parete

446

S. Tene:ff -

Le ferite d 'arma da fuoco dei vasi sanguigni, ecc.

vrLsale di natura luetica od arteriosclerotica, che diminuiscono l 'elasticità delle arte1-ie e la loro dilata.bilità,, condizioni essenziali percl1è un eircolo collatemle possa sta,bilirni. La ga,ngrena deve essere _meno f_requcnte che nei casi di lega.tura vrimitiva, perchè nell'aneurisma, il ra.Uentarncnto del sa,nguc cd il suo ostaeolato circolo a,ttra,verso la, sa,cca, stimola, i vasi circostanti a,d a,ssumere i còmpiti dell'arteria, principal.e. ~ egli interventi precoci per aneurisma complicato da. fa,tti infottivi1 jn. cui viene praticata, la, iegtLtura, hanno forse irnportanztt anche le enmtuali trombosi dei collatera,li di origine infia.mmatoria per hL comparsa · dei fatti di gangrena, periferica. Dopo gli interventi per aneurisma arterioso possono compa,rire, talvolta, fatti più lievi cli insufficienz.a, del circolo arterioso, tra, i quali ricordiamo le contrattme ischemiche, i di;,turbi di ordine va.s colare o neuro-va.scolare, le ulcere tro:fiche, eec. Il tra,ttamcnto chirurgico clovc avere per scopo l'elimina7,i.one dclFa,neurisma e la conservazione più perfetta, possibile dell'integrità, del circolo 11rtcrioso. Questo programma massimo non è sempre l'fLf5°gitmgibile; più spesso si può elimina.re l'a,neurisma, ma non è possibile conservare la circolazione sanguigna. In molti e.a.si si preferisce lasciare · la sacca a,neurisrnatica, pur di non correre il rischio di gra.vi complicazioni a carico dell'arto. Perciò gli interventi cl1irurgici. J)er l'a,neurisma si. possono dividere in interventi non ra.dica,l i e radiea,li. Interw,nti non ra.clica-li. - Fra, questi sono da ricordare la legri,tura clell'art eriartl disopra dell'a,neurisma nel punto di scelta, sec011do liUNTElt, cioè lasciando colla.tera.li fra legtttura. e :.1,nemisma (fi.g. 211), oppure in strettr1 Yicina,nza dBlla si.1,cca aneurisma,tica,, secondo .A1':l~L (frp:. 1 2J 2) . (~uesti due metodi' natma.lmente non presentano nessuna, gara,r~i,1 sull'eventmLle guarigione dell'aneurisma, pur prescntnndo i pericoli di gangrena, ma servono in certi. ca.si in cui per la sede non è possibile tecnicamente praticare un intervento radicf.Lle, come nel ca,so di anemisma dell'ascellare e della, succlavia,. ln simili casi è stato prova,to qualche v olta. con successo anche il metodo di BR.ASDOR, e cioè la legatura subito al di sotto della, sacca a,neurisrnatica (frg. 213 ), oppure il meMdo éti W ARDR.or, cbe lascia I'Ì°1n1i laterali fm tLncuri.sma e leg~Ltura, fatta sempre sotto la sa,cca, (fig. 214). Esso è sta,to pratic~Lto in casi di aneurisma dell'aorta, dell.\:moninrn., del.la succbvia, e della, ca,rotide comun e. Kon ha dato risulta.ti buoni ed è stato a,bba,ndona.to il metodo cli j\fATi\S dell'endoa,neurismorrafia, col q ua,l e si apre la sacca. degli tmeurismi, ehe sono sviluppati. lateralmente rispetto al decorso del Yaso e si sutnra <falPinterno la, parete clell'aneurisrm\, obliterandone completamente la, cavità e ricostruendo così i.i vaso . In:tM·venti ra,clinaU. - Si devono di.stinguere gli interventi c1c interrompono defì.nitiva.mcnte la circolazione del sangue da, qneJJ:i- clic l?· ristabiliscono. Fra il primo gruppo ili. interventi sono da, ricorcb:I'{\: i l metodo di J,'JLAGJtro, consistente nellà leg~ttura centra.le e perifcr'ier.L 1lel vaso e nell'estirpazione dell'a,neurisrna,; il metodo di ANTILLO, cl10 ha proposto pure la legatura centra.le e pcrifer.i.ca, dell'arteria segnìta, ~olo

447

L'aneurisma, arterioso

dallo svuotamento dell'aneurisma ; e final.11:ente il me~od? ,d~ ~~-nrnz~, il quale pratica J.o svuota1:1ento <~ella sacc~ e-~~lOSÙ~~l- l)~Cventnia,e l.:t doppia legr1tura clell'arterH1, cfall'rntcrno <11 que1'S~a. N,ttmalmentc e da referirc il primo metodo, e c'ioè quello c1~e est11·1x1 co_mplet~,nì ent,~ l~ ~acca aneurismaticr1, perehè col metodo di A N'J'lUJo s1 sono osscna,t1

Fig·. 211.

Fig·. 21~.

Fig. 211. - L<!gittu.m doll'tttl.CJ'ia, scconclo TIU:STER, per il t:u.L~r".we11to (lell'auc~isma. ar·t,r-n·i.o~.o.. a~ di sopi·a di l'am i tatei·al i. J,a t rom bosi i'} ,~.,, nmnt« solo in. y,c:rnanza dcllit IE.g>1r,11ia e p,uzml mente nella sacca ancuris ma.l.ic:,1. . .. Fig, 21 z. ~ Legat,tu·i~ dùll'arl•~ l.'i,, . secondo il 111etodo di ~\_nel, in vid ru1.n7,a della ~a.cc.:a o..u e tn·1s1nt1t1ca. La trombosi è à,,, veJJut.a ncll'ancurisur.n. o nel Y,iso.

casi di recidiva,. A.ncl1e il te1·z.o metodo iwrebbe dato risull;,1ti molto buonì. . Vi è, infine, un enorme numero di. metodi, che si pro~1_ongon_o , cli eliminar1:e l'aneurisma,, conserva.iulo contemporaneamente bntegnta della circolazione attrav~mw i'arterfa, ferita. 'J'utti questi metodi devono essere presi in considerazione, specialmente quando esistono serii dubbii . sulla possibilità ehe si st;abilisca un circolo arterioso coJJ~teni,le._ Il metodo più importante è quello clell.i1 S'ut·wra se·mplic<i llelhlrteri<i dopo l'asporta,zione dcll'a,neur.ismar, eh(~ 1mò essere hterale, qu~,Ddo Cl,llesto si è sviluppa,to cb una, lesione lat;era.le clel va.so, ?PP:ue eneolare nel caso in cui esso è interposto fra. i due moncom d1 un va.so completrtmente interrotto. Le condizioni per mm sutura laterale sono

448

S. Tone:ff -

Le forite d'arma da fuoco dei va,si sanguig11i, ecc.

sempre molto più favorevoli che per una sutura circolare, J)erc\hè Io sviluppo e l'aumento del volume clell'aneurisrmi,. allont ana.ii.o i due monconi, che si retraggono H,nche secondaria.mente. Solo in pochi c,.tsi s·i possono avvicinare i dnc moneoni e suturarli se11z}1 tra.zione. '.l'alvolta sono stati osservati easi di emorrngia secondaria, gravissimtt, p er cbè la sutura, fatta in tra½i.one, non ha t(muto ed ha ceduto. Quando l'aueurism:1 si. tro n.L in vicinanza di u1ù1,rticobzione, si p uò guadagnare molto mettendo l'rLrto in flessione. Ma anehe in questi casi du rante i tentativi di estensione de]l'11rto, dopo un certo periodo di t en11lo, si sono osserva.te r otture dell' a,rt.cria non solo in eorrispondenza del 1rn11to di sutu:ra., ma pure. in qua,hm que altro punto. Circa la, questio~c della influenza, dell'infezione sulla, sutura vasale nelb eura dell'r1neur.isma vale quello che è stat o detto quando ;.th· Fig. il3. .Fig. 214. btamo ha,tta.to l<'lg. 213. - :r..eg,,t nra dell'arteria, secondo 'B1u.sDo.R, sub ito al di soUo ~olla SflCca ane111ismati0a. l,a t.rombosì è a:1•ven11ta ncll'aneutisma ed <lclla sutura, vn,:,; alo m tm t1·aUo , lell ',1rtel'i<1,. nelle ferite rnce nt.i li"'ig. 21·1. - Lugatl11'a dcll'n,l{CrJa, secondo \\ AHDHOP, snt,t 0 ranl i lal-cru.li. Lu. ti-mnùosi è nv,cnntt, J.>ltrzialmcnte ucll'aneu,·isma e subito al delle ttrterie. Qni d i so111:a clclln leg:itm·,,. va.le la pena lli ricorcla,ro che uei casi <~i aneurisma, anche quando non vi sono fa,tt;i infettivi in atto, spesso s1 trovano nella regione germi rimrtsti in laten7,a,, elle possono diven· tare la, ca.usa di manifesta½ioni i.nfottive in oce~tsione. · dell'inte1Tento cbirur~ico. _D~lla te_cnica, della s utura va,sal.(~ fu tra,ttato 11, pag. A,3 t. :Ne1 cas11 m cm non è possibile pra.tica!'e la sutura diretta,, 1wno stati proposti Ya,rii metodi, fra i quali l'innesto cli vena fra i. due: c11pi, le plastiche con la pa,rete dell'aneuris1na, (KUTTKE1i, HoI'J:'M\:-(1', RJi:lI;.'\, ecc.), ecc. Per quanto in qualche ca.so si. sia ossnrvato un risultat o favorevole, nella maggioranza de(ca,sil'irnmccesso è stato completo. Questi 7

J, 'aneuris ma a.rterio . v1:,;noi:\o

449

metodi inoltre espongono troppo fn~quentemente ~Lll'cmorra.gir1 secondaria., che, specialmente qua,ndo si tratta di arterie <li gross·o calibro, sono spesso mortali. Risttltliti. - È dHli.cih>- fa,rsi un'idea, esa,tta, sui risulta,ti di questi interventi, perchè non esistono gra,ndi statistiche ornogeneE.\, ma. sono stati pubblicati pochi ca.si o c::1si isolati. Tuttttvfa, su 1000 casi raccolti nella letteratura, da STICH, dei quali un qna,1·to operati con la sutura, è possibile trarre le seguenti concl.usi.oni. La, mortalità generale è del 7 % dei casi circa,. .In 2 % dei ca.si è sta.t.o necessa,rio ricorrel'e seconda.ria.mente al.l'amputazione e questo sopl'attutto dopo hl, legatm.'[L dell'arteria. Sono sta,ti invece molto frequenti. i casi con disturbi funzionali dovuti a,d insufliciente irrornzione sa.nguigm1; le paresi di lunga durata., le pa,restesie, il senso di freddo, le stasi venose, le contratture, ccc., sono esiti molto frequenti della lega.tura, del vaso dopo l'a,s portazione della sacca aneurismatica. L'aneurisma :nterio~nmoso.

Molto spesso sono ferite contempomneiunente l'arteria, e La, vena di una regione decorrenti parallelamente. I/esito piì1 frequente di queste

fei·ite è l'aneurisma ttrterio-venoso. Si devono distinguere due varietft di questo aneurisma. Nella, prirni1 frn i due vasi si forma, una sacca, e si tratta H,l lora di ane1lri8rna arterio-venoso p?'Opriamente eletto (fìg. 215 a 219), nella seconda frn i due vasi rimane solo una. semplice eomnnicazione ed allora si deve parla.re più esattament<~ <lì fistola, a:rterio-·oenosa (:fig,, ~20 a 225). L'a,rnmrisma. fLrterio-venoso è molto frequente e secondo alcune statistiche sa,rebbe anche più frequente dell'a,neurisma arterioso. Ri:iTTNER ha osservato l'aneuri.sma a,rterioso in 45 % e quello arteriovenoso in 55 % di tutti i casi di a,neurisma. Altri invece, fra i quali numerosi autori ita.liani (PuTzu, CA.uccr, ZERI, RiAZZABONI), constatano che l'aneurisma, a,rterio-venoso è meno frequente. Su 1600 ca,si BIER l'ha osservato in 42,1 %. Tutte le armi. e tutte le varietà di proiettili possono essere b m111sa ~ella comparsa dell'aneurisma a,rterio-venoso. È stato accertato che 11: tempo di pace questi a,neurismi seguono specia,I.men te a ferite d'i:i;rma, b~anca, mentre in periodo bellico h rna,ggioranza, dei casi di questo a.nenris~a sono esiti di ferite da p:roiettili dì fanteria (i.n pitl dell'80 11/c, dei. casi) ed in genere da piccoli proiettili, perchè essi, ferendo contempora~eamente i due vasi, non devono provoca.re lesioni troppo gravi. Solo 111 c~si molto ra,ri questo aneurisma si è sviluppi1to sponta,neamente e tardivamente in seguito alla necrosi della, parete dei clne vasi vicini dovuta a suppurazione o ad embolia,. La fistola arterio-venosa è molto più freqnente del vero aneurisnu1; queste lesioni starebbero nella proporzione di 80 : 20. La fistola sarebbe un esclusivo esito dcli.e forite da proiettile cli fanteria, e l'aneurisma,

4-50

S. Tenei! -

Le ferite d'arma, da. .fuoco Uei vasi ,mngtùgni. ecc.

dovuto anche a Jerito da scheggie di gra.nata o di bomba. Varietà, eccezionale è rn,ppreRenta1;a dal.la completa oblitemzione del tra,tto ùistale d.elParteria, dimod.ochè il sa,ngue arterioso si versa totalrn,entc nel sistema, venoso. Sembra a a V che i pericoli cli cmorragii:L morta,lo si.ano p iù gra.ndi nel.le ferite delle arterie eho nelle ferite che interessano con tompora,nea,monte l' arteria e la, v(ma vfrine, porchè lo vene aspirn,no attraverso la l<'i,Ìoue della pareto una notevole quantità ùel sangue artori.oso vorsi1to. Così pure gli eJmLtonù in quest'ultimo caso sono moltio pitL piccoli, Fig. 217. Fig. 215. J!'ig. 21G. come anche hL ~acca dell'aneurisma ,wterioa venoso quando è presente è in " genere di dimensioni più piccole della sacca clel semplice aneur isma arterioso. Basandosi sui risQltaW1,taListici della guerra HH4-18 ZAPI:LLOKC ba dimostrato chia,ramente che l:.1 HLippura½iono delle foritie rappresenta un notevole ostacolo all'insorgenza dell'ane1ni.s ma a,rtcrio-vcnoso e che con il più accumto traLtamen1io prima.rio delle ferite, che cont,ri buì ;1, diminuire notevolmente i ca,si di complica,zionì infetLive, si vide a,umentare il numero dei casi di 11neurisrru1 [1rterio -venoso. F'ig. 2HJ. Fig-. 218. Provocata la, ferita dei du.e vasi l•'ig. 2 l 5 a 2HL Var·ii tipi di a,neu1·isn,a forma un ematoma che può essi al'tcrio •vcuoso vropriiimcutc ilctto. sere molto piccolo q1rnndo i tessuti a u.r teria ; 1,, ven;;1,, circostanti non permettono che si formi una notevole raccolta di sangue, oppure più volumino{l'o nel caso contrario. Successivamente il sangue può cotLguh1re in tutta la c~wità, lasciando solo una comunicazione fistolosa, fra i due vasi, oppure esso coagula esclusivamente sulla, pa,rete dell'ematoma, nel qual caso residua vera sacca aneurismatica. I coaguli sanguigni vengono poco a poco 1

L'a.neurisrha, arterio-venoso

451

organizzati o si sta,biliscono così le condizioni definitive. In certi casi si osservà una doppia sacca, aneurismaticr1,1 a,rterios::i, o venosa, (:fig. 225 ), ohe è la conseguenza di una, forita con quatt;ro fori, clue dei quali in stretta vicinanza, sulle pareti n. " vasali che sono a, contatto, mentre da.gli altri. due fori si formano gli 1< . ematomi,. eh e c.a:nno origine in un secondo tempo alle sacche aneurisma.tiche. I n casi più raTi a,n cora la sacca aneurismatica è unica,, ma laterale ai due vasi, che non comunicano fra di loro, ma, comunicano con la sacca, median1;e un foro per ci.ascun vaso; in questi casi l'aneurisma è ln, conseguenza di una ferita ta,n Fig. 222. ll ig. 220. Fig. 221. genziale dei due vasi. a V Nei ca,si, in cui si trova, a " una sacca aneurismatica, la struttura, di questa non differisce per nulla dalla, struttura della, sacca dell'aneurismrL a.rterioso. Si deve però no tare che l'aneurisma, a.rte'r io-venoso non solo è di cli.men- / sioni piccole, ma non Jrn alcuna tendema all'accrescimento ed all'emorrn,gia, secondaria,. La ii.stola, arterio-venosa, è ciTconcla,ta, da un robusto strato eonnettiv al e, conseguen½::i, Fig-. 223 F ig. 22.i. 1''ig. 22~. della, prolifora,½ione dell'intima, Sul (lllH,le Si diFig. 220 tt 22,5, - Vi.rii t ipi di fistola arteri?·Vcnosa. stende pure una sottile <\rleri1>; r, ,·ena. membrana, endotelia.le. ~ueste condfaioni rimangono immodificate in t utti i c,1si. L:1 parte distale della vena è sottoposta, ad mu~ pressio.ne in t,erna, <leterminat a dall'afflusso del sangue arterioso, che è uguale a,lh1 pressione del sangue nel caso di fist,ola, mentre è alqua,nto attenuata, nei ca.si con sacca aneurismatiea interposta fra i due Yf1si. La, Jmrete vcnos~1 non a,bitnata, (t,,

452

S. 'feneff -

Le ferite d 'arma cl.a. fnoco elci va,si sa,nguigui, ecc.

r1 questa pressione si ipertrofizm, si « a,rterizza >> cd il vaso si dilata <' ciò in misura, sempre minore dall'aneurisma verso la periferia.. Ka,turalmente l'ipertrofia, e la dila.tazione sono più notevoli nel caso di, fistola. I s'i'ntomi prin<Yipalì dell'a,neurisma, a,rterio-venoso sono quelli dell'a,ncurisma arterioso : tumefazione, pulsazione espansi va, fremito e soffio. La tumefazione è presente solo quando si tratta di aneurisma propriamente detto, mentre n1a,nca del tutto nel caso di fistola artcriovenosa. Esso è di dimensioni -più piccole che negli a,neurismi delle tLlt re varietà e, essendo rarissime le emorn.i,gic secondarie, solo cceezionalmente presentn, quelle complica,zioni, che possono fa,rlo confondere con un ascesso. La, pulsa1,ione si rileva, sol.o quando è presente una Racca ancurisma,tica cd essa è quasi sempre difficile di:t rilevare, perchè notevolmente n,ttenuata dall'aspira1,i.one da, parte della, vena. 1Ja mano, che palpa, percepisce un fremito vibratorio (thriU) isocrono alle dia.stole dell'aneurisma, che è forte e continuo a .spinte, mentre nell'aneui-i:mm arterioso esso è pi.ù debole cd intermittente. Un sintomo costante, che non manca, nrn.i, è anche il rumore di soffio, il q1mle è a ca.ra.t.tere continmithro, ma si accentua durante la, sistole e <liminuisce ,1urante la diastole, pur potendosi i1ncora, 11ercepire. Questo rumore ha qtrnlche volta, i ca,ratteri di Tonzìo, aHre volte è più dolee, aspirante, e la. sua intensità, dipende dalle condizioni a1mtomò-pa.tologiche della, com unictizione fra i due va.si. Si sente pure lungo tutto il decorso dei va,si interessati, sia centralmente che perifericamente all'a,neurisrna. E sso di solito è percepito <fall'ammalato stesso e con maggiore intensità qua.udo l'aneuris1na poggia sopra un osso . In qua.lche ca.so di aneuri sma <li una delle carotidi il rumore assume notevole gra,vità, ed il ferito non lo può sopport,a,re, giungendo talvolta fino al suicidio. Un altro sintomo import,inte è il polso renoso, che si percepì,;<:<-' sttl tratto distale delfa vena, dovuto naturalmente a,11\tftlusso del sa.ugne 11rterioso ncllu. vena durante ogni. sistole. 11 polso sul tratto distale dell'arteria è ancora più dinùnuito d'intensitù. che nclPa,neurisma, arterioso. È stata, osservata mia notevole diminuzione della, presF;ione arteriosa. in corrispondenza. dell'arto al di sotto dell'aneurisma, diminuzione per la qua.le la pressione massima giunge a 55 mm. (J1ENGN fC K e Vi!EISS). Sono stati descritti casi con enorme dilata,zionc delle vene superficittli deU'arto, conseguenza, dello squìlibri.o nella circola,zione del sangue (FIWi\DIE) (fig. 2~6) . La, dbgnosi può exscre notoYollncntc fa,cilita,ta. eon l'arteriogra.fia,. 'Nell'aneurisnut arterio-vcnoso sono frequenti i sintomi di sof'feren;r,a, dei nervi perifcrki. Già lesioni primitive dei nerv i sono spesso provocate dallo stesso proiettile e.ho lm dcterrnina,to le condizioni per lo 13viluppo successivo deU'aneurisma arterio-venoso. Non di rado poi ner1i'pos8ono essere inglobati nelfa cicatrice r.ircostante a.ll'f1neurisma o nell~ paw1t~ stessa di questo. Infine la stasi venosa si estende a.nche a,Ue vo1w de~ nervi stessi, cawmndo segni di sofferenza, da, rmrte di questi. I disturl~i sono motorii e sensitivi. Si osserva.no paralisi, pa,reRi o contrazioni,

·e

L'aneurisma a.rterio-venoso

453

anestesie oppure parestesie, dolori, ecc. I dolori qualche volta, assumono i ·caTatteri ·di attacchi neuralgici. Si osservano infine clisturbi. ,di nutrizione delfi1Tto, come ydemi, }1tro:fie, ~ontratture, elefantia,si, ecc. La temperatura dell'arto può essere diminuita, ma nei ea,si con noteyole .stasi sanguigna essa è di solito alquanto aumenta,ta. _ : 'L e complicazioni più frequenti sonb la tromboflebite .e l'embolia,, le quali pòssono minaccia.re scria,mente l'arto èd a,nche la vita del ferito. Quest'aneurisma non guarisce qua'Si mai sponta,neamente. Il tratt(1flnento , dell' rrneurism,1 arterio-venoso non può essere dm · 1, " chiTurgico e deve esse'l'e fatto prinHL ch e intervenga, una notevole dila- li'ig. 226. - Dilu.lnzimrn vat·.lcosa dclJc vene snr1cl'(i · ta1,ione delle vene ciali del braccio, del torace e ci el collo in m1 casv d i a.n fful·isma Mtel"io•vcnoso clcll,J, succ!1,via (cla periferiche, che S'!'ICH e lf RO~U\JE). rende estrema mente difficile l'operazione ed espone ti serii pericoli di embolia. In queste condizioni si tratta, secondo v. RABERER e WouLGEi\fU'l'H, di una delle più gravi opera.zioni per i notevoli pericoli di emorragia, che è quasi impos sibile frena,re, specialmente quando non si può praticare l'intervento in emostasi preventiva. Anche dal punto di vista puramente tecnico Fintervento ncll'ancu risma i.Lrterio-venoso è più complesso e difficile che nell'aneurisma arterioso. La, difficoltf.1, ma,ggiore consiste specialmente nell'isolamento dei dne va.si, per lo più ciTeondati cfa cicatrici molto estese e consistenti. Secondo FROJ:li\'1:E, nell\meurisrrm ttrterio-venoso la scelt*1 1,' ig. 221. RisuJ. del metodo non ha grande importa.11za com<~ nel 'sern:~;: {~~~;a1~<1:;: plice n,neurisnrn arterioso, perchè il pericolo di una ga,n1·arter1a e della grena consecutiva, è veramente minimo a,nc11c qrn1ndo "ena, nel tratti~· non SÌ l'ÌCOlTe ad UU metod.O ideale di tra,ttctmento . mento dell'a.neutisma l\l't'erio · Questo perchè nelle condizioni dell'aneurisma, arterio'l'enoso. . d. a ' au.e .J rie,; v vena venoso quasi tutto .il sangue passa nella YHmi e t1·t uin 1 ' · " · · ' : · la nutrizione dcll'tLrto si compie pressochè esclusivamente col ~sangue · che giunge attraverso ad un eircolo collaterale, stab.ilitòsf poco · pei volta e contemporaneamente all'evoluzione del·

l'aneurfaina.. 291

UPFREDUZZl·'r.:NEFF, Cld.mrgi.<t di guerra.

-15'1

S . Teneff -

l,c ferite- cl'arma· cla fuoco clei ,;,as i sanguigni, ecc.

· Senza ripetere ·1a, desèri~ione dei , v~iTii metodi ampiaimente tiporta,t i a proposito del trat t amento delFaneurisrru1 r.irterioso, vcigli.o ~·010 · ricm< ~in·e che i metodr'che po1~sqµò' ·t;~ssere seguìti per fa cura, operatoria '' i ~· /f ·.~ dell'aneurisma •a rterio-Yenoso, ~~ sono: h1 legf1tuù».idei vasi wpra, sotto ò sopra e sotto all'aneurisma, Fasport~1zione della, sacca a,neuri.smatica e legaturn dei vasi, l'asport11zione della sacca e sutura circolare · dei va,si (vedi pag. 1.l} H), l'cscisione della· fistola, e suturà, laterale dell'arteria e della vena ·(fig. 227~ o sutura dell'arteria, e legittura della vena (fig. 228). Questa sutura, laterale spesso riesce senza ~tlcuna difficoltà, ma. qualche volta, la cicatrizza:done si estende a.lcprnnto circohi,rmente in corrispç>ndenza della parete vasale rendendola impossibile. Non è sempre facile la loccili.zzaz'ion,e dell' a,neii1;it_srnci cirterio'VMwso quando noii1 è l)rcsente una sacca, ma, si tratta semplicemente di fistola,. IJereli.è il ru! I ; more, come a,bbiam.,o visto , H?D si percepisce solo ii\ corrii,;pondenza del punt o d'origine, [H~ Fig. 228. - r.r ratt,::i.,ne nt o cl i on ancnn iAJ1H), a1·ter ioanolrn a dista1rna, lungo i <Ì,W v e1 1o~ù del 1>oplitc. Scpamzionc~dei due 'l"asì, sutnra laterale dcll',wtcrht e lcgaL\jm dOIJlJÌl\ ùclla veni~ vasi è qualche volt a, ht i,;ua i n,j (da KrnsoHN.E.ll, 01,erat'io:,wleh;e). " tern~ità, non a.pporta, al<jl'Lll datn di sicurez7.a. Naturr1J.,rr~Éi9,-t,e 9:9.µ vi sono dubbi quando si tratt,1 di una foriti1 unica, mentre"J.e''ètiflì.ilF~. compaiono nei casi di forite rrn1ltiple. In queste cil'costa,n7,e solo coh urù1ccurata ricerca, operator:ia si potrà trova,re lit · sede dcll'a,ncurisma.. Pseu<loancurisma. ·

Sono stati ripet uta.mente deseritti casi, m cui, dopo una _ferita da. anria da fuoco in vicinanza ad uti'arteria, è compa,rso il carl\tteristis0 th?'ill dell'a,neurisma àrterio-venoso, al qua.le · qua,lche vòl!;a si sono aggiunti anche altri sintomi, che hanno resù tmcori1 piLL p1·obabile la, dia.gnosi · di questo aneurisma,. .All'intervento chirurgico inì1 eec del'. l'a,neurisma in genere sono sta.te trova.te cica,trici o cordoni cicrLtrizia'li

Bibliografia.

·'

455

che strozzava.no a,lq uanto Partcria.. Dopo l'a,spovta,zione- di queste cfoàtrièi qi.ialche volta, la, sintomatologia è scomparsa, del tutto, qua.lche a.lti:~ è .J.)MSistita: invariata,. Altre volyc si t ratta di a,dercnzc fr~L a,rteri(), è vena, di lin:fogbiandol.e ingrossate~ tumori, infiltra,zione infiarnnrn.tcnfa, di spasmo irr:egplatc clell'ar:t;cwia, di produ.zione dell'intima, vasa,l e a tipo valvola.re (l\fo1W NE}; ecc. In qua.tebe ca.so persino non è stato possibile trovare. là Cl:msa cli quest a sintomatologia. ::Ylo1w:m;; ha dimostrato che in ciùesti casi giì:1 clinicamente si ,Jìu<) pensaie al psetido;l,neurisma, perchè si ha, assém,l:Lc1i un soffi0 co;-1tinuo à rinforzo sistolico, che accompagna il thriU, perchè m;so si di !fond e solo distalmcnte i~ si propagà per un tratto limitato, eà. infine perd1è 1'-lpesso 'ba, ca,i a,t tel'i di intermittenza con \, : , , . ,, v~re va,use. l3TBLIO"GRAFIA ',

Lt\ fo rile d'arma

(b1

iuoco rneent.i nei vasi s an!Juiffni.

A . - I(Unische E1·scheù1;u nyen, Erl,;e,nmmg, 1Jeha;1ull1M1r; de,r Gejiissvcrletziingen, in << Jla.nd b uch der aerztlichcu Erfa.lirungen im: ì :Veltkr.i cgc ,,, vol. II, Amlirosi us ·; ~arth,. Leipzig, '1922. CACCIA F . - Oonsiderazioni clinico -slat-istiche o m.edico-lega,/,i i·11.fortun•istfolw siigU r.siti t,a1·div'idelle ferit e cl'cirma. da. fildoo,dei VCt,S'Ì sangu,igni, « Giom . .rncd. mil. >>, n.. 77, p. 504. lD .. - Ferite dei ,va.si sangt~ig;n,i e loro esiti,<< Gior n.. rned. rnil. ,,, a. 7i, 'P · 496. CAMERA U. Delie lesion,i dei gro;;S'i ·vasi, i< Clinica ch ir. .,, , Hll9, p. 737. Cll.RIS:T C. e . LoHR W . - . Zii,1· arteriographisc.hen Dia.gnose ·u,ncl 1.'hercip'ie dcr .t'olge. zustanclè na,ch Verlctz1inge1~ gror,ser R,;trem-iti/.tengefiisse, ,, 7:b l. fiir chir. ,,, 1940, n . 5, p. 194. . CoSTA, '7"" ·Oo.ntr:ibiito allo shubio delle ferite dellri vc1rn ca.va inferiore, <• Arch. i tal. chir. ,,, voJ. IV, p. 33H. CtrRTII,-LERT. -Les projec.l!ile:s intra-1;ctsenla.ires migrci,teiirs, << J ourn. de Chlr. >>, vol. XLIV, p. 715. DURANTE . S11:t traUamento chir·iM·gico della ccmsalgiu, << A r ch. ita.l. chir. ·,1, voi. XVII, p . 371. . FASANO J\II . CMi,tributo alle ferite secche (senza mnorra,gi<i) cle'i grogsi vasi, << Archivio ed Atti clella Società it.al. di chir . », 191.H, T rieste, 2-5 oLtobro, p. 321. FEltRAIUNI G. -,- D i alcune a.llcwciat11.re de'i g1:08s·i vw1i vcr jerite lli gwJn ·a.. Cornn nica.zione a.l XXV Congr. della. So<;iet ù. iLal. di c.hir., 1917, .Bologna., B-6 nH1.rzo. FRANZ C. Lehrb1wh cler H.ricgschinirgie . .Tulins Spr ingcr, Berlin, 1936. (;lRAUERT H . - lJrsa.clw, A natomie wnrl Jf istologieder{Jefiissvcrletzung, iu Handhucli cler aerztlichen Erfahrungen im Welt k ricg<" ,i, vol. II, Ambrosius narth, Leipzig, Hl22. GRÉGOIRE, e · NCoNDOR. Note rnr les pla,ies rlcs vaisse<.rn.:o, >, v oi. XIV, p . 625. . HaBE.RLAND. Dic Rntwfol,;/,u-ng 11.ncI Fortschritte rlcr Gefiiss<:hinwgic, >, JH23,. viii. XV, p. 257 (ricca. hihliogratìa ). liANDMAN N und- HOJ:'.F MAN;,;. ~ 'l'ra·mnati~che Th:ro'lnbosc rlcr (, ve-nei ccivrt ùif erior ,, na<Jh Stecksclmss, ~ D e 11t. mcd. vVocli. ~, 191G, n . 20, ll· fl03 . lifEINEM;ANN :.:... Zm· overativen Behcmdl;wng de·r. Oejiissch:iis.se, « Dcnt. mecl. ì ;Voch. >>, 1917, n . 41, p . 132H. 'MATTH~u ,;s G. - EiJn nm.tes Unterbincl·tml'SVer/ahren rler tiefen Ge{ii:;se, ,, 7:bl. Chir. », 1939 J . l' · , .n . 26, p ._ l. 43H. . . . . .. , =U~R l\L A. 'Note sur leg pla1.es 1;asc:1tlm,res récentcs et fou.r traile;rnen.:t, <.l' avres 444 obser,va:t-ion s, (i Mémo~rcs dc l'Acacl. cle chi.r. ;>, 1939, v ol. LXV, ri. 26, p . 1156. BIER

456

S. Teneff -

Le ferite <l'arma da fuoco dei vasi sanguigni, ecc.

Zur Ka,iisalgie, << Zbl. Chir. », 1939, p. 1923. (l'ra.vité des lés·ions arlérielles d·ii mem,bre i-nférieur dans les JJlaies • de giwrre <it frécruence cl.e la ga.ngrène consécutive, << Revue cle chir. >>, 1917, p . 241. NEUG!s UAUER. Seltene Gefiissveriinclcningen nach Seh1u.ssverletz,ung, (< Zbl: .f. Chir. », 1915, n. 10, p. 145. PlmASSI A. Les-ioni ·vcwJolari latenti cla pro'iettili di fudl'i d-i r11u1rra., ,, Arc:hivio ed Atti della, Società ital. di ehir. », Bologna., 1917. . PJ:mRE~01' . - Les plaies sèches des gl'os vaisseaux, « Revue de cl1ir. >>, vol. LII!, p. 232: PFAHL. Schiissverletz.ung niit Steclcenbleiben des Gesehosses fri der << ·vena· iliaca exter·na. >>, << Wien. klin. ìVoch. >>, 1916, n . 47. PONZIO. Profottile 7Jervcnuto per via venosa e l·ibero nel venfricolo <le.stra del cum·e << Riforma. med. •>, 1918, p. 834. . ' I'RHIRA!II. Ziir Thera,pie <for Oefiissverletz1.ingen 'Ìlm ICr·iege, << ~l\1iinch. mcd. ì Yoch. 11 , 1917, Il. 36, p. 1306. _ RAZZABO~r G·. - Processo di gucirigfone delle lesion·i tra:timatiche delle cirterie. \ficola Zanichclli, Bologna, 1910. SEEDORFF. Schuss·verletzungen grosserer Geft.isse, « Zbl. f. Chir. >>, 1917, n . 1. SPECHT. Granatsvlitter ùn Unken VentrìkeZ naeh Verletzunq der «t·ena, /einoralù >> << Mùnch. mcd. ìVoch. ~. HH7, n . 27, p. 892. · · ' STICH R. Oejass'verletz,iingen 1md deren Polgezi~stiin<le (Aneurysma ). In << Kriegsohirurgie », di Borcha,rd-Schmicden, Barth, 1937. SncH R . <~ FROM:ME A. - Die Verletz-wngen dei- Blutgefiisse und deren li'olgez-usti.inde (Ane1.i rys,rnen), <• Ergebnisse der Chir. uncl Ortb. •>, 1921, Yol. XIII, p. 144 (ricci~ bibliografia.). STRETTI G. B. Intorno aUe ferite cli gu.erra, elci vasi,<• Archivio ed Atti della So()ietà it,d. di chir. >>, Bologna, 191.7. TADDEI D . - .Lcga;tura laterafo di gi·osse vene , << Ar()hivio ed Atti della Soci.età ìta.l. di chir. >>, :Bologna, 1917. U~' VltEDUZZI O. ];'a,tologia eh·iruryicci generale e speciale. Utet, Torino, 1937. v. HABE_R lnt. Diagnosc imd JJehwndlun.g der Gefiissverletzmigen, « Miirrnh. mcd. · • Woch. >>, 1918, n. 14, p. 368, e n. 15, p. 405. Io. - Gefiisschirnrgie ùn gegeniviirtigen Xriege, << Arch. f. klin. Chir. >>, voL CVIII, ]). 513. ZAWADSKI. Ueber SchMsw1.mderi cfor mutge/iisse, << Zbl. f. Chfr. ,,, 1917, n. 35, p : 799. l\frnDELDORl'l:'. -

l\focQuo·r e FEY . -

1\ncurismi. A ·nc11,ri,sma artcrio-venoso 'della femorale, ~ Clin . chir. o, anno XXVII; p. 701. BIER A. Die JCr·i egsmwtirysnwn, in << Ha.nclbuch der acrztlichen Erfa.l1run•ten i 111 0 \Veltkriege >>, vol. Il, Amb rosius Ba,rth, Leipzig, J 922. In. - Ueber JCriegsa111,wu,rysrnen, « Deutschc med. Woeh. )), l!H 5, u . 5 e fì. BOLOGN ESI. Un cas de gros wnévrisme m·tério-veineu:c, <( Lyon Chir. ». Hl lS, vol. XV, p. 760. Bo:ROUARD . Zur Fi·age cler Pseucloa.neurysmen.: 1st das Geli:issschw·irren cils eitn clw.ralcter,istiches Sym7Jto111, eines Aneiffysnias cmz·iisehen?, << Zbl. f. Chir. ,1, 1!) 16, n. 27, p. 545. · CARERJ L . Ematomi pulsanti e aneurismi tra11,1na.tici <la jerite cli g·uerra (Con/iribu t-o clinico e ·istologico), << Arch. ita.l. chir. >>, 1939, voJ. LV, p . 24,1. CASTI GLlONr. Aneiw-ism,i trawrnatìci., << Clin. l:hir. >>, 1926, p. 1191. CAuccr. Con;tribiito statistico a.Ua mwa degli aneurism·i tramnatici, ' << Archivio ital. chìr. •>, voi. II, p. 604. . . 1 Cr-rnvmER. Gontribution à Z'étude de la transfor-ination des anévrismes artirio'.1;eine1ix, << Presse méd. >>, 1918, n. 70, p . 645. UASrIANELLT. -

Das Aneurysina der << m ·terici obtiira.toria, >> ·infolg-e Seh11iss-verletzw ig ucticl'. seine Behandlung, << Zbl. f. Chfr. 1>, 1917, n . 13, p . 260.

COLMERS. -

...

. ~

. ..Bibliogratht

457

Etio -vatoge,iesi, a"w.tomùi vatologicci, fì.siopatologia e o-ura, chfriirgica, degli ane1iri.s1ni 1;eri. Relaz. al XXIX;C~ngr. della Soc. i~al. cli c:l1ir., Roma, HJ22. DonROV'OLSKY . A·ii s1.ijet des pseucloanevr11;-1nes, << Presse med. o, 1918, n . 7. Dont: -Aneurisma. tardivo da, lesione cJ.i yuerra., « Policlinico (sez. p1:at. ) •», 1936, p. 147. FASANO M;. J)ell'ope•razione dei cosiddetti falsi a,newr.isnd, con speciale r1'.giw.rrlo aUcb siitura delle r.irterie, << Archivio ed Atti <lella Società ital. di cbir. >>, Bologna, 19H . ID~; ~ J)ell'ope1·azfo·il,e, dei cosi<ldetti falsi a"ieurismi co1i speciale rigiu.trdo aUa S·u'/:um delle a1terie, << Clinica chir. •>, 1920, n. l -2. F'EDE!,I F '. - i-SwU'ànenrism,ci arterio-venoso, << .Arch. ital. chir. i>, 1927, vol. XX, I>· 589. FORGUE. Les wnèvrism.es ll;rt.ér·io-wineu.x en ehinirgfo de yiierre, « Revue dc chìr. •l, ·1917, vol. LY, n. 7-8, p. l. Fo:RSTE:R. Ucber einen l>e·merkenswerten li'all von Spiitcme·ur,ysmci ncwh Bchuss,verietzùng, << Zl5L· Chir. >>, 1928, p. 1419. GttÉooum e l\:lONDOR. - T,es stacles. -initriwux de l'c11névrism.e a,rtér-io -1;eine11x, << Revue cle chìr. >>, 1918, 11. 3-4, p. 3.32. GULEKE. A.neurysma,, << Zbl. f. Chir. >>, 1916, p. 660. EI:i:a'ERLAN:t>. - Ziir JiJ1Jikrise ><·der Sch·1issa;ne·1wyMnen, « Dentsche med. '\iVoeh. ~, 1916, n. 6. HOFFi\L!NN. Arte1··ienplastik naoh Arterienreselction, << Zbl. f. Chir. >>, 1916, n. ,19, p . 981. . ,. . , HO'l'Z. - Z.wr c71Jiriirgischen Belw.ndlimg der Ane-urysmen, «l\:lunch. mcd. ì ·\- och. )\, 1915, n. 7. • . KRECKE . - Beitrag ziw Pehldi<ignosc, Szio 11tam}wivung iincl lconservativen Behcindfo.ng von A.11,eu,rysmen, << Miinch. med . ìVoch. >>, ~917, p. 991, .n . :IO. Kn:m:OEL. - Soll 1nan alle arterio-venòsen Aneurys1nen openeren?, << Zbl. f. Chir. >>, 1916, u. 32, p . 65\l. KOTTNER. Gefii.~splastil.;en, << 1Iiiuch. mecl. vVo()h. ,>, 1916, n. 20, lJ . . 721. LE:NGNIK e vVEISS . Ueber dfo lcl-in . Ersehein.imgen 1i1ul die 071eu,;/,i on des A.neiirysnias, << l\Hinch. mecl. ìVoch. •>, 1915, n. 35. LEO:-IARDO C. - Ematomi ziiilsa.nt·i cd aneurismi tra1i1nat:i&i da ferite d·i guerra, <<Arch. ital. c:hir. >>, vol. LV, n . 3. LERICHE R. e PROELICH F. - De lei gangrènc clans fos amévrismes obUt6rés des me1nbrcs . N atiire dc la r1angl'ène h1.trnicl<i, << La Presse rnéd. •>, 1939, n. 94:, p. 1625. . M.ATAS. l'ratta.1Ì1.ento degl·i aneur·ism·i m·terio-venosi, << Ann. of. Surg. », voi. LXXI, Il. 4, p. 403. . i\foRONE . - Sul valore semeiologico del u thriU >> (e~ propos·ito dei cosùldetti psc·iidoa,neurismi) , << Areh. ital. chir. >>, vol. Il, JJ. 192. MiiLLER. Ueber Htimtatome imd Anei1,rysm.a, << J\Ii.irwh. med. vVoch. •>, 1915, n . 4. NEGRO'N I. Del re·perto cmatomo-7)atologfoo degli ernatomi cirteriosi ùi rapr;orlo ciUa genesi degU c11newris·1111i traumatici, «L'Osp. Magg. )), 1918, 11 . 4.. ÙRTH. Ueber Spat1;erbl1itungstod nach /1"iiher bestcm.denc-ni trauma.bischemi A:ne1irysm,e, «:Miinch. mcd. vVoch. ~. 1915, n. 33. PLASCHKES. Z·ur 1Cas11,istilc des ~ a.ne11.rysma arterio-venos·wn », << ìVien. med. \Voch. >>, 1916, n. 13, p. 975. PURPURA. Si1.ll'a,n.eu.1·is-ma tralt1,1nut1:co, <<Areh. ital. <li chir. ,,, 1923, Yol. VlI, p. 550. PuTzo . Contributo allo studio degli a.neurism:i 'lramnatici, <( Chir. org. rnov. >>, 1920, vol. I V, p. 521. RANZI. - A.n1mrysmao7>ernlionen, <• Arch. klin. Chir. >>, vol. CX, n . 3-4. . . . SERAFINI G. Sul ·vciZ.Ore clel trattamento conservatore nella cura degli, aneurisni·i arterio -1Jenosi clel voplite, (< Arch. ital. di chir. >>, 1919, vol. T, fase . 2·3, p . 204: S:inwr V . - Conll'ibido clinico, anatomo-patologico e sperimentale alla conoscenw degli ane1irisrni traumatici, << A.r()h . ital. di chir. 1>, 1!)30, YOl. XXV. STEINTHAL. Zi1.r l 'echnik der Operation der K,riegsane1irys1nen, ~ ZbJ. f. Chir.-,> , 1915, n. 42, p. 321. STtcJI R . - Gejiissvcrletzungen wncl cleren Folgez,zistiimde (Aneu1·ysma,) . In ~ Kricgschirurgie >> di norchar<l-S(:hmieden, Ba.r th, 1937. DE G.AiETANO . ,:_

:1 58

S. Toncff -

T.,c fori te d 'iu:ma da .fùoco dei Yasi sanguigni, ccc.

J;ie :,:verf.etzt1my.en der Bhttgejiisse m1il de1·en .J'olgezu.sii.iriclc Ergeb uisse ller Chir. und Orth. ,,, 1921, vol. XllT}s p . 144 (riocà .bibliogn,1.fi.a,). , , UGGERI. "-. A.netb1'·isnii tra11wia.Uci svcr(m,entqF, <<A;reh. ltal. di cl1ir. >>, vol. XLV., T>· 3Gl.. VAKZETTI. jJ[<bi<bUie <lel .s'if3lerna cireola/orio, in «Trattato di .Anatomia. patologicn ;, d i l!\ J.~, Utet. ., · , ,· V•l GLJA)fl. - Contributo, aUo st-tbcli.o deyU .mwu,r·is;n·i t,rawniat,ici, << Arch. per le. So. med ..», 191.8, vol. XLT, p. 109. . , · ., -v. HABEREit.: - Uebc1: Ge/assgerii.1i,çche nach A11cury.mieno1ierat:ion m,it Gejasrnr.iht., << Zbl. f., Cbir. 1>, 1916, n. 26. i D. - Kr·ieyssctneurysmen, «.Aroh. f. ldi.11. Chir. >>, vo i. C.VII, n. 4, << Zbl. f. Chir. », 19H.l, n . .27, p . 5(ì2. ID. - H1 citcrn Rr/ah1'1.mgen ù ber ](r·iegsmie·tW'.ljf3·m eni . mit besonderer Beri;c:ksichtir1u.ng der ()eféissnaht, << 'Nicn. klin . .,Woch. ;>, 1915, n . 17 e 18. .. . ZAPELLO NI 1,. C. Fistole a;rtero-·1;enoM. Relazione presentata al XXIX Congresso delb Società ita.l. cl.i Chit., Roma, 1922. , 7.0Nl):F.K . ,-.,Zur Dùi,gnose des <<anet11rys1nc~ ·. tramnc~ticm11,.», «ZbL f . Chir. ·> , 1918, n. 28, p. 4:80.

S'èiCH e .l!'ROMME: . -:-,

(Ane,1.1,rys;nen),

.<<

CAPITOLO XIV LE ,FERITE D' ARl\!J.t\ DA FUOCO DEI N~HVI PEillFE~lCI ED I LOUO POSTU~J. . Prof.

STJWANO 'l'ENEl:'F.

Le fer ite d'innm cl.a fuoco recenti cl.9i nervi P.eriferici : eziologia., arn1. 'tomia pafoloo-ica, sintomatologia (para.Jisi rnoLoria., rea,z ione elettrica, dcgcne·rativa, distu!'bi <folla, sensibilit?i, èÒmporta,mento dei rifiessi, disturbi trofici), dia.gnosi, trattamento (gcnera.lità., indicazioni o eont,roirulic;a.zioni al tra,tta.monto chirurgico, tra.t tamenLo .chirurgil)O, tra,tta.rnento non operat;ivo }, prognosi cd esiti clel t rattamento <ihimrgico. - Postumi delle forit,e <L'arma cla, fnqco dc.i nervi p·erif:erici: para.lisi definitive, pos~umi dolorosi, disturbi trofici e -vasomotorii, disturbi secrctorii.

SOMMARIO. -

Le · ferite <l'arma da ìuoeo recenti dei nervi pcrifol'ici.

J)}z~OLOGIA . .

·.~ ·.

,,,

I dati statistici sµlla frequcrrza, assoluta delle ferite d'arma da fuoco dei nervi periferici durtrntEi le guerrf} pa,ssa,te, come succede per t utte le altre ferite, differiscano notevolmente nel.le r ela_zioni dei varii eserciti e nelle ·statistiche dei va,rii autori della stessa, nazione. Secondo )lARH1JRG queste lèsioni rappresenterebbero il 4 % del numero totale dei feriti, mentre LEW.ll.NDOWSKY avrebbe osservato le ferite dei nervi nell 'J. ,5 % clei casi e VEREBELY nell'J.,7 % dei - c~,1si. BORCJ:.l'ARD, senza, riferirsi a cifre nurne1fohe, calcoh1 approssimativamente che le for'i.te dei nervi lleriferièi si aggirino a,tto:rno al '6 %. Io credo che anche J;ier le guerre successive si possn, ·ace;ettare questa percentna,l e come molto vicilrn r:1Ha rea,ltà. Si deve a,ccennare a questo proposito che l}:i: grande diffusione nell'uso dell'artiglieri~1 e dcll'avia½io1ie h~1 cert ,1,mente inl1uito ad aunrnntare notevolmente il numero delle lesioni di guerra, dei Dervi p·nriforici, non solo perchè i nervi .si sottrnggono più diffieilrncnte a,11\,zione delle scheggie di grana,ta o dì bomba, per l'irregola,riti1 di. fornm e per Fa,zioDe maggiormente distrutttie<\ ma, r.111che pcrchè queste sehçggie, specia,1mente·qnando sono di notevole,grande1,za, esplicano -una notevole azior).e a distanza nel rrtomento deUa feri1;a oppurn in ,seguito a· ca,us~1 delle lesioni delle. parti molli, dei va,si, delle ossrL, ecc. ~ ella maggio1•a.1v~a, dei casi.si tratta di interru~ion.e completa della, continuità, del nervo, nu-m tre le lesioni parzia.li 'sono più rare; Così l30J:WH},1W ril'erisei~ che ~-u 766·qasi raccolti nella lettera,turn in •198 si tn1,tti.LVt1 di int,:rr:u7,ion<1 completa del nervo , e.cl: in 27~i ca,:;j di lesione ·p,1rziale.

460

S. Teneff -

Le ferite d'arma da fuoco dei nervi periferici, ecc. -

Circa, la frequenza delle :ferite dei singoli nervi la, ma,ggioranza, dei chirnrgbi di guerra è d'accordo che le ferite d'arma da fuoco dct nervo radiale sia,no le più frequenti (35 % di tutte le ferite dei nervi. periferici secondo GEINITZ), seguono poi quelle dello sciatico, del plesso hrachialc, dell'ulnare, del medfano e del peroneo, ciascuno con una, frequenza di circa 10-15 %; le ferite dei nervi rii1:1anenti sono ancora piit rare, ma, si deve. ricordare che ogni nervo, può essere qo_lpito da un proiettile d'arma da fuoco. I nervi deU'estr(1mit~1 superiore· .sono colpiti almeno due volte pill spesso di quelli dell'estremità inferiore·. Non di rado sono fcrit;i contemporanea.mente dallo st,esso proiettile due o più nervi vicini, specialmente quelli che prendono origino dal plesso brachiale, e a,nche il peroneo ed il tibiale, ecc. . Anche. le ferite d'arma da, fuoco dei tronchi nervosi devono essere considerate come ferite da traumatismo ottnso e quindi sono per lo più ferite da compressione e da strappa.mento . .Solo mramente si possono osserva.re ferito cc a bottoniera ))' in cui il proiettile è passato fra i fasci d<~l nervo. Non di rado il prÒìcttile è pìù grande qel diametro stesso del nervo; il meccanismo di produzione delh1 ferita ìn ·fgrnsto caso si spiega prima con l'a,ppia,tthnent o del nervo e poi con la sna perforazione. Il nervo periferico, quando non ~ protetto da spe1,se e resistenti parti circosta,nti, può essere rappresentato come umL corcfa a,ttìwcata, a,lle sue due estremità,, più o meno t es,1 in mpporto alfa posizione dell'arto o delle altre parti del corpo. Il proiettile, quando viene in contatto con un nervo, non agisce solo sul punto rcolpito, dove può produrre uru1 lesione di éntità varia, ma anche su tntta L'estensione del nervo e sulle sue due estremità, che, specialmente la prossiruale, si trovano in rapporti molto stretti con orga,ni delicf1ti. AuERBACH Jrn dimostrato che qua,ndo il proiettile colpisce il nervo in direzione con· trifuga,, cioè verso la pa,rte periferica del nervo, esercita un forte stiramento, le lesioni lungo il nervo sono molto pil'l estese; sono gravi ed irreparabili specialmente ih corrispondenza del midollo e nei gangli sensitivi a, ca,rico delle cellule di origine del nervo, mentre quando il·proiet ~ tile colpisce il. nervo in direzione centripeta le lesioni concomitanti,sono più lievi e le ferito del iiervo assumono generalmente il éa,r attere di semplici interruzioni della continuità di questo . ciuest e lesioni concotni· tanti spiegano perchè, come vedremo in segnito, non sempre la, sutura del nervo dà, rìsultatì fa,vorevoli nelle ferite d 'arma da fuoco dei nervi. Le ferite d'a,rmà da, fuoco dei· ùervì possono essere àire'lte ed ·incU· rette; sono da considera.re qui inoltre le lesioni secondctrie, che insor· gono non nel momento della ferita,, ma poco tempo dopo per · ferite delle parti immedia,tamente vicine al nervo. Ferite dirette sono quelle provocate dal proiettile stessò nel momento del colpo, sia éon la sua massa, sia attra,verso ad un'azione a · distanza,. Pèrite indire(;te sono quelle che vengono causa,te da proiettili seconda,ri (scheggie · di osso, corpi estranei, ecc.) anima.ti dal proiettile stesso. Sono indirette a,nclrn le lesioni ta,rclive provocate da ·cicatrici l'etra.enti;' !càlli ossei, ecc. ,

Le fer ite d'arma da, fuoco recenti elci nerv i periferici

4Gl

.i\ NAT OllilA PATOLOGICA.

L'a,natomia patologica delle ferite d'arma da fuoco dei nervi periferici è molto complessa, perchè le lesioni da esse provocate presentano a.spetti molto diversi in rapporto a,l meccanismo di insorgenza ed ~tlla primitività o della, secondarietà delle lesioni stesse. I n un certo numero di casi, 6,8 % secondo 'VVEXBERG, si osserva il qua,dro della connnozione dei nervi, studiata da PERTHES e da n umerosi altri a,utori. I n questi casi, in cui esiste in vici1mnm una, ferìta delle parti cireostimti, si ha, una, para.lisi motoria e sensitiva completa del nervo, confermata all'esmne elettrico, senrn alcuna a,lterazione a,natomo -pr1tologiea macroseopica,. A.ll'esame istologico di due casi osservati da PERTHES e da, S:rmLJ\'1'.EYER è 1'isultata degenemz-ione delh guaina, mielinica, senza aleun accenno a lesione dei cilindra,ssi od a segni infiamrnatorii. Se però in base a questì dat i si possa accettare per a,lcuni casi il concetto della, commozione dei nervi, in altri si è in dubbio so 11011 si tratti vera.mente di una oont1.m:one del ner1;0, in cui le lesioni microscopiche sono di can.t ttere vario (rottura, de.i vasi sanguignì e linHttici endoneurali con diffusioni emorragiche a, strie, schiacciamento delle fibre nervose, ecc.) e possono scompa.-rire senza trnccie in u n periodo di tempo più o meno breve oppure La,sciare ,ma cicatriee connettìvale nell' in terno ciel llHr VO.

I nervi periferici sono molto sensibili a,U'az·ione ehe esercita, il proiettile ci d·fatcinzci nel passa.re attra,verso il corpo, specia,l mente quando essi sono assoggettati a, trazioni, }1 compressioni od a sehh1cciamenti.. Nel punto leso si osservfi, H nervo a,lquanto ingrossato a fuso, CÌl'condato da edema, edematoso esso stes80 e con sutTusioni cmorragìche per rottura dei vrLsi sa,nguigni, il perinevrio è di colorito giallastro; nei ca,si pi1ì gravi si osserva.no anche rotture dì alcune delle fibre nervose. Durante l'evoluzione suecessi.va delle lesioni si formano cicatrici connettivali fu siformi più o meno spesse e dure, che retraendosi possono provocare una, successiva a,trofo.1, dell<'l fibre nervose. Le vere contusioni. nervose provoeato direttamente dal proiettile sono rarissime e si osservano speC'i.almente a, er1rico dei nervi. che appoggìano su di una, superfici<'l ossea,. Anche in queste le lesioni fond.amentali sono rappresentti,te dall'edema, dall'ernorragilt e dalla parzia.le distruzione dì fasci 11ervosi, C;he possono ave1·e una gra,vità d1verstL a seconda dei casi. Il processo di guarigione h a, come conseguenza la, formazione dì una cicatri.ce fusiforme, più o meno estesa in rapporto a~'estensione della, lesione primitiva,, dm·a, strozzttnt o le fibre nervose runaste intatte <fal trauma; si può osservare la pa,rziale rigenerazione delle fibre nervose interrotte. Le lesioni di gran lunga più irnporta,nti e più frequenti sono rap presentate da,l la parz-ia,le o totale inforruzione àel nervo ,nella conti·wu-ità, faus~,~~ da:l ~roiett_ile stesso o d~ proiettili secondari. da es?o ~nimati.. Le a\ceia,z1om di parti del nervo s1 osserva.no quando 11 pr01ett1lc c;olp1.scc

462

S. Tenef'f -

Lo ferite d'imna da fuoco dei uerlTi pcrÙel'ici, e<W.

tangenzialmente oppure quando esso perfora da parte a, parte il tronco nervoso. Nelle interruzioni totali delb continuità del nervo i 'due ca.pi possono essere ancora attaccati uno all'altro da, bra.ndelli di. tessuto possono éssere vicini uno all'altro oppure trovarsi f1 grande dishmz:;, per estesa distruzione del nervo. I capi nervosi sono immers[ nelJ'.ema,toma del canale della ferita, circondati dal.le pa,rti molli più o meno distrutte e qualche volta. in :vicina,nza r1l focolaio di frattura di un o.:-;so; di solito essi si trova.no spostati verso il foro a'uscita,, altre volte sono ripiegati ad uncino. Son.o ra,re le sezioni piane e regolari del nervo, e generalmente si osservano i capi irregola.nnente interrotti, con brandelli. del tessuto del nervo, col perineurio strappato, edematosi e molte volte impregnati di Sf1ngue, fatto che li rende non di rn.,do irricono1;cibili dura,nte un eventuale intervento, per cui è necessa,rio fare la, rieerca lontano dal focolaio della ferita; questo specialmente nei casi di ferite multiple dei nervi, in cui, qua,ndo le distruzioni sono di notevole entità,, è veramente difficile individuare i varii nerv i e Ri corre il risùl1io di riunire tronchi nervosi diversi. Se i nervi interrotti vengono lasciati a se, interviene una, serie di m odificazioni a carico dei clue 1nonoon'i, che hanno il significato di tenta,Li vi di ripa.razione e che si sviluppano parallelamente ai processi di guarigione delle parti molli circostanti. Nel moncone pcri:f'erico queste modifìea,zi.oni sono caratterizzate da fenomeni nettamente dcgenera.tivi delle fibre nervose (degeneraz'ione 1,1JaU01··iwnct ). Entro died giorni le fibre nervose scornpa.iono, le guaine mielitiche si. fra.mmenta.,no e si tra,sformm10 in serie di goccioline di gra,sso e di mielina,, fra le quali si trovano numerosi globuli rossi e fagociti; invece le cellule di Schwann siingrof':sano tfsi moltiplicano intensamcnt,e. Le parti in degenerazione sono a,sportate 'pre::ito dai fagociti. Questa degenerazione si compie co11temJHm1noa,11iente lungo tutto il nervo e non si ferma a,lle terminazioni nervose, ma, interessa anche le fibre muscolari, la, striatura delle quali scompare, fa so!lt,anzii contrattile si frammenta e degenera e si formano dei vacuoli. Questa degeneri1zione si osserva per un breve tra,tto anche nel moncoue centrale, nel qua.le però presto prevalgono i fenornen;i r·igenerntfr't. Dalla superficie di sezione comincia la fuoriuscita di numerosissime libre nervose sottili, sprovviste di guaina mielinica, che si ramificano ed allnngano nella direzione del ca.po periferico. Se questo capo è ·rimasto vicino al capo centrale oppure si è proceduto alla sntum precoce dei due monconi, le fibre nervose penetrano nel moncone perifeÌ·ico e proliferano rapidamente in questo, guidate da,lle cellule di Schww1 n, che prc~pa,rano il terreno a, questa prol.iferazione e prnn<lono parte a,tti v,1 e molto importa.nte in tutto il processo rigeuerntivo. Le fibre a.rriYano alle termina,zioni nervose e si mett;ono a conhitto con gli orga,ni motori e sensitivi, che pure si r[genera.no. La rig<~ncrar,i.one delle fibre motorie av-viene molto rapicli.~mente, nm qua,ndo trovf1 qualche osta,colo si esaurisce rapidamente, nrnnt,re la rigenernzione delle fibre sensi.ti. ve è molto lenta, e tardiva, però pnrti-

Le ferito d\~tma da fuoco recenti dei nervi potiferi<li

46:3

nace e non si esaurisce mai eompleta.mente nei tenta,t i vi di penetrare nel moncone periferico. . . Quando fra i due monconi si interpone una spess~ cicu,~n~e connettivale o la forita diventa, rapidamente sed~ d1 fatti m.fiammatorii oppure quando la clistm1za fra, .i moncorn è noi;e~ole, mter: vengono sosta.nzia,lmen.te gli S~essi p~'OCessi, ~he _Però ; ·o,n_fin~S~Ol~O :~)Sl felicemente come soprr1, n on mtervrnne la, rrnmone a,na,t orrnca e fi.~LO· locica fra, le due pa,rti, no.o. si lm la rigenera7,ic~ne del ner:"?· .Nel m~ncone periforico si osservano gli stessi fenorne1:1 df~gen.eratrv1 dell~ fibre nerYose e delle guaine mieliniche con elimma,z1one delle pa,rt1 deo-enerate e la stessa proliferazione delle cellule di Solt,vamn,. ma, tut~~ 1~ane a questo stadio . La superfi.cie di questo moncone s1 eopre <~1 una cicatrice compatta.. Le fibre nervose del moncone . cent1?lc proh~ ferano ugua,lmente, escono dalla, superficie di sezione, s1 ramifi.ca:n.o,_ si allungano, ma, j loro tenta,tivi di raggiunge\e il moncone ~erifonco sono vani; esse si attorcigliano su se stesse e presto ven?o~o 1.ngloba,te da una densa eicatrice connettiva,le, forma,ndo il cf1ratter1st1co m.grossa,m.ento finale del nervo, chia,mato neu:ronui a,1JOooptioo o d'a,1n1nttazùme. Nei .casi, in cui i due monconi non sono troppo. dis~:-.rnti l'uno dall'altro, essi vengono riuniti rapida.mente da una ciea,tr1ce eonnettivale dura, qualcÌ{e volta, di aspetto Hbro~o .ialino , che .può esscrc1 fusiforme o formata da di versi ingrossrtmen.t1, o molto sottile e lunga, oppure molto irr<~golare con spostamento periferico dei due ?api. In essa può essere a,v venuta una completa, o parziale rigeneraz10ne d~l nervo oppure questa rigenerazione può manmtre del tutto, come fu accennato sopra,. . .. Q,uando una ferita cl'arma da, fuoco si trova m stretta, v1c11:anm di un nervo rima,sto clinieamente illeso, la cicat ricEi eonnettrvale, che segue alla sua g1mrigione, può cireo.ncfare .il . nervo f1derendo strettamente a,l perinervio cd inglobf1ndo solida,mentt'. 11 tronco .nervoso. Questa cicatrice h:t in gnnere una, notevole cstens10ne, spcmalmente quando nel foeolaio della ferita, si sono svol1;i prolungati fatti suppul'ativi. 11 periii..ervio è, trasformato in un tubo spesso e i·~gido e non :possibile sepa,ra,rlo dal resto della cieat rice, che, s~lecrnln\ente se e passato molto tempo, appa.re dura,, cartilaginea,, brnnco-g1~1la,stra _e stride quando viene ineisrt col bisturi. Essa può eontencre corpi est.ranei, parti di proiettili, pezzi di stòffa., pezzettini di sahbi11, ecc., _Il?n d1 Ta,d~ circondati da piccoli asccssolini di vecchi[L da,ta e co1:1 g?rmt ~n st~to d,1 latenza. In questa cicatrice si possono depositare sa,li d1 ca,lc10 e si puo formare dell'osso a,nche quando non vi sono state lesioni dell'osso vicino; queste calcificazioni ed ossificazioni hanno lo stc~sso ca.rattcre di quelle analoghe che si osservano in corrispondenza di alcun.e cicatrici operatorie. Se un nervo, rinrnsto illeso, si trova in vicina,nza a.d una. frattura complicata, può ess<~re inglobato anche dal callo oss~o m formazione, che prende aderenze eol periner~·io. Il tra~to. nervoso rnglobato da una cicatrice o da, un callo osseo, appa,re assottigliato, qua.1che volta,

464

S. Tcnefl' -

Le ferite d'arma ù:i, fuoco dei nervi periferici, ecc.

appiattito, di colorito rossa,stro o gia.Uastro, qualche volta ip<>remico ed in genere alquanto ingrossa,to sopra e sotto la parte cornp1~rnisa,. Le ferite d.'a.rma, da fuoco dei nervi periferici sono spesso associate a ferite dei va.si c del.l.e ossa vicine . .Nei ca.si, in cni si forma un a,neurii;ma, i fasci nervosi in rigenerazione possono decorrere sulla parete dell'aneu~ risma, oppure essere inglobati in essa; se non interviene alcurrn,. rigenerazione i ~ue monconi nervosi si trovano fortemente aderenti a,Ua, parete dell'a,nenr1sma,. Quando si tratta, di un tmeurisma seguìto ad mm perforazione laterale di un'arteria, questo nel suo accrescimento progret;sivo può comprimere un nervo vicino rima.s to Hle.so da,l proiettile e- que1;ta compressione può raggiungere gradi tali da, provocare manifestazioni cliniche a carico del nervo; questo fenomeno si osserva spesso nella eavità ascellare. In certi casi, in cui .il nervo ferito si trova in vicinanza, di vasi sa,nguigni rima,s ti illesi, nel processo di guarigione della, ferita, i due monconi nervosi possono rimanere fortemente aderenti alla pa.r<~te vc1,,;ale. Oltre al già ricordato ingloba,ment;o di un nervo da parte di un ea.llo osseo vicino, esistono numerose a,l tre possibilità nelle lesioni eornhin a.te nervose e ossee, specialmente qmmdo la frattura, esposta si compli ca. con ratti di osteomieli.te. Non mancano in questi ca,si esostosi, grossi calli, ealli deformati, che possono ledere anche ta,rdivarnente Pintegri tà dei nervi ·vicini. Spesso i monconi del nervo aderiscono fortement e al e,1110 dei monconi ossei. Per tutte queste possibilità, noi eondividbmo pienamente il coneetto di BoRCHAR.D, secondo il. quale nelle lesioni contempora,nee di ossa e nervi, non si deve ma.i omettere il tratta.mento primario della ferita eompleti1to dalla riduzione e contenzione dei frammenti ossei e df11la conternpora,nea, sutura dei monconi nervosi. SIN'l'O.}fATOLOGIA.

Le eonseguenze clini.che dell'interruzione a,nt1tom:i.ca, o sempl icemente fisiologica, di un nervo, provoea,ta, da un proiettile di guerra, sono ra.ppresentate da,ll'abolfaione della funzione degli organi cha questo innerva, cioè da,Jla paralisi, la qua.le a, seconda, delle qualità speeifiche delle fibre nervose può essere motoria, sensi ti va, trofica, v}tsornotoria e seeretoria. La maggior parte dei nervi periferici è rappresentata da nervi misti, nei quali qualche volta preva,l e la funzione motorb e qu:-t,l chc volta quella, sensitiva; in questo modo le fori.te dei nervi pc~ri foriei Rj manifestano in genere con la pa,ralisi eontempora,nea di diverse funzioni. Siccome però i segn.i clinici di queste paralisi sono diversi per sempli· fica.re l'esposizione, è opportuno considerarle sepa,ratame~tc. Pcircilis,i motoria. - .La paralisi motoria, cons(~guenza clelfa commozione o delltL contusione dei nervi oppure della loro interruzione a,na,tornica completa,, è urn1 paralisi flaccid:1 di tipo periferico di tutti. i muscoli da essi innervati, caratteriz,mta dall'assoluta, incap~1citl~ dei muscoli di esplicare qualunque contrazione, da,lla perdita, del tono muscolare, dall'abolizione dei riflessi t endinei, dall'atrofia,, dr1lla rea-

Le ferite d'arma da fuoco recenti dei nervi periferici

4fi5

zione elettrica degenerati va, e da una serie di a,lterazioni istologiche, cui fu già a,ceenna,to . .,.'\ll'esarne clinico non sempre è possibHe sta,bilire con sicurezza se una, pa,ra.lisi è completa, o no e, <prnndo la ptm1lisi è -pa,rziale in u~1 e~tes.o territorio muscol~,r.e, n?n sempre è fa,cile. stabilire quali muscoli e:11ettrva.mente .sono colp1t1. n altra parte gruppi muscola,ri sinergici ad alt ri effettivamente pamlizzat i possono a,pparjre pure })ara.lizza.ti senza esserlo in rea,l t à,. In questi casi un accurato esame elettrico della conducibilit à dei tronchi nervosi permette in genere dì stabilire con precisione la dia.gnosi. Sopra.ttutto la, crona,ssia fornisce elemen1;i precisi sulla conducibilità dei nervi e (}egli organi di conta,tto con i t essuti innervati. Nelle lesioni parziali dei nervi motori non si osserva come conseguenza una diminuzione della funzione dei muscol.i innervati, c:ioè mm paresi, ma possono essere pa,ra,lizza,ti solo muscoli isolati oppure pa,rti di :nmscoli; in genere però, qtia.ndo queste lesioni non sono molto estese, la fonzione del territorio innervato appare intatta. Pi1ì spesso sono il plesso bra.chiale e lo sciatico quelli che possono es.sere colpitii da para.lisi parziali, sia, motorie che sensit,ive; quest e para.lisi a,ppaionc.> a.ll'inizio molto :più estese, ma si :ridueono gra,datamente :fino ~1d un certo punto al quale timangono stazionarie e che solo trn int ervento ripa,ra,tivo -può fa,r scomparire definit,iva,rnente. È orama,i un'osse,1·va,zione comune il fatto che n elle lesioni parziali di alcuni nervi periferici sono genera,l mente colpite sempre le stesse vie nel'Vose. Nelle fcwite dello scia1;ico di gra.n lunga, più 1,pesso è colpito il territorio del nervo peroneo, in quelle del nervo tibiale si. ha più spesso la paralisi dei piccoli muscoli del piede, come pure <prnndo venga colpito l'ulnare al di sopra dell.'epitroelea si oirnern1no più frequentcrrnmte le paralisi dei piccoli muscoli della ma.no. Le discussioni sono state molte -per spiegare la ragione di questa, maggioro disposizione di alcune vie aU'a,zione degli ~1,genti. tra.umatizza,nt i. Qua.lcun.o ha credut o ad una, vulnerabilità, specifìca, a,l tri rilev arono che generalrnen1;e sono le vie lunghe quelle che sono pìtt spesso colpite~, t1ltri a1;tribuirono il fatto a diversità nell'irrora.zione sa,nguigna dei varii muscoli, fineh~ AUER.J3AUJJ érnise la, « legge dei tipi delle para.lisi ))' secondo la c1ua,le vengono para.lizzati più rapidamente e pitL completa,mente, cd al cont1%rio si rista,biliscono più lenta.mente ecl in una misum più Tido-tta, quei muscoli o gmppi muscolari che possiedono una forza min ima e che la esplìca.no in condizioni fisiologiche, a,natomiche e fisiche sfavorevoli. Nei muscoli innervati contemporanen,mente cla più nervi, eorne, per esempio, il muscolo hra.chiale anteriore innervato da,l ra.,dhtle e d~1l museolo-cutaneo, nelle lesioni di uno solo dei due nervi può mancare qualunque accenno di paresi (RORCHARD ). Nelle paralisi dei n<~rvi di moto h1 dia.gnosi in genere è facilita,ta da atteggiamenti specia,Ji assolutamente caratteristici per ciaseuno dei neni. Senza entra.re in particoh1ri, sui qua,li verrà tratta,to più detta,gliataimente rn~i capitoli rispettivi delle lesioni dei singoli nervi, ricor30 -

lJFJ!'REDU7,7,I-'l'RNEl'l-', C'hi11tl'(/Ù! r/:i.

{/1L{lrta.

466

S . Tcneff -

Le forii,o cl'."uma da fuoco doi ne1·vi periferici, 1~cc.

òe1·ò qui lwevernento gli atteggiamenti più frequenti o piì.L carntLeri...,tici. 1'"clll"l para.lisi del railùile la mano è pendola, l'est..e.w;ioue nèU'a,rt,icola,1.ione rad io-ca.rpica., i~ imposi:;ibilc, come pure l'estensione delle fala.ngi ba,sn,li e b loro è.tlJdu1.ione diLl secondo al quinto (lito . ~ell,L prm11isi clcll' 11lna·1·e i> caratteri:;tica hb <( mano ad :n-tigl io » C.' si ùa im1wssibiliLit cli a,Llonta.u a.ro ed ~~YYicina,r o le dita; lo falangi lmsa,li non poi-,;0110 es!Sere flesxo e quelle n1u1,li estese. La p,u·l'Llisi del 11tedfrtfJ·111 è dia.gnostie;;it,1 (bll' impossib ilità rlol movirncnLo di Ol)I)Osizionc del 11ollice, ilaU'impossibiliNt cii fl<>ttere 1t~ fa.ta.ugi medie e di compiere il movim eut o (li vrona,½ioue <' la, flessione riul iale dellèt mano. N e Ue p ara.lisi d el /1<'ro1ieo il 1>iode .ve11clo e J.1011 puù <:ompj e re b fl er;sione dorsa.1.e, nè e~:rnre ahdoc;to ; si ha, la. c.osl detta. ,1 cHHlatura, di ga llo ,, p crchè l' imposi5ibilit a,tn. l'ext.ensione ,Lolle falangi prossimnli delle clitit. ~ellt• paralisi <iol l'iù-ia,le non è possibile uhàre la p11n1ia. <lol piede. Per qu,Lnlio rare, in qun,lc:ltc caso ili lesioni -µa rziali elci n eni Hi poH.sono osserYa,re anche stimolazioni motorie limit..ate nel t.erritol'io stesi;o della :paralixi oppme nei territori v i cini , che ~i ma,nii'extano co.u c·ontrazion.i, eon1;r u,t Lurc, ec.c. Questi (euomon i sono staLi pure o~servut.i in caJSi cou intern1zione completa clcl nervo e con reazione elottriea degenerati \' ,L C0111pleta,, senztL poter CÙ.ia.rire la, loro Vera C':tl1S:l.; q1rn l CllllO ]ln, a,,·n,m,a,to l'ipot;esi eho s i t r atti di neurite a, ca.rico del moncon e vmiforico. Recizùme m,11scol<~re elcllt'ion llegl"n Cl'at-iva. - Re~iziorte clettl'ica clegcnera.ti va si rbiama.no le mocWicazioni del comportamento elntt1fro ,l oi muscoli cprnuclo i nervi sono interrotti uella loro eapa,cith di co rHl nz.ionH. Nell.a rea,zione degon crat;iva, co m.plet:L si osserv::t la 1;cornpa,nm ,l<'lll'eccitabilità galvanica e faraLlica, doi n ervi o chill eccital>ilità fariHlic·,L tlei muscoli da, essi innerva.ti q1ta,n.do sono stimolati direttamente. L:~ c·ron assi.a, sale 1:1cmpre <li p it1 fluo a, div euta,re 200-:~oo volte più. 1.ung,t lloi vi1lori normali. QuesGa rca½iom.1 rapp1'esent<L un mezzo d iagnost i1·.u \·cramente notevole, ma non dà. sempre risultati definit b-i e tle,·e essere ilrC'C'un1tame n to vagliata ne·i singoli ca,si. Essa, è i.mport,rnLissin:m t\pceia lmentc qua,ndo si ·tn1,tta di d istinguere untL paralisi organi cn,, da. m1;1 para.lisi l'nuzionnlc, esi;;endo la ,ma pl'esenza un segno a;;Holuto p<•r I.i JJaTfl lisi organica. La, rea,zionc eleLLricar degenerativa n on s i i:;ta.bilisce s ubi1;o al)l)CJla venga ferito il nen ·o, m a éli so lito oecorron.o da tre a. 8Hi .·cttimn.iu· p rirn,t che compai:urn le sue prime ma,nifestazioni, e cioè lo conLm,zio11i t.mli,o e vcrnùcoln,1·i. Questo fatto cl im ostrn, c he la <:onduttivi tà dei rt<ff'i è rcs istìentiss iru~t pee mo lto tempo dopo la, lol'o sepa;ra½io ne eh.ti eeu t.ri i quotita, co11clutti vità persiste ancora nnc he qun.ndo la rca½ion0 1kg;0nora.ti va, è completa, p(•rchè xi posson.o ottenere a,ncora, contrazi oni stim ol,1ndo dirett;a,rncnte i nerv i a,rn·.ho dOJlo un anno clallrL J.Htrn,Jicli e contrazioni. deboli e tanl.i ve eolla stimola,zio.110 t1iretta <lei rnu :;eoli. L,~ prognosi per il ritorno completo e precoce della fun1.ione è buona, qu;1,nclo nei casi di lesioni doi ner\'Ì periferici la reazione olet;t.rica, deg<mer ativ::i,, 11011 è comple t a opp,we indiea. s olo nna climiJrn½ione.

Le ferite d 'arma eia fuoco r cc,('111,i doi nervi 1Jeriforir.i

Nella r eazione degenerativa parziitlc si oRsùrva dimit!uzio11e cleU'eccitabilità galvanica <' farndicn, dei nel'\'i, una, ..;<;ompari.a, delPeecitabilità. fa,radica <lei :muscoli ed un a.t unento deU'ecc:itu.bili1,ìt ~a,lv :111fr,i~ dirotti\ dei muscoli, con p rnvalenza, delle con~mzioni s otto la ~Umola½ione della corrente n~gaLiva, ma ques ie contrn.zioni sono però tleboli r tardive. _vel processo di rig<'ner azio11e d.ei nervi ht reazione elettrica, normal<' courpare m olto p iù tMdi, a,nche clopo mesi , <l all.'i.nizio della cou1;ra.ttiv i1,h dei muscoli, t,Lnto che ad un certo momento i;_i può osser-va,rn lllla ftm zionailità. muscolare normale o qunsi e cont.on1poran0a,mento il qna,dro completo della r cr1zion c elcCt,rica, dege11erativA,; sol.o ~ceezional~ne11(,o la reazione elettrica può riiiorm1re a.cl esser e norma.l e pnrrrn d0l ritorno della i11nzionnlità mu1:-<'olare. Distt1,rb-i della, seusib-ilità . - K elle ferite cl'a.rrna. da, fuo(:O <I Pi ncrYi misti o pm·n,rncnte 8rn sitiv i con l'inLerruzìouo dE'lla continui U1. nou 1,i ha sempre l'~LJ1estesi,~ llel tenitorio sensit i,·o che qup:;t,i neni a natomicamente innervano, ma. generalmenLe il territorio di ane:Lesia è molLo µiù. ristretLo e spt•8so persino non si t ra.tta di a,nc8teBia,, mH. cli jpoestesia; si oi,::;c.Tva inoltre eh e il Lerritorio di an·estef- ilL e di jpoesLesia., rilevato subito dopo hL produzione della. feriLa . col pai-:sare ckl tempo diventa, som11re })iii ristretto, come puro l'entità. dei clistmbi sensitiYi di v<mta seJJ1pre p ill liovc. Q uc::;ti Ie11 orneni si i,;picga,n o col fat t;o c he 10 zouo di conlLne clei \' ét.l'ii tenitori di i11ncrvazione so.uo iuuena;li eoutem-porancamento da.i uC'r,i Yicini. e cho in certi punt,i i ter:riLo ri cutanei hanno una (luplice i11nerva,zioue. Per tcrt·i n~r vi è d a rkordaTe a,nche h1, possibilità <foll'csistcnw di anastomof;i. TalYolta si osserva, la dissocin,Zione delle Yarie seusibilit~L fhr si comportano in misura molto d ifferente . VaJ1C8tcsia. 1,crmica prN~entié1 ht, più granctc estensione, seguono 1wi r1u.e1Ja, ~:ittile e éli J>I'ùS8icrne, cd infine la zona più ristretta è> ravrmisontat.1 dall'a.n esLesia doloriJic.t. L'anestesia Lermica, è vure l 'ultiJ11a a ritoJ'n,ut• iu 1wguito }illi~ rigenC'1·a.zione del nervo. TI. senso di. ])Ofsiziorw del.Le a.r t i.coh1zioni scom1ln,re i:!olo quando sono lesi tutti i nervi che a. que:; te arriv~1,no e quind i molto l)iù facilmenk qua,ndo le a r ticolazioni sono inne1Tat,e da, UJl ueno . l 11 alcnni casi, speciaJrnente qun,ndo si 1,rntta dì neni misti, nei prin1i sta.clii del processo di rigen erazione, qua.udo t utti g li. altri s in t orni rrnrncano, m1 segno importantt• è Tapprescntato dalla 1w1·cezionC.' <lell~ pressione se si preme for te sotto 1a, cicatrice della fcrifa, e sul dee.orso tlel nel'Vo. Molto spesso u e1 n1orneuto clclhi, prod11;1,io11e· <lelhL ferita il pa,7,icntc accusa u n dolore fort issimo e,l improvviso, che è pa,mg'onato ltl brneioni e che scompare subit.o dopo. ~ci primi stadii le lesioni doi ncn·i l)e riferici non sono dolorose, mn, negli starlii ])iù tardi vi comp aiono speHRO cn.ratteristici dolori violenti, che per le loro paTt icoln.ri.tà e la loro gravità. m eritano di e;sere tntttati w un capit olo a, va,rte fra i postumi delle lesioni dei neni periferici (Y. pa,g . 491). Lo stesso si de,·e ripeLere circa, le lesioni vasomotorie e q uelle secr eti ve dipen d enti da.U'interrnzio.ne contemporauon, rlellc ft bre n ervose ri~Jwttive.

,;1.68

S. Tenefl' -

Le ferite cl 'arma, <li.1 fuoco recenti dei nervi periferiei

Le ferite d'arma. da fuoco dei nervi periferici. ec:.c.

001nportametito llei r'i"fl,essi. :-- Uno dei segni più .importanti delle lesioni gravi dei nervi periferici è rappresentato da.U'aboliz:ionc dei ,rifiessi tendinei. Essa è costa,nte e può essere anche Funico s}ntomo quando gli altri mancano del. tutto, specii1lmente se si tratti1 di lr.f{ioni parziali. FcrRS'l'EH, lrn osservi1to che in certi ci1si di lc~sioni del 1wrvo crura.le, senza, segni evidenti di paresi del quadricipite, ma,nca,va r.ompletamente il riflesso patellare, come pure in lesioni dello sciatico apparentemente bene riparate e senza, altri segni clinici, mancava, perrn.anentemen te il riflesso del tendine dì Achille. Si deve quindi pcns1ne che le vie di conduzione dei TiAessi tendinei sono particolarmente ~ensibili alle lesioni traumatiche (GEINITZ) e che il riflesso tendineo a,nchc a questo riguardo deve essere considcrnto come un indicatore fine cd import;ante. In qualche raro caso è stato osserva.to un a,umento del riflesso patellare nelle lesioni dello sciati.co. Dist·u,rbi trofici. - I disturbi trofì.ci in genere insorgono dopo molto tempo dalla produzione della ferita. del nervo e rappresentano qna,dri clirùci caratteristici., per cui saranno trattati sepa,ra,tarnen te fra i postumi delle ferite dei nervi (v. pag. 4-95 ). DIAG NOSI.

Di.Lll'csposiz.ione dei va:l'ii sintomi risulta che, se in genere la diagnosi delle ferite dei nervi periferici è relativiLrnente facile, favorita specialmente dagli atteggitm1enti caratteristici, Yi sono dei casi in cui essa. è molto difficile anche con tutti i mezzi ausiliari a disposizione, spr.cial mente quando si tmtta di lesioni parzia,li dei nervi. Si deve fLu<liare accuratamcmtc la direzione seguìta chtl proiettile, che potrà indiea,re se effettivamente esistono probabilità di lesioni nervose; non sempre però questo esa,rne permetterà, cli stabilire l'altezza alla cprnlc può 1:>-'>sero ferito il nervo, specialmente nelle ferite a decorso molto obliquo ris]Jetto alla direzione dei nervi. N ci casi con ritenzione del proiettile ha, importanza, la localizzazione di questo con l'esanrn radiogÌ·alìco in due vrniozioni, con b stereogra,foL oppure con la, stratigra,fin,. Subito Jopu la produzione della ferita le pa,ralisi motori(~ possono essere confrnw con akun.e mi1rùfestazioni dello shock e del.la commozione dei nerTi, che ra,picfamente si dileguano . Come ho a.ccennato, ha notevole imporhtnza l'esame accurato dei riflessi, a,l qua.le si può aggiungere la misurn, <lella, forza muscolare col dinamometro, clrn pure può fornire dat,i pn•.ziosi nei ca,si dubbi. L'esa,me elet·trico è decisivo nella, diagnosi aifferonzialc fra, una pseudo-paralisi isterica ed urn1 paralisi. orga,nica, ma, i-ii deve ricordare che esso può avere vi1lore solo dopo un certo tempo ,talla, produzione della, 'ferita. I risultati di un accura.to esfm1e della sensibilità, veriforica, riferiti agli scherni di distribuzione dei ner-..ri. S(msitivi euttrnei, possono ehiarire la diagnosi, tenendo però presenti tutte le co11f{idcrazioni clrn abbiamo sopm ricordato. Specialmente le moditi.cazioni della sensibilità termica sono molto importanti. In certi casi di fe rite

469

gravissin1e dei muscoli, dei tendini e delle articola,zioni segnìte da irrigidimento di queste può essere impossibile riconoscere l'esistenza anche di lesioni dei nervi periferici del territorio. Infine si deve sempre tener presente che le lesioni dei nervi possono passare inosservate nelle ferite recenti con gn.w e irnpotcn7,a, funzionale, specia,l mente q1U1ndo vi è conternporn,neamente una fratt ura di un osso importa,nte, perchè i sintomi della lc~sione nervosa possono essere~ facilmente mi1seherati. Quando la sede della ferita può far sospettare l'interessamento cli uno o pilì nervi non deve essere mai tra,lascif1to un a,t tento esame clinico neurologico per non la.sciare non aiagnosticate queste eventuali lesioni nervose. La diagnosi clella, rigenerazione è in genere facile. Cominciano a compa,rire piccoli nwvimenti attivi dei rnuseoli eolpiti, che diventano sempre più pronti ed Mnpii, fino a ritornare norma.li in uno spa,zio pi1ì o meno lungo. Come a,bbiarno visto, l'csa,me elettrico solo molto più tardi dà risultati norrru1li e conferma l'avvenuta rigenerazione. Anche il ritorno della sensibilità è più tardivo di quello della mobilità. Il giu dizio di questo ritorno è sempre molto diffìcile, · perchè. spesso i ne1~vi vicini assumono pa,rzialmente fa funzione del nervo leso. Un aiuto in questo senso può essere portato dallo studio del cornporfomento della, sensibilità, termica, la, qua.le, come abbiamo a,ccennato, è l'ultima a ritornare in seguito alla rigenerazione del nervo. La dmata dei fenomeni rigenerativi dei nervi periferici è varia e dipende da moltissimi fatt ori. Ha.uno importanza notevole la, costituzione del ferito, le sue condi:àoni di nutrizione, le eventuali intossicazioni croniche ed in prirrrn linea il ta,bagismo e Pa,lcoolismo, le condizioni della ferita e le eventuali complieazioni infettive, la lunghezza del moncone periferico, la, ca,pacit;à rigenerativa dei singoli nervi, che, per esempio, nel radiale e nel trigemino è molto pronta, mentre in altl'i essa è meno rapiaa, cd infme, nei casi ìn cui fu praticat~1 la sutum · del nervo, dal periodo di tempo che è intercorso tra produzione della, ferita ed opera7,ione, essendo la. rigenera½ione molto più lenta in seguito ad interventi ti.trdivi. È difficilissimo quindi stabilire Limiti di tempo per la durata della rigenerazione dei varii nervi periforiei ed essa può variare fra i ,3 ed i fl mesi. Secondo GuLEICE. l'inizio dei primi movimenti in seguito alle :ferite dei nervi del bra.ccio ~ll'i.Lltezza, dell'aseella, avviene dopo 5-6 mesi, a,ll'altc.zza del braccio dopo 3-4 mesi ed all'altezza, dol gomito dopo cil'ca 3 mesi. Per quello ehc si riferisce a,l radiale, HANSCHllURG ha osservato la comparsa del miglioramento entro il primo anno nel 71,6 % ecl entro il secondo a,nno nel 28,4. % dei casi. 1'RATTAl\mNTO .

Generalità. - Non esiste un altro campo della chirurgia di guerra, cui vi sia.no tante e ta,nto complesse incertez7,c eirea il trr1ttamento. Le opinioni dei va.rii autori sono divise sull'opportunità, del trattamento .

lll

30x -

U FFR E OUZZl -Tl~1'El•"F, Chirur(!Ùl cli, (J11C1"1'<1.

470

S. Tonoff -

Le ferite d'a.rrna da, fuoco dei nervi :periforìci, ecc.

conservativo o chirurgico, sull'epoca, di un eventlrnle intervent o, irnlle modalità, di questo, ecc. Tutto questo p erchè le convinzioni dei chirurghi. di guerra, cima le indicazioni si basa.no su impressioni ;personali o su da.ti statisti.ci riguardo a tutte le lesi.oni dei nervi periferiei ::;cnztt distinzione di entità a,natomica. Kel capitolo dell'a.na,torni[L pa.tologica noi abbiamo ricorda.to le varietà i.t natomicbe delle lesioni d'arrn,1 da fuoco dei nervi, che vanno da, fatti senza aleuna, ma,nifestazionc nia,e:rnscopica,, a, contusioni, a, compressioni, a lesioni parzia.li, a complete interruzioni della loro continuità. Na,turalrnente le indicazioni tera.pentì.che in tutti questi casi non TJOssono essere ugua.J.i. È logif·o c he nei ea,s i S(mza, interruzione della continuit~t o senza, fatti cli compressione la, guarigione spontanea sia, molto probabile e l.'in1;ervcnto (·.h inugico non debba aver luogo, e che viceversa nd ca.sj cli interruzione tota.J.e del nervo o cli compressione null'a,l tro possa, far gm1rin\ i feriti fuori deU'opera,7,ione. Purtroppo però per nessun'altra formazione anatomica, come per i nervi poriferi.ci è così diftìcil.e giudicare delì''entd;ì.t anatomica della lesione con Pesarne esterno . La, stessa reazione eleLtrir:a degenerativa ci fornisce soltanto il (fato generico di lesioJJ e org(tn ica periferica. ~ oi ci t rovfa,mo sempre di CronLe a, pa,ra,lisi o a,d a. ne.slesie e sono queste paralisi ed anestesie che dobbiamo cura.re. Pe.r la, &edta, del. metodo di cma non si. deve da.re quindi grande importama rt.lle cifre 1$tatistiche globali di esiti della, cura, a,spettante o della cura, chirurgica,: ma ogni singolo caso deve essere attenta.mente studiato e va.gliato uelle va.rie ma,ni:fes tft.zioni, che servono a, raccogliere clementi suflìcienti per giudica.re approssim[t.tivamente sull'entità della lesione e quindi sulla, condotta terapeutica, da seguire. Oome abbiamo già, n,ccennato, nel tratta.mento 11rimario delle ferite d'arma da fuoco insieme all'escisione di tutti ·i Lessuti contu si, ,1llo sv11otamento degli erna,tomi ed a,l l'emosta.si, alÌ'asporta,zioue dei corpi estranei e delle scheggie ossee, alle misure che si devono prendere per le fratture, ecc., noi dobbia,rno pure tratta.re ttdeg11atarnentn ituehe le eventua.li lesioni di nervi, che clecol'Tono attraverso o in strett,a v.icinanza del focolaio di feriLa e 11atma,l mente qua,ndo nel teni.torio della loro inncrva,7,ione si Jmò constatare la pa,ralisi e l'a,nestesia (trnU(lmien to zirùnario llelle ferite d'arma, elci /uor;o dei nervi}. Il nervo od i suoi monconi devono essere delicata.mente messi in luce e tratt,ati secornlo le lesi.oni. :Nei ca,si cH edema, o di ematoma del. nerv o, si praticlrnr.'1 nna inei~ione longitudina,1.e, che detenderài H nervo cd eliminerh la cornpressiorrn sui fasci nervosi; quando vi sono lesioni parzia,l.i della continuità, queste verranno sutura.te, la,s cia,ndo int;atLa, la, pa,rte uou lei;a di nervo; quando infine si. tratti.t di sezione totale del nervo , i d Lte monconi verranno accura,tarnente regolariz7,a,ti, asportando tu tte le piuti contuse o in qualche a,l tro modo lese, e quindi sut1m1,Li cmi 1~~· tecnica, che verrà successivamente descritta,. Se risultano lunghi difetti nel decorso del nervo , che impediscono la sutura diretta dei d ue rnouconi, questi d ifetti venanno tra.ttati con plastiche, ehe verra,nno pure

Lo ferite d'arma. da. fnoco recenbi dei nervi periferici

471

descritte. Questo tratta.mento primario delle ferite elimina anche urn1, buona parte dell(~ ca.use, che possono determina,re successivi.tmente lesioni nervose ( cicatrici, calli esuberanti, ccc.). I Tisulta,ti cli questo tra.ttamento sono vera.mente buoni non solo negli esiti globali, ma anche nel senso di a,bbrevia,rc notevolmente il periodo di rigencra.7,ione. PEltTHES ha, osservn,to un ca.so cosi trattato, in c1ù il \':istabilimento fmrni.onale completo di tutte le funzioni prima pa,ralizzate a;vvenne nello spazio di dieci mesi. Si deve a,ncora insistere sul fatto che anche se nel decorso successivo delle ferite trat,ta.te con questi critcrii insorgono blandi fatti infettivi, la, rigcmerazione non è pm· nulla disturba.tu,, eome osservò ENDERLBN in un caso di p}1ra.lisi del radfa.le. Del Testo JlJR.A ha dimostra,to spcrimenta,l mente che b rigenerazione dei nervi a,vviene eostantemente e rcgol.annentc, benchè il tratto suturato s.i trovi in focobi suppurati.vi Cft.usa,ti cla, germi aerobii pio-geni comuni. Questa rigencra.zione però risulta a,lquanto ritarda,ta. Se per una, rngionc od alt,ra non è possibile ricorrere a.lla, sutura :primaria del nervo, conviene dtuante il tratta.mento in primo tempo fissa.re i due moneoni a,11.e pa,rti molli vicine con ·una sutura, comprendente il solo perinervio, per ilnpedire L'ulteriore rctra7,ione di questi monconi. Alla sutura seconda.ria si dovrà, ricorrere a.i più presto, ta,nto più che in queste condizioni è aeecrta,ta la lesione completa del nervo . Inrlicazioni e cont1·oindicazioni al trattconento ohirurgfro. - Nei casi in cui non è sta,to prnticato un tra,t,tamento primario delle lesioni nervose, è importa,nte sta,bilire quali sono le indica,zioni e le controindicazioni al tratta.mento overatorio. Anzitutto l'intervEmto è assolutamente controindicato nei ca,si di lesioni (ii piccoli nervi, che non hanno una, funzione importante, nei ci1si . con lesiorù })arziali, cli paresi di importanrn ser.ondaria,, di ctù la mallcanza fnnziorrn,le non rappresenta a,l euna, notevole deficienza, nei casi cli antiche p:1ri1lisi eon anchilosi, atrofie muscolari di a,l to grado, in cui la possibilità di anima.re i muscoli è molto problematica ecl il guadagno che si potrebbe ottenere: a,ssolutarncnte insignifiea,nte. U rm ~outroindicazione temponmea (~ rappresentata dalle complica.zioni mf:ettive del focolaio flolla, ferita, dura,nte le quali e per qu a lche t,cmpo dopo non si ckve prn.ticare aleun intervento chirnrgico sui nervi ·periferici. Di fronte ad una, lesione orga,nica cl.i un nervo periferico, cliuie;.Lmente accertata., nel porre il problema, del tra.tt:1mento neri ci trovia,mo di fronte a due considcra7,ioni opposte, che ha,nno diviso per molto tempo e eontinuano ancora a, dividere le opinioni dei va.rii autori. Da, ~lna parte 8ta la possibilità della rigenerazione spontanea e clalFaLtra il. fatto che q1U1nto più tempo pa,ssa da,l momento delb forit~t. tanto ~inore probabilitì.t ha l'intervento chirurgico di favorire una, completa rigenerazione nervosa,; gfa dopo sei mesi dalla produzione della ferita la capacità r igeneratiY~t dei nervi diminuisce rnpida,ment(~. Solo in un caso, come vedremo successivamente, l'indicazione a,ll'inte.rvento non

472

S. Teneff -

Le forite d'arma, da fuoco <lei nervi p eriferici, ec:c.

presenta dubbii, e cioè n ei casi con sintomatologia dolorosa, consecutiva alla ferita, di un nervo . Secondo FoRSTER la, maggior parte dei casi cli lesioni d 'arma da fuoco dei nervi periferici guarisce spontaneamente e senza alcun in tervento chirurgico; queste gua,r igioni spontanee sarebbero state osservate a distanza anche di un anno per i nervi dell'a,rto superiore e di due anni per i nervi dell'arto inferiore. Egli nega, che l'intervento r elativamente pre?oce 1~ossa dare risult~ti_effettivamente migliori dei risult11tj dell'operaz10ne ritardata, ed anzi nlcva che non sono ra,ri i ca.si in cui dnrante un'opera,zione relativa.mente precoce, non è possibile rnnde;·si cont;o delPentit_à della lesione orga,nica, del nervo colpito. PoRS'.l'JtR dunq ue, e con lui qua.lehe a,l tro autore, eonsiglia un tra.ttament o conser v~1tivo e solo quando ogni speranza per un ritorno spontaneo della, funzione è a,ssoluta.mcnte sva,nita raccoma,nda di ricorrere a.U'intcrvcnto chirurgieo . Al contrario di FèiRSTEH., WJLMS consiglia di praticare un interv'èmto rcla,tivamente precoce, cioè dopo 10-J 4 giorni da,Ua produzione della, ferita, in ogni ca,so in cui può essere messa in evidenza, una pa,ra.lisi di importa,nza not evole. Noi non possiamo accetti1rc nè una nè l'altra delle propos1ir. così contradditt orie. Non è affatto vero che la, ma,g gioranza dei ·c asi di reritc d'a.rrna da, fuoco dei n ervi periferici. guarisca spontanea mente, -per qua,nto la statistica riportata da, Fi)RS'l'ER parli effet tivam(mte in qncsto senso (su 1100 casi. in circa la, metà guarigione completa ed in una buona, parte dei casi rimanenti un migliora,mento notevole), e per qna,nto ~1lcuni autori abbiano osservato gua.rigione sponta,nea in casi iHolati, in_ cui questa era stata a prior-i eselusa, per la gravità, delle lesioni·ana,tonuche. Tutte le altre staitisti.che indicano che i casi di guarigione spontanea sono mri. Non ha poi aleun fondamento la, nega,zione di FoRs'rER all'osservar,ione ommai. generale e eonfernmta, da tutti circa Ja. p iù rapida e la. più sicura gm.i,rigionc nei casi di interventi relativa.mente precoci nelle ferite dei. nervi. Basta cita.re qui solo la sta,tistica (li LER· .l\:lAN_NS, il quale h.a osservato nei cp,si cura.ti chirurgica,mente dopo 1-2 mesi dal.la, produz10ne della ferita, hl, guarigione in 100 % dei ca,si, dopo ;1.4- m esi in 62% dei casi, dopo 5-6 mesi pure in 62 % dei c~a.si, dopo 7-9 mesi in 3(-;% dei ca.si, dopo 10.·12 mesi in 25% dei casi, e non Jrn, osserva,to alcuna guarigione nei ci1si operati oltre i 1.3 mesi cla,l la, pro· duzione della ferita. Se non si è praticato un tmttarnento primario della ferita del nervo, non è però opportuno ri correre così presto a.ffintervcmto, come con,;iglia Wrurs, :perchè il piiL delle volte in questo terrnìue di giorni la rerita non è a,ncora gua,rita ed i.n essa si svolgono ancora fatti inJì.n,rnmat orii; ma a nche se la, ferita. è chiusa, in q1ieste circostanze J'opeHtzioue può risvegliare facilmente un'infezione rim11sta, lat,ente. h.1, st1-1tistica di LEIDIANNS sopra. riferita ci dimostra, inoltre che fino a 2-:'1 mesi dalla produzione della ferita la, guarigione dopo l'intervent o è qrn1si cost~H1tc.

Le ferite d.'a,n na da fnoco reccnt,i dei nervi :periferici

4'13

Vindicazione opera,toria, delle lesioni di guerra. dei nervi periferici ve essere posta nei singoli ca,si e non dovr:'.1 essere influen zata da prcle cconc(~tti, come quelli sopra, ricorda,ti. Essa,_ d,ovra' d'1per_1d· ere d a nnr:1ero~1. fattori, fra, i qua,l i sono da, ricordare l'ont1ta d~lla, f~n ta cornpl.es~rva, 1l decorso clinico, la reazione elettrica degenera.t1va,, 1~ ner~o _colp1t,~. . L'entità della ferit,~1 può fornire in genere elementi :prez10s1 per g111d1care se vi sono probabilità che le lesioni del nervo siano piuttost o lievi parziali, oppure se vi è la completa i~te~ruzione dcl_la, su~ eontirn:ità.. 0 È indubitato che nei casi eon estese les1om delle pa,rt1 molh e con fra,tture molto scheggiate, quando queste si trova.no nella, regione in cui passano uno o piil nerv i, è facile pensa.re all'es.ist,cnza cli ~r~ vi _lesion i pure a carico di questi. [n questi casi, q_lrnndo si sono es11unt1 _gh eventuali fatti infiannna,toTii oppure quando si presume che non sia, probabile il risveglio di germi ril11asti in la,tenza, se nel decorso non vi è il minimo accenno al ritorno funziona,l(~, si deve intervenire senza aspHLtare troppo e provvedere secondo le lesioni che vengono riscontrate. 11 decorso clinieo ha pure import im za,. Se noi, dopo una, r agion evole attesa. non vediamo a.IcÌm a,ccenno a migli.orarnento ed anzi le condi zioni delle pa,ralisi rima,ngono stazionarie oppure si aggrav~mo, non dobbiamo ritardr.tre troppo coll'interven to chirurgico . Indi ca,zionc ut ile in questo senso può fornire pnre l'esame della, r e.a;,;ione elettrica, la qua,lc, quando indiea aggra,va,mento, indica an che la necessitit di un inter: vento al più presto possibile. Malgrado le affermazioni contrarie cli a,l eum autori, noi sappiamo ch e la reazione elettrica non può fornire aleun dato utile e precoce, perchè il miglioramento nei Tisultati della reazione elettricr1, oppure il suo ritorno alla norma, intervicme nella gra.ndissima maggioranr,a, dei ca,si dopo la, comparsa dei p rirn i segni cliniei di rig<~nerazione n ervosa,. Nel porre l'indicazione i11l'opera~iorn1 deve <~ssere com;iderato di quale nervo si trattr1. Tutti s~1nno che I.e ferite del plc:::;so brachiale difficilmente guariscm10 sponta,nea,mente, perchè in quella, regione presto si formano cicatrici molto dense che ingloba.no ·tut te le p~1rti molli ed osta.cobno i processi rigenera,t ivi; in questo caso rint ervento ebirurgico dovrà essere pra.t icato al più presLo possibile, se si v uole ottenere un risultat o favorevole. Vicevei:sa n elle lesioni del radia.le e dello scia,tico si può a,spettare piì1 a, lungo, perchè in essi sono più frequenti le gna,ria,n che la, prognosi opemtoria,, pure dopo interventi gioni spontanee tardivi, in genere è buona,. Gli aneurismi. e le pseudo[trtrosi contcrnpora.neamente presenti non rappresentano controindicazioni r.11 trntta.mento chirurgico delle lesioni nervose ed anzi, quando le possibi.Li.tf1 tecniche lo permettono, possono essere trattati nelÌ.a st essa sedutt1, in cui vengono operate le ferite dei nervi (GEINI'l'Z) . Circa le indic[Lzi.oni del r eintcrvento q uanclo dopo l'operazione non si è ottenuto a,lcun risultato le opinioni sono coneordi nel senso di aspettare a lungo. La, ma,g gioranza degli autori crede che il limi.te

474

S. Teneff -

Le ferite cl'a,rrrw. rfa fuoco dei nervi periforiei, ec<'.

!_nassirno di attesa, debba, essere di 2 a,nni, m.a quaJcuno, come, pm· es<>rnpio 8nEL:'i1EYER, si spinge fino a.l limite di 3 ti,nni di a,ttnsa. Anehc in qne.r;to ca,so però non si deve generalizzare e si. devono pesare tutti gli cl ementi. Si comprende che, se una sntma di rnll'vo è sta,ta Jm.Ltica,ta s~tto t rn,zione t~le da fa.r sospettare un successiv o strappa.mento elci puuti, qua,nclo l'.mtervcnto dopo un certo tempo non ha,. da.to a,Jcun risnlt a,to utile, l'a,ttcsa, non deve essere troppo lunga per decidere su ll'opport unità cl i un nuovo intervento. Lo stesso si deve dire anche dei casi in cui il decorso postoperatorio di una, sutura. nervosa è stato complica,to da, . .. fatti suppurntivi. Pure q1mndo una, ncurolii..;i non è Uf .1 1,eguìta da, risultato . positiv o e si ha,nno elernen U per ~/ cred(,re ehe la, resezione e la, sueeessiva, sut ura. fossero più indiCf1,ti, il secondo intervento dovrà, essere pra,ti, \ j~ , eato dopo urrn breve ragionevole a,ttesa. , ·· i ,l'ra.ttarnento ~hir:iir,qico. - . J./in.t(,rvento chirurgico I puo cssern eseguito m anestesia loca,le, che llCTrner.te di , J I ' '.;ont:ollare :in ogni m~m~nto la ll_l(~til~t~ d~I t.enit,orio 1 ,J 1~r1.e~va.to . ~ua?do p~ro. s1 tratti.~ d1 md1:'H~m mo.lto s01~r s1b1h oppme d1 postumi dolorosi delle fonte dei nervi, / è pre.f.erihile ricorrere all'anestesia generale. j';} pcrfct~ I · tamcmte inntile pra.tic:wc l'intervento in condizioni dì emosta.~i preventiva, perchè dopo di essa, l'emorragia, secondaria è molto facile. Tenendo presente l'estttta topogra;fì.a del uervo leso, Ylg. 22 9. - UncincLti si pratica, in corrispondenza d(~lla, cica·triec 1rn 'incisione <lii nerv o (cla KrnS CHNEI\, o,,a,·ations· longitudinale, che dev'essere abbastanza lungn da, verZehre>. mettiere cli scopriTc il nervo per un cert;o tratto sopm e . sott,o la lesione. Tutte le pa,rtì cica.triziali devono essere c~c1se. a,cc.urat.a,~:ncmte e così pure accurata dev'essere l'cmosta.si. A ppe.rn1. si arriva, m v1cmanza, del. nervo, si <leve ricorrere a strumenti fiuis:;imi, non contundenti ed. il nervo deve essere sempre reciso con un. bisturi affila,tiss:imo e mai con le forbiei. 11 tronco nervoso non deve essere a,fferra,to con I.e pinz(~, nè t.ira,to o sposta,to con viole~za; esso deve essere sollcva,to mediante piceoli uncini (fig. 229) con la, ma,ssima, rlelicatczza. Nelle cicatriei conse<:uti ve :.t feritè molto estes(~ la, ricerca del 1~ervo può essere mol.to difficile; in questo caso conviene anclarr.. alla, nccrca ~elle pa,rti sane del nervo sopra o sotto hl, cica1iriee e seguendo queste s1 arriva a, scoprire tutto il nervo . Nelle lesioni contemponwee di pitt nervi vicini inglobat,i nella s1;essa, eicatrice è a,ssoluta.mente neces~a,rio ri.eonosccr e i varii nervi eon la, ma,ssima esa,ttc7,1.a 1 per non cou1.onderh nel tmttamento successivo. TJo scoprimento di eventuali <·i<·.a,trici nervo.se deve essere fatto molto a,tte11.tamente, potendo qu1:,;st c essere diflfoìlmcnte sepa,rabili dalla cicatrice dcli.e parti molli circostn,nt,i ed anche :.tlquanto sposta-t(, 1:ispetto al decorso del riRpetti vo nervo. Durante !.'intervento deve essere tenuto pronto un apparecchio elett,ri<·o con corrente faradica,, col quale si prova h1 conducibilità, del uervo

~'.1 ~-j

Le ferite cl'a,rmtb da fuoco recen t i dei nerv.i periferiùi

475

attraverso la cicatrice, stimola,ndolo jn corrispondenz::1 del tratto prossimale, fatto questo molto importante per st abilire se attraverso la cieatriee pa,ssano fasci nervosi int;egrì. Si deve rcspiugere l'uso della, corrente galvanica, che fornjscc elementi di scarsa importanza c 1rnò ledere il nervo per la sua fo rt<~ azione elettrohtiea,. Nei casi con eomplet;a, o par1.iale interruzione della continuità del nervo non v.i sono dubb ii. sulla necessità cli pratica.r e la siltnra., come non è da dubitare ehe, quando esiste notevole perdita di sostanza e non è possibile in alcun modo a v-vicirùue i due monconi, si deve ricorrere ad un intervento di plastùxi. La, scelta del.l'operazione diventa piì't difficile quando ht conti- r----nuità anatomica del nervo ,-·::_1:r,......... ,. """-.....~, irr:11'" À è conservata e si deve decideTe fra un inLerven to di newrol·isi e la resez-ione clel nervo con successi va sutura. Non è possibile àta.bilire clinieamente quale intervento verrà, pra,ticato, ma quest o dipenderà dalla natura cl elle lesioni del nervo e cfalla loro entità. F ig. 230. Il nervo leso deve es~eurolis i estcrnù. Il nEwYo vieno isohito a,c<.:uraUtmcnte sere messo bene :in evichilla <.:ieMr'ice èh e lo inglotni (da K 111scJJ:;1;;r, . Opcratùmsleh.,·c). denza in corrispondenza del tratto colpito, isola,ndolo a,ccuratamente cla,l la cieatrice circosta,nte (:6.g. 230) . Se questa fornrn un tutto unico eon il perinevrio, spesso è necessario a.s porta.r e }1nchc questo insieme a,lla, cica,trice. Nei casi in cui è aderente a.cl un aneurisma, v icino, questo a,ncm isma, deve essere trattato prima per permettere la, completa, visione del t ra,i to nervoso leso. Le aderenze fra nervo e osso vicino devono esse.re accura.tarnente staccate e gli eventuali ingloba.menti di 1;ratti di nervo da calli ossei verranno liberati scalpolbndo l'osso, ma fa,cendo a,tten1.ione di non f<:wire il nervo durante queste manovre. Liberato bene il nervo dalPest~rno, si deve palpa.re i_tcc1uatmneil'te per provare se es.istono eventuali cicatrici interne. Due prove di grande ut;ilità possono essere fa tt;e ancora. La prima è quella proJ>osti1 da v. HoFM..EJS'l'Bl<., che consiste nell'iniezione nell'interno del 1rnrvo ed in corrispondenza, ciel punt;o leso

476

S. Trnoff -

Lo ferite d'arma da fuoco rrconti clei norvi periferici

l..o forite ù ':uma cfa fuoco dei uervi periforici, ec,·.

cli pocl,e gocce di soltrnion.e :fisiologica, coloratn, o no cou bleu di metilene oppure di novocaina al 0,5 % (fig. 231 ). Se il liquido si diffondl' liberamente senza alcUlla, l'esistenza è seguo eh o non ,i souo cicatrici interne e viceversa. 1fa, grawle .importanza ·inoltre la, peova, dell~L coududùilità del nervo con stimolc1z.i oni fal.'a,diehe al cli sopra, della cicatrice. Q,uau<lo n è con la palpazione, nè con l'iniezione si mrttono in eYidenz,~ ci<·atri('i inte rne e qua,n<lo la conducib iliLà del nervo è normale, uon occonr ricorrere ad ulteriori n1n.novre. Qualche chirurgo u!ia ~y,·iluppa.reil Mno con un lembo muscolare o adiposo integro oppure sposta.r e il s uo cl1wol',-,;o fm musco li Sfbrti e lon Lauo dall:i recchia cicatrice. Oon questo è~ finii.o l"intrrvento d i. nenroUsi esterna. N"el cai:;o, in.vece, che gli csmui mettano i11 edclcnza ln, presenza, tli formazioni cicatrizia,li nelPint ernu del nervo e la eonducil>ilità elettric·a non è co mpletamente normale, si può rkorre1·e alla nevrofù;·i interna. Arma.Li di una lente (li ingra,n(lirneuto, i l nervo viene im•iso Jougil·nclinal· mente con tm bisLuri bene atfilalro, facendo MLenzione cli non ledere fasci nervosi integri (.fìg. '.G3~), poi possibilmcn Le per v i rb ottu/)a. si rag· giunge hL ciC'atrice interu,t. l~ur,,t.a. viene dcli cn,Lam entc escisa n, lie vi 80110 fasci nervosi interrotli prece· .Fig. :i:11. - InJl ll 1·,iiiono di 1111 norvo 1ic r pn,· nnc Il\ ,-ua into(!'1'it:) . ..\ ,;lnlstra i falll'i ij( diR· <lentemenle oppure nelle manone di ~odano fac:ilu11J11ll·, mcntro t• destra si 111Nlc asporta,zionc della, rica.tricl~ intcrnn., iu ,•vltlcn7..a unn. dtallioc in1(w1rn. (da, I( 11<· .sta I N 1r. 1t, Opcrul i;;u,.,[t,/n·c) . q nesti fasci dev ono essere i,ulurati con una. sn LunL ptu·r,iale. La proYl1 dellit conducibilità 1wrvosa, non deve essere omessa . .Anche in qnrsto caso è oppoTtnno a,vv iluppar e il n ervo con lembi adiposi o mu1,:l'nlari, oppnl'c spo~tarc il nerv o fra museoli SfHli. I risultaU della. rwurolisi esterna 8ono buonissimi, perchè !!fa la sna, inùica.1,ione pl'esuppone una, qua.s i assoluta, int,egrità dei fasci Dervosi. Non Hono b uoni in vece i rifi uU;ati della, neurolisi intermt, pm·eh?• 110 11 scmpl.'e è facile apprezza.re L'enti tà effettiva, della, lesione e poi :111che re.lirnina.ziono delle lesioni stesse è ò11bbia 1 pcrchè vi è semp1·,~ ten: <lenza, alla forma.zio ne di u n,1, nuova. 0iea,t1:ice. L'intervento :,d l'S,3U e molto spesso di di:fficilissinrn, esecuzione. Sono veramente uunwrnsi i casi in cui si è do vuLo reint,ervenire con la resezione del 1lcrvo. Per questa r agione noi non siamo propensi :1ll1 a,pplica.zion e frcqueJJte ~ questo metodo e c.ons'igl.ia,mo di praticn,r l.o solo nei casi in e.ui 1(• lesioui

,!Ti

interne del nervo sono mini.me e riparabili con grande facilità e vi è una conducibilità clottriea no1·male. Per poco che vi . ia,no dub bii sull'opportunità di una neurolisi interna <' qua.o.do la cicatrice nervosa appal'e fusiforme oppul'e m olto irrcgola,1·c, quando la conducibilità elettrica ò completamente interrotta, è ill.(licata la resez,ione con s uccessi va su turni del n ervo (fig. 233) . Col bisturi bene tagliente si asport~b b zona ci catl'izialc anivat0.do su tratti di neno macroscopicamente integri e si suturano i d uc Fig. tJt . monconi direttamente .Nf'uroli~i iutornn. Si. isolnuo 1<' fibre nc1·,--ose i"ntctti,c t..• :-;i aspflrtn oppure, se residuano hmlri, <.:icti,Ls-Jco interna. (dn K 11?8CJ1 N' 1,:H, 07Jetrrti,,n.-;lf'h rf') . glù cljfetti1 per m e½7.0 di una delle opera.zioni p lastiche, di ctù sarà 1·ifcrito in seguito . L'intervento pii1 frc<JueuLc., e più importante della ("]1irnrgia tl<'i ne1rvi perifori ci è rappi:eSPntato 1lfLlla 8'/.t111 m ..

2:l:l. - Asporlnziooc ,li 1111n dcalrlce tli un n c r,·o e ri~lt• b!llmcnlo dolla contiuuitll. di quc, 1<t•1 ,;on la

}'li{,

8 Ul,lll'll, {d lt K11t:,;c·11 NBll , ()f)N!ftions ·

lehre).

Essa verrà

fatta, nei casi c:ou cornp lefo ·i·nterr" · ::ione della conti n n.i.Là nPrvosa ecl in (]_uclli .in cui dev<, e/)sere pniticata l.1, refie;:ùme. ,~copnti eimLtarncntc i mon coni de l nervo, m;si vengono arcnra.Lcl,mcnte isolati e resecati eon un t~Lglion te .finissi mo sop1·a e sotto la, ci· catrice o i neuromi <fa, tHnputazione iu

}}<,do tfi ~lllUMlf'(• UH ,~erv,,; è ncccssnrlo µrccc<lcro In sntun~ ,lel ,,e riJJ01·1·io clall'u.ppll· cazion~ di ch1e 1111 di llf11>•1ggiu

F i!:t. tal. -

(d;,1, KTH~f'flNECt, ù1u·ru/'ion.s/ehn·).

478

S. Terieff -

Le ferite d'a.nna. da fuoco dei nervi })er.iferici, ecc.

tessuto nervoso assoluta,men(;e integro. L'emost~1sì deve essere ttccma.tis:sirna, perchè 1m'ema,toma, che si interpone fra, i (hie nww:oni, ostacola enormemente la rigenerf-l.zione nervosa e può arwhe renderla impossibile. I vasi pitt grossi p ossono essere pinzati e legati. N ell'isola,mcnto del nervo e 11ella ., resezione non si devono a.vere eccessi ve preoccupazioni per la n u trizione dei tratti scoperti; verchè Finorazionc dei nervi è molto ricca,: L'isola,m ento per un <:erto tratto dei monconi facili t,1. e.u ormemente la loro sutura senza trazione; una, delle condizioni 1)01.' la buorn1 gua,rigi.onc è ra,pp.i:esen tata a,ppunto dall'eseguire l i1 wtura, senza a1mma trnzionc, perC'hè se vi è tensione tlella, sutura, i 1mD ti ta,g tia,no ed avviene la disgiunzione sceondri:rht dei d U(\ ca,pi 11ervosi. Durante le manovre dell a, Ji'ig . 235 . - } lo<lo di cireo.i,f·l'\vm·e Jas.c.Hle dr. lhts ut.u1·a con lUl Jmnbo d i rn:scia., che ncll'int.c1·110 porti:i, unc-. sutura il nervo non cl(WC\ essere spessore <li t essuto •Hliposo . Metodo di 'Kfrsclmer . ma,i pinz~1to od alLrimenti contiuso e tut,t'al p i èL si può :1,ffr..1'1'a rc il pcrinerv.i.o con una, pinzett~L fini ssima: evita,ndo di ledere i frrnci .nervosi superficia,li. Si devono usare a,ghi piccoli, sottili n rotondi col por.tan,g h i; serv ono molto bene gl i a.g hi eia suL ura, dei vasi. H m ateria,le d i sutun. può esser ra,ppre~enta,to da ca.tg1Jti finissimo oppure d~L seta, finissima. Siccome però il catgut si gonfi a $UCeeSSivam ente, Fig. 2:16. - Asportiti1ione 11.i lHJ(l, ck:aGriec latcmlc parz iak di IIJI nnrvo la ma,ggÌOI'H,llZa ( ch i K rnso1rn 1•: 1t, Overatfonsl(,lt,rc,). degli a ut ori preferisee Fuso della, seta,. Se l'intervento dura a lungo, è consigliabile

Le forìt<~ ù'èurna da fooco r<~centi dei nerv i. periferici

bao-nare frequentemente i tratti nervosi scoperti con soluzione fì.sio"' logica, perchè i nervi sono molto sensibili all'essiccamento. Durante la sutura, (fig. 284) si cleve stare attenti (li far com bac.im.'e esatta.mente le clue super.lì.ci di sezione e cura.re che le superfici di sezione dei vari.i fasci del nervo conispondan.o il più possibile esatta.mente, evitando che i monconi girino snll'a,s se longitudimLle ed in senso inverso. Di solito sono sufficienti 8-10 punti staccati da.ti cir colarmente sul perinerv.i.o, per evitare questo giro sull\Lssc. Nel far passare l'a,go a,ttraverso il periner vio non de\ '\. v ono essere in nessun modo lesi o compresi nella sutura anche fasci nervosi. I pun ti deYono essere dati a distanza, di pochi millimc1tri dal m argine cli incisione, sia del moncone centrale che di quello periferico. Quando si tratta di nervi voluminosi questa sutura riesce molto facilmente, l<'ig. 237. - SuLum dopo l'i,sportaziono ,u una cic0,tti<.:e latc1·alc parziale rappresentata allfL fig. 23(;. in vece le difficoltà diventano notevoli nei nervi sottili, il. pcrinervio dei qua,li è tìnc e facilmente lacerabile. Anche in questi ultimi casi però l'operazione, se eseguitft con precisione e delicatezza, riesce molto bene. Per l'esito di questo intervento, conrn di quelli sopra, ricorcfoti, è cli notevole importa,nza l'e,ri.ta,rc la, cornpa,rsa di una nuova cica,trice perinervosa troppo densa, e retratta, chc1 irnpedisca b rigenerazi.òne o strozzi i fasci già, rigcnera,ti.. A questo scopo è sta,to proposto di circondare il nervò nel t ratto opera,to con tubi di gela,tina,, vene di bn.e, arterie fissate, fascio (fì.g. 235), ecc. A.nche in qn es to ca,1,0 le misure più semplici e pilt efficaci sono lo ::;posta.mento del nervo fra nrnscoJi sa.ni o~pure, quando questo è impossibile, Fapplica,zione a.ttorno a,l nervo di un lembo muscoh1re o a tliposo p eduncola,to. Nei casi con interr·uzfone parzfole del nervo devono osscre esci.se le estremitì.~ dei soli fasci lesi e non rigernm.1,ti (fig. 236), e po.i. sutura.te con i criterii della, sutura di tutto il nerv o. I fa.sei integri possono rima nere piegati per la necessità di avvieirrnrc i fasci in terrotti (fig. 237) , ma questo fatto non pregiudica affa,tto la. funzione del nervo.

480

S. Toneff -

Le ferite d'arma da fuoco dei nervi periferici, ccc.

PiLL complesso e più difficile è il tra,t tamento dei casi con notevole perdita, di sostanza del nervo, causata, dal proietti.le stesso oppure dalla resezione chirurgica dell.a parte cicatriziale. La sutma, diretta ctei due monconi qualche volta può essere ottenuta, solo sotto forte tra.zione, eiò che non dà, alcw1- affidamento che la, sutnrn possa tenere frno alla formazione della cicatrice, oppure non può essere ottenuta affatto. Si può ricorrere allora a,d uno dei numerosi metodi proposti 1 che 110u cli rado assicurano una buona, guarigione con rigenera,zione nervo;;a. L'isolament;o stesso dei due monconi nervosi per un certo tratto porta, già, a,d un accorciamento della distam,a, ehe li sepa,ra e favorisce la loro riunione. .Anche se questo isolamento viene spinto a,l qdanto lontano, ToRRACA ha dimostrato che v(mgono rispa,rrniat i tuLti i va.si proprii del nervo, che sono in gTa,do di sopperire a,l bisogno della, nutrizione dei monconi. Un guadagno si può pure ottenere con l'esten..~·f,one dei due monconi, specia,l mente di quello periferico. Prima di recidere i due neuromi cPa,mputazione oppure la cicatrice nervosa, si i:1fferra,no questi con una pinza, e si stirano le due parti del nervo con hl, ma,ssim~1 delicf1tezza, e molto adagio fino ad ottenere un allungamento sufli ciente. È stato osservato che questo allungamento può essere anche notevole per certi nervi; per esempio: per l'ischia,tico di 7-8 cm., -per il ti.bble ed il peroneo di 7 cm., per il radiale a,l te:i'zo medio del bra,ccio di ii-G cm., per il media,no e l'ulnare alFa,scella dt circi1 7 cm., ecc. QuesLo a.Uungamento non è rappresentato solo dallo scivola,mento clell'intiero nervo sui tessuti lassi che lo circonda,no, ma si. tratta di un effettivo a,llungamento della sostanza, nervosa. :Non si ptlò quindi accettare L'asserzione che l'estensione dei monconi nervosi sia un procedimento a.ssolntmncnte innocuo J)er l'integrità, del nervo e per il processo cli rigenera,zioue, e noi siam o propensi a credere che almeno urrn pa,r te degli insuccessi della sutura nervosa, di cui parleremo più avanti , shtno dov ut,i a, <]nesto metodo di allunga.mento. Un a,l tro metodo che favorisce l'i1llnngamento del nervo è ra,ppresenta,t o dall'estensione gradua.le a sutura compiuta. Nei ca,si i.n cui la Jesiorrn nervosa si trovi1 in vicina,nza, dì un' articola.zione, si me1;tc questt1 nella pollizione di flessione pii1 favorevole per commnt irc l'a,n-ri · cina.mento massimo cfoi due monconi nervosi, che permette di e01n1)iere la, sutura senz~1 trazione, e si 1m1ntie11e questa posi7,ione dell'art;o con un bernbggio gessato per 4-7 settima.ne. Scaduto questo perio(lo si cominci.a ad estendere gradualment e l'artieolazione :flno a,d ottenere, dopo pa,recchi giorni, 111 sua, completa estensione. Quakhe autor~: come R ]\fuLLElt, preferisce praticare questo intervento in due \,ornp1. Durantl'l il primo tempo unisce i due capi nervosi mediante lembi di fa.scie od i1ltro materi~~le eterogeneo, mettendo l'articolazione rispettiva in posizione di rilaseii1mento e poi di graduale estensione, come n~l metodo precedente, riuscendo così ad allungr1re i due monconi uer-rosi ; dma,nte il secondo tempo sutura i due monconi diretta.mente e con l'a.rto in posizione normale. .Anche questi metodi non possono essere

Le ferite d ' nnmi da fuo co recenti dei nervi periferici

181

considerati come perfett,a,i:nente innocui per Fintcgrit,à del nervo, per quanto con essi si~L possibile ottenere nn allnngamento da 5 a, 7 cm., a, seconda, dei nervi. Un metodo ·molto favorevole e per nulla lesivo dell'integrità del nervo è ra,ppresentato da.Ho sposta.mento del tronco nervoso dal suo normale decorso, mettendolo i.n condizio1ù di seguire un decorso più breve. Questo metodo però htL il difetto di non poter essere 11pplica,to per tutti i nervi. 11 nervo che presenta le migliori condizioni è l'ulnare, che può essere spostato sulh1 faccif1 flessoria, del gomito (BASTIANELLl}. .Anche con Pabolizione del decorso spirale del ra.diale n,ttorno all'omeTO si possono guadagna.re a,l cuni centimetri della sua lunghezza. rn questo modo si riesce a riunire i monconi dei nervi separnti da notevole perclita di sostanza, che ~1 prima vista potrebbe sembra.re impossibile da supernre. Anche l'aocoroia,m,e,nto delle ossa è stato pra.tica.to per favorire la riunione di moneoni nervosi sepa,ra,ti da lunghi difetti. Questo metodo può essere a,dottato e scguìto da, buoni risultati qua,ndo contempora· neamente ed all'altezza della, lesione del nervo esiste anche una pseudoartrosi, il t rattamento della, quale può essere seguìto da un accorciamento dell'osso . È invece da, respingere la proposta, dì LoBKER. di praticare l'accorciamento di un osso sano, proposta snlht quale' si basano i due metodi di K l RSCHNER.. Col primo met odo questo a,utore propone di resecare l'osso obliquamente per via sottoperiostea, di far scivolare i due monconi ossei uno sull'a,ltro quanto basta per permettere · la, riunione dei capi del nervo, di suttua,re questi e dopo un certo periodo di tempo di iniziare l'estensione graduale con la trazione fL pesi diretta sullo scheletro finchè l'osso non ritorna alla lunglrnzza, pri· mitiva; col secondo metodo propone la, resezione dell'osso, lo spostamento dei monconi ad angolo come qrnmdo un'articolazione viene messa, in flessione e, dopo un certo periodo di tempo d11lh1 sutura, il ra,ddrizzamento dell'osso nella, posizione normale. A parte il fatto ehe questi metodi possono avere solo i1pplicazioni limitate, essi espongono 'faeilmeute ad osteomieliti, a pseudoartrosi, eee. Anch'essi inolt re sono soggetti alle critiche di tutti i metodi dell'estensione dei moneoni nervosi. . Meritano appena, un accenno i metodi della tub'ltlizzazione con pezzi di ossa tubulari decalcificate, tubi di gomma, tubi formati da fascir1 o da eute, arterie o \;nbi di gelatina di eomposizione simile a quella della guaina mie1h1ica secondo FoRAMl'.f"rT, ecc., che riuniscono i dne ~onconi del nervo coll'intento di impedire la, forma,zione di cicatrice e di guidare le fibre nervose in rigenera.zione; qnesti metodi. himno dato costantemente risulta,ti cliniei negativi, per qua,nto le rieerche sperimentali siano sta.te tal.volta, favorevoli. · . Quando la lesione del nervo si trova in vicina,nzr1 dei muscoli pi1ra~zzati e non è possibile praticare un altro intervento che permetta la r~unione dei due monconi, è sta,ta, segnita da numerosi rmtori con buoni :,ultati clinici la proposta, di HElNETrn ed En,LAC:JJ'J~R di impian tan~ ettam.ente il monqone centrale in un'incisione longitudinale del

482

S. 'feneff -

L e ferite d'arma. da fuoco dei n e1·vi lleriferici, ecc.

muscolo. Si forrn:1no rapidamente plrwche nervose terminali e la, fu1.1.7,ionc muscolare ritorna 11ormale dopo alcuni mesi. Risultati sperimentali buoni h a ottenuto anche STROPENI con l'innesto direti.o di un nel'Vo Ìl;l un muscolo paralizzato. GmtsuNY o v . liAO.K.EJt ha,nno climostrnfo inoltre cbc un muscolo pa,ralizzi1to può essere ncm·oti7,7,ato se a,d. esso vie:µe aud()ssato e strettamente unito un lombo cli muscolo normalmente innerYato. P er Paffinità :fisiologica che esiste fra muscolo o nervo l\10.·zKow1:-;1CY l'iferisce tli aver ottenuto Tisultati buoni in segtùto alla 1'it111ione dei due n-10ncorù n ervosi, sepa,rati. da mw. lunga petdita cli sostanza, cou un lembo ffill SCOlaro.

Le ferite d 'arma <la fuol·-Q recenti dei nervi periferioi

-t83

questo innesto possa essere prat icato e che servirà tln, neuro·tiz;,,a,t ore. Anzitutto devono essere sell,:rta.ti i metodi. coi quali tutto od una, parte

Risultati buoni, ma incosta,nti, può dare il metodo di vZastica nervo~a liber(t, con tratti di nerv i p·releva,ti dallo stes!lo individuo i gli innest,.i eteroplastici sono segulti di solito da insuccesso . .A questo scopo si prendono t ratti. di un nervo poco importante, come alcuni. nervi cuta,n ei, i nervi inter costali , il nervo safeno, ecc. o si uniscono ai due monconi <lel nervo ferito. Quando il nervo da i1mestaro è troppo sottile, .J:! ~,u ò esser e JJ' i~ . 23v. - fa· ncsl ,l Lc,lt\l••' formato un fascio di tr atti nervosi rla di un nen-o ÌlllPOr· riun.iJ:e con i due capi del nervo inter - lllCll!J tante (a) In nn'int· i~louo r otto. La frequenza <fogli insuccessi di Fìg. 238. - Innesto tota)~ Jaternl c tlol dol rnuncon\: centrale cli questo mctocl.o è certarnentc dovu ta ctl rt.C'l'Y O pn.t'li• un nervo rn o110 ir.upor:itu llJ\• fatto che i delicati fasci nervosi in rige- lizz tanle (a) noi moncono 1mrtnolc (b). nerazione devono SLtperaro due super- rusulrnti p111·· pcrifel'i<;o di un altro neryo pa rallz,alo im· fici che hanno ton<lenza alla formazione ziaJi. J)Orlant.o (t,). I!isultaU ott-ilni. di cica.tri.ei. Invece d.i inne5iti liberi sono stati usa.ti lembi clei monconi stessi., ottenuLi so· condo J1J.}'1·1.(;;vA..,'.l', con la divisione longitudinale delle lol'O estremi I à. e con la riunione cli questi due lembi; a,uche questo metodo non hn, <lato ris1tltati clinici soddisfacenti. In cc1·ti. casi può esser e molto utile neurotizza,r e il moncone llerilorico, di un nervo impor tante con un nervo m eno importante (fìg. 238). La sutura riesce molto facile cd i risultati sono in genere buoni ancbe quando il ,n,eiwotizzcitore è più piccolo di diametro del nervo da ncurotizzare, p.e.rchè, come hanno dimostrato PuRPUltA e DoGLIO'f'1'I, le Jihrc nervose durante il processo ùi rigenerazione, per lr~ loro divisione, i;_oP~ · molto più num erose delle fibr o che ad esse hanno dato origine e qmn<l~ possono neurotizzare un n umero cli iìbre nervose molto ma,ggiorc d1 quello contenuto u<-il ueurotizzatore. . È stata proposta infine una serie di metodi cli-iwnesto laterale de1 nervi. Questi inter venti p ossono aver luogo solo quando p arallelamcuite al nervo con grave perdita di sostanza decoi-re un altro nervo, sul qua.le

F ig. iJ.O.

Fig. Hl.

Fii.:. 2~2.

F ig. z ,10. - Im1esl,o 11/U"aii,lc d i u 11 n c rrn (<t) iu ,w!l J)M Le (lel oorvo p11,1·1~l i1.1,s,t.\1 (b). R isulta l! pn1•zio.li. .1ng. 241. - Innesto 11,irzi:1,le clì un nervo (a) In un'incisione t r ASt'crsalc dol nervo piH-u.lizzat,o (b) .

rtlsultati parzin.U. . Innesto 1,,J,cr-.ùe di un ucr,o reciso (l) n ell'inthtlonc tr:ti'\' Cl'lYl.h• <h no altro nct,o (2). Risu.h.ati ottimi clal punto di ,·i~t.-i della. rigoncmzione del nervo reciso ( L).

]'ig. 242. -

del neurotizzatore viene Tiunito solo con una 1mrte delle. ti.hre del nervo leso e qttincli può ne1u·otiz__ 3 ziue solo una parto di questo nervo (fig. 239, 240 e 241) . D evono essere presi I · in grande considenLzione •• 2 invece i m etodi che per mettono la neurotizza,zionc di tutto il moncone perife•.• 2 r ico del nervo ferit o. Questa può essere ra.ggiuu ta in due modi: o prendendo un lembo del nervo sa.no e riu-· 2 1- ' nenclolo con tutto il mon cone periferico del nervo leso, oppure impia,ntando ; Fig. 2-13. Innesto laterale tut to ques1;o moncone pori- Jf ig. 2.U. - lJHJesio la· J<'ig. 215 . - L a sut;u_ r a di due rlel ùue 1-non- fo1:ico in 11 n 1incillione latet nrnlo di un nervo () ) conl ù1 un nervo 11c1·v_i (I e 2 ) llCI I"incisiooe W.11SVC1' · Yeclso (1) in in - ra,l e del ncrYO sano ( fi.g. 242, in un I.ratto ~alc di \111 aJt.ro (2) . clslo)ll lras-ver- 243, 244 e 245) . Condizione. n e rvos o di ue l (1ualc precedente· ,m o <li questi, sall di un altro 111cn~e è stato sut11nervo (2). Si è a,ssoluta.men te necessrH'ia s ia, con ~ra,Jmio i l N'OTl.r io uwn · d:llnostmto inu. per la riusrit~L di tutti quemeJJ Le cbe pe,.,.,,e centralo o q·11 oll" Ulo l'Innesto del rlto1·icamcote. dal ncr, o :reciso ( l moncone cen· i;ti metodi è rappresentata RisulJ.atJ non \• 2). Ilisnllati buoni. trato. ln1oni. da,l la riunione di monconi nervosi con StlpeTfici di sezione d<>i nervi; i t,en1ia,tiv.i di innesto di mon -

,Il · t

484

S. Tenetf -

T,e ferite d 'arma da J'uoeo dei nervi periferici, ec<;.

eoni periferici in incisioni longitudina,li del nervo sono seguìti dalla forma:done cli monconi d'a.mputa,zione, verchè non può aver luogo la, riunione diretta fra, i neuroni e quindi non può seguire una, rigcncra,zione (TENEFF). I risulta.ti clinici riportati <ht HACKENBRUCH e H E 'Na col metodo del lembo conformano le l'icche possibilità, del metodo. P ure BO.LWHAIW, V. HOFl\fEIS'l'ER, BALLANCE, COLLEDGE e BAIL));Y riportano risu lta.ti buoni con rinnesto la,terale sen7,a, incisione trasver sale delle fibre nervose, come pure favorevoli sa,rebbero gli esiti delle r icerche sperimentali: fn queste condizioni fatte dagli ultimi autori ingl esi. Io ho ottenuto ottimi risultati clinici ccl anatomo-pa,tologici sperimcnt~tl i nei cani con l'in nes to laterale dei nervi pratica.to in corrisponden;,:;a,, <li hlèisioni tra.svcrsali del neuroti7,zatore interessa,nti un terzo della. ~uperficic di sez.ione del nervo. Per l'esecuzione di. tutti questi met odi grande importanza, h.anno certamente le ricerche, che tendono a localizz.:Lre i varii fasci nella eompaginc stessa, di. un nervo. Sa,rebbe certamente molto intere8fmnte il poter loca,lizza,re i fasci di fibre motorie, eon i qua.li servirsi per la neurot izzi1zione di un nervo motorio, e lo stesso anch e si deve dire circ~t i fasci di f-ibre sensitive. Risulta.ti sperimenta.li in questo senso sono stati otten uti da, UFFREn-czz r e SER,AFINI, che sono riusciti a, seguire uel vago il fascetto motorio, il qua.le più sotto dà origine al nervo ricorrente. In questo modo i risulta.ti di. innesto del ricorrente nel vago, unendolo con questo rasçetto e forma,ndo un'a,nsa breve del ricorrente, sono stati veramente buoni. STOFFEL aveva, già fatto ricerche a,na.lo:ghe per i nervi degli arti e pare che abbia potuto stabilire una certa diJTerenziazione. Bisogna. però riconoscere che le varia½iOJli sono numerosissime e che spesso i fasci di un ra.mo nervoso decorrono isolftti e dispersi nel t. l'onco prineipa.lc e si riunfacono solo nel punto di emergenza, di que1;to ra.nio nervoso. 'l'ra.ttarnento non ovei-afrvo . - Il tratta.mento nel periodo dell 'attesr1 del ritorno spontaneo <folla hurnionc e quello dopo nn)eventua.le operazione è essenzialm en te lo stesso ed ba, per scopi prineipali la eonscrvf:l 7,ione della motilità delle. artieola,zioni dipendenti dai museoli p,tra,lizza,ti e la. conserva,zione di una. sufficiente attività muscolare p a.s;:;iva e di una sufficiente nutrizione dei muscoli colpiti, impedendo lo stabilirsi di mm gra;vc atrofia,. Qttalunqrn~tra,tta,mento deve essere però sos11eso ver almeno 25-30 giorni dopo gli interventi chirurgici con sutura, del nervo. lJa prinut misura da prendere appena comparsa la p aralisi è· q nella di correggere sta,bilmente il ea.ttivo attegg'ia.mento dell'ar to, r.a,usato <falla, retra,7,ione dei ffiUSColi anta,g onisti rin1a,sti ill esi, con Ull bcHda,ggiO adatto o con un a,ppareechio ortopedico appropriato. L'a,rtit.oln.zione deve essere mossa pa,ssivamente ripetute volte al giorno e devon~ essere invitati i t'eri.t i. a, sforzarsi di compiere rnenta,lmcnte i moviment,~ ehe jn realtà non riescono a C'ompiere. Dovranno essere fatti frequenti nrns1mggi sulla, muscoln.tura, pa,ralizzata., gli arti sara.nno rnes::1i 1wr un certo p eriodo di tempo in posizione a.lta, per impedire oél Rllr r im'e fa

L e ferite d'arm,~ da fuo00 reuenti clei nerv i 11eriferici

.J.85

formazione di edemi, possono essere fatti ba,gni fredcl.i e c,:tldi ed ~vpplicazioni di dfatcrmfrL, ecc. Anche a,ppliea,ziorù di ea,lore possono essere fatte, ma con gra,ndissirna, preca1n:ione e sorvegfornz,a, ricord ando sempre che si tratta di. pa,zienti con a,nestesifl, termica, del territorio colpito; tutti i chirurghi ha,nno osservato ca.si gra,vissimi cli scotta,t m e insorto in queste co.ndiz.ioni. Sono molto utili a,nche le a,pplica,zioni elettriche con corrente fara,dica., quando la muscolatura, reagisce a, qnesta corrente. La, corrente galva,nica, sempre debole, può essere. usata, còme massaggio elettrico oppure con le stimolazioni ottenute ftll'interruzione; il più delle volte è il polo negativo che ottiene le stimolazioni più intense. Si deve evita.re in modo assolu t o di stimola.re con corrente fol'te in corrispondenza del punto di ingrc1:;1:;o del nervo nel muscolo. Quando è possibile, è consigliabile crea.re del lavoro adeguato a, tutti i paralizzati di guerra in a.ppositi strt,bilimenti pcT tutto il periodo cli attesa del ritorno della l'un;,;ione, dura,nte il quale essi dovrrrnno essere sor\Tegliati da persona.le specia,lizza,to. PROGNOSI E D ESITJ. DET, 'rR.ATT.DmNTO GRIRl TH,GICO .

Molti punti del.la prognosi furono tmtta,ti nel capitolo delle indica,zioni del trattamento operatorio delle l'er.itc d'arma da, fuoeo del nervo. Senza voler ripetere nuovamente tutto quello che fu deLto, insistia.mo sul fatto che le probabilità di una gua,rigi.one spontanea, del nervo paralizzato esistono, ma queste non sono molto grandi. L'esame del.la feri.ta, 1rnò fornire qua.lche cla.to circa la, possibilità o no di una, gua,r igione sponta.nea, della, lesione nervosa. Se vi sono estese lesioni delle pa,rti molli con grandi foeola,i di l'ratturc schcggii11ie, provo-. cate da un frammento di bomba o cli gra,nati.t, è certo che le proba,bilità. cli una guarigione spontanea sono minime, mentre quando si tratta di ferita regolare da proiettile di. fanteria, queste probabilità ha,nno un notevole fondmnento. Queste condizioni. ha.uno importa,nza natu ralmente attraverso le lesioni. a,natomo-patologiehe del nervo, che, se son.o nùnime, possono gua,rire spontn,neamente, mentre quest~t gua,r igione spontanea è assoluta.m ente impossibile quando si tratta. di lesioni molto estese con lunghe perdite di sostan1.a del nervo . È sta,lio pure acc_enna,to che ha gra.nde importa,nza p rognoi:;1;ica la, capadtà Tigenerat1va dei singoli nervi, che. non è ugna.le. Si può dire in genen:tle che la ea;pacità, rigener ativa dei nervi dell'arto superiore è piit grand e di qnella, delParto inferiore. t not~. ~t tutti ht grande capa,cità rigenerati va, del ra.dfale, mentre il m edia.no rigenera, molto lentamente. Secondo ETZOLD quanto più distrile·è la, lesione nervosa, tanto più lentn, è la guftrigionc e tanto più improbabile diventa la Tigenera,zione. L'età. non a,vrebbe alcun'importanza, per i processi Tigenernt ivi. Anche la prognosi dei varii metodi <id i loro e:siti sono in strett o ra~porto col periodo t rascorso fra, produzione della ferita ed interven1;o chirurgico, ed anche colle eondizioni a,na,tomo -patologiche riscontrnte.

486

S. TencO: -

Lo ferito d'arma <la fuoco clei nervi periferici, ccc-.

~ o~ si deve però croclere cb o sia facile giuclic~~re di q_uesti esiti, perc: hè il r itorno rlellc varie funzioni è lentissimo e non sempre di faeile a,pprezzamento . Perciò a,nchc le varie statistiehe non sempre Cfiprimono dati veramente procisi. Stwondo F .ttANi , per parlare dl un C\Jfo ttjvo rHorno della funzione m otori.'l., questo ritorno deve essere a, c,u'ico di tutti i muscoli paralizza.ti e non solo di piccoli gruppi muscohwi, eome sarebbero i muscoli interossei del piode. Il ri1;orno <folla senBi bili Là, av1iene dopo, prime fra t utto la sensibilità <lolori.fi.ca e quella te1·m i<:a,. Quasi sempre rimangono disLurbi della . sensibilità profonda e tlel ~rnso di posi zione. La regressione dei distnrbi v1.1,somotorii e trofi C'i in d ica la probabilità, di unll· rigerrnra,zione completa. _:Non per tutti o·li ,{utori il concetto di miglioramento ha lo stesso significato . .A.bbia,111/Yisto che qua.nto più :precocemente si intervien e dopo la prndnzione della ferita e qua,nto pilL lieYi sono le lesion[ nnatomo-p~1tologiche rhwcmt ntt(' all'operazione, tanto p iò p r onta, e sic ura segue la rigene1·azione 11er,·osa. La neurolisi estel'lla, come inter-vento pratic·~tto per le lesioiù uervose più lievi, ha, una prognosi migliore. Di solito la, guarigione segno dopo circa 5-6 m esi. Con la neurolisi esterna 1~'0RS'.l'ER ha, o1;tenuto !)!! 0 10 di guarigioni e 7 % di miglioramenti, con un ris1ùtato negati,ro. P c'rzt ·: con la ne1uolisi pr evalentemente es terna, ha osscrYato l n, guarigione in Q() ,., r: <• 1 e<:1 es1· t·1 nega,t·,1v1 · 111 · .1o,;)~ 0101 a·01· casi.· L a, neuro lisi · intern a, ha mm, o, 10 prognosi molto più sfavor evole e la gua,rigione in ca.si cli scmplitl:' neurolisi ò stata osserva,ta da FORS'l'ER in soli 35 % dei casi, mentre u n migliora,mento fa constata,to in fi9,6 % e risultati n egativi in 5,4% clt>i <·asi; nei p ~tzient,i in cui insieme alla n euro lisi è sta,ta,praticata auche nru1, :rnl1u a -parziale, la. guai·igione è st ata constat ata in 66,G% dei casi ed un mi.;dioram ento n ei rimanenti 33,4 % <'l ei casi. onfrontando questi risultat,i con quelli della sutura nervosa e t enendo presenti le difficoltà, che sHmJH'e si incont1·ano ncll1e.secuzione della, neuroli si interna, n e ril:ltùta clw , n'accordo con numerosi altri a,uto1·i, è m eglio praticare questo int erYento solo in casi a ssolutamente favorcw oli, mentre pm· poco che vi siano delle difficoltà,, cou viene ricorrere alla resezione ed alla sutura. Anche. la sutu ra. non è seguita costa,n temonte da gua.ri«io11C' e la . o ngeneraz10ne completa necessi.ta, di un intervallo lunghissimo tli almeuo 1 ½-2 anni . Quimto l)i.ù lungo è il tra,tto di nerv o che lo fì.br~ in rigonera.zione devono percorl'ere, tanto pil't tempo oc;corre pe.r la ripresa funzionale. l?ORSTER riferisce di aver osservato complessiYa,m011 r.<· guarigione in 5G %, migliora.men to jn 112 %, esito negativo in :1 % dei casi. I singoli nervi prcscntiLno eifre differen ti di guarigione (l opo La sutm ~, e cioè~: m u1-;colo-Clttaneo 8 6,4 %· guarigioni e 13,6 % miglioramen~1. ;_ as~ellare 81,2 % guarigioni e 8,8 % migliorament i; 11ero1rno ti~.:5 % guangwm e 31,3% miglioramenLi; tibiale f-i0 % gua.rigioni e '10 % niiglioramenti; radia.le 56 % guarjgioni e :rn,4 % migliora m enti; tiùrnre .1:J.H% gua,rigioni e 54,9 % m iglioramenti ; m ed iano ,!] % guari.gioni <· .,6°0 migliorament i. PuTzu ha osso·rv ato g uarigione nel ;37 17 %, nwntr: DELAGE~IÈRE ucl 7fi % dei casi. A questo propoi,ito è uecei;sario pero

Le ferite d 'a rma ùa fuooo rooeuti elci nervi pt•rifc1·i ci

4-87

rile,•are che tutte lo statislichc comprendono casi tra.tta,ti a, distn,nza varia dalla ferita e spesso a.uchc molto ta1·divamcnte.1 quando sono avvenute notevoli modificazioni n el mouco.nC' -periferico e si sono esauriti i poteri rigenerati vi del nervo. Con le resèzioni p n.rzia.li soguite (1n, sut 111·a W EXIlEIW ha, oLtenuLo gua rigione. in 47,1 % <lei c::i,si. Gli alt1'i metodi di Lrattamcnto doUe lesioni ner vose c·on gra,e perditi.i cli sostanza,, come l 'innesto di nervi omopla,stici, L'innesto tli,·ctto del nervo nel muscolo cd i varii. metodi di innesLo la,terale dei nervi sono stati eseguiti in relat iYamcnte pochi casi, che uon prrmettonu di riporta.re cifre statisticbo sicure. Si pu ò clire in genere c:lte a<"cm1to ai buoni ris1ùtati sono sta.ti. o·ttenuti pure ri sultati sfavon1Voli in numero1>i casi. Con l'innesto omoplast.iro d.i tra.tt.i n ervosi su :n casi F oRsTE.R ha, osservato 5 guarigioni, 1 2 migJioramenti e 4 ri:-u lta,ti ncgatin. ' u 2 l c;1si cli innesto diTctto <lel nervo nel mu !ìCOlo io fi Lesso autore Jrn, 06Serva,to 12 guarigioni, d elle <Juali 8 entro 3 -G mesi, e 2 migliommenti. È difficile ·piegai·e pcrchè iu così numerosi c.tsi non a:n iene la rigenora1,ione nervosa, por mettemlo i m onconi nello rnigl iori con<Lizioni N>J l un'esatta, sutura u crvoì:m. J,c cau:;c Rono nunwrofin, ma, <li.Incili dn, idcnti.ficarn nei singoli ca,5i. A nzit11tto i tenta,t iYi Lli 1·igene.rnzione de] nervo possono esaurir i già dopo La lesione con La formazione del nenroma cl'n,rnputa,zionc d.ol moncone poriforico, in secondo lnogo clo1rn molto tempo dalla dcgencra,zionc wnlleriaua in corrisponden.1,ni <lel mon cone periferico possono avYenire notevoli modificazioni, che lo rendono sfavorevole a l passaggio tlei neo roni iu rigeneraziou e, come sarebbero, per ef'.empio, l'eccessiva in·olifm'a½ione delle cellnle ùi Er-71,u;a,nn, l 'ecceBsi.\r::i, _proliferazione del co ,m ett,ivo tlel ner vo, ccc:. Pc1·ciò uon conviene rita,1·da,re troppo la sutnra, f\econda ria del neno interrotto. Lu certi C',lisi inoltrr la ')'.)l'oliferazione e.on nettivalc indiv:it1 uale è <l.i gmu lunga più inteus,t clella prolifera zione 1-igenern,tiYa, dei ncmoni r c<'isi, per c.ni la, forma,zionc di nna cicatrice solida precede il p as:-;ag-gio d(•lle fibre ncrYose. Bouo p oi numerose le c~1use osténrn c-.l1e possono influire i-;u quest ,t cic-atrice, come il cedimento dei pun'ti, La, forma-ziono <li ematoma :fra, i ùne C~Lpi nervosi., le complicazioni infotti ve, ecc. Non si d eve dare minore importauz,~ a1le altre lesioni concomitanti clel nerYo, che si associano alla gra,o lesione localiz,m,ta d ei nervo. Nel mon10nto in cui il neTVo è colpito, esso risente l'a,zione n on sol o nel pnnto di n,i1plica.zioue del proiettil e, ma anche lungo t utto il sno decorso fino alle cellule ùi origino ga,nglionari o midolia,r:i. Queste lei-doni, come ha dimostrato Aur<:Rl3Amr, sono P1ù gravi quanùo il nervo è colpito ditl proio1;tile in dil'e.r.ione centrifuga (v. pag. 460). Sono appunto le lesioni a, carico del centro trofico doi singoli nemoni quelle che impediscono il compiersi dei processi rigenera,tivi in un corto numero di casi. Non devono essere però incliffe1·enti in questo senso anche le lesion i ~e si stabiliscono lungo il nervo, q ua,ndo si tratta (li nor d e rli indiVlclui particolarmeute sensibili.

S. Tonoff -

L<'

Corite 11'ar111a Ila fucwo dei nervi pedferiri,

PI'<'.

r•o:,; 1umi delle [('l'i te d'arma da t uoco dei 11er\"i p(•ril'<'l'Ìl'i. I po. turni delle l"eriijc d \trnm da fuoc·o dei nervi perife1·id nou :-<1110 molto nHi e spe:,;i;o a,:-;surnono um1 uotcvole import.,a,nza ri:·qJetto ai n11-ii problemi tcra,p eutici, eh<' ,td ess i ,;ono legati. Come l 'auemi1m1a, l' il 11ostumo più imµortnnl e delle l'etile <l'arma da fuoco dei Ya::;i :mnguigui . che, per qui.mto sia più pa,rticola,r mente osservato e liratl,ato 11t•gLi OfìJ.)ecla.li t;crritoriali, pure ra,ppre/ìenta, ,mo dei c•a,piLoli più iu.1i0reHsant.,i ed import;111ti d ella c;hirurgia di guerra, co::iì pure i postumi clelle l'erit<' dR guerrn elci nervi periferid per la loro importan;,;f\ non po:,~ono e:-;:w rc t rascm n,ti 1wllo stu(lio clella, rirea, ed interessante materi.a fornitaci clall,\. t"hil'nrgia. dj guerra,. ,\mz,L entmre in p,HLicolari minuziosi 1-mrn,nno ri leva.ti i pnnti più importanti, ehe si rif<ffiscono alk pa,raUsi <lofinitin. ai postumi dolorosi e<l ai cl isturhi tl'Ofit:i. cirrohtLori e ~e<·rct,ori.

Postumi delle foritl' d'arm:.i. da. fuo<:o <lei nervi pcrifcl'ici

deltoide può e11sere sostiLuito eou pn.rti d el muscol o tra,pe7.io op1n11·<' col ventre laterale del triC'ipite i il tr·icipitf> 1rnc'> essere ulilmento sosti tuito col capo b1·e ,·e Ml bieipitC' <' viceYersa il b'iciJ)itr con parti <.lei tricipite oppnrc con pa.rt,i del rnni-colo lat issi mo del (1otso (Srm1 1D'I'). HOHl\fA NN è rimwiLo a, so~ti tuirn il bicipite eo11 rmrf;i d C1l gra,n d ol'sa,lr.

l>A'ltA 1,11'.lI DFW I N l'l'IVE.

DtLllo :;t at isticbc riportate uel capiLolo clelh~ prognosi o clegli 1•1>iLi clcllc l'e rit11 d'armiL da. ruoro dei nerd periferici ri:rnlta eh<' non ,,0110 rari i c·a,si, in cui 1t0i non a,1.)hia,mo alcuna. 1Jossi bilità OJ.)er.i,lioria, p<'l' 1·isti.tbili1:e l'integriti.:t, a,mLtomica e fun½iOmLle dei it<irvi colpiti ed in c ui c1ui.ndi la para.lisi è definitiva. La paralisi può e1Ssere consilltlratt1 e [pfi. uitiva Qlt.tnélo all'intorn•nto c-hirnrgico lr difficolL.'.1 t ecniebc riscontra tl' sono tu.li C'he non vi è as~oluLameute alcuna po:sibilità di .1,pvlit,1re uno cle"i nurn01·osi metodi 1founlati, op1>nrc quando non si. è ottorntio ,Llenn risn lLato utile con l 'operazione· precedcn L,emcnte prnt i<:,tt.t. Il giudizio cli parali,i defi.nitìYa in quesLo secondo ('aso non d0Ye <>s1icrc nmmesso troppo presto e tanto meno . i deYc i' icorrcre troppo prp:,;to a,d interventi chirurg;iei 1rni 1uuscol.i, sui tendiui o sulle :nt,icolaziuni. f:om.e ahhbmo visto, la (lnra,l,,1 <lei processirigenerntivi èdin!l':•m secnu1 lo i ya:i·ii autori . EsR..t p11ò essere ua lrolata però in uo11 meno di I 1:!-2 a n1ù. Nelle paralii:;i <lefinitiYe di . ingoli nHi,c;eoli o ,Li gtuppi mu1S<·ohiri gli scopi. princi.1mli cl i tuùi,LLi vn, tera.·pia, c hirurgir,a, tmra.nno qn<'ll i cli sostituir<' i musco li 1>ara,l izzn,t i con a lLri norma.tn,onte ftu1zionan h. lll alcuni c.~si però a, questa, sosLituzione i;arìt necessario far prcC'etlrre allori inter venti prepa.ratori, r:ome l'allm1g.-1rncnt·o plastico elci ten<l.ini. J,"allungamento ]>la.stico d<>.i teudini \'Cl'l'à fatto nei ca,si cli retra,zinne tPtHli11na., riuando Ili norme ricmèlate nel capitolo clel t rattamento 11011. opera,(o l'io nou sono state seguìte, e I.a posizione ,izio1Sa dcll'.1rto è ri111;1,.;;t;:1 fo;~aUt eia.Ila retrazione gnu! ua le dei tendini e. dd muscoli a.nta,goni1'li iuwcll"a funzionanti. (~uei,;to t)llunga.rncnto ,·e.r1·à. l'atto ron l,1, tenoiomia ~or t.fl·

cuta,nea. o rn egli.o ,Lrniora con q uPlla, a, cielo scopc•.l'to. :Spe1:>1iO puù e:-.~r n• llcccssario Cl'-eguirr l'accor ciamento cli Leu<lini. Lroppo lu11gh i. L a sosLituzione dei muscoli paralizzati può C'S~ere fatta e:ol corpo mnscohu<' cli muscoli funz.ionri,nti oppure coi lorn ternli1ù. 11 mmc·olo

! ,. n \'1-&-'IHil- J l -t'<ln,l-1"j-- ti

Fig. 24 IL

.l:'lg. i -l i .

F ig-. 2J8.

Fig. 2-18. - Ope razione tli PFR'l'Hf:s !JN' In c 111·1·c,.io 11c clcid l osiLI cloll>1. p>1.rnllsl. <lotinit.i\· 11 del mcliale. I• t empo: lcnodcJ<I. JJ tendini' elfi uni,;colo c~tcnsot·<" 1'fl.,llt<lt: del cai·po è- ,11110 "czionatn. ulhwdù-lo o fatto Pas..<a1~ ncn1we~o Il CTtnale <,,;.-;co 11r1\l kn10 ucl m.tlì11. l<'h.r. '?49. - Or,craziono cli P~:HTtll',,. 2• tempo: il lendine del llrnkolo t•slun,or,., radiai,. del carpo ò stnt<> sntnrat(, 811 ><l< stc-sso o guìsn. d'oechlu l 111. Flg. 250. Opcmz lrmc (li PmtTIII•:,-. Uis11ltn1.,, ,l elinili vo: i l tru.ri nr <le i mu~c»lo ll<)s~n,·t 11 l11n 1·t: ilei C1\l'I')') è stato (lovin,1o·Yct.,,o In 1'11,·c·iiL csLcti~o ,·i a ,1.,11\w",111 111·,io<,i", cd il 1,,rntll 1Lt' tlcl m11sC'')l<, 1lcssor e mdh1le del ciu·1•0 dn.l lato mdl:\lc. u, moncone del mti."°ol() c:i;tem:ore m.-linl•· ti(•} t."arpo: ,,, nm..('f>ln ~~ll'U:-Ort- t"Omun._.. •lt•Jh· tlha.: r. t""ndilw ,r,.1 JH\%$('Olv ~dfoi~rt· radi3Je dt!I <'Ofl)O: d, te.udine J.tl 1,m~lo (·M• ul'l,I,,.... r•omune dr-llt• tlha.; , . ttllllillf· ,tf•I mu~olo •·l'.'lh o~ore l>re,·•· el r,<>llke P dietro fJU(.'lto del muscolo nrfl111llof'.. ùel polli•·,·: f. 1<-ndiu\' tle) mu::Nll,, , ~l •·H..,..ff(.. luuqo .J.1• 1 1\()llie.-•.

11 trapianto elci tenùiu..i, proposLo ed <',l'lcgn ito pm la prima volta da KroOT.ADoNi, consisti} nel tra.sport.are' il te11din<' <li 11n mu2eolo ,ieino sano s ul tencline di uno para.liz7.aLo, suturnn<lolo a quPsto. Nelle parnlis-i del l'adiale può essere cseguittL la, c·osì det,La. 07JC1'(.izione di PEH.'L'Irni:-, che consiste in due ternvi. Durante il primo tempo (fi.g. 2/f G) ve,·r~t pra.tieata La tenoclei,i clell'a.rt icolazionP radio -rarpica eon il mom:cme J)CrHcrico del muscolo estensore mrliale bren~ del <'a.rpo. reciso iu prossimi tà della patte muscobre. Questo moncon<' pc1·ifel"ico VPrrà, fatto pa~saTe attra-

490

S. Teue.IT -

Le ferite cl'arma cla Iuoeo dei nervi periferici, cce.

verso un canale osseo pratica.to nel radio 4 cm. sopra l'interlineo ~Lrticola,re e quindi suturato; il moncone periferico viene suturato latera,1mente allo stesso moncone periferico, forma,ndo così un occh.icllo, che attn1versa, il canale osseo sopr;1 ricordato. Dur11nte il secondo tempo (fìg. U7) si isolano bene e si seziona.no :1ll'altezza del margine superi ore del lega.mento voh1r e del carpo i tendini del muscolo flessore ulna.re e flessore l'aclii1le del ca,rpo, si fanno passare attraverso cana.li sottocutanei praticati per via ottusa verso la faccia estensoria. Si scziommo i tendini estensoTi delle ultime qua,ttro dita, e si fanno 1mssare attmverso occhielli del mu,scolo flessore ulna.re del carpo, che in.crocia Fav11mbraecio a 7-H cm. sopra, Farti colazione del ca,rpo; i tendini del secondo e terzo dito attrn,vcrso uno e quelli del quarto e quinto dito attraverso l'altro occhiello, dove, incrocia,ndoli, la sutma. riesce facile. Al HeSSOI'e radiale del <'.arpo vengono suturati il tendine dell'adduttol'e lungo del pollice, fatto p~Lssare 1.tttra.verso r1cl un occhiello prati.cato, a 2 cm. più in alt.o, nel muscolo azionatore, e quelli dell'estensore lungo e breve del pollice, mentre l'a,dduttore lungo e Fe.stensore brev(1 vengono dir(~tti la,tera,h nente P. fatti girare a spirale attorno a.I muscolo flessore radiale del ca,rpo, al qua.le sono sutumti (fì.g. 248) . Eseguendo la sutura dei tendini, questi deYono rima.nere sotto 1urn. tensione tale da fissa.Te in esttmsione tutte lo ruticola.::~i.oni della mano. Nella pcira.lis-i cleZ peroneo possono essere eseguite complesse plastiche tendinee che :Lziona.no i tendini dei muscoli. peronei e del libia.le anteriore, a.s sociatc all'allungamento plastico del tendine di A<'hillei il flessore lungo dell'a,ll.uce può sostituire il peroneo breve ed il fl es.sorc lungo delle dita il peroneo lungo (VuLrrus). Così pure può se··vjre molto bene l'accorciamento e la, fissazione dei tendini per hL ten odesi e li.te.orrezione di posizioni viziate_del'piccle, come, per esempio, pcrre<1_uìnismo del piede può essere 1m;1)ticato sul tendine dell'estensore lungo del· l'f1lluce disinserito e fatto pa,ssarc a,ttraverso un canale osseo in <'·orrispond<~nza, dellf:L testa del primo metatfl,rseo; si (iss~L quindi l'estremità <l<~l tendine a.l tendine stesso prima, del suo ingresso 11eJ ca.nale osseo, formando così un'ansa ·t(mdinca. Q1rnsto intervento può dare buoni risul· tati, ma non cli rado si deve a,ssociare con un allungamento pl.a,!';ti<:o del tendine d'Achille. In l'Lltri casi più gmvi di paralisi di più nerù <lella, g~Lmba può essere nccessa,rio ricorrere all'r1nchilosi., all'artrorisi tlelFarticolazione tibio-tarsim1 auteriore (PUTTI) o posteriore (CAJ\IE.RA), ecc. Vi sono pure numerosi t ipi di apparecchi di protesi per ·l'a,rto ~11pe· riore e di quello inforiore, fatti di ma,teriale leggero o di cuoio, che permettono di tenere la pa,rte paralizzata in buona posizione ed anche facilitano la deambulazione e una certa capa.cità la,vorati va. Per la para· lisi del radia.le (fig. 249) si usano appa,reechi rigidi che sosLengono 1~ ma.no e le dit~t, come quelli di Delitala,, di Dorr, di Lcmge11mwk, d~ Szii'tz-y, ecc. ; per la, prm1lisi dell'ulrmre (fig. 250) sono da, ricordare g~ a,ppa,rccchi di 711·laaher, di Port, ecc., per la pa,ral.isi del peroneo quelli di Pa,yr, di Béihr, cli Golrlsolvinùlt, ccc.

Postumi clelle ferite cl'atma cla fuoeo dei nervi perifericL

491

POSTUl\fI ·oor,01wsr.

Per quanto i disturbi dolorosi, che seguono alle ferite d.'a,rma da fuoco dei nervi periferici, possano manifestarsi nel decorso immediato delle lesioni ed avere 1m decorso breve, sono molti i. casi con dolori,

J,'ig. 2MJ .

Modello di apparc<'chio per tenero la nmno in lrnona posizione ue\la para.JiRi del mclialc definit,J\.·1• o durau~e l'at,tesa <h1ll a i·igenerazionc.

che _si protraggono anni ed a.nni. Questo fatto determina, la loro classificazione fra i postumi delle ferite dei nervi. Circa la frequenza, le op1ruoni dei varii a,utori son.o in disaccordo. Mentre secondo alcuni i disturbi dolorosi sarebbero molto mri, altri

{ _)

Fig. 250. Modello di a,r,parc(:chio per tenere la mano in buona posizione nell a r,am.Jisi dcll'nh1(, re detlniti,·a o durante l 'at.lcsu, dcllu, l'Ì!{uncraziono.

riferiscono cifre veramente notevoli, che d'a,ceordo coll'intensità, de1 dolore, fanno apparire b vcrn importanza di q_uest.i postumi.. THÒLE li ha osserva.ti in 24 sui ,rn casi di ferite dei nervi e Sm-ILOESS:YIANN in 108 casi (23 %) su 498 c~1si eurati nella elinica chirurgica di ~ru bingen. Di

S. Teueff -

Le ferite tl'arma. da fuoco d ei nervi p <~ri(erici, ccc.

questi casi in 27 % i dolori era.no fortissimi, in 55 % di gntvit;à media cd in 18 % di natura leggera. È costante l'osserva,zione che le ferit<1 dei nervi più prossinrnli al punto della loro origine dl'.mno percentuali più a,lte .di complic~,zioni dolorose, mentre nei casi con ferite molto distali si osservano ra,r amente di queste eomplica,zioni. Così pure q ua.i1to più ,1,lte sono le ferite, tanto più forti, più assidui e più resistenti ~tlle c:nrn sono questi dolori. Questo fa,tto deve essere messo in ra,pporto e:on le lesioi~\ associ~t~ a, carico delle cellule del. midollo e dei gaugli.i !':pi1U:Ll.i, che dam1.0 ongme a,lle fibre del nervo. Dal punto di vista anatomo-pa.tologico non vi sono clati :,icmi che possano chia,rirc l'insorgenza, ed il decor so dei fa,tti che d cterrnirùmo i dolori, r>erchè ma,ncano reperti ma.ero- e microscopie.i in Lutti i c::i,s.i, specialmente all'inizio. I dolori possono eornparire in etLsi cli i'erit,c recenti, come i.:n ca,si di ferite g uarite sponta,nea,mente con eomJ)leto ristabilimento della conéluttibilità mo toria, e sernmria, come purr in ca.si opera.ti e guariti, ed infine in casi in cui non è stata rista,t)ilita l'integrità, anatomicrL del nervo. ln genere si può dirf\ che tutte le lN;ioni a,natorno-pa,tologiche, descritte n el ca,pitol.o preecdente1 possono csRere presenti nei ca,si con disturbi dolorosi., ma, è d i. comune const;ataz.ione il fa,t,to che in queste condizioni cli gran lunga. pii1 frequenti sono le l<!Hioni incompl<1tc dei nerv.i., lf,. con tusioni1 le commozioni nervose, prcryocate per lo più da, proiettili a,nimati. da scarsa, forz:1 ·viva, come quelli. di rim ba.lzo ; wno pure frequenti i dolori nelle lesioni. indirette ed :1 distn,nza dei nervi, nelle compressioni dei n ervi. L a gmvità di queste ~e::; i.oni non h a alcun rapporto con la gra.vità dei dolori, potendosi osserrn,re dolori forLissimi in ca.si cou lesioni insignilìca,nti e vicevcrsn,. Le crmplica,1,ioni infetliive da, sole ra,rissima.mente possono essere ,tecusaLe come e.a.usa dell'insorgenza dei disturbi dolorosi, ment re esse po1:-.scmo diventa.re una crmsa aggravante nei casi in eui i dolori sono <fotermimiti. da, altre cause. Si dà una grn,mle impOTta,nza a.Ua, J'o:rrna,zio nc della cicatrice endoneura,l e per l'insorgenza dei disturbi doloro1-1i ; essn, può spiegare an che i m1si. con comparsa inolto ta,I"(1iva, di quest,i disturbi. · I sintomi elinici sono di va,ria, gra,vità, come pure di ctLra,t,tcrc nuio sono i dolori. Accanto a casi in cui i dolori sono leggeri ssimi ed a,cc:o mpa,gna,ti da lievi pa,restcsie, vi sono rLltri con dolori vfolentissimi c:lw posson o condurre al suiei.dio. T dolori compaiono qua,J.che volta nel momento stesso della prod111,ione della, ferita, altre volte dopo poehe ore o dopo pochi giorni, cd a,l trc infine dopo molto tempo, anche dopo mesi. Lfor iti accusano sensa,zioni di bruciore, di compressione, di stira.mento, che dura,uo a lungo, giorno e notte., con poche vrLria,zioni nell'intensità,. Qun,khe Yolta. a, questi dis t Ltrbi s'interpongono improvvise accentna1,ioni del dolore, come un colpo vibrato a,l Pimprovviso e di h rcv iss.irntL dL1TaL,L. I pa,zienti sono in un.o stato di grande sofferenza , eon a,spetto ansiol'lo, continua,mente lamentosi, coperti di sudore ed esauriti. Lo stat o gencra,le è fortemente eompromesso, possono intervenire~ ma,nifestazioni di na,Lm'a

Postumi delle ferite d'arma da fuo<:o d ei nervi perifori<'.i

psichica. I dolori sono localiz.:rn,t i di so~ito nelle part_i periferiehe del territorio di innervazione del nervo colpit o; sono particolarmente sede dei disturbi le piccole a,r ticolazioui delle dita della man.o e del piede, la, punta delle dita. Raramente solo il dolore si può estendere a ll'avambraccio ed alla gamba. Ques\,i disturbi dolorosi sono influenzati dal cambiamento delle condizioni metcreologichc n si accentuano qua,ndo il tempo peggiora, specialmente nelle vi.gilie di un temporale, per migliorare col miglioramento del. tempo. Essi a umenta.no di sera, e nell,1, notte. e si accentuano negli stati di eecitazione psichica e di preoccu pazione dei pazienti. I dolori possono comparire in ca.s i eou paralisi, nome pure in casi con completa integrità. <folla, funzione motoria; in certi pazienti esi\i si accompa,g nano a segni cli stimula zione motoria, eome eontra1,ioni toniche o cloniche. Così pure la sensibilità può essere completamente integra oppure vi può essere un'a.nestesia ttssolu tr1,; non sono rari i casi con iperestesie ed iperalgesi.e di gravità val'ia. Si associa,no spesso disturbi trofi.ci, vasomotorii e della, sudora,zione, come vedremo nei capitoli successi vi. Il decorso spont aneo di questi p ostumi dolorosi si svo!ge diversa mente nei singoli ea.s i. Vi 1;0110 casi in cui ì dolori duni,no poehi giorni o poche settimane e si dileguano lenta.mente e progressivamente. In altri casi essi invece assumono un decorso cronico e con ca,ratteri d i continuità, ·e durano così anche parecchi a,nni, non prese11ta,11do alci.ma, tendenza a migliorare ed a. scomparire sponta neamente. (~ua lehe volta anche il miglioramento even tua,le ?:i lentissimo ed o<·corrono mesi ed anni perchè i dolori possano scom parire del. tutto . Come nel trattamento del dolore di qualunque a,lt ra, origine vi son o deJle difficoltà, non sempre super abili, co:,ì pure il trattamento degli sta.t i dol0rosi, che seguono alle ferite d'arma da fuoco dei ucrvi periferici, molte v olte rimane sen1,a risulta.ti. La cura può essere conservativa oppure operatoria. Si può ottenere qua.lche risultato con do:;i grandi di p1'e1mrati così detti antinevra.lgici, come l'aspirina , l:1 fenacetina, il piramidone; ecc.- Possono esser utili a,nche i prepa.rali di. bromo, il lumina,le, la. scopolamina, ecc. Nei ca.s i però m olto gra.vi non è possibile fare a meno di ricorrer e alla somministrn,ziorrn della morfina e dei suoi derivati . Spesso sono sttLti ottenuti risulLati con l'infiltmzioue novocainica intorno al punto cli nervo colpito (KAISER, Tui..ir.:i,;, ecc.). l,a, scornpa.rsa del dolore è però solo temporanea, e porta sollievo solo per a.lcune ore , al nia.ssimo 12 ore; trascorso questo p eriod o esso ritorna con l'int(~nsità 11recedente. Nurnerol:li sono poi i casi in cui questa, infiltrazion e non h.a alcuna azione, come, per esempio, nelle ferite dei p lessi. Si può P~nsare che, per quanto non sia ancora, mai statit provata., l'iniezione di alcool nello spa:1,io sot t oaracnoideo eon la. te<:nica di Dor; LI0'1'1'1 -possa dare risultati in easi con dolore da, ferit;a, elci p lesso ~acrnle e elci suoi rami. L'inie1,ione epidurale di 1wYo<·a,i ua pare che non elfo risulLa,t i iu questi ,casi.

494

S. Tonc:ff -

Le ferito d'arma da. fuoco clei nervi periferici, ecc.

L'immobilità della parte infinisce favorevolmente sul dolore, ma non sempre può essere realizzata, perchò sta in contraddizione con la necessità di evitare le r1trofie museolari, le rigidità, a,rticola,ri, c;cc., nei ?asi con_ par~,li_si motorie. In al.cu~ casi si sono dimostrati utili gli 1mpacch1 1mud1, qualehe voltrt Cf.tld1 e qualche altra frc~ddi. 1>ossono essere pure utili i bàgni caldi completi e non solo della parte eolpita,. Sono sta.ti registrati risultati veramente b uoni con l'impiego ripetuto della, dia,tcmnia. A.nche con le irradiazioni. Roentgen non sono a,ncom state. fatte prove, ma1 si può pensare che non sia da escludere Ja, possibilità, di ottenere risulta,ti con queste irradia,zion.i. Il tratta.mento operativo non differisce da quello deUe se.ui11lici ferite dei nervi. A seconda, del reperto operatorio si può praticine la neurolisi esterna o interna e la resezione con successiva sutura, elimirn1ndo lç lesioni anatomo-patologiche, di cui fu sopra, trattato. I risultati non sono sempre buoni. Sc1-ILOESS1\IAN.K ha osservato l'isul ta.ti buoili (guarigione o miglioramento) in 64 % dei ca,si tra.ttati c·on la nemolisi esterna, guarigione in 55 % dei casi con la neurolisi intenuL ed in 56 % dei casi con la resezione. Questo autore riferisce che i Tiirnltati operatori sono tanto più ra,p idi e · completi, quanto meno accenturtti erano i disturbi dolorosi. Di solito occorrono settimane e 'mesi prima di osservare un migliora.mento e poi la, guarigione. In seguito alla resezione si possono osservare casi con scomparsa immedia,Ll:L del dolore. Vi sono casi, purtroppo sempre· numerosi, in cui tutti questi metodi falliscono. I problemi terapeutici a,llora diventa.no di gTavitf1 eece;,;ionale. Sono stati proposti numerosi metodi anche per questi. casi., coi qua.li si possono ottenere risulta,ti qualche volta inaspettati, eome, per esempio, la resezione e la sutura del nervo sopra il punto ferito (HAR,l'ER'l'), l'iniezione cnd.oneuralc di alcool sopra, i.l punto ferito (SICARD) e la perfrigera,zione del nervo sopra il punto ferito (TRE::'- DE LENRUIW} . Questi metodi lia.nno per scopo di. determina.re una diminuzione della funzionalità del, nervo o 1ma intenuzione della cou<lncihilità nervosa,. :Nei ea,si ribelli fi,nche a questi metodi, si può ricorrere ftlla resezione dei rami comunicanti (ra,mì.seziono) o dc~lla, catena laterale e dei suoi ga,nglii (ganglionectomia,), delle mdìci sensitive secondo F6R S'J'EJ1 oppure alla cordotomia,. Primtt di chiudere questo ca,pitolo vorrei accennare brevemente a,lla, sindrome così jmporta,nte delht ca:usalgia. (WEm-MITCllELL), elw si sta.hilisce come conseguenzr.t delle lesioni contemporanee dei neni e dei vasi sa,nguigni. Questo succede specialmente quando si 1;rattu, di un nervo importttnte e di un va,so di grosso ca.libro. Si forrmL allora una. cicatrice che ingloba nervo e vaso. I feTiti ~tccusano forte dolore e senso di calore urente, dolore a es~Lccrbazione parossistica m1usa,to dal minimo contf1tto con un oggetto qualunque specin,l mente secco e freddo, <.la.gli a,tti fìsiologici, da senso di pericolo, ecc., a,ccompagna.to cfa notevoli disturbi va,somot;orii e trofici, qualche~ volta da pa,i:alisi di moùo e cli

Postumi delle fe1·ite cl'arrua, da fuoco dei nervi periforiei

495

senso, ecc. Questa sintomatologia è dovuta specia.lrncnte alle lesio1ù delle fibre simpatiche decorrenti nel nervo e di quelle dell'a.Yvcmtizia del vaso colpito. La cura a.n( 'le di questa sindrome è motto difficile e gli interventi chirurgici vanno diretti oltrech è. alla lesione loca.le, al simpatico periva.sale ed a quc~llo più centrale. Risultati parziali e non duraturi possono essere ottenuti con la, simpatectomia periarteriosa, mentre i risultati sembra siano migliori, per quanto ìncostanti, con la ganglionectomia pa,ravertebrale del segmento, clrn fornisce le fibre simpatiche interessate. Dolori ribelli a tutte le cure possono essere oss<~rvati anche in certi casi di monconi da amput:1zione t~ carico dei ,1u311!1·01ni apocoptioì, che non differiscono pei nulla da quanto sopra è stato detto (v. pag. 463). . DISTUJrBI 'l'JWl~ICI J~ V1..\.SOJ\fOTORII.

I disturbi trofici e vasomotorii in seguito a ferite d'arma da fuoco dei nervi periferici sono molto frequenti, in 70 % dei casi secondo STEINBERG ed in HO% secondo Rmm;;r,. Di solito si osservano due quadri di disturbi trofi.ci : uno nelle sezioni complete dei nervi. periferici, l'altro negli stati di irritazione di questi nervi (GElNlTZ) . Nel primo caso si osservano cia,n.osi o pallore, caduta, dei peli, diminuito a,ccrescime:dto delle unghie, che diventano bianca,s tre, fragili e ca.dono facil~· mente., iperchèl'atosi, cute secca per scomparsa clella secrezione di sudore,,· ecc. Nel ·secondo caso i disturbi sono spesso accompa,gnati cla Uiia sintomatologia dolorosa; la pelle si presenta umida,, livida, spesso arròssata e di aspetto perga.menacco, edematosa, assot:tigliata1 cadutili dei peli;··sofferenze · delle unghie, ecc. In queste circostam;e a,nche le minime soluzio1ù di continuo della cute non ·solo non mostrano alcuna tendenza alla gnarigione, ma si a,llarga,no progressi va.mente, a.ssumendo tutti i caratteri 'dell'ulcera trol:i.ca,, che si estende sulla superficie cutanea acc,f)mpagnata da; fatti infia,mma.torii torpidi o si estende jn profondità. In certi casi.di paralisi del mediano si stabiliscono retrazioni clella fascia palmare del 'tipo d-el niorbo di Di1puytren. Sono sernpr<1 presenti segni. di atrofia ossNL per fo più da al.isteresi, specialmente a ca,rico delle ossa ltib.ghe e pilÌ particolarmente della mano, del piede e delle, dita. La atrofia ·ossea è l)iù frc~quente nei casi con disturbi ' dolorosi. M:olto si è discusso e si discmte a,ncorr1, sulPorigine· di questi disturbi trofici, Secondo la maggioranza, degli autori nei nervi periferici si trovano ·fibre ·nervose ·a significato esclusiva.mente trofico , cioè fLbre 'che r~golano i processi~ nutritiYi dei varii tessuti ed organi. Vinterru zione e la stimola,zione di questo fibre sarebbero segnìte dai distmbi ISO-pra ricordati. Altri invece negano la presenza di pa,1:ticolari fibre trofiche e spiegano l'insorgenza dello lesioni a.ttraverso l'interruzione delle ·fibre vasomotorie e di quelle motorie e sensitive. I disturbi . trofici insol'gono di solito già pochi giorni o poche settimane dalla produzione della ferita, e sono èa,ratterizzati .a~ una lU:nghis-

496

8. 1'eneff -

Le ferite d'arma da fuoco dei nervi periferici, ecc.

sima clm'a,ta e da una, notevole resisten;:r,a a.lle cure. Essi non ~cmpl'e i-egrecliscono e scompaiono con la, rieompa,rsa, della, mot ilità, e della sensibilità del nervo ferito, ma possono rimanere ancora, per degli rmni, specialmente per ciò che rigmtrda, l'ulcera, trofica. Per il tratta.mento vi è veramente poco da fare~ <~ gli interYenti conservativi moll;o spesso sono seguìti da risult,1ti ca,ttivi. Speciri,lmente nell'ulcera, troflca, talvolta si è costretti di prendere provvedimenti chirurgici radica.li. In quest,i casi non serve nè la simpatectomia p eria,r teriosa, nè la, ganglionectomia lombare. I tentativi di cscidere l'ulcera e dì sostituirla con cute norma,le lrnnno dato risulta.ti incerti anche qmmdo ::;i sono usa.ti lembi di cute normalmente innervati. Qu ando l'uléera diventa, pericolostt per la, sovra;pposizione di fa,tti infottivi è opportuno ricorrere a,ll'amputazione; qualche volta, ciò si rende necessario anche quando la rigenerazione delle fibre motorie e sensitive raggiunge notevole migliora.mento od ttnche una, buona, gua,rigionc, senza, un rìspell i.vo miglioramento nelle condizioni delJ'nlcera, trofica. DISTURBI SE CRE'.l'ORII.

Ogni lesione d'armi1 da fuoco dei nervi periferici è accompa,g1mta, da, disturbi della secrezione delle ghia,ndole che si trovano nel territorio di innervr1zione di questi nervi, speeialmente delle ghia,U(lole sudoripa,r c. È un fatto assolutamente dimostrato che insieme a,lJ.e libre di altra na,t ura, i nervi periferici sono percorsi da, tlbre, che 1rnnno 111 capacità. di regolare Ja secrezione ghiandolare, così ~he, per quanto questo non sia affatto a,ssoluto, l'interruzione delle fibre secretorie 11elle lesioni complete del nervo lrn per conseguenza, Ja totale cessa,zione della, funziona,l ità ghiandolare. È sta,ta difatti osserva,ta una completa anidrosi. in questi casi, men tre in certi ca.si di lesioni pa,rzia,li dei nervi periferici si è osserva,ta umh più o meno not,evole iperidrosi. Questa iperidrosi origina da. uno sta.to di st,imohtzione delle fibre secreLoric del nervo colpito e non di ra.do è accompagnata da un 'iperestesia,. Si può dfre che qua.si t utti i c11si di postumi dolorosi dei nervi in q ueste eircostanze sia.no accompagnati anche da disturbi della, secrezione del sudore, e specialmente da un'iperidrosi. . Di solito il territorio dei rlisturb~ dellr1 secrezione del sudore coincide con il territorio di anestesia, o ct.1 ipcrestesii1, dovute alle lesioni delle fibre sensitive, perehè h1 distribuzione anatomica delle fibre secr etorie coineide generalmente con qnell~ delle fibre sensitive. Come a,bbiamo visto nel capitolo precedente, questi disturbi si associano <rua,sì sempre ad 11leuni <lei disturbi trofici. BI BLIOGRAFIA AcrnR.BACH. -

~1Jr Behandl1wnff iler Sc.h1,1,.ç;w<ffletz1rn.r1e11, 71eri71herer Nerven, (' Dflut~c he

me<l. ì·Vocb. ,i, 1915, n . 9.

Tn. - Ueber die Sel111issverletzu.ngen rler peripheren Nernen, 1918, vol. XXX.

<•

i\iitt. Grenr.gehiet.en »,

,1 97

Bibliografia

B.rn.rr,E C. -

S·iil reale ·valore cleUa 'tupogmfia. /asc,icola.re dei n1,•r·1Ji periferici (1rncondo

Stofjel) per l'esecuzione delle wnas/.o·nws·i dei ner·vi degli art·i, « Arch. cd Atti della Soc. ita.l. di chir. >l, Bologna, 1917.

Ueber wie direkte }{erve11v1Jreini[J1.m g bei grossen Ner·vtindefekt&r~, «Miinch. mcd. '\Voch. », 1918, n . 1ì. · BAsSl!:·r. - Ferite clc'i ner·vi, ,, Revuc dc chir. ,,, voi. LT, p. 609 e 754. B1ROl't e ScmirnRR. -

BIELSCHOWSKY

Chi.r. », 1918, BLENCKT~ . BoNNE'.t . - .

U;,,iG.8lL

]}ic Utberbr·uclcimg grosset Ne1··venW,eken, « Zbl. for

n. 27.

Ueberbruok>1,1,ng von Nerven(lefeklen, ,, Zbl.

fiir

Chir.

;1,

1917,

12.

De l'iwlenumt et de la p1·oteetion. de:; tro-ncs nervm.1.x d(JJ/t.~ les opérations de resta,u ration des n&rjs, <• Lyon chir. >>, vol. Xlll, p . fi29.

BoRCJIA:RD A . Dfo lCriegsverlet.z·umgen der ·per-ipheren Ne1"1:cn, in << Kricgschirurgic ;> di BoRCHARD -SCHMIEDEN, Barth, Hl~7. BORCJ:1A1t0·.r M. BinteU!Wn[! der Ner·vcnverletz1.mge11,, in (' Handbuch der aerztlichcn

Erfabrungcn im Wcltkricgc >>, vol. II, Amhrosius Ba.rth, Leipzig, 1922. .!lppara;tbehandlimg der hiiufigsten ,T,ilhniimgen, in ,, Hauélbuch éler aorztlichen Erfaln:ungen im ì~7 cltkriegc ,i, vol. IJ, Ambrositts BarLh, Lf}ipzig, 1922. In. - Clvir•1,1,r g-iseh-wn<ilmwisehe Bcmerk·U!ngen, in </ Handl.Juch der a.erztliehfln Erfah. rungen im Weltkriege >>, vol. II, Arnbrosi us Barth, Lci pzig, ]922. In. - Zur F?·liye der llù:chanik der Nervenverletzu11gen, in « Tl andbuch dcr ;;i,err.tlicb.en Erfaluungen irn Weltkriege >>, voi. 11, Amhrosì us l3arth, Leipr,ig, J 922. ID. - Z·iir Btat·ist·i k der 1.'Ver1mnverletzwnr1e,ri, in « lfand buch der aerztlicl1en Erfahrw1gcn im Weltkr.iege >>, voi. II, Ambrosius Barth, T..cipzig, 1922. ID. - Ueber die Neurolyse, in <e ITa.ndbuch dcr aertlichen Erfa.hruugeu im \Yellkriege », vol. II, Arnbrosius Barth, Leipzig, J 922. BRùNING. Evne neue E1·klarung fià dlie Hntstelmnq 11,-nd H eil1w,q trophi:;cher Gesehwiire nach N e·rvend11.rchlrenwU!ng, << Zbl. ffu· Chir. ,,, a . XLVll, n . 48, p. 1433. BRUNS. Uebei- iUe Indilwtionen z1i clen t.herape1.1tischen, ,çvcz-iell den chfr1.1,rgisclum ]fossna.l11men bei den Kriegsverletzmiyen dcs N ervensysteins 1J111.d iiber llie .Prognose dieser Verlei.z'1mgen (1111, s-ich und nach clen 1;erscbJiedc1ie·n Eù1.griOe·11, « Rcrli n<}r klin. Woch. >>, 19lfi, n. 38. Bumc - Ueberbriickwng vo11, Ner1;&ndcjelden, <• Zbl. fiir Chir. >>, 1917, n . 12. CAHEN . Ueberbriickuny ·vo-n Ner·v&ndefelden, ,, Zbl. fiir Chir. >>, 1917, n. 35. C..\.PPELLI L. - S-11,Ua elvirurgia. dei 1?.e?·'vi 1)(!,ri/ei-ici, (< Arch. ed Atti della .Soc. ita.l. di cbir.>>, Bologna., 1917. CASSlltER R. - Eleld1·ot.herapeut·ische Behwndlimg an schussvcrletzten ~ver1;en. in ,,.Ha.od· l)uch der a.erztliche11 Erfa.hrungen im vVeltkricgc >>, voi. U, Ambro;;ins Barth, Leipr.ig, 1922. In. - Histologisehe Bef'u1ide an schussvcrletztcn Nerv&n, in<• Hanclbucl1 dcr aerr.tlieheu Erfalmmgen im Weltkri.cgc >>, vol. IT, Arnbrosius BarLh, Leipzig, 1922. In. - Syrn;ptomatoloyic der Nervewve·rletz,imgeu, in~· Handb uch der Mrztlichen Rrfa.hrungen im . ·weltkricgc ,,, vol. II. Ambrosius Ba,rth, L<~ipzig, 1922. C i.,AU:OE, D UMAS e PORAK. ..tldaptation f onctionnelle 7H:tr .rnpplé(l!lice cla.-ns 1-e.s 11<t'l', 1915, n . 26, p . 20fi.. CORTI A. - Esperienze e rfoerehe sulla protezione delle ferite dei ·ne1·v·i, << Chir. org. cli mov. >>, v ol. II, 1918, p. 323. CUJ:,,"EO . - Les appm-eils à protlulsc 11nisc11,laire clmis le8 paralysies des rwrfs dcs m.embres, « Bull. et mém. Soc. dc chir. •>, Hll 6, n. 1, p. 589. D'AGATA G·. Considerazioni sii afo/i;lìÌ •interventi opera/.i'vi nelle lesion·i dei ·ncrd P<Yrifer·foi per ferite da. g,uerra, ~ Arch. ed Atti della S.ocietrt italiana cli chir. », Bologna, J91 ì. DfaÉRINE. - Q·tiatre seh6mas desl-inés à servir de gibidùnière et dii .~es racinM, ,, Presse méd. >>, 1915. , n. 17, p . 132. D"EJÉRXN'.E l\f.me, D:G:J·ÉmYE e .l\:loNZON. - I,ts .~ynclt·ome.ç cZin. des lés·ions dcs gros troncs nerveux <les 11ieinbres par projcr.tilcs dc [JUerre, <• Presse méd . >>, 1915, n. 31, p . 24:3. ID. -

82 -

U1,·i;-n1muzz1·'1'1,:N1wF, Chi rimri a di y ucn·a..

498

.S. TeneJ:I -

J ,e ferite d'arma. cla fuoco dei nervi periferici, eeC'.

D :P. ì'l'I AH:r 1,:1.. J\f. T. - A 1)ropo, dei; bless1ircs des nerjs, « wf6moi.res de l'Acad. d c chir. >>, I 940, vol. LXVI, nn. l e 2, p . 27. l}i,:uTSGLl. Ein Fan von Jùiochmw,eu,b,ildimg in der Net'Pensehe'ide rles lsGhi<uWms naeh Seh:u.ssverletzung, << l\1iinch. mcd . ìVoch. >>, 1917, n. 7, p. 2.3(5. DOGLIOTTI A . M. Esperienze siiU'<irr'icchi'lliento n:iwwrico 11 s1.1lla 1nodali'là :li. di.~t1·ibu,z-ione delle fibre ncr11ose nei nerv·i ·i n •n:genera.zione, << .Arch . it. ehir. >>, 1933, voi. XXXIV, p. 7Sl. DiiPF~ER. 1/,•u.r j)[cthoikik der Na.ltt a:n p1wi7Jheren Nen!e11., << YUi.nc)J. mcd. ìVoC'h. •>, 1915, n. ]5. D'r.nrAS R. - Blessures des ner/s. Bés1ilfot..ç cloignéM <'ltt, tnvit.ement chirurgical et indi c<itrions opéra./.oi?-es, «Presse mé<l. •>, 1940, nn. 10 e 11, p. 99. DUROUX. De la, neurolyse, << Lyon chi.r. ,i, vol. XIII. p. 518. Rni,;.N, - Ueberbrii.ck11.ng von Ner1)(md.efekten, << Zbl. fùr Chir. >>, 19li, n . 7. ID. - Z1ir Techn.ik dm· Ner1;(}'11,n<iht, ,, Zbl. iiir Chir. •>, 1919, n. 29; << An,h. fiir klin. Chir. •>, vo l. CVIII, n . 3. EDINGER e l<'ORS'l'ER. Ueber 1lie Hegenera.tion rl<Js enta,rtekn Ne·i-ven, « Deutsche metl. ì,Yoch. >>, 1917, u. 25. ENmrnLRN. .Ein Beitra.g zu.r Nervennaht, << Dcutschc med . ìVoch. ,,, 1917, ,1. 44. ENnJ,aH,m-.i e K .NAUER. -Z11,rNervenpropf1k11;g, <<lVfi.inch . mecl. ì·Vod1. r,, mm, n . 4(l. l..:N.1nmc.,RN e LOBBENHOFER . Ueberbruckung ·von ]fe·rvencfo/ekten, <, Miincl,cn . med. '\Voch. >>, 1917, n . 7. FASANO l\:1. BuU'intcrvcnto ch1i1··u.rgico nelle ferite dei nervi da pro·icttiii di 91.1,r.rra. ~ Polic1inico (sez. pra,tica) >>, 1918. FERRANNINI. Contr·ibuto a.no studio cldle lesion·i ifol wim,patico neUe jer-ite dei nervi degli arti, << Rif. mcd. ,i, 1917, p. 22G e 253. l<'OltSMANN. Ner·11enii,.berbrii..clm-ng, ,, Dcutschc mcd. vVoch . », 1917, 11. 40. l <'o1tSTRR. Svatope1·<ition bei Bch'lwivcrletzungen per·iphe1·en Nerven, << ibl. fiir C:hir. », 1929, p. 891. FRAKZ C. Lehrbueh d,w JCriegsehfrurgie. Julius Springer, Berlin, I t)3(i. GAUGELE . U11b1!r Nervmwerletz·u ngen im J(1·iege, « Zeitr:;c:hr. fiir Orthopijcl. Chir. », vol. XXXV, n . 1. G:irn.E LE. Z1.ir Ohir·urgie de1· per·ir>heren Nerv1mwJrletzu11.9en, << }[i.incb. mecl . ìVoeh . 1>, 1917, n . 29. · G:i~rn:r:rr. R. - Die Nervensr;hiisse, << lfrgcbnisse dcr Chir. uncl OrLh. >>, 1920. ,r nl. X lJ, p. 4-21 (ricca bibliografia,). · GmoN. - Ca.usa,lyies et synilromes dou}o1,rei,~t d'origine sympctthique, « Presse m6cl. >>, 1918, IL 63. GoLDSTEIN. .Anatowische Verwnderu·ngen bei 8ch1tss-verlr.tzten Ner·vcn, <• }li.iJ1ch . rned. Woc.h. », J915, n. 51, p. 1762. ln. - Uebe1· die sco,undèiren Erseheinungen ·11.a<ih Seh1.c.s.~vcrletz·ungen veripherer Nerve-n, << Zcitschrift fi.ir 0Tth. Chir. », 1916, n . 30 . GosSE'l' A. - R6s ttU.ats 6loignés du tra.ite·m ent rlcs seciio·ns nerveuses par pla.ies de g1uJrre. VI Congrès intcrn . dc ehir., 1()23. GR.OSS. - Lèih-rnung des reehten Tla.lssympathikus d·tirch Sch1tssverletz1mg, << :Munch. mcd. vVoch. •>, 1917, n . 33. HANS. Naht d1.trehtre-n,nter Ner·ven m.itt.elst EinhiillwnrJ 11n Nigcnacwcbe, « Zbl. fiir Chir. >>, 1916, n. 45. H O.FFMANN . - U c/Jer C'ine ne·iie 111ethod<J den lirfolg eùwr N ervenna.ht z·u beiuteilen. (< 7.:bl. fi.ir Chir. •>, 19 16, n. 22, p . 405. In. - W <Jitcres iiber das V erhalten frisch rcgcner-ierter N erven und. iiher tlie jllethode, d(}')i Jirfolg 'evn,er Nerve111n,ctht friihzcitig ztt b,nirt,rilen, << Zbl. fi.ir Chir. », 191 5, 11. 4, p. 726 . Hou.MANN c SPIEL'.lfEYER. Ner11en-i.i,berb1-iick·ttng, « l\:li.irrnh. mcd. \Vocii. », Hll7, Il. 3. HUISMANNS . Ucber Sehussverletzungen anperiph.erenNcrvcn, <• 1\ltinch. med. Woc·.h. », 19Hi, n. 1.3. 0

Bibliogra,fla JouRDAN e SIC.~RD. Étude inaoroscopigue va1· blessiires de giterre, << Presse méd. •>,

et m,ù.,.,·oscopiq1ui rfos lé.~ions des nerfs 1915, n . ::15, p. 281. Jmu. - La riziara.zione dei nen1i 7Jeri.ferici 11e·i proaxsi s·nppu,r ati'vi , ,, Archivio ital. chir. ,i, 1924, vol. IX, p . 629. KmSCHNER. J)fo chiru.1-yische Eehandlu.ng dcr l{riegskerletzu.-ngen der per11pheren N &rven i~ncl ,ihre H ei/,u.ngsm6glidi./,:eit rl1.1rr;h overati'l;e Ein grifle. ,, Med. K lin . >>, a. 18, n. 1, p. l. Tn. - Ueber Scl1111ss11erletz,u.119en iler peripliere·n }i?'erve:n, « D f'ntsr:lic mcd. \Voc.h. ,>, 1915, n. 11. ln. - Zu1· Behwndvu.ny grosser Nervendefekle, << Deutschc mcél. vVoch . ,i, 1917, 11. 24. Kor,LnrnR. - Ein1pf[anzwng e·i·nes Astes cles Ne r'ven 111.edùzn:ns 'in den JJ. bù:e7Js na.ch Jleinecke, << Zbl. for. Chii:. ,,, 1917, n. 21. KREDEL. Ueber dlis YerhaUen der (J!U.S overi.erte schuss·verlez/.e Nerv1m -iibcr ziflci-nzten Pa.s:zienlappen, << Zbl. fiir Chir. ;;, l9Hi, n. 13. LANZ. Ner·l)(msklarr·i (ilmtion oder sehindiirc N1:rr·ve-w1w,h;t, << l\Iiind1. mcd. vVoch. •>, 1917, n. 11:i. LEINA'rI F. La riu.nione a cz.ista.nza rlei m onconi dei nervi p!lriferir;i ·nelle lesion·i con /01·te perdita, d!i 8ostanw, « Chir. org. di rnov. •>, 1930, vol. XIV, fase. 1°, p. 152. LERICHE. - Not.es sur la ca,usalgie et s·i~r son lrwite11umt, (< Lyon chil'. ». vol. X VI, p . 531. L UGARO E . - Esperien,;e decisive ùo11lro l'ctittoriHenera.zio·ne delle fì.bre nervose. Studi neurologici dedicati a E. ']\wzi, l:' tet, 'l'orino, 1.926: MA.NN. Beobaehflttnyen am, l'e rletz11:ngen 71eripherer ]llcrven, ,, 1vliirl('.h. rnn(I. ìVor,h . •>, 1915, 11 . 30. MAUCLATRE. Envel.071pe de hcùle inclu.sc en gran<le 1>a;r/:ie dct·n s le tronc du ncrj seiatique, « Bull. et rném. So ci. dc chir. », Hl.16, Jl. 17. Mu, ONE S. S1tlle consegu,C11,ze ilell'·un-ione di un Tnoncone ·nervoso cen/.rale di p-iccolo caUbro eon iin 11wncone p<w'iferir;o <1.i grosso ca.libro. « .Arch . scienze mediclu~ •>, Hl24, vol. 47. :M.01io G. - Sull'·im:terven./.o precoce nelle lesioni dei troncki ·11.en1os·i 7Jer ferite da. ff't.terra., (< Atti della Soc. ifa.I. cli chir. >>, Bologna, I9J 7. 1:foUCHET. - S·1w les bfossu1·e, des ner/s ries m,mnbrcs vcu projectiles de gu,erre, << Presse méd. >>, 1915, Il. 12. MoszKowrcz. - Nervenii.ber/Jr·ii.ck11,nr1, <cl\liinch. mcd. ì:Voeh.,>, 1917, n. 23. N:EY. Technic of ner1Je S1.tr[Jcry, « J\nna,ls o! Surg. >>, vol. LXXIV, p. 37. P ARIN. - Observations sm· les resi,ltats des sul'ttres et cles Uhéra.tions ne1•veu.ses, <>, 1918, n . 38. PElu:z. - S11t1tra rlei nervi. XX Congresso Soc. ital. chir., 1907. PERTBJ,~s G. Ausjiilwimg der Nervenna,ht, in <• lfanclbuch d.er aerztlid1en Erfabrungen im. w ·etlkriege ,>, vol. II, Aml1 rosins Ilarth, Leipzig, 1922. lo. - Behwndlung von Fkhmerzzu..~tdn<lcn nach .Ner·vensehii.SSM'I,, in << Ha,nilhuch der aerztlichen Erfahrungen im Weltkri.cgc >>, voL II, .Ambrosius 13:trth, Leip7,ig, 1922. fu . - Die l l m.,,ktionsr-iicklcchr nach rler .Nervennahl,, in « lfandbuch der aerztlicben Erfalnungen im Wctlkricgc >>, vol. II, Ambrosius Bar th , Lcipzig, 1922. fu. - lndi7cationsstcll1tmg zi~ Opemlionen an dem Nerven, in << Ha.ndbueh der' aerztlichen Erfahrnngen im ìVelikl'iege >>, vol. Il, Arnhrosius Barth, Leipzig, 1922. In. - Verfahren bei Nervendefekten, in (< HancHmeh dcr a.erztlichen Erfahrungcn im Weltkriege », vol. II, Ambr osius Barth, L cipzig, 1922. lo. - Ueber Femschiidiyt(lll.gen pwriplwrischcr Nerven und ·iib(jr d·ie sogenwnmtcn .Kom11'ia.tionslahmungen rier Nerven. bei Bcll,11,sS:1;erletzungen, ~ Deut.schc mecl. vVoch. )>, 1916, n. 28. Puu,PUltA l'. - L(t 7Jaf,ologia chini,rgica, rlel/.e fer·i/.e (le·i ner'V'i pcrifcriC'i dopo lei guerra,, s.anit. skiliana. », 1922. . . . . . . . . . _ . 1D. - « Riv. _D_istribuz1.01w rlelle fibre nei, ·/:ronch1. nervosi e chir11.rgu1, dei, nervi periferici,« Pohp Clilllco (s.ez. d1ir.) ,,, 1931. UTT~ V. - Lesioni dei nervi periferici cla. ferite rU g1terra, ,, Riv. m,ped. (scz. scientifica) .1>, 1916, n. 1. 0

500

S. Teneff -

F. - Le les·ioni clei ne1'1!i periferici da ferite cli g·nerra. Comunicaziouo al .XXVI Congresso della. Soo. ita.l. di cliir., Triest<1, ottobre 1919. Ruml:L. - Nenenuberbriiclr.·nng, « Deutsche med. v\Toch. •>, 1917, n. 23, P·. 733. ID. - U ebei· tropMsclw StornngMi bei den ]Criegsverletzmigen der per,ipheren N rr-ven, << Miiuch. med. ì • V och. >>, 1916, n . 25. SALA G . e VERGA d . .Le lesioni de,i n11rvi per·i/crici per ferite rli guerra.. T ipografia. cooperativa, I>a.via,, Hll7. ·· SANTER. J,Jin Bcif;i'ag zur . V erletz.ung per·iphcrer :Nerven, << ) fon eh. mecl. ·woch. ~. l9Hì, n. 15. SCALONJ: T.. -.Il tra1>ianto di Zernbi avo-neM·ot•ici li be1·i ver la. rnobilizza.zione <lei ll'.w;uti e nella cl11iru?·gia 1lell<! lesioni de·i nervi veriferici, << Chir. org. di mo v. », 1!)18, v ol. II, p. <!97. In. - Sini,ornatologia nervose, e s·imvatica. in im ca.so <li ferita della I mdic;e dor.;ale e s·u.Uc~ po;ra.lisi s'i?npatica del ricor-rente, << Areh. Ort . >>, 1916-1917, p . 56G. ScHAEFFER . ,, Jlialurn, per/orans 71edis •> ·1uwh 1\fervenilu1·schus1;, << JHi.in eh. med. ì Yoc·.h . ». a . 70, p . (ì37. · SCHLo_SSMAKN. Ueber neu,ralgisclw Z.ustiim.de na.eh Bch11.ss·vcrletz-u.ngen der ·JMril'hcren Rerven, << °N[iinch. med. \.Voeh. ,>, 1915, p. 12Hl. In . - Uebcr Selwssne't~r,itis nad1, Ncr·venschiis.sen, << Ergelmisse der Chir. 1111cl ()rt.h. », 1920, vol. XI, p . 600 (ricca bihliogra.tla). SCHMWT. Ueber jVervenplastilc, «JHi.incl1. med. vVoch. >>, 1917, n . 3 1. S1CA1w. Gontr·ilniflion à l'étiide ·méd.-chir. des bless·1ires des nerfs, << Presse 111<',1!. ,,. 1915, 11. 8, p . 59. SPIEL'MEYER. 1-Jrfolge der Nen;e11111.a.lit, << :ìYfiiuch. rued. ì.Yocb. >> , 1918, n. 38, p.' 1039. ID. - Zur l!'rage der Ner-vewn<tht, << Mii nch. ruec:l. vVocb . •l, 1916, nn . 2 e 3. ID. - :C-u r JCUnik 11,ncl À.n<donde d,w N er1;01ischiissverletz-n11,gen. Ber-lin, Spri11g:<2r, 1915. SPI'l'ZY . Ner,venuberbriù::lmng, «l\'fiin ch. mcd. vVoch . •l, 1917, n . 11. S'l'RTNmnw. - Ue'itriige Z'll,r 1Ce1111itni.s der trophiisehen Stor-wnyen bei Sduisst'erlel~li 11gen ver-i17herer :Nerven, << Wicncr k lin. vVocb. », l.915, n . 41. Sna.NTllAL. Die Prognose dcr :Ner·ve·nrudd bei Verletz1.m.qen dcs peripheren Ner-vensysteins, inshesonde1·e bei Sclwss·verlet,inmrwn, << 1\1.iinch. rnecl. ìVoch. >>, .L9.I 5, 1· . 15. ID. - Nervenii.berbriicl,;iing, << Zbl. fiir Chir. », 1917, n . 29. STOFFEL. Uebcr c/;ie Bdiandlung verletzter Nervcn ùn Kn;ege, << Mii.nch. mcd. \\"och. ~, 1915, n. 6. ln. - Ueber clie Scl11icksale der Nerven1;erletz·ten, besonders iler Nerveno11eriertdn. ,, 1\liinchcncr med.. vVoch. », 1917, n. 47. I1>. - Uebe1· Ne1·1;ewmecha,n ik und ihre .Bedeidimg f'ii.?· iUe Belumdlnng der Nerven verletzwnqen, « 1\fiinch. mcd. ìYoch. >>, 1915, n. 26. STRAC1'ER . Die histolog·ische St?··ukliir wiisgeschnitiener Ncwbe-n ver-i17herer Ner-ven, (( l\1itt. a.. d. Grcnzgcbieten der llfod. uud Chir. », 1917, vo i. XXIX, n . ,J -5. In. - Zii d1m Uberbrii.ckungsversiichen von .Nervendefektei~, << Zbl. flir Chir. >>, 19](;, n. nO. STROH)CEYER. Ueber It'e?·nsc;had·igung periphe1·er Ncr·ven cl·1.1.1·eh Sclvu.sr;11crlc/::w1q1Jn, << D cutscbc Zeitschr. fii.I· Chfr. •>, 19 17, vol. CXLII, n . 5-6. ST·ROPENI L . Sulla rige-nera.z,ionc de ·,; ,ner·vi trcvpùintci/Ji ne·i ·rrviiseoli, ,, Giorn. Jlenlc Acca,d. di med. cli Torino», 1922. STRUCK. Ner'Venma.ht nach Edinger, <i ZbL fiir Chir. ,1, 1917, li . 7 . TRNEJ<'F S. Ex7u1ri1ne-ntelle Unters·1Wh-1J,nge11, ·iiber die laforale :Ne1'1Jen·im.plu 11/u./ion, << .Arch. f. kli u. Chir. ,,, vol. CXCIV, li . 2-4, p. 516. 'fmE:SJAN N . Ungewolvn1Jich fruhe Herstellwng cfor Leùif1u,ngsjèihigkeit •irn resezierlen 'W1ul genahten Ner'V/J'li (lschiadi kus), << lVliinch. mccl. ì Voch. ll, 1915, n. 15. ToRRACA . La e'ircolazione sa.ng11,igna. de·i ,ner·vi isolati, << Chi.r. org. m ov . >>, )920, p . 279. UFFJ~b;))'ùZZl e SERAFINI. Trariant-i. ,nernosi- nella paralisi dei nervi delta. lari nge, « Giorn. della R. Ace. di )fod. di Torino >> , 1914. V ERGA G-. - L1J Le,~ion-i di g,iierra del sù;tema, nervoso p erifer-ico, << .Arch. ell Atti clelhi So cietà. ifol. di cbir. », 1919, Triesfo, 2-5 ottobre. J'O'.l'ZU

Bibliografia,

Lo forito d 'arma. da fuoco dei. nervi periferici, ecc:.

50]

G. - Eis·uUati a, Ù!istmiw, sngli interwnti cli-irw-y-ic·i. 71er lesioni tr(t!1itnc1,tfohc dei 1ier·vL Rela,z. VI Congresso iut. di Chir., l !.l2:3 . V:JLLA:RETT. Oon-t?·ibu.t à. l'éf;ud11 des trouble8 d;u sys/.ème J}il1mx et rie la. swlat-io1,. s11011 twnée des ,m,embres w ti cmtrs des lési.ons traumntiqites cfo g1.1.errr, dei' 11.erf.~ péripliériq11,es, « Presse métl. >>, 1914, 11. 59, p. 486. WETZEL. U elier clie Verein-ig·n ng rlu.r1'lllrewnll'r N er-ven nw:h Rrlù1 gr:r, 1, 7.bl. Iiir Ch ir. "· 1917, n . 26. WIART, - R.és11.Ua.ts liloig·n ù rle ?O interveni:ions pmir lésions tra.u11ui/.iq·nes des nerfs . ·pratriquées clep111is 11lus ile tro·i s ·1noi~, « B ui!. et ìlfom. Soe. d.e <·hir. ,,. 1916, u . 28 . p. 1597. V{ORLGE)[UTH. Zi~r Frii1w7Jeralion der Ner1,e ,it erletztmye11. « .\Liind1. me<l. Woc!1. >>. ]917, 11. 5. WOUE~BERG. ]fervenverla.gernnr1, « 7,b l. for Chir . ,>, l9JG, n . 3 1. vVrt1mn. - 2iervenv11rlager·ll!n(1 z'l.1..r Rrzicinyu.·11q ei·1wr <lirr.ktc:-n ]'{enennaht,, « Zbl. for Chir. •>, 19Hì, n . 2(ì . ZtMi\lERMANN . (J,uel8 rm1.seignem.e•11l$ nous /1ni.rn'it la. réad,io·11 ile déyénéi-escence da.11., les bZess·wre.9 de.~ -nerfs ?, "Presse n1éd. •>, 19 I :i, 11. rn. p. 122. VEJ.WA

Le ferite della guerra aerea

CAPI'l'OI,O XY CHHWHGI.A

So~rn i\ tUo. -

rrc

GUEllHA J\:EUEA E t\:li\ IUTTiì\l A

L e forite deUa guerra rwrea . -

Le ferite <iclh~ guerra m arittima.

Le forite d'arma da fuoco che si osserva,no nella, guerra aerea, e maritl;ima, non differiscono essenzialmente nei caratteri da quelle che siamo abitua,ti a vedere durante la gucri'a terrestre, 1rn1, esse presentano al.cuni particolari che incidono notevolmente sia sulla prognosi, sia, sufoi condotta terapeutica e che perciò debbono essere messi in evicfonza. Le foritc della !JUClTa ,rnrca. 1" ella guerni <.ierea, le ferite che presentano gli m;iatori possono essere provoca,te cla.i colpi di rnitraglh1trice e dalle scheggfo di granata 1Jell'.1rbiglieria controaere:i; solo raramente si osservano ferite causate da proiettili seconda,ri, che sono staccati dalla struttura. dcll'a.eropla,no e<l animati sotto l'azione del proiettile, specia,lmente nell.o scoppio delle gra.i1ate. Possono essere colpite tutte le pa,rti. del corpo e lese tutte le fonm~;,;ioni anatomiche e tutti gli orga,ni. Dal punto di vista morfologico ed ana.tomo~ patologico queste ferite non differiscono da quelle cormmernente osservate nella guerra, terrestre e pare che fìnont non siano sta.ti descritt i tipi di ferite che'. siano c:1ratteristiche o si osservino più. frequentemen te nella, guerra, aerea. È import~.mtissimo però eonstatare che Ì'inquinamento di queste ferite è vHmmente insignificante cli fronte all'inquina.mento elle si osserva, nelfo eomuni ferite e questo vale non solta,ntò per le le1>ioni dn, proiettili di mitraglia,trice, ma anche per quelle da seheggie cli granata. Anzitutto lo scoppio delle granate rtvviene in aria e le scheggie colpìscouo in genere prima dì essersi caricate di materiale inqu.ina.nte 1 pernhè1 a.nelle se attraversi1no dapprim~ h1 struttura dcll'a,eropla,no, quc1>ta è q1rnsi semprH molto pulita e con pochi germi.. In secondo l.uogo gli aviatori hanno t utte 1H possibilità di condurre una vita igieni ca e di a,ssicllt'lu·e la, più. perfetta pt11izia personale primn, del volo. P erciò, curate le ferite s"econclo le indicazioni e seguendo le modalità, del trattn,mento comune a tutte le lesioni di guerra, che lrnnno esseD1.ia,Jmentc lo scopo di evita.re le infezioni secondarie, le ferite della guerrn aerea devono presentare una frequenza di complica.zioni infettive estremamente minore di quella che siamo abitua.ti f.td osserv11re commrnmt)nte

503

nelle ferite della guerra terJ.'estrc. 1>er quanto dati statistici non siano stati pubblicati :finora,, è da prevedl1re che in quest e condizion.i il teta.no e la gangrena gassosa fara,nno parte delle complicazioni infettive delle ferite solo eccezionalmente e che anehe le eomplicn,zioni infet tive com uni in genere non verranno ad assumere quella gravità che è propria, di molte ferite della guerra, te1Testrc 1 e speeialmente di trincea. Queste considerazioni permettono di concltLdere cbe le ferite della guerra aerea debbfmo presentare una prognosi a.lquanto migliore delle comuni ferite. Molto più gravi sono invece le ferite 'prodotte nelle iric11J1·sioni aeree. Dobbiamo subito distinguere le lesioni provoca.te d11i mitragliament i da, quelle prodotte dalle bombe d'a,eroplano. Nel primo caso esse si ma,nifestano con gli stessi ca,ratteri. morfologici e presentano le stesse indicazioni terapeutiche delle ferite d'arma di fanteria, osservate nella guerrn terrestre. Nel secondo caso si tratta quasi sempre di ferite molto gravi e lesive, che interessano tutte le regioni. La loro gra.vità morfologicIL dipende molto daU~t distanza, alla quale le scheggie colpiscono il bersaglio dal punto dello scoppio. Spesso si t,ra,ttti di ferite p1:odotte d~t più scheggie, che colpiscono contemporaneamente; se queste raggiungono la testa od il. tronco, sono quasi sempre immedia,t~1mente mortali, mentre quando csplieano la, loro a,zione sugli a,rti, possono determinare gravi distruzioni e talvolta anche lesioni da strapptLmento, che possono comprendere parti 1)Ì1Ì o meno estese. Le ferite da scheggie isola.te del èapo, del collo, del torace e dell'addome presenta.no ca,ratteri molto simili a quelle da scheggie di gnrna,ta. Le ferite cutanee sono sempre irregolari, contuse e strappate, trattandosi di scheggie molto inegolari; le lesioni profondo sono in genere molto più estese e circondate da vaste zone di tessuti molli devitalizzati. Le fratture sono frequenti e quasi sempre estesamente scheggiate, e così pure gravi sono le lesioni articolari. La ritenzione delle scheggie è un'eventualità che si osserv}1 molto spesso. Lo stf1to generale è sempre più. o meno gravemente compromesso e lo shock di va.ria intensitlL è costa.nte, a, nrnno che non si tratti di lesioni molto lievi pr<idotte a grandi. distanze dallo scoppio della bomba. Quando sono lesi grossi vasi sanguigni, l'emorragia può essere imponente e diventare la causa cli morte rapida. Frequenti sono a.nehc le ferite prodotte cfa proiettili secondarii animati nello scoppio della bomba (pietre, particelle di cenrnnto, di metallo, ecc.). Le bombe d'a,croph1no J)OSsono provocn,re rmche lesioni indirettamente attraverso i crolli di rìcovel:i o di stabili cd i1ttra,verso i franamenti, cli cui tratteremo in un ·a,pposito ca,pitolo (v. pag. 550). Circa le cornplica,zioni infetti ve di queste ferite, e quindi hL prognosi, dobbiamo distinguere le lesioni provocate in seguito ai bombardamenti delle città e degli a.Itri a.bita1;i da,lle lesioni provocate a,l fronte. Nelle P.rime a,J.cuni autori (WESTHUES, ~l'RT.r.ETA) avrebbero consta.ta,to una rela.tiva benignità, non solti1nto per eiò che si riferisce all'inquinamento delle ferite, trattaudosi quasi ·sempre di colpit,i. che vivono in condizioni ambienfoli molto pilì igieniche di quelle in cui vivono i combat-

i504

S. Tenofi -

Cllirurgia, ùi guerra a.orna e maritt ima

tenti al fronte, ma anche perchè il soccorso cli questi pazienti può es..;ere fa.t1;0 pochissimo tempo dopo la produzione delhL ferita. Per le raofoni . b opposte 10 non posso affermare hL stessa cosa, circa le fer.ite prodotte al f~on'.'e. jn. 8<:guito ai bombar<farnenti e devo a,fformare eho le coìnplica½'!0111 mfcttrve sono costanti, se non si. ricorro a,l primo tra1;tarn0uto a breve dista,nrn di tempo da.lla, produzione della, lesione, o che oo.u notevoh~ frcqnenza queste complica,z ioni assumono una particola.re gnwitù,. Frequenti sono a,nehe le infezioni. g·rissose. J:>er nuLggiori particobri vedi i ;a.rii ca,pitoli della, prLlte speeinle (\ l1i quella generale.

Le f:erit<i d.clla nucna mal'ittirna. Molto pilt gra.ndo è la nostra esperiem:rt per ci.ò ch0 si riferisee alle l'er.ite che si osservano nella guerra marittima. Si tratta sempre di ferite proclot1;e da soheggie di grossi proiettili di artiglieria, o di nù1e e molto spesso a,ncbe (1J1 proiettili secondari di ill(1lia,llo di legn o, stn.ccati da,ll'arrna.t1ua, della, na,ve da,l.Lo scoppio delle granate e delle rni1w cd a,nima,ti da nna, notevole forza, viva,. Vi è infine un gruppo di lesioni ca,ratteristieh('}, che si producono nelle scosse violente della, na,ve '() di pa,rti della nave nel momento degli scoppi delle granate e dell e mine. Lo fer'ite dti proiettili incamiciati si possono osserva.re solo eecezioualrnente nella guerra di ma.re. Perciò le lesioni che si osserva.no nC'i marina,i. dal punto di vista morfologico, sono spesso m.olto gravi e lm;iv,! . .i-.\1 contra.rio, invece, queste ferite sono poèo inquinate, sia porchè l'i1tiene a, bordo è sempre perfetta,, siit perchè i marinai ha,nno la po~sibj]ità, di cura.re molto tiene l'igiene persona.le. Rieerche batteriologiche (\Se· gui:t<'l sulla, polvere raccolkL 11 bordo hanno dimostra.to solo molto ram - · mente la presenza di germi e q uu.si m ai di germi piogeni e di a n rtrro bii (BELLI, OLTR:N, zuR VER'.rH, ecc.}. Non è ma.i stato riscontrato il hn.eillo del tetano. Porci? le complicazioni infettive di queste ferite sono molto più rare che nelle comuni forit;e della guerra, terrestre. Dal punto di vista morfologico ed a.mtitomo-patolog.ico le ferite sono molto simili a tutte le a,l tre fori.te cl'a,rrna, da fuoco. Accfrnto a, lesioni superlìcia,l i e lievi si osservano gra.vi distruzioni di pa,rt,i in lierc del tronco, della, testa, e degJi arti. Secondo zuR VER,TR, pre\',:i.lgono numerica.monte le oon1;usioni senza lesioni cutanee (25 %) e le ferite d~L s1;ra.ppamento e contusione (35 %}, mentre sono molto rare le ferite a, cM1.ale (15 %), e fm queste più frequentemente si tratta di lesio11i a ca,na,le incompleto con ritenzione del proiettile. In circa, 20 % de.i casi. si tratta a,ncho di fratture, più frequentemente degli arti. Sono frequenti anche le ustioni, spesso di notevole gravità. Jn una certa. percentuale di casi si tratta di lesioni multiple (:tig. 251) e non di rado questa, molteplicità è veramente notevole, ta.nto ehe ÌVIATTRIOLIUS ha potuto conta.re in duo casi persino 120 e 160 ferite. Sono frequenti le ferite di striscio. Le zone di tessuti contnsi e devita.lizzate sopo molto più ei;;tese,

e·

Lo ferite della guerra nrn,rittirnfl

505-

ma, traccie sieure di ustione nelle ferite sì osservtLno solo raramente. In O'enere si osservano molto di · pern11e' 1e rado"' emorragie gravi, ferite, che le potrebbero eventualmente causare, sono q u.a.si sempre subito morta.li (ZUl{, VER'.l'H). n tra,tta.mento delle ferite della anerra marittima non diiierisce per ~u11a da quello delle comun i ferite d'arma. cla fuoeo. L'intervento in primo tempo è indi.cato in qua,i,i tutti i casi, dopo a,ver provveduto allo shook, molto frequente in questi casi, trattandosi sempre di forite contuse od fLrnp iamonte aperto verso l'esterno. t indicata l'a,spo rtazione di t utti i proiettili, la, rièerea dei quali riesce in genero fa. cile, per<ihè si tratta q11asi sempre di grosse scheggie o di proiettili secondari. Per l'anestesia t utti i chiFig, 251. F'critt' rnult.iplc della, ma,nù rurghi di ma,rina sono (Faecordo con rilonzio,w dello :;c:heggie {clii z ,m V 1m'l'H). nell'indicare come pericolosi gli anestetici generali, ehe possono facilmente incendia,rsi e scoppiare (gas n arco t i ci, cloruro cli etile, etere); tntte le altre a,nestesie possono trovare indica,z'i.oni.. Durante la, ba,tta,gli.a, mar ittinm si osservano casi di ,i,ntoss,i,oazione da gas, che si sprigionano durante lo scoppio deUe gTa,rn1te e cl allo spn,ro dei cannoni. Specia,lmente froqu(mti sono le in1;ossicazio1Ji da, ossido di carbonio (v. pa.g. 522), cla. gas nitrosi (v. pag. 523), ecc. Molto frequenti sono le lesioni che vengono provocate dalle scosse trasmesse ~'ig, 252. - F r'ltttw:a commirrnt.a. ilei calcagno <fa c,;oul1·0,ç- . aJla nave od a parti di essa colpo Pro"ocat,i su di mm naYc du. gue1·1·n. in s«gnitc, allo dallo scoppio a.elle granate e scoppio di una mina (da 7, Utl V1mT M). dc~lle mine. Esse si osservano specialmente durante il contraeeolpo che subisce il pa,"'Ìmento, sul quale cade un grosso proiettile d\1l'tiglieria. (~nesta scossa è natura,l e che

506

S. Teneff -

Chil'urgia di g uerra aerea o marittinu1

venga trasmessa, in primo luogo a.i pi.edi dei marinai e da essi. a tutto il sistema scheletrico. .Si osservano però a.nche commozioni addorni.nali toraciche e cerebra.li, che dipendono in parte dall)atteggii.m1cnto del eorpo durante Furto. Le lesi.oni pill lievi, seeondo zt; H, VER.TH,· sono le contusioni con emartro del ginocchio. Prevalgono di frequenza. le fratture, del Cf~lcagno, che ttppnrtcngono alle forme più gravi dì queste fratture. Si tratta, di l'ra,t;turc da, schiaceiament o quasi sempre scbeggia,te (lìg. 252). Non di ra.do si verifì.Ci1no anche lesio1ù delle parti molli, che determinano l'esposizione della, fra,tt ura. Si osservano anche fratture della tibia, della diafìsi femora.le, del collo del femore, delle epifisi che formano H ginocchio, del bacino, della, coltmna vertebrale e del cranio (base del crn,nio, processo rtrticolare della ma,ndibola: ecc.). Sono st ate osserva.te rotture degli orga,ni interni (dei polmoni, del fegato, della rnilza, dei reni, ccc.), ema,t omi subdurali, focolai emorragici nel C(1rvello) ecc. BII3LI0GU.AFIA l!'ussgeZenkze1·/lrii·1nrner1.mg iliirch Seem,inen, << Kriegspathol. Ta:;nng·•>, Bcdin, 26 e 27 aprile 191G. B)o~LT.X. - B(tkteriolog·ische Unforsuolmng&n ii.ber da,s Kehricht der l(r•iegs~chi[!e. «:t,IJJ. f. Bakteriol. •>, 1903, vol. XXXIII, p . 422. F.scu P . - l!eber Vergi-jlitingen durch Detona.ti on8- ·u.nd Verzni'/Jwngsgase an Borde, << Vt}roff:ent l a. cl. Gcb. d . :'ifarinc-Sanitii,tswes. •>, 191.5, n. I. GAZEAU. l'ntoxica.tion piir les ga.z délétères dans ·une towrelle pendc11nt le tfr, << Areh. de méd. naval>>, 1907, vol. LXXXVII, p. <l43. JABORG. Z 1Jrt1·iirmnerwngsb1·11ch des Spr·gny- ·u nd llersen.beins , eine typi:;che .llimmcxvlosionsverletz·ung. ,'lfanuskrip t J 914. ,'1AGNUS G. - Die _ICornpressionsfrakt1M' iles lùdkaneiis 1il1:1 typische Seekrie[Jgverl,,t:wng, «Deutsclie 1/,c1tschr. f. Chir. ~, vol. CXXXIV, p. 509. lo. - Die Sehm.erzbeti.i:nbimg an Bord, << Dtsch. l\:ril. arzt », 1937, vol. II, p . J.05. PJWNET F. - Les soi11s d''lwgenoe a11::i; vict1>mes d@ bo·mhardementg, << Presse méclirale >>, 19~9, n . 85-86, p . 1529. ' RHo. ]fodcrni crite,ri sitl 1:1er11izio sa.nitario nei combattimenti ·11,a1;alti, 1, R ivista marittima >>, 1898. S A UTm.J,AND . Acrztliehe .Erfcdmmgen ·vom, Bombend.i.ber/all sowjetspu,n ìseher Flieger a·m 29-V-19.~7 wuf Pamzerschi,y· << Deutscli.lwnd,>, mit besonderer Bcr·iielcsiéhtiy1ing der Ferbrennungen 'tmd ihrer Rehmidhoig, << Dtsd1. Mil. arz t >>, 1938, vol. Hl, p. 393. Sc1HnTT A. Ucbe1' dcn Zentriirmmerwngsbruch 1fog 1!er;;m1,beins, << Arch. f. klin. Chir. ». 189(;, vol. LI, p. 350. So r.CARD. Ees arppcireìls rle l,1'a1nspo'rls des blessés à bord dwns la marine fra nça,ise. « Bull. intcmat. Serv. Santé Années >>, 1939, vol. XII, p . 72. Wm1rau1~s H . - Veber Rom.ben.verletz'lmgen. E1·fa.hr1~ngen wu.s de,m chincs·is1:lija.pa.nischen .T(riege, << Zbl. Chir. ,,, l.939, J). 23(52. zur VF.rtTH . - Hyg·iene der SceM'ieyswrletzwngen ( 'JJfassnalmien ztw Besseriwg rles Ausgwngs von Seel;;·riegsverlet,;;;wngen) , << Marine-Rundschau >>, 1913, vol. XXJY, c << 'l'ho Journ. of State-.\fodicinc •>, 19J 3, vol. XXI, p. 415. ID. - Die Aufgaben des SclviOsarrztcs wiihrend des Seegefechts, <• Zeitschr. f. a.rztJ. Fortbildung >>, 1917, n. 21. ID . - Br·iiche des 1lersenbeins ·u.ncl ihre Bintei/;1.mg, << Zbl. f. Chir. •>, 19H), vol. XLVI. In. - 8eekr·fogscl1Jirw·gie, <• E rgebnisse der Chfr. und Ort h. », 19HJ, voi. XI, p. 402 (ricca bibliografia.). AuFFE'RMAN:N' . - -

GAP L'I'OLO X Vl

GLI AGGRESSIVI CIHi\llCI :E CHTllLUGfA ])l GLI EHBA Prof.

S ·n; vANO ' l' E!\RFF,

Generalità. - Gli aggressivi chimici ela_ loro ~l~ssillc~zione_: gli aggr:~sivi chimici soil'ocanti od asfissia,nti, gli aggre:,s1v1 ch1mte1 vesc1caton _o .cau~t1~1: gli a.,rnressivi chimici irri.ta,nti (lacrim ogen i. e st a rnutatori), gli a.g gress1v1 ch1m1ct tossi~L - Gli aggressivi chimici cd attività chirurgica iu g uerra.

SOMMARIO. -

GENERAT,lT,\.

I n un libro cli chirnrgia di guerra· è naturale che non possa e13s~r~ assente un breve accenno 11llc lesioni cd alle rnala,ttie da a.ggresstv1 chimici di gue1Ta, per quanto esse esorbitino clai molteplici e difficili còmpiti che devono a,ffronta,re i chirurghi di guerra. Malgrad_o tutt,e le co11siderazioni ottimistiehe. l'esperienza deUa guerra rnondrnlc del 1914-18 ha dimostrato che è, opportuno considentrc la possibilità che gli aggressivi chimici possano essere aneora largamente impiega.ti nelPattua,le guena ocl :i.n una guerra futura. Oosì i chirurghi ~otranno essere chiamati a, trattitre feriti nello stesso tempo anclJe gassa.ti. Inoltre non raramente essi dovranno provvedere alla prop1fa difesa personale anche durante la normale att;ivit?1 ehirurgica,, la quale possibilmente non dovi·ebbe essere interrotta nemmeno in queste condizioni. Gli aggressivi chimici dì guerra sono sostanze v~l~nose s~lìde, liquide o gassose, che hanno a.Ilo stato di vapore una dens1.ta supcnore a quella dell'aria, una tensione di. vapore in genero molto al1;[t, nn ba,sso P~1:t ~) di fusione, difficoltà di deeornposizione spontanea, notevole s_ta.?1hta contro l'influenza degli agenti atmos(ericì, un'azione . ca,rfLtt~11.st1ci1 _e molto nociva sugli organisrrù, ecc. Tut t e queste propneta fis1~he, clnrniche e biologiche, come tante a,ltre di ordine pumrneute tecruco sono indispensabili, pHrchè queste sost11nze possa,no essere impiegate in c_ombattimento. Questo :impiego avvicme per ora principalmente con la drffusione di nubi sulle linee a,v-vcrsario o con il lancio di proiettili di va.rio tipo e di bombe d'aeropla.no . Gli a,Hroplani possono inoltre la,n?ia,re gli aggressivi chimici in forma di pioggia o semplicemente versancloh oppure lanciando il recipiente in cui sono contenuti. P are però ehe il metodo della diffusione di nubi sia stato completamente a,hbandonato e che attualmente la tecnica si sii1 ferma,ta, sul lancio di proiettili con i comuni pezzi d'artiglieria, di. bombe d'aeropla,110 e forse anche di bombe ~ r~an?. Questi ordigni liberano nel momento dello scoppio la sostanza chnmca, m

508

S. Teneff. -

(,.U

aggre:,sivi chimici o chirnrgia di gU<~rra Gli aggressivi chim ici e la, loro classificazione

~ssi con:'enut~,, che, se _è solid a o liquida, si trasfornrn e <liffon<lG ~ottof~rma, d.1 p1~lv1scolo o eh vapore; per qualche .sostanza, questa trasformazione ~ rap1d~, come pure di breve dural;a è anche l'effetto (sta,rnut.atori e br:r1~:ogem), me!1trc~ per a,ltri la, tra,sf.orma,zione avviene Jcnt~1melltce _qumdi la l?ro tLz1on e dm a, a lungo (Yprite). So la sostanza è iu 1,ta,to cl i gns, essa. forma nna, nube visi.bile od invisibile nell'istante ste1,so iu cmi scoppia, il proiettile~ o la bomba, e si diffonde più o meuo r:tiJiri.an:-e;1te a se.con~.a cleìlc condizioni a.trnosferiche. Così, per esempio, l'umid1ta e la pioggia. rappresenta.no un ostacolo alla diffusiorn• ecl a,Ù'azi.one degli aggressivi chimici. L'a,zione degli aggressivi chimici di guerra è tant;o viù efficac:é in qm1~~0 essa, Pl.LÒ essere a,pplicitta snll':.tvversario colto· cli ::;orpeesa. l)ermo grande 1~portrmza htL per la difesa il TiconoscimenliO pronto del~~- P:esern~a. cli queste soskrnze nell'aria,. n Ticonoscirnen to più pronto e prn sicuro è dato da.ila visibilità, clolPa.ggress ivo, che si di.frond e Kotto forma, cli nube, come, peT esempio, il cloro, il qtrnle forma nub i di 1·.olorito vcrcla.stro. Però verso la, fine ùelb guerra mondiale clel J.Hl-:1- 18 la,. tendenza'. era quella di impiegare esclusivamente a,ggressivi inYi8ibiti e che a,g1scqno a,nche senza alcun a,ltro a,vveTtimento . .i:U cune so1:;ta,n1.e possono essere Tivelate da,l senso dell'olfatto, sul quale non si pHò' calcobTe troppo per le v~1riazioni di semibilità dei V[Lrii in.dhidui. La, Yprit e (solfuro di dicloroetile) si riconosce per il suo caratteristico odor~ di senape, il fosgene h11 un odore di fieno formenta,to, Facido cianidrico di mandorle 11~1are, il cia,nuro di bromobenzile possiede un odore 1mngcnte chEi non puo essere paragorrnto a nessun odore conosciuto, così 1m.re il bromoacetone, eco. Molte sosta,nze non possiedono a,l cun odor e, nè possono essere avvertite prima che abbia,no esplicato la loro ;:1,1.ionn. Altre invece, prima di i.igire in modo più intenso manifesta.no con ini- · tazione delli.L congiuntiva e svela.no così b loro presenza. Alco.n i m1irr~a:li! come il Cù,ne. ed il cavallo, sono dotati di una particolare semib1hta per la maggior pa,rte degli aggressivi di guerra, all 'avvicina.rsi dei qua.li <fanno segni manifesti di inquietudine. Sono stati crea.ti a,pparecchi specii.tli di riconoscimento e proposti indicatori colora.nt i, mn,. l~isogn~ rico~oscere che essi sono cli uso ~wlto complicato e non 1,e;11pre nspo~cion.o m modo sicuro . Perciò per eerti aggressivi ed in aknuc eo11d11.10m la, sorpresa non può essere evitata.. Le perdite complessive dovute a,gli aggressivi chimici di g1rnrra. ùiJ1endo~o molto dalht prontezza, della difesa, e da.Ua perfezione della protezione ant iaerea, e son? ~t11te natmalmente molto maggiori nel primo J)e rioclo d~~la,. f!:Uerra ch1m1ca, che htt colto gli avversari non prepara,ti e non d.11.esi. Da,J..l'esa,me delle sta,tistiche sulle perdite a,vute da.i varii eserciti si rile~a che la percent~a,~e di ~1ortalità per i ga,s di guerra è più piccoht, in c~nf:cmto alh~ mortallta, per Jerite d'arma da, fuoco. Così, peT esempio, su 208 ..338 perchte, morti e feriti, ch e ha avuto l'e1:,e:rcito arnerica,no in l"mr:c;ia, solo il 30 % era, dovuto agli aggressivi. chimici ed il 70 % n,il a,rnn da, fuoco. Questa statistim1 analizza,ta dn, G1Lc1mrsT mette iu

509

-evidenza, dati molto interessanti, e cioè che nei colpiti da.i gas la mortalità è stata clell'l,7:3 %, l'invalidità permanent e fu constatata in 3,62 % e la gu arigione in H,l,65 %, mentre gli stessi esiti si sono avuti per ferite d'arma da fuoco rispettivamente in 24,65%, 12,(:i7 % e 62,68% . H.isuUa, da questi dati che una ùifesa, eflìca,ce (non si deve climenticare che l'esercito america,no entrò in azione verso h.L fine della guerra, quando I.a difesa antiga,s avcwn, già subito una notevole cwoluzione) è sufficiente a ridurre a, minimi termini l'azione micidia,le degli aggressivi chimici da combattimento . .A conferma di queste considerazioni p ossono essere ricordate le percentua,li di mort~tlità che hanno avuto gli altri eserciti che erano stati colti a,l la sprovvista e senza difesa all'inizio d<~lla, guerra chimica : esercito italiano 34,7% (~), esercito russo 11,7 %, esercito francese 4,2 ¾, c~sercito inglese 3,:J %, esercito tedesco 2,9 o/o. Le cifre percentuali. piccole dell'esercito tedesco sono dovuto 111 fatto che la Germania,, che fu la primtt a,d usare questo mezzo bellico, si era, messa naturalmente nelle migliori cond izioni. di cli.fesa. Il ricupero dei combattenti colpiti dagli a,gg1:essivi chimici dipende essenzialmente cl.alle car atteristiche a.ella, sostanza, dalla, gnwi tà dell'azione subìt11 e dalla sede in cui questtt azione si è più intensamente esplicata. I colpiti leggermente con le sostanze irritanti (laerimogene o starnutatorie) p ossono riprendere il posto in prima fila clopo poche ore, mentre, per esempio, quell.i colpiti da Yprite, qu ando sopravvivono, non possono essere ricupemti prima cli un mese, in genere dopo J ½ -2 mesi.

Gli aggressivi chirnfoi e la

101·0

classificazione.

Sotto il nome cli aggressivi chimici di guerra viene compreso un grandissimo numero di sosti1nze che per lo più non banno a,lcu1m a,ffinità, chimica fra di loro, per qua,nto spesso gruppi di esse esplichino la stessa azione fìsiologim1 e pa,togena. P erciò per lo studio della patologù1 delle lesioni e delle malattie provocate da,gli aggressivi chimi.ci la cJa.ssilì.cazione puramente chimica non pTcsenta, a,lcun interesse dal nostro punto di Vista. Sono state proposte in vece numerose ~Llt re classificazioni, che si basano essenzia.lmente sui. caratteri della loro azione fisio logica e patologica. La classificazione più. comunemente adottat a, che noi. per semplicità, voglia,mo seguire, è quella che suddivide gli aggressivi ehimici essern,ialmente in quai;tro gruppi, i quali -vengono basa.ti sulFa,1.ionc più irnporta;nte sia clal lato fisiologieo che patologico: a) aggress'i'IYi chirn.ici soffocanti od c,,sjìssicinti, che esplica,no la loro azione sulle vie r espiratorie e soprattutto sulle vie respirrLtoric b~sse e sugli alveoli polmona,ri, provocando lesioni che possono f}Ssere dl varia gra,vità e divent~1re spesso la m1nsa cli m orte per ,01,sfissia; fra, q~esti sono da rieordal'e esse:n.7.ialmente il fosgene, il cloro, la eloropicrma, i cloro:formiati cli metile clorurati, eee. ;

ii lo

' . TenctI -

Gli a.ggressivi chimici e rhintrgia di guerra

b) (l{Jff1"(:ss·i1;i chimici 'vescie<itori o Ol~11stioi d ella, en te e cl dk muco:,e, c·he lunmo la propric LiL di p1'0\·oc-H,re SLùfa pelle o sulle mueoi-<.· vesC'if·hc e hollc cli gm ndczza YaTia ed estese a zone p iù o meno Ya,·t<•,; qualche volta, essi colpiscono p revalentmnen te la, mncost~ d elle vie roi:;pirMorie, u,ltire volLe prevalenL(m1ente hL <mLe; in qu es·to grUJ)]JO rientra,no l,LYpritc (solfuro di dicloroc1"Lle) e la l.iewisi te (doro\i.nilrlicloroa rsilrn, didorn,inilcloroa,rsina e triclorovinifa,1'sina) : e) aggressir·i <'hùniei irrita11ti, che si òitidono a loro voltn, in la1·1·i· mogeni e sta,r n,idalori. l la,crimogeni hanno la proprietà, di e1:;er<:ita,r0 wm forte a,zi one irri ta,nte su lla <:ongiunLiv}1 seguìtni (ht, 1m'abl)onda.utt1 lacri.maziouo; in q u<'!Sto mod o il combattent e colvito è impossibilitato <li vedere p<~r un cerLo periodo di tempo ; di questa azione sono doLat;i l'acroleinGL, il clormo, bromuro e ioduro di xilite, il cloruTO, ùl'Omuro o ioduro di benzile, eco. Gli stal'uutatori agiscono in-rece prevalcntenu·n Le rmlla, m ucosa, na sa,lo e l'irritar.ione di questa si rnunifesta. con xtar,,uti violen ti e ripetuti ; se quesLi gas riescono a, fìltra1·e nella. n rn,schern. il C'Ombattontc è costretto di toglierla,, esponendosi tLll'aziono di un a,ltro iLggrcssivo chimico ad itzione più ellìca.ce; nel gruppo degli st:1,n rnt;a tori sono da ricordare l e arsine ed il liriclomro d'arseuico; d ) ayg-ressi1;i chiniiti tos:,fri, che eolpfacono l'organismo nelle suo conclizioni generali, a.gendo su di uno o sull'a,ltro tessuto di imp0rta.rmL fondament,Lle per la vita, come, per esempio, sul sisternrL nervoso, Rui globuli r ossi clel rmngue, ecc. In queslo gruppo sono da annonon1,1·e l'acido cianidrico ed i derivati del cianogeno. Pare. f'!1c possa.no essere impiegati i.n avvenire auchc aggressivi eh imici llib·in:ntìci, sostarn,;e, cioè, che lrnnno im'azionc sp ecifica :,mll'org,~uo <lelF udito, come, per esempio, l'ossido di m etile clorura,to. Qnl'ste sosta.rn:e non sono i;tate però ancora impiegate in com batt,imeuto. Questa cla ssificazione, so risponde genericamente all'a:-:ione degli ii,ggressivi chimici, non rispondo sempre se si consi<lernno i Ringoli (;a,Si da essi co lpiti. Cosl, se l'f.t zione dell'Yprite e d elltL Le wisitc ~ esscuzi:i.1mente caratterizzat~L rlalla formazione di vesciche sulla cu te e sulle mucose, esse possono assumel'e i ca,rntt,eri di tossici, se inspira.ti in nDa certa q ua,ntitfl, con la differenza che, a l contrario dei veri tossici ad ètzione in genere intensa e m p icfa, esse diventano la causa cli clfat,mbi, ch e si ma,nHest,ano o deconono attr averso ad un periodo m olto lungo. 110 stesso si p u ò dfre an che ùi molt i dei lacrimogeni e stn,mutn,tori, come, per esempio, l ~L eloropicri na e le arsinc1, i quali, se vengono as:,;orl)iti in una, notevole q_u~mtità, agiscono dn, tossici tul a zione molto efiiea,<'O <' possono persino provocar e la mo1t-0, ecc. D al punto di , ,ist;a chimico predomilrnno i <:omposti dei metalloidi e specialmente quelli di cloTo, ehc possiedono ,tzione pHL miC'idia.le. Si tratta <li composti della serie orgtLnicn, se si escludo il i-olo cloro, nsaLo del resto m olto raramente. l>e1· q uanto n on sia st,al o a.ncm',L a,ccertato il meccanismo intimo delPa.zionc patologica specifica di quNit<' sostanze sugli elementi cellula1·i e sugli umori dell'organismo, si l)uò TiLc·

Gli :i.ggres,;i vi 1Jili mici e Ja. loro cla.ssificazioue

iil l

e in senso genC\rico che esist.e una, speciti ciLà tli causa ed effetto .fn1, ner . . . . . . , · , · la, composizione chimica d C'i vani aggrel\s1v1 c·.111nnc1 ~ 1 az1o~e ..oi,;s~ca sull'organismo. Dai ristùta t,i ili numerose 1·iceJ'ehe sper!m~ntah eseg,nte in questo senso si pu~ d cdmr~ goncriea~1ient? che . l ·a,~~one. p_,L~ogen.'~ dipenc1o dal fatto che frn questi curn pust1 eù 1 composti ch1m.w1 degli elementi cellulari avviene 1m~L rcazionr chlmi<'a, <'he ha v0r 00nseguenzn, 1a. sofferenza o la disgregar.ione della st,ruttura l'ondarncntale d el protoJJlasma, che presiede a,lla osplica,zionc ~i tutt r le att~vitìt vjta.li. .. Oli aggressivi clùmici <.li g uerra es<1rc1ta,no hL loro a,z10n e generalrnon1,e in quantità m olto piccole, che sono diffi cili da sta bilire r!iatta.~ <:ll~e pe~ ogni sostanza r ispetto aJ.ru.zione che si ùesiclera oLt,enere, porche 1 smg~~ oro-anisini presentano una resistenza, cd 1.m modo di r ca,gire molto var11, sp:sso in relazione eon le co11dizi.011i ti.siologichti ed e-ventualmen t c rm1;ologicbe dei colpiti. L'assol'bimento avviene in ma~gi.or0 _q~.umtità attr a: verso le vie rcspirntorie, ma, seco11Clo FLU RY q uas1 tut,t,1 1 gas c_Yàpori proba,bilmente possono in c·ondizioui l)articohumcnte fav orevoli e~sere assorbiti anche a,ttmverso la eute; esso avviene con Jo sLesso mecca,msrno dell'assorbimenl,o delle sostanze rnucotiche, che è basato essenzialmente sulla loro solubilità. nei lipoidi celltùari e nell'a<:qua.. J>er qua.nt.o in genere v engano a<Ssorbite qua.n.tità minime clifficilrncnt<' dimosl,rabili, . . non per questo gli effetti sono meno importanti. Si devono distinguere, secondo J JUSTIG, effetti immcdbti e La r~tv1, che dipendono dalla composizione e daUe proprietà, dalla concentn1,z10ne e dalla, durata d elPa,zione esplicata d agli a,g grossivi, e dalla costit uzjone e resistenza individuale e du.lh1 difesa dei combn.t;tent..i. Gli (}jf etti inimechat'i. sono di carattere irritativo e cau stico su:i varii clementi cellulari e ad essi seguono la n ecrosi d ei tessut.i diretta.mente colpit,i e la r oitzion~ infiammatoria di quelli circostanti, di carattere irrit.at,ivo s ui ncnri periferici ed infine di c,'l.n.tttere tossieo sul sm1gue e su tutt,i gli or~an~ dell'organismo colpito. Oli (}(!etti larcli-vi si manifestano con alteraz10m del sangue, gravi spccialmcmte nei casi di edenm polmonare (v. pa~. 513), con il riassorbimento dei p rodotti di disfacimen to degli clcmentt <'cllula,ri colpiti con la, diminuzione delll.t rcsisteuza antitossica ecl antiha.tterica, la qu~le favorisce notevolmente lo sta,bil.irsi di g ra,vi infezion i da. :Piogeni nei colpiti e con disturbi del mcfabolisrno bm,a,le clov11ti specialmente alle alterazioni d ella fmw,ione respiratoria . GLI AGGR8SSIYT C HIMICI ROFFOCA NTI OD ASFI8SIAN'l 'l.

Numerose sostan ze rient,rano in questo gruppo, ma qu elle che fuTono più frequentemente usate nel passa,to sono il rloro, il josgene, il dijo.sgene, la clorovicrina ed i cloroforrnia.t i d'i rnetifo clorurcit1:. Esse, p er qmmto diffo:riscano il~ alcuni particolari della loro azione, sono la, caosa di manifestazioni che presentano essenzialmeaLe le stesse caratteristiche, e cioè ostacolano o sopprimono le funzioni rcspiTatori<', ftttraver so una azione db.·etta pel' conttLtto sul tessuto polmona,re, l rL qualo h a. per

512

S. Teneff -

Gli aggressivi cliimiei o la, loro classificazione

Gli a,ggrossivi chimici e chirurgia di guerra

conseguenza nmnifesta.zioni di ViHÙ• gra,vità,. Alt-re a,zioni seeoncta,rie, che queste sosta,nze provocano, sono quella lacrimogena (la cloropù;rfoa) e quella tossica generale, che tutti gli aggressivi di questo gruppo l JOSsiedono in nna misura, varia. Quando questi aggressivi colpiseono in debole concentrazione, provocano fatti di irritazione del.la mucosa respiratoria e specialmente degli elementi celluh.tri degli alveoli p olmonari, irrita,zione che si manifesta con fatti più o meno gravi di e<1ema, polmona,re e q nindi di distmbi respiratori, mentre quando la, concentra.zione del ga,s è più notevole compaiono vere causticazioni. ùi q1iesti elementi e grave spasmo della muscobtura liscia, bron.chiftle, che_provocano ra,pidamcnte la morte dei colpiti per asfì.ssifL. Dr.Ll punto di vista clinieo è molto difficile inquadni,re le ma.nifestaY.ioni, ch·e questi gas provocano, perchè sia la, loro intensità che le loro caratteristiche, dipendono in gran parte dalla concen tra,zione della .s ostanza nell'aTia, respirata. I primi effetti sono simili a, quelL;. che determina,no gli aggressivi laerimogeni, ai qua,li si aggìungono anche [atti di irri tazione delle vie respiratorie, ma essi, per qua,nto1 nel J)rimo 11eriodo r11ppresen~ino l'iuticn:1 11zione della, so8tanza, p~i,ssanu l'àpida- · mente in seconda linea di fronte all'importanza, dei distmhi a, carico dcll'11ppm·arn respiratorio. Se il colpito respira in un'atrnostera, satura della sostanza, si può avere la morte per inibizione respin1toria riflessa, ma, più frcquontcmcntc la, morte immedia,ta, avviene per edem[L polmonare acuto, che si 1n[mifesta con difficoltà di respiro sempre più gTavi e con la, comparsti, di schiuma, tinta di rosso alle labbra ed alle narici. Nei pazienti colpiti meno grnvemente la sintomatologia, si miLJJ.ifost~ completa e molto ca.rattcristiea,. Quando si tratta, del cloro gU mietti sono molto rapidi. Il eolpit;o accus~1 forte bruciore alla goh1 ed una notevole irritazione, che lo costringe cli tossire con violenza,; ~J.1C:'1SO la tosse fLssmne un carattere spaimwdico. In quukhe caso si può osservare a,nchc spasmo della glottide, il pa:1.iente è in preda, cli s011so di so.ffocamento, compare afonia, che può qualehe volta, durare fL Lun?o. Nel decorso successivo compare spesso una gra,ve dispnea, e sono ire·· quenti a,nche i casi, nei qua.li si sfabilisce b bronco-polmonite e l'm1oma p·otmonarc. . . Nei pa,zienti colpiti da fosgene gli effetti possono essere sii1 imrncdia,t! che tardivi. La, sintomatologia, è dominata essenzialmente dai fenomeni a carico dc~ll'appa,rato respimtorio. I prirni segni sono quelli che a,bhin,mo descritto a proposito del cloro, la tosse però è più persistente efl a cara,t;: tere nettamente spasmodico. Un punto, sul quale occorre in si:,;terc, e quello che, se dopo queste prime manifestazioni il gi:tssato viene porta,t~ in un 'atmosfera libera., esse scomptiiono abba.stltnza, pronta.rnc1J te e 81 ha, l'impressione che il pa,ziente sia. fuori di qualnnque pericolo, tn nto pirt che a,nche i disturbi soggettivi scompa,iono del tutto cd egli ,tccusa un completo benessere e pa,re che possa riprendere nuov[Lmcnùc le sue ordinarie occupftzioni. Questa guarigione molto spesso però è solo a~pa,xente. I n genere dopo 12-24 orti, qualche volta in occasione cli m1 li<rve

513

strapazzo fisico o di un raffreddmnento e ~ .olto sp~sso a,nche sponta,neamente senza, nessuna causa,, compare unprovvisa.mente tut,tft la, sintomatologia caratteristica, dell'avvelena:11en~o da, questo gt1s, nelh~ quale domina Felle~na ?,ol1'.io:na;re. In molti cas~ pero, '.1uesto ede~:a s1 tabilisce con contmmta, rnrnterrotta dalh1 prima a,7,10nc del gas. Il ~assato giace in posizione semis,eduta per facilitare ~i~ rcspin:i~ion~'.- 1~1:csenta cia,nosi del volto, che puo essere del colore violaceo (e~anos~ violacea) ·1 altre v olte è caratterizzata, da un notevol~ pallore (cw11ios'1, pallicln); i pazienti cbe pTesenta.no questo pf1llore m genere h~u~o una prognosi più grave. La dispnea è s~mpre no~evole, la, toss~1 ,~ns~sten~: ed accompagnata da espettornto fitudo e schmmoso, che s1 fa ~empie più abbondante ed a,s sume un colorito molto simile a quello di succo di prugne per la, presern,a di sangue. Se l'edema, si a,g grava cessa s~esso aroche la tosse con L'espettorazione e dttlla, bocca e dal na,so foonescc abbondante schiuma di colorito ro.sso -scuro qua,si nerastro. All'esa,llle clinico del torace si rilevano nmtoli umidi e crepitii diffusi a tutto l'àmbito polmonare. Nei casi lievi di edema polrnona,re l'esame me1ite in evidenza i sintomi della, bronchite, che spesso evolve verso la bronco~ polmonite. Se l'edema polmonare si presentrL già a,U'inizio grave o s1 aggrava con una. certa rapidità,, i pazienti muoiono pe!· asfi.ss~a dovuta. a,ll'insufficiente ossigena,zione del sa,nguc, oppure per msufficienz~L car~ dia.ca di solito entro i primi tre giorni.. :Nella, maggioranza dci cas1. però la sintomatolo.gia, si attenua progressiva.ment;e e si ha, la guarigione con o senza postumi. Questi gassati da fo sgene si pTesen1;ano in genere in stato di depres~ sione nervosa e fobbricitr.mti anche indipendentemente da, eYent1rnh complicazioni polmona,ri. n polso nei primi stadii è raro, mn, qt~ando compare l'edema polmonare, esso diven1;a mo lto fr'.1q trnn te, p1.cc?lo e molle. A.ll'a.scoltfLzione j toni ca,nlia,ci sono irregolan e tumultuosi e nelle forme molto gravi compaiono i segni dell'arit,mia, e dell'asistolia. La pressione del sa,ngue dìrninuisee in una, misura J>itt o meno pronuncia,ta . Il sangue si p;;· esenta clern:o, l)iceo e molto pii:t scuro del eon~u1:e s}1n?u~ venoso, la coaguh1zione è più ra,pid11. Spesso si osse~·van~ i ~mtomi d1 una gastrite acuta, si. ha,nno vomiti, anorcssifL. (.,ìuesti pazienti a,ccusano spesso oliguria e nei casi gra,vi. a,nehe anuri.a, ; l'albuminuria è ra.ra. e di breve dura.ta. La eloropierina provoca manifestazioni simili, ma più Lievi di quelle da fosgene · t~sse sono sempre immediate e mai ta,rdivc. A cruico dell'apparecchio ~·espiratorio più frequentemente si ha, la bronchite earatterizzata da tosse persistente o molto stizzosa. L'irrita,zione oculare è intensa, e spesso si ha, vonùto precoce. Il clorofor,miato di metile tricloriirato (clifosgene_ degli ingle~ì, eroe~ verde o PerstofJ elci tedeschi, surpaUte dei francesi e S'ìtperpa.lite degli americani) ha un'azione analoga a quella del fosgene e come questo, se non è inspirato in forte coneen:tra,zionc, in un primo tempo non provoc_a. disturbi degni cli. nota,, ma ,dopo un certo rieriodo di tempo si. rnam33 -

U1.-~'REDUZZI·TENm,·F, Chin,rgia. di

m1ena..

514

S. Tonoff -

Gli a,ggressivi chimici e chirmgia di guerra

fest:1 un gra,ve edema polmonare, caratterizz~~to da fenomeni di a8fi.~1;fa e di spiccata insufficienza cardi.aca. Questo liquido ha la proprictit di a,ltemrc profondamente il senso del gusto. Anche l'irritazione QOHg;i.untivale è notevole ; i colpit i accusano nausea. Nel decorso deUa mala,ttia ca,usa,ta, da questi aggressivi cltirni c·i, e specialmente dal fosgene, può comparire t1ccezionalmente l 'enfisema. cuta,neo oppure la, gangrena delle estremità i.nteriori. Spesso, q ua,rnlo si dilegua, l'enfisema polmonare, subentra una polmonite lobare, in gt'nero dopo 7-14 giorni; l'ascesso e la gangrena polmonare sono però molto rari. Fra. i postumi tanlivi dei colpiti da.gli aggressivi chi.miei a,slìssianti ricordfamo la bronchite cronica, l'enfisema polmonare, l::i, sc.lt-rosi polmona,re, la bronchiectasia, la dispepsia cronica cd in q ua-lclw easo anche l'insufficienza cardiaca. La vrofaa,ssi e:ffica,ce si raggiunge con la, nmschera, anti.ga~ 1',tirut~~ durante tutto il. tempo della miru1cda, ma, un certo gra.do di difcim può essere raggiunto eon Fapplieazione continua, sulb bocca, e sul na::::ò di 1rn,nni ba,g nati in a,c qua. Queste sostanze asfìssia,nti non a.ltc>-rm10 nè Fa.equa, nè gli alimenti. Il pronto soccorso consiste essenzialmente neu:anontfware i <:olpiti immediatam<1nte dalla zona del pericolo, e qtrnsto in posizion e oriz.z.onta.lc e con la, ba,rella o con l'auto~nnb1ùa,nza,, bene coperti e sca,lda.ti, e-vi.ta ndo ad ogni costo quii,lunque sforzo muscola;re anche e~ minima cntì t.\ da. parte di questi. pazienti. Deve essere evita,to qualunque tenta pi ,,o di pratica.re la respimzione artificiale, la, quale non solo non gi.ova, nub rappresenta una causa delFinsorgenza, o delFaggravamento dell'edem a, polmonare; così pure sono da sconsigliarc:i le ipodermo- e le flebo clisi , ch,e caricano il circolo e favoriscono l'insorgenza, dell'edema polmonare. J;} indicato praticare subito un'iniezione di olio canforato o di cai'fE:'i tia, · e con una certa urgenza,, per tentare di evitare l'edema polm omt,re, anche un salasso m·o lto a,bbondante (di 400-800 cc.). Pa,re che la. tn1,sfusione di ·.sangue non lLbbh1 dato alcun vantaggio. Nei ca,si con urnni· festftzioni df1l lato delPa,pparnto digerente è utile provocare i.1 vomito con l'emetim1, o con l'ipeca,quana. È megli.o evitare possibilmcul,e g~ espettorn,nti, mentre nei Cl1si gmvi è indica,ta la somm inistmzioue ,11 ossigeno, sorm1ttutto a, pressione bassa. Conviene insta.Uiue qunkbe goccia di olio gomenolato nelle na,rici. . . Nel tratta.-niento 81.woessivo vi è poco da fare diretta.mente nei l'll·St di edema, polmonare. È indicato fa,r giacere i pazienti in decubito vcut,ra.le con la testa bassa, perchè questa posizione fa,vorisce notevolmente la, fuor'iuscita sponta.nea del liquido abbondant;e deU'edema, polmonn,re e favorisce ed accelera il processo di guarigione. :È utile ripetere f1 clist,~nz.a il sa.lasso, che deve essere sempre abbondante (300-600 cc.), son:mnnistrare ossigeno a,d intervalli e sempre a pressione bassa,, applicn,re senapismi ripetuti sul torace. L'attività cardiac:1 va, continuamente sorvegliata, e la somministrazione di eardiotonici è necessario sia regolare, ma senzn, alcun abuso. La, morfina è controindica.ta., mentre deUa,

Gli aggressivi chimici o la loro cla,%ificazione

515

massima utilità sono i bromuri od altri ca:trnanti blandi e le iniezioni di efedrina o di altre sosta:nze che eleva.no 111 pressione sanguigna. Nei casi con disturbi gastrici qualche giova.mento si può ottenere con fl bicarbonato di sodio. Se si ma,nifestrmo complicazioni polmonari di ordine infettivo, la c1na sarà rivolta a, queste con i mezzi indicati. GLT. AGGRESSIVI 0HIMICI VESCTCA TORT O C.i\ L;STICI.

Nel gruppo delle sostanze a,d a,zione vescicatoria, o caustica rientra.no l'Yprite (solfuro di clioloroctile), la leidsite (clorovinildicloroi1rsina,) e la etil<lioloroarsinct. Di queste la, più importante è la, Yprite non solo per la, sua notevole efficacia come mez;r,o da combattimento, ma, anche per il fatto che essa è stata largamente impiegata dnrante la grande guerra, mentre le a,ltre due sostanze sono ancora allo stadio speri.men· tale, come lo sono pure n umerosi altri aggressivi chimici ad azione simile. Per quanto il nome di questi a,ggressivi in(lichi una, delle lesioni. più appariscenti, la lesione che essi provocano sulla cute, dobbiamo subito dire che l'azione di essi. non è solo questtL <~ ehe rion è nemmeno la più grave, perchè le lesioni più importanti e più pericolose sono quelle che provocano a carico dell'a,pprueeehio respira,torio; ri.cordiamo, infine, che gli aggressivi vesciea,tori esplicano anche un'azione generale tossica,. Quando agiscono per cont;atto queste sosti1nzc provocano la necrosi degli elemeni;i cellulari molto simile a quella da raggi I·Wntgen e si manifesta a distanza di tempo; le cellule vicine, ma non. direttamente colvite, subiscono invece un'azione di inibizione delle loro rnani.fest}1zioni vitali fondamentali, come i processi di ricambi.o materiale e la, moltiplicazione. Perciò si ossc~rva un notevole rita,rdo nei. processi rigenerativi e riparatorii della, lesione provocata. Cfrca il meccanismo dell'a,zione tossiea generale dei vescieanti, LusTIG crede che si. debba ammetliere un'azione di pertmbarnent,o dei processi ferment11tivi vita.li delle cellule, mentre iVfA.J{.S011ALL pa,rla, di una dissociazione idroli.tica intracellulare. La :Yprite (Gelbhe1,1,z, &enfgas o Lost dei tedeschi ; jl['/,1,starcl-gas o lJ1 ustarà-oil degli inglesi; Ypririt1}, dei frnneesi) è un liquido oleoso, che, quando è 1rnro, a.ppare incoloro ed. inodoro, men.tre 1 siccome ò sempre commisto con altre sostanze, e 1mrticobrrncnte con i s,oUuri etilici, ha un odore cli serrnpc cd è di colorito giallo-grigiast;ro . La sostanza ed i suoi ·va.pori persistono a lungo ncll'a,mbiente o negli. oggetti, e specialmente sul terreno, eon i qua.li essi sono venuti a cont~ttto, o questa caratteristiei1 rnppresenta uno doi più gravi pericoli. L'azione d(1ll'Ypri.te non si manifesta nel momento in cui viene co~pito Findividuo, ma, quasi sempre t11rdiva,rnente, dopo alcune ore. Le Prune manifesta,zioni sono sempre cli ordine genera.le e previ.tlgono un Pl'ofondo senso di sta,nchezz~t, la cefa-lca, l::i, nausea ed il vomito . I sin ~Orni locali compaiono J)iù tardi, in genere dopo 24.-,18 ore. Nei p tmti, 111 cui la sosta-nza ha, a,gito sulla, cuto, coropfLre dapprima, un'iperemia,

5Hl

S. Teueff -

Gli aggrossi vi chimici o chirurgia di g uerra

Ttw. IIJ, pag . 51G.

senza limiti netti, ali.a quale segue la formazione di una vesei ca, a contenuto sieroso o siero-ema,tico e qualclle volta circondata da una, zona di edema, (fig. 253 e 'J\w. III, fig. 1); questo contenuto della vesoicri, non contiene mai Yprite. Aperta, la vescica a,ppare un'ulcerazione, che può essere molto superficii:1le oppure profonda per h1 necrosi elci va.rii strati superficiali e profondi ('ra.v . III, fig. 2 ). Qua,ndo Fazione non è sta,t a, molt o intensa le ma.nife.stazioni cutanee sì p ossono fermare allo st ato di iperemil:L. 1 pazienti prova.no forte bruciore fLgli occhi, fotofobi a e htcrima1.ione; le palpebre si presenta.no t umefatte, le congiuntive forte mente arrossato e non dì rado si osservrrno ulcere cornea.li più o meno profonde. Molto flpesso) se la sostanza, ha agito in umi, certa c011<:m1tra.-

!tig. l. - L c:::io11 è da. YJJd tc a dislun:.-:a. tli ùuc g ioi-ni da11'a,zimK: della :=;cn,tnnzu.. -c na Ycncic:a, d L·<.: on data da un a lone di reazio 11 0 iniir1.rr1 11 1fl,Lor·if1;, l~\,(,,)g-1·afh.1, or·iµ;i na tc del Scr vi:do ch iJnic;o m i lit.Rr·<· (dlt Ll'STIG ).

F ig . 25 3 . -

Azione <.U una goceh-t di Y pl'i tc s ulla, ente dopo

~ (j 01·0 .

Ve~f·i<·hc pc tifcdc·hc e u<.'l

,:cul 1·n

Jn cnu~ non è sollev nta, d.:t.J tc~sut.o sou~os t:1n tc. "'Kelle lesioni <la. L ewisitc i11vec:c si. fo 1·n 1l, 11tl'u 11iù.a.

vescica . r:he compr ende t ntt.a la zona co lpita (<ls. H ();sc HJ-:r<).

zionc, com pare urùufmrnmazione fl.brinosa suppurativa delJ.rL eongim1tiva. e ta.lvolta opacamento della, cornea,. questi. fenomeni sono però in genere pa,sseggeri e si dilegua.no completa,mente dopo aver raggiunto i1 ma,s simo d,intensità dopo 4-6 giorni; solo raramente residuano cica,trìci. spesse della, congiuntiva o s11rnblepharon par.z:ìa.le o tota,Le. Se la Yprite viene direttamente ad a,giTe sull'occhio, si formano lesion i molto più grfLVi caratterizzate da necrosi della congiuntiva e della cornea, a.ll~L quale segue la formazione di cicatriei; in questi casi il 1;i8'11s è sempre ridotto. Per tutto il periodo della, malattia, che si svolge con una gmnde lentezza,, i colpiti accusano nausea e vomito ripetuto, dolori nella region~ delPepigastrio, anoressia e disfagia. La diarrea è frequente e non eh mdo le feci sono tinte di sangue. Si può rilevare facilmente la perdita delFodorato, seguìta, da cori7.a. Fnò essere iperemica la mucosa della. bo0ca, della, faringe e della laringe, sulle quali compaiono spesso ulce-

J?ig , 2. -

L fti ~.tessa 'Jt"?siorH.i flllf-l, ll isl'anz:1 di otto g;io,·ni Lr n~l'ur·uHltn, iu ukcrit. t o rpi1la.

Gli aggressivi chimici e la. Joro classifi<laziono

517

ra,z;ioni più o meno profonde, precedute dalla forma,zionc di vesciche e qualche volta, coperte da, false membrane. Interviene l'a.forùa, ed eccezionalmente anche l'edema, della, glottide. Spesso insorgono fatti bronchiali, o bronco-polmonari a decorso T)ÌtL o meno a,c uto, m a è veramente eccezionale l'edema polmona,re; sono stati osservati an che casi di emottisi. L'albuminuria è costante e così pure è frequente l'errrnturia, che può essere di entità varia. Da ricerche sperimen tali, fatte recentemente da PSACAROPULO, risulta, che nelrintos8icr1zionc acuta da, Yprite all'esame anatomo-p atologico le lesioni più jmportanti sono a carico del polmone e sono car atterizzate da intensa, congestione con stravaso di sa,ngue negli a.lveoli polmonari; non si riscontrrmo mai fatti infiammatorii, a, meno che i colpiti non sopravviva.no per un certo periodo di tempo . Questa, congestione intensa è diffustL rmchc a tutti gli altri organi (reni, fegato, milza,, ecc.), meno pronunziata in corrispondenza del tratto ga,stro-intestinale. Lo stato gcnemle è sempre più o meno gra,vernente compromesso; i pazienti si presentano depressi, profonda.mente astenici, sonnolenti; possono comparire delirio e convulsioni. La t<~mjH~ra,turf1 è per lo più alta e raggiunge spesso i 39°, il polso è frequente e piecolo, e com paiono segni di debolezza cardiaca. Per quanto questa, sintorrmtologia sia, imponent e e duri molto a. lungo, di solito 20-30 giorni, la m ortalità è relrLtivarrwntc bassa, e, secondo le va,rie stat;istiche, non sorpassa ìl 4-5 % di tutti. i colpiti da, questo aggressivo; essa, nelb grandissima, rna,ggioranza, dei casi, è dovutiL alle complicazioni. bronco-polmonari, il terreno delle quali è prepa,ra,to dalle lesioni che provoca l'Yprite. Si pnù calcofa,re elrn circa, il BO% dei colpiti dall'Y:prite può essere ricupcn1t o dopo qualche settimana. La diagnosi difl'l~renzia,le dei colpiti con questo liquido da, quella, dei colpiti con il fosgene non presenta, in genere nessm1a difficoltà,, basta, rilevare i caratteri delle lesioni cutanee e cli quelle ocula,ri. La distinzione più importante è possibile invece in base a,l fatto che, mentre nell'intossicazione d11 fosg<-me l'edema, polmona,re è qua.si costa,ntc, esso è ecceziona.le nei colpiti da,l l'Yprite. La Leioisite provoca, manifest;azioni immedia,te ed a decorso piil rai11ido e meno grave, che assonriglfano molto da vicino a, quelle delPYprite. In concentra,zioni piuttosto deboli pnò causa,rc sint omi di avvelenamento da arsenico . · · Vetildiolorol1;rsina causa, anch\~ssr.L lesioni dello stesso tipo di quelle 8?pra descritte, sol.tanto in una ·l'orma, più li.eve ; meno gravi sono specralmente le lesioni cuta,ncc. Sono ablmstanza, cara.tteristiche le lClsioni dolorose in corrispondenza del letto ungueale. Per un'efficace vrofi,lcissi cont ro queste sosta,nze non ò sufficien1;e b mas?bera antigas, la quale può pl'eservare solo la fa,ccia., gli occhi o le VJ.e respira,torie. PClr la, protezione del resto della, superficie euta,:nea è necessa,rio indossate i vestiti, i guanti e le ca.lzi1ture an tiypritici, fabbricati appositamente. Come mezzo <li for{;nna possono servi.re i

518

S. Tencff -

Gli aggressivi cl1imki e chirurgia cli guerra

Gli aggressivi chimici e la loro cla.ssificazione

comuni impermeabili, ma bisoirna riconoscere che la, lc,>1·0 ef-' 1,·c·a< · , ~ , 1 ,:ia,c veramente scarsa. I comba,ttenti colpiti da queste sosta,nze vescicatorie devono ,essere immediatamente tra.sportati in una zona pura e preferibilmente bene aern,t a, facendo di tutto per evitrtre ehe essi facciano qualunque sforzo mus~ola,re .. Questi p_azienti devono essere svestiti con la massima preca,u.z1one, sia per evita.re che a,l tre pa,r ti di cute vengano ancora, colpite sia, perchè. a,nehe i P?rtaferiti non a,bbiano da sopporta.re lesioni, quanto essi debba.no rndossarc la maschera, e gli indumenti a,ntivpritici. Tutti i vestiti devono essere immersi immediatamente in una s~~lnzione di ipoclOTito di caleio a.l 3 %, oppure cospa,rsi con polvere di que;t,a sostanza. I pazienti devono essere vestiti subit;o con indumenti sicuramente non ypritati, ma questo dovrà essere preceduto da,l i'imrncrsione in una vasca da bagno piena di permanganato di pot:~ssio all'l°loo, oppure da,ll'abbondante lavaggio con sapone e sotto l 'aeq·ua corrente e poi con la suddetta solu1.ione di pem1anganato. Se è possibile individuare zone cuta,nee, in cui l'azione della sostanza si è esplicata. in modo particolare, è necessario spa,lmtne sopra della, pomata, a.l clor_uro di calcio, che agisce assorbendo e disgregando la pa.rte a,ncpra libera del solfuro di dicloroetile. Gli occhi devono essere lavati. thtpprima con una soluzione a..l 2 -2,5 % in acqua clistilbta sterilizzata,, poi con una solm~ione in siero :fisiologico di permanga.mito di J. : 4000, cd infine accurata.mente protetti da,lla luce, dal freddo e da,ll'iufa. l pazienti devono garga,rizzare a lungo con una soluzione di bicarbonato di sodio e questa sostanza, va somministrata a.nche per vfrL orale. Il rieovero va fatto in ambienti a.mpii e bene aereati . .Finchè esiste peric(ilo di ypritazione gli infermieri e medici a,ddetti' a,ll'assistenza, devono a,v-vicinare i gassati bene protetti. I colpiti da, a,ggressivi vescicatori devono essere lasciat i a J'-iposo assoluto e, se esistono manifestazioni polmonari, è indieata la somministrazione di ossigeno ad interva,lli e sotto bassa pressione. Sono molto utili le ina,la1.ioni con soluzioni alca.lii1e ocl a,l tre sosfonze risolventi. Nei casi. di bronco-polmonite, questa deve essere cura,ta con i soliti rimcdii. Se i clisturbì gastrici persistono, è necessario tenere i JHL½icnti a dieta. latte:,t e somministrare per qualche giorno del bica,rbon;:1. to di SO(lio. Quando i disturbi si ripercuotono gravemente sullo st1,1to generale, devono essere somministmti calmanti. Può essere utile la tra.sfusionc di sangue. L'attività, cardiaca, va attentamente sorvcgliatl1 ed opportunamente soccorsa. Gli occhi è rn~eessa.rio che siano proietti, per tutta, 1a durata dei disturbi oculari, preferibilmente con ocehiali semi, o ma.i bendati, ed è indica,t o pra.ticare lavriggi ripetuti con acqua t icvida bollita,, leggermente a.lca,l ina, o con una, soluzione tiepida, di acjdo borico al 3 %- Se i disturbi sono notevoli, si l)ossono fare i11still,1zioni ~li novocaina al 3-5 %, meutre tutti sconsigliano l'impiego dclitL cocaina.. Snecessiva.mente, se si stabilisce un'abbondante secre1,ione eongiuntivafo, conviene ricorrere alFapplicazione di una po1rnitri, al prota,rgolo

pe;,

519

nella concentrazione del 2-5 %- Nei casi di irite sono molto utili fastillazioni di atropina,. Per ciò che riguarda le lesion.i cuta,nee è certo che poco si può fare contro esse con la terapia anti!pritica ~1rnnd? si son~ stabilite. Nei primi stadii si possono a,ncora fare ba,g m od 1~p_accln con una soluzione di cloroamina all'l-2%. Qua,ndo si sono stabillte le ulcere, queste devono essere tnittate con le regole più rigorose dell'asepsi, come quaJ.nnqu.e a,l tra soluzione di continuo del~a, C~lt e, per evitare l'insorgen.za di fatti infettivi, che. su questo ~erreno ~1 s:71luppan? molto facilmente per la diminuita.. resistenza dei tessuti cucost ant1. Conviene proteggere la lesione con una porrn1,ta,, come, per esen;pi_o, l~ pomata all'ossido di zinco oppure pasta Lassa.r, la, pomata a.U·ollo eh fegato di merluzzo, l'epiderrnolo, ecc. Nelle ulc~re ~olt_o estese e profonde1 per quanto in un periodo più o meno ta,rdrvo ~nterveng~ urn1 sufficiente oTanulazione, l'epite1izzazione può prolungarsi per settima.ne e mesi; pe~ciò spesso in questi ca.s i potranno trovi1fe Findici.1zione gli innesti alla Thiersoh oppure alla Reverd'i n, o gli innesti a, lembi peduncolati. È stata osserva,t a, in qualche caso di lesione cutanea di1 Ypritc, la comparsa del tetano, per cui è consigli.abile Jirat icarc in ogni Ctt<So dì" questo genere un'inie½ione di siero a,ntitetanico profilattico. G°J.I

AGGRESSIVI CHIMICI UUtlTANTI.

GU aggressivi irritanU la,crùnogeni. - Yam10 distinti due gruppi di aggressivi la,crimogeni. :N cl J)rimo gruppo rientra,no i lacrimogeni propl'iamente detti, che esplicano quasi esclusivamente un'azione irrit~,nte sulla mucosa congiuntivalc, e nel secondo sosta,nze che, oltre all'azione lacrimogena, esplica,no anche un\1zione tossica, 111 quale può ra,ggiungere anche una, notevole gravità. Nel primo gruppo i:;cmo da ricordare il brom,11,1·0 cli be·nzile, il cloruro ili benzile, lo iolli1,r o ili benzile, il brom/ttro di XYiUle, il brornoC'ianiiro di ber1,zUe e l'acroleina. Queste sostanze liquide ebbero una notevole importanza nel primo periodo della guerra chimica, che perdettero in gran parte per l'introduzione della, maschera antigas, la quale ra.ppresenta un mezzo p'rofilattico veramente efficace. Appena i vapori di queste sostanze arriv,1110 a, contr1tto con la, congiunti-va, fa irrita.no fortemente eèl a questa irrita,zione segue un'abbondante lacrima,,r.ionc ed una .chiusura spasmodica dcli.e pi1lpebre, che possono essere cli breve durata o di durata, alquanto lunga. I colpiti accusa.no una notevole fotofobifl,, la congiuntiva assume una tinta rosea, il bordo palpebrale ,si presenta. leggermente tumefatto . Possono formarsi a,nche ulcere corneali superficiali. Nei disturbi da, irritazione dell'iride conviene pra,t ica,re instillazioni di atro1)ina, ment re Ja coca.irrn è controindic}1ti1 per le lesioni, che può provocare sull'epitelio congiuntiva.le. In genere, dopo 20-2,t ore dal momento in cui i colpiti sono skit i n,l lontana,ti dalFazione di queste sostanze, tutti i disturbi scom pa,:iono senza lasciare traccie. Solo in casi veramente eccezionali possono residuare, lesioni ocula,ri permanenti.

520

S. 'L'ene1Ì -

Gli aggressivi chimici e chirurgi.et di jrnen·a,

In aleuni colpiti. dalle sostanze in forte coneentrazione si possono rntutifcstare anche fenomeni tossici (cefalea, vertigine, astenia, sin{oml di un'espettorazione abbondante e da, emoftoc). bronchite, c~ra_tterizzati )l'ella grand1ssnna maggioranza, dei. ca,si non oecorre nessurn1 cura 0 tutVftl più, si. possono praticare lavf1ture oculari con una, soluzion~ leggermente alcalina. Deve essere evitato qualunque benda,go'io occlu, ;e, sivo degli occhi, ma, sono da, cons·igliare gli occhiali scuri. Nel secondo - gruppo sono compresi essenzialmcnt~ il brom.oacetone, il oloroaoetone, il bro·1nom,eUletilchetone, il oloroaoetofenone ed il bromocwetojenone, tutti ad azione molto simile. Anòhe queste sostanze ha,m10 perso gran parte della, loro importanza, da, quando ogni cornbaUente fu fornito delb maschera rmtigas. L'azione lacrimogena, è del tut to analoga a, quella del gruppo precedente: irritazione degli ocehi, fotofobia, lacrimazione abbornfante con spa,smo delle pa,lpebre, a,n·ossamento delli1 congiuntiva; questa, sintorruttologia dura in geneù! 1wche ore e si dilegua sernm, lascia.re tracci.e. Appena, La concentra,7,ione di alcune di queste sostan7,e sorpa,s sa quella che provoca la sola irritazione oculare, ma, altre anche cont;ernpora.n.eamente a, questa irrit,a.zionc ed in. qualunque concentra7,ione, si rrmnifcsta,no pure sintomi. di j.1)f,ossica,zione generale : cefalea,, vertigini., nausHa, vomito, ecc. Si osserva, sempre una, certa irritazione delle vie respiratori(1, con tosse ed espùttora,zione, che in qualche caso può essere anche tinta, di sfrngue. Lt~ complicazioni più frequenti sono la bronchite e la bronco-polmonite. La prognosi di solito è buona, e la ricupen1bilità. dei colpit;i è po.~:-iibile per lo più dopo pochi giorni. Per il pronto soccorso è necessario t ra:-;portitre i colpiti in un'a.tmosfenL libera dai vapori di questi aggressi,;;_ e cambiare tutti gli indumenti. Gli occlù devono essere delicat a.111ente . lava,ti con soluzioni a,l.caline ~t debole concentra,zione oppure e.on um1 soluzione di acido borico al 3 %- Nel tratta,mento successivo delle 'lesioni oculari conviene eontinua,re con i lavaggi; sono controindicati i bn-a,ggi con al.tre sosti1nze comunemente usate nella pratica oculistica ed il ben(faggio occlusivo clegli occhi. Nei casi di complicazioni bronehia,l i o p olmonari s11rà fatto il trattamento bene conosciuto di qu este malattie. Gli aggressi'IJi irr-itant1: starniitator·i. - In questo grnppo di so8(,a,nze rientra.no le arsùie, e principalmente la difeniloloroarsin,i, la. di/en·ilcicmars·ina, la difen;ilamiindoroarsina, la met.adioloroarsù;.a. e l'f,tildioloroars·ina. Le prime tre, che sono della serie ~nomatica. ha,Jmo un potere tossico a,l quan t o inferiore a quello delle ultime dm;. Lo scopo dell'introduzione nella, guerra. chimiea di questi aggressivi non f u o nello di colpire gravemente gli :1Yversa,l'i, proprietà che non hmmo, nm di penetra.re :1ttraverso il filtro delb maschera, antigas e, provoca-urlo violenti starnuti, di obbliga.re i. colpiti :1 togliersi la, maseheni, dall(lO così la -possibilità, agli a,ltri gas la,nciati di espliettre in modo cornplct.o la loro a7,ione micidiale. Questo scopo fu infatti raggiunto, ma iu modo incompleto, tanto ehc verso la fine della grande glÌerra, Fuso di questi aggressivi fu notevolmente dimi.nuito.

c!a

Gli a.ggrcssivi cbimici e la loro eJassifica,zione

52]

L'azione di questi a.ggressivi ?>. rapidi1 e l'effetto molto effica,ce, m,1, in genere, di breve durata,. I colpi~i risentono u~a, f~rt e irr~tazione di tutte le mucose e della, eute, ma, m modo spec'..a,1'.~ 1~ cornspondenz~ della mucosa delle vie respiratorie a,lte. A qucstf1 1rrita,7,1011e sono dovuti i violenti accessi di sta.muto a frequente ripet.i:donc e di Lunga dura.ta, e la tosse stizzosa, che qua.lche volta assume e.a.ra,tt erc spa,smodico .ed è accompagnata, cfa dispnea. I pa,z ienti aceusano un notevole vrunto esteso a tutta, la superfi.ci.e eutanea,, ma più int(mso in corrispondenza rlelle parti scoperte. Sono, in genere, notevoli anche i sint omi d'into~sicazione generale: i eolpiti accusano senso di angoscia,, cefalea, vonuto, dolori diffusi a tutti i denti, dolori articola,ri; si osservano spesso disturbi nervosi sensitivi e motori:i. Non di. nulo sono presenti fa,tti più o meno accentuati di irritazione congiuntiva-le, che però non ttssumono rna,i quella jmporta,nza, che abbiamo segnala,to 11 proposito dei veri la.crim~Jgeni: Per il pronto soccorso val.e ciò che f1bbiamo detto a proposito d~ tutti gli altri aggressivi, e cioè che i colpiti debbono essc1re tra.sportatl al più presto in un'atmosfera di a.r ia pura. Siccome queste sosta,nze contaminano anche gli indumenti dei combattenti, questi è necessario che siano cambiati con una, certa, sollecitudine. Per frena.re gli st arnuti sono utili le instilla,zioni di cocaina in glicerina a,11' J -2 % e le inala,z ioni di soluzioni alca.line alternate con inal.a,7,ioni dei vnipori dclli1 seguente miscela : quaranta pa,rti di cloroformio, quaranttL pa,r.ti. di alcool e venti parti di etere etilico, alla quale va,nno aggiunte 8-10 gocce d'ammoniaca. I pazienti devono inoltre gargRrizza,re 1ipetuta.rnente con soluzioni alcalìne. Contro iL prnrito si deve frega,re la, pelle con 11rnmonhtea, in forte concentra.zione alcoolica, nella proporzione di 20 cc. d'ammoniaca in un litro cl'a.lcool a.ssoluto; se però il prurito persiste a lungo, conviene somrninist;m,re lattato di ea.leio e ca,lmanti per via, orale, e spalmare sulla, cute una. pomata alla perca,in:1 . .N el decorso successivo, se persistono o compaiono irritazioni eongiuntiva,li, si consiglia lava,re gli occhi con soluzioni almiline e praticare instHla,zioni di novocf1ina,, mai di cocaina, che è controindicat::1. La dieta deve essere per qua.lehe giorno esclusivamente la,ttea. Se i fenomeni. tossici a,ssumono una certa gra/vità, è indicato un abbondante sala.sso. Tn caso di complicazioni da _p ar t e deU'appara.to . respira(;orio o cli segni di <lebole½za ea,rdiaea,, i colpiti sa,nrnno tratta,ti secondo le indicazioni. . GLI AGGRliSSIVI C.Lll.\HCI 'l'OHS fCI.

Queste sostanze penetrano nelForga.nismo, scuzit provocare manifestazioni esterne immediate degne di nota, e e.a.usa.no disturbi genera.li quasi sempre molto notevoli, colpendo a,nche le funzioni speei.fiche di uno o più organi. Si devono distinguere tre gruppi. Il primo gruppo è formato dall'a,èiclo cianidrico e cfai suoi derivati, che eserd1ia,n.o prevalentemente un'azione specifica inibitoria rifle:mt o diretta sul sistema nervoso e sul ricambio materia,le. Il secondo gruppo è invece rnpprc-

522

S. Tono:ff -

Gli aggressivi chimici e clìirurgia di guerra

senta.to da sostanze che sono veleni ca,ratteristici del sa,ngue, alterando specia.l~ente. i g~obuli rossi; rappresentante più importante è l'ossidb di c?-1:bomo . Inhne 11. terzo gruppo è rappresentato dai. gas ni.ùrosi, ·i qua.li si formano, come l'ossido di carbonio, nella detonazione degli esplosi.vi. I composti oia.nici, tra i quali ricordfa,mo l'cwido cfonidr'ioo il cicinum cli bromobenz-ile, il clor1.iro di oia.nogeno ed il br01wuro i];i Ma.n~)geno ~ono ag~re~sivi tossici ad effetto molto ra1)ido . Essi si avvertono pe~· il crtratter1st1co odore e gusto di mandorle aman:i. I colpiti avvertono immediata.mente un'irrita,zione delle congiuntive e delle mucose, che si manifestano con una certa lacrimazione e con a,bbonda,nte sali'vazione. r comba,ttenti accusano senso cli costrizione alla, fronte. dolore a,lla, n~cri,. dolori muscolm:i diffusi e, spesso, anche -vertigini; si 1~a,nil:èstano nauser~ e vomiti ripetuti. Più tardi, e se l'a,zionc della sostanza eontfoua compa,iono sintomi di soffoca.mento, e quindi si ha perdita della cos~ienza, preceduta <fa, un grido simile a quello che si osserva nella meniug,tte : compaiono contrazioni 1;oniche e clonfohe, ipotermia,, il polso si fa, pie~ colo e molle, ed i pazienti muoiono per paralisi cardiaca o respiratoria ; m~ nell~L gr~,ndissima maggioranza dei casi questi sintomi regrediscono ~ri!na,. di arrivare a quesJi estremi, speciailmente se l'a~ione degli ;-1ggress1v1 viene a cessare. Nei ca,si gmvemente colpiti si rnanifestr1no subito contr11zioni muscolari cloniche, che sono seguite in breve dalla contn1,zioue_ ~onica .continua in opistotono; la morte può 11v-venire subito per p,ualis1 cardiaca o respiratoria. .Per il pronto soccorso, appena i colpiti sono porta.ti a,ll'a1fa libera, deve essere pra,ticata una prolungata respirazione artificiale e contempora,nearnente somministrato ossigeno, alternandolo con somminis·,,1·11zioni di anidride ca,rbonica, la, quale stimola il centro res_piratorio. :ì~ . necessario praticrLre iniezioni di cardiotonici, come caffeina,, olio can fonito, coramina, lobelina, etere, ecc., e, se vi è a,hbassamcnto deU/1, vre1-,sione sa,nguigna, anche di adrenalina o di efedrina e deriva.ti. Qnalcuno consiglia l 'a,pplicazione di compresse freddo -umide alla mrna. Gli avvelename.nti da ossido iU carbonio a,vvengono in guerra, qulLsi sernpl'e per la deco1n7Josizione e per l'ossid1zz1:one degU esplosivi ditn.l'lltf fo scoppio de·i grossi [>roiettili èl'a,rtigU,erùi. In tali cond:i1.ioni si forrna,no molti gas velenosi, come cfanur:i, metano, acetilene, ecc., ma, quello -d w predomina effettiva,mente con i gas nitrosi è l'ossido di carÌ)onio, ,;ia, per h1 quantità, sia, per l'effetto vera.mente molto notevole. L'0s8ido di carbonio non è usa.to come ga,s da combattimento. rnsso è incoloro, inodor o e non possiede alcun sapore, perciò ha, uu'a½ione subdola; uon viene avvertito da.lle persone che ne subiscono l'ftzione. I primi sintom i consistono in forte cefalea, senso di ambascfa,, di costrizione rcl,rosternale e di vertigini. Gra,dlrnlmente intervengono na,usea vonùliu, disturbi visivi ed uditivi; i colpiti perdono la coscienza, ed i1;fine compaiono sintomi di asfissia, i.l volto assume una ca,ra tteristica t;inta rosea,, il respiro diventa frequente e stertoroso. Infine i. pazienti entrano in coma, e possono rnorir(1 in queste condizioni pee inde bolimento e-super -

Aggrossi vi chimici ed Mtività chinn·gica in guerra

ficiaUzzàzione del respiro . Questo gr1s è un tossico specifico del sangue; legandosi con l'emoglobina, forma con essa la, carbossiemoglobi.na, che fa assumere al sa,ngue un eolorito Tosso rutilrmte. I eolpiti che sopravvivono guariscono in genere molto lenta.mente e spesso residuano postumi gravi, come disturbi a carico del sistem~1 nervoso simili a, quelli dovuti a.Un, selerosi a pla,cche, a.l morbo di Parkinson, ccc.; non sono rari anche i disturbi circolatorii. I colpiti devono essere tra.sporta.ti dh1rgcn1.a all'aria libera e ad essi sarf1 praticata, una prolungata respirazione a,rtificiale, con 1lOmministmzione di ossigeno ed alterna,tivarncntc di 11niclride carbonica. Sono utili i massaggi eon pam1i bagnati in alcool estesi per tutto il corpo, le inalazioni di sali ammoniacali, ecc. e nei casi gravissimi anche- la iniezione intracardia.ca di adrenalina. Sono necessa,rie iniezioni di cardiocinetici, di efedrina,, di Jobelina, per via sottocutanea od endovenosa,, che ba, la proprietà di stimolare il centro del respiro. Questo trattamento deve essere prolungato ed eventualmente ripetuto; specialmente importante è la, somministrar,ione prohmgata <li ossigeno. ìVIolto utili si sono dimostra.te le trnsfu~ioni abbondanti di sangue. (~ual.cuno ra,ccomanda la somministrazione di antispasmodici, come ]'iposolfito di sodio (10-20 gr. nelle 2,t ore per via ora.le) ed il salicila,to di sodio (2-3 gr. a,l giorno) cla solo od associato a, 4-5 gr. di citrato di sodio. I colpiti dall'ossido di carbonio clevono essere tra.ttati sul posto e possono essere considera.ti trasportabili soltanto quando sono scomparsi tutti i peri coli immediati . Gli avvelena.ti coi gas nitrosi provano dapprima, un gusto dolciastro in bocca, poi compare nn senso di irritazione delle vie respira.torie a.lte, che si manifesta, con violenti a,cccssi di tosse stizzosa,; così p ure sono irritate le congiuntive e compa,re una lacrimazione più o meno al)bondante. I pazienti sono tormentati da un'intensa, sete, da, dolOl'i a,ddominali forti, da na,use11 e vomito; compa,Te infine cianosi a l volto, qua.lche volta determinata, da spa,smo della glottide. Se l'a,zione dei tossici è stata in.tensa e prolunga,ta, il decorso si complica spesso con bronco-polmonite e talvolta, anehe con edema polmonare. Ai .c olpiti, trasportati immedi.ata.mente a ll'a,rh1 punt, dev·ono essere praticate a lungo inah.1,zioni di ossigeno . È controindica.ta I.a respirazione artificiale per i vericoli di edema polmonare, e così pure gli sforzi muscolari. È utile invece il sa.La.sso a,hbonda.nte, di almeno 400-700 ce . di sangue, segtùto da trasfusione o per lo meno da ipodermoclisi cii liquidi leggermente alcaEni. Le complicar,i.oni polmona.ri e la ct eholez1.fl, cai:diaca saranno tra,tta,ti con i soliti rirnedii. Aggressivi chimid ed attivitù chfrurfJÌCa in gur.rra. . Il progresso, c-he molto probabilmente l'industria, degli ~1ggressivi ~himici ha raggiunto in tutti i 1mesi, in etù gli armamenti sono spinti. in primo piano rispetto alle alt re nrnnifest;,Mioni della vita economi ca,

524

8. TeneJI -

G·l.i aggressivi chimici e chinu-gia. òi gllerra,

fa presumere ehe in un'a,ltra, i'ase della, guerra a,ttua,l e molto probabil-

mente a,ll'impiego di queste sosta,nze come mez1,o di combattini'ento v?~rà affidata, .la, s~luzione di numerosi pToblemi militari. Questa pre':-s1one met~e m ev1den1,a la necessità, di risolvere una, grande q na,ntità, d1 problerm, cho sono strettamente collegati a,lb difesa ant iga,s dei comba,ttenti e, f~ ca,usa, di una molto probabile aggressione dal cielo a,nche della popolazione civile. Dobbir1mo però subito riconoscere che' ~entre nu~erose q1~estioni in questo senso sono state egregiament~ nsolte specrnlrnente rn base a,ll'esperienza, acquista.f a negli ultimi anni. della, gue~T~. J;914~18, ~)en poco, anzi nullf1 è, stato raggiunto r isp_etto ttlle poss1b1lita, d1 assicurare un normale servizio chirurgico ~mche durnnte le fas~ della guerra, chimica; la, guerra mondia,le, per qua,nto dura.nte essa sia,no state usate quasi tutte le sostitnze surricorda,te ecl in vastf1 scala, non ei ha insegnato nulla a questo proposito e tutte le considera,zioni che stiamo per fare si basano, sia, su ·previsioni s(:)nza sicmo fondamento, sia, su 1·icerche sperimenta.li, i risultati delle quaii possono an?he non coincidere con la, r e1.iltà. 'T'utta,via, no.i non possiamo omettere d1 esporre qui con la.rghi tra,tti eorne si pre/lenta que1;-to _problema, allo sta,to attu11le. Dobbiamo subito dire ehe è necessario fare una differenza, sosLanziale fra,. l~l pos~ibilità di pra.ticar<: una chirurgia norma.le su pazienti 1:1on eolp1t1 dagli a.ggressi vi chimfoi in una, zona infestata di frequente da, questi aggressivi e la possibilità, di opera.re feriti, che nello Rtesso temr~o . ha'.nno subìto l'azione dei ga,s di guerra,. Cia,s cnna di qneste due cond1z1om presenta problemi a,s solutamente rlifferenti, che debbono essere risolti a pa,rtc. . l O Se vogliamo! come rtbbia.rno ripetutamente esposto, anda,rn. mcontro alla n ecessita, di operare i feriti in prossimità del fronte per poter provvedere fL tutti col tra,tta,mento primario, molto pr'oba,bil- · mente non sa,rà possibile evitare che le formazioni ehirurgiehe a va,nza,te, e del resto a.nche quelle lontane O territoriali, vengano H, trOV}Ll'Si J)Clla r,~na. di _a:1-ioM degli a,ggressivi chimici, sia perchè i proiettili di <1rtigliena d1 grosso calibro possono essere lanciati, pien i di questH soshLnze, lon1;a.no nelle retrovie, sia perchè esse possono essere porta.t e lonta,no dalle corrent;i d\:tria, sia in.fine perchè non si può escludere :.mclrn l'irn· IJiego frequente dell\Lrnrn a,orea, per il la,ncio di questi aggressivi . È ecrto che m queste condizioni le difficoltà più. gra,vi consistono nel trov11rc un modo perfetto di orga,nizzazione dellr.1, camera, cl'opera,zione. Sono st,~Lt~ proposte essenzialmente due soh11,ioni. Ln, prima, consiste 11.~l ù08t~·un·e C dotare tutte le forrna,z ioni chirnrgi cl1e cli una htlTlCJ'a d ·opera,z10ne assolutamente impennea,bile a, tuti;i gli n,ggrcssi"i ehimici, nell11 qua.le Ì chirurghi possono opera.re tra,nq uillamente t~ condurre a, term in e interventi cli qua,l unque entità (BSKI:N ). Questa, idéa non è c~rto ca,~;tiva e risolverebbe ra.dicalmente t utte le questioni, ma. do b· b1a,mo riconoscere che essa, urta, contro gravi difficoltà, non 1wU,11nl;o pcrchè tale camera cl'opera,z ionc non è s1;atii, ancora, costrnit~L e, t;a nto

Aggressivi chimici ed attivit it chirnrgicìt in guerra

meno si trova in dota:done dei servizi chirurgici, ma anche perehè ossa _i;appresenterebbe un noteYole ingombro, specialmente se si presenta spesso la neeessità di effetituare degli spost amenti dettati dalle v icende della guerra. Tuttavia nella cost ruzione degli ospeda,l i stabili delle città, che si presume possano essere oggetto di gravi E· ripetute a,ggressioni aeree, si dovrebbe tener conto di queste eventualità e preparare ambienti impermeabili a questo scopo. A Londra, nella costruzione del << W estminster Hospita1 ))' inaugurato nel giugno 19B9, per la prima volta ì· stato tenuto conto della, .necessità di dimim1ire i rischi di uu\tggressione. aerea e sono stati preparati a.mhienti a chiusura ermetica,, dove ven· gono ammessi, trat tati cd eventualmente ricovera,ti i c-olpiti durante una possibile aggressione chimicf1 contro la città. La seconda soluzione propostf1 è q nella di organizzare la, camera d>operazione e di istruire tutLi gli addetti f1d essa in modo t ale che, anche se :filtrano rrnll'arnbiente gli aggressivi. chimici, l'intervento chirurgico iniziato possa, essere condotto folieemente a terrniu~ e possa, anche essere iniziato un i.ntervent o nuovo in piena, azione èli ques t i aggressivi. Dobbiamo subito dire che questo è ·possibile solo quando si tratta di a,ggressivi ad azione a,sfissia,n te, irritativa, o tossica, e mai di aggressivi veseicatori> che, del resto, molto probabilmente san1nno impiegati con maggiore frequenza . (~uesti aggressivi, come l'Yprite e là Lewisite, che hanno la, proprietà di provoea,r e la, necrosi delle 1m1eoi:ie e della cute, ·è d~L pensa.re che possano ledere profonda.mente e molto più gravemente i tessuti incisi e gli organi interni, come del resto dimostmno i risultati di a,l cune ricerehe sperimentali, che sa,ranno rieorùate più a-vanti. JD da, presumere quindi che, se non viene scop<~rto qualche efficace mezzo di difesa,, durante l'impiego dell'Yprite qualunque a Uivìtà chirurgica debba, essere sospesa con hL massima urgenza e, se questo avviene mentre si sta, pra,tica,nùo u11 intervento, la 'ferita, ùeve essere, a seconda dello possibilità, a,ccurata,mente sutura.ta oppure protetta con parmi sterili imbevuti abbondantemente in una delle solu,,,ioui antiypritichc (perrnangl1nato di potassio, cloruro di calcio, carbonato di sodio, jpoclol:ito di sod.io, ecc.) fino a q ua,ndo perdura l'azione della, sostanza. I chirurghi ed il resto del personale della, camera d'operazione debbono prendere provvedimenti per la, di.fesa del ferito e per la propria difesa,. Al ferito verrà, applicata la nia.schera :.mtigas ed egli sarà coperto iiccuratamente con una, coperta impermeabile ai vapori della sostanza. ~Cutti debbono indossr1re la maschera e gli indumenti antiypritici ..A questo proposito dobbiamo ricordare ebe i guanti di gomma non rappresentano una protezione sufficiente contro 1~·~prite, se non. hanno uno spessore cli almeno 3-4 mm., perchè la gomma ~1 impregna faeilrnente di questa sosta,nza . Se l'unità chirurgica, si trova lll una zona, che si presume possa essere infestata di aggressivi chimici, è assolutamente necessario prendere provvedimenti per la, prote1,ione antigas con la prima orga11.izz11zione della camera d'operazione e degli a.Itri loca.li. I camini devono Hssere a,ccuratament e chiusi, le porte e le

Aggressivi chiinici ed aU,h1ità chirurgie.a. in guerra.

526

S. Teneff -

527

GJi 11,ggres,;ivi chimici e chirurgi~, di gnerr11,

finestre accm·atamente protette con panni bagnati; qucsLa p1·olczio ne è necefisa,rio che sia mffo1'r.ata, ogni vo lta che -venga, dato P a.llarrrre di una diffusione clel gas. I n questo modo è possibile, se 11011 di unperl ire il pa,s saggio nell'intei:no degli ambienti rlelPaggressivo, almeno d i diluirne la, corwontrazione e quindi di abhassarn l'intonsità, dell a loro ar.i01w. Din•rsamentc sLanno le cose invcc·e qua,ndo si tra,Lta di a,gg,·eRsiYi che a,giscono essenzialmente sulle v:ie respirrLtorie e sulla c·.ongi.untivn. Queste sosta,nze non hm1110 nessuna, o solo scarsa, azione E::11i tessttti profondi, così che. è> possibile pmticare qualunque inLerH.'nto se ,;i. 11otrà giungere acl una p erfottfl difesa, delFopernndo, dei r,hirnrghi 0 <ld _pe rson~tle. La difesa ù cl iel'ito è quella clJe presenta, le difficoltà mngJriori, pcrchè spesso l'interven to de,7 0 el'lserc eseguito in ainestcsia gc•Jl(.\ra.h~ o <J.U indi in coudi7,ioni cli completa assenr.a doll'autocontrollo del pazil'nt.l' . KADEH,O'- ba ei-eguito ricerche , perimC'nta.li nel cane, che hanuo dimostrato che con nn qua.lunqn<> accorgimen1;o è possibil e ottenere la, wi,reosi gcnernle eterea o cloroformica sotlo la comune masrhera antign :-.. Dnro però che non occo1TC proteggere. tutto il viso del pi'l,ziente cou la, m,M,ehem, ma, è sufficieute la protezione d<1l n aso e rlcllrL bocca, r.on fa ('OllllUH1 maschera per nar00si di Ornbrédanne, di Roth o Dri.iger o di qu.tln-!}<J11e iLltro tipo basato sugli stessi ptincipji, vYIEBRCK crede ehe con <rueRti mezzi possa essere ottenuta contemporaneamente la clifeRn dell'ammalato e 1::t narcosi. La protezion e degli occibi può csserr ra.gginnta, ton pa,nni bn,gn a,ti, lasci.a.ti 1rntmalmonte in pernrnnonza.. _Èç chb r o ch e que.,;tn, mascllcm1, non debba. essere tolLa nemmeno per un attimo e, sr dù si impone, è nccessa,rio am:iii.care con r a,pi.dit~1, pa,nni ba,guati sul uaso l1 sulla bocca. Scrnbl'a dimostra.to che il filtro di q11 es ti tipi di m:1 Rrl.<•1·.L sia. sufficiento per :ptoteggere d~,gli aggressi \'Ì. Tutto quusto a,ndrebhe bene qua.udo la, n ar cosi pl'Ocede rn11 ln, massi.ma rcgola.ritl'l., ma. bisogna prevedere ,IBche gli inciclcmti, la ·ca,luta indietro del1;1, LlngLU1,, la uccessità cti pnttica,rc la r espira,r.ione i.1,rti.ikia,l.c, il -vomito, ccc. Il miglior mod o cli eom b att<we· queste complict1,z'ioui è la, profilassi; l'attenzione clell'uncstettista deve essere ra,ddoppi at,a jn q tie.ste condir.ioni per preveniro gli iucon veufonti prima d<'.11.a, loro iu.~orgenzt~. Se l'ftllarm(\ della diiì:usione del gaR vie1H~ clato durante un intervento chil'mgico con.dotto normalmente fino a quel momenl'o, l'a,n estotist a deve a,pplicare l'abb~LSf!~1,l ingm1, prim a. elle si cU ffomlu n ell'n,r ia l'aggressivo chimico; so invcre Pintcrrento viene inir.into c·oll ra,tmosfora, giìt inv,Lsa, dtL qneslo, è necessario man.ten cl'e la, 111;\,11<1illoln, a,cctmttamcnte sollevata, in corrispondenza degli angoli o cp1csto .,ollcvamento non ùevc efi,•cre int <'notLo nemmeno per un ista11t1•. Hl' auchc in queste conclizi oui la, liugua cade in quakhe modo incli<·I ro: si poLrobbe ten tare, sempre sot,to la, 1wotezione cli panni bag1rnti. ti c a,[crra,dtL con una pinza; iu queste con(lizioni però è gr:we il JW,l'i<:olo : specii1Lmente qmmdo quosta manovn1 non risul ttL facil <' e qu ancJo s1 t1·à,tta <li un a,ggressi-vo molto aLtivo, come è, l)<'l" esem1)io il fosgl'lll', La, respirazione artifìcia,lc deve essern cviLatn, il viii posRihile. ln <·ai-o

. soluLa necessità si pnò chiudere la. m aschera., lasciandola però d 1 a.s · · ·t~n.m_eu•t,e11 d o n:} 11 sempre in posto, e vra.ticare. cosi_ ~a respn:az1one,_ mascbera, attru.verso nd un d1spos1t1vo speciale, altc1nil>tr:nmcntc o»s1"niclrid o ca,r bonica.· el'edo che <lebbi.L essere cons1ùera.ta. molto geno ed ,. .. , . . J) , · lt" G· . utile in questo condizioni la, maschera per, na,1·cos1 e11 og~w i e . i01 ~ 1 maschere per• uarcos1 • • • • .. , • da,nenyO (ftg. 1:1c ) . Qua,mlo intC'nieno il vomito queste n possono essere ma,ntenute senza, correre 11 l' 1 sch10 d 1 u,na a,spnazwne 1 ~~Ue m aterie vomita,to n ollo vie res11irntorio, che p u~) THH'~tuc a,lle complicazioni ben couosciute. Peruiò è 1,Lato proposto di a,ppUca,re c:ou qualche d.ispos.i tivo nn sacco la,ter~lm?ntc ~lla, masel.tcrn ~ _i1id. essa,_col~ legato clall'intcl'no, nel quale ,,on11ta 11 JJàziente. In c:ond.ir.1uru no1malt uesto sacco lleve essere però escluso da.Ua ca.m era, dcll:1 ma,sc~cra, ~erchè con il suo volume diluin.\l>bo troppo i va~ori ~1~11\rnestetico ;~ scftpito cleIPintensità della na.rcosi. Con questo d1.sp~s1tIYo, appena ~1 manifesta, il vomito, l':i,nci:;totist a, girn, ht 1;csta. del p:izwntP. hi,liera,hnen~e ed apr e h1, comunic:1:done col sa,cco, nel quale defluiscono le materio vomitate. Alla fine della narcosi è chiaro che non possn, essere senz'altro allontam1ta, l a m aschera, rm1i ques~a ùeve e11sere ~ldnsa. cd ~ttnwerso l 'apposito dispositivo ·vcrr:'l. csoguitn. la somministrnz1onc cli ossigeno -~o al completo risveglio t1el pa,ziente e, na,tm·::1,lmeute, fino a, qT1a.ndo pennsLe il pericolo delFa,ggressivo . . . . Appena, viene ùa.to l'allarme drll~L di~:w~ione . n~lla zo11_a cli, g:Ls_ ~ o-uerra clevono essere protetti anche tntt1 gh a,ltr1 ricovernt1 ~iel_ so1 vizio ~hirm'gico, per b qual costt è 11ecessù,rio ùl! e quest_o . abl.na m_ dot~.zione un sufficiente numero di maschere antigas e d1 mdnmenti a,nt,1ypritici. Si deve insistere llLLlla m1cessit~1 di ptovocare l'aemz~one degli ambienti appcnn. l'atmosrera esterna viene liberata dall'.~ggress1vo. La Jlrotezione dogli overnndi 1rnò essere ottenuta, prn 1rnrf~tta1ne~te quando questi possono essere opera.ti i.n. a,nestesia. locale, tle1 plessi o lomba.re; in questo Mso è suffic·.iento rapl')lica.zionc della co~1une masch er a, ant,iga,s, cho può esser e perf.etLamento soppo~·tata drLl p~,uen_t~ llurante tutto l'intervento, sperialmonto qmrndo s1 tratta di fent1 allenati. La prntezioue dei chirul'ghi t1 clel p_el'Sonaln di n,s~i,st~nz_tb è altre~ tanto importa.o.te, 1na può essere ra.ggmnta molto . prn facilmente . . J,, ora,mai dirnostrn.to che è TlOSSibilc clrn i cltirmgl.11 possano csngmre intervon ti chiruro·ici anche lunghi con la mascl1era, antigas. Questa b . ma.sch era deve avern il filtro di lunga durata e non deve essere mgomht·a11te specialmente nella sua p arte a,nteriore, cl1e occorte sia, accura.tamente sterilizzata. Così pure il resto del personri,le devo porta.re ht maschera,. Se l'intervento inizia in un ambiente gi~ infestato dn,ll'a,ggressivo di guerra, i chirurghi cd il personale do~ra.nno port11ire lai maschera dal primo momento ; se invece Pallarme viene da,to dn ran~e l'operazione, tutti devono i.nclossa,rc l a, maschera con una certa. sollee1tudine, per la quaJ. cosa, la m a,.scheni, a.ntigas ùeve esl)ere semprn ~L porta,ta

528

:,. Tcn.cff -

Gli aggre1;1:1ivi <;himfr.i e chirurgia di gne.er:1

di mano di ciascuno. Questa ma,s chera per il chin1rgo deve avere gli occhia,li la,rghi e chiusi cfa sostanza molto trasparente, che permett;;1, il massimo di visibilità.. Credo che siano perfettamente inuti.li fLltri a.c:col'gimenti speciali per la difesa, del chirurgo, non solo perchè non potra,nno presenta.re vantaggi sulla, maschera, nu perchè sono anche più ingombranti. Lf1 comunieazione fra chirurgo e personale aiuta,nte può a,vvenire con cenni o gesti, specia,lmeute quando si è stabil ito un (.'er to affiatamento fra, di essi. Concludendo, allo stato attuale delle eosc possiamo affermare che, a meno die non vengano costruite camere d'operazione a.ssoluta,mcnte impermeabili a tutt i gli aggressivi chimici, si possa considerare impossibile qtrnlunquc attività chirurgica duranLe le aggres1;ioni c•.on sosbmzc vescica,t orie, mentre questa. a,ttiYità possa essere abbastan za bene oyga,ni1/,zata duranfo le. a,g gressioni eon gli a,1 tri a,ggressivi di guerra. Dobb iamo però a.ncora una volta a.tknrn.ne che questi concetti hanno vitlore di previsioni e possono essere soggetti a. va,ri,Mioni in seguito a,g li iltseg-riamenti che evcntua.lmente potram10 derivare dalla pra,tica fulma,. t bene però che anehe in tempo di pa,cc1 i nostri stucl.i vengano inclirizzati al raggiungimento di Ilrogrcsst anche i11 questo campo importm1t.issimo ed al.trLmentc~ umano. 2° Anche sulla .P.o ssìbilità d i operare reriti contmnpol'a,neiuncnte colJ>it ì da aggressivi ehimici di guerra, la nostra csperìem,a 11011 ha acquista.to molto e poco ci ha ìnsegnaLo lfL guerra, de] J !H4-18. Le nm;tre consideru.zioni devono perciò hasa,1·si sui risultati di ak.une ricerche sperimentali. La prima, doma.uda. che si presenta è guclla, se J1 oi p ossittmo operare i pazienti ga,s sati. J:} certo che a questa domand:t non è possibile dare una. risposta, generica, valevole per tutti i ci,ti;i. 1 gas sa,ti grn,vi, in sta,to cli coma, con notevoli complica,zioni polmonari, se · ferit i. non devono cRsere operati anche q uaudo da,l punto di vista sLrnt~ tamente chirurgico esis te una, precisa indicazione a,lFir1tervent o; questi pa,zienti potranno difficilmente soprnvviverc ed in essi la, v rogno;;1 opern,toria è veramente gravissima,. Nei casi, in cui fii ò st:ctbilit o l'ederna polmonare od a.ltre complicazioni dell'apparecchio Tespiratorio e eircolatorio (aslì.ssi.tL, notevole dispnea, debolezztt cardiaca,, tachic~mlia,, ipo_tensione, ecc.), l'intervento è pure coutro:indicato e deve essere Tìnw,ndato a dopo la, gtu1rigione di queste cornplica,zioni, a meno che non esista.no condi:doni di a,s soluta, urgenza,, che minaccia.no la vita, del paziente, come le ma,nifostazioni che riehicdono la tracheotomia, 1~ lega.t ura di un va.so importa,nte, Famput~Lzione, ecc. In questi ca,s'. na,turn,lmente la, prognosi opera,t;oria è aggravata dalla possihili U1 di nn'accentua7,ione dell'edema polmonare. Quando però i feriti arrivano al serYizio chiTurgico nel periodo di latenza, che nella ma.ggi ora,nza, dei colpiti da fosgene si osserva, fra a,zione dclPa,ggressivo ed insorgenza dl'ilFedema polmonare, conviene, secondo MUNTSCH, praticare subito l'intervento event1mlrnente indicato, di qua,lunque ent it[L esso sia,. Non si cle've però dimenticaro che l'Otlemzione in questi tiasi non

Aggressiv:i chimici ed a ttività chirnrgfoa i.n

O'lll'lTll, ,:,

529

solo vuò facilitare l'insorgenza de~L'eclerna,, nm certo co!1tr_ibuisce a, farlo apparire più grave ed a,g isee rn questo senso com~. il f1~eddo, ~a fatica,, ecc. Perciò nei casi dì edema polmona,rn st:1b1hto e rnegho rima,ndare l'opernzione cli. almeno 7-8 gionli, quando il pa:dente è svelenato e l'edema polmonare si è dileguato. Si deve prevedero quindi che in questi pazien1ii colpiti eh fo8gene il tra ttamenlo primario della ferita possa essere eseguito sol.o se essi aTriva,no 11ll'unità chirurgica ne~ :pei'iodo di h1tenza,, mentre nei_ ea,_si r!m~.nent,i, c~ovr~mo _a c?.o nten~a,rc1 di praticare, r1 secondi1 delle ~nd1e~z101~1, sufhcient1 sbngh:u:1enti_ ed applicare tlrenaggi. Qnanclo vrnne 1n·a,ticrLto Il tra.ttamE~l: to ~n prnno tempo nei eolviti da fosgene o dalle a,ltre S01,ta,nze :1sfissiant1, quest,o non deve diJfcrire per nulla, dal tra.t ta,mento della JeritfL rli qua,lunqne altro ferito non. ga.ssa,to; la. fer ita può essere sutumta., se esistono cm1 dizioni favorevoli, perchè queste so::;tanze esercita no un'azione da,unosa, scarsa o nulla srn tessuti lesi e sui potC:•rì di difesa, dell'organismo. ~on occorre insistere troppo che l'interven1,o chinugi co :nei gassati di q1mlunque specie <leve essere molto breve, il più breve possibile. . . Alquanto diverse sono le condizioni nei feriti ee,lpiti dagli aggrm;s1v1 vescicatori ed in primo luogo cla,l l'Yprit;c. ln questo caso dobbiamo distinguere un'azione della sostanza esplie:1tr1 lonta.110 dalla ferita, cd un'azione di questa, manifcsta,t [1Si dire~tamen te sulla forit~L. Si può forse affermare,' in genere, che nei ca.si gravemente colpiti, in cui le, manifesta,zioni o-enerah sono notevoli cd in eui vi sm10 eomplic:a,zioni broncopolmonart l'intervento chirurgieo è controìndici1to per parecchi giorni, fino a,l migliora.mento delle condizioni genera.li e locali, a meno ehe non esistano anche in questi casi indica,zioni per fenomeni che minaceia,no la, vita dei pazienti (legaturn di arterie, tracheotomia, amput azione, ecc.). Nei casi più lievi invece, anche i;;e vi sono nrnnifestazioni cutr:mee, prevale l'opinione che l'operazione, di qualunque entità essa, sia , non è controindicat a, se le condizioni della, fcrit~1 la, r ichi.edono . A_questo proposito~ molto importante stabilire quale è l'azione dcll'.Yprit e sui tessuti scoperti della ferita. Le prime ricerche in ques to senso sono quelle di Fc1,;.1w e WIELAND, che hanno dirnostra,l o ehe lo iniezioni sottocut~rnee di ·Ypritc fatte in aninrn.li cauiiano rela,tivamenl:t~ sca,rse rnanil'est<i,zioni loca.li , men.tre insorgono fatt i. d'intossicazione generale, eh~\ ~i ,.1,g gra:va,no progl'essiva,mcnte fino lL1la, mort(~ del.Fa,ninrnle. K 11rn OROTOW ha, studia.to :s1Jerimentalmcn.te nella ca,via il comportamento delle ferite y prita,tc. J\ qu.esto scopo ha praticmto incisìoJri lino alla muscolatura, sul.Le qur1li ha lascia,to a,gire, per. :3-5 minuti, alcune goceie di nna soluzione di Yprite; poi ha sutUl'ato la foritai. Gin, dopo 12 ore ha potuto eonstata,re la, fonrni,ziontJ cli una, t umefazi.one in corrisponrtcnziL della, Jes'ione, })Oi. a,rrossa,mento ed infine necrosi, che si estendeva, ~rnche in profondità, comprendendo la muscohtura più. superficiale, ehe iMrnume J'aspetto dì earne cotta,. La, guarigione avYi<me, quindi, eon gra,ndissima, lentezza att;ra,verso La, Sll.ppurazione ed all'elimina,zione clel tessuti necrotici. :\1UNTSCM invece ha dimostrato che FYpritr. ha, un'azione sea,rsa, i,;ui tess11 ti delle ferito

r,;30

S. Teueff -

Gli aggressivi chimici e chirurgia di guerra.

che sanguinano a,hbondantemente ed a,ttribnisce questa. circosta.uz~1 ttl fatto che la, sostanza, si lega. al sa,ngue e viene scissa prinu1 di a.vcr potuto esercitare la, sua azione sui tessuti. Questa, scissione d HVQ e.\iscre però incompleta., se lVIuè\'TSCu stesso ha potuto risconLra,re tra.ccie di Yprite sul materia.le di medicazione della, ferita.. (Juesto 11u torc, h1i,cia,ndo aperte I.e ferite non avrebbe trovato una, diversità. nel deeorso rit>petto a.i controlli non :vpritati. Questi risultati. sperimentali dimostrerr.hbero che nei 1:eriti, che ha,nno subito l'azione deli' Yprite, convenga adotta.re nn trattamento a,perto e, dopo una somma.ria, revisione della lesi one, qua,ndo esiste l'indicazione, è eonsigliabilc prntieare hvaggi con tinui per un eerto periodo di tempo con .una delle soluzioni a,nl;iypritir.he. $olo dopo alcuni giorni, quando la ferita. si presenta, pulita, dd t utto e granuleggia., si può procedere a,l la sutura, seconcla.ria., se nrttural mente non sono intervenuti fatti infettivi.. Durante tutto questo tra.ttarnento dei feriti yprit;aLi p,1,r1iicola.ri rnisure devono essere prese <bl chirurgo e dl'Ll personale di rLs,-istehrn per l'a,utodif:esa,. Abbiamo già accennato al fatto che i guanti di gomma, se non hannb uno sp essore superiore a,i :3-LI, mm. difficilmente po~wuo proteggere da,l l' Yprite; ò quindi necess:J.rio fa,bbricare un tipo cli gmm1;i a.datti per quest,o tra,t,tamento . Per questa, prote7,ione e per tuU.o il tra,tta.mento successivo occorre studiare i me,,,zj di d:if'esa, più ,td11tti, che nello stesso tempo non intraleino il lavoro chirurgico. Pr-Lrt iC'nlare :.tttenzione deYe essere rivolt1.i alla. rimozione della m edic:-1zi011e, c;he qua.si sempre contiene traccie di Yprite. La. cura degli yprita,ti ri.ri1iede nn'organfazazione speciale, che in gran parte potrà deriva.re da,lla, pm Lica. Per eiò che riguarda, i colpiti <fagli altri aggressivi chimiei dohlii:amo constatare che controindicazioni speciHli alFill'tervento non dovrd>hero esistere, se non .\ii tratta cli casi con complica7,i_oni bronco-polmona,ri o · di casi. gravemente intossicati. Di grande irnporta,nza, è la, sohnione del problema, delPune.'!l l'sia <b1 pratic:ue negli interventi di tutti questi. gr1simti, di cui. 11bbiamo g ià amp_ia.mente trattat:o a, pag. 64. Ricordiamo rurnora, tUl:-1 volta, che oramai t utti sono d'accordo che nei gassati quello che è più imporhLnt0 è l'evitare nel modo più a,ssoluto quei metodi cli anestesi:,L, d 1e po~(';ono a.ggrnva,re lo sta.to tossico dei colpiti e di provoca.re od aggm,,·are le complicazioni polmonari; perciò possono essere impiegate :;olo l<> a.nes,tesie loco -regionali e quel.le per conduzione, la, narco-si endovenosa. e la, na,1.'cosi rettale .?m l':wertina. In quest~ u_ltimi\ empi qm1lch e a ut ore (l\luNrscrr, MONOD e Ho::vrnomwER) consiglia l'uso molto be1w closato di una rn1rcosi generale col cloroformio, il qua.le a,g irehbe fayo r<•volmentn su ll'edema polmonare provocato dal fosgene. Deve essere i'at;to lll,rgo uso dei prea,nestetici (eucodal, morfina, scopolamina, ere. ). Con l'a,nestcsia. loca.le si p uò pra,tica,re anche l'amputazione e la :re:,;ezione dell'arto inferiore, ciorne ha,nno dimostra.to recentem(mte D rBAU e T;oLO'l'. li'anestcsia, lomba,re sarebbe eontroindim1ta nei gass;:Lti pet . h1 fa.(·ilità con la, q1rnle esf.\a, provoea ipot<~nsione a,rteriosa.

Aggressivi ohim.ici od attività chirurgimì, in g uerra

531

Oltre all'a1iestesia, numerosi a,ltri problernj si affacciano nel tra,tta,mento ,chirurgico dei feriti-ga,ssati. Non occorre ins'ist,cre troppo che qu.esti pazienti debbono essere prepara.ti accuratamente con una cura medica, appropria,ta alFaggressivo chimico, ehc ha esplicato la sua. àzione, ed alla sintomatologh~ clinica, per dirninuire a.l minimo le probabilità di a.ggra,va.mento dovute al trauma opera.tor.io. È necessa.r.io prendere tutte Je m isure. che tendono a, favorire la, r tspira.zionc e l'ossigenazione, . ecl a solleva.re l'a,ttivit;à cardiarr-L e la. pressione del sa,ngue. Nei colpi.ti gra.vi cli gra.:ode utilità, sarà la t,ra.sfusione di 200-250 ce. di sangue, a meno che non si tratti di casi con edema polmonare o con minacci.a di questa, complica,zione, nei qua.li ha, la sua inclica7,ionc· il sa,Ia,sso. La posizione, nella quale si devono mettere gli opera.udi, dura,nte l'intervento, deve essere mess~1. in discussione solo quando si tratta di pazienti eon edema polmonare, per i qua.li CJ, ovrn ·vmcEJ:\T ra.ccorna.n<la, il dec1lbito ventntlt\ con la, testa bassa, che facilita. la ruoriuscita, spont~peti del liqu.i.~o dell'ed~n~a, qua~1do si tra,tta di intr,rvrnto. ~ul <:nmi~ e sul cervello . Quest;a, 1Jos1z1.0ne puo essere scelLa, anche per gli 11Hervent1 sul dorso, sulle regioni glutt'\e e ~ulle pa,rti posteriori degli 11rti, ma. non ,per gli. interven t i sulla, facC'ia, sul collo, sul tora,ce <>. sull'a,ddom~'.. Per quest1 io eredo ehe i feriti-ga,ssa.ti possa.no esser e ada.giati nella posiz~one di Trende]enbu.rg, elle pure può faeilitare uotevolnrnnte la fuoriU.$.Cit3< del liqua,me dell'edema polmonare. Dura.nte Fintervento, che devo essere . il più breve e meno traurrmtizza,ntc 1rn;,sibile, ckvono essere risparmiati tutti gli sforni ed ogni a,g ita,zione ai pa.r.iE:nti . È 11eeessario sia, sorvegliata attenta.mente ht,t.tività respiratoria, <' quella. cardil:laCa,. fe si rieorre a,ll'an(:lstesia genera.le, come sovrn, fu accenna,l,o, Jn, sorveglia,nzn,. dei pazienti deve essere raddoppia,ta ed è necessario ridurre a.l minimo nn e·ventnale periodo inizia.le di a,gita,zione, bvitare il vomito ed i disturbi d'i 1:espiro, speeialmentc liei colpiti rl.agli aggressivi a,snssianti. Questa. sorveglianza sarà naturalmente eHterm a,ncll('. a,l periodo posto1)eratorio. , '.l\1tti questi problemi ed il tratti:t,rnento medico dei fHiti-gas;-;a,ti non possono essere 1.'isolti da.i chirurghi senza l'a,i uto dei medici. I chirurghi potranno esprimere un giudizio sulla necessità d i un interve11to chirnrg!co, sulla sua, urgenztL o meno o sulla sua entità, ma, sono i med'ici quelli che dovra,nno iDdiea,re la gmvità, deJla ma.J attia provocata, dH,gli aggressivi chimici, la, gravità a,pparentc e la gr,a,vità reale e latente, dov-ra,nno faeilitare il còmpito del chirurgo l)er stabilire l'operabitità di quésti pa,7,ienti. Sono, infine, i medici quelli eh({ dovranno provvedere al t:i:attamento medico pre- e postoperatorio dei g}.1ssa.ti. I ferit,i -gassati, a-ppena a,rriva.no all'unità, ehirmgica, devono essere wbito cla,ssrnca.ti: 1° i11 pazienti che :oecef>sitano di un in1;ervento ehirmgieo urgente (Jegat~·a di va.si, triwhootomia, ecc.) ·indipéudentementé dalle- condizioni ~lspetto a,l l'azione dell'aggressivo ehimico; 2° in pa.zienti gra.vemente c~lpjti da,! ga,s, in eui qualunque intervento; éhe .oon abb ia un carattere di estrema urgen,,,a,. è controindicat,o per un certo periodo di tempo; 30 1 in individui colpiti da t1n aggressivo vescicante nel periodo d i latenzfb

5B2

S. Teneff -

Gli i1ggeessivi chi mici e chirurgia di guena. 11iblio~rafot

dcHe ma,uifcstazioni polmon ari, in cui l'intervento può eswre pra,t;ic.a to entro un intervaJLo di 24-80 ore; ,1° infine in individui colpiti ,lievemente <la.i gas, nei qua.li qualunque intervento può essere pratica,to senza, grandi perieoli di complica,zioni. Soltanto in ba.se a, qucista elassiHca.zione può essere csplica.to u n laNoro chirurgico u til.e e senza far correre gravi dsehi ai. l'eriti-ga,ssa,ti. BIBLIOG RAl•'IA ABBRCZZETl'I

AcHARU Cn . -

Po»ge 11 e e Yprite, << Giom. Veneto d i Soe. Med. ;,, 19::l!i. voi. X, _ L,ig séqnetles des ù ,,t,n;ica.Uon8 par les ga,z de comba.t. 1, Bull. rnr.d . »,

A. -

p. 383-91.

19 Hl, vol. v r, p. 59. . BARH.1-: C. Dcu, Problem. der Bclu11ndlung chiri11rgiM;her lJ'iille, d-ie nvif Ga,<schiùlen, kompUzierl sù ul, ,, Tidskr. 1Vlil. Halsov ,;, Ul38, voi. LXIII, p. 1. B usc11ER H. - Grii.11 1t1ul Getblcrcuz. A. Barth, Lipsia, 19:!2. Hus1.tsço . - T c,osidetli ga.,; u~fi.~sianti, << Giorn. di iVled. milit. ;>, 1921, a. LXIX, p\ 436. CurnRco G. 1\ . - L11.~ioni ilei cigenti ch~rnfoi, con spccùile rigunr(lo a,i . << gas dei l!o,nbo.tti1n1m.t,0 •>, 1, Giornale del medico pra.tieo >>, 1934, n. 5. C1sz1aRw 1oz H. - Ghintr(tie cler d·u rnh l{(w11pfgase anr1errri/Jenen V cnvirndefon. « T,ek. wojsk », 1938, vol. XXXII. p . 513. CLERO ,A., R ,n tOND e Gun.l.AU:UE Il. A bcès z.n dmonmires chez les yvérit,,s, • P,rog-rès Mcd. >>, 1919, 11. 23. In. - :Btude cliniq1w cles .~équeltes p1.ilmonctirM chez les ypérités, «l' rcsse ìVléd. ,i. l!J l!l, n. 48. <:r.ovrs VIKCRl\T. - La poisiUon rì. donner am:t siijets attein:ts d'ceclènne act-if rl·11 pomnon,

a.ii <:01.,,.;·.~ d'une opération, coiwne rnoycn de ira:itcment, ,, A.ncsthésie et An,~ lgòsie », 1939, n. 3, p. 462 . · CoRDrnR e .MAGNR. Generalità s1.tyli itygH1swi·v i chim,iei. EZem wnt;i di loi.s(l'ologia. m,ilito:re, << G-az. d e Com hat >i, uovcmbl'e-diccrnbl'<~ 1935. DADLl:r. J. e KOS KOW>" K I lV. - La, classifi,c:a,Uon 1les gaz de r.mnbat, ,, Preslle ~f 'd. », 1936, Il. {(), J?. 920-21. D AlJTREBAND·g L. L es ga.z toJ;iqu.es. Parigi, j)fas;;on, 1933. D:~:-Sr Ac1rnr,1nmG S . - AU'ertcb ci-i gas! Ohe. fare? Libreria Pa,yot e C., Losamia . l!J:35. FAURE-1''RJ•;MIBT, Go 11::YSSE, J\L\G .'.>IE e ì\L\ 1: ER. L ésions m;;ta,nées déform,ÙuJe,, pnr ccrtains composù '1:éisica.11,t8, i< C. H. Acacl. Seicnces >>, 1920, vol. CLXX. p. 1+7-49. FEHR A.. Di.e Ve·1•wenrlbarhiil miserer jJ{,i/.itéirg(t1P1na.sk e im ehiru·r yùw7//m He/rfob . u Scltwe iz. mcd . \Vsehr. >>, 1939-T, p . 347. FERH,Al, ORO . La. tossicità dell' r1,ci(lo oiwnùl,rfoo. ·in ra,pporto a.Un tens·io1ie 71M::ù.1.lr. dell'ossigeno, <, L o Sperimenta le,,, 1930, a.. LXXXIV. lD. - Ricerche fi sio21atologiche .~1.1,lla 8elem:o-YprUe, «Pensiero m edico», ~:Ghrn o. H)3(i, a,. XXV, n. 5. ID. - R icerehe fi,sfopa,toZ.Ogichc .sperimen tcr.Z.i 1;u,l solfato di,met'ilico . <<Yli n. 1\:fod. •>. 193(i.

a. XXVII, voi. I.

In. - Bicerche fisior1atologiche s-nll'l<lrogeno cir1wnù;ale, << Gazz. rntern. di .\kcl. e Cbi r. ,i, 1930. FERrn G. - Sen8•ib,ili tà. iu ,lividuale dcllcb vdie nell'yrll'ite e certi fattori. capaci <li ;nodi{,· r:a,rla, « ( Horn. d i Mcd. mii.>>, settembre 1937, voi. LXXXV, p. 919-33. 1<,T. ù Jt Y . - .l!Jrste Hi/./e bei Gw;vr,r(1ifbuny1:n, « Jahres kursc f. aerztl. Forl,bilduag ,,. I939. 1<'1,URY e ·wrncA ND . - Tn i< ½eitschr. t tl. ges. e xper. :\'(edizia», Ul2l. vol. X llI , V· 484. FLURY e ½ R.ltKIK. ScluwWche (J.<ise . J. Springer, Berlino, 1931. HA BER 1''. - Die Clwwie im, T1riege: Hfrnj l' ortréiye cms den ,fohren 1920-23. j. SpringN, Hcrlin, 192G. HAUi:'T,rAN. - · De;· che11d1:1r;he ICrieg. MitUer e Sohn, Herl.in, 1927. Hrs.fYem.m ls'l'r.:,;. - lJanne chù1vi,qiie et ses blewwres. Uaillière et fil~, Pa,rigi, 1935.

533

K. - Die tlwrwpentische nee-itnflw,su.ng van Gelbkre11.z-l!a1utu:hiiden r711,rch A.nti1;iru.s n a.cl1 Besredka, Diss., Tierlin. H\39, '11:i pa.gine. lzzo A. - G'tierra chù111ica, e ih/esa a.n /,ig(bS. Ulrico Hoepli, i\:filano, 1935. I{ r,ING .A.. j1J etodo generate e. ra.zfon .a le (/.i ri'velazione dei gw; di g1w1-ra, << Bnlletin de J' Aca.d émie d e m éd e<)ill<~ ,;, 1938, n . 2, JJ. J 19. l.ECL:ER Q e BOE7.. Les compliùlblions J)/,miro-ynr.lmo naire,ç et les séquelles d11 l'i, nto~;icaflion TIU,1' les ga.z V<lRÙ ;rtnfa, << J'a.rjs lTl<'d, >l, H)2(), p . .:rn. J.JESOHKE. li'or/.sthritte •i11 T,Jrkr:·nwwng mul neluw<llung cler wi.chti(!Rlen V ergij/ltmgen. Lehm,um, Monaco, J 933. Lu~Gl:IET'rJ. - Con/:ribtilo aUo s/ltid,io clelìe· alterazioni miatomiehe 11(( yas d·i guerrn riquan7o aU' l '.p1·ite, ,. GionL di l\fod. mili!;.,,, 192G, f ase. III. Lus·rrG A. - A.lcm1:i wppwrli 7Jra:tfri s·1il trrrttmiw nto medfor.1,1r1,1rntoso m1typritico, << (}i.or nale di Me<L milit . >>. 1931. ID. - S·tbgvi effetti del solj1.i.ro rl·i etile bfolor·uroto, d ,o Spcri.m. >>, l \ll8, fa.se. T, II. Tn. - Pa:tologia, gencrafo <legli at'1!elenmll(•·nt-i d>. 1925. Jù. - I ntot·no ayli effetU C'utcbnei di alc-imi a.ggresisivi chi 111,iiJi, ~ Lo Sperim. », 1932, 11.. l. In. - I ntorno all',v11ipiego del CO come. ayg,·esisi'vo <1i guerrn. <, Giorn. di _\focl. milit . >>, 193fi. ID. - Patologia, e clinir.Jcb deU.e '111./Jla,Uù cfo ya,s di y1un-ra. _Etliz. 1;,tituto Si.erotna.p ico . l 1ila.nese, 1937. MA:KARENKO . - Q·u.elq•ne réffoxions snr le trm;a.i l du chiruryfon da,nfl la défense a6rfr1tm.e, << Chinu·gija, », 1939, 11. 1, p . n. MANIERI A. e Rovrn,1. G·. Oompl'icazioni e posi'U111~i nei colpiti da !f<bS du co11ib<blii1nento , « Giorn. cli Mcd. mLlit. >>, 1928, 11. 7. p . 397. MAYER A., MAGNE H. e P1.i\ .KTl•:FOL L . .Méca.nfame de l lb 11wrl dmis /e cas d'mdè1nc rm.wnonalire n·i gu ewusé pm· l'inspirtbtion de v a.1u11brs ou, <fo ynz ·nocri/s, <• C. H. Acn d. Sciences >>, J 920, Yol. CLXX, p. 1421. ~l:A.r.l::L e Ronn: . - Les gcbZ ile y1ierre, << .Journ. d c 1\focl. cl c Lyon >l , l93S, p . IJ8H. } lEY'.ER J. - D er G(bSkmn7Jf 11,nd die che,ni~çchen JCa.inp/s/,olJe11,. Leip zig, 192(1. MrnltOWSKI O . Die Brkrrml,nmyen ,lu.rch Bimrir/m,11g gi f /,iyer Gu.se, <<Band bnch der aexztl. Erfa.hruugen im Wcltkriege 1914-1918 >>, voi. 1II, A . Barth, Lei1nig, Hl21. MOYNlER. Les gas de combat, « Paris méd. >>, 19::\5, p . 258. -'1UNTSCH O. J>cithologie un<l 1'hernpil! iter li. mnpfstot7erkra,nl1;,u·11gen. Ed. Thimne, Leipzig, 1939. PAGNXELLO A. Glvimic(b di rriwrrn. Scrono, Roma., 193:.l. PETAOOI l\:{. .La. legatura, dei ·11aghi neU'cwvelenmniento da. fosyene. <•Ar ch. ital. C'hir. >>, 1938, vol. l ,III , p. 6::\3. PmGLE R W. Gcissch1tM: u,nr7. liuilseh1il-"'. 1937. :P1sS,\l'tBu.o. - Betn.~fone sugli edetli ·mo;·bosi delle yramnte ccirichc di. Yprite, << Giornale di Mccl. rnilit. », 1918, 11. 2. P S.A.CA.lìOPULO G. - Contributo (dlo stiulio delle les·imii i1.a. Yprite cou 7,arf:icola.re r ir11u1,rdo aU'intossieazione acu/a. Tesi di specializzazione in chinug ia, Torino, 194-0. P UNTONI. Suila d-isi·, if e;;ione delle 111,aschere wniigas. fat it uto cli ) f icrol)iologia della. R. Hniversità di Roma. 1937. RovrnA G. - I gas vescicnn ti (Solforo Ili eti/,11 b-icloru,ra,to, Lewil,ite). Sfahil. Tipog1·afico S . Bern a;rdino, Siewt, 1926. · ScmtAFL. - Brste Hilfe mul weitere 13eh(IJnclvÙ1ng iìer chen11isehen lfompfstofj;;ehiid!ig11,nyen, << Vjschr. schwciz . Sa.n. offi7,, 1>, 1939, vol. X I V, p . ,J6. S'.Eim.A. G-. Jv{ezzi improvv·isati di profozione wntigas, ,, Giorn. cli -:'lfod. mil.it. ». 1938, " vol. LXXXVI, p. 611. Sis:ro P . - L'avvclcnwmento 1)er gas asfissùl!nt..,;, << Rif. Med. ,>, 191G, vol. XLV. SOI:lIEJt R. - Théra,pe"1itiqwi 1fos lésfo·1ts 1lwis an:c tox,iq·ues de rrnerrc (cau,.~Uqiies 'vé.~focvnts), << Presse méil. ,,, Hl39, p. l 0(\4. v. HEuss H. - Z.ur .Frnr1e ,les Vrslwhen rler Gelbkreti::zkaclwxie irnd iMe1· Belwndl1,1,ng, << Med. Welt. », 1937 TI, p . 15G8-69. WmnEcK B . H. - Die Ghfrnryie ù i der Gw;m,nshe, <• Zbl. Chir. ,,, J 938, l>- I 043-48. HiiBNER

Le lesioni ùa calore in guerra

CAPITOLO XVII J,E LESIONI TEill.\UCHE, ELETTlllCHE E OA CA USTlf.AZIONI ,

IN GuEllllA Prof.

STEPANO '1' 1·: NJ>FI!' .

Le lesioni da calore iu guerra,: colpo di ()l:tlore e co lp o di ;;ule, ust'i.on'.i e scotta·t ure .. - I,e lesio~i. ~a freddo in guena: assideramento, congela.mcin to. - Le les10m da clettncrta m guerra.. - Crmst.ica.zi.oni in guerra..

S01\nfAl{l0. -

Le lesioni termiche ed elettriche non era.no rare durante fa ''Tùnde guerra, e durante le guerre successive, ma durante la guerra r7ttuale e~~c sono cc?ta.mente destina.te a diventare, sotto certi i)unti di vista pm fre~1u~n1il. I soldati sta,nno a lungo esposti a,llc intemperie di t utt~ le stagrnm, al caldo come al freddo, e ne subiscono facilmente Fa.1,ione generale e Locale, a.~c~c perch~ acquistano una predisposizio ne speeiale a c?,us?' delle cond1.,,,1om a.mb1entali ed igicni.che nelle qmlli vinmo. Ust10m sono provocate dallo scoppio in v icinanza di gnmate, di bombe a mano o d'l1eropl.ano, oppure per Fa.zione diretta dei tuhi bncia,fìamme. Questi sono stati usa.ti con una certn, frequem:a, durant,c le g_uerre passr1te cd il ra,pporto sanitiuio francese della grande guerra, riporta H5J c~s~ <:i cui 15 mortali, ma è da, prevedere che q uesl,a anua veramente rrneicl1:a,l e possa prendere una not,evolc importanza, ~pecia.1~entc d~1.ra.nte gh assalti. Non di ra.do, infine, sono er111sate dall'i,1lcondio d1 boseh1 o case provoca,to durnnte un combrtttimento o dall'aviazione. 1\.nche le lesioni elettriche non sono ra.re quando i combattenti vanno aU'assa,l to dì posizioni protette da reti.cola.ti, a,ttraverso i qua.li <\ rnt,tm pa.ssare una. forte corrente elettrica. Le le~ioni da calor<i in

r,1ie1Ta.

COLPO D1 CALORE R COLPO DI SOLE.

Qua,ndo il calore eccessivo investe improvvisamente o agi::w.e a lu ngo su tutta la superficie del corpo, impedendo ai delica,ti meccanismi della, termorego_la,zione <~ eliminare il calore prodotto dall'organismo, la ternp_cra.tu_ra mterna d1 questo raggiungo i gradi estremi dell'iperpin,Hsia, e s1 ha, 11 eosì detto colpo éli calore, Il eolpo cl-i sole invece insoro·c :,;otto l'a~ione direttrL prolunga,ta dei ra,ggi .solari sul Ci1po scoperto ed ?i r'.ara,t ter1zzato da Jievi fa,tti infìarnma,torii delle meningi e da edema ,l<\Ua. sostan½<'L cerebrale. La, sì.ntoma,tologia, di questi due qua,dri è essenzialmente la stessa cd è ca.ra,tterizzata, da, gravi fenomeni ll€ff vosi ~1

53/5

carico delle funr.ioni più importanti, che in easi gravi pos:;ono provocare rapidamente la morte. I par,ienti 11cc usa,no sete, cefalea, giramento di testa, ronzii, na,usea, irrequietezza,, senso cli a,nsia, oppure si trova.no in stato cli apa,tia,, presentano vomiti; nei casi pil't gra.vi perdoi10 la coscienza, si manifesta,no contntzioni rnuscola.ri, il polso diventa debole e piccolo, il respiro irregolare ed a,ccelera,to. La temperatura, può salire fino a, 42°, il viso si fa congesto, la cute è a,sciutta. La morte pnò a,vvenire in queste condizioni. Il tr attamento consiste nell'all.onta,m.1re immediatamente i colpiti dall'ambiente, in cui sono insorti questi disturbi, e nel porta,rli possiNlmente in un luogo fresco. Si deve bagna.re la, faccia con aequa fredda ed a,pplicare compresse fredde sulla fron te. Kei casi più gravi i. pazienti devono essere avviluppati in lenzuola o pf.Lnni bagnati in 11cqua fredda oppure vanno addirittum immersi in a,cqua f'red<fa. Se vi sono sintomi dì paralisi respirntoria, si. deve pratica,re la respil'azionc aTtificiale. Devono essere fatte iniezioni di ca,rdiocinetici ed even1;ualmente iJ.iodermo- o fleboclisi. Quando i sintomi meningei e quelli di ipertensione 'Persistono, può essere utile la. puntura, lombare: La prognosi q1.wr1cl 'Vita/m, non è in genere gra,ve e la morta,lità, secondo FLOCICEN, r~ggiunge il 3 % dei casi. Queste forme spesso lascia.no notevoli postumi psichici, consistenti in altera,r,ioni depressive rlct carattere (BITTORF e WEYGA~l>T) o altri di.stmbi nervosi generali. USTI.O!\'I E 800'.l"l'A'rURE.

Il calore intenso, appliea,t o su pn,rti limitn,te del eorpo, è causi.t di ustioni, che possono giungere fino alla. morte dei tessuti. Qm1nclo queste alterazioni sono provoca.te da, .li.qui.di fortemente riscaldati si ha.uno le scottcitiire. Alterazioni simili. possono essere provocate a,nchc cfa calore ir:radia;to. Si distinguono qua.ttro gnuli di ustioni. ll primo gra.ifo è caratterizzato dall'eritema delb cute, sulla, quale ha agito ·il ealore, ed è espressione clell'iperemfa, conseguenza <folJ'irrita,r,ione delle termirrnzioni nervose periferiehe. Nel soeondo grado l'iperemia è pi11 aecentuata e ad essa si associano anche fatti essucla.tivi con la formazione di flittene superficiali. :Nel teno gmdo si hmmo fatti distruttivi a, carico degli strati cutr11rni più superficiali fino a,l corpo papillare, . caratterizzati dalla coagula7,ione e dalla, necrosi_ degli olement,i cellulari. Nel quarto grado questi fatti si estendono a, maggiore profondità, comprendendo fascie e muscoli e ta,lvolta, anche l'osso; si può avere qnindi la completa Cf1rbonizza1,ionc di una parte, di un a,rto o di tutto il c:orpo . I colpiti da, scottature accusano dolore tort;issimo, specialmente nei punti in cui. si presenta scoperto il derma.. Nei casi più gmvi i feriti sono in uno stato di i.rreq uietezr,11, o di semicoscienz11, delirano, possono a;~,ere vomiti, singhiozzi, ecc. Quasi t utti presentano inoltre i segni ]'.}IU o meno f1ccentuati dello shook. Si osservano :in a.kuni casi ipotermie, diminuzione della qna,ntità dell'urina, emoglobinuria, e }tlbuminuria,

536

S. 1\metf -

Lt· lesioni t enniche, clcUrichc e da, ca.usLicazioni in guerra .

n,lterazioni dei globuli rossi, leucopenie, ccc. ~ on è ancora po,rnibile chia,rire hl, patogenesi di. ùntti questi disturbi e le teorie ,1mmc;:.1-,(' >Jono insufficienti cd unihLterali, per quanto esse r>ossano spiegare ak.uni dei sintomi. La teoria dello 8lwok nervoso può tLVere la sua base nell.a, stimolazione di una, zona nervosa, eosì va.sta e così rice11 di t crrnina,zioni quale è la, cute, ma. non è in grado ùi spiega,rci le lesioni a.rmtomo-1ia.tt1logiche (infarti renali, ecchimosi e ulcere del tratto digerente, emo1Tagie puntiformi degli. orgimi parenchimatosi, ccc.) . Così pure L'.:L~sorbi~1ento di sostanze tossiche formate da,l l'al.temzione dei t;<>ssuti colpiti dal calore, per qua.uto possa, giustificaxe tutta la sintornatologia, non t,rovr1 conforma nell'esperimento, perchè non è possibile riprodurlff in a,nimali con l'iniezione di tessuti scottati e profondamente a.Iterati, anche in dosi a.Jte (li'ERRARJNI) . Secondo i risultati delle rincrclie SJ>erirncntali di BRANCA'l'Inella scottatura, si tratterebbe di shock a.na,fila1.t ic·o. Le lesioni da scottatura hanno aspeLto torpido e guarìsc\.m o c·on estrema, lentezza, perch~ il calore a,ll.a perifcri.a delle lesioni, se non ric•;;cc a, mortiiim1re gli elemenU cellulari, li paralizza, nella loro attivit à 1iroliforati va, e perchè esso determina, attorno gl'avi 1.esionj_ dell'enrlo telio vasale ed estesi fatti di t;romhosi, che riducono notevolmente il d.C'flusso del sangue nella, zona, colpita.. L;.L complicazione più frequente è l'tnfo7,ione, clrn vnò rima.nere superficia.Je) a,ssumendo i ca,raUeri dell ' t'ri:-;ipela,, opp1uc~ approfondirsi, causando a,scessi o flemmon i ; questi hann o pnre un decorso lentissimo e sono dominati con gra.ndi dilfìeoltà. Il tratta.mento degli scotl;i.Lti deve essere rivono 1Lnzi.tutto ai. i"PllO · meni genera.li, specia,l rncnte qnando questi sono molto gi-a:vi e pr eocc1ipa,nti. Dovrà essere messa in opera tutta. la terapia dello shock, si ~c·rn ministremnno cardiotoniei e.d a,hbondanti liquidi. La t,rasfusion e di sa,ngue ripetuta si è dimostra,ta spes1w molto util.e. Si deve cerea.r e i11oltre · di eomba,ttere il dolore con la somministrazione dì. ca,lmanLi ed a1rnlgcsici a,d. fLzione generale. Complesso e n10lto difficile è il tratti1mento locale del.le sco tta.t ure. Escluse le scotta.ture di primo grado, tutte le altre devono essme t.:om;idera,te come ferite 11perte e come tali tm1itate con tut;ti i m ezzi ,inti·· settici cd a,settici a nostra disposizione. Qutmdo non vi sono i-;olu;r,ìoni di continuità dei tegumenti, è sufficiente applici1rc pomate con sostu.nze mial.gesielHJ, come pomi,i,ta all'ittiolo con cocaina. In ogni ca.so la. superJic:ie della, scottatura e le parti circostrmti devono essere accnrata,rn<.mte pulite, usando la ma,s sima, delicatezza,, con battuffoli di cotone bagrn1,ti in a,cqu a e saperne; il terriccio ed i pe;r,zi di vestiti cven tualmente prP1>enti, i pel.i e le pa,rti di tessuti necrotici. i lembi di. ente mortifica,tn. ckvou o essere a,ccur.atamente allonta,na,ti., Qua,ndo si tratta di scott'a tur(\ di secondo gra,do, se le flittene si pl'esentano rotte, si deve asporta.re tntta, l'epidermide. Quando invece esse sono integre e non i.nfetta,te, pos· sono essere punte e s vuotate con precauzione oppure, meglio auco.ra, laseiate come S0J1o, perehè esse in queste eoudizioni proteggono da,l l'in· fezionc la 1:-iUperficie Hottost;11nte; dopo 3-4 giorni queste flittene s~ essic·

Le le,;;ioui da calore in gtwrn1

cano e contempora.neamente sotto di esse l'epitelizza.zione compie tut ta la sua evohrn.i.onc. L'essicca.mento delJ.e flittene è accclera.to dall'ap plicazione di polveri indifferenti ( ossi.do di magnesio, ma.gistero di bismuto, ecc.). Se però si osserva che, ma,l grado tutte le misure prese, le flittene si infettino, esse devono essere aperte a.J pitL prel:lto, tuiem'atamente svuotate e pulite, e l'epidermide che le ricopre asporta,ta. Le scottature tLperte devono essere protette con una medicazione asettica. Noi non possiarno accet tare i eonsiglì di quelli che vogliono attuare per le scotta.ture un tr::tttamento a,perto, a,l l'aria libera,, lascia,ndo le lesioni accessibili a,i 11ericoli dc~ll'inquina,mcnfo dalJ 'ambiente. Per evitare che la, ga,rza aderisea troppo alla superficie dell'ustione, è necessario imbevei-la, con qualche sostanza, clw impedisca quesLo faUo e contemporaneamente agfaca, fa,vorevolmenLe. sul processo di gua,rigi.one d.elle lesioni. Conisponde bene a, questo scopo l'a.rnbrina, che non è altro che paraflhm. Essa, viene ste.ril.i;1,zata. a ba,g no-ma,ria, prima dell'uso e qua,ndo ra.ffreddandosi ra,g giunge mm temperatura vicina al suo punt o di fusione, v engono imbevuti con questa, stra.ti di garza, sterilizzata,, che sono quindi applica.ti sulhL superfiefo scottata,. Per evita.re il rista,g no di. secrezioni sotto la medicazione, questrL deve essere cambia,t;a., spe1-;so. L'applicaziqne dell'a,rn brina, è controindicata nelJ.e scottature infette. È molto uti.le in questo senso anche l'applicitzione sulle scottature recenti di una soluzione al 2,6.:1 % di a,cido t annico. Le compresse di garza sterilizza.ta vengono imbevute in questa soluzione, ap1)licate sulla scotta.tura e protette solo con panni; deve essere sopprc~sso il bendaggio. L'aoido tannico applicato sulle 8Cottature ha, 1m'a.zìonc blandamente disinfettante e protettiva,1 cd lrn la proprietà, s1rncialrneute ai provocare la formazione di croste for~emente a.éLcrcn1;i sulle sol.uzi.oui di continuo della cute, sotto le qna,li l'epitelio prolifent. Le a,pplicazioni di questa sostanza devono essere fatte solo fino alla, formazione delle croste, che non verranno ma.i stacca.te con mezzi violenti, ma mulra,nno spontaneamente rna,n mano ehe sotl;o di esse procede 1'epiteliz;1,azione. Lo svanta,ggio di questo tra.tta,mento nelle scotta.ture estese è ra,ppresentato dalla, formazione di croste rnolt;o csticse e dme, che nel decorso succes13ivo possono dive.nta,re causrL di disturbi. ]1c prime a,pplica,zioni dell'acido ta.m1ico sono molto dolorose e spesso è necessaria per questo la somministra.zione di c:a.lmanti e di n,rnllgesici. Durante il cambia.mento delle medicazioni ò molto importa,n te evitare cb<~ le ferite sanguinino per non disturbare il processo di g1rnrigionc cd munenti.tre i rischi di infezione. Recentemente LiiHR 11~, proposto la, medicaz.ione a.nche clelle scottature di primo e seconùo gra,do eon la porrmta, all'olio cl.i fegato di merlu;;:zo ( Ungiie'l'itolcm), che, oltre a,cl esplieare un'azione b.enefi.ca, sul processo di gua.rigione, impedisce che la ga.rza, <folla, medica,z~one si attacehi a.i tessut.i lesi; con ques to metodo }?1,on.cK1<:N r ifcris ee di aver ottenuto ottimi risultati. Nelle scottature eon estese carbonizza,zioni delle parti non conviene escidere le pr1rti necrotizzate, rrm è opportuno lasciare che esse si deli-

538

8. Teneff -

Lo !~ioni tonnkhe. elettrkhe e da eaui,;ticazioni ili gut>rr·a

mitino cd C\limiuino sponta,nea,mente, come ciò a,vviene nelle gano· ·ene . b1 secch e. Se però si trntta della, carbonizr,a1,ionc di parti cli ano a al'to in tiero, conviene procedere senz'a,ltro all'ampnt.azione, c-ondotta in tessuti sani. Qna,n <lo residuano esteso e profonde per dite ,li so1-tn,n,1a il tra,tta,men to ~uecessivo è rauo con l'a,pplicazione di pomate, spe('ial~ mente di pomata all'ossido <li zinco. ~ci casi senza ten denxa alla t·icpitelizzazione o con riepitelizzazione eccessivamen te lenta, la gua rig ionc può essere a.ffrettu.t,H con gli in nesti <li ente o di epidermid<' serondo 'l'hiersoh o Reverclin. r1e eica,trici cho residuano alle llOo tt[~tur e pos:,;ono es!:lcre atroiìcbe, piatte, bianche o Lucenti, oppure ipertl'ofiche, sporgenti, molto Y~1srolari7,za,te, dolenti, cheloidi. l.1a loro ca,·a.tteristic}1 p1·incipale è la. t endenza, a ll a, retra,zione tardiva,, che obbliga le ,a,1·Le parti d('.I corpo n,rl a,tteggiu,monti obbligati definitivi. Specialmen te itl v olto posRono rcsiil.ua.re cicatrici con perdite di sostanza dal naso, dalle h1bbra . rlalle palpebr<', con retrn,7,ioni e notevoli deforma½ioni ; gli a,rti eù il collo possono esRei·e fissati in por-;izioni a,norm a.li da cicatrici volf1,me11 to:w. [ I tra,tt~nnento di queste eicatriei è genenùrnen te molto difficile e richiede complessi e molteplici intervcnLi plastici, la descriiionc <lei qua.li esorbita dai limiti di q uesto libro. T.1e cicatrici da scottature ha,nno t,en<fonù i1lla, degenemzione carcinomatosa, che è dota,ta qnafii sempre di n ot(•volc ma,lignità.

L.t• k sioni ,la l"reddo in gu~n a. Com e il ea,lore, co~ì pnre il freddo intenso può ap:ire su t u t,t,a. hL sq>er-. ficie del eorpo, vrovocando sofferenze g-enera,li causate da not<'"rnlP clispcrsione di calore dall'organismo, senza che questo riesca a compensal'l::i, oppure c•olpire una, parte circoscritta, c,1mmndo a.ltern.½io1li simili ·,t ([ ucll(} proYocate da.l caloro eccessivo. Nel primo caso si pa,rb di assiderm1iento, nel seconclo cli congelcvmento. Durante l e g uerre, in certe stagioui ecl in località e condir.ioni ambientali speciali, gli assidera,m enLi ed i r ougcla.menti diYcntano molto frequent,i ed assumono una gra,i.tà tutta speria.le. ,VrLTEl< neUo sp ~~zio di cinqne mesi rispetto a r,3 74 feriti J1 a osservato 432 ca.si cl i congela mento. l::iono stati innumerevoli i ca.si ossorv:1ti llOi \1,trii ei::erciti dumntc la grand<' guerra, ma non vi sono statistirli 1:. pre· c-ise al rign11rdo . l)m·ante la. guerra di Crimea, su 300 .000 cornbattC1nl,i 1le1l'esercito alleato sono sta,t,i osserva.ti circa, iiOOO congnli~nwnti , r-0 11 più di 1000 m orti. Questi dil,Li sono sutlìcicnti per dare un'idea ,nilhL i mporta.nza che l'affezione può assumor<' tl uranto la guena. A~~TDERA .\lBNTO .

Vorgn,nismo umano può sopportar(\ a lungo una temperatura e:-L1\f'll,~ bassa, senza perciò che la tompernLtm1 interna subisca diminnzioJU sensibili. Ciò a;-1·-vì.ene con la m a.ggior pro<luzione, di ca,lorie d::-L piirt,c•

Le le~io1li da. frt><lùo in g urrm

i il' r O'anismo. (~uando pel'ò la te1nperatur,.1 esterna 1·;:1,ggiun_g~ limiti ~ olt: bassj cd agisce a lungo su organis~ es aurit_i e pOC'o nutriti,_.~~1 e~~ la temperatura ùel corpo può abba~s:1r_s1 P:ogi·nssiYame11 1c,.~:1o ~1 lim1t1 della, compatibilità, con la vit,1. Qu~sL1_l1m1t1 flono molto varn m rn~por:'o 'es · t,,nza clei sino·oli or ga.nu;un, m a gcn oralrrn-wLc sono ra,ppr ealla j 18 " , t, . . l li . t di ') t ')60 senta.ti circa da,i 20° di temperatu,·a mtenm. J?rno a nu_ e. ...,'J:- di raffreddamento alcuni auto1·i avn~bbero m;scrvato persmo la, rompleta assenza di disturbi d'impor tanza. . ., . I pazienti. colpiti d all'assidera.monto pru~cn_t;a,no . Henso ?1 f!:~<ldo, progressiva debole7,za e son nolenza., le pcrrez10m ed_~l scn~or~o s_, 111:dc~ boliscono . La cute diventa. pallida.. Tutte le manifrs_ta~10~ nta.Li _s1 riducono progressiYa.menLe, la, frequenza del polso ?1m1~m sce_ (4~ ~::>~ pulsar.ioni al minuto), così pure la, frequc~nz ..~. del respno _(8 res~ir:~z10JH al mimtt o) ecl i colpiti muoiono con questa, smtoma,tologrn.. S~ d ll cclcto cessa di aoire O ali assidc,r,1ti si rist11,biliscono alqu}lJlto, essi a C'cm,ano forte cefal!a clist~ll'bi psichici con o senza, allnc.inazion i e possono compari.re paralisi; la, mort,o pnò a,ncora, inter venire _in _queste circostu.nz_~· Nel trattamento degli assiderati deve esscrp. ev1t}t( ~ nel m~do p1~ assoluto il p assaggio brnsco dal freddo al c·,tldo, pcrche non di ru.do 1 pazienti muoiono solo per e:ausa del rapido aumento ùella tempera.tura corporea. Il riscaldamento è!ei eolpiti deve e1;sere fa~to poco. ~er volta, in un ambiente freddo, c·on massa,ggi medi~~n tc panru b:1gnat1 w acqua fredda o neve c poi coperti con t'Operte cli laua. Solo quaudo la temperatura del corpo ha, raggiunto tm col'to grado possono. eiisere me~se sotto la coperta borse o bottigli e di a,equa, calda, termol o1·0 elettnc<~, ~e.e. Se le condizioni lo p ermettono, gli a,s sidera.ti. possono essere rne~s~ m una v,1sca. da, bagno picua cli a,c qua, riscaldata ~1, 16°. c!1c, eon l'aggmnta continua di acqua calda,, cle,e 1·a,ggiungere progre,;:,nntmente la t_emperatura di 300 entro tTC', ore. Appena, i J)ar.icul;i possono bere, r.01wH-me somministrare bevande calde. L a paralisi respiratoria <l cmat~~ ?0 1 : h~ respirazion e artificiale cd in ogni c·itso è n cccH&ario pl'aticare 1mczio111 di sostanze cawlioton.iche e stimoh\nti. C ONGELA)IEN TO.

Mentre geuoralm eute il calore agisce 1m parti ein:oscritte rl~l corpo, accade di rado che qu esto µossa vcrifiea,rsi per il freddo. ,, ono cer!;n,mente eccezion ali i casi, in <'-tù un arto possa rinrnncwe da, Rolo seppellito nelb nevo oppurn in cui una p~trte del corpo vos,' n, oi;sere in ":-st~ta a luugo_ da sostanze a temperatura eceessiYa-meute ba,ssi.1 1 come l'a,lll<lnde earbomca, l'aria liquida,, ecc. Genera.lmente tutto il corpo è c~lpito_ clal fre_cldo, m~ questo esplie,.t p iù o motto intensamen te la, sua a.'."01w 111 r~ilaz10nc a,~_e condizioni cli ·,·esistenza e la; ricchezza circola tona, ct ollc i-angolo pa.iti. Nel congelamento quindi non ha. importanza, la sola t<'i:nperatnrn bassa, ma anche tutte le causo che possono dirnin uirc la. res,st<'nza ~l freddo deUe varie r>arti del corpo. Si devono dfati nguere causn genera.li li e,u 1 se

S. 'l'encff -

Le Je:sio11i termiche, elctkichc e da. crinsticazioni iu guel'ni

l?cali .. 1:'e c~,use generali sono ra,pprescntartc dalle abitndini di ,·ita. (1 merid1?nah /Sono, secondo 'l'O.H,RACA, piì1 di frequente colpi ti), dalretà da,lla, ria.turnle str1to r. e·oncu'. . . resistenza . . . organica . · ' da.no · · cli nutriz1·01J" ' , .,,, c·l a, ~10:11 d1 m~oss1ca~10ne, come, per esempio, q uell.a al.cooli mt, dalhtssuefaz1one de~l·org1:1msm.o a,l freddo, ecc. I conv:1lescf~nti d.i ma.la.ttie infet ti'.;,e sono partw_olarmente ·predisposti a,l congelamento (KIRSCHNER). Come e~;nse ~ocall sono <.b considerare t u Lti quei fattori, che aéeehm.ino la clrnporswne del ca,l?re (nm.idità., ccc.) o quelli che diminuiseono l 'alli n1:sso del ,~a,ngue nelle srngole parLi (fa$cie, mollettiere, ela.stiei stretti , ecc.). b noto cbe l'a.kool aumenta, la. sensibilità, dell'orga,nismo a.ll'iLssider~.rn~nto ed ~1,l cc~ngelam.ento, pernhè provoca una va.socl il a,1.azione r~er~:eriea,, c~e 1:avori sce una. più ra.pida dispersione di c11lore. (,lnaudo l'az1?ne del f.red~o, no!1 è molto intensa,, quest11 va,sodilata.zion e, causatr1 d11 p1~c·?le q~rn~1t1~a d1 a,lcool, può essere utile entro certi l irnit;i, n on solo perche 1a durnnuHe ~a ~e~sazione di freddo, ma anche perchò cff~W va.n:enLe o~ta:co~rL_ l'~z1one d~l freddo sulle pa.rti più profonde. Sor]Jassati pero questi lmuti htlcool di veo.ta, uocivo. _Perchè si. possano verificare ca.si di congela.mento non è sempre neeessano che la tcmpera,tnrn ra,ggiunga. lo zero o gra,di pi.LL bassi. Sono i;tati osser,1 l:Lti, clura.ntc 1~ guerra europea, numerosi ca.si di congcla,m~nto a· temperatura super10rc allo zero e con tempo particolaemr.nte tirniclo. 1:n genere sono le pa,~ti periforiehe quel.le cbe risulta.no più spesso colpite dal freddo, e specrnlrnente i _pied:i; più di rado si. osserv auo con· gelamentri delle 1n::mi ed eceez1ona.lmente del n::1so, delle orecehi.e ù dello scroto. Le dita dei Iliedi sono le parti del corpo più predisiJoStt> a.I congela.mcmto. _I cor:gebrnenti dcll.a faccia, sono sta.ti osserv1tti spc<:talrner~tc negh avrntort,_ cl~e vol~tno su ::wropla.ni scoperti. Con p:wt ieolarc . pr~J.ere~1za Sono COlp1t1 1] l1tLS0 ed i pa,diglioni degli orecchi, ma,, :jO gli av1:i,tor, porta.no una, ~uaschcra per l'ossigeno, pos::;ono essere colpite la. 1:ronte od a,ltre pa,rt1 scoperte della, faccin,. . Nel _c ongel:tmento si distinguon o l;re gra.di. 11 primo gra.do è l'esprr.:;s10ne d1 una. vasoco,~tri.zione in tensa,, senzi1 che si stabilisca.no lc>i-i.oui grossobne clinicamente apprezzn,hili. Si manifesta nei ca.si pitl lie., i con pa,11'.n·e d~1l.~a, cute, al qua.le gubentra dopo poco tempo un a.rrossa u1entu pa~~ldo ddt uso, -~ccornp_a,gria.to <1,1 lieve edema, cl.ella, pi.t rt;e colpita. ~ ci ca,s1 i1lqua,nto prn gravi la tum.efa1,iono dei tessuti colpiti è rnolt.o più accentua,ta, e ~a cu~e, che la, ricopre, si presen1;a tesa e pa.Jlida. L a zona delh~ tumefazione rn genere è loei1lizmta alle dita, ed al dorso del p ir.de, ~'ag~mngendo al rria.ssirno fa, l'egione mallcola,re. ~ci primi giomi Pe<lema, e _prnttosto dllFO, poi diventa, sempre più pastoso e molle fino al rùt:-;:-;or· ~\mento,. Le zone di eritema presentano un dermogrnfi:::mo hin-1wo (] OH,RACA) .

. N~J sec~ndo gr~do lo s_pai:;mo lrn. a,gito più a, lungo e wno. c:omp;1rsi leswm dell endotelio e fatti di trombosi vrL~a.li. Le m::mifesta,zioni pit1 cara,tteristiehe sono lo flittene di gra.ndc½za, ed esten~i.one varie. . fino ~ comprendere t utta, l'e~ten~ione del dorso del piede. (--luestc Oitt;,ne, ehc

L e lesioni d.a fredcJo in ,g-uerra.

541

eompaiono pih spesso sul dor?o . dcl~e .<litu,, eont<'ln~on~ in gen~rc~ un liquido limpido, di colorito grnllo-c1tr.mo. parti c1.rcostant1 sono fortemente tumefatte e coperte da cute pallida, od a,lqu1111t.o ,urossa,ta,; la tumefazione in questi casi si esLende a tut,t;o i.l piede ed ~tl collo del piede e scompa,r c sempre c~n gri:,nde lentezza,. Le flittene s~ possono f01·mare fra gli stra.ti dell'ep1dernude oppure sotto a, questfL; m qu.esto ultimo caso dopo la, rottura, della pa,rotc residuano ul cer e a, lento decorso e difficile guarigione. Le unghie di veutano opa,cb(~ e frin,bi.li e ca,d ono con ara,nde facilità . Nel terzo grn,do strati più o meno Jll'ofondi d ella cute o l'ilitieni piute o l'at'to soggiacciono ill::1 ne crosi, che può evolvere com<' g~mgrena secca o ga,ngrena, umida. Dnra,nte gli stadii successivi spesso anche la gangrena umidtt può diven· tare secea (TO:RRACA). La. gangrena secca (fig. 254) nn dall'inizio è J)iuttosto rara, e si 1nani'festa c on zone di tessuto di eolurito vio letto · nero, aure, secche, ~1<lere11ti con tenaeia ai tes.su ti a,ppa,· rentemente integri; esStL può comprendere parti di dita o dita intiere, compreso Posso Fig. 2[d. - )'fnnun i ficaz.iQHC delle clì r:~ i11 :-sc::gnito a enngc· (fìg. 255), ma si Jrnò presenJan1en1.o del pied11. 8opam,zionc spontmwit clel tc~., u \o necrot.i('o (dn G 11. ~ Gu:.). tare anche a chia1,ze, specialmente in corrispondenza dell'articolazione metaca,rpo-falangca dcll'a-lluee. Nella ga:ngrena. umida,, di gran lunga la, pilt frequento, T01w,AcA ha ·p otuto dimostra.re ebe non vi sono in genere fatti infottivi, ma che l'umidità, dipende cfal.l'osta,colo all'evaporn,ziono ra,pprescmtato da,l l'epidermide solle,,ata,. J,'edoma, delle parti circosta,nti è cluro cd invade anche parti della gamba. Nei casi p:ìù gravi la gangrena può estendersi a t u tto il piede ed a,ssumere hi forma di una pa.ntofola,, arrivando su l dorso sino allo sea,foide e su lla. pianta fino a.l tallone. Nel decorso successivo a:vvicne un~L sepa,ra7,ione, una, dP1narcazione fra tessuti necrotiei e tessuti vitali, compa,ro il così detto solco &i clenwroazione, nel quale prolifera lenta.mente il teiisuto di g.rnnu ltL½io1rn. A ,·v·iene cosi una, spontanea elimilrn.zione delle pa,rt i ga.ngrenate e resi.duano 1ùcere, che non lia.nno :Llcuna tendenza alla, gun,rig.ione spontm1ea, e presenta.no notevoli difTicoltà cli tra.ttR,mento. L 'estensione dell.o parti, che andra.nno i n necrosi, non è vossibile sta bilirla :.i.1l'esa.rne dei eo ngclati nei primi giorni e non ò a ffa.tto in r;1,pporto alFesi,ensione dell<' parti p1tmitivamente colpite. Vi sono casi in Cli i estensioni ma,ggiori ùi quelle

:1e

54~

S. TcnelI

I,e le,-io11i termiche, dettriche e da caustiC'a,zioni i11 j!"Hen:a

L e l<is ioui ù:~ freddo in guorrn

<.;hc si prc,·edeva. vanuo in ue<:rosi, ma però HJ>essu snccedl• il co111,rario e le parLi 1ieC'rotiehc 1·a,pprcsentano solo una piccola part<· della, s.u perflcie d m si c1t~d<.wa dovesse H,nclare in n eùrosi. S<-iconclo Bn._u w rn le parti 1 che dopo ~-! ore clu Lcongelamento non i.iOllo sensibi]j ,Lita profo nda inrission<' d i lill ago, 1:mra,nuo il·rimediàbilm eute conda.nn a,tc u,Lla, 11Pl'l'OSÌ. L e lHt,rti colpite <fa,) CJongelH,mento sono fortemente doltln ti l:' questo arwhe quand o i-ono an date in lleCJro ·i, q ua.udo cioè sono asso lutalllonte i.nscnsih1li nl le ,.;lin1olazio11i r.sternc; Hi ha I:} c:osi detta i11 .9 e,ul'ibil-it 1i dolo rosa . Qnesto f..Ltto diJH·nde dalla, p:1rticob1·e H<'ltsibilità dei ucl'\'i all ',1.;,:ione 1lel freclclo, spe<:ia lrn<·nte dei nervi scm,itivi. , \ nche q nan<lo iL t·ongela rnento è completa,mcnte g-narito ed ancbc quaudo .si 1,ra ur~ d i <·onp;elamenti <"li11iea111ent.e Lievi, <p1esti· f<'norneni d olorosi possono per&istere a hwgo ed ps:;ere 1

ribelli a, t utt,c le t·m1•.. 8ssi 11ipe nclono d ::i,ll e. a lterazioni dei te:slill l,i c.olpiti ilal eongelamento, rhl· i ,rnni a,ttrn:V<frsano, d aU.t• tt11 crazioni di n aturn. 1w uriliril dei 11 c1·,·i stessi e1l.i11 qualche C,Ll>O da.U(• stimol:tr.ioui penn.:u1enti dei nl.'n·i ra~·1i,r. :l55. ~ l,n nc,·a.•~I nel congt,h•rucnto 1111 C:n.'&"<I anche le oss1i.. I.ti f1-ec:cie imllcnno la linea di ~cr111=i<lnc fn1, osso somotorii, che cliYl'll 1a.no sano e nft~n ncC"ro~n.1<1 (cln r. 11. ,, Gu.). cau sn, di unu ::,l,tl,o di fipa,smo Ynsale protrailo. Xcl tongcl..uncnto loc·alizzMo spesso si ossm·v.H10 tutti i ,,i11tomi g<•nernli, f'he ab bi amo ricord aLo trat f;a,n<lo dl'll'assir1erarncnto. Le soluzioni cli co.utinuo h1 sciate fl a.J congclarnC'nto rnvprt'l'<·n t,tno porte ,LpC'l'te a,lll' iulczioni e spesso ;' i oi;srn·ano crisipr.lc, ,1sc·ri-.~i. ticmmoui, Pcc., cho t·,a,lvolt,a, a,ssumono u1rn pa,r Licolare gravi!,,\. rna, del~~ c· ompli1·azion.i del tonµ:clamen to p11ò essere rappr<.'S('UtatH dal piNfr ih tl'i1tt<'ct ( ,·. pag . .1:iS). Il trn.ttarncnto dei c:<.mgcla,1ucnti prn:.; cn ta p eohlemi molt;o eon:1pl essi. AuzitnUo si <kY<' pron·ederr a lla ri Mlivazione ,l ellìl e:.iJ:cola;:;io1w sang nigna. i nLerroU.a, r poi a,ll'elim in azfonc Ù<'lle parLi necroisa,te t>d ,illa }.Jl'Ofila.siii e c:urn, d elle 1.•ventnr~l i in.fc;,:i.oni eowplic-anti. L a parte <'c,lpita, non ckn:• esse rP ris<·,tld Ma t1·oppo 1·apidamentC', penhè• un ' ip1•r1•rnia

bTusca pnò essere seguìta, per ,·ua;o:i.one da_ un? nno,:1, va::;01·ostriz~oue. In 1111 ambiente fre1ldo d evono esser e pra,tieat1 da,ppnrna m a,ssaggi coi~ panni bagnaLi in l!,equa frecldà o con neve, alcool o etere. L'~Lrto puo e]·e irome1·so in acqua, dappr im ..1 fredda, cltr va. LenLamente riscaldata · t e~ fmo aJla, tempera,turn. d el corpo ed oltre. Deve essere (·nra.t,~ <lili" • gei: mente l'asepsi, e l e e·ventuali fli tt.cn0 vanno trn,ttatP eon le ind1caz1<~m che furono da.te per le flittene diL i;cottaLw·a. Quando la, parte colpita ha, raggiunto un c.e1·Lo g.n1,1lo di ri.sca,ld a,m ento, d c,c esser~ pr?tctt,~ _e·~>~ materia.le sterilizza,t o Nl ,.1,bboudiwte cotone e stLlla mcchcaz1one puti:a essere messa, a seconda delle nece&siLà, nna sorgente cl.i calo_re (~orim 0 botti<11ie d 'a,cqna, caldH,, term oforo ele,ttri co, ecc.). R mcgl.10 ev1L1~re la fasci~t ura, che, per q tHtnto Jarg-a, può favorir0 la ;; t asi venosa,.. Pt:r evitaTe che l a - ga1·za. aderisca irn llc soluzioui tli cont,inno ddlc le~1on 1, questa può esscTe imbcYu ta i11 olio sterile .. ~ d~l~ri Y~11~10 trnLta,t1 con la somministrazi one cli ecc~lm an ti cd ana,lgmnm. e1 ca.si d1 congoh1roento quesLo primo tra.ttarnrntu può e$;sere Ruffi cicnt~ o tun:a,J 1~Hi scguìto da, qualche medicu.zion e. Il trn,tt;a.men to succesin vo consiste . rn q~a~ch e massaggio, b,i..gnì ciilcli, a,rb calda, luce ,LrLifiei n,l e, · 1~10_vìr~ieJJ t1 va,s ?v1 ed at,Livi, ecc., ed lln lo Hcopo di 1·ista hilfrc L<' <·ou<l1r.1om n omrnli tlel la circolazione del snnguc. .. . . . Nei casi pit1 grnvi, in cui però non sono it,ncon1 stab1ll t1 .fatLJ C!1 gangrena, molto pnò essc1·c fatto per irnpedirhL o, almeno, per e1rcolì<·r1vero la sua, estem,ione, comba,tte.ndo la, stasi venosa,. Essi:t, può es~<:?'C attenuata sempli cem en te mcttcmdo l 'arto in i:,i tna,,,ionc ~Ha o m egl10 facendo cambiare s prsso hb poxizione alla con qnellri.. sul piano del le.uo. K11tSCHNER consiglia l'u so di n n a,p1)a1·rechio che provoca a l ~e~·n a,t~ ,·,1méute pTessionc nd aspirazione. 8e con qu esl,c mis ul'P non s1 m.fimsc:e molto stilla stasi ven osa conviene pra.tirare ineision i t,rni-Yersalt su lla. punta delle dita, congela,1;e ed e.,·eutualrnenLe a,uchc i n0isioni lon_git~1clina.li sulla Loro l'accia ll essoTia Pd es1;ensoria, <Lell~1 lunghezza cli c.irca cm. 1 ½, latemlmcntr ai tendini e rispettando i l<.'gamenLi a,nnl,a,ri. Queste incisioni 1lev ono essere m a,nten11te benP cln~mLte e p rotette. (Jontemporaneamcnte conv:i1•1w in ogni C;~L.so associare puro un t rattam_eut~ fisio terapico (aifa calda, bagn i in ani(lride cnrbonica, doc<'O Y~t.rn~nti bruscamente la, tempera.tura, dell'i1cqua, raggi ul t ra,violotti, ecc.). H.ocentemente CIGNOT,.1N1 ha raccoma,nd ato la rnar<·onitempia, con la ttlrnlc avrebbe ottenuto 1·i$nltati molto hnoni. ln b~ise all'esp<:wicnza ùella gnt'ITl¼ attuale MALLET-G UY e L n:ttJ:'H,JNU riferiscono rli aver osservato ri:rnltati 1nolto buoni con l' infil t r a,r,ionc d ella ca,tcna sinqmtica con nov ocaiun, nei primi sta,dii <lel <"<>ngclamento . Perciò ei;. i credono ch e in questi stat~i i si tratterebbe di uno spa,smo va,sa,i€· o pcT lo meno di una p erturlJa.r.wne vasomotoria, come avr eb be clirno~tra to anche l' :.H teriogra!'ìa . Essi crn< Lo 1: 0 che risultal'i più compleLi ror~e sarà pos. i bile ottenere con la sirnpat~cton11a Porivasale o con l'ostirpn,z.ionc d olla, cmtena, Loml>:.H'e n ei casi gnw1. Quando si souo :it,thilit,i faU.i di necros.i, la ('Unii c\eYP tenclere éLÙ impedire l'infezione e a.ti evita1·e lo stn,hilirsi cli tuw gan~rC'na nmida,,

544:

S. 'l'enoff - Lo lesioni tetmichc, elettriche e da, oanst.icazioui i.n g1lena.

J~v orcndo hii mummificazion e della, parte necros::i,ta. Questo si può raggnmgere da una parte coll'accurata asepsi, dall'altra, coll'evitare cli usa.n: liquidi nel trnttamento, nell'usare correnti d'f1ria calda., bagni di luce con la1npadine elettriche e polveri essiccanti, eomc o::;sido th zinco dermatolo, ccc. Sono controindicati assolu tamente i tenfativi di dh:tac~ care prccocerncnte le pa,l'ti a nda.te in necrosi, che sono fortemente ader ent i al.le p arti sa,ne. N on di rndo, malgrado queste mfante, si xta.hiliscono fatt i infetti vi. Ciò succede specia,l rnente qrntndo le part,i <'ongela,te sono state conternpora,neanrnnte ferite da un })roicttile. [u q ueati ca.si si p uò sv'iluppare la gangrena, umida oppure ascessi, flemmoffi, gangl'cna ga,ssosa,, ccc. Non sono ra.ri i casi, in cui dtLlle pa,rti congelate €> pa:i-tita un'infezione tetanica,. Na,turalmcnte in questi ca.si la, cum, de-re essere chirnrgiea, e sc1 non si riesce a, dominare Finfe7,ionc con le semplici incisioni, è ll(\ccssal'io ricorrere a.gli intervcnt,i demolitivi il pÙ1 presto possibik}. Il trattamento quindi deve essere aspettante e non si dr.Ye mai ricorrere ad un'amputazione precoce. La. demarcazione fra, le parti neerosate e le parti si1ne ~Lvviene lentamente, dita int;iere Ri possono staccare in circa, due mesi, mentre il JJiedc neeessita d i 1111 pef'i odo d i temp? molto più lungo . Secondo WACU.TEL I.e irradia,zioni riintg-enteraprnhe abbreviano ~t 2-3 settimane il periodo d i dcm1;1rca,iioue e di climjnazione ed aecelera.no il ritorno della seni."\ibilità,. In coni,-;ponrl.enza, della superficie di dist:wco residuano in genere snperfì ci granu leggia,nti, che si epitelizzano in un tempo più o meno · lungo, ~e si vuol s,ffrettare questo processo, si può ri correre ari in uest,i .~e('.ondo Thier1;oh o Reverdin, oppure a lembi cutanei. ~ei casi, però, in <'ui la, JJU,rte necrosata è molto volumfaosa e l\1lirrùnazione eccessiva,nw.nLe Lenta cd impossibile senza, complicazioni, o in cui il moneone rhe residua non è favorevole per l'i1ppliea,zione di un a,rto artifieia.lc, ·omHne . ancora, in cui il dista.eco è avvenuto, nrn, la, superficie è copertn dn granulazioni torpide non favorevoli alFrLttecchimcnto di inuc,st i di cute, si deve ricorTere ad un intervento demolitivo di eorrezionc, condotto lonti:mo cfalle pi1r~i colp ite in tessuto decisamen te M1110, iwgucnc.lo t utte le regole e t enendo pre:senti tutte le necessità clell'n,vplir azione di 11 na prote;;i. 11 tra.tta,mento dei post;urni lonta,ni dei congelamenti (de.fnnnità, dolori, a,cropa,rcstesie, atrofie, ece.) esorbiti1110 dal nostro còrnpit,r,. 'Ono dei problemi di profilassi viù importanLi durante un 1w rioclo bellico è. rappresentato dalla, proJila,Rsi dei eongc>.brrnmti r pari ieo larmente de.i congela.menti dei piedi e dello dita. dei piedi. Q,uest<> p,tr1:i, specialment e:} le dita, presen tano urm circolazione di sanJ;·ue. llt,1,ri,a rispetto a.lla, circolazione deg;li altri t,erritorii. il ritorno dd ~iwgue venoso è osta,coht o speeialJ11ente negli indi~'idni che non . po)1,ono resta.re a, lungo in posiziono orizzonta.le; esse inoltre, con la v.ieirw,11;,,,1 al suolo spesso umido o eoperto di neve, si trovano più frcquen tenw nte nelle condizioni di dover subire pilì in teusa.mente l'a,zione drl l\wl clo . La

Le lesioni cla elettricità in guerra

proftla.ssi deve tendere a,l l'elim!nazi?m: di tut:ti . gli . ost,aeoli alla e:ircolazione sanguigna degli a,rt1 mfor10r1, alla, l 11mta,,r,1one della, pcrd1ts, di calore corporeo ed all'a,ttenua7,ione di t utti quei fa,ttori che in ten sificano l'a7,ione del freddo . Dt1l vestiario dei soldati dovrebbeTO scomparire le fascie, le mollettiere, ecc., ch e comprimono con i loro giri circolari tutta, l'estensione delb ga.rnba,, le scarpe non devono essere legate troppo strette in eorrispondema del c~llo d~l pie<:Le. s?ld.~,ti. immobilizzati in trincea devono fare frequenti movunentt co1 pwcl1 e muovere spesso le dita. nell'interno della scarpa, o dello stivale. I piedi clevono essere coperti bene con ca,l ze o pezze di lana, evi.tando però ehe il lor o spessore faccfa diventare stretta la scarpa o lo stiva.le. Tra i fattori più importanti, che favoriscono l'azione del fredclo 1 è ecrti1rnen l;e l'umidità dei piedi, che può clel'i.vare da,ll'esterno oppure dal sudore . Si deve evitare, per qn auto è possibile, di bf1gnare i piedi; se ciò è reso molto difficile dalle eo11<1izioni ambient ali, le scarpe possono essere unte a,bbondantemente con gra,sso nelle parti 1>iù basse, laseiando le pc:tr~i più alte libere per non impedire troppo la traspira.zione cutanea,. 1~ difficile . -,ombattere l'abbondante trasudazione dei-piedi negli individui. particolarmente predisposti. Accn,nto a.Ila pulizia, dei pic1di ?1 da con~igliare l'applicazione sulla cute di una, soluzione alcoolica di formalina al 5-10 % o cli vaselina con forma,lina al 20 %, oppure di polvere di zolfo.

Le les ioni (la elettricità in guerra.

L'elettricità, come i.l e;alorc ed il freddo, ~Lgisce ·s ul eorpo intiero o su parti ci.r coscritte di es110. Si possono a.vere e.asi di morte proYo cata dal fulmine o da forti correnti elettriche sen za lesioni loeali o con lesioni loca,li minime. Nc1l col:po di fulmine sono co11011einte le figm0 di colorito r osso, a, fo rma. di st;rie o ra,rnificate e sin:nnetrichP, dovute alla paralisi dcll'inncrv11zione v asa.Je ( J:i<:LLT~EK); altro volte le leaioni sono rapJ)resenta,te da, li.evi ustioni circoscritte. Le. cause di morLe in questi casi sono gcnera,lmenM rappresentate da,lla, pi1mlisi eardia,ca e dalla, })aralisi dei centri vitali del rrùdollo r1llnngato. Quando gli indi v.idoi colpiti nelle stesse condizioni non muoiono subito, spesso presentano gravi sintomi di commozione ccrcbra,lc) eon attenuazioni delle funzioni. Ol'ganiche fondarnenta,li, JJerdita della e;osci.enza, polso pie.colo e· frequente, respiro snperfìéia,l e. Q.uesto sta,to e~ gc~neralmente scguìto da parnlisi, eefi1lea. delirii, a,llucinazion.i, sonnol.emm od insonnia 1 ansia,, capogiro, altera~ioni clel.Ìa, psiehe, perdittL delli1 memoria, ecn., sintomatologia, qu.esta che può dnra.re poco tempo oppure protrarsi molto a, lungo. La terapia in questi casi è sintoma,tica, e eousiste nella somministrazione di rirnedi_i, che riattiv~rno la funzione eircolatoria e quella respiratoria. Le lesioni locctlizzcite da, cle1;tricità sono essen.7,ialmente w;tioni, a,l le 11,Ua,li si aggiunge un'azione coagulante elcttrolitic:a della, corrente. elct35 -

,·

545

Un'RED IJ?:ZI·TE:,iEFF. Clrino·rJit). 11.;

(Jllf' l'i'G ,

546

S . 'l'eneff -

L o lesioni tc,rm..icho. eleLtriche e <.b <;a.u:stic:i.7,ioni i 11 gue rra

tl'icn,. Esse non difforificono molto dalle comuni ustioni e presenta.no tutti i gradi. di queste con gli H1;essi ea,ra,ttcri g ià. ricon1a,ti. La, dit[1wenza, sostanziale consiste però n el fatto ehe spesso l'ci:itensione ilcll_a lesione Oi:ii;m'Yfl,1ia sn bito clopo Fi:nfol'tunio non è l'cstensioue detlni.ti va,, pcechè le us tioni da. eh~ttric.ità, hanno iJ. cm·attere ùi progrcssivit~1. h:i, 1:orrentc elettrica, r.olpisce la.rghe e profonde zone di tessuti, che non rnuofouo subito, ma lenta.mente. Aumenta, così con1,inua,mento l'estensione dellf~ ncw.ro1;i delle pa,rti. ch e si trova.no attorno a,lla primi1iivla le8.i.one. ~pesso in pa.zientii, ehe presentavano una. lesione piccola ini½ia.k ~ml palmo della, mano, eornpa.r e l a, necrosi progressiva dapprim,L di. 1mrti della, mano, po.i. d i. tutta. la, ma.no, inl-i.ne di pa.rte delr avamb.rneeio. (.lucs1;e lc8ioni non sono mai causi.t di dolori, a l contra.rio delle lesioui r,rov oc;:Lte da,l ea.lore e cla.L freddo, ma ha.nno un cara,tterP di csLrerna torpidczrn, e rich iedono elci mesi per guarire. QtUmdo Le n ecro:ù sono snperficia.li, le irnli<;azioni non differiscono cfa quelle gfa ricorc!H,t c per lo ustioni. T.,e neerosi, dw comprendono parti di a,r1ii, d evono et;~ere tra,Lta,te con l'a,rrrputa1,ione, la qmLle però dovrà, essere notr.Yolrncnto rita,rdat;a, per a,vere h1 ccTtczzn, di cadere con l '.i.ncisionc su tessu Li san i e non dover essere obbliga.ti fL ripetere l'opernzione i:n u11 ~ec.ondo tempo e pi1ì prossirna,lmente. Can~lif:azionj in fJlll'I'l'a.

r1e causticazioni da sosta,nze ehim.iche in guerra a.ve va.no. g;ià una certa importanza verso la fine della, guerra del Hn4-18, m a certa.m ente questft importan:rn. è d.estina.ta ad a,urncntn,re, nelle gu ern' fttture per Penorme sviluppo della, rnodcnm guerra, chimim1. Oausticazioni con Le comuni sostanze chimiche si. posson o o8servaie auchc in guerra,. Gli fLlcali, gli ,w.idi ccl a,lcuni sa.li meta,Uici, eonw i sali d i. mercurio, il percloruro di ferro, i l nitra.to cPargento, ece;., p ossono di ven ta,rc eau.sa d i gnwi lesiorù a carico cfogli strati piì.t sn perficitLl~ della ente, della cute int.iera, con gli stra.ti sottost[LnLi, op1n1rc deglt orga.1ù dcll'appa.rato digeren1,e quando sono ingeriti ca,1-ualn wnte od inten,.,,iona,l mente. Gli acidi agiscono mor tifican do i Lessutì ,t,ti1',rn,Yerso ad un rnecca,n'ismo di cli$iclra,t,1zion e a,ecentua1;t1; i sali rne·t;rdlil'i ha.imo inveee b proprintà di comhina,rsi cou le a.lhu mine dei tessut;i, nLteran_d? bruscamente I.a .st.rnLturn, intima degti elementi viventi, hanno c1o_e 1m\1,zione coagtùa,ntc; gli alcali associa.no per lo pi.ti. quest,e (l1w n,;1,ioiu, la disidTa,tante e la, coagulan te. Le lesioni a,m1torno-patologi<:l1c si pos~ sono distinguere iu semplici eritemi, in eritemi con vescieole ed ili JJcc~·osi più. o meno estese. Il eontenu to delle vescicole può csscrn sieroso lirnpid.o! sieroso cor puscolato oppure emorragico . La eolor:Mione 1lelln, pe\le . e varia a seconda delle sostn,nze ehe ha,nno provoca,to la lesione ' (gialla da iodio, nera, da, nitrato d\1rgeuto, gia llastra da, acido 11itr.ieo, ecc.)La ga,ngrnna. ha, di versi ca,ratteri in rapporto a,ll'a,zione es1i_li<:ata dalle sostan ze: essa è secca eon forma,zionc di escara, q un,ndo (' c,H1sata da

13i bli ogri~tia,

sostanze disiclra.t,a,nti eome gli aeidì, oppure umida. ne.i ea,si iu eui l'azi.one è stata coa.gulante. Nel ca.so dell'a,cido solrorico contcmporaneanw n Le a,lla colliquazione del tci:;snto si osservi:L n,rwhe b sua, scomp~mm,, con h forma,zione immedia,t,1, ili .sohrn:i.on e di coni,inuo, mentre n ella gangrena. socca l'elimina,zionc d nll'c•1-;can1 rw vien e con grandisi,;irna lent ezza,. 11 dolore, che queste l eHion i p rov oeano, è inten so ed ha nn caratter e 11 rentc. La riparazione avYicnc. lent~1rncnk, <1opo la lenta eliminazione <li t utte le parti necrotiche, perchè~, come n elle scotta,(;ure e neJJe lesioni da, feecldo, o'li elementi cellula,ri. circosta,uti allo y.mrti rnortificntc, per qua,nto 11011 ~uoiano,. sono profon1la,mente 1E1si nell e loro funzioni l'orn1arnentali, cioè nella nutrizione e nell,1, rnol1;iplica,1,ionc. lJC comp lica.1,i.oui sono rappresentate dn,U'infozioue e daJFernorr,Lgi.1 seconrlmfa dopo il dista.eco {lelle parti necrotiche. La curn di queste lnsion i non differisce pnT nulln, (la.Ha cura, già indica1;a, 'pc-~r le seo tta,1·.un~. BlBLTOGRAT'IA J)u trwi/.e·nu:mt de8 aeZ1.1,re8 par le p n118e1nm,.t ;'( l' h1.1.il<> gm;uiuoliie et dc lcb n.éce.~sité de vratiq1.ber l'i-njcct-ion ifo .~érwm antité'tomi.q1.1.c ila·ns les cas de ad·11.rN1 11rofondes, << Bu.11. et nfom. Soc. d c Chi r. ». 1915, 11 . 6, 8. 9, 1O. 15. BEOKEY e ScnM.ITZ. Hlùvisc·he iuul t hem,i8che Bei/rage .::m Pat.Jwlo{lie der Y erbren111ung, << MiLteilunge11 a. d. GrcosgehieLen ·,1, 1919. vol. X XXl , p. 4-Hi. BoHLE:R. - Zwei 'l'etw1:wsio,/esfdU.e, nu.(·li E 1frieru·nge·11 1Ji.;1.r1etrete11-, << Wim1 . k li11 . \VocL . ;;, 1917, n. 21, p. G72. B1uNCA.TI R. - S1tl.la. 7wtoge11 esi ddla. morte 1wr wrtfon<', ,, i\ nn . Ha.I. Ch ir. )>, l 922, p. 988. LD. - Suilci 7Jcbtogmwsi ddln morfo rwr ·1.Mltione, "O·n R,PC<:fole r-iytba,rd.o ono .st·tuUo dei sist&nta 11ervo.~o, << Polic lini co {i:'C7.. c h ir.) 1> , l.924, p. 23:3. CALDEHARA .A. Stillo tcrnpio, all'(l/ln/;rina. ed a.lla. '{i(l/rn./fim.u. se<·mulo il ?'IH!lodo ili Barthe, « Cli.n. Chir. ;;, mm, p. :3(\9. CIGNOLlNI P. La. ma,rcon-iierap·ia, <leyU c/.ssùle1·1i1111:nt·i e r:onyelw111ndi. ,, <).uaderni di radiologia >>, 1937, vol. II, fa,sc. I. COTTET . Synd1rom.e cl'a.ero -·pcvresthés'ie à /ri gore ('.l gcvure ,lcs pfrd;;, << l' ro;,;;{•. 111<i1L. r,, 1917, n . 50, p . 517. CouRcoux. - 'l'ra.ii<tment des ye'IA.i,re.~ pn:r lo, m.,ltluHfr bù1ki-ntit.icrue <fo J a.r:qiw'l, << T-'res;;r méd . >>, 1915, n . 3, p. 19. D:e GAULEJ'AC R. - Le8 froùlu.re"' de La, /ace 1,he;; les W.'·iate·n rs. ,, B111Jeti11 rnfal . >>, 1938, vol.. LlL n. 40: p . 705 . DUVAL P . e MAU.RGu·E-i\fo1.1is: 1,:s. - Phis'ioloyùi 1Ja.l/wloyiq,wi at, tm.itemm,.l des br(tl'ltres cu,ta.nées éten.dues récenlelò. 1, XLVl Congr. fra.n<;. Ch ir. ,,, I!)37. p. 2ì e 133. FALG'ÈREs. Com,pUca./Jions tw·dives des gelru.rns, << T hèsc d c Paris ,i, 1!)n, 3H'i'. p. FASALP. - Ve1-.~orgwnyii. Belu.1111<llungvon.Hra1nd1m.inden. ,, Chirnrg,,. l !J:38. voL X, p. '154. F LORCKEN . - .D·ie H. it.zesc:héidriymiyen ( Verbrcm1:wngmb) ·imi x,rieye, ,, Ergeb nisse c1 < ~t Cbir. und Orth. ,1, 1920, vol. Xll, p . 131 ('ricca bibliog rafia.). In. - Die Hulteschiùligunyen (Hrfricr·u,nge11,) •i111b .K1.,iege, << E rgd..>11i:::se cler Chi r. nwl Orth. », 1920, vo i. X.il, p . H\fJ (rioc::i, bi.bliogralìa. ). fn. - Die Belu111ull-wna cler l{r·iegs·ve1·bre:111wwnyen, ,, IJe.r Cllirn1·µ; ,,, 1940, n . 4, p. 89. GAUTIElt J. - '1.'rctifom.(}nt des lm'ìl-wres 7H11r le::; rct!JO'l!s -infra-r01.,,[J/!•ç , << Presse mfal. •>, 19:39, n. 8, p. 13 9. GB.ET'rr. - Soprrd e lei;iowi p·,·vdol.w d1Horrente d,ittrù:ci. << A rc h . Tta.l. Chii'. ·,,. vol. XT,VTT, p. 505. Gin.or,LI. - S1tll<tpa,toloyiu.deUamortedo dett..rù;i'là. ,, Arc h. TtaL Cliir. ,,, voL XXX l TT, p . 333. ALGLA.:VK -

548

S. Tenofl' -

Le lesioni termid1e, elettriche e da. caust;ica zioni in guerra

P ,ieds_ gelés et troubles 'Va.somote,1irs traités poi11r la cligi'laline , « Acad . tlc l\fod. de Pans >>, 9 marzo 1915; <e Presse rnéd. >>, 1915, n. 10, p. '78. , Gur,r.orTA G . - Vilarnine A e D n el trattamento delle scotta.ture, << Cliuica Chir. » 1937, vo l. XIII, p. 687. · ' IIAMAN_T e GRXMAX,T L . - Opération précoce dans les br(ilures graves . Exei8ion, ~utiire, << XLVI Congr. franç. Chir. >>, 1937, JJ. 219. HEUSKER. Ueber die Verwenè'irwng von Y ilwinsi~ure bei Verbrl)'l11n1vngen u1ic/ E r. lcrC1111,lc11,ngen der Ha·ut, «l\:Iiinch. mcd. v\Toch. ,>, 1915, 11. 12, p. 401. HILGE NVELDT O. - Die Behandl1.ing ima, ll;ie vat1wg1metisehen Gn.mdlagen cler Vcrbren11;u11,gmi, << E rgobnisse der Chfr. und Or th. >>, 1936, v ol. XXl X (ricca. bibliografia). JJrnscH. - Schwere l(ontraJanirl)'li beider Untere;1;tumii;tii/.en durch .Ki:Ul-ewfrh·un g, « \Vien. klin. "\Vooh. >>, 1917, n. 48, p. 1529. · HuBER P. Ueber Unfiille d-uroh lifokt:riz,itiit, << E rgebnisso de1· Ghi r. und Or t h. ,> 1938, vol. XXXI (ricca b ibliogra,fia,). ' hmERT. Les gel-i1,res et la, gcmgrène de congéla.t-ion, << Presse méd. >>, l\Jl5, 11. 3, l>- l !l. J1n,r.tKE1L - Blitzschlagvcrlel.zung als Kl"iegsbeschiidigung, , Hll 7, n. 32, p . 1027. · To. - DùJ Bigenart <ler elektrisehen Verlet.zwngen imd i hre iirztliche TV erf;nng, q Wien. kl in. Wooh . >>, 1918, n . 44-, p. 1173, e n . 45, p. l20ì. Lrnz. - A.bkiihvung von Gcweben U1id Organen, <<Zbl. f. Chir. >>, 19Ui, n. 8, lJ , 113. LERDA . Congelazioni, <• Cliu. Chir. >>, 191.7, p . 122. LoHR ìV. e ZACHER K. - Z1i1· Klinik 1rnd Pathologie von Vl)'l·brervwun ger 2. 1md 3. Grades (zitgleìch 1iùne J(rit-ilc der '.l.'am;ninbehw11.dlwng), << Zbl. Ch ir. ,1, 1939, p. 5. J ,OTlCHIUS H. Ueber clie Behancllung sel,:w11rer V erbre11inimgen, ,, Bet. V 111 internat. Kongr. f. Unfallmed. u. Berufskra.nk h. », 1939, vol. TI, p . ()78. }lATRONOLA . Congelazioni, << Clin. Chir. >>, J.9.1.0, p. 767. MAURER G . - Tetanw; nach Verb·renwumgen u. l?rfriei·imgen, (( Zbl. Chir. », Hl38, p . 2771. MAYER R. T!n81wc E rfalwwngen be,i cler Bcha.nil{u·ng ·1;on V erbrennungen m i i dem, _ 'l'a/, 'im;pucler << Frelcswn •>, << ..Vliinch. med. vVsehr. •>. J.939 II, p . 14BB. Ox~n-m. - Un 11,011ea,i~ traitem1mt clcs engel.itres, << Acad. de ::Vféd. de l'ari;;», ll foh braio 1915; << Presse méd. >>, 1915, n. 6, p. 48. P x:DOTTI F. Cont1·ilnition au 1lraite1nent de11 grands bri1lés, <, H elvet . n ,cd. ,\e ta•>, 19B8, vol. Y , p. 914. PERRE' C e B E R N.HEIM. Télanos tardi/ après ampu:tation il.ouble seconda-ire potw gel-im gra.ve d1i.s pieds, << Lyon Chirur. ,,, J.918, vol. XV, V· 785. PrÉn...rtu. - Bmploi des eol'ps grn.ç 1>otlir frit.er les yelttrM. << Aead. dri yfod. de Pa ris 1>. 26 genn aio 1915; << Presse m éd. '> , 1915, 11. 4, p. 32. Prn:NKOVOi B. - A.ii stij11t cle,s résu ltats éloignés des 6lect1·0 -tra1ii1n,af;ism,<is, e, Chirurgija >>, 1939, n . 2-3, p . 128. PLASC.HlO, S. Ne·igu.ng verletzter (}lieder zu,r Erfrierwngen, « Wien . klin . Wod1. ~, 1916, Il. 1, p. 5. PRIRRAM. Z1.ir P.rophylM;e wnd 'l'herapie der E1·jrierungen, << W ien. Jdin. \\'och . •, 1915, 11. 3, p. 37. H UMPEL. Schive1·c Starkstro11wcrlel$un.g, « 1iiinch. med . ·woch. >>, 19lfi, n. 2, p . 1303. S ANTIL.LO. L 'a<:ido 7.>icrico nella medicina anUca e neUa c/1Jirurgia, « GiornaJe di medicitH~ rnilitare •>, Hl38, fa-so. IV, p. 394. SAvrnzzr. - Congela,zioni, << Cliu . Chir. >>, l!ll6, p. 571. SCHNEYlm. Schiiwigumgen der per·ipheren N erven durch FJrfrieì'tmy, « vViener klii1 . Wooh. ,> , 1917, n. 39, p . 123G. TORUACA L. Brevi note 111i 148 Cltsi di congelnzione, « Clinica Chirnrgica. », 19 19, n. 4, p. 337. v\l ACHTEL. - Ueber a,ie thera.peutis<:11,e Beein'(l·u ssimg der l{rfrforungen lfarcli R oentg1mbestrahl-img, <• Wicm. klin. Woch. >>, 1917, n. 18, p. 565. Zu CKERKAN DI.. Ziir Behandv,.mg de1· E1-j,1·iemngen im. .T!elde, <, Wien. klin. Wocli. », 191(), n. l , p. 3. G LOVE '.{. -

CAPITOLO XVIll LESIO~l lXON ])'AHMA DA FUOCO COMUNEMENTE OSSERV AT E IN GUERRA l'rof. SrJ:.1,'ANO

TENEFF .

SoMM,\RIO. - Le le,: ,ioni da, frn.m~meo ti e eia. crolli. - Le lesioni cla. m ezzi di tn.1.sporto motorizzat,i: le lesioni da, i uciclenti stra.clali ; le lesioni cb incident i d'a01:·01ilano: _ Patologia. dello cica,t rici. cle.Ue ferite d'arma, da foo co. - Il grosso pierle de L soldati. - La gangrena spontanea infettiva d ello s croto. - L'edema del dor,;o della, mano. - Il JJiecle di t ri1rnea.

Per quanto in guerra preva,lgano enormemente le l(~Sioni vrovoca,te da proiettili d'arma da fuoco, dobbiamo tener pr<~.sente ch_e s~ è _ehi~mati a trattare con una, certa frequenza, a.nche altre les1om d1 ori gine traumatica o non tra.umatica., che si osservi1no anche in t empo ili pace, sia durante le a,zion.i belliche, ~i~i l'lei peiiodi ~i riposo ~ di organizzazione per nuove a:d.oni. .Am;itut;t o in gnerrn, spceialm ente m queste gnerre moderne in cui preva.lc la mccca.n.iz1.a7,ione e la, mot01:izza,zion~ degli eserciti ed in cui !'fuma, aerea, ha preso un notevole sviluppo, si osservano spesso traurrn1tismi ottusi crn.nio-cerebra.li, con o senza. fra.ttura, del tavolato cranic-o, con emorragia extra- od intradura.le, ece., lei:.'ioni ottuse tora.ciche ed addominali, contusioni di tutte le specie erl infine fratture chiuse ed esposte a, cinico di tutti i segmenti scheletrici di g-ravità ed importanza clinica varie. Altre lesioni si possono riscontrare nei soldati, dovute a, particola.ri a,bitnclini, che sono in rapporto agli obblighi del servizio. Così non sono rari i casi di ossifica,7.ìone del deltoide e del bicipite negli individui che fanno esercizi ripetuti eol fucile, le rotture degli adduttori nei militmi che ciwalca,no a, lnngo, eec. Non si devo dimenticare che anche in guerra, si possono osservtirn con una, certa frequen1. a, sindromi chirurgiehe acute, fra. le qua.li in primo lnogo l'appendicite a,cuta, che eolpisce molto spesso i comba,ttcnti. Ma, si osservano a,nche perfora.zio1ù cli nkcre ga,striche, ernì.e strozza,te, psoiti acute, ecc. In tutte queste affezioni m1,tura,lrnentP- è neeessa,rio fare una, dia.gnosi tempestiva. appena, si manifest~1no i primissimi sintomi, alla qm1le dovTà, seguire il pront;o tra.sporto dei pa.zicnt i nelFuniti1 chirurgica l)iù prossima e l 'intervento open1,t orio indicato. Ì~ poi importante il fatto che non <~ccezionalmente queste affezioni acute si possono manifestare anche in pazienti, che hanno subìto ferite in pa,rti lontano o in stretta vieinarm.1 della sede dell'affezione spontanea. Questo fatto si v-erifica spec.ia,l mente con h tppendicite acuta,, ma 1rnò ca,pitare irn chc

550

0 . 'l'<>.nnff -

Le lesioni da fra.u:tinon.ti e d a uro ll i

Le,; io ni n o1t d 'a.nna cla 1uoco <;o rn uno11Hmte osscrvid:c> in gnc r r;r

con Je a.ltrc 1rnLh1ttic acute c d io ricordo un ca::;o, ehe ho oxsPn·;1t 0

eecont_c~1e-?-Le_cd i1\ cui conte.rnponmca,mente a,cl un a ferita, d a, pallottola d~ i-~w1lo m cornsponù_euza, del bacino, senza grnvi les ioni d cµJi m,g,i,ni pel::'1m, ,_l. rmzrnnte era 11ffet;to iblleho eia perfora,zione cli ulcera. ga8trica, porlora.z10110 _che ern, avvenuta, n..lFi ncirea noli.o stesso periodo di i°,('mp~ d ella. produz10no della, fer ita. ~on si può non pensa.re ehe in qnesti .oltre a,lle xofferenze fisich e e mora.li dovute a,11.a g uerra, a,J.tc-he la. t enta, contl'ilrni.;;;ca, in quaklie rnorlo all'insorgenza di q ucst<-< ;-;indrn mi n.cnte.

cas.' ,

(~uesLi tni,umaLismi e queste :·1,ffczioni. non differiseono, ne [ c:arat·teri e n el tmttamento, da q unlli c he si 088mvano in tompo cli pace, Re si esclude la, w la eircosta,nza che si tra.tta cli pa,zienti molto ,in;tt,icitti fis ica,m<mte e p8fohica.m.(-m te, in ctù t utte le c,w/'i e pa,togerw si rua,nift'si'.a,no eon nru1 intensità, m a ggioro c:he in Lempo di pace. Vi è tm grnppo cli traurr~atismi. che si 01;sorva,no Lutta,via con ma,ggiore froqn ~uz,i, in tempo d1 g uerra ecl nn gruppo di a f'l'ezioni ehc si può dire eh(' ~i 111,1,nifestin~J ::;_o l.o io. guerra. Ricordiamo brevcm enLe iL quest;o propo1'ito, fr a le lcs10rn trn,urn aLichc, le lesioni da, rra,rnmrnnt;i, le lesion i <.fa 1nnzzi cli t~·a,s p~r'.'o m_otorizzati (incidenti stra.d a,ii ed incidon ti. d 'aoro1)la,no ), le cwatn et ecl 11 grosso piede doi solda,ti, ed. infine, l'ra q uell e non tmunrn~ic h.e, b ga,ugrerm spontanea, infettiva dello seroto, l'edema <I d do rso d ella, m ano cd iJ. piode cli Grincea.

LESIONI DA FR.ANA.l\n;:t,;'.l'I E DA CltoLLI.

Le lcsi.oni così dette <fa J·, w,1,a1nenti e da crolli era,n.o reiatiyu1nente frequ enti già durante le gQerro precedenti a,I.Fattuale, ma è <la preved ere ch e l.rt loro frequenza, debba subire un. certo aum ento per l'e norme impiego d cil'arLiglieria ed ftnche per lo sviluppo ecce1,i o1rn,le d 1e ha, rn.ggiunto l'avù.i,zione militare. Esse si veri:fìca,no n ei franamou(,i <lelle trincee e nei crolli d ei ricoveri e a.egli sti1hili, in c ui cercano proi;e;,,ion e .i combn:ttenti o spesso a,n.che la popol.a7,i.on.e ciYile. Possono pro11nrsi a.nch e nel seppellimento d.ei soldati in grosse buche di te rreno ~,·,n·n,te da,llo scoppio cli -voluminosi proiettili d'a,r t iglieria o di boml><i. 1 colpi t i possono rimanere a,nche m olte ore seppclli.ti prirrnt aella J i borazione. In queste condizfoni si producono tutte le lesioni trn.uma.tiche da <·orpi o~tus~, che s i o sserva.no a,nehe in tempo di pa,ce, m a v i è uu gruppo dt leswni che è caraUeristico solo per i pazienti che banno suhìto bi,zione dei franamenti e dei crorn e c he dipende essenzi:1lmen.te cla,l fatto che essi sono rima,s ti per molto tempo seppelliti sotto terrice.io, snhhia, ccc., oppure sotto ma,teria,le durn e pesanto, Mme m a.ssi di p ietra, di C"crne.nto, tra,vi di mettLllo o di legno , ecc. Secondo Kù1"rNrn~, l'entità <.l.elle lesioni dipende ugualmente da,l Fintcnsità d ell'urt;o inizia.le che ha, prn vodn,t o sul corpo il materia.In di seppellimento e d a.Ha compressione co11tinn& ed intensit, che esso esercita sulle pa,r ti colpifo e su quelle 1,101J colpite. T,e lesioni più frequentemente osserva.te sono q uelle cl.egl i ,1,rti, e

55J

J)articolarmente aegli a rti inJeriori, pcrchò in gener~ i _colpit i a!l a, 1;esta d al tronco muoiono sia por Ja gra;vità delle Jc~s10m 1mrned1a Le , i:;rn ;er soffocan1ento se i pa,zienti rima,n gono seppe~liti: sopra\;~u t ~o ~otto la t err~~ 0 la sa,bbia . La, gTtLVità ed i cara,tteri d elle Jes10m dipendono secondo OOLMER.S, dalle lesioni direLte J)l'Ovocatc da.l tra,umatism~ suo-li elementi cellulari dei tessu ti e molt o anch0. cfalFazione cl clh1 ~ompres~one sulla eircolazione S~Lngnigna, che :-:i i può m anifest,Lre_ sfa, direttamente sui J:lÌCcoli ntsi e sn i ca,p illa.ri che provve<lono alltt r~g~cme colpita,, sia sui grossi tronchi v~~.sa,li che prcsieùon_o a,l~~· n utn.z101:c dell'arto. (~uando quest tL compress10ne d.un1, a, lungo si ver1(1ca, la. mor~e dei tessuti compressi cho sarà, ta,n.to pilì rapid a, ed estesa,, quanto p1ù forte fu il colpÒ iniJ.ialo e quanto 1frì.1 gmnde e pi-ìl l)rolungata fu la compressionè. Una ptLrticolare sensibilità i n questo s~nso _man~<:st~ lit muscolat ura, mentre la ente, che _pTeserr\;a, una va,scolar1zz az1one prn ricca ed è più cln,sticiL, s opport11 molto meglio e molto !Jiù a lm1g? la, compressione. Si p ossono c osì mrnerva,rc estese necrosi. rnuscol.an sotto~;uta.nee con la pelle c he spesi:;o rimane integra e solo r ttramente p ar tec1p11 al JJrOcesso. Questa, necTOsi può essere circoscritt~L op1mre cs_tesa, ~d. un a:rto iutiero. Se vi sono an che lesioni cntr1nee, è fac1le che s1 sta,b1l 1sca, una grave infezi.one, che n ei tessuti ischemizzati o gan.grcn ati trnva, un terreno molto favonwole . I pazienti sono q1rnsi sempre in un grave st ato di slìoolc e presentano disti:l1'bi psichici, .in genere a c~trattere del)ressivo · più ta:ròi eornpa,re fe bbre modiea. Jn corrispondenm della, paa:te colpita i] dolor<~ è molto forte, manca la, sensibi.lit à.. S i rile-v-a una, tumefar,ione dolente diffusa. che va estenden.do :-1i e può com prondern tutt o l'~rto : al ta,tto la, 01~te si presenta, fredda,. LiL fu n zione d ella muscolatura' colpita è com pletam en te abolit a . .A. dist;a nza, d i qtrnk he giorno la, t umefazione scompare, .m a spesso p nrsist<:1 il dolore; l ' csi1io quasi costante è la completa, e ilefìnitiva, abolizione d elln, funzione dei muscoli coi_piti, i.Ll posto dei quftl'i per lo più si sentono cicn,t rici _o cordoni duri . connettiv a.l i. ~ei casi più lieYi si. può o::;ser v:m~ nn'f1boltzione parziale della fu nzione muscolare. Queste a,Jtera,zioni m~scola,r~ conducono a. retntzioni, in seguit o a lle quali ::;i ~t <'~biliscono at,tegg.1r1.rnent1 tipici d ell'a,rto, come · llc:-;sione del g:inocclrio, pie de c qtLino, equino-

varo, ecc. Quando la compressione si esercita i.t lung o sull'ar teria, princirrn,Je dell'arto, per esem1~·io, i:;ulla fomora.le, segno d i solito hL gm1grena, _clcll'a1'to, che può arriYare a, vn,r.ia, a,itezza. CJ,uesto perch è b compre.ss10ne "Viene esercitata, ainc·.h e sui vasi <li un possibile circolo col.la t,cml.e. F .H,AN KENT.HAL ha osservat;o in queste condizion i un ca.so <ti rottum sottocutanea della femora.le 1,eo·uìta da,lla, formazione di un anem·isnu:L. b . . K tiTTNER h a osserva,to anche casi d i estesa, necrosi cuta,nea, senza les10m d.ei tessuti pilL l)ro l'ondi e con completa integrità della, moscoln,tura. Questo fatto è spiegato con lo scollamento sot,tocutaneo e tornmzione di un ematoma fra ente e fascia, provocn,to claU: urto di un m asso duro in direzione ta.ngcnzia.le; in q uesti e.a.si b com pressione è s tat:1 di breve

>'J · ~·)

• v ~

"'·

'J:' e,neff - - .L·es1on1 · · non e:l'arma d a f uoco comunemente osservate in guerra

dura,ta. _lVfi.TLLER ha descritto casi, che ha,nno subito l'azione dei fra namenti e e?e ad una distanza, varia presentava.no un ~1,ccorciamento ~,~p~r~ntc d1 un a,r to. cor\ inclinazion.e_ d~l bacino verso il late. colpito, ~whosi ed u~a. _clau~lwa,z10n~ carattcnstica, che sarebbero dovuti alla, u:1potenza d1 diversi gruppi muscolari varia,mcnte lesi. Infine ricordia.rno che D AN~IGER ha descritto due casi. di lesioni dell'uretra membranosa, probabilmente della soli.i, mucosa, senz-a frattura del bacino che ~1ucs~o autore crede ~ia,no cara.tteristici nei colpiti da. fraua,rnenti'. Ctrm111 tmtta,mcnto no1 dobbia,mo combattere in primo lu oo·o Peventuale sta.te~ _di s!ioak. Particola.re a,ttenzione deve essel'e ri;olta a,lla ac~mra.ta d1Srnfezione della parte colpita, che ra.ppresenta il mezzo T>iù e~1CfLcc. p~r la pr?filass.i dell'infezione. È necessa,ào pratica.re un'ini.ez101;1e _d1 s~erc'. a,nt~teta,nico e spesso a,nche di siero antigangrenoso. Nei cits1 <~i les10~. proton?e la parte deYe essere lascirtta a, riposo perfetto e bene munobihzzata. Se intervengono fatti di ga,ngrena ma.ssiva, ò neccs~a,rio ?ratica!:e 1:a,mputazione a,1 più presto, t:::~·uto più che in qw~sti casi 11 J~Cl:icolo_ d1 gravi complica;1,ioni infet;tive è veramente notevole. ~ei ca.s:, m cui queste cornplica;1,ioni. si siano gfa stabilite, la, condottu, dipend_era, dalla lor? gi·~vi!à, seguendo i criterii già, ripetutamente ei,posti ngua,rdo ~tlle mfez10m gravi nelle ferite d'a,rrna da fuoco. È naturale che nello lesioni uretra,li sia necessm'io praticare la cistos1;on1ia· sopra.pu~)ica, seguita da,l cateterismo retrogra,do, quando na1;ura.lmento il ferito non riesce a,d urinare spontaneamente e non i yJssibile introdurre un ca.tete1·e uretral<, senz:::t correre il rischio di aggra,v are le lesioui. LE LESIO NI ])A T1:n;;zz1 :rn 'l'R.A.8POR1'0 'ì\f.OTOJUZZATI.

. Le les·io,ni clc: -i'nc~denU st·raclavi. - Queste lesioni, con hL sempro più mtcnsa meccamzzaz1011e e motorizzazione degli eserciti, sono dive.ut,ate molt_o fl~equenti ed _assumono notoYole importa.nza per l'attività, chirurgrn~L m guena. Specialmente dura,nte alcuni periodi il numero cli ess~ può raggiung?re ed anehe sorpa,ssa,r e dì gran lungfL quello dE:lle fonte d'arma da, Juoco. Per un periodo di circa 40 giorni. durante la preparazione e lo SYolgin1ento delht breve offensi vi1 su }Vfadri<l in fLl mono 7fi % dei casi chi.rurgici da, me cura.ti si trattf1va di incidenti stmd a,li. Le lesioni, che vengono a!J.a, nostr:::t osservazione. sono di IJ'fn,vit~L n1ria, cl:Llle più lievi a.lle più gra.vi, e non è rara, a,n(;he. la, mo;talità, immediata,. Si devono distinguere le lesioni prodotte in pa½icnti diretta.mente investiti dtti veicoli la,nciati ad una, certa, velo<}ità dalle lesioni su blte da pa,zienti che si trova.vano sopra questi veicoli. X cl prin10 e,1so il meccanismo di produzione è duplice : urto del veicolo o di pa,rt i di ~sso contro il corpo ù1 conisponde111.a, di qualunque regione, ma più frequentemente contro le pa,rti pilt basse, e<l urto del corpo s{)into violentemcn.te contro il suolo, un muro, ecc., nel qua.l caso- lc.t ripercussione piLt grave è su bìta. dr1l crfLnio e dal cervello. In q nesto modo vengono prodotte, in genere, lesioni rn.ultiph>., sia, a carico dello sd10letro,

Le lesion i <b mozzi di trasporto motori;,;zat,i

553

sia a carico degli o.t·ga.ni i!1-tcrni con 1:m~ cer~a pr~:-,,alen~~ .ny~1eric~ delle lesioni cranio-cerebra,h. Queste les1om pos:;ono 11scon.t,rn1 si m 001 rispondenza cli due superJici op~oste d~l e,orpo.. . , , Nel secondo cr1so 11 meccamsmo cli p10<luz10ne chpende dall mto diretto del corpo proiettato in ava,n.ti dall'inerzia, ncll'arres_to bru~c~ del mezzo di trasporto, urto che può avvenire sia contro le p~rt1 anten~r1 del veicolo. sia, contro un oggetto esterno, sia infine contro 1] suolo. L'mt:nsità dell'urto e l'entità delle lesioni i.tnatomo-patologichc sono, _ess:nz~a,1mente in rapporto alla velocità del veicolo nel :moment o dell:mcidente: ma dipendono molto anche da,l fatto se l'individuo si _trov~ m stat~ di difesa nel momento clell)incidente oppure questo ~tvviene improvvisamente, urtando eosì il corpo con maggiore violenza, eome ~m . corpo complet amente inerte., In tutti q uest~ ca,si prevalgono le les1.0~~ de:l: parti superiori e specia,l mcnte del cra,mo ; ma: rnentr~ que~ta J?re: ctJen~,~ è molto notevole negli incidenti con mezzi motonzzat1 chrns1, rn~gh incidenti da motocicletta essa, è meno evidente, perchè è veramente notevole il numero delle Jesioni degli arti inf'<:n·iori, soprattutt? qu11ndo la, motocicletta non è dotata di un riparo anteriore . .Anche m queste condizioni le lesioni possono essere mu]tip 1e, ma in genere si risco~tra,n~ su di una superftcie del corpo, su quella che lm nrta,to contro 1 corpi o le superfì.ci resistenti. Le fratture sono 1~ lesioni più. frequenti e possono e_ssere fra.tture sottocutanee o fratturn esposte; lo spostamento dei fra.mment,i è sempre notevole. Tutte le ossa vengono colpite e si osserva.no frattmc_ della, volta e della bi1se del cranio, dello seheletro della facein,, e partwohwmente della mandibola e delle ossa nasali, delh~ colonna. vertebrale, delle coste, del bacino e delle ossa, degli arti. Queste fra.tture p~ssono essere semplici od (~stesamcnte comminute ; talvolta, sono nrnlt1ple e simmetriche. Si possono osservare fra,tture dcll'oss? i~ide e !'ot~ure dell~1, la.ringe. Più rare sono le lesfoni ttrticolari, lussaziom, cli~tors10~u, ema1:·tn: Non sono eccezionali anehe le lesioni delle sole paTt1 molli, a,bra,swi_ll multiple della faccia, delle rna,ni, fer:itc la.cero-contuse, ferite d~1 tagLH'. provocate da, fra.mm.enti di cristn,llo, contusioni estese, scollament.i sottocutanei, ematomi, rotture muscolari e specia'.lmente t<~ndinee, e~c. Con notevole frequenztt si osscrvi1no fenomeni cerGbrah commoz10 nali, contusivi e compressivi, causati da, emorra,gi~1 daHa menin%~n: 0 da.i seni e non eccezionalmente da emorra.gia, sottodurale, la poss1bihti\ della qua,le deve essere sempre tenuta prnsente. Lo shock più o meno grave è quasi sempre presente e ta,l vol ta, può diventm:e ~nche ca,us:1, cli m01'te. Sono abha,stanza frequenti a,nche le contuswm del to:rac~ negli incidenti d'automobile o cli ca.rnion, qrn1ndo 'i pH,zienti. sono. sta.t,! proiettati contro lo sterzo o contro il cruseot to . Non sono eccczwnah anche i traumi chiusi clelJ'~Lddomc, rott ure del fegato, della milza, dei reni, ematomi saccati intra- o retroperitoneali, ccc. .. . Le lesioni da incidenti d'ciero71lano. - (i ueste lesioni non d1ffer1 scono molto dalle ri!'lpettive lesioni tramT1at.iche, che si o:,;serva,no IHff

5r,.1 I-i. 'T'111u,fT -

11 !!rn~so pìi>1L1• '11·i ,;olela ti

L1•><ioni HOJJ d' a rma ila fuo<·o t·o111111Wmf'11Le o:<~f'n:ltl' in !!ll•·n 1 .

qnalunqm_. allm c,ntsa ,iolt•nr.a. n& 1wlla mol'fologin., nè U<'ll<· mocl:djt,it di tmt,tamcnLo. 'l'111<L:1Yia,. fra, j <·asi e-hl' aninrno all"o:-;set·,·:1:1.iottl' "1i11ica si •>;:,serY:1, un:1, <·erta prc•vakn:m lHUll('rìca <li a,lcune lesioni, 1·l.1<' può' e..;s<'J'<' c-osì note\'o]e <la far rif ('nere alcune lesioni <·otn<• tipic·lrp degli inf'icknti cl\t,·i;1zio11<'. l. 1no st.uclio c·ompl<-'lO su ~ IH c-ai,:.i di 11":rnm,11!-,mi cl\n·iazio1u• hn1u10 ratto r<•ctml cnti•lll,o (lJ ,\NOT'l'l e C:A<.,1,1 ,\1<1>1. (JuPsLi arlfori hnnno osserY,Ho l°IIC' prC',al~ono di gran lnng}1 i 11·:111111a 11 :;mi cr;rnio-ra,(·c·ial i e rpwlli <l i>ll\H-to i.ufrrior<'. Fra lc> lci;io11i cra11io-f;1t1·iali ri<:orcliarno I.e uon lusioni ciel c·ra11io, che sono complic·.n,t,o in citl'.l 1m l (• 1·zo dei ca11i ùa, commoxionc <·<'rehrale, lL· fratturn clC"ll<• ossa d<'l nauio 1· "Jle11ialine 11 tc le fm.lture delle ossa, nasali. Q11cist:1 prcYalc.'nza 11nm(•ri1·a è dontt;1 a,lla profoxioue tlnlln, testa in an1,nli, c·JH· urt,a, c·ont-ro il ,·ic·ino hor<lo aull riorC' 1Lolla <:nrli.uga. Più fr<'(LU< nti s<mo I.e fraLt,ni-e dl·llc• osl'la tfoll'n,rto iufc1for1• l0<·ali.zzall' parti<-ohtrmente al la, n•gi01w 1ihio-axt raga,lfrn (fratLur(• !l<1ll'astr agalo e fmtturn l,im::i,llp.ohni) ed al giu1 ,t·l"l1 io (frn,tture clc•lla rotula t> frn.tl ure dcllH t nbNoxità ti biali). _\llrr le:-.1oni xono q Lwll<.• doll'art o xnp<'riore eon pre,·a le11za 1lelll frnttnre dcll(• ,,.~:,;:-1. dell\tnimbracdo e ln fra1,1, 111·0 clelln (·olcmrrn vc•rLchrnlc~. 1 ou xono ~rat i <'<'<:'Pzionali i casi con fral tnre mnltiple lla t ibia e d elle o:-;i,:n, dPi clue antm brnicci. 1

p à'fOLOUIJ.. 110

DBLLJ.:

('I('

\TJHn J)1 ;u.1-: f'EHl1'1•: n ·.\IL\fA D.\ IT0 1·o

ci<-a.trki, tb<' n'xitlunno n ft•rìte

ct·:i1·111.1

cfa fuoro: l_JOSKono 1H·,•s1'll-

t:11·e c·a1·attcl'i d w 11ornrn,lnwnle si oss<•n'imo nelle dc:atric-i di q1ml 11111p1c al Lrn origiHr t,rn n 111:1,tica., lllit l"rcqn(luti i;ono ;nwhe Le <·ic,11 rid 1·(111 mauì[cslazioni patoloµfo1w, S1)l'<:i.-1l11wnle in quelle che .,;eg11ouo ::t r, •1·11 0 non sotto poste al tratl,ì\.111('1lto primario etl in cmi si sono XYOlle , c·o1nl)liec1zion i inrPtti,·e di l unga tlurnt.a, <·he hanno l'ichit'sLo ri1wtut.i in t,.l'Y<' LLti <'hinirgic·i. t;;i possono OSl-i<'l'Yare ciraLri<·i inl'ossaL<', inegola t'i, rcti'a.onti oppure Ì])Ct1-rolkhe, eheloiclee. infi nmmal<·, mollo s('n:<ihil i. Esse possono rim:11tnre com plct;arnuoto inùifl'l•ron t,i e u o ,1 n·ea,re al1·uu d i:,;Lurho a,i foriti, ma 1:nlvolLa . pl r la lm·o morfologia o per liL \o l'O seclc, poi,;sono cl i veuhnc• la c·ausa di notcffo! i manifest:1zio11i. 1·l1t• rirhiodouo iatel'v<'nli pla~tki. Questo i;nceede spcwia lmenh• qua ndo si tra tta <li ci<:;t1 ri<:i ch•Lla fa<·c:i11 . tloi rnoncon i rl 'amputa1,io111.~, d dl:1 f;u•c:ja llessoriiL <lc•llo ~trtitol:1zio11l , di ci<·atrici inglobanti nerd <' tl'1111ini impol'f,;tn1,i, ecc. L\.llc•h e <J.1.ll'litt> C'i('atri<·i possono ,li,·ent,a r c la, ..;edc di Ntlt-ifi1·11:i11 wi e di ·vere li88i/ì<·a::iom·, e c-iò foriw eou mrn freq uenza llut:!giort- eh<· m·lle a lt re c·icatrici, i,;po<·.ialmentr qu,mdo esso !tanno 11cde in c·orrixpo11dPn;i;a degli arti. Qncstc• o, i,;ifit;tzioni molto spesso si poxi,;ono 1'J)iegar<'. <·011 il d is~acro e la i-pi uta lontano dalla loro sc•dc Ho1·male cli partit·(•ll<· cli perioi;tio v ital e col clw1biwm, c·he p11ò dnl'e Ol'igine di Hnovo o~sn i11 S('JlO a.lht dca,trice. 'l'ah·olla p<•rò mn.nc.1, qu:iluw1ne folto d1c poxi,;,i · :,;(•l'\ ire 1

come haSP (ll t~na_

. )it•o..11.iom.> ecl a llora dohhia1uo 1wusa1·e tl~e t a lr, ~lll."'f, •lt' li nwtap\;ìsia. C'OIII C 1·iò XUC:C-Pfll' lll

U·1 tiratrice s1 i-ia110 ., , o , ,1 i ( . . ne ' li c-ic·Ltl'i<'t' di al\,rn ongwe. . . ' ·t· 1;..; lu-f'ritl,i ., Le-uni <·asi rti <fc(J1·11 eoc::.. w11e ,11 oqualc)1e ca,s o < ., ont< s • l•• ( ,.'"" · , , • da · nro a.iwh<• a (l.1s·t·,111Z,L · ., cli "'' [ atee , ,mc11le sono . . . .. t · . . ·(•f(1dll/lle (( 1ei I1(' I 1 IU 1/lt1 .111 . . . . lastica il.1 c1c11 i ,e, i : '1 ·l ·lt1· <>""'<•r,··1t.i < ·;1s1 cli c .. H<·1nom,\. P . · ] l/'\-"'0 tLll 111. •sono " •• ' •·•~ ' , pnreccln aum. l o1H> r ·t. l· ù·t o leomi<•litc (·ronira oppun• andll s,·iluppa,to:,;i at.torno ad Ull,L t:, .to ,1 '.t l~1·,z·1t·• . n1·1 1>1ì1 nnnwrosi son o i · · m1>lct·1nH:n (\ epi e ,. " ,., ' ' . . . t" ,· is~olur,i<·i Ì\on si può nog,1rc i·hu da una c1c:atr1cc l'O éaSi de.scritt,i <li sa,n ·omn, cle1 \'1~1·11 11 i 1' 11· .~L.·l,,:,.\. ,1·, t(•111tio dal trnnma, ·1 10 "l 'L O"l"llll O ( l'\ < u , , il noopl:ts1nn., p1n s,·1 np\M_m . ., • i-,t·, ·t. l nhtl i uoi trn\·inuw tultc ' · l , .. s ·ito dall anone.• < 1 qrn•" 0 · debba c'ssere ',lll • , · . \· ç)O'i ,wc·<'~srtrin \H'T c-onsH 1:w.1re ~· · · r·~s·t1l' (\-L :-,FG \l ' D illl1 C ,l 1 1• .. 11' COllùlZ1011l li., ' . , . .· t 1·1(··1t:, 1l1•l tr-n11ua . :,;uf11('l(1ll\e · · · t . 11w1L1t·1 · ·tn <'Il · • · un lomore dt or1g111l' l.tl ' • . , llri <·,·i!lrw.·1, rlPlrintcgTi1·,:1, d nlla, . ·t , . <rr-iYit:t clel trauma, 11<'· ' '- ' " .. . _ 1mpo1 nuza. o t"' , , •• l "l t t11noro twll,t licfl o ùel t, ,tm11,t I e · 1 L 't"llll11'1 cu n11J,Ll s a ' · . .ù ·ti tumori non torPari'e prrnrn t O. u. • ' ' '':-,oLt·tnto lii un pnhlO flUt's . Lismo, dfagnos1 sH·Lu':\. • . .' . . , •l [ntLo d1e ht loro t·omp,m;a, rispondono a quest<' <.:oncl1z10U1\, cl' l'lOe ul' ttc) 1'11· ·'I)'ll ic-·,zione tlt' I tr:1,um:1,, i ,t·11l'l ( ;} J110UH' , " ~ ' ' . nou cleve ess<'n' mo.IL o, , o1 , C'Oll< ' 1· . . cl1c ·t·1l)1·11·,,., .. , 110 u1u C<·l't,a coull 1Zl01ll i ' :,; '< v'- " n, mono clrn non , t s1,tno 11 l' . ic c:·on tuw·1 di u11 pnH·csso i1UJ.a,m·t· 1· . ne ro1ne s·trc) ,e azw1 . '' 1 nu1 a, e l ai10 ' .. ' l . 11·· "C'ck cli 'll)})lic·azio1w dc trnmirn . 1 . t·Lnifrst·1 ·t uugo n0 ,l " ' matorio, e 1e s1 11 , ·· ·· ' · . ,,. ··n<··=t10 in akunì ilt>i 1·;1:-,i 1k:wr1·tt·1 (KON.JE'J'1/.l'<Y e Tll tES ) . QucSl,O ~1 1,; \ Ct ~ .' < , • • l'f-ll to ncc·(•S. ' .· sono però dell'op1monc dw. non :,;Ja .1 , , • pb,·). ~\kunt aulon.. .. l . , . 1111 luno·o J)nriu1lo tli ln,tomm, i. ·1, (11 ·1z10110 e e ic ::inzt ·o . Ll saria, \UHI, con ,11111 ,;1, .' ,, . ,o· ,;1c1··tzionn neoplaNtic-a ._nN:exsiYa ck t~ tra proclnzioo.o d ella, for1 t:1, e rii_ l:'le " ... ,··1 dt>1Po1·i.,i1w trn,n111atic·,l di eicat.rice 1·::i.p1wesenter<'hbL· lUl a trn prn • "' 1 · , (l•'mc1mn.-\\'.\~[,;u.;). · · . q ueSt 1 lUllOJ I , . . ' tt l 1· r-ic-·t.1 ri<·Ì ('1"011 Ì<·:tlllenf e 111.1lilll1· 1· r. n csli r·1s1 s1 ,, tra , ,,L o 1 1" ' 1. · l I n acum e l ' l ,. ' . , I l .l u·1 l' st·1\o ,lescTitLo qua,1cuci ,· ·atriC'Ì irwrl roti<:h(\ (' te OH el', I < , ' • , • • • ' '. ma.t e o eli c1c, . . , . . ·çcol<' Sl'guil<'· ,1. lente i,;m1 r..1, 1

caso

(Dii:SJACQ \ ' GS ) ~l,llC',lll' 111 (',l(' fh ,l'l('1 1)1

' '

grande import,,, nza_. . . ,. .. ·h La ric·alri1.zazionc• tli una l'<'ril,,1, Da queste con:u lel'az10111 de,·~ ,l <: ~-1 11 n·1 c-ic•·t1 ,·ice eh l\ non è cam:i:1 <l'al'ma. da fuo('o e e-on la . forinnzwll C e • ' l'. cl"1· J)·t"l . <'ttLi 1· 1 ·Lt"1 SUf'\'(•tr J;ltlZ:L ' • ,. di alcunn, mn,11ifestazione nnmm in tn., a, n os ' ,t"u111:st1·,.,1111c•11lc 1,utti i ' ·t, 1110 (•Ul"Ll'e ' " ' non deYe tessa,r <', e <·b e-. (' oppm ~ ., . .. 1• ( 1'1 .-,,.,1,., "<'<l" e fotto k ric:1 .. . . ' L' l 1ll1h •l S l li l "' "' ., . processi inliammator11 rr<!u1c1 .s ' •,. <·be• c-omunemi•ntc> n'ngono ton:-,itrici clte present,~no quei <:,~, ~-tt.< ~-' .. l ' .· . )cr1rolic·lw, c-lwloì<h'e, inrderat,i come stati pr~tau<.:crnsi (cu '1 110 Il V

golari, illfmmmn,tc, eri·.). IL

c.rn.osso p11-,; nE

in:L ~01.1> .\ ' l'l.

. l c\(11· "Ol•l'lli t• () ùi Il ratso 1.ttlllOl'<' del ' " e • nei ' nome <r, <1 t:«ros. ::i·o• PH' ( (I , 11 , . soldi.t.ti. specialmcule 11e l piede » è slala c111umata. un~ e 7·''.m t·· . ,880 si ri,;e.nnt,m la fn1 Lt,,n·tt. passato . All'es;une accnr:t.l o <lm pa,zrnn , 1\])l,, , del Il o ID m ctaLnrnl'O.

eol

556 S. Toneff - Lesioni non cl'a,rnui da fuoco comunernonl,e osservat<1 in guerra;

Qucst~ frt1tture si osserva.no con una certa frequenza nei sold ati ch,e compiono lunghe ma.rei.e, specialmente quando non sono i:tllenati c porta.no notevole peso sulle spalle. Esse si verifica,no senza, che. vi sia ~tato un trauma in corrispondenza del piede e, di solito, si manifest ano m modo subdolo. Il primo sintomo è rappresenta,to dalla tumefazione, che comprende la, parte a,nteriore del piede ed è più evidente in corrispondenza del dorso. Alla pressione si provoea dolore Sll tutta, la zona edf'.rria,tosa,_ ma esso è più intenso sul Il e III metata,rseo. ll paziente puo ca.mmma,r e, ma la deambula,zione riesce molto dolorosa. L'esa,me radiogra,fico mette in evidenza in questi casi una fra,t;tun1, del H 0 ?el III. osso metatarseo e qua.lche volta, di tutti e due, specii1lm(-mte m cornspondenzi1 dell'unione del terzo medio col tcr½o distale. La ca,usa, di q~estc fratture non è ancora bene chiarita, ma, si può pensrLre c~e c~se srn.~o. dovute alla prolungr1ta. sta,zione eretta, col grav a.me d1 pes:, che s1 ~·1perc~ot~no s1ùle formazioni molli della pianta del l:Jiede, come 1 _nn~scoli e le fa.scie, che assicurimo la conca,vità plantn,Tc. Queste forma,z1om, a,ssogg(~ttate a continua trazione, soffrono e si tendono. permettendo così che i metatarse·i poggino direttamente sul suol.o. TI; queste c?ndizioni a,nehe il minimo trauma,, che in genere passa, .inosl:lervato, puo provoeare la frattura. di queste ossa. Spesso le frntl;uro del 11 e fU metatarseo passa.no non diagnosticate, essendo sca.mhiate con· semplici di_storsioni, ed alla diagnosi si f.H'riva solo dopo la forrrrn,zionc del callo. La ptofilassi migliore consiste nell\1llenarnento rnziona.le e sistcmatieo d~i s?ld~,ti alle lunghe marci(~ e nell'uso di. scarpe igieniche e ·,,.;}ne i1datte a,1 piech. La, cura. consiste in questi casi nell'irnmobiliz½a,zione del piede in benda,ggio gessato tenuto fino a.lla formazione di un buon ca.Ho, in genere cirea, 20 giorni. LA GANGR]:;;A. S"E'ONTA':'\EA INPE'.L'TIVA DELLO 8CROJ'O.

. La gwngrena, spontanea, in/ettiva dello scroto è stata, descritta, per la prnrn:~ volta, cla 'l'uc:i DIDE, che Fha. osserva,ta in casi di peste dunmte ~a guerra, del Peloponrn1so. U1rn. descrizione particolareggiata è Rt.a (;a, latta, da, KUTTNER in base a ripetute osservazioni. dura.nte la guerra del .1.914-JS. Per quanto l'e.7.iologia dì questi casi non sia ancora ~tat,t chiarita ~ l JF~REnu7,ir e DoNA'.f'I hanno potuto dimostrare sp0.sso la, natura ulfettrva dell' a,ffozione; sono sta,ti riscontrati anaerobi i ed il Bacteri'll1n coli, che, Recondo questi autori, in questi casi assurne nn ea.n1,ttere anaer~bieo. Esst1 si è rnanifesta,ta, in ::;eguito a 1na,bttie infotLiHl supe:~a,tc, _e specialmente dopo il tifo petecehia,l e, ma, può pa,rtir0. a,1iehe di.L piccoli focola,i infettivi dell'uretra bulbare o cb rairadi e nodi mnoTroi_da,ri ~1lc~rati. Si _tratta di necrosi della cute e nelle i:~uti p ii) 1_H"ofoncle dm g~mt~1h . e~term, che si estende ra,pidanrnnte e può invadel'e ,Lnéhe le 1:eg10m vicme, assnmendo talvolta un cara.tt ere fageclenico. 1n cer ti ca.si la cute dello scroto cade completamente la.sciando scoperti i tfst,ic:oli . Lo sti.1to genera,le è sempre gravomente compromesso. La, mortalit,ù, è

557

L 'edema del dorso della nuuto

essa i.trnn10nta: a 22 % ltO alta e ' secondo OoE~EN e PH,7,EDBORSKI, mo · · · · mu.1t·,l~J1e pre ·, >coc·1 dei casi. n trattamento consiste nelie mc1s10m · , e n<>lla _: , · t . ocauterizzazione aelle zone l)erifericbe rfoll.a lesione_ nel tenta tn o ~r:~utare la, sua delimitazione. Può essere utile anche 11 tratt~ument,o con siero antigangrenoso. Lc1 per~ito di sosta,nza, m~tan.ee P.~trf1n.nc:, ,~sse1e 0 coper t e con u· 1.teI'"cnt , 1· <11· IJl'1st1c"' qmmclo la lesione è g,rnnuleg,_,mnLe. V

.,.

, , ., ,

•

. •

•

~·

• , .

L'1~DEJ\fA JJEL DORSO DET,LA .MA'NO.

L'ecfom,ci c1ei ilorso r.lella ·nwno è stato spesso osserva t·o nei· combat., . tenti della gnmde guerm, come si osserva qua,lcJrn vo~t:-~, anche .:11 tempo di pace. Si tratta dì l~n notevole edemf1, CJr~oscn~~·o. delia mano e delle clitr-1, cbe s1 a,rre;;ta brusci.t ment~ u~ c~nnsp?udenza del bordo distale del legamento del carJJO. Esso è nei wn:11}~ac1u molle, ma in seouito diventa sempre più du.ro (e<:lernli chwo t~l ~i;v1'.TAN) ed è aceom )~gnato qua.si costa,utemente da distm,-bi tr~fì.c1 a canco della 1 cute e delle unghie; si osserva un certo gra.do eh atrofia ossea (lL\PP!s). Le guaine tendinee· non sono ll) gene1·e colpite, rru1.vi è U~lt ce~ta, ltm1_ta zfone della furn~i.one de1lc dita, che in fJ.WLkhe ca,so pu~ a.n·r:are smo all'impotenztt :funzionale completa,. Ui ;;olito ~i rne:'te_m ;1::Hl~n~:-~, h~ p:;i,ralisi sensitiva del dorso delh1 ma-no;_ non ::;emp1e . 1 pa,z1ent1 ~</cu sano dolori, anzi il più del.le volte qu.e;;ti rr~,~nca,110 completa.mente. Qua,l ehe volta questa, a,ffezione si stab1Jrnce sp01~t~tneamente, ma nella maggioranza, aei casi segue ~1 lievi tra.umi con L11s1 vi ~ul _dorso '.lei.la, mano talvolta provocati dai pa½ienti stessi ~1 scop,o. d~ s1m_ubzione. Non stata mai osservn,ta, in casi che banno sul>ìto ferite cl·a rrna, da fuoco . La patogenesi non è st t1tr~ a,ncom chiaTit~~ e ~1nalche autoJ:'e parla di d.istmb(f1 base angionevrotica o trof\m~vro:'.H?,;.rn c~1h1lcl~'.~ .caso si è po'tuto stabilire la, causa nella presenza di e1catnc1, cbe. comJ?J. uno.r~o le vene. L'edema 1;i stt1bilisce, sia, dopo poco tempo dal Lraunm, srn., a,nche tardivamente, e può rnanifestarsi molto lentamente oppm·e. con una, c~rta, rapidità. Se ~i sono dubbii che si tratti di una simula,z10nc, conv iene proteggere la pa.rte con un bencla,ggio gessato rn~n1;enuto, I~~J~ _u n .ce1}~ periodo di tempo, dopo di che si osservr1 l'evoluz10ne ,dell·aHez10~.1b· caso che si tratti di simula,zione il roigliora,~ento s!1rn, molto e:1~er~~~La cura è sempre difflcile e spesso è seguita', d~L msucce~so_. )l ~: ~a"~' in cui appare ehiaro che J.a· ea,usa, è dovuta, all·es1st,enza, _d1 mc,1,t11c1, la, guarigione può essere ottenut11 eon le incisioni. o,rn~egh~ ancora., r.o~~ l'asportazi.01~e di queste (STR,O;.vJBYE:R,, HcrmL\ NN). }( e1 ca,s1_a pa,f:ogenest ignota Bn.iUCKER consiglia cli praticare 1.'anestesì~L del _s11n;pa,t1eo eei:·vi.cale e se con questa si ottengono risult~1ti. temporn.ne1, d1 procede'. e ' · · · alla simpatectomia, peria,rtcriosa, alli1 rarrnsez1one od ~11·a s1·n:.1r>·1tecto111ia , ·. · cervicale ; pa,re che questo a,u1;ore a,bbi~1 ntggi.nnto n sulta~l buo~l c~n questo metodo, Nei casi seguiti da insuccesso lrn,nno cfato nsult_ati n,sso~ lutarnente insu:ffieienti tutti i tenta.ti.vi, che furono fatti con 1 metodi che si usano nel tratta,mento dell'elefantia,si.

a,l :-l:n~?

Nel

"T ·-- eme rr -

J ,<'s 101n · · non t1'a.rma. cla. fnoeo co11nme111entc os:,;ttrvate in "IH'l'l"I b

Il piecle dì [l'incea

n59

t ,

lL I'TKOE

])I

TRINCEA .

\ )~)1 t~rminc di (< I~iedc~ di t,rincca n viene indic~ti;a. 1m'n,ffezioue, chn ~~Lp1::;?e .1 co~bat~?n t'.1 q~rnndo inizim1.o .i primi freddi a.uturrnali, <' :;pcc.~almcnt_e nei . peuocl~ ~1 ~ra,nde urn1d1ta, e che deve essern diMin ta lLl,l conge.l arnento dei 1ned1 (RATlU'.L') . Il piede di tl'incea si os:-;e.iTa iu genere nm Cornl),~(;tenti. che Titnangono lu nghf\ ore in trineea, in ;;t,1-zionr. crett~, ed 1_mmob_1le, e.on i piedi. immcrs~ u c, lPa,eqt1a, nel fango O ]Wr 1~ mew, p~st1 sn d1 un texrnno molto urrndo. ~on oecorr e c)ie la trrnperatnra, bas~a.• tant 1è \'Pro ·· . . srn, trop110 . ' '·'r.J1e· c•ns ..,.,., 1· cli· · q·L·lest·i ,. "·, ,'°·,ffn..,7,1.0ll<'i,;() \l() .statì oi,;sent1t.1 ,~ndic dura,nte l'rsb:tt,e. Es.sa i:;i è rna,nifosta,t,1 ec<·.pzionalmen_tf\ ~nel~e 111 c~mb~ttenti che uon fLvcvano soggi.orna,to in trin<'ca.. Tutta.v ia ~l i:nede d1 tnucea si pu.ò 1-;tab:i.lire a nehe su a.iti c·o11.o·eln ti o c he a.bbrnno i:;nblto n lungo l'azione, del Jreddo . '"' , (:lue~ta rlf[czione c·?111prne pr0vale11temeutc i.n i,;oggetti giovan i, c·he p i o,,e116ono <la, rcgwrn ealclc e dw presentano una notevole iperidrosi pla.ntare. Ess~~ s1:><~sso reddi va,. :'if on è sta.ta, rrncora ehi.ari(;,L bene la su.a, Jrnt,ogen ~Sl. Cl ualcuno a,vauza, l'ipotesi di una ca,renza, tlE\]b ,·it~Lmrna: 1,, a,l:1~·1 , . come D ARIEH. e OrvATTE, credono ch e ~i tratti di una, n_ev1:1te.1>01:r1~rrna,, soprattutto rn~i <:asi in cui predominano le ma.niJ'(,~t.a,z10rn.,dt ong1~ e nc~r:' os_a e spee_i.n lmentc simpatica, ehe si ma.nifo;kÌ per lo pm c·.on <11sturb1 e1reolatorn. L'i.poiie::ii pitL proha,bil.e 0 p erò quella cl_w ~~11:mettc_ una'. pa,tog0110si inf(~ttiva, della nHtla.ttia,; l'infezio ne , c;i a, di ong111e mierob1mt che rnicosiea, si stiLb.i.lisec sn di un terreno J; m.·pa,mtr~ <la:l~n, i:na,<;crnzionc e ùalla, diminuzione dei poteri di <lifosa. de.i tess u:'1. D lf.a.tt1, per quanto ve.rn rria.nifesta,zioni inftarnrnatoric si rilcYino so~~ lll <;1Ls1 molto ra,r i, HA YJJOND e I>AtUSOT hn,nno potuto met;ter<:> jn evH'.cm~a la pr:esenza, di _germi di va.rie spec:ie o di mieelii (S('opu/f{.i·ioin·is ko111111y·v1: S!utir111-1.:-1clooJ1st.,,s ·vcr sùJolor, J>enù:ilùt'>n glcwrxutn) non solt:,rnto n ello lcs1om del piede, nrn, spesso anche a, distanza, di queste r. nel .-:;a,110·11e. i'! on dev? essere misconoseiu ta anche l'azione dei d isturb i cil'eolat~rii ' a,ggra.vat1 <falla, stazione eretta. protraua. n sintomo più freq ue nte 0 pitL importante è~ il dolore chH e;omp,tre <l_opo t~'e o qna.tiiro giorni di pcrnu1ncn:M1, in trineca e ~hc in !tenere., ~1 locr&lizza, a.lle cl ita,, specia,lrnento a U'a,Jlucc, a.l bordo intern'o d~Lvforle ed .~nche i.Ll tallone. Esso è i11terni0, irnpedisee la deambulazionr. si ~isi~ecrba, d al ea,lore del letto cd i pazienti non cli nulo non sopport,1,no 1,1 pe~o ~elfo ~opert~; al dolore si a,s socia,no sensa,zi.oni di p r urito, <li forrm co.110 e eh brucrnre. Kclle zone dolorose di solito si :rile\' a a,n<'he anost.ei:;rn cutn,nei:t, preceduta, da, forti sens::Lzioni di J:re<ldo . L'ed<•.rna, è cosULnte ed è d10·uso per lo pill a, liUtto il piede, ta,nto e he la SC,11'}1,1, d ~voniia str<l~ta. La, cute si. prcsentrL m olto pa.llida, e spnsso con r.one <~ a.spc'.l;to v ,.ola.ceo, che n egli .stadi.i sneecss:i.vi possono diventare· ro:r.t•. Non di tado si manifesta un a,rro.s.su.rnen.to diffuso a t utto il d orso del piede. N ci casi pitL gravi cornpa,iono tlittene, ch e posw n o rorrrw,rsi in qua.lunque punto del piede, m a sp ecialmente in conil-iponden:.m delle

di ta, e spesso in più di u n diLo. 11 contenut;o di queste fl.itten1: è>._ liquido, in genere siero-ema,t ico, ma non di rt~do s~ p1:esenfo r;pesso (~ d1 ~spett~ gelatino/SO; le flittene suppura.no n:un. -! >opo un eerto per.1od~> <!1 tempo esse si cssicca,110 ed a i loro posto rciS1<lua no esca.re., c he assom1gliano alle escare dellfL gangren a, seni.le. In gen~rr. le e~ciire 11011 sono 1n·ofonclc, ma q un,lehe volta, si. possono a,JYµro l'ondire cd m scgmto a:lb loro demarcazione ed elirni1ut,zioJ1E'., possono prov ocare la ea,clu ta, eh nno o più. dita. In qmLlchc caso quesL~L sintomatologi:t si aceom~'Ja,~na ~,d. 111: certo aumento d.elht tempera,turn. Vi. è poi una torma gra,v1ss1rna,, 1i;i. e:.u1 tutto il piede va, in ga.ngrena, e compaiono sintomi <h settieemi.a; e.s.sa, è sempre morta,l e. ':'ifei casi più li evi q unklrn volta pre\·algono i sintomi nervosi e qua,lche ril.Lra. i 8.in tomi euta,rwi. Di solil,o 1'affezione è bibterr.Le.. La, complica,zione J)i.1\ frequente è l'infezione acuta,, che può as8umere tutti i qlrndrL cliniei comuni, ma talvolta. si osserva, la, gangrena, umida cbe si sovra,ppone s u qnclh1 seccn, delle e8e:1,re e la, dennocpicle rmite per lo pitL di un.t ura, streptQcoccica (R.Am rT) . Sono sta Li osse:rva,t i anche easi di gangrena g11ssosa e di tcta,no . Secondo TEY::;SIBN non. sono eccezionali i ca,s i di nevri.te. t,ndiva,, a car ico spee;ialrncnte del t1bu,l e posteriore, caratterizza.ta, ùa, dist urbi sensitiv i , a,bolizione dei riflessi, atrofia dc1i museoli plantar i ed in quakhe nLro c:ni-;o n,nr.he da cont,rnl;tura delle di ta, in flessioue. La diagnosi è genera,Jmente hwile h1 ba.se a,lb do8e.r.i.zione d1e abbiamo da,to. l n qna.lclrn caso clubhii posson o sussi,:;iierc nella, di ll'erenzia,zione da.l eongchunent.o, che 1mre è caratlierizzato dall'm-.i.t,ema,, <la.l1'edema. dalla, forll'Htzione di flitt ene e ùalb.~ gangrcrHL (v. pa.g . 539) . Nei piedi 'congela,ti in genme i prLzienti. ace11sa,no pruri t o intenso e ram.mente si posso110 r iscontrnre z.onc di a.ncstesia, cutan ea,. :"lei cn,si gnwi di cono·clamento inlìne si 1m un.a ne.erosi rrn.tssi.va, di rmrti ciel .. o . . piede. Qua.lche volta queste due <L lle1,ioni possono n.ncl1 e ai,;8oc1}1rs1. . È importantis8ima la profì.bssi del p Ledc di trincea, che deve com.istere essen zia,lmente nel ma,ntcnere k triucee secche e, se i,;i trat ta di ricoveri, anche ca.ldi.. I piedi devono essere 1-;pesso lavati eon rtcq1rn f.\ sa1)one e sulla eutc va spa,lrnato un gra.sso o cospi:1rsa, una polvere inerte assorbente, come l'ossido cli zinco, alla q 1rnle può essere addizionato un l eggero antisettico ed 1111timacerfmte, come il fonnolo. I piedi devono essere bene protetti d a ca.lzc di lana, le scarpe è neeessa,rio che s iano aòbastanza larghe ecl i giri delle moUcttiere non troppo strette per evitare la, stas( circo1n,toria,; i comba,ttenti sriranno in vit,ati a, muovere con 1111a cerlia. fregm,uzii, le d ita. . Gli a,rnrna,la,ti devono essere messi in r tposo assoluto a, letto, con 1 piedi r ialz~1ti, posi7..ione ques t;a clw .in n n eertò mnn~ro d i. ca8! è 8nffi ciente p er far seompa,r irn 1:cden-ia. La, lotta, ccmtro 11 dolore e sempre' molto cli:fficile e non di rado falliscono t u t ti i ealma,nti, a,nche i prcpa,ra,t i cli morfina e simili. In qm1,lchc caso si possono ottenere ri!rnltati pmticando frizion i con a lcool o eon prep arati di canfor:1, che però i,;pesso n on vengono sopportt~ti, come pure i bagni caldi, gli impr1,cchi umidi con

non

560 S. T e 1uiff -

soluzioni di borati e canfora, ccc. Le flittene se sono integre, è meglio che siano Lasciate senza aprirle ed am:i beue protette; se in V(\Ce 1-ono in parte aperto, conviene a,c;portaro la cute solieYata e mcdica,re t;:i. i:rn pel'fìcie scoperta. uon polveri o pomate leggermente antisettiche'. L e parti ga,ngronate devono essere Lascia.te fluo allil, dema,rcazioue e<l a,ll'eli111iua,7,fonc spontanea.. J/n,mputa,ziorn~ è i.uclicata solo qnando .iu1iorYione ht, gangrena, urnitfa o l'infezione locale assume 1ma, notevole gmri Là.

B1BLIO<~T!.A1!'IA BEH NARD. -

.J propoJJ du mal de,; tranchée~ , « Pr<'-~i-c wèd.

BLU\JE~1·11;1.L. -

», 1!)15, 11. 9. 11. 'iO. Verclielw,ny dcr Swiiohetdl'ii;;en bfi Ji.ri1>gsteiZnehmcm, « D r n tschc

med. \Voch. "· 1910. n. 41, 1). 1141. Le picd dcs tra nchécs est •1.w c j1·oi1lu,rc i11jeetée, « Rcvtrn ri i! Chir. o, vol. LVTT, p. 793. C1..1.VET.rY C11. e 1,ACAUX )1. - CcrnN•r et bless1irc11 de gu.errc (à prnpos 1lr q u11/fl• 1·11-s), « Tiev. <le ( ' h i.e. », 1939. \'Ol. L \TI II, p. 10. COL)t 1ms . - Die Verschuttii·11y$verletz·1mge'n de.~ J{riege.s, « [i'. rgrh niss~ clcl' Chir. 1111,l 01-tli. •. 1920, voi. XIT, p. 670 (ricca hibliografia.). Di:,;.J.\CQll tt ~ R. Ga11cc,- et blrs;;ures cle guerre (&nrcome du cmw:r popliti• l'i11yt-et-1111, a.ni, (bJ)l'I<,~ 'Il Il (' bleSijW'C de [//Wl"rc), {l R ev. de Ch.u:. )). 1039, vol. L VTII. p . :na. Do11-.:.\XY1,. - DM· JJ1olor8'porl in dcr Armre m1d seine typiflrlten U11fiille. ,, \-ojcn. ~drn.v. Listy •>, 1938, vol. XIV, 1). 372. 1:n.:r::s F. - Di,, Jl-forschjrald11w, << t\'Ti.i.uch. 1Lled. ·w och. 11, UH5. 11. w. GL\NOTTI .\L e GAGLIARDI P. Su i tra1onatis-mi <l'a,1;iazio11R. ~ I11forrn11 .wa e

561

B ihliografta

Lesioni non d 'a rm;~ da fuo co <:omtrnemcnte oss<-1rvate in gunr rn N1cnu:ES B. -

Naclt

8<:/111-SSt/61'IetZU!ll{J

"1·c1·110111·, •,. Dt:<•·lt. )fil. ar1,t ~. I939, 1\.. /}/l lk·op_,·Ow •

vol. IV, p. 317. ' ~90 T.>ro""-bi·te i11 U1c prc.senl trar, « I,anrct •· 191 o, p. o · "'• • · 1>-- 3 The prevention of froz/.•bile, 1, l,a1~cet_ ,P· •-·>· ·. . .. • . PowE Ue''(Jr ei?te bei Soldaten a•11/t1·etemle Penostit-u; lib1al.. e, vV icu. klm. Woch. >>.

*· .l?. ~·

PACE- P ':CL. _

QUJ,R,NER. -

1916 n . 24.

· · 1 X l V 1i 321) Piecl;; rle t,rC111whée, <( Journal cle (' IHrurg1e •>,V()· J , • • RAnWND ~ fi'li;geruerlel,,Ht ng. 7,crreiss·img de.JJ Hcrzl>entels. dc11 Jl erzc·n s twd i/1w REI NBAltDl:, · 1. 11)16 2'> 1 798 HawJJISchlaga!ler, , .\Lìinch. mc<l. " ' ocu. »." , !1. - , l · · ,.. AJtPE. - :J.'renoh frozt-l>ite. 1,La.ncot,i, L9lo. p. -~1-L . ,. i:,n z· r F•·n.nc de- s,·hienbeinschmnzen. 1, Mu.och . mcrl. \\ uell. *• 191 fi, n . 3 2 . Sn•r;\I.A.;"<N · - e '11 Cl' --., " " 'STEFANELLl · ,·n·.a bru11('0-polmo11,1,1;n• 710s1operawn ·e 1 . di. ·guerta, e complicadoni • ii~ :i . '. 9 _. e post-tra1,1;rna, << CJ 1n. Clur. ,;, 1930, fase. ~ .. \>· 14 '· . 1 TBtES. _ Sarlwm 'IUlch 1,··rieg111;erletz irng, * 7'.! 1. (. hir. o. 19,16: P· 1 16·3 · . 67 T _ Ty7>ische Flieger-vcrlctzu.ngen, « }luncl1. mcd. Wocll. 3, 191;'. n. 2 , 1'; U~~~ouzz-r e DON ATI. _:_ Gangrena wponl,<vnea. 'Ìlll,/et1tiva 1follo serolo, << ( ,wrn. cll1ll Ace. di Medicina. éli 1'oriuo *, l !Il+. '

PA..Jt1SOT -

C11A UVL'<. -

tr:1um:1 tologia c1el lavoro ,>, vol. 1, fase. IT.I-IV. C. - J1/étodos ci11,pleado;; y rcs,ullados oblcnidos cn eL trntamie11to rlr /n.~ 11ih tle trin chera, e Riv. E spa,ri. <le med. y cirngia ù e guerra &, 193!1, voi. li. 11. :i. RACIIBA1'1r. Deber todliohe 1;aso1notorisGJ11J ]fe71h1rosen 11w.ih Vm·sohultn11g. 1• l nau.~. Diss. -':Ciincu. *, 1017. H.~1~.NEL. Erlebnis di';; .Absf1uzes. « Ber!. kliu . ,:l[oeh. ij' 191!.l, p. 23i . . .Jor-:ESC1J V. e PA'l'A T . - Selle111: Kn.ochell!neubil<'lungo1b naoh Verlf/.::11uy,'11 durrh Schu.,,s1or~fle11. \( Re11·. San. m iJ. • . 1938, vol. X.XXVII. p. 21. KAT Slm O. F . JI'. 111<lirekte Gew(l/tcimllirk1.tnge1~. Vorletz1,mgen diuch J,11 /l~lrllcl:. Rrscwiit/.e1:w1g cles neweùes (!(011.tw1io-nsverletziingcn). ùnclirekte 0l'scho~8t' . Verschiitt1111g, .·I bsturz III it dem .Jllug::eug, in • Uallllbuch cler aerztlichcn J:rfo hrnH~t' ll im W clLkricge », A m lnosius Bnrth, Leip1.ig, 1922, v ol. I. K1:111 •. 1/eùe'r ilen l!'l'iegerlod, « ;\liinch. mccl. Woch. », 1917, p. 112:1. KuTTXE1i H . Dic T'erRrhiittu11gs11ekrose r1ri11zer E:,:trernitiiwn, « flruns Bf'il,r. •. 1918 . voi. CXTI. J). 581. In. - Die Vcrso!tiittimgsnekrose ganzer Extrcinitaten. (• Zbl. f. Chir. », 1919, n. 27. l'· 527. L1mr. Lrs co111,111-0lio118 1·et,atées 7><t1· e:cplui;ion tl' obu.s, ~ Presso mé<l. ~. 191:-.. n ..+i. ll·f.~BT - Gu r P. e Lrnl•'FRTNG l<'. - lnfiltral'ion fom /Jaire el sy·1Yll/1atlwcfomie dr.< 11 uid,ç gclés, <• Mémoire,; rie l'Acad. clo Chi1'. &, 19.J.0, voi. LXVI, n. 5 e 6, p. 13U :\IaT'l'l•:x. X ote eliniqtte .-:-nr lr.~ gros1M11 ]Jltroti.des def; soklat-s en oa1ìl,1)ag11 e. « l'rf'., ~e n1ecl. », 1918, n. 33, p. :303. )iAY O. Sarkon~ 11ach Ti'.rfogsver'Liitzung. • 7,bl. f. Chit·. , , 1937, p. 1SSU. . _\lF:1.7.NEH. Uebcr Sarl.·omentsteh1wy nach Kriegs verlet::,~ng, << A.rch. kli,n. I l iir. ~. voi. t 'X L VIJ, p. 153. .. ~r O:otSAT,l;Cl:OK" A. - Gefores et pie<ls cle tra11cliée, t Pn•sse méd. "• I 040, u. 13-14. P· l u u. )fu1.LJ.m. G. - J.,';,,e cigc11a1iige Ver8Chiitt11,11gsl.-ranlrl1 ., « 7.eiLsehr. f. Kriippelfiir,-,,rge ~. 1917, v oi. X. 11. 5. GrL Y GIL

36 -

U:F1-·R1mu zz1-T1•: SEFl• 0

•

Chirirrai<r. ,J;

(/IW/'rll .

================ . ---

OAF[1:0LO XIX sun:LAZIONI ED AUTOLESIONIS.UO Prof. 80~1.\tARIO . -

STEl,'A'NO TENlJ!.l!T.

Simulazioni è<l autolesionismo. -

Stù diritto di riiì.n l,arn l'i n le n rnto

chi.J:mgioo in guerra.

Le sMnula.z:-i oni e l.'a,11.toles·ionism.o furono osservati con una, c:erta frequenza, durante la, gra,nde guerra, l~d a,n.che noi abbiamo avt~to oecas.ione cli. osservn.rne alcuni easf dumnte la recentissima guerra spagnola. Essi. si possono nrn.nifestare sporadicamente, ma talvolta a,ssumÒno il cara,t tere di Yera epidemfa, che deve essere prontiiirnente ind iYidLLata ed energicamente combattuta. Nunrnn.isi problemi sono collegati alle simulaz ioni ed al1'}1utolesionismo, problemi di ordine socinlc. ~,orale e tecn'ico, che t •.tlvolta mettono in serio jmba,rnzzo ehi è clìia,11mto _a formulare tm giudizio dia.gnostico definitivo. È certo che molto .,posso no_n ~i tratta di individui eomplèta,rncnte norma,l i da,l pumo lk~vista pswhico t~ che accanto al simulatore che con freddo ca.lcolo 8imnla o ::;i provoca una mabttia où uua lesione allo scopo di evitare le fri,t iehe ed i pericoli del fronte, acc'1into a,l pauroso e debole moralmente, che può l'~ssere Ulli.t vittima, occasionale di un conta,gfo, vi è tutta, un,J, ,serie di individui, per i qna,l i il tr[Luma psichico si ésplica su un terreno predisposto con una tale intensità, che i fononteni che ne seguono, non possono non essere considerati come ma,nifcsta.zioni piLtolc~giche, anche se non è possibile convalidare questo giudizio con la r.oustata.zione di fenomeni p11tolog·ici di" natura psichica _precedc111ii u susseguen1;i. Come esempio di quanto sopra, si è detto basta, rico echm· che combattenti, che non aveva.no mai mostrato in precedenzf.l, ak1m;1, urnnifestazione psichica di naturn morbosa, si suicidano quando so.no corna,ndati all'assalto per la sola, piwra di essere uccisi · in combattimento, Scn.7.i:li insistere poi sulle forme -vermnente patologiche d.i 1rntum organica, neVTotica, isterica,, ecc., che confrna110 spesso senza, limiti netti con molte sirnull1zioni.. P erciò prima di decidere sulle simula.zioui e sulPau.tolesionismo, tenendo presente che le punizioni sono molto grn.vi, occorre che il medico od il chimrgo nel formulare la dia,gn osi Hi basi su clementi a,ssolutarnente sicuri e sui risultati. certi di 1.111 .<uwurato esame psicologico e ps:ichia.,trico. Non si deve dimenti.care ch e ·\i :;ono stati :individui, che, dapprima ritmrnti simnlator.i od a,utolesìoui1,ti, in seguito ad aecura.ti csa.mi furono riconosciuti ma,hi,ti.

Simulazioni ed u,utolo:;iouismo

Non bisogna, essere troppo intransigenti e c~nsidern.,re come.so_spl'.tt~ · sindrome che non risulta bene chiara. :N on t ut~e . le ~ru:61oni si :-:nifesta:no, spechtlmente all'ini1,io, con Sl~g~i ~>hie~t~vi chmr1, <.iome, er esempio, un'ulcera. gastrica che dà notevoli drnturbi, ma, non_risult,1 ~hìaramente alFesarne radiologico; co~1~ un t'.1more ccrebrn,le f~'(mt~Je :iniziale, che può da,re sintomi soggettiv_1 ?ra~1, ~ssc~·~ c~,trna,: d:. so~!~ren.ie notevoli. (cefalea,}, essere. ca,usa, ~1 fat~1 ~>SH:h1_c1, _ch_e '.l~ra.1~k 11 servi.zio milita.re si tn1dncono m rnamfostif1,z10m d1 md1sciplrna,, ~e1~7,a ~he vi siano segni obiettivi. Non si deve da,rc d'altra _parte un'e?cess1v~ importanza, a,i segni obiettivi per escludere la sir~ula7:1orie, J?erche__que~ti talvolta, possono esser(~ aceura,ta.mente pr?vocati_e s_~mu lat1. :·1a _:,~nn~l.:zione e l'autolesionismo possono essere drngnostrna,t1, eon assolut,1 ~e.1tezza soltanto in base alla, eonfossione, ~LU.a sorpres_a m fla~ra~to delitto e quando esistono segni obietti~,i ~a,lmc:1te ~erti da._. e:Ì~:11a,re,~'.1:u~lunque d.ubbio (SDVrAlt). In tutti gl'. _a~t~i ca,si le poss:'~;ilita ~i sono infinite e dato che h1 responsabihta c:i veramente g1<.t~de, conviene formulare una'. dia,gnosi con la massima prcean.zi.one. Bisogna t~ner presente infine che anche la confessione hfl, ta,lvolt~1, un va,l ore rela,trvo, perchè si sono osservati indivjdui con volontà molto debole c]~e, ~otto l'impressione di un\wcusi.t precisa,, hi:1nn? _fìnito di con.fess~1re fatti che non a,vevano effet tivamente commesso. ~ on ba,Stf1 soltanto sospettare la simulazione o l'a,u1iolesionismo nel formubre unr:L diagnosi. spess~ d'importa,nza vitale, ma è assolu.tamentc nccessfl,rio che questa d1.agnos1 si basi sn elerrnmti di indiscutibile certez:rn. . . . Simulazioni noi chiamia,mo t utte quelle manifestazioni ed att1tnd1111, con le ql~:ali nfouni ind.ivi<.iui imita.no le manifosta~ioni ? le attitudini di alcune mafattie; per rrnt;olesionismo noi intenrlmmo mvece tutte le mailattie e le lesioni organiehe, spesso di notevole1 gr~vit_à., pr~v'.) cate da~ paziente stesso o <'fa terzi con il consenso deU'i1utoles10_msta,. I smn~ator1 e gli autolesionist i hanno na,t uralmente lo scopo eh a,Uontanars1 dal fronte. Infine, non d i n~do si tra,tta, di tent ativi di proluDgare ·una rnalattia od f1ggra-vare una lesione preesistente. . . 1 ° Nelle si1n1.1lazion-i possono essere imita,tl1 tu ttc le mala,t tie, nrn J~ genere vengono preferite quelle a,(fozioni che si manil:est~1no con ~ua~r1 tali che colpiscono la, fantas La clei profani, che presentano segru ~a.ml: mente imitabili <~ ehe gli individui hrumo ::;upeni,to nel pi1ssato, eh cm conserva,no perciò un certo ricordo . . Più frequentemente vengono simula.te alcune delle mah11;tie n~rvose, ed in J;>rima Unea l'epilessia, le a,ttitndini coatte (camp:'o?orrr~1a), l~L contrattura, museola,1:e, il tremore muscolare, le pa.n1hs1 isi;eri~he,. il mutismo, ecc. Per ciò che Tignardr1 hL simufazione di un cwcesso epilettico i ueurnpatologi insistono che questo non può essere ma.i ~mittL~?.ta,nt? perfett amente da, non darci b possibilità di formulare una. srnunt dmgnos1 differenziale e chl1 per questa bastano voehi sintomi obie:'i;ivi ~rnpossi~ili da in1itare (pu})ille midria,t iche e non reagenti :1lla luce, nficss1 cutanei e tendinei aboliti, ecc.), mentre t;a.lvolta, è possibile simulare perfettamente

":~~re

5H4-

S. Toneff -

Sirntùazioni cd ,Hitolesionisrno

Hn accesso ù;terico. Fuori dell'a,ccesso però si può distinguere lf-t. menta,l ità puerile ed ingenuamente mentitrice dell'isterico verÒ dallo scaltro cinismo ecl il pieno dominio di sè del simulatore (Provn). Così pure spesso è molto difl'icilc distinguere le a,tt-itwtin-i coa,ttc e le contro.ttu,re ',n,usoolcvri del simulatore da quelle degli istcri.ci. 11 tremorr, muscolare vero è ritmico e regolare, mentre quello simulato è in genere 1·apido esagerato, a.ritmico e grossola.no. Nelle sirrrnlazioni del.le J>ara.lisi ~ esa,mc clinico accurato, la constatazione dei riflessi c la. ma,nea.nza di qualunque segno di reazione elettrica degenerativa, di solito ehia,t'ii:;cono la, dia.gnosi; nelle paralisi isteriche vi è la pa,rtecipazione di muscoli antagonisti e questo fatto non si osserva ma,i nelle pa,r:a,lisi dei singoli nervi. In tutti i casi un sintomo di notevole importanza è rappresentato dalla, constata,zione di ma,nifcstazioni vasomotorie, che escludono la Bimulazione. A. questo J)r oposito però P ISENTT nega l'esistenza delle contra,tture isteriche (specia,lrncnte dei I>iedi torti (< ist.erfri » e <<psicoastenici))) ed a,sserisec che tutte queste forme non wno altro che simulazioni, nelle qua,li vengono spesso imitate anche ma,nifestazioni di natura, vasomotorii1. 'ral volta, non si ha,uno elementi o bictti vi p('r r i.conoscere il m/ut-i,smo simul.ato, ma è facile presumere che, se si possono eselu.dere tutte le C[rnse determinanti di questfl, sindrome, la ::;imula.zione può essere scoperta,. J,a sordità è pUl'e talvolta simul.ata, ma in genere può essere couRtatat~i con relativa facilità ed a questo scopo sono stati ideaL.i anche n.ppa,recchi molto utili (STRFA~INl). Sono stati a,nche osserva.ti casi <li sirnula,zionc di siippwrnzione a1iricolwre con l'introduzione nel condotto uditivo esterno di materie che, secondo il giudizio de.i solda,t i, vossono imitare il pus (miele mescolato a latte caglia:to, albume e giallo d' uovo, gomma, a.rabica, succhi d'erba, formaggi molli, ece.); è chiaÌ·o ehe questa, simula.z.ione è facilmente diagnosticabile. Tn.t;v.ror.LIÈRES e CAt'·~SADE riferiscono che nell'intento di simulare gli orcoohioni soldati ma,rocchini hanno potuto ottenere la tumefa,zione delle regioni -p::Lrotidee, go11fir-mdo le gmmcie con notevole sforzo e comprimendo contemporaneamente con le mani l'apertura della bocca e lo narici. Durante la gmnd.e guerra è stata, simubta con una. certa frr:q ucuza la, titberoolowi polmonare, specialmente per ciò che rigua,rd:t le ernol,tisi. I solda,ti provoca,rono in qualche modo un'emorra,g ia abbonrfante dalla bocea (lesioni delle tonsille, della, lingua, della nmcosa, orale, ecc.). Recentemente, conoscendo tutta l'importm1za ehe ha assunto Fc:;a,rnc ra/l.iologieo per la diagnosi di questa malattia, a.leuni sol(fat i si sono spalmi,Lti una, pomata rnercmfale sulla ente dd torace. simu lando così opaca.menti polmona.ri. Così pure è sta,ta sirnula.ta, ia. b1'onohiU r.on l'ina,l~t,zione di sostanze irritanti (per esempio, vapori di cloro); il sospetto di questrt simula.zione assumerà una certa. consistenz}1 qua,rnlo vi~11rn osservata, in numerosi casi contempora,nettmente pro veni.e nti dallo stesso corpo. Sono molto ba,nali ed osservate r1nche in tempo d.i pa,ce i<~ 11alp·itazfoni accompagnate o no da, aritmia, che vengono provoca.te pèr mezzo

Simulazioni ecl a,utolosionismo

5G5

dell'assorbinrnnto di grandi quantità. cli ca,!fè o .di decotto di . tab~cco d · seguito a,l Feccessivo uso di siga,rette. Per sunula.re a.1ll1 :perfez10ne 0 in tth cli cuore a.lcuni provoca.no compressione proh.mga:ta s~1lle una ma1a, · "" · t· · ' h fHO estrèmità, facendo cornpa,rire così a.n?h~~ l'edema; 11~ que\1 casi ,e e 1, , · però che n.on v~ è, ~lcnna comprormss1one ùello stato generale, non :s1 riscontra a,lburrnnuna, eec. . . . . . _,", , , , , ,_ Frequente è a,nche ht simulazione d~lhtt(ffO, e.BuNC:\HI~?-'·r.1,~1,~ ossu. viene ra.ggrnnta, con l mgest10ne d1 t o anche in tempo di pa.ce. }}ssa va . a•:,. lehe quantità di a,cido picrico, eh e spesso non sor,l?',.1,s,' S'a,no. q·.u·< iccole ~ecigramrno. Questo ])Seudo-ittero simula ~1_olt'.) ben~_l 1\t~r<~. ep~t~Jg~n~ ·, · lll" ·vi· ene !'lVPla,to per l'assen za, di p1gment1 b1han nell ur a<1., ,1,.m1z10, . '·" v , • · ) · l · , ..·ma, . er la presenza in questr1 e nel s1cro del sa,ngue dell. a~H. <~ pKn~o, però è difficile mct\;ere in evi.denza quando è qu.~,nt1tat1vftmente ~;lto scarso . Se vengono assorbiM quan1,ità. più _gr~ndi ~elht sostan:-·~, compaiono anche-sintomi (l1intossica,zio~1.e, contraz1om segmte d.a pai-ahs1, vomito diarrea,. dhna,gramento, a,nemia., ecc. . . . Son'o sinmla:tc ·tal.;olta anehe le tnciZ.atti e deU'applitcochw un'lrn>·io. L'ingestione di una, certa, qua,ntiUt di decot~o .di ca::o~e rn~lt.o c,one~n: trato darebbe ali 'urina, 1'~1spctto macroscopieo dell em,at1A'. 'W, n,1~01 a,l mente questa simulM~ione è facile da, svelare essend? ~cgatrva, la n cerc_a nell'urina di globuli rossi e di en~oglobina. Alcum sm~ular~o Falb~~m:~ uuria mescola,Il(lo all\uina, a.lburrnne eterogenee (aJbume d. uo,. o, ?1e10 di latte, polvere di sa,ngue di f1~irna.lc, ece. ), po~son~ ess:~·~ _dimostrate con ricerche di la,boratono a,(leg1mte. Cxi:, AlUNI _h,1. de:scntto u~ caso di corpi estmnei rnult,i pli della vescica (pietre piccole e i:cgolan iutro·il · tte at tnwerso l'uretra,), che ::;imuh.i,va,DO perfe'lta,mente una, tnlN>losi 1Jesoioale. . . Tahmi fanno apparire di essere affetti da a,ffezion·i 1·e'u,1natwhe; 111 questi casi talv oltr1 vi sono difflcoltà rea,~ _p er :·icon?S(:ere la, ~er~ ~a,tu~·a dei disturbi lamentati, J)erchè anche nei casi vcn eh a,ffez10 111. ieuma,tiche Pesarne obiettivo può essere molto povero di sintomi . .Altri la:rn~ntano di essere aff.ett,i da 1.tnchilosi, 1M1 la, <'lfrhgnosi può csseTc chiarita narcotizzando il pa,ziente . . .~ . t· 11a ,i , Con una eerta, frequen ½a viene simulata, a,n.che la, febbre._ I ~o< pro-vocano fatti irrita.ti~'.i cd infiammazione superficiali nelle reg101u a,sc~llari, eh.e ca.usano Lm aument o loca,Jc clelb temperatma. Naturalmente m questi casi è facile svelare la, simulazione, sia, con il controllo de~la tcmpe_ratura retta.le, .si~1 perchèi lo sti1to generale c(l il polso non corr:isponclono . . alla :febbre accusata,. 20 Molto piit gmvi sono le cose qua,ndo si tmtta, di ciiitoleswn:1,il~~? e qualche volta, le lesioni provocr1te possono assu mere 1.11m gra,v 1~a ta,le da minaccia.re la vita dei soldati. Dobbiamo distinguere le r~ia,~att~e da,lle lesioni tramnatiehe; queste ultime, i~n_e, ~levono essere drv11Se 111 lesioni cla agenti chimici e Jisiei ecl in ]es10111 d ' rLrnu1 da, fuoc? · Possono essere i:;imulatc m.afatt-ie genera.li e nuilattfo loc1i_li. Fra, le · e ricordiamo l'o,nernfo gra,ve ottenul;a, e-on ]'. rngm; ' t·,10nc (1.1 so.stanze :tmm. , <•

e!l~

5tHi

i:3. Ton.off -

Sim 1.ùa.zioni ed autolesionismo

e~nolìtiche o con l'irrnJazione di vapori di cl.oro o di bromo. JJa mrilaria s1_m_u~a.ta, con pun~ur.e di a.loe ai fomchi o con infuso di lauroceraso è d1fheil.e da, Sf'opnre (.B'ORGUEs), tanto gli accessi sono sim.ili a quelli d~lfa, malar!:1 vera. Alcuni _si sono prndotti Glez.iq,1,1,ù; con clisteri ùi decotto d1 ta.bac~:o m a.equa. a.Lcoolizzata. Vecchi 8·ifilitici ha,nno simulato nolori o:'\teocop1 o placc1~e mucose delb cavità, omlc in i:ieguito a, Jnorsica.ture rip~t:1te, ecc.i ed m questi e~1~i la sim ubzione è convalicfata ùa,lla R. ViT. p os1t1va. . _Le' ma,l.attfo loca.Li. simulate non ha,nno minore importanza,. L,L tonsill1,te e Slil:Lta, provocata, con ga,rgarismi di alcool caldo, di J)e1;rolio O di d:e~ott<~ di euforbiacee; la, <lif1gnosi. esf1tta è :pressochè impossibile. Fu poss1b1le snnula.rc la, blenorrag·ia con instillazioni endo uretrali. di sostauzn chimiche va.rie bla,ndarne.nt<~ irritanti (sosta,n½e medicam.entose che si usimo p_er la ~ura d?l.l.~ blenorragia, emuJsi.o ni cli corpi gra,ssi.), con l'ìntroduz1one di peni d1 sapone scgulta cfa massa,ggi dell'uretra, ecc . .Jn tutti questi casi però non si ha rru.l:i hl, secrezione ca,ratteristica, densa giallo.\~er<fastra della blenorn1gia, e la rieerca dei gonococchi è sempre ncga~:n?. ~O.l'.-Gr~S l1a ~ssen?to un'epidemia di d·is.<Jenteria provor,atn, dagli 1111:ernnen a1 soldati mediante clisteri (ii una, soluzione cli a,llu rne. , . Con pa,rt;icol.are frequenz1t si osserva.no, nei solda,ti, le a.utof.esiot1,i dell'orecchio, stu_d!atH da GrtAUENIGO . Si trn,tta talvolta di ernòn·ll,gia dal cond~)tto uditivo esterno provoca.ti1 con lesione della cute di ()nesto ed eccez-10nalmente della membn1na del timpano. Si deYe pen sare ad autolesione qua,ndo si rileva tale emor ragi:1 a membrana d~~l timmi,no intc~ra; hL <ha.gnosi viene confermata, dalla cessr.i,zione di. qu e:,ia. in seguito a.d unfL mecl icazione occlusiva. Piri frequenti sono le suppi1rnzio11li provocate. Si può tra,ttare di ricomparsa artifì.ciale di otorrea :pregressa, che 11veva lasciato urrn perforazione timpaniea, ai:;ciulta; ùi a,~grava,rnen~o di. otorr~a preesistente o di impedimento :tlla guatig-ione d1 quest;a,; d1 provocaz10nc a,rtificia,Le di un'otorrea, in un oreccruo sa.no. '.r~.1tte qnest~ c?11<1i~ioni vengono raggiunte con la;vaggi od hù;tillci,zio1ù d~ sost;an;1,e 1rntant1 o caustiche ( benz·ina,, esscn1,a, di trcment;in.i,, olio d1 crotone, percloruro di forro, tintura di iodio, succh i ili erhe euforbiacee, ecc.) o con ustioni del condotto. In goncre 1'oti1;c così provocata assume umt notevole gra;vità e richiede intervento urgente. l1tt dimostra,zione dell'autolesionismo è facile C1Lmndo si trova,;;, 0 nel cornlotto. residui della- sosta,n.7.a usaita. escare, nec. La oongii1,nt'Ìfliite J)Wi'1,f,tent~ è stata provocat;a con decotto di tr1b:1ceo, succo di euforbia,ece, pa;rticelle di calce spenta,, ecc. Occorrono un\tceurata sorveglian½a ed un. esi1me. ba·tteriologico. In qua,lche caso fu riscontrat;1 un'udenifo ing·u,inafo provoeata dall'i~1fc½i.o ne di autoleRioni superficiali del piede, che possono cSfH~re <] ia,guosticate per la loro regolarità, ciò che raramente si verifictt .nelle le~ion.i sponta,nee. Do.bh.i.amo però subito rilevare che le autolesioni più frequenJ;i sono quelle che si riscontrano a carico dei teg11menti. Si osservano tal volta

Simulazioni od autolesionismo

567

pia.glie provocate con lo stro~namento <~i, copert~ _dt~re" eo~:tto _la cut;c nei punti in cui pi.trti scbeletnche sono J?Hl SU:f~rfi.c~ah (/:ìpcualm~~t: 1~ tuberosità anteriore della, tibia); a,l la pruna, vmta m gern~re la p1,.tga ;si presenta molto lieve, ma nelle visite successive si _ri_le,:ai u~ a,ggrava~ mento rapido e, se le lesioni vengono imbratta~e eh jec1, puo_formarsi una gra,ve ulcera fa,gedenica, ad este~sione r~,p1da, e progrns~1~a. ,; -,· La cute pnò presenta,rl1 tutte le forme di dermat'tte e . det1nlitos1,_. ti1 riscontrano eritema,, lesioni eczcmatiiformi, pap~o -pustolo:'3_e, erosrvoulcerose iufiltra.tive, ecc., prov octtte da.U'apphca,z10ne p.1~1 o men(~ prolung~ta su di essa di sostanze irritanti: petrolio, benzn:a·, snccln di erbe euforbiacee o ranunculacee, ecc. Più frequente è l' ertte•,na, clrn si osserva, su1la, cute del viso, delle regioni a,ntero-latera.li_del tronco e degli. arti sui genitali. Può simulare l'erisipela,, ma si distmgue da essa per la m~,ncanza di fobbre e di compromiss~one dello _stato generale) la cute è integra o tutt'al più si osservano piccole vescwhe con.tenenti m liquido denso bia,nc}1stro o citrino-solforoso; l'eritema non progre1 disce, non è a 'limiti. netti e scompa,re in blocco (Curmc~)-. Spesso queste sostanze irritanti e~ a,nche altr~ , ,engon~ imetta\e ~el sottocutaneo . Si formano così. foeola·i fle1n:1no11,01J·i profondi con o senza forma,zione di. pus. Questo, se l'iniezione è stata fatta asettica.mente, risulta privo di germi patogeni, nrn di sol:ito si associa, al processo a~che un'infezione ba,tteriea. I tessuti colpiti si presenta.no molto tumefatti, la. cute soprastante rtrrossa,ta. La eonsiste~1,a, è pa~tosa e ma,nca la zona d'infilti·azione circostante, che comunemente si osserva nel flemmone settico. Dall'incisione fuor iesce un liquido siero-ematieo lievemente eorpuscolato, commisto di frusto li d:i tessuti necrotici. La cute ~i p_res~n~a. scoUata con anfmttuosità, ehe si estendono iu ·tutte le drrez1om. Se le lesioni rima,ngo_r asettiche lo stato generale non presenta a.lcun ris-entimento. · Si. sono osservati ancht1 casi di oleo-mi o vaselino·mi, che vengono provocati <fa iniezioni. sottocutanee di olii minerali e che si -pr~}sentan~ come tumefazioni nodose accompagna.te da eéJ Bma duro deJ tessuti cù:costanti e contenenti un liquido in genere gialla,stro o brnno-ema,tieo. B'urnowrTSCH ha osservato im caso, .in cui il soldato aveva tentato di si.:mnlare un cardn.oma, dello stomaco, producendosi u.n oleoma nellrt regione epigastrica. . . Molto usate sono anehe le sostam,ze c:austiohe per la, proùuz10ne d1 autolesioni. Io ho avuto occasione di osservare varii casi che pro venivano dallo stesso ba,ttaglionc. Sono state messe in uso tutte le sostanze caustiche (acidi, ha,s:i o sali) sia con applicazi?r~i ~wo~ungate locali sulla cute di battuffoli imbevuti in esse, sia, con 1Juez1om sott-oc1.1tanec. Nel primo ca,so si producono esoctre rotonde, bene dclirni_ti:t~e. e secche o perdite di sost~linza,, che assumono ca,ratterilitiche spemah m rapporto alle sostanzeimpi.egate, come già f1,bbiamo .indicato (Y. pag. 5,16). Queste lesioni. si osservano spesso in eorrispon.denza, delle dita, de~e _m:tm; ma pitt pa,rticofarmente su lla cute delle gambe, e la lorb gua,r1g10ne e

568

S. Tenofi' -

Simulazioni od antole;;iouismo

semp~·e mo~to lenta e~ inizia, con la, eompleta climù1azionc dell'e1,ea,ra,. T1a diagnosi per lo pm non presenta a1cun~L difficoltà. ... . Gravi sono anche le lesio~i quando le sostanze caustich e Yeugono rn1ettate nel sottocutaneo. 81 forma una tumefazione irreaofa,re col ~oro. d'iniezi.one allarga~o; il dolore ò se1npre forte, I.a ente c~lrl e p~·esto m. sfacelo, s1 forma, un'infiltrazione estesa, il derma si presenta di colol'ito grigio-nero; all'incisione fuories ce un contenuto gelatinoso cli odore molt o sgrn,d evole, di tessuto in sfacelo. In genere comva,re febbre aUa e lo stf1to genera.le è pure compromesso. La guarigione è leuti:-,~ima,. La diagnosi non presenta, a.lcuna difficoltà,, perchè le lesioni fìono molto ca.ra,tteristiche e non possono essere conJuse con nessun'altra, forma morbosa. In qua,Jehe ca,so fu osservato un v ero fiemrnone ga,sso8o cou ga.ug-rena del sottocutaneo ot,tenuto con l'iniezione di liquido inquinat o eou foci.. Il processo può non cU ra,d o assumere una gravità notevole e met tel'e in p~~foolo la vit:1, del ~a,ziente. Esso si. osserva, generalmente a,g-li a,rti, pm raramente 111 cornspondenzr1 delle pareti addominali o delle ua,tiche. In quest'ultimo caso la, scoperta, riesce a,ssai diftìcile. Anehe le cirt'iéolaz,ioni son.o ta,Lvoltrt prese di mira d}1gli ttutolesiouisti. Sono sta,ti osservati c:.1si, in cui i solclati si provoccwa,no iclrrtrti a d<:corso eronico con piccoli tnmrni ripetuti nella. regione delle a,rticola.;r,ioni, specialmente del ginocchio. Altri si sono inietti.1ti nell'artic:ohzione t\Ssenza di trementina,, che provoca note voli distmbi e si ma,nifosbt, e.on una. sintomatologia, cronica,, assumendo i ca,n,,tteri di un tumore bi,~nco. B1JINO\\TI'SCH riferisco che persino il 7>rola,sso d(ll 'l'etto è st:.1to :,irnula.to. Esso veniva prodotto con l'introduzione nell'ampolla di un sacchetto pieno cli piselli secchi, che, dopo essere rimasto per qual.che ora, ,rnmentava di volume IH~r il rigonfiamento clc'i piselh e veniva es t..e.-~tto eon una, nrn.novra bTusca, determinando così il prolasso delhL muc.o·sa, che persisteva per un eerto periodo di tempo. · Dell'edcm.a d~l dorso della ma,no abbiamo già pal'la,to a, pa,g. :,57. Uno sp(~crn.le mteressc dal punto di vista chirurgico present;mio le autolesioni per arma da fuoeo. Bisogml riconoscere che noIJ. se.llli)re è faeile porre una dia,g110si esa,tta, di ~Lutolesionisrno, si1:1 perchè t,11 volta è possibile che si verifichino anche in cornbat;timento ferite proYornte cla, colpi vicini, sia perchè non sempre queste autolesioni appaiono eome colpi v i.cini. Le a,utolesioni d'a.rma, da fooco sono essenzialrnent(• ferite provoc1:1.te in immedia,tf1 vicirrn,nza, all'arma e quasi nella to{;a.lith dei e.asi si riscontra.no a, ca,rieo degli a,rti, e speciahnente dell'arto snperiore, più particolarmente della mano. L'a,rto inferiore viene colpito i11 g-pnere in corrispondenza del polpaccio o del piede. In circa ~;,1 cli Lu tti i casi v iene eolpiti1 La ma.no sinistra, sia in corrispondenza dell e clit,1, ::; ia in conispondenw del pa.lmo, con special.e _p referem,a, degli ~pazi u1 t;e1·rnetacarpei primo e secondo . Talvolta il colpo interessa, le faceie co.ntra.ppost e di dne dita vicine. ln un e.erto numero di msi RQHO ~ta,te Ofl:'ìerva,te a,utolesioni dell 'a vnm bfitccio.

:3imulazioni ed iwtole:;.io11i,;rno

5(19

Le camtt eristiche più importanti di queste ferite si riJeJ.'iscono all'aspetto del foro d'entra,ta., rna spes:o a,nc~ie 2,1 f<~ro d'nsc,ita ~nò !)res~mta,re segni che a.iu1;t1no a, porre la d1agnos1: :Se il col~)O e st,1to 1:,pa.rato alla distanza, di qua,l chc een.tirnetro, il fo·ro :-l:'entrnt.a s1 yres~~ta, gn1nde co:oie il calibro del proiettile od a,lquanto i:nu grande (hg. 2D6). q~uando IJerò la canm1, dell'a,rma si trova, ne~ rnoment~ dell'.i spar~, .a'.d, 11:-1 unn~~diata vicina,nza, della cute oppure 11 colpo viene ta.tto pa,1 tne in co111spondenza di una regione in cui un osso . si trova, immediata,mente sotto la cute, 'il foro d'entra,ta si prescn1;i1 uregol,are e stn,,ppa,t? 1:ella direzione delle piegh e cuta,nee. Questo aspetto e cansa.t,o dalh.tz10ne di scoppio nel primo easo dei gas dello sparo, nel secondo ca,so dell'osso frattura.to. ìvla il Begno più importante delln, for.it,a, prodol;t;a, da, vicino è rappresenti,i,to dalla, presenza, di un annerimento della cttte attorno alla lesione e della lesione stessa. La, zona, di annerimento hn, una varia estensione in xa;pJ)orto a lla <listf1nza dello sparo. Così, secondo lPSEN, a,l la distanza, di 2 cm. la, zona di annerimento present a, un dia.metro cli Fjg. -.! 56. - Autolesione ,lella mano. Foro cl'e11frM,n 3-4 Cffi. , alla diSt8,llZH, di 5 Cll1 . , p iceo]o e r cgoforc, circondato {lt1, 1111 fl [OJ\P, <i i atlJlC · Un dian1etr() di 4-6 COl . , a,lla, diti111l'llt-o (ch1. l)1J,GER e i\1J:y 1;H ). 1,tanza di JO cm., un <lia,met,ro cli 8-10 cm., alla, disk1.rnm di 20 cm. un annerimento più diffuso. Oltre i 25 cm . in genere non si ril ev~t più alcun a,nnerirnento (1<'RA!\Z). Questo divent a, sempre meno iv; ,}nso e meno rilevabile ma,n mano che l'arma, si allontana. N eila. feri.ta ed attorno a, questa, si trovano inolt're particelle della, ear.ica e pnrticelle che mppresen tano il rnsiduo rlella combustione della ca,rica, di esplosivo della ca,rtuceia; esse possono essere rileva,1;e a.ll'esa.rne con una, lente o col microseopio. l=>ERTHES ha riscontrato queste pa,rticelle anche alla distanza, di 50 cm. od anche cli piìt. Come la, presenza di questi segni indiea solo che si è di fronte a,d una forita, da vieino, così pure essi possono rrumcare in molti casi (li a,ut olesionismo. Secondo KAPPIS le ca.use ai ciò sono molteplici : anzitutto la distii,nza, dello Rparo può essere superiore ai 20-25 cm ., poi la ferita, viene tal volt,a provoca.ta, a,ttrnverso un panno, una pagnotta, una cinghi.a di cuoio, un pezzo di legno, ecc., di cui non di rad.o possono essere trova.te pa,rticelle nella, lesione. H11.ut1:nRAND' l' ha ossena,to ea,si di autolesi.oni per proiettili spa.ra,ti con una, carim1 minima. Spesso Fa,nncrimento ed i residui del.lo spa,ro poRsono N:sere mascher ati dal trnttarnento della forit:1 con tintnra di iodio, da,lla presenza in essa di materiale et(~rogeneo o di sa,ngnc, eec. Nelle ferite ampie può ma,ncare l'orletto di a,nnerimento sulla cute, perehè lo

570

S. 'Teneff -

Sirnnl.ar.ioni ed antolesiouismo

spa,ro ha esplicato t utta la sm1 azione nell'interno della Jerita. }folti c~1si aniva,no infine a,ll'osservazione del chirurgo solo ùopo q Lutlche g1.orno, quando le cartLtter:istiche suddette ha,nno cambiato noiieYo1mcnt e d1 a.spetto. . Il foro ch,(,soita può avere cairatteri diversi e questi diprmdono csRcuzrnlmente da,lla presenza, o meno di una, frattura,. È stato ripctuta,nim1te osservato da DILGER e iVIBYER, nelle autolesioni d(11la ma,uo che il roro d'uscita si presenta in genere regolare e del ca.libro del proi.et1iile od alqua,nto più gra.nde, quando non interessa un osso. Altro volte invece si presenta a,rnpio, irregolare, con i ma,rgini cutanei stra,ppa,ti, hea,nt e. Questi ca,ratteri sono ta.nto piìt accentmLti quanto più la fnLttul'a, è scheggiata. Talvolta nella, mano, in caso di fori d'uscita, con questi eara.tteri, non è stato possibile dimostraTe radiologica men te la presenza di una frattura, me.ntre qo.est~t è stata constata,ta successtvamente per la formazi01rn di un caUo osseo (fì.g. 257). Da tutto ciò che si <\ 'detto sopra deriva, che è molto dillicile diagnosticm·e con sicnrezza, ~olo Fig. 257. - Il cMo di flg. ll5(1. Foro d'usr:il-a largo in base a i. dati obiettivi, un'autoe lJen,nte, perchè esistevi~ una. D'attum lieve del JII e IV mct,,c.arpeo diag-Jiosticata tartlivarnent,o 1im· lesione d'arma da fnoco. In molti la forma«.ione elci callo. casi si può solo fare la, di agnosi cli una forifo causata, da, vicino in base ~1i caratteri del foro a>entrat ~L, ma, a,nche questi talvolta p oRsono essere mascherati per Finterposizione di oggetti fra arma e eute ·o per il fa,tto che il colpo è pa,rtito cla una, dista,nzfL superiore a i 20-2., cm. (~uando è possibile dimostrare nella :f'erita la, presenza di piL1'ticeLLe di eventuali oggetti interposti (pezzi di stoffa, di pane, d.i Jegno, e<;e.), è chiaro che la dh1gnosi di autolesione rinrnne definitivmnente djmostnLta. D'altronde non sempre le autolesioni sono prodotte da,J fer ito stesso, mfl, non sono ecce1.iona,l i i ca,.si, in eui ]a lesione è sta,ta provoC'a,(;11 da, un compagno od iri eui il solda,to ha, esposto la, mano fLll'a,;-v er~a.rio fuori del ricovero per farsi provocare una fe:r.ita,. Ì!J certo che la ripetizione ·della, lesione con gli stessi cara.ttcri i11 :ioldati 1n·ov<mi.enti da:llo stesso r eparto è molto sospetti1, come sucmHk per t utte le altro simuhtzioni ed autolesioni. In questi ca.s i i nost t ì ~1·orzi devono essere diretti a,d Hvitn,r e o stronca.re al rnt8eere ogni poss ìbiliti1, cli epidemia di autolesionismo. 3° Al tretta,nto freq nenti sono fra, i soldati. i;iffotti da una rn uhi\tia, organiea o da lHUL lesione, il malv olere, il te1~ta,t ivo di prolung:,1r(' il decorso delPa,ffezione e fa resistenza ad ogni Clll'a. In questo . gr11pJJO entnmo a,nche ca.s i di rifiuto dell'intervento chi.ru:r.gico proposto , ,Li cui

5ìl

Srù diritto di Tifluta.re l.' intervento chirurgico in guerra.

tratteremo più avanti. Anche queste manifostazioni devono essere prontamente individuate e stronea,te. . . ..,. Questi tentativi possono essere fatti per qua.lu~que 1:1ala,t~Ht. t,1 tratta, sempre di invenzione di sintomi, di <~sageraz10!1e d1 altri realmente esistenti e di perseveranza ne.i manifostfLr~ (SIM~R) . È ce:to che in alcuni casi è molto difficile dimostrare la snnula,z1one,, spee~almente quando si tra.tta di disturbi che non posso~lO c~ser~ ne contcrroati nè esclusi obiettiva.mente. .A.ltrc volte infine 1 ptLz1ent1 a,ggra,va,no effettivamente con mezzi esterni nodYi nrnla,ttie o lesioni spontanee preesistenti. . . . . _. La guarigione di una ferita fn rita,rda,ta, a,ppltea,ndo su d1 _essa, 11 ~1q\ndo bianco di aspetto li:Lttigi.noso deUe eufor bia,cee, che esp hc~L un ' az10n~ corneizzante èl.ei tessuti delle ferite, che ca,m bia,no d'aspetto e da rossi e gra,nuleggian.ti acquistano nn colorito grigiastro , rrrnnt,re si l'orm~, una crost a di una consistcnzi1 coriacHa, solidarno11t(~ adere11te alle 1)art1 sottostanti ed impossibile da stacca.re }1nche con un cucebifLio (Ounnco}. NatUTaJ.mente la, gna,rigione viene rit ar(l ata, fino all'elimina,zione tota.le delle parti eorneizzate. · .Anche l'aglio fu apt>lica to so.Ue ferite per ottenere lo stci.:iSO scopo._ L~, ferita cambia di aspetto, diventa di colorito grigia,stro e le gra,nula,7,10n1 assumono un aspetto torpido, aumenta, la, »ecrezione, l 'a,lvol.ta a,nehe lo stato generale ne r isente. Alcuni feriti lamentano infine di non essere g1rnrit i complet;a,mente dai disturbi soggettivi, che seguono a, forite d'a,rrna, da fu~co, o rn'. esagerano i posturni. In questi casi, per qua,n.to possano esistere de~ dubbii, un 11ccurato esame non deve essere mai omesso, anche_per~he in qualche caso solo un esa.me d.i. labora,torio o 1111 eSfLmc ra,~1olog11:·.~ può chiarire la diaignos i. Così, per esempio, DELOR~i:-8 lm descI'ltto m~s1 di atr ofia ossea, del tipo di quella, post-traunmtica eh Su nEcK anche .m seguit o a.ne ferite d'arma, dr1 fuoco. Questa, sì ])1'P,Senta, i11l'esame ra,d10grafì.co come una raTefazione ossea,, in cui· sono<.,,tmscrvati peifotta,mente gli interlinei articola,ri. . . Con questa mpida ra,ssegm1 sulle simulazioni e sulle a.11toles1?m noi natnra.lmente abbiamo 11ccennato a lle possibilità più frequenti e 111eglio studiate. Si deve tener pffrò presente ehe molte a,l tre n~ abttie ed altre lesioni possono essere sirnulate o provocate a scopo a.~1t:olesionismo, sulle quali si può essere chiamati a,d esprimere un gnl'd1uo.

Sul cliriUo di rifi.utare l'intervento chirurgico iu guerra.

Una questione ùt gra,n.dissima importa,n.za, che è sta,ta clis?t~ssa ripetutamente e che non è stata i1ncora risolta iu modo cl cfimtrvo, è quella che riguarda il diritto dei solda.ti di rifiutare l'intervento chirurgico in guerra. Essa è stata sollevata a,nehe rccente?1ente 11l~a Accademia di Ohirnrgia, fra,ncese da 0ADENAT e 8ul « ½bl. Ohu. )) ' 11. 13,

S. Ti.11t>tf -

l !HO, e~~ .t;<.· rn ~IN~E .e ùa, l ~LAI':,, ~' dat;a,_1:1, su.a irnpol'tanza, liO(·f ale, non pn ò ess€,IC 1mssa,ta sotto sileuz10 m un libro che ha 1Jfu· sco1)o J)t·u · ic·· l ll d · t ·b · 1 ipa e quo_ o I con n m~·e.~ perfezionamento della cu.ra, dei feriti, alL'l diruie c1·1. 1~c11.s,1·(1IU· (1·I .nuz10nc 1·d. à,d elle poss1lnlità che d<'forminauo la conces~ion " ~nvit 1. ~ per lo. meno a lla, loro Tidn~ione; ed • jnfine, ciò eli o più '.~?01t<.1,_ m t~mpo ~1 guerra,,. iLl lJronLo ncupero dei combattenti , lll)eculmente qu,tndo s, t.n1tta d1 guerre lunghe e di esaLUimcnto, <·omf• fu la grand e guena 1 91 1- 18. A .q tH:s J;o l'iguardo d obbia.rno 8nhit o dire ch ti non esis te 1ws11m1r1, l~µ:g(\ 1ta lrn~1 a ch e ob_bl.ighi un i n el i viduo ;L subire uù intel'vcuto chinugico per <livrnta.re idoneo al s(•.r vizio militare ed ,wz{ il § L:.n del Regolamcn~o stù reclntamento del j lug lio 1890 1ieta esplirili,~Hwnt,e rr~1 alunque 1~t?Tv ent o chu:urg.ico ùhe avesse per scopo il raggi,u tgimento '.1 1 tale ~don erta.. Pa.rc1 che a,n ch e _per t utti gli altri ea,si, di eni , ;e,lrerno m · egmto, questa tlis1>osi7,ione iib bia eseJ'C itato una notevole iufhwnza Lauto cl1e. ne~'a.rt. 12 del D ccr eLo p er lit proceùurn, della licinida:dout: d?Lle penswm ,, del J O ma,g~io Hn6, si tro viL u na cer ta, qu ale c·ouform;:i, d r n~sn, pen :h e q uesto t·Lrt icolo preved e n,n corn 1H, p oss.ibilit~ di ri1into dcll 'mternmto, ma, non prO \'Tcd c a questo sta,Lo di cose e i;i limita. sol ta,~~o a ra,r rilasciaJ.·~ una diclùarazione fir mata dagli inten•ssatj, <·be r1~nt ,.1,~ o . 1m'oporn.:1.1 o~e ch n potrà por t,,1,re alfa guarigione o pt>r lo nHmo il_rn.1gl10~·arnento d1 un ' affezione o tli un'inva,li<lit à,, in ha:-:<·· aUa1 C!?a,~e ~ chrn.ra7,1on<~ non ·vien e C'oncessa la, l)(lllsione o per lo meno ,·iene dn~u.1ta, a, . cconda dei casi. P Ht tardi, per pot er rare una, di!lti.11 zionc fra, tl rifi~1t o d i un ~ tN·veu t o chirurgico gr a,, ,e, che 1rnò m eLLt:! t'è in perieolo la, vita, dol p azrnnt(), <?-d il rifiut o di lUJ. ilJ t,erven to, che genm·almente n:°.n presen ta tale lleri<.:ulo, è stato agginnto n elh1 ro11.Sideen,:1.imw <lrl rifiuto anche la specifi<-azione ,, i:;cnza giustificato motfro », last·i,mdo a,lla Corte dei Conti la decisione defini.tirn, ~rn lle condizioni dei t;ingoli casi. Or?', se q_nes~e. disr>osizion i poi-sono ~tvero -va,lo.re q nn,n.do l'iJ rl,eresse 1 : la, _libertà 1.Ud1v1dnale w n o compat ibili eon l'inter esse deJl a, sotictà., e ù~1ar? rb,, ~1011 debbano essere più amme.,i<c quando tntt<' 1,, r01·:1.c e t;ltLt gh sforzi ~on o mobilitati pe t' la sal\"07.:t.a della, coUett.fri t.à. quando l mteresse del s ingolo sr-ompan: di fronte iLU'inter esse della n a,zi01 1c, torne ~11 ceec(c dlmrnte la gLwrra . P erciò <.;Tedia,mu che sia. 11 ecessa,rio prendere m s01· 1.? e~:1me la l)ossihilità di rnotlificHTC qneste di~posizioni, 1'rllclen<lole p1~ nspo~dcnti a_j progr essi drlla chi.-urgia, in genet'e e di qndfa cli guerra sp ecie, ~et a,.L fJrogr csso ,·aggiun t o nell' orgi.Lnizza,zio1w soc·i~Lle. . Duh ?iamo irnb 1to tilm"a,r e e.h o qncsta, q uestione im porta.nLissimn, non s1 Nmm·1sec solla nto ro11 le <'onsidera.zioni sn lFidonf'ità ::il soni½io milit.ut> .a.~'a.tto drl reclu t,n m ento o . ulla liq uida.zion e tlelle pensioni ,1,i termm, <lolle vi~f'nti <lisposi7,ioni , rrn1 a.ss11me una p orta,ta rnol(o più v a,:;ta. qu and~ v~ene rifcr itfL al t rattmneu1,o p1,·ecoce urgent e dpi fC"riti, dn,l ~\mlc 1n10 dipendei-e 1'li loro Yita, o pol' lo meno la, loro ic1oucit;à a.i :-;crv,:1.10 etl it11c·he la durata, ùell'b11'ermit.à . }; oi tutti ~bhbiam o vi.~to con qual n spiri Lo <li <'Omprf'n:;i on e i irriti accetta.no l' internm1 o 1"11irur·

:v.,

--•')

Bihliop;ra fin

Simulaz ion.i od autolesionis mo

,} j .)

gico iudicato e eon quale prontezza, e fiducia, ::.i ~L1'soggettano a d esso , ma va, notato (\bo eccezioui vi ,sono sempr e e che 11ppunt o quest <· eccezioni vanno previst e e prontamente a,rgina,tr. per impedir e ch e si genera,lizzi. una corta, ostilitn per l 'i ntc>rven to chirurgico conùotto secondo tutte le regole. È cer to ch e l e r;onsegu enzc d i unn, simile gen oraJfaza,zion e potrebbero essere disastroso, pereh è ili tra,tta, d i in t cr v on t i urgenti, iu cui ogni esita.zioue deve essere eumin..'1ta ed in cui tma breve por<lit::i, di t empo pot rebbe siguiJirar e un insucce.sso sfoUJ·o d cli u1t,ervcn Lo. Ed in qu este conting<·m½e il n ostro scopo p rincip a,lc d eve essere qu ello ùi ricupera.r e nn u umero il pi.ù gnmde J:)Ol{Sib.ile di combat t cuti , se v oglia,mo contribuil'e all'esito favorevo le della lotta. · Koi erediarno perciò che anche in q uesto scuso le d isp osiz ioni vigenti non siano p iù sufficienti o ch e non si.a pilì ammissibile un rifiuto all'in· t ervent o chirur gico qua.udo è giud ica,t o necessa,rio e questo non sol tanto q_uando si t ratt a della sa lv <?Z½ft del fer ito ma a nche qua ndo l'opera,zion e può a:vere un'in fl nenza s ulla sua ricuperabilità o quando potrà abhrevfa1·e la durata r.omplessiva del tni,ttamcnto . E' qu esto vale per gli interven1ii di qua,lunque gravità qu an do p er c;;fli esistono indicazioni pr ecise. 'fi} v er ament e ina,mm issi bile c.he. un individuo, r~l quale dmante la guerra. n on 1'Ì concede alcun di.ritto di rifiubmu di an dare in l uoghi molt o pericolosi, dove puù essere rninacciat1L la su a vita, l)Ossa, avere diritto di rifìuta,t<~ una enr-a, che non. solo può OS8ere nceessa,ria per h1 sua guarigione, ma, eh e spccialmenfo pu ò essere necessaria, per il :;uo ritorno n elle filo (lei combatten t i. R veram en te inconrcpibile che l o St ato, il qu ale du r::i,ntc la guerra, si as~ume il di.ritto di ilisporrn della vita dei cittadini, 110 11 possa iwe1·e il dil'itto di obbligm·e quos·ti citta.<lirli rL lasciaJ'Si curare, ta,n to piì·1 che quest,a, eurn h a. LUJa gra1Ì,1C1 i.rnport11u:,,,a, per la r ollettività, dal punto di vista, morn,le. <h1 quello sociale e <la quello finanzia.rio . In tempo di p aco <:ia.scuno potrebbe disporre <lella propria vita e dclht vr opria sa.ln t c eome Cl'ede, ma, in ~umr a Fiuterosse indiv iduale dev(I scomprLrire di fronLe a,ll'interes~e cle.lla, rrn,zione. Biwgn a evitaro nel modo p iù assoluto eh(\ q ua lcuno possa ;;Lpprofittarc ùi uno stato de1ivato da ferite otl a.fCczioni cli g tterra uel p r oprio interesse a danno cl ellri, m1,:,,,ionc. 13IBL10CH~A"F'TA. ASCARELLI. ll.

Umi 11:t101•n f ornw rl·i a,,1il-0lex·ifl 11 e.

ll l'olid in ico (scz. pral,ica) ~. 11) l'i,

,1:8.

BroN'ln. - ..<l.'uf~1conl·tii; io ne, « G iorn. m cd . mil. ~. l9 17. Rornow1Tsca K. ffeber c/(18 s·imulwn'11 ro11 Kra11khei11:11 , • \\'i!'n . med . ·wo<"li. ~, 1939. u. 18, }I. ,i72. CADENAT I-' . J\f. • .Le clroit de ·.-ejn.çer l'·i 11tcn·('11t-io n eu temp s de gu erre, « )[ém oi.1·<1$ de l'A<aid. do Chi.t·. 11, 1940, vo i. L X VI. 11. 3-4, p . G8 (Di,wu,isio,w. tl i : F ,rnowr . ) 1Avc1,Au m. ) I ONDOR, R.oux-n.1:RGER, S AIJVÉ , So ttKEL) . CHAUVI(.;XY. -

Jfa-lal/iei; prornquée;: 011 si11rnliles en temz,., <li: gw•1'J"e. ~ P a r is

1916, n. 34.

In. -

Diag1,.ostic· Ile,; ·111alarli<'" ,1·Ìt1Mtliles . Bnillii>re. L9 1S.

) l t1d . •> .

,574

S. Toneff -

:-imulazioni ed autolesionismo

.Cmit~c o :'-. - - S·ull~ n.~.tlufo.~io·n i. t Riv. mcd. ,>, 1918, 11. H , p. 2i4. l)ACCO. - Aittolesw•n1, ('lli(tnee nc,i, ·,wilitu,ri <• l;iorn meù mil ~ 19 17 f 1 <·_H. DAr, CoLi.o. - D ernw,losi simulo[(' lii rru·e;·m. << Qiia den 1~1 di ·,r:cc1· ' ,, 1 D Td.i deN,l<;i /i<'n-::io11r c1111,~r<'1tlit•n aJ lraw11atti.s1110 <li yue;ra~~~·:a~i,,./

(~<·. '

1•:L~~~'f · -

~i,\d. ,,

r ·

· · A- : f\ MEYEI' A · \r • - - 1 rMgsc1.-1.nirg-isclt(' , • l:,'rfrd1nwq,m cvus d1.•n /J ,. / ka111.kr1,eyc1,, 1912 -73. « Dt><ch. ½ei1' I Cbir ) l !Jl4 l CXX , . pu c11 B<tll<'oR<Wl~s. - • J[a.Lndies -~ùnulée~ ,·es .soldat/;11 g11e;revo«.. I ~·c··aclVuI·~/ p . 1~-)215~ DiLcE-a

() o, RADEXIGO '. •-

<fo:,.~

· ' ~" c..: 11 » < ,, 11 IO drll'o,w·cliio ne-i. 111iJil,,,,;,, • R if. :\I C'd ,. 1919 ' 31 - · . · GuARr:q ( ' ..•caso li71-ico di sim1tlm:-io11 e. ' Ril. Mcd. •. 19.l!Ì 11 • - Il •• ,· l'.· 6:l7. I.P!'iEX. De/Jer 8elbst>1r;hiis.çe, <• Wion . klin . Wocdt. ,) 1916 ' · · p. ·HL KAPP(S .vi. - Ueber Selb1.1tsclrii;;s1•. l 11 <• Krie " ~chirut~i.o •> J,.1• BarLlt. 1937. "' "' u BoROHAR O -:k11MUWEN. I

J C-11

ulo

•

P.~0111.

R.. - 1!emer~-u ngen 1 ,,40, n. l3. p . 059.

KLAP~

MJ:11~~~

:~fÌ,-;;-:

ertl'riterten Operationspflir.lil drs S0ldaie11 « Zlll e J • • · . 11r. •,

Z'lll'

i/,i. l' m 11loi des cr11l1;tiqucs fHtr 1 1

1011 si1111ufotenri;, « Pres:so Mi\d. "· I9!S,

Le attit1 d' · tk e z<~ p1:1('1id-0-cat.a /owi.n Ila q11erta ,, Cbir 0 ,,._, . d i :\rov •• · · i ,im, coa, 1 m ento *, 10 1S. ,ol. Ir, p . 3ì4. . . . 1 '"'

B) P AR'rE SPECT Al 1g CAPITOLO XX LE li'ERJTE D 'ARl\lA DA FLOCO DEL cnA~ lO E J)EL CEHVELLO Prof. 0TTORTX O

U FF.P..'l•m 0 7.ZT.

.NJ·'1u V· •

1 I',\ KA!",:.· ~'-I. - ,: Per rù·o110$cere la 8'611111la,<"ione tlell'album·inm·fo,

1 ,9 1 I,

I l. ,.,.,._

M. JJ• 2119.

PlOLTl

« l'f'n~iern " edi,·o ?

&pUeg1;fo n,L i ster·ismo. « ( :ioma lo <ll :\fedieinq, \•(1't1·t··tt·e · ' " ,, . '

LO"S J'· • • ,>,.

dS('.

3 1

Pnl:,Exn G. - L'a1,tolesi(lt1i1:111io, « H.a,,,,. <lella l'revidem::. 8ociale & 191!J AY'fO:-.rn l' Otiles »·o ' / · ' '· ' · - . - ,. · . I voq,iees t <ws 1111 but de sw11<lrifio11 • BuU et1 m é lll Soe \J écl mi1· u·~mç. >>, Ul3 7, vùl. XXXI, p. fi47 ' · ' • • • '· RrccL\). - S>til fenomeno del/r> << pa:rr,.t ùie,;·ie » ?'.wi frcHinud!Ì,z.cm f:4. di 1111.cr·" ,, l.)1·1· 'r l Hl7, p. !J18. ., !>.C( . 1>, Scnwn,GE K Das 111ilitr'iriitzllicJ1 e B l ull l _ . eia, ungsrec'Lt, tZbl. Chir. t, 194 0.11. 13. p . ofio I

.'I('A~'.~ ·24~25.'inmlrilem·s d,, c:réat·ir111 Pt .•i-in11fotcM11 dc fi,niti1111.

~~:~'.,:l'\-:- .Lt1, iifoiu_lation s,

<•

~Li C. . ~.

'.1'1t1broL1.1ì,:RF.$ O (;A USSA 01·: .

ta.11 x cl,• Pa.ri;;», 19.18.

'\,

Pa1·i" :\Cn,l. ·>, 1915,

u ~n:h . bolp:. ùu Son ,. d c Sauté d tt l'A.rwée », 1iJ:rn. lt di I h o)oo-iiu

. ,El,\9~1r8::-;' I.À. -2 C,o,ne ,Yvdc,re le, siinulazione <li sorditlt, • An·-h ,

, . .,

s•·imtt l 16ZÌ0 11e

tlegU o,·ecchioni .

<•

:O,oc . MNl.

'"'

l[p;;

liùJ>i-

SomunIO. - F1·C'qmmua,. - Genera.liti\. - )!odologia ed a n aLom ia. p atologit-,tL : le ferite del cuoio cap elluto, le ferite di stri.i;cio, le ferite tangonzfali. lo ferito segiuontarie, le fe rite dia.motnili, le fm·ite a fon d o cieco con p ersistenza. dol 1,roiott ilo. - Sintomatologia <' dia.g nosi. · Iuc1ioa;,,ioni openitoric . - Tratta.men t o dello ferite l'CC('11t i: preparn,zione dol p,tziente, tra.t ta ruénto clolle .ferito <lo! uuoio capelluto, traUamento d<•lle lesio11i tlt>I ta,·ola.to c.rauit:o, trattar;ncnl,o ùelle lesioni della dura m adro, trattamento tlelle Ieri(.(> ll<ll cervello, chiusura della. forita. - 'l'mUameuto cl elle feTito infl•tte : encefalit1-1. ascesso cerebralo, rneni.o.gito. - T:ntt;t;amcnto 1l0stoperato1·io. - P rognosi v icina e r emo(.;1.. - In terventi per l'epilessiu j::i.oksoniann, o p <~r la pl:1.stica, ùelb pa.retfl cranien,. - Lesioni clel cranio e del <·el'\·cll o prodotte da a.~C\nti t ran ma.tit,i ottu si.

P er q1rnnto le rerite cl \ trm,t t1tL ruo r,o enLnio-r:er obmli 11011 ;:;iauo tr\l, le più frequ enti esse hn.nno sempre ricbiama,to l'attenzione dei chiru1·ghi cli gucrrH, per la loro gravitì1,1 per l'impor'ta,n:m d elle cure chirurgiche che Tichi.eclono, e, infrne, per 1n gra.vilù dei poRL11 mi che spesso seguono acl esse . FREQUENZA .

- on è facile desumere dalle , ·ètrie stn.th;tiche d clfa gnernL mondiale la cifra, di frcquen,m delle l'm'ite cmnic he prop1famente dette, poicht esse sono Rpesso mccoltc insieme a l.Lo :ferite cl clla, faccii.b eù in qualche statistica persino an che con qu elle ùel collo. Così nell'eser cito tedesco esse coiupaiono con la, C'ifm tlel 1-1,-1% cli t·utt(, le foriLe; in queUo americano con 1n, clfrni del 1:3,3 %; iu qu ello iuglese del 16,6 %; in qu.ello franeeiiB del 15,5 %; nell.11i s1;::1,tistica. russa, in fino, non uftleia,ic, del 9,G %, ma tntte queste <'ifre c:om prenclouo contempora.nea,rnent<> 1e · ferite del cranio e quello della faccia e nella sta,tistica ita,lia,na riportata dal .ì.Vfa.NG.A.NARO la cifra sale al 18,4.0 %, m ,1, sono comprese in essa ancl1e le ferite del coli.o. La, rarità dello ferite crnnio-ce.rebra.li si vuò dcsumen., d,ilhb ~La.ti- · stica tedesca più clettagli n.ta, nella qua.lo le ferito delle parti molli extracraniche della testfl, rapµresentano il 6,3 % o quelle cl<'lio oss8 del c:runio

576

O. Uffrcduzzi -

Le ferito d'aurni da. fuoco del cranio e del cervello

sono ri1ppresentate (la.l 2 %, mentre i:,olo il o, 72 % appartiene rtlle ferite con c.omit~mti del cer vello. Non molto dissimile è la statistica, a.inericana .i.n cui le lesioni delle parti molli rappresenta,no, è vero, sol.ta,n to n ,3 % e quelle delle ossa, Fl,2 %, ma, anche in quei:;ta, str1tistica, le ferit(, del cervello ammontano al 0,70 % e<l in quella fra.ncese al 0,2 %La, conclusione, alla quale giunge F'RANZ, sarebbe p erciò ehc :solo la, metà, od un terzo circa delle ferite del cra,ni.o decorre con: contempornnea lesione del cervello e che Le lesioni del cervello non raggiungono n emmeno F 1 % di tutte le ferite, esclusi i dati della statistica. tedesca sopra riportata,. La, ragione di questa rnrità è dupl.ice: da un lato vi è la note rnle gra,vità, di queste ferite, così ehe è frequente che esse siano segnite da immediata. morte sul campo, specie per eolpi da, vicino con azione di scoppio e sfuggano qmndi aH'esame medico ed. a.lla statistica. dei posti di medica,zione e degli ospedali da campo. La, seconda rngi.one, piì1 eonsolan te, è che certamente le preca,uzio1ù prese nelle ultim e guerre, e particolarmente l'adozione dell'elmetto metallico, hanno dimin uito il numero d.i queste lesioni , sia rendendo più difficili le ferite per proiettili con blanda, forza, di penetrazione, specie piccole scheggie e palle1,te di shrapneU, ecc., sia rendendo meno gravi le lesioni stesse, di modo che il pTO.iettile più raramente riesce a,d interessare olt re al le parti molli a,nche il cranio cd H eerveUo. Secondo UTUYs questa, frequ en7,a JJ(~r Fuso dell'elmetto sarebbe caduta, da.l 15 al :~ %GENERA LI'd .

La forma a1mtomica del. crnni.o a scntolf~ con un eontenuto uJi:,tit tù.to da sostanza con carntteri fisici not;evolmcn te differenti cl.à. al quadro delle lesioni cranio-cerebral.i un aspetto tutto lorn pa.rti.colare. La 1:,cai,ola, cranicn, si comporta, come una sfera, chinsa di notevole elasticità; il contenuto , costituito da tessuto cerchra.le, si comporta, come una rna,ssa liquida,, talch è in occasione di un tra.urna,, che colpisca, il cra,n io con particola,re forza viva,, si ha, un interessante incrocia,rsi di forze, che porta,no a lesioni sia dell'osso, sia del cervello, che han no mm rdativa costanza, e quindi un notevole grado di tipicità. P er quel.Lo che si riferisce 111 cranio La lesione causata da un proiet·tilc varia, a seconda della clire7,ione di que~to e della sua forza. viva : e~) se il proiettile colpisce il cranio con urn1 direzione che si avvicini alla ta.ngenziale la, lesione a,vrà, il carattere di una, scana,la,tnrn, e di unn, doccia,, ma con questo di pa.rticola.n1 che H proiettile colpisce il t;itrnlato crn,1ùco con un.a cert a f'orzi1 v i va,; le molecole del cra,nio, che. 1fr<wono quef:it'impulso, son.o ftlla loro volta ;:;postate in avf1nti e la,tera.lmeute e diven t,a.no quindi proi.ettili che urta1io e spostano le molecole ,.-icinc. Così, a, ma.no a, nia,no che il proiettile procede è vero che attenua, la propria forza viva, ma vien 1n-ececluto e accompa,g na,to da una, rniria,de cli :.iltri proiettili, che agiscono sulle parti circostm1ti sempre ron ma,g-

Generalità

G77

ofore massa ed intensità., ta,lchè il solco, che il proiett il_e t raecia, non h~, ~argini p aralleli, ma una form a triangolare (~on _l'aJ)I~e n~ln punto . d1 entrata,, la base in corrispondenza del punto (h1sc1ta (fig: , 2n~). Qu:i:,to fenomeno è naturalmente tanto pir1 accentuato q1ia.n t o prn gra,nde e l~, forza viva del proiettile al momento de1Fent7·ata e ~(mde ad attenmus1 ed a, scomparire per i proiettili con minore forza v1v~1. A rendere inoltre pirL complesse le cose, vi è la, non omogenea, struttura del ta.-volato era.nico, in cui, com'è noto, il ta,vofa,to esterno compatto ha un compor tamento di verso dalla diploe e soprattutto da,lla vitref.l:; quest'ultima, pi iL sottile, più dura, simile a,l vetro, come dice il suo nome, è stTaordinaria,mente friabile, facile a, polverizzarsi ed a scheggiarsi, mentre il tavolato esterno gode della maggior elasticità, e quindi conserva assa,i di più h1 sua compattezza e integritf1. Perciò il colpo tangenzi.ale darà t a,n t o più evidenti scheggiature nell'osso e proiezioni di frammenti alFintomo, ~' ,g . 258. - Fel"ila 1,;1.11i:;enziale del cmnio. quanto pÌÙ CO] SUO SOLCO AZlOUC clt Ull lH'Olt:LLilù ,11 S mm. sparato cla 50 IlL dl d>Slall7.1t. si approfondirà e giungerà acl interessa,re gli strati pi ù profondi della diploe e la vitrea.. b) Per i proiettili, che colpiscono il tavolat o cr:mico p erpendicol111'ment e, entra in giuoco a,nche il comportamento del contenuto, e pa,rti colarmente d.el cervello. Qu est:ultimo si ('.01nportr:t come una massa liquida e perciò si può ritenere ineompressib.ile. Ogni pressione quindi, che dall'esterno si esercit.i sul cranio sopra una, data superficie, si ripercuote dall'interno all'esterno sulla parete interna del cra,nio con for:,,,a uguale a quella, esercitata da,ll'esteriio a, pa,rith di supel'ficie. Costituisce, cioè, quella, ehe fa detta la forza 'iilroainamir:a del proie~tile che attraversa il cervello, forza che può essern stndia,ta a.nelle spenmentalmente, sparando da, distanze sta,bilite sopra teste di ca,da,veri. Se il colpo è sparato da vicino (fino a, :300 m .) e perpendicolarm ente, il proiettile incamici}1to colpisce la testa con grande forza viva. D a,ta q1testa forza viva, si ha sul cranio un'azione esplosivf1, per cui qu esto scoppia e tant o il era,nio qua,nto il cervello viene proiettato alFintorn o in framment i (ftg. 259). Ma Fazione esplosiva sul cra.nio non è esercitata dal proiett ile stesso, ma indiTcttmnente dalle molecole cerebrali, che il Proiettile ha. mobilizzato passando; ta,nto è vero che, se si ricost,ituisce il cranio esploso e framrncnta,to, si può rieonoscere in esso sia un foro

678

O. Uffreduz~i -

Le ferite d 'arma da, fuom) dol <:ni.nio <~ <lel eer vello

~'entrata,, sia, un foro d'uscita,. Ciò significa che lo scot>l)io d.el fT·rn1· , m tervenuto qu' d ., ·1 · · · · ·· < · 0 e ,: . ~ , . , an ~ gm 1 pr~:ettiJe lo a,veva, attraversato e ne era uscito . .:-s_e 11 colpo e sp:1,ra.to pm da. lonta.no ed il proiettile Jrn perdut buo_n a )?arte, dell~ sua, forza, v i viti la, ferita, sarà ancora, i.L ct1na,lc eo!tl<~ pleto, v1• sara un forri.me d'entrata ed· uno cl't1"c1·t· a m··, n 01. ,, ,.81· ,.<,,,··fi l ·, •, ·, • • · •., " ·, · '"'' • , 1 e .tera P.~u. l ~z10_11~ eh ,~co~p10 del cranio; t utta.via, sarà sempre facile ricouo/3Un e 11 forn d mgiesso da, quello d 'u1;e1ta, pcrchè, mentre il primo

:':!01-.e

F i,i. 2 59. ~c~i u n !11·oictt ilfl tli _8 mm. ~parato d fl. où m. di dista.nM. D1,. truz10nc <.cmwlc ta della sea.w l,1 cmn ,<:a, e del <:el'l'cllo.

(fi~. ~60) è in ?tm~re ~etto e corrispondente approssima,tivameute al

cahln? del pr01ett1le, 11 secondo (fig. 261 } sa,rà, sempre più snlsato. cmterifm·1:1e, scheggia.to, e per di più. ricoperto di particcJJe mobiliz1,at~ ~a,ll.e P/tr~1 profonde, ta,n~o ?he commiste a,l le lacinie del euoio ca,pcllnto e tutt altro che raro dt ntrovare partieclle spostate dall' in terno di tes~ut? cerebra,le. Ciò signiii.ca che h1 mobiliz1,a,zione di molecole e la prornz10ne_ di esse latera,l mente <~d in avrmti. avviene ugualmente, ma,, d~ttal~. mm.ore forza, v~va e la, m~nore ra,pjdità del tra.nsito, la, dir;zione <h _q ueste mole_cole sara meno divergente dalla, direzione del proiettile e non perpend1coh1re a questi.L (fig. 2fi2}. . . ~nche nel ctn:vello ~i osscl'.V~Lllo fatti imaloghi. Così, qua,ndo il pro~ettil.e oltrepassa, 11 era.mo a ca,na.le completo , per lo piit anche il cervello e a,ttraversa,t;o dal proiettile da parte a parte con un ca.na,l e (cMwle

Gen era,li tà

579

prirniti·vo}, i cui c_amtteri_sono no~i da te:i:np~: soprattutto p e:· lc_ric~1:~n_e di G-E.t""!EvYEIN. S1 suol dJre che m rea,l ta el.i1Ste qua,l ùhe caso, m cm 11 proiettile con direzione -piutt osto ta.ngen1,ia,le, riesce a pa,ssare cfa p a,1t,e a parte u' crn..nfo, lasciando un f oro d'en.trntf1 ed nn foro di uscita,, mentre la parte interposta, del tavola,to o è intatta, o appena, seg1rnta d,1, fessure. Il cervello in t al caso pnò non essere perforato da pa,rte ,.L parte, ma scav ato dtLun solco i1na,logo a quello che si. riscontra, nelle ferite tangenzh1li. Il ca,na,l e seavato da.l proi<~ttile a,ttrnverso il eervello (fi.g. 263) ha una forma cilindrica ed un diametro uniforme, Fiz. 26n. Foro <t'OJJ tn ttn d i 111) c:o l1l l> tl'ttrnH\. ll.J f1 1oco come è nattua.fo, dato clrn diff1eil t irato col fud le chi 1000 ni. (li <li,<tanza. mente in quèsto tratto il proiettile può cambiare fornu1,. P er il proiet1;ile comune di fucile si t rova un diametm che va, d~'.·, 1,8 cm. a 2,5 cm. Come si vede, il diametro del solco è no_t:volrnen1;e p1~~ grand~ di quello del proiettile. La cavità, di qnesto tra,g1tto per lo pm non e libera, ma occupa,ta da particelle di cervello cont,use, la,cere, impregna,t;c di sangue e da coaguli. l\fa, mentre questo trngitto dir_e~~a,~ente p~·oa.otto dal proiettile, per quanto più ampio, ha fonna cilmdnct~ e dia: m etro uniforme, molto diversa e la, forma, dì quello che fu cbia.ma,to il canale secondario (fi.g. 263) . q,uesto è prodotto cla,l la contusione ca,nsn,ta, dalle molecole eerebra.li spostate dal _proiettile. Il trf1git;t o secondario, che, eom' è nat un1le, s1;iL intorno al primo e lo avvolge, si dist ingue ·facilmente, perchè, m entre col lavaggio riesce facile di liberare il lume del p,rimo, asporttmdone tutte le particelle cerebrali già. staccf1te <falle pa rti cirF ig. 'l(H. costanti, il secondo ha, p ure .pa,reti Foro <l'usci t A, di 1111 colJ,o <l'ar uia chi fw><:o tirafo col ftwilo d a I ()00 m . di clist-o.nzri,. costituite da tessuto cercbra.le fortemente alterato, ma questo 1;nt;tavia rimane i1ncora unito a,l le parti cireostanti e non J>UÒ essere a,llonta.nat o col lavaggio. Questa :1.01rn, è costituita da tessuto cerebr~,l c impregnato di. sangue e contiene inolt re frammenti di ? ss~, eapell1 e corpi est ranei, eventualmente partied1e dello stesso prmett,1le. La, sua, forma sn,rà, tanto più simile a quella, del canale primario, e eioè_ avrà forma cilindrica,, qua,nto più il colpo è sta.to sparato da, lontano ed 11 ~roiettile ha perso penetrando il suo potere esplosivo. Intorno al trag1_tto

580

O. U11'retluzzi -

Morfologia, ed auatomia p atologica

Le feri te rl'a,r11u1, cla fuoco clf'l l cranio o del corve llu

secon dario si t rovano anco1·a zone estese di infilt ra.zione emorragica,, di edema, di necrosi ed an che m i.eroscopiC'ament e nel canale secondario cù !lili'in torno si Lrnva,n.o !-legni cli so lforenr. a e di 1norte d egli clcmwnti ganglionari e tlt>lla sosLan za fi brillar<,. È e:el'to <;be ln altc1·azion i fo1·m~m o tm latg-o alone Rituat o iu tom o 111 trag itto e Ti è' por,t RJ H'-

ni,rnm cli una, poi:;8il>ile r ipr esa delln ,·i tali là. degli elementi; perciò le lesioni c·au;,;at{>. clal I> proiet tile s o n n cl al punto di Yist,i ftmr.iouaile assai p itt e-s teso di q uelle che il Lragi1,lo stesso C01ll]) OTL1~l'( hl )C (\ comunqu e qul· st1· l<':,;ioni sono t,a,nto l)iì, est ese qua,11 to m ,tf!p;iore era la [orza Yi ,·a 1 eon fa quale H pr oiC'ttile ha colpit o il c:ranio. Qua n d o i ufinp H p1·oiett il.e ra.ggilmge il cranio con scarsa for:r.a v i va o p er la. su a, forma ha minoro p otere <li pcnetra,r,i.onc (p alletfa cli shrapneU, sch(~ggi,1, di g r a,n ~ta), spc. HO non ha. p it1 la ca,yacità di ,,scirc. Il tn1,g itto prrciò si ,.HTesta n el cmnio, il pl'Oiettil c rim a,11 e ~'ig. 262. - Dirczit,11c dello spo~tnmcn111 delle molrc:-111 <, <'1òrclJ1'aU o nel tn,Yol ato inilsso ìn J'O,l)J)O!°to alito rol·zt• vi va dol Ptoict t ìlo. ln fl,) notevole CQ rza v iva : diro1,ione perpenù.icolate dc.Uo molecole nl tragiUo del proict.· cranico dalla IHLrte optilo; in b) forza viva. cli media. intensità: direzione ohliquo, rlclle molecole; In e) 8cnrsa for Y.a viva: dfrczrone delle molecole quasi post:1 al punto cli (\11pam lleln al percorso <lei proieitilc. trata, o nel tcsilu{;o <·erebrulc in una r.amora scavata, in esso , che coutiene, oltre al pr oiettile, tutte le molc(·olr rltr. questo ha mobilizzato a,l passaggio e, quello che è p eggio, a,nl'he particelle di cuoio capelluto, di capelli, di copricap o, ccc., pn,r tic·clle

581

che in O'enere sono a,ssai ricch e di. germi e rn,ppresentano imo dei più gra,~ pericoli di complicazioni inicttivc. ){Oil:FOl, OGlA E D ANATO)lli\. PATOLOGICA.

La classificazione a, seconda. della rno1·tologin della lesione è la seguente : 1. Ferit,e 2. Ferite 3. J?eriLe 4. Ferite 5. Feri te 6. Ferite

d'a1·ma cht fuoco ùel cuoio capelluto . di sLriscio. tangenziali. segm en tarie. dia metrali. a c,ma.le .in.complct,o, <·<m pPrsistc11za, del proiettile.

F ig. 2u3. _

c aualo JH'iu,nl'io

,)anale RC<:ontl :w lo n elle ferite segmenta.rie u diu,111cLrali .

Notevole interesse ha :per la, classifwazionc dellci lcsioui ,mche ht natura del proiettile, poicllè h1 loro gra,Yi(,à, ec1 il_ lo_ro co.rn~o1:ta.mento dipencle molt.o du,l tipo tli esso. na qn esto punto eh. y-1st~, s~ cl~stinguono: 1° ferite da, p roietti le Tegola.r e incamiciato di fumle; 2° .i'errle da l~l'?· iettili di fucile devia.ti o d eform a.Li naturnlmente p C'r urti preccdcn t 1 1D J)a.rti d ure l'Occie mul'i ece.1 o v olout,a.1farnenie per aum<1ntan~ la gr a ' • t t· i· I . vità. delle ' lesioni ' (proiettili dum-dnm) ; 3° fer ite cla p~·o1c; 1 1 r e~o ~n 0 rotondi. non incamicia.ti (p a llcttc di shrapnell ); 4- foritc-1 (h~ pro1 eLt 1~1 irregolari (frammen ti di grnn t\t,n,, di bomba d'aer o1lla,n o , d1 spezzom. frammenti <li m n,teria li m obilizza.ti <fa S<',Oppi di mine, PCC. ). N otevolc• imp ortanza infì.lle determilla,nLe peT In fer ita ha la òist::inza., dn llri q unJ~ il colpo è st ato spara.Lo. Si distinguono p erciò due tipi: ferite per r o~~1 sparati da vicino e forite per colpi sparati da lon tano. (~uest,L classifì-

!'5 82

O. Uffredmrni -

J\l orfoJogin ud anatomi,h patok,giea

Le ferite d 'arma d11, fuoco del ctnnio e d ol et11·v,1llo

ca zione vale sop r·a,tt_n~to per i proiettili incamfr.ia,ti che pa,rtonu clall'ft l'Ina. con notevole v<'locitl1 e forza viva, e la conservano _per luon'o t 1.. tt dau~o CJ uiu~li elTet:ti molto clifferen.ti a seconda della distan;:a :11n 1;~rn~; colp1srono 1~ r1·a,n~o, <·om e so1n·a è sta,t o a.ccennn,to nelle gc'nera.lit;L. :.\Colto mmore 1111portan:r.a ba invece qncsto fatto por le sd1eo-irfr• di gra,nn,ta, che, ~ssenclo cli forma per lo p iù a,ppia,ttita,, p erdono n.ssai~:l'e$\to la. lo~·o fcmm nn1 e S<' sono irrosse agiscono })inttost,o colla mas;;a. meutre se p1ceole hftnno t nt l;a la lor o pcricolositìt nella. forma irrngolar·1,, che produce alla, sua volta ferite irregolari e faeilment,e sede di f aLLi infr 1i id. .Qua.nt? alle pallet Le ili shrrwnell, esse partono in rca,lt,'l co 11 UM no~evole J?rza, v 1vi1 e p ossono quindi per brevc1 tratto produ1Te :llH·ora. ~er~tc a 1_>1cno ~·~n~lc, ma per la. loro form a rot ondC'ggiantC' e Jll' I' la facile delormah1lita perdono a,ssiti v re~to b forzu. v .i va, L1t.lelt<' :-ono certnmout<, trn i proieit;ili elle più spesso si trovano infìssi nei f (',;snti _T;r' jm·_il,<' cl'ri·n na. rl1~ f11oco ciel c11ofo eavell't1to. Non ,·i i-ft,rel>b~ ra.grnuc cli t raU.nrne qui e si potre bbe rimandare a,Ua trattazione' 1rrncml~ delle_ l"crite cuf:aucc fatta a pag. 104, k;e l'impoi'La.wr.a degli o~µ:a ni sotwpost1. e le contin genze, che ,spesso rendono inganno-vo le l',~Plml'l'llza c•fiterna dt que,'Le ferite, non obblig.u;se n, richiamare l'at.Lcnr.i o1w su ,Lleu n i fatti di fon<la.rnen tl'.l,le importanza,. :Xon s i cle,e ma.i dime11t;icar c ,•be le ferite d'arum da fuoc·o del 1·uoio ea~el1~1t? , specie sotto un'a,ppa,ronza, cli leggerez:r.è1, n ascondouo ;;pesso lcs10!-n _rnaspetLatamente estese del tavolato cranico o pendno tlellc mening i e <lcl cor~ello. Si p crnii dn, un lato cJa1 un p iccolo prointlik può penc•_trnre nel cno10 ca.pelluto a,i1,nwerso u n a pic<·oiissi nm solnzim1c cli c:ont, nu?, ma qua,n?o giunge n<'l ta.Yolato C'l'anico, i11 i.rrazia, ,dl.1 i,ua lon~a, viv:.L ed al diverso comportn.men.to di qu esto iu conf,·0111",o alla elast,iciLà del cuoio capelluto, p11ò proYocare lesi oni di not-OYole 1·slcusion e e p rofondit~1) q ua.li certo la. :picc-ola, l'crita cst crrrn uon fa rul>be suppone. D'a.J tra, parte è necessario toner presenLe che lei:;ioJJ i anche gravi ciel ocrYcllo possono u<1i primi periodi non dare a lcmna m:u1ift•1-tazio~<'·i C'. >sì PE~P),::R. r i?orda casi in cui feriti, che ,Lvevru1 0 ppi·:s ino 1mf1 pert,01·a-z1ono dei ,cntncoli, chtvauo nelle I)rirnc ore L'imprci:;sio11 c cli r:;-;ere perfotta.rneute sa,n i e solo qun,nclo intcl'veniviL l'edema acu to cerebrale o addirittura, l'infezione prc::;ent:wauo le prime manifestazioni tli -:offe1·cnz,1, s~ria.. In Qtwste condi ;,,i on i è evidente che qualsin,Ri picc:oln, k1sione ~e) cuo.10 ca,p elluto doYc essere pr<>sa, nella piu attenta c·onsi,lern;doue, sm per quello ehe può m ascherar e, sia, per il peri<:olo che mppr<'scmta P.ur sempre una yorta d'ingr esso per l'infezione, per pitc;oln, ehe Nìsa s ia . O cco~Tc perC'lO un esa.me molLo ac-n1rato, possibilmente tol :;ui,;s iclio della, 1·a.cl1ogra:6.a ed atl".cnta, osscrv~1zione successivn, del ferito. Auc:ho dal p unto di ,·ista ùell'asepsi non si rle,c> mai dime11l ic·m'<' t be ~l cuujo _c~.pellut~ è sode costan te di nurner o/ì.issim i ger m i e 1.J',l qnm;ti frequenti 1 ger mi patogeni e in special moclo lo st,reptoco<'rn. Quc•sto fatto ha. sempre molto preoccup ato i ch irur o'lti <li <ruerra cd anehe i c·itpi d ì eserciti, tan to che presso alcuni pa,esi fu f.....,tta proposLa,, ed iu pa,rte 0

anche attuata, di marnlarc i s oldati al rom b;tttimcnto c·on la t;e;;ta completa.mente rasata.. l\fa è. evidentH che quostrb p roposta, è v oco 1m,1,tica e forse ncrnmrno csanto da pericoli. Gli inC'onveuie11t.i della ma,11cauza, dei cn,pelli sono g iìi. notevoli.. Vi è in.oltre il 1Jericolo elio con l~i msa.tlll'a, si JH'o,·ochi.uo stù <'-noio ('a,pcllul;o picC'ole le1:,ioni , che <l:iflkil -

mcnte potrebbero ri ma,nere asettiche,

cosicchè le ferite, oltre H,l ))eri colo di. esseTe iuquùrnte cla germi, ::L Y T Ob b <wo anche quello <li incontTa.rc tessuti g.ià fo preda a, fatti infiamma torii infet-

tivi. Perciò , 1:,en zi1 giungere a

q u es Li

Fi·.!·. 2G l. - lhwil.a ta.11;:c·nhin,lo deJ cn1.11io .sc-n1..t., inrc rc~san1enlo de lln ,tura e del ecr,~llo.

estremi, ò e.erto che il chirnrgo nel tnt.tta.mcnto delle le;;ioni a,nche m i11.ime del cu oio ca,polluto d eve tener prnsentc ciuesto pericolo e deve rieorrcTe n.Ua più acC'ura,ta ed estesa. msn.tm:a t' pul i;r,ia cl ella, cute c·frcostiLnt;c, per r.ne1iter8i possibilmente ::i.l coperto almeno (fagli inq uin:imcnti succes!liYi. Inoltre ciò facilita l a r icerca, di eventuu,Ji a,li;rc lesion i, <'he possouo c;;se1·e pircolc e pr1,ssarn inossnrvate.

uoto in -

fo Lti che, a, parte le rc·rite ili striscio o ttLngeniiali cl1e L:Lsc·i,u10 snl cuoio cnpel.luto una, lesioue

di contin uo estesa e

bei lm.en te 1iconosci bile; le for i.te

ve-

net,ranU :,;0110 p<'r l•'ìg. 2G5 . - l•'critll, l',ao~onzinilt:, ci el c.wt\nio lo pi ù costiLtLitc dn, con iuLC:t'CSEllmouto dcli:\ ùw,11, o del •·on·ello. una µiccola, soluzione di continu o, ch e 1foo1·c1a, le 1-<emplici feri te <lu, punt.\,. Sp esso ht piccola s olu:.done cli cont,inuo è riC'operta e m ascherata. d à una crosta e solo il foro d' uscita si presenta, flJLqnanto più. a.mpio e ricono1'iei hilc . A.ccade perciò tal,olta the ad tlll osu.mc un po' s upe l'ficia,le solo q uesto può esser visLo , m ent re il fom me c:rcntrnta passa iuos1;e1Tatu, con lo !lvtmta.ggio (li non fare ::\, questo nn t ra,t.tam en l;o :ulegua,to e <li ignorare !'effetti va cnti.tà ed importau:r.a della rerita, a, ca,m1,lc completo. L e fe,rite rli stil"isoio. - Si tra,tta cli ferite t a,ngenziali, ehc in teressano il cuoio cap elluto o crca,no s o riuesto un solco o più raramente un brr,·e t ra.gitto limitato <!al.lo dn c ap orLnro d'ent rata, e d) uscita. È rar o t utta vi,1,

584

O. U.fireduzzi

- Le ferite cl ' d f · ,.nna n · uoco d e l crn11io e do! co r v<, Jl o 6

c!1e ,q ue~~ col~i non i11tercssiuo la ga.Iea ed il tavolato rra.i .. s1. deve duncnt1carc che dall'importanza c1 ll' ' t ll< o. Non : · e m oressamcnto <'lol tav 0 • la to esterno è dilficil d •d , , > e e une l a,mp1ezza, e la g: a,.i tà dell<' lesioni . ~ella VJtrea e Sp(i/1::;o n on Il~ P~~ nem n:rnno <Iure un gtud1z10 stùl'i11tegrit.:'i della

rfm:a, e del ecn- vcll,,. Co1,ì nrnntre su que:sto ta, oìat~ c•sterno si poi;souo riln.-are sol1;aut o piccolo cl e1J1·<•ssioni e solchi, spes.110 a, questo roperto J) OSl'in 110 t·orrisponclere a,mpie ~c·h e>ggint;uro <lcll~ 'litl'en, e JJ<•rsiJw pcne1,ra,zione di :·w heggio nelli~ dnra e nel cern.,no. Jn q ueste couclfaioni si rii:;r: 011 frano f!pesso piccoln <' m O rragi tita la. forma steric·t del . . . . . l,e fei·ite trn1ge11:. inli. <ram o e 1a <1 11·c•zione o-011e1" l t ( .lin .' , , <Ie Ila tr~tiettol'fo, dei J)roict Lili i e . . ;,, , . ~ . ,t meu e re t1 <'il 1 q uenti <~ m t ' o p1 ta,nbenzrn,h sono ~Lbhast'Ln1,·1 freù ,, . . ,.. ". ' cn re l)Ossono $tù c uoio C'flpclluto c~nalc completo <' On foro 1l' . t ,. p ro une una 1(•1·,ta a, , en .ra~a O foro d ' u~cita,, nel cranio scn.-

~:Lorfologin

0 11

an,1,tomia pn.tologica

585

con l'apice al foro d'entrali~ e la. base al for o d'uscita. In tal caso i margini del solco sono frastagliati, ma la, dura. -può rimanere integra completamente (fig. 26 4); a,ltr o volte scheggi e numer ose della v it rea sono spinte in profondità, alU ntorno cd anche nel cer V"ello (fig. 265) . Non è raro cbe ,tnche sulla corteccia, di questo si ve1fa un solco e.on ca,ratter ist.ich e non dissimili da, quelle rlel solco osseo . Nel t<>:snto cerebrale spesso spu.p1>olato e ridotto in poUiglitL si t rova.no scheggic de lla vitt-ea,

Fig. 2G9. - Ferita del ,-,-anio d(I ~<:hcg i.ri11, di gran itl,1 . F onom cni di 1.:11ilcssh\ jM;ksonia 1111. do. ado1:c11z0 in corrisf)011eletl7-<t tlc•I foro ,l't, n tmt;i. rnc11tre la srhc~in. è 1·lma.sta. ~ucozi<>sn. )Iort.- in comtt rl m-nnt.e 1111 ncce,,so c pil1:t.tico di est rc mn \'io lu uza.

f"lg, 267 .

~·;g, 267 l•'mtt1i ., l 11· Fig. !?GS. ·. r" le ·osso oc<:ip itn.lo lh po.I le tto. l' . , lo bo o<,c fp l(.n.Jc . P r,,icziorw ln.t ,•rnlc B I ~Jl, o.,:mcll , c·on pc ,·~lstcn,11. <lol p1·oir·I I 11,, nel •. ' 11,; 1;- ion 11.1,, ui d istm•l!i vish·l. · " ·S , azion u della P«llclta e !:IWl'fgio 11c:. lJ 11011 ,i ,lait,1111cuto hg. - 1•8 - - - I,,~ st=u tlc·Ua flg 26" · · . · ' in pi.,1ez1n11~ nlq11,11ito obliQun.

·t. ..

(

va.no Llll solco a t utto spes~ore ,, . ~-. b tecci~ cere brale . . .. , .. spesso a,nc e la mcmin,,·c <' la N1r. ,, . . sono mt.eressate J l solco or, b I, "" . unijot'lne flpecio ·e . ,· . · · seo a tiL -çolta un rlrnnwt t·o 1 1 m a se ~ ttil:s , J co po e s Lu.to SJ)ara.to ùa cJistanza, 110J-<,yolc, , 1 ro1e e r onticrYM·a, a,ncora un" t·· J e · care nn i,:i,zione di se . 1·1 '. « a e torza YI Vil cJa lH'cl\"o< · ' ·opprn ; solùo per lo più. ]Ja fo rma, t1fa,J1f!;<1lare

pal'ti di cuoio capelluto e ca,pelli (fìg. 26:>) . Oltre q1rnsta zona di <;o rteccia, distrutta s.i riscontra, ancora, un a lone più o m eno vasto, iJ1 cui il tessut o cerebra,le, l)Ul' nou essenc1o nem·otico, scop1·e la 1wesenza di emo1Ta gie e più o meno estesi focolai contusivi . Le f er'ito seg1neri-lct1·ù}. - Sono fo r.ite a, cn,mLle completo del cranio, in cui p erò il tragitto u o11 inter ess<L tntto un 1liarnetro d i r sso, ma, soltanto un minor segment o (fig. 26:3). li proiettile in tiJ>l caso per01nTe la cor da dcll'a,rco compr eso t,n1, il l'oro d'ent rata, e quello d'uscit a. Vi è quindi> tanto nel cuoio capelluto quanto nell'osso, uu foro <.Fent.ra,ta ed un foro d'uscit a., mentre nel cervello vi è un VOl'O can ale. tìouo colpite soprattut,to Je parti più c.ouvesso del (·ranio, rnentrn le ferite tangenziali colpiscono particol,i,rmentc le pa,rti più appfa,ttite. Di solito esse si riscontl'ano a,Jla fronte ed a.LPoccipite, pa,rticolarrrH~nte co11 decot~o t rasversa.le, e neUn part<> alta, nelle regioni pa,rietali. P oicbè è t utt'alLro che r aro, specie 11e.i colpi sp,1,rnLi a, non t l'oppo grane!<• tlistan :r.a, che il

fi86

O. l:ffreùuz7.j -

L o ·ferito ,. d e l cranio e ù el ùt)l'V<,11', • d'a1· , r11 a, el a .1.uono

. foro cPentra.ta ed il foro ct>uscita .·. ·t· 1 tura con mo1>1·11·zz·1.,,o·n, di' , ., ' liUno 1m1 i ca svana,to Une<· cli ft·i1,t, , ,,,._ <, pm o meno grandi fra.mme 1111· a·1 ,, . - •

Fil!'. 270. - Ferita <·1·a11io •<'t'rclm1lc a caunll· lncomrJlctn ~la Rd 1~giu ,Li g 1·nnata. r,1t litwii. iutlicn, rJ 110,·co t'So sl',;nuto clfll p.toicl,Lile. che,/: nddos~ntu :-,I la ~ns,•. Il l 1·nHo 01·lzwurnlc <i<'I J:>CJ'<·or;o ~t rise-in ,mila hfl~c del i·ranio. P1viczio111: lnter:11,·.

~.1,,. ola,to

cranico .(fì~. 266), si comprende come v1 srn t utta, una, ~erie li 1 . . l g~·,1,~ az1ont tra le ferite 1angcu½IH,h purn e quesLe segnwntm·ie. 11 canale sca.va.Lo nel tes:suto <'erel>rale e\ più o meno n cU,u ,t sr<_1onda della distanza, dalla quale tu :,;parato il c·olpo. :::ÌJH'sl'io Yi isono estose zone contusi ,·e· e le cmorra.gic sono t utt'alt1·u f'!l<' ra.rc. La emo1·1:agia p11 ò ossern ext,mcllu·.~lc, ,'H è st:ito b;o un n1mo <lolla mrningen,; pu ù rssel'e snb,luralH quando il saug-ne si

racr.oglio dirott;unonte ~,11rem i.sfel'o cerebrale compJ'ÌnWJldo lo 0 spostandolo. 'f'ah·of La, in line. si posso~o i1~em anùltc' ernon~gfo 1 e f . ·t ,,,. , . z· . ve11 tricolan cli particola,rn gr:nità. . , . e1i e '-'.,Utmet1ai. S1 (,ratta cli J:erit 0 . 'l . . . 1L IH'OlCl,bile lHWCOl'l'C O po. l . . . ~ rnn,t O completo, 1/l Clii O del cranio (:fi ?63) s - L ~neno 81 avvicm,t a,d uno dei diametri t ale forza, vi~~ - d; ·c·~~ ~ 1.~olpo e spa;·n.to da vicino, il proiettile ha una 8 1 produco lo scoppi~ riel, ::ran~~ cosi forte sposta.mento rnoleeolan1., che e <li cui sopr0i è stn.to .f atto cen no. Se il colpo è spa,rato a maggioro distanza, l'az:io.ne cli. scoppio si ttttenua, o si rid ueo grn,datamcnte, tanto t•he il cranio ma1ntim10 111 sua, compagine ed anche le lesioni cerehrali per quanto sempre gmvissirne,' })~>~sono non essere incompatitnh con la v i.L,t. La, rlirezione p~ò esscro quella, di qualsiasi dia.metro cranfoo, ma prevalg~mo .n~1tul'almente i colpi Ion.f ig, 27 l · Lu. slés,:a. ùeJla Jig. :!1 it in 111·ok?.iouo g2t~ulinali n.n (ero -posteriori. nnlor·o-post.c rlo1'C, l.r1 ,;cbei:i:fo <'i tr-on1 ul'lla fos.n ccr cb r-nte m ctlin nd<lc~,sarn :lll'os~n lc ,n 1,.,rulc 011 ~ ei col pi t ntsversaH ha,ssi è a1fatto $HJlOL'lkialc. ra,ro ehe maJ1cbi là lesiono di qual.cbc nervo ccreb1"ctle (<tt · f · . , t ., t , h .. ' '. ) . 1.co, a,c<aale, t e1gem Lno ecc.). Il foro di e.11 1,t a., ,1ne e nei coli:n a dist··t· , ~ ., ' d' . · ' uza, e sempre pm netto e pi ì1 pic·colo l r '1e. , .·or o. usc1ta che può ess"re . ' _ .. , ' . .., sempre r1conosciuto appunto 7,cr fa n l c1.ggw10 am1nezzt1 per 1 ma,rP·i ni · · l · · · ' ,, Plll i,;c 1eggiat1 e per la prosenzi1, nella

1Vforfologia, ed a11atom ia patoloµ:ica

breccia di p n.rt.icolle pro[ornle dislom1te. Part icolarmente riconoscibili sono le particelle di tessuto corebTale. L e fe·rite a fondo cieco co1i persisl&nzfi del proietl'ile. - È rm·o rhe si.ano causa,tc da vroicttili inca.micia ti, pcrcb è q u.esti p:ene.rnlme,1(; (', hanno sufficiente forza YiYa. per use-i.re. ,'olo in qualc~he msu di proirttile di l'imba.lzo si può o~serv11re la, p en,isten½a di quc::;Lo nel cra,ni.o. I più commù sono le piLllette cli shra,pnell e le scheggie di gramiLa o tli bomba d'aeroplano (fig. :367, 268, :3(i!), J70 e :371). L ~t minor [Ol'za vin1,

Fig. 2iJ. JU1<•uzton<, •Il unn paU<>Lto. <li slm1,1)>le/l. do 1,n avor 1·lmbnl1.1J,to lrnttouclo contro il ti,vol1J,to ,,,.,i.n ico l11 C·,cwno tlal htt<.l opposto a lla ,,,,.1ctr,ìzionc.

cou la qua.le questi prniet.t.ili colpiscono il C'ra,nio, rende cert.tme11le meno gl'a,vi lo Lesioui inmietlia,tH, ma lt'l persistenza clel proiettile e sopr,1,ttutto del materiale, rhe que;,Lo ~i è trascinato dietro fin u<~lla e.a.mera cFattrizione, materiale pPr lo pii1 fortemente ù.tqniunto, J'onde Finfezionc <li queste ferite piuttosto freq uente e gmve, di modo che .i l)<Jricoli <lell'in feziono controbila,nC'iano abbondantementp la, minor g-raviUl cd estensione delle lesioni ccrcl>ra.li nù osseo. Si cleve d'altra parte amnH~tto1'<1 cho in un numero abb astanza uoLeYole di casi i proiettili possono rima.nere per aru:ù incunea,ti nel cer vello senza :irrecare d isturbi approzzahili . Però quando i;i dite i ncuneato non Ri devo pensm·e ch è il proiettile si compnl'ti nel tessuto cercbrnle come u e~li alt,ri tessuti, rlove si crea una capsufa. che lo incista., ma nel tessuto eerebrale, dove l'inca,p s ubmento è i,:;cm·sif\simo, dato che a,tl esso pa,r tecipn, quasi csclu;ivamente il counettivo dell'impalcatura va,scolm:e, ò noto che i proiettili vossoJ10 lentarncnLe migrare, specie se sono pesa,nti . Accade per ciò che mich e dopo molto tempo improvvisa.mento si possono aYere gnwi manifestazioni per il giungere del proiettile iJ.1 parl,i specia.lrnentc sensibili (pouotrazione nei

i588

O. Uffrcduzzi -

Le forite d 'arma. da fuoco del cranio e dfll cetveJlo

ventricoli, a, ridosso dei nuclei della ba.se. ecc ) E'i tu•·t:·,lt·r·c> i. h 11· . f · · , , · · .,,, " «• ' cue raro ,n 1.~e ,e :'. m ez1_o ne latc.nte, eh.e spesso è rima.sta in.torno al proiettile snb1.,c,1, ad un tratto rmccens1oni provoca.ud· 0 d I b·. · ' r1 appa,rente . .. , bt,nessexe, · , . , mamfcstaz10111 . '. ·: gra,-v1. od infettive opo ung L J)enodi < (n . · . .· Si deve infine notare· lo ···1)ec1·al<·' · ,e, ·t· .'_ iemng1to, ta,seesso,. encefalite). . . . "' , .., · , · , s ,.ra,no c-ompor";~~~~nto de.l lc .IH~cole s~;begg'ie di g1:auata,, che possono penetrnre attrauso soluz10111 d1 <;ontmuo del cuoio e·1pelluto pressoch' · · e tali da, P_assare inosservate. a,n~hC' il t"·1."'0l"t·o· "ra-n'1·co. e'\ irn !J.<m:ettibili ... , . . .. . . ' , ,.. ,· '"' ,, ,,pes;,:;o iuteresS,Lto cla, mm.une soluz10111 di continuo e tutta,via nel cervello ,. · . · provocare grnss· f l · J>0s:sono : , . .. ~ ·, 1 oco a1 con1;us1v1,. faciJi ad infettarsi e condurre a morte il. P~~1~nto. Qu~sto ~a,tto ~eve mdurre a, considera.re :semp.rn ·con l.a. rrn1ss1ma attenzione 11 cuoio c11pelluto cli ciuesti feriti r>e:i;clie' 1, .· · · ·· . . , · , es10111 ·rnche n1 tmme ,, , non pftssmo mosserva,tc. , . X ~.n. si: deve .in.fin? dim~ntica1·'.1, per l'a,pprczza.rnento dello lo~ioni c~1~l:1,~h con,com_1ta1~t1, che 11 tr~Lg1tto del proiettile non 8 sempre ra.pJn cscntato d,.1, una hne:.t che umsco questo al foro d' t·. t l , · tutl':ilt 0 l b . , ,. < . en ra. a.. pervie e , ' ', ': •. ·~ e 10 raro. e c un. proiettile, spesso um1 pa.lletta ùi · shrapnell, pend,1 · nt,,« 1,1·0 0 d rnme .· t,rn l e ma · t a,to nei crn,nw, . · cornprn· un tra.gitto · · ·serrme o gt~·n,·o p1:_es;o;o_, 1~, ta,v.olato i.ntemo. nel punt o donde dovrebbe u~eire; per eh' Lt. ,:,ll ua, forna v1 va. e nm.ba.l.z1 spesso se.eo-ucndo. 1m.a e] n· ,t,, ,ZlO · ll t , e··. .I·1c no n e c1ue a prec(,denten · 1entc P'"l'COI'"" 111a · · t · · pro: .. . .- .· .., , · · ·, .. " . , ,,«, , rappresen ·a, 1nvcce 11 d;otto dellcL . n0(11,~1onc, l.L s~condn, dell'angolo di :ineidema (fig. 27:2). In tal ca.so le les10ni cerebrah sa,ra.nno più estese ecl in g · · · . .. due tra. ·tti. l'· . cl , , . . ,. : . encre v1 i;ttu1mo sul q ; ~ -. ·. un? al foi~ d eutrcLtf-1, al punto d1 mc1den7.a del proiettile . . t~t . ~lato mte11:10 ~cl l,f,tO opposto, l'altro da questo punto albi sede dchmtrva, del pro1ett1le. E tu1it'a.ltro ebe raro che la vitrr·i ,· . f " turnata, e scheggia,tf~ nel punto di incidenza del IJJ'o1·ott1·1e Q. ' ~1t,1 f;1,t.t,tn ,. · , 1,· t , _ . ·' · · . ,ues o. a,, io pieg,1,;, ·111.e1vento ta,lvolt~L osservato di fatti a·1 epil,,,·. · 7.·,.s,nnama ·· : . · , tanr· . essu J.ac 1 1 • . . ' ,L ~ -~ec e .apl?a.re~temente estra,nea, a,l foro d\mtra,ta, al proiettile cd , · , l e a,l percorso etl...e1;t1· .. a lla lrn e,i, ,che li urnsce · , eh<> · , pero' , nc>n e,Oll'1Sponc 1, a.men te segmto dal pl'oiettile. · i f

SIN'1'0MATOLOGLi E DIAGNOSI.

Il qm.1,dl·o clinìcò a1· ·1r,ueste f en · ··t,e e' d omma · t o dalla più o meno • •, · . • . • · mtu~s~ partec1pauone del cervello alfa, lesione perciò un g·iudi:d o irnlfa della, ·les10ne · . · una . gmd~1 · , per' 11 · eomporta.rnento · · ,grra.vita . ed a,nche t;cra-· peutwo verra dato csse'11z1 ···In1<•nte, a,,· · · t1·1 soff· erenza dell.'enc·nfal · · o. . , • ·<: • •• · • '·" • , ,. .«1 s~gn1 'I utt,Lvia, siccome. a.lla, gravita del qua,dro contribuisce in misura vcram:m'.'~ .r~ot~vole, l'rnten7 ento .di un'eventuale infezfone (~ poiehè per lo st<1,b1li1s1 d1 t)ue.,ta. note·. ,role 11n1·>ortan·· a h a flill ch e 1a 1es10ne · 1 • • .. .; · · · .. . , .z, 01:,sea, sara· es~enztalm.ente d, questi due fattorj che verrà. diretta. r, ,tt · · · del clururgo. , ,.l , enz10ne

. I/~p~rez~ament~ d~agnostico dell'entità della, l~sione ossea. i~ r eso ~empie a.lqua,nto drfficile da,1 fatto che l'estensione del. foeolaio e lo -,posta.mento· d<>lJ.e "Cl1r,o• , · , ., · '' o g1·,, . " 11<>11 ,Segue per nu 11 a, 1e leggi· dell.n. progrcs-

Sintomatologia e dia.gnosi

589

sione del proiettile e dell'attenuarsi della sua for7.a, viva, ma è dominato soprattutto dalla, frftgilità dei va,rii strati della teca cmnica, cosicchè, come sopra. è sta,t,o a,ccennato, a piccole lesioni superlìci.a.li possono corrispondere estesi focolai di attrizione della, vitrea,, spostamento di scheggie in })l'of.ondità e così via. L'apprezza.mento perciò deve sempre tener conto di questa possibilità, e eurare quindi Fesplorazione a,ccurata di tutto il focolaio a, qualunque costo od il sussidio prcssochè indispensabile di un'a,ccurata indagine rn,diologica. La sintomatologfa delle lesioni del cuoio oapelh1:to non ha di per se stessa alcun interesse; esse sono ma,ni.J:este, e non vi sa,reb be alcun interesse a ricordarle in modo specia.lc, se non dovesse a,ncom una volta venire rinnova,ta la raccoma,nda,zione a,i sbrigUare e lli esplorci;re smnpro qualsiasi soluzione cli continuo s·i scoprct sul mwio capell1,1,to, perchè lesioni minime superficiali naseondono troppo spesso gra,vi lesioni profonde; specia,l mente le piccole ferite del cuoio ca,pelluto da, seheggi.e di granata, o di bombf1, mentTc possono comparire a,ll'csterno eome minime lesioni -puntiformi, talvoltf1 persino difficili da rintracciare, rn,ppresen tano invece lesioni gravi in, profondità: sia per la,. fra.ttura, che lrnnno causato, sia per la loro penetrazione neU'encofalo. È accaduto qualche volta di vedere .soldati, jn cui nemmeno era stata rilcvi1ta una piccola .ferita del euoio capelluto, prc~sentare a scadenza di giorni gravissimi fenomeni di a,scesso cerebrale, di encefalite, di meningite, con osito mortale. Perciò l'unica norma, diagnostica, che deve essere usa,ta nelle lesioni del cuoio capelluto, non è ta.nto quella di stabilire i particohni della lesione stessa, .. chc a,ppa.iono in complesso 11 prima v-ista,, nu piuttosto quella di rieercare accura.ta,mente le piccole lesioni, che si nascondono sotto i capelli, spesso chiuse già da una piccola crosta. ematica, -e ritrovatele sbrigliarle in modo d11 aceertare in modo defì.nitivo le lesioni profonde. I segni di frattitrn della voUa crnnica non presentano in genere diffi coltà, perchè si tratta di perforazioni che corrispondono a,l l'incirca, alla, soluzione di continuo del cuo io ca,pelluto e che possono quindi fa,cilmente essere viste ed apprezzate. :iYfa la difficoltà, eomincia quando si deve apprezzare hL reale entità di tutto il focola,io, le linee di frattnra che irradia.no spesso assai lonta,no da,l punto di penetra,zjono ed eventualmente di uscitr1 del proiettile, cd i frammenti cli vitrea, che sono spesso mobilizzati e spinti a,Jl'intorno ed in profondit{1, c:reando così un focolaio di attrizione a,SSfLi più ampio di quello che la perforazione del tavolato esterno lascierebbc presuppone. Vale perciò anehe qui la. norma di allargare il forarne di entra,ta, e sopra,tt;utto quello di uscita, solo ·quanto b~1sta ad accertare due punti fondamentali per la, diagnosi, e ci.oè: l'ampiezza del focolaio osseo di frattun:L e l'eventuale peTfor[Lzione della dura madre. Questa, che na,turalmente non lascia, dubbio nelle ferite a ·canale completo o nelle ferite segmenta.rie\ può invece essere dubbia ' n~lle r>iccole ferite con persistenza, del proiettile, sia, questo una palletta <li shrapnell, sia una. scheggia di proiettile d'rLrtiglieria. In questi easi

5HO

O. Ufue<luzzi - Le ferite d 'arma di~ fuoco del crnnio e del cervelìo

591

SinLoma,tologia. e diaJ.,ri1osi

sot:to il focolaio di fo1,ttura il proiettile può tanto esser rima.sto ,tddos~ato a,lla dura. madr~ com~ a.verla perforata ed essere penetrato nelJ'encef~lo. E per <p~esta drn,gnos1 non sempre soccorre l'indagine accura,ta. della smtoma,tologrn, n~urologica, poichè la penetra.zionc del proiettile . uò ess.ere·1a;vvenuta "·lp t , J • m• zone mute, che non dà.nno a,l q uadro clinico . , .• cun cont,l'l )U ,o ne c,1 smtomi di focolaio ' nè di sintomi generai[ d t . ~u · 1·1·e ,, , 1CllZ,t < , · •, cere b rale. l'esa,t~o appre~za.mento del f~co~aio di frattura, p(:l' gli :.; ml)ii :scheg~1~n~ent1 della vit rea,, per la. proiezione di scheggie i.n profondità n?n , ~l e m re~JYi, .che un accura,to esame radiologico, che possa esser~ d1 guida. Percio . s1 c~eve curare in ogni. caso di avere a, disposizione qu~sto mczz.o e m <:Llfctto soltanto lo scoprimento ampio dei focolaio P.uo con?ent,1re m~ grndizio preciso. M:a,, come sopra, è detto, .il quadro d1agnostrco ~~ dommato, sia pe.r la, gra.viù~t sia per l\t,pprc7,zam ento esa,tto da,lla estensione e località, dell0 lesioni e da,i sintomi cercbmli. ' g n~s'.'i imprimono alla lesione eranio-cerebrale · una fl ua, fisionomia a:~sa1 t1p1ca., tanto più che, sa,lvo casi di h~sioni strettamente superJ icia.Li hnteressament o dellfL sosta,n.za cerebrale è taJe che è ben ditl:ìcile con un~ ricerc[L i.te.curata non si possa scoprire qualehe segno cl i focolaio o meglio qualche segno di sofferenza gcmera.lc. I'.1fatt! la, sintoma'lologicf cerebrcde si deve distinguere in sintomi locali e smtorni genern,li, cioè, come per i tra.umi chiusi il cervello leso può Tispondcre si~ con segni di soffel'en7,a estesi.L o genernle (eommu;1,ione cerebrale, contusrnne grave ed. estesa), sia con sintomi di focolu.io eorrisponclenti a,lla. ma,ncakt funzione di centri cerebmli a funzione ben conosciuta e particolarmente interessa.ti da.ila lesione. La, rea,zion.e g~nerale ad una, feTita d'a,rma da, fuoeo del cn:po può essere straordmanamente va,ria, e si deve a,nche a.rnmettere cl1e non s~~r~pre e~s~1, è. in. diretto ra,pporto con l'estensione delle l.esicini e i;pesso s1 e stup1t1 d1 :r1lcva,rc come soldati gravemente colpiti possano non pe~'de~·e l~, ~oscienza, e persino non avere pi.~ra.lisi così estese, qtrnl i Le. l~s10?1 po1 r1sc~ntrate avrcbbeTO fatto presumere. Questo fat;to è di diffì :-rle rntcn)retaz10!\<:, ma, tuttavia, non ta,le da, stupire, se si pent.m elrn v.i e Tlna notevole differenza, fra, le~ lesioni cerebrali direttamente ed irnmed.ia.tarne1~te prodotte dal. proiettile e quelle che si nia.nifesttmo i11 pros1.eguo d1 t~mpo per ragioni varie (emorragie, turbe circolatorie, ratti d1 compress~one, ecc.), perchè a,ltre parti di cervello vengono in effetto· ad .essere pnva.te delfa. loro vitalità.. l\folto probabilmente quindi questi ca.~1, a~parentemente p~Lradossa,li, di soldati che possono lasciare la. pri.ma. lm?a _nrnga,ri ca.mmirnmdo e senza a.iuto, pure avendo delle gra.vi l.es1:m1 po1 riscontra.te della. zona motoria, non sono dovuti a.cl altro che al fatto che le lesioni delle zone a funzione ben nota, sono intervenute tardiva.mente per fattori sccondarii, mentre erano ~·irnaste indenni alla. prima azione del proiettile. · !.1a .re~zione è in genere piuttosto noiievole quando il tra.gitto del pro1ett1le e lungo. Cosi, le ferite a mma,le completo diametrali sono quasi

, . P:1:

eh;

i"ateJ da 1>erditt1 immediata, della, coscienza, , cu . . , · che . , lm. sempre ,,1cc'Onll)''gI' . · ca tt,,ri di uno st11to commoz1omLle a,rrnlogo a quello du trnum1 ,, tutt11 ,1,1, ' f. . . . · compresa, a,nche la tmnsitorietà, di essa,. Anche nelle er1te, come b e rnsi,comune· commozione, n.ot· osservrar:10 · d a .un· 1a t o 1· casì 'L decorso nella ~ ....' , . ~. • meno grave, in cui a,SSH,i presto la, eoscaenza, l'ltormL ed anzl mtcr ".:t0Ilt: esso uno stato di cccita,rnento l·Lccomp~Lgna,~o t~l volfo da co?'vuls10m 8 /spasmi motori, e casi r:~l. contrario, i!1. cui s1 a,ss1st(~ p1~o~ress1va,me:11,.e alla; perturbazion<~ ecl infine :.tlla cessanone. d.el~e funuom fondament,,1lL, e arti.cola,rmente del cireolo e del.la, respn:a,z10ne., . . ,· _ . , pIl lungo persistere dello stato commoz~onale .e s~,I_llTJ~'e _d a, u~~~ei e sospetto della eontempor~.1,nea. presenza, eh gravi ies1om contu~rve e . . quindi di pronostico a,!lsa:1 ser10. Qua.udo le lN,ioni contusiv~ sono gravi cd este~e, ~? ,st[tto. d1 11~~~scienza persiste e, per quanto 11 decorso possa protra1s1 <1' lungo, I. esito è generàimente in.fa.usto. . . . . . ,. . , • , . , .·_ Qua,ndo la coseienza, riprende, s1 presentano a_ncou d1.~use. ~oss.~, bilità: i fenomeni in genere passa.no dalla, commoz10r~e, a,ccorn~a."'nat,a 0 meno da fatti contusivi, a, fenomeni di pressione .. Questa, puo. esser~ causata da, due diversi ra,ttori: il primo è dovuto alla, .compress10n:. d1 un ematoma, extradnra,le od a,nche subdnra.le che esercita, b sua az10n~ compressiva sopra, umt zona, d~l eerv~ll.o. Se proiettile led~ :m_o . ~ei seni o piil spesso l'a,rteria, mcmngea si j ormer~ 11~1 (~m.atonw e::ct1ciclw a,le analogo a quello che si osserva. nei traumi. ebius1. In. tal. m\so la, com~ · 1nterv1ene · · a.opo un 1·nt·er''"llo l1t)(·•,1··0 tr··,..,· .L prurn.. fenomem press10ne , , '" commozionali e contusivi, di non lungtt dumta; ger.ieralmente . dop'.) 12 ore i primi sintomi di eompressionc sono già evident.1 ed apprezzal~il 1. Perciò la caratteristica, delPematoma è quella di essere prec~ce, a, ra.p.1.d? decorso e ci1ra,tterizztito soprattutto da,i fenomeni di foco~a.io, m.qm1nt~ebe comprime le circonvoluzioni dell~1 zona, robndica,. 1>rnn(l; le _anenuzz::· e quindi le irrita, per cui la ma,nilesta,zio1:e ,di:nica Sttrà. :\a,t;a,. da, crnn;p'. e scosse muscohHi dell'arto superiore ed mfe.nore del hto ?Yposto ..1 01 più tardi si avrà, la pa,ra.lisi completa di q oesti stessi t(~nitorn. ~,~i, lesrnne di un. seno è caratterizzata da 1m decorso -pi(1 lento, perehè l 'e~it~omt~ si forma più lentamente e può eomparire talvolt~ dopo pi1re~c~11 ~1.<.'.~·~:1 ed i fatti di compressione possono essere a.ssm meno ~a,uttensticr, inqua,ntochè le zone premute di solito da, quest,i ema,torrn hanno ~unzioni meno rna,nifeste: Tutta.via per a,leune sedi il reperto è :elatrva,mente tipico · così nHlle lesioni del seno tra.sverso l'emat,oma m ter~ssa, sia il cervell~tto ~ia il lobo occipitale, donde sintomatologie r~bt1vamente tipiche di sofferenza cerebella,re e disturbi visivi. Per 11 seno longit udina,le, soprattutto nei colpi t angcnzia.li c~e~ vertice, .l'emato,~~}t è particola,rmentc caratteristico, inq1mntochè, d1llondendos1 a c~l~tt?, dall'una e dall'altra parte della fa.lee, dà generalmente fenomem nTitativi prima e pa,rali1;ici poi dei due }1rti inferior:i, ereand<~ un. qu~t'.~ro di falsa paraplegia, che deve essere distinttt dalle parapleg1.c d1 ongme spinale. 1',

592

O. l ìffreduzzi - Le ferite d 'arma da fuoco del cranio e del cervello

L'ema~omci s:iibd~trale è sempro a sviluppo a,ssai più lento, mentre la zona d1 a'.pplic'.azione è generalmente assai più estesa; vi è perciò in queste con d1z10ru prevalenza di sintomi generali, di pressione>. end ocra.nica, e minore tipicitfi, dei sintomi di focola,io. Naturalmente q1rnste questioni si presentano per quelle f'erite. nelle quali la, solu½ione di continuo del cuoio capelluto e del t;avola,to c~·anico sono . mini.me . e tali da, non consc~ntirc la fuorìuscitrt del sangne, ed è per quc~sto . c?<:i il quadro clinico sopradescritto ricorda, aiSsai da vicino q nello de1 tra.umi contusivi chiusi del cra.nio. Nelle ampie brnrcic delle ferite ta,ngenzfali questi fenomeni. non si verificano . . La diagnosi di compressione da ematoma extr a - o su bdura.le, è di 1.mpor~anza grandissima, ed i sintomi anche precoci, sia, genera.lì sia, cli focola10, debbono essere :1spettati e ricerca.ti accuratamente, poichè ra,ppresHntano una. in.dim1zionc veramente urgente al.l'intervento. lc1 cui preeocità. è condizione assolu ta per il buon successo. ' Ma l 'eventua lità di gra.n lm1ga più frequente nelle ferite cl'a.nna da, f._uoco è l'intervento di fenomen·i di ipc·1tm1-sione 1Jndo(:rnnica, J.egr1ti all' eclenui cercln·ale trai/imat·ico, che segue a, hrffvc clist;anzi.L la, fci·ita cere~ral.e. ~i tratta di edema, primario puramente traumatico, nel qua.le non mtcrv1ene ancora 11lcun fattore infettivo, edem a acuto traumatico a,nalogo a quello ri.petutamente osservato d opo intervent i chirurgiri r.crebrali, la, cui origine si può ritenere ancora, oseura, inqna.ntoc:hè assa.i spesso non esist e un edema nel senso vero della. parohL, ma semplicemente un turgore del tessuto cerebra,te, ehe HE?\SCHEN interprct:wa, conrn un fa,tto dov uto alln, incapacità di eliminare l'acq ua. nella <1ua.le gli elementi cellulari. nervosi cadono per azione del tra.u~natisrno. In questo m odo l'acqua. verrebbe trattenuta negli clementi ste.;:;si, che · gonfìerebbero, e non Sitrcbbe libera. negli spazi intercellula.ri. Il turgore cerebrale t alvolta a,pparc improìrvisa.mente ccl è ra,pidamente progressivo, da.n<lo luogo a fatti ipertensivi e, ~e vi è urn1 comunica,zione coll'esterno, anehe ad un prolasso primitivo del ccrvrllo, nel quale manci.L qua,l si.a,si fatto infettivo. A questa, ipc~rtcnsione primitiva, contribuisee qual.che volt a, anche la, produzione ipcrnorrn a.ie di. lic1uor d:1 parte dei plessi coroidei direttamente o indirettamente stirnol:Lti dal trauma. Si ha in ta.l caso, insieme al tnrgore del t essuto cerehn1.le, a,nche un improvviso flusso di liquido cerebro-spina.le che porta, ad un ve~·o e proprio idrocefalo in terno, il quale a.ggrava. le eondizioni del tmgore, della rela.tiva, ernia e dell'ipertensione. Ma,, mancando qua.lsia.si fattore infettivo e quindi dirnu nico e progressivo, in genere si osserva dopo qua lche giorno il regresso di questi fenomeni, che non conviene con fondere con i fatti ipertensivi dell'encefalite e della. meuingit,e. È meglio pereiò evitare la denomina,zionc~ più v olte proposta di ,nu·nù1.gite siero,9a, a.citta tra,umat-ica per qucst.i fenomeni e così pure nou eonviene la, denominazione di meningite sierosa a quei fatti reattivi, che :-i possono riscontra.re n ella meninge e nei ventricoli intorno ~L foeohti sct1;ici, ma senza che in essi vi sia presenza del fattore infettivo . Q,uestE· forme,

Sintomatologia e tl.iagno:<i

593

descritte da PAYR, e rla AxuAU:3Er-: , de!) b~Jno e~s~n-i C<~nosciu~e, perc~1~: per qua,nto tendn,no, a.l re~res:,;o,. tn~tiwrn 1,1! q u:.t~ch~ ca,so poss_o~c~ d,L1~ fatti ipertensivi cosi gn1,v1, da nclnederc l 10 tencn1,o._ TJ~lHll:tmc lom bari in queste condizioni si possono ritenern eome m_e- . ('.a,c1 e ~ll~iS:,,? dannose. ?)folto più indiea,ta. è in vece la, vuntunt oec1p1to-a.thmto1.dc,l . 1 anche lit puntnra dei ventricoli. liLterali sceondo DANlff. oc 1 sintoniiì clello stato r:mnmoziona.le sono essenzi~1lxrn~nt~1 basa,t 1 s'.1Ll:1 perclita, di coso'ienza, che deve es.sere complet,,L t'.cl m1rned1.ata,. Lo sta:~o oommozionale è spesso a,ceompa,gna.to da rn1w1,to, ~uantun.~1110 ques_to sia trn sintomo piuttosto ca,ni.tteristicc! del).o At;a~o 1per\iens1vo._Jr~ol~rc un èarat terc ilii'fcrenziale tra, la J)(~rd1ta <h cos(aen;,,a, .com rnoz10n~lc e quella, clovuta a, fa,tti eontnsivi si a,vrà, so~tf1nt? 1:r.l f~1t1io, scienza dov11ta, a fatti rima.mente commoz10~1.ali <h solito_ 1egrcd1scc e non lascia, nel pa,.ziente alcu n ricordo del pcnodo comrnoz1011a,l e. E evidente che se h percli.1;a, (li coseiernm, a,nzichè .css'.~r e leg,1,:'11. a quel fatto proba,bilmente puramente circol:-Ltorio ? qm.nd_1 _r~vc~·s1h1le che è la commo½iorn~ cerebrale, è dovu t o a, gravi fah1 contusrv1, 11 ntorno ùella coscienza, s:uà, assai pi.lì diffici le, tar,frni , ineompleto, e tl:1lc spesso da non essere compat ibile con normali condizioni_ di vita,. In que~to modo, eome sopra si è det to, se lo stato cornmo½1.01;!-c.1le che segue ;;1d una ferita encefalica, non si dil.cgua, in tempo rnlatrva,rn:nto ùr~ve e 11eggio poi se cominch,i, ad essere c?mplicato chL. di?turb1 del. m\d~:lo allungato, 0 eioè disturbi respiratori e pcrturbaz10n1 dol polso, l esito si può ritenere certamente infa,usto. . . I sinto·nii della comp1·cssione, eorne sopm si è~ cleLto, gon.o essenzia~mente sintomi di foco b1io, m a llOll SOllO disgiunti da ;.;offewm~e. gener a li, che imprimono al qua,dro una, maggiore grnvi.tà e vossono hmre .anche in condizioni incompa,tibili con la, vi.ta. Sintomo pi.ù. importiwte di compressione cerebrale è da, ritenere il com,po1·tamento del polso . Il J~ol.so si fa raro e può scendere a, cifre notevolmente ba,ss0, anche sotto _a1 "-"°, teso e soltanto negli 1;tadii piit ava,nzatt, :L<l un dato momento d_iv<? 1 ~11 improvvisamente frequent issimo, e questo è da. ritenere eomc ~ndizi~ straordinariamente sfavorevole. È evidente che questo è un? dei ~c'.gm più sieuri che i compensi, che entra,no in ginoco qua.n do s1 stab1hsce lm.o stato di progres~i va comp·resi,;ione cercl>r,:11.e, vengono a rnanmt,re e cominciano segni di sofforernm, bulbare. . Un seeondo sintomo di compTessione è il v01wilo, che ~·a1?mentc ma,nca nei fenomeni cli eompressi.one. Inlì.nn nelle sindron~: ipertensive, specialmente dovute 11 t urgore cerebTalc~, è frequcmte h ~1t~rvent~> della febbre, con ea,rattere talvolta, di ipertermia, ~1ccentua t1s;::;~rna._ E tutt'altro che raro che questi pazienti, flen7:a l'inter_vento di . ~t.lcuc~ fatto infettivo, mggiungano tempeeatm e a.l disopra. <le1 40° e <le1 .:JJ. · Queste condizioni possono persistere se il fatto iperteu si v_o h~1 u~ cert<? carattere di st~,bilità: pnò essere larva.t o e fugace, se l'1pertc~~1s1<rn e e puramente legata a 'momcn1;anee perturbazi.oni dcli.a, ci.rcola1,101:e del liquor e pu ò quindi essere conetta,, sia Rpont~i.nearnen.te per la, ripresa,

eh:', ,1~11::0·

38 -

lJFFRE()l'Z¼l · 'l'E:>; 1-: l'f, C ll'irl(J'(/i<t tli {Jlle/'l'a .

594

O. U:f:fxed uzzi -

Le feriJ;o d 'a.rma clu, fuoeo ùel orn.11.io <" 1l0J ce1·vdlo

della normale fuoriuscita del liquor da,11\tppa,reccbio ventrieolan~ p. cisternale, sia per provvedimenti chirurgici. Per l'accertanrnnto degli i:;tati :ipertern,;ivi è di grande v~dorn l'nirn me del fondo dell'occhio, e specialmente la ricerca, della, 1>npilla rl(( 8/rrni. F'a,nno parte infine del qu adro generale degli stati ipcrtnn1--ivi le pert1Jrbazioni successi.ve rlel sensorio, anche se non si. giunge viì1 a.d uno sta,to di perdita, di coscienza amtlogo a quello iniz:i.alc. fo a.Jcuni ca.si, e ciò può dipendere molto da,lle condizioni costituzionaU e p;:;iC'hiche del paziente, si osserva che dopo lo stato comrnoz.i.onale e dopo lo stato compressivo il pa,ziente cade in uno stato di profonda. deprei:iili onr, per cui, pur non essendo incosciente, stenta a capire ciò che gli ,ieu clett;o, non risponde a.Ue doma,nde e rende. in questo periodo a,ssa,i <liffieilc l'alimenti:tzione. È il cosl detto stato apatico ehe può persistere anche a. lungo ed aggnware notevolmente il pronostico riel. ùecorso. Jn ftlki pa,zienti, per condizioni opposte, si osserva invece una, gnwe e coutilllUL agita,zi.one, deliri.o, aceessi. convulsivi, spesso il paziente con diJTicoltà, vien t rattenuto in letto e non riesce in alcun modo nemmeno colruso di calma,nti a. prendere riposo. {°Jueste condfaioni cli. shoolc ei·etù,tfro sono cfa ritenere ancora più gntv:i dello sta,to a,pa,tico per l'enorme tlispersione di energia, ehe costa a.l paziente, per la, diffieoltà dell'alimentfLzione, per la, stessa, diffieolt~L di procedere a,d aecurate indag ini dil1gnost,iehe ed a, provvedimenti terap<mtici. Questi st;ati cli esaltazione, ai q ua.li spesso si aggiungono periodi di notevole~ disturbo psichieo con delirio, logorrea, incoordinazione~ mentale, eee., ra,ppresentano una g.r nn~ eomplieazionc degli sta.ti eompressivi e contusivi eerebrali e rapprcsenta,nò anche molto spesso precise indfoa,zioni per interventi chirlU'gicL J\:fa nelle ferite d'arma, da fuoco, è certo che questi fatti g<·u era,li ha,nno molto spesso un'importanza, minore in confront;o dei ~intomi" di focolct-io . Questi sintomi di focolaio sono di di versa .intensità a, 1-1ec:onda del gru.do di lesione, a.lhL quale è soggil:1ciuto un centro en(•efa,li<·.o a funzione conosciuta. Oosl lesioni lievi, che diano esclusiva.mente fatti cli ischemi.~, l)rov oca,no nei cen1;ri stessi fatti irritativi, rncntrn le lesioni più gra,vi n,rcompa,gnaùe <fa, mortifica,zione d el cen1;ro stesso porta.no alla, cessa,:r,ione della, funzfonc del centro stesso. Le due regioni, sulle qua,li. specia,lmentc è sta1itt richia,rnat,n, l'nt-i,cll zione, sono le zone motori.e e sensoriali. del cervello. Una d elle carat,teristiche delle ferite della, zorw 1n1rtorÙJ, d,t, proiettile è quel.la, di essere essenzia ln:Hmte a, t,i po circoseritto e foe [Lk. j ~, raro così. osserva.re per un a ferita, della, 1,ona. motoria, nn 'e.rniplcgifli completa:, m<-mtre a,ssai spesso si 01,serva.-n.o piwalisi <;Ìrcoscri1,te a,<1 un gruppo li.mita,to muscolare . Cosl, le lesioni della, parte pi (1 a.Ha, delle eirconvoluz'i.oni centrf.tli, in genere fori1,e situa.te in pros:-;irni1·.~1 della sutura, sa.gittale, dànno varatisi della, gf.Lmba,. Non è raro o:::sm:n1,re, come KLETS'l' lm rilevtLto , che q1rnste lesioni J)ossono a,nclrn non es~cre c:omplete ma digrn,danti; cosl, per esempio, per nna, feri~a delln, r,ona

Si11toma,tologia e dia.gnosi

(>95

sopra ricorda:ta, si può osservn,i:e una, pa,r~~isi . t~italo ?el piede e d~l'.~ dita di esso, mentre nell.e parti sovrastanti vi e so~t,mto u~ a rno<:H,a debolezza senza, paralisi completa, e ciò, per esempio., .ne~ gmo~chw ~ 11 . coscia. Talvoll;a furono osservate persino _paralisi mrcoscntte di ne so a lo musr-olci <''" ."'Pn1pio dell'a,Uuce, tUl ,. ._, -' per . , . . dell'estensorn proprio . . .. . mentre. intatti erano i flessori; ta,lvolta si osserva.no anche s~i ui hbru t~·a 1 gr.upp1 muscola,ri incompleta.mente pa.ralizza,ti, con posi:r,iom an.~rrna,b del ]Jted?, che p-uò essere in pronazione o in st~p.in~:r,ione:. _o prn" 1:~na,n::11.te, m flessione dorsale. Più ra.rn sono le parf1lis1 c1rcoscntte a, ccLi.a.tte1c foca,le clel ginocchio e delL'anCf1. . . . . _ . Per l'arto superiore le eose si presentano m cond1ZJ?rn arn~lo~lrn: In genere si tra,tta, di lesione della, parte più bassa, delle Cll'conv~luz10111 centrali ed anche qui si può avere pa,ralisi cli tutto l'arto supenore ed anche quadri focali di paralisi cireoscritte a segmenti del.Parto o<l a. g1mp_pi muscolari. . . Lo studio di queste lesioni pa,rziali ha, permesso d·1 d.et(mnma,~e alcuni fatti importa.n l,i J'ispctto a.lle loea,lizza,zio?i cerebr~1li, c!~t~rminando cos1, per esempio, ehe il centro che prnsiedc' _f1lla, motnllt~. (~~l carpo è situato alquanto a,l disopra d i quello che presiede ~Llla mobilita. . .. delle dita. La p1.tralisi motoria, in questi casi è in genere da yr~nc1p,10 una, para.lisi flaccicl·a eon man.ca,nza dei Tiflessi. Solo più ta:<l_i si p~o avere mia trasformazione della, para.lisi fla.ccicJa. in una pa,rahs1 spa,sGica,. .A quel morlo che sono ca,raLteristiche del le foriiie d 'a,rrn a dtt 1uoco le paralisi molto cfrcoscritte eon cara,ttere foca.le si d'.we cl>Ll~r:::i.. part~ pensare alla possihilità d ì lesioni molto estese. I LungJn trng~U,1 ?er~:orni da.l proiettile possono interessare zone a funzione anehe d1v:ers1ssima, i così una, ferita· diametrale antero-postcriore può <bre fosio:ni del lo~io occipitale e contem_pomneamente lesioni delht zona profon~i1_ mo'.'or10~ sensitiv ~L e dei lohi frontali . P iù t ipica i:tneora è Peventm1hta nei. <~1s1 di ferite tra.sversali, ·in cui Je é:lue regioni. motorie possono essere rnte~ ressate, dando luogo a quadri di pa.raplegia, e qua.lche volta, a quacl1? di lesioni l)arzia.Ii flegli a.rti, m a, sirnrnetricho, dovute ~11 fatto che 11. proiettile ha percorso trasversa1mente il cervello, .loden~lo d~. tutt~. ,·e due le pa,rt:i la regione motoria anche con ca.ra.ttere d1 rel:a,~iva s1mrnetua,. Nei 'feriti gra,vi cerebra,Ji non è~ ra.ro che alla pn.ra,lis1 od a,lla .él.e b?lezqa motoria dell'estremità. dell )arto superiore si :issoei umL pn.ra,lls1 ciel facciale dello stesso la,to; ta.lvolta, non si. giunge sino alla, pa,ra.lisi c'.o~n,pleta, ili. questo nervo, m a vi è soltanto un jncleboliment;o del'.a, :i<rn 1c1ta, muscoh1re di metà della, faccia, cd una, attenuazione della rmrni ca facciale. Questa associa r,ione è: do,7uta, alhL vicinanza dei centri motori rispetti.vi, ehe spesso possono essere colpiti simultanef1IX1ente. La 1 m~ lisi del faecirlle poi è frequente compagna dei ea,si, non f~'equ.~niil, nei qua.li la ferita d'a,nrn1, da, fu oco ha. causato un.a veni, emiplegia. Si osservan~ t alv olta, anche pa.ralisi o pa,resi dei. nervi cmnici, e particolarmente del ra,mo motorio del trigemino, ea,raLterir,zn,te dallfL

fi!J 6

O · l' (l'i-vd 11zz i -

L1: fori t,, d 'ar:nm 1l11, fuoeo d o! cm11 io 11 del t·or vellu

cle d· aziont• dell:t m a n d iboht YCt'RO il hto OJJj>t>"to ·tll· 1 ,· ' ' " ' ,t C;:, IOUI•

f[ 11:l 1t1lo jl

p:1,1/.lEmt,l' apr<~ la, • boc-c·.b, d eviazioni deU·'·L lino·n" c11· ;;·t·1· ti· b 1· ,1 ila <l \\"' uti • . t"' ... , , 1 1,1o~e,•.<·1·.1:. ~OJL ~1 c:tovo,_,o din1 en ticim 1 infln<1 le p a nilil,i dei nervi 1~. ~~

111 moton : tt,n ~1 lo !en te cli guen a hanno permesso di ac:c-ertarn <:or , ,·. 1·c•zza c: h · 1 <: t ,· I . · x1cu.' , . ,' ~· , <m ,n! _ ~ 1~ prnswdon o ~LU ~ _in11crYa11il,uc dei llloYimr.uti cl(• I.I occlnu, pnrt'o inferiore d<>l l . • sono s1tu,1,ti nellu. . ; 11·iodt• <Iuli.,« ,..,l'l'() I] ( a,

1 ed ll1 lll t.~a Yif'ina,nz,L del LnTitorio del fat•(•ia IH r. c1oe tla n 1nt1 a l lim11;c _tra, la, zona e he 11rc:sied e n,IL'innm·yaziono dell·' rna.Jlo o qn~lb <:ho prct;iedc n,11 '.innorva,r,i.on e <lolle <lita,. a ell~ f1n:it\ <.I~ :!Uerr\1, .da~,t la lim_i ~a.zionr <lel C('.n( 1·0 e01·i·ispoi HIPnte, e. l:·11~ Cht .. m tel' \ (_mga, l: (tfasi .rt ?nOtOl''/11 , [n g'<lllf'l'l3 quosti clistnl'J>i dt11.la, 1 ~),1 ol..:, l(~>'.'i:;on:1 r~gn'. cl1re ~)rnt tost;o rn,pidnntente. Qu.mùo per1;ist<Jno souo rn_d tr.~o <l1 ~<'&-10111 gnn, ccl esteso cd iu genere si assot·ianu a ni·he ~l.~ delle !'u nzioni p.:;icliit:hc (' he diì'en.kwo p rPnllt•nti. ' . Co_n le l esrnm. ~-~½a, zona mo~<>Tja è ra,1·0 ehe 11011 si a,s,-o(·i no :inc he lr810ni. d~llri s~11istbilita, ~JJe<:ie quanùo ~i tnt.Lin di enup lep:it• tot.ili. ;\la IW U~ !~r , te . cli. g·u ena, 81 os.sel'vano spesso a ne:he l.osioni iso la.t,e dolla scmub1h1:t1, Leswui ,per Lo lJiù ll étLf1rn o11te Ji1111·t·tt e cl·11L"'I' u 111 0..1 111<·11·rn,na e,L .m gener? f:1e~lt 11 l'('greilir<>. !Ja, J),t.ralisi ili senso può c•ssere totale : alL1_1.t Yolt n, e liuut ata flol t :oi,nt;o a d tm a mi..um·e a c uzfo cl elh~ l >Ol'<·t·zione ~a~1,1_1e,. altt1·a, v olLa, po~s~)~~ ei.;1;cr vi cfoi segni più o rneno sic·mi Ili per1 1,n ~~iz10n_c rl~lh1: s~ru;1b~lit a ~l'ofoncla, e tlel :,;enso stcreoguo~tirn. . : on 1'11 .de, -e u1fine d1rne11t1cn,1·e elio tnl.rolLa per lesioni <l oll a re,,·ione P: netri,J,o SLyo~s:!;1~0 os1:;m.,-fu'e d ei dis Lurhi <~ olla scns ihilii;L profo1~ln e <lt l s~n:,o <11 postz10ne c he rendono ln marcia. cd i mo"\irncnf i inr-rrti talclJ ~ po.ssono 1·i1-.m1La,m o fl ei qua.dri ùi. uon l'acile di/j Linziou1, <LL quelli <:h<' Sl u.c·rompa,grnmo alle lesioni del rn1·velln'l",tio. :' pe~h~lP ~t? 1·esxe n oli.e fer:it t' rl'anwL d a f uoco hn,nno le les-i~ni dei foln _occ:tP'1tr!l1, Nia, .po r la loro frequcrn1a., ilpecia lmentH n e lle re ritc <li,Lmct,~·11,h : Sl~1 .lHW la L1picità <lei dis t:tu-bi. 1l lobo o<·.cipitale tlorn itm la, fu nzion . ' ltanno tlellr n. percu..;;-;ioni sn li.i c·apa<'ità dsJOlli. pcrc10 , · LP ln··. . . o n :' I \ "L 11 ~-l~lV ~ 1. J,LO n ~iffi t·ile accertamen to. Spesso b lciiione 1lel lo bo oeei11Hnfo, ,Luc;he se é unila.tornle, t\ a,crom1rn,g na.t:L dalla perdi1;;1 innnocl inta e c·om~le~ib ~ell,l <>a~a<:ità , isi va; p 0r ò. xc le lesioni sono limita,tc, q uc-~t a <·<'<·ità 1 ~~~ ~c~~~c 1·~1:nrln.meu'.'c. <: solttmto _l e zouo che eorri sp o nclunn ,tllt~ 1n1,l'Li ~l s1,i u~t~. JlCHlo.uo dcli 111 l,Lrn,m en te 11 po tel'e vh;i \'O , c·o~frc·h è 1wua. rt>l'ilUl, ~yoss1bilo scoprire ùifctti ili fa n;,ione <·orrispond~nti :ii pLmti ,fo:trutti. i::il osser:im.o ?o~ì. non froqucnz-a delle tcinlia.nopsie e piì1 sp o.s,:;o a,.nc·orn delle lesiol1l lum ta.te a,d un qua1lxa.nt <1, genern.lmente l'inferiore: n,l Lra, v• olt.;L con. • un ·1cc·t11·"to <',N~"tn1e· l 1 campo n ·sn·o · · · . .. . • ' , ." s1· possono nseont.rnre 11 I eKt: z10m conccnt,rrnh e rl , tutt o il camp o op1nue scu·Lorni l imiLa.ti. La 1· la q1rn,k· sono q llètt-,i scmpl'e col1)iti i 4u,id 1·n,n t i i11fr1·iori tlel rag10ue, 0amp? ~ Slv ~ , mentr e sol o ecccziona,lmen te 11on o colpit i i quadranti SUpOl'lOl'I ,\ dOVLl t ·,•• al fn, ..,tto · . · . · , v · , e I1e Le p m·t·1 pre::;erva,t o co1T1:,pondo110 ,1,1 c:--11,tn <foll a. ~fora Yisivn, sit trnti piil profo11<famC'nte e più iu h a,xso. part,i. c10r, che ])lll rara.m ent<' Yengono rolpi tc da.i proictl'il i. V

Clr~0:11"0 11½10~<1 fro ~lt~ le

. ..1:

•

~<:

:-:intumatologia e diagnosi

Di oo-ran de inLe1·t•sse souu le 7e.s'io·11"Ì ("Ctrbe7l(lti. l s illtomi di focolaio . sono essen zialmeut,e i ;.;<'gnenti. <' ,LovTa.nno cs1wre ac·c·ul'atm11e11tr ne<.·1·ca,U ogui qua.lvoltn, la, S(:<le clcll,L Ccril,,l, ra.ceia sospet'ta,1·t· la, puss ibi litù, di una lesion e (·e l'e h<>lla.1·0: J 0 a,nd a,t urn, <·<•,t ebelfa r e · 2° nist.a.g-mn; 30 atassia 1wilaternlc ; 1° i poton ia muscolare; 5° adfadtH·O(' inc·xi ; fi 0 distnl'bi del senso iiondcn1lc ; 7° ;1,:,;il:1ergin,, ecc. I11fine non si dCYfl d inwntic·,ir e l'irnport:lllza di quaik be siJ1t om o, <·Il e può aiutar e a fare la clhtguosi di lesio1w cerebra le i n casi i ncerti. nPi qrniili. i sin tomi di foeola,i.o pos::;ono m:Ln<>a,re <'O'mpletn,rnen to od cs:,;1•1·t~ incerti. Così A..LLEHI'\ d i g iustanwnl,e 11na g-n-1.ude i.urport a,11 11.1 al (·<>'111 portrvmento dei riflessi adllo111.i11aU s11pa/idcili. t{ipet ntarnenk rn ril<•v~1to il fatto ch e HBi foriU si ossctva, in gen ere, m.1.clw per le concli7.ioni psichich e, nelle qnn li essi si t r ova.no, un n,uuwnto ge1wrnle dc1lla l'ifl!'ii siYi tà. Nei feriti i nvecr, nei qu ali il rerY~llo è !itato i11ler e8i;a,to . e 8[Wcialmcnte quando vi è un a, lesione della co.rteccin,, qun,si i;omp.rc !li osser va, un'alterazione d ei r iflessi a d domi nali s n1)cr fieia,li , e p ;1,r t,icolan ncnte u M1, clirninnzione del r il!<:'!(SO nddomiun,le inferior e. :-:ipesso la man c·am,a 110n è completa,, ma vi sono ~egni dL indeboliment o tleJ ritlei,;so <Hl m1cl1 e <li più facile esam'imcnto. ll~u.ale. impor tan :rn, t' sig11irit·iito ( 'A8,\ J\ I AYO H attTibtùrebbe al ri fless o <:l'cm axLetieo. 'l'utto q1u.1,nto sopra, è 1-tn,t;o eRpo1:;to h::i. vH,l ore pc1· l 'a c<·<•rta,m ontu immediat o della lesion <' c-ercbra]c,. e 11clle c·omegncnze c;1,11 sn,tc du lhl distruzione di p ari i del ren·ello <·on consegm•ntc mnnr~tta [nu.zion e di

questo. òla, come sopra è st a.to dett·o, una 1ntr te. prepon dernnte nella cost;ituzione del quadro , e soprattutt,o n ella su a, evohLziono, lrn l'i11f.en·e11to ifll: f'a;ttf. ·ir1,j etli1)i. P erciò, qmmdo i provvedinwnti pre:;;i TH~r lo lesioni. imme<liat(' non sono stati suffici,m ti n, J)1·0ven irc, i fa.tLi infr 1thi, t ut tn l'attonziono dii.~gnostica (love csi,ere port;ata verso fa sco1wrtrt clC'gli sta,,Hi. inizin,Ji el ci fatti inJettivi cho si svolgono JH3ll<1 nwui11gi e 11 ('] cenello. D oùbiamo subjto a,fferm,~re rb,• la com p lica,z ionC' in i'ctt,i va piÌJ importante per nu com1>leS$O ili n 1gio11i iue ronti }) [l'u ndnmento <lei fatt;i a.rrn,torno-pa,tologici è 1ft locn,lizza,1. io11e d i :f:-1,1,t i infeLl,iYi, s in, a cara t t ere ascessna,l e. sia a e:ara.Uer<' c•n cefa.lit,i('ù nrl <:<:rvel lo , rnent,l"P le eomplicazioni menin gee p assan o cc l'titmen t.o in S<'<·o n da linea <' sono <la, rit enere m euo f'1•cque.nti. Tntta, l'a.ttNtzi.onc J>t11·r.iò d<• I chirmgo d twe essere post~t n ella, iscoperta cli qncsti sb1t,i in fc•ttivi precoc·i. T germi giunti n el Cl'rvello p o>ssono subi to comincia r e a <l c:.;pl ica.r<> hi loro nU.i'Vit~t morbos:1 e quindi j [a.tti infotti vi J1ossono comm,Lena,r :;i e a,Jfa('.cia,rsi a.i p r imi fatt;i stretta,mcn t<' con t ui;i vi scn z ..1, solu r.io n<~ cli 1·on t inno. tanto ch e p uò essere diffi cile S<'oprire nell'an <l mnen to <:linko i prim i segni. dell'infezionC'.. l\fa noll si ,le ve climentiea,re clie il cer vello è HUH, deUe sedi, n elle q ua li p i ì1 l>pe:so il faJto i nrcttivo riesce a l'jma,nl·re laten te e dominato p er lungo t <'!11po. Qu esto fatto 1>erC'iò <lt•Ye e.Rsere sempre tenut.o ])re:a;ente nell \ 1,pprc·zzame11to di aguost i<'o e :'ìJH•(·.ialmont(\ 'Pl'ognostieo delle frri te c·1·,111io-c·crl'bra.Li. T nU,i sa nno (' h(\ le h'~i onj , c·lw

598

O. UO'reduzzi -

Le forite d'arma da fuoco dol cni.nio e ciel eervello

per lunghi mesi. e tal.volta, persino per anni, sono decorse sen za cla.re alcu~ segno esteriore di infezione, improvvisamente si aggrava.no e si n~a,uifestano e q ua,lche volta persino la morte i.mprov visa per apert ura d1 un ascesso ccrebra.lc i.n un ventricolo può m;sere Fesito lnnt:.mo di nua forita, <:hc per lnngo tempo è .st ata, ri.Lenuta, gua,rita. · Perciò il periodo di osr.;erv azione di questi leriti crnJtio-Clireb ea,Ji dovrà sempre essere prolunga,to prinrn di poter dare un giudi zio Yernmen te cLcnnitivo sulla, gua.rigione. l primi sintomi ciel. sopra,v venire di fatti infettivi sono r ssenziah1wnte da ricercare nella progressività delle ma,nifesta,zioni morbose, l'lin o'ià, iJ fatto pun1n1ente cont usiv o ha r ivelato. Non gi deYe dimen1itiU'e ~fa un l.a,to che l'inl;c~rvento della. febbre Cl è di scarso a.iuto, perch<':, come sopra è stato detto, la fobbre è piutt,oBto un sintomo di fatti ipe,·Lmrnivi che non cli iufczione. R evid ent;e l)frò che, se n el <lecorso uUeriore la febbre persiste sem:a, che sia nceompa,gnat[L da.Jl'a,nment are rl ei fatti ipertensivi, essa, eomincia ad ass umere il ViLlor-e di nu isegno rii eu<·,C'falite in aUo . lhLltra parte la progTe8siv ità dei sintomi di focobio è certo tl t<· ba un grande Yalore per fa,r pen sare che qualche e-osa i:;i .sv olga n ell'eHC'da.Jo con ca.rattere in:vadcnte e progressivo che non può ei:;se1~e :dtro L·h e un f.a.ttore patogeno ba,tLerico. J\'·on si <leve <limentica,r c cl'altm 1m rt,n dm un eerto g-ru,do di progreB1siv ìtù, nelle lesioni, specia,lmen l c> nt'i primi periodi, può sempl.icerncn te esser dovn to a.11' est,ond ersi di u 11 fo cola.io contusivo dovuto a. lesioni va.sali, trombosi, edema 1 ecc. Ques1·.p posfiono portare a,lla, morte di nuove zone di tessuto cerebrale che d a l 01·irn i1;ivo focola,io trm1rnaLico erano state rispa,rmiate. Quindi anche b 111·0/[r es sività della sintoma.tologìa, specialmente di roeolaio) non è ,in s(•g uo sicuro di infc/,ione e può essere sempliccmeute dovuto alle ea,use rmcldette. Qu.a,ndo però essa persiste, e soprattut,to assurne un e.1rntterc rapidamente pl'ogre.ssi vo, è ben clifJicifo che non sia lcga.LrL ,tcl un fatt o infettivo. J,'ipertcnsione, infirrn, può esi:;ere dov ul,tL nl semplice turgorf\ cerebrale od a,l b presenza, ili emorragie extra,- o subdurali, nm se si :w.c:ent ua ad un c:erto momento deve essc·mzialmente essere da.ta da.l turg-ore infhtn1111atorio, causato dal fatto inl'ettivo, sia esso un a.scesi:;o , ~ia, un . foco laio di encefali.te con piceoli ascessi m.ultiplì. pii1 o meno eontlucn ti. In queste e.ondizioni può essere clifficil.e stabili.re con pTccis ion C' il momento in (;ui dall'iper tensione p.rimaritL pu.ra.rnen te Lra unrn t,iht si pa,ssa, ad uno stato c1 'ipertensione lega1;a, fLl fa,tto infettivo. Sol ti.mto con un':1ccurr1ta, osservazione del pi1ziente 1 con l/1 ,;;orvcglianza e la ricerca, ripetuta di tutlii i sintomi gennmli e Locali sopra ricorda.ti, e finalmente con l'a,ccurata. revisione del rocoln.io lrc1,u ma 1;ico, qmmdo è a,ccessibile, si riesce a da.Te un giudi½io preciso :rnlb rnitm·a rlelFaggraVfLrnento e sulhl, presenza. dei fatti infottivi. Può oS;'; Pl'C cli. vantaggio in queste condizioni la ricerca, della leucocitosi. )

599

Indicazioni opera.torio J ~ DiOAZIO.N I OI'ER.i\TORJE.

Le indicazioni operatorie nelle ferite cl ' arma, .d a ru.oe? del . c.~,p~ l bbono essere nett;a,mente distinte a, seconda r.lie s1 trn.tt 1 d1 op~~i·(;izion,,,. ~i:irnarie nei ca.si freschi, che vengono all'o~:3er~,azion_e 1~1?rn.e or: \n o-enere 8-10 fino a 24 ore e seeondo afou~u nem o<;huu1.~h1 f:110 d, ~2 o~e) e neJle q ua,li non vi può. essere a,nco.r:1, rn _a.t~o- ale;m fa tt~ mf et: . e di o1Jei·cizioni i;econcla·r w da esegnn e t;;t,Hli. va.mente q ua,ndo 1 t ivo, ·· · · t hilit' l',, quanto lc> ·fatti infettivi. più o meno rna.rufest1 ,;1 son'.l s.,a. . 1: -. u .. . , , ", .: con.dizioni sh1no profondamente diverse e le mdieaz1om. dehba.1,1~ o,~u ~ tenute separate, vi r. certa.mente un collegarnen t.o t.,due ~1~1py1_:1~ inclimtzioni in qmw to che la. nostra condot;La, nei ca:;;.1 .n ?e.11:'1 . e cm t~, mente 11ifluenzata dn,Jla necessità, cli vrevenir(> i fatti .rn~ett~v11 per01.~~ decisivo pcT la, nostra, conclottìL è~ 1'appr~7:zamento . dei n snlt'.~t1 .c~e . :si ottent1·ono con la cura, aspet liant e e con gli mtervent1 secondurn a.~ zione°stabilita. LlL storia dell'ul.tirua, guerra, da .questo. punto. rl1. , .ml~ , molto dimoRtrrLtivtL, perchè in qnesto come m a.ttri . earnp1., tuLt1 1 :hirurgbi dei varii paesi in guerra, sono partiti con e?J)C~~t,1 n,'.~~oil~ta'.me~~e astensionisti. Così nel 1915 a.l Congresso tNles<'.O d 1 cl~n urgu eh guen ~·, tenuto a Brusselle, furono hnn sea,rsc le voci che s i ,tnvarn~10 co~·t.10 l'a.fformazione .di 'l:ILi 11, NN) decil:H.1,mente favorevole all'astcns1.on.c, 111,c~ nendo incLica.t o un intervento soltanto per le ferite ta,ugen,1u1l~, nelle quali tutt o i l solco h1sciato cla.1 pro_iettil~ .~otev,~ ~s:<:n'e ..m~.~so . 1.~ '.·u::.<·' e frveduto . Ora a, rn.ano fL mano che rn tutti 1pa,es11 e:;;penenza s1 la,ce , ~ _più estesa, i chirnrghi, impressi.ormLi cla.~ .risulta1ii ~re~·i:n: e~te ~c~nsohi,n~~ osserva.ti con la cma, aspetta.nte e e.on gli mtervent1 LcLJ dn 1 per k compl cazioni settich e (asce8si, cncefa,liti 1 meningiti), a, poco a, poco son? t?r.nati su queste a lforma:àoni e ben pre;-;to è a,pparso dov unque .che 1 uiuc·a, opera veramente ntile che il ehirurgo possa fare è quella, d1 prcwemr:' con ogni mezzo a, sua, di1,posizi011e l'inJ'ez;ion e,. poiehè, . quan.d o c1u.cst,~ o stabilita, le spera,nze di un es.ìto favorevole. diventano 1_mm~_c.,, Il P.1 ~~ blem~L eosì ridotto div ent a, u n problema d1 percentua,h, e uoe dete~ · t·1· a, ,'e s' . r1·cscono minare quanti KOJlO i eas1· el1e 1as cu1, " . _a, J)·"s·s·ue . "" e , ., J ·1 ' guan ~ ~ .. gione senza complicazioni settiche e qua,nt1 sono q u.e ll1 ~hc ,1,~lo ?~es-,o risultato giungono dopo l'intiervnnto. ll porre la, questwne e wa u~ poco risolverla,. Alla, luce di tutte le statist.iehe la, pe~·centuale dei casi lascia.ti a sè, che decon:ono senza, cornplica,1,i.oni settiche è_ ven~rnente piccola. Nella grande guerra del 1914-18 la. pereent uaJe dei casi fav orevoli. è anda,ta sempre più riducendosi con l'enorme pre,:a.lc~·~ _d elle ferite d'artio-lieria da. proiettil.i irregola,ri sulle ferite da proietti li rnca.miciati. Qu.e~ta prevalenza rlelle ferite cl 'artiglieria, è dovuta: soprat1;utto · e1·1 vos1z10ne ,· , · a1 carattere d1· gu.el'l'a, sta.tic.a, a,S"" tt11t" . ,., <la··l· con . .· f·\1t·to · .' ' ·.1914 -18. Eà i prirnordii dell'attua.le guerra si svolgon.o in c:cmdizwm n?~.mol ~~ dissimili.. Così. noi /'.appiamo che nella, pra.tiea d1 pace un fento .cl,i, proiettile di rivoltella le cui lesioni non siano t ali da rendere la, vit,t impossibile, ha per 1~ meno 7 vrobabilità su J O <li avere un decorso

n~.1,1e,

fr:~

\~fo-

600

O. TJ:ffreduzzi -

Le ferite d'arma da -fuoco d el cranio e llel c:er veUo

n:on _tnrba,to (fa c_ompli?azior~i settiche. In un ferito di guerra, d a l)T0iett1le' 1n:cgolarc no1 s~,pprn.1~1~ rnvece che pill di 7 1<11 I O ha.11110 un <lueorso ?~n~~ l1~~,to C~~ fat~.L ~ett1c1,. n ella, grande 1:n~-gg:iora.rn;a, dei casi frrepaub.1JJ.. J_i, o:,,_v1~ . qumdi elrn m qneste conchz10n1 tnttr1 ra,ttività rh,1 chirurg'.> s1a clU'(~~t;a, alb pl'evenzione dei fa,tti infettivi, ch e si possono pr~tic11,~,1~mte ~1tenere irTepara.bilì e non utilmente influenzri.hili co11 rttti chuurg1c1 tardiv1. Questa tendenza. verso l':interven1;o precoce con carattere preventivo ha trova,to ov1mciue favore nel corso dcl.Fultirna, giwrra, In Jta,lia Pautorità mili.tare già n el 19] 6 inviò a,l fronte aml; Ltlanz; chirurgiche pcrfotta.mente a,ttre7,zatc per la, CLu·a, precoe<~ ùei c-r;niici affi~a,t e a chirurghi di si.cura, rama,. Altretta.nt;o era a,eca,dnto in }'ra,nci~:. ed 111 Gcrma,ni.t,. E NDERLJ,;r-;, eh e già nel 1915 non si era :w(·ost,:L1;o a,l.l'opinione della ma,ggi.on1117,a,, div enne un fautore clec:iso dell'h1terve11~~ ir\ primo tempo e solo qualche dubb.io lascia:va, 1wr l'opport'. rruta d1_ es~o ncll..~ ferite con persistenza clel proicWJe, in quanto egli riteneva. mchea,to hntervent o solo nei casi in cui il J)roiettilc si troY,Lva super1ì.cia.lc e facilmente accessibile. Aliiri chirmghi, come il. H,rn::;1,;, eon siglia,vm10 l'intervento sistema,tico anche nei casi di proiettili incunerLti. N oi possia.mo perciò ritenere che oggi. hl, quostiorn\ sia, dcc-i.sa, in favore dell'intervento in primo te.mpo, ma, si deve subll,o [.l,p;g-i nuo-ere r.ho questtL afferma,zio11e è suborclinati.L a vnrie c.ondizj.011 i, ehn ';n a,i debbono essere tr:1scuratc, se non si vuole elrn il metodo fi n i:sc_:,1 di condurre a, peggiori disastri cli. q ucll i ca.usa.ti dal metodo c·onserva,t,iYo. Le condizi.oui sono le segu enti: } 0 L'intervento in un primo tempo deve e~~cre vorameJtùe precor.e, lll g~mer~ d~po le prime 8-1 O ed anche 24 ore dalla fel'ita., s~·condo la, legge eh E'nellrich, quando cioè in esse v i è 1111 inquin amento ripambile e tale da, poter essere eliminato. Vedremo sotto come questo limite sia no tevolmente spostato da, molti neurochirurghi e come in aknne eireo8~iLn7,e si posi,a,_ginngere a.lle '72 ore. Se il JJnilnlare dei germi è~già <·01ninc1ato, se questi sono già penetrati all'intorno, l'intervento non p11 ò piì1 e~scre ur~ corTc~torc preventivo e spesso può peggiorare le eornlizioni, sia, 1wr la. maggior a.mp.iezza, del focolaio i:ufotti.vo, sia 1>er la, ma,ggiore fac~tità di diffusione dell'infozione alle meningi. IJ turgore infin,n1rnator10 d ella rnas~a, co11t,11sa ed inquina1ia, spinge questa, verso le npc,rt,nro delht _teca _cra.mea e preme sulle meningi eircostanti, }JOl'tando ;)ll 1 oblitcra,z1011e degli spazii interposti fra ciuesto e rendendo quindi più (litlidle la, penetrazione deH'infozione nelle meningi libere. Tutti i chirurp'lli di gueua hanno osserv:1to foeola.i di encefalite con forte turgore e prola:::so :'Ltt~averso la tc:1cr1 cra.nica rirrrn,nere lunga.mente isohti sernm 1mrkcipa7,r.one delle meningi, proprio vcr b pressione esercitata, dal 1mil:.1sso e per le aderenze che esse formano ad a.nello intorno a,L pl'olasso st,esso. Questo meccanismo rrmnca. se l'infe7,ione avviene in ,ma, l>rneria amJJia,, <falla q ua,le è sta,to as-porta,to il foeo la,io contusivo. 2° Vintervento precoce presuppone ht possibi lità di una cliagnosi comphitn, perci.ò là dove si intrn,prenclerà, l'intervent o definiti v<1 yi

I ndi llaz-ioni operaio rie

601

deve essere hL po;:;sibilità. C la compet,enza, per UH accura,t o CSaill~ UCUl'0o-·co per l'esa,me del fondo delFocchio e per l'esame otologwo; ma 10 o.t ' . . . :1· . . : .t ·ovrasta l'importan½a, di t;utti gli r1ltri esa,rni la necessita, e 1 1111 ~mpia.n o s , un comp.lcto esame radiologfoo 1 poichè è su questo che s1 basa, Li1 per gran , part;e delle indica,zioni operaJ orin e la. poss1·b·1·t · e1ie 1·· t ' più 11 ,a, . m ei vento riescn, completo e vera,rrHrn te cfhcn,ce. _ 30 Occorre JJer il tra.ttamento trova.re un'at,t;rez7,atur~1 a,ss~luta mente perfetta e chirurgh i in num ero sufficiente e di. provata, _espenenzi~, nel campo della nenrochirmgia,. :Bisogna, tener _conto_ <;~hc s1 ~ra1it~1 eh l·ntervanti luno·hi da, eseo·uire. con ostrnrna, rnet1colos1ta, e dcliN1te;,;7,a,, V ,-, ' . I. i sussidii che La"' t ecnica, ueu.rochirurgica, consigli tL. 11\lt . . T~m<:n ,J. con tutti i risultati non -possono essere fa.vorcvoJi ed in nessun ea.so 1m~~10r~ eh quelli ottenuti eon ll:1 cura, aspettrt~1l;(:i. Jhl,~evs~ _deve e~ser~~ ~a pru. ng~rosa, possibile, perciò si d ebbono n~crn:re tm'.tili_ e pencolos1 da, questo ]?UJlto cli vista tutti i cmnbiarnentl d1 medrna7,10ne, che _non porta,~~ immedia,tamente a,d un internmto dcfi.nitivo e eomplcto . B .1 sogrn1 -perew che la prirnn, medim1½i.one, che consiste essenzialmente ne~a, eo11cTtun1, della. ferita con garztL sterile tJrevia disinJe7,ione della, reg10ne con nn disinfettante che vien e versat;o sul ca.po senza far prececlei:e _la r a,satura (il disinfetta,nte più eonsigliatio cla,i neurochirurghi _i> oggi 11 mercuro cromo ), sia lasciaM1 in posto lìneh<\ il rcrito non . grnng;;1, ,.ul un;;1,. ~<~~e c]:ururgica, fornita di tut,Lo qua.nto occorre J)er 1m 111.tcrve?to dc~mt1, o. Tutte le medieazioni fatte nei posti di medica,zionc regg1rnentah, nelle sezioni di sanità ed a,nche nei pri.rrri ospeclc1letti d a c:ampo, se, eome è ovvio, non possono porta.r e ad · un intervento definitivo, S(~no da rit;enere inutili ed an½i da,nnose. È ov-vio però che, essendo ch1Ltra, ·pa,rtc urgente provvedere a.lrintervento <iofinitiv o nelle 1n·ime or~ cblla ferita,, la forma,zione chirurgier.1, fornitl.1 di tutti i mez7,i necessa,r n deve essere portata il più avanti possibile jn rapporto e-on le contingenzo (~ell'a,zioue he1lica,, oppure a seconda, delle contingenze devono_ es~ore l'e~1. estr~~1~mente rapidi i tra,s porti dei forit,i verso le forrna.z10111 delmitrve. l!.i rn questo campo che t;rovrLno la. lol'o a,pplicn,zionc, specie nella g11e:·rn, _eh movimento e quella, ·colonia,Je, i trasporti con ae~opla~o sarnt_a.no. Questo, con la sua, grtmde nLpiili.k~, eoni\ente che ·1l fon~o a,bln~ le più complete cure necessa,rie a,nche a, centinafa di chilometri dalla, Lmea, . del fuoco, ancora nel periodo utilè per l'intervento preco~e. 4° Quart;a concli;,;ione e forse l)iù importante è quell.a, c~e 1\. tra,~;tamento primario possa, effettiva.mente venire est:eso a, t;.u~to. 11 fo~ola,ro t1·aumatico, p erehè, se si dovesse limi·t :ue a,llc pa,rtL superhcrnh, ~n,scrnn_do inta.tte q uelle profonde, il risultato non vuò essere bnono, ai:n h~ c~rn~ snra, precoce degìi strati superficia,li ma,sehcra lo svolg~rsi_ del fatt_i patologici profondi, aument;a, la, tensione di questi e gmnd1 11011 puo risolversi in altro c.110 in un irrave c1n.n no per il ferito. 5° L'intervento precoce; ehe può essere assai svaria,to per quell_o che si riferisce a.lht t ecnica,, presnJYPOilè la, po8sibilit,à, di fare una, rensione veramente completa del focolaio, ti.Lle dn, La,scia,rci sicuri d1e nulla

602

O. Uffredu:-:z.i -

Le fori t e d 'a.tma. da. fooeo (le.I. ci-anio e <lel

Cfl'V(l llo

è sfuggit?, a,Jla, nostr~ in<'h~g~~e e ehe le condi½i oni, che noi la.;:,;C'iamo, sono 1;c . f tt·1.e .pm I) favorev oli poss1b1li per un decorso non diPt:tt1·l1a ., · .1 ( l :i f··a,tt· J 1 1!~ e , ~v1. . a, q_u e~t.o pi_mt?, d~ ,'ista i casi, n ei qtLa,li l 'iudicazi one er l rnt~:~,vento prumt rvo e ].llU J l'e~\1H!l1te e l e l.)l'Oba,bilità, cli gi1rngeré pad un H1>ultato favorevole sono pl LL "'oTandi l··, ·, •1·1_.,,.."t" ·al t' e . . · · , sono , " v tei·11ue11z1 quelle seq1nenl.a.rie non troppo profonde Queste> fcrit<' t···t 11 cun·zia. · 11,· e h e mteret-tsan o zone prn~tof>to et-ttese di ;:i,ttrizione, non !lolo riel eu oiù c·apolh~~o,. 11'.a, a,nche dél~'o~so e rl el cervello, Remo q uelle cl1 e fa,>iciar.<, a ~è p1:1 Iac1lrne~1t? sog~1 a~10no r-t com!>licazioni di og-ui spede e p art ieolarment~ ad m lez~oni. e.li gmv e pencolo . N011 solo l\mcefalHe rn urn,ccia questi i~mnulatJ, ma pCT l ' estesa, lacerazione dùllc meningi l e fprite t a.ng:en'.'mih sono anche quelle che più spc~i:;so clhnno luogo- ,~ rn4;.1tin O'iti morta.li. · n •

•

~ \,

. . Il tratta mento chirurg ico in 1Jn pTirno tempo con l.'a1l ontaumnento èll ùn tt.c le scheggio, dei capelli, dei corpi estranei cd a.n elle cl<'ll e p,wtic_el\e eh cervello. st.ìLcca,te P clevita J.iz.z:-Lte, bseiìL le condi1. ioni piìLfavorevoli , e que::;fo 1:ente, anche chiuse e suturate in pr.imo tempo, dùnno u.na _.P?n:cn~na,lc_~verai:nentc noteYole <.ti gua1rigioni liseic senza c~mplica~10111 m1eLtivc. E qumdi questo delle fer ite tangcn zia,li i l LenC'no p iù !u.vorcvol~ P: r Pintc·m ~ento pt~coce, JJcrchè dà, i risulta,ti miglior i J.ll'Oprio m quelle lente, che da.rrno 1 r1sulta1;-i l)eggiori qtu-mclo sono la.stia.t e a sè. • . _.L\lFopposto I.e più rare indicazioni opera.torie si hanno nelle / erite d1-lvmetrnti ~1, camil e completo da, proiettile regola.re cli fucil e O <li rivol~elh~}~l a,z1,01~~ perfc~rantc e non espl~sivi.t. Queste ferit e gra.Yi <' ~pc1:-;so rn01t.ah ~er l 1mportanza, dcli.e les10m causate cla1l proin1;1ii le, s1iecie se ~l\Lm~o .cli no:-evole ~orza : ·iva,, rlà.nno invece l a minore m ortalit à, p er fatti mfettiv1, cosi che 11 paz.1ente, ch e ?~ sfuggito alla, m orte imrne<fot,t a o !nolto precoce per i ratti distrnttivi e cont usivi, è di ff icile elrn nìnoia ~n un secondo tem lJO per fatiti. infet1;ivi . ln qw1i:;te condi1,ion i il n ost ro l~t:'Tven'.'o, ehe difficilmente può fa,re qua.fche cosa, di nLilP. 1w.1' i 11r irn itin fatt~ d1stmt;t;ivi, se si esclud e la, possibili tà cli provvedPt<' a rl · nna, emorragia con i r:'lati vi fatti compr essivi, ben poca n Lilitil JJU('> a,Yere pe~' prcvemre un'mfozione, clie molto prnhabilmente non si p rodnnà. e della, qua.le sareb be del. resto ben diffinile elimina.re J'a,v \·ern1·.~ i, so si pensa. a,~l'i_r~~OSi'iibilità, cli riveder e t utto il tragitto diamctrn,le JW I' 1ft, .~ua 1rn1 .c<:ess1~)1U.ta, da,to che esso è profon do e l ungo. In questo ea,so la, nurn eons1stern, rwl proY vcdere ad una buona medicazione del foro <l\mt ra,ti1 e del foro cl' uscit;a. del cuoio ca.pelln to, e tntt\1,l p iù ad un t,r attamcmto cd una l'a,z,ion_~li½ztLz~one dei fommi ossei, specie di quello ù 'useita, eh<: spesso e prn n,mp10 e seheggia1;o di quello c1:entra,ta,. Poi ci si l imi tcra. tLlla sorveglianza, del paziente per provvedere in un secon clo i ernpo a,lle ev-entuali cornpliear.ioni. . .An cora p iù di~cmtibilo è la q ucstione r igmLrdo tLlle ferite 11. uinal e ?'~u:mrvpl.eto e persistenza del prnietWe. La tendenza d.i q uesJ;o a,IFinfe · :-10nc. clr?~n:de sopra.ttutto dalla, na.tunL del proiettile. 'l'utti sa.mw elio 1 PT01ett1.ll mca,m iciati e, per qua,nto in mi,s ura, minore, anehe le pa,llotte

Inclicaz.i oni operatorie

603

di shrnpnell possono essere ben Lollera1;e e 11011 da,r ln~>go a, b1,tti ~nfottivi. I proi ettili invece irregolari, soprn,Uutto le stheggie, ch e trn,sern?n ~ spesso con sè capelli e ma,teri.a'.le ir~quinant,~, rl.ì.t,nn-? Luogo }Pe8~~ a fat_t1 infettivi. Perciò una prima, dfrct.t1 ~,a, nell md1~·a7,1?ne a,11 mLe1: · ento . m un primo t(~mpo vien rla.ta, df1~ .G1po <~e~ ?'{Hett1le. Tendcnzia.]menL~. la.scieremo in posto i proiett11L mm1mic.ia.t1 ed anch e 1~1 ya,l.lctLe . d1 shrapneli, cercheremo di. togli ero il p iù llrecoccmen te p~ss1 h1le 1 proiet tili irregolari. )h1 l'opportunità. dclhnt<~rvent o è' <lon:mat'.t, ,1>~1'.iora. d a un'altra circosta,nza piò important e, e eioè la 8ede. l pro101it1h S ~V<?: ficiali di. qua,lsi~~si speeie, fa.cilmen te raggiungibili attrnverso pttrli1. grn, gTa;vemente alterate dal ~n~urn~tY,ismo o di fum;i.01~<,1__1_1on ess:n.z~a,l.e: debbono venire allon ta,ni-\.ti il prn precocemente poss1bile. T. J):01e1,1,1l1 profondi 0 situat i in pa,rti molto vita.li dehbc~no . essere lasernt;1, s.f.1,l v <: speciali. indieazioni. L'allont~1rn1rnento del v rornttile dev n essere ia,tt_o con t ut ta hL delicatezza, e eon tutti gli a,ccorgimenti, c.he 1_.:1, neurnch1rmofa ha crfi,1,to per i tumori cerebral i. .~fon occorre aggi un ger e dm l'allontana.mento del p roiettile in qualsia.si momento (lel decorso prcsu:p·p one sempre 1m~1 ·minuiios,t e precisa, loea li½za,zionc cli ~sso, ~onza. di che l'intervento si plLÒ rbolvcre nel più grave 1lanno pE1r. 11 p~zien~e. La localfa;;,,a,zio.ne radiologicrL può esS(We fotta, si.a, in grnua, d1 ra,d10j)'ramrni stereografici, sif1 e meglio in gra1.ifL f.1,d appositi. appa,rcech i p~r h1, profondimetria od anclw con la, stn1itigrn!ia (v . pag. 167) . P _e r. la, vm da, seo·uirc è ovvio che vi è t u tta la, convenienzrL cU percorrere~ poss1tnlmcnl,e la vi: già percorsa da.l proieLtilc, perchò così si ev ita, in 1wim? l nogo di ledeTe e contundere parti d i encefalo s~me e non danneggia.te .ch1l tra11mati.s mo, in secondo luogo perchò si e vita di diffondere 1:ui,~ena,Je inquinante iJ1 pn,rti a,neora, intatte e soprattu~to nc:lle . men111g1, che debbono venire a,t.t;ra versa.te per raggiungere il pr oi ettile lung~ un? nuo,7a, via. Que:jta normn, però ammette eccezion.i, specie, in. qne_1 ca,s1, in cui il proiet~ilc, munito di. nna discreta fona, viva,, e r111sc1to ad attraversa~re qu a,si ·comJJletarnen te il cranio ocl è'. a nòa,to ad i n<mnea'.rs1 nel -polo opposto al foro d)cnt.ra.ta in tutti.i v icinan½a, del ta,yola,to cra,n,co e magari dentro di. quest o; la, via µiù Taziona,le per l'a.lloutmrn,mento sarà, urn1 nuova, via, cbe raggiu nga il proietti.le nel puuto della su,~ massima superfi cialità. Q,uesta regob val0. p erò costa,nt~meuL~ p~r gli interventi ti1rdiv i. qmmdo il 1·,nLgitto è cicatrizzato ed 11 prorntt1ln h a Taggiunto la sua, ;;:ede defi.niti va.. . . . Nella decisione per l'ullonta1rnmento ta,rdivo del P!'oie!'t1le . non m si deve mai l asci.are indurre troppo fa,cilirnmte da,l desiderio cli allonta,:nare il corpo estra.neo . La, pel'icolo;:-;ità d ei proiet t ili incn ~m~ti _ta,cil.mcn te viene esa,gerata e la, gra,nde guerra, ha, dimostrato in moltissmu cas~ eom<~ spesso proiettili di ogni specie possa.no v enire pcrfett;amente tollcnL.b ~nnza. :recaTe grnvi cl anni, s ubire Jenta,mentn m igrnzioni anc~n notcvol1_ ~rno <'L raggiu n gere un -piano per lo più osseo, sul quale po~grnre (fì.g. 2 '.O). Ln inchcaziono perciò a.U'allontana.mento cli u n p.roiett1le, qun,rnlo <' su1)era.to il pericolo vrimitivo delPinfoziono, verri1 JJOsta sollianto sott.o la

H04

O . L1fl'Tedu1,zi -

pression~ t~ disturbi effo.t,t,hi ca,t1t;,1,ti tht esi,;o. E nol g-int1izio <lef ·r su rp1 ost1 c.l1 stur bi nou s i d Pì'è nl'li climcntieare cl e a ~. . . nu ,ivo tal'(li\'i e particolnimtmte ,i di eJ~ilc;;iH, J·a~·l~~0SruS~·:,s1·!,)e.o~1:;o<I~ dì11l~1rbi 1 t· r '-.. .. <> l equ1va en .1 ( ! q11esti1 .sono da.ti a,ssai L) LÙ iipesso dulle cicatriC'i · J,-,, ·<,.· 1. .1 1ro1ett1Le .. ·ttI"'\'" d l · · . ul'> . l,l, ,O l al 1 . . , . . '" "" ,n;a,n o_ ~ !llcmng1 e ht c-ort<'tcia c·m·ehral<', che 11011 d . :- pe::;so . al p10H, .. 1u1,o l' t LL1le t· , .,nella,. ..Hcde . . dchmt1va .. ' in .e:ui . :,i. è. fiss·:1,to , , , . 11 .. 1· e, .. ,1,ccac r 1 o ,cne, e 1111g h01a,ment1 e gnano·10111 d i llllCSLi d i-: .. ui·l)i· i u · l tt' d , . ') . o ul! vHl'I \ I, COSÌ le, 1 a p1.01etti e mcu~e,tto, inter,·enondo csc:lu sirn,meutl:' irnJla. l<'~ion osse~1,, 1.1:enmgea o cort1cale, e laseirmdo in posto il prniuttil<· intrn. . te0 as.·m pm I)ercio· stù 11e·".,::;·o J>"to . tt' J profondamente. f . . . 1\cl e:iudizio ~ " ae,1 le t··H·ol<',~ u'a pro.1e , ,1.e H HtL1 <l1 epilcssht :j ;:i,clrnoni aw1, o Rimi.li ~i clnve tc~l,r: :,.,( 11. ,tt0 couto Llelfa, sede del . JWOietti le ' delle l""'"·ti "On ·Le c-ruali · 1'ontatto ' ' 0 , · • ,cu ' -1 e • e, rn 1rn.l~e .<t.UUIJ puo (~:,e~ ·c,ta,rc uua, RUmolazion e qnalsin,si, (} \' C(h1rn S(' \'i è etl'E ~ti\ arnonL~ eornsp~ntl~n½~~ <' legame. L a. decis ione p01·eiò 1lell'.illont~~~u:101.1to. cll yroic·tt1h1 e un pl'ohlern.1. stretta.monte rniurulogico bas,i,to ''. t:J~a .p ~1fc~,t,;;~ <·onoRccnz:t <~ella se(~e del proi ettile o delln funzione deli~, pai L1 eme brnll con le q uah esw e iu contatto. . ~~1t,to q~,~uto ~opra, è stato ospos1io 7Jret1·uppone le~ 7w 8 1,,ibilità. <I-i un mteu fnto <hi·11u·yico co1n7>Mo cou mezzi ·Hlegu·:tti e }) .1 petcnLe 01 e . ', . ' ersomw.c i·om1 .' " o-·: : ':c~ga 1n·R,L1cato n oli.e !Jrime ore d al traunrn,, qua.ndu <·wc '~ e ~rn, rnc1~nn,lmenLo delhL breteia ma uon a.uc·ora, n Lter<·hirnN 10 e · f e tl'n -·1. N l, <hffns1ono . ·; . · cle1 . f ,'itt·1 ~u .i: n,t,un11mente nasce un c:ont,ra,sto sJJesso ~.ns~n,.1,~~e. fra :1 uo~t~ <lue fattori csseuzia~ clelh1 cura, adC'p:llala ddle .e1:,tc cu,1110-cerebrali. Oa un l<Lto h1 nceess1tn, di a ,·ere l'impiauto iwees~?tl.LO o ,tuLto l'onconeute. por farn della, buona ncrn:onhirurgi,L, el t<' to ru sponùa alle moderne eSigenze, dall'altrn ht breYità del te tito, percl1ò Fiutcr"Vento sia, arn·ora t"mp,:sti·.,,,·o· 1)1· I";., .nlqw <·ousPD l .· · · . " '" '· • · "ll lU H,CCl'C'i-!'L're e d1 '.h.~o~tà sta _ 1l f~tto chu il fc1:ito c1'anieo tollern per pan•n' mih·er14ale ~ss~.1 male 11 trnsporto, specrn,l mente dopo opemto, e elw le sc·o:;se ~ ~n, hi,t1_ca <le~ ~n~8p?1·~0 contribu.i._c,con.o indub bia,rncnt<' a, causan' 1·.1Y::1,t~, .. d_L fatti rnI_ett 1~·1 . T ut,t_i ~ chfrurgh i nella gnerr:t 191-1-li- hanno ~x~cn ,lt,o <.: lte p,~zi~.nt1, 1 qrn1ll Sl trovanmo jJt buone comlizio 11 i e ;1,ppa1cnt<>mentc aYnat,1 ad un,L r-o·muiofouc• 11ou tur·l"' '·' ct a f.a,tti' m · 1·t' 11. 1n. · · . e. ''"~"' , otto 1m t,Ta, a <.I"" , · · · . , J,ost1. a,<1 . · •flJJOrto . t,, t·,Lrnm,, monrouo 11-rq,Jwvv i1m,me111w. o ' ~~ 1au_te _ ~ trasporto xt~sso ?. poco dopo il loro arri,o a.Ua. mèlc1 µer I m 11J 1,~~.;1so es~loùcr~ di faU1 1pert;cnsi.Yi a,cuU, di fa,tti <li en<:c r:1,lit;(\, c·ec. n : 0 cio lo_ difJì~olt.tL s ono Yern..mentc molteJJliri, pen:hè 1H'lh1, ~elle, ell.b quale 11 pa.z10nte dcYe essere overato, occorre eh<' esi)o sia tra,li~om rLo ahlJ<'IlO _una 8<•t:til~1aua,, come Sostiene Ù LOVJi:; V IN('EN'J', od ;UH'hC ne. ro~1c altr1 autori ritengono. Qnesto centro nel quale i f<'rjti nei momenti dell'anivo ,~i <lPbho1 ·· -1aJ ,e, non ' pn o, ' esRlll'ti <L·t~LLrn · , w •,t-e~umu 11ark loni · 1· lia, 1·mca el <'l hw<'o, · · 1wrehè altrirnt•11tc1.· • x nemmeno Lropr•o . . _v.w:to l:t 1\ ,.Po:. tula,to della, pr<-'<'OC.-1ta, dell'mtervonto Ya perdu1;o ,~ noJ1 è d1·tLo . t,Cl·veo:t o u u hlu,,.o trai-porto :;rn · .cl ,Lltrn -pa r te. ch. e . ''l,U'·" ILt- p 1'·1rn",.., (1 e•ll' rn ~ ?c.u_0_p~r il !t'rito. D'ultra pitrte la sede iwanzn,ta c1:Jrospcrhtlc ,.;pc( 1a11z.zato 1m1"lh c·1 '111cl1c l ·t neeel(l:;J · 't'a t1·1 un gTfmdc numero (li q1re~t,1·

fat;;

.t~ H

, .

Jmlioazioni up0ral,or ic1

L<' ferito cl 'a.mHt tla fuoco dol cranio e clol cc r vol lo

•

605

ceut;ri, 11ercbè nelle c·nntinp;enz<· !lel\ n, guerra ;, ben diffkile 1wnsarc alla, possibilità di sposta,re i. ferili lat(•ralnwute HII vi<' <li Mroecanwuto quando tlltto il rnov imcnt.o di :.;goml1cro <' dirrtt,o Y<'rso le r<'t1·u\i1'. Si courprenc!C' qnindi il g:ra.11de iuLeres:-;c' 8useita,to rfa,Un que~tion0 della dura,ta rt.el 1wriodo ut ile 1wr l'intenento. ~ura.tto rHeentement<' questa questione r11 <liba,ttuta, ;òt,ll\\ecacl ornfa na.ziorntle di chinngi.,l, fra.ncese proprio all'inizio 1lell.'n,ttuak guerra,, poi<-hè tntta rorgitHi½½iL· zione ·militare ciel t rn,:;pol'to n del tnttt~L11tN1to <lei .t:Hrit'i 1·.rani o-<'m:ebrali è in complesso lega.fa a, questo probl<>rna cl<'lla <lumta del tempo utilè per l'intervenLo pr irn iU-rn. Acl es!'lere molto severi e staro it crit0rii ;trcf·, kbrncnt<, baetcriologid questo peTiodo ntile, dc.sunto d,tlPescmpio cli alt,r i tes;;nLi, non ùovTebb<' andlclire oltre Le 8-12 ore, t1mto più che si tnitt::1, di jn[czioi1i da, ger rnl a,lta.roente patogeni eapa<:i di <'Splicnrc prec-orcn1entc tui'intensa aziono

prolif.era1;iva c<l esp,msiva. Ma non si d0.-e dimenticar~ chr l'espcric.w.a ha in quc:;to (·HD1!W w1'importanzn, pre11oncler::.ute e molti c:hirnrgh i, l'r..t c ni ( 1Lovr~ \ "JNCE1''1' e DE MARTEr,, eh<-' ~ono al t,empo stes~o c:ompct<'Llli 1wllu ncm·oehil'm·p.i,1 e nella chinngia di guen;1 , rit,cngouu che 1wr il ('Cnello <1ttesto verio<lo possa essere notevolmcn(0e a llungato. Li.t ragione di q ucst,o n\i riee l'cata, nel [atto della sit,n,t,zionc mollo proteU,,, del tessut,o ct•rebra,lt> entro la scatola, crnnic1t, ueJll n.l.Jbonrla,nz,~ dell'irrorazione s,t,ngnigna e uella scarsità cli spa,zii e ,ie ltnfa,tfrhe riel tessnto c:orehrn,l e: l'11e rn,vpresentano JJl'Oprio le viH di pouetrn,ziouo <lei. g<mni che <ln.l primi ti YO focola,io moi·boso si ;o;J>inp;ono ,ùl'intorno . P crc~iò CLOV 1K v wc rml' rLticu.e che il -periodo idoaJe possn. esi:;ero w·olungtito i;i.llo a.Ur ~.J. ore, che :-ino alle 48 ore il tempo sifb ::i,ncora hnouo pc,· u ti li iut,e rvcnl,i, primitivi. <> che ancora, entro 1~ 7~ 01·0 si poi;:mno eseguire inte.n'enti in 1wimo tempo con buone s-peta.n ½e di 1mwenil'e L'infezion e o per lo m euo cli cm·a:Tla. al suo primo apvari.re <·on 1·isultal,i C"erto nùgliori tli quelli ot.teu uti la,Rciando il rrn1lato n, sè~. A ltri, corno PEJPER,, r itengono <l<<1l>bano corn~iderarsi cle6nit.i'va.mente infette lP- ferite ciel cavo rlopo ~ I ore. ÌJJ ev id~nte che questo al.luugu,rF.i clPl peTio<lo utile 11er l'int,en·1\nto in l)rimo tempo consente d<'lle possibil iti:t orga,11.izzftLivc per b rn,ccolt;a, d L c:iuesLi fel'iti in centro varticoln.1·mo11 Le a.tt.Tczzalo, molto p;;Lese, e lasc·ia ~P<'· rfl,t'e che non sia. clifftd le ùi ottenere <·he tutti i, l'oriti del uapo pos!iano fruire cli questo tratt.a.mento. Solo coi-ì si 11ossono migliorar,• i risultati ottenuti nel.l'nltimu, guona., die in rea.1.tà non sono sta1;i soddisfacenti. L'obbiezione <lella lunga. durata, di queAto inl,cr,PnLo puè> esiwre facilmente superata coù nna llllona orgttni½,mzio nc. Così n1 ,ovrn Vr 'cw·,T rit,iene che con 3 cb irnrgbi es11erl:i l)en<' affiat.1ti tii pol'lsa,no in 8 ore prat icare 26 intenronti. U n d1irUJ'go è ines,rim~t,o della. prr.par n,zione del ~embo osteoplastiC;o e clel sno l!Olle-va.mento . tUl :-cconclo cl1irnrgo è tra,ttamento <Lnlla, C<'l'ik~ cerchn1l.e, uel caso hou int<'HO rhe la l'erita si,1 risnlt,ata penctmnte, LUI tC'rzo ch inugo P incaricato

rn carica,to del

60fl

O. Uf'fredu,1;zi - Le ferite d'arma, da fuoeo del eranio e dol cervello

della. chiusuea, della, ferita. Si uoti che in ta.l modo vi è il o-ra,ndc~ . . t~gg!o eh~ in fLn d~i co~ti so~o uno dei Lre chirurghi occon~ che ·n,~~~~ prntrna, "" u,., e1 t-erzo 1 . ,. , ehb'n.euroclururguL, , . .polChè per . le funzioni del . J)rin1o '°· r. m urgo . ,LSt~ un clururgo generieo, che segua norme fissa.te JJEii· la tn1pa,naz10ne rn queste condi¼ioni. 1'R.A'l'TAl\fl.0N'l'O UELLE FERT'l'E R,ECEN'.rl.

. Per b t~cnica,_si devc1 assolutamente tener eonto di quello che il ~l,~ur~rgo, puo ed 1~t~nde fare; l'~ntervent~o che si intrapl'ende per il t1cl,ttamtn~o delle fonte del capo m un pruno tempo deve essere completo: ~l,tm:icnti, è pref<:rib.i~e, ad u_n intervento impcrfotto e IXLrzi~l.lc, un t i attarn~nto somma,rr.o di esclus.1.va occlusi.one della. ferita. Sai·ehbe un errore rntra,prcndere un intervento sulla ferita delle imrti molli <~sterne quando non si posSfL a,l tempo stesso procedere a.Jl'csplorn,½ione completa ecl a,l tratta.mento delle lesioni profonde. Si vede talrnlta qu_esto. gra,_v e errore, che compromette la fama della. cura, chirurgie-a pmna1:rn, d1 1~1olt;e fori.te di guerra,, e cioè il fatto che il c:hirurg;o ehe si trova rnrmnz1 iid un ferito, per esempio del cuoio capellut o pro,Tedo secondo la normtL tecniea alli.t escisione della, feritft s·t essa ~ù_ a,lla sua sutura per ottenere la guarigione per prima intenzione senzi.t a.s sicurarsi b:ne che non ~i sia interessamento cfa pa.rtc del tra.urna. delle pa,rti p~O-~~nde. ~-)eg~J.O_. ancora,, alt1:e YO]~c _il chirurgo ha provveduto alla c:sm:swne_ della. tenta deUe pitrt1 rnolh ed anche ad una buona. 1·cffii-;ione ùel:la les10ne ossea, ma ha, trr1Scurato di controllare se vi era, o meno leswne della meninge, penetra1,ione di scheggio sotto q ucsta, int;ercssa,mento dell'encef~lo. Così, negli ultimi 1iempi a.ella grande guerra J9_1.4-18, quando 11 metodo del tratta,rnento chirurgico dcli.e fcrif;e in t~mpo H,Y~Vì.L .?l'éSO }m n?tevolc SV_iluppo, rn.i Ò accaduto ~ ] \'O lt a, cl_1_vedei g1~nge1~~ t1.;:Lu~at1zzat1 del cmrno con la, ferita ehirnrg ica g uarita . pe~· pruna mtcnuone, che ma,schernva gravi fatti. infetti vi delle menmg1 e dcll'encefa,lo, fa,tti infettivi che nella chiusum cle·i tegumenti non aveva.no certa.mente trova,to un fa,ttore favoTevo le a,1 101'0 amla.rnento. Pereiò _il primo problema,, che il chirurgo si deve porre clii,yrmLi a,d un t_1·1'.,mna-tiz1,ato del cra,tùo, è se egli può fa,re un intervento eompleto e defim_trvo, oppure no. ~el primo caso provvederà alrintervcuto eou la te~mca, che sotto descriveremo, nel secondo caso si liirùter;l alb semplice medicazio~e della, ferita con garzf1 sterile, previa sterilizza:7.ione del ca,1~po, versa,ndo, senza, t occa,re nulh.L, un disi.nfctLa,nte e vrE'fc\r ibil~o~ te 11 mer_c·~ro~crorno all'l ,5-2 %. Molte discussiolli sono state fatte sull opp~rturnta, eh provvedere immecliata,rnentc alfa ra,satura, <le i ca11elli, ma,, se si_ pensa al pericolo che questa., per q ua,nto fatta, accm·a.t ,L.rnento, p_o~sa, sprn~ere nella ferita materia,Je inquinante, noi riteuiamo preferibi l~ p1:n. t1mir~ questa r asa.t ura sol.o quando l'i.ntcrvento de/Jniti.rn può segmre 1,mrn_e~1~1ta.mcnte, a ltrimenti è u.ssa,i. meglio lirnita,r/\i a. ta.glin.rc con le forb1CJ 1 capelli se sono lunghi, tenendo coperta la ferit,1. cd

p~mW

Tratta.mento <lelle ferite- recenti

607

evitando bene che i ca,pelli taglii.tti cadano in essa; voi, come co.osiglia DANDY, versare sullt1 ferita e sul cuoio cnpellnto eircosta,nte del rnercuro-cromo o delJfli soluzione di Sco'I T (solnzi.on(\ al ~ ¾ d1 mercnrocromo in alcool mescola.ta con acetone), chiudendo la, foritr~ con gru,.,~ sterile. Questa, medicazione deve rima.nere in posto finta,nto che 11 ferito gi unga in una, forma,zione, dove possa, ~\ssere int~·a,preso Finter. vento definitivo . Solo nel caso che per le contingenze d1 g11crra, questo intervento definitivo dovesse tardare molto sa,d t consiglia.bile pf1ssare acl una seconda medic::1zione, nella, quale converrà provvedere anche alla, rasatura., sempre però a, secco o tntVal più con poca. schiuma, di sapone piuttosto densa ed avendo cura che il :ra.soio_ proc~dtt sempr:e dalla ferita, verso la pf1riferia, evita,nclo ehe quello cbe 11 rasoio ra,ecogl1e cada nella ferita. Il trattamento definitivo eomprnnde la preparazione del paziente, Pescisione della ferita 1 il trattamento della, fra,tt,urit del crnnio, l'ispezione ed il trntta,mento della, dura, il tra,ttf1mento della ferita, cerebrale, Peventnale allontana.mento dei. proiettiLi iueunea,ti, le moda,lità della chiusura della, ferita. Prepa,razione clel pnziente. - La prepara.zione del paziente consiste anzitutto nella disinfezione del campo opera.torio . n cuoi.o ca:pelluto deve essere a,ccura,tarnente disinfettato e rasato. Q11esti1 rasa,tura, conviene sia fa,tta a seceo o con una, minima, insa,ponatura., in modo che ca.p elli e 1x1rti inquirrnnti non ca,é!a,no e si accurnu Lino nellfli ferita. La. rasatura perciò sa.rà fatta sempre partenùo dr1l margine della feritfl· e dirigendosi verso la periferia, gli eventuali lavaggi della breccifL saranno sempre fatt i i.n modo che il liquido passi nella, breccia e defluisca verso l'esterno, evitando di crea.re correnti opposte, e.he t:rnscinin.o dal cuoio ca,pelluto il materia.le nella, ferita,. .La rasatura, de·i cn,pelli è importante non solo dal punto di -vista dclra,sepsi, nm anc1rn per far on'accu rata ispezione del cnoio cu.pelluto, poichè nnche le minime lesioni ha,nno importanza e debbono venir controlfate. Per questa ragione essa deve essere molto estesa e spesso anche completa,, per evitare che sfugga.no lesioni talvolta assai piccole e tntta,viit essenziali per cla,re un giudizio . sulla entità vera, della ferit;:1,, Il cuoio capelluto così scoperto viene disinfett,1~0 e sg!'ì~ssato . L'etere per sgrassare ha il gra,ve inconveniente di dare una facile perf:rigerazione della testa e di incendia,rsi. facilmente se impregna, i teli che Jin'lita,no il campo qmmdo i.n seguito si usi i.l terrnoca,u1ierio od a,l trn, fi.arnrnfL. Il miglior mezzo è quello di sgrassare il cuoio m1pellu1io con poea, benzina, e poi con alcool. Siccome nel e11oio ea-1Jellnto la, tintura di ioùio facilmente dà fatti i.rritativ-i ecl inlìarnmn,torii, che possono i.nfluc~nzare in modo sfavorevole !.'asepsi del ca.mpo operativo nel decorso nltcriore. si preferisce passa.r e nJmèno clue volte o a.lcool semplie.e, o una, soluzione alcoolica cli tannino a,J. 5 %, oppure r1kool picrico oppure, infì n.n, soluzi.one di citrosil. Il ca.rnpo operativo deve nssere ben clel irn.ita.to con teli sterili salda.mente fiss~iti al cuoio capelluto e-on pin½e ( ottime sono

608

O. 1:'frrrduzzi

Le ferì te d ·1irma d:t ruoco del ,:rnnic, e J pl ecrn·!lo

le ~i~1ze con lo l~ra,n ch<' a, T' _Lli <'118h~11q rappre1>cuta,te u,Lla fig. ~.~!J) . 0 me'=-lio con vunt1, come per 1 comum 111tm-ve11Li di nc111·oc:hinil'g i;1. Il ebiTlll};o , rta,tn. r,ùnwnt.e, qu:i,rnlo in . traprc>ud e l'op1·t·azio11e. cl('\· t· a \.Pl'<' già a

cli spm;izinrn, 11 11 hnon es,~m.e n c11rolog ico NI un t·onipl<'to esame· ra,di ogra !ìc:o. IrnporLM1te l- il pro l1lema e (I d l' [Ll) est,csi.a. L' :l,llCS l,( :-;i; l I0<',1le l,l'On1 in questo <:aso 1111a clelle s ~1e migliori imlfonzioni. \"i(·ll pratwa,ta, con fiol uzi.0 11.0 di 11 0\' U(·.a,inR al O,5-1 %,, circos<;l'fren <lo La ½ona cla,opor:-1re e;on nn vallo mwsLetiro (lig. '.?81), c-he dove pere'> c·orrerP cl molto louta,no dai ùelil'iut,i c·.he sono Fig. 2 7:). - Sedo dt.•llc iniezioJJ i dell 'anc:,tcUc,> JH.·r ollt·nct-c u11~an(->Slll ...1u !NJr <·ond111.ione urti,• rt•ril<" sLa,ti danneggia t i rial trnuma.-1-anirM·t•rt·brali (<la I) ,::-oY). t,i:;mo, e e;iò non solo perc·h1'> 'I Ltesti Lollera,no n1ale l'nr.ione 1k lI'anestetico, mn, a,n ch1~ pe.n·.bè ,-. assai . . d ifficile <l"terminH,1'C' tr. pt iol'i la eHtemnone, cl.t_o cloY~'H, esse.re <hl;,i a,ll'incisiono dcli.e pa,rti molli. Porciò Lalvol1ia. conYrone rwon0re a,ll 'anestef'li..L per con.ùuzjouo, come è consigliata, dn

I "I

:·\ia'""""- - 1,

'=---- =-"""-

fi.g. '..?73 e :?74. ~i è clii1euHsio110 s11 lP opportun.i1;~. cli ag-gmngorc adrenaliua all 'a,nestetico (iu genere c it·ca 20 gorcie og1li 100 cc. di solu zione :1ncstet,ic ..L), perehò qnest,Hlu. un ht,to riesce fa,vor<wolo, in qmmto, is<'hemizza,ndo i va8i del cuoio capellut,o climi. ' umsce l 'emonagia du.mnte Pinci:;ione. di esso, ornorragiu sempro piuùtoilto notovol e e tùlYolta persjno pr<'oeeupante. 31a è <lalPalt ra l)arl P dannosa in q uanto jn. nalzft la pressione. gencmLlo e può quin<li a,g-grav,n·e le <;ondizioni, sia risqwtto Ml. una emona.gia int;erna. in ~1tto, sia rispetto n, quella c:he pot remo c..tuRnrc n o i

609

T rattamento dello forite rO<'ent.i

di pa zienti l'ortemPn te eccit~Lbili, in. precltL t avolta a fatti cli shock erot istico. P er i pa.:r.ieuLi in sL,1to (li corna, <JUalom si ritenga, :mcora opportuno iJ1tC\rvenire, non oc·eone aluuna anestesia. Date l<' contingenze, nelle qua.li lft c:.hirmgb di guerra dei cra.nici si espliea, è difficile che t roviuo aJ)plicazionc le anestesie r ettali con a,vcrtina, o recLi.<.l.on o con olio-e.tcl'e (v. vn,g-. 57). Jnveco in qualche caso J)O SSOUO tl'OYUl'C indicazione le anestesie enclovruuse cli ounarcon od ev iJ>:LU (v. vu,g. 5fi ). Ripetendo opvortuuam ente l 'iniezione, si possono con queste anestesie endo venose prl.~tka,re i1.uche I ' \ interventi mo1l;o lu11ghl. P er tutt.i i fer iti <' inclica.ta l'a.n estesia basale, che in genere consisterà in umt :iuiezione cli n:wl'liua, Fit.c. :!7.5. 1,i n.en. "d,i nr i~h>Hc aitto1'nO ntl uun ma in qua,l clte caso potrà opportu f<'l'ita del c·uoto cupc,IJn to . chc J>el'lnc< 1<, uu·ampi11, d<•gli stn1ll sott.ostaotf. C3plorw.ionc nament e essere completata, sia ricorrendo a prepara.ti. itt eui è .t8SOcia,t.~ alla rn ol'fin,1 La, scopola,mina, s.i,L ricorremlo all'a,ncst(~Si.a retta,11;1 sopra 1'icorclaLa, cou nnc:;telici basali. .e olle ferito cratùo-eerehrali comil\ne operm·<' col pn,zieute coricato . Così. si possou.o cm:11·e ClvenLua,lmcnte n,uche alLre lesioni. :Nei fori ti, ehe

D ANDY crap1)ref;eutata nllc

/ Fig. 274. Sede <lr·III' inìnion i ,1,-u·anr.stetico pt:r ottenr-r,: uu·a1ll·,h~~i11 1u•rOOD · (luzio 110 11<:Uc ferite 1·1nnio·c·,•1,·hm ll {da

DA:>IOY). , con l'intervento finlcel'vello . '.l'n1itn.v.ia, pur tenell(lo conto di tutto C'iò, la, ma,gn'ioTainza dei chirurghi suolo aggiungere"'aclrnualina, a lla. 1mlur.ione. L' <'tere lH~r la_ st~ssa, mgione clell'a.un11~nto della pressioJL<>, spcc-it' ccrehralc•, è contromclie~Lto , ma tutl',iLYia, è lliltìcile farne H rneuo in alcuni easi

Fi.g. 276. ~:~1•101111.iouc d~-;i-11 ,;1rati ~o< l <•fllanti, che risultano complch1rnc11to intc~i.

Fig. 2ii. -

f:11tura cr,mplcUt ,lelht f('rita d opo un :\C<'lm~to lNlUl\mt>nto Jttilnario.

hanno subìto l'a.zioue degli aggressivi dw:nici, secondo ÙLOVJ S VJ NCENT convione operare col vaz.ien t,e coricaLo in po.sizione ,ent.-rale o con la testa bassa; q ttesta, posizione fae ilitn, lo scolo dell1edema polmonare, se esso si è gi.ft manifestato ( v. pag. 531).

610

O. UfEredniii -

Le ferite d'arma da fuoco del cranio e del C<"rvelJo

Tratlam,ento delle ferUe del r.mo·io capelluto. - Lo scopo esse:n?.ia,l e di questo trattamento è non solo quello di provvedere all'eseisi01w del foeolaio tr~iumatico, rmt quello di pTOcedere ad un'accura,ta esplornzione. Il trattamento della lesiono ciel cuoio capelluto deve sempre ftvere come pTimo còmpito. la scoperta di eventuali lesioni sottosta,nti clell'.os::;o, delle meningi e dell'eneefa,lo. È vero che con un a,ccurato esame radiologico ed eventualmente neurologico preziosi elementi possono essere Taceolli per st~1biliTe l'entità .delle lesioni profonde, ma, soltitnto la visione diretta

Fig. 278. - Linea <.L·indsione pe1• Lmu, ferita. mrutipla del c.noio capellLLto da lloml>u, ,i

rn,ino.

l<'ig. 2m. - Lu, zona eolpit.,i è stata c,;C'isa. la i:eri ta ùivaric,ita ed esplon,tu, iu Pl'O · fondit à.

di queste permette un giudizio sicmo e nello stesso tempo perm ette di provvedere alla loro cura. · In tfLli condfaioni è obbligo di esci.dere o di sbrigliare ampiamen te qualsiasi lesione a.nche minima, del cuoio capelluto, spcci.e se pw,'\:.ocata, da, scheggia piccola di bombft o di granata,. È ben noto eome fLttraverso minime lesioni, che in grazia all'elasticità del cuoio capelluto possono ridursi a dimensioni pressochè impercettibili, sono J?enetra.te talvolta scheggie animate da notevole forza viva, con inegol}1ri m.ovimenti rotatori, che giungono profondamente a,ttraverso decorsi irregolari ed inaspettati. In questi casi lo sbTigliamento deve esserù ampio e permettere i.UJa visione estesa, sulla galea e sul tavolato esterno (fig. 275 e 276 ). Assicura,tisi così che non vi sono lesioni profonde, si provvede alFeseisione del piccolo focolf1io tr.aumatieo ed alla, ehinsura della ferifa (fìg. 27 7) . Purtroppo una gmnde difficoltà viene dal fatto che questi<: 1lic<:0le ferit<~ da piccole scheggi<1 di bomba non sono quasi mai isolato. I n genere se 11.e trova.no pa,recchie e non è raro, specie J)er lo scoppio di bombe a mano, cli. Vf~tlere una, miriade di piccole ferite, che occ1i1,mno ½ono più o meno estese del cuoio caipelluto. In questo caso il problerrw. t;em peutico è complesso ed è difficile dare dello direttive fisse. Tutta,via un buon criterio ei pare il seguente: se la zona occupata dalle nu merose

Trattamento delle ferite recenti

611

ferite è circoscritta e t,ale che il suo a,llontanamento non impedisce l'avvicinamento dei margini clellà ferite e la sua chiusura, conviene fal'e un'escisione in blocco di tutta la zona interessata, (fig. 278 e 279). Con ciò si può fare un'a,ceura.ta esplorazione della galea c dell'osso sott osta,nte, dopodichè, aceert~Lto che nessuna delle ferite è penetrante, si provvede a scollare un poco il cuoio capelluto in modo da farlo scorrere e chiudere la, solu zione di continuo (:fig. 280) . Se la .zona, ne11a qua,l e si t rova.no le f.erite da, scbeggia è molto estesa,, il còmpito diventa assai diffici.lc, ma, in questo caso l'intento csplora.tivo deve prevalere su quello cmativo e conviene sollevare 3,lllpÌ lembi di CUOiO eap<'lllUtO l.'" [g, \/SO. - Snt.nrt1, della ferita li, p tU'JLi staccati in modo dtt garantirsi che nessuna delle e scfiza alcun clrenagg ìn. ferite è penetrante, dopochè il lembo . . verrà, riapplicato e fii prov·vc<forà dall'esterno a, cura.re le smgble piccole ferite, a,llontanrrndo le scheggie più . grosse, disinfettando le ea,mere di a,ttrizione e sorveglia,ndo il pa,:d ente attenta,mente per scoprire l'a,vvento di fatti infettivi più gnwi, qua.li gli ascessi. multipli, il flemmone del cuoio capelluto, l'eresipela., ecc. Con que~to tra,tta,me11 to, salvo eh<'l nell'ultima eventualità,, di solito si ott iene una buona guarigione per pri1rnL int;enzione della, ferita, col va,ntttggi.o cli a,hhreviare il. decorso e cli elìmfoare i peri.coli di un fatto suppura,tivo: che rappresenta sempre nella, testa una gra,ve complica,zione per h1 vossiFig. 281. _ zoua tll anesl.es ia e linea c1'incisioi;e bilità, di diffusione per via secon<lo CUSIDKG per scoprire le ferite J)<lL•et~aJJLi del cranio. Sa,nguigna, e via l infatica alle p ar1;i J)l'Ofonde. Quando la, ferita clel cuoio ca,pelluto f;tt1 sopra urn1 lesione delle parti profonde, il trattamento è influenza,to dall'import~mza, di questa,

612

Tnitrnmento delle ferite recenti

O. Uffreduzzi - Le ferite d'arma, da fuoco de.I cranio e c:lol eervcllo

\utta,via, n?n diff~risce in modo a,pprezzabile cfall.e regole sud<lettc. Spes~o .pero Pa1npiezza, delle lesioni; pa,rtieolarnrnnte nelle ferite tangenz.~a,~1, ?hJ sono più tre~uentemente causa di intervento, in que~te ?ond~z~om e _ta:le cfa nclnedere delle a.mpie escisiorù di tessuto che e po1 1mposs1bilc collnarc col semplice scorrimento dei lembi , anche

Fig. 2S2 .. - ~e:o ndo tempo clella ftg. 281. So; lc,•a c;i i piccoli le mbi ou t ane.i, s i pralk:a 1t11 lcmho ns~eo attorno ,),U,t les1oue,. scopreHclo la dm•a madre, <: he in ques to caso l'ÌSttlt a comp lct.atnCJJ I<• i 11 Lcgnt. La figura u1 basso md1ca. il 1:is ttltato de0 11i tivo dopo la 1<tttum.

se questo è · fa,vorito da, incisioni dc1s1;inate a, dare mobilità, a.cl essi. Otti1_n i risultati si ottengono in tal ca.so con plastiche clcst,in,1lc a copnro la perdita, cli sostanza, del cuoio capelluto con pa,rti sr~1w. Ser:'~no. a questo. scopo molto bene i metodi 1woposti èla C UST-TIN<;, come e md~cato_negli schemi nniti (Jig. 281, 282 e 283). D'altronde eaxo JJer e~~o, 11 _chirurgo provvederà a ri cerca.re b cute dove questa è ))i ì, ::;ana,, pm facilmente mohilizzabilc per coprir.e la perdita di sostnnza e dorn è meglio nutrita. Naturalmente si deve aver cn!'it cli evitare i metodi troppo complessi, perchè in questi pa½ienti non è indieato un in1i<~1·nmto troppo lungo e sono dannose le perdite sanguigne, e percl1è infi.ne la

613

possibilità che f~tti infettivi _sj. n~i1nifest:ino 1:ella. ferita, richiede la massima sempliertà, nelle cond1z10m che s1 lasciano. Circa i particolari di tecnica CLoVTS VINCENT consiglia di eseguire la, sutma della, galea con seta. nera, imputrescibile, un punto ogni 12-15 mm. La sutnra, della pelle va, fatta, con punti superficiali e clcve

F ig. 2S3 . - Iucisione a • t l'r< pic<li . cli Cu;;;H TXG p(,r Jo scoprimento di lesioni penctnu,Li <lel c:ranio , che permette !ti sn t,um cornplelt\ tiel cuoio cripclluto, come è rappresnntaL-0, sot.to.

essere completa anehe in corrisponden½a della ferita primiti va prevfa regolarizzazione dei rna,rgini. Quest o autore sconsiglia qua.lnnque drenaggio e, se questo deve essere proprio itppìi.m1to, la. sna, dnra,ta non va, mai prolunga,ta oltre le 12-2 l ore. Tra,ttamiento delle lesioni del tlwola.to era.nico . - Se l'esplora.zione: con i metodi smricordr1t i per il cuoio ca,pelluto, permette di consta,t a;re una lesione ossea, noi dobbiamo provvedere al trattamento cli questa, ma a,ncora una, volta il nostro trrrtta.mento non ha soltanto lo scopo ùi cui-are la lesione ossci:t, ma, ha, un còrnpit o preponderante esplorativo; ancora urn1 volta, si deve a,ccertare la, presenza di eventuali lesioni della dura madre e clelt>encefa.lo, poichè in realtà tutto il problema 1

39• -

UF\>REOCZZI-TF:,.'J,;Ff.

C/1.1'.ruroia rli

()'Uerl'a.

61,1

O. Uffreduzz.i -

Le ferite <l'nnua da, rnoco del cranio o dol cervello

l)l'Oguostico e terapeutico è proprio l(>"o-a,to ·• l fatto ''e la ,, . ; • • ?7' o ,.., ' " ,,111n

TraUamonto delle fei'itc recenti ,1111<1rc

e mtattci oppw e 1w. ; ~ vero che fatU con tu~i.. .-i c:cr ebrnli ,i p . essere a n che a dura miu'lre i n1;ntùa, e persino u. ta.vobto Ofiseo ir~~~;:Jo è ,·ero eh<' faMi inf1•t ti,~ delle mcniugi sonu 11 tati

aceo1·1i.1 \;i p er di f'f1tllione dell"infc;1,io1w lu ngo le Yic sanguig-nt> e linfatiche, che [LGiir,L, er,;:;~uio ln duTa ma, s i i;ratt:~ <li

. l.'itt. ~ ·L l·'t·r-ìh t d li 1•aUctta dJ slt1·a 1m<'ll Pc11w 1081 ,,; 0 de l tuvo lal.o ost r,mo e <·on ttlìlJ>i o sch cggiamcnt u d i qi ,011,, inte rno ,

rat,Li crr-ezionali I' nolht <tnasi t otal iL~L dei c•n,si, se la, rh1ra, n1ctdn• ì.• in-

tatta, e non ~i. ;;rnJgouo e morn1ig ie l'X1im- o<I i11.d· . 1 . . trad11rnli, il pronost ico ] { ~lrL _ ?:'HOllC C_l:cllllCa, per quanto esteStt CSSit sia, J.lUÒ l'Ìtenel'lll bttOUO. 111 la l'-"'1 ·<)ll(' O''"(' · è· tC< ,Upit,o ù.1pel'ClO tpl'epcmdrmmte, . qua.u do si è s1;01-:.t>ert-t . , <m • .,., ,t, 0 J_LL< nccer are fa ron<lizione della dnl'a madre sotno:-;1 ante. ,'i ~al!~sre che q ~1e~to Yale sopraLl,utto por le forite a fondo C:Ì<><'o e pe1· J.e~ito tang·cmzia,lJ., percbò nelle l'erite scgmenl;mfo o lliarn<'tl·a,li l 'int,e1 ei;sa,meuto delh clm·a. madre è pretiso<'hè co!-5tantc. ~ o n :;i ile vc cli ment ìc-n,1·e c he Fesplora,zionc è tanto piìt nec~s15aria iuqna,ntochè è diffi cile cletel'minare l'ent;it :\ delle ler; ion i profonde sulln. base nelle lesioni del tn,volato e.ster no . Yale tmcho qui , com e por i f;ra,nm.i r.hin:c;i, la, no1·ma c lw le lesioni dell..' viteea sono sempro molto pi.tt estese e scheggfate che n on q uelle del tavolato esterno. C'o ì 1mò acc:a,clere che un proiettile mnni to di sen,1·sa forz,b viva, poi-l~:1 F(u:. 2~:J. - l' 1·a1 t lU'U d f:WOF::-1(1 l'ron l ;1)1• iJ 1ro~· ùaro uua <'Ont"usi.oue od una sem.• amcm I di .fran1111cuti e l'Otlm·a ,h· lln <11m1 matlr(•. Sclw,n:-h) tiella 'l"ill'<'a sono i11tltl(• nel lolu, fmmale. plice fcss urn s ul ta'\·olato e,;teruo ;\t,-s;.;1111 sin tOll l() <li 10<'0Ju.,i1), senzii, supel',wne il limite <li ela.-' 1:it,ic_i.tit-., me~t,l'e sull a ,-itre:.1, ~i possono ossrnare aimpi i sc-J1('0-o·imm•nti e-on prmo½ioneu11wofondiVtd' s •h e,,,g1c " · t··,tgrnnL1 -1· · cda,gur,ze,cli eee-,-, • . < Le \·eni;11almenLt· possono l~ic!oni la. dina rnathc e lH',netrare nell'eueeJ'alo (fio·. :281 e 2/-\5). 0 La, revistone JWr<'iò del t·1,·ol"to ) t · · . le,·· , ., . . : ' « eii e.~no ID corr1sponden~-.a, della, ln·ec·e1:1 c C~S~H, ~::;Lrnmarnontr ::ic.c urat.b 0 1mnn;,,ioslL e dove ~i trwrn, and,e uu:i lieìì e tcssurn, od una. eoPtL1"1or1<:· co · · t· · •• ' ' ·' · , J1nene lìl'a, ic:v1·e. una, 1n ccola, t.rap,:ui :tY.lOur,, ch e permetta, l'csplora,zi.ou<' <lel focolaio di frattnrn. dl'll:1 Yittr:1. /'1)JI

So però vi è evidente pcnetrazioue ccl il fo colaio cli frn,t ttu·rb è piuttosto ampio con schcggie a,ffonclate 1 è molto meglio rùrnnciare ad in tervenire clirettamen t<~ sul fo cola,io, ed è p1·oforibil.o fare una travanazione osteopla.stic~~ che sollevi 1111 ampio tra,tto di t:~vofato cra,nfoo , nel cui centro si troti la le:ionc. L'aUontanamento delle scheggie. <lolla. vitrra, completamente iHolatc e rl<wita,Lizza.tc, il sollevamento delle i\ch eggie

Fig. 286. - '!'r,1piu1nxionc a.lii\ W11y,1er per lo ~(·oprinwnto cd li . lro,it~mcolo _dello ferite . cranio· cerebrali tl"urma. d,i t11oco. È ;tnto sollcvnto il kwho delle parh molli e prot1(·al1 I forl d1 l11tl)a· nnilone. Co n 111 sega di Gi li ~i 1·0(·ido110 i 111wLi ossoL

affondate aneora ,itali e q uindi ronserv.~bili, riesce assai meglio d all'ù1ter110 verso l'estetno elle n on <.1irctt:1monte dnll.'estern.o. D G MA.R:.L'J~L, sull'esperienza, della grande guerm, consigliava cli sollevare aùdiI'ittnrn, un lembo ~ila lVagner, in cui fosse compreso tuLto il focolaio tra.urna.tico del cuoio capelluto, <lella galea, e doll'osl:io (fig. 286 e 287) . Jl focolaio osseo ,·iene cura,to cunvenientemoute dall'interno e quello del cuoio capelluto dall esterno ad iuten·ento finito . Qo esto solle,amouto del lembo osseo c.LSSicura, un 'ottima, visione clolla m t~ni.t1ge e permette un razionalo t ratti.1,U1ento delle f'rn,tturo col minore sacrificio di osso o q uindi col nmta(,·/)'io di lasci ar e nùnori ·perdite di sostan;m ùi esso . Mb La, possibili1;à specialmente d i a,llontn,um:o t utte le schoggio deUit vitroa, senza ch o per farsi ln ce sia u eccssario a,sporta,rc il tavo1n,to

(H(ì

O. 'Gffred uzzi -

Le ferito d'· . l F ' <1,1ma tn. uoco <loJ c ra nio e del ce rvello

e·teruo · ] u tb· . ' e· lllt ) mmento uno dei Y·mt·=to-!ti . . t . mel;odo. ' , l'">o 1>m no ,eYol1 cli questo

~ cU.a,

:;celta dei punti (li tra.pana,zione nell 'e"cc , . n':tz1one st10,.,ssa. e nel i,ollevu,mento del lembo ' ' , • ' , , .., , ,·uzione .- <l<'lh , ' r1··'1paatLeuz10nC' di non romperlo o1)erativ·m L os~_co, s1 _dcwe f~Lre a-r:mde

' 1en e. qua,ndo

1Il

c-or1·1i;pmtdl•nza

F'lg. 2 8 7. -

_Soc·on,fo toinpo dclln fìg. :?ll!i. È .~tlll . . '".°agufat, , va~i tlella dura in to rno ul lu Ii11c· -1~ s~-~c,_ato_n11d1c ,1 lcn:i bo os~eo . Vcngoun PINI!',)· 8\lll'nttta l:<>1 1 J>lWti l1·al.tCA'!,(illti, J1 bO!'•JO de l CllOÌ O l'flJ)Oiluto i llCÌSO Ò sfato <~./~"è::;.~~~l()llC / ' Cu.vi11111. -0. in. ,eme al lielo, Co n le pinze c ,uosl'atklic <l i

qi:,• ~ta,

dell~ l'<-'gionc, in rui ei,so viene 1 1 t li sco pito: si inadia,uo liu<'r rti frat,ture par111 o e1a a lesione ossea. Anche nei cal)i meno free t· . . . ,. . . p er tma ferita, pen t t . l ucn t ' nei q ua]J l mLen·ento nene dl:.'l'tso ' ' · P rau ,e srn ·:i, winalo cor · con pcrs1st,e11z.t · del proiettile il tr.-. •·t '. t ' ''.' ' np Jet o, lìrn ,, . ' '"" amen o del Coro cl'cnt. t di . . riesce assai meglio ,·on ue ' · . · rn, a e qnPllo cl'ru:r1la nol cui centro sta 1, ~-f ~~~ . metoflo ci el solle,ameuto tli un .lemho, · a pei oui1one, che non col m etodo (lin•t;lo <lrlla

Tra tLamento rhille feriti' rece n ti

61 'i

demolizione e delraliargamento clel foro d'eutl'ata o d 'm;cita. Senza. calcola.re che, se mauovrc debbono esseri' iutra,prese per il liratLnimcn Lo della ferita encefalica, l'ampia, visione, e:he il lembo ostcoplastic·o consente, r ende quc1stc più fa,cili, _pi.t1 ra½iOmLli e più complete . Se si consta La 1 integrità della dura m,1.dre, l'intervento con l':1llontan amento di lìCheggie cli vitrea devitllilizzatc, ùell'oventnale proiettile ed altri corpi e. tranci e eol solle,·amento flellc s<;.heggie cour,;ervabiJi, :,;i può ritenere finito . 1 lemhi vengono riapplicati o la ferita rhiusa completamen te, ,Jopo :were a.ssicurato una, 1i<>ri:et,ti1 <letC'n,ione ed cmosta,iii del campo operatorio . Questo iDt<•rvento ta,Lvolta, è stato intraprc•so non soltanto per il tratta.mC'uto rar.ionale delle fratture . ma arwhe percbè n era.no segni di compressione ccwehrnle cla ematoriw <·xtrculurfl.{f' . In ti.LI caso l'orientamento della, trapauar,ione sa,rà guicfato non soHanto clalla necessità, di curare il foco laio cli fra.tt ura, rna anche da, quellq <li prny,-edcre alio svuotame nto dell'ematoma, e<l all'emosLa,si del va.~o sa,ngniuant0. U n ema,t oma e.xtrndurale1 può formarsi ùovuuquc, rna Yi sono delle sedi di assolnLa prevftlenrn.. Nella, grn.nd i ·simn, magg i.01::tLnza t'l(~i caHi per le ferite d'nnna <la fuoeo rome p<'J' le fer ite da trauma <·biuso PemaLoma, così notevole d.11 <.fare una, Ain tomatologfr1, clinica cli cornprcsHione, :si forma per la, rotLura tle.11,L meni1.1gea 111edh.1, o di uno dei suoi rami pri11cipali1 oppurH per rottura rli 111i seno, per lo pi1ì. il longitnclin a l.<'. La sintomatologia, in qnesti c·asi è p iuttoi,to t,ipica p. qui.udì gnìda l'or'icutarnento della trapanazione . SolleYato il lembo osteoplast,ico, che per la menin.gea S~Lrà gmieni.iJ.JHmte temporo-pa.riet.ale e -per il seno sar~1. parietale aJto, si ca.dc su lPcrnatom a,, che tk,e ,cnire sYu otato Lentamente, anch e se è c:.ostituito da co:Lguli. Questi debbono oi:;serc alloutana.ti con là la,,a,tura molto :1ccura,ta, evitando di contrn1tlcre le pa.1·ti sottostanti o <li ptoYocare una, troppo ntpida tletonsiouE', che dcY~ essere Titenuta, perico lofla per ln, facil ità, con eu i porLn, a (1 ist lu'hi ipe1·tensivi seconda.rii, tmgorc cerebrale, cec. Così, t~1holta ho visLo pu.~ient,i, n ei qua.li l'ematonrn ora stll,to elimin a,to L1'oppo rapiclam entc, avere uu miglioramento del tu1;t,o tr:-1,11sitorio d<>i fatti compl'essiYi e 1ioi soggiarere a, fenomeni i pertcnsi vi generali scnzf~ ch e I'cmol'r agia, si fosse ripotut~.. L'emostasi del va.so sa,nguiuante non prescuta in gen<'re <lifficolM. P er la rneninfJea si riesce in genere a, p raticare nna legatura,; se Yi sono difficoltà, per questa ed il troneo è Lc>so molto v ieino alla wa orì.p:i1w, un pi.ccolo cbior.lo tli a,orio infis.-·o uel fornme 1;pinoso <là. una emostasi definitiva. Se si trn,tta, ciel mmo a,uterion1 o posteriore, in genere ~ facile la. legat ura . 'l'nitta,nclor,;i di un campo op0mti,·o ù i asepsi 11011 perfetta, bisog1m assolo.tamentC', evita.re chn l'a,go, chn circouda il vai-io, perfori la dura matll'c. poichi\ in tal caso si ,erre.hbe ~ tra,sfol'mare la lesione con meninge inta.t ta, .in una lesione comn11i.cante. 11 n1,so perciò deve essere sollevato dalln, meninge e poi cir coudato col filo; eveutua,1.mente può a,n<·lte essere utile applicare una morsctta di Oushi11g (fig-. 28X) od anche elettrocoagu la,1·e il vaso stesso (fi.p:. 287). Ma, n,nehe in tn,l caso

618

O. U:ffreduzzi -

Lo ferite d'a.nna cla fuoco del cranio o del c0t·vel!o

si deve a-vere cura che Felettrocoagulazione non venga spinta fino a,d interessare la, meninge. L'escara, infatti, che può soggiacere a, fatti infettivi per fissa,zione in essa cli gel'mi, diverrebbe estrema,mènte pericolosa se comui1icnssc poi con le m<-m ingi1 e specialmente con gli spa.zi subru·a,cnoiélc i (v. an.che pa,g. 271) . Per il senv !ongdu1linrde, so questo è hene scoperto, si può st~nza. troppe difficoltà procedere alla lega,t,ura, rna a,nche qui si <le-ve tener presente che è _tJ.t·e~sochè impossibile prnticaJ·e la doppia lega.tura del ~cno senzrL perfora,r-e ln cl 11ra nrndre. :B) meglio pereiò, . se e' poss1"b"l 1 e, \ rH:onerc ai!. a,ltre manovre c-l1e risparmino la iutegrit~1 cleUa merùnge, qnando questa. non e\ s1;ata ù1teressata, dal trauma. Se la, lacerazione è piceola, si può cercare cl i praticare la, lega.tura lateràle : si aJforra, la la,cera.zione con pin,,e emosta,~iclle non dentate e poi sotto queste si applica un faccio di seta. Se hl, h1ccr~1Fig. 288 . P inzA, <:on ])inzettc.~ cl i Uu.-.:hi'tu: pc1· l'en1ostasi clùi zi o ne è 11lq uanto viù vasi dell:'L <lurn rnadte e del c:eJ·1•c,llo . _-\ d c,stm in ,i lio hi p in zetU~ ingrai ,tULa, in b1'.5So lo p inzeUc, coii l',WJ1ttrccchio, nel estesa, può servir bene qn11le sono enstotlit,e. a,nche la sutura, clella parete co:n sottile Het~1 va,selina.ta,, quale viene usi.ita, per- le operazi.oni di chirurgia, vasa,le. In ca,si più difficili fu usata l'occlusione del lume va,sa,le c'on :muscolo o con ca.tgut avvolto a spin1i. Infine, quando nessuna cli queste misure sia possibile, a,n che il semplice tamponamento con zalfi di g:1r1,a, può essere efficace, nu1 ha il grave inconveniente di obbligarci a. lasciare apert;i.i la breccia. Gli 7,;;ì,ffi. vengono allouta,nati dopo tre o qu,l1;tro giorni e l'emorragia in genere non si ripete. Quando non vi siano ra,gioni per temere la perfora7,ione della, dura, madre, può essere utile la sutura seeondo il metodo di Reum,::,rlorf!,

Tratbamento delle fer ite recenti

61\J

che lascia condizioni molto si(mre per q LLello che si ri fcrisce a,l clom~io dell'emorragia,, mtL che difficilmente può es~ere a~p~ca·ta se~rn a.prue la dura madre, sia perchè i punti sono perfon~;nt1, srn ~crch~~ ~ecorre: per rendere la chiusura c~ei pu~ti <:ffica,ce, prat1.ca-re c~e~li :bngl~itmen_'.'l della ama ma,dre parn,lleli alla, d11'e½10nc del seno ed a,l l estern.o ùe1 pnnt1, come è indi.ca,to dalla, fig. 96. Per altri particolari_ v . fmche pag. 294.. Si deve sempre ricordare nel -i;remlnrn q uestc rmsnre che la le~atur_a del seno, a,nche completa,, noJ1 pre~enta perieoli quanclo venga, pn1~1cata nella J?arte a,nteriore, quella,, c(oè, che conispon.de all'o~so par:~itale per quf1,nfo qua.lche clist1nbo si possa osservar? a,nche m segmto a q~esta legatum. Invece -viene ritenut11 molto pen~olosa, la l_egatura nella. parte occipitale, posteriormente all~, ver~a ro~and~c~, pe1:che sp~s~o è seguìta da paraplegh1 e da morte. Pcrmo ne:i ra,n casi_, m ct~1 la lcs10ne interess11 questo,, trntto del seno long.i tnclina.le, convien~ neorrere a? ogni accorgimento per ~vitarc la lega,iium completitì,. P1~0 essere ~pph: cata utilmente a, questo scopo la, sutura, v~1sale sopra, rieorda,ta., che e l)erò cli non facile esecuzione pùr la gra,ncle _fria1?ilità cl.ella, parete.. . Serve bene in queste corn:li.½ìorù h1ppheaz10ne sulla, lacerazione, senza penetrare nel lume vasale, di 1m lembo qua.èlrang~lare di 1:nuseolo })er lo più prelcwa.to cbl temporale e di grandezza, supen?re a.J drnmctro massiino della lacera,1.ione. Il lembo libero di muscolo vien.e tenuto _per qualche minuto applicato contro la, meninge, in modo_ che_ess~ a,densca. intimamente, ciò che in genere accade dopo pochi n:nnut1. Questo metodo, che PEIP.l~R chiama il metodo del fra,ùcobollo >1_, è <h ri!ener~ molto utile, sia, perchè evita, l'apextura della d1~ra,! s1~ pcrc~e PU? lascia.re pervi.o il lume del seno. FERRAJUNT cons1gha_ d1 pratica.re. 11 ta,mponamento della feritn, del seno con nn gomitolo ~li ca_tgut prev~amente l'tì,mmoUiM, sul quale vn, a,pplica,to un. lembo Ùl cuo10 capelluto, preparato prima dell'opern-zione crarùotomicn,, come un opercolo oc~lusivo della brecch.t craniea. Nelle lesioni del torcolr1rc1 cli Ero filo non si possono fare lega.ture, per cui l'emostasi si deve ottenere con uua placca, di muscolo applicato sulla lesione. Oltre a queste ernonagie di va.si. cospic\J.i_,_ ~p?sso. la, breccia _1;1-ou è asciutta e da varie pl1rti si nota a,ncora, st1ll.1c1d10 d1 sangue, c10 che disturba notevohnente la, proseeuzione delriutervento e sopra,ttut1;o la chiusura definiti va della breccia. Si deve pcreiò provvedere acl iJ~1a emostasi completa, anche delle piì:t piccole sorgenti di emon·a,~ia. _:Nel cuoio ca,pellnto l'emostH,si in genere si rende cornpleta c?n l'applica,z10ne proYvisoria, di pinz<~ dì Gnsh!ing (fig-. 289), che compnmono un tratto del margine del lembo. L'a,pplica,;,,ionc di un.a, serie d.i queste che prende il margine della ferita chirurgica, e cli un telo, a.ssicurn, un'otti1rnL emo ,'.)tasi del cuoio capelluto per ttLtta l::1, <lura.ta cldhntervento (fìg. 2.87) . I ì"asi più grossi possono essere a,fferra.t;i con comuni pin,,e emosta.tH:he di Kooher ~ lega;ti. i>er qua,nto possa, ;,embrare più l'ac~le _e pilì ~·ap1d~J Puso della, elettrocoa.g1J lazion.e sulb pin7,a, per l'emost:-.1s1 c1 1 questi va.si, e(

621

O. Uffreduzzi - Le ieri te d'arma da, fuoco del eranio e del cervello

Trattamento delle ferite recenti

non si d(we dimenticare che l'abuso di questo mezzo in un ca,rnpo, della, cui sterilità non si 1mò essere sicuri, come invece avviene nella, comune neuroehirurgia,, è da,nnoso, perchè la.scia zone di tessuti devita,lizza,ti . ehe facilmente di venti:1rno terreno di a,1,ione per i germi che si v ossono' trovare nel ca,mpo operatorio. L'emorragùt fla va.si dHl tavolato esterno ùi qualche ent,iUL pnò essere a,rresta,ta, cou infi ssion e di piccoli <:11iodi cli tworio; l'emorrn,gùL dai va.si diploiei cho in 1;a luni casi è notevole e b1lc drL dis'Lnrba,re l'intervent;o, può essere dnta con 1'l:LJ:Jplicmzion<> cl i cera, sterile, el1e, fatta striscia.re eon b pressione del di.to s u l margine eruento, ne eh iudc tutte le apert n re ecl a.rreskt l'ernorra.gia,. Se in fin e aa,l\ a, supmlìcic esterna, dclb dura mn,dre v·i è ancora .quaJcbe a.ccenno di crnorra.gie eh piccoli vasi punhfcn'mi, si riesce facilme nte ad arresta.rla, con l'el1?J,trocoa,g ula,zione sii:L diretta, sia, indiretta, a,ppliea.11do l' elettrocoa,g ula,tore sopra una, pin7,a, smu:ssa, J"ig. 28!l. - J>inz,t omostatica per il cn,Yio CA.JlOl!ut o di e11;;hin(1 per g li ini,e1·vun1.,i cta.llio•ccrcbral i. a,ppoggia,ta su I bt, meninge nel lJ nn to sm.1 guina,nte. (fig. 287). Va,le a,nche per questa cof.tgulazione la, raecoma,ll(lazione di non la,scia,re esea,re penetranti. Con. t u1;ti questi a,ceorgimcnt;i si. dcwe ottenere un.a breccii:L conipleta,mentc a,sciutta,, che permette la ehìusura completrt dellfL f.eritf-1, scnzi, timore delb formrt.zione di ematomi seeonda,rii. T1·atta1nento llelle les•ion,i d,ezia d1tra ·1nadre. - Procedendo mziona.1mente, come sopra è stn,to detto rigmmlo a.lla lesione del cuoio ca.pollut o e dell'osso, si riesce in ogni ca.so a determina.re eon certezza se· lit ferita h11 interessato o no le meningi. Questo fatto è, come s'i è detto, assolutamente fondamentale per il pronostico della lesione. Be la, dura

maiLre è intatta, è ovvio che pel' nessuna, ragione noi dobbiamo t ra~!o~; mare la lesione chiusa in una lesione aperta, espor~endo :'011 :-10 1 a,ziente a,i più gmvi pericoli dell'infezione. Col solo fat.to d1 aprne la,

U::?O

tura ma,dre noi trasformia,mo un pronostico , eh~ ,comporta una.m3rta,lità certamente inferiore al 10 %, in una morta,l ita che sup(wa 11 ;)0 °(o· Perciò tutte le misure, che noi prenderemo sia per aliontamt~e le sc:hegg1:' ossee sia pel' provvedere all'emostasi, debhono av ere umanz1 a. se questo primo scopo dì non ledere e nemmeno scalfire la ~um m~dre: Ed è anche per questo che sopra. a. bbiamo raccomanclat_o 1 met~d~, coi quali le ricerche delle scheggic d<~lla vitrea, ed il sollevamento ~lei ira.mroenti a,nzichè venir fatte a,lla, ciec;a. dtLll'esterno a,ttraverso un'apertura semp;e troppo piccola, v(mgono fatte invece clall.'intcwno, dopo avere sollevat o un ampio lembo osteopla,stico. Tuttavia, le cose non sono sempre così semplici come si è dett o. Quanclo la lesione si è t utta, espliea,ta, a,l l'esterno (leUa, dura. madre <: noi abbiamo trovato il proiettile a,ppoggiato a, questa, oppure se s1 tratta, di ferite a solco, quando abbiamo rimosso tutt e le scheggie, l'intervento dovrebbe essere terminato. Vi sono però ea,si in cui a, questo punto, non.ostante Fintegrità della, clura l'esame clinico e neurolo~ico ::,i avvisa che qualche cosa, di gra,ve si è svolto o si va svolgendo prn profondamente. Questi sintomi neurologici, che son~ ~enera,lill:er~te car~t terizzati da crampi, convulsioni, pa,ralisi, disturbi 1pert ensrv1, pa,p1lla, da stasi, v omito, ·polso r aro, ecc., possono avere cause a.ssa,i diverse e non tutte tali da a,vvanta,g gia,rsi per un intervento chirurgico. Così, per esempio, paralisi possono stabilirs.i, perchè vi è. stata, da, pa,rte del proiettile e del tavola,to era.nico mobilizzato un'a7,ione contusiva sull'encefalo sot tostante. sen7.a, che la, dura. ma,dre sia. stata, perforata. È evidente che in tal easo' il nostro intervento non potrebbe assolutrunente fare alcun che dì utile per modiflca.re le condi,r,ioni del pa,ziente e l'apertura, della dura madre sa,rebbe un gn.1,ve ed inutile errore. Altra volta, il paziente presenta fatti evid enti di pressione aumentata endocranica, ma, ci.uesti fatti sono dovuti esclusivamente all'edema, acuto, al t urgore trauma,tico del tessuto cerehra.le, che si accomp~gna~o alla cont usione; anche questi fatti diffieilmente l)Otrehbc1ro nsentll'e vantaggio clalFapertura, della dura ma,dre. È vero ehe con l\tpe~tur~ della dura madre e la pnitrnsione di tessuto cerebrale da, questa, s1 puo stabilire un compenso, ma è un compenso a,cquistato a troppo ean~ })rezzo, se si pensa a.i danni che Le pa,rti uscite .subiscono ed a.i pericoli dell'infezione. D'a,l tra pttrte se in tale condizione una detensione occorre, noi l)ossiamo ottenerla, di preferenza, per a1tra via che si.a lonta,na da,lla, ferita e quindi fuori cl cl pericolo di. ìnfottarsi. La 1rnntma, lornb:ue, la puntura dellt1 cistema ma,gna, (fig. 293), la puntum dei ventricoli e l)ersino una tra.panazione decompressiva tempora.le, secondo CusJJING, od occipit o-atlantoidea, seeondo ODY (f-i.g. 290, 291 e 292) 1 possono risultare pfa emcaci e meno pericolose dell'apertura, dclhL dura madre in "loco ·v1tlneris.

622

O. U.ffredm:zi -

Trattamento delle ft'1·ite rccf\nti

Le ferito d 'arma da fnoco del cranio o del cervoUn

.· ~a, v~. è ~nn, :'erz~, cond~zion.e che eroi-~ p m:troppo spesso clnhlJi n.n .0_ sc1os1. ~ aumento cli l)l'essione ondocranicr~ può essere dovnto ad 1.~a m10'.·rngui sottoclurnle. Tn questo caso l'indicazione ad apr 1·1.,,, , "S .. . l I b.. L . . . . '° uou puo l'" ClcHO e u 1 11. a mumcc1a clolht press10no dfrett·a, stù cervello ·t t -1 Ll' t , ., . ' ' , , 1~se1·c1 a a r~n, · · t ema, 1 orn:~ -L,. e :prn .g-mve o p 1tl irnminenLe · · dPl, l)erieolo ct'·111f1•;,.1one, ccl m a. cn,so m.clica,z10no non può lasciaro dubbii e 8i deve a,prire. l\ia come sospettare con fon<la,mento se la sintomatoloofa di pt·rs'ion .tumentata è don1tit nll\rna o all'a,l tra di queste raus:1 rJe cli ffi;olt:

Fig. 290.

Fig. io1.

;;g· 2?.o. - Opetilz~ouo· <1i Otly. Tu alto 1•oslzlo.110 g . .2u I. -- o,pcr~ir.,one cli Orly. Sc,no si nru l1wl~o Rl'.nto '.~:moJ,t;o l ,o.L"co ,ro~t.crforo dcll'MJant.c crl il (n1ttc~~1a.tn, 1111L1ta l mc,s,rnw d1e til tlonù, ru~·o

del puzlontc. ln basso Hmm d'incbio,u· . t.uue lo JlOrti moUi, ò d lvari<:ai.n 1,1 rcl'it u cd è bord o po~Lei·ioJ"e del fonnnc occip l!.u.1,,. 1,a 1ino11 sulla tlnro. sf'openn..

i1:1 genere souo

grandi. C'i aiuta,no nel din,g nostico a,lcnni folti <'ltc si ricavano da.ll'ossel'vazionc a,tLenhi <'lell'cvoluzi.on e clei fenom eni u cla.l-

l'esn,m e obbiottivo . L'oM;erva,ziono cj permette di r.onsta,tare ,-.intomi di ~).t,rulis~, ?he,_si s~ahil:isrono per .la, contusione; questi :-;01w in g rnerc 1mmectiat1. \ 1 puo e;-;fìero a.uchc rn que:tc> pa,ralisi da c:ontnsionP una c1:1'ta tenclenz,1 ad estendersi noi perìoc1i 8llccessivi, JH.w chè ,Ll ti-n parti cli ·~~ssut o 0crebra.le iut;oruo al l'ocola.io primitivo v·engono a morire t.ardrva.rnentt• per Pa,lterata nutrfajone, ma, in genero il quadro :-i llt n,bilii-ìCe con su(~cient~ tipicità f-in dall'inizio. Raramente ln pa.rali~i 1·:1 11:,;ata, d::till.a c?nt~1s1one e _precocluta da fatti irritativi , e cioò da, rrn111pi e couvul.s1on1.. Tutto 11. contrario n,vvfoue per le pa.rnlisi dovut(> a.,L un ematoma, sottodurale : queste compa,iono alquanto tardi vanw111·,,,, sono lentamente, nm continttaruentr estensive e progressive, e sono <] nasi sempre stato pteceduto <la un periodo iTTi tativo dovuto ~ua 0 0111pres-

623

sione ed a ll'isch emin,, e qnin<.li. n el territorio colpito da piwulisi si soJJ.o osservat,i in primo tempo el'}Lmpi n convulsioni. I fenomeni ipel'tcusi,i c·,1,ni-,tti dal turgore 1;rri,um t1ti00 hanno con gra,nde prevalenzfL carattere gen era.le, ipertermia, vomito, pol~o rnrn, p~ipilln, da, stasi, cefalea, ecr., ma i :f<>uomcni di focolaio sono in q rwsta [Lssai scarsi. Nell'ipertensione ùa, cmatomn, a,l con trario vi è un porioclo di adntt,[Lmeuto, in cui predominano uetta,menLo i sintomi di focolaio dovuti ~11la compr e:-isione <liretta, sull~L cortecoirL e solo più ta,rdi intervengono i fenomeni generali. Sintonù obhioLLivi si possono anche rilevare all'att en ta osser vr~zione d ella, dura meninge scovcrta. Q,1rnuclo vj è un Fi;;. :?!l~. Or,crazinne di 0<111, t stai :i 1lJ)('rLa ematoma, ·ottodurnle, la ùntn macl.re IR <luru nlqm111t11 lar<:r.ihtt<'ntc ris1>ettu lo linea m<'dluoa e tlss.Lfa <'OU due fili •l'OIJ· è tesa o spesso il sangue traspare po~,g io. ::iv11ot.ata la dst,:ru" ,lnl cou lonnto attraverso la meniuge, cli cui i.1,cccn t ua. H.q11ido o dul (•, •:t f::ll li , s i (I 1·(·1111. ,·011 tu, rrrhoLl,r, <Il :.t"ornmu. 111 ,·ui csl,1·<' 11l lti1 e$Lemu. t i (>\ o il colore bluastro. JD se non si 1',raLta di t•~ 1·e f'011s1.: rnlta. J·igorc,wu 1<'nte ~tN'i lc, ,. ~i sutuM\ h• ferita. a $ti-Oli. quel modico versa.mento . che sempre si trova iu un focolaio cont u ·iyo super:6.ciale, la t ensione a,ssurnc carattere uettanwntc 1n'og1·N;SiYo, la pulsa,zioue ma,nca <' sotto lf~ nostra s1;essa ossc1rvnzio11e si vede a poco a poC'o estendel'si il campo della paralisi sino a giungere a llertnrba.zioui. della cosrienza,. Con tuLLi y twsti dn t.i generali e loca.Li uoi anivinmo n ella grande maggiorc"rnza clei r:,1,si a stabil in1 con l'os::iervn,zione so vi è o no un ematoma. progrnssivo e talt, da, riel1icdere l a,J)e1·tm'a, clclla dura. t,; poichè l"intorvento F'ig. 20a. - Punturn d<>llll C'IBtcrrm r•erohello · per il tn1,tLamm1to 1wimario in,·rc:e 1u icloll1wo. So110 segnaci lu 11,;1·0 :.t"li Sl)lM i occu11aL1 dul liqnor. Ltt linea. t ralleil(l11t1~ <fov'cssore proùoC'issirno, non v i è dilftsegnata <:ou I inclieà 111, r,c1~i1.iono ,lelrt•l(O in colt~i a pratiC',\,'l'Lo nello prime ore ver <'Ui raggiunge dapprima <·on la pu11t1t In squamn. <leJJ·osso occipllulP. ;,<'i'"olaudowl Lo quello che si rire risc<' al trattamento Questo. con ln 11unrn ,lcll"u'.;o ~i l't\S::~f11ngt: del focolaio trrLnmatico, c·h iu dcre prove si at:t r t\vcr sa la mc1nbt·u,11.,1, atlnntu·ù('ti · ,1 brenei,1 e tenere in Pitale (l)òHlr.ion c c101l'11 go indicata ('()tt JTl, vii-ìoriamonte L osser vazione il pa,ziente, vronti a, ria,prirla se 1 andamento dei fcuomeni ci persuade ehe nmb emorragia si sta svolgendo sotto la meninge. D ati molto utili per sta.bili.re la dia-

625

O. lifl'recluzzi - Le ferite <l'arma. da. fuo co del cranio e del corvello

Tratta.mento delle foritc recenti

gnosi in questi ca,si possono fornire l'encefalogi·a,fia, e la v entri coloo·rnfìa Se si applicano sevcmunente questi crHerii. è difficile ehe v enga. :rm:t~ la dura mftclre inutilmente. · Qu:mdo la lÌ'Ura 1n~clr:' è ~ta:l~ ap~rta dal traunw, sia, J.la,JJm:tura piccola, sia essa grande, 1 r1sch1 d'mfcz10ne non vari.ano molto. Arn;i si ha l'impressione che le piceole aperture, cl1e possono cela.re lesi.oni "Tavi dell'encefalo e penetrazione di piccole scheggie.accornpagna,t e da, r~ateriale infettante, sicno dal punto di vista dell'infezione ·più gravi elle non le ampie bcerazioni che si accompagnano di solito alle ferito t augcnziali. Perciò la nostra condotta in casi di lesione clellf1 clnra madre avrà a-n cora un duplice scopo: quello di provvedere alla lesione stessa, e quello cli esplorare a,ttentamente le condizioni delPenccfalo sottosb nte. Quando l'intervento è precoce, e qui in. realtà parliamo solhmt o di questo, non vi è dubbi.o che conviene sbriglil.trc la clur.a· con una certa, a,mpiezza., cma,ndo Fernostasi, per avere .sott'occhio tutta l'cnti.tl delle lesioni delFencefalo o per lo meno della, sua, corteccia. La condotta successiva rispetto a.ne lesioni della, dma madre dipende proprio da q_uello ehe si è riscontrato nell'encefalo e da, quello el.tc si è potuto fare. Le eventualità. sono va.rie: 1 ° Se la dura madre è lri,cerata e sotto abbiamo riscontrato la, ph1 e l'encefalo intatti, fatta uria. delieata detersione della parte di corteccia., che corrisponde alla lesione della meninge, non ·vi è CLlcrun d'libbio che lei cliira madre debba 1;Miir ohi-usci. I pericoli di un'infezione seconda.ria cfa.ll'esterno sono infinita.mente pi.ù grandi, per quanto razionale ·sia il trattamento degli stri:1ti più superficiali, che non il pericolo che sull'encefalo, nonostante la nostrn l'avorevole impressione, si sviluppi in ogni modo una infezione. Lrt lesione deUa dura, madre, anche se puntiforme, deve sempre venir trasforma,ta in una, ferita, lineare, quindi suturata con set11 a pun1;i fitti ed a pr.rfetta tenuta,. Se la lacerazione della, dun.1 è tale da rendere uece.ssa,ria l'cscisione dei margini, la perdita cli sostanza, è tr11Yolta difficile da, chiudere direttamente. In tal caso s:c1rà incvita,bile di ricorrere a.cl un tn.1pimito libm·o per lo più di fascia. Per qua,nto sia noto che l'evoluzione di questo trapia,nt,o non sia, sempre molto favorevole per le cicateic i a,derent i alla corteccia che produce, è tutfavia da ritenere un metodo utile per la sepa,razione netta della, corteccia encefalica e delle meningi dal focolaio tra,umatico esterno. Noi per la pratica, di pl1ce, non a.ve.melone f"a,tto esperimento in chirurgia di guerra,, preforìamo l'uso cli membra.ne eterogenee sottili, che si sono sempre dimostmte ben tollerate e ehe rispettano meglio la corteceia cerebrale. Comunemente viene usa,to il oe7.op7w n, che può essere bene sterilizzato e bene fissato a,lla, perdita cli sostanza, durale e che nLppresenta un ott;imo rne7,zo di separazione dell'encefalo e <lelle meningi dal focolaio esterno. ìt ovvio ch e se interviene infezione, questi lembi <li fa,scia od H oelophan vengono elirnirui,ti, ma, ciò non r11pp.1w,enta, nn a,g gravamento per il fatto infettivo. 2° Se incisa la dura, mn,clre si riscontnt non una, lesione vE·ra e propria dell'eneefa,lo, ma soltanto un ematoma o coi:Lguli lu.rnoU,1,ri per

emorragia, dai vasi piali., si d<we provvedere con grande miutela all'allontana.mento del sangue e dei coa,guli. Un getto non troppo forte di soluzione :fisiologiea tiepida, serve in genere molto bene allo scopo. Quando i coa,guli sono allontanati eh superficie delPencefalo è detersa, bisogna ricercare i:1ttent;amcnte i vasi pia.li sanguina,nti e provv edere alla loro complet;a ernostt1sì coi mezzi surricord <1,ti, pinzette cli (J,u.shing, oppurn con l'elettrocoagulazione. Si deve, però, tener prnsente la, raccomandazione di limititr<1 l'uso di qnest.:L, per non htscia,re in un campo di non sicura asepsi, 1natcrii1le devitalizza,to . Se si. è potuto provYeclerc arl un'emostasi perfetta,, la dura, verrà chiusa con la, tecnic}1 sopra ricordata,. 30 Sbrigliata la, dma, s·i mette in luce il focolaio encefalico. In questo caso la, decisione è tutta legata alb pos.sib.ilità, di fare su questo un tra,ttamcnto raziona.le o compleiio oppure no . Nel ca.so che si sìa potuto praticare l'escisionc di tut to il focolaio o per lo meno si sia.no lasciate condizioni. che dimno 1ma, fondata, 1)1'esunzione cl.i decorso asettico, la dura ma,clre può essere chiusa cornpleLa.rnente come sopra. è indicato. Se al contrario questo fatto non si è verifica l,o, è meglio 1·icorrere al trattamento a,perto, suturando i margini della chrn1 maclre alle parti molli pericranichc e tarn pona,ndo i1ccura,tamente 1ft breccia. Se nei giorni successivi il fatto infettivo non si verifi.crL, lo zaffo può venire cautamente allon tifLnato e non pùì. rinnovato, ottenendo eosì ancora, una, guarigione per prima, event1mlrnente con una sutura seeoIHlaria. 1.1ratta1nento d ella, je-1·itci del oen;ello. - Il. faUo st esso che l'intervento è stato intra,J)reso lascia presupporre che vi foss e la, J)resunzione di poter fare un tmtta,nrnnto ra1,i.onale (1i tntto il focola.io encefa.lieo. Così, ment re qu est;c eonùi;doni si verificano spesso 11ell.e ferite superfi ciali e nei colpi ta,ngenzia,li, è rnro che si verilkhino 11elle ferite a, canale completo e pa,rticolarmcnte in qncl.le clianH1Lrali. 'l'a,nto più che queste, se sono r)roùotte clt1 proiettile incamiciat o, è difficile che offrf1no condizioni. favorevoli a.d un'escisione razionale e complet::i, del focola,i o traumatico e ha,1rno d'altra, pm·te, per un'uni:versa,Lc esperienza, poca tendenza ai. fatti infettivi. Per qucs1;e quindi è pa,rticola,.rrnente inclicait1t la cura t1spett:,mte e sol.o in qua.J.che caso potrà, essere utile un limitat o intervento su Ua, forita es~erna, presso il :l'oro d 'cntrak1 e qncllo cl'usc..ita. Quando lo s l)l'igliarn.e nto della. dura ma,clre ha, pcrmcsi:;o cli mettere in lnce tutto H rocola.io traumatiico cerebrale, occorre prenclerc una ùeeisione. Si deve deeidere tm l'escisione del focola.io tra,umatico in toto. lasciando umL ferita, a, margini. perfet ta.mente normali e vitali, o se ci si deve aeeontentar<~ della, semplice deteni:;ione e ra,7.iormlizzaz·ione del facola.io . Il giuùizio dipùrnle essenzialmente clalra.mpiezza, ciel foeola,io o dalla sua profondità, che elevo es.sere sempre 11 noi nota. Questo a,c.uertamento nelle ferite a ca.mt,le completo viene fatto rieost ruendo jJ tragitto · con l'unione del foro d 'cntraLa, a quello lFuseita,; nelle ferite a fondo cieco con la conosc(mza dellt1, sede del proiettile, che deve essere deterrnin::tta racliologicamente; nei colpi tangenziali in gmzit1 al fatt o

fi24

626

O. Ufl'l-eduzzi -

Le forito d 'armi~ da faoco do! cranio e cleJ cervello

che tutto il erma.le, che JJer lo più ha, form~L di solco, è a.ccessihile alla nostra vist~. J1a decisior~e :infine ~ev~ venil'e pres~ in base all'importn.i1za, funz1ona,l e delle cn·convoluz10ru e delle pal't1 dell'encefalo, sulle qua.li. doVI'ebbe cadere il nostro taglio per l'escisione dèl foeola.io . 'J'enuto cont o di t LLtto ciò si procederà all'escision.e del foco laJo che deve comprenclere l'a,l lonta,namento di tutt o il tessuto direttarnent~ colpito dal proietti.le, dell'alone contusivo, che int orno a q_ u<'sto si estende, della camera d 'a,ttrizione e del proiettile, che cve:b.t1rn.lrneute si trovano nell'encefalo. È evidente die queste condizioni non si ,eJ'ilicano molto spesso; soltanto in rprnlche ferita ta,ngenzia.le non trop11o ptofon da ed. in qua.tche ca.so di proietti le irlcuneato (spedalmnnte di 1.mllette di shrnpnell e piceole scheggi.e) il metodo può venire ap11l.icato. La tecnica è identica a, quella usati1 per l'escisione di un tumol'e enrehrale. Con le rnorsette di · C1,1,sh·ing e con l'elettrocoaguhtzione 13i pr·ovvede a.lFernosta,si di tutti i vasi pia.li in corrispondenza, del.la. linea, progèlliata per l 'ineisione. Qua.ad.o Pemosta,sì è snlnci(mte, si. proeccle alrin<'.faioue del tessuto cerehra.le con un comune bisturi., percbè nelle speci:Llì (:ondizioni ùnl tra.urna, non è molto indicato l'uso del bisturi elett1foo, essendovi va,ntaggio a bsciare ma,rgini i più vi.ta,l i possibili. 0LOV1S YmcE.)11' consiglia, di usare le forhiei.. Dumnte la. sezione il campo è mantenuto deterso con l'aspira.tore fLpplicato sn battuffoli di ova.tta inzupJJali in soluzione fi.siologica t iepida, i va.si che si rendono vi.sibili vengono a,fferra.ti preventivament e con pinzette di Ciishùig, quelli ta,gliat,i inopùrn,tamentc vengono coa,gulati. In tal modo si può provvedere a.Ha, completa esd sione del t:ocola,io, hLseia,ndo un campo perfettamente aseiutto. Se pe:r.ò la. brecefa sanguina a,lquanto, conviene r iempirla, di ,.;olu:1.ione fisiologica tiepida,, che a.i uta l'emostasi. Se si introduce nella, soluzione fì.siologica una, lampadina, a luce fred(fa, le strie rosse che i,ii 01>frnr·va,110 rivelano l'imperfezione delFem.osta,sì. Inveee della soluzione fi siologica, JJe JlìART1~L usa per l'emostasi delfa breccia un. getto di aniclridn carbonica, sterile ottenuto da,ll'a})pa,recchio A t o'l1W 8 usato dai dentisti, oppure cfall'apparecchio di P. :nitMl per il trattamento delle ferite infette eon aciùo carbonico sterile. Ottenuta, Femosta,si convicrw Ji1,va,re la breccia, con acqua ossigena,ta,, la schiunu della quahi rLsporiin, i ('orpi estra.nei, i piceoli coagLùi sa,nguigni e le pa,rticelfo di soskmza <·c~rclm1,le. Se le condizioni sono fav orevoli e l 'emosta,si buona, la, du ni, ma,drc vien chiusa, completamente con uno elci metodi sopra ricordati, Se, corno spesso a,cca,de, queste condizioni non sono realiz¼a,bili, non ci rirrmne che ricorrere alla seconda evcntual.itù,, e cioè a,l la de\;nrsione ed alh razionalizzazione del focolaio . Questo deve essere messo in luce: ampli ando a.lPoecorrenzii, l'a,pertnn L tlella, dura nmclTe: 1 ° S<>. si tra,tta, di um~ ferita, t a,ngenzhtle tutto il f;ofoo si pn°senta sotto i nostri occhi e noi possia.mo con cantehL, generalmente <·,on un a,d~L·tto apparecchio di aspirazione, che può ~mche e1-;sere . clonn1que improvvisato (per esempio, inserendo un t11bo di gomma,, che porta, tlllt~ cannula di vetro, ad un t ubo la.tera.le del rubinetto dell'a,cqoa, corrente,

Tratti~rnento dt11le ferite recent i

627

che viene lasciata defluire con forza; . fra _ca.nrwla, e r~thinetto con~iene inserire una grossa bottiglia a, doppia. nr~ ed ~rmet1camentc _clnusa): ali ntanare dallt1 breccia tutti i frammenti ossei, tutte le T)a,rt~eel~e d: ~es~uti superficiali trasportati e proi~~ttati u~ll'interno da.l proiet~ile, 1 uli sangnio·ni, t utte le p articelle, mfine, d1 tessuto cerebrale complco . . . t lt t ,n ~ coag tamente devit~LliZZ[1te Cl stacea,te. Qu~sto viene 1:agg11;n:o _m o , o, )"C ·~ già sponta,n earnente con la c~mpress10_n e cl elle gm~t1la.r1. _ (~1~est~, .~ en gono a,Uontan ate sia con Faspnat,ore, s1a con _u~ •get\o rnod1eo d1_.~01L~zione :fisiologici:i, t iepicla.. Inoltre l·opemtore gmd1chen1 _cl~lle condiz10~11, nelle quali si trovano i tessuti che eosti_t uiscono i ~a,rgun della, l~rcecu1'. e ne a,sporteTà, cauta.mente quelle parti che non_ danno a_ffida.mcnt~ cli ·t 1 ·ta' e che pos" ono nascondere trncon1 corpi estra,n<1J. e rnatena, Vl a.11 , , · · ., · l · le. infettante. Acl 01)erazione finita si deciderà, a, seconda. delle com 1v.10m ·' 0 rr1e110 favorevoli pm . ' nelle qua, .. l i si è lasciata la f.en ta, cerebrale, . a·. . se convenga chiudeI'e o meno la dura m~che e quest? è_un _gm _1z10_prn~tosto difficile, percbè da un fato conviene pesa.re il nsclno ?1 chrndm ~ sotto la dura,' madre un focola,io, che pi1ì tard i si svitu-ppe~:?1 m forma cl: encefalite o d:i ascesso e che forse trovcrHbbe vantaggi~ nel potersi espandere a,tt1%vC1TSO la, clurn madre a,pcrta. D'altra ~~1l't~ s1 ~le~~ pesare il Tischi.o della possib:ilità di inq1linamento seconda.no, s1~ _d1~et~a1:nente dall'esterno nelle mcdica1,ioni successh'e, sia dai focola1 mfett1v1, c½e eventualmente si sviluppino nella breccia ossea ccl in qnella, <lel _<;uo'.o ca1)elluto. ~rendenzialrnentc si deve riconoscere che il seeond? :·1sch10 appare maggiore e i;ntU i neurochirurghi concord'.1,n.o nel c?11?1gl 1are la chiusura della dnra ma,dre per poco che nena ferita non vi srn.no delle condizioni t,I'oppo shworevoli ed irrazionali. L'espcwienza, cli OusHJN'G in guerra ecl in pace e q nelht cli D AJ.'HJY si sono ripetut~im_ent~, a,lfo~'~1a.t ~ in faYOl'<'} della chiusura, della chlra, madre per sottra.rrc 11 pm pos:;,1bilc il focolaio encefa,l ico a.lle influenzo esterne. 20 Qua.udo si trattr1 di una ferita, segmeuta1fa a Ci1nal_c con~p~ eto da scheggia,, cb proiettile irregola,re od 11nche :la, proiettile rncar~11c:a,to con ~tzione esplosiva se il cana,le dell'encefalo e molto coTto e la l eg1one non troppo irnpoI't;nte dal punto di vista funzionai.e, si può incid<:re cautamente tutto il ponte che unisco il f.oro (l'entra.ta, a quello d'uscita e trasforma.re quindi questa. ferifo in una, feritn, tt~ngenzi~le. Se hL. s~de non concede di far ciò, si riconerà a.l tratta,mento del tra.gitto cucet_,Lh co con tecniea anlLloga a, t1uella che sotto verrà cfoscrittn, per le _ferite a, fondo cieco, ma si deve tener sempre presente che la detern10ne del tragitto de.;c essere più attenta e eornplctf1 in vicinanz::L d.?~e ~pert:u e, perchè nella parte intermedia non vi sono di solito c.01:d~zi?m tt~,h da, provocare un fatto infettivo. Di più le probabilità d1 rntcz1onc m 111~ tTagitto a ca,na,le completo sono sem1we molto minori di _qu~lle che si verificano in una, ferita, a, fondo ci<c}C0 1 m cmi persiste il pro1ett1le e tutto il materiale eteroo·eneo che questo trascina con sè. 3° Se si tri1~tn, cli una ferita a fondo cieco, il meglio è Ticorr.ere al metodo che già, CUSHING ha descritto nella, guerra 19] 4-18 . Esso

628

O. U:ffrfldnz;-;i -

Le ferit;e d 'arma, da fuoeo del cranio e <lo) cervello

consiste nel mettere in luce l'a,pertu1'i.i, del focola,io enedalicd, n el detergere ac?umtamex:tc questa nella. parte accessibile alla, v ista, n Uonta~rn,ndo lrammentJ d ' osso, ca.pelli, pa,rti eterogenee, ccc. , e finalmente mtroducendo con tntti:L delica,tczza. un catetere di gomma, J·n ollc nd tragitto (lig. 294) . Li1 profondità., alla. quale il catetere dev<' ven:i:r~ spint;o, ciò n?ta, perchè la. ra,diogralla ha, sfobìlito la, seù<~ ciel p1·oiet tile. f~ ca,to~ere viene messo in comunicazione con l'appa,rncchio di a,ilpirauonc, 11 quale a8porta facillrnmtc le particelle di cervello de',it;:i;lfaza,te e b scia, invece intaLtn le pa,rti ancora, vitali. I corpi estr n,noi nmgono allont11n at;i ed a,n clw il ·proiettile stesso, se la sua, localiz½azione è huonn,, può venire allonti.m a,to . Q.11e~to è parLicolarmente i rnJJortant c per i proiettili in egolari, m en Lre le p allettc d.i 1,hmpn ell ed i proiet t,ili i tH:a.rniciati è m eglio e lw Riano estnLtti solt anto se ciò riesce con estrem a frLcilib e senza, prov oca.re lesion i del cervello. Un pro ble rn a. C'he fu l!'ig. 2!J.1.. - 11mct,,d o cli C us/l'i,1w per i l '1.,·att u.rucn tn d i u na molto discusso 11<>lLt g uerra, J:ori La t c(·t; 111.c.~ del c:Hr·,·t•llo con r·a~ 1>U'azion o n wdia,ntc n n ca,teu-:1·u di go1n urn,. 19J.I-J.8 è qu ello dell:1, disi,n1ezione ilella brcc-cio o del tragit1io. l\folt.i clrirurghi preforiscouo rinuncia,rvi e non usa.no alcun di1:,i n foL ta,ute. lj ,L tintura di .i.odio è certim1en te troppo fortil\ per i1. cervello, il li quido di DciMn è risultato poco a.drttLo, il m ogli.o è l' uso clell'antisetti<:o conRigìbto d a, DANDY, e cioè pennolla,re i bonli 11.ell,ì fe.rit rL ·Con rrwmurn-erorno . Per q Ltello cho si r iferisce alr eiltrrwùln.<~ clel proietl'ile la decisione sulla n eeei:;1;itr1, di toglierlo in JJI'imo t empo, come n,bbimno detto. è lega,ta, essmrnii'Llmcnte ~i,i cl ubbii che il 1rmi.et;t;ile sia iwcom pagrrnLo da. corpi eterogenei e d a m ateria.le inquina,nt c . Dn, ques to p1mtr) di YiSlj,t sono perciò da, ritenere pi.ù pericolosi i 1woiettili irregola,ri, le 1,ch el!,'g ie d i gr:1,nata, e q1rnstc, p er poco che sia vossihile, debbono venin· ,lllouta,1ia,t c .attn 1verso il tr.1,gitto da, ci:;se peTcorso ncU'encefalo. B oYvio elle questa, estra,½iono den ì ossere fat {;n. con ogni ca,ntela., elirni.ua,ndo tn t t c k mnnovTe ch e po1:,son o ulteriorment e contund ere le p a1·ti -vic:ine ; fl ono :.:;tn10r(linn,r ifl,mente perfr.olosi i t;en ta,tiv i <li presa ~lht cieca, co~ mm piwrn, Nl i ten1;,1,tiv 1 di nneinare il proiettile col <lito, che comport a .il p eri colo di lesioni delle p a,rt i cirrost,mt i, seuza, calcobre che spesso il dito 1<piuge il proiettile piì.L profon d am en t e di quanto prima, non fosse. lie :.:;dieggie perciò de bbono essere tolte dopo rwer e con l'a,1,pirntore a,<·.enra.b1,rncnte ripulito il tra.gitto e , ~e con la, sondina, dfill'a,spira,Lore si è n, \·nk~ hl,

Tra,ttamento delle ferite recenti

G29

zione di tc)cca,re jl proiett ile e questo è stato ben rfoonoseit~to n~1lla sensa · · · t,o d.e 11>e,sa1n<' sua forma e nella, sua grande½za, H,nc1·ie co.n. l' a,~1 · . ., I"''"d1<>log·1co . , . , si può tentarne la .presa, ~~on un 'a,d atta JHDZf1 fon estra,t;a, e 11 cm1t o ,1llon. . .. . . . . . , .. . · . , _ tanamerrto lungo il tra.g itto. s· leve ricordare elle per l'estrnz,one m prnno tempo d 1 q.ue1:,t1 pio · tt~ ~erve molto bene a,nchc Felettromagnetc ( v . p ag. 1 n). Que1:,to ie. , to (' be può riuscire pericoloso qum1do venga usa.to senza, lo stiumen' , , · · · ·, · · · · ·· lo s1· 'l ·L1s'1to necessarie cautele, rende inv ece i prn prez10s1 scrv1z11 q Ll ~nc , . , ~ , ,_. '. tecnica precisrL. L'idea, di at tin1re a,ll'esterno le scheggie .attnLvcrso 11 t:uto cerebrtLle sa.no è assolutamente dai respingere n da ritenere come r:p~ovevole ; rLl contra.r io la ca,ut_a, introdu_zio~1e. d cll'. el~tt rom~,g~~ete t, , itto di 011 proiettile ben loca,hz7,a,to ed rndrv1cluahzza,t o puo 11soh ue it!roblema ùell'est,razione nel 1~iglior modo. S~ P1~~1c~de,. r~1l. !r~od? seguente : pri1ticata, una. trapa11a,z10ne sul foro . d en.tu,La., s 1 ,~o.llu a ~l lembo osteoplastico che ha ~11 centro la, peI'f01:a,z10ne .de.n oss.o. La meninge aperta .per lo pi~ con u~ foro ci,·c?hLrE'. v1'.m~ sbi'1gl:a,t a . 1~\ _rt~1~ direzioni mettendo così m lnee 11 punto d1 _pcneL 1az10nc del pro1ct,t1lc nell'encefalo. Nella piccola, avertura., dopo a.verla, 11ec:1ratan_1ente de~ers}t e riplùita dagli eventmLli frammenti d~o?so .ed alt1:1 ~or1:1 ~s,tranei, cc: averla pennelhi,ta con mercnro-cromo, s1 mt1.oùu.cc 11 . ca,tete1c 1nollc d1 gomma secondo CuSIUNG. c. s~ pra,tica, ~n\~sp1ra.z~one 111 :.°?~~.da.allo:: tanare d~11 tra.oitt;o tutti 1 framment;1 ù1 encefalo de,,1ta,l lzza~1 e "'li altri corpi est;anei. Prep:1rato così il trngitto, s~ pu.~ con ,1:elettromagnete tentare Pcstrazione del proiettile P?1: ht '?n. ~~11 sc,~u ita p,er~~trando. Si deve tenel' presente che non tntt1 1 proiett,1h pois~on? cs~el e afferr ati da.ll'elettromagnete; eosì, mentre serv e a,ssai bene per I pro1e:i~ tili d'acciaio O di ferro non si riesce invece a, r ender e magnet;1½z:1b1y i proiett ili riv estiti di r ;me, eome è, per esempio, il proicttil? di fanLem~, · d 1.' s ]i1·..cqrne~ · 1 l . ,s·1 t ra'· tt'L francese e nemmeno .Le pa,l lette "· . pero , . •'l,tlChe dei proiettili, cli cui pìù twrnrne~te è iruli.ca,ta l'e~tra½ione ~n.pnm?, tem~.0 ~ Chitis1.1;ra dellci feritci. - E queste~ uno dei problcnn. c~1e _PI:L ll;r~J~. mente sono ski,t i discussi. Ma, la, dJVerge1ni1 delle opnuo:11 e IJa.sa,~ageneralmente sopra errort di tecnica, e di interpreta,zione de1. met,od1. S e UOi riportiamo le COSe a,lla, vera situazione, qm:L)C f; Skt~ii~ (1 1:,s,1ta, nelle nostre premesse non può esservi l1lcun dubbio sulla. c~ec1<S10n~ da, prendere. Chiudere :ma ferita cranio-cerebrale, quando no1 non 1:,iamo assolutamente sicuri di a,v er fatto nelle pa,rti profonde un tr~tta,r~cnto raziona.l e e completo che rend~1 strnordina,ri a,mente impro ha bile l'~nt<?·: vento di llll :fatto infottivo, è da r itenere un grossolano .crror~~., l ermo la decisione sulht ehiusura d ella forita esterna in qucs1;1 cas1 e tut,t a, legata a.lle due eondizioni suesposte: che la, ferit a sia stata . t ra.tt ata cl1irurgicarnente nelle prime ore qua,ndo effet1;iva,~iente non VJ era che un inquinamento non ancora un'infezione, e che .11 nostrn t )'f1,tt~mento sia stato compl;to e definitivo, laisciando un campo oper'.1ton? no,n dissimile da, quello c:he si riscont ra nella, comu ne neuroc? 1.rurg1a. ~~ invece il nost ro interv ento è ·ta,Tdivo , qua,ndo fatti infettrv1 sono grn

T~~=

{J,10

O. lJffrcdu:i:zi -

La ieri.te cl'armit da fuoco clel cranio e del corvelto

stabiliti .o ·.vi è, t~1Ua la. prnsunzionc che stanno per comincia,r e, il chiudere la fer~ta e m~u~b1'.uneute ci? eh? di pii~ irraziona.lc ·si p ossa fare. Il.mettere 1~ ~ocol~,10 mfiammatono sotto tensione, impcdil'e cbe il foco la,10 e.ncefa~1t1c? si po~sa estrinsecare verso l'esterno, è propriò fa.re ciò che eh peggio si possa m queste condizioni. .Perciò i dubbi i c:11e 1-11!';1-;istono Remo tutti lcga,t i alhtppre.7.za.mento delle condizioni che noi lascia,mo nella ferita. E in questo ea,mpo è certo che l'esperien1,a dei. neurochi~·urghi eon~i~·Jfa d! largheggia.re nella ch i.usuw delle ferite qu a.udo si è mtervenut1 m pruno tempo, perchè in queste corntizi.oni H pericolo dell'·infezione seeondaria, dall'esterno è più grn.ncle del timore di chiudere il foeolaio morboso. I pericoli di complicazioni infettive sembra, che possano essere_ notevolmente dirninnii;i con la sornrninistra,,,ione 1,er via orale o per via (mdovenosa di sulfmnidici , eorne riferiscono di ~1ver osser.va,to clura.ntc la guerra, r1ttu.ale GARCrn e GTJILLiUllIE. Nella decisione non si deve cli.m.(mticare a,nche il l)eso dei postumi lontani, poichè l'esperiemrn, della, grande g uerra lHt dimostrato enn quanta frequenza si nunifestino ta,rdivamente fonorneni di irritazione cortica.lc e di epilessitt ja,cksoniana nei p;;tzicnti che hanno av-uto per luno'o tempo brecce averte del cranio, c ui sono residua.te ampie cicmtri ci t;a 1n, corteccia, del cervello e gli str a.ti SUJJerfi.cfrLli. La, chius ura in primo Lempo ~lelh1 dum m.a<lre, eventualmente eon pht.stica, ridnce a,l m ìnimo questo mconveniento e migliom perciò da, questo punto di vist a m1<: he il prono.stico lonti.1no. . ~fn ancora. .u~a, .voUa d~ve essere esplicit1:1mente ripetuto che qualsu1si sutun~ eh ìer1ta, cranio -cerebrn,le praticata senza che pri ma, sia ~tato esegmto ur1 tra.t!,r1mento completo e ra.7.iona,le d(~lle k sioui w ·o1:ond.e, <~ soprnttutto che questo trattamento non sii1 avvenuto nelle prime ore <bella, produzione della f.erit~1, si dove ritener.e un grossolano errore e tal.e da, peggiorare notevolmente il prono.sbico del pa,ziente. Nei casi) nei quali si decide di lascin.re un tamponamento dell:L ferita, tamponn,m.ento che giungo lì.no alla breecia eereb.ra.le. è d11 sconsiglia.re ~' u~o di t~1hi ~ia .di :etro, sia, cli gomma,. Il meglio pe1: il tiunp ona,n1<>11t o ~ l 'u~o d1 si;r1sc10 eh garza, semplice (è sconsigliabile la g::tr½a, a,llo jodofonmo ). Il tamponament,o deve essere pinttosi;o lasso e vonirc a,pplic-ato senza premere eecessivamente su l tessuto ccrebra-lc. Siccome l'ltliont ~ua.1:1e~to dello .7.affo non deve irvvenire in gonere prima che n.lcuni gwrm siano trascorsi, sopra,ttutto se non si sono 1,ta.bUiti fa Ui infettiYi, con viene in queste eondizioni pensare ehe ht ga.n'. a finisce vcr venir penetr:1ta da,Ua prol.Hern,zione delle gra,nufazioni circostanli e l:l sua, e.strazìone non può itvvenirc, J)fìr quanto ea.utamentc veni2·;1. Cn.tt,1,, se~za P.ro~ocn,re IH.ccr.azioni. (>.d emorragie molto pericolose, per le mfouom secondfLifo. Molti chirurghi per.ciò raccomn,nd,mo l'n:-io cli tam~oni di gar za semplice a.vvolti in c~Lrta, gutta,perca, ocl auehc nel celophan, sterilizzati. Si prende urrn striscia di garza, di cprnle:hc c-rn . di la-rglrnzza e b si a,vvolge su so stess,t "in modo da, forrna:re un cilill(ll'o, clic viene a,.vvolto in earta gnttaporea o in oelovhan steri le. Qnesti (lre-

;;weie-

Tra.Ltamonto dello ferite infette

non è troppo st,ipata, costitlliscono un nav~gi' 'a s' 1·bO'aretta se la, ,gar:r,11 . . . . . .

otimo clrenaggio per ca,pillarità o posso3:1-? ·: emr t e~lt1 lJ.1 grazia a.u~. loro superfLcie liscitt senza, provocare h1 prn. lLeve les1?n~. Q~ando s1 e lascia,to lo zaffo questo deve essere tenuto per ?a,r~cc:1i g:1.orm e se. non intervengono fatti infettivi anche per otto o d1em g1.~rn1. Dopo d1 che viene a,Uontana,to e non rinnovato. Il rimettere zalh dall'esterno rn~l tragitto la.sciato da, quello pl'imiti vamonte ap.J?li.ei~to . a~ 1,no.mento d.ell'opera,zione costituisce uno dei più gravi p.errcoh eh mfe1.1one secondaria e deve perciò esseni a,s soluta,mento evitato. 'IRAT'I1-L HEN'IO DELLE FE1U'J'l~ INI;'E'fTB.

Qua,ndo è trascorso il tempo utile per un intervento in primo tmnpo, tempo utile che, come si è -visto: dc-ve esse1~e compr~~o . e~tro le 2,~ ? a~ massimo le · 48 ore, la forit::t, deve ritenersi come gia mtetttt e qtun~1 qualsiasi tenta,tivo di trattamento radica.Je e chiuso deve .ess~re sconsigliato. n termine però 1 come si è visto 1 non è assoluto ed m circ?stanzo favorevoli anehe secondo l'esrJerienza, di CLovrs VINOEN'l' , puo essere intrapreso' un jntcrvento con buon riS1Jlta.to entro le 7:3 ore. Ma, .è eerto ehe dalla ventiqua,ttresima orn in poi la, speranza di ottenere un r1sultaLo favorevole, elilÌ1iimudo l'infe;1,ione, diminuisce di ora in orn. ~hto. che purtroppo, norwsta,nte tuttì i prov-vedirnenti e la, migliore org.a.1~1z~a:r,10ru~: vi saranno pur sempre dei periodi cli gra.nde a fìluen;1,a di 1e~·1ti (~ d1 improvvisi sposta.inenti clell'a,r,ione belliei:t, in cui l'intervento m p.runo tempo non J)otrà, essere ren.lizzato, è ùi grande importanza, e1et~1·m11:arc la condotta da tenere dina,nzi 11 ql1es1;e ferite non tra1ita.tc m pruno tempo. Qua,ndo si presenta, ft noi un ferito del ea,po \n <J ueste condizioni, ancora umt volta il pToblenia foncla.m entrtle su,ra sempre quello del cietcrminn.rc~ se vi è apertura dcllc:1, dura, rrrn.1~ re oppure no. D,ina,n:z~ ad ima ferita del cuoio capelluto infet ta noi abbiamo due cornp1tt precisi : il primo cnratiro, nell'intento di rnctfore la, ferita, in conclir,ioni di detension.e e di drenaggio delle a,ufra,ttuositit, poichè ques~a è 1~ condiziono non solo per vincere il fatto infettivo delle p arti molli, ma anche per evita.re l'invrisione proronda, nonosta,nJ;e l'in.~egrità <lolle meningi. 'rutti sanno infatti come dit un lfornmone del c11010 cap.e llnt~ e soprattutto da, un ilemrnone sottoaponcmrotico in g:ri~nde t~ns10~1e 1 germi 11ossin10 S]Jingerni nelle meningi lungo le vie sa,ngmgnc e lmfa,1i1~he dando luogo ad 1ma, mcuingifo morta.le. Perciò occorre che lf:~ .:tcnt.a, infetta sia a,ceura,tarncn!,e esplorata, csa,mina,ta, liberata da.li.o p,wt1 mqmnanti eterogenee e da.lle partii devitali,,,za,tn; -poi l'n,1;1,en1. iorn~ sarà port11ta sulle parti molli circost~wti i i,e vi è edema, arrossament?, seoll.arr~e11.to, se i lembi sono sottornina:1ii, occorre. pratica re a,mpi sbngliament1 sin.o a mettere in luce t utto il foC'.ola.io. Il secondo còmpito è quello esploro,t-ino e noi <lobbia.mo determinar~ la profondità, alla cpmle è giunta, sia, la lesione, sia il fatto infettiv?. Si esplorerà così la gftlea 1 incidendola ::t,rnpia,rnentc, i:;e ma,sebera un fo co-

632

O. Uffreduzzi -

Le .fel'i.te d'arma da fuoco del cranio e del

c01'.vello

'l'ra.Lt.arneuto clcJJc forite infette

la,io di_frattura so~:'ostante. Evidentemente questo sbriglia.mento si farà ~olta,nto quanc~o g1a la ga,lea, è a,perta, ed il focolaio d:i frat1iura sottostante e :spos~o, altr~~nent_i la galea, deve esse~·e ass?luta,1!1en1ie rispet,t;:i,t;a., per esc,h!d~re che l_ rnq:1mamento, df~~l~ part1 molli passi a,nchc alla Jmt1iura,. Se 11 focola.10 <li frattura, e gia, m preda a fatti infet,tivi, ,.~1on ,.1· e· :p1u ·, ·b·1· , ·1. poss1 i 1ta e 1 essere eonservatori per quello che si riferisce alle scheo·gie [n g_enere quest~ debbono essere a,l lonta,nate anche a costo. cli 1.a 8 amp~e ~er~l1t~. d1 sostanz~t, pm·c~è non solo frL loro v:ifatlitù è èOmpromessa, e cliffiulmente po~sono r1mn,nere, ma, anche perchè pot;n:hbe:ro naseo1:1der~ raeeol1ie ~ett1che ed a,perture delli,L dura madre. 1'erciò il focola,10 eh fratt m~, deve essere amplia.to, liberato dalle se.heg,gic, in HlO~O d[L mettere lll lu~e la, dura, madre Corrfapondente a,l 1·1~coJ.a,io m01b_oso ed_ esplorarla mmutarnente per scoprirvi a,nehe la più pi('cola soluz10ne d1 continuo. ~ ques~o punto, s~ la <'lu~·a, è integra, Pintervento è finito cò il pro~o~~ieo, pu,o a,n?~n~ ~itei~~rsi re~rLtiva1:1ente buono, ma, S<·\ come pi~L spesso c:1,cc_ade, vi e soluz10ne d1 eontmuo della, dul'a,, il pronostico si oscura, senarnente e le prob~Lbilità di un decorso favorevole diventano ben sca,rse. . S~ H n~s~r<: interven~? è a,vvenuto aneora, in un periodo intermedio, m _clll fatti mfiammfLtorn profondi non si sono manifesta.ti, l'intervento p~o n,verc carattere aspetta,nte, la, breceia, viene tarnpona,ta, porbndo gli zaffi fìn contro l'a,perturl;I, deUa dum rnftdre e la foriti1 vien laseìrLta, eompletamente fLperta. Qualche giorno di osservi1zione verrnetterà, di determinare l::L gra:ità delFinfezionc profonda, e la, convenienza di prend~r,e ~1:ovv~<hment1 per q ucsta. Se a,l di sotto della, dura madre aperta v1 e gia evidente uno .stato infia.mmatorio 1 nessun dnbbio sussiste ::; ulla conv~nienza di a,prire ampiamente la dura, madre ed oeconenclo di arnpli_iwe }1~ch~ 1.~ hreccil.t ossea,; infatti l'unica speranza. di sa,lv e1/.;r.a, per questi pa,aent1 e soltan1io q uella di lasciawi espnndere attmYerso la breccia, enm.ica il focola.io di encefalite in modo c.he si formi un urnpio prola,.980 clel cervello. N on si deve dimentica.re clw tutte le e1sperienze ~ell~, gu<~rr~1, e rlel dopoguerra ha,nno piena.mente confermato qn anto io f,:1- '.la,I _1? 16 })O sostenuto essere U. prolasso del cervello un utile corn1Jr.11so ~1 !atti ~pertensiv~ ?ansati dall 1eneefa,lite. B siecomc il pii\ deU<-. volte 11 focolmo cncefallt1co è propr.io situato nella, pa,rte di cervello sottosta,nte alla breccia, insieme al va,ntaggio di detcndere il focola.io se ne han~o _du.e altri, e cioè quello di estromettere dal cavo c.ra.nico quelle pa.rti d1 cer:vello ehe sono in preda a,l processo ir1fet;tivo, lirniiiando così la, pe:1etrnz1one del rria.le verso p:uti immuni e rendendo più fa<'ilc la ablaz10ne ~elle parti infette. In secondo luogo la J>rcssione, che il prolass<~ ese~'c1ta .Slùl'orificio è utile, in q trn.nto ehiu<le gli s:pa1/.i.i men ingoi, appliea, 1:orteri:iente e ~alvolta fa, aderire le meningi fra loro, in mod o da escludere 11 focola,10 morboso dalla li bern, m1vità, meningea. Ciò è ~a,~to vero che tutti i. ehir.urghi hanno osservato che rari.1mmrte l'euc<~fahte, che si estrinseca a,ttraverso unia,mpia breccilt, dà luogo alla

ctar~

...

meningite. Tutta,v.ia queste idee ha,nno tarda,to a di_ffondersi e solo ora dina,nzi alle prime esperienze delFa,ttua,le guerra si vedono affermate da qualch e neurochirmgo (G ARCIN e O L' TLLAUi\1E) . .. Perchè però questo duplice effet to si ottenga occorre che l_rL breccrn, attra,verso la, qtrnle i.1 focola.io si estrinseca, sia, ampia, ~- ehe ~l ~rolaSS(~ non venga, stroz1/.ato da, un orilìcio troppo strett~), a,ltn~nent1.. a1 da1:m causati dal processo enceralitieo si a,ggiun_gono _1 dan!n . dell'1scher~mt: la necrosi estesa e sp esso una, pi1ì a.inpifli distru:wme eh. cueo1~:roluz1om cèrebrali che possono t alv olta, essere a, funzione 1)l'cz~osa. . ?i de:ron~ perciò ritenere come errorn~i e dannosi _t~1tti gli. 1~,~corg,~en:.1" ,d,est;m,~~~ a frern11·e il prohtsso de1 cervello e la not>tra. condotta, de,-e eij~ue deijt1 nata preeisamente 11 favorirlo nelle con.diz~oni più a,~1~tte per ottenere la detensione e Festrinseeazi.one del. focola10 encefalitico .. Questo deve essere tra.tta,to .molto cautamente. 'l'u~tavrn s~,r~h_b e errore non provvedere all'allontanamento ~lal foeol.a1? ence!aht,_co _a 1 tutte le schegaie ossee, clei coa,guli., dei corpi eterogenei e del pr01ettile o dei framme;;:ti di questo, q1mndo sono superfieiali. l}allonta,namento invece clei proiettili profondi deve essere .c~msid ~r~1t(~ con gram:te prudenza perchè non sempre i fatti p:iù gravi mfett1v1 s1 svolgono _J~torno al prdiettile, ma piuttosto in vfoinnnza, del foro d'entra~a,. dove si ~orn~ anche deposita.te molte delle parti eterog~nee _( ca,~1elh, iramr!ie~~i. _d1 copricapo, ccc.), che ha,nno a,ccompttgnato 11 pro1e'.'tile nel SU? mg1esso. La ricerca, e l'estmzione di un proiettile profondo m queste cHcosta,nze: mentre in re::Lltà non migliorerebbe di molto il 1wonostico definitivo, m esporrebbe al risehio di spingere pjù profondamente e, più e.stesa.ment_e all'intorno l'infezione, a,umentando l'importam,a, del toc~ola'.o e~1cefahtico. D 'altra pa,rtc, se anche ta,rdiva.mcnte intorno a.l proiettile s1 form_a, un ascesso vi è convenienza. a, tra,tt:ne queRto separatamente da.l pn' mitivo facola.io. . . La breeciìt ee·rebntle ·infe1;ta,, una volta, ripulita da, tutti. i ,corJ?l estranei, da.ile pa,rticelle cerebra.Ii dcvita,li.z1/.ate, a.sporta.te con l·aspi~ razione, deve essere m:rntamm1te pcnnellatit eon mercuro-eromo e poi tamponat a, ma con l'accorg.imento che gli zaffi non debbono t?_ccare direttamente la, sosta,nza, cerebrale cd il tampone deve essere eontenuto dentro una borsa con le moda,l ità, della, fig. 295 . Nel tessuto cerebrale in seguito all'infezione di una, ferit;a d'arma da fuoco, si possono avc~·e due- tipi di lesioni. 11 f ocola.io enoefaiitico e l' ciscesso cerebra.k .ere-. · Encef ali-te. - 11 focolaio encef.a,l 1.tico e' cos t,i·t,u:i· t o <l'a, te"S'U'·O ~ ~ .<'-. brale edematoso, nel eui seno si osserva.no piccole e.morra,g1e, m1nadi di piccoli focolai a,scessua,l i con m,1ggiore o minore tendenza, all~ ~:.(!nfluenza e focolai di rammollimento . .Jif ell'insieme il focofa,i o encefaht1eo rappresenta un cospicuo a.urnento di volume per il tmgore del te~sut? cerebrale, ma, questo turgore <lal punto di vista, an'.1tomo_-p~t\olog1co e completamente differente da,ll.'ectnma acuto Vrn.umat.1co primitivo senza, fatti infettivi. L,1 rrmggior differenza consiste i.n ciò che, mentre nel

634

O. U:ffrecluzzi - Le ferite d'arma da fuoco del cranio e del cct·v~llo

Tr:i,tt amento dello ferite infette

tmgo_re primi~i vo pe~· 1~ più non vi è edemrL e sono piuttost o o·li elc~lent1 cellu~~n·1 che s1 ngo:1fla110 pe:· _Fin.c~,pacitù, di. emettere H liquido che co~1tengon o, nel focola,10 encetalit1.co si tra,tta di -vero eclcftna tnfiamrnatono . collaterale. Il focolaio encefalitico ha carattere llc<'i ,;··t,nient l ·1 , . ·~, . ·0 prog.e_es.srvo 0( 1 tessuto cerebrale ha. scarsa capacità di. climinuire e blo<:ca1:e 11 ~ro~e~so . Q'.iesto, preceduto '.la zon_c di ~·ammollimento in rappcnto, prob,1,b:lm_e.ntc: con le tromb_os1 ,:asfl,lt settiche, si cstenf;lc 11 poco ~ ~?re?, ~ nchc grnng~ a.Ha superficrn ùcll'encefal.o, seppure~ non ~i è già \lli_zu_to m. q~es~a,. . In ge1:ere que1>_t? a,ffi.or~rn del processo aìla i'i nperf1crn n on ha, c,on1,;eguenze 1rrepa,ra,blli, per che, con le mocfa,lità sopra, cle-

F'i.g, 2!):5 . -

'l'a m ponameJ:ito forgo di , wa. fei•ita. ceretimlc in fetta mecliant.o il , a.11 , pn nl· a

(< la Gur.rm:i,, in K m s cH.\'lm, 01,cralionsleh.re).

, ze inerenti a, fatti ipertensivi intmconcnt i, da acc~ssi di e?ile~si~ ~:~ksoniana,, da, equivftlenti psichici dell'cpilessii1 stess11, _m q ~1est1 ulLmn ~uni non ha pii:L n.vuto occasione di osser:varne, per cui egli pensa, che questi pazienti sht.no in grn,n parte rnoTtl. . . ._ . , La nostra condotta clirn1nzi. a.d un focolaio d1 encefalite non puo che essere dettata, c1alle cireosta,nze. ~rutta.via noi aobbi_r~mo '.1ver? dinanzi dne scopi: quello di seconÙ~,l'e _la,. natm a nel , t~nt;.L~lì~.O . ~l. COI.reggere i fatti ipertensivi e quello d1 ehmrnare le pa~t1 e~ccfa,l1t1~~e ~ mano a mano che si. presenta.no i.Llla nost ra osservazione m eonilizrnru

01 sa

serit(;e, gli spa.zii su ba,ra,cnoidei sono preventiva.mente bloecati e cliffi?ilmente si , ha_ u na, <:~iffusi01~e del.l'infezione alle meningi. Al cont rario mvecc, puo ntenerst qua.s i sempre morta.le Fa,(Ti.orn,re del TJTOCesso verso le c~LYi.tà dei ventricoli. Quest;a, comunjcazionc:~ è rapidamente mortale, anche perchè inquinandosi il liquor, che fluisce cl:.1i ventricoli 1 : erso ~.l sist~irrn, cisterna.le, interviene una meningite basilare, ca.usa 1~11:n~drn,ta, cli morte. Sarebbe però un error13 ritenere cJrn b progressi v1t,a clel process~ cncefa,lit.ico a,vYenga sempre eon b stessa r a,piclità,. Cosi, accanto a Cf1s1, h1 eui la, conca.tenazi.one dei fatti patoloo'ici è rfi,picla e la morto può r1Yvenire già. pochi giorni dopo la, ferita, è ti~tt'a,ltro r.hc nLro osservr1re altra volta che il processo eneefa,Utico abbia un clceot·so pi.it lento, a'.iche di settimane e mesi. Inlì.ne, Fe8perfouza cldb1, g-ncrrn HH,b-18 ha, msegnato che foeohii encefalitici 1josso110 rirrn111ere ln,tenti anche per lungo tempo, salvo riacutizzarsi, dando htoo·o a, m ori-i t ar-~iv~ ed ir~1rn:ovvisc i.n p_a;,;ienti che poteYa,no ritenersi c;me giù, p:un,riti. J.:., d::L attr1hull'('l almeno rn gTtm paTte a q uesto fatto la mortalit.ì i,n,n1iva dei :feriti cmnici, che non hanuo avuto un deeorso a.settico. m mta,l ità che_DE N[ AR,TEL reccmternente considera.va con gra,ndc pessirn i,;mo, lm:;a11dos1 anche sul fatto che nei 20 anni i nt ereorsi dall'ulfama gnwdc ;tnerra all'f1ttualc:i, mentre nei primi anni quc'lsti feriti accorreYa,110 in /!'!'Hndissi mo n umero a, l ui l)er tentativi di cura,, cssHndo tormentati 1Ì,1 ;-;offe-

Fig. 296 . Prolasso clcl cervello coll nsccSBO ce,·chi-a,le snbco rUealc e,:ccnt riçO (eh, S·r1;1:--:-l'J!Al ,) .

t ali che la loro viktli.tà sia fuori disoossione. Perciò il tra1;ta.rncnto cl~ una ferita con un'encefalite non potrl1, aYere a,l tro scopo che quello fl1 evitare lo strozza,mento del 7Jrolasso l'lei oerveno (:fig. 2%, 297 e 2D8) i1lbrga.:i;i.do la breccia ossea e l'a,pertum dellr1 durn, madre. Si deve però tener ben presente che (rvitare non può siyn·ificarc ·impeilfre. A.ttra,ve~so una ampia breccia, l'encefalo tmgido vuò o.spandersi in moùo da, ragg1~u:gerc la detensione senza, che le p a,rti erni~tte soffra.no nella loro _n~tnz:<me, dim.odochè. quando noi fl,vremo t11lon ti.1mLte le paTti supcrficrnh ev1clell:tement e n~crotiche ed. il proc<~sso info1rnrna.torio tenderà ad f.1tten~rnrs1, le pr1rti indenni di encefalo possono r ientra.re senza P'.n'icolo. :::le 111 momento, in cui .il ferito viene alla nostm osservazione, .1 1 prolasso del cerveUo è già forma,to, il tratta.mento_ sa,rà quello di. :tspol'ta,r e b ~art<: prolassata, eau ta.mentc, a piccoli fra.rnment,i, po8sib1lmente eol ~nst_u n elettrico. Se durante questi interventi, che conviene _vengan? f~t~1 a, taP)rn, si rilevi.~ fa, coutinuitì1 del processo infiamma.tono e qumd~ 1 aumento del prolasso, a.ncon1 una volta e.on.viene amplin,re b breccia p er

636

O. t:ffrocluzzi - Le fon d '·Mm<t, e1a f noco del crnnio o del cervello J e

T1·:.tt!tmeuLo rlrlle !oritr iufotlo

cerllc~a.re ~i tra.sforma,re il prolasso di cervello in un'ampia 8JJO cr • d c. encefalo senza, che lo s~r0, . t . r..,cnza

, ' · de11e part .t JJrnla,sgr1,t c.

l'rùlA.<;so dd t-ervell ,

" 7,zamen o n,ccrcsca 1 danni delh ·

r111

1-.u11z1oue , ·.

Flr.: "'I'

· ~- ' ·

< e-on nsc-c,,..., ccrehmlc S"11h1·<1rtkalc: courcntrico ( <111 "Tl, IXTH ,1.).

637

1a, breccia ossea. In tm caso di prolasso clel lobo fronta,lc entro il 1-1<:no frontale, n el qlrnl<> prola,;:;o era comprefiO a nc:he il coruo antrriore del ventricolo laitcrale, l'a.bla,zioue compl.e1;a, della parte ernia,ta mi hr1 consentito di ottener~ la, gua.1·igione con hL rhiuf-11ra, totale della brerc:hi senza formazione rii fistola <li liciuor. !\bi nella, maggior piwto <lei ca.si questa sicurezza, è difft<;ilc da, r a,ggiunger e, per cui converrà il tl'att:k :mento aperto e fa soTveg:lia,uza del fel'ito uei periodi successiv i, poi<: hè è n oto che nel fn tto cncel\1 litico TI pm:;sono N;i;erc delle paHRe e delle riprese, alle qtrnli conispoll(le 1m n no-v-o 11Totr11d orn cli 1;1:i;f\uto cerebrale att1·a.verso La breccia . )li è accaclnto spesso (li osservare ll<'llti guona 1914-18 feriti, nei ciuali si alterunnino periodi <li miglioramento o di peggi.orameuto n elle COll(lii\ioni dcll'encel'H,Lite, che co r1·isponchw a,no a, periodi di maggiore tm·gon• o di reg:res~o <li nn prolasso cerel')l'aJ.e . ..d.scesso cerebrale. - La seconrla formHi anatomo-patologica e clinica è Pascesso ccr0urale. La. dilforen.7,:1, in genere frn, n,scesso e<l encc;faJite non è fa,cile òa st;abilil'e uè> <lai pmito di vi:tn cliuieo o neurologico, nè da. quello anatomo-patolog·ico, verchl· Yi è tutta, mu seri<> ili forme di p~Lssaggio e sposso un rocoh1io (li cnc.e ra,lito :,;i cr,u<;Jude <:on. la, c;on.fluenza dei numerosi. viccoli a.scesi;i e ndltL tluiclilìca,½ioue di Ya:-;te i\OHe cli encefalo colp ito, qu incli con fa formazione di un as<'CS80 . Fori\e nn clalo differenziale, pr.r qn:-mto incerto, Lo si pnc'l riscontra,re nella gra,ncle rapidità dell'aggravarsi dei siuLomi : nell'cnccl'alitc Pa.ggr,warnentu cli solito è pi·n lento ed ttniforrne, ruentrc ue1l.a formazioue dcU'a.sccsxo spesso a,ssume un c~Lratt cm~ più tu nmltttOl:iO . L' improvvi so stnbilirsi (:\i un prolasso, mpiclamentc progrc~:iivo, l'accenhrnrsi d('Ì Tialzi febl,riLl, spedC' serali, l'intc1Tento tli int.o1,sa u•falea, <li olmuhilazion c e 1wrsino del coma, faranno Jrnn sarn :1,11 mm rn1)i<lr-1 ed irnpr oYvisa, lluidificn,zionc <l.ol focolaio enrc>faÙLi<'-o con impro-n·iso n,u111ento ,1i tcn,;io1w e form,1,zionn

di un ~Lscesso . Anche nello !'orme più blarnle tli oucefa.Lit,,, qnnuclo iutrrviene improvvisam<1nte uu in.tcnso au rn.(~n to dnlb tcn1;iono en.docrani<:a, con aggra:vamcnto <li tut.Li i ,;intorni, si;1 i1>erl,cnshi gc·1wra,l i (1rnpilla, <fo stasi), sia dii compressiou<> localH ( convulsioni u tipo t•}ì'ilel tiro, pa,m lisi, ecc.), si deve p tl'rl.sa,re n,l l'cven.tna,l ità, <:h e La,rcliv:Hneu1·,e si i,;i,.l forrrrnto un ascesso U('.l focola.io morlJoso . I p;ermi, che <·onHmcwentc <là,nno luogo alla formazione <li qnc;;Lo aseesso, sono quelli ~tessi d1e pi.ì.t spesso inquinano lo ferite, i p iogcui, o 1meti<·olarmrute lo :-icre_ptococco, 1m1, nelle ferite, specia.lmentC' tla scl1eggic <li granula, è>. frcf(uentc ,wehe b presenza cli a,naero bii, che n<·een.tnauo il <s:1rntttl'<' g-nngT<'noso n ne.croLico

del Fig. 2ns . _.\sc·('~so c·otclopn le c01·1 i<·,d u , .., ,, proli,~.;o ll<'l "'·1·~". ll,1 (

.- •"

1''a.tta J!ahhtzione dell'ernia

dr,

::;TE l NTrr,1r.).

. .,. . . . ' cm e 1:>rn1e 11 tr a.ttn,mcnto <li1Jendcrit ila.ile <on<11z 1om, nelle c1ua l1 s 1 tro· .. l• , .· . . . o òel r l· , ,. - , ' ,mo e pa.rt1 ehe· n o1 l"S'· 1·1 r110 S<' l'·1°1)<>rt ,1,z1on , .. . '"' ._ '· · ' · ·· u O P a.sso 0 ~ta,ta c.omplota, ed 0 avvenuta, sn t,essnro cere1 , .. vi a 1e , a.no,· può converure cl· / · I 1 · 1 e llu<ere a. dura 11111.rlre e ma.g,iri anche

)?l'OCCfìSO.

L'ascesso rPcent<> uon ha una 1mrete proprin per la. searRiL tcndemm del tessuto cerebr nle a. cnmro nn,t ha,rri0rn, intorno a] rMola.io infet;tivo . PercLò in r ea,ltà pili dm di a,scessi si trìL(ì1in, di l'o<·.ola,i <li ra,m nwl.limeniìo in preda a fatti snp1)m'at.h~i. i\Ta. a ltfngo anelare ~:li ascessi fini8<:ono di formaTe miri, capsula, CO;';tiLui.ta of.1fi(mzia,lrnrnte d :1 eonn.C'tti vo l)l'CJlifemro da1Pimpa,lcn,1iu.rn vn.sale. Ti'n.~c:.esso è} na,turnlmrn1Le piì1 frc q110uLe nel.lo ferite a fondo ri,•co con persiRt<•n;m dol proiet,tile; 1wrò auclw 1wlle

O. Uffreduzzi. - Le ferite d'arma, da. fuoco del (iranio e tlel cervello

feTi.te ta,n~enzia~, non convenientemente tratt;a,te, è tutt'aÙro che ra,ra 1n. fornrnz1one eh. ascessi. La frequenz11, per i ca,si non trattat,i in primo teri:i,p.o sa,r'.1bbe d1 oltre il (IO% secondo GULB:rrn, ma a,nche i ca,si 1jratil periodo utile ·per (JUcst tat1 . t m pnmo ' . ' tempo, specie se si a,l lun°·a b ,, o 1~1 ,eTv<,mto, danno una percenttrn,l e di ascessi, ehe però, sempre ~ceon,fo GuLEirn, non supererebbe il ·15 %. La eond_otta, ehi.rurgica, clina,n½i a questa, grave complic~i.zio.n0 con~1st_e . essem11almente nel drena.re 1';1,scesso, H,Jlrendo la, cavità con uua. mc1s10:1e ~on troppo }1mpia, e iniir~ducendo un tubo come è: indicato da.lla, .ftg. 20!). J [a non si 1rnò nascondere ehe il 1·.n ·o.n9st,1·c;cl . . e' fleml)'re

F,jg, 2BU .

.Il modo cli ùrcna1·e ttn asc;CH.So cerebrale (da 0ULE11:E, in K mscH:-ir::n, OperaJ.ionslehre).

molt,o gra,ve . Co8ì, Gt.:LEKg Titiene che solo un terzo dei easi si può spera.re che pa,ssi a guarigione e SER.GE?\T e I-lourn.s hanno urn1 rnùrta..liti.1 superiore al 95 %. La morte è dovuta, i.11 fatto che lo snwtarnento dell'~:<seess~ non ha, a,rrestato la, progressività, del fatto un<:efa,litico, pmmo og111 _sforzo deve essere fa,tto da,l. punto di vist;~1 chirnrgieo più n?l senso d1 1wevenire queste gravi complicazioni. clw non nel :,enso d1 curarle, qna,ndo si sono stabilite. Anche DA N.DY ritiene che lo risorse ebirru·gich e per Fascesso recente siano molto sca,rse e che Fa.se.esso ar.uto ~apid11,men_to progressivo sia, superiore ad ogtù intervento chil'nrg'ico. ~ol~ . qu~lh_ c:b~ tenclm~o a.cl incapsulm.·si in genere dor>o 12- I ,t giorni d_al:l·:1-rn?o d01 fonomem a.cuti sono giudica,ti da qunsto a,utore suscctt1b1li d1 a,.p er!;ura, ed anche quest;a deve essere una piccoh1 aperL,m·n, in modo d~ di~re n,dito rL<l un comune cir10-ccvnn1.1,la, da, puntui:a lombare. .Mennigtle. - Nelle ferite infette infì.ne la cornplicf1zione piìt t ipica è c~rta.:11eute la, meningite e possh1n10 a,ggiungere Ja pjù: grnsc . JAt rr~ernng~te ~uò sviluppa,rsi pr<~eocemente dopo una breve in.c ulmzione C~.L gwrrn, rn.a non sono l'i.Lri i casi di lunghe latenze) per cui il processo si sv1luppa dopo mesi ed r1nni. ]~ vero però che la latenza qua.si sempre

3-1·

Trattamento d eli<l ferite infotte

€J39

avviene nel cervello e la, meningite compa,re qua.ndo da ques to il fatto

infettivo ria,cceso giunge nelle meningi. Q,uestn, pa,rtecipazione delle menino-i al processo infottivo può a.v\·enire (;On diverse moda.Jità. Vinfezion; può infatti penetrare diretta,rne11te nelle men ingi, perchè il tramna ha a,perto la, dun1 madre e l'a,racnoìcle, e qnindi lo spa,zio su ba,racnoideo. In tal caso la, meningite si svilupperà, intorno a,ll'aT,Jertma delle meningi con i ca,ratt;eri di una meningite della volta, che potrà, estendersi più o meno completn,rnente tt tutti gli Rpi1zii snbr1ra,cnoidci del cra,nio . Ma in queste condizioni. umi lirnita,:ci one del processo è ancora possibile, specia,l mentc·\ se il een:ello è leso conternporn.nmunente e gonfiandosi preme fortemente sulle n1e_ningi. Come sopra: si_ è detto, non è un'event ualitf.i frequente quella eh vedere una, menmg1te generalizzata intervenire n el corso dì un'enceJ'a.Lite con prola,s so del cervello. L'eventualità pilL grn,ve è piuttosLo quella, che si a,ccompagna, al fatto che un focolaio di encda,l ite od un ~18cesso, cstcmdendosi finiscon o dL 1·a,ggiungere un ventricolo latera,l e. Questo ventricolo v jene inq uinato, il suo contenuto diventa, 1rnr11lento e da esso una col'I'ente di liquor infetto fluisce verso il III ventricolo, ,·erso il IV cçl infine verso Ltppa,Tecehi.o cìsternale. La meningite ba,silaTe, che si stabHisce in queste condizioni, è r ~1piùarrnmte moTta.le ecl a,ll'm;ito jnfa,nsto, oltre [Ll fatto infettivo, contribuisce l'ipertensione ed il pioidrocefalo interno, che si stabilisce nelb.1,ppara.to ventricobre. In ra,tti l'edema, e i detriti rendono impervie le vie di efill1Sso del lìqnor verso l'cst;erno. (~nesto blocco, causato dall'eclcma, infiì1mmatorio, spiega il fatto che non è Ta,ro di riscontra.re con la, puntura lombare un liquor limpido e sterile, bcnchè vi sia, una meningite, porchè il fatt o infettivo t} tutto bloccr.Lto nel siste1rn1 ventricolare o per lo meno nelb cavitl1 cranica,. Pur non essendo così tipica, la s.intonmtologia, 1 come quella delht comune merringite cerebro-spinn,le, tutta;vict non è diitìcile diagnosticare questa complica.zione, se si pensa. all.'a,spetto settico del rnafato, alla, temperatura sempre molto i.Ll~a., al grido c:-iratteristico, al vomito, aU.a rigidità d ella, nuci:t ed iLl sintomo di H crn-ig. Non. si dev€i dimenticare però che molti sintomi, e specie questi ulti1ni, ma,ncrmo spesso . Infine anche i disturbi p sichici, la sonuolen:r,a, ed infine il corrm aiutrmo n.elh1 diagnosi. La diagnosi diffcrcnzia,l e con l'encefalite è in rea,l tà l)i.nttosto difficile, ta,nto più che i due fatti si possono rLssociare. Tuttavia,, salvo casi di encefalite gmve e ra,piùa,rnentc pTogressivti o di ascesso progredì.ente non capsula.to, in cui il quadro fornle è del resto Roverchiato dal fatto meningitico, un certo eriterio difforemia,le si potrà trovare nelle condizioni del pi1ziente, inqnantochè nell'encefalite e nell'ascesso, finchè l'estensione non è troppo gr1.i;nde, finiscono dì prevalere i sinùomi di focolai sul fatto infettivo generale. Per la tempia, si dnve ~011fessiue--che i nostri mezzi sono impari alla, gravità, del ma,l.e. La meningiLe ba,sila,re, che segue una ferita cFanna cli1 faoco, si può rite11eTe senz,t eccezione mortale a breve sca,clenz:1 ed anche la merùngite della, volta, se no11 è molto cireoscritta, in tempo più o

640

O. Uffred uzzi -

meno lung~ <~i.ver~t~ mort,ale. Le punture lombari, se il liquor è torbi.clo possono l . t essern . 1· utih e. cosi pu:i:e la puntura occii)ito-ath,n , ' ' to1·cle . ·,-d, e queli'a e e1 ven -rico• 1 la,terah. M.olti tentativi• sono stati• l'·• a.tt1· s · ,, L)er· <>tt·,enere . 1 1 ' , •· ,.. ?1~., drenagg10_ l~~rm~~~e1:t<; d~g_li _spa,zii su~>itr~cnoid?i, sia 1-ier rip ulirli ne1. . \·t,nt11coh lLqmd1. u 0o-as Je1st1na· t1 a' SJJino·er·'"' ·-,1, l·1 1·1quor mH,ttando . _., .. . , _, " · ' . o (.· ì ·,1 mtetto. ~,os1 r1petuta,rnentc fu tentata la, tra,panazi.one i n p art i <ledivi. del cranio per rna,ntencre aperto lo spazio s ubclura.lc, ma, o·pnere il t urgore dell'encefalo fa SÌ che queste apm·ture vengono l'api7l;~rnent, occupate <fall'encefalo e cessano di funzionare comP dre.11a,)·c,.1·0 A · I e · ' · eh · UC lC F · · f"-1 . · msu 11a,_z1one d1 gao, 1:e_r i? più acetilene, n ei ven tricoli htternli non ha, rnodrficato le cornhziom di '·g>Tavità. Ed i11fìne · ll,· , . ·· · l'1·11 1·,,z ,,,1·on<•, c.1·1 S1C spec_ifim nello . spa,z~o subaracnoid_eo spina.le col malato in po,c;izione c~eclive. od a nch e chrettamente nei ventricoli la,terali non Jia,u no dato mmltat1 ap1n·czza,b ili. T.uU :\YT+:lt~ r1'1'e1°1·<·c·c (11' n~reJ' · o nel['a o·uerra > • <>sser\'"1 '• ' a,~:.L~~,le ,:>~10~1l l:lSL~ltati in Casi. di TI1~1li:ngite. purulenta, che f\eg1~e ~~ile !cute cl a rmd, da, fuoco, eon la somnumstr[1z1one d i sulfa,m idic-i per v ia 1 '.1tmmuscola,re !rnl!.a. dose di 10-15 cc., come del resto ciò fu già osserva.to nell.e mcmng1t1 purulenLH di qtta.lun.q ue altra. Ol'igine. ' 0

Prognosi vicina e remot,t

Le ferite d'arma da fuoco clel cranio e del co1·v~1Jo

•

. . .,

O ·'

· ··

CA. ' ·

•

TR,ATTA.l\fEN TO POSTOPERA'.l'ORTO .

Pei: quanto b sortl~ del ferito sia cletennin.af;f1 dal primo int<'nent-o e specialmente dalla tempestività cl i. quest,o, ò certo ch e mm lnwn~ parte d el. succ:sso sp~tt1.1 ai1ehc al trattarneni,o successivo, 1 p,izfonti, ~1,~<~. ~1a~ll(_>. ~nlnto ,u~1 mtetvcnto in primo ternpo 1 sono dn. rHenere l)O C'O i'. 1_aspoita,b1li, Pl?ch e tollcra,110 male H Lra,sporto e verC'-bè <' necm,s,tri.o che lo stess~ <:ln'.'urgo,_ che h a, opcra.to, jj segua per un pnriodo che nou deve es?e:i:e 1:1le.r·10Te a1 10-20 gi.orni. Solo a, q uest e cond iàoui il LmUa,mento m pl'uno Lempo e la, ehiusnri1 delfa ferit:1 sono giu stilic·,th e possono dal'c -vern,rnente buoni risulta.ti. ~ r, pazienti. operati d.i regola vengono messi iu. posizione senli,w11uta,, '.: he e la, meglio tollera,ta,, perehè diminuisce la sta.si e l a, tensio nt,. Solo 111 quakhe _ c a.so si ricone 11 posizioni speciali pel' favorire il dellusso del.la, scerez10ne. I:1 a for!ta, suturata, può essere b::;eia,ta a sè per qua,lchc o'iorno ben copert~ cli _grnza e ovatta, fissate a,1 capo con cerotti. Occo1;,,, mt~avia ~~~~i, 171muz10Sl:L ~orv~glim1~a, del paziente per scoprire i primi n,er<'1mi, sia, d1 ~111 Remplicc tatto 1pertensivo, .si:1 d i uu fatto in l'et;tivo. Questa sorvc~·lJ.m~~a. sa,rà ri_vol~a, a,n;,,itutto a,lla, ferita., sulla. qn;Lle si JHÌ<Ì seoprire edema,, a,JtOSSamento i lll <l uest;o C-i.l:SO COll VCl'l'i'L togliere qua,l<:·ll<' l)lllltO . I 1_"~ _sm:veghanz~, cl.ovri11 P_erò essere r ivolta rrnehe e soprnÙutto a.li<· cond1Z10J11 ~ener~J1 d el paz1011t.e. T I)iù li evi segni cl'i ipnrten sio.ne d1·,·ouo essere r-rlev~tL .La ?efale:L, g l i acc,mni a l vomito, l'ipertenufa ed i nbne ,.mch~ le sotlerenze m corrispondenzn della ferita, ci debbono ind un11 ,1110 ~COprl_J.l)eUtO ~(l CVm1t11a,lmc1~te a,lla tia,pcrtura della ferib.L, allon t,nrn11clO 1 punti, che da.nno la, sen sa,z10ne di t ira.re e cli tagliar<'l i tessn ti. Se i l':itti

(Hl

ipertensivi sono manifesti e sp_ecie s~ a,ssum ono . il carattìere d~ ratti infettivi la ferita deve essere 1mmcdu1tamentG na,pcrtl·L e, se n sono duboii :11e i fenomeni .s i svolga.no nella. breccia, cerebrale, r1nche la. dura, madre deve venire 1fapert;a, e la, ferita, ta.mpona.ta. Se eomprm~ un pr?lasso questo deve esBere :favorito eventua,lrnente alla,rga,ndo la. breccia sollevando il lembo osseo e non deve essere ma,i eompreJ>so. Anehe 0 l'eventua.le fuorius cita del liquor, pur rappresenta,ndo sempre una, complicazione piuttosto grave, deve essere f_~1Vorita,,_ ve.rch~ entro cer.ti lirn.iti rappresenta un fat tore di dctensione e d1 l.a,vitgg.ro cla,lJ'1.nterno a ll·es\ierno da ritenersi utile. Se il decorso invece è 1·cgola.r:e i punti vm1gono a,l lont;a,nati. in sa- 10a giornata. . . ., Spesso questi pazient,i ;,i lamentano nel decorso succes~1vo d1 softe~ renze sva,1fate . Per la cefa,lea èi indicato il pirn,rniclone nella dose eh o,20-0,25 gr. Tal volta, si osservrmo ~t ati di eecitamento e cli shock e1:cti~ stico, p er i qua,li 0 in.dieaLo il lumi1rnl e t;;i.lvoll,a, a,nche prepara.ti d1 morfina e scopola,m ina. (,Jua,ndo alF.intervento è stato' lasch1t o uno zai(o nella breccia, cerebrale, o perch è Femostasi non era -per fctt:1, o perehè v i era il ~lu bb~o che già fossero insediati fatti infettivi, questo potrà essero las_crnt_o 1~ posto a,nehe a lungo (da 5-8 giorni), se non iDtervengono eom pl1ca:1.-1on1. Se invece il fatto infettivo si stab ili sce effett;iva,mentc, lo zaffo v a tolto precocemente, di solito dopo 24-48 ore. Nei casi in cui l'infezione è lieve, lo za-ffo n on viene rinnova,to. Q1rnndo i fatt i infettiv i ha,nno una notevole gravità, t utta, la ferita, deve venire r iaperta. e tarnpona.ta bs~ameute con un tam p one a borsa,, come sopra, (~ stato descritto (iìg. 205) . Il prolasso del cervello rkhiede le eure ).)iù minuziose <' h1 più a,i;tcnt a osservazione. Non deve cs;,;ere prnmuto in alcun modo e la med.icttzione sa,r à, applicata htsSfLmente. sn d i. GSi:i0 1 evita,ndo però che la ga,rza si attacc11i · a,l cervello, l)erchè ciò diventa ca,usi1 di trazioni e lacera,;,,ioni quando essa viern~ staccata. Questo scopo si può ottenere, sia usando una medica,zione umida con soluzione fisiologica, sia tenendo il. prolasso coperto da uno strato <li ce-lopha1n :.::terile, nel qu a le ven gono pra,ticate piccole perforazioni. A d ogni medicazione la, s nperfi.eie del prolasso viene attentamente osserva,tr1 e, mcut;re se ne a.bra.dono delieata,mcnte le parti mortifica.te l~ necrotiche, si rispetta-no le altre, dm tlànno la, impressione di essere n.neorn vita.li e fun½iorn1nti. Ciò ha tanta, maggiore importanza, q nando si t ratiLa rii eirconvoluzioni a funzione i'.pecifiea cd importante. P IWGNOf:31 VICINA .F: REMOTA.

Le ferite al ca,po sono da Titenere t ra le p iù gra.vi fer ite di guerra, e tra quelle che dànno un'alta, m ort~1lit~1. Le statistiche sa,nita,ric si riferiscono ai casi che sono in quakhe modo giunti a ll'osservazione del medico e non eomprcmdono moUo proba,bilmente quelli che muoiono immediatamente sul campo. Infatti la percentuah~ dei casi di morte 41 -

T.in'RJ,HUZ'l.t ·'I'ENm' l", C l, i ·/ '1(/'(tio (li {/1/t'l'l'a.

642

O. Uffreduzzi -

Le ferite d 'arma cla fuo<;o del cranio e del cervfllio

immcdiatf.t per feri~e al _capo è da, 1'ifonere alta e forse la ma,rs·giore di tutte, mentre, se s1 fa 11 computo sui feriti che giungono a,ll'O:,,f-etva,zione 1~1.edica, il primo posto è occupa,to dagli addominali, che hanno un~ mmore ~nortalità immedia,ta, ma una rna.ggior(1 mortn,li t~ seconda,1·rn. Le fonte toraciche, che pure dà,nno mùi,lta percentuale di. lTiùrta,l ità immediata, per lesioni del cuore e di grossi vasi, nelle sLu,tist icbe della, rnorta,lità presso le formazioni sa,nitarie scendono a cifre molto ·~ iù ba_sse. Così, le cifre di mortalit à riportate da, chirurghi <li g1.H'l'l'a per l esercito tedesco della guerra 1914-18 è I.a seguente : su 176 1. [eri.te del capo tra,ttatc nelle forma,r,ioni sanita,rie ava,nzate, si souo rwuti (H3 casi di morte, e cioè 34,2 %, e negli ospedali. territ oriali su ·1é': o ca.si tra,1,tati ve ne furono J 44 morti, con una percentua.le di mortalità del 20 %- Secondo 1m)altra sta,tistict~ ted(~sca, su 224-i ca.si si souo ~LYuti 7 57 ca.si di morte, e eioè BB,8 %- La, statistica, americana, ha, il :rn 7 ° 1 .. 1ese 1·1 r:5 L t . ' ) / O) 1·mg ,), , ·1- O/ i o· a, s ·at1stica fra,ncese ha, il 48,5 %, con questo di wteress~nte, _elle con~1wend_e i casi <li tutta la, durata della guerra, m a, se si analizza 11 matcrrnlc, s1 trova che nei primi tempi il trattamenLo ns.vettante cornportavii, una, mortalità, dcll'81 %, mentre che negli anni 1lUCcessivi con la introduzione del trnttamento precoce nenrochirurgfro, era scesa, al 20 %- Le . ferite d'arma, d11 fuoco del cranio con frattura., senz:1. apertura ~ della dura madre, dfl,])no una mortalità bassa, certo non superiore al 10%, ed anche questa cifra deve essere di molto ridotta, se si applil:a un t ra,tta.rnento razionale in primo tempo, poi.chè la pi tl gnw1 11artc• di questa mortalità, è dovuta al fatto che, suppurando gra,ì'erncn1;e il focola.io di f:ra,ttura, finisce di intervenire la meningite· anche se la. dura è integra,. Le ferite trLngenziali con intereSMLinento dcll,1 dum m adre dìtnuo nna, m orta,Jità del ,31 % nelle formazioni sanitarie della zona, di g·uerra, 1 e del 17 % negli ospeda,li territori.ali. Le ferite di.ametmli a, canale completo clànno un a, mortt1li!;à d<'l -1:3 % ncll.~ f~rn~a,zioni simita,rie dcUa zona, di. guerra, e del J 6 % in quelle tern torrn,11. Le ferite inlì.ne a fondo cieco con persistenza del proiettile. dìumo una, morta,l ità del. 74 % nelle formazioni della zona, di gncn;l e del 14 % negli ospedali territoria,li.. Le ultime due cifre di morta,lità, non sono influenza.te l;,1nlo da,lhL modalità della, ferita quanto da,l preva.l.ere nell'uno o ncll.'altro g-rnppo cli ferite dovute a specia,l i proiettili. Così la, cifra relativa.men k· bassa del '1.8 % nelle ferite a, canale completo è dovuta, al fatto c]10 in e1l.,,,t J1<.ln sono compxese le morti imme(U.a.tc sul campo p et proiettili c-lw .1.Ycva,no una, tale forza vi.va da cau~are un 'azione esplosiva,. Perciò il 43 % si. riferisce nella, grande ma,g gionmza dei casi ·a ferite a <'mrn.lc eorn.pleto da proiett;ile inca,micia,to, che, come sopra è detto, ~(\ non ca,usa,no la morLe immedi~tta, per 1a gra,vità, stes~a d(1lle lesioni p.ro< lotte nel cervello, possono avere spesso un decorso non tu.rlmto <fa fa tf.i i;et.

Progno:;i vieiipi e remot.a.

613

t' · Pereiò mentre esse 1:; ono i.nclubùiamente le -più gra,v~ per l '_entità, lesioni cerebrali, per _J.a, facil~t à del~'int,er_essamen~? ~le1 ~uch~1 c:~t~a base e di centri es.senzìi1li, la cm perù1t,1 ~- 1~co.mpat1 h1lc ,.con la, , ~~<1, · ~' e("' che s1 nfenscc . al p. e, 1Colo dell sono m, ,.., le meno · o0Tf1v.i per quello . . · · mfezione data la prevalenza, fra esso di fori.te di1 pro1ett1le 111carn1crn. 1;o. Nelle f~rite a fondo cieco acca.de preci::mm~nte l',oppos~o. ln tn,1 ca,so '·,·li ,sono · . · cer·<>b' ,, J·"' . . mono , gTavi . · · 1rnr · la. mmore · . · forza, . .v1v~1., dall.a, ,· . qua.le ·, , l e 1es1on1 il proiettile è a,nimato, così ?lrn ma,n_ca, P ~z10ne espl'.!s1 va : l~ npe; sioni a, distanza dovute :1gh ~p?stnment1 n~o~eeol~.n _1,1.ClL~ c.7~1~c1,"'rne del cervello sono meno notevoli. Inoltre 11 trag1~to_e _µrn _b1c~c e spesso olto breve dato che il proiettile, sp ecie cPa,rt1glieria, s1 puo ~1,rrestare : parti su;erficiali. l\fa, ciò non ostante fa fori!a. è mo~to_y _1ù gra,~~ per la, frcqnenr,a dell'infezione, non solo ~~rc~w- il prorntli1le, . dm ;:,L arresta, diventa ca,usa, di inquinamento e d1 rnl.ez1one, ma. soprattutto per la' na,t;nra del proiettile stesso, perchè ~Il queste _f~r:t~' ~' cieco hanno un'enorme preponderarnm le fonte da, pro1~tt1h n1ehola'.1,1 (seheo·gie cli grnnata, e di bomba) . Quest e sono, come t utti sanno'. le prn erie~lose per l'infezione, p erchè più facilmente tn1,scina,no ncll'inte~·no ~a.pelli e corpi eterogenei ea,richi di ger~i. e pcrchè1 la,cemno e clcv1ta,. . .. . lizzano il tessuto ~Lll'intorno in modo p:rn mtenso. La o-ravità o·lobale è un poco a,ttennata, cla,l fa1ito che ne~la cifra, d1 qu.este ferite è c~mi:n:c~a una_ d~seret a pe:·cc~1tu_~le di_ p:11let~e. d1, sh1:°.,pn~~ll: che, per quanto non mcarrncia.te C qullldl pn~ dcfOl mab1h,. SpC~i:>O n e . sconÒ a supera.re le pa,rti molli e la teca era,mca,_scnz~1, _subll'c n~tcvoh deformazioni, e peTciò le loro ferite riuniscono 1 <lat1_ fi.wore:r?li dell~ minori lesioni per la, hre\ritfL del tragitto e h sca,rsa for;i;a vn a e per la minore tendenza, t1,1l'infezione. . Nello stabilire il pronost.ico di queste ferite craniche non s1 deve dimenticare che molti pericoli n:ii.naccùwo ancora, i feriti a,n c.he (] rn1n_d ? hanno ra,o-ofonta un 'apparente gun,rigion.e. Così, nelle eif.~·e d1 _mort:alit.a, 0 "' · li tern··t·orrn · li _v~nno , ... ·n p·'es1 c.'.~tte·•.1 ("1 .,or .1 , ":S1• che .'. , soprn riporta te degli osped}1 apparentemente indirizzat i verso h1 guang10ne hanno ,'.1_vuto un ,agg1aì7a,mento J.)ÌÙ. o meno improvviso dopo il tra,s11orto. Grn sopra e sLato fatto cenno 111 pericolo <folla, latenza di germi nel tcssut:o cerebrale, (~ soprattutto in quelle parti che già sono sta,te sede di 1m ~a:t~o _cncet~1,~ litico. Senza, che vi si.ano mani.fcstazioni cliniche apprezzabtL1 11 foco~~110 encefalitico mantiene la sua virulcnztt e può irnpr-ovvisa.mento ri.accendersi e progredire. Così un primo gruppo di c~si viene ~ :nortc. ta,r diva,mente per- Pì.mprovvìso ititìorarc di un ·~ocola,10 en.ec~i.t ~1t1c~ _latente nei ventricoli con conseguente meningite ba,r:nliu e. An~he 1. i.oeob.1. osteomielitici che si sta.biliscono nella fra.ttura, del cra,n.t0, possono a<l u11 dato m~mento inqui1mre le meningi sottusta,nti, sia eh e ques~o _non fossero a,perte, sia che lo SÙLilO St~Lte e poi. a,ppa,rentcrne~l~e SI SJa.IlO chiuse. Specialmente se vi è una fist ola il focolaio ostcomielitwo rappresenta un grave pericolo e d<~v(~ perciò esser~ cura.to_ radicalm~n~e con lo sbriglia.mento, con l 'a.;;port;azione delle pa,rt1 necrotrnhe delle usS<I,, con

tZ[ie

~~lS:

!'.m,d?

... UH

(H/5 O . Ul'Creùuzzi -

L o fori te d'at"Jll:l, da f11 0~0 del c r:1nio e tfol éerv1,1i11

la messa, a~lo scoperto dogli ascessi extntdurall e col tampoi,amenLo della breccrn.. . A _quest;? p1:i~o ~1:u1:pn. <.1~ n~Ol'talit?~ piLL o m eno 1,imtiva, h:gatn. al 1·1a,e.ut~,1,.arfi1 _cte1 !~~~ti rnle_Ur:1, R~ ~lcYe r~gginngerc una, 8Pl'iP rii 1listurbi clo~1t,1 a11~ torr_ n,ai1~ne eh f'1('a.tnr1 t:hP mglobano le mrning·i <· la cortl-iecrn e1e11. enc:e 1a 1o. Per uu cnrioso errore di OfHH.w vazio11 e e (li raofonarr~en I.o peT molto trmpo <i ueRti d isttubi sono s~u;ti aUl'i btùti ul ,lifctto <li so_l'ìtanza. ossea in (\orrisponde111,:1, della, ferit,a,. Ma. il <lifrtt,o d <·lla t.eca, cra1}1C'a,, per q ua~1~0 n_on d e l. t,utto i nnocnn, ò ccr trurwnLo i l rni11nr re:-;l)OJ~sa~)1lc delle <'Ot:(h½LOlll paLologiclw, che l <> ('icatric-i prod1H·ono, <' la colpa g~ -v~nne _a~,tnhU1ta solo I)Cl'<:hè, trovando/ti esso di solito :,;opm i l focoJa10c1.(·atnzui,le ed es:,;cndo al i;empo stesso ln l.esione più visihilP <->d ,1,pprezzn.b 1k, c·on ut1 rn,gio namcnLo solistico >'Cllll<> ad pi,;so i·tttrilmita tutta la respom;abili1;à, del qnadro dinico. r~ su qnesto errore di osspwazione f urono p er lungo tempo ha,sn.t e 1<• indi c,tzioffi di farn pln.stic-J1p ossee <:on tcrn i.C'lte S\·ariatc per c·o lman' il difetto, S!.'nza troJJJ)O l'lll'n rsi delle condizioni l'lOLtostanti. )la, le osscrn1,zioni accnrnl:(' e prolunga\.!' ha.uno presto rileY:1to Viuelficacia, cli questo intervento i esso 1rn ù :111(•,·ièn·r. le <:<m<li½ioni solo qnauclo H$por ta compleLamcn ~<' la c:ir'atricc prnfonda senza La,sc:farne alrrc ,·ull'cncef.alo. ma più spcsi\O esso si è dinrnsLrato cla,1111.oso, ilvtmmtoe hè in un certo uumern di p,1.zien1ii i distul'lii dopo l' iutr.n·ento si sono aggnwati, ginngendo persino a pn.•.-,entan· arc·cssi di cp il<>ssfa j.wksoniana,, c li<> 1)Tima no'n vi crauo. lu h1L C'11 so ln nuova teca, ossea, lt:-1, a,gg-rn,vu.(,o le condizion Ldi p ressione s ul cer vello solf,ostaute. Tie lesioni c:a,usato da queste dca,trici i;ono <li din.,1·so tiJ)n. <'osl. ù1 11ualc be ca:-;o il fatto pa.t.ologico è <lato (la una 1;pessa, roten 11 :1 !'ic-al,riziale, che i ngloba, in un uni<·,o st rMo la, gaJea, il p e riost io k nJ<•nìngi eL1 infow la cortccei}L rcrebrni<' . ..\ltrP volte .:i 1·ileva. la t emlN:za a,!J.1, ru;ioue <lelle tre>. meningi in un nnic-o strato c: icat;riz ia.1e, perchl· l'info~11u11,tzione h a 1wcso u u r~Lmt.tcre prnvn,l enfoment.e rt,del':ivo e prolifoni,n tc. Ju n.ltl'i ca.si a i fat.ti adesivi :,;i a--ss<wiano fatti essuda,Livi, <.lirnodochP s1wsso in c·?rrispondpuza delln ferita, delle meningi Ri forma, uua specie· di cisti sierosa, dov uta, a l 1·accogli.en1i di essndafo in lll1ll, zmrn blocc·.i 1-n ,1ll' in· torno da adcrenz(' l'ra l e meningi, e parlicola,rnwnte fra. L'a.r:11·11uide t' la IJin. Aft,re ,·olte la, cisti l)UÒ essere l'esito <li u r1 Pll1l'Lloma. <·ht< .~i è. cil'co8<:ri.tito, ha co:-:i1;it nito mm ))fHet.e <' poi a rioco a poco :,:;i ·<· 1r'H;;for· ma,to <ht crnatoso irt sieroso. Più rnrarnenlc la, ci.:iti può essere il risulfalo del ra,mmollimento <li tC'ssmo cerebritle altcT:1to e ùloc;c.rtto ila raLti reatt;i v i m eningei. 'talvoJLu. ~i hanno nel focolH.io assoc ir~z ioni di fatt.i aclesi\'i e-on fatti N;sudati vi: lC' meningi formauo dei sepinll'nti, clw c ircosc·1·i \·0110 spa,zii. nei ciwtli si raccoglie un es, uda,to, costi1 \I L'Ildo il qu a<lro della f:osì detta, m.ewingite sieroso pos'l-t1·anrnatùia. . L e nrn.nifei;tazio1ù cl i oiehe cli ciue.sto procc.·.-o, che si svolgono tar· d1vamente nel focoln,io tra.umatico, son o le cefal<'e ostina.te, le r1·rligini, lo iiU'ni1nento, ecc. tutti i,egni questi di m'isi i11t;ermi1i1icn t i i]JNtensive nel crn,n io . l\1a se la lesione interessa la zona mo t oria, ht ma1Lil'csti1ziouo

.. tipica è PeJ)iless-io a Hpo jacksonicmo e ciI·cosm'i tto. :-::.pesso l' inizio ~~t'attu.ceo r linùtato . ad ul.l gru1_J1JO muscola.r e_? iul ,1m ~1't:.<~ c~n l'i.t,ra_t,· t . lindi monopleo·1co, nrn pol (:ol tempo gli n,tt,wcl11 :-;r. fan.no prn e1e ~~; le contrattu;o intrressa,no tutti gli a rti Nl in una perccutual , generè.l>U, ' l u n l lla coscienza <li casi a,blx1sta1wa, notevol e s~ gim1ge a.ne; _1e ~- lt pew 1 ·,a, < e , ·,. ·. ,·

ed all.'~~mnesia deH':ttt;acco. )!; n o t,ev ole 1l .fat~;~ ch e n e lle les1<~rn :l ei lobi frontali .-i possa110 a.Yerc equivalenti ps1c-hic-1 dcll'attae:c_o ~v1 lettico con a,cccssi. fli ira,c:.on<lia morhosr1, ~ogorrea, t'CC . 'ruue l_e ·.:t,a,tisll~·h~ ..s~n~ però concoréli nell'n.fi'ermaro ehe m una 1rnrecn t uaile ~,01.,t~1en~<'. g 1a1~cle li i di lesione c\C'l lobo frontale si hauno a.<·<:ess1 er'.1lctL1c1 a ~JflO ~no~i:io ana,loghi a, qnrlli c·he s i 111a,nifost,~1.no y er lesi~m de~la regione rolandimt. AMii in n.leune ;,;L;:i,t;ùitichc le le8iom f:onta,l~ ni ggiungono ln più alta percruLnale ll i eomplica½ioni epilPLl,i:-he 1n l'0!11:roo_to co'.1 ~n~ll.t• del cervello medio <' posteriore. Qne:,;te ultime (oce1p1ta ll) pe1_ P~ cm unanime sono q uelle ehe pil\ ra,r a,mcnto 1l~nno lt~o?o Ml accc:c;~1 epilettici. Oosl pure 1·isoltn c:hc le l esioni tldl'emu;fero ~111 1s~ro , _e s?eC'1'.1Lr~1~nfr 1 ctella. zona Tnlandica, sinistrn, (lànno -pi i1 1,pesso é01111ìli<:c1z10m c1 11lett.itl e

. . . , . . . . . .. .· . che uon. quelle d ell'enìisfPru c1m,tro. Oltre a questi distlll'bi, sono f1:equcuL1 1 d1sl111~1 ~raernli eh carn.:~ del sistema nervoso eentmle. }folti cli <]Ue,ili pa½1Cnt1 presen~ano cl<·~ 1 C!l\ ad1·i ch e rieor<la no quelLi r ipetni.a1nenk desc l'it.t-i_col 11oi:1<' <h nr1wo-~ tr(lflirndtica. Presentano sc:arsa. l'a11n.<·ità al laYoro, 1rnleholimento _della m emo1·ia, cefalee ripct,ute; molti <li quP:-;l,i pa.r.icnt~ tt:n_d?no_ H, Ion~ie. psichiche depressive, diventano l\1cilrnento pre<la d1 <lel~r:1 s1stc~nat1zzati sono freqncut.i l)('l' quN;to i <·asi rli sinistrosi o <lelino cl e~l'mrl<>ll.: n.i.zz'o ed inlinP alcnui soggh,ciouo ::i,lla t,<:m<len1,a, ad estLgcrar~~ 1 proprn disturbi. TuLto eiò c he può caus:1l·e nn a umcnlo clella, 1:r~s~1ou~ endocr anica. è irntl lollcmlo . BRsi cliventa,no ,;poi,u,;o molto se11s1b1li ed mtol~cranti tier l 'alcool per i [orti calori ( ciò che coj,\tituiscr. un . <faL~ :1-t1l e pel' il giudizio ,1,1)ilità a.i serviiii coloniali), agli lif_o l'zi e_cces1-11~1 cd aU'alfa.ticamento . È notevole infi:ue il fatto che in molti_ pa.e~1 s~ll' c~pe1'ienza. della crranch\ g uerra, [n nota,to in a,lcuni cti q u esti _p a,zient1, prima in tutto n.or~~1,li, intervenire impuJ si a,t1 a zioni a.norma b, l;end cmza alle tossicomanie ed iufine irnpnlsi cri.n:rinosi (,y. a11chc pa~. _138): Di gran.n e interesse p er gli csit,i loulani ~ una. sta.t1Rtwa _rh WEILEl{, del 1935 cl1 e si l'iferisce a,lla sorte d eliuiLiva, <li 3511 fori.ti clel. <:apo, 0 15 anni dopo la gncna. Fl'a c1ucsli i_ ca.<;i erano ~osì ~1is~rihnili : ~l :2., l (o si rire1·1·sce a commo1,ioni cer ebrali da tram m chnu;1 senza. Jen t ,~, il (I' . ' L r: R-;.>O/ 22,3 % a ferite del capo c oJl fra;U nra sen? , les1ouB ?e·r cbra.le, 1 ·:'-'.,:., I? a ferite cerebrnlied il 7,-1 % ~ferite 1·erebnt.~1_con pel'Slstenr'.a ~l cl p_10:tLil; . Dei 3086 forit i d ' arma c1a fuoco compresi m quc~ta stat1st1l'a,, tl Il,~ 1/o era dovuto a, sch eggie cli gra.na,t,L ed il 28,2 % a pruiettili di f~e; il_c: 1 Nelle ferite con prrsistcuza <lel pl'Oiettilc quasi RU '· O c_r~n~ 1~ro1et,t:1l di è'lil'tiglioria, mentro poco più rl.i 2 su 10 eran? prou:U,111 d1 fan~er_,a. Gli esiti dopo l fi an ni nelle fer ite <Fa rma, eh~ Euoeo 1:nrono per '. ~.~.n O totrù principali i SC'gu enti: a-) ili8t'Ut·bi nen1os'1 generali : I nelle fonte

646

O. U.ltrednni -

Lo fet i re d'amia da, fuoc;o dol crnnio e del corvcll~,

d'arma da fuoco senza, interessamento del cervello 80 ° 1 dei ca,·. 11 1· • . d 1 io ,. s1, ~ ne ~ e~·1tc e cervello 47 % elci cn,si; 3° nelle ferite con per.sistenz-a del prow~t1.le ~9,,[ %; b} paralisi,: rispettivamente 5,D %, ll,2 % e 11,6 o/c . n~ ~pil~J88ia :. r1spett;1vamente 9,8 %, J.6,6 % e 12, 7 %; d) epiles8ùi e par:: l~si : n_spctt ,vamente J. %, 18,5 % e 25,l %; e) pe?'liirbaz'toni, p 8 frhiche: nsp~·1tt1va.mcnte B,:1 %, 8,7 % e 11,2 %. 13 notevole in questa, stati.stica, l'a,lta p ercentuale cli disturui nervosi ~Jer qu anto li.cvi '.) generali, riscontrata ù1 prLzienti che avev:1,110 rwut~ frattui-a del cnL1110 scrn~a lesione ccr ebr~Lle. Ciò di.mostra che. a,n(;he a dru·a integra, la, soffeTenza del cer vello deve essere 11otevole (l1rnwlo il capo è colpito eia un proiettile con notevole forztL -viva. · In questa statfatica si rileva ancora, cJ10 i fcr iLi eon leNi.one dei lobi fronta,Ji hanno spesso disturbi psichici con trasformazione notevole della loro persom1,li tà; inoltre spesso hanno prese11tato fa,tti epileLt;id. Le h~sioni r~el . lob.o ~ccipitale climostn.1,no spesso riduzioni deÌla cap,.eità V1s1v1t, lnmtaz10m ciel m:i,mpo visivo ed infine turbe nell'orientr1n1<.mto. Disturbi della, parola fur.ono r iscontra,t i nel 3 ' 7 °!.'I 0. ' dell'udito n<· ·l 1:3 ,.,:i: 01 · / O, della, vi.sta nel 12,4%. Di gra,ndc interesse sono ancora le c,:wsc di morte ta,rcliva. Così l':! .l,9 °{i sono moxti l)er a,seesso cerebrale,. , L' 11 I1"1' / I ··· 1-1 °;, ; Q V meningi.te, l'U,6 % in un a,tta,cco epilettico, il 0,8 % per cisti <:creb rale ed ~p~~tensione, ~l '. ,7 % sono morti_per suici.clio cd. Ù 7 18 % per .i1 t.fortum._ I!., .notevole 11 _tatto che le morti per ascei:;so e J)er meningitm hanno ra~·gt_i:~nto la, massmrn, frequenza nel. corso del secondo q uinqnonnfo, qn111d1 dopo lunghissimo p(~riodo di latenrn e di rcla.ti.vo hene};sere. I n a lc uni casi la morte si è verifìca,ta persino do po 17 - 1.8 n,nni. Riguardo alla capacitf1 rela.tiva d i quelli 11ttualmentc viventi è notevole il fatto che cirea, il 40 % di questi percepiscono ancorn tm ,1 1·puclit;a, che va dal 50 al 100 %· La statistica fra,ncese df1 le seguenti cifre : di 41'1 O ferit i del <:e.rvello ne morirono 1799, e cioè il 43,5 %. Ne furono opernti circa la mctit co11 mia, :morta,J.ità, immedia li<'L del 9 %. D ei sopra,ì, vissuti solo il H/~ '% è guanto senza, disturbi fun7.i.onali. T ra i feriti d'arma da, fuoco e<rn fa,tti eornmozionali senza, lesione della meninge e del cervello la, mort;Llit à, ru del 0,8 % e di q_uesl;i il 69,G r¼, è gna,ri.to sen7.a, disturbi not;evoli ed il 2D,i5 % con di.sturbi apprcz7.abili. La, sta.tistica ing-lese di. vVAGES1tAFFE rigua.rda,nte 7.1O ca.~i segu ìti per ,1 a,nni. è la seguen te : B89 aveva.no lesioni della, dma. J.H2 semrn lesioni della. dura, 1:36 con lesiorn delle pa,rti molli ex.tra.crani ~hc, ~;3 fr;1tt ~rc della, ba.s e con commozione. La, morta.lHà dei varh gruppi è r jspet·' 0! ) t1vamente ln seguen te : 55 ' 7 °.11<, J 8 °/ 1o, ~;O (' 35 o;/ O • ·[· 1,1·,·11 lt'L1 · " ·-J.·1 trn, i sopravvfasu ti sono i seguenti : migliora.ti sen ,ML compli.ea,zion.i ris rwttivam.entc il 9, 7 %, 33,0%, 86% e 37%; ritornati nelPcsercito ri~pettiva,mentc 3,1 %, 26,2 %, 60 % e .3:3 %; ritorna.ti al fronte Ti&pc:ttivamente 0,8 % e H%, 2fi % e 17 %. Da. questa. sta,tistica, si rilev:1, che La, recuperabiJità dal punto di vista, milita.re per i feri t i cranici. estluse le 1(1Sioni delle sole paTt;i molli, è pinttosto scarsa ed in ogni c;a,so uon ·)o

.,J

1~ ,

647

Interventi pcl' l'oµilessia jaeksoniana o per la pbstica della parete cranica

)

superiore al 10%, D '~,ltm pa,rte 1~ freq1\enz~1 dei ~istnrhi ~~ic~ic~ dop~ le ferite d.el capo , d rnt;nrh1 ehe mdu?b1amente_ sono a_g grnvat1 da l~<, rende necessan a .la massnna cautela cla.l punto condi,Zl·on1· "ID1)1·x"I1t;11i , . 1< I . • • r di vista disciplina,r e nell'utilizzazione militare d1 que~t1 'l en~1 ~ cons1~ :~ al contrarfo la loro sorveglian~a ed ?,morevole cura, rn _sr:eei~h ~~~rn,t?r~~ per i feriti del ca,po . Provved1meni;1 del %enere sono_,mtatt1 st,~~: presi presso diverse nazioui, eh(~ hanno pa,rtecipa,to alla, gra.nùe guen<1,. <Il

•

INTERVENTI '.PER, T./E1>1·.L'l' ,~,SS.l A c.TACKBONIA.NA E J:'ER T,A PLARTlCA ffi;]LLA PARETE CRANICA.

Gli jutervcnti. di p la,s timt del t:wolato cranico ha,nn.~1 per so gn111 parte d.elFimp?rta,nza,, ~l~e _a,ve:7~no ~cl ~ìassa.to , ~ua,~.do/1 .cr~i=leva. elle molti fenomern cerebrali 1rntat1v1., e specmlmente 1 ep1!essia Ja.c,~~son_~a1:1~, fos;ero dovuti a.Ila mancanza, del tavolato cranico . E ora,1:1m ? ~l1rnt1va.mente acceTta,to che questi fenomeni dipendono d~11le cicatnc1. pro fonde che inglobano le meningi e comprimono o co_mv_olgono _la cortec(',i; cerebrale. Perciò nel tratta,m<mto dell'epilessia p ,cksorna na la plastica cra.nica non deve rnppresentare che un tempo solo e certo .non il più importante, perchè si dovrà pro \vedere all_'al~(n~ta1m1~e~to d~:lla cim1trice cerebrale, allo svuota.ment;o d1 event;uah cisti menmgee trn.1:matiche alla ricostm?.ione della perdita di sostanza della cc!1'teecia cerebra,l~, a,lla ricostruzione o plastica della, dura madre, al~a n~ostm zione del tavola,to cr anico ed infine ì1l tra,ttamcnt o deUa, c1catn?e del cuoio capellut o. Soltanto con l'a,ttuazione clell'intiero progra.mma epossibile o-ttenerc ta,lvolta risultaU buoni. . . .A. questo scopo sì forma, e si solleva un a.mpio lembo _d i cuoio ca1)0uut o che so vTi.1ista, tutta, la, perdita dì sostanza, e che ha 1L peduncolo vers~ il ba,sso. Si delimita, quindi. un lembo osteo -periosteo, sempre attorno alle ' lesione, ma prima, di sollevarlo conviene preparn,r~ ac~u ratàmente là perdit;a dì sostH,nza, stacca,nùo complctamcnt~ 1a ~ieat1:ice dal marotne osseo. Si scopre a.Uora la dura ma,d.r e e la, rela,t 1va c1catn ce, che si. tr~,va a,l l'in ciTca a l centro della, beeceia, della. tmpana.zìone. Attom~ alla parte cica,triziale e ad una, c1istanz~1, di circa, mer,zo cm. d~ essa Sl recide circola,rmente la durà, :-i isoh1 ca,u ta.mente dalla cortec~i.a sott,ostante e si circoscrive la eicatrie(1, che sa,r à, sollevata, ed. esc~sa. sern~a ledere la sosta,nza, cenibra.J.e s:1na. Se sì tra,tti1 d i circonvoluz.10m po?o importanti, hL cicatrice può essere asportata, i~ blocco, esmdeD~~o \ 11 parti di cer,;rello completa.mente sa11e. V emoskt,s1 deve _essere ~01fe~t~. La breceia cer ebrale può essere lasciata a sè, ma alcurn. aut on preferiJ>er esempio, GULEJm 1 con adipe'} . Deve . ~sser~ scono riempirla. ' perdita · _. quindi colrrrni;:1 la di sosta,nz~ della, dura per eY1·1;are c.h e s~ 1 tornn una n uova cicatrice ader ente fra, la sostanza, cerebrn,l e e le pf1rt1_ so,,ra.sta-nti. Il metodo più nsa,to è il traph1nto di fasei.a la,ta, nrn. ~ st~,to dimostrato che questa non ostacola, la formazione d1 nuova cica:tnce aderente e non sono rari i ca,si di r ecidi.v n, dei. disturbi in segmto ~1,

come,

648

O. Ufir<,cln;,;zi -

Interventi por l'epilessia jacksoniana e per la l)la.sti<:a cleUii parete cra.nica

Le ferito d 'arma tfa fuoco del cn1nio e '1el eBrw,JJ~

questa, _Plastica: 1\~re che il miglior mezzo _p(~r raggiuugerc questo scopo srn. l.'a,pphca,z1on.e di mu1 membrana, indifferente, come sa,rehbe il celopha1:,,. Si applica allora il lembo ostco-periosteo nelb sua sede nol'~rrn,le, si ri.~sa c~n qualche filo met;allico e, prima, di riappli<;are anche 11. lembo d1 cuo10 ca,pcll.nto, si provvederà a.lla percl ita, cl i ,ioRta. 111,r1, del tavola;to cranico. Que~ta, può essere colma,ta sia, con un traziùmto osseo z,ibrm1 , sia, eou un t~·civianto osseo ci lembo . .Per il primo metodo molti chinugJ1 i 11.sano 1m disco osseo scolpito della faccia a,nteriore della tibia, ,~uodella.to esa,ttamcute come la, perdita cli .sosta,nza cd a,pplicf:Lto hl q11est::t eon la superficie rivestita di periostio vetso la dura, madre. n ·lembo deve (1SScre fissato ~1i miugini crnentati della perdita, cli sostanza, p er eYit,are l'aEf.(~nda1:1ento; questo si ottiene facilmente prepa,rnndo i marg i ui cl ella perd1ta cli .sostanz.a a scalino, sul qua.le viene applicato l':inncsto. D.\NDY invece consiglia dì prelevare Pinne.st o da nna costa, e, se la. perdita, di sosta,nza, è molto larga, la, co.sta, può essere spr1,ccata in clue rnet;il,. ,1.pert~L e~ applicata, _co~ì sulla perdita di sosta,n7,a; questa. pTe.senta il va:nLaggio d1 a,vere all 'rnmrca la, curv,,1,tura corrispondente a quella, del La nJlato era.nico. La, li.ss1.Lzione del lembo 1"Juò ess<~rc ratta, con lìli di fWta o metallici. D ANDY ha, proposto anche di spa,lma,re sulla, perdita, cli so:c-t,auza, dell.cL polvere di osso, che ri.sulta da,l la trn,panazione e che darr.b be luogo ad un,L .snffìeicnte rigencra,zione dell'osso . ' . ~~on quest i metodi di trapianto osi:;eo libero non sempre .il i-i sul!;ato a d1sta.nza è buono e, forse per la, sede che non a,ssic1na a,ll'oi:ìso trn.pia,nta,to una buona nutrizione, è sta,to osserva.to che dopo q 1ia.lchc tempo l'innesto va, incontro a, fatti cli nssoi-bimento e cli riduzione o può ,.mche scomparire del tutto. Da questo punto di v ista ri.sulta,ti migliori possono ùa,re i metodi cli phtstica con lembi osteo-periostei o cuta.neo-periosti.o-ossei. ehc .fnrono usa.ti molto durante e dopo la grande guerra. Descriviamo brevemente i metodi più comunemente usati : il metodo di O'cwrè, quelli di Jl iiUerHon·iy e quello di 1; . Ha,clwr, Alessandri, R-iyhetti, che però non possono essere eseguiti come complemcmto del metodo sopra,descriLto di tra.ttamento del.le cicai;rici, che inglobano meningi e corteccia, cerelJra.le, ma devono essere praticati come interventi a, sè per h1 sola ripiu·azione di perdite di sostrmza ossea.. · Il rnetoélo di Ga,r rè. - Serve per le piccoie perdite di sostanza, e presuppone l'integrità della, d1ua, madre. Si eircoscrive e si sollPva, nu lembo di euoio capelluto eon hL base verso il ba,sso, che deve corrq.>r('.ndere la perdita, di sosta,rn:a e la zona, dal.la quale sn,rà preleviLto l'iuncsto osseo. Scope1·to il periostio, si asporta I.a eieatrice e si eruc•n (:a,no i bordi della, perdita di so.sta,nza. Si delimita, col bisturi da resezione un lembo di ampiezza, uguale r11la perdita di sostanza, che de ve n,vere la base verso il basso ed il piì:t vicino possibil<~ a, quest::L. Con nno scalpcll.o bene tagliente si comincia a. delimitare un'ineisurn, che iHter.essa, esclusivamente il tavolato esterno, dapprima, dir.igendo lo seal·

(i4.9

ello _perpendicolarmente a,1 ta·: '?lato _cra~ico e poi P:ocecl~ndo ,in ~ire~ P, tangenz, 1·,'11e·' si "Ollcv~1 cosi il r1eriost10, al q1rnle rm_mngono . a,derent1 . ZlOUC ~ " . · . · · . d. frammenti i più ampii possibili del t'.1vola~o stesso. ll lembo viene :imn 1 n vato ed fLpplicato nella perd1ta d1 sostanza,, suturando 11 . su_o s)~r~stio al periostio circostante con punti in ca,tgut . occ~rre __ms'.: !tere che l'emosta,si debbtL essere mol~o n,ccurata, e che s~ de1~1:.'1'_ ev1t ~1c che si formi ema,toma a,l di sotto dell'mnesto. Deve esseJ e evitato qua,1-

X~n

F in·. 300. _ e

Pl,,sUca. nelle pentite di ~osLanza del cranio col priron ,nctoclo cli M·ii.?lcr·Kiini a. p 1-epam,;,ionc del lemho (ei a, Gm.EKE. in K 1e<SOHN1,R, OperaJ.wnsu:hre).

siasi drenaggio. Viene infine applicato il lembo di cuoio capelluto e . completamente suturato . I metodi éU .Miiller-TConig . - Qttesti metodi possono servue rno~to bene anche per perdite di i'iOStanza piuttosto a,mpie e SOUO eontromdicati solo quamÌo V j S0110 parecchie perdite di SO.Stanza eontemporaneamente, quando la, cute è a.Iterata oppur~ quan~o . e:::.sa, ~ estes~rne:nt~ occupata da fatti ciç;atrizia.J.i, che rendono nnposs1bil.e la. forrnaz10~10 d: lembi <~d il loro sposta.mento, e qmrndo infine il ttwolato cramc? ~ talmente sottil.e da. non permettere la, formaz ione del lembo osse?· ~ ei due metodi si trat,M, della forma:ilione di 1111 lembo cutanco -pen~st 10 osseo, che facìlita la. guarigione ed assicura, contro _i pEIT~coli che muu~cciano la vitr1lità del lembo osseo, come, per esempio, l'.infoz1one secondarrn. N<~l primo metodo si eircoscrive un lembo cutMrno, come nel metodo di Gan·è ma invece di stacca.do dal periostio, còn esso viene solleva,to dalla pa~'te s~na i.tnche il periostio col ta,v olato este~·no (fìg, ;;_ oo e 301): La parte cicatriziale del lembo euta,neo viene el.immat~ ed _11 lembo e spostato in modo cla- ricoprire cornpleta,mente la perdita d1 sosta.nza, mentre daU'altra, pa,rte risulta un'insufficienz1:L del lembo cutaneo, che deve grannleggia,re ed cpitelizza,rsi secondn,ria.mente (fig. 302).

650

O. Uffrecluzzi -

Lo ferite <l'a,rmtt da, fuoco d el cranio

cleJ cerv~llc>

Interventi per l'epilessia jacksoniana o per la plasl;ica doll,l parete cranica,

651

Plast.ica nelle pc,•ditc di sostan½a, del cranio co l sor:011clo met odo di 1lliill,w -Koni11X,a fig(n'a rQJll)rescu ta l' ìntcrvenLo fin it,i (d,t Gi::u:in~, in Kmso1I11rm, Oper1,tionslehre).

]'ìg. 303. -

l·' il;. 301. - . P IA,, tica nell e pe rdite , 1; sosta.nza <1 fll cranio c:ol metodo <li .11iill,·r· Jù;,.;,1. J J lembo e. stato JH:Opara t o e s ollevato ((la G'C'U;KE, iu K lHS CH1'Eil, Opf:rrilfon~lelm•ì, ·

Fig. :104. Fig', :rn2. - I'IA Slic,t nelle J>ùl'clitc di snst a uza ci e l ,·t·anio co l 11 wcod11 di J l iWN· l,611•1). Il lembo è state, A,Jlplicittn sulla pcwdila d i sos1,a nz,1 (da. O t; r.i,i;:i,;, in Km~cH:<l:H, oiwrolim18/clire).

. Il secondo metodo elimina completamente quest'ultimo incoDV-C· mente e perniò è più comunemeniic usa,to. }:sso consiste nel ra.rc due lem.bi peduncolati in direzione opporita (llg. 303), ed ·in genere eo11v ie11e pcduncola.re in basso il lembo che clovrù, contenere h~ pa,rte o::;sea e

Meto,lo dì IN[lhelti cli pla~ciea c:nu1ic,t.

J•,

srnto s ollen1to il knuh<, ostco -pcw iosteQ .

:periostea da trapiantare, perchè è dal ba,sso che J>rovengono i va,s i sanguigni. Questo lembo deve essere scollat o solta,nto in corrispondenza del suo margine e soll(W~Lto insie1ne ri,l periostio ed al tavola1;o esterno, scolpito come nei metodi precedcmt i. Jh1tro lembo circoscrive la per· dita, di sosta,nza e deve essere completamento solleva,to, seoprendo coRì

fi52

O. l :ffrod11izi -

ferite rl 'amrn eia

f1 10,·n

<lei m·nnio e elci

Lesio1ù d el cranio e clel <'ervcllo pl'()dottc òa a~·nti lrnnmatfoi ottm,i

cei·veflo

la, ~erdit~ ùi s~sta,nza ossea'.! r he deve es ere convenientemente lr·tt ~d i suot bonh cruentHtì. E uatm·ale che il lembo osseo clel)l • t,ata l 'csLens· 1 Jl · · · m a vere l . . , '. rnne,_re . a .per(l1~1L d1 sostanza. Prepar a,ti e soll.evH,ti qu<':-;1i tlu . 1 em ? vei_igun.o spo:3L~Lt1 l'uno nella, sede dell'a.ltl'O co•)tcn l . : e ' .., . co io.~ , la pcrd1t·:i, d, sost-Ln-a T f ·t ~· z,. · ,a en a deve essere eompletamentc ~ntui"th 1 :111 · .,· , l etoc~o dt ·i,. IIarker-Ales1:w11dri-Rir;hett-i. - Questo metodc: ~ · _ st ::u e o.c.scnzia.l mC'nte n ell' usa.re ancor~L n n 1cm bo poriosteo-osseo in

1n::

653

ì\1.obiliz:,;ato questo alh1, s ua ùa,sc, si a f'l'C'rrn a, Lutto spessore, ten0ndo fortemente premuto il peJ'io tio C'ontro Posso c·ou H pollfoe e l'indice delle rlue m ani clell'operMore e, dopo ;t\'('rlo ruotato di ll:i0°, si ro\·oscia sulla perdita di sostan r,,1 precode1.1Lemcute p repl1rnta con LtL crnontn,zione accuxata del margine ossC'o . Il lembo viene Hut,urato su lla breccia erani.ca con poclii punli in xeta o<l in catgut 1 C'hc uaiseono il .·uo 1wriostio a quello che circonda la, p erdita di so:,;ta,nza. i-\xi:;icuraitn l'em oi;taxi si applica, il lembo dell o l)iLrLi molli, <:hC' viene :rn1iurato c·ompleta,niente e &enza clrenaggio con punt,i ;;tacf'ati in seta. Lesioni del ~,·anio <' d<•I cc n ·rllo prn !loll l' da :tHt'II ri I rn umatiri 01 1usi.

L'enorme amnento <lP,i m ezzi rnccc·,tu ici di trasporto in gn c•nu,, h1 pr esenza di intere, uuiLà. mo1JLtt,1if' su motoeiclotto, automobili , autoca.rri, ccc . e quindi l'enorme int<·11~itieazione dd ln~tfico 1mll e strn< le del fronte, ha fatLo aumenta.r e in modo not(wulissimo llùlln praLi<'a di guen•a, a,nche le lesioni d a in fort,un i. Vi wno v eri.odi di non iu Lensn attivilià guerresca, nei (j_trnli anzi qut'sle lcsi011i rnggiungono il nnmero clelle ferite d'arma dn fuoeo e• possono persino snpcrarle. T rn queste lesioni, come del r esto n elLa prnt i ca cli pa,rc 1 le lo~ioui c1cl etLpo lrnnuu importa,nza prcpondenn1tr. per la loro gmv it~t, per la lol'u l're(Jueuza e per i problemi terapc ul ici clw s i impong'ono . Caratterist iche specin,Li nei t,nuuni <Li g u e rr,1 uon Yi ~ouo, per cui è applicttbilc a..Lht cur a di questi la n01·rna :-eguì11a per La p ratica di pa.ee. Lo /ruttu,1·f riel crnnio ('hùtsr <'lilninm10 l,t p1·C'ot'eupnzione drll,L pos-

Fig. 3Ua. -

::ll etodo di Rigllrllì clj plas(lc-n <'l'llnic,~ TI Jcml>o , • , cd i1 >'UO pc1iostio ·111ur11t 1· . • .08100 ·I <·r1osl<.,'O " ~11110 ril,11ll 11t o ·

O ti

pc)'IOb'tiO C'll'COS(au1e.

~wi,log~ a. quello ~opra,drs_critto ver il metodo di Oa1·rè, m~L auzichè ~posta,1lo ed appLic,ulo diretta.mente sulla. penli ' ., cli i ',. -· htto r ot· . U . 11<u 110s1anz,1, Hen ,~.,, ·ad ,ue. Su ~s ua.baso cli 180°, in m odo che sulla, perdi L:t t!i Rostmiza ,..., • 11i11 P11carst non la f-tcc1·a Sltll q , , J:' • : • .' · , . · , • a ua l e si· trova.110 le hrattc, u/isce xL.tcN1 ,te, ma la Ja.cr.ia, hsrrn, del J.JC1'1·ost1·0 ll metoùo . , 1 'tt 1 R1 r. , . 81· · . · · e cosi t eRrr1 · o e a. ~ , " LE I:".1'I . m.cide un lembo cutaneo sufficientemente am1)io d,~ met· ,,cn e a11o SCOJ)crto contcm)o1· , t e 1a, breccia, ossea, el,e' :-;i vuol . ·· , · l ane<1,men c·olrna,rn cd un ùra.tto di super:tì c1·e c·1·aru· ·""" · · ·t 1 1 . ' · ' ca, fìan a Slu11c1<mtC\ pr.r ~colpire 1 em 10 osteo-penosteo Il 11e ·· ,t· 1 1 ..,. . . •1 • · · JJO, 0 e e,·c esserr onmcg1e ri:;1wltalo. ,,1• m ctuc questo clclimita11 l ·1 I · · (1ssore , • . • < ro 1 em bo eIa tntprnnL,:tre, eho deve dt solito a 2 cm 1l1 di st'rnz,, cl·" l , · 1 Jl .. " , . ,. ·. ' . " ' ·<• ''" m argm e < e i~ bnwC'ia, ossea t' c]1P <lnve 1 " e~c la.f~irna_d 1 una, lJ < "<!. nn'an~pie;1,za rli nirca m<>zzo c:n1. più g-1':tn<le <~_olla, ~m ~lita. di sostanza. ~1 scolpisce il Lavolato esterno, c·ome ri1 i11<lica.to so_µi:1,, frn Lturando dr tem po in tempo le hrn,t:te e xollvvanclo jl lembo m modo (h< op('l"' 1·(• se11·11, . , t· · · · · · , "' , ,1 e sn i"r,1,t ,1 relaL1vamcnt" .~ropert1.

sibilità dcli iI1fozione (,lte domina rornpletanwulc L'attività, nelle ferit,e d'a rma da !'nor.o . L e indicaz ioni open1,tori.e 1;ono pcrt'iò d a ritenere molto più r are. P er le l'rattm<' 1lella, hrt,He nclhl lJ,'n~ndt• mag:gio1•t1,nza, dei easi qualsiasi intcrvPnto è escluso e soltaut.o 1ft toncomitanzn, <li fatti cerebrali pub event1mlrn ente C',ostituil'e nn'iuclicar,ione a U'int,crYeuto, come J>iù ·a va,nti si1r~L accmurn l,fl . Per le frat Lm·(' 1lell a vol'La,, q1.mndo è integro il cuoio ea,pclluto, è C'Y itlentc l'he t,utto l' int<>resse porta, ;1, non ap1ire il focolaio rli frnttma per eYiLarc qualsinsi perieolo d ' infrzionc. L'intervento pereiò s.u-~t, l imitaLo a,i c:asi n.ci qu ali v i sitli una 111·eeis~~ indicazione dovuta, ai :segui di sofferenza, meningn-cer ebmli per l.t eompressione esorcitata. <la . clw.ggie ofl anche rl:1 un rmaLoma, extra- o intradtmtle . , 'oltanto qnando l'iufossamc•uto <li seb eggiC' provoca una sintorna,tologilt di compressionn, come <.:iò a,ceade q1rnudo v i è r ottunt della meningea o dei seni, vi è un'incl ic·azione lll'gento n<l int1,1·veL1irc . Se l'infossaruouto delle• :;chcggie, sp<'<·-hLlmente l'azione di frammenti della ·vitrea snlla eorteceia, CCl'cbra,Je, proYO(·n fat ti iniLa,tivi ehe si tnaniiestano soptatt,n tto nell:1, regione· moLoria C'un convu lsioni e ~pa,srni oppure con paralisi l'intervento f' Ìllùica.to per ,tllontanare le :;cheggie affondate o por lo m eno per sollevarlo, o se è p o:;sibilf', rna.nteuerlo uella loro sode p1·imitiva. P el'(·iò ùina,nzi a,d 1m pazi en tP., che giw1gc con una,

654

O. lJffroduzzi -

Le ferite d'arma da. fuoco clel cranio <~ del cei·,-ollo

frattura della: volt:L cranic11, il primo còrnpito è quello d i pra.tica,re una acc~nat:-~ rad10grafìa che permetta di stabilire Fentità della, lesione la regione mte~cssata, la, presernrn eventuale di scbeggie 1irofonde r. di~lo?ate ver-so l·encefalo . Questa incla,gine è ta,nto piì.1 neccssa,ria, <Juando 11_ ta,volato esterno non J)resenta, alcun infossa.mento, poicbè ?.i n oto il d1vers~ comporta.mento delhL vitre[L in confronto al ta.volM-o ,·sterno p~r. cm,, pur ~1o_n <~sscndovi alcuna, depressione :1ppreZ7;abiie ,tll'es,Lm~ ~hmco, e poss1b1lc eh(~ scheggio ciel.la vitrea sia,no state proiet;tate verso l'encefalo._ In ~cco?do luogo si deve sorv<~glia.re attentamente il J)aziente P<W ~co!)ruc 1 pri_mi_ segni ùi aumento della, pressione endor.ra,nica e que~h d1 compress10ne cerebrale. Per i segni general i della, compressione vc~d1 a pag. f>9:3, per i segni locali vedi a pa,g . 2M. fa~ so~·v~~glian~a. ciel pa,ziente è tanto più importm1te inqna.ntochè questi pr11m segm d1 cornpressione cerebrale sono maschera,ti dallo stato e?mmoziona,l c, nel quale spesso si trova, egli all'inizio, e speciale tttten.1,10nc dev'csser fa,tta sb nel rilev,uli precocemente, ancora, dumnte lo ~tato comn~ozionale, sia nel non lascia,rsi ìnga,rmare <La un c>.vcntnale rnte1:v~!lo 11 bero . dopo la commozione, che può mascherare i primi sta.eh d1 compresswne cerehra.le a,ncora. compensati e indurci. in iuga,nno sulle conseguenze delb fr.a.ttura. . . In~ne .il pa7,iente deve essere sorveglia,to snlla possibi lità dell'azione ~rr~tat~va, che le scheggie _possono µro voca,re nella, cortecci11 ccrehra.le, 11T1taz10n.e che sarh tanto p'itl rrnmiJesti.L qua,nto più cviden te ,sarà la funzione della eircon vohrnionc irrita,ta,. La, distinzione tr-a, fatt i irritativi e pa,ralisi ca.usate da un ema,torrm, e fatti irritativi cd cvent11alme11te p~1·.alisi , ea,usati ~a seheggie disl.ocàte verso l'encefal.o, pr<1S<-mta, spesso 1 difhcolta. TnttavuL un a, breve osservr:tzicme permette in genere di clistmguere i due qmulri: nei fatti irrita.ti vi da emat;om~L è cara,tteristica ht tra,n?it;orietà,, p~~r cui ~>Testo a.cl essi si sostituiseono fatti <li para.li;:;i; qu a,ndo mvece la st11nolaz1one della, <;orteccia è causa,ta da schen·o'ie lo slato irritativo pcr:11ane più _~1 lungo e non sempre è seguìto dalli:~rn:raJisi. Inolt;re, mentre 1 fen omern della compressione hanno ca,rat,tere piìt o menu rapidamente progressivo ed esterrnivo, gli sta.t i irrita1;ivi creati <fa una, s?heggia, sono in genere circoscritti ed hanno p oca tendenrn n,ll'cstcns10ne, per q uanto sia, noto che, r1,nche uno stimolo circoscritto p os1>,ì l)OCO a poco ebia,ma,rc in causa zone ~cmpre più estese di corteeeia. (~ua,ndo si decide l'intervento per l~~ · presen za, di un oni n,to ma la tecni.ca è q uella descrittr1 a J)fLg. 6.1. 7 pel' la meningea, medin ed a pag. 618 per .il seno . . Se . si tratta di. fatti irritati vi causa.ti da, seheggie depresse, qnaudo ~1 decida _l'intervento, vale q uello ehc è st~,to detto a proposito delle J_ratt1~re cl 'arma, da fuoco , e cioè è meglio sollevare nn lembo osseo e fare il trattamento dall'interno verso l'esterno, ehc non a,Jlm'g,u·e la breccia, pe~·chè altrimenti l'esplora,7,ione del foco laio -profondo u l'accertamento eh eventuali lesioni della dura, ma,dre riuscirà serniire rneno completo c3 b demolizione cli a.mpii tra,tti d i kLvola,to esterne ~n,rù, neccs-

Lesioni tlel cranio e del cervello prodott:;

(b1

a.genti traumatici ottusi

655

saria per l'esplorazione del focola,io . .A.nelle 1~ v"itf~litì.L delle sc~heggie è .rneo'lio assicurata, lasciandolé a,d erenti a,l pcrwrarno ed a.l cuo:i.o capelt:> ' " 1·1 luto, piut tosto che mettendole ali.o . scope!to da,~l' es_tern~. P erc1? trattamento sa,rà fatto con il metodo eh D e .111 artel, dt cm vcch a pa,g . 615. Se l 'intervento è stato neeessario per nna delle ra,gioni suesposte occorre esplora,re a,ttenta.rnente la dma, madre p<W scoprire le eventuali lesioni soprattutto se scheggie sono st11te proietta.te verso la. sostanza cerebr~,le. ·Se la aura ma,dre è int,iLtta, ad ogni costo si deve evitare di aprirla per non a,ccrescere i pericoli di infe½ione; tuttavia nei CfLSi in cui in ha,se alla, sin t omatologia, clinica e in base alPi1spetto esterno (v. pag. 622) si sospelita, la 11resenza, di un ema,torna s~ttoclural_e, può essere necessario aprire la, dura 1m1dre e provvedere a,ll·emosta,s1. Se la d1ua madre (~ invee.e aperta,, conviene ,;;brigli.are la lesione, esplorare la, superficie dell'encefa,lo soùtostant<'I, assicumre l'emostasi, allontanare le eventua.li schcggie ossee, poi pra,ticm·e un'f~ccur11ta sutura della dm a e fare il tratta.mento suaccenna,to della fratt ura della volta. Non. è raro che eolla, frattura, della base o della, volLa, ahbhL a so fl'rire notevolmente a,nehe il tessuto cerebmle. F~ttti comrno.ziomtli e :1:ocola,i contusivi si riscontrano eon grnnde frequenza come complicazioni di q_uoste :fratture. È evidente che nessun tratta.mento ehirurgico è~ adatto per i fatti commo.zional i e per i focolai contusivi, che n oi non possiamo in fluenzare utilmente con nie7,zi chirur gici. Perciò le indicaztoni opera.torie per questi focolai contusivi sono da. ritenere :1ssolutamente eccezionali. Soltanto quando il .focolaio contusivo è ca.usa di emorragia, intensa, e con caratteri progressivi, vi 1mò essere indiClLzion.e ad intervenir<~. Ma vi è un'altr::L eventua,l ità, che dfwe essere tenuta presente, perchè costituisce ta.lvolta un'incli.cazione operatOTia nei tra.umi chiusi del capo, siano questi fratttll'('l della, ba.se o frntture della volta, cd è la conqmrsa, di fatti ipertensi.vi in rapporto col t m gore cerebrale trauma,tico . In questi ca.si, sia, per l'aumento del volume dell'encefalo sMRso, sùL per gli ostacoli che si vengono n, cref:tre a l. deftusso del liquor della, parete -ventricola.re, si può presentare un 'indica,1,ione operato1fo,, _eh~ potrà variare da una semplice puntura. lomba,re, aù una, p untura della cisterna, ad una puntura dei ventricoli, secondo DAì\'DY, e finalmente anche acl una trapanazione dccompressiva, secondo Cusr-U:NG, oppure un:1 trapa,nazione occipit o-atlantoidea, secondo O.uv. Riassumendo, il 1;ru,ttamcnto dei t---ra,nmi chiusi del capo è da I'itenersi come tendenzialmente conservativo. essendo l'intervento limitato alle seguenti condizioni che si possono v'c rillcare nel decorso : 1° Compressione cerebrale per forma1,ione di un ern:1torna,, genel'almente extr.adura,ie, per rottura, della, men Lngca o di un seno, più raramente sottodurale por emorra.gie de.i vasi pia.li. • 2° Fatti in itu.tivi e compressi\ii causa,t .i aa scheggie a:ffonda,te o dislocate nell'encefalo . 3° Fa,tti ipertemiivi da edema acuto cerebrale nel decorso cli fratture della base, p iù rara,mente della ·volta.

(i56

O . U fl':rrrl uzzi -

AfGRO'f'

~ur "fi'rage t/.er

T,e/Je1u;prog11Me ro11

,Spiit::11sliindc1t trrui111ati1u·her TI Ìr11$c/W-

)li.in eh. mcd. Wot·h. •>. 19~ /i r. p. 3-1-. 1h: 1,:c1CE1t 1. r,;. - 'Ce j'erile d'ai·inn da /11.oco ti<'I cr1rnio e drl ce>T<'llo: xla/iR/i<·a ed ""·'"l'l'll· ::io11i ,·liniche. Tip. V-alhc•eehi. Firenze. 1922. J3i,:1uE1 .. - J;c 7Jrncr:s.m~ ile 1;irritrisn:tion rla.s 7JlaJ,,.~ ourPrtes ,/11, cer11M:11. e, I ,Yon ,11,ir. o). 19 16. vol. X l II, 11· 4-0fi. Ri,;1tT1. - S07)m 101 C(tso cli r;ceit.à l'ortica/e in ima ;eri/a. di gtu' 1Ta,, 1, .A1t11. i~11 I. 1·.hir. ·1.

diyimy<·11,

u. IL p. 53H. TI.EST,\ C. e l3os~1 P . - I11ft>1Te11fi /.(trdiri nelll' lesioni crn,1io-cer1•bral.i. ~ .\ rl' lt n ·io l·rl .\L Li d ella Souif-lth itt~l. 1li ch ir. ,), B0lop;1m, 1917. BIA NC III I ;. - Sulle .forifl' del .~e110 lm,gil1uli~wle IIMCfJgiore nri fmttiu-a(i ,.,-1,,,,,.;_ ,·011

rigu,cmlo al foro trr1/lw,ne11lo, ,, (' fi n. <:ltir. >>, 1!}3 1, n. l. Bn.1.rnT. - &-wr le trait111ne•11i des bfrii~tire.~ 1hr crft11e, « ~Témoircs u.C' l'A<:1Hl. dt; eltir. ,1. 19~9, ,·ol. LXY, 11. 26.11.1123. Boe:c1n:1,. - Les blessnres du c:rfi ne, «L.von (· hir. )), 1910. vol. x rn. p . 90:3. Bo.r-ot110. - /?s iti lo1tla11i cli ferile crr111io -rorebrali, f Gion1. meri. mii.•. a . G8. u. lì. fl· HO. Ron~t~1c - Ein opcmf.i11es rc,·fahrc11, zur Verlliitung des Tlim7Ji'Ola.ps<', 11a.,.fi 8,·ltiitlel· S<lhii.sse 11 , « 1\Tu11vl1. tued. \Vo ch. >) , 19 15, IL. 17. BOTCII KARt:v K. f!rber Sleckseltiissr des Scltii<lel.s, • Chirur~rij:i +. 19~8. 11. -1, fl · (iO. BRA),;11ES. Ueb(·r Ra:; is1;crlet z1Migen bl?i 7.'r.rngential-. R,innen-, S 1Jgnuni t11 7- w1d 811•,·k· ,çchiis.<ie11 rlc,q Schiùlels, ~ ~I iint-h. mctl. ìVod1. ~- I fil 6. 11. 23. p. iu:{. [D . Zu,· 1Jrluin<llu11r1 der 8 /rel,·sehiisse des (;ehirnl'.~. « Dm1t . 111 c•(l. \Vocii. •· l!ll<i, Il , 23, [I. 691. lo. 'Cebe-r 8iuusi:erlrt:::1rnge11 b<'i Schiitlelsrhii<>;;e11. ~Dcut. 111NI. Woch. •. 19Jf;. Il . 13, p. 378. In. - Ueber 8ùi·wwcrletz1rnge 11 bei Sl'hiidcl1;chiiMe11 . 1, Z.bt. f. Cltir. *· 191 6. 11. :!I. p . -137. BoNC.\R'r. - Zur Diar,11ose ,ind Tl1pra,pie der .'/piilfolgen ro n Ko11fs,,lt ii$.'ll.!II. • l lp ul. mca. Woeh.,>, l!l l ì. 11. 5. p. 136. C'ACC rA F . ().çsrrva;;iuni <' risultati s-11lle /1:l'ile ,l'm-mrr da fuoco cm,it,1rie, ,·rw,i<'lt f . 11·pinali e arhloinù,u/i , « )follctt. nff. Ordiue rlei medici ,,, 1917, 11. 1-2-:{. C'ACC' 1,1 P. e GrA 1ti:iui:: so ( i-. /:J,qiti ilri lrattniali11mi era nio-encrjalici e lort> trnl/ru11r11to, , Giornale mell. mi lit. ~- 1927. faisc. Vlll- TX . C A SCJNO .R. Un cca1n rli lo,rga. verditci osseci !')'a,1111:c(t, h 1 segiiìto n f1iri1ri 1(rm11a ,la /uoeo etl epile11Ria consecutiva. r10·,ua. con iunesto ili ;asci(i l.ata. ,iena rlum 1•t! ,rnlP· 11arfieolarr

•

C'l ·' tt1' Ù"ll•1 :=;()CÌOt;t iV1,I. ùi "' ' -

''" -os;;('0 ' "· / \ 1'('.LJ I V IO e •C> • • . . . u·, . ·mnici ~ An·bivio

1)1Jrt08

clii.r. &. Bolog1m. 19 17_. . <•Ù atti clelh~ Società, . . i\. - Co11i7>lirnzw1t i wJr. t 'tC nei e ' Crn,\SSERI}; .t • • . . B l ,, HL,, . 1917. . . • . 11 . i Lnl. ,Jt clm ., I o o,,1 'd l ·1 ent dc;, plciie$ dr yucrre cumw-cncbrole.~. e .· P· (,'.IJEVASStr _llI. - ., 71to710.s l _,1 ro11.911:31:, vol J,X.\T 11. 25. 11 · 1052. a<l <le .e l.,l 11r ·•,)"' . · , l• "' rrline. · •, Mérrwi ' Tnoircs <l f: J' A. '. e,. · · res· clc l' A ct1 1l. e1e eù ·u·. )>, l\l39 • ' 1 1 es 1 ti 1.J>. _ Siir le tra·1te,,1ent t1es . V ' 11 • 26 ' p. l) ;l~. · '/ l . :,·l"/1 CQ '/1 VOlU'/'111,• vo1. I. J X . . l' n'l'c ·1·e1 òos1A 1wriel11-0C<W}H ·(l; .(l /)' /1/'I.S I • , •

llIBL I OG RA.FIA

BAO )l\C. -

1. ·

· t

plastfoc,. orm~iui a lc 111,/Jo

G. - P11thogé" ie et lrn,ilc·ment drs hernfo.~ 1·fr1ibm/es, 11 L,.VO LL t·h ir . • , l!H 7. vol. X J V, p. 8 1+. A LB:ER.'1' F. - Da ponctfo,1 lo,u/>(l.ire 1111 thirnrgie tir gue,T<', 8t,:; npplicr1.tio11.~ à fo. d1i r11:1·qic crrmio-1·hébH1lo. 1, Lyou C llir. >> . 19 Ll:l. vot. X V. p. li5. ' To. - La x11/u-rl' p1·i111iffre d<>R plu.ie.~ cm11i<> -ddb1·ale.<: <H'<'<· ,;u.liitl'f. di' /11 d11 r1·- inère, i< Lyou <.'h ir. )>, HII 8, voi. X V, [l. /Hii. àLB J{ l•:CRT. [lcber lìiimlrten.>i.iion hPi 8cht'i,7el1:whiirs~r/l. · Wi<'nn klin. \\'orli .•. 1!)16. Il. 17. p . 509. t\.Ll~:"!', A>f m t 1 H.. - l!Jinivleg,:a. ;;71w,tit<1 llll 1·11d1Joes1.esirt tlestra <:011s1•,·11/ir" a 1·011111t1·ssio111· ddla w,w media del yfro pMict-ale b"Ìni.~lro dri ;ratttirn a1·wllatu del p11,·irtall'. , 07Mra.::ione. Jli.gliorw11ento notevole. <, C!in it.~ t:lair. •>, Hl Hi, u. X X TV. 11. 2. [D. F'erile d'urma, c/1~ fuoco riel crrmio e del cervello. , Archivio e, l Alti tlella :-;of'[etù ital. di cb ir . ». Bologna. 19J7. A XHA'LJi< ltl\". - 1for l'e<:lmik dc-r .'frltiidei-?ll(~Slik. « A n ·lt . f. kliu. I ' hir. ~. voi. l T [ I, 11. -4; ~ 7.bl. f. Chir. •, HH6. n. 2ì. p. 5Gtl. flAR,i)IY. - O[Je1w mul yes<'hlo, se11e l:frlt n11dlu11g ùer 8 c:hus8licrle/.::m11ye11 rles llchi nt8. <• Beitr. z. klin. C hit·. ~. 1915, voi. XCV I I. 11. -1. flaU)I 11,J, . - La ponction lombairr da.ns lrs co1111notio11,; nuoeus,,~ et le,i lrmuual isnu., ,h~ cnfoe ·pr,,r 7rrojN.;/ileR cl<' rrnerre, << Ly on C IJir. •> . voi. X ll, p. 271 .

657

Tii.bliog ratia

L e fo ri te d 'ìu·u111, da fo oco <Lo l c mui o e tlfll CC'rvoll o

~·;~ii

F erito c1, crncrn~ ·• f '· ..1 () r b. le ~ec~m,lari<t ed cÌ1iles1Ji,, :iatk:;onia11a, <r/Jcrnto w l V. . Il 1wsa _en11a >.". ; .Accatl. rlei Jls iocr itici in Siena,>, 1937, vol_. ·• n: ... · deJl,t, .. : ~1 . ·i · , I . S1'1mss·1•erlelz1tnge11 dc,q Cr.hirn ~, ·qw;i,n.lo , «zAU1 .1 Palhogene,w der .,, <"nt11gt 1~ ~ei " CHIARL u 17 ~ J')Jiinch. n rnd. W1~cb,'. $Ì' lla. Ìeri.W jHOco t1d cru.-nio, e, J:{.iJ.ontHt CiCJrn,i u. _ U·n Oli,rn u,t cwi ci ,· · mecl. t , l9l 9, p . l . e ·n Jc tra,i/.vr lcs 1ilt.1.ies ('l'a11io-c6ré/m1llls 71or ·projectt?es. CLOV!S Vr.NC'EK'l ' , - , IH a Jet;~:.)> 1939 vol. LXV. n . 24, p. 1034. • ~1émoires dc l .Anul. ilP t.:1111. e , Mémoirc:; dc. l'Ac:1tl. dc chir. •, 1939. ID. - Sitr 1e traitcment dei; b!rsmres .u cran ' T :X:Y''. u. 2G , / p: 11 vol. ~"" l 23 ... I l'rii:ne drms Ics iornwtio11s ,Jc l'a,va11l. ~ L yon elùi • »• CoT'J'J,:. - 7'un/e111e11t < e,; p <H_es e ci . 1916, vol. Xlll:' P·. 3~~i Schii1il'l'verletz·w11 gcn ,7'11rch L>lrdzpal:ronen.•chii,•Re, DX111.arAN N H. l;ebe1 ~e MW ' '>OG , DeuLsch . }lii. arz(,*, 1939, YuL _l\ . l',: -. · ... « Wieu. ldin. Wooh.>>, 191H, ""<"'-TI li1·iel7ser/a-hr-u.ngen 'uber li opJsclm.~sc, D Ex,'ltA Nc""" . « · '. n . 27, P· 1030. . . 9 c<•'i di e11ilcsxia. tmumalfr1i 1>re(;(lce in , fa<il', 1. P· 34n D:El,l,A '1,01:m ~., .L' · I '· _ ·-1,wotazio111. soµrri . l ' •l ·,•'', I 022. vol. V, ,,. /e1·iti cran ici t1i guerr a . << _Ai;ch .. it ,1l. e L 7( de~ blessurns du crrinc 71ar o~"' e .d..Rl\ ,\UD. - - Go11suteralwnR imr I' rn1 rm_;.'1'11 , '>?8 D"l "''"-'" 1· 19 1(1 vol "', P· ;,. · projecWes dr, gdcrre, << Lyon o m ·. >>, l .' . . j - ·r , ti' ~ l\[c\moire,; d c l' A<'::tcl · ile ..., . " , , }.f 1\( _ S11r le lrmtcm<"ni tlc,• li ('.•,,u1 es ( ti l UI •

Cmu-n.co

1 _. -

, . ,,

•

cne

!~1'.tl;,a;:·

rl'anm~eia

:s<~-

d . •,

i u .a.r.1 hL i

• • ·

lJ 9'.J

HS (k l'Acad. clH chir. ,), 19i.\ 9, A t>ro·pos !/es b/c.•,;ure.• crnn11>-ce11: ,1 al~:e,. ' "\léinoir .

f}hir. D, 1930, vol. L XV,

Io. -

'·i

I.I .

~h , /;I .

2~. Jl· _101:l.

.. , . n r urm<'~ ,Ic guerre. )f:iloin <\ Parit:!, L? Il\. 'P . .: ·the de L'intc>Ten/.ion r hrrnr.1 I ditiou~ ·w<11crtl1011~ e1 1·wr,c • , , de ,wene • l ·lJirnrgij:\ •, 1,1.30 , D,,nTRIEY T. - , Lu su Jr '(',i ron · , . 111 11 ' • • giut1 e <le$ 71lafrs dn 1:r,:i11r 1>M' ,o-mc.~ a flW rn n. 4, 1) . ·1!i. , . 1 p. ,1r yurrtt'. € Chinu·gij:~•, In. - .Jlé11i1tgitr11 cì sa 11nite de ble81;11res l'"" an11en a !l'tt e-11 1C11 ~ vol. T,XV .

Dmum. _

11.

m es:;1~reR d11 cr,1:11e eL r/ 11, ceiv<,'.tii

1939, n. 2-3, p. 11 I.

A _ Prilld J)l'S <JrHt.:rn1t~: rhi lrr1i-

DuCUIK(; .J .. D' ll AR•·ouH.T .r .. (:1tr:-o .1.\ . e • tJ1. ~ • .. . etile~ ctè , ,u:rrr, • RevnP l.enumt des 7Jla.i.es oranio-c11d71/wliq11es rét:1'11/es )J<u pro1e . .1 de <·hlr. ~. 1039. IL. U-IO, P· 025. l l . le guurr nw,in-cùébn1ll's, ~ ;ll érnoirrs Duvu l'. _ _J_ /Yro-pos clti ltait.e111eni I rR 1~ <tirs ~ <YZ

2\·l~~ct ;:1;d.

de l'A<,acl. ,le ch ir. >>, 1 ll39, voL_ T,X \: :. ~,. Woch . >). l!H 5. n. 32. Z'lt'>' l'rt>[flW;;I' rle-r Sc~1,ac1d,,r/m~~<''. ".~ .~ r C~11rrsuclw uge11 rr,11 T(rieg.~1·n·-

ENCELEL.\'RD .

ES~ER A . -

1'athologi;;rh-1111r.itomis; rlw

Hll<l

U'.iw,<',

L ·

, ·o

!9:3fi

J()L

.. l 7 .. G •o Th 1em r '\· cr lnµ; , e1pz1,.,. . ' ietzw11g<m ,hir ch Sehat.le. ,e iw;~e. , < J "' . ,, . , • \.tti rlc ll,1. :,',o<·i~til. ila\. cli cl1il'. &. FASAKO :'IL _ Dcll<t C'ra,11oplrJsltc<i r,11,i R1g 71el11. • · XXX Congrcs110, Ro111 a, I H23 · . . lnt1 <ihidmulr. 1,wrmwrr nei ~l'rdFERRARIN I G. Sul lrnlla.meulo tielle Jei}te .<1.el, f'(' I/ O !J 111cdi<-a dell:i Spczu\ <' turali, C."Tanici . ComttnH·az1on<' alln. ~oc1<ta lii cultu1·a ·(f

Lunigiano, 25 n.gos to H)29. . .. L se,,o longitu,liiwlc ·nwggiorc nei /mt1 G. - S•ul trnt11, me11to clelle 1e~i1e te . turo.li òru.1,ici., I< Pohdinico (sc.z. Pf?,t1rn1 », i-1,irur[Jifll, ,l'nrm-aW. Cappoll i, FORNI. F erite del capo e de1l'ct</ilome '1.11. trn 111>1• tt · i i ~ B ologna, 1919. IS-1- 11.

F:ERRA H1XI

i:9/~();~l,

658

O. l.Jffreduzzi -

Le fori te d 'a.rma da fuoeo del cranio e dol et}r ve.llo

Uib! iogra.fia,

Gehirn-ane11,·r1JS'!'na na,eh Sch11issv<H'letz-ung, << Dents<'h tt med. Wod1. )), 1918, n. 13, p . ::!45. FRAENKEL. Die o'/Jene wncJ. yesehlossene Behan<lvnng rler Scltussverletzungen rles Gehirnes , << VVicn. klin. Wocb. >>, 19Hl, 11. 28, p. 888. ID . Rerniniz.z1mzen zur 1Jelwndl1ing der SahiùleLschiisse irn, 1Criege, << v\' ic11. klin. Woch. >>, 1937 I, p . 71 l. F'RANCI r-'I :M. La chiruryia ,minio-cerebrale nelle 11,nità sanitarie O;Vitn.za;te, ,, An·hivio cd Att.i della Societ:ì. ital. d i chir. ~, Bologna, 19 17. FRA"N.KE . z ,1t1· Still1.iny de·r Biutuny bei S11Y1111,sverletzim9en, « Zbl. f. Chir, », 1917, ll. 6, p. 117. l<'.1tANZ C. Lehrlnieh lfor Kr·ieg8chirnrqie. Jtùius Springer, Berlin, HJ:36. FitEY. Ueber die Behamlliing von Gehirnprolapsen ùn, Pelcle, « Miinch. m cd. Woch. », FOitVELI~ e ID.ELSO . -

19l!l, u . 1. Dtb J>ronost,ic de l'a1ihasie ti-tmmia,tiqne conséc1.tt1:ve aux 7Jla-ies dii a iine par a1·11ws à feu, << Lyon chir. >>, 1936, p. 434. Fui.;1n:. - .&11,r PMge der Deekitn{I ,von gi-ossen Schadeldefelcten nvittelst :Cclltdoldplat.ten, <c Zbl. f. Chir. », l.915, n. 23. GARCIN R., e GuILLAUME J. .Note sur le trwitement cles bles.su·J·es crnnio-cérébrales par FitOMEKT. -

p'rojectiles de yue1·1·e et sur les résiiltats ob'lenus par l'applica.f;ion <ÙJS rnéthodes ·ncurochfrurg·ica.le.~ rnoclei-nes dcm1,S wne fonnation de l'cwcw:t, « ivlémoircs d e l'.Aca<l. dc ehir. », 1940, vol. LX.V.T, n. 5 e 6, p . 124. G IOIA. 11fctodi cli, ohitb/S'ttra d-i breC(fie cra11.iche, ,, .Areh. ita l. chir. •>, voi. X XI, µ . 157. GosSET A. - À 71ropos de limiteinent des plaics de g'nerre cra.-nio-cérébrales, " .\lc\moires de l'Acad. de chir. ,> , 19::!9, vol. LXV, 11. 25, J>. 1061. Gr.tu_:..wALD. Schussverlctzimgen dcr zni,e11miatischen Sclu'iddhohlc-n, ,, .\ h i1;idie.n . mcd. vVoch. >>, 1915, n . 24. · GuLEK..: N . Die Sch11,ssverletzn1i[Jen des Schiùlels ùn jet.zi[Jen Ji"riege, 1, E rg . tler ClùrlU'g. uncl Or thop. », 1918, vol. X, p . 1 16 (ricca bi bliografi.a). In. - JJùJ Beha,?billung der Schi.idel- imll H.•irnsch·ussverletzu1iycn, << DenLsch. ){il. nrzt. ;>, 1940, n. 3, p. 93. 11>. - Z1Jr Fra_qe der trwu.·mciti.schen J.,;1.Jilc1Jsie ·1wch clen Schttss·v&rlet.iwn gen des 71 riege,; iind, ih;re Behcm.ùvnng, (< Arch. f . klin. Cb.i.t·. >>, voi. CXIV, ]J . ìG4. HEITZ -BOYER.. Chirurgfo de g·uerrc et bisto1iri électr,iqiie, << ì\lémoircs d B l' A"ad . clf; chir. ;>, 1939, n . 29, p. 12H8. HELLRR E . Tleber clic .li;ir1,richt-wng von Kopf.~chusssa,rninel.~tcUen im, l(riege 11. rlie 71enutz·u ny des .Riesen:rnligneten ùe·i Gehirns'teckschii.~sc·n, « Der Chi.rm1r >•. HJ:rn, vol. XT, p . 705. I 1rt.DEBRA1'D O. Bvilepsie, in« Ha.nd bncb der a,rzt lichen Erfabnwg<'n iu, ì \'C'll kricge », Ambrosius B,;trth, Leipr.ig, 1922, v ol. 1. In. - 81)alm,enùngi/.is, Spiitl11in1a,bszess, alte Steclcschiissc, in<< I·fandbuch der r-wrz1;lid 1e11 Er.fahrnngen im Wcl.tk.riege >>, Arnbrosi ufi Barth, Leipzig, 1922, voi. I. H1unrnRAKD O. e Lo-rscfl P. - Die Svat/olqen der Sch<idel.(:J.ehirnschii.s,;c , in (/ l l an<l lmch de.r aerztlicheu Erfaln uugen im ìVel tkricgc ,,, Ambrosius Barth, Lc:ipr.ig, 1!122, ml. J . HOJn" e SCl.HLDER. - Wirkun[J der Diatherrwie bei Gehirnsteekschiis:;m, ,, \Yicner med. ì i\Toch. •>, 1936 I, p. 541. 1f0l•'FMANN . Ueber die Deekmiq 1Jon Schii<leldefckten, ,< Deu tsch e rncil. \\'ocli. », 191G, n . 2fi, p. 78::l.

1.'rau·m.a.flisehe T-,'pilepsi e -naeh Schiidelschiiss, << l\:ffmch. m e<l. \Voch. •>, l 9 H>, n. 4,0, p. 1430. JosRPH. - Binige Erfalvnvnrwn ii,ber S<:hiidel,;chii.sse, besondcrs ·ii,ber die Bcde1it1w y drs Ront9m1.bildes fii.r die Schiùìelahirurqie, << Miinch. med. Woch. », HJ15, n . 3~. KA :i::GER. E1·ste chfrtt;rgische Versorg11,11,y der J{o7Jjsr:hiisse fm Feldla,zc1,relw, " 111 iuH: h. med. vVoch. >>, l.91G, 11. 8, p. 292. KAPPIS . Z11r Deélmn [J ·von S <:hi.ùlcld.efekten, << ~hl. f . Chir. », 1915, n . 51. KmscHNER. - .Plastik bei lrnòcherne-n Schiiàelcfof d;tcn, << DenL med. Woch. >>, 191 7, P· 1· ,JoLLY. -

fi59

Die Beha,n dlung der T[,frnabzesse mit besond1:11·1w Her-iicksfohf!irrimg <les Ili1"li<< Mi.inch. mci!. Woch. )l , 1916, n. 49, p. 1734: . . KLARFEL;. _ Eine Schéidelsr:luissverletzwn_g rnit 1uwhjolgender_(w11w~'b'!f'tner /l em.icmops1,_c una lr,onjug·ierler Blickabfonkivng als ])(111.wrsyniptom, ,, v\ien. 1,lm. ì\ och . >>, 19lfi, n. 17, J?· 535. . KL:EIST K . -· Gehir-nrpathologfo. ~erlag_ Johan n AmbrosnM Ba.rtl~, 1934, l::!94 p . . KRAUSE F. Kom,vlika.f;ionen iler frischen ll·irnver!1J/.ziing1m, lll. << :ia,n d?nclt <ier a erztlichen Erfahrungen im. Wcltkriege », Ambrosrns Barth, Le.ipz1g'. 1_9 22, voi: T. Ki:r'.l'TNER. - V1:11·letzwn{lcn des Geh'irns, << Neue d eutscl10 chir. >>, voi. _Xì 1 III, 1~20. L A.TARJET. Anat.01nfo vatlwlogiqiw dcs lésions inwnélliates (lcmt~ les Jni,c·t1.wes ?J;n~tr(J;ntes dii crane, par 11ro j<wti/.es <le gw1.rre, <•.Lyon chu·: >>, 191b, ,voi. X.III, ,P-. ~_13. LERICffE. - Dcs l.éoions cérébrn.fos <it nie(liillaires produ.-ite~ pnr l ;X1;losw-n a Jciible dista·1we cle obus lle g·ros ca.Ulm:, << Lyon chir. 1>, vo l. Xll, p. 3,1 3. . !D. _ J:>athogén:ie et tra;ite?ne?t.t de la, hern.fo ùérébrale ·précoee pér,çistlmle, << Lyon chU'. >>, 1916, ~ol. XIII, p. 448. . . .. LOGUJNOV A . .Dc1.1,~; cm;1 cl'extra.ct'ion tard1i·1:e, rfo ba/.1.e Ù!ti cer·vecHi, « Chll'urgtJa >>, 1939, n. 2-3, p. I 5fi. . . LORENZ . - K opfsehiissvcrletzung mit Sym1JMikiisltiniuny, << W1.en. klin. ì Voch. >>, 1917, n. 33, p . 1054. LOTSCU F. 1Jie Schiùlel(lefekte, in « 1-fandbuch cler a erztlicheu Erfahrnnge.n im Welt kriege ,>, Amb rosius Barth, Lcipzig, 1922, vol._ T. : . . . . :MAIRA.NO M. c VIRA:SO G. Crtwioplastiw con r.mtotrnpwn/,t d·t cartda[Jb·nc elastica << Clinica Ghir. ,), 1929, auuo V, n. 12. MA.LAN A. Drenag[Jio enilo-cerebrale con fivi <li 1wtc1,. Comunicazione fatta a.Ila R. Accacl. cli m edicina <li T orino, seduta. 11 febbri.I.io 1917. , MIONI G. - Ji'eri'/.e <la <trma. ila f-uoco 1le1, cranio e del cervello •i;n ·tm osverlaletto lli vnm,a linea, «.Archiv io ecr Att i della Socictù, ital. cli chi.i·.>>, Bologna, 191.7. . MONDOR H . fhvr les lrac/.w·es ili crà1w et s1.ir la, suture ,pri1niti-ve, << llrémoll'es cle l'Acad. èle chir. >>, 1·940, vol. LXVI, n. 5 e G, J>. 144. MOORE. '.1.'em1iornry blidness frorn >, 1915, p. ::!85. 1\:[ùtLER. .Deeknn{I von Schi:tdetclejekte·11, an.s dcm S tern1.rni, << Zbl. f. chir. ,i, 1915, Il. 23. In. - Vcrletzungcn des Geh-irns ·uncl cler1m chin.11rgisehe B 1iha·11dl·1W{I, << Arch . for kJin. Cbir. >> , 1915, vol. CV.JT,. p. 1. , . MUR.a.RD J. - Stlbl·isl,i que des pla·ies dii erànc aliC<; résultcits aprè.~ un w11., << Lyon Chu·. >>, 191.7, YOl. XIV, ]) . 810. OT, IVECRONA . Bchiis~verlet;;wnyen <les Gehirns, ,, Dcr Chirnrg :>• .1.94~, n. 3, }). 65. PAYR E. - Der jris<;he Sehiiddsr:huss, in,<Hanclbuch d cr aerztlichcn Erfah rungeu 101 'iiVelt kriege >>, Amhrosins Bm·th, Leipzig, 1922, vol . l. . . . PEIPER H. Die J{riegssell.'1.1,.~sv1wletzunqen des Hi?-nschitdels . In « Knegschll'urgrn & di Borclrn.rd-Schrnieclcn, lhrth, 1937. PmDELIÈVRF: R. H., I>Eson,u; e H1~1i1ssm:,. - l'<n-forat-ion p(l.r les balles iles si~bstances clu1·es (crc1,nes etc.), lewr ,,riéca.1i-is·nw, << Ann . rnéll. lég. >>, 1939, YOl. XIX, p. 2~8. PtLcz. Ueber da.s Verhulten <les Bewn8stse'i1ts bwi Schi.ùlelschiisse11, « An;h. k lin. Chir. ,i, vol. CLXXI, 1>· 443 . P:rtIBRAl\L Z.nr 1'hera.pie tler Schii.delschusf3e, << ,vien. klin . vVoch. >>, 19Hl, n . 40, ]). 1266, e u . 45, p. L4 l::l. RANZI e :MARBURG . U eber Hpàtnbszesse ·nach Sch·1.1.ssv1:rle/.c::;,1m {len des Gchir·ns, << Neu.rolog. 7.bl. ,> , 1.01.5, p . 15. . . RENDu. 1-nil-ic<it-ions opéra;tofres dans les .trni11ma:/:is·11ws c·m niens J>a,r pro7ecL1,les <!e guerre, t·iri!es ,le l'ex<Ymen <le 54 ·intcrventfons, << Lyon chir. >>, 1916. vol. XIII, p . ,::is 1 • RlGHE'fTL C. S·ul ,,no<lo il!i ?"'ÌJ)ctra.re le perdite cH sostm1.za ossea, del cramo, « Cl1111ca chirurgica», 1912, n. 12. RIT·' fER. Ucber Still1.in_q i/.er BLutwny bei S·in1u.sverletz1.1.n9en, « Zbl. fiir Chir. >>, 19Hi, n. 47, p . 929. KLAPP . _

òderM

660

O. U1Ircduzzi -

L o Corito d'anna d a fitouo del c ranio e <kl eNvPlln

À rn-opoi; il11, trnitcment !lcs plaie11 dc gllerrù cra1nio-eérébrale.,. ,, l\ié·moire~ de 1· A.ea.d . de chfr. *, 1939, voi. LXV, 11. 25, µ. 1052. RouRrn1t ]H. - Lr:;; cmniotomies à, grwn<l volel rlcm.s la oh'ir·tirgic de l'cwa11I, ,, :'lli•moircs llo l'Acarl. de cl1ir. ». 1939, voi. LXV, u. 26. p. 1139. R ocv11,1.orf" 'i\L M. A 71ropos tlt~ trai/.c·m.e11t des 11l<.1,iM de gnerrc cra11·io -1·,:dbrale,ç, <• ~16woirefl c..lo l'Arad. c..lc chir. •>, J039. vol. LXV. n. 25. p. 1052. SAlIBIL Weù:hc J,Jrfolye ha,t dic 07Jerr.ttive B eha.ndliwg 1°<m-gentialsclii.i.~;;c rfr., S,·Ju'i<lels1, <, Berl. ldin. \,\lodi. >>. UH5. p . 18. SAv1ozzr V. - Su. 66 ferite cmnio-c11c1:Jalid1e. ron special-e rigiwnfo alfr fe,;fooi cl.>/. seno lonyitt,.dinalc s1111eriore, <• Arnh . 1:d A tt,i tlolla f\oc. ital. rli chir. ,, . Bolog11 a. HH 7. ~B1tozz1. - l,e.~io11i di guerra del cmnio e riel een•ello. , A.1t11. iu1 I. f'hir. •. an110 L p . ()0,1. e anno IT, p . 137. Sc11Hu1m. - Gehi1·11verl1Jl:::tt11f/ (farrh Grrmalsplillu. « Zhl. fiir Cbir. •, I 911i. p. 874. ::it'UWAHTZ"' JlocQUOT . LN1 pln fos dri ora11r ,1am.~ les Mnbula11ces dti front, ,, llevue élc• t· hir. ,,, 1!}17 , vnl. LV. p. :30. SE~CEHT. - Sur les 71l<~ies du cmfoe 11w· 71rojcclile.~ ,le g11erre /i. l.'ara11l, ,, Lyo11 (·h ir. , , 1 !HG, vol. XUl, p. 283. S1C'R. Zur Dia9nosr Ull(f 1'herapie der Schiidel- 1md Oehirni;chiil!IIC·. C11trr,:;<"!,ci,lm1g der Ta11.'Jl';n/ial-schii.~11e, <e J\iiinoh. m cd . ì1/uch. >>, 1915, n. 40. SPASSOKOUKO'l'Sl\l S. T rnit1mwnt des hlessures du c·rt1ne pcir 11-rmrx fÌ fPu, • Chirurf!ija •, 1939. n. 2 o 3, p. 32. :,,;r, 1.cL1111n·ER. - ½M· Behw11cl-i;wng ·tmwmr,/.isc:Jwr .T!J,piltYp11ie 1wch Stirn.~,o/,n.~xrNletw·ng. « l\luuc-h. mecl. Woch. •· 1915. n . 10. STIER. Nc1irolo9isr:he Beobacht·1in ge11 cvu.s dem Feldzug in Polr-11. « D 1;11(;wli . .Mii. arr.L. ~. 1940. u. ::i. p. 98. Suvr,1 :-.. - Veber Cyste11bilcl1rng vin Gehi'rne nach Selw.s.~vi;rletz·tmgen. <• l)('.111;,;d11• rnetl. 1 \ ·Votl.1. ». J9Hi. n. 25, p. 745. T.\ltGOWL\. H. Le i;y1ulro-me com-itia-l trh; tardij des a ,wfon.~ trmm1.t1ti.~b na.nio· c:lr/ilmmx de /r, g·uerre 1971.-1.918, « Presso méd.». HJ37. n. 61. p. llH5'. T11.,1A).):. - Zur E,·ken111mg 1•011, 1''piitfolgf'1t u&h 8rhii<ù:lschii-11srn, ,, Drutsrhe 111edii. Wouh. », 1910. n . 72. p. !142. '1'1><sEu,, xo. - L r,; plai11 s pé11flrn11l<'ll chi ,·n1ne ,i L'm·/'lnt, • 1,you chir. •. 191 li. ""' . xrr I. }), 380. T ORCHIA~ ,\. 811lla palogett<·.~i <frll'en1i11zz1 O. - Note di d1ir1.1rym di r11.uJl'l'(t. ~1\iiHcrva mct'l.,l. l!)lG. 11. :!J :!:~. fo . - ,'folle fcri/t' pr11drn11ti tlel rrrmio e sul 7irolar;1iO ,li•l Narrr·llo, ,, <:iorn . .!i 111r·1lir·irn1 .H.OBINEA u. -

ud i.», l!) li.

E.,·tmc/ion de,; r,01..,Js élra11genJ mél<1lliq>1e,i ny,,.,1/ péuélre da,1:! /11 boite r:m11.irn11r, «Lrou 1·hir. ,,, 1917, voi. Xl V, p. i\l:3. l D. F'ist11lcs co11sécu/i1:es ù des plain du r1·ii11e par rn-mes rie r111n-rr. • .P.1·\ 111' clt• chir. &, 19Hì, n . , o 8, p. 8~. Vocrnr.1m. Dm; S1>iilschic:l.sal iler Sc:hiùlelisc/w.,srerle/.:te11. q Areh. klin. 1 'hir. ». voi. ('LXVIT, p . 149. YtLI.A.,J)lIB l'11 .

Orthopudi.~oltl! Beluwd/;11111[1 ,for Sprr..~meu mwh l (opfsrhii.,N1"11. Ì' ~liiuch. m etl. Wocli. ». 1!)1:3. v. Fruscn. - - Sch11.88V<' rl/>./.z·n11g on tfor SohiùlelbaR·is •tind .1l ·1t<l'1.1,'l'ys11rn d er . l rleri1· 1·,1rofi,,; i 11ler1w. «l\1iinch. u1ctl. \,.od.i. », 1!) l o, u. 3, 11. 95. Y. ;\f UTSC m n: 11ACll 1m. - Sehstoru11gc11 b1d, Schiirldverfotzw1gl'11,, ,, ncllL:<<' lie 1ne,l. ì \' cwl 1• •>, l 9 l li, Il. 48, p. l 4 71 . \\"1-:x.nJo:HG. lndirekte C./eJ,ircer/1·/:;ung ,fon·/, .Schiillcl:mhnsi;, « \Vi1•11. ldin. \\'odt. 0, l!ll (l. 11. 14, p. 4 1R.

BA 1•:YE1't • • -