REVISTA APM # 14

FEVEREIRO/MARÇO DE 2021

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ANO 02 03 N°08 N°14 FEVEREIRO\MARÇO 2020 FEVEREIRO/MARÇO DE 2021

Diretoria APM-Mogi (Triênio 2020/2023) Presidente: Carlos Eduardo Godoi Marins Vice - Presidente: Alex Sander José Miguel 1º Tesoureiro: Zeno Morrone Junior 2º Tesoureiro: Thiago Veras Pinto Pires 1º Secretário: José Shiro Higashi 2º Secretário: André Luiz Pupo Diretora da Sede Associativa: Pwa Tjioe K. Tjim Diretor Científico: Antonio dos Santos Taveira Filho Diretor Cultural: José Carlos Melo Novaes Diretor de Comunicação: Guilherme Augusto Rodrigues do Prado Diretor Associativo: Pwa Kiong Ping Diretor Defesa Profissional: Carlos Eduardo Amaral Gennari Delegado: Abdul Kader El Hayek Delegado: Péricles Ramalho Bauab Conselho Fiscal 1º Conselheiro: Julio Batista Cota Pacheco 2º Conselheiro: Alexandre Netto 3º Conselheiro: Anderson Wei Y Pwa Suplentes: Flávio Isaías Rodrigues, Fabricio Issamu Mochiduky e Carlos Alberto Gallo

Todo conteúdo opinativo da revista Plantão é de responsabilidade de seus autores, devidamente identifi cados nos artigos. identificados

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VACINA COVID-19 Cremesp faz orientações aos médicos

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imunização de médicos acima dos 60 anos contra o SARS-CoV-2, na primeira etapa da campanha de vacinação no Estado de São Paulo, tem dois objetivos fundamentais: cuidar dos profissionais e manter os serviços de saúde e a capacidade de atendimento à população durante a grave pandemia de covid-19. Ciente da importância dessa iniciativa, o Cremesp, além de disponibilizar sua sede central, na cidade de São Paulo, exorta os médicos dessa faixa etária a se vacinarem.

Serão administradas – exclusivamente por via intramuscular – uma das duas vacinas, a Sinovac (Butantan) e a Covishield (AstraZeneca/Fiocruz), também conhecida como vacina de Oxford. Assim como toda a população, os médicos vacinados receberão seu comprovante de imunização impresso, que possui mecanismos de segurança antifraude e, no seu verso, um QR Code que o direciona ao aplicativo do poupatempo digital, no qual será possível acessar o respectivo comprovante com certificação digital.

Embora vacinados, é extremamente importante que os médicos continuem adotando as medidas de prevenção e controle, como o uso de máscara, o distanciamento social e a frequente higienização das mãos (no trabalho e na vida cotidiana).

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PRECAUÇÕES - Como todas as vacinas, diante de doenças agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se o adiamento da vacinação até a resolução do quadro, com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença; - Não há evidências, até o momento, de qualquer preocupação de segurança na vacinação de indivíduos com história anterior de infecção ou com anticorpo detectável pelo SARS-Cov-2; - É improvável que a vacinação de indivíduos infectados (em período de incubação) ou assintomáticos tenha um efeito prejudicial sobre a doença. Entretanto, recomenda-se o adiamento da vacinação nas pessoas com quadro sugestivo de infecção em atividade para se evitar confusão com outros diagnósticos diferenciais. Como a piora clínica pode ocorrer até duas semanas após a infecção, idealmente a vacinação deve ser adiada até a recuperação clínica total e, pelo menos, quatro semanas após o início dos sintomas ou quatro semanas a partir da primeira amostra de PCR positivo em pessoas assintomáticas; - Pacientes que fazem uso de imunoglobulina humana devem ser vacinados com pelo menos um mês de intervalo entre a administração da imunoglobulina e a vacina, de forma a não interferir na resposta imunológica; - A inaptidão temporária à doação de sangue e componentes associados ao uso de vacinas são: Sinovac/Butantan - 48 horas após cada dose; AstraZeneca/Fiocruz - 7 dias após cada dose.

PACIENTESONCOLÓGICOS,TRANSPLANTADOS E DEMAIS PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS: - A eficácia e segurança das vacinas Covid-19 não foram avaliadas nessa população. Entretanto, considerando a plataforma em questão (vírus inativado) é improvável que exista risco aumentado de eventos adversos.

A avaliação de risco/benefício e a decisão referente à vacinação deverá ser realizada pelo paciente em conjunto com o médico assistente, sendo que a vacinação somente deverá ser realizada com prescrição médica.

- Dados recentes de estudos realizados em vários países têm demonstrado piores desfechos entre as pessoas vivendo com HIV/ Aids (PVHA) com doença causada pelo SARS-CoV-2, quando comparadas à população não infectada pelo HIV. USO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS E ANTICOAGULANTES ORAIS E VACINAÇÃO - Os antigregantes plaquetários devem ser mantidos e não implicam em impedimento à vacinação; - Não há relatos de interação entre os anticoagulantes em uso no Brasil – varfarina, apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana – com vacinas. Portanto, deve ser mantida, conforme a prescrição do médico assistente.

CONTRAINDICAÇÕES - Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer dos excipientes da vacina; - Para aquelas pessoas que já apresentaram reação anafilática confirmada a uma dose anterior de vacina Covid-19.

Fontes: Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) e Coordenadoria de Controle de Doenças )CCD) do Governo do Estado de São Paulo.

BRASIL SUPERA 600 CASOS DE SÍNDROME PEDIÁTRICA ASSOCIADA À COVID-19

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e 1º de abril de 2020 a 2 de janeiro último, segundo o último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, foram notificados 646 casos confirmados da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P), temporalmente associada à Covid-19, em crianças e adolescentes de até 19 anos. Ao todo, 41 evoluíram para óbito.

A maioria dos casos possui evidência laboratorial de infecção recente pelo novo coronavírus (SARS-Cov-2). Foram 500 casos (77,4%) encerrados pelo critério laboratorial e outros 146 (22,6%) pelo critério clínico-epidemiológico, por terem histórico de contato próximo com caso confirmado de Covid-19.

As crianças e adolescentes mais atingidos são do sexo masculino (56,8%), sobretudo nas faixas etárias de 0 a 4 anos (40,7%) e de 5 a 9 (34,1%). Dentro os óbitos,

mais da metade (51,2%) ocorreu nas crianças de até 4 anos.

O Ministério da Saúde ressalta que “o monitoramento da SIM-P temporalmente associada à Covid-19 é importante para avaliar a magnitude da infecção pelo SARS-CoV-2 na faixa etária pediátrica, visto que é uma condição recente e potencialmente grave, em que os dados clínicos e epidemiológicos evoluem diariamente”.

SIM-P

cessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Os sinais e sintomas são variados, podendo afetar os sistemas gastrointestinal, respiratório, neurológico, renal e cardíaco, além de alterações mucocutâneas. Os doentes também podem apresentar: febre alta e persistente, cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, conjuntivite não purulenta, disfunções cardíacas e outras condições.

A síndrome apresenta quadro clínico de amplo espectro, associada à infecção pelo novo coronavírus em crianças e adolescentes, caracterizada por uma resposta inflamatória exacerbada que acontece dias ou semanas após a infecção pelo vírus. É uma síndrome rara, mas grande parte dos casos evolui para formas graves, com ne-

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ACADEMIAS DE MEDICINA REÚNEM GRANDES

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É uma oportunidade única conseguirmos reunir uma constelação tão qualificada, tão experiente como esta, para nos contar sobre as perspectivas deste momento tão difícil pelo qual estamos passando. É um momento ainda de podermos ter contato com os amigos, mesmo a distância, dispostos a colaborar, sem quaisquer limites, para este enfrentamento”, destacou o presidente da Associação Paulista de Medicina (APM) e da Academia de Medicina de São Paulo (AMSP), José Luiz Gomes do Amaral, em abertura do “Encontro de Academias de Medicina”, no dia 27 de janeiro.

O evento on-line foi realizado pela Academia Nacional de Medicina (ANM) e pela Federação Brasileira das Academias de Medicina (FBAM), com organização do presidente da ANM, Rubens Belfort Mattos Júnior; do vice-presidente da instituição, Omar da Rosa Santos; do presidente da FBAM, Vicente Herculano da Silva; e de José Luiz Gomes do Amaral, que também é membro titular da ANM.

HISTÓRIA DAS EPIDEMIAS E PANDEMIAS Na primeira aula da noite, o infectologista do Hospital Oswaldo Cruz Stefan Cunha Ujvari, autor de diversas obras sobre a histórias das epidemias e pandemias, traçou um breve panorama sobre o surgimento do primeiro vírus ao longo da huma-

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nidade, trazendo um quadro comparativo com a Covid-19. De acordo com estudos, há cerca de 10 mil anos, quando o ser humano deixou de ser nômade e passou a cultivar a agricultura e domesticar animais, houve o surgimento do vírus do sarampo.

“Ele é geneticamente semelhante ao vírus da peste bovina, ou seja, à medida que o ser humano domesticou naquela época o gado, entrou em contato com um vírus que gerou o sarampo. A peste bovina causou uma mortalidade muito grande nos rebanhos, foi da Ásia para a Europa e da Europa para a África, através da colonização italiana. No último dia de dezembro de 2019, nos deparamos com mais

um agente viral que teve origem nos animais, provavelmente veio do morcego. Isso é uma história que se repete, com alguns exemplos de quadros virais”, destaca.

Ujvari também citou a varíola, um vírus mutante que pode ter vindo do gerbo, conhecido como roedor-do-deserto, ou de um vírus mutante do camelo; a dengue, que circulava nos primatas da Malásia; a Aids, surgida em torno dos anos 1900, no interior do Congo, depois disseminada pelo mundo; e os vírus Influenza, que vêm de aves domesticadas e de suínos. “A síndrome respiratória aguda grave (Sars), surgida em 2003, é uma mutação de vírus do morcego ferradura, atin-

EXPOENTES PARA DEBATER A PANDEMIA Ocorrida por volta de 1348, a peste negra, considerada a pior epidemia da história, causou a mortalidade de 1/3 da população europeia em 2 anos.

“Naquela época, foi instituída a quarentena. Veneza era uma república extremamente católica e definiu que todas as embarcações deveriam aguardar um número de dias, antes de se aportarem para os trâmites comerciais. Definiu-se quarenta dias em razão de várias passagens bíblicas. Daí nasceu o termo quarentena que adotamos até hoje”, explica Ujvari.

gindo um gato selvagem que o homem procurava, na província chinesa de Guangdong, para a culinária. Depois, a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV), um vírus mutante, que veio novamente dos morcegos, atingiu os camelos e o ser humano.

O especialista destaca que, em toda a história da humanidade de enfrentamentos de pandemias e epidemias, há sempre procura pelos responsáveis, o que leva a atitudes racistas e xenófobas. “Na idade média, os culpados pela peste negra eram os judeus, perseguidos, afogados, enforcados e queimados na tentativa de barrar a doença. Tivemos também a perseguição aos homossexuais por conta da disseminação da Aids. Da mesma

maneira que hoje, muitos culpam a cultura chinesa pela Covid-19, por conta do hábito de se alimentar de animais silvestres”, compara.

Do mesmo jeito que há a busca por culpados, a humanidade sempre se debruçou em encontrar a esperança da cura e do controle.

“Na peste negra, acreditava-se ser um castigo de Deus e as pessoas se autoflagelavam e arregimentavam uma série de seguidores. Tínhamos as procissões, na tentativa de se castigar e evitar o pecado, o castigo de Deus - responsável por aquela doença. A comunidade científica acredita que seriam os gases venenosos emanados da terra”, complementa.

Por fim, o palestrante relembrou mudanças de hábitos ocorridas por conta de epidemias. “Com a febre amarela, disseminada no Brasil em 1849, tivemos o término do tráfico negreiro porque os médicos acreditavam que ele trazia a doença. Mas isso só foi possível porque a doença acometeu gravemente a população branca, enquanto os escravizados já eram imunes ao vírus, ou seja, acreditavam ser castigo de Deus. Cinco anos depois, com a cólera, os enterros passam a ser realizados em lugares ventilados e arejados, daí surge o primeiro cemitério brasileiro.”

Dr. Stefan Cunha Ujvari Infectologista

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EVENTO ON-LINE DA ANM ABORDA LIMITAÇÕES HOSPITALARES NO COMBATE À COVID-19 MCTI, na qual o Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC) tem mobilizado unidades de pesquisa, Institutos de Ciência e Tecnologia e laboratórios espalhados por todo o território nacional em resposta à emergência do novo coronavírus: “Desde fevereiro do ano passado, a instituição tem colocado a importância da Ciência para o combate da pandemia, e é com ciência e tecnologia que conquistamos soberania e independência. Temos obrigação por meio dessas antecipar os problemas que podemos ter no futuro”.

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a última sexta-feira (29 de janeiro), a Academia Nacional de Medicina (ANM) e a Academia de Ciências Farmacêuticas do Brasil (ACFB) realizaram evento on-line sobre “Limitações Hospitalares no Atendimento a pacientes graves com Covid-19” – organizado pelos acadêmicos da ANM Carlos Alberto Barros Franco, Patrícia Rocco e José Luiz Gomes do Amaral, também presidente da Associação Paulista de Medicina e da Academia de Medicina de São Paulo.

Rubens Belfort, presidente da ANM, abriu o evento reforçando o quão importante e necessário são os encontros para compartilhar conhecimento: “Desde março do ano passado, a instituição tem se empenhado muito na ajuda à produção, aplicação e disseminação do conhecimento da evidência científica relacionada com a pandemia, e essa reunião é sem dúvida muito importante diante do problema que estamos vivendo”.

Jorge Bonassa, engenheiro e um dos maiores especialistas em ventilação mecânica do Brasil, falou sobre o uso dos ventiladores mecânicos no tratamento contra o novo coronavírus, considerado o gargalo da terapia. “Participei da evolução da ventilação mecânica durante essas décadas e neste ano de 2020, até me beliscava para ver que realmente não estava em um pesadelo. O ventilador se tornou um bem comum para todas as pessoas, o que antes era restrito até mesmo para os especialistas”, explica.

O diretor médico do Laboratório Cristália, Jorge Afiune, palestrou sobre os medicamentos ne-

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cessários para intubação traqueal e ventilação mecânica em pacientes com Covid-19, perfil da doença e principalmente os desafios na produção dos fármacos. “Destaco o comprometimento das equipes do Cristália, da Anvisa e dos profissionais da indústria que também atuam no combate à pandemia.”

LIMITAÇÕES DE INSUMOS Paulo Henrique Fraccaro, superintendente da Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos e Odontológicos (Abimo), e Walban Damasceno de Souza, presidente da Associação Brasileira da Indústria de Alta Tecnologia de Produtos para Saúde (Abimed), trouxeram dados sobre o consumo e a fabricação de seringas no Brasil. Fraccaro enfatiza que o planejamento de compras de seringas é fundamental para conseguir atender a demanda do País.

Já o médico intensivista e pesquisador associado do laboratório de investigação pulmonar da UFRJ, Felipe Saddy, abordou como tratar os pacientes críticos com Covid-19 frente à limitação de insumos e ventiladores. “Minha sugestão diante da escassez de recursos seria identificar a doença grave de forma precoce, além do uso de oxigênio, corticosteroides, anticoagulação e, principalmente, monitorização por parte da equipe médica”, destaca.

O acadêmico Marcelo Morales trouxe uma apresentação sobre as ações de PD&I no combate à Covid-19 e condutas da iniciativa RedeVírus

Marcelo Vianna, chefe da Fisioterapia Respiratória do Hospital Samaritano, conduziu a explicação sobre oxigenioterapia: “Falando de uma deficiência respiratória hipoxêmica, todas as linhas de cuidado relacionadas ao paciente com Covid-19 hospitalizado, de alguma forma, em maior ou menor quantidade, demandam o uso do oxigênio, e todo o grupo do hospital começa a pensar em como economizar o recurso”.

Por fim, os acadêmicos organizadores do evento fizeram alguns comentários.

José Luiz Gomes do Amaral agradeceu a iniciativa e enfatizou a importância do evento. “Com todas as apresentações anteriores, podemos perceber que o Brasil é um País abençoado pelos recursos humanos. Temos cientistas, empreendedores e um legado sendo construído para as próximas gerações.”

Ainda de acordo com ele, a humanidade se aproximou em função de uma revolução crescente, a dos transportes. “Somos

transportados de um ponto ao outro do globo de forma rápida e isso nos permite fazer o mundo tão pequeno e fazer dos vírus a grande ameaça.

Junto desta evolução, tivemos a revolução da comunicação, com a qual podemos produzir e compartilhar informações que nos trazem a solução de forma rápida, em relação a mutações da doença e formas de defesa”, finaliza.

A íntegra do evento está disponível no Facebook oficial da ANM.

BRASIL NOTIFICA QUASE 17 MIL CASOS SUSPEITOS DE SARAMPO

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o ano de 2020, 21 estados brasileiros apresentaram contágios de sarampo, sendo que em quatro deles, há circulação ativa do vírus. Ao todo, foram registrados 16.836 casos suspeitos, com a confirmação de 8.448 (50,2%) casos. Os dados são da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, divulgado em boletim epidemiológicos, semanas 1 a 53.

Pará teve a maior concentração de ocorrências, com 5.385 (63,7%) confirmações e a maior incidência, com 93,65 casos por 100 mil habitantes. Em seguida, Rio de Janeiro, com 1.348 casos (16%) e incidência de 9,91 por 100 mil habitantes; São Paulo, com 867 casos (10,3%) e incidência de 2,89 por 100 mil habitantes; e Paraná, com 377 casos (4,5%) e incidência de 8,73 por 100 mil habitantes.

De acordo com as informações divulgadas, “crianças menores de um ano apresentaram coeficiente de incidência superior a quase 10 vezes, apesar de o grupo de 20 a 29 anos apresentar o maior número de registros, com 2.594 casos confirmados”. Em quase todas as faixas etárias, o maior número de registros foi entre pessoas do sexo feminino.

Com relação aos óbitos, foram registrados dez, sendo um no estado de São Paulo, um no Rio de Janeiro e oito no Pará.

VACINAÇÃO Em 2020, o Ministério da Saúde lançou a campanha Movimento Vacina Brasil (MVB), em conjunto com estados e municípios, como meta estratégica de imunizar pessoas na faixa etária de 5 a 49 anos de idade contra o vírus.

No entanto, em razão da pandemia de Covid-19, a circulação do sarampo ainda está ativa e a pasta recomenda que ações de vacinação sejam mantidas, lembrando de respeitar todos os protocolos de segurança para evitar o contágio do novo coronavírus. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, a imunização contra o sarampo resultou na queda de 80% no número de óbitos, entre 2010 e 2017, no mundo.

O sarampo é uma doença viral altamente contagiosa, propagada por meio de secreções mucosas, acometendo, principalmente, crianças menores de cinco anos, pessoas desnutridas e imunodeprimidas. O contágio também pode ocorrer pela dispersão de aerossóis com partículas virais no ar, em ambientes fechados, como escolas, creches, clínicas, entre ouros espaços.

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SIM-P: UMA CONDIÇÃO RARA QUE PERMA Por Marcio Nehab e Lívia Menezes

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s chamadas síndromes inflamatórias associadas à Covid-19 foram recentemente descritas na literatura e constituem um desafio diagnóstico para os pediatras que se deparam com uma síndrome febril aguda em um paciente com sinais de gravidade clínica em meio à pandemia. Isto porque a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P), temporalmente associada à Covid-19, surge como uma apresentação clínica incomum de uma doença ainda considerada recém-chegada no cenário mundial.

Crianças e adolescentes de qualquer faixa etária são suscetíveis à infecção pelo SARS-CoV-2. A literatura aponta para o fato de que a hospitalização por Covid-19 nessa faixa etária parece ser incomum (entre 2,5% e 4,1%). E ainda mais rara é a necessidade de tratamento em terapia intensiva. O espectro da apresentação clínica na infância e adolescência é amplo e inclui uma miríade de sinais e sintomas com envolvimento de órgãos e sistemas variados, desde a forma assintomática até uma apresentação muito grave como a SIM-P, que requer hospitalização e cuidados intensivos. À medida que a pandemia progride, um número maior de crianças e adolescentes

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está sendo infectado. E não sabemos se este crescimento nos casos de Covid-19 nesta faixa etária também acarretará um aumento dos casos de SIM-P em um futuro muito próximo.

O primeiro relato da SIM-P se deu nos Estados Unidos (EUA), em abril de 2020, e depois no Reino Unido, onde surgiram os alertas iniciais sobre a identificação de uma resposta inflamatória sistêmica grave temporalmente associada aos casos de Covid-19. Estes pacientes evoluem com gravidade clínica, elevação de vários marcadores inflamatórios — proteína C reativa (PCR), procalcitonina (PCT), ferritina, D-dímero — e de disfunção miocárdica como pró-peptídeo natriurético tipo-B (proBNP), troponina, CK e CK-MB, que quase sempre necessitam de suporte de terapia intensiva, além de acompanhamento multiprofissional com infectologista, cardiologista e reumatologista.

De forma didática, podemos dividi-las em três grupos com características clínicas por vezes sobrepostas, de tal forma que alguns autores acreditam tratar-se de um espectro clínico diverso de uma mesma doença. No primeiro grupo

estão as crianças que apresentam uma síndrome febril aguda associada a alterações laboratoriais com marcadores inflamatórios elevados.

No segundo grupo, elas preenchem critérios para a doença de Kawasaki (DK), seja em sua forma clássica ou incompleta. E, no terceiro, elas apresentam uma doença sistêmica cujo acometimento cardiovascular é grave e o choque cardiogênico pode estar presente, além de um amplo espectro de sintomas. A presença de miocardite com ou sem necrose miocárdica já foi publicada em países europeus e nos EUA, com descrições inclusive de dilatações e aneurismas de coronárias.

As manifestações clínicas da SIM-P são semelhantes, portanto, a outras entidades inflamatórias, tais como: DK, choque tóxico por estafilococos e estreptococos, sepse bacteriana, síndrome hematofagocítica linfoproliferativa secundária e síndrome de ativação macrofágica. Pode apresentar-se também como abdome agudo — simulando quadros de apendicite e peritonite —, sempre associada à presença de marcadores inflamatórios elevados.

Portanto, quando devo pensar em SIM-P e quais exames devo solicitar frente à suspeição, seja no ambulatório ou na emergência? Na maioria das vezes, há o relato de contato recente (até quatro semanas) com indivíduo sabidamente infectado por Covid-19. Entretanto, a ausência dessa história não exclui a suspeita diagnóstica, uma vez que o contato pode ter sido com pessoas assintomáticas, que desconheciam seu status infeccioso, ou até mesmo a própria criança pode ter desenvolvido uma forma assintomática/oligossintomática da Covid-19, na época

NECE COMO UM DESAFIO NA PANDEMIA não valorizada como tal, antes dos sinais inflamatórios sistêmicos surgirem.

A criança que apresenta febre persistente (≥3 dias) e está moderada a gravemente doente ou com sinais clínicos de disfunção orgânica (gastrointestinal, respiratória, cardíaca, cutânea ou neurológica) deve ser avaliada imediatamente e levantada a suspeita diagnóstica. Em alguns relatos, há a descrição que um sinal precoce desse evento seria a presença de taquicardia para idade — sem outra explicação aparente como a febre.

Nessa avaliação inicial, deve-se incluir a medição dos sinais vitais, a avaliação da perfusão e a saturação de oxigênio. Deve-se considerar ainda a consulta precoce com os especialistas em doenças infecciosas pediátricas e em Reumatologia, bem como a coordenação do caso junto ao centro pediátrico de referência mais próximo para testes e manejo ideais.

A triagem laboratorial inicial para inflamação sistêmica deve incluir: hemograma com diferencial, análise de urina, avaliação da função renal e hepática, VHS, PCR, ferritina, LDH, albumina, D-dímero, proBNP, IL-6, troponina e fibrinogênio. O diagnóstico requer a identificação de infecção aguda por Covid 19 — com RT-PCR ou exames sorológicos ou antigênicos em laboratórios certificados. Os exames complementares de imagem serão solicitados de acordo com o quadro clínico apresentado.

Descrita inicialmente no Japão, a DK — em sua forma clássica ou incompleta — curiosamente teve um significativo aumento do número de casos desde o início da pandemia por Covid-19. Para o diagnóstico da DK, são necessários critérios clínicos já bem estabelecidos na literatura. A presença de febre por mais de cinco dias e quatro dos seguintes sinais/sintomas — exantema, conjuntivite,

alterações orais, edema de mãos ou pés, adenomegalia ≥ 1,5 cm de diâmetro — autorizam o diagnóstico. Na DK incompleta, nem todos os critérios descritos estão presentes, bastando dois ou três deles. A semelhança clínica pode confundir clínicos experientes. Os dados descritos até o momento sugerem que se trata de entidades clínicas distintas: os pacientes com SIM-P são mais velhos, têm resposta inflamatória mais intensa e lesão miocárdica maior que os pacientes com DK. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) norte- americano, até 1º de outubro foram notificados 1.163 casos de SIM-P e 20 óbitos no país. A maioria dos casos ocorreu em crianças e adolescentes entre 1 e 14 anos, com média de idade de 8 anos.

Mais de 75% dos casos relatados ocorreram em crianças que são hispânicas ou latinas (412 casos) ou negras (não hispânicas, 369 casos). E 98% dos casos (1.145) testaram positivo para o SARS CoV-2. Os 2% restantes eram contactantes próximos de alguém com a Covid-19.

A maioria das crianças desenvolveu a SIM-P em duas a quatro semanas após a infecção pelo SARS-CoV-2. Um pouco mais da metade (56%) dos casos relatados era do sexo masculino.

No boletim epidemiológico 43 do Ministério da Saúde (MS) – cujos dados referem-se à semana epidemiológica (SE) 41, até 10 de outubro, foram notificados 486 casos da SIM-P temporalmente associada à Covid-19 no Brasil. Vale ressaltar o incremento de 49 casos em relação à SE anterior e o registro de 34 óbitos (letalidade de 7,0%). A maioria dos casos possui evidência laboratorial de infecção recente pelo SARS-CoV-2 (76,1%) e os demais (23,9%) apenas o histórico de contato próximo com caso confirmado para Covid-19. Houve a predominância do sexo masculino (54,3%) e de

crianças nas faixas etárias de 0 a 4 anos (40,1%) e de 5 a 9 anos (31,7%).

Dentre os óbitos, 58,8% foram nas crianças entre 0 e 4 anos de idade.

Para investigar a real incidência da SIM-P e sua relação com a Covid-19, a Organização Mundial de Saúde (OMS) disponibilizou um registro mundial on-line para que pediatras de todo o mundo pudessem inserir os dados de casos suspeitos. A definição de casos estabelecida pela OMS e posteriormente validada pelo MS e pelas Sociedades Brasileiras de Pediatria, Infectologia, Reumatologia e Cardiologia foi: 1) Crianças e adolescentes de 0 a 19 anos com febre por mais de 3 dias (pelo CDC > 24h).

2) E ao menos dois dos seguintes sintomas: (a) conjuntivite não purulenta, erupção cutânea bilateral ou sinais de inflamação mucocutânea (orais, mãos ou pés); (b) hipotensão ou choque; (c) características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias — incluindo achados do ecocardiograma ou elevação de Troponina / proBNP; (d) evidência de coagulopatia (por TAP, PTT, d-dímero elevado); (e) problemas gastrointestinais agudos (diarréia, vômito ou dor abdominal).

3) E associação com marcadores de inflamação elevados, como VHS, PCR ou procalcitonina.

4) E nenhuma outra causa microbiana óbvia de inflamação, incluindo sepse bacteriana, síndromes de choque estafilocócica ou estreptocócica.

5) E evidência de Covid-19 (RT-PCR, teste antigênico ou sorologia positiva) ou provável contato com pacientes com Covid-19 no último mês.

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DESTAQUE PARA ALGUNS PONTOS IMPORTANTES COM RELAÇÃO A SIM-P:

sses pacientes necessitam de E acompanhamento com ecocardiograma para identificação precoce

de lesão de coronárias, requerendo, assim, terapia anticoagulante com ácido acetilsalicílico. E depois de seguimento ambulatorial.

1) É uma manifestação pediátrica incomum, embora descrita em diversos países; 2) Atualmente, é uma das condições clínicas em que a sorologia para SARS-CoV- 2 é valorizada para o diagnóstico; 3) Os marcadores inflamatórios devem ser sempre solicitados; 4) O acometimento cardíaco é frequente. Complicações como aneurisma de coronária podem ocorrer, tal qual observado na DK, logo recomenda-se rotineiramente a realização de ecocardiograma; 5) Os sintomas gastrointestinais são mais frequentes nessa forma de apresentação clínica que os tradicio-

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nais sintomas respiratórios da Covid-19; 6) Até o desenvolvimento de protocolos mais específicos, as drogas anti-inflamatórias, em especial o corticosteroide e a imunoglobulina, devem ser consideradas; 7) Para o diagnóstico de SIM-P, é necessária a exclusão de outras entidades diagnósticas que podem se manifestar de forma muito semelhante; 8) É importante salientar que, frente a um aumento do número de casos de Covid-19 na população pediátrica, pode vir a ocorrer o aumento também dos casos de SIM-P e, portanto, as unidades de terapia intensiva pediátrica devem estar preparadas para este fato.

Quase oito meses após a primeira descrição da SIM-P na literatura, as perguntas ainda são mais frequentes que as respostas. Temos uma imagem clara dessa nova

doença? Ou de apenas parte dela? Quais são suas causa e patogênese? Existem fatores de risco específicos para essa entidade? Como deve ser diagnosticada e tratada? Os critérios diagnósticos precisam de refinamento para captar um espectro ainda maior dessa doença? Existem marcadores que indicam uma evolução clínica tão desfavorável como essa?

Quais tratamentos podem evitar a evolução do choque, da falência múltipla de órgão ou dos aneurismas coronarianos?

Conclusões aceleradas podem trazer respostas equivocadas, de tal forma que acreditamos que muitos estudos ainda são necessários para seu completo entendimento e domínio. O desafio imposto pela Covid-19 promete permanecer entre nós no próximo ano, apesar dos muitos avanços conquistados até aqui.

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