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SUMARIO GRAGEAS

FUNDACIÓN FEMEBA

La importancia de la especialización en medicina

Revista bimestral

VOCES

La reducción de las contribuciones patronales. Sus probables efectos Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

0PINIÓN

El futuro que nos prometen Por el Dr. Javier O. Vilosio

DEBATE EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

Web Site: www.revistamedicos.com.ar E-Mail: gerencia@revistamedicos.com.ar redaccion@revistamedicos.com.ar info@revistamedicos.com.ar revistamedicos@gmail.com Colaboran en esta edición: Ricardo Llosa y Yamila Bêgné (Redacción), Esteban Portela (diseño) y Graciela Baldo (corrección). ASESORIA Y DESARROLLOS TECNOLOGICOS EN INTERNET: SFANET, Av. J. B. Alberdi 1233, 2 Piso Of. 6 (1406) Tel/fax.: 4433-2398 y rotativas E-mail: info@sfanet.com.ar www.sfanet.com.ar ASESORES LEGALES: López Delgado & Asociados Estudio Jurídico Tucumán 978 3º Piso Tel.: 4326-2102/2792 - Fax: 4326-3330 estudio@lopezdelgado.com La revista Médicos Medicina Global es propiedad de Editorial Médicos S.R.L. Marca registrada Nº 1.775.400 Registro de la propiedad intelectual Nº 914.339. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total sin autorización previa de los editores. Los informes, opiniones editoriales o científicas que se reproducen son exclusivamente responsabilidad de sus autores, en ningún caso de esta publicación y tampoco del editor. Circula por suscripción. Impresión: Adagraf Impresores S.A., San Antonio 834 - (1276) - CABA. Tel.: 4303-2007 / 4303-3433 / 4301-6809.

El problema de repetir los “modelos de éxito” Por el Dr. Héctor Barrios

COLUMNA

Legalidad y legitimidad Por el Farm. Manuel R. Agotegaray

0PINIÓN

Información para la gestión en salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León

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VOCES

Muerte dudosa, asesinato u homicidio. Autopsia del Hospital Público Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone

PRIMERA PLANA

XXIII Congreso Internacional de la CAES - Salud, Crisis y Reforma “El Hombre y el Derecho a la Salud”

COLUMNA

Hacia una nueva gestión sanitaria Por el Dr. Ignacio Katz

VOCES

¿De dónde vienen las estadísticas argentinas en salud? Por el Dr. Hugo E. Arce

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COLUMNA

Mitos del precio de los medicamentos innovadores El lado oscuro de la luna Por el Dr. Sergio Horis del Prete

PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)

Actualización a julio de 2017 del gasto necesario para garantizar su cobertura Por el Dr. Ernesto van der Kooy, Dr. Héctor Pezzella, Dr. Adolfo Carril, Cdor. Rubén Ricardo Roldán, Lic. Pedro Luzuriaga, Lic. Martin Langsam

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0PINIÓN

SEGURO DE PRAXIS MÉDICA La gestión del riesgo médico-legal y las entidades aseguradoras Por el Dr. Fernando G. Mariona

LA MEDICINA EN EL CINE Encefalopatía Traumática Crónica La verdad oculta

COLUMNA

Daños razonables… y daños locos Por el Dr. Floreal López Delgado

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COLUMNA

Mientras dormías… la ciencia regulatoria global (segunda parte) Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

0PINIÓN

Médicos Municipales El compromiso con los profesionales de la salud Por el Dr. Jorge Gilardi

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS ACUDIR SUMA RECURSOS Y RENUEVA SU COMPROMISO CON LA CALIDAD En busca de la mejora continua y la excelencia en el servicio, Acudir Emergencias Médicas amplió su flota. La adquisición de 22 móviles permitirá la cobertura en nuevas zonas geográficas, con la misma seguridad y equipamiento. Esto se traduce en garantía de calidad y eficiencia, dos de los objetivos de la compañía a la hora de prestar servicios. La renovación incluyó la compra de Mercedes Benz DP-Sprinter 415, destinados a los servicios de urgencias y emergencias médicas, y Mercedes Benz Street para ser utilizadas en los servicios de Pediatría. Con 15 años de historia, Acudir cuenta con una gran estructura y dispone de 12 Bases Operativas ubicadas estratégicamente en la Ciudad de Buenos Aires, que le otorgan una rápida salida hacia los distintos puntos de la ciudad, para estar cerca de sus pacientes en poco tiempo. Este año, obtuvo el certificado de la American Heart Association (AHA) que la acredita como centro de entrenamiento internacional para los cursos de Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada e inauguró su propio Centro de Capacitación y Entrenamiento. De esta forma, sigue adelante con su misión de salvar vidas haciendo de la calidad su mejor actitud. ■

Novartis y CITES firmaron un convenio para la promoción de nuevas empresas de base científica y tecnológica NOVARTIS Argentina y CITES (Centro de Innovación Tecnológica Empresarial y Social) firmaron un convenio para colaborar durante dos años en generación de start-ups de base científico-tecnológicas con impacto social positivo. Mediante este acuerdo, ambas compañías se comprometen a impulsar acciones tendientes a la creación de start-ups, el desarrollo de vehículos de inversión de capital emprendedor, la formación de recursos humanos afines a estos objetivos, y a la transferencia de resultados de investigaciones y desarrollos al medio socioproductivo. Durante el evento, José Marcilla, Presidente y Director General de Novartis Argentina, afirmó: “Concretar este acuerdo es realmente significativo para Novartis Argentina ya que permite diseñar y generar soluciones conjuntas en pos de la atención y la calidad de los servicios de salud. A su vez, representa un paso más para posicionar a la Argentina en pie de igualdad con los países que lideran la innovación en el mundo.” Por su parte, Nicolás Tognalli Gerente de CITES señaló: “Estamos muy contentos de poder concretar esta alianza que contribuirá al desarrollo de un ecosistema emprendedor de alta tecnología y a la generación de oportunidades”.■

EL AGUA POTABLE PARA TODOS LOS CHICOS ES POSIBLE El jueves 19 de octubre voluntarios de la Fundación Universal Assistance visitaron el comedor “Carlín” ubicado en Don Torcuato, Partido de Tigre. Allí se instaló un filtro potabilizador de agua, en el marco de la campaña Agua Pura, que tiene como objetivo instalar filtros en escuelas que actualmente no tienen acceso al agua potable. Fueron recibidos por Blanca, fundadora del comedor, quien todos los días les da la merienda y la cena a más de 45 chicos. No sólo les da comida, sino mucho cariño y contención. En la actividad participó Pancho Ibáñez, quien junto a los voluntarios brindaron un taller sobre la importancia de tomar agua limpia, de lavarse las manos para evitar enfermedades y explicaron la correcta utilización del filtro. El filtro es muy fácil de usar y mantener, cuenta con un sistema de retrolavado que permite que los filtros purificadores se conserven en perfectas condiciones. Cabe destacar que no requiere de energía eléctrica ni baterías y cumple con el standard para la categoría “Alta protección”, definido por la OMS. ¡Los chicos del comedor “Carlín” ya pueden tomar Agua Pura! ■

La importancia de la especialización en medicina – Fundación FEMEBA

a formación educativa, extendida a lo largo de toda la vida académica, es incuestionable, en todos los ámbitos del saber. Pero en la medicina, ocupa un rol preponderante: ¿existe acaso área científica más delicada y vital que aquella que está destinada a resguardar la vida humana? El Instituto Virtual FEMEBA, dependiente de la Fundación FEMEBA, ofrece un espacio de educación que promueve el desarrollo científico al servicio de los profesionales de la salud. Aquí, la educación continua es un aspecto esencial para el perfeccionamiento de los actores del sector. Sus objetivos son claros y fijan la postura de FEMEBA sobre la educación, el perfeccionamiento y la ética profesional: facilitar el acceso a la información científica a los profesionales de la salud, elaborar material educativo de alta calidad y defender los valores éticos del cuidado de la salud de nuestra comunidad. Asimismo, se delinearon metas de trabajo específicas: desarrollar programas educativos de formación profesional permanente (presenciales y a distancia); generar y fijar líneas editoriales científicas; establecer actividades y convenios internacionales con entidades científicas, políticas y culturales en general; crear un espacio de encuentro y debate para la problemática sanitaria; organizar foros de análisis sobre diversos temas y ofrecer programas de información local y a distancia para profesionales. Los profesionales de la salud cuentan con varias herramientas de actualización profesional como la publicación de papers de entidades médicas internacionales, newsletters y la distribución de material a cargo de otras sociedades y organizaciones de la salud. La actualidad y los cambios e innovaciones en materia educativa plantean como nueva opción la educación digital; una herramienta que democratiza la información –está al

alcance de todos por igual sin importar el lugar donde se encuentre el profesional– y permite un acceso personalizado: cada uno elige los momentos y espacios en donde estudiar. En el caso del Instituto Virtual FEMEBA, la oferta de cursos es innovadora. No solo por el enfoque profesional que tienen los mismos sino por las herramientas con las que cuentan (campus virtual, materiales multimediales, análisis de casos, foros de debate, simulaciones, evaluaciones en línea, etc.).

El Instituto Virtual FEMEBA, dependiente de la Fundación FEMEBA, ofrece un espacio de educación que promueve el desarrollo científico al servicio de los profesionales de la salud. Aquí, la educación continua es un aspecto esencial para el perfeccionamiento de los actores del sector. Tal es el caso del Curso de Salud Pública (a cargo de una verdadera eminencia médica, el Dr. Aldo Neri) que considera la formación de postgrado en la materia “como un proceso fundamental para el desarrollo de un capital humano capaz de liderar políticas e intervenciones que hacen posible prevenir, resolver y anticipar los complejos problemas socio-sanitarios que afectan a la salud de nuestras poblaciones”. Este curso está destinado a los profesionales que se desempeñan en la actividad gremial, secretarios de salud municipales y funcionarios de los ministerios de salud, así como médicos, odontólogos, bioquímicos,

psicólogos, profesionales de ciencias sociales, abogados, que están interesados en la temática de la salud colectiva, las instituciones y el sistema de salud. La farmacología es, por caso, una de las áreas de la medicina de mayor actualización permanente: sus avances son tan rápidos que la educación tiene que seguirle el ritmo, como sea. Por otra parte, los cuidados paliativos –hoy son una especialidad en sí misma– implican mejoras continuas y nuevas fundamentaciones. Por eso, el curso de Actualización y Perfeccionamiento en Farmacología Aplicada en Cuidados Paliativos es único en su rubro. FEMEBA, en conjunto con la Fundación, hace tiempo se encuentra trabajando en programas de prevención y abordaje de la violencia en el ámbito de la salud. Desde la elaboración de un proyecto de ley que busca mayores resguardos para los profesionales de la salud, hasta el diseño de un protocolo con el foco puesto en los aspectos psicológico y social del cuidado de los trabajadores de la salud. La Fundación ha decidido convertir esta problemática que tanto afecta a nuestros profesionales, en un curso de formación tanto para profesionales como para administrativos del sector. La tarea es promover una cultura de la prevención y seguridad dejando de naturalizar los hechos de violencia. El curso está destinado a todos los profesionales del ámbito de la salud: ya sea privado como público. Sin duda, la especialización y la formación educativa continua y de calidad, son pilares fundamentales para aquellos profesionales que necesitan seguir sumando conocimiento. Abrir nuevos canales de comunicación y educación entre los médicos y las entidades de salud da lugar a mejoras en todos los aspectos. Enriquece la profesión, a las organizaciones y a los pacientes, que son parte de esta filosofía de saber cada día más. ❑

Voces

La reducción de las contribuciones patronales. Sus probables efectos

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

n los últimos meses, distintos voceros calificados del gobierno nacional vienen anunciando una serie de reformas en materia económica, financiera, laboral, previsional y de obras sociales, para después de las elecciones que se celebraron el domingo 22 de octubre. Si bien aparecen algunos esbozos, aún nos falta conocer más precisiones acerca del alcance y contenido que tendrían estas reformas. En materia de obras sociales se anunció -no de modo oficial- una disminución del 2 % de las contribuciones patronales destinadas a financiar las prestaciones brindadas por las obras sociales nacionales que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud; es decir, del seis por ciento (6 %) actual pasarían al cuatro por ciento (4 %), lo que representaría una reducción en la recaudación total del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Nos vamos a referir a continuación a las consecuencias que produciría la adopción de esta eventual medida de gobierno. Parece oportuno recordar que el día 12 de agosto de 1993, el gobierno nacional y las provincias firmaron el Pacto Federal para el Empleo, la Producción y el Crecimiento. Entre las medidas adoptadas por la Nación se produjo precisamente una importante rebaja en las contribuciones patronales sobre los salarios pagados por algunos sectores de actividad, como la ahora anunciada. En aquel momento, el objetivo anunciado de esta medida consistía en “Disminuir la incidencia impositiva y previsional sobre el costo laboral”, a los efectos de “favorecer la creación de empleo”, con el fin de disminuir la desocupación que ya venía afectando a importantes sectores de la población. En cumplimiento de esos objetivos, el gobierno nacional sancionó el

decreto 2069/93 que dispuso la disminución de contribuciones patronales para la producción primaria, la industria, la construcción, el turismo y las investigaciones científica y tecnológica. Sin embargo, los índices de la tasa de desocupación de los años posteriores a 1993 demuestran que el desempleo en lugar de bajar, subió. La evolución de la tasa de desocupación en esos años fue la siguiente: 1992: 7,0 % 1993: 9,6 % 1994: 11,5 % 1995: 17,5 % 1996: 17,2 % 1997: 17,9 % De ello se desprende claramente que la baja de las contribuciones no tuvo el efecto que se pretendía en sus objetivos. Los hechos y los índices demostraron que siguió el camino contrario. Mayor índice de desocupación significa, entre otras cosas, menos trabadores cubiertos por el Sistema de Salud y menos aportes de obra social. Como cualquier medida de gobierno, tenemos que analizar qué impacto tendría la eventual baja de contribuciones patronales en un 33 % como la que impulsa, al menos, un sector del gobierno nacional. Resulta inequívoco que, de modo inmediato, esa disminución produciría un ahorro en el sector patronal. Es decir, habría un “beneficio” para el empresariado desde que no se está reduciendo el aporte del trabajador. Por otra parte, esa baja produciría también un impacto equivalente aproximadamente a una reducción de tres mil seiscientos millones ($ 3.600.000) en la recaudación del Fondo Solidario de Redistribución. Es importante destacar que los gastos médico-asistenciales de las obras sociales son regidos por un aumento de costos que -en particular ● ● ● ● ● ●

en el sector medicamentos- van habitualmente por encima de los índices de inflación. Por lo tanto, la disminución de las contribuciones con esos destinos implicará, necesariamente, un deterioro o directamente la eliminación de prácticas de salud. La reducción de contribuciones destinadas a la salud debe ser analizada con extremo cuidado, pues se vería directamente afectado este servicio que recibe la gente. Para poder mantener la misma calidad de servicios, más que probablemente las obras sociales intenten conseguir auxilio económico y financiero del Estado Nacional, por vía del Fondo Solidario de Redistribución o de los recursos del Tesoro. Si el porcentaje de las contribuciones patronales disminuyeren, obviamente, también disminuirá el ingreso de dicho Fondo Solidario de Redistribución. Por ello, claramente, no habrá dinero suficiente para atender estas necesidades prestacionales. Así, sólo cabría pedir socorro al Tesoro Nacional, quien podría acudir en ayuda del Sistema Nacional del Seguro de Salud si modificamos las fuentes de financiamiento actuales de este subsector de la salud. Además, hay que considerar que las contribuciones no financian una prestación a cargo de un organismo público; sino en cabeza de entidades de derecho público no estatal, como son las obras sociales nacionales, según lo dispuesto por el art. 2 de la ley 23.660. En consecuencia, el problema excede los límites impuestos por los problemas de competitividad empresarial y afecta, sustancialmente, temas vinculados con la distribución del ingreso. Es indudable que el desfinanciamiento del Fondo Solidario de Redistribución y de las obras sociales, profundizará las inequidades presentes en el sistema. Por otro lado, y teniendo en cuenta que hay aproximadamente cuatro millones (4.000.000) millones de argentinos que hoy “desregulan” sus aportes en las empresas de medicina privada, en donde su cuota de plan está compuesta por un pago de bolsillo y el componente de la Seguridad Social, al verse disminuida la contribución será aún mayor lo que deba integrar de su dinero personal para sostener el mismo plan de salud. Finalmente, se debe considerar que los cambios en la distribución del ingreso en favor de la rentabilidad de las empresas afectan, no sólo al sector público sino también las prestaciones de salud de los trabajadores y de los jubilados. ❑

O PINIÓN

El futuro que nos prometen El futuro está oculto detrás de los hombres que lo hacen. Anatole France (1844-1924)

Por el Dr. Javier O. Vilosio (*)

maginar el futuro siempre ha sido un reto apasionante. E inevitable. Siendo que el pasado es inmodificable y el presente es por definición efímero, avizorar el devenir ha desvelado a la humanidad por generaciones. La medicina, actividad humana compleja que expresa tanto los anhelos más primordiales de nuestra naturaleza, como, más modernamente, parte sustancial de la expresión de un derecho humano, y por lo tanto fenómeno social y político; estrechamente vinculada -y cada vez más- al avance del conocimiento científico y las destrezas tecnológicas, y al mismo tiempo multimillonario mercado global, no es una excepción a esa necesidad de la prospectiva. Muy por el contrario: siempre son motivo de gran entusiasmo las promesas de la ciencia y la medicina. Imaginar el futuro simplemente como el resultado de la cada vez más acelerada acumulación de conocimiento y tecnología constituye un enfoque lineal y optimista, que implica al menos algunos supuestos: confianza absoluta en los criterios de verdad científica, cierta neutralidad ideológica, y el colofón de que todo futuro basado en más tecnología implicará, necesariamente, una vida mejor. Y en verdad la ciencia y la tecnología han aportado -y aportan- enormemente a nuestra mayor supervivencia y a nuestra calidad de vida. Sobran los ejemplos, también y especialmente, en la medicina. Quizás por eso, aunque seguramente no sólo por eso, existe cierta tendencia a confundir los avances de la medicina con la disponibilidad de mayores recursos tecnológicos. Pero el simplismo no aporta una respuesta útil para prever el futuro. Y, por supuesto, no hay ninguna neutralidad en la producción y la aplicación del conocimiento. Para los profesionales de salud es sencillo reconocer el concepto de transición epidemiológica, que refleja la ganancia global en expectativa de vida permutando unas causas de muerte por otras. Nuevas soluciones generan nuevos problemas. Pero volviendo a la esencia del fenómeno salud enfermedad y al desarrollo de la propia medicina como resultado de una compleja interacción política y social, el panorama es todavía mucho menos claro. Mucho más complejo. Y bastante menos previsible. Asistimos sin embargo a un nuevo embate del pensamiento “positivista” que nos promete un futuro en el que la medicina personalizada (en realidad,

medicina de la manipulación genética), la nanotecnología, la inteligencia artificial, la gestión del Big Data -entre otras herramientas tecnológicas en la cresta de la ola actual- y la previsible enorme expansión de la conectividad transformarán de raíz la medicina. Y por lo tanto, nuestra salud. Nos prometen ahora, básicamente, un futuro en el que las pantallas proveerán mejores y más efectivos diagnósticos y tratamientos, disponibles en tiempo real, sin necesidad de incómodas interacciones humanas. De hecho, la posibilidad casi ilimitada de prever futuras enfermedades y riesgos, inscriptos en nuestro ADN, nos pondría en los umbrales de la vida eterna (algo que ya hemos comentado anteriormente). Nuevos jugadores globales (Google, Amazon, Facebook, Apple, p.ej.) ingresaron ahora al mercado de lo que algunos llaman la medicina trashumanizada. Una práctica, ya no primariamente en manos de lo que hoy llamamos profesionales sanitarios sino en expertos en estas tecnologías, que, más allá de la evitación o la cura de enfermedades, nos promete convertirnos en personas mejores, en términos biológicos. Más bellas, más exitosas, más longevas. Más consumidoras. La reflexión: el arte, como siempre, tiene mucho para enseñarnos. En 1949 Orwell publicó su famosa novela “1984”. El futuro que allí imaginaba es sombrío. Una sociedad regulada bajo un estricto orden jerárquico, autoritario y represivo. Pero quizás lo más sorprendente del enfoque futurista de Orwell fue la tergiversación del lenguaje en ese futuro siniestro, en el que la propaganda es fundamental, hasta el punto de generar una realidad naturalizada por las personas a través de las palabras, independientemente de los hechos, que deben ser redescubiertos. Así, en la neolengua orwelliana “la guerra es la paz, la libertad es esclavitud, la ignorancia es la fuerza”. El futuro es, entre otras cosas, inevitable. Pero no es menos cierto que somos, laboriosamente, sus artífices. No debiéramos dejarnos confundir por las palabras –sobre todo las de la propaganda-, ni eludir la gran cuestión pendiente del desarrollo de las herramientas tecnológicas: sus límites. Es decir, la discusión ética y moral. ❑ (*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

D EBA TE EBATE

El problema de repetir los “modelos de éxito” Por el Dr. Héctor Barrios (*)

orría el año 1982. En ese momento yo era Director Ejecutivo de una Obra Social de Dirección en donde teníamos contratada a una empresa de medicina prepaga para la prestación de los servicios médicos que cubrían a una importante cantidad de afiliados. Periódicamente, como siempre en la Argentina a merced de los procesos inflacionarios, discutía con el Presidente y Gerente General del prepago los ajustes de rigor en los valores de la cápita pactada. En general, siempre nos poníamos de acuerdo, pero en esa oportunidad en que las finanzas del sistema no acompañaban, las conversaciones se prolongaron más de lo habitual. Todo transcurría en conversaciones sin ningún acuerdo hasta que un día mi “contraparte” me anticipó que me había enviado una comunicación formal rescindiendo el contrato. Efectivamente, al día siguiente de la conversación llegó la carta documento poniendo fin al vínculo. Naturalmente, como no estábamos en condiciones de cambiar de prestador en ese momento, “rendimos las armas de inmediato” y aceptamos el incremento solicitado. Fue por cierto una negociación muy frustrante. Pasado un tiempo me enteré que mi interlocutor tenía ese “modelo de éxito” en las negociaciones: Conversaba un par de veces y luego enviaba la carta documento...la que siempre le resolvía exitosamente la negociación. Algunos años después el mismo prepago firmó un acuerdo con una Obra Social sindical de un volumen de afiliados muy importante. La relación entre ellos comenzó muy bien, pero al cabo de cierto tiempo se encontraron discutiendo el porcentual de incremento del valor cápita, es decir, lo usual. Las conversaciones obviamente fueron las de práctica y, tal como usted podrá imaginarse amigo lector, la empresa prepaga aplicó su fórmula de éxito habitual enviando la carta documento de rigor. El resultado fue que la Obra Social contrató rápidamente a otra empresa y se quedaron sin el cliente. La pregunta es ¿en que se equivocó el dueño del prepago? Simple: aplicó su fórmula de éxito independientemente de su interlocutor... y de que los tiempos siempre cambian. En realidad, ese error lo cometemos todos, porque todos somos partidarios de aplicar nuestras “fórmulas de éxito”. Nos pasa en la vida comercial y también en la vida personal. Por cierto, la fórmula exitosa para lograr que los hijos cumplan una consigna, no es igual cuando tienen 10 años que cuando tienen 15 años y -ni que hablar- cuando tienen 20 años. En realidad, si uno se fija en la historia, el error de

aplicar “las fórmulas de éxito” alcanza casi todos los campos, incluyendo al político y al militar. La historia está llena de ejemplos y no resulta un desafío demasiado complicado hacer una larga lista de casos. Tal vez y hablando ahora del campo médico, nos estamos encontrando con la misma situación por parte de algunos financiadores del mercado de la salud. Su fórmula de éxito se ha basado en ir reduciendo los honorarios de los profesionales en forma sistemática hasta transformar la actividad médica en algo muy difícil de llevar adelante. A diferencia de otros países en donde el control del incremento del gasto medico se ha realizado a partir de fuertes inversiones en tecnología y en el desarrollo de más y mejores técnicas de gerenciamiento del gasto, aquí algunas entidades financiadoras, han “licuado” el honorario médico no trasladando –o haciéndolo parcialmente– los incrementos de precios de las cuotas. Ya nos hemos referido en otras oportunidades desde estas páginas a la imposibilidad de que este modelo se sostenga en el tiempo y creemos que cada vez estamos más cerca del final. No hay forma de lograr una industria exitosa sino es a través de la firme convicción que es el gerenciamiento del gasto y no su licuación, el que le brindará futuro. Resulta obvio que no se podrá seguir trasladando eternamente a los precios las ineficiencias y licuando los honorarios médicos para que el negocio arroje resultados positivos. La ley de regulación de la medicina prepaga es un buen ejemplo de esto. Por supuesto que fueron diferentes factores los que llevaron a la sanción de la ley, pero sería una negación infantil no aceptar que la industria también hizo “méritos” suficientes para obtener el resultado que se obtuvo. El cortoplacismo del negocio llevó a que se cometieran muchos errores con los usuarios y, porque no decirlo, también muchas injusticias. Pero claro, el modelo era exitoso. Finalmente el sistema y sus operadores logró tan mala prensa que no hubo un solo voto en contra en ninguna de las Cámaras del Congreso de la Nación para oponerse a la ley que finalmente hoy nos regula. Resulta claro que la industria de la salud no se puede sostener con los modelos del éxito pasado. Deberá aprender a mirar el largo plazo y comprender que, si no existe un futuro para los profesionales médicos y para los prestadores en general, tampoco existirá para ella. ❑ (*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

C OL UMNA OLUMNA

Legalidad y legitimidad Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA

n estos últimos días se ha instalado con fuerza un tema que ocupa numerosos espacios, involucra a variados actores, trasciende los límites geográficos en los cuales tiene consecuencias directas e, incluso, excede los límites del sector salud para constituirse en un tema de interés para la sociedad en su conjunto: la presentación de Farmacity SA ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación, procurando forzar su ingreso a la provincia de Buenos Aires. Con la intención de dejar sentada la posición de FEFARA sobre el tema, me propongo abordar el asunto desde dos aspectos centrales y bien diferenciados: ● La Legalidad: la vigencia de las leyes y la imperiosa necesidad de su estricto cumplimiento. ● La Legitimidad: relacionada con el ejercicio profesional farmacéutico y la propiedad de las farmacias. Sobre la primera cuestión muy poco hay para analizar. En el caso que nos ocupa, así como otros en los cuales estamos hace años batallando (por ej.: Santa Fe), la cuestión trasciende lo filosófico, lo sanitario, lo político y lo social, porque estamos lisa y llanamente ante un intento de desconocer tanto la legislación vigente, como los fallos que han convertido en cosa juzgada esta pretensión. No se trata aquí de un choque de visiones e intereses disímiles, sino de la increíble pretensión de una corporación de satisfacer sus intereses comerciales violando la ley vigente. Poco importa el nombre de quien lo proponga o las vinculaciones políticas que tenga. La respuesta es un NO rotundo. Carece de legalidad. Y punto. Sobre la segunda cuestión, vale reiterar una de las más arraigadas convicciones que tenemos en FEFARA: la farmacia comunitaria es un servicio público y, como tal, cumple una función social. Por ello, y siendo la farmacia una extensión del servicio profesional que brinda el farmacéutico, resulta inaceptable que la propiedad de la misma se encuentre en manos de una sociedad anónima. Carece de legitimidad. Nuestro límite en este tema son estas corporaciones, porque: ● No se conoce al dueño. Las acciones son más grandes

que la voluntad individual de un titular.

● Gustan mostrarse como la representación de la mo-

● ● ●

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dernización permanente, pero sus estrategias centrales nada tiene que ver con la salud pública. Quizás esto ni siquiera les importa. Operan con la mira puesta exclusivamente en el lucro y resultan siempre muy eficaces para conseguir lo que quieren. Son parte de la oferta y no de la demanda. Esto los ubica en las antípodas de nuestra Federación. No son pocos los rumores que han circulado sobre presuntos acuerdos entre estos grupos económicos y laboratorios de gran importancia… sin que podamos tener certeza de su concreción, precisamente por las características propias de estos tipos societarios. Quizás lo más relevante es que la presencia de estas corporaciones no sólo no agrega ningún valor al sector, sino que resulta dañino para la salud del entramado asistencial establecido en la sociedad argentina. No son enemigos, pero tenemos intereses encontrados.

Por otra parte, estos actores suelen apelar a encendidos discursos en favor del mercado y la libre competencia. Sostienen que las regulaciones son anacrónicas y distorsivas, porque restan posibilidades de elección al público y atentan contra la libertad de comercio. Suelen (de paso) afirmar que los que estamos a favor de la regulación del sector, lo hacemos como estrategia defensiva ante la falta de capacidad para enfrentar los desafíos. DISCULPEN, PERO… ESTAMOS PARA COMPETIR Es justo señalar que, así como nos resulta inaceptable que la actividad de una farmacia sea solo comercial, debemos convenir que tampoco sirve pasarnos al extremo opuesto. Los extremos, siguen siendo malos. A los farmacéuticos nos ha costado mucho tiempo reconocer que la actividad al frente de una farmacia, demanda un sano equilibrio entre el ejercicio profesional y la gestión empresarial de una unidad económica. Aun considerando al medicamento como bien social y herramienta sanitaria de primer nivel, no se puede soslayar que en la farmacia oficinal se ejerce la profesión farmacéutica en un ámbito en el cual hay intereses comerciales. Es por ello que en FEFARA hemos hecho (y hacemos) importantes inversiones en equipamiento, desarrollo de procesos administrativos y sistemas informáticos, con la finalidad de asistir de manera eficiente la diaria actividad de nuestra Federación; la de Colegios integrantes y sus farmacias; y la de los numerosos actores de la seguridad social que han confiado en nosotros, para la mejor administración de sus recursos y cobertura de sus afiliados. Esto nos permite afirmar con fundamento que tenemos una verdadera red de farmacias en el país. Debe entenderse que esto trasciende largamente la simple confección de un listado de nombres y direcciones de farmacias asociadas, para pasar a ser una tarea en la cual se pone a disposición de ellas un variado menú de oportunidades de trabajo, apoyando su gestión con recursos y procesos que cubren todas sus necesidades. Facilitando el acceso, en pos de lograr la sustentabilidad de todos los integrantes de la red. Por todo lo dicho, debe quedar claro que en FEFARA siempre estamos y estaremos dispuestos a competir con cualquiera que quiera hacerlo leal y legalmente, mientras tenga al medicamento como el centro de sus intereses y preocupaciones. Para esta competencia nos hemos preparado desde el mismo inicio de nuestra vida institucional, diseñando y poniendo en operación herramientas y procedimientos de gestión comercial que ni siquiera las empresas Gerenciadoras de la Industria han logrado tener. Y lo hacemos para competir, lealmente y en igualdad de condiciones. La administración de contratos y el manejo autónomo de la información que la actividad produce en todas sus etapas, genera trabajo genuino y cohesiona nuestra red nacional de farmacias, a la par que brinda independencia económica y política a nuestra institución. En FEFARA consideramos estar a la altura de las circunstancias para enfrentar cada uno de los desafíos que se presenten, en el marco de la ley vigente y con la legitimidad que hemos sabido conseguir. ❑

O PINIÓN

Información para la gestión en salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

Médico. Especialista en Salud Pública.

ndependientemente del modelo que adopten, los sistemas de salud de la gran mayoría de los países se asientan cada vez más en sólidos sistemas de información. Es impensable actualmente en estos países siquiera imaginar a sus sistemas de salud con escasa información de la población. Esta información está además disponible para investigadores, decisores, gerentes, planificadores, y cada vez más para los propios beneficiarios. La información más básica con que cuentan, el nivel basal donde se asientan diferentes sistemas de información gerencial es la información de la propia población beneficiaria como ser su identidad, edad, sexo, grupo familiar, domicilio, etc. por un lado y por otro el estado de su salud, sus antecedentes, etc. En términos nuestros esto significa contar con un padrón de toda la población y una historia clínica, aspectos tan básicos que están incorporados hace años al concepto de sistema de salud. No se concibe un sistema de salud sin esta mínima información. Sobre esta información básica se montan diferentes programas informáticos utilizados para eficientizar la gestión como por ejemplo aquellos que agrupan pacientes o población. En este conjunto se inscriben los denominados Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD o DRG en su sigla en inglés) y los Clinicals Risk Groups (CRG). LOS GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes hospitalarios que los clasifica en grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos. En realidad, se trata de un programa informático que, alimentado con datos de los pacientes dados de alta de un hospital, es capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo se clasifican pacientes clínicamente similares y con parecido consumo de recursos. Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes ampliamente difundido en el mundo hospitalario. Los GRD sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión y en la financiación de los hospitales. La agrupación de pacientes se realiza a través del análisis de una información básica de los mismos. Concretamente los datos necesarios para esta agrupación son: edad del paciente, sexo, estado al alta, diagnóstico principal y secundarios y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos principal y secundarios. Esta información forma parte del denominado Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que sale de la historia clínica de cada paciente que egresa de un hospital. Los GRD fueron diseñados por el Profesor Fetter en la Universidad de Yale. Su primera versión se publica en el año 1978. Inicialmente su finalidad fue el análisis de la calidad asistencial. Sin embargo, su gran expansión se produce en el año 1983 cuando Medicare (Agencia de EE.UU. encargada de la atención de los ciudadanos de más de 65 años), incorpora los que recibió la denominación de Pago Prospectivo por Proceso en sustitución de la clásica

contratación de servicios por días de estada. De acuerdo con este sistema los hospitales que atendían a sus asegurados elaboraban su factura de acuerdo con el proceso atendido medido en términos de GRD. Progresivamente otras aseguradoras empiezan a utilizar los GRD de la misma forma que Medicare, lo que obliga a desarrollar una nueva versión de GRD en la que se incluyan a todo tipo de pacientes y no sólo a los de más de 65 años. Por ello surge en el año 87 la versión denominada All-Patient GRD (AP-GRD). (Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico como sistema de medida del producto hospitalario. Pablo López Arbeloa. Revista Gestión en Salud Año 1, Nro. 1. Julio 2001). CRG - CLINICALS RISKS GROUPS Los CRG son un modelo de segmentación de la población en función de la carga de morbilidad que relaciona las características históricas, clínicas y demográficas del individuo con la cantidad y el tipo de recursos sanitarios que el mismo consumirá en un futuro. Los CRG tienen una base clínica y se obtienen a partir de datos estándares y ya existentes en el ámbito sanitario. Permiten ajustar por gravedad incluyendo subclases que describen el alcance y progresión de la condición clínica de un paciente. Es un sistema de información que permite clasificar a las personas según se estado de salud. Son especialmente útiles para gestionar pacientes con patologías crónicas, predecir riesgo, elaborar programas y calcular costos entre otras utilidades Los CRG se utilizan para la gestión de pacientes crónicos ya que no sólo estratifica la población en base a criterios demográficos (edad y sexo), sino que también ajusta por morbilidad y riesgo, ayudando a visualizar el impacto económico de dicha población. LA NECESIDAD DE INCORPORAR INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN La mayoría de los países han desarrollado e implementado estos sistemas de información hace tiempo. Esto les permite mejorar continuamente a través de la evaluación permanente, la investigación y una gestión más eficiente. No se concibe hoy en día un sistema de salud que no maneje esta información básica. En nuestro país estamos muy atrasados en esta materia. Cualquier modelo, reforma o programa que se desee implementar debe comenzar desarrollando sistemas básicos de información. Esta es un área en la que podríamos lograr consensos rápidamente e implementar un sistema básico de información para después y sobre esta base discutir los mejores modelos de atención de la salud que deseemos para nuestro país. ❑ (*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

V OCES

Muerte dudosa, asesinato u homicidio.

Autopsia del Hospital Público

Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone (*) EL CASO QUE NUNCA LLEGÓ A LA PRIMERA PLANA DE LOS MEDIOS

académico en el campo de la docencia e investigación; y garante de la equidad en la atención de la salud. Las facies hipocráticas de “Hospital Público” eran un Nocturno esplendor de Selene que brilla iluminando desde lo alto la Facultad de Medicina; son las 2 a.m. del claro signo de su muerte agónica, con sufrimiento de 1 de noviembre. Pasteur lo mira a Paracelso y pregunta sus tejidos por anoxia tisular, muerte lenta posible de “¿vamos a ver la autopsia?”, Claude Bernard advierte diagnosticar dosando glucosa, glucógeno o fosfatos en “no se muevan que van a percibir que retornamos a la las muestras de sangre o por la presencia de coágulos vida”. Reflexivo como siempre Hipócrates señala “no se fibrinosos; pero ¿cómo medir el sufrimiento de su alma preocupen, la gente que transita por la zona solo en esa lenta agonía? Vesalio con prolijidad técnica continuó con el tiempo focaliza su vista hacia el piso, son pocos los que miran hacia adelante asegurando no desviarse del rumbo a craneal y luego con el toracoabdominal, extrajo el “pool” seguir, y menos aun los que buscan en las alturas el de vísceras para los estudios toxicológicos, inmunológicamino que el Señor les tiene reservado”. Automática- cos y anatomopatológicos, muestras de humor vítreo y mente las alegorías de Prevenir y Curar se miraron y a contenido gástrico. Eran las 4 a.m. la autopsia había terminado, la luna dúo expresaron: “¡Por algo es el Padre y Maestro de la comenzaba a bostezar entre las sábanas, en poco más Medicina!”. En silencio todos bajaron del sitial que les asignó el de una hora el sol estaría por asomar. En cada amanearquitecto Sanmartino coronando la entrada de la cer se aguarda una esperanza, un nuevo renacer, la actual Facultad. Los seis cruzaron la calle Paraguay y oscuridad dando paso a la luz, y en este caso la mentira se persignaron frente a la Parroquia San Lucas. Esta a la verdad. Vesalio comenzó a redactar su informe: construcción neogótica junto a unos pocos árboles es “Paciente de más de 100 años, muerte agónica, con lo único que quedó en pie luego de la demolición del antiguo Hospital de Clínicas en 1975. El hombre micro- anoxia tisular y anomia espiritual, afectado por un doble cefálico, de corazón hipotérmico, con taladro o lapicera cáncer; patologías que comenzaron aproximadamente en mano es capaz de derribar cualquier cosa, incluyen- en la década del 70 y fueron progresando lentamente. do su propia obra.- Paracelso exclamó “¿qué pasó con El paciente no tomó conciencia de la gravedad de la el Hospital Público? ¿qué enfermedad fatal lo afectó?”. enfermedad y su sistema inmune lejos de reaccionar “Te dije que veamos la autopsia, es la que tiene la terminó adaptándose, tal vez resignándose. Se comúltima palabra y nos aportará el diagnóstico de certe- prueban metástasis múltiples que afectan todos sus za”, responde Pasteur. Hipócrates continuó avanzando órganos vitales, hasta alcanzar al recurso humano”. El informe continuaba: “Dos cánceres conformaron a paso firme, mirando el frontispicio de la actual la bisagra que destruyó el sistema Facultad de Ciencias Económicas público: el desarrollo de la segurien donde Andrea Vesalio ya tenía dad social con transferencia de el cuerpo del “Hospital Público” en Nocturno esplendor de recursos hacia el sector privado y la mesa de Morgagni; a su lado Selene que brilla otros espectadores estaban aniluminando desde lo alto el “boom” tecnológico en el campo la salud. Ambos factores dessiosos de ver con sus propios ojos la Facultad de Medicina; de equilibrantes se refuerzan y poel origen del terrible mal. son las 2 a.m. del 1 de tencian durante las décadas del 70 El anatomista ya había tomanoviembre. Pasteur lo y se consolidan en el 80. El Hospital do las medidas del cadáver, rescamira a Paracelso y Público quedó marginado de los taba muestras de larvas del cuerrecursos que recibían las Obras po, hacía hisopados y seguía los pregunta “¿vamos a ver Sociales. La falta de asistencia fipasos necesarios para poder estala autopsia?”, Claude nanciera influyó en el deterioro blecer la fecha probable de defunBernard advierte “no se edilicio y especialmente en la insución. La mirada perpleja de Pasmuevan que van a ficiente incorporación de nuevas teur se focalizó sobre el rostro de percibir que retornamos tecnologías de alta complejidad. aquel que fuera modelo indicativo a la vida”. La anomia e inconsciencia social en los procesos técnicos y organino percibieron que el Hospital Púzacionales; indiscutible referente

blico era un bien necesario para el desarrollo del país”. Firmado: Andrea Vesalio. Los seis personajes emprendieron su regreso; con hondo pesar caminaron en silencio, tal vez llorando, subieron las escalinatas de la Facultad de Medicina y se fueron ubicando en sus tradicionales posiciones. Allí arriba Hipócrates dejó abierto el diálogo para el ateneo anátomo-clínico que tendría lugar en diciembre.

INTRODUCCIÓN A LA INFORMACIÓN GENERAL Y NECESARIA PARA LA COMPRENSIÓN DEL ATENEO:

viendo la incorporación de tecnología en el sector privado en detrimento del Hospital Público. En 1978 la ley 21.908 otorga franquicias para el ingreso de tecnología (desgravación del IVA y exención aduanera) con la condición de que se cediera el 20% de su capacidad operativa para usos de la Secretaria de Salud Pública”. Bajo estas condiciones en 1979 se importaron equipos médicos por un valor de u$s 38,9 millones, en 1980 u$s 78,1 millones y en 1981 u$s 98,9 millones. Esto originó el desarrollo de empresas de atención médica que estimularon la introducción y utilización de tecnologías cada vez más complejas. En 1985 existían en el país 42 tomógrafos computados, de los cuales 22 se encontraban en Capital Federal y Gran Bs. As. En 1991 ningún hospital dependiente de la Ciudad de Bs. As. tenía un tomógrafo público. Cuando el actor Adrián Ghio fallece en el Hospital Fernández, centro de trauma de máxima complejidad, éste aún no contaba con esta tecnología. Hipócrates cerró el dialogo: “en diciembre espero sus comentarios y aportes sobre el diagnóstico, pero más aún aguardo ansioso las propuestas de cambio”. ❑

En 1991 ningún hospital dependiente de la Ciudad de Bs. As. tenía un tomógrafo público. Cuando el actor Adrián Ghio fallece en el Hospital Fernández, centro de trauma de máxima complejidad, éste aún no contaba con esta tecnología.

“La práctica médica tradicional durante muchos años articuló la ciencia con el arte en adecuadas proporciones; el médico disponía de ambas en iguales condiciones tanto en su desempeño público como privado, el peso relativo que le asignaba a cada una de ellas no dependía del ámbito en el que trabajaba sino de su idoneidad y decisión. El boom tecnológico afectó esta situación, ciencia y arte necesitaron de nuevos dispositivos médicos para poder expresarse. En estas condiciones fue el ámbito laboral (público o privado) en donde el profesional ejerciera, el que definió el peso relativo que adquiriría ahora cada uno de los tres componentes (ciencia, técnica y arte)”. “El Estado Nacional definió políticas claras, promo-

(*) Decano Facultad de Ciencias Médicas Universidad Católica Argentina.

Primera Plana

XXIII Congreso Internacional de la CAES Salud, Crisis y Reforma “El Hombre y el Derecho a la Salud” Se realizó la 23ra edición del Congreso Internacional Salud - Crisis - Reforma, organizado por la Cámara Argentina de Empresas de Salud y la Fundación Docencia e Investigación para la Salud.

a cita tuvo lugar el 4 de octubre en el Sheraton Libertador Hotel de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y contó con la presencia de funcionarios, sanitaristas, personalidades del ámbito de la salud, expertos internacionales de Ibero-Latinoamérica, representantes de instituciones del sector, trabajadores de la sanidad, dirigentes de asociaciones y federaciones de clínicas y sanatorios de todo el país. Este año el lema fue “El Hombre y el Derecho a la Salud”, tema desarrollado por destacados conferencistas e invitados que avivaron el debate, entre los que se destacan: el ministro de Salud de la Nación, Jorge Lemus; el analista político y director de Poliarquía, Eduardo Fidanza; el rector de la Universidad ISALUD, Rubén Torres, y el director de investigación del Observatorio de la Deuda Social Don Norberto Larroca, presidente del Congreso.

Argentina de la UCA, Agustín Salvia, sólo por mencionar algunos. El discurso de apertura fue realizado por Dn. Norberto Larroca, presidente del Congreso: “El Hombre y el Derecho a la Salud parece un tema regresivo. ¿Cómo vamos a tratar algo tan obvio? Sin embargo, tiene plena vigencia. Nuestra propuesta es la lucha por la construcción de un

nuevo paradigma. Una salud basada ción, destacó que el documento ya en que el hombre no se enferme se encuentra en manos de la jefatusería el primer paso para el desarro- ra de gabinete de ministros “como llo de un sistema donde prevalezca un aporte más para el debate serio la inversión, desechando el gasto sobre la salud, intentando que la innecesario, y así poder conocer el misma sea considerada una verdaverdadero costo de la salud”. En este dera política de Estado”. sentido, resaltó: “Nosotros Eduardo Fidanza, solo atendemos la enfer- Dr. director de Poliarquía. medad. Y la enfermedad se atiende con el 9% del producto bruto del país. El Estado pone el 2%. Otro 3% la seguridad social y el 4% restante la gente de su bolsillo. Y de ese 2% que pone el Estado hay poco destinado a la prevención”. “El modelo asistencial argentino no puede ser un Inaugurado el Congreso, el Dr. modelo consumista a través de la enfermedad. El conjunto de los ar- Eduardo Fidanza de Poliarquía fue gentinos tiene que asumir su res- el encargado de la Conferencia ponsabilidad para construir la agen- Central, en la que realizó un detallado perfil sobre el aspecto subjetida de la Patria nueva”, agregó. “Al presidente Macri le vo de la sociedad argentina, se redigo que cuente con este firió al actual contexto político, y sector público, de capital esbozó algunos desafíos a tener en privado, producto del tra- cuenta para el armado de una agenbajo acumulado que sem- da política en Salud. Fidanza aseguró que “estamos bró, en todos los rincones, sanatorios, clínicas, salitas ante una transición política de cavecinales, hospitales de co- rácter histórico, producto de un munidad. Estamos en el cambio cultural”, que a su vez se lugar donde la gente nos inscribe en una sociedad que tiene convoca y nos necesita”, determinadas conductas y orientaciones. En este sentido, sintetizó concluyó. Larroca también anun- que “el argentino tiene altas expecció el lanzamiento del libro “El Sec- tativas de bienestar en un sistema tor Privado como Actor Social. Apor- que no puede dar respuesta. Tiene tes a las acciones de atención de la conciencia de sus derechos sociales Salud”, una investigación histórica y cívicos, pero no de sus obligaciosin precedentes, realizada por el nes; demandas elementales y no Lic. Ángel Jankilevich sobre los orí- estructurales; ambivalencia frente genes del sector, desde la época de a la corrupción y una orientación la conquista española hasta nues- hacia el Estado”. Un dato relevante indica que tros días. Larroca, director de la publica- hay una alta concentración de de-

mandas que no terminan de resolverse: falta de trabajo, bajos ingresos, altas tasas de inflación, inseguridad. Esto se refleja en las encuestas, donde las respuestas sobre temas básicos ocupan un lugar secundario: apenas el 1 o 2 % de la población indica que el principal problema de la Argentina es la salud o la educación. Fidanza agregó que ante la pregunta sobre cómo está el país hoy, un 20% de las personas dice que está bien; el resto dice que está regular o mal. Pero destacó que cuando uno pregunta cómo cree que va a estar el país de acá a un año, más del 50% contesta que el país va a estar mejor: “Esta visión a un año puede estar significando algo novedoso: que los argentinos estén dispuestos a postergar la satisfacción de sus expectativas materiales para dar lugar a las reformas que el país y su sistema económico necesitan”. Luego fue el turno del Dr. Rubén Torres, quien invitó a reflexionar sobre cómo “la percepción un tanto distorsionada del derecho a la salud” influye en las condiciones de funcionamiento del sistema de salud en la Argentina. Torres también se refirió a la Cobertura Universal de Salud, sobre la que dijo que, si realmente vamos a avanzar hacia la cobertura universal para atacar el problema elemental de inequidad, la primera decisión que se debe tomar es que todos tengan derecho al PMO. “El PMO debiera ser garantía para el conjunto de los argentinos. Una vez que tengamos garantizado eso podremos discutir las condiciones para la CUS.”

sistema de salud, tenemos que decidir qué servicios son prioritarios y que alcancen a todos los argentinos. No podemos aumentar cobertura para algunos cuando hay necesidades prioritarias que no están cubiertas en otros sectores”. “No puedo ser crítico de la CUS porque coincido plenamente en sus objetivos, pero creo que, en la Argentina, como está planteada, es una caja vacía a la que aspiro que el conjunto de los argentinos y los que estamos en el sectorcontribuyamos a llenar”, concluyó el rector de ISALUD. Cerca del mediodía, el ministro de Salud de la Nación, Dr. Jorge Lemus, visitó el Congreso y fue convocado al estrado por Larroca, quien agradeció su presencia e hizo entrega pública del libro “El Sector Privado como Actor Social”. Lemus comenzó su discurso refiriéndose a que todos los sistemas

Cerró el bloque de la mañana el Prof. Dr. José María Paganini, graduado ilustre y profesor extraordinario de la UNLP y presidente del CENAS, que refirió su conferencia al “Ser Humano y el Derecho a la Salud”, con una mirada antropológica y científica sobre el tema. El Dr. Agustín Salvia, investigaDr. Agustín Salvia, UCA/ Conicet.

dor principal del CONICET/UBA/UCA y director de investigación del Observatorio de la Deuda Social Argentina de la UCA; realizó una brillante exposición bajo el título: “Pobreza de recursos económicos y derecho a la salud en Argentina urbana (2010-2016)”, de la que se destacan algunos conceptos: ● Se reconoce que la causalidad

Don Norberto Larroca junto al ministro de Salud, Dr. Jorge Lemus.

de salud del mundo están en crisis. Destacó que el desafío es que “los que manejamos los sistemas tenemos que convertir esa crisis en una crisis de crecimiento. No debemos asustarnos porque es nuesDr. Rubén Torres, tra responsabilidad, tanto rector de del ministerio de salud como Universidad ISALUD. de los ministerios provinciales, secretarías municipales, el sector privado y las obras sociales”. En cuanto a la Cobertura Universal en salud, manifestó: “Es un tema abordado por el mundo entero y ya son 197 países los que están detrás de brindar cobertura Además, sostuvo: “Si queremos universal. Tenemos que lograr que derechos que no estén unidos a la los 15 millones de habitantes que no idea de consumo sino a la idea de tienen una cobertura formal la tensolidaridad, que debe primar en un gan por parte del Estado”.

entre la salud y la pobreza es bidireccional, y que la analogía que mejor describe esa relación es la de un círculo vicioso o virtuoso, según empeoren/mejoren las condiciones sanitarias o económicas de la población. ● La pobreza se caracteriza por la privación o la falta de acceso a los medios a través de los cuales las personas pueden materializar plenamente su potencial humano. Principales conclusiones de la investigación: ● Las brechas en el acceso a recursos y en el estado de salud de la población se presentan como estructurales y asociadas a la falta de oportunidades de condiciones no sólo económicas sino estructurales de inclusión social. ● Disponemos de un estado sanitario dual cada vez más extendido, especializado y eficiente

Primera Plana orientado hacia los sectores con más recursos de inclusión, y a la vez fuertemente empobrecido, precario e insuficiente para los sectores más vulnerables. ● Por sí solas, las políticas de crecimiento y de protección social activan, amplían y mejoran las condiciones de vida de sectores informales, pero no logran generar condiciones de vida saludables ni una justa distribución de los recursos para el desarrollo de la salud. Finalmente destacó que los déficits estructurales en salud son déficits estructurales en materia sanitaria y que no se puede responsabilizar a una población privada de recursos económicos, sociales y culturales. Y fue claro en su afirmación: “Es responsabilidad del sistema social y del Estado volcar los recursos hacia aquellos sectores que más lo necesitan”. Completaron el staff de conferencistas: el Dr. Alfredo Stern, ex secretario de salud porteño; y participaron del panel internacional los Dres.: Juan Carlos Linares, presidente de la Federación Latinoamericana de Hospitales, Juan Carlos Giraldo Valencia, de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas; y José Soto Bonel, presidente de la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios de Salud, con sede en Madrid-España. Este año la novedad del Congreso fue la presentación del libro “El Sector Privado como Actor Social. Aportes a las acciones de atención de la Salud”, anunciado por Larroca en la apertura y presentado formalmente por el presidente de la CAES, CP Aldo Yunes, en el marco del Congreso.

Yunes destacó la intencionalidad de la obra, a la que consideró “un incentivo y legado de conocimiento hacia las próximas generaciones”. Resaltó la importancia del “contenido inédito” para el sector privado e invitó a los presentes a reflexionar sobre “cómo hacer para poner nuevamente en

cia del Chaco: “Estos jóvenes reciben una beca para estudiar, se los forma y su única obligación es volver a trabajar en su comuniLic. Carlos West Ocampo, secretario general de FATSA.

CP Aldo Yunes, presidente de la CAES.

la agenda política el tema de la salud”. “Creo que el libro plantea de manera armónica y provocadora de qué manera las circunstancias sociales, políticas y económicas del país han ido influyendo en el contexto de la salud pública y viceversa: cómo el contexto de la salud pública influyó en las circunstancias económicas, sociales y políticas”, sostuvo. La conferencia de cierre estuvo en manos del Lic. Carlos West Ocampo, presidente de la Fundación Docencia e Investigación para la Salud y secretario general de FATSA, quien se refirió a “El Hombre y el Derecho a la Salud. Los Trabajadores de la Sanidad”. Entre los ejes de su exposición, compartió la experiencia de formación de enfermeros que lleva adelante FATSA con miembros de la comunidad Quom de la provin-

dad. En nuestro sistema de salud, el 20% del personal viene de pueblos vecinos (Bolivia, Perú, Colombia). Llegan a la Argentina, estudian y se incorporan al sistema. Frente a esto, tenemos millones de jóvenes desocupados sin ninguna orientación. Lo que pretendemos mostrar es que con una política y una orientación esto se puede lograr”. Sobre el final, agradeció la invitación a participar del tradicional debate y reflexionó: “El derecho a la salud es la síntesis de todos los derechos: a la alimentación, al agua, a la vivienda… es el derecho a la vida digna”. Con una trayectoria de 23 años de debate ininterrumpido, el Congreso de la CAES visibilizó una vez más la necesidad de una Política de Estado que defienda el derecho a la salud, de forma integral, oportuna y equitativa, desde los determinantes sociales, como punto de partida para construir una ciudadanía saludable y sin exclusiones. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Hacia una nueva gestión sanitaria “Como búsqueda ayudar a despertar” Roberto Juarroz

Por el Dr. Ignacio Katz GESTIÓN Y FUNCIÓN SANITARIA

GESTIÓN, REFORMA Y EVALUACIÓN

Para mejorar la atención de la salud de la población, uno de los pilares estructurales lo constituye el establecer un cambio de paradigma en la gestión sanitaria, que revierta tendencias ya históricas y se ponga a la altura de los desafíos actuales. El marco de la nueva gestión, para alcanzar la equidad en salud, debe ser la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud (SFIS) público-privado de gestión pública (sin distinción de titularidad jurídica) que garantice el derecho a la salud como un derecho social. Tal vez no esté de más remarcar las diferencias entre la simple administración y la gestión. Mientras que la primera aplica una responsabilidad acotada, la segunda asume riesgos, no se limita a reconocer lo dado, sino que innova. Busca la comprensión, y no solo acceder a la información; mide resultados (modelo cualitativo) y no solo volúmenes (modelo cuantitativo), así como también emplea presupuestos por programa, lo que posibilita la evaluación de costos, mientras que la aplicación de presupuestos globales solo hace referencia a precios. Por otro lado, el fracaso de la gestión en la economía médica responde a desconocer lo que llamo la función sanitaria en su complejidad topológica y en un contexto claramente asistémico y anómico que oculta el conflicto de intereses en que está inmersa el área sanitaria. A lo que hay que agregar la desigualdad estructural en la distribución de la riqueza, consideración de claras características regresivas, cuantitativas y cualitativas. Al decir de Joseph Stiglitz: “la desigualdad sofoca, limita y retrasa el crecimiento, frena la recuperación, y dilapida el recurso más valioso: la juventud, debilitando así el tejido social”. La función sanitaria, que presenté en una publicación de Eudeba en 2003, contempla los componentes claves de todo sistema sanitario, en la forma de función matemática, tal como la introdujo François Viète cuando hacia 1591 reemplazó números por letras, dando lugar a la ecuación con sus variables. La topología es un modo de abordar un “conjunto de variables” que nos permiten un razonamiento sobre modelos complejos, que por definición son abiertos y dinámicos.

Los procesos de reforma deberán pretender abarcar los sistemas de salud, combinando políticas sanitarias y de gestión, que contendrán modificaciones estructurales y organizativas, redireccionando los incentivos existentes y marcando sendas a seguir para alcanzar las metas que se propongan, sean en el plano de la atención médica como en el de la organización de los recursos a emplear. Un nuevo diseño en la arquitectura organizacional debe tener como base tanto la Realidad Sanitaria como la Viabilidad Financiera partiendo de lo que el pensador y economista Marcelo Diamant denominaba la “estructura productiva desequilibrada”, y así superar la disputa esclerosante entre oferta y demanda, y encarar la fórmula de producción de salud/consumo de atención médica. Además de transparentar el presupuesto, así como también los roles articulados de los componentes de lo que denomino la cosmogonía dinámica (es decir, la totalidad de los actores sanitarios actuando en forma armónica). La meta de pasar del actual 93% del presupuesto volcado a la curación a un 65% es posible, si consideramos que en los países desarrollados es del 50%, lo que permitiría aumentar lo invertido en rehabilitación (10%), investigación clínica (10%) y prevención (15%). El nuevo paradigma, basado en prevenir, implicaría “producir salud”, lo que encierra fomentar conductas saludables en la sociedad, algo muy diferente de estimular el “consumo de asistencia médica”. De esta manera, el primer modelo necesariamente reduciría de contenido al segundo, que es el vigente. A mayor cantidad de personas que evitan enfermarse, menor número de aquellas atrapadas en el rol de “consumidores” de servicios asistenciales y medicamentos. Los aspectos centrales de todo proceso de planificación no sólo pasan por reconocer las necesidades sino también por identificar los problemas, evaluar los factores predisponentes, condicionantes y determinantes abarcando el conjunto de componentes que influyen en una resultante tan polisémica como es de hecho la salud. Para de esta manera, poner en marcha un tablero de gobernabilidad que no solo permita la selección de los cursos de acción o “caminos críticos” sino el monitoreo continuo con los ajustes permanentes que estos representan. Es decir, superar la frontera que existe entre la planificación estratégica y la planificación operativa y así poder desarrollar los criterios de enunciación-acción-formación que posibiliten superar la actual frontera cultural. La informática es la herramienta básica de gestión a partir de reconocer que esta

❖ Componentes Constitutivos

Fs=

Financiador + Prestador + Proveedor + Usuario Coordinador (Monitoreo+Logística) + (Informática+Comunicación)

es base para la toma de decisión, que se sustenta en la acción, y muestra con claridad al discernir si esta informatización hace referencia a estructuras caducas, es decir, justamente, las que a partir de la innovación deberían ser modificadas. De ahí que la elaboración de políticas de salud y de políticas de gestión no deba reducirse al análisis de los llamados determinantes de la salud, sino que éstos deben ser enhebrados en forma conjunta con los factores predisponentes y condicionantes sociales. Una acción estatal coordinada debe articular ambos niveles. Un ejemplo que ilustra esta situación: es el de las infecciones hospitalarias. En la Argentina, ese tipo de infecciones históricamente han sido más elevadas de lo que tendrían que ser. Además, hay que combinar adecuadamente los niveles macro, meso y micro, en cuanto a las políticas sanitarias. Si solamente se anuncian planes puntuales, el devenir de los procesos históricos los esteriliza. Y si las formulaciones se mantienen en el plano de la abstracción, tampoco sirven, porque el sufrimiento sanitario existe minuto a minuto. Ya hemos mencionado en otras oportunidades la falta de una Agencia de Evaluación de Políticas Públicas, que, en el área de la salud, debiera estar constituido por el siguiente ensamble: ● el Observatorio Nacional de Salud (ONS). ● el Ordenamiento Territorial contemplando la actual

reurbanización.

● el Diseño en redes coordinadas según grados de com-

plejidad y economía de escala.

● la Función de Agencia de Atención Médica (monito-

reo y logística).

● la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias (AgNETS).

Sin pretender ahondar aquí en estos nodos, vale remarcar la centralidad del Observatorio Nacional de Salud, que en buena medida articularía el conjunto de funciones sanitarias, en su rol de Agencia Sanitaria. Debería ser un centro nacional de base virtual, que tenga el propósito de realizar observaciones integrales e informar en forma sistemática y continua sobre aspectos relevantes de la salud de la población y de los “sistemas de salud”. Sus principales funciones como Observatorio incluyen vigilancia, monitoreo, análisis, pronóstico, asesoría y desarrollo de reportes y comunicación. En todo este ensamble, el componente financiador está presente, pues, el ONS permite un uso racional del flujo financiero, transparentando el costo real en cada paso. La magnitud del cambio necesario excede este artículo, pero valga subrayar que se trata de modificaciones articuladas, profundas y sostenidas en una dirección unificada. Con un seguimiento y evaluación que permitan ir perfeccionando sobre la marcha, corrigiendo e innovando, con el aporte de las ciencias, el uso racional de la tecnología, y la irremplazable experiencia profesional. Pero siempre con la mira en la finalidad médica –el bienestar del paciente–, y con la responsabilidad estatal –los derechos de los ciudadanos–. ❑ Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

V OCES

¿De dónde vienen las estadísticas argentinas en salud? Por el Dr. Hugo E. Arce Médico sanitarista - Miembro del Grupo PAIS

on frecuencia se dan a conocer por medios alternativas señaladas, si la defunción ocurre dentro periodísticos, datos sobre la prevalencia de de un establecimiento público, las causas principales determinadas enfermedades o el incremento y secundarias tendrán la consistencia de los datos estadístico de la mortalidad por ciertas cau- clínicos, consignados en la historia clínica o el informe sas. La difusión de esta información puede hacer de hospitalización. Sólo en estos casos podrán enconpensar que contamos con un monitoreo global de la trarse causas de mortalidad, estadísticamente confiaevolución de las enfermedades, donde se registran bles. Lo mismo ocurre con los datos de morbilidad que datos de las patologías encontradas en todos los alimentan el Programa Nacional de Estadísticas de servicios del país. Pero en la Argentina los datos sobre Salud, donde la información clínica se codifica mecausas de muerte (morbilidad) sólo se originan en diante la Clasificación Internacional de Enfermedades servicios públicos, del resto de la población sólo cono- (CIE-10) de la OMS. Esta parte de la información cemos cantidad de muertes (mortalidad). estadística, sólo contiene datos de morbi-mortalidad Un conjunto de eventos al que denominamos recolectados en hospitales públicos, que incluyen “estadísticas vitales” —mortalidad infantil, mortali- mortalidad infantil, materna y general, con diagnósdad general, natalidad, mortalidad materna, fecun- ticos más consistentes, y son publicados por el Minisdidad—, provienen mayoritariamente de organismos terio de Salud. Los establecimientos privados en genede naturaleza jurídica, destinados a registrar la ral no cumplen con los registros estadísticos, ni con situación demográfica de la población (Registros las enfermedades de denuncia obligatoria, salvo en Civiles), pero no de archivos específicos de informa- situaciones que las autoridades sanitarias califican de ción sanitaria. En las defunciones ocurridas fuera de gravedad epidémica, como en los casos de paludismo, internación, los encargados del servicio fúnebre sue- poliomielitis, gripe A, SIDA-VIH, y las más recientes len ocuparse de completar el Certificado de Defun- transmitidas por el mosquito Aedes aegypti. Tampoco ción, consignando las causas principales y secunda- cumplen con estas obligaciones estadísticas las Obras rias como un mero requisito administrativo, con el Sociales y la Medicina Prepaga. texto “paro cardio-respiratorio no traumático”, que Pero en el funcionamiento global del Sistema de no representa las reales causas Salud, los servicios públicos reclínicas. Esta misma fórmula se presentan sólo un estimado 40% Un conjunto de eventos reproduce habitualmente, cuande la actividad asistencial. Sin al que denominamos do el fallecimiento ocurre en un embargo, la información prove“estadísticas vitales” nosocomio privado. En zonas de niente de estos nosocomios no aislamiento geográfico y en pose cruza con los nacimientos y —mortalidad infantil, blaciones socialmente vulnerables, muertes de los registros civiles. mortalidad general, es frecuente que exista subregisDe modo que cuando se habla de natalidad, mortalidad tro de estos eventos. Cuando las cambios en la prevalencia de ciermaterna, fecundidad—, circunstancias de la muerte detas enfermedades, los datos son provienen terminan la intervención de autoparcialmente representativos, mayoritariamente de ridades policiales o de seguridad porque sólo provienen de estaorganismos de naturaleza blecimientos públicos. A menudo (vía pública), o cuando el deceso es un hallazgo sorpresivo califilas organizaciones científicas funjurídica, destinados a cado como “muerte dudosa”, será damentan sus observaciones en registrar la situación el informe de los profesionales estadísticas publicadas en revisdemográfica de la forenses y de la autopsia, los que tas internacionales, que proviepoblación (Registros aporten los datos sobre las caunen de países dotados de bases Civiles), pero no de sas de la muerte. Esta informade datos que integran informaarchivos específicos de ción es derivada a registros civición de la totalidad del sistema. información sanitaria. les. Es técnicamente válido, ante la Por otra parte, fuera de las ausencia de información con-

sistente local, recurrir a los da4.000 personas. Como resultado tos de otras sociedades cultudel estudio, la AAMR estima que A menudo las ralmente similares a la nuestra, en la Argentina hay unos 2,3 organizaciones para inferir (extrapolar) una esmillones de personas con EPOC. científicas timación de lo que ocurre en el Por su parte, según datos del fundamentan sus país, comparándolo con datos Ministerio, en 2010 murieron oficiales derivados de servicios 5.500 habitantes por EPOC. observaciones en públicos. Pero deberá tenerse Es notable la diferencia metoestadísticas publicadas en cuenta que la población usuadológica entre ambas estimacioen revistas ria de esos servicios es socialnes. El Ministerio cuenta con los internacionales, que mente más vulnerable, ya que datos de su programa estadístico habitualmente carece de toda longitudinal, relevado en estaprovienen de países cobertura social. No ocurre lo blecimientos públicos, con las lidotados de bases mismo con el resto de la poblamitaciones ya comentadas. Con de datos que ción que, si dispone de alguna esta información se construye la integran información cobertura, prefiere acudir a ser“sala de situación” oficial, que vicios privados. Incluso los emestablece la evolución de la morde la totalidad del pleados de los hospitales públibilidad en el país, y se transmite sistema. cos, cuando requieren atención luego a informes internacionales como pacientes: prefieren sade OPS-OMS. Por otro lado, se natorios privados. diseñó una muestra aleatoria, se midió la función En el mes de agosto, el newsletter del Ministerio pulmonar de los encuestados, sin discriminar que de Salud —Consenso Salud (Nº 1.586 del 18-VIII- fueran usuarios de servicios públicos o privados. La 17)— informó sobre el estudio realizado en 2015 por diferencia es que este estudio fue realizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria especialistas en el terreno y contó con financiamien(AAMR), denominado “Epoc.ar”, tendiente a estimar to especial, aportado por empresas del sector farmala prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva céutico. Uno muestra una serie evolutiva confiable, crónica (EPOC) en varios conglomerados urbanos pero sesgada. El otro es más representativo, pero (CABA-GBA, La Plata, Mendoza, Rosario y Córdoba). sólo muestra un “corte transversal” sobre una preLa EPOC es un conjunto de afecciones pulmonares valencia específica, en un momento determinado. El que incluye bronquitis y enfisema, y el tabaquismo futuro esperable es que el país cuente con series como causa más frecuente. Se estudió mediante históricas de enfermedades, que representen a la espirometría domiciliaria una muestra aleatoria de totalidad de la población. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Mitos del precio de los medicamentos innovadores

El lado oscuro de la luna Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

la hora de analizar el mercado de medica- altamente efectivo para tratar la hepatitis viral C mentos, una pregunta atraviesa cualquier (HVC), su ingreso a la comercialización fue a un precio otra consideración que se quiera efectuar. disparatado. Pero para Gilead, dueño de una patente ¿Son los precios de las moléculas innovadoras adquirida, resultó ser además de una molécula innodesarrolladas en la última década demasiado elevados vadora, curativa en más del 95% de los casos y que salva vidas, altamente rentable no sólo por su elevado en relación a su valor efectivo? En una economía de mercado, la dinámica de precio de venta sino por la evidencia de “superioridad precios es el resultado del equilibrio que se alcanza clínica” sobre los tratamientos existentes. El precio se cuando precio y cantidad vinculan las fuerzas de la estableció así en función del valor de este producto en oferta y la demanda, en el punto donde resulta más el tratamiento de la HVC y de los beneficios que eficiente incentivar la producción y la distribución de aportará a los pacientes más los supuestos ahorros cualquier bien o servicio. El inconveniente para los sobre los sistemas de atención médica en el tratamedicamentos surge de la no existencia de un ideal miento de esta enfermedad. La industria farmacéutica justifica el alto precio equitativo de “precio correcto”. En ese mercado, la fijación de los precios se ve alterada por factores que de algunos fármacos oncológicos por la inversión afectan tanto a la oferta como a la demanda, espe- millonaria en I+D que deben hacer hasta lograr su cialmente dada la inelasticidad que adquiere esta ingreso al mercado, pero no revela su costo real. última. Cuando los gestores políticos recomiendan ¿Alguna vez se ha analizado en profundidad cuánto aplicar controles de precios o regulaciones de cierta cuesta desarrollar una nueva droga? Un informe de complejidad a los medicamentos para definir lo que la Universidad Tufts para el Estudio del Desarrollo de consideran un “precio correcto”, sólo logran alcan- Medicamentos de US lo calculó en u$s 2.600 zar una solución ilusoria a corto plazo, con relativi- millones. Más allá del secreto de los datos, se sabe zación de resultados a futuro. Quizás lo más impor- que sólo es poco más de la mitad de este costo y mucho la contribución pública. tante resulte de no tomar a la innovación como una nube de En tanto, los u$s 1.200 millones restantes son “costos de tiemhumo que justifique conductas “Saber cuánto cuesta dirigidas a aumentar artificialpo”, es decir devoluciones que desarrollar un los inversores podrían haber hemente los precios no relacionamedicamento podría dos con el real valor terapéutico, cho si su dinero no estuviera facilitar la comprometido en el desarrollo aunque esto sea en realidad lo que viene sucediendo. de un medicamento en particunegociación de los lar. No obstante, el estudio Tufts Lo que los pacientes (y sus nuevos precios con aseguradores - financiadores) dees utilizado como una herramienque las innovaciones ta de propaganda para justificar searían es contar con tratamienvan ingresando al tos innovadores destinados a traaltos precios, en particular en el mercado, lo que no segmento oncológico. tar sus padecimientos y mejorar la calidad de vida, con precios En contraste, una investigasólo sería beneficioso ción publicada por JAMA y efecrazonables, y no con una estampara la sociedad sino pida de éstos con poco consenso tuada por Vinay Prasad de la también para Science and Health University de respecto de la evidencia de su garantizar valor. El argumento central surge Oregón, y Sham Mailankody, del Sloan Kettering Cancer Centre del lado de la oferta. Innovar es rendimientos más caro. Y los productores disfrutan de Nueva York sobre 10 drogas predecibles a la oncológicas en el período 2006 – del poder de monopolio a través propia industria de patentes o información de pro2016 demostró que el costo real farmacéutica”. de la I+D osciló entre los u$s 159 piedad. Un caso emblemático es el sofosbuvir (Sovaldi°). Si bien es millones y los u$s 1.950 millo-

nes. En 9 de las 10 drogas analizadas fueron más los beneficios obtenidos que los gastos en I+D. Y 4 generaron 10 veces más dinero que el usado en su desarrollo. Si bien sólo se trata de una muestra de los medicamentos oncológicos presentes en el mercado americano en el período analizado, la altísima rentabilidad es evidente. No sabemos cuánto cuesta desarrollar realmente un medicamento. Pero el problema no está solo en eso, sino si éste tiene o no el valor efectivo de los supuestos precios que las compañías farmacéuticas le colocan. ¿Los nuevos medicamentos funcionan mejor que los competidores existentes? Hay argumentos sólidos que confirman que la mayoría de las nuevas terapias contra el mieloma múltiple no valen los precios actuales y que a algunas debiera descontarse más del 75% para alcanzar los objetivos de valor. El desafío del alto precio también se extiende a las enfermedades poco frecuentes (EPF). Existen al menos 11 medicamentos para ellas aprobados por la FDA que cuestan más de u$s 225.000 por paciente/ año. En muchos casos, se han comenzado a ajustar los modelos de pago por su valor para el paciente, ya que mientras las discusiones se pierden en las formas de control de precio -vistas como amenazas a la innovación- lo que preocupa es que exista poca correlación con el valor clínico real. De allí la necesidad de convencer a las empresas a negociar acuerdos de riesgo compartido que vinculen resultados con ajustes de precios. Entonces, ¿Por qué es importante conocer los costos reales de la I+D y si estas estimaciones son correctas o no? Porque estaríamos observando el lado oscuro de la luna. Los supuestos costos se utilizan para justificar los cada vez más altos precios de las nuevas drogas. Y estos van adquiriendo el potencial de poner en crisis los sistemas de atención médica, crear enormes costos de oportunidad (ya que los fondos que podrían gastarse en otros bienes y servicios se desvían para comprar drogas cada vez más costosas) y colocar al medicamento innovador fuera del alcance de todos, menos de los individuos o gobiernos ricos. Saber cuánto cuesta desarrollar un medicamento podría facilitar la negociación de los nuevos precios con que las innovaciones van ingresando al mercado, lo que no sólo sería beneficioso para la sociedad sino también para garantizar rendimientos más predecibles a la propia industria farmacéutica. También debería incluirse a los pacientes en las discusiones centradas en la efectividad, con la intención de analizar si el valor relativo de los nuevos tratamientos es solo marginal. Sin embargo, la industria innovadora mantiene su postura de no permitir arrojar luz sobre el lado oscuro de la luna. Si bien un secreto de este tipo puede beneficiarlas en el corto plazo, no debiera pasar mucho tiempo en que sea de interés público. De lo contrario, estaremos dejando la sustentabilidad de los sistemas de salud a merced de la industria y sus particulares conductas. ❑

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Profesor titular - Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y Gestión de la Salud Fundación ISALUD.

Programa Médico Obligatorio (PMO)

Actualización a julio de 2017 del gasto necesario para garantizar su cobertura

Por el Dr. Ernesto van der Kooy, Dr. Héctor Pezzella, Dr. Adolfo Carril, Cdor. Rubén Ricardo Roldán, Lic. Pedro Luzuriaga, Lic. Martin Langsam.

partir del 2010 realizamos una actualización anual de la “Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el PMO”, al que desde tres años se ha sumado la Universidad ISALUD, con vasta experiencia en la realización de matrices de valorización del PMO especialmente entre los años 2002 y 2006. El estudio es una herramienta esencial para los actores de la Salud que no cuentan con ninguna provista por el Estado. A partir del trabajo inicial le hemos agregado valor a la matriz elaborada y a su metodología a partir de sugerencias y de novedades incorporadas en materia de ciencia y tecnología. El presente trabajo abarca desde la anterior actualización del 2016 hasta julio 2017, o sea exactamente un año. La persistencia de alta inflación sigue generando fuertes distorsiones en los diferentes precios relativos del sector, el resultado es algunos que se benefician respecto a otros que quedan más rezagados. El Programa Médico Obligatorio (PMO) comprende un conjunto de prestaciones de salud o canasta de prestaciones que deben ser cubiertas obligatoriamente por las instituciones de la Seguridad Social, y también por los Seguros Privados a partir de la sanción de la ley 26.682 de Empresas de Medicina Prepaga. Es considerado también como parámetro de cobertura de las Obras Sociales Provinciales y referencia en el sector público, al elaborarse los diferentes programas asistenciales, aunque está lejos de asegurarse aún en los sectores más desprotegidos. Dicha canasta de prestaciones, en muchos casos, está lejos de obedecer a criterios de medicina basada en la evidencia o de costo efectividad incorporándose prestaciones muchas veces en forma acrítica y sin considerarse la fuente de financiamiento de las mismas.

Al mismo tiempo y como producto de la incorporación de nuevas tecnologías, y nuevos procedimientos, del desuso de otras y de modificaciones epidemiológicas (sociedad en transición) las tasas de uso de los diferentes procedimientos se han ido modificando por lo que trasladamos los cambios detectados a los indicadores de nuestro estudio. La metodología utilizada, toma como parámetros las tasas de uso y los precios de mercado (sin considerar costos de administración), de poblaciones activas del Seguro Social pertenecientes a Ciudad de Bs. As, y Conurbano, de ambos sexos, con rangos etarios entre 0 y 65 años. Se han recabado indicadores o tasas de usos para las prestaciones incorporadas al PMO en diferentes obras sociales sindicales, en entidades de prestadores, en cámaras de diagnóstico y tratamiento, etc. Se detectaron grandes dispersiones no justificadas en indicadores, que pueden deberse a dificultades de recolección de información, o a diferentes modalidades de contratación, oferta de servicios u acceso. GRÁFICO I

RESULTADOS Si se considera solamente el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio (sin los coseguros que provee el beneficiario, de su bolsillo, en el momento de la prestación) al 31 de julio de 2016 el costo per cápita mensual del PMO era de $ 611,77 y al 31 de julio 2017 de $ 784,11, lo que da un incremento interanual del 28%. Ello sin considerar los gastos de administración. El Grafico N° I compara los valores estimados del PMO para las actualizaciones anuales realizadas entre 2010 y 2017. Como puede observarse, el costo del PMO ha seguido una tendencia creciente con un incremento sustancial de su tasa de crecimiento anual desde el 2013 a la fecha. Esto significa una aceleración en el incremento de su costo en dichos años. Si, por otra parte, también sin considerar gastos administrativos, examinamos la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura (lo financiado por los agentes de salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo), el costo per cápita del PMO, al 31 de julio de

Programa Médico Obligatorio (PMO)

TABLA 1 - GRUPOS DE PRESTACIONES. INCREMENTO DE VALOR SIN COSEGUROS DESCRIPCIÓN

unitarios promedios muy importantes en determinados rubros (sobre todo en medicamentos especiales), a la gran incidencia de la discapacidad, y a la incorporación de nuevas prestaciones de cobertura obligatoria surgidas de Leyes Nacionales, sin asignación de partidas presupuestarias específicas para las mismas.

JULIO DE 2016

JULIO DE 2017

INCREMENTO EN PORCENTAJE

$ 43,01

$ 62,70

46,0

AMBULATORIAS

$ 250,53

$ 336,93

34,0

PRESTACIONES CON INTERNACION

CONCLUSIONES:

$ 164,02

$ 210,35

28,0

PRESTACIONES ESPECIALES

$ 154,21

$ 174,12

13,0

TOTAL, COSTO PMO $ 611,77

$ 784,10

28,0

La falta de reportes oficiales que determinen periódicamente el valor del PMO hace que los agentes del sector salud deban prestar obligatoriamente una canasta de prestaciones sin contar con una referencia externa de la variación de su valor. De la serie de actualizaciones realizadas desde 2010 se observa un incremento marcado en valores absolutos y en porcentaje de participación de las Prestaciones Especiales, que han llegado al 22% del PMO en esta actualización. Si bien el impacto de la tecnología médica se da en todos los rubros de la atención de la salud, es mucho más marcado dentro del conjunto de prestaciones que componen el PMO en las denominadas prestaciones especiales. Este efecto se genera por las características propias de las prestaciones incorporadas: prótesis, implantes y trasplantes, radioterapia, y sobre todo el rubro de medicamentos especiales derivados de los avances de la biotecnología y la terapia génica y también por la incorporación de nuevas coberturas. El rubro que ha experimentado un leve aumento este año con relación al año 2016 ha sido el de prestaciones con Internación. En el PMO 2017 participa en un 27% del total. En el Gráfico Nº III que sigue a continuación, se puede objetivar la cantidad de OSN en condición de cubrir el PMO antes y después del SUMA. Año a año se observa un incremento de costos médicos que se origina en diversos factores, la inflación seguramente entre los primeros, pero también otros que no son coyunturales y que se verifican en todos los países, inducidos por la modificación de los perfiles epidemiológicos de la población, con una mayor supervivencia de las personas y una mayor prevalencia de ciertas enfermedades crónicas, y además y sobre todo por la incorporación continua de adelantos tec-

PROGRAMAS PREVENTIVOS PRESTACIONES

2017 fue estimado en $ 923,73 con coseguros al 100% y de $ 873,49 simulando coseguros al 50%. Este valor total comparado con el resultado obtenido en julio de 2016 de $ 656,81 ha significado un incremento en un año calendario (julio2016/julio 2017) del 41 % con coseguros al 100% y del 33% con coseguros al 50%. La inflación considerada es de 19,5%; este índice ha sido elaborado sobre la información publicada por el INDEC, tomando desde agosto 16 a mayo 17 el Índice de precios al Consumidor (IPC) para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y los partidos que integran el Gran Buenos Aires, y julio 17 el Índice de Precios al consumidor (IPC) representativo del total de los hogares del país. En la Tabla N° 1 se pueden observar los valores por grupos de prestaciones sin considerar coseGRÁFICO II

guros, en julio 2016 y en julio de 2017. En dicha tabla vemos que el porcentaje de incremento resultante ha sido un 46% para los Programas Preventivos, un 34% para las Prestaciones Ambulatorias, un 28% para las Prestaciones con Internación y de un 13% para las Prestaciones Especiales. El Gráfico N° II muestra la evolución de la participación porcentual de las prestaciones especiales en el total del PMO desde 2010 a la fecha. Cuando se observan las evoluciones de la participación porcentual de los diferentes grupos de prácticas, se nota claramente como las prestaciones especiales, han pasado de un 12,9% de participación porcentual en el valor del PMO al 22% en esta actualización. Ello se ha debido a aumento de precios

Programa Médico Obligatorio (PMO) nológicos relacionados con las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, en muchos casos de utilización masiva y no siempre incorporados bajo criterios de costo efectividad. La Argentina no es el único país en el que esto ocurre, muy por el contrario, el crecimiento del gasto en salud es constantemente mayor que el del PIB per cápita en casi todos los países. En el caso del PMO, las nuevas tecnologías deberán necesariamente someterse a una evaluación de base científica que examine su eficiencia y efectividad y que por lo tanto aseguren su contribución a la mejora de la salud de la población, en términos de cantidad y calidad de vida. Un elemento importante por observar y modificar es la muchas veces inexplicable variabilidad de la práctica clínica, evidenciada en diferentes frecuencias de uso de diferentes técnicas y procedimientos aun en poblaciones similares en cuanto a sus perfiles epidemiológicos y composición demográfica. Resaltamos como muy importante, la propuesta de creación de

GRÁFICO III

una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, destinada a determinar el valor de las diferentes tecnologías sanitarias presentes y futuras en la mejora de la salud de la población, sobre la base del uso de la evidencia científica y considerando su costo-efectividad. Su función vinculante, puede ayudar en la disminución de los costos generados por la alta litigiosidad del sistema.

Si bien siempre se nos ha destacado la integridad del análisis que efectuamos, y su apropiada desagregación, ha surgido la propuesta de efectuarlo por región, teniendo en cuenta las diferencias existentes de tasas y precios en las distintas zonas. Para ello necesitamos información confiable disponible para poder avanzar en trabajos de investigación aún más completos. ❑

O PINIÓN

SEGURO DE PRAXIS MÉDICA

La gestión del riesgo médico-legal y las entidades aseguradoras Por el Dr. Fernando G. Mariona Abogado.

El negocio de esta cobertura comenzó tímidamenn la Argentina, las entidades aseguradoras no han sido tenidas en cuenta a la hora de imple- te en enero de 1980. Luego de una década de incipienmentar estrategias preventivas del riesgo de te desarrollo, los aseguradores del riesgo comenzaron juzgamiento de la responsabilidad profesional a institucionalizar “Formularios de Propuesta”, con el médica, o de compartir información que permita imple- estilo de un consentimiento informado, para que se mentarlas, para la gestión del riesgo médico-legal en los entendiera en qué consistía el contrato, y cuáles eran establecimientos de salud, privados y mucho más en los los riesgos y los beneficios de contratar el seguro o no, se delinearon formularios para inspecciones de las públicos. Tradicionalmente se ha considerado que el único clínicas, sanatorios y hospitales, se establecieron interés de una aseguradora es la determinación de las metodologías para las inspecciones en los análisis del primas y el cálculo de los límites y sublímites de riesgo médico y legal de los lugares físicos, el equipamiento tecnológico, el recurso humano y los procobertura de las pólizas de seguro contratadas. No obstante, al prescindir la comunidad médica de cedimientos, capacitando evaluadores basados en el las entidades aseguradoras que brindan cobertura de Programa Nacional de Calidad, se diseñaron formuseguro de mala práctica médica al equipo de salud y a las larios específicos para que se realizaran las denunprestadoras institucionales, se está privando de usar cias de incidentes, (presunción de problema o evenpara la gestión del riesgo médico-legal, de una informa- tos centinelas), denuncias de siniestros, (efectivos ción que, con su sesgo característico, resultará de reclamos económicos), médicos especialistas redacespecial valor para determinar, no sólo el precio de la taron el tan mentado Reporte de Incidente Interno, cobertura de seguro, sino además los contornos de la (después del informe “Errar es Humano” una pieza de calidad percibida por los usuarios del sistema sanitario. existencia inevitable) se editaron manuales de gesEn primer lugar y como fruto del trabajo de campo tión de riesgos, textos de pólizas con un idioma efectuado en los últimos 22 años, hemos notado un sencillo, y se basaron en los textos de manuales de cierto antagonismo entre los financiadores y los pres- CONFECLISA, FECLIBA, ITAES, JCAHO, entre otros, tadores, que sin ninguna duda incide en la persisten- lo que permitió incluir en las pólizas, recomendaciocia de una frecuencia uniforme y tal vez incrementada nes surgidas de los programas de calidad hechos por en materia de siniestralidad, es decir, de litigiosidad los médicos. La información que poseemos las aseguradoras del por errores que ya no deberían ocurrir más. Se observa, en ese sentido, que los “Programas de mercado argentino en materia de RC Médica es muy valiosa. Más de veinte mil juicios Acreditación y Certificación” para entre todas y otras tantas mediainstituciones y prestadores indiciones, y el material recogido en viduales, resultan de escaso reLa información que esas oportunidades, nos ha perquerimiento, ya que tienen un poseemos las mitido analizar hechos, procedicosto no sólo –que consideran aseguradoras del mientos y conductas humanas. elevado– para la realización del mercado argentino en La negligencia, la impericia, la programa, sino también para las materia de RC Médica es imprudencia y el incumplimiento eventuales modificaciones a reamuy valiosa. Más de de deberes a cargo de los miemlizar, el que no se ve redundado veinte mil juicios entre bros del equipo al cuidado de la en una mejora en el ingreso o en salud de las personas son conel pago de la prestación por parte todas y otras tantas ductas humanas repetitivas. No de los financiadores, por lo cual mediaciones, y el sólo se trata –creemos– de una pierden interés, más allá de que material recogido en información valiosa para medir la algunas normas o estándares no esas oportunidades, nos “calidad percibida” (insistimos, a son cumplidos, ya que los pagaha permitido analizar pesar del sesgo inherente a este dores no reconocen el costo que hechos, procedimientos y indicador), sino también una exiel cumplimiento del estándar reconductas humanas. gencia derivada de las demandas presenta para la institución prese inquietudes de los pacientes y tadora.

usuarios a los que ha de orientarcuestiones, lo que no debería ser se tanto la seguridad del paciente visto exclusivamente como lo coLas aseguradoras del como la asistencia sanitaria en sí mentado, como solo un planteo riesgo de misma. comercial. Estos son servicios que responsabilidad Se propone una reformulalos aseguradores están dispuesprofesional médica están ción del papel que han desempetos a prestar por el mero hecho de llamadas a desempeñar ñado tradicionalmente las entihaber contratado una póliza. dades aseguradoras en el sector En este sentido, la reformulaun papel coprotagónico sanitario. Se trata de aprovechar ción del papel de la entidad aseen los programas los recursos que pueden ofrecer guradora se sustenta en la firme relacionados con la las entidades aseguradoras y el creencia de que la aseguradora seguridad del paciente y mapa de riesgos que, cada día, ha de tener un rol más activo en la corrección de los esboza la gestión de la siniestrael apoyo y promoción de políticas errores. lidad inherente a la asistencia de mejora de la calidad de la sanitaria. asistencia sanitaria y de control Sería bueno que la comunidad del riesgo, como obligación conmédica advierta que la reformulación del papel de las tractual inserta en la póliza, y sin necesidad de que el entidades aseguradoras tiene como objetivo, en este asegurado tenga que pagar expresamente por ello. momento inicial, paliar los efectos de los eventos Las aseguradoras del riesgo de responsabilidad adversos más graves bien por su frecuencia o bien por profesional médica están llamadas a desempeñar un sus consecuencias. papel coprotagónico en los programas relacionados El planteamiento técnico/comercial de las entida- con la seguridad del paciente y la corrección de los des aseguradoras, tras las recientes modificaciones errores. en el Código Civil y Comercial, la Ley de los Derechos En la comunidad médica, la tarea actual de una de los Pacientes, la Ley de Defensa de los Derechos del aseguradora debe implicar una labor de acompaConsumidor, entre otras normativas, deberían orien- ñamiento de los mecanismos a cargo de la promotarse hacia una mayor implicancia en el binomio ción y mejora de la seguridad de los pacientes, con Aseguradora-Asegurado, ya que existen múltiples fac- la finalidad de mejorar la calidad y eficiencia de la tores que complican el riesgo, su aseguramiento y el prestación, que no es nada más ni nada menos que asesoramiento en razón de sentencias contradicto- coadyuvar al cumplimiento de la obligación de rias, principios procesales bifrontes, sumas asegura- vigilancia y seguridad, que es una obligación de das bajas, tasas de actualización, intereses a cargo de resultado, y por cuyo incumplimiento, en general, los aseguradores, extensión de los procesos, sistemas se condena a las instituciones prestadoras en la para la valuación de la pérdida de chance, entre otras Argentina. ❑

L A MEDICINA EN EL CINE

Encefalopatía Traumática Crónica*

La verdad oculta

(Peter Landesman - 2015) SINOPSIS “El Dr. Bennet Omalu (Will Smith) es un neuropatólogo forense que descubrió el síndrome postconmoción cerebral, que tanto daño causó a numerosos jugadores de fútbol americano, provocando incluso el suicidio de muchas estrellas de la liga NFL afectadas por el síndrome, como Dave Duerson y Junior Seau” (FilmAffinity). Se trata de un drama deportivo, basado en hechos reales sobre la vida del famoso neuropatólogo forense estadounidense, Dr. Bennet Omalu; cuyo personaje es interpretado por el actor Will Smith. Esta película narra los acontecimientos que condujeron al Dr. Omalu hacia el descubrimiento de una enfermedad neuro-degenerativa progresiva, la cual nombró como Encefalopatía Traumática Crónica (ETC). Esta enfermedad se manifiesta en los jugadores profesionales de fútbol americano, como consecuencia del constante número de colisiones que reciben los jugadores dentro del campo. Dicho descubrimiento generó disgusto a una de las corporaciones más poderosas y queridas del mundo, la National Football League (NFL) situación que la condujo a tratar de desacreditar la información publicada por el Dr. Bennet Omalu, quien decidió correr el riesgo de enfrentarlos para dar a conocer la verdad. (1)

LOS HECHOS

El football ha sido y sigue siendo considerado un deporte de gran impacto físico, donde los jugadores

corren el riesgo de salir con todo tipo de lesiones, ya sean fracturas, pérdida de conciencia, o en el peor de los casos la muerte. Este último punto es de suma importancia debido a que las personas que se dedican a este deporte muchas veces no tienen el conocimiento de los riesgos que esta actividad puede generar. Existen diversos grupos etarios que practican éste y otros tipos de deportes de contacto, lo que resulta preocupante por el número de casos que se podrían presentar en un futuro por repetidos traumatismos craneoencefálicos. De acuerdo con la temática de la película y la evidencia proporcionada por el Dr. Omalu, algunos jugadores de la National Football League (NFL) se retiraron prematuramente del football profesional por el Síndrome postconmoción cere-

Título: La Verdad Oculta Título original: Concussion. Otros títulos: La verdad duele (Concussion) (España). País: EE.UU. Año: 2015. Director: Peter Landesman. Música: James Newton Howard. Fotografía: Salvatore Totino. Montaje: William Goldenberg. Guión: Peter Landesman sobre el artículo de Jeanne Marie Laskas “Game Brain” publicado en la revista GQ en 2009. Intérpretes: Will Smith, Alec Baldwin, Albert Brooks, Gugu Mbatha-Raw, David Morse, Arliss Howard, Mike O‘Malley, Eddie Marsan, Hill Harper, Adewale Akinnuoye-Agbaje, Stephen Moyer, Richard T. Jones, Paul Reiser, Luke Wilson, Sara Lindsay. Color: color. Duración: 123 minutos. Género: Biografía, drama, deporte. Productoras: The Cantillon Company, LStar Capital, Scott Free Productions, The Shuman Company, Village Roadshow Pictures. Premios: Globos de Oro: Nominada al Globo de Oro al Mejor actor drama (Will Smith) (2016). Enlaces: http://www.imdb.com/title/tt3322364/?ref_=ttmd_md_nm http://www.filmaffinity.com/es/film715071.html

bral (PCS por sus siglas en inglés, Post Concisión Syndrome) generado por repetidas conmociones cerebrales, las cuales pone en riesgo a los jugadores profesionales de football a lo largo de su carrera (1). Por otra parte, dentro de la información recopilada por el Dr. Omalu en 1995, el comité recomendó a la NFL financiar una investigación científica independiente para el esclarecimiento de las afecciones cognitivas y neurodegenerativas a largo plazo, así como los hallazgos histológicos y de otros estudios para entender las causas de la lesión traumática cerebral leve y resolverla mediante la prevención. Sin embargo, a pesar de aquella recomendación estas afecciones neurológicas continuaron sin ser comprendidas debido al reducido número de casos y autopsias prácticamente inexistentes dentro de la NFL. Estas autopsias son indispensables para diagnosticar anomalías a largo plazo del sistema nervioso central (SNC) en los jugadores profesionales, especialmente los que poseen un historial neuropatológico sospechoso. Concluyendo que, únicamente se podría confirmar alguna anomalía mediante el análisis completo y exhaustivo de la autopsia de pacientes con sintomatología sospechosa, esta situación mantuvo a los médicos limitados de otorgar un diagnóstico certero sobre las causas del problema (1). El riesgo y la gravedad de las conmociones cerebrales dependen de la posición del jugador, aunque todas las posiciones están en constante riesgo de padecer una conmoción cerebral. Así es el caso de posiciones como la de Mike Webster (lineman ofensivo), encargado de impedir que los contrarios cumplan con sus objetivos, situándose al frente y en medio de todas las formaciones. Al estar en esta posición por diecisiete años y recibir durante ese tiempo un gran número de colisiones; Mike Webster, la súper estrella de los Steelers de Pittsburgh fue perdiendo muchas de sus facultades mentales, orillándolo a comportarse de manera inadecuada. Esta conducta le trajo como consecuencia perder su dinero y seres queridos; dejando a su familia lastimada por la impotencia de perder a un ser querido que, aun estando con vida se trata de alguien que ya no reconocen. ❑ Referencias 1. Peniche-Pérez A.: La verdad oculta (2015): Una disputa médico-deportiva llevada al cine. Rev. Med Cine 2017.12 (4): 205-210. * El autor agradece el valioso aporte de Peniche Pérez et al. (ref.1). Autor: José Moviola jose.moviola@yahoo.com.ar

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Daños razonables… y daños locos Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

UN POCO DE HISTORIA Cuando fue sancionado el viejo Código Civil de Vélez Sarsfield, en 1869 las indemnizaciones por daños a la integridad física eran diferentes a las actuales y limitadas en su concepto. Si el daño era la muerte, el causante debía abonar “lo necesario para el sostenimiento de la viuda e hijos de la víctima” sin especificar como se determinaba. La reforma mayor llegó con la ley 17.711 de 1968 que, entre muchos aspectos, incorporó la reparación amplia del daño moral en la responsabilidad civil contractual y extracontractual. Pese al siglo transcurrido entre una y otra ley fue siempre requisito para la indemnización: ✔ ✔ ✔ ✔

La conducta ilícita. Existencia de daño. Relación causal entre conducta y daño. Y que quien reclama estuviera “legitimado”: fuera la persona a la que la ley concedía el derecho a reclamar.

A pesar de que el texto se mantuvo constante la jurisprudencia fue incorporando rubros indemnizables y personas habilitadas para reclamarlos. Aquello que era considerado “contrario a la moral y las buenas costumbres” como una relación concubinaria o mucho peor, homosexual, pasaron de privar de derecho a reclamar a darlo. La necesidad de daño de causa ilícita y legitimación se mantuvieron constantes. No así lo que se consideraba como legitimante ni los rubros que componían la indemnización que lentamente fueron mutando. Cambió lo que se consideraba reprochable, pero no que deba ser reprochable (la ilicitud). O dicho en la elegante fórmula francesa de Raymond SALEILLES: “Au-delà du Code Civil mais par le Code Civil”: “más allá del Código Civil, pero por el Código Civil”. Quedando a cargo de la valoración social de cada época definir lo que es reprochable en un momento determinado. EL NUEVO CÓDIGO El nuevo Código Civil y Comercial adopta un concepto de daño amplio: la lesión a un derecho o un interés lícito (no reprobado por el ordenamiento jurídico) que tenga por objeto la persona, el patrimonio, o un derecho de incidencia colectiva. Dentro de los daños a las personas incluye los derechos personalísimos de la víctima, su integridad personal, su salud psicofísica, sus afecciones espirituales legítimas y las que resultan de la interferencia en su proyecto de vida. Parece ilimitado, pero no lo es.

El nuevo Código incorporó lo que los tribunales ya venían sentenciando a veces forzando la extensión de los rubros tradicionales: daño emergente y lucro cesante que componen el “daño patrimonial” o el “daño moral”. El código parte del concepto de “daño causado” al que califica de “antijurídico” si no está “justificado” por una causa legal, requisito, que se mantiene tras un siglo y medio. LA PARTICULARIDAD DEL DAÑO PSÍQUICO Hace no mucho tiempo no se reclamaba, salvo que hubiera causado una seria patología mental, de esas que obligan a la internación y están claramente cronificadas de por vida, integrando el rubro “daño emergente y lucro cesante”, precisamente por causar discapacidad determinable. Si no eran tan graves comenzaron a admitirse como “daño moral”. El “daño psíquico” en particular solía ser incluido en uno u otro según se hubiera cronificado o no (dentro de los dos años). ¿QUÉ OPINA EL CUERPO MÉDICO FORENSE? Debe detectarse un síndrome psiquiátrico coherente (enfermedad psíquica), novedoso en la biografía, relacionado causal o concausalmente con el evento que ha ocasionado una disminución de las aptitudes psíquicas previas (incapacidad), que tiene carácter irreversible (cronicidad) o al menos jurídicamente consolidado (dos años). Y que por ende excluye los síntomas psíquicos aislados que no constituyen una enfermedad ni las enfermedades que no han aparecido ni se han agravado a causa del evento de autos ni, obviamente, aquellos cuadros que -aunque constituyan una verdadera enfermedad- no tengan relación (ni causal ni concausal) con el acontecimiento. Y que deben excluirse: Los cuadros “no incapacitantes” que son aquellos que no impiden desempeñar sus tareas habituales, acceder al trabajo, ganar dinero o relacionarse. Y sobre todo que no estén cronificados y/o jurídicamente consolidado porque los trastornos mentales transitorios son susceptibles de tratamientos y licencias, no de indemnización. En medicina legal, la incapacidad indemnizable es tributaria de la cronicidad. ¿QUÉ OPINABA LA CORTE SUPREMA? Antes del nuevo Código Civil y Comercial lo había establecido como “rubro autónomo” y no creo que tras su sanción restrinja ese criterio. Al decir que “cuando la víctima resulta disminuida en sus aptitudes físicas o psíquicas en forma permanente, esta incapacidad debe ser objeto de reparación, al margen de lo que puede corresponder por el menoscabo de la actividad productiva y por el daño moral” nos anticipa

que se ha constituido en rubro autónomo y se pone en el grave riesgo de duplicar y hasta triplicar las indemnizaciones por el mismo daño. Porque considera que “la integridad física tiene por sí misma un valor indemnizable y su lesión comprende a más de aquella actividad económica, diversos aspectos de la personalidad que hacen al ámbito doméstico, cultural o social con la consiguiente frustración del desarrollo pleno de la vida”. (Fallos: 315:2834; 321:1124; 322:1792). Pero aclara que, para la indemnización autónoma del daño psíquico respecto del moral, la incapacidad a resarcir es la permanente y no la transitoria y si no lo es indemnizable como daño moral. ¿QUÉ OCURRE EN TRIBUNALES? DAÑO PSIQUIÁTRICO Y PSICOLÓGICO El “daño psíquico” se ha instalado como rubro en casi todas las demandas de “praxis”. A veces, solamente, los actores se toman en trabajo de decir que el actor sufre de alguna patología, generalmente “stress postraumático”. En buena parte de los casos sólo se menciona la “angustia y desazón” propias del daño moral. Pese a que ambas ciencias son abordajes diferentes sobre un mismo objeto, parece haber un psiquismo “psiquiátrico” y otro “psicológico” ya que la prueba es “perito-dependiente”. En general los psiquiatras requieren una patología de las del DSM 4 causada o agravada por el hecho ilícito, discriminada porcentualmente entre la de base (si existe) y la agregada. Los psicólogos suelen funcionar diferente: “generosamente” suelen adjudicar entre un 20 y un 30% de incapacidad permanente por la reacción vivencial anor-

mal, siempre causada por el hecho y sin discriminar entre el estado previo y el agregado o haciéndolo en forma tan difusa que resulta indistinguible. Por suerte para el demandado, a veces, indican qué número de sesiones, su costo actual y el tiempo que llevarán hasta la recuperación, con lo que terminan siendo una especie de oxímoron ya que si es “incapacidad permanente” no deberían recuperarse nunca y si no lo son no serían “permanentes” sino transitorias y ser indemnizadas a título de “gastos médicos” o daño moral. Los jueces no dan demasiada importancia al método pericial y si un perito dice que existe un porcentaje de incapacidad, con o sin fundamentos, lo tienen por bueno. Las Cámaras de Apelaciones en lo Civil y Civil y Comercial Federal son más estrictas en la apreciación de la prueba y se atienen más a los principios del Cuerpo Médico Forense, pero, no es la situación ideal llegar a la segunda instancia con un rubro “adicional” al daño patrimonial y al daño moral que duplica este último. CONSEJOS Insistamos en la necesidad de que las pericias se atengan a principios científicos válidos y estén construidas de acuerdo con las reglas de la causalidad. Recordemos a los tribunales que desestimar el rubro “daño psicológico” no implica privar de indemnización al sufrimiento ni a la lesión de los legítimos afectos, porque para eso está el daño moral. Fuentes: Cuadernos de Medicina Forense. (Año 1, N.º, Pág. 6775. mayo 2003) - Daño psíquico Delimitación y diagnóstico. Fundamento teórico y clínico del dictamen pericial por Ricardo Ernesto Risso - Corte Suprema de Justicia: fallos citados.

Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

COL UMNA OLUMNA

Mientras dormías… la ciencia regulatoria global (segunda parte)

Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

uropa continúa buscando sede para la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, ex-EMEA), ya no será Cataluña, pero se avizora Amsterdam, sin descartar otras potenciales… mientras ello cursa, el nuevo posicionamiento global de la FDA, conocida como Food and Drug Administration (siglas en inglés)… pone en evidencia una tendencia a normalizar la regulación de medicamentos y alimentos (y todo lo vinculado con la salud humana, animal y vegetal) en todo el mundo, a partir de la presencia de dos agencias con rango y alcance también global (entiéndase la EMA y la FDA), que están diseñando desde hace al menos una década un nuevo concierto jurídico que tiene como objetivo estratégico llegar a todos los rincones donde se registre alguna actividad. Hablar de una ciencia regulatoria global adquiere entidad y se proyecta con un carácter de intervención que busca que nada se le escape, o bien, que nada quede fuera de su alcance de control, o bien, que nada de importancia sea pasado por alto, o bien que la epidemiología sea considerada como un factor de alteración planetario con capacidad para afectar a las antípodas de los focos primarios, y con ello, numerosas observaciones vinculadas a un mundo donde la movilidad humana ha modificado todos los paisajes conduciéndolos a un proceso irreversible. Lo antedicho se fundamenta en el siguiente principio: En la próxima década la FDA seguirá cambiando de un organismo centrado fundamentalmente en el país, que funciona en una economía globalizada, a un organismo totalmente preparado para un entorno regulatorio en el cual los productos que reglamenta no conocen fronteras. Deborah Autor, Comisionada Adjunta de la FDA para Operaciones y Política Regulatorias Mundiales. Indudablemente la motivación norteamericana se concentra en proteger a los ciudadanos de dicho país, pero un número significativo de variables alteran dicha aseveración. La FDA tiene la responsabilidad de garantizar que los alimentos, los productos médicos y otros bienes importados que reglamenta cumplan rigurosas normas de inocuidad y calidad idénticas a las que cumplen los productos fabricados en el país (EE.UU.). Se trata de una tarea monumental que implica la evaluación de millones de productos cultivados, cosechados, procesados, fabricados, envasados, etiquetados y expedidos fuera de las fronteras estadounidenses. Solamente en 2009, ingresaron a los Estados Unidos provenientes de más de 150 países productos reglamentados por la FDA por un valor de $2 billones de dólares y fabricados en más de 300.000 establecimientos extranjeros [2]. Entonces asume escenario una segunda decisión estratégica y política que avanza ocupando espacios regulatorios no ocupados por otras agencias con menos capacidad económica-financiera, con menos recursos humanos, con menos recursos técnicos de contralor, etc., y dicho posicionamiento se define en el siguiente principio: La globalización crea oportunida-

des reales para colaborar y multiplicar el efecto de nuestros conocimientos especializados y recursos colectivos. Las inversiones a nivel mundial son esenciales para el éxito de la FDA en el país. Mary Lou Valdez, Comisionada Asociada [4] de la FDA para Programas Internacionales. Para dar forma a la iniciativa precitada, la FDA ha sido estructurada como para ejercer regulación global de la siguiente manera: La Oficina de Operaciones y Políticas Regulatorias Mundiales (GO) brinda liderazgo y orientación en materia de política a las tareas nacionales e internacionales de la FDA en torno a la calidad y la inocuidad de los productos, como colaboración mundial, intercambio de datos a nivel internacional, operaciones en el terreno y actividades de cumplimiento y aplicación. La GO está conformada por: ✔ La Oficina de Programas Internacionales (OIP), que encabeza, administra y coordina las tareas que forman parte del compromiso mundial de la FDA y se desempeña como el enlace principal del organismo con los gobiernos extranjeros. ✔ La Oficina de Asuntos Regulatorios (ORA), que brinda el liderazgo de la FDA en torno a las importaciones, inspecciones y políticas para cumplimiento con el fin de aumentar al máximo el cumplimiento y reducir al mínimo el riesgo que conllevan los productos regulados por la FDA. La Oficina de Productos Médicos y Tabaco (OMPT) brinda coordinación de alto nivel y liderazgo en los centros de la FDA para medicamentos, sustancias biológicas, dispositivos médicos y productos de tabaco y fiscaliza los programas médicos especiales del organismo. La OMPT está conformada por: ✔ El Centro de Evaluación e Investigación de Sustancias Biológicas (CBER), que garantiza la disponibilidad de vacunas, sangre y sustancias biológicas inocuas y eficaces. ✔ El Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER), que reglamenta la fabricación, el etiquetado y el consumo de medicamentos de venta libre y bajo receta, como medicamentos terapéuticos biológicos y genéricos. ✔ El Centro de Dispositivos y Salud Radiológica (CDRH), que vela por la inocuidad, la eficacia y la calidad de los dispositivos médicos y los productos radiactivos y promueve la innovación en torno a estos productos. ✔ El Centro de Productos de Tabaco (CTP), que fiscaliza la aplicación de la Ley para la prevención del consumo familiar de tabaco y el control del tabaco mediante el establecimiento de normas, el examen de las solicitudes previas a la comercialización, la estipulación de etiquetas de advertencia y el establecimiento y el cumplimiento de restricciones a la publicidad y la promoción.

La Oficina de Alimentos (OF) dispone todos los elementos de liderazgo, orientación y apoyo del Programa de Alimentos de la FDA para alcanzar las metas de salud pública del organismo. La OF está conformada por: ✔ El Centro de Inocuidad Alimentaria y Nutrición Aplicada (CFSAN), que garantiza que el suministro de alimentos de la nación sea inocuo, higiénico, sano y con etiquetas veraces y que los productos cosméticos sean inocuos y estén correctamente etiquetados. ✔ El Centro de Medicina Veterinaria (CVM), que reglamenta los medicamentos, dispositivos y aditivos alimentarios administrados o empleados en las principales especies animales, tales como perros, gatos, caballos, pollos, pavos, ganado vacuno, cerdos y especies menores, además de los animales modificados genéticamente. La Oficina del Director Científico (OCS) provee el liderazgo estratégico, la coordinación y la experiencia para respaldar la excelencia, la innovación y la capacidad científica en aras de la misión de salud pública de la FDA. La OCS está conformada por: ✔ El Centro Nacional de Investigación Toxicológica (NCTR), que proporciona conocimientos científicos especializados a la FDA; formula métodos y tecnologías innovadores en apoyo de la misión de la FDA y ayuda a difundir las prácticas regulatorias científicas a los países que procuran crear sistemas regulatorios científicos. * Esta lista comprende las oficinas y los centros de la FDA que participan ampliamente en el compromiso mundial. Se puede consultar una lista completa de las oficinas y los centros de la FDA en http://www.fda.gov/AboutFDA/ CentersOffices/default.htm.

Como puede apreciarse, esta nueva “ciencia regulatoria global” no improvisa y tampoco deja nada librado al azar. Continuaremos. REFERENCIAS: 1. FDA de los EE.UU. 2011. Pathway to Global Product Safety and Quality. Consultado el 19 de julio de 2011, en http:// www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofGlobalRegulatoryOperationsandPolicy/GlobalProductPathway/default.htm 2. Hamburg, M. 2010. FDA and the American Public: The Safety of Foods and Medical Products in the Global Age. Presentación en el Centro para Estudios Estratégicos e Internacionales, 4 de febrero. 3. Hamburg, M. 2011. Food and Drugs: Can Safety Be Ensured In a Time of Increased Globalization? Presentación en el Simposio del Consejo de Relaciones Exteriores celebrado en Nueva York, 31 de enero. 4. Huang, S. y Huang, K. 2007. Increased U.S. Imports of Fresh Fruit and Vegetables. Departamento de Agricultura, Servicio de Investigación EconómicadelosEE.UU.,FTS-328-01.Consultadoel27demarzode2012, en http://www.unitedfresh.org/assets/files/Increa sed% 20U.S.%20FFV%20Imports.pdf BIBLIOGRAFÍA: -file:///C:/Users/Usuario/Documents/FDA_Global-Engagement_Spanish.pdf

Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2017-10-06. Copyright by Cerasale, 2017. Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global. http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com | CIENCIAS MÉDICAS NEWS® http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com | CIENCIAS DE LA HERENCIA® http://saludequitativa.blogspot.com | GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA® Nueve años ▲ 22 millones de lectores ▲ 290 mil documentos editados ▲ 1.000 millones de consultas reales en Google+1 ▲ 180 millones de consultas reales en Twitter ▲ 180 millones de consultas reales en Facebook ▲ traducidos a veintiséis idiomas ▲ 95 países registrados [acceso libre y gratuito].

O PINIÓN

Médicos Municipales

El compromiso con los profesionales de la salud Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

as elecciones quedaron atrás pero sin dudas podemos afirmar que fueron un punto de inflexión en la vida institucional de nuestra Asociación, y esto tiene un sustento contundente: la grandiosa posibilidad de que los médicos tengamos la herramienta del voto para decidir quiénes gestionarán la AMM por cada nuevo período. Atrás quedó el abrumador respaldo de los colegas, hacia adelante múltiples desafíos, aunque si miramos hacia el costado podemos ver como la Institución ha crecido en los últimos años, por eso renueva las fuerzas ver el apoyo de los médicos lo que, en definitiva, es el resultado de un arduo trabajo: un proyecto dinámico, que sabe aggiornarse y adaptarse a las necesidades del médico y el hospital público, que está siempre presente, sostenido por ese sólido trípode al cual siempre hacemos referencia: la defensa de las CyMAT del equipo de salud, la defensa de la salud pública equitativa, solidaria y de libre accesibilidad, y la mejor calidad de atención al paciente, resultado de la suma de los dos factores anteriores. Con todo, para nosotros es un orgullo nuestro nuevo edificio inteligente para el Desarrollo Humano y la Salud, necesitábamos hacer un nuevo edificio adaptado a los nuevos paradigmas de la educación. Y así conseguimos el financiamiento y empezamos a desarrollar lo que hoy es una realidad. Este es un edificio inteligente, con la última tecnología en simuladores que estará al servicio de la formación de los colegas y de la salud pública. Sostenemos que la única forma de progresar es haciendo y no destruyendo. Por eso decimos con orgullo que hacemos gremialismo médico con responsabilidad y un férreo compromiso con los médicos municipales. En el IDHS van a dar cátedra los mejores, los que se capacitaron para la docencia, sin prebendas, como debería ser en todos lados. A los Residentes y Concurrentes les decimos que esto es de ellos, porque sostenemos que son el futuro, pero también el presente. Es por ello que el Comité Ejecutivo se compromete

a jamás dejar de lado los valores del hospital público, de los médicos municipales y de la salud pública, este es el siglo del conocimiento, porque si no incorporamos nuevas ideas no estamos en el mundo y los médicos que están en formación, como los que debemos seguir formándonos, tenemos que aprender a utilizar la tecnología y la informática en función del conocimiento. Cabe señalar que el nuevo edificio tiene 800 m2 y cuenta con 7 pisos. Los espacios se distribuyen entre la capacitación presencial, virtual y de simulación. El simulador Háptico de Artroscopía es el primero de Latinoamérica y cuenta con la última tecnología suiza Gold Standard. La tecnología de audio y video es de última generación para poder acceder fácilmente a todos los conocimientos generados en la enseñanza. Tiene un data center que almacenará toda la información generada por los alumnos para evaluar la curva de aprendizaje y tiene modernas salas de debriefing para los docentes y alumnos. Seguramente esto ya se escuchó, seguramente gran parte de estas palabras ya figuran en otros editoriales. La razón es la importancia de remarcar estos aspectos tan fundamentales que hacen a nuestra práctica médica y gremial, aspectos que dejan en evidencia quiénes están capacitados para ejercer esta tarea, y quiénes no. La diferencia radica en cómo se lleva a la práctica la teoría. Con un mínimo esfuerzo, todos somos capaces de hablar; la mayoría podría dar un discurso. La seguridad en nuestra capacidad para estar al frente de una institución como la AMM nace de años de experiencia, sumados a un conocimiento cabal de la situación con la que estamos lidiando, del sistema de salud como sólo un médico puede saberlo, y de los pasos que deben darse para acercarnos a la meta de un sistema en que la práctica de la medicina pueda llevarse a cabo satisfactoriamente, con la consecuencia lógica de una eficiente atención de las necesidades de la salud de la población. Por eso, podemos decir: Una vez más ganamos los médicos. ❑