Revista Médica Hospital Central Vol. 1 Núm. 3

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria Latindex Folio 20174 Nueva Época Volumen 1

Número 3 Julio-Septiembre 2019 Registro ISSN: en trámite

Editorial Por una pedagogía hospitalaria humanizante Artículos Originales lPor qué aún sigo utilizando el estetoscopio?

Caso Clínico Embarazo ectópico cervical gemelar, falla en el manejo conservador y resolución histeroscopica. Reporte de caso Reporte de un caso clínico: perforación intestinal secundaria a reacción adversa de drenaje intraabdominal útero bicorne bicollis: reporte de un caso Microlitiasis alveolar pulmonar: reporte de un caso y revisión de la literatura latinoamericana Carta al Editor Estimación de costos base atribuible a infecciones asociadas a la atención a la salud

Hospital Central del Estado de Chihuahua

Derechos Reservados

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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria 1

CONTENIDO

CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria DIRECTOR EDITORIAL Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno EDITOR RESPONSABLE Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas EDITOR EJECUTIVO Dr. Iván David Picazo Zamarripa SECRETARIO DE REDACCIÓN Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez

Editorial

Por una pedagogía hospitalaria humanizante

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¿Por qué aún sigo utilizando el estetoscopio?

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Why do I still use the stethoscope?

Embarazo ectópico cervical gemelar, falla en el manejo conservador y resolución histeroscopica. Reporte de caso.

Twin cervical ectopic pregnancy, faillure in conservative management and hysterocopic resolution. Case report.

TUTOR EDITORIAL Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos

Reporte de un caso clinico: Perforación intestinal secundaria a reacción adversa de drenaje intraabdominal

GESTOR DE LA REVISTA DIGITAL Dr. Víctor Manuel Medina Ortiz

Intestinal perforation due to an adverse effect of an intra abdominal drainage – a case report

ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández

Útero bicorne bicollis: reporte de un caso

COMITÉ INTERNO Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio César López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena COMITÉ EXTERNO Dr. Martin Eduardo Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta

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Uterus bicorne bicollis: a case report

Microlitiasis alveolar pulmonar: reporte de un caso y revisión de la literatura latinoamericana

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Pulmonary alveolar microlithiasis: a case report and review of the Latin American literature Carta al Editor

Estimación de costos base atribuible a infecciones asociadas a la atención a la salud

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COMITÉ INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macías Institución EUA Dr. Enrique Soto Medina Florida EUA Dr. Saúl Paul Gallegos España EDICIÓN Proyecta Arpycom Tel. (614) 415 9770 www.rpproyecta.com agenciaproyecta@gmail.com Diseño Editorial LDGA. Pamela Sarahí Flores Guillén

Tiraje 1,000 ejemplares. Periodicidad trimestral. Edición julio-septiembre de 2019. Distribución estatal y nacional. Ejemplar gratuito. Para información o publicaciones contáctenos al correo: revista.sociedadmedica@hcu.com Los artículos escritos por los colaboradores son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores.

La revista verifica la seriedad de la publicidad, más no se hace responsable de las promociones.

Indexada en: Folio 20174

www.latindex.unam.mx

Registro ISSN en trámite

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):2

EDITORIAL Por una pedagogía hospitalaria humanizante Es ocupación de la profesión médica desde sus orígenes, ofrecer una perspectiva de atención que conecte con las necesidades fundamentales de la persona humana.

El Hospital Central del Estado de Chihuahua, se caracteriza históricamente por conducir tanto la atención al paciente como la educación de enfermeras y médicos desde su fundación el 15 de septiembre de 1897, en que abrió sus puertas por primera vez.

La ciencia médica ha despertado un interés permanente por aprender y enseñar desde entonces y, a través del tiempo, el juramento hipocrático resulta comprometido por las necesidades cambiantes del mundo actual, donde como médicos nos enfrentan a grandes retos asistenciales de salud, educación y cuidado del medio ambiente.

El Hospital Central asume los retos presentes y establece no solo una historia académica que contribuye al bienestar a la sociedad, sino una experiencia educativa para los médicos que participan del proceso pedagógico que perdura y evoluciona.

El desafío pedagógico se centra en formar recursos humanos para la salud con cualidades como la empatía, el respeto, la integridad y alta espiritualidad en el ejercicio de la práctica clínica; profesionistas responsables, comprometidos con el deber académico, operativo y ético que se adhiere al marco legal.

La tarea educativa humanizante requiere custodiar la atención específica al respeto por la dignidad intrínseca de todo paciente, la promoción de una participación activa e informada en la toma de decisiones e igualmente preservar la oportunidad de ser llamado por su nombre.

El progreso constante del sistema de salud, precisa aumentar la atención hacia una toma de decisiones reflexiva, aún bajo exigentes y complicados procesos administrativos que parecieran obstaculizar las formas tradicionales de aprendizaje.

Por lo tanto, el desafío de transformar la pedagogía al mismo tiempo que se fortalece una práctica clínica

humanizada, es un reto frente a una realidad adversa y hostil en el contexto de la medicina pública. El significado de reconocer que somos agentes de cambio, nos demanda sumar voluntades, comprometernos a realizar trabajo colegiado y mostrar una extraordinaria participación activa, para así vivificar la docencia como actores educativos implicados en la noble tarea de enseñar.

Es importante desarrollar colectivamente un compromiso pedagógico humanista que involucre a todos los participantes del sistema de salud, para formar médicos, otros profesionales de salud y maestros que en los hospitales ambicionen emplear todas sus potencialidades a favor de los educandos –médico residente, médico interno, pasante de enfermería, nutriología, odontología, terapia física y/o estudiantes de pregrado-. Este trabajo colectivo incluye gestionar recursos que faciliten el ejercicio profesional para una vida mejor ya que la salud es tarea de todos y debe estar al alcance de todos.

Dra. Aleida Medina Flores Jefatura de Enseñanza del Hospital Central del Estado.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):3-9

¿Por qué aún sigo utilizando el estetoscopio?

Why do I still use the stethoscope?

René Agustín Flores-Franco 1*

Resumen

Introducción

La auscultación es una habilidad clínica con deterioro que comienza desde la escuela y continúa a lo largo de la vida del médico ya que ha sido sustituida por los avances tecnológicos. Viendo la situación de nuestro país, las escuelas y facultades de medicina se han mostrado débiles fomentadores y evaluadores del uso apropiado de este instrumento y con ello contribuido a dicho deterioro a pesar de los materiales educativos disponibles. Partiendo de algunos ejemplos y consejos prácticos se pretende demostrar la nobleza y las virtudes de la auscultación, su papel en relación a otras habilidades clínicas y tecnológicas y como podrían ser fomentadas por los nuevos esquemas educativos.

Palabras clave: estetoscopio, auscultación, habilidades clínicas, soplos cardiacos

El estetoscopio es un instrumento acústico diseñado para el diagnóstico, escrutinio o monitoreo, y lo hace mediante la transmisión hermética de los ruidos provenientes del interior del cuerpo desde su superficie hasta los oídos del profesional de salud1. El estetoscopio forma parte de la identidad y personalidad del médico y no debe ser visto únicamente como un símbolo de la medicina. No obstante, a más de 200 años de inventado el estetoscopio por René Theóphile Hyacinthe Laënnec en 1816, en los países desarrollados su actual utilidad ha sido sujeto de críticas debido básicamente a los avances tecnológicos los cuales han sustituido su uso contrarrestando así su relevancia y valor en la atención médica moderna2. Posiblemente y como predijo Paul Wood hace más de 50 años, estemos ante el final de la medicina clínica y el surgimiento de una medicina más técnica y por lo tanto de otras profesiones que sustituyan algunas habilidades del médico3. Dicha postura inevitable y desafortunadamente ha tenido una influencia negativa en países de bajos recursos, donde la auscultación aún debería ser ejercida y enseñada básicamente porque el estetoscopio es considerado como un instrumento diagnóstico sencillo, portable, de bajo costo y que requiere de escaso mantenimiento, pero sobre todo es fácilmente accesible y puede utilizarse cuantas veces sea necesario. Un buen estetoscopio acústico convencional utilizado correctamente es fundamental para la auscultación y este aún no ha logrado ser reemplazado por aquellos dispositivos electrónicos que están actualmente disponibles4.

Abstract Auscultation is a clinical skill with such deterioration that begins at school and continues throughout the life of the doctor because it has been replaced by technological advances. Seeing the situation in our country, medical schools have been weak promoters and examiners of the appropriate use of this instrument and thereby contributed to this deterioration despite the educational materials available. Based on some examples and practical advices, the aim is to demonstrate the nobility and virtues of auscultation, its role in relation to other clinical and technological skills and how they could be fostered by the new educational schemes.

Keywords: stethoscope, auscultation, clinical skills, heart murmurs Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Neumólogo adscrito al Servicio de Medicina Interna en Hospital General Regional “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” Secretaria de Salud en Av. Teófilo Borunda y Colón No. 510 Col. Centro C.P. 31000 Chihuahua, Chih., México * rflores99@prontomail.com

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El problema pudiera estar en la enseñanza de la auscultación Dentro de las habilidades clínicas, la estetoscopía es la más difícil de dominar y junto con la desaparición de la fonocardiografía y el retiro ocupacional de los clínicos con mayor experiencia, su enseñanza ha sido cada vez menor5. Esta pérdida ha ocurrido a pesar de las nuevas y sofisticadas modalidades de enseñanza, incluidas las instrucciones gráficas, las grabaciones digitales y la simulación mejorada por computadora. La literatura también indica que la enseñanza formal de la auscultación cardíaca ha disminuido considerablemente a pesar de las actitudes positivas sobre su importancia como una habilidad clínica útil. Inclusive en algunas universidades el uso apropiado del estetoscopio no se

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Flores Franco R.A. encuentra incluido dentro de los procedimientos de exploración física a ser evaluados durante el examen clínico objetivo estructurado (ECOE) quizás en parte por el gran costo que representa la adquisición de simuladores sofisticados y/o la escasez de instructores competentes6. No obstante, hemos descrito técnicas de simulación sencillas que pudieran ser incorporadas en dicha evaluación o durante la enseñanza al lado del paciente7. Tanto en el ECOE como en la práctica profesional, un buen interrogatorio es fundamental para iniciar una exploración física dirigida. Sin embargo, los textos de las diferentes nosologías suelen mencionar los hallazgos auscultatorios solo como una parte de los hallazgos clínicos obtenidos mediante la exploración física de alguna patología más que partiéndose de un síntoma en específico. Esta última metodología hace más atractivo el aprendizaje de la estetoscopía ya que es como el médico aborda al paciente en la vida real (Tabla 1). El síntoma principal puede ir acompañado de alguna frase o indicador orientador que amplíe el contexto de determinado paciente durante su abordaje, como pudiera ser la edad, apariencia general del paciente (p. ej. sudoración, disnea, palidez, etc.), el género o bien, algún factor de riesgo de determinada patología. Así, a manera de ejemplo, un hombre de 64 años, exfumador, con dolor torácico tipo angina, diaforético y con un soplo de reciente aparición pudiera sugerir un infarto agudo al miocardio asociado a un defecto del tabique interventricular, una insuficiencia mitral aguda secundaria a la rotura del musculo papilar o bien, rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo. El clínico con experiencia suele encontrar con mayor facilidad dichos indicadores y suele auscultar al paciente ya con el diagnóstico en mente. Por el contrario, el novato tendría que utilizar un interrogatorio y exploración física exhaustivos para posteriormente poder seleccionar aquella información clínicamente útil. En la práctica, el objetivo final es llegar a una conclusión diagnóstica lo más pronto posible y disponer de mayor tiempo para discutir las prioridades con el paciente y dar un tratamiento oportuno.

La importancia de la auscultación Existen un sinnúmero de síntomas producidos o asociados a las enfermedades cardiovasculares y respiratorias en los cuales existen hallazgos o signos auscultatorios orientadores y que no deberán ser confundidos con aquellos hallazgos auscultatorios encontrados en condiciones normales o en situaciones sin trascendencia clínica pero que no obstante sí deben ser considerados para un diagnóstico diferencial, como suele suceder con un S3 fisiológico o los soplos inocentes o funcionales. Recuérdese que para fines prácticos no existen los soplos anorgánicos en el adulto mayor.

Dentro de dichos hallazgos auscultatorios orientadores, algunos están relacionados con su intensidad y

así por ejemplo, la intensidad de un soplo puede ir en proporción al grado de daño valvular como sucede en la insuficiencia mitral. Son raras las excepciones, pero otras veces la magnitud o intensidad del hallazgo auscultatorio no siempre va en proporción a la gravedad del padecimiento. Por ejemplo, la severidad de la insuficiencia aórtica se correlaciona mejor con la duración del soplo más que con su intensidad. Por otro lado, hallazgos auscultatorios orientadores originados fuera del corazón pueden ser de ayuda para identificar su origen. Por ejemplo, los soplos diastólicos producidos en la estenosis mitral, estenosis tricuspídea y en la insuficiencia pulmonar pueden ser diferenciados del soplo diastólico de la insuficiencia aórtica ya que en esta última puede existir un doble soplo auscultado sobre las arterias femorales (signo de Duroziez). Otro ejemplo, un S4 puede ser auscultado en las venas yugulares pero no sobre el área cardíaca en la estenosis tricuspídea. No sucede así en la hipertensión pulmonar donde un S4 puede ser auscultado tanto en las yugulares como en el foco correspondiente al ventrículo derecho. La irradiación de un soplo puede brindar también información. Por ejemplo, la irradiación axilar del soplo sistólico producido por una insuficiencia mitral. Los soplos sistólicos producidos por la coartación de aorta y el prolapso de la valva anterior de la válvula mitral pueden irradiarse a la región interescapulovertebral izquierda.

La auscultación como parte del examen físico Cualquier síntoma torácico o abdominal es una indicación para practicar una adecuada auscultación. En lo personal, la disnea y el dolor torácico son los principales síntomas que el paciente aqueja en mi práctica profesional y para su evaluación, mi estetoscopio lo considero indispensable, obvio, sin olvidar la utilidad de otras maniobras de exploración física. Un clínico con experiencia aprende a integrar los hallazgos físicos obtenidos por inspección y palpación con aquellos de la auscultación cardíaca y/o pulmonar. Por ejemplo, el soplo tubario auscultado con el estetoscopio sobre una zona de consolidación pulmonar frecuentemente puede ser confundido con el soplo pleural o skodismo presentado en el derrame pleural y es únicamente mediante la palpación del frémito torácico que pudiera ayudarnos a obtener alguna orientación diagnóstica más precisa, con excepción de aquellos sujetos obesos, o con una voz débil como sucede en algunas mujeres o con algún grado de disfonía. Otro ejemplo es la sincronización adecuada de los sonidos cardíacos y los soplos al palpar simultáneamente la arteria carótida y/o el impulso precordial apical. Un galope de suma se puede separar en distintos sonidos S3 y S4 al disminuir la frecuencia cardíaca con el masaje carotídeo. También la palpación simultánea sobre el ápex cardíaco

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):3-9 puede mejorar la sensibilidad de la detección de un S4 (doble impulso sistólico apical). Es importante hacer notar que usualmente los soplos patológicos con frecuencia tienen una o más anomalías clínicas asociadas por lo que el clínico no deberá depender únicamente de la auscultación para llegar al diagnóstico8. De ahí se desprende la limitación de los resultados de algunos estudios donde es en base a solo un hallazgo auscultatorio que se pretende valorar su respectiva sensibilidad y especificidad diagnóstica. Es decir, el diagnóstico de una enfermedad rara vez depende de la presencia de un signo o síntoma per se. Kelder et al. demostraron que una combinación de tres elementos de la historia clínica y seis elementos de la exploración física (frecuencia y regularidad del pulso, desplazamiento del choque de punta, estertores, soplo cardíaco y presión venosa yugular elevada) tuvo un valor diagnóstico independiente en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca9.

Por otro lado la auscultación es de gran ayuda en ciertos padecimientos originados por consecuencia de problemas cardiovasculares. El mejor ejemplo es la enfermedad vascular cerebral donde la auscultación carotídea pudiera evidenciar una estenosis a este nivel, o la auscultación cardíaca pudiera evidenciar algún signo auscultatorio sugestivo de masas intracardiacas, una aorta bivalva, coartación de aorta o fibrilación auricular.

La auscultación con ayuda del estetoscopio es una habilidad dinámica que requiere de ciertas maniobras que sirven para acrecentar o disminuir los ruidos cardiacos anormales mediante cambios de posición del cuerpo (cuclillas, ponerse de pie, sentado e inclinado hacia adelante, decúbito lateral izquierdo) o con movimientos respiratorios voluntarios (maniobras de Carvallo, Valsalva, Müller) con el objetivo de hacerlos más evidentes o, al incrementar o disminuir la precarga y con ello el flujo sanguíneo intracardiaco, modificar específicamente los soplos, chasquidos, clics, desdoblamientos, S3 y S4. Otras veces, será necesario colocar el cabezal del estetoscopio en zonas no convencionales de auscultación para la mejor apreciación de los ruidos cardiacos. Así sucede con los pacientes con EPOC en quienes es posible auscultar mejor un S3 desde el epigastrio, justo en la región subxifoidea, o bien, en la fosa supraclavicular derecha y es debido a que al atrapamiento aéreo pulmonar que caracteriza a esta enfermedad, interfiere con la calidad de los ruidos cardiacos transmitidos desde los focos convencionales de auscultación10.

La auscultación en la toma de decisiones médicas Fuera de la detección de anormalidades por medio de

la determinación de la tensión arterial por el método auscultatorio (choque, crisis hipertensiva), son pocos los hallazgos auscultatorios que llevarían a alguna intervención médica de urgencia, pero es importante conocerlos. Ya mencionamos al soplo de reciente aparición en un paciente con infarto agudo al miocardio.

También se encuentran los estertores finos subescapulares sugestivos de edema agudo de pulmón de diversas etiologías y que pudieran sugerir, por ejemplo, incrementar la terapia diurética o inotrópica. El contexto clínico de un soplo diastólico es importante, ya que los pacientes con insuficiencia renal terminal y sobrecarga de volumen pueden tener soplos diastólicos tempranos transitorios que se resuelven con la corrección de la sobrecarga de volumen. En un paciente sintomático, la detección los signos clásicos de condensación pulmonar (egofonía, pectoriloquia, broncofonía) pueden presentarse incluso antes de la visualización radiológica de la neumonía sobre todo cuando se localizan en las zonas retrodiafragmáticas las cuales normalmente no se observan en la radiografía de tórax postero-anterior. La detección de una fibrilación auricular en pacientes portadores de alguna cardiopatía preexistente es importante ya que puede precipitar una falla cardiaca. Más que el hallazgo de un signo que sugiera insuficiencia cardiaca (S3, crepitancias finas, etc), la desaparición al establecer algún tratamiento sería más relevante. Un tamponade cardiaco o un neumotórax a tensión pueden diagnosticarse con ayuda de la auscultación (triada de Beck). En la tromboembolia pulmonar aguda un desdoblamiento fisiológico amplio de S2 en el foco pulmonar puede indicar un bloqueo parcial o completo de rama derecha del haz de His y a su vez, una hipertensión pulmonar severa que amerite de una terapia más agresiva como lo es el uso de algún trombolítico. La auscultación es muy útil para valorar la accidental intubación endotraqueal hacia alguno de los bronquios principales. Si existe la duda si un paciente se encuentra en apnea o de tener algún problema en la permeabilidad de la vía aérea, la auscultación traqueal en el cuello es de gran ayuda e incluso nos permite monitorear la frecuencia respiratoria en forma más confiable que la simple visualización de los movimientos de la pared torácica.

La importancia de conocer las propiedades acústicas del estetoscopio La auscultación cardíaca parece ser una habilidad compuesta que requiere de una habilidad cognitiva, es decir, tener conocimiento de la enfermedad de base, y una habilidad técnica que denominamos reconocimiento auditivo, es decir, la capacidad de reconocer los sonidos cardíacos normales y anormales11. Por otro lado, conocer la acústica del estetoscopio nos permite explotar a fondo los componentes del cabezal. El estetoscopio “médico” es aquel con un cabezal que dis-

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Flores Franco R.A. ponga de campana y diafragma. Imposible auscultar un S3 o un S4 tan solo con el diafragma. Estos ruidos cardiacos y algunos soplos producidos por estenosis valvular, son de baja frecuencia y pueden ser mejor escuchados con la campana del estetoscopio. A diferencia del galope S4, el soplo sistólico inocente, el soplo sistólico de regurgitación mitral, el roce pericárdico y los ruidos de las válvulas protésicas todos cuales son relativamente de fácil identificación con el estetoscopio, en ciertos eventos de auscultación tales como el chasquido sistólico y el soplo de prolapso de la válvula mitral, el soplo sistólico de miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el galope S3, pueden representar un verdadero desafío diagnóstico12. Así mismo, los eventos acústicos anormales cercanos a S2 (clic tele o mesosistólico y el chasquido protodiastólico mitral) pueden ser confundidos entre si y así por ejemplo, un soplo telesistólico de regurgitación mitral puede confundirse con un soplo diastólico cuando sigue al clic mesosistólico mitral el cual es confundido o mal interpretado como un S2. También, el chasquido de apertura de una válvula mitral estenosada puede ser confundido con un desdoblamiento de S2. No obstante lo anterior, incluso los médicos experimentados pudieran no estar de acuerdo con algunos ruidos cardíacos y los soplos.

Ciertas limitaciones auditivas (p. ej., insensibilidad a los sonidos de baja frecuencia, enmascaramiento de sonidos de baja intensidad por sonidos adyacentes fuertes) contribuyen a la inexactitud13. Para los expertos, intentar sentir algunos ruidos cardiacos en los tímpanos como una vibración, como tratar de “palparlo” con la membrana timpánica, es como perciben los soplos de baja intensidad, un S3 o un S4; según este nivel de experiencia permite sentir más que escuchar dichos ruidos14.

El papel de la experiencia y la integración con otras metodologías diagnósticas En algunos padecimientos, como sucede con la hipertensión pulmonar, los hallazgos clínicos aunque específicos, no tienen una suficiente sensibilidad diagnóstica y no es infrecuente hacer un diagnóstico tardío.

El diagnóstico debe hacerse por exclusión de las otras patologías que forman parte del diagnóstico diferencial y para ello es necesario conocerlas a profundidad y esto muchas veces sólo se logra con la experiencia15.

Aunque la ecocardiografía se ha convertido, y con justa razón, en la piedra angular del diagnóstico de la cardiopatía valvular, a menudo podemos olvidar que se trata de una ciencia imperfecta16. La disponibilidad de la ecocardiografía no elimina la necesidad de una auscultación del corazón realizada correctamente.

Aunque la ecocardiografía proporciona información adicional en muchos pacientes e incluso puede proporcionar la etiología correcta de varios soplos sistó-

licos y diastólicos, es un paso innecesario en muchos pacientes con soplos inocentes. La ecocardiografía puede incluso conducir a un diagnóstico falso de alguna cardiopatía. A menudo, un chorro regurgitante valvular leve, detectado mediante técnicas ecografía Doppler color, no se asocia con un soplo audible a pesar de la óptima auscultación. Tales chorros regurgitantes por lo general son asintomáticos y no indican una enfermedad cardíaca de importancia clínica13, 16.

La regurgitación mitral trivial puede ser detectada por Doppler en hasta el 45% de los individuos normales; una regurgitación tricuspídea hasta en un 70%; y una regurgitación pulmonar hasta en un 88%16. La regurgitación aórtica normal se encuentra con mucha menos frecuencia y su incidencia aumenta con la edad avanzada. Además, los modelos pequeños ecocardiográficos de mano tienen pocas probabilidades de reemplazar el estetoscopio, ya que la presencia de un S4 detectado durante la auscultación cardíaca cuidadosamente realizada brinda información adicional sobre la contribución auricular al llenado ventricular16.

Además, la presencia de un S3 es, en una persona de edad avanzada, en sí misma considerada como un predictor independiente con respecto al pronóstico a largo plazo. El hallazgo ecocardiográfico del prolapso de la válvula mitral en ausencia de cualquier anomalía auscultatoria debe considerarse una condición benigna16. Nuevamente, la decisión más difícil durante un examen cardíaco es la diferenciación de la patología constrictiva de las patologías restrictivas. Incluso utilizando las modalidades más sofisticadas como la ecocardiografía y el cateterismo cardíaco, la diferenciación entre los dos es a veces imposible; es a veces la presencia de un sonido diastólico como el golpe pericárdico en la auscultación cardíaca que nos da una pista útil con respecto a la patología constrictiva16.

Con todo lo anterior, el mensaje que se intenta trasmitir es que las habilidades de auscultación cardíaca bien afianzadas siguen siendo una parte esencial de la práctica médica y son un complemento indispensable para la ecocardiografía. Por esta razón, las escuelas de medicina y los programas de capacitación en cardiología deberían fomentar un renacimiento en el arte de la auscultación cardíaca y el diagnóstico clínico al lado del paciente17. Y mi intención no es hacer ver los avances tecnológicos como un enemigo, sino en utilizarlos de una mejor forma e incluso de gran ayuda para retroalimentar nuestro sentido auditivo. Además, un examen físico integrado con ecocardiografía aumenta su rendimiento diagnóstico en un 50%, agrega mayor precisión y se diagnostican anomalías insospechadas pero clínicamente relevantes en el 20% de los pacientes18. Un buen ejemplo del uso apropiado de la ecocardiografía en base a los hallazgos auscultatorios es en la insuficiencia aórtica, donde es importante escuchar el soplo en ambos lados del esternón previo al estudio.

Si es más fuerte a lo largo del borde esternal derecho que hacia el izquierdo (foco de Erb), la enfermedad de

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):3-9 la raíz aórtica es más probable que la enfermedad de la válvula aórtica, por lo que al ordenar un ecocardiograma confirmatorio puede requerirse de un examen más cuidadoso de la raíz aórtica.

En general, se recomienda que se realice un examen de ecocardiografía en todos los pacientes con soplos sistólicos, especialmente los telesistólicos, que además presenten síntomas cardiovasculares, como insuficiencia cardíaca, disnea, dolor torácico o sospecha de endocarditis, o bien en todo paciente con un soplo diastólico independientemente de si hay o no síntomatología19. En pacientes asintomáticos, con una exploración física normal y con soplos protosistólicos de baja intensidad la ecocardiografía no es considerada como necesaria13. Desafortunadamente, existe una demanda creciente y convincente de pacientes a ser examinados por nuevas tecnologías de imágenes debido a la información en Internet, así como a consejos de otros pacientes18.

La auscultación es “humanismo” puro

un

ejercicio

de

La presión de tiempo impuesta por las prácticas actuales de atención médica con un elevado volumen de pacientes y las crecientes demandas de nuestros sistemas de atención de la salud deja menos tiempo para realizar el examen físico tradicional. Esto es de suma importancia ya que la infrautilización o la falta de examen físico pueden llevar a un diagnóstico erróneo y afectar negativamente la relación médico-paciente20.

La despersonalización y el agotamiento médico son rampantes en nuestra profesión y tal vez sea debido a la gran carga de trabajo y burocratismo de los registros médicos lo que nos obliga a poner poco énfasis en el examen físico y la auscultación cardíaca. El interrogar y explorar al paciente nos acerca más a él y hace de la relación médico-paciente más humana21. Por otro lado y desde un punto de vista educativo, hacer énfasis en los valores compartidos del diagnóstico físico cardíaco podría contribuir con una infusión de humanismo a la práctica médica22. De acuerdo con Salvatore Mangione, tal vez el problema de la pérdida de la enseñanza de la auscultación está en la deficiencia en la enseñanza de una medicina más “humanista” y más empática23. Esto se logra involucrando tempranamente a los estudiantes en ambientes clínicos, menos lectura y más discusiones en grupo, una instrucción basada en resolución de problemas en lugar de aquella basada en alguna disciplina, o la inclusión de ciencias sociales o de conducta, y un entrenamiento en hospitales comunitarios más que en hospitales universitarios24. Por último, estudios han sugerido que la participación en actividades artísticas tienen el potencial de mejorar las habilidades de observación, la comprensión de la enfermedad y la perspectiva del paciente sobre ésta, se

fomenta la empatía, las habilidades de diagnóstico y la apreciación de múltiples perspectivas25. Parece que el arte tiene el potencial de llenar una deficiencia importante en los currículos médicos en términos de desarrollar habilidades de observación donde yo considero pudiera incluirse la habilidad de auscultación.

Conclusión En los tiempos actuales, la auscultación es considerada una habilidad clínica con una fuerte tendencia al abandono e importantemente sustituida por los avances tecnológicos. No obstante, considerando las necesidades de nuestro país, existe aún la necesidad de fomentar su uso y contribuir al examen físico conociendo sus indicaciones, sus limitaciones y su posible papel en un medio donde se dispone de otros recursos diagnósticos. Diversos aspectos de enseñanza tienen que ser tomados en cuenta ya que posiblemente sean la clave para evitar la extinción de una habilidad considerada fundamental para la sana relación médico-paciente.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):3-9 Tabla 1. Ejemplos de algunas enfermedades cardiacas y respiratorias con hallazgos auscultatorios característicos, abordadas metodológicamente con una breve historia y hallazgos clínicos adicionales, para su posible uso en la enseñanza y/o evaluación de la auscultación. HAS = Hipertensión arterial sistémica, EIC = Espacio intercostal, PAD = Presión arterial diastólica. Fuente: Elaboración propia.

Sintomatología

Auscultación

Enfermedad

Otros hallazgos clínicos

Dolor torácico y palpitaciones en mujeres jóvenes ansiosas y delgadas o con síndrome de Marfan

Clic y soplo mesosistólico en foco mitral que aumenta en intensidad durante la espiración forzada y desaparece en la maniobra de Valsalva

Prolapso de válvula mitral

Soplo con irradiación a la axila, el clic y el soplo se vuelve telesistólico y disminuye en intensidad en posición de cuclillas

Sincope de esfuerzo, dolor torácico anginoso y bradicardia en un adulto mayor

Soplo sistólico en foco aórtico que se acentúa durante la maniobra de espiración forzada o en posición de cuclillas. En el anciano puede ser confundido con un soplo inocente

Estenosis aórtica

S2 débil o ausente. Soplo con irradiación a las carótida y clavícula derecha, fenómeno de Gallaverdin, pulsus parvus et tardus, fibrilación auricular

Disnea progresiva, angina y fatiga en adultos varones mayores con historia de HAS de larga evolución, fiebre reumática o síndrome de Marfan o de Turner

Soplo protodiastólico en foco Insuficiencia aórtica aórtico (borde paraesternal superior derecho) y de accesorio de Erb (borde paraesternal izquierdo) que aumenta con el paciente inclinado hacia adelante.

Si irradiaría al ápex = soplo de Cole- Cecil). Soplito telesistólico en borde paraesternal izquierdo por hiperflujo aórtico. Galope S3

Disnea progresiva, ortopnea, palpitaciones, hemoptisis en sujetos de mediana edad con antecedentes de fiebre reumática en su infancia

S1 intenso, soplo holodiastólico en foco mitral, chasquido de apertura de la válvula mitral.

Nunca un S3 ya que la estenosis evita un flujo de sangre hacia el ventrículo lo suficientemente rápido

Estenosis mitral

Ruidos cardiacos arrítmicos por la presencia de fibrilación auricular.

Signos de insuficiencia de hipertensión pulmonar e cardiaca derecha

Sincope de esfuerzo, dolor torácico anginoso y disnea de esfuerzo en sujetos de mediana edad y apariencia normal

Soplo débil sistólico en foco aórtico que disminuye en intensidad en la posición de cuclillas e incrementa al ponerse de pie o durante la maniobra de Valsalva. Suele ser confundido con un soplo inocente

Cardiomiopatía hipertrófica

Triple choque de punta, galope S4, desdoblamiento paradójico de S2, pulso arterial de “ascenso rápido”

Dolor torácico anginoso, fatiga e hipocratismo digital en mujeres jóvenes

Auscultación normal, Hipertensión pulmonar reforzamiento de S2 o galope derecho, desdoblamiento fijo de S2, soplo sistólico en foco tricuspideo (por debajo del tercer EIC y paraesternal izquierdo) o diastólico en foco pulmonar, signo de Carvallo positivo

Disnea crónica y progresiva, ortopnea, palpitaciones y edema de extremidades inferiores

Crepitaciones finas subescapulares bilaterales, galope S4

Insuficiencia cardiaca con disfunción diastólica izquierda (congestiva)

Taquicardia, ingurgitación yugular, derrame pleural, ascitis, edema de extremidades inferiores

Disnea crónica y progresiva, tos seca e hipocratismo digital en adultos mayores exfumadores

Estertores subescapulares en “velcro”

Fibrosis pulmonar

Acrocianosis, signos auscultatorios de hipertensión pulmonar, factor reumatoide positivo

Dolor torácico “pleurítico” agudo, tos, fiebre y disnea en sujetos de cualquier edad

Crepitaciones finas inspiratorias localizadas, soplo tubario, egofonía, pectoriloquia, broncofonía

Neumonía

Síndrome de condensación pulmonar, expectoración amarillenta sin llegar al síndrome supurativo pulmonar

Dolor torácico “pleurítico” agudo, tos, fiebre, hemoptisis, edema de una extremidad inferior en sujetos de cualquier edad

Crepitaciones finas inspiratorias localizadas, frote pleural, reforzamiento de S2, taquicardia

Tromboembolia pulmonar

Factores de riesgo de tromboembolismo: obesidad, anticonceptivos orales, cirugía reciente, postración en cama, etc.

Retumbo telediastólico de Austin-Flint mejor audible en el ápex cardiaco. Signo de Musset, pulso de Corrigan, pulsos de Quincke, signo de Müller, signo de Duroziez, signo de Hill, signo de Becker, signo de Lincoln, signo de Traube. PAD < 50 mm Hg

Onda V yugular, reflujo hepatoyugular, piel acartonada (esclerosis sistémica), mixedema (hipotiroidismo), síndrome de Silvestrini-Corda (cirrosis hepática), cianosis (cardiopatía congénita)

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Embarazo ectópico cervical gemelar, falla en el manejo conservador y resolución histeroscopica. Reporte de caso.

Twin cervical ectopic pregnancy, faillure in conservative management and hysterocopic resolution. Case report.

Kevin Guadalupe Aguirre Castro1*, Edgar Omar Mariñelarena Carrillo2.

Resumen

Caso clínico

El embarazo ectópico constituye cerca del 2% de los embarazos(1), siendo su localización cervical solo un 1% de los casos(2).

La presentación de embarazo ectópico cervical (EEC) es un reto diagnóstico y terapéutico debido a los severos riesgos que conlleva. El manejo conservador puede ofrecerse en diagnóstico temprano, presentándose diversas alternativas terapéuticas; sin embargo, en diagnóstico tardío o falla en el tratamiento conservador, el siguiente paso es quirúrgico. Entre las opciones quirúrgicas se encuentra el legrado uterino instrumentado, que es un procedimiento a ciegas con elevado riesgo, manejo histeroscópico o en el peor de los casos, la histerectomía total.

Palabras clave: embarazo, ectópico, cervical, gemelar, histeroscopia

Paciente de 35 años quien acude a consulta médica asintomática respecto a diagnóstico realizado de embarazo ectópico cervical, con antecedente de fertilización in vitro con transferencia embrionaria doble.

Cuenta con Fracción beta de gonadotrofina coriónica humana (HGC-b) de 4995 mUI/ml, y ultrasonido por medico radiólogo donde se observa saco gestacional ectópico localizado en cérvix.

Abstract Ectopic pregnancy constitutes about 2% of pregnancies, of these only 1% is located in cervix. Cervical ectopic pregnancy represents a challenging diagnosis and management due to potential hazards such as obstetric hemorrhage, that may end in hysterectomy. In early diagnosis a conservative treatment should be offered, presenting several therapeutic alternatives. Nonetheless a delayed diagnosis or failure of conservative treatment, leads to the next step: surgical treatment. Among surgical options offered are uterine curettage which is a high risk blind procedure, hysteroscopy resection; and in a worst case scenario, total hysterectomy.

Keywords: pregnancy, ectopic, cervical, twin, hysteroscopy.

Como antecedente de importancia se comenta infertilidad de 6 años, con antecedente de 4 inseminaciones sin éxito. Se realizó histerosalpingografía con reporte permeabilidad bilateral, aunque de menor proporción en tuba izquierda. No evidencia alteración mulleriana.

A la exploración física objetiva hemodinámicamente estable, al tacto bimanual cérvix aumentado de tamaño de consistencia firme, fondo de saco posterior abombado, no dolor a la movilización cervical, salida de guante limpio.

Rastreo obstétrico endovaginal: Utero en Ante Verso Flexión (AVF) de 12.02x6.85x7.7 cm (volumen 332.8 cc), endometrio 10 mm homogéneo sin evidencia de embarazo intrauterino, a nivel de cérvix saco gestacional de bordes regulares, reacción decidual, presencia de saco vitelino sin evidencia de embrión. Sin líquido libre (Imagen 1). No existe medición sonográfica previa de los sacos gestacionales.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Se decide iniciar manejo conservador multidosis seriada a base de metotrexato intramuscular calculado a dosis de 50 mg/m2 (calculado por eso y talla de la paciente 79 kg y 159 cm, respectivamente) los días 1, 3, 5 y 7; así como dosis de ácido folínico los días 2, 4, 6, y 8 calculado a 0.1 mg/kg. Se solicitó HGC-b al día 5 (3ª dosis) con reporte de 9,134 mUI/ml, y controles seriados.

El día 9 de junio 5495 mUI/ml; 11-06-2019 9134 mUI/ ml; sin obtener disminución en la cuantificación de la hormona.

Médico Gineco-obstetra adscrito a la Unidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central del Estado de Chihuahua.

2 Médico residente de segundo año de la especialidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central del Estado de Chihuahua. *Autor de correspondencia: Periférico de la Juventud No. 6103, Saucito. C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Piso 11, consultorio 1115.

Teléfono: 614 425 3855 Correo: kevinaguirre@hotmail.com

Al quinto día posterior al inicio del tratamiento con metotrexate, se evidencia saco gestacional en cérvix con presencia de saco vitelino y embrión de 0.34 cm por longitud céfalo-caudal (LCC) que equivale a 6.0 semanas de gestación (SDG) con presencia de foco cardiaco fetal (FCF), además de otro saco gestacional

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Aguirre Castro K.G. et al.

Imagen 1. Imagen bidimensional de rastreo sonográfico con transductor endocavitario donde se observa útero en Ante Verso Flexión (AVF) de 12.02x6.85x7.7 cm (volumen 332.8 cc), endometrio 10 mm homogéneo sin evidencia de embarazo intrauterino. A nivel de cérvix saco gestacional de bordes regulares, reacción decidual, presencia de saco vitelino sin evidencia de embrión. Sin líquido libre.

subyacente al anterior de 5 mm y reacción decidual.

Sin evidencia de líquido libre (Imagen 2).

Se decide tratamiento quirúrgico con resectoscopio.

Se realiza inicialmente histeroscopia diagnostica con técnica de vaginoscopia descrita por Bettocchi, encontrando vagina color rosa sin alteración, orificio cervical externo aumentado de tamaño, conducto cervical con evidencia de saco gestacional insertado en su cara posterior derecho, así mismo otro saco gestacional por encima del mismo de menor tamaño insertado en cara lateral derecha, fondo uterino con adecuada distención, decidua endometrial ostium y recesos tubáricos sin alteración.

Se inicia procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y antisepsia, protocolo quirúrgico, Se coloca espejo vaginal de Collins, pinzamiento de labio anterior cervical con pinza de Possy, tracción suave del mismo, utilizando resectoscopio Monopolar con técnica inversa (energía Monopolar en el sitio de inserción de saco gestacional de cérvix en dirección a fondo uterino para no perder visibilidad de sitio de aplicación de energía) realizando hemostasia de manera simultanea. Se obtiene primer saco gestacional en restos (incompleto) y segundo saco gestacional completo. Se termina procedimiento sin incidentes ni complicaciones. Cuantificación de sangrado estimado 50 ml. Se egresa paciente 4 horas posterior a procedimiento. (Imagen 3)

Imagen 2. Corte 3D con transductor endocavitario mostrando la presencia de dos sacos gestacionales a nivel de canal cervical.

Al día número 17 desde su diagnóstico inicial, se realiza ultrasonido endovaginal de control encontrando endometrio lineal visible en su totalidad de 2 mm, cérvix con cicatriz y Doppler positivo (Imagen 4). Al día siguiente fracción beta en 5.4 mUI/ml.

Se envía material extraído a estudio histopatológico donde reportan vellosidades coriales de menos de 8 semanas de gestación con importantes áreas de necrosis isquémica.

Discusión El embarazo ectópico cervical representa el 1% de los embarazos ectópicos (2), y se define como la implantación del ovocito fecundado a nivel del orificio cervical interno o en el trayecto del mismo (3), siendo muy pocos los casos reportados en la literatura de embarazo ectópico cervical gemelar (3–5).

No existe causa definida, sino que es de etiología multifactoral en la que participan los eventos quirúrgicos como el antecedente de cesárea o curetaje, el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos, o patologías de origen infeccioso (6); y últimamente, el tratamiento de reproducción asistida (7). Debido a la infrecuente presentación del EEC, no existe un estándar terapéutico, sin embargo, se han descrito diferentes abordajes, como el manejo medico conservador a base multidosis de metrotexate en alternancia con ácido folínico, tal como fue el manejo inicial en el caso presentado (8), no obstante, el manejo médico no presentó el efecto

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Imagen 4. Sonografía endovaginal de control y seguimiento postquirúrgico

Imagen 3. Imagen obtenida por histeroscopia. a) Saco gestacional con presencia de embrión en su interior. b) Sitio de inserción de saco gestacional. c) Técnica inversa con resectoscopio. d) Ambos ostium tubaricos sin alteración

terapéutico esperado y continuó al alza la cuantificación de la fracción beta en los controles seriados. Tras identificar la falla en el tratamiento médico, se procede a la revaloración de la terapéutica, y de acuerdo a lo reportado en la literatura, se eligió la histeroscopía con resector como método de resolución (9,10), obteniendo disminución en la cantidad de fracción beta en los análisis de seguimiento.

Conclusiones Al ser identificado el EEC, puede abordarse de manera conservadora con un seguimiento adecuado para comprobar la eficacia terapéutica, sin exención de falla, debe contemplarse la posibilidad de escalar el tratamiento a la vía quirúrgica, eligiendo siempre la de menor riesgo y secuelas para la paciente, considerando así la histeroscopia como herramienta de resolución.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):13-16

Reporte de un caso clínico: Perforacion intestinal secundaria a reacción adversa de drenaje intraabdominal Intestinal perforation due to an adverse effect of an intra abdominal drainage – a case report

Cesar Eduardo Venegas Yañez1; Gaspar Iglesias Palacios1; Cesar Luis González Palacio1; Sofía Carolina González Cristobál1; Manuel Alejandro Carbajal Vega2; Manuel David Pérez Ruiz2; Luis Guillermo Gallegos Portillo3; Marco Javier Carrillo Gorena4; Luis Bernardo Enríquez Sánchez5*

Resumen Objetivo: Presentar el reporte de un caso de perforación intestinal secundario a un efecto adverso por uso de drenajes intraabdominales. Materiales y metodos: Se utiliza el expediente clínico y la evaluación y revisión y tratamiento de una paciente femenina de 68 años de edad, la cual presenta diagnóstico de una tumoración intraabdominal, probable teratoma la cual se pasó a quirófano de urgencia al segundo día de ingreso para laparotomía exploradora y resección de tumoraciones, donde se colocan drenajes intraabdominales los cuales causan perforación intestinal, evidenciada por relaparotomía. Resultados: Posterior a una revisión literaria efectivamente se encuentra con poca información sobre los efectos de perforación intestinal secundario a un drenaje, con lo que es necesario realizar más estudios sobre el efecto benéfico u obsoleto de los drenajes. Conclusiones: concluimos que así como en la literatura revisada que es importante la utilización de drenajes intraabdominales en casos únicos y bien definidos, no únicamente de rutina, y así como identificar de manera temprana sus efectos adversos Palabras Clave: drenaje, teratoma, laparotomía

Abstract Objective: Present a case report of a clinical case of an adverse effect of intestinal perforation because of the use of intraabdominal drainage. Methods and materials: The clinical file and the evaluation and review and treatment of

Médico Residente de Primer Año de Cirugía General Médico Residente de Cuarto Año de Cirugía General 3 Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih. México 4 Cirujano General, Profesor y Coordinador de Residentes de Cirugía 5 Cirujano General y jefe de la División de Cirugía del Hospital Central del Estado *Autor de correspondencia: Calle Antonio Rosales #33000 Colonia Obrera Teléfono: 614-180-08-00 C.P. 31350 Chihuahua, Chih. Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua 1 2

a 68-year-old female patient, which presents a diagnosis of an intra-abdominal tumor, probable teratoma which was passed to the emergency room on the second day of admission for exploratory laparotomy, is used. resection of tumors, where intra-abdominal drains were placed which cause intestinal perforation, evidenced by relaparotomy. Results: After a literary review, there is indeed little information about the effects of intestinal perforation secondary to drainage, which means that more studies are needed on the beneficial or obsolete effect of the drainages. Conclusions: We conclude that, as well as in the reviewed literature, it is important to use intra-abdominal drainages in unique and well-defined cases, not only routinely, and also to identify their adverse effects early.

Keywords: drainage, teratoma, laparotomy Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción La colocación de drenajes intraabdominales ha sido una medida muy común en la práctica quirúrgica la cual se realiza en procedimientos pancreáticos, cirugías mayores de procedimientos oncológicos y cirugía traumática, entre otros.

Se ha estudiado la necesidad y efectividad del uso del drenaje en procedimientos quirúrgicos pancreáticos de rutina [1,2,3] o de urgencia en trauma pancreático [4] en los cuales no se encontró beneficio alguno en la colocación del drenaje para evitar complicaciones intraabdominales como fistulas pancreáticas a menos de que se retire de manera temprana [5]. Se ha estudiado su beneficio para la obtención de amilasa en líquido de drenaje para valorar las posibilidades de complicaciones, sin obtener datos clínicos relevantes para sustentar la necesidad de utilizar los drenajes de manera rutinaria [6,7,8], además de que en múltiples ocasiones los drenajes migran de su lugar inicial de colocación y se obtenian mejores resultados si se presentaba la migración que si el drenaje se mantenía en su lugar[9] además de que es más frecuente la migración en procedimientos laparoscópicos y en procedimientos

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Venegas Yañez C.E. et al. de urgencia [10]. Otras de las cirugías de rutina en las cuales se deja un drenaje de manera rutinaria es la colecistectomía sin encontrar un beneficio claro para el uso no fundamentado, únicamente su beneficio en caso de presentar sangrado excesivo o salida de líquido biliar durante el procedimiento [11], sin embargo, no disminuye la tasa de infecciones o condiciones inflamatorias severas, sino aumenta la estancia intrahospitalaria y los costos en el tratamiento [12]. En caso de cirugías mayores como las cirugías pancreáticas o gástricas por procesos malignos, se obtuvo un beneficio claro en el uso de drenaje para detección temprana de comorbilidades o complicaciones [13] sin encontrar un beneficio en el uso de drenajes de rutina en anastomosis colorrectales posterior a las resecciones por tumores [14] a menos de que se presente sangrado intraoperatorio [15].

paciente se mantiene en área de terapia intensiva donde se identifica en el drenaje de Penrose derecho la presencia de contenido biliar, por lo que se interconsulta de nuevo con el servicio de cirugía general, quien decide su pase de nuevo a quirófano el día 11/03/2019 para realización de laparotomía exploradora en la cual se evidencian múltiples áreas de necrosis en intestino delgado a 240, 250, 270 y 280 cm del ángulo de Treitz así como perforación de intestino a 220 cm de ángulo de Treitz de origen aparente por el drenaje debido a que las lesiones estaban en contacto intimo con el Penrose (Imagen 2. Flecha blanca), además de lesiones en pared abdominal (Imagen 3).

Se ha estudiado la realización de cirugías para el control de daño en pacientes no traumáticos, principalmente en aquellos con cuadros abdominales como shock séptico de origen abdominal para mejorar la mortalidad [16] así como en isquemia mesentérica con resección intestinal y anastomosis primaria, definiendo a aquella cirugía de control de daño a la que se realiza entre las primeras 24 a 48 horas posterior al evento desencadenante [17] sin encontrar diferencias entre la estancia intrahospitalaria, riesgos de neumonía o necesidad de reoperación [18].

Por último, encontramos que el manejo quirúrgico de las tumoraciones ováricas como los teratomas es de preferencia de tipo laparoscópico en tumoraciones menores de 10 cm, acompañados de ooforectomía en pacientes postmenopausias [19] y encontrando una frecuencia de 1 a 2% de malignidad en los teratomas ováricos, siendo esta una entidad rara pero fácil de encontrar en pacientes mayores y postmenopáusicas [20].

Imagen 1. Estudio tomográfico en el cual se observa la tumoración en región pélvica dependiente de anexo derecho, observando distintas densidades del tejido dentro de la misma.

Caso Clínico Paciente femenina de 68 años que ingresa al hospital el día 13/03/2019 con diagnóstico de teratoma, sepsis de origen abdominal, lesión renal aguda aki III, pseudoobstrucción intestinal, hipertensión arterial sistémica y esquizofrenia. A su momento de llegada por área de urgencias trasladada de hospital regional de Cuauhtémoc por un cuadro de dolor abdominal secundario a tumoraciones de 1 año de evolución, las cual se evidenciaron por estudio tomográfico (Imagen 1. Flecha blanca), además presenta cuadro clínico de shock séptico. Se ingresa por el servicio de terapia intensiva para manejo de shock séptico y ginecología quienes en conjunto con el servicio de cirugía general realizan laparotomía el día 05/03/2019 donde se realiza resección de teratomas bilaterales + histerectomía total + aseo quirúrgico, se dejan 4 drenajes de tipo Penrose.

Imagen 2. Porción de intestino delgado el cual se encontraba en contacto con el drenaje, marcando con la flecha blanca el sitio de perforación.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):13-16

Imagen 3. Sitio de salida de los drenajes donde observamos la lesión que causo el contacto de los drenajes con la pared abdominal, marcando su trayecto.

Discusión En nuestro caso clínico encontramos una paciente femenina postmenopáusica con una patología tumoral intraabdominal y datos clínicos de shock séptico la cual se encontró con datos de malignidad por presentar componentes solidos e invasión a tejidos adyacentes como los encontrados por Trabzonlu et al. (20); y por ser una tumoración mayor a 10 cm no se logró realizar laparoscopia [Sinha et al. (19)]. Al presentar un cuadro de shock séptico de origen abdominal lo recomendado seria realizar un procedimiento de control rápido de origen [Becher (16), Hershkovitz (17), Vogler (18) et al.] lo cual pudiera resultar en disminución de la mortalidad.

El procedimiento se realizó a las 48 horas de identificar el cuadro clínico, donde se realiza colocación de 4 drenajes intraabdominales debido a la ruptura de teratoma con contenido purulento a cavidad abdominal, pudiendo tener complicaciones posteriores, lo que pudiera ayudar a identificarlas como en las conclusiones de Van Buren (1), Wong (11) en las cuales el drenaje mostró mejoría en el pronóstico ya que ayudaba a identificar complicaciones tempranamente. Sin embargo, en estudios como Zhang et al (14), Byrge et al (4) y Denost et al (15) no se mostró mejoría o se comprobó un beneficio en la utilización de drenajes intraabdominales de rutina o en procedimientos mayores de cirugía, sobre todo de tipo oncológico o pancreáticos, aumentando la estancia intrahospitalaria y los gastos generales.

Se realiza colocación de 4 drenajes cuando no se ha mostrado mejoría en cuanto a el numero de los drenajes para el resultado del procedimiento como concluye Shrikhande(13) además de que existe una mayor probabilidad de migración de los mismos [Gilbert, Marchegiani et al.(10, 9)]. La utilización de los drenajes, como se menciona en las conclusiones de Lee (8) y Park (12) aumentan la estancia intrahospitalaria y las posibilidades

de infecciones. Nuestra paciente presentó posterior a su procedimiento quirúrgico una estancia dentro de terapia intensiva de 8 días, posterior a los cuales se egresó en buen estado general, sin embargo, a las 24 horas presentó datos de shock séptico. Durante este tiempo se mantuvieron los drenajes intraabdominales, que como se menciona en las conclusiones de Cees et al (7), Witzigmann et al (2), Beane et al (6) y Villafane et al (5), se recomienda que se retiren los drenajes en el menor tiempo posible, ya que disminuye las complicaciones postoperatorias y el riesgo de infección, sin embargo, en nuestro caso clínico el drenaje se mantiene más tiempo del recomendado. A los 2 días de encontrarse fuera de terapia intensiva y comienza empeoramiento clínico, se revalora por servicio de cirugía general y se encuentra en los drenajes contenido biliar y abundante con lo que se mantiene el drenaje, como se concluye por Čečka et al (3) que mantener el drenaje por tiempo tardío pudiera disminuir la cantidad de complicaciones que se pudieran presentar de manera tardía. Se realizó laparotomía exploratoria encontrando perforación secundaria a reacción por contacto intimo con drenaje. Se realizó resección de aproximadamente 70 cm de íleon distal y 10 cm de ciego, se realizó cierre en bolsa de Hartmann, se realizó resección y anastomosis termino-terminal de deserosamiento yeyunal, se realizó ileostomía en fosa iliaca izquierda con técnica de Brook y se cerró pared abdominal sin colocación de drenaje. La paciente presento evolución tórpida y en el quinto día postquirúrgico presentó paro cardiorespiratorio con adecuada respuesta a las maniobras de reanimación, posteriormente presentó segundo evento donde se realizó de nuevo maniobras de reanimación sin obtener objetivo terapéutico.

Conclusiones Se puede obtener como conclusión de este estudio de caso clínico que el uso indebido o sin fundamentos de los drenajes intraabdominales pudiera tener un impacto negativo tanto en los pacientes como en el costo hospitalario, ya sea por aumento en la estancia intrahospitalaria o por aumentar las complicaciones.

En los estudios mencionados la mayoría de ellos se encontraban en procedimientos de rutina más comúnmente utilizados dentro de la cirugía general, que tuvieran la necesidad de estudiar la eficacia del drenaje intraabdominal. En nuestra paciente el cuadro clínico de shock séptico y tumoración abdominal aparentemente infectada fue la que llevó a la necesidad de realizar procedimiento de rápido control dentro de las primeras 48 horas de su valoración, y siendo esta una cirugía de urgencia se considera necesario la colocación de los drenajes. Aun así, siendo muy poco común, se presentó reacción adversa al drenaje, la cual fue la causa por la que se presentó perforación intestinal y con consecuente un segundo cuadro de shock séptico.

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Venegas Yañez C.E. et al.

Se encuentra limitación en estos temas debido a que se presenta poca información reciente sobre el manejo de los drenajes intraabdominales, ya que se consideran obsoletos. Se tiene que revalorar siempre las necesidades del uso de drenajes, no únicamente realizar su colocación de rutina o por un manejo no actualizado de los pacientes con lesiones intraabdominales.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):17-20

Útero bicorne bicollis: reporte de un caso Uterus bicorne bicollis: a case report

Sandra Vidal Flores1, Miguel Eduardo Guigón Canseco2*, Dra. Yadira Áideé Márquez Ramírez3

Resumen

Introducción

El útero bicorne es una malformación congénita que se origina como resultado de un desarrollo anómalo de los conductos mullerianos durante la embriogénesis(1). Su prevalencia varía entre 25 a 37 % de las malformaciones congénitas uterinas. Para llegar al diagnóstico de esta entidad, es necesaria la realización de una histórica clínica y evaluación completa de la paciente(2). El objetivo del siguiente trabajo es presentar el caso clínico de una paciente con útero bicorne bicollis diagnosticado de manera incidental.

Palabras clave: Utero bicorne, malformaciones müllerianas, resonancia magnética nuclear, utero septado, clasificación.

El útero bicorne es una malformación congénita que se origina como resultado de un desarrollo anómalo de los conductos mullerianos durante la embriogénesis(1). Su prevalencia varía entre 25 a 37 % de las malformaciones congénitas uterinas, las cuales se presentan un 6.7% en la población general(2).

Puede presentar a su vez subclases coexistentes que permiten complementar si existe o no anomalías en cérvix y vagina(3).

Abstract The bicorne uterus is a congenital malformation that originates as a result of an abnormal development of the mullerian ducts during embryogenesis. Its prevalence varies between 25 to 37% of congenital uterine malformations. To arrive at the diagnosis of this entity, it is necessary to carry out a clinical history and evaluation of the complete patient. The objective of the following work is to present the clinical case of a patient with bicorne bicollis uterus diagnosed incidentally.

Keywords: (pendientes de traducción) Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Se presenta de manera asintomática en la mayoría de las pacientes, aunque se puede relacionar a trastornos de fertilidad y complicaciones obstétricas en la etapa reproductiva, tales como amenaza de aborto y abortos, parto pretérmino, anomalías de posición fetal y otras(1).

Los procedimientos diagnósticos utilizados para su diagnóstico son: la especuloscopia, tacto vaginal combinado con palpación abdominal, la ecosonografía, revisión manual de cavidad uterina post - parto, revisión instrumental de cavidad uterina post - aborto, histerosalpingografia, laparoscopia, histeroscopia, y técnicas de obtención de imágenes como la tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear(4).

La importancia de su diagnóstico es poder brindar un diagnóstico oportuno, no incidental y orientación ginecológica y reproductiva adecuada previniendo las complicaciones derivadas de su desconocimento.

Objetivo Presentar el caso clínico de una paciente con útero bicorne bicollis diagnosticado de manera incidental.

Caso clínico

Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih, México 2 Hospital Central del Estado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Chihuahua, Chih, México 3 Hospital Central del Estado, Residente de ginecología,, Chihuahua, Chih, México *Autor de correspondencia: Miguel Eduardo Guigón Canseco, guigon_18@hotmail.com, teléfono 6141970396 1

Paciente femenino de 28 años, con antecedente de espina bífida y ano imperforado al nacer, ooforectomía izquierda por quiste de ovario, nuligesta, con antecedente de 10 parejas sexuales, ciclos menstruales regulares cada 30 dias con 5 dias de duración, con disemenorrea, citología cervical hace 2 años negativo para displasias, método de planificación familiar: ninguno.

Con diagnóstico de vejiga neurogénica, tratada por

17

18

Vidal Flores S. et al. el servicio de urología. Refiere dolor pélvico crónico, acude con sonografía endovaginal que reporta: quiste complejo de 4.9 x 3.7 cm en ovario derecho probable endometrioma, además de utero bicorne-bicollis, hemiútero izquierdo con medidas de 6x3x4cm y el hemiútero derecho de 6x2x3cm, asi como colección retrovaginal y retrouterina de 5x3x6cm, duplicación vaginal. Se realiza laparatomía exploratoria encontrándose proceso adherencial severo, espacio de Douglas vacío, se realiza adherenciolisis, se observa útero pequeño, hipoplásico, hacia lateral derecho de la vejiga se encuentra cintilla ovárica rudimentaria, no es posible evidenciar tumoración descrita en estudios de imagen, debido a proceso adherencial, así como perdida de anatomía en hueco pélvico. Se procede a la exploración vaginal encontrando meato urinario posterior a sínfisis del pubis, por debajo de este pequeño orificio, no se observa cervix, vagina hipoplasica de 4 cm de longitud. Se solicita resonancia magnética como parte de protocolo de estudio y se cita a consulta externa para su seguimiento la cual reporta utero bicorne, asociado a hipoplasia vaginal con tabique longitudinal completo, quiste ovárico izquierdo de características complejas de 8 cm. dichas alteraciones no se asocian a nivel renal o de trayecto ureteral. Paciente sin deseos de embarazo, decide no continuar en seguimiento de patología.

Discusión Las malformaciones congénitas del tracto genital femenino se definen como desviaciones de la anatomía normal como resultado del mal desarrollo embriológico de los conductos de Müller o paramesonéfricos.

Representan una condición benigna bastante común con una prevalencia de 4 a 7% (5).

tructivo y el útero bicorne con aplasia cervical o vaginal(4) Otra situación se observa con la clase o categoría I, que incluye casos de hipoplasia, disgenesia, o ambas, de la vagina, el cuello uterino, el útero o los anexos.

Agrupar a estas pacientes en una categoría es demasiado general y poco funcional(6).

Debido a lo anterior, en 2013 La Sociedad Europea de Reproducción y Embriología Humana (ESHRE) y la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE), reconociendo la importancia clínica de las anomalías genitales femeninas, han establecido un grupo de trabajo común bajo el nombre de CONUTA (Anomalías Uterinas Uterinas Congénitas), con el objetivo de desarrollar un nuevo sistema de clasificación actualizado(3) (Cuadro 2).

Diagnóstico Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden ser inherentes a la etapa de la vida en la que se encuentra la mujer, al tipo de anomalía, grado de complejidad o alteraciones concomitantes(8).

Desde el buen interrogatorio y la exploración física hasta la utilización de los recursos de laboratorio y gabinete, todos son elementos importantes al momento de establecer un diagnóstico, clasificación y pronóstico(8).

En la actualidad, la sonografía es de ayuda muy valiosa para el diagnóstico final de las malformaciones uterinas concomitantes con el embarazo, sin embargo en Cuadro 1. Clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) (7)

Clase l

Hipoplasia o agenesia

a) vaginal, (b) cervical, (c) fúndica, (d) tubaria

Clase ll

Unicorne

a) comunicante, (b) no comunicante, (c) sin cavidad, (d) sin cuerno

Clase lll

Didelfo

Clase lV

Bicorne

(a) parcial, (b) completo

Clase V

Septado

(a) parcial, (b) completo

Clase Vl

Arcuato

Clase Vll

Relación con DEB (dietiletilbestrol)

Clasificación Los sistemas de clasificación se basan en la categorización sistemática de las pacientes en grupos con características similares (5).

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), realizó una clasificación publicada en 1988 (Cuadro 1), que se basa en la anatomía del aparato genital femenino, especialmente en la anatomía uterina(5).

No obstante, con el paso del tiempo se han observado muchos problemas relacionados con la utilización de este sistema. Muchos clínicos encuentran anomalías congénitas que no están incluidas en las principales categorías o subcategorías de este sistema, como el útero septado bicervical con o sin septo vaginal. Otros ejemplos serían el útero didelfo con septo vaginal obs-

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):17-20

U0

Útero normal

U1

Útero dismórfico

A. En forma de T B. Infantil C. Otros

La histeroscopia es un recurso diagnóstico moderno que hace posible la visualización directa del interior de la cavidad uterina y de los ostium tubarios. En muchas ocasiones es pronóstico y resolutivo al mismo tiempo.

Una de sus limitaciones es que no permite la evaluación del contorno externo y a ve- ces es difícil diferenciar algunos tipos de anomalías, por lo que se requiere el apoyo de una laparoscopia (3).

U2

Úero septado

A. Parcial B. Completo

U3

Úero bicorporeo A. Parcial B. Completo C. Bicorporeo septado

Conclusiones

U4

Hemi útero

A. Con cavidad rudimentaria B. Sin cavidad rudimentaria

U5

Aplásico

A. Con cavidad rudimentaria B. Sin cavidad rudimentaria

U6

No clasificado

Cuadro 2. Consenso ESHRE / ESGE sobre la clasificación de anomalías congénitas del tracto genital femenino (5)

Anormalidad uterina

Para llegar al diagnóstico de esta entidad, es necesaria la realización de una histórica clínica y evaluación completa de la paciente. Sin embargo al presentarse asintomáticas gran parte de las pacientes, los aportes de radiología son de gran importancia para su detección, siendo la ecografía de suma importancia para su diagnostico al ser un procedimiento fácil y económico.

Sin embargo en algunas pacientes no es capaz de decretar el diagnóstico de primera instancia, por lo que es necesario la realización de otros estudios como tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear que aportan mayor precisión para su diagnóstico y clasificación.

Anomalías de cérvix C0

Cérvix normal

C1

Cérvix septado

C2

Doble cérvix

C3

Aplasia cervical unitaleral

C4

Aplasia cervical

Anomalías vaginales V0

Normal

V1

Septo longitudinal no obstructivo

V2

Septo longitudinal obstructivo

V3

Septo transverso y/o himen imperforado

V4

Aplasia vaginal

algunas ocasiones, la ecografía ginecológica no es capaz de establecer el diagnóstico y son necesarias otras pruebas de imagen para completar el diagnóstico y pronóstico(1).

La RM es la técnica de elección debido a su alta precisión y delimitación de la anatomía uterovaginal(8) (Figura 1).

Figura 1. Corte axial T1, se aprecia útero bicorne con sus dos respectivos cérvix

19

20

Vidal Flores S. et al.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):21-24

Microlitiasis alveolar pulmonar: reporte de un caso y revisión de la literatura latinoamericana

Pulmonary alveolar microlithiasis: a case report and review of the Latin American literature Rene Agustín Flores-Franco1*, Liza Aymeé Hernández-Martínez1, Ernesto Ramos-Martínez2

Resumen La microlitiasis alveolar pulmonar (MAP) es una rara enfermedad autosómica recesiva caracterizada por el acúmulo extenso intra-alveolar de innumerables cálculos pequeños conocidos como calciferitas o microlitos. Es causada por la inactivación de mutaciones en el gen SLC34A2 expresado primordialmente en las células del epitelio alveolar tipo II y que codifica un co-transportador de sodio-fosfato favoreciendo la formación de microlitos dentro de los espacios alveolares. Aquí presentamos el caso de hombre de 67 años que acudió al servicio de urgencias de nuestra institución por un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica. Tras una evaluación inicial se realizó una tomografía computada de tórax la cual evidenció numerosas imágenes cálcicas diseminadas en ambos pulmones. Es posterior a un procedimiento de lavado bronquial mediante broncoscopía que se confirmó el diagnóstico de MAP. Hacemos una discusión en relación a casos similares reportados en la literatura latinoamericana.

Palabras Clave: Microlitiasis alveolar pulmonar, neumonía intersticial, calcificaciones pulmonares, edema pulmonar

Abstract Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is a rare autosomal recessive disease characterized by the extensive intra-alveolar accumulation of innumerable tiny calculi known as calcispherytes or microliths. It is caused by the inactivation of mutations in the SLC34A2 gene expressed primarily in cells of the alveolar epithelium type II and encoding a sodium phosphate co-transporter favoring the formation of microliths within alveolar air spaces. Here, we present the case of a 67-year-old man who went to the emergency department of our institution

1 Servicio de Medicina Interna. Hospital General Regional “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” Secretaria de Salud. Av. Teófilo Borunda y Colón No. 510 Col. Centro. CP 31000 Chihuahua, Chih., México 2 Patología e Inmunohistoquímica de Chihuahua, S.C. Calle Gómez Farías No. 115 Col. Centro. CP 31000 Chihuahua, Chih., México *Autor de correspondencia: rflores99@prontomail.com

due to a picture of hypoxemic respiratory failure. After an initial evaluation, a computed tomography of the chest was performed which showed numerous calcific areas of attenuation disseminated in both lungs. It is after a bronchial lavage procedure performed by bronchoscopy that the diagnosis of pulmonary alveolar microlithiasis was confirmed. We make a discussion regarding similar cases reported in Latin American literature.

Keywords: Alveolar pulmonary microlithiasis, interstitial pneumonia, pulmonary calcifications, pulmonary edema Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción La microlitiasis alveolar pulmonar (MAP) es la acumulación anormal generalizada intra-alveolar de innumerables cálculos diminutos llamados calciferitas o microlitos. La MAP en la actualidad continúa siendo una rara enfermedad desde su primera descripción hecha por Harbitz en 1918.1 Puede afectar en cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta, sin embargo los síntomas usualmente se manifiestan en la tercera o cuarta década de la vida. La ocurrencia puede ser esporádica o familiar y alrededor de un tercio de los casos son hereditarios, siguiendo así un patrón de herencia autosómica recesiva.2 Es causada por la inactivación de mutaciones en el gen SLC34A2 expresado primordialmente en las células del epitelio alveolar tipo II y que codifica un co-transportador de sodio-fosfato que favorece la formación de microlitos en el espacio aéreo alveolar.2 Su importancia radica en que el diagnóstico suele ser tardío ya que puede confundirse con otras patologías cardiopulmonares. En etapas tempranas de la enfermedad, cuando el compromiso pulmonar es aún limitado, las pruebas de función pulmonar son normales.

En etapas tardías, conforme a la enfermedad progresa, los microlitos ocupan un gran número de espacios alveolares ocasionando una disminución de la distensibilidad pulmonar y deterioro de la mecánica ventilatoria así como hipoxemia resultado del desequilibrio

21

22

Flores Franco R.A. et al. entre la ventilación-perfusión, y a su vez un incremento en los niveles del dióxido de carbono arterial, hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

Aunque considerada una rara enfermedad, la literatura es extensa, por lo que nosotros presentamos una experiencia reciente con un caso de MAP y analizamos la literatura de casos similares reportados en nuestro país y en el resto de Latinoamérica.

Caso clínico Hombre de 67 años ex fumador significativo y de ocupación soldador, acudió a urgencias por una historia de disnea de reciente inicio. No fiebre ni síntomas constitucionales. El examen físico demostró una facies pletórica, edema palpebral bilateral, cianosis central y periférica, ingurgitación yugular grado II y un incremento en el trabajo respiratorio. Sus ruidos pulmonares estaban disminuidos en ambos hemitórax, con estertores gruesos difusos y sibilancias bilaterales. Las extremidades inferiores presentaban un edema duro que se extendía hasta el abdomen, no se evidenció hipocratismo digital.

Los signos vitales a su ingreso: tensión arterial de 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca 107/min, frecuencia respiratoria 49/min, temperatura 36°C. En la gasometría arterial respirando por puntas nasales se documentó un pH 7.34, PaCO2 36 mm Hg, PaO2 62 mm Hg, lactato 1.8 mmol, HCO3+ 20.3 mmol/L y una SatO2 90%. Por laboratorio: hemoglobina 13 g/dL hematocrito 42.90 %, leucocitos 11,900/µL, neutrófilos 10,600/µL, linfocitos 700/µL, plaquetas 319,000/µL, procalcitonina 0.40 ng/ mL, ácido úrico 9.7 mg/dL, creatinina 2.16 mg/dL, urea 117.70 mg/dL, glucosa 103 mg/dL, péptido natriurético tipo B 5484 pg/ml.

Una radiografía inicial antero posterior de tórax, con sus respectivas limitaciones, demostró opacidades alveolares bilaterales de pobre definición predominantemente en la periferia de ambos pulmones. Inicialmente el paciente fue manejado como una insuficiencia cardiaca con posible componente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El tratamiento incluyó diuréticos y antibióticos de cobertura amplia. Una vez estabilizadas las condiciones del paciente, se solicitó una radiografía postero-anterior y una tomografía computada de tórax (TAC) en la cual inesperadamente se observó patrón de micro-calcificaciones parenquimatosas difusas y engrosamiento septal con algunas zonas en vidrio despulido (Figura 1A y 1B) .

Se sospechó el diagnóstico de microlitiasis alveolar pulmonar en base a las imágenes sugestivas y se procedió a realizar lavado bronquial mediante broncoscopía flexible bajo anestesia general para corroborar

el diagnóstico. Durante el procedimiento el paciente presentó una desaturación significativa por lo que se decidió terminar el procedimiento posterior al rápido aspirado de lavado bronquiolo-alveolar realizado en el lóbulo inferior derecho y un intento de biopsia de mucosa bronquial. El reporte de patología fue de mucosa bronquial normal, y el frotis del lavado demostró la presencia de microlitos característicos y compatibles con una MAP (Figura 1C). A más de dos años de haber obtenido el diagnóstico, el paciente acude a su consulta regular cada 4 meses únicamente manifestando disnea de moderados a grandes esfuerzos. Utiliza únicamente oxígeno suplementario 2 litros por minuto las 24 horas del día y ocasionalmente ha requerido de alguna medida de inhaloterapia. El paciente ha rechazado la realización de lavado bronquial con fines terapéuticos.

Discusión La MAP es una rara enfermedad con un reporte de 1022 casos de manera global hasta el año 2015, la mayoría de los casos eran de Turquía, China, Japón e Italia con el 46% de los casos reportados3. En Latinoamérica se reportaron un total de 68 casos; los países con mayor número de casos correspondieron a Brasil y México con 19 y 13 casos respectivamente, muy por debajo de los reportados por los Estados Unidos (50 casos)3.

Interesantemente, a diferencia del resto del mundo, donde los casos predominantemente se presentaron en hombres, en Latinoamérica predominaron ligeramente las mujeres3. Aunque existen reportes aislados de MAP en varios países de Latinoamérica4-11, incluyendo algunos casos pediátricos12-14, las series más grandes son de Brasil y de nuestro país15, 16. A diferencia de otras enfermedades pulmonares intersticiales, la sintomatología de la MAP suele ser poco prominente y en desproporción a los hallazgos radiológicos e incluso no es inusual encontrar casos asintomáticos y por tal motivo se subestime su prevalencia real sobre todo en países subdesarrollados donde algunas comunidades no tienen acceso a los servicios de salud. Los síntomas predominantes son la tos seca y disnea, y solo ocasionalmente se ha reportado hemoptisis. También se han descrito síntomas constitucionales y la instalación gradual del padecimiento pudiera explicar la presencia de síntomas y signos secundarios a una hipoxemia crónica pero sólo en estadios muy avanzados de la enfermedad. La disminución significativa del lecho capilar pulmonar es responsable del desarrollo de hipertensión pulmonar y cor pulmonale a largo plazo17.

La radiografía de tórax suele evidenciar un patrón micronodular difuso en “tormenta de arena” con un predominio en las bases pulmonares así como el signo de la “pleura obscura” por la hiper-lucidez lineal periférica característica y atribuida a la presencia de pequeños quistes de pared delgada de localización subpleural.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):21-24

Figura 1A. Teleradiografía de tórax evidenciando opacidades de densidad calcio difusas en patrón de “tormenta de arena”.

Figura 1B. Tomografía axial computada de tórax donde se demuestran los micronódulos calcificados en ambas bases pulmonares.

Las cavernas, el derrame pleural y el ensanchamiento mediastinal no están presentes en la MAP, y su presencia deberá alertar al clínico hacia otras etiologías.

El diagnostico suele realizarse mediante la biopsia pulmonar o la obtención de microlitos en el lavado bronquial como sucedió en nuestro caso. No obstante, en la actualidad cada vez toman un papel diagnostico importante la tomografía de alta resolución y la gammagrafía ósea con metilendifosfato. En la primera se describen hallazgos considerados como patognomónicos tales como nódulos calcificados intra-alveolares bilaterales, de predominio basal, opacidades en vidrio despulido, engrosamiento septal, quistes y bulas subpleurales. La gammagrafía ósea con metilendifosfato (MDP) es utilizada para valorar el recambio óseo dentro de sus estructuras, ya que el radiofármaco utilizado (MDP) se incorpora por quimioabsorción a los cristales de hidroxiapatita presentes en las estructuras óseas. Así, todas aquellas estructuras productoras de calcio tienen en su interior estos cristales, que específicamente en MAP nos permite corroborar la naturaleza cálcica de las lesiones.

Como diagostico diferencial en la mayoría de los casos reportados se presenta en primer lugar la tuberculosis pulmonar y algunas micosis, las cuales presentan opacidades micronodulares (miliares) similares en las radiografías de tórax. La amiloidosis, consiste en depósitos de material amiloide el cual se puede calcificar; la neumonía por varicela puede producir calcificaciones difusas; la llamada calcificación metastásica del pulmón por hiperparatiroidismo secundario insuficiencia renal crónica18. También las neumoconiosis pueden dar un patrón radiológico similar, sin embargo suele afectar más a los lóbulos superiores y solo en casos de inhalación masiva de polvos inorgánicos afectar los lóbulos inferiores.

Figura 1C. Citología exfoliativa con técnica de Papanicolaou de una muestra obtenida mediante lavado bronquial donde finalmente se demostraron los microlitos (magnificación X 40).

El tratamiento es únicamente paliativo ya que se han reportado en todos los casos que el lavado bronquial, los corticoesteroides, difosfonatos19 y agentes quelantes de calcio son inefectivos y el único tratamiento potencialmente curativo es el trasplante de pulmón, como reportan Samano et al. en un hombre de 47 años de edad con trasplante de pulmón bilateral en Brasil20.

Se concluye que la microlitiasis alveolar pulmonar es una patología poco frecuente con una presentación clínica variable en donde los síntomas predominantes son disnea y tos, sin embargo en ocasiones suele ser de curso asintomático y presentarse como hallazgo radiológico. Se han reportado esporádicamente casos pediátricos, sin embargo, como en el resto del mundo, en Latinoamérica predominan los casos entre la tercera y quinta década de la vida en cuanto edad de presentación. En nuestro caso en particular el paciente se encuentra con tratamiento paliativo y a dos años de haber sido diagnosticado acude a su consulta regular manifestando únicamente disnea de grandes esfuerzos.

Financiación y conflicto de intereses Los autores declaran no tener algún conflicto de interés.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(3):25

Carta al Editor

Estimación de costos base atribuible a infecciones asociadas a la atención a la salud Jesús Eduardo Romo Martínez*

Estimado editor de la Revista Médica del Hospital Central, extiendo la presente carta a su edición para exponer de forma general uno de los aspectos negativos que impactan las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) a los servicios de salud en el mundo1: costo atribuido.

Paso 3. Diferencia de promedios dias estancia G = diferencia de días estancia (C-F).

En México, la Secretaría de Gobernación publica a través del Diario Oficial de la Federación (DOF) los costos unitarios por nivel de atención médica de forma actualizada para la determinación de créditos fiscales derivados de capitales constitutivos, inscripciones improcedentes y atención a no derechohabientes2. Este “tabulador” es la referente base para la estimación de costos de atención aplicable a todas las instituciones del Sector Salud en México Ahora bien, aun y cuando los establecimientos aborden proactivamente un programa de prevención y control de infecciones3, se debe además determinar las repercusiones que se atribuyen a las IAAS, en este caso la sobre estancia hospitalaria traducida en términos económicos en un sobregasto en día hospitalización que en 2019 se estimó en este tabulador en $8,333.00 pesos por día por paciente.

Ejemplo: Supongamos que en equis hospital tenemos la siguiente información generada durante un mes: egresos = 740; sumatoria de días estancia global = 2937; pacientes infectados = 4; sumatoria de días estancia en pacientes infectados = 39; y costo día cama vigente por DOF = $8,333.00 pesos.

En este manuscrito no se pretende abreviar la metodología económica de gastos en salud, mas sin embargo si con el objetivo de aportar un cálculo general válido para estimación de costos base. ¿La mejor manera de analizarlo? Indudablemente mensual, para equiparar los análisis acorde a las tasas de IAAS mensuales. ¿Cómo analizarlo? Por tratarse de un costo base estandarizado, solo es necesario conocer variables generales descritas en la siguiente metodología.

Paso 1. Promedio de días estancia en pacientes infectados A = número de pacientes infectados, B = sumatoria de días estancia de pacientes infectados y con ello calculamos C = promedio de días estancia en pacientes infectados (B/A).

Paso 2. Promedio de días estancia hospitalaria global D = número de egresos, E = sumatoria de días de estancia hospitalaria global y con ello calculamos F = promedio días estancia hospitalaria global (E/D). * Médico Especialista en Epidemiología y Especialista en Salud Pública

Paso 4. Estimación de costo base H = días de sobre estancia por IAAS (GxA) x [$Costo DOF vigente]

Cálculo de estimación de costo mensual por IAAS= [(39/4) -(2937/740) ] x 4 x $8,333.00 = $192,992.28 pesos.

Dejo a consideraciones finales que este ejercicio es meramente estimable para pacientes con estadía en costo cama habitual. Tomemos en cuenta que por ejemplo la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos según el DOF vigente estima un costo de $37,410.00 pesos y con ello para establecimientos con este tipo de unidades se debe de ajustar el cálculo.

Habrá también quien tenga la posibilidad de estimar el cálculo total por el servicio de atención y con ello mecanizar las variables descritas en este método simple.

Gracias de antemano por su consideración esperando que el presente sirva de referencia para ejecutar un análisis básico en repercusiones en salud por IAAS.

Referencia Malagón, G., Pontón, J. y Reynales, J., Gerencia hospitalaria, para una administración efectiva, 4ª ed., México, Editorial Médica Panamericana, 2012.

2 México, Secretaría de Gobernación. DOF, ACUERDO ACDO.AS3.HCT.270219/90.P.DF, relativo a los Costos Unitarios por Nivel de Atención Médica actualizados al año 2019.

3 Romo, et al. Generalidades de un sistema de prevención y control de infecciones asociadas a la atención a la salud. Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 38, núm. 1, enero-marzo 2018.

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